קונטוזיה ריאתית

קונטוזיה ריאתית או חבּורה ריאתית (באנגלית: pulmonary contusion) היא חבורה בריאה אשר נגרמה על ידי טראומה בבית החזה. כתוצאה מנזק לכלי דם נימיים, דם ונוזלי גוף אחרים נצברים ברקמת הריאה. הצטברות נוזלים אלה מפריעה לחילוף גזים, דבר העלול להניב חוסר חמצן בתאי הגוף (היפוקסיה). שלא כמו במצב של שיסוף ריאתי (pulmonary laceration), שהוא סוג נוסף של פציעה ריאתית, בקונטוזיה ריאתית אין חתך ברקמת הריאה.

קונטוזיה ריאתית נגרמת בדרך כלל במנגנון של חבלה קהה, אולם אף יכולה להיגרם בעת חשיפה לפיצוץ, או לגל הלם. קונטוזיה ריאתית הפכה מוכרת לרפואה לאחר שימוש נרחב בחומרי נפץ במלחמות העולם. בשנות ה-60 של המאה ה-20 החלה הרפואה להכיר בשכיחות הקונטוזיה הריאתית בקרב אוכלוסייה אזרחית, בדרך כלל בנסיבות של תאונות דרכים. אכיפת השימוש בחגורות בטיחות בעת נסיעה ברכב הפחיתה את הסיכון לפגיעות מסוג קונטוזיה ריאתית.

אבחנת קונטוזיה ריאתית נעשית באמצעות לימוד נסיבות הפציעה, בדיקה גופנית ושיקוף ריאות. סימנים ותסמינים אופייניים לפגיעה זו כוללים כאב בחזה וגניחת דם, וסימני היפוקסיה, כגון כיחלון. לעיתים קרובות החלמה מחבורה ריאתית לא מצריכה טיפול רפואי. לעיתים ההתערבות הרפואית הנחוצה היחידה היא מתן חמצן והשגחה רפואית. אולם במקרים מסוימים ייתכן אף צורך באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. כך למשל אם קיימת פגיעה חמורה ביכולת הנשימה ייתכן צורך בחיבור הנפגע למכשיר הנשמה. אצל חלק מנפגעי קונטוזיה ריאתית יש צורך בעירוי נוזלים כדי להבטיח נפח דם נאות, אולם מתן נוזלים במקרים כאלה נעשה בזהירות רבה כדי להימנע מבצקת ריאות העלולה להחריף את מצב המטופל ואף להיות קטלנית.

חומרת הפגיעה בקונטוזיה ריאתית עשויה לנוע בין קלה לאנושה. חבורות קטנות עשויות שלא להשפיע על מצב בריאותו של הנפגע, אולם קונטוזיה ריאתית היא הפגיעה הטראומטית הריאתית בעלת הפוטנציאל הקטלני ביותר. קונטוזיה ריאתית מתרחשת ב-30%-75% מפגיעות חזה חמורות. אחוזי התמותה במקרי פגיעות חזה חמורות נעים בין 14%-40% וקיומה של קונטוזיה ריאתית היא נתון מנבא בולט באשר לתוצאות הפגיעה וסיכויי ההישרדות. ילדים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לנזקים כתוצאה מקונטוזיה ריאתית כיוון שהגמישות היחסית של עצמותיהם מונעת מן הצלעות לספוג את עוצמת המכה וכוח המכה מועבר ישירות לרקמת הריאה.

בין סיבוכי קונטוזיה ריאתית בולטים תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (Acute respiratory distress syndrome) ודלקת ריאות.

סימנים ותסמינים
הופעתו של מטופל הלוקה בקונטוזיה ריאתית עשויה שלא להיות דרמטית, מטופלים עם קונטוזיה ריאתית קלה אינם סובלים מתסמינים כלשהם. אולם לקונטוזיה ריאתית קיימים לעיתים קרובות סימנים (ממצאים אובייקטיביים) ותסמינים, הכוללים כאלה המצביעים על פגיעה ריאתית ואחרים המצביעים על פגיעות נילוות. כיוון שחילוף גזים נפגע, מופיעים לעיתים סימנים של ירידה בריווי החמצן בדם כגון בדיקת דם המצביעה על רמות נמוכות של חמצן בדם, וסימני כיחלון (גוון כחלחל של העור וקרומים ריריים). אצל מטופלים רבים מופיעה דיספנאה (נשימה מכאיבה או קושי בנשימה) ופגיעה ביכולת למאמצים גופניים. בין הסימנים הנוספים, טכיפנאה (נשימה מהירה) וקצב לב מהיר. בקונטוזיות ריאתיות חמורות יותר תיתכן ירידה בקולות הנשימה כפי שהם נשמעים במסכת, או קולות חירחורים בנשימה. במקרי קונטוזיה ריאתית קשה ייתכן כיח מימי. צפצופים בנשימה ושיעול הם סימנים נוספים. גניחת דם קיימת כמעט במחצית מקרי קונטוזיה ריאתית. תיתכן אף פגיעה בתפוקת הלב וירידה בלחץ הדם. אזור בית החזה הסמוך לאתר הקונטוזיה עשוי להיות רגיש למגע, או כואב בגלל הפגיעה בדופן החזה.

סימנים ותסמינים של קונטוזיה ריאתית מתפתחים לאורך זמן וכמעט ממחצית המקרים אינם סובלים מתסמינים כלשהם בשלב הראשון שלאחר הפגיעה. ככל שהקונטוזיה קשה יותר יתפתחו התסמינים מהר יותר. במקרים קשים, התסמינים עשויים להופיע בתוך שלוש או ארבע שעות לאחר הטראומה. ירידה בריווי החמצן בדם עשוי להחמיר בהדרגה במשך 24–48 שעות לאחר הפגיעה. באופן כללי, מצבם של מטופלים שלקו בקונטוזיה ריאתית נוטה להחמיר באיטיות במשך מספר ימים, אולם מצבם עשוי אף להתדרדר במהירות ללא השגחה וטיפול רפואי נאותים, עד כדי מוות.

גורמים
קונטוזיה ריאתית נגרמת ב-25%-35% מכלל מקרי פגיעה כהה בבית החזה, ונגרמת כתוצאה מן התאוטה הפתאומית כתוצאה מתנועה של בית החזה המכה בעצם עומד. כ-70% ממקרי קונטוזיה ריאתית הם תוצאה של פגיעות בתאונת דרכים, לעיתים תכופות כתוצאה ממכה של בית החזה בחלקים פנימיים של הרכב. נפילות, מקרי תקיפה, ופגיעות ספורט, הם הגורמים הבאים בשכיחותם. קונטוזיה ריאתית עשויה להיגרם כתוצאה מפגיעות הדף בעת חשיפה לפיצוצים. איברי הגוף המכילים גז, בהם הריאות, רגישים במיוחד להדף. פגיעת ריאה בהדף עשויה להיות חמורה ולכלול דימום, בצקת עם נזק לנאדיות הריאה ולכלי דם, או צירוף של אלה. פגיעה בריאות היא הגורם העיקרי למוות אצל אנשים ששרדו את הפיצוץ הראשוני.

בנוסף למקרי פגיעה כהה, אף פגיעה חודרת עשויה לגרום לקונטוזיה ריאתית. החבורה הנגרמת כתוצאה מן החדירה לגוף נגרמת מכוח המעיכה של הגוף החודר ומקיפה בדרך כלל את נתיב החדירה ברקמות הגוף. כוחות גל לחץ דוחקים הצידה רקמות מנתיב החדירה ויוצרים קוויטציה זמנית, אשר מיד לאחריה שבה הרקמה למקומה. קונטוזיה ריאתית הנוצרת כתוצאה מפציעות קליעים או דקירה, אינן חמורות דיין כדי להשפיע על התוצאה הכוללת של הפגיעה, היקף הקונטוזיה הריאתית הנגרמת מפגיעות חודרות פחותה מזו הנגרמת מפגיעות כהות. יוצא הדופן הוא פגיעה מירי רובה ציד (רובה כדוריות) היכול לגרום פגיעה באזור נרחב של רקמת הריאה במנגנון של פגיעת הדף.

מנגנון הפגיעה
הבנה מלאה של התהליכים הפיזיים הכרוכים בקונטוזיה ריאתית עדיין חסרה. אולם, ידוע כי רקמת הריאות עשויה להימעך בעת שדופן בית החזה מכופפת כלפי פנים בעת פגיעה. שלושה מנגנוני פגיעה נוספים הוצעו על ידי חוקרים: השפעת עקרון ההתמדה, השפעת מנגנון התפזרות שבבים, והשפעת תהליך הפריצה פנימה (implosion).

פתופיזיולוגיה
קונטוזיה ריאתית גורמת לדימום ודליפת נוזלים לרקמת הריאות, דבר העלול לגרום לאיבוד הגמישות הטבעית של הריאות. תכולת המים בריאות עולה ב-72 השעות הראשונות לאחר הפגיעה, ועלולה להוביל במקרים קשים לבצקת ריאות. כתוצאה מתהליכים אלה ואחרים, קונטוזיה ריאתית מחמירה לאורך זמן ועלולה לגרום להיפוקסיה.

דימום ובצקת
בחבלות, נימים קרועים גורמים לדליפת נוזל לרקמות המקיפות אותם. הקרום שבין נאדיות הריאה לבין הנימים נקרע וכתוצאה מכך דולף דם אל תוך הנאדיות והחלל הבין-תאי בריאות. ככל שהטראומה קשה יותר כך נרחבים יותר סימני בצקת, דימום, וקרעים בנאדיות. אחד ממאפייני קונטוזיה ריאתית היא דימומים מיקרוסקופיים המתרחשים כאשר הנאדיות מופרדות כתוצאה מן הטראומה, מנתיב האוויר ומכלי הדם. תחילה מתאסף הדם בחלל הבין-תאי וכשעה עד שעתיים מעת הפגיעה מתחיל תהליך בצקתי. בתהליך בריא של חילופי גזים בריאות פחמן דו-חמצני מפעפע דרך דופן הנימים (אנדותליום), החלל הבין-תאי ודופן הנאדיות, ואילו חמצן מפעפע בכיוון ההפוך אל תוך הנימים. הצטברות של נוזלים באזור זה מפריעה לחילופי הגזים ועלולה לגרום לנאדיות להתמלא בחלבונים ולקרוס עקב בצקת ודימום. ככל שגדול יותר אזור הפגיעה, תגדל אף הפגיעה בתהליך הנשימה.

התמצקות ותמט
קונטוזיה ריאתית עלולה לגרום לחלקים מן הריאות להתמצק, לקריסת נאדיות הריאה, ולתמט ריאות חלקי או מלא. תהליך התמצקות מתרחש כאשר חלקים מרקמת הריאה המלאים בדרך כלל באוויר, מתמלאים בחומר הנוצר כתוצר מתהליך תחלואתי, כגון דם. במהלך השעות שלאחר הפגיעה, הנאדיות באזור שנפגע עלולות להתעבות ולאבד מגמישותן. ירידה בכמות יצור הסורפקטנט עשויה לתרום לקריסה ולהתמצקות של הנאדיות, כיוון שחוסר בפעילות הסורפקטנט מגבירה מתח פנים. ירידה ביצור הסורפקטנט עלולה להתרחש גם ברקמות הסמוכות לאזור שנפגע.

דלקת ריאות העלולה להיגרם כתוצאה מכניסת מרכיבי דם לרקמות הפגועות, עלולה אף היא להביא לתמט הריאות. מקרופאגים, נויטרופילים ותאים לבנים אחרים היכולים להיכנס לרקמת הריאה ולשחרר חומרים הגורמים לדלקת, מגבירים את הסיכון לכשל נשימה. כתגובה לדלקת קיים יצור מוגבר של ריר העלול לסתום חלקים מן הריאה ולהוביל לתמט. אף במקרים שבהם רק צד אחד של החזה נפגע, הדלקת עלולה לפגוע אף באונה השנייה. רקמת ריאות שלא נפגעה עלולה לפתח בצקת ושינויים תחלואתיים אחרים. אם דלקת זו חמורה דיה, היא עלולה לגרום לחוסר תפקוד ריאתי בדומה לתופעה זו במקרי סינדרום מצוקה נשימתית חריפה.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

מחלות מערכת הנשימה
רפואת ריאות
פציעות בבית החזה
מקרי חירום רפואיים