מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי

מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי (באנגלית: Hyperosmolar hyperglycemic state, ובראשי תיבות: HHS) הוא סיבוך חריף של מחלת הסוכרת שבו רמות הגלוקוז בדם עולות לרמות חריגות ביותר עד כדי עלייה ניכרת באוסמולריות של הדם. מצב זה, הנגרם לרוב על רקע גורם דחק בנוכחות סוכרת מסוג 2, מתפתח בהדרגה עם סימנים של השתנה מרובה, צמא מוגבר וירידה במשקל, ועלול להגיע לירידה בתפקוד ההכרה שיכולה להתבטא בבלבול, רדמת ואף תרדמת. הטיפול במצב היפרגליקמי היפראוסמולרי כולל עירוי נוזלים ואינסולין.

בשונה מחמצת קטוטית סוכרתית, סיבוך שנפוץ יותר בסוכרת מסוג 1, במצב זה אין גופי קטו בדם.

אפידמיולוגיה
מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי שכיח יותר בגילאים מבוגרים מ-65 החולים בסוכרת מסוג 2. שיעור התמותה מסיבוך זה גבוה מאשר סיבוכים חריפים אחרים של סוכרת, והוא עומד על 5%–20%. התמותה מן הסיבוך נקשרת בגורמי הדחק המשרים מצב זה.

אטיולוגיה
מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי יכול להיגרם כתוצאה מנטילה בלתי מספקת של אינסולין או להיות מושרה על ידי גורמי דחק, כגון אוטם שריר הלב או שבץ מוחי. גם זיהומים חמורים, כגון אלח דם ודלקת ריאות, יכולים להשרות מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי. כמו כן, מצבי נכות שבהם קיים סיכון לצריכת מים מועטה עלולים לתרום להתפתחות סיבוך שכזה.

פתופיזיולוגיה
מחסור יחסי באינסולין גורם בחולי סוכרת מסוג 2 לעלייה ברמות הסוכר בדם, הן בשל היעדר הכניסה של סוכר לתאים, אשר מתווכת על ידי אינסולין, והן בשל גליקוגנוליזה וגלוקונאוגנזה. ההיפרגליקמיה שנוצרת מעודדת השתנה אשר גורמת לירידה בנפח הדם, ירידה שמוחמרת בהיעדר שתייה וצריכת נוזלים. ההשתנה היא השתנה אוסמוטית, כלומר, הסוכר מסונן בפקעיות הכליה אך אינו יכול להיספג חזרה באבוביות, ולכן הוא מושך אחריו מים. כתוצאה מן ההתייבשות הסינון הכלייתי נפגע וריכוז הסוכר בדם עולה עוד יותר. גופי קטון אינם נוצרים במצב היפרגליקמי היפראוסמולרי, ייתכן שמאחר שבסוכרת מסוג 2 ישנה עמידות לאינסולין ורמתו בדם אינה נמוכה ביחס להורמונים המעודדים פירוק של חומצות שומן לגופי קטון – גלוקגון ואחרים.

תסמינים וסימנים
מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי הוא מצב חריף אך מתפתח בהדרגה. ראשיתו בהשתנה מרובה, צמא מוגבר וירידה במשקל, אך הוא עלול להחמיר ולגרום לירידה במצב ההכרה, לרבות בלבול, רדמת ותרדמת. החולים מציגים סימני התייבשות, לחץ הדם שלהם נמוך והדופק מהיר. לעיתים הסימנים הנוירולוגיים מתבטאים בצורה מוקדית, למשל חולשת פלג או עיוורון פלג, או בפרכוסים.

בדיקות מעבדה
מצב היפרגליקמי היפראוסמולרי מתאפיין ברמות גלוקוז בדם של למעלה מ-600 מ"ג/ד"ל, ולעיתים אף יותר מ-1,000 מ"ג/ד"ל, ורמות אלקטרוליטים בדם – נתרן, אשלגן, מגנזיום, כלור וזרחה – תקינות. עם זאת, תכולת האשלגן והזרחה הכללית בגוף נמוכה. האוסמולריות של הדם עולה מעל ל-320 מיליאוסמול לליטר. רמות הקראטינין בדם עולות במידה בינונית וייתכנו גופי קטון. רמת החומציות של הדם העורקי גבוהה מ-pH=7.3, כשהלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני תקין ורמות הביקרבונט תקינות או מעט נמוכות.

טיפול
השלב הראשון בטיפול במצב היפרגליקמי היפראוסמולרי הוא מתן נוזלים לצורך ייצוב המודינמי – 1–3 ליטר של תמיסת מלח 0.9% למשך שעתיים–שלוש. מתן נוזלים מהיר מדי עלול להחמיר את התפקוד הנוירולוגי. לאחר השגת ייצוב המודינמי, מיועד עירוי הנוזלים להחזיר מים חופשיים לגוף, וזאת באמצעות תמיסות היפוטוניות למשך יומיים. כמו כן, הטיפול כולל החזר של אשלגן. מלבד זאת, הטיפול כולל מתן אינסולין במינון של מנה ראשונית של 0.1 יחידות לק"ג ואחר כך עירוי של 0.1 יחידות לק"ג לשעה. כאשר רמות הגלוקוז יורדות ל-250–300 מ"ג/ד"ל, מוסף גלוקוז לעירוי הנוזלים וקצב העירוי של אינסולין מופחת בעד חצי, וזאת כדי לשמור על ערכי סוכר מאוזנים. האינסולין ניתן בעירוי עד אשר החולה מסוגל לאכול בכוחות עצמו ולעבור להזרקה עצמית תת-עורית של אינסולין.

ראו גם
 חמצת קטוטית סוכרתית

לקריאה נוספת
Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, McGraw-Hill Companies, 2012, Vol. 2 p. 2979.

סוכרת