אי-ספיקת כליות חריפה

אי-ספיקת כליות חריפה (באנגלית: Acute Renal Failure; בראשי תיבות: ARF) או בשמה החדש יותר- פגיעה כלייתית חריפה (Acute Kidney Injury, AKI) היא מצב של אובדן מהיר של תפקוד הכליה. הסיבות לכך יכולות להיות רבות, כגון מחסור באספקת דם לכליה, הגורמת לנזק איסכמי לכליה, חשיפה לרעלנים שונים ופגיעות נוספות.

דיאגנוזה של אי-ספיקת כליות חריפה נעשית על בסיס התמונה הקלינית של החולה: דהיינו, האם ובכמה ירדה תפוקת השתן, עלייה בשתנן (אוּרֵאָה) בדם ועלייה בקריאטינין. ההגדרה המדויקת היא עליה בקראטינין של לפחות 0.3 מ"ג לדציליטר או עליה במעל 50% מרמת הבסיס בתוך 24–48 שעות, או ירידה בתפוקת השתן ל-0.5 מ"ל לק"ג לשעה, לתקופה מעל 6 שעות.

בהתחשב בחומרה של האי-ספיקה כאמור, מתרחשים סיבוכים נוספים הנגרמים על ידי מצב זה, בהן בין היתר: היווצרות חמצת מטבולית, יתר אשלגן בדם, שינוי במאזן הנוזלים בגוף והשפעה על איברים נוספים. באופן כללי, סובלים ממצב זה כ-5% מהחולים המאושפזים, וכ-30% מהחולים המאושפזים בטיפול נמרץ.

סיבות לאי-ספיקת כליות חריפה
קיימת חלוקה קלאסית של אי-ספיקת כליות חריפה:
 אי-ספיקת כליות המודינמית (פרה-רנאלית, pre-renal) – מצב שבו הכליה תקינה אך אינה מקבלת מספיק זרימת דם.
 אי-ספיקת כליות פרנכימטית (כלייתית) – מצב בו האי-ספיקה נוצר כתוצאה ממחלת כליה, לרוב כתוצאה מפגיעה באבוביות הכליה.
 אי-ספיקת כליות חסימתית (פוסט-רנאלית, post renal) – מצב שבו נפגעת הכליה כתוצאה מחסימה בצינור השתן, הגורם למעבר של שתן בחזרה לכליה.

אי-ספיקת כליות פרה-רנאלית
אי ספיקת כליות פרה-רנלית נקראת גם Prerenal azothemia- כלומר, מהמילה- azo שמשמעותה חנקן, ו- emia- בדם, עליה של חנקן בדם שהיא פרה-רנאלית. זוהי הצורה הנפוצה ביותר של אי ספיקת כליות חריפה. אי-ספיקת כליות פרה רנאלית יכולה להיגרם ממצבים שונים, בהם ירידה בנפח הדם כתוצאה מאובדן דם או התייבשות, מצבים כגון תסמונת כבד-כלייתית (hepatorenal syndrome), בהם זורם פחות דם לכליה כתוצאה מעודף דם הזורם למערכת העיכול (כתוצאה מכשל של הכבד), היצרות העורק הכלייתי (כתוצאה מטרשת עורקים או כתוצאה מדיספלסיה פיברומוסקולרית) ועוד. אי-ספיקת לב עשויה גם היא לגרום לאי-ספיקת כליות פרה-רנאלית; למעשה, כיום נזקקים יותר ויותר מטופלים לדיאליזה עקב אי-ספיקת לב. סיבות נוספות הן נטילת תרופות המפחיתות את זרימת הדם לכליה, תרופות קלאסיות בהקשר זה הן נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, ומעכבי ACE.

האבחנה של אי-ספיקת כליות פרה-רנאלית מתבססת בין היתר על ירידה בקצב הסינון בפקעית GFR, כאשר מצד שני הכליה מפעילה מנגנוני פיצוי אחרים – קיימת ספיגה מוגברת של מים ונתרן (השתן מועט ומרוכז יחסית, עם נתרן נמוך בשתן), עלייה בספיגת השתנן וחומצת השתן.

חשוב לציין, כי אי ספיקת כליות חריפה אינה גורמת נזק לפרנכימת הכליה, אולם מצב שאיננו מטופל עלול להביא לנקרוזיס חריף של הטובולים (האבוביות המובילות את השתן)- תופעה הידועה כ- Acute tubular necrosis. במידה והטיפול נעשה בהקדם, אי ספיקה זו היא הפיכה.

הטיפול באי ספיקה פרה-רנאלית נעשה על ידי החזרת נוזלים כדי לשמר את זרימת הדם לכליה. במידה ויש אובדן דם שגרם לכך, יש לתת מנות דם וכן קריסטלואידים ותמיסות המיועדות למצבי דימום חריף. במידה והסיבה היא תפקוד ירוד של הלב, למשל כתוצאה מאי ספיקת לב, יש לתת חומרים אינוטרופיים, תרופות המורידות את העומס על שריר הלב, תרופות אנטי-אריתמיות ואמצעים נוספים במטרה לשפר את תפוקת הלב וכתוצאה מכך- את שיפור הזרימה לכליות.

אי-ספיקת כליות פרנכימטית (כלייתית)
אי-ספיקת כליות פרנכימטית היא אי-ספיקה בכליה עצמה, והסיבות הנפוצות ביותר הן זיהום (ספסיס), איסכמיה, ונפרוטוקסינים (הן אנדוגניים והן אקסוגניים).

ניתן לחלק את הפגיעה התוך כלייתית בהתאם למיקום הפגיעה:
 פגיעה באבוביות הכליה, היא הסיבה העיקרית לאי ספיקת כליות פרנכימטית, והאבחנה מתבצעת בין היתר על ידי גלילים גרגיריים שנמצאים בשתן, כתוצאה משברי תאים של האבוביות. ניתן לחלקה לשני סוגים עיקריים:
 פגיעה המודינמית (איסכמית) – כתוצאה מאי-ספיקה פרה-רנאלית שלא טופלה, אין אספקה טובה של חמצן לאבוביות הכליה, בעיקר האבובית המקורבת ולולאת הנלה, אשר צורכות חמצן רב כתוצאה מספיגת נתרן מרובה באזורים אלו.
 פגיעה נפרוטוקסית (פגיעה של תרופות כגון ציקלוספורין, אמפוטריצין B, נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים, אמינוגליקוזידים, ציספלטין ועוד. פגיעה נפרוטוקסית יכולה להיגרם גם מחומרי ניגוד הניתנים בדימות של הכליות, או גם כתוצאה מרבדומיוליזיס- תופעה של נזק לרקמת השריר המביא לאי ספיקת כליות).
 פגיעה בכלי דם קטנים תוך כלייתיים יכולה להיווצר למשל מדלקת של הגלומרולוס (גלומרולונפריטיס), כתוצאה מווסקוליטיס, קרישה תוך כלית מפושטת, יתר לחץ דם חריף או מליגננטי, תרופות כגון ציקלוספורין, ספסיס והפרעות כגון תסמונת המוליטית אורמית ותרומבוס (פקיק).
 פגיעה באינטרסטיציום- כלומר פגיעה בחומר הבין-רקמתי של הכליה, אשר יכול לנבוע כתוצאה מאלרגיה (למשל, לפניצילין, ריפמפין ועוד), זיהום (למשל, פיילונפריטיס חריף, לגיונלה, ספסיס, וכן זיהומים המפעילים את מערכת החיסון (בעיקר זיהומים ויראליים כגון נגיף הציטומגלו או וירוס אפשטיין בר (EBV), תרופות שונות כגון מתיצילין, נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים (NSAIDs), תהליכים תסניניים כגון לימפומה, לויקמיה, מחלות כגון סרקואידוזיס, זאבת, Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome ותסמונת שיוגרן (Sjögren's syndrome).

האבחנה מתבצעת בין היתר על ידי ספירת אאוזינופילים גבוהה, לויקוציטים בשתן, ובאולטראסאונד ניתן לראות כליה גדולה מלאה בתאים המסנינים אותה.

אי-ספיקת כליות פוסט רנאלית
אי-ספיקת כליות פוסט-רנאלית יכולה לנבוע מחסימה דו-צדדית או חסימה במערכת השתן התחתונה (שלפוחית השתן או השופכה). הסימן האבחנתי הוא הידרונפרוזיס – אגן הכליה מתמלא בנוזלים. אי-ספיקה כאמור יכולה לנבוע למשל מערמונית מוגדלת, אבנים בכליות או חסימת צינור השתן.

אבחנה 
על מנת לאבחן את הסיבה לאי ספיקת הכליות, יש לקחת בדיקות דם ובדיקות שתן כאשר במרבית המקרים, על סמך הבדיקות, ניתן יהיה להעריך ממה נבעה הפגיעה הכלייתית. דוגמאות למספר סוגים של פגיעה כלייתית ניתנות להלן:
 אי ספיקה פרה-רנאלית תתבטא ביחס BUN/creatinin מעל 20, כלומר יש ערך BUN בדם שהוא גבוה משמעותית לעומת ערך הקראטינין. בנוסף, הפרשת הנתרן היחסית בשתן נמוכה מ-1%, ויש נוכחות של גלילים היאליניים. על פי רוב, האוסמולליות של השתן היא מעל 500- כלומר יש יכולת ריכוז שתן של הכליה. במידה והחשד הוא לאי ספיקה פרה-רנאלית, תגובה טובה לנוזלים תעיד על נכונות האבחנה.
 באי ספיקה המקושרת עם ספסיס, ניתן לראות לרוב בתחילת המחלה הפרשת נתרן הנמוכה מ-1% אולם לאחר מכן יש עליה בהפרשת הנתרן בשתן, לאור הצטברות פגיעה כלייתית. כמו כן ניתן לראות בשתן גלילים גרנולריים ואפיתליאליים. תרבית השתן במקרה של ספסיס תהיה חיובית.
 אי ספיקה איסכמית, כתוצאה מחוסר הגעת דם וחמצן לכליה, לרוב תתבטא בהימצאות גלילים גרנולריים בשתן. כמו כן במקרים אלו לרוב יחס ההפרשה של נתרן לשתן עולה על 1%.
 אי ספיקה כתוצאה מחומר ניגוד- לרוב התמונה הקלאסית תהיה עליה בקראטינין בתוך 1–2 ימים, שיא בקראטינין ביום ה-3–5, והתאוששות ביום ה-7.
 אי ספיקה על רקע אלרגי יכולה להביא לאאוזינופילים בשתן, ללא חיידקים.
 אי ספיקה על רקע TTP או HUS- למשל, על רקע של זיהום לאחרונה במערכת העיכול או שימוש בציקלוספורין- יכול להביא לתמונה בדם של שברי תאים- שיסטוציטים, עליה ב- LDH, אנמיה ותרומבוציטופניה.
 הימצאות קריסטלים בשתן יכול לרמז על נפרופתיה כתוצאה מהתגבשות חומצה אורית בכליה, הרעלה של אתילן גליקול המביאה לעליה בקלציום אוקסלט, וכן תרופות או טוקסינים כגון אציקלוביר, אינדינביר, אמוקסיצילין ועוד.

יחס ההפרשה של נתרן- FeNa- הוא היחס של הפרשת נתרן בשתן המשמש מדד ליכולת של הכליה לספוג מחדש נתרן אולם גם תלוי בגורמים נוספים כגון כמות נתרן שיש בגוף, נפח בכלי דם, שיעור הסינון הכלייתי וכמובן יכולת פונקציונלית של האבוביות. כך למשל-
 במצבים של יחס הנמוך מ-1%, יש פחות מדי נתרן המופרש לשתן, כתוצאה מפעילות מוגברת של ספיגה מחדש של האבוביות. לרוב יחס זה קשור לאי ספיקה פרה-רנאלית, אולם קיים גם במצבים אחרים כגון גלומרולונפריטיס ולכן לא משמש להחלטה על סוג הבעיה הקיימת לבדו- ופעמים רבות טיפול באמצעות מתן נוזלים ובחינה האם יש שיפור במתן שתן עושים את האבחנה.
 במצבים של נזק איסכמי, לרוב היחס יהיה מעל 1% מאחר שהנזק הנגרם לאבוביות מונע מהן את היכולת לספוג מחדש נתרן ויש עודף נתרן המופרש לשתן.

קיימים כיום ביומרקרים שיכולים להעיד על נזק כלייתי ולעזור באבחנה. שני מרקרים משמעותיים הם:
 KIM-1 - זהו חלבון המבוטא באבובית המקורבת, במצבים של פגיעה כתוצאה מאיסכמיה או נפרוטוקסינים כגון ציספלטין. ניתן לגלותו מעט אחרי שנוצר נזק כאמור.
 NGAL- - חלבון הנמצא בגרנולות של תאי דם לבנים (נויטרופילים). חלבון זה עולה במצבי דלקת ונזק לכליה וניתן לגלותו בתוך שעתיים מהתהוות נזק כלייתי אשר לרוב מקושר לנזק כתוצאה ממכונת לב ריאה.

קביעת שלב (Staging)
הקריטריון הקליני שלפיו מסווגת חומרת האי-ספיקה נקרא קריטריון RIFLE, והמדרג הוא על פי ראשי התיבות:
 Risk (סיכון) – ייצור השתן נמוך מ-0.5 מ"ל לק"ג במשך 6 שעות, והקריאטינין בדם גדל פי 1.5 במהלך 6 השעות הראשונות.
 injury (פגיעה) – הכפלת רמת הקריאטינין או ירידה בתפוקת השתן מתחת ל-0.5 מ"ל לק"ג למשך 12 שעות.
 Failure (אי-ספיקה): רמת הקריאטינין בדם עולה פי 3, או תפוקת שתן הנמוכה מ-0.3 מ"ל לק"ג במהלך 24 שעות.
 Loss – איבוד תפקוד הכליה למשך יותר מ-4 שבועות.
 End stage renal disease – אובדן מלא של תפקוד כלייתי למשך יותר מ-3 חודשים.

לאחר שניתן קריטריון כאמור, נעשות בדיקות נוספות כדי לבחון את הסיבה לאי-ספיקת הכליות, כגון אולטראסאונד כלייתי או ביופסיה של הכליה.

סיבוכים 
אי ספיקת כליות חריפה מקושרת עם סיבוכים שונים, כאשר נמצא כי מיעוט במתן שתן (אוליגוריה) הוא המדד הפרוגנוסטי הרע ביותר. סיבוכים כתוצאה מאי ספיקה חריפה של הכליה יכולים להיות רבים ולכלול את הבאים:
 אורמיה - מצב בו יש עליה בריכוז בדם של חלקיקים ניטרוגניים אשר אמורים היו להיות מופרשים בשתן- בבדיקת דם עליה זו נקראת עליה ב- BUN והיא מהווה מדד או סימן לנזק כלייתי אקוטי. באופן רגיל, רמות של BUN מתחת ל-100 מ"ג לד"ל אינן טוקסיות, אולם רמות גבוהות מכך יכולות להביא לסיבוכים כגון שינויים במצב הכרה וכן דימומים.
 היפרוולמיה והיפוולמיה- סיבוך אחד של אי ספיקת כליות חריפה הוא אי מתן שתן והצטברות או התרחבות של נוזל חוץ תאי. התוצאה תהיה עליה במשקל, בצקות, עליה בלחץ על ורידי הצוואר, וכן בצקת ריאות שיכולה להיות מסכנת חיים. הטיפול במצב זה הוא על ידי הגבלת שתייה ומלחים וכן מתן משתנים. מצד שני, תהליך ההבראה מאי ספיקת כליות חריפה יכול להביא לפוליאוריה, כלומר מתן שתן בכמויות מסיביות- מצב זה, אם איננו מתוקן או נמדד, יכול להביא לירידה חריפה בנפח הדם ולסיבוכים כתוצאה מכך.
 היפונתרמיה- מתן נוזלים בכמות גדולה לטיפול באי ספיקת כליות חריפה יכול להיות מלווה בעליה בדילול הדם ולכן היפונתרמיה, אשר אף היא יכולה להיות מסוכנת ולכלול שלל בעיות נוירולוגיות לרבות פרכוסים. טיפול בהיפונתרמיה יכול להיות הגבלה בשתיית מים ומתן מינימום נדרש של נוזלים תוך ורידיים שהם היפוטוניים כדי להפחית ככל הניתן את דילול הדם.
 היפרקלמיה יכולה להיווצר כתוצאה מירידה בהפרשת האשלגן בשתן ועלולה להיות מסוכנת. ניתן לראות עליה משמעותית בריכוז האשלגן בדם בעיקר במצבים כגון רבדומיוליזיס, המוליזה, ותסמונת פירוק הגידול. חולשת שרירים יכולה להיות אחד מהסימנים הראשונים לכך כאשר הסיבוכים החמורים יותר כוללים הפרעות לבביות המקושרות באריתמיות מסכנות חיים. טיפול בהיפרקלמיה כולל הגבלת נטילת אשלגן בתזונה, הפסקת מתן משתנים אוגרי אשלגן אם ניתנו קודם לכן וכן הפסקת תרופות כגון מעכבי ACE ו- NSAIDS, מתן משתני לולאה, רזינים הנצמדים לאשלגן ומפנים אותו, מתן אינסולין וגלוקוז במטרה לקדם כניסת אשלגן לתאים, כמו גם מתן בטא אגוניסטים. במידת הצורך יש לתת קלציום גלוקונט לייצב את שריר הלב.
 חמצת מטבולית- מבחינת מאזן חומצה ובסיס, חמצת מטבולית אופיינית לאי ספיקה חריפה. טיפול בכך יכול לכלול מתן סודיום ביקרבונט כאשר ה- PH נמוך מ-7.2, מתן בסיסים נוספים לתיקון החמצת ובמידת הצורך- דיאליזה.
 היפרפוספטמיה והיפוקלצמיה- תופעות אלו יכולות להיות קשורות בנימול מסביב לפה, פרכוסים, התכווצויות שרירים והארכה של מקטע QT באק"ג. מצבים אלו מתוקנים על ידי מתן חומרים קושרי זרחן לירידה בכמותו- כגון קלציום אצטט, וכן תיקון היפוקלצמיה סימפטומטית על ידי מתן קלציום קרבונט או קלציום גלוקונט.
 דימומים, זיהומים וסיבוכים אחרים גם הם יכולים להיות תוצאה של אי ספיקה חריפה.

הטיפול

באי ספיקת כליות חריפה, יש ראשית לדאוג להחזרת נוזלים ובמידת הצורך מתן וואזופרסורים. במידה והנזק נגרם מגורם ידוע כגון תרופות שונות (מעכבי ACE, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, אמינוגליקוזידים) יש להפסיק השימוש בהן אם ניתן.

במידת הצורך יש לדאוג לדיאליזה- האינדיקציות לדיאליזה כוללות מצב שאינו מגיב לטיפול תרופתי, היפרקלמיה, חמצת מטבולית, או סיבוכים חמורים של אורמיה כגון אנצפלופתיה, תפליטים ריאתיים ופריקרדיאליים, דימום. מועד תחילת הדיאליזה הוא נושא שנוי במחלוקת, מאחר שתחילת דיאליזה מאוחר מדי מביאה לסיבוכים אלקטרוליטריים והפרעות מטבוליות, ומנגד התחלתה מוקדם מדי חושפת את החולה לסכנות שבביצוע הפרוצדורה כולל זיהומים, דימומים ותת לחץ דם. בכל מקרה, במצבים מסכני חיים אין להשתהות בביצוע הדיאליזה, וכן פעמים רבות ניתן להתחיל דיאליזה כאשר ה- BUN עולה על 100 אצל חולים ללא סימנים להתאוששות כלייתית.

במידה ומזוהה הפגיעה הספציפית בכליה, יש להתאים את הטיפול, כך למשל-
 פגיעה כלייתית הנובעת כתוצאה מגלומרולונפריטיס חריפה או ווסקוליטיס יכולה להגיב לטיפולים מדכאי חיסון או פלסמהפרזיס.
 אצל מטופלים הסובלים מרבדומיוליזיס- יש חשיבות בהחזרת נוזלים באופן אגרסיבי ומוקדם- לעיתים עד 10 ליטר נוזלים ליום.
 טיפול בחסימה פוסט רנאלית- יכול להיעשות באמצעות הכנסת קתטר לשלפוחית השתן או לשופכה כדי להביא לריקון השתן. לעיתים אין מנוס מנפרוסטום במצבים בהם יש היצרות של השופכה או השמת סטנט.
 טיפול באי ספיקת כליות חריפה המקושרת ב-Hepatorenal syndrome הוא מורכב. בחולים אלו קשה להעריך את מידת הנפח התוך ווסקולרי ועל כן טיפול באמצעות נוזלים איננו פשוט. מתן נוזלים יהיה באופן מסוים גם דיאגנוסטי לבעיה עצמה- למשל, הוספת נוזלים יכולה לגרום להחמרה במיימת והחמרה בתפקודי ריאות. הטיפול הדפינטיבי הוא השתלת כבד ולכן ניתן לשקול טיפולים מגשרים כגון מתן טיפול קומבינטורי הכולל אנלוגים לסוטמטוסטטין (אוקטראוטיד), נוראפינפרין ואלבומין למשל.

סיבוכים

הסיבוכים העיקריים של אי-ספיקת כליות חריפה הם היווצרות של חמצת מטבולית והיפרקלמיה (יתר אשלגן בדם) – ולכן יש לשקול מתן סודיום ביקרבונט (לטיפול בחמצת) וטיפול אנטי-היפרקלמי.

קישורים חיצוניים

 

כשל כלייתי