עירוי פלזמה

עירוי פלזמה משמש לטיפול במצבים בהם קיימות רמות נמוכות בדם של גורמי קרישה (INR>1.5) או רמות נמוכות של חלבוני דם אחרים, ומשמש גם כחלק מחילוף פלזמה. שימושו כמגדיל נפח דם לא מומלץ. לפני שניתנת מנת פלזמה יש לבדוק תאימות של נוגדנים אצל הנתרם. העירוי ניתן לרוב על ידי הזרקה תוך וורידית או עירוי.

תופעות הלוואי עלולות להיות בחילות ותחושת גירוד. לעיתים נדירות ייתכנו תגובות אלרגיות, קרישי דם או זיהומים. לא ברור אם השימוש בזמן הריון או הנקה הוא בטוח עבור התינוק. תשומת לב צריכה להילקח כאשר ניתן לאנשים עם מחסור בחלבון S, חוסר IgA, או אי ספיקת לב.

עירוי פלזמה נכנס לשימוש רפואי לראשונה במהלך מלחמת העולם השנייה. מופיע ברשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי, הוגדר כתרופה הכי יעילה ובטוחה במערכת הבריאות בממלכה המאוחדת עולה כ-30 יורו ליחידה.

העירוי עשוי פעמים רבות מפלזמה קפואה (FFP), שהיא  מוצר דם העשוי מהחלק הנוזלי של הדם. פלסמה קפואה מורכבת מתערובת של מים, חלבונים, פחמימות, שומנים, ויטמינים וניתנת לאחסון במשך כשנה. קיימת גם פלזמה מיובשת, שהיא פלזמה קפואה שיובשה. היא משמשת בצבאות שונים, כולל צה"ל, מיוצרת בגרמניה ועלותה כ-150 יורו ליחידה. ישנם מספר מוצרי דם דומים כגון פלזמה מדם טבורי, פלזמה ללא סרום, פלזמה ללא מומסים.

הגדרה 
בארצות הברית ההגדרה מתייחסת לחלק הנוזלי של יחידה אחת של דם אנושי שתוייג, הופרד, והוקפא ב מינוס 18 מעלות צלזיוס או קר יותר במהלך שמונה שעות מהאיסוף. הביטוי "FFP" משמש לעיתים קרובות בכוונה לכל מוצרי עירוי פלזמה. פלזמה מיובשת היא פלזמה קפואה אשר יובשה לאבקה על מנת להאריך את תוקפה ולאפשר שמירה של המנה שלא בתנאי הקפאה.

שימושים רפואיים 
ישנם מעט אינדיקציות ספציפיות לשימוש בפלזמה קפואה. אינדיקציות אלה בדרך כלל מוגבלות לטיפול בליקויים בקרישת חלבונים אשר גורם ספציפי לא זמין או פגום. בשימושים קליניים רבים, פלזמה מכילה חלבונים עם שני פקטורי קרישה חשובים- V ו-VIII. השימוש השני הנפוץ הוא על מנת לעצור דימום מסיבי, בין השאר כתוצאה מטראומה. בנוסף, ישנן נסיבות שבהן פלזמה קפואה משמשת, וכנראה בעלת ערך טיפולי, אבל הנתונים התומכים ביעילותה מוגבלים או לא זמינים למשל, מספר חלבוני קרישה ליקויים בחולה המדמם ללא שליטה או בחולים אשר נמצאים במצב קריטי וטיפול חלופי מספק אינו בהישג יד, פלזמה קפואה או מיובשת עשויה להתאים למצבים אלו (כגון חיילים בשטח או חולים במחלקות שונות שאינם יכולים לקבל מנות דם).

אינדיקציות לשימוש של פלזמה קפואה כוללות את האינדיקציות הבאות:
 החלפת גורם קרישה לקוי בודד פלזמה קפואה משמשת לטיפול בהפרעות דימום נדירות כאשר רכז של גורם ספציפי אינו זמין. פלזמה קפואה היא הטיפול הרגיל עבור מחסור בפקטור 5 (V).
 היפוך של קומדיןחולים אשר מטופלים עם קומדין סובלים מחוסר תפקוד של ויטמין K אשר פקטורי קרישה II, VII, IX, X, תלויים בו, כמו גם חלבונים C ו - S. ליקויים אלו יכולים הפיכים על ידי מתן של ויטמין K. מטופלים ללא קרישה עם דימום פעיל, או הזקוקים לניתוח חירום רכז חלבונים אמור להיות בשימוש אם זמין. פלזמה קפואה (או פלסמה מתורם יחיד) אמורה לשמש רק אם יעיל יותר מטיפולים אלטרנטיביים או שהם אינם זמינים.
 שימוש במחסור באנטיתרומבין III פלזמה קפואה יכולה לשמש כמקור ל אנטיתרומבין III בחולים עם פקטור זה לקוי אשר צריכים לעבור ניתוח או הזקוקים להפרין לטיפול בפקקת.
 טיפול בכשלים חיסוניים נרכשים פלזמה קפואה שימושית בתינוקות עם כשל חיסוני משני הקשור באיבוד חלבון חמור ואשר תזונה הורית מלאה הסתברה כלא יעילה. פלזמה קפואה יכולה גם לשמש כמקור של נוגדנים עבור ילדים ומבוגרים עם כשל חיסוני הורמונאלי. עם זאת, הפיתוח של נוגדנים חיסוניים מטוהרים עבור שימוש תוך ורידי החליף במידה רבה את השימוש בפלזמה קפואה.
 טיפול בקדחת הגורמת להיווצרות קרישי דם פלזמה קפואה עשויה להיות מועיל עבור הטיפול בקדחת יוצרת קרישי דם.

סיכונים 
הסיכונים של פלזמה קפואה כוללים העברת מחלות, תגובה אלרגית, ויתר נפח הדם, כמו גם פציעה ריאתית חמורה הקשורה בעירוי (TRALI) והופעה של זיהומים (כולל זיהומים של פצע ניתוחי). הפוטנציאל הוויראלי של פלזמה קפואה דומה לזה של מנת דם, או תאי דם אדומים. שיעור הופעת צהבת הקשורה במתן עירוי תלוי בגורמים רבים, כולל בחירת התורם. במקרים נדירים, וירוס הכשל החיסוני האנושי- איידס (HIV) מועבר על ידי עירויי דם ועלול להיעבר גם על ידי פלסמה קפואה. הופעת אלרגיות או תגובות אנפילקטיות יכולות להתרחש בתגובה למתן פלזמה קפואה ועשויות להשתנות מהופעה מתונה עד קטלנית של בצקת ריאות שאינה ממקור לבבי.

פלזמה קפואה צריכה להינתן לאחר בדיקת סוג דם מתאים, כדי להבטיח תאימות, הופעת תגובת היפרקואגולציה (קרישיות יתר) אפשרית, אם כי נדירה. כמו בכל מתן נוזלים דרך הווריד, כמויות מוגזמות של פלזמה קפואה עלולות לגרום להיפרוולמיה (יתר נפח דם) ואי ספיקת לב.

בשל סיכונים אלו, ובמיוחד הסיכון לזיהום, לאחר שנעשה שימוש במתן פלזמה כבר במלחמת העולם הראשונה, מתודה זאת נזנחה, עד להחזרת צה"ל את הפלזמה לשימוש צבאי מבצעי.

ייצור 
פלזמה קפואה מיוצרת על ידי תהליך בצנטרפוגה ואחריו הקפאה ושימור.

פלזמה מיובשת, מיובשת לאחר ההקפאה עד שמגיעה למצב אבקתי. לפני השימוש יש לערבבה עם מים למתן תוך ורידי.

שימוש כללי 
השימוש בפלזמה ומוצריה התפתח במשך תקופה של ארבעה עשורים. השימוש בפלזמה קפואה גדל פי עשרה בארצות הברית, בין השנים 2000-2010, והגיע לכמעט 2 מיליון יחידות מדי שנה. מגמה זו ניתן לייחס למספר גורמים, כולל ירידת הזמינות של מנות דם מלאות עקב עלייה נרחבת בטיפול תוך שימוש במרכיבי דם ספציפיים. כמו כן השימוש ירד מאוד לאחר מלחמת העולם הראשונה במתאר צבאי בשל הסיכון בזיהום אך חזר בעשור האחרון לשימוש מבצעי בצה"ל.

שימוש בישראל 
בישראל פלזמה מיובשת (פלזמה קפואה שעברה תהליך ייבוש) נכנסה לשימוש מבצעי בצה"ל בעשור האחרון והפכה את צה"ל לצבא הראשון בעולם שהכניס אותה לשימוש מבצעי. הפלזמה משמשת כעירוי לפצועים מדממים במטרה להעלות את נפח דם. בצה"ל מנות הפלזמה מגיעות מסוג דם AB וניתן לתתן לכל חייל ללא בדיקת סוג הדם הספציפי. היתרון המבצעי של הפלזמה המיובשת הוא שניתן להכניסה לכל מתאר ולתתה לכל חייל בתנאי השטח, לכן כיום נמצאת בציוד האישי של כל מטפל בכיר בצבא.

יתרונות הפלזמה על מנת הרטמן רגילה הן שפלזמה מכילה גורמי קרישה לכן עוזרת בעצירת הדימום בפצוע, וכן רמת החומציות שלה קרובה יותר לזאת של הדם.

חלופות 
מחקרים מצביעים על כך שבמוצרי פלזמה אחרים (למשל, פלזמה מתורם יחיד) שאינם עונים על הקריטריונים של פלזמה קפואה, יש רמות נאותות של פקטורי קרישה, והם מתאימים עבור חולים אשר פלזמה קפואה עשויה להיות הטיפול המועדף. פלזמה מתורם יחיד יעילה בטיפול בליקויים קלים של גורמי קרישה. כמו כן, היא בעלת ערך בטיפול במספר ליקויים נוספים כמו היפוך של תופעות לוואי של קומדין או במצבים שונים הנגרמים ממחלות כבד.

טיפול אלטרנטיבי בטוח ויעיל קיים לעיתים קרובות, לכן פלזמה קפואה כבר אינה הטיפול הנבחר בתנאים רבים. קריו הוא הטיפול המומלץ כאשר פיברינוגן או פקטור וון וילברט נזקק. עבור טיפול של המופיליה- קריו או פקטור 8 (VIII), מחומם או לא, זמינים. עבור טיפול של המופיליה B חמורה פקטור 9 (IX) מורכב עדיף. שני ריכוזים אלו מסונתזים מריכוז פלזמה, וכן הסיכון להעברת וירוסים זניח, לא היה זיהום כזה מאז 1985, כאשר פותחו טכניקות על מנת להרוג וירוסים, כולל HIV. רכז פקטור IX נושא מפגע נוסף בדמות תופעת לווי אפשרית של קרישיות יתר.

סיסטלואיד, תמיסת קולואיד, מכיל סרום אלבומין אנושי או שברי חלבוני פלזמה, עמילן הידרוקסי, ודקסטראן עדיפים כחלופה לפלזמה קפואה עבור העלאת נפח דם. הפרקטיקה של מתן שתי מנות כדוריות דם אדומות ופלסמה קפואה לאותו המטופל צריכה להיות מופחתת, כיוון שפרקטיקה זאת מוסיפה עלות ומכפילה את שיעור ההידבקות. כאשר התנאים מתאימים, דם מלא צריך להינתן כטיפול מועדף.

על תמיכה תזונתית, פתרונות המכלים חומצות אמינו ודקסטרוז צריכים להילקח בחשבון. התחליף העיקרי לשימוש בפלזמה קפואה הוא תוכנית מקיפה של שימור דם. הכוללת אמצעים כגון: תרומה עצמית לפני ניתוח אלקטיבי, אינפוזיה של דם מלא, וההבנה כי אצל חולים רבים אנמיה בנפח נורמלי היא לא אינדיקציה למתן עירוי.

ראו גם 
 פלזמה (דם)
 עירוי דם
 עירוי
 דימום

לקריאה נוספת

 
 Beth H. Shaz, Christopher D. Hillyer, Mikhail Roshal, Charles S. Abrams, Transfusion Medicine and Hemostasis, newnes, 2013
 Saadah, van Hout, Schipperus, le Cessie, Middelburg, Wiersum-Osselton, van der Bom. Comparing transfusion reaction rates for various plasma types: a systematic review and meta-analysis/regression, 2017.

קישורים חיצוניים
 סרטון הדרכה למתן פלזמה מיובשת בצה"ל

הערות שוליים 

רפואת חירום
פרמקולוגיה