תסמונת פיריפורמיס

תסמונת פיריפורמיס (באנגלית: piriformis syndrome או Deep gluteal syndrome), היא מצב רפואי המקושר לדחיסה של עצב השת, המוכר גם כעצב הסיאטי, בסביבה של שריר הפיריפורמיס, המוכר גם כשריר האגסי.התסמינים כוללים לרוב כאב או לחלופין חוסר תחושה בישבן ובמורד הגף התחתון ובדרך כלל מחמירים בעקבות ישיבה או ריצה. שכיחות התופעה אינה ידועה ומהווה סוגיה שנויה במחלוקות, בין היתר בעקבות הקושי לאבחן באופן ודאי את התסמונת.

תסמינים
התסמינים כוללים כאבים בשרירי העכוז שעלולים להקרין לישבן ולרגל. כאב זה עלול להחמיר בביצוע תנוחות ישיבה מסוימות.

גורמים
כאשר שריר הפיריפורמיס מתקצר או מתכווץ בעקבות טראומה או שימוש יתר, הוא עלול לדחוס או לחנוק את עצב השת, הנמצא מתחתיו. לרוב, מצבים רפואיים מעין אלו מקושרים ללכידה של העצב, אך תסמונת הפיריפורמיס מתייחסת לתסמינים של עצב השת שמקורם לא בשורשי העצב ו/או בדחיסה של הדיסק הבין-חולייתי, אלא מערבת את שריר הפיריפורמיס המונח מעליו.

אצל כ-17% מהאוכלוסייה עצב השת עובד דרך שריר הפיריפורמיס, ולא מתחתיו. עם זאת, בחולים שעברו ניתוח בחשד לתסמונת הפיריפורמיס אנומליה כזו נמצאה בשיעור של 16.2% בלבד, מה שהוביל לספק בחשיבות של אנומליה זו כגורם לתסמונת. חוקרים מסוימים מפחיתים מהחשיבות של מערכת יחסים זו באטיולוגיה של המחלה. ממצאי בדיקות דימות תהודה מגנטית הראו שהתפתחות יתר של שריר הפיריפורמיס כמו גם אטרופיה (ניוון) שלו מקושרים למצב האמור.

בנוסף, התסמונת עשויה לנבוע מטראומה ישירה לשריר הפיריפורמיס, כמו חבלה חדה מסכין או נפילה.

אבחנה
התסמונת קורית כאשר עצב השת נדחס או נצבט על ידי שריר הפיריפורמיס הנמצא באגן. לרוב, התסמונת משפיעה על ירך אחת במשך תקופת זמן מוגבלת. עם זאת, התסמונת עלולה להשפיע על שתי הירכיים בו זמנית. כאשר אדם סבל מהתסמונת פעם אחת, יש לו סיכון מוגבר להישנות של התסמונת בעתיד, אלא אם ננקטת פעולה במטרה למנוע זאת. התסמינים כוללים סיאטיקה, כאב מקרין בישבן, בחלק האחורי של הירך ובחלק התחתון של הרגל. ממצאי הבדיקה הגופנית מדגימים רוך באזור החריץ הסיאטי. הכאב מחמיר בכל פעולה שגורמת לכפיפה של הירך, כולל הרמה של הירך, ישיבה ממושכת או הליכה. האבחנה מבוססת על תסמינים קליניים. במהלך מבחן גופני, ייערכו ניסיונות למתוח את שריר הפיריפורמיס המגורה ולעורר דחיסה של עצב השת. מבחני האבחנה כוללים את מבחן פרייברג (Freiberg test), מבחן פייס (pace test), מבחן על שם פטריק (FABER test)ומבחן פייר (FAIR test). במהלך האבחנה, יש לשלול קיומם של בלט דיסק, שחיקת סחוס, היצרות התעלה השדרתית, ומתיחת שרירי הירך.

אמצעי אבחון כמו סריקות CT, דימות תהודה מגנטית, אולטרה סאונד אלקטרומיוגרפיה יעילים בעיקר באבחון מצבים אחרים. עם זאת, דימות תהודה מגנטית היא טכניקת דימות שיכולה להדגים את נוכחותו של הגירוי בעצב השת בגובה החריץ הסיאטי במקום שבו העצב עובר מתחת לשריר הפיריפורמיס. כמו כן, הבדיקה מסייעת לקבוע האם למטופל יש עצב שת מפוצל או שריר פיריפורמיס מפוצל, מה שעשוי לתרום להצלחתן של זריקות או ניתוחים. זריקה מדויקת המלווה בהדמיית תהודה מגנטית או במכשיר דימות תלת־ממדי אחר יכולה להרפות את שריר הפיריפורמיס על מנת לבחון את האבחנה. שיטות הזרקה אחרות כמו הזרקה עיוורת, הזרקה המלווה בפלואורוסקופיה (בדיקת שיקוף), באולטראסאונד או באלקטרומיוגרפיה עשויות לעבוד אך נחשבות לאמינות פחות ולהן חסרונות נוספים.

מניעה
האטיולוגיה הנפוצה ביותר לתסמונת פיריפורמיס היא זו הנובעת מפגיעה נקודתית קודמת הנובעת מטראומה, בין אם מדובר על טראומות משמעותיות באזור העכוז או על מיקרו-טראומות הנובעות מהתפרצויות קטנות חוזרות ונשנות של לחץ על שריר הפיריפורמיס עצמו. אם התופעה נובעת מטראומה כלשהי ולא כתוצאה מנוירופתיה, סיבות משניות אלו נחשבות כניתנות למניעה, במיוחד כאשר מדובר על פעילויות יומיומיות. לפי תאוריה זו, תקופות של ישיבה ממושכת, ובפרט על משטחים קשיחים, מייצרת לחצים קלים על השריר והעצב. על לחצים אלו ניתן להקל באמצעות עמידה. סביבתו של האדם, הכוללת גורמי אורח חיים ופעילות גופנית, קובעת את הרגישות לטראומה מכל סוג שהוא. על אף שממצאי מחקרים אמפיריים בנושא מעולם לא פורסמו, רבים מאמינים כי נקיטת אמצעי זהירות במהלך פעילות ספורטיבית בעצימות גבוהה או במהלך עבודה בתנאים גופניים תובעניים עשויה להפחית את הסיכוי ללקות בתסמונת, אם על ידי מניעת הפציעה לשריר עצמו או מניעת הפגיעה בשורש העצב. לשיטתיות זו, יש להקפיד על לבישת ציוד מגן ומרפד במהלך ביצוע פעילות גופנית העלולה לגרום לטראומה. במקום העבודה, יש לעודד למודעות גבוהה לביצוע הערכות שוטפות של הסביבה ולזהות גורמים בה שעלולים לגרום לטראומות ולמיקרו-טראומות. חשוב לזכור כי אין מחקר המבסס את יעילותה של שיטה זו בהפחתה של הסיכוי ללקות בתסמונת.

הצעות נוספות מפיזיותרפיסטים ומחוקרים כוללות אסטרטגיות מניעה שונות, ביניהן ביצוע חימום שרירים טרם התחלת העיסוק בפעילות גופנית, תרגול נכון של הפעילות הגופנית, הקפדה על מתיחות וביצוע אימוני כוח. הצעות אלו מוצעות פעמים רבות כטיפול או מניעה לפציעות גופניות רבות, ואינן ספציפיות לתסמונת פיריפורמיס. כמו בכל סוג של פעילות גופנית, משערים שמתיחות מפחיתות את הסיכוי לפציעה ובפרט במהלך כפיפה או סיבוב של הירך. מתיחות מגדילות את טווח התנועה, בעוד אימוני כוח מחזקים את שרירי הירך האחראיים על קירוב והרחקה, מה שמאפשר באופן תאורטי לשריר הפיריפורמיס לסבול טראומה ביתר-קלות. עם זאת, אם מקור הכאבים הסיאטיים מחוט השדרה, חימום של שרירי ירך לא ישפיע על מניעת פריצת דיסק או כאב עוקב במסלול עצב השת.

טיפול
טיפול מיידי אך זמני להקלת התסמינים של תסמונת פיריפורמיס יהיה לרוב הזרקת חומר מאלחש אל שריר הפיריפורמיס. הקלה בתסמינים של כאבי שרירים ועצבים יכולים להיות מושגים על ידי שימוש בתרופות אנטי-דלקתיות שאינן מכילות סטרואידים או במרפי שרירים. עם זאת, שימוש בהם ואף בתרופות מרשם חזקות יותר להקלת הכאב הסיאטי נחשבות ללא יעילות בהפחתת הכאבים בקרב נוטלים תרופות אלו. טיפול שמרני מתחיל בדרך כלל בתרגילי מתיחות, עיסוי ושחרור השרירים וכן הימנעות מפעילויות ספורטיביות שיכולות להגביר את הכאבים כגון ריצה, רכיבה על אופניים, חתירה, הרמת משקלים כבדים וכו׳. יש קלינקאים הממליצים על טיפולי פיזיותרפיה הכוללים הזזה של רקמות באזור ושל מפרק הירך, לימוד טכניקות מתיחה וחיזוק השריר הדו ראשי הירכי ושרירי העכוז (gluteus maximus ו-gluteus medius) כדי להפחית את המתח על שריר הפיריפורמיס. טיפולים מתקדמים יותר כוללים חיזוקים ומתיחות איזומטריים של שרירים באזור האגן והירך, גירוי חשמלי של העצבים (TENS) ועיסוי פיזיותרפי באזור שריר הפיריפורמיס. מחקר שכלל 14 אנשים שלקו ככל הנראה בתסמונת הראה שתוכניות שיקום הכוללת טיפולים גופניים ושימוש נמוך במשככי כאבי ומרפי שרירים היו יעילים בהקלת רוב כאבי השרירים והעצבים הנגרמו לטענת המחקר מתסמונת זאת. עם זאת, המחקר כלל מספר משתתפים מועט ולא כלל קבוצת ביקורת שלא קיבלה טיפול, ולכן אינו מספק הוכחה חותכת לכך שהכאב הוקל בזכות הטיפול או שפשוט חלף ללא קשר אליו, ואף מסקנותיו של המחקר עלולות להטעות.

הפציעה נחשבת כמגבילה בעצמאות היומיומית, וללא טיפול ההתאוששות ממנה אורכת בין כמה ימים-שבוע לבין שישה שבועות ומעלה.

מתיחות
הדעה הרווחת בקרב אנשי המקצוע בכל הנוגע למתיחות, כיווצי שרירים וכאבי שרירים היא שהם יכולים להיפתר בדרך כלל באמצעות מתיחות של אותו השריר, ללא תלות במקור הכאב. מומלץ לבצע מתיחה בין כל שעתיים לשלוש במהלך שעות הערות. הנעה קדמית או אחורית של הקפסולה המפרקית במפרק הירך יכולה להגדיל את טווח התנועה והגמישות של המטופל. השריר יכול להימתח בצורה ידנית על ידי הפעלת לחץ במאונך לציר הארוך של שריר זה, ומקביל למשטח הישבן, עד שהשריר נרגע. תרגיל נוסף של מתיחות יכול להתבצע באמצעות שכיבה על הצד הנגדי לכאב עם המותן והברך של הרגל העליונה מכופפים וצמודים לרצפה בזמן שפלג הגוף העליון מסובב כך שהחלק האחורי של הכתף העליונה נוגע ברצפה. מטפלים יכולים להמליץ גם על מתיחות שיכללו את הפיריפורמיס אך יכללו בנוסף את שרירי מיתר הברך ושרירי הירך על מנת להקל בכאב ולהגדיל את טווח התנועה. אנשים הלוקים בתסמונת פיריפורמיס יכולים למצוא הקלה בכאבים על ידי שימוש בקרח, דבר שעוזר למנוע תהליכים דלקתיים ומאפשר את הפחתת הלחץ על עצב השת. טיפול זה יכול לעזור כאשר הכאב מתחיל, מיד לאחר פעילות שסביר שתגרום לכאב זה. עם התקדמות הזמן, חימום האזור יכול לעזור בהפחתת את הכאב והגדלת הגמישות של השרירים באופן זמני.

טיפול מקומי בשריר
כישלון בטיפולים שמרניים כגון מתיחה וחיזוק של השריר הפיריפורמיס, או כאבים עזים במיוחד יכולים לגרור טיפולים שונים כגון הזרקה של חומרי הרדמה מקומיים דוגמת לידוקאין, תרופות אנטי-דלקתיות או סטרואידים, רעלן הבוטולינום או שילוב של השלושה. כל אלה תועדו כיעילים בהקלת כאבי השרירים. עם זאת, מכיוון ששריר הפיריפורמיס עמוק מאוד, יש קושי רב להזריק לתוכו. רדיולוג יכול לסייע באמצעות הזרקת מנה קטנה של תרופה משתקת כגון רעלן הבוטולינום בעזרת אולטרסאונד בתדר גבוה או CT. פעולה זאת ״משביתה״ את פעילות השריר למשך 3–6 חודשים אך לא גוררת תפקוד לקוי או החלשה של הרגל. אף על פי ששריר הפיריפורמיס ״משותק״, השרירים המקיפים אותו לוקחים את תפקידו במהירות ללא כל שינוי משמעותי בחוזק או בתפקוד. טיפולים אלה עשויים להיות יעילים יותר או פחות בהעלמת הבעיה לצמיתות ולחלופין טווח הזמן של יעילותם מוגבל.

ניתוח
במקרים נדירים של כאב כרוני בלתי פוסק, ניתוח עשוי להוות פתרון מומלץ. שחרור שריר הפיריפורמיס על ידי ניתוח נחשב ליעיל לעיתים קרובות. ניתוחים מתקדמים יותר המשתמשים בגישה מינימלית לאיברים באמצעות טכנולוגיות מתקדמות הוכחו כמוצלחים בקנה מידה גדול, כפי שפורסם בשנת 2005. בדומה לזריקות, כריתת השריר לא משפיעה על תנועת הרגל מכיוון ששאר השרירים באזור האגן מפצים על היעדרו בצורה מלאה.

כישלון בטיפול בתסמונת פיריפורמיס עלול להעיד על פציעה פנימית בשריר הסותם הפנימי, המוכר גם כשריר האובטורטור.

ראו גם
השריר האגסי
עצב השת
סיאטיקה

לקריאה נוספת
 (באנגלית)
 Frymoyer, J. W. (1988). Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine, 318(5), 291-300 (באנגלית)
 Stafford, M. A., Peng, P., & Hill, D. A. (2007). Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. British journal of anaesthesia, 99(4), 461-473 (באנגלית)
 Peul, W. C., Van Houwelingen, H. C., van den Hout, W. B., Brand, R., Eekhof, J. A., Tans, J. T., ... & Koes, B. W. (2007). Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New England Journal of Medicine, 356(22), 2245-2256 (באנגלית)

קישורים חיצוניים

כאבי שרירים באתר ויקירפואה
תסמונת פיריפורמיס אבחון וטיפול | מרפאה לכירופרקטיקה - ד"ר יצחק בכר
תסמונת פיריפורמיס באתר WebMD (באנגלית)
על שריר הפיריפורמיס וטיפול בתסמונת | ד"ר שמי שגיב, כירופרקט

הערות שוליים

מחלות מערכת השריר-שלד ורקמות חיבור
הפרעות במערכת העצבים ההיקפית
פיריפורמיס