מדיקליזציה

מדיקליזציה (באנגלית: Medicalization; בעברית:  מִסְגוּר רפואי) פירושה מתן מענה רפואי בנושאים חברתיים או התנהגותיים של היחיד או החברה. למעשה, המדיקליזציה מהווה תיאור של תהליכים חברתיים במסגרתם תופעות שנתפשו בעין הציבורית כתופעות בעלות ערך חברתי, משפטי או מוסרי, נתפשות בעין זו בראש ובראשונה כבעיות רפואיות. מדובר על תהליך חברתי המכיל התנהגויות ומצבים מחיי היום יום אשר הוגדרו כלא רפואיים בתחילה, אך לאחר מכן מוגדרים מחדש כמחלה או כהפרעה, ומכאן עוברים לניתוח, טיפול ומניעה של האוטוריטה הרפואית.

מדיקליזציה מתרחשת כאשר תפישות חברתיות עוברות לשיפוטו של הממסד הרפואי על כל שלוחותיו, ויחד הם מקיימים סוג של פיקוח חברתי. בעבר היה מקובל כי הפיקוח החברתי על מצבים חברתיים יעשה על ידי מוסדות מסורתיים של דת ומשפט, אך לאורך ההיסטוריה חוקרים מצאו, כי הפיקוח עבר בהדרגה לידי הממסד הרפואי וזאת על ידי ניכוס שלטון האמת. כך שלמעשה, אבחון מתוך עולם הרפואה נתפש בעיני החברה כפירוש האבסולוטי של המצב החברתי הן מבחינה מוסרית והן מהבחינה האובייקטיבית. עד להתפתחות הממסד הרפואי, רוב התשובות למצבים /בעיות חברתיות ניתנו על ידי ממסדי הדת השונים כמו הכומר בנצרות או הרב ביהדות, אך כשחל שינוי בהגדרה של מצבים שונים ממצב של חטא או פשע למצב של מחלה או הפרעה, הבעיה עברה לניתוח, טיפול ומיגור של הממסד הרפואי אשר מקבל את הבעלות עליה. אחת הדוגמאות לכך היא הגדרת ההומוסקסואליות אשר נחשבה על ידי הממסד הדתי כמעשה סדום, כחטא דתי וכתוצאה מכך נאסרה בחוק. במהלך השנים המאוחרות של המאה ה-19 והשנים המוקדמות של המאה ה-20, ההומוסקסואליות הוגדרה באג'נדה הרפואית כ"מחלה" אשר כונתה נטייה מינית הפוכה, הוצעו לה דרכים לטיפול ואף דרכים למניעה. רק בשנת 1973 בעקבות התארגנות והפגנות של התנועות הגאות בארצות הברית, הוצאה הגדרה זו ממילון המינוחים הרפואי וההומוסקסואליות לא הוכרה או זוהתה עוד כמחלה.

משלהי סוף המאה העשרים בחנו רבות את תהליכי המדיקליזציה, בחברה המערבית בכלל ובחברה האמריקאית בפרט, בין המחקרים ניתן להזכיר את: קונרד (Conrad, 1975), אשר חקר את היפראקטיביות אצל ילדים. חוקר נוסף הוא סקול (1977 ,Scull), אשר חקר את הגדרת המחלה הנפשית והחוקר שניידר (1977 ,Schnider), אשר בחן את האלכוהוליזם כמחלה. עד אמצע העשור השני של המאה ה-21, נראתה במיוחד התרחבות של המדיקליזציה בחייהן של נשים בתחומים כגון השמנה, אנורקסיה ובולימיה, פריון, לידה, אמצעי מניעה והפלות. אחת ההשערות גורסת כי נשים חשופות יותר למדיקליזציה מאשר הגברים.

תהליכי המדיקליזציה
תהליכי המדיקליזציה באים לידי ביטוי חברתי, כאשר בעיות אנושיות יומיומית נכנסות לעולם השיפוט הבלעדי של עולם הרפואה ונוצר תהליך של פיקוח חברתי וזאת על ידי ניתוח, טיפול ומניעה, אשר מניעים את השליטה בבעיה או במצב מהאדם הפרטי או מהחברה בה הוא מצוי, לידי הממסד הרפואי אשר מקבל את כוחו וסמכותו מעצם קבלת הסמכות להגדיר התנהגויות, אנשים ועצמים ובכך לטפל בהם. 

הדרכים בהן מדיקליזציה באה לידי ביטוי בחברה:
ברמה ההמשגה, על ידי תיוגו של אדם. כאשר בעיה מוסרית, שיפוטית או חברתית מוגדרת באמצעות מודל רפואי במילון ושפה רפואית, הבעיה מגיעה לכדי זמינות, נגישות וקיום חברתי בממסד הרפואי של אותה חברה. המדיקליזציה באופן זה באה לידי ביטוי כאשר מתפתחת אידאולוגיה רפואית, המציגה מודל אשר מנתח, מגדיר ומשקף את הבעיה ההתנהגותית, מוסרית או שיפוטית בתוך עולם הרפואה ובכך מציגה רווח חברתי כולל הן של החברה והן של היחיד עם אותה הבעיה. על פי תפישה זו, הסימפטומים של חיי היומיום, ההרגלים שהיו עד כה לדאגת הפרט, הופכים לבעיה רפואית עם סיכון בריאותי כשהרופא הוא זה המחליט "מהי התנהגות טובה" הכדאית לאותה חברה. ברמה זו מתפתחת סטיגמה עבור אותה בעיה. חוקרי מדיקליזציה, כמו קורנד טוענים כי ברמה זו, מעורבים בעלי ההון וחברות התרופות, כאשר אלו מהווים בעלי אינטרס להרחיב את ההגדרה, כך שיותר ויותר אנשים יכירו בה, יזדקקו לטיפול שלה וידרשו זאת. דוגמה לכך, היא ההשמנה, אשר עד לסוף המאה העשרים, נתפשה בצורות שונות בחברה, עד שבשנת 1998 בארצות הברית, ארגון הבריאות האמריקאי קבע מה מידת השומן הנורמלית עבור אדם (מדד מסת גוף - BMI) ובכך תייגה מיליוני בני אדם כבעלי עודף משקל, הגדרה זו הושרשה בחברה האמריקאית עד כדי כך שההשמנה נחשבת למגפה של שנות האלפיים.
ברמה הממסדית, כאשר ארגון חברתי מנכס לעצמו את ההגדרה הרפואית, כפי שהוגדרה בשפה הרפואית באמצעות הממסד הרפואי. המדיקליזציה ברמה זו מתרחשת כאשר מורחבות ההגדרות של אותה מחלה מעבר למתחם הרפואי לתוך חיי היומיום לעבר ממסדים אחרים בחברה, כך שיותר אנשים מודעים לגורמי המחלה וסיכונם ופועלים בהתאם. אחת הדוגמאות לכך היא הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים בגיל בית ספר. החל משנות ה-90 של המאה ה-20 נראתה עליה חדה באבחון הפרעה זו אצל ילדים וטיפולה במסגרות הרפואיות השונות בארצות הברית. סוציולוגים רבים אשר בדקו תופעה זו מצאו, כי יותר ויותר ילדים ומשפחותיהם הופנו על ידי המוסד החינוכי לקבלת טיפול תרופתי עבור ילדיהם, מה שעד אז, לא היה נפוץ. דוגמאות לקבוצות ממוסדות שונות: חברות תרופות, כתבי עת מדעיים, מקצועות פרא-רפואיים ועוד. כאשר בעיה עוברת מדיקליזציה, כמו למשל, השמנה, אפשר לראות כיצד האינדיבידואל ש"סובל" מהבעיה, בא במגע עם מספר מוסדות חברתיים בהתאם למיקומו החברתי: אחות בית ספר, חברות דיאטה, קבוצות הרזיה במשקל, מנתחים בריאטרים, דיאטנים. מדיקליזציה ברמה הממסדית מתבטאת בצמיחת הקבוצות האלה ובפעילות המשותפת שלהן.
ברמה האינטראקטיבית, על ידי מפגש ישיר של הממסד הרפואי עם האינדיבידואל הסובל מהבעיה. המדיקליזציה מתרחשת כאשר מתקיים מפגש בין רופא לחולה, והרופא מוצא את ההגדרה הרפואית עבור הבעיה החברתית אותה מציג החולה ומעניק לו טיפול רפואי בעבורה. על פי תפישה זו, מיומנות הטיפול ודרך הטיפול במה שמכונה "מחלה" שמורה רק לידי הרופאים, כך לדוגמה הזכות לנתח או לרשום תרופה. דוגמה, קצת מוקצנת לכך, היא כאשר הרופא נותן מרשם לתרופות הרגעה לחולה שמציג בעיה של "בעיות בחיי המשפחה". דוגמה נוספת, בתחום ההשמנה, כאשר חולה, בעל עודף משקל מגיע לרופא, מוצעת לו אלטרנטיבה של ניתוח קצור קיבה ולאו דווקא אפשרויות טיפול אחרות.
 ברמה המקצועית, על ידי פיתוח הפרופסורה של התחום הרפואי. המדיקליזציה ברמה זו באה לידי ביטוי בבלעדיות שלה לטיפול הבעיה. לאחר שהבעיה של האדם מזוהה ומתויגת, הרופא והממסד הרפואי הם בעלי ההחלטה על דרך הטיפול ומימושו. דוגמה לכך היא בתחום ההפלות, בוועדות להפסקות ההיריון, כאשר בידי הרופאים ההחלטה מי זכאית לעבור הפלה ומי אינה זכאית לכך. מדיקליזציה של ההריון והלידה היא אחת הדוגמאות הנוספות למצב טבעי, מחיי היומיום, שעבר תהליך מדיקליזציה מלא במחצית השנייה של המאה העשרים. הלידה, שעד לסוף המאה ה-19 התקיימה במרחב הפרטי של הבית עברה להתקיים, עם התפתחות תחום הגינקולוגיה בבית חולים הנשלט על ידי מומחים ונתון לשליטתם. כך הפך התהליך מאירוע ביולוגי המתרחש באופן טבעי בחיי היום יום, לאירוע רפואי בידי רופאים מומחים המשתמשים בטכנולוגיה הייחודית לתופעה זו במוסד המיועד לכך.
ברמה הטיפולית, על ידי מעקב רפואי. הרופא שעוקב אחר התפתחות הבעיה המוגדרת, בעצם מנכס לעצמו את השליטה בה. שכן, עם התפתחות המחשוב והתפתחות התיק הרפואי של החולה, יש הצטברות רבה של מידע על בריאותו של היחיד ואורח חייו אשר מתועד וזמין לממסד הרפואי. לדוגמה: כאשר חולה מגיע לרופא המשפחה ומבקש ממנו מרשם עבור הפרעות קשב, כך בידי הרופא הגשר לטיפול הספציפי אותו דורש החולה, דוגמה נוספת היא הניתוחים המוצעים, כדוגמת הניתוח הפלסטי. יותר ויותר אנשים מגיעים אל המנתח הפלסטי כדי להראות "נורמלים" והמנתח הוא זה הקובע את הנורמליות על ידי קיום ניתוח. 
 ברמת המניעה, על ידי פרסום מהי "צורת החיים הנכונה". המדיקליזציה ברמה זו באה לידי ביטוי בכך, שבשנות האלפיים מתקיימים יותר ויותר פרסומים בעיתונות ובטלוויזיה המציגים בפני הציבור כיצד להתנהג ומהי הדרך הטובה יותר לחיות. במתן הסבר כיצד להימנע מהידבקות ולהיות במעקב מתמיד אחרי הגוף שנתפס כ"פרויקט" של אזרחות טובה הכוללת בהגדרתה להיות במעקב מול: גורמי סיכון לסרטן, תזונה וכו'.

תולדות המדיקליזציה 
המינוח מדיקליזציה החל לחדור לספרות המקצועית במהלך שנות ה-70 של המאה העשרים. כדי להבין את התפתחות תהליך המדיקליזציה בחברה, יש להבין תחילה את הקשר הקיים בין עולם הרפואה והמינוח מחלה, קשר אשר הולך ומתפתח עוד מימי הביניים והתחזק במאה ה-19 כאשר החלו להתפתח: ראשית, בתי החולים, שנית, הבדיקה הרפואית ושלישית, המעבדה לזיהוי חיידקים, אשר יחד "יצרו ואוששו את נקודת המבט הנוטה לראות במחלה" כאובייקט נתון שניתן לבדיקה/לאישוש. עד אז, ראוי לציין, נטו לראות באדם עם מחלה כמצב ייחודי בו "מחלות הן ביטוי לשינויים, חריגויות של האדם השלם. הן ייחודיות לאדם היחיד ומבטאות איפוא אי נחת (dis-ease)" הריפוי על פי תפישה זו היא בידי האדם "נפש בריאה עשויה ליצור גוף בריא". עם התקדמות הטכנולוגיה, המחקר הרפואי ופיתוח המעבדות, הרפואה המודרנית לוקחת חזקה על המדע ומכאן על האובייקטיביות של ההגדרה מהי מחלה.

אירווינג זולה (Irving Zola) במאמרו "הרפואה כמוסד לפיקוח חברתי" משנת 1972 (Medicine as an institution of social control). טען כי, רוב ענייני היום יום המהווים את הקיום האנושי הפכו לבעלי אינטרס רפואי על ידי מתן הגדרות רפואיות למה נחשב כ"בריא" ומה נחשב ל"חולה" בחברה המערבית- המודרנית של ימינו ובכך עוברים תהליך של מדיקליזציה, בו השליטה בידי הממסד הרפואי ולא האדם עצמו. זולה טוען כי התפתחות הפרופסורה הרפואית התקיימה בהדדיות עם התפתחות החברה המודרנית בחיפוש אחר פתרונות למצבים המתקיימים בה, ביטוי לכך נראה בבירור בהתפתחות תחום הפסיכיאטריה ובריאות הציבור. בחינה היסטורית של התפתחות תחום הפסיכיאטריה מעלה כי התממשות התחום החלה במקביל לתופעה החברתית של ציד המכשפות, בה נשים נרדפו כיון שהואשמו כעובדות של השטן, ועל כך נענשו. עם התרחבות תופעת המכשפות, הפסיכיאטריה החלה לעסוק בשפיות והגדרתה בהליך הפלילי, וכך קרה שעם התפתחות מקצוע הפסיכיאטריה, הדיון התחזק ואמינות הגדרת הסטייה החברתית כשפויה או לא חוקית השתרש ואותן נשים אשר זוהו בעבר כמכשפות זוהו כסוטות וכלא שפויות. כך גם לגבי תחום בריאות הציבור, תחום שתמיד מחויב לדינמיקה של שינויים בחברה, החל מהיגיינה ולתנאי עבודה. לרוב פרופסורה זו השתמשה בכח המדינה לקדם את מטרותיה. במאמר זה טוען זולה כי על ידי חקר ומציאה של המקור לבעיות של היחיד וטיפול בו בממסד הרפואי בלבד, אפשרויות אלטרנטיבות לתפישת הבריאות לטיפול בבעיה נמנעת. כך קורה שעל ידי קבלה של התנהגות מסוימת כ"מחלה", וההגדרה למחלה זו אינה רצויה על ידי המדינה, מרכז הכובד לא יהיה בטיפול הבעיה/המצב/התופעה על ידי הממסד המדיני אלא כיצד למגר אותה ולקטלג בהתאם למטרד שהיא מהווה לחברה.

איוואן איליץ', בספריו "נמסיס רפואי" ו"נקמת הרפואה" משנת 1976, מכנה את המדיקליזציה כ"הרפואה של החיים". בספר זה, איוואן איליץ' מראה כיצד "הרפואה יכולה להיות מטרה ראשונה במעלה לפעולה שתכליתה: הפיכת החברה התעשייתית". לדעתו, בסוף המאה ה-19 ואילך התקיים שימוש פוליטי לרעה בהישג מדעי של פיתוח חקר ההיגיינה כדי לסייע לגידול התעשייה על חשבון רווחת היחיד. בספר זה טוען אילץ' כי הודות לרפואה המודרנית והשיפורים הטכנולוגיים, מתקיים מעבר מתרבות המחלות המורבידיות לתרבות שבה מוכחשות המחלות והופכות לחסרות פשר או לעונש המבטא מוסר השכל לאי קיום "סדר חברתי". אילץ' בספרו מבקר את "המונופולין המקצועי של המדענות בטיפול בבריאות, הרווח בכל האומות שהגיעו לרמות תיעוש גבוהות" ומציין כי "בדורות האחרונים התפשט המונופולין הרפואי על הטיפול בבריאות...ופגע בחירותינו לטפל בגוף שלנו. החברה העבירה לרופאים את הזכות הבלעדית לקבוע מהי מחלה, מי חולה או עלול לחלות, ומה יש לעשות באנשים אלה... ההתחייבות החברתית לספק לכל האזרחים וסיפקה בלתי מוגבלת מהמערכת הרפואית מאיימת להרוס את התנאים הסביבתיים והתרבותיים הדרושים לבריות, כדי לחיות חיים של ריפוי עצמי (אוטונומי)".

רוי פורטר, בספרו "תולדות הרפואה, מהיפוקרטס עד ימינו" משנת 1992 מציין שתי תופעות בולטות בהתפתחות תולדות הרפואה: "ראשית.. לעיתים קרובות כרכה הרפואה עם המחלות אוסף מוזר של תסמינים קליניים, תופעות חברתיות ודעות קדומות". שנית, נראה כי המחלה לא מהווה תוצאה של "פתגונים, אלא פונקציה של יחסים חברתיים". לדבריו, מעקב אחר אופני הייצוג של מחלות לאורך ההיסטוריה מגלה כי, היה נפוץ לתפוס את האחר, השונה והפגום כחולה וכך להרחיקו מן החברה, וכך שימש גורם המחלה כהסוואה לגינוי חברתי.

פיטר קונרד (Conrad Peter) במאמרו משנת 2005 "הרווחיות של המדיקליזציה " (the shifting engines of medicalization) בוחן מספר תופעות שעברו לדעתו מדיקליזציה, ביניהן: היפראקטיביות אצל ילדים, התעללות בילדים, פוסט טראומה ואלכוהוליזם. מבחינת תופעות אלו, קונרד מבחין כי, באופן בולט שלושה גורמים מכוננים מדיקליזציה : הגורם הראשון הוא הכוח והסמכות שיש לפרופסורה הרפואית בחברה. הגורם השני הוא הקשר ההדוק הקיים בין התפתחות תנועות מחאה או קבוצות חברתיות בעלות אינטרס משותף, הפועלות להתרחבות הגדרה רפואית קיימת להגדרה רחבה יותר, כזו שמספר גדול יותר יכללו בה וכך יוכרו מבחינה חברתית ויזכו לתנאים מיוחדים עבורה. לדעתו, כשמתקיים מאמץ חברתי מאורגן להשגת אבחנה רפואית, מתפתחת המדיקליזציה (כדוגמת האלכוהוליזם). הגורם השלישי המכונן מדיקליזציה הוא, התארגנות של מומחים, אשר פועלים בחברה לקדם את תחום עיסוקם, ובכך מפיצים את תורתם בכל הזדמנות, אם במדיה התקשורתית המשודרת או הכתובה ואם בחקיקה בממשל.

קונרד טוען במאמר זה כי בשני העשורים האחרונים של שנות האלפיים חלו שינויים רבים בעולם הרפואה בכלל ובמדיקליזציה בפרט בנוגע לחיי האזרח של התרבות המערבית, והביאו עימם שלושה גורמים מכוננים נוספים למדיקליזציה, התורמים להחדרת עולם הרפואה לחיי היום יום של האזרח: הראשון הוא ביוטכנולוגיה (התפתחות טכנולוגיה חדישה של חברת התרופות, הנשלטות על ידי בעלי מניות ומעוניינות בהחדרת התרופות למודעות הציבורית). השני הוא תרבות הצריכה (כאשר החולה הוא הצרכן המבקש לקבל שירות הולם בהתאם לדרישותיו) והגורם השלישי הוא התפתחות הרפואה המבוקרת הכוללת מוסדות מלווים לרפואה הקונבנציונלית. במאה ה-21 מצטרפים לגורמים אלו, עולם הפרסומות (אשר משכנע ומניע את עולם הצריכה) וריכוזיות בעלי ההון (אשר מהווים בעלי מניות באותן חברות תרופות, ובעצם מעודדים את החברה בכלל ואת היחיד בה לאבחן את המחלה ולצרוך תרופה עבורה, ובכך להגדיל את רווח בעלי המניות).

דוגמאות לחקר מדיקליזציה ומגדר בישראל
מדיקליזציה ואמהות, החוקרת דפנה הירש עוסקת במדיקליזציה של האמהות במאמרה "המדיקליזציה של האמהות, יחסים אתניים וחינוך אמהות מזרחיות לטיפול היגייני בתינוק בתקופת המנדט". במאמר זה טוענת הירש כי בארץ ישראל בתקופת המנדט הבריטי התקיים תהליך מדיקליזציה של הטיפול האימהי. באמצעות בחינה של השיח הרפואי המתקיים בנוגע לטיפול בילדים, באותה תקופה ובחינה של האינטראקציה שהתקיימה בין האחיות לאמהות בתחנות טיפת החלב. תהליך המדיקליזציה של האמהות בארץ ישראל של המנדט הבריטי, לפי הירש, היה מקביל לשתי התפתחויות עיקריות בעולם בתקופה זו: האחת, "מדיקליזציה של החיים" - תהליך שבו "הרפואה האקדמית נהפכה בהדרגה למוסד מעצב בתרבות המערבית ולסוכן מרכזי של פיקוח חברתי, שמספח לסמכותו תחומי חיים הולכים וגדלים". ההתפתחות השנייה מציגה תהליך של הפיכת עבודת הנשים, בחברה המערבית ובעיקר בארצות הברית, כ"מושא להסדרה מדעית". לפי הירש במאמר זה, תהליך המדיקליזציה של האמהות בישראל בתקופת המנדט הבריטי באה לידי ביטוי לא רק בניסיון ל"החליף את הרפרטואר המסורתי של טיפול בילדים ברפרטואר חדש", אלא בתהליך חברתי שבו הסמכות על גידול הילדים עברה מן הנשים עצמן אל הממסד המדעי הגברי, " אשר הוצגו כמי שמחזיקים בידע באופן בלעדי".
מדיקליזציה של הפריון הנשי, החוקרות סמדר נוי (קניון) ודניאל מישורי עוסקות בכך במאמרן "שליטה רפואית ודומיננטיות הרופאים בדיוני הוועדה הציבורית - מקצועית לבחינת נושא תרומת הביציות בישראל". במאמר זה נוי ומישורי מצביעות לטענתן על חדירתן של טכנולוגיות הפריון בישראל אל מעבר לגבול השיח הרפואי לתוך השיח הפוליטי, שבו לממסד הרפואי יש השפעה על המדיניות החוקתית השלטת בתחום ההפריה בישראל כיום. כמו כן, במאמר מוצגות עדויות של נשים שעברו ניסיונות רפואיים בתהליך הפריה ותרומת ביציות ונחשף הרכב האישים שנכלל בוועדת הלפרין בכנסת ישראל בשנת 2000, אשר דנה בתחום ההפריה בישראל בכלל והפרית ביציות בפרט בהיבט החוקתי. מתוך מיצג הנתונים הללו טוענות חוקרות אלו כי הממסד הרפואי משתלב עם התפישה הישראלית השלטת, המעודדת ילודה, תוך התעלמות מהגוף הנשי ומהסיכונים הכרוכים בכך, ובעצם מנכיח באמצעות חקיקה את הניסיונות של נשים להרות בכל מחיר, תחת פיקוח רפואי וחברתי. מאמר זה מבליט את אחד ממאפיינה הבולטים של מדיקליזציה בהצגת הנוכחות הרפואית שקיבלה סמכות כמעט בלעדית להביע עמדה בוועדה לקראת יישום החוק ובכך לכונן את הממסד הרפואי כסמכות האולטימטיבית בתחום זה.

ראו גם
 סטייה חברתית
 תולדות המיניות
 מישל פוקו
 נשים במדע
 רפואה עודפת

קישורים חיצוניים 

 נשים לגופן - אתר הפועל למען נשים המובילות שינוי בתפיסת הבריאות, הגוף והמיניות בישראל
 
 
 Simone Willames, ?If Obesity Is a Disease, Then What, 2 במרץ 2014, באתר הניו יורק טיימס

הערות שוליים

סוציולוגיה
אתיקה רפואית
מקצוע הרפואה
היסטוריה של הרפואה