תפליט פלאורלי

תפליט פְּלֶאוּרָלִי (נקרא גם: תפליט קרום הריאה או תפליט אֶדרי; באנגלית: Pleural Effusion) הוא הצטברות של נוזל (תפליט) בחלל האֶדֶר (פְּלֶאוּרַה) העוטף את הריאות. הצטברות נוזל בחלל זה מעידה על קיומה של פתולוגיה, היכולה לנבוע כתוצאה ממספר סיבות, כגון אי ספיקת לב, זיהומים שונים וכן סרטן.

חלל האדר 

האדר הוא קרום נסיובי כפול העוטף את הריאות. בין שני קרומי האדר נמצא חלל פוטנציאלי בשם חלל האדר. במצב רגיל יש בחלל האדר מעט מאוד נוזל, המשמש כחומר סיכוך בין שני הקרומים. בקרב אנשים בריאים, הנוזל נכנס לחלל בשתי דרכים מרכזיות. האחת, דרך נימים באדר הדפני ובאדר הריאה. השנייה, דרך חלל הבטן מחורים קטנים הנמצאים בסרעפת. 

נוזל זה נספג בחזרה דרך המערכת הלימפטית, אשר מסוגלת לספוג עד פי 20 יותר מהנוזל המיוצר באופן נורמלי. הסיבה להצטברות נוזל בחלל זה, מעבר לרגיל, נעוצה בכך שיצור הנוזל או כמותו, עולים על יכולת ספיגת הנוזל בחזרה.

סיבות שונות להיווצרות נוזל פלאורלי 

 אי-ספיקת לב - הסיבה העיקרית להתהוות של נוזל פלאורלי. התפליט עצמו מתרחש לאור עליה בכמות של נוזל בתוך הריאות, אשר בחלקו יוצא לחלל האדר העוטף את הריאות. הכמות הנכנסת אל חלל האדר גדולה מאשר יכולת המערכת הלימפטית לפנותה. לא כל הלוקים באי-ספיקת לב נדרשים לעבור ניקור פלאורלי, ברוב המקרים ניתן לטפל בבעיה עצמה באמצעות טיפול במחלה הראשונית, דהיינו טיפול באי-ספיקת לב. במקרים מסוימים עם זאת, למשל במקרים בהם החולים מתייצבים עם חום, כשהתפליט מתקיים רק בצד אחד או באופן לא שווה בין הריאות, או לחלופין במידה והחולה סובל מכאב בעל אופי "פלאוריטי" (כאב בעת נשימה עמוקה, למשל) יש לבצע ניקור פלאורלי, כלומר החדרת מחט לאזור ושאיבת חלק מן הנוזל לצורך אבחנתו. 

 שחמת הכבד - כ-5% מן החולים הסובלים משחמת הכבד וממיימת עלולים לפתח תפליט ריאתי. המנגנון הוא מעבר ישיר של נוזלים מתוך הצפק דרך פתחים קטנים בסרעפת אל תוך חלל האדר. לרוב, התפליט מתרחש באזור הימני (היות שהכבד הוא ימני) והוא מספיק גדול כדי לייצר קוצר נשימה חריף. 

 תפליטים הקשורים בזיהומים חיידקיים (Parapneumonic Effusion) - תפליטים הקשורים בדלקת ריאות, מורסה ריאתית וברונכיאקטזיס. מטופלים אלו מגיעים עם תמונה של מחלת חום חריפה וכיח מוגלתי וכן לויקוציטוזיס. עם זאת, זיהום חיידקי על ידי חיידקים אנארוביים יכול להסתמן כדלקת חמורה פחות, עם חום נמוך וכדומה. במקרים מסוימים יהיה צורך בהתערבות אגרסיבית יותר מאשר ביצוע ניקור יחיד של הנוזל וטיפול בהתאם. מקרים אלו יכולים לכלול, למשל: עדות לכך שחומציות הנוזל הפלאורלי היא גבוהה יחסית (PH מתחת ל-7.2), נוזל שנראה עכור ומוגלתי, נמצאת עדות חיובית לקיומו של החיידק בצביעות או בתרביות או כשרמות הגלוקוז בנוזל נמוכות מ-60 מ"ג לד"ל. במקרים אלו, יש צורך לחזור על הניקור ולעיתים אין מנוס מהחדרת נקז חזה או הפרדת הידבקויות שנוצרו על רקע התהליך הדלקתי. 

 ממאירות - תהליכים סרטניים, ובעיקר סרטן הריאה, סרטן השד ולימפומה נוטים להביא ליצירת נוזל פלאורלי בריאות. הנוזל הנמצא בחלל האדר עשיר בחלבונים (נוזל אקסודטיבי) והדרך לאבחן את מקורו היא על ידי ביצוע בדיקת ציטולוגיה והתבוננות בתאים עצמם על מנת לזהות סימני ממאירות. במידה והציטולוגיה איננה אבחנתית מספיק ניתן לבצע תורקסקופיה (התבוננות תחת מצלמה בבית החזה ובחלל האדר) או לחלופין לקחת ביופסיה תחת הנחיה של CT או אולטראסאונד. הימצאות נוזל שמקורו בסרטן בתוך חלל האדר לרוב מרמזת על סרטן שכבר התפשט ואינו מגיב לטיפול כימותרפי. עם זאת, כדי להקל על קוצר הנשימה של המטופלים יש לנקז את הנוזל באמצעים שונים. תהליך ממאיר אחר, הקשור להתהוות של נוזל פלאורלי ושמקורו בפלאורה עצמה, הוא מזותליומה כלומר גידול שמקורו בשכבת תאי המזותליום העוטפת את חלל האדר, לרוב כתוצאה מחשיפה לאסבסט. כדי לאבחן מצב זה יש צורך בנטילת ביופסיה. 

 תסחיף ריאתי - מהווה סיבה להיווצרות של נוזל בחלל האדר (נוזל אקסודטיבי). יש לחשוד בתסחיף ריאתי כאשר המטופל מתלונן על קוצר נשימה וכאשר אין הסבר אחר לקיומו של תפליט פלאורלי כאמור. הטיפול במצב זה הוא טיפול בבעיה הראשונית, כלומר טיפול בתסחיף הריאתי על ידי מתן נוגדי קרישה. אם המצב לא משתפר ככל הנראה המטופל סובל מתסחיף חוזר או סיבוכים שונים (דימום, זיהום). 

 שחפת - מהווה את אחת הסיבות השכיחות להיווצרות של נוזל אקסודטיבי בחלל האדר, בעיקר בארצות מסוימות. ככל הנראה הסיבה להיווצרות הנוזל היא תגובת יתר רגישות של הגוף להימצאות חלבוני חיידק השחפת באזור. 

 זיהומים ויראליים מהווים ככל הנראה חלק מסוים מאותם תפליטים פלאורליים שלא אובחן מקורם- לרוב מצבים אלו עוברים מעצמם ולא דורשים טיפול. 

 כילותורקס - הוא מצב בו מצטבר נוזל לימפטי בחלל הפלאורלי. הסיבה העיקרית לכך היא טראומה (לרוב במהלך ניתוח של בית החזה) אולם גם לאור גידול ממאיר בחלל הבינה. לנוזל מרקם חלבי עם רמות גבוהות יחסית של טריגליצרידים. הטיפול הראשוני במצב כזה יהיה הכנסת נקז חזה ומתן אוקטראוטיד. 

 המוטורקס - הוא מצב בו מצטבר נוזל דמי בחלל האדר (האבחנה היא בדיקת ההמטוקריט- במידה והוא מעל מחצית ההמטוקריט הקיים בדם הפריפרי, אזי מדובר בהמוטורקס). במרבית המקרים המותורקס מתרחש כתוצאה מטראומה, סיבות אחרות כוללות קרע של כלי דם או גידול. 

 ניתוח מעקפים קשור פעמים רבות ביצירת תפליט פלאורלי, כאשר התפליט המתרחש בשבועות הראשונים יהיה לרוב בצד השמאלי ומעורב בדם ואאוזינופילים, ולאחר מכן התפליט הופך צהבהב וצלול.

אבחון סוג הנוזל 
קביעת סוג הנוזל מסייעת רבות לאבחנה הסופית ולטיפול. על מנת לקבוע את סוג הנוזל, יש צורך לבצע ניקור פלאורלי ("תורקוצנטזיס") ולבחון מרכיבים שונים בנוזל במעבדה.

שלב ראשון- טרנסודט או אקסודט 
סוג הנוזל מתחלק ברמה העיקרית לשני תתי סוגים- נוזל שהוא טרנסודט, כלומר עני בחלבונים, ונוזל שהוא אקסודט- עשיר בחלבונים. נוזל מסוג טרנסודט מתהווה בחלל האדר לאור גורמים סיסטמיים (הכוונה- מחלות סיסטמיות ולא מקומיות הקשורות לריאות) שהעיקריים ביניהם הם אי ספיקת לב ושחמת הכבד, או תסמונת נפרוטית. נוזל מסוג אקסודט מתהווה בחלל האדר בגלל גורמים מקומיים המתהווים בריאות ומביאים ליצירת נוזל זה- הסיבות העיקריות הן דלקת ריאות חיידקית, ממאירות (סרטן), זיהום ויראלי ותסחיף ריאתי, אולם קיימות סיבות רבות ונוספות להתהוות נוזל אקסודטיבי- גם בעיות גינקולוגיות, כגון תסמונת מיי- Meigh syndrome המקושרת עם גידול שחלתי שפיר, או תסמונת גירוי יתר שחלתי הנוצרת לאור טיפולי הפריה, יכולות להביא לתפליט פלאורלי, כמו גם שימוש בתרופות. 

האבחנה בין נוזל שהוא טרנסודט לנוזל שהוא אקסודט נעשית על בסיס מדידת רמות החלבונים ולקטט דהידרוגנז- LDH בתפליט הפלאורלי לעומת רמתם בדם- ועל מנת שנוזל ייקרא "אקסודטיבי", כלומר עשיר בחלבונים, עליו לקיים לפחות אחד מן הקריטריונים הבאים:

 חלבון בתפליט/חלבון בדם > 0.5

 LDH בתפליט/LDH בדם > 0.6

 רמות LDH בתפליט גבוהות יותר מ-2/3 מאשר הרמה הנורמלית הגבוהה ביותר בדם. 

במידה והנוזל טרנסודטיבי, כלומר לא עונה על הקריטריונים הנ"ל, ככל הנראה הסיבה להיווצרות הנוזל קשורה במחלות רקע של המטופל, כגון אי ספיקת לב, שחמת הכבד או בעיות כלייתיות (נפרוזיס) ויש לטפל בבעיות הרקע כאמור. 

במידה והנוזל מתגלה כאקסודט, יש להמשיך ולאבחנו כאמור להלן.

שלב שני- אבחון נוזל אקסודטיבי 

נוזל שאובחן כאקסודט צריך להישלח לבדיקות נוספות על מנת לבחון את הסיבה להיווצרותו. בדיקות אלו כוללות, בין היתר, רמות גלוקוז, עמילאז, בדיקות ציטולוגיות, תרביות וצביעה היסטולוגית וכן בדיקת מרקרים לשחפת כגון אדנוזין דאמינאז/אינטרפרון. 

 רמות עמילאז גבוהות באקסודט יכולות לנבוע מקרע בוושט, מתסנין שמקורו בלבלב, או כתוצאה מממאירות (סרטן). 

 רמות גלוקוז הנמוכות מ-60 מ"ג/ד"ל יכולות לנבוע כתוצאה מזיהומים חידקיים, ממאירות וכן גורמים נוספים (Rheumatoid pleuritis). 

 אם אין ממצאים תחת בדיקות נוספות אלו, ניתן לשקול ביצוע CT לצורך איתור של תסחיף ריאתי אשר יכול להיות הסיבה להיווצרות התפליט, למשל, או ביצוע תורקוסקופיה ונטילת ביופסיה.

קישורים חיצוניים

 

מחלות אדר