פקעית

פקעית (בלטינית: Glomerulus; גלומרולוס) היא רשת צפופה של נימי דם בתוך קופסית באומן של נפרון בכליה. 

פקעית מורכבת מנימי דם שאספקתם מגיעה מעורק מזין (עורקיק אפרנטי - Afferent arteriole). בשונה ממערכות כלי דם אחרות בגוף, מתנקזים הנימים לעורק נוסף המכונה העורק המוציא (efferent arteriole) וממנו לווריד, ולא ישירות לווריד. 

לאנדותל נימי הפקעית עבירות גבוהה במיוחד למים ומומסים בהשוואה לאנדותל נימים במקומות אחרים בגוף.

בפקעית מתרחש הסינון הראשוני של תוצרי פסולת מהדם לאבובית הכליה.

פתולוגיה של מחלות גלומרולריות

לאור חשיבותו הפיזיולוגית, פגיעה בפקעית מהווה את אחת הבעיות העיקריות בפתולוגיה של הכליה. פגיעה בפקעית עשויה להיגרם מסיבות שונות. נהוג לחלק את מחלות הפקעית ל-3 קבוצות עיקריות:
 מחלות ראשונית, בהן הכליה היא האיבר היחיד או העיקרי שנפגע
 מחלות שניוניות הקשורות במחלות סיסטמיות
 נפריטיס תורשתית

מרבית המחלות הגלומרולריות הראשוניות נגרמות כתוצאה מתגובה חיסונית של הגוף (מנגנון אימוני) ובחלקן המועט נגרמות עקב גורמים טוקסיים (רעילים) או כתוצאה מקרישת דם.

נזק חיסוני (אימוני) לגלומרולוס
קיימים מספר סוגים בסיסיים של נזק חיסוני (אימוני) לגלומרולוס:
 התהוותם של קומפלקסים אימוניים (מכלולים חיסוניים- מנגנון יתר רגישות מסוג 3) שנוצרו בדמו של החולה, וששקעו בגלומרולוס וגרמו לפגיעה בו. אלו הן המחלות הנפוצות ביותר- כ-80% עד 90% מהמחלות. המנגנון הוא במרבית המקרים חדירת קומפלקסים לממברנת קרום הבסיס כאשר לאחר מכן נקשרים לקומפלקסים אלו רכיבים ממערכת המשלים בגוף ויש משיכה של לויקוציטים לאזור וכן מונוציטים הגורמים לפגיעה במרכיבים השונים של הגלומרולוס ולשגשוג של תאים. האנטיגנים במקרים אלו יכולים להיות ממקור חיצוני (אקסוגנים) או ממקור פנימי (אנדוגנים) - דוגמה לאנטיגנים חיצוניים הם האנטיגנים החיידקיים הנגרמים כתוצאה מזיהום של סטרפטוקוקוס או אנטיגנים ויראלים כגון חולים עם הפטיטיס. דוגמאות לאנטיגניים אנדוגניים - למשל במחלת הזאבת. בהפטיטיס, למשל, המחלה נגרמת כתוצאה משקיעה של cryoglobulin- אשר נוצר בצורה לא תקינה. הקומפלקסים ששוקעים מכילים אנטיגן של הפטיטיס C, שאליו קשורים נוגדנים מסוג IgG אשר אליהם קשורים נוגדנים מסוג IgM. דוגמה נוספת (ראו: התסמונת הנפריטית) היא במחלה מסוג IgA glomerulonephritis: זוהי הצורה הנפוצה ביותר של גלומרלונפריטיס, והסיבה הנפוצה ביותר להמטוריה (דם בשתן) מלבד אבני כליה. הנוגדן נוטה לעבור אגרגציה יחד עם נוגדני IgA אחרים, לקבלת פולימרים אשר נעים עם זרם הדם ומגיעים לכליות. מאחר שהפולימרים לא תקינים הם יכולים להידבק לחלבוני מטריקס שונים כמו פיברונקטין. במחלה זו, הקומפלקס שוקע בתאי המזנגיום ומפעיל את מערכת המשלים. 
 פגיעה הנוצרת על ידי קשירת נוגדנים לאנטיגן מקומי בגלומרולוס או לאנטיגן חיצוני ששקע בכליות. נוגדנים שנקשרים כאמור יכולים לגרום לנזק במספר דרכים- הם יכולים להפעיל את המסלול הקלאסי של מערכת המשלים, או לפעול ללא מעורבות של מערכת זו. במרבית המקרים, הנוגדנים נקשרים לאנטיגן שעבר בזרם הדם, ניסה לעבור סינון ונתקע באזור הממברנה הבזאלית. מאוחר יותר, הנוגדן פוגש באנטיגן וקיים קישור- נוצר קומפלקס אימוני אשר לאחר מכן יקשור את מערכת המשלים. באופן דומה, ייתכן מצב בו הקומפלקס האימוני נמצא כבר בזרם הדם כקומפלקס, נכנס לכליה ונתקע בה. 
 פגיעה הנוצרת כתוצאה מנוגדנים ציטוטוקסיים ("נפריטוגניים"- מנגנון תגובה מסוג 2) אשר מכוונים ישירות נגד האנטיגניים של תאי הגלומרולוס וגורמים לנזקים ללא שקיעה של מכלולים חיסוניים. יצירה של נוגדנים נפריטוגניים יכולה להתרחש למשל עקב חשיפה לזיהום סטרפטוקוקלי, על ידי מנגנון של molecular mimicry- קיים אפיטופ בחיידק אשר זהה לאפיטופ הומני וכתוצאה מכך נוגדנים תוקפים אפיטופ הומני. האנטיגן הזר יכול לגרום לריבוי תאי פלסמה אשר מייצרים נוגדנים נגד הכליה וכו'. כשם שנוצרים נוגדנים נגד אנטיגן, קיימות מחלות בהן נוצרים נוגדנים כנגד מרכיב מסוים בכליה- למשל בסינדרום ע"ש goodpasture, נוצרים נוגדנים כנגד אנטיגן ספציפי אשר נמצא על קולגן 4, המשמש מרכיב של הממברנה הבזאלית. כתוצאה מההיקשרות, קיימת מחלה קשה הכוללת הרס של תאים, עד להרס מוחלט של הכליות. יכולים להיווצר גם נוגדנים כנגד מערכת המשלים- למשל, במחלת MPGN type 2- קיום של נוגדן בשם c3 nephritic factor אשר מפרק את מרכיבי מערכת המשלים, כך שהם נוצרים ונהרסים כל הזמן- התהליך פוגע ברקמות שומן בין היתר. עירוב נוסף של מערכת המשלים הוא פגיעה בפקטור H שהוא פקטור חשוב בייצוב של אחד ממרכיבי מערכת המשלים, ולגרימת מחלה המוליטית אורמית- מבוגרים צעירים שלא מפיקים שתן וסובלים מהמוליזה, אנמיה המוליטית, ויצירת קרישים- המחלה נוטה להיות מלווה בשלשולים כתוצאה מפגיעה גם במערכת העיכול. באופן כללי, ניתן להסיק לפי הירידה ברמות המשלים בדם, האם הופעל המנגנון הקלאסי של מערכת המשלים (ואז נראה ירידה ברמות של C3 ושל C4) לעומת הפעלת המנגנון האלטרנטיבי (ואז נראה ירידה ברמות C3 בלבד). לעיתים אין עירוב של מערכת המשלים- ישנה הפעלה של חלק בנוגדן אשר נקשר לרצפטורים שונים על הלויקוציטים ומביא לשפעולם, ואז מופעל המערך החיסוני כולו- תאים חשובים למשל בגרימת הרס לרקמה הם תאי T ותאי NK, המשחררים חומרים רעילים כגון פרפורין, אשר יוצר חור בנימים של הגלומרולוס וגורם להרס שלהם. 
 פגיעה במנגנון על ידי תאי T- (יתר רגישות מסוג 4) ישנה פעילות של תאי T אשר מזהים את האנטיגן ומתקיפים אותו ישירות על ידי שחרור של חומרים טוקסיים. דוגמה לכך היא מחלה בשם minimal change disease אשר מאופיינת בביופסיה תקינה לחלוטין מבחינה היסטולוגית- ניתן לזהות את המחלה רק במיקרוסקופיה אלקטרונית. המחלה מופיעה בעיקר בילדים לאחר זיהום או חיסון, או במבוגרים חולי לימפומה.

שלבים ראשוניים במחלות גלומרוליות 
השלבים הראשונים של מחלות אלו כוללים שתי פגיעות ראשוניות:

פגיעה אזורית בפקעית
פגיעה בגלומרולוס עצמו שהיא פגיעה אזורית- רק בחלקים בכליה בהם יש גלומרולוס: הפגיעה נוצרת עקב נזקים שונים- למשל שקיעה של קומפלקסים אימוניים כפי שהוסבר לעיל. הקומפלקסים האימוניים יכולים לשקוע במספר מקומות:
 שקיעה באנדותל ובסאב אנדותל- (בין האנדותל לממברנה הבזאלית): זוהי הפגיעה המשמעותית והקשה ביותר, מאחר שקל יחסית לתאים השונים של מערכת החיסון להגיע לאזור, ולגרום לתרומבוזיס בנימים ולעיוות של הגלומרולוס. (גם גודלו של האנטיגן ומטענו רלוונטיים למיקום שקיעתו - כך למשל, אנטיגן אניוני, ישקע באנדותל ולא בממברנה הבזאלית, עקב מטענו השלילי). 
 שקיעה במזנגיום- עיקר השקיעה של הקומפלקסים האימוניים נעשית במזנגיום, ובו נגרם הנזק הקטן ביותר מאחר שהא קרוב לנימים רק בחלק קטן מאוד מהיקפם. הנזק יהיה לרוב מקומי ולא יכול להיגרם נזק לנימים עצמן. 
 שקיעה באזור הסאב אפיתליאלי (בין הפודוציטים לממברנה הבזאלית): כדי לשקוע באזורים אלו, על פקטורי הדלקת והתאים מהדם לחדור את האנדותל ואת הממברנה הבזאלית. במידה ויש פגיעה באזור זה, תתפתח פרוטאינוריה (חלבון בשתן) קשה, כאשר לא תהיה התרבות של תאים ולרוב אין נזק משמעותי ל- GFR בשלבים הראשונים. שקיעה באזור זה תגרום באופן קלאסי לתסמונת הנפרוטית. 
 שקיעה באזור של האפיתל הפריאטלי- תגרום ליצירה של סהרונים – crescents- אשר מאופיינים בפרוליפרציה של מונוציטים, מקרופאגים, ותאי האפיתל. זוהי מחלה קשה אשר מתקדמת מהר, ואשר "סותמת" את הגלומרולוס. 

שקיעות של קומפלקסים כאמור גורמות לפגיעה בצורתו של הנפרון אשר גורמת בשלב הראשון להתרבות של תאי אנדותל, אפיתל ומזנגיום- תהליך זה מביא לעליה בפילטרציה (הסינון) אך מצד שני לעליה בחץ הדם בגלומרולי. הנזק אשר נגרם לפודוציטים גורם לשחרור של חלבון אל הקופסית של באומן ומאוחר יותר לאבובית עצמה, כאשר בשלב הראשון קיימת התאחות והשטחה של רגליות הפודוציטים ומאוחר יותר הן נעלמות לחלוטין. היעלמות הרגליות מביאה לחשיפת הממברנה הבזאלית לקופסית על שם באומן וכתוצאה מכך נוצרות הידבקויות וקיימת סגירה של החלל עצמו, הצטברות של קולגן מסוג 4 ותהליך של סקלרוזיס- הנימים סגורים, מופיע נודול של קולגן מסוג 4 והידבקויות של הממברנה הבזאלית לקופסית של באומן, כמו גם הצטברות של חומר היאליני שנוצר מהחלבון שעבר את מחסום הפילטרציה כתוצאה מהפגיעה בפודוציטים.

פגיעה באבוביות ובאינטרסטיציום 
פגיעה באבוביות ובאינטרסטיציום כתוצאה מפגיעה באספקת הדם להם, עיבוי משמעותי של הדפנות כתוצאה מהיאלינוזיס וכן פגיעה טוקסית של חלבונים שהגיעו לאבוביות כתוצאה מחדירות מוגברת של הגלומרולוס. כל התהליכים האלו גורמים לאטרופיה של האבובית. בנוסף, קיימת אקטיבציה של פיברובלסטים שנמצאים באינטרסטיציום של הכליה, קיימת עליה בסינתיזה של מטריקס בין תאי וירידה בדגרדציה שלו- וכתוצאה מכך תהליך של פיברוזיס.

קישורים חיצוניים

מערכת השתן
כליה