שנות חיים מותאמת לנכות

שנות חיים מותאמות לנכות (באנגלית: Disability-Adjusted Life Year, בראשי תיבות: DALY) הוא מדד לנטל המחלה הכולל, המתבטא כמספר השנים שאבדו עקב בריאות לקויה, נכות או מוות מוקדם. המדד פותח בשנות ה-90 כדרך להשוות את הבריאות הכללית ואת תוחלת החיים במדינות שונות, ומאפשר להעריך תוחלת חיים בבריאות טובה, בשל שקלול לא רק של אובדן שנות חיים בשל מחלות שונות, אלא גם שנות חיים בבריאות לקויה.

ה-DALY הפך נפוץ יותר בתחום בריאות הציבור והערכת ההשפעה הבריאותית (HIA). הוא לא כולל רק את שנות החיים הפוטנציאליות שאבדו עקב מוות בטרם עת, אלא גם שנים מקבילות של חיים 'בבריאות טובה' שאבדו עקב בריאות לקויה או נכות. בכך משולבים תמותה ותחלואה למדד אחד ומשותף.

חישוב 

שנות חיים מותאמות לנכות הם מדד חברתי לנטל המחלה או הנכות באוכלוסיות. מדדי DALY מחושבים על ידי שילוב של מדדים של תוחלת חיים כמו גם איכות החיים המותאמת במהלך מחלה או נכות מכבידה עבור אוכלוסייה. DALYs קשורים למדד שנת החיים המותאמת לאיכות (QALY); עם זאת, QALYs מודדים רק את התועלת עם ובלי התערבות רפואית ולכן אינם מודדים את הנטל הכולל. כמו כן, QALYs נוטים להיות מדד אינדיבידואלי, ולא מדד חברתי.

באופן מסורתי, פגיעה בבריאות בוטאה באמצעות מדד אחד, שנות החיים האבודות (YLL) עקב מוות מוקדם. מצב רפואי שלא גרם למות צעיר מהצפוי לא נספר. נטל החיים עם מחלה או מוגבלות נמדד במרכיב השנים שאבדו עקב מוגבלות (YLD), המכונה לעיתים גם שנים שאבדו עקב מחלה או שנות חיים עם מוגבלות/מחלה.

DALYs מחושבים על ידי לקיחת הסכום של שני המרכיבים הללו:

 DALY = YLL + YLD

ה-DALY מסתמך על מוסכמה שהמדד המתאים ביותר להשפעות של מחלות כרוניות הוא זמן. הן זמן שאבד עקב מוות בטרם עת והן זמן חיים בו האדם מוגבל עקב מחלה. יחידת DALY אחת, אם כן, שווה לשנה אחת של אבדן חיים בריאים.

משקל הנכות (DW) הוא ביטוי למידת ההשפעה של מצב רפואי על אדם. הוא נקבע על פי מחלה או מוגבלות ואינו משתנה עם הגיל. לשם כך הוכנו טבלאות של אלפי מחלות ונכויות, החל ממחלת אלצהיימר ועד אובדן אצבע, כאשר משקל הנכות נועד להצביע על רמת הנכות הנובעת מהמצב הספציפי.

דוגמאות למשקל הנכות מוצגות בצד ימין. חלקן הם "לטווח קצר", והמשקלים לטווח ארוך עשויים להיות שונים.

השינוי הבולט ביותר בין נתוני 2004 ו-2010 למשקולות הנכות לעיל נוגע לעיוורון, מכיוון שמקובל להניח שהמשקלים הם מדד לבריאות ולא לרווחה ואדם עיוור אינו נחשב לחולה. "בטרמינולוגית , המונח מוגבלות משמש באופן נרחב כדי להתייחס לבריאות שאינה מיטבית בכל אחד מתחומי הבריאות החשובים."

ברמת האוכלוסייה, נטל המחלה כפי שנמדד על ידי DALYs מחושב על ידי הוספת YLL ל-YLD. YLL משתמשת בתוחלת החיים בזמן המוות. YLD נקבע על פי מספר שנות הנכות בשקלול רמת הנכות שנגרמה מנכות או מחלה באמצעות הנוסחה:

 YLD = I × DW × L

בנוסחה זו, I = מספר מקרי האירועים באוכלוסייה, DW = משקל הנכות של מצב ספציפי, ו-L = משך המקרה הממוצע עד להפוגה או מוות (שנים). קיים גם חישוב מבוסס שכיחות (בניגוד לשכיחות) עבור YLD. מספר השנים שאבדו עקב מוות בטרם עת מחושב לפי

 YLL = N × L

כאשר N = מספר מקרי מוות כתוצאה ממצב, L = תוחלת חיים סטנדרטית בגיל המוות. תוחלת החיים אינה זהה בגילאים שונים. לדוגמה, בעידן הפלאוליתי, תוחלת החיים בלידה הייתה 33 שנים, אך תוחלת החיים בגיל 15 הייתה 39 שנים נוספות (סה"כ 54).

מבחינה היסטורית סטטיסטיקת תוחלת החיים היפנית שימשה כסטנדרט למדידת מוות בטרם עת, שכן ליפנים יש את תוחלת החיים הארוכה ביותר. גישות אחרות הופיעו מאז, כוללות שימוש בטבלאות חיים לאומיות לחישובי YLL, או שימוש בטבלת חיי הייחוס שנגזרה ממחקר ה-GBD.

שקלול גיל 

ארגון הבריאות העולמי (WHO) השתמש בשקלול גיל והנחה של 3 אחוזים ב-DALY לפני 2010, אך הפסיק להשתמש בהם החל מ-2010.

ישנם שני מרכיבים לחשבונאות דיפרנציאלית זו של זמן: שקלול גיל וניכיון זמן. שקלול הגיל מבוסס על תאוריית ההון האנושי. בדרך כלל, שנים שחי כאדם מבוגר מוערכות יותר מאשר שנים של ילד צעיר או מבוגר יותר, שכן אלו שנים של שיא פרודוקטיביות. שקלול הגיל זוכה לביקורת לא מבוטלת על הערכת מבוגרים צעירים על חשבון ילדים וזקנים. יש המבקרים, בעוד שאחרים נותנים רציונליות, זאת כמשקפת את העניין של החברה בפריון וקבלת החזר על השקעתה בגידול ילדים. מערכת שקלול גיל זו פירושה שמישהו נכה בגיל 30, במשך עשר שנים, יימדד כבעל אובדן גבוה יותר של DALYs (עומס מחלה גדול יותר), מאשר מישהו נכה מאותה מחלה או פציעה בגיל של 70 לעשר שנים.

פונקציית שקלול גיל זו אינה מתודולוגיה אוניברסלית במחקרי , אך היא נפוצה בעת שימוש ב-DALYs. מחקרי עלות-תועלת המשתמשים , למשל, אינם מנכים זמן בגילאים שונים בצורה שונה. פונקציית שקלול גיל זו חלה רק לחישוב של DALYs שאבדו עקב מוגבלות. שנים שאבדו למוות בטרם עת נקבעות לפי גיל המוות ותוחלת החיים.

מחקר נטל המחלות הגלובלי (GBD) 2001–2002 מנה שנות חיים מותאמות לנכות באופן שווה לכל הגילאים, אך המחקרים של GBD 1990 ו-GBD 2004 השתמשו בנוסחה

 איפה  הוא הגיל שבו חיים השנה ו  הוא הערך שהוקצה לו ביחס לערך ממוצע של 1.

במחקרים אלה, שנים עתידיות הוזלו גם בשיעור של 3% כדי לקחת בחשבון הפסדי בריאות עתידיים. היוון זמן, הנפרד מפונקציית שקלול הגיל, מתאר העדפות בזמן כפי שמשמשות במודלים כלכליים.

ההשפעות של משחק הגומלין בין תוחלת חיים לשנים אבודות ושקלול חברתי הן מורכבות, בהתאם לחומרת המחלה ומשך הזמן שלה. לדוגמה, הפרמטרים ששימשו במחקר GBD 1990 נותנים בדרך כלל משקל גדול יותר למקרי מוות בכל שנה לפני גיל 39 מאשר לאחר מכן, כאשר מותו של יילוד במשקל של 33 DALYs ומותו של אדם בגיל 5–20 שוקל בערך 36 DALYs.

דוגמאות 
לסכיזופרניה יש משקל של 0.53 ולעצם הירך השבורה משקל של 0.37 בשקלולים האחרונים של WHO.

אוֹסטְרַלִיָה 
סרטן (25.1/1,000), לב וכלי דם (23.8/1,000), בעיות נפשיות (17.6/1,000), נוירולוגיות (15.7/1,000), נשימתיות כרוניות (9.4/1,000) וסוכרת (7.2/1,000) הם הגורמים העיקריים לשנים טובות של חיים צפויים לאיבוד כתוצאה ממחלה או מוות בטרם עת. למרות זאת, לאוסטרליה יש את אחת מתוחלת החיים הארוכה ביותר בעולם.

אַפְרִיקָה 
המחלות וההתפרצויות הבעייתיות שהתרחשו בשנת 2013 בזימבבואה, שהוכחו כבעלי ההשפעה הגדולה ביותר על הנכות הבריאותית היו טיפוס, אנתרקס, מלריה, שלשול נפוץ ודיזנטריה.

שיעורי PTSD 
הערכות DALY משנת 2004 להפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) עבור 25 המדינות המאוכלסות ביותר בעולם מציבות את מדינות אסיה/פסיפיק וארצות הברית כמקומות שבהם ההשפעה של PTSD מרוכזת ביותר (כפי שמוצג כאן).

לקות שמיעה עקב חשיפה לרעש 
שנות החיים המותאמות לנכות המיוחסות לליקוי שמיעה של עובדים בארצות הברית החשופים לרעש בכל הענפים חושבו ל-2.53 שנים בריאות שאבדו מדי שנה לכל 1,000 עובדים חשופים לרעש. עובדים במגזרי הכרייה והבנייה איבדו 3.45 ו-3.09 שנים בריאות לכל 1,000 עובדים, בהתאמה. בסך הכל, 66% מהמדגם עבדו במגזר הייצור וייצגו 70% מהשנים הבריאות שאיבדו כל העובדים.

היסטוריה ושימוש 
פותח במקור על ידי אוניברסיטת הרווארד עבור הבנק העולמי בשנת 1990, לאחר מכן ארגון הבריאות העולמי אימץ את השיטה בשנת 1996 כחלק מדו"ח הוועדה האד-הוק לחקר הבריאות "השקעות במחקר ופיתוח בריאות". ה-DALY הושג לראשונה על ידי כריסטופר ג'יי.L. מורי ולופז בעבודה שבוצעה עם ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי הידוע כמחקר נטל המחלות הגלובלי, שנערך בשנת 1990. כעת זהו מדד מרכזי המופעל על ידי ארגון הבריאות העולמי של האו"ם בפרסומים כמו נטל המחלות הגלובלי שלו.

ה-DALY שימש גם בדוח הפיתוח העולמי לשנת 1993.

ביקורת 
גם DALYs וגם QALYs הם צורות של HALYs, שנות חיים מותאמות לבריאות.

כמה מבקרים טענו ש-DALYs הם בעצם מדד כלכלי ליכולת הייצור האנושית עבור הפרט המושפע. בתגובה, מגיני ה-DALY טענו שבעוד ל-DALY יש פונקציה של שקלול גיל שעברה רציונליות על סמך הפריון הכלכלי של אנשים בגיל זה, מדדי איכות חיים הקשורים לבריאות משמשים לקביעת משקלי הנכות., שנעים בין 0 ל-1 (ללא נכות ל-100% נכות) עבור כל המחלות. מגינים אלו מדגישים כי משקלי הנכות אינם מבוססים על כושרו של אדם לעבוד, אלא על השפעות הנכות על חייו של האדם בכלל. לפיכך, מחלת נפש היא אחת המחלות המובילות כפי שנמדדה על ידי עומס עולמי של מחקרי מחלות, כאשר דיכאון מהווה 51.84 מיליון DALYs. מצבים סב-לידתיים, המשפיעים על תינוקות עם תפקוד גיל נמוך מאוד, הם הגורם המוביל לאיבוד DALYs ב-90.48 מיליון. חצבת במקום החמש עשרה עם 23.11 מיליון.

כמה פרשנים הביעו ספק אם סקרי עומס המחלה (כגון EQ-5D) נותנים ביטוי מלא להשפעות של מחלות נפש, בשל גורמים הכוללים השפעות תקרה.  

לפי Pliskin וחב', מודל QALY דורש התנהגות בלתי תלויה בתועלת, נייטרלית סיכונים והתנהגות פרופורציונלית קבועה. בגלל הנחות תאורטיות אלו, מחלוקת על המשמעות והתועלת של ה-QALY  קשה, אם לא בלתי אפשרי, להגדיר בריאות מושלמת. יש הטוענים שיש מצבי בריאות גרועים יותר מלהיות מת, ולכן צריכים להיות ערכים שליליים אפשריים בספקטרום הבריאות (אכן, כמה כלכלני בריאות שילבו ערכים שליליים בחישובים). קביעת רמת הבריאות תלויה באמצעים שיש הטוענים מייחסים חשיבות לא מידתית לכאב פיזי או מוגבלות על פני בריאות נפשית.

שיטת הדירוג של התערבויות על סמך העלות שלהן ליחס שנרכש ב-QALY (או ICER) שנויה במחלוקת מכיוון שהיא מרמזת על חישוב כמו תועלתני כדי לקבוע מי יקבל או לא יקבל טיפול. עם זאת, תומכיה טוענים כי מאחר שמשאבי שירותי הבריאות מוגבלים בהכרח, שיטה זו מאפשרת להקצותם באופן האופטימלי לערך עבור החברה, כולל רוב החולים. דאגה נוספת היא שהיא לא לוקחת בחשבון סוגיות של שוויון כמו התפלגות כללית של מצבי בריאות - במיוחד מכיוון שלקבוצות צעירות ובריאות יותר יש הרבה פעמים יותר QALY מאשר אנשים מבוגרים או חולים יותר. כתוצאה מכך, ניתוח QALY עלול להמעיט בטיפולים המועילים לקשישים או לאחרים עם תוחלת חיים נמוכה יותר. כמו כן, רבים יטענו כי כל השאר שווים, יש לתת עדיפות לחולים עם מחלה קשה יותר על פני חולים עם מחלה פחות חמורה אם שניהם יקבלו את אותה עלייה מוחלטת בתועלת.

כבר ב-1989 המליצו לומס ומקנזי לערוך מחקר בנוגע לתקפותם של QALYs. בשנת 2010, עם מימון מהנציבות האירופית, הקונסורציום האירופי לתוצאות בריאות ומחקר עלות-תועלת (ECHOUTCOME) החל במחקר גדול על QALYs בשימוש בהערכת טכנולוגיות בריאות. אריאל ברסניאק, המחבר הראשי של המחקר, צוטט כאומר שזהו "המחקר הגדול ביותר אי פעם שהוקדש במיוחד לבדיקת הנחות ה-QALY". בינואר 2013, בכנס האחרון שלה, ECHOUTCOME פרסמה תוצאות ראשוניות של המחקר שלה שסקר 1361 אנשים "מהאקדמיה" בבלגיה, צרפת, איטליה ובריטניה. החוקרים ביקשו מהנבדקים להגיב ל-14 שאלות הנוגעות להעדפותיהם למצבי בריאות שונים ולמשכי זמן של מצבים אלה (למשל, 15 שנים בצליעה לעומת 5 שנים בכיסא גלגלים). הם הגיעו למסקנה כי "ההעדפות שהביעו הנשאלים אינן עולות בקנה אחד עם ההנחות התאורטיות של QALY" שלפיהן ניתן למדוד איכות חיים במרווחים עקביים, ששנות החיים ואיכות החיים אינן תלויות זו בזו, שאנשים נייטרליים לגבי סיכון, והנכונות להרוויח או להפסיד שנות חיים היא קבועה לאורך זמן. ECHOUTCOME פרסמה גם "הנחיות אירופיות להערכות עלות-יעילות של טכנולוגיות בריאות", שהמליצו לא להשתמש ב-QALY בקבלת החלטות בתחום הבריאות. במקום זאת, ההנחיות המליצו שניתוחי עלות-תועלת יתמקדו ב"עלויות לכל תוצאה קלינית רלוונטית".

בתגובה למחקר ECHOUTCOME, נציגי המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול, קונסורציום התרופות הסקוטי והארגון לשיתוף פעולה ופיתוח כלכלי העלו את הנקודות הבאות. ראשית, QALYs עדיפים על אמצעים חלופיים. שנית, המחקר היה "מוגבל". שלישית, בעיות עם QALY כבר זכו להכרה רחבה. רביעית, החוקרים לא לקחו בחשבון מגבלות תקציביות. חמישית, המכון הלאומי של בריטניה למצוינות בבריאות וטיפול משתמש ב-QALY המבוססים על 3395 ראיונות עם תושבי בריטניה, בניגוד לתושבי מספר מדינות אירופיות. לבסוף, אנשים שקוראים לחיסול QALY עשויים להיות בעלי "אינטרסים מובהקים".

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

ארגון הבריאות העולמי
כלכלת בריאות
דפים עם תרגומים שלא נסקרו