היפרדות שליה

היפרדות שליה (באנגלית: Placental abruption) הוא סיבוך הריון שבו מעטפת השליה נפרדת מן הרחם לפני יציאת העובר לאוויר העולם. 

זוהי אחת הסיבות השכיחות ביותר לדימום בשליש האחרון של מהלך ההיריון. שכיחות היפרדות השליה היא כ-1% מסך ההריונות, וסיבוך זה גורם לתמותת עוברים שבין 20% ל-40%, כתלות ברמת ההיפרדות. היפרדות שליה מהווה גם סיכון לאם ולא רק לעובר. קצב לב העובר יכול להוות סמן למידת חומרת ההיפרדות.

תסמינים קליניים 

 התכווצויות רצופות ובתכיפות גבוהה (עד שנראה כאילו מדובר בהתכווצות אחת ארוכה) 
 כאב רחמי
 רגישות בטנית
 דימום וגינלי בחלק מן המקרים
 רחם מוגדל בצורה דיספרופרוציונית
 חיוורון

ניתן לחלק את התסמינים הקליניים ל-4 דרגות:

 דרגה 0 - האישה ללא תסמינים (אסימפטומטית). הדיאגנוזה של היפרדות שליה נעשית רטרוספקטיבית על ידי מציאת קריש דם מאורגן או שליה שעברה בחלקה היפרדות, במהלך הלידה עצמה. כלומר, הדיאגנוזה של היפרדות שליה נעשית במקרה זה רק לאחר הלידה ולאחר בחינת השליה. 

 דרגה 1 - מתרחשת אצל כמחצית מהנשים. התסמינים הקליניים הם קלים יחסית וכוללים רחם מעט רגיש, קצב לב תקין של האם, ללא מצוקה עוברית וללא קרישיות, אולם ייתכן מעט דימום וגינלי. 

 דרגה 2 - בכ-27% מן המקרים. במצב כזה ייתכנו התכווצויות טטניות רחמיות ורגישות רחמית בינונית עד חמורה, טכיקרדיה של האם הכוללת אורתוסטטיזם (שינויי לחץ דם במעבר מישיבה לקימה). כמו כן יש מצוקה עוברית, והיפופיברינוגנמיה (ברמה של 50-250 מ"ג לד"ל). ייתכן דימום וגינלי בינוני. 

 דרגה 3 - בכ-24% מן המקרים. זהו המצב החמור ביותר של היפרדות שליה, והוא כולל כאבי בטן חזקים, שוק של האם, קואגלופתיה (קרישיות), היפופיברינוגנמיה, ועלול לגרום למוות העובר. ייתכן דימום וגינלי משמעותי והתפתחות של קרישה תוך-כלית מפושטת.

פתופיזיולוגיה 

אירועים כגון טראומה, יתר לחץ דם, או בעיות קרישה וקואגולפתיות שונות, יכולות להביא להיפרדות של סיסי השליה מהסגמנט הרחמי הרלוונטי, תהליך אשר גורם לדימום לתוך הדצידואה. התהליך מביא להיפרדות נוספת ומכאן להמשך הדימום. בכ-80% מן המקרים הדימום יהיה וגינלי, אולם ביתר המקרים הדימום ייוותר ברחם (וייקרא היפרדות שליה פנימית- concealed form). 

קיימים מספר מכניזמים המביאים להיפרדות השליה. מכניזם אחד כולל פגיעה וסקולרית (בכלי הדם) מקומית, המביא לקרע כלי הדם המקומיים בשליה, לדימום לתוך שכבת הדצידואה, וליצירה של המטומה. ההמטומה מביאה להיפרדות של רקמה נוספת ולדימום נוסף וכן הלאה. מכניזם נוסף הוא עלייה חדה בלחץ הדם הוורידי ברחם, המביא לשינויים בוורידי השליה ולגודש בהם, ומכאן להיפרדות השליה. גורמים המביאים לפגיעה בכלי הדם וידועים כמקושרים להיפרדות שליה, כוללים רעלת היריון, יתר לחץ דם כרוני, סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, עישון סיגריות ושימוש בקוקאין. גורמים המביאים להתרחבות כלי הדם הוורידיים וגודש כלי דם, כוללים למשל הימצאות במצב של שוק. סיבות מכניות המביאות להיפרדות שליה הן נדירות יחסית (1-5% מהמקרים). הן כוללות טראומה בטנית, או גורמים המביאים ללחץ על הרחם, כמו פקיעת מים מוקדמת, לידת תאום ראשון או חבל טבור קצר. סיבות נוספות כוללות היווצרות קרישי דם בשליה. 

כאשר הדימום נותר פנימי (בכ-20% מהמקרים), הסיכוי להיפרדות שליה מלאה גבוה יותר.

גורמי סיכון 

 יתר לחץ דם של האם מהווה גורם סיכון בכ-44% מהמקרים
 טראומה, כגון תאונת דרכים, תקיפה, נפילה או זיהום 
 חבל טבור קצר מהרגיל 
 ירידת מים מוקדמת
 הריון מרובה עוברים
 פיברומיומה הממוקמת מאחורי השליה
 גיל האם. נשים מעל גיל 35 או מתחת לגיל 20 הן בסיכון מוגבר
 היפרדות שליה בהריונות קודמים
 היסטוריה של ניתוחים קיסריים
 טרומבופיליה (מחלה המאופיינת בקרישיות דם גבוהה)
 זיהומים שונים
רעלת הריון
 שימוש בקוקאין ועישון

ניתן להוריד את הסיכון להיפרדות שליה על ידי שמירה על תזונה נכונה, נטילת חומצה פולית ושמירה על לחץ הדם במהלך ההיריון.

טיפול 

יש לחשוד בהיפרדות שליה כאשר אישה הרה מתלוננת על כאבי בטן ממוקמים שהחלו באופן פתאומי, וכן על דימום וגינלי. יש לערוך אולטראסאונד כדי לשלול סיבות אחרות לדימום הווגינלי (כמו למשל, שליית פתח). במידה והאם היא בעלת סוג דם RH שלילי, יש לתת לה זריקת אנטי-D. 

הטיפול הרפואי תלוי במידת כמות הדם שאבדה ובמצב העובר. במידה והעובר בן פחות מ-36 שבועות, ואינו מראה מצוקה עוברית, וכן במידה ואין לאם תסמינים קליניים, אזי יש לעקוב אחר ההיריון עד להגעת העובר לבשלות. יש ליילד את העובר במצבים בהם העובר בשל ללידה, או במצבים בהם העובר או האם נמצאים במצוקה. יש לתת מנות דם במקרה הצורך. לידה וגינלית מועדפת במקרים כאלו על פני לידה בניתוח קיסרי, אלא אם ישנה מצוקה עוברית. אין לעשות ניתוח קיסרי במצב של קרישה תוך כלית מפושטת. 
נשים שילדו במצב של היפרדות שליה, צריכות להיות מנוטרות למשך 7 ימים (כדי שלא יפתחו דימום במהלך משכב הלידה, post partum hemorrhage).

ראו גם
 שליית פתח
 שליה נעוצה
 שימושים בשליה

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

היריון ולידה