החלפת מפרק ירך

החלפת מפרק ירך היא פרוצדורה ניתוחית שבה מפרק הירך מוחלף במישתלים מלאכותיים. הניתוח מתבצע על ידי אורתופדים המתמחים בהחלפת מפרקים.

החלפת מפרק ירך יכולה להיות החלפה שלמה שבה מוחלפים חלקי המפרק של עצם האגן והירך, או החלפה חלקית שבה מוחלף רק ראש הירך וללא החלפת עצם האגן. החלפת מפרק ירך חלקית נעשה בדרך כלל לאחר שברים באנשים אשר יכולת השיקום שלהם מוגבלת מפאת גיל או מחלות רקע.

החלפת מפרק הירך כוללת חיתוך צוואר הירך והוצאת ראש הירך יחד עם צוואר הירך, החלפת עצם המרחשת (Acetabulum) במשתל דמוי כיפה הנקרא Cup, קידוח עצם הירך הנותרת והשמת משתל דמוי יתד הנקרא Stem. החיבור בין שני חלקי המשתל נעשה בעזרת ציפוי המשתלים במשטחים קרמיים, מתכתיים או העשויים מפלסטיק קשיח (פוליאתילן). ציפוי זה נקרא משטח נושא משקל Weight Bearing Surface.

מפרק הוא מקום חיבור בין שתי עצמות שבו מתקיימת תנועה. מפרק הירך מורכב מעצם המרחשת (Acetabulum) שהוא שקע באגן דמוי צלחת קעורה, ומולו ראש הירך -Head of Femur שהוא דמוי תפוח. היחס בין עצם האגן לראש הירך קובע במידה רבה את תפקוד המפרק, ראש הירך אמור להיות מכוסה ברובו הגדול על ידי עצם המרחשת. לדוגמה אם עצם המרחשת היא לא קעורה מספיק כדי להכיל את כל ראש הירך- זה יוצר מצב שבו ראש הירך נדחף החוצה כך שהמפרק יכול לפרוק (לצאת ממקומו) במקרה הגרוע ביותר, ובמקרים פחות גרועים להישחק בגיל צעיר יותר בגלל מגע לא תקין בין העצמות הגורם לשחיקה מוקדמת.

ניתוחי החלפת מפרק ירך מאופיינים באחוזי הצלחה גבוהים אחוז הסיבוכים נמוך יחסים ונע סביבות ה-5%. מטרת החלפת מפרק ירך הוא להקל על הכאבים, ולשפר את תפקוד המפרק על ידי שיפור בטווחי תנועה של המפרק.

שיטות כירורגיות

גישה קדמית 
החלפת מפרק ירך בגישה קידמית (Anterior Approach) גישה המבוצע בהשכבה על הגב, צוברת תאוצה רבה בשנים האחרונות, ללא חיתוך שרירים, גישה בין השרירים (סרטוריוס וטנסור פסציה לטה). דורשת מיומנות רבה וכלים מיוחדים לא סטנדרטיים. עקב הגישה המזערית לעיתים יש מנתחים אשר מעדיפים להשתמש בשולחן מתיחה לשם גישה טובה יותר למפרק. שימוש בשולחן מתיחה מיוחד מערב חסרונות כגון הקרנה בזמן ניתוח- יש צורך בצילומים השוואתיים לרגל השנייה להשגת אורך רגליים שווה, דיווח על שברים בכף רגל ובירך עקב המניפולציה של הרגל במהלך ניתוח, ועקב קשירת הרגל לשולחן קושי רב יותר בבדיקת היציבות של המפרק.

גישה אחורית 
גישה אחורית Posterior Approach הגישה הנפוצה ביותר והפופולרית ביותר עד כה, מתבצעת בהשכבה על הצד, מערבת חיתוך שרירים אך פחות צליעה מאשר גישה צדדית, אחוז פריקות גבוהה יותר, ויותר סיכון לפגיעה בעצב הסכיאטי. גישה מיני אחורית היא גישה בחתך קטן בגישה אחורית, זו גישה אשר נעשית בחתך קטן יותר מערבת פחות חיתוך שרירים, אך עדיין יש צורך בחיתוך שרירים ובהשכבה על הצד.

גישה קידמית-צדדית 
גישה קידמית צדדית Antero-Lateral Approach גישה אשר יכולה להתבצע בהשכבה על הגב או על הצד, מערבת חיתוך שרירי העכוז -גלוטאוס מינמוס ומדיאוס. גישה זו יכולה לגרום לצליעה אחר ניתוחית עקב חיתוך השרירים.

החלפת מפרק ירך ללא קשר לגיל 
החלפת מפרק ירך נעשית כאשר ישנה פגיעה במרכיבי המפרק בדרגה כזאת שאין יכולת לשקמו ללא ניתוח. הניתוח ניתן לביצוע בכל הגילאים בהתאם להתוויה רפואית ומצב רפואי. לדוגמה בחור בן 18 הסובל מבעית דם כדוגמת טלסמיה אשר פוגעת במפרקי הירך לאחר שטיפול שמרני לא הצליח יעבור החלפה של מפרקי הירך. בני 80 ומעלה הם סטטיסטית יכולים לסבול יותר מסיבוכים, אך אם מצבם הבריאותי מאפשר זאת יעברו החלפת מפרק ירך בהתאם להתוויה רפואית ומצב רפואי. לעיתים מצב רפואי ידרוש השלמת בירור, לדוגמה בירור של קרדיולוג טרם לניתוח אם ישנה בעיה בלב

החלפת מפרק ירך דו צדדית בניתוח אחד 
החלפת מפרק ירך דו צדדי בניתוח אחד מיועד למנותחים עם בעיה בשני מפרקי הירך, לרוב גישה קידמית מקלה על ביצוע הניתוח בשני מפרקי ירך בו זמנית כי המנותח שוכב על הגב ואין צורך להפכו מצד לצד. מיועד לאנשים עם סיכון ניתוחי נמוך לרוב (ללא בעיות לב או ריאה משמעותיים)

החלפת מפרק ירך חלוקה 
קיימות שיטות רבות להחלפת מפרק ירך, השיטות נחלקות לפי קריטריונים רבים:

חתך קטן -Minimal Invasive Approach מול חתך סטנדרטי
חתך קטן לרוב מבצוע בחתך של בין 8 ל-12 ס"מ
חתך סטנדרטי מבוצע לרוב בין 15 ל-20 ס"מ ואף יותר

השכבה על הצד או על הגב בזמן ביצוע הניתוח
השכבה על הגב לרוב תאפשר השוואת אורך רגליים מהימנה יותר ובדיקת יציבות המפרק במישורים רבים בלי ששולחן הניתוחים יהווה גורם מפריע כמו בהשכבה על הצד
השכבה על הגב -ניתן לבצע החלפת מפרק ירך בגישה קידמית וקידמית צדדית (לטרלית)
השכבה על הצד- ניתן לבצע החלפת מפרק ירך בגישה אחורית וגישה קידמית צדדית (לטרלית)

גישות ניתוחיות
הגישה הניתוחית נקבעת ביחס לעצם הירך גישה שהיא קדמת לעצם הירך תיקרא קידמית- Anterior Approach, גישה שהיא אחורית לעצם הירך תיקרא אחורית Posterior Approach וגישה שהיא בצד עצם הירך תיקרא גישה צדדית Lateral Approach
גישה קידמית Anterior Approach (ראה פירוט קודם)
גישה קידמית צדדית Antero-Lateral Approach (ראה פירוט קודם)
גישה אחורית Posterior Approach (ראה פירוט קודם)

שיטות קיבוע
משתלים מקובעים לעצם עם צמנט- רפואי הנקרא PMMA פולימתילמטקרילט
משתלים מקובעים לעצם בלי צמנט- קיבוע Press Fit קידוח העצמות בקוטר מסוים מתאים ונשמת משתל בקוטר דומה בלחץ. בדרך כלל מדובר במשתלים עם חריצים קטנים, הגוף אמור לעטוף/לגדול בחריצים הקטנים שבמשתל, ובכך להשיג קיבוע לאורך שנים רבות

משטחים נושאי משקל Weight Bearing Surfaces
לכל משטח כזה יש את היתרונות והחסרונות שלו, רוב העבודות הקדמיות מראות שרידות לאורך שנים טובה עם משטחים של קרמיקה על פוליאתילן וקרמיקה על קרמיקה
קרמיקה- עמידה מאוד, אך יכולה להיסדק ולהישבר
פוליאתילן- פלסטיק קשיח עמיד, אך לעיתים יכול ליצור תגובה של הגוף לחלקיקים הקטנים שלו דבר הנקרא מחלת פוליאטילן ולהביא להתרופפות המשתל. עם השנים ישנם דורות חדשים של פטליאטילן עמידים יותר
מתכת – עמידה מאוד אך משחררת לגוף האדם יונים של מתכות כבדות דבר אשר אינו מומלץ בנשים בגיל הפוריות לדוגמה ובאי ספיקת כליות. משטחים של מתכת על מתכת יכולה לעיתים לעורר תגובה של הגוף וליצור כאבים, התרופפות ואף דבר אשר נקרא גידול מדומה באזור הירך Pseudo-tumor

גורמים לשחיקת מפרק הירך 
כל פגיעה רצינית במפרק הירך עלולה להוביל לשחיקה של מפרק הירך לעיתים התהליך הוא תהליך של שנים, גורמי סיכון הם גיל ועודף משקל
שבר – שבר באזור מפרק הירך לעיתים משבש את אספקת הדם למפרק הירך או גורם לפגיעה סחוסית אשר יכולה להוביל לשחיקת המפרק
AVN-Avascular Necrosis חוסר אספקה של דם לראש הירך, יכול להיגרם לאחר טיפול בסטרואידים במחלות ראומטיות, צריכת אלכוהול, מחלות דם
זיהום במפרק
FAI-Femoraloacetabular Impingement Syndrome מגע לא תקין בין ראש הירך לאגן אשר עם השנים גורם לפגיעה במעטפת המפרק ופגיעה סחוסית
DDH Developmental Dysplasia Hip חוסר התפתחות תקינה של האגן
גידולים

חידושים 
שימוש במחשוב במהלך הניתוח רוב העבודות מצביעות שאין הבדל בתוצאות הניתוח
ניתוח מונחה מחשב CAS) Computer Assisted Surgery), מצריך השמה של פינים לעצמות ויכול לגרום לתחלואה משנית עקב כך
גירוסקופ- הכוונה של הניתוח בעזרת מכשיר גירוסקופ
רובוט- רובוט אשר מתוכנת לבצע חלקים מהניתוח בעזרת זרוע מיוחדת
החידושים בהחלפת מפרק ירך היא הגישה הניתוחית לכיוון של גישה פחות פולשנית Minimal Invasive Surgery בחתכים קטנים דוגמת גישה קידמית ישירה
שיטת ההתאוששות המהירה Rapid Recovery

שיקום 
בשיקום לאחר החלפת מפרק ירך נעשה שימוש בשיטת ההתאוששות המהירה Rapid Recovery שבו הגישה היא לכיוון הרדמה שהיא לא כללית אלא אזורית כדוגמת הרדמה ספינלית בזריקה בגב, המאפשרת שליטה טובה יותר בכאבים אחרי ניתוח, שימוש מופחת יותר במשככי כאבים כדוגמת אופיאטים. גישה זו מאפשרת לקום מספר שעות לאחר ניתוח וכבר להתחיל בפיזיותרפיה. צמצום ימי אשפוז לשם שיקום מהיר יותר בסביבה ביתית וצמצום זיהומים.

זמנים
מספר שעות קימה עם הליכון עם פיזיותרפיסט להליכה או ישיבה לכורסא
יום למחרת המשך תרגול הליכה, חיזוק שרירים ומדרגות
הליכה עם הליכון לשבועיים לאחר מכן מקל הליכה (קצב ההתקדמות תלוי במנותח, ככל שיתמיד בביצוע התרגילים כך ההתקדמות תהיה מהירה יותר)

החלמה 
כשהתפרים הם תפרים נמסים, כל מה שיש לעשות זה לשמור על ניקיון הפצע ברחצה עם מים וסבון וחיטוי עם תמיסת אלכוהול
יש צורך לבצע פיזיותרפיה לחיזוק שרירים, לטווחי תנועה, תבנית הליכה
בגישה קידמית אין צורך בהגבלות לירך, בגישה אחורית יש צורך לעיתים בהגבלות לירך כגון ישיבה בכיסא גבוהה, הגבהה לשירותים והימנעות מכיפוף הרגל

סיבוכים 
כל פעולה התערבותית או ניתוחים כרוכה בסכנות וסיבוכים, החל מסיבוכי הרדמה עד לסיבוכים במהלך הניתוח או סיבוכים לאחר הניתוח. ניתוחים חוזרים כרוכים באחוז סיבוכים גבוהה יותר- מכיוון שהרקמה היא פחות גמישה לניוד יותר צלקתית אחוז פגיעה עצבית גבוהה יותר ואחוז זיהומים גבוהה יותר.
זיהום אחוז הזיהומים נע בין 1-3%
שבר של העצם, שבר של המשתל
נוקשות
סיכונים נוירולוגיים -פגיעה עצבית
סיבוכים וסקולריים- פגיעה בכלי דם, בצקת לימפתית
כאבים כרוניים
התרופפות
קרישה דם ותסחיף ריאתי

החלפת מפרק ירך אחוזי נכות 

סעיף הוא 35 (1)ד הוא הסעיף הנפוץ לשימוש לאחר החלפת מפרק ירך, הסעיף מקנה 30% אחוזי נכות בביטוח לאומי. כאשר מדובר בהחלפה של שני מפרקי ירך לרגל אחת לרוב יינתן 30% ולירך השנייה כ-21% (שהם 30% מתוך 70% הנותרים).

לקריאה נוספת 
ספרים
William J. Hozack, Javad Parvizi, Benjamin Bender, Surgical Treatment of Hip Arthritis: Reconstruction, Replacement and Revision, Elsevier, 2010
Thomas E. Brown, Quanjun Cui, William Mihalko, Khaled Saleh, Arthritis & Arthroplasty, 6 Volume series, The Hip, Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack.Chapter 23-Single Incision Direct Anterior Approach for THA,Saunders, Elsevier, 2009
Javad Parvizi, Brian Klatt, Essentials in Total Hip Arthroplasty, Thomas K. John, Benjamin Bender, Javad Parvizi. Chapter 21-Controversies in Total Hip Arthroplasty ,Slack, 20013
Javad Parvizi, Brian Klatt, Essentials in Total Hip Arthroplasty, Benjamin Bender, Ashok Gowda, Javad Parvizi. Chapter 11-Femoroacetabular impingement (FAI) ,Slack, 20013
Javad Parvizi, Brian Klatt, Essentials in Total Hip Arthroplasty, Ravi Bashyal, Benjamin Bender, Robert L. Barrack Chapter 14-Pre-op Templating ,Slack, 20013
Sam W. Wiesel, Operative techniques in Orthopaedic Surgery,Lippincott Williams and Wilkins, 2010

מאמרים
Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack,  Direct Anterior Approach for Total Hip Arthropkasty, Volume 40,Issue 3, Pages 321-328, Orthopedic Clinics, 2009

קישורים חיצוניים

אורתופדיה: פעולות כירורגיות
מפרקים