מפרצת בטנית באבי העורקים

מפרצת בטנית באבי העורקים (באנגלית: Abdominal aortic aneurysm- AAA) היא ההתרחבות מקומית של אבי העורקים הבטני, כך שהוא בקוטר גדול מ-3 ס"מ או ב-50% גדול יותר מהקוטר הנורמלי. בדרך כלל לא מופעים סימפטומים למעט כאשר יש קרע. מדי פעם עלולים להתרחש בגינה כאבי בטן, כאבי גב או כאב ברגל. לעיתים ניתן לחוש מפרצות גדולות על ידי לחיצה על הבטן. קרע עלול לגרום לכאב בבטן או בגב, לחץ דם נמוך, או אובדן הכרה. לעיתים קרובות גורמת המפרצת למוות. AAA מתרחש לרוב בקרב אנשים בני גיל 50 ומעלה, גברים, ובקרב בעלי היסטוריה משפחתית. גורמי סיכון נוספים כוללים עישון, לחץ דם גבוה, מחלות לב או כלי דם, ועוד. AAA היא הצורה הנפוצה ביותר של מפרצת אבי העורקים. 85% מההתפרצויות מתרחשות מתחת לגובה הכליות והשאר בגובה הכליות או מעליהן. בארצות הברית, מומלץ לבצע סריקת אולטרסאונד לגברים בגילים 65 - 75 שנים, בעיקר לאלה עם היסטוריה של עישון. אם מתגלה מפרצת, נעשות בדרך כלל בדיקות אולטרסאונד נוספות באופן קבוע.

AAA עלול להתרחש בקרב 2-8% מהגברים מעל גיל 65. אצל אנשים עם מפרצת קטנה מ-5.5 ס"מ, הסיכון של קרע בתוך שנה הוא פחות מ-1%. בין אלה עם מפרצת בין 5.5 ו-7 ס"מ, הסיכון הוא כ-10%, הסיכון עבור אלה עם מפרצת גדולה מ-7 ס"מ הוא 33%. הסיכון לתמותה אם יש קרע חוזר הוא 85%-90%. במהלך 2013 גרמו מפרצות באבי העורקים ל-168,200 מקרי מוות, הרבה יותר מאשר 100,000 בשנת 1990. בארצות הברית הם גרמו לבין 10,000 ל-18,000 מקרי מוות ב-2009.

סימנים וסימפטומים 

רובן המכריע של מפרצות הן אסימפטומטיות. עם זאת, כאשר אבי העורקים מתרחב, הוא עשוי להכאיב ולהוביל לתחושות פועמות בבטן, לכאב בחזה, בגב תחתון, או בשק האשכים. הסיכון לקרע גבוה במפרצת סימפטומטית, ולכן היא נחשבת סיבה עיקרית לניתוח. הסיבוכים כוללים קרע, אמבוליזציה היקפית, חסימה חריפה של אבי העורקים, בין אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון או בין אבי העורקים והתרסריון. בבדיקות גופניות ניתן לזהות מסת בטן מוחשית ופוליציסטית. רשרוש יכול להישמע במקרה של היצרות עורקי הכליות או המעיים.

קרע באבי העורקים 
הסימנים והתסמינים של קרע AAA עשויים לכלול כאבים עזים בגב התחתון, בבטן או במפשעה. מסה שדופקת עם פעימות הלב יכולה להיות מורגשת. הדימום יכול להוביל להלם תת-נפחי עם לחץ דם נמוך וקצב לב מהיר. זה עלול להוביל להתעלפות קצרה.

התמותה של קרע AAA גבוהה ושיעורה כ-90%. 65-75 אחוזים מהחולים מתים לפני שהם מגיעים לבית החולים. עד 90% מתים לפני שהם מגיעים לחדר הניתוח. הדימום יכול להיות רטרופריטונלי או לתוך חלל הבטן. הקרע יכול גם ליצור חיבור בין אבי העורקים, המעי או הווריד הנבוב התחתון.

מפרצת באבי העורקים עלולה להיות מאובחנת בטעות ככאב של אבנים בכליות, או של שרירים הקשורים בכאבי גב.

גורמים 
הגורמים המדויקים של תהליך ההתנוונות נותרו לא ברורים. עם זאת, קיימות כמה השערות ומוגדרים היטב גורמי סיכון.
 עישון טבק: יותר מ-90% מהאנשים שפיתחו AAA בעלי היסטוריה של עישון בשלב כלשהו בחייהם.
 אלכוהול ויתר לחץ דם: דלקת הנגרמת על ידי שימוש ממושך של אלכוהול, יתר לחץ דם, בצקת בבטן, טחורים, דליות בוושט, ותנאים אחרים, גם כן יכולים בטווח הארוך לגרום ל-AAA.
 השפעות גנטיות: ההשפעה של גורמים גנטיים גבוהה. AAA שכיח פי ארבעה עד שישה אצל אחים זכרים של אדם שסובל מהתופעה, סיכון של 20-30%. השערות אחרות של גורמים גנטיים כוללים בעיות ברקמת חיבור, כגון תסמונת מרפן.
 טרשת עורקים: AAA היה נחשב זמן רב כתופעה שנגרמת עקב טרשת עורקים, כי הקירות של AAA לעיתים קרובות נושאים את הנטל של טרשת העורקים.
 גורמים אחרים של התפתחות AAA כוללים: זיהום, טראומה, דלקת מפרקים, נמק ציסטלי.

פתופיזיולוגיה 

השינויים ההיסטופאתולוגיים הקריטיים ביותר של אבי העורקים נראים בשכבות הטוניקה ובשכבות האינטימה. שינויים אלה כוללים הצטברות שומנים בתאי קצף, תאים גבישיים ללא כולסטרול, הסתיידות, פקקת, כיבים וקרעים בשכבות. כמה חוקרים מדווחים על הגברת הביטוי והפעילות של מטלופרוטאינאזות מטריקס אצל אנשים עם AAA. פעילות זו מובילה לחיסול של אלסטין, מה שהופך את קיר אבי העורקים יותר רגיש להשפעת לחץ הדם. דיווחים אחרים הראו כי אנזימים של פרוטאז סרין B עשויים לתרום לקרע מפרצת אבי העורקים דרך ביקוע של הדכורין, מה שמוביל לאי סדר בארגון קולגן ומתיחה חזקה של דופן כלי הדם. יש גם כמות מופחתת של צינורי צינורות בתוך אבי העורקים הבטני (לעומת אבי העורקים החזי); כתוצאה מכך, התקשורת הַגְּלִימָה הָאֶמְצָעִית, השכבה האמצעית בדופן של כלי דם, חייבת להסתמך בעיקר על דיפוזיה לתזונה, מה שהופך אותה יותר רגישה לנזק.

המבנה ההיסתולוגי והמאפיינים המכניים של אב העורקים הבטני שונים מאלה של אבי העורקים החזי. הקוטר יורד מן השורש אל התפצלות העורקים, ועל הקיר של אבי העורקים הבטני יש גם הצטברות פחותה אלסטין. יש מתח מכני בבטן קיר אבי העורקים ולכן הקיר גבוה יותר מאשר באבי העורקים החזי. הגמישות יורדת עם עלייה בגיל דבר אשר יכול לגרום להתרחבות הדרגתית של הקטע. לחץ אינטראלומינלי גבוה יותר בחולים עם יתר לחץ דם עורקי תורם באופן משמעותי להתקדמות התהליך הפתולוגי.

אבחון 
מפרצת בטנית של אבי העורקים הבטנית מאובחנת בדרך כלל על ידי בדיקה גופנית, אולטרסאונד או CT. רנטגן בטן רגיל עשוי להראות את קווי המתאר של המפרצת כאשר הקירות שלה מסודרים. עם זאת, זה המקרה של פחות ממחצית מכל המפרצות. בדיקת אולטרה סאונד משמשת כדי לקבוע עבור מפרצות את הגודל שלה בזמן נתון. בנוסף, ניתן למצוא נוזל פריטוניאלי חופשי. זה לא הליך פולשני ורגיש, אבל נוכחות של גז במעיים או השמנת יתר עלולים להגביל את התועלת. לסריקת CT יש כמעט 100% רגישות לגילוי מפרצת והוא גם שימושי בתכנון לפני הניתוח, לזיהוי מפרט האנטומיה ובדיקת האפשרות לתיקון בעזרת רדיולוגיה פולשנית. שיטות אלטרנטיביות המשמשות לעיתים קרובות להדמיה של מפרצת כוללות MRI ואנגיוגרפיה.

מפרצת מתרחשת אם הלחץ המכני עולה על כוח הקיר המקומי; כתוצאה מכך, מתח הקיר וקרע בקיר נמצאו כפרמטרים אמינים יותר מגודל הקוטר כדי להעריך את הסיכון לקרע AAA. קיימת תוכנה רפואית מאפשרת לחשב את מדדי הסיכון לקרע מהנתונים הסטנדרטיים הקליניים של CT ומספקת אבחנה ספציפית למטופל AAA. סוג זה של הגישה הביומכנית הוכח כיעיל בחיזוי מדויק של מיקום הקרע AAA.

סיווג 

מפרצות אבי העורקים הבטניות מחולקות בדרך כלל על פי הגודל והסימפטומים שלהן. מפרצת בדרך כלל מוגדרת אם הקוטר החיצוני של אבי העורקים מעל 3 ס"מ (קוטר אבי העורקים הוא בסביבות 2 ס"מ), או יותר מ-50% של קוטר נורמלי. אם הקוטר החיצוני עולה על 5.5 ס"מ, המפרצת נחשבת גדולה. קרע AAA היא אבחנה קלינית הכוללות נוכחות של כאבי בטן, הלם, גוש בבטן. אם תנאים אלה קיימים אין צורך בבדיקות נוספות לפני ניתוח.

טיפול מניעתי 
 הפסקת עישון
 טיפול של יתר לחץ דם

סריקה 
בארצות הברית שירותי מניעה ממליצים על סריקת אולטרסאונד חד פעמית לגילוי מפרצת בטנית באבי העורקים אצל גברים בגיל 65 עד 75 שנים שיש להם היסטוריה של עישון. לא ברור אם הסריקה שימושית בקרב נשים בגילאי 65 עד 75 אשר עישנו, ומתנגדים לסריקות אצל נשים שמעולם לא עישנו.

חזרה על בדיקות אולטרה סאונד צריך לבצע אצל מי שיש לו אבי עורקים בקוטר גדול יותר מ-3.0 ס"מ. באלו אשר אבי העורקים הוא בין 3.0 ו-3.9 ס"מ צריך לבצע בדיקה כל שלוש שנים, אם הקוטר בין 4.0 ל-4.4 ס"מ כל שנתיים, ואם בין 4.5 ו-5.4 ס"מ בכל שנה.

במדינות מסוימות נהוגות בדיקות שונות, באוסטרליה למשל אין קו מנחה לביצוע בדיקות, לעומת זאת בבריטניה סריקה חד פעמית מומלצת לכל הגברים מעל גיל 65.

טיפול 
אפשרויות הטיפול של תסמיני AAA הם ניהול שמרני ומעקב במטרה הסופית של תיקון בניתוח או תיקון מיידי. שני מצבים של תיקון זמינים עבור AAA: תיקון פתוח או תיקון באמצעות רדיולוגיה פולשנית. ההתערבות מומלצת אם המפרצת גדלה ביותר מ-1 ס"מ לשנה, או שהיא יותר גדולה מ-5.5 ס"מ.

טיפול שמרני

טיפול מעקב שמרני משמש בעיקר אצל אנשים שתיקון נושא סיכון גבוה של תמותה או בחולים בהם תיקון לא סביר שישפר את תוחלת החיים. עמוד התווך של הטיפול השמרני הוא הפסקת עישון.

טיפול תרופתי 
אין טיפול תרופתי שנמצא יעיל להקטנת קצב הגדילה של הקרע או הפחתה של תסמינים. לחץ הדם ושומנים צריכים להיות מטופלים כרגיל.

טיפול בניתוח 
הסף לתיקון בניתוח משתנה מעט מאדם לאדם, בהתאם למאזן הסיכונים והיתרונות כאשר שוקלים את התיקון. הגודל המקורי של אבי העורקים עשוי להשפיע, יחד עם נוכחותם של מחלות רקע שעשויות לסכן או להקטין את תוחלת החיים.

תיקון (ניתוח) פתוח 

תיקון פתוח משמש בחולים צעירים כנוהל, או במפרצת גוברת או גדולה, סימפטומטית או קרועה. אבי העורקים חייבים להיות סגורים במהלך התיקון, מנתבים את הדם לאברי הבטן ולקטעים של חוט השדרה; דבר אשר יכול לגרום לטווח של סיבוכים. זה חיוני כדי להפוך את החלק הקריטי של הפעולה למהיר, ולכן החתך נעשה גדול יחסית כדי להקל על טיפול מהיר. התאוששות לאחר ניתוח AAA פתוח אורכת זמן רב. המינימום הוא כמה ימים בטיפול נמרץ, שבוע סך הכל בבית החולים וכמה חודשים לפני ההתאוששות המלאה.

תיקון באמצעות רדיולוגיה פולשנית 

תיקון ראשון באמצעות רדיולגיה פולשנית הפך מעשי בשנת 1990. טיפול זה בדרך כלל משמש בגיל מבוגר יחסית, אצל חולים בסיכון או חולים שפחות כשירים לתיקון פתוח. עם זאת, תיקון זה אפשרי רק אצל חלק מהחולים ב-AAA, היתרונות העיקריים של תיקון זה על פני תיקון פתוח הם שיש פחות תמותה, פחות זמן בהחלמה, פחות זמן בטיפול נמרץ, פחות זמן בבית חולים כללי וחזרה מוקדמת יותר לפעילות רגילה. חסרונות של תיקון זה הם שתיקון זה דורש ביקורים תכופים יותר בבית החולים לביקורות, ויש סיכוי גבוה יותר שיהיה צורך בהליכים נוספים. על פי המחקרים האחרונים, ההליך אינו מציע יעילות להישרדות כללית או שיפור איכות החיים לעומת ניתוח פתוח.

קרע 
אצל אנשים עם קרע באבי העורקים, הטיפול הוא תיקון כירורגי מיידי. נראה שיש יתרונות כאשר מאפשרים לתת לחץ דם והגבלת השימוש בנוזלים תוך ורידיים במהלך ההובלה לחדר הניתוח.

פרוגנוזה 

אף על פי שבתקן הנוכחי לקביעת סיכון לקרע מתבססים על קוטר מרבי, וידוע כי קוטר קטן הוא קטן מ-5.5 ס"מ, ייתכן גם מצב בו קוטר גדול מ-5.5 ס"מ יישאר יציב ולא יתפתח לקרע. דו"ח אחד הראה כי 10-24% של קרעי AAA היו פחות מ-5 ס"מ בקוטר. גם דווח שאצל 473 אנשים שאינם טופלו בבעיה היו 118 מקרים של קרע, 13% מהם היו פחות מ-5 ס"מ קוטר. מחקר זה גם הראה כי 60% של הסובלים מ-AAA גדול מ-5 ס"מ (כולל 54% מאלה עם AAA בין 7.1 ו-10 ס"מ) מעולם לא חווה קרע. 

שיטות חלופיות של הערכת הקרע דווחו לאחרונה. ברוב הגישות הללו מבוצע ניתוח מספרי של AAA באמצעות טכניקת הנדסה בשילוב עם שיטת האלמנטים הסופיים כדי לקבוע את מתח הקיר. דיווחים אחרונים הראו כי למתח יש קשר לגאומטריה הכללית של AAA ולא רק לקוטר המקסימלי. ידוע גם כי קרע נוצר בדרך כלל כאשר הלחץ של הקיר עולה על כוח הקיר. לאור זאת, הערכת הקרע עשויה להיות מדויקת יותר אם את מתח הקיר הספציפי לחולה מחשבים יחד עם חוזק הקיר הספציפי למטופל. שיטה לא פולשנית לקביעת חוזק הקיר התלוי בחולה דווחה לאחרונה, עם גישות מסורתיות יותר לקביעת כוח באמצעות בדיקת מתיחה שבוצעה על ידי חוקרים אחרים בתחום. ההערכות כוללות: מתח קיר של AAA; קצב הגדילה של AAA; מידת סימטריה; הנוכחות של פקיק (אליוט); מדד לקרע פוטנציאל (RPI); - ניתוח אלמנטים סופיים למדד קרע (FEARI);l גורמים ביומכנים בשילוב עם ניתוח מחשב; הצמיחה של אליוט; פרמטרים הנדסיים של AAA; ויש גם שיטה של קביעת הצמיחה של AAA ולא קרע מבוסס על מודלים מתמטיים.

תמותה שלאחר הניתוח אצל חולים עם קרע ירדה לאט במשך כמה עשורים אבל נשארה גבוה מ-40%. עם זאת, אם AAA מתוקן כירורגית לפני הקרע, שיעור התמותה שלאחר הניתוח הוא נמוך באופן משמעותי: כ-1-6%.

אפידמיולוגיה 
המצאות של AAA משתנה לפי מוצא אתני. בממלכה המאוחדת השיעור אצל גברים לבנים מבוגרים מ-65 שנה הוא כ-4.7%, בעוד בגברים אסיאתים השיעור עומד על 0.45%. AAA פחות נפוץ אצל אנשים ממוצא אפריקאי ובעלי מורשת היספנית. AAA מופיעים פי ארבעה יותר אצל גברים מאשר נשים.

בארצות הברית מדווח על לפחות 13,000 מקרי מוות מדי שנה עקב קרע AAA. מספר מקרים חדשים לשנה הגבוה ביותר הוא בקרב גברים בני כ-70 שנה, אחוז הגברים בני מעל 60 שנים הסובלים מהתופעה הוא כ-2-6%. יש שכיחות גבוהה יותר אצל מעשנים מאשר אצל לא מעשנים (8:1), הסיכון פוחת לאט לאחר הפסקת עישון. בארצות הברית, השכיחות של AAA הוא 2-4% בקרב האוכלוסייה הבוגרת. קרע של ה-AAA מתרחש ב-1-3% מהגברים בגיל 65 או יותר, התמותה היא 70-95%.

היסטוריה 
תיעוד היסטורי ראשון של AAA הוא מרומא העתיקה במאה ה-2 לספירה. עם זאת, ניסיונות לטפל בAAA בניתוח היו כושלים עד שנת 1923. באותה שנה, רודולף מטאס (מי שהציע את הרעיון של endoaneurysmorrhaphy), ביצע את קשירת אבי העורקים המוצלחת הראשונה באדם. שיטות אחרות שהצליחו בטיפול AAA כוללות עטיפת אבי העורקים עם polyethene צלופן. אלברט איינשטיין עבר הליך המשתמש בטכניקה זו זה על ידי רודולף ניסן ב-1949, והוא שרד חמש שנים לאחר הניתוח, אבל בסופו של דבר הוא מת עקב קרע במפרצת.

למועמד לנשיאות לשעבר בוב דול היה מפרצת באבי העורקים הבטני בשנת 2001 וטופל כירורגית על ידי מנתח כלי הדם קנת קווירל. הטיפול היה מוצלח. ב-1993 מת זמר המוזיקה קונווי טוויטי מ-AAA, והשחקן ג'ורג' סי סקוט מת גם הוא ממפרצת. בשנת 2013 נפטר הזמר הישראלי אריק איינשטיין. לאיינשטיין הייתה מפרצת באבי העורקים, שהובילה לדימום פנימי כבד, דבר שהביא למותו.

מחקר

הערכת סיכונים 
במשך שנים, התקיימו גישות חלופיות להערכת סיכונים של קרע. רבים האמינו כי גישת ביומכניקה היא גישה מבוססת שעשויה להיות מתאימה יותר מאשר הגישה הנוכחית של בדיקת הקוטר. מודלים מספריים הם כלי רב ערך לחוקרים המאפשר לחשב שיעור לקרע פוטנציאלי במפרצת. יש לבצע ניסויים כדי לאמת את המודלים הללו ולספק תובנות נוספות לגבי התופעה.

מניעה וטיפול 
מחקר שבוצע בבעלי חיים הראה כי הסרת חלבון מסוים מונע נזק מוקדם בכלי הדם ומסיבוכים בשלב מאוחר יותר. על ידי ביטול הגן לחלבון איתות הנקרא cyclophilin A מתוך זן של עכברים, החוקרים הצליחו לספק הגנה מלאה מפני מפרצת אבי העורקים הבטני.

מחקרים אחרים שנערכו בקרב עכברים זיהו את גרנזיים B (אנזים שפוגע בחלבון) כיעד פוטנציאלי בטיפול במפרצות אבי העורקים הבטני. חיסול אנזים זה במודלים של עכברים האט את התקדמות המפרצות והגדיל את שיעורי ההישרדות.

ראו גם
 אבי העורקים
 מפרצת
 סריקת CT
 אולטרה סאונד

לקריאה נוספת
 יעקב שניידרמן, תיקון תוך-כלי של מיפרצת ותין הבטן', הרפואה, כרך 145, פברואר 2006, עמ' 127–130

קישורים חיצוניים 

 מידע בנושא מפרצת בטנית באבי העורקים באתר של המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי.
 כתבה בנושא מפרצת בטנית: איך מגלים, איך מטפלים, באתר מוטק'ה.

הערות שוליים 

מחלות עורקים ונימים