שבר בעקב

שבר בעקב (באנגלית: calcaneal fracture) הוא שבר בעצם של העקב. התסמינים עשויים לכלול כאבים, חבורות, בעיות בהליכה ועיוות העקב. ייתכן וזה קשור לשבירות בירך או בגב. לרוב זה מתרחש כאשר אדם נוחת על רגליו בעקבות נפילה מגובה או במהלך התנגשות ברכב מנועי. יש חשד לאבחון על סמך תסמינים ובירור האבחון נעשה על ידי צילומי רנטגן או סריקת CT .אם העצמות נשארות מיושרות בדרך כלל הטיפול עשוי להיות על ידי תחבושת גבס ללא נשיאת משקל במשך שמונה שבועות. אם העצמות אינן ישרות יחסית למצבן הטבעי, נדרש ניתוח על מנת לטפל בשבר. החזרת העצמות למקומן הרגיל מביאה לתוצאות טובות יותר, וניתוח עשוי להתעכב מספר ימים כל עוד העור באזור השבר נשאר שלם.
בערך 2% מהשברים הם שבר בעקב. עם זאת, הם מהווים כ-60% משברים בעצמות שורש הרגל. זמן ההחלמה של שברים לא מקובעים הם כשלושה חודשים בעוד ששברים משמעותיים יותר יכולים לקחת שנתיים. דלקת מפרקים וירידה בטווח התנועה של כף הרגל עשויים להישאר.

סימנים וסימפטומים
הסימפטום השכיח ביותר הוא כאב באזור העקב. לרוב החולים יש טראומה של פגיעה באזור או נפילה מגובה. ישנם גם תסמינים נוספים הכוללים: חוסר יכולת לשאת במשקל על כף הרגל המעורבת, ניידות מוגבלת של כף הרגל וצליעה. בבדיקה, הבודק עשוי להבחין בנפיחות, אדמומיות והמטומות. המטומה המשתרעת עד כף הרגל נקראת "סימן מונדור", והיא מאפיין ייחודי לשבר בעקב.   העקב עלול להתרחב גם עם בצקת נלווית עקב עקירה של גבול הגידול הרוחבי. יש להעריך את מעורבות הרקמות הרכות ( הרקמה התומכת של איברי הגוף הכוללת רקמת חיבור, רקמת שומן, שריר שלד, כלי דם ולימפה, וכן את מערכת העצבים ההיקפית) בגלל הקשר עם סיבוכים רציניים .

סיבוכים
הערכת מעורבות רקמות רכות היא ההיבט החשוב ביותר בבדיקה הקלינית בגלל הקשר שלה לתוצאת המטופל. שלפוחיות בעור עלולות להידבק אם הטיפול רפואי מתעכב, מה שעלול להוביל לנמק או לדלקת בעצם, ולגרום לפגיעה קבועה בשריר או בעצם. יש לבחון גם את מעורבות הרצועה והגיד. ניתן לראות פגיעה בגיד אכילס עם שברים אחוריים (סוג C). מכיוון ששברים בעקב קשורים לנפילות מגובה, יש להעריך פגיעות נוספות במקביל, כלומר ייתכן והאדם נפגע חוץ משבר בעקב. שברים בדחיסת חוליות מופיעים אצל כ 10% מהחולים הללו. יש ליישם גישה קלינית ממוקדת טראומה; יש לשלול פגיעות בשוקיים, ברכיים, עצמות הירך, הירך והראש באמצעות היסטוריה ובדיקה גופנית.

גורמים
שברים בעקב מיוחסים לרוב למתח שמצורף לכוחות דחיסה בשילוב עם כיוון סיבוב (Soeur, 1975 ). כוחות אלו קשורים בדרך כלל לפגיעות בהן אדם נופל מגובה מסוים, מעורבות בתאונת דרכים או לחץ שרירי בו הכוחות הנובעים עלולים להוביל לטראומת השבר. בנוסף, ישנם עוד הבטים העלולים להוביל לשבר בעקב והם התפקידים של אוסטאופורוזיס וסוכרת .

לרוע המזל, מניעת נפילות ותאונות רכב מוגבלת והיא חלה על נסיבות ייחודיות שיש להימנע מהן. ניתן להפחית את הסיכון לשברים במצבי שרירים באמצעות מתיחות ופעילות גופנית נושאת משקל, כמו אימוני כוח. בנוסף, הנעלה תקינה יכולה להשפיע על כוחות העלולים לגרום לשבר זה ויכולים למנוע גם אותם. מחקר משנת 2012 שערך Salzler הראה כי המגמה הגוברת להנעלה מינימליסטית או ריצה יחפה עלולה להוביל למגוון שברי מאמץ, כולל זו של העקב.

אוסטאופורוזיס
שברים אוסטאופורוטים הם תופעה שכיחה. לפי נתוני ה-Surgeon General בארצות הברית, כ-10 מיליון מתושבי ארצות הברית סובלים מאוסטאופורוזיס וכ-1.5 מיליון לשנה סובלים משברים אוסטאופורוטים [נתונים דומים נצפו גם באירופה]. היארעות שברים בחיי אדם מתאפיינת על ידי שתי תקופות שיא. הראשונה בצעירים, יותר בגברים, עם פגיעה בעצמות הארוכות. בדרך כלל מדובר בשברים חבלתיים. מקובל היה לחשוב ששברים אלה אינם מגבירים סיכון לשברים בעתיד, אם כי כיום מתעורר חשד ששברים בגיל צעיר עלולים להיות גורם סיכון לשברים עתידיים]. לאחר גיל 35 היארעות השברים בנשים עולה באופן תלול ומגיעה בהדרגה לכפולת ההיארעות בגברים. תקופת שיא נוספת מתרחשת באוכלוסייה מבוגרת עם עלייה בהיארעות שברים עם הגיל. צפיפות המינרלים בעצם פוחתת עם העלייה בגיל.אך למרות זאת, ניתן למנוע אובדן עצם אוסטאופורוטי באמצעות צריכה מספקת של ויטמין C וויטמין D, יחד עם פעילות גופנית ועל ידי היותו לא מעשן. מחקר של Cheng Et Al. בשנת 1997, הראה כי צפיפות עצם גבוהה יותר מצביעה על פחות סיכון לשברים בעקב.

סוכרת
בשנת 1991, קתול ערך מחקר שהראה מתאם בין שברים באפולסיה של אי ספיקת כלכלי (שבר בו גיד אכילס מסלק חלק מהעצם כשהוא נסגר) לבין סוכרת. אוכלוסיית הסוכרת חשופה יותר לסיכונים של שבר וסיבוכים פוטנציאליים של ריפוי וזיהום העלולים להוביל לקטיעת גפיים. ניתן לווסת את הסוכרת באמצעות דיאטה ופעילות גופנית.

מחקרים שונים מציגים כי חולי סוכרת הם בעלי סיכון גבוה יותר לשברים בעצמות, כתוצאה מאוסטאופורוזיס. מחלה זו גורמת למסת עצם נמוכה, המובילה לשבריריות העצמות ולעלייה בסיכון לשברים. בקרב חולי סוכרת מסוג 1 ("סוכרת נעורים") מסת העצם יורדת ויש סיכון מוגבר לשברים. בקרב חולי סוכרת מסוג 2, מסת העצם עשויה אמנם לעלות, אך עדיין הסיכון לשברים מוגבר. אחת הסיבות המרכזיות לכך שישנם יותר שברים, למרות צפיפות העצם הגבוהה יותר בסוכרת מסוג 2, היא בשל הסיכון המוגבר לטראומה, כתוצאה מהיפוגליקמיה (ירידה ברמות הסוכר) המובילה לנפילות או מסיבוכים של ראייה לקויה, איסכמיה מוחית וסיבוכים נוספים, הנובעים מחוסר איזון הסוכרת. כאשר ישנה ירידה חדה ברמות הסוכר, חוזק העצמות נפגע. מנגד, מצב של היפרגליקמיה ורמות סוכר גבוהות יכול לשפר את מצב העצמות, אך לא לאורך זמן, מאחר שהתנגודת לאינסולין מבטלת את ההשפעה החיובית האפשרית על העצמות. סיבה נוספת: מצבי היפרגליקמיה, בהם עלולים חולי הסוכרת לסבול מאובדן מוגבר של סידן בשתן, הגורם למאזן שלילי של סידן - ובכך מפחית מחוזקן של העצמות.

תרופות המטפלות בסוכרת עשויות אף הן להוביל לירידה בחוזק העצמות, בעיקר במקרים בהם השימוש בהן אינו נעשה בצורה הנכונה ואינו מוביל לאיזון רמות הסוכר בדם. מכאן נובעת החשיבות הגדולה שיש למעקב רפואי וכן לבדיקות תכופות, באופן עצמאי, של מצב הסוכרת. כאשר התרופות לסוכרת מסייעות לאיזון הסוכר, הן יכולות להפחית את הסיכון לשברים. כלומר, טיפול מיטיב ונכון לאיזון הסוכרת, יכול לעזור בשימור חוזקן של העצמות - ולמנוע סיבוכי שברים.

אבחון

רדיוגרפיה קונבנציונלית היא בדרך כלל כלי ההערכה הראשוני כאשר יש חשד לשבר בעקב. תצוגות רנטגן מומלצות הן (א) צירי, (ב) אנטרו -וסטריאור, (ג) מבט אלכסוני ו- (ד) עם גוון רפלקסיה וסיבוב פנימי של כף הרגל. עם זאת, הרדיוגרפיה הקונבנציונלית מוגבלת להמחשה של האנטומיה הקלנאלית, במיוחד במפרק התת-טלאי. בדיקת CT היא כיום מחקר ההדמיה הנבחר לבחינת פגיעה בקלניאלי והחליף רדיוגרפיה קונבנציונלית בסיווג שברים בקלנאה. תצפיות ציריות ועטרתיות מתקבלות לצורך הדמיה נכונה של מפרקי הקלקנואוס, התת-טרטרי, הקלקנאוקובואידי והטאלונאביקולרי.

סיווג
קלקנוס, המכונה גם עצם העקב, הוא הגדול ביותר בעצמות הטארסאל ומתפרק עם עצם הקובואידית הקדמית ועצם הטאלוס בצורה מעולה. זה אחראי להעברת רוב משקל הגוף מעצם הטאלוס לקרקע.

שברים בקלנאה מסווגים כתוך פנים-מפרקיים או חוץ-מפרקיים על בסיס מעורבות המפרק הסובטרי. שברים תוך-מפרקיים שכיחים יותר וכרוכים בפן המפרקי האחורי של העקב. סיווג הסנדרס מקבץ שברים אלה לארבעה סוגים על סמך מיקום השבר במשטח המפרקי האחורי. שברים חוץ מפרקיים שכיחים פחות ועשויים להיות ממוקמים בכל מקום מחוץ למפרק התת-עילי. שברים חוץ-מפרקיים מסווגים בהתאם לתלות אם המעורבות של הקלנואוס קדמית (סוג A), אמצעית (סוג B) או אחורית (סוג C).  "זווית ביקורתית", היא הזווית שנוצרת על ידי המדרונות כלפי מטה ומעלה כלפי המשטח העליון של העקב. ברדיוגרפיה לרוחב, זווית של Gissane> 130 ° מרמזת על שבר במשטח המפרק התת-עילי האחורי. הזווית של בוהלר, או "זווית פקעת", היא נקודת ציון אנטומית רגילה נוספת הנראית ברדיוגרפים לרוחב. הוא נוצר בצומת של 1) קו מהנקודה הגבוהה ביותר בפן המפרקי האחורי ועד לנקודה הגבוהה ביותר של הטוברוסיטי (גבשושית על עצם שמחברת בין שרירים ורצועות) האחורית, ו 2) קו מהנקודה הגבוהה ביותר לנקודה הגבוהה ביותר בפן המפרקי הקדמי. הזווית של בוהלר היא בדרך כלל 25 ° עד 40 °. זווית קטנה מעידה על שבר בקלניאלי.

מערכת הסיווג סנדרס היא המערכת הנפוצה ביותר לסיווג שברים תוך-מפרקיים. ישנם 4 סוגים:

 שברים מסוג 1 הם שברים לא עקורים (תזוזה <2   מ"מ).
 שברים מסוג II מורכבים משבר פנים-מפרקתי יחיד המחלק את הקלנואוס לשני חלקים.
 סוג IIA: שבר מתרחש בהיבט לרוחב של העקב.
 סוג IIB: שבר מתרחש בפן המרכזי של העקב.
 סוג IIC: שבר מתרחש בהיבט המדיאלי של העקב.
 שברים מסוג III מורכבים משני שברים תוך-מפרקיים המחלקים את העקב לשלושה חלקים מפרקיים.
 סוג IIIAB: קיימים שני קווי שבר, אחד לרוחב ואחד מרכזי.
 סוג IIIAC: קיימים שני קווי שבר, אחד לרוחב ואחד מדיאלי.
 סוג IIIBC: קיימים שני קווי שבר, אחד מרכזי ואחד מדיאלי.
 שברים מסוג IV מורכבים משברים עם יותר משלושה שברים תוך-מפרקיים.

שברים חוץ-מפרקיים כוללים את כל השברים שאינם כוללים את הפן האחורי של המפרק הסאבלטרי.
 סוג A מערב את העקב הקדמי
 סוג B מערב את העקב האמצעי. זה כולל את עצמות שורש הרגל .
 סוג C כרוך בעקב האחורי, בטוברוסיטי האחורית ובפקעת המדיאלית .

טיפול
טיפול שאינו כירורגי מיועד לשברים חוץ-מפרקיים ולשברים תוך-מפרקיים מסוג סנדרס סוג I, בתנאי שלא תיפגע השטח הנושא במשקל העקב וכף הרגל. רופאים יכולים לבחור לבצע הפחתה סגורה עם או בלי קיבוע (יציקה), או קיבעון בלבד (ללא הפחתה), תלוי במקרה היחיד. ההמלצות אינן נושאות משקל למשך מספר שבועות ואחריהן תרגילי טווח תנועה ונשיאת משקל מתקדמת לתקופה של 2–3 חודשים. שברים תוך-מפרקיים עקורים דורשים התערבות כירורגית תוך 3 שבועות מרגע השבר, לפני שהתרחשה עצם העצמות. ניתוחים שמרניים מורכבים מהפחתה סגורה עם קיבוע עורקי. טכניקה זו קשורה בפחות סיבוכים של פצעים, ריפוי טוב יותר של רקמות רכות (בגלל פחות מניפולציה של רקמות רכות) וירידה בזמן לאחר הניתוח עם זאת, הליך זה הגדיל את הסיכון לקיבוע עצמות עקב לא מספק, בהשוואה לנהלים פתוחים. נכון לעכשיו, הפחתה פתוחה עם קיבוע פנימי (ORIF) היא בדרך כלל הגישה הכירורגית המועדפת כאשר מתמודדים עם שברים תוך-מפרקיים עקורים. טכניקות וציוד כירורגי חדשניים וחדשים יותר הפחיתו את שכיחות הסיבוכים התוך-ניתוחיים ואחרי הניתוח.

שיקום
שיקום לשברים בעקב תלוי בשאלה האם נדרש ניתוח או לא. שני סוגי השיקום דורשים שלושה שלבים בהם רק השלב הראשון שונה.

תרגילים שיכולים לשמש לטווח שלב התנועה יכולים לכלול היפוך והיפוך של הקרסול, כיפוף והארכה של הקרסול, ושילוב של שתי התנועות ליצירת תנועה כף הרגל. תרגילים המאפשרים להשתמש במשקל גוף קל עד מלא בשלבים הסופיים כוללים צעד קדימה ואז אחורה, דריכה לצד, ומעמד רגליים.

שלבי השיקום
השלב הראשון של השיקום לאחר הניתוח כולל שמירה על כף הרגל מוגבהת וצוננת במשך היומיים הראשונים לאחר הניתוח. לאחר יומיים אלה, מומלץ להשתמש בקביים או בכיסא גלגלים בהם אין משקל מוחל על כף הרגל הנגועה. אם לא בוצע שום ניתוח, יש לבצע על כף הרגל תרגילי תנועה לטווח תקופות.  השלב השני מתרחש 6 שבועות לאחר מכן והוא מורכב מהשמירה על כף הרגל מוגבהת וצוננת בזמן מנוחה וביצוע תרגילים בהם מוחל רק משקל קל על האזור הפגוע בשבועיים הקרובים, אחרים ממליצים על שישה שבועות משלב זה.  בשלב זה יש ליישם מגוון תרגילי תנועה אם היה צורך בניתוח לשבר. השלב השלישי והאחרון בשיקום שברים בעקב הוא לאפשר שימוש במשקל גוף מלא ולהשתמש בקביים או במקל במידת הצורך, בין 13 שבועות לשנה, רשאי המטופל לחזור לפעילות רגילה.

לקריאה נוספת
Practical fracture treatment מאת רונלד מאקרה

קישורים חיצוניים
 מאמר בנושא סוכרת וסיכון לשברים בעצמות - ד"ר מריאנה ירון
 שבר אוסטאופורוטי - ויקירפואה
 שברים בעקב - מאמר מPUBMED
 שברים בעקב -ד"ר ערן תמיר

הערות שוליים

שברים (רפואה)