קרישיות יתר בהיריון

קרישיות יתר היא תופעה תורשתית, הנובעת משיבוש במערכת נוגדת הקרישה. ישנו קשר הדוק בין קרישיות יתר לבין סיבוכי היריון, כולל הפלות, פיגור צמיחה תוך רחמי של העובר, היפרדות השליה, רעלת היריון, לידה מוקדמת, ואפילו מות העובר או האישה.

בעיות קרישיות קיימות באוכלוסייה הכללית (כ-20%) אך מרביתם לא יחוו אירוע הקשור לקרישת דם במהלך חייהם. היריון הוא מצב פיזיולוגי של קרישיות יתר ועל כן יש לעקוב ולאבחן היווצרות קרישי דם בכול היריון.

קיימים גורמים נוספים להיווצרות קרישיות יתר, כגון שימוש בגלולות למניעת היריון Birth Control Pills - BCP, ממאירויות, ניתוחים או אירועים שגורמים לחוסר תנועה ממושך של שבוע או יותר.
קיימות מספר דרכים לאבחן בעיות קרישה: אנמנזה מפורטת על אירועים תרומבו–אמבוליים או הפלות חוזרות, בדיקות מעבדה ספציפיות לאיתור הפרעות לפקטורי וחלבוני קרישה.

על מנת לטפל בנשים הרות שמצויות בסיכון לפתח קרישיות יתר ישנו טיפול תרופתי יעיל שניתן בזריקות תת-עוריות באופן יומיומי. נהוג להשתמש בזריקות Clexan הניתנות במתן תת-עורי, במינון טיפולי של 1 מ"ג/ק"ג/יום.

מהי קרישיות יתר
קרישת הדם היא תהליך שכולל מספר שלבים אשר מערבים מספר רב של גורמים (כ-13 במספר). מרבית גורמים הללו, המכונים פקטורים, הם חלבונים המצויים בדם.
קרישיות יתר של הדם היא מצב של פגיעה במנגנון קרישת הדם: הדם נקרש בקלות יתר או יתר על המידה. פגיעה זו מביאה ליצירת טרומובוזות – קרישי דם בלתי רצויים בוורידים או בעורקים, אשר עלולים לגרום לתחלואה, לנכות ואף למצבים מסכני חיים. הסיכון שמהווים קרישים אלה הוא שהם עלולים לחסום את כלי הדם שבו הם נמצאים. כאשר מדובר על נשים בהיריון, קרישיות יתר היא תחלואה שעלולה להיות מסכנת חיים לאם ולעובר. ישנם טיפולים שונים לאם שמאובחנת כסובלת מקרישיות יתר.

קרישיות יתר זוהתה כבר לפני כ-150 שנה על ידי רודולף וירכו. וירכו גילה את תופעת הפקקת בכלי הדם כאשר קרישי דם מצטברים ויוצרים טרומבוזיס. וכשיש הצטברות רבה מדי של טרומבוסים עלול להיווצר מצב שנקרא תסחיף. תסחיף מתאר מצב של קריש דם שניתק מהמקום שבו הוא נוצר, ונסחף, עם זרם הדם, לאברים אחרים בגוף.
כך למשל, קרישי דם שנוצרים בוורידים העמוקים ברגליים יכולים להגיע לריאות, וקרישי דם שנוצרו בלב, בעלייה השמאלית – יכולים להגיע למוח.

כמו כן וירכו טבע את המונח המוכר כיום כ"משולש של וירכו" שטען כי סירקול התוריסטאזי, פגיעה אנדותליאלית ומצבי קרישיות יתר מגבירים ביחד את הסיכון לפקקת. (לובצקי, א. אפריל 2014)
השלשה ע"ש : VIRCHOW
 פגיעה בשלמות הציפוי הפנימי של כלי הדם.
 זרימת דם איטית STASIS או זרימת דם מעורבלת.
 מצב קרישיות יתר.
B.Kenneth et al., (2014) נשלף ביולי 2014)
מנגנון קרישת הדם הוא אחד המנגנונים החשובים ביותר בגוף האדם גם לשמירת סביבה יציבה (Homeostasis), גם לשמירת תקינות מחזור הדם וגם למנוע איבוד דם בשעת פציעה או חבלה. במערכת זו קיים איזון בין גורמי קרישה לבין גורמי דילול.
יש נטייה מוגברת להופעת קרישי דם סמוך ללידה ובחודשים הראשונים לחיים. לאחר מכן נטייה זו יורדת מאוד ובהמשך היא עולה עם הגיל. כמו כן מחלות שונות, תרופות והרגלי חיים כולם מצרפים גורמים נוספים למשוואה זו.
קרישיות יתר יכולה להיות נרכשת או מולדת (תורשתית), והיא עשויה להיות זמנית או קבועה.
באופן כללי, קרישיות יתר נובעת כתוצאה מהפרעה בהרכב הדם, ובפרט מהפרעה במערכת הקרישה ובפקטורי הקרישה.
קרישי דם נוצרים באופן ספונטני בכלי דם תקינים. בדרך כלל הגוף יודע כיצד לפעול ואילו מערכות עדינות יש להפעיל על מנת לשמור על ההומאוסטאזיס. הגוף יודע לאזן את שתי המערכות המנוגדות האלה, מערכת הקרישה והמערכת הנוגדת קרישה. שמירה על איזון זה היא קריטית על מנת להביא לזרימת דם יעילה ותקינה ולמנוע קרישה ספונטנית. מול כל גורם המשתתף בקרישה קיים גורם אחר שבולם אותו. קרישים עלולים להיתקע בדפנות כלי הדם ולחסום בצורה חלקית או מוחלטת את זרימת הדם. הנזק שעלול להיווצר יכול להיות קל או חמור, תלוי במיקום חסימת הזרימה.

קרישיות יתר נגרמת עקב שינויים במנגנון קרישת הדם בגוף ועלולה לגרום להיווצרות קרישי דם במערכת הוורידית. הנטייה לתופעת הקרישיות עולה בהיריון ביותר מפי 10 מאשר במצב רגיל ללא היריון. נשים אשר התגלתה להן קרישיות יתר במהלך ההיריון, סביר כי יחלו בקבלת טיפול תרופתי המונע פקקת ולאחרונה נהוג להתייחס בקפידה רבה גם לתקופת משכב הלידה, זאת אומרת תקופה של 6 שבועות לאחר הלידה להמשיך ולתת טיפול מונע לקרישיות יתר.

במאמר רטרוספקטיבי של קאמל ושות' (Kamel et al., (2014) מתואר כי המצב הבתר-לידתי (postpartum state) קשור לסיכון מוגבר באופן ניכר לפקקת (thrombosis). עוד מתואר כי הסיכון לאירועים פקקתיים ראשוניים היה גבוה באופן בולט בששת השבועות לאחר הלידה. הייתה גם עליה קלה אך מובהקת בסיכון במהלך התקופה של שבעה עד 12 שבועות לאחר הלידה.

סוגי הפרעות קרישה
יש שני סוגים של קרישיות יתר: קרישיות יתר מולדת וקרישיות יתר נרכשת. קרישיות יתר מולדת עוברת בתורשה, זאת אומרת בעלת נטייה גנטית. קרישיות יתר נרכשת אשר מופיעה בזמן היריון עלולה להיווצר עקב סיכונים נוספים כגון עישון, השמנת יתר, גיל מעל 35, היריון מרובה עוברים, רעלת היריון חמורה, ריתוק ממושך למיטה, מחלות כרוניות, היסטוריה של הפלות חוזרות.

במחקרים שונים נצפה כי הפלות חוזרות ונשנות, במיוחד בשליש הראשון של ההיריון מעידות על קרישיות יתר של הדם. תופעה זו נצפתה אצל נשים רבות.
הסיכון הקיים בתופעת הקרישיות המוגברת בזמן היריון הוא חסימה של כלי דם מרכזיים המובילים דם לרחם. התוצאה של חסימה זו היא הפלה. יש טיפול תרופתי יעיל לבעיה ונשים בהיריון יכולות לעבור אבחון מוקדם ולקבל טיפול במידת הצורך.

בדיקה לקרישיות יתר בדם כוללת שלוש בדיקות:
 בדיקת מוטציית פרוטרומבין.
 בדיקת רמת הומוציסטאין.
 בדיקת פרוטאין C גלובאלי.

קיימים 13 גורמי קרישה ידועים כיום בגוף האדם אשר בסופו של דבר מביאים ליצירת קריש בגודל הראוי ולפרק הזמן המתאים – לא יותר מדי ולא פחות מדי.
מוכרים מספר מצבים מולדים של קרישיות יתר. חוסר בפרוטאין C, חוסר בפרוטאין S, חוסר באנטי-טרומבין 3, שלושת אלה נוגדי קרישה טבעיים. אם קיים חוסר באחד החלבונים הנ"ל, האישה תהיה במצב של קרישיות יתר. ישנו גם מצב של רמות מוגברות של פקטורי קרישה. רמה מוגברת של פקטור 8, 9, 11, רמה מוגברת של פיברינוגן.

קרישיות יתר נובעת בדרך כלל בשל אחד משני מצבים: עודף או ליקוי בפקטור קרישה. למשל 5 ליידן, פרוטאין C או פרוטאין S, חוסר של חלבון מפרק או מנטרל קריש. פקטור 5 יכול לגרום לקרישיות מוגברת ולחסימות. הפקטור מנוטרל על ידי פרוטאין .C במוטציה חל שינוי באתר הקשירה בצד החיצוני של פקטור 5 ולכן נפגמת יכולתו לזהות את פרוטאין C. פקטור 5 ליידן, פגום, שמעכב התקשרות לחלבון שמפרק אותו ולכן נמצא בדם לפרק זמן ארוך פי 10 מהזמן הרצוי. פגם זה נפוץ בהיקף של כ 5% מהאוכלוסייה.
יש לציין, כי מרבית האנשים עם מוטציה, לא מרגישים שום הבדל ולא ילקו באף אירוע של קרישיות יתר. ליקוי בכל אחד מהגורמים הללו יגרום לנטייה לקרישיות יתר.

ישנן שתי מערכות הנוגדות קרישה – מערכת ראשונה אנטיטרומבין 3. חומר זה בהתקשרותו עם הפארין על גבי תאי האנדותל מנטרל מספר גורמי קרישה שהחשוב ביניהם הוא הגורם הפעיל טרומבין. המערכת השנייה מכילה את חלבון C – חלבון זה בנוכחות חלבון S מנטרל את גורמי הקרישה 5 ו- 8 .

מולד
 פקטור V ליידן – פקטור 5, הוא פקטור חשוב, שכן רוב המערכת למניעת קרישה פועלת על ידי פירוקו ולאחר המוטציה, הוא הופך להיות עמיד יותר.
 מוטציה בפקטור II - מוטציה גנטית בפקטור מספר 2.
 מוטציה ב MTHFR (Methylene Tetra Hydro Folate Reductase) שהוא אנזים חיוני לנטרול הומוציסטאין בגוף. חסר גנטי באנזים זה, אחראי לייצור של חומצה פולית. לבעלי מוטציה זו, יש רמה נמוכה של חומצה פולית ורמה גבוהה של הומוציסטאין, הגורם לקרישת יתר. פגם זה עובר בתורשה רצסיבית- רק אצל הומוזיגוטים תהיה עליה בהומוציסטאין. בנוסף לסיכון הקרישה יש לבעלי מוטציה זו סיכון רב יותר למומים במערכת העצבים, עקב החוסר בחומצה פולית.
 חסר מולד באחד משלושת המרכיבים החשובים של המערכת למניעת קרישה – PROTEIN C, PROTEIN S, AT III.

נרכש
 ישנם נוגדנים בגוף האדם, שנוצרים ויכולים להפעיל את מערכת הקרישה. סיבת היווצרותם אינה ידועה.
 תסמונת של נוגדנים עצמיים, הגורמים לקרישיות יתר, נקראת APLA - ANTI PHOSPHOLIPID ANTIBODIES בחולים עם מחלות כגון SLE
 הנוגדנים הנפוצים נקראים LUPUS ANTICOAGULANT בקיצור LAC, או ANTICARDIOLIPIN
 היריון
 ממאירויות
 ניתוח שגורם לחוסר תנועה
 חוסר תנועה או ריתוק למיטה לאחר ניתוח מעלים את הסיכון ליתר קרישיות .
 גלולות למניעת היריון- רמת סיכון של נשים הנוטלות גלולות גבוה פי 20 מאשר נשים ללא גלולות. במהלך ההיריון מתרחשת עליה בריכוז כל גורמי הקרישה וירידה בפעילות המערכת הממיסה קרישי דם.
 נשים שנוטלות גלולות, ובנוסף מעשנות, הסיכון שלהן ללקות בקריש דם במוח גבוה פי 100–200 לעומת כל האוכלוסייה.

היארעות

באוכלוסייה הכללית
נטייה גנטית לקרישיות יתר מופיעה ב-10% עד 18% מהאוכלוסייה הכללית.
הנטייה לקרישיות יתר שכיחה מאוד. ישנן הערכות שונות, כיוון שישנם הבדלים בין אוכלוסיות וארצות שונות. ההערכה הממוצעת היא כ-20% מהאוכלוסייה. רוב האנשים עם קרישיות יתר, יעברו חיים שלמים ללא כל אירוע רפואי חריג.
קריש דם שנוצר יכול לגרום למגוון בעיות בריאות. תלוי במיקום יצירת הקריש.
קריש דם שנוצר בעורקי הרגלים- יגרום לתסחיפים ריאתיים או מחלת כלי דם היקפית.
קריש דם שנוצר בעורקים הכליליים- יגרום לתעוקת חזה או אוטם שריר הלב.
קריש דם בנוצר בעורקי הראש והמח-עלול לגרום לשיתוק עקב שבץ מוחי CVA (Cerebro Vascular Accident) או אירוע איסכמי חולף TIA (Transiet Ischemic Attack)
קריש דם בכלי דם של הכבד- עלול לגרום לאי ספיקת כבד.

בנשים בהיריון
על פי מאמרם של קופרמינץ ושות' (1999) נבדקו 110 נשים עם היריון תקין ו-110 נשים עם סיבוכי היריון. מסקנותיהם היו:
 נשים עם סיבוכים מיילדותיים קשים היו בעלות שכיחות רבה יותר באופן מובהק למוטציות בתפקודי קרישה.
 ל-31% מהנשים הייתה רעלת היריון חמורה (פרה אקלמפסיה לחץ דם 160/110 ומעלה)
 נשים אשר חוו היריון עם סיבוכים, ל-52% מתוכן הייתה לפחות מוטציה תרומבו אמבולית אחת, לעומת רק כ-15% מהקבוצה עם ההיריונות התקינים.
 ל-13% מהנשים עם סיבוכי היריון, הייתה קרישיות יתר נרכשת לעומת 1% בנשים עם היריון תקין.

שימוש בגלולות למניעת היריון מגביר את נטיית הגוף ליצירת קרישים ברמה מוגבלת אך אם יש ברקע נטייה גנטית לכך תיתכן הפרה משמעותית של האיזון העדין ונטייה ליצור עודף של קרישים.
מחקרו של גלמבוסי ועמיתיו (2014) הראה כי היריון הוא מצב פיזיולוגי של קרישיות יתר.
נטייה תורשתית או נרכשת עלולה לגרום לסיבוכי היריון קשים.
לאישה שבעברה חוותהVTE (Venous ThromboEmbolism) סיכוי של 7.6% להיארעות חוזרת בזמן היריון, ההיארעות פחתה אם היה שימוש בקלקסן.

נשים אשר חוו סיבוך היריון, ולהן קרישיות יתר, שונות משאר האוכלוסייה, ואצלן גדול הסיכוי שהתופעות תחזורנה על עצמן, אם לא יטופלו כראוי.

סיבוכים
ייתכנו סיבוכים אימהיים וסיבוכים שלייתיים.
סיבוכים אימהיים-
 הפלות מוקדמות בהיריון
 IUFD מוות עוברי תוך רחמי
 IUGR האטה בגדילה תוך רחמית של העובר
 רעלת היריון
 הפרדות שליה
 יצירת קרישי דם
 סיבוכי היריון
על פי נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (2012) כדי למנוע ולטפל בסיבוכי קרישיות יתר בהיריון יש למנוע ולטפל באירועי VTE בהיריון ובתקופת משכב הלידה שבחלקם קשורים לקרישיות יתר מולדת ונרכשת, כמו כן, יש למנוע סיבוכי היריון הקשורים בעיקר לקרישיות יתר נרכשת (APLAׂ).
המעקב צריך לכלול בנוסף למעקב השגרתי הצמוד, גם מעקב צמיחת העובר, מעקב דופלר לזרימות דם בשלייה ומעקב מוניטור עוברי בשליש השלישי.

סיבוכים שלייתיים-
 ירידה בזרימת הדם לשיליה
 אוטם
 נמק פיברוטי של כלי הדם

טיפול
הטיפול תלוי בגורם הראשי אשר גרם לבעיית קרישיות היתר באם מולד או נרכש באם גרם למחלה חריפה או כרונית. באופן כללי, כל אדם הסובל מסיבה כזו או אחרת מבעיית קרישיות יתר של הדם, יטופל בתרופות נוגדות קרישה.
תרופות נוגדות קרישה מיועדות למנוע את קרישיות היתר של הדם, התרופות השכיחות כוללות:
 תרופות טרומובליטיות – תרופות אלו ממיסות או מפרקות את קרישי הדם שנוצרו עקב קרישיות יתר. בתרופות אלו משתמשים בעיקר במצבים כגון: התקפי לב, תסחיפי ריאות, שבץ מוחי ועוד.
 תרופות ממשפחת tPA – (Tissue Plasminogen Activator) תרופות אלו מעודדות שפעול של פלסמינוגן, שהוא גורם חשוב במערכת הקרישה אשר מפרק את הפיברין ועקב כך גם את קריש הדם.
 תרופות כגון סטרפטוקינאז -מסייעות לפירוק הפיברין אשר מהווה חלק מהקומפלקס של קריש הדם.
 תרופות המשפיעות על תהליך הקרישה – תרופות אלו מעכבות את מנגנוני הקרישה בגוף אשר פועלים באופן אבנורמלי וגורמים לקרישיות יתר. התרופות הנפוצות הם: הפארין וקומאדין.
למצבי נטייה לקרישיות יתר יש פתרונות טיפוליים שונים:
- טיפול בגורם הראשוני .
- ויטמינים מסוימים יכולים ל"תקן" בעיות מטבוליות-גנטיות שגורמות לנטייה לקרישיות.
- טיפולים ה"מדללים" את הדם כלומר מטים את מערכת הקרישה לפחות נטייה ליצירת קרישים

מניעה
כל אדם, גם ללא אירוע קודם של קרישי דם ראוי שימנע ממצבי סיכון יתר.
 הימנעות מעישון
 הימנעות ממשקל עודף
 הימנעות ממצבי התייבשות
 הימנעות משכיבה/ישיבה ממושכת - בטיסות ארוכות יש חשיבות רבה לקימה והליכה אחת לשעה שעתיים
 שימוש מושכל בתרופות המגבירות את הבעיה כמו גלולות למניעת היריון.

המטולוגיה
הפרעות הקשורות להיריון וללידה