חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שלישית

חסם הולכה מדרגה שלישית (באנגלית: Third-degree atrioventricular block או Complete Heart Block) הוא הפרעה בקצב הלב, שבמסגרתה הדחף החשמלי היוצא מהקוצב הראשי הנמצא בעלייה הימנית של הלב אינו מסוגל לעבור אל חדרי הלב בשל חסימתו של קשר הפרוזדור והחדר (AV node). בשל חסימת הדחף החשמלי, אחד מהתאים הנמצאים בחדרי הלב ישתמש בתכונת האוטומטיות שלו וייצר קצב עצמוני שיגרום להפעלה של חדרי הלב. קצב זה מכונה "קצב מילוט". מכיוון שהקצב שייצר הקוצב החלופי אינו תלוי בקצב המוכתב על ידי הקוצב הראשי של הלב, ניתן יהיה לראות בתרשים הא.ק.ג. שני מקורות עצמאיים המייצרים קצב ועובדים ללא תיאום ביניהם. הדבר יתבטא בתרשים הא.ק.ג. בקיומם של גלי P סדירים המייצגים את הדחפים החשמליים היוצאים מהקוצב הראשי, ומנגד וללא סינכרון, קיומם של קומפלקסי QRS סדירים המייצגים את הדחף החשמלי המיוצר ומתפשט בחדרי הלב, ללא סינכרון עם הפעילות העלייתית. המרווח בין גל P לגל P שאחריו יהיה סדיר, המרווח בין גל R לגל R שאחריו יהיה סדיר, ואילו המרווח בין גל P לגל R יהיה לא-סדיר.

חסם הולכה מדרגה שלישית הוא מצב חירום מסכן חיים. חולים הסובלים מחסם מסוג זה יציגו לרוב ברדיקרדיה, תת-לחץ דם ואי יציבות המודינמית. בניגוד לחסמי הולכה מדרגה ראשונה או שנייה, שבחלק גדול מהמקרים לא צפויים לגרום לסימפטומים כלל, חסם הולכה מדרגה שלישית יגרום לרוב לסימפטומים שיכללו חולשה, סחרחורות, התעלפות וכאבים בחזה. הפרוגנוזה של חולים שלא יטופלו צפויה להיות ירודה.

גורמים

קיימים גורמים רבים העשויים להוביל לחסם הולכה מדרגה שלישית:
 הסיבה הנפוצה ביותר להופעה של חסם מסוג זה היא איסכמיה קרדיאלית ובמיוחד איסכמיה המתרחשת במהלך אוטם שריר הלב. אוטם שריר הלב המערב את הקיר התחתון, עלול לגרום לנזק לקוצב ה-AV, מה שעלול לפגוע במעבר הדחף החשמלי דרכו ובכך לגרום לחסם הולכה מדרגה שלישית. מחקרים הראו כי פגיעה שהיא תוצאה של אוטם בקיר התחתון, היא לרוב פגיעה הפיכה החולפת בתוך כשבועיים. מקורו של קצב המילוט שייווצר במקרים אלו יהיה לרוב קוצב ה-AV עצמו, כך שקומפלקס QRS במקרים אלו יהיה לרוב צר. אוטם בקיר הקדמי של הלב עשוי לגרום לנזק לסיבי ההולכה המרוחקים שבלב, מה שעלול לגרום גם הוא להופעה של חסם הולכה מדרגה שלישית. בניגוד לאוטם בקיר התחתון, כאן יהיה מדובר לרוב בנזק משמעותי וקבוע למערכת ההולכה, והטיפול יכלול לרוב השתלה של קוצב לב קבוע. במקרים אלו יהיה מקורו של קצב המילוט בחדרי הלב עצמם, כך שקומפלקס QRS צפוי להיות רחב.
 סיבה נפוצה נוספת היא התנוונות של מערכת ההולכה, שעשויה לגרום להיווצרות הדרגתית של חסם הולכה, כך שלעיתים יופיע בתחילה חסם הולכה מדרגה ראשונה, חסם הולכה מדרגה שנייה, וחסם צרור הולכה ימני או שמאלי.
 באופן שאינו לחלוטין מוסבר, קיימים מקרים מולדים של חסם הולכה מדרגה שלישית. שכיחותה של התופעה עומדת על בין אחד ל-15,000 לאחד ל-22,000 לידות. שכיחותם של מקרים אלו עולה כשמדובר בתינוקות שנולדו לאם הסובלת ממחלת הזאבת. מעריכים כי נוגדנים ממערכת הדם של האם חודרים דרך השלייה ותוקפים את תאי הלב של העובר במהלך ההיריון.
 היפרקלמיה עשויה גם היא לגרום לחסם מדרגה שלישית, בעיקר בחולים הסובלים ממחלת לב.
 מינון יתר של תרופות בעיקר מסוג חוסמי בטא, דיגוקסין וחוסמי תעלות סידן.

טיפול
הסכנה המיידית בחסם הולכה מדרגה שלישית היא קצב לב איטי שיגרום לתת לחץ דם. הטיפול הראשוני בהפרעה מתרכז בניסיון להעלות את קצב הלב ובכך להעלות גם את לחץ הדם והפרפוזיה.

הטיפול התרופתי
במקרים רבים משמש אטרופין תוך-ורידי כקו ראשון בטיפול בחסם הולכה מדרגה שלישית. אטרופין הוא אנטגוניסט תחרותי לקולטני אצטילכולין, כך שהוא מצמצם את פעילותה של מערכת העצבים הפאראסימפתטית. הוא מעלה את יכולת ההולכה של קשר הפרוזדור והחדר ומצמצם את פעילותו של העצב התועה על הלב. פעולות אלו מעלות את קצב הלב ואת לחץ הדם. אטרופין יעיל בעיקר במקרים בהם קומפלקס QRS הוא צר, מה שמעיד על היותו של קצב המילוט נובע מתאים בקשר הפרוזדור והחדר. השפעתו של האטרופין על חסם הולכה מדרגה שלישית עם קומפלקס רחב, כלומר קצב מילוט הנובע מהחדרים עצמם, היא לרוב דלה עד בלתי קיימת. כמו כן אטרופין אינו יעיל בחולים שעברו השתלת לב.

תרופות נוספות המשמשות להעלאת קצב הלב הן אדרנלין תוך ורידי או דופמין תוך-ורידי, הניתנות לרוב במקרים בהם לא חל שיפור לאחר שימוש באטרופין, או במקרים בהם האטרופין לא צפוי להיות יעיל (קומפלקס QRS רחב או חולים לאחר השתלת לב לדוגמה).

במקרים בהם יש חשד כי הסיבה לחסם ההולכה היא מינון יתר של תרופות, ניתן להשתמש באנטידוטים הרלוונטיים על פי סוג התרופה. כך במינון יתר של חוסמי בטא ניתן להשתמש בגלוקגון על מנת לסתור את השפעת התרופה, ואילו במינון יתר של חוסמי תעלות סידן ניתן להשתמש בסידן
.

טיפול חשמלי
במצבים חמורים בהם החולה מציג ירידה חמורה בפרפוזיה, עשוי הטיפול הראשוני לכלול קיצוב חיצוני של הלב. אם החולה בהכרה ניתן לשקול שימוש בתרופות כמו בנזודיאזפינים ואופיאטים, על מנת לטשטש את רמת ההכרה ולהקל על הכאב שנגרם כתוצאה מהקיצוב.

במצבים בהם נגרם נזק בלתי הפיך למערכת ההולכה יש צורך בהשתלה של קוצב לב. סוג הקוצב שנמצא בשימוש במקרים אלו הוא קוצב המקבל את הדחף החשמלי היוצא מהקוצב הראשי של הלב באמצעות אלקטרודה הממוקמת בעלייה הימנית, משם הוא שולח את הדחף החשמלי דרך אלקטרודה המובילה אל החדר הימני, באופן בו הוא שומר על ההשהיה של הדחף החשמלי לצורך הסנכרון הנדרש בין התכווצות העליות והחדרים. הקוצב עוקף בכך את החסימה בקוצב ה-AV ולמעשה מפעיל את שני החדרים. הקוצב מתוכנת כך שימנע האטה של הדופק מתחת לקצב מסוים, וכן מתוכנת לרוב, כך שיתעד מקרים של פרפור או רפרוף עליות, שני מצבים משניים שעשויים להיות נלווים לחסם הולכה מדרגה שלישית.

תופעת לוואי מסוימת של השתלת קוצב מסוג זה עשויה להיות התכווצות לא מסונכרנת של חדרי הלב, זאת כיוון שהדחף החשמלי עובר קודם דרך חדר ימין ומשם הוא ממשיך אל חדר שמאל. בחולים מסוימים, ובמיוחד בחולים הסובלים מאי ספיקת לב, עשויה תופעה זו לגרום לירידה בתפוקת הלב, כך שלעיתים יש להשתמש בקוצב מסוג CRT, לו קיימת אלקטרודה נוספת המקצבת ישירות את החדר השמאלי וכך מאפשרת סנכרון בהתכווצות החדרים.

ראו גם
 חסם הולכה עלייתי-חדרי
 חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה
 חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה
 מערכת ההפעלה וההולכה החשמלית של הלב

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

הפרעות הולכה
הפרעות קצב