ממוגרפיה

מָמוֹגרפיה היא בדיקה המבוססת על קרני רנטגן, ומיועדת לזיהוי ואבחון מוקדם של רקמות חשודות באזור החזה.

היסטוריה

דור החלוצים

ב-1913 הדפיס אלברט סלומון (Salomon), מנתח יהודי-גרמני, את המונוגרפיה שלו שהתמקדה בתועלות המופקות ממחקרים רדיולוגיים שבוצעו על דגימות מסטקטומיות. סלומון ערך את מחקרו על 3,000 מסטקטומיות, והצליח לראשונה לערוך השוואה בין רקמות שד בריאות לרקמות שד נגועות באמצעות קרני רנטגן ובכך הוכיח שניתן לבצע אבחנה רדיולוגית בין קרצינומות ממאירות ושפירות. בנוסף, סלומון הצליח להציג את התפשטותו של גידול סרטני אל תוך בלוטות הלימפה האקסילריות, סיפק מידע רב ערך באשר להתפשטות ולתיחום של גידולים והיה הראשון שגילה שקיימים מספר סוגים של סרטן שד.

עבודות נוספות בנוגע לרדיוגרפיה של השד לא הופיעו עד לשנת 1927, עד אשר אוטו קליינשמידט (Kleinschmidt), מנתח גרמני, הכניס אזכור של הנושא לתוך ספרו בפרק שהוקדש לשד. ב-1930 דיווח רדיולוג אמריקאי בשם סטפורד וורן (Warren) על טכניקה סטראוסקופית לממוגרפיה שבוצעה על מטופלות, שלאחר מכן נכנסו לניתוח. וורן השתמש בין היתר בסרט צילום של חברת קודאק לצורך כך. הוא דיווח לאחר מכן שלעומת הדיאגנוזה הקלינית הפרה-כירורגית שלא הייתה מספיק ברורה ומוחלטת, הממוגרם היה ברוב המקרים מדויק (ב-54 מתוך 58 מטופלים).

ב-1931 הכין וולטר פוגל (Vogel) הגרמני סיווג רדיוגרפי של נגעים שפירים בשד והסביר כיצד ניתן להבדיל בין גידולים שפירים לקרצינומות. באותה השנה דיווח גם פול סיבולד (Seabold) האמריקאי על מחקריו בנוגע לדיאגנוזה רדיוגרפית של מחלות שד. ב-1938 פרסמו ג'קוב גרשון-כהן (Gerson-Cohen) ואלברט שטניקבר (Stnickber) מאמר שתיאר את טווח המופעים הרדיוגרפיים התקינים של השד כפונקציה של גיל ומצב ווסתי. הם העירו במאמרם שעוד נדרשת התקדמות משמעותית בצד הטכני בשימוש בקרני רנטגן בטרם יהיה ניתן להשתמש בממוגרפיה ככלי דיאגנוסטי לשלבים פתולוגיים מוקדמים. בהמשך כתב עליו רוברט איגן (Egan) ש"על אף חוסר ההכרה המוחלט על ידי עמיתיו בעירו [פילדלפיה], גרשון-כהן התעקש על השימוש בבדיקת רנטגן של השד, המשיך כתלמיד מסור של הממוגרפיה וכתב ללא לאות על הנושא בניסיון לשכנע את עמיתיו. הגישה שלו הייתה ניסיון לבסס את הממוגרפיה על בסיס אנטומי באמצעות קורלציה בין תצלומי רנטגן של נגעים בשד לבין דגימות מיקרוסקופיות". את עיקר מחקרו זה ערך גרשון-כהן בשנות ה-50 יחד עם הפתולוגית הנודעת הלן אינגלבי (Ingleby), שעשה שימוש בחיתוכים היסטולוגיים של השד. גרשון-כהן הדגיש את החשיבות של תמונות בעלות ניגודיות גבוהה עבור דיאגנוזה טובה, ולצורך כך השתמש ב-2 סרטי צילום שביניהם חוצצת שכבת אלומיניום בעובי של 0.5 מילימטר. סרט הצילום העליון חשף ניגודיות טובה של החלק האחורי והעבה של השד, ואילו סרט הצילום התחתון חשף ניגודיות טובה של החלק הקדמי של השד.

ב-1949 החיה ראול לבורן (Leborgne) האורוגוואי את העניין בממוגרפיה במספר מאמרים שפרסם, והיה הראשון לדווח על יכולת זיהוי רדיולוגית של מיקרו-הסתיידויות בשד בקרב 30% מהגידולים ועל הקשר ביניהן לקרצינומה בשד. הוא גם זיהה את החשיבות של דחיסה של השד בעת הממוגרפיה ככלי לשיפור איכות התצלומים. לבורן היה חלוץ בשיפור איכות הדימות, ושם דגש מיוחד על האבחנה המבדלת בין הסתיידויות שפירות וממאירות.

ב-1960 פריצת דרך הושגה על ידי רוברט איגן, שתיאר טכניקה ממוגרפית חדשה העושה שימוש במילי-אמפר גבוה ובקילו-וולט נמוך. איגן דיווח על תוצאות מצוינות בדימות שד אצל 1,000 מטופלות ראשונות, וניתן בהחלט לומר שהשימוש הנרחב בממוגרפיה הוא בראש ובראשונה הודות לעבודתו החשובה של איגן. מאמרו של איגן הכה גלים והביא לעניין רב בממוגרפיה. במאי 1963, מרכז הבקרה למחלות שד בארצות הברית (Cancer Control Program) מימן ועידה שתדון ותדווח על יעילות הממוגרפיה. בוועידה הוצגו תוצאות של מחקר ממוגרפי רחב שנערך בשיתוף של 24 מוסדות; שיעור התוצאות החיוביות אמיתיות (true positives) היה 79%, ושיעור התוצאות השליליות שגויות (false negatives) היה 21%. מסקנות הועידה היו שממוגרפיה אכן יכולה לאפשר אבחנה בין נגעים שפירים לממאירים, ושניתן להשתמש בה כדי לאבחן סרטן אצל נשים א-סימפטומטיות, ושהטכניקה שפותחה על ידי איגן קלה לשכפול ותוכל להילמד על ידי רדיולוגים אחרים.

באותו הזמן הוכיחו ג'ון מרטין (Martin) ועמיתים נוספים את הפוטנציאל הגדול של הממוגרפיה לאבחון קרצינומה גם במרפאות פרטיות. בסמוך לכך, הקולג' האמריקאי לרדיולוגיה (ACR) פיתח, בסיועו של איגן, שיטות למידה חדשות וייסד ועדות ומרכזים להכשרה ברמה הארצית.

בין השנים 1963–1966 ביצעו פיליפ סטראקס (Strax), לואיס ואנט (Venet) וסם שפירו (Shapiro) את המחקר המבוקר הראשון במטרה לבדוק האם אבחון ממוגרפי משפיע על רמת התמותה מסרטן השד. המטופלות מקבוצת הניסוי עברו בדיקות ממוגרפיה תקופתיות קבועות במשך 5 שנים. תוצאות המחקר הראו שבהשוואה לקבוצת הביקורת, שיעור התמותה בקרב קבוצת הניסוי פחת בכמעט שליש. בסוף שנות ה-60, היה סטראקס לאדם הראשון שפיתח וניהל בהצלחה את היחידה הניידת הראשונה לממוגרפיה ולאבחון סרטן השד.

התקדמות טכנית - קסרוממוגרפיה וסנוגרף

בשנות ה-50 התרחשה קפיצת דרך טכנולוגית חשובה בדמות פיתוח הקסרוממוגרפיה (xeromammography). הקסרוממוגרפיה הייתה דוגמה לשיתוף פעולה מוצלח בין הרפואה והתעשייה. העקרונות הפיזיקליים של יצירת תמונות אלקטרוסטטיות היו ידועות עוד מהמאה ה-18; בשנת 1937 פיתח צ'סטר קרלסון (Carlson) את עקרונות היסוד של הקסרוגרפיה שבסופו של דבר הביאו לפיתוח מכונת הצילום התעשייתית בשנת 1950.

בשנת 1952 ערכו ג'ון רואצ' (Roach) והרמן הילבו (Hilleboe) מחקר שבחן את הפוטנציאל הרפואי של שיטה רדיולוגית חדשה שתתבסס על עקרונות אלו - הקסרורדיוגרפיה (Xeroradiography), ובה תצלומי רנטגן של הגוף מופקים על גבי נייר ולא על גבי סרט צילום. ב-1960 דיווחו הווארד גואולד (Gould) ועמיתים נוספים על שיפור משמעותי באיכות תצלומי רנטגן קסרוממוגרפיים של השד בהשוואה לתצלומי רנטגן שבוצעו בממוגרם הקודם. בוועידת הממוגרפיה החמישית שהתקיימה באוניברסיטת אמורי שבאטלנטה בשנת 1966 הציג ג'ון וולף (Wolfe) את התנסותו הרבה עם הטכניקה החדשה ותובנות לגבי שיפורים אפשריים של המכשיר. בשלב זה הקסרוממוגרם היה מסורבל וגדול, והורכב למעשה מ-5 חלקים שונים. העניין הרב שגרמה הועידה הביאה לכך שה-ACR ביקש מחברת זירוקס להקים תוכנית מחקר ופיתוח לקסרוממוגרפיה, ואכן כתוצאה מכך התבצעו מספר ניסויים קליניים נרחבים וולף, ג'ון מרטין (Martin) ובהמשך גם גלוריה פרנקל (Frankl) מילאו תפקיד חשוב. בסופו של דבר, 5 הרכיבים המגושמים של הקסרוממוגרם "נדחסו" לתוך 2 רכיבים בלבד, וב-1971 ניתן היה לרכוש את הקסרוממוגרם התעשייתי הראשון. ב-1987 חלה התקדמות נוספת ו-2 הרכיבים אוחדו לרכיב אחד בלבד, ובנוסף גם החל השימוש בטונרים נוזליים במקום באבקה וכתוצאה מכך איכות התצלומים השתפרה וכמות הקרינה הנדרשת הצטמצמה. וולף תרם תרומה חשובה נוספת בכך שיצר סיווג של הסימנים העדינים של סרטן השד והקשר שלהם לצפיפות הפרנכימה של השד. וולף, מרטין ופרנקל פעלו רבות, במאמרים שכתבו ובתוכניות לימוד שפיתחו, על מנת שהשימוש בקסרוממוגרפיה יהיה רחב ככל האפשר.

ב-1965 פיתח שארל גרוס (Gros) משטראסבורג, צרפת, יחד עם חברת CGR, את אב הטיפוס של הסנוגרף (Senographe). הסנוגרף היה למעשה היחידה הראשונה שהוקדשה לממוגרפיה בלבד. בסנוגרף שפופרת הרנטגן הייתה עשויה ממוליבדן במקום הטונגסטן שהיה נהוג עד כה, והייתה בעלת נקודת מיקוד (focal spot) בקוטר של 0.7 מ"מ, וכתוצאה מכך סיפקה ניגודיות גבוהה ויכולת אבחנה טובה יותר משמעותית בין פרנכימה, שומן והסתיידויות זעירות בשד; בנוסף, למכשיר זה הוסיפו מערכת דחיסה שצימצמה את הקרינה המפוזרת ושסייעה בהפרדה בין מבנים שונים בשד. פיתוח הסנוגרף היווה אבן דרך חשובה בשיפור איכות התצלומים הממוגרפיים. גרוס עבד במסירות וקרא בקביעות להרחבת השימוש בממוגרפיה ולהבנת הפוטנציאל הגדול לזיהוי גידולים סמויים.

הבדיקה
הבדיקה משמשת ככלי זיהוי ואבחון לרקמות דמויות גושים באזור החזה ובית השחי ומומלצת לגילוי מוקדם של סרטן השד. הבדיקה אינה אינדיקטור מוחלט לזיהוי ואבחון של רקמות סרטניות. קיימות מספר בדיקות משלימות לבדיקת הממוגרפיה כגון ביופסיה, דימות תהודה מגנטית (MRI), אולטרסאונד, ממוגרפיה פולטת פוזיטרונים ודקטוגרפיה.

במהלך הבדיקה מוצמד השד בין שני משטחים מקבילים (כמודגם בתמונה). נלקחות דגימות תמונה מזווית אנכית ואלכסונית. בממוגרפיה דיגיטלית, תמונות הרנטגן נשמרות בדיסק ואינן מודפסות. השיטה הדיגיטלית היא המקובלת כיום.

אם עולה חשש לרקמה חשודה שעלולה להיות סרטנית, החולה מופנית לבדיקות בירור נוספות שיאבחנו את סוג הרקמה. הבדיקה הנחשבת טובה ביותר לזיהוי סוג הרקמה היא ביופסיה.

ממוגרפיה כבדיקת סקר
מטא-אנליזה בנושא בדיקות סקר של סרטן השד מצאה כי ביצוע סקר באמצעות ממוגרפיה בנשים גילאי 50–70 מפחיתה ב-20%–35% את התמותה מסרטן שד.

במשך שנים, הונהגה המלצה לביצוע ממוגרפיה שנתית או דו שנתית, לנשים מעל גיל 40. במדינות מערביות רבות הבדיקה מומלצת כבדיקה קבועה בתדירות של אחת לשנה בקרב נשים בין הגילאים 50 עד 75. בשנים האחרונות הוטל ספק ביעילות יישום המלצות אלו, מספר מחקרים שנערכו בנושא העלו כי שכיחות התמותה מסרטן השד בקרב נשים שנבדקו באמצעות ממוגרפיה זהה לנבדקות באופן ידני. השערת החוקרים באשר לתוצאות הסקרים הם:
 חלק ממקרי סרטן השד שאובחנו באמצעות ממוגרפיה היו שגויים וגרמו להטיית הסטטיסטיקה
 מודעותן הרבה של הנשים למחלה מביאה אותן לגילוי עצמי מוקדם
 הטיפולים המוצעים כיום לסרטן כה יעילים שהגילוי המוקדם אינו מסייע לטיפול.

המלצות משרד הבריאות לגבי גילוי מוקדם לסרטן השד כוללות בדיקת ממוגרפיה פעם בשנתיים לכל אישה בגיל 50–74. לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שיעור הביצוע של בדיקת ממוגרפיה לפי המלצות אלו עמד בשנת 2017 על 70.5%.

נשים עם קרובות משפחה מדרגה ראשונה שחלו בסרטן השד, נשים שנתגלתה בהן מחלת שד שפירה ובביופסיה הופיעה אטיפיה או נשים בקבוצת סיכון גבוהה יותר ביחס לאוכלוסייה הכללית מונחות לבצע בדיקת ממוגרפיה פעם בשנה החל מגיל 40.

דיאגנוזה

ממוגרם שגרתי מורכב משני מנחים בסיסיים: זווית קראניו-קאודלית (craniocaudal - CC) וזווית מדיו-לטרלית אלכסונית (mediolateral - MLO). מנחים אלו מאפשרים ויזואליזציה מקסימלית והבנה תלת-ממדית של רקמות השד. קיימת חשיבות עליונה בהבנה תלת-ממדית של השד, הן מתוך מטרה לצמצם את ההפרעות ממבנים אנטומיים אחרים שיחפפו והן מתוך מטרה להגדיל את כמות רקמות השד שיצולמו וכך להביא לזיהוי טוב יותר של גידולים. קיימים מנחים נוספים שייתכן ויהיו נדרשים להערכה של נשים בעלות שתלי שד.

עקרונות פיזיקליים

קסרוממוגרפיה

קסרוממוגרפיה ("xero" משמעותו יבש ביוונית) היא סוג של דימות באמצעות קרני רנטגן, כאשר התצלומים מופקים על גבי נייר ולא על גבי סרט צילום. הטכניקה מתבססת על תכונה הנקראת פוטו-מוליכות - תכונה של חומרים מסוימים לשנות את תכונותיהם החשמליות על ידי חשיפה לקרינה כמו אור או קרני רנטגן למשל. בטכניקה זו לוחית של אלומיניום המצופה שכבה דקה של סלניום נטענת בצורה אחידה כאשר מועברת מול מכשיר הנקרא סקורוטרון (Scorotron); הסקרוטרון הוא מכשיר שגורם להתפרקות עטרה (corona discharge) - התפרקות מטען חשמלי הנגרמת כתוצאה מיינון של נוזל או אוויר המקיפים מוליך טעון חשמלית.

לפני החשיפה לקרני הרנטגן, פני השטח של הסלניום טעונים במטען אחיד; כאשר פוטון מקרני הרנטגן מתנגש בציפוי האמורפי של הסלניום, הסלניום הפוטו-מוליך מאבד את המטענים החשמליים שלו בכמות הפרופורציונלית לאנרגיה של קרני הרנטגן. המטען האחיד מתפרק באופן חלקי, ותבנית המטען הנותר יוצרת תמונה אלקטרוסטטית חבויה (לטנטית). את התמונה האלקטרוסטטית החבויה מפתחים (הופכים לגלויה) על ידי חשיפה של פני השטח של הלוחית לאבקה של חלקיקים טעונים שלילית הנקראת טונר, כאשר חלקיקים טעונים אלו נמשכים לפני השטח של הלוחית (הטעונים חיובית) בהתאם לעוצמה של המטען שנותר לאחר החשיפה לקרני הרנטגן. בשלב הסופי, התמונה שנוצרת על ידי הטונר מועברת לגיליון בתהליך אלקטרוסטטי, ומקובעת אליו.

ראו גם
 תהודה
 תהודה מגנטית גרעינית

קישורים חיצוניים

 בנימין מוזס, ממוגרפיה: האמת ללא כחל וסרק, בתוך: האמת של הרפואה המדעית, הוצאת מאגנס, ירושלים, 2008

הערות שוליים

דימות רפואי
פיזיקה רפואית
סרטן השד