פציעות קרסול

הקרסול בעל יכולת תנועה מרובה וסיבובית אשר הופכת אותו לרגיש וקל לפגיעה, בעיקר כשמופעל עליו לחץ או כוח רב. שינויי כיוון ומהירות מוסיפים סיכון לפציעה בקרסול היות שהוא מפרק צירי. תנועות כמו הסבה של כף הרגל פנימה או סיבוב, יוצרים לחץ על הקרסול וגורמים לפציעות ונקעים. דוגמה לפציעה כזו היא מסוג נקע גורמת לפצוע את הרצועות בצד החיצוני של הקרסול. הפציעות עשויות להיות קלות עד מצריכות טיפול רפואי מקצועי.

רקע

על פי נוביץ' וטיילור, למרות גודלו הקטן של מפרק הקרסול, יש לו אחריות משמעותית בהעברת משקל הגוף לכל הרגל במצב סטטי או בדינאמיות. מפרק הקרסול צירי ומורכב. הוא משמש כחיבור לשלושה מפרקים, שפועלים יחדיו והם: מפרק השוקה והשוקית; מפרק הערקום והשוק; מפרק הערקום והשוקית. שלוש העצמות: השוקה, השוקית והערקום מתחברות בקרסול על ידי רצועות, גידים ושרירים ומשמשות ליצירת שלושת המפרקים הללו.

סיבות וסיכונים

על פי עיני, נקיעת קרסול יכולה להתרחש במהלך פעילות ספורטיבית ותנועתית. קיים סיכון מוגבר לנקעים במצבים הבאים: שרירים חלשים במפרק; נעליים לא תואמות; סביבת פעילות לא בטיחותית ויציבה; בעיות מבניות -גנטיות בכף הרגל; פציעות קודמות.
הסיבות האנטומיות-ביומכניות לפציעה
 כאשר מופעל על הקרסול משקל הגוף הסיכון לפציעה עולה למשל בנחיתות או נעילת נעליים לא יציבות.
 ככל שרצועות הקרסול ארוכות וגמישות יותר כך יציבות המפרק פוחתת.
 התאמה בין תנועות הקרסול לשרירים המסוגלים לבצע את התנועות, בכדי שהשרירים אכן יוכלו לייצב את הקרסול בצורה הטובה ביותר מבלי לפצוע אותו.
 לקרסול מערכת מייצבת סביב המפרק. המערכת מכניסה שרירים לפעולה כשיש מתח ברצועות כדי למזער אותו ואת הסיכון לפגיעה. במידה והמערכת המייצבת מגיבה באיטיות או לא עובדת כראוי הסיכוי לפציעת קרסול עולה.
כאבים בקרסול נגרמים גם כתוצאה ממניעים נוספים: נזק או שחיקת הסחוס בקרסול; דלקת או קרע בגיד; מתיחה או חבלה בעצב העובר באזור הקרסול; שבר בעצם מסוימת בקרסול; רגישות וגירוי לצלקת מנקע קודם.
תנועת כף הרגל בתנועה סיבובית לצד הפנימי או החיצוני עלולה לגרום לנקע בקרסול. בדרך כלל הנקע ייווצר על ידי תנועה סיבובית פנימה של כף הרגל בה שלוש הרצועות בצד החיצוני: טלופיבולר קדמי, קלקניאופיבולר וטלופיבולר אחורי נפגעות.
שיקום לא מלא או אי שיקום כלל מפציעה קודמת משאיר חוסר יציבות וכוח בשרירים, ברצועות וברקמות סביב הקרסול, דבר העלול לגרום לפציעות נוספות.

סוגי פציעות קרסול

פציעות קרסול מתחלקות למספר סוגים ולחומרות פציעה שונות:
נקע בקרסול - נזק שמתרחש בחלקים המחברים את עצמות הקרסול ממתיחה ועד לקרע משמעותי או פחות. בדרך כלל הכוונה בנקע היא לפגיעה של רצועות הקרסול. שלוש דרגות לחומרת הנקע שניתן להבחין בו לפי יציבות המפרק:
 מתיחה או קרע מזערי של הרצועות הגורמת לנפיחות וכאב קלים יחסית.
 קרע חלקי של הרצועות שיוצר שטפי דם במקום, נפיחות, כאב וחוסר יציבות ברמה בנונית. זו פגיעה בתפקוד הקרסול המקשה על תנועה והעמסת משקל הגוף יחד עם חוסר שיווי משקל.
 קרע משמעותי המלווה שטפי דם, נפיחות וכאב מרובים וגדולים. הקרסול לא מסוגל לתפקד ולהעמיס את משקל הגוף עליו. כמעט ואין יציבות במפרק.
ישנן פעמים בהן עצם מסוימת ממפרק הקרסול או כף הרגל עלולה להישבר או גיד נפגע ונקרע. קרע ברצועה או נקע חמור בקרסול תלווה בנפיחות ושטפי דם בחלק הלטרלי של הקרסול, לפעמים הדימום יורד לכף הרגל ומחליף צבעיו לירוק או צהוב. באזור הפגוע תהיה חולשה וכאב במגע. קיימות פציעות קרסול שהטיפול היחידי הוא ניתוח דוגמאות לפציעות כאלה הן: נקעים חוזרים; פגיעה בגידים ובסחוס; שברים בקרסול; קרסול או מפרקים שחוקים. קרוב למחצית מהמקרים של פציעה בקרסול נותרות צלקות המעלות סיכון לנקעים חוזרים, שעלולים להוריד מהתפקוד האיכותי והמקסימלי של הקרסול.
 קריעת רצועות בקרסול:
 קרע חלקי- קריעה של חלק מסיבים ברצועה; חלק מהרצועה עצמה או חלק מהרצועה עם עצם מרקמת החיבור.
קרע מלא: קריעה של כל הרצועה שלפעמים גם נתלשת מרקמת החיבור. ברוב המקרים נפגעת רצועת ATFL ובחלק מועט מהמקרים גם רצועת CFL נקרעת.
"נקע גבוה"- מתרחש כתוצאה נחיתה לא נכונה על הקרסול או מתנועה סיבובית של כף הרגל לצד הפנימי. פציעה מסוג זה כוללת חבלה או קרע ברצועת סינדסמוזיס שמחברת בין עצמות השוק והשוקית. משמעותה של פגיעה בסינדסמוזיס תתבטא בשבר בשוקית או בקצותה הנקראת פטישון פנימי. במידה והטיפול לא נעשה כראוי הוא עלול לגרום בהמשך לפריקת הטאלוס. קרע בסינדסמוזיס עשוי לקרות בשילוב עם קרע ברצועה הדלטואידית כתוצאה מתנועה סיבובית החוצה של כף הרגל.

ישנן פציעות חוזרות בקרסול וכאבים גם לאחר פציעות בקרסול. כאבים אלה מורגשים לרוב בצד החיצוני של הקרסול וייווצרו כתוצאה מנקיעה.

כאבים תמידיים בקרסול מתרחשים מגידים פגועים, משחיקה של סחוס הקרסול או מהתפרקותו וחתיכות ממנו המגבילות את התפקוד.

תסמינים

ניתן לדעת שמדובר בפציעת קרסול בשל תסמינים כגון: מחושים בכמה רמות, מכאב קל ועד לאי יכולת לבצע פעולות בסיסיות בעזרת הקרסול; חולשה ורגישות; שטפי דם ואודם; חוסר איזון ותחושת "בריחה" של הקרסול מהמקום; אזור נפוח; טווח תנועה לא מלא ומוגבל; תפקוד לוקה של הקרסול הכולל העמסת מסת הגוף; פציעות חוזרות ונשנות.

דרכי הטיפול בפציעות קרסול

דרכי טיפול ראשוניים

על פי עיני, בשלב המיידי מרגע הפציעה הטיפול יכלול את השמת הקרסול בקרח כדי להקל על המכאובים והתנפחות המקום. תזוזה של קרסול פצוע מכאיבה, לכן ניתן לקבע את המקום בעזרת תחבושת אלסטית. הגבהה של הקרסול הפגוע ומנוחה מכל פעילות (אפילו הליכה) יקלו וכך המקום החבול ישתקם יותר ביעילות.

לכל סוג של פציעת קרסול טיפול משלו, אך לרוב הטיפול ההתחלתי יתבצע במספר דרכים: כדורים ומשחות נגד דלקת; טיפולים פיזיותרפים; מייצב קרסול; חומרי הורמונים בהזרקה למקום החבול; במקרי צורך הגבסה וקיבוע המקום.

טיפול פיזיותרפי בדרך כלל מבצעים בשלב מוקדם כאשר פציעת הקרסול היא בדרגת חומרה גבוהה. שיקום ופיזיותרפיה מתחילים לאחר שיש הפחתה של הכאבים והדלקתיות וכשאפשר לבצע יותר תנועות. יש להתמיד ולעבוד קשה בשיקום בכדי למנוע פציעות חוזרות בעתיד, התנוונות וחוסר יציבות של המפרק וכדי לחזור לפעילות באופן יותר יעיל ומהיר.
על פי בכר מספר מטרות לשיקום: תנועתיות מלאה של המפרק; חיזוק השרירים באזור המפרק; תרגילים לשיפור היציבות והתחושה הכללית בקרסול; תרגילים שיתאימו לסוג הפעילות שמטופל מקיים.

דרכי טיפול כירורגיים

על פי ברוק, טיפול כירורגי לקרסול ייעשה בדרגת חומרה שלישית של הפציעה, כאשר הטיפול הראשוני והפיזיותרפיה אינם עוזרים וקיימת עדיין אי יציבות בקרסול. כאן מומחה ימליץ לניתוח. ישנם מספר סוגי ניתוחים: ארתרוסקופיה (ניתוח פולשני למפרק בעזרת כלים לטיפול באותה הפגיעה); שיחזור רצועות בקרסול ושיחזור ותיקון גידים קרועים.

על פי אורן, בעת אי יציבות כרונית ונקיעות חוזרות מטרת הניתוח היא לייצב את הקרסול באמצעות שיחזור הרצועות. עד שלושה שבועות מהניתוח למטופל יהיה גבס במקום המנותח. לאחר הורדת הגבס המטופל יתחיל דריכה עם תומכי קרסול וטיפול פיזיותרפי. עד ארבעה חודשים מהניתוח המטופל יחזור לפעילות באופן מלא.

ניתוחי ארתרוסקופיה בקרסול מבצעים כשיש כאבים תמידיים ובעיות גידים וסחוס כתוצאה מבליות הסחוס והשתחררות חלקים ממנו המפריעים לתפקוד תקין. בניתוח מוחדרת מצלמה למקום המנותח. דרך המצלמה המנתחים מבחינים בפגעים שקרו ובחלקים המפריעים לתפקוד. לאחר האבחנה מנפים גופים המפריעים, משחזרים ומתקנים את האזור הפגוע. ניתן לחזור לפעילות סדירה אחרי כמה חודשים ממושכים.

שבר בקרסול שכיח מאוד והטיפול בו הוא גיבוס. את הגבס מורידים עד כחודשיים מהגיבוס. במידה ויש שברים יחד עם תזוזה של העצמות צריך לקיים ניתוח פתוח וממושך בו מקבעים את העצמות עם ברגים, פלטינות ומסמרים. הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה. לאחר הניתוח למטופל גבס על הקרסול למשך חודשיים, שבסופם תהיינה מותרת דריכה על הרגל. החזרה לפעילות סדירה רק לאחר חצי שנה.

במצב של שחיקה במפרק המלווה במכאובים והגבלה בתנועתיות יש צורך באיחוי הקרסול או בהחלפתו. החיבור הוא "הדבקת" חלקי הקרסול. החילוף הוא בקרסול מדומה במקום זה הפגוע בניתוח מסובך בו המטופל נמצא בהרדמה מלאה. השיקום ארוך שבתחילתו כולל מנוחה ללא דריכה לאחר מכן טיפול פיזיותרפי. לעיתים גם לאחר השיקום התנועה לא מלאה ולפעמים צריך לבצע שוב את הניתוח.

לסיכום, ברוק מסביר שהטיפול היעיל לפציעות קרסול הוא מניעה. חשוב להקשיב למומחה המטפל ולתת מנוחה לקרסול לאחר הפציעה. מטרת המנוחה להביא להבראה מלאה של המקום כדי לא לגרום לפציעות חוזרות ותמידיות.

שכיחות פציעת הקרסול

פציעות קרסול הן מהשכיחות ביותר מבין הפציעות האורתופדיות לדעת העוסקים בתחום. זוהי פציעה נפוצה כתוצאה מעומס מסת הגוף על הקרסול יחד עם התנועתיות המרובה שיש לו.
נקע הוא פציעת הקרסול השכיחה ביותר בצורה בה כף הרגל עושה תנועה סיבובית פנימה ופוגעת ברצועות בצד החיצוני. על פי בכר כמעט בחצי מהמקרים של פציעה מסוג נקע, היא יכולה להפוך להיות בעיה מתמדת. פציעת קרסול עשויה לקרות לכל אחד בייחוד אנשים העוסקים בספורט ואנשים העושים פעילות גופנית בתדירות גבוהה.

פציעות קרסול יכולות לקרות בכל הגילאים אך בעיקר בין גיל ההתבגרות לגילאי 24. נשים מעל העשור השלישי לחייהן נפצעות יותר מגברים.

דרכי ההימנעות מפציעת קרסול

על פי מטרני ניתן למנוע פציעות קרסול באופנים הבאים:
חיזוק השרירים התומכים בקרסול באמצעות אימוני כושר לסוגיהם; ציוד בטוח ותקין לפעילות; נעליים תואמות לרגליים ולפעילות; פעילות על משטחים ישרים ויציבים (סביבת פעילות בטיחותית); חבישת הקרסול או מגן קרסול במקרה הצורך; זמן מספיק להתאוששות ומנוחת הקרסול; מעקב קבוע אצל הרופא לעוסקים בספורט.
כדי למנוע פציעות קרסול חוזרות וכאבים תמידיים יש לשוב לפעילות בשלבים תוך העלאת העצימות באיטיות.

השפעת פציעת קרסול לטווח הקצר ולטווח הארוך

על פי נרווד, ההשפעה על תפקוד הקרסול תלויה בסוג הפציעה. לפציעות יותר קשות תהיה גם השפעה לטווח הארוך ופציעות קלות השפעה לטווח הקצר.

פציעה מסוג שבר בו האדם צריך ניתוח מגבילה מאוד בחודשים הראשונים (המטופל נזקק לתומך קרסול או גבס בחודשיים הראשונים) ועד לשנה מהניתוח. טווח התנועה לא מלא ואסור להעמיס משקל על הקרסול, למרות שניתן לחזור לפעילות סדירה לאחר ארבעה חודשים. החלמה מלאה מהניתוח יכולה לקחת עד שנתיים. אורן מוסיף ששבר בקרסול הוא מהשברים הנפוצים בגוף. שבר יחד עם עצמות שנעו ממקומם מעט חייב גיבוס של המקום למשך חודשיים. תזוזת עצמות משמעותית תכלול ניתוח ולאחר מכן גיבוס למשך חודשיים, השיקום יותר ארוך וקשה (עד חצי שנה מהניתוח).

על פי בכר, לשיקום מפציעת קרסול ערך רב. כאשר מבצעים את השיקום בצורה נכונה תקופתו תהיה יותר יעילה ותאפשר תנועה בריאה של המפרק. השיקום חשוב להחזרת היציבות לקרסול ומניעה של פציעה חוזרת.

לפי אורן, כאשר באופן תמידי יש פציעות חוזרות וטיפול פיזיותרפי לא עוזר, הרופא ימליץ על ניתוח שמטרתו לייצב את הקרסול. בטווח הקצר עד שלושה שבועות מהניתוח מושם גבס וחל איסור על דריכה. חזרה לפעילות סדירה היא רק לאחר 16 שבועות.
כאשר הסחוס בלוי משתחררים ממנו חתיכות המפריעות לתפקוד תקין של הקרסול וכאבים לא פוסקים בעיקר במאמץ. מטפלים בבעיה זו על ידי ניתוח ארתורוסקופי שמשפיע לטווח הקצר, בו לוקחים כמה חודשים ממושכים עד לחזרה לפעילות רגילה.
ניתוח שינוי קרסול לתותבת או איחוי הוא מסובך והשיקום ארוך וקשה. בסוף השיקום המטופל לא ירגיש כאב באזור הפגוע. לטווח הארוך התנועה לא תהיה מלאה ובמקרים רבים הסיכויים שמטופל יצטרך לבצע ניתוח חוזר גבוהים.

לסיכום, מסביר אורן שבכל ניתוח יש סיכונים וסיכון לסיבוכים. מספר סיבוכים שכיחים הם זיהום באזור המנותח; סיכוי של נזק לגוף באזור המנותח; סיכוי לניתוחים חוזרים ונוספים.

ביבליוגרפיה
 אורן י'. (2014). כף רגל וקרסול: פציעות ומחלות, אורתופדיה.
 בורג א'. (2013). נקע בקרסול, נקע חריף בקרסול, קרע ברצועה בקרסול, (ankle sprain). מתוך מרפאת כף רגל וקרסול. שברים ופציעות חריפות.
 בכר י'. (2006). קרסול נקוע. nrg, רפואה.
 ברוק נ'. (2008). בעיות נפוצות נקעים חוזרים של הקרסול וכאב ממושך לאחר נקע של הקרסול.top medical מרכז מומחים, נקעים חוזרים בקרסול.
 גליצקיה ל' וקלה-בנצור מ' (2012). מפרק הקרסול: ממעידה לעמידה- חידושים בטיפול ובמניעה. ספורט הישגי,1 עמוד 6.
 כהן א'. (2003). פציעות קרסול נפוצות. המרכז הישראלי לרפואת הקרסול וכף הרגל. אורתופד כף הרגל.
 מטרני ר' (1993). פציעות ספורט. מכון וינגייט לחינוך גופני ולספורט : עמנואל גיל.
 נוביץ' מכס מ' וטיילור ב'. (1976) . הטיפול בספורטאי ובפגיעות ספורט. מכון וינגייט, פילדלפיה: ליאה את פביגר.
עיני ע'. (2008). פציעות קרסול. גולינגו, שיקום.
 שריג א', הנדל ד' ופלדברין ז'. (2010). נקע ראשוני של קומפלקס הרצועות הלטראלי במפרק הקרסול: אבחון ודרכי טיפול. אוניברסיטת תל אביב, הפקולטה לרפואה – מרכז רפואי ע"ש וולפסון בחולון כתב העת הישראלי לארתרוסקופיה ופגיעות ספורט אורתופדיות, 2.
 Karriem-Norwood v’. (2014). Ankle injuries: Causes and Treatments. WebMD

פציעות קרסול וכף רגל