מיימת

מיימת (Ascites) היא סימן רפואי המבטא הצטברות של נוזלים בחלל הצפק.

סיבות 
84% ממקרי המיימת נובעים משחמת הכבד. הלייפת המאפיינת את מחלת שחמת הכבד גורמת להפרעה בזרימת הדם בכבד ועלייה בלחץ הדם בווריד שער הכבד. העלייה בלחץ הדם השערי גורמת ליציאת מים מכלי הדם לחלל הצפק. בנוסף, ירידה בהפרשת חנקן חמצני בכלי הדם התוך-כבדיים גורמת להתכווצות כלי דם אלה, וזאת בניגוד להפרשת חנקן חמצני עודפת במערכת הסיסטמית, ובפרט במערכת הקרביים (splanchnic), דבר אשר גורם להרחבת כלי דם ולהצטברות של דם במערכת זו. הרחבת כלי הדם במערכת הקרביים מפחיתה את נפח הדם בפועל המגיע לכליות, אשר פועלות כתוצאה מכך כאילו נפח הדם נמוך (היפוולמיה) ומביאות לאגירת נוזלים ונתרן דרך ההורמון אלדוסטרון. בדומה לכך, אי-ספיקת לב, פריקרדיטיס קונסטריקטיבית ותסמונת באד-קיארי עשויות לגרום למיימת.

סיבות נוספות להצטברות מיימת הן פיזור של תאים ממאירים בצפק, זיהום בצפק ומחלות לבלב. במקרים של פיזור גרורתי לצפק, התאים הממאירים מפרישים נוזל עשיר בחלבון הגורר עמו נוזלים לחלל הצפק. באותו המנגנון, זיהום של חלל הצפק בשחפת גורם להצטברות מיימת. מחלות לבלב עלולות גם הן להביא למיימת על ידי דליפה של אנזימי לבלב לחלל הצפק.

סיבות נדירות למיימת הן תת-פעילות של בלוטת התריס וקדחת ים תיכונית משפחתית.

גישה אבחנתית
השלב המרכזי בבירור הסיבה להופעת המיימת הוא ניקור של נוזל המיימת לצורך בחינה של מאפייניו המעבדתיים. אולם, טרם שליחתו לבדיקות המעבדה השונות, הסתכלות על מראהו עשויה להצביע על הסיבה להיווצרותו. באופן תקין, נוזל הצפק הוא נוזל צלול שצבעו צהבהב כצבע קש. נוזל עכור עשוי להצביע על זיהום או נוכחות תאים ממאירים בו, בעוד נוזל לבן חלבי מעיד על תכולת טריגליצרידים גבוהה העשויה לנבוע מהפרעה בניקוז הלימפטי, כמו למשל בחבלת בטן, שחמת הכבד, גידולים שונים, שחפת ומומים מולדים אחרים. נוזל מיימת בצבע חום כהה, לעומת זאת, עשוי לשקף תכולת בילירובין גבוהה כתוצאה מהתנקבות של דרכי מרה. כמו כן, נוזל מיימת שחור יכול להצביע על נמק של הלבלב או על גרורות מלנומה בצפק.

נוזל המיימת נשלח לבירור מעבדתי ביוכימי, ובפרט ריכוז אלבומין וחלבון, ועשוי להישלח גם לספירת תאים, ובמקרה של חשד לזיהום גם לתרבית תאים ולצביעת גראם. במקרה של חשד למחלה ממארת, הנוזל יישלח לבדיקה ציטולוגית. בדיקות נוספות יישלחו בהתאם לחשד הקליני ולהמשך הבירור. כלי מפתח בהליך האבחנתי של הסיבה לנוזל המיימת הוא הפרש ריכוז האלבומין בין הנסיוב לנוזל המיימת, ובראשי תיבות SAAG (Serum-Ascites Albumin Gradient). כלי זה מבחין בין סיבות הקשורות ביתר לחץ דם שערי לסיבות אחרות, כאשר ערך של מעל 1.1 גרם לדציליטר מכוון לעלייה בלחץ הדם השארי כסיבה למיימת. במקרה שערך ה-SAAG גבוה, ריכוז החלבון הכולל בנוזל המיימת עשוי להבדיל בין מצבים שבהם כלי הדם הסינוסואידיים בכבד תקינים, כגון אי-ספיקת לב, חסימה של הווריד הנבוב התחתון או תסמונת באד-קיארי בשלב המוקדם שלה, לבין מצבים שבהם כלי הדם הסינוסואידיים בכבד ניזוקו, כמו בשחמת הכבד, כאשר הכבד זרוע גרורות או בתסמונת באד-קיארי בשלב המאוחר שלה. ריכוז חלבון גבוה מ-2.5 גרם לדציליטר מצביע על כלי דם סינוסואידיים תקינים.

טיפול
הטיפול במיימת הנובעת משחמת הכבד מתחיל בהגבלת צריכת הנתרן היומית ל-2 גרם. אם המיימת ממשיכה להצטבר למרות הגבלת הנתרן בתזונה, טיפול משתן, הכולל שילוב של משתן לולאה כפורוסמיד יחד עם אנטגוניסט לאלדוסטרון כספירונולקטון או חוסם תעלת נתרן אפיתליאלית (ENaC) כאמילוריד, עשוי להפחית את הצטברות הנוזלים. אפשרות טיפולית תרופתית למיימת על רקע שחמתי שהיא עמידה לטיפול משתן מרבי היא מידודרין, אגוניסט אלפא-אדרנרגי אשר מכווץ כלי דם, בין היתר במערכת הקרבית.

כאשר הטיפול התרופתי אינו מספיק לעצירת הצטברות הנוזלים במיימת על רקע שחמת הכבד, ניקורים חוזרים בנפח גבוה עשויים להקל על תסמיני המיימת. ניקורים אלה מלווים במתן של אלבומין במינון של 6–8 גרם אלבומין על כל ליטר נוזל מיימת שמנוקר, וזאת במטרה להפחית את הסיכון להפרעות המודינמיות לאחר הניקור. אמצעי לא ניתוחי נוסף הוא יצירת מעקף ורידי בין המערכת השערית לוורידים הנבובים TIPS, המפחית את הלחץ על כלי הדם הסינוסואידיים בכבד. הסיכון ביצירת מעקף זה הגברת השכיחות של אנצפלופתיה כבדית.

הטיפול במיימת על רקע ממאירות מפושטת לחלל הצפק הוא בניקורים חוזרים בנפח גבוה, ואף הכנסת נקז קבוע לניקוז נוזל המיימת. במקרים אחרים של מיימת, טיפול בסיבה להיווצרות המיימת עשוי לגרום לנסיגה של המיימת.

ראו גם
 בצקת
 תפליט פלאורלי
 הידרוצפלוס

קישורים חיצוניים

 

תסמינים וסימנים הקשורים למערכת העיכול ולבטן