אי-ספיקת צוואר הרחם

אי-ספיקת צוואר הרחם (באנגלית: Cervical Weakness) היא פתיחת צוואר הרחם ללא כאבים (צירים מוקדמים) בשליש השני של ההיריון. התהליך מלווה בבלט של קרומי השפיר, שעלולים לפקוע ספונטנית תוך כדי פליטה של עובר חי בלתי בשל. אי-ספיקת צוואר הרחם היא אחת מאותן סיבות בהן ניתן, באמצעות טיפול נאות, למנוע לידה מוקדמת בהצלחה רבה. הביטוי הקליני מתבטא בקיצור אורך צוואר הרחם, פתיחה ומחיקה, ולידה מוקדמת. שינויים אלו בצוואר הרחם מרמזים כביכול על חולשה של צוואר הרחם לשאת את ההריון, אך בהתחשב בעובדה שצוואר הרחם הוא מבנה דינמי העובר לאורך כל ההריון שינויים, שבסופו של דבר יביאו במרבית המקרים למחיקה ופתיחה של צוואר הרחם ולידה, רק במיעוט מן המקרים הסיבה לדינמיקה נובע מחולשה פיזיולוגית או פונקציונלית של צוואר הרחם. בשנים האחרונות עם העלייה הגדולה בזמינות האולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה למדידות אורך צוואר הרחם, הודגם קשר בין שינויים המתרחשים בצוואר הרחם וחיזוי מוקדם של לידות מוקדמות. עם זאת, התוצאות של מחקרים, שנעשו לצורך מניעה של לידות מוקדמות על ידי תפירת צוואר הרחם, במצבי קיצור הצוואר שאובחן באמצעות האולטרסאונד – עדיין שנויים במחלוקת.

הגדרה
ההגדרות של חולשת צוואר הרחם משתנות, אך אחת מהן המשמשת לעיתים קרובות היא חוסר היכולת של צוואר הרחם לשמור על הריון בהיעדר סימנים ותסמינים של צירים (התכווצויות), לידה או שניהם בטרימסטר השני להריון. חולשה צווארית עלולה לגרום להפלה או לידה מוקדמת במהלך השליש השני והשלישי. במהלך הריון תקין, התרחבות ומחיקה מתרחשת בתגובה לצירים ברחם. חולשה צווארית הופכת לבעיה כאשר צוואר הרחם נדחף להיפתח על ידי הלחץ הגובר ברחם כמו בשלב הריון מתקדם. אם ההתכווצויות לא נפסקות, עלול להתרחש קרע של הקרום ולידה של תינוק בטרם עת. על פי הנתונים הסטטיסטיים שסופקו על ידי "מרפאות מאיו", חולשת צוואר הרחם היא תופעה נדירה יחסית המתרחשת ב-1%–2% מההריונות בארצות הברית אך נחשבת כגורמת ל-20%–25% מההפלות בשליש השני להריון.

אבחנה
הביטוי הקליני מתבטא בקיצור אורך צוואר הרחם, פתיחה ומחיקה ולידה מוקדמת. שינויים אלו בצוואר הרחם מרמזים על חולשה של צוואר הרחם לשאת את ההריון, אך בהתחשב בעובדה שצוואר הרחם הוא מבנה דינמי העובר לאורך כל ההריון שינויים, שבסופו של דבר יביאו במרבית המקרים למחיקה ופתיחה של צוואר הרחם ולידה, רק במיעוט מן המקרים הסיבה לדינמיקה נובעת מחולשה פיזיולוגית או פונקציונלית של צוואר הרחם. בשנים האחרונות עם העלייה הגדולה בזמינות האולטרה סאונד למדידות אורך צוואר הרחם, הודגם קשר בין שינויים המתרחשים בצוואר הרחם וחיזוי מוקדם של לידות מוקדמות. באופן נורמלי, על צוואר הרחם להיות באורך של 30 מ"מ לפחות. ההגדרה המקובלת לאי ספיקת צוואר הרחם מתבטאת באורך צוואר הרחם הקצר מ-25 מ"מ לפני או במהלך השבוע ה-24 להריון. נמצא כי הסיכון ללידה מוקדמת נמצא ביחס הפוך לאורך צוואר הרחם:
 פחות מ-25 מ"מ – 18% סיכון ללידה מוקדמת.
 פחות מ-20 מ"מ – 25% סיכון ללידה מוקדמת
 פחות מ-15 מ"מ – 50% סיכון ללידה מוקדמת.

האבחנה של אי-ספיקת הפה הפנימי של צוואר הרחם עדיין קשה בשל המחסור הקיים באמצעים אבחנתיים בטרם ההריון, במהלכו או לאחר לידה לזיהוי הפתולוגיה. נראה שאי-ספיקת צוואר הרחם היא חלק בלתי נפרד מהספקטרום של לידה מוקדמת שביטוייה הקליני הוא קיצור הצוואר ופתיחתו בשליש השני או בתחילת השליש השלישי של ההריון.

גורמי הסיכון
גורמי הסיכון העלולים להוביל ללידה מוקדמת או ללידה שקטה עקב אי ספיקת צוואר הרחם הם:
 אבחנה של אי ספיקת צוואר הרחם בהריונות קודמים.
 היסטוריה של ביופסיה מצוואר הרחם.
 פקיעה מוקדמת של קרומים (ירידת מים).
אנומליות רחמיות.
 חשיפה של הנשים ההרות בתקופה בה הן היו עובר ברחם אמם, לתרופות המכילות בתוכן אסטרוגן סינתטי הנקרא די.אי.אס. תרופות אלו מעלות את הסיכון למומים בעובר.

טיפול ושיטות הקלת הסימפטומים
אחד האמצעים היעלים ביותר לבעיה הוא מנוחה, שיטת טיפול הנחשבת כבלתי פולשנית ועדיפה, כל עוד אין סכנה ממשית להריון. אי-ספיקת צוואר הרחם נובעת מחולשת הצוואר לשאת את הלחץ ההידרוסטטי של ההריון, לכן ההסבר של מניעת הלחץ הנגרם מעמידה יכול להסביר את המנגנון של מנוחה למניעת הפלה מאוחרת או לידה מוקדמת.

אמצעי טיפול נוסף הוא מנוחה בשילוב של תפירת צוואר הרחם במטרה להפחית את הלחץ ההידרוסטטי של ההריון על הפה הפנימי של צוואר הרחם. כאן יש שילוב של מנוחה עם חיזוק מכני של רקמת צוואר הרחם בעזרת טכניקה כירורגית של מיקום תפרים (סוטורות) מעל פתח צוואר הרחם על מנת להצר את התעלה הצוואר רחמית. היתרון בשיטה זו היא השילוב בין השניים, המאפשר לנשים לנהל שגרת חיים על אף הבעיה ובנוסף הטיפול מעניק להן ניידות ומונע מהן ריתוק ממושך למיטה, מצב שעלול להוביל לסיבוכים נוספים כמו דלדול העצם (אוסטיאופורוזיס) נטייה לקרישיות יתר ומאורעות תסחיפיים.

שיטות כירורגיות

במצבים של אי ספיקה צווארית העלולה להביא להפלה של העובר ניתן לנקוט באמצעים כירורגיים לחיזוק הצוואר. השיטות המוצעות הן שימוש בטבעת או בסגירה סיבובית על מנת לסגור את פתיחת צוואר הרחם:

 פרוצדורות הסגירה הסיבובית - כרוכות בדרך כלל בסגירת צוואר הרחם דרך הנרתיק בעזרת מרחב (ספקולום).
 סגירה סיבובית דרך חתך בטן - גישה נוספת הכוללת ביצוע סגירה סיבובית טראנס-אבדומינלית של צוואר הרחם מאפשרת למקם את התפרים במיקום המדויק. ניתן להוציאם כשצוואר הרחם קצר במידה רבה או מעוות. הסגירה הסיבובית בדרך כלל מבוצעת בין השבוע ה-12 לשבוע ה-14 של ההיריון. התפרים מוסרים בין השבוע ה-36 לשבוע ה-38 של ההיריון, על מנת למנוע סיבוכים ובעיות במהלך הלידה. הסיבוכים אודות שיטה זו נדירים ביותר וכללו בעיקר דימום מפגיעה בעורקים בזמן ההליך ובנוסף לכך, מוות העובר עקב חסימת כלי הדם הרחמיים.
טבעת "פסרי" צוואר רחמית - נחקרה כאלטרנטיבה לסגירה סיבובית של צוואר הרחם מכיוון ששימוש בטבעת זו מקטין את הסיבוכים הפוטנציאליים. טבעת הסיליקון ממוקמת בפתח צוואר הרחם בשלב מוקדם בהריון, ומוסרת מאוחר יותר בהיריון בסמוך למועד הלידה.

סיבוכים
 דימומים.
 פקיעה של קרומי השפיר וירידת מים מוקדמת.
 זיהום של קרומי השפיר.
 פיסטולה בין שלפוחית השתן והנרתיק, או בין המעי לנרתיק.
 קרע (ניקוב) בצוואר הרחם.
 ניתוק (גדיעה) של צוואר הרחם בעקבות מתח על רקמת הצוואר בשל צירי לידה בנוכחות התפר.
 הופעה של צירים מוקדמים או התכווצויות רחם.
 זיהומים חוזרים והפרשות מהנרתיק.
 הצטלקות יתר של הצוואר הגורמת לפרע צוואר בלידה.

ראו גם
הפלה טבעית

קישורים חיצוניים

ועדות לענייני הריון-היבטים בעבודת צוות רב מקצועי בכפוף לחוק לתיקון דיני עונשין (מאת אליה עוזיאל, שיפרה שוורץ וג'ורי בר דוד)
השינויים באוכלוסיית ישראל בתחום הילודה בשנים 1966–1970 (מאת ציון רבי)
אפידמיולוגיה של אי ספיקת צוואר הרחם בבית החולים רמתחיבודי בתאילנד בין השנים 1982-1997

הערות שוליים

רפואת נשים
גינקולוגיה
הפרעות הקשורות להיריון וללידה