תהליך הרדמה מהיר

תהליך ההרדמה המהיר (תה"מ - Rapid sequence induction) היא פרוצדורה רפואית המערבת אינדוקציה מהירה של הרדמה כללית ולאחריה צנרור (אינטובציה) של הטרכיאה. שליטה בנתיב אוויר מהווה את אחד מיסודות הטיפול בחירום של איש הרפואה הדחופה, משום שכישלון באבטחת נתיב האוויר יכול במהירות להביא למותו של החולה.

בתהליך הרדמה מהיר לרוב נעשה שימוש במתארי חירום על חולים בחדרי המיון או ניתוח. תה"מ לרוב מבוצע על ידי רופאים, פרמדיקים ובמדינות בהם קיים המקצוע גם אחיות מרדימות. פרוצדורה זו מהווה את פרוצדורת הבחירה בעת הצורך בהרדמת מטופל וצנרור הקנה במתאר חדר המיון.

פרוצדורת תה"מ נחשבת כפרוצדורה בעלת סיכון גבוה, כאשר לנגד עיניו של המטפל עומד הרצון להשיג שליטה בנתיב האוויר. היתרון של שימוש בשיטה זו היא ההרדמה המהירה של החולה, תוך שיתוק שריריו של המטופל כדי להקל על תהליך צנרור הקנה. אחת הסיבות המרכזיות לשימוש בשיטה זו היא במטרה למנוע את הסיכון הגבוה לאספירציה (שאיפת תוכן קיבה) שקיים בחולים שלא צמו טרם פרוצדורת ההרדמה והצנרור. פרוצדורה זו נמצאה בקורלציה עם ירידה ניכרת בסיבוכים פוסט-פרוצדורליים.

תהליך זה, לצד יתרונות רבים של שליטה בנתיב האוויר, מציב את החולה בסיכון רב יותר לבעיה נשימתית אם הפרוצדורה לא מצליחה, זאת לאור העובדה כי שימוש בחומרי שיתוק מונע מהמטופל להגן על נתיב האוויר שלו בעצמו (המטפל אינו יכול להשתעל או להפעיל את רפלקס ההקאה).

תרופות נפוצות

סדציה 
 מידזולם
 קטמין
 פרופופול

אנלגטיקה -שיכוך כאב
 פנטניל

חומרים משתקים 
 רוקורוניום
 פנקרוניום
 סקולין

תרופות נוספות 
 אטרופין
 מטראמינול או אפנדרין לטיפול בירידת לחץ דם

טכניקה 
תה"מ מתייחס להשריית הרדמה פרמקולוגית, מלווה בשיתוק נוירו-מסקולארית קודם לתהליך צנרור קנה הנשימה.

הטכניקה מהירה מהתליך ההרדמה המלאה הנהוג בחדרי ניתוח בתהליכים אלקטיביים.

דרך קלה לזכור את עקרונות התה"מ היא שבעת ה P.

שבעת ה P

הכנה – Preperation 
תהליך ההכנה כלל הערכה של קושי צנרור הקנה של המטופל. במקביל להערכת קושי הצנרור, תהליך ההכנה כולל ניטור פיזיולוגי רציף בדמות א.ק.ג וקריאת פלאס-אוקסימטר (קריאת רוויון החמצן בדם-סטורציה).

לאחר ההכנה הראשונית על הצוות לבחור ולהכין את הציוד והתרופות הנדרשות לביצוע הפעולה, תוך התקנת גישה וורידית דרכה ייתן הצוות את התרופות במהלך הפרוצדורה.

חמצון מוקדם – Preoxygenation 

החמצון המוקדם נועד להחליף את החנקן שמהווה את מרביתו של הנפח השארתי השמיש (Functional residual capacity) בריאות בחמצן.
מטרת התהליך היא הגדלת מאגרי החמצן בריאות ולעכב את דלדול החמצן כתוצאה ממחסור באוורור (לאחר שיתוק השרירים) עד לפרק זמן של 8 דקות באדם בוגר בריא.

פרק זמן זה מתקצר באופן ניכר בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית, במטופלים חולים וילדים.

תהליך החמצון לרוב מתבצע על ידי מתן חמצן ב-100% ריכוז באמצעות מסכת פנים בעלי שסתומים חד כיוונים למשך 8 נשימות עמוקות או 60 שניות.

טיפול מקדים - Pretreatment 

שלב הטיפול הקודם כולל התייחסות תרופתית לאוכלוסיות סיכון הניתנת כ-3 דקות טרם מתן התרופות המשתקות ומטרתם להקטין את הסיכון ותופעות הלוואי של השימוש בלרינגוסקופ והצנור התוך קני.

תהליך הצנרור גורם להפעלה סימפטטית מוגברת, מה שיכול להוביל לעליה בלחץ התוך-גולגולתי (Intacranial pressure) כמו גם לאפקט ברונכוספסטי (סגירה של מיתרי הקול).

טיפול זה יכול להטיב עם מטופלים הסובלים ממחלות בדרכי הנשימה (Reactive airway disease), לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או בעיות קרדיווסקולאריות.

משתקי שרירים והשריית הרדמה – Paralysis with Induction 

תהליך ההשריה המלא (הרדמה כללית של המטופל המטופל) כולל מתן תרופות היפנוטיות (הרדמה) לווריד, תוך מתן מקביל של אופיאטים (לכאב).

ייתכן ולמשך זמן קצר בתחילת התהליך יונשם המטופל הנשמה ידנית טרם מתן משתקי השרירים וצנרור המטופל.

מנגד במהלך תה"מ יקבל המטופל טיפול באופיאטים לווריד, אך תרופות ההרדמה ושיתוק השרירים יינתנו במהירות, כך שלא ייווצר זמן בו יוכל המטפל להנשים את המטופל הנשמה ידנית.

דוגמה לתרופה נוספת היכולה להינתן בשלב זה היא האטרופין במקרים של ברדיקרדיה (קצב לב איטי) כתוצאה מגירוי ווגאלי מוגבר מהלרינגוסקופיה, אפקט הנפוץ בילדים.

מיקום – Positioning 

מיקום מתייחס למיקום המטופל כך שצירי הפה, לוע (פארינקס) ולארינקס יהיו ישרים.

בעבר כונה מנח זה "תנוחת ההרחה".

לתנוחת ההרחה ניתן להגיע על ידי מיקום מגבת מגולגלת מתחת לראשו וצווארו של המטופל ובכך להשיג מתיחה (אקסטנציה) אפקטיבית של הראש תוך שמירה על כיפוף (פלקציה) של הצוואר.

פרוצדורה נוספת הנמצאת בשימוש בשלב זה היא הלחיצה ע"ש סליג (Sellick’s maneuver) שבמהלכה מופעל לחץ על הקריקואיד, כך שהטרכיאה נדחפת פוסטריורית (אחורנית) וגורמת להיצרות הוושט ולירידה בכניסת האוויר לקיבה בהנשמה.

מיקום הצינור התוך קני – Placement of the Tube 
במהלך השלב זה, מבצע המטפל לרינגוסקופיה במטרה לזהות את הגלוטיס (Glottis) והצינור התוך כדי מוחדר כך שהוא יעבור בין שני מיתרי הקול.

לאחר החדרת הצינור לעומק הנכון, מנופחת בלונית בקצה הצינור במטרה לשמר את מקומה, תוך שהיא משיגה אפקט נוסף של מניעת אספירציות
תוכן קיבה שעולה ונכנס לריאות

ווידוא מיקום הצינור יכול להיעשות במגוון דרכים כדוגמת: ערכי פחמן דו-חמצני ננשף (ETCO2), אדים בצינור, האזנה לריאות וצילום חזה.

ניהול לאחר צנרור – Post intubation management 

ווידוא סופי של מיקום הצינור התוך קני יעשה רק באמצעות צילום חזה.

נקודות התייחסות נוספות 

כפי שכבר הודגם במספר סעיפים, גיל מהווה פקטור מרכזי בנחיצות התהליך ולרוב עולה כאופציה טיפולית בגילאים צעירים.

על איש הצוות שמבצע את הפרוצדורה להיות מנוסה בביצוע צנרור קנה כמו גם בהנשמה באמצעות מפוח ומנשים.

במהלך ביצוע הפרוצדורה על כלי ניהול נתיב אוויר נוספים להיות זמינים (לדוגמה מפוח ומנשם, LMA ועוד) למקרה וישנו כישלון בהחדרת הצינור התוך כדי בדרכים המקובלים (צינרור). יתרה מכך, במקרי קיצון יש אף לשקול אמצעים כדוגמה קריקו-תאירוקוטומי.

בשיטה זו בוחרים בחולים בהם ישנו חשד קליני גבוה לאספירציה, לרוב כתוצאה מקיבה מלאה, דבר הנפוץ בחולי טראומה. היות שחמצון מוקדם מעודד הקאה על הפאזה להיות קצרה ככל הניתן.

במקרים בהם החולים מוערך כאינטובציה קשה (מפתח פה קטן, צוואר קצר, השמנת יתר חולנית, דפורמציות של אזור הפה ועוד) אסור לבצע תה"מ (Contraindicated) היות ששימוש בשיטה תשאיר את החולה ללא אפשרות אוורור ובסכנה גדולה לאספירציה.

לכן במקרים אלו, שימוש בסיבים אופטיים הם בעדיפות גבוה יותר.

נקודות מחלוקת 
מאז הצגתה של התה"מ נסובו מחלוקות כמעט סביב כל אספקט של התהליך, כולל:
בחירת התרופות השונות, המינונים הנדרשים כמו גם זמן מתן התרופות בתהליך.
ההימנעות מההנשמה הידנית טרם ביצוע צנרור הקנה.
מנח הראש האופטימלי לביצוע הפרוצדורה.
השימוש בתמרון ע"ש סליג במהלך הפרוצדורה.

ראו גם 
 אינטובציה
 סרטון המתאר את הפרוצדורה - http://www.youtube.com/watch?v=DvFFL2Jctu4
 ההמלצות העדכניות ביותר לביצוע הפרוצדורה - http://www.uptodate.com/contents/rapid-sequence-intubation-in-adults
 דפי הסבר לביצוע תהליך הרדמה מהיר

הערות שוליים 

טכנולוגיה רפואית
משככי כאבים