דימום מדרכי העיכול העליונות

דימום מדרכי העיכול העליונות הוא דימום מדרכי העיכול הנובע ממערכת העיכול הפרוקסימלית לליגמנט ע"ש טרייטז (Treitz ligament), כלומר, דימום אשר יכול לנבוע מהוושט, מהקיבה או מהתריסריון. דימום מדרכי העיכול העליונות נפוץ יותר מדימום מדרכי העיכול התחתונות ומהווה כ-80% מכלל מקרי הדימום.

יש שתי סיבות מרכזיות לדימומים אלה: 
 דימום שמקורו ביתר לחץ דם פורטלי.
 דימום שאינו כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי (או "דימום שאיננו כתוצאה מדליות בוושט או בקיבה"), והוא מהווה כ-80% מהמקרים. המקור למרביתם הוא בכיב.

הבסיס לאבחון וטיפול אצל חולים עם דימום בדרכי העיכול העליונות הוא ביצוע גסטרוסקופיה, או בשמה המדויק "אסופגו-גסטרו-דואדנוסקופיה" (EGD). מחקרים הראו שביצוע גסטרוסקופיה בתוך 24 שעות מתחילת הדימום, הביא לירידה בצורך למתן דם, ירידה בצורך לניתוח ומשך אשפוז קצר יותר. באופן כללי, כ-20% עד 35% מן החולים אשר יעברו בדיקת גסטרוסקופיה, יטופלו על ידי עצירת הדימום באופן אנדוסקופי, כאשר 5% עד 10% ייאלצו ללכת לניתוח. אצל 1% עד 2% מן החולים, לא ניתן יהיה לזהות מהו המקור לדימום בגלל דימום מסיבי אשר מקשה על איתור מוצא הדמם. במקרים כאלו יש לשקול לבצע אנגיוגרפיה במטרה לזהות את מקור כלי הדם המדמם.

אטיולוגיה וטיפול

מחלת כיב פפטית 
מחלת כיב פפטית, או peptic ulcer disease (PUD) היא הסיבה השכיחה ביותר לדימומים מדרכי העיכול העליונות (כ-40% מן המקרים). כ-10% עד 15% מהחולים שיש להם כיב פפטי, ידממו במהלך חייהם כתוצאה מהכיב. דימום ממחלת כיב פפטית מתחיל כתוצאה מעירוב כלי דם בעומק דופן הקיבה בסאב מוקוזה או כלי דם גדול יותר בעומק גדול יותר. על אף העובדה שכיב בתריסריון שכיח יותר מאשר כיב בקיבה, כיבים מהקיבה נוטים לדמם באופן יותר שכיח, כך שבממוצע דימומים כתוצאה ממחלת כיב פפטית מופיעים באופן שווה יחסית מהתריסריון או מהקיבה. הדימומים יהיו חזקים במידה והכיב חודר לתוך ענפים עורקיים של ה-gastroduodenal artery או ה-left gastric artery.

הטיפול בדימום ממחלת כיב פפטית: טיפול באמצעות גסטרוסקופיה ייעשה אם קיים דימום פעיל, או אם היה דימום שנפסק אולם יש חשש לדימום חוזר. הקלסיפיקציה של פורסט (Forrest classification) מחלקת את החולים לפי מידת הסיכון (נמוך, בינוני וגבוה) על פי הממצאים האנדוסקופיים. כך למשל, כאשר הכיב אינו מדמם ושוליו נקיים, הסיכון מוגדר כנמוך (grade III), כאשר ניתן לראות קריש דם באזור הסיכון בינוני (grade IIB), ואילו כאשר קיים דימום נראה לעין הסיכון הוא גבוה (grade Ia, Ib, IIa). טיפול אנדוסקופי (צריבת הדימום, הזרקה וכו') מותווה עבור סיכון גבוה, כאשר במידה ונראה קריש (סיכון בינוני) הקריש מוזז באמצעות האנדוסקופ על מנת לחשוף את טיבו של הכיב. כאשר הסיכון נמוך, כלומר כאשר הכיב אינו מדמם, אין צורך בטיפול אנדוסקופי. 

טיפול תרופתי: אצל מטופלים בעלי כיב פפטי מדמם, תרופות כגון PPI הראו הורדה בסיכון לדימום חוזר וירידה בהתערבות הכירורגית. על כן, חולים אלו יתחילו לקבל תרופות PPI. אצל כ- 60%-70% מחולים אלו יימצא מבחן חיובי לנוכחות החיידק הליקובקטר פיילורי ולכן תינתן אנטיביוטיקה כדי להשמיד את נוכחות החיידק ולהקטין את הסיכוי לדימום חוזר. אצל חולים הנוטלים תרופות כגון NSAIDS או SSRI, אשר מגיעים עם דימום פעיל מכיב, התרופות הנ"ל מופסקות ומוצע טיפול חליפי אחר. 

טיפול אנדוסקופי: לאחר שזוהה מקור הדימום, ניתן לפעול באופן אנדוסקופי על מנת לעצור את הדימום. ניתן להזריק אפינפרין, לצרוב או לחסום את כלי הדם המדמם באמצעות hemo-clips. הזרקת אפינפרין לכל אזורי הכיב הוכחה כיעילה מאוד בהפסקת הדימום, בעיקר במינונים הגבוהים מ-13 מיליליטר. עם זאת, הסיכון לדימום מחדש גבוה ולכן הטיפול הסטנדרטי כיום הוא שילוב של מספר טיפולים אנדוסקופיים - למשל, הזרקת אפינפרין וצריבה של כלי הדם בנוסף.

חולים אשר מדממים בשנית לאחר טיפול אנדוסקופי נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה, ועל כן נדרשת לגביהם השגחה קפדנית. במקרים כאלו, יש מקום לנסות טיפול אנדוסקופי נוסף, אשר הפסיק את הדימום אצל 75% מן החולים אשר דיממו בשנית. אותם 25% חולים שהמשיכו לדמם על אף טיפול אנדוסקופי שני, יועברו לניתוח לצורך עצירת הדמם. 

ניתוח: כ-10% מן החולים בסופו של דבר ייאלצו ללכת לניתוח לצורך עצירת הדימום. כדי לקבוע אילו חולים ילכו לניתוח ואת עיתוי הניתוח, יש לבחון מספר פרמטרים אשר מעידים על סיכוי גבוה של המטופל ללכת לניתוח: למשל כאשר המטופל במצב לא יציב מבחינה המודינמית, כאשר גודל הכיב מעל 2 ס"מ, כאשר הניסיון לעצור את הדימום באופן אנדוסקופי לא צלח. המטרה הראשונה בניתוח היא  עצירת  הדימום. לאחר מכן יש לבחון דרכים ניתוחיות להורדת רמת החומציות בקיבה או טיפול בתריסריון עצמו. במידה והכיב בתריסריון, יש ראשית לחשוף את אזור הדימום ולקשור את כלי הדם המדמם. לאחר מכן ברוב המקרים נעשה vagotomy (כריתת עצב הוואגוס האחראי על הפרשת חומצה).
במידה והכיב הוא בקיבה, יש לשלוט בדימום (בדומה לתריסריון), כאשר לאור הסיכון המוגבר לסרטן קיבה, יש לכרות את הכיב ושוליו. מאחר שהסיכוי לדימום מחדש בפרוצדורה זו עומד על 20%, יש הממליצים לבצע distal gastrectomy. (כריתה באזור הקרוב לתריסריון במידה והכיב נמצא באזור זה). אם הכיב נמצא באזור הקרוב לושט, הטיפול הניתוחי יותר מסובך ולעיתים יטפלו על ידי wedge resection או אופציות אחרות, היות שניתוח של הקיבה הפרוקסימלית או near total gastrectomy הם בעלי תמותה גבוהה יחסית במקרים של דימום.

תסמונת מלורי-וייס 

תסמונת מלורי וויס היא למעשה קרעים מוקוזליים וסאב-מוקוזליים באזור המעבר בין הוושט לקיבה. באופן קלאסי, קרעים אלו מתפתחים אצל חולים אלכוהוליסטים בעלי היסטוריה של הקאות, אולם גם אצל חולים החווים בחילות מרובות. מכניזם הפגיעה כולל התכווצות חזקה של קיר הבטן כנגד חלק הקיבה העליון שאינו רפוי (הקרדיה), הבמאי ליצירת כיב בחלק זה של הקיבה כתוצאה מעלית הלחץ באזור זה. קרעים מסוג מלורי וויס אחראים לכ-5% עד 10% מהמקרים של דימום דרכי עיכול עליונות. לרוב הם מאובחנים באמצעות האנמנזה עצמה שהחולה נותן, ומתבצעת אנדוסקופיה על מנת לאשש את האבחנה. 90% מהדימומים הנ"ל נעצרים לבד ולכן במרבית המקרים הטיפול יהיה טיפול תומך בלבד, והמוקוזה מתרפאה בתוך 72 שעות. במקרים נדירים בהם הדימום נמשך יש לשקול טיפול באמצעות הזרקות או אמבוליזציה של הכיב.

דימומים מסיבות אחרות שאינן דליות 
סיבות אחרות לדימומים ממערכת העיכול העליונה כוללים stress gastritis, אסופגיטיס (המאופיין בדימום משמעותי), מלפורמציות (dieulafoy's lesion) של כלי דם גדולים באופן אבנורמלי, שדימום בהם יהיה משמעותי, ממאירות (אשר לרוב מקושרת דווקא לדימום כרוני ולא אקוטי, כזה הנראה בצואה) - כגון גיסט, פיסטולה אאורטה-אנטרית (במצבים בהם מטפלים באנואריזמה של האאורטה הבטנית על ידי שתל, שגורם לפיסטוליזציה ויצירת חיבור בין האאורטה לבין מערכת העיכול: אלו הם מצבים מסכני חיים, שבהם יש לערוך אנדוסקופיה דחופה, כאשר במידה ורואים דימום בחלק השלישי או הרביעי של התריסריון זוהי ההוכחה לפיסטולה).

דימום כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי 
כפי שצוין קודם לכן, דימום כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי מהווה כ-20% מן המקרים של דימום מדרכי העיכול העליונות. דימום כאמור מהווה סיבוך רציני של יתר לחץ דם פורטלי, לרוב על רקע של שחמת הכבד. כתוצאה מיתר לחץ הדם הפורטלי, ורידים באזור הקיבה והוושט מתרחבים כתוצאה מהלחץ המופעל עליהם, ומאפשרים נתיבים קולטרליים כדי להוריד את הלחץ מהמערכת הפורטלית אל המערכת הסיסטמית הוורידית. ורידים מורחבים אלו (דליות) נפוצים בעיקר בוושט הדיסטלית, אולם הם יכולים להתפתח גם בקיבה (וגם ברקטום). גודלם יכול להגיע ל-1 עד 2 ס"מ מבחינת הקוטר, ועל כן כל טראומה קטנה יכולה להביא לפגיעה בהם ולדימום משמעותי. דליות כאמור מתפתחות אצל 30% מן החולים בעלי יתר לחץ דם פורטלי ושחמת (צירוזיס), כאשר שליש מקבוצה זו יפתחו בעתיד דימומים מדליות אלו.
דימום כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי, שאינו על רקע דליות, יכול להיות על רקע של גסטרופתיה של הקיבה - הקיבה תיראה כמו עור של נחש באנדוסקופיה, עם נקודות אדומות כהות המצפות אותה.

טיפול: ראשית יש לדאוג להחייאת נוזלים (רסוסיטציה) כבכל מקרה של דימום מדרכי העיכול. במקרים כאלו, עם זאת, יש להיזהר במתן נוזלים מהיר מדי, מאחר שחולים אלו עלולים להמשיך ולדמם מהדליות. יש לדאוג לניטור לחץ דם ורידי מרכזי והעברת החולים ליחידות טיפול נמרץ. יש לבחון מתן תרופות לצורך הורדת יתר לחץ הדם הפורטלי כגון octreotide. לאחר מכן יש לערוך אנדוסקופיה ולאפיין את הדמם, ובהמשך לעצרו על ידי סקלרוזציה או קשירת הדליות באמצעות האנדוסקופ. בכעד 90% מן המקרים, ניתן להשתלט על הדימום באמצעות קשירת הדליות או ביצוע סקלרוזציה שלהן בתוך 24 שעות. במקרים בהם הטיפול לא צלח, מוכנס בלון מסוג sengstaken Blakemore אשר מורכב מבלון נפרד לושט ובלון נפרד לקיבה, הלוחצים על דפנות הוושט והקיבה ומביאים להפסקת הדימום. במקרים בהם אופציה זו לא הביאה אף היא להפסקת הדמם, יש להביא לדקומפרסיה של הלחץ הפורטלי על ידי ביצוע TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt.

אצל חולים עם דימום מדליות שנפסק באמצעות טיפול כאמור לעיל, יש חזרה של הדימום בכ-70% מן המקרים תוך חודשיים. כדי למנוע חזרה של הדימום יש לתת טיפול תרופתי כגון בתא בלוקרים, תרופות מסוג PPI וביצוע קשירה של הדליות כל 10 עד 14 ימים עד לקשירה של כולן.

ראו גם 
 דימום מדרכי העיכול התחתונות

קישורים חיצוניים 
  הכנה לבדיקת גסטרוסקופיה - סרטון הדרכה במסגרת ערוץ ה-YouTube של שירותי בריאות כללית

מחלות מערכת העיכול