חומצה היאלורונית

חומצה היאלורונית או היאלורונן (באנגלית: Hyaluronic Acid; בקיצור: HA) היא גליקוזאמינוגליקאן לא גופרתי אניוני המצוי בשפע ברקמות חיבור, רקמות אפיתליות ועצביות. הנוסחה הכימית שלה היא C14H21NO11)n).

הייחודיות שלו בין הגליקוזאמינוגליקאנים היא שיצורו מתרחש בקרום התא ולא במערכת הגולג'י. כמרכיב חשוב במטריקס החוץ תאי הוא תורם רבות לתקשורת הבין תאית, התחלקות ונדידת תאים. אדם ממוצע במשקל 70 ק"ג מכיל בגופו 15 גרם היאלורונן. שליש מכמות זו נמצאת בחלופה (פירוק ויצירה מחדש) מתמדת בכל עת.

היסטוריה
ב-1934 החוקרים קארל מייר וג'ון פאלמר מאוניברסיטת קולומביה שבניו יורק, מצאו שהתפקיד העיקרי של חומצה היאלורונית הוא לשמור על נפח העור ועל לחותו, יחד עם השתתפות בתהליכים פיזיולוגיים אחרים בגוף. מייר ופאלמר בודדו לראשונה את החומר מעינה של פרה וקראו לו חומצה היאלורונית משילוב שמה של זכוכית ביוונית (HYALOS) וסוכר יורוני שמכילה חומצה היאלורונית.

ב-1940 לחומצה ההיאלורונית נמצאו תפקידים בתחום האפייה וטכנולוגיית המזון. בשנות ה-90 של המאה הקודמת היא מצאה את דרכה למגזר הרפואי כאשר נמצאו לה שימושים בטיפול בבעיות מפרקים, ניתוחי עיניים, טיפול בפצעים והחל מ-1996 טיפול בקמטים באירופה.

תפקיד
היאלורונן הוא פולימר פחמימתי המצוי בכל הגוף ובמטריצה החוץ תאית. היאלורונן הוא מרכיב מרכזי בנוזל הסינוביאלי ונמצא כי תפקידו להגביר את סמיכותו של הנוזל. ביחד עם לובריצין הוא גם המסכך הראשי בנוזל.
היאלורונן הוא מרכיב חשוב בסחוס המפרקי בו הוא מצוי כמעטפת מסביב לכל תא כונדרוציטי. היאלורונן יוצר קומפלקס יחד עם פרוטאינים מסוימים וסופח מים. תכונה זו של המפרק עוזרת לעמידות שלו ללחץ דחיסה.
היאלורונן הוא מרכיב חשוב בעור שבו הוא מעורב בתיקון הריקמה ובריכוז הבריא של מולקולות מים בתוכו (לחות). חומצה היאלורונית תורמת רבות גם להתרבות ולנדידת תאים ומשתתפת באיתות הבין תאי. המאסה המולקולרית של ההיאלורונן (גודלו) פוחתת עם הגיל. במחקרים שנעשו לאורך השנים נמצא והוכח שסוגי עור הנוטים לשומניות הם למעשה תגובה של ייצור יתר בחומצה הילארונית. נקבוביות פעורות בעור הן סממן על הפרשות סבום מוגברות ועל כך שהעור רווי מעל היתרה בחומצה הילארונית. חוקרים בודקים לאחרונה כי ייתכן שהחומצה מונעת התפתחות של תאים סרטניים.

מבנה
חומצה היאלורונית היא פוליסכריד הידרופילי המורכב מיחידות חוזרות של דו-סוכר:
β -1,4-D-glucuronic acid–β-1,3-N-acetyl-D-glucosamine.
חומצה היאלורונית יכולה להכיל עד כ-25 אלף יחידות של דו-סוכר. פולימרים של היאלורונן נעים בגודלם בין 5 קילו דלטון עד ל-20,000 קילו דלטון. בנוזל הסינוביאלי המאסה המולקולרית של חומצה היאלורונית נעה בין 3 ל-4 מיליון דלטון.

טכנולוגית יצור
עד שנות האלפיים חומצה היאלורונית הופקה מכרבולת של תרנגולות. הסיבה הייתה שניתן היה להפיק כמות גדולה יחסית של חומצה היאלורונית ממקור זה (500 מ"ג של היאלורונן מ-500 גרם של כרבולות).
כיוון שחומצה היאלורונית ממקור חי מכילה כמויות נכבדות של חלבון ממקור זר, פעמים רבות הגוף פיתח נוגדנים ואלרגיות למוצרים אלה. כדי לבדוק רגישות של אדם למוצר נדרשו טסטים של אלרגיה לפני הטיפול.
בעשר השנים האחרונות מעבדות רבות מפיקות את החומצה ההיאלורונית בתהליך של פרמנטציה בקטריאלית.
מוצרים ממקור זה אינם מכילים חלבונים ממקור חי. המעבדות מנקות את התוצר מחלבונים ואנדוטוקסינים ממקור בקטריאלי עד לרמה 0.4 חלקיקים למיליון (כרומה, היאלסטייל) שבקושי ניתנת לזיהוי ולכן אינה גורמת לתגובות אלרגיות אצל המטופלים.
הצלבה (Cross Linking)
חומצה היאלורונית מתפרקת בגוף בתוך 24 - 48 שעות בגוף. כדי להפוך את ההיאלורונן לפולימר שעמיד יותר בפני פירוק אנזימטי ובעל צמיגות גבוהה יותר פתחו היצרנים שיטות שונות להצלבת השרשראות השונות של הפולימר אחת לשנייה. הכימיקל בו משתמשים להצלבה רוב היצרנים הוא BDDE
{ether Butanediol diglycidyl1,4}.
למרות שתרכובת זו עשויה להיות מסרטנת בריכוזים גדולים, בריכוזים קטנים לא נצפו איתה תופעות לוואי לאורך שנים והיא נחשבת כחומר ההצלבה הבטיחותי ביותר כיום. כדי לצמצם את הסכנה האפשרית מ-BDDE הוא אינו נמצא חופשי בתמיסה של חומר מילוי הקמטים כיוון שבתהליך הייצור הוא נשטף ממנו ורק BBDE שקשור לחומצה היאלורונית מצוי בתוצר הסופי.

שימוש באסתטיקה
מאז שנות התשעים המאוחרות של המאה הקודמת הייצור של חומצה היאלורונית על ידי פרמנטציה בקטריאלית התחיל להיות רווח יותר ויותר. לאחרונה שימוש בחומצה היאלורונית לפיסול פנים הפך לנפוץ יותר. בטכניקה זו, ניתן לעצב מחדש את צורתו של האף, ליצור עצמות לחיים גבוהות יותר, להפוך שפתיים למלאות יותר וכדומה.

אינדיקציות 
חומרי מילוי קמטים על בסיס חומצה היאלורונית מיועדים להזרקה לדרמיס האמצעי והעמוק לתיקון קמטים קלים עד עמוקים, תיקון שקעים ואי סימטריות, הקניית נפח לאזורים שונים בפנים, תיקון ליפואטרופיות, מילוי צלקות אקנה ועוד.

אזורי טיפול 
אזורי הטיפול העיקריים הם הקמטים שמצדי הפה והאף (נקראים גם נזולביאליים) ועיצוב ומילוי שפתיים.
בנוסף:
 עיבוי / הגדלת הפין בגברים
 עיצוב עצמות לחיים ופיסול עצמות הפנים
 הקניית נפח לאזורים שונים בפנים
 מילוי שקעים טמפורליים (שבצידי הראש)
 תיקון אף
 הרמת גבות בשילוב עם בוטוקס

מכניזם הפעולה
מוצרים על בסיס חומצה היאלורונית פועלים היטב בתחומי הניתוחים הפלסטיים והאסתטיים בגלל תכונתה של החומצה ההיאלורונית לספוג מים בכ-פי 1,000 ממשקלה וכך מעניקה נפח לרקמה שהוזרקה אליה.

טכניקות הזרקה
ישנן 5 טכניקות קלאסיות בהזרקת מילוי הקמטים:
 Serial Puncture - הזרקה חוזרת של כמויות שוות בכל כמה מילימטרים
 Linear Threading \Retrograde - הרופא נכנס עם המחט בזווית של 30 מעלות ובעומק של כ-10 מ"מ וככל שהוא מוציא את המחט הוא מחדיר את החומר
 Cross Hatching - הרופא יוצר רשת על ידי הזרקת החומר שתי וערב. לשיטה יתרון כאשר מזריקים לאזור ברקמה הדורש תמיכה יתרה.
 Fan technique - הרופא נכנס מנקודה אחת אל תוך הקמט ובלי להוציא את המחט מזריק בזויות שונות
 Sandwich Technique - כמשתמע משמה, בעזרת שיטה זאת הרופא מזריק לשכבות שונות של העור סמיכויות שונות של חומצה היאלורונית. משתמשים ב"שיטת הסנדוויץ" בעיקר בקמטים עמוקים. הרופא מזריק חומר מילוי סמיך לשכבות העמוקות של העור כדי למלא את הנפח שחסר ולאחר מכן חומר מילוי דליל יותר לשכבות העליונות של העור כדי למלא את הקמט.
בשנים האחרונות רווחת שיטת ההזרקה בקנולות שפותחה על ידי דוקטור בנג'מין אשר מצרפת.
הקנולות הן מחטים קהות וארוכות. היתרונות הן כניסה מנקודת הזרקה אחת ומילוי שטחים נרחבים ללא הצורך בטראומות מרובות ושטפי דם הנגרמים מהזרקה עם מחט בנקודות רבות. כדי להחדיר את הקנולה, הרופא משתמש במחט עם קוטר זהה או רחב יותר ויוצר את פתח הכניסה. לאחר הוצאת המחט יכול הרופא להחדיר את הקנולה. למרות שאין ויכוח מקצועי בין הרופאים על כך שבהתוויות ובאזורי פנים מסוימים לקנולות יתרון גדול על מחטים איננו יודעים עדיין את השפעתו של מכשיר זה על השכבה התת-עורית אליה הוא נדחף ומפלס את דרכו.

תופעות לוואי אפשריות
לכל הזרקה למילוי קמטים ישנן תופעות לוואי קלות החולפות בתוך מספר ימים ושעות וביניהן: אדמומיות, נפיחות, כאב מקומי ושטף דם. במקרים נדירים יותר, תופעות הלוואי ימשכו יותר משבוע (נפיחות או אלרגיה), במקרים כאלה ההמלצה היא לגשת לרופא המטפל לייעוץ. במקרה של זיהום מקומי נהוג לתת אנטיביוטיקה.
היווצרות גושים או טעויות בהזרקה ניתנות לטיפול בקלות בעזרת היאלורונידאז. אנזים אשר מפרק את החומצה ההיאלורונית.

התוויות נגד
ככלל, הרופא ימנע מהזרקה לתוך אזורים דלקתיים, זיהומים או כאלה עם הרפס פעיל, פציינטים עם סיכון להתפרצות הרפס יטופלו בתרופות נוגדות לפני ואחרי הטיפול. כיוון שלא קיימים מחקרים רפואיים לגבי תהליך מילוי קמטים בהריון ובהנקה רופאים רבים נמנעים מלהזריק במצבים אלה. פציינטים אשר לוקחים מדללי דם יצטרכו להיוועץ עם הרופא באשר לאפשרות לעבור את הטיפול.

סכנות 
השימוש בחומצה היאלורונית בעשור השני של המאה ה-21 נמצא בעלייה מתמדת והאיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית ואסתטית מתריע על עלייה במספר הסיבוכים משימוש לא מקצועי בה.

על פי האיגוד, במחצית השנייה של שנת 2018 ניתנו כ–70 אלף הזרקות של החומר, ו–68 מטופלים אושפזו. לפי הנתונים, מספר ההזרקות ומספר הנפגעים גדלו פי ארבעה ביחס לשנים קודמות. האיגוד התבסס על מידע מתשע מחלקות ושש יחידות כירורגיה פלסטית בבתי החולים בארץ. לטענת הרופאים, הגדרת החומר כ"אביזר רפואי" על ידי משרד הבריאות מובילה להיעדר אכיפה של השימוש בו.

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
גליקוזאמינוגליקנים