דיגוקסין

דיגוקסין (באנגלית: Digoxin או Digitalis) היא תרופה קרדיאלית ותיקה, המשמשת לטיפול בהפרעות קצב, טכיקרדיה (פעימות לב מהירות באופן לא מותאם), ואי ספיקת לב.

הדיגוקסין הוא חלק מקבוצת חומרים כימיים הנקראת דיגיטליס, שקשורה לצמח האצבעונית ארגמנית (Purpurea). במשך מאות בשנים הוא היה מוכר בפולקלור האירופאי כתרופה "עממית" למחלות לב, אך במאה ה-19 זכה גם להכרה מדעית והחל להיות מופק באופן תעשייתי. השימוש הרווח בו הגיע לשיאו באמצע המאה ה-20, ואילו היום ניתן לזהות מגמה של ירידה בקרנו.

מנגנון פעולה
מנגנון הפעולה העיקרי של דיגוקסין הוא בעיכוב משאבת נתרן אשלגן, בעיקר בשריר הלב. עיכוב זה גורם לעלייה ברמות הנתרן התוך-תאית. במצב רגיל, סידן אמור לצאת מחוץ לתא ובמקומו אמור להיכנס נתרן. אולם כעת, בגלל העלייה ברמות הנתרן, פעולה זו אינה מתרחשת ובמקום זאת עולה רמת הסידן בתא שנגיש לתאים, כתוצאה מכך מתרחשת עלייה בכוח ההתכווצות של שריר הלב. התרופה ניתנת בדרך כלל במינון שגורם לעיכוב עדין של המשאבה (20–40 אחוז). אפקט אינוטרופי חיובי מתקבל במנה שהיא 50–60 אחוז מהמנה הטוקסית.

שימוש 
לטיפול בדיגוקסין ישנן שתי אינדיקציות טיפוליות עיקריות:
 הפרעות קצב מהירות - טכיאריתמיות: אחד השימושים הקלאסיים לדיגוקסין היא בליקויים במערכת החשמלית של הלב שמביאים להפרעות קצב מהירות. בניגוד לתרופות אנטי-אריתמיות (נוגדות הפרעות קצב) אחרות, הדיגוקסין אינו מתיימר בהכרח להפסיק את ההפרעות ולהחזיר את הלב לקצב הטבעי שלו (קצב סינוס), אלא להאט את הקצב החדרי (מספר התכווצויות בפועל של החדרים, להבדיל ממספר האותות החשמליים בדקה). אפקט זה מושג על ידי פעולת הדיגוקסין על הקשרית העלייתית-חדרית (Atrio-Ventricular Node), אשר מאריכה את התקופה הרפרקטורית שלה - משכי הזמן בו אינה מאפשרת העברה של אותות חשמליים לחלקים התחתונים של מערכת ההולכה (צרור ע"ש היס, ענפי צרור, סיבי פורקינייה). כתוצאה מכך מושגת האטה ניכרת בהפרעות העשויות להיות כרוכות במספר גבוה ביותר של גירויים על-חדריים, כמו פרפור ורפרוף פרוזדורים. יעילותו של הדיגוקסין בהקשר זה הביאה לכך ששימש לאורך תקופה ארוכה כתקופת בחירה בגישת ה"rate control" לפרפור פרודורים (גישה שלפיה, בחולים מסוימים הסובלים מהפרעה זו אין צורך לנסות ולשמור על קצב סינוס, ודי לשלוט בתגובה החדרית ולנטרל את הסכנה לאירועים טרומבואמבוליטיים). עם זאת, יש להזכיר כי התרופה אינה משפיעה לטובה אלא על המערכת החשמלית העל-חדרית ולכן אינה משמשת (ואין להשתמש בה) לטיפול בהפרעות קצב חדריות. הדיגוקסין ממוין לקב' 5 במיון התרופות האנטי-אריתמיות של ווהן-וויליאמס, קבוצה המכילה תרופות שמנגנון פעולתן אינו ברור
אי ספיקת לב: מנגנון פעולתו הכימי הייחודי והמורכב של הדיגוקסין מקנה לו אפקט נדיר ביותר בקרב התרופות האנטי-אריתמיות. רובן המוחלט של תרופות אלה אינן רק בעלות אפקט כרונוטרופי שלילי (מורידות את קצב הלב), אלא גם בעלות אפקט אינוטרופי חיובי (מגבירות את עצמת ההתכווצות של הלב). הדבר עושה את השימוש בהן לבעייתי עבור חולים עם ירידה ניכרת בתפקוד הלב, וזאת דווקא במצב שבו ככל שתפקוד הלב ירוד יותר, עולה הסכנה להפרעות קצב קטלניות. בשונה מכל התרופות האחרות, הדיגוקסין פועל באופן המביא לאגירה מוגברת של סידן ברשתית הסרקופלסמית ולפיכך מגדיל (ולמצער משמר) את עצמת פונקציית ההתכווצות של החדרים בה בעת שהוא מוריד את תדירותה. מנגנון פעולה זה אחראי במישרין להפיכת הדיגוקסין ליקירם של דורות של חולי אי ספיקת לב

התוויות נגד 
קיימים מספר תנאים המהווים התוויית נגד מוחלטת למתן דיגוקסין:
 תסמונת וולף-פרקינסון-וויט: בתסמונת זו קיים חיבור חשמלי עודף ובלתי נחוץ, המאפשר העברת אותות ישירות בין העליות לחדרים (בלי שיעברו דרך ה"צומת"). מאליו ברור כי אם בהינתן מערכת עוקפת כזו נאט את הצומת, הלא שאנו עלולים להגביר במידה מסוכנת את ההולכה העקיפה, אשר אין בה כל מנגנון סינון, ולפיכך נחשוף את החולה להפרעת קצב מהירה ביותר שעלולה להיות מסוכנת. התוויית נגד זו אינה קיימת בכל סוגי הערור המוקדם או אפילו בכל סוג של WPW, אלא אך ורק במקרים בהם יש הולכת אותות ישירה מהעלייה לחדר במסלול העוקף וחזרה דרך הצומת- WPW אנטידרומי
 חסמי הולכה בדרגה גבוהה (CAVB, תלת-ענפי), אלא אם כן לחולה יש קוצב לב קבוע
 אי-ספיקת לב דיאסטולית: ברור כי חלק ניכר מהחולים המאובחנים עם אי ספיקת לב סובלים לאוו דווקא, או לא רק, מירידה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל, אלא גם מירידה בתפקוד הדיאסטולי שלו, היינו, ירידה ביכולת השריר להתרפות בין ההתכווצויות. תוצאה זו מביאה לכך שחולים עם התכווצות תקינה של החדר וערכי מקטע פליטה תקינים לכאורה יסבלו מאותם סימפטומים של אי ספיקת לב המאפיינים אי ספיקה סיסטולית "קלאסית", וזאת היות שכאשר השריר אינו מתרפה כראוי קיימת פגיעה במילוי החדר ונוצרת אי ספיקה "אחורה". חולים כאלה לא יצאו נשכרים מטיפול בתרופה שתגביר עוד יותר את עצמת התכווצות החדרים

היריון והנקה אינם מהווים התווית נגד לנטילת דיגוקסין. להפך, קבוצת הנשים הצעירות, אשר במרבית המקרים מקבלות דיגוקסין בשל הפרעת קצב עצמאית ממחלת לב אורגנית, נחשבת לאוכלוסייה אידיאלית לטיפול בתרופה זו, בשל הסיכון הנמוך לסיבוכים, ותינוקות בריאים רבים נולדו לאחר הריונות מלווי-דיגוקסין.

הבעיות 
עד לפני כעשרים שנה, הדיגוקסין היה ברירת המחדל לטיפול בחולי לב רבים, בין אם בשל תפקוד ירוד, בשל פרפור פרוזדורים או שתי האינדיקציות גם יחד. היום השימוש בדיגוקסין אינו כה נפוץ, וחלק ניכר מהרופאים משתדלים שלא להרבות בו, וזאת מן הטעמים הבאים:
האפקט הפרו-אריתמי: נוסף על האפקט הרצוי של התרופה, ביכולתו של הדיגוקסין לעודד את פעילותם של מוקדים אקטופיים הנמצאים דיסטלית ("מתחת") לצרור ע"ש היס, ולהביא בכך להיווצרות הפרעות קצב חדריות (הן טריוויאליות והן מליגננטיות) בקרב אוכלוסייה אשר במקרים רבים היא פגיעה לכך ממילא
האטת יתר: השפעת הדיגוקסין על הקשרית העלייתית-חדרית עשויה שלא להיעצר ברף הרצוי, אלא לשתק אותה לפרקי זמן ארוכים מהרצוי ומהדרוש, עד כדי חסימה חלקית שלה למעבר אותות חשמליים מלמעלה. כתוצאה מכך עלולות להיגרם ברדיקרדיות (קצב לב איטי) שאף הן עשויות להיות מסוכנות. מובן כי אפקט זה אינו בלעדי לדיגוקסין, והוא עלול להופיע (אם כי במידה פחותה) בשימוש בכל תרופה הפועלת על ה"צומת", בין אם מדובר בחוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן
 האינדקס התרפויטי הצר: על מנת שהדיגוקסין יהיה יעיל, יש צורך בהשגת רמה מסוימת וקבועה שלו בדם, אולם רמה זו קרובה לרמה שבה התרופה תחדל מלהועיל ותהפוך לרעל קטלני. אכן, לדיגוקסין עומדת לרועץ נטייתו הידועה לגרום להרעלה, אשר עלולה להביא למוות. באופן אבסורדי, הסיכוי להרעלה גבוה יותר ככל שהחולה זקוק יותר לתרופה: חולים אלה, הסובלים בדרך כלל מאס"ל מתקדמת (NYHA 3-4), כפי שנראה להלן, זקוקים לטיפול בדיורטיקה (תרופות משתנות), בדרך כלל פוסיד, העלולה לדלדל את רמות האשלגן שלהם, ובכך להגביר את רעילותו הפוטנציאלית של הדיגוקסין, בשל העובדה שהוא מתקשר-מתחרה עם יונים של אשלגן על משאבת הנתרן-אשלגן (Na+/K+ ATPase). כמו כן, סיבוך נפוץ של אס"ל מתקדמת הוא אי ספיקת כליות, אשר מאריכה את זמן פינויו של הדיגוקסין מהגוף, מעלה את ריכוזו בדם ומעלה את הסיכוי להרעלה. נוסף על כך, בעלי תפקוד סיסטולי ירוד במיוחד נחשבים לחשופים ביתר שאת להפרעות קצב חדריות קשות ואף קטלניות, והלא הדיגוקסין עלול לעודד כאלה
סיכויי תמותה מוגברים: בעבר שלטה בטיפול באס"ל גישה שהתמקדה בטיפול בסימפטומים של המחלה, דהיינו בצבירת הנוזלים (באמצעות דיורטיקה) ובירידה ביכולת התפקודית. בשלושים השנים האחרונות התפתחה בטיפול באס"ל פרדיגמה חדשה ("נוירו-הומוראלית"), השמה את הדגש על מעורבותם של חומרים כימיים בדינמיקה הפתולוגית של אס"ל. לפי הפרדיגמה הזו, הטיפול הרצוי באס"ל הוא כזה שמבודד ומנטרל את החומרים החיוניים לתהליך הסחרור ההרסני (קטכולאמינים, אנגיוטנסין/אלדוסטרון), ולא כזה שמטפל בתוצאה של פעולתם. נמצא שטיפול כזה הוא בעל מתאם חיובי לסיכויי הישרדות משופרים אצל חולי אס"ל, בעוד שלדיגוקסין אין זיקה כזו. לפיכך, המגמה השלטת היום היא לדחות ככל האפשר את השימוש בדיגוקסין אצל חולי אס"ל, ולשמור אותו למצבים בו הטיפול בחוסמי ACE, חוסמי בטא ודיורטיקה במינונים אופטימליים אינו משחרר את החולה מסימפטומים. מחקר DIG מצא כי אין שיפור באיכות החיים או בהישרדות של מטופלים הנוטלים דיגוקסין, אלא רק הפחתת אשפוזים בבתי החולים

קישורים חיצוניים

דיגוקסין באתר משרד הבריאות

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
תרופות
תרופות הפועלות על המערכת הקרדיווסקולרית