הקאות יתר בהיריון

הקאות יתר בהיריון (לטינית: hyperemesis Gravidarum) הוא סיבוך הריוני המאופיין על ידי בחילות והקאות מרובות. הקאות יתר בהיריון נבדלות מבחילות בוקר ונחשבות כמצב חמור יותר. הקאות יתר בהיריון מוגדרות כיותר משלושה פרקי הקאות ביום, ירידה במשקל של 5% או 3 קילוגרמים ממשקל הלידה ההתחלתי ונוכחות של קטונים בשתן בבדיקות מעבדה.

הגורמים המדויקים של הקאות יתר בהיריון לא ידועים, אם כי ידועים מספר גורמי סיכון להקאות מרובות. באבחנת הקאות יתר בהיריון נדרשת אבחנה מבדלת לשלילת סיבות אחרות למחלה החולקות תסמינים דומים.

טיפול ראשוני בהקאות יתר כולל שתייה מרובה והימנעות ממזונות קשים לעיכול ובאופן כללי קווי הטיפול השמרנים משותפים לטיפול בבחילות והתייבשות. קיימות עדויות ליעילות טיפול תרופתי והמלצות תזונתיות להקלת התסמינים. טיפול תרופתי נבחר יהיה פירידוקסין או מטוקלופראמיד. במקרה של החמרה נדרש אשפוז במחלקת נשים.

בזמן שהקאות בהיריון מתרחשות ב-70-80% מכלל הנשים ההרות ונחשבות לתופעת לוואי טבעית במהלך הבריא של ההיריון, הקאות מרובות משפיעות על כ-0.3%–2.0% של נשים בהיריון בלבד. בעבר מוות מסיבוכים של הקאות מרובות היה גורם עיקרי לתמותה בהיריון. כיום בעזרת טיפול רפואי מקרי המוות הם נדירים מאוד. הסיכון להפלה בקרב המושפעות מהקאות יתר נמוך. אך קיים סיכון ללידה מוקדמת.

תסמינים 
הקאות מרובות עשויים לגרום :
 אובדן של 5% ממשקל הגוף טרם ההיריון
 אנצפלתיה על שם וורוניקה 
 התייבשות, העשויה להתפתח עד כדי חמצת
 הפרעות תזונתיות כגון מחסור בוויטמין B1, מחסור בוויטמין B6, או מחסור ויטמין B12
 הפרעות קרישה עקב מחסור בוויטמין B1
 נוירופתיות פריפרית
 חוסר איזון בחילוף החומרים כגון פעילות יתר של בלוטת התריס
 חזה אוויר וקרעים בוושט כתוצאה ממאמץ בהקאה.
 ריור יתר (sialorrhea gravidarum)
הסימפטומים עשויים להחמיר כתוצאה מתזונה, רעב, עייפות וויטמינים הניטלים על ידי נשים בהיריון (ביחוד כאלו המכילים ברזל). נשים רבות עם הקאות מרובות מעידות על רגישות לריחות בסביבה, ריחות מסוימים עשויים להחמיר את הסימפטומים.

הקאות יתר נוטות להופיע בשליש הראשון של ההיריון ונמשכות פרק זמו משמעותי יותר מאשר בחילות בוקר. בעוד שרוב הנשים יחוו הקלה כמעט מוחלטת של בחילות בוקר סמוך לתחילת השליש השני של ההיריון, חולי הקאות מרובות עשוית לחוות תסמינים חמורים עד לידת התינוק ולעיתים אף לאחר הלידה. אחוז קטן מחולי הקאות מרובות מקיאות לעיתים נדירות אך עדיין חוות בבחילות ושאר הסימפטומים של הקאות מרובות.

גורמים 
הגורם ומנגנון המחלה להקאות יתר אינו ידוע. קימות מספר תאוריות לגבי הגורמים להקאות מרובות, אך הגורם למחלה נשאר שנוי במחלוקת. ההשערה הרווחת היא שהקאות מרובות נגרמות כתוצאה משילוב של גורמים שעשויים להשתנות בין נשים הכוללים בין היתר מרכיבים גנטיים. נשים עם היסטוריה של הקאות מרובות נוטות לפתח את המחלה.

גורם מקובל כמשפיע על הקאות מרובות הוא תגובת נגד לשינויים הורמונליים בהיריון, בפרט רמות גבוהות של בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG). תאוריה זו מסבירה מדוע הקאות מרובות שכיחות דווקא בשליש הראשון של ההיריון (בדרך כלל סביב שבוע 8–12 של היריון), שבהם רמת בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי הגבוהה ביותר. גורם משוער נוסף להקאות מרובות הוא עליה ברמת אסטרוגנים בקרב האם (גורם להפחתת תנועתיות מעיים קיבה/ זרימה חוזרת של תוכן התרסריון לקיבה שמוביל לבחילות/הקאות). בנוסף לסיבות אנדוקריניות בקרב הסובלות מהקאות יתר בהיריון נמצאה שכיחות גבוהה יותר של זיהום מהליקובקטר פילורי קשר זה של חיידק כגורם למחלה נתמך על ידי מספר תעודים בהם סובלות מהקאות יתר בהיריון שלא הגיבו לטיפול חוו הקלה מלאה בעת הטיפול בגורם החיידקי. חיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לשוני בשכיחות המחלה בקבוצות אתניות שונות. עם זאת רוב הנשים בהיריון בעלות החיידק הליקובקטר פילורי הן אתסמיניות, כלומר ללא תסמינים.

פאטופיזיולוגיה 

למרות ההבנה החסרה של הפתופיזיולוגיה של הקאות מרובות בהיריון התקבלה התאוריה כי רמות של גונדוטרופין כוריוני אנושי קשורות להקאות. כמו כן גם ההורמון לפטין עשוי להיות מעורב במנגנון המחלה.

תהליכים פאטופיזיולוגיים המעורבים מסוכמים בטבלא הבאה:

אבחון

אבחנה מבדלת 
בחילות והקאות יכולות להוות תסמין של מחלות נוספות אותן יש לשלול כולל: דלקת המעי (Gastroenteritis), כיב פפטי, מחלות כיס מרה, דלקת כבד, דלקת לבלב, אי ספיקת כליות, מחלות בלוטת התריס, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם.

בדיקות 
בדיקות שכיחות כוללות רמת אוריאה ניטרוגן בדם (BUN), אלקטרוליטים, תפקודי כבד, בדיקת שתן, ותפקודי בלוטת התריס. בדיקות המוטאולוגיות כוללות רמות המטוקריט. סריקת אולטרסאונד עשויה להיות נחוצה לבדיקת מצב הריוני ושלילת מולה (אנטומיה).

טיפול 
טיפול מוקדם ושינוי הרגלים תזונתיים ואורך חיים עשויים להקל על תסמינים מסוימים. הקו הראשוני לטיפול הוא שתיית נוזלים ואכילת מזון קל לעיכול. בשל החשש להתייבשות חמורה וסיבוכים אחרים, הקאות יתר בהיריון מטופלות כמקרה חרום. אם אמצעי תזונה שמרניים נכשלים, טיפולים נרחבים הכוללים שימוש בתרופות ועירוי נוזלים עשויים להידרש. אם בעקבות הקאות מרובות תזונה אוראלית אינה מספקת, תמיכה תזונתית תוך ורידית עשויה להיות נחוצה.

המלצות תזונתיות 
המלצות מקובלות לתזונה בקרב סובלים מהקאות ובחילות תקף במקרה זה של הקאות יתר בהיריון. שתייה ואכילה בכמויות קטנות לעיתים קרובות - הימנעות ממצב של קיבה ריקה. הימנעות משתייה לאחר אכילה. אכילה בישיבה והימנעות משכיבה לאחר מכן. אכילת מאכלים עשירים בחלבון ומאכלים עשירים בפחממות. הימנעות ממזונות שומניים ועשירים בטעם.

עירוי נוזלים ורידי 
עירוי נוזלים מכיל לעיתים קרובות תוספות אלקטרוליטים משום שהקאות חוזרות ונשנות מובילות למחסור באלו. כמו כן, תוספי ויטמין B1 עשויים להינתן במטרה להפחית את הסיכון של אנצפלופתיה על שם ורניקה. רמת הוויטמינים Aו B נוטה לפחות שבועיים מתחילת ההקאות וגם אלה עשויים להינתן. לאחר השלמת טיפולי עירוי המעבר לשתייה אוראלית הדרגתי. לאחר הטיפול בהתייבשות, הטיפול מתמקד בניהול התסמינים כדי לאפשר צריכה נורמלי של מזון. עם זאת, התייבשות והידרציה עשויים להתרחש באופן מחזורי הדורש כתוצאה טיפול מתמשך ומעקב.

תמיכה תזונתית 
נשים שאינם מגיבות לטיפולי תרופתי ועירוי בנוזלים עשוית לדרוש תמיכה תזונתית. חולים עשויים לקבל הזנה תוך ורידית באמצעות קטטר או הזנה פנימית בעזרת צינור נאזוגסטרי. ישנם ראיות מוגבלות מניסויים לתמוך בשימוש של ויטמין B6 לשיפור התוצאה. הזנת יתר עשויה להיות נחוצה במקרים מסוימים על מנת לאפשר עליה במשקל. תוספי חומצה פולית גם כן עשויים להינתן.

תרופות 
מספר אנטיאנמטיים יעילים ובטוחים בשימוש בהיריון הם פירידוקסין דוקסילאמין, אנטיהיסטמינים (כמו דיפנהידרמין), פנותיאזין (כגון פרומתאזין). אלו לא ידועים כעדיפים אחד על השני לשיפור בחילות או הקאות. עדויות מוגבלות שפורסמו בניסויים קליניים מעידים על היעילות של טיפול תרופתי להקאות יתר בהיריון. בעוד שפירידוקסין/דוקסילאמין, שילוב של ויטמין B -6 ודוקסילאמין, יעיל בבחילות בוקר, יש שהטילו בספק את האפקטיביות שלו בעבור הקאות יתר בהיריון. אונדאנסטרון ייתכן כמועיל במיוחד, עם זאת, ישנם חששות לגבי השפעתו על שפה שסועה בקרב ולדים, קיימים מעט נתונים באיכות גבוהה על יעילותו (אך לאחרונה פורסמו מספר מאמרים, כתוצאה משימוש גובר בתרופה אצל נשים הרות, שהמסקנה שלהן היא שתופעות הלוואי בוולדים הן נדירות יחסית. כמו כן, במחקרים שכן מצאו קשר גבוה יותר, לא הצליחו לשחזר את אותן תוצאות במחקר נוסף). נעשה שימוש גם במטוקלופראמיד ובאופן יחסי גורם מעט תופעות לואי. עדויות למועילות של קורטיקוסטרואידים חלשות, ישנם מספר ראיות כי שימוש בסטרואידים אצל נשים בהיריון עשוי להעלות במעט את הסיכון של שפה שסועה אצל התינוקות ועלול לדכא את פעילות בלוטת יותרת הכליה. עם זאת, הידרוקורטיזון ופרדניזולון מנוטרלים בשיליה ושימוש בהם יעשה לאחר 12 שבועות היריון.

רפואה אלטרנטיבית 
השימוש בזנגביל (ג'ינג'ר) מומלץ אך הראיות ליעילותו מוגבלות. מספר מחקרים תומכים ביעילותו של זנגביל כפלצבו אך גם קימות עדויות לתופעות לוואי לשימוש בזנגביל, גופניים ורגשיים.

תמיכה נפשית 
בשל נדירותם של הקאות יתר בהיריון ושכיחותן של בחילות בוקר, סקר הראה כי באחוז ניכר מן המקרים נשים חוות קשים פסיכולוגיים בהתמודדות בשל הכרה לקויה במצבם מסביבתם הקרובה. שעשויה להתפתח עד כדי הפרעת דחק פוסט טראומטית.

סיבוכים 
לפני הטיפול בהחזרת נוזלים תוך ורידית, הקאות יתר בהיריון היוו גורם עיקרי לתמותה אימהית.

אישה בהיריון 
אם הקאות בהיריון אינן מטופלות כראוי סיבוכים אפשריים כוללים: אנצפלופתיה על שם ורניקה, אי ספיקת כליות, קרישה, ניוון שרירים, תסמונת מלורי-וייס, היפוגליקמיה, צהבת, תת-תזונה, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי, קריעה בטחול,היצרות של העורקים המוחיים. דיכאון והפרעות דחק פוסט טראומטיות.

עובר 
השפעת הקאות מרובות על העובר נובעות בעיקר בשל חוסר איזון אלקטרוליטי של האם. עוברים של נשים עם הקאות חמורות בהיריון שצוברות פחות מ-7 ק"ג במהלך ההיריון נוטים להיות בעלי משקל לידה נמוך יחסית ולהיוולד לפני שבוע 37 להיריון. תינוקות לנשים עם הקאות יתר בהיריון שצברו במשקל יותר מ-7 ק"ג לא מציגים הבדל יחסית לאמהות שלא לקו בהקאות מרובות. לא קיים הבדל משמעותי בשיעור המוות אצל תינוקות שנולדו לאמהות שלקו בהקאות מרובות לעומת תינוקות שנולדו לאמהות שלא לקו בכך. ילדים שנולדו לאמהות הקאות בהיריון שלא טופלו מאובחנים פי ארבעה באבחונים נוירו התנהגותיים.

אפידמיולוגיה 
הקאות בהיריון הוא מצב שכיח המשפיע על כ-50% של נשים בהיריון, כאשר25% חשות בחילות. עם זאת, השכיחות של הקאות יתר בהיריון היא רק %0.3–1.5% מבין הנשים ההרות. מקובל ששיעור המחלה משתנה בין תרבויות. לאחר לידה מוקדמת הקאות יתר בהיריון הן סיבת האשפוז השכיחה ביותר לנשים בהיריון במחצית הראשונה של ההיריון. 0.8% מהנשים הסובלות מהקאות יתר יאושפזו בממוצע 1.3 פעמים למשך 2.6-4 ימי אשפוז. גורמים כגון זיהום מהליקובקטר פילורי, עלייה ברמת הורמון בלוטת התריס, היריון בגיל מוקדם, מדד מסת הגוף נמוך לפני היריון, הריונות מרובים, מולה והיסטוריה של הקאות יתר בהיריון נקשרו עם התפתחות של הקאות יתר בהיריון.

היסטוריה 
היסטורית שיערו כי קיים קשר בין הקאות יתר בהיריון לקונפליקטים פסיכולוגיים הקשורים להיריון. מחקרים לא מצאו הבדל בשכיחות של הפרעות פסיכולוגיות בין נשים הלוקות בהקאות יתר לאלו שלא. בנוסף, לא נמצא קשר שכזה בין מצב משפחתי ותכנון ההיריון. כיום ישנה הכרה על ההשפעה של הקאות יתר למצב הנפשי של האם, בעיקר בשל חוסר מודעות חברתית להבדל ולחומרה בין בחילות בוקר להקאות יתר בהיריון.

בעבר ניתן תלידומיד לטיפול בהקאות יתר באירופה עד שהכירו כי תלידומיד היא תרופה טרטוגנית.

אטימולוגיה 
Hyperemesis gravidarum מיוונית, Hyper, כלומר מוגזם,emesis, כלומר הקאות. מלטיניתgravidarum, צורת יחוס נשית ברבים, אשר במקרה זה משמעותו שם עצם "אישה בהיריון". לכן, hyperemesis gravidarum משמעותו "הקאות יתר של נשים בהיריון".

מקרים בולטים 
מעריכים שהסופרת שרלוט ברונטה סבלה מהקאות יתר בהיריון. שרלוטה ברונטה נפטרה בשנת 1855 בעודה בחודש רביעי של הריונה, במהלך הריונה סבלה הקאות ובחילות חמורות ולא הייתה מסוגלת לעכל כראוי מזון ומים.

קתרין הדוכסית של קיימברידג', אושפזה בעקבות הקאות יתר במהלך ההיריון הראשון שלה, וטופלה בהריונה השני במחלה דומה.

פרנקי ברידג זמרת הסאטרדייז סבלה מהקאות יתר בהיריון במהלך הריונה השני.

ראו גם 
בחילות בוקר
בחילה
התייבשות

לקריאה נוספת 
 Soules, M. R., HUGHES Jr, C. L., Garcia, J. A., Livengood, C. H., Prystowsky, M. R., & ALEXANDER III, E. B. E. N. (1980). Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics & Gynecology, 55(6), 696-700.
 Salimi-Khayati, A., Sharami, H., Mansour-Ghanaei, F., Sadri, S., & Fallah, M. S. (2003). Helicobacter pylori aeropositivity and the incidence of hyperemesis gravidarum. Medical Science Monitor, 9(1), CR12-CR15.
 Kauppila, A., Huhtaniemi, I., & Ylikorkala, O. (1979). Raised serum human chorionic gonadotrophin concentrations in hyperemesis gravidarum. Br Med J, 1(6179), 1670-1671.

קישורים חיצוניים 

 אתר המציעה תמיכה בין לאומית לחולות בהקאות יתר בהיריון ופועל להעלת המודעות להבדלה מבחילות בוקר
 פורום מחקר ותמיכה בין לאומי לנשים הסובלות מהקאות יתר בהיריון
קבוצת התמיכה הארצית לנשים הסובלות מהיפראמזיס גרבידארום בפייסבוק.
 מגזין אשת, אורטל מה טוב, הריון זה כן מחלה, בפברואר 2020

הערות שוליים 

רפואת נשים
היריון