סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם הוא סרטן ממאיר באזור צוואר הרחם. בשלבים מוקדמים יחסית של הסרטן עלולים להופיע דימומים וגינאליים אך לרוב מופיעים סימפטומים רק בשלבים מתקדמים. הטיפול במחלה מורכב מניתוח (כולל כריתה מקומית של הנגע) בשלבים מוקדמים, וכימותרפיה והקרנות בשלבים המתקדמים של המחלה.

סרטן זה נדיר יחסית בישראל, ושכיחותו כ-5.5 מקרים לכל 100,000 נשים. בשנת 1995 דווח על 152 חולות בסרטן מסוג זה.

בדיקת משטח צוואר הרחם מסוגלת לזהות שינויים טרום סרטניים פוטנציאליים. טיפול בתאים טרום ממאירים אלה יכול למנוע את התפתחות הסרטן. במדינות מפותחות, השימוש הרחב בבדיקות לזיהוי נשים בסיכון הפחיתו את היקף מקרי הסרטן הפולשני בכ-50% ויותר. הידבקות בוירוס הפפילומה האנושי (HPV) היא גורם הכרחי להתפתחות של כמעט כל המקרים של סרטן צוואר הרחם.

סיווג
סרטן צוואר הרחם הוא קרצינומה (סרטן שמוצאו בתאי אפיתל), המורכבת מתאים קשקשיים, ודומה בכמה היבטים לסרטן תאים קשקשיים בראש בצוואר ובפי הטבעת. שלוש מחלות אלו קשורות להידבקות בנגיף הפפילומה האנושי.

סימנים ותסמינים
השלבים הראשונים של סרטן צוואר הרחם יכולים להיות אסימפטומים לחלוטין. דימום וגינאלי, דימום במגע או (באופן נדיר) מסה וגינאלית יכולים להצביע על נוכחות מצב ממאיר. בנוסף, כאב מתון בזמן קיום יחסי מין והפרשות וגינאליות הם סימפטומים נוספים של סרטן צוואר הרחם. בשלבים מתקדמים של המחלה יכולות להתפתח גרורות לבטן, לריאות ומקומות נוספים.
סימפטומים מתקדמים של הסרטן עשויים לכלול: חוסר תיאבון, איבוד משקל, עייפות, כאבים באגן, כאבי גב, כאבי רגלים, מצב שבו
רק רגל אחת נפוחה, דימום כבד מהנרתיק, דליפת שתן או צואה מהנרתיק ושברים בעצמות באזור האגן.

גורמים

נגיף הפפילומה האנושי

גורם הסיכון העיקרי בהתפתחות סרטן צוואר הרחם הוא הידבקות בזן בסיכון גבוה של נגיף הפפילומה האנושי (HPV – Human Papilloma Virus). הקשר בין הווירוס לסרטן הוא שהווירוס מעורר שינויים בתאים של צוואר הרחם, אשר יכולים להתפתח לשינויים טרום סרטניים, אשר יכולים להוביל לסרטן.

נשים בעלות פרטנרים מרובים לקיום יחסי מין (או מקיימות יחסי מין עם גברים או נשים שהיו להם פרטנרים מרובים) נמצאות בסיכון גבוה לחלות.

ידוע כי קיימים יותר מ-250 זנים של HPV ומקורות מצביעים על יותר מ-200 תת-זנים. מתוך אלה 15 מסווגים כ"בעלי סיכון גבוה" (זנים 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ו-82), שלושה מסווגים כ"כנראה סיכון גבוה" (זנים 26, 53 ו-66) ו-12 מסווגים כ"סיכון נמוך" (זנים 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ו-CP6108). זנים 16 ו-18 מוכרים כגורמים לכ-70% ממקרי סרטן צוואר הרחם וביחד עם זן 31, הם גורמי הסיכון העיקריים לסרטן צוואר הרחם.

יבלות באיברי המין נגרמות על ידי מגוון זנים של HPV שבדרך כלל לא מקושרים לסרטן צוואר הרחם.
הדעה הרפואית המקובלת, שאושרה רשמית על ידי החברה האמריקאית לסרטן וארגונים נוספים, היא שחולה חייבת להידבק בווירוס הפפילומה האנושי כדי לפתח סרטן בצוואר הרחם, ולכן היא נחשבת למחלה שמועברת מינית. לעומת זאת, רוב הנדבקים אינם מפתחים סרטן. שימוש בקונדומים מפחית את הסיכוי אבל לא תמיד מונע הדבקה. כמו כן, הווירוס יכול לעבור על ידי מגע עור בעור באזורים הנגועים. בגברים, וירוס הפפילומה האנושי נחשב לגדול בצורה מועדפת ברקמת האפיתל של כיפת הפין, לכן ניקוי אזור זה יכול לעזור במניעת הדבקה.

בישראל קיימים שני סוגי חיסונים נגד HPV. האחד יעיל כנגד 4 זנים של הנגיף (2 זנים שאחראיים על התפתחות יבלות באברי המין, ו2 זנים שגורמים לסרטן צוואר הרחם). השני יעיל נגד 9 זנים נבחרים של הנגיף, הגורמים ליותר מ-70% מהמקרים של סרטן צוואר הרחם ול-90% ממקרי היבלות באברי המין. מכיוון שקיימים עוד זנים של הווירוס, שעשויים להיות בעייתיים, כדאי שגם נשים שקיבלו את החיסון ימשיכו לעבור בדיקות פאפ (שמה המקובל של בדיקת משטח צוואר הרחם) בצורה תדירה.
בדצמבר 2012 הוכנס חיסון כנגד הפפילומה לסל התרופות, ונקבע שנערות בכתה ח' יחוסנו בו.
בשנת 2003 מנהל התרופות האמריקאי טען כי: "רוב הזיהומים הנגרמים מנגיף ה-HPV הם קצרי-חיים ולא קשורים לסרטן צוואר הרחם. רוב הנשים הנגועות בנגיף ה-HPV יבריאו מעצמן ולא יזדקקו לתרופה, השפעתו של הנגיף לא תהיה ארוכת טווח.

גורמים נוספים
החברה האמריקאית לסרטן מספקת את רשימת גורמי הסיכון לסרטן צוואר הרחם הבאה: הדבקה בוירוס הפפילומה האנושי (HPV), עישון, הידבקות בכלמידיה, גורמים תזונתיים, שימוש באמצעים הורמונאליים למניעת הריון, הריונות, חשיפה לתרופה ההורמונאלית DES (Diethylstibestrol) והיסטוריה משפחתית של סרטן צוואר הרחם.

למרות פיתוח החיסון ל-HPV, ישנם חוקרים שאומרים כי ביצוע ברית מילה לילודים זכרים הוא דרך מקובלת להורדת הסיכון לסרטן צוואר הרחם בפרטנריות המיניות העתידיות שלהם. אחרים טוענים כי התועלת לא עולה בחשיבותה על הסיכונים ו\או מחשיבים את ההסרה של רקמה בריאה מילודים ללא אתית מכיוון ואי אפשר להניח בצורה הגיונית שזכר יבחר מרצונו לעבור ברית מילה. אין בינתיים כל ראיה מוחלטת שתתמוך בטענה כי ברית מילה בזכרים מונעת את סרטן צוואר הרחם, למרות שיש חוקרים שאומרים שיש ראיות אפידמיולוגיות משכנעות שזכרים שנימולו הם בעלי סיכוי נמוך יותר להידבק ב-HPV. אף על פי כן, בגברים שאינם בעלי התנהגות מינית פרועה ולהם מעט פרטנריות, ברית מילה לא משפיעה על רמת הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

אבחנה

היסטולוגיה של צוואר הרחם 

צוואר הרחם מורכב משכבת אפיתל, סטרומה ושריר חלק. החלק החיצוני המצפה את צוואר הרחם קרוי "אקטו-סרוויקס", הוא מורכב מאפיתל קשקשי רב שכבתי ללא קרטין, ואילו החלק הפנימי של צוואר הרחם הוא אנדוסרוויקס, והוא אפיתל עמודי.
קיימת נקודת מעבר בין האפיתל העמודי לבין האפיתל הקשקשי, הקרויה Scuamoculmonar junction (בראשי תיבות – SCJ). אצל תינוקות נקודה זו נמצאת ליד הפתח החיצוני של צוואר הרחם (external oss) ואצל נשים מבוגרות נקודת מעבר זו חוזרת פנימה.
קיים אזור מעבר, הנקרא transformation zone, בו קיימת מטפלזיה פיזיולוגית תקינה. 95% מהמקרים של סרטן צוואר הרחם מתרחשים באזור זה. אלו הם תאים הרגישים יותר להשפעות אונקוגניות ועל כן בודקים אותם בבדיקת PAP SMEAR.

בדיקות סקר ואבחון 

בדיקת Pap Smear: בבדיקה זו נלקחת דגימה של תאים מצוואר הרחם, כאשר קיימות כיום מספר שיטות ללקיחת הדגימה. בבדיקה זו ניתן להתרשם מאופי התאים, האם קיימת נאופלזיה, האם התאים מנופחים, מהו יחס הגרעין לציטופלזמה וכן מאפיינים ציטולוגיים נוספים שיכולים לרמז על נגע טרום סרטני או סרטני. יש להתחיל בבדיקות סקר של PAP כבר מגיל 21, כאשר עד לגיל 30 יש לערוך בדיקה כל שנתיים, והחל מגיל 30 ניתן לבדוק אחת לשלוש שנים, בתנאי כי היו 3 בדיקות ציטולוגיות שליליות קודם לכן. אצל נשים מעל גיל 65 שעברו 3 בדיקות שהן שליליות, ניתן להפסיק את המעקב.
בישראל, המלצת משרד הבריאות היא לבצע סיקור באמצעות בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים, עבור נשים בגיל 25–65 שנים. החל משנת 1995, משטחי צוואר הרחם נכללים בסל הבריאות הממלכתי עבור נשים בגיל 35–54 שנים בלבד.
על פי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, שיעור הנשים בגיל 35–54 אשר בצעו בדיקות סיקור לסרטן צוואר הרחם ב-3 השנים האחרונות, נכון לשנת 2017, עמד על 49.9%. שיעור הנשים בגילים אלו אשר לא בצעו סיקור ב-5 השנים האחרונות עמד על 35.9%.

בבדיקה זו ניתן לראות תאים פתולוגיים מסוגים שונים:
 תאים א-טיפיים: (ASC) יכולים להיות מסוג US (התשובה השכיחה ביותר, היכולה להוות ביטוי לתהליך דלקתי שפיר, אולם גם ל-CIN (הסיכוי ל-CIN מדרגה 2 או 3 עלול להיות בין 6% ל-12%). במקרים בהם התשובה הציטולוגית מציינת כי קיימים תאי א-טיפיים מסוג ASC-US, יש לערוך שוב בדיקה ציטולוגית (במרווחי זמן קצרים יותר), לעשות בדיקה לנוכחות של HPV, או להפנות לקולפוסקופיה.

במקרה ומקבלים אחת מן התשובות הבאות, יש לפנות לביצוע קולפוסקופיה מיידית:
 תאים גלנדולריים א-טיפיים
 תאים מסוג ASC-H
 תאים מסוג LSIL (low grade): יכולים להצביע על אפשרות ל- CIN1,2,3 .
 תאים מסוג HSIL (high grade): יכולים להצביע על אפשרות ל- CIN2,3 בעיקר.

בדיקת קולפוסקופיה: בבדיקה זו מרחיבים את צוואר הרחם ומתבוננים בו בהגדלה פי 15. משתמשים בחומצה אצטית הצובעת בלבן את הצוואר וגורמת לקונדנסציה של חלבונים והדגשת הרקמה. בבדיקה תקינה, האפיתל הקשקשי צריך להימשך ולהראות קו גבול ברור. אם קו כזה אינו נראה, ניתן לראות היכן קיים נגע ולקחת משם ביופסיה. האינדיקציות לביצוע קולפוסקופיה כוללות בדיקה אבנורמלית של משטח PAP או של בדיקה ל-HPV, צוואר רחם שנראה באופן מקרוסקופי לא תקין (נגעים כרוביתיים הנראים סרטניים), דימום לאחר קיום יחסי מין או דימום בין מחזורים שאינו ברור, וסיבות נוספות.
היה ובבדיקת קולפוסקופיה נמצא נגע אשר נמשך לתעלת הצוואר, או כאשר יש חוסר אחידות בין בדיקת ה-PAP לבדיקת הקולפוסקופיה, עושים גרידה פנימית של הצוואר- couretage (ECC). לא מבצעים זאת כאשר האישה בהריון.

ביופסיית חרוט (קוניזציה): לאחר הערכה ונטילת ביופסיה בקולפוסקופיה, מתבצעת ביופסית חרוט של צוואר הרחם, אם הקולפוסקופיה אינה מספקת, אם הנגע ממשיך לתעלת צוואר או שיש ממצאים של דיספלסיה בגרידה שביצענו, או כאשר חושדים כי קיימת כבר adenocarcinoma in situ.

סוגים פתולוגיים 
תת-סוגים של קרצינומה פולשנית בצוואר הרחם כוללים את הבאים:
קרצינומה של תאי קשקש (80%-85%)
אדנוקרצינומה (שקשור לתאי האפיתל של הבלוטות מסביב)
אדנוסקווימוס קרצינומה (קשור גם לתאי קשקש וגם לתאי בלוטות).
קרצינומה של תאים קטנים
נירואנדוקרן קרצינומה (Neuroendocrine Carcinoma)
גידולים ממאירים שאינם קרצינומה שמתרחשים באופן נדיר בצוואר הרחם:
מלנומה (גידול ממאיר של מלנוציטים, תאים המייצרים מלנין)
לימפומה (גידול ממאיר של קשרי לימפה)

התקדמות
אבחנת השלב בו נמצא סרטן צוואר הרחם מתבצעת לפי מערכת השלבים של הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO), אשר מבוססת על בדיקות רפואיות יותר מאשר ממצאים כירורגיים. לפיה רק האמצעים הדיאגנוסטיים הבאים יכולים לאבחן את השלב בו נמצא הסרטן: מישוש, בדיקה, קולפוסקופיה, כריתה כירורגית של הרקמה, אנדוסקופיה של הרחם, אנדוסקופיה של שלפוחית השתן, פרוקטוסקופיה, צילום דרכי השתן וצילום רנטגן של הריאות והשלד (בודקים מקומות שונים אלה מכיוון והסרטן יכול לפתח גרורות). פירוט השלבים:
שלב 0 – קרצינומה אין סיטו, סרטן בתאי האפיתל שבצוואר הרחם אך ללא חדירה לסטרומה (החלק התומך של האיבר אשר אין לו חלק תפקודי באיבר).
שלב I – מוגבל לצוואר הרחם
Iא – מאובחן רק על יד מיקרוסקופ, ללא גידול נראה
Iא1– חדירה לסטרומה פחות מ-3 מ"מ בעומק ו-7 מ"מ או פחות בהתפשטות אופקית.
Iא2– חדירה לסטרומה בין 3 ל-5 מ"מ עם התפשטות אופקית של 7 מ"מ או פחות.
Iב – גידול נראה בבירור או גידול מקרוסקופי עם יותר מ-5 מ"מ בעומק או התפשטות אופקית של יותר מ-7 מ"מ
Iב1– גידול נראה 4 מ"מ או פחות בחלקו העיקרי
Iב2– גידול נראה יותר מ-4 מ"מ
שלב II – יוצא מחוץ לצוואר הרחם
IIא– ללא חדירה לרחם, אך כולל את השני שלישים העליונים של הנרתיק
IIב– עם חדירה לרחם
שלב III – מתפשט לקיר האגן או לשליש התחתון של הנרתיק
IIIא– כולל את השליש התחתון של הנרתיק
IIIב– מתפשט לקיר האגן ו\או גורם להידרונפרוזיס (התרחבות אגן הכליה עקב חסימה בזרימה החופשית של שתן מהכליה) או כשל תפקוד בכליה.
שלב IV –
IVא– מתפשט לקרום הרירי של שלפוחית השתן והרקטום ו\או מתפשט מעבר לאגן
IVב– פיתוח גרורות

טיפול
סרטן בשלב Iא בדרך כלל מטופל על ידי היסטרקטומיה (הסרה של הרחם כולל חלק מהנרתיק). בשלב Iא2 בלוטות הלימפה מוסרות גם הן. חלופה לחולות שרוצות להישאר פוריות היא פרוצדורה רפואית מקומית כמו למשל, צריבה של האזור או לקיחת ביופסיה והסרת האזור הנגוע.
במקרה ושולי הביופסיה שנלקחה אינה נקייה מסרטן, ישנה עוד אופציית טיפול לחולות שרוצות לשמר את פוריותן והיא סרויסקטומי (הסרת צוואר הרחם). מטרתו להסיר את הסרטן אך לשמר את השחלות והרחם. זו אופציה מעשית לנשים בשלב I של הסרטן שעדיין לא התפשט, אך היא אינה נפוצה כיוון ומעטים הרופאים שמוכשרים לפרוצדורה. אפילו הכירורג המנוסה ביותר לא יכול להבטיח את ביצוע הפרוצדורה עד לאחר הבדיקה הכירורגית של המצב, כיוון ושיעור התפשטות הסרטן אינו ידוע. עקב הסיכון האפשרי להתפשטות הסרטן אל בלוטות הלימפה בשלבים ב1 וחלק ממקרי א1, עשוי המנתח להצטרך להסיר כמה מבלוטות הלימפה מסביב לרחם להערכה פתולוגית.

ניתן לבצע סרויסקטומי דרך הבטן וגם דרך הנרתיק. ישנם ויכוחים לגבי איזה מהשיטות טובה יותר. סרויסקטומי עם כריתת בלוטות לימפה דרך הבטן בדרך כלל דורשת שהות קצרה בבית החולים, יומיים או שלוש, ורוב הנשים מחלימות במהירות (בערך 6 שבועות). סיבוכים אינם נפוצים, אך נשים שהצליחו להרות לאחר הניתוח פגיעות ללידה מוקדמת והפלה מאוחרת. בכלליות, מומלץ לחכות לפחות שנה לאחר הניתוח לפני שמנסים להיכנס להריון. הישנות הסרטן בצוואר הרחם הנותר נדיר ביותר אם הסרטן טופל באמצעות סרויסקטומי, אך למרות זאת מומלץ לחולות לפעול למניעה עתידית ולדאוג למעקב אחר האזור.

שלבים מוקדמים (Iב1 ו-IIא פחות מ-4 ס"מ) יכולים להיות מטופלים בהקרנות וכימותרפיה המבוססת על ציספלטין (סוג של תרופה), היסטרקטומי (שבדרך כלל דורשת סיוע מהקרנות), או כימותרפית ציספלאטין ולאחריה היסטרקטומי.
גידולים גדולים שנמצאים בשלבים המוקדמים שלהם (IIIב – IVא) מטופלים בעזרת הקרנות וכימותרפיה.

ראו גם 
גידולים טרום-סרטניים בצוואר הרחם
סרטן הרחם

קישורים חיצוניים

 סרטן צוואר הרחם, אתר חיסונים

הערות שוליים

גידולים ממאירים באיברי המין הנשיים