באשת

באשת פה, הנקראת גם האליטוסיס (Halitosis) או בשפת העם "ריח פה", היא תופעה בה ניכרים ריחות בלתי נעימים בעת נשימה, בין אם מקורם בפה ובין אם ממקור אחר.

באשת הפה היא בעלת השפעה ניכרת – אישית וחברתית – על אנשים הסובלים ממנה או מאמינים כי הם סובלים ממנה (הליטופוביה), ומוערכת כסיבה השלישית בשכיחותה לפניה לרופא שיניים, לאחר עששת ודלקת חניכיים.

כללי 
במרבית המקרים (85-90%), מקורה של באשת הפה הוא מהפה עצמו. עצמת ריח הפה משתנה במשך היום, כפונקציה של יובש פה (שעשוי להגרם מסיבות כמו לחץ או לאחר צום), אכילת מאכלים מסוימים (כגון שום, בצל, בשר, דגים וגבינה), השמנה, עישון וצריכת אלכוהול. מאחר שהפה יבש ובלתי פעיל במהלך הלילה, באשת הפה לרוב גרועה יותר עם ההשכמה בבוקר ("נשימת בוקר").

באשת הפה יכולה להיות חולפת, שלרוב נעלמת לאחר אכילה, צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי או שימוש בשטיפת פה. עם זאת, תופעה זו יכולה גם להיות מתמדת ("ריח פה כרוני"), מצב חמור יותר מאשר באשת חולפת, המשפיע על כ-25% מהאוכלוסייה בדרגות חומרה משתנות. תופעה זו עלולה להשפיע באופן שלילי על חייו האישיים של אדם, על קשריו החברתיים והתעסוקתיים, ולהוביל להערכה עצמית ירודה ולהגברה של לחץ פסיכולוגי. באשת הפה נגרמת לרוב על ידי פעילותם המטבולית של סוגים מסוימים של חיידקים בפה.

גורמים

הפה 
כאמור, 85-90% ממקרי באשת הפה נובעים מחלל הפה עצמו. למרות שלא כל הסיבות לבאשת הפה ידועות לעומק, ידוע כי מרבית ריחות הפה נובעים מחלבונים הנמצאים בפה ועוברים עיבוד על ידי חיידקי הפה. קיימים מעל 600 סוגים שונים של חיידקים בפה ממוצע, כאשר כמה עשרות מהם נמצאו כגורמים לריחות רעים כאשר הם מודגרים במעבדה.

המיקום הנפוץ ביותר לבאשת שמקורה בפה הוא הלשון. כמויות גדולות של חיידקים מצויות באופן טבעי על פני החלק האחורי של המשטח העליון של הלשון, שם הפעילות הרגילה של הפה כמעט אינה מפריעה להם. חלק זה של הלשון נחשף פחות לזרימת רוק תכופה, ולכן הוא יבש יחסית ואינו עובר ניקוי עצמי. המבנה החיידקי המורכב של גב הלשון מספק בית גידול אידיאלי לחיידקים אנאירוביים, המשגשגים תחת הצטברות מתמדת של מצע מזון עשיר, הכולל שאריות מזון, תאי אפיתל מתים, שאריות נזלת מחלל האף ושכבות של חיידקים חיים ומתים. כאשר חיידקים אלה משגשגים על גב הלשון, הנשימה האנאירובית שלהם מניבה את ריח הריקבון של אינדול, סקאטול, פוליאמינים, או ריח דמוי ביצים סרוחות של תרכובות גפרית נדיפות כגון מימן גפרתי, מתיל מרקפטן ודימתיל גופרי.

ריחות הפה נוצרים בעיקר עקב פירוק אנאירובי של חלבונים לחומצות אמינו נפרדות. חלק מחומצות האמינו עוברות פירוק נוסף, היוצר גזים מצחינים אותם אנו מסוגלים לחוש בנשימה. לדוגמה, פירוק של ציסטאין ומתיונין יוצר מימן גפרתי ומתיל מרקפטן (בהתאמה). תרכובות הגפרית הנדיפות התגלו כבעלות קשר סטטיסטי מובהק למידת חומרת באשת הפה, ולרוב רמת תרכובות אלו בנשימה יורדת באופן ניכר לאחר טיפול מוצלח בבאשת הפה.

אזורים אחרים בפה עשויים גם הם לתרום לבאשת הפה, אך במידה שכיחה פחות מאשר החלק האחורי של גב הלשון. אזורים אלה הם, לפי סדר שכיחות יורד: גומחות בין-שיניות ותת-חניכיות, שחזורים דנטליים לקויים (כגון כתרים פגומים), אזורים של דחיסת מזון בין שיניים, כיבים ושיניים תותבות שאינן נקיות.

מחלת חניכיים 
קיימת מחלוקת מסוימת באשר לתרומתן הכוללת של דלקות חניכיים כגורם לריח פה. בעוד שחיידקים הגדלים באזורים תת-חניכיים (רובד חיידקים) הם בעלי ריח רע כאשר מסירים אותם, מספר מחקרים הציגו העדר קשר סטטיסטי בין באשת הפה לבין משתנים המראים על קיום דלקת חניכיים או מחלת חניכיים.

חלל האף 
המקור השני בשכיחותו לבאשת, לאחר הפה עצמו, הוא האף. במקרים אלו, הריח הנובע מהנחיריים הוא עז ונבדל מהריח שמקורו בפה. באשת שמקורה בחלל האף עשויה לנבוע מדלקת בסינוסי האף ("סינוסיטיס"), דלקת אף אטרופית  (ozena) או מזיהום הנובע מגוף זר בחלל האף.

שקדים 
ריקבון מהחגורה הלימפטית על שם ולדייר נחשב לרוב כגורם שולי לבאשת הפה, המקיף כ-3-5% מהמקרים. חלק מהאנשים (כ-5% מהאוכלוסייה) סובלים מאבנים קטנות ומסוידות בשקערוריות שעל החגורה, הזוכות לכינוי "אבני שקדים" (טונסילוליטים). משקעים מסוידים אלה מפיצים ריח צחנה חזק בשעת שחרורם (עקב עיטוש, למשל), אך מחקרים הראו כי תופעה זו לא בהכרח מעידה על קיומה של באשת הפה.

מחלות מערכתיות 
קיימות מספר מחלות מערכתיות (סיסטמיות), שמקורן אינו בפה, העשויות לגרום לבאשת, אך הן נדירות ואינן נפוצות באוכלוסייה הכללית. מצבים אלו הם לדוגמה:
 ריח כבדי (Fetor Hepaticus): דוגמה של מקרה נדיר של באשת הפה הנובעת מכשל כבד כרוני.
 זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות: זיהומי ריאה ודלקות סימפונות.
 זיהומים כלייתיים וכשל כלייתי.
 קרצינומה מסוגים שונים.
 תסמונת צחנת הדג (Trimethylaminuria): "סינדרום ריח דגים" הנגרם בשל חסר אנזים עקב פגם גנטי.
 סוכרת.
 חוסר תפקוד מטבולי.
יש להדגיש כי יש להימנע מהסקה מוקדמת כי מקור באשת הפה הוא במצבים או מחלות אלו, משום שמצבים אלו הם נדירים, עשויים שלא לגרום כלל לריח פה ובסבירות גבוהה יציגו תסמינים (סימפטומים) נוספים, מוגדרים וברורים יותר, המצביעים על המחלה באופן מוחשי יותר מאשר באשת הפה בלבד.

מערכת העיכול 
מרבית החוקרים מחשיבים את מערכת העיכול ככלל והקיבה בפרט כגורם נדיר ביותר לריח פה (מלבד במקרים של גיהוקים), האחראי לשבריר אחוז בלבד מבין מקרי באשת הפה. הוושט הוא צינור סגור ומכווץ, כך שזרימה המשכית של גזים (להבדיל מגיהוק פשוט) או של תכולת קיבה מסריחה תצביע על בעיה רפואית – כגון רפלוקס או בקע סרעפתי בין הקיבה לוושט – שיציגו תסמינים חמורים ומשמעותיים יותר מאשר ריח רע בלבד.

אבחון

הערכה עצמית ואבחון ביתי 
מזה שנים רבות חוקרים סבורים כי הרחה עצמית של ריח הפה היא בעייתית עקב הרגלה ("הביטואציה"), זאת למרות שאנשים רבים הסובלים מבאשת הפה יכולים לזהותה אצל אחרים. כמה מהמחקרים מראים כי הערכה עצמית של ריח הפה אינה קלה בשל דעה קדומה באשר לריח שאנו סבורים כי יש לנו. חלק מהאנשים סבורים כי הם סובלים מבאשת הפה עקב טעם רע בפה (טעם מתכתי, חמוץ, צואתי וכדומה), אך מחקרים שנערכו בהקשר זה מצאו כי טעם רע הוא סמן גרוע לבאשת הפה, ואינו מעיד על קיום ריח פה – ייתכן טעם רע ללא באשת פה ותתכן באשת פה ללא טעם רע בפה.

בשל הקשיים באבחנה עצמית של ריח הפה, הדרך הטובה והפשוטה ביותר לאדם לדעת האם הוא סובל מבאשת הפה היא לפנות לחבר קרוב או בן-משפחה מבוגר ("איש אמון") בבקשת עזרה באבחון. אם אותו "איש אמון" מאשר כי האדם סובל מבאשת הפה, הוא יכול לסייע גם בקביעת מקור ריח הפה (מהפה או מהאף) ולעזור באבחון מידת יעילותו של טיפול כזה או אחר.

שיטה פופולרית לאבחון ביתי של קיום באשת היא ליקוק של אמת כף היד, והרחת האמה מספר שניות לאחר התייבשות הרוק. עם זאת, מבחן זה הוצג במחקרים כסובל מהטיה ומהערכת-יתר, לכן יכולתו לנבא קיום באשת היא נמוכה ומומלץ להימנע ממנו. דרך טובה יותר היא לגרד קלות את החלק האחורי של הלשון באמצעות כפית פלסטיק חד-פעמית והרחת שאריות הריר לאחר התייבשותן, כאשר גם במקרה זה הריח הנדגם לרוב עז יותר מאשר ריח הנשימה האמיתי, אך נמצא מתאם חיובי בין בדיקה זו לבין קיום באשת פה.

כיום קיימים גם אמצעי אבחנה ביתיים הנמכרים באופן מסחרי, בהם נעשה שימוש בתגובה כימית לנוכחות פוליאמינים ותרכובות גפרית על גבי דגימת רוק משטח פני הלשון. עם זאת, עד כה קיימים רק מחקרים בודדים המראים את טיבם ודיוקם של אמצעים אלה באבחון באשת הפה.

יש לזכור כי בשל השינויים בעצמת ריח הפה לאורך היום והשפעת גורמים שונים על עוצמתו, ייתכן צורך בביצוע של מספר בדיקות לאורך היום, וכי בדיקה אחת בלבד (ודאי כשמדובר בבוקר, כאשר ריח הפה עז ביותר) אינה יכולה להצביע בוודאות על קיום באשת פה כרונית.

אבחנה מקצועית 
אם באשת הפה היא עקבית, ונפסלו אפשרויות רפואיות ודנטאליות אחרות למקורה, ייתכן צורך בשימוש באמצעי אבחון וטיפול מקצועיים וייעודיים. ישנן מרפאות שיניים ו"מרפאות ריח פה" מסחריות המתיימרות לאבחן את באשת הפה ולטפל בה, לעיתים תוך שימוש באחת מכמה שיטות אבחון מעבדתיות:
 הלימטר: מוניטור גפרית נייד בו עושים שימוש לאבחון רמות פליטת גזים גפרתיים (בעיקר מימן גפרתי) באוויר הננשף. בשימוש נכון מכשיר זה יכול להיות יעיל ביותר באבחנת רמות חיידקים המפיצים תרכובות גפרית נדיפות. עם זאת, קיימות מספר הסתייגויות עליהן יש להקפיד בעת שימוש במכשיר: ההלימטר אינו מאבחן בקלות קיום של חלק מתרכובות הגפרית הנדיפות (כגון מרקפטן), הוא עשוי להניב קריאה שגויה אם הנבדק אכל מאכלים המפיצים גפרית בנשימה (כמו בצל או שום) במהלך 48 השעות הקודמות לבדיקה או אם הנבדק שתה משקה אלכוהולי במהלך 12 השעות הקודמות לבדיקה. כמו כן, מדובר במכשיר אנלוגי, הנוטה לאבד מדיוקו עם הזמן ודורש כיול מחדש באופן תקופתי כדי לשמור על דיוקו.
 כרומטוגרפיית גז: אבחון המבוצע בעזרת מכשירים ניידים שנכנסו לשימוש בשנים האחרונות. טכנולוגיה זו מאבחנת באופן דיגיטלי רמות מולקולריות של שלוש תרכובות הגפרית הנדיפות העיקריות באוויר הננשף (מימן גפרתי, מתיל מרקפטן, דימתיל גופרי). מדידת רמת רכיבי הגפרית בעזרת מכשיר זה היא מדויקת, ובאמצעות ממשק ממוחשב מתקבלת המחשה חזותית של תוצאות הבדיקה.
 מבחן BANA: מבחן שנועד לאבחון רמתו ברוק של אנזים המצביע על קיומם של חיידקים מסוימים הגורמים לבאשת הפה.
 מבחן ביתא-גלקטוסידז (β-galactosidase): רמות אנזים זה ברוק הוצגו כבעלות קשר מובהק עם באשת הפה.

על אף השימוש הנפוץ במכשור ובמבחנים שפורטו, במרפאות השיניים המתמחות בטיפול בבאשת הפה הבדיקה המשמעותית ביותר של ריח הפה (המהווה את בסיס ההתייחסות לקביעת קיום באשת הפה) היא עדיין הרחת האוויר הננשף ודירוג רמתו על ידי מומחים בתחום, שעברו הכשרה מתאימה ומבצעים בדיקות אורגנולפטיות, בהן הריח המאובחן מדורג לרוב על סרגל של 6 דרגות חומרה.

טיפול ומניעה 
באשת פה כרונית, גם כיום, אינה תמיד מובנת לעומק ואינה פשוטה לאבחון על ידי מרבית הרופאים ורופאי השיניים, ולכן לא תמיד קל למצוא טיפול יעיל לתופעה.

קיימות שש שיטות מומלצות המסייעות לטיפול ומניעה של באשת הפה:
 אכילת ארוחת בוקר מלאה ובריאה: ארוחה המכילה מזון מחוספס (סלט ירקות עם אגוזים, לחם וכדומה) תסייע בניקוי החלק האחורי של גב הלשון.
 ניקוי עדין של גב הלשון: פעמיים ביום, לאחר צחצוח השיניים, מומלץ להשתמש במנקה לשון ייעודי (tongue scraper) להסרת השכבה שהצטברה על הלשון ומכילה רובד חיידקים, שאריות מזון וריר. שימוש בכפית הפוכה אפשרי גם הוא. עם זאת, שימוש במברשת שיניים למטרה זו אינו יעיל, מאחר שגודלה, צורתה וזווית ראש המברשת אינן מאפשרות ניקוי יעיל של החלק האחורי של הלשון. יש לבצע את פעולת ניקוי הלשון תוך ניסיון להגיע אחורה ככל האפשר, אך להימנע מגירוד או פגיעה כלשהי בלשון. יש להיזהר גם מרפלקס ההקאה, אך רפלקס זה נחלש עם הזמן כאשר מתרגלים לאופן ניקוי הלשון. בנוסף, יש להיזהר מפגיעה בשורת פקעיות טעם בצורת V המצויה בחלק האחורי ביותר של הלשון. בעת ניקוי הלשון, שימוש בכמות קטנה של שטיפת פה אנטיבקטריאלית או ג'ל לניקוי הלשון יכול לסייע גם הוא בהגבלת פעילות החיידקים.
לעיסת מסטיק: מאחר שיובש פה נוטה להגביר את התרבות החיידקים ולגרום או להחמיר את באשת הפה, לעיסת מסטיק ללא סוכר יכולה לעזור בהגברת הפרשת הרוק וכך להביא לרמה נמוכה יותר של ריח פה. לעיסת מסטיק יכולה לעזור במיוחד כאשר הפה יבש, או כאשר אדם אינו יכול לנקוט בפעולות היגיינת הפה (צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי) לאחר ארוחות, בייחוד אלו העשירות בחלבונים. הרוק המופרש מסייע בשטיפת רובד החיידקים בפה, הוא בעל תכונות אנטיבקטריאליות ומעודד פעילות מכנית המסייעת בניקיון הפה. קיימים מסטיקים ללעיסה המכילים חומרים נוגדי באשת מיוחדים. לעיסת זרעי שומר, מקלות קינמון, שרף צמח המסטיק (הגדל ביוון) או פטרוזיליה טרייה הם תרופות עממיות ידועות להפחתת באשת הפה.
 גרגור שטיפת פה: שימוש במספר סוגים של שטיפות פה אפקטיביות בטרם השינה הוצג במחקרים כגורם המפחית ריח פה למשך שעות. עם זאת, חלק משטיפות הפה מכילות חומרים פעילים הנסתרים על ידי דטרגנטים, הקיימים במרבית משחות השיניים, ולכן מומלץ שלא לגרגר עם שטיפת הפה מיד לאחר צחצוח השיניים עם משחה.
 שמירה על היגיינת הפה: שיטה זו כוללת צחצוח שיניים קפדני, שימוש בחוט דנטלי והקפדה על ביקורים תקופתיים סדירים אצל רופא השיניים והשיננית. שימוש בחוט דנטלי הוא בעל חשיבות מיוחדת בהסרת שאריות מזון ורובד חיידקים מהאזורים שבין השיניים, בייחוד בקו החניכיים. שיניים תותבות יש לנקות היטב מדי יום ולהשרות במשך הלילה בתמיסה אנטיבקטריאלית (מלבד מקרים בהם המלצתו של רופא השיניים שונה).
 הקפדה על שתייה מרובה: שתיית מספר כוסות מים במשך היום מסייעת למנוע יובש פה, שהוא גורם סיכון לבאשת הפה. הוספת מעט מיץ לימון למי השתייה תרענן ותסייע גם היא.

שטיפות פה 
שטיפות פה מכילות לעיתים קרובות גורמים אנטי-בקטריאליים, כולל כלורהקסידין, צטילפירידיניום כלוריד, צינק גלוקונט, שמנים אתריים וכלורין דיאוקסיד. יש להימנע משטיפות פה המכילות אלכוהול, הגורם ליובש פה ולכן מחמיר את ריח הפה.
קיימות גם שטיפות פה העושות שימוש בגורמים נוגדי-ריח, כגון חומרים מחמצנים, המסייעים להפחתת ריח הפה הקיים למשך זמן קצר.
ניתן להפחית את באשת הפה גם באמצעות שימוש במי-חמצן מדוללים (לאחר התייעצות עם רופא השיניים), הפוגעים בכל סוגי החיידקים, כולל אנאירוביים, אך זאת באופן מבוקר בשל הנזק שעלול להיגרם עקב שימוש ממושך במי-חמצן.

גישה חדשה יחסית לטיפול הביתי בבאשת הפה הוא באמצעות שטיפות פה המכילות שמן. השימוש בשמנים אתריים נחקר, נמצא יעיל ומצוי בשימוש במספר סוגים של שטיפות פה מסחריות. כמו כן, השימוש בשטיפת פה דו-שכבתית (מים ושמן) נמצא גם הוא יעיל בהפחתת באשת הפה.

הליטופוביה ("באשת פה הזייתית") 
מחקרים הראו כי כרבע מהמתרפאים המחפשים עזרה לבאשת הפה סובלים מדאגה מוגברת לריח פיהם, הידועה גם כ"הליטופוביה", "באשת פה הזייתית" או גילוי כלשהו של Olfactory Reference Syndrome. מתרפאים אלו בטוחים כי הם סובלים מבאשת פה, למרות שרבים מהם כלל לא ביקשו מאחרים חוות דעת אובייקטיבית על מצבם.

הליטופוביה עלולה להשפיע באופן חמור על חייהם של 0.5-1% מהאוכלוסייה הבוגרת. רק מעט פסיכולוגים ובעלי מקצוע רפואי ניסו להתמודד עם מצב מתיש וקשה לטיפול זה.

מחקר מדעי 
תחום חקר באשת הפה, שהתפתח בעיקר ב-20 השנים האחרונות, מעסיק מומחים מתחומי המיקרוביולוגיה, רפואת השיניים, רפואה (בעיקר מומחי אא"ג) ועוד. בשנת 1996 נוסד ארגון מדעי בינלאומי ("האגודה הבינלאומית לחקר ריח פה" - ISBOR), כדי לעודד מחקר בין-תחומי בכל היבטי ריח הפה ובאשת הפה.

קישורים חיצוניים 

 מאמר מתורגם ממגזין Scientific American בנושא אבחון באשת הפה
 האגודה הבינ"ל לחקר ריח פה  – ISBOR (באנגלית)
 מאמר על מניעת ריח פה – מאתר CNN (באנגלית)
 אתר של אוניברסיטת ת"א בנושא ריחות פה – Bad Breath Research (באנגלית)
 ריח פה, ריח גוף ומיניות, הרצאה מצולמת של פרופ' מל רוזנברג בנושא (עברית)
 
 
 מערכון של החמישייה הקאמרית, שעוסק בנושא

הערות שוליים 

תסמינים וסימנים הקשורים למערכת העיכול ולבטן
ריח