הירסוטיזם

הירסוטיזם (אנגלית: Hirsutism; על פי האקדמיה ללשון העברית: שַׂעֲרָנוּת) היא תופעה המוגדרת כתשעורת יתר אצל נשים, לאור השפעה עודפת של אנדרוגנים, הורמוני מין גבריים. לרוב, תופעה זו מתאפיינת כשיער המופיע מעל השפה העליונה, בסנטר, באוזניים, על הלחיים, על הבטן התחתונה, בגב, בחזה ובגפיים עצמן. להירסוטיזם השפעות פסיכולוגיות רבות, בהן ירידה בביטחון העצמי ובעיות חברתיות נוספות. הירסוטיזם איננה בהכרח בעיה קוסמטית בלבד, ולעיתים היא מצביעה על בעיה הורמונלית, אשר יכולה לנבוע ממקורות שונים כגון בעיות בשחלה, בבלוטת האדרנל או בשתיהן.

סיבות להירסוטיזם 

 בעיה בשחלה, למשל תסמונת השחלות הפוליציסטיות או בעיות נוספות לרבות גידולים המפרישים טסטוסטרון.
 בעיה בבלוטת האדרנל, לרבות מחלות כגון קושינג ופתולוגיות אחרות, חלקן מולדות.
 נטילת תרופות כגון דאנאזול או סטרואידים אנאבוליים.
 אדיופתיות, ככל הנראה, לאור עליה במטבוליזם של הורמוני מין גבריים.

בעיות בשחלה המביאות להירסוטיזם 

 תסמונת השחלות הפוליציסטיות - תסמונת זו מאופיינת בבעיות במחזור, בעיות בפריון, השמנת יתר והירסוטיזם. בכ- 80% מן המקרים ניתן למצוא הירסוטיזם בדרגה זו או אחרת. 
 היפרפלזיה של הסטרומה השחלתית- אצל נשים בין גיל 60-70 עלולה להיות הפרשת יתר של טסטוסטרון מהשחלות, אשר מביא להירסוטיזם בין היתר. 
 היפרתקוזיס- זהו מצב של התרבות תאי סטרומה בשחלה וכן תאי תקה, המביאה בתמונה קלינית של סימני גבריות (ויריליזם), וכן תסמינים נוספים וביניהם השמנת יתר, יתר לחץ דם והפרעות במטבוליזם של גלוקוז. 

קיימים גידולים בשחלה המביאים להפרשת יתר של אנדרוגנים וכתוצאה מכך להירוסטיזם- לרוב קיימת תשעורת יתר המתפתחת במהירות, אל וסת, וסממני גבריות. האנדרוגן הכי שכיח המופרש מגידולים אלו הוא טסטוסטרון, כשרמותיו בדם יכולות לעלות על 200 ננוגרם לד"ל. רוב הגידולים הללו ניתנים למישוש באגן, והם חד צדדיים (מופיעים בשחלה אחת). דוגמה אחת לגידול כאמור הוא גידול מסוג סרטולי-ליידיג: גידול המאופיין בהירסוטיזם ובסממני גבריות, מהווה כ- 0.5% מגידולי השחלה ולרוב נפוץ יותר אצל נשים צעירות. 

 במהלך ההריון, ובעיקר בהריון מולרי (מולה), ייתכנו גדילה של ציסטות מסוג תקה-לוטאין, אשר מאופיינות בהגדלה דו צדדית של השחלות, הירסוטיזם, וסממני גבריות בחלק מן המקרים.

בעיות בבלוטת האדרנל הגורמות להירסוטיזם 

 היפרפלזיה מולדת של האדרנל או Congenital adrenal hyperplasia היא מחלה המורשת באופן אוטוזומלי רצסיבי, ואחראית לכ- 1% עד 5% מהתלונות של נשים עם הירסוטיזם. במחלה זו קיימות מוטציות המביאות לחסרים באנזימים שונים, כאשר המחסור הנפוץ ביותר הוא של האנזים . מחסור זה מביא לחוסר יכולת לסנתז קורטיזול מחומר הקרוי . כתוצאה מכך, חלה ירידה ברמת הוקרטיזול בגוף, וקיימת עליה בהפרשת ההורמון ACTH בהיפופיזה על מנת לעודד את האדרנל להפריש יותר קורטיזול. אולם, רמות גבוהות של ACTH מביאות לייצור עודף של חומרי ביניים במהלך הסינתזה עצמה, אשר הופכים במהלך הסינתזה לאנדרוגנים, ומכאן לעליה ברמות טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. לרוב, היפרפלזיה מולדת של האדרנל (הנקראת כך, משום ש- ACTH משמש גם כגורם גדילה לבלוטת האדרנל) מתגלה במהלך ימיה הראשונים של התינוקת לאור הופעה של גניטליה לא ברורה הכוללת קליטוריס מוגדל ומאפיינים גבריים נוספים והקרויה פסאודו-הרמאפרוטידיזם. עם זאת, במידה ויש מחסור קטן יחסית באנזים, ייתכן כי הבעיה לא תאובחן אלא רק בתקופת ההתבגרות או לאחריה, כאשר ניתן יהיה להבחין בהירסוטיזם, אל ווסת וסממני גבריות.
 גידולי אדרנל - גידולים באדרנל מהווים סיבה נדירה יחסית להירוסטיזם, ואולם אם קיימים התסמינים עלולים להיות חריפים וקשים. האנדרוגן העיקרי המיוצר באדרנל במקרים של גידול הוא DHEAS, ולעיתים נדירות מאוד קיים גם ייצור מוגבר של טסטוסטרון. 
 קושינג - תסמונת קושינג וכן ייצור יתר של קורטיזול עלולים להביא לרמות אנדרוגן מוגברות ולהירסוטיזם.

פיזיולוגיה של אנדרוגנים אצל האישה 

אנדרוגנים הם סטרואידים אשר מגרים את התפתחות תסמיני המין הגברים השניוניים- ומכאן, האצת גדילת שיער גברית. האנדרוגנים העיקריים הקיימים הם טסטוסטרון, דהידרוטסטוסטרון, אנדרוסטנדיון, DHEA, ו- DHEAS. 

ייצור הורמונים סטרואידליים מתחיל בשני שלבים בהם כולסטרול הופך לפרגננולון. אצל נשים שאינן בהריון, אנדרוגנים מיוצרים הן על ידי השחלה והן על ידי האדרנל, וכן גם באופן פריפרי. שלב קובע הקצב בייצור של אנדרוגן הוא רגולציה של ביטוי הגן P450C17, אשר תלוי במידת הריכוז של ההורמון LH בשחלה וההורמון ACTH בקורטקס האדרנל. 

השחלה מייצרת אנדרוגנים המשמשים כפרה-קורסורים (חומר מוצא) לאסטרוגנים. כאשר מופרש ההורמון GNRH מההיפותלמוס, תאי תקה בשחלה קושרים את ההורמון LH, ומייצרים אנדרוסטנדיון, DHEA וטסטוסטרון. ההורמון מגרה הזקיק, FSH, פועל על תאי גרנולוזה באופן בו הם הופכים את האנדרוגנים הללו לאסטרוגנים. 

האדרנל, המושפע מההורמון ACTH, מביא לייצור של אנדרוגן באזור הזונה-רטיקולריס והזונה-פסיקולטה. האנדרוגנים העיקריים המיוצרים בבלוטת האדרנל הם DHEAS, עם כמויות קטנות יותר של DHEA ואנדרוסטנדיון. תופעה הקרויה "אדרנרך" מתרחשת באופן כרונולוגי לרוב לפני תחילת  מחזור - במהלך תקופה זו חל ייצור גבוה יותר של אנדרוגנים אשר אחראים בין היתר על הופעת שער הערווה ושער בית השחי. 

 טסטוסטרון: זהו האנדרוגן השני הכי פוטנטי לאחר דהידרוטסטוסטרון. רמותיו בדם אצל אישה בוגרת נעות בין 20-80 ננוגרם לד"ל. השחלה והאדרנל תורמים, כל אחד מהם, 25% לרמותיו, כש- 50% נוספים מיוצרים בפריפריה (מאנדרוסטנדיון). רמות הטסטוסטרון יכולות לעלות מעט במהלך התקופה שסביב הביוץ. 99% מהטסטוסטרון קשור לחלבון כלשהו, כאשר 80% קשור להורמון SHBG, ו- 19% קשור לאלבומין. 1% בלבד מהטסטוסטרון אינו קשור לחלבון כלשהו, והוא קרוי טסטוסטרון חופשי- זוהי צורתו הפעילה ביולוגית.
 דהידרוטסטוסטרון: זהו האנדרוגן הפוטנטי ביותר הקיים. רמות בדם הן 2-8 ננוגרם לד"ל (עשירית מהטסטוסטרון). רובו מיוצר בפריפריה, על ידי טסטוסטרון והאנזים . חלק מהתרופות הקיימות לטיפול בהירסוטיזם, פועלות במנגנון של עיכוב המעבר מטסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרון.  
 אנדרוסטנדיון: הוא אנדרוגן פוטנטי פחות (20% מהיעילות של טסטוסטרון). רובו מיוצר בשחלות ובאדרנל באופן שווה, כשרק 10% ממנו מיוצר פריפרית. רמותיו מתנהגות בדומה לרמות הקורטיזול בגוף, ואם קורטיזול עולה גם רמותיו עולות. בשונה מטסטוסטרון, אנדרוסטנדיון קשור יותר לאלבומין ופחות ל- SHBG. 
 DHEA ו- DHEAS: אלו הם אנדרוגנים חלשים יחסית, בעלי אפקטיביות של 3% בלבד מזו המושגת על ידי טסטוסטרון. DHEA מיוצר ברובו על ידי האדרנל, ו- DHEAS מיוצר כמעט אך ורק על ידי האדרנל ולפיכך מהווה מדד קליני טוב להערכת תפקוד האדרנל.

פעולתם של אנדרוגנים על השערה 

העור וזקיקי השערה רגישים לאנדרוגנים. DHEA, אנדרוסטנדיון וטסטוסטרון נכנסים לתאי מטרה והופכים לדהידרוטסטוסטרון על ידי האנזים 5α-Reductase. דהידרוטסטוסטרון לאחר מכן נקשר לרצפטור בציטופלסמה, אשר מעביר אותו אל גרעין התא. שם, גורם ההורמון לשעתוק של מידע גנטי וכפועל יוצא מכך לגדילה בשיער.

בדיקות מעבדה 

חוקרים חלוקים באשר לשאלה אילו אנדרוגנים יש לבדוק בדם לצורך הערכה של הירסוטיזם. להלן מספר דרכים לצורך הערכה של פתולוגיות שונות המביאות להירסוטיזם:

 טסטוסטרון- רמות הנמוכות מ-200 ננוגרם לד"ל כמעט תמיד ישללו גידולים המפרישים טסטוסטרון. במידה ולאישה יש הירסוטיזם, בנוכחות רמות נורמליות של טסטוסטרון, ייתכן ויש עליה באפקט של האנדרוגן- יש לבחון האם רמות החלבון SHBG ירדו וכתוצאה מכך עלו הרמות "החופשיות" של טסטוסטרון. 
 DHEAS- גם רמות נורמליות או מעט גבוהות של הורמון זה שוללות פתולוגיה משמעותית באדרנל. 
 אבחון של היפרפלזיה מולדת של בלוטת האדרנל נעשית על ידי מדידת ההורמון 17a-hydroxyprogesterone. רמותיו גבוהות של הורמון זה (בעיקר, מעל 400 ננוגרם לד"ל) מעידות על מחסור באנזים 21 hydroxylase. 
 רמות ההורמונים FSH, LH: רמות גבוהות של ההורמון LH, בפרט כאשר היחס LH:FSH גבוה מ-3, מחשידות לקיום תסמונת השחלות הפוליציסטיות. עם זאת, מדד זה אינו רגיש וספציפי מספיק. 
 רמת פרולקטין גבוהה מעט יכולה להצביע גם על תסמונת השחלות הפוליציסטיות, כאשר רמות הגבוהות מ-200 לרוב מצביעות על קיום פרולקטינומה. 
 מבחנים נוספים להערכת תסמונת קושינג.

אבחנה מבדלת 

יש להבחין בין תופעה של הירסוטיזם לבין מצבים אחרים- כגון ויריליזם (הכוללת סממני גבריות נוספים כגון אקנה, שמנוניות של העור, התקרחות גברית, קליטוריס מוגדל, התעבות הקול, התפתחות גברית שרירית ואטרופיה של השדיים), או היפרטריכוזיס - זהו מצב של גדילה עודפת של שיער, אולם לא שיער המופיע באזורים "גבריים" אלא יותר שיער בזרוע, ברגל התחתונה או בראש עצמו. היפרטריכוזיס נובע בחלק מן המקרים כתוצאה משימוש בתרופות מסוימות (מינוקסידיל, דיאזוקסיד, פניטואין), מצבי רעב, טראומה לעור, או מחלות כגון פורפיריה, יתר פעילות בלוטת התריס ומחלות נוספות.

טיפול 

הטיפול הרפואי מתחלק בהתאם לרמת החומרה של ההירסוטיזם, בממצאים הגופניים בבדיקה וברצון האישה להרות, במידה וקיים. 

הטיפול התרופתי המוצע לנשים כולל 4 קבוצות תרופות עיקריות: גלולות למניעת הריון, אנלוגים של GNRH, אנטגוניסטים של הרצפטור לאנדרוגן, וסטרואידים. 

 גלולות למניעת הריון - הגלולה המשולבת ניתנת במקרים רבים של תלונות על הירסוטיזם, כששני מרכיביה - פרוגסטרון ואסטרוגן, מביאים להפחתת התשעורת. פרוגסטרון פועל בדרך של חסימת ההורמון LH, המביא לכך שתהליך ייצור הטסטוסטרון בשחלה יורד, וניתן לראות תוך שבוע ממועד תחילת השימוש בגלולות ירידה ברמות הטסטוסטרון בדם. הרמות יכולות לחזור לרמות נורמליות תוך 3 חודשי שימוש. המרכיב האסטרוגני פועל להעלאת הייצור של החלבון SHBG בכבד, אותו חלבון הנושא טסטוסטרון. ככל שרמת חלבון זה עולה, כך קטן אחוז הטסטוסטרון החופשי בדם. בנוסף לפעולות אלו, גלולות למניעת הריון משפיעות גם על הורדת אנדרוגנים המיוצרים בבלוטת האדרנל. 
 אגוניסטים של GNRH - אנלוגים או אגוניסטים של ההורמון GNRH המופרש מההיפותלמוס, מביאים להקטנת ההפרשה של גונדוטרופינים- LH ו- FSH, ומכאן להפחתת ההפרשה של אנדרוגנים ואסטרוגנים מהשחלה. יצוין כי לטווח הקצר GNRH מגרה ייצור של אסטרוגנים ואנדרוגנים מהשחלה, אולם בשימוש ארוך טווח הוא מביא לירידה בייצור של אסטרדיול, טסטוסטרון ואנדרוסטנדיון. יצוין, כי שימוש ממושך של GNRH אגוניסטים עלול להביא לתופעות כגון אוסטאופורוזיס לאור הדיכוי של אסטרוגן. 
 אנטגוניסטים לרצפטורים אנדרוגניים: קיימות כיום 4 תרופות שהן אנטגוניסטיות לרצפטורים אנדרוגניים: ציפרוטרון אצטט: תרופה שפועלת כמעכב תחרותי של דהידרוטסטוסטרון, והורדת רמות האנזים 5α-Reductase. לתרופה זו קיימות תופעות לוואי שונות ובכמה מחקרים נמצא כי התרופה  יעילה כמוה אולם כוללת פחות תופעות לוואי.  היא תרופה אנטגוניסטית לאלדוסטרון ובאופן מסורתי משמשת לטיפול ביתר לחץ דם. עם זאת לתרופה זו נמצא אפקט נגד הירסוטיזם- כמעכב ברצפטורים לדהידרוטסטוסטרון. תרופה זו גם מורידה רמות טסטוסטרון על ידי עיכוב פעילות ציטוכרום P450. תוצאות לרוב נראות תוך 2-5 חודשים. פלוטמיד היא תרופה פוטנטית יחסית, אנטי-אנדרוגנית, אשר מעכבת באופן תחרותי רצפטורים לאנדרוגנים. תרופה זו כוללת מספר תופעות לוואי, ולרוב ניתנת במקרים של הירסוטיזם עיקש. יש לבדוק את רמת אנזימי הכבד מדי פעם בעת שמשתמשים בתרופה זו, הנחשבת גם לתרופה טרטוגנית (ועל כן אין להשתמש בה בהריון). פינסטריד היא תרופה חדשה יחסית לשימוש נגד הירסוטיזם. התרופה היא מעכב סלקטיבי של האנזים 5α-Reductase, והיא מונעת את המעבר של טסטוסטרון למטבוליט היותר פוטנטי שלו - דיהידרוטסטוסטרון. תרופה זו הוכיחה יעילות בכעד 86% מן המטופלים, ותופעות הלוואי בשימוש בה קלות וכללות כאבי ראש וכאבי בטן. 
 גלוקוקורטיקואידים (סטרואידים): התרופה דקסמתזון ניתנת למקרים בהם ההירוסטיזם משולב עם היפר-אנדרוגניזם שמקורו מהאדרנל. עם זאת, השימוש בתרופה זו הוא פחות נפוץ לאור תופעות הלוואי הקיימות בשימוש בסטרואידים לטווח ארוך, והעובדה שתרופות אלו פחות יעילות מתרופות אנטי-אנדרוגניות. עם זאת, השימוש בהן יכול להיות מוצדק אצל חולות מסוימות, היות שמידע עדכני גורס כי שימוש בדקסמתזון יחד עם שימוש ב- GNRH אגוניסטים, העלה את משך הזמן ללא הירסוטיזם גם לאחר הפסקת הטיפול. הטיפול בגלוקוקורטיקואידים הוא גם קו הטיפול הראשון למקרים של היפרפלזיה מולדת של האדרנל. 

קיימות תרופות נוספות שיכולות לטפל בהירסוטיזם. למשל, דופמין, סימטידין, טרוגליטזון וקטוקונזול.

ראו גם
הסרת שיער
היפרטריכוזיס

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

הפרעות בטפולות העור
רפואת נשים