כאב חזה

כְּאֵב חָזֶה הוא תסמין המבטא אי-נוחות בבית החזה כתוצאה מתהליך פתולוגי אשר נובע מגירוי או מנזק בדופן בית החזה, בחלל בית החזה או באיברים סמוכים. זוהי אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפנייה לטיפול רפואי ראשוני, אולם רק במיעוט המקרים הוא מתברר כביטוי של מצב רפואי מסכן חיים.

סיבות
האבחנה המבדלת לכאבים בחזה היא רחבה, והמקור לכאב עלול לבוא ממערכות שונות: מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, מערכת העיכול, מערכת התנועה, מערכת העצבים וכן מסיבות נפשיות.

מחלת לב איסכמית

מחלת לב איסכמית, אשר הביטוי שלה הוא תעוקת לב, נובעת מהפרת האיזון בין אספקת הדם ללב לבין דרישת החמצן שלו. כאשר תעוקת הלב יציבה, הכאב מופיע במאמץ גופני וחולף במנוחה. לעומת זאת, בתעוקת לב לא יציבה ובאוטם שריר הלב הכאב מופיע גם במנוחה. משך הכאב משתנה בקרב התסמונות הכליליות, כאשר בתעוקת לב יציבה הכאב נמשך מספר דקות, ואילו באוטם שריר הלב הוא יכול להימשך מעל חצי שעה. בזמן זה עוצמת הכאב הולכת וגוברת. אופי הכאב האיסכמי הטיפוסי הוא לוחץ, ורבים מהאנשים החווים איסכמיה לבבית מתארים אותו כלחץ בחזה או כסלע המונח על החזה. עם זאת, הכאב יכול ללבוש אופי כשל צרבת. מקום הכאב הוא לרוב מאחורי עצם החזה, והוא קורן לעיתים קרובות לזרועות, ללסת ולרום הבטן.

משערים כי הכאב האיסכמי נובע מגירוי של קולטנים מקומיים אשר מפרישים אדנוזין, ברדיקינין וחומרים נוספים. חומרים אלה מגרים את קצות העצבים של מערכת העצבים הסימפתטית ושל מערכת העצבים הפאראסימפתטית. ההתכנסות בחוט השדרה של סיבים תחושתיים סימפתטיים מהלב עם סיבים תחושתיים סומטיים מהחזה והידיים נחשבת למנגנון שעומד מאחורי הכאב הקורן.

מחלות ריאתיות
כאב בחזה המופיע במחלה ריאתית, כגון בעת דלקת ריאות או בשל ממאירות ריאתית, מופיע ברוב המקרים על רקע מעורבות של האדר. כאב כזה, המכונה כאב פלאוריטי, הוא כאב חד המחמיר בשאיפה ובשיעול. לרוב הוא גם ממוקם בצד אחד של בית החזה. בתסחיף ריאתי יש שלושה מנגנונים שדרכם מופק הכאב בחזה: מעורבות של האדר בשל האוטם (איסכמיה) שיוצר התסחיף, ואז הכאב נושא אופי פלאוריטי, או מתיחה של דופן עורק הריאה והגדלת העומס על החדר הימני בלב כתוצאה מהתסחיף. סיבה ריאתית נדירה לכאב בחזה היא חזה אוויר.

מחלות לב נוספות
מלבד מחלת לב איסכמית, גם היצרות מסתם אבי העורקים וקרדיומיופתיה היפרטרופית עלולים לגרום לכאבים בחזה על רקע הפרת האיזון בין אספקת הדם לדרישת החמצן הלב. דלקת שריר הלב היא מקור נוסף לכאב הנובע משריר הלב. כאן הכאב יכול לנבוע מן הדלקת עצמה או מהירידה בתפקוד החדר שגורמת להגדלת הכוחות הפועלים עליו. במחלות פריקרדיאליות הכאב בחזה נובע מגירוי של רקמת האדר הסמוכה, בעוד הפריקרד עצמו אינו רגיש לכאב. משום כך, הכאב נושא אופי פלאוריטי. כאב זה קורן לכתפיים ולצוואר משום שישנה חפיפה בין סיבי עצבים המעצבבים את הסרעפת, אשר סמוכה לפריקרד, לבין סיבים סומטיים המעצבבים אזורים בצוואר ובחלקו העליון של בית החזה.

מחלות אבי העורקים
בתירת אבי העורקים, שבה נוצר קרע בגלימה הפנימית של דופן אבי העורקים, גורמת לכאב עז, פתאומי המתואר כחד או כקורע. מעורבות של אבי העורקים העולה תהיה קשורה בדרך כלל לכאב בחזה, בעוד שאבי העורקים היורד נקשר עם כאב בגב. לעומת זאת, מפרצת באבי העורקים כשלעצמה לרוב אינה מביא לכדי כאב, אולם לחץ שלה על איברים סמוכים עלול להתבטא בכאב בחזה. כאב זה יהיה קבוע ועמוק.

מחלות של מערכת העיכול
מחלות של מערכת העיכול הן הסיבה השכיחה ביותר לכאב חזה שאינו כתוצאה מחבלה. רפלוקס קיבתי ושטי גורם לתחושת צרבת, בעוד עווית ושטית מפושטת גורמת לכאב עז הלוחץ מאחורי עצם החזה ומזכיר את הכאב המופיע בתעוקת לב. כמו בתעוקת לב, הכאב מוקל עם מתן ניטרוגליצרין או חוסמי תעלות סידן מסוג דיהידרופירידינים. כאב בחזה מופיע גם במחלות ושטיות נוספות כקרע מלורי-וייס ותסמונת בורהאווה הנגרמות מהקאות מרובות. מחלת כיב פפטי, וכן מחלות של הכבד ודרכי המרה, לרוב מתבטאות בכאב ברום הבטן, אולם לעיתים הכאב מרום הבטן קורן לחזה.

סיבות שריריות-גרמיות ועצביות
כאב בחזה מסיבות שריריות-גרמיות הוא על פי רוב כאב ממוקד ונקודתי. הוא מוחמר במישוש האזור הכאוב, ולעיתים מופיע עם סימני דלקת מקומיים. מחלה של דיסק בין-חולייתי באזור הצוואר גם כן יכולה להפיק כאב באזור הצוואר, הכתפיים והחזה. שלבקת חוגרת מתבטאת בכאב שורף לאורך דרמטום אחד, ולאורך דרמטום זה מופיעה פריחה שלפוחיתית. גם התכווצות שרירים של השרירים הבין-צלעיים יכולה לגרום לכאב בחזה לאורכו של דרמטום.

סיבות נפשיות
כ-10% מהאנשים המתייצגים עם כאב בחזה בחדר מיון לוקים בהתקף חרדה או מצב נפשי דומה. הכאב מלווה בתחושת חרדה או קוצר נשימה, אולם אין לו משך, מיקום או אופי טיפוסי.

גישה אבחנתית
מאחר שמבין הסיבות הנפוצות לפנייה בשל כאב בחזה ישנן סיבות מסכנות חיים, מתחיל הבירור הרפואי של התלונה מהערכה של היציבות ההמודינמית ושל הסבירות שאכן מדובר בסיבה מסכנת חיים. במיוחד הדבר נוגע לפניות לחדר מיון, שם אופי התלונה חריף יותר. לתולדות החולה ולבדיקה הגופנית ערך רב בבירור הסיבה לכאב בחזה, והן המתוות את בחירת בדיקות עזר נוספות.

תולדות החולה
הריאיון הרפואי בבירור תלונה של כאב בחזה שם דגש על הופעת הכאב ודפוס התנהגותו מרגע ההופעה, על מיקומו, על אופיו, על גורמים מחמירים ומקלים, על תלונות נלוות ועל העבר הרפואי. כאב מתגבר המגיע לשיא לאחר מספר דקות, מוחמר במאמץ ומוקל במנוחה מאפיין יותר כאב ממקור איסכמי לבבי. לעומת זאת, כאב שמתחילתו עצמתו חזקה מרמז יותר על בתירת אבי העורקים, תסחיף ריאתי או חזה אוויר עצמוני. כאב החולף תוך מספר שניות או כאב הנמשך לאורך שעות וימים, במיוחד בהיעדר ממצאים תומכים נוספים, הוא ברוב המוחלט של המקרים אינו איסכמי.

כאב מאחורי עצם החזה הקורן לזרועות, לכתפיים או לצוואר וללסת הוא תיאור טיפוסי של כאב ממקור איסכמי לבבי. אולם, גם כאב ממקור ושטי יכול להתבטא ככאב מאחורי עצם החזה. לעומת זאת, כאב הממוקד לנקודה אחת שניתן להצביע עליה עם האצבע אינו מתאים במיוחד לתעוקת לב. כאב עז הקורן לגב, בין השכמות, מחשיד לבתירה של אבי העורקים. הכאב המאפיין פריקרדיטיס נוטה לקרון לעבר שריר הטרפז.

אופי הכאב בחזה יכול לכוון במידה רבה לסיבת הכאב, אולם הוא איננו מספיק לאבחנה לבדו. לחץ בחזה הוא התיאור הטיפוסי של כאב ממקור איסכמי לבבי. עם זאת, איסכמיה לבבית יכולה ללבוש צורות נוספות, שאינן בהכרח כוללות כאב בחזה. כאב פלאוריטי, המוחמר בשאיפה או השיעול, מכוון לאבחנה של מחלות כפריקרדיטיס, תסחיף ריאתי או מחלות של רקמת הריאה, שכן במחלות אלו יש מעורבות של האדר. כאב חד כסכין או קורע מתואר פעמים רבות על ידי אנשים החווים בתירה של אבי העורקים. צרבת יכולה לכוון למקור כאב ממערכת העיכול, כגון רפלוקס או כיב פפטי. עם זאת, גם איסכמיה לבבית עלולה להתבטא בצורה זו.

כאמור, מאמץ ברוב המקרים מחמיר כאב ממקור איסכמי לבבי. כשהמקור לכאב הוא שרירי-גרמי, הנעה של הזרועות או מגע בנקודה הכואבת עלולה להחמיר את הכאב. בפריקרדיטיס הכאב לרוב מוחמר בשכיבה פרקדן ומוקל בישיבה וברכינה לפנים. כאב ממקור רפלוקס מוחמר לרוב לאחר צריכת מזונות חומציים או אלכוהול ובעת שכיבה. כאב המוחמר באכילה מכוון למקור של מערכת העיכול, למשל כיב פפטי או דלקת של כיס המרה, אולם לעיתים גם כאב ממקור איסכמי לבבי מוחמר לאחר האוכל בשל הגברת זרימת הדם למערכת העיכול.

לכאב בחזה עלול להתלוות קוצר נשימה, דבר המרמז על מעורבות של הלב והריאות אך אינו מכוון לאבחנה מסוימת. אם קוצר הנשימה הוא פתאומי ומשמעותי, ייתכן שהסיבה לכך היא תסחיף ריאתי או חזה אוויר. בעת איסכמיה לבבית הכאב יכול להיות מלווה גם בהזעה ובחילה. כאב המלווה בעילפון מעלה חשד לאי-יציבות המודינמית שנובעת מתסחיף ריאתי נרחב, בתירת אבי העורקים או הפרעת קצב כתוצאה מאיסכמיה לבבית.

בירור העבר הרפואי יכול להצביע על גורמי סיכון למחלות מסוימות. כמו כן, השוואה לכאבים בחזה בעבר אשר הוכחו כמגיעים ממקור מסוים, יכולה לסייע בגיבוש האבחנה הנוכחית.

בדיקה גופנית
מלבד הסיוע בגיבוש הסיבה לכאב בחזה, הבדיקה הגופנית גם מאפשרת לקבוע את חומרת המצב הרפואי של המטופל. למרות זאת, בדיקה גופנית תקינה אינה שוללת כי מדובר במצב מסכן חיים. הסתכלות כללית על המטופל מאפשרת גיבוש רושם ראשוני על חומרת מצבו של המטופל. מלבד זאת, סימנים של חרדה, חיוורון, כיחלון והזעה יכולים לרמז על מקור לבבי-ריאתי או על רכיב נפשי.

הסימנים החיוניים נותנים תמונת מצב של היציבות ההמודינמית של המטופל, כאשר טכיקרדיה ותת-לחץ דם קשורים במצבים מסוכנים יותר ובסיבוכים. יתר לחץ דם משמעותי נמצא בבתירה של אבי העורקים, למעט אם הבתירה גורמת לטמפונדה לבבית או לאיסכמיה. גם הבדל בדפקים בין הגפיים יכול לרמז על בתירת אבי העורקים או על מחלה טרשתית בעורקים. נשימה מהירה והיפוקסמיה מכוונים למקור ריאתי.

בדיקת הריאות יכולה להצביע על מחלות ריאתיות או על בצקת ריאות שמקורה באיסכמיה לבבית. בבדיקת הלב ייתכן גודש ורידי צווארי במקרים של טמפונדה לבבית ותפקוד לקוי של חדר ימין, וכן ייתכנו קולות נוספים בלב או אוושות כתוצאה מפגיעה בשריר הלב או במסתמי הלב. שפשוף פריקרדיאלי יכול להעיד על מחלה של הפריקרד. כאב ממקור שרירי-גרמי יכול להיות מלווה באודם מקומי, נפיחות רגישות למגע. בנוסף, בדיקת הבטן מאפשרת לזהות מחלות שמקורן במערכת העיכול. נפיחות חד-צדדית בגפיים מעלה חשד לפקקת ורידים שגרמה לתסחיף ריאתי.

בדיקות עזר
אלקטרוקרדיוגרפיה היא בדיקת מפתח בבירור תלונה של כאבים בחזה, מאחר שבאפשרותה לזהות מצבים לבביים כמו איסכמיה חריפה ופריקרדיטיס, וכן סיבוכים משניים לאיסכמיה או לסיבות אחרות, כגון הפרעות קצב. גם צילום חזה הוא בדיקה שגרתית בהליך האבחנתי של כאבים בחזה. הצילום מאפשר בעיקר לזהות בעיות ממקור ריאתי, אך לעיתים גם בתירה של אבי העורקים נראית בצילום חזה. בדיקות המעבדה בהליך האבחנתי של כאבים בחזה מכוונות למציאת סמנים ביולוגיים לאוטם שריר הלב. בראש הבדיקות נמצאת בדיקה של טרופונין בדם, אשר רמות גבוהות שלו בדם מעידות בסבירות גבוהה על נזק לבבי. בדיקות דימות נוספות מתבצעות כתלות בחשד הקליני: אקוקרדיוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית.

מטופלים שתחת הבדיקות לעיל לא התקבלה עבורם אבחנה חד-משמעית, ושהסיכון שמדובר בתסמונת כלילית חדה הוא נמוך, עשויים לעבור מבחן מאמץ על מנת לעורר מחלה איסכמית חבויה או לשלול את האבחנה שמדובר באיסכמיה לבבית.

לקריאה נוספת
 David A. Morrow, Chest Discomfort, Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition, McGraw-Hill Companies, 2015, Vol. 1, pp. 95-103.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

תסמינים וסימנים הקשורים למערכת הנשימה ולמערכת ההובלה
כאב
בית החזה