תמס שריר

תמס שריר (בלעז: Rhabdomyolysis) הוא שם כולל למכלול תופעות שבעקבותיהן נוצר הרס של מעטפת התאים בשריר.

התסמינים האופייניים להרס השריר הם כאבי שרירים עזים בתחילה ולאחר מכן חולשה כללית עד עילפון, נפיחות, שתן אדום או כהה המסמן פגיעה כלייתית, ולעיתים גם אובדן הכרה.

הטיפול בתמס שריר כולל עירוי נוזלים מסיבי לתוך הוריד, מנוחה מוחלטת ובמקרים חמורים ייתכן שיידרש דיקור של מעטפת השריר לשם הפחתת הלחץ על הרקמה. לעיתים, במקרה של פגיעה כלייתית חמורה, יש צורך בדיאליזה.

ראבדומיוליזיס 

ראבדומיוליזיס (ראבדומיו – שריר שלד, ליזיס – הרס), או בשמו העברי "תמס שריר", הוא סינדרום קליני וביוכימי הנגרם כתוצאה מנזק או קריעה של הממברנה העוטפת את שרירי השלד – הסרקולמה. בעקבות הפגיעה נגרם שחרור של תכולת תאי השריר למחזור הדם. חלק מהחומרים המגיעים למחזור הדם בכמות גדולה הם רעילים ומסוכנים.

גורמי המחלה (פתוגנזה) 
לתמס השריר גורמים רבים, אך המנגנון ההתפתחותי של התהליך זהה בכל המקרים.
תחילה עולה החדירוּת של ממברנת תא השריר לנתרן וריכוז הנתרן בתא עולה, לרמה בה מנגנוני הוצאת הסידן מהתא אינם מתפקדים.

סידן מתחיל להיכנס ללא בקרה אל התא. העלייה ברמת הסידן גורמת להפרשה בלתי פוסקת של סידן מהרטיקולום הסרקומרי שגורמת לעווית (סְפַּאזֶם) מתמשכת. העווית נמשכת עד לירידה ברמת מולקולות ה-ATP ובכמות האנרגיה הזמינה בתא.
בעקבות הדילול בכמות האנרגיה בתא, פעילות אנזימים וקיום תהליכי קיום חיוניים מתחילים להפגע. מיוגלובין מתחיל לצאת מהתא וכתוצאה מכך מאגר החמצן בתא השריר מתרוקן.

בעקבות המחסור בחמצן התא מתחיל להתפרק על ידי אנזימים שמשתחררים מאברונים שונים, שפוגעים בעיקר בממברנה ובמיטוכונדריה. כך נוצר מצב שנשימה תאית אינה מתאפשרת עוד.

השריר עובר תהליך של נקרוזיס ותוכן התא משתחרר אל הנוזל הבין-תאי ואל מחזור הדם.
כך מתחילה היווצרות של רדיקלים חופשיים ומתחיל תהליך מקומי של אפופטוזה.
בנוסף, זליגה של רכיבי התא גורמת לפגיעה בנימי דם, הצטברות נוזלים, הגדלת הלחץ החוץ-תאי והחרפת הנזק האיסכמי.

גורמים 
 פגיעה איסכמית של תאי השריר היא הגורם העיקרי לראבדומיוליזיס. ליצירת פגיעה איסכמית יכולים להיות גורמים רבים:
 פציעת שריר ישירה היא הגורם הנפוץ ביותר להתפתחות ראבדומיוליזיס כתוצאה מפגיעה איסכמית. הפגיעה בתאי השריר נגרמת כתוצאה מכוח חיצוני, כמו בפציעת מעיכה, בטראומה, בכוויה ובהתחשמלות.
בכל הפגיעות הישירות נוצר מצב שבו תהליך של חסימה ישירה של זרימת הדם או של דלקת ובצקת גורמים לאיסכמיה ממושכת של תאי השריר. מצב זה גורם לקריסת מערכות קיום החיים בתאי השריר כתוצאה ממחסור בחמצן ומאוחר יותר באנרגיה.
 הצרות וואסקולרית כתוצאה מאתרוסקלרוזיס ומחלות קארדיווסקולריות כמו פקקת ורידים עמוקה (DVT) או PVD הן גורם נוסף לפגיעה איסכמית של תאי השריר. מחלה נוספת היא מחלת לב איסכמית (IHD) שיכולה להביא לאוטם שריר הלב (MI) ופגיעה בשריר הלב (מיוקרד) שתתבטא בפרפוזיה ירודה לרקמות הגוף. הירידה באספקת החמצן וחומרי המזון לתאי השריר גורמת לראבדומיוליזיס.
 מצבים שונים של הלם יכולים לגרום גם הם לאיסכמיה כתוצאה מירידה בפרפוזיה. לכן יש לפקוח עין במקרים של הלם ספטי, נוירוגני, קרדיוגני והיפוולמיה.
 אנמיה חרמשית יכולה לגרום גם היא לפגיעה איסכמית של תאי השריר. במחלה הזו התפקוד המבני של האריתרוציטים נפגע. בכך אספקת החמצן בתאי הגוף נפגעת וכך גם תפקודם התקין .
כך נוצר סיכון שבזמן מאמץ כלשהו של השרירים ייווצר ראבדומיוליזיס.
 פעילות יתר של שריר היא הגורם השני בשכיחותו לראבדומיוליזיס, נמצא אותה במקרים הבאים:
 ספורטאים שמתאמנים יתר על המידה הם קבוצה נוספת של אנשים שמועדים לראבדומיוליזיס, 
לכן ניתן למצוא את התופעה גם אצל אצני מרתון לאחר ריצה ואצל מרימי משקולות לאחר אימון קשה במיוחד.
פעילות כזאת גורמת לירידה במאגרי הגליקוגן בתאי השריר ולירידה באנרגיה הנחוצה לתא. תהליכי התא נפגעים עד כדי הרס הממברנה.
 מחלות כרוניות יכולות לגרום גם הן לפעילות יתר של תאי השריר:
חולי אסתמה במצב סטטוס אסטמטיקוס נמצאים בקבוצת סיכון להתפתחות ראבדומיוליזיס כתוצאה מריקון מאגר הגליקוגן בתאי השריר.
חולי אפילפסיה במצב של סטטוס אפילפטיקוס נמצא לאחר זמן ממושך של פרכוסים בלתי נשלטים של שרירי השלד. לכן קיים סיכון שגם הוא "רוקן" את מאגר הגליקוגן בתאי השריר.
תופעה נוספת שיכולה לגרום לראבדומיוליזיס היא Prolonged myoclonus, שגורמת להיווצרות התכווצויות של השרירים, מה שגורם להרס שריר בדומה לאפילפסיה.
 מכת חום או מחלת חום גבוה הן גורם נוסף לראבדומיוליזיס. הפגיעה בתאי השריר כשחום הגוף גבוה היא כפולה. תפקודי התא נהרסים כתוצאה מהדנטורציה של חלבונים ואנזימים ובנוסף נוצר עומס על התאים כתוצאה מפרכוסים ממושכים.
תאי השריר קורסים תחת העומס שמוטל עליהם במצב שהם אינם מסוגלים לתפקד בו בצורה אופטימלית.
 הרעלות כימיות גורמות גם הן להרס שריר.
 לכן נמצא את קיום התופעה גם במצבים כמו מנת יתר של תרופות, בעיקר של תרופות  רלקסנטיות, אנטידיפרסנטיות, אנטיביוטיקות למניהן וסטטינים.
 הרעלות כימיות כתוצאה מרעלנים ביולוגיים, כמו הרעלת אלכוהול, אכילת פטריות רעילות, עקיצות והכשות של בעלי חיים ארסיים, שגורמות להרס ישיר של הסרקולמה וממברנות התאים.
 הפרעות במטבוליזם כתוצאה מבעיות תורשתיות הן גורם נוסף לראבדומיוליזיס. 
 הפרעה במטבוליזם של גלוקוז, בעיקר כתוצאה ממחסור באנזימים של גליקוגנוליזה, היא ההפרעה העיקרית שגורמת ראבדומיוליזיס. בעקבות מחסור אנרגיה בתא נוצרת פגיעה בממברנה וראבדומיוליזיס.
 הפרעה במטבוליזם של שומנים או חלבונים הן בעיות תורשתיות נוספות שיכולות לגרום לארבדומיוליזיס. כתוצאה מההפרעות נגרמת ירידה בסובסטרטים שמשמשים לייצור אנרגיה בתהליך האירובי בתא השריר ונוצרת פגיעה בתא ובממברנה.

המחלה המטבולית השכיחה ביותר שגורמת לראבדומיוליזיס היא  McArdle’s, מחלה שנובעת ממחסור באנזים מיופוספורילאז.
אנזים זה חיוני לתהליך הנשימה האנאירובית בתא, היות שהוא גורם לפירוק הגליקוגן לגלוקוז בתהליך הגליקוליזה.  הגליקוגן הוא צורת אגירת האנרגיה בשרירים, כדי שתא השריר יוכל להשתמש באנרגיה שעצורה במולקולת הגליקוגן יש לפרק אותה למולקולות של גלוקוז. לכן מחסור בפירוק של גליקוגן לגלוקוז יגרום לירידה ברמת האנרגיה הזמינה לתא ולנזק לשריר.

בתחילת כל פעילות ספורטיבית, השרירים משתמשים רק בתהליך הנשימה האנאירובית ליצירת אנרגיה. תהליך זה מורכב רק מגליקוליזה, כלומר רק מפירוק ראשוני של מולקולות גלוקוז לחומצה פירובית. לאחר מספר דקות של פעילות, התאים עוברים לנשימה אירובית, בה נעשה שימוש בחמצן ותהליך הפירוק של החומצה הפירובית נמשך ומביא לניצול מרבי של האנרגיה מהפירוק. תהליך הנשימה האירובית הוא יותר אפקטיבי ומייצר כמות אנרגיה גבוהה פי 19 מתהליך הנשימה האנאירובית.

החולים במקארדל'ס סובלים מכאבי שרירים עזים בדקות הראשונות של פעילות ספורטיבית, בעקבות המחסור במיופוספורילאז והמחסור החמור באנרגיה לתא. אך ברגע שהתאים עוברים לתהליך נשימה אירובית הכאבים חולפים.

במקרים מסוימים של פעילות מתמשכת במנגנון האנאירובי מתפתח אצל החולים תהליך של ראבדומיוליזיס. לכן יש חשיבות רבה לאימון של חולים אלה במטרה להרגיל את התאים למעבר מהיר למנגנון הפעולה האירובי.

קליניקה 

הסימפטומים לזיהוי ראבדומיוליזיס מתחלקים לסימפטומים שרירניים וסימפטומים כלליים.
הסימפטומים השרירניים הם כאב באזור הפגוע, קונטרקטורה – כיווץ וקשיון של האזור הפגוע וחולשה של השריר הפגוע. כאב זה נוצר כתוצאה מהאיסכמיה ופירוק התאים.
הסימפטומים הכלליים הם כתוצאה מפעילות מוגברת של המערכת האימונית והמע"מ: חום, חולשה, טכיקרדיה, כאב בחילות והקאות. כתוצאה מתגובה של מערכת העצבים המרכזים לגירוי של כאב ופעילות מוגברת של מערכת החיסון שגורמת בין השאר להפרשת היסטמין מוגברת בקיבה.
בנוסף יכול להגרם דיכוי של מרכזי הנשימה וקומה על ידי העלייה החריפה בריכוז החומצה האורית בדם.

סיבוכים 
 הסכנה העיקרית ברבדומיוליזיס היא לכליות, בהן מתחיל להתפתח נמק חריף של האבוביות (ATN Acute Tubular Necrosis), מצב בו הרעלנים ששוחררו לדם גורמים תוך כדי סינונם בנפרונים שבכליות, למוות של תאים באבובית הכליה. בעקבות ה-ATN מתחילה להתפתח אי ספיקת כליות חריפה, שהיא הסיבוך המסוכן ביותר של רבדומיוליזיס ונמצאת ב-30% מהמקרים.  ניתן לזהות את התהליך הפאטולוגי על ידי מיוגלובינוריה, מצב בו מופרשת כמות גדולה של מיוגלובין בשתן. המיוגלובינוריה מעידה באופן כמעט חד משמעי על ראבדומיוליזיס. מיוגלובין משמש בתא השריר למאגר חמצן, על ידי קשירת חמצן למולקולת ה-הם, בדומה להמוגלובין. המיוגלובין דולף אל מחזור הדם בכמות גדולה בעת הרס רקמת השריר, אך הוא מסולק בשתן במהירות גדולה יחסית. מצב בו קיים ריכוז גבוה של מיוגלובין בנפרונים הוא מסוכן. מתחיל תהליך של הרס וסתימת הנפרונים על ידי מולקולות המיוגלובין שגורם ל-ARF. בעקבות אי ספיקת הכליות מתחילה להיווצר חמצת שיכולה להביא להידרדרות שאר מערכות הגוף.
 הפרעות אלקטרוליטריות, ובראשן עלייה באשלגן וירידה בסידן במחזור הדם יכולות לגרום להפרעות קצב לבביות ואף לדום לב. כתוצאה מחוסר השליטה על מעבר החומרים דרך ממברנת תאי השריר. בנוסף תיווצר חמצת מטבולית, כתוצאה מהפרשת החומצות מהתאים והפגיעה בתפקוד האנזימים שנפגע מחוסר באנרגיה. 
 קרישה תוך-כלית מפושטת  (DIC - Disseminated Intravascular Coagulation), מצב שבו מערכת הקרישה של הדם מאבדת את תפקודה התקין. קיימת אצל 46% מהמקרים ומתבטאת בטרומבוזה ודימומים. שכיחות הDIC גבוהה בראבדומיוליזיס בעקבות הפעלה של מערכת המשלים על ידי חומרים שמשתחררים מתוכן תאי השריר אל מחזור הדם.
 היפוולמיה, כתוצאה מדימום וספיחה של הנוזלים מהדם לתאי השריר הנקרוטיים, בעקבות הרס הממברנה בתאים.
 סיבוך נפוץ של ראבדומיוליזיס הוא תסמונת מדור – עליה ידובר בהמשך.

בדיקות בבית החולים 
 
בבית החולים ניתן לזהות את הראבדומיוליזיס על ידי בדיקות כימיה בדם ובשתן. עלייה ברמת ה  CPK בדם לרמה של פי 5 ויותר מהערך הפיזיולוגי היא מדד לזיהוי ראבדומיוליזיס. רמת הCPK  בדם יכולה להגיע ל 1000 IU ויותר. CPK (creatine phosphokinase), הוא אנזים שקשור לתהליך הנשימה האנאירובית בעיקר בתאי שריר. כאשר נגרם נזק לממברנת התא, נוצרת דליפה של האנזים אל מחזור הדם ובעקבותיה עליה ברמתו בדם. ניתן לקבוע על פי סוג האיזואנזים שרמתו עולה האם הפגיעה היא בשריר הלב ((CPK MB,  או בשריר שלד (CPK MM). האנזים CPK MM הוא כ- 98% מסך הCPK בדם והאנזיםCPK MB  הוא כ-2% מסך אנזימי הCPK בדם. שינוי במאזן האחוזים ועליה ברמת סך כל הCPK בדם, הם מדדים לאבחון פגיעת שריר ומיקומה כפגיעה בשריר שלד או בשריר הלב.
ישנו מצב שבו ניתן לחשוד בחולה קרדיאלי כנפגע של ראבדומיוליזיס. מצב זה מתקיים כאשר חולה הגיע לאחר החיאה, במהלך ההחיאה נוצר נזק לשרירים האינטרקוסטאליים וכך בנוסף להפרשת CPKMB נוצרה גם הפרשת CPKMM מרובה.
2. שינויים במאזן האלקטרוליטים בדם הם מדד נוסף לזיהוי ראבדומיוליזיס:
א. היפרקלמיה, כתוצאה מהאשלגן שבורח מהתאים כאשר ממברנת התא נהרסת.
ב. היפוקלצמיה, כתוצאה מספיחת הסידן לשרירים שיוצאת מכלל שליטה.
ג. היפונטרמיה, כתוצאה מספיחת הנתרן שאינה תלויה עוד במשאבות ותעלות הנתרן-אשלגן בתאי השריר, שאינן מתפקדות.
ד. היפראוריצמיה, שהיא עליה ברמת החומצה האורית בדם, דבר המעיד על תהליך פירוק השריר. 
4. כמו כן, תמצא גם עליה ברמת האנזימים LDH, GOT ו- CA3, אשר מעידה על הרס התאים והפרשתם לדם בצורה מוגברת.
5. מיוגלובינוריה הוא מדד חשוב לזיהוי ראבדומיוליזיס. ניתן לזהות את המיוגלובינוריה בבדיקת כימיה בשתן. כאשר ריכוז המיוגלובין בשתן עולה על ng/ml 250 וקיימת פיגמנטאוריה (צבע השתן הוא כהה ושחרחר) בהיעדר המוגלובין ואריתרוציטים בשתן. כשכל הנתונים מתקבלים במקביל זהו צירוף הסממנים הברור ביותר לקיום מיוגלובינוריה.

טיפול 

הטיפול מתמקד בעיקר במתן נוזלים אגרסיבי לטיפול בהיפוולמיה, וכדי "לשטוף" את הכליות מהמיוגלובין.
בנוסף יש צורך במתן משתנים כדי להוסיף לפעילות ה"ניקוי" של הגוף ומערכת השתן מהרעלנים והמיוגלובין ובכך למנוע אי-ספיקת כליות וקריסת מערכות.
מתן ביקרבונט כדי להבסיס ולתקן את מאזן החומציות בגוף, דבר שבנוסף להיותו שומר על המואסטזיס גם מקל ומזרז את פעילות הכליות.
יש צורך גם בטיפול לתיקון אלקטרוליטרי, בהתאם לנזק שנמצא בבדיקות כימיה בדם: מתן קלציום לתיקון ההיפוקלצמיה, מתן אינסולין ואינהלציות של ונטולין כדי לתקן את ההיפרקלמיה על ידי ספיחת האשלגן לתאים. ואם התיקון לא מספיק אפקטיבי או שהמצב הוא קשה במיוחד, ניתן גם לספק תיקון אלקטרוליטרי על ידי דיאליזה.
מעבר לכך, במידה וקיימת תסמונת מדור יש צורך בתיקון כירורגי. ברוב המקרים הנזק הפיך ונרפא ספונטנית לאחר ימים או שבועות.

קישורים חיצוניים

 

הפרעות שרירים
סיבוכים מוקדמים של טראומה