סוכרת הריונית

סוכרת הריונית (באנגלית: Gestational Diabetes) היא תופעה שכיחה אשר בה נשים אשר לא סבלו בעבר מסוכרת מפתחות היפרגליקמיה במשך ההיריון. סוכרת הריונית מלווה בכמה תסמינים, ומגדילה את הסיכויים לחלות ברעלת היריון או בדיכאון, ולרוב דורשת ניתוח קיסרי. טיפול לא מתאים בסוכרת הריונית עלול לגרום לעובר להיות תינוק גדול לגיל ההיריון, לחלות בהיפוגליקמיה או בצהבת, ולטווח הארוך העובר נמצא בסיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2. במקרים קיצוניים אי קבלת טיפול עלולה לגרום למות עובר תוך רחמי.

סוכרת הריונית נובעת לרוב מחוסר באינסולין ומכמה גורמי סיכון, למשל השמנה, גורמים גנטיים או תסמונת השחלות הפוליציסטיות. האבחון מתבצע דרך בדיקות דם. שמירה על משקל בריא וביצוע פעילות גופנית לפני ההיריון עשויים למנוע סוכרת הריונית. האפשרויות הטיפוליות הן לצמצם את הנזקים ולהפחית את הסיבוכים באמצעות דיאטה סוכרתית, פעילות גופניות מתאימות והקפדה תקינה על זריקות האינסולין.

סוכרת הריונית מופיעה אצל כ-3%-9% מהנשים ההרות, 1% הן נשים מתחת לגיל 20 ו 17% מעל גיל 44. ברוב המקרים סוכרת הריונית מופיעה בחציו השני של ההיריון. ב-90% מהמקרים סוכרת הריונית נעלמת לאחר הלידה, אך אותן נשים נמצאות בסיכון מוגבר לפתח סוכרת מסוג 2.

סיווג
סוכרת הריונית מוגדרת רשמית כדרגה של אי-סבילות לגלוקוז עם הופעה או הכרה ראשונה במהלך ההיריון. הגדרה זו מכירה באפשרות שאישה סבלה בעבר מחלת סוכרת, או שהיא פיתחה סוכרת במקרה עם הריון. אם התסמינים שוככים לאחר הריון, הם לא רלוונטיים לאבחנה. אישה מאובחנת עם סוכרת הריונית כאשר הסבילות לגלוקוז נמשכת מעבר ל-24 עד 28 שבועות של ההריון. על מנת להעריך את הסיכון לאם ולעובר משתמשים בסיווג ווייט, הנקרא על שם פריסילה ווייט,. הסיווג פותח במחקר חלוצי על השפעת סוגי הסוכרת על תוצאות פרינטאליות, ונמצא בשימוש נרחב . ווייט מבדילה בין סוכרת הריונית (סוג A) לבין סוכרת טרום הריונית (סוכרת שהייתה קיימת לפני הריון). שתי הקבוצות הללו מחולקות עוד יותר לפי הסיכונים והניהול שלהם.

שני תת-הסוגים של סוכרת הריונית תחת מערכת סיווג זו הם:

 סוג A1: בדיקת סבילות גלוקלית חריגה, אך רמות גלוקוז בדם נורמליות במהלך הצום ושעתיים לאחר הארוחות; שינוי התזונה מספיק כדי לשלוט על רמות גלוקוז.
 סוג A2 : בדיקת סבילות גלוקלית חריגה, המורכבת על ידי רמות גלוקוז חריגות במהלך הצום ו / או לאחר הארוחות; טיפול נוסף עם אינסולין או תרופות אחרות נדרשת.

סוכרת שהתקיימה לפני ההריון מחולקת גם למספר תת-סוגים תחת מערכת זו:

 סוג B: התחלה בגיל 20 ומעלה ומשך של פחות מ -10 שנים
 סוג G: התחלה בגיל 10–19 או למשך 10–19 שנים
 סוג D: התחלה לפני גיל 10 או למשך יותר מ -20 שנה
 סוג E: סוכרת גלויה עם כלי אגן מסוידים
 סוג F: נפרופתיה סוכרתית
 סוג R: רטינופתיה מתרבתית
 סוג RF: רטינופתיה ונפרופתיה
 סוג H: מחלת לב איסכמית
 סוג T: השתלת כליה מוקדמת

קריטריונים לאבחנה של סוכרת הריונית, תוך שימוש במבחן 100 גרם סוכר סבילות, על פי קרפנטר וקוסטן:

 צום 95 מ"ג / ד"ל
 1 שעה 180 מ"ג / ד"ל
 2 שעות 155 מ"ג / ד"ל
 3 שעות 140 מ"ג / ד"ל

קריטריונים לאבחון סוכרת הריונית על פי נתוני קבוצת סוכרת לאומית:

 צום 105 מ"ג / ד"ל.
 1 שעה 190 מ"ג / ד"ל.
 2 שעות 165 מ"ג / ד"ל.
 3 שעות 145 מ"ג / ד"ל.

גורמי סיכון
גורמי הסיכון לפיתוח סוכרת הריונית הם:

• תסמונת השחלות הפוליציסטיות.

• אבחנה קודמת של סוכרת הריונית או סוכרת הריונית, פגיעה בסבילות גלוקוז .

• היסטוריה משפחתית הכוללת קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סוכרת מסוג 2.

• גיל האם - גורם הסיכון של האישה גדל ככל שהיא מתבגרת (במיוחד עבור נשים מעל גיל 35).

• אתניות - אלה עם גורמי סיכון גבוהים יותר כוללים אפרו-אמריקאים, אפרו-קריביים, אינדיאנים, היספאנים, איים באוקיינוס השקט ואנשים שמקורם בדרום אסיה.

• משקל עודף, השמנה והשמנת יתר מגדילים את הסיכון לפי 2.1, 3.6 ו-8.6 בהתאמה.

• הריון קודם שהוביל לילד עם מקרוזומיה (משקל לידה גבוה).

• היסטוריה קודמת של היולדות.

• גורמי סיכון גנטיים אחרים: ישנם לפחות 10 גנים שבהם פולימורפיזם מסוים קשורים בסיכון מוגבר לסוכרת הריון.

בנוסף לכך, הסטטיסטיקה מראה סיכון כפול של סוכרת הריונית אצל מעשנות. תסמונת השחלות הפוליציסטיות היא גם גורם סיכון, למרות שהראיות הרלוונטיות נותרו שנויות במחלוקת. כמה מחקרים בחנו את גורמי הסיכון הפוטנציאליים השנויים במחלוקת יותר, כגון קומה נמוכה. לכ-40-60% מהנשים עם סוכרת היריון אין גורם סיכון מובהק. מסיבה זו רבים מהרופאים תומכים בגישה של לעשות בדיקת סקר לכל הנשים. בדרך כלל, נשים עם סוכרת הריונית אינן מציגות סימפטומים (סיבה נוספת לבדיקות סקר לכל הנשים בהיריון), אך נשים מסוימות עשויות להפגין צמא מוגבר, השתנה מוגברת, עייפות, בחילות והקאות, זיהום בשלפוחית השתן, קנדידיאזיס וראייה מטושטשת.

פתופיזיולוגיה

המנגנונים המדויקים מאחורי התפתחות סוכרת הריונית עדיין אינם ידועים. הסימן המיוחד לסוכרת הריונית הוא הגברת התנגודת לאינסולין. הורמוני היריון וגורמים אחרים מפריעים לפעולת האינסולין כשהם נקשרים לקולטן האינסולין. משום שהאינסולין מעודד את הכנסת הגלוקוז לתוך התאים על ידי הגדלת כמות הנשאים שמעבירים גלוקוז על ממברנת התאים, התנגדות לאינסולין מונעת את הגלוקוז מלהיכנס לתאי הגוף. כתוצאה מכך הגלוקוז נשאר בדם, דבר שדורש אינסולין נוסף כ-1.5-2.5 פעמים יותר מאשר היריון רגיל על מנת להתגבר על ההתנגדות הזאת.

ההתנגדות לאינסולין היא תופעה נורמלית שמתעוררת בשליש השני של ההיריון אשר במקרים של סוכרת הריונית הולכת ומתקדמת לרמות הנראות אצל אדם שאינו בהיריון עם סוכרת מסוג 2. נשים עם סוכרת הריונית לא יכולות לפצות את ההתנגדות לאינסולין דרך הגדלת ייצור האינסולין בתאי ביטא בלבלב. הרמוני השליה, הופעת שומנים במהלך ההיריון, קורטיזול, פרוגסטרון, לקטוגן השליה, פרולקטין, אסטרדיול גם תורמים בתהליך הזה. לכן לא ברור מדוע חלק מהנשים לא מסוגלות לאזן את צורכי האינסולין ומפתחות סוכרת הריונית, אך מספר הסברים הועלו בדומה להסבר סוכרת מסוג 2: חֲסִינוּת עַצְמִית, מוטציות של גן יחיד, השמנה ועוד מנגנונים אחרים. למרות שהמצגת הקלינית של סוכרת הריונית ברורה מאוד, המנגנון הביוכימי מאחורי המחלה אינו ידוע.

אי קבלת טיפול או קבלת טיפול לא נכון עלולה לגרום לעובר להיחשף לרמות גלוקוז גבוהות יותר באופן עקבי, דבר שמוביל לרמות גבוהות יותר של אינסולין (האינסולין לא יכול לחצות את השליה). השפעת הממריצות על צמיחת האינסולין יכולה להוביל לצמיחה מופרזת ולגוף גדול. לאחר הלידה סביבת הגלוקוז הגבוהה נעלמת והעוברים נשארים עם קצב ייצור אינסולין גבוה ורגישות לרמות נמוכות של גלוקוז בדם.

מניעה
באחת הסקירות שנערכו בשנת 2015 נמצא כי דיאטה ופעולות גופניות אשר נועדו לשמור על משקל תוך הריוני מפחיתים את שיעורי סוכרת הריונית. השפעת הגורמים שנזכרו תלויים מאוד במסת הגוף של האדם ובאזור שבו בוצעו המחקרים.

ניהול המחלה
נשים עם סוכרת הריונית אשר מקבלות התערבויות לסגנון חיים (התערבויות לסגנון חיים כוללות פעילות גופנית, ייעוץ תזונתי, התערבויות התנהגותיות, הרפיה, ניטור עצמי של גלוקוזה, והתערבויות משולבות) נראה כי הן חוות פחות דיכאון לאחר לידה, ויש להן סיכוי יותר גבוהה לאיבוד משקלן אחרי הלידה מאשר נשים שלא קיבלו התערבות. התינוקות שלהן הם גם עם סיכויים יותר גדולים להיוולד עם משקל סביר יחסית, ויש להם פחות אחוזי שומן כאשר הם נולדים. מחקרים נוספים נדרשים כדי לגלות אילו התערבויות לסגנון חיים הם הטובים ביותר. אם דיאטה סוכרתית או דיאטה הגליקמי, התעמלות, ותרופות דרך הפה אינם מספיקים כדי לשלוט ברמות הגלוקוז, טיפול באינסולין עלול להיות נחוץ.

ייעוץ לפני הריון (למשל, על תוספי חומצה פולית מונעת) וניהול רב תחומי חשובים לתוצאות הריון טובות. רוב הנשים יכולות לנהל סוכרת הריונית שלהם עם שינויים תזונתיים ופעילות גופנית. ניטור עצמי של רמות הגלוקוז בדם יכול להנחות טיפול. יש נשים שיזדקקו לתרופות נגד סוכרת, בדרך כלל באינסולין.

כל דיאטה צריכה לספק מספיק קלוריות עבור הריון, בדרך כלל 2,000 – 2,500 קק"ל עם הדרה של פחמימות פשוטות. המטרה העיקרית של שינויים תזונתיים היא למנוע פסגות ברמות הסוכר בדם. זה יכול להיעשות על ידי הפצת צריכת פחמימות על ארוחות וחטיפים לאורך כל היום, ובאמצעות שחרור איטי למקורות הפחמימות- דיאטת הגליקמי. מאחר שעמידות לאינסולין היא הגבוהה ביותר בבקרים, הפחמימות של ארוחת הבוקר צריכות להיות מוגבלות יותר. בליעת יותר סיבים במזונות עם דגנים מלאים, או פירות וירקות יכולים גם להפחית את הסיכון לסוכרת הריונית. אין מספיק ראיות כדי לציין אם סוג אחד של ייעוץ תזונתי הוא טוב יותר מהשני.

תרגיל פיזי אינטנסיבי בינוני מומלץ, למרות שאין הסכמה על המבנה הספציפי של תוכניות תרגיל עבור סוכרת הריונית.נשים בהריון שמתעמלות יש להן רמות הסוכר בדם נמוכות בצום ולאחר ארוחות בהשוואה לאלה שאינם מתאמנים.זה לא ברור איזו צורה של פעילות גופנית היא הטובה ביותר בעת ההריון. ניטור עצמי יכול להיות מושג באמצעות מערכת המינון של הגלוקוז. הציות למערכות גלוקומטר אלה, יכול להיות נמוך. אין הרבה מחקרים בקשר ליעד של רמות הסוכר בדם שצריך להיות עבור נשים עם סוכרת הריונית. ההמלצות על רמת הסוכר הסבירה הן שונות ברחבי העולם .
המחקר מציע יתרון אפשרי של ההנקה כדי להפחית את הסיכון של סוכרת ואת הסיכונים הקשורים עבור האם והילד.

תרופות
הטיפול באינסולין עשוי להיות הכרחי במידה והניטור חושף כישלון בשליטה של רמות הגלוקוז עם אמצעים אלה או במקרים של סיבוכים כמו צמיחה מוגזמת של העובר . זה האינסולין הנפוץ ביותר שפועל מהיר שניתן רק לפני אכילת כדי שרמת הגלוקוז תעלה אחרי הארוחות.הטיפול צריך לנקוט כדי למנוע רמת סוכר נמוכה בדם בשל אינסולין יתר. טיפול באינסולין יכול להיות רגיל או צר מאוד; זריקות נוספות יכולות לגרום לשליטה טובה יותר, אך דורשת מאמץ רב יותר, ואין הסכמה שיש להן יתרונות גדולים. קוקרן ביקורת 2016סיכם כי ראיות על איכות הן עדיין לא זמינות כדי לקבוע את טווח הסוכר הטוב ביותר בדם לשיפור בריאות הנשים שבהריון עם סוכרת הריונית והתינוקות שלהם.

יש כמה ראיות שתרופות מסוימות באמצעות הפה עשויות להיות בטוחות בהריון או לפחות הם פחות מסוכנות לעובר מתפתח מאשר סוכרת לא מבוקרת. בעת השוואת אילו טבליות סוכרת (תרופות באמצעות הפה) הן היעילות והבטוחות ביותר, אין מספיק מחקר איכותי כדי לתמוך בתרופה אחת על אחר. התרופה מטפורמין עדיפה על גליבוריד. אם לא ניתן לשלוט בגלוקוז בדם עם תרופה יחידה, השילוב של מטפורמין ואינסולין עשוי להיות טוב יותר מאינסולין בלבד. עוד סקירה שמצאה בטיחות טובה לטווח קצר הן לאם והן לתינוק עם מטפורמין אבל הבטיחות אינה ברורה לטווח ארוך.

אנשים עשויים להעדיף מטפורמין דרך הפה בהשוואה לזריקות אינסולין. הטיפול של תסמונת השחלות פוליציסטיות באמצעות מטפורמין במהלך ההריון כבר ציין שהוא מקטין את רמות הסוכרת ההריונית.

כמעט מחצית מהנשים לא הגיעו לשליטה מספקת עם מטפורמין בלבד ונזקקו לטיפול משלים עם אינסולין; בהשוואה לאלה שטופלו עם אינסולין בלבד, הם נזקקו לפחות אינסולין, והם השיגו פחות משקל. ללא מחקרים ארוכי טווח לילדים של נשים שטופלו עם התרופה, קיימת אפשרות של סיבוכים ארוכי טווח מטיפול מטפורמין. תינוקות שנולדו לנשים שטופלו עם מטפורמין מפתחים פחות שומן הקרביים, דבר שהופך אותם לפחות נוטי התנגדות אינסולין מאוחר יותר בחיים.

פרוגנוזה
סוכרת הריונית בדרך כלל נפתרת ברגע שהתינוק נולד. מבוסס על מחקרים שונים, הסיכוי לפתח סוכרת הריונית בהריון השני, אם לאישה הייתה סוכרת הריונית בהריון הראשון שלה, הם בין 30% ו- 84%, בהתאם לרקע אתני. להריון השני בתוך שנה אחת של ההריון הקודם יש סיכוי גדול לקבל סוכרת הריונית בשנית.

נשים שאובחנו עם סוכרת הריונית נמצאות בסיכון מוגבר לפתח סוכרת בעתיד. הסיכון הוא הגבוה ביותר בנשים שנזקקו לטיפול באינסולין, נשים שטופלו בנוגדנים הקשורים לסוכרת (כגון נוגדנים נגד גלוטמט דקרבוקסילא, נוגדנים בתאי איון ו/או אינסולינומה אנטיגן -2), נשים עם יותר משני הריונות קודמים, ונשים בעלות עודף משקל (לפי סדר חשיבות). נשים הדורשות אינסולין לניהול סוכרת הריונית הן בסיכון של 50% לפתח סוכרת בתוך חמש השנים הבאות. בהתאם לאוכלוסייה שנחקרה, קריטריוני האבחון, אורך המעקב והסיכון יכולים להשתנות במידה רבה. באחד המחקרים הארוכים ביותר על קבוצה של נשים מבוסטון, מחצית מהם פיתחו סוכרת לאחר 6 שנים, ל-יותר מ־70% היה סוכרת לאחר 28 שנים. במחקר רטרוספקטיבי לנשים בנבאחו, הסיכון של סוכרת לאחר סוכרת הריונית היה אומדן להיות %50 ל 70% אחרי 11 שנים. עוד מחקר מצא את הסיכון של סוכרת לאחר סוכרת הריונית של יותר מ -25% לאחר 15 שנים. באוכלוסיות עם סיכון נמוך ל-סוכרת מסוג 2, בנשים רזות ובנשים עם נוגדנים אוטומטים, יש שיעור גבוה יותר לפתח סוכרת סוג 1 אצל נשים.

ילדים של נשים עם סוכרת הריונית נמצאים בסיכון מוגבר להשמנת יתר בילדותם ובבגרותם, סיכון מוגבר של חוסר סובלנות לגלוקוז וסוכרת סוג 2 מאוחר יותר בחיים. סיכון זה מתייחס לערכי גלוקוז אימהיים מוגברות. זה כרגע לא ברור כמה הרגישות הגנטית והגורמים הסביבתיים תורמים לסיכון זה, ואם הטיפול בסוכרת הריונית יכול להשפיע על תוצאות אלו.

הטבות ופגיעות מתרופות נגד סוכרת עדיין לא מובנות היטב כמו של 2017, ישנם נתונים סטטיסטיים נדירים על הסיכון של תנאים אחרים אצל נשים עם סוכרת הריונית. במחקר פרינטלי בירושלים, 410 מתוך 37962 נשים שסבלו סוכרת הריונית היה להן נטייה כלפי סרטן השד וסרטן הלבלב, אבל מחקר נוסף נדרש כדי לאשר את הממצא הזה.

סיבוכים
סוכרת הריונית מהווה סיכון לאמא ולילד. סיכון זה קשור בעיקר לרמות הגלוקוז הגבוהות בדם והשלכותן. הסיכון גדל עם רמות גבוהות יותר של גלוקוז בדם. הטיפול כתוצאה משליטה טובה יותר על רמות אלו עשוי להפחית חלק מהסיכונים של סוכרת הריונית במידה ניכרת.

שני הסיכונים העיקריים שסוכרת הריונית מטילה על התינוק הם מומים בצמיחה וחוסר איזון כימי לאחר הלידה, אשר עלולים לגרום לכניסת היולדות ליחידת הטיפול הנמרץ. תינוקות שנולדו לאמהות עם סוכרת הריונית נמצאים בסיכון של להיות גדולים יחסית עבור גיל ההריון (מקרוזומיה) בסוכרת הריונית לא מבוקרת, וקטן עבור גיל ההיריון ופיגור צמיחה רחמי בסוכרת הריונית מבוקרת. מקרוזומיה בתורה מגבירה את הסיכון של לידות אינסטרומנטליות (למשל, מלקחיים, ניתוח קיסרי סעיף) או בעיות במהלך לידה דרך הנרתיק. מקרוזומיה עשויה להשפיע על 12% מהנשים הרגילות לעומת 20% מהנשים עם סוכרת הריונית. עם זאת, הראיות עבור כל אחד מסיבוכים אלה אינו חזק באותה מידה. באחד המחקרים היה סיכון מוגבר לתינוקות להיות גדולים אך לא קטנים עבור גיל ההריון אצל נשים עם סוכרת הריונית בלתי מבוקרת. קשה לחקור את הסיבוכים של סוכרת הריונית בגלל הגורמים המקיימים הרבים (כגון השמנת יתר). סיווג אישה כנושאת סוכרת הריונית יכול בעצמו להגדיל את הסיכון לעבור ניתוח קיסרי לא נחוץ.

יילודים מנשים עם רמות גבוהות בעקביות של הסוכר בדם הם גם בסיכון מוגבר של רמת גלוקוז נמוכה בדם (היפוגליקמיה), צהבת, מסת תאי דם אדומים גבוהה (פוליציטמיה) וסידן נמוך בדם (היפוקלצמיה) ומגנזיום (היפומגנסמיה). סוכרת הריונית לא מטופלת גם מפריעה על ההתבגרות, שגורמת לתינוקות לקבל תסמונת המצוקה הנשימתית בשל התבגרות ריאה לקויה.

בניגוד לסוכרת טרום הריון, סוכרת הריונית לא הוכחה בבירור כהיותה גורם סיכון עצמאי עבור מומים מולדים. מומים מולדים מקורם בדרך כלל במהלך השליש הראשון (לפני השבוע ה -13) של ההריון, בזמן שסוכרת הריונית מתפתחת בהדרגה ומתבטאה פחות במהלך השליש הראשון ובהתחלת השני. מחקרים הראו כי נולדים של הנשים עם סוכרת הריונית נמצאים בסיכון גבוה יותר עבור מומים מולדים.

בגלל מחקרים סותרים, זה לא ברור כרגע אם לנשים עם סוכרת הריונית יש סיכון גבוה יותר של רעלת הריון. במחקר האפו הסיכון של רעלת הריון היה בין 13%- 37% גבוה יותר אצל נשים עם סוכרת הריונית, למרות שלא כל הגורמים המכוונים האפשריים תוקנו.

ראו גם
סוכרת והיריון
סוכרת
 היריון

לקריאה נוספת
 Kim, C., Newton, K. M., & Knopp, R. H. (2002). Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes care, 25(10), 1862-1868.

קישורים חיצוניים 

 מאמר מוויקירפואה בנושא סוכרת הריונית-אבחון וטיפול
 מאמרה של ד"ר בלה שינדל בנושא סוכרת הריונית: סכנה לעובר
 מאמר :"האם אני בסיכון לסוכרת הריונית?" 
 אתר בינלאומי למחלת הסוכרת 
 מאמר רחב על סוכרת הריונית

הערות שוליים

סוכרת