כאבים ברצפת האגן

כאבים ברצפת האגן (באנגלית: Pelvic Girdle Pain) הם תחושת אי-נוחות בהיריון שגורמת לכאב, חוסר יציבות והגבלה של ניידות ותפקוד בכל אחד ממפרקי האגן. לכאבים ברצפת האגן יש הכרה היסטורית ארוכה, צוינה על ידי היפוקרטס, ולאחר מכן תוארה בספרות רפואית על ידי סנלינג: "ההשפעה מורכבת מרלקסציה של מפרקי האגן, והופכת להיות נראית בפתאומיות לאחר לידה, או בהדרגתיות במהלך היריון ומגבילה באופן מסוים את הניידות של עצמות האגן אשר משפיעה על תזוזה ומעוררת את התחושות המשונות והמרתיעותן" (1870).

סוגים
לפני המאה ה-20, מומחים של כאבי רצפת האגן אשר משויכים לתקופת משכב הלידה השתמשו במגוון שמות למצב זה. כיום מתייחסים לכך ככאבים ברצפת האגן אשר קשורים להיריון שיכולים להיות חלק מהמצבים הבאים:
הפרדות חלקים בתצמודת הערווה
בעיה בתפקוד בתצמודת הערווה
 סינדרום מפרקי האגן
 רגיעה פיזיולוגית של אגן הירכיים
 סימפטום שגורם לרגיעה של אגן הירכיים
 כאב של אגן אחורי
 מחלת מפרקי האגן
הטיה של האגן/ הטיה של האגן העליון/ הטיה של תצמודת הערווה
 פירוק מאחה הערווה
 דלקת בעצם האגן
 סינדרום דלקתי בצד אחד/ שני צדדים של האגן
 תנועתיות יתר באגן

"כבר לא יוצרים הבדלה בין אי יציבות מכנית או הורמונלית במפרקי האגן. בשביל טיפול/אבחנה אין זה משנה אם התלונות החלו בזמן הריון או לאחריו."

סימנים ותסמינים

שילוב של שינויים ביציבה, עובר, מפרקי אגן לא יציבים בשל הורמונים המופרשים בתקופת ההריון ושינויים במרכז הכובד יכולים להשפיע על רמות הכאב וחוסר הנוחות שחשים בזמן ההריון. לעיתים זה יכול לקרות פתאום ובמקרים מסוימים זה יכול להיגרם עקב נפילה, תנועה מהירה של פתיחת ירכיים או תנועה שגרמה למתיחה במפרק.

כאבים ברצפת האגן עלולים להתחיל כבר בתחילת השליש הראשון להריון. לרוב הכאב מורגש בסחוס המחבר בין עצמות האגן אשר נקרא סמפיזיס פיוביס, אזור זה יכול להיות רגיש מאוד למגע. בנוסף, הכאב יכול להיות מורגש גם באזור הירכיים, מפשעה והבטן התחתונה ואף יכול להקרין כאב מטה לשוקיים. נשים הסובלות מסימפליוזיס עלולות להתחיל לחוות בעיות יציבות ואף לשמוע קול של קליק המגיע מאזור המפשעה. סימפליוזיס יכול להתפתח באופן הדרגתי במהלך ההריון ולהחמיר ככל שההירון מתקדם. בזמן ההריון ולאחר הלידה ניתן להרגיש את המרווח הסימפיזיאלי בזמן שהולכים, מטפסים במדרגות או מתהפכים במיטה. משימות אלה אף יכולות להיות קשות עד בלתי אפשריות.

הכאב יכול להישאר במקום אחד, לדוגמה כאב בחלק הקדמי של המפשעה המדמה תחושה שלאחר בעיטה. במקרים אחרים הכאב יכול להתחיל במקום אחד ולנוע לאזורים נוספים, ישנה אפשרות שאישה תחווה שילוב של מספר סימפטומים. פעילויות הכוללות סחיבת משקלים עלולות להחמיר את התופעה ולגרום לסימפטומים אשר יגבילו את האישה גם בפעילויות יומיות. ייתכן שהיא תחוש כאב בזמן פעולות פשוטות כגון התלבשות, כניסה ויציאה מהאמבטיה, התהפכות במיטה, עלייה במדרגות ובעת פעילות מינית. פעולות של הרמה, סחיבה, דחיפה ומשיכה יכולות להיות מלוות בכאב גם כן.

הסימפטומים אשר חוות נשים עם סימפליוזיס עלולים לכלול:
 נפיחות או אדמומיות באזור המפרק
 קושי בהרמת הרגל
 קושי בפתיחת רגליים
 חוסר יכולת לעמוד על רגל אחת
 חוסר יכולת להעביר משקל דרך המפשעות והרגליים
 כאב בירכיים או תנועה מוגבלת בירכיים
 כאב מוקרן במורד הרגל
 תפקוד לקוי של המעי או שלפוחית השתן
 תחושת שחיקה של הסימפיזיס פיוביס
 כיפוף לאחור בזמן עמידה
 התאמה לא נכונה של מפרקי הגב או האגן
 קושי בישיבה ועמידה
 כאב בצד הפנימי של הירכיים
 קליקים שניתן לשמוע מאזור האגן.

חומרה

חומרת המצב של האגן נמדדת על סקלה בעלת שלוש דרגות.

דרגה 1: רצועות האגן תומכות באגן. כאב לא יורגש בעת ביצוע פעילויות יומיות גם כאשר נעשה שימוש שגוי בשרירים. מצב זה הוא השכיח ביותר אצל נשים שלא חוו הריון ונשים שלא היו בתאונת דרכים.

דרגה 2: הרצועות לבד אינן מצליחות לתמוך במפרקים בצורה מספקת. עבודה מתואמת של מספר שרירים סביב המפרק יפצו על הרצועות החלשות. אם השרירים סביב המפרקים אינם עובדים, המטופלת תחווה כאב וחולשה בעת ביצוע פעיליות יומיומיות. דרגה 2 לרוב מתרחשת אצל נשים שילדו תינוק מעל 3 קילוגרם, נשים מאוד פעילות ולעיתים אחרי תאונה בה נפגע אזור האגן. זוהי הדרגה הכי שכיחה של חוסר יציבות באגן. הטיפול מבוסס על למידה כיצד להשתמש בשרירים סביב האגן בצורה יעילה יותר.

דרגה 3: הרצועות לא תומכות במפרק. זהו מצב חמור בו השרירים אינם מסוגלים לפצות על הרצועות החלשות. לרוב דרגה כזאת של חוסר יציבות באגן מופיעה לאחר תאונה או שילוב של לידה ותאונה. לעיתים מדובר בתאונה קטנה אשר לא זוכרים והתופעה מופיעה לאחר הלידה ומיוחסת ללידה בלבד. קשה להבדיל בין דרגה 2 לדרגה 3 אך כאשר המטופלת אובחנה עם דרגה 3 הטיפול הוא פולשני: במקרה זה חלקים רבים מהאגן צמודים ומעוכים.

השפעה פסיכוסוציאלית

סימפליוזיס (PGP) בזמן ההריון מקשה על הנשים להשתתף באירועי חברה ולבצע פעילויות יומיומיות; ממוצע ימי מחלה במהלך הריון עקב כאבים באגן הוא בין 7–12 שבועות.

ישנם מקרים בהם נשים עם סימפליוזיס עלולות לחוות חרדה, כעס, טינה, חוסר הערכה עצמית, תסכול ודיכאון; לנשים אלה סיכוי גבוה פי שלושה לסבול מסימפטומים של דיכאון אחרי לידה.

גורמי סיכון פסיכוסוציאליים נוספים יכולים להיות רמות גבוהות של לחץ, חוסר סיפוק מהעבודה ובעיות במערכת היחסים עם בן הזוג.

גורמים 
לעיתים אין גורם ברור להופעה של כאבים ברצפת האגן, אך בדרך כלל הכאבים נגרמים משילוב של מספר גורמים כגון:
 תנועה לא סימטרית של מפרקי האגן
 שינויים בפעילות השרירים באגן, הירך, הבטן התחתונה, הגב התחתון, ורצפת האגן
 חבלה באזור האגן
 מיקום העובר שיוצר לחץ על רצועות ומפרקים באגן
 עבודה פיזית משמעותית
 רקע של כאבים בגב התחתון
 רקע של כאבים ברצפת האגן בהריונות קודמים
 תנועתיות יתר- הפרעה גנטית שגורמת לטווח תנועה רחב מהרגיל במפרקי האגן
 אירוע במהלך ההריון שגרם לפגיעה או מתיחה של מפרקי האגן או קרע בסחוס בין עצמות האגן (Pubic Symphysis)
 הריון מרובה עוברים מקושר בסיכוי גבוה יותר לכאבים ברצפת האגן

מנגנון

אנטומיה
האגן הוא החלק הגרמי הגדול ביותר של השלד ומכיל את שתי עצמות האגן, ושלושה מפרקים: שני מפרקים בין עצמות האגן לעצם העצה (Sacroiliac joints), ומפרק סחוסי בין שתי עצמות האגן (Pubic Symphysis). כל שלושת המפרקים מוקפים רשת של רצועות המחברות בין שתי העצמות משני צידי המפרק, מעניקות למפרק יציבות וחוזק רב.

ה-Pubic Symphysis הוא מפרק סחוסי המכיל סחוס סיבי ומעט נוזל. הסחוס עצמו אינו מקבל אספקת דם ותפקידו לחבר בין שתי העצמות ולאפשר להן תנועה מוגבלת. הסחוס נתמך על ידי רצועות עליונות ותחתונות שמספקות את מירב התמיכה, וכן על ידי רצועות קדמיות ואחוריות שמספקות תמיכה מועטה יחסית.

המפרקים בין עצמות האגן לעצם העצה הם מפרקים סינוביאליים (Synovial Joints), אך למרות זאת תנועתם מוגבלת יחסית. תנועת המפרקים הולכת ופוחתת עם השנים, על ידי רקמת חיבור שנוצרת עם השנים ומקבעת אותם למקומם.

מטבעם של מפרקי האגן ומהמבנה האנטומי שלהם נגזר כי אף מפרק לא ינוע עצמאית, אלא הם תמיד ינועו שלושתם ביחד.

הורמון הרלקסין
הורמון הרלקסין (Relaxin Hormone) מופק על ידי בלוטות בשחלה ובשד, בנשים הרות ושאינן הרות. במהלך ההריון ההורמון מיוצר גם על ידי השלייה, ורקמות נוספות ברחם ומסביב לעובר. גוף האישה מייצר רלקסין ברמות משתנות במהלך המחזור החודשי, כאשר השיא מגיע בערך לאחר 14 יום מהביוץ. במהלך הריון הפרשת הרלקסין אינה דועכת לאחר הביוץ אלא ממשיכה לעלות לאורך כל השליש הראשון להריון, ולאחר מכן שוב עולה במהלך השבועות האחרונים להריון.

במהלך ההריון לרלקסין השפעות רבות, למשל ייצור וארגון מחדש של סיבי קולגן, ולכן גורם לגמישות רבה יותר בשרירים, בגידים וברצועות. גמישות זו חשובה על מנת לאפשר מעבר של התינוק בתעלת הלידה בבוא העת.

שינויים תנועתיים
במהלך ההריון ניתן לראות שינויים פיזיולוגיים רבים באופן שבו גוף האישה נע במרחב. אחד השינויים שניתן לראות הוא התארכות של צעד האישה במהלך הליכה. ככל שמתקדם ההריון העלייה במשקל והשינויים בתנוחת העמידה שנובעים ממנו גורמים לצעד ממוצע ארוך יותר. עם זאת, כאבים ברצפת האגן יכולים לגרום לקיצור של הצעד בשל כאב במהלך התנועה.

בנוסף, אי יציבות במפרקי האגן עקב גמישות יתר במהלך ההריון יכולה לגרום לסיבוב פנימה של מפרק הירך, ובהתאם גם של מנח כף הרגל. בממוצע, כף רגל האישה תגדל בכחצי מידה במהלך ההריון, ותקטן חזרה לאחר הלידה. גם אגירת הנוזלים והעלייה במשקל הגוף במהלך ההריון משפיעים על גובה הקשת בכף הרגל ומרחיבים את כף הרגל. כתוצאה מהשינוי במנח כף הרגל וכתוצאה מהמשקל הרב המופעל עליה יש עומס מוגבר על החלק הצידי של כף הרגל, ולכן עלולים להיגרם כאבים.

השינויים הפיזיולוגיים שהוזכרו משפיעים גם על מפרק האגן ועל התנועתיות שלו. מפרקי האגן נדרשים לנוע צד זה אחר זה ולאפשר לרגל להתרומם. במצב רגיל האגן מייצב את הגוף ושומר את מרכז הכובד סביב קו האמצע, אך במהלך ההריון מרכז הכובד משתנה ולכן הלחץ המופעל על כל אחד מצדדי האגן בתורו גדל. הלחץ הגדול גם הוא עם הזמן יכול להביא לשחיקה ולכאב ברצפת האגן.

טיפול
הטיפול מתחלק לטיפול תרופתי נגד כאב וטיפול על מנת למנוע את הכאב.

פראצטמול נחשב בטוח לשימוש, אך לא הוכח כיעיל במניעת כאבים ברצפת האגן. שאר נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים (NSAID's) נמצאו כיעילים לסירוגין, אך אינם מומלצים לשימוש לאחר השבוע ה-30 להריון בשל חשש לבריאות העובר. בנוסף, קיימות גם מספר עבודות שתומכות בדיקור סיני כאמצעי להקל על הכאב.

קיימות עדויות לכך שפעילות גופנית וביצוע תרגילים לחיזוק רצפת האגן ייכולים להקל על הכאבים.

עם זאת, ייתכן והכאב לא יגיב לטיפול שמרני, ואז יישקל הצורך בביצוע ניתוח אורתופדי על מנת לייצב את המפרקים.

פרוגנוזה ואפידמיולוגיה
עבור מרבית הנשים הכאב יחלוף מספר שבועות לאחר הלידה, אך עבור חלק הכאב עלול להימשך שנים. מצב זה יתבטא בסבל רב לאישה, וחוסר יכולת לבצע פעילות המערבת נשיאת משקל. כאבי רצפת אגן יכולים לקחת בין 11 שבועות ועד לשנתיים לאחר הלידה כדי להיעלם לגמרי. קיימים גם מחקרים שטוענים כי הזמן עד להחלמה מלאה יכול להימשך אפילו יותר משנתיים ועד 6 שנים לאחר הלידה כאשר המוסכמה היא שככל שהכאבים חמורים יותר במהלך ההריון כך משך ההחלמה יהיה ארוך יותר.

בממוצע 45% מכלל הנשים בהריון, וכ-25% מהנשים לאחר לידה סובלות מכאבים ברצפת האגן. ב-25% מההריונות מופיעים כאבים המוגדרים "חמורים" ויתר המקרים מוגדרים קלים יותר. ב-8% מהמקרים הכאבים חמורים כל כך שהם גורמים למוגבלות משמעותית בתפקוד היום יומי של האישה.

אין עדות ברורה למתאם בין גיל, תרבות, מוצא או מספר ההריונות לבין הסיכוי לחוות כאבים ברצפת האגן.

מנגד, כאבים ברצפת האגן בהריון אחד קשורים בסיכוי גבוה יותר לחוות כאבים ברצפת האגן בהריונות הבאים. עם זאת, חומרת המקרה בהריון אחד לא בהכרח מעידה על החומרה הצפויה בהריון חוזר.

ראו גם
 פיזיולוגיה של ההיריון

לקריאה נוספת
 Andry Vleeming, Hanne B. Albert, Hans Christian Östgaard, Bengt Sturesson, European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain, European Spine Journal 17, 2008-06, עמ' 794–819 doi: 10.1007/s00586-008-0602-4

קישורים חיצוניים
כאב אגן כרוני- מועדון Be Well- איכילוב

הערות שוליים

רפואת נשים