טרשת גבשושית

טָרֶשֶׁת גַּבְשׁוּשִׁית (בלועזית: טוּבֶּרוּס סקלֶרוֹזיס, Tuberous Sclerosis, TSC) היא תסמונת גנטית רב-מערכתית המתבטאת בגידולים שפירים העלולים להופיע במוח, בכליות, בלב, בעיניים, בריאות, בעור ובאיברים פנימיים נוספים. שכיחותה של התסמונת היא 1 ל-6,000 לידות.

טרשת גבשושית מופיעה במגוון ביטויים קליניים בדרגות חומרה שונות, שעמם נמנים פרכוסים אפילפטיים, לקות שכלית, איחורים התפתחותיים, הפרעות התנהגותיות, תסמיני עור אופייניים וכן הפרעות בכליות ובריאות.

גנטיקה ותורשה 

טרשת גבשושית מוגדרת כהפרעה גנטית, והיא מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. פירוש הדבר שהגן המקודד לחלבון נמצא על אחד מהכרומוזומים האוטוזומיים (ה"רגילים", שאינם כרומוזומי המין X או Y), ושהגן הוא דומיננטי - כלומר, די שאדם ירש גן אחד פגום.

התסמונת נגרמת כתוצאה משינוי (מוטציה) באחד משני הגנים TSC1 ו-TSC2. גן TSC1, המקודד לחלבון בשם המרטין (Hamartin), ממוקם בכרומוזום 9, ואילו גן TSC2, המקודד לחלבון בשם טוברין (Tuberin), ממוקם בכרומוזום 16. שני גנים אלו מווסתים את התפתחות התא החי על ידי עיכוב החלבון mTOR. כאשר אחד מגנים אלו פגום, ישנה הפרעה בהתפתחות התקינה של התא, וכתוצאה מכך תיווצר התסמונת. מאחר שהחלבונים המרטין, טובורין ו-mTOR חיוניים עבור איברים רבים בגוף האדם, התסמונת משפיעה על מערכות שונות בגוף.

בכשני שלישים ממקרי הטרשת הגבשושית, אחד מהגנים התקינים, TSC1 או TSC2, עובר מוטציה וגורם להיווצרות התסמונת, ואילו בשליש הנותר מועברת התסמונת באופן גנטי מההורה.

כיום ניתן לבצע אבחון גנטי של טרשת גבשושית, אשר עשוי לסייע גם באבחון טרום לידתי, למניעת הולדה של ילדים חולים בקרב הלוקים בתסמונת.

תסמינים 
הביטויים הקליניים של טרשת גבשושית משתנים בעוצמתם ובחומרתם מאדם לאדם, ולרוב הם מועצמים ומחריפים עם הגיל. כלומר, החולים עשויים לסבול רק מחלק מהתסמינים, כמו גם מכולם, וכל תסמין עשוי להתבטא בדרגות חומרה שונות.

מערכת העצבים 
כיום מדווח כי כ-80% עד 95% מהחולים בטרשת גבשושית לוקים בהפרעות תפקודיות, ובעקבות זאת חווים התקפים אפילפטיים בדרגות שונות. ההשערה היא שהפרכוסים הנפוצים בקרב החולים נגרמים כתוצאה משינויים מבניים היוצרים גידולים שנקראים טוברים (Tubers), אך בנוסף לטוברים, ישנם עוד סוגי גידולים אשר מקושרים לתסמונת ומשפיעים על תפקוד תקין של החולה.

כ-50% מהחולים לוקים מהפרעות למידה הנעות בטווח רחב ממצב קל למצב חמור. בנוסף, ממחקרים דווח על שיעור של בין 25% ל-61% בקרב חולי התסמונת אשר לוקים ב, ואף אחוזים גבוהים יותר שלוקים בהפרעה התפתחותית מקבוצת הספקטרום האוטיסטי.

ביטויים נוירולוגיים נוספים שעשויים להופיע בקרב החולים הם תוקפנות, ADHD, כאבי ראש, פגיעה עצמית ועוד.

כליות 
בתסמונת הטרשת הגבשושית מופיעים גידולים במערכות גוף פנימיות, כאשר לרוב הגידולים מופיעים בכליות. מדובר על ציסטות או גידולים שפירים הנקראים אנגיומיוליפומות (angiomyolipoma, או בקיצור AML), אשר מופיעים בכ-60% עד 80% מהסובלים בתסמונת. מאחר שהאנגיומיוליפומות גדלות עם השנים, הן עשויות לגרום לדימום פנימי, סיבוכים ולעיתים נדירות אף להתפתחות ממאירה.

עור 
באחוז ניכר מהחולים בתסמונת מופיעים ביטויים עוריים. לרוב הביטוי העורי אינו גורם לנזק פיזי ממשי, אך הוא מסייע בתהליך אבחון התסמונת.
התופעות העוריות הנפוצות ביותר בקרב החולים בטרשת גבשושית הן:

 פריחה אדמדמה ומחוספסת בפנים (Facial angiofibroma).
 גידולים מתחת או באזור ציפורני הידיים והרגליים (Periungual fibromas). 
 כתמים בהירים על פני העור ("ash leaf spots"). 
 אזורים ללא צבע באזור המצח.
 אזורי עור מחוספסים אשר דומים במרקמם לקליפת תפוז (Shagreen patches).

עיניים 
בקרב חלק מהחולים מופיעים נגעים שפירים על פני רשתית העין (Retinal hamartomas), שעל פי רוב אינם גורמים להפרעות ראייה.

ריאות 
גידולים ריאתיים עשויים להופיע בכשליש מהנשים הסובלות מהתסמונת, ואילו בקרב הגברים גידולים אלו נפוצים הרבה פחות.
אחת ממחלות הריאתיות הנפוצות בקרב הנשים הלוקות בתסמונת היא לימפאנגיוליומיומטוזיס (Lymphangioleiomyomatosis, (LAM) ותופעה מוכרת נוספת היא MMPH multinodular multifocal pneumocyte hyperplasia.

לב 
בלב עשויים להופיע גידולים שפירים הנקראים רבדומיומות (rhabdomyoma). לרוב אלו גידולים קטנים שאף נוטים להיעלם עם התבגרות החולה, ורק לעיתים רחוקות גורמים להפרעות תפקודיות.

אבחון
הואיל ואין סימפטום קליני ברור שניתן לשייך אך ורק לתסמונת הטרשת הגבשושית, לא תמיד קל לאבחן את התסמונת. יש צורך בבחינת מספר תסמינים על מנת לאשש במדויק את הימצאות התסמונת.

תחילה, בגיל מוקדם, איחור התפתחותי, סימנים עוריים הנראים לעין, וכן התקפים, עשויים לרמוז על התסמונת, אך על מנת לבצע אבחון מלא ומקיף, יש צורך בבדיקות הכוללות בחינת ההיסטוריה המשפחתית של הנבדק, אולטראסאונד כליות, MRI של המוח, בדיקת אקו-לב, בדיקות עיניים ועוד בדיקות נוספות לצורך זיהוי מוחלט של התסמונת.
אבחון מוקדם של התסמונת עשוי לסייע בשליטה על התפתחויות מאוחרות שלה, התפתחויות אשר עלולות לעיתים להחמיר את מצבו הרפואי של הנבדק עם הגיל. 

כיום ניתן גם לבצע אבחון גנטי עבור אנשים החשודים כנושאים גן האחראי לתסמונת.

טיפול 
כיום מוגדרת תסמונת הטרשת הגבשושית כחשוכת מרפא, אך ניתן לטפל בביטויי התסמונת ובכך להקל על הסובלים ממנה.
מאחר שהתסמונת נעה על קשת רחבה של תסמינים ותופעות, ממצב קל ועד למצב קשה, כל מטופל נדרש לבצע מעקב בהתאם למצבו הרפואי שאובחן.

ניתן לטפל בתסמיני המחלה באמצעות תרופות או באמצעות טיפולים כירורגיים, גם זאת בהתאם לעוצמת הביטויים ולסיכון הכרוך בהם.

 עבור הלוקים בהפרעות מוחיות, ביניהם אפילפסיה ופרכוסים, יש שימוש בתרופות אנטי-אפילפטיות כגון Vigabatrin, זאת בהתאם לדרגת ההפרעה בקרב החולה המטופל.
 בשנים האחרונים יש שימוש במעכבי mTOR, כגון רפמיצין (Rapamycin, כמו גם נגזרותיו Everolimus, או Afinitor בשמם המסחרי). מעכבים אלו משמשים עבור הקטנה או דיכוי של גידולים מוחיים וכלייתיים.
 עבור הפרעות התנהגותיות, יש מספר תרופות שניתנים לשימוש בהתאם לחומרת המצב של החולה.
 חלק מהביטויים העוריים של הטרשת הגבשושית ניתנים לטיפול על ידי רופאי עור, באמצעות, לדוגמה, מחט חשמלית או טיפול בלייזר.
 ניתוחים כירורגיים מוחיים אפשריים הם כריתת המוקד האפילפטי או השתלת קוצב וגאלי.
 במקרים רבים ישנה אפשרות של ניתוח כירורגי לכריתת גידול ספציפי באיבר פנימי אשר מהווה סיכון.

קישורים חיצוניים 

 טוברוס סקלרוזיס באתר המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי
 האתר של איגוד הטרשת הגבשושית העולמי 
 הטרשת הגבשושית באתר NIH 
 עמותת טוברוס סקלרוזיס הישראלית
  

מומים מולדים ומחלות כרומוזומליות
מחלות נדירות