תסמונת מעיכה

תסמונת מעיכה (באנגלית: Crush Syndrome או Traumatic rhabdomyolysis) היא מצב רפואי קשה המאופיין בהלם ובאי-ספיקת כליות לאחר פגיעת מעיכה לשרירי השלד.

פגיעות בתסמונת מעיכה מתרחשות בדרך כלל באזורי אסון, כגון רעידות אדמה, או מלחמה. הלוקים בתסמונת הם קורבנות אסון, הנלכדים בדרך כלל תחת הריסות מבנים ומחולצים בחיים, לאחר ששהו לאורך שעות או אף ימים תחת משקל של חפצים או חלקי מבנים שנפלו על אברי גופם. התסמונת התגלתה לראשונה על ידי הרופא הבריטי אריק בייווטרס (Eric Bywaters) בפצועים בזמן הבליץ על לונדון, בשנת 1941. יש המכנים את התסמונת בשם "תסמונת בייווטרס" על שם הרופא שזיהה אותה לראשונה.

התסמונת נוצרת בזמן חידוש זרימת הדם אל האיברים הפגועים, לאחר שהורם מעליהם כוח המעיכה של ההריסות. הסברה היא שבמהלך חידוש זרימת הדם משתחררים אל זרם הדם חומרים אשר בריכוזים גבוהים הם רעילים – במיוחד מיוגלובין, אשלגן וזרחן – שהם תוצר של הרס רקמת השריר בעת ניתוק ממחזור הדם (איסכמיה).

תיאור התסמונת

תסמונת מעיכה משפיעה על איברים רבים בגוף. בנוסף לאי-ספיקה כלייתית, התסמונת עשויה לגרום לאלח דם, לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, קרישי דם מפושטים בעורקים, דימומים, הלם תת-נפחי, אי-ספיקה לבבית, הפרעות קצב בלב, חוסר איזון אלקטרוליטי בדם, וטראומה נפשית. 

עדיין לא קיימת הבנה מלאה במדע הרפואה באשר לדרך שבה הכליות מושפעות מתהליך זה, ייתכן כי הנזק לכליות נגרם בגלל שחרור חומרים מטאבוליים שהם רעילים לכליות.

מקרי תסמונת מעיכה

אסונות טבע בהיקף נרחב עשויים לגרום למאות מקרים של תסמונת מעיכה בין הניצולים. כך קרה למשל ברעידת האדמה בארמניה בשנת 1988, שם נמנו כ-25,000 נספים והיו על פי הערכות כ-600 מקרים של תסמונת מעיכה. ברעידת האדמה בקובה, יפן, בשנת 1995, שם היו כ-5,000 נספים ו-372 מקרי תסמונת מעיכה. ברעידת האדמה באזור מרמרה, טורקיה, בשנת 1999, היו כ-17,000 נספים, ו-639 מקרי תסמונת מעיכה. 

אופי האסון ההמוני, מנגנון ההרס ומיקומו, קובעים במידה רבה את מספר הנפגעים בתסמונת מעיכה. כך ניתן להסביר את הפער הגדול בין המספר הרב של מקרי תסמונת מעיכה ברעידת האדמה בטורקיה בשנת 1999, לעומת העובדה כי באסון התאומים בניו יורק, ב-11 בספטמבר 2001, היה מקרה אחד בלבד של תסמונת מעיכה. באסון התאומים נהרגו רוב השוהים בבניינים בעת התמוטטותם, מיד עם קרות האסון, לאור עוצמת ההתמוטטות. באסון הצונאמי במזרח אסיה, בשנת 2004, לא היו מקרי תסמונת מעיכה כלל, אף שרבים נלכדו תחת בניינים שהתמוטטו, זאת כיוון שקורבנות אלה טבעו ומתו בטרם התגלו. כיוון שרוב הלוקים בתסמונת מעיכה מפתחים אי-ספיקה כלייתית העלולה לסכן את חייהם ללא טיפול, אסונות בסדר גודל כזה מעלים את הצורך בציוד דיאליזה רב ובצוותים רפואיים המיומנים בטיפול בפגיעות כלייתיות.

טיפול

כדי להגביר את סיכויי ההחלמה של הלוקים בתסמונת, חשוב להתחיל בעירוי נוזלים מוקדם ככל הניתן מעת הפגיעה ורצוי במהלך שש השעות הראשונות לאחריה. משום כך, רצוי להתחיל בעירוי הנוזלים אפילו בטרם חולץ הנפגע מן ההריסות. מיד לאחר שחולץ הנפגע ואושפז יש צורך בניטור קפדני של כמות השתן של הנפגע, אשר באופן אידיאלי צריכה לעלות על 300 מיליליטר בשעה. כדי להשיג מטרה זו יש לעיתים לערות לגופו של הנפגע עד 12 ליטר של נוזלים ביום. כמות הנוזלים בעירוי תעלה על כמות השתן המופקת, זאת עקב אגירת נוזלים ברקמות הפגועות. בטיפול זה יש להמשיך כשלושה ימים עד להפסקת הפרשת מיוגלובין מן הגוף.

דיאליזה היא הליך חיוני להצלת לוקים בתסמונת מעיכה, לא רק לאלה שלהם תסמינים ברורים כתוצאה מעליה בכמות הרעלנים בגוף, אלא גם כאמצעי מניעה. טיפול בדיאליזה ללוקים בתסמונת מעיכה נמשך בדרך כלל 13 עד 18 יום, שתיים עד שלוש פעמים בכל יום. הפסקת הטפול בדיאליזה תעשה רק לאחר שקיימים סימנים ברורים של התאוששות וחזרה לפעילות בריאה של הכליות, כפי שניתן ללמוד מבדיקות שתן. כיוון שברוב מדינות העולם לא קיים מאגר מספיק של מכשירי דיאליזה למקרי אסון המוני, שיפור סיכויי ההישרדות של מאות נפגעים ברעידת אדמה למשל, מצריכים בדרך כלל סיוע בינלאומי והטסת מכשירים אלה ממדינות אחרות.

רעלת אשלגן (היפרקלמיה) עלולה להיות קטלנית בנפגעי תסמונת מעיכה ובמסגרת הטיפול חייב להתבצע ניטור קפדני על תסמיניה ותגובה מיידית (בדיאליזה) לתסמינים אלה. רבים מנפגעי תסמונת המעיכה זקוקים לעירויי דם, נוסף לעירוי נוזלים כללי.

פרוגנוזה
קשה מאוד לקבוע פרוגנוזה כללית ללוקים בתסמונת מעיכה, כיוון שמרבית מקרים אלה מתרחשים בעיתות אסון המוני וסיכויי הנפגע מושפעים במידה רבה, לא רק ממצבו הרפואי, אלא גם מגורמים סביבתיים. במציאות שבה קיים חוסר במשאבים ובצוותים רפואיים מיומנים, בלבול וחוסר ארגון, פוחתים במידה רבה סיכוייו של הנפגע לשרוד. מצבים של אירועים רבי-נפגעים, מצריכים לעיתים קבלת החלטה שלא לטפל בנפגעים שסיכויים להינצל נמוכים. 

כאשר אסונות טבע, כמו רעידות אדמה עזות, מתרחשות באזורים מבודדים ומרוחקים, רוב הנפגעים בתסמונת מעיכה נפטרים זמן קצר לאחר שחולצו, בגלל מחסור באמצעים ובטיפול רפואי. כך למשל רעידת האדמה בקשמיר, פקיסטן, בשנת 2005, בה נספו לפי הערכות כשמונים אלף איש, אובחנו רק 118 נפגעים בתסמונת מעיכה ורק 65 זכו לטיפול בדיאליזה. מספר זעיר של מקרים שאובחנו ביחס לממדי האסון.

מחסור במכונות דיאליזה הוא אחד הגורמים המרכזיים המשפיעים על הפרוגנוזה של הנפגעים. הזמן המינימלי לדיאליזה ללוקים בתסמונת מעיכה, כדי להגביר את סיכויי הישרדותם, הוא שעתיים עד שלוש. הטיפול צריך להינתן פעמיים עד שלוש ביממה. באופן אידיאלי תשרת מכונת דיאליזה רק חולה בודד. מכאן, שבאסון שבו מאות נפגעי תסמונת מעיכה, יש צורך בעשרות ואפילו מאות מכשירי דיאליזה, צוותים המיומנים בהפעלתם ותשתיות מתאימות (בניינים, אספקת חשמל, מים זורמים נקיים, ועוד), כדי לתת את הסיכוי הטוב ביותר לנפגעים.

לקריאה נוספת
Sever MS et al.  "Management of Crush-Related Injuries after Disasters". N Eng J Med, 2006; 354:1052-63

קישורים חיצוניים

הערות שוליים 

סיבוכים מוקדמים של טראומה