פאוכרומוציטומה

פאוכרומוציטומה (באנגלית: Pheochromocytoma) היא גידול של תאי כרומפין בליבה של בלוטת יותרת הכליה, המפריש במידה מוגברת  קטכולאמינים לזרם הדם, בעיקר אדרנלין ונוראדרנלין, ומשפיע על קצב הלב, גורם לעלייה בלחץ הדם, כאבי ראש, ותסמינים קליניים נוספים. 

פאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה יחסית, ומתרחשת בקירוב אצל כ-2-8 אנשים למליון איש לשנה, כאשר כ-0.1% מהחולים הסובלים מיתר לחץ דם סובלים מפאוכרומוציטומה. הגיל הממוצע בו מאובחנת המחלה הוא גיל 40, על אף שהגידולים יכולים להתרחש בתקופת הילדות המוקדמת ועד לגילאים מבוגרים. קיים כלל הקרוי "כלל ה-10" עבור פאוכרומוציטומות והגורס כי כ-10% מהן דו-צדדיות (בשתי בלוטות האדרנל), 10% הן מחוץ לבלוטת האדרנל, ו- 10% ממאירות. עם זאת, אחוזים אלו גבוהים יותר בתסמונות תורשתיות אשר יפורטו בהמשך. הטיפול בפאוכרומוציטומה הוא הסרה כירורגית של הגידול.  

יצוין, כי כ-5% עד 10% מהפאוכרומוציטומות ממאירות. אבחון גידול ממאיר מסוג פאוכרומוציטומה בעייתי, מאחר שהקריטריונים ההיסטולוגיים המנסים לנבא אילו מן הגידולים ישלחו גרורות אינם אמינים יחסית. על כן, המינוח "פאוכרומוציטומה ממאירה" הוא לרוב מוגבל לגידולים עם גרורות מרוחקות, לרוב כאלו שנמצאו בריאות, בעצמות, או בכבד – המרמזות על התפשטות באמצעות כלי דם. גידולים ממאירים נוטים יותר להתרחש בתסמונות תורשתיות מסוימות המקושרות עם פאוכרומוציטומה. טיפול בפאוכרומוציטומה ממאירה כולל את הסרת הגידול ומתן פרוטוקול כימותרפיה ורדיותרפיה גרעינית.

תסמינים קליניים 
המאפיינים הקליניים של מחלה זו משתנים מאוד בין חולה וחולה, עד כדי כך שפאוכרומציטומה לעיתים נקראת בשם "המתחזה הגדול" (the great masquerader). יצוין עוד, כי המחלה יכולה להיות ללא תסמינים כלשהם למשך שנים, וכמה גידולים עלולים להגיע לגודל משמעותי לפני שהחולים חשים בתסמינים כלשהם. בין התסמינים הקיימים ניתן לציין את ה"טריאדה הקלאסית" הכוללת אפיזודות של פעמת, כאב ראש והזעה מוגברת. שלושה תסמינים אלו בשילוב עם יתר לחץ דם בהחלט הופכים את האבחנה של פאוכרומוציטומה לאבחנה סבירה. 

הסימן הדומיננטי ביותר במחלה הוא יתר לחץ דם. באופן קלאסי, לחולים יש יתר לחץ דם באפיזודות, אולם נפוץ גם יתר לחץ דם קבוע. שחרור מסיבי של קטכולאמינים בגידול יכול להביא גם לאי ספיקת לב, בצקת ריאות, הפרעות קצב ואף דימום תוך מוחי. 

במהלך אפיזודות של שחרור ההורמונים, אשר יכולים להתרחש באינטרוולים שונים, החולה חרד וחיוור, וחש טכיקרדיה ופעמת. התקפים אלו לרוב נמשכים פחות משעה ויכולים להיות מואצים לאור תהליכים כגון ניתוחים, שינויי תנוחה, התעמלות, היריון, השתנה (בעיקר פאוכרומוציטומות של השלפוחית), ושימוש בתרופות מסוימות (כגון תרופות אנטי דיכאוניות ממשפחת הטריציקליים, אופיאטים, מטוקלופראמיד). 

להלן התסמינים העיקריים: 

 כאב ראש
 התקפי הזעה
 פעמת ודופק מהיר (טכיקרדיה)
 יתר לחץ דם
 התקפי חרדה והתקפי פאניקה
 חיוורון
 בחילה
 כאבי בטן
 חולשה
 אובדן משקל
 פוליאוריה ופולידיפסיה (שתיית יתר והשתנת יתר)
 עצירות
 לחץ דם אורתוסטטי (צונח במעבר משכיבה לעמידה)

בדיקות מעבדה 

הממצאים המעבדתיים אינם ספציפיים: היפרגליקמיה (כתוצאה מתהליך של גליקוגנוליזה בהשפעה בטא-אדרנרגית), היפרקלצמיה, והמטוקריט מוגבר (כתוצאה מהיפו-וולמיה). 

אצל חולים אלו יש לנהוג במשנה זהירות בעת פרוצדורות הכוללות הרדמה, עקב הסבירות שחומרי הרדמה מסוימים עלולים להוביל להתקף (שחרור של קטכולאמינים).

אבחנה 

אבחנת המחלה מבוססת על תיעוד של עודף בקטכולאמינים (אדרנלין, נוראדרנלין וכן המטבוליטים שלהם) בבדיקה ביוכימית וכן מיקום של הגידול על ידי הדמיה. לשני אלו משקל שווה בחשיבותם, אם כי באופן פרקטי, מדידה של קטכולאמינים היא השלב הראשון בדרך לאבחנה. 

 מדידת קטכולאמינים: באופן כללי, רמות הקטכולאמינים המופרשות על ידי הגידול משתנות והן ואריאביליות יחסית, על כן יש חשיבות בנטילת הבדיקה במהלך או ישר לאחר משבר סימפטומטי. עם זאת, רוב הגידולים מפרישים באופן רציף מטבוליטים של קטכולאמינים, הנקראים "מטא-נפרינים". על כן, מדידה של מטא-נפרינים היא יעילה יותר. הוכחה בבדיקות דם או בבדיקות שתן לרמות מעל הנורמה של מטאנפרינים מרמזות על אבחנה לפאוכרומוציטומה. 

 הדמיה נעשית באמצעות CT עם חומר ניגוד או MRI.

טיפול 

הסרה מלאה של הגידול היא המטרה האולטימטיבית בטיפול עצמו. על הניתוח להתבצע על ידי צוותים של מרדימים ושל מנתחים המנוסים בניהול מקרים של פאוכרומוציטומה. לחץ הדם יכול להשתנות באופן חד במהלך הניתוח, בעיקר בתחילת ההרדמה או כאשר מתבצעת מניפולציה על הגידול עצמו. הראשון שביצע את הניתוח להסרה היה צזאר רוא, רופא שווייצרי ב-1926. כיום מקובל לבצע ניתוחים אלו בלפרוסקופיה. לאחר הניתוח, יש לתעד את תהליך החזרה לנורמה של הפרשת קטכולאמינים. 

אחד מהאתגרים הקשורים לניתוח זה הוא הכנה נכונה של המטופל לניתוח, לאור העובדה כי הגידול מפריש קטכולאמינים העלולים להביא לעליות לחץ דם מסוכנות במהלך הניתוח. כיום מקובל להכין את החולה על ידי מתן חוסמי אלפא (phenoxybenzamine) במינון נמוך יחסית כ- 7 ימים טרם הניתוח עצמו ולהעלות את המינון כל מספר ימים בהתאם לסבילות.

תסמונות תורשתיות הקשורות לפאוכרומוציטומה 

קיימות מספר תסמונות בהן נמצאה שכיחות יתר של פאוכרומוציטומה. אצל חולים אלו, הגיל הממוצע של האבחנה הוא 15 שנים פחות מאשר הגיל הממוצע כאשר המחלה מתרחשת ללא קשר לתסמונות משפחתיות. 

 תסמונת הקרויה MEN2- והכוללת בתוכה שני תתי סוגים- MEN2A, MEN2B . תסמונת זו נגרמת כתוצאה ממוטציה בגן הקרוי RET. התסמונת כוללת קרצינומה של בלוטת התריס, והפרעות נוספות וכן פאוכרומוציטומה. לרוב הפאוכרומוציטומה מתרחשת אצל 50% מן החולים, ומרביתם שפירים. לעיתים הפאוכרומוציטומה עלולה להופיע לפני הופעה של קרצינומה בבלוטת התריס. 

 מחלת וון היפל לינדאו- VHL- זוהי תסמונת המביאה להתפתחות של המנגיובלסטומות ברטינה בעין, וכן בצרבלום. בנוסף יש לחולים אלו קרצינומה של הכליה, גידולים של איי לבלב וכן ריבוי של גידולים שונים וציסטות. לכ- 20% עד 30% מן החולים יש פאוכרומוציטומות, אולם במספר משפחות השכיחות עלולה להגיע ל-90%. 

 נוירופיברומטוזיס מסוג 1 (NF1 ) הייתה התסמונת הראשונה שתוארה אשר קשורה לפאוכרומוציטומה. מאפיינים קלאסיים של נוירופיברומטוזיס כוללים נוירופיברומות מרובות, כתמי קפה בחלב ו- Lisch nodules של האישון. אצל כ- 1% מחולים אלו יש פאוכרומוציטומה, והיא ממוקמת במרבית המקרים באדרנלים. פאוכרומוציטומות ממאירות בנוירופיברומטוזיס מסוג 1 אינן נדירות. 

 קיימות תסמונות הקשורות לגידולים הקרויים פארא-גנגליומות, שהם למעשה גידולים דומים לפאוכרומוציטומה הנמצאים באזור הראש והצוואר. תסמונות אלו קרויות PGL, והמוטציה PGL1 היא הכי נפוצה.

קישורים חיצוניים

 

גידולים שפירים
גידולים ממאירים בבלוטות אנדוקריניות