פציעת מפרק שיא הכתף והבריח

פציעות של מפרק שיא הכתף והבריח הן סיבה שכיחה לכאב כתף. שלמות המפרק ויציבותו יכולים להיפגע בדרגות חומרה שונות, החל מנקע קל או מתון ועד לפריקה מלאה עם תזוזה גדולה וכליאתה של עצם הבריח מחוץ למפרק. המנגנון הנפוץ לפגיעה במפרק הוא חבלה ישירה לרום הכתף או נפילה על יד מושטת. הטיפול תלוי בסוג הפגיעה ולרוב הוא שמרני לפציעות קלות וניתוחי בפציעות חמורות יותר.

אפידמיולוגיה ומנגנוני פגיעה 
פציעות מפרק שיא הכתף והבריח מהוות עשרה אחוזים מכלל פציעות הכתף. פריקות של המפרק מהוות שנים עשר אחוזים מכלל הפריקות בכתפיים. פציעות אלו מתרחשות לרוב בעשור השני לחיים, בעיקר בספורטאים של ספורט מגע כגון רוגבי, הוקי קרח ופוטבול אמריקאי. בהשוואה בין גברים לנשים שיעור פציעות גבוה פי חמישה בגברים.

מנגנון הפציעה הנפוץ ביותר הוא נפילה וחבלה ישירה לרום הכתף בעת שהזרוע סמוכה לגוף. החבלה דוחפת את עצם השכם לכיוון מטה ומרחיקה אותה מעצם הבריח בעוצמה הפוגעת במפרק שביניהן וברצועות המייצבות אותו. נפילה על יד מושטת יכולה להפעיל כוח עקיף על המפרק, דרך עצם הזרוע, הדוחף את עצם השכם לכיוון מעלה ומרחיקה אותה מעצם הבריח. תנועה חזקה כלפי מעלה יכולה לפגוע בשלמות המפרק אך אין ביכולתה לפגוע ברצועות חיצוניות למפרק המייצבות אותו.

מנגנוני פגיעה אפשריים נוספים הם זריקה קדימה של הגוף בעת תאונת דרכים, כאשר חגורת הבטיחות מקבעת את עצם הבריח וכן חבלה לעצם הבריח המפעילה כוח רב לכיוון מטה בעת שהזרוע רחוקה מהגוף.

אנטומיה של מפרק שיא הכתף והבריח

מפרק שיא הכתף והבריח מחבר בין עצם הבריח לעצם השכם והוא נקודת החיבור הגרמי של הגפה העליונה לשלד. המפרק מיוצב על ידי קופסית המפרק החלשה המחוזקת על ידי רצועת שיא הכתף והבריח. בנוסף לאלו, מיוצב המפרק על ידי רצועות חיצוניות חזקות בין עצם הבריח לזיז החרטום של עצם השכם. שמן המשותף של רצועות אלו, הרצועה הקונית והרצועה הטרפזית, הוא רצועת החרטום והבריח.

סיווג 

הסיווג הנהוג לפציעות מפרק שיא הכתף והבריח הוא לשישה סוגים שתיאר רוקווד שלושת הסוגים הראשונים מתארים חומרת פגיעה הגדלה עם המספרים המונים את סוג הפגיעה ויתר הסוגים מתארים וריאציות נוספות של פריקה של המפרק.

סוג I מתאר פגיעה חלקית בשלמות קופסית המפרק. הקופסית לא קרועה לחלוטין אלא באופן חלקי, בדומה לנקע קל או מתון. מיקומן היחסי של עצמות המפרק נשמר ובמבט חיצוני או במישוש לא ניכר שינוי צורה במפרק.

סוג II מתאר קרע מלא של קופסית המפרק ושל רצועות שיא הכתף והבריח. עצם הבריח מוחזקת סמוכה למקומה על ידי רצועת החרטום והבריח, אך ממוקמת מעט גבוה יותר ממקומה הנורמלי. עצם השכם מסובבת מעט כך שהמרווח המפרקי גדל. רצועת החרטום והבריח פגועה חלקית, בעיקר החלק הקוני.

פגיעות מסוג I ו-II אופייניות במנגנוני פגיעה של נפילה על יד מושטת או תאונת דרכים.

סוג III הוא קרע מלא של כל הרצועות המחזיקות את עצם הבריח צמודה לעצם השכם, דהיינו קופסית המפרק, רצועות שיא הכתף והבריח ורצועת החרטום והבריח. שריר הדלתא ושריר הטרפז הנאחזים בעצמות המפרק עשויים להפגע גם הם. הזרוע נמצאת מעט שמוטה ממקומה והקצה המרוחק של עצם הבריח בולט כלפי מעלה. בהשוואה למפרק תקין בצד השני של הגוף, גודל הסטיה של עצם הבריח הוא 25–100 אחוזים. אפשר לדחוף את עצם הבריח חזרה מטה למקומה אך ברגע שמוסר הלחץ החיצוני, חוזרת עצם הבריח למיקום הגבוה האבנורמלי.

סוג IV מתאר נוסף לקרע מלא של הרצועות, גם סטיה לכיוון אחורי של עצם הבריח. עצם הבריח נלכדת בתוך סיבי שריר הטרפז ואי אפשר לדחוף אותה למקומה כמו בפגיעה מסוג III.

סוג V דומה לסוג III אך כולל התנתקות של חיבורי השרירים מעצמות המפרק. עצם הבריח ממוקמת בסטייה גדולה יותר מעלה לעומת פגיעה מסוג III, מרחק הגדול פי 3–5 מהמרחק במפרק בצד התקין של הגוף.

סוג VI מתאר קרע מלא של הרצועות והסטה של עצם הבריח לכיוון מטה וכליאתה מתחת לזיז החרטום או מתחת לשיא הכתף. פגיעה כזו יכולה להתרחש בעקבות חבלה חזקה על עצם הבריח לכיוון מטה בזמן שהזרוע רחוקה מהגוף. הכוח הרב הדרוש לפגיעה כזו צפוי לחולל נזקים ברקמות סמוכות.

פגיעות מסוג IV ו-V ובמיוחד מסוג VI הן נדירות יחסית לפגיעות מסוג I, II ו-III.

אבחון 
פציעה של מפרק שיא הכתף והבריח מאובחנת ומסווגת בעזרת תולדות החולה, בדיקה פיזיקלית ובדיקות דימות רפואי.

נבדק פגוע יתאר את אחד ממנגנוני הפציעה האופייניים (חבלה לרום הכתף או נפילה על יד מושטת) וכאב באזור מפרק שיא הכתף והבריח.

הסתכלות ומישוש עשויים לגלות דפורמציה באזור המפרק עם הסטה של עצם הבריח לכיוונים שונים בהתאם לסוג הפגיעה. מבחנים פיזיקליים שונים כגון הנעת הזרוע במישור אופקי לכיוון הכתף הנגדית בדרך המעמיסה על מפרק שיא הכתף והבריח, עשויים לאשש אבחנה של פגיעה במפרק.

בדיקות נוספות בעזרת מיפוי עצמות, דימות תהודה מגנטית (MRI) או בדיקה על-שמעית (US) מאפשרות גם הן אבחון של פגיעה במפרק. אמצעי נוסף הוא הזרקת משכך כאב ישירות למפרק ומעקב אחרי שינוי בתסמינים ובסימנים שמציג הנבדק. צילום רנטגן מאפשר לקבוע את סוג הפגיעה במפרק.

טיפול 
פגיעות מסוג I ו-II ולרוב גם פגיעות מסוג III מטופלות באופן שמרני. שימוש במתלה ליד מפחית את הכאבים ומשמש במשך מספר ימים בפגיעה מסוג I ועד מספר שבועות בפגיעה מסוג III. בנוסף למתלה, בימים הראשונים לפציעה, קירור מקומי ותרופות מסוג נוגדי דלקת שאינם סטרואידים מסייעים בהפחתת כאב, דלקת מקומית ובצקת.

בשלב שהכאבים מאפשרים תרגול שרירים ותנועות במפרק הכתף, מופעלים הללו לפי יכולת המטופלים. בתקופה הראשונה מופעלים שרירי הכתף בצורה איזומטרית, ובהמשך מופעלים השרירים תוך כדי הנעת הכתף.

חזרה מלאה לפעילות צפויה להתרחש תוך שבועות ספורים בפציעות מסוג I ו-II, אך תוך פרק זמן ארוך יותר בספורטאים שעיסוקם כולל פעילויות מאומצות של הכתף, כגון טניסאים ושחיינים.

החלמה מפציעה מסוג III צפויה להיות ארוכה יותר מאשר בפציעות קלות יותר. הבחירה בטיפול שמרני הדומה לטיפול בפציעות קלות לעומת טיפול ניתוחי שנויה במחלוקת. קיימות תוצאות טובות לטיפולים שמרניים, אך ייתכן שניתוח בשלב מוקדם מתאים לספורטאים של ספורט מגע או לספורטאי עילית שעיסוקם כולל זריקה כגון מטילי כידון.

הטיפול בפגיעות מסוג IV, V, VI וכן בפגיעות מסוג III (שהטיפול השמרני בהם לא השיג תוצאות רצויות) הוא ניתוחי. הניתוח כולל בדרך כלל חשיפה של המפרק, שחזור מיקומה של עצם הבריח וקיבועה למקומה בעזרת קיבוע פנימי. לניתוח יכול להתלוות שחזור של רצועות המפרק בעזרת תרומה עצמית של גיד.

לקריאה נוספת
 Alyas F, Curtis M, Speed C, Saifuddin A, Connell D. MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc.. 2008 Mar-Apr;28(2):463-79; quiz 619. 
 Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. Journal of athletic training. 2000 Jul;35(3):261-7. 
 Acromioclavicular Joint, Wheeless' Textbook of Orthopaedics
 Peter Brukner & Karim Khan, Clinical Sports Medicine, Chapter 14: Shoulder pain, McGraw-Hill Publishing Co. 2nd Revised edition 
 Patrick McMahon, Current Diagnosis and Treatment in Sports Medicine, McGraw-Hill, 2007, pp. 140–141.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

פציעות כתף וזרוע