שבר באגן

שבר באגן הוא שבר במבנה העצמות באגן. זהו שם כולל לשברים בעצמות האגן, עצם העצה ועצם הזנב.

סימנים וסימפטומים
הסימנים לשבר באגן כוללים בעיקר כאב מקומי, המתעצם בהליכה או בהזזת הרגליים. ייתכנו גם נפיחות או אדמומיות באזור השבר.
סימנים נוספים יכולים לכלול:
 כאבים באזור הבטן או בגב התחתון
 קהות או עקצוץ ברגליים או במפשעות
 דימום מהנרתיק, צינור השופכה או פי הטבעת
 קושי במתן שתן
 קושי בהליכה או בעמידה

סיבוכים
סיבוכים יכולים להתרחש במקרה של שבר פתוח, כאשר ישנו אובדן דם משמעותי, פגיעה עצבית או ניקוב של איבר מסוים.
מצבים אלה עלולים להוביל להלם או להקרנה של הכאב לאזורים שנפגעו.
הפגיעות הנפוצות הן בכבד, בטחול, בשלפוחית השתן ובצינור השופכה.

גורמים
 חבלה פיזית, שנגרמת בעיקר מתאונות דרכים או מנפילה מגובה
 דלדול עצם (אוסטאופורוזיס)- זוהי הסיבה הנפוצה בקרב קשישים. השבר יכול להיגרם בגלל נפילה מעמידה או בזמן פעילות שגרתית
 התנתקות של חלק מעצם האגן באזור החיבור לשריר. זוהי סיבה נדירה יותר, והיא נפוצה בעיקר בקרב ספורטאים צעירים שנמצאים עדיין בשלבי גדילה

פתופיזיולוגיה

היכרות עם מבנה האגן ופעולתו בתמיכת הגו והרגליים מסייעת בהבנת ההשפעות של שבר באגן.
האגן מורכב משלוש עצמות - כסל (ilium), שת (ischium) וחיק (pubis), אשר מתחברות לשני צדי עמוד השדרה ולעצם העצה בחלק האחורי ויוצרות מבנה טבעתי בעל שקעים היוצרים את מפרקי הירך.
האגן הוא מרכיב עיקרי בגוף בשמירה על יציבה ותנועה, והוא צריך להיות חזק מספיק בשביל לעמוד בלחצים ובאנרגיה המופעלים עליו.
החיבור לעמוד השדרה הוא חשוב בוויסות הכוח המופעל על הגו והעברתו אל הרגליים בעת תנועה. ישנם מספר שרירים שגם להם תפקיד חשוב בשמירה על יציבות האגן.בשל המבנה הטבעתי של האגן ובשל כל הכוחות המעורבים, לשבר בנקודה אחת יכולים להתלוות שבר או פגיעה באיברים בנקודה אחרת במבנה הטבעתי או בסמוך לו. לשבר עלול להתלוות גם דימום קשה בשל אספקת הדם הנרחבת לאזור.

ישנם מספר דפוסים שכיחים לשברים באגן, התלויים בכיוון הפגיעה ובעוצמתה. דרך פשוטה לסיווג השברים היא לפי יציבותם. ניתן לחלק את השברים היציבים והלא יציבים לשברים פתוחים (בהם שברי העצם יוצאים דרך העור) ולשברים סגורים (בהם שברי העצם לא חדרו את העור). שברים פתוחים הם מסוכנים במיוחד כיוון שהם חשופים יותר לזיהומים.

שבר יציב
בשבר מסוג זה, ישנו לרוב שבר בודד בטבעת האגן וקצות העצם השבורה יחסית מסודרים. שברים בגיל המבוגר, שנגרמים מפגיעה חלשה יחסית, הם לרוב שברים יציבים.

שבר לא יציב
בשבר מסוג זה, ישנם לרוב שני שברים או יותר בטבעת האגן, וקצות העצמות השבורות אינם מסודרים, אלא זזו ממקומם. שברים אלה נגרמים בעיקר מפגיעות באנרגיה גבוהה.

סיווג שברים
הכוחות השונים המופעלים על האגן מתבטאים בסוגים שונים של שברים. ניתן לסווג שברים באגן בשתי שיטות לפי דפוס השבר, המאפשרות לקבוע את יציבות טבעת האגן לפי דרגות חומרה.
שתיים מהשיטות המקובלות הן סיווג טייל  וסיווג יאנג-בורגס .

סיווג טייל
מבוסס על המכלול של עצם העצה והכסל.
 בפציעות מסוג A המכלול נותר ללא שינוי, ישנו שבר יציב שלא דורש ניתוח.
 בפציעות מסוג B יש תזוזה חלקית של המכלול בעקבות כוח חיצוני או פנימי. לרוב שברים אלה אינם יציבים.
 בפציעות מסוג C המכלול כולו יצא ממקומו בעקבות פגיעה חזקה- בעיקר מתאונות דרכים או מנפילה מגובה. שברים אלה אינם יציבים.

סיווג יאנג-בורגס
מבוסס על מנגנון הפגיעה.
 פגיעה קדמית או אחורית, המתחלקת ל-3 רמות לפי חומרת השבר
 פגיעה צידית, המתחלקת גם היא ל-3 רמות לפי חומרת השבר. זהו סוג הפגיעות הנפוץ ביותר
 פגיעה אנכית, הנגרמת מנפילה מגובה
 פגיעה משילוב של מספר כוחות

אבחנה
לרוב נאבחן שבר באגן כאשר יש רגישות בעצם, כשיש קושי בהליכה ובתנועה או כשישנה פגיעה בפעילות העצבית בחלקו התחתון של הגוף. ייתכנו גם פגיעות באיברים בתוך טבעת האגן, כמו מעיים, כליות או שלפוחית השתן.
צילום רנטגן פשוט יוכל להראות שבר.
בדיקת CT של אזור האגן או הבטן תיערך פעמים רבות כדי לקבל תמונה טובה יותר של השברים. כתלות בחומרת השברים, ייתכנו גם בדיקות דימות נוספות, כגון בדיקת AP שנחשבת ליעילה במיוחד באיתור שברים.

טיפול
שברים באגן יכולים להיות שברים מסובכים יחסית, והטיפול בהם יכול להיות ממושך ומלווה בכאב. לרוב בשברים פשוטים לא יהיה צורך בהתערבות כירורגית, ואז יבחרו באפשרויות של קיבוע השבר ושיקום האזור. במקרים בהם השבר מסובך ויש צורך בניתוח, יש חשיבות רבה להתאמת סוג הניתוח לסוג השבר על מנת שלא לפגוע באיברים פנימיים. ההליך הניתוחי צריך להיות כמה שפחות פולשני.

קיבוע
מקבעים את האגן באמצעות מכשיר מיוחד, או באמצעות קיבוע מאולתר. החשיבות היא בייצוב וקיבוע האגן. ייצוב טבעת האגן מסייע בהפחתת איבוד דם מסיבי מכלי הדם באזור.

שיקום
במקרים מסוימים, שברים פשוטים שאינם דורשים ניתוח יטופלו באמצעות מנוחה ללא תנועה. ברגע שהשבר החלים מעט, ניתן להתחיל ולבצע שיקום בעזרת פיזיותרפיסט - הכולל עמידה, הליכה באמצעות הליכון, ובהמשך הליכה בעזרת מקל הליכה.
בתהליך השיקום ישתמשו לעיתים גם בתרופות כגון נוגדי קרישה או משככי כאבים.

ניתוח
פעמים רבות, בעיקר בשברים בלתי יציבים באגן, יש צורך בניתוח. ישנן מספר שיטות לייצוב האגן באמצעות ניתוח:
 ניתוח קיבוע חיצוני - ייצוב האגן באמצעות סיכות או ברגים המוכנסים באמצעות חתך קטן בעור ובשריר
 מתיחת השלד - סיכות המושתלות בעצם הירך ומשקולות לרגליים המייצבות את השבר במיקום תקין
 ניתוח קיבוע פנימי - מיקום מחדש של שברי העצם וקיבועם באמצעות חיבור ברגים או לוחיות למשטח העצם עצמה

פרוגנוזה
ייצוב מוקדם של שבר באגן מפחית דימום ומשפר את זמן החלמתו של השבר.שיעורי התמותה באנשים בעלי שברים באגן הוא בין 7 ועד 19 אחוזים, אך מקרי המוות הם תוצאה בעיקר של פגיעה באיברים אחרים בעקבות טראומה. תמותה משבר באגן יכולה להיגרם בשל סיבוכים הקשורים לשבר - דימום חמור שגורם להגדלת נפח האגן, או לחץ חיצוני שגורם להקטנת נפח האגן.
שבר באגן שנגרם בעקבות נפילה בגיל המבוגר לרוב אינו מסכן חיים, ופעמים רבות מתאחה ללא התערבות כירורגית.

אפידמיולוגיה
שברים באגן מהווים כ-3% מכלל השברים בעצמות השלד.
כמחצית מהשברים הם יציבים, והשאר אינם יציבים בדרגות שונות. שברים פתוחים באגן הם נדירים.
שכיחות שברים באגן גבוהה בגילאים 20–40 ומעבר לגיל 65.
בצעירים, פציעות שנגרמות מתאונות דרכים הן הסיבות הנפוצות ביותר לשברים באגן (60% מהמקרים). אחריהן נפוצות פגיעות בעקבות נפילות מגובה רב (30% מהמקרים).
אמנם שיעורי המוות משברים באגן ירדו בשנים האחרונות, אך היארעות השברים באגן נמצאת במגמת עלייה בשל עלייה בכמות תאונות הדרכים.

לקריאה נוספת
 ספר אורתופדיה, ד"ר ערן תמיר, 2011
Lisa A. Foris, Muhammad Waseem, StatPearls, Pelvic Fracture, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2018
Lloyd E. Stambaugh, C.C. Blackmore, Pelvic ring disruptions in emergency radiology, European Journal of Radiology, 48, 2003-10, עמ' 71–87
J W Young, A R Burgess, R J Brumback, A Poka, Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management., Radiology, 160, 1986-08, עמ' 445–451
Caroline Lee, Keith Porter, The prehospital management of pelvic fractures,Emergency Medicine Journal : EMJ, 24, 2007-2, עמ' 130–133
Pelvic Ring Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know, pubs.rsna.org
James Fiechtl, MD, Pelvic trauma: Initial evaluation and management, UpToDate

קישורים חיצוניים

 שברים באגן כתוצאה מחבלה קהה: אנטומיה, מנגנוני פציעה וגישת טיפול בפצוע, בבית החולים ובשדה מאמר באתר ההסתדרות הרפואית בישראל
 טכניקה חדישה בישראל לקיבוע שברים באגן באתר DOCTORS

הערות שוליים

שברים (אורתופדיה)
אגן
מקרי חירום רפואיים