דימום מיילדותי

דימום מיילדותי (באנגלית: Obstetrical bleeding) המכונה גם שטף דם מסיבה מיילדותית או שטף דם אימהי, מתייחס לדימום כבד במהלך ההריון, בלידה או בתקופה של לאחר לידה. הדימום השכיח הוא דימום נרתיקי והדימום הפחות שכיח הוא דימום פנימי לתוך הבטן, אשר יכול להיות בעל השלכות מסוכנות לאם ההרה. בדרך כלל הדימום קשור להריון עצמו.

דימום בתחילת ההריון 
דימום בשליש הראשון של ההריון (0 שבועות - 12 שבועות) הוא תופעה נפוצה אשר מתרחשת ב-25% מההריונות.

דימום בשליש הראשון (טרימסטר הראשון) של ההריון יכול להתרחש מהסיבות הבאות:
 דימום השתרשות - דימום הנובע כתוצאה מהשתרשות הביצית המופרית בדופן רירית הרחם. ההשתרשות מתרחשת לרוב סביב 10-14 יום מהביוץ.
הפלה טבעית (ספונטנית) - דימום זה מלווה בכאבי בטן ובעיקר בהתכווצויות חזקות.
 מחלות טרופובלסטיות הריוניות.
 הריון חוץ רחמי - יכול להיות מלווה גם בכאבים חדים בנוסף לדימום. ניתן לקבוע הריון חוץ רחמי באמצעות בדיקת אולטרסאונד. במידה וההריון החוץ רחמי ממשיך להתפתח, הוא עלול לגדול ולקרוע את דופן החצוצרה, ואף לגרום לשטף דם פנימי. מצב זה הוא מצב מסוכן, ועלול אף לגרום למוות.
 שטף דם בין שק השפיר לסיסית.
 בעיות בדרכי השתן.
 דימום וגינאלי.
 דימום בצוואר הרחם.
דימום בתחילת ההריון יכול להיגרם גם מסיבות שאינן בריאותיות:
 דימום שלאחר חדירה וגינאלית - דימום לאחר קיום יחסי מין. 
 דימום יטרוני (טיפולני) - דימום עקב טיפול רפואי או התערבות, כגון סטרואידים, תרופות נגד קרישת דם, או התקנים למניעת הריון תוך רחמי.
 זיהום.

דימום בסוף ההריון 
דימום בסוף ההריון מוגדר כדימום המתרחש החל משבוע 24.ֿ

דימומים שמקורם בשליה:
 החשש העיקרי מדימום בתקופה זו של ההריון הוא משליית פתח, מצב בו השליה ממוקמת על צוואר הרחם או בקרבה רבה אליו - עד 2 ס"מ ממנו. שינויים בחלק התחתון של הרחם מתרחשים ברוב המקרים בשליש השלישי להריון וגורמים לדימום שמקורו בצד האימהי של השליה. דימום משלית פתח מתרחש לעיתים קרובות ללא סיבה ברורה. הדימום משלית פתח הוא אדום, לעיתים בכמות רבה ולרוב אינו מלווה בצירים חזקים. מצב זה מתרחש אצל כ 4 מתוך 1000 הריונות, ובדרך כלל נפתר על ידי יילוד התינוק באמצעות ניתוח קיסרי.
 היפרדות שליה, מצב שבו חלק מהשליה מתנתק מדופן הרחם יכול גם להוות גורם לדימום. במקרים אלה, עלול להיווצר קריש דם (המטומה) בין השליה לבין דופן הרחם. במקרים קיצוניים, אספקת הדם לעובר פוחתת כי חלק מהשליה מתנתק ולא מתפקד. לעיתים אף עלולה להיגרם הפרעה בתפקוד הקרישה אצל האם ההרה. ייתכן דימום מועט כתוצאה מהפרדות שליה, אך ישנם מצבים של דימום רב. ברוב המקרים, הפרדות שליה מלווה בצירים, לעיתים סדירים וכואבים, עם התקשות של הבטן. הסיבה להפרדות שליה ברוב המקרים אינה ידועה. ישנם גורמי סיכון מוכרים שיכולים להוביל להפרדות שליה כגון: יתר לחץ דם, קרישיות יתר, חבלת בטן קשה, עישון כבד או שימוש בסמים.
דימומים שמקורם בצוואר הרחם:
 דימום הנובע מפתיחת צוואר הרחם ותחילת תהליך של לידה. לרוב מדובר בדימום שצבעו אדום-ורוד בעל אופי צמיג ורירי. יכול להופיע במקביל לצירים או לפניהם.
 דימום מרקמת צוואר הרחם עצמו - בהריון, צוואר הרחם עובר שינויים הורמונליים הכוללים בין השאר ריבוי כלי דם. כלי דם אלה נוטים לדמם ולהכתים, בעיקר לאחר מגע מיני או בדיקה גינקולוגית. במקרים אחרים ינבע דימום מנגע כלשהו על צוואר הרחם כפוליפ (גידול של רירית הרחם).
כאשר מבצעים ניטור טרום לידה לתינוק, כדאי לכלול את השיקולים הבאים בעת הערכת הדימום: בדיקה וגינלית סטרילית מנת להעריך התרחבות הנרתיק של המטופלת כאשר המטופלת נמצאת בערך בשבוע ה-40 להריונה. כמו כן, בדיקת אי-ספיקת צוואר הרחם, אשר כהתחרבות הרחם באמצע ההריון (שבוע 14 - שבוע 26), אשר מצריך התערבות רפואית על מנת לשמור על ההריון ולהמשיך לקיים אותו עד סופו.

דימום במהלך הלידה 
בנוסף לשליית פתח והיפרדות שליה, יכול להתרחש גם קרע ברחם - זהו מצב חמור ומסוכן לאם ויכול להוביל לדימום פנימי או חיצוני. דימום מהעובר הוא מקרה נדיר, אך עלול להתרחש בשני תנאים. הראשון, ואזה פרביה, והשני השרשה ולמנטוזית של חבל הטבור. בדרך כלל ניתן לאבחן מצב זה על ידי אולטרסאונד, וכמו כן ניתן להבדיל בין דימום אשר מגיע מהאם לבין דימום שמגיע מהעובר כאשר מאבחנים את מקור הדימום.

דימום לאחר הלידה 

דימום חריג לאחר הלידה (PPH) מוגדר כאובדן של יותר מ-500 מ״ל של דם בעקבות לידה וגינלית, או אובן של 1000 מ״ל של דם בעקבות ניתוח קיסרי. ניתן להגדיר דימום חריג לאחר לידה גם בעקבות אי יציבות המודינמית, ירידה של המוגלובין של יותר מ-10%, או מקרים בהם נדרש עירוי דם. במרבית המקרים נובע הדימום מחוסר התכווצות מספקת של הרחם ומופיע מיד לאחר הלידה. מצב זה הוא גורם עיקרי של תחלואה ותמותה אימהיים ויכול להוביל להלם תת-נפחי, כשל כלייתי, כשל נשימתי או פגיעה במערכת הקרישה. שכיחותו נעה בין 1 ל-6 אחוזים מהלידות.

בספרות הרפואית, דימום ראשוני לאחר לידה מוגדר כדימום בלתי מבוקר אשר מתרחש ב-24 השעות הראשונות לאחר הלידה, ואילו דימום משני הוא דימום המתרחש לאחר ה24 שעות הראשונות ועד שישה שבועות.

גורמי סיכון 
במקרים נדירים, מחלות דם תורשתיות, כמו המופיליה, מחלת פון וילברנד, פקטור 5 ליידן  או חוסר בפקטור XI , עלולות לגרום לדימום חמור והעלאת הסיכון למוות בעקבות הדימום, במיוחד בתקופה שלאחר הלידה. הסיכון של דימום לאחר לידה בחולים עם מחלת פון וילברנד או המופיליה עומד על 18.5% ו-22% בהתאמה. הפתולוגיה הזו מתרחשת בעקבות ירידה של גורמי קרישתיות לאחר הלידה, דבר אשר מגדיל את הסיכון של דימום משני לאחר לידה.

גורם סיכון נוסף הוא תרומבוציטופניה, אשר מהווה כגורם הנפוץ ביותר לשינוי המטולוגי בדם הקשור ליתר לחץ דם בהריון. במידה ומספר הטסיות יורד מתחת ל-100,000 למיקרוליטר, המטופלת תהיה בסיכון גבוה לקריש דם במהלך הלידה ולאחריה.

בדיקות רפואיות 
במידה וישנו דימום קל בתחילת ההריון, הרופא עשוי לבצע את הבדיקות הבאות:
בדיקה של כמות גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG) - זוהי בדיקת דם אשר מטרתה לאשר את קיום ההריון או לסייע באבחון הפלה פוטנציאלית.
 בדיקת אולטרסאונד וגינלית של האגן כדי לוודא שהריון אינו הריון חוץ רחמי.
 בדיקת סוג דם ובדיקת Rh, כדי לשלול מחלת היילוד.
במידה וישנו דימום בתקופה מתקדמת של ההריון, הרופא עשוי לבצע את הבדיקות הבאות:
 בדיקת ספירת דם.
 אולטרסאונד כדי לבדוק את מיקום השליה.
 בדיקת קליהאור בטקה  - בדיקה אשר לרוב מבצעים במקרים בהם האם עברה טראומה.

גורמים נוספים לדימום במהלך הריון 
נשים בהריון יכולות לחוות דימום ממערכת הרבייה בעקבות טראומה, כגון, טראומה מינית, נאופלזיה, לרוב סרטן צוואר הרחם, והפרעות המטולוגיות. כמו כן, הדימום יכול להוות סימן מוקדם להתפתחות של מולה - גידולים שמקורם בהפריה לא תקינה של ביצית וזרעונים, המתפתחים ברחם באופן אבנורמלי, דימום מסוג זה מתרחש בטרימסטר הראשון של ההריון.

ראו גם
 לידה
 דימום רחמי לא תקין
 היריון
 רחם

לקריאה נוספת
 תזה ״השפעת קיום יחסי מין בטרימסטר שלישי על מהלך סיבוכים מילדותיים״. סיוון ברקאי, ינואר 2016.

קישורים חיצוניים
 דימום בשלישים השני והשלישי להריון - אתר בי״ח סורוקה

הערות שוליים

רפואת נשים
מקרי חירום רפואיים