Կեսարյան հատում

Կեսարյան հատումը (լատ.՝ caesarea - կայսերական, sectio - հատում) մանկաբարձական վիրահատություն, որի ընթացքում պտուղը և ընկերքը արգանդից դուրս են բերվում արգանդի պատի վրա արհեստականորեն ստեղծված կտրվածքի միջով։ Կեսարյան հատումը հաճախ անհրաժեշտ է, երբ հեշտոցային ծննդաբերությունը վտանգի տակ է դնում երեխային կամ մորը։ Դրա պատճառները կարող են ներառել բարդացած ծննդաբերական ակտը, բազմապտուղ հղիությունը, հղիի մոտ առկա արյան բարձր ճնշումը, կոնքային առաջադրությամբ հղությունը կամ պլացենտայի և պորտալարի հետ կապված խնդիրները։ Կեսարյան հատման միջոցով ծննդաբերությունը կարող է իրականացվել՝ հիմնվելով մոր կոնքի ձևի կամ նախկինում արված կեսարյան հատումների պատմության վրա։ Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է իրականցնել հեշտոցային ծննդաբերություն։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը խորհուրդ է տալիս, որ կեսարյան հատումը իրականացվի միայն այն դեպքում, երբ առկա է բժշկական ցուցում։ Որոշ կեսարյան հատումներ կատարվում են առանց բժշկական ցուցումների, ինչ-որ մեկի խնդրանքով, սովորաբար հղիի ցանկությամբ։

Վիրահատությունը սովորաբար տևում է 45 րոպե։ Կարելի է կատարել ողնուղեղային անզգայացման պայմաններում, երբ կինը արթուն է կամ ընդհանուր անզգայացման պայմաններում։ Միզապարկը դատարկելու համար դրվում է միզային դրենաժ, իսկ որովայնի մաշկը մշակվում է անտիսեպտիկ (հականեխիչ) լուծույթով։ Կտրվածքն արվում է որովայնի պատի ստորին հատվածում՝ ցայլային համաճոնից 2-3 մատ բարձր և ունենում է 15սմ երկարություն։ Արգանդի պատը բացվում է երկրորդ կտրվածքով, որից հետո դուրս է բերվում երեխան։ Կտրվածքները այնուհետև փակ կարվում են։ Կինը սկսում է կրծքով կերակրումը ինչքան հնարավոր է շուտ։ Վիրահատությունից մի քանի օր անց ծննդաբերը դուրս է գրվում հիվանդանոցից՝ շարունակելու վերականգնումը արտահիվանդանոցային՝ տնային պայմաններում։

Ցուցումներ 

Տարբերում են բացարձակ և հարաբերական ցուցումներ։ Բացարձակ ցուցումներ են այնպիսի մանկաբարձական իրավիճակները, որոնք վտանգավոր են մոր և պտղի կյանքի համար։

Բացարձակ ցուցումներն են.
 Հեշտոցային ծննդալուծումը բացառող ախտաբանությունը`
 III և IV աստիճանի նեղ կոնքը,
 կոտրվածքների և այլ պատճառներով խիստ փոքրացած չափեր և փոփոխված
ձև ունեցող կոնքը (ասիմիլացիոն, սպոնդիլոլիստետիկ, օստեոմիելիտիկ և այլն),
 միզապարկի քարերը, որոնք շրջափակում են փոքր կոնքը,
 կոնքի ուռուցքները, պարանոցային միոմաները, ձվարանների, միզապարկի
ուռուցքները, որոնք շրջափակում են ծննդաբերական ուղիները,
 հեշտոցի և արգանդի պարանոցի արտահայտված սպիական նեղացումները,
 լրիվ առաջադիր պլացենտան։
 Ախտաբանություն, որի դեպքում կեսարյան հատումը ընտրության մեթոդ է`
 ոչ լրիվ առաջադիր պացենտան` արյունահոսության առկայության դեպքում,
 բնականոն տեղակայված պլացենտայի վաղաժամ շերտազատումը`
անպատրաստ ծննդաբերական ուղիների առկայության պայմաններում,
 պտղի միջաձիգ և թեք դրությունները,
 արգանդի ոչ լիարժեք սպին,
 միզասեռական և աղեսեռական խուղակները նախկինում ու ներկայում,
 կլինիկական նեղ կոնքը,
 էկլամպսիան (եթե առաջիկա 2-3 ժամվա ընթացքում հեշտոցային
ծննդալուծումը հնարավոր չէ),
 հեշտոցի և արտաքին սեռական օրգանների երակների արտահայտված
վարիկոզ լայնացումը,
 արգանդի սպառնացող պատռվածքը,
 արտաքին սեռական օրգանների, հեշտոցի, արգանդի պարանոցի, ուղիղ աղիքի, միզապարկի քաղցկեղը,
 մոր ագոնալ վիճակը կամ մահը՝ պտղի կենդանի և կենսունակ պայմաններում։

Հարաբերական ցուցումները այն իրավիճակներն են, երբ չի բացառվում բնական ճանապարհով ծննդալուծման հնարավորությունը, սակայն մոր և կամ պտղի համար բարդությունների վտանգը գերազանցում է որովայնային ծննդալուծման բարդությունների ռիսկին։

Առավել հաճախ հանդիպում են հետևյալ հարաբերական ցուցումները՝
 սպի արգանդի վրա,
 պտղի կոնքային առաջադրություն,
 մի շարք արտասեռական հիվանդություններ (ակնահատակի դիստրոֆիկ
փոփոխություններով ուղեկցվող միոպիա, էպիլեպսիա և այլն),
 պտղաջրերի վաղաժամ արտահոսք,
 ծննդաբերական գործունեության անկանոնություններ,
 բարդացած մանկաբարձական հուշաքննություն՝ անամնեզ (անպտղություն, հղիության
սովորութային կրելախախտ),
 խոշոր պտուղ,
 պտղի թթվածնաքաղց և այլն։

Կեսարյան հատման պայմաններ են կենսունակ պտուղը, վիրաբույժի համապատասխան որակավորումը, կնոջ համաձայնությունը։ Աբդոմինալ ծննդալուծման հակացուցումներն են` պտղի ներարգանդային մահը կամ այնպիսի վիճակը, որը չի բացառում մեռելածնությունը կամ պոստնատալ մահը (խոր անհասություն, կյանքի հետ անհամատեղելի զարգացման արատներ, պտղի խիստ ծանր թթվածնաքաղց և այլն), ցանկացած տեղակայման սուր վարակաբորբոքային հիվանդությունները։

Ցույց է տրվել, որ 38 շաբաթական հղիների շրջանում արվող ընտրողական կեսարյան հատումներից հետո ավելի մեծ է նորածնի առողջական խնդիրների առաջացման ռիսկը։  Այդ իսկ պատճառով պլանավորված՝ ընտրողական, կեսարյան հատումները խորհուրդ չի տրվում իրականացնել 39 շաբաթից շուտ։ Վաղ ժամկետներում իրականացումը պահանջում է բժշկական ցուցումների առկայություն։

Իրականացման տեխնիկա 

Վիրահատության նախապատրաստական շրջանում իրականացվում են հիգիենիկ միջոցառումներ. ցայլքի և որովայնի մազերի սափրում, լոգանք, աղիքների ու միզապարկի դատարկում։ Անմիջապես վիրահատությունից և կտրվածք անելուց առաջ վիրահատական դաշտը մշակվում է հականեխիչ (անտիսեպտիկ) նյութով, հիմնականում օգտագործվում է կատամին կամ քլորրհեքսիդին։ Արգանդի ստորին հատվածքում արվող միջաձիգ կտրվածքից հետո բութ կերպով լայնացնում են արված բացվածքը։ Սկզբում դուրս է բերվում երեխան, ապա ընկերքը։ Վիրաբույժի ընտրությամբ կարող է կատարվել արգանդի արտաքին՝ արտամարմնային, զննում։  Եթե կինը այլև չի պլանավորում հղիանալ, արգանդի պատ կարելի է վերականգնել միաշերտ կարով։ Եթե ենթամաշկային հյուսվածքը 2 և ավելի սմ հաստություն ունի, դրա վրա նույնպես դրվում է վիրաբուժական կար։ Հետագա ինֆեկցիաներից խուսափելու համար արվում է արգանդի ներհեշշտոցային ձեռքային քննություն, հատուկ այրող միջոցներով կտրվածքների կատարում, թթվածնաթերապիա։

Կեսարյան հատումը կարող է ավարտվել միաշար կամ երկշար կարով արգանդի պատի վերականգնմամբ։ Միաշարք կարը համարվում է ավելի քիչ արյան կորուստ առաջացնող վերականգնման տարբերակ։ Սակայն հաստատված չէ՝ արդյոք կարելու տեխնիկան է պատճառը, թեայլ գործոններ՝ կապված կտրվածքի տեղակայման ու տեսակի հետ։  Ստանդարտ միջոցռումը ներառում է որովայնամզի ամբողջականության վերականգնում։  Կան հետազոտություններ, ըստ որոնց որովայնամզի վիրաբուժական կարում անհրաժեշտ չէ։

Անզգայացում 
Կեսարյան հատման ընթացքում կիրառելի են ինչպես ընդհանուր, այնպես էլ ողնուղեղային ՝ սպինալ, էպիդուրալ կամ կոմբինացված, անզգայացման տեսակները։ Մոր և մանկան առողջության վրա ունեցած ազդեցության տեսանկյունից չկան վիճակագրական տվյալներ ընդհանուր և ողնուղեղային անզգայացումների միջև Ողնուղեղային անզգայացմանը կարող է տրվել առավելություն, քանի որ տալիս է հնարավորություն մորը արթուն մնալ և, անմիջապես երեխայի ծնունդից հետո, տեսնել նրան։ Ողնուղեղային անզգայացման մնացած առավելությունները ներառում են բոլոր այն ռիսկերի բացակայությունը, որ բնորոշ են ընդհանուր անզգայացմանը։ Ինտուբացիոն խողովակով կամ ստամոքսի պարունակությամբ ասպիրացիա։ Չնայած սրան, կան կարծիքներ, որ անզգայացումների երկու տեսակների միջև չկան տարբերություններ։

Ողնուղեղային անզգայացումը կիրառվում է ծննդաբերությունների 95%-ի դեպքում։ Ողնուղեղային ցավազրկումը մեծապես տարբերվում է հեշտոցային (բնական) ծննդաբերության ընթացքում կիրառվող ցավազրկումից։ Ցավը, որ կարող է զգալ կինը վիրահատության ժամանակ, շատ ավելի ուժեղ է, քան բնական ծննաբերության ժամանակ է, ուստի անհրաժեշտ է ավելի ուժեղ ցավազրկում՝ նյարդային հաղորդականության շրջափակում։
 
Ընդհանուր անզգայացումը կարող է անհրաժեշտ լինել մոր կամ երեխայի համար առկա յուրահատուկ ռիսկերի պատճառով։ Ծանր և չկառավարվող արյունահոսությամբ հղիները չեն կարող դիմանալ ողնուղեղային անզգայացման հեմոդինամիկ էֆեկտներին:Ընդհանուր անզգայացումը գերադասելի է նաև շտապ վիրահատական լուծում պահանջող իրավիճակներում, ինչպիսին է պտղի դիսթրես համախտանիշը, երբ չկա բավարար ժամանակ ողնուղեղային անզգայացում իրականացնելու համար։

Բարդությունների կանխարգելում

Հետծննդաբերական վարակը մայրերի շրջանում կազմում է համաշխարհային տվյալներով հիմնական մահվան պատճառներից մեկը և կարող է կազմել մայրական մահերի մոտ 10%-ը։ Կեսարյան հատումը նշանակալիորեն ավելացնում է վարակային հիվանդությունների և դրանցից բխող բարդությունների ռիսկը 5-20 անգամ։ Կան աշխատություններ վկայող այն մասին, որ հակաբիոտիկներով պրոֆիլակտիկան զգալի իջեցնում է վարակային բարդությունների առաջացման ռիսկը։ Վարակ գրանցվում է կեսարյան հատումով կանանց մոտ 8%-ի շրջանում՝ հիմնականում էնդոմետրիտ (արգանդի ներքին պատի բորբոքում), միզային համակարգի բորբոքում և վերքի վարակում։ Հակաբիոտիկների պրոֆիլակտիկ կիրառումը նվազեցրել է նմանատիպ բարդությունների առաջացման ռիսկը 65%-ով։ Կողմնակի ազդեցությունները և երեխայի վրա ազդեցություն ունենալը դեռևս չի պարզվել։

Կեսարյան հատումով կանայք կարող են նկատել տենդի նշաններ, որոնք կարող են վկայել վարակման մասին։ Հակաբիոտիկների ընդունումը մինչև մաշկի հատումը, այլ ոչ թե պորտալարի կապելուց հետո նվազեցնում է ռիսկը մոր համար, առանց երեխայի առողջությանը վտանգ սպառնալու։ Պարզ չէ արդյոք մաշկի մաքրման և վարակազերծման որևէ մեթոդ բարելավում է ելքը, թե ոչ։

Որոշ բժիշկներ կարծում են, որ կեսարյան հատման ժամանակ մատների կամ հարմարանքի միջոցով արգանդի վզիկի մեխանիկական լայնացումը կանխարգելում է արյան մակարդման հետևանքով խցանումների առաջացումը և դրենավորորման միջոցով հնարավոր է բարելավել մոր վիճակը իջեցնելով մահվան ռիսկը։ Ուսումնասիրությունները դեռևս չեն հերքել և չեն հաստատել այս տեսությունը։

Ռիսկեր
Ցածր ռիսկի խմբի հղիների մոտ զարգանում են հետծննդյան բարդություններ հետևյալ հաճախությամբ՝ 8.6%  բնական ճանապարհով ծննդաբերության և 9.2% կեսարյան հատման դեպքում։

Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է կպումների, հետվիրահատական ճողվածքների և վերքային ինֆեկցիաների առաջացում։ Եթե կեսարյան հատումն իրականացվում է շտապ կարգով մի շարք գործոններ բարձրացնում են վիրահատության ռիսկերը։ Հղիի ոչ դատարկ ստամոքսը կարող է խնդիրներ առաջացնել անզգայացման ժամանակ։ Հնարավոր է սուր արյունահոսություն, որը կարող է արյան փոխներարկման կարիք առաջացնել։

Ապաքինում
Կեսարյան հատումից հետո հնարավոր է մի քանի ժամ կամ օրեր տևող փորկապություն՝ աղիքների շարժողականության անկման հետևանքով։ Սովորաբար վիճակն ինքնուրույն շտկվում է։ Փորկապության շրջանում կինը կարող է զգալ անհարմարություն, սրտխառնոց, հնարավոր են փսխումներ։ Կան կարծիքներ, որվիրահատությունից հետո մաստակ ծամելը կարող է արագացնել աղիքների շարժողական ֆունկցիայի վերադարձը։ Որովայնի, վերքի և մեջքի ցավերը կարող են շարունակվվել կեսարյան հատումից մի քանի ամիս անց։ Որոշ վիճակագրական տվյալներ փաստում են այս իրավիճակում ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների արդյունավետությունը։  Կեսարյան հատումից հետո ավելի հավանական է ցավերի զգացողությունը, քան բնական ծննդաբերությունից հետո է, սակայն  ամիս անց այլևս չի լինում տարբերություն ։ Կա կարծիք, որ հետվիրահատական սթրեսի առաջացման հավանականությունն ավելի մեծ է, քան այն լինում է բնական ճանապարհով ծննդաբերությունից հետո։

Հատուկ դեպքեր

Բուդդիզմում կա վիճարկելի հարց ունի արդյոք առաջնեկով հղի կինը կեսարյան հատման իրավունք, քանզի կան հատուկ կանոններ որոնք արգելում են այն։ Ըստ ավանդույթի կեսարյան հատման եղանակով ծնաված տղա երեխան իրավունք չունի մասնակցել նվիրման ծեսին։

Հազվագյուտ դեպքերում կեսարյան հատումը կարող է օգտագործվել մահացած պտուղը հեռացնելու նպատակով։ Աբորտի այս տեսակը համարվում է <<ուշացած>> և կեսարյան հատմամբ կատարվող աբորտը կոչվում է` հիստերոտոմիկ (արգանդի հեռացմամբ) և իրականացվում է շատ հազվադեպ։

Եղել են դեպքեր, երբ մայրը կատարել է կեսարյան հատում ինքն իրեն։ Դրանց շարքում կան հաջողված դեպքեր, երբ փրկվել են և առողջ են մնացել ծննդկանն ու երեխան և այդ այդ դեպքերից մեկը մեքսիկացի Ինես Ռամիրեսն է, որը 2000 թվականի մարտի 5-ին հաջող ձևով կատարել է ինքն իրեն կեսարյան հատում, որի արդյունքում փրկվել են և ինքը և նրա որդին

Ծանոթագրություններ

Արտաքին հղումներ 
 ԵՊԲՀ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թիվ 1 ամբիոն 
 ԵՊԲՀ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի թիվ 2 ամբիոն 
 Հարցեր բժիշկներին  - Անվճար բժշկական խորհրդատվություն
 ՀՀ ԱՆ Հանրապետական Գիտաբժշկական Գրադարան

Մանկաբարձություն
Վիրահատություններ
Մանկաբարձական վիրահատություններ
Ծննդաբերություն
Կանանց առողջություն