כליאת כתפיים

כליאת כתפיים (באנגלית: Shoulder dystocia), מוכר גם כ"פרע כתפיים", הוא מצב רפואי מיילדותי, שבו לאחר יציאת ראש העובר יש כליאה של הכתפיים במעבר תעלת הלידה. כליאת כתפיים מהווה מצב חירום רפואי, היות שהעובר מוגבל מבחינת הרחבת בית החזה והריאות ועלול להתדרדר לאספיקציה (תשניק) עד מוות. ההגדרה של כליאת כתפיים היא כל לידה, הדורשת ביצוע מניפולציות (manuvere) מיילדותיות נוספות מעבר למשיכה עדינה של התינוק בתעלת הלידה. יש המגדירים כליאת כתפיים למשך הזמן מיציאת הראש ועד יציאת כל הגוף (מעל 60 שניות נחשב כליאת כתפיים) אולם זוהי הגדרה סובייקטיבית יחסית. 'סימן הצב' בו ראש התינוק יוצא ונכנס לסירוגין (turtle sign) עשוי ללמד על כליאת הכתף המונעת את יציאת התינוק.

במקרים של כליאת כתפיים, הכתף האנטריורית עלולה להיכלא מאחורי ה-symphysis pubis, כאשר הכתף האחורית עלולה להיחסם על ידי ה-sacral promontory.

גורמי סיכון 
 משקל העובר: שכיח יותר אצל עוברים מעל 4.5 ק"ג, על כן במקרים אלו יש אינדיקציה לניתוח קיסרי.
 סוכרת הריונית- סיכון של פי 2-6. עוברים לאימהות סוכרתיות הם מקרוזומים בחלקם, ולעיתים קיימת חוסר פרופורציה ורוחב בחגורת הכתפיים.
 הריון עודף.
 לידה קודמת של ילד מקרוזומי.
 לידה קודמת המלווה בכליאת כתפיים.
 לידה מכשירנית. באופן כללי יש להימנע מלידה מכשירנית של תינוקות עם חשד למקרוזומיה ולכליאת כתפיים, בגלל סיכון לפגיעה במקלעת העצבים של מקלעת הזרוע.
 שלב שני של הלידה מוארך, או לחלופין תלול.
 השראת לידה.

טיפול ויילוד 
יש חשיבות לניהול לידה על ידי שני רופאים לפחות, כשאחד מהם הוא רופא מנוסה. יש לבצע ניסיון משיכה עדין של העובר ולשקול ביצוע אפיזיוטומיה נדיבה, וכן ניקוז של שלפוחית השתן אשר עלולה להפריע למעבר העובר בתעלת הלידה. בכל מקרה אין למשוך את העובר בכוח, אין לסובבו בחוזקה ואין ללחוץ על מנת למנוע סיבוכים וסיכון לנזק נוירולוגי משמעותי.

יש מספר דרכים לחילוץ של עובר עם כליאת כתפיים:
 Mcroberts maneuver: על היולדת בעזרת שני עוזרים למשוך את הרגליים כלפי מעלה (flexion), פעולה זו תביא ליישור של הסקרום וחוליות עמוד השדרה, ולזווית נוחה יותר של האגן.
 Suprapubic pressure: הפעלת לחץ על האזור הסופרא-פובי, מביא להקטנת קוטר הכתפיים.
כ- 90% מן המקרים של כליאת כתפיים ייפתרו על ידי ביצוע שתי דרכים אלו (לרוב, סימולטנית).
 Rubin maneuver: הפעלת לחץ על בטן האם במקביל להחדרת יד לכתף הנגישה וביצוע אבדוקציה שלה.
 Wood's corkscrew maneuver- סיבוב העובר נגד כיוון השעון, לצורך הגעה לאזור אלכסוני ודחיפה של אחת מהכתפיים.
 יילוד הכתף האחורית: מנסים לתפוס עם האצבע המורה את הכתף האחורית ולשחררה החוצה. באופן פרקטי זוהי פעולה קשה לביצוע ועלולה לגרום לשבר בראש עצם הזרוע.

אם לאחר ביצוע פעולות אלו טרם בוצעה לידת התינוק, יש פעולות מסוכנות יותר שהן פחות מקובלות וכרוכות בסיכון רב יותר, כגון שבירת עצם הבריח של הילוד כדי לקצר את הקוטר שבין שתי הכתפיים, וכן Zavanelli maneuver- דוחפים את ראש העובר בחזרה ופונים לניתוח קיסרי. זוהי פעולה נדירה הכרוכה בפרוגנוזה גרועה.

סיכונים בכליאת כתפיים 

לעובר:

 פגיעה במקלעת הזרוע, המביאה למצב הנקרא Erb's palsy. פגיעה שהיא לרוב בעצבים C5-C6 ותיתכן פגיעה נרחבת יותר עם-(clawhand deformity)- עירוב של העצבים T1-C7. (פגיעה בעצבים C8-T1 קרויה klumpke paralysis). לרוב הפגיעה חולפת, ונותרת קבועה רק בכ- 0.5%-1.6% מהמקרים.
 שבר בעצם הבריח (קלוויקולה)- 1.7%-9.5%.
 שבר בעצם הזרוע (0.4%-4.2%). 
 אספיקציה (תשניק) שעלולה להביא לנזק נוירולוגי (cerebral palsy) עד מות העובר (עד 0.35%).

הסיבוכים לאם כוללים דמם שלאחר לידה לרוב כתוצאה מקרעים בתעלת הלידה או חוסר התכווצות של הרחם.

קישורים חיצוניים

סיבוכים בלידה