פיסטולה בין השופכן לנרתיק

פיסטולה בין השופכן לנרתיק (באנגלית: Ureterovaginal fistula) היא חיבור לא תקין בין השופכן הדיסטלי לנרתיק: השתן עוקף את שלפוחית השתן וזורם לתוך הנרתיק, דבר המאפשר יציאה של שתן דרך הנרתיק, ובעקבותיו נגרמת בריחת שתן ממושכת או מוחלטת. לסיבוך זה קיימת השפעה פיזית ופסיכולוגית על החולה.

שכיחות
שכיחות הפיסטולה בין אחד השופכנים לנרתיק בקרב נשים נעה בין 11%- 6%. אחוז התרחשות פיסטולה אחרי ניתוח כריתת רחם כתוצאה מפגיעה באחד השופכנים נע בין 10%- 0.5%.בספרות מדובר על כ 15%-25% מהנשים שסובלות מפיסטולה בין השופכן לנרתיק היא כתוצאה מניתוחים גינקולוגיים.

גורמים
פיסטולה זו יכולה להיגרם כתוצאה מלידה קשה ומאורכת שגורמת ללחץ על קיר הנרתיק הקדמי, ניתוח קיסרי, הפלה מזוהמת, טראומה גופנית, כריתת רחם, ובעיקר ניתוחים גינקולוגיים של הסרת גידולים, ניתוח תיקון צניחת רחם. פיסטולה יכולה להתפתח תוך חודשים או שנים לאחר קרינה לאגן. דימום במהלך כל ניתוח גינקולוגי יכול לטשטש את החזון של המנתח ולגרום לפגיעה בשופכן שיבוא לידי ביטוי בפיסטולה בינו לבין הנרתיק בשלב מאוחר.

סימפטומים
 חום
 צמרמורת
 חולשה כללית
 כאבי אגן
 תלונות הקשורות למערכת העיכול (אי נוחות בבטן, כאב)
 בריחת שתן ממושכת דרך הנרתיק
 כאבי מותניים- הקשורים ל הדרונפרוזיס  משנית לחסימת השופכן

אבחון
 בדיקת גינקולוגית
 US כליות, שופכנים, שלפוחית שתן
 בדיקת רמת הקראטינין בנוזל הוגינאלי- אם רמת הקריטאינין גבוה בנוזל זה מעיד שהוא שתן
 אורוגרפיה: הזרקת חומר ניגוד לדרכי השתן
 CT אגן
 פיסטולהגראם: צילום הפיסטולה על מנת לאמוד את מיקומה והממדים שלה

טיפול
 טיפול מיידי- הכנסת קטטר (צינורית שתן) לשלפוחית השתן דרך השופכה למניעת בריחת שתן דרך הנרתיק.
 הזרקת דבק לתוך הפיסטולה לסגירתה.
 הכנסת סטנט פנימי באזור הפיסטולה.
טיפול שמרני: בדרך כלל פיסטולות קטנות נוטות להיסגר באופן ספונטני ללא צורך בהתערבות, דבר המצריך רק מעקב בשלב זה.
טיפול ניתוחי: ניתוח תיקון הפיסטולה נעשה בשתי דרכים:
 דרך הנרתיק: השיטה המועדפת, עם פחות תחלואה, יותר נוחה, מיועד בדרך כלל לפיסטולה נמוכה, קטנה ופשוטה.
 דרך דופן הבטן: מיועד בדרך כלל לטיפול בפיסטולה גבוהה, גדולה ומסובכת. וכתחליף אם הדרך הנרתיקית לא מצליחה.
חולות שבאות תוך 24 שעות מהתרחשות הפיסטולה ללא עדות לזיהום או דלקת- נעשה ניתוח באופן מיידי.

אם החולה מגיעה עם סימני זיהום, דלקת או בצקת ברקמה- הטיפול המועדף הוא טיפול שמרני ל 6 שבועות הכולל קטטריזציה וכיסוי אנטיביוטי רחב עם תמיכה הזנתית מתאימה, לאחר מכן ביצוע ניתוח תיקון. לאחר הניתוח נהוג להמשיך טיפול אנטיביוטי דרך הפה.
אם הפיסטולה עוברת כריתה כחלק מהניתוח, הפיסטולה נשלחת כדגימה להיסטולוגיה ופתולוגיה- משום שהרקמה יכולה להכיל תאים דלקתיים או תאים סרטניים המצריכים טיפול בהמשך.

סיכונים הכרוכים בניתוח
לניתוח תיקון הפיסטולה קיימים סיכונים פוטנציאליים:
 פגיעה בשופכן
 פגיעה בשלפוחית שתן
 פגיעה במעי
 חזרת הפיסטולה
 דימום וזיהום באזור הניתוח

סיבוכים אחרי הטיפול בפיסטולה
קיים מספר סיבוכים היכולים להתרחש אחרי תיקון הפיסטולה:
 הישנות וחזרה של הפיסטולה
 היצירות השופכן
 דליפת שתן קבועה

פרוגנוזה
 שיעור ההצלחה של ניתוח התיקון קרוב ל 100% בניסיון ראשון ו 90% לאחר ניסיון שני . עם זאת, הוכח כי הניתוח השני הוא נרחב ומורכב יותר מהראשון.
 אחוז הצלחת הניתוח תלוי באטיולוגיה של הפיסטולה, המיקום ומספר הניסיונות הכושלים לתיקון
 בתיקון פיסטולה הסיכוי הכי גבוה להצלחה הוא לפעולה הראשונה. המנתחים צריכים להשתמש בגישה שרואים אותה הכי נוחה ומתאימה על מנת להביא לסגירה מוצלחת של הפיסטולה.
 עדיין קיימת מחלוקת בין הרופאים בתזמון התיקון- מוקדם לעומת בעיכוב, וגינאלית לעומת ביטנית, כריתה של הפיסטולה או לא. ההחלטה בסוף ניתנת לפי שיקול דעתו של המנתח.

סיכום
פיסטולה בין השופכן לנרתיק היא חיבור לא תקין אשר נוצר בין שני איברים אלה. כתוצאת מחיבור זה נגרמת דליפת שתן קבועה דרך הנרתיק.
הפיסטולה נגרמת לרוב מניתוחים גינקולוגיים או לידה מסובכת. והיא גורמת לסימפטומים כגון כאבי בטן, חום, דליפת שתן לא רצויה, ודלקת באזור האגן. ניתן לטפל בפיסטולה בשתי דרכים, שמרנית או ניתוחית, דרך הטיפול תלויה באטיולוגיה של הפיסטולה, הגודל שלה, הגישה אליה, ולפי החלטת המנתח. אחוזי הצלחת הניתוחים לתיקון פיסטולה גבוהים, הצלחת הניתוח תלויה במורכבות הניתוח ומספר הניסיונות הקודמים לתיקון.

קריאה נוספת
.Hacker, Neville F., Joseph C. Gambone, and Calvin J. Hobel. Hacker & moore's essentials of obstetrics and gynecology. Elsevier Health Sciences, 2015

ראו גם
פיסטולה הריונית

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

מערכת השתן
מחלות מערכת המין ודרכי שתן
נרתיק