פיגור גדילה תוך-רחמי

פיגור גדילה תוך-רחמי (באנגלית: Intra-Uterine Growth Restriction), להלן - IUGR, הוא מונח הבא לתאר עוברים בעלי עיכוב גדילה ברחם האם במהלך ההיריון. עיכוב הגדילה יכול להוביל למשקל עובר נמוך לגיל ההיריון (SGA) המוגדר כמשקל הנמוך מהאחוזון העשירי (10%) ביחס לשבוע ההיריון. כ-70% מעוברים אלו הם עוברים קטנים ללא כל פתולוגיה אחרת (constitutional small), ועל כן המינוח "פיגור גדילה תוך-רחמי" אינו מדויק עבור מרבית העוברים.

הסיבות ל-IUGR נחלקות לגורמים הקשורים באם (maternal factors) ולגורמים הקשורים בעובר ובשליה (fetoplacental causes).

בין הגורמים הקשורים באם ניתן למנות מחלות כרוניות מהן סובלת האם, תת-תזונה, שימוש באלכוהול, סיגריות ותרופות או סמים שונים וכן קומה נמוכה. גורמים הקשורים בעובר ובשליה כוללים מחלות גנטיות ומומים שונים, זיהום תוך-רחמי, היריון מרובה עוברים ופתולוגיות בשליה עצמה.

פתופיזיולוגיה 
באופן כללי, גדילת העובר נעשית בשלושה שלבים במהלך ההיריון: עד שבוע 16 העובר עולה 5 גרם ליום, כשבעיקר קיימת היפרפלזיה (התרבות של תאים). משבוע 16-32 יש עליה של 15-20 גרם כשיש שילוב בין היפרפלזיה להיפרטרופיה (גדילת כל תא כשלעצמו). מעל שבוע 32, יש עליה במצבורי שומן וגליקוגן, והתהליך הוא היפרטרופי. 

בהשוואה לעוברים בעלי משקל תקין, עוברים עם IUGR מאופיינים בירידה בכמות השומן, החלבונים, חומצות השומן וחומצות אמינו בגוף, שוני בחלוקת משקל וגודל בין איברים שונים ועוד. במרבית המקרים קיימת פגיעה כלשהי בכבד וזרימת הדם לכליות ולריאות נפגעת אף היא. כתוצאה מהשינויים האמורים, קיים בחלק מן המקרים מיעוט מי שפיר (המושפע מפעולת הריאות והכליות).

בעבר חולקו מקרי IUGR בהתאם לאופן הפגיעה (סימטרית או א-סימטרית):
פיגור גדילה סימטרי - כ-20% מעוברים אלו הם קטנים באופן סימטרי - כלומר, מרבית או כל איברי הגוף קטנים מהממוצע. עוברים אלו הם לרוב בעלי בעיה אנדוגנית (פנימית) המביאה כבר בשלב מוקדם לפגיעה בהתפתחות הכוללת של תהליך ההיפרפלזיה העוברית, או עוברים אשר נחשפו בשלב מוקדם של ההיריון לעישון, אלכוהול, סמים או זיהומים שונים. עוברים עם פיגור גדילה סימטרי מאופיינים בכך שגודל מוחם קטן גם הוא באופן פרופורציונלי, היות שמספר תאי המוח קטן יותר מהרגיל.

פיגור גדילה א-סימטרי: 80% מן העוברים הם קטנים באופן א-סימטרי, באופן בו משקל וגודל המוח קטנים באופן מועט יחסית לשאר איברי הגוף, בעיקר משום שהירידה היא רק בגודל תאי המוח ולא במספר התאים עצמם. אצל עוברים אלו הפגיעה נגרמת כתוצאה מחסר תוך-רחמי כלשהו, אי ספיקת שליה, או רעלת הריון המביאות לשינוי בחלוקה של זרימת הדם לאיברים שונים (כגון מוח ולב) על חשבון איברים אחרים הנחשבים חיוניים פחות. פיגור גדילה א-סימטרי מקושר ליותר סיבוכים במהלך ההיריון כגון מצוקה עוברית, רעלת הריון והתערבות ניתוחית.

סיבוכים 
קיימים סיבוכים הן לאם והן לעובר במקרים בהם העובר הוא IUGR.

סיבוכים אימהיים כוללים רעלת הריון, לידה מוקדמת וניתוח קיסרי. סיבוכים עובריים כוללים לידת מת, היפוקסיה וחמצת של העובר ומומים מולדים. לטווח הקצר לאחר הלידה, ילוד IUGR עלול לפתח היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפוקסיה וחמצת, היפותרמיה, תסמונת שאיפת מקוניום, פוליציטמיה, מלפורמציות קונגניטליות ותסמונת מוות בעריסה. לטווח הארוך, הסיבוכים לילד שהוגדר כ-IUGR עלולים לכלול מנת משכל נמוכה מהרגיל, בעיות התנהגות, ונכויות נוירולוגיות שונות כמו גם יתר לחץ דם.

סיבות ל-IUGR הקשורות לעובר ולשליה 
 מומים מולדים ותסמונות גנטיות: תסמונות גנטיות אחראיות לכשליש מהמקרים של עוברים עם IUGR. התסמונת הגנטית השכיחה ביותר היא תסמונת דאון - בלידה, תינוקות אלו שוקלים בממוצע 350 גרם פחות, והם בעלי סיכון של פי 4 להיות IUGR, כאשר עיקר הירידה במשקל ובגודל הוא בששת השבועות האחרונים של ההיריון. התסמונת השנייה השכיחה ביותר המקושרת ל-IUGR היא טריזומיה 18 או Edward's syndrome - עד 85% מעוברים אלו הם IUGR. בהערכת US לעוברים אלו ניתן לראות מומים נוספים כגון סיכוי מוגבר למצג עכוז, ריבוי מי שפיר, מומים בתעלת השדרה העצבית ומומים נוספים. המשקל הממוצע של עובר הלוקה בטריזומיה 18 הוא כ-1,000 גרם מתחת לממוצע הרגיל, וגם השליה קטנה באופן משמעותי. טריזומיה 13 מאופיינת אף היא ב-IUGR אצל כ-50% מהעוברים. תסמונת טרנר מאופיינת במשקל לידה נמוך בכ-400 גרם מהממוצע. מומים נוספים המקושרים עם IUGR כוללים בין היתר מומים בתעלת השדרה העצבית, פרכת, ותסמונות נוספות.
 זיהומים קונגניטליים - כ-5% עד 10% מהעוברים עם IUGR הם כתוצאה מזיהום כרוני במהלך ההיריון, והפתוגן העיקרי האחראי לכך הוא נגיף הציטומגלו (CMV). ההדבקה בנגיף גורמת להרס תאים (ציטוליזיס), דלקת  שהיא משנית לתהליך ההדבקה, פיברוזיס והסתיידויות. הדבקה תוך-רחמית בנגיף האדמת מעלה את הסיכון ל-IUGR, בעיקר בטרימסטר הראשון, כתוצאה מנזק לכלי הדם. וירוסים נוספים המקושרים ל-IUGR כוללים את נגיף ההרפס, נגיף השפעת ונגיפים אחרים כגון נגיף הפוליו. זיהומים הקשורים בפרזיטים כגון טוקסופלסמה מביאים אף הם ל-IUGR. זיהומים חיידקים, לעומת זאת, אף שהם עלולים להביא ללידה מוקדמת, אינם מקושרים ל-IUGR במרבית המקרים.
 סיבות הקשורות לשליה - לשליה יש תפקיד חשוב בכל הקשור להתפתחות נורמלית של העובר. נמצא כי לעוברים עם IUGR, גם משקל השליה היה נמוך יחסית, מה שמצביע על קשר בין גודל או משקל השליה לבין התפתחות עוברית. קיימות כמה פתולוגיות שלייתיות המקושרות ל-IUGR: כך למשל, שליית פתח מהווה גורם סיכון ל-IUGR בגלל מיקומה הבעייתי ונטייתה לדמם. אוטמים בשליה, היפרדות שליה מוקדמת, זיהומים בשליה כגון chronic villitis וגם מלפורמציות בחבל הטבור יכולים להביא ל-IUGR.
 הריון מרובה עוברים - בכ-20% עד 30% מן המקרים של הריון מרובה עוברים יש IUGR, ככל הנראה בגלל בעיות כגון אי ספיקת שליה, twin-twin transfusion syndrome, ואנומליות אחרות.

סיבות ל-IUGR הקשורות באם 

 יתר לחץ דם - יתר לחץ דם אימהי הוא הסיבה השכיחה ביותר המביאה ל-IUGR. יתר לחץ דם מביא לירידה בזרימת הדם לארטריולות ספירליות בשליה ולירידה בכמות החמצן המועברת לשליה ולעובר. יתר לחץ דם מקושר גם לאוטמים בשליה המביאים אף הם ל-IUGR.
 עישון, סמים ואלכוהול - נמצא כי צריכת אלכוהול מקושרת באופן הדוק ל-IUGR: כמעט כל העוברים לאימהות שצרכו אלכוהול במהלך ההיריון נולדו עם פיגור בגדילה. עישון סיגריות ממהלך ההיריון מהווה כשליש מסך המקרים של IUGR, ולנשים מעשנות סיכון של פי 3 עד פי 4 לעובר עם IUGR, כשמשקל העובר הממוצע נמוך בכ-200 גרם מהנורמה. נשים שהפסיקו לעשן לפני השבוע ה-16 של ההיריון לא נמצאו כבעלות סיכון לעובר עם IUGR. שימוש בסמים כגון הרואין וקוקאין גורם גם הוא ל-IUGR בחלק מן המקרים.
 שימוש בתרופות: לעיתים, בשל מחלה כרונית, האם נוטלת תרופות אשר מהוות גורם סיכון ל-IUGR. תרופות אלו כוללות תרופות אימונוסופרסיביות ואנטגוניסטים של חומצה פולית.
 תת-תזונה ותת-ספיגה - משקל נמוך ותת-תזונה של האם במהלך ההיריון מקושר לעליה בסיכוי ל-IUGR. מחקרים ממלחמת העולם השנייה הצביעו על כך שירידה בתצרוכת הקלורית היומית של מתחת ל-1500 קלוריות מקושרים ל-IUGR.
 מחלות וסקולריות - מחלות המביאות לירידה בזילוח הדם, כגון מחלות קולגן, סוכרת ופרה-אקלמפסיה (רעלת הריון) מקושרות לעליה בסיכון ל-IUGR.
 מידות נמוכות של האם - יביאו לעוברים קטנים מהממוצע, בעיקר עקב פוטנציאל גדילה מופחת של הרחם. עוברים אלו נורמליים לחלוטין, אולם הם קטנים בגלל וריאציה גנטית כאמור. ניתן לחשב את מידות הילוד על פי אינדקס פונדרל (Ponderal index) אשר מחושב לפי משקל הלידה ואורך הילוד. תינוקות שהם עם IUGR א-סימטרי, יאופיינו באינדקס נמוך (מאחר שהם יהיו ארוכים יחסית ובעלי משקל נמוך), בעוד שלתינוקות נורמליים אינדקס שנע מ-1.8 בשבוע 28 ועד ל-2.4 בתום ההיריון.

אבחון 

אולטראסאונד: הדמיה על ידי US מתבצעת במהלך ההיריון על מנת להעריך את גודלו ומשקלו של העובר. בשבוע 32-34 מתבצעת הערכת משקל ב- US, הערכת הגדילה בשבועות אלו מורכבת ממדדים של הראש, הבטן ועצם הירך.  שיעור הטעות בהערכת משקל העובר מוערך בכ-10%-20%, כאשר המדד הטוב ביותר להערכת גודל העובר הוא האורך שבין הראש לעכוז (Crown-rump length) במהלך שלבי ההריון המוקדמים, ולאחר מכן קוטר הראש (biparietal diameter) בטרימסטר השני (וכן head circumference). קוטר הבטן מדויק פחות ממדידות אלו, אולם מהווה את הכלי היעיל ביותר להערכת גדילת העובר. אורך הפמור (עצם הירך) אינו אבחנתי לקביעת IUGR. ירידה בכמות מי השפיר יכולה להיות הסמן ההדמייתי הראשון ל-IUGR, אולם גם כמות תקינה של מי שפיר אינה שוללת IUGR. 

ביצוע בדיקת דופלר במהלך האולטראסאונד עוזר באבחנה של מומים ווסקולרים, ירידה בפרפוזיה לשליה ולעובר ומומים אחרים הקשורים בזרימת דם מופחתת לעובר. בדופלר ניתן לראות אם יש הפרעה בזרימת הדם לעובר: ככל שההיריון מתקדם, יש ירידה בתנגודת העורקית, היחס של הסיסטולה לדיאסטולה הוא 2, והשאיפה שיהיה פחות מ-3 בשבוע 30. אם יש בעיה בזרימה הדיאסטולית ואף היעדר זרימה דיאסטולית צריך לחשוב על יילוד העובר, במיוחד כאשר יש reserve flow המסמל מצוקה עוברית וצורך דחוף ביילוד העובר תוך מספר ימים כדי למנוע מוות תוך-רחמי. כמו כן ניתן לבדוק זרימת דם ב- middle cerbelar artery, כדי לבדוק brain sparing effect (מצב בו יש זרימות מוגברות למוח על חשבון איברים אחרים)- זרימה מוגברת תחשיד לפיגור גדילה תוך-רחמי. 

בדיקות מעבדה: רמות מוגברות של maternal serum alpha protein מעידות על חשש ל-IUGR (וכן חשש לפתולוגיות נוספות כגון היפרדות שליה, לידה מוקדמת ועוד).

מניעה וטיפול 
מניעה של IUGR כוללת בין היתר שינוי אורחות חיים כגון הפסקת עישון וצריכת אלכוהול. גורמים אחרים המביאים ל-IUGR אינם ניתנים למניעה במרבית המקרים. על אימהות לעוברים שיש להם IUGR, להיות במעקב כל שבוע-שבועיים ממועד האבחנה ויש להעריך את העובר באמצעות מוניטור, הערכת כמות מי השפיר ודופלר.

כאשר מאובחן עובר עם פיגור גדילה תוך-רחמי באופן וודאי, והאישה קרובה למועד הלידה- מבצעים ילוד. במידה ויש מיעוט מי שפיר משמעותי, מיילדים בשבוע 34. יצוין כי מיעוט מי השפיר יכול לגרום ללחץ על חבל הטבור.

פרוגנוזה 
מחקרים מצאו כי ילודים עם IUGR נוטים לעשות קפיצת גדילה במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, אולם מרביתם נותרים קטנים, רזים ונמוכים יותר בהשוואה לנורמה. לתינוקות עם IUGR לטווח הארוך יש נטייה גדולה יותר לבעיות נוירולוגיות ואינטלקטואליות, עליה בשכיחות לתסמונת מוות בעריסה, ועליה בסיכון ללקות במחלות לב איסכמיות כמבוגרים.

קישורים חיצוניים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
הפרעות הקשורות לאורך ההיריון ולגדילת העובר