דימום מוחי תת-עכבישי

דימום מוחי תת-עכבישי (או דימום סאב-ארכנואידלי; באנגלית: Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך המרווח הסאב-ארכנואידלי - האזור בין השכבה הארכנואידלית (העכבישית) לבין רקמת ה- pia העוטפת את המוח. דימום זה יכול לקרות באופן ספונטני, לרוב בגלל מפרצת בכלי דם במוח, או לאחר פגיעת ראש. תסמינים קליניים הקשורים לכך כוללים כאב ראש חמור באופיו (כמו "מכת ברק"), הקאות, בלבול וירידה ברמת ההכרה, ולעיתים פרכוסים. האבחנה מתבססת לרוב על ביצוע CT וניקור מותני. הטיפול יכול להיות ניתוחי או שמרני (תרופות ומנוחה). 
דימום מוחי תת-עכבישי הוא סוג של שבץ ומהווה בין 1% ל-7% מכלל מקרי השבץ. זהו מצב חירום רפואי אשר עלול להביא למוות או לנכות חריפה, אפילו כאשר מצב זה מטופל במהירות. עד כ- 50% מכלל המקרים של דימום תת-עכבישי יהיו קטלניים: עד כ- 15% מכלל החולים נפטרים טרם הגיעם לבית החולים, ואלו ששורדים לרוב סובלים מבעיות נוירולוגיות שונות.

תסמינים קליניים 
הסימפטום הקלאסי לדימום תת-עכבישי הוא כאב ראש חריף בעוצמתו, אותו המטופל מתאר כ"כאב הראש הכי גרוע שהיה לי בחיים", "כאילו מישהו נתן בעיטה בראש" וכדומה. כאב זה מתפתח תוך שניות עד דקות והוא מקרין ופועם באזור האונה האוקסיפיטלית (מאחורי הראש). כשליש מהסובלים מכאבי ראש לא סובלים מתסמינים נוספים. השאר עלולים לסבול מהקאות, בלבול, ירידה ברמת ההכרה עד כדי קומה, קשיון עורף ועוד. קשיון עורף לרוב מתחיל כשש שעות לאחר ההתחלה של דימום תת-עכבישי. הרחבה של האישון ואי תגובה של האישונים לאור עלולה לרמז על הרניאציה תוך מוחית כתוצאה מעליה בלחץ תוך-גולגולתי. דימום לתוך העין (דימום אינטרה-אוקולרי) הוא מאפיין נוסף של דימום תת-עכבישי ונקרא גם Terson syndrome, מקושר לרוב למקרים חמורים יותר של דימום תת-עכבישי. 
כתוצאה מהדימום, הגוף משחרר כמויות גדולות של אדרנלין וחומרים הורמונליים דומים. כתוצאה מכך קיימת עלייה חריפה בלחץ הדם, כאשר בכ- 27% מן המקרים ניתן לראות שינויים באק"ג.

סיבות 
 רוב רובם של הדימומים התת-עכבישיים נגרמים כתוצאה מטראומה. בכ-85% מהמקרים של הדימומים הספונטיים הם בעקבות קרע של מפרצת (אנאוריזמה) בכלי דם: זהו מצב בו דפנות אחד מעורקי המוח נחלשות, וכתוצאה מכך אותו עורק מורחב בקוטרו באותו האזור. רוב המפרצות נוטות להיות ממוקמות בעורקי המעגל ע"ש ויליס ובענפיהם. מפרצות עורקיות מוחיות הן לרוב מפרצות מולדות מסוג Berry, המביאות להיחלשות דופן כלי הדם, בעיקר באזורי התפצלות. המפרצת השכיחה ביותר מתרחשת בעורק הצרברלי האמצעי (middle cereblar artery), ולאחריו ב- internal carotid. ב-20% מן המקרים, קיימת יותר ממפרצת אחת. 
 בכ-15% עד 20% מהמקרים של דימום תת-עכבישי, הסיבה איננה מפרצת- בחלק מהמקרים הללו (מחציתם, עד 10%), הדימום נובע מפתולוגיות הקשורות במבנה כלי הדם, כדומת מלפורמציות עורקיות-ורידיות. מלפורמציות אלו הן חיבור בלתי תקין המאפשר זרימת דם עורקי למערכת הוורידית ללא מעבר דרך הנימים.

דיאגנוזה

דימות 
הצעדים הראשוניים לצורך הערכה האם מדובר בדימום תת-עכבישי, כוללים לקיחת היסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית. קיימת חשיבות לביצוע דימות (CT) על מנת לאשר את האבחנה. לבדיקת CT יש רגישות גבוהה באבחון דמם תוך מוחי, והיא מאבחנה כ- 95% מכלל המקרים, בעיקר ביום הראשון לאירוע. MRI טוב בהדגמת דימום תוך מוחי לאחר מספר ימים וכן בהדגמת מלפורמציות עורקיות-ורידיות באזור גזע המוח.

ניקור מותני 
ניקור מותני, תהליך בו בודקים את הנוזל השדרתי (CSF), מחייב אצל אנשים בהם ה-CT נמצא תקין, היות שהוא יכול לאבחן אירוע של דימום תת-עכבישי בכעד 3% מן המקרים בהם CT נמצא תקין. ניקור מותני במקרים של דימום תת-עכבישי ידגים לחץ פתיחה מוגבר ונוזל דמי (בין 100,000 למעל מיליון תאי דם אדומים למ"מ מעוקב). כמו כן יש לבחון את הנוזל לאחר ביצוע סירכוז- במידה והנוזל מצהיב לאחר מספר שעות, זוהי עדות לפירוק רב של המוגלובין.

אנגיוגרפיה 
לאחר שיש אישור כי קיים דימום תת-עכבישי, יש לבחון את מקור הדימום. במידה והדימום הוא כתוצאה ממפרצת, ניתן לבחור האם לעשות אנגיוגרפיה (הכנסת חומר ניגוד דרך קתטר לעורקים במוח) או על ידי ביצוע CT אנגיוגרפיה- הדגמת כלי דם מוחיים על ידי סריקת CT. באנגיוגרפיה פולשנית, ניתן לבצע תיקון למפרצת דרך הקתטר תוך כדי הפעולה עצמה.

סיווג
קיים סיווג להגדרת חומרת הדמם ע"ש פישר:
 Grade 1- אין עדות לדימום.
 Grade 2- הדימום קטן מעובי של 1 מ"מ. 
 Grade 3- הדימום גדול מעובי של 1 מ"מ. 
 Grade 4- כל עובי של דימום המערב דימום תוך-חדרי או עירוב של רקמת המוח.

טיפול 
הטיפול כולל ייצוב החולה, מניעת דימום חוזר ומניעת וואזוספאם (בהמשך) וכן טיפול בסיבוכים, ככל שהיו. 
ייצוב החולה הוא בעדיפות הראשונה- מלבד ייצוב סימנים חיוניים יש לתת משככי כאבים. 
חולים שבבדיקת ה- CT מציגה המטומה גדולה, יחד עם ירידה ברמת ההכרה וסימפטומים נוירולוגיים, יש לשקול ניתוח דחוף לניקוז הדם הלוחץ על רקמת המוח. שאר החולים מיוצבים באופן שמרני. חלק מן החולים עלולים לדמם בשנית- לאחר 24 שעות, הסיכון לדמם נוסף הוא 40% לאורך כ-4 שבועות, ומכאן קיימת החשיבות שבהורדת הסיכון לכך. 
במידה ומאובחנת מפרצת באנגיוגרפיה, ניתן לטפל בה באמצעות מספר דרכים: דרך אחת היא על ידי קרניוטומיה (פתיחת הגולגולת), אבחון המפרצת והשמת "קליפים" מסביבה לצורך חסימתה. דרך אחרת היא באמצעות אנדו-ווסקולריזציה- קתטר מוכנס דרך צנתור ומועבר למפרצת עצמה ועל גבו מושמים סלילי פלטינום שמביאים לקרישת הדם באזור וחסימת המפרצת. 
ההחלטה האם ללכת לניתוח קרניוטומיה או לפעולה אנדו—ווסקולרית, תלויה בין היתר במיקום המפרצת עצמה ומצב החולה. מפרצת הנמצאת למשל בעורק האמצעי הצרברלי בעייתי יחסית לטיפול אנדו-ווסקולרי, לעומת מפרצות בעורק הבזילרי שהן בעייתיות יותר מבחינה כירורגית אולם נגידות יותר מבחינה אנדו-ווסקולרית. חיסרון אחד לשיטה אנדו-ווסקולרית לעומת ניתוח קרניוטומיה הוא בכך ששיעור הדימום החוזר לאחר ביצוע צנתור גבוה יותר כיום. 

וואזוספאזם – מצב בו כלי הדם מתכווצים ובכך מפחיתים את אספקת הדם, הוא סיבוך חמור של דימום תת-עכבישי. סיבוך זה עלול להביא לפגיעה איסכמית במוח ולנזק מוחי תמידי. ניתן להעריך האם קיימת פגיעה כזו, במידה והמטופל מתלונן על תסמינים נוירולוגיים חדשים, וניתן לאבחן אותו בבדיקת דופלר או ביצוע אנגיוגרפיה. כשליש מהמטופלים יסבלו מוואזוספאזם אשר יביא לאיסכמיה מוחית מאוחרת. 
השימוש בתרופות החוסמות תעלות סידן (CCB) הוצע על מנת למנוע את ההתכווצות של כלי הדם. פרוטוקול הנקרא "triple h" הוצע על מנת לטפל בוואזוספאזם כאשר הוא מביא לתסמינים: פרוטוקול זה כולל שימוש בנוזלים תוך ורידי כדי להביא לעליה בלחץ הדם, היפר-וולמיה (עליה בנוזלים בדם) והמו-דילוציה (דילול הדם). עם זאת טרם בוצעו מחקרים רנדומליים המאשרים את התועלת שבטיפול זה. 

סיבוכים נוספים כוללים הידרוצפלוס כתוצאה מחסימה בזרימת נוזל ה- CSF, פרכוסים ועוד.

פרוגנוזה 
לרוב, דימום תת-עכבישי מקושר לפרוגנוזה גרועה. שיעור התמותה נע בין 40%-50%. מאלו ששרדו את תקופת האשפוז, יותר מרבע יסבלו מהגבלות הקשורות לניהול אורח חיים לאור פגיעה נוירולוגית, ופחות מחמישית מהחולים לא יסבלו כלל מנזק שאריתי כלשהו. פקטורים הקשורים לפרוגנוזה גרועה כוללים בין היתר רמה נוירולוגית פגועה, יתר לחץ דם, מקרה קודם של התקף לב או של דימום תת-עכבישי קודם, מחלת כבד, מיקום המפרצת במחזור הפוסטריורי, וגיל מבוגר.
כאשר הדימום נוצר כתוצאה ממלפורמציות ורידיות עורקיות (AVM), אחוזי ההחלמה גבוהים בהרבה ועומדים על 90%.

קישורים חיצוניים

 

מחלות כלי הדם של המוח