גינקומסטיה

גינקומסטיה (Gynecomastia – שד אישה) היא התפתחות חריגה של בלוטות חלב גדולות בזכרים הגורמת לגדילת החזה לממדים לא פרופורציונליים ולא אסתטיים. לעיתים התפתחות חריגה זו מהווה סטייה משמעותית ממבנה בית החזה הזכרי הנורמלי ומהאידיאל הגברי האוניברסלי לרוב בהקשר זה, ומביאה למבוכה בקרב גברים רבים. הבעיה אינה אסתטית בלבד בהכרח, ועלולה לכלול השלכות שליליות שונות, כגון כאבי חזה, סרטן השד בגברים, סרטן האשך, ובעיות נפשיות.

בחלק ממקרי הגינקומסטיה תיתכן הפרשת חלב מרקמת השד הגינקומסטואידי. חלק מהמקרים של גינקומסטיה הם א-סימטריים, כלומר, שד אחד גדול מהשני (בין אם גודלו של השד העמית פתולוגי ובין אם לא). תת-סוג נפוץ של גינקומסטיה הוא ליפומסטיה - בסוג זה של גינקומסטיה, עיקר נפח השד מתקבל משומן ורק ממעט רקמה בלוטית (אם בכלל). גינוקמסטיה לסוגיה נחשבת לשתיים מבעיות גברים נפוצות לצד השמנה בטנית בזכרים, התקרחות ומחלת פיירוני.

מרבית הגברים הסובלים מהמחלה נאלצים ללבוש חזיית זכרים, שהיא חזייה שמועצבת על בסיס החזייה הרגילה (המשמשת נקבות) אך עם מספר התאמות חשובות לגוף הזכרי.

אטיולוגיה 
גינקומסטיה עלולה להתרחש פיזיולוגית בינקות בגין הורמונים מהאם, וכן בהתבגרות או בזקנה. בקרב נערים מתבגרים גינקומסטיה היא גורם דחק משמעותי; עם זאת, כאשר מדובר בריבוי שומן באזור החזה (ראו פסאודוגינקומסטיה בהמשך), עשויים מקרים קלים מאוד של גינקומסטיה כמעט להיעלם או לחלופין להפוך ללא רלוונטיים, עם איבוד שומן בגוף כתוצאה של פעילות גופנית, ושינויים מטבוליים או אנטומיים.

הסיבות לגינקומסטיה קשורות לרוב בחוסר איזון בהורמוני המין, ובמיוחד עלייה באסטרוגן ביחס לטסטוסטרון. זוהי סיבה בעלת אופי אפיגנטי, אך הן גם יכולות להיקשר בתגובת הרקמות אליהם, סיבה גנטית בדרך כלל, שתתבטא למשל ברמות גבוהות של החלבון גלובולין קושר הורמוני מין ותגרום לתגובה מוגברת למולקולות אסטרוגניות ברקמת השד. הפעלת מנגנון זה נקשרה עם מחלות כגון תריסיות יתר, מחלת כבד כרונית, ותרופות שונות (עליהן יורחב בהמשך).

הזדקרות החזה יכולה לנבוע מהיפרטרופיה של רקמת החזה או רקמה אפידוזית בחזה ועור, ולרוב מהווה שילוב של השתיים.

גינקומסטיה נבדלת ממסת שרירי חזה גדולה (Overmass), המתפתחת בעקבות פעילות ספורטיבית כמו הרמת משקולות, התעמלות או שחייה, גורמת ל"דחיפה" קדימה של שריר החזה, ויוצרת מצג שווא של גינקומסטיה.

סיבות ספציפיות לגינקומסטיה הן למשל פגמים בקולטן לאנדרוגן (כמו במחלת קנדי), תורשה גנטית כמו תסמונת קליינפלטר לצורותיה האנאפלואידיות השונות ועודף ארומטאז, הגורם להתנשיות של רקמות החזה. מקרים רבים של גינקומסטיה הם אידיופתיים (סיבתם לא ברורה), ועל פי אחת הסטטיסטיקות, בכ-25% מהמקרים הסיבה לגינקומסטיה לא ידועה.

קיים דיון בשאלה עד כמה הורמונים נקביים המתווספים על ידי חברות מסחריות שונות למזון הצומח, לרוב בצורה של חומרי הדברה, למזון המעובד, בצורה ישירה או עקיפה, ולמי השתייה, בשל בעיות תשתית, תורמים לשכיחותה הגבוהה יחסית של גינקומסטיה בקרב זכרים במדינות מתועשות. המחלוקת על כך קיימת גם לגבי בעיות אחרות, כגון מגמת הירידה העולמית באיכות הזרע הזכרי והשכיחות הגבוהה של סרטן השד בקרב נשים בעולם המערבי. זכרים עם גינקומסטיה הם בעלי סיכון גבוה יותר לתחלואה בסרטן השד.

על פי אחד המחקרים, גדילת קוטרה של הילת הפטמה מבשרת גינקומסטיה.

תרופות
ב-10%–25% מהמקרים נמצא כי הגורמים לגינקומסטיה הם תרופות, והן: צימטידין, אומפרזול, אימטיניב, פינסטריד, דוטסטריד ספירונולקטון, תרופות אנטי-פסיכוטיות מסוימות ותרופות הכוללות הורמונים, כמו אסטרוגן נסיובי. חלק מן התרופות משפיעות ישירות על רקמת החזה, ואחרות מגבירות את הפרשת הפרולקטין מבלוטת יותרת המוח על ידי חסימה של פעולות הדופמין בקבוצת התאים לקטוטרופיים ביותרת המוח הקדמית. אנדרוסטנדיון יכול להוביל לגינקומסטיה חרף גודש של פעולת אסטרוגן. תרופות מסוימות ממשפחת ה-SSRI עלולות לגרום לגינקומסטיה (שלעיתים תכלול הפרשת חלב מהשד). סיבות אחרות יכולות להיות הפחתת טסטוסטרון בזכרים מבוגרים, ושימוש בסטרואידים אנאבוליים. חולים בסרטן הערמונית העוברים נוהל דלדול אנדרוגן כחלק מהטיפול במחלה עלולים לפתח גינקומסטיה. היפרפרולקטינמיה נקשרת בגינקומסטיה.

תזונה 
פיטואסטרוגנים מסוימים בלבד, וכן קסנואסטרוגנים רבים הנמצאים במזון המתועש, במוצרי פלסטיק המשמשים לאחסנת מזון ומשקאות, ואף במי השתייה, מפעילים קולטנים אסטרוגניים ונקשרו באטיולוגיה לגינקומסטיה ובעיות אחרות.

אבחון הסוג 
קביעת אבחנה מדויקת לגינקומסטיה ראשית דורשת שלילה של כל בעיה אחרת, כגון מסת יתר של החזה, פסואודגינקומסטיה, דלקת השד, ליפומה וסרטן השד. הכלים העיקריים לאבחון גינקומסטיה, כמו גם בשביל להבחין אם מדובר בגינקומסטיה או בפסאודוגינקומסטיה, הם אולטראסאונד, ולעיתים גם ממוגרפיה.

דרגות גודל של גינקומסטיה 
קיים סולם המשמש את הרופאים לאמוד את גודל נפח השד הזכרי:
 דרגה 1: הגדלה מינורית, ללא עודפי עור
 דרגה 2: הגדלה מתונה, ללא עודפי עור
 דרגה 3: הגדלה מתונה, כולל עודפי עור
 דרגה 4: הגדלה ניכרת, כולל עודפי עור

טיפול
הטיפול הקיים נחלק לשני סוגים. סוג אחד הוא מניעת גינקומסטיה בעת התפתחותה או כשיש חשש סביר שהיא תתפתח, למשל כאבי חזה בבנים מתבגרים או נטילת תרופה שידועה כמחוללת גינקומסטיה. טיפול זה ניתן על ידי רופאים אנדוקרינולוגים. סוג שני הוא טיפול בגינקומסטיה קיימת, שהוא הליך ניתוח המבוצע על ידי רופאים פלסטיקאים.

מניעה או עצירה של התפתחות גינקומסטיה פוטנציאלית או ראשונית
ברוב המקרים ניתן טיפול זה כאשר הגינקומסטיה נמצאת בשלבי ההתפתחות הראשונים שלה ולרוב כרוכה גם בבכאבי חזה. אפשר שהטיפול יינתן גם במצבים שבהם קיימת סבירות מספקת לכך שמתפתחת גינקומסטיה, כמו למשל, עם התחלת טיפול תרופתי מסוים אשר תופעות הלוואי שלו כוללות גינקומסטיה.

ילדים ומתבגרים
הטיפול התרופתי המקובל לגינקומסטיה במקרים כאלה הוא בתרופה טמוקסיפן (Tamoxifen, נוגד-אסטרוגן בררני לקולטנים האסטרוגניים שעל רקמת השד, אשר שימושו העיקרי הוא בטיפול בסרטן השד בנשים), והיא בדרך כלל ניתנת כאשר הגינקומסטיה כרוכה בכאב באזור השד, לרוב בעת תקופת התפתחות, כמו בעת ההתבגרות המינית והתפתחות סימני המין המשניים.

בעוד שהטיפול עוזר להעלמת הכאבים, ונראה שיש לו השפעה מונעת לגינקומסטיה, כלומר, הוא מעכב את התפתחות הגינקומסטיה עצמה לממדים חמורים יותר, תרומתו לאיבוד רקמת השד הקיימת מוטלת בספק, והוא אינו חלופה לניתוח בהקשר זה. ככל שהטיפול המונע החל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי שהגינקומסטיה שכבר נוצרה לא תהיה משמעותית (כלומר לא תעבור כל סף נזק).

טיפול זה נפוץ לנערים מתבגרים המדווחים על כאב באזור השד, שמהווה אינדיקציה להתחלתו, וברוב המקרים מתחיל כאשר הנער הסובל מכאב בחזה מובא לאנדוקרינולוג על ידי הוריו, למעקב למניעת הכאבים וסיבוכים שונים (דוגמת גינקומסטיה).

לאחרונה התווספה גם התרופה טסטולקטון שניתנת לילדים עם תסמונת מטבולית של עודף ארומטאז.

מבוגרים
הטיפול בטמוקסיפן ניתן גם למבוגרים, אלא שאז הוא ניתן כתוספת לטיפול תרופתי אחר, הידוע כגורם לגינקומסטיה כתופעת לוואי. למשל, ישנם גברים העוברים טיפולים נגד סרטן הערמונית בעזרת אנטי אנדרוגנים וגם מקבלים טיפול בטמוקסיפן.
כמו כן, ייתכנו מקרים שבהם יינתן טיפול כזה גם בנוכחותה של תסמונת מטבולית הידועה כגורמת לגינקומסטיה. ישנם עברייני מין שמקבלים סירוס כימי המשולב עם טמוקסיפן, באופן ממוקד למניעת גינקומסטיה.

ניתוח פלסטי להסרת רקמה גינקומסטואידית קיימת
בניתוח זה כורתים את הרקמה, הבלוטית לרוב, או רקמות קשורות אחרות הגורמת לניפוח השד. לעיתים מקדימים לכריתה שאיבת שומן מקומית, כל מקרה לגופו. ניתוח כזה מבוצע על ידי כירורג פלסטי.

בשלב הראשון של הניתוח מתבצעת שאיבת שומן מאזור השד דרך נקבים קטנים בעור החזה. לאחר מכן יבדוק המנתח האם נותרה רקמה של בלוטת שד באזור שמתחת לפטמה. במידה שנותרה רקמה כזו תתבצע כריתה שלה דרך צלקת בחלקה התחתון של העטרה.

לאחרונה התפתחה גישה נוספת לכריתת בלוטת השד – וזאת דרך החתך בצד החזה (ששימש קודם לכן לביצוע שאיבת השומן). בדרך זו נחסכת הצלקת האופיינית לניתוחים אלו בחלקה התחתון של העטרה.

פסאודוגינקומסטיה
פסאודוגינקומסטיה (Pseudogynecomastia) היא מצב שבו נדמה שלפרט יש גינקומסטיה, אך למעשה יש לו ריבוי שומן באזור רקמת השד וקרבת בית-השחי ורק מעט, אם בכלל, רקמה בלוטית. התופעה נקראת גם ליפומסטיה (שד שומני). הטיפול בבעיה זו שונה; אינו כולל תרופות, וגם לא בהכרח ידרוש התערבות כירורגית, שכן השומן שהצטבר באזור החזה אמור להישרף באמצעים של פעילות גופנית, אך אכן גם ייתכנו מקרים של שאיבת שומן מקומית, כטיפול בבעיה זו. לצורך אבחנה של פסאודוגינקומסטיה דרושים מעקב אנדוקריני ודימות מבני של האזור באולטראסאונד, ובמקרים מסוימים גם בממוגרפיה. הטיפול העדיף הוא פעילות גופנית, אך במקרים של קשיי נשימה אנטומיים, רגישות אלרגית כרונית או סיבות קשות או בלתי ניתנות לטיפול אחרות, הגורעות מן הספורט, או כאשר נראה שהפעילות הגופנית אינה מספקת, ייתכן והרופא המטפל ימליץ על שאיבת שומן. שיטה נוספת לטיפול בשד שומני היא רדיותרפיה ובמקרים של עודפי עור משמעותיים אולי יתלווה לכך גילוף העור.

ההתנגדות של חברות ביטוח רבות לממן טיפול והביקורת עליה
נראה כי גברים רבים חשים מבוכה ותסכול רב בעקבות הגינקומסטיה, וכי התופעה מערערת את תחושתם המגדרית הגברית ואת שלוותם הנפשית באופן כללי. היות שרוב חברות הביטוח מסרבות להכיר בגינקומסטיה כבעיה הורמונלית, או כבעיה בעלת השלכות קשות, אלא אם "הוכח" הדבר בחוות דעת פסיכולוגית או פסיכיאטרית, והיות שרוב תוכניות הביטוח שמציעות החברות השונות ברחבי העולם לא מכסות טיפול בגינקומסטיה בטענה שהוא "אסתטי" או מכסות אותו באופן חלקי בלבד, הרי שזכרים צעירים רבים מתקשים לממן טיפול בגינקומסטיה וכך למעשה נדרשים לשאת עליהם את משקל הבעיה באופן הפוגע בתפקודם האינטימי והבין-אישי עד מאוד והופך אותם מטרה להקנטות, בפרט בתקופת בית הספר.

שרלטנות ומיתוסים סביב הטיפול
בשנים האחרונות מוצעים מדי פעם באינטרנט כדורי תוסף תזונה המבטיחים "לחסל" את הגינקומסטיה. יעילות טיפולים אלה היא אפסית, ואולי תסתכם באפקט פלצבו לכל היותר. חלק מהכדורים מסוכנים, ומאחורי כולם עומד אינטרס כלכלי. יצוין גם שנכון להיום הרפואה הקונבנציונלית לא מציעה שום חומר שביכולתו לפרק רקמה בלוטית קיימת, קל וחומר לא עודפי עור.

מיתוס נפוץ במיוחד הוא הטענה שפיתוח שריר החזה יכולה לסייע במקרים של גינקומסטיה מתונה או אפילו להעלים אותה. מיתוס זה אינו נכון מהסיבה הפשוטה שבניית שריר החזה, בדרך כלל רק תחמיר גינקומסטיה כזו בגלל דחיפה קדימה של רקמות השד, השומן ועודפי העור, אם ישנם. עצות כאלה ואחרות ניתנות לרוב על ידי הדיוטות או מאמני כושר חסרי ידע לגבי האנטומיה והפיזיולוגיה של הנושא.

גלריה

קישורים חיצוניים

מהי גינקומסטיה?
ניתוח הקטנת חזה לגברים מאתר כללית אסתטיקה

הערות שוליים 

הפרעות בשד
רפואה
הורמונים
שמנות והזנות יתר
קוסמטיקה
היסטולוגיה
כירורגיה פלסטית