אלח דם

אֶלַח דם (באנגלית: Sepsis - ספסיס) הוא מצב רפואי מסכן חיים, הנגרם כתוצאה מתגובה חיסונית לזיהום חמור.

אלח דם מאופיין בנוכחות של מיקרואורגניזם פתוגני ו/או רעלני במחזור הדם או ברקמת תאים כלשהי בגוף. בהקשר זה חשוב להבחין בין שני מונחים קרובים - "אלח דם" ו"הרעלת דם". הרעלת דם (Septicemia) היא מצב שמתאפיין בנוכחות פיזית של מיקרואורגניזם כלשהו ו/או רעלניו בזרם הדם, ואילו אלח דם הוא, כאמור, מצב המתאר תגובה חיסונית של הגוף לנוכחות זיהום חמור. את המונח הרעלת דם ניתן לסווג על סמך סוג המיקרואורגניזם שנמצא בדם: בקטרמיה (Bacteremia) - נוכחות חיידקים בדם, וירמיה (Viremia) - נוכחות נגיפים בדם, פונגמיה (Fungemia) - נוכחות פטריות בדם ופרזיטמיה (Parasitemia) - נוכחות טפילים (פרזיטים) בדם. כיום הורחב השימוש במונח "אלח דם" גם לתיאור נוכחות מיקרואורגניזם כלשהו ו/או רעלניו במחזור הדם וכמעט שאין משתמשים במונח "הרעלת דם" יותר.

אפידמיולוגיה
בארצות הברית, אלח דם הוא סיבת המוות המובילה בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ שאינם סובלים מפקקת בעורק הכלילי, וסיבת המוות העשירית בדירוג הכללי לפי המידע משנת 2000 מהמרכז לבקרת מחלות ומניעתן. אלח דם נפוץ וקטלני יותר בקשישים, אנשים עם פגיעה במערכת החיסון, וחולים במצב קריטי. הוא מתרחש בשיעור של 1-2% מכל האשפוזים ואחראי לתפוסה של כ-25% מהמיטות ביחידות הטיפול הנמרץ. אלח דם הוא סיבת מוות עיקרית ברוב יחידות הטיפול הנמרץ בעולם, עם שיעורי תמותה הנמדדים בכ-20% בגין אלח דם רגיל, כ-40% בגין אלח דם חמור וביותר מ-60% בגין הלם זיהומי (ספטי).

תסמינים
התסמינים של אלח דם מקושרים בדרך כלל לבסיס של תהליך ההדבקה כשההדבקה עוברת למצב של אלח דם. הסימפטומים שמופיעים הם טכיקרדיה, טכיפנאה, חום ו/או ירידה במתן שתן. התגובה החיסונית שגורם אלח דם היא דלקת מערכתית הגורמת להפעלה נרחבת של מסלולי דלקת וקרישה. תגובה זו יכולה לגרום לאי תפקוד של מערכת כלי הדם ההיקפיים, ולפעמים אפילו בתנאים של טיפול מיטבי, עשוי להסתיים בכשל רב מערכתי ובסופו של דבר במוות.

הגדרה של אלח דם

קיומו של אלח דם מאושר אם יש חשד או הוכחה לקיומו של זיהום בדם, והוכח כי שניים או יותר מהקריטריונים של תגובה דלקתית מערכתית (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) מתקיימים:
דופק הגבוה מ-90 פעימות לדקה.
חום הגוף מתחת ל-36 מעלות צלזיוס או מעל 38 מעלות צלזיוס.
נשימת יתר (היפרוונטילציה), למעלה מ-20 נשימות לדקה, או לחץ פחמן דו-חמצני הנמוך מ-32mmHg בבדיקת גזים בדם.
מספר כדוריות דם לבנות קטן מ-4,000 תאים לכל מ"מ מעוקב של דם, או גדול מ-12,000 לאותה יחידת נפח, או מהווה למעלה מעשירית ממספר תאי מסילת הנבט (תאי דם לבנים לא בשלים).
צמרמורות

ההגדרות המוסכמות ממשיכות להתפתח עם ההרחבות האחרונות של תסמיני התופעה, המשקפות את התפתחות הניסיון הקליני.

תתי-הקבוצה החמורים יותר של אלח דם הם אלח דם חמור (אלח דם עם אי תפקוד איברים חמור) והלם ספטי (אלח דם עם נפילת לחץ בעורקים הכליליים).

באופן שונה, ייתכן כי שניים או יותר מהקריטריונים של תגובה דלקתית מערכתית מתקיימים ללא כל עדות על זיהום, וחולים מאובחנים בטעות כלוקים ב-SIRS. חולה הלוקה ב-SIRS וכשל איברים חמור מוגדר כסובל מ-"SIRS חמור".

חולים מוגדרים כסובלים מ"אלח דם חמור" אם יש להם אלח דם בנוסף לסימנים של היפופרפוזיה מערכתית (זרימת דם נמוכה למערכות הגוף), המסתיים בכשל של האיבר או בעליית ריכוז לקטאט בפלזמת הדם מעל 4 ננו-מול לכל דציליטר (עשירית ליטר) דם. חולה מוגדר כסובל מ"הלם ספטי" אם יש לו אלח דם ולחץ דם נמוך גם לאחר מתן עירוי נוזלים מתאים.

הקריטריונים לאבחון מבוגרים באלח דם אינם ישימים לתינוקות שגילם פחות מחודש ימים. בתינוקות אלה האבחון של אלח דם נעשה באמצעות וידוא נוכחותו של זיהום בנוסף ל"אוסף" של סימנים ותסמינים עקביים עם תגובה מערכתית להדבקה.

טיפול
הטיפול באלח דם נשען על אנטיביוטיקה, ניקוז כירורגי של מוגלות, עירוי נוזלים ותמיכה מתאימה באיברים הכושלים. טיפול זה יכול לכלול המודיאליזה במקרה של כשל בכליות, הנשמה מלאכותית במקרה של כשל ריאתי, עירוי של מוצרי דם, וטיפול נוזלי ותרופתי במקרה של כשל היקפי. הבטחת תזונה מתאימה, במידת הצורך על ידי צינורית הזנה, חשובה במהלך מחלה ארוכה.

הבעיה בהתאמת הטיפול לחולים באלח דם היוותה עיכוב במתן טיפול לאחר זיהוי אלח הדם. מחקרים שפורסמו הראו שעבור כל שעה של עיכוב במתן הטיפול האנטיביוטי הנכון יש עלייה של 7% בשיעור התמותה. התפתח שיתוף פעולה בינלאומי שמטרתו ללמד אנשים על אלח דם ולשפר את תוצאות ההתמודדות של חולים עם אלח דם, שנקרא "הקמפיין לשרידת אלח דם". הקמפיין פרסם סקירה המבוססת על עדויות של אסטרטגיות טיפול עבור חולים באלח דם חמור, עם כוונה לפרסם סדרה שלמה של קווים מנחים בשנים שיבואו. כיום קיים הגוף Sepsis Alliance שהוקם בשנת 2007, המחנך להעלאת את מודעות בציבור למקרי ספסיס במטרה למנוע תחלואה קשה על ידי תשומת לב לתסמינים מוקדמים . 

שיטת EGDT, שפותחה בבית החולים ע"ש הנרי פורד על ידי ד"ר א. ריברס, היא גישה מערכתית להחייאה שקיבלה תוקף בטיפול של אלח דם חמור והלם ספטי. בשיטה זו משתמשים בגישת השלבים החכמים. משמעות הדבר היא סיוע לחולה בהשגת יעדים פיזיולוגיים, לשפר את קדם המעמס הלבבי, הבתר מעמס הלבבי וכוויצות הלב, ובכך להשיג אופטימיזציה של העברת החמצן לרקמות.

בשיטת EDGT, ניתנים נוזלים עד שהלחץ בוריד החלול (CVP), כפי שהוא נמדד על ידי קתטר המוחדר אליו, מגיע לרמה של 8-12cmH2O (או 10–15 בחולים המונשמים מלאכותית). אם לחץ הדם הממוצע הוא פחות מ-65mmHg או גבוה מאשר 90mmHg, ניתנים חומרים מרחיבי כלי דם או מצרי כלי דם על מנת להשיג את המטרה.

ברגע שהושגה רווית הוריד המרכזי (ScvO2), כלומר, רווית החמצן של דם ורידי כשהוא חוזר ללב כפי שנמדד בוריד החלול העליון, יש שיפור במצב. אם ScvO2 הוא פחות מ-70%, ניתן עירוי דם כדי להגיע לריכוז המוגלובין של 10g/dl ואז מוסיפים אינוטרופים עד ש-ScvO2 מגיעה לאופטימום. צינרור מבוצע על מנת להפחית את דרישת החמצן אם ScvO2 נשאר נמוך למרות האופטימיזציה של ההמודינמיקה. מתן שתן מנוטר גם כן, עם מטרה של 0.5ml/kg/h. בניסוי המקורי, התמותה ירדה מ-46.5% בקבוצת הבקרה ל-30.5% בקבוצת הניסוי. הקווים המנחים של ממליצים על "הקמפיין לשרידת אלח דם" EGDT כטיפול החייאתי ראשוני לחולים עם עדויות לאלח דם ברמה B.

רוב הטיפולים המכוונים כלפי התהליך הדלקתי עצמו נכשלו בשיפור התוצאות, אולם שימוש בדרוטרקוגין אלפא (גורם מפעיל של חלבון C שהוא אחד מחלבוני הקרישה) הראה הפחתה בתמותה משיעור של בערך 31% לשיעור של כ-25% באלח דם חמור. על מנת לקבל דרוטרקוגין אלפא, לחולה צריך להיות אלח דם חמור או הלם ספטי עם תוצאה של 25 או יותר במבחן APACHE II וסיכון נמוך של דימום. טיפול במינון נמוך של הידרוקורטיזון הראה סימנים מבטיחים עבור חולים בהלם ספטי עם אי ספיקה של בלוטת האדרן כפי שהיא מוגדרת על ידי מבחן הגירוי של ACTH.

טיפול תקני של תינוקות עם חשד לאלח דם מורכב מטיפול תומך, שמירת איזון נוזלים עם עירוי נוזלים, והשילוב של אנטיביוטיקה בטא-לקטמית (כגון אמפיצילין) עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין.

סיכויי ההחלמה מאלח דם
אלח דם המאובחן בשלב מוקדם, טרם שהתרחשה פגיעה באיברים חיוניים, ניתן לעיתים לטיפול בעזרת טבליות אנטיביוטיקה, אף ללא צורך באשפוז בבית החולים. מרבית הלוקים באלח דם פשוט יחלימו לגמרי.
אלח דם חמור והלם זיהומי הם מצבי חירום רפואיים הדורשים אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים. היחידות לטיפול נמרץ ערוכות לניטור קפדני ולתמיכה במערכות הגוף תוך כדי הטיפול בזיהום.
עקב הפגיעה באיברים חיוניים ובמערכות הגוף, אלח דם חמור עלול לגרום לתחלואה קשה ולמוות.

מצבים קשורים / סיבוכים
זיהום הוא פלישה של פתוגן מיקרובי לרקמה מארחת סטרילית.
בקטרמיה הוא נוכחות של חיידקים בדם. בקטרמיה יכולה להתרחש באלח דם ובמחלות חמורות אחרות כגון דלקת ריאות ודלקת קרום המח. אולם, היא עשויה להיות מצב חולף ולא מזיק.
אלח במפרק הוא זיהום של מפרק; הוא קשור לבקטרמיה וטראומה.
קרישה תוך-כלית מפושטת (DIC) יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
נקרוזה צינורית חמורה (ATN) המובילה לכשל כליות חמור, יכולה להיות תוצאה של היפופרפוזיה של הכליות באלח דם (כלומר, לא מגיע מספיק דם לכליות והן מפסיקות לעבור כראוי).
הפרעת קצב לב; יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
אילאוס, או דלקת איסכמית של המעי הגס יכולה להיות התוצאה (היפופרפוזיה) או הגורם של אלח דם.
תסמונת כשל מערכתית יכולה להיות תוצאה של אלח דם.
דלקת קרום המוח, זיהום של רקמה המכסה את המח ועמוד השדרה, יכולה להיות סיבוך או סיבה של אלח דם.
דלקת עצם היא הדבקה של העצם; היא יכולה להיות הסיבה או התוצאה של אלח דם.
דלקת פנים הלב, הדבקה של פני השטח הפנימיים של הלב הנמצאים במגע עם הדם, יכולה להיות גם כן סיבוך או סיבה של אלח דם.
מיגוּל דם (פיאמיה - Pyaemia) – יכולה לגרום למורסה.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים 

מחלות חיידקיות