אנצפלופתיה כבדית

אנצפלופתיה כבדית (באנגלית: Hepatic encephalopathy) הוא מצב נוירופסיכיאטרי (אשר יכול להיות הפיך) כתוצאה מאי ספיקה של הכבד (בין אם אי ספיקה כתוצאה ממחלה כרונית של הכבד, או כתוצאה מאי ספיקה אקוטית). 
כאשר יש כשל בתפקוד הכבד, חומרים טוקסיים אשר באופן רגיל מסולקים על ידי הכבד, מצטברים בדם, אשר זורם בין היתר למוח, ומפריעים לתפקודם התקין של תאי המוח. הסימנים הקליניים יכולים להיות בין היתר הכרה מעורפלת, אסטריקסיס- תופעה של רעד בכפות הידיים המכונה גם flapping tremor, וירידה ברמת ההכרה עד לקומה, בצקת מוחית, ובסופו של דבר - מוות.

תסמינים 
אנצפלופתיה כבדית מביאה לשינוי ברמת ההכרה- אחד השלבים המוקדמים נקרא day-night reversal: מצב בו המטופל מתלונן על כך שהוא נוטה לישון במהלך היום ובלילה נותר ער. בנוסף יכולה להיות בעיה בתפיסה הספציאלית (בעיה בהעתקת ציורים פשוטים, ציור של קו באמצעות חיבור נקודות). 

בנוסף לשינויים ברמת ההכרה, אנצפלופתיה כבדית מתבטאת בבדיקה פיזיקלית גם באסטריקסיס- מבקשים מהמטופל להושיט ידיים קדימה, ונוצרות תנודות איטיות וקצובות. (תופעה זו יכולה להתרחש גם באי ספיקת כליות, למשל). 

למרות שאנצפלופתיה כבדית יכולה לשקף החמרה במחלת כבד קיימת, היא גם יכולה לנבוע ממספר גורמים נוספים. למעשה, כמעט כל בעיה מטבולית יכולה לגרום לאנצפלופתיה כבדית- הגורמים השכיחים יותר הם היפונתרמיה (כתוצאה משימוש במשתן), היפוקלמיה, דהידרציה, אלקלוזיס, היפוגליקמיה, וכן אי ספיקת כליות. 

בנוסף לכך, התופעה עלולה להתרחש כתוצאה מלקיחת תרופות כגון תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, תרופות נרקוטיות, ומשתנים, כאשר גם שתיית אלכוהול (בין אם גרם לבעיית הכבד הראשונית ובין אם לאו) יש השפעה על התפתחות של אנצפלופתיה כבדית. 

זיהום הוא גורם מרכזי בהתפתחות של אנצפלופתיה כבדית (ולעיתים, ההוכחה היחידה להידבקות על ידי פתוגן היא אנצפלופתיה כבדית). - מצב זה שכיח אצל מטופלים בעלי spontaneous bacterial peritonitis (מצב שבו בצקת - ascites הזדהמה על ידי פתוגן). 

לעיתים אנצפלופתיה כבדית נוצרת כתוצאה מחוסר היענות של המטופל למשטר דיאטה מסוים- למשל, דיאטה דלה בחלבונים. 

דימום לתוך הקיבה או המעי הדק, אשר קורה במקרים של מחלת כבד, יכול לגרום גם לאנצפלופתיה כבדית- מרכיבים בדם מתפרקים לחומרים טוקסיים כגון אמוניה אשר מגיעים למוח. 

ניתוחים מסוימים המבוצעים כדי לטפל ביתר לחץ דם פורטלי יכולים להוביל גם הם להתפתחות של אנצפלופתיה- למשל, ניתוחים אשר עוקפים את המערכת הפורטלית (חיבור של הוריד הפורטלי לוריד סיסטמי אחר- יצירת שאנט) עלולים להביא לכך לדם עשיר באמוניה יזרום ישירות למוח ללא "היטהרות" בכבד.

סיווג 
ב- 1998 הוצע דירוג לאנצפלופתיה כבדית המבוסס על תתי קבוצות:
 type A: (אקוטי)- זוהי אנצפלופתיה המקושרת עם אי ספיקת כבד אקוטית. 
 type B: או (bypass)- זוהי אנצפלופתיה הנגרמת כתוצאה משאנט בין המערכת הפורטלית למערכת הסיסטמית (ללא מחלות כבד פנימיות). 
 type C: (צירוזיס, שחמת): זוהי אנצפלופתיה המתרחשת כתוצאה מהחמרה של שחמת הכבד. 

בנוסף לכך, ההערכה של חומרת הסימנים באנציפלופתיה חולקה ל-4, כאשר:
 דרגה 1: החולה ישנוני, מאבד ריכוז. 
 דרגה 2: מאופיינת ב- agitation: החולה נמצא באי שקט פסיכומוטורי אשר עלול להחמיר את עליית הלחץ התוך-גולגולתי (ICP), ובמקביל מופיע אסטריקסיס בכפות ידיים,
 דרגה 3: סמי-סטופור (כמעט קומה), החולה עדיין מגיב לגירוי וורבלי, בלבול. לעיתים יש פעילות אפילפטית (גם בשלב 4). 
 דרגה 4: קומה.

פתופיזיולוגיה 
לרוב, החומר המצטבר בדם כתוצאה מאי ספיקת הכבד הוא אמוניה, אשר באופן נורמלי הופך ל- urea על ידי הכבד. אמוניה יכולה לעבור את מחסום דם-מוח, ושם היא נקשרת לרצפטור על אסטרוציטים הנקרא Peripheral type benzodiazepine receptor, כתוצאה מכך קיים ייצור מוגבר של נוירו-סטרואידים, הנקשרים לרצפטור - GABA ומפעילים אותו. בתוצאה מכך קיים תהליך עיכוב כללי של פעילות המוח. אנצפלופתיה עלולה להיות מוחמרת כתוצאה מספסיס ו- SIRS, היפוגליקמיה, היפוקסמיה ואי ספיקת כליות, וכן התפתחות של אפילפסיה.

טיפול 
מלבד השימוש בתרופות כפי שיתואר להלן, יש חשיבות לשמירה על סביבה שקטה בבית החולים ושמירה על פרפוזיה טובה למוח, ובמידה והמטופל בשלב 3, 4- להנשים באופן מלאכותי (בגלל מצב ירוד של החולה וכדרך להורדת הלחץ התוך-גולגולתי). במידה וקיים לחץ תוך-גולגולתי גבוה, יש לטפל על ידי אוסמותרפיה, מתן Mannitol (סוכר אשר מעלה את האוסמולריות) או תמיסת saline תוך שמירה על טווח היפרנתרמי.

תיקון היפוקלמיה 
יש לתקן את רמות האשלגן, מאחר שהיפוקלמיה מעלה את ייצור האמוניה דרך הכליה.

גורמי קרישה 
באופן כללי מתן גורמי קרישה יכול להגביר חשש לדימומים, אולם אם מספר הטסיות נמוך מ-20,000 או ה- INR גבוה מ-7 נהוג להשלים את החסר בכל מקרה, ובחולים עם אי ספיקת כבד חריפה נהוג לתת נובוסבן (פקטור 7).

לקטולוז 
לקטולוז (lactulose) הוא תרכובת שמביאה לשלשול אוסמוטי, ובכך מקצרת את משך הזמן שבו חיידקים בקיבה ובמעי הופכים פרוטאינים לאמוניה. בנוסף לכך לקטולוז מחמיץ את רמת ה- PH בלומן של המעי, וזה מעלה את ההיפוך של אמוניה לאמוניום- אשר נספג פחות בקלות בזרם הדם. 
עם זאת, במטה אנליזה שבוצעה נמצאה הטבה בשימוש אולם קיימות הוכחות מעטות לשימוש מועדף בלקטולוז לטיפול באנצפלופתיה כבדית (למעשה, כל משלשל יכול לגרום לקיצור הזמן שבו חיידקים מפרקים את האמוניה במעי).

אנטיביוטיקה 
אנטיביוטיקה ניתנת כנגד החיידקים אשר גורמים להפיכת פרוטאינים לאמוניה.

ריפקסימין- Rifaximine 
ריפקסימין היא תרופה המיועדת לטיפול באנצפלופתיה כבדית.

N אצטיל-ציסטאין 
התרכובת הזו ניתנת גם בחולים בהם הגורם לאי ספיקת כבד הוא לא הרעלת אצטמינופן (אקמול)- התרופה מעלה את הסיכוי להחלמה ספונטנית בשלבים הראשונים של האנצפלופתיה, והיא יחסית נטולת תופעות לוואי.

פרוגנוזה 
ישנם מקרים בהם הפרוגנוזה של אנצפלופתיה כבדית היא טובה יחסית (למשל, הרעלת אקמול (אצטמינופן), הפטיטיס A, הריון (לאחר הלידה). 
לעומת זאת, קיימים מצבים בהם הפרוגנוזה גרועה מאוד. למשל, הפטיטיס B, הפטיטיס אוטואימונית, לקיחת תרופות שהשפיעו ספציפית על החולה (במנגנון אידיוסינקרטי). 
כדי להעריך את הפרוגנוזה פותחו מדדים רבים, ביניהם:
 קריטריון KING's college hospital: החולים מחולקים לפי הסיבה (כן או לא הרעלה של אצטמינופן), ובכל קבוצה כאמור נקבע האם הם חייבים להישלח להשתלה או לא. 
 קריטריון Clichy: לחולים עם הפטיטיס B עם אנצפלופתיה בדרגות 3-4 ורמות פקטור 5 נמוכות. 
 MELD- נוסחה שמגדירה את רמת החומרה של מצב החולה- מתייחסת לרמות קריאטינין, בילירובין ו-INR על מנת להעריך את מצב המחלה.

בכל מקרה, קונטרה אינדיקציות להשתלת כבד הן פרפוזיה למוח של פחות מ-40 מ"מ כספית במשך שעתיים (למרות ניסיונות תיקון), זיהום פעיל, אי ספיקה מערכתית.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
מחלות כבד