מנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים

מנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים (באנגלית: Tricyclic antidepressant overdose) היא הרעלה שמקורה בשימוש יתר בתרופה. סימפטומים כוללים חום גבוה, ראייה מטושטשת, אישונים מוגדלים, ישנוניות, בלבול, התקפים, קצב לב גבוה ואף דום לב. אם הסימפטומים לא הופיעו תוך 6 שעות, סביר להניח שלא יופיעו.
מנת יתר יכולה לקרות בטעות או במכוון, במטרה להוביל למוות. מנת היתר העלולה להוביל למוות משתנה בין סוגי הנוגדי דיכון הטריציקליים. בילדים קטנים, כדור או שניים עלולים להיות קטלניים. נדרש לעשות אלקטרוקרדיוגרם (אק״ג) כשיש חשש למנת יתר.
במצב של מנת יתר, מומלץ להשתמש בפחם פעיל. לא מומלץ להכריח אנשים להקיא. אם יש התקפים, מומלץ לתת בנזודיאזפינים ובקרים של לחץ דם נמוך, יש להכניס נוזלים לוריד.
בתחילת שנות ה-2000, מנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים הייתה אחת הסיבות הרווחת להרעלה. בארצות הברית ב-2004 היו יותר מ-12000 מקרים. באנגליה, היו כ-2700 מקרי מוות בשנה. המקרה המדווח הראשון של מוות ממנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים היה ב-1959.

סימנים וסימפטומים 
מערכת העצבים המרכזית, מערכת העצבים ההיקפית והלב הן המערכות המרכזיות שמושפעות ממנת יתר. סימפטומים ראשוניים דרך כלל מתפתחים תוך שעתיים וכוללים ישנוניות, פה יבש, בחילות, הקאות, חוסר יכולת להתפנות, בלבול וכאבי ראש. סיבוכים חמורים יותר כוללים הפרעות לבביות, הזיות והתקפים. התקפים והפרעות לבביות הם הסיבוכים הקטלניים ביותר.

סיבה 
לנוגדי דיכאון טריציקליים יש הפרש קטן בין המינון המרפא למינון יתר. גורמים שמעלים את הסיכוי להרעלה כוללים גיל מבוגר, בעיות לבביות ושילוב עם תרופות נוספות ומחשבות אובדניות.

אבחון 
הרחבה בבדיקת QRS נראית אצל אנשים שלקחו מנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים. אין כיום בדיקת דם ייעודית לבדוק רעילות. יש להכליל אלקטרוקרדיוגרם באבחנה כשיש חשש למנת יתר.

טיפול 
בדרך כלל, אנשים עם הסימפטומים המתאימים, מאושפזים בטיפול נמרץ לתקופה מינימלית של 12 שעות בהן נותנים תשומת לב במיוחד לדרכי הנשימה, לחץ הדם, רמת חומציות בעורקים ואקג מתמשך. אם נדרש, משלבים גם טיפול מסייע כגון סיוע לנשימה ושימור על חום גוף. כאשר יש אקג נורמלי לתקופה של מעל 24 שעות, בדרך כלל ניתן לשחרר את המטפול.

סילוק התרופה 
טיפול ראשוני במקרה של מנת יתר חמורה כוללת סילוק רעלים מהקיבה. עושים זאת באמצעות פחם פעיל דרך הפה או דרך צינור שמגיע מהאף. הפחם הפעיל סופג את התרופה במערכת העיכול. דרך טיפול זו יעילה ביותר תוך שעה-שעתיים מרגע לקיחת מנת היתר. דרכים אחרות לסילוק התרופה כגון שטיפת קיבה, אינם מומלצים במנת יתר מסוג זה. ניתן לשקול שטיפת קיבה תוך שעה מרגע לקיחת התרופה אך ההוכחות המדעיות לשיטה זו דלות.

טיפול תרופתי 
ניתן להשתמש בעירוי סודיום ביקרבונט כתרופת נגד כדי לשפר את התסמינים הלבביים ומטבולים. אם טיפול זה לא מסייע, ניתן להשתמש בתרופות לבביות רגילות או מגנזיום כדי להסדיר את הבעיות הלבביות. עם זאת, לא נראתה הטבה לאחר שימוש בתרופות אנטי-אריתמיות מסוג 1. הם מחמירים את חסימום הערוצים בגוף, מאיטים את מהירות שבה הנוירונים בגוף מעבירים פולסים חשמליים ולכן צריך להימנע מטיפול זה במקרה של הרעלה מנוגדי דיכאון טריציקליים. ניתן לטפל בלחץ דם נמוך עם נוזלים בשילוב ביקרבונט כדי לנרמל חמצת מטבולית (אם קיימת). אם לחץ הדם נשאר דם, ניתן להשתמש באפינפרין, נוראפינפרין או דופמין (אנ׳) כדי להעלות את לחץ הדם.
עוד סימפטום חמור הוא התקפים. יש מקרים שבהם ההתקפים מספיקים ללא טיפול אך מתן בנזודיאזאפין או תרופה דומה יכולים לסייע במקרים שבהם ההתקפים לא פוסקים. מתן פיסוסטיגמין במקרים של מנת יתר של נוגדי דיכאון טריציקליים יחמירו את הבעיות הלבביות ועלולים אף לגרום להתקפים. במקרים חמורים שלא מגיבים לטיפול קונבנציונלי, ניתן להתשמש בעירוי ליפידים כדי לשפר סימפטומים.

דיאליזה 
לנוגדי דיכאון טריציקליים יש קשרים חלבוניים חזקים ומתפשטים בנפח גדול ולכן לניסיון לסלקם באמצעות דיאליזה לא יהיה תועלת משמעותית.

אפידמיולוגיה 
במחקרים בשנות ה-90 באוסטרליה ובארצות הברות הראו שבין 8%-12% של מקרי מנות יתר היו כתוצאה מלקיחת נוגדי דיכאון טריציקליים. נוגדי דיכאון טריציקליים ככל הנראה מעורבים ב-33% מכל ההרעלות הקטלניות, שני רק למשככי כאבים. מחקר נוסף דיווח כי 95% של מקרי מוות מנוגדי דיכאון באנגליה ווילס בין 1993 ל-1997 היו קשורים לנוגדי דיכאון טריציקליים, בייחוד דוטיאפין ואמיטריפילין. נקבע כי היו 5.3 מקרי מוות לכל 1000 מרשמים.

לקריאה נוספת 
 (Validation for Tricyclic Antidepressants in Pharmaceutical Dosage by Anas Rasheed (2017

קישורים חיצוניים 
 כתבה על מקרה של מנת יתר ודרכי טיפול (אנגלית)
 פירוט על נוגדי דיכאון טריציקליים ותופעות הלוואי של כל אחד (אנגלית)
 סרטון סימולציה של מנת יתר בנוגדי דיכאון טריציקליים

הערות שוליים

תרופות נוגדות דיכאון