רשומה רפואית

רשומה רפואית היא אוסף שיטתי של מסמכים המתעדים היסטוריה רפואית של מטופל והטיפול בו. 

המונח רשומה רפואית מתייחס הן לתיקיית הקרטון בה אסופים מסמכיו של המטופל והן למידע המתועד במסמכים, אשר מורכב מאוסף פרטי ההיסטוריה הרפואית של המטופל. מסמכים רפואיים הם מסמכים בעלי אופי פרטי במידה רבה, ולכן הטיפול בהם מעורר שאלות מוסריות וחוקיות רבות, כגון זכותם של צדדים שלישיים לעיון במסמכים אלה, דרכי שמירתם וגניזתם, ועוד. אף שארגון ושמירת הרשומה הרפואית נעשית בדרך כלל על ידי הרופאים והמוסדות המטפלים, החל מתחילת המאה ה-21, הולכת וגוברת באופן ניכר התופעה של מטופלים המנהלים רשומה רפואית אישית עבור עצמם.

מטרה
המידע השמור ומאורגן ברשומה הרפואית מאפשר לרופאים ולשאר אנשי מקצועות הבריאות לספק למטופל טיפול רפואי עקבי. הרשומה הרפואית מהווה אף בסיס לתכנון טיפול רפואי, מאפשרת תקשורת בין מטפלים שונים במטופל, מסייעת בשמירה על זכויותיו החוקיות של המטופל ושל המטפלים האחראים לטיפול בו, ולתיעוד שירותי בריאות שניתנו למטופל. הרשומה אף עשויה לשמש ככלי הוראה לתלמידי רפואה ומקצועות בריאות אחרים, כמקור מידע לבקרת איכות ולמחקר רפואי במוסד הרפואי. הרשומה הרפואית אף מאפשרת למטופל לחלוק במידע הרפואי אודותיו בין מטפלים ומוסדות בריאות שונים.

צורה
באופן מסורתי רשומות רפואיות נכתבו על גבי נייר ונשמרו בתיקיות קרטון. תיקיות אלה חולקו בדרך כלל באמצעות חוצצים לפי נושאים, ובכל חוצץ נוספו מסמכים בסדר כרונולוגי, על פי האירועים הבריאותיים בחיי המטופל. תיקיות פעילות נשמרו בדרך כלל במוסד המטפל, בעוד תיקיות בלתי פעילות נשמרו בארכיון. שיטה זו נהוגה עד היום בחלק מן המוסדות הרפואיים.

עם עליית השימוש במחשב התפתחה הרשומה הרפואית הממוחשבת, אשר הביאה לשינוי לא רק במראה הפיזי של הרשומה, אלא אף הגבירה במידה משמעותית את אפשרויות תיעוד ואיחזור המידע הרפואי.

תוכן הרשומה
אף שייתכנו הבדלים משמעותיים בין רשומה רפואית אחת למשנייה, רשומות רפואיות בדרך כלל מכילות את פרטיו המזהים של המטופל, את ההיסטוריה הרפואית (על פי המידע הנמסר מפי המטופל), וממצאי בדיקות רפואיות שבוצעו על ידי המטפלים. מידע נוסף העשוי להימצא ברשומה הרפואית הוא ממצאי בדיקות מעבדה, מרשמי תרופות שניתנו למטופל, הפניות לרופאים או מטפלים אחרים, מידע חינוכי שניתן למטופל, תוכניות טיפול עתידיות, הוראות לטיפול עצמי של המטופל ורישומי ביקורים אצל המטפל. בחלק מן המוסדות הרפואיים הרשומה הרפואית אף תכיל פרטים על תשלומים עבור שירותים רפואיים.

גישה לרשומה הרפואית
בישראל הרשומה הרפואית מוגדרת בחוק זכויות החולה התשנ"ו-1996, והיא כוללת, "בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול" המתועדים "בדרך של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת, לרבות התיק הרפואי של המטופל שבו מצויים מסמכים רפואיים על אודותיו". החוק מטיל על המטפל, ובמוסד רפואי על מנהל המוסד, את האחריות לעדכון השוטף של הרשומה וכן לשמירתה, החוק אף מאפשר למסור את הרשומה לשמירת המטופל. אף בעת שהרשומה שמורה בידי המטפל, זכאי המטופל לקבל מידע אודותיו מן הרשומה וכן העתק הרשומה. המטפל רשאי שלא למסור מידע למטופל מתוך הרשומה הרפואית רק במקרים שבהם קיים חשש כי מסירת המידע עלולה לגרום למטופל לנזק חמור, גופני או נפשי, וזאת באישור ועדת אתיקה. החוק מטיל על המטפל והמוסד הרפואי חובה לשמור את המידע שברשומה בסוד. מסירת מידע מתוך הרשומה לאחרים אפשרית רק בנסיבות שאותן קובע חוק זכויות החולה, ביניהן: כאשר המטופל נתן את הסכמתו לכך; כאשר ועדת אתיקה אישרה את מסירת המידע לצורך הגנה על הציבור; כאשר המידע נמסר לעובד של המוסד הרפואי לצורך עיבוד המידע, או תיוקו.

תשלום בגין קבלת העתק מהרשומה
מטופל המבקש העתק מהרשומה הרפואית שלו בקופה, פטור מתשלום רק במקרה וקיימת סיבה רפואית לצורך שלו בהעתק התיק – המשך טיפול אצל רופא אחר טיפול בבית חולים וכו'. בכל מקרה אחר, הוא חייב בתשלום עבור קבלת העתק מהתיק, בהתאם לתעריפים המפורטים בתעריפון משרד הבריאות. מטופל המבקש העתק מהרשומה שלו בבית חולים ו/או אצל כל ספק רפואי אחר (שאינו הקופה), חייב בתשלום השתתפות עצמית בהתאם לתעריפים המפורטים בתעריפון משרד הבריאות.

לקריאה נוספת
 אמל ג'ברין, בעלות ומסחר במידע רפואי: בין מצוי לרצוי, משפט רפואי וביו אתיקה, כרך 3 עמוד 211, 2010

קישורים חיצוניים

 
 חוזרי משרד הבריאות בנוגע לרשומה הרפואית , באתר האגודה לזכויות החולה בישראל
 המצפן המדיקו-לגאלי - ליאת קיסר גרשט, סרטון הדרכה בנושא היקף התיעוד ברשומה הרפואית (2022)

הערות שוליים

תיעוד
מסמכים רפואיים