היריון בטני

היריון בטני הוא סוג של היריון חוץ-רחמי. הריון זה נחשב כמצב מסכן חיים שבו העובר גדל ומתפתח מחוץ לרחם בבטן, אך לא בחצוצרה, בשחלה או ברצועה הרחבה של הרחם .  הריונות שמתרחשים בחצוצרות, בשחלות וברצועות הרחבות ברחם קשים לאבחון ולטיפול כמו הריונות בטניים. לאור כך, ההוצאה שלהם מן הכלל של ההגדרה הנפוצה ביותר של הריון בטני נתונה לוויכוח ציבורי.  מיעוט מהחוקרים סבורים כי הריון בטני צריך להיות מוגדר על ידי שליה שחדרה אל הצפק.

סימנים וסימפטומים 
התסמינים עשויים לכלול כאבי בטן או דימום נרתיקי במהלך ההריון. מכיוון שלא מדובר בתסמינים ספציפיים, באזורים שבהם אולטרסאונד אינו מקור זמין, האבחנה של הריון בטני מתגלית לעיתים קרובות רק במהלך ניתוח כדי לחקור את התסמינים החריגים. ההריונות הבטניים מאובחנים בדרך כלל מאוחר יותר בעולם המתפתח מאשר במדינות מפותחות. בכמחצית מהמקרים בעולם המתפתח, האבחנה הראשונית הייתה שגויה.

זהו מצב מסוכן שכן יכול להיות דימום לתוך חלל הבטן שגורם ללחץ דם נמוך ועלול להיות קטלני. סיבות אחרות למוות בנשים עם הריון בטני כוללות אנמיה, תסחיף ריאתי, קרישה וזיהום .

גורמי סיכון 
גורמי סיכון דומים להריון חצוצרות כאשר מחלות מין משחקות תפקיד מרכזי; אולם כבמחצית מאלו שאובחנו עם הריון חוץ רחמי אין גורמי סיכון ידועים (הכוללים נזק לחצוצרות מניתוח קודם או מהריון חוץ רחמי קודם, ועישון טבק ).

מנגנון 
אתרי השתלה יכולים להיות בכל מקום בבטן, וכן יכולים לכלול את הצפק מחוץ לרחם, את הנרתיק הרטקטוריני (culdesac of Douglas), אשר מהווה הרחבה של הצפק, בין החלחולת והקיר האחורי של הרחם. כמו כן, אתרי השרשה עשויים לכלול את האומנטאום (כיסוי של הרחם) ,המעי והחיבור שלו לחלל הבטן, ואת הצפק של קיר האגן ואת דופן הבטן. השליה עשויה להיות מחוברת למספר איברים כולל החצוצרות והשחלה. אתרים נדירים אחרים היו הכבד והטחול, שהובילו להריון בכבד  או הריון בטחול, בהתאמה.  אפילו הריון סרעפתי מוקדם תואר אצל מטופלת שבה החל לצמוח עובר בחלק התחתון של הסרעפת .

השתלה ראשונית לעומת שניונית 
הריון בטני ראשוני מתייחס להריון שהושרש לראשונה ישירות בצפק, מלבד החצוצרות והשחלות; הריונות כאלה הם נדירים מאוד, רק 24 מקרים דווחו עד 2007. בדרך כלל הריון בטני הוא השתלה משנית כלומר מקורו בהריון חצוצרות (שחלה פחות שכיחה) והוא מושרש מחדש באיבר אחר בחלל הבטן. מנגנונים נוספים להריון בטני משני כוללים קרע ברחם, קרע של קרן רחמית ראשונית והפלה פימבראלית .

איבחון 
חשד להריון בטני מתעורר כאשר ניתן לחוש בקלות את האנטומיה של העובר, או שהמנח אינו תקין, צוואר הרחם ממוקם באופן שגוי, או שיש זירוז לידה שכשל. ניתן להשתמשבצילומי רנטגן כדי לסייע באבחון. סונוגרפיה יכולה להוכיח שההריון ממוקם מחוץ לרחם ריק, ויש מי שפיר מופחתים ואפילו לעיתים אין מי שפיר בין השליה לעובר. כמו כן, סונוגרפיה יכולה להוכיח שאין דופן רחם המקיפה את העובר, איברי העובר קרובים לדופן הבטן, לעובר יש מנח לא תקין, השליה נראית לא תקינה ושיש נוזל חופשי בבטן .  בנוסף, ניתן להשתמש ב-MRI בהצלחה לאבחון הריון בטני לשם תכנון ניתוח.  רמות גבוהות של אלפא-פטופרוטאין הן רמז נוסף לנוכחות של הריון בטני.

אולטרסאונד 

רוב המקרים ניתנים לאבחון באמצעות אולטרסאונד . עם זאת, ניתן להחמיץ את האבחנה עם אולטרסאונד בהתאם למיומנות המפעיל.

קריטריונים 
כדי לאבחן את ההריון הבטני הראשוני הנדיר, יש לעמוד בקריטריונים של סטודיפורד: הצינורות והשחלות צריכים להיות תקינים, אין קשר חריג ( פיסטולה ) בין הרחם לחלל הבטן, וההריון קשור אך ורק למשטח הצפק ללא סימנים שהיה הריון חצוצרות לפני כן.  הקריטריונים של סטודיפורד שוכללו ב-1968 על ידי פרידריך ורנקין כדי לכלול ממצאים מיקרוסקופיים.

טיפול 
באופן אידיאלי יש לנהל כל מקרה של הריון בטני על ידי צוות רפואי המורכב ממומחים מתחומים שונים. טיפולים אפשריים כוללים הפסקת הריון (הסרת העובר) באמצעות ניתוח, או בטיפול תרופתי מתאים. במקרים נדירים ניתן לנקוט בקו טיפול שמרני יותר (כדי לנסות להציל את העובר) וזאת בהינתן וההריון עומד בקריטריונים הבאים. ראשית, אין לעובר מומים מולדים משמעותיים. לאחר מכן יש לבדוק שהעובר בעל דופק. בנוסף, יש לוודא שיש את התנאים לאשפוז רצוף של האם במחלקות יולדות מצוידת היטב שכוללת תשתית לעירוי דם מיידי. כמו כן, יש לבצע ניטור מתמיד של מצבה של העובר והאם. ולבסוף יש לבחון שהשליה ממוקמת בחלק התחתון של חלל הבטן אך מרוחקת מהכבד והטחול.

הבחירה בקו הטיפול נקבעת על פי הסיטואציה הקלינית. ככלל, בעת הזיהוי של ההריון הבטני ניתן מיידית להבין מה הטיפול הנדרש, אך בהריון בטני מתקדם המצב מורכב יותר.

הריון בטני מתקדם 
הריון בטני מתקדם מתייחס למצבים בהם ההריון נמשך יותר מ-20 שבועות (לעומת הריון בטני מוקדם < 20 שבועות). במצבים אלה, לידות של תינוק דווחו בעיתונות. לעיתים קרובות התינוקות מכונים 'תינוקות נס'.  מטופלת עשויה לשאת עובר מת במשך שנים ולא תתבצע לידה שקטה. עם הזמן, העובר מסתייד והופך לליתופדיון. 

בדרך כלל מומלץ לבצע ניתוח לפרוטומיה כאשר מתבצעת האבחנה של הריון בטני על מנת לבצע הפסקת הריון. עם זאת, אם התינוק חי ומערכות תמיכה רפואיות קיימות, ניתן לשקול מעקב זהיר על מנת להביא את ההריון לכדאיות . נשים עם הריון בטני לא יוכלו ללדת את העובר בצורה טבעית. לידה במקרה של הריון בטני מתקדם תצטרך להיות באמצעות לפרוטומיה. סיכוי הישרדות התינוק מופחתים ודווח על שיעורי תמותה בין 40-95%.

תינוקות מהריונות בטניים נוטים לסבול ממומים מולדים עקב דחיסה ולחץ בהריון (ההריון מתבצע בהיעדר דופן הרחם ולעיתים קרובות עם הכמות מופחתת של מי השפיר המקיפים את התינוק שטרם נולד). שיעור המומים והעיוותים מוערך בכ-21% מן המקרים. המומים השכיחים ביותר הם פגמים בגפיים ומומים במערכת העצבים המרכזית. בנוסף לכך עיוותים אופייניים הם אסימטריות בפנים ובגולגולת וחריגות במפרקים.

לאחר הלידה של התינוק טיפול בשליה הופך לאתגר. בלידה רגילה התכווצות הרחם מספקת מנגנון עוצמתי לשליטה באיבוד דם, אולם בהריון בטני השליה ממוקמת מעל רקמה שאינה יכולה להתכווץ וניסיונות הסרתה עלולים להוביל לאובדן דם מסכן חיים. לפיכך מתן עירוי דם הוא הטיפול הנהוג במטופלות עם סוג כזה של הריון, כאשר רופאים מסוימים אף משתמשים בחומצה טרנקסמית ובגורם רקומביננטי, אשר שניהם ממזערים את איבוד הדם. 

אלא אם כן ניתן לקשור או להסיר את השליה בקלות, במרבית המקרים ייתכן שעדיף להשאיר אותה במקומה ולאפשר נסיגה טבעית. תהליך זה עשוי להימשך מספר חודשים וניתן לעקוב אחריו על ידי בדיקה קלינית, בדיקת רמות הגונדוטרופין הכוריוני האנושי ועל ידי סריקת אולטרסאונד (במיוחד באמצעות אולטרסאונד דופלר) . ניתן להשתמש במתוטרקסט על מנת להאיץ את נסיגת השליה, אך טיפול זה שנוי במחלוקת מפני שכמות הגדולה של הרקמה הנמקית היא אתר פוטנציאלי לזיהום. מיפריסטון גם משמש לקידום נסיגת שליה. ניתן לחסום את כלי השליה גם על ידי אמבוליזציה אנגיוגרפית.  סיבוכים של הוצאת השליה יכולים לכלול דימום, זיהום, חסימת מעיים, רעלת הריון (שכולם עשויים לחייב ניתוח נוסף) ואי- הנקה עקב הורמוני השליה . 

התוצאה של הריון בטן יכולה להיות טובה לתינוק ולאם. לאמפה תיאר מקרה של ההריון בטני שבו התינוקת ואמה היו בריאות אחרי יותר מ-22 שנים לאחר הניתוח והלידה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה 
כ-1.4% מההריונות החוץ רחמיים הם בטניים, או כ-1 מכל 8,000 הריונות. דוח מניגריה מציב את התדירות במדינה זו על 34 לכל 100,000 לידות ודוח מזימבבואה, 11 לכל 100,000 משלוחים. שיעור התמותה של יולדות מוערך בכ-5 לכל 1,000 מקרים, בערך פי שבעה מהשיעור של נשים עם הריון חוץ רחמי בכלל, וכפי 90 מהשיעור של לידה "רגילה" (נתוני ארצות הברית 1987).

היסטוריה 
לא-זהראווי (936–1013) נחשב כראשון אשר זיהה הריון בטני, תופעה שככל הנראה לא הייתה מוכרת לרופאים היוונים והרומאים ולא הוזכר בכתבי היפוקרטס ; Jacopo Berengario da Carpi (1460–1530) האיטלקי פרסם את התיאור האנטומי המפורט הראשון של הריון בטני.

ניסוי טבעי 
מכיוון שההריון הוא מחוץ לרחם, הריון בטני משמש כמודל להריון של זכר או לנקבות חסרות רחם, אם כי הריון כזה יהיה מסוכן ביותר.   הבהרה משמעותית למחלת רעלת הריון הגיעה בזכות מקרה של הריון בטני. בעבר (שנות ה-80) חשבו שרעלת הריון דורשת רחם על מנת להתרחש, אולם התרחשות רעלת הריון בהריון בטני (עם הקונספטוס מחוץ לרחם) סייעה להבין הרבה על האטיולוגיה של אקלמפסיה. דווחו מקרים של הריון בטן ותוך רחמי משולבים בו-זמנית.

ראו גם 
 היריון חוץ-רחמי
 היריון
 הפלה טבעית

קישורים חיצוניים 

מאמר על הריונות בטניים מתקדמים (אנגלית)
Acute Abdomen During Pregnancy ספר מעת גוראן אוגסטין, המדבר על כל מה שיכול לקרות בחלל הבטן בזמן הריון (אנגלית)
 כתבה בNCBI מתוך OMAN MEDICAL JOURNAL (אנגלית)
כתבה בNCBI מתוך GMJ (אנגלית)
תיאור מקרה מתוך BMC (אנגלית)
הסבר על הריון חוץ רחמי של בית החולים איכילוב (עברית)
כתבה מתוך ynet על הריון בכבד (עברית)
כתבה ממאקו על תינוקת ששרדה הריון מחוץ לרחם (עברית)

הערות שוליים 

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
הריונות שנגמרים בהפלה
היריון
רפואת נשים