מורסה ריאתית

מורסה ריאתית היא נמק של רקמת הריאה לאחר זיהום ריאתי, היוצר חלל מוגלתי. קוטרו של החלל המוגלתי על פי רוב גדול מ-2 ס"מ, בעוד שחללים קטנים יותר מוגדרים כדלקת ריאות נמקית. המחוללים המביאים למורסה שונים, אולם במקרים רבים ישנה מעורבות של חיידקים אל-אווירניים. הביטוי של מורסה ריאתית דומה לשל דלקת ריאות, עם חום ושיעול ליחתי, אלא שבמורסה ריאתית הליחה נוטה להיות מוגלתית ובעלת ריח רע, והמהלך הוא ממושך יותר. האבחנה של מורסה ריאתית היא באמצעי דימות של בית החזה, כגון צילום חזה או טומוגרפיה ממוחשבת של החזה, והטיפול בה הוא באמצעות אנטיביוטיקה, קלינדמיצין או שילוב של בטא לקטם עם מעכב בטא לקטמאז. בהיעדר שיפור תחת טיפול אנטיביוטי הטיפול כולל התערבות ניתוחית לניקוז המורסה.

סיווג
מורסה ריאתית מסווגת כראשונית כאשר מקורה בשאיפה של הפרשות מדרכי האוויר העליונות, ובכללן חלל הפה והאף, בהיעדר רקע של מחלה ריאתית או סיסטמית. מורסות אלה, כ-80% מכלל המורסות הריאתיות, מערבות בעיקר חיידקים מיקרואירופיליים ואל-אווירניים אובליגטוריים. מורסה ריאתית שניונית נוצרת בהתקיים רקע של מחלה ריאתית, כגון חסימה של דרכי אוויר, מחלה סיסטמית, כגון דיכוי חיסוני או מקור זיהומי אחר אשר נסחף והתיישב בריאה.

דרכים נוספות לסיווג הן לפי משך ולפי מחולל. מורסה ריאתית חריפה מתבטאת במהלך של פחות מ-4–6 שבועות, בעוד שמורסה ריאתית כרונית, כ-40% מכלל המורסות הריאתיות, מתבטאת במשך ארוך יותר. הסיווג לפי מחולל אינו תמיד ידוע, ובמקרים של מורסה ריאתית ראשונית שהמחולל אינו ידוע, מניחים קיום של חיידקים אל-אווירניים ומגדירים אותה כ"מורסה ריאתית בלתי ספציפית".

אפידמיולוגיה
ההסתמנות של מורסה ריאתית והטיפול בה תוארו לראשונה על ידי היפוקרטס. השכיחות של מורסה ריאתית אינה ידועה לאשורה, ומרבית המידע האפידמיולוגי מתמקד במורסה ריאתית ראשונית. גברים בגילי הביניים חשופים יותר מנשים בגילים אלה לפתח מורסה ריאתית ראשונית.

אטיולוגיה

מחוללים
מורסה ריאתית ראשונית לרוב מערבת מספר מיני חיידקים, בעיקר חיידקים אל-אווירניים וסטרפטוקוקים מיקרואירופילים שמקורם בחלל הפה. עם החיידקים האל-אווירניים נמנים, בין היתר, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides ו-Streptococcus milleri. חיידקים אלה משגשגים בחלל האל-אווירני במורסה. עם זאת, ישנן מורסות ראשוניות הנובעות מזיהומים חיידקיים אחרים, גם ללא מחלה ריאתית או סיסטמית קיימת, כגון מ-Staphylococcus aureus.

מגוון רחב של מחוללים עלול להיות מעורב ביצירת מורסה ריאתית שניונית, כאשר השכיחים שבהם הם Pseudomonas aeruginosa ומתגים גראם-שליליים אחרים. באנשים מדוכאי חיסון עולה הסיכון לזיהום של מחוללים לא-חיידקיים.

גורמי סיכון
מאחר שמורסה ריאתית ראשונית קשורה בשאיפת הפרשות מדרכי האוויר העליונות, גורמי הסיכון לפתח מורסה מסוג זה הם ערפול וחוסר הכרה, אלכוהוליזם ומנת יתר משימוש בסמים, פרכוסים, שיתוק של שרירי הבליעה, חולשת שרירי הנשימה והפרעות בתנועתיות הוושט. בנוסף, מחלות חניכיים והיגיינת פה ירודה מגבירות את הסיכון לנוכחות מוגברת של סטרפטוקוקים מיקרואירופיליים וחיידקים אל-אווירניים בהפרשות.

פתוגנזה

מורסה ריאתית ראשונית על פי רוב מתפתחת לאחר שאיפת הפרשות נושאות חיידקים כאמור מדרכי הנשימה העליונות. ההפרשות יוצרות בתחילה דלקת ריאות כימית בעיקרה, אך כאשר עומס החיידקים גבוה מכדי שמערכות ההגנה והחיסון של הגוף תוכלנה להתמודד, מתחילים החיידקים האל-אווירניים, לאחר פרק זמן של כשבועיים, להשרות נמק לרקמת הריאה, עם יצירת חלל שתוכנו מוגלתי. הזיהום המשולב של מספר סוגי חיידקים אף יוצר יותר נזק לרקמה. האזורים המועדים יותר למורסה ריאתית ראשונית הם המקטעים האחוריים באונות העליונות והמקטעים העליונים באונות התחתונות. כמו כן, השכיחות גבוהה יותר בריאה הימנית בשל הסתעפות חדה פחות של הסימפון הימני מקנה הנשימה.

באשר למורסה ריאתית שניונית, הרי שהדבר תלוי במחלת הרקע שבגינה התפתחה המורסה. חסימת דרכי אוויר על ידי גוף זר או גידול מועת סילוק הפרשות מדרכי הנשימה, דבר הגורם לעומס חיידקי רב באתרים בדרכי הנשימה המרוחקות (דיסטליות) מהגידול. באנשים עם מערכת חיסון מדוכאת, יש פגיעה בהתמודדות הגוף עם מחוללים שונים, לרבות זיהומים אופורטוניסטיים. תסחיפים זיהומיים נשלחים על פי רוב מאנדוקרדיטיס של המסתם התלת-פסיגי.

ברמה המקומית, המורסה נוצרת כאשר אזורי נמק זעירים בתוך תחום הדלקת מתלכדים ליצירת מוקד אחד של התמגלות הגדול מ-2 ס"מ. כאשר הדלקת שוחקת דופן של סימפון סמוך, התוכן המוגלתי מתערבב עם הליחה. לבסוף, דופן החלל מתלייפת וצלקת עבה מפרידה את רקמת הריאה מתוכן המורסה.

תסמינים וסימנים
מורסה ריאתית תתבטא לרוב בחום ושיעול ליחתי מוגלתי בעל ריח רע. ריח רע זה כמעט אבחנתי לנוכחות חיידקים אל-אווירניים. כאשר המורסה קרובה לדופן קרום האדר, ייתכנו כאבים בחזה, ובמעורבות כלי דם תיתכן גניחת דם. תסמינים אלה דומים לשל דלקת ריאות. מהלך כרוני יתבטא גם בהופעה של הזעות לילה, ירידה בתיאבון ובמשקל וחולשה כללית. מורסה ריאתית הנגרמת מחיידקים שאינם אל-אווירניים, כגון Staphylococcus aureus באה לידי ביטוי בצורה סוערת יותר.

בבדיקה גופנית ניתן לראות ביטויים של גורמי הסיכון, כגון היגיינת פה ירודה או היעדר רפלקס הקאה. בהאזנה לריאות לעיתים נדירות נשמעים קולות נשימה חלולים. התאלות האצבעות עשויה גם כן להופיע.

בדיקות עזר

בדיקות דם
בדיקות הדם עשויות להצביע על מדדי דלקת מוגברים, עם לויקוציטוזיס ו-חלבון מגיב C מוגבר. מהלך יותר כרוני גם יכול להשתקף עם אנמיה ממחלה כרונית. בדיקות סרולוגיות מוכוונות למחוללים מסוימים מתבצעות לעיתים במדוכאי חיסון.

תרביות
הבירור האטיולוגי למורסה ריאתית כולל דגימה של הליחה לצביעת גראם ולתרבית. עם זאת, לבדיקות אלה מגבלות רבות, ולכן אינן נדרשות עבור ההחלטה על הטיפול האנטיביוטי האמפירי במורסה ריאתית ראשונית. ניתן להגביר את הפוטנציאל האבחנתי של דגימות אלה עד ל-78% באמצעות מזעור חשיפת הדגימות לאוויר, העברתן במהירות למעבדה וזריעתן בטכניקות הדגרה מיוחדות. ואולם, דגימות הליחה מתערבבות בדרכן בחיידקי דרכי האוויר העליונות ולכן פעמים רבות אינן משקפות את התמונה האמיתית מן המורסה. לתרביות דם יעילות מוגבלת מאוד במורסה ריאתית. באזורים אנדמיים ובאוכלוסיות אחרות בעלות סיכון גבוה יותר לחלות בשחפת, חלק מן הבירור כולל גם בדיקות הליחה לשחפת.

דימות של בית החזה

באמצעי דימות של בית החזה, לרבות צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של בית החזה תיראה המורסה כחלל בעל דופן עבה וגבולות מוגדרים, שבתוכו פלס אוויר-נוזל. ההפרדה בין האוויר לנוזל חדה מאחר שאוויר חדיר לקרני רנטגן ונראה שחור, לעומת נוזל המוגלה האטום לקרני רנטגן ונראה אפור, ומאחר שהנוזל בחלל כבד מן האוויר. ב-CT ניתן לראות הפרדה טובה יותר של המבנים הסמוכים, ועל כן ייתכן באמצעותו גילוי מוקדם יותר של המורסה. הרב-ממדיות של בדיקה זו גם מאפשרת לדעת את מיקום המורסה בציר הקדמי-אחורי. בנוסף, במקרה של מורסה שניונית, CT עשוי להוסיף מידע על מחלת רקע ריאתית, כגון גידול או חסימה אחרת של דרכי האוויר.

ניקוז מלעורי מונחה CT יכול לשמש אמצעי לדגימת נוזל המוגלה, אולם הוא כרוך בסיבוכים כגון חזה אוויר ופיסטולה בין הסימפונות לאדר, ולכן לא נהוג לבצעו אלא לאחר כישלון טיפולי אמפירי.

ברונכוסקופיה
בעבר היה נפוץ שימוש בברונכוסקופיה עם שטיפה ברוונכיאלית במטרה לדגום את המורסה לתרבית. כיום בדיקה זו משמשת רק לאחר כישלון טיפול אמפירי או במטופלים עם מורסה ריאתית שניונית, במיוחד מדוכאי חיסון, שם נדרשת אבחנה אטיולוגית מהירה. הסיכון בבדיקה זו כולל התפשטות של נוזל המוגלה לאזורים בריאים, לרבות בריאה השנייה.

אבחנה
אבחנה של מורסה ריאתית מתבצעת באמצעי דימות של בית החזה, ובפרט צילום חזה ו-CT חזה. אבחנה אטיולוגית מיקרוביולוגית אינה אפשרית במקרים רבים, אולם היא מתבססת על דגימות ליחה, דגימות של המוגלה במקרים של בדיקות פולשניות ובדיקות סרולוגיות למחוללים לא שכיחים. בעבר משלה בכיפה הגישה שיש צורך באבחנה מיקרוביולוגית באמצעים פולשניים לצורך מיקוד הטיפול האנטיביוטי, אולם טרם הוברר מחקרית שידיעת המחולל משפיעה על הטיפול במורסה ריאתית ראשונית.

אבחנה מבדלת
מורסה ריאתית נמצאת על גבי מנעד של מחלות זיהומיות של הריאה, היוצרות נמק ברקמת הריאה, וכתוצאה מכך גם חללים מוגלתיים. בנוסף, נגעים חלולים (קוויטריים) ברקמת הריאה עלולים להיווצר מסיבות שאינן זיהומיות. גידולים ריאתיים עלולים לעבור התנמקות והתנזלות של הנמק במרכזם בשל מיעוט אספקת דם לתאי הגידול הנמצאים במרכז. איסכמיה גם יכולה להתרחש על רקע אוטם כתוצאה מתסחיף ריאתי. מחלות דלקתיות, כגון מחלת וגנר או סרקואידוזיס, יכולות אף הן להתבטא בנגעים חלולים. ציסטה או שלפוחית ריאתית מכילות נוזל ונדמות למורסה באמצעי דימות. עוד באבחנה המבדלת דלקת ריאות מתארגנת קריפטוגנית או סקווסטרציה – מום מולד ברקמת ריאה שאינה מחוברת לאספקת הדם של הריאה.

טיפול
עד להופעתם של תכשירים אנטיביוטיים במחצית המאה ה-20, נשען הטיפול במורסה ריאתית על ניקוז כירורגי של מורסה, בדומה למורסות באיברי גוף אחרים. מאז במשך שנים ארוכות נעשה שימוש בפניצילין, שלו יעילות גם נגד חיידקים אל-אווירניים. עם זאת, עמידות חיידקי חלל הפה לפניצילינים במנגנון יצירת בטא לקטמאז הפכה את הפניצילין לנחות לעומת קלינדמיצין. לפיכך, המשטרים הטיפוליים הנהוגים לטיפול במורסה ריאתית הם קלינדמיצין או שילוב של בטא לקטם עם מעכב בטא לקטמאז, ראשית בעירוי תוך-ורידי, ומשחל שיפור קליני עם חלוף החום, בטיפול פומי. בטיפול מתאים החום צפוי לרדת בתוך שבוע ימים. משך הטיפול הוא מספר שבועות, כאשר היעד הוא היעלמות המורסה כליל, או לכדי צלקת, לפי אמצעי דימות.

במורסות ריאתיות שניוניות הטיפול מוכוון למחולל, במשטרים אנטיביוטיים אמפיריים שונים, כתלות בקיומו של דיכוי חיסוני ובסוגו, ונדרש לעיתים טיפול ממושך יותר. טיפול במחלת הרקע הוא נדבך אף הוא בטיפול במורסה ריאתית שניונית. למשל, בחסימה של דרכי האוויר, ייתכן צורך בהשתלת תומכן בדרכי האוויר על מנת לאפשר את ניקוז ההפרשות.

כישלון הטיפול האנטיביוטי, עם הימשכות החום וגדילה של המורסה לפי אמצעי דימות, מתרחש ב-10%–20% מהמקרים. במצב זה ישנה התוויה לבירור אטיולוגי מיקרוביולוגי וחיפוש אחר סיבות לקיום מחלת רקע שתגדיר את המורסה כשניונית. אם הבירור האטיולוגי אינו מגלה מחולל שניתן לטפל בו אחרת, עולה אפשרות טיפול ניתוחית לניקוז והסרה כירורגית של המורסה. מאחר שהסיכוי שמורסות בקוטר של למעלה מ-6–8 ס"מ תגבנה לטיפול אנטיביוטי בלבד אינו גבוה, הן מועמדות לטיפול כירורגי מלכתחילה.

מניעה
הפחתת גורמי הסיכון להיווצרות מורסה ריאתית, כפי שהם כתובים מעלה, עשויה לתרום למניעה של היווצרותה, בדגש על היגיינת פה, ובאנשים מאושפזים הקפדה על העלאה של מראשות המיטה ושמירה על נתיב אוויר משאיפת הפרשות. באנשים מדוכאי חיסון ישנה התוויה, כתלות בדיכוי החיסוני, לטיפול אנטיביוטי מניעתי נגד מחוללים מסוימים.

פרוגנוזה וסיבוכים
עד לפיתוחם של תכשירים אנטיביוטיים, התמותה ממורסה ריאתית והתחלואה מסיבוכיה היו גבוהות: כשליש מאנשים עם מורסה ריאתית מתו וכשליש נוסף פיתחו סיבוכים של ברונכיאקטזיס או ממגלת (אמפיאמה). מאז חל שיפור ניכר בשיעורי ההחלמה ממורסה ריאתית. שיעורי התמותה תחת טיפול אנטיביוטי עבור מורסה ריאתית ראשונית עומדים על 2%. אולם, שיעורי התמותה ממורסה ריאתית שניונית, אשר נקשרת כאמור עם מחלות רקע ריאתיות וסיסטמיות, מגיעים ל-75% במחקרים אחדים. הפרוגנוזה נמוכה יותר בקרב אנשים מבוגרים מעל גיל 60, וכן כאשר המורסה מערבת חיידקים אווירניים, כאשר ההתייצגות מלווה באלח דם, כאשר התסמינים נמשכים יותר מ-8 שבועות או כאשר המורסה גדולה מ-6 ס"מ.

באשר לסיבוכים, החלל הנוצר ממורסה ריאתית עלול להפוך לקבוע, גם לאחר התנקות המוגלה, וליצור כיס ריאה (pneumatocele) או ברונכיאקטזיס. כמו כן, המוגלה עלולה להתפשט אל חלל האדר או אל אזורים אחרים בריאה. מתוארת גם גניחת דם נרחבת מסכנת חיים כסיבוך של מורסה ריאתית.

לקריאה נוספת
 Rebecca M. Baron, Miriam Baron Barshak, Lung Abscess, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition, McGraw-Hill Companies, 2018, Vol. 1 pp. 918-920

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

מחלות מערכת הנשימה