חסם הולכה עלייתי-חדרי

חסם הולכה עלייתי-חדרי (באנגלית: Atrioventricular block או A.V. Block) הוא מצב בו נפגע מסלול הולכת החשמל התקין בלב האדם כתוצאה מפגיעה בהעברת הדחף החשמלי בקשר הפרוזדור והחדר (AV node). ההפרעה מחולקת לשלוש דרגות עיקריות כאשר כל אחת מהדרגות מאופיינת בתצורה קלינית שונה.

מסלול העברת הדחף החשמלי בלב במצב התקין מתחיל מקוצב הסינוס (SA Node). קוצב הסינוס מייצר דה-פולריזציה מוקדם יותר מכל שאר תאי הלב. הוא מכניס בכך את כל שאר תאי הלב ל"תקופה רפרקטורית מוחלטת" במהלכה הם אינם מסוגלים לייצר דה פולריזציה עצמונית. הדחף החשמלי היוצא מקוצב הסינוס עובר בסיבי ההולכה השונים בעליות ומשם הוא יורד אל הקוצב המשני - "Atrioventricular Node". הקוצב המשני מהווה את נקודת הקישור היחידה שבין העליות לחדרים. באדם בריא ובמצב התקין מתעכב הזרם בקוצב המשני לפרק זמן של בין 120-200 מילישניות (3-5 משבצות בתרשים המוניטור). מהקוצב המשני ממשיך הדחף החשמלי אל חדרי הלב דרך סיבים המכונים "סיבי פורקנייה". הוא עובר באלומת הפרוזדור והחדר, המכונה גם "סיב ההולכה על שם היס", ממשיך אל צרור ההולכה הימני והשמאלי ומשם ממשיך אל סיבי ההולכה הסופיים המפושטים לאורכם ולרוחבם של חדרי הלב.

חסם הולכה עלייתי-חדרי כולל את המקרים בהם הדחף החשמלי מתעכב בקוצב המשני לפרק זמן העולה על פרק הזמן הנורמלי (0.2 שניות), וכן את המקרים בהם הקוצב המשני נחסם באופן חלקי או מלא. חסימה מלאה של קוצב ה-AV היא מצב חירום רפואי. היא עשויה לגרום להפסקת התכווצות החדרים בשל אי הגעת הדחף החשמלי אליהם. במצבים מסוימים עשויים תאי הלב להשתמש בתכונת האוטומטיות שלהם ולהתחיל לייצר דה פולריזציה עצמונית על מנת לפצות על אי הגעת הזרם.

הגורמים לחסם הולכה עלייתי-חדרי מגוונים וכוללים בתוכם איסכמיה, מחלות ניווניות של הקוצב המשני, מיוקרדיטיס, פריקרדיטיס, גורמים תורשתיים, השפעת ארס נחשים מסוימים (שרף עין גדי לדוגמה), גירוי וגאלי או שימוש בתרופות מסוימות. סוגים מסוימים של חסם הולכה עלייתי-חדרי עשויים להופיע גם באופן תקין אצל ילדים או אצל ספורטאים.

דרגות חסמי ההולכה

חסם הולכה מדרגה ראשונה
הדרגה הראשונה והקלה ביותר של חסם הולכה עלייתי-חדרי. בחסם הולכה מסוג זה הדחף החשמלי הנוצר בקוצב הסינוס עובר מהעליות אל החדרים דרך קוצב ה-AV בכל פעימה ופעימה כמו אצל אדם בריא. הבעיה בסוג זה של חסימה היא עיכובו של הדחף החשמלי בקשר הפרוזדור והחדר לפרק זמן העולה על 0.2 שניות. חולה עם חסם הולכה מדרגה ראשונה יהיה לרוב א-סימפטומטי. קצב הלב צפוי להיות סדיר והחסם לא צפוי לגרום לברדיקרדיה יוצאת דופן. ההפרעה עשויה להתגלות בבדיקת א.ק.ג. אקראית שהתבצעה מכל סיבה אחרת והחולים יכולים לחיות עם חסם הולכה זה ללא פגיעה או שינוי באורח החיים.

תרשים המוניטור בסוג חסם זה ידגים הארכה של מקטע PR. מקטע PR הוא המקטע הנמצא בין גל ה-P - המייצג את מעבר הזרם בעליות, לבין קומפלקס QRS - המייצג את מעבר הזרם בחדרים. מקטע זה מבטא את עיכוב הדחף החשמלי בקוצב ה-AV.

חסם הולכה מדרגה שנייה
בחסם הולכה מסוג זה מעוכב הזרם החשמלי בין העליות לחדרים לזמן רב יותר מאשר הוא מעוכב בחסם מדרגה ראשונה. הפרעה זו מחולקת לשני סוגים:
 סוג 1 - מכונה גם "מוביץ סוג 1" או "ונקבאך" - קשר הפרוזדור והחדר מעכב את הדחף החשמלי לפרקי זמן הולכים וגדלים בכל פעימה. לבסוף, כעבור מספר פעימות, ניתן יהיה לראות פעימה אחת ש"נופלת" ולא מתרחשת. קצב הלב בחסם הולכה מסוג זה צפוי להיות לא סדיר. רוב החולים יהיה א-סימפטומטיים ואלו שיחוו סימפטומים יגיבו בדרך כלל באופן טוב לטיפול תרופתי. בתרשים המוניטור תתבטא התופעה בהגדלה הדרגתית של המרווח בין גל ה-P לבין קומפלקס QRS (מרווח PR), עד להופעתו של גל P שלאחריו לא יופיע קומפלקס QRS, כלומר - הדחף שיצא מקוצב הסינוס עבר בעליות אך לא עבר בחדרים אלא נחסם בקוצב ה-AV.
סוג 2 מכונה גם "מוביץ סוג 2" - "נפילה" פתאומית של פעימה אחת מדי כל מספר פעימות, ללא סימנים מקדימים וללא התארכות הדרגתית של מרווח PR. נפילת הפעימה עשויה להיות בחוקיות מסוימת אך עשויה גם להיות ללא חוקיות. במידה ותהיה חוקיות הפרעת הקצב יכולה להיות סדירה. דוגמה לכך היא תת-קטגוריה של מוביץ סוג 2 הנקראת 2:1 - כל שתי דה פולריזציות עלייתיות מתקיימת דה פולריזציה חדרית אחת. מוביץ סוג 2 נחשבת להפרעה מסוכנת יותר ממוביץ סוג 1 והיא עשויה להידרדר לחסימה מלאה של סיב ההולכה.

חסם הולכה מדרגה שלישית
חסם הולכה מדרגה שלישית הידוע גם בשם  "complete heart block" הוא מצב בו אין קשר כלל בין הפעילות החשמלית העלייתית לבין הפעילות החשמלית החדרית. בתרשים המוניטור הדבר יתבטא כהיעדר מוחלט של סינכרון בין גל ה-P לבין קומפלקס QRS. גלי ה-P יהיו סדירים וכן הקומפלקסים יהיו סדירים, אך לא יהיה קשר בין גלי ה-P לקומפלקסים. למעשה משמעות הדבר היא שקשר ההגת והפרוזדור מפעיל את העליות באופן תקין והן מתכווצות, אך מעבר הזרם מהעליות דרך קשר הפרוזדור והחדר אל החדרים חסום לחלוטין. החדרים מתכווצים כתוצאה מפעילות חשמלית שמקורה במוקדים אקטופיים בחדרים עצמם או בחלקים התחתונים של קשר הפרוזדור והחדר. 

חסם הולכה מדרגה שלישית הוא סוג החסם החמור ביותר. חולים הסובלים מסוג זה של חסם יסבלו לרוב מסימנים וסימפטומים שונים כגון חולשה, סחרחורות, לחץ דם נמוך, דופק איטי, התעלפות וכאבים בחזה. הם יזדקקו לטיפול רפואי מיידי ודחוף שלרוב יכלול השתלת קוצב לב.

ראו גם
 קשר הגת והפרוזדור
 הפרעות קצב

לקריאה נוספת
 א.ק.ג. פיענוח מהיר, דייל דובין

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

הפרעות קצב