טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (באנגלית: Cognitive Behavioral Therapy, CBT) הוא טיפול המכיל מכלול של שיטות טיפול פסיכולוגיות, המבוססות על שילוב של רעיונות מהטיפול ההתנהגותי והטיפול הקוגניטיבי. כל שיטות הטיפול מבוססות על ההנחה שמקורה של הפסיכופתולוגיה באסוציאציות בלתי-מסתגלות המשפיעות על ההתנהגות, המחשבות והרגשות של המטופל. הפסיכופתולוגיה משתמרת באמצעות תהליכים קוגניטיביים והתנהגותיים בלתי-מסתגלים. מטרת הטיפול היא לבחון סיטואציות מהעבר הקרוב של המטופל שבהן הופיעו התסמינים הפסיכופתולוגיים ולהבין את הקשרי הופעתם. על כן, רבות מהגישות מעודדות היזכרות רגשית בסיטואציות "בעייתיות", שלאחריהן התרחקות. ההתרחקות יכולה להתבטא באתגור קוגניטיבי (בחינה מחודשת של המחשבות שהופיעו בסיטואציה) או בחינת התנהגויות חלופיות שהיה אפשר לנהוג בהן.

הגישה ההתנהגותית מבוססת בין השאר על מודל ההתניה הסמויה, לפיו גם תהליכים קוגניטיביים, כגון מחשבות אוטומטיות, נרכשים בתהליכי למידה הדומים ללמידה ההתנהגותית. הגישה הקוגניטיבית (הכרנית) מבוססת על ההנחה שכל אחד מגיב אחרת כלפי המציאות בהתאם לפירוש שהוא נותן לה.
תרפיית ה-CBT משלבת את הרעיון לפיו על מנת ליצור שינוי אצל המטופל יש צורך בשינוי בתפישת המציאות (כפי שנעשה בטיפול הקוגניטיבי) עם הרעיון שנדרש שינוי בהתנהגות המטופל - ולכן יש צורך גם בלמידה ותרגול של התנהגויות חדשות (כפי שמקובל בטיפול ההתנהגותי). עם זאת, רוב הגישות העכשוויות הן משולבות ומתייחסות גם לגורמים קוגניטיביים, וגם התנהגותיים, רגשיים, בין-אישיים וביולוגיים. התאוריות הקליניות מסוג זה עוסקות בעיקר בגורמים המשמרים של ההפרעה, ולא באטיולוגיה שלה. בניגוד לגישות פסיכודינאמיות, רוב שיטות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי אינן מייחסות חשיבות לשיח בין המטפל למטופל על הקשר הטיפולי.

הטיפול המשולב הוכח כיעיל בטיפול בהפרעות חרדה ופאניקה, בדיכאון ובהפרעות אכילה.
לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי יש הצלחות גם במצבים של פוביה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעות כפייתיות, וכן חרדה כללית מפושטת.

טיפול התנהגותי וטיפול קוגניטיבי

טיפול התנהגותי 

טיפול התנהגותי (ביהייביוריסטי, באנגלית: behavioral) הוא טיפול פסיכולוגי המתבסס על תאוריית הלמידה הביהייביוריסטית. הטיפול מניח שהפרעות נפשיות הן דפוסי התנהגות - או הרגלים - לא יעילים, שנרכשו במהלך החיים. מטרת הטיפול היא שינוי דפוסי ההתנהגות הללו של המטופל תוך שימוש בעקרונות ביהייביוריסטים, כהתניה קלאסית והתניה אופרנטית.

הטיפול ההתנהגותי מתבסס על תאוריית הלמידה הבהייביוריסטית של פבלוב (1927), תורנדייק (1931) וסקינר (1953), חוקרים ידועים שעסקו במודלים של למידה בקרב בעלי חיים, ובהשלכותיהם על הפסיכופתולוגיה.

הביהייביוריזם כשיטת טיפול החל ב-1924 עם עבודתו של מרי קובר ג'ונס (Mary Cover Jones) על הכחדת חרדות אצל ילדים. ואולם, ההתפתחות המשמעותית בתחום החלה רק בשנות ה-50 ווה-60, כשחוקרים מארצות הברית, בריטניה וקנדה החלו לפתח שיטות טיפול ברוח התאוריה הביהייביוריסטית. באנגליה היה זה ג'וזף וולף שיישם את הממצאים מניסויים על בעלי חיים בפיתוח טכניקת ההקהיה השיטתית.

טיפול קוגניטיבי 

טיפול קוגניטיבי הוא שיטת טיפול המבוססת על ההנחה שדפוסי חשיבה משפיעים על ההתנהגות, ושמקורן של הפרעות רגשיות הוא בדפוסי חשיבה מעוותים. כאבות השיטה נחשבים הפסיכיאטר אהרון בק והפסיכולוג אלברט אליס. אליס החל לפתח את "הטיפול הרציונלי-אמוטיבי" באמצע שנות ה-50, בין השאר כתגובת נגד לפסיכואנליזה, שיטת הטיפול הפופולרית באותה תקופה. בק החל לפתח את "הטיפול הקוגניטיבי" בשנות ה-60, וטיפול זה הפך מהר מאוד לתחום מחקר מועדף על חוקרים, כשבהתחלה נהגו להשוות את יעילותו - מול הטיפול ההתנהגותי. ברם, בשנות ה-80 וה-90 מוזגו שניהם ל"טיפול הקוגניטיבי-התנהגותי". הטיפול הקוגניטיבי מתמקד בזיהוי דפוסי חשיבה לקויים והקניית דפוסים סתגלניים במקומם; הטיפול מתבסס הן על עקרונות מתחום הלמידה, והן על ניתוח לוגי ושכנוע מילולי-שכלתני. הטיפול הקוגניטיבי שונה מהטיפול ההתנהגותי בדגש שהוא שם על תהליכים פנימיים אצל המטופל, ולא רק על התנהגותו. בין מפתחי השיטה: אלברט אליס, אהרון בק, דונלד מיקנבאום ואלברט בנדורה. תאוריות קוגניטיביות מוקדמות גרסו כי סכמות קוגניטיביות שליליות הן הגורם לתסמינים הקוגניטיביים, ההתנהגותיים והפיזיולוגיים של דיכאון. לפיכך צריך הטיפול בדיכאון להתמקד בשינוי פירושים, ניבויים ואמונות דיספונקציונליים של המטופל.

העקרונות המשותפים לכל הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים
 שיתוף פעולה: נדרש שיתוף פעולה בין המטפל למטופל, המבוסס על ההכרה כי המטרות הטיפוליות משותפות ולכן ניתן להגשימן רק דרך עבודה ביחד. שיתוף פעולה זה כולל למשל "שיעורי בית" בין הפגישות.
שקיפות: המטרה היא שהמטופל ילמד להיות ה"מטפל של עצמו"; לכן, בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים מקובל שהמטפל משתף את המטופל בתאוריה הטיפולית ובתובנות העולות לו במהלך הטיפול. כמו כן, המטפל חושף בפני המטופל את קווי המתאר הכללים של הטיפול, ואף משתף אותו בתחילת כל פגישה בתוכנה הצפוי.
קשר למחקר: שלושה אלמנטים לכך: ביסוס תאורטי: התאוריות הטיפוליות מוזנות ממחקרי מעבדה, והטיפול - בתורו, מזין אותן; בדיקת יעילות הטיפול: מתבצעים מחקרים הבוחנים את היעילות הטיפולית של הטיפולים השונים הקיימים בזרם זה, למגוון הרחב של ההפרעות הפסיכולוגיות; אופי הטיפול עצמו: לטיפול עצמו יש אופי מחקרי; כך לדוגמה, המטפל מזמין את המטופל להיחשף לגורם החרדה בהפרעת חרדה במטרה לבחון את אופיו.

שיטות טיפול

ישנן מספר שיטות בהן יכול המטפל להשתמש כדי לשנות התנהגויות: חלקן קוגניטיביות, חלקן התנהגותיות וחלקן משלבות מרכיבים משתי הגישות. השיטות הנפוצות הן חשיפה הדרגתית של המטופל לגורם המאיים, הצפה, חיזוקים חיוביים ושליליים, ענישה, טכניקות הרפיה, דחיית תגובה, שיטות לשליטה עצמית אקטיבית ופסיבית, הקהיה שיטתית, כלכלת אסימונים, טיפול בעיוותי חשיבה, והבנייה קוגניטיבית מחודשת (תיקון המחשבות הלקויות והפיכתן למחשבות בריאות ונכונות - שיעניקו למטופל ביטחון וישפיעו על התנהגותו).

בחלק מהמקרים ניתן לבצע שילוב בין השיטות. דוגמה לכך היא הקהיה שיטתית משולבת בהרפיה על ידי היפנוזה וחשיפה הדרגתית לגורם המאיים (השיטה פותחה על ידי ג'וזף וולף בעיקר לבעיות חרדה).

הערכה 
לפני הטיפול נערכת הערכת הבעיה כפי שהציג אותה המטופל; במהלכה נמדדים הגורמים הקוגניטיביים, הרגשיים וההתנהגותיים שנראים כעומדים בבסיס ההפרעה, והעשויים להסביר את הבעיות שהמטופל מציג. ההערכה יכולה להתבצע באמצעות ראיון קליני וכן מילוי שאלונים לדיווח עצמי על ידי המטופל. המידע שנאסף במסגרת ההערכה מועבר למטופל, דרך פרקטיקה יסודית נוספת של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי הנקראת: "פסיכו-הדרכה" (psychoeducation).

פסיכו-הדרכה 
פסיכו-הדרכה (psychoeducation) היא אחד העקרונות הבסיסיים של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, לפיו המטופל מסוגל להבין את רוב צורות הפסיכופתולוגיה אם רק יסופק לו מידע נהיר אודות ההפרעה. שיתוף המטופל בתהליך הטיפולי ובבסיס התאורטי לטיפול הכרחיים לחיזוק מחויבותו של המטופל לתהליך הטיפולי, הפחת תקווה במטופל באשר לסיכוי לשיפור במצבו, ומכאן - העלאת המוטיבציה להשתתפות בטיפול. פסיכו-הדרכה אף מסייעת להפיג את תחושת הבדידות של המטופל הסבור כי הוא יחיד בסבלו, ומחזקת את סמכותו של המטפל כאיש מקצוע הבקיא בספרות המקצועית הרלוונטית לטיפול. ההדרכה ניתנת לעיתים קרובות כבר בפגישה הראשונה ולאורך כל הטיפול, וכן באמצעות מתן משימות הכוללות קריאת חומר מקצועי.

ניטור 
ניטור עצמי (self monitoring) הוא אחת השיטות הבסיסיות של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, המשמשת הן כהליך להערכה הן כשיטת טיפול. ככלי להערכה, הניטור מסייע לתיעוד המחשבות, הרגשות, ההתנהגויות והתחושות הפיזיות הקשורות להפרעה, ומאפשר מעקב אחר שינויים בהם לאורך הטיפול. ככלי טיפולי, הניטור מאפשר למטופל להתוודע לדפוסים החוזרים על עצמם בהתנהגותו, רגשותיו, מחשבותיו ותחושותיו הפיזיות. כך, הניטור מאפשר חשיפה לדפוסים הבעייתיים, ובו-בזמן התבוננות מרוחקת ולא שיפוטית בהם. המטלה הבסיסית ברוב שיטות הניטור היא תיעוד בכתב של רגשות עוצמתיים שחש המטופל במהלך היום. התיעוד כולל ציון זמן, מקום, טריגר, משך החוויה, עוצמתה, תחושות ומחשבות שעלו במהלכה ואסטרטגיות שננקטו כדי להתמודד איתה. המידע שנאסף מובא לטיפול על ידי המטופל, ונידון בו.

הבנייה קוגניטיבית 
המנגנון העומד בבסיס ההבנייה הקוגניטיבית (cognitive restructuring) הוא בחינת תקריות מחיי המטופל ואתגור המחשבות שעלו במהלכן באמצעו תהליך המכונה דיאלוג סוקראטי. המטופל מתבקש להיזכר בנסיבות שהובילו להתעוררות החוויה הרגשית העוצמתית, ולאחר מכן לתאר בפרטי פרטים את המחשבות שעלו בתודעתו במהלך החוויה. המחשבות נבחנות במהלך הטיפול ומעומתות עם המציאות "האובייקטיבית". באמצעות תהליך זה לומד המטופל להעריך בצורה מדויקת יותר מחשבות בלתי-מסתגלות ואוטומטיות, ובהמשך להפחית את עוצמת הרגשות השליליים המתעוררים בעקבותיהן. לאחר זיהוי העיוותים הקוגניטיביים באמצעות הדיאלוג הסוקראטי עובר הטיפול להתמקד בפיתוח תגובות רציונליות למחשבות המטופל. בהמשך, מוצע למטופל לבדוק אם חל שינוי בעוצמת החוויה הרגשית, כדי לבדוק אם השינויים בניבויים ובמחשבות השפיעו על תחושותיו.

חשיפה במציאות 
טכניקת החשיפה במציאות היא אחת הטכניקות הנפוצות לטיפול בהפרעות חרדה. במהלך החשיפה המטופל חווה את הסיטואציה המפחידה שממנה הוא מנסה, באופן מודע או בלתי מודע, להימנע. לדוגמה, בהפרעת פאניקה החשיפה נעשית לתחושות הפיזיות מעוררת החרדה (קוצר נשימה, הזעה, סחרחורת) באמצעות תרגילים שמעוררים את התחושות הללו. ההסבר ליעילותה של השיטה אינו מתמצה בהתרגלות (הביטואציה) לסיטואציה מעוררת החרדה, אלא נעוץ גם בכך שהמטופל לומד במהלך החשיפה מידע חדש המערער את אמונותיו הקודמות.

הקהיה שיטתית

הקהיה שיטתית (נקראת גם הפחתה שיטתית של רגישות) היא שיטה לטיפול בפוביות, המשלבת את עקרונות ההתניה הקלאסית עם כללים קוגניטיביים. לפי הגישה הביהייביוריסטית, חרדה נוצרת בתהליך התניה, שבו מקושרת תגובת הפחד עם הגירוי. הטיפול מכוון להחליף את הפחד בתגובה מותנית חדשה, הפוכה - היינו, תחושת רגיעה מול הגירוי. התהליך נקרא התניית נגד.

התהליך כולל שלושה שלבים: בשלב הראשון (שלב הבנת ההכללה) מכינים רשימה של גירויים המעוררים פחד, ומדרגים אותם לפי רמת הפחד שהם מעוררים. בשלב השני מלמדים את המטופל להגיע למצב של רגיעה, למשל על ידי הרפיית שרירים, או היפנוזה עצמית. בשלב השלישי, מטופל שנמצא במצב רגיעה מדמיין גירויים המעוררים בו פחד, תוך ניסיון לשמור על רמת הרגיעה. לבסוף, חושפים בהדרגה את המטופל להתמודדות עם מצבי הפחד במציאות.

אימון בחיסון נגד לחץ
שיטת טיפול זו פותחה על ידי דונלד מיקנבאום, שהציע להתייחס לכל לחץ נפשי במונחים קוגניטיביים. לדעתו, לאדם הנתון בלחץ יש מחשבות תבוסתניות, ואירועים שהוא חווה נתפסים ונזכרים בדרכים המתאימות להטיה השלילית שלו. הטיפול בו מבוסס על שלושה שלבים:
 בשלב ראשון, שלב ההמשגה, מלמדים את המטופל על הטבע הקוגניטיבי של לחץ, אוספים מידע על מחשבותיו, אמונותיו ודימויו לגבי עצמו, וכן מלמדים אותו להיות קשוב למחשבותיו ולרגשותיו.
 בשלב שני, שלב רכישת המיומנות ותרגולה, משתמשים בשיטות שונות כדי לעזור למטופל להתמודד עם לחץ - ולשנות את דרכי החשיבה שלו. מלמדים אותו להירגע, לראות את הבעיות כפתירות, ומציגים לו שיטות לפתרונן.
 בשלב שלישי, שלב היישום והבדיקה, המטופל לומד ליישם את מה שלמד בשלב הקודם במצבי אמת, תחילה בדמיון ובמשחקי תפקיד, ואחר כך במצבים מציאותיים.

תמיכה מחקרית 
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נחשב לטיפול הפסיכולוגי היעיל ביותר. מחקר מטא-אנליזה מ-2014 בחן 101 מחקרים שנעשו על 14,000 מטופלים הסובלים מחרדה חברתית. במחקר השוו בין טיפול פסיכולוגי לבין הימצאות ברשימת המתנה. אפקטים גדולים נמצאו לטיפולים תרופתיים, לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים ולקבוצות לעזרה עצמית. לטיפול פסיכודינמי נמצאה אפקטיביות נמוכה יותר. במחקר מטא-אנליזה שהשווה טיפולים שונים לפסיכוזה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא הכי יעיל להפחתת תסמינים חיוביים (לדוגמה, הלוסינציות ודלוזיות) ואימון בכישורים חברתיים נמצא הכי יעיל להפחתת תסמינים שליליים (לדוגמה, אנהדוניה ושטיחות רגשית). נערך גם מחקר מטא-אנליזה על 52 מחקרים שהשוו שיטות פסיכותרפיה שונות לילדים ומתבגרים הסובלים מדיכאון. במטא-אנליזה נמצא שטיפול בינאישי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי היו אפקטיביים יותר משאר הטיפולים.

ראו גם 
 ביופידבק
 EMDR
 חשיפה ממושכת
 MBCT
 מוח (קוגניציה)
 תרפיית קבלה ומחויבות
 התערבות טיפולית
 התנגדות
 פסיכותרפיה
 אינדוקטרינציה
 טיפול רציונלי-אמוטיבי
 אלברט אליס
 אהרן בק
 דייוויד ברנס

לקריאה נוספת
 צופי מרום, איה גלבוע-שכטמן, נילי מור ויופ מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים: עקרונות טיפוליים, 2011, הוצאת דיונון. (קישור לפרק 10: הפרעות אכילה, מתוך הספר, באתר פסיכולוגיה עברית)
 צופי מרום, איה גלבוע-שכטמן, נילי מור ויופ מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים: עקרונות טיפוליים, 2011, הוצאת דיונון. (קישור לפרק 8: חרדה חברתית, מתוך הספר, באתר פסיכולוגיה עברית)
 ג'ודית א. כהן, אנתוני פ. מנרינו ואסתר דבלינגר, CBT ממוקד טראומה לטיפול בילדים ובנוער יישומים מעשיים, הוצאת אח, 2016

 David Barlow (ed.), 2007, Clinical Handbook of Psychological Disorders, Fourth Edition: A Step-by-Step Treatment Manual, Guilford Press  
 Ellis, A. (2001). Overcoming destructive beliefs: feelings and behaviors. New-York: Prometheus Books
 Simos, G. (Ed.) (2004). Cognitive behavioral therapy: A guide for the practicing clinican. New York: Brunner Routledge
 Dobson, K.S. (Ed.)(2001). Handbook of cognitive-behavioral therapies. New-York, London: Guilford Press

קישורים חיצוניים

 
 טיפול קוגניטיבי התנהגותי - CBT - באתר בטיפולנט
 האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי
 טיפול התנהגותי קוגניטיבי - מאמרים באתר פסיכולוגיה עברית

הערות שוליים

טיפול בחרדה
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי