מחלת לב איסכמית

מחלת לב איסכמית (באנגלית: Ischemic Heart Disease, בראשי תיבות: IHD) היא מחלה המאופיינת באיסכמיה (הפחתת אספקת הדם וכפועל יוצא הפחתה בהובלת החמצן) לשריר הלב. הדבר גורם לחוסר התאמה בין הביקוש של הלב לחמצן לעומת ההיצע שמספק זרם הדם. המחלה נובעת לרוב ממחלת לב כלילית (הנגרמת בשל טרשת עורקים של העורקים הכליליים). הסיכון למחלת לב איסכמית עולה עם הגיל, עישון, יתר כולסטרול בדם, סוכרת ויתר לחץ דם. מחלת לב איסכמית נפוצה יותר אצל גברים ואצל אנשים שקרובי המשפחה שלהם בעלי מחלת לב איסכמית.

הסימנים למחלת לב איסכמית כוללים תעוקת לב (כאב בחזה בשעת ביצוע מאמץ גופני) וירידה בסיבולת הכושר הגופני. מחלת לב איסכמית שאינה יציבה באה לידי ביטוי ככאבים בשעת מנוחה או תעוקת לב אשר מחמירה עם הזמן. ביצוע אבחנה של מחלת לב איסכמית נעשית על ידי בדיקות דם (אנזימי לב), אק"ג, בדיקת לב במאמץ או במהלך צנתור למשל. כתלות בתסמינים ובסיכון, הטיפול במחלת לב איסכמית יכול להיעשות באמצעות תרופות, צנתור או ניתוח מעקפים. 

מחלת לב איסכמית מהווה את הסיבה השנייה המובילה למוות בארצות מערביות, וסיבה עיקרית לאשפוזים בבתי חולים. יש חשיבות גבוהה למניעת המחלה על ידי שמירה על דיאטה, טיפול לאיזון סוכרת ושמירה על רמות כולסטרול תקינות וערכי לחץ דם תקינים. נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על ירידה בשיעור המוות כתוצאה ממחלת לב איסכמית, כאשר כמחציתם מוסברים על ידי טיפול במחלה עצמה ומחציתם מוסברים על ידי מניעת גורמי הסיכון למחלה. עם זאת, גורמי סיכון כגון השמנה וסוכרת עולים במדינות מפותחות.

תסמינים וסימנים 
מחלת לב איסכמית יכולה להיות נוכחת במצבים הבאים:

 תעוקת לב - כאב בחזה בזמן מאמץ, קור או מצבים רגשיים,
 תסמונת כלילית חדה כגון תעוקת לב לא יציבה או אוטם שריר הלב: מצבים המאופיינים ככאב בחזה שאינו מוקל בשעת מנוחה, יחד עם פגיעה בשריר הלב
 אי ספיקת לב - מצב הכולל בין היתר תסמינים כגון קוצר נשימה ועייפות כתוצאה מירידה ביכולת שריר הלב לבצע את תפקודו.

פתופיזיולוגיה 
במצב נורמלי שריר הלב אמור לקבל אספקת חמצן התואמת לביקוש שלו לחמצן, כאשר המרכיבים העיקריים של הביקוש לחמצן כוללים את קצב הלב, מידת התכווצות שריר הלב ומידת המתח המופעל על קירות הלב. דם זורם בעורקים הכליליים הסובבים את הלב, כשמרבית הדם זורם בשעת הדיאסטולה. הוויסות של כלי הדם הכליליים נעשית ברמה המטבולית, כלומר כתוצאה מעלייה בצורך בחמצן על ידי שריר הלב יש התאמה של התנגודת הכלילית לספק דרישה זו, וכן קיים ויסות עצמי, כלומר התנגודת הכלילית מותאמת לשינויים בלחץ הדם על מנת לשמר זרימת דם תקינה לשריר הלב. 

היצרות של נהור כלי הדם על ידי תהליך כגון טרשת עורקים מביא להגבלה ביכולת של אותו עורק לספק זרימת דם מוגברת. סיבה נוספת להתפתחות של איסכמיה לבבית היא עלייה משמעותית בדרישות החמצן ללב, כאשר זרימת הדם הכלילית מוגבלת, למשל במקרה בו יש היפרטרופיה קשה של החדר השמאלי כתוצאה מהיצרות מסתם אבי העורקים. מצב זה גורם לתעוקת לב הדומה לתעוקה הנגרמת בשל טרשת עורקים. 

טרשת העורקים, ובפרט טרשת עורקים כלילית, היא תהליך שבו מצטברים רבדים טרשתיים בתוך העורקים. ניתוחים שלאחר המוות שבוצעו בעבר הדגימו כי תהליך זה מתחיל לפני גיל 20 וקיים באופן נרחב אצל אנשים מבוגרים גם ללא תסמינים כלל. גורמי הסיכון להאצת התהליך הטרשתי הם רמות כולסטרול גבוהות, עישון סיגריות, יתר לחץ דם וסוכרת. היצרות של העורק באזור מסוים בכ-50% מגבילה את יכולת העורק לספק דם בשעת מאמץ, והיצרות של 80% ומעלה מפחיתה את יכולתו של העורק לספק דם גם בשעת מנוחה או מאמץ מינימלי ועלולה לגרום לתעוקת חזה גם במאמץ גופני קל. אצל אנשים הסובלים מהיצרות העורקים הכליליים לאורך שנים, מתפתחים עורקים מקשרים הקרויים עורקים מקבילניים, המספקים זרימת דם מפצה לשריר הלב. עם זאת, כלי דם אלה אינם מסוגלים לספק דרישות חמצן מוגברות בשעת מאמץ. ככל שהיצרות העורק עצמו מתקדמת, מתפתח מפל לחצים באזור המקורב (פרוקסימלי) לאזור המוצר, לעומת הלחץ באזור שלאחר ההיצרות אשר יורד בעוצמתו. 

הפחתת החמצן לשריר הלב בנקודה מסוימת מביאה לירידה ביכולת של אותו מקטע שריר להתכווץ ועלולה להגיע לחוסר התכווצות כלל. באופן נורמלי, שריר הלב מבצע מטבוליזם של חומצות שומן וגלוקוז לפחמן דו-חמצני ומים. בהיעדר אספקת חמצן טובה, חומצות השומן לא יכולות לעבור חמצון והגלוקוז הופך ללקטט, רמת ה-pH בתא יורדת, ויש זליגה החוצה של אשלגן מהתא וקליטה של נתרן, כמו גם הצטברות סידן בציטוזול. בעיה באספקת החמצן האורכת מעל 20 דקות תלווה בנזק קבוע לאזור.

מחלת לב כלילית
מחלת לב כלילית (קורונארית) (באנגלית: Coronary Artery Disease - CAD) היא אחד הגורמים הנפוצים למחלת לב איסכמית. מחלת לב כלילית גורם המוות המוביל בעולם, שבעקבותיה מתרחשים כ-15% ממקרי המוות בכל שנה בעולם. מחלת לב כלילית (CAD) פוגעת בעשרות אלפי גברים ונשים בישראל מדי שנה. מבין החולים במחלת לב כלילית, 10%-15% ייפגעו מאירועי לב חוזרים כל שנה וזאת למרות טיפולים למניעה שניונית. המאמץ למנוע אירועי לב חוזרים עומד בבסיס ריבוי המחקרים למציאת טיפולים ותרופות חדשות.

מחלת לב כלילית נגרמת בשל ירידה באספקת דם לשריר הלב בגלל היצרויות בעורקים הכליליים - עורקים המספקים דם ללב. כתוצאה מהירידה באספקת הדם לשריר הלב נפגע תפקוד הלב עד כדי התקף לב. העורקים הכליליים, שהם עורקים המובילים דם לשריר הלב עצמו, נפגעים מתהליך הנקרא טרשת עורקים, בו במהלך השנים הולך העורק ונסתם. היצרויות טרשתיות בעורקים הכליליים (המספקים דם ללב) או חסימתם המלאה היא הסיבה למחלת הלב הכלילית. היצרותו של העורק הכלילי גורמת לשתי בעיות: האחת, ירידה בנפח הדם שהוא מסוגל להזרים. השנייה, ירידה בגמישותו וביכולתו להתרחב במצב של דרישה לאספקת חמצן מוגברת בשריר הלב. הירידה בנפח הדם המוזרם וכן הירידה בגמישות העורק גורמות לירידה באספקת דם לשריר, וכתוצאה מכך פוחתת אספקת החמצן עד כדי התקף לב.

פעמים רבות, התסמינים אינם מורגשים עד שהחסימה הופכת להיות מסכנת חיים. היצרויות מתגלות כשהלב צורך יותר חמצן, לדוגמה בזמן פעילות גופנית ומאמץ. התסמינים של מחלת לב כלילית מתבטאים בהתאם לגורם למחלה:
תסמינים של תעוקת חזה: כאב המופיע בעיקר בביצוע מאמץ גופני, כיוון שאז לשריר הלב נדרשת אספקה גדולה יותר של חמצן וזו אינה מתרחשת. הכאב יכול להיות מתון או עז ועלול להקרין ליד שמאל, ללסת התחתונה, לכתפיים, לגב ולצוואר.
תסמינים של התקף לב: כאב חזק וממושך יותר מזה הנגרם בתעוקת חזה, כשאליו נוספים תסמינים ובהם זיעה קרה, בחילה, סחרחורת, קשיי נשימה, כאב בטן או צרבות, עייפות קשה.
תסמינים של הפרעת קצב: פעמת

מניעת אירועי לב חוזרים בחולי CAD
מבין החולים שעברו אירוע לבבי וקיבלו טיפול מניעתי, 15% נפגעו בתוך שלוש שנים מאירוע חוזר או מוות למרות הטיפול התרופתי. נתונים אלה מוכרים ודומים ברוב העולם המערבי זה עשורים, אולם מחקר חדש בשם COMPASS מראה כי ניתן להביא לירידה של עשרות אחוזים בתחלואה זו ובמקרי המוות ממנה. תוצאות המחקר התפרסמו בכתב העת הרפואי "The Lancet" ובכתב העת "The New England Journal of Medicine" והוצגו במושב המרכזי של כינוס האיגוד הקרדיולוגי האירופי ובאתר האיגוד. המחקר מצא כי שילוב של קסרלטו שפועל כנוגד קרישה, עם אספירין שפועל כנוגד טסיות, הביא לירידה של 24% בתמותה קרדיווסקולרית, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב בחולים שנטלו את שתי התרופות.

בשל שכיחותן הגבוהה של מחלות לב כליליות באוכלוסייה, והנזק הרב שהן גורמות, נעשים ניסיונות בלתי פוסקים לפתח תרופות יעילות להפחתת האירועים הקרדיו-וסקולריים (דוגמת התקף לב ושבץ) ולהפחתת התמותה הכללית ממחלות אלה.
 איזון גורמי הסיכון: גורמי הסיכון הבלתי נשלטים: גיל, מין, מוצא, תורשה, מחלות רקע שונות כמו סוכרת המהוות גורם סיכון למחלת לב כלילית. גורמי הסיכון הנשלטים: פעילות גופנית, תזונה, לחץ נפשי, סביבה, עישון.
 נטילת נוגדי טסיות: אספירין ניתן לאנשים הנמצאים בסיכון להתפתחות קרישי דם. אספירין מעכב את היווצרותו של חומר בטסיות, הממלא תפקיד חשוב ביצירת קרישי דם. פעילותו מעכבת את היווצרות הקרישים. אספירין נמצא כמפחית את האירועים הקרדיו-וסקולריים ב-19%. מעכבי טסיות נוספים ובהם פלאביקס, אפיאנט וברילינטה - ניתנים לעיתים במקום או בשילוב עם אספירין. נוגדי טסיות אלה לא הביאו יעילות גבוהה יותר מיעילותו של האספירין: למרות הטיפול, 15% מהחולים שעברו אירוע לבבי וקיבלו טיפול מניעתי, נפגעו בתוך שלוש שנים מאירוע חוזר או מוות.
 נטילת נוגד קרישה ונוגד טסיות: שילוב של קסרלטו שפועל כנוגד קרישה, עם אספירין שפועל כנוגד טסיות, נבחן במחקר COMPASS שבו נבדקו 27,395 חולים יציבים במחלת לב כלילית כרונית מ-33 מדינות עם אספירין. השילוב התרופתי הביא לירידה של 24% בתמותה קרדיווסקולרית, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב בחולים שנטלו את שתי התרופות.

אבחנה 
אבחנה של מחלת לב איסכמית כוללת ביצוע אק"ג, וכן בנוסף ביצוע צילום חזה ובדיקות דם. בתעוקת לב יציבה, כאב בחזה נובע לרוב מרמת מאמץ מסוימת, ועל כן מספר סוגים של בדיקות מאמץ יכולים להיות שימושיים על מנת לאבחן בעיה זו. אבחנה של תסמונת כלילית חדה יכולה להתבצע על ידי ביצוע אק"ג אשר בחלק מן המקרים מדגים עלייה של מקטע ST למשל וכן על ידי ביצוע בדיקות דם המדגימות עלייה באנזימי לב.

טיפול 
הטיפול מותאם למחלה עצמה. כאמור, מחלת לב איסכמית עלולה לגרום למספר התייצגויות קליניות שונות- החל מתעוקת לב ועד לאוטם לבבי. הטיפול בתעוקת לב יציבה כולל בין היתר טיפול בתרופות אנטי-אנגינוטיות המפחיתות את התעוקה והתקפי התעוקה. הטיפול בתסמונת כלילית חדה עד לרמה של אוטם לבבי כולל בין היתר התערבות על ידי צנתור ומתן תרופות להמסת הקריש. בכל אופן, הטיפול במחלת לב איסכמית קשור גם במניעה ובהפחתה של גורמי הסיכון, לרבות הורדת רמות הכולסטרול (על ידי סטטינים בין היתר), הורדת רמות יתר לחץ דם ורמות סוכר אצל חולים הסובלים מסוכרת, וכן שמירה על פעילות גופנית. כמו כן, יש חשיבות לשינוי הרגלי חיים כגון הפסקת עישון ושמירה על דיאטה לרבות ירידה במשקל.

טיפול פולשני לא דחוף: במקרים לא חריפים רופא משפחה או קרדיולוג יפנו לצנתור כלילי בהתאם להערכה הקלינית.
טיפול פולשני דחוף: במקרה של ירידה חדה בהספקת הדם לשריר הלב, המתבטאת בסימפטומים חריפים, הטיפול נעשה בבית החולים ויכלול מתן חמצן באמצעות מסכה (לפי הצורך), טיפול תרופתי לדילול הדם ולפעמים גם צנתור ופעולות חירום רפואיות אחרות. במקרה של התקף לב יבוצע במקרים מסוימים ניתוח מעקפים.
טיפול תרופתי: לאור נתוני ההישנות של התקפי לב, חולים במחלות לב נוטלים תרופות להורדת הכולסטרול בדם (סטטינים); לעיתים לצד שילוב של נוגד קרישה עם נוגד טסיות.

קישורים חיצוניים

 
 
 טרשת עורקים ומחלת לב כלילית - אתר האיגוד הקרדיולוגי הישראלי

הערות שוליים

ביאורים

סימוכין

מחלות לב איסכמיות