נפרופתיה סוכרתית

נפרופתיה סוכרתית (באנגלית: Diabetic Nephropathy) היא סיבוך של מחלת הסוכרת הגורם לירידה בתפקוד הכליה עד למצב של אי ספיקת כליות סופני.

סיבות 
במצב סוכרתי, בין השאר בגלל ריכוז הגלוקוז הגבוה המשבש את המאזן ההורמונלי בגוף, מתקיימת זרימת יתר בעורקיק האפרנטי (Afferent Arteriole), סינון יתר בפקעית, ולחץ הידרוסטטי מוגבר. ריכוז הגלוקוז הגבוה גורם גם לשינויים ביוכימיים בדפנות נימי הפקעית: החורים בדפנות הנימים (להלן-הפוריות, (Pores)) מתרחבים, והמטען השלילי הקיים באופן טבעי בדפנות הנימים-נעלם. במצב זה, החלבון אלבומין, אשר במצב תקין נדחה מדפנות הנימים בגלל שהמולקולה שלו גדולה מדי לפוריות ובגלל מטענו החשמלי השלילי, מצליח לחדור לתוך הכליה. הכליה מצליחה לסנן חלק מהאלבומין ולהוציאו דרך השתן, אולם חלק ממנו שוקע במזנגיום (Mesangial cells), רקמת החיבור של הפקעית, וסותמת את המזנגיום. בתגובה הגוף מגייס מאקרופאג'ים המסתננים למזנגיום על מנת לסלק את האלבומין ששקע. פעילות המאקרופאג'ים גורמת להרס המזנגיום, ומבנה הפקעית והפעילות שלה נפגעים.

בדרך זו, הכליות נפגעות בצורה איטית, נפרון אחר נפרון. הפגיעה היא ארוכה ומתמשכת, ובתחילה לא מורגשת. הפגיעה הכלייתית מתחילה לאחר כ-15 עד 20 שנה של סוכרת, ומרגע שהיא מתחילה, הירידה בקצב סינון הכליה בחולה לא מטופל היא של 10 מ"ל לדקה לשנה. כלומר, אדם בעל כליות בריאות בעלות יכולת סינון של 120 מ"ל לדקה שלא יטופל, יגיע תוך 12 שנה למצב של אי ספיקה כלייתית סופנית.

ניתן לחלק את הסוכרת הכלייתית לארבעה שלבים, על פי צורת האבחון וצורת הטיפול:
 מיקרואלבומינוריה-נפרופתיה "שקטה".
 מאקרואלבומינוריה-נפרופתיה גלויה.
 נפרופתיה מתקדמת.
 אי ספיקת כליות סופנית.

אבחנה

מיקרואלבומינוריה 
כפי שציינו קודם, תהליך הפגיעה הוא איטי והדרגתי, נפרון אחר נפרון, וכמוית האלבומין המגיעות לשתן לא מתגלות בבדיקות חלבון בשתן רגילות. מדובר בכמויות של בין 14 ל 20 מק"ג אלבומין לדקת שתן, או 30 עד 300 מ"ג ליממה. בשל כך נקרא שלב זה של המחלה מיקרואלבומינוריה, בשל כמויות האלבומין הזעירות.
לכן, עושים בדיקות רגישות יותר, בדיקות מיקרואלבומנוריה, לחולי סוכרת, בצורה קבועה. בדיקות אלו אמורות לחשוף את כמויות האלבומין הזעירות בשתן. כיום, בדיקות אלו הן הדרך היחידה לגלות פגיעה כלייתית כתוצאה מסוכרת בשלביה המוקדמים, שזהו השלב בו ניתן לדחות ולהפחית את הפגיעה הכלייתית. יכולת הניבוי של בדיקה זו גבוהה במיוחד בסוכרת תלוית אינסולין (95%), ונמוכה יותר בסוכרת שאיננה תלויית אינסולין (25%). כלומר, לחולה סוכרת שאיננה תלויית אינסולין, שעבר בדיקה כזו וקיבל תוצאה חיובית-ב-75% הפגיעה הכלייתית לא תמשיך, והטיפול התרופתי לשלב זה יהיה מיותר בשבילו.

מאקרואלבומינוריה
בשלב זה כמות האלבומין בשתן מתגלה גם בבדיקות חלבון בשתן רגילות. מדובר בכמויות של מעל 300 מ"ג ליממה. מצב הכליה הולך ומדרדר. ככל שכמות הפקעיות ההרוסות גדל, הסיכויים להחזיר את החולה למצב תקין קטנים.

נפרופתיה מתקדמת
כמות האלבומין בשתן עולה על 1 גרם ליממה.

אי ספיקת כליות סופנית
לאחר כ-12 עד 15 שנה מהופעת המיקרואלבומינוריה, במידה ולא טופל, הנזק לכליה גדול מדי, בלתי הפיך, ובדרך כלל עצמוני. יופיעו סימפטומים של אי ספיקת כליות וסוכרת.

תסמינים

מיקרואלבומינוריה ומאקרואלבומינוריה
בשלבים אלו אין עדיין תסמינים גלויים, למעט הממצא האבחנתי של אלבומין בשתן.

נפרופתיה מתקדמת
בשלב זה כבר תורגש הפגיעה, וייראו סימפטומים של אי ספיקת כליות.

אי ספיקת כליות סופנית
יופיעו: בצקת, נפיחות פנים וגפיים (בשל הצטברות נוזלים). ייתכנו סיבוכים נוספים הקשורים בסוכרת. 
בנוסף, ייווצר מצב של אורמיה (מצב של רמות שתנן גבוהות בדם). תסמיני האורמיה: אנמיה, בחילה, עייפות, חמצת (ירידת רמת הPH בדם) ועוד.
מכיוון שכ-50% מהאינסולין מתפרק בכליה, אצל סוכרתיים תלויי אינסולין רמת האינסולין הפעיל בדם תישאר גבוהה כל הזמן, והם עלולים לסבול מהיפוגליקמיה.
ברגע שקצב סינון הכליה יורד אל מתחת ל-10 מ"ל לדקה, ושרמת הקריאטינין עולה על 10.0 מ"ג לדציליטר דם, או לחלופין, בהופעת יתר לחץ דם קיצוני-נדרשת התערבות מיידית או שהחולה ימות.

טיפול

מיקרואלבומינוריה
בשלב זה עדיין מדובר בטיפול מונע, שנועד לצמצם ולדחות את הפגיעה הכלייתית ולהאריך את תוחלת חיי החולה. הטיפול כולל:
רמות גלוקוז: הקפדה של החולה על רמות גלוקוז תקינות כל הזמן (בסוכרת תלויית אינסולין ניתן להשתמש במשאבת אינסולין), תפחית ואלי אף תעלים את המיקרואלבומנוריה.
לחץ דם: כפי שאמרנו, יתר לחץ דם הוא אחד הגורמים לבריחת האלבומין ולנזק לפקעית. עם הופעת המיקרואלבומינוריה יש לטפל בתרופות נגד יתר לחץ דם כבר ברמות שאצל הלא-סוכרתי נחשבות גבוהות אך תקינות: 80-85/130-135 מ"מ כספית.
מעכבי אלדוז רדוקטז: כשריכוז הגלוקוז בדם גבוה, חלק ממנו נהפך לכוהל סורביטול (המשמש גם כממתיק מלאכותי). הצטברות הסורביטול גורמת לקטרקט בעין, לנזקים עצביים ולנזק בכליה. ברמה התאורטית, שימוש במעכבים לאנזים המייצר את הסורביטול-האלדוז רדוקטז-יפחית את הנזק הכלייתי. בפועל, מעכבי האלדוז רדוקטז הקיימים כיום רעילים ולא משתמשים בהם.
מעכבי ACE: הפפטיד אנגיוטנסין 2 הוא פפטיד קצר האחראי על הצרת העורקיק האפרנטי, הפחתת המטען החשמלי בדפנות הנימים, הגדלת הפוריות ועידוד ייצור מאקרופאגים. כלומר, הוא מעודד בריחת אלבומין ופגיעה בפקעית. שימוש במעכבים של האנזים המייצר את האינגיוטנסין 2 מהפרקורסור אינגיוטנסין 1, יצמצם את המיקרואלבומנוריה.
חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II מכיוון שלגוף ישנן כמה דרכים להפוך אינגיוטנסין 1 לאינגיוטנסין 2, ושימוש במעכב אחד לא בהכרח יועיל, משתמשים בתרופות החוסמות את הרצפטורים של האינגיוטנסין 2, כך שהוא לא משפיע בגוף.

נפרופתיה מתקדמת
ברגע שיכולת הסינון הכלייתית יורדת אל מתחת ל-30 מ"ל לדקה, מתחילים גם בדיאטה דלת חלבון לחולה כדי להפחית את עומס העבודה מהכליה. (כל חלבון מורכב מחומצות אמיניות המכילות קבוצה אמינית (NH2 ). החנקן שבקבוצות האמיניות הופך לשתנן שנפלט בשתן. ככל שהגוף יצרוך פחות חלבונים, הכליה תצטרך לסנן פחות שתנן). מומלצת דיאטה של עד 0.8 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף.

אי ספיקה סופנית
בשלב זה אין אפשרות להציל את הכליה וניתנים טיפולים המהווים "תחליפי כליה".

המודיאליזה: דיאליזה דרך הדם. בהמודיאליזה מחברים מעקף (Shunt), חיבור של עורק ווריד בינוני. הפרש הלחצים מאפשר לדם לזרום למכשיר הדיאליזה, שם הוא עובר סינון בדיפוזיה ולחץ, ומוחזר לדם בתוספת המלחים והנוזלים החסרים. 

חסרונות: המעקף עלול להיסתם בקריש דם (פקיק). בדרך כלל בעיה זו תטופל על ידי מתן חומרים נוגדי קרישה, שעלולים לגרום לבעיות אחרות. בנוסף, המעקף יוצר את תופעת "גנבת/סחיבת" הדם. הדם עובר ישירות מהעורק לוריד, והאיבר שבאמצע לא מקבל אספקת דם סדירה, מה שגורם לכאבים עזים ולעיתים אך לנמק. בנוסף, בשל האופי הסגור של מערכת הדיאליזה, למטופל יש מגבלות צריכת נוזלים חמורות בין דיאליזה לדיאליזה.  דא עקא, חולי סוכרת סובלים מצימאון יתר. חולה שיפר את המגבלות וישתה בין הדיאליזות יצבור עודפי נוזלים. עודפים אלו יפונו בדיאליזה הבאה, אבל שינויי ריכוז קיצוניים ומהירים אלו יגרמו להפרעות נוספות כגון: נפילות לחץ דם, התכווצויות שרירים, כאבים, בחילות והקאות.

דיאליזה פריטוניאלית: בדיאליזה זו משתמשים בצפק כקרום טבעי לסינון הדם. ממלאים את חלל הצפק בנוזל הדיאליזה, והפסולת עוברת לשם עם מפל הריכוזים. הנוזל מוחלף באופן קבוע. תהליך הסינון איטי יותר, דומה לתהליך הטבעי ואין תנועות נוזל ושינויים דרסטיים. כך ניתן לשמור על רמה קבועה ויציבה, אם כי גבוהה מהנורמה, של קריאטינין. גם רמות הגלוקוז נשמרות טוב יותר, ואפשר להחדיר אינסולין לנוזל הדיאליזה ולחסוך את השימוש בהזרקות. 

חסרונות: טיפול זה מחייב אצל החולה משמעת עצמית ומיומנות. הטיפול נעשה בבית, והבעיה העיקרית היא זיהום קרום הצפק, המחייבת הגעה לבית חולים ומסבכת את הטיפול. בעזרת שמירה קפדנית על סטריליות, ניתן לצמצם את הופעת הזיהום לאחת לשנתיים לערך. אצל חולה לא מיומן, לא היגייני או לא ממושמע, הזיהום עלול להופיע לעיתים הרבה יותר קרובות.

השתלת כליה: הטיפול המועדף כיום. כיום, ההשתלה מתאפשרת בטווח רחב של גילאים ומצבים בריאותיים, הודות להשתכללות טכניקות ההשתלה וההתאמה. ההשתלה גם מאריכה את תוחלת חיי החולה, ולעומת הדיאליזות, איכות החיים שלו טובה יותר.

קישורים חיצוניים

 

סוכרת