מירנה

מירנה (Mirena) היא התקן תוך רחמי המכיל את ההורמון לבונורגסטרל. התקן מירנה מאושר בישראל בשלוש התוויות: למניעת הריון, לטיפול בדימום וסת כבד, ולהגנה על רירית הרחם בזמן טיפול הורמונלי לגיל המעבר אצל נשים.
מירנה היא אמצעי מניעה מהיעילים ביותר והיא שייכת לקבוצת אמצעי המניעה לטווח ארוך, אשר פעילותם הפיכה: ניתן להפסיק את השימוש במירנה בכל עת. מירנה כלולה בסל התרופות לנשים שמלאו להן 45 וסובלות מדימום וסת מוגבר.

שימושים והתוויות, התקן מירנה
בנוסף למניעת הריון, להתקן מירנה יש התוויות נוספות והיא משמש ל:
• מניעת דימום וסת כבד. "דימום וסתי כבד" הוא דימום מוגבר באופן חריג או שנמשך תקופה ממושכת מהרגיל. אחת ההשלכות של דימום וסת מוגבר יכולה להיות אנמיה, לצד תסמינים כמו חולשה, סחרחורות, כאבי ראש ואף התעלפויות. מאפייני דימום מוגבר הם במקרים רבים החלפה תכופה מאוד של טמפונים או תחבושות, וכן שימוש בו זמנית הן בטמפון והן בתחבושת כדי למנוע זליגת דם. מירנה מותווית להפחתת דימום וסת כבד(ראו מירנה, התוויות והכללה בסל - משרד הבריאות האתר הרשמי).
• טיפול באנדומטריוזיס וכאב אגני כרוני. אנדומטריוזיס היא מחלה גינקולוגית, הנגרמת כאשר תאי רירית רחם (אנדומטריום) נודדים אל מחוץ לרחם, ומתמקמים באזורים שונים בגוף. סיבוך שכיח של אנדומטריוזיס הוא הצטלקות של אברי מערכת הרבייה וגרימת אי פריון. מירנה מותווית לטיפול באנדומטריוזיס.
• טיפול באדמוניוזיס וכאבי מחזור קשים במיוחד (דיסמנוריאה)  
• במקרים מסוימים, שימוש בהתקן מירנה יכול למנוע את הפרוצדורה של כריתת רחם

למי מתאים התקן
המלצות האיגוד הגינקולוגי הישראלי: התקן תוך רחמי מומלץ לנשים בכל גיל בשנות הפוריות, ללא קשר לשאלה אם ילדו או לא. נייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי מציין כי "התקן הוא אמצעי בטוח ויעיל גם למתבגרות ונשים בגיל העשרה שטרם ילדו ולרוב זקוקות להגנה ארוכת טווח". נייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי אושר והתפרסם בספטמבר 2017.
המלצות איגוד רופאי הילדים האמריקאי: התקן תוך רחמי ושתל תת-עורי צריכים להיות הבחירה הראשונה של רופאים המטפלים בנערות ובצעירות. הנימוק: ההתקן יעיל, בטוח וקל לשימוש.
המלצות האיגוד הגינקולוגי האמריקאי: האיגוד קורא לגינקולוגים האמריקאים להיות פעילים בהרחבת השימוש באמצעי מניעה ארוכי טווח (התקן תוך רחמי ושתל תת-עורי) גם לנערות, לנשים צעירות ולנשים שטרם ילדו, בשל יעילותם ובטיחותם. 
המלצות המרכז הלאומי לבקרת מחלות ולמניעתן: ב-2015 פרסם ה-CDC המלצה על הרחבת השימוש באמצעי מניעה לטווח רחוק בנערות החל מגיל 15.

מבנה ההתקן ומנגנון הפעולה
התקן מירנה מורכב מגוף פלסטיק קטן בצורת האות T המכיל את ההורמון לבונורגסטרל, סוג של פרוגרסטרון. החלק הגלילי של ההתקן מכיל את ההורמון והוא מצופה בממברנה שמבקרת את הפרשתו לחלל הרחם. ההתקן משחרר את הלבונורגסטרל ישירות אל חלל הרחם, ומכאן שהשפעתו של ההורמון היא מקומית בלבד, ברחם, ולא חלה על כלל הגוף. רמת הלבונורגסטרל בדם של משתמשות מירנה היא עשירית מהכמות הנמדדת בדם של נשים שמשתמשות בגלולה המכילה לבונורגסטרל לבד. שחרור ההורמון אל הרחם יוצר ריר צמיגי בצוואר הרחם ועל ידי כך מונע כמעט באופן מוחלט את כניסת תאי הזרע לתוך הרחם. המפגש של תא זרע עם ההורמון גורם לדיכוי תנועתיות הזרע ויכולתו לחדור את הביצית. התקן מירנה מפעיל כמה תהליכים הכרוכים במניעת הפריה והשרשה:עיבוי ריר צוואר הרחם, דיכוי תנועתיות הזרע והיכולת לחדור את הביצית, דיכוי צמיחת רירית הרחם. בחלק קטן מהנשים, הביוץ מדוכא. מחקרים רבים הראו שעיקר פעולת התקן מירנה הוא מניעת הפריה, ולא מניעת השרשה. בניסוי אחד שכלל שטיפת החצוצרות, ביציות מופרות נמצאו במחצית מהנשים שלא השתמשו באמצעי מניעה, אך לא נמצאו כלל ביציות מופרות בנשים שהשתמשו בהתקן תוך רחמי הורמונלי. בנוסף, התקן תוך רחמי הורמונלי מפחית את הסיכון להריון מחוץ לרחם, דבר שמחזק את הטיעון שהוא מונע הפריה.

יעילות
לאחר ההתקנה, המירנה יעילה לתקופה של חמש שנים, אם כי ישנם מחקרים שהראו כי מירנה יעילה למשך 7 שנים. זהו אמצעי מניעה ארוך טווח הפיך, אחד מאמצעי המניעה היעילים ביותר. יעילותו גבוהה יותר מזו של התקני הנחושת. אחוז הכישלנות בשנה הראשונה הוא 0-0.2% ובתום 5 שנים 0.5-1.1%. השיעורים הללו זהים לאלו של עיקור באמצעות קשירת חצוצרות, אך בשונה מקשירת חצוצרות, פעילות המירנה היא הפיכה. עם הוצאת המירנה החזרה לפוריות היא מהירה.
התקן מירנה נחשב יעיל יותר מרוב אמצעי המניעה ההפיכים, כגון הגלולה למניעת הריון, מאחר שהוא אינו דורש כמעט דבר מהמשתמשת לאחר ההתקנה. הוא אינו דורש כלל פעילות של האישה המשתמשת במירנה – לא נטילת גלולות על בסיס יומי, לא החלפת מדבקה הורמונלית על בסיס שבועי או חודשי, לא הזרקת הורמונים וכיוצא באלה. מחקר בריטי רחב היקף שבדק את הסיבות להריונות לא מתוכננים מצא שהם נובעים במידה רבה מהתמדה נמוכה בשימוש בגלולות: 47% מהנשים שנבדקו במחקר דיווחו שלא הקפידו בעקביות ובהתמדה על משטר הנטילה המומלץ, ו-22% דיווחו שהחסירו גלולה או יותר בכל חודש.

התקנת ההתקן והוצאתו
תהליך התקנת המירנה דומה מאוד לזה של התקן הנחושת, התהליך צריך להתבצע על ידי רופא שהוסמך לכך. לפני ההתקנה, נעשית בדיקת אגן לצורך בדיקה של הצורה והמיקום של הרחם. מומלץ למטופלות לעבור לפני ההתקנה גם בדיקת זיבה וכלימידיה מאחר שנוכחות של מחלת מין בעת ההתקנה עלולה להגדיל את הסיכון לזיהום באזור האגן. בזמן ההתקנה הנרתיק מוחזק פתוח באמצעות ספקולום, אותו מכשיר בו משתמשים בעת בדיקת פאפ. לעיתים הרופא משתמש במכשיר נוסף המשמש לייצוב צוואר הרחם והחזקתו, אורך הרחם נמדד לצורך התאמת המוליך וההתקן מוכנס תוך כדי שימוש במוליך דק דרך הפתח בצוואר הרחם המוביל אל הרחם.
חוט ההתקן מאפשר לרופאים ולמטופלות לבדוק שההתקן עדיין במקומו ומאפשר את הוצאתו הקלה.
התכווצויות ברמה קלה עד בינונית עלולות להתרחש בעת ההחדרה של ההתקן, תהליך שנמשך לרוב חמש דקות או פחות. התקנת המירנה צריכה להיעשות בימים האחרונים של הדימום הווסתי. לאחר לידה ההמלצה היא להתקין את המירנה לאחר שהרחם חזר למצבו הרגיל ולפחות 6 שבועות מהלידה.
גם הוצאת ההתקן כדאי שתתבצע על ידי איש מקצוע. לאחר ההסרה, יש חזרה לפוריות מלאה בזמן קצר יחסית.

יתרונות וחסרונות של השימוש בהתקן המירנה
יתרונות
 מדובר בצורה היעילה ביותר של אמצעי מניעה הפיך.
 ניתן להשתמש במירנה תוך כדי הנקה.
 היכולת להרות חוזרת במהירות לאחר הסרת ההתקן.
 מפחית התכווציות וסתיות.
 מפחית את כמות הדימום הווסתי (ישנן נשים שיפסיקו לדמם בעת הווסת לחלוטין).
 יעילותו נמשכת לאורך חמש שנים.
 סבירות נמוכה לאינטראקציה עם תרופות אחרות ובטוח עבור נשים עם בעיות רפואיות מסוימות.
 בעל התוויה לטיפול בדימום וסת כבד וכלול בסל התרופות להתוויה זו.
חסרונות
מחזור לא סדיר דימומים /הכתמות לאחר ההתקנה, ברוב המקרים יש שיפור לאחר שלושה עד שישה חודשים.
עלולים להיות התכווציות וכאב גב בזמן ההתקנה.
אי נוחות ברמה קלה עד בינונית בזמן תהליך ההתקנה של ההתקן.
ייתכנו תופעות לוואי הורמונליות, אך שכיחותן נמוכה

היסטוריה
ההתקן ההורמונלי הוא ורסיה חדשנית ויעילה יותר של התקן הנחושת שפותח בשנות השישים והשבעים של המאה העשרים. דר' אנטוניו סקומנג'ה, שעבד בבית החולים ע"ש מייקל ריס בשיקגו, גילה שמתן של פרוגרסטרון לתוך הרחם מונע הריון. על סמך מידע זה, רופא פיני בשם ג'ורי וולטר טאפאני לוקיינן יצר את ההתקן בעל צורת ה – T שמפריש פרוגסטרון אשר שווק כמערכת פרוגסטסרית. ההתקן הזה היה בעל תוקף קצר יחסית של שנה ומעולם לא השיג פופולריות רחבה. בעקבות הכישלון היחסי הזה, דר לוקיינן החליף את הפרוגסטרון בהורמון לבונורגסטרל אשר מופרש לאורך תקופה של חמש שנים, ובכך יצר את ההתקן "מירנה".

באמהות מניקות
אמצעי מניעה הורמונליים אינם אמצעי הבחירה בנשים מניקות. בשימוש במירנה בהנקה, כ-0.1% מהמינון של לבונורגסטרל המצוי בדם האם יכול לעבור בחלב אל התינוק היונק. לא סביר כי מינון מזערי זה של ההורמון מסכן את התינוק, כאשר המירנה מותקנת ברחם . נראה כי מירנה לא משפיעה על תפוקת החלב או על התפתחות התינוק, כאשר היא מותקנת שישה שבועות לאחר הלידה. במקרים נדירים דווחו דימומים בנשים מניקות המשתמשות במירנה.

שימושים לא מוכחים מדעית
שיעורי סרטן: על פי הערכה שנעשתה ב–1999 שהתבססה על מחקרים שבוצעו באמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד על ידי הסוכנות הבינלאומית למחקר הסרטן, נראה שיש מעט הוכחות לכך שאמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד מפחיתים את הסיכון לסרטן של האנדומתריום. בנוסף, הסוכנות קבעה כי אין עדויות לכך שאמצעי מניעה המכילים פרוגסטרון בלבד מגבירים את הסיכון לחלות בסרטן, אך המחקרים שנעשו היו קטנים מכדי לקבוע מסקנה מובהקת.
צפיפות עצם: לא נמצאו הוכחות לכך שמירנה משפיעה על צפיפות המינרלים בעצמות. שני מחקרים קטנים שהוגבלו לבדיקה של צפיפות העצם בזרוע מראים מירנה לא מורידה את צפיפות העצם. מחקר אחד שנעשה על נשים שהשתמשו במירנה לאורך 7 שנים הראה אותה צפיפות עצם במרפק ובאמה לעומת נשים שלא השתמשו במירנה בנוסף, מדדי צפיפות עצם במשתמשות היו זהים לערכים הנורמליים על פי התאמה לקבוצת גיל. כותבי המאמר ציינו שהתוצאות הללו היו צפויות מאחר שידוע שהגורם העיקרי לאובדן רקמת עצם בנשים הוא רמות נמוכות מהנורמה של אסטרוגן ובהתאם לתוצאות קודמות, הם מצאו רמות אסטרדיול נורמליות בקרב משתמשות במירנה.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

אמצעי מניעה
גינקולוגיה
תרופות