נוירובלסטומה

נוירובלסטומה (בלועזית: neuroblastoma) הוא אחד הגידולים הסולידיים השכיחים אצל ילדים, כאשר קרוב למחצית מן המקרים מתרחשים אצל תינוקות מתחת לגיל שנתיים. זהו גידול נוירואנדוקריני, הנובע ממערכת העצבים הסימפתטית. לרוב הגידול נובע מבלוטת האדרנל אולם יכול לנבוע גם מרקמות עצבים שונות בצוואר, חזה, בטן או אגן. 

נוירובלסטומה היא אחת מהממאירויות המועטות אשר יודעות לעבור רגרסיה מצורה לא ממוינת לצורה שפירה לחלוטין. זוהי מחלה עם הטרוגניות גדולה מבחינת הופעה קלינית, והיא מחולקת לפי שלוש דרגות סיכון: קלה, בינונית ובעלת סיכון גבוה. מחלה עם סיכון נמוך שכיחה בעיקר בקרב תינוקות ולעיתים היא אינה דורשת טיפול כלל או רק טיפול ניתוחי, ומחלה המדורגת כמחלה בעלת סיכון גבוה אינה מגיבה היטב אף לטיפול המתקדם ביותר שקיים היום.

היסטוריה
רופא גרמני בשם רודולף וירכו היה הראשון לתאר גידול בטני בילד כ"גליומה" בשנת 1864. הפתולוג מקס מרשנד הבחין ב-1891 במאפיינים של גידולים הנובעים ממערכת העצבים הסימפתטית ומבלוטת יותרת הכליה. ב-1901 נעשתה האבחנה של שלב 4S אצל תינוקות על ידי ויליאם פפר (מעורבות בכבד ללא גרורות בעצמות). ב-1910 הבין ג'יימס הומר רייט שהגידול נובע מתאי עצב פרימיטיביים, וקרא לגידול בשם נוירובלסטומה. על שמו קרויה גם ההיסטולוגיה הייחודית לגידול- Homer-wright pseudorosettes.

תסמינים קליניים
התסמינים הראשונים של נוירובלסטומה לעיתים קרובות אינם ספציפיים ומקשים על הדיאגנוזה. לרוב, קיימת עייפות, אובדן תיאבון, חום וכאבי מפרקים. הסימפטומים תלויים במיקום הגידול. כך למשל:
 גידול בבטן יביא לבטן נפוחה ולעצירויות. 
 גידול בחזה יכול להביא לבעיות בנשימה. 
 גידול הלוחץ על חוט השדרה יביא לחולשה ובעיה בהליכה, זחילה או עמידה. 
 גידולים בעצמות הרגליים והברכיים יביאו לכאב ולצליעה. 
 גידול המסתנן למח העצם יכול להביא לחיוורון כתוצאה מאנמיה. 

 לעיתים יש מעורבות של העיניים כתוצאה מהתפשטות הגידול לארובות העין: ייתכנו פרופטוזיס, אכימוזות (שטפי דם) מסביב לעיניים ובצקות. 

נוירובלסטומה לעיתים קרובות מתפשטת לחלקים שונים של הגוף לפני שהתסמינים הללו מתגלים- כ- 50% עד 60% מהמצבים מתגלים כבר כשיש גרורות. 

נוירובלסטומה נובעת בעיקר מבלוטת האדרנל (בכ- 40% מן המקרים עבור גידול ממוקם ובכ- 60% מן המקרים כאשר הגידול התפשט). נוירובלסטומה יכולה להתפתח גם לאורך שרשרת העצבים הסימפתטית מהצוואר ועד לאגן. המיקומים לפי השכיחות באזורים אלו יהיו הבטן (30%), החזה (19%), הצוואר או האגן (1%). במצבים נדירים, לא ניתן לדעת מהו מקור הגידול הראשוני. 

לעיתים יש תסמינים קליניים נדירים כגון שלשול שאינו מגיב לטיפול, תסמונת הורנר, אטקסיה, יתר לחץ דם ומיילופתיה טרנסוורסלית. 

הסיבה להיווצרות של נוירובלסטומה אינה מובנת עדיין. בחלק מן המקרים נמצאה שכיחות גבוהה יותר במשפחות מסוימות המצביע על מרכיב גנטי. נוירובלסטומה משפחתית היא מחלה נדירה מאוד הנובעת ממוטציה בגן מסוים (anaplastic lymphoma kinase). מוטציות גנטיות נוספות נמצאו וכן תוארו גורמי סיכון במהלך ההריון שאינם חד משמעיים, כגון חשיפה לעישון ולכימיקלים, צריכת אלכוהול, שימוש בתרופות במהלך ההריון וכו'.

דיאגנוזה
הדיאגנוזה נעשית באופן סופי על ידי ביופסיה מהגידול, כאשר השלבים המקדימים לכך כוללים בדיקות דם והדמיות. 

בבדיקות דם, בכ- 90% מן המקרים של נוירובלסטומות, ניתן למצוא רמה מוגברת של קטכולאמינים או המטבוליטים שלהם בדם (או בשתן). קטכולאמינים והמטבוליטים שלהם כוללים דופמין, חומצה הומווונילית (HVA) וחומצה ונילילמנדליק (VMA). 

בבדיקות הדמיה ניתן לאבחן נוירובלסטומה על ידי בדיקת MIBG אשר מאבחנת כ- 90% עד 95% מן המקרים של נוירובלסטומה. MIBG הוא חומר אשר נלקח על ידי נוירונים סימפתטיים והוא אנלוג של הנוירוטרנסמיטור נוראפינפרין. כאשר MIBG מסומן רדיואקטיבית, הוא נקלט על ידי ההדמיה ומראה את אזורי הגידול. 

בבדיקות היסטולוגיות תחת מיקרוסקופ, ניתן לתאר את תאי הגידול כתאים קטנים, עגולים וכחולים, בעלי מראה של rossette מסוג homer-wright pseudorossetes- תאי גידול ליד נויטרופילים. מספר צביעות היסטולוגיות נעשות כדי להבחין בין נוירובלסטומות לבין גידולים אחרים כגון רבדומיוסרקומה, סרקומה על שם יואינג, לימפומה ונפרובלסטומה (wilms' tumor). החשיבות של ההיסטולוגיה בגידול זה נובעת גם עקב ההטרוגניות העצומה שיש לתתי סוגים של הגידול- החל מגנגליונוירומה שפירה ועד לנוירובלסטומה ממאירה מאד.

חלוקה לשלבים
ב- 1988 הוצע סיווג לנוירובלסטומה כמתואר להלן:
 שלב 1: הגידול ממוקם. 
 שלב 2A: הגידול הוא יונילטרלי (בצד אחד), יש incomplete gross resection ואין מעורבות בלוטות לימפה באותו צד או בצד הנגדי. 
 שלב 2B: הגידול יונילטרלי עם מעורבות בלוטות לימפה באותו צד בלבד. 
 שלב 3: הגידול חודר לקו האמצע, או מעורבות בלוטת לימפה בצד הנגדי, או גידול שהחל בקו האמצע יחד עם מעורבות בלוטות לימפה משני הצדדים. 
 שלב 4: התפשטות הגידול לבלוטות לימפה מרוחקות, מח העצם, עצמות, כבד או איברים אחרים למעט האיברים המוזכרים בשלב 4S. 
 שלב 4S: גיל המטופל נמוך משנה, עם גידול ממוקם שעונה להגדרות של שלב 1 או 2, ועם התפשטות לכבד, לעור או למח העצם. 

עם השנים עלה הצורך בסיווג שתכלול גם התייחסות לקבוצות סיכון- נמצא כי קבוצת הגילאים שבין 12 חודשים ועד 18 חודשים מאופיינת בשיעורי שרידות גבוהים ועל כן עלה הצורך לסווגן מחדש. 

הסיווג החדש מהשנים האחרונות הוא כדלהלן:
 שלב L1: מחלה ממוקמת ללא גורמי סיכון שנצפו בהדמיה. 
 שלב L2: מחלה ממוקמת עם גורמי סיכון שנצפו בהדמיה. 
 שלב M: מחלה מפושטת (מטסטטית, עם גרורות). 
 שלב MS: מחלה מטסטטית שקולה לשלב S4.

טיפול
כאשר הגידול ממוקם, המחלה לרוב ניתנת לריפוי. עם זאת, שיעור ההישרדות לזמן ארוך אצל ילדים עם מחלה מתקדמת המבוגרים מ-18 חודשים אינו טוב למרות טיפול מולטי-מודלי הכולל טיפול כימותרפי מסיבי, ניתוח, הקרנות, השתלת מח עצם וטיפולים נוספים כגון אימונותרפיה ועוד). 

גורמים המנבאים סיכויי הישרדות כוללים את גיל החולה, מידת התפשטות המחלה וממצאים גנטיים שונים (אמליפיקציות של אונקוגנים וכו', בהם מתמקדים מאמצי הטיפול הנוכחיים בין היתר). 

הטיפול לחולים בדרגת סיכון נמוכה יכלול מעקב בלבד, עם או ללא ניתוח. הפרוגנוזה היא 90% ומעלה. 

הטיפול לחולים בדרגת סיכון בינונית כולל ניתוח וכימותרפיה. הפרוגנוזה היא 70%-90%. 

הטיפול לחולים בדרגת סיכון גבוהה כולל טיפול מולטי-מודלי כמתואר לעיל. הפרוגנוזה בעבר הייתה כ- 30%, אולם תודות לשיפור בטיפולים באמצעות מתן נוגדנים והשתלות מח עצם, הפרוגנוזה כיום מגיעה ל-66% בחלק מן המחקרים שנעשו בנושא ואשר התפרסמו לאחרונה. 

לאלו שהיו בדרגת סיכון בינונית או גבוהה ושרדו, יש נזקים כתוצאה מהטיפול במחלה- נזקי שמיעה, ירידה בגדילה, בעיות בתפקוד בלוטת התריס, קשיי למידה וסיכון מוגבר לסרטן משני.

אפידמיולוגיה
נוירובלסטומה מהווה 6%-10% מכלל סרטני גיל הילדות, וכ-15% מסיבות המוות כתוצאה מסרטן אצל ילדים. השכיחות הגבוהה ביותר של נוירובלסטומה היא בשנה הראשונה לחיים, ומספר מקרים הם קונגניטליים (מלידה). רק 10% מכלל הנוירובלסטומות מתרחשות לאחר גיל 5, ו- 2% בלבד לאחר גיל 18.

קישורים חיצוניים

 
 

גידולים ממאירים בבלוטות אנדוקריניות