טופס 17

במערכת הבריאות בישראל, טופס 17 הוא טופס התחייבות מהגורם הרפואי המבטח (קופת חולים כללית, קופת חולים מכבי, קופת חולים מאוחדת, קופת חולים לאומית, ביטוח רפואי לעובדים זרים), עבור שירות רפואי לו זכאי המבוטח, מתוקף התקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הכלול בסל הבריאות.

היסטוריה

מקור השם "טופס 17" הוא בקופת חולים כללית, אשר בשנות החמישים של המאה ה-20 הייתה מנפקת טופסי 17, מתוך פנקס עבה, אשר העתק של הטופס היה נשאר בסניף שבו "החבר" היה מבוטח. עד לעידן המחשב הטופס היה מונפק ידנית, וההעתק אשר היה נשאר במזכירות הסניף באמצעות נייר פחם, בדרך כלל לא היה קריא. בשנות הארבעים של המאה ה-20, היו נוהגים להשאיר במזכירות הקופה 2 העתקים, לפני עידן נייר הפחם, וכל הפרטים היו ממולאים בכתב יד. כיום טופס 17 מקביל ל"טופס התחייבות".

סוגי טופס 17
 ביקור אמבולטורי במרפאת חוץ של בית חולים ציבורי, מרפאת חוץ של בית חולים פרטי
 ביקור בחדר מיון
 אשפוז בבית חולים הכולל "אשפוז דיפרנציאלי"
 טיפול במכון חיצוני לקופה (לדוגמה: מכון לב, מכון דימות (טומוגרפיה ממוחשבת - CT; בדיקת MRI), מכון לפיזיותרפיה וכו')
 קבלת התחייבות להסעה באמבולנס : פינוי מטופל שאושפז בבית חולים, פינוי מטופל עקב אירוע טרור, העברת מאושפז מבית חולים כללי אחד לאחר או מחדר מיון אחד לאחר, העברה מבית חולים לבית חולים שיקומי או סיעודי מורכב, העברה מבית חולים לבית חולים פסיכיאטרי, אדם שאיבד הכרה ומישהו אחר הזמין עבורו אמבולנס, פגיעה בגין תאונת עבודה, ויולדת עם צירי לידה

השתתפות המבוטח
 הוצאת טופס 17 כרוכה בתשלום השתתפות עצמית העומדת לפי מחירון משרד הבריאות על עד 36 ש"ח לכל שירות רפואי בכל רבעון
 קופת חולים מחויבת לתת תשובה למגיש הבקשה לקבלת טופס 17, תוך ארבעה ימי עבודה מקבלת הפנייה (גם אם התשובה שלילית)

במקרה של סירוב

המבוטח רשאי לפנות:
 נציבות פניות הציבור בקופת חולים
 נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות
 האגודה לזכויות החולה

קישורים חיצוניים 
 טופס 17 - כל מה שצריך לדעת - כמוני
 זכויות המטופל
 בעיות מול קופת חולים ופתרונן – Crohnsandcolitis

הערות שוליים

ישראל: בריאות ורפואה
ישראל: בריאות הציבור
מסמכים רפואיים