מחסור בוויטמין D

מחסור בוויטמין D מוגדר כאשר רמת הוויטמין אצל אדם נמצאת מתחת לרמה הנורמלית. יש כמה סיבות למחסור בוויטמין, כגון: חשיפה נמוכה לשמש, תזונה לקויה ויכולת נמוכה לספוג את הוויטמין. המחסור בוויטמין D פוגע במינרליזציה של העצם, מוביל למחלות ריכוך העצם שמעלות את הסיכון לשברים בעצמות. חולשת שרירים היא גם תסמין שכיח למחסור בוויטמין D, מה שמגדיל עוד יותר את הסיכון לנפילות ושברים בעצמות אצל מבוגרים.

גורמים למחסור בוויטמין D

חשיפה נמוכה לאור השמש 
חשיפה לאור השמש גורמת לייצור ויטמין D בעור. ירידה בחשיפה היא גורם שכיח ביותר למחסור בוויטמין D. קרם הגנה יכול גם להפחית את ייצור ויטמין D וכאשר החשיפה לאור נמוכה הוא יכול לגרום למחסור בוויטמין.

מחלת כבד 
הכבד נדרש על מנת להפוך את ויטמין D ל־25-hydroxyvitamin D. זהו תוצר ביניים לא פעיל של ויטמין D אך הוא אבן בניין הכרחי ליצירת הצורה הפעילה של ויטמין D. כאשר התפקוד התקין של הכבד נפגע, נפגעת היכולת להפיק 25-hydroxyvitamin D דבר המוביל למחסור בוויטמין.

מחלת כליות 
הכליות אחראיות להמרת 25-hydroxyvitamin D ל־1,25-hydroxyvitamin D. זוהי הצורה הפעילה של ויטמין D בגוף. מחלת כליות מפחיתה היווצרות 1,25-hydroxyvitamin D, מה שמוביל להשפעות במחסור בוויטמין D.

אי ספיגה של ויטמין D 
מחלות מעיים הגורמים לספיגה נמוכה של חומרים מזינים עשויים לתרום גם למחסור בוויטמין D, על ידי הפחתת כמות הוויטמין הנספגת מהמזון. בנוסף, מחסור בוויטמין D עלול לגרום לירידה בספיגת הסידן במעיים, וכתוצאה מכך לייצור מוגבר של אוסטאוקלסטים העלולים לפרק את מטריצת העצם של האדם. במצבים של היפוקלצמיה סידן יעזוב את העצמות ועשוי להוליד היפרפראתירואידיזם משני, שהוא תגובה של הגוף להגברת רמות הסידן בסרום. זה עלול להוביל לאוסטאופורוזיס אצל מבוגרים ורככת בקרב ילדים.

מחלות ותסמינים הנגרמות ממחסור בוויטמין D 

ניתן לגלות מחסור בוויטמין D רק בבדיקות דם, המחסור גורם למחלות עצמות מסוימות וקשור למצבים הבאים:
 רככת, מחלת ילדים המאופיינת בצמיחה ועיוות של העצמות הארוכות. הסימן התת-קליני המוקדם ביותר למחסור בוויטמין D הוא קרניוטאב - ריכוך חריג או דילול הגולגולת.
 אוסטאומלציה - מחלת דילול עצם המתרחשת רק אצל מבוגרים ומאופיין בחולשה של שרירים מקורבים למרכז הגוף ושבירות העצם.
 אוסטאופורוזיס, מצב המאופיין בצפיפות מינרלים בעצמות נמוכה ושבירות עצם גבוה.
 דלקת חניכיים, נסיגת עצם הגורמת דלקת מקומית ועלולה לגרום לאובדן שיניים.
 רעלת הריון: יש קשר בין מחסור בוויטמין D ונשים המפתחות רעלת הריון אך הקשר המדויק של תנאים אלה אינו מובן. מחסור בוויטמין D אצל האם עלול להשפיע על התינוק, ולגרום למחלת עצם גלויה לפני הלידה ולפגיעה באיכות העצם לאחר הלידה.
 זיהומים בדרכי הנשימה ו-COVID-19: מחסור בוויטמין D מגביר את הסיכון לזיהומים חריפים בדרכי הנשימה ול-COPD. מחקרים חדשים הציעו קשר בין מחסור בוויטמין D לבין תסמיני COVID-19. מחקר הראה כי מחסור בוויטמין D אינו קשור לסיכוי גבוה יותר לחלות ב- COVID-19, אך הוא קשור לחומרה גדולה יותר של המחלה, כולל עלייה של 80% בשיעורי האשפוז והתמותה.
 סכיזופרניה: לאנשים עם סכיזופרניה בדרך כלל יש רמות נמוכות יותר של ויטמין D.הסיבה לכך היא שחלק מהגורמים המשפעים על סכיזופרניה גם גורמים למחסור בוויטמין D לדוגמה גורמי הסיכון הסביבתיים של לידה בעונות שונות, קו רוחב והגירה. כמו גם מצבים בריאותיים אחרים כמו השמנת יתר מצד האם. ויטמין D חיוני להתפתחות תקינה של מערכת העצבים. מחסור בוויטמין D אצל האם עלול לגרום למומים נוירו-התפתחותיים טרום לידתיים, המשפיעים על העברה עצבית, שינוי מקצבי המוח וחילוף החומרים של דופמין.

גורמי סיכון

גיל 
לקשישים יש סיכון גבוה יותר למחסור בוויטמין D עקב שילוב של מספר גורמי סיכון, כולל: ירידה בחשיפה לאור השמש, ירידה בצריכת ויטמין D בתזונה, וירידה בעובי העור שמוביל לירידה נוספת בספיגת ויטמין D מהשמש.

אחוז שומן 
מכיוון שוויטמין D3 (כולקלציפרול) וויטמין D2 (ארגוקלציפרול) מסיסים בשומן, בני אדם ובעלי חיים אחרים עם שלד צריכים לאגור מעט שומן. ללא שומן, בעל החיים יתקשה לספוג ויטמין D2 וויטמין D3 וככל שאחוזי השומן נמוכים יותר, כך הסיכון למחסור בוויטמינים יהיה גדול יותר. דבר זה נכון אצל חלק מהספורטאים השואפים להיות רזים ככל האפשר.

תת-תזונה 
אף על פי שכיום (ינואר 2021) רככת ואוסטיאומלציה נדירות בבריטניה, התפרצויות אוסטאומלציה בחלק מקהילות המהגרים כללו נשים עם חשיפה חיצונית לכאורה לשמש ולבוש בגדים מערביים טיפוסיים. בעל עור כהה יותר וחשיפה מופחתת לשמש לא ייצר רככת אלא אם כן התזונה חרגה מדפוס אוכל מערבי המאופיין בצריכה גבוהה של בשר, דגים וביצים, וצריכה נמוכה של דגני מיצוי גבוהים. במדינות שטופות שמש בהן רככת מופיעה בקרב פעוטות מבוגרים וילדים, מחסור בוויטמין D יוחס לצריכת סידן בתזונה נמוכה. זה אופייני לדיאטות על בסיס דגני בוקר עם גישה מוגבלת למוצרי חלב. צריכת חלבון מן החי בתזונה יחד עם צריכה של חלב מועשר ויטמין D בכמויות קטנות יחסית, גרם לירידה דרמטית במספר מקרי הרככת. מחקר אחד שנערך על ילדים בבית חולים באוגנדה, לעומת זאת, לא הראה הבדל משמעותי ברמות ויטמין D של ילדים בתת-תזונה בהשוואה לילדים שאינם בתת-תזונה. מכיוון ששתי הקבוצות היו בסיכון בגלל פיגמנטציה כהה יותר של העור, לשתי הקבוצות היה מחסור בוויטמין D. נראה כי המצב התזונתי לא מילא תפקיד במחקר זה.

השמנה 
קיים סיכון מוגבר למחסור בוויטמין D אצל אנשים שנחשבים בעלי עודף משקל בהתבסס על מדידת מסת הגוף (BMI) שלהם. הקשר בין תנאים אלה אינו מובן היטב. ישנם גורמים שונים שיכולים לתרום לקשר זה, במיוחד דיאטה וחשיפה לאור השמש. לחלופין, ויטמין D מסיס בשומן ולכן ניתן לאחסן בגוף כמויות עודפות ברקמת השומן ולהשתמש בו בחורף, כאשר החשיפה לשמש מוגבלת.

חשיפה לשמש 
השימוש בקרם הגנה עם מקדם הגנה מפני השמש יכול באופן תאורטי לעכב יותר מ 95% מייצור ויטמין D בעור. אולם בפועל, קרם הגנה משפיע באופן זניח על מצב ויטמין D. לעומת קרם ההגנה, לבוש בגדים יעיל יותר בהפחתת כמות העור החשוף ל- UV והפחתת סינתזת ויטמין D טבעית. לבוש המכסה חלק גדול מהעור, כאשר הוא נלבש באופן עקבי וקבוע, כמו בורקה, נמצא בקורלציה עם רמות ויטמין D נמוכות יותר ושכיחות מוגברת של מחסור בוויטמין D.

באזורים המרוחקים מקו המשווה יש שינוי עונתי גבוה של כמות ועוצמת אור השמש. בבריטניה, השכיחות של מחסור בוויטמין D אצל ילדים ובני נוער, נמצאת גבוהה יותר בחורף מאשר בקיץ. גורמים באורח החיים כמו עבודה במקומות סגורים לעומת עבודה בחוץ ובבילוי במקומות חשופים לשמש, משחקים תפקיד חשוב ברמת ויטמין D.

בנוסף, מחסור בוויטמין D נקשר למקום מגורים עירוני הן מבחינת זיהום האוויר (החוסם אור UV) והן במספר האנשים העובדים במקומות סגורים. קשישים נחשפים בדרך כלל לפחות אור UV בגלל אשפוז, חוסר תנועה, מיסוד והיותם בבית, מה שמוביל לירידה ברמות של ויטמין D.

צבע עור כהה יותר 
הפיגמנטציה המופחתת של אנשים בעלי עור בהיר עשויה לגרום לרמות ויטמין D גבוהות יותר. מלנין פועל כמו חוסם שמש. אנשים כהי עור עשויים לסבול ממחסור בוויטמין D בקווי רוחב גבוהים יותר.

ספיגה לקויה 
שיעורי המחסור בוויטמין D גבוהים יותר בקרב אנשים הסובלים ממחלות מעיים המייצרות בעיות של ספיגה. למשל, מחלת צליאק לא מטופלת, מחלות מעי דלקתיות, אי ספיקה בלבלב אקסוקרינית מסיסטיק פיברוזיס ותסמונת המעי הדק. מחסור בוויטמין D שכיח יותר גם לאחר הליכים כירורגיים המפחיתים את הספיגה מהמעי, כולל הליכי הרזיה.

מחלה קשה 
מחסור בוויטמין D קשור לתמותה מוגברת במחלות קשות. אנשים הנוטלים תוספי ויטמין D לפני כניסתם לטיפול נמרץ נוטים למות פחות מאלה אשר אינם נוטלים תוספי ויטמין D. בנוסף, רמות ויטמין D יורדות במהלך שהייה בטיפול נמרץ. ויטמין D3 (כולקלציפרול) או קלציטריול הניתן דרך הפה עשויים להפחית את שיעור התמותה ללא תופעות לוואי משמעותיות.

אבחון 

מחסור בוויטמין D מאובחן בדרך כלל על ידי מדידת ריכוז ה-25-hydroxyvitamin D בדם, שהוא המדד המדויק ביותר של מאגרי ויטמין D בגוף. אחת ננוגרם לכל מיליליטר (1 ננוגרם / מ"ל) הוא שווה ערך ל 2.5 nanomoles לליטר (2.5 nmol / L).
 מחסור חמור: <12 ng / mL = <30 nmol / L
 מחסור: <20 ng / mL = <50 nmol / L.
 לא מספיק: 20–29 ng / mL = 50-75 nmol / L.
 רגיל: 30-50 ng / mL = 75-125 nmol / L.

רמות ויטמין D הנמצאות בטווח נורמלי זה מונעות ביטויים קליניים של אי ספיקה בוויטמין D וכן רעילות לוויטמין D.

טיפול 

בארצות הברית ובקנדה החל משנת 2016, כמות ויטמין D המומלצת היא 400 IU ליום לילדים, 600 IU ליום למבוגרים ו- 800 IU ליום לאנשים מעל גיל 70. האגודה לילדים בקנדה ממליצה לנשים בהריון או מניקות לשקול ליטול 2000 IU ליום, בנוסף שכל התינוקות שיונקים באופן בלעדי יקבלו תוספת של 400 IU ליום, ותינוקות החיים צפונית ל -55 N יקבלו 800 IU ליום מאוקטובר עד אַפּרִיל.

הטיפול במחסור בוויטמין D תלוי בחומרת המחסור. הטיפול כולל שלב טיפול ראשוני במינון גבוה עד להשגת רמות הסרום הנדרשות, ואחריו שמירה על הרמות הנרכשות. ככל שריכוז הסרום נמוך לפני הטיפול, כך המינון הנחוץ גבוה יותר על מנת להגיע במהירות לרמת סרום מקובלת.

הטיפול במינון גבוה ראשוני יכול להינתן על בסיס יומי או שבועי או יכול להינתן בצורה של מנה אחת או כמה מנות בודדות (המכונה גם טיפול בסטוס, מהמילה הגרמנית "Stoßen" שפירושה לדחוף).

מרשמי הטיפול משתנים, ואין עדיין הסכמה לגבי הדרך הטובה ביותר להגיע לרמת סרום מיטבית. אמנם יש עדויות לכך שוויטמין D3 מעלה את רמות הסרום בצורה יעילה יותר מויטמין D2,  עדויות אחרות מצביעות על כך ש- D2 ו- D3 שווים לשמירה על מצב סרום תקין.

שלב ראשוני

מנה יומית, שבועית או חודשית 
לטיפול ברככת, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) המליצה לילדים חולים לקבל טיפול ראשוני של חודשיים-שלושה בטיפול "ויטמין D במינון גבוה". בטיפול זה, המינון היומי של כולקלציפרול הוא 1,000 IU לפעוטות שנולדו, 1,000 עד 5,000 IU לפעוטות בני חודש עד 12 חודשים ו -5,000 IU לחולים מעל גיל שנה.

למבוגרים נקבעו מינונים אחרים. מבדיקה של המינונים המומלצים לשנת 2008/2009 של 1,000 IU כולקלציפרול ל -10 ng / ml עלה כי נדרשת העלאת סרום, שיינתן מדי יום במשך חודשיים-שלושה. הנחיה נוספת למינון של כולקלציפרול עבור מבוגרים חסרי ויטמין D הוא מתן מינון שבועי, עד לכמות כוללת לעליית הסרום הנדרשת (עד לרמה של 75 ננומטר / ליטר), ובהתחשבות משקל הגוף.

על פי נתונים ושיטות עבודה חדשות הרלוונטיות לרמות ויטמין D ועל מנת לייצר באוכלוסייה הכללית בצרפת מצב של רמות ויטמין D מיטביות ובנוסף לקבוע תדירות של מינון תוספי לסירוגין. חולים עם או בסיכון גבוה לאוסטיאופורוזיס ומחסור בוויטמין D צריכים להתחיל להשלים עם השלב המורכב מ־50,000 IU שבועי של ויטמין D למשך 8 שבועות בחולים עם רמות קטנות מ20 ng / mL ו- 50,000 IU לשבוע למשך 4 שבועות בחולים עם רמות בין 20 ל־30 ng / mL. לאחר מכן, יש לקבוע תוספת לטווח ארוך כ־50,000 IU לחודש. אם יש אפשרות לתוספים יומיים, חולים המציגים דבקות טובה בטיפול יכולים לקחת מנה יומית הנקבעת על פי רמת ויטמין D בדם.

עד לזמן זה (ינואר 2021), אין נתונים עקביים המצביעים על תזונה אידיאלית הכוללת תוספי ויטמין D, ושאלת משך הזמן האידיאלי בין מינון למינון עדיין ניתנת לדיון. בוצע מחקר  בקרב נשים מבוגרות להשוואת היעילות והבטיחות של מנה יומית של 1500 IU למינון שבועי של 10,500 IU ולמינון של 45,000 IU הניתן כל 28 יום למשך חודשיים. הם הגיעו למסקנה כי היעילות של תוספי ויטמין D היא באותה מידה בתדירות מינון יומית, שבועית או חודשית. מחקר נוסף המשווה תוספי תזונה יומיים, שבועיים וחודשיים בחולה חסר ויטמין D פורסם גם כן. במחקר זה דווח על יעילות שווה של 1000 IU שנלקחו מדי יום, 7000 IU שנלקחו מדי שבוע ו- 30,000 IU שנלקחו מדי חודש. עם זאת, ממצאים עקביים אלה שונים מהדוח של אחרים  שבו מינון יומי היה יעיל יותר מאשר מנה חודשית. במחקר זה, החישוב יכול להיות מוטל בספק, מכיוון שרק דגימות אקראיות של התרופות שהוחזרו נספרו. במחקר אחר  נבדקו 60 אנשים עם מחסור בוויטמין D וחולקו באקראי לקבלת 2,000 IU ויטמין D3 מדי יום או 50,000 IU מדי חודש. הם דיווחו על יעילות דומה של שתי אופציות המינון, כאשר המינון החודשי מספק נורמליזציה מהירה יותר של רמות ויטמין D.

טיפול במינון יחיד 
לחלופין, משתמשים במינון חד פעמי במקרים מסוימים, למשל אם יש חשש לחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל. הטיפול במינון יחיד יכול להינתן כזריקה, אך ניתן בדרך כלל בצורה של תרופה דרך הפה.

מינונים של ויטמין D וארוחות 
ארוחה ותכולת השומן של אותה ארוחה עשויים גם הם להיות חשובים. מכיוון שוויטמין D מסיס בשומן, ההשערה היא שהספיגה תשתפר אם המטופלים יונחו לקחת את התוסף שלהם בארוחה. בוצעו מחקרים שונים  המאשרים כי ארוחה עתירת שומן הגבירה את ספיגת ויטמין D3 כפי שנמדדה בבדיקת דם. דו"ח קליני הצביע על כך שרמות ויטמין D בסרום עלו בממוצע ב-57% על פני חודשיים עד 3 חודשים אצל 17 חולי מרפאה לאחר שהונחו לקחת את המינון הרגיל של ויטמין D עם הארוחה הגדולה ביותר ביום. מחקר אחר שנערך בקרב 152 גברים ונשים בריאים הגיע למסקנה כי דיאטות עשירות בחומצות שומן חד בלתי רוויות עשויות לשפר את היעילות ואלה העשירות בחומצות שומן רב בלתי רוויות עשויות להפחית את היעילות של תוספי ויטמין D3. במחקר אחר  נבדקו 88 גברים ונשים אשר קיבלו דרך הפה מנה אחת של 50,000 IU של ויטמין D3 הנמצאת בתמיסה שמנונית. ניתן כשתי אמפולות המכילות כל אחת 25,000 IU (מעבדות SMB SA, בריסל, בלגיה D-CURE®) עם או בלי שומן עשיר הסטנדרטי לארוחת בוקר. לא נצפה הבדל מובהק בין צום לעומת תנאי האכלה.

שמירה על רמת ויטמין D תקינה 
לאחר שהושגה רמת הסרום הרצויה, בין אם על ידי מינון יומי או שבועי או חודשי גבוה או על ידי טיפול במינון יחיד, המלצת AAP ממליצה תוספת תחזוקה של 400 IU לכל קבוצות הגיל, כאשר המינון הזה יוכפל עבור תינוקות פגים, תינוקות וילדים כהי עור, ילדים השוהים באזורים עם חשיפה מוגבלת לשמש (37.5 מעלות), חולים בעודף משקל ואנשים הנוטלים תרופות מסוימות.

מקרים מיוחדים 
כדי לשמור על רמות הסידן בדם, לפעמים ניתנים מינונים של ויטמין D טיפולי (עד 100,000 IU או 2.5 מ"ג מדי יום) לחולים שהסירו את בלוטות התריס שלהם (לרוב חולי דיאליזה בכליות שעברו היפרפראתירואידיזם שלישוני, אך גם לחולים עם היפרפרתירואידיזם ראשוני) או עם היפופראתירואידיזם. חולים עם מחלת כבד כרונית או הפרעות ספיגה במעי עשויים להזדקק למינונים גדולים יותר של ויטמין D (עד 40,000 IU או 1 מ"ג מדי יום).

אפידמיולוגיה 
גם בישראל שטופת השמש מדווחים על חסר ותת-ספיקה בשכיחות גבוהה במגוון אוכלוסיות, כולל אנשים בריאים (תת-ספיקה אצל כ-80 אחוז מהנבדקים), חולים מאושפזים במחלקה פנימית (רמה ממוצעת של כ-20 ng/ml) ואוכלוסיות מיוחדות בעלות שכיחות גבוהה במיוחד של חוסר בוויטמין D, כגון בדואים, יוצאי אתיופיה, יהודים אורתודוקסים ואחרים.

האחוז המשוער של האוכלוסייה עם מחסור בוויטמין D משתנה בהתאם לסף המשמש להגדרת מחסור.

ההמלצות לרמות ויטמין D בבדיקות דם משתנות בין הרשויות, וכנראה משתנות בהתאם לגורמים כמו גיל. חישובים לאפידמיולוגיה של מחסור בוויטמין D תלויים ברמה המומלצת.

היסטוריה 
תפקיד הדיאטה בפיתוח רככת נקבע על ידי אדוארד מלאנבי בין השנים 1918 עד 1920. בשנת 1921 זיהה אלמר מקקולום חומר אנטי- מרכיבי שנמצא בשומנים מסוימים העשוי למנוע רככת. מכיוון שהחומר שהתגלה לאחרונה היה הוויטמין הרביעי שזוהה, הוא נקרא ויטמין D. פרס נובל לכימיה לשנת 1928 הוענק לאדולף ווינדאוס, שגילה את הסטרואיד 7-דההידרוכלסטרול, קודמו של ויטמין D.

לפני ביצור מוצרי חלב עם ויטמין D, רככת הייתה בעיה מרכזית בבריאות הציבור. בארצות הברית החלב הועשר ב-10 מיקרוגרם (400 IU) של ויטמין D לרבעון מאז שנות השלושים, מה שהוביל לירידה דרמטית במספר מקרי הרככת.

מחקר 
מחקר רב נערך כדי להבין האם רמות נמוכות של ויטמין D עלולות לגרום או להיות תוצאה של מצבים אחרים.

עדויות מסוימות מצביעות על כך שמחסור בוויטמין D עשוי להיות קשור לתוצאה גרועה יותר עבור סוגי סרטן מסוימים, אך אין ראיות כדי להמליץ על מתן ויטמין D לאנשים חולי סרטן. לנטילת תוספי ויטמין D אין השפעה משמעותית על הסיכון לסרטן. עם זאת, נראה כי ויטמין D3 מקטין את הסיכון למוות מסרטן, אך קיים חשש לאיכות הנתונים.

מחסור בוויטמין D נחשב כממלא תפקיד בפתוגנזה של מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול.

מחקרים מסוימים הראו כי מחסור בוויטמין D עשוי למלא תפקיד בחסינות. אלו עם מחסור בוויטמין D עשויים להתקשות להדוף סוגים מסוימים של זיהומים. זה עשוי להשפיע במידה דומה עבור מחלות לב וכלי דם, סוכרת סוג 1, סוכרת סוג 2, וכמה סוגי סרטן.

מחקרי סקירה הראו גם קשר בין מחסור בוויטמין D לבין רעלת הריון.

קריאה נוספת

 Michael F. Holick, M.D. Ph.D, Vitamin D Deficiency, N Engl J Med, 2007
 2008,The American Journal of Clinical Nutrition Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences,

Michael F. Holick

ראו גם
 ויטמין D
 רככת

קישורים חיצוניים 

 ויטמין D- בשביל מה הוא טוב?
 12 סימנים המעידים על מחסור בוויטמין D
 מחסור בוויטמין D- מידע רפואי

הערות שוליים 

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
ויטמינים