דילול שרירים

דילול שרירים או סרקופניה הוא מצב המתבטא באובדן במסת שריר השלד כחלק מתהליך ההזדקנות. מעל גיל 50, מאבד גוף האדם בכל שנה בין 0.5-1% ממסת שריר השלד.

דילול שרירים איננו מחלה או תסמונת והגבול בין דילול שרירים נורמלי (פיזיולוגי) לעומת דלדול שרירים אבנורמלי (פתלוגי) אינו ברור.

הגדרת המצב 
עד שנת 2009 לא הייתה הגדרה כללית ואחידה בגישה רפואית לדלדול שרירים.

קבוצת חוקרים אירופאים בשם "EWGSOP", שבדקו את התופעה אצל קשישים, פיתחו הגדרה קלינית שימושית לדלדול שרירים ואבחנה כללית הקשורה לגיל. לאבחנת דלדול שרירים EWGSOP הבחינו בנוכחות ירידה במסת שריר השלד וגם ירידה ברמת התפקוד שלו (כוח וביצועים). המדד העיקרי לחוזקת השריר הוא המסה שלו, והיא זו שמספקת לשריר את היכולת לבצע את הפעילויות שלו כגון עמידה, הליכה, נשימה ועוד.

שריר השלד תומך בגוף ונותן לו האפשריות לנוע במרחב, שאיפת חמצן, תהליכים מטבוליים, ויסות אנרגיה ובנוסף הוא המאגר העיקרי לחלבונים בגוף. מערכת הגוף שלנו מכינה את עצמה למצבים חריגים ולכן תמיד יש לנו כמות עודפת, כך היא מערכת השרירים: מהילדות עד גיל יותר מבוגר יש לנו כמות עודפת של שריר שתומכת בגוף בהיותו חשוף ללחץ ומאפשרת את המשך תפקודו. תהליך הירידה במסת השריר הוא תהליך טבעי, אבל ירידה משמעותית בזמן קצר נחשבת לירידה פתולוגית. לירידה מסוג זה סיכון מוגבר עקב חוסר פעילות גופנית, שכיבה ממושכת עקב ניתוחים או מחלות (למשל דלקת ריאות שגורמת גם לחוסר פעילות). לתופעה זאת קוראים "סרקופניה". שכיחות סרקופניה היא 30% בקרב אנשים מעל גיל 60. המשמעות היא שפעילות השריר מופרעת באופן קשה וקיימת חולשה, עייפות, חוסר יכולת לנוע, ירידת תפקוד וירידת סבילות לחום ולקור. גם התהליכים המטבוליים כמו פירוק סוכר וספיגת נוטריאנטים מופרעים, ועלולה להופיע תנגודת לאינסולין (Insulin Resistance), שתורמת לפגיעה בלב ובכלי הדם והופעת סוכרת בהמשך. הסרקופניה היא אחד המרכיבים העיקריים בתסמונת התשישות (pathosis), תסמונת גריאטריות שגוררת ירידה תפקודי, תחלואה ואף תמותה.

לסרקופניה יש סיבות רבות, הכוללות שינויים ביולוגיים, כמו איבוד נוירונים מוטוריים, ירידה ברמת הורמונים אנבוליים, אטרופיה של חוסר שימוש (Disuse) משנית לירידת פעילות, לעיתים תת-תזונה של חלבון ואנרגיה, מחלות כמו אי ספיקת לב, מחלת ריאות כרונית, דלקת מפרקים כרונית, יתר פעילות של בלוטת המגן, פרקינסון, זיהום כרוני או דלקת כרונית.
משמעות אחרת לסרקופניה היא ירידה במסת גוף ללא שומן - (Lean Body Mass = LBM), צמצום דרישות אנרגיה עם הגיל ותרימה לאנורקסיה. אצל בעלי מסת גוף נמוכה שגם סובלים מחוסר פעילות גופנית, עלול להיות חוסר במרכיבים חיוניים כמו ויטמין D, מגנזיום, סידן ואבץ. סרקופניה עלולה לגרום לירידה בתפקוד המערכת החיסונית וכתוצאה מכך להתפתחות מחלות זיהומיות.
תוצאות רעות: סרקופניה היא גורם סיכון לבריאות לקויה ולתמותה. סרקופניה תורמת לתחושת Well Being לקויה ולבעיה בפעילות של גפיים עליונות וזה נגרם עקב ההריסה שבשריר שגורם לחולשה וחוסר תפקוד. שטח קטן יותר של שריר באמצע הירך והסננת שומן גדולה יותר קשורה בירידת תפקוד הרגליים בזקנים עצמאים. ירידת מסת שריר היא נפוצה וקשורה בלקות ובמוגבלות, בתחלואה ובתמותה. ליקוי תזונה מסוג חסר חלבון וקלוריות בשילוב סרקופניה בקבלה לבית החולים קשורים בסיכון כפול לזיהום נוזוקומיאלי.

בדיקות ואבחנה
אבחן דלדול שרירים נעשה במספר שיטות: צילומי הדמיה שונים כגון צילום רנטגן ו CT מתבצעים בעיקר לאמצע הירך. צילום שנועד לקבוע צפיפות עצם בשם (DEXA (Dual Energy X ray Absorptiometry עוזר בבדיקת המסה של השריר ללא השומן מסביב (מסה חופשית משומן) וע"י השוואה עם הממדים המקובלים ניתן לקבוע אם קיים דלדול או לא. בנוסף, בעזרת צילומי CT של אמצע הירך אצל קשישים ניתן להעריך את תפקוד השריר ותנועתו. בגישה אחרת, פחות פופולרית בשגרה, נבדק ריכוז חומרים מסוימים בדם או בשתן: למשל בדיקה של קריאטינין באיסוף שתן במשך 24 שעות (קריאטינין הוא חומר שנוצר מפירוק חלבונים בשריר ומסולק דרך הכליות לכן ריכוזו בשתן מייצג בצורה די נאמנה את מסת השריר בתנאי שתפקוד הכליה תקין). ניתן לאבחן גם לפי רמת האשלגן בגוף כי היא מייצגת למעשה את מסת השריר.

סיבות אפשריות
מנגנון נוירוגני: עם הגיל יש שינויים במערכת העצבית, מספר הנוירונים ויחידות המוטוריות נחלשות ומספרם קטן, כל הזמן יש שינויים בעצבוב וארגון מחדש של היחידה המוטורית, דנרבציה וראינרבציה. בנוסף יש העדפה לייצר סיבים איטיים ובמקביל מספר היחידות המהירות קטן עם ירידה במספר הנוירונים המוטורים שמעצבבים את השריר. כל זה ביחד עלול לפגוע באיזון שהיה ולגרום לחוסר תפקוד וירידה משמעותית במסת השריר.
שינויים בסוג הסיבים: מדידת היקף השריר בצורה פשוטה אינה מספקת מספיק נתונים כדי לקבוע אם אדם סובל מדלדול שרירים או לא. ניוון שרירים או דלדול שרירים מסומן גם על ידי ירידה בהיקף של סוגים שונים של סיבי שריר. שריר השלד מורכב מסוגים שונים של סיבים המתאפיינים בביטוי מגוון גדול של סיבי מיוזין. בשריר השלד יש סיבים מסוג ראשון (Type I) וסיבים מסוג שני (Type II), במהלך דלדול השרירים יש ירידה משמעותית בהיקף הסיבים מהסוג 2 עם לא מעט ירידה בהיקף הסיבים מהסוג 1, במקביל יש גם מעבר או המרה של סיבים מסוג 2 לסיבים מסוג 1.
אובדן בתפקוד תאי לוויין: תאי לוויין (Satellite cells) הם תאים חד גרעיניים קטנים שמתמיינים לסיבי השריר. תאי לוויין הם מופעלים בדרך כלל בעת פציעה או פעילות גופנית. התאים האלה יכולים לגלוש פנימה אל תוך סיבי שריר השלד ומסייעים לשמור על תפקודם. יש תאוריה מניחה שדלדול שרירים נגרם בחלקו עקב כשל בהפעלת תא לוויין, לכן, היכולת לתקן שרירים פגועים או להגיב לאותות תזונתיים או עצביים היא פגומה.
אובדן של אותות אנבוליים: אובדן שריר בצורה קיצונית הוא לעיתים קרובות תוצאה של שני גורמים, הגורם הראשון הוא ירידה במיספר האותות האנבוליים. האותות האנאבוליים אומרים לגוף להתחיל לייצר אבני בניין קטנות ומאוד חיוניות לגוף האדם כגון חלבונים וסוכרים. תהליך זה מווסת על ידי המערכת האינדוקרינית שמספקת הורמונים אנאבוליים ובמקביל הורמונים קטבוליים (לתהליך הפוך לאנאבוליזם). לדוגמה, סטרואידים אנאבוליים מעוררים סינתזת חלבון וגדילת שריר ובמקביל יש קידום של אותות קטבוליים ופירוק מולקולות בגוף, כגון יתר הפרשת ציטוקינים פרו דלקתיים.
חוסר תנועה ותזונה לקויה: הנעת שרירים הוא דבר מאוד חשוב לקיומו וההתפתחות שלו, אנשים אחרי ניתוחים סובלים מסוג של דלדול שרירים בגלל השכיבה הממושכת בזמן האשפוז וחוסר התנועתיות. בנוסף לכך גם התזונה משפיעה באופן ישיר על השרירים, תזונה לקויה עלולה להזיק מאוד לשרירים כי ידוע שהשרירים הם מאגר החלבונים בגוף ובזמן מחסור בחלבונים הגוף מתחיל לפרק את השריר כדי לקבל חלבונים ובכך הוא הורס את השריר. גם בעיות בעיכול המזון ובספיגתו עלולות לגרום להרס בשריר.

טיפול ומניעה
פעילות גופנית: פעילות גופנית נחשב לעניין בעל משמעות מאוד גבוהה בטיפול דלדול שרירים, יש הוכחות שמראות את ההשפעה של ההתעמלות על המסה של השריר והתפקוד שלו. תרגיל פשוט עשוי לתרום לסינתזת חלבונים, לחזק את השריר ולהגדיל את המסה שלו. בנוסף יש עוד הוכחות לגבי התעמלות בגילאים יותר גבוהים (אצל קשישים) שגם שם יש תרומה משמעותית לפעילות הגופנית לטווח הארוך.
טיפול תרופתי: נכון לעכשיו, אין סוכנים שאושרו לטיפול בסרקופניה אבל יש טיפולים תרופתיים שיכולים לעזור לחולים ולשפר להם את מצבם הבריאותי. אסטרטגיות טיפוליות אפשריות כוללות שימוש בטסטוסטרון או בסטרואידים אנבוליים, הבעיה היא ששימוש ארוך טווח בטסטוסטרון או בסטרואידים אנבוליים יש לו השלכות כמו תסמיני ערמונית אצל הגברים ולגבי הנשים הוא לא מזיק אבל עדיין יש חששות. תוצאות ניסוי אחרון שנעשה על שימוש בטסטסטרון הראו שהשימוש הממושך עלול לגרום לאירועי לב וכלי דם שליליים, יש ראיות לכך שחלופת טסטוסטרון בגברים היפוגונדאליים משפרת איכות חיים, LOQ (Quality of Life), מעלה חשק מיני, מחזקת שרירים, משפרת מצב עצם ומשפרת מצב קוגניטיבי. נשאלת השאלה אם יכול טסטוסטרון להשפיע גם בנשים. תרופות אחרות שאושרו הוכח שגם להן יש השפעה אבל הסיכוי להן הוא קלוש ולא כל כך משמעותי כמו שאר התרופות שהשתמשו בהם. טיפולים חדשים בפיתוח קליני יש להם הבטחה גדולה בתחום זה, כולל מאפננים סלקטיביים לקולטן האנדרוגן (SARMs), כפי שמעיד מחקר שנעשה לאחרונה. SARMs Nonsteriodal הם בעלי עניין מיוחד, הם מפגינים טיפולים חדשים בפיתוח קליני לקיים הבטחה גדולה בתחום זה, כולל מאפננים סלקטיביים קולטן האנדרוגן (SARMs). SARMs Nonsteriodal הם בעלי עניין מיוחד, בהתחשב הם מפגינים סיליקטיביות משמעותית בין ההשפעות אנבוליים של טסטוסטרון על שריר, אבל כנראה עם לא מעט אפקטים אנדרוגנית כגון גירוי ערמונית אצל גברים או פוריות בנשים.
דיאטה, תזונה ופעילות גופנית: הערכה תזונתית אצל החולה יכולה להעיד על מצב של תת תזונה או אפילו אם יש סיכוי למצב של תת תזונה, בנוסף לכך יכולים להיעזר בהערכה תזונתית כדי לקבוע אם הדיאטה מצליחה לשמור על מסת הגוף ואין מצב של ירידה במסת השריר. הגוף נחוץ להמון מרכבים תזונתיים (חלבונים, ויטמינים, מינרלים, חומצות שומן חיוניות), רוב המרכיבים הללו מסופקים מהמזון שאנחנו אוכלים. לכן דיאטה נכונה יכולה לספק את הגוף במה שנחוץ לו ולא להגיע למצב של הריסת שירי כדי לקבל חלבון למשל. בנוסף לכך יש גם השפעה מאוד משמעותית לפעילות הגופנית, מחקרים רבים מדברים בשבח אימון התנגודת בקרב זקנים תשושים עם סרקופניה משמעותית ועם כמה היא עוזרת בהחלמתם.
  WBV - Whole Body Vibration: פותחה שיטה שהיא יחסית חדשה ולא פופולרית של הרעדת גוף כללית, WBV ) Whole Body Vibration), כמחזקת שריר. הוכח מחקרית שהשיטה הזו מחזקת את השריר ועוזרת בהחלמה. "בשיטה זו עומדים על פלטפורמה שיוצרת הרעדה אנכית סינוסואידיאלית בתדירות של 2.5 עד 40 הרץ, עם אמפליטודות של 10.5-2 מ"מ המועברות לגוף כדי לגרות את קולטני החישה של השריר. ההרעדה אמורה לשפעל יחידות מוטוריות שמשפיעות על הסיבים ה-Fast Twitch, אלה שיש להם תפקיד בכוח ובסיבולת. ההרעדה, כנראה, אינה רצויה לסובלים מאוסטאופורוזיס ומבעיות מפרקים קשות. הפעלה אחת נמשכת כ-30 דקות, ובמחקרים מדברים על 3 פעמים בשבוע במשך מספר חודשים. מחקר, שבדק הרעדת גוף כללית לעומת תרגול תנגודת, הראה שהרעדה טובה מאוד בנשים זקנות. מחקר אחר הראה, שלהרעדת גוף כללית פוטנציאל למנוע או אף לתקן איבוד מסת שריר בגברים מעל 60. "

זכויות סובלים מסרקופניה בקופות החולים השונות בישראל
פיזיותרפיה לניוון שרירים:
אפשר לשקם פגיעות בשריר שלד מבחינה תפקודית או אפילו עצבית וזה מתרחש בעזרת טיפולים פיזותרפיים, בטיפול יש שימוש רב בטכנולוגיה ובטכניקות שונות שתורמות להחזרת התפקוד או שימור מה שנשאר ממנו. אצל חולי ניוון שרירים פיזותרפיה מהווה פקטור מאוד משמעותי בהחלמתם ושיקומם.

הידרותרפיה לניוון שרירים:

היסודות של ההידרותרפיה הן פחות או יותר דומות ליסודות הפיזיותרפיה אבל פה יש שימוש בבריכה שתורמת למהלך השיקום. לבריכה הזו יש תנאים מיוחדים, כמו למשל טמפרטורה קצת גבוהה שנעה בין 32–36 מעלות והמטרה היא להרפות, לשחרר ולהרגיע את השריר. גם גובה הבריכה פה הוא אחיד, אין אזורים יותר עמוקים מהאזורים האחרים כמו בבריכה רגילה, והמטרה מאחורי העומק האחיד היא לאפשר נגישות יותר קלה למטפל כדי לספק לו טיפול איכותי. המטרה מאחורי ההרפיה של השרירים והשחרור הוא מחד גיסא, לחזק שרירים אחרים בגוף כמו למשל שרירי הנשימה שהם מאוד חשובים, ומאידך, להוריד ההסתברות להשמנת יתר בגלל חוסר תנועתיות.

במדינת ישראל החולים שסובלים מסרקופניה זכאים לטיפולים אלה (פיזיותרפיה והידרותרפיה) כמובן בהשתתפות קופות החולים, חולים כרוניים מעל גיל 18 ההשתתפות היא 12 מפגשים בשנה, לעומת זאות אצל חולים אקוטיים ההשתתפות היא 25 מפגשי טיפול בשנה. חובתה של הקופה היא לעבוד עם מכונים מקצועיים ובריכות שיקומיות לפיזיותרפיה ולהידרותרפיה בצורה מאושרת ולספק למטופל את שני הטיפולים. בנוסף חשוב לצרף את חוות דעתו של הרופא המטפל, לציין מידע על מצבו של המטופל, מה הוא צריך לעבור וכדומה.
ביטוחים משלימים עשויים להשתתף לפי תנאי כל ביטוח גם במקרים בהם ההידרותרפיה אינה נעשית על ידי פיזיותרפיסט מוסמך.

כאן גם המקום לציין כי ייתכן והמלצה של הצוות המטפל תאפשר כיסוי טיפולים נוספים על ידי הקופה, בהתאם למצבו של החולה. ביטוחים משלימים עשויים להשתתף, לפי תנאי כל ביטוח, גם במקרים בהם ההידרותרפיה אינה נעשית על ידי פיזיותרפיסט מוסמך.

יום הסרקופניה - Sarcopenia Day

יום דלדול השרירים (Sarcopenia Day) נקרא בשם הזה שנת 1980, כדי לעזור במימון מחקר וטיפול במחלה מהקונגרס של ארצות הברית. סרקופניה מתאר את השחיקה ההדרגתית של השרירים והיחלשותו של גוף האדם בצורה עצומה עד להגיע למצב של חוסר תפקוד ובעיה בבצוע פעילות יום יומית (ADL-Activites of Daily Living). עם זאת, למרות העובדה שכל אחד מהאנשים בעולם הולך לחוות דלדול שרירים עדיין אין ידע והבנה מלאה למחלה הזו ולהשלכותיו, סרקופניה אינו ידוע באופן נרחב מחוץ לחוגים רפואיים מקצועיים. לכן, כדי לגשר את הפער הזה ולספק לקהל את הידע הנחוץ לסרקופניה והמודעות הנכונה לגביו, הציעו אנשים בודדים להקים יום מיוחד ולקרוא לו (Sarcopenia Day), היום הזה הוא גלובלי והמטרה מאחוריו היא לעזור לאנשים להבין טוב יותר את ההשפעה המתישה של סרקופניה ואיך הם יכולים לעכב את הופעת המחלה ולשמור על כוחנו והיכולת לפעול באמצעות פעילות גופנית ותזונה נכונה.
ב-2004, העלות השנתית לטיפול בחולי סרקופניה בארצות הברית הייתה בין 11.8-26.2 בליון דולר, לפי התחזית סכום זה יילך ויגדל עם הזמן אם לא יוקמו קמפיינים להעלאת המודעות לגבי המחלה.

היום הזה הוא יום בינלאומי שמתקיים כל שנה ב-21 ביוני ברחבי העולם שנועד לתמוך באנשים, להעלות מודעות ולחשוב בצורה אופטימית ובריאה יותר.

ראו גם
 שרירים אצל קשישים, מתוך אתר כללית
 לא סתם חולשה, זו ירידה במסת שריר, מתוך ynet
 שרירים בגיל הזהב, מתוך אתר מחויבות לבריאות
 יציבות ונפילות בגיל השלישי - הקשר התזונתי מאת דנית שחר ומיטל לוי
 שרירים - מונחים
 טונוס
 כישור השריר
 חלבון
 אפידמיולוגיה
 ניוון שרירים

קישורים חיצוניים

קופות חולים ובריאות
Israeli Journal of Family Practice
TOWARDS A DEFINITION OF SARCOPENIA – RESULTS FROM EPIDEMIOLOGIC STUDIES 
Inﬂuence of Sarcopenia on the Development of Physical Disability: The Cardiovascular Health Study
The epidemiology of sarcopenia in community living older adults: what role does lifestyle play?
Epidemiology and consequences of sarcopenia
Epidemiology of Sarcopenia among the Elderly in New Mexico
הקשר בין זקנה, סארקופניה ועמידות לאינסולין
Sarcopenia and its determinants among Iranian elderly (SARIR): study protoco
Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity
The Facts about Sarcopenia
Epidemiology of sarcopenia

הערות שוליים

גריאטריה
שיקום
תסמונות