דלקת שריר הלב

דלקת שריר הלב (בלעז: מיוקרדיטיס, Myocarditis) היא מחלה המתאפיינת בכניסה של תאי דלקת לתוך תאי שריר הלב (המיוקרד) ותהליך אכילתם והריסתם של תאי השריר (בלעז: Myocytes) על ידי תאי הדלקת. לאחר מכן הופכים המיוציטים להיות נמקיים, ולא ניתן לזהות בהם את גרעיני התא. התא מתפרק ומשחרר את תכולתו לנוזל החוץ תאי. ברוב המקרים המצב הקליני מסתיים ללא כל סיבוכים, והדלקת אף אינה מאובחנת. במקרים אחרים המחלה קשה, ואף מסתיימת במוות.

המחלה היא תוצאה של שני תהליכים: פגיעה ישירה של פתוגן בתאי שריר הלב ופגיעה בתאי שריר הלב על ידי תגובה של מערכת החיסון. יש כמה סיבות להימצאות דלקת שריר הלב, כמו: מחלות סיסטמיות, מחלות זיהומיות וחשיפה לתרופות ולרעלים.

היסטופתולוגיה

דלקת שריר הלב מתחלקת למספר סוגים בעלי מופע קליני, תמונה היסטופתולוגית ואטיולוגיה שונים. חלוקה זו היא אמנם לא אופטימלית מבחינה אבחנתית, אך היא משחקת תפקיד חשוב בפרקטיקה הקלינית הנוהגת כיום ובהבנה שלנו את המחלה.

מבחינה היסטופתולוגית ניתן לחלק את דלקת שריר הלב למספר סוגים: לימופוציטית, לימפוהיסטוציטית (LMH), של תאים גדולים (GCM), אאוזינופילית ונויטרופילית.

מיוקרדיטיס לימפוציטית

מיוקרדיטיס לימפוציטית (Lymphocytic myocarditis) היא הצורה השכיחה ביותר של דלקת שריר הלב,המתווכת בעיקר על ידי לימפוציטים. כאשר נתבונן בתמונה היסטופתולוגית של הרקמה לא יהיה ניתן לראות כלל תאי ענק וגרנולומות, ורק לעיתים רחוקות אאוזינופילים ונויטרופילים. קיימת שונות גדולה במידת החדירות של הלימפוציטים ברקמה הדלקתית, והיא נעה בין חדירות באתרים מיקרוסקופיים בודדים לבין מעורבות דיפוזית של רוב רקמת הלב. לרוב מיוקרדיטיס לימפוציטית תהיה גבולית (borderline), כלומר חדירות לימפוציטית ללא נזק לתאי שריר הלב. מיוקרדיטיס לימפוציטית היא הכי פחות ספציפית מבחינת אטיולוגיה ומהלך קליני. בעבר חשבו שדלקת זו נגרמת על ידי זיהום ויראלי או פוסט-ויראלי בצורה בלעדית, אך כיום ידוע שתיתכן גם אטיולוגיה אוטואימונית, חיידקית או אידיופתית.

דלקת זו לרוב אינה אחידה בפיזורה ברקמה, מערבת רק חלק קטן משריר הלב וללא נטייה למיקום אנטומי ייחודי על פני השריר. מאפיין זה מקשה מאוד על האבחון הנשען גם כיום במידה רבה על ביופסיה, שכן הסיכויים לדגום דווקא את הרקמה הדלקתית הם נמוכים כך שהתועלת האבחנתית (diagnostic yield) עומדת על כ-30-35% לביופסיה אופיינית בה דוגמים 3–4 פיסות רקמה, ומגיעה ל-85% רק בביופסיה בה דוגמים 18 פיסות רקמה. שיפור של יכולת האבחון במקרים מסוג זה נעשה באמצעות ביופסיה מוכוונת (targeted biopsy); ביופסיה זו נשענת על עזרים טכנולוגיים דוגמת תמונה פונקציונלית באמצעות PET-CT או MRI, או על מיפוי אלקטרופיזיולוגי של אזורים עם הפרעות קצב. כך הביופסיה אינה נלקחת באופן אקראי, אלא מהרקמה שזוהתה כבעלת דלקת פעילה.

התמונה ההיסטולוגית של מיוקרדיטיס לימפוציטית היא זהה לזו של דחיית שתל חריפה הנצפית לעיתים לאחר השתלת לב אורתוטופית, ועל כן, אבחנה מבדלת בין מיוקרדיטיס לימפוציטית לדחיית שתל חריפה אינה אפשרית לפי התמונה ההיסטולוגית.

מיוקרדיטיס לימפוהיסטוציטית

מיוקרדיטיס לימפוהיסטוציטית (Lymphohistiocytic Myocarditis ובקיצור LHM) היא צורה נדירה של דלקת שריר הלב, המאופיינת על ידי נוכחות הן של לימפוציטים והן של מאקרופאג'ים (המכונים גם היסטוציטים, ומכאן המונח), ולעיתים גם של תאי ענק. סוג זה כונה גם "מיוקרדיטיס גרנולומטי" (granulomatous myocarditis), כהפניה לתערובת התאים המאפיינת גרנולומות. האבחנה של מיוקרדיטיס לימפוהיסטוציטית תיעשה במקרים מעורפלים בהם המאפיינים הקליניים הם אינם חד משמעיים, למשל במקרים בהם יש מופעים היסטולוגיים שאינם אופייניים, רגישות יתר לתרופות או זיהום לא רגיל.

ביטוי קליני

למחלה יש טווח גדול של ביטוי קליני. יכול להיות שהמחלה תהיה לא מורגשת ולא תגרום לסיבוכים, אבל יכול להיות גם שהמחלה תהיה קשה ותגרום למוות תוך כמה ימים. לעיתים קרובות דלקת שריר הלב עלולה לגרום למוות פתאומי.
התסמינים העיקריים שהחולים מדווחים עליהם הם קוצר נשימה, חולשה כללית, פעמת ולפעמים כאבים בחזה. חלק מהחולים סבלו מתסמינים הדומים לתסמיני שפעת בימים הקודמים לאבחנתם, שכוללים חום, שיעול, צמרמורות, כאבי מפרקים ושרירים.
חולים עם מיוקרדיטיס מציגים בבדיקות המעבדה בדרך כלל לויקוציטוזיס, שקיעת דם מוחשת, רמות CRP גבוהות, וכן אנזימי לב מוגברים.

תרשים האק"ג בחולים האלה אינו ספציפי ויכול להראות פתולוגיות שונות, הפרעות הולכה והפרעות בקצב הלב.

בדיקת אולטרסאונד של הלב (אקוקרדיוגרפיה) יכולה להראות הפרעות מסוגים שונים בתפקוד חדרי הלב, כולל הפרעה אזורית בהתכווצות ולעיתים נוזל פרקרדיאלי.

שיטות אבחנה
האבחנה הסטנדרטית של מיוקרדיטיס מתבצעת בעזרת בדיקת רקמת לב בפתולוגיה.
בשנים האחרונות יש חשיבות רבה לאבחנת המחלה על ידי הדמיית הלב בעזרת MRI :הספציפיות של MRI באבחנת מיוקרדיטיס היא גבוהה למדי ובסביבות 95%, והרגישות היא כ-86%.

טיפול
הטיפול בחולי מיוקרדיטיס מותאם לביטוי הקליני של המחלה. הטיפול יכול להיות תומך בלבד או יכול לכלול שימוש בשילוב הטיפול התרופתי האופייני לחולי אי ספיקת לב בשלב המתקדם ביותר.

ראו גם
 מחלות של מערכת הדם
 לב האדם
 דלקת
 דלקת קרום הלב

קישורים חיצוניים

מיוקרדטיס - דלקת שריר הלב מאת דן אבן (עברית)

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קרדיולוגיה
מחלות לב