כבד שומני בהריון

כבד שומני של הריון הוא סיבוך מסכן חיים נדיר של ההריון המתרחש בשליש השלישי או בתקופה המיידית לאחר הלידה. משערים שזה נגרם על ידי מטבוליזם מופרע של חומצות שומן על ידי מיטוכונדריה אצל האם, הנגרם על ידי מחסור ארוך שרשרת של 3-hydroxyacyl-coenzyme A דהידרוגנאז. בעבר חשבו שהמצב הוא קטלני באופן אוניברסלי, אך טיפול אגרסיבי על ידי ייצוב האם עם נוזלים תוך ורידי ומוצרי דם בציפייה ללידה מוקדמת שיפר מאוד את הפרוגנוזה.

סימנים וסימפטומים 
כבד שומני בהריון מתבטא לרוב כלל בשליש השלישי של ההריון, אך עלול להתרחש בכל עת במחצית השנייה של ההריון, או במהלך הלידה, התקופה מיד לאחר הלידה. בממוצע, המחלה מופיעה במהלך השבוע ה-35 או ה-36 להריון. התסמינים הרגילים אצל האם אינם ספציפיים וכוללים בחילות, הקאות, אנורקסיה (או חוסר חשק לאכול) וכאבי בטן; צמא מוגזם עשוי להיות התסמין המוקדם ביותר ללא חפיפה עם תסמיני הריון רגילים הנחשבים אחרת; עם זאת, צהבת וחום עלולים להופיע ב-70% מהחולים.

בחולות עם מחלה חמורה יותר, עלולה להופיע רעלת הריון , הכרוכה בעלייה בלחץ הדם והצטברות נוזלים (המכונה בצקת ). זה עשוי להתקדם למעורבות של מערכות נוספות, הכוללות אי ספיקת כליות חריפה,  אנצפלופתיה כבדית,  ודלקת לבלב.  היו גם דיווחים על סוכרת אינסיפידוס המסבכת מצב זה. 

חריגות מעבדה רבות עשויות להראות במצב של כבד שומני של ההריון. אנזימי הכבד מוגברים, כאשר האנזימים AST ו-ALT נעים בין עלייה מינימלית ל-1000 IU/L, אך בדרך כלל נשארים בטווח של 300-500.בילירובין מוגבר כמעט באופן אוניברסלי. פוספטאז אלקליין מוגבר לעיתים קרובות בהריון עקב ייצור מהשליה, אך עשוי להיות מוגבר בנוסף. חריגות אחרות עשויות לכלול ספירת תאי דם לבנים מוגברת, היפוגליקמיה, פרמטרים גבוהים של קרישה, כולל היחס המנורמל הבינלאומי, וירידה בפיברינוגן. קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת של פרנק, או DIC, עשויה להופיע אצל עד 70% מהאנשים.

אולטרסאונד בטן עשוי להראות שקיעת של שומן בכבד, אך מכיוון שסימן ההיכר של מצב זה הוא סטאטוזיס מיקרו-וסיקולרי (ראה פתולוגיה להלן), זה לא נראה באולטרסאונד.  לעיתים רחוקות, המצב יכול להסתבך על ידי קרע או נמק של הכבד, אשר עשוי להיות מזוהה על ידי אולטרסאונד.

פתופיזיולוגיה 

ההבנה של הגורמים לכבד שומני חריף בהריון השתפרה באמצעות התקדמות בביוכימיה של המיטוכונדריה. מחסור של LCHAD (3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase) מוביל להצטברות של חומצות שומן בינוניות וארוכות שרשרת. כאשר זה מתרחש בעובר, חומצות השומן הבלתי מחולקות ייכנסו מחדש למחזור הדם של האם דרך השליה, ויציפו את אנזימי החמצון בטא של האם. הגן שאחראי ל-LCHAD בודד, והמוטציה הנפוצה ביותר שנמצאה בכבד שומני חריף בהריון היא מוטציית E474Q missense.  מחסור ב-LCHAD הוא אוטוזומלי רצסיבי בתורשה ולעיתים קרובות נמצא כי אמהות הן הטרוזיגוטיות למוטציה הנגועה.

אבחון 
אבחנה של כבד שומני חריף בהריון נעשית בדרך כלל על בסיס קליני על ידי הרופא המטפל, אך הבחנה ממצבים אחרים המשפיעים על הכבד עשויה להיות קשה.האבחנה של כבד שומני חריף בהריון מוצעת על ידי צהבת עם עלייה נמוכה יותר של אנזימי כבד, ספירת תאי דם לבנים מוגברת, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת וחולה חולה קלינית.

ביופסיית כבד עשויה לספק אבחנה סופית,  אך לא תמיד נעשית, בשל הסיכוי המוגבר לדימום בכבד שומני חריף של ההריון.  לעיתים קרובות יבוצעו בדיקות כדי למנוע מצבים שכיחים יותר שמופיעים בצורה דומה, כולל דלקת כבד נגיפית,  רעלת הריון, תסמונת HELLP, כולסטזיס תוך-כבדי של הריון, ודלקת כבד אוטואימונית.

פתולוגיה 
אם יש צורך בביופסיית כבד לאבחון המצב, יש לייצב את האם כראוי ולטפל בה כדי להפחית סיבוכים הקשורים לדימום. האבחנה יכולה להתבצע על ידי חתך קפוא (בניגוד לדגימה בפורמלין) המוכתם בכתם Oil red O, שמראה סטאטוזיס מיקרו-וסיקולרית (או אוספים קטנים של שומן בתאי הכבד). הסטאטוזיס המיקרו-וסיקולרית חוסכת בדרך כלל את אזור 1 של הכבד, שהוא האזור הקרוב ביותר לעורק הכבד. על כתם הטריכרום הרגיל, הציטופלזמה של תאי הכבד מראה מראה מוקצף עקב בולטת השומן. נמק נראה לעיתים רחוקות. ניתן לשפר את האבחנה על ידי מיקרוסקופ אלקטרוני אשר ניתן להשתמש בה כדי לאשר את נוכחות של סטאטוזיס מיקרו-וסיקולרית, ובמיוחד את נוכחותם של מגמיטוכונדריה ותכלילים פארא-גבישיים.  מחלות כבד בעלות מראה דומה כוללות תסמונת ריי, דלקת כבד הנגרמת על ידי תרופות מגורמים בעלי רעילות מיטוכונדריאלית, כולל מעכבי נוקלאוזיד הפוכים המשמשים לטיפול ב-HIV,  ומצב נדיר המכונה מחלת הקאות ג'מייקנית אשר נגרמת מאכילת הלא בשל. פרי אקי.

טיפול 
כבד שומני של הריון מטופל בצורה הטובה ביותר במרכז עם מומחיות בהפטולוגיה , מיילדות בסיכון גבוה, רפואת האם-עובר ויילוד. הרופאים המטפלים במצב זה יתייעצו לעיתים קרובות עם מומחים להשתלת כבד במקרים חמורים. מומלץ להגיע ליחידה לטיפול נמרץ.

הטיפול הראשוני כולל טיפול תומך של נוזלים תוך ורידי, גלוקוז תוך ורידי ומוצרי דם, כולל פלזמה טרייה קפואה ומשקע קריופי לתיקון DIC. יש לעקוב אחר העובר באמצעות קרדיוטוקוגרפיה. לאחר התייצבות היולדת, מתבצעים בדרך כלל סידורי לידה. זה עשוי להתרחש בנרתיק, אך במקרים של דימום חמור או פגיעה במצבה של האם, ייתכן שיהיה צורך בניתוח קיסרי. לעיתים קרובות AFLP אינו מאובחן עד שהאם והתינוק נמצאים בצרות, כך שסביר להניח שיש צורך בניתוח קיסרי חירום.

הסיבוכים של כבד שומני בהריון עשויים לדרוש טיפול לאחר הלידה, במיוחד אם מתרחשת דלקת לבלב. השתלת כבד נדרשת לעיתים רחוקות לטיפול במצב, אך עשויה להידרש עבור אמהות עם DIC חמור, אלה עם קרע בכבד, או אלה עם אנצפלופתיה חמורה.

אפידמיולוגיה 
כבד שומני בהריון הוא מצב נדיר ומופיע בערך באחד מכל 7,000 עד אחד מכל 15,000 הריונות. התמותה מכבד שומני חריף בהריון ירדה משמעותית ל-18%, וכעת היא קשורה בעיקר לסיבוכים, במיוחד DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) וזיהומים. לאחר הלידה, רוב האמהות מסתדרות היטב, שכן הגירוי לעומס יתר של חומצות שומן מוסר. המחלה יכולה לחזור בהריונות עתידיים, עם סיכוי גנטי מחושב של 25%; עם זאת, השיעור בפועל נמוך יותר. גם התמותה של העובר פחתה משמעותית, אך עדיין נותרה 23%,  וייתכן שהיא קשורה לצורך בלידה מוקדמת.

היסטוריה
המחלה תוארה לראשונה בשנת 1940 על ידי HL Sheehan כ"ניוון צהוב חריף" של הכבד, אז היא נחשבה כקשורה להרעלת כלורופורם מאוחרת.

ראו גם
 כבד שומני

הערות שוליים

הפרעות באם הקשורות להיריון
דפים עם תרגומים שלא נסקרו