נורו-וירוס

נורו-וירוס (באנגלית: Norovirus, מכונה בבריטניה winter vomiting bug), הוא הגורם הנפוץ ביותר לנגיפי דלקת הקיבה והמעיים בבני אדם ומשפיע על אנשים בכל הגילים. הווירוס מועבר על ידי מים או מזון מזוהמים בצואה, במגע בין אדם לאדם ונישא באוויר לאחר הקאה.  שם הסוג נורו-וירוס נגזר מנורווק-וירוס (אנגלית: Norwalk virus),  הזן היחיד הנכלל בסוג זה. זן זה הוא הגורם לכ-90% מהתפרצויות מגיפות לא חיידקיות של דלקת הקיבה והמעיים ברחבי העולם ועשוי להיות הגורם ל-50% מההתפרצויות של דלקת הקיבה והמעיים הנובעות ממזון מזוהם בארצות הברית. הכמות השנתית של מקרי שלשול הקשורים בנורו-וירוס מוערכת בכ-7.7 מיליון במדינות מתועשות, עם חצי מיליון אשפוזים. 9.0 מיליון אשפוזים במדינות מתפתחות, וכמעט 2 מיליון מקרי מוות.

סימפטומים
זיהום נורו-וירוס מאופיין על ידי בחילות, הקאות, שלשול מימי, כאב בטן, ובמקרים מסוימים, אובדן חוש הטעם. בדרך כלל אדם מפתח את הסימפטומים של דלקת הקיבה והמעיים 12 עד 48 שעות לאחר ההדבקה. עייפות כללית, חולשה, כאבי שרירים, כאבי ראש וחום נמוך עלולים להופיע. המחלה היא בדרך כלל מוגבלת ומקרים חמורים הם נדירים. אף על פי שנורו-וירוס יכול להיות לא נעים, ההידבקות לרוב אינה מסוכנת ורוב הנדבקים מחלימים באופן מלא תוך יומיים-שלושה. על משטחים, נורו-וירוס מת במהירות על ידי חימום או על ידי חומרי חיטוי מבוססי כלור ואמינים פוליקואטרנארים. הווירוס רגיש פחות לכהלים וחומרי ניקוי.

אחרי הזיהום, החיסון הטבעי הוא זמני ולרוב אינו מושלם. פרסום אחד הגיע למסקנה כי החסינות מפני אותו זן של נורו-וירוס תקפה למשך שישה חודשים, וכל חסינות שמתפתחת נעלמת אחרי שנתיים. התפרצויות של זיהום נורו-וירוס מתרחשות לעיתים קרובות בקהילות סגורות או סגורות למחצה, כגון מתקני אשפוז, מחנות לילה, בתי חולים, בתי ספר, בתי כלא, מועדונים, מעונות וספינות שייט בהם הזיהום מתפשט במהירות במגע בין אדם לאדם או דרך מזון מזוהם. התפרצויות רבות של נורו-וירוס מיוחסות למזון שטופל על ידי אדם שנדבק.

אבחון 
אבחון מעמיק של נורו-וירוס נעשה באופן שגרתי על ידי תגובת שרשרת של פולימראז (PCR) או PCR זמן אמת, שנותן תוצאות תוך מספר שעות. מבחנים אלה רגישים מאוד, וניתן לזהות באמצעותם סדר גודל של כ10 חלקיקי וירוס. בדיקות כגון אליסה (ELISA) העושות שימוש בנוגדנים כנגד תערובת של זנים של נורו-וירוס זמינות באופן מסחרי, אבל בעלות סגוליות ורגישות נמוכות.

וירולוגיה

הדבקה 
נורו-וירוסים מועברים ישירות מאדם לאדם (62%–84% מכלל ההתפרצויות המדווחות) ובעקיפין באמצעות מים או מזון מזוהמים. הם מדבקים מאוד ופחות מעשרים יחידות וירוס יכולות לגרום להתפתחות הזיהום (מחקרים מסוימים מצביעים על כך שאף חמש בלבד). ההדבקה יכולה להתרחש דרך אוויר שבא במגע עם קיא של אדם חולה או הדחת אסלה המכילה קיא או שלשול. זיהום יכול לקרות בעקבות אכילת מזון או שאיפת אוויר בקרבת אדם מקיא, גם אם האזור נוקה. אדם שחלה ימשיך להיות מדבק גם לאחר היעלמות הסימפטומים, והדבקה לעיתים נצפית גם שבועות לאחר הזיהום.

הקאות מעבירות את הזיהום ביעילות מיוחדת ומשחררות את הנגיף לאוויר. במקרה מסוים ניתן היה לקשר מקרים רבים של הרעלת מזון לאירוע במהלכו אדם הקיא והפיץ את הזיהום במסעדה. בדצמבר 1998, 126 אנשים סעדו בשישה שולחנות; אישה אחת הקיאה על הרצפה. הצוות מיהר לנקות, ואנשים המשיכו לאכול. שלושה ימים מאוחר יותר, הסועדים האחרים החלו לחלות; 52 אנשים דיווחו על מגוון רחב של סימפטומים, החל בחום ובחילות וכלה בהקאות ושלשולים. הסיבה לא זוהתה מייד. החוקרים שיחזרו את סידור מקומות הישיבה: יותר מ-90% מהאנשים שישבו באותו שולחן עם האישה החולה דיווחו מאוחר יותר שחלו. היה קשר ישיר בין הסיכון להדבקת אנשים בשולחנות אחרים ובין קרבתם לשולחן של האישה החולה. יותר מ-70% מהסועדים בשולחן הסמוך חלו,  בשולחן בצד הרחוק של המסעדה נדבקו כ-25%. ההתפרצות יוחסה לווירוס הדומה במאפייניו לווירוס "נורווק".

בהתפרצות אחת במהלך הג'מבורי הבינלאומי של הצופים בהולנד, כל אדם חולה הדביק ממוצע של 14 אנשים עד שהחליטו לנקוט באמצעי היגיינה. גם אחרי שננקטו הצעדים הנדרשים, אדם חולה הדביק ממוצע של 2.1 אנשים אחרים. המרכז האמריקני לבקרת מחלות (CDC) חקר 11 התפרצויות במדינת ניו יורק וקבע כי 7 מהן הופצו על ידי מגע בין אדם לאדם, 2 על ידי הרעלת מזון, אחת על ידי מים מזוהמים ואחת בדרך לא ידועה. התפרצויות שמקורן במים מזוהמים עשויות לכלול מים מאספקה עירונית, בארות, אגמים עונתיים, בריכות שחייה ומכונות קרח.

רכיכות ורכיבי סלט הם המזונות שלרוב מעורבים בהתפרצות נורו-וירוס. צדפות שלא חוממו כיאות (פחות מ-75 מעלות צלזיוס) מהוות סיכון גבוה להדבקה בנורו-וירוס. מזונות אחרים עשויה להיות מזוהמים באמצעות טיפול לא היגייני.

סיווג 
נורו-וירוסים (NoV) הם מבחינה גנטית קבוצה מגוונת של וירוסים בעלי RNA חד-גדילי חיובי לא עטוף השייכים למשפחת ה- Caliciviridae. לפי הוועד הבינלאומי לטקסונומיה של וירוסים, הסוג נורו-וירוס מכיל זן אחד, אשר נקרא נורווק וירוס.

סרוטיפים, זנים ומבודדים כוללים:
 וירוס נורווק
 וירוס הוואי
 וירוס הר השלג
 וירוס מקסיקו
 וירוס מגן המדבר
 וירוס סאות'המפטון
 וירוס לורדסדייל
 וירוס ווילקינסון.
נורו-וירוסים המבודדים במקרים של דלקת חריפה של הקיבה והמעיים שייכים בדרך כלל לשתי קבוצות: קבוצה 1 (GI), כוללת את וירוס נורווק, וירוס מגן המדבר ווירוס סאות'המפטון. קבוצה 2 (GII), כוללת את וירוס בריסטול, וירוס לורדסדייל, וירוס טורונטו, וירוס מקסיקו, וירוס הוואי ווירוס הר השלג.

נורו-וירוסים מסווגים גנטית לחמש קבוצות גנטיות שונות: (GI, GII, GIII, GIV, GV), שניתן להמשיך ולחלקן לאשכולות או גנוטיפים שונים. לדוגמה, קבוצה II, הנפוצה ביותר בקרב בני אדם, מכילה כיום 19 גנוטיפים. קבוצות I, II ו-IV משפיעות על בני אדם, ואילו קבוצה III מדביקה מיני פרים, וקבוצה V בודדה לאחרונה בקרב בעכברים.

רוב הנורו-וירוסים המשפיעים על בני אדם שייכים לקבוצות I ו-II. נורו-וירוסים מקבוצה II בעלת גנוטיפ 4 (כתיב מקוצר – GII.4) אחראים לרוב התפרצויות דלקת הקיבה והמעיים בקרב מבוגרים ולרוב "חולפים" על פני הגלובוס. ב-2006, הייתה עלייה גדולה במספר מקרי ההידבקות בנורו-וירוס ברחבי העולם. דיווחים מראים שקיים קשר בין אנטיגנים של סוג הדם (HBGAs) לבין רגישות להידבקות בנורו-וירוס. מחקרים מציעים שהמעטפת החלבונית של הנורו-וירוסים התפתחה מלחץ סלקטיבי של אותם אנטיגנים.

מחקר מ-2008 מצביע על כך שייתכן שהחלבון MDA-5 הוא החיישן החיסוני הראשי המזהה נוכחות של נורו-וירוסים בגוף. ישנן מספר וריאציות נפוצות של גן ה-MDA-5  העלולות לגרום לרגישות מוגברת להידבקות בנורו-וירוס.

מחקר מ-2010 הציע שגרסה גנטית ספציפית של נורו-וירוס (שלא ניתן להבדיל בינו לבין סוגים אחרים של הנגיף באמצעות בדיקת נוגדנים סטנדרטית) מקיימת אינטראקציה עם מוטציה ספציפית בגן ATG16L1 ותורמת לעירור סימפטומים של מחלת קרוהן בעכברים שנחשפו לכימיקל שגורם לפגיעת מעיים הדומה לתהליך בבני אדם. (ישנן דרכים דומות נוספות לפתח מחלה זו ומחקר זה בפני עצמו אינו מוכיח שנורו-וירוסים גורמים למחלת קרוהן בקרב בני אדם).

מבנה 

נורו-וירוס הוא לא עטוף ובעל גאומטריה איקוסהדרלית. ממדי המעטפת משתנים במידה רבה, בין 23–40 ננומטר. המעטפות הגדולות יותר (38–48 ננומטר) מורכבות מ-180 חלבוני VP1, ואילו הקטנות (23 ננומטר) מורכבות מ60 חלבוני VP1. חלקיקי הווירוס נראים כבעלי שטח פנים אמורפי כאשר צופים בהם במיקרוסקופ אלקטרונים.

מחזור החיים 
שכפול הווירוס הוא ציטופלאזמי. כניסה לתוך התא המארח מושגת על ידי היצמדות לקולטני המארח, שמתווכים את האנדוציטוזה. השכפול הוא בהתאם למודל שכפול הווירוס בעל RNA גדילי חיובי. שיטת השעתוק היא זו של וירוסים בעלי RNA גדילי חיובי. אדם ושאר היונקים משמשים נשאים טבעיים של הווירוס.

פתולוגיה 
כאשר אדם נדבק בנורו-וירוס הנגיף משתכפל בתוך המעי הדק. לאחר כיום או יומיים עשויים להופיע תסמיני ההידבקות. הסימפטום העיקרי הוא דלקת המעיים והקיבה שמתפתחת בין 12 ל-48 שעות לאחר החשיפה, ונמשכת 24–72 שעות. לרוב המחלה מוגבלת בהתפשטותה ומאופיינת בבחילות חזקות והקאות, שלשול מימי וכאב בטן. במקרים מסוימים החולים מאבדים את חוש הטעם. עייפות כללית, חולשה, כאבי שרירים, כאב ראש, שיעול וחום נמוך עלולים להתרחש.

מחלה קשה היא נדירה. אף על פי שאנשים לעיתים קרובות מטופלים בדחיפות הם מגיעים רק לעיתים רחוקות לבית החולים. מספר מקרי המוות של נורו-וירוס בארצות הברית מוערך בכ-300 בכל שנה, כאשר רוב ההיארעות היא בקרב צעירים מאוד, קשישים ואנשים בעלי מערכת חיסונית חלשה. התסמינים עלולים לגרום לסכנת חיים בקבוצות הסיכון אם התייבשות או חוסר איזון באלקטרוליטים, מוזנחים או לא מטופלים.

טיפול 
אין תרופה ספציפית לטיפול באנשים עם נורו-וירוס. לא ניתן לטפל בנדבקים עם אנטיביוטיקה מכיוון שלא מדובר בזיהום חיידקי. תרופות נגד הקאה ונוגדי התייבשות מוצעים כדי למנוע סיבוכי התייבשות עקב הקאות ושלשולים,  וכדי להקל על הסימפטומים.

מניעה

נטילת ידיים וחומרי חיטוי 
שטיפת ידיים במים וסבון היא שיטה יעילה להפחתת ההדבקה של נורו-וירוס. מריחת אלכוהול (≥62% אתנול) עשויה לשמש כתוספת פחות יעילה מאשר שטיפת הידיים מכיוון שלנורו-וירוס אין מעטפת נגיפית שומנית. משטחים שעשויים להימצא בהם חלקיקי נורו-וירוס יש לחטא עם תמיסה של 1.5% עד 7.5% של אקונומיקה ביתית, או חומרי חיטוי אחרים היעילים נגד נורו-וירוס.

במוסדות הבריאות 
ב-2011, המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) פרסם קווים מנחים קליניים למניעה ובקרה של התפרצויות נורו-וירוס במתקני הבריאות. ההנחיה, שמבוססת על סקירה שיטתית של פרסומים מחקריים, מציגה 51 המלצות ספציפיות, המחולקות ל-12 קטגוריות:
 חלוקת מטופלים לקבוצות (patient cohorting) ובידוד, כאמצעי זהירות
 היגיינת ידיים
 העברת מטופלים וסגירת מחלקות
 עובדי המזון בשירות הבריאות
 אבחון
 ציוד מגן אישי
 סביבה נקייה
 חופשות צוות ומדיניות
 ביקורים
 חינוך
 "חיפוש" נדבקים
 תקשורת ומודעות.
המסמך גם מסמן שמונה המלצות בעדיפות גבוהה, ומציע מספר תחומים הזקוקים למחקר עתידי.

ניסיונות חיסון 
שני חיסונים נסיוניים קיימים מסתמכים על שימוש בחלקיק דמוי וירוס המיוצר מחלבוני המעטפת של נורו-וירוס במטרה "לחקות" את המבנה החיצוני של הווירוס. מכיוון שאין RNA בתוך החלקיק הזה, הוא אינו מסוגל להתרבות ולא יכול לגרום זיהום.

עמידות 
נורו-וירוס יכול לשרוד במשך תקופות ארוכות מחוץ לגוף פונדקאי אנושי בהתאם לתנאי השטח והטמפרטורה: הנגיף יכול לשרוד במשך שבועות על משטחים קשים, עד שנים עשר ימים על בדים מזוהמים ויכול לשרוד חודשים ואולי אפילו שנים במים עומדים. מחקר שנערך ב-2006 מצא עדויות להימצאות הווירוס על מספר משטחים המשמשים להכנת מזון שבעה ימים לאחר הזיהום.

איתור במזון 
בדיקות שגרה לזיהוי נורו-וירוס בצדפות ורכיכות באמצעות RT-PCR מבוצעות על ידי מעבדות ממשלתיות כגון מינהל המזון והתרופות (FDA) בארצות הברית.

אפידמיולוגיה 

נורו-וירוס אחראי לכ-18% מכל המקרים של דלקת חריפה של הקיבה והמעיים ברחבי העולם. נורו-וירוס נפוץ יחסית במדינות מפותחות ובמדינות מתפתחות בהן יש תמותה נמוכה (20% ו-19% בהתאמה), בהשוואה לשיעור תמותה גבוה במדינות מתפתחות בהן יש שיעור תמותה גבוה (14%). באופן יחסי אנשים המטופלים במרפאות הקהילה או במרפאות החוץ נוטים לחלות בו יותר (24% ו-20% בהתאמה), לעומת חולים מאושפזים (17%), שלדלקות הקיבה והמעיים שלהם יש גורמים אחרים.

ראו גם 
 נגיף
 מחלה זיהומית
 זיהום (רפואה)
 דלקת הקיבה והמעיים

לקריאה נוספת 
 פ.ג מרקס, י.ב ויפונד, ד. קרליסל, ד. דיקין, ר.א. פיי, א.א. קול (יוני 2000) -"Evidence for airborne transmission of Norwalk-like virus (NLV) in a hotel  restaurant", Epidemiol. Infect. 124 (3): 481–487.
 ה. אפלטון (1987) - "Small round viruses: classification and role in food-borne infections ...". Ciba Found. Symp. 128: 108–25

קישורים חיצוניים 

 NHS בחירות בריאות A–Z Norovirus זיהומים
 נורו-נט, מסד הנתונים הבינלאומי לנורו-וירוס 
 המרכז לבקרת מחלות - נגיפי דלקת הקיבה והמעים - שאלות נפוצות: (אנגלית)
 "נורו-וירוס במתקני הבריאות ן", המרכז לבקרת מחלות, פורסם בדצמבר 21, 2006 (אנגלית)
 מבנים תלת־ממדיים מאקרו מולקולריים של נורו-וירוסים 
 נורו-וירוס באתר הוועד הבינלאומי לטקסונומיה של וירוסים 
 דלקת המעי מתוך אתר קופ"ח מכבי
 ידיעה אודות גילוי זן חדש של נורו-וירוס, ינואר 2013

הערות שוליים 

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
מחלות זיהומיות וטפיליות
נגיפים
הרעלת מזון