טיסה 191 של אמריקן איירליינס

טיסה 191 של אמריקן איירליינס הייתה טיסת נוסעים סדירה של חברת אמריקן איירליינס מנמל התעופה שיקגו או'הייר לנמל התעופה הבינלאומי של לוס אנג'לס. מטוס מקדונל דאגלס DC-10 אשר שימש לטיסה זו ב-25 במאי 1979 התרסק דקות לאחר ההמראה משיקגו. כל 258 הנוסעים ו-13 אנשי הצוות נהרגו בהתרסקות וכן שני בני אדם שהיו על הקרקע. זהו אסון התעופה החמור ביותר בתוצאותיו בתחומי ארצות הברית.

חוקרים מצאו כי כאשר המטוס החל ברוטציה להמראה, מנוע מספר אחד, על כנף המטוס השמאלית, ניתק מן הכנף והתהפך מעל משטח הכנף. בעת ניתוק המנוע נותקו צינורות מערכות הידראוליות בכנף, שלא איפשרו עוד את שליטת הטייס במשטחי שפת הכנף, ונפגע קטע של כ-90 סנטימטר משפת הכנף. לחץ האוויר על הכנף גרם לצמצום משטח הכנף. תוך כדי צבירת גובה, איבדה הכנף השמאלית את תכונת העילוי, בעוד הכנף הימנית, שבה משטחי הכנף היו מורחבים, המשיכה ליצור עילוי. כתוצאה מכך המטוס נטה בחדות לשמאל, עד שהתהפך חלקית, בזווית נטייה של 112 מעלות, בטרם התרסק בשדה פתוח סמוך לקצה המסלול. ניתוק המנוע מן הכנף יוחס לנזק שנגרם למבנה עליו תלוי המנוע ומוצמד לכנף, זאת עקב נוהלי תחזוקה לקויה בחברת אמריקן איירליינס.

אף על פי שממצאי החקירה הובילו למסקנה כי הגורם העיקרי להתרסקות המטוס היו נוהלי תחזוקה לקויים, התאונה וקרקוע כל המטוסים מדגם DC-10 על ידי מנהל התעופה הפדרלי הוסיפו לתדמיתם השלילית של מטוסי DC-10 בציבור, אשר נוצרה כתוצאה משורה של תקלות ותאונות במטוסים מדגם זה. החקירה אף חשפה מטוסים נוספים מדגם זה, בהם נוהלי תחזוקה לקויים הותירו נזקים. לאחר תיקון נוהל התחזוקה במטוס, הוא המשיך לשרת כמטוס נוסעים במשך שנים ארוכות ומשמש עד היום כמטוס מטען בחברות תעופה.

רקע

המטוס
המטוס המעורב בתאונה היה מדגם מקדונל דאגלס DC-10, מספר זנב N110AA. הוא נמסר לחברת התעופה ב-25 בפברואר 1972 ובעת התאונה צבר כמעט 20 אלף שעות טיסה בשבע שנים. מנועי המטוס היו מתוצרת ג'נרל אלקטריק מדגם CF6-6D. בדיקה של מסמכי התחזוקה של המטוס הראתה כי נכון ליום 11 במאי 1979 לא היו רשומים ליקויים מכניים שיש לתקנם. ביום התאונה, בניגוד לנוהל, מסמכי התחזוקה לא הוצאו מתוך המטוס והם נהרסו בעת התאונה.

הצוות
הטייס הראשי היה ולטר לוקס, בן 53, אשר הטיס מטוסים מדגם DC-10 מאז שדגם זה הוכנס לשירות, שמונה שנים קודם לתאונה. הוא צבר 22,000 שעות טיסה, 3,000 מתוכן כטייס במטוס DC-10. לוקס היה בעל הסמכה ב-17 דגמי מטוסים אחרים, כולל מקדונל דאגלס DC-6, DC-7 ובואינג 727. הקצין הראשון היה ג'יימס דילארד, בן 49 ומהנדס הטיסה אלפרד אודוביץ', בן 56, שניהם אנשי מקצוע מנוסים אשר צברו אלפי שעות טיסה, כולל ניסיון רב במטוס מדגם DC-10.

התאונה

בעת ההמראה מזג האוויר היה בהיר, עם רוח צפון-מזרחית במהירות 22 קשר. המטוס נדחף משער היציאה K5 בנמל התעופה בשעה 14:50 והסיע לכיוון מסלול ההמראה 32R/14L. אנשי תחזוקה שעמדו סמוך לשער היציאה לא הבחינו בכל דבר חריג במטוס בעת שנדחף לאחור, הניע את מנועיו או נסיעה על המסלול. אף בעת תחילת ריצת ההמראה, בשעה 15:02, הכל נראה תקין.

רק בעת שהגיע המטוס למהירות המראה ניתק מן הכנף מנוע מספר אחד והתמוכה אליה הוא מחובר, בתהליך זה נקרע קטע באורך של 91 סנטימטר משפת הכנף. יחידת המנוע התהפכה מעל הכנף ונפלה על המסלול. המפקח על התחזוקה בחברת אמריקן איירליינס העיד כי: "בעת התקרבות המטוס, הבחנתי במה שנראה כתרסיס או עשן היוצא מן השפה המובילה של הכנף והתמוכה של מנוע מספר אחד. הבחנתי כי מנוע מספר אחד התנועע באופן בולט בעת שהמטוס היה לפני וכאשר החל בהמראה הוא ניתק, התהפך מעל הכנף ונפל על המסלול... לפני שעבר מעל הכנף, המנוע התקדם לפני הכנף כאילו הוא ממריא. הוא לא פגע בכנף, אלא עף מעליה ונחת מאחורי הזנב. המטוס המשיך בטיפוס עד שהחל נוטה על צידו השמאלי. בשלב זה חשבתי שהוא יחזור לשדה התעופה."

לא ידוע מה נאמר בתא הטייס ב-50 השניות שחלפו עד להתרסקות המטוס על הקרקע כיוון שהקלטת הקול מתא הטייס פסקה ברגע שהמנוע ניתק מגוף המטוס. ההקלטה היחידה הקשורה לתאונה היא רעש של תיפוף (כנראה רעש המנוע הניתק), שלאחריה נשמע קולו של הקצין הראשון קורא "לעזאזל!", מיד אחר כך הופסקה ההקלטה. זו כנראה אף הסיבה שפיקוח הטיסה לא קיבל מענה בקשר לניסיונותיו להודיע לצוות המטוס על ניתוק המנוע. מנגד, ניתוק זרם החשמל הועיל בקידום חקירת התאונה, כיוון ששימש כסמן למעגל החשמלי המסוים שנותק ברשת החשמלית הסבוכה של מטוס DC-10.

בנוסף לניתוק המנוע כשלה אף המערכת ההידראולית שהייתה קשורה אליו. כיוון ששיא גובה הטיסה של המטוס בטרם הנפילה לקרקע היה 110 מטר והוא שהה באוויר רק 50 שניות מעת שהמנוע נותק ועד שהתרסק, לא היה לצוות די זמן כדי לנקוט בפעולות שבאמצעותן ניתן היה להנחית את המטוס. כיוון שמתא הטייס לא ניתן לראות את כנפי המטוס והמנועים, קרוב לוודאי שצוות המטוס לא ידע כי המנוע ניתק מן המטוס, אלא רק שאותו מנוע אינו מתפקד. כיוון שבשלב התרחשות התקלה לא היה ניתן עוד לנטוש את ההמראה, צוות המטוס פעל על פי התרגולת הקבועה בעת כשל מנוע. על פי התרגולת יש לטפס לגובה במהירות טיסה בטוחה. כיוון שניתוק המנוע פגע חלקית במערכת החשמל במטוס, לא פעלו התראת ההזדקרות ונורות המעידות על חוסר התאמה במשטחי הכנף. כיוון שכך הצוות אף לא היה מודע לכך שמשטח הכנף השמאלית הצטמצם. התכנסות זו של משטח הכנף העלתה את מהירות ההזדקרות של הכנף השמאלית. כיוון שהצוות הטיס את המטוס במהירות בטוחה להמראה, הכנף השמאלית הזדקרה בעוד הכנף הימנית המשיכה לספק עילוי, דבר שגרם לנטייה חדה ובלתי מבוקרת של המטוס שמאלה. בשחזורים שנעשו לתאונה במדמה טיסה נקבע כי לו היה הצוות מאיץ את המטוס ניתן היה למנוע את ההתרסקות.

המטוס טיפס לגובה של כ-99 מטר מעל פני הקרקע בעוד תרסיס לבן של דלק ונוזל הידראולי יוצא מן הכנף השמאלית. הקצין הראשון, אשר הטיס את המטוס, היטה את המטוס לזווית של 14 מעלות בהתאם להמלצת עזרי הטיסה, דבר שהאט את מהירות הטיסה מ-165 קשר למהירות של 153 קשר, המהירות הבטיחותית המומלצת לטיפוס לגובה טיסה לאחר איבוד מנוע. אולם ניתוק המנוע מגוף המטוס וניתוק המערכות ההידראוליות בכנף גרמו למשטחי הכנף להצטמצם בגלל לחץ האוויר עליהם. הצטמצמות משטחי הכנף העלתה את מהירות ההזדקרות של הכנף השמאלית ל-159 קשר לערך, מהירות הגבוהה ב-6 קשרים מן המהירות הבטיחותית המומלצת לטיפוס, דבר שגרם להזדקרות מלאה של הכנף השמאלית. ההזדקרות גרמה לנטיית המטוס שמאלה עד התהפכות חלקית, זאת למרות ניסיונות הטייס לשלוט במטוס. המטוס התרסק לקרקע במרחק של כ-1,400 מטר מקצה המסלול. מכלי הדלק של המטוס, אשר היו כמעט מלאים לגמרי בעת ההתרסקות, התפוצצו בכדור אש ענק. המטוס נהרס כמעט לגמרי, מבלי שחלקים גדולים של גוף המטוס נותרו שלמים. החלקים הגדולים ביותר של המטוס היו כן הנחיתה, שני המנועים שנותרו צמודים לגוף המטוס בעת ההתרסקות, המנוע שניתק ונותר על מסלול ההמראה, וקטע מזנב המטוס. 

אנשי כיבוי האש אשר הגיעו לאתר ההתרסקות מצאו במקום חלקי גופות חרוכות בלבד מהן לא ניתן היה לזהות באופן מיידי את הקורבנות. בנוסף לנוסעי המטוס ואנשי הצוות, נהרגו אף שני פועלים במוסך סמוך לאתר ההתרסקות ושניים נכוו באופן קשה.

החקירה
המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה הייתה אחראית לחקירת התרסקות המטוס, לקביעת הסיבה להתנתקות המנוע מגוף המטוס ולקביעת הסיבה שהמטוס לא הצליח להמשיך ולטוס עם שני מנועיו הנותרים.

אובדן מנוע בודד לבדו לא צריך לגרום להתרסקות מטוס מדגם זה והמטוס מסוגל להמשיך לטוס כדי לשוב לנחיתה בשדה התעופה עם שני מנועים בלבד. שלא בדומה למטוסי נוסעים אחרים, במטוס ה-DC-10 לא היה מנגנון הנועל במקומם את משטחי הכנף המורחבים ותנועת המשטחים הייתה תלויה אך ורק בלחץ הידראולי במערכת. רק בעקבות תאונה זו הוכנסו שינויים במערכת כך שגם בעת אובדן לחץ הידראולי בכנף לא תהיה תנועה חופשית של משטחי הכנף.

שרידי המטוס ניזוקו במידה כזו שלא איפשרה קביעה באשר למנח המדויק של משטחי הכנפיים והזנב מתוך חלקי המטוס, אלא אך ורק על יסוד מידע שנמסר מעדי ראייה לתאונה וניתוח תמונות שצולמו בזמן אמת.

כל עדי הראיה לתאונה היו תמימי דעים כי המטוס לא פגע בעצם זר כלשהו על מסלול ההמראה ובבדיקת סביבת המנוע שניתק לא נמצאו חלקי כנף, או חלקים אחרים של המטוס, דבר שהוביל למסקנה כי לא היה גורם חיצוני להתנתקות המנוע וכי התקלה אירעה מגורם פנימי בגוף המטוס. מבחינת המנוע שניתק הגיעו חוקרי המועצה הלאומית לבטיחות בתעבורה למסקנה כי התמוכה המחברת את המנוע לכנף היא שנשברה כתוצאה מנזק שנגרם לה עוד בטרם ההתרסקות. מבחינה של היסטורית התחזוקה של המטוס עלה כי המטוס עבר שרות תחזוקתי שמונה שבועות בטרם התאונה, במהלכו פורק המנוע מהמטוס לצורך תיקונים. התמוכה ניזוקה במהלך פירוק המנוע מגוף המטוס. על פי נוהלי היצרן יש לנתק את המנוע מן התמוכה ורק אחר כך לנתק את התמוכה מן הכנף, אולם חברת אמריקן איירליינס, כמו גם חברת קונטיננטל איירליינס ויונייטד איירליינס, הנהיגו נוהל תחזוקה חדש, אשר חסך כ-200 שעות עבודת תחזוקה לכל מטוס והפחיתה את מספר הנקודות שבהן יש לנתק חלקים מגוף המטוס מ-72 ל-27. בנוהל החדש על המכונאים לפרק את המנוע והתמוכה המחוברת אליו כמקשה אחת. על פי הנוהל החדש נעשה שימוש במלגזה גדולה כדי לתמוך במנוע בשעת הפירוק מהכנף. במציאות התברר כי מדובר במטלה קשה ביותר לביצוע, כיוון שהיה צורך להחזיק ביציבות את המנוע בדיוק באותה מנח בשעת הפירוק.

נציגי היצרן מקדונל דאגלס הודיעו לחברת התעופה כי היצרן אינו מעודד את שיטת התחזוקה שאותה הנהיגה עקב מרכיב סיכון. אולם ליצרן אין כל סמכות לאשר או לבטל נוהלי תחזוקת מטוסים של לקוחותיו.

חוקרי התאונה אף קבעו כי נוהל התחזוקה החדש ומבנה התמוכה מקשים על גישה לחלקים שונים של התמוכה לצורך תחזוקה וחושפים את התמוכה לנזק שעלול להיגרם על ידי צוותי התחזוקה. בניגוד לאמריקן איירליינס וקונטיננטל, חברת יונייטד פירקה את יחידת המנוע והתמוכה באמצעות מנוף, ולא מלגזה. בבדיקה שנערכה בציי מטוסי ה-DC-10 בחברות אלה נמצאו מספר מטוסים נוספים בהם נזקים משמעותיים ומסוכנים לתמוכת המנוע של החברות שעשו שימוש במלגזה, בעוד שבחברת יונייטד לא נמצאו נזקים דומים. עוד התברר כי היו קשיים בעת פירוק המנוע של המטוס שהתרסק וכי במהלך הפירוק נגמרה משמרת. לאחר החלפת המשמרות לא ניתן היה לפרק את התמוכה והיה צורך להזיז את המלגזה ולהציבה במיקום הנכון. הנזקים שנגרמו לתמוכה בעת התחזוקה זוהו על ידי החוקרים לאחר התאונה. לא היה די בנזקים אלה כדי לנתק את המנוע מן הכנף מיד, אולם הם אפשרו האצת תהליך של עייפות החומר במהלך שמונת השבועות שחלפו מעת עבודות התחזוקה ועד למועד האסון.

תוצאות החקירה
לאחר תום החקירה נקנסה חברת אמריקן איירליינס בסך חצי מיליון דולר על ידי ממשלת ארצות הברית על נוהלי אחזקה שגויים.

ב-6 ביוני 1979, שבועיים לאחר האסון, רשות התעופה הפדרלית השעתה את היתר הטיסה למטוסי DC-10, ובכך קרקעה את כל המטוסים מדגם זה הנמצאים תחת פיקוחה. עוד נאסר על מטוסי DC-10 המופעלים מחוץ לגבולות ארצות הברית להיכנס לתחום האווירי של ארצות הברית. השעיה זו הייתה בתוקף לצורך בדיקה האם התמוכה של המנוע והחיבור לכנף עומדים בדרישות הבטיחות. ב-13 ביולי 1979, לאחר שהרשות שוכנעה כי המטוס בטוח לתעופה וכי מקור התקלה הוא בתחזוקה לקויה ולא בתכנון לקוי של המטוס, חודש היתר הטיסה לדגם זה, זאת בתנאי שהמנוע והתמוכה המחוברת לו לא יפורקו.

קישורים חיצוניים

 דו"ח החקירה של ה-NTSB 

תקריות ואסונות תעופה במעורבות מטוסי מקדונל דאגלס
תקריות ואסונות תעופה בארצות הברית
תקריות ואסונות תעופה סמוך להמראה
תקריות ואסונות תעופה ב-1979
אמריקן איירליינס: תקריות ואסונות תעופה