חתך חיץ

חתך חיץ  (באנגלית: Episiotomy) הוא הליך כירורגי בדופן הנרתיק האחורי במהלכו נחתכות הרקמות מהנרתיק והלאה, שנעשה במהלך הלידה על ידי המיילד או הרופא. ההליך נועד לזרז את הלידה ולהקטין את הסיכון לקרעים חמורים שמתרחשים באופן עצמוני ולרוב בלתי צפוי. לפי המחקרים העדכניים בתחום, ההליך כבר אינו מומלץ כמו בעבר ויעילותו שנויה במחלוקת. עם זאת, השימוש בו עדיין נפוץ במדינות רבות.

שימושים
שימוש ראשון בשיטה הוא כאשר התינוק מתקדם מהר בתעלת הלידה וקיים חשש להיווצרות קרעים עצמוניים חמורים באזור החיץ הקדמי או האחורי. שימוש שני הוא חיתוך למטרת הרחבת הנרתיק כאשר נדרש יילוד מהיר של התינוק עקב חשש לבריאותו. בנוסף משתמשים בשיטה זו במיוחד בלידות מכשירניות, ובפרט בלידת מלקחיים. כמו כן, משתמשים בשיטה זו גם כאשר יש חשד לתינוק גדול, כאשר מדובר בלידת עכוז, או במצבים בהם היולדת סבלה מקרעים חמורים בלידות קודמות וקיימות צלקות נרחבות שפוגעות בהתרחבות הנרתיק.

סוגים
קיימים שני סוגים עיקריים של חתך חיץ:

חתך חיץ מרכזי 
חיתוך אמצעי (Median) מהנרתיק לכיוון פי הטבעת. נפוץ בעיקר בארצות הברית וקנדה.
 יתרונות: לשיטה זו יתרונות רבים על פני השיטה השנייה; כגון החלמה מהירה, איבוד דם מועט, פחות כאבים בעת קיום יחסי מין.
 חסרונות: מגביר את הסיכון להרחבת הקרעים באזור פי הטבעת, וכתוצאה מכך לבעיות ארוכות טווח הכוללות בריחת שתן וחוסר שליטה בנפיחוֹת או בהפרשת צואה.

חתך חיץ אלכסוני 
חיתוך אמצעי צידי (Medio – lateral) מהנרתיק, בזווית של 45 מעלות מפי הטבעת. זהו החתך המקובל יותר בישראל.
 יתרונות: חיתוך אלכסוני מפחית את הסיכון לקריעה של השרירים באזור פי הטבעת.
 חסרונות: איבוד דם מוגבר, כאבים רבים יותר, קושי בתיקון, סיכון גבוה לתחושת אי נוחות בעיקר בעת קיום יחסי מין .

השפעות של קרעים עצמוניים
קרעי אזור חיץ הנקבים הקדמי עלולים לכלול פגיעה בשפתי הפות, בנרתיק הקדמי באזור השופכה או באזור הדגדגן. קרעים באזור חיץ הנקבים האחורי כוללים פגיעה בקיר האחורי של הנרתיק, בשרירי החיץ או בסוגר של פי הטבעת. חתך חיץ נועד כדי לבצע את אותה פעולה באופן יזום, וכתוצאה מכך למנוע היווצרות קרעים חמורים אשר קשה יותר לתקן ושעלולים לגרום לסיבוכים ארוכי טווח.

הועלתה השערה לפיה יש קשר בין חיתוך החיץ ובין הסיכון לקרעים עצמוניים של אזור החיץ בלידה הבאה. השערה זו מתבססת על כך שתכונות הריפוי של רקמה שעברה טראומה נפגעות. לפיכך, רקמה שהחלימה לאחר חתך חיץ עלולה להיות מועדת יותר לפגיעה בלידה הבאה. מחקר שכלל כ-6,000 יולדות אכן מצא קשר מובהק בין השניים.

דרגות חומרה 
קרעים נחלקים ל-4 דרגות חומרה על פי מידת עומק הפגיעה:

 דרגה ראשונה - מאופיינת בקרע קטן ברקמה החיצונית בלבד .
 דרגה שנייה - הנפוצה ביותר. קרע גדול ועמוק יותר אך אינו מערב פגיעה ברקמה הרקטלית .
 דרגה שלישית - מוגדרת כפגיעה בשלמות סוגר פי הטבעת (במרכיביו החיצוניים והפנימיים) .
 דרגה רביעית - הדרגה החמורה ביותר בעלת השפעות ארוכות טווח. קרע זה מגיע עד הרירית של הרקטום וקורע את חלל המעי באזור .

חתך חיץ והחלמה
בדרך כלל נעשה על ידי המיילדת, במהלך השלב השני של הלידה, בכדי להרחיב במהירות את פתח הנרתיק למעבר היילוד או במעבר ללידה מכשירנית (מלקחיים או וואקום). החתך  מבוצע בדרך כלל תחת הרדמה מקומית ונתפר לאחר הלידה. מטרת ביצוע החתך היא מניעת קרע בלתי מבוקר ברקמות הרכות באזור חיץ הנקבים, המערב את הסוגר של פי הטבעת והחלחולת (החלק הסופי של המעי הגס). 

כאבים משמעותיים אשר מקשים על ישיבה והליכה נמשכים בין יומיים עד שבוע. ניתן ליטול משככי כאבים מסוגים פאראצטמול או איבוברופן אשר בטוחים לשימוש גם בקרב נשים מניקות, אך מומלץ שלא ליטול אספירין במהלך ההנקה מפני שהוא עלול לעבור אל התינוק דרך חלב האם. בנוסף, כדאי להקפיד על ניקיון האזור על מנת למנוע זיהום. תחושת אי נוחות באזור עשויה להימשך שבועיים עד חודש. ברוב המקרים, תופרים את החתך באמצעות תפרים "נמסים" ולכן היולדת לא צריכה לחזור לבית החולים לשם הסרתם. בטווח הארוך, קרעים עצמוניים של האזור עלולים לגרום לקושי בנקיטת צואה ושתן, כאבים במהלך קיום יחסי מין ורצון להימנע מהיריון נוסף עקב החוויה הטראומטית. יש הסובלות מאי נוחות זו למשך מספר חודשים ועד שנה. אצל חלק מהנשים שעוברות את ההליך נוצרת מסביב לחתך רקמת צלקת מעובה. במידת הצורך, ניתן לבצע "הליך פנטון" על מנת להסיר את רקמת הצלקת הבעייתית. הליך זה כרוך בחיתוך של רקמת הצלקת ותפירה עדינה מחדש. חלק מהיולדות מדווחות על תחושות קשות בנוגע לחתך החיץ ואף משוות אותו למום באיברי המין. מחקר אחד מצא שנשים שעברו את ההליך דיווחו על חוסר רטיבות באזור, אך עם זאת לא הרגישו השפעה על העוררות המינית שלהן.

סקירה היסטורית ומחלוקת
חתך החיץ תואר בספרות הרפואית כבר ב-1741 כדרך למנוע קרעים חמורים באזור החיץ. מאז, הלך וגבר השימוש בחיתוכי החיץ בכל רחבי העולם עם עליית המעורבות של רופאים בלידה. ההליך הפך לאחד ההליכים הכירורגיים הנפוצים ביותר ברפואת נשים. נכון לשנים 1995–2003 אחוזי ביצוע ההליך בלידות בישראל עמד על 37.6%, בארצות הברית 32.7%, בקנדה 23.8% ולעומת זאת בחלק במדינות אמריקה הלטינית ובטאיוואן האחוזים היו גבוהים בהרבה ומעריכים שהגיעו לכמעט 100% . לפי נתונים שהתקבלו מ-25 מרכזים רפואיים בישראל ונאספו ב-2011, נמצאה ירידה הדרגתית בשיעור חיתוכי החיץ מ-20% ל-13.4% בשנים 2005–2010. כמו כן, שיעור הקרעים החמורים (דרגה 3 ו-4) לא עלה מעבר לשיעורים המדווחים בספרות.

בשנות השמונים המליצו רבים מהרופאים על ביצוע חתך חיץ לכל היולדות בלידה נרתיקית, משום שהאמינו שהליך זה ימנע סיבוכים לאחר הלידה. בשנות ה-80 של המאה העשרים בוצע חתך החיץ בכ-60% מכלל הלידות בארצות הברית וכ-80%-90% מכלל הלידות הראשונות. עם זאת, ב נבחנה מחדש יעילות השיטה ונמצא שככל הנראה אין תועלת בחיתוך יזום. מאז חלוקות הדעות בקרב הרופאים. אין הוכחה מחקרית חד משמעית ליתרונות של הליך זה. יתרה מכך, התהליך אינו מונע את התפתחותם של קרעים מדרגה גבוהה. ישנם מחקרים שאף טוענים כי חיתוך חיץ לא זו בלבד שאינו מונע היווצרות קרעים אלו, אלא אף מגביר את הסיכוי להיווצרותם. במחקרים רבים שנערכו מתקופה זו והלאה, לא התקבלה הוכחה כי הליך זה מקצר את משך הלידה כפי שנטען קודם לכן. יתר על כן, אין הוכחה מוצקה לכך שחתך חיץ מפחית את שכיחות הופעת דימום בחדרי המוח של עוברים במשקל נמוך, או שהוא משפר מדדים אחרים המייצגים את מצב העובר. לכן לטענתם, מדיניות של הימנעות מביצוע הליך זה לא תסכן או תפגע ביולדת ובעובר.

יולדות רבות חוששות מהיווצרות קרעים אלו, מה שמגביר את הפחד שלהן מהלידה והצירים הכרוכים בה. כתוצאה מכך, נשים רבות דורשות מרופאיהן ניתוח חיתוך דופן יזום מבחירה אף על פי שלא היה צורך בכך מבחינה רפואית.

הפחתת הסיכוי לחתך 
יש הטוענים שהגמשת שרירי רצפת האגן בעזרת שמנים לקראת הלידה עשויה להקטין את השכיחות של הופעת הקרעים. בנוסף, יש המציעים להשתמש בבלון ייעודי אשר ניפוח הדרגתי שלו עשוי לתרום לגמישות האזור. עם זאת, טענה זו לא הוכחה באופן חד משמעי. גם גישת הלידה הפעילה טוענת להפחתת הסיכוי להופעת קרעים כתוצאה ממוכנות נפשית ופיזיולוגית לתהליך הלידה.

ב-2012 החל שימוש בג'ל מיוחד המוחדר לאזור תעלת הלידה במהלך השלב הראשון והשני של הלידה. מטרתו לקצר את משך השלב השני של הלידה, למנוע חיכוך בתעלת הלידה ובכך להפחית את שיעור הקרעים הספונטניים של החיץ, ועל כן את הצורך בחיתוך החיץ. הג'ל נמצא יעיל במחקר אחד, עם זאת דרושים מחקרים נוספים כדי להעריך את יעילותו.

ראו גם
 עיסוי פרינאום לקראת לידה
 אי-תפקוד רצפת האגן

לקריאה נוספת 
 גולן, א. מיילדות גינקולוגיה ופוריות. הוצאת דיונון. 2009.
 שנקר, י. אלחלל, א. ההריון היולדת והלידה. הוצאת גרפית. 1998.

קישורים חיצוניים

 סיבוכים בלידה באתר כללית
 אתר כללית חתך חיץ
 מגמות בשימוש בחתך החיץ בלידה / ד"ר שרון שולביץ, פרופ' יעקב בר
 קרעים של חיץ הנקביים המערבים את שריר סוגר פי הטבעת - האם זוהי בעיה מיילדותית שאינה ניתנת לפתרון ומהן השלכותיה? [סקירות] / דוד רבינרסון, עביר מסארוה, רינת גבאי-בן-זיו
 הטיפול בכאב לאחר לידה: סקר מצב ב 26 המחלקות ליולדות בישראל
 חתך חיץ- האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
רפואת נשים
לידה
היריון ולידה