ניתוח לתיקון הראייה בלייזר

ניתוח לתיקון הראייה בלייזר (נקרא גם: "ניתוח תשבורת") הוא ניתוח שנועד לפתור בעיות ראייה, ולפטור מהצורך להרכיב משקפיים או עדשות מגע. ניתוח זה נחשב להליך קל והשפעתו על קרנית העין היא בלתי הפיכה.

היסטוריה 
העבודה התאורטית הראשונה בנושא הפוטנציאל של ניתוחי תשבורת פורסמה ב-1885 על ידי ייאלמר אוגוסט שיוץ , רופא עיניים מנורווגיה. ב-1898 חקר האופתלמולוג ההולנדי, ליינדרט יאן לאנס את ההשפעות של ניתוחי קרנית לתיקון לקויות בשבירת האור. ב-1930, ביצע רופא העיניים היפני טסומוטו סאטו  את הניסיון הראשון בניתוח מסוג זה בתקווה לשפר את הראייה של טייסים צבאיים. כחלק מגישתו, ביצע חיתוכים רדיקליים של הקרנית אשר שיפרו את עוצמת העדשה עד 6 דיופטרים (דיופטר – יחידת מידה של עוצמת עדשה או כוח תשבורת). הליך זה נדחה על ידי הקהילה הרפואית עקב שיעור גבוה של ניוון הקרנית כתוצאה מנזק לשכבת האפיתל במהלך הטיפול. 

בשנת 1960 ביצע סביאטוסלב פיודורוב לראשונה ניתוח להחלפת קרנית. הנהלת המכון פיטרה אותו בטענה שהניתוחים שהוא ביצע לא הוכנו כראוי ובוצעו ללא הוכחה מדעית מספקת. אולם לאור החלמת המנותחים וההד הציבורי פיודורוב הוחזר לעבודה.

בשנת 1963 פיתח חוזה באראקר , אבי הניתוח לתיקון קרנית, טכניקת ניתוח פורצת דרך הנקראת keratomileusis, שמשמעותה – עיצוב מחדש. הטכניקה אפשרה תיקון של קוצר ורוחק ראייה. כחלק מהטכניקה, הוא הסיר את שכבת הקרנית, הקפיא אותה כך שיוכל לעצב ידנית את הקרנית למבנה הרצוי. לאחר מכן, השתיל מחדש את הקרנית המעוצבת. בשנת 1986 שיפר סווינגר את שיטת ה-keratomileusis כך שיוכל לבצע אותה ללא הקפאה. למרות זאת, השיטה נחשבה לחסרת דיוק.

בתחילת שנות ה-70 של המאה ה-20, פיתח פיודורוב את הרדיאל קרטוטומי (Radial keratotomy). בעשור העוקב עיצב לראשונה את העדשה המושתלת הראשונה. במקביל לעבודתו, ניסויים בשנות ה-70 של המאה ה-20 הביאו להמצאת סוג של לייזר שנקרא לייזר Eximer. לייזר מסוג זה שימש תחילה לתעשייה, אך בשנת 1980 נמצא שניתן לחתוך בעזרת הלייזר רקמות אורגניות בדיוק גבוה. הגילוי של חיתוך ביולוגי בעזרת לייזר, יחד עם פיתוח מחשבים כדי לשלוט בו, אפשרו ביצוע פעולות וטכניקות שלא היו זמינות בעבר.

טכניקת ה-Photorefractive keratectomy (PRK) פותחה על ידי סטיבן טרוקל ב-1983 ובוצעה לראשונה ב-1987 על ידי תיאו סיילר (Dr. Theo Seiler). ה-FDA אישר את ההליך בשנת 1996. בסוף שנות ה-90 ההליך הפך לנפוץ פחות, עם עליית הפופולריות של הליך ה-LASIK. כיום, ניתוח ה-LASIK הוא ההליך מקובל לתיקון ראייה.

מרגריט מקדונלד , מנתחת עיניים, היא הראשונה שביצעה ניתוח לייזר Excimer ב-1987. ב-1993 הייתה הראשונה שביצעה ניתוח זה על מנת לטפל ברוחק ראייה, וב-2003 הייתה הראשונה בארצות הברית שביצעה את הליך ה-Epi-LASIK.

בישראל, הניתוח הראשון מסוג זה בוצע ב-1992 על ידי פרופסור פנחס נמט, שכיהן אז כמנהל מחלקה בבית החולים אסף הרופא.

תאוריה

ברוב ניתוחי העיניים לטיפול בהפרעות ריפרקציה כיום משתמשים באקסימר לייזר. בלייזר מסוג זה מצויים אטומים של הלוגן וגז אציל (לרוב Flourine ו-Argon). במצב הלא מעורר שלהם היסודות יימצאו לחוד, אך ברגע שנעביר דרכם אלומת אלקטרונים, נביא את שני היסודות למצב מעורר. במצב זה הם יתחברו יחד כדי ליצור דימר (מכאן השם). דימר זה אינו יציב וישאף לחזור למצבו היציב ובדרך חזרה יפלוט פוטון. פוטון זה יעבור דרך דימרים נוספים, ויוביל לכך שגם הם יפלטו פוטון באותו הכיוון ובאותו אורך גל. את כל הפוטונים האלה הלייזר מכוון יחד בעזרת מראות ומנסרות בעלות פתח קטן בקצה. אלומת הפוטונים תהיה אלומת אור אולטרה סגולי באורך גל של 193 ננומטר. אלומה זאת תהיה בעלת אנרגיה גבוהה. קרני האור יגיעו אל הקרנית, וכאשר יפגעו במולקולות על פני הקרנית, יגרמו לפירוק הקשרים הקוולנטיים בין האטומים ולאידויים. כך, נוכל לעצב את צורת סטרומת הקרנית. ייחודו של האקסימר לייזר, מלבד האנרגיה האגורה בקרן האור, הוא היכולת לפגוע רק בחלק דק מהקרנית (0.25 מיקרון). כך נוצר מצב ששאר הקרנית אינה נפגעת, אינה מתחממת ונשארת בעלת יכולת ריפוי טבעית ומהירה. באמצעות מנגנון זה ניתן לתקן בעיות בכושר השבירה של הקרנית, כגון קוצר ראייה, רוחק ראייה ואסטיגמטיזם. במצבים אלו האור אינו ממוקד על הרשתית או אינו ממוקד כלל. לדוגמה, בלקות הראייה הנפוצה בעולם – קוצר ראייה (מיופיה), קרני האור מתלכדות לנקודה לפני הרשתית. קוצר ראייה נגרם מפני שציר העין (המרחק שבין קצה הקרנית ובין הרשתית) ארוך מדי, מפני שכוח השבירה של הקרנית או העדשה גדולים מדי, או בגלל שתי הסיבות יחדיו. באמצעות ניתוחי תשבורת אפשר לטפל בשני הגורמים. קרן הלייזר משייפת את סטרומת הקרנית, מקצרת את ציר העין וגם משטחת את הקרנית. בכך, היא מקטינה את כוח השבירה שלה.

טכניקות
ישנן מספר טכניקות לביצוע ניתוחי לייזר, הנפוצות ביניהן הן LASIK ו-PRK. ההליכים בטרום הניתוח ולאחר הניתוח זהים בשתי הטכניקות, אולם ב-PRK ההחלמה ממושכת יותר.

מהלך ניתוח LASIK

יצירת המתלה
מניחים מפסק עפעפיים ועליו טבעת וואקום המקבעת את העין. המטרה היא שדבר לא יפריע לסכין המיקרו-קרטום. סכין זו עוברת על הקרנית ויוצרת מתלה אשר מורכב משכבת האפיתל הקורניאלי ושכבת הממברנה החיצונית של הקרנית (ממברת באומן). כך, אפשר להפעיל את הלייזר אך ורק על שכבת הסטרומה של הקרנית. אופציה נוספת ליצירת המתלה היא על ידי שימוש בלייזר. לייזר זה שונה מהלייזר המשמש לאידוי הסטרומה בעיקר באורך הגל שלו (1053 ננומטר לעומת 193 ננומטר). לייזר זה יוצר בועיות מתחת לשכבה החיצונית של הקרנית וכך יוצר שכבת הפרדה. בשתי הטכניקות לבסוף המנתח מרים את המתלה בצורה ידנית.

שיוף הקרנית
לאחר הסטת המתלה, קרני הלייזר יכולות להגיע ישירות לשכבת הסטרומה ולאייד את חלקה. לשיפור הדיוק – בחלק זה של הניתוח יש מערכת מדויקת העוקבת אחר תנועת העין על מנת לפגוע במקום המדויק.

החזרת המתלה
לאחר סיום פעולת הלייזר, המנתח מחזיר את המתלה למקומו, זאת תוך ווידוא שאין חלקיקים קטנים או בועיות מתחת למתלה. כמו כן, חשוב להחזיר את המתלה בדיוק למקומו הקודם. המנתח יזליף טיפות נגד זיהום ודלקת. המתלה יתחבר חזרה בצורה טובה לשאר הקרנית.

מהלך ניתוח PRK
הניתוח אורך כ-30 שניות. תחילה יונח מחזיק עפעפיים על עין המטופל כדי למנוע ממנו למצמץ. תתבצע הסרה של שכבת האפיתל החיצונית בעזרת כלים כמו מברשת, להב, לייזר או טיפות תמיסה אתנואית, כאשר האחרונה היא הנפוצה ביותר. לאחר מכן המטופל יתבקש לבהות בנקודת אור כדי לוודא שעיניו לא יזוזו. סטרומת קרנית המטופל תעוצב מחדש על ידי קרני לייזר אקסימר. אופן פעולת הלייזר, חוזקו ומהירותו מתוכנתים במחשב על ידי המנתח בהתאם לנתוני עין המטופל.
 קוצר ראייה יטופל באמצעות אבלציה (צריבה) במרכז הקרנית, על מנת לשטח את הקרניים הקרטומטריים (הפיכת הקרנית לקעורה יותר).
 רוחק ראייה יטופל באמצעות אבלציה בפריפריה של הקרנית, על מנת לקדם את חלקה המרכזי של הקרנית (הפיכת הקרנית לקמורה יותר).

לאחר הניתוח
בתקופה הראשונה לאחר הניתוח, על המטופל להשתמש בטיפות אנטי דלקתיות ואנטי זיהומיות, ובתחליפי דמעות לשמירה על הלחות בעיניים. על המטופל להשתמש במגן עיניים במהלך השינה והמקלחת, כדי למנוע נגיעה מקרית בעיניים ולמנוע כניסת חומרים שונים אליהן. בנוסף, אם הוא נחשף לשמש, על המטופל להשתמש במשקפי שמש כהות כדי למנוע חשיפה לקרני UV. יש להיצמד לתוכנית הטיפול שניתנה על ידי המנתח ולהיפגש איתו לביקורות לאורך השנה הראשונה לאחר הניתוח.

טכניקות נוספות
 LASEK – טכניקה בה יוצרים מתלה בעובי של מספר שכבות תאי אפיתל. תחת המתלה שנוצר הרופא משייף את הקרנית כמו בניתוח לאזיק. לאחר מכן הוא מחזיר את השכבה למקומה.
 EPI-LASIK – טכניקת טיפול בה מסיטים את תאי האפיתל באמצעי אחר, ואז משנים את קמירות הקרנית באמצעות הלייזר בדומה לשיטת LASIK.
תהליך ניתוח הסרת משקפיים בלייזר בשיטת 4D דומה לניתוחי לייזר בשיטת Wavefront מכיוון ששיטה זו היא שילוב של השיטות.
 EBK – Epi-Bowman Keratectomy – טכניקה שמאפשרת שמירה על שכבת באומן, על ידי הורדה מדורגת של שכבות האפיתל ויצירת גבולות ברורים שמקצרים את זמן ההחלמה. לטכניקה זו יש פוטנציאל להפחית תופעות לוואי של ניתוח הלייזר (LASIK) כמו היחלשות הקרנית וצילינדר.
 Wave-Front – תוכנת ווייב-פרונט מאפשרת להעביר את נתוני הקרנית שנסרקו בשלב בדיקת ההתאמה ישירות למחשב המפעיל את קרן הלייזר בעזרת שבב אלקטרוני מיוחד. ווייב-פרונט הוא למעשה שדרוג של השלב השני בו קרן הלייזר מעצבת את הקרנית מחדש. בשיטה זו פעולת הלייזר על גבי הקרנית מתבצעת בהתאמה מלאה לנתונים האישיים של המטופל וכך מתאפשר ניתוח מדויק יותר. שיטה זו מספקת פתרון לחלק מהאנשים שבעבר נמצאו לא מתאימים לניתוח.
 Femtosecond Laser – לייזר שפולט פולס אופטי בתדירות של (femtoseconds (1 fs = 10−15 s. משתמש בטכניקה שנקראת Femtosecond lenticule extraction - FLEx לתיקון קוצר ראייה וצילינדר.

סיכונים וסיבוכים 
ניתוח לייזר לתיקון הראייה מביא עמו שיפור באיכות החיים למטופלים ומאופיין באחוזי הצלחה ושביעות רצון גבוהים 90%-98%. עם זאת, קיימים סיבוכים בסבירויות שונות שעלולים לפגוע בראייה ולגרום לסימפטומים מגוונים. הבנה וניהול של סיבוכים אלו הם חלק בלתי נפרד מהתהליך ומהווים מרכיב מרכזי באחוזי ההצלחה הגבוהים.

סיבוכים תוך-ניתוחיים 
שלב יצירת המתלה (שיטת LASIK בלבד)
חיתוך לא מדויק – חיתוך דק מידי, חיתוך של טבעת במקום מתלה, קריעה של המתלה מהקרנית. עלולים לגרום להפרעות ראייה כגון סינוור, ראייה כפולה והופעת צילינדר. האטיולוגיה היא בדרך כלל שימוש לקוי במכשירים רפואיים והסיכוי לכך הוא 0.3%-5.7% בהתאם לניסיון המנתח.
קפלים במתלה (Flap Striae) – מתחלקים לקפלים מיקרוסקופיים המערבים רק את שכבת האפיתל וקפלים מאקרוסקופיים המערבים את כל עובי המתלה כולל שכבת הסטרומה. קפלים מאקרוסקופיים עלולים לגרום לפגיעה בחדות הראייה. קיימות דרכים שונות להתמודדות עם בעיה זו כאשר זיהוי מוקדם יגדיל את סיכויי ההצלחה. הסיכוי להיווצרות קפלים מכל סוג הוא עד 10%, הסיכוי להיווצרות קפלים מאקרוסקופיים הוא 0.8%.
תזוזה של המתלה (Flap Dislocation) – תזוזה של המתלה ממיקום הקיבוע המקורי במהלך הניתוח. עלולה לגרום להתפתחות דלקות וצמיחה לא תקינה של רקמות במהלך תקופת ההחלמה. מופיעה בכ-2% מהמקרים בטווח של 24 שעות מהניתוח. מעקב יסודי וגילוי מוקדם יאפשרו טיפול יעיל על ידי קיבוע מחדש של המתלה, אשר ברוב המקרים יפתור את הבעיה. לעומת זאת, הזנחה תוביל לפגיעה משמעותית בתוצאות הניתוח ובאיכות הראייה.
שלב שיוף הקרנית 
הזנת מידע שגוי למכשיר הלייזר (Improper Ablation) – עיצוב שגוי של הקרנית באמצעות הלייזר עקב טעות בנתוני המטופל המדווחים או בהזנת הנתונים למכשור הרפואי. עלול לגרום לתיקון בחסר, תיקון בעודף, צילינדר והחמרת מצב ראייה קיים. האטיולוגיה היא טעות אנוש וכדי להימנע מכך פותחו טכנולוגיות מסוימות ונכתבו פרוטוקולים המחייבים את המנתח.
סטייה מציר הראייה (Decentered Ablation) – שיוף הקרנית בסטייה מהמיקום הנדרש לתיקון הראייה. סטייה של מעל 1 מ"מ עלולה לגרום למגוון הפרעות ראייה כגון הילה, ראייה כפולה וסינוור. האטיולוגיה היא בדרך כלל טעות אנוש, תקשורת לקויה בין המנתח למטופל, מכשור לא תקין או לא מכויל.
התרחבות הקרנית (Ectasia) – הגדלת הקימור של הקרנית כתוצאה משיוף יתר של הרקמה. גורמת בדרך כלל לקוצר ראייה ונחשבת לסיבוך קשה ומסוכן. ה-Ectasia היא סיבוך פרוגרסיבי המחמיר עם הזמן ובסופו של דבר עלול לגרום לעיוורון, במקרים חמורים נדרשת התערבות פולשנית מיידית. בשל כך, קיים דגש רב על טקטיקת מניעה על ידי הערכת גורמי סיכון מקיפה לפני ביצוע הניתוח. גורמי הסיכון הרלוונטיים הם Keratoconus, Low RSB, וקוצר ראייה חריף.

סיבוכים פוסט-ניתוחיים 
יובש בעיניים (Dry Eyes) – תופעת לוואי נפוצה, עד 48% מהמנותחים מדווחים על יובש בעיניים בתקופה של כחצי שנה לאחר הניתוח. הגורם הישיר הוא הפחתה בהפרשת הדמעות לאחר ניתוח הלייזר, בסבירות גבוהה כתוצאה מפגיעה בחלק מעצבי הקרנית במהלך השיוף. היובש מפסיק בדרך כלל לאחר חצי שנה עד שנה מביצוע הניתוח ובתקופה זו מומלץ להשתמש בטיפות עיניים ותכשירים נוספים אשר יומלצו על ידי המטפל. מחקרים הצביעו על יחס ישר בין גודל התיקון הנדרש והסיכוי לפתח יובש בעיניים. קבוצת הסיכון כוללת מטופלים בעלי יובש כרוני בעיניים אשר עלולים לחוות סיבוך זה באופן חמור יותר.
ארוזיה (Erosion) – בתהליך הריפוי של צלקת הניתוח מתקיימת התחלקות והתמיינות מהירה של תאי אפיתל בזאליים סמוכים. לעיתים, עקב תקשורת בין תאית לקויה התאים החדשים יהיו בעלי חיבור רופף לממברנה הבזאלית ובשל כך יתנתקו בקלות יתרה. השבירה ברקמת תאי האפיתל עלולה לגרום לכאב, לפגיעה בחדות הראייה, להפרשת יתר של דמעות ולתחושת אי נוחות בעת חשיפה לאור. סימפטומים אלו יופיעו לרוב בהתעוררות משינה ארוכה. חולי סוכרת הם חלק מקבוצת הסיכון לחוות סיבוך מסוג זה. הקטנת הצלקת ברקמת האפיתל במהלך הניתוח מפחיתה משמעותית את הסיכוי לפתח ארוזיה.
דלקת קרנית (Diffuse Lamellar Keratitis) – דלקות בקרנית עלולות להתפתח לאחר הניתוח בשל מחוללים שונים. הדלקת הנפוצה ביותר היא Diffuse Lamellar Keratitis, המערבת את הממברנות של הקרנית במספר מוקדים. מחקרים הצביעו על מספר טריגרים לדלקת זו, בין היתר, ציטוקונים של רקמת האפיתל, Betadine ודומיו ומכשור רפואי מזוהם. הסימפטומים האופייניים הם אודם, כאב עיניים, עודף דמעות ותחושת אי נוחות בחשיפה לאור. גילוי מוקדם וטיפול אנטיביוטי שיטתי יעילים כפתרון לבעיה. עם זאת, לעיתים יידרש הליך פולשני עם אחוז גבוה יותר בניתוחי LASIK.
גדילה פנימה של רקמת האפיתל (Epithelial Ingrowth) – התמיינות ופלישה של תאי אפיתל לתוך הקרנית. עלולה לנבוע מחדירה של תאי אפיתל מקצוות המתלה לשכבות העמוקות של הקרנית (בניתוח מסוג LASIK) או לחלופין העברה ישירה של תאים באופן אקראי במהלך הניתוח. סיבוך זה דורש התערבות ניתוחית לתיקון הבעיה. הסיכוי לכך משתנה בין סוגי מכשירים רפואיים ומסתכם בכ-1%. גורמי הסיכון הם סוכרת ודלקות קרנית.
פגיעה בעצבי הראייה (Optic Neuropathy) – פגיעה באיכות הראייה ממקור נוירולוגי. עלולה לנבוע כתוצאה מאספקת חמצן לקויה לקצוות עצבי הראייה עקב שימוש בטכניקות מסוימות בניתוחי הלייזר. זהו סיבוך נדיר מאוד, מחקרים מעטים הראו כי קבוצת הסיכון כוללת לחץ דם גבוה, הטרוזיגוטים ל-Factor V Leiden, ומחלות כלי דם.
גלאוקומה (Glaucoma) – ניתוח לייזר בעיניים ידוע כגורם סיכון בפיתוח גלאוקומה או החמרת גלאוקומה קיימת. גלאוקומה היא קבוצת מחלות אשר בהן נפגעים עצבי הראייה, בדרך כלל כתוצאה מעלייה בלחץ התוך-עיני המובילה לאיסכמיה. פגיעה זו עלולה לגרום להפרעות ראייה קשות ואף לעיוורון. עלייה זמנית בלחץ התוך-עיני מופיעה במהלך הניתוח בתהליך יצירת המתלה או בתהליך השיוף. כמו כן, לאחר הניתוח עקב לקיחת טיפות עיניים המכילות סטרואידים. לכן, להפחתת הסיכון חשובה הערכה מקיפה של המטופל לפני הניתוח ומעקב קפדני ללחץ תוך-עיני לאחריו. הסיכון לפתח סיבוך זה הוא נמוך ברוב המקרים אך גדל משמעותית לפרטים בעלי מאפיינים מסוימים.

התוויות נגד
 בעלי קרנית מוצרת באופן פתולוגי.
 בעלי קטרקט חמור.
 דלקות קרנית ממחולל HSV (הרפס).
 ארוזיות חוזרות בקרנית.
 גלאוקומה לא יציבה.
 מספר משקפיים לא יציב.
 יובש כרוני חמור בעיניים.
 מחלות אוטו-אימוניות.
 סוכרת קשה.
 נשים בהיריון.

קישורים חיצוניים 

 
 
 
 הר"י, נייר עמדה ניתוחי LASIK, באתר ההסתדרות הרפואית בישראל.

הערות שוליים

ראייה
פעולות כירורגיות
רפואת עיניים