ריברוקסבאן

ריברוקסבאן (הנמכרת על ידי חברת באייר בשם המסחרי קסרלטו) היא תרופה שפועלת כנוגד קרישה במטרה למנוע היווצרות קרישי דם. התרופה פותחה במטרה למנוע היווצרות קרישי דם העלולים לגרום לשבץ מוחי, לפקקת ורידים ולתסחיף ריאתי. קסרלטו מאושרת בישראל לשימוש בשבע ההתוויות הבאות: למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; לטיפול בפקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי; למניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; ומניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (Deep Vain Thrombosis) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך.

ריברוקסבאן היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום, במינון יומי קבוע כאשר היא פועלת כמעכב פקטור Xa, נספגת דרך המעי ומגיעה לריכוז המקסימלי בדם כארבע שעות מרגע נטילתה.

קסרלטו למניעת קרישי דם
ריברוקסבאן הראתה יעילות מובהקת בהפחתה משולבת של 24% באירועים קרדיו-וסקולריים (שבץ מוחי, התקף לב, אי ספיקת לב ופקקת ורידים עמוקים) הפחתה של 42% בשיעור מקרי השבץ, והפחתה של 22% מסך כל התמותה הקרדיו-וסקולרית לעומת מי שנטלו אספירין בלבד. נתונים אלה הוצגו בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי שהתקיים בברצלונה בספטמבר 2017 מתוך מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, שבו נבדקו למעלה מ-27,000 מטופלים. תוצאות COMPASS פורסמו בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine.

קסרלטו למניעת אירוע לבבי
מחלת לב כלילית (באנגלית: Coronary Artery Disease - CAD) ומחלת העורקים הפריפריאליים (באנגלית: Peripheral Artery Disease - PAD): הן גורם המוות המוביל בעולם, שבעקבותיו מתרחשים כ-15% ממקרי המוות בכל שנה בעולם. 5%-10% מחולים במחלת לב כלילית ייפגעו מאירועי לב חוזרים כל שנה וזאת למרות טיפולים למניעה שניונית.
מניעת התקף לב בחולי PAD ובחולי CAD: אצל חולים שקיבלו קסרלטו בתוספת לאספירין נצפתה ירידה של 24% בתמותה קרדיווסקולרית, שבץ מוחי או אוטם שריר הלב לעומת חולים שטופלו באספירין בלבד. תוצאות אלו התקבלו במחקר COMPASS שכלל 27,395 חולים יציבים במחלת לב כלילית כרונית ומחלת כלי דם היקפיים מ-33 מדינות, והתפרסם ב-New England Journal of Medicine. הטיפול המשולב הביא לירידה משמעותית של 23% בתמותה הכוללת. היעילות הקלינית (כאשר לוקחים בחשבון את התמותה הקרדיווסקולרית, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, דימום קטלני, דימום סימפטומטי לאיבר קריטי) הייתה גדולה ב-20% בטיפול המשולב לעומת הטיפול באספירין בלבד.

מינון והתוויות
ריברוקסבאן מאושרת בישראל לשימוש בשבע ההתוויות הבאות: למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; לטיפול בפקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי; למניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; ומניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (Deep Vain Thrombosis) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך.ריברוקסבאן היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום. היא פועלת כמעכב פקטור Xa, נספגת דרך המעי ומגיעה לריכוז המקסימלי בדם כארבע שעות מרגע נטילתה. זמן מחצית החיים של התרופה הוא 7–11 שעות, ופעילותו של פקטור Xa חוזרת לתפקוד רגיל רק לאחר כ-24 שעות, לכן בדרך כלל התרופה ניתנת במינון יומי קבוע.למניעת פקקת ורידים תסחיפית: מחקר רחב בשם EINSTEIN CHOICE שהוצג בכתב העת New England Journal of Medicine בדק את היעילות של נוגד הקרישה קסרלטו מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחית את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% בקבוצת המטופלים בקסרלטו לעומת קבוצת המטופלים באספירין. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, בהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בהם רמב"ם, איכילוב, בילינסון.

מנגנון פעולה
ריברוקסבאן פותחה במטרה למנוע היווצרות קרישי דם העלולים לגרום לשני סיכונים עיקריים: שבץ מוחי ופקקת ורודים עמוקים. שבץ מוחי נגרם בגלל קריש דם שחוסם עורק המוביל דם למוח. הקריש יכול להיווצר באזור החסימה או להגיע לאזור ממקום אחר בגוף (אז הוא מכונה תסחיף, כי הוא נסחף בזרם הדם). אנשים המצויים בסיכון להיפגע מקריש דם מטופלים בדרך כלל בנוגדי קרישה.
התרופה פועלת באמצעות חסימת מנגנון קרישת דם על ידי חסימת הפעילות של פקטור Xa - אנזים חיוני במנגנון הקרישה. חסימת פקטור Xa בולמת, בתורה, את היווצרותו של האנזים תרומבין, החיוני להמשך תהליך הקרישה, ובכך פוגמת התרופה בתהליכי קרישת הדם ומונעת את היווצרות הקרישים. ריברוקסבאן אינו מעכב תרומבין (פקטור פעיל II), ולא נצפו השפעות של פעולתו על טסיות הדם. מנגנון הפעילות של התרופה מבטיח תגובה יציבה ורציפה ללא צורך בשינוי המינון או במעקב אחר תפקודי הקרישה. לריברוקסבאן יש השפעה דומה בקרב ספקטרום רחב של מטופלים (גילאים, מגדרים, משקלים וגזעים שונים), וניסויים קליניים מראים שהתרופה בעלת פעילות נוגדת קרישה צפויה, המאפשרת מינון קבוע ללא התאמות ושינויים. ניסויים אלו לא כללו מטופלים עם מחלות כבד, ביניהם מחלות כבד סופניות, לכן השימוש בתרופה אצל מטופלים אלו עלול להיות מסוכן.

אישורים והתויות בישראל ובעולם
אישורים והתוויות בישראל:
ב-2010 קסרלטו אושרה למניעה ראשונית של פקקת ורידים תסחיפית (VTE) אצל מטופלים בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך.
ב-2012 אושרה למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות.
ב-2013 אושרה לטיפול בפקקת ורידים תסחיפית, ולמניעת הישנות פקקת ורידים תסחיפית.
התרופה כלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים.
אישורים והתוויות בעולם:
2008 - משרד הבריאות הקנדי אישר את שיווקה של ריברוקסבאן (קסרלטו) במינון של 10 מ"ג פעם ביום, למטופלים שעברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך על מנת למנוע VTE - פקקת ורידים תסחיפית.
2008 - הסוכנות האירופית לתרופות (EMA) אישרה שימוש בריברוקסבאן (קסרלטו) למניעת VTE - פקקת ורידים תסחיפית - אצל מטופלים בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך.
2011 - מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את השימוש בריברוקסבאן כטיפול מונע עבור DVT - פקקת ורידים עמוקה, אשר עלולה לגרום לתסחיף ריאתי אצל מטופלים בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך. התרופה רשומה בהתוויה זו גם בישראל מפברואר 2010.
2011 - מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את השימוש בריברוקסבאן (קסרלטו) כתרופה למניעת שבץ מוחי ותסחיף סיסטמי אצל מטופלים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי (הפרעה בקצב הלב).
2011 - הסוכנות האירופית לתרופות (EMA) אישרה את השימוש בריברוקסבאן באינדיקציה זו (מניעת שבץ מוחי ותסחיף סיסטמי בחולים עם פרפור פרוזדורים), וכן לטיפול בפקקת ורידים עמוקה (DVT) ומניעת הישנות פקקת ורידים תסחיפית (פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי)
2011 - מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר את השימוש בריברוקסבאן (קסרלטו) כתרופה למניעת שבץ מוחי ותסחיף ריאתי אצל מטופלים עם פרפור פרוזדורים ובדצמבר 2011 הרשות הרגולטורית האירופאית אישרה אף היא את השימוש בריברוקסבאן בהתוויה זו, וכן לטיפול בפקקת ורידים עמוקה (DVT) ומניעת הישנות פקקת ורידים תסחיפית (פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי)

ריברוקסבאן למניעת שבץ מוחי
לפי הקווים המנחים (Guidelines) החדשים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויסט) יהיו הסטנדרט הטיפולי בחולי פרפור פרוזדורים. משמעות ההנחיה לעבור באופן כמעט גורף לנוגדי הקרישה החדשים היא שיפור משמעותי בהגנה מפני קרישי דם, שכן בתרופות החדשות קל בהרבה להשתמש ולהתמיד בשימוש. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים".
בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם אחוזים גדולים של מטופלים מקבלים מינון נמוך מכפי שהיו אמורים לקבל, לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים. קסרלטו הראתה יעילות מובהקת בהפחתה של 42% בשיעור מקרי השבץ לעומת מי שנטלו אספירין בלבד.

פיתוח קליני
ארבעה מחקרים קליניים שכללו מעל ל-12,000 מטופלים הראו שנטילה יומית של קסרלטו (הניתנת כגלולה, בבליעה) יעילה יותר בהשוואה לנטילה יומית של 40 מ"ג קלקסאן (הניתנת בהזרקה עצמית) עבור מניעת VTE אצל בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך. עם זאת, הסיכוי לדימום היה גבוה יותר אצל המשתתפים שנבחרו באקראיות לנטול 10 מ"ג ריברוקסבאן ליום מאשר 40 מ"ג אנוקספרין ליום (ללא הבדל משמעותי סטטיסטית בין 2 הקבוצות), ומטופל אחד מתוך 6000 שנבחר בצורה רנדומלית לטול ריברוקסבאן נפטר מהרעלת כבד. ארבעת המחקרים כללו 2 מחקרים בחולים לאחר החלפת מפרק ברך (RECORD 1 ו-2) ושני מחקרים בחולים לאחר החלפת מפרק ברך) (RECORD 3 ו-4).

נוסף לכך, ריברוקסבאן נחקר בניסויים קליניים בפאזה שלישית עבור הטיפול בכמה אינדיקציות וביניהם: מניעת שבץ אצל חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי (ROCKET-AF), מניעת VTE אצל חולים מאושפזים (MAGELLAN), טיפול ומניעה משנית של VTE (EINSTEIN) וטיפול ומניעה משנית לאירועים בלב ובכלי דם אצל מטופלים עם (acute coronary syndrome ACS) - פקקת בעורק הכלילי
. סך הכל יותר מ-75,000 מטופלים השתתפו במחקרים השונים של תרופת הריברוקסבאן. מחקר ה MAGELLAN הושלם והדגים כי נטילה יומית של ריברוקסבאן למשך 35 ימים גורמת להפחתת הסיכוי של היווצרות פקקת ורידית, ביחס לטיפול הסטנדרטי של תרופת האנוקספרין במשך 10 ימים שניתנת בזריקה תת-עורית למטופלים החולים במצב קשה. עם זאת, אחוזי הדימום היו גבוהים יותר אצל החולים שנטלו את תרופת הריברוקסבאן.
מחקר EINSTEIN-DVT בדצמבר 2010 הראה שקסרלטו יכולה לשמש כתרופה בלעדית לטיפול קצר טווח וטיפול ממושך עבור פקקת ורידית, כמו כן היא משפרת את יחס הרווח/הסיכון של תרופות נוגדי קרישה. המחקר השווה בין נטילת תרופת הריברוקסבאן האוראלית לבדה (15 מ"ג פעמיים ביום למשך שלושה שבועות, ולאחר מכן 20 מ"ג פעם ביום) לבין קבלת זריקות תת-עוריות של אנוקספרין ובהמשך נטילת אנטגוניסט לוויטמין K (וורפין או אקסנוקומרול) למשך 3, 6, או 12 חודשים אצל מטופלים של DVT תסמיני. למחקר זה בוצע גם ערך מחקר המשך ארעי רנדומאלי אשר השווה בין נטילת ריברוקסבאן לבדה (20 מ"ג פעם ביום) מול פלצבו למשך 6 או 12 חודשים אצל מטופלים שסיימו טיפול בפקקת ורידית למשך 6 עד 12 חודשים.
ריברוקסבאן הציג יעילות דומה לזו של השילוב אנוקספרין-אנטגוניסט לוויטמין K במחקר הראשוני (non-inferior; (36 אירועים [2.1%], אל מול 51 אירועים עם אנוקספרין ואנטגוניסט ויטמין K [3.0%]; יחס סיכון, 0.68; ברמת ביטחון של 95% [CI], 0.44 ל-1.04; 0.001>P). נקודת הבטיחות שהוגדרה התרחשה אצל 8.1% מהמטופלים בכל קבוצה. במחקר ההמשך, אשר כלל 602 מטופלים בקבוצת הריברוקסבאן ו-594 מטופלים בקבוצת הפלסבו, ריברוקסבאן הראה יעילות גבוהה (8 אירועים [1.3%], אל מול 42 עם הפלסבו [7.1%]; יחס סיכון, 0.18; 95% CI, 0.09 ל-0.39; 0.001>P). לארבעה מטופלים מקבוצת הריברוקסבאן היה דימום רציני אך לא קטלני (0.7%), בקבוצת הפלצבו לא היו מקרים כאלו (0.11=P).

כימיה

לריברוקסבאן יש מבנה כימי כמעט זהה לתרופה האנטיביוטית לינזוליד: שתי התרופות חולקות את אותו המבנה של משפחת התרופות האוקסלידינונים. בהתאם לכך, ריברוקסבאן נחקר עבור השפעות אנטיביוטיות. מחקרים הראו שאין לריברוקסבאן או למטאובוליטים שלו השפעה אנטיביוטית נגד חיידקים גראם-חיוביים.

תרופות דומות
ישנם מספר נוגדי קרישה אשר מעכבים את פעילותו של הפרין Unfractionated Xa פקטור (UFH),LMWH, ו-fondaparinux מעכבים את פקטור Xa בצורה עקיפה, בכך נקשרים לאנטיטרומבין (AT III). את התרופות האלו ניתן לקבל רק בזריקה. וורפין, פרנפרוקומון, ואקסנוקומרול הם אנטגוניסטים לוויטמין K שניתנים לנטילה בצורה אוראלית. תרופות אלו מפחיתות את הסינתזה בכבד של מספר גורמים הקשורים לקרישת דם, ביניהם פקטור X. במחקרים חדשים, עובדים על פיתוח סדרה חדשה של תרופות אוראלית אשר מעכבים את פעילותו של פקטור Xa. ביניהם ריברוקסבאן, אפיקסבאן, בטריקסבאן, LY517717 ,YM150, ו-DU-176b.

כלכלה, חברה ומשפט 
על פי סוכנות תרופות אמריקאית, עלות השימוש בקסרלטו היא פי 70 מעלות השימוש בוורפרין (קומדין). היצרנית באייר דיווחה על מכירות התרופה ב-2020 בסכום של 4.5 מיליארד אירו.

ב-25 במרץ 2019, בעקבות מעל ל-25,000 תביעות משפטיות בעניין התרופה בארצות הברית, שולמו לנפגעים 775 מיליון דולר. התובעים האשימו את יצרניות התרופות (באייר וג'ונסון אנד ג'ונסון) שלא הזהירו כראוי מפני הסיכון לדימומים, וטענו כי ניתן היה למנוע נזק בריאותי אילו נמסר לרופאים ולמטופלים מידע הולם.

בדצמבר 2022 מסר העיתון לאנסט על פתיחת חקירה בעניין פרסום ניסוי רפואי בתרופה לאחר החלפת ברך (ניסוי שנקרא Record4, ופורסם בעיתון ב-2009), בשל דיווח ה-FDA על תקלות חמורות בביצוע ובאובדן דיווחים על תופעות הלוואי.

קישורים חיצוניים

 
 
 
 
 
 
 "קרישי דם, האויב השקט" "דוקטורס"
 עמותת נאמן לנפגעי שבץ מוחי
 התוויות לשימוש בקסרלטו מאגר התרופות, אגף הרוקחות במשרד הבריאות

הערות שוליים

תרופות נוגדות קרישה
תרופות
מערכת הדם