כירורגיה של בקרת נזקים

כירורגיה של בקרת נזקים היא גישה כירורגית לטיפול במטופלים שמצבם הפיזיולוגי הוא מעורער, בעיקר נפגעי טראומה במצב קשה. לפיה יש להעניק להם את הטיפול הכירורגי הנדרש המינימלי, ולהעבירם במהירות האפשרית מחדר הניתוח ליחידה לטיפול נמרץ לצורך ייצוב מצבם, ולדחות את השלמת התיקון הכירורגי של פגיעות ומחלות אצלם עד לאחר שלב זה. בגישה זו נעשה תחילה רק טיפול כירורגי מציל חיים - עצירת דימום פעיל וטיפול במקורות זיהום. גישה זו איננה נעדרת סיכונים וסיבוכים, אך הוכחה כמפחיתה את שיעור התמותה של המטופלים.

תיאור
מקור המונח של בקרת נזקים הוא בתחום הימי הצבאי, שבו מתוקנים נזקים הנגרמים לאונייה בלב ים רק במידה הנדרשת כדי לאפשר לה להגיע לנמל, שבו ייערך בה תיקון יסודי. הצורך בכירורגיה של בקרת נזקים התברר מתוך ההכרה שאצל מטופלים מסוימים עלולה החלטה על ביצוע תיקון כירורגי מקיף מיידי של הפגיעות שלהם להוביל למותם, על רקע קיום סיבוכים פיזיולוגיים שנבעו מפציעתם. הדבר אמור בעיקר בנפגעי טראומה, שנקלעו למשולש המוות - שילוב של היפותרמיה, חמצת מטבולית  וקואגלופתיה, שלושה מצבים רפואיים המזינים זה את זה ועלולים להביא במהירות למוות. במצב זה ניתנת העדפה לתיקון כירורגי מינימלי מציל חיים, הכרוך בניתוח קצר ככל האפשר. המטרה היא להעביר את המטופל במהירות האפשרית ליחידה לטיפול נמרץ, שם ינוטר המטופל בקפידה והסיבוכים הפיזיולוגיים שהוא סובל מהם יטופלו ויתוקנו. לאחר שמשתפר מצבו הפיזיולוגי של המטופל, הוא עובר ניתוח נוסף (או יותר מאחד) לשם השלמת הסקירה של הפגיעות הפנימיות שנגרמו לו ותיקונן הכירורגי המלא. לרוב מדובר בדחיית השלמת התיקון הכירורגי הדרוש לפרק זמן של 24–48 שעות לאחר הניתוח הראשוני.

חלקים אופייניים של הניתוח הראשוני של הנפגע כוללים השארת חבישות לחץ בתוך הבטן (Packing) לצורך עצירת דימומים תוך בטניים - בעיקר בכבד, וכן אי תפירה של החתך בבטן המטופל וסגירתו באמצעי זמני בלבד (למשל שקית בוגוטה ). בדרך זו מקוצר זמן הניתוח ומתאפשרת בהמשך גישה מהירה לניתוח חוזר, בין השאר על מנת לטפל בסיבוך שכיח של נפגעי טראומה והוא תסמונת המדור הבטני  - היווצרות לחץ בתוך חלל הבטן, הגורם להגבלת זרימת הדם אל הלב וממנו ועקב כך לירידה בחימצון של האיברים הפנימיים והרקמות. במסגרת הניתוח החוזר (או ניתוחים) לאחר ייצוב מצבו של הנפגע ביחידה לטיפול נמרץ יוצאו החבישות מחלל הבטן והחתך הניתוחי ייסגר סופית.

הכירורגיה של בקרת נזקים היא חלק מהמהלך של טיפול בנפגע טראומה, המתחיל עוד בעת איסופו לטיפול בשטח ונמשך בהחייאה והייצוב הראשוני בחדר הטראומה בבית החולים. במסגרת זאת ההחלטה על הצורך בניתוח המוגבל לבקרת נזקים עשויה להתקבל עוד בשלב מוקדם של תהליך הטיפול, בהתאם להערכת מצבו של הנפגע.

יישום מוצלח של הגישה של כירורגיה של בקרת נזקים מצריך עבודה משותפת ומתואמת של צוות רב תחומי בכירורגיה, טראומה, טיפול נמרץ, סיעוד וכל תחומי הרפואה המשיקים. אפשרות זו קיימת במיוחד בבתי חולים שהוסמכו כמרכזי טראומה, שמצויים בהם כוח האדם, הידע, הנהלים והציוד הדרושים לטיפול מיטבי בנפגעי טראומה.

קישורים חיצוניים
 B. A. Hoey, C. W. Schwab, Damage Control Surgery, Scandinavian Journal of Surgery 91: 92–103, 2002
 הצגה קלינית של האגף הכירורגי - יחידת טראומה וכירורגיה דחופה, מרכז רפואי הדסה, באתר יוטיוב (כירורגיה של בקרת נזקים - 17:28; תסמונת המדור הבטני - 26:00; השארת בטן פתוחה - 28:00)

רפואת חירום: טיפולים
בקרת נזקים