חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II

חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (נקראות גם אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין II ואנטגוניסטים לקולטן AT1, הן נקראות בקיצור ARB, Angiotensin II Receptor Blocker) הן קבוצה של תרופות שנכנסה לשימוש בשנות ה-90 של המאה ה-20 ומאז חוללו מהפכה בטיפול ביתר לחץ דם ובאי ספיקת לב. 

על פי מרבית קווי המנחה הקיימים כיום לטיפול ביתר לחץ דם הן יכולות להינתן כקו ראשון לטיפול ביתר לחץ דם או שהן מהוות אלטרנטיבה למטופלים שאינם יכולים לסבול טיפול במעכבי ACE בשל התפתחות תופעות לוואי כגון שיעול. 

תרופות אלו פועלות על מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון וחוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II. כל התרופות במשפחה זאת נושאות את הסיומת sartan בשמן הגנרי, סיומת מזהה על השתייכותן למשפחה זאת של תרופות. 

בישראל משווקות שלוש תרופות ממשפחה זאת: 
 לוסרטן (Losartan) גם בשמות המסחריים אוקסאאר, לוטן, לוסרטה, לוסרדקס וכן בצירוף עם משתן (אוקסאאר פלוס, לוסרדקס פלוס). 
 ואלסרטן (Valsartan) גם בשמות המסחריים וקטור, דיובאן ובצירוף עם תרופות אחרות (וקטור פלוס, קו דיובאן, אנטרסטו, דופלקס)
 קנדסרטן (Candesartan) גם בשמות המסחריים אטקנד, קנדור ובצירוף עם תרופה משתנת (אטקנד פלוס, קנדור פלוס).

תרופות נוספות ממשפחה זאת כוללות את irbesartan, olmesartan, telmisartan.

מנגנון הפעולה 

מערכת ה-RAAS היא מערכת חשובה בשליטה על לחץ הדם בגוף ובה משתתפים הורמונים וחומרים פיזיולוגיים שונים. אחד החומרים הפיזיולוגיים החשובים ביותר במערכת ה-RAAS נקרא אנגיוטנסין II וזהו חומר שנוצר בעקבות פירוק של אנגיוטנסין I על ידי האנזים ACE. אנגיוטנסין II גורם לכיווץ כלי הדם, עלייה בשחרור אלדוסטרון מבלוטת יותרת הכליה ועלייה בנפח הגוף ובנתרן בדם ומכאן עלייה בתנגודת ההיקפית ובלחץ הדם.

אנגיוטנסין II פועל על קולטנים מסוג AT, וכיום ידועים שני סוגים של קולטנים אלו AT1 ו-AT2. 

תרופות ממשפחת ARB חוסמות את הקולטן AT1 (קולטן שנמצא על כלי הדם, במוח, בלב, בכליות, בבלוטת האדרנל ובתאי העצב). חסימת הקולטן עוצרת את פעילותו הפיזיולוגית של אנגיוטנסין II. הן מרחיבות כלי דם ומונעות שחרור של אלדוסטרון ובכך מובילות לירידה בלחץ הדם ועלייה בהפרשת נתרן בשתן המשפרת את תפקוד הלב במצבים של אי ספיקת לב.

הבדלים בין התרופות בתוך המשפחה 

מבחינה פרמקולוגית ברמת הקולטן לאנגיוטנסין, התרופה לוסרטן מתחרה על הקישור לקולטן עם אנגיוטנסין II בצורה שניתן להתגבר עליה על ידי העלאת הריכוז של אנגיוטנסין II, בעוד שואלסרטן נקשרת בצורה חזקה יותר לקולטן ואיננו מושפע מהעלאת ריכוז אנגיוטנסין II. מבחינה קלינית, כפי הנראה שאין לעובדה פרמקולוגית זאת משמעות כלשהי משום ששתי התרופות יעילות לאותם מצבים.

ללוסרטן ידועה פעילות אוריקוזורית (מפרישה חומצת שתן בשתן) ותכונה זאת לא נצפתה בשאר חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II. 

קנדסרטן היא תרופה שהספיגה שלה הייתה מאוד נמוכה, ועל מנת להתגבר על הספיגה נעשה שימוש באסטר המקושר לתרופה (candesartan cilexetil) וצימוד זה מגביר את הספיגה הביולוגית של קנדסרטן. לקנדסרטן מידת קישור לקולטני AT1 פי 10 בהשוואה למטאבוליט הפעיל של לוסרטן.

לוסרטן דורשת שפעול בתוך הגוף והיא עוברת פירוק ליצירת מטאבוליט פעיל. ואלסרטן איננה דורשת שפעול בתוך הגוף.  

הטבלה הבאה מסכמת תכונות פרמקוקינטיות הקשורות בתרופות

התוויות 

תרופות ממשפחת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, משמשות לטיפול במצבים הבאים:

 אי ספיקת לב
 יתר לחץ דם
 נפרופתיה סוכרתית

תרופות אלו מתאימות כאלטרנטיבה למטופלים שטופלו במעכבי ACE ופיתחו תופעות לוואי כגון שיעול. שיעול עלול להתרחש גם על רקע מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין II אולם במידה פחותה יותר.

תופעות לואי 

תופעות הלוואי השכיחות של תרופות ממשפחת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין כוללות סחרחורת, ורטיגו, לחץ דם נמוך (במיוחד במצבי התיבשות), נפילת לחץ דם בקימה לישיבה או בעמידה, תשישות, עייפות, סוכר נמוך מדי בדם (היפוגליקמיה), אשלגן גבוה מדי בדם (היפרקלמיה), אי ספיקת כליות, אנמיה.

תופעות לואי ששכיחותן לא ידועה כוללות כאבים בחזה, ירידה במספר הטסיות בדם (תרומבוציטופניה), מיגרנה, ליקויים בתפקודי כבד, כאבי שרירים ומפרקים, תסמינים דמויי שפעת, כאב גב, דלקת בדרכי השתן, עליה ברגישות לשמש, תמס שריר (כאבי שריר עם שתן חום כהה), אין אונות, דלקת לבלב (פנקריאטיטיס), רמות נמוכות של נתרן בדם (היפונתרמיה), דיכאון, הרגשה כללית לא טובה, צלצולים, זמזומים, שאגות או נקישות באזניים (טיניטוס, טינטון), הפרעה בטעם.

במחקר-על (מטא-אנליזה) משנת 2010, נמצא שיעור סרטן גבוה משמעותית אצל מטופלים במחקרי הקצאה אקראית שטופלו ב-ARB בהשוואה לפלצבו, ובעיקר סרטן ריאות. מחקר-על נוסף מ-2016, מצא עליה גבולית בהשוואה לפלצבו (יחס סיכון בין 1 ל-1.18, p=0.05) והחוקרים סיכמו כי "ההשפעה על סרטן היא נייטרלית" וכי "חסרו נתונים לגבי שימוש ממושך, דיווח נתוני בטיחות היה לא מספק". ב-7/2018 החלה סדרת החזרות (recall) של אצוות שונות של תרופות ממשפחת ARB עקב זיהוי שאריות החומר המסרטן NMBA במוצרים אלו אצל מספר יצרנים, ביניהן התרופות ואלסרטן של חברת טבע, לוסרטן של חברת סאנדוז ועוד. ב-10/2021 בעקבות הימצאות חומר מסרטן מסוג Azido בחומרי הגלם המשמשים ליצור החומר הפעיל לוסרטן, הנחה משרד הבריאות את קופות החולים לבצע החלפה מדורגת של חלק מהתכשירים המכילים לוסרטן בתכשירים אחרים.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

תרופות
תרופות לטיפול ביתר לחץ דם
תרופות הפועלות על המערכת הקרדיווסקולרית