שתל שבלולי

שתל שַבּלוּל (שתל קוֹכְלִיאַרִי בלעז) הוא התקן אלקטרוני המושתל בניתוח, ומאפשר לכבדי שמיעה וחרשים לשמוע. שתל השבלול קולט צלילים מהסביבה בעזרת מקלט וממיר אותם באמצעות מעבד לאותות חשמליים המועברים דרך אלקטרודות אל עצב השמיעה. השתל משמש כתחליף חלקי לאברי האוזן הפגועה, ומספק גירוי חשמלי שעובר תרגום במוח למידע שמיעתי. בעזרת השתל יכול המושתל לזהות קולות סביבתיים, להבין דיבור בקלות רבה יותר, ואפילו ליהנות ממוזיקה. המועמדים לשתל הם לרוב פעוטות שנולדו חרשים או שאיבדו את השמיעה לאחר הלידה ומבוגרים שהתחרשו זה מכבר. תושבי ישראל זכאים לשתל בסל הבריאות, ומאז שהובא ב-1990 ועד 2011 הושתלו כ-2,000 שתלי שבלול בישראל.

היסטוריה

למילים ולצלילים יש טווח תדרים מכמה עשרות הרץ עד מעל לעשרים אלף הרץ. בשבלול האוזן, יש תאי שערה שמהם יוצאות שערות זעירות, הממירות את התנודות של גלי הקול לפולסים חשמליים, והן מסודרות כך שכל שערה רגישה לתדר מסוים בלבד, כמו קליד פסנתר. השערות בפתח השבלול, באזור הרחב שלו, רגישות לתדרים נמוכים, והשערות בקצהו הפנימי מזהות את התדרים הגבוהים.

התגלית הבסיסית שאפשרה פיתוח מכשיר שמיעה קשורה בשמו של אלסנדרו וולטה, ממציא הסוללה החשמלית. בערך בשנת 1790 גילה כי יש בכוחו של גירוי חשמלי של עצב השמיעה ליצור תחושה של קול. כאשר הכניס לתוך אוזניו מטילי מתכת קטנים וחיבר אותם למעגל חשמלי של 50 וולט, שמע רעש דומה לזה של "מרק סמיך רותח".

במשך הזמן נעשו ניסויים דומים אחרים שהובילו לפיתוחו של שתל שבלולי במחצית השנייה של המאה העשרים. ב-1957 שארל אירייה, רופא אוזניים, ואנדרה ז'ורנו, פרופסור לפיזיקה רפואית, ביצעו ניתוח שבו הניחו חוט מתכת על עצב השמיעה באוזנו הפנימית של אדם חירש לחלוטין, מה שגרם לו לשמוע קולות בדומה ל"זמזום צרצרים". אך אב טיפוס זה של שתל השבלול לא החזיק מעמד זמן רב באוזנו של המושתל.

בשנת 1961 המשיך ויליאם האוס, רופא אוזניים אמריקאי, בדרכם. הוא יצר אבזרים שהושתלו בשלושה חולים. ב-1969 המציא האוס את מעבד הדיבור הראשון שניתן לחובשו על המותניים. הטכנולוגיה שבה השתמש כללה אלקטרודה אחת בלבד, והייתה מיועדת לעזור בקריאת שפתיים.

בשנות השבעים של המאה העשרים, פיתח החוקר גרהם קלארק מאוניברסיטת מלבורן שבאוסטרליה שתל שבלולי שהיה בכוחו לגרות את עצב השמיעה במספר נקודות של האוזן הפנימית. במקביל מכשיר זה פותח באוסטריה על ידי אינגבורג הוכמאייר. ב-1 באוגוסט 1978, רוד סואנדר, תושב מלבורן הפך למושתל הראשון של שתל השבלול. ב-1984 אושר שתל השבלול האוסטרלי על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני.

בשנות התשעים של המאה העשרים מעבד הדיבור הגדול נעשה קטן יותר בזכות פיתוחה של אלקטרוניקה ממוזערת. החל ב-2006 רוב המושתלים החדשים משתמשים במעבד דיבור קטן המורכב מאחרי האוזן.

במאה ה-21 מתרחבת המגמה לביצוע השתלה דו צידית, שמקנה בנוסף על הנ"ל, יכולת שמיעה היקפית, זיהוי מיקום הקול במרחב, ושמיעה משופרת בזמן שיש רעש. הדבר תלוי בגיל שבו נעשית ההשתלה השנייה, וככל שההשתלה השנייה סמוכה יותר לראשונה – כך התועלת גבוהה יותר, והשיקום השמיעתי קצר יותר. נכון ל-2006 היו ברחבי העולם כ-3,000 מושתלים בעלי השתלה דו צידית.

בסוף 2007 היו ברחבי העולם כ-120,000 מושתלים.

ניתוחי שתל שבלול בישראל

ניתוחי שתל שבלול בישראל החלו ביוני 1989 במרכז הרפואי שיבא תל השומר. הניתוחים הראשונים בוצעו על ידי פרופ' ג'ורג' לבנטון ועל ידי פרופ' יונה קרוננברג בהנחייתו של פרופ' בלקני שהגיע למטרה זו מארצות הברית. המנותחים הראשונים היו מבוגרים וילדים גדולים. ילדים קטנים נותחו לראשונה ב 1993. 

ב-1999 פותחה במרכז הרפואי שיבא שיטה ניתוחית ייחודית לניתוחי שתל שבלול SMA - Suprameatal approach שיטה זו קצרה יותר בזמן ניתוח מהשיטה ה"רגילה" וכך מתקצר זמן החשיפה לנזקי ההרדמה, הזיהום הניתוחי והניתוח עצמו. חלל המסטואיד בשיטה זו לא נפתח וכך נמנעת הפגיעה האפשרית בתפקוד המסטואיד ונמנעת פגיעה אפשרית בעצב הפנים. שיטת SMA התקבלה בהתלהבות במרכזים אחדים בעולם ונכון ל-2009 נותחו כ-3,500 אנשים חירשים וכבדי שמיעה בשיטה זו.

בשנת 2012 בוצעו כ-250 ניתוחי שתל שבלול בשבעה מרכזים בישראל. נכון לשנת 2020 פועלים יותר מעשרה מרכזי השתלות שתל שבלול בישראל, ביניהם תל השומר, בני ציון, רמב"ם, הדסה, איכילוב, שערי צדק, שניידר, וולפסון, סורוקה ועוד.

קריטריונים למועמדות
שתל השבלול מיועד לאנשים עם ירידה חמורה בשמיעה. חלק מהמושתלים הם פעוטות שנולדו חרשים, שאינם מקבלים מספיק תועלת ממכשירי השמיעה שלהם. כמו כן, מבוגרים שהתחרשו גם הם מועמדים לשתל. לעומת זאת, מי שלא שמע שנים רבות עלול להרוויח פחות מהשתל בגלל התנוונות מנגנוני השמיעה העצביים. למועמדים להשתלה יש בדרך-כלל ירידת שמיעה של 70dB ומעלה באוזן הטובה, ושל 90dB ומעלה באוזן המועמדת להשתלה. קבוצת המועמדים להשתלה הולכת ומתרחבת עם השנים עקב מחקרים חדשים המראים תועלת: גיל ההשתלה הולך ויורד (נכון ל-2013 יש הממליצים בישראל כבר בגיל חצי שנה), וסף השמיעה הולך ויורד (מ-90dB בעבר ל-70dB בכמה ממרכזי ההשתלה בעולם).

חלקי השתל

השתל מורכב מחלקים המושתלים בניתוח בעצם הגולגולת ובאוזן הפנימית, ומחלקים חיצוניים אותם מרכיב המושתל. החלקים הפנימיים כוללים חוט שעליו מערך אלקטרודות, המוחדר לתוך שבלול האוזן הפנימית, ובנוסף מקלט המושתל על פני הגולגולת. החלקים החיצוניים כוללים מיקרופון ומעבד הממירים קולות לאותות חשמליים, ומשדר המעביר את האותות למקלט המושתל. המעבד מתרגם את קולות הסביבה לגירוי חשמלי, בהתאם למפה (תוכנה) שמותאמת לכל מושתל אישית. האות החשמלי עובר למשדר, הבנוי מסליל השראה, ומעביר את האות אל המקלט המושתל. המקלט ממיר את האות לפולסים חשמליים שמגרים את עצב השמיעה שבשבלול. המשדר והמקלט נצמדים זה לזה מעל ומתחת לעור מאחורי האוזן באמצעות מגנט.

חלקים פנימיים
 מקלט בקוטר כמה סנטימטרים ובעובי כמה מילימטרים, המושתל מתחת לעור מאחורי האוזן. כולל: מגנט, סביבו סליל השראה, שבב אלקטרוני. מהמקלט יוצא החוט עם מערך האלקטרודות.
 מערך אלקטרודות על חוט דק הנכנס לתוך השבלול שבאוזן הפנימית דרך קידוח בעצם הגולגולת.

חלקים חיצוניים
 מעבד קול (sound processor) - מסנן ובוחר אילו קולות להמיר לאות חשמלי. המעבד מחובר בכבל למשרן.
 משרן - משדר את האות החשמלי לחלק המושתל מתחת לעור, ונצמד באמצעות מגנט.
 מיקרופון - קולט צליל מהסביבה ונמצא על המעבד. בחלק מהדגמים יש מיקרופונים כיווניים.

מיוצרים גם מכשירים המכילים את כל המרכיבים החיצוניים ביחידה אחת.

הניתוח
ההשתלה מתבצעת בניתוח תחת הרדמה מלאה. משך הניתוח שעה. תחילה מגלחים אזור קטן על הקרקפת. אחר כך עושים חתך מאחורי האוזן וקודחים שקע בעצם המסטואיד (בגולגולת) להנחת המקלט. אחר כך קודחים בעצם המסטואיד עד השבלול ומחדירים את האלקטרודות. האשפוז אורך 3ימים עד להסרת התחבושות להחלמה חלקית של הפצע.
סיכוני הניתוח (על-פי ה-FDA) כוללים סיבוכים מהרדמה כללית (נמוך מאוד), פגיעה בעצב הפנים, דלקת קרום המוח כתוצאה מזיהום במהלך הניתוח ואחריו, נזק למערכת שיווי המשקל, הופעה של טנטון, ופגיעה בלתי הפיכה בשרידי השמיעה הנותרים של המטופל. במקרים מסוימים מתרחש כשל בשתל האלקטרוני עצמו.

שיקום
כל המנותחים שעברו השתלה עוברים תהליך שיקום שבו עליהם ללמוד מיומנויות שמיעתיות ושפתיות. מעטים המושתלים המבינים דיבור מיד עם השימוש הראשון בשתל, ורוב המושתלים צריכים חודשי אימון רבים עד להפקת מלוא התועלת. התוצאה טובה יותר ככל שהמנותח צעיר יותר. קשה לצפות אם ההשתלה תצליח או לא, מפני שהדבר משתנה מאדם לאדם ביולוגית, אך אחוזי ההצלחה גבוהים ביותר. השתל משפר את היכולת התקשורתית של לקוי השמיעה, ומאפשר לו להשתלב בחברה בקלות רבה יותר.

לאחר שהפצע החלים, כ-3–4 שבועות לאחר הניתוח, מחברים את החלקים החיצוניים של השתל ומפעילים את המעבד. התוצאות שונות בצורה ניכרת ממטופל ומטופל. השיקום כולל פגישות לכיוון ("מיפוי") השתל, תחילה כל שבוע, אחר-כך כל חצי שנה, כאשר בשנה הראשונה יש כ-6–8 מיפויים. כמו כן, מושתלים מקבלים טיפולי דיבור. פעוטות מקבלים בדרך-כלל שיקום אינטנסיבי יותר לכמה שנים. שיתוף הפעולה של המשפחה הוא חשוב ביותר, כי הוא יכול לתרום לשמיעה ולמידה של דיבור לאורך שעות היום. ילדים רבים מדביקים את הפער השפתי תוך כמה שנים.

ההמלצה על ניתוח שתל שבלולי נעשית בתאום ושיתוף פעולה בין המשפחה וצוות בית החולים. כאשר מדובר בילד - הכרחי גם שיתוף פעולה עם הצוות במסגרת החינוכית בה הוא נמצא. צוות השיקום עשוי לכלול:
 קלינאית תקשורת המתמחה בריפוי דיבור.
 קלינאית תקשורת המתמחה במיפוי השתל.
 רופא אף אוזן גרון מומחה בשתל שבלול.
 גננת עם הכשרה לטיפול בילדים עם צרכים מיוחדים.
 עובד סוציאלי.
 משפחה.

ילדים, שהירידה בשמיעה אובחנה בגיל רך, החלו בשיקום שמיעה על ידי מכשירי שמיעה לפני גיל חצי שנה, ועברו ניתוח השתלה בגיל צעיר - הם בעלי סיכוי גבוה לפתח שפה ודיבור המתקרבת לזו של בני גילם השומעים. אחוז גבוה מהמבוגרים הסובלים מחרשות נרכשת ואשר עברו השתלה, מגיעים ליכולת קליטת דיבור המאפשרת להם להבין ללא קריאת שפתיים, לשוחח בטלפון, ולהשתתף בדיונים וישיבות.

לפי דבריו של פרופ' ז'אן-איב סישל מהמרכז הרפואי שערי צדק, דיסקרימינציה היא היכולת להבין דיבור. יש רשימה של 20–30 מילים הנאמרות לאדם בעוצמה מסוימת, תוך בדיקה איזה אחוז מהמילים הוא מצליח להבין. אם אינו מבין את המילים, הרי שגם אם ירכיב מכשיר שמיעה, הוא לא יבין אותן טוב יותר. יש הרבה אנשים עם ירידה בשמיעה ודיסקרימינציה של מאה אחוז. ברגע שמגבירים את עוצמת הדיבור, הם ישמעו בצורה הרבה יותר טובה ויבינו הכל. לאנשים אחרים אין מספיק תאים מתפקדים באוזן הפנימית, ואפשר להגביר את הקול בלי סוף, אך זה לא ישנה להם דבר. אין להם את האיבר שמצליח לפענח ולהבין קולות אלה. בזה שתל שבלולי יכול – לא בכל המקרים אבל בחלקם – לפתור את הבעיה.

עלות
השתל על רכיביו כלולים בסל הבריאות בישראל, כמו גם עלות הניתוח וטיפולי ההמשך, ולכן אזרחי ישראל לא נדרשים לשלם על כך. השתל עולה כ-20,000$. המעבד החיצוני עולה כ-5000$-8000$. הניתוח עולה כ-15,000 ש"ח וכלול בסל הבריאות. באשר לשתל שני, גם הוא מאושר בסל הבריאות;
השתל נמצא בסל הבריאות באנגליה, אוסטרליה וספרד, ובארצות הברית הוא כלול בביטוחי בריאות פרטיים. מימון השתל חוסך למדינה הוצאות חינוך מיוחד ומעלה את יכולת ההשתכרות של המושתל.

השתל השבלולי ותרבות החירשים 

השתל השבלולי הוא נושא טעון ושנוי במחלוקת בקרב קהילות החירשים בישראל ובעולם. עם הופעתו הביעו אגודות החירשים בעולם, וביניהן אגודת החרשים בישראל, התנגדות רבה לשימוש בו. לדעתן, האדם החירש הוא אדם שלם שאינו דורש תיקון. לפי טענה זו, לחירשים יש שפה ותרבות, ומאחר שאינם פגומים, הם אינם זקוקים ל"תיקונים" על ידי החברה השומעת, אלא לקבלתם כשווים. תפיסה זו מניחה כי החירשות אינה "נכות" אלא תרבות, ועל כן זכותם של הורים חירשים לבחור עבור ילדיהם החירשים את ההשתייכות לתרבות ההורים. שיקול נוסף נעוץ בגיל המוקדם, יחסית, בו מתבצע הניתוח, גיל שאינו מאפשר למושתל לקבל ההחלטה בוגרת, מושכלת ונטולת לחצים בנוגע להשתלה. בעבר טענו ועדיין טוענים המתנגדים כי המגבלות הרבות על המושתל (לדוגמה, האיסור להרטיב את השתל, או הטיפולים השיקומיים והתרגולים הרבים והממושכים הנדרשים), פוגעות באיכות חייו, וסביר שללא ההשתלה היו נחסכות ממנו, אם כי כיום מרבית המגבלות על המושתל המדוברות ברות פתרון לחלוטין (אם המדובר בכניסה למים עם השתל ועוד). 

במהלך השנים התקבל השתל השבלולי על ידי חירשים וכבדי שמיעה רבים. לפי תרבות החירשים, הדבר נובע מרצונם של המושתלים להתאים את עצמם לדרישות השמיעתנות או כגישה דו-שפתית.

קישורים חיצוניים

 הסבר של המרכז הרפואי שניידר על ניתוח שתל שבלולי
 שבלול Wiki
 סרטון הסבר על ניתוח שתל שבלול
 כוח השמיעה (HearPower) - מידע על שתל שבלולי
 מידע על ניתוח שתל שבלול
 
 
 , 8 בפברואר 2019

הערות שוליים

לקויות שמיעה
פריטי טכנולוגיה מסייעת מושתלים
פעולות כירורגיות
אף אוזן וגרון
מכשירי חשמל רפואיים