בלט השלפוחית

בלט השלפוחית (באנגלית: cystocele. נקרא גם: צניחת שלפוחית השתן או ציסטוצלה) הוא מצב רפואי אצל נשים שבו שלפוחית השתן צונחת דרך רצפת האגן אל הנרתיק. המצב נגרם כתוצאה מהיחלשות של שרירי ורצועות רצפת האגן. הגורמים העיקריים לבלט השלפוחית קשורים ללידות, אך קיימים גורמים נוספים שעשויים לגרום לכך.
רמת החומרה של הצניחה משתנה, והיא יכולה להיות צניחה מעטה שתהיה אסימפטומטית, ועד לכדי בלט של ממש דרך הפות. כמו כן, ישנן דרכים שונות לטפל בבעיה והן תלויות בחומרת המצב ובגורמים נוספים.

תסמינים

התסמינים הנפוצים של בלט השלפוחית כוללים את הבאים:
 תחושת כבדות באזור אגן הירכיים או הנרתיק
 קושי במתן שתן
 דחיפות ותכיפות במתן שתן
 ריקון לא מלא של השלפוחית
 דלקות חוזרות בדרכי השתן
 כאבי גב תחתון וכאבים באזור אגן הירכיים
 כאב בעת קיום מגע מיני
 דימום
 בריחת שתן

סיבוכים
סיבוכים של בלט השלפוחית עלולים לגרום לאצירת שתן, לדלקות חוזרות ונשנות בדרכי השתן ולבריחת שתן. במקרים של צניחה מתקדמת, רצפת האגן עלולה לצנוח עד כדי בליטה של שלפוחית השתן דרך פתח הפות. מצב זה מביא לבעיה תפקודית בפעילות יום יומית, לקושי בקיום יחסי מין, לכאבים, לקושי בהליכה ובישיבה ועוד.

גורמים

בלט השלפוחית מתרחש כאשר השרירים, החיתולית (פאציה), הגידים ורקמות החיבור שבין השלפוחית לבין הנרתיק נחלשים או מתנתקים.
בקרב 40% – 60% מהנשים שילדו, קיימת רמה מסוימת של צניחת רצפת האגן. לידות מרובות, לידות של תינוקות גדולים ולידות מכשירוניות הן גורמים עיקריים להיחלשות שרירי רצפת האגן. כמו כן, בלט השלפוחית עלול להיגרם גם על ידי החלשות רקמות, הנגרמת בעקבות הפעלת לחץ מרובה ומתמשך על שרירי הבטן והאגן, למשל כתוצאה ממשלח יד הקשור בסחיבת משאות כבדים. בנוסף לכך, גם גורמי גיל וגנטיקה עלולים להשפיע. מחלות או תסמונות הקשורות בפגיעה ברקמות חיבור כדוגמת תסמונת מרפן או תסמונות אהלרס-דנלוס, עלולות להביא לבלט השלפוחית.

גורמי סיכון
גורמי סיכון העלולים להביא לבלט השלפוחית:
 לידה – בדגש על לידות מרובות ולידות של תינוקות גדולים
 סחיבת משאות כבדים
 עישון
 היסטוריה משפחתית של בלט השלפוחית
 פעילות גופנית לא נכונה
 מחסור באסטרוגן
 חבלה ברצפת האגן
 מחלות רקמת חיבור
 ספינה ביפידה
 כריתת רחם
 טיפולים סרטניים באזור אגן הירכיים
 גיל
 לחץ תוך בטני מתמשך
מחלות חסימתיות של הריאה
 עצירות
 השמנת יתר

אבחון

ההערכה הראשונית לאבחון בלט השלפוחית תכלול בדיקה גינקולוגית על מנת לאבחן דליפה של שתן. בבדיקה זו המטופלת תתבקש להשתעל בחוזקה על מנת לבדוק האם קיימת דליפה כזאת. כמו כן, קיר הנרתיק הקדמי נמדד על מנת להעריך האם ישנה קריסה. אם המטופלת מתקשה לרוקן את שלפוחית השתן, ניתן למדוד את כמות השתן שנותרה בשלפוחית לאחר מתן השתן באמצעות שימוש בבדיקת אולטרה סאונד. בדיקה נוספת נעשית באמצעות צילום רנטגן של השלפוחית במהלך מתן שתן. הצילומים חושפים את צורת השלפוחית, ומאפשרים לרופא לראות כל בעיה שעלולה לחסום את הזרימה הרגילה של השתן. בנוסף, בדיקת שתן יכולה להעריך האם ישנה דלקת אשר עשויה להיות קשורה לבעיה. לעיתים יכול להתעורר צורך לבדיקות נוספות אשר ישללו בעיות בחלקים אחרים של מערכת השתן. האבחנה המבדלת תשתפר בעזרת זיהוי דלקות אפשריות בבלוטת הברטולין או בבלוטת הסקין.

חומרה

ישנם כמה מדדים לדירוג החומרה של בלט השלפוחית.

קיימת שיטה למדידת צניחת איברי האגן של נשים (POP-Q), המאפשרת לכמת את הצניחה של שלפוחית השתן. שיטה זו מספקת תיאור מספק של תמיכת הקירות הקדמיים והאחוריים של הנרתיק. בשיטה זו משתמשים במדידות אובייקטיביות ומדויקות ביחס לקרום הבתולים. טווח המדרג נע מ-0 (אין קריסה כלל) ועד ל-4 (קריסה אל מעבר קרום הבתולים). משתמשים בשיטה זו גם כדי לקבוע צניחה של מבנים אחרים לתוך הנרתיק.
שיטה נוספת המשמשת לסיווג חומרת הקריסה היא שיטת בדן-ווקר. בשיטה זו ניתנים דירוגים לרמת החומרה של הצניחה מ-1 ועד 3. דרגה 1 מתארת מצב בו השלפוחית צונחת מעט לכיוון הנרתיק, דרגה 2 מתארת את הגעת השלפוחית לתוך הנרתיק, ואילו דרגה 3 מתארת מצב שבו השלפוחית כבר עוברת את פתח הפות.

סיווג
ניתן לסווג את בלט השלפוחית לפי כיוונה ומיקומה, כעליונה, אמצעית או צדדית.

צניחה עליונה: ממוקמת בשליש העליון של הנרתיק. המבנים הקשורים לקריסה זו הם הרקמות והרצועות של פנים אגן הירכיים, הרצועות הראשיות של הרחם והרצועות המחברות את הרחם עם סקרום. הסיבה לצניחה מסוג זה היא ככל הנראה בעקבות פגם ברצועה הקרדינלית (cardinal ligament).

צניחה אמצעית: ממוקמת במרכז הנרתיק וקשורה לפגם ברצועות המחברת בין הרחם לבין הסקרום וברקמה המחברת בן הרחם לבין עצם החיק. הרקמה המחברת יכולה להיות דקה מאוד או קרועה ובכך לגרום לצניחה של שלפוחית השתן. במקרה זה ניתן להבחין בהיווצרות של נקודה זוהרת על רקמת האפיתל של הנרתיק. פגם כזה יכול להיות מאובחן על ידי בדיקת MRI.

צניחה צדדית: סוג זה של צניחה קורה כאשר נוצר פגם בשרירים באזור עצם החק ועצם העצה והרצועות שלהם. הרצועות יוצרות מבנה דמוי ערסל המספק תמיכה לצידי הנרתיק. במקרה של פגם זה, שלפוחית השתן לא תקבל תמיכה מספקת, ותיגרם צניחה של השלפוחית. צניחה זו מתקשרת לחוסר איזון אנטומי בין קיר הנרתיק הקדמי ובין רקמות שונות ורצועות באזור אגן הירכיים.

מניעה
מצב של בלט השלפוחית עשוי להיות ללא תסמינים כלל, או בעל תסמינים קלים שאינם משפיעים באופן משמעותי על אורח החיים של האישה. במקרים כאלו, נעשים מאמצים בעיקר על מנת למנוע החמרה נוספת, והם כוללים:
 הפסקת עישון
 הרזיה
 חיזוק רצפת האגן
 טיפול בשיעול כרוני
 שמירה על הרגלי מעיים בריאים
 אכילת מזונות עשירים בסיבים
 הימנעות מעצירות וממאמץ עודף

טיפול
אפשרויות הטיפול בבלט הכיס נעות בין חוסר טיפול עבור צניחה מעטה, ועד לניתוח עבור מקרים מתקדמים יותר. במקרה בו בלט השלפוחית אינו מפריע לאישה, המטפל עשוי להמליץ על דרכים למניעת החמרה, כגון הימנעות מהרמת משאות כבדים או ממאמץ בטני. אם הסימפטומים מטרידים במידה בינונית, הרופא עשוי להמליץ על תומכן נרתיקי (פסרי), התקן הנמצא בנרתיק ונועד להחזיק את שלפוחית השתן במקום ולמנוע את המשך צניחתה. הטיפול יכול להיות מורכב משילוב פעולה כירורגית ופעולה שאינה כירורגית. התאמת הטיפול המתאים, תלויה בגורמים נוספים, כמו: גיל, כוונות עתידיות ללידת ילדים, חומרת המקרה, הרצון להמשיך בקיום יחסי מין ובמחלות אחרות שהאישה יכולה לסבול מהן.

טיפול ללא ניתוח
בלט השלפוחית מטופל לעיתים קרובות על ידי אמצעים שאינם כירורגיים:
 תומכן נרתיקי (פסרי) - זהו התקן נשלף המוכנס לתוך הנרתיק ונועד לתמוך בקיר הנרתיק הקדמי. התקנים אלו מגיעים בצורות שונות ובגדלים שונים, בהתאמה לאישה. עשויים להיווצר סיבוכים בעקבות שימוש בהתקן זה.
 חיזוק שרירי רצפת האגן – תרגילים שנועדו לחזק את רצפת האגן, במטרה לחזק את התמיכה בנרתיק, עשויים להועיל בהפסקת צניחת השלפוחית. פיזיותרפיה מיוחדת יכולה להתבצע על מנת לחזק את שרירי רצפת האגן.
 שינויים תזונתיים – אכילה של מזונות עשירים בסיבים אשר עשויים לסייע בשיפור תנועות המעי.
 טיפול באסטרוגן – מעקב ושינוי רמות האסטרוגן אצל האישה מסייע במניעת ניוון שרירי האגן.

טיפול באמצעות ניתוח
הניתוח לתיקון קיר הנרתיק הקדמי עשוי להיות משולב עם פרוצדורות נוספות אשר יסייעו בתיקון בעיות אחרות של תמיכת איברי האגן. לעיתים קרובות טיפול בבלט השלפוחית מלווה בכריתת הרחם. בנוסף, במקרים רבים מפני ששיעור הכשל בתיקון בלט השלפוחית נשאר גבוה, ייתכן ויהיה צורך בניתוח נוסף. לנשים שעברו ניתוח לתיקון בלט השלפוחית יש סיכוי של כ-17% לכך שיאצלו לעבור פרוצדורה נוספת בתוך עשר השנים העוקבות לפרוצדורה הראשונה.

סוג הטיפול הכירורגי תלוי במקור להיווצרות המצב הרפואי ומיקומו, כלומר האם הוא מתרחש בחלק העליון, האמצעי, או בחלק התחתון של קיר הנרתיק הקדמי. סוג הניתוח תלוי גם, בין היתר, בסוג הנזק הקיים בין המבנים התומכים לבין דופן הנרתיק. אחת הפרוצדורות הכירורגיות הנפוצות ביותר היא ניתוח לתיקון קירות הנרתיק (colporrhaphy) . הליך כירורגי זה מורכב מביצוע קיפול אורכי של רקמת הנרתיק, תפירה שלו למקום ויצירת נקודת התנגדות חזקה יותר לקיר שלפוחית השתן הפולשני. רשת כירורגית  משמשת לעיתים כדי לחזק את קיר הנרתיק הקדמי. שיעור הכישלון של הליך כירורגי זה עומד על כ-10-50%.במקרים מסוימים מנתח יכול לבחור להשתמש ברשת כירורגית כדי לחזק את התיקון.

במהלך הניתוח, התיקון של קיר הנרתיק מורכב מקיפול ולאחר מכן תפירת הרקמה הקיימת בין הנרתיק לשלפוחית השתן במטרה לחזק אותו. פרוצדורה זו מהדקת את שכבות הרקמה במטרה לעודד את חזרתם של איברי האגן למקומם הטבעי. הניתוח גם מספק תמיכה רבה יותר בשלפוחית השתן. ההרדמה בניתוח זה תשתנה בהתאם לצרכים של האישה. ההחלמה עשויה להימשך בין ארבעה לשישה שבועות. כמו כן, קיימים טיפולים כירורגים אחרים לטיפול בבלט השלפוחית.

סקרוקולפופקסי (Sacrocolpopexy) הוא הליך המייצב את קמרון הנרתיק (החלק העליון של הנרתיק) והוא נבחר לעיתים קרובות להוות כטיפול בבלט הכיס, במיוחד אם ניתוחים קודמים לא צלחו. במהלך פרוצדורה זו מחברים את הנרתיק לסקרום (עצם העצה). לניתוח זה שיעורי הצלחה של 90%. ישנו הליך טיפולי כירורגי נוסף הנקרא קולפוקלסיס (colpocleisis)  בו מתבצעת סגירת פתח הנרתיק, דבר המונע מנשים את היכולת לקיים יחסי מין. לכן, אופציה זו היא מיטבית לנשים אשר אינן מתכננות לקיים יחסי מין בעתיד.
שימוש באסטרוגן לפני התיקון הכירורגי יכול לעבות את הנרתיק ובכך גם לחזק את רקמת הנרתיק.

ישנם סיבוכים שעשויים להתפתח בעקבות הליכים כירורגיים. הסיבוכים האפשריים של טיפול בבלט השלפוחית הם:
 תופעות לוואי או תגובות להרדמה
 דימום
 זיהום
 כאב במהלך קיום יחסי מין
 בריחת שתן
 עצירות
 פציעת שלפוחית השתן
 פציעות בשופכה
 דלקת בדרכי השתן
 שחיקה בנרתיק בעקבות הרשת הכירורגית

לאחר הניתוח, ניתנת לאישה הוראה להגביל את פעילותה הגופנית ולדווח על כל חשש הנוצר בעקבות סימנים של זיהום כמו: עליית חום, הפרשות בעלות ריח רע, וכאב רציף. רופאים ממליצים על נקיטת פעולות למניעת התעטשות, שיעול ועצירות.
אם הניתוח נוחל כישלון, ניתוחים עוקבים יכולים להיות קשורים במישרין או בעקיפין לניתוח הראשוני. ניתוחים נוספים שניתן לבצע לאחר התיקון הראשוני יכולים להיות במטרה לטפל בסיבוכים של תזוזת הרשת הכירורגית, כאב, או דימום. ייתכן שיהיה צורך בניתוחים נוספים לטיפול בבריחת שתן.

אפידמיולוגיה
מחקר גדול בנושא מצא שיעור של 29% היארעות במהלך חיים של אישה, ומחקרים אחרים מצביעים על שיעור הישנות קטן של כ-3% במהלך החיים.
בארצות הברית נערכים מעל ל-200,000 ניתוחים לתיקון קריסה של איברים באגן, ו-81% מתוכם נעשים על מנת לטפל בבלט השלפוחית. אם כן, תופעה זו היא השכיחה ביותר מבין יתר צניחות האיברים המתרחשות באגן. בלט השלפוחית הוא תופעה השכיחה עד פי שלושה מצניחת הנרתיק ועד פי שניים מצניחת הקיר האחורי של הנרתיק. השכיחות של התופעה היא כתשעה מקרים למאה שנות חיים של אישה, והשכיחות הגדולה ביותר של הופעת תסמינים מתרחשת בין הגילאים 70–79. בהתבסס על קצב גדילת האוכלוסייה, באופן סטטיסטי, מספר הנשים הסובלות מבלט השלפוחית יעלה בארצות הברית עד למינימום של 46% עד לשנת 2050.

היסטוריה

ישנם מספר תיעודים של בלט השלפוחית בתרבויות עתיקות. בשנת 1500 לפנה"ס המצרים כתבו על "נפילת הרחם", ובשנת 400 לפנה"ס ביוון, רופא תיעד את תצפיותיו ואת הטיפול שהעניק להן:
"אחרי שהמטופלת נקשרה למסגרת בצורת סולם, הפכו את המסגרת כך שהראש שלה היה מוטה לכיוון רצפת המסגרת. אז, המסגרת סובבה למעלה ולמטה במהירות, במשך פרק זמן של 3–5 דקות לערך. כאשר המטופלת הייתה במצב הפוך, ההנחה הייתה שאיברי המין שצנחו, יחזרו למצב הנורמלי בעקבות כוח המשיכה ותנועת הניעור".

להיפוקטרס הייתה תאוריה שונה לגבי הסיבות לצניחת שלפוחית השתן. הוא חשב שלידות, רגלים רטובות, "הפרזות מיניות", מאמץ ותשישות הם הגורמים לצניחת איברי האגן. פוליבוס, חתנו של היפוקרטס, כתב: "צניחת הרחם טופלה על ידי שימוש בשמנים מקומיים, ספוג טבעי הוכנס לתוך הנרתיק, או שהוכנס חצי רימון לנרתיק. בשנת 350 לספירה, רופא אחר בשם סוראנוס תיאר את הטיפול שלו וציין כי הרימון צריך להיות טבול בחומץ לפני ההחדרה לנרתיק. הוא ציין כי אפשר להגדיל את שיעור ההצלחה אם האישה תהיה במנוחה ותוריד את צריכת המזון והשתייה שלה. אם הטיפול עדין לא עובד, הוא ציין כי יש לקשור את רגלי האישה למשך שלושה ימים.

בשנת 1521, ברנרגיו דה קרפי ביצע את הטיפול הכירורגי הראשון לטיפול בצניחה. הוא קשר חבל סביב החלק שצנח למשך יומיים, עד שיוצר נמק. לאחר מכן הוא חתך את הרקמה המתה. לבסוף, הוא מרח דבש, אלוורה ויין על הגדם.

במאה ה-18, גניקולוג שווייצרי בשם פייר פרסם תיאור של בלט השלפוחית. הוא הצליח לתאר ולתעד בנוסף לבלט השלפוחית גם צניחה של הרחם. ב-1730 הלדר קישר את בלט השלפוחית ללידה. במהלך אותה התקופה נעשו מאמצים להסדיר את הטרמינולוגיה שבה משתמשים עד היום. במאה ה-19 עקב ההתקדמות בעולם הכירורגיה בכל הנוגע להרדמה, לתפירה, ולהכרה בתאוריה של ג'וזף ליסטר בנושא הטיפול בחיידקים ובדלקות, השתפר מצבן של הנשים הסובלות מבלט השלפוחית. הטכניקות הכירורגיות הראשונות נוסו על גופות של נשים. ב-1823 גרדין טען שחיתוך וכריתה של השלפוחית יכולים לספק טיפול לבעיה, וב-1834 מאנדה טען שניתן לבצע חיתוך ותיקון של שולי הרקמה כדרך טיפול כירורגית. ב-1859 הוגיור טען שכריתת צוואר הרחם יכול לפתור את הבעיה לטווח הארוך.

ב-1866 הוצעה שיטה לתיקון בלט השלפוחית אשר דומה לשיטה הנהוגה כיום. סים פיתח הליך אשר לא חייב חיתוך מלא של קיר הנרתיק. בשנת 1888 הוצעה שיטה חדשה לטיפול אשר שילבה תיקון קדמי של קיר הנרתיק יחד עם קטיעה של צוואר הרחם. בשנת 1909 ציין וויט את שיעור ההישנות הגבוה של תיקוני השלפוחית, בתקופה זו נטען כי חיבור מחדש של הנרתיק למבני תמיכה שבאזור היה מוצלח יותר ומנע הישנות של התיקונים. הצעה דומה עלתה ב-1976 אבל מחקרים נוספים טענו ששיעור ההישנות היה זהה.

בשנת 1888 נעשה ניסון לבצע את התיקון באמצעות כניסה דרך הבטן וביצוע חיבור מחדש של הנרתיק. אולם, היו שלא הסכימו עם גישה זו והציעו לבצע את הכניסה לתיקון קיר הנרתיק דרך תעלת המפשעה . עד שנת 1961 לא נרשמה התקדמות משמעותית, עד אשר התחילו להשתמש בחיבור קיר הנרתיק הקדמי לרצועה באזור האגן, אבל לרוע המזל צניחת קיר הנרתיק האחורי המשיכה להתרחש גם אצל מטופלות שעברו תיקון מוצלח של הקיר הקדמי.

בשנת 1955 התחיל השימוש ברשת לתמיכה באיברי האגן, ובשנת 1970 החלו להשתמש ברקמות מחזירים על מנת לחזק את קיר הנרתיק הקדמי באמצעות ניתוח. משנת 1976, עקב התפתחות נוספת בתחום התפירה הכירורגית, התחילו להשתמש בניתוח להסרת הנרתיק כדי לטפל בבלט השלפוחית. בשנת 1991, החלו לעלות ספקות לגבי הנחות מסוימות בקשר למבנה האנטומי של האגן ולגבי קיומם של כמה מבנים אנטומיים באזור זה. לאחרונה, ישנו שימוש בתאי גזע וברובטים המסייעים בניתוחים לפרוסקופיים לטיפול בבלט השלפוחית.

ראו גם
 אי תפקוד רצפת האגן
 צניחת הרחם
 שלפוחית השתן
 אגן
 אנטרוצלה

קישורים חיצוניים

 
 הערך "צניחת שלפוחית השתן", בפורטל הרפואה "infomed"
 ראיון מצולם עם ד"ר בני פיינר, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן במרכז הרפואי הלל יפה, מתוך התוכנית "חיים בריא" עם פרופסור רפי קרסו
 ראיון מצולם עם ד"ר דוד גורדון, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן במרכז הרפואי ת"א, בנושא שיטות חדשות לשיקום רצפת האגן, מתוך התוכנית "בריאות 10" עם פרופסור רפי קרסו
 ראיון מצולם עם סיון נבות, פיזיותרפיסטית המתמחה בטיפול ברצפת האגן, מתוך התוכנית "תוכנית הבראה" עם טל מן
 ד"ר דוד גורדון, דליפת שתן וצניחת האגן, באתר בית החולים ליס
 נגה הולר וענבל גיא, כיצד לשמור על שרירי רצפת האגן?, באתר מועדון מאמי ליס - מועדון היולדות של בית החולים ליס

הערות שוליים

גינקולוגיה
רפואת נשים
מחלות מערכת השתן
מחלות מערכת המין ודרכי שתן
הפרעות לא דלקתיות של מערכת המין הנשית
נרתיק