הפרעה סומטופורמית

הפרעה סומטופורמית (Somatic Symptom Disorder) היא הפרעה נפשית המאופיינת בתסמינים גופניים המצביעים על בעיה פיזיולוגית, אך לא קיים מצב רפואי או ממצא פתולוגי גופני בבדיקות רפואיות שיכול להסביר תסמינים אלו או שהממצא הגופני לא תואם את הדיווח. ההפרעה הסומטופורמית היא סוג של הפרעה פסיכוגנית, כלומר מקורה פסיכולוגי וגם פיזיולוגי.

אנשים עם הפרעה סומטופורמית מתאפיינים בתחושת מצוקה ודחק משמעותית, מכיוון שהרופאים אינם מוצאים סיבה רפואית ברורה לתסמינים הגופניים שלהם, והדבר מגביר את תחושותיהם כי מדובר במחלה חמורה.

מדובר בקבוצת חולים הסובלים ממצב רפואי תפקודי אשר משולבים בו גורמים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים. בקרב חולים אלו ישנו פער משמעותי בין המצב הפיזיולוגי הצפוי לפי מדדים אובייקטיביים שונים, לבין המצב התפקודי בפועל (במונחי תנועה, תחושה, כאב וכו') שכן נראה כי גורמים פסיכולוגיים שונים קשורים למצב המתואר . ההפרעה גורמת לרוב לפגיעה משמעותית וכרונית בתפקוד בכל תחומי החיים ומטילה עול כלכלי משמעותי על המערכת הרפואית או הפסיכיאטרית בחיפושם המתמשך של החולים אחר בדיקות וטיפולים . חולים אלו 'זוכים' לרוב בכותרת כוללנית מצד הצוות הרב מקצועי המטפל בהם ('קונברסיבים', 'פונקציונליים') ונוטים להתייחס אליהם בהכללה כמחמירים את מצבם בכוונה ומתוך מודעות.

עם זאת, המידע הנוגע לסיבות למחלות סומטופורמיות לוקה בחסר כמו גם תחום המחקר.

מאפייני ההפרעה 
אנשים אשר סובלים מהפרעה סומטופורמית יציגו לרוב שלושה מאפיינים עיקריים:

מאפיינים רגשיים מתייחסים לחיפוש רב ומתמשך אחר טיפול רפואי והעסקת המערכת הרפואית במציאת המקור לתסמינים אך גם חיפוש זה אינו מרגיע את הדאגות. לעיתים, נראה כי המטופלים אינם מגיבים לטיפול והתנסות בהתערבויות חדשות אף עשויות להחמיר את התסמינים. בנוסף, מטופלים עשויים להביע רגישות גבוהה לתופעות לוואי של תרופות ולהעיד על כך שההערכת הטיפול הרפואי שקיבלו אינו מספיק

מאפיינים קוגניטיביים מתייחסים למתן פרשנות וקשב לתסמינים הגופניים אשר מופיעים. על כן, אנשים הסובלים מהפרעה סומטופורמית ייטו לתת קשב רב לתסמינים הגופניים, ייטו לייחס תחושות גוף נורמליות למחלה גופנית (פרשנות 'קטסטרופלית') ואף יפגינו פחד רב שמא פעילות גופנית תפגע בגופם.

מאפייני התנהגותיים מתייחסים להתנהגויות שונות אשר ניתנות כתגובה להופעת התסמינים. על כן, אנשים הסובלים מהפרעה סומטופורמית ייטו לבצע בדיקה מתמדת של הגוף, חיפוש חוזר אחר עזרה רפואית והימנעות מפעילות גופנית. יתרה מכך, הפניה לבריאות הנפש מתקבלת בהפתעה ובסירוב שכן הם ממוקדים בסימפטומים הגופניים ואינם מבינים את הקשר לבריאות הנפש.

אבחנה 
קריטריוני האבחנה להפרעת סימפטומים סומטיים שצוינו ב- DSM 5 הם: 

א. אחד או יותר מהתסמינים הסומטיים מעיקים או גורמים לשיבוש משמעותי בחיי היומיום.

ב. מחשבות, תחושות או התנהגויות מוגזמות הקשורות לתסמינים הסומטיים או לדאגות בריאותיות הקשורות לכך, באים לידי ביטוי לפחות באחד מהדברים הבאים:

 מחשבות לא פרופורציונליות ומתמשכות לגבי חומרת הסימפטומים של האדם.
 רמת חרדה גבוהה באופן קבוע מפני מחלה או תסמינים.
 זמן ואנרגיה מוגזמים המוקדשים לתסמינים אלה או לחששות בריאותיים.

ג. אף על פי שכל סימפטום סומטי לא יכול להיות קיים ברציפות, מצב היותו סימפטומטי הוא מתמשך (בדרך כלל יותר מ -6 חודשים).

ציין אם:

עם כאב שולט (הפרעת כאב בעבר): מיועד לאנשים שהתסמינים הסומטיים שלהם כוללים בעיקר כאב.

ציין אם:

מתמשך: מהלך מתמשך מאופיין בתסמינים חמורים, ליקוי ניכר ומשך ארוך (יותר מ -6 חודשים).

ציין אם:

קל: רק אחד התסמינים המפורטים בקריטריון ב מתקיים.

בינוני: שניים או יותר מהתסמינים המפורטים בקריטריון ב מתקיימים.

חמור: שניים או יותר מהתסמינים המפורטים בקריטריון ב מתקיימים, בנוסף ישנן תלונות סומטיות מרובות (או סימפטום סומטי אחד מאוד קשה).

אבחנה ב-DSM-5 (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) של הפרעת סימפטומים סומטיים והפרעות הקשורות אליה אוחדו לכדי קטגוריה חדשה. ההפרעות בקטגוריה זו נמצאות בטווח שבין פסיכולוגיה אבנורמלית לבין רפואה והוגדרו התנאים המערבים תסמינים פיזיולוגים אשר נוטים להיות מלווים במחשבות, רגשות והתנהגויות אבנורמליות בתגובה לתסמינים אלו. ההפרעות אשר אוגדו ונכנסו יחד לקטגורית ״הפרעות סומטופורמיות - Somatic symptom disorder״ הן:

(1) הפרעת סימפטומים סומטיים

(2) הפרעת חרדת תחלואה (היפוכונדריה)

(3) הפרעת כאב פסיכוגני

(4) הפרעת המרה (קונברסיה)

(5) הפרעת גוף דיסמורפית

(6) הפרעת האדרה (Factitious disorder).

בנוסף לאיחוד ההפרעות האלו תחת קטגוריה אחת, נעשו שינויים נוספים לאורך השנים אשר באו לידי ביטוי בשוני בין הDSM-3 ו DSM-4 לבין DSM-5.

ב- DSM-3 נדרשו שלושה קריטריונים המשותפים לכל אחת מההפרעות הסומטופורמיות:

(1) התסמינים הפיזיים אינם מוסברים במלואם על ידי מצב בריאותי כללי, הפרעה נפשית אחרת או כתוצאה מהתמכרות.

(2) התסמינים הפיזיים אינם תוצאה של התחלות או הפרעת האדרה

(3) התסמינים הפיזיים גורמים ללקות משמעותית בתפקוד החברתי, המקצועי או אחר

זאת בשונה מ-DSM-5 אשר מבחינה אבחנתית, נדרש תסמין גופני אחד בלבד כך שלמעשה אם לאדם יש בעיה פיזית כלשהי שהוא מוצא כמטרידה, האבחנה להפרעה אפשרית.

בהמשך לכך, ב-DSM-4 ניתן דגש רב לרעיון שהתסמינים אינם ניתנים להסבר רפואי (כלומר, אף על פי שתלונותיו של המטופל מצביעות על נוכחותו של מצב רפואי כלשהו, לא נמצאה פתולוגיה פיזית אשר תאשש זאת). בהתאם לכך, שינוי משמעותי שנעשה ב-DSM-5 הוא ביטול ההבחנה בין תסמינים מוסברים ושאינם מוסברים רפואית, שינוי אשר מאפשר את ההבנה שלא תמיד ניתן לספק הסבר רפואי לתסמינים המובעים .

על אף ההבדלים והשינויים שנעשו לאורך השנים, נותר המכנה משותף להפרעות אלו והוא העובדה כי הסובלים מהפרעות סומטופורמיות שולטים במידה מסוימת על התסמינים אותם מציגים. הם אינם מזייפים באופן מכוון ויזום את התסמינים או מנסים להונות אחרים ואף יתרה מכך שכן הם באמת מאמינים שמשהו מאוד לא בסדר איתם.

אטיולוגיה 
על הגורמים להפרעות הסומטופורמיות קיים מידע מועט. עם זאת, נתונים אפידמיולוגיים מוגבלים מצביעים על אלמנט גנטי של חלק מההפרעות. בנוסף, ישנם נתונים הצביעים גם על תחלואה נלווית יחד עם הפרעות נפשיות אחרות, כגון הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות אישיות, הפרעות אכילה והפרעות פסיכוטיות . כמו כן, נמצא כי האבחנה נפוצה יותר בקרב נשים מאשר גברים עם שכיחות של 0.2-2% בנשים בהשוואה לפחות מ-0.2% בגברים.

בעוד שב-DSM-4 ישנו משקל רב למקורות ההפרעה כקשורים לקונספט ההיסטריה ועבודתם של זיגמונד פרויד, יוזף ברויר ופייר ז׳נה וכי התסמינים מהווים למעשה מנגנוני הגנה אל מול קונפליקטים לא מודעים, הגישה של הDSM-5 נותנת משקל רב יותר לגישה קוגניטיבית-התנהגותית. עם זאת, המידע על ההפרעה אינו רב שכן זוהי הפרעה חדשה במהדורה זו.

מקורות שעשויים להסביר את ההפרעה:

- תשומת לב מוגברת לגוף ולתחושות

- תפיסת התסמינים כיותר מסוכנים ממה שהם באמת ושיפוט מחלה מסוימת כיותר מסוכנת ממה שהיא באמת.

- ישנה הנחה כי חוויות עבר עם מחלה (הן של הפרט והן של אחרים או כפי שנצפתה במדיה), תורמות להתפתחות מערך הנחות דיספונקציונליות בנוגע לתסמינים ומחלות שייתכן ומוביל את האדם לפתח הפרעת סימפטומים סומטיים .

לצד זאת, ישנה התייחסות למספר גורמים נוסף:

גורמים ביולוגיים: לא קיימים ממצאים מספקים לקשר את התופעות הפיזיולוגיות לבעיה ביולוגית כלשהי, חוץ מתרומה גנטית צנועה שעלולה להיווצר עקב למידה וחיקוי. כמו כן, ייתכן כי להמיספרה הימנית במוח, האחראית לתהליכים קוגניטיביים שאינם מילוליים, קיימת חשיבות בהתפתחות הפרעה זו.

גורמים פסיכו-חברתיים: קיימות ראיות כי טראומה חמורה החוזרת בילדות, גופנית או מינית, היא גורם סיכון משמעותי לחלק מההפרעות הסומטופורמיות .

גורמים חברתיים-תרבותיים: בתרבויות בהן לא מקובל לבטא מצוקה רגשית, שיעור התחלואה של הפרעות סומטופורמיות גבוה יותר .

תסמינים
המתמודדים עם הפרעות סומטיות מציגים, לרוב לפני גיל 30, תסמינים פיזיים אשר אינם מוסברים. תסמינים אלו נמשכים מספר שנים וכוללים לפחות שתי תלונות הנוגעות למערכת העיכול, בעיה פסאודו-נוירולוגית אחת ותסמין מיני אחד. בהתאם, התסמינים אשר יופיעו יכללו בעיקרם את מערכת העיכול ובתוכה נפיחות, שלשול, חוסר סבלנות למזון, בחילה והקאה. תסמינים אשר יופיעו בצורת כאבים יכללו בעיקר כאב באזור בטני, כאבי גב, חזה, כאבי וסת, כאב בזמן מתן שתן וכאבי ראש. כמו כן, תסמינים המתייחסים לבעיה פסאודונוירולוגית יופיעו בדמות אמנזיה, אובדן דיבור, עיוורון, קושי בבליעה, ראייה כפולה, אובדן הכרה, שיתוק, נמלול, ותסמינים מיניים אשר יופיעו בדמות תפקוד לקוי של שפיכה, תפקוד לקוי של זיקפה, מחזור לא סדיר, דימום וסת כבד, אפאטיה מינית .

תסמינים גופניים נפוצים כמו כאבי בטן, כאבי ראש, כאבי גב וסחרחורת ממלאים תפקיד מרכזי עבור מערכת הבריאות. תסמינים סומטופורמיים אינם אירועים נפשיים גרידא, אלא קשורים למגוון תהליכים ביולוגיים, ביניהם מעורבות המערכות האנדוקרינית והחיסונית, חומצות אמינו ונוירוטרנסמיטרים.

תאורטית, התסמינים הסומטופורמים יכולים לנבוע מפעילות פיזיולוגית מוגברת, שכן פעילות זו מעלה את הסבירות לתפיסה ולייחוס מוטה של אותות גופניים. אף על פי שניכר כי התפיסה מושפעת באופן מהותי מגורמים פסיכולוגיים, הפעלה פיזיולוגית של משתנים כגון דופק או כאבים למיניהם יכולה למלא תפקיד עצמאי .

כפי שנאמר התסמינים הללו, אשר אינם מוסברים, מובילים לטווח תופעות רחב בין היתר: חרדת בריאות כללית, עיסוק תכוף או חוזר ונשנה יתר על המידה בתסמינים הלא מוסברים, אמונות מוגזמות או שאינן מדויקות בנוגע לתסמינים, מפגשים קשים עם מערכת הבריאות, נכות בלתי מידתית, הצגת רגשות חזקים, לרוב שליליים, כלפי הרופא או צוות המשרד, ציפיות לא מציאותיות ולעיתים, התנגדות למאמצי האבחון או הטיפול או אי הציות שלהם. התנהגויות אלה עשויות לגרום לביקורי משרד תכופים יותר, לבדיקות מעבדה או הדמיה מיותרות, או להליכים פולשניים יקרים ועלולים להיות מסוכנים.

סוגים

הפרעת סומטיזציה (Somatization Disorder) 
ההפרעה השכיחה ביותר בקרב ילדים ונוער ומופיעה לרוב לפני גיל 30. ההפרעה מאופיינת לרוב, בתלונה חוזרת ומתמשכת על כאב מסוים בגוף, שמגביל את הפעילות ומקשה על חיי המתלונן. במרכז הפרעה זו, קיימת תלונה על כאב שלא נמצא לו שום הסבר רפואי או פתולוגי. אבחנה מבדלת: היפותירואידיזם, פורפיריה, טרשת נפוצה, לופוס אריתמטוזוס סיסטמית - שהן כולן מחלות רב-מערכתיות .

טיפול: טיפול פסיכולוגי, טיפול קבוצתי (טיפול מועדף, הקבוצה מאלצת את החולה לנטוש את תלונותיו ולהתמודד עם בעיות וקשיים), תרופות הרגעה ונגד דיכאון.

הפרעת המרה (conversion disorder) 

אחת ההפרעות המוכרות ביותר, אשר בעבר קיבלה את הכינוי "היסטריה", ואת משמעותה המודרנית קיבלה התופעה מזיגמונד פרויד, שטבע את המונח 'היסטריה קונברסיבית'. זהו דפוס שבו מופיעים תסמינים כמו-נוירולוגים כגון ליקוי תפקוד גופני מסוים (עיוורון פתאומי, למשל או פריחה), או אובדן שליטה בהיעדר כל ליקוי אורגני או פתולוגיה רפואית כלשהי. תסמינים אלה עוזרים לחולה להימנע או להתחמק ממצב מעורר דחק מבלי שיאלץ ליטול אחריות על כך, ונובע מרגשות אשמה, כך שדפוס ההנעה הבסיסי שביסוד הפרעת ההמרה, הוא הרצון להימנע מדחק מעורר חרדה או להפחיתו על ידי מחלה – וכך להמיר בעיה רגשית קשה מנשוא בבעיה גופנית המצילה את כבוד החולה. הקשר להיסטריה המונית, נובע מכך שהקרבה לאדם חולה, בעל תסמינים שונים, עלולה ליצור מעין העתקה של הסימפטומים לאדם אחר שבסביבתו, בעקבות חרדה של אותו אדם אחר, מהפחד להידבק במחלה או החשש שמא כבר נדבק על אף שלא בהכרח זה המצב. אבחנה מבדלת: אפילפסיה GRAND MAL, טרשת נפוצה, המיפלגיה ופרפלגיה שמקורם במחלות אחרות .

טיפול: תלוי בחומרת הפרעת האישיות, בשלב ההתפתחות הפסיכוסקסואלי ובחומרת הנוירוזה. תסמינים קונברסיביים יכולים להיעלם ספונטנית או בפתאומיות בהשפעה חיצונית עם חוויה נפשית חזקה למשל עם טיפול סוגסטיבי על ידי איש דת, מטפל או איש שהחולה מייחס לו כוח ריפוי. ניתן גם לתת טיפול בהיפנוזה, טיפול משולב נרקו-אנליזה, טיפול תרופתי להרגעה, והפחתת הרווח המשני.

היפוכונדריה (Illness Anxiety Disorder) 
הפרעה המתאפיינת בדאגת יתר לבריאות הגופנית. לרוב מתרחשת לאחר גיל 30, ומתבטאת בדאגה קיצונית הנוגעת לליקויים בריאותיים. ההיפוכנדר יחזיק ברעיון שהוא חולה במחלה כלשהי, אף אם אין הוא חש בתסמינים ספציפיים. לא קיים שום בסיס אורגני לחששותיו של אותו אדם לגבי כך שהוא באמת חולה. ההפרעה מתבססת בעיקר על חרדה  .

הפרעת האדרה (Factitious Disorder) 
הפקה מכוונת או זיוף של סימנים פיזיים או פסיכולוגיים או גרימת פציעה או מחלה המקושרת עם הונאה מזוהה. המוטיבציה של ההתנהגות היא להיות בתפקיד החולה. האדם מציג עצמו כחולה לקוי או פצוע. בהפרעת האדרה לא קיימים תמריצים חיצוניים אחרים להתנהגות (כמו רווח כלכלי, הימנעות מאחריות משפטית, או שיפור איכות החיים הפיזית) כמו בהתנהגות ההונאה ברורה גם כשאין רווח משני ברור.

סוגים: אפיזודה בודדת או חוזרות.

טיפול 
האתגר בעבודה עם הפרעות סומפטופורמיות היא העבודה המקבילה של ניפוי הסברים רפואיים לתסמינים הפיזיולוגיים במקביל למחשבה על אבחנת הפרעה נפשית.

הצעד הראשון בטיפול הוא הדיון באבחנה אשר דורש מחשבה מוקדמת, תרגול וניסיון מצד המטפלים . מסירת האבחנה עשויה להיות שלב הטיפול החשוב ביותר ועל כן, תחילה על הרופא לבנות ברית טיפולית עם המטופל. ניתן להשיג זאת באופן חלקי על ידי הכרה בחוסר הנוחות של המטופל בתסמינים הגופניים הלא מוסברים שלו ושמירה על מידה רבה של הפגנת אמפתיה כלפי המטופל במהלך כל המפגשים. בהמשך, על הרופא לבחון יחד עם המטופל את קריטריוני האבחנה להפרעה סומטופורמית ולהסביר את ההפרעה בכל מצב רפואי לצד מידע הנוגע לאטיולוגיה, אפידמיולוגיה וטיפול. כמו כן יש להסביר כי מטרת הטיפול בהפרעות סומטופורמיות היא ניהול במקום ריפוי שכן מטופלים אשר חווים תסמינים פיזיולוגיים שאינם ניתנים להסבר, לעיתים קרובות משמרים את האמונה כי התסמינים שלהם בעלי סיבה פיזית אף על פי שאין עדות ממשית. אמונות אלו מבוססות על פירוש שגוי לתסמינים. מטופלים עשויים להפחית את מעורבותם של גורמים פסיכיאטריים ביזימה, שימור או החרפה של הסימפטומים הפיזיים שלהם.

בנוגע לטיפול תרופתי, מחקרים התומכים ביעילותן של התערבויות פרמקולוגיות בהפרעות אלו הם מוגבלים. אך, נמצא כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) יעיל בטיפול בהפרעות אלו. הטיפול מתמקד בעיוותים קוגניטיביים, אמונות שאינן ריאליסטיות, דאגה והתנהגויות המובילות לחרדה בריאותית ותסמינים סומטיים. יתרונותיו של הטיפול הן הפחתת עצימות ושכיחות התסמינים ושיפור תפקודי המטופל. מטרת הטכניקות הללו היא עזרה בהפחתת תסמינים פיזיים וחרדה בנוגע לתסמינים אלו. לרוב, משך הטיפול הוא קצר ונמשך כ6–16 מפגשים.

טיפול רב מקצועי הוכח כיעיל ואף הכרחי במקרים של מטופלים עם הפרעות סומטופורמיות. כאשר חולים אלו מטופלים במערכת הפסיכיאטרית, למטפלים חסר הידע והמיומנות בהערכה ובטיפול בהיבטים הפיזיים\מוטוריים של המחלה (בנוסף: סטיגמה של טיפול פסיכיאטרי, סירוב של מטופלים לפנות לקבלת עזרה). בנוסף למערכת הפסיכיאטרית, גם המערכת הרפואית או מרפאות ייעודיות שונות חסרות את הידע והמיומנות הפסיכולוגית או פסיכיאטרית לטיפול באוכלוסייה זו. לכן, הדבר גורם לרוב לתחושת חוסר אמון של המטופל במערכת, להמשך חיפוש אחר בדיקות וטיפולים, ולהחמרה וכרוניזציה במצב התפקודי. מכיוון שמדובר במצב המשלב היבטים פיזיים ופסיכולוגיים בהגדרתו – יש צורך בטיפול משולב הכולל טיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי  

על מנת להתמודד עם חוסר המיומנות של המערכות השונות, ישנה חשיבות בהדרכת רופאים או מתמחים כיצד לנהל באופן טוב יותר את הטיפול במטופלים עם הפרעות אלו. טיפול שכזה יצריך מהמטפל להיפגש עם המטופל על בסיס קבוע ובכך יוכל לצפות הופעת בעיות חדשות. בנוסף, המטפל יוכל למקד את הבדיקות הפיזיות כך שיהיו ממוקדות בתלונות חדשות וכך למעשה ישדר כי הוא מקבל את התסמינים ונותן להם תוקף. עם זאת, המטפל יימנע מאבחות ובדיקות שאינן נחוצות ויעשה שימוש מינימלי בתרופות וטיפולים אחרים.

ניתן לשפר את הצלחת הטיפול על ידי דיון באפשרות של הפרעה סומטופורמית עם המטופל בשלב מוקדם של תהליך ההערכה, הגבלת טיפולים אבחנתיים ורפואיים מיותרים, התמקדות בניהול ההפרעה במקום בריפוי שלה, באמצעות תרופות מתאימות ופסיכותרפיה למחלות נלוות, שמירה מערכת יחסים פסיכו-חינוכית ושיתופית עם מטופלים, והפניית מטופלים לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש במידת הצורך.

ראו גם 
היסטריה

היפוכונדריה

תסמונת מינכהאוזן

זיגמונד פרויד

כאב פסיכוגני

קישורים חיצוניים
 פטרה זקהיים, כשהגוף מדבר - הפרעות פסיכוגניות בילדים ונוער, ספטמבר 2004, באתר רמב"ם
 Oyama, O. et al., Somatoform Disorders, American Family Physician. 2007 Nov 1; 76(9): 1333-1338
תיאטרון ההיסטריה: גוף, נפש, חברה, באתר פסיכולוגיה עברית.

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה