כיב בורולי

כיב בורולי (Buruli ulcer) היא מחלה זיהומית הנובעת מחיידק הגורם לכיבים ממשפחת המיקובקטריום-mycobaterium ulcerans. השלב המוקדם של הזיהום מאופיין על ידי נגע ללא כאבים או אזור של נפיחות, נגע זו עלול להפוך לכיב. הנגע עשוי להיות גדול יותר בתוך העור מאשר בחלק השטחי של העור, ויכול להיות מוקף בנפיחות. ככל שהמחלה מחמירה, קיים סיכוי אף להידבק בעצמות. כיבי בורולי משפיעים לרוב על הגפיים.

סימנים ותסמינים 
הזיהום, ברוב המקרים, מופיע כגוש או נפיחות ללא כאבים ולעיתים קרובות אינו מלווה בחום. בדרום אוסטרליה, הנגע לעיתים קרובות יותר נראה כפצעון בעור (דרמיס) ולא תחתיו, ועשוי לבלבל עם עקיצת חרקים. הזיהום הוא בעיקר בגפיים, לרוב באזורים חשופים, אך לא על כפות הידיים או הרגליים. אצל ילדים כל האזורים עשויים להיות מעורבים, כולל הפנים או הבטן. צורת הזיהום מייצרת נפיחות דיפוזית בגפה, שבניגוד לפפולה או נודולה יכולה להיות כואבת ומלווה בחום בדרגה נמוכה. הזיהום עלול להופיע בעקבות טראומה גופנית, לעיתים קרובות טראומה קלה כמו שריטה קטנה.

סיבות 
המחלה נגרמת על ידי חיידק "mycobaterium ulcerans" לעיתים קרובות זה מתרחש בסמיכות לגופי מים, אך לא זוהו פעילויות ספציפיות המביאות אנשים להידבקות (כלומר, אחיזת מים, דיג, גידול אורז, שטיפה, רחצה וכו'). עדויות אחרונות מראות שחרקים עשויים להיות מעורבים בהעברת הזיהום. חרקים אלה הם חרקים מימיים השייכים לסוג Naucoris, ככל הנראה ההידבקות השכיחה ביותר מתבצעת באמצעות החדרת החיידק לעור. הטראומה הראשונית יכולה להיות פצע עור קל כמו שריטות. מחקרים אחרים הציעו התפשטות אירוסול אך אלה אינם מוכחים. באוסטרליה, בעלי חיים כמו קואלות ופוסומים נדבקים באופן טבעי. עדויות אפידמיולוגיות לא תמכו בבירור בהעברה בין אדם לאדם. עם זאת, חוקרים בשם מילר ונורו גילו כי 10 מתוך 28 חולים היו קרובי משפחה שגם הם חלו במחלה, והזהירו מפני העברת הזיהום מאדם לאדם. בהתחשב במספר המטופלים שחולים בכיב וחיים במגע הדוק מאוד עם קרובי משפחה, היה מצופה לראות מקרים נוספים של הידבקות, ולכן הסברה כיום היא שלא הגיוני שהכיב אכן מדבק. הסבר אפשרי למקרים שדווחו על ידי מולר ונורו הוא שהמקרים שהם בחנו נחשפו למקור שכיח של זיהום, וכן ייתכן שיש גם מרכיב גנטי לרגישות למחלה.

לאחר שנשקלו הגורמים השונים החשודים, חוקר בשם פורטלס הציע את ההשערה כי בני אדם כמו גם בעלי חיים ביתיים וחיות בר, יכולים להיות מזוהמים או נגועים על ידי חרקים נושכים כמו חרקי מים. חרקים מימיים הם חרקים קוסמופוליטיים הנמצאים באזורים ממוזגים וטרופיים העשירים במיוחד במים מתוקים. הם מייצגים כ-10% מכל מיני ההמימפטרה  הקשורים למים ומשתייכים לשתי סדרות של תת-המטרופרטה תת-קרקעית.

בין אם מדובר על מדינות קרות כמו צרפת ובין אם טרופיות כמו חוף השנהב, חרקים מימיים מציגים את אותה שיטה כאשר הם תוקפים. הם תוקפים לרוב רכיכות, חלזונות, דגים וזחלים של חרקים אחרים שהם לוכדים בעזרת רגליהם הקדמיות, ונושכים. חרקים אלה יכולים להטיל עקיצות כואבות גם על בני אדם. בחוף השנהב, שם כיב בורולי הוא אנדמי, חרקי המים נמצאים בביצות ונהרות, שם מתקיימות פעילויות כמו חקלאות, דייג ורחצה. ממצאים עכשוויים המתארים את העברתם הניסיונית של M. ulcerans מבאגי מים לעכברים, מסכימים היטב עם האפשרות של דרך הולכה זו לבני אדם על ידי עקיצות.

פתולוגיה 
המחלה מתבטאת בזיהום של שומן תת-עורי, וכתוצאה מכך מוקד של שומן נקרוטי המכיל מספר עצום של mycobacteria בכדוריות אופייניות הנוצרות בתוך תאי השומן. הופעת הכיב בעור היא אירוע משני. החיידק משחרר רעלן ליפידים המתפקד כמדכא חיסוני, גורם לנמק ולאחר מכן גורם לתמותת תאים. ריפוי עשוי להתרחש באופן ספונטני אך לעיתים קרובות יותר המחלה מתקדמת באטיות ועשויה לגרום לכיב נוסף, גרנולציה, הצטלקות והתכווצויות. זיהום לווייני עלול להתרחש עם התפתחות של גושים אחרים, וכן זיהום עלול להופיע בעצם. לעיתים רחוקות וקטלניות, המחלה גורמת לתחלואה ועיוותים. תגובות חיסוניות בתיווך Th1 מגנות מפני זיהום ב mycobaterium ulcerans, ואילו תגובות מתווכות Th2 אינן.

מניעה 
אין חיסון ספציפי כנגד mycobaterium ulceran. החיסון BCG עשוי להציע הגנה זמנית.

טיפול 
אם מטפלים בשלב מוקדם, שימוש באנטיביוטיקה במשך שמונה שבועות יעילה אצל 80% מהאנשים. הטיפול כולל לרוב את התרופות ריפמפיצין וסטרפטומיצין. הטיפול עשוי לכלול גם כריתה של הכיב. פעולה זו הנה מינורית ועשויה להיות מוצלחת מאוד אם תיעשה מוקדם. מחלה מתקדמת עשויה לדרוש טיפול ממושך עם השתלת עור נרחב. מהלכים כירורגיים עלולים להיות מסוכנים במדינות המתפתחות בהן המחלה שכיחה.

אפידמיולוגיה 
הזיהום מתרחש באזורים מוגדרים היטב ברחבי העולם, בעיקר אזורים טרופיים - בכמה אזורים באוסטרליה, באוגנדה, בכמה מדינות במערב אפריקה, במרכז ודרום אמריקה, בדרום-מזרח אסיה וגינאה החדשה. שכיחותה עולה בהתמדה, במיוחד במערב אפריקה ובמדינות לא מפותחות, שם היא הגורם השלישי המוביל לזיהום אצל אנשים בריאים, לאחר שחפת וצרעת. סביר להניח כי המחלה מתרחשת במקרים בהם חלו שינויים סביבתיים כמו פיתוח מחסני מים, כריית חול והשקיה. כיב בורולי אנדמי כיום בחוף השנהב, גאנה, גינאה, ליבריה, ניגריה, סיירה לאון וטוגו. בגאנה, נתונים משנת 1999 הצביעו על כך ששיעור השכיחות של המחלה היו 87.7 ל 100,000, גבוה יותר משיעור השכיחות הלאומי שהיה 20.7 ל 100,000, והשכיחות 150.8 ל 100,000 באזורים בהם הכי סובלים מהמחלה.

תפוצה גאוגרפית 
דווח על כיב בורולי מלפחות 32 מדינות ברחבי העולם, בעיקר באזורים טרופיים: מערב אפריקה: בורקינה פאסו, חוף השנהב, גאנה, ליבריה, ניגריה, טוגו, גינאה, סיירה לאון. מדינות אפריקאיות אחרות: אנגולה, קמרון, הרפובליקה הדמוקרטית של קונגו, הרפובליקה של קונגו, גינאה המשוונית, גבון, סודאן, אוגנדה. מערב האוקיינוס השקט: אוסטרליה, פפואה גינאה החדשה, קיריבטי. אמריקה: גיאנה הצרפתית, מקסיקו, פרו, סורינאם. אסיה: הרפובליקה העממית של סין, מלזיה, יפן. בכמה מהמדינות הללו המחלה אינה נחשבת לבעיה בבריאות הציבור, ומכאן לא ידוע ההפצה הנוכחית ומספר המקרים. סיבות אפשריות כוללות: התפלגות המחלה לרוב מקומית באזורים מסוימים במדינות אנדמיות; כיב בורולי אינו מחלה הניתנת לציון ברוב המקומות בהם המחלה מתרחשת, חולים מקבלים טיפול ממקורות פרטיים כמו בתי חולים למשימה מרצון ומרפאים מסורתיים. מכאן שמשרדי הבריאות במקומות שונים עשויים שלא להתייחס לקיום המחלה בצורה מבוקרת.

מרבית תפוצת המחלה באפריקה: קונגו וקמרון במרכז אפריקה, חוף השנהב, גאנה ובנין במערב אפריקה. בחלק ממדינות דרום-מזרח אסיה (פפואה גינאה החדשה) ואוסטרליה יש מוקדים גדולים, והיו כמה חולים שדווחו מדרום אמריקה (גיאנה הצרפתית וסורינאם) וממקסיקו. פעולות חקלאיות בסיסיות מוגברות עשויים לתרום משמעותית לעלייה הניכרת לאחרונה בשכיחות זיהומי M. ulcerans, במיוחד במערב אפריקה, שם המחלה מתהווה במהירות.

היסטוריה 
ג'יימס אוגוסטוס גרנט, בספרו "הליכה על פני אפריקה" (1864), מתאר כיצד הרגל שלו הייתה נפוחה ונוקשה בצורה גסה. זו בוודאי הייתה הצורה החריפה של המחלה, והיא התיאור הידוע הראשון של הזיהום. מחלת כיב בורולי זוהתה בשנת 1897 על ידי סר אלברט קוק, רופא בריטי, בבית החולים מנגו בקמפלה, אוגנדה. המחלה נקראה על שם מחוז בורולי באוגנדה (מכונה כיום מחוז נאקאסונגולה), בגלל המקרים הרבים שהתרחשו בה בשנות השישים. שכיחות המחלה עלתה לאחרונה באפריקה הטרופית ובאזורים מסוימים באוסטרליה. תיאור מפורט של המחלה נכתב בשנת 1948 על ידי פרופסור פיטר מקאלום ועמיתיו, שטיפלו בחולים ממחוז בירנסדייל, באזור גפסלנד שבמזרח ויקטוריה, אוסטרליה. מקאלום וצוותו היו הראשונים שזיהו את Mycobacterium ulcerans כמחולל המחולל את המצב. במרץ 2008 הודיעו החוקרים על בידודם הראשון של החיידק מהסביבה. תגלית זו פתחה את האפשרות כי המחלה עשויה להיות מועברת באמצעות מגע עם הסביבה ולא מאדם לאדם. כל הגנום של M.ulcerans עבר ניתוח.

מבחינה היסטורית נעשה שימוש בסוגים מסוימים של חימר בניסיון לטפל במצב.

שמות אחרים 
שמות אחרים כוללים: כיב בירנסדייל, כיב סירלס, כיב דנטרי, כיב קומוסי, וכיב מיקרובורולי.

ראו גם 
 זיהום (רפואה)
 מחלות טרופיות מוזנחות

לקריאה נוספת 
 clinics of Dermatologies

קישורים חיצוניים 

 מכון דוידסון-הנמק מבפנים: חיידקים טורפים

הערות שוליים 

מחלות חיידקיות
מחלות טרופיות מוזנחות