ניהול הטיפול

ניהול הטיפול (גם ניהול החולה או ניהול המקרה) הוא תהליך המשלב אומדן, תכנון, יישום, תיאום, ניטור והערכה של שירותים, במטרה לספק צרכים בריאותיים של מטופל, באמצעות התקשרויות וניצול משאבים נתונים, ובאמצעות שילוב כלים ניהוליים, שיובילו לתוצאות איכותיות ויעילות.

משרד הבריאות בישראל מחייב בתי חולים למנות מנהל טיפול למטופלים עם מורכבות רפואית רב-תחומית, מטופלים מורכבים המאושפזים בטיפול נמרץ כללי וחולים מאושפזים במחלקה אחרת מזו שאחראית על הטיפול הרפואי בהם.

הצורך בניהול הטיפול 
שורשיו של ניהול הטיפול נמצאים בתחום בריאות הנפש ובעיקר בטיפולם של חולים כרוניים בעלי צורכי טיפול לטווח ארוך. . ניהול הטיפול התפתח כתגובה פרקטית לצורך במציאת פתרון לבעיית המשאבים המוגבלים במקרים כרוניים וארוכי טווח. בשנות ה-60 וה-70 הייתה בתחום זה תנועת התרחקות מהטיפול הפרטני ומעבר לניהול טיפול רב תחומי שמטרתו לייצב את המצב באנשים הזקוקים לטיפול מורכב ומתמשך.

מגמות ודפוסי התחלואה והתמותה מושפעים במידה רבה מהעלייה המשמעותית בשיעור החולים הכרוניים במערכת האשפוז ובקהילה.
נתוני ארגון הבריאות העולמי מעידים שמחלות כרוניות מהוות כ-60% מהגורמים לתמותה בעולם. מגמה זו מגבירה את הצורך בטיפול רפואי מיטבי תוך ניצול משאבים באופן יעיל ושליטה בעלייה בהוצאה הלאומית לבריאות.

בישראל מתואר כי ההוצאה לנפש לחולה כרוני גדולה פי 2.5 מההוצאה לנפש לאדם ללא מחלות כרוניות. מוסכם כי חולה המתמודד עם מחלה או מספר מחלות כרוניות יקבל טיפול טוב יותר ומאורגן נכון יותר אם מחלתו או מחלותיו ינוהלו על ידי איש מקצוע ייעודי.

המפתח לניצול משאבים נכון, ועל ידי כך שיפור בשירות הרפואי בבית החולים או בקהילה, יגיע עם שיפור בכל הקשור לניהול רצף הטיפול ותיאום מלא בין הגורמים המטפלים הקליניים, מערכות איבחון ומערכת הרווחה. באמצעות ניהול הטיפול, מקטינים את הסיכון לניצול משאבים לא יעיל, בעזרת שליטה ובקרה על הוצאות הטיפול בחולים הכרוניים ושיפור איכות הטיפול ושביעות הרצון של המטופלים.

אחד האמצעים להשגת מטרה זו הוא מינוי מנהל טיפול (Case Manager) האחראי לתיאום הטיפול בחולה עם הגורמים השונים ובכפוף לפרוטוקולים טיפוליים. שיטה זו מיושמת במספר מדינות במודלים שונים ומופעלת בעיקר על ידי אחיות, ובחלק מהמקרים על ידי עובדים סוציאליים, רופאים ועובדי בריאות אחרים באשפוז ובקהילה.

הגדרה
ניהול הטיפול או תיאום טיפול (באנגלית Case Management) הוא פתרון כוללני, הרואה את המערכת כולה ומעניק טיפול וליווי מקצועיים ורב תחומיים למטופלים כרוניים הזקוקים לשירות. בפועל מדובר בריכוז כל הפעולות הדרושות למטופל בידי גורם מקצועי המטפל בכל צרכיו של המטופל.

התהליך כולל תכנון תוכנית טיפול, אשר נבנית בשיתוף המטופל ומשפחתו, תוך זיהוי צרכים קליניים, חברתיים וריגשיים, ניתוח אפשרויות הטיפול וקביעת סדרי עדיפויות להתערבות. הפעלת התוכנית על ידי מנהל הטיפול דורשת תיאום בין הגורמים השונים.

מודלים של ניהול הטיפול
החל משנות ה-70, הוצעו מודלים חלופיים לארגון ומימון אספקת שירותי בריאות לחולים כרוניים וחולים מורכבים. הנחת היסוד הייתה כי ארגון ובקרה יזומה של התהליך, על מורכבותו, יתרמו להשגת שיפור באיכות הטיפול כמו גם שיפור ביעילות וניצול המשאבים.

המודל האלטרנטיבי שיושם, חוצה גבולות גאוגרפיים וחברתיים בין ספקי הבריאות, והוא המכונה "המודל המשולב האינטגרטיבי - Integrated Delivery System". המודל מוגדר כ"סביבה ארגונית המספקת רצף של שירותים מתואמים לאוכלוסייה מוגדרת, ותוך פירוט התוצאות הבריאותיות של האוכלוסייה". במודל זה, מסלולי הטיפול מוגדרים ומכוונים לשלוט על הוצאות ועלויות באמצעות בקרה על צורך באשפוזים ומשכם, מעקב על מספר הביקורים אצל הרופא המטפל, בקרה על פרוטוקולים של הטיפולים הקליניים והצבת קריטריונים של זכאות לנגישות לשירותים ולטיפול תרופתי.

המודל המשולב-האינטגרטיבי מאפשר לארגונים ולספקים להגיע לאחידות יחסית בתהליך הייצור, ולבקרה על הוצאות ואיכות טיפול. השינויים העיקריים שהוא מציע, הם שינויים מבניים וארגוניים, הבאים לידי ביטוי בעיקר במינוי מנהל טיפול לחולים עם צרכים רפואיים מורכבים.

באמצעות "מפת דרכים" המשמשת כתוכנית טיפול, ניתן לזהות ולתעד אירועים שעשויים להתרחש בתהליך הטיפול בקבוצת חולים מוגדרת, בפרק זמן מוגדר.

עבור מטופלים המוגדרים כחולים כרוניים וחולים מורכבים, המטרות המרכזיות של ניהול טיפול הן:
לשמור על קשר עם הגופים המספקים שירותים שונים.
למנוע מצב של אי ספיקה של חולי, עקב רצון להימנע מאשפוז.
להפחית את אורך האשפוז כאשר מתגלה צורך בו.
לספק שיקום אשר יקדם את האדם עד הרמה הגבוהה ביותר לה הוא מסוגל.
לשפר את איכות חייו של האדם בעל המוגבלות ואת איכות החיים של בני משפחתו.

התלונה השכיחה ביותר הנשמעת ממטופלים ובני משפחותיהם היא שאין מי שרואה את התמונה הכוללת ובעיקר מי שיכוון אותם בנבכי המערכת. לכן, ניהול הטיפול, משמעותו, בראש ובראשונה לקיחת אחריות ואכפתיות לאורך זמן.

לצוותים המטפלים קשה לקחת על עצמם אחריות זו בעיקר מפאת עומס המשימות ולכן חשוב לבחור בקפידה את החולים המתאימים ואת הטיימינג הנכון לעזור להם בניהול המחלה.

ניהול הטיפול הוא אחד הפתרונות הטובים ביותר להעלאת איכות הטיפול ושביעות רצון המטופלים, תוך שליטה ובקרה על הוצאות הטיפול בחולים הכרוניים.

כל חולה כרוני הוא "פרויקט" בפני עצמו בשלל ההיבטים, הרפואי, המשפחתי, הפסיכולוגי והסביבתי. לכן, ניהול הטיפול מייצר מתודולוגיה סדורה לניהול המשימות, תיעדופן וביצוען ביעילות מרבית. כל זאת, בליווי אמפתיה, יכולות בינאישיות ותקשורתיות גבוהות.

תפקידי מנהל הטיפול
מנהלי טיפול כיום נדרשים להיות מנהלים בעלי קישורים וידע בניצול משאבים קיימים ויכולת הבנת צורכי הלקוח, סביבתו הקרובה ומאפייניו.

תפקיד מנהל הטיפול כולל:
 פיתוח וזיהוי השירותים הרלוונטיים לניהול עבור המטופל על ידי מנהל הטיפול
 פיתוח חוזי ההתקשרות בין השירותים. Developing & Network
 אומדן הצרכים והיכולות של המטופל
 פיתוח תוכנית הטיפול - מנהל הטיפול, יחד עם הלקוח ומשפחתו, מגיעים להסכמה על מטרות הטיפול. המנהל מתעד כיצד יבוצעו הפעולות המשיגות את המטרות, מי יבצע אותן ובאיזה עיתוי.
 יישום תוכנית הטיפול- הפניית המטופל לשירות הנדרש, תוך מתן תמיכה מתאימה.
 הערכת השירותים- תיעוד ואימות אספקת השירות במסגרת הזמן שהוקצב ובעלות שהוקצבה.
 סגירה וסיום - בשלב זה סיים המטופל לקבל את השירותים שנקבעו לו במסגרת הזמן והתקציב הנתון.
 מנהל הטיפול מפנה את המטופל למערכות תמיכה אחרות, אם יש צורך בכך.

לימוד ניהול הטיפול
מקצוע ניהול הטיפול נלמד באוניברסיטאות ברחבי העולם, ובישראל, ב.

במהלך הלימודים, מוקנים לאנשי צוותים רפואיים העקרונות התאורטיים והיישומיים של ניהול
הטיפול בחולה הכרוני והמבוגר בהיבט רב מערכתי הכולל תיאום קליני, בקרה ותקציב על רצף שירותי הבריאות.

הסטודנטים לומדים את ניהול הטיפול בתהליך המשלב אמדן, תכנון, יישום, תיאום, ניטור והערכה של שירותים במטרה לספק צרכים בריאותיים של מטופל, באמצעות התקשרויות וניצול משאבים נתונים ובאמצעות שילוב כלים ניהוליים, שיובילו לתוצאות איכותיות ויעילות.

נושאי הלימוד מותאמים למרכיבים הנדרשים בניהול יעיל ומבוסס ראיות של חולים כרוניים בעידן הקצאת משאבים. תוכנית הלימודים מקיפה את הנושאים העוסקים בניהול הטיפול בחולים הכרוניים במערכות הבריאות ומובנית באופן הדרגתי כך שבסיום הפרק התאורטי מתנסה הסטודנט באופן פעיל בניהול הטיפול בקבוצת חולים כרוניים תוך ליווי והדרכה צמודים של מנחים מומחים בשירותי הבריאות.

ראו גם
 ניהול מחלה והחלמה

לקריאה נוספת 
• ניהול תוכנית טיפול באשפוז, באתר משרד הבריאות

קישורים חיצוניים 
 מאמרים באנגלית בנושא ניהול מקרה בשיטה הקלינית, באתר Clinical Case Management.
 The Higher Education Case Managers Association

הערות שוליים

שיקום
בריאות הציבור
מקצוע הרפואה
מקצועות הבריאות