טיפול ממוקד העברה

טיפול ממוקד-העברה (באנגלית: Transference Focused Psychotherapy; בר"ת: TFP) הוא טיפול פסיכודינמי המבוסס על מודל יחסי האובייקט של אוטו קרנברג להפרעת אישיות גבולית. לפי המודל, אנשים בעלי ארגון אישיות גבולי (Borderline Personality Organization – BPO) מתאפיינים בייצוגים פנימיים סותרים, מפוצלים וטעונים רגשית. אנשים אלו משתמשים במנגנוני הגנה על מנת להתמודד עם ייצוגים סותרים אלו אך מנגנוני ההגנה מובילים לשיבוש במערכות היחסים שלהם עם הקרובים להם ועם עצמם. מוקד הטיפול הוא התפיסות המעוותות של עצמם, הקרובים להם, והרגשות המשויכים לתפיסות אלו כפי שהם באים לידי ביטוי בקשר הטיפולי (העברה). הטיפול מתמקד בניסיון לבצע חיבור (אינטגרציה) בין החלקים המפוצלים של הייצוגים של העצמי ושל האחר, וכן שינוי של מנגנוני ההגנה בהם משתמש המטופל. מנגנון השינוי המשוער בטיפול הוא פירוש חוזר ונשנה של התפיסות המוטות הללו.

TFP נמצא במחקרים כטיפול יעיל בהפרעת אישיות גבולית אם כי מעט מדי מחקרים נערכו על מנת להגיע למסקנות מוצקות בנוגע ליעילותו. TFP הוא אחד ממספר טיפולים שמראים יעילות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית, אם כי באחד המחקרים שהשוואה את TFP לטיפול דיאלקטי התנהגותי וטיפול פסיכודינאמי-תמיכתי נמצא כי רק TFP הוביל לשינוי באופן בו אנשים חושבים על עצמם במערכות יחסים קרובות.

הפרעת אישיות גבולית 
TFP הוא טיפול בהפרעת אישיות גבולית. מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית מאופיינים לרוב בתגובות רגשיות עוצמתיות, מערכות יחסים סוערות והתנהגויות אימפולסיביות. בשל התגובה הקיצונית שלהם לגירויים חיצוניים, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית חווים לעיתים קרובות שינויים דרמטיים ומהירים במצב רוחם, ועוברים לסירוגין בין תחושות של אופוריה, דיכאון, חרדה ועצבנות. מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית חווים לרוב תחושות שונות של ריקנות שעלולות להיות בלתי נסבלות עבורם. הם מנסים להתמודד עם תחושות אלו דרך התנהגויות אימפולסיביות והתנהגויות של פגיעה עצמית, כמו שימוש לרעה בסמים, התנהגויות מיניות מסוכנות, בזבוז כסף קיצוני והתקפי אכילה. יתר על כן, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית מתאפיינים לעיתים קרובות באובדנות כרונית, ובאיומים באובדנות. תחת לחץ אינטנסיבי מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית עלולים לחוות תסמינים של דיסוציאציה זמנית או של פרנויה.

המודל התאורטי של אישיות גבולית 
על פי מודל יחסי האובייקט, בהתפתחות פסיכולוגית תקינה תבניות נפשיות של העצמי ביחס לאחרים, המכונות "ייצוגי האובייקט", הופכים בהדרגה למובחנים וכוללניים יותר. בתחילת התפתחותו, חוויית התינוק סובבת סביב שני מצבים: רגעים של כאב ("לא נוח לי ואני צריך מישהו שיטפל בי") ורגעים של הנאה ("אני כרגע מרגיש רגוע בזכות זה שמישהו אוהב אותי"). חוויות אלו הופכות בהדרגה לתבניות נפשיות מובחנות וכוללניות יותר של העצמי ושל האחר. ההבשלה של הייצוגים הללו מאפשרת שילוב מציאותי יותר בין טוב ורע, כך שתכונות חיוביות ושליליות משולבות יחד לייצוג מורכב יותר שכולל היבטים שונים של האדם ("אף על פי שהיא לא דואגת לי ברגע זה, אני יודע שהיא אוהבת אותי ושהיא תדאג לי בעתיד"). ייצוגים משולבים אלו מאפשרים לאדם לשאת רגשות מעורבים, שוני וסתירה בעצמו ובאחר.

לפי קרנברג מידת המובחנות והכוללנות של ייצוגים אלו, יחד עם הרגשות שנלווים אליהם, מהווים את "ארגון האישיות" של האדם. בארגון אישיות נורמלי לאדם יש תפיסה כוללנית של עצמי ושל האחר, המאפשרת יציבות ועקביות בזהותו של האדם ובתפיסתו את הזולת, כמו גם יכולת לאינטימיות עם אחרים תוך שמירה על תחושת העצמי שלו. לדוגמה, אדם כזה יוכל להבין שניתן לחוש רגשות של שנאה בתוך מערכת יחסים אוהבת ללא קונפליקט פנימי וללא תחושות של אי-רציפות בתפיסתו את האחר. לעומת זאת, בארגון אישיות גבולית המחסור בייצוגים משולבים של העצמי ושל האחר מוביל לכך שהאדם מפעיל מנגנוני הגנה פרימיטיביים (כמו פיצול, הזדהות השלכתית וניתוק), זהות דיפוזית (תפיסה לא עקבית של העצמי ואחרים) ובוחן מציאות לא יציב (הבחנה לא עקבית בין חוויה פנימית וחיצונית). במצבים של לחץ גבוה, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית לא מצליחים להעריך את המצב בכללותו ונוטים לפרש אותו כמצב קטסטרופלי. הם מתקשים להעריך נכונה את מניעיו וכוונותיו של האחר, ותופסים אותם כאיום או כדחייה. המחשבות והרגשות שלהם לגבי עצמם ולגבי אחרים מפוצלים לחוויות דיכוטומיות של טוב או רע, שחור או לבן והכל או כלום.

מטרות 
המטרה העיקרית של TFP היא הפחתת שיעורי אובדנות ופגיעה עצמית, שיפור יכולות שליטה עצמית וויסות רגשות, יצירת מערכות יחסים מספקות יותר ויכולת לפעול להשגת מטרות חיים. לפי המודל, מטרות אלו מושגות על ידי פיתוח ייצוגים כוללניים של העצמי ושל האחר, הפחתה של מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים, ופתרון בעיית הזהות הדיפוזית אשר משמרת את הפיצול בעולמו הפנימי של המטופל.

מהלך הטיפול

חוזה 
הטיפול מתחיל בניסוח של חוזה המורכב מהנחיות כלליות לכל המטופלים וכן מתוספות ייחודיות לכל מטופל שנובעות מהקשיים הספציפיים שלו שעלולים להפריע להתקדמות הטיפול. החוזה כולל גם את החובות שמוטלות על המטפל. על המטופל ועל המטפל להסכים על החוזה לפני שהטיפול יוכל להתחיל.

התהליך הטיפולי 
טיפול TFP מורכב משלושה שלבים:
 תיאור של ייצוגי האובייקט הפנימים של המטופל אשר מתגלים בתופעת ההעברה.
 תיאור הייצוגים השונים של העצמי ושל האובייקט בהעברה, ומימושם בתהליך העברה/ העברה נגדית.
 חיבור (אינטגרציה) של הייצוגים המפוצלים של האדם, מה שמוביל לתפיסה כוללנית של העצמי ושל האחר ולפתרון בעיית הזהות הדיפוזית.

במהלך השנה הראשונה לטיפול, TFP מתמקד במספר בעיות:
 הכלה של התנהגויות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית של המטופל.
 טיפול בדרכים שונות בהן המטופל עלול לחבל בטיפול.
 זיהוי של דפוסי יחסי האובייקט המרכזיים (החל מייצוגים מפוצלים ולא מובחנים של העצמי ושל האחר עד כדי מכלול שלם וברור יותר).

בטיפול זה, ניתוח ההעברה הוא הדרך העיקרית לעבודה על שינוי מיחסי האובייקט הפרימיטיביים (מפוצלים או מקוטבים) ליחסי אובייקט מתקדמים (מורכבים, מובחנים ומשולבים) אצל המטופל. כך, בניגוד לטיפולים המתמקדים בהפחתת תסמינים לזמן קצר, המטרה השאפתנית של טיפול TFP היא לא רק לטפל בתסמינים, אלא לשנות את כל ארגון האישיות, אשר נתפס כסיבה האמיתית לתסמינים. לשם כך, המטפל מפרש את האופן בו המטופל חווה ייצוגים פנימיים של מערכות יחסים קודמות כאשר אלו מתגלים בקשר הטיפולי, כלומר בהעברה. נעשה שימוש בטכניקות שונות כמו הבהרה, עימות ופירוש בהקשר של יחסי ההעברה המתפתחים בזמן הטיפול.

ייצוגי העצמי וייצוגי האובייקט באים לידי ביטוי בקשר שבין המטופל למטפל בתהליך שמכונה העברה. בתוך כך, מופעלים תהליכים של השלכה והזדהות. כלומר, ייצוגים שונים של העצמי מיוחסים למטפל. תהליכים אלה מקושרים לעיתים קרובות לרגשות כגון כעס או פחד.

המידע שמועבר בהעברה מאפשר גישה ישירה לעולמו הפנימי של האדם בזכות שתי סיבות. ראשית, גם המטפל וגם המטופל בוחנים את עולמו הפנימי של המטופל בו זמנית, כך שכאשר נחשף ייצוג לא עקבי של המציאות הם דנים עליו ביחד מיד. בנוסף, בדרך זו נחשפת ראיית המציאות של המטופל מה שמלווה הרבה פעמים בתגובות רגשיות חזקות מצידו. טיפול המתמקד בדיון מעמיק בעברו של המטופל יכול הרבה פעמים להוביל לדיון אינטלקטואלי שהוא הרבה פחות אינפורמטיבי.

TFP מדגיש את התפקיד של פירוש בטיפול. כאשר הייצוגים המפוצלים של העצמי ושל האחר של המטופל באים לידי ביטוי בטיפול, המטפל עוזר למטופל להבין את הסיבות (הפחדים או החרדות) שמשמרות את ההפרדה והפיצול בייצוגים של עצמו ושל האחר. הבנה זו מלווה בחוויה של רגשות עוצמתיים בתוך הקשר הטיפולי. החיבור של הייצוגים המפוצלים והמקבילים של העצמי ושל האחר מוביל להסתכלות מורכבת, מובחנת ומציאותית יותר של העצמי ושל האחר, לוויסות התגובות, ולחשיבה צלולה יותר. לפיכך, כאשר הייצוגים המפוצלים של העצמי מתחברים, המטופלים מצליחים לחוש עקביות הולכת וגוברת בזהותם ומערכות היחסים שלהם הופכות למאוזנות ויציבות לאורך זמן. המטופלים נמצאים בסיכון נמוך יותר להיות מוצפים ברגשות תוקפניים והיכולת שלהם לאינטימיות מתגברת, תוך הפחתה בהתנהגויות הרס עצמי ושיפור כללי בתפקוד.

מנגנוני שינוי 
מנגנוני השינוי המשוערים של TFP מבוססים על התאוריה ההתפתחותית של קרנברג בנוגע לארגון אישיות גבולי. מנגנונים אלו מתייחסים לייצוגים המפוצלים והבלתי-מובחנים של העצמי והאחר אשר אופייניים לארגון האישיות הגבולי. ייצוגים אלו מאורגנים ביחידות נפשיות המכונות "דיאדות של יחסי אובייקט" – צמדים של ייצוגי עצמי ואחר המקושרים ביניהם על ידי רגש אופייני. בארגון אישיות גבולי, החיבור של הייצוגים הללו מקושר לפיצול במערכת הנפשית אשר במסגרתו ההיבטים השליליים של הייצוגים מפוצלים וממודרים מההיבטים החיוביים (במילים אחרות – נטייה לראות את העצמי והאחר כטובים או רעים באופן בלעדי). ההנחה היא שמנגנון השינוי אצל מטופלים ב-TFP היא החיבור של הייצוגים המפוצלים של העצמי והאחר כך שייצוגים אלו יהיו משולבים יחד בצורה שלמה ועקבית יותר.

תמיכה אמפירית

מחקר ראשוני 
במחקר שבחן את היעילות של טיפול TFP במשך שנה, נמצאה הפחתה מובהקת במספר ניסיונות ההתאבדות ומצבם הבריאותי של המטופלים השתפר משמעותית. בנוסף, בהשוואה לשנה שקדמה לטיפול, נמצאה ירידה משמעותית במספר והמשך של האשפוזים בבתי חולים פסיכיאטריים. שיעור הנשירה מהמחקר במהלך השנה היה 19.1%, שיעור שהחוקרים ציינו כי הוא דומה לאחוזי הנשירה במחקרים קודמים שנערכו על טיפול באנשים גבוליים, כגון טיפול דיאלקטי התנהגותי.

TFP לעומת טיפול רגיל (Treatment-As-Usual – TAU) 
התוצאות הראו שמטופלים שטופלו בטיפול TFP חוו ירידה משמעותית במספר הפניות לחדרי מיון ולאשפוז במהלך שנת הטיפול, וכן שיפור משמעותי בתפקוד הכללי בהשוואה לטיפול TAU.

TFP לעומת טיפול על ידי מומחים בקהילה 
ניסוי קליני אקראי השווה בין התוצאות של טיפול TFP לבין טיפול שניתן על ידי מומחים בקהילה בקרב 104 מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית. שיעור הנשירה מ-TFP היה נמוך באופן מובהק משיעור הנשירה מהטיפול הפסיכותרפיה בקהילתה; עם זאת, שיעור הנשירה של TFP היה 38.5%, שיעור שהחוקרים הסכימו שהוא גבוה במקצת משיעורי הנשירה של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) וסכמה תרפיה (SFT). קבוצת המטופלים בTFP חוו שיפור משמעותי בארגון האישיות שלהם, בתפקוד הפסיכו-סוציאלי ובמספר ניסיונות ההתאבדות. במחקר זה, אף אחת מהקבוצות לא חוותה שינוי משמעותי בהתנהגויות של פגיעה עצמית.

TFP לעומת DBT לעומת טיפול תמיכתי 
לפני הטיפול ובמרווח של כל ארבעה חודשים בזמן הטיפול, המטופלים עברו הערכה במספר תחומים שונים: התנהגות אובדנית, תוקפנות, אימפולסיביות, חרדה, דיכאון ויכולת הסתגלות חברתית. התוצאות הראו כי מטופלים שטופלו בשלושת סוגי הטיפול הראו שיפור בתחומים רבים במהלך שנת הבדיקה. טיפולי DBT ו TFP בלבד הראו שיפור בהתנהגויות אובדניות; עם זאת, טיפול TFP הראה תוצאות טובות יותר מטיפולDBT בשיפור תחושות כעס ואימפולסיביות. בסופו של דבר, מטופלים ב-TFP הראו שיפור משמעותי ב-10 מתוך 12 משתנים ב-6 התחומים, DBT ב-5 מתוך 12 משתנים וטיפול תמיכתי ב-6 מתוך 12 משתנים.

טיפול TFP לעומת סכמה תרפיה 
שיפור משמעותי נמצא לאחר שנה שנתיים ושלוש שנים של טיפול בשתי קבוצות הטיפול בקריטריונים של הפרעת אישיות גבולית לפי DSM-IV ובכל ארבעת המדדים שנבדקו במחקר (סימפטומים של הפרעת אישיות גבולית, פסיכופתולוגיה כללית, איכות חיים ומדדי אישיות לפי TFP וסכמה תרפיה). בסכמה תרפיה שיעור המשלימים את הטיפול במלואו היה גבוה יותר מאשר ב-TFP. לאחר שלוש שנים של טיפול, מטופלים שטופלו בסכמה תרפיה הראו שיפור רב יותר באיכות חיים ובסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית. באופן ספציפי יותר, בסכמה תרפיה נמצא שיפור רב יותר במערכות יחסים, אימפולסיביות, והתנהגות אובדנית או פארא-אובדנית. מחקר המשך למחקר זה הראה שגם המטופלים וגם המטפלים דירגו את הברית הטיפולית בין המטפל למטופל כחזקה יותר בסכמה תרפיה בהשוואה ל-TFP.

קישורים חיצוניים 
 מאמר על TFP: 
 הרצאה על TFP ביום עיון של החברה לבריאות הנפש בקהילה:

הערות שוליים 

טיפולים פסיכיאטריים
פסיכותרפיה