מחלת יתר לחץ דם בהיריון

מחלת יתר לחץ דם בהריון (באנגלית: Hypertensive disease of pregnancy), היא תופעה המוגדרת כלחץ דם גבוה מ-140/90, לפחות בשתי מדידות המבוצעות בפרק זמן של שש שעות. יש מספר סוגים של יתר לחץ דם בהיריון: יתר לחץ דם כרוני, רעלת היריון (פרה-אקלמפסיה), אקלמפסיה, פרה-אקלמפסיה המתווספת ליתר לחץ דם כרוני, יתר לחץ דם הריוני ויתר לחץ דם הריוני חולף. הפרעות יתר לחץ דם הן אחת מהבעיות השכיחות שקיימות בזמן ההריון (שכיחות של 5%-15% מכלל האוכלוסייה). הפרעות יתר הלחץ דם הן אחד הגורמים המובילים לתמותת אמהות ברחבי העולם.

סימנים וסימפטומים
הסימפטום הכולל לכול סוגי היתר לחץ דם הוא לחץ דם מעל 140/90 ממ"כ. לתת-סוג רעלת הריון ישנה הנחה כי טרם נמצא מדד קליני או ביוכימי כלשהו אשר מסוגל לחזות בצורה מהימנה ומוחלטת אם האישה תפתח רעלת הריון או לא. בנוסף, קיימת טענה כי יש סימפטומים ששיעור הניבוי שלהם אינו מספק, ולא מאפשר לעשות בדיקת סקר ספציפית להתפתחות יתר לחץ דם ורעלת במהלך ההיריון. יש האומרים שערכים לא תקינים של BHCG (הורמון) ו- ALFA FETOPROTEIN (חלבון) אשר בודקים במהלך השליש השני להריון כחלק מבדיקת הסקר לגילוי תסמונת דאון יכולים לרמוז על התפתחות סיבוכי הריון שונים כגון האטה בצמיחה תוך רחמית ורעלת הריון. טענה נוספת היא שתבניות זרימה לא תקינות בעורק הרחם, סימנים כמו VEGF, SFLT ונוספים נמצאו בערכים גבוהים יותר בסרום (דמן) של נשים אשר בעתיד פיתחו רעלת הריון. אך עם זאת אף אחד מהם לא מתאים עדיין לשימוש כבדיקת סקר. לעומת זאת, ישנה הנחה שאכן קיימים סימפטומים לרעלת הריון שבעזרתם ניתן לאבחן את הרעלת. אחד מהתסמינים היא פרוטאינוריה, המוגדרת כהפרשה של חלבון מעל 300 מ"ג ל-24 שעות. אם לא ניתן לבצע את האיסוף, אפשר גם להתייחס לפרוטאינוריה כאיסוף חלקי וחישוב ל-24 שעות או ליחס חלבון /קראטינין בשתן של 0.3 ומעלה (ביחידות של מ"ג לדציליטר כל אחד מהם). ממליצים להימנע משימוש בדיפסטיק (צורת אבחנה על מנת למצוא את החלבון בשתן) לאבחנה, אך אם אין אפשרות למדידה אחרת, נוכחות של 2+ בבדיקת דיפסטיק לחלבון בשתן תחשב כפרוטאינוריה. אם אין פרוטאינוריה, האבחנה של הרעלת תקבע בנוכחות יתר לחץ דם ולפחות אחד מהמאפיינים החמורים הבאים: יתר לחץ דם גבוה או שווה לסיסטולי של 160 או דיאסטולי של 110 מ"מ כספית, תרומבוציטופניה מתחת ל-100,000 לממ"ק (בהיעדר סיבה אחרת לתרומבוציטופניה), כאב חזק ממושך ברום הבטן (החלק המרכזי העליון של הבטן) שלא מגיב לטיפול ושאינו נובע מסיבה אחרת, הפרעה באנזימי כבד (הפרעה נחשבת מעל פי 2 מהגבול העליון של הנורמה), הפרעה בתפקודי כליה (קראטינין בסרום מעל 1.1 מ"ג לדציליטר או הכפלתו בהיעדר מחלת כליה אחרת), כאב ראש או טשטוש ראייה חדש ואו בצקת ריאות. תת-סוג נוסף לו יש סימפטומים הוא יתר לחץ דם בהריון מסוג אקלפסיה והתסמינים שלו הם כאבי ראש פרונטליים חזקים שאינם מגיבים לטיפול, ראייה מטושטשת, פוטופוביה, כאבים אפיגסטרים (כאב באזור הבטן העליונה), שינויים במצב ההכרה, הופעת חלבון גבוה בשתן, והופעת בצקות. יש השערות רבות בנוגע לגורם למחלה, רובן קשורות לתפקוד לא תקין של השליה. ואולם, עד היום לא ניתן להצביע על גורם אחד האחראי למחלה על כל צורותיה.

אוכלוסייה בסיכון 
ישנן קבוצות של נשים אשר להן גורמי סיכון שמעלים את הסיכוי לחלות ברעלת הריון. הקבוצות האלה הן: הן נשים המאופינות ביתר לחץ דם כרוני- להן מחלת הלחץ דם הגבוה קיימת עוד מלפני ההריון או שמתגלה בתחילתו, נשים שחולות בסוכרת הריונית או סוכרת, נשים עם נטייה תורשתית או נרכשת, נשים עם קרישיות יתר (תרומבופיליה), נשים עם מחלת כליות כרונית, נשים בהריון מרובה עוברים, נשים בגיל צעיר מאוד (שנות העשרה), נשים בגיל מבוגר (סביב ה-40), נשים בהריון ראשון, נשים שחלו ברעלת הריון במהלך הריון הקודם ונשים הסובלות מהשמנת יתר.

סיבוכים 
סיבוכים של יתר לחץ דם מהווים את אחת הסיבות העיקריות לתחלואה ואף לתמותה עוברית ואימהית. אם יתר לחץ הדם לא הופיע לפני ההריון מצב זה בדרך כלל חולף אחרי הלידה. בנוסף, לאור כך שהמחלה היא גורם תחלואה חשוב גם לאם וגם לעובר, האבחון המוקדם וטיפול מתאים חשוב על מנת להקטין את התחלואה והתמותה ממחלות אלה.יתר לחץ דם בהריון יכול להתדרדר למצב הנקרא 'רעלת הריון', מצב חריף המאופיין בעליה בלחץ הדם ועלול להתאפיין גם בפגיעה באיברים שונים כמו כבד וכליות. קיימות כמה חומרות של רעלת הריון, ודירוג חומרתה של הרעלת תלוי במידת העלייה בלחץ הדם, ברמה של הפרשת החלבון בשתן, תוצאות בדיקות של מעבדה וסימנים נוספים כמו סימנים נוירולוגים. עוד סוג של סיבוך נקרא אכלמפסיה (באנגלית: ECLAMPSIA). אכלפסיה היא סיבוך של רעלת הריון אשר בא לידי ביטוי בעווית הריונית ופרכוס. בנוסף, ישנו עוד סיבוך אפשרי ששמו תסמונת HELLP (באנגלית: HELLP SYNDROME). תסמונת הלף זהו מצב חריג של רעלת הריון המתבטא בפגיעה כוללת יותר. מצב זה מאובחן בבדיקות מעבדה אשר מציגות ודגימות ירידה בערכי הטסיות, פגיעה בכדוריות הדם האדומות, ופגיעה בכבד (עלייה בתפקוד הכבד) והמצבים האלו מחייבים יילוד דחוף.

אבחנה 
טרם נמצאו מדדים קליניים שיכולים לנבא קיום עתידי וודאי של רעלת הריון. סממני המפתח לקיומה של רעלת היריון הם שונים ומתבטאים בעלייה לחץ דם, עלייה דרסטית ופתאומית במשקל, קיומו של חלבון בשתן, בצקות, כאבי ראש, טשטושי ראייה וכאבי בטן חריגים. סממנים אלו אינם מחייבים קיום וודאי של רעלת היריון והם יכולים להתרחש גם בהיריון רגיל. בתקופת ההיריון, מומלץ להיות במעקב אחר לחץ הדם ואחר החלבון בשתן, ובמידת הצורך לקיים בדיקות גם שיסייעו בגילוי מוקדם של רעלת ההיריון ובפיקוח ושמירה על העובר.

סוגים של לחץ דם בהריון
לחץ דם בהיריון מסווג לחמש דרגות חומרה שתלויות בעלייה בלחץ הדם, ברמת הפרשת החלבון בשתן, תוצאות בדיקות מעבדה, וכמו כן בסימנים נוירולוגים שונים.

 יתר לחץ דם הריוני (באנגלית: Gestational Hypertension) - יתר לחץ דם שאופייני להופיע בחלקו השני של ההיריון (מעל 140/90 ממ"כ), שבדרך כלל מופיע לאחר שבוע 20 לתחילת ההיריון, לא מופיעים סימנים של פרה-אקלמפסיה בסוף ההיריון ולאחר הלידה.
יתר לחץ דם כרוני (באנגלית: Chronic Hypertension) - יתר לחץ דם שאופייני להופיע לפני ההיריון או לפני השבוע ה 20 להיריון (לחץ דם מעל 140/90 ממ"כ). בנוסף, גם לחץ דם שאובחן לראשונה בהיריון ונמשך מעבר ל 12 שבועות לאחר הלידה- יאובחנו בדיעבד כיתר לחץ דם כרוני.
 פרה-אקלמפסיה המתווספת ליתר לחץ דם כרוני (באנגלית: Pre-eclampsia Superimposed Upon Chronic Hypertension) - נשים הסובלות מדרגת חומרה זו של לחץ דם בהיריון, הן נשים המאובחנות ככרוניות; בעלות יתר לחץ דם כרוני, בעלות מחלות כליה כרוניות או מחלת רקמות. נשים אלו מפתחות רעלת היריון משנית למחלה הבסיסית שממנה סובלות. פיתוח רעלת ההיריון יבוא לידי ביטוי ביתר לחץ דם כרוני (מעל 140/90 ממ"כ).
 פרה-אקלמפסיה, אקלמפסיה (באנגלית: Pre-Eclampsia ,Eclampsia) - יתר לחץ דם (מעל 140/90 ממ"כ) שאופייני להופיע לאחר השבוע ה 20 להיריון ומלווה בחלבון בשתן, ובדרך כלל נעלם כ 42 ימים לאחר הלידה. אקלמפסיה מביאה לפרכוסים ואובדן הכרה ללא סיבה אחרת למצב זה (הפרעה במערכת העצבים המרכזית), זהו מצב מסכן חייב ומחייב טיפול מידי. פרה-אקלמפסיה פוגעת ב-2%-8% מההריוניות ברחבי העולם, והיא הגורם ל-10%-15% ממקרי המוות של היולדת.
 יתר לחץ דם הריוני חולף (באנגלית: Transient Hypertension of Pregnancy) - לחץ דם החוזר לנורמה תוך 42 יום מהלידה ויתר לחץ דם כרוני כשלחץ הדם נשאר גבוה מעבר ל-42 יום .

רעלת הריון

רעלת היריון היא מחלה שעלולה להופיע בקרב נשים הרות. המחלה עשויה להופיע החל מהשבוע ה 20 להיריון, ובמקרי קיצון עלולה לגרום למוות הן של היולדת והן של העובר. המחלה מאופיינת בעליה בלחץ הדם, בהופעת חלבון גבוה בשתן ובהופעת בצקות. המצב עלול להתדרדר ולהביא לפגיעתן הבלתי נמנעת של הכבד ומערכת קרישת הדם - שבסופו של דבר תוצאתה תהיה פרכוסים הדומים לאפילפסיה. אין דרך וודאית לאבחן רעלת היריון, אך הנשים המפתחות רעלת היריון בדרך כלל מנוטרות מקרוב כדי למנוע החמרה במצבן. הטיפול היחיד ברעלת היריון הוא לידה או הפסקה יזומה של ההיריון .

מניעה
במהלך השנים הועלו והוצעו התערבויות רבות בטיפול ברעלת היריון, וביניהן; המלצה לנשים שלקראת היריון ראשון להפחית במשקלן לפני הכניסה להיריון במקרה שהן סובלות מהשמנת יתר, שכן ידוע שהשמנת יתר מעלה את הסיכוי לרעלת היריון פי 2 ויותר, והיא מהווה את גורם הסיכון העיקרי והחשוב ביותר להתפתחות המחלה. בנוסף, הוצעו המלצות על מתן וויטמין E וויטמין C לנשים בסיכון שביכולתם למגר נזקים בחלבונים ובדי-אן-אי (באנגלית: DNA) ומתן תרופות להורדת לחץ הדם כגון אספירין במינון נמוך, במהלך ההיריון. מכל ההתערבויות שהוצעו, זוהו רק שלוש התערבויות שהציגו אפקטים מינימליים וביניהן; מתן אספירין במינון נמוך (75–150 מ"ג) ליום שעשוי להפחית את השכיחות לפרה-אקלמפסיה בעשרה אחוזים. עם זאת, הוחלט כי ההמלצה למתן אספירין תינתן על פי ניתוח גורמי הסיכון מבחינת התועלת מול הסיכון היחסי במתן אספירין, ועל כן מומלץ לתת אספירין להפחתת הסיכון לרעלת היריון בסיבות הבאות: היסטוריה של רעלת היריון מוקדמת (לפני שבוע 34), סוכרת טרום הריונית, יתר לחץ דם כרוני, מחלת כליה, מחלות אוטואימוניות עם מעורבות וסקולרית (באנגלית: SLE, APLA syndrome).גם שמירה על המשקל במהלך ההיריון הוכחה כדרך טובה לסייע בהפחתת הסיכון ליתר לחץ דם בהיריון בפרט ורעלת היריון בכלל. האחרון הוא סידן, שהועלתה חשיבותו בסיוע הפחתת השכיחות לפרה- אקלמפסיה, אך אין ראיות מוצקות לכך.

פרוגנוזה ואפידמיולוגיה 
במחקרים אפידמיולוגיים שנעשו על אוכלוסיות רחבות מצאו שנשים הסובלות מיתר לחץ דם הריוני נמצאות בסיכון גבוה ביותר לפתח ליתר לחץ דם כרוני בהמשך החיים. בנוסף, נשים אלו בסיכון גבוה יותר של תמותה ממחלה קרדיווסקולרית ואו מחלה צרברווסקולריות לעומת האוכלוסייה הכללית. ניתן להסיק מנתונים אלו שהריון מהווה סוג של מבחן דחק ומעלה על פני השטח פתופיזיולוגיה סמויה. כדאי להמליץ לנשים שחלו ביתר לחץ דם הריוני על מדידות לחץ דם מדי מספר חודשים, זאת על מנת לאבחן בשלב מוקדם הסתמנות של יתר לחץ דם כרוני המצריך טיפול. בנשים עם רעלת הריון ראשונית (ללא מחלת רקע) יש מעט עליה בשכיחות יתר לחץ דם כרוני בהמשך החיים ועליה קלה בתמותה קרדיווסקולרית, אך בהשוואה לסכון בנשים עם PIH היא נמוכה. ישנה קבוצה של נשים שהיא ייחודית, ובתוכה נשים אשר פיתחו רעלת הריון קשה לפני שבוע 34. בקבוצה הזו של הנשים שיעור התמותה הקרדיוסקולרית גבוה פי 8 וכך גם התחלואה והתמותה הצרברווסקולרית לעומת האוכלוסייה הכללית. בנוסף, ידוע ששכיחות הטרומבופיליה בקבוצה זו גבוהה יחסית, ולכן יכול להיות שגם לזה יש חלק בסיכון הגבוה של נשים אלה.

ראו גם 
יתר לחץ דם
רעלת היריון
לחץ דם
תסמונת HELLP

לקריאה נוספת
Valdiviezo, C., Garovic, V. D., & Ouyang, P. (2012). Preeclampsia and hypertensive disease in pregnancy: their contributions to cardiovascular risk. Clinical cardiology, 35(3), 160-165.
Lo, J. O., Mission, J. F., & Caughey, A. B. (2013). Hypertensive disease of pregnancy and maternal mortality. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 25(2), 124-132.
Magee, L. A., von Dadelszen, P., Stones, W., & Mathai, M. (2016). The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension: an evidence-based guide to monitoring, prevention and management. City: Global Library of Women's Medicine. ISBN 978-0-9927545-5-6.
Tinawi, M. (2020). Hypertension in Pregnancy. Archives of Internal Medicine Research, 3, 010-017.

קישורים חיצוניים
 מחלת יתר לחץ דם בהריון, קורלי (באגנלית:Hypertensive disease of pregnancy at Curlie)

טרום יתר לחץ דם - Prehypertension ויקירפואה
רעלת הריון- בית חולים ליס.

רעלת הריון: הסימנים, הסיכונים, הטיפול. כללית.

יתר לחץ דם בתחילת הריון  מגביר הסיכון למומים בעובר- ynet, הורים, ד"ר איתי גל .

יתר לחץ דם הריוני, רעלת הריון וקרישיות יתר, מאמר, אתר הרופאים בישראל TheMedical.

הערות שוליים

מחלות לב וכלי דם
היריון ולידה