תרומבוציטופניה

תרומבוציטופניה (באנגלית: Thrombocytopenia, תרומבו פירושו טסיות ואילו ציטופניה היא מיעוט תאים) היא מצב שבו יש מיעוט טסיות בדם. באופן נורמלי, טסיות הדם אחראיות לתהליך הקרישה של הדם והן מגיעות לאזור כלי הדם הפגוע, נצמדות אליו ונאגרות עד ליצירת קריש דם, בשיתוף עם מערכת קרישת הדם. מספרן של הטסיות בדם נע בין 150,000 עד 450,000 למיקרו-ליטר של דם, כאשר תרומבוציטופניה היא מצב בו מספר טסיות הדם יורד מתחת לנורמה.

תרומבוציטופניה יכולה לנבוע כתוצאה ממספר תהליכים: האחד, ירידה בייצור הטסיות במח העצם. סיבה נוספת יכולה לנבוע ממצב בו הטסיות נהרסות בטחול כתוצאה מטחול מוגדל, שיכול להיגרם בשל מחלות מסוימות (מצב זה קרוי "סקווסטרציה"). עוד סיבה לתרומבוציטופניה יכולה לנבוע מהרס מוגבר של טסיות, שיכול להיגרם ממספר מצבים שונים, כשנטילת תרופות היא הסיבה המרכזית לכך והסיבה הראשית לרוב, להיווצרות תרומבוציטופניה.

תסמינים קליניים 

רמות נמוכות של טסיות, לרוב אינן מביאות להפרעות קליניות. עם זאת, לעיתים ישנה עדות להפרעה בדימום כגון היווצרות של נקודות בעור באזורים שנפגעו (פורפורות, פטכיות שהופכות להיות "פצעים כחולים" - אכימוזות) וכן עליה בדימומים מהאף או מהחניכיים.
לעיתים, אדם עם תרומבוציטופניה עלול להתלונן על עייפות וחולשה כללית שיכולה לנבוע מדימום אך לא בהכרח. כאשר מספר הטסיות הוא נמוך, לעיתים ייווצרו חבלות ספונטניות בעור גם במקרה של טראומה קטנה מאוד עד אפסית לגוף. 

ב־ITP חמור (פחות מ־5,000 טסיות) יש לרוב דימומים משמעותיים - לעיתים בתוך הגולגולת, ממערכת העיכול התחתונה וממקורות פנימיים אחרים. חולים כאלה אף מצויים בסיכון לדמם פנימי בעקבות חבלה קהה (כמו בתאונת דרכים).

אנמנזה ובדיקה רפואית 
אדם עם תרומבוציטופניה צריך לעבור בדיקות רפואיות מקיפות וכן בדיקות דם מלאות כולל משטח דם. בדיקות דם מלאות כוללות גם ספירת המוגלובין ותאי דם לבנים על מנת לגלות האם יש ירידה בכלל שורות הדם. במקרים אלו, יש לבצע בדיקה של מח עצם. אם יש עדות לירידה רק במספר הטסיות עצמן, יש לערוך משטח דם ולבחון את המורפולוגיה של טסיות הדם. למשל, האם המורפולוגיה אינה תקינה, עם שברי טסיות או פגם בצורתן, לעומת מורפולוגיה תקינה המצביעה על הסברים אחרים למצב.

מבחינת ההיסטוריה הרפואית של החולים, יש לבחון אילו תרופות הם נוטלים כיוון שקיימות קבוצות רבות של תרופות העלולות להביא לירידה במספר הטסיות. כמו כן יש לשאול על היסטוריה משפחתית לאור העובדה כי קיימות מחלות תורשתיות המתבטאות בירידה במספר הטסיות. בנוסף, יש להעריך את גודל הטחול והכבד ואת קיומן של תופעות עוריות המיוחסות לתרומבוציטופניה כגון פורפורה, פטכיות, "פצעים כחולים" וכדומה.

סוגים שונים של תרומבוציטופניה 
 זיהומים, חיידקים ווירוסים - יכולים לגרום לתרומבוציטופניה, כאשר לעיתים הסיבה לירידה בטסיות הדם היא עקב פעילות של מערכת החיסון עצמה לאחר זיהום ויראלי (Immune-mediated thrombocytopenia).
 תרומבוציטופניה כתוצאה מתרופות - רשימה ארוכה של תרופות עלולה להוביל לירידה במספר הטסיות ובמנגנונים שונים. אחד מן המנגנונים הוא דיכוי של מח העצם על ידי תרופות כגון מתוטרקסט, אינטרפרון, תרופות כימותרפיות שונות, סינגולייר, קרבולפטין וחומצה ולפרואית. הפרעה במספר הטסיות לאור הרס שלהן במנגנון אימוני על ידי נוגדנים הנקשרים והורסים אותן (קינידין, הפרין) וכן הלאה (רשימה מלאה של תרופות ניתן למצוא כאן). לרוב, הירידה במספר הטסיות מתחילה לאחר תחילת הטיפול בתרופה או חשיפה מחדש שלה, ונעלמת בטווח של 7 עד 10 ימים לאחר הפסקת התרופה. התרופה abciximab שהיא סוג של נוגד קרישה, מביאה לתרומבוציטופניה באופן מהיר יחסית, תוך יממה ממועד החשיפה לתרופה.
 תרומבוציטופניה כתוצאה משימוש בהפרין - השימוש בהפרין (סוג של נוגד קרישה) יכול להוביל לתרומבוציטופניה, במנגנון מיוחד השונה ממצבים אחרים הקשורים לשימוש בתרופות. זאת כיוון שמיעוט טסיות הדם כתוצאה מהתרופה עלול להביא דווקא לעליה בסיכון לפקקת (תרומבוזיס, אצל כ-50% מן החולים הללו) ופחות לעליה בסיכון לדימום. מצב זה קרוי HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) והוא נובע מהיווצרות של נוגדנים לקומפלקס הכולל טסיות והפרין. נוגדנים אלו קרויים anti-heparin/PF4. ניתן למדוד נוגדנים אלו בדם בשיטות שונות, אולם במרבית המקרים ניתן לאבחן הפרעה זו מבחינת הקליניקה הכוללת התהוות של תרומבוציטופניה בתזמון המתאים (אשר לרוב מתרחש בין היום ה-5 ל-14 לאחר מתן התרופה).
 תרומבוציטופניה תורשתית - נדירה יחסית ויכולה להתרחש בתסמונות שונות כגון תסמונת ברנאר-סוליה, תסמונת ויסקוט-אולדריץ' ועוד.
 תרומבוציטופניה המתווכת חיסונית, ובאנגלית: ITP  (Immune thrombocytopenic (purpura - מצב הנרכש במהלך החיים, בו יש תגובה חיסונית של הגוף נגד טסיות. אצל ילדים, לרוב מדובר במחלה שמגיעה לאחר זיהומים, והיא עוברת מעצמה. אצל מבוגרים לעומת זאת, המחלה נוטה להיות כרונית. ITP מאופיינת בדימומים בעור ובריריות (פורפורה) וספירת טסיות נמוכה עד נמוכה מאוד. זאת כאשר המורפולוגיה של הטסיות במשטח דם היא נורמלית במרבית המקרים או כוללת טסיות מוגדלות. לעיתים המחלה היא שניונית למצבים אוטואימוניים שונים, בעיקר זאבת, וכן זיהומים כגון HIV והפטיטיס C. לעיתים המחלה עלולה להיות מסכנת חיים ולהתבטא בדימומים במערכת העצבים המרכזית ובדימומים "רטובים" בפה וברטינה (נקרא Wet purpura, מרמז על מחלה שעלולה להיות מסכנת חיים). במצבים בהם יש עדות ל-ITP יש להעריך האם קיימת מחלה שניונית שהביאה לכך, כגון זיהום או מחלה אוטואימונית.
 תסמונת TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura) ותסמונת HUS (Hemolytic Uremic Syndrome, תסמונת המוליטית אורמית) - תסמונות אלו כוללות שילוב של תרומבוציטופניה יחד עם מאפיינים נוספים והן יכולות לנבוע כתוצאה מסיבות שונות. תסמונת TTP היא תסמונת אשר עלולה להיות פטאלית ובעבר אחוזי התמותה ממנה (טרם הטיפול בפלסמה-פרזיס) היו גבוהים מאוד. התסמונת כוללת תרומבוציטופניה ו-4 מאפיינים נוספים: אנמיה המוליטית מיקרו-אנגיופתית, אי ספיקת כליות, הפרעות נוירולוגיות וחום. הסיבה למחלה זו היא לרוב בשל התהוות נוגדנים למרכיב הקרוי ADAMTS13 החותך מולקולות גדולות של פקטור וון-וילברנד למולקולות קטנות יותר. בהיעדר ADAMTS13, נוצר חלבון גדול של פקטור וון וילברנד שמביא ל"הידבקות" טסיות ואגרגציה שלהן. כתוצאה מכך, תימצא ירידה במספר הטסיות עם עליה בסיכון לקרישה (ומכאן שם המחלה). תסמונת HUS היא תסמונת נוספת, שאופיינית בעיקר אצל ילדים, וכוללת תרומבוציטופניה,  אי-ספיקת כליות חריפה ואנמיה מיקרו-אנגיופתית המוליטית. לרוב הסיבה לכך נובעת מזיהום שקדם לכך (E.coli מסוג O157:H7 במרבית המקרים) ואז המחלה מתחילה לאחר אפיזודה של שלשולים. לעיתים המחלה אינה קשורה לשלשולים והסיבה במקרים אלו להתפתחות המחלה היא מגוונת יותר וכוללת גם מוטציות בגנים מסוימים (לרבות factor H, גן הקשור למערכת המשלים והמתבטא בכליות).

טיפול 

ככלל, הטיפול בתרומבוציטופניה הוא על פי מידת החומרה והאטיולוגיה (ההסבר לירידה בטסיות הדם). בחלק מהמקרים יש צורך במתן סטרואידים, חומצה פולית או ליתיום קרבונאט כדי להביא לייצור טסיות חדשות, כמו גם עירויים של טסיות. להלן מספר דוגמאות לטיפולים במצבים ספציפיים:
 הטיפול בתרומבוציטופניה כתוצאה משימוש בהפרין (HIT) - יש להפסיק את מתן ההפרין ולתת נוגד קרישה אחר, עם עדיפות לנוגדי קרישה הפועלים ישירות על עיכוב תרומבין. כמו כן, יש לבצע הדמיה על מנת להעריך את הסיכון של המטופל לפתח תרומבוזיס (כגון אולטרסאונד דופלקס של גפיים תחתונות). זאת מאחר שכ-50% מהחולים עם HIT יפתחו תרומבוזיס (פקקת).
 הטיפול ב-ITP - יתבצע בהתאם לחומרת המחלה ולמספר הטסיות. חולים עם סימנים לדימום או ITP חמור, צריכים להתאשפז בבית חולים ולקבל טיפול המשלב מתן סטרואידים במינון גבוה עם IVIgG, וכן תרופות נוספות המדכאות את מערכת החיסון בהתאם לצורך. ריטוקסימאב היא תרופה שהדגימה יעילות במצבים בהם המחלה רפרקטורית לטיפול. אצל חולים שלא הגיבו לטיפול בסטרואידים יש לשקול כריתה של הטחול או מתן תרופות המעודדות ייצור טסיות (Thrombopoietin receptor agonists) כגון romiplostim או eltrombopag, מבטרה Mabthera, ו-Anti D. אצל חולים ללא סימנים לדימום ועם רמות תרומבוציטים העולות על 5,000, ניתן לטפל מחוץ לכותלי בית החולים על ידי מתן סטרואידים או טיפול באימונוגלובולינים, לאחר ביצוע הערכה מתאימה על ידי המטולוג.
 הטיפול ב-TTP - זהו טיפול חיוני כיוון שמדובר במצב מסכן חיים. אצל חולים ללא התסמינים הקלאסיים של המחלה יש לחשוד בהתהוות המחלה כאשר תימצא עליה ברמות בילירובין לא ישיר (המעידה על המוליזה של תאי דם אדומים), עליה ברמות LDH, ירידה בהפטוגלובין ועליה במספר תאי הדם האדומים הצעירים (הרטיקולוציטים) כתגובה לאנמיה. במשטח תאי דם ניתן לראות שברי תאי דם ומורפולוגיה לא תקינה. הטיפול עצמו כולל החלפה של הפלסמה (וכתוצאה מכך "הוצאת" הנוגדנים ל- ADAMTS 13).
 הטיפול ב-HUS (תסמונת המוליטית אורמית) - מדובר בעיקר בטיפול תומך, כשלעיתים יש צורך בדיאליזה.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים 

ליקויי קרישה וארגמנות
המטופתולוגיה