טיפול בפלואוריד

טיפול בפלואוריד (באנגלית: Fluoride therapy) הוא השימוש בפלואוריד למטרות רפואיות. לפלואוריד השפעה חיובית על מניעת עששת השיניים ועיקר פעילתו היא דרך מגע ישיר עם פני שטח השן. פלואוריד מאט את קצב פירוק השן בתגובה עם חומצה, מגדיל רמינרליזציה ומקטין פעילות חיידקית. תוספי פלואוריד ניתנים בדרך כלל כנוזל, גלולה או משחה. תוספי פלואוריד מומלצים לילדים החל מגיל 6 חודשים כדי למנוע עששת באזורים בהם ריכוז פלואוריד במי השתייה נמוך. שימוש בפלואוריד נעשה גם לטיפול במספר מחלות עצם.

שימושים רפואיים 
שימוש בפלואוריד כדי למנוע עששת החל ב-1940. פלואוריד, בצורת נתרן פלואוריד, נכנס לרשימת התרופות חיוניות של ארגון הבריאות העולמית, ונחשב לתרופה יעילה ובטוחה לשימוש ובנוסף מחירה אינו גבוה. הוכח כי להוספת פלואוריד ישנה השפעה חיובית על מניעת עששת השיניים, בעיקר בילדים ומתבגרים. מעקב אחר השפעת תוספי פלואוריד על שיני חלב הראה כי מתפתחות שיניים חזקות יותר ועמידות יותר בפני עששת. מים וחלב אלה הן שתי צורות אספקת פלואוריד לגוף בצורה מערכתית.

אוסטיאופורוזיס 
מחקר רב נעשה בתחום של תוספי פלואוריד באוסטיאופורוזיס שלאחר גיל המעבר. תוסף זה לא התגלה כיעיל: על אף שנתרן פלואוריד מגביר את צפיפות העצם, הוא אינו מקטין את הסיכוי לשברים.

תופעות לוואי 
שימוש במשחת שיניים המכילה פלואוריד (בריכוז של 1000 חל"מ ומעלה), ותוספי פלואוריד לילדים מתחת לגיל שש, ובמיוחד בשלוש השנים הראשונות של החיים מגדיל את הסיכוי ללקות ברעלת פלואור. ההערכה היא כי הפלרת מי השתייה בריכוז אופטימלי למניעת עששת מגבירה את הימצאות של מקרי רעלת פלואור פי 4 ל-5%. השפעות רעלת פלואור במקרים כאלו הם קלות עד בינוניות כאשר מרביתם הם בעיות אסתטיות מזעריות.

סיכונים נוספים 
לעיתים עולים טענות ודיווחים כי הפלרת מי השתייה יכולה להיקשר להתפתחות של אוסטאופורוזיס וסוגי סרטן שונים, אולם סקירות שיטתיות לא מצאו ראיות כדי לתמוך בטענות אלה. כתוצאה, קיים שיח ציבורי בנושא הפלרת מי שתייה.

מינון יתר 
מינון נורמלי עלול לעיתים לגרום לסימנים לבנים על השיניים ומינון גבוה עלול לגרום לצביעה חומה או צהובה של השיניים. צריכת כמויות גדולות של פלואוריד יכולה להוביל להרעלת פלואוריד ומוות. כמות הפלואוריד הקטלנית עבור רוב המבוגרים מוערכת ב-5 עד 10 גרם (שהיא שוות ערך ל-32-64 מ"ג/ק"ג יסודי פלואוריד/ק"ג משקל גוף). צריכת פלואוריד במינון נמוך פי 15 עד 20 מהמינון הקטלני עשויה ליצור אי נוחות במערכת העיכול. חשיפה וצריכה כרונית של פלואוריד עלולה לגרום לפלואורוזיס דנטלי, עודף חשיפה מערכתי עשוי לגרום לפלואורוזה שלדית. ילדים צעירים נמצאים בסיכון קבלת עודף פלואוריד.

מנגנון פעילות 
טיפול בפלואוריד אינו מונע נזק אלא מתקן נזק קיים על ידי כך שהוא גורם למינרל פלואוראפטיט להשתלב באמייל השן במקומות בהם הוא פגוע. פלואוראפטיט אינו מרכיב טבעי של שיני אדם, אבל נמצא בשיני כרישים. המינרל העיקרי שנמצא באמייל שן האדם באופן טבעי הוא היידרוקסיאפטיט ולא פלואוראפטיט, הנוצר בנוכחות של פלואוריד. גם ללא נוכחות פלואוריד, השיניים חוות לסירוגין עליות וירידות בתכולת המינרלים. תהליך זה קשור בחומציות הפה אך גם בריכוז של חומרים אחרים כגון זרחה וסידן.

פלואוריד מפחית את דעיכת אמייל השן על ידי היווצרות של פלואוראפטיט והתבוססותו לתוך אמייל השיניים. נוכחות יוני פלואוריד מקטינה את קצב העלמות המינרלים ומגבירה את קצב הרמינרליזציה של השיניים בשלבים הראשונים של התפתחות חורים בשיניים. פלואוריד פועל בתהליך הנקרא מחזור רמינרליזציה. לאחר בליעה של פלואוריד, השפעתו על התהליך קטנה בהרבה.

יוני פלואוריד מעורבים בשלוש תגובות של רמינרליזציה:
 החלפה של יוני הידרוקסיד ביוני פלואור: −Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F− → Ca10(PO4)6F2 + 2OH
 גדילת גבישי אפטיט בסביבה מרוכזת: Ca2+ + 6PO43− + 2F− → 10Ca10(PO4)6F2
 פירוק אפטיט ויצירת Ca10(PO4)6(OH)2 + 20F− → 10 CaF2 + 6PO43− + 2OH− :CaF2
תגובות החלפה איזו-יוניות נעשית על ידי ההחלפה של יוני הידרוקסיד ביוני פלואוריד במינרל אפטיט, והתגבשות של פלואוראפטיט בחשיפה לסביבת פלואוריד בריכוז נמוך (0.01-10 חל״מ) על פני תקופות זמן ארוכות. התגובה של פירוק אפטיט ויצירת קלציום פלואוריד מתרחשת בריכוזים גבוהים יותר של פלואוריד (100-10,000 חל״מ) .

השפעת פלואוריד על מיקרובקטריה אוראלית וחשיבות השפעה זאת על יעילותה נגד עששת אינה נמצאת בהסכמה. מחקרים רבים על תאים חיידקיים הראו כי לפלואוריד השפעה אנטי מיקרוביאלית. תופעות אלו נצפו בריכוז של לפחות 10 חל״מ אשר מצוי רק לפרק זמן קצר בחלל הפה כתוצאה משימוש במוצרים המכילים פלואוריד. מחקר בדק השפעות פלואוריד על מיקרובקטריה אורלית והגיע למסקנה כי בנוסף להשפעת פלואוריד על נוכחות מיקרובקטריה אורלית, הוא גם מקטין הידבקות של חיידקים לשטח פני השיניים, יחד עם פעילתו העיקרית של הפחתת הדרמינרליזציה. עדויות נוספות נדרשות לאמת טענה זו על פעילות פלואור.

כל שיטות הוספת הפלואוריד יוצרות ריכוזים גבוהים של יוני פלואור ברוק, ובכך השפעתה היא מקומית על נוזל הפלאק . פלואוריד אינו מונע עששת, אלא מקטין את הקצב שבו העששת מתפתחת, לכן חשיפה חוזרת ונשנית לפלואוריד במהלך היום היא חיונית עבור יעילות התפקוד של פלואוריד. ככל שהחשיפה לפלואוריד תדירה יותר כך ביצועיו במניעת עששת טובים יותר.

סוגי תוספים

הפלרת מי שתייה 
הפלרת מי שתייה היא הוספה מבוקרת של פלואוריד לאספקת מים ציבורית על מנת להפחית את הימצאות העששת באוכלוסייה. השימוש בפלואורידציה החל בארצות הברית בשנות ה -40 בעקבות מחקרים תצפיתיים על ילדים באזור שבו המים מופלרים באופן טבעי. הפלרת מי השתייה משמשת כיום כשני שלישים מאוכלוסיית ארצות הברית במערכות מים ציבוריות וכ -5.7% מהאנשים בעולם. הפלרת מים בישראל מבוצעת במערכות מים שבהן הריכוז הטבעי של פלואוריד נמוך מהערך שנקבע כרצוי בתקנות בריאות העם. אף על פי שהראיות אינן מצביעות על השפעות שליליות מלבד פלואורוזיס, שרובן מתונות, פלואורידציה של מים היא שנויה במחלוקת וקיימים מתנגדים אליה על אף התמיכה של גורמי בריאות ציבוריים בה.

משחת שיניים 
רוב משחות השיניים מכילות בין 0.22% (כ-1,000 חל״מ) לבין 0.312% (1,450 חל״מ) פלואוריד, בדרך כלל בצורה של נתרן פלואוריד או מונופלואורידפוספט. שימוש תדיר של משחת שיניים עם כ-1,100 חל״מ פלואוריד משפר את הרמינרליזציה של האמייל, מעכב את העלמות המינרלים מהאמייל ושטח פני שורשי השיניים. רוב משחות השיניים עם פלואוריד מכילות מרכיב מירוק הנועד להסיר הכתמה וצביעה של פני השן.

פלואוריד זמין בשלוש צורות במהלך צחצוח השיניים. הראשון, הוא בצורת יוני פלואוריד חופשיים אשר יכולים להגיב עם פני השן, לשבש את חילוף החומרים של חיידקי הפלאק ולהיספג לרירית הפה. שנית, הוא זמין בצורת תרכובת פרופלואוריד אשר שוקעת בפה במהלך צחצוח השיניים ומשחררות יוני פלואוריד עם הזמן. בנוסף, פלואוריד במשחת השיניים יכול להיות זמין בצורת תרכובות פלואוריד אשר נבלעות ונוחכותם באה לידי ביטוי בצורה מערכתית.

משחת שיניים בריכוז פלואוריד גבוהה מכילה 1.1% (5,000 חל "מ) נתרן פלואוריד. שימוש בסוג זה של משחת שיניים זהה באופן השימוש למשחת שיניים רגילה. במבוגרים, שימוש במשחת שיניים עם ריכוז פלואוריד גבוהה פעמיים ביום משפרת את קשיות פני השטח של שיניים עם נגעים עששתיים. משחת שיניים המכילה 0.45% בדיל פלואוריד עשויה להקל בהורדת רגישות יתר. בנוסף, צחצוח פעמיים ביום עם משחת שיניים המכילה בדיל פלואוריד עשויה להפחית דלקות חניכיים, דימום חניכיים ופלאק.

מי פה 
שימוש במי פה המכילים פלואוריד יכול להיעשות בצורה מקצועית על ידי איש מקצוע לרפואת הפה או בשימוש ביתי. המרכיב הפעיל הנפוץ ביותר במי בפה הוא נתרן פלואוריד. ריכוז פלואוריד במי פה נע מ 0.05% עד 0.2% (225-1,000 חל״מ). מי פה בריכוז 0.05% נועדו לשימוש יום יומי ובריכוז 0.2% לתוכניות שטיפת פה שבועיות במסגרת בתי ספר. עם זאת, פלואוריד בריכוז שכזה לא מספיק חזק בעבור אנשים בסיכון גבוה לעששת. שימוש יומיומי קבוע בריכוז 230 חל״מ או שבועי 900 חל״מ עשוי להיעשות תחת מעקב רפואי אצל ילדים במטרה לדכאה עששת במשנן הקבוע. לאחר שימוש במיי פה, חלק מן הפלואוריד נשמר ברוק ועוזר במניעת עששת.

משחות 

ישנם מספר סוגים של משחות פלואוריד הניתנות בצורה מקצועית. סוגי המשחות הניתנות בצורה מקצועית כוללים משחה בריכוז 2.0% נתרן פלואוריד ו-1.23% פוספט פלואוריד.נעשה שימוש במשחות 1.23% פוספט פלואוריד בעבור חולים ללא שחזורים, ו 2.0% נתרן פלואוריד משמש בעבור חולים עם שחזורי קומפוזיט, פורצלן, טיטניום או בעלי רגישות יתר.

שימוש במשחת פלואוריד הניתנת בצורה מקצועית נעשה על ידי כף המוחזקת בפה בעזרת נשיכה עדינה למשך כארבע דקות, שלאחריהם ניתנת הוראה לא לאכול, לעשן או לשתות במשך 30 דקות. הסיבה לכך היא כדי לאפשר לשיניים לספוג את הפלואוריד לתוך מבנה השן כאשר הוא בשיא ריכוזו ללא התערבות.

קיימות משחות הנועדו לשימוש ביתי עם פלטה מותאמת אישית על ידי רופא שיניים. המטופל יכול לאחר מכן להשתמש בפלטה כדי להשרות בעזרתה את השיניים בפלואוריד ללילה או לפרק זמן במהלך היום. ריכוז הפלואוריד במשחות אלה הוא הרבה יותר נמוך מאשר משחות הנעשה בהם שימוש באופן מקצועי על ידי איש מקצוע מוסמך לרפואת הפה. המשחות לשימוש עצמי מכילות בדרך כלל 0.5% פלואוריד או 0.15% בדיל פלואוריד.

טיפולי קרינה באזור ראש צוואר עשוים להרוס את התאים של בלוטת הרוק אשר יכול לגרום ליובש בפה. חולים כאלו עם יובש בפה נמצאים בסיכון מוגבר לעששת. משחות לשימוש אישי בריכוז 1.1% מומלצות עבור חולים שעברו או סיימו טיפולי קרינה באזור הראש והצוואר או חולים עם בעיה בבלוטות הרוק.

לכה 
ללכת פלואוריד יתרונות מעשיים בנוחות השימוש על פני משחות פלואוריד. נפח קטן יותר נדרש למריחה בטיפול בלכה. עיקרון השימוש בלכת פלואוריד הוא חשיפה של פני השיניים לריכוזי פלואוריד גבוהים מאוד (כ-50,000 חל״מ).לכת פלואוריד מבוססת על שרף ומיועדת להישאר על פני שטח השיניים למשך מספר שעות. כעבור פרק זמן שהלכה מונחת על פני השיניים, רוק ממיס את מלח הפלואוריד שבשרף וגורם לשחרור יוני פלואוריד וספיגתם על ידי השיניים ורקמות רכות. לאורך זמן הפלואוריד שנספג משוחרר לתוך חלל הפה ומשמש להגנה מפני עששת. לא נמצאו עדויות מחקריות שלכת פלואוריד גורמת סיכון לפלואורוזה של האמייל. הלכה נמרחת עם מברשת ומתבוססת בתוך שניות.

מנגנוני שחרור איטיים 
ניתן להציב על פני השטח של השן חומרים המשחררים יוני פלואור בצורה איטית לאורך זמן. בדרך כלל בצדדים החיצוניים של השיניים הטוחנת, באזורים שאינם נראים לעין ואינם מפריעים לאכילה. החומרים העיקריים שבהם נעשה שימוש הם קרומים קופולימריים וחרוזי זכוכית. מכשירים אלו יעילים בהגדלת ריכוזי פלואוריד וכתוצאה במניעת עששת, אך נחשבים ללא נאמנים ונופלים לעיתים קרובות.

טבליות למציצה 
טבליות של 1 מ"ג של מלח פלואוריד המומסות במציצה יוצרות טיפול מערכתי בפלואוריד על ידי יונים שנבלעים עם הרוק וטיפול מקומי על ידי יוני פלואור שבאים במגע עם שטח פני השיניים. מחקר בשנת 1955 שהשווה את השפעות טבליות פלואוריד למציצה ולבליעה מצא כי פלואוריד פועל בצורה מקומית.

ראו גם 
 הפלרת מי שתייה
 פלואוריד
 עששת
 משחת שיניים
 פלואורוזה

לקריאה נוספת 
 Jowsey, J., Riggs, B. L., Kelly, P. J., & Hoffman, D. L. (1972). Effect of combined therapy with sodium fluoride, vitamin D and calcium in osteoporosis. The American journal of medicine, 53(1), 43-49.
 Heaney, R. P., Baylink, D. J., Johnston, C. C., Melton III, L. J., Meunier, P. J., Murray, T. M., & De Deuxchaisnes, C. N. (1989). Fluoride therapy for the vertebral crush fracture syndrome. Ann Intern Med, 111, 678-80.
 Bruun, C., Lambrou, D., Larsen, M. J., Fejerskov, O., & Thylstrup, A. (1982). Fluoride in mixed human saliva after different topical fluoride treatments and possible relation to caries inhibition. Community dentistry and oral epidemiology, 10(3), 124-129.

קישורים חיצוניים 

 שרה צוובנר, הפלרת מי השתייה (מסמך רקע), מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 17 במרץ 2002
 דינה צדוק ושירי בס ספקטור, מדיניות וחקיקה בנושא הפלרת מי שתייה - סקירה משווה, באתר מרכז המחקר והמידע של הכנסת, 8 בדצמבר 2011
  – כתבה אודות התנגדות מומחים להפסקת הפלרת מי השתייה

הערות שוליים 

רפואת שיניים