למוטריג'ין

למוטריג'ין (משווקת כלָמיקטָל על ידי גלקסו סמית' קליין) היא תרופה אנטי-אפילפטית ומשתמשים בה בטיפול באפילפסיה, התקף גלאסטי ובהפרעה דו-קוטבית. עבור אפילפסיה משתמשים בה על מנת לטפל בהתקפים מוקדיים, התקפי טוני-קלוני ראשוניים ומשניים והתקפים הקשורים בתסמונת לנוקס-גסטו. כמו תרופות אנטי-אפילטיות רבות אחרות גם למוטריג'ין פועלת כמייצבת מצב רוח יעילה ולמעשה היא התרופה היחידה המאושרת על ידי FDA למטרה זו מאז הליתיום, תרופה שאושרה כמעט 30 שנה קודם לכן. היא מקובלת כטיפול תמיכתי בדו-קוטביות סוג I. משום שהיא לא קרובה מבחינה כימית לתרופות אנטי-אפילפטיות אחרות (משום שלמוטריג'ין היא פנילטריאזין) יש לה, באופן יחסי, מעט תופעות לוואי ואינה דורשת מעקב בבדיקות דם במונותרפיה. הדרך המדויקת בה פועלת למוטריג'ין אינה ידועה. יש הסבורים שהיא חוסמת תעלות נתרן אף על פי שלמוטריג'ין חולקת תופעות לוואי דומות עם תרופות נוגדות פרכוסים שאינן קשורות אליה, הידועות בכך שהן בולמות את תעלות הנתרן (למשל, Oxcarbazepine).

שימושים רפואיים

אפילפסיה ופרכוסים

למוטריג'ין היא תרופה מאושרת בארצות הברית לטיפול בהתקפים מוקדיים. למוטריג'ין היא אחת התרופות המעטות שאושרו על ידי FDA לטיפול בהתקפים הקשורים לתסמונת לנוקס-גסטו – צורה חמורה של אפילפסיה. היות שהתסמונת מתפתחת, בדרך כלל, לפני גיל ארבע, היא מתקשרת עם עיכובים התפתחותיים. אי אפשר לרפא את התסמונת והטיפול הוא, לעיתים קרובות, מורכב והחלמה מלאה היא נדירה. הסימפטומים כוללים התקפים א-טוניים (הידועים גם בשם התקפי נפילה) שבהם יש איבוד קצר של טונוס השרירים ושל ההכרה הגורמים לנפילה פתאומית. למוטריג'ין מפחיתה באופן משמעותי את תכיפות ההתקפים בתסמונת לנוקס-גסטו והיא אחת משתי התרופות הידועות בכך שהן מפחיתות את חומרת התקפי הנפילה. שילוב עם ולפוראט הוא שכיח אך הוא מעלה את הסיכון לפריחה הנגרמת על ידי למוטריג'ין ומצריך מינון מופחת בשל פעולת הגומלין בין שתי תרופות אלה.

הפרעה דו-קוטבית
בעוד שתרופות אנטי-אפילפטיות מסורתיות הן בעיקר נגד מאניה הרי ההוכחה הטובה ביותר ליעילותה של למוטריג'ין היא בכך שהיא מהווה טיפול מונע בהפרעה דו-קוטבית. כתוצאה מכך היא אושרה בארצות הברית לטיפול תמיכתי בדו-קוטביות I. נראה שהתרופה לא יעילה בטיפול במחזור מהיר של דו-קוטביות. על פי מחקרים ב-2007 יכולה למוטריג'ין לטפל בדיכאון שבדו-קוטביות מבלי לגרום למאניה, היפומאניה, למצבים מעורבים או למחזור מהיר.

ההוכחה ליעילותה של למוטריג'ין בטיפול במקרי מצב רוח שהיו קיימים קודם היא חלשה יותר. לא הוצגה יעילות בטיפול של מאניה חריפה ויש מחלוקת לגבי יעילותה של התרופה בטיפול בדיכאון שבדו-קוטביות חריפה. האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (APA) ממליצה על למוטריג'ין, בקווים המנחים שלה, כתרופת קו ראשון לטיפול בדיכאון חריף בדו-קוטביות II. היות שהקווים המנחים האלה הם בני יותר מחמש שנים מציינת האגודה בדף הבית שלה ש"אי אפשר להתייחס כבר לקווים המנחים האלה כעדכניים". במאמרים שפורסמו ב-2008 נסקרו ההוכחות מניסויים שלא פורסמו ולא התייחסו אליהם בקווים המנחים של APA מ-2002 והמסקנה בהם היא "שיעילותה של למוטריג'ין היא מאוד מוגבלת, אם קיימת בכלל בטיפול בדיכאון של דו-קוטביות חריפה. עם זאת מצא אותו חוקר (Calabrese) שהייתה תועלת בשימוש בלמוטריג'ין לחולים שסבלו מדיכאון חריף (בניגוד לדיכאון קל או בינוני) לעומת פלצבו.

שימושים אחרים 

שימוש שלא בהתוויה המקורית כולל טיפול בפגיעה בעצבים פריפריים, נירלגיה של העצב המשולש, כאב ראש מקבצי, מיגרנות והפחתת כאב עצבי. שימוש פסיכיאטרי שלא בהתוויה המקורית כולל טיפול בהפרעת דה-פרסונליזציה, הפרעה דו-קוטבית II והפרעה סכיזואפקטיבית. למוטריג'ין נחקרה גם כתרופה לדיכאון. התרופה עוזרת גם עם פוסט-טראומה.

מכניזם הפעילות

מכניזם אחד שהציעו אותו עבור למוטריג'ין כולל את ההשפעה על תעלות הנתרן אף על פי שיש צורך לבסס זאת אצל בני אדם. מחקרים פרמקולוגיים מעלים את האפשרות שלמוטריג'ין מדכאת את תעלות הנתרן הרגישות למתח חשמלי ובכך מייצבת את הממברנות הנוירוניות וכתוצאה מכך מווסתת את שחרור הטרנסמיטור הקדם סינפטי של חומצות האמינו המגדילות את הגרוי (למשל גלוטמט וחומצה אספרטית).

תופעות לוואי
במידע על המרשם מפורסמת בארצות הברית אזהרה על תגובה בעור מסכנת חיים לרבות תסמונת סטיבנס-ג'ונסון ותסמונת לייל. היצרן מציין שכמעט כל המקרים האלו מופיעים בשבוע השני עד השמיני של נטילת התרופה וכן אם מפסיקים את נטילתה בפתאומיות ואחרי כן מחדשים את המינון הרגיל. חולים חייבים לפנות לטיפול רפואי בכל מקרה של פריחה בעור משום שקיומה מרמז על אפשרות שיש לתרופה תופעת לוואי חמורה ואפילו מסכנת חיים. לא כל הפריחות הקורות בזמן שלוקחים למוטריג'ין מתפתחות לתסמונות הנ"ל. בין 5% ל-10% מן החולים מפתחים פריחה אבל רק אחד מאלף יפתח פריחה חמורה.

מדצמבר 2010 יש אזהרה של FDA לגבי למוטריג'ין על אפשרות לדלקת קרום המוח לא זיהומית.

תופעות הלוואי כוללות איבוד שיווי משקל או קואורדינציה, כפל ראייה, פזילה, ראייה מטושטשת, סחרחורת, נמנום, נדודי שינה, חרדה, חלומות שופעי חיים או סיוטים, יובש בפה, בעיות זיכרון ובתפקוד קוגניטיבי, מצבי רוח מתחלפים, אף דולף, שיעול, בחילה, קשיי עיכול, כאבי בטן, איבוד משקל, מחזור חודשי לא תקין או כואב וּוָגיניטיס. תופעות הלוואי משתנות מאדם לאדם.
מצאו קשר בין למוטריג'ין וירידה בספירת תאי דם לבנים.

השפעה על נשים
יש הוכחה לכך על אינטראקציות בין למוטריג'ין והורמונים נשיים מה שיכול להיות בעל עניין מיוחד לנשים המשתמשות באמצעי מניעה מבוססי אסטרוגן. הוכח שאתיניל אסטרדיול, הרכיב באמצעי מניעה אלה מפחית את רמת הלמוטריג'ין. נשים המתחילות להשתמש באמצעי מניעה המכילים אסטרוגן פומי יצטרכו להגדיל את מינון הלמוטריג'ין כדי לשמור על רמה יעילה של התרופה בדם. כמו כן נשים עלולות לחוות עלייה בתופעות הלוואי של למוטריג'ין עם הפסקת נטילת הגלולה. זה יכול לכלול את 'השבוע ללא גלולה' כאשר בבדיקות רואים שרמת הלמוטריג'ין עלתה כפליים. מחקר אחר הראה עלייה משמעותית ברמת הורמון מגרה זקיק (FSH) ובהורמון מחלמן (LH) אצל נשים הנוטלות למוטריג'ין עם אמצעי מניעה פומי בהשוואה לנשים שנוטלות רק אמצעי מניעה פומי. עם זאת עליות אלה לא היו יחד עם עלייה ברמת הפרוגסטרון דבר המציין שאמצעי המניעה הפומיים המשיכו לשמור על דיכוי הביוץ.

הריון והנקה

שימוש בלמוטריג'ין בזמן הריון מומלץ רק אם התועלת עולה על הסיכונים האפשריים. בספטמבר 2006 הוציא FDA אזהרה הקובעת שנטילת למוטריג'ין בזמן השליש הראשון של ההיריון עלול להגדיל את הסיכון לשפה שסועה אצל יילודים. מאז נמצא במחקרים ששיעור המומים המולדים אצל תינוקות שנחשפו ללמוטריג'ין ברחם הוא קטן יחסית (4-1%) בהשוואה לשיעור של 3% באוכלוסייה שאינה מטופלת. במחקר נוסף שנעשה ב-2009 על תפיסה קוגניטיבית אצל ילדים (גיל ממוצע 4.2) שנחשפו ללמוטריג'ין ברחם לא נמצא שום ממצאים מנוגדים.

למוטריג'ין נמצא בחלב אם. היצרן אינו ממליץ על הנקה בזמן הטיפול. בכתב העת "Medications and Mothers' Milk", סקירה של ספרות מדעית היוצאת לעיתים תכופות, מדורגת למוטריג'ין כ-L3: בטוחה יחסית.

תופעות אחרות
למוטריג'ין נקשר לרקמות הכוללות מלנין כמו קשתית העין. התוצאות ארוכות הטווח של זה אינן ידועות.
חולים אחדים דיווחו על אובדן ריכוז גם במינונים נמוכים מאוד, בעוד שאחרים דיווחו על עלייה בערנות ובריכוז. גלקסוסמיתקליין חקרו את השפעתה של למוטריג'ין על ADHD. התוצאות לא היו חד משמעיות.

ידוע שלמוטריג'ין משפיעה על השינה. מחקרים על קבוצות קטנות (15-10) של חולים דיווחו שלמוטריג'ין מגדילה את היציבות בשינה (מגדילה את זמן שנת רע"מ REM מפחיתה את מספר שינויי התנוחה ומפחיתה את זמן השינה של גלים איטיים) ולא הייתה שום השפעה על הערנות ועל ישנוניות ביום ותפקוד קוגניטיבי. עם זאת במחקר רטרוספקטיבי על תיקים רפואיים של 109 חולים נמצא ש - 7.7% מן החולים חוו 'תופעת עוררות' וסבלו מנדודי שינה קשים מנשוא ובגללם נאלצו להפסיק את הטיפול בתרופה.

למוטריג'ין עלולה לגרום להתקפים מסוג קפיצה מיוקלונית, בדרך כלל זמן קצר אחרי תחילת נטילת התרופה. כשמשתמשים בתרופה לטיפול באפילפסיות מיוקלוניות כמו אפילפסיה מיוקלונית של גיל הנעורים יש להשתמש במינונים נמוכים מהרגיל משום שאפילו מינון בינוני עלול לגרום להתקפים כולל, אפילו, התקף טוני-קלוני העלול להתפתח לסטטוס אפילפטיקוס שהוא מהווה, כבר, מצב חרום.

במינון גבוה מדי עלולה למוטריג'ין לגרום להתקפים בלתי נשלטים אצל רוב החולים ללא קשר לקבוצת החולים.

קישורים חיצוניים

למוטריג'ין באתר אינפומד
 באתר מכבי
 FAQ: Psychiatric Uses of Lamotrigine (Lamictal), by Ivan K. Goldberg, MD. Includes many references from the medical literature.
 Center for Drug Evaluation and Research: Lamictal — documents related to the FDA approval process, including medical reviews and correspondence letters.
 Epilepsy South Africa: MEDICATION FOR EPILEPSY — an Epilepsy FAQ with a list of medicines for treatment thereof, includes Lamotrigine with South African trade name Lamictin.
 Adverse Reactions — Reported adverse reactions and side-effects.
 U.S. National Library of Medicine: Drug Information Portal — Lamotrigine
 Lamictal Side Effects

הערות שוליים

טיפול באפילפסיה
תרופות נוגדות פרכוסים
תרופות מייצבות מצב רוח
רשימת התרופות החיוניות של ארגון הבריאות העולמי