התעלפות

התעלפות (באנגלית: Syncope, סינקופה) היא מצב של אובדן הכרה זמני ואובדן טונוס היציבה כתוצאה מזרימת חמצן מופחתת ו/או גלוקוז למוח, כאשר לאחריה יש התאוששות ספונטנית. התעלפות עלולה להתרחש באופן פתאומי, ללא אזהרה, או לאחר תסמינים שונים הכוללים בין היתר סחרחורת, תחושת חמימות, הזעת יתר, בחילה, והפרעות בראייה. התעלפות יכולה להיות שפירה (ללא הקשר לבעיה רפואית רצינית), או שהיא יכולה לרמז על בעיות רפואיות חמורות כגון הפרעות קצב לבביות. התעלפות יכולה לקרות פעם אחת בלבד, או להישנות מספר פעמים.

פתופיזיולוגיה 
תחת תנאים נורמליים, לחץ הדם הסיסטמי מפוקח על ידי תהליכים מורכבים הכוללים פעילות עצבית, מסתמים ורידיים, מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ועוד. בקירוב, כשלושה רבעים מנפח הדם הסיסטמי מצוי בוורידים, וכל בעיה הקשורה להחזר הוורידי (האופן בו חוזר הדם הוורידי בחזרה ללב) עלולה להביא לירידה בתפוקת הלב. זרימת הדם למוח נשמרת קבועה כתוצאה מתפוקת הלב ומהתכווצות הארטריולות המפצות על ירידה בזרימה כאמור, אולם כאשר הפיצוי אינו מספק נוצרת ירידה בזרימת הדם למוח, וכאשר זרימת הדם למוח קטנה ביותר מחצי מהזרימה הרגילה, מתרחשת התעלפות. באופן נורמלי, אגירה של דם בגפיים התחתונות נמנעת בשלוש דרכים. האחת, רפלקסים המופעלים על כיווץ כלי דם פריפריים, לרבות ארטיולות וונולות. השנייה, רפלקסים הקיימים בעורק התרדמה (קרוטיד) ובאאורטה. השלישית, שיפור בהחזר הוורידי על ידי פעילות שרירי הגפיים.

הגורמים להתעלפות 
ישנן שלוש סיבות עיקריות המביאות לירידה זמנית באספקת הדם למוח: בעיות בטונוס הווסקולרי או בנפח הדם, בעיות קרדיו-וסקולריות כגון הפרעות קצב או חסימות, ומחלה צרברו-וסקולרית (בכלי הדם שבמוח). בחלק מן המקרים, הסיבות להתעלפות הן משולבות.

בעיות בנפח הדם או בטונוס הווסקולרי 
רפלקס התעלפות (Reflex syncope) כולל גם סינקופה נוירוקרדיוגנית, סינקופה כתוצאה ממצבים מסוימים, ויתר רגישות של סינוס עורק התרדמה (Carotid sinus hypersensitivity). מצבים אלו כוללים כולם מספר מאפיינים משותפים, הקשורים לפעילות מערכת העצבים או תופעה של ברדיקרדיה (קצב לב נמוך) כתוצאה מעליה בפעילות עצב הווגוס המשפיע על האטת קצב הלב, או בעיה הקשורה להתכווצות כתוצאה מעצבוב סימפתטי מופחת, או שניהם (הפרעה משולבת).

התעלפות נוירו-קרדיוגנית (Neurocardiogenic syncope)הפרעה משולבת, קרי הן פעילות יתר פרסימפתטית המביאה לברדיקרדיה (קצב לב נמוך), והן הרחבת כלי דם כתוצאה מעצבוב סימפתטי מופחת. זוהי צורה של התעלפות אשר חווים אנשים נורמליים רבים, והיא מתרחשת בכמחצית מכלל ההתרחשויות של התעלפויות. התעלפות זו מתרחשת לרוב כתוצאה ממצבים מסוימים כגון אווירה חמה או צפופה, שתיית אלכוהול, עייפות קיצונית, כאב חזק, רעב, עמידה ממושכת, ומצבי מתח נפשיים או רגשיים. לרוב יש אפיזודות קדם-התעלפויות המקדימות את ההתעלפות עצמה, קרי האדם חווה עייפות, בחילה, הזעת יתר, ראייה מעורפלת, ולרוב חש פעמת וקצב לב מוגבר (טכיקרדיה) שמתחלף בהפחתת קצב הלב וירידה בלחץ הדם רגע טרם ההתעלפות עצמה. האדם נעשה חיוור, ולעיתים חש כי הוא עומד להתעלף, כאשר במצבים אחרים ההתעלפות יכולה להיות פתאומית וללא התרעה מראש. העומק ומשך הזמן בו האדם נותר חסר הכרה משתנה מאדם לאדם וממצב למצב. לעיתים האדם נותר ער באופן חלקי להתרחשויות, ולעיתים הוא לא מגיב כלל. אדם חסר הכרה יישכב ללא תזוזה, כששרירי השלד שלו רפויים, אולם יכולות להיות תנועות לא רצוניות של הגפיים ושל שרירי הפנים. קיימת שליטה על הסוגרים. לעיתים לא ניתן להרגיש את הדופק, ולחץ הדם עלול לרדת עד כדי חוסר יכולת למדידה. גם הנשימות לעיתים כמעט ואינן מורגשות. משך הזמן בו האדם חסר הכרה לרוב לא נמשך מעבר למספר דקות. כאשר האדם נמצא בתנוחת שכיבה, הדופק מתחזק, הצבע מתחיל לחזור לפנים, הנשימה נהיית מהירה ועמוקה יותר, והכרתו חוזרת אליו. בחלק מהמקרים יש תחושה של חולשה לאחר חזרת ההכרה, והתרוממות מעלה לתנוחת עמידה באופן מהיר מדי עלולה להביא להתעלפות נוספת. התעלפות עלולה להיות ממושכת אם האדם אינו שוכב, ועל כן חיוני שאנשים החווים התעלפות מסוג זה (הנקראת גם התעלפות וואזו-ווגאלית) יעברו לתנוחת שכיבה מהר ככל האפשר. אף על פי שלרוב התעלפות מסוג זה אינה מסוכנת, היא עלולה להיות מקושרת לאַ-סיסטולה (היעדר התכווצות חדרי הלב) ותת לחץ דם, המביאים לנזק איסכמי כתוצאה מהיעדר חמצן.
התעלפות נוירו-קרדיוגנית מתרחשת לרוב כאשר יש עלייה בעצבוב הסימפתטי הפריפרי ואגירת דם בוורידים. תחת מצבים אלו, וכתוצאה מאגירת דם בגפיים התחתונות, חוזר מעט דם ללב והוא מתכווץ כנגד חדרים ריקים יחסית. כתוצאה מכך מופעלים מכנורצפטורים לבביים המעלים את העצבוב הפרסימפתטי ומביאים לירידה בקצב הלב. עם זאת, קיימים גורמים נוספים המביאים להתעלפות, לרבות מרכיבים מוחיים או מרכיבים אחרים שאינם קשורים במכנורצפטורים עצמם.
התעלפות הקשורה למצב (Situational syncope) התעלפות הנגרמת כתוצאה ממספר מצבים, כגון שיעול, השתנה והפרשת צואה מהגוף. המשותף לפעולות אלו הוא שהן מקושרות לתת לחץ דם (כתוצאה מהמאמץ המופעל - אפקט וולסלבה) וירידה בהחזר הוורידי. שיעול המביא להתעלפות לרוב מתרחש אצל אנשים עם ברונכיטיס כרוני או מחלת ריאות חסימתית, תוך כדי שיעול ממושך או לאחריו. התעלפות כתוצאה מהשתנה מתרחשת לרוב בגילאים מבוגרים כתוצאה מהגדלה של בלוטת הערמונית וחסימה של צינור השתן. התעלפות עלולה להיגרם בניסיון לצאייה במיוחד לאחר תקופה של עצירות, כתוצאה מירידה בהחזר הוורידי תוך כדי המאמץ.
התעלפות כתוצאה מיתר רגישות של הסינוס הקרוטידי (Carotid sinus hypersensitivity) התעלפות המתרחשת כתוצאה מגירוי יתר של הסינוס הקרוטידי (איבר הנמצא על עורק הקרוטיד ובו ברו-רצפטורים, אשר בגירוי יתר שלהם מביאים לגירוי עצבי של עצב הגלוסופרנג'אל, אשר מעביר עצבוב יתר זה למדולה שבגזע המוח). אימפולסים אלו מביאים לאקטיבציה של עצבים סימפתטיים ללב ולכלי הדם וכן עצבים ווגאליים המשפיעים על הלב. גירוי יתר של הסינוס הקרוטידי מתרחש למשל בשעת גילוח באזור, או כתוצאה מלבישת בגדים הלוחצים על האזור (צווארון הדוק מדי), ולרוב מתרחש אצל גברים מעל גיל 50.
התעלפות כתוצאה מתת-לחץ דם תנוחתי התעלפות זו מהווה כ-30% מהסיבה להתעלפויות אצל מבוגרים, לעיתים כתוצאה מריבוי לקיחת תרופות (כגון תרופות נוגדות דיכאון) אשר יכולות להביא לתופעה זו. התעלפות זו מתרחשת כתוצאה משינוי תנוחה פתאומי מישיבה לעמידה, ויכולה להיגרם כתוצאה מהפרעות שונות כגון תת-נפח דם (היפו-וולמיה) או הפרעות הקשורות לכלי הדם עצמם. לעיתים תופעה זו עלולה להתרחש גם אצל אנשים בריאים לכאורה עם פגם ברפלקסים הקשורים לטונוס העמידה.

בעיות קרדיו-ווסקולריות 
התעלפות לבבית (Cardiac syncope) מתרחשת כתוצאה מירידה פתאומית בתפוקת הלב, הנגרמת לרוב כתוצאה מהפרעות קצב לבביות. אצל אנשים בריאים, קצב לב שבין 30 ועד 180 פעימות לדקה, לא מביא לירידה בזרימת הדם למוח, במיוחד כאשר האדם שוכב על גבו. אולם כאשר קצב הלב קטן, זמן מילוי החדרים ונפח הפעימה מתארכים כדי לשמור על תפוקת לב נורמלית. בקצב לב הנמוך מ-30 פעימות לדקה, נפח הפעימה לא יכול לגדול עוד יותר על מנת לפצות, ובקצב לב הגבוה מעל 180 פעימות לדקה, זמן מילוי החדרים אינו מספק כדי לשמר את נפח הפעימה. בשני המקרים הללו קטן נפח הזרימה למוח והתעלפות עלולה להתרחש. ברדי-אריתמיות (הפרעות קצב לבביות המביאות לירידה בקצב הלב) עלולות להתרחש כתוצאה ממחלות שונות כגון Sinoatrial arrest, או AV block. התעלפויות כאמור מתרחשות באופן פתאומי, ללא התרעה מוקדמת, ועלולות להתרחש מספר פעמים ביום. תרופות שונות משפיעות על מערכת ההולכה ועלולות להביא לירידה בקצב הלב, כגון דיגוקסין, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן ותרופות אנטיאריתמיות. התעלפויות כתוצאה מטכיאריתמיות (הפרעות קצב לבביות המביאות לעליה בקצב הלב) מופיעות לעיתים לאחר תחושה של פעמת, אולם גם הן עלולות להתרחש באופן פתאומי. אצל מטופלים עם מחלת לב מבנית, טכיקרדיה חדרית היא סיבה נפוצה להתעלפות, בעיקר אצל אלו שעברו אוטם לבבי קודם. מלבד טכיאריתמיות או ברדיאריתמיות, ישנן בעיות לב נוספות אשר עלולות להביא להתעלפויות והקשורות לחסימה בזרימת הדם מן החדר השמאלי לאבי העורקים, כגון היצרות מסתם אבי העורקים, או קרדיומיופתיות.

הערכה של החולה 
במסגרת הערכת מטופלים אשר חוו התעלפויות, יש לשלול ראשית מצבים הדורשים התערבות חירום, כגון איבוד דם מסיבי, אוטם והפרעות קצב לבביות. אצל מבוגרים, התעלפות ללא סיבה נראית לעין, צריכה להעלות שאלה של Complete Heart Block או של טכיאריתמיה, גם אם המטופל הגיע לאחר ההתעלפות לבדיקה והממצאים הללו בעת הבדיקה הם שליליים. יש לבדוק את ההיסטוריה שקדמה להתעלפות, תוך כדי ההתעלפות, ולאחריה. כך למשל, אובדן הכרה כאשר האדם ישב ולא עמד, מרמזת על קיום הפרעות קצב או בעיה דומה, ולאו דווקא התעלפות וואזו-ווגאלית. התעלפות כתוצאה מיתר רגישות של הסינוס הקרוטידי יכולה להתרחש בעת גילוח, סיבוב הראש לאחור (למשל בנהיגה לאחור) או לבישת צווארון לוחץ. יש לבדוק מה הן התרופות הנלקחות, לרבות שינוי שנעשה לאחרונה בנטילתן. כאשר אדם חווה מספר התעלפויות חוזרות ללא הסבר או כאשר ההתעלפות לוותה בנזק כלשהו, ניתן לערוך מבחן טילט (Tilt Table Test) במהלכו הנבדק שוכב בזווית שבין 60 ל-80 מעלות במשך חצי שעה עד שעה כדי ליצור אפקט וואזו-וגאלי (ניתן לקצר את זמן המבחן בשילוב עם תרופות שמעלות סטימולציה אדרנרגית כגון אדנוזין, ניטרוגליצרין). כמו כן, מקובל לבצע אק"ג כדי להעריך האם קיימות בעיות לבביות כגון הפרעות קצב.

טיפול בהתעלפות 
הטיפול בהתעלפות מכוון לבעיה אשר גרמה להתעלפות. עם זאת, יש לנקוט במספר אמצעים ללא קשר לסיבה להתעלפות, כגון הימנעות מפני טיפוס על סולמות, שחייה ללא פיקוח, נהיגה וכדומה. כמו כן יש ליידע קרובי משפחה על הבעיה על מנת שיוכלו לדאוג לטיפול ראשוני בשעת הצורך (השכבת המטופל על גבו, שמירה על דרכי אוויר, ראש מוסט הצידה, שחרור בגדים אשר לוחצים על הצוואר, והרמת רגליו של המתעלף כדי לגרום לכמות גדולה יותר של דם לזרום למוח). למטופלים הסובלים מהתעלפות וואזו-ווגאלית מומלץ להימנע מסיטואציות או גירויים אשר הביאו אותם בעבר לאיבוד הכרה, כמו למשל הימנעות מעמידה ממושכת. טיפול בתרופות ניתן כאשר האירועים קורים בתדירות גבוהה, או עלולים לגרום לנזק ממשי.

קישורים חיצוניים

 רמי פוגלמן, מירב אור ויחזקאל ויסמן, התעלפות, באתר משרד הבריאות
 
 

תסמינים וסימנים הקשורים להכרה, תפיסה, מצבים רגשיים והתנהגות