המודל השיקומי לניהול מקרה

המודל השיקומי של ניהול מקרה (באנגלית: Rehabilitation case management) הוא אחד הגישות המשמשות לניהול מקרה (case management), טיפול ושיקום באוכלוסיות פגועות נפש. המודל השיקומי הוא צירוף של התפקודים המסופקים על ידי מודל התיווך הבסיסי של ניהול מקרה (Broker Case Management) לבין התפקודים הבסיסיים של שיקום פסיכיאטרי. במודל זה מנהל המקרה מתווך עבור המטופל את השירותים והמשאבים אותם הוא רוצה או צריך, והוא עובד יחד עם המטופל כדי לפתח את הכישורים האישיים ואת התמיכה הסביבתית להם הוא זקוק על מנת להתמודד עם מכשולים אישיים וסביבתיים, כדי להשיג את המטרות המוגדרות על ידו.

רקע
המודל השיקומי לניהול מקרה פותח על ידי המרכז לשיקום פסיכיאטרי באוניברסיטת בוסטון ומשלב בין המודל התיווך הבסיסי של ניהול מקרה (Broker Case Management) לבין הגישה של שיקום פסיכיאטרי. מפרספקטיבה יישומית, המודל השיקומי לניהול מקרה מערב את הכלים של ניהול מקרה עם מרכיבים שונים מהכלים של השיקום הפסיכיאטרי. האינטגרציה הזו בין ניהול מקרה (case management) לבין שיקום מובילה להגדרת המודל השיקומי לניהול מקרה כך: 'תהליך בו בני-אדם עם מוגבלות פסיכיאטרית מעורבים במשא ומתן לשירותים אותם הם רוצים או צריכים, ופיתוח המיומנויות ומערכות התמיכה שלהם כדי לשמר את ההצלחה והסיפוק שלהם מהסביבות שנבחרו על ידם, עם הכמות המועטה ביותר של התערבות מקצועית מתמשכת'.

במהות, המודל השיקומי לניהול מקרה מוסיף את הפונקציות של שיקום פסיכיאטרי לפונקציות של המודל התיווך הבסיסי של ניהול מקרה. בעוד שמודל התיווך הבסיסי של ניהול מקרה (Broker Case Management) מדגיש פעילויות כגון: קשר עם לקוחות, תכנון שירותים, חיבור לקוחות לשירותים ותמיכה בשיפור השירותים, הגישה המכווננת שיקום של ניהול מקרה מוסיפה את פעילויות היסוד השיקומיות: קביעת מטרה שקומית כוללת, עריכת הערכה תפקודית ולימוד ישיר של מיומנויות. המטרה הסופית של המודל השיקומי לניהול מקרה היא הרחבת התפקוד של הלקוחות בסביבה שנבחרה על ידם. הפעילויות של מנהל המקרה מכוונות לעזור לאדם לפתח תמיכות ומיומנויות נצרכות ולאפשר גישה לשירותים נוספים שמנהל המקרה לא מספק בעצמו.

תמיכה תאורטית ואמפירית
ניהול מקרה נתפס כחלק אינטגרלי משיקום פסיכיאטרי כבר משנת 1976, כאשר בארצות הברית ה'מרכז לשיקום פסיכיאטרי' קיבל מלגת תמיכה מ'המוסד הלאומי לבריאות הנפש' על מנת לפתח ולהריץ סדרת אימון של שיקום פסיכיאטרי. הרעיון שניהול מקרה הוא מרכיב יסודי בשיקום פסיכיאטרי התבסס על אותם נתונים אמפיריים שפיתחו את בסיס הידע של תחום השיקום הפסיכיאטרי כולו. הגישה לשיקום פסיכיאטרי הומשגה לראשונה, באופן מקיף בשנות ה-70 המאוחרות והתבססה על מחקרים שנערכו בשנות ה-60 וה-70 ולא על תאוריה זו או אחרת. הנתונים האמפיריים שהנחו את הפיתוח של הגישה לשיקום פסיכיאטרי נסקרו באופן מקיף ופורסמו על ידי אנטוני (Anthony) ושותפיו במחקרים שונים במהלך שנות ה-70. הנתונים האמפיריים שהתקבלו ממחקרים אלו הנחו את פיתוח הגישה לשיקום פסיכיאטרי והובילו למספר תמות מבוססות אמפירית שהיוו את הבסיס הקונספטואלי עליו נוסדה הגישה לשיקום פסיכיאטרי. להלן תיאור התמות:
 אנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית יכולים לרכוש מיומנויות. מחקר  שנערך בסוף שנות ה-60 ותחילת שנות ה-70 הוכיח שאנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית מסוגלים ללמוד מגוון של מיומנויות פיזיות, רגשיות ואינטלקטואליות, ככל הנראה ללא תלות בסימפטומים או באבחנה שלהם.
 קיים קשר חיובי בין המיומנויות של אנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית והתוצאה השיקומית. ככל שהאדם עם המוגבלות הפסיכיאטרית היה מיומן יותר, כך התוצאה השיקומית הייתה טובה יותר. מחקרים אלו הובילו גם לצמיחה של תחום ההערכה התפקודית.
 התערבויות לפיתוח מיומנויות משפיעות על התוצאה של השיקום הפסיכיאטרי. המחקרים הללו בשילוב עם התמות לעייל הציעו שפיתוח מיומנויות לקוח צריך להיות מרכיב משמעותי של התערבות פסיכיאטרית שיקומית.
 התערבויות פיתוח מערכות תמיכה משפיעות על התוצאה השיקומית. בגלל המחקרים הללו, שיקום פסיכיאטרי נתפס כמורכב משתי התערבויות עיקריות: פיתוח מיומנויות ופיתוח מערכות תמיכה. 
 התסמינים והדיאגנוזה של האדם עם מוגבלות פסיכיאטרית קשורים באופן רופף לתוצאה שיקומית. המחקרים הללו כיוונו לצורך במוקד התערבותי שונה מהמוקד הטיפולי או מהמוקד הסימפטומולוגי - אם רוצים להשפיע על התוצאה השיקומית.
 המדידות של מיומנויות האדם והמדידות של הסימפטומים של האדם קשורות באופן רופף. מרכיב עיקרי בפרקטיקה של שיקום פסיכיאטרי הוא הערכה תפקודית. אבחון פסיכיאטרי קלאסי, הממוקד סימפטומים, לא מספק מידע שמספקת הערכה תפקודית.
 היכולת של אדם מוגבל פסיכיאטרית לתפקד בסביבה אחת אינה יכולה לנבא את תפקודו של האדם בסביבה אחרת. המחקרים הללו הבטיחו שהגישה לשיקום פסיכיאטרי תתבונן במבט כולל על מטרות חיי המטופל - המטרות הלימודיות, התעסוקתיות והחברתיות של האדם, במקום להניח שתפקוד בתחום אחד קשור בהכרח לתפקוד בתחום אחר.

לסיכום, שיקום פסיכיאטרי שהמודל השיקומי לניהול מקרה טבוע בו, היא נגזרת אמפירית יותר מאשר נגזרת תאורטית. לא קיימת תאוריה שיקומית עיקרית שממנה הופקה הגישה לשיקום פסיכיאטרי וכך, המודל השיקומי לניהול מקרה, כמו שיקום פסיכיאטרי עצמו, מבוססים על אותה אחיזה אמפירית.

עקרונות המודל השיקומי לניהול מקרה
ישנם תשעה עקרונות יסוד של שיקום פסיכיאטרי, העקרונות האלו מעגנים את התהליך והכלים של המודל השיקומי לניהול מקרה, במערכת של אמונות וערכים ומציעים סוגים של מבחני תוצאה שיקומיים על מנת להעריך את המודל השיקומי של ניהול מקרה. העקרונות מופעלים באופן בלתי תלוי הן מהסביבה בה הם מיושמים והן מהדיסציפלינות המקצועיות שמשתמשים בהם.
העקרונות הם: 
 המטרה המרכזית של שיקום פסיכיאטרי היא שיפור היכולות והכישורים של אנשים עם מוגבלויות פסיכיאטריות. 
 התועלת של השיקום הפסיכיאטרי עבור הלקוחות שלו היא שיפר התנהגותי בסביבה הנצרכת על ידם. 
 שיקום פסיכיאטרי הוא אקלקטי בשימושו במגוון טכניקות. 
 מוקד עיקרי בשיקום פסיכיאטרי הוא שיפור הסטטוס התעסוקתי של אנשים עם מוגבלויות פסיכיאטריות - שיקום תעסוקתי. 
 תקווה היא רכיב חיוני בתהליך שיקומי. 
 הגידול המכוון בתלות הלקוח יכול להוביל בסופו של דבר לגידול בתפקודו העצמאי של הלקוח. 
 השתתפות פעילה ומעורבות של הלקוחות בתהליך השיקומי היא רצויה. 
 שתי התערבויות היסוד של שיקום פסיכיאטרי הם: פיתוח מיומנויות הלקוח ופיתוח מערכות תמיכה סביבתיות. 
 טיפול תרופתי ארוך טווח הוא לרב הכרחי אך לעיתים נדירות יהיה רכיב מספק להתערבות שיקומית.

כפי שהוזכר קודם לכן, בעיקרו של דבר, למודל השיקומי של ניהול מקרה ישנן שתי תוצאות שיקומיות: 1. סיוע ללקוחות בהשגת גישה לשירותים שהם רוצים או צריכים ו2. סיוע ללקוחות לתפקד בתפקיד הנבחר על ידם. את התוצאה השיקומית הראשונה ניתן להעריך על ידי מדידה ישירה של יזימת שירות ושימוש בו. כלומר, האם הלקוחות של שירותי המודל השיקומי לניהול מקרה קשורים לשירותים אותם הם רוצים או צריכים והאם הם משתתפים בהם? את התוצאה השיקומית השנייה ניתן להעריך על ידי מדידה ישירה של ביצועי תפקוד ומיומנויות. כלומר, האם הלקוחות של שירותי המודל השיקומי לניהול מקרה יכולים לתפקד בתפקידי החיים השונים שלהם (בבית, בעבודה, בלימודים וכדומה). העקרונות של השיקום הפסיכיאטרי, בייחוד העיקרון הראשון והעיקרון השני, מדגישים את התוצאה של תפקוד האדם בסביבה מסוימת. בניגוד למודלים טיפוליים אחרים, המודל מכוון לשיקום ותפקוד יותר מאשר שיכוך סימפטומים והרגעת אי-נוחות. 

העיקרון השביעי של שיקום פסיכיאטרי, המדגיש את המעורבות הפעילה של הלקוחות בשיקום שלהם, מציע את המדד התהליכי העיקרי של המודל השיקומי לניהול מקרה, כלומר, האינדיקציה מהלקוחות שהם חשו שותפים ומעורבים בתהליך השיקומי מהווה מדד תהליכי. מעורבות הלקוח במודל השיקומי לניהול מקרה היא ההשתתפות הפעילה של הלקוח בכל שלבי התהליך. מן ההתחלה, התאוריה והכלים של השיקום הפסיכיאטרי ביקשו לשלב את הפרספקטיבה של הלקוח יחד עם הפרספקטיבה של המטפל. חלק בלתי נפרד ממעורבות הלקוח היא המחויבות של המטפל למטרה של מעורבות הלקוח והאמונה של המטפל ששיקום נעשה עם הלקוח ולא ללקוח. אנשים לא נהיים משוקמים, הם חייבים להיות שותפים פעילים ואמיצים בשיקום שלהם.

המודל השיקומי לניהול מקרה - תהליך
התהליך של המודל השיקומי לניהול מקרה מונחה על ידי עקרונותיו, המותאמים להשגת תוצאות והכלים המסייעים להוצאתם לפועל של העקרונות. מהות תהליך המודל השיקומי לניהול מקרה היא עירוב הלקוח בחקר, הבנה והשגת הדברים אותם צריך ורוצה על מנת לממש תפקיד אישי ומוערך בסביבה נבחרת. 
התהליך מתחיל על ידי פיתוח מערכת יחסים עם הלקוח המבוססת על הבנה וכבוד לרעיונות, להתנסויות ולאמונות של הלקוח. מנהל המקרה בונה מערכת יחסים עם הלקוח המכוון יותר להבנה אישית מאשר קלינית של מיהו הלקוח ואיזה מערכת יחסים הלקוח רוצה. החדרת המרכיב של "אדם לאדם" למערכת המסורתית של עוזר ונעזר היא קריטית כדי להבטיח שהתהליך באמת מונע מהצרכים והרצונות האישיים של הלקוח וכדי לשמר מערכת יחסים קרובה בין מנהל המקרה ללקוח. בנוסף לבניית מערכת יחסים, דאגה בסיסית של מנהל המקרה היא לוודא שללקוח יש שירותים במקום מגוריו המאפשרים לו לחיות באופן בטוח בקהילה. הערכת צורכי שירותים אלו וקישור הלקוח למספקי שירותים מושג על ידי עירוב המטופל באופן המעמיק והרב ביותר שהלקוח רוצה ולהתאים צרכים אלו אליו. מנהל המקרה לוקח אחריות לפעול בהתאם לנקודת מבטו של הלקוח לגבי השירותים הרצויים והנצרכים אפילו בשלב מוקדם זה של התהליך. ישנם יוצאי מן הכלל, כאשר רצונות הלקוח מנוגדים לחוקיות, אתיות, מוסריות ואחראיות של מנהל המקרה.

המטרה העיקרית של מנהל המקרה היא להבטיח את הצלחתו של הלקוח ושביעות רצונו בסביבה הנבחרת על ידו. הפעילות החשובה והבסיסית ביותר במודל השיקומי לניהול מקרה היא להציב מטרת שיקום עיקרית. קביעת מטרות מתחילה בהערכת שביעות רצונו של הלקוח מסביבתו הנוכחית וגם בהערכה של הצלחת הלקוח בעמידה בדרישות הסביבה. תוצאות של הערכה זו קובעות האם פעולותיו העתידיות של מנהל המקרה יתמקדו בסיוע ללקוח להתדיין על שירותים רצויים ונצרכים, או בסיוע ללקוח לבחור סביבה אחרת ולפתח מיומנויות ומערכות תמיכה הנצרכות כדי לתפקד בסביבה זו. רמות גבוהות של אי שביעות רצון של הלקוח או כישלון בסביבה הנוכחית מצביעים על הצורך לשינוי הסביבה או פיתוח של מיומנויות ותמיכה אצל הלקוח. כל אחד מהמצבים מייצג איום על תפקוד הלקוח בסביבה ומכוון לכך שמנהל המקרה צריך לערב את הלקוח בתהליך השיקום. אם ההערכה מצביעה על שביעות רצון של הלקוח במידה מספקת בסביבה הנוכחית אין צורך שמנהל המקרה יספק באופן ישיר שירות שיקומי. בשלבים אלו מנהל המקרה מערב את הלקוח בבחירה ובשימוש בשירותים ממעניקי שירות אחרים שעוזרים ללקוח לשמר את המצב העכשווי בסביבה ולפתור כל מצב של אי שביעות רצון. 

הערכת הצלחה בסביבה ושביעות רצון היא האבן בוחן של הפעילויות של תהליך ניהול מקרה שיקומי. לא רק שהתוצאה של פעילות זו מכוונת את המטרה של מנהל המקרה, היא גם משוחזרת לאורך כל המערכת יחסים בין מנהל המקרה ללקוח. שביעות רצון הלקוח עם סביבת מגוריו, סביבתו המקצועית, החינוכית והחברתית (או חוסר של סביבות אלו) היא דינמית יותר מאשר סטטית. באופן דומה, נקודת המבט של הסביבה על יכולת הצלחת הלקוח לעמוד בדרישות הסביבה יכולה להשתנות עם הזמן. 

תוצאות ההערכה מספקות הדרכה נוספת למנהל המקרה. אם בהערכה מתגלה שהלקוח מחויב להשתנות, מודע למאפיינים של סביבה אלטרנטיבית ומרגיש קרוב למנהל המקרה, מנהל המקרה ממשיך עם תהליך השיקום. אם ההערכה מגלה חוסר מחויבות של הלקוח להשתנות, חוסר מודעות אישית וסביבתית או חוסר קרבה אישית, אז מנהל המקרה מערב את הלקוח בבחירה ובהוצאה לפועל של אסטרטגיות שיפתרו את המחסומים הנ"ל. במקרים מסוימים האסטרטגיה הטובה ביותר היא להמשיך בתהליך השיקום ולתת דגש מיוחד בעזרה ללקוח לבצע בחירה מודעת לגבי הסביבה. במקרים אחרים האסטרטגיה היא לחבר את הלקוח למספקי שירות נוספים שיעזרו לו להמשיך להתכונן לתהליך השיקום.

שלבים בתהליך השיקומי לניהול מקרה
אם מנהל המקרה והלקוח מסכימים להתחייב לשיקום, מנהל המקרה מדריך את הלקוח דרך הליך השיקום. תהליך השיקום הפסיכיאטרי מורכב משלושה שלבים המעוצבים סביב הפיתוח של המיומנויות והתמיכה אותם הלקוח רוצה וצריך: השלב הדיאגנוסטי, השלב התכנוני ושלב ההתערבות.
השלב הדיאגנוסטי מערב את מנהל המקרה בסיוע ללקוח בהערכת היתרונות והחסרונות של מיומנויותיו והתמיכה שיש לו. בניגוד לאבחון הפסיכיאטרי המסורתי המתארת סימפטומים, האבחון השיקומי מפיק תיאור התנהגותי של תפקודי המיומנויות של הלקוח וכן תיאור של הרמה הנוכחית של התמיכה הסביבתית במקום המגורים, המקצועי, חברתי או החינוכי הנבחר. המידע הדיאגנוסטי מאפשר לאיש המקצוע השיקומי לעזור ללקוח לפתח תוכנית שיקומית בשלב התכנון. תוכנית שיקומית מפרטת איך לפתח מיומנויות או תמיכה של אדם כדי להשיג את מטרותיו השיקומיות. בשלב ההתערבות, תוכנית השיקום יוצאת לפועל כדי לפתח את מיומנויות האדם או הסביבה כדי שתהיה יותר תומכת בתפקודו של האדם.

בעבור לקוחות שבעי רצון ומתפקדים במידה מספקת בסביבה הנוכחית שלהם, שני התפקידים העיקריים של מנהל המקרה הם תכנון שירותים וקישור לשירותים. תכנון שירותים כולל: 1. עירוב הלקוח בחקירה מקיפה כדי לקבוע את פרספקטיבת הלקוח לגבי בעיות שהוא נפגש עמם והסיבות לבעיות אלו, 2. קביעת מטרות המתמקדות בסוג שירות אותם הלקוח צריך על מנת להשפיע על בעיות אלו באופן ישיר, 3. בחירת מספק שירות ספציפי 4. פיתוח דרך פעולה כתובה להשגת מטרת השירות. 
ברגע שמושג הסכם שירות בין הלקוח למספק השירות ולמנהל המקרה, בנוגע לתוצאות השירות ולציפיות המשותפות בזמן אספקת השירות, מנהל המקרה ממשיך לנטר את השימוש של הלקוח בשירות ולהתערב באופן ישיר מול הלקוח או מול מספק השירות כאשר בעיות מתעוררות.

הכלים העומדים לרשות מנהל המקרה
האבחון, התכנון וההתערבות בתהליך השיקום נעשים בעזרת מנהל מקרה אשר מומחה בכלים של שיקום פסיכיאטרי ובמודל התיווך הבסיסי של ניהול מקרה. הכלים יכולים להיות מוגדרים כיישום של ידע ספציפי לפתרון בעיות פרטיות או בעיות חברתיות, או השגת מטרות אינדיבידואליות או מטרות חברתיות. במודל השיקומי של ניהול מקרה המטרות קשורות להפחתה של הנכות והמוגבלות של אנשים עם בעיות פסיכיאטריות ארוכות טווח.
על מנת להדריך את הלקוח דרך השלבים של תהליך השיקום, מנהל המקרה צריך לדעת כיצד לקבוע מטרה ראשית, לבצע הערכה פונקציונלית, הערכת משאבים ותיאום משאבים, וללמד מיומנויות. הדרכת הלקוח בתהליך ניהול המקרה מצריך שיהיה למנהל המקרה מומחיות בהתחברות ללקוח, תכנון שירותים וקישור הלקוח לשירות המבוקש.

יתרונות המודל השיקומי
 המטרה העיקרית של המודל השיקומי לניהול מקרה היא לעזור לאדם בעל מוגבלות פסיכיאטרית לקבוע לעצמו מטרות. התמחות במיומנויות ובידע מאפשרת למנהלי מקרה ליצור מגוון של תגובות לצרכים הייחודיים והרצונות של הלקוח אותו הם משרתים מעבר לשירותים הסטנדרטיים הניתנים.
 גם בעלי מקצוע מומחים וגם בעלי מקצוע פונקציונלים (כמו אנשים ללא תעודות פורמליות המספקים פונקציות שבדרך כלל שמורות לאנשים בעלי סמכות) יכולים להיות מאומנים להשתמש במיומנויות באופן יעיל. אין צורך דווקא באנשים בעלי מקצוע מומחים כדי ליישם את המודל השיקומי לניהול מקרה. 
 המודל מסייע למטופלים לפתח את הכישורים שלהם כדי שיוכלו להיות עצמאיים ויוכלו לגדול ולהתפתח בדרכים פרודוקטיביות.
 המטרה של המודל השיקומי לניהול מקרה היא אטרקטיבית לטווח רחב של אנשים וארגונים, הכוללים: חברי המשפחה, קבוצות תמיכה ועזרה עצמית, המכון הלאומי לבריאות נפשית, ניהול שירותי השיקום וסוכנויות רבות של בריאות הנפש במדינה.
 למנהלי מקרה במודל השיקומי ישנה גמישות לספק את המיומנויות והתמיכה שהלקוחות צריכים כדי לתפקד בסביבה נבחרת באופן ישיר ולחבר אותם למספקי שירותים אחרים של שיקום, טיפול, תמיכה בסיסית, העשרה וזכויות שהם לעיתים חיוניים.

ביקורת על המודל השיקומי
 לרוב התמיכה הניתנת למטופלים אינה פסיכותרפיה אלא ייעוץ תמיכתי בלבד, כתוצאה מכך ייתכן והשימוש במודל זה אפשרי רק בניהול מקרים קלים עד בינוניים של שיקום פסיכיאטרי. 
 עובדי שירות העוסקים בתחום זה צריכים לבצע פעילויות רבות שתוכניות להכשרה מקצועית לא הכינו אותם ושיש להם עניין מועט בהם. המודל השיקומי עלול להיות פטרנליסטי.
 המודל השיקומי עלול ליצור תלות במנהל המקרה.
 למודל השיקומי אין מדריך המפרט את המודל והשיטה ועל כן קשה ליישם אותה.

מקורות
Anthony, W. Forbess, M. Cohen, R. (1993). Rehabilit ation-Oriented Case
Management. In Harris, M & Bergman, C (Eds.). CaseManagement for Mental Ill
Patients. Chor: Harwood Academic Publisher. 

Corrigan, K. T. Mueser, G. R. Bond, R. E. Drake, & P. Solomon (Eds.), Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. New York, NY: Guilford Press.

הערות שוליים

שיקום פסיכיאטרי