כירורגיית אם ועובר

כירורגית אם ועובר היא ענף כירורגיה מתקדם המתמקד בניתוחים בעובר תוך כדי ההיריון. הענף התפתח במטרה להפחית את הפגמים והמומים איתם התינוקות מגיעים לעולם, בפרט משום שרבים ממומים אלו מתפתחים במהירות מרגע הלידה והופכים לסיכונים לנכות ואפילו מוות.את הבעיות של העוברים אפשר לגלות דרך בדיקת אולטרסאונד או בדיקת מי שפיר ובדרך כלל מטפלים בהם בניתוח בהרדמה כללית של האם.

היסטוריה 
כירורגית אם ועובר התחילה באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו (UCSF), שם פותחו לראשונה טכניקות לניתוח עוברים.

בתחילת שנות השמונים בוצע ניתוח העובר המוצלח הראשון על ידי המנתח ד"ר מייקל הריסון. לעובר, שהיה אחד מתוך שניים בריחמה של האם, הייתה חסימה בשלפוחית שמנעה משתן לעבור. וכתוצאה מכך, בטנו של העובר הייתה נפוחה מאוד, חלל החזה שלו נדחס, והריאות שלו שעדיין התפתחו איימו לגרום להרס הכליות. הריסון פתח חתך קטן בבטנו של העובר והכניס צנתר מותאם אישית לשלפוחית שלו תוך כדי שהוא מנסה לשמור על האם ועל אחותו התאומה של העובר חיות. ניתוח זה השרה מוטיבציה בקרב רופאים מכל רחבי העולם ליצור טכניקות חדשות, והטכניקות החדשות האלו הצילו אלפי עוברים ואימהות בשנים לאחר מכן. ואין ספק שהן יצילו עוד רבים בעתיד.

סוגי ניתוחים 
ישנם שלושה סוגים בסיסיים של ניתוח העובר.

הסוג הראשון הוא הישן ביותר, והוא ניתוח עובר פתוח בו פותחים את הרחם ומנתחים את העובר ישירות. סוג ניתוח זה נקרא גם ניתוח פולשני מכיוון שהחתכים הנצרכים לביצוע הניתוח הם גדולים. כתוצאה מכך גדל הסיכון בניתוח ליותר סיבוכים ואובדן דם. טרטומה בעצם הזנב הוא דוגמה למצב שבשבילו נצרך ניתוח פולשני. בניתוח פותחים את הרחם כדי להגיע לעובר, פותחים את העובר, חותכים את כלי הדם המחברים בין העובר לגידול ותופרים בחזרה.

בסוג השני נכללים ניתוחים לא פולשניים שהם ניתוחים בהם החתכים מינימליים. במקרים אלו הניתוח פחות מסוכן ומשאיר למטופל פחות צלקות. הניתוחים הלא פולשניים מתחלקים לשני הסוגים הבסיסיים הנוספים של ניתוח העובר. הסוג הבסיסי השני הוא ניתוח מינימלי פולשני, שבו נעשה שימוש בפוטוסקופיה. בשיטה זו נעזרים באנדוסקופ, עם סיבים אופטיים ואולטרסאונד כדי לראות את העובר ולטפל בו למשל כמו בהצטברות נוזלים בחדרי המוח (הידרוצפלוס או ציסטה תוך מוחית). הצטברות הנוזלים יכולה לפגוע בהתפתחות המוח של העובר, מה שעלול לגרום לדרגות שונות של פיגור, להפרעות מוטוריות ועוד. בניתוח משתמשים באנדוסקופ לפתיחת מעקפים וחסימות.

הסוג השלישי הוא הכי פחות פולשני, וכולל הצבת קטטר בחלקים שונים של העובר לניקוז הצטברות של נוזל בעזרת אולטרסאונד למשל כשיש חסימה בדרכי השתן שיכולה לגרום נזק לכליות מחדירים קטטר המחבר בין שלפוחית השתן לרחם. זה בין הניתוחים הכי נפוצים שיש לעובר כיום.

ניתוחים נפוצים 
הצטברות נוזלים בחלל החזה – הנוזל מצטבר בחלל בית החזה ולא מאפשר לריאות להתפתח. הדרך לטפל בכך היא להחדיר מחט בעזרת אולטרסאונד, שתנקז את הנוזל ותמנע פגיעה ריאתית.

תסמונת מעבר דם בין עוברים – בהריון תאומים, ייתכן מצב בו העוברים לא חולקים כמויות שוות של אספקת דם של השליה. תסמונת זו מתרחשת כאשר התאומים חולקים שלייה אחת (תאומים זהים, שלישיות או יותר).  העוברים בתסמונת קרויים "המקבל" ו"התורם" ושניהם מצויים בסכנה. "המקבל" הוא זה שמקבל זרימת דם גדולה יותר ממה שצריך, וכך נוצר עומס המערכת שלו שיכול להוביל לאי ספיקת לב ומוות., "התורם" מקבל פחות מידי דם ובסכנת מוות כתוצאה מאנמיה קשה. אחד מהפתרונות לתסמונת הזאת הוא ניתוח לייזר הסוגר את החיבור בין כלי הדם של העוברים. אחרי הניתוח לעוברים יש בערך סיכויי של 60% לשרוד.

ניתוחים נדירים 
תסמונת הלב השמאלית היפופלאסטית – מצב לב קריטי שמונע מהדם לחזור מהריאות של העובר לשאר הגוף מפני שהזרימה שלו מהירה מדי. בניתוח מוכנס מכשיר זעיר בלב העובר כדי להוריד את זרם הדם ולחזק את העובר בשביל שניתן יהיה לנתחו ניתוח לב פתוח לאחר הלידה.

ספינה ביפידה (spina bifida) – מצב בו יש אזור בעמוד השדרה שנותר פתוח במהלך התפתחות העובר והעצבים של חוט השדרה נשארים חשופים, ככל הנראה החומרים המצויים במי השפיר פוגעים בעצבים החשופים וגורם לפגיעה מוטורית מאזור הפגיעה ומטה ופיגור שכלי. לספינה ביפידה יש 3 סוגים עיקריים: מיאלומנינגוסיל שבו שק של נוזל המכיל חלק מחוט השדרה והעצבים מגיע דרך פתח בגב של העובר, וגורם לנזק עצבי שזה אובדן תחושה ברגליים ובעיות בשירותים. הסוג השני הוא מנינגוסיל שבו שק של נוזל ללא חוט השדרה מגיע דרך פתח בגב של העובר, סוג זה יכול לגרום ללקויות קלות, בדרך כלל נזק עצבי קטן או כלום. הסוג השלישי הוא ספינה ביפידה אוקולטה הסוג המתון ביותר של ספינה ביפידה, שבו קיים פער קטן בעמוד השדרה בלי פתיחה בגב, בדרך כלל זה לא גורם לאף בעיית שיתוק רק לכתם או לנפיחות בגב במקום הפער.

מומים 
חלק מהמומים מתחלקים לקטגוריות, שהם הבעיה המרכזית והם יכולים להיות בכל מיני מקומות בגוף.
נוזלים מצטברים – נוזלי המצטברים במקומות שונים בגוף ויכולים לעכב את התפתחות הגוף.
גידולים בשליה ובעובר – גידולים בשליה או בעובר עצמו, יכולים לגרום לאי ספיקת לב, צבירת נוזלים במקומות שונים בגוף בעובר ולמוות תוך רחמי.

האם אפשר למנוע מומים? 
כמעט ואי אפשר למנוע מומים רבים אצל העובר אבל האם יכולה לעשות כמה דברים לפני ובמהלך ההיריון כדי לעזור להפחית את הסיכויים שלעובר שלה יהיה מום. לפני ההיריון כדאי לעשות את כל החיסונים שצריך, למנוע תרופות מיותרות, לקחת את המינון שצריך של חומצה פולית. במהלך ההיריון כדאי לאכול תזונה בריאה, להימנע מלעשן הרבה, לא לשתות אלכוהול, לקבל טיפול טרום לידתי. אם האמא תנקוט בכל אמצעי הזהירות האלו הסיכויים למום בעובר יפחתו.

סוגיות אתיות 
התערבות פולשנית, היא פעולה ניסיונית בלבד ולעיתים אינה בטוחה. שיעורי הצלחה שלה משתנים ומסכנים לא רק מטופל אחד אלא שניים. אחרי האבחון הטרום לידתי האם יכולה לבחור האם להמשיך את ההיריון או לעשות הפלה, לאחר ייעוץ אודות כל הסכנות שבהתערבות כירורגית. קביעת מעמד החולה של העובר היא בידיה של האם, והיא יכולה לשנות מעמד זה בכל רגע. חלק מהסוגיות האתיות העולות ממצב ייחודי זה הוא שיקולי תיעדוף בין בריאותו של העובר לבריאותה של האדם, שצריכה לקחת בחשבון סיבוכים כמו אובדן הרחם, זיהום, נזקים לאיברים קרובים, ואפילו מוות.

מחקרים 
כירורגית אם ועובר היא כירורגיה מתפתחת. כל טכניקות האבחון וחידושי הטיפוליים פותחו בשלושת העשורים האחרונים בעזרת מחקרים בסיסיים ניסיוניים על בעלי חיים ומחקרים קלינים במטופלים אנושיים.

מחקר קליני נעשה למשל במחקר הManagement of Myelomeningocele Study) moms) של המרכז לרפואת העובר. במחקר זה נבדק מהו הטיפול הטוב ביותר למום מסוג ספינה ביפידה שנקרא מיאלומנינגוסיל, ניתוח עוברי או תיקון כירורגי לאחר הלידה. תוצאות הניסויי הראו כי ניתוח העובר הפחית באופן משמעותי את הצורך להסיט או להזיז נוזל מהמוח, דבר אשר שיפר את התפקוד המוטורי ואת ההתפתחות המנטלית שלו לאחר מכן. הניסוי הראה בנוסף שאם מתקנים את הפתח בגב העובר, תפקוד העצבים משוחזר ולמעשה הופך את התהליך השיתוק וכאשר העובר ייוולד הוא לא יהיה משותק.

הניסויי הבסיסי ניסיוני חוקר על מגוון של מחלות עובריות הניתנות לריפוי, כמו קרום סרעפתי מולד, תסמונת מעבר דם בין עוברים, מחלות לב מולדות.

מחקרים אחרים בתחום אינם בודקים דווקא איך אפשר לרפא עוברים ממחלות מסוימות, אלא איך אפשר למנוע את המחלות האלה. דוגמה לכך היא מחקרים שבודקים איך המתח הנפשי של האם משפיע על הריון העובר או האם מה שהאמא לוקחת לפני ההריון ובהריון ישפיעו על העובר.

כירורגית אם ועובר היא ענף שמתקדם במהירות בעזרת כל המחקרים והניסויים, בקרוב ימצאו טיפולים למחלות חשוכות מרפא שיתנו לעוד ועוד עוברים את החיים שמגיעים להם.

ראו גם
 רפואת האם והעובר

הערות שוליים 

כירורגיה