רשימת הפסיכופתיה המעודכנת

רשימת הפסיכופתיה המעודכנת, הגרסה השנייה (באנגלית: Psychopathy Checklist-Revised 2nd, בראשי תיבות: PCL-R:2) היא הכלי המקצועי הנפוץ והתקף ביותר הקיים כיום בהערכת אישיות פסיכופתית. רשימת הפסיכופתיה פותחה בשנת 1970 על ידי הפסיכולוג הקנדי רוברט דאגלס הייר על סמך עבודתו עם עבריינים בבתי סוהר, והיא נשענת בחלקה על הפרופיל הקליני שכתב הפסיכיאטר הרווי מ' קלקלי בשנת 1941. רשימת הפסיכופתיה פותחה במקור עבור מטרות מחקר אך במרוצת השנים היא יצאה לאור ונעשה בה שימוש גם לצורך אבחון, לצורך הערכות מסוכנות לאלימות, ובמקרים מסוימים אפילו להחלטת מתן גזר דין בבתי משפט. נמצא שככל שהציונים גבוהים יותר בסולם זה כך גובר הסיכון לרצידיביזם אלים, לחוסר הסתגלות ואלימות בתוך בתי הסוהר, לשימוש בסמים ולסדרה ארוכה של תכונות כגון פזיזות ונטילת סיכונים. בארצות הברית מדינות רבות עושות שימוש בכלי זה כחלק מהערכת המסוכנות של עבריינים במהלך משפטם. בישראל נעשה שימוש תכוף בכלי בשב"ס, מב"ן, ושירות המבחן.

ה-DSM מכליל את האישיות הפסיכופתית תחת ההגדרה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית. הסיבה המרכזית לאי-הכללה של פסיכופתיה כהפרעת אישיות ב-DSM היא משום שמחבריו טענו שהתכונות המתוארות ברשימה נתונות לפרשנות סובייקטיבית רבה מצד אנשי מקצוע, לכן הוחלט לבסס את האבחנה על התנהגות נצפית, כלומר התנהגויות סוטות מבחינה חברתית. מרשימה זאת התפתח עניין מרכזי בחקר הפסיכופתיה ובמרוצת השנים גוף מחקר גדול מצא כי פסיכופתיה היא אכן הפרעת אישיות נבדלת בין אם בתכונות אישיותיות, התנהגות, רמת מסוכנות, אטיולוגיה, ואנטומיה מוחית.

אבחנה והערכת מסוכנות 

באמצעות הכלי, הכולל ראיון עומק חצי מובנה ומידע אנמסטי על הנבדק (רישום פלילי, תיקי בית ספר, רשומות רפואיות, נישואים וכדומה), נערכת הערכה של מבנה האישיות של הנבדק באמצעות 20 פריטים, המסווגים לארבעה ממדים ולשני גורמים אלכסוניים ומתואמים: גורם 1 - "שימוש אכזרי ואנוכי בזולת", הכולל מאפיינים רגשיים ובינאישיים של פסיכופתיה; וגורם 2 - "סגנון חיים בלתי-יציב ואנטי-חברתי כרוני", הכולל התנהגויות ואורח חיים שסוטים מהמוסכמות החברתיות. ארבעת הממדים יחד מרכיבים את הפרעת האישיות שמוכרת כפסיכופתיה. הראיון עשוי להיערך על פני מספר מפגשים, אך הזמן הממוצע הוא 90–120 דקות, ועוד שעה לקידוד המבחן. מכיוון שאפשר להטיל ספק באמינותם של פסיכופתים, מאמתים מידע שהתקבל במהלך הראיון במידע מתיקים אישיים של הנבדק. האבחנה נעשית על בסיס כלל חייו של האדם, ולא רק על על-פי מצבו בנקודת זמן מסוימת (למשל, לאחר ביצוע עבירה) ואף נהוג להתעלם מהעבירה הראשית שהובילה את האדם לאבחון על מנת להימנע מהטיות שיצבעו את תהליך האבחון באור שלילי.

הפריטים מדורגים על סולם של 3 נקודות. ניקוד של 0 מעיד על כך שהפריט אינו מתאים לנבדק, ניקוד של 1 מעיד שהפריט מתאים במידה מסוימת לנבדק, וניקוד של 2 מעיד על כך שהפריט מאוד מתאים לנבדק. במקרים מסוימים אין מספיק מידע בתיק האישי כדי לנקד פריט מסוים. במקרים אלו בלבד, ניתן להשמיט את הפריט, אך לא כאשר המדרג אינו בטוח בניקוד הפריט. פריט מושמט יסומן באות X ויקודד בהתאם לנורמות הנמצאות בספר האבחון. עוצמתו ככלי מדידה היא בכך שהוא בנוי על הערכת המאבחן (ועדיף ששני מאבחנים יעריכו את הנבדק בנפרד וישוו את המדידות) ולא על שאלונים לדיווח עצמי הנתונים להטיות. המאבחן גם עשוי להסתמך על התרשמויותיהם של אנשים נוספים המכירים את הנבדק. לרשימת הפסיכופתיה של הייר אין קריטריונים של אי-הכללה. כלומר, באמצעות הרשימה ניתן לאבחן ולהעריך את המסוכנות של מגוון רחב של מטופלים עם אבחנות שונות ותחלואה נלווית שונה.

על פי כללי ההעברה המפורטים בכלי (ומהווים גם מגבלה חוקית לרכישה של הכלי ולשימוש קליני בו) המשתמשים בו צריכים להיות בעלי תואר קליני מתקדם במדעי ההתנהגות, בעלי היכרות עם אוכלוסייה אנטי חברתית, וצריכים להיות בעלי הכשרה מסודרת בביצוע שאלון זה.

20 הפריטים ב-PCL-R הם:

 קלות לשון וקסם אישי שטחי (גורם 1) - הנטייה להיות מקסים, כובש ובעל לשון חלקלקה. פסיכופתים אינם ביישנים, או בעלי מודעות-עצמית.
 ערך עצמי גרנדיוזי (גורם 1) - השקפה מנופחת מאוד של יכולות האדם והערך העצמי. הפסיכופתים בטוחים בעצמם, דעתנים ורברבנים. פסיכופתים מאמינים שהם בני אנוש נעלים.
 צורך בגירויים או נטייה לשעמום (גורם 2) - צורך מוגזם בגירוי חדש, מרגש וממריץ ונכונות לנטילת סיכונים. לפסיכופתים לעיתים קרובות יש משמעת עצמית נמוכה והם מתקשים להשלים משימות עד תומן משום שהם משתעממים בקלות.
 שקרנות פתולוגית (גורם 1) - יכולה להיות מתונה או גבוהה; במקרה הראשון תתבטא בערמומיות ופיקחות, בצורה הקיצונית תתבטא במניפולטיביות, חוסר מצפון וחוסר יושר
 הונאה ומניפולטיביות (גורם 1) - השימוש במרמה כדי להונות את הזולת למטרת רווח אישי. פריט זה נבדל מפריט 4 במידה בה ניצול ואכזריות קיימים, כפי שהם מתבטאים בחוסר התייחסות לרגשות ולסבל של קורבנות הנבדק.
 חוסר בחרטה או אשמה (גורם 1) - חוסר ברגשות או בהתייחסות לאבדות, הכאב והסבל של הקורבנות והנטייה להיות חסר אמפתיה וקר לב. פריט זה מתבטא בדרך כלל בבוז שמפגין הנבדק לקורבנותיו.
 אפקט שטוח (גורם 1) - דלות רגשית או טווח עומק רגשי מוגבל; תקשורת בין-אישית קרירה למרות סימנים של פתיחות גלויה.
 קשיחות וחוסר אמפתיה (גורם 1) - חוסר ברגשות כלפי אנשים באופן כללי; פריט זה מתבטא בקרירות, הפגנת בוז, חוסר התחשבות, וחוסר טקט.
 סגנון חיים פרזיטי (גורם 2) - תלות פיננסית מכוונת, מניפולטיבית, אנוכית ונצלנית בזולת המשתקפת בחוסר מוטיבציה, משמעת-עצמית נמוכה וחוסר להתחיל או להשלים מחויבויות.
 שליטה עצמית נמוכה (גורם 2) - תגובות של עצבנות, חוסר סבלנות, איום, אגרסיביות, אלימות מילולית ושליטה בלתי מספקת על כעס
 מתירנות מינית - מגוון יחסים קצרים ושטחיים ובחירה בלתי מובחנת של פרטנרים מיניים; קיום מספר מערכות יחסים באותו זמן; היסטוריה של ניסיונות לאלץ אחרים לבצע פעילות מינית
 בעיות התנהגות מגיל צעיר (גורם 2) - מגוון התנהגויות לפני גיל 13 הכוללות שקרים, גנבות, ונדליזם, בריונות, פעילות מינית, הצתה, שימוש באלכוהול ובריחה מהבית
 חוסר במטרות מציאותיות לטווח ארוך (גורם 2) - חוסר יכולת או כישלון מתמיד בפיתוח תוכניות ומטרות לטווח הרחוק; קיום נוודי וחסר כיוון
 אימפולסיביות (גורם 2) - ביצוע מעשים ללא מחשבה מוקדמת וללא תכנון; חוסר יכולת לדחות פיתויים, תסכולים ודחפים; חוסר יכולת להתחשב בהשלכות מעשיהם; התנהגות פזיזה, נמהרת, לא צפויה, וחסרת זהירות.
 חוסר אחריות (גורם 2) - כישלונות חוזרים לעמוד בהתחייבויות. לדוגמה: אי תשלום חשבונות, אי החזרת הלוואות, היעדרות או איחור לעבודה
 קושי לקחת אחריות על מעשים (גורם 1) - מתבטא במצפוניות נמוכה, חוסר צייתנות, התכחשות לאחריות ומאמץ לבצע מניפולציה בזולת על ידי התכחשות זו
 ריבוי קשרי נישואין קצרים - חוסר יכולת להתחייב לקשר ארוך טווח המשתקף בהתחייבויות בלתי עקביות ובלתי-מהימנות, כולל התחייבויות נישואין
 עבריינות נוער (גורם 2) - בעיות התנהגות בין גילאי 13 - 18; לרוב התנהגויות שהן פשעים או שמערבות באופן ברור אנטגוניזם, ניצול או אגרסיביות
 הפרת תנאי שחרור (גורם 2) - הפרת תנאי שחרור בעקבות רשלנות, בריחה, שיקול דעת לקוי, או אי-התייצבות לדיונים.
 פשיעה מגוונת (גורם 2) - מגוון סוגי עבירות פליליות; פסיכופתים יבצעו מגוון רחב של עבירות מסוגים שונים: עבירות אלימות, רכוש, הונאה, מין. גאווה רבה על כך שהנבדק לא נתפס על ביצוע עבירות.
ניקודים גבוהים בשאלון זה מתואמים באופן משמעותי עם אימפולסיביות ואלימות, מקיאווליזם, קריירה פלילית ארוכה יותר, ומתואמים באופן שלילי עם מדדים של חיברות, אמפתיה ושיתוף פעולה.

הציון המקסימלי שניתן לקבל בשאלון הוא 40 נקודות. קיימת מחלוקת היכן לקבוע את הרף להימצאות פסיכופתיה. למשל החתך בבריטניה וסקנדינביה הוא 25 נקודות ומעלה, מדינות רבות ברחבי העולם משתמשות בחתך של 30 נקודות ומעלה. עבריינים רבים שאינם פסיכופתים מקבלים ציון של בין 18–22. אדם ללא עבר פלילי בדרך כלל מקבל ציון של עד 6.1 נקודות. במסגרות מחקר לעיתים נעשה שימוש בחתכים גבוהים יותר של 34 נקודות, בשביל למזער שגיאות תקן ובמטרה לבחון את הפעילות המוחית של פסיכופתים, מתוך הנחה שככל שהציונים גבוהים יותר, כך גובר הסיכוי לחריגות במבנה ותפקוד המוח.

חסרונו המשמעותי של כלי אבחון זה הוא הזמן הנדרש למלא אותו, לערוך ראיונות עומק, לעיין בתיקים אישיים, והדטרמיניזם המובנה בכלי; מרגע שאדם מוגדר עבריין קשה או "פסיכופת", קשה מאוד לשנות את הסיווג שכן רוב האבחון מבוסס על ההיסטוריה של הנבדק. דבר אשר לעיתים קרובות מוביל לסטיגמה מצד אנשי מקצוע ואפילו להוביל לתמיכה בעונש מוות במדינות שונות.

פריטים 
הגורמים השונים מתואמים עם מצבים והפרעות שונות. למשל, גורם 1 ברשימת הפסיכופתיה מתואם באופן משמעותי עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית, רמות חרדה נמוכות, היעדר אמפתיה, רמות דחק נמוכות, וסיכון נמוך להתאבדות. לעיתים קרובות אנשים עם ניקוד גבוה בגורם זה נתפסים כאנשים בעלי קסם אישי, כמעניינים ומעוניינים יותר בטיפול, בעלי כוחות נפשיים ובעלי תובנה, אך הפרוגנוזה לגביהם היא לרוב שלילית וחמורה ביותר שכן יכולתם להפנים ערכים פרו-חברתיים היא שטחית בלבד. הפריטים בגורם זה נחשבים על ידי חוקרים רבים כתכונות הליבה של פסיכופתיה, אך יש החולקים על כך. לעומת זאת, הפריטים בגורם 2 מתואמים באופן משמעותי עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית, הפרעת אישיות גבולית, סטייה חברתית, חיפוש אחר ריגושים, מעמד חברתי-כלכלי נמוך, וסיכון מוגבר להתאבדות. אנשים עם ניקוד גבוה בגורם זה הם בעלי עמדות אנטי-חברתיות מובהקות, בעלי דימוי עצמי לא יציב, תגובתיים, וחשדניים. אף-על-פי-כן, הגורמים מתואמים באופן משמעותי אחד עם השני וישנם ראיות אמפיריות שהם נובעים מהפרעה בסיסית אחת.

על פי רוב, עבריינים פסיכופתים שמקבלים ניקוד גבוה בפריטים של גורם 1 מורשעים במספר רב יותר של פשעים אלימים ויש להם היסטוריה ארוכה יותר של מאסר. לעומת זאת נבדקים שמקבלים ניקוד גבוה בפריטים של גורם 2 ברשימה זאת מורשעים במספר רב יותר של פשעים לא אלימים.

תוקף 
רשימת הפסיכופתיה של הייר תוקפה במדינות רבות, מסגרות שונות, אוכלוסיות, כמו גם על הקהילה ומסגרות עבודה. על אף ההבדליים התרבותיים הקיימים בין מדינות שונות, נמצא כי יש לכלי רמה גבוהה של מהימנות בין שופטים: 0.81. בשל מהימנותה הרבה של הרשימה היא נהפכה בשנים האחרונות לסרגל מולו בודקים כלי אבחון אחרים.

הכלי תורגם לעברית, אולם לא תוּקף בישראל ולא נקבע סף ציון אופטימלי לפסיכופתיה, אך למרות זאת הוא משמש ככלי אבחון, להערכת מסוכנות ולניבוי הצלחת הטיפול במסגרות שונות כגון שב"ס, מב"ן ושירות המבחן. הסיבה המרכזית לכך היא היעדר מחקר בישראל.

נגזרות

PCL-YV רשימת פסיכופתיה, מהדורת נוער 

קיים סולם פסיכופתיה שנבנה עבור נוער עברייני והוא מיועד לסייע במחקר על תכונות פסיכופתיות בקרב בני נוער בגילאי 12–18. אחת הבעיות הקשות בשימוש בכלי זה הוא החשש מלתת לנער תווית קשה של "פסיכופת" או למנוע ממנו שיקום או טיפול, וזאת בשל התפיסה שאנשים בעלי ציונים גבוהים אינם מסתייעים בטיפול. בגלל חששות אלו המחברים מזהירים שאין זה נכון לכנות נער "פסיכופת" או לשלול ממנו תוכניות טיפול או שיקום בגלל ממצאי המבחן. ניתן לראות בעיות אלו כמהותיות בשימוש במבחנים של הייר, ורלוונטיות גם לגבי מבוגרים.

ככלל, הכלי בנוי בצורה דומה מאוד לשאלון PCL-R. הוא בעל אותו מספר של פריטים, והוא מקודד בשיטה דומה. ישנם פריטים מסוימים שהותאמו לאנשים צעירים, בפרט נושאים הקשורים לתעסוקה ונישואין.

PCL-SV רשימת פסיכופתיה, מהדורת סינון 
סולם ה-PCL-SV הוא כלי הערכה הדומה לסולם הפסיכופתיה של הייר, אך ניתן להעריך בעזרתו פסיכופתיה בצורה מהירה הרבה יותר: הוא כולל רק 12 פריטים, ניתן לקדד אותו ללא עיון בתיקים האישיים של הנבדק, והוא מתאים גם להערכת פסיכופתיה בקרב אוכלוסייה נורמטיבית. הוא מקביל לתחומי הבדיקה של ה- PCL-R ומכיל בתוכו באופן יחסי כ־60% מתוכו. הוחלט כי אבחון שמתבצע באמצעות הכלי לא יעמוד בפני עצמו, כי אם יהווה גורם מסנן ונבדק שיקבל ציונים גבוהים בכלי זה, יעבור הערכה חוזרת ברשימה הפסיכופתיה המלאה, ה-PCL-R.

אך עם זאת, הגרסה המלאה של כלי זה היא מעמיקה ויסודית יותר. תכונות אלו הן קריטיות במיוחד להערכה של הפרעת אישיות כה מניפולטיבית ואמביוולנטית. מאבחנים חסרי ניסיון יכולים "ליפול ברשת" של המטופל הפסיכופת ולגרום להטיות באבחון.

דיכטומיה ורצף 
רשימת הפסיכופתיה מספקת לנו תפיסה דיכטומית של פסיכופתיה. על פי כלי האבחון ניתן לקבוע רף ניקוד להימצאות הפסיכופתיה ובכך ליצור הבחנה בין מי שהוא פסיכופת לבין מי שאינו כזה. לעיתים קרובות נעשה שימוש בפרקטיקה זאת במסגרות משפטיות וקליניות שונות. ניתוח מוקדם ומשפיע של האריס ועמיתיו הצביע על כך שקטגוריה נפרדת, או טקסון, מאפיינים את הפסיכופתיה, כפי שהיא מוגדרת על ידי הרשימה. כלומר, תכונה שקיימת בטבע ולא רק במוחם של אנשי מקצוע.

לפי תפיסה אחרת, פסיכופתיה, ומבני אישיות חופפים כמו הפרעת אישיות אנטיסוציאלית, הם מבנים ממדיים, כלומר, קיימים על רצף – בדומה לדיכאון. כלומר, השונות בתכונות הפסיכופתיות בין פרטים שונים משקפות הבדלי מידה (פחות או יותר פסיכופתים), ולא הבדלים בטיפוס. משמעות הדבר היא שבמקום לחשוב על תסמינים במונחים של כן קיים או לא קיים, חושבים על המידה שבה הסימפטומים קיימים אצל האדם. למרות שתפיסה זאת מסתמכת במידה רבה על ראיונות, וכלים לדיווח עצמי (לדוגמה, שאלון PPI), בשנים האחרונות הצטברו ראיות רבות לכך. על פי תפיסה זאת אנשים כאלה אינם פסיכופתים, אלא "יחסית פסיכופתיים".

הבחנות אלה אינן רק עניין של דיונים אקדמאיים – ואכן יש להן השלכות במציאות הקלינית. לדוגמה, תומכי התפיסה הדיכוטומית ממנפים תפיסה זו כדי לתמוך באמונה כי טיפול אינו יכול להפחית אלימות או את התנהגותם הפלילית של פסיכופתים: אם פסיכופתיה היא טקסון, אזי שהתנהגותם שונה מאוד מזאת של עבריינים אחרים ואין בהם שום דבר 'לא בסדר' שטיפול יכול 'לתקן'.

ביקורת

עבריינות כמרכיב מרכזי 
באופן כללי, המונח פסיכופתיה תמיד ספג ביקורת. למשל, הקרימינולוג הנס טוך טען כי המונח הוא צורה של העברה-נגדית שלילית (רגשות שאופיים שלילי כלפי המטופל), בעוד שהפסיכולוג קלוואלדינו טען שמבנה האישיות הפסיכופתי הוא "הטפת מוסר תחת המסווה של מדע רפואי". אך אולי הביקורת הרחבה מכולן נמתחה על רשימה זאת. חוקרים רבים בתחום אבחון הפסיכופתיה רואים בשאלון PCL-R את "סטנדרט הזהב" אך בשנים האחרונות נמתחה ביקורת רבה על הישענותו של כלי האבחון על התנהגויות בכלל והתנהגות אנטי-חברתית בפרט במקום סמני אישיות, בניגוד לעבודתו של הפסיכיאטר הרווי מ' קלקלי.

הפסיכולוגים דייוויד קוק וג׳ניפר סקים טענו כי הרשימה משמיטה משמיטה מספר מרכיבי מפתח, בכך שהיא הופכת את העבריינות למרכיב מרכזי כחלק מתהליך האבחנה. המבקרים טענו כי התנהגות אנטי-חברתית היא תוצר לוואי של פסיכופתיה ולא חלק מרכזי ממנה, וכי הדבר מוביל לאבחון יתר, ולשימוש ברשימה כדי להבטיח הרשעה של עבריינים במסגרות משפטיות. עוד נטען כי הפריטים מגורם 2 נוטים כלפי טאוטולוגיה. כאמור, עבריינות היא חלק מרכזי מרשימת הפסיכופתיה של הייר, אך השימוש ברשימה כדי לנבא ולהסביר התנהגות עבריינית עתידית כדי להוכיח את התוקף התאורטי של הרשימה היא טענה טאוטולוגית, או מעגלית.

מהימנות בין שופטים 
חלק מהמחקרים מצביעים על כך שהדירוגים שנעשו באמצעות שאלון PCL-R תלויים באישיותו של המאבחן, כולל מידת האמפתיה שלהם. חוקרת משפטית אחת הציעה כי מחקרים עתידיים צריכים לבחון את הרקע החברתי, את הגזע ואת האמונות הפילוסופיות של המאבחנים, משום שהשיפוט שלהם עלול להיות מוטה כלפי אנשים שמגיעים מחלקים של החברה עבורם הם לא מגלים הבנה או אמפתיה. עוד נטען כי אף על פי שבסביבות מחקר מבוקרות האמינות של שאלון PCL-R עשויה להיות משביעת רצון, במציאות הקלינית נמצא כי קיימות אי-הסכמות רבות בין מדרגים שונים, בייחוד אי-הסכמה על ציונים של התכונות האישיותיות (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, רדידות רגשית, גרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית, מחוספסים, ערמומיים), ובעיקר בקרב עברייני מין. אי-הסכמות אלה בדרך כלל באות לידי ביטוי במסגרות משפטיות. כך למשל, מחקר שבחן 29 תיקים מצא כי מומחי התביעה נטו לדרג עברייני מין מסוכנים 5 נקודות גבוה יותר, בניגוד למומחי ההגנה.

עם זאת, עברייני מין מאופיינים בהטרוגניות רבה וכוחו של כלי האבחון לנבא רצידיביזם מיני הוא יחסית נמוך, בהשוואה לכלים ייעודיים.

הערכת מסוכנות 
אף על פי שמספר מחקרים תומכים ביכולת הניבוי החזקה של שאלון PCL-R, מחקרים עדכניים וניתוח על (מטא-אנליזה) בקנה מידה גדול הטילו ספק רב אם הערכת המסוכנות של הכלי טובה יותר מכלים אחרים. הביקורת טוענת כי הערכת המסוכנות של הכלי פחות טובה משל אחרים, והשימוש הנרחב בו לא מוצדק. נאמר עליו כי הוא אינו יכול להסביר הפרעה כה מורכבת מפריטים כה פשוטים, ושאינו מקדיש מספיק תשומת לב להקשרים של ההתנהגות העבריינית ולטבע הדינמי של ההתנהגות האנושית. עם זאת, ממצאים ממחקרי מטא-אנליזה שונים מראים שכוח הניבוי של ה-PCLR משתווה לכלי הערכת מסוכנות אחרים, רק כאשר נבחן גורם 2 ברשימה זאת. נוסף על כך, הרשימה לא תוכננה במקור עבור הערכת מסוכנות.

כללי 
מאמר שבחן 18 קטינים אשר נידונו למוות במדינת טקסס באמצעות מספר מבחנים, כולל מבחנים נוירולוגיים, קבע כי מחצית מהקריטריונים יכולים להיות סימנים של מאניה, היפומאניה, או חוסר תפקוד של האונה המצחית (למשל, קסם אישי, גרנדיוזיות, שליטה עצמית נמוכה, מתירנות מינית וחוסר אחריות) ולא בהכרח סימנים של פסיכופתיה. אף יש כאלה שאמרו שצריך לדחות את הרשימה של הייר בשלמותה, בשל אופייה העמום, הסובייקטיבי, והשיפוטי שיכול לגרום לה להיות מנוצלת לרעה.

לקריאה נוספת

קישורים חיצוניים

הערות שוליים 

פסיכיאטריה
קרימינולוגיה
אבחנה רפואית