תסמונת דה קרוון

תסמונת דה קרוון (De Quervain Syndrome)
הידועה גם כטנוסינוביטיס רדיאלית (סטילואידית) (radial tenosynovitis או 
styloid tenosynovitis), (דלקת גידים רדיאלית), "טנסוסינוביטיס מצרה ע"ש דה קרוון", "תסמונת המאמץ של הכובסות", washerwoman's sprain,או "שורש כף היד של האמהות" 
(mother's wrist), "מחלת דה קרוון", היא דלקת (טנדיניטיס) או פגיעה לא דלקתית (טנדינוזיס) של נרתיק הגידים בו נמצאים שני גידים המעורבים בתנועות האגודל, בסמיכות לזיז החרט של עצם החישור. הפגיעה מקשה על תנועת הפשיטה של האגודל עקב חיכוך הגידים והכאבים המתלווים לכך.

מקור השם
המחלה נקראת לפי שם הכירורג השווייצרי פריץ דה קרוון (1868-1940) שזיהה אותה לראשונה בשנת 1895. אין לבלבל בינה לבין התירואידיטיס דה קרוון שהיא בעיה אחרת אשר דה קרוון תאר.

פתולוגיה
שני הגידים המעורבים במחלה זו הם גיד השריר פושט האגודל הקצר וזה של השריר מצדיד האגודל הארוך.
לשני השרירים הנ"ל, הסמוכים אחד לשני, יש כמעט אותו תפקיד: תנועה המרחיקה את האגודל מהיד - הראשון במישור כף היד - תנועה הנקראת "הרחקה חישורית" (הרחקה לכיוון עצם החישור) (בניגוד לתנועה מחוץ למישור היד - הנקראת "הרחקה כפית").
בדומה לכל גידי שורש כף היד, שני הגידים עוברים עטופים במעטפת סינוביאלית, המכונה נרתיק הגידים של מצדיד האגודל הארוך ופושט האגודל הקצר (vagina tendinum musculorum abductoris longi et extensoris brevis pollicis), המקטינה את החיכוך ביניהם לבין הרקמות השכנות להם ומאפשרת להם לבצע את תפקידם בלי קשר לתנוחת שורש כף היד. 
בבדיקה היסטולוגית רואים התעבות וניוון מיקסואידי המתאימים לתהליך ניווני כרוני.

תסמונת דה קרוון שכיחה יותר אצל נשים. יש טוענים שהסיבה לכך היא כי זוויתו של זיז החרט של עצם החישור היא גדולה יותר אצל נשים.

אטיולוגיה
סיבת התסמונת אינה ידועה. בשפה הרפואית, המחלה היא "אידיופאתית". 
יש הסבורים כי היא תוצר של חבלות חוזרות ונשנות (חוזרניות) תוך כדי מאמץ יתר.
במשך השנים והתקופות נקשרה לעבודות כמו כביסה, לטישת יהלומים, קלדנות, שימוש במכשירים חדישים המופעלים באצבעות תוך החזקתם בכף היד - מכאן השם של "דלקת הגיד של הכובסת" או בהתאמה - "האגודל של בלקברי".

תסמינים וסימנים
התסמינים האופייניים הם כאב, רגישות מקומית ונפיחות בצד הקרוב לאגודל של שורש כף היד וקושי באחיזה. 
אופייני בצורות יותר קלות היא הופעת כאב בפשיטה כפויה נגד התנגדות של האגודל.
הסימן המובהק המשמש את איבחון תסמונת דה קרוון הוא מבחן על שם פינקלשטיין.
נדרש שהאגודל ישב בתוך אגרוף הקמוץ, ולאחר מכן - השמטה של כף היד אל כיוון הזרת - הטיה גומדית (לכיוון עצם הגומד), הנבדק מרגיש כאב עז בשורש כף היד מתחת לאגודל. אצל אדם בריא גם כן ייתכן כאב, אבל אם עצמת הכאב גדולה, סביר להניח כי קיימת תסמונת דה קרוון. הכאב ממוקם בצד האגודל של האמה, כ-2.5 ס"מ מתחת לשורש כף היד.

אבחנה מבדלת
האבחנה מתבצעת על ידי מבחן פינקלשטיין. מבחן זה כולל שלילת הפרעות זהות כגון:
 דלקת מפרקים ניוונית של המפרק בין עצם המסרק הראשונה לעצם רבת הזוויות הגדולה שבשורש כף היד
תסמונת ההצטלבות Intersection syndrome - הכאב בו מופיע יותר באמצע גב האמה ו5 - 7.5 ס"מ מתחת לשורש כף היד. 
תסמונת ורטנברג

טיפול
הטיפול בהפרעה זאת נקבע יותר לפי המוסכמות ברפואה מאשר לפי נתונים מדעיים. 
 טיפול שמרני:
 מתן הסברים על התנועות המכאיבות של היד והאגודל, מנוחה, קירור מקומי, תרופות לכאבים ואנטידלקתיות לא סטרואידיות.
 הזרקה מקומית של חומר קורטיקוסטרואידי - הונהגה בשנת 1955 על ידי ב.ג'.כריסטי שהשתמש בהידרוקורטיזון. מאז 1972 שולטת דעתו של מקנזי שהמליץ על זריקת חומר קורטיקוסטרואידי כקו ראשון בטיפול, כאשר הטיפול הכירורגי נשמר למקרים עמידים להזרקה. עם זאת, הנתונים לגבי יעילות הזרקת קורטקוסטרואיד הם דלים ולא מבוקרים, ואף לא ברור מה תועלתה לגבי המהלך הטבעי של המחלה. סקירה מובנית שפורסמה בשנת 2003 זיהתה רק 35 פרסומים על דה קרוון במדליין, מתוכם רק 7 הציגו נתונים לגבי הזרקת חומר קורטיקוסטרואידי כטיפול למחלה ואף לא אחד מהמחקרים לא היה מבוקר. מחקרים רטרוספקטיביים מדווחים על שיעורי הצלחה של מעל 70% של ההזרקות הקורטקוסטרואידיות, אולם מחקר קוהורט אחד הצביע שיעור הצלחה של 58% כשלרבים מהמטופלים עברו עד 18 חדשים עד לשיכוך התסמינים. בעוד מחברי המחקר ייחסו את כשלונו של טיפול זה לווריאציות אנטומיות מסוימות בשורש כף היד, לא נקבע באופן ברור האם ההזרקה הקורטיקוסטרואידית עדיפה על פלצבו והאם המהלך הסימפטומטי בן 12-18 חדשים הוא יתרון על המהלך הטבעי של המחלה. קריטריון אחר בשימוש לקביעת כישלון הטיפולים השמרנים הוא בחירת הטיפול הכירורגי. אבל ההחלטה לנתח היא מורכבת ומוטה על ידי אמונות ורגשות של הכירורג והפציינט כאחד. השימוש בבחירת השיטה הכירורגית בהגדרת ההצלחה מקשה על הערכת הנתונים לגבי השיטות השמרניות. לדוגמה, באחד המחקרים שבו מספר גדול של מטופלים טופלו ללא הזרקה (סדים ותרופות אנטי-דלקתיות), 93 מטופלים (48%) מכל אלה שטופלו בשיטה שמרנית עברו ניתוח. נתון זה יכול פשוט לשקף את תיסכולם של המטופל והכירורג, כאשר, אחרי הרבה חודשים של קיום תסמינים, המחלה לא מוצאת בשום אופן את פתרונה. על נתוניו של ליין ועמיתיו המצביעים כי טיפול שמרני מצליח רק במקרים קלים, מעיב חוסר הפניה אקראית של פציינטים לטיפולים החלופיים והשימוש בהרבה מקרים של ההחלטה לנתח כקריטריון לכישלון. רוב המקרים של "טנדינוזיס" יש להם ריפוי טבעי בזמן. זה יכול לחול גם במקרה תסמונת דה קרוון, אבל דרושים מחקרים נוספים.
אימוביליזציה בסד של שורש כף היד ושל האגודל עד למפרק בין הגלילים.
 טיפול ניתוחי (כירורגי): - חתך אורכי במעטפת ב"לשכה" הגבית הראשונה. ישנן הוכחות שמשיג הקלה אצל רוב המטופלים. הסיכון העיקרי הוא נזק לעצב התחושתי החישורי.

לקריאה נוספת
 Ilyas A, Ast M, Schaffer AA, Thoder J, De Quervain tenosynovitis of the wrist 
J.of Am Acad Orthop Surg, vol.15, 12, p.757–64, 2007 
(א. איליאס, מ. אסט, א.א. שאפר, ג'. תודר - הטנוסינוביטיס דה קרוון של שורש כך היד ב"ג'ורנל של האקדמיה האמריקאית לכירורגיה אורתופדית" 2007 )
Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH The histopathology of de Quervain's disease J Hand Surg [Br] vol23,6, p.732–4, 1998 December 
(מ.ט. קלארק, ה.א. לייל, ג'.וו. גרנט, מ.ה. מתיוסון, ההיסטופתולוגיה של מחלת דה קרוון, ב"ג'ורנל 
לכירורגית כף היד" מבריטניה, 1998)
 מדריך לפציינט עם תסמונת דה קרוון
 תסמונת דה קרוון, הדמיה רפואית - אמנות ואיורים רפואיים 
 מחלות קשורות לעבודה במחשב ושיטות מניעה

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

הפרעות גידים ורקמה סינובית