סרטן תאי עור קשקשיים

סרטן תאי עור קשקשיים (באנגלית: Squamous-cell skin cancer), המוכר גם כקרצינומת תאי עור קשקשיים, הוא אחד הסוגים העיקריים של סרטן העור לצד סרטן תאי בסיס ומלנומה. סרטן זה מופיע בדרך כלל כגוש קשיח על פני העור שחלקו העליון קשקשי אבל לעיתים מופיע גם ככיב. ההתפרצות לרוב נמשכת מספר חודשים. סרטן תאי עור קשקשיים נוטה יותר להתפשט לגרורות מאשר סרטן תאי בסיס. כאשר סרטן תאי עור קשקשיים או השינויים הטרום סרטניים מוגבלים לשכבה החיצונית ביותר של העור הוא נקרא גם מחלת בואן (באנגלית: Bowen’s disease).

גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא חשיפה גבוהה לקרינה אולטרה סגולה מהשמש. סיכונים נוספים כוללים צלקות קודמות, פצעים כרוניים, קרטוזיס אקטינית, עור בהיר, מחלת בואן, חשיפה לארסן , טיפול בקרינה, עישון טבק, תפקוד לקוי של מערכת החיסון, קרצינומה קודמת של תאי בסיס וזיהום HPV. הסיכון מקרינת UV קשור לחשיפה מתמשכת ולא לחשיפה מוקדמת נקודתית. מקור נפוץ נוסף לקרינה אולטרה סגולה הוא שימוש במיטות שיזוף. כמו כן, הסיכון לסרטן גדל, אם קיימות הפרעות עור גנטיות כגון xeroderma pigmentosum וצורות מסוימות של אפידרמוליזיס בולוזה. הסרטן מתחיל בתאי קשקש שנמצאים בעור. האבחנה מבוססת לרוב על בדיקת עור ומאושרת על ידי ביופסיית רקמות.

מחקרים חדשים הוכיחו שוויסות העל של FGFR2, תת-קבוצה ממשפחת האימונוגלובין של גורמי גדילה פיברולסטים (FGFR), משחק תפקיד משמעותי בהתפתחות תאי הסרטן. מוטציה בגן TPL2 גורמת לביטוי יתר של FGFR2, אשר מפעיל מסלולי mTORC1 ו-AKT בשורות תאים הסרטניים הראשוניות וגרורות כאחד. שימוש ב-FGFR pan-inhibitor, AZD4547, הוא הגורם היחיד שמאפשר להחליש את נדידת התאים הסרטניים ואת התפרצותם.

נראה כי השיטות היעילות ביותר למניעת סרטן תאי העור קשקשיים הן הפחתת החשיפה לקרינה אולטרה סגולה ושימוש בקרם הגנה. הטיפול בדרך כלל כולל הסרה כירורגית,כריתה פשוטה אם הסרטן קטן, או ניתוח מוז אם הסרטן מתקדם יותר אפשרויות נוספות לטיפול הן טיפול בקור ורדיותרפיה. אם מופיעות גרורות ניתן לטפל בהן באמצעות כימותרפיה או באמצעות טיפול ביולוגי.

נכון לשנת 2015, כ-2.2 מיליון אנשים סובלים מסרטן תאי עור קשקשיים. סרטן זה, מהווה כ-20% מכלל מקרי סרטן העור. כ-12% מהגברים ו-7% מהנשים בארצות הברית חלו בסרטן זה במהלך חייהם. בעוד שהפרוגנוזה בדרך כלל טובה, אם הסרטן מתפתח לגרורות סיכויי ההשרדות לחמש שנים מרגע האבחנה הוא כ־34%. בשנת 2015 סרטן זה גרם לכ-51,900 מקרי מוות ברחבי העולם. הגיל הממוצע לאבחון הוא 66. גם לאחר החלמה, החולים נמצאים בסיכון גבוה לפתח מקרים חוזרים.

סימנים וסימפטומים 

סרטן תאי עור קשקשיים מתחיל כגוש קטן בעור. ככל שהגוש גדל, מרכזו נהיה בצקתי והגוש הופך לכיב.

אלו הסימנים והסימפטומים הנפוצים להופעת סרטן תאי העור הקשקשיים:
 ברב המקרים, הפצע שנוצר בעקבות סרטן תאי העור הקשישי הוא אסימפטומטי.
 כיב או כתמי עור אדמומיים שמתפשטים באיטיות
 דימום לסירוגין מהגידול, במיוחד על פני השפתיים
 המראה הקליני של הסרטן לא אחיד והוא משתנה
 ברב המקרים, הגידול מופיע כנגע כיבי שקצוותיו קשים ומוגבהים
 הגידול עשוי להופיע גם כקטעי עור קשיחים או כפצעון בעל כלי דם זעירים, לעיתים צבעיו מתחלפים.
 לעיתים הגידול נמצא תחת שכבת עור שטחית ופולש לאחר זמן מה לרקמה הבסיסית בצורת כיב.
 לרב, הגידול מופיע באזורים החשופים לשמש (כגון גב כף היד, הקרקפת, השפתיים והמשטח העליון של אפרכסת האוזן )
 כאשר הגידול נמצא על גבי השפתיים, הוא מופיע בצורת כיב קטן המדמם לסירוגין.
 נזק בעור, כמו גידול קרני על פני העור
 הגידול גדל לאט יחסית

התפשטות הסרטן 
 בניגוד לקרצינומה של תאי בסיס (BCC), לקרצינומה של תאי עור קשקשיים (SCC) יש סיכון גבוה יותר לגרורות.
 הסיכון לגרורות גבוה יותר בקרצינומה של תאי עור קשקשיים הנובעים מצלקות, בשפתיים התחתונות או ברירית, ומופיע אצל חולים בעלי דיכוי חיסוני.

גורמים להתפרצות המחלה 
סרטן של תאי עור קשקשיים הוא הסרטן השני בשכיחותו בעור (אחרי קרצינומה של תאי בסיס אך שכיח יותר ממלנומה). סרטן זה מופיע לרב באזורי הגוף החשופים לשמש. גורמי הסיכון לסרטן של תאי עור קשקשיים הם חשיפה לשמש ודיכוי חיסוני.

גרורות

קיים סיכון נמוך להופעת גרורות של סרטן תאי עור קשקשיים 10 שנים ואילך לאחר הופעתו הראשונית. עם זאת, סיכון זה גבוה משמעותית מהסיכון לגרורות דומות בקרצימה של תאי הבסיס.

סרטן תאי עור קשקשיים של השפתיים ושל האוזניים הוא בעל שיעור גבוה להישנות מקומית ולגרורות. במחקר שנערך לאחרונה, הוכח שמחיקה או הקטנה משמעותית של גן Tpl2 עשויה להשפיע על הפיכת תאי עור קשקשיים לסרטניים.

סרטן תאי עור קשקשיים מהווה כ-20% ממקרי סרטן העור שאינם מלנומה. אך בשל אופיו הברור ושיעורי הגדילה המובהקים שלו הוא מהווה 90% מכלל מקרי סרטן הראש והצוואר המאובחנים.

עישון טבק גם כן מגדיל את הסיכון לסרטן תאי העור הקשקשיים.

הרוב המכריע של מקרי סרטן תאי העור הקשקשיים הם אלה של העור, ולעיתים קרובות הם תוצאה של חשיפה לקרינה אולטרה סגולה. הם מופיעים לרב באזורים בגוף החשופים לשמש ; הפנים, האוזניים, הצוואר, הידיים או הזרוע. הסימן העיקרי לגידול הוא בליטה הולכת וגדלה שעשויה להיות בעלת משטח מחוספס וקשקשי וכתמים אדמדמים שטוחים. בניגוד לקרצינומות של תאי בסיס, סרטן תאי העור הקשקשיים נושא עימו סיכון גבוה יותר לגרורות, אשר עלולות להתפשט לבלוטות הלימפה באזור.

דיכוי חיסוני 
מושתלי איברים מוצקים, הנוטלים תרופות לדיכוי חיסוני באופן כרוני נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סרטן תאי עור קשקשיים. בעוד שהסיכון ללקות בכל סוגי סרטן העור עולה עם נטילת תרופות מסוג זה, השפעתן חמורה במיוחד עבור סרטן תאי העור הקשקשיים. דווח יחס הסיכונים העומד על 250 בסרטן תאי העור הקשקשיים, לעומת יחס סיכונים העומד על 40 עבור קרצינומה של תאי בסיס. מבין מושתלי האיברים, מושתלי לב וריאות נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפתח את הסרטן מכיוון שהם נוהגים לנטול תרופות מדכאות חיסוניות אינטנסיביות יותר.

סרטן תאי עור קשקשיים בעור אצל אנשים העוברים אימונותרפיה או הסובלים מהפרעות לימפופרוליפרטיביות (לוקמיה) נוטים להיות הרבה יותר אגרסיביים, ללא קשר למיקומם. הסיכון לסרטן תאי עור קשקשיים ולסרטני עור שאינם מלנומה באופן כללי, משתנה בהתאם למשטר הטיפולי שנבחר ביחס לתרופות המדכאות את מערכת החיסון. הסיכון לפיתוח הסרטן גבוהה ביותר בעקבות נטילת מעכבי calcineurin כמו cyclosporine ו-tacrolimus. הסיכון בנטילת מעכבי mTOR, כגון sirolimus ו-everolimus נמוך יותר. תרופות לאנטי-מטבוליטים אזתיופרין וחומצה מיקופנולית בעלות פרופיל סיכון בינוני.

אִבחוּן 
מאשרים אבחון סרטן תאי העור הקשקשיים באמצעות ביופסיה של הרקמה או הרקמות החשודות כמושפעות מסרטן זה.

המראה הפתולוגי של סרטן תאי קשקש משתנה בהתאם לעומק הביופסיה. מסיבה זו, בשביל לאבחן נכונה סרטן זה צריך לבצע ביופסיה הכוללת את הרקמה התת-עורית ואת האפיתל הבזילרי. ביופסיה לא מספקת עשויה להתפרש כקרטוזיס אקטינית עם מעורבות זקיקים. ביופסיה עמוקה יותר עד לדרמיס או לרקמה התת-עורית עשויה לחשוף את הסרטן האמיתי. הביובסיה האידיאלית היא ביופסיית כריתה אך ברב המקרים היא אינה מעשית ולכן, עדיפה ביופסיית חתך או אגרוף.

מאפיינים 
בסרטן תאי עור קשקשיים הרקמות יראו באופן פרה-קרטוזי או היפר-קרטוזי (התקרנות יתר של העור). כמו כן ניתן יהיה להבחין באקנתוזיס עם התארכות ועיבוי של העור (rete ridge). השינוי הרקמתי משתרע על פני כל עובי האפידרמיס, כאשר הקרטינוציטים (תאי אפידרמיס) מפגינים פעילות מיטוטית אינטנסיבית, פלאומורפיזם וגרעינים מוגדלים מאוד. הם גם יראו אובדן בגרות וקוטביות, מה שיעניק לאפידרמיס מראה לא מסודר או "windblown".

ניתן לראות שני סוגים של תאים מרובי גרעינים: הראשון יופיע כתא ענק רב-גרעיני, והשני יופיע כתא דיסקראטוטי שנבלע בציטופלזמה של קרטינוציט. מדי פעם, בתאים של האפידרמיס העליון יראו בועיות ציטופלזמה אאוזינופילית. ייתכן שתתגלה הסתננות לימפהיסטוציטית קלה עד בינונית בעור.

המחלה הראשונית 
מחלת בואן זהה לסרטן תאי עור קשקשיים אין סיטו כל עוד לא חדרה את קרום הבסיס. בהתאם למקור המחלה, היא תסווג כשינויים טרום סרטניים או סרטן אין סיטו. במצבים אלו תאי קשקש לא טיפוסיים מתרבים בכל עובי האפידרמיס. הגידול כולו מוגבל לאפידרמיס ואינו חודר לדרמיס. התאים הם לעיתים קרובות מאוד לא טיפוסיים תחת המיקרוסקופ, ולמעשה עשויים להיראות יוצאי דופן יותר מאשר תאים של קרצינומות פולשניות של תאי קשקש.אריתרופלזיה של קווירט היא סוג מסוים של מחלת בואן שיכולה להופיע על העטרה או העורלה בגברים, : 733  : 656  והנרתיק בנשים. היא מופיעה בעיקר אצל גברים ערלים מעל גיל 40. הוא קרוי על שמו של רופא העור הצרפתי לואי קווירט (1856–1933).

מחלה פולשנית 
בסרטן פולשני תאים סרטניים חודרים דרך קרום הבסיס. ההסתננות יכולה להיות מעט קשה לזיהוי בשלביה המוקדמים. עם זאת, ניתן להשתמש באינדיקטורים נוספים כגון שינוי של אפידרמיס בעובי מלא ומעורבות של זקיקי שיער כדי להקל על האבחנה. שלבי פלישה מאוחרים יותר מאופיינים ביצירת קינים של תאי גידול לא טיפוסיים בדרמיס, לרוב עם הסתננות דלקתית מתאימה.

דרגת ההתמיינות

מניעה 
ביגוד מתאים להגנה מפני השמש, שימוש בקרם הגנה רחב טווח (UVA/UVB) עם SPF 50 לפחות, והימנעות מחשיפה אינטנסיבית לשמש עשויים למנוע סרטן עור. סקירה משנת 2016 של קרם הגנה ייעודי למניעת סרטן תאי עור קשקשיים לא מצאה ראיות מספיקות כדי להוכיח אם הוא יעיל.

טיפול 
רוב קרצינומות תאי הקשקש מוסרות בניתוח. שיטת הטיפול הנפוצה היא כריתה כירורגית עם שוליים חופשיים של רקמה בריאה. כמה מקרים נבחרים מטופלים בתרופות מקומיות. רדיותרפיה, הניתנת כקרינת קרן חיצונית או כברכיתרפיה (קרינה פנימית), יכולה לשמש גם לטיפול בקרצינומות של תאי קשקש. יש מעט עדויות המשוות את היעילות של טיפולים שונים עבור סרטן תאי קשקש לא גרורתי של העור.

ניתוח מוז נחשב לטיפול המועדף עבור קרצינומה של תאי קשקש בעור. משתמשים בשיטה זו לטיפול גם בקרצינומה של תאי קשקש של הפה, הגרון והצוואר.. טיפול בקרינה משמש לעיתים קרובות לאחר הניתוח בסרטן בסיכון גבוה. ברכיתרפיה היא אופציה לאזורים שקשה יותר לנתח כמו תנוכי האוזניים או איברי מין. אך באופן כללי מדובר באופציה לא פולשנית וללא כאבים לטיפול בכל סוגי סרטן תאי קשקש. דוגמה לסוג זה של טיפול היא ברכיתרפיה במינון גבוה Rhenium-SCT שעושה שימוש בתכונה פולטת קרני בטא של Rhenium-188. הקרינה מכוונת אל עבר תרכובת הנמרחת על רדיד דק שממוקם מעל הנגע. כך ניתן למזער קרינה לרקמה בריאה.

לאחר הסרת הסרטן, סגירת העור עבור חולים עם ירידה בכמות רפיון העור כרוכה בהשתלת עור בעובי מפוצל. בוחרים אתר תורם בגוף ומסירים מעט עור כדי שהאתר התורם יוכל להחלים בעצמו. רק האפידרמיס וכמות חלקית של דרמיס נלקחים מהאתר התורם. ניתן לקצור את העור באמצעות דרמטום מכני או סכין הומבי.

ניתן לבצע אלקטרודיזציה וריפוי או EDC תאי סרטן נבחרים. באזורים שבהם ידוע כי הם אינם אגרסיביים, ובהם החולה אינו מדוכא חיסוני, ניתן לבצע EDC בקצב ריפוי טוב.

אפשרויות הטיפול במחלת בואן (סרטן in situ או שינויים טרום סרטניים) כוללות טיפול פוטודינמי עם חומצה 5-aminolevulinic, קריותרפיה, פלואורואורציל-5 מקומי או אימיקוימוד. כמו כן ניתן לבצע כריתה. מחקרים הראו עדות לכך ש-PDT יעיל יותר מקריותרפיה ובעל תוצאות קוסמטיות טובות יותר.

קרצינומת תאי קשקש בסיכון גבוה מתרחשת סביב העין, האוזן או האף. היא בגודל גדול, קשה למיין אותה, גדלה במהירות והיא לרוב דורשת טיפול רב-תחומי אגרסיבי יותר.

פיזור הגידול לאזור של צמתים לימפתיים:

 אם יש בלוטות נמושות או כיבים של מרג'ולין יבוצע ניתוח אנבלוק (enblock dissection). עם זאת לא הוכח היתרון של הסרה מניעתית של בלוטות לימפה עם כיבים של מרג'ולין.
 רדיותרפיה
 בסרטן בסיכון גבוה עשויים לשקול תוספת של רפואה משלימה גם בהיעדר ראיות לגרורות מקומיות. אימקוימוד (אלדרה) שימש בהצלחה עבור קרצינומה של תאי קשקש in situ של העור והפין, אך הטיפול עלול לגרום לתחלואה או אי נוחות. היתרון הוא התוצאה הקוסמטית: לאחר הטיפול העור דומה לעור רגיל ללא צלקות (לעומת כריתה כירורגית). אימקיוימוד אינו מאושר על ידי ה-FDA עבור כל קרצינומה של תאי קשקש.

באופן כללי, לקרצינומות של תאי קשקש יש סיכון גבוה של 50% להישנות מקומית. בדיקות עור תכופות אצל רופא עור מומלצות לאחר הטיפול.

פּרוֹגנוֹזָה 
התוצאה ארוכת הטווח של קרצינומת תאי עור קשקשיים תלויה במספר גורמים: תת-סוג הקרצינומה, טיפולים זמינים, מיקום וחומרה ומשתנים שונים הקשורים לבריאות החולה (מחלות נלוות, גיל וכו'). בדרך כלל, התוצאה ארוכת הטווח חיובית, שכן פחות מ-4% ממקרי קרצינומת תאי הקשקש נמצאים בסיכון לגרורות. כאשר קיימות גרורות, האיברים המעורבים הנפוצים ביותר הם הריאות, המוח, העצמות ומקומות אחרים בעור.

מחקר אחד מצא שלקרצינומה של תאי קשקש בפין שיעור תמותה גבוה, כ-23%. מדובר בשיעור גדול בהרבה מאשר כמה צורות אחרות של קרצינומה של תאי קשקש. עם זאת, זה עשוי להיות קשור לכך שמטופלים נמנעים מבדיקות באיברי המין עד שהסימפטומים חמורים מאד, וכמו כן נמנעים מניתוחים מצלקים באיברי המין. אלו עלולים לגרום לתמותה בשל אבחנה או טיפול מאוחר. קרצינומה של תאי קשקש המתרחשת באוכלוסיית מושתלי האיברים קשורה גם לסיכון גבוה יותר לתמותה.

אפידמיולוגיה 

השכיחות של סרטן תאי עור קשקשיים ממשיכה לעלות ברחבי העולם. מחקר שנערך לאחרונה העריך כי ישנם בין 180,000 ל-400,000 מקרים של סרטן זה בארצות הברית בשנת 2013. גורמי סיכון לקרצינומה של תאי קשקש משתנים עם גיל, מין, גזע, גאוגרפיה וגנטיקה. שכיחותו עולה עם הגיל ושיא השכיחות היא בדרך כלל סביב גיל 60. גברים סובלים מסרטן תאי קשקש ביחס של 2:1 בהשוואה לנשים. קווקזים נוטים להיפגע יותר, במיוחד אלה עם עור בהיר או אלה שנחשפו כרונית לקרינת UV.

קרצינומה של תאי קשקש בעור יכולה להימצא בכל אזורי הגוף אך היא שכיחה ביותר באזורים החשופים לשמש לעיתים קרובות, כגון הפנים, הרגליים והידיים. מושתלי איברים מוצקים (בין היתר לב, ריאות, כבד ולבלב) נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לפתח סרטן אגרסיבי. ישנן גם כמה מחלות מולדות נדירות המועדות לממאירות עורית. במקומות גאוגרפיים מסוימים, חשיפה לארסן במי באר או ממקורות תעשייתיים עלולה להגביר באופן משמעותי את הסיכון לסרטן זה.

תמונות נוספות

ראו גם 
סרטן העור
קרצינומה

לקריאה נוספת 
 James, William D.; et al. (2006). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Saunders Elsevier
 Shulstad, Raymond M.; Proper, Steven Squamous Cell Carcinoma, Journal of the Dermatology Nurses' Association: January 2010 - Volume 2 - Issue 1 - p 12-16 doi: 10.1097/JDN.0b013e3181cb5165
 Bolognia, Jean L.; et al. (2007). Dermatology. St. Louis: Mosby

קישורים חיצוניים 

 קרצינומה של תאי קשקש (באנגלית)
האגודה למלחמה בסרטן - סרטן העור
העמותה הישראלית לסרטן העור - קרצינומה של תאי קשקש

הערות שוליים 

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
סרטן