היסטופלסמוזיס

מחלת ההיסטופלסמוזיס (Histoplasmosis) (ידועה גם בשם "מחלת המערות", "מחלת דרלינג", "מחלת עמק אוהיו", רטיקולואנדותליוזיס ("reticuloendotheliosis"), ו-"מחלת חוקרי המערות"). המחלה הנגרמת על ידי פטרייה בשם היסטופלסמה קפסולטום (Histoplasma capsulatum). תסמיני זיהום אלה עשויים להשתנות במידה רבה, אך המחלה משפיעה בעיקר על הריאות. לעיתים, מושפעים גם איברים אחרים, במקרה זה היא קרויה המחלה היסטופלסמוזיס מפושטת, שיכולה להפוך לקטלנית בהיעדר טיפול.

היסטופלסמוזיס נפוצה בחולי איידס בהיותם מדוכאי חיסון. בני אדם בעלי מערכת חיסונית תקינה, אשר נדבקו במחלה, יהיו מוגנים באופן חלקי כנגד המחלה אם ידבקו מחדש.

הפטרייה היסטופלסמוזה קפסולטום (Histoplasma capsulatum) מצויה בקרקע, קשורה לעיתים קרובות למציאותם של גללי עטלפים בשלבי ריקבון או ללשלשת עופות. בעת ביצוע חפירות בקרקע, למשל בעת חפירה ארכאולוגיות או בזמן ביצוע עבודת עפר לצורכי בנייה, עלולים להשתחרר עם האבק מרכיבים זיהומיים הנשאפים ומתיישבים בריאה.

סימנים וסממנים 
סממני זיהום של היסטופלסמוזיס יחלו להופיע החל מ 3 עד 17 ימים לאחר החשיפה; הממוצע הוא 12 עד 14 ימים. ברוב האנשים שנדבקו לא מוצאים ביטויים קליניים בולטים. שלב ההדבקה החריף של היסטופלסמוזיס מאופיין בסימפטומים נשימתיים שאינם ספציפיים, המתבטאים לעיתים קרובות בשיעול או בסממנים דמויי שפעת. בצילום חזה הממצאים יהיו תקינים ב 70-40% מהמקרים. מקרים של מחלת היסטופלסמוזיס כרונית עשויים להידמות לשחפת. היסטופלסמוזיס מפושטת עלולה להשפיע באופן רב מערכתי באיברים שונים, ובהיעדר טיפול היא עלולה להיות קטלנית.

בעוד שהיסטופלסמוזיס הוא הגורם הנפוץ ביותר לדלקת המדיאסטינום (בֵּינָה או מֵצַר) (mediastinitis), היא עדיין נחשבת  כמחלה נדירה. זיהומים חמורים עלולים לגרום לכבד מוגדל (hepatomegaly), וטחול מוגדל (splenomegaly), או לשניהם בו זמנית (hepatosplenomegaly), לימפדנופתיה, הגדלת בלוטת יותרת הכליה. לנגעים יש נטייה לעבור הסתיידות ככל שתהליך הריפוי מתקדם.

תסמונת היסטופלסמוזיס משוערת של העין (Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) גורמת לכוריורטיניטיס (chorioretinitis - דלקת דמית העין) שבו דמית העין ורשתית מצולקות, וכתוצאה מכך אובדן ראייה בדומה לניוון מקולרי. למרות שמה, מקורה בהיסטופלסמה שנוי במחלוקת. בשונה מ POHS, היסטופלסמוזיס חריף של העין עלול להתרחש לעיתים רחוקות בכשל חיסוני.

סיבוכים 
בהיעדר טיפול מתאים ובמיוחד במטופלים מדוכאי חיסון, מידת הסיבוכים עלולה להתגבר. זה כולל דלקת ריאות חוזרת ונשנית, כשל נשימתי, דלקת מדיאסטינום (mediastinitis) פיברוטית, תסמונת הוריד הנבוב העליון, פיברוזיס מתקדם של בלוטות לימפה, חסימת כלי דם ריאתיים. דלקת מדיאסטינום פיברוטית הנה סיבוך חמור העלול להיות קטלני. למעשנים עם מחלת ריאות סטרוקטורלית קיים סיכוי גבוה יותר לפתח היסטופלסמוזיס כרוני.

לאחר החלמתם של הנגעים, בלוטות לימפה שהסתיידו עלולות לגרום לשחיקה של קירות דרכי הנשימה ולגרום לגניחת דם (hemoptysis).

מנגנונים 
הפטריה היסטופלסמה קפסולטום צומחת בקרקע, נמצאה בבתי גידול או מקומות קינון של עופות, במערות, באזורים המאכלסים עטלפים, ומקומות קינון לציפורים (במיוחד אלה של זרזירים). הפטריה היא דימורפית תרמלית: בסביבה היא מתפתחת כתפטיר, חום, ובטמפרטורת הגוף (37 מעלות צלזיוס בבני אדם) היא משתנה לצורת שמרים. לא ידוע על מקרי הדבקה של היסטופלסמוזיס מאדם לאדם, אך ידוע שנדבקים בה על ידי שאיפת נבגים מאדמה שנחשפה או נחפרה או מהפרשות כנאמר לעיל. מנת ההדבקה מיוצגת בעיקר על ידי נבגים. אלה מגיעים בשאיפה לנאדיות הריאה (alveoli).

בנאדית הריאה המקרופאגים בולעים את הנבגים. אלה שורדים בתוך הפָֿגוֹזוֹם (phagosome - שהוא מבנה תת-תאי הנוצר כתוצאה מתהליך פאגוציטוזה בפגוציט). הפטרייה היא תרמית דימורפית (מסוגלת ליצר תפטיר או להתקיים במצב הדומה לשמרים), הנבגים משנים צורה לשמרים. הם גדלים ומתרבים בפאגוזום. המקרופאגים נודדים בכיוון זרימת הלימפה וגורמים להתפשטות המחלה לאיברים שונים.

בתוך הפאגוזום יש לפטרייה תלות מוחלטת בוויטמין התיאמין (ויטמין B1). חסינות תאית להיסטופלסמוזיס מתפתחת תוך שבועיים. כאשר לחולה יש חסינות תאית חזקה, מקרופאגים, תאי אפיתל, ולימפוציטים מקיפים את האורגניזמים ובולעים אותם, ובסופו של דבר מסתיידים. בבני אדם מדוכאי חיסון, האורגניזמים מתפשטים ומגיעים לאיברים שונים כגון לעצם, לטחול, לכבד, לבלוטת יותרת הכליה ולממברנות ריריות, וכתוצאה מכך מתקבל היסטופלסמוזיס מפושט מתקדם. כביטוי לכך עלולה להתקבל מחלת ריאות כרונית.

אבחון 

מבחינה קלינית, קיים מגוון נרחב של ביטויים למחלה, מה שהופך את האבחנה למסובכת במידה רבה. הצורות החמורות יותר כוללות: 

(1) צורה ריאתית כרונית, המתרחשת לעיתים קרובות על רקע של מחלת ריאות; 

(2) צורה מפושטת, המאופיינת על ידי התפשטות הזיהום לאתרים נוספים מחוץ לריאה. 

ביטויים אורליים דווחו כתלונה העיקרית של הצורה המפושטת, שמובילה את המטופל לבקש טיפול, בעוד שהתסמינים הריאתיים של הצורה המפושטת של המחלה יכולים להיות קלים או ככאלה המתפרשים בטעות כתסמיני שפעת. היסטופלסמוזיס ניתן לאבחן על ידי דגימות רוק המכילה את הפטרייה על ידי איסוף נוזל ריאה באמצעות ברונכוסקופיה ( bronchoalveolar lavage), דם או איברים נגועים. ניתן גם לאבחן את המחלה על ידי זיהוי של אנטיגנים בדגימות דם או שתן במבחן ELISA או PCR. 

אנטיגנים יכולים להגיב בתגובה צולבת עם אנטיגנים בזיהומים כתוצאה מהיסטופלסמוזיס אפריקני (הנגרם על ידי Histoplasma duboisii), בלסטומיקוזיס (blastomycosis), אוקסידיואימיקוזיס (coccidioidomycosis) פאראקוקסידיואימיקוזיס (paracoccidioidomycosis) ופניציליום מרנפאי (Penicillium marneffei). 

ניתן לאבחן היסטופלסמוזיס גם על ידי בדיקת נוגדנים נגד היסטופלזמה בדם. בדיקות עור להיסטופלסמה עשויים לתת מושג האם הנבדק נחשף, אך לא האם הוא חלה במחלה. אבחון רשמי של היסטופלסמוזיס ניתן לבצע בדרך כלל רק על ידי אישור באמצעות תרבית ישירה של הפטריות. אגר סבוראו (Sabouraud) הוא אחד מסוגי האגר, שעליו ניתן לגדל את הפטרייה בתרבית. 

הביטויים העוריים של המחלה המפושטת מגוונים, לעיתים קרובות מדובר בפריחה עם תלונות סיסטמיות. האבחון הטוב ביותר שפותח עד כה, הוא על ידי אבחון של אנטיגן בשתן, מאחר שבדיקת תרביות דם, עלולה להימשך עד 6 שבועות עד לאבחון הצמיחה בתרבית. באבחון באמצעות אנטיגן בסרום, עלולה לעיתים קרובות להתקבל תוצאה כוזבת שלילית, לאחר 4 שבועות מהזיהום המפושט.

סוגים 
ניתן לחלק את ההיסטופלסמוזיס לסוגים הבאים:
 היסטופלסמוזיס ריאתי ראשוני
 היסטופלסמוזיס מפושט מתקדם
 היסטופלסמוזיס ראשוני עורי
 היסטופלסמוזיס אפריקני

מניעה 
זה לא מעשי לבדוק או לבצע טיהור נרחב של מרבית האתרים החשודים כמזוהמים בפטרייה H. capsulatum, אך התייחסות לרשימת המקומות בהן קיים זיהום תדיר חשובה. יש לנקוט באמצעי בטיחות כדי לצמצם את סיכוני החשיפה האפשריים באותם מקומות. 

מדובר בשלושה אזורים בעולם שבהם המחלה שכיחה. נקיטה באמצעי בטיחות וזהירות משותפים לכל האזורים הגאוגרפיים הללו יכללו מניעת הצטברויות של לשלשת עופות או גללי עטלפים.

המכון הלאומי לבטיחות ובריאות תעסוקתיות בארצות הברית (NIOSH) מספק מידע על אודות שיטות עבודה וציוד מגן אישי העשוי לצמצם את הסיכון לזיהום. מסמך זה זמין באנגלית ובספרדית.

חוקרים מאוניברסיטת ניגריה פרסמו מאמר סקירה הכולל מידע על מקומות שבהם נמצא היסטופלסמוזיס באפריקה (בלולי תרנגולות, על עטלפים, במערות המאכלסות עטלפים ובקרקע), ובאמצעות רשימת פרסומים בשפות אנגלית, צרפתית וספרדית.

טיפול 
ברובם המכריע של בני אדם בעלי מערכת חיסונית תקינה, היסטופלסמוזיס נפתר ללא כל טיפול. תרופות אנטי פטרייתיות משמשות לטיפול במקרים חמורים של דלקת היסטופלסמוזיס חריפה ובכל המקרים של צורת מחלת ההיסטופלסמוזיס הכרונית, והמפושטת. הטיפול המקובל למחלות החמורות כולל  קודם כל טיפול עם אמפותריצין Amphotericin B) B) ואחריו טיפול אוראלי באיתרקונזול (Itraconazole).

השימוש בתתקינים ליפוזומליים של אמפוטריצין B יעילים יותר מאשר התתקינים של דאוקסיכולט (Deoxycholate). התתקין הליפוזומלי מועדף בחולים בסיכון לנפרוטוקסיות (nephrotoxicity), על אף שלכל התתקינים של אמפוטריצין B קיים הסיכון של נפרוטוקסיות. חולים הנוטלים אמפותריצין B מנוטרים לתפקודי כליות.

טיפול עם איתרקונזול חייב להמשך לפחות שנה במקרים חמורים, בעוד שבמחלת היסטופלסמוזיס ריאות חריפה, מספיקים 6 עד 12 שבועות טיפול. תרופות אלטרנטיביות לאיתרקונזול הן פוסקונזול, ווריקונזול, ופלוקונזול (Fluconazole, Posaconazole, Voriconazole). חולים המשתמשים באיתרקונזול מנוטרים לתפקודי כבד.

אפידמיולוגיה 
היסטופלסמוזיס קפסולטום (Histoplasmosis capsulatum) נפוצה ברחבי העולם. זו היא מחלה אנדמית באזורים מסוימים של ארצות הברית, במיוחד במדינות הגובלות עם עמק נהר אוהיו ונהר המיסיסיפי התחתון. דפוסי הלחות והחומציות של הקרקע שם קשורים לאנדמיות. הפרשות של עופות ועטלפים בקרקע מעודדים את צמיחת ההיסטופלסמה (Histoplasma). המגע עם קרקע כזו הופכת את נבגים, לרסס אירוסולי אשר עלול להדביק בני אדם. הוא גם נפוץ במערות בדרום ובמזרח אפריקה. תוצאות חיוביות לבדיקה עורית להיסטופלסמין (histoplasmin) מתקבלות בכ 90% מהאוכלוסייה המתגוררת באזורים שבהם נפוצה נוכחות היסטופלסמה קפסולטום, כמו במזרח ומרכז ארצות הברית.

בקנדה, בעמק הנהר סנט לורנס מצוי האתר שבו מתרחשים הזיהומים התכופים ביותר, כאשר ב-20–30 אחוז מהאוכלוסייה מתקבלות תוצאות בדיקה חיוביות.

בהודו, מערב בנגל של הגנגס, מצוי האתר בו קיימת תכיפות מרבית של זיהומים, כאשר ל 9.4 אחוזים מהאוכלוסייה מתקבלות תוצאות בדיקה חיוביות. היסטופלסמה קפסולטום בודדה מן הקרקע המקומית כהוכחה לאנדמיות של ההיסטופלמוזיס במערב בנגל.

היסטוריה 
היסטופלזמה התגלתה בשנת 1905 על ידי סמואל טי. דרלינג, אך כזיהום נפוץ התגלה רק בשנות ה-1930. לפני כן, במקרים רבים של היסטופלסמוזיס יוחסו בטעות לשחפת, וחולים היו מועברים בטעות לסנטוריומים של חולי שחפת. חלק מחולים אלה נדבקו בעקבות זאת בשחפת בסנטוריומים אלה.

בחברה ובתרבות 
ג'וני קאש כלל בשיר "Beans for Breakfast" ("שעועית לארוחת בוקר"). התייחסות למחלה, תוך ציון נכון של מקור המחלה בלשלשת ציפורים.
בוב דילן אושפז בשנת 1997 בשל היסטופלסמוזיס, שגרם לביטול הופעותיו בבריטניה ובשוויץ.
בפרק 21 של עונה 3 של סדרת הטלוויזיה האוס, אובחן מטופל עם היסטופלסמוזיס.
בפרק 5 של עונה 1 של סדרת הטלוויזיה "דקסטר", וינס מסוקה (Vince Masuka) הודאג באשר להדבקה בהיסטופלסמוזיס מן האבק באוויר, ומהשיער של חולדות.
בפרק 5 של העונה 5 של "מפלצות בתוכי" (Monsters Inside Me) קודי פריי נדבק בהיסטופלסמוזיס.
בפרק 1 של עונה 2 של סדרת טלוויזיה Billy the Exterminator ("בילי המדביר") היסטופלסמוזיס מוזכר כזיהום אפשרי מעטלפים והפרשותיהם בעליית גג.
בסדרת הטלוויזיה How Clean Is Your Crime scene ("כמה נקייה זירת הפשע שלך") אומר ניל לאחד מעובדיו שהוא עלול להידבק בהיסטופלסמוזיס אם לא יחבוש מסיכה.
בפרק 3 של עונה 1 של סדרת טלוויזיה אמילי אוונס, אובחן מטופל עם היסטופלסמוזיס.

לקריאה נוספת 
היסטופלסמוזיס, באתר Infomed

קישורים חיצוניים

הערות שוליים 

פטרת העור
מחלות