דיכאון קדם-לידתי

דיכאון קדם לידתי (באנגלית: Prenatal depression או Antenatal Depression) הוא צורה של דיכאון אשר פוקד נשים במהלך תקופת ההריון. למרות משקלו החשוב יחסית, אין ריבוי של מחקרים גדולים בנושא, בניגוד לצורות אחרות של דיכאון כגון דיכאון שלאחר לידה. נכון לשנת 2016, קיימת מגמת עלייה במודעות למשקל הרב של צורה זו של דיכאון, מה שדוחף את העיסוק במציאת דרכים חדשות לטיפול ומניעת דיכאון קדם לידתי. דיכאון בצורתו המוכרת שכיח יותר אצל נשים פי שניים יותר מאשר אצל גברים, מה שהופך את הסיכוי ללקות באפיזודה דיכאונית בשלב כלשהו במהלך הריון גדול משמעותית. על פי מחקרים, כ־20% מהנשים בהריון מדווחות על תסמינים של דיכאון ובין 4% ל-7% מפתחות אפיזודה חמורה. לדיכאון במהלך ההריון יש השלכות חמורות הן על האם והן על הילד, כאשר ניתן לציין בין היתר לידה מוקדמת, משקל עוברי נמוך ופגיעה במערכת היחסים בין האם לילד בעתיד. נשים אשר חוו דיכאון בעבר נמצאות בסיכון גבוה יותר להתפרצות של דיכאון קדם לידתי. הסיכון הניכר לאם ולילד נותן משנה תוקף לחשיבות למציאת טיפול אפקטיבי.

תסמינים
תהליך ההריון מאופיין בשינויים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים כאחד אצל האישה, דבר שמצריך מתן תשומת לב גדולה יותר לאירועים שונים בפרק זמן זה. בעקבות תפיסות רווחות מוטעות יש סכנה לפספס מקרים רבים של דיכאון קדם לידתי, דבר המשפיע הן על הספרות הרפואית בנושא (מיעוט של מחקרים בנושא ביחס לדיכאון אחרי לידה) והן על סיכויי הזיהוי והטיפול. דוגמה לדבר באה לידי ביטוי בהנחה כי האישה "חסינה הורמונלית" מפגיעות פסיכולוגיות במהלך ההריון. מה עוד, שנשים רבות רוצות לראות בהריון חוויה חיובית לחלוטין ומייחסות בכוונה תחילה לביטויי כעס ועצב חשיבות מועטה.
בנוסף, תסמינים לדיכאון קדם לידתי הם קשים לזיהוי כיוון שלעיתים מופיעים סימפטומים שבדרך כלל לא מאפיינים אפיזודות דיכאוניות או חרדתיות, כמו ביטויים סומטים (גופניים) שונים: עייפות, חוסר אנרגיה ושינויים בהרגלי שינה ואכילה ולאו דווקא מצב רוח דיכאוני.
באופן עקרוני, ניתן לומר כי התנהגות אשר פוגעת במהלך חיים נורמטיבי יכולה להיחשב כתסמינים למחלה:
התקפי פאניקה (אשר מאופיינים על ידי דופק מהיר או לא סדיר, קוצר נשימה, רעד או הרגשת "ניתוק" פיזית מהסביבה)
דאגה אובססיבית בדגש על הקשרים בריאותיים
התפתחות של התנהגות כפייתית
שינויים תכופים במצב הרוח
תחושת עצב מתמיד, בליווי בכי בלתי מוסבר
עייפות כרונית וחוסר אנרגיה
חוסר רצון להתעסקות בעניינים נורמטיביים שמסבים אושר, כגון: בילוי עם חברים, אכילה, התעמלות וכדומה
איבוד עניין ביחסים אינטימיים
עצבנות חריפה לגירויים קלים ביותר
קושי בריכוז או זיכרון, תחושת "ערפול"
צריכת אלכוהול מופרזת או התנהגות אחרת אשר עלולה להביא להיזק משמעותי
מחשבות אובדניות

מאידך, עלול להיווצר מצב של דיאגנוזה מוטעית, כאשר שינויים נורמטיביים הנובעים מההריון עצמו עלולים להתפרש כהתפרצות של דיכאון או חרדה. לכן, יש חשיבות רבה לביצוע אבחונים רפואיים כמו מבחן EPDS לזיהוי דיכאון בשלבים שונים לאורך ההריון, כאשר מבחן זה לא מתייחס להיבטים גופניים שונים אשר עלולים להתפרש בצורה לא נכונה, אלא מביא להבנת המצב הפסיכולוגי של האישה לאשורו.

גורמי סיכון
למעשה קיים מגוון רחב של גורמים אפשריים העלולים להשפיע על התפרצות הדיכאון במהלך ההריון, מהם כמה שהוגדרו על ידי רוב המחקרים כעיקריים יותר וכאלו שפחות. בין הגורמים העיקריים ניתן למנות:
היסטוריה קודמת של מחלות נפש, בדגש על חרדה ודיכאון, וטיפול פסיכיאטרי קודם במהלך הריון קודם או בכל שלב אחר בחיים. גם להיסטוריה של מחלות נפש בתוך המשפחה השפעות רבות, אם כי יותר קשה לזהות דבר זה עקב חוסר מודעות של האישה לגבי נתון זה או חוסר רצון לשיתוף פעולה.
איכות החיבור ומערכת היחסים בין אישה להוריה. לדוגמה: היסטוריה של התעללות -מינית, פיזית או מילולית- עלולה להשאיר חותם עמוק לא רק על התפתחות האישה אלא גם, ואולי בעיקר, להשפיע על התפרצות דיכאון במהלך הריון. כמו כן, ישנה חשיבות ליחסים בין אישה לאם בעיצוב דמות האם אצל אישה בהריון, דבר בעל השלכות רבות על התפרצות דיכאונית במהלך ההריון ולאחריו, כמו גם על מערכת היחסים בעתיד עם הילד.
חוסר תמיכה חברתית, כמו מתן עצות יעילות או סתם גילויי אמפתיה. ישנו גם דגש על תמיכה שצריכה לבוא מצד בן הזוג, כאשר מערכת יחסים מורכבת עם בן הזוג מגבירה את הלחץ וכך גם את הסיכוי לדיכאון, בעוד שהפגנת חיבה ותמיכה מצד בן הזוג לאורך ההריון מקטינה את הסיכוי להתפרצות כזו ואף יכולה למנוע אותה באופן מוחלט.
ניתן למנות גם משתנים אחרים, למרות תוצאות סותרות בין מחקרים שונים שנעשו, כמו:
מצב משפחתי נתון, כאשר ישנם מחקרים המראים כי הסיכוי להתפרצות דיכאון גדול יותר אצל נשים לא נשואות.
אירועי חיים מטלטלים, כמו אובדן של קרוב, הגירה, פיטורים מהעבודה, גירושין וכדומה.
הכנסה מועטה.
גיל צעיר.
הישגים נמוכים בלימודים.
עבר של הפלות או הפסקת הריון.
הפרעות אישיות: יש סיכון גדול יותר אצל מי שמתאפיין בהערכה עצמית נמוכה, נטייה לעצבנות ורמת התנהגות נוירוטית גבוהה.

הקשר בין תפיסות רווחות על הורות ואימהות בפרט לביטויים של דיכאון קדם לידתי
לעמדות אימהיות (matternal attitudes) השפעה חזקה על הסיכון להתפתחות דיכאון במהלך ההריון, במיוחד כאשר מדובר בהריון ראשון. עמדות אימהיות ניתן לתאר כמערכת אמונות של האישה בהקשר ליחסה עם העובר בהווה ולילד בעתיד, אשר ניתן לחלק לשלוש קבוצות:

1) אמונות בהקשר לשיפוט חיצוני, של אחרים, באשר ליחסה לעובר/ילד; 2) אמונות בהקשר לאחריות החדשה המוטלת עליה בתור אם טרייה; 3) "אידיאליזציה" של תפקיד האם- איזה מחשבות/פעולות ראויות לאם טובה או להפך. יש לשים לב גם להבדל בין ציפיות (Expectations) שהן אמונות בקשר לעתיד כמו למשל: "התינוק שלי יבכה כל הזמן", וניסיון קודם (Experience)- אמונות שנובעות מניסיון קודם, כמו למשל: "התינוק שלי בכה כל ערב", לבין עמדות אימהיות שהן בעלות ערך אומדני, תהליך בלתי מודע של הסקת מסקנות פנימי, שאין בציפייה וניסיון קודם, לדוגמה: "אם התינוק שלי בוכה, זה אומר שאני אמא רעה".

ישנן תפיסות מקובלות בהקשר למעמד ההורות אשר לעיתים חריגה מהן יכולה להתפרש ככישלון בעיני האישה בתפקידה כאם, דבר שיוביל להתפרצות דיכאון קדם לידתי. כמו כן, הטיה קוגניטיבית יכולה להוסיף נדבך נוסף בפיתוח עמדות אימהיות ולהעלות את הסיכון ללקות בדיכאון במהלך ההריון. לדוגמה: ישנה נטייה לראות חוויה שלילית כאירוע בלתי נשלט ולקשור אותו ברמת סיכון גבוהה יותר להתפרצות דיכאון. כאשר הורים רבים מרגישים פעמים רבות חוסר שליטה על אירועים מסוימים במהלך תפקידם כהורה כמו תקופות בכי ארוכות של הילד שאין להורה באמת שליטה עליו, ערך ההורות נקשר עם קונוטציה שלילית של חוסר שליטה ודיכאון, והדבר משפיע על פיתוח עמדות אימהיות ומגביר את הסיכון לתסמינים של דיכאון קדם לידתי.

סטטיסטיקה
ההימצאות של דיכאון קדם לידתי לאורך כל תקופת ההריון מוערך בכ-18%. נהוג לחלק תקופה זו ל-3 חלקים (Trimesters), כאשר לכל תקופה הימצאות משלה לדיכאון:
בתקופה הראשונה (first trimester) קיימת הימצאות של בין 7% ל-11%, בתקופה השנייה 9% ובתקופה השלישית 13%. באוכלוסיות בעלות סיכון גבוה יותר להתפרצות דיכאון, כגון נשים במעמד סוציו-אקונומי נמוך, אף נצפתה הימצאות של בין 39% ל-47% במהלך שני הטרימסטרים האחרונים להריון בדיווח עצמי (שאלונים שמילאו נשים במהלך ההריון באופן עצמאי), אף על פי שבדיווח קליני מדויק יותר נמצאו יחסים נמוכים יותר של בין 25% ל-28%.

סיכונים והשפעות של דיכאון קדם לידתי

השפעות מזיקות על העובר (ילד)
לדיכאון במהלך ההריון השפעות מזיקות אשר ניתן לסווג לשלוש קבוצות עיקריות:
השפעות ביוכימיות: מאופיינות בשינויים על מערכת העצבים של העובר בעקבות שינויים הורמונליים אצל האישה. הורמוני לחץ מופרשים בצורה מאסיבית יותר תחת השפעות של דיכאון או חרדה, מה שמעלה את רמות הקורטיזול אצל האם וגורם לירידה משמעותית בהתפתחות הפיזית והמוחית של העובר וכן לעלייה בסיכון ללידה מוקדמת. השפעות אלה יכולות לבוא לידי ביטוי גם בפחד מוגבר אצל הילד בשלבים מאוחרים יותר ובהתפתחות קוגניטיבית (הכרתית) אטית יותר שעלולה להיגרר אף לגיל ההתבגרות. בנוסף, תינוקות שנחשפו לדיכאון קדם לידתי עלולים לפתח בעיות שינה, כמו גם בכי וחרדה מוגברים. ניתן גם לכלול השפעות פיזיולוגיות אשר באות לידי ביטוי בין היתר בהאצה משמעותית בדופק הלב של העובר, מצב שעלול להימשך גם בעתיד.
השפעות התנהגותיות: יכולות לבוא לידי ביטוי בכמה דרכים כגון עלייה ב"התנהגות מוחצנת" (externalizing behaviours), התנהגות שמעידה על חוסר הסתגלות לסביבה בה נמצא האדם, אשר באה לידי ביטוי בהחצנה מוגזמת של מחשבות ורגשות. צורה זו של הפרעה יכולה להופיע כמו הפרעת קשב וריכוז (ADHD) והפרעת התנגדות (ODD), או גם כמו התנהגות מרדנית לאורך ההתבגרות. כמו כן, קיים חשש לירידה מסוימת ברמת ה-IQ. בנוסף, דיכאון קדם לידתי עלול להגדיל את הסיכון להתפתחות של דיכאון בגיל ההתבגרות ובבגרות בצורה משמעותית. קיים אפילו קשר מסוים בין דיכאון במהלך ההריון לאוטיזם, אף על פי שלא ניתן לקבוע בוודאות אם הגורם העיקרי הוא הדיכאון עצמו או נטילת תרופות אנטי דיכאוניות על ידי האם במהלך ההריון.
השפעות אפיגנטיות: שינויים גנטיים בעובר שנגרמים כתוצאה מדיכאון האם במהלך ההריון. על פי בדיקה שנעשתה בנשים שאובחנו כסובלות מדיכאון קדם לידתי, נמצא כי חלו שינויים גנטיים בדגימת רקמות שנלקחו מדם טבורי, שלא היו קיימים אצל האם (שינוי בגן מסוג NR3C1 שאחראי על קידוד קולטן גלוקוקורטיקואיד בגוף). שינויים אלו באו לידי ביטוי בצורה מוחשית בפעילות מוגברת והפרשת יתר של קורטיזול בתגובה לבדיקה שבחנה מצבי לחץ בתינוקות.

השפעות מזיקות על האישה
דיכאון קדם לידתי יכול להביא לפגיעה ביחסי אם-ילד אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה של חוסר סבלנות ועוינות מצד האם כלפי הילד. הפגיעה היא דו כיוונית, כאשר גם הילד נפגע מחוסר תשומת הלב הדרושה לו במהלך התפתחותו מצד אמו, דבר שעלול להשפיע גם לטווח הארוך על אישיותו של הילד והתפתחותו השכלית. ומאידך, גם האישה נפגעת מחוסר יציבות ביחסיה עם הילד, כאשר אמונות ותפיסות קוגניטיביות שונות באות בסתירה למצב הקיים, שלא עומד ברף הציפיות. למעשה, ישנו קשר ישיר בין דיכאון קדם לידתי להתפרצות דיכאון שלאחר לידה, כאשר בדיכאון שלאחר לידה קיימים סיכונים חמורים לבריאות האם, ובמצב קיצוני אף לאובדנות. יש לקחת בחשבון בשקלול הגורמים השונים להתפרצות דיכאון שלאחר לידה לא רק גורמים פיזיולוגיים והורמונליים אלא גם את העניין התודעתי כמו העובדה שאשה חשה כי עליה להרגיש מחוברת לתינוק בצורה מוחלטת וכל סטייה הופכת אותה ל"אמא רעה".

דרכי טיפול בדיכאון קדם לידתי
נכון להיום, הטיפול הקיים כולל מתן תרופות אנטי דפרסיביות (נוגדות דיכאון) וטיפול פסיכולוגי, אך קיימים חסרונות לכל טיפול מסוג זה. תרופות נוגדות דיכאון, בעיקר ממשפחת הסרוטונין (SSRI), ניתנות רק לעיתים רחוקות מהחשש להשפעות מזיקות על התפתחות העובר בהווה ובעתיד, בעוד שטיפול פסיכולוגי (CBT) אינו נגיש לכל אישה מבחינה כספית כמו גם מבחינת רשימות ההמתנה הארוכות שקיימות בטיפול מסוג זה. כמו כן, קיים ניסיון לטיפול באמצעות פסיכותרפיה בין-אישית (IPT), שהוכח כיעיל יותר משיטות אחרות - כמו סדנאות חינוך להורים - במניעת וצמצום התפרצויות של דיכאון שלאחר לידה, אך לא הראה שינוי רב בהשפעות שליליות של דיכאון קדם-לידתי על האם והתינוק. בנוסף, נעשה ניסיון לבדוק את יעילות הטיפול בדיכאון קדם לידתי באמצעות פעילות גופנית, אך נכון להיום לא ניתן להגיע למסקנות ברורות באשר לאפקטיביות של טיפול מסוג זה.

דרכי מניעה
זיהוי מוקדם של נשים בסיכון גבוה יותר לפיתוח דיכאון כמו בקרב נשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך יכול להביא לצמצום מספר מקרי הדיכאון קדם לידתי על ידי טיפול מקדים. כמו כן, זיהוי של נשים בעלות נטייה לפיתוח תחושות שליליות לגבי ההורות/אמהות בשלב מוקדם יכול להביא להתערבות רפואית מוקדמת שתביא לירידה מוחלטת בתסמיני הדיכאון או לפחות לצמצום ניכר. זיהוי זה ניתן לעשות באמצעות סקירה מקדימה של אוכלוסיית הנשים ההרות בקופות החולים כחלק מבדיקות שגרתיות במהלך תקופת ההריון. שאלוני אבחון שונים כמו EPDS או שאלון בק (BECK), שתורגמו גם לעברית, הוכחו כבעלי תוקף משמעותי, כך שיכולה להתקבל תמונה יחסית מדויקת בנוגע למצב הפסיכולוגי של האישה ולפעול בהתאם, כאשר גם לשיקול הדעת של המטפלים עצמם משקל חשוב.

ראו גם
דיכאון קליני
אפקט לבילי
דיכאון לאחר לידה
דכדוך
היריון
פסיכוזה שלאחר לידה

לקריאה נוספת
 Olivier, J. D., Åkerud, H., & Poromaa, I. S. (2015). Antenatal depression and antidepressants during pregnancy: Unraveling the complex interactions for the offspring. European journal of pharmacology, 753, 257-262.
Glasser, S., Hadad, L., Bina, R., Boyko, V., & Magnezi, R. (2016). Rate, risk factors and assessment of a counselling intervention for antenatal depression by public health nurses in an Israeli ultra‐orthodox community. Journal of advanced nursing.

קישורים חיצוניים
אתר מידע בעברית על דיכאון קדם-לידתי
אתר שירותי בריאות כללית על דיכאון קדם-לידתי

הערות שוליים

רפואת נשים
הורות
תסמונות התנהגותיות הקשורות להפרעות פיזיולוגיות ולגורמים גופניים
הפרעות אפקטיביות
נשים ובריאות הנפש
דיכאון