נמק העצם

נמק העצם (למחלה מספר שמות בלעז: osteonecrosis, aseptic (bone) necrosis, ischemic necrosis of bone ו-avascular necrosis המוכר בראשי התיבות AVN) הוא הפרעה באספקת דם לעצם, הגורמת למוות של רקמת העצם, המוביל להרס של העצם. בארצות הברית לבדה כ-20,000 חולים חדשים בשנה. הגורם העיקרי לנמק העצם הוא טראומה גופנית והוא יכול לגרום לכאב ולהרס מפרקים או הפרעה בתפקודם. בשלבים מוקדמים של נמק העצם ניתן להאט או למנוע את התקדמות המחלה בעזרת ניתוחים אך בשלבים מתקדמים של המחלה הפתרון היחיד הוא החלפת מפרק.

פתופיזיולוגיה
נמק עצם נגרם מהפרעה בזרימת דם. במרבית מקרי נמק העצם נוצרת ההפרעה במהלך טראומה כגון שבר או פריקה הפוגעת בכלי הדם של העצם. אולם חלק ניכר מהמקרים אינו טראומטי.

הסיבה הנפוצה ביותר לנמק עצם טראומטי היא שבר עם תזוזה של ראש עצם הירך (subcapital). בברכיים שכיח נמק של העלי (condyle) של עצם הירך או של השוקה בעקבות שבר של דלדול עצם.

לנמק עצם שאינו טראומטי יש גורמים רבים, בהם מחלת דקומפרסיה, נזק מקרינה, כימותרפיה, עישון, ביספוספנטים, מחלת גושה ועוד. הגורמים השכיחים ביותר הם שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים ושתייה מרובה של אלכוהול. עדיין, כחמישית ממקרי נמק העצם שאינו טראומטי נגרמים ממקור לא ידוע (אידיופטי). במקרים לא טראומטיים מופרעת זרימת הדם על ידי לחץ חיצוני על כלי הדם או על ידי תסחיף או פקיק.

ללא אספקת דם, מתים תאי העצם ומח העצם. תהליך החלמה עשוי להחליף את העצם הנמקית ברקמה חדשה, אך לרוב, ובעיקר כאשר הנגעים גדולים והעצם נושאת במשקל הגוף (כגון עצמות הגפה התחתונה), נכשל תהליך הריפוי והעצם קורסת.

אבחון
לעיתים קיים נמק עצם ללא תסמינים במשך שבועות, עד שהרס העצם נותן אותותיו במפרקים. חשד לנמק עצם מתעורר במקרי טראומה שנמק עצם הוא סיבוך מוכר שלהם או במקרים של כאבים ממושכים המוחמרים בנשיאת משקל ובפעילות ומוקלים במנוחה, במיוחד כאשר סיפור החולה כולל גורם סיכון לנמק עצם.

דימות תהודה מגנטית (MRI) נחשב למדד בעל הרגישות והסגוליות הגבוהות ביותר לנמק העצם. צילום רנטגן עשוי לזהות סימנים המעידים על המחלה, אך רגישותו נמוכה בשלביה הראשונים.

טיפול 
הטיפול המניעתי הטוב ביותר לנמק עצם לא טראומטי הוא צמצום בשימוש בקורטיקוסטרואידים ובצריכת אלכוהול.

טיפולים שמרניים אפשריים הם הורדת עומס ממפרקים נושאי משקל (בסיוע עזרי הליכה או סדים) ותרופות לשיכוך כאב ודלקת, יש שמשתמשים בביספוספנטים להאטת קצב הרס העצם (שנעשה על ידי אוסטאוקלסטים). קיימות ראיות חלשות ליעילותם של טיפולי פיזיותרפיה הכוללים שימוש במכשיר גלים קצרים (SW) ובמכשיר על-שמע (US). טיפולים שמרניים משמשים יותר לטיפול בנמק עצם של הברך או של הכתף.

מגוון ניתוחים יכולים לטפל בנמק העצם ושכיחים בטיפול בנמק העצם של ראש הירך. ניתוחים המעודדים החלמה יעילים יותר בשלב הקודם להתמוטטות העצם. בניתוח "דה-קומפרסיה" של העצם מסירים חלקים מהעצם הנמקית כדי להפחית את הלחץ על כלי הדם וכדי לעודד תהליך החלמה. ל"דה-קומפרסיה" 65-80 אחוזי הצלחה, הגדולה יותר במקרים של נגעים קטנים ובמקרים שנערכו בטרם התמוטטות העצם. ניתוחים נוספים כוללים השתלת פיסות עצם בתוך העצם הנמקית, פעמים עם אספקת דם משל עצמן. הידע לגבי תוצאות ניתוחים אלו אינו מבוסס.

לאחר הרס נרחב של ראש עצם הירך, הטיפול הרצוי הוא החלפת מפרק מלאה של הירך. לניתוח תוצאות טובות או מעולות ב-95 אחוזים מהמנותחים להחלפת מפרק מלאה של הירך או של הברך, אלא שאורך החיים של המפרק המלאכותי מוגבל (15–20 שנה) ולכן אין הוא מתאים לחולים צעירים. ניתוח חדשני אפשרי הוא השתלת מתכות על ראש הירך ובמרחשת ליצירת מפרק של מתכת-על-מתכת.

קישורים חיצוניים

 
 Osteonecrosis, Merck Manual
 סלע בן-עמי, נתונים אחרונים על תופעות לוואי בצריכת Fosamax (alendronate) למניעת אוסטאופורוזיס, באתר טבע-לייף
 דן אבן, למיטיבי לסת, באתר nrg
 מיכל קוטן, סאלם בילאן ועמיחי מאירוביץ, נזקי קרינה בחלל הפה, אתר the medical
 תאי גזע יסייעו לריפוי שברים, אתר טבורית

מחלות עצם