דימום וגינלי

דימום וגינלי (באנגלית: Vaginal bleeding) הוא דימום מן הנרתיק. מקור דימום זה יכול להיות מן הרחם, דופן הנרתיק או מצוואר הרחם. דימום שגרתי לרוב מתרחש כחלק מן המחזור החודשי ודימום לא שגרתי עלול לנבוע מבעיה הורמונלית או מכל בעיה אחרת במערכת הרבייה הנשית. זוהי אחת מן התלונות הגינקולוגית השכיחות עם מגוון אבחנות שונות.

אבחנה מבדלת

טרום גיל המעבר
דימום וגינלי תקין מתרחש כחלק מן המחזור החודשי אשר קורה בערך אחת לחודש (בממוצע 28 יום) ואורכו נע בין 2–7 ימים במשך כל תקופת הפוריות. לעומת זאת, קיימים גורמים רבים לדימום וגינלי וסתי חריג. על מנת למנוע חוסר דיוק במינוח, הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (International Federation of Gynecology and Obstetrics) החליטה, עם תמיכתם של מומחים בינלאומיים, להמליץ על תיאור פשוט לדימום וסתי חריג שמחליף מושגים בלתי מדויקים כמו מנורגיה, מטרוראגיה, היפרמנוריאה ודימום רחמי לא תקין עם תיאורים פשוטים שמתארים את הדימום הוגינלי במונחים של עוצמה, תדירות, נפח וסדירות.

הגורמים לדימום וגינלי חריג אצל נשים שלא בהריון סווגו על ידי שיטת PALM-COEIN של הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות, ראשי התיבות PALM-COEIN מייצגים פוליפים, אנדומיוזיס, שרירני רחם, ממאירות והיפרפלזיה, הפרעות קרישה, שיבושים בביוץ, הפרעות ברירית הרחם, הפרעות יאטרוגניות ובלתי מסווגים. גורמי ה-PALM (פוליפים, אנדומיוזיס, שרירני רחם, ממאירות והיפרפלזיה) קשורים למבנה, אנטומיית הרחם וגורמים היסטולוגיים שניתנים להערכה על ידי אמצעי דימות כמו אולטרסאונד או באמצעות ביופסיה, אם קיים נגע. פוליפים רחמיים הם שפירים אך, לעיתים רחוקות עלולים להפוך לממאירים. לרוב הם מזוהים בבדיקת אולטרסאונד או על ידי היסטרוקופיה. יתר על כן, פולפים אלו ניתנים גם לזיהוי על ידי בדיקה גניקולוגית עם ספקולום. הסרתם מתבצעת בניתוח זעיר פולשני ללא הרדמה. אנדומיוזיס הוא מצב רפואי שבו רירית הרחם חודרת לתוך שריר הרחם. הגורמים להיווצרות מצב רפואי זה אינם ידועים. לכן, קשה מאוד לאבחן ולטפל בו. שרירני רחם, הנקראים גם מיומות הם גידולים שפירים אסימפטומטיים השכיחים ביותר בקרב נשים, גידול זה מתפתח מתוך רקמת שריר הרחם כפי שמרמז שמו. ממאירות והיפרפלזה לרוב נדיר בקרב נשים בגיל הפוריות אך, יכול להופיע. בקטגוריה זו נכללים מחלות ממאירות כמו סרטן הפות, נרתיק, רחם וצוואר הרחם. היפרפלזה זהו מצב שבו ישנה התרבות וגדילה של תאים ברקמה בריאה, שיכול לגרום לגדילה של האיבר. מצב זה נפוץ בנשים אשר סובלות מן השמנת יתר או שיש להן היסטוריה של שיבושים בביוץ.

גורמי ה-COEIN (הפרעות קרישה, שיבושים בביוץ, הפרעות ברירית הרחם, הפרעות יאטרוגניות ובלתי מסווגים) אינם קשורים לבעיות מבניות. הפרעות קרישה מתאר מצב שבו יכולת הדם להיקרש נפגעת. בעיה זו נפוצה בקרב נשים עם דימום וסתי מוגבר. מחלת פון וילברנד היא הפרעת קרישה התורשתית הנפוצה ביותר המתבטאת בדימום ממושך כתוצאה מפגיעה בפקטור קרישה. למעשה, כמעל 20% מן הנשים אשר סובלות מדימום וסתי מוגבר יסבלו גם מבעיות בקרישה. הפרעות בתפקוד הביוץ הוא גורם שכיח לדימום וגינלי חריג, לרוב מתבטא בדימום לא סדיר וכמות זרימה משתנה. שיבושים בביוץ עלולים להיגרם כתוצאה מבעיות הורמונליות וכוללים בתוכם הפרעות כגון: תסמונת השחלות הפוליצסטיות, בעיות בתפקוד בלוטת התריס ועוד. הפרעות ברירית הרחם מאובחנות בדרך כלל כאשר מתרחש דימום וגינלי חריג שבו הוסת וביוץ תקינים וסדירים, ללא גורמים אחרים שמצביעים על בעיה אחרת. הפרעות ברירית הרחם כוללות זיהומים, דלקות ברירית הרחם, אנדומטריאוזיס, מחלות מין ועוד. הפרעות יאטרוגניות לרוב קשורות לטיפולים הורמונליים שונים כמו: גלולה למניעת היריון, דפו פרוברה, טבעת וגינלית והתקן תוך רחמי ועוד. דימום לא סדיר יכול להתרחש כתוצאה מלקיחה לא סדירה של טיפול ההורמונלי ולפעמים גם מלקיחה סדירה. הסיכוי לדימום לא סדיר בשימוש אוראלי של אמצעי מניעה הוא גדול יותר, מכיוון שישנה אפשרות לפספס גלולה. הקטוגוריה הלא מסווגת של PALM-COEIN כוללת מצבים שעשויים להיות נדירים, שאינם שייכים לקטגוריה אחרת או שעדיין אין מספיק ידע עליהם.

לאחר גיל המעבר
גיל המעבר הנקרא גם מנופאוזה, היא התקופה השלישית בחיי אישה לאחר הלידות ופריון. בישראל גיל הפסקת הווסת נע סביב גיל 49-48. כל דימום לאחר גיל המעבר דורש בדיקה אצל רופא נשים. אצל נשים בגיל המעבר דימום וגינלי עלול להיות כתוצאה מאטרופיה נרתיקית. זוהי דלקת ברקמת הנרתיק הנובעת מהעדר ההורמון אסטרוגן. ההיעדר זה גורם לשינויים בדופן הנרתיק שנעשה מדולל ודק יותר. בנוסף לכך, הדימום יכול לנבוע מפוליפים ברחם ובצוואר הרחם, שהם לרוב אינם גידולים סרטניים ואף מהיפרפלזיה של רירית הרחם. זהו מצב של העבת דופן הנרתיק שנגרם מעודף ההורמון אסטרוגן או מהשמנת יתר ועלול לגרום לסרטן רירית הרחם. יתרה מזאת, דימום לאחר גיל המעבר יכול להיגרם כתוצאה מסרטן כמו סרטן רירית הרחם וסרטן השחלה.אף על פי שלרוב דימום לאחר גיל המעבר לא נובע מסרטן אך, יותר מ90 אחוז מהנשים עם סרטן הרחם כן סובלת מדימומים. באמצעות חקר מקור הדימום לרופאים יש סיכוי לגלות את הסרטן בשלב מוקדם והפרוגנוזה בה עשויה להיות טובה יותר.

דימום בהריון 

דימום וגינלי בנשים בהריון היא תלונה שכיחה. קיימות סיבות רבות לדימום במהלך ההריון ובחלק מהמקרים הדימום עשוי להיות סימן לבעיה או לסיבוך בהריון. לכן, בכל אירוע של דימום וגינלי בהריון חשוב לפנות לרופא לקבלת הערכה רפואית. הגורמים לדימומים בשליש הראשון להריון לרוב שונים מהגורמים בשליש השני והשלישי של ההריון.

דימומים בשליש הראשון להריון מתרחשים בכ-15-25% מההריונות ואף 50% מההריונות האלו ימשיכו להריון תקין. דימום השתרשות (implantation bleeding) הוא דימום הנובע מהשתרשות ההריון ברחם. בדרך כלל הוא קצר וקל. לרוב, יופיע סביב מועד הוסת המיועד וזהו תהליך תקין. הריון חוץ-רחמי (הריון אקטופי), הוא הריון לא תקין שאינו ממוקם בחלל הרחם. מחלות טרופולסטיות הריוניות, הם גידולים שמקורם בהפריה לא תקינה. כמו כן, גורמים נוספים לדימום בשליש הראשון הם דלקת בצוואר הרחם או גידולים. יתר על כן, דימום בתחילת ההריון יכול להיות סימן להפלה טבעית או להפלה מאיימת שזהו הריון שעלול להפוך להפלה.

בשליש השני והשלישי של ההריון הדימומים עלולים לנבוע ממגוון סיבות. אי ספיקת צוואר הרחם מצב שבו נחלש צוואר הרחם וכתוצאה מכך נפתח. חולשה זו עלולה לגרום להפלה או ללידה מוקדמת. קרע רחמי הוא מצב שבו קיר השרירים של הרחם נקרע. סיבוכי שלייה אלו מצבים אשר עלולים לגרום להיפרדות שליה מן קירות הרחם או לשליית פתח. זהו מצב שבו השליה מחוברת לקירות הרחם באופן שבו היא יכולה לכסות את צוואר הרחם באופן חלקי או מלא. כמו כן, גורמים נוספים לדימום הם הפלה לפני שבוע 20 להריון, מוות עוברי, דלקות בצוואר הרחם או גידולים. בשונה מכל גורמים אלו, בסוף ההריון עשויה להופיע הפרשה דמית צמיגית. הפרשה זו היא היציאה של הפקק הרירי שמסמן את תחילת תהליך הלידה. דימום זה נורמלי.

דימום וגינלי אצל פעוטות וילדות 

דימום וגינלי בפעוטות וילדות טרם קבלת הווסת הוא גורם חריג ומעורר דאגה בקרב ההורים. דימום זה, יכול להיגרם ממגוון סיבות שונות ולכן מצריך בדיקה ואבחון מתאים. מציאת מקור הדימום בגילאים אלו עלול להיות מאתגר, מפני שהוא יכול לנבוע משלפוחית השתן, מהשופכה ומהרקטום. דימום וגינלי אצל פעוטות היא תופעה חולפת אשר יכולה להתרחש בשבוע הראשון שלאחר הלידה. הסיבה לכך היא שלאחר הלידה ישנם שינויים הורמונליים אשר יכולים לגרום להפרשות ולדימומים מן הנרתיק. לרוב, בעת השחרור מבית החולים מעדכנים את ההורים הטריים על התופעה זו. במהלך הילדות דימומים מן הנרתיק עלולים להיות כתוצאה מחפץ זר, טראומה (מכוונת ולא מכוונת), התעללות מינית, צניחת שופכה, דלקת נרתיקית, פצעים, מחלות עור כגון: ליכן סקלרוזיס (Lichen Sclerosus) ולעיתים נדירות גידולים שפירים וממאירים באזור הנרתיק והשחלות. סיבה נוספת היא הורמונלית הקשורה להתבגרות מינית מוקדמת או מחלות הקשורות למערכת האנדוקרינית כגון: תסמונת מקון אולברייט. לעיתים, יש צורך בבדיקה תחת הרדמה כדי לשלול הימצאות של חפץ זר או גידולים. בדיקה זו נעשית על ידי שימוש במכשיר הנקרא היסטרוסקופ המאפשר התבוננות על הרחם מבפנים.

אבחון

לעיתים קרובות, הגורם לדימום עשוי להיות מאובחן על בסיס היסטוריית הדימום, בדיקה גופנית ובדיקות רפואיות אחרות לפי הצורך. הבדיקה הגופנית להערכת דימום מהנרתיק כוללת בדרך כלל הדמיה של צוואר הרחם עם ספקולום, בדיקת אולטרסאונד, בדיקה דו-שנתית ובדיקה רקטו-וגינלית. אלה מתמקדים במציאת מקור הדימום ובחיפוש אחר חריגות העלולות לגרום לדימום. בנוסף, הבטן נבדקת וממוששת כדי לבדוק האם מקור הדימום בבטן. בדרך כלל מבוצעת גם בדיקת הריון. משרד הבריאות בישראל ממליץ לבנות 25 עד 65 לבצע בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים. בנוסף לבדיקה השגרתית, בדיקת פאפ מבוצעת כאשר ישנו דימום בין וסתי, הפרשות חריגות מהנרתיק ודימום בעת קיום יחסי מין או לאחריהם. בדרך כלל, לאחר בדיקת פאפ שבה עלה ממצא חשוד או בעקבות תלונות על דימום חריג הרופא לרוב ימליץ לבצע גם בדיקת קולפוסקופיה, שנחשבת למדויקת הרבה יותר באיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם. אם קיים דימום מוגזם או ממושך, ספירת דם עשויה להיות יעילה לבדיקת אנמיה. אם קיימת חריגה ברירית הרחם, ייתכן שיהיה צורך לבצע בדיקה באמצעות היסטרוסקופיה ובדיקת ביופסיה.

סיבוכים
סיבוכים עקב דימום וגינלי חריף, עלולים להתרחש למשל בהריון חוץ רחמי (הריון אקטופי) או דימום מוגבר לאחר לידה. כתוצאה מדימום זה, האישה עלולה להגיע למצב של הלם היפוולמי. הלם זה נגרם כאשר ישנה ירידה בנפח הדם. זהו מצב חירום רפואי אשר דורש טיפול בבית חולים על מנת לטפלו על ידי מתן עירוי נוזלים או עירוי דם. לאחר השבת נפח הדם למצב תקין, מתבצעת הערכה רפואית למציאת מקור הדימום וטיפולו. כאשר מצב הדימום הוא בלתי נשלט ומסכן חיים, יש צורך בניתוח על מנת לחסום את כלי הדם המספקים דם לרחם. פרצדורה זו נעשית על ידי פתיחה כירורגית של הבטן. ואף, לעיתים כמוצא אחרון יש צורך לבצע כריתת רחם. סיבוך אפשרי נוסף הוא אנמיה עקב מחסור בברזל, כתוצאה מאובדן כדוריות דם אדומות באופן ממושך מדימומים וגינליים. לרוב הטיפול בגורם הדימום ועצירתו יהיה מספיק כדי לטפל באנמיה, אך ישנם מקרים בהם הנשים יזדקקו לתוספי ברזל או עירויי דם כדי לשפר את מצב האנמיה.

במקרים מסוימים, דימום וגינלי עשוי להוות סימן למצב רפואי לא תקין ואף מסכן חיים. ניתן למזער את הסיכונים לסיבוכים הללו, על ידי פנייה לקבלת הערכה וטיפול רפואי מוקדם לצורך מציאת מקור הדימום, טיפולו ומניעת סיבוכים נוספים.

ראו גם
 דימום רחמי לא תקין
 דימום וסת כבד
 דימום
נרתיק

לקריאה נוספת
Novak, Emil, Jonathan S. Berek, and Berek, Deborah L. Berek & Novak's Gynecology. Sixteenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. Print

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

רפואת נשים