תסמונת HELLP

תסמונת HELLP היא סיבוך חריג וחריף של רעלת היריון המאופיין בהמוליזה, רמות גבוהות של אנזימים בכבד, וספירת טסיות נמוכה. בדרך כלל, התסמונת פוגעת בנשים במהלך שלושת החודשים האחרונים של ההריון, או זמן קצר לאחר הלידה. הסימפטומים עשויים לכלול תחושת עייפות, נפיחות, כאב ראש, בחילה, כאב בטן ימין עליון, ראייה מטושטשת, דימום באף והתקפים אפילפטיים. סיבוכים עשויים לכלול קרישה אינטרוסקולרית מופצת (אנגלית: DIC), הפרעות שליה, וכשל כליות. הגורם לתסמונת אינו ידוע, והטיפול היעיל ביותר בה הוא לידה של התינוק בהקדם האפשרי.

תסמינים וסימפטומים
הסימנים הראשונים של תסמונת HELLP מתחילים להופיע באמצע השליש השלישי של ההריון, אם כי הם עשויים להופיע בשלבים מוקדמים או מאוחרים יותר. מידת החומרה של הסימפטומים משתנה מאם לאם, ולעיתים עשויים להתבלבל בינם לבין סימפטומי הריון תקינים, במיוחד אם הם אינם חמורים.

החולות בתסמונת HELLP סובלות מאי נוחות כללית וכן מכאבים עזים או מכאבי הרבע הימני העליון של הבטן (65%), מלווים בבחילות והקאות (30%), כאב ראש (30%), דימומים (9%), צהבת (5%), כאבי גב, אנמיה ויתר לחץ דם. חלק מהחולות עלולות לסבול גם מכאב ראש ומבעיות ראייה. סימפטומים אלו עשויים להחמיר בלילה. ככל שהמצב מתקדם ומחמיר, נוצרים שטפי דם ספונטניים בעקבות הקרע של קפסולת הכבד, המתרחשת בתדירות גבוהה יותר באונה הימנית. נוכחות של כל שילוב מבין הסימפטומים הללו, ובפרט קרע של קפסולת הכבד, מחייב בדיקה מיידית עקב שיעורי התחלואה והתמותה הגבוהים במצב זה.

גורמי סיכון
מדד מסת הגוף (אנגלית: BMI) והפרעות מטבוליות, כמו גם תסמונת אנטי פוספו ליפידית (אנגלית: APLS) מגדילים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בתסמונת HELLP בקרב כלל המטופלות.

בנוסף, נשים שלקו בעברת בתסמונת, או שהן בעלות קשר גנטי לנשים אחרות שלקו בה, נוטות להיות בסיכון גבוה יותר ללקות בתסמונת HELLP בכל ההריונות הבאים.

נכון למידע הזמין כיום, הסיכון לתסמונת HELLP אינו קשור באופן חד-משמעי לווריאציה גנטית ספציפית, אך סביר להניח כי שילוב של שינויים גנטיים, כגון גן FAS, גן VEGF, קולטן גלוקוקורטיקואיד וגן קולטן דמוי טול, מגבירים את הסיכון ללקות בה.

פתופיזיולוגיה
נכון לזמן כתיבת ערך זה, הפתופיזיולוגיה של תסמונת HELLP עדיין לא ברורה וטרם נמצאה סיבה מדויקת להתרחשותה. עם זאת, יש הטוענים כי התסמונת נובעת מפגם שלייתי שמונע מכלי הדם השלייתיים לעמוד בעומס הלחץ הנדרש בטרימסטר שלישי להריון. התסמונת כוללת פגיעה בשכבת האנדותל, מה שמהווה מכנה משותף בינה ובין מחלות אחרות כדוגמת תרומבוציטופניה (שעשויה לנבוע מסיבות נוספות כגון ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית) ואי ספיקת כליות חריפה (שעשויה לנבוע מדלקת כבד נגיפית). הגדלת ההבנה של הפאתופיזיולוגיה של תסמונת HELLP עשויה לשפר את דיוק האבחון, במיוחד בשלבים הראשונים להתפתחותה. הדבר עשוי להוביל להתקדמות במניעה, בניהול ובטיפול בתסמונת, דבר שיגדיל את הסבירות להישרדות והחלמה גם של האם וגם של העובר.

דלקת וקרישה

כתוצאה מפגיעה בתאי האנדותל, החולה חווה תגובות פתולוגיות רבות כגון עיוות כלי דם, וטסיות דם, יחד עם ירידה בשחרור חומרים מרפי שרירים חלקים ועליה בגורם וון וילברנד (אנגלית: Von Willebrand factor), אשר מובילות להפעלת אשד קרישה (אנגלית:coagulation cascade) ולהיווצרות זיהום. התגובות הפתולוגיות הולכות ומחמירות לאורך הזמן, אפילו עד לגרימת מוות. רכיבים מהשיליה, וביניהם תאים של חלבונים ממערכת החיסון, יוצרים קשר עם מערכת החיסון והאנדותל של האם, ומגבירים את הזיהום ואת הקרישה. הדבר מגביר גם את ריכוזי תאי הדם הלבנים וחלבוני האינטרלוקין (אנגלית: interleukin) באם.

המולזיה
תמס דם, הוא מצב בו מפורקים תאי הדם האדומים, מה שמביא לשחרור תוצרי הפירוק לפלסמת הדם. אם קורית ברמות גבוהות, היא עשויה להתדרדר לכדי לאנמיה המוליטית. כתוצאה מהמצאות שברי כדוריות אדומות בפלסמה, ישנה עלייה ברמת הלקטט דהידרוגנאז (חומצה לקטית, אנגלית: LDH), וכן עליה ברמות ההמוגלובין והבילירובין הלא-ישיר. החומצה הלקטית (LDH) וההמוגלובין מגיבים בדם, ומתחברים מאוחר יותר לסרום בילירובין (אנגלית:bilirubin) או להפתוגלובין (אנגלית:haptoglobin).

תרומבוציטופניה
מיעוט טסיות דם. בתסמונת HELLP ישנה חשיפה מוגברת של טסיות לגורם וון וילברנד. כתוצאה מכך, נוצרת באם מיקרואנגיופתיה תרומבוטית (אנגלית: TMA), אשר עלולה להתפתח ולהוביל לתרומבוציטופניה.

עליה באנזימי כבד
במהלך אשד הקרישה, הפיברין מופרש בכבד ומוביל לחסימה סינוסיאלית בו ולגודש בכלי הדם, מה שמגביר את הלחץ התוך-תאי. במקרי תסמונת HELLP מאובחנת לרוב עליה בערכי אנזים הכבד אספרטאט טרנסאמינאזה (אנגלית: AST) מעל 70 IU / L. בעקבות המיקרואנגיופתיה תרומבוטית, נוצרת הפרעה בזרימת הדם הכוללת בכבד והנזקים מחריפים. באופן כללי, תפקוד לקוי של האנדותל והפרעות בתפקוד הכבד גורמות לתפקוד לקוי בכלל הגוף, ומוביל לעיתים קרובות לנמק בכבד, לדימומים ולקרע.

אבחון

אבחנה
אבחון מוקדם ומדויק, אשר מסתמך על בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה, הוא חיוני לטיפול ולניהול המחלה, ומפחית באופן משמעותי את שיעור התחלואה. עם זאת, אבחנת התסמונת מאתגרת, במיוחד בשל השתנות התסמינים בין המטופלות וחוסר הסכמה בקרב גורמים רפואיים באשר לתסמינים המעידים על המחלה. הדמיון שיש בין תסמיני תסמונת HELLP לבין מצבי הריון אחרים, והימצאותם של מאפייני הריון נורמליים ביניהם, מובילים למקרים רבים של חוסר אבחנה או, לעיתים קרובות יותר, לכדי אבחנה מאוחרת.

אף על פי כן, קיים קונצנזוס כללי לגבי שלושת התסמינים העיקריים של תסמונת HELLP, הכוללים הפרעות בתפקוד הכבד, תרומבוציטופניה ואנמיה המולטית בחולות החשודות ברעלת הריון.
משטח דם לעיתים קרובות מפגינים חריגות אשר מצביעות על היווצרות נזק לתאי הדם האדומים.
 ניתן לזהות תומבוציטופניה, שהיא פגיעת הדם המוקדמת ביותר המופיעה בכל חולי תסמונת HELLP, באמצעות ספירת טסיות נמוכה (מתחת ל -100X109 L-1) או על ידי בדיקת רמות המטבוליטים של הפיברין ואנטיתרומבין III.
 רמות גבוהות של חלבונים מסוימים, ובפרט של לקטט דהידרוגנאז (אנגלית: LDH), אלנין טרנסאמינזה (אנגלית: ALT), ואספרטאט טרנסאמינאזה (אנגלית: AST), מעידים על תפקוד לקוי של הכבד. רמות גבוהות באופן חריג של חלבונים אלו עשויות להעלות באופן משמעותי את הסיכון לתמותה אימהית:
רמות לקטט דהידרוגנאז LDH> 1,400 IU / L
רמות אספרטאט טרנסאמינאזה AST> 150 IU / L
רמות אלנין טרנסאמינזה ALT> 100 IU / L

ישנם מספר קריטריונים קליניים אחרים, אך פחות מוחלטים, המשמשים גם הם לאבחנה של תסמונת HELLP לצד הקריטריונים הקליניים המרכזיים שלה:
יתר לחץ דם עם לחץ סיסטולי ולחץ דיאסטולי מעל 160 מ"י כספית ו 110 מ"מ כספית, בהתאמה.
פרוטאינוריה, לויקוציטוזיס ורמות גבוהות של חומצת שתן (גבוהה מ-7.8 מ"ג).
 ירידה רמות חלבון ההפטוגלובין וההמוגלובין בסרום הדם.
 הגדלת רמות הבילירובין בסרום והפרעות ראייה.

בדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד, טומוגרפיה או דימות תהודה מגנטית (אנגלית: MRI), משמשות לאבחון נכון של תסמונת HELLP בחולות עם חשד לתפקוד לקוי של הכבד.

סיווג

מערכת סיווג, שפותחה במיסיסיפי, מודדת את חומרת התסמונת תוך שימוש בספירת הטסיות הנמוכה ביותר בחולות, לצד הופעת שני הקריטריונים הקליניים העיקריים האחרים. דרגה I היא החמורה ביותר, עם סיכון גבוה יחסית לתחלואה ולתמותה, בהשוואה לשתי המעמדות האחרים.
 דרגה 1 - תסמונת HELLP המאופיינת בספירת טסיות מתחת ל-50,000 / μL.
 דרגה 2 - תסמונת HELLP האופיינת בספירת טסיות של 50,000-100,000 / μL.
 דרגה 3 - תסמונת HELLP המאופיינת בספירת טסיות של 100,000-150,000 / μL.

מערכת סיווג נוספת, שהוצגה בממפיס, מסווגת את תסמונת HELLP על סמך הביטוי שלה בצורת סימפטומים בחולות:
 ביטוי חלקי של התסמונת מאופיין בביטוי של אחד או שניים מקריטריוני האבחון העיקריים.
 הביטוי המלא של התסמונת מאופיין בביטוי של כל שלושת קריטריוני האבחון העיקריים.

טיפול
הטיפול המומלץ היחיד והיעיל ביותר הידוע כיום הוא לידה של התינוק בהקדם האפשרי (בייחוד כאשר ההריון הוא מעל 34 שבועות), שכן הסימפטומים באם הולכים ונעלמים בהדרגה לאחר הוצאת השלייה. לידה מהירה הוא האפשרות היחידה לטיפול במקרים עם כשל רב-מערכתי, דימום וסכנה משמעותית לעובר. עם זאת, במקרים פחו חמורים, ישנן תרופות מסוימות המשמשות להקלה בתסמינים ספציפיים, ובהן תרופות להורדת לחץ דם וביצוע עירויי דם.

קורטיקוסטרואידים (אנגלית: Corticosteroids) הם בעלי תועלת לא ברורה, אם כי יש ראיות לכך שהם יכולים להגדיל את מספר טסיות הדם של האם. אם ההריון בשלב שאינו מתקדם מספיק לבצוע לידה, ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים כדי להאיץ את התפתחות הריאות של התינוק, ולאחר מכן לבצע לידה.

פרוגנוזה
תסמינים המופיעים בלוקות בתסמונת HELLP כוללים: דמם בלתי נשלט, קרע בכבד, פרכוסים, אי-מתן שתן ואי-ספיקת כליות, דימום במוח ואף תמותת האם. נציין, כי עם טיפול, תמותת האם קורית בכ -1% מהמקרים. סיבוכים כגון היפרדות שליה, אי ספיקת כליות חריפה, המטומה בכבד, נזק קבוע של הכבד, וניתוק רשתית, מתרחשים בכ -25% מהנשים הלוקות בתסמונת. ישנם כ-73–119 מקרי תמותה בין לידתית (לידת מת או מוות בינקות) לכל 1,000 מקרים של תינוקות לאישה עם תסמונת HELLP. כ-40% מהתינוקות לאמהות עם תסמונת זו קטנים עבור גיל ההיריון, כנראה בשל הפרעה בזרימת הדם לשיליה. רמת חוסר בשלות התינוק משפיעה יותר לרעה על מצבם של התינוקות מאשר הימצאות תסמיני HELLP חריפים באם.

אפידמיולוגיה
תסמונת HELLP משפיעה על 10-20% מחולות ברעלת הריון והיא סיבוך ב -0.5-0.9% מכלל ההריונות. האוכלוסייה אשר לה הסיכוי הגבוה ביותר ללקות בתסמונת HELLP היא נשים קווקזיות מעל גיל 25. כאשר התסמונת מופיעה לפני הלידה, ב 70% מהמקרים התופעה מתבטאת בשליש השלישי להריון, ב-10% מהמקרים, התסמינים מופיעים לפני השליש השלישי להריון, וב-20% מהמקרים הסימפטומים מופיעים לאחר השליש השלישי. נציין, כי ב-30% מהמקרים, תסמונת HELLP מופיעה לאחר הלידה.

היסטוריה
תסמונת HELLP זוהתה כישות קלינית מובהקת (בניגוד לרעלת הריון חמורה) על ידי ד"ר לואי וינשטיין בשנת 1982. במאמר שפורסם בשנת 2005, כתב וינשטיין כי המוות הבלתי מוסבר שלאחר הלידה של אישה שלקחתה בהימוליזה, תפקוד כבד חריג, תרומבוציטופניה והיפוגליקמיה הניע אותו לבחון את הספרות הרפואית ולמצוא מידע על נשים דומות. הוא מצא כי מקרים עם סמפטומים של תסמונת HELLP דווחו כבר בשנת 1954.

ראו גם
רעלת היריון

קישורים חיצוניים
מחלת כבד כחלק מרעלת הריון - ויקירפואה
תרומבוציטופניה בהריון - ויקירפואה
תסמונת HELLP - פורטל Informed
יתר לחץ דם ויתר לחץ דם כרוני בהריון - כללית
תסמונת הכשל הרב מערכתי - פורטל Informed
 Subcapsular Liver Hematoma in HELLP Syndrome: Case Report

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
רפואת נשים