אי-ספיקת המסתם הצניפי

אִי-סְפִיקַת הַמַּסְתֵּם הַצְּנִיפִי (באנגלית: Mitral insufficiency), או תַּחְזֶרֶת צְנִיפִית (Mitral regurgitation, ובראשי תיבות: MR), היא מחלה שבה נפער המסתם הצניפי, המקשר בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי של הלב, כך שאינו נסגר היטב במהלך הסיסטולה. כתוצאה מאי-ספיקה זו ישנה זרימה חוזרת של דם מהחדר השמאלי אל העלייה השמאלית בזמן הסיסטולה. הסיבות לאי-ספיקה של המסתם הצניפי הן רבות, ויכולות לנבוע מפגיעה בכל אחד מחלקי המסתם – העלעלים, המיתרים הגידיים והשרירים הפטמתיים. הן כוללות בין היתר: צניחה של המסתם הצניפי, מחלת לב שיגרונית, מחלה היפרטרופית של שריר הלב וקרדיומיופתיה. 

מקובל לסווג אי-ספיקה של המסתם הצניפי בהתאם לחריפות האירוע – אי-ספיקה חריפה מול אי-ספיקה כרונית. אי-ספיקה חריפה יכולה להיגרם במצבים כגון אוטם שריר הלב. במצב כזה עלול להיווצר קרע בשרירים הפטמתיים אשר אחראיים על תפקוד המסתם. כמו כן, היא יכולה להיווצר גם בנוכחות של אנדוקרדיטיס זיהומית או לאחר טראומה. אי-ספיקה כרונית יכולה להיגרם במחלת לב שיגרונית, בצניחה של המסתם הצניפי, בהסתיידויות נרחבות של טבעת המסתם, בפגמים מולדים של המסתם, במחלות לב היפרטרופיות ובקרדיומיופתיה נרחבת. אי-ספיקה כרונית מגיעה לעיתים על רקע של איסכמיה ואצל חולים שעברו אוטם שריר הלב.

פתופיזיולוגיה 
אצל חולים עם אי-ספיקה כרונית, מאחר שחלק מהדם זורם בחזרה לעלייה, חלה ירידה בעומס שלאחר החדר השמאלי. כתוצאה מכך יש ירידה בנפח הפעימה קדימה אל אבי העורקים. החדר השמאלי מתרוקן בחלקו לעלייה, ויחד עם הירידה בגודלו במהלך התכווצות החדרים, יש ירידה מהירה במתח המופעל עליו. הפיצוי הראשוני במחלה הוא התרוקנות יותר מלאה של החדר. עם זאת, ככל שהזמן עובר נפח החדר גדל, כתוצאה מרגרוג הדם חזרה לעלייה, אשר מרוקנת אז יותר דם לחדר וחוזר חלילה). החדר השמאלי והעלייה השמאלית מתרחבים בהדרגה, עם עלייה בקיבולת לנפחים גדולים יותר, ירידה בלחץ המופעל על העלייה השמאלית ושיפור בגודש הריאתי, אולם בשלב מסוים יש התרחבות מוגזמת של החדר השמאלי, הפוגעת בתפקוד הסיסטולי ואשר גוררת ירידה בנפח הפעימה והגדלה של הנפח בסוף הסיסטולה. דבר זה מוביל לעלייה בלחץ הסוף דיאסטולי ולעלייה בלחץ של העלייה השמאלית והחמרה בגודש הריאתי, כמו גם הופעה של תסמיני אי-ספיקת לב. על כן, חשוב לציין כי כל ירידה במקטע הפליטה אצל חולים עם אי-ספיקה ידועה, מרמז על ירידה משמעותית בתפקוד הלבבי. 

במצב של אי-ספיקה חריפה נפח הדם עובר לעלייה, ויחד עם הדם אשר מגיע מוורידי הריאה וממלא את העלייה שמאלית, מביא לעומס של נפח בעלייה ובוורידים המובילים אליה. כתוצאה מכך יש גודש ריאתי. חולים שפיתחו אי-ספיקה כרונית עם השנים, לעומת זאת, מפתחים עלייה משמעותית בנפח העלייה המסתגל לשינויים אלו, וכמעט אינם חווים עליה בלחץ הריאתי בתחילה.

צניחה של המסתם הצניפי 

מטופלים הסובלים מצניחה של המסתם הצניפי סובלים עם הזמן מניוון מיקסומטי של עלי המסתם, כשלרוב העלה האחורי פגוע יותר מהקדמי והטבעת של המסתם מתרחבת. ככלל, הסיבות לצניחה של המסתם הצניפי אינן ידועות אצל מרבית החולים, אולם נמצא קשר למחלות קולגן שונות ומחלות רקמת חיבור. המחלה יכולה להביא לעליה בלחץ המופעל על השרירים הפטמתיים, אשר נפגעים ויוצרים פגיעה נוספת בתפקוד המסתם ועליה באי-ספיקה. 

לרוב, צניחה של המסתם נפוצה יותר אצל נשים ובגילאים צעירים יחסית (15 עד 30). ככל הנראה, בחלק מן המקרים יש דפוס הורשה דומיננטי אוטוזומלי. המחלה יכולה להתבטא בדרכים שונים מבחינה קלינית, החל מקיום אוושה בלבד ועד לקרע של השרירים הפטמתיים. יצוין כי מרבית החולים נותרים ללא תסמינים לאורך כל חייהם, אולם חלקם מפתחים הפרעות קצב במהלך חייהם ואי-ספיקה קשה של המסתם המחייבת תיקון כירורגי.

תסמינים 

התסמינים הקליניים הקיימים אצל חולים עם אי-ספיקה צניפית נעים מעייפות, קוצר נשימה במאמץ וקוצר נשימה בזמן שכיבה עד לכדי אי-ספיקה לבבית ימנית הכוללת סימני אי-ספיקה כגון גודש של הכבד, בצקת בקרסוליים, הרחבת ורידי הצוואר, מיימת ופגיעה משנית במסתמים אחרים כגון אי-ספיקה של המסתם התלת-פסיגי.

בדיקה גופנית והדמיות 

לרוב לחץ הדם אצל חולים עם מחלה כרונית הוא נורמלי. בהאזנה ניתן לשמוע בחוד הלב אוושה סיסטולית הנשמעת לכל אורך הסיסטולה – הולוסיסטולית – ואשר מקרינה לכיוון בית השחי. הקול הראשון של הלב, המשקף את סגירת המסתמים הצניפי והתלת-פסיגי הוא לרוב רך וכמעט שאינו נשמע. במקרה שהאי-ספיקה נובעת מצניחה של המסתם, האוושה מגיעה מאוחר יותר בסיסטולה, מלווה בקול נקישה ומקרינה אל עצם החזה. קול שני חזק ניכר ביתר לחץ דם ריאתי. קול שלישי אף נשמע בחוד הלב בשל התרחבות החדר השמאלי.

באלקטרוקרדיוגרם ניכרת עדות להתרחבות העלייה השמאלית, ולעיתים יש פרפור עליות כתוצאה מכך. לעיתים יש סימנים להיפרטרופיה של החדר השמאלי. באקוקרדיוגרפיה, המשמשת לאישור האבחנה, ניתן להתרשם ממידת הרגרוג, תפקוד המסתם, גודל העלייה והחדר ומאפיינים חשובים נוספים.

צילום חזה יכול להדגים עלייה בגודל החדר השמאלי והעלייה שמאלית. העלייה יכולה להיות גדולה מאוד בשלבים מאוחרים של המחלה, וניתן לראות לעיתים גודש ריאתי.

טיפול 

הטיפול בחולים עם אי-ספיקה כרונית תלוי פעמים רבות בגורם לאי-ספיקה. במקרה שיש פרפור עליות יש לתת קומדין על מנת למנוע היווצרות קרישי דם. אצל מטופלים ללא תסמינים יש לבצע הערכה של תפקוד החדר השמאלי. במידה שהתפקוד של החדר השמאלי תקין, יש לבחון האם יש נוכחות של פרפור עליות או יתר לחץ דם ריאתי. אם כן, ניתן לשקול תיקון של המסתם, אם כי גם אצל חולים ללא נוכחות של פרפור או יתר לחץ דם ריאתי, אשר יכולים להתאים לניתוח תיקון מסתם, ניתן לשקול אפשרות זו. במידה שתפקוד החדר השמאלי פגוע, יש המלצה לבצע ניתוח תיקון מסתם, ובמידת הצורך ניתוח להחלפת מסתם. לעומת זאת, אצל מטופלים המתלוננים על תסמינים ותפקוד החדר פגוע, יש המלצה לבצע ניתוח תיקון מסתם ובמידת הצורך ניתוח להחלפת מסתם. במקרה שהחולה סימפטומטי אולם תפקוד החדר פגוע באופן חריף – מקטע פליטה ירוד או סיכוי נמוך לשימור פעילות המיתרים – יש לשקול טיפול תרופתי. 

טיפול ניתוחי יכול לכלול ניתוח להחלפת מסתם או ניתוח לתיקון המסתם. ניתוח לתיקון המסתם הוא ניתוח בעל שיעורי תמותה נמוכים יותר, והניתוח עצמו כולל שיקום של המסתם במגוון שיטות והכנסת טבעת אנולופלסטית. ניתוח להחלפת מסתם מבוצע במצבים בהם תיקון המסתם איננו אפשרי. 

אצל חולים עם תפקוד נמוך משמעותית של הלב – מקטע פליטה הנמוך מ-30% – הסיכון לניתוח עולה וההישרדות פוחתת. 

טיפול באמצעות צנתור יכול להיעשות אף הוא, אם כי שכיחותו לעומת צנתור לתיקון היצרות של המסתם היא נמוכה יותר. יש צורך לבחור את החולים המועמדים לטיפול זה בהתאם לקריטריונים מסוימים. 

הטיפול בחולים עם צניחה של המסתם הצניפי משתנה עבור המצבים הבאים: לחולה שעבר אירוע של דלקת פנים הלב בעברו יש לתת טיפול מונע נגד התרחשות נוספת של אירוע כאמור. לחולה עם כאבים בחזה לאור צניחת המסתם ניתן לתת חוסמי בטא המפחיתים את העומס על הלב. למטופלים שחוו התקפים איסכמיים רגעיים (TIA), יינתן טיפול בנוגדי טסיות כגון אספירין, ובמידת הצורך יינתן טיפול בקומדין. ניתוח לתיקון המסתם מיועד רק במקרים בהם המטופל סובל מאי-ספיקה חמורה של המסתם.

ראו גם
 היצרות מסתם אבי העורקים

קישורים חיצוניים

מחלות לב מסתמיות
מחלות לב