מחלה דלקתית של האגן

מחלה דלקתית של האגן (באנגלית: Pelvic Inflammatory Disease; בראשי תיבות: PID) היא מונח כללי הבא לציין דלקת חריפה של הרחם, החצוצרות ו/או השחלות ולעיתים אף הידבקויות ויצירת צלקות באיברים הסמוכים להם באגן. במרבית המקרים הסיבה נעוצה במחלות המועברות במגע מיני, בעיקר חיידקים כגון Neisseria gonorrhoeae ו-Chlamydia trachomatis. עם זאת, הגם שבשכיחות נמוכה, את הסיבות למחלה דלקתית של האגן ניתן לקשר להתקן תוך רחמי או ביצוע גרידות. שכיחותה של המחלה גבוהה הרבה יותר בקרב נשים צעירות יחסית (מתחת לגיל 25).

פתוגנזה 
בצוואר הרחם קיים ריר המשמש כמחסום ומונע כניסה של מזהמים שונים לדרכי הרבייה העליונות: בימים ה-10–28 למחזור החודשי עולה כמות האסטרוגן המופרשת בגוף האשה ומגיעה ל-50–150 pg/ml (פיקוגרם למ"ל) בדם; בימים אלו האסטרוגן תורם להכנה של גוף האישה לקליטת העובר על ידי גרימה לעיבוי רירית הרחם  ולעיבוי הריר בצוואר הרחם. 

כ-75% מהמקרים של דלקת האגן מתרחשים תוך 7 ימים מהוסת כיוון שתקופה זו מאופיינת במיעוט של ריר בצוואר הרחם.

מזהמים שכיחים 
הגורמים השכיחים ביותר הם החיידקים Neisseria gonorrhoeae ו-Chlamydia trachomatis. חיידקים נוספים שיכולים לגרום לזיהום שייכים למשפחת ה-Enterobacteriacea, דוגמת Escherichia coli, Klebsiella, ו-Proteus, ולסוגים Streptococcus ו-Haemophilus. במרבית המקרים הזיהום הוא פולי-מיקרוביאלי (זיהום שבו יותר מחיידק אחד מעורב) כאשר ביותר מ-50% מן המקרים החיידקים שימצאו יהיו Neisseria gonorrhoeae ו-Chlamydia trachomatis.

גורמי סיכון ל-PID 
 איפוק ממושך במתן שתן
 גיל צעיר (צעירות פעילות מינית, בעיקר כשהתחלת הפעילות המינית היא בגיל מוקדם).
 ריבוי בני זוג וריבוי יחסי מין
 יחסי מין תוך כדי וסת
 שטיפות נרתיקיות מרובות בעיקר אחרי יחסי מין
 סיפור של מחלת מין בעבר או של PID בעבר
 סיבות אחרות, כגון: הכנסת התקן תוך רחמי, היסטרוסקופיה וביצוע גרידה

קליניקה 
במרבית המקרים האישה תתלונן על כאבי בטן חזקים בבטן התחתונה. תיתכן הפרשה וגינלית עם ריח רע. בכמחצית מן המקרים אחד הסימפטומים יהיה גם חום. לעיתים ייתכן PID שהוא סאב-קליני, ללא תלונות קליניות, אשר יתגלה כאשר האישה תגיע לטיפולי פוריות, ככל הנראה מאחר שהדלקת מביאה לפגיעה מכנית של החצוצרות ומכאן לבעיות בפריון.

בדיקה גופנית ואבחנה 
בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מרגישות בבטן התחתונה, הפרשה מוגלתית, ריח חריג. בבדיקה גניקולוגית קיימת רגישות עזה בהנעה של צוואר הרחם, לעיתים מישוש של מסה באזור השחלות אשר יכול להעיד על אבצס. 

האבחנה של PID היא קלינית, ונסמכת על שלושה ממצאים: רגישות בבטן תחתונה, רגישות בהנעת צוואר הרחם במהלך בדיקה גניקולוגית ורגישות במישוש של השחלות והחצוצרות. בנוכחות ממצאים אלו, יש להתחיל בטיפול באופן מיידי על מנת להימנע מסיבוכים, שלעיתים עלולים להיות בלתי הפיכים. ממצאים תומכים נוספים ב-PID כוללים חום, לויקוציטוזיס, או תאי דם לבנים במשטח שנלקח מהנרתיק, הפרשה נרתיקית מהותית ועליה במדדי דלקת. בדיקת אולטראסאונד יכולה לעזור במצבים בהם חושדים בקיום מורסה של השחלה והחצוצרה - Tubo-ovarian abcess. 

לעיתים יש צורך בביצוע לפרוסקופיה: כאשר המטופלת נראית חולה מאוד ואינה מגיבה לטיפול או כאשר האבחנה לא ברורה. בלפרוסקופיה ניתן לראות האם קיים תהליך דלקתי בבטן כגון חצוצרות מעובות או הידבקויות. 

בעת ביצוע בדיקות מעבדה נערכת בדיקת BHCG על מנת לשלול מצב של הריון חוץ רחמי, העלול לעיתים לספק תמונה דומה מבחינה קלינית. על הרופאים להורות על ביצוע ספירת דם מלאה ובדיקת שתן, תרבית נרתיקית ותרבית מצוואר הרחם.  בנוסף, יש לערוך בדיקה לדם סמוי לשלול מקור אחר לקליניקה (גסטרואנטריטיס). 

קריטריונים לאשפוז: במצבים מסוימים יש לאשפז את החולה:

 כאשר יש סיבוכים כגון tubo-ovarian abcess
 כאשר ה-PID הוא בנוכחות של הריון
 מתבגרות
 חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי דרך הפה תוך 72 שעות
 כאשר לא בטוחים באבחנה של PID או כאשר קיים סיכוי סביר להתערב מבחינה כירורגית
 כאשר המצב הכללי לא טוב- חום גבוה, חולשה וכדומה
 כאשר יש איידס 

הטיפול התרופתי ב-PID כולל מתן אנטיביוטיקה ל-10 ימים עד שבועיים. האנטיביוטיקה יכולה להינתן בכדורים והיא כוללת כיסוי כנגד Neisseria gonorrhoeae ו-Chlamydia trachomatis (אוגמנטין ודוקסילין), או להינתן תוך ורידית (קלינדמיצין וגרמיצין, אוגמנטין, טריביד). 
לעיתים יש צורך בטיפול כירורגי- בעיקר כאשר יש כיס של מוגלה וצריך לנקזו. טיפול כירורגי יינתן לאישה אשר לא הראתה הטבה לאחר טיפול תרופתי.

סיבוכים של PID 
 אבצס חצוצרתי-שחלתי (Tubo-ovarian abcess): זהו הסיבוך המשמעותי והשכיח ביותר. האבצס מערב את השחלה ואת החצוצרה, וברוב המקרים תהיה עליה בתאי הדם הלבנים וחום, יחד עם כאב בטן. ניתן למשש מסה אגנית, אשר יכולה להיות חד צדדית או דו צדדית. במרבית המקרים האבצס נגרם עקב הצטברות של חיידקים בחלל סגור. האבחנה דורשת הדמיה של אולטראסאונד וכאן לא מספיקה הקליניקה בלבד. הטיפול במקרים כאלו הוא שנוי במחלוקת- יש לאשפז את האישה ולתת לה טיפול אנטיביוטי דרך הוריד,אם אין שיפור במצבה תוך 72 שעות מבצעים ניקוז חירום של האבצס בשלוש דרכים- או בהנחיה של אולטראסאונד, או בהנחיה של CT, או טראנס-גלוטאלית. במידת הצורך הניקוז נעשה בלפרוסקופיה או לפרוטומיה, אם צופים כי הגישה לאבצס תהיה לא נוחה.

 עקרות
 הריון חוץ רחמי
 נזק לחצוצרה
 כאב כרוני באגן
 פרי-הפטיטיס (Fitz-Hugh Curtis syndrome) - תהליך דלקתי סביב הכבד (נדיר)

קישורים חיצוניים

 

מחלות דלקתיות של איברי האגן בנשים