סינקופה ריפלקסית

סינקופה רפלקסית (באנגלית: Reflex syncope) היא אובדן הכרה קצר עקב ירידה נוירולוגית בלחץ הדם או ירידה בקצב הלב.      לפני שאדם פגוע מתעלף, תיתכן הזעה, ירידה ביכולת לראות או צלצולים באוזניים . לעיתים, האדם עלול להתעוות כשהוא מחוסר הכרה. סיבוכים של סינקופה רפלקסית כוללים פציעה עקב נפילה.

סינקופה רפלקסית, מתחלקת לשלושה סוגים: ואזו-וגאלית, מצבית, ו-סינוס קרוטיד. סינקופה ואזו-וגאלית מופעלת בדרך כלל על ידי ראיית דם, כאב, מתח רגשי או עמידה ממושכת. סינקופה מצבית מופעלת לעיתים קרובות על ידי מתן שתן, בליעה או שיעול. סינקופה של סינוס הצוואר נובע מלחץ על הסינוס הצווארי בצוואר. המנגנון הבסיסי כרוך בהאטה של מערכת העצבים בקצב הלב והרחבת כלי דם, וכתוצאה מכך לחץ דם נמוך ובכך זרימת דם לא מספקת למוח. האבחנה מבוססת על התסמינים לאחר שלילת סיבות אפשריות אחרות.

החלמה לאחר מאורע של סינקופה ריפלקסית מתרחשת ללא טיפול ספציפי. מניעת אפיזודות כרוכה בהימנעות מטריגרים הידועים כגורמים לסינקופה אצל אותו אדם. שתייה מספקת של נוזלים, מלח ופעילות גופנית עשויים גם הם להיות שימושיים. אם לא די בכך, לטיפול סינקופה עצבית ניתן לנסות תרופות כגון מידדרין או פלודרוקורטיזון. לעיתים, ניתן להשתמש בקוצב לב כטיפול. סינקופה רפלקסית משפיעה על לפחות 1 מכל 1,000 אנשים בשנה. זהו הסוג הנפוץ ביותר של סינקופה, המהווה יותר מ-50% מכלל המקרים.

סימנים וסימפטומים 
התקפים של סינקופה ואזו-וגאלית הם בדרך כלל חוזרים ומתרחשים בדרך כלל כאשר האדם עם נטייה נחשף לטריגר ספציפי. לפני איבוד ההכרה, האדם חווה לעיתים קרובות סימנים או תסמינים מוקדמים כגון סחרחורת, בחילה, תחושת חם או קר במיוחד (מלווה בהזעה), צלצולים באוזניים, תחושת אי נוחות בלב, מחשבות מטושטשות, בלבול, חוסר יכולת קלה לדבר או ליצור מילים (לעיתים בשילוב עם גמגום קל), חולשה והפרעות ראייה כגון אורות שנראים בהירים מדי, מטושטשת או ראיית מנהרה, כתמים דמויי עננים שחורים בראייה ותחושת עצבנות יכולים להתרחש גם כן. התסמינים עשויים להתחזק במשך מספר שניות עד מספר דקות לפני אובדן ההכרה (אם היא אובדת). התפרצות מתרחשת בדרך כלל כאשר אדם יושב או עומד.

כאשר אנשים מאבדים את ההכרה, הם נופלים למטה (אלא אם מונעים זאת) ובמצב זה, זרימת דם יעילה למוח חוזרת מיד, ומאפשרת לאדם לחזור להכרה. אם האדם לא נופל למצב שטוח לגמרי, שכיבה, והראש נשאר מוגבה מעל תא המטען, מצב דומה להתקף עלול לנבוע מחוסר היכולת של הדם לחזור במהירות למוח, והנוירונים בגוף יירו. כבוי ובאופן כללי גורמים לשרירים להתעוות מעט מאוד אך בעיקר להישאר מתוחים מאוד.

המצב הפיזיולוגי של מערכת העצבים האוטונומית (ראה להלן) המוביל לאובדן הכרה עשוי להימשך מספר דקות, ולכן
 אם הסובלים מנסים לשבת או לעמוד כשהם מתעוררים, הם עלולים להתעלף שוב
 האדם עלול להיות בחילה, חיוור ומזיע למשך מספר דקות או שעות

גורמים 
סינקופה רפלקסית מתרחשת בתגובה לטריגר כתוצאה מתפקוד לקוי של קצב הלב ומנגנון ויסות לחץ הדם. כאשר קצב הלב מואט או לחץ הדם יורד, המחסור שנוצר בדם למוח גורם להתעלפות.

ואזו-וגאלית 
טריגרים אופייניים כוללים:
 עמידה ממושכת
 מתח רגשי
 כאב
 מראה הדם
 פחד ממחטים
 שדה מגנטי משתנה בזמן (כלומר גירוי מגנטי טרנסגולגולתי)

נסיבתיות 
 לאחר או במהלך הטלת שתן (סינקופ של מחלת השתן)
 מאמץ, כגון יציאות
 שיעול
 בליעה
 הרמת משקל כבד

סינוס העורק הראשי 
לחיצה על נקודה מסוימת בצוואר. זה עלול לקרות כאשר לובשים צווארון צמוד, גילוח או סיבוב הראש.

פתופיזיולוגיה 
ללא קשר לטריגר, מנגנון הסינקופה דומה בתסמונות הסינקופה הואזו-וגאלית השונות. המסילה העצבית של הגרעין הסוליטרי של גזע המוח מופעלת במישרין או בעקיפין על ידי הגירוי המעורר, וכתוצאה מכך גורמת לשיפור בו-זמנית של הטונוס של מערכת העצבים הפאראסימפתטית (וגלית) ולנסיגה של טונוס מערכת העצבים הסימפתטית.

דסבר זה גורם לספקטרום של תגובות המודינמיות:

 בקצה אחד של הספקטרום נמצאת התגובה המעכבת הלב, המאופיינת בירידה בקצב הלב (אפקט כרונוטרופי שלילי) ובכיווץ (אפקט אינוטרופי שלילי) המובילה לירידה בתפוקת הלב משמעותית מספיק כדי לגרום לאובדן הכרה. משערים כי תגובה זו נובעת בעיקר משיפור בטון הפאראסימפטטי .
 בקצה השני של הספקטרום נמצאת תגובת כלי הדם, הנגרמת על ידי ירידה בלחץ הדם (לנמוך עד 80/20) ללא שינוי רב בקצב הלב. תופעה זו מתרחשת עקב התרחבות של כלי הדם, כנראה כתוצאה מנסיגה של טונוס מערכת העצבים הסימפתטית.
 לרוב האנשים עם סינקופה ואזו-וגאלית יש תגובה מעורבת איפשהו בין שני הקצוות הללו של הספקטרום.

הסבר אחד לתגובות הפיזיולוגיות הללו הוא רפלקס בזולד-ג'ריש .

סינקופה ואזו-וגאלית

עשויה להיות חלק מתגובה מפותחת, במיוחד, תגובת הילחם או ברח .

איבחון 
בנוסף למנגנון המתואר לעיל, מספר מצבים רפואיים אחרים עלולים לגרום לסינקופה. קשה לקבוע את האבחנה הנכונה לאובדן הכרה. ליבת האבחנה של סינקופה ואזו-וגאלית נשענת על תיאור ברור של דפוס אופייני של טריגרים, סימפטומים ומהלך זמן.

זה רלוונטי להבדיל בין סחרחורת, התקפים, ורטיגו ורמת סוכר נמוכה בדם כגורמים אחרים.

באנשים עם סינקופה ואזו-וגאלית חוזרת, ניתן לשפר את דיוק האבחון לעיתים קרובות עם אחת מהבדיקות האבחוניות הבאות:
 בדיקת טבלת הטיה (יש לפרש את התוצאות בהקשר למצגים הקליניים של המטופלים ותוך הבנה של הרגישות והספציפיות של הבדיקה)
 השתלת מקליט לולאה הניתן להיכנס
 מוניטור הולטר או מוניטור אירועים
 אקו לב
 מחקר אלקטרופיזיולוגיה

טיפול 
הטיפול בסינקופה רפלקסית מתמקד בהימנעות מטריגרים, החזרת זרימת הדם למוח במהלך אפיזודה מתקרבת ובאמצעים המפריעים או מונעים את המנגנון הפתופיזיולוגי שתואר לעיל.

שינויים באורח החיים 
 אבן היסוד של הטיפול היא הימנעות מטריגרים הידועים כגורמים לסינקופה אצל אותו אדם. עם זאת, מחקר הראה שאנשים מראים הפחתה גדולה בסינקופה הוסובאגלית באמצעות תרגילים מבוססי חשיפה עם מטפלים אם הטריגר הוא נפשי או רגשי, למשל, מראה דם. עם זאת, אם הטריגר הוא תרופה ספציפית, אזי הימנעות היא הטיפול היחיד.
 טכניקה המכונה "מתח מופעל" עשויה להיות שימושית בנוסף לאלה שיש להם סינקופה עם חשיפה לדם.  הטכניקה נעשית על ידי הידוק שרירי השלד למשך כ-15 שניות כאשר החשיפה מתרחשת ולאחר מכן האטה בשחרורם. לאחר מכן זה חוזר על עצמו כל 30 שניות למשך כמה דקות.
 בגלל סינקופה vasovagal גורם לירידה בלחץ הדם, הרפיית הגוף כולו כדרך הימנעות אינה חיובית. אדם יכול להזיז או לחצות את רגליו ולהדק את שרירי הרגליים כדי למנוע מלחץ הדם לרדת בצורה כה משמעותית לפני הזרקה.
 לפני אירועים מעוררים ידועים, האדם המושפע עלול להגביר את צריכת המלח והנוזלים כדי להגדיל את נפח הדם. משקאות ספורט או משקאות עם אלקטרוליטים עשויים להיות מועילים.
 יש לחנך אנשים כיצד להגיב לפרקים נוספים של סינקופה, במיוחד אם הם חווים סימני אזהרה פרודרומליים : עליהם לשכב ולהרים את הרגליים, או לפחות להוריד את הראש כדי להגביר את זרימת הדם למוח. לכל הפחות, עם הופעת התסמינים הראשוניים על המטופל לנסות לעבור למקום 'בטוח', אולי מרופד, במקרה של איבוד הכרה. מיצוב עצמם באופן שבו ההשפעה מנפילה או קריסה תהיה מזערית היא אידיאלית. האזור ה"בטוח" צריך להיות בקרבת מקום, שכן הזמן הוא חיוני ותסמינים אלו מגיעים בדרך כלל לשיא לאובדן הכרה תוך דקות ספורות. אם האדם איבד את הכרתו, יש להשכיב אותו במצב התאוששות . יש לשחרר בגדים צמודים. אם הגורם המסית ידוע, יש להסירו במידת האפשר (למשל, הסיבה לכאב).
 לבישת גרבי דחיסה מדורגת עשויה להועיל.

תרופות 
 תרופות מסוימות עשויות גם להועיל:
 חוסמי בטא (אנטגוניסטים β-אדרנרגיים) היו פעם התרופה הנפוצה ביותר שניתנה; עם זאת, הם הוכחו כלא יעילים במגוון מחקרים ולכן אינם נרשמים עוד. בנוסף, הם עלולים לגרום לסינקופה על ידי הורדת לחץ הדם וקצב הלב.
 תרופות אשר עשוי להיות יעיל כוללים: ממריצי CNS  פלודרוקורטיזון, מידדרין, SSRIs  כגון פרוקסטין או סרטרלין, דיסופרמיד, ו, ב הגדרות הבריאות שבו סינקופה צפוי, אטרופין או אפינפרין (אדרנלין). 
 עבור אנשים עם הצורה המעכבת את הלב של סינקופה ואזו-וגאלית, השתלת קוצב לב קבוע עשויה להיות מועילה או אפילו מרפא. 

סוגי טיפול ארוך טווח בסינקופה וסובגלית כוללים:
 סוכנים לטעון מראש
 מכווצי כלי דם
 תרופות אנטיכולינרגיות
 תרופות בעלות אפקט אינוטרופי שלילי
 סוכנים מרכזיים
 מכשיר מכני
 הפסקת נטילת תרופות הידועות כמפחיתות לחץ דם עשויה להועיל, אך הפסקת תרופות להורדת לחץ דם עלולה להיות מסוכנת גם אצל אנשים מסוימים. נטילת תרופות להורדת לחץ דם עלולה להחמיר את הסינקופ, שכן ייתכן שיתר לחץ הדם היה דרכו של הגוף לפצות על לחץ הדם הנמוך.

פרוגנוזה 
תקופות קצרות של חוסר הכרה בדרך כלל אינן גורמות נזק מתמשך לבריאות. סינקופה רפלקסית יכולה להתרחש אצל אנשים בריאים, ויש לה סיבות אפשריות רבות, לעיתים טריוויאליות כגון עמידה ממושכת עם רגליים נעולות.

הסכנה העיקרית של סינקופה ואזו-וגאלית (או סחרחורת מוורטיגו) היא הסיכון לפציעה על ידי נפילה תוך כדי חוסר הכרה. טיפול תרופתי עשוי אולי למנוע תגובות ואזו-וגאליות עתידיות; עם זאת, עבור חלק מהאנשים הטיפול התרופתי אינו יעיל והם ימשיכו לסבול מאירועי התעלפות.

ראו גם 
 תת לחץ דם אורתוסטטי
 תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית יציבה
 תסמונת רומהלד

לקריאה נוספת 
 Epidemiology of reflex syncope by N. Colman, K. Nahm, K. S. Ganzeboom, W. K. Shen, J. Reitsma, M. Linzer, W. Wieling & H. Kaufmann - Springer Link.
 Influence of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope by Jacobus J. C. M. Romme MD, Nynke van Dijk MD, PhD, Kimberly R. Boer PhD, Lukas R. C. Dekker MD, PhD, Jan Stam MD, PhD, Johannes B. Reitsma MD, PhD & Wouter Wieling MD, PhD - Springer Link.
 Nonpharmacological treatment of reflex syncope by Wouter Wieling MD, PhD, Nancy Colman MD, C. T. Paul Krediet BS & Roy Freeman MD, PhD - Springer Link.
 Stop vasodepressor drugs in reflex syncope: a randomised controlled trial by Diana Solari, Francesca Tesi, Matthias Unterhuber, Germano Gaggioli, Andrea Ungar, Marco Tomaino, Michele Brignole - BMJ Journals.
 Diagnostic value of history taking in reflex syncope by N. Colman, K. Nahm, J. G. van Dijk, J B. Reitsma, W. Wieling & H. Kaufmann - Springer Link.

קישורים חיצוניים 
 סינקופה רפלקסית (באנגלית)
 סינקופה ואזו-וגאלית, מאת ד"ר מיקי בורשטיין
 סינקופה, מאת פרופ' דוד רוט, 2013

הערות שוליים 

תסמינים וסימנים הקשורים להכרה, תפיסה, מצבים רגשיים והתנהגות
קרדיולוגיה
דפים עם תרגומים שלא נסקרו