נטילת דם ורידי

נטילת דם ורידי ברפואה, הוא הליך של נטילת דגימת דם מוריד של נבדק, לצורך ביצוע בדיקות מעבדה דיאגנוסטיות, בניגוד להקזת דם, שהיא ההליך טיפולי שהיה מקובל בעבר. שני המושגים נכללים במושג הכללי פלבוטומיה. מונחים נוספים בשימוש: פלבוטומיה, לקיחת דם ורידי, שאיבת דם ורידי,  והוצאת דם ורידי.

הקזת דם ורידי על ידי חתך בוריד, המשמשת כטיפול במחלות מסוימות כגון עודף ברזל (המוכרומציטוזיס) וריבוי כדוריות דם (פוליציטמיה), אינה כלולה בעיסוק בערך הנוכחי.

כללי 
בתחומי הרפואה, הליך נטילת הדם מבוצע על ידי רופאים, אחיות/אחים סיעודיים, עובדי מעבדה רפואית, פרמדיקים, ופלבוטומיסטים (עובדים לא פרארפואיים), אחיות דיאליזה וטכנולוגים רפואיים. ברפואה וטרינרית, ההליך מבוצע על ידי וטרינרים וטכנאים וטרינריים. נטילת דם ורידי נחשב להליך פולשני (חדירה לתוך רקמות הגוף), ומחייב בהכשרה מיוחדת וקבלת הרשאות מיוחדות ממשרד הבריאות.

המטרות לנטילת דם ורידי 
לאבחון דיאגנוסטי במעבדה רפואית;
 לניטור רמות של מרכיבי דם (Lavery & Ingram 2005);
 לפקוח על מהלך טיפולים, לרבות שימוש בתרופות, טיפולי תזונה, או כימותרפיה;
 לאבחון סוג דם לצורך איסוף תרומות דם מתורם לשימוש מאוחר יותר לצורך עירוי באדם אחר.

בדיקת דם חשובה ככלי אבחון מעבדתי הזמין לרופאים במסגרת שירותי הרפואה השונים.

נטילת הדם בשימוש הנפוץ מתבצעת על ורידים שטחיים של הגפיים העליונות. ורידים אלה מצויים במחצית הקדמית של גומת המרפק, קרוב לפני השטח של העור, ללא נוכחות גדולה מדי של עצבים גדולים. לעיתים שואבים דם מהוורידים שעל פני גב היד.

בנוסף לכך, ניתן ליטול כמויות מזעריות של דם באמצעות דקירת האצבע, האוזן או העקב. בתינוקות מקובל ליטול דם באופן זה מהעקב.

ציוד לנטילת דם ורידי 
קיימות דרכים שונות לנטילת דם מן הוריד. השיטה המתאימה ביותר תלויה בגיל המטופל, זמינות הציוד והבדיקות הנדרשות.

במדינות מתקדמות נטילת הדם נערכת כיום בדרך כלל באמצעות מבחנות וקום, במערכות משולבות של ציוד הכולל מתאם פלסטיק (הולדר) המחובר למחט ולמבחנות וקום שניתן להחליף תוך כדי נטילת הדם. לנטילת דם פשוטה (כאשר אין צורך בדגימות דם מרובות לבדיקות שונות) ניתן להשתמש גם במזרק חד פעמי, לעיתים קרובות משתמשים במחט פרפרית, כאשר צינורית פלסטיק מחוברת למחט. מערכת מבחנות וקום נחשבת כיום כשיטה המועדפת בנטילת דם ורידי.

תוספים וסדר נטילת הדם 
מבחנות להעברת דגימות דם או סרום למעבדה הרפואית עשויות להכיל מגוון של תוספים, או לא להכיל תוספים כלל. בדיקות המעבדה מושפעות מתכולת סוגי התוספים השונים.

בעיקרון מערבבים דם מלא עם חומרים מונעי קרישה. חומרים אלה כוללים : הפארין, EDTA, סודיום ציטראט, פוטסיום אוקסלאט. EDTA - שהוא חומר הקושר יוני מתכת (chelates), במקרה זה יוני סידן, כדי למנוע קרישת דם - אלא אם הבדיקה נועדה לבדוק זמן קרישה. במקרה כזה, משתמשים בציטראט (citrate). הרוב המכריע של בדיקות ביוכימיה קלינית מבוצעות על סרום, וכך משתמשים במבחנה רגילה ללא תוסף כלל או במבחנה המכילה תוסף אשר מאיץ קרישת דם. מאיץ קרישת דם זה עלול להפריע למספר בדיקות, ומשום כך מומלץ במקרים אלה להשתמש במבחנה רגילה, כאשר ברור שהדבר עלול לעכב את קבלת התוצאה. נוכחות EDTA עלול להפריע לבדיקות מסוימות, במקרים כאלה נהוג להשתמש בחומר מונע קרישה אחר - כמו הפארין כאלטרנטיבה.

במערכת מבחנות וקום, כאשר המחט מנקבת את החלק העליון של מבחנת הדגימה, עלולים התוספים המצויים במבחנה לבוא במגע עם המבחנה, המחט חלולה, ושטח הפנים הפנימי שלה עלול לספוח חומרים אלה ולגרום לזיהום הדם. סביר להניח שתוסף כזה המסוגל לגרום הפרעות הוא EDTA, השפיע על זמן קרישה וקושר יוני מתכת, ובכך לשבש חלק מן תוצאות הבדיקה (במיוחד בבדיקת אשלגן). לפיכך, מבחנות המכילות EDTA ימוקמו ברוב המקרים, בסוף הליך נטילת הדם בעוד שמבחנות ללא תוספים תהיינה ראשונות.

נטילת דם ורידי עם מערכת מבחנות ואקום 

מערכת מבחנות ואקום נחשבת כיום כסטנדרט מועדף, ברוב המדינות המתקדמות. חברות רבות מייצרות סוג זה של מערכת משולבת של מבחנות ואקום, המתחברות למיכל הקרוי הולדר, שלתוכו מוברגת בצד החיצוני המחט או המחט פרפרית המחוברת לצינורית גמישה. הצד הפנימי של ההולדר מכיל מחט חד כיוונית, שכאשר מחברים את מבחנת הוואקום לתוך ההולדר, היא מנקבת את מכסה המבחנה וגורמת בכך לשאיבת אוטומטית של נפח הדם הדרוש מהוריד לתוך המבחנה באמצעות הוואקום המצוי במבחנת הוואקום.

יתרון המערכת הוא בכך, שעל ידי חדירה אחת של המחט לוריד, ניתן להחליף מבחנות אחדות, וליטול דגימות מרובות, שונות לפי הבדיקות השונות, ובכך לחסוך ריבוי דקירות, כאב, וכן לצמצם את סכנת הדקירה המקרית וזיהום הדדי של דם הפלבוטומיסט עם המטופל ולהפך.

מידות המחטים 
לרשות הפלבוטומיסט עומד מבחר של מידות של מחטים לנטילת דם, השונות באורך המחט ובקוטרה. המחטים הנפוצות ביותר הם כדלקמן: מחט 21g (ירוק למעלה), מחט 22g (שחור למעלה), מחט 21g (תווית ירוקה), מחט פרפרית 23g (תווית כחולה) ומחט פרפרית 25g (תווית כתומה) .יש לציין כי מחט אחרונה זו משמשת רק ברפואת ילדים או במקרים קיצוניים אחרים. הסכון בשימוש במחט דקה הוא בהגברת הסיכוי להמוליזה בשל שבירת כדוריות דם אדומות, מה שעלול לפסול או לשבש את הבדיקה. רוב המטופלים נמצאים תחת הרושם שבאמצעות מחט פרפרית דקה הדקירה ונטילת הדם תהיה פחות כואבת. אולם, הסיכון בשימוש במחט פרפרית טמונה בעובדה שנפח שהדם זורם זמן רב יותר בצינורית הפלסטית, הדם מתקרר באופן משמעותי, ועל ידי כך נקרש מהר יותר. כאשר הדבר קורה, זה יש לבצע נטילה חדשה תוך דקירת וריד (אחר) מחדש על מנת לקבל את כל דגימות הדם הנחוצות על פי הנחית הרופא (לפי טופס הזמנת בדיקות דם), מאותו מטופל. זה בדרך כלל זה לא המקרה כאשר משתמשים במחטים ללא תיווך צינוריות. בשיטה זו הדגימה מתקבלת בצורה מהירה ונקייה יותר, עם פחות סיכוי להמוליזה.

המוליזה 
דגימת סרום או פלסמה המוליטית היא דגימה שצבעה ורוד עד אדום. צבע הפלסמה או הסרום נובע בגלל נזק מכני (פיצוץ) של כדוריות דם אדומות (תאי דם אדומים). כאשר צבע הסרום או הפלסמה ללא המוליזה הוא בדרך כלל צהבהב. בדיקות מעבדה מסוימות עלולות להיות מוטות (לא נכונות) כתוצאה מכך שהדם הוא המוליטי, למשל בדיקת אשלגן.

בטיחות בנטילת דם ורידי

מחלות מידבקות
קיימות מספר מחלות שעלולות להיות מועברות מאדם מודבק או מדגימה מזוהמת באחת מהמחלות הללו. פלבוטומיסיטים, כמו כלל עובדי רפואה, חייבים להכיר סיכונים אלה מאחר שהם אמורים להוציא דם מבני אדם שנדבקו במחלות כאלה. אלה מחלות שיש בהן משום סיכון הדבקה לפלבוטומיסטים.

יש לזכור כי נשאי מחלות מסוימות, כמו נשאים של נגיפים של סוגי דלקת כבד נגיפית (Hepatitis) שונים, או נשאים של נגיפי כשל חיסוני נרכש (AIDS), יכולים להיות ללא הסממנים המיוחדים של המחלה. נקיטה באמצעי הזהירות, בטיחות והגהות המתאימים עשויים למנוע הדבקה תעסוקתית מיותרת. בדמם של נבדקים אפשר למצוא נציגי כל אחד מקבוצות הפתוגנים העיקריים, היינו: חיידקים, נגיפים, טפילים, פטריות ופריונים. הנגיפים נחשבים כמדאיגים העיקריים בהקשר לחשיפה מקצועית של עובדי רפואה, (ומוגדרים כמועברים על ידי דם ונוזלי גוף) הם נגיף האיידס – (HIV), ונגיפי צהבת כבד נגיפית הפטיטיס B והפטיטיס C (נגיפי HBV, HCV). מחלות נגיפיות מדבקות מחלות נגיפיות עלולות לעבור מעובדי רפואה לנבדקים או מנבדקים לנבדקים אחרים או מנבדקים לעובדי רפואה.

חיסון ומניעה 
הדרג האחראי במוסדות רפואה חייב לדאוג לעובדיו, כולל לפלבוטומיסטים, להגן עליהם מפני מחלות מסוימות, תוך בצוע בדיקות. יש לוודא האם העובדים מחוסנים מפני חשיפה למחוללי מחלות אלה כנדרש. בדיקת רמת החיסון של העובדים מפני מחלות מסוימות אלה אפשרית באמצעות בדיקות סקר נוגדנים לשורה שלמה של מחלות כולל הפטיטיס, חזרת, אדמת, חצבת ואבעבועות רוח. ל HIV לא קיים כיום חיסון אפקטיבי. לגבי הפטיטיס C קיימים פיתוחים חדשניים לחיסון, שיעילותם טרם הוכחה.

מניעה: רמת הסיכון בהדבקה התעסוקתית ב HBV תלויה במידת החשיפה העורית והרירית של העובד לדם ולמוצרי דם. המחלה יכולה להיות מועברת על ידי טיפה שגודלה לא יותר מ 0001.0 מ"ל של פלסמה (כ1/500 של טיפה רגילה, קטנה מכפי יכולת ההבחנה של העין ללא אמצעי הגדלה). מכאן שהאמצעי החשוב ביותר בצמצום הסיכון להדבקה ב HBV הוא השימוש בכפפות חד פעמיות המוחלפות בין נבדק לנבדק! כמו כן חשובות הטכניקות, האספטיות, חיטוי משטחי העור, שימוש בציוד סטרילי וחד פעמי, חיטוי משטחי העבודה.

חיסון: למחלת דלקת כבד נגיפית B הנגרמת על ידי נגיף ה HBV יש גם מניעה באמצעות חיסון, ולכן קיימת דרישה שעל כל עובדי רפואה כולל עובדי הפלבוטומיה לעבור תוכנית חיסונים נגד HBV, בטרם החילם לעבוד עם דם או מוצריו. התרכיבים HB Recombivax ,B-Engerix הוכחו כיעילים למניעת הדבקה ב HBV. תוכנית החיסון מורכבת מסדרה של שלוש הזרקות; ראשונה, שנייה כחודש לאחר מכן ושלישית 6 חודשים לאחר הראשונה. ניתן לבדוק את רמת הנוגדנים על מנת להבטיח שכיל הנוגדנים מספק הגנה.

טיפול לאחר חשיפה: הנחיות ה CDC (המרכז לבקרת מחלות) האמריקאי קובעות שלאחר שאדם נחשף לנגיף ה- HBV יש לטפל בו מיידית על ידי HBIG) Hepatitis B immune globulin ) וכן על ידי Hepatitis B vaccine. את הזריקות יש לתת באופן סימולטני באתרים שונים. האימונוגלובולין HBIG מספק חיסון פסיבי מיידי בעוד שהתרכיב מספק חיסון פעיל לאורך מספר שבועות.

נטילת דם ורידי בילדים ותינוקות 
הבעיה בנטילת דם בילדים ותינוקות נובעת בראש ובראשונה מהחרדה שלהם מפני הכאב בדקירה, חוסר שקט ותנועתיות וחוסר שתוף פעולה מצד הילד הנבדק. מומלץ שתוף פעולה בין מבוגר קרוב משפחה של הילד, לבין הפלבוטומיסט, כאשר הפלבוטומיסט מנחה אותו כיצד לסייע ולהרגיע.

השימוש במאלחש לידוקאין יונטופורזיס היא שיטה יעילה להפחתת כאב והקלת מצוקה במהלך נטילת דם בילדים חולים. ניתן להשיג הרדמה עורית מקומית מהירה על ידי הרדמה מקומית תוך החדרת מאלחש מקומי, ברם, הדבר עלול לעורר חרדה אצל הילדים המבוהלים מהמחט, או תגרום לעוות העור, מה שהופך את הגישה לכלי דם לקשה יותר ומעלה את הסיכון של חשיפה של עובדי הבריאות לדקירת המחט. הרדמה עורית ניתנת להשגה גם ללא מעורבות מחטים, על ידי יישום מקומי של מאלחש כמו לידוקאין על העור.

נטילת דם מן האצבע, העקב ולעיתים מן האוזן תעשה באמצעות דוקרן חד פעמי. המבחנות לאיסוף דם נימי הרבה יותר קטנות ממבחנות הבדיקה הרגילות, לעיתים הן קפילרות (צינורות נימיים).

נטילת דם ורידי באמצעות מזרק ומחט 
עובדי בריאות מסוימים מעדיפים להשתמש בטכניקת מזרק-מחט. ישנם יצרני מזרקים המייצרים מזרק מחט לשימוש חד פעמי בעיקרון זה. שיטה זו יכולה להיות מועדפת בחולים קשישים, חולים אונקולוגיים, חולים עם כוויות קשות, חולים שמנים או חולים עם ורידים שבריריים. מאחר שמזרקים כאלה מופעלים ידנית, ניתן לשלוט בקלות על מידת היניקה. הדבר מועיל במיוחד בחולים בעלי ורידים קטנים. בכך ניתן למנוע את קריסת הוורידים. אצל ילדים או בנסיבות אחרות שבהם כמות הדם מוגבלת זה יכול להועיל לדעת כמה דם ניתן ליטול לפני שמחלקים את הדם שניטל בין מבחנות עם תוספים שונים לפי דרישות המעבדה הרפואית.

תרביות דם 
לעיתים קיים צורך לאסוף מן המטופל דם לצורך בצוע תרבית דם. התרבית תקבע האם לחולה יש פתוגנים (מחוללי מחלות) בדם. בדרך כלל הדם הוא סטרילי. כאשר נוטלים דם לתרביות יש להשתמש בתמיסה סטרילית כמו בטאדין בהעדפה על פני אלכוהול. דבר זה נעשה תוך שימוש בכפפות סטריליות, ללא ניגוב התמיסה הכירורגית, הנוגע באתר הדקירה, מבלי להתפשר על התהליך הסטרילי. חיוני שההליך יתבצע בדרך הסטרילית ביותר, באופן שנוכחות מיקרואורגניזמים מזהמים המצויים על פני שטח העור לא ייתנו תמונת מצב שגויה בדם כשהתרבית המצביעה כביכול על אנדוטקרדיטיס (דלקת כרום הלב), בעוד הפתוגנים מצויים נמצאים לרוב כזיהום חיצוני. מומלץ להשתמש בשיטה של הכנה וחיטוי העור שמסירה את השכבות העליונות של תאי עור מתים יחד עם החיידקים בעור. יוד פובידין שימש בעבר לצורך זה אולם כיום מקובל יותר השימוש ב-2% כלורהקסידין ב-70% אתנול או אלכוהול איזופרופיל, יש להקצות זמן לייבוש לאחר החיטוי. החלק העליון של כל המיכלים בשימוש בעת נטילת דם לתרבית דם גם צריך לעבור חיטוי באמצעות תמיסה דומה.

הדם נאסף לתוך בקבוקים מיוחדים להעברה ודומים למבחנות ואקום אך צורתן שונה. בקבוק תרבית הדם מכיל מדיום העברה, לשימור המיקרואורגניזמים הנוכחים בזמן העברה לתרביות במעבדה. מאחר שלא ידוע האם הפתוגנים הם אנאירוביים (מתפתחים ללא נוכחות חמצן) או אירוביים (מתפתחים בנוכחות חמצן), בודקים את שניהם, ממלאים תחילה את בקבוק הדם האירובי ולאחר מכן אוספים את הדם לבקבוק האנאירובי. אולם כאשר האיסוף מתבצע באמצעות מזרק, ממלאים את הבקבוק האנאירובי תחילה. אם האיסוף נערך על ידי מזרק פרפרית, ממלאים את הבקבוק האירובי תחילה, כך שכל האוויר המוכל בתוך הצינורית המשתחרר לתוך הבקבוק המכיל חמצן. עיצוב מיוחד של בקבוקי תרבית דם מייתר את הצורך הן במזרק והן בצינוריות פרפרית. לבקבוקי אלה תוכנן צוואר ארוך המתאים להולדר של מערכת הוואקום, שבשימוש של נטילת הדם, ללא צורך בנטילת דם נוספת.

כמות הדם שנאספת קריטית להתאוששות מיטבית של מיקרואורגניזמים. הנפח הטיפוסי הוא עד 10 מ"ל של דם, מה שעשוי להשתנות על פי המלצות היצרן. נפח הדם הנאסף מילדים ותינוקות נע בין 1 ל-5 מ"ל. כאשר יחס נפח הדם למצע המזון (המדיום), נמוך מדי, ייתכן עיכוב בצמיחה של מיקרואורגניזמים. כאשר נאסף יותר מדי דם מן המטופל, הדבר עלול להשרות אנמיה הנגרמת על ידי הטיפול עצמו. כאשר יחס של דם-מצע מזון גבוה מדי, גם זה לא יוליך לצמיחה אופטימלית.

דגימות הדם בבקבוקים מודגרים ביחידות מיוחדות למשך 24 שעות לפני שעובד מעבדה בודק ומבצע עליהם בדיקות. שלב זה מאפשר למספר נמוך מאוד של חיידקים (שעשוי להגיע לרמה של 1 או 2 מיקרואורגניזמים) להיות מוכפלים לרמה מספקת לצורך בדיקת גילוי וזיהוי החיידק וקביעת עמידותו לאנטיביוטיקה. בקבוקי תרבית חדישים מכילים אינדיקטור בבסיס הבקבוק המשנה צבעו בנוכחות חיידקים בצמיחה אשר ניתן לקרוא באופן אוטומטי על ידי המיכשור. מסיבה זו אין להסיר את מדבקת הברקוד מעל לבקבוק, מאחר שהוא מאפשר למערכת המכשור האוטומטית לזהות את התרבית לרבות נתוניה הדמוגרפיים.

נטילת דגימות דם מבעלי חיים 
דגימות דם מחיות מעבדה חיות ניתן לאסוף באמצעות השיטות הבאות:
 נטילת דגימות דם שאינו דורש הרדמה:
 וריד הרגל (Saphenous) (חולדה, עכברים, שרקן)
 וריד גב הרגל (חולדה, עכברים)
 נטילת דגימות דם הדורשות הרדמה (מקומית/הרדמה כללית):
 וריד הזנב (חולדה, עכברים)
 חיתוך בזנב (עכברים)
 מסלול הסינוס (חולדה, עכברים)
 וריד הצוואר (חולדה, עכברים)
 קנולה (צינורית) זמנית (חולדה, עכברים)
 כלי דם תעלות (קביה, חמוס)
 וריד טרסלי (קביה)
 וריד או עורק בשולי האוזן (ארנב)
 הליך סופני:
 ניקוב הלב (חולדה, עכברים, שפן, ארנבת, חמוס)
 מסלול הסינוס (חולדה, עכברים)
 הבשורת הילדות של תומא האחורי הנבוב (חולדה, עכברים)
נפח דגימת הדם הנאסף חשוב מאוד בחיות ניסוי. כל איסוף דם שאינו כרוך בסופניות ללא החלפת נוזלים מוגבל של עד כדי 10% מנפח מחזור הדם בבעל חיים נורמלי, בגיר ובריא. במקרים בודדים ניתן לחזור ליטול דם מאותו פרט לאחר שלושה עד ארבעה שבועות. במקרים בהם נדרשות נטילות דם חוזרות ונשנות במרווחי זמן קצרים, ניתן ליטול לכל היותר 0.6 מ"ל/ק"ג/יום או 1.0% מנפח הדם הכללי של בעל החיים בנטילה כל 24 שעות. הערכת נפח הדם בבעלי חיים בוגרים הוא 55 ל-70 מ"ל/ק"ג משקל גוף. יש להקפיד על כך עם בעלי חיים מבוגרים ושמנים יותר. כאשר נפח הדם הנאסף עולה על 10% מסך כל נפח הדם, יש לשקול להוסיף נוזלים לגוף. מומלץ על תמיסת רינגר אם היקף איסוף הדם עולה על 30% מכלל הדם נפח הדם, יש לתת טיפול הולם כדי למנוע מבעל החיים לסבול מהיפווולמיה (hypovolemia), זהו מצב של ירידה בנפח הדם (פלסמה) [מצב חמור של היפוולמיה גורם להופעת תסמינים של הלם היפוולמי. הירידה בנפח הדם גורמת לפגיעה באספקת דם לרקמות אשר אינה עונה על הצרכים הפסיולוגיים של הגוף].

בדיקות רמת אלכוהול בדם 
בדרך כלל לא מומלץ להשתמש באיזופרופיל אלכוהול כדי לנקות או לחטא את אתר הנטילה/דקירה בעת נטילת דגימה עבור בדיקת אלכוהול בדם. הדבר קשור במידה רבה להשלכות המשפטיות הקשורות בחיטוי תוך שימוש עם אלכוהול, שעלול תאורטית, להשפיע על תוצאות המעבדה בבדיקות מעבדה רפואית מסוימות.

ראו גם
 דם עורקי לצורך בדיקת גזים בדם (הדם נלקח מן העורק ולא מן הוריד).
 תרומת דם
 דקירת אצבע
 דקירת עקב בתינוקות
 פלבוטומיסט
 מבחנות וקום

קישורים חיצוניים 

 הכשרה בתחום הפלבוטומיה 
 אתר האינטרנט של משרד הבריאות בתחום הפלבוטומיה: https://www.health.gov.il/Subjects/Labs/Pages/blood.aspx
 שאיבת דם ורידי: חוברת עזר לקורס להכשרת עובדי מעבדה רפואית בשאיבת דם ורידי: https://www.health.gov.il/Subjects/Labs/Documents/vridi2012.pdf

הערות שוליים

בדיקות דם
המטולוגיה
רפואה
אבחנה רפואית