תת-לחץ דם

תת־לחץ דם הוא לחץ דם נמוך, במיוחד בעורקים של מחזור הדם. לחץ דם הוא הכוח שבו הדם לוחץ על דפנות העורקים, כאשר הלב שואב דם. לחץ דם סיסטולי של פחות מ-90 מילימטר כספית (mm Hg) או דיאסטולי של פחות מ-60 מ"מ כספית נחשב בדרך כלל כתת־לחץ דם עורקי. עם זאת, בפועל, לחץ דם נחשב נמוך מדי, רק אם מורגשים תסמינים.

תת־לחץ דם הוא מצב הפוך מיתר לחץ דם. כאשר הלחץ בעורקים נמוך, פוחתת זרימת הדם לאברי הגוף ותפקודם עלול להיפגע. ירידה חמורה בלחץ הדם יכולה לפגוע באספקת חמצן וחומרים מזינים למוח ולאיברים חיוניים אחרים, עד למצב מסכן חיים שנקרא הלם.

אצל אנשים שמבצעים פעילות גופנית והם בכושר שיא, לחץ דם נמוך במנוחה הוא סימן של בריאות טובה וכושר.
עבור אנשים רבים, לחץ דם נמוך מדי יכול לגרום סחרחורת או התעלפות ועשוי להצביע על התייבשות, מחלת לב חמורה, מחלה אנדוקרינית או הפרעות נוירולוגיות.

סימנים וסימפטומים 
התסמינים העיקריים של תת־לחץ דם כוללים חולשה, כאב ראש, טשטוש ראייה, בחילה או סחרחורת, שלעיתים קרובות מתגברים בקימה לעמידה.

אם לחץ הדם נמוך מספיק, ייתכנו התעלפות ואף פרכוס.

לחץ דם נמוך קשור לפעמים בעוד תסמינים (שחלקם קשורים כגורם ולא בהכרח תוצאה של תת־לחץ דם). אלו כוללים: כאב חזה, קוצר נשימה, דופק לא סדיר, חום גבוה, צוואר נוקשה, כאב גב עליון, שיעול כיח, הקאה או שלשול ממושך, דיספפסיה (הפרעות עיכול), כאב בהטלת שתן, ריבוי תרופות, תגובה אלרגית חריפה מסכנת-חיים, עייפות, תסמונות אהלרס-דנלוס של רקמת החיבור, צואה שחורה דמוית-זפת.

גורמים 
לחץ דם נמוך יכול להיגרם מהפחתת נפח הדם, משינויים הורמונליים, מהרחבת כלי דם, מתרופות, מבעיות לב ומפגיעה בעצבים.

נפח דם מופחת (היפו-וולמיה, hypovolemia), הוא הגורם הנפוץ לתת־לחץ דם עורקי. מצב זה יכול לנבוע מהתייבשות או מדימום. התייבשות יכולה להתרחש בעקבות שתייה מועטה, שלשול או השתנה מוגברת (למשל עקב שימוש מופרז בתרופות משתנות). לחץ דם נמוך יכול גם לנבוע ממכת חום אפילו ללא התייבשות, כאשר יש איבוד של מלחים.

תרופות אחרות יכולות להביא לתת־לחץ דם על ידי מנגנונים שונים. למשל: חוסמי אלפא גורמים בעיקר להרפיה של העורקיקים, בעוד חוסמי בטא יכולים לגרום תת־לחץ דם הן על ידי האטת קצב הלב והן על ידי הפחתת עוצמת השאיבה של שריר הלב. כל התרופות נגד יתר לחץ דם עלולות לגרום גם לתת־לחץ דם, וכן תרופות להאטה או הסדרה של הדופק, להרפיית הערמונית ואף תרופות הרגעה ושינה.

ירידה בתפוקת הלב יכולה להתרחש גם למרות נפח הדם תקין, בשל אי ספיקת לב חמורה. אי ספיקת לב יכולה להתרחש כתוצאה מאוטם שריר הלב, מליקוי בדופן או במחיצות הלב, מליקוי בשסתומי הלב או מהפרעות בקצב הלב. דופק איטי מאוד של הלב (ברדיקרדיה), מביא לתת־לחץ דם. ירידה חמורה בתפוקת הלב ובלחץ הדם עלולה לגרום להלם קרדיוגני.

הרחבת יתר של כלי דם (וזודילטציה vasodilation, או התכווצות לא מספקת של כלי דם בעלי ההתנגדות), ובעיקר של העורקיקים, גורמת לתת־לחץ דם עורקי. היא יכולה להיגרם מירידה בפעילות מערכת העצבים הסימפתטית או מפעילות מוגברת של מערכת העצבים הפאראסימפתטית. למשל, כתוצאה של פגיעה במוח או בחוט השדרה, או בשל דיסאוטונומיה (dysautonomia), שהיא פגיעה בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית. ירידה בפעילות הורמונלית יכולה להתרחש במחלת אדיסון הנדירה. הרחבת יתר של כלי דם יכולה גם להיגרם מאלח דם, חמצת, או תרופות. תרופות הגורמות הרחבה של כלי דם כוללות תכשירי ניטראט, חוסמי תעלות סידן, חוסמי קולטן בטא 2 של אדרנלין או חוסמי קולטן AT1 (ARB, אנגיוטנסין II פועל על קולטני AT1). טכניקות הרדמה כמו זריקת הרדמה בעמוד השדרה וחומרי הרדמה רבים - במיוחד חומרי הרדמה הניתנים בשאיפה (Inhalational anaesthetics) עשויים לגרום הרחבת כלי דם משמעותית.

מדיטציה, יוגה ודיסציפלינות נפשיות-פיזיולוגיים אחרות עשויות להפחית השפעה של תת־לחץ דם.

לחץ דם נמוך יכול להיות גם תוצאה מאכילת צמחים מסוימים. דוגמה לכך היא תאוברומין ב-Theobroma cacao, אשר מוריד לחץ דם באמצעות הרחבת כלי דם ושיתון, והוא כבר משמש לטיפול לחץ דם גבוה. צמחים גם יכולים להשפיע על פעולת תרופות. למשל, מיץ אשכוליות מעלה את רמת התרופה ניפדיפין בדם וכך להפחתה מוגברת של לחץ הדם.

תסמונות 
תת־לחץ דם תנוחתי (אורתוסטטיזם), הוא צורה נפוצה של לחץ דם נמוך. הוא מתרחש לאחר שינוי במצב הגוף, בדרך כלל כאשר אדם קם ממצב ישיבה או שכיבה. נפילת לחץ הדם בעמידה יכולה להיות קצרה וחולפת, אך לעיתים גורמת לפגיעה ביציבות, לסחרחורת, לנפילה ואף להתעלפות. תת-לחץ דם תנוחתי מנבא שכיחות מוגברת של אירועים מוחיים, ומהווה גם חלק מהמעגל-המרושע של חרדה מנפילה, דיכאון ותרופות נגד דיכאון.

אורתוסטטיזם נפוץ במצבי נפח דם מופחת (hypovolemia) או כתופעת לוואי של תרופות שונות. בנוסף לתרופות נגד יתר לחץ דם, תרופות פסיכיאטריות רבות, ובמיוחד נוגדי דיכאון, יכולות לגרום אורתוסטטיזם. זיהוי אורתוסטטיזם אפשרי באמצעות מדידה פשוטה של לחץ הדם וקצב הלב בשכיבה, בישיבה ובעמידה (עם מדידה נוספת בעמידה לאחר כ-3 דקות). אורתוסטטיזם יאובחן אם יש ירידה ב-20 מ"מ כספית של לחץ דם סיסטולי, ירידה של 10 מ"מ כספית בלחץ הדיאסטולי או עליה של 20 פעימות לדקה בקצב הלב.

עילפון וזו-וגלי או תגובה ואזו וגאלית (Vasovagal syncope) הוא סוג נפוץ של הפרעה במערכת האוטונומית המאופיין בירידה בלתי הולמת בלחץ הדם בעקבות פעילות מוגברת של העצב התועה, שהוא העצב העיקרי של מערכת העצבים הפאראסימפתטית.

תת־לחץ דם שלאחר ארוחה (postprandial), ירידה דרסטית בלחץ הדם המתרחשת בין 30 ל-75 דקות לאחר אכילה, הוא הפרעה פחות נפוצה. כדי לשפר את העיכול והספיגה, מוסטת כמות גדולה של דם אל המעיים (מעין הצטברות דם באיברים הפנימיים). לכן, הגוף זקוק להגדלה של תפוקת הלב לצורך שמירה של לחץ הדם הדרוש לאספקת האיברים החיוניים, כגון המוח. תת־לחץ דם שלאחר ארוחה נוצר, כנראה, עקב פיצוי לא מספק של המערכת האוטונומית, ונצפה בעיקר בגילאי הזיקנה.

תת־לחץ דם מאפיין גם את תסמונת פלאמר (Flammer syndrome) שכוללת גם ידיים ורגליים קרות ונטיה לגלאוקומה של לחץ תקין.

פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה 
לחץ הדם נוצר על ידי פעולת הלב ומשתנה בהתאם לפעולת הלב ולמצב כלי הדם והדם עצמו. לחץ הדם נמצא בבקרה מתמדת של מערכת העצבים האוטונומית, הכוללת מערכת סימפתטית ומערכת פאראסימפתטית, באמצעות רשת מורכבת של קולטנים, עצבים והורמונים. הלחץ העורקי מווסת על ידי איזון בין פעולת מערכת העצבים הסימפתטית, הנוטה להעלות את לחץ הדם, לבין פעולת מערכת העצבים הפאראסימפתטית, המורידה את לחץ הדם. יכולת הפיצוי הנרחבת והמהירה של מערכת העצבים האוטונומית מאפשרת לאנשים בריאים לשמור על ערכי לחץ דם סבירים במגון פעילויות ואף במצבי מחלה.

תת־לחץ דם יכול להיוצר מפגיעה חמורה באחד מהמרכיבים במערכות אלו (למשל, התייבשות המביאה לירידה חמורה בנפח הדם) או משילוב של פגיעות במספר מרכיבים (למשל זיהום חיידקי בדם הגורם לשילוב של הרחבת כלי דם, פגיעה בשריר הלב ופגיעה בכליות עם הצטברות תרופה נוגדת יתר לחץ דם).

אבחנה 
האבחנה של תת־לחץ דם על ידי מדידה: לחץ עורקי ממוצע (מחושב כשליש מהסכום של לחץ דם סיסטולי ועוד פעמיים לחץ הדם הדיאסטולי) נמוך מ-65 מ"מ כספית נחשב בדרך כלל כתת־לחץ דם. אורתוסטטיזם מאובחן על ידי מדידה בשכיבה ובעמידה.

לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית (ובבני 60 ומעלה, כבר מ-100 מ"מ כספית) מנבא תמותה מוגברת ממחלות לב וכלי דם. לחץ דם דיאסטולי נמוך מ-60 מ"מ כספית מנבא הארעות מוגברת של אי ספיקת לב.

ניתן לאבחן אורתוסטטיזם באמצעות מבחן הטיית לוח (Tilt table test).

טיפול 
הטיפול בתת־לחץ דם תלוי בסיבתו ובתוצאותיו. תת־לחץ דם ללא תסמינים אינו מצריך טיפול בדרך כלל. הוספת מלח למזון עשויה להקל על תסמינים של תת־לחץ דם קל. שכיבה של המטופל על הגב והגבהת הרגליים שלו משפרת את החזר הדם מהורידים ואת אספקת הדם לאיברים החיוניים שבחזה ובראש. לעומת זאת, תנוחת טרנדלנבורג (Trendelenburg position) שבה השתמשו בעבר, כבר אינה מומלצת.

בהלם של תת־לחץ דם, ההישרדות בחיים תלויה במהירות שבה יתוקן הלחץ. הטיפול כולל את ארבעת השלבים הבאים: (שיטות וערכים שנויים במחלוקת רשומים בסוגרים. הבסיס לעקרונות אלו ניתן במחקר על הלם ספטי, אך כיוון שהוא מתמקד בתת־לחץ דם הנובע מזיהום, הוא אינו ישים לכל הצורות של תת־לחץ דם חמור.)
 החייאת נפח נוזלים (בדרך כלל עירוי עם קריסטלואיד, כלומר תמיסת מלח או תמיסת סוכר). הדרך הטובה ביותר כדי לקבוע אם לאדם תהיה תועלת מעירוי נוזלים היא על ידי הגבהה סבילה של הרגל ואחריה מדידת תפוקת הלב.
 עירוי תרופות המעלות לחץ דם - וזופרסורים (vasopressors, נראה שכולם שווי תועלת מבחינת הישרדות, נטען כי נוראפינפרין עדיף על דופמין)
 לוודא זילוח מספק של חמצן (לחץ חלקי של חמצן SvO2 >70 בעזרת דם או דובוטמין)
 טיפול בגורם הבסיסי (למשל, אנטיביוטיקה נגד זיהום, תומכן באוטם, הפסקת תרופות נוגדות יתר לחץ דם, סטרואידים במחלת אדיסון וכדומה).

ראו גם
 דיסאוטונומיה משפחתית

קישורים חיצוניים 

 להבין לחץ דם נמוך – היסודות WebMD
 תת־לחץ דם PubMed בריאות

הערות שוליים

מחלות לב וכלי דם