דיברטיקוליטיס

דיברטיקוליטיס (סַעֶפֶת, diverticulitis) היא מחלה דלקתית של סעיפים הנוצרים במעי הגס, ולמעשה מהווה סיבוך של דיברטיקולוזיס. זוהי התוצאה של פרפורציה (התהוות של חור) בסעיף או כיס הבולטים מתוך המעי הגס.

תמונה קלינית 
לרוב, חולים מציגים תמונה קלינית המורכבת מטריאדה קלאסית: חום, לויקוציטוזיס וכאב ברביע השמאלי התחתון של הבטן (כתוצאה מהמעורבות של חלק המעי הגס הנקרא סיגמא, ואשר מעורב ברוב המקרים במחלה). חולים יכולים להתלונן גם על בחילה או שלשול, ולעיתים גם על עצירות. תלונות פחות שכיחות יהיו כאבים ברביע הימני התחתון של הבטן; תלונות אלו יכולות לבוא רק במצב בו הסיגמא (השמאלית בדרך כלל) ארוכה מאוד- דוליקו-מגה-סיגמא, כך שהכאב מופיע למעשה בצד ימין של הבטן. תלונות על כאבים בבטן הימנית יכולות לבוא גם על רקע דיברטיקוליטיס של המעי הימני, אם כי מצב זה פחות שכיח. תמונות קליניות נוספות קשורות לסיבוכים נוספים בדיברטיקוליטיס: כך למשל, התמונה הקלינית יכולה להתבטא בחסימת המעי הדק, כתוצאה מהידבקות המעי הדק לאזור הדלקתי של הדיברטיקולה ויצירת חסימה בגלל זווית ההידבקות. כמו כן, שלפוחית השתן עלולה להידבק לדיברטיקולה המודלקת, אשר מביאה לתמונה דמוית דלקת בשלפוחית השתן ותכיפות בהשתנה. לעיתים הדיברטיקולה נדבקת לשחלות והתמונה הקלינית תהיה גניקולוגית ותכלול כאבים באגן.

אבחנה 
כאשר יש קושי באבחנה על סמך תלונות החולה עצמן, ניתן לאבחן את המחלה על ידי CT, MRI או אולטרה סאונד. CT ו- MRI מספקים מידע דומה באשר להימצאות הדיברטיקוליטיס, גודלו ומיקומו. גם בדיקת אולטראסאונד יכולה להדגים את מיקום הדיברטיקוליטיס, וניתן לנקז את האבצס תחת הדרכת אולטראסאונד (או CT).

סיווג 
חומרת המחלה יכולה להיות קלה כשמעורב אזור מוגבל מסביב למעי, או חמורה וסוערת המערבת את הצפק כשמתרחשת זליגת צואה מתוך המעי לחלל הבטן העלולה להביא למות החולה (fecal peritonitis). לפיכך, סווגה המחלה על פי חומרתה (Hinchey and associates) בהתאם למדרג הבא:

 סוג 1: התהוות אבצס מסביב למעי הגס או במזנטריום (מצע המעי). 
 סוג 2: walled off pelvic abcess- מצב בו האבצס נדד לאזור מרוחק מהדיברטיקולה עצמה.
 סוג 3: פריטוניטיס (דלקת של הפריטוניאום) מפושטת ומוגלתית. 
 סוג 4: generalaized fecal peritonitis.

טיפול בדיברטיקוליטיס ללא סיבוכים 
דיברטיקוליטיס שלא גורם למאקרו-פרפורציה, התהוות אבצסים, פיסטולות או חסימות מעיים, יטופל על ידי מתן אנטיביוטיקה; לעיתים אין צורך לאשפז את החולה בבית החולים, בעיקר כאשר הכאבים אינם עזים. מתן מורפין להקלה על הכאבים אינו מומלץ, היות שהוא מעלה את הלחץ בתוך חלל המעי הגס, ולכן יש להעדיף meperidine. מרבית החולים עם דיברטיקוליטיס קל יגיבו לטיפול אנטיביוטי, עם שיפור ניכר תוך 48 שעות. לאחר שלושה עד שישה שבועות יש להמשיך את הבירור על מנת לשלול גידולים (שיכולים לחקות דיברטיקוליטיס). בנוסף למתן טיפול אנטיביוטי, מומלצת תזונה דלה בסיבים. הסיכוי לפתח דיברטיקוליטיס נוסף לאחר ההתקף הראשון נמוך מ-25%, אולם לעיתים הדעות חלוקות באשר לצעירים הלוקים בדיברטיקוליטיס (מתחת לגיל 45). במקרים אלו חלק מהמנתחים מציעים ניתוח להסרת הסיגמא (סיגמואידקטומיה) לאחר ההתקף הראשון, לאור חשש להתלקחות נוספת בתדירות גבוהה יותר. בכל מקרה, במידה והחולה סובל מהתקפים חוזרים ונשנים של דיברטיקוליטיס, מומלצת התערבות כירורגית. אין כיום המלצה גורפת אם הניתוח צריך להתבצע לאחר ההתקף השני או לאחר מספר התקפים ויש לבחון את חומרת ההתקפים, גילו של החולה וכשירותו לניתוח.

טיפול בדיברטיקוליטיס עם סיבוכים 

 התהוות אבצס: אבצס של דיברטיקוליטיס מוגבל לרוב לאזור האגן, והחולה יתלונן על כאבים משמעותיים, חום, ובבדיקת הדם תתגלה לויקוציטוזיס. בדיקת בטן, אגן או בדיקה רקטלית יגלו מסה רכה ורגישה, ובבדיקת CT, MRI או אולטראסאונד ניתן יהיה לאשש את ההנחה כי מדובר באבצס. אבצסים בגודל של מעל 2 ס"מ יש לנקז (בצורה מלעורית) בהנחיית אולטראסאונד או CT. ניקוז האבצס, בתוספת מתן אנטיביוטיקה דרך הווריד, הוא טיפול יעיל אשר לרוב מביא לשיפור מהיר במצב החולה. ניתוח אלקטיבי מוצע תוך שישה שבועות מיום ניקוז האבצס, במסגרתו נכרת החלק החולה (לרוב הסיגמה) ומתבצעת השקה בין חלק המעי הפרוקסימלי לחלק הדיסטלי למקום הכריתה. יש חשיבות רבה להסרת כל המקטע הנגוע והמעובה במהלך הניתוח. במידה ולא נכרת כל האזור החולה קיים חשש לחזרות של דיברטיקוליטיס. 

 נצור (פיסטולה) עלולה להיווצר בין החלק המודלק לבין העור, שלפוחית השתן, הנרתיק או המעי הדק בחלק מן המקרים. פיסטולה נוצרת במהלך הניקוז כתוצאה מבעיה בניקוז, או כתוצאה מהידבקות האבצס לאיבר המעורב שנפגע. למעשה, זוהי הסיבה השכיחה ביותר להידבקויות בין המעי הגס המעורב במחלה לבין שלפוחית השתן למשל, יותר מאשר במחלת קרוהן או בסרטן. פיסטולות בין שלפוחית השתן למעי הגס הפגוע שכיחות יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. התסמינים הקליניים כוללים פנאו-המטוריה: מצב בו השתן יוצא בהפסקות וביניהן יוצאות בועות אוויר ("שתן בהפסקות") שמגיעות מהחור שנוצר בין שלפוחית השתן והמעי הגס המכיל אוויר. תיתכן גם fecaluria, שתן מעורב בצואה. פיסטולה בין המעי הגס לשלפוחית השתן תאובחן על ידי CT, המדגים אוויר בתוך שלפוחית השתן (במצב רגיל אין אוויר בשלפוחית). במקרה של פיסטולה בין המעי הגס למעי הדק יהיו שלשולים, כתוצאה ממעבר מזון מהיר יותר. הטיפול הראשוני בפיסטולה מכל סוג שהוא הוא בקרה על הזיהום והורדת רמת הדלקת, מתן אנטיביוטיקה ולאחר מכן תכנון הניתוח. יש לשלול גידולים אשר ייתכן והביאו להיווצרות הפיסטולה: כך למשל, במידה והפיסטולה בין המעי הגס לשלפוחית השתן משנית להליך סרטני, הטיפול יהיה כריתה מלאה של האזור, בעוד שבמצב בו הפיסטולה היא כתוצאה מדיברטיקוליטיס, הטיפול הוא כריתת החלק החולה בלבד.

 פריטוניטיס מפושט: זהו מצב הנובע מדיברטיקוליטיס, אשר נגרם משתי סיבות עיקריות: האחת, מצב בו יש פרפורציה של הדיברטיקולום לתוך החלל הפריטונאלי, או אבצס ממוקם אשר מתרחב וחודר לחלל הפריטונאלי. במצב הראשון, הפריטוניאום יהיה מזוהם בצואה, ובמצב השני הפריוטניאום יהיה מזוהם במוגלה וחיידקים. בשני המקרים, התוצאה תהיה זיהום חריף המחייב פעולה ניתוחית מיידית. שני המצבים הללו נדירים יחסית. המטופל יציג תמונה קלינית הכוללת כאב מפושט בטני, עם רגישות וסימנים לגירוי צפקי, כאשר בצילומי ההדמיה ניתן לראות אוויר חופשי בחלל הפריטונאום בחלק מן המקרים. בנוסף יהיו סימנים לשוק ספטי כגון עליה בלויקוציטים, חום, טכיקרדיה ותת לחץ דם. במצב כזה יש לכרות את הסיגמא במידה ובה הבעיה (במרבית המקרים), הוצאת חלק המעי המזוהם לסטומה (קולוסטומי) ותפירת החלק הדיסטלי לסיגמא (ניתוח ע"ש הרטמן). 

 חסימת מעיים: מצב זה יכול לנבוע כתוצאה משני סיבוכים דיברטיקולריים: האחד, והיותר נדיר, הוא היצרות של הסיגמא כתוצאה מהיפרטרופיה של שריר חלק במעי הגס. ניתן לראות היצרות של דופן המעי הגס יחד עם דיברטיקולים באזור. יש לשלול במצב זה סרטן, והאבחנה היא בסיגמאידוסקופיה. מצב שני של חסימה הוא יותר שכיח וכולל חסימת המעי הדק- לולאת מעי דק נדבקת לתהליך דלקתי כגון אבצס עם חסימה. במצבים כאלו הטיפול הוא הכנסת nasogastric tube מלמעלה, טיפול באנטיביוטיקה ובניקוז, ולפעמים יש צורך לכרות חלק מהמעי הדק.

קישורים חיצוניים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
מחלות מעיים