דימום תת-קשיתי

דימום תת-קשיתי או דימום סוב-דוראלי (באנגלית: subdural hematoma, בראשי תיבות: SDH) הוא סוג של דימום מוחי, אשר לרוב מקושר לחבלה מוחית, דהיינו כתוצאה מפגיעה במוח שנוצרה עקב טראומה. כתוצאה מהפגיעה, דם מצטבר בשכבה שבין רקמת הדורה, הצמודה לגולגולת, לבין השכבה התת-עכבישית מתחתיה, העוטפת את רקמת המוח עצמה. אי לכך נקרא דימום זה דימום סוב-דוראלי או תת-קשיתי, משמע, דימום שהוא "מתחת לדורה". לרוב מלווה דימום זה בקרע של ורידים מקשרים, bridging veins, המצויים באזור זה. דימום מביא לעליה בלחץ התוך-גולגולתי, ומצב זה יכול להביא ללחץ ולנזק על רקמת המוח. דימום אקוטי סוב-דוראלי הוא לרוב דימום מסכן חיים. לעומת זאת, דימום כרוני, נוטה להיות בעל פרוגנוזה טובה יותר אם הוא מטופל כראוי. 

יש להבדיל דימום סוב-דוראלי מדימום אפידורלי, אשר נגרם כתוצאה מקרע של עורקים הנמצאים בין שכבת הדורה לבין הגולגולת עצמה.

סיווג 

דימום סאב-דוראלי מחולק לדימום אקוטי, סאב-אקוטי וכרוני. החלוקה הזו היא בהתאם למהירות התפתחות הדימום. דימום אקוטי (חריף) מהווה את פגיעת הראש הקטלנית ביותר ולו שיעורי תמותה גבוהים במידה ואינו מטופל במהירות על ידי הורדת הלחץ הנבנה במוח (דה-קומפרסיה) בצורה כירורגית. 

דימום חריף מתפתח לרוב לאחר פגיעה טראומטית הכוללת מנגנון האצה-האטה מהיר. ככל שהדימום נרחב יותר כך חומרתו גדולה יותר. לדימום אקוטי יש שיעורי תמותה גבוהים, גבוהים יותר מדימום אפידורלי וגבוהים גם יותר מפגיעה מוחית מפושטת (diffuse brain injury), כששיעורי התמותה המוערכים בין 60% ל-80%. 

דימום כרוני סאב-דוראלי מאידך, נוטה להתפתח על פני טווח רחב יותר של זמן ויכול לנוע מבין מספר ימים לשבועות. דימום זה הוא לרוב תוצאת טראומה קלה למוח, כגון חבלת ראש קלה (אם כי ב-50% מהמקרים, לא ניתן למצוא סיבה לדימום מסוג זה). 

לעיתים, דימום כרוני יכול להתבטא מבחינה קלינית רק חודשים או שנים לאחר פגיעת הראש. הדימום הכרוני הוא איטי ונובע ככל הנראה מפגיעות קלות חוזרות. לרוב דימום זה נפסק מעצמו. מאחר שדימומים אלו מתפתחים לאט, ניתן לעצור אותם לפני שהם גורמים לנזק משמעותי. לדימומים כרוניים קטנים, בעיקר לאלו שאינם עולם על רוחב של סנטימטר, יש תוצאות טובות בהרבה מבחינה פרוגנוסטית לעומת דימום אקוטי. מחקר אחד שנעשה, טוען כי מרבית החולים, 78%, היו תוצאות טובות או החלמה מוחלטת לאחר דימום כרוני.

סימנים וסימפטומים קליניים 

הסימנים הקליניים המרמזים על כך שקיים דימום סאב-דוראלי, מתאפיינים בהתפתחות איטית יותר לעומת דימום אפידורלי. הסיבה לכך נובעת מהעובדה שהוורידים מדממים בקצב איטי יותר לאור הלחץ הנמוך יותר, בהשוואה לעורקים הנפגעים בדימום אפידורלי. על כן, דימום סאב-דוראלי יכול להופיע מבחינה קלינית תוך דקות וגם מיידית, אולם גם לאחר שבועיים. במידה והדימום גדול מספיק כדי ללחוץ על המוח, יהיו בנוסף סימנים של עליה בלחץ התוך-גולגולתי. 

יש לחשוד בדימום סאב-דוראלי כשמתקיימים תנאים מסוימים, כגון:

 פגיעת ראש מהתקופה האחרונה
 אובדן הכרה או רמת הכרה משתנה
 עצבנות או איריטבליות
 פרכוסים
 כאב
 תחושת נימול
 כאב ראש
 סחרחורות ודיס-אוריינטציה
 אמנזיה (שכחה, הפרעה בזיכרון)
 חולשה 
 בחילה או הקאות
 אובדן תיאבון
 שינויי אישיות
 חוסר יכולת לדבר (אפאזיה), בעיה בדיבור (דיסארתיה, קואורדינציה לקויה של שרירי הדיבור), או הפרעה בהגיית מילים
 אטקסיה או הפרעה חדשה בהליכה
 הפרעה בנשימה
 אובדן שמיעה או טינטון 
 ראייה מעורפלת
 סטיית מבט או תנועה אבנורמלית של העיניים.

סיבות 
במרבית המקרים, דימום סאב-דוראלי נגרם כתוצאה מפגיעת ראש, בעיקר פגיעה בה יש שינוי מהיר של מהירויות (האצה-האטה), שמוביל לתזוזת הגולגולת ולקרעים קטנים בוורידים מקשרים הנמצאים מתחת לשכבת הדורה. דימום סאב-דוראלי הוא ממצא קלאסי במקרים בהם טולטל תינוק (תסמונת התינוק המטולטל, shaken baby syndrom, לרוב נראה יחד עם דימומים בעיניים כתוצאה מפגיעה דומה ברטינה). כמו כן, דימום סאב-דוראלי הוא ממצא נפוץ יחסית אצל אנשים מבוגרים וכן אצל אלכוהוליסטים, הסובלים מאטרופיה צרברלית. אטרופיה צרברלית גורמת להתארכות המרחק שעל הוורידים המקשרים לעבור על מנת לקשר בין שתי שכבות המנינגים המצפים את רקמת המוח, ומכאן מעלה את הסיכון להיווצרות קרע בוורידים אלו. אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לדימום סאב-דוראלי הם חולים הנוטלים מדללי-דם כגון אספירין וקומדין. אצל חולים עלול להיווצר דימום סאב-דוראלי גם כשהם חווים פגיעת ראש קלה יחסית. 
דימום סאב-דוראלי יכול להיווצר גם כתוצאה מירידה בלחץ הנוזל הספינאלי אשר יכול להביא לירידה בלחץ של המרווח הסאב-ארכנואידלי, וכתוצאה מכך להתרחקות של השכבה הארכנואידלית מהשכבה הדוראלית וקרע של כלי דם וורידיים כתוצאה מכך.

גורמי סיכון 
בצעירים מאוד ומבוגרים מאוד, עולה הסיכון להתפתחות דימום סאב-דוראלי. ככל שרקמת המוח מתכווצת עם הגיל, כך המרווח הסאב-דוראלי גדל, והוורידים הופכים להיות פגיעים יותר. זאת, והעובדה שאצל אנשים מבוגרים הוורידים שבריריים יותר, הופכת את שכיחות הדימום הסאב-דוראלי אצל מבוגרים לגבוהה יותר. אצל אנשים צעירים, קיומה של ציסטה סאב-ארכנואידלית היא גורם סיכון לדימום סאב-דוראלי. 

גורמי סיכון נוספים כוללים נטילת נוגדי קרישה, אלכוהוליסטים כרוניים וכן דמנציה.

פתופיזיולוגיה 
כתוצאה מקרע של וורידים, דם מתאסף באזור הסאב-דוראלי ומושך אליו מים, כתוצאה מתהליך של אוסמוזה. כתוצאה מכך ההמטומה מתרחבת ועלולה ללחוץ על רקמת המוח ועל ידי כך להוביל לקרע של ורידים נוספים. לעיתים, השכבה הארכנואידלית עצמה נקרעת, והדימום מתרחב והופך לדימום תוך-מוחי המגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי. לעיתים חומרים המביאים להתכווצות כלי דם משוחררים מהנוזל הנאסף, ומביאים בתורם לאיסכמיה ולהפרעה בזרימת הדם למוח. כאשר אין זרימת דם טובה למוח, עלול המצב להידרדר לכדי מוות של תאי מוח. 

הגוף בסופו של דבר סופג את קריש הדם ומחליף אותו ברקמת גרנולציה.

אבחנה 

המטומה סאב-דוראלית מתרחשת בעיקר באזור הקצה והצדדים של האונות הפרונטליות והפריאטליות. דימום סאב-דוראלי יכול להתרחש גם בשקע הפוסטריורי וכן ליד ה-falx cerebri והטנטוריום. בניגוד לדימום אפידורלי אשר אינו יכול להתרחב מעבר לסוטורות של הגולגולת, הרי שדימום סאב-דוראלי יכול להתרחב מתחת לגולגולת, ויוצר תמונה בדימות (CT) של צורה קעורה שהולכת לאורך העקומה של מבנה המוח, ועוצרת רק באזורים בהם יש רפלקציה דוראלית כגון הטנטוריום או ה-falx.

בבדיקת הדמיה כגון CT, לדימום סאב-דוראלי יהיה צורת סהרון, עם עקומה קעורה הרחוקה מהגולגולת. עם זאת, הדימום יכול להיראות בעל צורה קעורה בדומה לדימום אפידורלי, בעיקר בשלבים הראשונים של הדימום, ובכך להקשות על האבחנה. דימום כרוני יכול להיות בעל אותה צפיפות הדמייתית כמו רקמת המוח, ובכך להקשות על אבחנתו.

טיפול 

קיימת חשיבות להערכה רפואית ונוירולוגית מלאה לאחר כל פגיעת ראש. יש לבצע בדיקת CT או MRI כדי להדגים את הדימום עצמו. הטיפול בדימום סאב-דוראלי תלוי במידת גודלו ומהירות התפתחותו. דימום קטן יכול להיות מטופל על ידי ניטור והשגחה של המטופל עד לריפוי מלא על ידי הגוף. 

דימום יכול להיות מטופל גם על ידי הכנסת קטטר דרך חור הנקדח בגולגולת ושאיבת הדימום. דימום נרחב או דימום המביא לסימפטומים קליניים, דורש קרניוטומי, משמע, פתיחה כירורגית של הגולגולת, הסרת שכבת הדורה ושאיבת קריש הדם החוצה תוך בקרה על הדמם. סיבוכים שלאחר הניתוח כוללים עליה בלחץ תוך-גולגולתי, בצקת מוחית, דימום חדש או נשנה, זיהום ופרכוסים.

קישורים חיצוניים

מחלות כלי הדם של המוח