פיסטולה הריונית

פיסטולה הריונית (באנגלית: Obstetric Fistula) היא בעיה רפואית אצל האישה, בה מתפתח חור בתעלת הלידה כתוצאה מהלידה. החור עלול להתפתח בין הנרתיק ופי הטבעת, שופכן או שלפוחית השתן. מחלה זו נחשבת למחלה המשייכת למדינות העולם השלישי במיוחד בשל חוסר בהיגיינה, משאבים רפואיים וחינוך והיא בעלת השפעות בריאותיות, חברתיות ופסיכולוגיות רבות.

תסמינים
סימפטומים לפיסטולה הריונית כוללים:
 בריחת שתן, אי נקיטת צואה, ונפיחות באופן תדיר או רק בשעות הלילה 
 הפרשות נרתיקיות בעלות ריח לא נעים
 הופעת זיהום בדרכי השתן או בנרתיק בתדירות גבוהה
 תחושת אי נוחות או כאב באזור הנרתיק
 כאב במהלך קיום יחסי מין

ההשלכה הישירה של פיסטולה הריונית הן דליפה תדירה של שתן, צואה ודם כתוצאה מהחור שנוצר בין הנרתיק לשלפוחית השתן או לפי הטבעת. בכל ההפרשות הללו מצויה חומצה העלולה לגרום לפצעים, כוויות או כיב נרתיקי. כדי להפסיק את בריחת ההפרשות, נשים רבות מגבילות את צריכת הנוזלים והמים בפרט, דבר העלול לגרום להתייבשות. השלכה נוספת עלולה להיות כף רגל שמוטה שנגרמת כתוצאת מפגיעה במערכת העצבים של הגפה התחתונה ועלול לגרום לשיתוק ולחוסר יכולת ללכת. מעבר לכך, זיהום הפיסטולה עצמה עלול לגרום למורסה וכשני שלישים מן הנשים יסבלו מאל-וסת. בין 85% ל-100% מן הנשים שסובלות מפיסטולה הריונית יעברו לידה שאורכה ארוך מן הרגיל, העשויה לגרום למות עובר תוך רחמי. הופעת פיסטולה הריונית בהריון הראשון עלולה להוריד את הסיכויים ללידה תקינה בהריונות הבאים ונשים רבות אינן שורדות את הלידה עקב סיבוכים שנוצרו בעקבות הפיסטולה ההריונית.

השלכות חברתיות

מעבר להשלכות הבריאותיות, בתרבויות מסוימות דבקו סטיגמות מרובות לנשים אשר חוו פיסטולה במהלך הריונן. לדוגמה, בבורקינה פאסו, רוב התושבים אינם מאמינים שמדובר בבעיה רפואית, אלא בעונש שמימי או קללה עבור התנהגות לא מכבדת או בגידה. תרבויות אחרות באפריקה שמדרום לסהרה, מאמינות כי עושר המשפחה מוערך על ידי הילד וכי אישה אשר אינה מסוגלת ללדת בצורה תקינה גורמת למשפחתה להיות נחותה ברמתה הכלכלית והחברתית. דעה רווחת נוספת גורסת כי פיסטולה הריונית מועברת כמחלת מין כעונש על התנהגות מינית פסולה. כתוצאה מכך, נשים רבות מתגרשות או ננטשות על ידי בני זוגן, מורחקות ממשפחתן, חבריהן ואף על ידי עובדי מערכת הבריאות. שיעור הגירושים מנשים שסבלו מפיסטולה בהריונן הם בין 50% ועד 89%. נשים שסבלו מפיסטולה הריונית נמצאות בשיעור מוגבר לחוות משבר נפשי  כתוצאה מאובדן הילד, חוסר היכולת לבצע התפקיד המוטל עליהן במסגרת משק הבית, הריח הדומיננטי שנגרם כתוצאה מהפיסטולה והנידוי החברתי.

גורמי סיכון 
במדינות לא מפותחות, פיסטולה הריונית מתפתחת כתוצאה מדיסטוציה כאשר לא ניתן לבצע ניתוח קיסרי. במהלך לידה שאורכה כשלושה עד חמישה ימים, העובר לוחץ על איבר מינה של האם, ומונע מאספקת דם תקינה להגיע לרקמות שבין הפות לפי הטבעת, או בית הפות לשלפוחית השתן. כתוצאה מכך הרקמה עוברת נקרוזה ונרקבת. פיסטולה הריונית עלולה גם להתרחש בעקבות הפלה שבוצעה באופן לא תקין, שבר באגן, סרטן, טיפולי קרינה לאזור האגן, מחלות מעי דלקתיות וטראומה בעקבות ניתוח. גורמים נוספים להתפתחות פיסטולה הריונית הם תקיפות מיניות, לידה בגיל צעיר ואונס. במדינות מפותחות, הגורם העיקרי לפיסטולה הריונית הוא לידה מכשירנית, וגורמי הסיכון הם הריונות מוקדמים או ברווחים קצרים זה מזה וחוסר גישה לשירותי רפואה דחופים.

ישנם גורמי סיכון סוציאליים, פוליטיים וכלכליים אשר גורמים לפיסטולה הריונית בעקיפין, וביניהם עוני, תת-תזונה, חוסר בחינוך, נישואים מוקדמים, אלימות מינית וחוסר בגישה לרפואת הריון ברמה גבוהה.

עוני 
עוני הוא הגורם העקיף העיקרי לפיסטולה הריונית ברחבי העולם. 8% מכלל מקרי המוות בלידה בעולם נגרמים בעקבות פיסטולה הריונית או מצירים חסומים, במדינות עניות מתרחשים יותר מקרי מוות בלידה, ובעקבות כך גם יותר מקרי מוות בעקבות פיסטולה הריונית. במדינות עניות ישנו מחסור באמצי רפואה מספקים להתמודדות עם מקרי פיסטולה הריונית, וכן מחסור באנשי מקצוע מוכשרים להתמודדות עם פיסטולה הריונית. לפי UNFPA, ההערכה היא ש 2.0-3.5 מיליון נשים חיות עם פיסטולה הריונית במדינות מתפתחות, ובכל שנה מתפתחים בין 50,000 ל 100,000 מקרים חדשים.

תת-תזונה 
אחת הסיבות שעוני גורם לשיעורי פיסטולה הריונית גבוהים היא תת-התזונה שקיימת באזורים עניים. אפריקה שמדרום לסהרה היא דוגמה למדינה בה תת-תזונה גורמת לעלייה בשיעורי הפיסטולה ההריונית. במדינה זו ישנם נשים בהריון בעלות מבנה רזה ונמוך כתוצאה מתת-תזונה או מהריון בגיל צעיר, אשר גורם לשלד שלהם לא להתפתח עד הסוף וכתוצאה מכך גופן לא מותאם בצורה מיטבית ללידה, דוגמה לכך היא אגן לא מפותח. מבנה העצם החלש והלא מפותח מגדיל את הסיכוי שהתינוק יתקע באגן במהלך הלידה וינתק את זרימת הדם אשר תוביל לנקרוזה של הרקמות.

מניעה
מניעה היא המפתח לצמצום היקף המחלה. קרן האום לאוכלוסין מצהירה כי נוכחות צוות רפואי מיומן בעת הלידה ובפרט בלידות שמסתבכות עקב הופעת הפיסטולה, תנמיך את שיעוריה במדינות מתפתחות לשיעורים הנמוכים הקיימים במדינות המערביות. מניעה יכולה להיות מושגת על ידי הקניית ידע לקהילות מקומיות על גורמים תרבותיים, כלכליים וחברתיים הקשורים להיווצרות פיסטולה. באמצעות קמפיינים הארגונים מלמדים את הקהילות על דרכי מניעה כגון שמירה על היגיינה תקינה במהלך ההיריון והלידה או העלאת מודעות לנשים צעירות על תזונה נכונה. חלק מן הארגונים מלמדים מיילדות מקומיות לבצע ניתוח קיסרי כשמדובר בלידה של נערות צעירות שהאגן שלהן לא התפתח עד תום. חלק מהארגונים מקדמים תהליכים עם ממשלות מקומיות, כגון ממשלת ניגריה, כדי לקדם את ההצעה שניתוחים קיסרי יינתנו בחינם על מנת למנוע סיבוכים מהפיסטולה בזמן הלידה. ישנם ארגונים הפועלים לשיפור הטיפול הרפואי שניתן לנשים בהריון, מעודדות לדחיית נישואים מוקדמים או לידה בגיל צעיר וסיוע לקהילות מקומיות לקדם זכויות נשים.

חינוך מונע לנערות צעירות היא גם דרך לצמצום שיעורי המחלה. חלק מהנשים שסבלו בעברן מפיסטולה הריונית מתפקדות כשגרירות לקידום מניעה מטעם קרן האום לאוכלוסין. אותן הנשים מסייעות לחולות, מקנות מידה לנשים בהריון ומפריכות מיתוסים תרבותיים על הסיבות להיווצרות הפיסטולה. תוכנית השגרירות פועלת בהצלחה במדינות בקניה, בנגלדש, ניגריה, חוף השנהב, ליבריה וגאנה.

טיפול

ניתוח
אופי הפגיעה משתנה בהתאם לגודל ולמיקום הפיסטולה וברוב המקרים נדרש מנתח מנוסה להצלחת הניתוח ולאיתור הנקודה. לפני שהחולה מבצע את הניתוח, יש צורך בטיפול ובהערכת התנאים כולל אנמיה, תת-תזונה ומלריה.

שיעור הצלחת תיקון הפיסטולה הראשית הוא 91%. עלות הניתוח לתיקון עולה בין 100 $ - 400 ,עלות ההליך כולו, הכולל ניתוח בפועל, טיפול לאחר הניתוח, ותמיכה בשיקום, מוערכת ב-300 - 450 דולר. לרוב, בנוסף לניתוח, נעזרות חולות לשעבר גם כן בשירותים פסיכולוגים על מנת לטפל בטראומה העלולה להתפתח עקב קבלת ביקורת מהקהילה ומפחד מפני פיתוח פיסטולה שוב.

צנתור
במקרה של זיהוי מוקדם מספיק, ניתן לטפל בפיסטולה הריונית באמצעות צנתור שלפוחית השתן. בדרך כלל הצינתור נעשה על ידי שימוש בקטטר פולי שחוזר לשופכה ומנקז את השתן מן שלפוחית השתן. ניקוז השתן מקטין את שטח שלפוחית השתן ובצורה הזו הפתחים של החור מתחברים זה לזה והסיכוי לסגירת הפיסטולה באופן עצמאי גדל, או לכל הפחות שגודל הפיסטולה יקטן. כ-37% מחולי פיסטולה הריונית שטופלה תוך 75 יום לאחר הלידה על ידי צנתור שלפוחית השתן השתקמה.

ראו גם
פיסטולה בין השופכן לנרתיק

לקריאה נוספת

 Wall, L. L. (2006). Obstetric vesicovaginal fistula as an international public-health problem. The Lancet, 368(9542), 1201-1209.
Wall, L. L., Karshima, J. A., Kirschner, C., & Arrowsmith, S. D. (2004). The obstetric vesicovaginal fistula: characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 190(4), 1011-1016.

קישורים חיצוניים
 

 Pierre Marie Tebeu, Joseph Nelson Fomulu, Sinan Khaddaj, Luc de Bernis, Risk factors for obstetric fistula: a clinical review, International Urogynecology Journal 23, 2012-4, עמ' 387–394 doi: 10.1007/s00192-011-1622-x

הערות שוליים

רפואת נשים
היריון ולידה