ארכנואידיטיס

אָרַכנואידיטיס (Arachnoiditis; בעברית גם דלקת הקרום העכבישי או דלקת קרום הקורים) היא מחלה נוירופטית כרונית הנגרמת על ידי דלקת והצטלקויות של הקרום העכבישי של המוח (קרום הקורים, ובלועזית: הקרום הארכנואידי).
קרום זה הוא הקרום האמצעי מבין שלושת הקרומים העוטפים את מערכת העצבים המרכזית הכוללת את המוח וחוט השדרה (האחרים הם הקרום הקשה – Dura mater, והקרום העדין – Pia mater); תפקידם של קרומים אלה יחד עם נוזל מערכת העצבים המרכזית (CSF), הוא הגנה על מערכת העצבים המרכזית והזנתה.

אטיולוגיה
הגורמים למחלה הם מורכבים ומשולבים. הם מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות:
גורמים פנימיים (אינטרינזיים) – כוללים זיהומים שונים חיידקיים, פטרייתיים, טפיליים ונגיפיים, כגון שחפת, איידס, עגבת, ציסטיצרקוזיס ומחלה מנינגוקוקית. דימום, איסכמיה בשל הפרעות במחזור הדם, פציעות ותאונות בעמוד השדרה, גידולים שונים.
גורמים חיצוניים שמקורם בפעולות הרפואה (יאטרוגניים) – כוללים התערבויות רפואיות כמו ניתוחי גב, הקרנות, הזרקת חומרים ותרופות (כגון סטרואידים) לתעלת עמוד השדרה לצורכי טיפול הרדמה, דימות רפואי (בעיקר על ידי חומר ניגודי על בסיס שומני שהיה בשימוש עד אמצע שנות ה-80, הנקרא פנטופאק - pantopaque) או כל פעולה פולשנית אחרת לתעלת עמוד השדרה.

שכיחות המחלה
הרופא והחוקר ד"ר חורחה אנטוניו אלדרטי (J. A. Aldrete), מחבר הספר "ארכנואידיטיס: המגפה השקטה" (Arachnoiditis: The Silent Epidemic; 2000), טוען כי 

אין בנמצא מחקרים עדכניים, מדויקים ומספקים המציגים נתונים לגבי שכיחות המחלה. מחקרים אפידמילוגיים לגבי המחלה נתקלים במספר קשיים: מודעות נמוכה למחלה בקרב אנשי מקצוע והקהל הרחב, תת-אבחון, רמת דיווח נמוכה, קשיים באבחון בשל אופייה הרב מערכתי והבלתי-טיפוסי של המחלה, הופעת תסמינים תקופות ארוכות לאחר החשיפה לגורם המחלה, חפיפת תסמינים בשל בעיות רפואיות נלוות (כמו ניתוחי גב, פריצות דיסק, היצרות תעלת עמוד השדרה), חפיפת תסמינים עם מחלות אחרות כגון: טרשת נפוצה, פיברומיאלגיה, מחלות אוטואימוניות כמו זאבת או אדמונית, חוסר במעקבים רפואיים פרוספקטיביים ארוכי טווח, חוסר במערכות לאיסוף נתונים נרחב ורב תחומי, ועלות גבוהה של אבחון מדויק באמצעות MRI.

במחקרים נמצא ששכיחותה של המחלה במטופלים אשר אובחנו לאחר ניתוח גב כסובלים מתסמונת כשל ניתוח גב (Failed Back Surgery Syndrome) היא 10%–20%; במחקרים מסוימים השכיחות גבוהה אף יותר.

ארכנואידיטיס והרדמה אפידורלית בלידה – בספרות הרפואית קיימים תיאורים על ארכנואידיטיס קשה לאחר ביצוע הרדמה אפידורלית בלידה. אך במחקר שפורסם בשנת 2004, לא נמצאו עדויות לכך שהרדמה אפידורלית בלידה הנעשית באופן בטוח וללא פציעה של קרומי מערכת העצבים ודימום, מהווה סיכון ללקות בארכנואידיטיס. עם זאת, הופנתה ביקורת רבה כלפי מחקר זה בשל אופן ניהול המחקר, אופן איסוף הנתונים, היענות נמוכה יחסית של המשתתפות (60%) וזמן מעקב קצר לאחר ביצוע התהליך הרפואי, שעמד על שנה אחת בלבד לאחר ביצוע ההרדמה. נתון זה משמעותי מאוד, שכן בארכנואידיטיס, התסמינים עלולים להתפרץ זמן רב לאחר ביצוע הפרוצדורה הרפואית. כמו כן, במחקר לא נלקחו בחשבון ריבוי הרדמות אפידורליות באותה אישה, בשל מספר לידות. לפיכך, אין כיום עדיין תשובה מחקרית ברורה האם הרדמה אפידורלית בלידה, שהיא הליך רפואי נפוץ בקרב נשים בריאות, מהווה סיכון ללקות במחלה. מסקנת המומחים בתחום היא שלצורך מתן תשובה על שאלה זו, נדרשים מחקרים נוספים - פרוספקטיבים, ארוכי טווח ורב מרכזיים.

מאפייני המחלה

פתוגנזיס - תהליך היווצרות המחלה
הקרום העדין וקרום העכביש הם קרומים שבריריים ורגישים ביותר לחדירות, פציעות, או למגע עם חומרים כימיים. התגובה לפציעה מסוג כלשהו בקרומים אלו, דומה לפציעה של רקמות סרוטיות נוספות בגוף, כמו קרום הצפק (Peritoneum), כיס הלב (Pericardium), וקרום האדר (Pleura). נזק לכלי הדם בקרום הקשה וסביבו, מונע אספקת דם נאותה. העדר אספקת דם נאותה, וכן איסכמיה, גורמים לפעולתם של ציטוקינים (מספר אנזימים הנושאים תאי דם לבנים ותאים מזנכמליים). קרוב לוודאי שפגוציטים ואנזימים מזרזי קרישת דם (כגון פיברין), נמהלים ונשטפים עם נוזל חוט השדרה (CSF), דבר המונע מהארכנואיד לנטרל את היווצרות הרקמה הצלקתית בעת גירוי הקרום, ולכן תהליך ההצטלקות אורך זמן רב. אל הרקמה הפיברוטית פולשים פיברוציטים היוצרים קולגן. תיתכן הסתיידות של הרקמה הפיברוטית. ישנה "פלישה" של תאי קולגן אל רקמת הארכנואיד הפגועה, דבר היוצר הדבקויות המובילות לכליאה ולחץ על שורשי העצבים בשל "התכווצות" הרקמה. חלקים מן הוורידים במקום נכלאים אף הם ברקמת הצלקת הנוקשה, דבר המוביל לגודש של דם ורידי - היפרמיה. במקרים של קיום חומר ניגודי ממיאלוגרפיה, גם החומר עצמו "מתערבב" בתוך מבנה הרקמה המצולקת.

שלבי המחלה
שלבי המחלה תוארו בשנת 1978 על ידי ד"ר צ'ארלס בורטון.
 השלב הראשון: רדיקוליטיס (Radiculitis) – שורשי העצבים בחוט השדרה מודלקים וכלי הדם הסמוכים גדושים ומורחבים (היפרמיה). החלל התת-עכבישי נדחק בשל נפיחות שורשי העצבים ונעלם באופן חלקי. תחילתה של רקמת קולגן מצולקת (פיברוזיס) מתחילה להופיע.
 השלב השני: ארכנואידיטיס – שטח הרקמה המצולקת גדל ומתרחב, ושורשי העצבים מתחילים להידבק זה לזה ולקרום הדורה.
 השלב השלישי: ארכנואידיטיס דביקה (Adhesive arachnoiditis) – בשלב זה ישנה כליאה שלמה של שורשי העצבים בתוך רקמה מצולקת ופיברוטית. הכליאה והלחץ שנוצרים עליהם כתוצאה מכך, מובילים לאטרופיה. הרקמה המצולקת מונעת מגע של שורשי העצבים עם נוזל עמוד השדרה. ארכנואידיטיס קשה מסוג זה עלול להיות הרסני, ולגרום למניעת זרימת נוזל עמוד השדרה בשטח הנגוע. במקום הנגוע עלולות להיווצר ציסטות ובתוכן כליאה של נוזל עמוד השדרה, של חומר הניגוד השומני (במקרים של מיאלוגרפיה) או להסתיידות של הנגעים בקרום הארכנואיד.

תסמיני המחלה
המקום השכיח ביותר להופעת המחלה הוא בעמוד שדרה מותני, אך הנגעים בקרום הארכנואיד עלולים להופיע לכל אורך עמוד השדרה, במיוחד במקרים של ארכנואידיטיס על רקע חומר הניגוד פנטופאק. אופי התסמינים במחלה נרחב; במאמר שפורסם ב-Journal of the Royal Society of Medicine ב-1990 מציינים המחברים שאופי התסמינים במחלה שונה מאדם לאדם. לפיכך האבחון מצריך פעמים רבות יצירתיות ו"גמישות" מחשבתית ומקצועית.

תסמיני המחלה עשויים להופיע זמן רב לאחר החשיפה לגורם המחלה, לעיתים עשרות שנים (30-20). מחלה זו מאופיינת במגוון רחב של תסמינים, חלקם לאו דווקא נוירולוגיים, כלומר: אופי הבעיה ייראה כבעיה שהיא מחוץ למערכת העצבים. לפיכך, פעמים רבות היא באה לידי ביטוי כמצבור של תסמינים בלתי ספציפיים, בעלי אופי מגוון ורב-מערכתי. התסמינים גם לא תמיד יתנהגו על פי פיזור עצבי אנטומי, דבר המציב אתגר קליני מורכב מבחינת קביעת האבחנה.

המאפיין הבולט והנפוץ ביותר במחלה הוא כאב קשה בעל אופי נוירופטי, המתאפיין בתחושת צריבה קשה ובערה של המקום הכואב המלווה פעמים רבות ב"זרמים חשמליים", תחושת "לחץ" ודקירות פולחות. הכאבים מופיעים בדרך כלל בגפיים התחתונות, גב תחתון, עכוזים, אזור הפרינאום ואיברי המין ובטן תחתונה. כאשר נגעי הארכנואידיטיס גבוהים יותר בעמוד השדרה (עמוד שדרה חזי וצווארי), עלולים להופיע כאבים בחזה, בידיים, בצוואר ובפנים. תופעות אלה מתגברות בתנועה ובעת ולאחר פעילות גופנית ולו הקלה ביותר, וכן לאחר ישיבה או עמידה ממושכות. מאפיין נוסף הוא השהייה בהופעת הכאב לאחר שמעוררים אותו, התרחבות הכאב מעבר לגבולות פיזיולוגיים מוגדרים, ואלודיניה (allodynia) - כאב הנגרם ממגע בלבד בלחץ ובמגע של בגדים על הגוף או אף כלי המיטה. כמו כן הופעתן של "תחושות מוזרות", כמו זרימת מים קרים על פני העור או "הליכת חרקים" על העור. מאפיין נוסף הוא הופעתם של הכאבים בשעות הערב.

תסמינים נוספים כוללים: התכווצויות ועוויתות שרירים, או כאב פתאומי בשרירים, תחושת הירדמות, נמלול, ירידה בתחושה, ירידה בהחזרים גידיים, חולשת גפיים, נוקשות פרקים וכאבים בפרקים, הפרעות ביציבות ובשיווי משקל, תסמונת הרגליים הבלתי שקטות במיוחד בשכיבה (restless leg syndrome, RLS), אריתרומללגיה (Erythromelalgia), יובש בעיניים והפרעות בראייה, יובש וכיבים חוזרים ברירית הפה, בעיות שיניים, הפרעות בשליטה על סוגרים, הפרעות בתפקוד המיני, תחושת מלאות לאחר אכילה, קשיים בבליעה, קוצר נשימה, הפרעות שינה, אי סבילות לחום, תחושת "שפעת" וחולשה קיצונית, הפרעות בריכוז, והפרעות בדיבור (דיספוניה).

הגורמים המעוררים ומחמירים את התסמינים במחלה זו (על פי סקר ניו זילנד): פעילות גופנית, תנוחה – ישיבה ממושכת, עמידה ממושכת, הליכה ממושכת, התכופפות, טיפולים (פיזיותרפיה, אוסטאופתיה, כירופרקטיקה, הידרותרפיה, אקופונקטורה), מזג אוויר ושינויים בטמפרטורת הסביבה ובלחץ ברומטרי, וגורמים ספציפיים כמו מתחים נפשיים, מחלה חריפה נלווית, ותופעות לוואי של תרופות.

הטיפול במחלה
על פי דעת מומחים, העדר ממצאים בבדיקות הדמיה לא שולל קיומה של מחלת הארכנואידיטיס, אם קיימים תסמינים קליניים המעידים על קיומה של המחלה. לפיכך, בנוסף לסריקות הדמיה כמו טומוגרפיה ממוחשבת, MRI ובדיקות נוספות, על תהליך האבחון להסתמך על אנמנזה קפדנית והיסטוריה רפואית מפורטת של החולה, תוך התייחסות מיוחדת לפעולות פולשניות לעמוד השדרה בעבר (על פי הספרות הרפואית – אפילו ניקור מותני בילדות); בדיקת EMG בדרך כלל תקינה בארכנואידיטיס.

למחלה אין כיום בנמצא טיפול המוביל לריפוי מלא, לכן חשובה ההתמקדות במניעתה. במקרים נדירים תיתכן הקלה ספונטנית בתסמינים, עד היעדרות מוחלטת שלהם. ככל שהמחלה מפושטת יותר וככל שהנגעים בארכנואיד רבים ונרחבים יותר, כך המחלה קשה יותר, גורמת לנכות ומוגבלות גדולות יותר וכך הטיפול מורכב יותר.

מכיוון שארכנואידיטיס היא מחלה נוירולוגית שכאב נוירופתי הוא אחד מתסמיניה המרכזיים, המסגרת הטובה לטיפול בה, היא מרפאת כאב בעלת ידע וניסיון בטיפול בכאבים ממקור נוירופתי, וגישה טיפולית רב תחומית.

טיפול תרופתי משולב יש להתאים לתסמינים השונים אותם מציג החולה. הטיפול הרווח כיום בכאב ממקור נוירופתי הוא באמצעות תרופות נרקוטיות ממשפחת האופטיים. יחד עם זאת, לטיפול זה מספר מגבלות, בעיקר כאשר מדובר בכאב עצבי מרכזי, כפי שהוא בא לידי ביטוי במחלה זו. לעיתים הוא מאבד מיעילותו ומצריך הגדלה מתמדת של מינון התרופה, לצורך הפקת שיכוך כאב. טיפול תרופתי המשולב עם הטיפול באופיאטים הוא באמצעות תרופות נוגדות פִּרכוסים (כמו Tegretol, Gabapentin). עם כניסת השימוש בקנאביס רפואי, ניתן כיום להוסיפו לטיפול הכולל בארכנואידיטיס.

טיפולים פולשניים: טיפולים כמו הזרקת סטרואידים אל תעלת עמוד השדרה, או בלוק עצבי באמצעות חומרי הרדמה, אינם יעילים ואף עלולים להחמיר את המצב באופן משמעותי (ברבים מהמקרים הם אלה שגרמו למחלה מלכתחילה). זאת משום שכל אלו פולשים אל חלל הארכנואיד הפגוע ממילא. במחקרים נמצא שניתוחים של כריתת הנגעים בארכנואיד אינם יעילים אף הם ואף עלולים להחמיר את המצב. טיפול נוסף המצוי כיום בשימוש הוא גירוי של חוט השדרה באמצעות מכשיר המושתל בחוליות עמוד השדרה - Spinal Cord Stimulation.

טיפולים פיזיותרפיים ומניפולציות שונות של עמוד השדרה, אינם מומלצים בשל הפוטנציאל שלהם להחמיר את התסמינים. בסקר שנערך באמצעות האינטרנט ופורסם בכתב העת לפיזיותרפיה Physiotherapy Research International ב-2005 נמצא שפיזיותרפיה מחמירה את הכאבים ואת התופעות הנוירולוגיות, ולכן הומלץ לנהוג בזהירות רבה בחולים אלה. ההמלצה היא על הפעלה מאוד עדינה ללא מתיחות, כיפופים או מניפולציה כלשהי של עמוד השדרה. תוכנית כזו צריכה להיות מותאמת לכל מטופל באופן אישי.

פרוגנוזה
ארכנואידיטיס היא מחלה כרונית גורמת סבל וחשוכת מרפא, המהווה עדיין אתגר מורכב למחקר הרפואי ולרפואה הקלינית ברמת המניעה, האבחון והטיפול. זאת במיוחד משום שברבים מן המקרים נגרמת המחלה במצבים בהם הרפואה מנסה לטפל בבעיית בריאות אחת ויוצרת בעיית בריאות אחרת, קשה וחמורה.

במחקרים נמצא שהמהלך הכללי של המחלה בא לידי ביטוי במספר תצוגות:
 התקדמות הדרגתית איטית ועקבית.
 תנודות בחומרת התסמינים עם מחזוריות של הטבה-נסיגה.
 ללא שינוי במצב הקיים מאז התפרצות המחלה.
 החמרה משמעותית והזדקקות לעזרי ניידות ועזרים רפואיים אחרים.
אופייה של המחלה בלתי צפוי ואין גורמים מנבאים אשר יצביעו מהו כיוון המחלה אצל כל אדם ואדם. עבור רבים מהלוקים בה היא כרוכה בסבל, במוגבלות, בנכות ובשינוי מוחלט של אורח חייהם הקודם להתפרצות למחלה עד כדי ריתוק לביתם. עם טיפול תרופתי נכון ומאוזן ועם תמיכה וסיוע של בני משפחה ואנשי מקצוע בתהליך ההסתגלות לאורח חיים המצריך התמודדות עם מחלה כרונית מורכבת, ניתן לשקם אורח חיים של רווחה יחסית.

קישורים חיצוניים

 ארכנואידיטיס - המחלה היתומה, אתר עשיר במידע בשפה העברית
 קבוצת תמיכה לחולי ארכנואידיטיס בישראל - בפייסבוק 
 תקצירים של מאמרים רפואיים על מחלת הארכנואידיטיס
 מרפאות כאב בארץ, באתר של האגודה הישראלית לכאב
 Arachnoiditis Imaging - ממצאים של מחלת הארכנואידיטיס בבדיקות הדמיה 
 דו"ח משרד הבריאות של ניו זילנד על מחלת הארכנואידיטיס 
 ארכנואידיטיס והרדמה אפידורלית בלידה, מתוך כתב העת הרפואי להרדמה 2004 BJA 

מחלות דלקתיות של מערכת העצבים המרכזית