הגישה המוטיבציונית

הגישה המוטיבציונית או הראיון המוטיבציוני (באנגלית Motivational Interview או MI) היא גישה התערבותית במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי, שנעשה בה שימוש נרחב בעבודה עם אוכלוסיות מגוונות, הנמצאות בתהליכי שינוי: אנשים עם בעיות התמכרות שונות, אנשים בשיקום פסיכיאטרי, אנשים המבקשים לעשות שינויים הקשורים לאורח חייהם (לדוגמה דיאטה, גמילה מעישון, וכדומה). במרכז הגישה ישנו תהליך חקירה שיטתי ואמפתי של עמדת האדם כלפי אפשרות השינוי. המטפל והפונה מזהים יחד מה דרוש כדי להתקדם בתהליך השינוי אל עבר השגתו ושימורו. זוהי גישה מונחית וממוקדת אדם, שייחודה הוא פחות בטכניקות בהן היא עושה שימוש (שאת חלקן ניתן למצוא גם בשיטות טיפול נפשי אחרות), ויותר ברוחה כסגנון מנחה ליחסים אישיים. את הראיון המוטיבציוני ניתן לשלב במסגרת טיפולים מסוגים אחרים כמו CBT, ותרפיה ממוקדת פתרונות, טיפול נראטיבי וכדומה, או ליישם אותו כטיפול בפני עצמו.

מפתחי הגישה המוטיבציונית העדיפו לקרוא למה שפיתחו בשם "ראיון מוטיבציוני" ולא "טיפול מוטיבציוני" או "התערבות מוטיבציונית" מפני שיותר משמדובר בשיטת טיפול שעומדת פני עצמה מדובר בכלי טיפולי גמיש, וקצר מועד, שניתן ליישם אותו במספר מועט של מפגשים. בנוסף הריאיון המוטיבציוני ניתן ליישום על ידי מגוון של בעלי תפקידים טיפוליים במגוון של מקצועות ייעוץ וטיפול רפואי: רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק אנשים העוסקים בטיפול באנשים עם התמכרויות, אנשי שיקום מקצועיים וסמך מקצועיים בבריאות הנפש ועוד. (זאת בשונה משיטות טיפול נפשי כמו CBT למשל שנועדו לשימושם של מי שהוכשרו כמטפלים בגישה זו מסוימת זו).

היסטוריה 
הגישה המוטיבציונית פותחה בחלקה על ידי הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר וסטיבן רולניק, ובהמשך על ידי מטפלים וחוקרים שיצרו התאמות של הגישה לעבודה עם קהלים ספציפיים ומגוונים יותר ויותר. ויליאם מילר היה הראשון שתיאר את הבסיס לגישה במאמר שלו מ-1983 בכתב העת Behavioral Psychology (פסיכולוגיה התנהגותית). במאמר תוארו אמצעים טיפוליים בהם השתמש מילר כדי לסיוע לאנשים המכורים לאלכוהול בתהליך הגמילה שלהם. ב-1991 פרסמו מילר ורולניק עקרונות מגובשים יותר של הגישה בפירוט רב יותר, תחילה במאמר ובהמשך וכך בספר "הגישה המוטיבציונית - הגברת המוטיבציה לשינוי" שתורגם לשפות שונות בהן גם עברית. החל משנות התשעים ואילך פורסמו ספרים ומאמרים שהציעו התאמות של הגישה לקהלים מגוונים: אנשים המעוניינים לערוך שינוי באורח החיים שלהם, אנשים החיים עם מחלות כמו סוכרת ונזקקים לשנות הרגלי חיים כדי לשמור על בריאותם,טיפול שיקומי לעבריינים, וכדומה. כמו כן התפתחו התאמות של הגישה המוטיבציונית לא רק להתערבות פרטנית אלא גם לפסיכותרפיה קבוצתית.

בסיס תאורטי

בסיס ערכי - הפסיכותרפיה ההומניסטית של קארל רוג'רס 
הבסיס הערכי לראיון המוטיבציוני הוא הטיפול ממוקד אדם (Person Centered Treatment), של הפסיכולוג האמריקני קארל רוג'רס. לבסיס הערכי הזה יש בגישה המוטיבציונית כמה משמעויות: 
 הפונה הוא המומחה לבעייתו והוא זה שימצא את הדרך האישית שלו לעשות שינוי. המטפל יכול לכוון, לעודד ולתמוך, אך לא לעשות את השינוי במקום הפונה. הטכניקות בהן נעשה שימוש בראיון המוטיבציוני לקוחות מעולם המושגים של הטיפול ההומאניסטי של רוג'רס: שימוש בשיקופים, חיזוקים, סיכומים ואמצעים אמפתיים אחרים כדי לייצר שפת שינוי אצל הפונה.
 המטפל נדרש להיות לא שיפוטי וכן נדרש להשתמש בגישה לא מתעמתת בשיח שלו עם הפונה. 
 מוכנות לשינוי אינה תכונת אישיות. היא פונקציה של קשר בינאישי הנוצר בתהליך הטיפול. 
 מטרת הגישה המוטיבציונית אינה ליצור מוטיבציה יש מאין, אלא לחזק מוטיבציה באשר היא קיימת. 
 התהליך כולו שייך לפונה בלבד והוא זה שמוביל את תהליך השינוי, לא המטפל. לכן אין זה תפקידו של המטפל לפתור בעיות, לקבל החלטות או לשכנע.
 הראיון המוטיבציוני הוא גישה מנחה בכך שהוא עוזר לאדם לברר את עמדתו כלפי השינוי ומאפשר לו לחקור עמדה זו.

תאוריית ההגדרה העצמית (Self יDerermunation theory) של ריאן ודצ'י 

תאוריית ההגדרה העצמית מבחינה בין סוגי מוטיבציה שונים לשינוי. לפי תאוריה זו המוטיבציה הפנימית של אדם לבצע שינוי בחייו קשורה לחוויות ההתנסות שלו בשינויים מאותו סוג. לכן כדי להשיג שינוי בהתנהגות של אדם יש צורך בכך שהאדם יחווה את עצמו כבעל ניסיון מוצלח באותו סוג שינוי בו מדובר.

דיסונאנס קוגניטיבי 

ההנחה של מילר ורולניק היא ששפה מיצרת מציאות ולכן חקירה, מחשבה ודיבור של הפונה על השינוי הרצוי יביא בסופו של דבר למעבר להחלטה ולפעולה. זאת מפני שהפונה ישאף ליישב את הדיסוננס הקוגניטיבי, כפי שמצא פסטינגר במחקריו. זאת בתנאי שהמוטיבציה לשינוי היא מוטיבציה פנימית, כלומר היא אינה מגיעה רק ממקור חיצוני לאדם. מטרת החקירה הפנימית שמציעה הגישה המוטיבציונית היא לעורר באדם חוויה של אי התאמה (Discrepency) בין מחשבות או עמדות ובין אסטרטגיית פעולה נוכחית (טרם השינוי).

מעגל השינוי של פרוצ'סקה ודקלמנטה 
ג'יימס פרוצ'סקה וקארלו דקלמנטה, פסיכולוגים וחוקרים אמריקאים, ניסו לענות על השאלה מה מניע אדם לערוך שינויים באורח חייו. תיארו את עמדת האדם כלפי שינוי קונקרטי שהוא עתיד לעבור בחייו באמצעות התרשים הבא:

שלבי השינוי כפי שתארו אותם פרוצ'סקה ודקלמנטה מבטאים מוטיבציה פנימית של האדם כלפי שינוי קונקרטי כלשהו בחייו. המוטיבציה הפנימית יכולה להיות מחוזקת על ידי גורמים בסביבת האדם בשינוי

קדם הרהור (Pre-Contemplation): בשלב זה הצורך בשינוי אינו קיים אצל האדם. עם זאת ייתכן שבשלב זה תהיה דרישה חיצונית לשינוי (למשל מצד בני המשפחה).

הרהור: (Contemplation): בשלב זה מתעוררת מוטיבציה לשינוי ומתקיים תהליך קוגניטיבי ורגשי של התלבטות ושקילת אפשרויות.

החלטה (Decision): בשלב זה יש החלטה לפעול והמוטיבציה הפנימית מתגברת. בהדרגה האדם מגבש תוכנית פעולה.

פעולה (Action): ביצוע השינוי עצמו: לדוגמה מפסיק לקנות סיגריות, מפסיק לבקש סיגריות מחברים, לא מסתובב עם סיגריות בכיס ולא מעשן.

שימור (Maintenance): שלב זה כולל התמודדות עם מגוון של מצבים עלולים לאתגר את השינוי: לדוגמה-הגעה לבית שבו כולם מעשנים, התגברות הצורך לעשן עקב לחץ נפשי וכדומה.

מעידה (Relapse): פרוצ'סקה ודקלמנטה ציינו שמעידה היא חלק אינטגרלי מהתהליך. אם המוטיבציה הפנימית של האדם נשמרת, והוא מאמין ביכולתו לשמר את השינוי (למשל לשמור על הגמילה מעישון), המעידה תהיה עבורו סימן לצורך לעדכן את אופן הפעולה, כך שלא תהיה עוד מעידה כזו. כיוון שאין לאדם שליטה מלאה על הגירויים שבהם הוא עלול לפגוש, תמיד יהיו מעידות ותמיד יהיה צורך בעדכונים שיפעילו את התהליך מחדש.

עקרונות יסוד

הבסיס הרוחני 
 קבלת הפונה: הגישה המוטיבציונית מבוססת על הרעיון לפיו המטפל אינו גורם מחנך, שופט או מעריך. המטפל נדרש לקבל את האדם כמו שהוא, גם אם הוא אינו מסכים עם מעשיו או התנהלותו. לקבל את עולמו של הפונה משמעו להבין שהתנהגות הזולת נובעת מתוך צרכים, רגשות, מחשבות ונימוקים הלגיטימיים בעיניו. לא נוכל לעזור לאדם אם נחליט שצרכיו לגיטימיים או לא לגיטימיים. נוכל לעזור לו רק אם ננסה להתבונן בצרכים האלה ממש כאילו מתוך עיניו של הפונה (אך הכרה בנפרדות שלנו ממנו).
 שיתוף פעולה: יצירת אווירה של שיתוף פעולה משמעה מבחינת התנהלות המטפל לשמור על כך שהטיפול יתפתח לפי רצונות שהביע הפונה.
 חמלה: חמלה כוללת למשל יכולת של המטפל להכיל קשיים, כעסים, לחצים וכדומה, שהפונה מעלה, 
 שפה המניעה שינויי: משמעות הדבר להביע אמון ביכולתו ובזכותו של הפונה לאיכות חיים ולהביע שינוי בכוחותיו ובשיפוט של הפונה

ארבעת התהליכים האופייניים לריאיון המוטיבציוני 
מילר ורולניק מתארים תהליכים שהם למעשה גם שלבי פעולה עיקריים בריאיון המוטבציוני. שלבים אלה מקבילים פחות או יותר לשלבי מעגל השינוי של פרוצ'סקה ודקלמנטה

יצירת קשר טיפולי (Engaging): בשלב זה של היכרות הדדית המטפל והפונה בוחנים יחד איפה נמצא הפונה ביחס לשינוי בו הוא מעוניין.

מיקוד: הכוונה למיקוד השיח בשינוי בו מעוניין המטופל. בשלב זה נערכים דיונים בעד ונגד השינוי וכדומה.

העלאה / עירור (Evoking): דיון בחשיבות השינוי עבור הפונה וכן דיון במוכנות הפונה לשינוי הרצוי

תכנון: שלב זה כולל סיוע לאדם לתכנן את מהלך השינוי הרצוי לו, לרבות מניעה של מעידות.

טכניקות הראיון המוטיבציוני - OARS 
הפקת שפת שינוי משמעה לאפשר לאדם למצוא בתוכו את המוטיבציה הפנימית לשינוי: זה נעשה באמצעות חקירה אמפתית תוך שימוש במספר כלים המוכרים מהטיפול ממוקד אדם של רוג'רס והמוכרות בשם הקיצור OARS:

(Open Questions) שאלות פתוחות: שאלה פתוחה היא שאלה שהתשובה עליה מזמינה דיון ולא ניתן לענות עליה במילה או משפט קצר. דוגמה: איך הרגשת כש..,

(Affirmations) אישורים: אישורים הם גילוי הבנה לעמדתו של הפונה בעניין השינוי. דוגמה:

הפונה: "אני מובטל למעלה משנה וחי עם דיכאון כבד. לאחרונה התחלתי ללכת לפאבים ולשתות. לא הרבה, אתה יודע, כוסית פה ושם. אני חושש שאתמוטט אם לא אעשה את זה."

מטפל: באמת נשמע שקשה לך במצב הזה.

(Reflections) שיקופים:

'שיקופים' הם אמירות שאומר המטפל לפונה, בתגובה לדברים שאמר הפונה. אמירות אלה המשקפות את דברי הפונה לעיתים תוך מתן חיזוקים, ולעיתים תוך הדגשת אי ההתאמה בין הרגשות והמחשבות למעשים. תכלית כל השיקופים היא להראות לפונה את דבריו כפי שהם משתקפים בעיני המטפל, זאת תוך הדגשה של כוחות ושל תנועה לכיוון של שינוי. מילר ורולניק מבחינים בין מספר סוגי שיקופים: 

(Summarizing) סיכומים: סיכום היא צורה לשקף לאדם את דבריו, במילים אחרות משלו, תוך סיכום ביניים של הדברים שנאמרו עד כה בשיחה. שימוש באמצעי זה יכול לעזור לפונה להתרחק רגשית מההשפעה של דבריו עליו.

הפונה: "לאח הצעיר שלי עכשיו גילו לו סרטן ראות, ואני ממש פוחד שאני הבא בתור. מצד שני אני עובד בעבודה מטורפת עם המון לחץ ואני צריך את הסיגריה כדי להרגע."

מטפל: אתה חושש לוותר על דבר שאתה בעצם מאוד צריך אותו.

שפת שינוי 
שפת שינוי היא ההתבטאות של הפונה בעד השינוי: נימוקים בעד שינוי, הערכת היכולת לבצע את השינוי כעת, ומה דרוש לפונה כדי להצליח. מאפייני שפת השינוי חייבים להיות פנימיים ולא חיצוניים (כפיית התנהגות על ידי גורם אחר למשל) כל הנימוקים תיאור היכולת וכדומה צריכים לנבוע מעולמו האישי של הפונה ולבטא את השקפתו ואת דרכו, לא את השקפת הסביבה או גורם אחר. שפת השינוי אמורה להשתנות משמעותית במהלך הטיפול.

בשלבים מוקדמים יותר בתהליך תכלול שפת השינוי את המרכיבים הבאים:
 רצון בשינוי - לדוגמה 'אני רוצה להפסיק לעשן'
 יכולת - לדוגמה - 'אני מאמין שאצליח להפסיק לעשן'
 סיבות - לדוגמה - 'אני רוצה להפסיק לעשן כדי שהבן שלי יפסיק להגיד לי שיש לי ריח רע.'
 צורך: 'אני צריך להפסיק לעשן כדי שאוכל לצאת עם החברים לרכיבות ממושכות על האופניים.'

בהמשך התהליך הטיפולי שפת השינוי תקבל מאפיינים מחייבים יותר וגם מעשיים יותר: 
 מחויבות - שימוש בביטויים כמו - אני חייב, אני מוכרח, יש לי סיבות טובות ל..
 פניה לפעולה: שימוש בביטוי כמו 'אני מתכוון לעשות..' 'אני מתכוון להפסיק עם הסיגריות החל מתחילת השבוע הבא.' לאמירה כזו יש משמעות חזקה יותר כי היא מציינת תאריך יעד
 נקיטה בצעדים: דוגמה - 'היום נתתי את מלאי הסיגריות שלי ואת כל המציתים בבית לחבר של חבר (מעשן כבד) ואמרתי לו שישתמש חופשי'.

על המטפל להיות מסוגל לזהות מרכיבים אלה של שפת שינוי ולהגיב אליהם באופן אמפתי כפי שתואר לעיל.

התאמות 
את הראיון המוטיבציוני ניתן לשלב בסוגי תרפיה אחרים כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול נרטיבי טיפול ממוקד פתרונות. בנוסף, ישנן גישות התערבות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי שמשתמשות בעקרונות הריאיון המוטיבציוני. דוגמה אחת לכך היא התערבות בשם "מוכנות לשיקום פסיכיאטרי" (Readiness) שהיא התערבות מקדמת החלמה ומבוססת ראיות בתחום השיקום בבריאות הנפש, שתכליתה לבדוק יחד עם המשתקם את מידת מוכנותו לשיקום בכלל ולשינוי ספציפי בפרט (למשל התחלת עבודה חדשה).

יתרונות הגישה כאמצעי לקידום שינוי 
הגישה המוטיבציונית היא גישה מבוססת ראיות, שנמצאה יעילה במגוון מחקרים באוכלוסיות שונות וסוגי שינוי שונים. לאורך השנים נעשו מחקרים שונים, לרבות מטה אנליזות לבדיקת יעילות הגישה בטיפול בקהלים שונים ועם סוגי שינוי שונים. ממטא-אנליזה מ 2005 עולה כי הגישה המוטיבציונית יעילה בטיפול במבוגרים עם מגוון של בעיות בריאות ומצבי חיים המחייבים שינוי באורח החיים. הגישה המוטיבציונית יעילה יותר ממפגשי ייעוץ, בהם מומחה בעיניין מסוים מייעץ לפונה כיצד לפעול..

יתרונות נוספים של הגישה המוטיבציונית: 
 זו שיטה זולה ליישום. במונחים של טיפול בהתמכרויות, הגישה המוטיבציונית נבנתה מראשיתה כהתערבות קצרת מועד המתבססת על מספר מועט של מפגשים (בדרך כלל כארבעה-חמישה מפגשים בממוצע) 
 יעילות: ישנן ראיות מחקריות ברורות לכך השגישה המוטיבציונית מסייעת בשינוי הרגלי חיים מסוכנים (כמו התמכרויות). 
 אפקטיביות: הגישה נמצאה יעילה כהתערבות בזק לטיפול במגוון של מצבי חיים. 
 גיוס משאבי הפונה לצורך השינוי: בניגוד להתערבויות שונות אחרות המתמקדות בגיוס משאבים מסביבת הפונה הגישה המוטיבציונית מתבססת על גיוס משאבים לצורך השינוי מהפונה עצמו. 
 תאימות ליישום במסגרות בריאות: הגישה המוטיבציונית אינה מוגבלת לשימושם של אנשי טיפול נפשי דווקא. היא ניתנת לשימוש על ידי רופאים, אחיות, וקשת רחבה מאוד של בעלי מקצועות טיפוליים. 
 מדגישה את מוטיבציית הפונה: מוטיבציה זו היא מנבא חזק להצלחת השינוי, לכן גישה שמתמקדת במוטיבציה זו סיכוייה להצליח לעורר שינוי גבוהים. 
 שיפור בדבקות בשינוי. הגישה עוזרת לא רק לעבור ממצב א' למצב ב' אלא מסייעת לפונה לפתח כלים שיעזרו לו בתחזוק השינוי וגבירו את דבקותו בשינוי שעשה. משמעות הדבר הצורך לחזור על תהליכים (למשל תהליך הגמילה מעישון) קטן יחסית.

ביקורת 
שתי הסתייגויות מיוחסות בספרות המחקרית לגישה המוטיבציונית:

א. בחלק מהמחקרים שבדקו את יעילות הגישה, סיננו החוקרים מתוך המדגם אנשים שבנוסף לבעיה שבעקבותיה הגיעו לטיפול, התמודדו גם עם בעיה חריפה נוספת שהשפיעה על אורח החיים שלהם (לדוגמה אי יציבות במגורים). מכאן עולה השאלה עד כמה הראיון המוטיבציוני מתאים לטיפול בשילובים של מצבי חיים המעוררים באדם צורך בשינוי בו זמני בכמה גזרות.

ב. הגישה המוטיבציונית אמנם נשענת על בסיס הפסיכותרפיה ההומניסטית, המעמידה במרכז את הבחירה החופשית של הפונה. עם זאת בחלק מהמקרים ההנעה הראשונית לשינוי היא חיצונית לפונה: כך לדוגמה רופא המשפחה של אדם חולה סוכרת הוא זה שעורר באדם את החשיבה הראשונית על הצורך בשינוי באורח חייו. משפחתו של אלכוהוליסט היא זו שפנתה לייעוץ בקשר אליו. במקרים אחרים החוק והחשש של הפונה עצמו מעונש, הם שהביאו את האדם לפנות לטיפול. בכל המקרים האלו המוטיבציה היא חיצונית לפונה ולא פרי תהליך פנימי של הכרה בצורך בשינוי. כך קורה שהפונה מובל לתוך תהליך שינוי שאינו פרי בחירה אישית וחופשית שלו.

ראו גם 
 תאוריית ההגדרה העצמית 
 שינוי (תהליך) 
 מוטיבציה 
 קבלת החלטות

לקריאה נוספת

ספרות כללית 
 ויליאם מילר וסטיבן רולניק, הגישה המוטיבציונית-הגברת המוטיבציה לשינוי, הוצאת אח, 2009
 Deci, E., & Ryan, R. (Eds.), Handbook of self-determination research. Rochester, NY: University of Rochester Press.2002.
 Rogers, Carl (1961). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. London: Constable. .
 ג'יימס פ פרוצ'סקה, ג'ון ק. נורקרוס וקרלו ק. דקלמנטה להשתנות לתמיד, תוכנית מהפכנית בשישה שלבים להיפטרות מהרגלים רעים. הוצאת כרמל 2006
 ורד סלונים נבו. טיפול קצר מועד: גישה אסטרטגית ממוקדת פתרונות ומוטיבציונית. הוצאת רמות. 2014. סקירה ומבוא באתר 'טקסט'
 Hal Arkovitz, William, R.Miller & Stefan Rolnick (Eds) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. (2nd Ed) Guilford Press, 2017
 Richard M. Ryan and Edward L. Deci Self-Determination Theory: Basic Psychological Needs in Motivation, Development, and Wellness. Guilford Press, 2017
 David B. Rosengren Building Motivational Interviewing Skills: A Practitioner Workbook (2nd Ed). Guilford Press, 2017

ספרות העוסקת בסוגי שינוי ספציפיים 
הני א. ווסטרה, הגישה המוטיבציונית בטיפול בחרדה, הוצאת אח.

Marc P. Steinberg and William R. Miller. Motivational Interviewing in Diabetes Care Guilford Press, 2015

William R. Miller and Ricardo F. Muñoz Controlling Your Drinking Tools to Make Moderation Work for You. 2nd Ed. 2013

ספרים העוסקים בראיון המוטיבציוני בסביבות שונות או עם קהלים שונים 
סילבי נאר קינג ומריאן סווארז, הגישה המוטיבציונית בעבודה עם מתבגרים ומבוגרים צעירים הוצאת אח

Linda Carter Sobell and Mark B. Sobell Group Therapy for Substance Use Disorders: A Motivational Cognitive-Behavioral Approach. Guilford Press, 2011

Mary Marden Velasquez, Cathy Crouch, Nanette Stokes Stephens, and Carlo C. DiClemente. Group Treatment for Substance Abuse: A Stages-of-Change Therapy Manual (2nd Ed) Guilford press, 2015

Jane Ellen Smith and Robert J. Meyers. Motivating Substance Abusers to Enter Treatment: Working with Family Members. Guilford Press, 2007

Wendy M. Reinke, Keith C. Herman, and Randy Sprick. Motivational Interviewing for Effective Classroom Management: The Classroom Check-Up. Guilford Press, 2011

Christopher C. Wagner, Karen S. Ingersoll, and Contributors. Motivational Interviewing in Groups. Guilford Press, 2012

Herman, K.C., Reinke, W.M., Frey, A.J., & Shepard, S.A.(2013). Motivational interviewing in schools: Strategies for engaging parents, teachers, and students. New York: Springer. Jill D. Stinson and Michael D. Clark. Motivational Interviewing with Offenders: Engagement, Rehabilitation, and Reentry. Guilford Press, 2017

קישורים חיצוניים 
 MINT - Exellence in Motivational Interviewing (אנגלית)

הערות שוליים 

2017 06
פסיכולוגיה הומניסטית
פסיכותרפיה