סיאטיקה

סיאטיקה (באנגלית: Sciatica) הוא מצב רפואי המאופיין בכאב הנובע מהגב התחתון ומורגש לאורך הרגל. כאב זה מופיע לאורך הגב התחתון או בחלק הקדמי של הרגל. הכאב יכול להתפרץ עקב הרמת משקלים כבדים, ויכול להופיע גם בהדרגתיות. התחושה מתוארת לעיתים קרובות כמו ירי. בדרך כלל, הסימפטומים מופיעים רק בצד אחד של הגוף, למרות שבמקרים מסוימים הכאב מורגש בשני הצדדים. לפעמים מדווח גם על כאב בגב התחתון. חולשה או נימול מורגשים באזורים מסוימים ברגל הפגועה ובכף הרגל.

90% ממקרי הסיאטיקה מופיעים עקב פריצת דיסק שלוחץ על שורש העצב המותני או העצב השדרתי. ספונדילוליסטזיס, הצרות עמוד השדרה, תסמונת פיריפורמיס, גידולים באגן והריון גם עלולים לגרום לסיאטיקה. מבחן יישור והרמת הרגל עוזר לאבחן את הבעיה. המבחן חיובי כאשר אדם שוכב ומרים את הרגל ישרה למעלה, ומופיע כאב מתחת לברך. ברוב המקרים אין צורך בהדמיה רפואית. עם זאת, נהוג להשתמש בדימות כאשר יש פגיעה במעיים או בשלפוחית השתן, אם יש אובדן תחושה או חולשה, אם הסימפטומים מתמשכים, או אם קיים חשש לגידול או לזיהום. מצבים שעשויים להופיע באופן דומה הם מחלות הירך והתחלה של הרפס זוסטר (לפני היווצרות פריחה).

טיפול ראשוני לרוב כולל שימוש במשככי כאבים. בדרך כלל, מומלץ להמשיך בפעילות נורמלית ככל שניתן. לעיתים קרובות כל שנדרש עבור החלמה מסיאטיקה זה זמן. ב-90% מהמקרים הכאב חולף כעבור שישה שבועות. אם הכאב חמור ונמשך מעל 6 שבועות,ניתוח הוא אופציה לטיפול. גם אם הניתוח משפר את תחושת הכאב, היתרונות לטווח הארוך אינם ברורים. נדרש ניתוח אם מופיעים סיבוכים כגון אובדן תפקוד תקין של המעיים או תפקוד לקוי של השלפוחית. טיפולים רבים כגון מתן סטרואידים, גבפנטין, פרגאבאלין, דיקור סיני, חום או קור ומניפולציות בעמוד השדרה לא מוכחים כיעילים.

תלוי איך מגדירים זאת, ל-1% - 40% מהאוכלוסייה יש סיאטיקה בשלב מסוים בחייהם.זה נפוץ בגילאי 40 ו50, וגברים יותר חשופים לכך מנשים. סיאטיקה הוא מצב ידוע מימי קדם. השימוש הראשון הידוע במושג "סיאטיקה" נעשה בשנת 1451.

הגדרה
המונח "סיאטיקה" מתאר תסמין- כאב לאורך מסלול העצב הסיאטי. יש המשתמשים במושג זה כדי לתאר כל כאב המוקרן לרגל ונובע מהגב התחתון. אחרים משתמשים במונח כאבחנה (כלומר אינדיקציה של סיבה ותוצאה) לתפקוד עצבי לקוי הנגרם על ידי דחיסה של שורש עצב שדרתי או מותני עקב פריצת דיסק. כאב בדרך כלל מורגש בהתפצלות של הדרמוטום וממשיך מתחת לברך עד כף הרגל. כאב זה עלול להתקשר לחוסר תפקוד נוירולוגי כמו נימול או חולשה. תחושה זו מתוארת כיריה או זרם חשמלי המתפשט במהירות בעצב הפגוע.

גורמים

גורמי סיכון
גורמי סיכון הניתנים לשינוי עבור סיאטיקה כוללים עישון, השמנת יתר, מצב סוציו-אקונומי נמוך ומקצוע. גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי כוללים גיל, מין (גברים) והיסטוריה אישית של כאבי גב תחתון.

פריצת דיסק
כ-90% מהמקרים של סיאטיקה נגרמים עקב פריצת דיסק שלוחץ על שורש העצב השדרתי או העצב המותני. פריצת דיסק מתרחשת בדרך כלל כתוצאה מהרמת משקלים כבדים. סיאטיקה הנגרמת כתוצאה מפריצת דיסק עשויה להתרפא בספונטניות, הדלקת תיעלם עקב החלמת הקרע בין הדיסקים.

הצרות תעלת השדרה
במצב של הצרות עמוד השדרה, תעלת עמוד השדרה, החלל שבו עובר חוט השדרה, מצטמצם ולוחץ על החוט, או על שורשי העצבים הסיאטיים. ההיצרות עלולה להיות תוצאה של דורבן, ספונדילוליסטזיס (החלקה של חוליה על גבי המקטע השכן שלה), דלקת או פריצת דיסק אשר מקטינים את החלל הזמין עבור חוט השדרה. לכן, פוגע ומגרה עצבים מחוט השדרה שהופכים לעצב הסיאטי. כאב סיאטי עקב היצרות עמוד השדרה נובע מעמידה, הליכה או ישיבה ממושכת.מנוחה לרוב מובילה להקלה בכאב.

תסמונת פיריפורמיס
תסמונת פיריפורמיס היא מצב שנוי במחלוקת. תופעה זו נעה בסקאלה כ"נדירה ביותר" ועד תרומה של כ-8% לסיבה לכאבי גב תחתון, תלוי אבחנה. בחלק קטן מהאוכלוסייה, העצב הסיאטי עובר דרך שריר הפיריפורמיס במקום מתחתיו. כאשר הפיריפורמיס מתקצר או מתעוות בעקבות טראומה או שימוש יתר, יש דחיסה של העצב הסיאטי. תסמונת פיריפורמיס נקראת בסלנג "ארנק סיאטיקה", מכיוון שהתחושה היא כמו שנושאים ארנק בכיס האחורי של המכנסיים וכאשר יושבים יש לחץ על שרירי הישבן והעצב הסיאטי. תסמונת זו חשודה כגורם לסיאטיקה כאשר שורשי העצבים בעמוד השדרה המתחברים לעצב הסיאטי נמצאים במצב תקין ואין פריצת דיסק.

הריון
סיאטיקה עלולה להופיע גם במהלך הריון, בעיקר בשלבים המתקדמים, כתוצאה ממשקל העובר הלוחץ על העצב הסיאטי (בעברית: עצב השת) במהלך ישיבה או במהלך עוויתות הרגל. בעוד שרוב המקרים לא פוגעים באופן ישיר באישה או בעובר, נזק עקיף עלול להופיע כתוצאה מתחושת הנימול ברגל, ולהביא לחוסר שיווי משקל ונפילה של ההרה. לא קיים טיפול עבור סיאטיקה בנשים בהריון.

אחר
סיאטיקה יכולה להיגרם גם על ידי גידולים הפוגעים בחוט השדרה או בשורשי העצבים. כאבי גב חמורים המשתרעים לאורך הרגל, איבוד תחושה בשלפוחית השתן או שליטה במעי או חולשת שרירים עלולים להיווצר כתוצאה מגידולים בעמוד השדרה או מתסמונת זנב הסוס. טראומה לעמוד השדרה, כמו למשל תאונת דרכים או נפילה קשה על העקבים או על הישבן, עשויים להוביל גם כן לסיאטיקה. הוצע קשר בין זיהום פרופיוניבקטריום אקנה רדום בדיסקים החולייתיים לבין סיאטיקה, אבל הקשר עדיין לא הוכח.

פתופיזיולוגיה
סיאטיקה נגרמת בדרך כלל על ידי דחיסה של העצבים המותניים L4 או L5 או עצב S1. במקרים פחות נפוצים, דחיסה של עצבים S2 או S3 או של עצב השת עצמו עלולה לגרום לסיאטיקה. ב 90% ממקרי הסיאטיקה, הגורם הוא פריצת דיסק או בלט דיסק. דיסקים בין חולייתיים בעמוד השדרה מורכבים מחלק חיצוני שנקרא הטבעת הליפית והוא בנוי מסחוס סיבי, וחלק פנימי שנקרא גרעין מוכי העשוי מחומר ג'לטיני, המכיל יותר סחוס מאשר סיבים המאופיין באלסטיות. הדיסק מהווה מפרק מסוג מאחה בין גופי החוליות, הוא מחבר בחוזקה את החוליות, מאפשר תנועה מעטה ומתפקד כבולם זעזועים. בתהליך ההתבגרות, החלק החיצוני מתרכך ולכן, נוטה להיקרע. כאשר יש קרע בטבעת הליפית, החלק הפנימי כלומר, הגרעין המוכי עלול לדלוף החוצה וללחוץ על עצבי עמוד השדרה מצב זה יכול לגרום לדלקת, נימול או כאבי תופת. דלקת ברקמת השדרה יכולה להתפשט לאחר מכן למפרקים פנימיים סמוכים ולגרום לתסמונת פנים, המאופיינת בכאבי גב תחתונים ובירך האחורית.
סיבות אחרות לסיאטיקה כוללות את החספוס, ההגדלה או חוסר ההתאמה של החוליות, או ניוון הדיסק המקטין את קוטר הנקב שדרכו שורשי העצבים יוצאים. כאשר סיאטיקה נגרמת על ידי דחיסה של שורש העצב האחורי, יש פגיעה בשורש העצב המותני המלווה בכאבים ובחוסר תחושה וזו תגובה דלקתית.

אבחנה
סיאטיקה מאובחנת בדרך כלל באמצעות בדיקה גופנית. לרוב, אם אדם מדווח על הכאב הטיפוסי ברגל אחת ועוד ליקויים נוירולוגיים ניתן לאבחן סיאטיקה. בדיקת האבחון הישימה ביותר היא מבחן הרמת הרגל הישרה, הנחשבת חיובית אם כאב מורגש בעצב הסיאטי בהרמה של הרגל בין 30 עד 70 מעלות. בעוד שהמבחן יוצא חיובי ב-90% מהאנשים הסובלים מסיאטיקה, בקירוב 75% מהאנשים שיצאו חיוביים בבדיקה לא באמת סובלים מסיאטיקה. הרמת רגל ישרה בצד שאין בעיה סיאטית עלולה לגרום כאב ברגל הנגועה. מצב זה ידוע כסימן פיירשטיין. נוכחותו של סימן פיירשטיין מראה יותר על פריצת דיסק מאשר מבחן הרמת הרגל. סיטואציות אשר מגבירות את הלחץ התוך שידרתי כמו שיעול, כפיפה של הצוואר ולחץ דו צדדי על וריד הצוואר עלולים להחמיר את הסיאטיקה.
שיטות הדמיה כגון טומוגרפיה ממוחשבת או דימות תהודה מגנטית יכולות לעזור באבחנה של פריצת דיסק מותני. התועלת של בדיקת נוירוגרפיה תהודת מגנטית באבחון תסמונת פיריפורמיס שנויה במחלוקת.
בדיקת דיסקוגרפיה יכולה לקבוע איזה דיסק ספציפי נפגע ומה תפקידו. בבדיקה זו מחדירים מחט לדיסק כדי לקבוע את הלחץ של שטח הדיסק. חומר ניגוד מוזרק לתוך חלל הדיסק כדי להעריך שינויים חזותיים שעשויים להצביע על אי תקינות אנטומית של הדיסק.חזרתיות של כאבים של הפרט במהלך דיסקוגרפיה הוא גם אבחנתי.

טיפול
אפשר לטפל בסיאטיקה במספר דרכים שונות שמטרתן חזרה לתפקוד הנורמלי ואיכות חיים. כשהגורם לסיאטיקה הוא פריצת דיסק (90% מהמקרים), הבעיה נפתרת לרוב באופן ספונטני כעבור שבועות או חודשים. טיפול התחלתי ב6-8 שבועות הראשונים צריך להיות שמרני.75% ממקרי הסיאטיקה מטופלים ללא ניתוח. פעילות גופנית לרוב מומלצת בתהליך הטיפול השמרני עבור אנשים שמסוגלים לבצע אותה. עם זאת, ההבדל בתוצאות בין הפעילות הגופנית לעומת מנוחה במיטה לא הובהר באופן מלא.אצל אנשים שמעשנים וסובלים מסיאטיקה, מומלץ לשקול הפסקת עישון. טיפול בסיבה המקורית של דחיסת העצב נחוץ במקרים של אבצסט אפידורלי, גידולים אפידורליים ותסמונת זנב הסוס.

טיפול תרופתי

אין טיפול תרופתי יחיד לסיאטיקה. אין מספיק הוכחות שהשימוש באופיואיד ותרופות מרפות שרירים מועיל. ראיות שאיכותן נמוכה מצביעות על כך שנוגדי דלקת שאינם סטרואידים לא משפרים את הכאב המידי וכל התרופות הללו מופיעות בערך שווה ביכולתן להקל על סיאטיקה.אף על פי כן, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים מומלצים כטיפול ראשוני. אצל אלו עם סיאטיקה עקב תסמונת פיריפורמיס, זריקות רעלן בוטולינום עשויות לשפר את הכאב והתפקוד. ואילו יש ראיות מועטות התומכות בשימוש בסטרואידים אפידורליים או מערכתיים,סטרואידים סיסטמיים עשויים להיות מוצעים לאנשים עם אישור פריצת דיסק אם יש התווית נגד לשימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים. ממצעים באיכות נמוכה תומכים בשימוש בגבפנטין להקלת כאבים חריפה אצל אלו עם סיאטיקה כרונית.תרופות אנטי-אפילפטיות ותרופות ביולוגיות לא הראו שיפור בסיאטיקה חריפה או כרונית. תרופות נוגדות דיכאון הוכיחו יעילות מסוימת בטיפול בסיאטיקה כרונית, וניתן להציע אותן לאנשים שאינם נכונים לטיפול בעזרת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים.

ניתוח
אם הסיאטיקה נגרמת עקב פריצת דיסק, הסרה חלקית או מלאה של הדיסק  לא מוכחת בוודאות כמועילה לטווח הקצר. אם הסיבה לסיאטיקה היא ספונדילוליסטזיס או הצרות עמוד השדרה, ניתוח נמצא כמקל על הכאב למשך בערך שנתיים.

רפואה אלטרנטיבית
דיקור סיני נראה כמשפר כאב סיאטי, למרות שהעדות התומכת בכך מוגבלת למחקר על מעט פרטים. עדות באיכות נמוכה עד בינונית מראה שהתערבות בעמוד השדרה  יעילה למצב סיאטי חריף .במצב סיאטי כרוני, העדות התומכת בניתוח בעמוד השדרה כטיפול יעיל היא אפסית. ניתוח בעמוד השדרה נמצא בדרך כלל בטוח כטיפול בכאב ממקור של דיסק, לעומת זאת דווחו מקרים שנמצא בהם קשר לתסמונת זנב הסוס, וזו התווית נגד  לנתח כאשר יש חסרים נוירולוגיים מתקדמים.

אפידמיולוגיה
תלוי איך מגדירים זאת, ל-1% - 40% מהאוכלוסייה יש סיאטיקה בשלב מסוים בחייהם. זה נפוץ בגילאי 40 ו50, וגברים יותר חשופים לכך מנשים.

ראו גם
פריצת דיסק
העצב השדרתי
דימות רפואי
שיכוך כאב
דיקור סיני
עצב השת
השריר האגסי
תסמונת זנב הסוס
תסמונת פיריפורמיס

לקריאה נוספת
 Frymoyer, J. W. (1988). Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine, 318(5), 291-300.
 Kuslich, S. D., Ulstrom, C. L., & Michael, C. J. (1991). The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. The Orthopedic Clinics of North America, 22(2), 181-187.
 Carette, S., Leclaire, R., Marcoux, S., Morin, F., Blaise, G. A., St.-Pierre, A., ... & Montminy, P. (1997). Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. New England Journal of Medicine, 336(23), 1634-1640.
 Peul, W. C., Van Houwelingen, H. C., van den Hout, W. B., Brand, R., Eekhof, J. A., Tans, J. T., ... & Koes, B. W. (2007). Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New England Journal of Medicine, 356(22), 2245-2256.
 Stafford, M. A., Peng, P., & Hill, D. A. (2007). Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. British journal of anaesthesia, 99(4), 461-473.

קישורים חיצוניים

סיאטיקה - מרכז רפואי אסף הרופא
סיאטיקה טיפול | מרפאה לכירופרקטיקה - ד"ר יצחק בכר
אישיאס סיאטיקה - המרכז הישראלי לאוסטאופתיה
סיאטיקה - Sciatica | בשבילך בכל מצב פורטל הזכויות

הערות שוליים

הפרעות במערכת העצבים ההיקפית