דימום מדרכי העיכול

דימום מדרכי העיכול (באנגלית: Gastrointestinal bleeding) הוא מונח המציין כל צורה של אובדן דם דרך מערכת העיכול כולה – החל מהלוע ועד פי הטבעת. רמת הדימום יכולה לנוע בין דימום מיקרוסקופי, שכמעט איננו מורגש (ניתן לאיבחון על ידי דם סמוי בצואה, למשל), ועד דימום מסיבי ומסכן חיים. אם החולה אינו יציב המודינמית, הדגש המיידי בחדר מיון ניתן על החזרת הנוזלים והדם על ידי עירוי, כאשר במקביל מבוצעות בדיקות כגון קולונוסקופיה או אנדוסקופיה כדי לבחון מהיכן מקור הדימום.

אבחון
באופן כללי, האבחנה העיקרית היא בין דימום מדרכי העיכול העליונות (הכוללות את הוושט, הקיבה והתריסריון) ודימום מדרכי העיכול התחתונות (הכוללות את המעי לכל ארכו, עד לפי הטבעת), כאשר בכ־80% מהמקרים מדובר בדמם מהעליונות. הדימום יכול להיות איטי או מסיבי, כביטוי להלם.

הדימום עצמו בא לידי ביטוי במצבים שונים; כך למשל, החולה יכול להקיא דם (המטמזיס) או להקיא תערובת שנראית כמו coffee ground (מציין תהליך שבו הדם התעכל יותר זמן). החולה יכול לשלשל דם (המטוכזיה) או שהצואה תהיה שחורה ("מלנה" מצביע על כך שהדם נמצא במעי מספיק זמן, כדי שההמוגלובין יהפוך להמטין ויצבע את הצואה בשחור).

מלבד הדימום, החולה יכול להיות במצב של חולשה, סחרחורת ועד עילפון. החולה יכול להציג המוגלובין נמוך מאוד, ומנגד להראות סימני מנגנון פיצוי של הגוף על אובדן הדם.

בתהליך האבחון יש לבדוק מול החולה האם קיים תהליך מתמשך של כאבי בטן קודמים, שיכולים לרמז על כיב פפטי, האם החולה ניסה להקיא או בעל היסטוריה של הקאות (קרע ע"ש מלורי וויס), האם לחולה יש שחמת הכבד (במקרה כזה, החולה עלול לדמם למשל כתוצאה מדליות בוושט - סיבוך מוכר של שחמת הכבד, או גם כתוצאה מכיב פפטי). כמו כן, האם החולה נוהג לקחת תרופות כגון NSADIS אשר מגרות את רירית הקיבה, או תרופות נוגדות קרישה אשר עלולות להביא לדימום של פוליפ או פצע קטן.

אבחון דימום מדרכי העיכול העליונות

לצורך אבחנה האם החולה מדמם מדרכי העיכול העליונות, יש לערוך בדיקת אנדוסקופיה (EGD). זוהי הבדיקה המדויקת ביותר כיום שמכוונת לעבר מקור הדימום. שיטה נוספת היא אנגיוגרפיה - נכנסים מהמפשעה לעורק ה-celiac, כאשר ניתן להגיע לעורקים קטנים יותר - מזריקים חומר ניגוד, ובודקים בשיקוף האם הוא נשפך לחלל הבטן או לאזור מסוים בבטן. החיסרון בבדיקה כזו, הוא שצריך קצב דימום משמעותי כדי לגלות דימום.

אבחון דימום מדרכי העיכול התחתונות

לצורך אבחנה וכדי לקבוע האם החולה מדמם מדרכי העיכול התחתונות, יש לבצע קולונוסקופיה. לעיתים, אם בוצעה הכנה לא מתאימה, קיים קושי לברר את מקור הדימום, מאחר שהמעי הגס מלא בצואה, דם וקרישים.

אפשרות נוספת היא לערוך מיפוי של המעי הגס עם כדוריות דם אדומות וטכנציום - במצב כזה נראית הצטברות של חומר רדיואקטיבי לאורך מערכת העיכול במקרה של דימום. המיפוי רגיש מספיק כדי להראות גם דימום בעל קצב איטי.

ניתן להשתמש גם באנגיוגרפיה, אך מאחר שהיא דורשת קצב גבוה של דימום, היא פחות רגישה מאשר מיפוי, ומאידך יותר מדויקת, משום שבאנגיוגרפיה רואים את העורק המדמם (בעוד שבמיפוי ניתן לראות רק קליטה רדיואקטיבית לכל אורך המעי, וקשה לזהות את מקור הדימום).

אטיולוגיה

פתולוגיות המביאות לדימום בדרכי העיכול העליונות
 כיב פפטי (peptic ulcer disease- PUD) - מהווה כ־40% מכלל הדימומים במערכת העיכול. גורמים שכיחים הם שימוש בתרופות כגון NSADIS או הימצאות החיידק הליקובקטר פיילורי. במרבית המקרים הכוללים דימום כתוצאה מכיב פפטי, מאושפז החולה במחלקה פנימית וניתנות תרופות כגון אנטיביוטיקה (לצורך ביעור החיידק) או PPI. אם ישנם סיבוכים של כיב פפטי, או שמדובר בדימום מסיבי, החולה מטופל במחלקה כירורגית בכל הקשור לעצירת הדימום וטיפול בהתנקבות של הכיב, ככל שהייתה. לרוב, כיב המדמם בצורה מסיבית הוא כיב שמקורו בתריסריון. חלק מהדימומים ניתן לעצור על ידי אנדוסקופיה (צריבה חשמלית על ידי גוף חימום, סקלרוזציה של העורק, הזרקת אדרנלין או דיאטרמיה), כאשר לעיתים יש צורך בניתוח.
 דליות - שכיחות אצל חולים בשחמת הכבד. לא כל הדליות מדממות. אם הדליות מדממות, יש סיכון לדימום חוזר גבוה, גם לאחר טיפול. בנוסף, ישנם גורמים נוספים המסבכים את הטיפול אצל חולים אלו- הפרעות קרישה בגלל מחלת כבד גורמות ליכולת מופחתת של הגוף לעצור את הדימום, טחול מוגדל בחלק מהחולים מביאים למיעוט טסיות (תרומבוציטופניה), וסיבות נוספות. הטיפול בדליות יתבצע על ידי אנדוסקופיה (למשל, קשירת הדליות בגומיות) ולעיתים טיפול זה לא מצליח ויש לעצור באופן מכני את הדימום על ידי ניפוח בלון בקיבה או גם בוושט אשר עוצר את הדימום (sengstaken blackmore). טיפול נוסף יהיה על ידי מתן ווזופרסין או אוקטרואטיד. אם כל הטיפולים הללו אינם עוזרים עושים TIPS- יצירת shunt בין המערכת הפורטלית והסיסטמית אשר מקטינה את הלחץ הפורטלי.
 stress gastritis - יש פגיעה בזרימת הדם לקיבה אצל חולים קשים (כוויות, טראומה, אי ספיקה נשימתית)- כתוצאה מהפגיעה בזרימת הדם יש תהליך איסכמי אשר פוגע בהגנת הרירית מפני החומצה. כיום רואים פחות תופעות כאלו, כי מראש נותנים תרופות מניעתיות לחולים בסיכון כגון סותרי חומצה, שטיפת הקיבה עם חומרים בסיסיים ועוד.
 קרע ע"ש מלורי וויס - אצל חולים הנוהגים להקיא או ניסיון להקיא, כאשר לאחר מכן מופיע דימום. לרוב מפסיק מעצמו, אם לא עושים פעולה אנדוסקופית. הדימום נובע מלחץ שמפעילה הסרעפת על הקרדיה (חלק בקיבה).
 מלפורמציה ע"ש דיולפוי (dieulafoy) - מצב בו יש עורק שטחי בעל קוטר גדול יחסית בסאב מוקוזה, אשר מדמם משמעותית במקרים של ארוזיה או כיב. מצב זה שכיח יותר אצל גברים.
 פיסטולה בין אבי העורקים למעי (אאורטו-אנטרית) - יכולה להיות ראשונית, כלומר מצבים של מחלות של אבי העורקים כגון מפרצת או דלקת אבי העורקים, הכוללות דלקת כרונית ופריצה אל התריסריון (ועל ידי כך יצירת פיסטולה), אולם לרוב היא שניונית: בעקבות ניתוחי אבי העורקים, החלפת קטע של אבי העורקים בגלל מפרצת או בתירה, נוצרת דלקת עם שפשוף מכני, הפורצת למעי. יכול להיות דימום חופשי לפריטונאום או לבטן, אולם לרוב הדימום הוא לתריסריון. הדימום למעי הוא רב, מסוכן ועלול להיות קטלני. יש לסגור את אבי העורקים ולבצע מעקף מאזור אחר.
 סיבות נוספות לדימומים במערכת העיכול העליונה: לאחר כריתת פוליפים או ביצוע ניתוחים, כתוצאה מדימום מדרכי המרה (המוביליה), גידולים, אסופגיטיס, אנגיודיספלזיות.

פתולוגיות המביאות לדימום מדרכי העיכול התחתונות
 דיברטיקולוזיס - מחלה שכיחה. הדימום מתקיים בפחות מ-5% מהמקרים, אולם עלול להיות משמעותי. הדימום יכול לעצור ואז לחזור (אינטרמיטנטי). יש חשיבות למיקום הדימום כדי להימנע מכריתה מלאה של המעי.
 אנגיודספלזיה - כלי דם מורחבים או מבנה טיפוסי של מלפורמציה באנגיוגרפיה: לרוב יותר בצד הימני של המעי, בצקום, במעי העולה. נוטה לחזור על עצמו.
 גידולים - בחלק מן המקרים, אחד הביטויים של סרטן המעי הגס הוא דימום.
 סיבות נוספות לדימומים במערכת העיכול התחתונה: מחלות מעי דלקתיות כגון קוליטיס כיבית, קרוהן, דימום לאחר פעולות פולשניות (בכ-0.2% מהמקרים לאחר קולונוסקופיה, בחלק מהמקרים הופעה מאוחרת של כשבועיים לאחר ביצוע קולונסקופיה), טחורים ופיסורה אנאלית.

טיפול
הטיפול מתחלק לבאים:
 תמיסות היפרטוניות ועירוי נוזלים כגון תמיסת סליין - רינגר לקטט, אם החולה אינו יציב המודינמית.
 בדיקות דם - ספירת דם כדי לאבחן האם מדובר בדימום אקוטי או כרוני, בדיקות כימיה ותפקודי קרישה.
 מנות דם - אם מדובר באובדן דם מסיבי.
 החדרת זונדה - כדי לבדוק את תכולת הקיבה.
 ניטור החולה על ידי רוויון חמצן, מדידת לחץ דם ודופק.

קישורים חיצוניים
דימום במערכת העיכול, "הפורטל למידע רפואי ברשת"
 ד"ר אורי סגול, דימום מהדליות במערכת העיכול, אתר "The MEDICAL"

הערות שוליים

מחלות מערכת העיכול