השתלת כליה

השתלת כליה היא השתלת איברים הנעשית למי שסובל מאי-ספיקת כליות כרונית, ומקנה לו כליה תקינה. הטיפול קיים מאז שנות ה-50 של המאה ה-20.

היסטוריה 
הניסויים הראשונים בהשתלת כליה בוצעו בין השנים 1930–1940 בבעלי חיים, רובם שרדו. ב-25 בדצמבר ב-1952 בוצעה השתלת הכליה הראשונה בילד בן 15 שנפגע בכלייתו היחידה, התורמת הייתה אמו. הכליה חדלה לתפקד לאחר הניתוח והחולה מת לאחר 10 ימים ללא אפשרות של טיפול בדיאליזה. כתוצאה ממקרה זה, בניתוחים מאוחרים יותר דוכאה המערכת החיסונית. השתלת הכליה הראשונה שהצליחה נעשתה בין תאומים זהים (כך שלא היה צורך בתרופות מדכאות חיסון שלא היו קיימות אז) ב-23 בדצמבר ב-1954. המושתל מת כעבור 8 שנים.

בשנת 1963 החל שימוש באזתיאופרין, תרופה מדכאת חיסון. למרות זאת, כ-30% מההשתלות נדחו בשלב מוקדם. הכנסת הציקלוספורין ב-1983 הורידה את שיעור הדחייה המוקדמת לכ-20% ומסוף שנות ה-90 ירד שיעור הדחייה המוקדמת לכ-10%.

בישראל התבצעה השתלת כליה לראשונה על ידי פרופ' מוריס לוי בבית חולים בילינסון בדצמבר 1964, אז הועברה כליה של אם, נזירה לוי, לבנה. בראשית 1966 בוצעה במרכז הרפואי רמב"ם על ידי הפרופ' דוד ארליק השתלת הכליה מן המת לראשונה בישראל. הניתוח בוצע באישה במצב סופני והוא הסתיים במותה. באותה עת לא היו בביה"ח מכונות דיאליזה ולא ניתן היה לשמור על חיי החולה עד למציאת כליה מתאימה. עד ספטמבר 1966 בוצעו עוד שתי השתלות מהמת, אך גם הן נכשלו והסתיימו במות המושתל, בין השאר מפני שבאותה תקופה לרופאים לא היה מספיק מידע על התאמת הכליה לחולה. בשנים 1966–1967 השתילו רופאי המרכז הרפואי רמב"ם תשע כליות ב-8 חולים; 3 מהחולים נפטרו, שניים זמן קצר לאחר הניתוח ואחד שמונה חודשים לאחר הניתוח. בשנת 1971 הצטרף סורוקה לבתי החולים שעסקו בביצוע השתלות כליה. כיום יש בישראל שישה בתי חולים המורשים לבצע השתלות איברים: מרכז רפואי הדסה בירושלים, תל השומר, בילינסון, סורוקה, רמב"ם ואיכילוב.

בשנת 1970 קבעה נזירה לוי תקדים נוסף, כאשר השופט יצחק שילה התיר לה לבצע השתלת כליה בבת אחת שלה מכליה שנלקחת מבת אחרת שסבלה מפיגור שכלי. ההיתר ניתן לאחר שנקבע שטובתה של האחות המוגבלת לדאוג לאחותה שתוכל לדאוג לה בהמשך חייה.

סיבות ותוצאות 
השתלת כליה היא תחליף לדיאליזה וישנן כמה סיבות לכך שהשתלת הכליה עדיפה על פני דיאליזה:

שיפור באיכות חיים: ההשתלה משפרת בהרבה את איכות החיים יחסית לדיאליזה, חולים המטופלים בדיאליזה צריכים להגיע שלוש פעמים בשבוע לטיפול, לעומתם אצל מושתלי כליה החיים כמעט רגילים.
הארכת חיים: השתלה עשויה להאריך את חיי המושתל, אנשים שעברו השתלה נשארו בחיים יותר מאשר אלו שנשארו ברשימת ההמתנה.
פוריות: אי ספיקת כליות כרונית פוגעת בפוריות הגבר והאישה, ואילו אצל אדם מושתל, הכליה המושתלת מאפשרת פוריות.
מסיבה כלכלית: ההשתלה עם תרופות מדכאות חיסון עולה פחות מאשר דיאליזה לכל החיים.

שיעורי הצלחה ותוחלת חיים
באופן כללי, חולים בהם הושתלה כליה זוכים לתוחלת חיים ארוכה יותר מחולים המטופלים בדיאליזה.

תרומה מאדם חי נחשבה למשיגה תוחלת חיים ארוכה יותר מאשר תרומה מאדם מת. בשנת 2002 עמד תוחלת התפקוד הממוצעת של שתל מקרוב משפחה על 11 שנים בעוד תוחלת התפקוד הממוצעת של שתל מהמת עמד על 8 שנים. לשתל מהמת היה 90% סיכוי להמשיך לתפקד שנה אחרי ההשתלה, 60% אחרי חמש שנים ו-35% אחרי עשר שנים. הסיכוי להישאר בחיים של המושתל עצמו עמדה על 95% שנה אחרי ההשתלה, 80% אחרי חמש שנים ו-60% אחרי עשר שנים.
כיום  מעריכים שטיפול נכון בכליה שתשמר אותו ותמנע נזק לכליה מהמת תשיג תוצאות דומות לאלו המושגות מתורם חי. במחקר שפורסם באפריל 1995 דווח שלא נמצא הבדל משמעותי בין שיעורי ההצלחה של כליות שנלקחו ממתים שלבם חדל לפעול לבין כליות שנלקחו ממתים שליבם עדיין פעם.

על פי הערכות, כ-25% מהפסקות התפקוד של כליות מושתלות במבוגרים נובעות מאי עמידת החולה במשטר התרופתי שנקבע לו. בילדים ההערכה היא שמדובר בכ-44%.

כליה מתורם חי 
בניגוד לאיברים אחרים הנלקחים אך ורק ממתים, השתלות כליה (ולעיתים גם השתלת כבד) נעשות גם מתורמים חיים, שכן ניתן לחיות חיים בריאים עם כליה אחת בלבד. בהשתלה מתורם חי יש יתרונות בכך שניתן לעשות בדיקות התאמה יסודיות יותר. בדיקת תוצאות השתלות מצאה שכליות מתורם חי תפקדו במשך שנים רבות יותר מאשר כליות מהמת.

עם התחלת ההשתלות ובטרם היה בנמצא ניסיון מחקרי לטווח ארוך, עלתה סברה בקרב קהילת הרופאים שתורם שנשאר עם כליה אחת בלבד, עלול לפתח בחלוף השנים "כשל כלייתי", אך לאחר מחקרים שונים בנושא, נמצא כי הסיכון הוא נמוך וכי אדם יכול לתפקד באופן מלא גם עם כליה אחת.

בשנים האחרונות החלו להוציא מהתורם כליה בלפרוסקופיה מבלי לפגום באיכות ההשתלה. אדם שנתרמה ממנו כליה להשתלה בלפרוסקופיה, יוצא לאחר הניתוח לביתו להתאוששת ותוך זמן קצר חוזר לתפקוד מלא ללא צורך בקבלת תרופות.

תרומת כליה בצמדים
תרומת כליה בצמדים (באנגלית: KPD, Kidney Paired Donation) היא שיטה לתרומת כליה להשתלה מן החי, המבוססת על צמדי תורם ונתרם והמאפשרת התאמת תרומות כליה מרובות.

לא פעם מעוניין אדם לתרום בעודו בחיים לקרוב משפחתו (בן זוג, אח ועוד) אחת מכליותיו להשתלה, אלא שכלייתו של התורם איננה מתאימה להשתלה בנתרם בשל סוג דם שונה או קיום נוגדנים מסוימים אצל אחד מהשניים. שיטת תרומת כליה בצמדים מאפשרת לתורם לתרום את כלייתו לנתרם זר לו, שעבורו היא מתאימה, כאשר בתמורה מקבל קרובו תרומת כליה מתורם מתאים אחר. המספר המינימלי של משתתפים הדרושים לתרומה בצמדים הוא ארבעה - שני תורמים ושני נתרמים. עם זאת, בעולם המערבי הוצאו לפועל תרומות כליה בצמדים שלהן היו שותפים עשרות אנשים, לרבות תורמים אלטרואיסטים (כלומר אנשים שתרמו כליה להשתלה ללא תמורה כלשהי, גם לא תרומה של כליה לקרוב משפחה).

הרעיון של תרומת כליה בצמדים הועלה לראשונה בשנת 1986. ב-1991 נערכו בדרום קוריאה ההשתלות הראשונות מסוג זה. באירופה נערכו ההשתלות הראשונות בשיטה זו ב-1999 ובשנה שלאחר מכן היא הגיעה גם לארצות הברית. ב-2014 נערכה שם תרומת כליה המונית בצמדים, שבה השתתפו 70 איש.

בישראל, בוצעו בשנת 2011 שתי השתלות מוצלבות כאשר קרובה של חולה אחת תרמה כליה לחולה שני וקרוב של החולה השני תרם כליה לחולה הראשונה.

התהליך במושתל 
במושתל עוד לא מבצעים את הפעולה בלפרוסקופיה ולכן פותחים בבטן התחתונה. החולה אמור להישאר כ-7–15 ימים בבית החולים, ואם מתגלים סיבוכים כלשהם בודקים אפשרות של דחייה או פגיעה של חיידק בגוף כי המערכת החיסונית מדוכאת.

לצורך ביצוע השתלת כליה יש צורך בהתאמה בסוג הדם ובעיקר במערכת סווג הרקמות. מפני שסיכויי ההצלחה בהשתלת כליה שמקורה בתורם חי גבוהים, נהוג להשתיל כליה גם כאשר אין התאמה מלאה בין התורם למקבל (התאמה מלאה קיימת בין תאומים זהים). כאשר מדובר בהשתלת כליה מתורם שנפטר ההתאמה חיונית מפני שסיכויי הדחייה גבוהים יותר.

לפעמים מתרחשת דחייה, גם כשההתאמה של ה-HLA היא ב-100% וגם כאשר ישנן תרופות מדכאות חיסון. כשהרופאים לא משוכנעים הם משתמשים בביופסיית מחט. אם שום טיפול לא עובד על הדחייה מתחילים בדיאליזה, ולפעמים אפילו מבצעים השתלה שנייה. אסור להפסיק את הטיפול במדכאי החיסון מכיוון שהפסקתם עלולה לגרום לגוף לדחות את הכליה. אירועי דחייה מתרחשים לאחר כמה חודשים מההשתלה ולעיתים נדירות גם כמה שנים. סרטן הלימפומה נוטה לפעמים להתפתח אצל מושתלי כליה מסיבה שעדיין אינה ברורה, אבל יש חשד שזה בגלל הדיכוי של המערכת החיסונית.

השפעות פסיכולוגיות 
הכשל בכליות המחייב דיאליזה או השתלה, איננו מצב המחייב התערבות רפואית גרידא. להפך, התפישה שלפיה כל בעיותיו של אדם יפתרו לאחר ההשתלה והוא יחזור לתפקוד רגיל היא שגיה במידה רבה, היות שלתהליך כולו ולאופן בו הוא התנהל ישנן השלכות פסיכולוגיות על האדם ועל סביבתו. חגי בועז, מושתל כיליה אומר בראיון איתו : "כחולה אתה חייב תמיד מישהו שיעזור לך, וזה מצב שעומד בניגוד לתפישה התרבותית שלנו אודות חברה שבנויה מיחידים... אתה זקוק לעזרתם של אחרים בצורה קיומית... צריך להבין מה זה אומר להיות אסיר תודה כל חייך למי שהציל אותך. גם אם זה בן הזוג, מערכת היחסים משתנה, אבל מה קורה אם במקרה היחסים מתערערים?" בהמשך הראיון הוא מתייחס לתרומת הורים לילדיהם: הדגם הנפוץ הוא הורים שתורמים לילדים שלהם, נדיר יותר כאשר הילדים צריכים לתרום. לפעמים ההורים לא מוכנים לקבל... קשה לחשוב שהילד שלך ייכנס לחדר ניתוח עבורך. יחסי הורים וילדים נמצאים במוקד כאן. יש מקרים כמו זה של הרב אברהם רביץ המנוח, שהילדים שלו התווכחו מי יתרום לאבא החולה. ויש גם מקרים הפוכים, שכולם מתחמקים.

השתלת כליה בישראל כיום
בשנת 2006 בוצעו בישראל 141 השתלות כליה, 87 השתלות של כליות מאנשים שנפטרו ו-54 השתלות של כליות מתורמים חיים. חוק האנטומיה והפתולוגיה קובע ששימוש בכליה מן המת הוא שימוש מציל חיים, אולם עדיין אחוז הכליות מן המת אינו מספיק לענות על הדרישה ותור הממתינים להשתלה בישראל עמד בינואר 2007 על 518 בני אדם. לשם השוואה, בארצות הברית המתינו להשתלת כליה בשנת 2005 כ־65,000 חולים. באותה שנה בוצעו 18,000 השתלות.

קבלת כליה מתורמים אלטרואיסטים 

עד שנת 2000 הותר לקבל תרומת כליה מן החי רק מקרובי משפחה. זאת מחשש לסחר באיברים, ובעיות אתיות של הפעלת לחץ על אדם לתרום את אחת מכליותיו עקב חובות, או פחד ממשפחת הנתרם.

משנת 2000 מותר לקבל תרומת כליה גם מאדם שאינו קרוב משפחה, בתנאי שהוח שהתרומה היא אלטרואיסטית. בשנת 2011 התבצעה בישראל תרומת כליה משולשת שכללה שני קרובים ותורמת אלטרואיסטית מחוץ לארץ.

רוב השתלות הכליה האלורואיסטיות מתבצעות דרך ארגון מתנת חיים.

קבלת כליה בניתוחים מחוץ לישראל 
בגלל המחסור בתרומות של כליות בישראל, ישראלים רבים יוצאים לבצע השתלת כליה בחוץ לארץ. אם מדובר בתרומה מהמת, המועמד להשתלה נוסע למדינה התורמת וממתין שאדם שנפטר באותה מדינה ימצא יתאים לתרומה. היות שלא ניתן לדעת את הדבר מראש, מדובר לרוב בזמן המתנה ארוך ושהות בת שבועות עד חודשים במדינה התורמת.

בעבר היה מקובל בארץ לנסוע למדינות שבהן היה שוק שחור של השתלות איברים, כמו סין, טורקיה ומצריים. בשנת 2008 הייתה ישראל למדינה הראשונה בעולם שאסרה השתלות איברים ממדינות שאינן מקפידות על חוקים נגד סחר באיברים. מאז, הפסיקו קופות החולים וחברות הביטוח לממן השתלות ממקורות שאינם עומדים בסטנדרטים אתיים.

כיום, חלק מקופות החולים נותנות למבוטחיהן בביטוח המשלים החזרים על הוצאות השתלות, אולם קופות אחרות, דוגמת קופת חולים מכבי אינן מכירות בהשתלת כליה טיפול מציל חיים שאינו ניתן בישראל, המצדיק מימון ההשתלה בחוץ לארץ. בג"ץ קבע שהאמירה הגורפת שהשתלת כליה אינה טיפול מציל חיים אינה סבירה ויש לבדוק כל מקרה לגופו.

בהלכה היהודית

להסתכן או להצטער כדי להציל אחר
התייחסות ראשונה מפורשת בעניין זה נמצאה בדברי רבי מנחם רקנאטי בנידון: "אמר השלטון לאחד מישראל, הנח לי לקצץ לך איבר אחד שאינך מת ממנו, או אמית ישראל חבירך". פוסק הרקנאטי, שחייב להניח להם לחתוך לו האבר ולהציל את חבירו, כיוון שאין חשש שימות מכך שיחתכו האבר. הרדב"ז נחלק על דברי הרקנאטי, וכותב "דרכיה דרכי נועם" ולא יעלה על הדעת שתחייב התורה אדם לחתוך ידו או רגלו. ולכן הכריע שאין חיוב לנהוג כך, אלא "מידת חסידות היא, ואשרי חלקו של מי שיוכל לעמוד בזה". לדברי הרב יצחק זילברשטיין יש להבחין בין המקרה בו עוסק הרקנאטי שהאדם עומד בפני קטיעת איבר ולאחר מכן יחסר איבר בגופו ויהיה מוגבל, לבין מקרה אשר חסרון האבר לא יורגש אצל האדם בהמשך חייו. במקרה כזה ייתכן שאף הרדב"ז יסבור שהאדם מחויב בכך, אם אין נשקפת סכנה לחייו.

הרמב"ם פסק, שאדם הרואה את חבירו בסכנה חייב להצילו, ומי שיכול להציל ולא מציל עובר על "לא תעמוד על דם רעך". בהגהות מיימוניות הוסיף, שחייב האדם אפילו להכניס את עצמו בספק סכנה בשביל להציל חיי אדם אחר. אך הב"ח ועוד רבים מהפוסקים נחלקו על דבריו והכריעו הלכה למעשה שאין לאדם להכניס את עצמו לספק סכנת חיים בשביל להציל את חיי חברו. והוסיף הרדב"ז וכתב, שהמסכן עצמו כדי להציל חיי חבירו הרי הוא חסיד שוטה. הרדב"ז במקום אחר מגביל את דבריו וכותב שאין להימנע מלהציל אלא במקום שהסיכון הוא גדול, אך במקום שאין הסכנה מצויה, אין להימנע מלהציל מחמת החשש הרחוק, ואין זה נחשב שמכניס את עצמו לסכנה.

המשנה ברורה הכריע כרוב הפוסקים, שאין לאדם להיכנס לסכנת נפשות כדי להציל אדם אחר, והוא מוסיף: "אולם צריך לשקול הדברים היטב אם יש בו ספק סכנה ולא לדקדק ביותר, וכמו שאמרו חז"ל המדקדק עצמו בכך בא לידי כך".

כמו כן, מצוי שבשביל הצלת אדם אחר, צריך המציל לסבול צער. לדוגמה, כך כתב האדמו"ר מצאנז קלויזנבורג לעניין תרומת דם במקרה ספציפי להצלת חיים: "אם זה רק נוגע לצער, או שיוחלש על ידי שיתן דם ואף אם יצטרך לשכב יום או יומיים, אם אין בזה שום חשש סכנה חייב להצטער כדי להציל חיי חבירו". דברים דומים כתב הרב משה שטרנבוך.

תרומת כליה
הנידון ההלכתי ביחס לתרומת כליה, החל עם ביצוע השתלות הכליה הראשונות. הרב יצחק יעקב וייס שנדרש לנושא זה בשנת תשכ"א (1961) עוד טרם נעשתה השתלת כליה לדבר מצוי, מתנגד לרעיון תרומת הכליה מאדם חי, בגלל הסכנה לחיי התורם מחד, וסיכויי הצלחת ההשתלה הנמוכים מאידך. הוא מנמק את דבריו בהסתמכו על דברי הרדב"ז, שהמוותר על איבר בשביל להציל את חבירו, אם הוא מסכן בכך את חיי עצמו, הרי הוא חסיד שוטה. לדעה זו הצטרף הרב אליעזר יהודה וולדנברג בשנת תשכ"ה (1965), ובתשובה בעניין זה הוא מתנגד לתרומת כליה מאדם חי על סמך מה ששמע מהרופאים באותה תקופה שיש בזה סכנת חיים לתורם. אך בסוף תשובתו הוא מסייג את דבריו וכותב: "אלא אם כן סגל חבורה של רופאים מומחים יחליטו אחרי עיון מדוקדק שהדבר לא כרוך בספק סכנת נפש למנדב, וכולי האי ואולי". כבר באותה תקופה (תשכ"ו) כשנשאל הסטייפלר על תרומת כליה, מתייחס הוא (על סמך דברי הרב השואל) לסכנת חיי התורם כאל דבר רחוק, וכותב שודאי באופן כזה "אין לדקדק ביותר" ואין לחוש לסכנה וכל מי שעושה כן, עושה מצווה גדולה והוא בכלל הצלת נפשות.

במשך השנים התפתחה הרפואה בצעדי ענק, וכבר בשנת תשל"ח (1978) מתייחס הרב עובדיה יוסף לדברי המנחת יצחק והציץ אליעזר, ולאחר שמצטט את דבריהם כותב: "אולם באמת שנמסר לנו מפי רופאים מומחים ויראי שמים שדרגת הסיכון בהוצאת הכליה לאדם התורם, היא מועטת מאד, וכתשעים ותשעה אחוזים מהתורמים חוזרים לבריאותם התקינה... לכן נראה שהעיקר להלכה שמותר וגם מצווה לתרום כליה אחת מכליותיו להצלת חייו של אדם מישראל השרוי בסכנה במחלת הכליות. וראויה מצווה זו להגן על התורם אלף המגן וכו', ושומר מצווה לא ידע דבר רע". ככל שהתקדמה הרפואה וקטנה הסכנה בתרומת הכליה, ומנגד גדלו אחוזי ההצלחה בהשתלה, הכריעו שאר פוסקי ההלכה שמותר לתרום כליה ויש בזה מצווה. בין הפוסקים שהכריעו כך: רבי משה שטרנבוך, רבי שלמה זלמן אוירבך, ורבי חיים קניבסקי.

קישורים חיצוניים

 מידע בנושא השתלת כליה באתר המרכז הלאומי להשתלות
 לחתימה על כרטיס אדי
ספר מאת חגי בועז, מושתל כיליה, בנושא תרומה והשתלה: גוף יחיד רבים: הכלכלה הפוליטית של איברים להשתלה
מאמר, תרומת כליה בהלכה, הרב ישועה רטבי.
 
המרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, סיכומי פעילות
 
 מאמרים בנושא תרומת כליה בספריית אסיף

הערות שוליים

כליה
מערכת השתן
אורולוגיה: פעולות כירורגיות