טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן

טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן הוא סוג של טיפול פסיכותרפי דינאמי קצר מועד, הכולל 12 מפגשים של האדם עם המטפל, הממוקדים בנושא מרכזי אחד. מטרת הטיפול היא לפתור כאב רגשי עכשווי או כרוני, ולשפר את הדימוי העצמי של האדם בתחום זה. גישה זו פותחה על ידי פרופ' ג'יימס מאן מאוניברסיטת בוסטון בשנות ה-70 של המאה ה-20. הגישה של מאן משלבת עקרונות פסיכודינמיים עם גישה אקזיסטנציאליסטית. ההנחה היא שבפסיכותרפיה דינמית מנסים ליצור במהלך הטיפול מרחב שבו העבר יכול להיות נוכח ב"כאן ועכשיו", מרחב שבו דילמות רגשיות מן העבר נחוות מחדש, מובנים ומפורשים, ושבו מוצאים פתרונות חדשים לבעיות ישנות. המרחב נוצר על ידי גבולות בטיפול, וכלי מרכזי בטיפול הוא העברה.

היסטוריה

אבי השיטה הוא ג'יימס מאן, פרופ' לפסיכיאטריה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בוסטון, ופסיכואנליטיקאי מנחה במכון לפסיכואנליזה בבוסטון. הרקע לפיתוח השיטה היה עבודתו של מאן במרפאה ציבורית לבריאות הנפש, שבה היה תור ממתינים גדול, וקיים היה חשש שיעבור זמן רב עד שיקבלו מענה טיפולי. מאן זיהה בעיה נוספת בטיפולים ממושכים - היווצרות יחס של תלות וקושי בסיום הטיפול. לעיתים קרובות זיהה רגרסיה לקראת סיום הטיפול. מכאן עלה הרצון לפתח גישה טיפולית חדשה, שתאפשר לרבים יותר ליהנות מטיפול דינאמי, וכן תתמודד עם הבעיה של רגרסיה בסיום הטיפול.

מאן העלה השערה, שמטופלים רבים יוכלו ליהנות מטיפול דינאמי בגישה פסיכואנליטית במסגרת מוגבלת של 12 מפגשים. הוא החל לעבוד במודל שפיתח, תוך שאפשר למטפלים אחרים לצפות בטיפול, לתעד, ואחר כך להתדיין עליו. כאשר ראה שהשיטה אפקטיבית, הוא החל ללמד אחרים לטפל באמצעות מודל זה.

מבנה הטיפול 

לפני הטיפול מתקיימים 1–3 מפגשי הערכה של המטפל על האדם. הטיפול נמשך 12 מפגשים, המתקיימים אחת לשבוע בזמן ובמקום קבוע. כבר במפגש הראשון נמסר למטופל תאריך המפגש האחרון. השיחה מתקיימת פנים אל פנים ונמשכת 50 דקות. הטיפול עוסק ב'סוגיה מרכזית' אחת.

אחרי הטיפול מתקיימות 1–2 פגישות מעקב, לעיתים פנים אל פנים ולעיתים באמצעות דואר, אימייל או פגישה טלפונית (בשיחת טלפון).

הגישה התאורטית

מאן מסתמך בטיפול על הבנה וידע שהוא מביא מן המושגים הפסיכואנליטיים הבסיסיים:
 ההשערה המבנית - סטרוקטורליזם - מרכיבי האישיות לפי מודל הנפש של פרויד הם האיד (הסתמי), האגו (האני), והסופר אגו (אני עליון). האיד נשלט על ידי עקרון העונג, האגו פועל לפי עיקרון המציאות, ואילו הסופר אגו הוא כוח המצפון שמייצג את נורמות החברה. קונפליקט בין מבני האישיות הללו עלול להביא לחרדה מסוגים שונים. 
 תאוריית הנרקיסיזם והתפתחות ההערכה העצמית – נרקיסיזם ברמה גבוהה מהווה הפרעת אישיות שהלוקה בה מבטא חוסר אמפתיה לזולת, עיסוק יתר בצרכיו וברצונותיו, הערכה עצמית מוגזמת, זלזול בזולת, ויחסים לקויים עם אחרים. התינוק מטבעו ממוקד בצרכיו ואיננו ער לרגשות הזולת ולצרכיו; כאשר התינוק גדל ומתפתח וזוכה לחוויה של הורות טובה דייה, הוא מצליח לפתח אמפתיה כלפי צורכי הזולת, ממתן את המיקוד שלו בעצמו, ונוצרת הערכה עצמית תקינה, ולהפך – הורות לקויה עלולה ליצור אישיות פתולוגית.
 תאוריית יחסי אובייקט – תאוריה פסיכודינמית הגורסת שהתפתחות האדם מינקות תלויה בקשר שלו עם הגורמים המטפלים בו, כלומר ב"אובייקט" – אם או אב. יחסי הגומלין הראשוניים עם הגורמים שמטפלים בתינוק ובילד, מעצבים את הציפיות שלו מאחרים. הם יוצרים תבניות של יחסים שמשפיעות על האופן בו אדם ייצור מערכות יחסים בהמשך חייו.
 הפרספקטיבה ההתפתחותית על פי מלאני קליין - לפי הגישה ההתפתחותית, כל אדם עובר במהלך התפתחותו חמישה שלבים התפתחותיים, שבכל אחד מהם מתבטאים צרכים אחרים. כשהצרכים ההתפתחותיים מקבלים מענה הולם, מתפתחת אישיות בוגרת ומאוזנת, אך אם לא - עלולות להיווצר פתולוגיות שונות. בטיפול פסיכולוגי ניתן לשחזר חוויות מוקדמות שיצרו קונפליקטים ולעשות תיקון לחוויות אלו, ובדרך זו לעזור לאדם להגיע לתפקוד מיטבי ולהערכה עצמית יציבה ובריאה. בעיות פסיכולוגיות מקבלות ביטוי שונה בתרבויות שונות, אך הבעיות עצמן בעלות אופי אוניברסלי.
 כוח החיים המרכזי הוא אינטימיות ונפרדות - פרידות ואובדן הן התנסויות חוזרות ונשנות מילדות ועד המוות. הבעיות הלא מודעות העולות מתוך ההיפרדות והאובדן הן גלובליות יותר ונגישות יותר מהבעיות האדיפליות. הטיפול עוסק במצוקה האנושית המשמעותית ביותר – הרצון להיות קרוב לזולת וליהנות מאינטימיות, והצורך לקבל פרידה ואובדן כחלק מן החיים האנושיים, תוך השלמה וללא נזק מיותר לרגשות של האדם כלפי עצמו. הקצאת מסגרת זמן מוגבלת לטיפול ועיסוק בנושא הפרידה בטיפול, מביא לידי הפחתה ברגרסיה.
 'הסוגיה המרכזית' – התלונה המרכזית שמביאה את המטופל לבקש עזרה היא אמצעי הגנה שתפקידו לשמור מחוץ לתחום כאב מסוים הקיים ומורגש כל הזמן. 'הסוגיה המרכזית' היא הצהרה שהמטופל מצהיר כלפי עצמו על הרגשתו כלפי עצמו בהווה ובעבר. זוהי תמיד תפיסה שלילית, סמוכה למודע, ויכולה להופיע במודע ולחלוף במהירות רק כדי להידחות ולהתפזר, על ידי הפעלה מיידית של אמצעי ההתמודדות וההסתגלות הרגילים של אותו אדם. בטיפול בגישת מאן, המטפל קשוב למטופל ומנסה לזהות את הרגש המרכזי השזור לאורך חייו.
 מוטיב הזמן – מאן הבחין בין שתי חוויות זמן: זמן ילדי - חוויה של זמן אינסופי (תינוק שכל צרכיו מסופקים איננו ער לזמן האובייקטיבי, אלא נמצא בחוויה של סיפוק ואין לו צורך בשינוי); וזמן אובייקטיבי - הזמן הקלנדרי בו השעון נע תמיד בקצב קבוע (כאשר תינוק גדל הוא לומד לדחות סיפוקים ומתפתחת תחושה של זמן אובייקטיבי). מאן סבור שבטיפול ממושך יש נסיגה לתחושת זמן ילדי, בעוד חוויה של זמן מוגבל בטיפול תביא לתפיסה בוגרת יותר של המושג זמן, ולניצול טוב יותר של הזמן.

מאן הציע חלוקה סכמתית של המצוקה האנושית לפי שתי תבניות אפשריות: סוג הקונפליקט המרכזי; והרגש הבסיסי.

מאן ציין 4 מצבי קונפליקט בסיסיים אוניברסליים:

 קונפליקט בין עצמאות לבין תלות. 
 קונפליקט בין אקטיביות לפסיביות.
 קונפליקט בין הערכה עצמית תקינה לבין הערכה עצמית נמוכה או לקויה.
 קונפליקט שקשור באבל או בצער שאינם פתורים או מושהים.

כמו כן ציין 5 רגשות בסיסיים בקרב בני אדם:

 עצב - דיכאון, חוסר תקווה
 כעס - תוקפנות, טינה
 שמחה - תקווה, אהבה
 מבוהל - חרדה, הימנעות
 אשמה - בושה, אי נוחות

בטיפול האדם והמטפל מזהים את הקונפליקט המרכזי והרגש הבסיסי מתוך האפשרויות הידועות, ומנסים להתמודד עימם.

הגדרת 'הסוגיה המרכזית'

בראיון קליני (1–3 פגישות שמתקיימות לפני 12 פגישות הטיפול) המטפל לומד על מצוקתו של המטופל, עד כמה הצליח או נכשל בעמידה בקשיים מתמשכים, מדוע הוא חווה רגשות אלו, ובנוסף נאסף מידע על תאריכים ואירועי חיים.

בשלב זה מנסים להבין מהי התחושה שהמטופל חש כלפי עצמו בעבר ובהווה. המטפל מסייע למטופל לתפוס, להבין ולזהות את הרגשתו כלפי עצמו.

הכלי הטיפולי העיקרי הוא האמפתיה – היכולת לחדור לרגשות הזולת ועדיין להישאר מרוחק מספיק כדי להיות ישות טיפולית יעילה (בניגוד ל"הזדהות" מלאה עם רגשותיו). לשם כך, לטענת מאן, מטפל שעובד בשיטה זו חייב להיות אדם שעבר בעצמו תהליך של פסיכואנליזה או פסיכותרפיה ממושכת, וכן רצוי שיהיה לו ניסיון קודם בטיפול פסיכותרפי ממושך כמטפל.

'הסוגיה המרכזית' מנוסחת תמיד עם היגד תמיכתי (התייחסות לכוחות של הפרט) ומורכבת משלושה מרכיבים עיקריים: 
 מרכיב הזמן (תחושות של המטופל שמתרחשות כעת ולאורך כל חייו) 
 מרכיב היחס לעצמי (האדם חש בלתי מוערך) 
 מרכיב הרגש (הרגש המתעורר תמיד) 

דוגמה לסוגיה מרכזית: היגד תומך - "אתה אדם חרוץ ונמרץ (מתייחס לכוחות), אך כעת ולאורך כל חייך (מרכיב הזמן), אתה חש שאינך מקבל הכרה על מאמציך (מרכיב היחס לעצמי), ולכן אתה מרגיש ותמיד הרגשת עצוב (הרגש המתעורר בכל פעם מחדש)". 

'הסוגיה המרכזית' היא לא פירוש אלא הבהרה של דבר שהמטופל ידע תמיד, אך לא הצליח להגדיר. המטפל מסייע לו להגדיר את הסוגיה המרכזית לאחר הראיון הקליני, ומנסח אותו כהיגד בעל כמה חלקים:

 יכולת או תכונה של הפרט להתמודד עם הדימוי הרע של העצמי.
 המטפל יודע איך האדם מרגיש והרגיש תמיד, למרות מאמציו להתגבר על זה.
 ללמוד עם המטופל מה קרה במשך חייו שהביא אותו לחוש כך כלפי עצמו.

'הסוגיה המרכזית' מביאה את דמות הילד של המטופל הבוגר, שהיה קטן וחסר אונים, ואת המבוגר המתפקד והאחראי שאינו יכול להפסיק להרגיש כפי שהרגיש בעודו ילד.

הטיפול על פי מאן בהשוואה לטיפולים אחרים
שני הבדלים מרכזיים בין טיפול מוגבל בזמן לפי שיטת מאן לבין תהליכים טיפוליים אחרים הם:
 ראיה ממוקדת של האירועים והתגובות עליהם, תוך שחרור כמות עצומה של מידע בנוגע למקורות 'הסוגיה המרכזית'; היצמדות של המטפל ל'סוגיה המרכזית'. גם הפירושים וגם ההבהרות נעשים במונחים של 'הסוגיה המרכזית'.
 הגבלה ל-12 פגישות. בשיטות אחרות של טיפול קצר מועד לא נוקבים במספר מדויק של פגישות טיפוליות.

המטרה העיקרית של הטיפול היא להפחית ככל האפשר את הדימוי העצמי השלילי של המטופל. הקלה בתסמינים היא תוצר לוואי של התהליך ולא מטרה בפני עצמה.

המודל מבוסס על הבנה פסיכואנליטית של המושג זמן, הן באופן מציאותי והן באופן סמלי.
זמן מוגבל מוקצב על מנת לעבוד על 'הסוגיה המרכזית' באופן אמפתי. המטפל רוצה ליצור חוויה של פרידה מיטיבה באמצעות עבודה על תסכולי המטופל, שלא יכול להגשים את משאלת האיחוד הנצחי.
הגבלת הטיפול היא מעיין פשרה בין השאיפה לתלות, להיות מטופל משוחרר מאחריות, לבין השאיפה לאוטונומיה, עצמאות והערכה עצמית. המטופל מוזמן להיות תלוי במטפל, אך למשך זמן מוגבל וידוע מראש.
המסר הטיפולי של הגבלת מסגרת הטיפול היא שלמטופל יש כוח ויכולת להתמודד, ואם יקבל כלים מתאימים, תהיה לו היכולת לעשות שינוי גם תוך פרק זמן מוגבל.

טכניקת הטיפול

לטיפול שלושה שלבים ובכל שלב למטפל יש תפקידים מוגדרים:

השלב הראשון – 'ירח הדבש' (3-4 הפגישות הראשונות) – ההנחה היא כי בשלב זה המטופל באווירה אופורית של תקווה, ומצפה שהבעיות שלו ייפתרו בעזרת הטיפול. המטפל בשלב הזה עוסק בחיזוק הברית הטיפולית ובשמירה על מוקד הטיפול. המטפל מגייס את המטופל לעבודה דרך שיקוף, הקשבה מכבדת ובדיקה. הקשבה מעין זו גורמת למטופל לצפות, שכל האכזבות מן העבר יקבלו פתרון. בשלב הזה נוצרת ברית טיפולית. המטופל מביא רגשות, חוויות ופנטזיות שמעשירים את הידע האנמנסטי מהראיון הקליני. לעיתים מספר תסמינים נעלמים בשלב הזה. המטפל מפרש העברה באופן ישיר; תפקידו בשלב הזה הוא לשמור על כך שהמטופל יעסוק ב'סוגיה המרכזית', דבר שמשרת גם את הגבלת הנטייה לרגרסיה. 

השלב השני – השלב האמביוולנטי (פגישה 5–9) – ההנחה היא כי בשלב זה המטופל מבין ש'ירח הדבש' איננו נצחי; עולים ספקות לגבי היכולת להביא לשינוי, ויש תחושה שהזמן אוזל. המטופל מבין שלא כל בעיותיו ייפתרו, צצה אכזבה מן הקשר ועולים רגשות של אמביוולנטיות, פסימיות וספק. המטפל מעמת את המטופל עם היענות יתר, תלות בו, תוך עידוד לבטוח בעצמו. הנפרדות של המטופל והמטפל הופכים לעובדה. המטפל לא נותן בשלב הזה למטופל להתייחס אליו כמו אל "אובייקט", שהוא יכול לסגת ולהיבלע בתוכו. המטפל ישיר יותר, מעודד את המטופל להיות אמיתי וכן עם עצמו ועם שאיפותיו, בניסיון להגביר את תחושת האוטונומיה ולבנות את הדימוי העצמי וההערכה העצמית.

השלב השלישי – פרידה (פגישות 10–12) – המטפל מפגיש את המטופל עם קשייו וכאביו להיפרד מן הטיפול ומן המטפל. בשלב זה המטופל לעיתים מבטא זיכרונות מפרידות קודמות. אם המטופל מתעלם מנושא הפרידה, המטפל מעלה את הנושא לדיון. בשלב הזה להעברה יש תפקיד משמעותי; צפוי שיעלו רגשות כמו עצב, יגון, כעס ואשמה כלפי המטפל – רגשות שנחוו כלפי אנשים קרובים למטופל ודמויות משמעותיות בהווה ובעבר. התעלמות מרגשות אלה לא תאפשר הפנמה חיובית ופרידה בוגרת. פעמים רבות המטפל וכן המטופל מתקשים להיפרד. בשלב הזה מאן מנסה להשריש את תחושת השליטה והיכולת העצמית שתומכים בחיפוש אחר עצמאות. ניתן לצפות לעצב בשלב הזה, שמאפשר פרידה ללא עלבון. אמביוולנטיות שבעבר הביאה לכעס או לדיכאון, הופכת למודעות לרגשות חיוביים גם בשעת פרידה ואובדן.

בתחילת הטיפול המטפל מזהה את הקשיים והכוחות של המטופל. השאלות בשלב הזה נועדו כדי להבין את הבעיה לעומקה, ולעודד רגרסיה תוך שמירה על רווחה רגשית (well being). ככל שהטיפול מתקדם, יש יותר ויותר הבהרות, עימותים קלים ופרשנות, בעיקר כלפי מצבים בהווה. לקראת סיום הטיפול תדירות ההתערבויות הטיפוליות סביב מושג הזמן והפרידה עולות, וכן יש התייחסות מפורשת ל'סוגיה המרכזית'. יש פרשנות מוגברת של העברה והקשר שלה עם דמויות בהווה ובעבר. בנוסף יש יותר הצהרות מעוררות מחשבה, הערות חינוכיות ותמיכתיות, שבאות כדי לחזק את ההערכה העצמית ואת העצמאות ולהכין את המטופל לסיום הטיפול.

האוכלוסייה לה מתאים טיפול דינמי קצר מועד בגישת מאן
 טיפול בבעיה אקוטית - מטופלים אשר התסמינים שלהם הופיעו באופן פתאומי וחריף, מתאימים יותר לטיפול מאלה שסובלים מתסמינים כרוניים.
 יכולת הסתגלות גבוהה – אם לאדם כוחות אגו חזקים, יש סיכוי טוב יותר שהטיפול קצר המועד יהיה אפקטיבי.
 יכולת טובה להתייחס לאחר – ככל שהתקשורת של האדם טובה יותר, כך היכולת שלו ליהנות מסוג זה של טיפול תהיה גבוהה יותר.
 מוטיבציה גבוהה לטיפול וכן נכונות להתמודד עם פירוש מוקדם.

כלומר, הטכניקה לא מתאימה לכל מטופל, אך יכולה להתאים לרבים. היא מתאימה במיוחד להתערבות במשבר, אבל גם למצבים רבים אחרים. פסיכותרפיה ממושכת מתאימה יותר במצבים בהם הנזק הפסיכולוגי נגרם בגיל צעיר יותר, והוא בעל אופי כרוני יותר.

תאוריית השינוי לפי מאן

השילוב של הצהרת המטפל על 'הסוגיה המרכזית' וקביעת תאריך סיום הטיפול בתחילת הטיפול, יוצרים את המבנה של הטיפול המוביל לשינוי. האופן שבו המטפל מציג את 'הסוגיה המרכזית' מפתח את הברית הטיפולית וההעברה החיובית, ומאפשר למטופל לבדוק רגשות שליליים לגבי עצמו, שהוא חווה כמטרד. המטופל מקבל עידוד מן המטפל להתמודד עם העבר על מנת להשיג שליטה בהווה וכדי להיות חופשי לעצב את העתיד.

לגבי מושג הזמן בטיפול, טוען מאן, כי המטופל נכנס לטיפול עם ציפייה לקסם, ציפייה שניתן יהיה להחזיר את הזמן לאחור ולתקן. תפיסת הזמן הילדי (הציפייה לעונג ולזמן מתמשך בלתי נגמר) צריכה לפנות מקום לתפיסה מציאותית יותר של זמן בוגר קלנדרי. פרידה ואובדן קורים בין אם האדם רוצה ובין אם לאו.

בשלב הפרידה או הסיום, המטופל יגיב באותו רגש שאפיין פרידה קודמת. שינוי קורה בכך שעוזרים למטופל להשיג נפרדות עם מידה של פתרון וצורה חדשה של הפנמה משוחררת מרגשות שליליים. לפי מאן, תהליך זה מחזק את האגו, מעצים את תחושת העצמי, וממתן את הסופר אגו. מאן מדבר על פרידה בטיפול כאירוע מבגר.

תאוריית השינוי בטיפול דינמי מוגבל בזמן כוללת הפחת תקווה ואופטימיות. המטפל מאמין ביכולת של המטופל לנהל קונפליקט. מאן נוקשה בתפיסת הזמן ומדגיש את האמפתיה של המטפל כגורם המרפא, שעוזר למטופל לתפוס ולקבל פרידה וסיום. הטיפול לא עוסק בכל סוגיות החיים של המטופל אלא ב'סוגיה המרכזית'. לעיתים לאחר מספר שנים ייתכן טיפול נוסף מסוג זה, שיעסוק בסוגיה מרכזית אחרת.

לעיתים הבחירה של המטופל בטיפול קצר מועד נעשית מהסיבות הלא נכונות – רצון לא להעמיק, התנגדות לשינוי. גם מטפלים עלולים לבחור בטיפול קצר מועד מסיבות לא מודעות כמו פנטזיה לריפוי מהיר, אומניפוטנטיות, תחרות עם מטפלים "איטיים" ועוד. מאן לא שולל את הפסיכותרפיה הממושכת והוא אף ממליץ למטפלים להתנסות בה הן כמטופלים והן כמטפלים. עם זאת, הוא טוען שהטיפול הקצר והמוגבל בזמן יכול לתת מענה טוב במקרים רבים.

ראו גם
 טיפול קצר מועד ממוקד על פי באלינט
 טיפול קוגניטיבי התנהגותי
 עיוותי חשיבה

לקריאה נוספת
 שפלר, ג. (תשנ"ד) פסיכותרפיה מוגבלת בזמן – תאוריה, טיפול, מחקר הוצאת ספרים ע"ש מאגנס, האוניברסיטה העברית, ירושלים.
 Mander, G. (2000) A Psychodynamic Approach to Brief Therapy. Sega Publications.
 Mann, J. (1973) Time-limited Psychotherapy . Cambridge Mass.: Harvard University Press. 
 Malnos, A. (1995) A Question of Time: Essentials of Brief Dynamic Psychotherapy. Karnac Books.
 Messer S. B., Warren C. S., (1995) Brief Models of Comparative Approach. The Guilford Press. 
 Peak, T. H., Borduin, C. M., Archer, R. P., (1988) Brief Psychotherapies - Changing Frames of Mind. Sega Publications 
 Shefler, G. (2001) Time-limited Psychotherapy in Practice. Philadelphia, P.A : Brunner-Rutledge

קישורים חיצוניים
 טיפול פסיכודינאמי מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"

הערות שוליים

פסיכואנליזה