גניחת דם

גְּנִיחַת דָּם (hemoptysis) היא תסמין המתאר העלאת ליחה דמית ממערכת הנשימה. הדימום המופיע בתסמין זה יכול לנבוע מכל אחד מחלקי מערכת הנשימה, למן בית הקול ועד לרקמת הריאה והנאדיות, והוא נבדל מדימום מהאף או דימום מדרכי העיכול העליונות אשר יכולים להיראות לעיתים כשיעול דמי. הסיבה השכיחה ביותר בעולם לגניחת דם היא שחפת. דימום נרחב מדרכי הנשימה הוא מסכן חיים בשל החנק העלול להיגרם מהצפת הריאות בדם.

סיבות

זיהומים של הריאה והסימפונות
כל זיהום בדרכי הנשימה יכול לגרום לגניחת דם. מבין הזיהומים הללו, הגורם השכיח ביותר לדלקת סמפונות חריפה הוא גורם נגיפי. במטופלים עם דלקת סמפונות כרונית, זיהום חיידקי חריף נוסף יכול גם כן לגרום לגניחת דם. בברונכיאקטזיס, אשר מוחמרת כתוצאה מזיהומים חוזרים, מועדות גבוהה לגניחת דם בשל הדלקת הכרונית ובשל השינויים האנטומיים הנגרמים עם שחיקת דופן הסמפונות והתקרבות העורקים אל הרירית.

בריאה נפוץ לראות את מחלת השחפת כגורם לגניחת דם, אולם גם דלקת ריאות הנרכשת בקהילה ומורסה ריאתית עלולות לגרום לדימום. מחוללים מסוימים, ובהם Staphylococcus aureus ו-Klebsiella pneumoniae, נוטים לגרום לדלקת נמקית, ולכן נקשרים יותר בדימום. זיהום בטפיל Paragonimus westermani הנפוץ בסין ובדרום-מזרח אסיה מתבטא לעיתים קרובות בחום, שיעול וגניחת דם.

ממאירות
גניחת דם מופיעה בכ-10% מהמטופלים עם סרטן ריאה המערב את הסמפונות, וגם בממאירויות נוספות של בית החזה ובגרורות בריאות עלולה להופיע גניחת דם. מבין סרטני הריאה, קרצינומת תאי קשקש וסרטן של תאים קטנים גורמים לעיתים קרובות יותר להופעת דם בליחה.

מחלות כלי הדם הריאתיים
יתר לחץ דם ריאתי הנגרם מאי-ספיקת לב עם לחצי דם מוגברים בעלייה השמאלית או מאי-ספיקת המסתם הצניפי עלול לגרום לקרע של הנימים בנאדיות הריאה הקטנות. כמו כן, מטופלים עם פקעת עורקים וורידים בריאות מועדים לדימום בדרכי הנשימה, ומטופלים עם תסחיף ריאתי עלולים לפתח דימום בשל אוטם ריאתי.

דימום נאדיתי מפושט
דימום מפושט לחלל הנאדיות מתרחש במחלות דלקתיות של כלי הדם בריאות כמו מחלת וגנר, וכן במחלות אוטואימוניות מערכתיות כמו זאבת אדמנתית מערכתית או במחלות חיסון עצמי שבהן מתפתחים נוגדנים נגד רכיבים בריאות כמו תסמונת גודפסצ'ר. דימום נאדיתי מפושט עלול להתרחש גם לאחר השתלת מח עצם.

שאיפת חומרים
חשיפה ישירה לחומרים כימיים מגרים, כמו בשאיפת עשן, סמים או רעלים כימיים עלולה לגרום לפציעה של רירית הסמפונות והנאדיות ולגרום לדימום. הדימום מוגבר כאשר למטופל הפרעה בקרישת הדם.

גישה אבחנתית
השלב הראשוני בעת בירור אבחנתי של גניחת דם הוא וידוא כי אכן מדובר בדימום ממערכת הנשימה ולא בדימום מהאף או בדימום מדרכי העיכול העליונות. עוד נדרש בעת ההערכה הראשונית אומדן לגבי מידת הדימום. דימום נרחב מוגדר כדימום שהיקפו למעלה מ-200–600 מ"ל דם ב-24 שעות, והוא מצריך התערבות מידית לעצירתו כפי שיפורט בהמשך.

תולדות החולה
הריאיון הרפואי עומד על מספר מאפיינים של גניחת הדם אשר עשויים להצביע על המקור ועל היקפו של הדימום. תוכן הליחה המועלית עשוי להכיל פסי דם בודדים, מוגלה, ליחה ורדרדה או דם בלבד. כאמור, לנפח הדימום יש השלכה גם על מידת הדחיפות של ההתערבות הרפואית, מעבר לרמזים שהוא מספק על מקור הדימום. אירועים קודמים בעבר של גניחת דם, כמו גם הנסיבות שבהן הופיע השיעול הדמי, עשויים לשפוך אור על מקור הדימום, כמו למשל בשאיפת חומרים מגרים. מאחר שגניחת דם עלולה להופיע במחלות כרוניות המערבות את הריאות, הריאיון הרפואי מתמקד בשאלות אשר יכולות לכוון לקיום מחלה ידועה או נסתרת מסוג זה.

בדיקה גופנית
הבדיקה הגופנית מתחילה מבדיקה של הסימנים החיוניים, לרבות ריווי החמצן בדם, על מנת לאמוד אם הדימום מסכן חיים. טכיקרדיה, לחץ דם נמוך וריווי חמצן נמוך בדם עלולים להעיד על דימום חמור. הבדיקה הגופנית הכללית מתמקדת בלב ובמערכת הנשימה, כאשר סימנים מסייעים יכולים להופיע באיברים נוספים, דוגמת הגפיים. הבדיקה הגופנית גם כוללת התבוננות בנחיריים ובחלל הפה לשלילת דימום ישיר משם.

בדיקות עזר
משהושלמו הריאיון הרפואי והבדיקה הגופנית, צילום חזה הוא השלב האבחנתי הבא, אך אם לא מזוהה מקור לדימום בצילום זה, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה מאפשרת דימות טוב יותר של ברונכיאקטזיס, מילוי הנאדיות, תסנינים מחילתיים וגושים.

בדיקות מעבדה כוללות על פי רוב ספירת דם להערכת רמת ההמטוקריט וטסיות הדם, תפקודי קרישת דם, תפקודי כליות ובדיקת שתן לכללית לבחינת מחלות המערבות יחד את הריאות והכליות, וכן דגימת ליחה לצביעת גראם, צביעה יציבת חומצה ותרבית.

אם הבירור עד כה לא הניב מקור אפשרי לדימום, נשקלת אפשרות של ברונכוסקופיה. במטופלים עם רקע רפואי הכולל עישון, בדיקה של דרכי האוויר הופכת חשובה יותר, מאחר שטומוגרפיה ממוחשבת מתקשה לזהות נגעים בחלל הפנימי של הסמפונות.

טיפול
הטיפול בגניחת דם תלוי בגורם לדימום בדרכי הנשימה, ורוב המקרים גם חולפים עם טיפול מתאים, אולם בעת דימום מסכן חיים נדרשות פעולות טיפוליות ואבחנתיות מידיות. השלב הראשון הוא הבטחת נתיב אוויר פתוח, והדבר מתבצע על פי רוב באמצעות צנרור קנה והנשמה מלאכותית מכנית. משהובטח נתיב אוויר פתוח ישנה עדיפות לבירור מקור הדימום בדימות של החזה או בברונכוסקופיה, שיכולה להיות גם כלי טיפולי. בשלב הבא מטרת הטיפול היא להגביל את הדימום לריאה אחת ולשמור על אוורור הריאה השנייה. על כן מושכב המטופל על צדו, כשצד הדימום כלפי מטה. במידת האפשר מוכנס צינור קנה בעל נהור כפול או פקק החוסם מעבר דם אל הריאה המאווררת.

בהיעדר שיפור בחלוף הזמן, ורק במקרים מסכני חיים, נשקלת אפשרות של אמבוליזציה של ענף הסמפונות המעורב, אולם בפעולה זו סיכון של יצירת קריש גם בעורקים המזינים את חוט השדרה וכתוצאה מכך שיתוק הגפיים התחתונים. במקרים קיצוניים נשקלת גם כריתה של אונת הריאה המעורבת.

ראו גם
 כאב חזה

לקריאה נוספת
 Patricia A. Kritek, Christopher H. Fanta, Cough and Hemoptysis, Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition, McGraw-Hill Companies, 2015, Vol. 1, pp. 245-247

קישורים חיצוניים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
תסמינים וסימנים הקשורים למערכת הנשימה ולמערכת ההובלה