טיפול בפגיעה מינית

פגיעה מינית היא תופעה רחבת היקף, בעלת השלכות קשות מאוד על חייהם של הנפגעות והנפגעים. טיפול בפגיעה מינית נעשה במישורי החיים השונים, ובהם, טיפול אישי במישור הנפשי-רגשי ובמישור הפיזי-רפואי, וכן טיפול בהשלכות האירוע במישור המשפטי-פלילי.

רקע 
פגיעה מינית היא טראומה גופנית ונפשית אישית של הקורבן, אולם היא מתהווה בתוך הקשרים חברתיים, תרבותיים ופוליטיים ומשקפת אותם. משנות ה-90 של המאה ה-20 הלכה וגברה ההכרה הציבורית בתופעה וכך גם תשומת הלב המחקרית להיקפיה, להשלכותיה ולטיפול בה. פגיעה מינית עשויה להוביל להתפתחות של בעיות פיזיות ונפשיות רבות, ובעיקרן הפרעת דחק פוסט-טראומטית. במקרים בהם הפגיעה היא מתמשכת, וכן במקרים של גילוי עריות, עלולה להתפתח הפרעת פוסט-טראומה מורכבת. לטראומה המינית השלכות תוך-נפשיות מורכבות, היא עלולה לפגוע במבנה הנפשי של הנפגעת, שפעמים רבות זוכה ליחס מאשים מהסביבה, מה שמחריף את השפעותיה השליליות של הטראומה על חייה, ועשוי להוביל ליחס פוגעני מצד גורמי הטיפול והאכיפה. הריבוי והמגוון בשיטות הטיפול ובמישורי ההתערבות השונים, מעיד על האתגר בטיפול בפגיעה מינית ועל הסובייקטיביות שבבחירת שיטת הטיפול המתאימה. כמו כן, בשל המורכבות הרבה של התסמונת הפוסט-טראומטית של נפגעי ונפגעות פגיעה מינית, קיים קושי אמיתי במציאת שיטת טיפול אחת בעלת אפקט כולל ונרחב, אשר תתאים באופן מובהק לכלל המטופלים.

פסיכותרפיה

טיפול דינאמי התייחסותי 
הגישה ההתייחסותית בפסיכואנליזה נחשבת לגישה ואפקטיבית לטיפול בנפגעות ונפגעים פגיעה מינית, עם דגש על פגיעה בילדות. גישה זו, בשונה מהגישות הפסיכואנליטיות הקלאסיות, מאופיינת בחשיבה פמיניסטית, ולא רואה במסגרת הטיפולית מפגש בין אובייקט לסובייקט, אלא מפגש בין שני סובייקטים. כמו כן, הטיפול ההתייחסותי מתמקד בדינמיקה של העברה והעברה נגדית ורואה בהעברה הנגדית כלי טיפולי חשוב. לפי גישה זו, מכיוון שהפגיעה המינית היא פגיעה שלרוב התרחשה במסגרת של יחסים קרובים, כך יכולה להתאפשר בהקשר של יחסים טיפוליים מיטביים חוויה מרפאת ומעצימה. הדבר מתאפשר באמצעות חשיפה עצמית של המטפלת ומתן תוקף לחוויות של המטופלת, כמו גם למציאות הבינאישית המתהווה בחדר הטיפול כמציאות אמיתית, וזאת בשונה מהמציאות המניפולטיבית שבתוכה התרחשה ההתעללות. אחד המושגים המרכזיים בטיפול התייחסותי בטראומה מינית הוא דיסוציאציה, כלומר ארגון נפשי במסגרתו זיכרונות הקשורים באירוע הטראומטי מפוצלים מיתר המחשבה המודעת. על פי גישה זו, מטרת הדיסוציאציה היא להגן על הנפש מפני הזיכרונות הקשים של הטראומה. מטרת הטיפול ההתייחסותי בנפגעות בעלות מנגנוני הגנה דיסוציאטיביים היא יצירת אינטגרציה בין רכיבי הנפש שהתפצלו (תחושות, מחשבות וזיכרון) אשר מאפשרת בתורה תהליך של החלמה. תהליך זה כולל גילוי ועיבוד של זיכרונות הנוגעים בפגיעה, כמו גם פיתוח מודעות לדיסוציאציה ולתפקידה.

טיפול קבוצתי 
מחקרים מצביעים על כך שטיפול קבוצתי הוא טיפול אפקטיבי עבור נפגעות ונפגעי פגיעה מינית. בזכות המפגש עם אנשים שחוו חוויות דומות, מתאפשרת לנפגעות ולנפגעים הפגה של הבדידות, הבושה והאשמה. טיפול זה מקנה מסגרת של תמיכה והבנה אשר פעמים רבות חסרה לנפגעות בסביבתן הטבעית . ג'ודית לואיס הרמן  כותבת בספרה "טראומה והחלמה": "אירועים טראומטיים הורסים את הקשרים התומכים בין היחיד לקהילה [...] הסולידריות של הקבוצה היא ההגנה החזקה ביותר מפני האימה והייאוש והסם החזק ביותר נגד חוויה טראומטית" (עמ' 235). כמו כן, טיפול קבוצתי נותן מענים שטיפול פרטני לא יכול לספק, בעיקר בהיבט של בעיות הקשורות ביחסים בינאישיים. טיפול קבוצתי עשוי לעזור למשתתפות לבנות מערכות יחסים משמעותיות, יכולת שפעמים רבות נפגעת בעקבות הטראומה המינית. הקבוצה היא פתח ליצירת יחסי אמון ולשבירה של מעטה הסוד שמאפיין את חייהן של הנפגעות ונפגעים. בנוסף, הקבוצה יכולה לאפשר למטופלות בה לא רק להיעזר, אלא גם לעזור וללמוד דפוסים בריאים של תמיכה ושל סיוע הדדי. טיפול קבוצתי ממוקד בטראומה לרוב יהיה מוגבל בזמן ומובנה. נמצא כי טיפול זה לרוב לא מומלץ כמענה הטיפולי הראשון לאחר הפגיעה המינית בשל הקושי בהימצאות לצד אנשים זרים. כמו כן, לרוב מומלץ כי הטיפול הקבוצתי ילווה גם בטיפול פרטני.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי 
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מוערך כשיטה אפקטיבית לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית בעקבות פגיעה מינית וכיעיל בהפחתת סימפטומים . שיטת טיפול זו מתמקדת בשינוי מערכת המחשבות והאמונות הנלוות לאירוע הטראומטי, ואת האופן בו הפרט מעבד את הטראומה מבחינה רגשית, וכל זאת על מנת שיתאפשר לו לחיות חיים מלאים לאחר האירוע הטראומטי. אחד ממאפייני הפרעה זו הוא הימנעות מחשיבה או דיבור על האירוע, או מגירויים שעלולים להזכיר את האירוע הטראומטי. ההימנעות מעכבת את עיבוד הטראומה ומשמרת דפוסי חשיבה לפיהם העולם הוא מקום מסוכן והעצמי הוא חסר אונים. אי לכך, אחד מעקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הוא טיפול בחשיפה. אפשרות אחת היא חשיפה במציאות, שבמהלכה מתעמתים במסגרת הטיפול עם גירויים שמעוררים חרדה ושהנפגעת נמנעת מהם מאז האירוע הטראומטי. אפשרות נוספת היא שיטת החשיפה הממושכת (PE), במהלכה מתקיימת חשיפה חזרתית של האירוע הטראומטי בדמיון, באופן מבוקר ומגן. במהלך תהליך זה מתאפשרת יצירת מובחנות בין האירוע הטראומטי לבין אירועים בהווה, ובהדרגה מתאפשר לנפגע או הנפגעת לחזור ולחוות את המציאות כבטוחה. מטרתה של החשיפה היא לאפשר את עיבוד הזיכרון הטראומטי, להפחית את חווית המצוקה ואת דפוסי ההימנעות. בנוסף, במסגרת שיטת CBT לטיפול בפוסט טראומה בעקבות פגיעה מינית נלמדות שיטות להתגברות על החרדה כגון תרגילי הרפיה ונשימה והבניה קוגניטיבית.

EMDR 
אחת הווריאציות של CBT ממוקד טראומה היא EMDR (eye movement desensitization & reprocessing treatment), שיטה שמבוססת על תזוזת עיניים בילטראלית (דו- צדדית) או כל גירוי בילטראלי. ה-EMDR משתלבת בתוך מכלול הטיפול, אך הייחוד שלה הוא בעבודה לא ורבאלית שמסייעת לעיבוד החוויה הטראומטית, ללא היזכרות ישירה בחוויה הטראומטית, אשר לרוב אינה מקודדת בזיכרון האוטוביוגרפי הרגיל. ל-EMDR יכולת להפעיל מגוון רחב של תחושות, רגשות, תמונות ומחשבות אשר בדרך כלל אינן נגישות באמצעות מנגנוני היזכרות אחרים. כך, השיטה מזרזת עיבוד מידע ומפעילה את התת-מודע, אליו מרבית שיטות הטיפול מתקשות לחדור, וזאת ללא הכאב שההיזכרות בטראומה עלולה לעורר.

שיטות טיפול אלטרנטיביות 
שיטות הטיפול האלטרנטיביות באות לתת מענה למספר חולשות של שיטות הטיפול הקונבנציונליות. אמנם הטיפול הפמיניסטי מדגיש את החשיבות בהגברת השוויוניות ביחסים הטיפוליים, אך לעיתים, טיפול על ידי איש מקצוע עשוי לשמר יחסי היררכיה המונעים את העצמת המטופלת, ולרוב מסוגל לתת מענה רק למספר מצומצם של פונים, וכרוך בתשלום גבוה והמתנה ממושכת. השימוש בשיטות טיפול אלטרנטיביות עם נפגעות ונפגעי טראומה מינית, תואם את גישתה של הפסיכיאטרית והחוקרת ג'ודית לואיס הרמן, המציינת כי הפעילות החברתית מעניקה לנפגע מקור כוח, שאמנם יונק מיוזמתו, ממרצו ומתושייתו, אך מעצים את התכונות האלה הרבה מעבר ליכולות שלו עצמו. פעילות זו מעניקה לו ברית עם אחרים, המבוססת על שיתוף פעולה ומטרה משותפת.

טיפול באמצעות שטח 
בספרה "טראומה והחלמה" מציעה ג'ודית לואיס הרמן שיטות המשלבות אלמנט של סיכון ואתגר, למשל טיולי טבע אתגריים. במצבים אלו הנפגע או הנפגעת מחליטה להציב את עצמה במצב המאפשר התנסות בתגובת “flight or fight“ מתוך ידיעה שתבחר להילחם. כך, היא מבססת שליטה על תגובותיה, דבר המגביר את תחושת המסוגלת והכוח בקרב הנפגעת. הנפגעת שבה ולומדת שיש דרגות שונות של פחד, כשהמטרה היא ללמוד כיצד לחיות עם הפחד, ואף להשתמש בפחד כמקור של ידע והעצמה. תוכניות התערבות המשלבות פחד ואתגר, כגון שיטות טיפול הכוללות לימודי הגנה עצמית לנשים, מאפשרות למטופלות לבחור להיחשף לפחד בצורה מבוקרת ולהעמיד את עצמן במצב המשחזר תגובות גופניות נורמאליות לסכנה. למידת הגנה עצמית יכולה להוות שיטה ללמידה של שליטה רגשית וגופנית כאחד. נוסף על כך, עבור נשים, זוהי התנסות המאפשרת גם דחייה של התביעה החברתית.

טיפול באמצעות ספורט 
פעילות ספורטיבית מספקת לרוב אמצעי יעיל לוויסות במצבי לחץ. המחקר על יעילותו של הספורט ככלי טיפולי החל במאה ה-21 ונעשה בו שימוש נרחב יותר כאמצעי טיפולי. הרעיון העומד בבסיס טיפול זה בנפגעות ובנפגעי טראומה הוא שלפעילות גופנית ישנה השפעה נרחבת על מצב הרוח; הפעילות מגבירה רגש חיובי ומפחיתה רגש שלילי הנובע מהיעדר פעילות, אשמה, כבדות וחרדה. מכיוון שספורט הוא פעילות חברתית נורמטיבית, שנעשית בסביבה בריאה, מתפקדת וטבעית, הטיפול יכול לייצר עבור המטופלת תחושת יציבות, חוויה של נרמול של הקושי והפחתת תחושת נזקקות.

המסורתית לעמדה כנועה ומפייסת מצד נשים.

היבטים רפואיים 
פגיעה מינית היא אירוע טראומטי אשר השלכותיו על הגוף והנפש נמשכות לאורך כל החיים, ויכול להוביל להתפתחות של בעיות בריאותיות ופסיכו-פיזיולוגיות, ביניהן בעיות במערכת העיכול, כאב כרוני, סוכרת, מחלות כרוניות, סרטן, בעיות בתחום הגינקולוגיה, מצוקות במהלך ההיריון והלידה ובעיות בתפקוד המיני ובעיות פוריות. נפגעות ונפגעי פגיעה מינית בילדות מדווחות על בעיות רפואיות שונות המתקיימות ללא ממצאים אורגניים ובניהן התקפים אפילפטיים, רגישות לריחות ולטעמים, כאבים בזמן מתן שתן ועוד . השלכות הפגיעה המינית ניכרות גם בתחום של הפרעות אכילה: ידוע ששיעור ניכר מהנשים הסובלות מהפרעות אכילה עברו פגיעות מיניות בילדות, כאשר מחקרים מסוימים מצאו ששיעורן מגיע ל-80%. הרעבה עצמית ובולימיה נרבוזה משמשות נפגעות כביטוי למצוקה וכאסטרטגיית התמודדות עם חוויות העבר הטראומטיות. אוכלוסיית הנפגעות והנפגעים זקוקה לתמיכת מערכת הבריאות בהיקף נרחב ומשמעותי ביותר. מנגד, בדיקה, אשפוז או ניתוח עלולים ליצור מצבים המשחזרים עבור הנפגעת את חוויית גזילת השליטה ממנה על גופה ותחושת חוסר האונים, מה שעלול לעכב את תהליך ההחלמה ולגרום לאשפוזים ממושכים ולא אפקטיביים. אי לכך, קיימת חשיבות רבה בהכרה של צוותים רפואיים בכך שמצבים מסוימים עשויים להוות טריגר להצפת זיכרונות הפגיעה ולהביא להחרפת תסמיניה של הנפגעת. חוויה זו, לצד תחושות של בושה ופחד לחוות יחס שלילי, מובילה במקרים רבים להימנעות מטיפול רפואי, אשר יכולה להתבטא בסירוב ליטול תרופות, קושי לבצע בדיקה עצמית לגילוי גוש בשד, הימנעות מבדיקות גינקולוגיות וכדומה. המענה הרפואי הראשוני לאחר הפגיעה המינית, שניתן עד שבוע מיום הפגיעה, יכול להיעשות בחדר 4. חדר 4, או חדר אקוטי, הוא מרכז ייעודי שפועל בחלק מבתי החולים בארץ ומעניק טיפול רפואי דחוף, הכולל בדיקה קלינית, טיפול מניעתי, מתן תרופות רלוונטיות והמלצות להמשך טיפול, לצד ליווי נפשי וסוציאלי ואיסוף של ראיות משפטיות. .

היבטים משפטיים ופליליים

ההליך המשפטי-פלילי 
בישראל מוגדרות עבירות המין בסעיפים 345–355 לחוק העונשין, התשל"ז- 1977, ובחוק למניעת הטרדה מינית, התשנ"ח-1998. בהתאם לחוקים אלה, ניתן לפתוח בהליכים משפטיים ופליליים במקרים של פגיעה מינית. הליך זה, נפתח בהגשת תלונה במשטרה, כל מי שעברה פגיעה מינית זכאית להגיש תלונה, בתחנת המשטרה שבאזור בו התרחשה הפגיעה. מרגע הגשת התלונה נחשבת הנפגעת כמתלוננת אם מוגש כתב אישום במהלך ההליך המשפטי, משתנה מעמדה למעמד "עדה". השלב הבא בהליך הוא חקירה של המתלוננת ושל המואשם בפגיעה, ופעמים רבות גם כולל שלב של עימות, בשלב זה רשאית המתלוננת לסרב. מרגע השלמת החקירה במשטרה, מועבר התיק לפרקליטות המחוז ושם מתקבלת ההחלטה אם להגיש כתב אישום. אם מוגש, זכאית הנפגע/ת לקבל סיוע משפטי ללא עלות וללא תלות במצבה הכלכלי . חובתה של המשטרה לעדכן את המתלוננת על כל שלבי החקירה ועל מצב תיקה, זכותה לבחור את המגדר של החוקר/ת וכמו כן להיחקר בנוכחות מלווה מטעמה, אם רוצה בכך. בנוסף, המתלוננת אינה אמורה להיחקר על עברה המיני אלא אם הדבר חיוני לצורך החקירה. בינואר 2021 פרסמה נשיאת בית המשפט העליון נהלים חדשים שנועדו להסדיר את התנהלותם של בתי המשפט בדיון בתיקי עבירות מי. הנוהל קובע כי על הדיון להתנהל מול הרכב שופטים מעורב מבחינה מגדרית וכי על בית המשפט לספק הגנה למתלוננת בעת המשפט הכוללת הפרדה בינה לבין הפוגע. כמו כן, מוגדרים בו נהלים ביחס לעדות של הנפגעת במטרה להקל עליה את התהליך .

מאפיינים ייחודים של ההליך המשפטי-פלילי 
רבות מהנפגעות כלל לא מגישות תלונה במשטרה, ומרבית התלונות שמוגשות בדבר פגיעות מיניות אינן מגיעות לכדי כתב אישום, ומרביתם של התיקים נסגרים. היבטים שונים מקשים על קיומו של הליך משפטי-פלילי במקרים של עבירות מין. עבירות מין הן עבירות ייחודיות, הן במבנה המשפטי שלהן והן בקשיים הראייתיים הקשורים בהן. העובדה כי פגיעה מינית היא לרוב עבירה הנעשית בין שני אנשים, ללא עדים, מקשה מאוד על האפשרות לייצר את הרף הראייתי הגבוה הדרוש לצורך ניהול הליך פלילי. בהמשך לכך, היבט נוסף אשר מקשה על קיומו של ההליך המשפטי-הפלילי הוא המתח הקיים בין העקרונות הבסיסיים של ההליך, שבבסיסו צורך בעובדות ברורות, וחד משמעיות, לבין אופיין של העדויות של הנפגעות והנפגעים, אשר לרוב אינן קוהרנטיות ובהירות, בגלל אופייה של הטראומה המינית והשלכותיה על הזיכרון. לכך מצטרפת החוויה של נפגעות ונפגעים במהלך ההליך הפלילי שפעמים רבות נחוות כפוגענית ומשפילה. עם זאת, ניכר כי החל תהליך של שיפור והתאמה של ההליך המשפטי-פלילי לטיפול בעבירות מין, וכי מתפתחת במערכת המשפט הכרה במורכבות העדות של נפגעות. כאשר בית המשפט אינו מכיר בסיפורן, הדבר מביא להגברת תחושות קשות של אשמה, השפלה ובדידות בקרב נפגעות. לעומת זאת, במקרים בהם חוויותיהן זוכות להכרה ההליך המשפטי-פלילי עשוי להיחוות כתהליך מעצים עבור הנפגעות, ועשוי לסייע לנפגעות להחזיר את האמון שלהן בעצמן ובעולם, כמו גם את תחושת השליטה, הביטחון והכבוד העצמי.

ראו גם
 חדר אקוטי
 טיפול מכוון טראומה

קישורים חיצוניים
 איגוד מרכזי הסיוע לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית
 אלימות וטראומה מינית באתר משרד הרווחה והביטחון החברתי
 מדריך לנפגעות ולנפגעי תקיפה מינית באתר שירותי בריאות כללית

הערות שוליים 

אלימות מינית
פסיכותרפיה
התעללות מינית
עבירות מין
אונס