חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה

חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה, או חסם הולכה פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (באנגלית: Second-degree atrioventricular block), הוא הפרעה חשמלית במערכת ההפעלה וההולכה החשמלית של הלב, שבמהלכה חלה חסימה בהולכת הדחף החשמלי בין עליות הלב וחדריו, כך שחלק מהדחפים החשמליים המגיעים מקשר הגת והפרוזדור, אך לא כולם, אינם ממשיכים אל חדרי הלב כתוצאה מחסימה בקשר הפרוזדור והחדר (קוצב ה-AV). חסם הולכה מסוג זה הוא חמור יותר מחסם הולכה מדרגה ראשונה אך קל יותר מחסם הולכה מדרגה שלישית.

סיווג
ישנם שני סוגים של חסם הולכה מדרגה שנייה – סוג 1 וסוג 2. בשני הסוגים קיימת הפרעה במעבר הדחף החשמלי, כך שלא כל דחף חשמלי המגיע מקשר הגת והפרוזדור, עובר את קשר הפרוזדור והחדר וממשיך אל החדרים. בתרשים האק"ג יתבטאו שני סוגי ההפרעות בקיומם של גלי P אחדים שלאחריהם לא יופיע מכלול QRS. ההבדל בין שני סוגי ההפרעות הוא שבחסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, תהיה הארכה הדרגתית של מקטע PR (כלומר עיכוב הולך וגדל של הדחף החשמלי בקוצב המשני) עד שלבסוף יופיע גל P שלאחריו לא יופיע מכלול QRS. בחסם הולכה מדרגה שנייה מסוג 2, לעומת זאת, לא תהיה התארכות הדרגתית, אלא יופיע מרווח PR תקין, ולסירוגין גל P ללא מכלול QRS. כאשר החסימה מתרחשת בכל פעימה שנייה (מקצב 2:1), ההבחנה בין שני הסוגים קשה יותר. חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1 נחשב למסוכן פחות מחסם סוג 2.

שני סוגי החסמים נקראים על שמו של וולדמר מוביץ (Mobitz). חסם מסוג 1 נקרא גם על שמו של קארל פרדריק ונקנבאך, ואילו חסם מסוג 2 נקרא גם על שמו של ג'ון האי.

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, ידוע גם כ"מוביץ 1" או "ונקנבאך", הוא כמעט תמיד מחלה של קשר הפרוזדור והחדר. ההפרעה התפרסמה לראשונה במאמרו של הרופא ההולנדי קארל פרדריק ונקנבאך ב-1906, שם הוא כתב על הפרעה המתאפיינת בהתארכות הדרגתית של מרווח PR. בהמשך סווגה ההפרעה כהפרעה סוג 2 במאמרו של הרופא הרוסי-גרמני וולדרמן מוביץ ב-1924. שני השמות, "מוביץ 1" ו"ונקנבאך" מתייחסים לאותה הפתופיזיולוגיה. 

במאמרו של ונקנבאך ב-1906 מתייחסת ההפרעה להיבט המכני שבהתארכות הדרגתית של פרק הזמן העובר בין התכווצות העליות לבין התכווצות החדרים. לאחר המצאת מכשיר האק"ג נעשה בו שימוש על מנת להבין את מקורה החשמלי של ההפרעה המכנית.

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1 מאופיין בהתארכות הדרגתית של מרווח PR, כאשר לאחר התארכות זו צפויה "נפילה" של מכלול QRS. לאחר "נפילת" המכלול, חוזר מרווח PR לטווחו התקין והמעגל חוזר על עצמו בשנית. הגורם להפרעה זו הוא התארכות הדרגתית של הרפרקטוריות (אי-היענות, או תקופת ההתאוששות) של קשר הפרוזדור והחדר לאחר כל דחף חשמלי המגיע אליו מקשר הגת, עד למצב בו כושל קשר הפרוזדור והחדר בהעברת אחד הדחפים החשמליים המגיעים אליו מהגת.

אחד התנאים הנדרשים על מנת לקבוע אם הפרעה מסוימת היא מוביץ 1 הוא הימצאות פעילות עלייתית סדירה (מרחק סדיר בין גלי P). אם הפעילות העלייתית אינה סדירה, יכולים להיות הסברים שונים לאי מעבר אחד הדחפים החשמליים מהעליות אל החדרים.

הגורמים להפרעה עשויים להיות איסכמיה של שריר הלב, שימוש מופרז בתרופות מסוימות כמו חוסמי בטא או דיגוקסין, מחלות דלקתיות, מחלת לב איסכמית, עמילוידוזיס, מחלת לב מסתמית או פגם במחיצת הלב. 

מוביץ סוג 1 הוא כמעט תמיד מצב שפיר. ברוב המוחלט של המקרים לא יידרש טיפול מיידי בקצב עצמו והחולה יהיה לרוב ללא תסמינים. במצבים בהם מופיעים תסמינים, טיפול באטרופין תוך-ורידי יגרום לרוב לשיפור זמני.

חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2, ידוע גם כמוביץ 2, הוא כמעט תמיד בעיה במערכת ההולכה המרוחקת יותר - סיבי ההולכה על שם היס ופורקינייה. באק"ג מאופיין מוביץ 2 בגלי P שלאחריהם לא מופיע מכלול QRS, אך ללא התארכות או התקצרות של מרווח PR. לרוב ייראו מספר מסוים של גלי P שאינם מלווים במכלול, ומדי פעם הוא כן יופיע. כלומר, לא כל דחף חשמלי המגיע מקשר הגת והפרוזדור מצליח להמשיך אל החדרים ולעורר אותם. תבנית זו באק"ג ייחודית למוביץ 2. גם מוביץ 2 מתחלק למספר תת-סוגים, זאת על פי היחס שבין מספר הדחפים המגיעים מקשר הגת והפרוזדור לבין מספר הדחפים המצליחים לעבור דרך קשר הפרוזדור והחדר ולהמשיך אל החדרים. בפועל הדבר מתבטא ביחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר מכלולי QRS. לדוגמה, מצב שבו על כל שני גלי P יופיע מכלול QRS אחד יכונה מוביץ סוג 2 - 2:1, ומצב שבו על כל שלושה גלי P יופיע מכלול QRS אחד יכונה מוביץ סוג 2 - 3:1. 

הסכנה בחסם הולכה מסוג זה היא שהוא עלול להתפתח לחסם הולכה מדרגה שלישית (חסם הולכה מלא) עם או בלי קצב מילוט מן החדרים, מה שעלול לגרום לדום לב או לברדיקרדיה קיצונית שתלווה בלחץ דם נמוך.

יחס P:QRS
בשל העובדה שמוביץ סוג 1 מתרחש באופן מעגלי, היחס בין גלי P לבין מכלולי QRS במעגל נשאר בדרך כלל קבוע. היחס בין מספר גלי P לבין מספר המכלולים משמש לאפיון נוסף של סוג חסם ההולכה. לדוגמה, מוביץ סוג 1 שבו יש 4 גלי P ו-3 מכלולי QRS במעגל (כלומר, קיים בו גל P אחד שלאחריו לא מופיע QRS) יכונה "מוביץ סוג 1 - 4:3".

גם מוביץ סוג 2 יתרחש לרוב באופן בו קיים יחס קבוע בין מספר גלי P לבין מספר מכלולי QRS. גם כאן משמש היחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר מכלולי ה-QRS לצורך אפיון ספציפי של סוג חסם ההולכה. היחס יכול להיות 2:1, 3:1, 4:1, 5:1 וכו'. ככל שהיחס בין גלי ה-P לבין מכלולי QRS הוא גדול יותר, כך חסם ההולכה הוא חמור יותר. חסם הולכה מוביץ סוג 2 נחשב לחסם הולכה שאינו יציב מטבעו ועל כן נפוץ שהיחס משתנה במהלך הזמן.

יחס P:QRS הוא תמיד בתבנית של (X:(X-1 במוביץ סוג 1 ו-X:1 במוביץ סוג 2 (כאשר X מייצג את מספר גלי ה-P), זאת בגלל צורת הפעולה של כל אחד מהחסמים. מסיבה זו ניתן לרוב לוותר על ציון סוג החסם, ולקרוא לחסם ההולכה על פי יחס החסימה. למשל, "מוביץ 3:1" יתייחס בהכרח למוביץ סוג 2, כיוון שרק בו יכול להיווצר יחס כזה, ואילו "מוביץ 4:3", לעומת זאת, יתייחס בהכרח למוביץ סוג 1. יש להוציא מכלל זה מצב של יחס חסימה 2:1, שיכול להתאים גם למוביץ סוג 1 וגם למוביץ סוג 2.

במצב של חסם הולכה עם יחס P:QRS של 2:1, לא ניתן להיעזר ביחס על מנת לקבוע את סוג חסם ההולכה, וכן לא ניתן להיעזר בהתארכות של מרווח PR לשם כך (כיוון שאין אפשרות לצפות בהתארכות PR באמצעות צפייה בגל P אחד בלבד המלווה במכלול QRS). במצב כזה מרווח PR ארוך מהתקין, המלווה ב-QRS תקין ברוחבו, מצביע בסבירות גבוהה יותר על מוביץ סוג 1, ואילו מרווח PR תקין באורכו המלווה ב-QRS רחב מהתקין, מצביע לרוב על מוביץ סוג 2.

תסמינים וסימנים
חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה אינו בא תמיד לידי ביטוי בתסמינים, אולם הוא עלול לגרום לברדיקרדיה, קרי דופק איטי, וכתוצאה מכך לעייפות וחולשה, עילפון ואף מוות. כמו כן, תפוקת הלב הירודה עלולה להתבטא בסימנים של אי-ספיקת לב, כגון קוצר נשימה במאמצים.

טיפול
קיצוב מלאכותי על ידי קוצב לב, בין אם זמני או קבוע, הוא הטיפול העיקרי בחסם הולכה עלייתי-חדרי תסמיני, וישנן התוויות מסוימות לקיצוב מלאכותי גם בהיעדר תסמינים, כפי שיפורט להלן. יחד עם זאת, כאשר ישנה סיבה הפיכה להופעת חסם ההולכה, כגון טיפול תרופתי המעכב את ההולכה בקשר הפרוזדור והחדר או הפרעות אלקטרוליטריות, טיפול בגורם עשוי להביא לחלוף חסם ההולכה.

במתאר חריף, כאשר הברדיקרדיה מלווה בסימנים של אי-יציבות המודינמית, כגון לחץ דם נמוך, ערפול וחוסר הכרה וסימני בצקת ריאות, קובע אלגוריתם ההחייאה במבוגרים ACLS כי יש לטפל באטרופין, ומשטיפול זה אינו מסייע יש לשקול קיצוב חיצוני. בהיעדר סימנים של אי-יציבות המודינמית מתבצע ניטור סימנים חיוניים וניטור אלקטרוקרדיוגרפי עד להחלטה על השתלת קוצב לב קבוע.

לפי הקווים המנחים של איגוד הקרדיולוגיה האמריקני (ACC) משנת 2018, חסם הולכה מדרגה שנייה סוג מוביץ II, או חסם הולכה מתקדם אחר, הוא התוויה (המלצה חזקה רמה I) להשתלת קוצב לב קבוע, ללא קשר לתסמינים, וזאת בהנחה שחסם ההולכה אינו כתוצאה מגורם הפיך. בחסם הולכה מדרגה שנייה סוג מוביץ I, ישנה המלצה בינונית (רמה IIa) לקוצב לב רק אם חסם ההולכה גורם לתסמינים. אם הוא אינו גורם לתסמינים, ההמלצה היא שלא להשתיל קוצב לב קבוע (רמה III), למעט אם מדובר בחסם הולכה שנגרם על רקע מחלת עצב-שריר, ואז זוהי המלצה חזקה (רמה I).

קווים מנחים דומים פרסם איגוד הקרדיולוגיה האירופי (ESC) בשנת 2013, כאשר לגבי חסם הולכה מדרגה שנייה סוג מוביץ I, ההמלצה להשתלת קוצב לב קבוע, גם היא ברמה בינונית (IIa) היא כאשר הוא גורם לתסמינים או כאשר חסם ההולכה נמצא בבדיקות אלקטרופיזיולוגיות בגובה צרור ההולכה על שם היס או מתחת לו.

ראו גם
 חסם הולכה עלייתי-חדרי
 חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה
 חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שלישית
 הפרעות קצב

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

הפרעות הולכה
הפרעות קצב