דימום מדרכי העיכול התחתונות

דימום מדרכי העיכול התחתונות הוא דימום מדרכי העיכול שמוגדר כדימום אשר נובע ממערכת העיכול הדיסטלית לליגמנט על שם טרייטז (Treitz ligament), כלומר דימום אשר יכול לנבוע מהמעי הדק, המעי הגס ומפי הטבעת. דימום מדרכי העיכול התחתונות שכיח פחות מדימום מדרכי העיכול העליונות, ומהווה רק 20% ממקרי דימום מדרכי העיכול.

95% מן המקרים של דימום בדרכי העיכול התחתונות מקורם במעי הגס. דימום מהמעי הדק יהיה לרוב תחת קטגוריה של דימום ממקור בלתי ידוע, היות שלא ניתן לסקור את המעי הדק על ידי גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה. 

באופן כללי, השכיחות של דימום מדרכי העיכול התחתונות עולה עם העלייה בגיל. אצל ילדים, הסיבה העיקרית לדימום היא התפשלות המעיים (intussusception) ובקרב מבוגרים צעירים נשקל גם הימצאות הסעיף על שם מקל כסיבה לדימום.

דיאגנוזה 
דימום מדרכי העיכול תחתונות לרוב נותן תמונה של דמם טרי מפי הטבעת (המטוכזיה) או קרישי דם ישנים. במידה והדימום איטי או ממקור פרוקסימלי יחסית, (גבוה יותר במערכת העיכול), הצואה תהיה שחורה ובעלת ריח אופייני. דימום מדרכי העיכול התחתונות נוטה להיות פחות חמור ויותר אינטרמיטננטי, וכן להיעלם באופן ספונטני יותר, יחסית לדימום מדרכי העיכול העליונות. האבחון של מקור הדמם מדויק פחות מאשר אבחון של דמם מדרכי העיכול העליונות, בין היתר משום שאצל יותר מ-40% מן החולים יש יותר מסיבה אחת אפשרית לדימום. 

לאחר מתן נוזלים, יש ראשית לשלול דימום אנו-רקטלי על ידי בדיקה רקטלית של החולה, ביצוע אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה. במידה ויש דימום משמעותי, חשוב לשלול גם מקור עליון במערכת העיכול שהביא לדימום- על ידי הכנסת זונדה לקיבה ובדיקת תוכנה- תוכן מרתי ללא דמם שולל דימום מדרכי העיכול העליונות. הטיפול בחולה כולל גם הערכת מצבו ההמודינמי ומידת הדימום- חולה המדמם משמעותית יופנה לחדר ניתוח בעוד חולה המדמם באופן אינטמיטנטי, ונמצא במצב יציב המודינמית, יטופל באופן שמרני יותר. יש לבצע קולונסקופיה לצורך הערכת מקור הדמם. במידה ויש קושי באיתור מקור הדמם על ידי קולונסקופיה, יש לבצע אנגיוגרפיה או מיפוי על ידי כדוריות דם אדומות, כאשר במידה ועדיין המקור לדמם לא נמצא, הדמם מוגדר כדמם ממקור בלתי ידוע.

קולונוסקופיה 

יש לבצע קולונוסקופיה בכל מקרה בו הדימום מינימלי או אינטרמיטנטי. ביצוע קולונסוקופיה כאשר הדימום מסיבי יפריע לזיהוי המקור לדימום והיכולת הדיאגנוסטית במקרה כזה היא נמוכה. בקולונסקופיה ניתן יהיה לזהות אתר מדמם, פתח דיברטיקולרי מדמם, פוליפים, תהליכים סרטניים או דלקתיים. אנגיודיספלסיות יהיו לרוב בעייתיות לאבחון ולויזואליזציה.

מיפוי כדוריות דם אדומות 
מיפוי כדוריות דם אדומות או radionuclide scanning מבוצע עם כדוריות דם המסומנות בטכנציום. זוהי בדיקה עם רמת רגישות גבוהה לדימום עצמו, אולם בעלת יכולת דיוק מועטה יחסית באשר למיקום הדימום. בטכניקה זו, כדוריות הדם של החולה מסומנות ומוזרקות מחדש, כאשר הן מדגימות דימום. בדיקה זו, במידה ותוצאתה שלילית, שוללת את הצורך בביצוע אנגיוגרפיה.

אנגיוגרפיה 
אנגיוגרפיה סלקטיבית יכולה לאבחן את אזור הדמם ונעשית כאשר יש דמם פעיל. היא בעיקר יעילה במקרים בהם יש אנגיודיספלסיות או איתור דיברטיקולוזיס מדמם. בנוסף, לבדיקה זו יכולות תרפויטיות- ניתן להשתמש בה להפסקת הדימום על ידי הזרקת וזופרסין, או על ידי אמבוליזציה. עם זאת, לאנגיוגרפיה יש תופעות לוואי כגון המטומות, תרומבוזות עורקיות, תגובה לחומר הניגוד ואי ספיקת כליות חריפה.

אטיולוגיות וטיפול

מחלה דיברטיקולרית (דיברטיקולוזיס או דיברטיקוליטיס) 
בארצות הברית, מחלה דיברטיקולרית היא הסיבה העיקרית לדימום מדרכי העיכול התחתונות. למרות שמחלה דיברטיקולרית נפוצה הרבה יותר במעי הגס השמאלי, הרי שהמעי הגס הימני אחראי ליותר ממחצית מקרי הדמם. האבחון הטוב ביותר לדמם כתוצאה מדיברטיקולוזיס הוא קולונסקופיה, כאשר במהלך הקולונסופיה ניתן יהיה לטפל במקור הדמם על ידי הזרקת אפינפרין, צריבה או קשירה על ידי endoscopic clips. במידה והטיפול האמור לא מצליח, יש לשקול הפסקת הדימום על ידי אמבוליזציה באמצעות אנגיוגרפיה, למרות שקיים סיכון לאיסכמיה- ולכן במקרים כאלו תועדף כריתת חלק המעי הדיברטיקולרי- במקרה של כריתה כאמור, יש חשיבות קריטית בזיהוי מקור הדמם הדיברטיקולרי. כרית דחופה של חלק מן המעי במצבים של דימומים מקושרת לתמותה גבוהה יחסית – 30%.

אנגיודיספלסיה 
אנגיודיספלסיה היא הסיבה השנייה העיקרית לדימומים מדרכי העיכול התחתונות. אנגיודיספלסיה, הנקראת גם מלפורמציה עורקית-וורידית היא תהליך נרכש במהלכו יש התרחבות פרוגרסיבית של כלי דם נורמליים בתוך הסאבמוקוזה של המעיים. ניתן למצוא אנגיודיספלסיות אצל אנשים מעל גיל 50, בשכיחות דומה בין המינים, בעיקר אצל אנשים הסובלים מהיצרות המסתם האאורטלי ואי ספיקת כליות. הדימום לרוב מגיע מהמעי הגס הימני. אצל רוב החולים אנגיודיספלסיות מביאות לדימום כרוני, בעוד שאצל 15% מהם הדימום יהיה מסיבי. לרוב הדימום מפסיק באופן ספונטני. האבחון יעשה באמצעות קולונוסקופיה או אנגיוגרפיה- אנגיודיספלסיה תטופל על ידי צריבה או סקלרותרפיה, כאשר ניתן לראות באנגיוגרפיה ורידים מורחבים המתמלאים באיטיות. במהלך אנגיוגרפיה ניתן לטפל גם באמצעות וזופרסין, אמבוליזציה על ידי קצף ג'ל ועוד. במידה ולא ניתן להשתלט על הדימום, מתבצע ניתוח בו נכרת החלק עצמו- כאשר לרוב מבוצעת כריתת מעי גס ימני.

סרטן המעי הגס 
סרטן המעי הגס הוא סיבה לא שכיחה יחסית לדימום מדרכי העיכול התחתונות, אולם יש לשלול קיומו של גידול כאמור בכל מקרה של דימום מדרכי העיכול התחתונות. לרוב הדימום מהגידול נטול כאבים, אינטרמיטנטי, ואיטי. במרבית המקרים דימום כאמור מופיע יחד עם אנמיה כתוצאה מחסר ברזל. גידולים אחרים במעי, כגון GIST, מביאים לדימום מסיבי מהמעי, כאשר באופן כללי האבחון נעשה באמצעות קולונוסקופיה.

מחלות אנורקטליות 
מחלות אנורקטליות מהוות סיבה נוספת לדימום מדרכי העיכול התחתונות כגון טחורים או פיסורות. 
טחורים מהווים כ- 5% עד 10% מכלל הסיבות לדימום מדרכי העיכול התחתונות. לרוב, דימום אנורקטלי אינו מסיבי בכמותו והוא מופיע בצבע אדום בהיר. רוב הדימומים מטחורים הם כתוצאה מטחורים פנימיים, שאינם כואבים, לעומת פיסורות, אשר הדימום מהם כואב בזמן יציאה. מאחר שמדובר במחלות שכיחות יחסית, יש לשלול ראשית מצבים אחרים היכולים לגרום לדימום כגון גידולי המעי כמתואר לעיל. הטיפול בטחורים ובפיסירות הוא על ידי משחות, תרופות המרככות את הצואה ומרפות את הספינקטר הפנימי. במידה והטיפול השמרני לא עוזר יש לבחון אופציה ניתוחית כגון קשירת טחורים.

קוליטיס 
סיבה נוספת לדימומים מדרכי העיכול התחתונות היא דלקת של המעי הגס- דלקת של המעי הגס יכולה לנבוע כתוצאה ממחלות כגון קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן, מחלה זיהומית של המעי הגס הנגרמת מפתוגנים כגון E.coli, סלמונלה, שיגלה, קלוסטירידיום דיפיצילה, פרוקטיטיס כתוצאה מהקרנות שבוצעו עקב סרטן של איברים באגן, ואיסכמיה. 
קוליטיס כיבית תגרום לדימומים באופן יותר שכיח מאשר מחלת קרוהן- חולים במחלה זו יכולים לדווח על כ- 20 יציאות דמיות ביממה- טיפול על ידי סטרואידים, 5-ASA, תרופות אימונומודלטוריות ועוד הן עיקר הטיפול- לרוב טיפול כירורגי נדיר במצבים של דמם, אלא אם המטופל מפתח סיבוכים כגון toxic megacolon. 
קוליטיס זיהומית תטופל על ידי מתן אנטיביוטיקה (מטרונידזול, וונקומיצין, גנציקלוביר). 
פרוקטיטיס כתוצאה מהקרנות (radiation proctitis) הפכה למצב שכיח יחסית בשנים האחרונות לאור טיפולי בקרינה בסרטן הרקטום, סרטן הערמונית וממאירויות גינקולוגיות. חולים אלו מציגים תמונה קלינית של צואה עם דם טרי, שלשול, טנסמוס, וכאבי אגן, ובאנדוסקופיה ניתן לראות את רירית המעי הכוללת טלנגיאקטזיות כתוצאה מההקרנות. הטיפול כולל מתן תרופות נוגדות שלשול, הידרוקורטיזון ו- endoscopic argon plasma.

איסכמיה מזנטריאלית 
איסכמיה מזנטריאלית יכולה להיות על רקע אי ספיקה כרונית של עורקים או וורידים (כתוצאה ממחלות קרדיווסקולריות שונות, ניתוחי כלי דם בטניים שבוצעו לאחרונה, מצבי קרישיות יתר, תרופות שונות ו- ווסקוליטיס). לחולים החווים איסכמיה מזנטריאלית יהיו כאבי בטן ושלשולים דמיים. ב- CT  ניתן לראות דפנות מעי מעובים. הטיפול כולל מנוחת מעיים, אנטיביוטיקה ורידית, תמיכה קרדיווסקולרית ותיקון הזרימה למעי. אצל 85% מן החולים האיסכמיה תחלוף, בעוד שאצל 15% מהם יהיה צורך בניתוח לאור איסכמיה מתפשטת וסכנה לנמק של המעיים- סימנים קליניים לצורך בניתוח יהיו עליה בלויקוציטים, חום, טכיקרדיה, אצידוזיס ופריטוניטיס. במהלך הניתוח ייכרת חלק המעי האיסכמי.

ראו גם 
 דימום מדרכי העיכול העליונות

קישורים חיצוניים

 דימום מדרכי העיכול התחתונות, טיפול כירורוגי 

מחלות מערכת העיכול