דלקת התוספתן

דַּלֶּקֶת הַתּוֹסֶפְתָּן (בלועזית: Appendicitis; אַפֶּנְדִּיצִיטִיס; התוספתן הוא האַפֶּנְדִּיצִיט) היא מחלה דלקתית של התוספתן. זוהי סיבה נפוצה לכאב בטן פתאומי חריף המצריך התערבות כירורגית ומצב ידוע ברפואת חירום, המחייב במקרים רבים כריתה של התוספתן המודלק, בלפרטומיה או בלפרוסקופיה. אם מצב זה לא יטופל, ישנה סבירות גבוהה למוות, בעיקר בגלל דלקת הצפק או בגלל הלם.

אפידמיולוגיה

המקרה המתועד הראשון של מה שיתברר להיות דלקת התוספתן דווח בשנת 1711 על ידי לורנץ הייסטר, פרופסור לכירורגיה באוניברסיטת אלטדורף שבפרנקוניה, אשר תיאר את התוספתן המודלק והנמקי שמצא בנתיחה שלאחר המוות של עבריין. בשנים שלאחר מכן דווחו מספר מקרים של מציאת תוספתן נמקי ומנוקב בנתיחות שלאחר המוות, והמאפיינים הפתולוגיים של מחלה זו תועדו יותר ויותר. בשנת 1886 סקר רג'ינלד פיץ 257 מקרים של דלקת מתנקבת של התוספתן, סקירה שבה הראה כי מורסות בגומץ הכסל הימני נבעו ברובן מדלקת התוספתן ולא מדלקת ברקמה סביב המעי העיוור. בהרצאה שנתן אז בפני איגוד הרופאים האמריקנים בוושינגטון טבע את המונח דלקת התוספתן (appendicitis) לתיאור מצב רפואי זה.

שיעור ההיארעות השנתי של דלקת חריפה של התוספתן עומד על 90–100 מקרים ל-100 אלף איש במדינות מפותחות. ההיארעות גבוהה יותר בעשורים השני והשלישי לחיים ושכיחה פחות בקצוות הגיל. הדלקת פוקדת גברים בשיעור מעט יותר גבוה מאשר נשים. שונות גאוגרפית אף היא קיימת, עם סיכון עולמי ממוצע הנאמד ב-7%–8% ללקות בדלקת התוספתן במשך החיים, כאשר בקוריאה הדרומית הסיכון עומד על 16%, בארצות הברית על 9% ובמדינות אפריקה על 1.8%.

אטיולוגיה
דלקת חריפה של התוספתן מתרחשת כתוצאה מחסימה של נהור התוספתן. בגילים הצעירים שכיח לראות חסימה של הנהור על רקע היפרפלזיה של צברי תאי הלימפה העוטפים את המעי, משנית לזיהום או דלקת של מערכת העיכול. בגילים מבוגרים יותר שכיחה יותר חסימה על ידי פקקי צואה. במקרים נדירים יותר חסימה יכולה לנבוע מגוף זר או ממאירות.

פתוגנזה
חסימת חלל התוספתן נגרמת במקרים רבים על ידי פקק צואה. חסימה כזו אינה מאפשרת ניקוז של ריר המצטבר בחלל התוספתן וכתוצאה מכך הלחץ בתוספתן הולך ועולה. בדיוק כמו בלון שננפח בו עוד ועוד אוויר - הוא יתפוצץ בסוף, כך גם התוספתן מתנפח והלחץ בתוכו עולה. כשהסכנה מפני התנקבות של התוספתן ודליפת החומר בו לתוך חלל הבטן- אזור סטרילי בדרך כלל - תוך יצירת זיהום קשה. גם בטרם מתרחשת ההתנקבות, העלייה בלחץ עלולה לגרום לנמק של התוספתן או לזיהום של דופן התוספתן.
סיבות אחרות לחסימת חלל התוספתן - זיהום וירלי הגורם לתגובה של מערכת החיסון במסגרתה גדלים קשריות הלימפה הנמצאות בדופן התוספתן עד כדי חסימת החלל.

סיבוכים
דלקת התוספתן עלולה לגרום לקרישי דם, לקרע או נקב בתוספתן. הללו יגרמו לפליטה של תכולת התוספתן המודלק העמוסה בחידקים לחלל הבטן ולדלקת הצפק, תחלואה קשה ואף מוות. לכן דלקת התוספתן היא מצב חירום רפואי.

תסמינים וסימנים
כאב עז בצד ימין תחתון של הבטן (בטן חריפה) (הכאב בדרך כלל מתחיל ככאב עמום במרכז הבטן, באזור הטבור). זהו כאב לא ספציפי, והוא ביטוי של הדלקת ברקמת הצפק העוטפת את המעי (במקרה זה עוטפת את התוספתן). כאשר הדלקת מחריפה, התוספתן מתנפח עוד והגירוי מגיע גם לרקמת הצפק החיצונית. במקרה זה הכאב חד וממוקם בימין הבטן התחתונה. הכאב מתחזק כאשר החולה נמצא בתנועה, נושם עמוק, משתעל, מתעטש או כאשר האזור הדלקתי בא במגע עם גוף זר.

מלבד זאת ישנם מספר תסמינים למחלה (לא תמיד):
 בחילה
 הקאה
 עצירות
 שלשול
 עליה בחום הגוף (חום נמוך שהולך ועולה במתינות, שמופיע אחרי הופעת התסמינים האחרים)
 כאב בטן מעט קשה מהרגיל למגע
 חוסר יכולת לשחרר גזים ממערכת העיכול
 נפיחות קלה בבטן
 חוורון הפנים (בעיקר באזור הפה והאף).

בבדיקה גופנית לרוב לחולה יהיה חום. בהאזנה לבטן קולות הניע של המעי יהיו רחוקים עד חסרים. הכאב יתרכז באזור התוספתן עצמו, אולם מיקומו המדויק יכול להשתנות עקב מנחים שונים שיכולים להיות לתוספתן. הפקת שיעול (dunphy's sign) יכולה להגביר את הכאב. מישוש של הבטן השמאלית התחתונה דווקא עלול לגרום לכאב (rovsing sign), והפקת כאב נוספת יכולה להיות על ידי רוטציה פנימית של הירך אשר גורמת לכאב בשריר ה-obturator (obturator sign) או על ידי ביצוע אקסטנציה (מתיחה) של הירך הימנית- iliopsoas sign. 

אם חלה התנקבות של דופן התוספתן, כאב הבטן מוגבר והופך להיות מפושט יותר, ויש קשיחות של שרירי הבטן. קצב פעימות הלב עולה וטמפרטורת הגוף עולה מעל 39 מעלות.

בדיקות עזר 
ספירת דם- תמחיש את הזיהום, ברגע שרמת הלויקוציטים תהיה גבוהה מן הרגיל יהיה אפשר לקבוע כי קיים תהליך דלקתי. 
אצל כ- 10% מן החולים ספירת הלויקוציטים תהיה תקינה. כאשר ספירת הלויקוציטים עולה על 20,000 ייתכן כי מדובר בסיבוך של אפנדיציטיס (עבר נמק או התנקב). 

בכל אופן, על מנת לברר את טיבו של התהליך הדלקתי, יש לערוך בדיקות הדמיה נוספות כגון אולטראסאונד או CT. 

לבדיקת אולטראסאונד באבחון אפנדיציטיס יש רגישות של 85% וספציפיות של יותר מ-90%. ממצאים באולטראסאונד המרמזים על דלקת בתוספתן כוללים תוספתן בקוטר העולה על 7 מ"מ, קיום אפנדיקוליט, נוזל הסובב את אישור התוספתן (periappendiceal fluid) ועוד. עם זאת יש לזכור כי בדיקת אולטראסאונד תלויה במיומנות הבודק עצמו.

בדיקת CT נעשית גם היא באופן שכיח על מנת להדגים אפנדיציט. לטומוגרפיה ממוחשבת (CT) רגישות של 90%, והספציפיות נעה בין 80%-90%. קיים ויכוח, האם בדיקת CT צריכה להיעשות באופן רוטיני (שגרתי) אצל חולים עם חשד לאפנדיציט, מאחר שהיא צורכת זמן (עקב הצורך לשתות חומר ניגוד במשך שעתיים וחצי). לגבי ילדים (ונשים בהריון) בדיקת הבחירה תהיה ביצוע אולטראסאונד. בדיקת CT מועילה בעיקר אצל אנשים מבוגרים, בהם ניתן למצוא פתולוגיות אחרות שעלולות להיות קיימות (ממצאי לוואי). 

במקרים מסוימים, בהם לא ניתן לאבחן אפנדיציטיס על אף בדיקות מעבדה, בדיקה פיזיקלית של החולה ובדיקות הדמיה, ניתן לערוך לפרוסקופיה דיאגנוסטית (הכנסת לפרוסקופ לחלל הבטן וסקירת הבטן). אלו מקרים מועטים יחסית, אולם כאשר החשד הקליני גבוה ולא ניתן לאמתו עם ממצאי ההדמיה והבדיקות יש לשקול אפשרות זו.

אבחנה

התסמינים הראשון המורגש היטב בהתהוות דלקת בתוספתן הם כאבים מתחזקים בחלקה התחתון של הבטן בצִדה הימני. כאשר התופעה מתמשכת, מומלץ לפנות למיון.

טיפול

ניתוח 

הטיפול הנפוץ בדלקת התוספתן לאחר אבחנה הוא ניתוח לכריתה של התוספתן. 
טרם הניתוח יש לתת מנה אחת של אנטיביוטיקה לכיסוי חיידקים אווירניים ואל-אווירניים, ולהפחית את הסיכון לזיהום לאחר הניתוח.

בנוסף לטכניקה הרגילה של חתך בדופן הבטן וכריתת התוספתן, ("ניתוח בשיטה פתוחה") ניתן היום להשתמש בניתוח בעזרת לפרסקופ. בשיטה זו, המנתח מבצע מספר חתכים זעירים בדופן הבטן (בדרך כלל שלושה), דרכם הוא מחדיר מכשירי ניתוח זעירים שבהם גם מצלמת טלוויזיה, שמצלמת את אזור הניתוח ומציגה אותו על גבי צג טלוויזיה אגב ההליך הנתוחי. המנתח כורת את התוספתן ומוציא אותו דרך אחד החתכים הזעירים.

כיום הולך ועולה מספרם של הניתוחים המתבצעים בשיטה לפרוסקופית, כאשר מספר מחקרים פרוספקטיביים באשר להשוואה בין ניתוח פתוח לניתוח באמצעות לפרוסקופ נעשו ומציגים הבדלים מינוריים באשר לתוצאה. ניתוח לפרוסקופי מקטין את משך האשפוז, ולעיתים מקטין את הסיכוי לזיהום בעיקר אצל חולים עם התנקבות דופן התוספתן. השיטה הלפרוסקופית מאפשרת גם בדיקה של יתר חלקי הבטן למציאת פתולוגיות נוספות, ולכן היא עדיפה במקרים כגון חולים שמנים מאוד, מקרים בהם קשה לדעת האם אכן מדובר בדלקת התוספתן, או אצל נשים בגיל הפוריות. 

לעיתים בחלק מהניתוחים לכריתת התוספתן נצפה התוספתן במצב בריא שאינו מודלק (נצפה בצבעו הטבעי - לבן). כיוון שתפקיד התוספתן אינו חשוב, מתבצעת כריתה מיידית של האיבר גם אם הוא אינו מודלק - מה שמונע בלבול שנים אחר כך: כשרואים את הצלקת האופיינית לניתוח כריתת תוספתן על פני העור ברור שאין תוספתן ולכן כאב בטן דומה לא יגרם מדלקת התוספתן.

דלקת תוספתן ממושכת 
במקרה בו נמשכה הדלקת זמן מה, לרוב מעל שלושה או ארבעה ימים, המטופל מגיע בשלב מאוחר של המחלה, לרוב עם חום ולויקוציטוזיס, אולם במצבים כאלו קיימת העדפה לטיפול שמרני על ידי אנטיביוטיקה ונוזלים (ללא ניתוח להוצאת התוספתן). מצב זה קרוי peri - appendiceal abscess והוא נגרם כתוצאה מתהליך של אבצס בסביבת התוספתן, אשר תחום היטב באזור זה. נמצא, כי אחוז הסיבוכים בניתוח במצב כזה גבוה יחסית, מאחר שהאזור בצקתי ויש חשש לגרימת נזק לאזורים סמוכים. הטיפול מתבסס על הערכת גודלו של האבצס. נמצא כי הטיפול המועדף באבצסים גדולים, מעל 4–6 ס"מ בגודלם, יחד עם חום גבוה, הוא ניקוז האבצס בגישה מלעורית (ניקוז דרך העור בהנחיית אולטראסאונד או CT). אבצסים קטנים יותר, לעומת זאת, יטופלו באנטיביוטיקה בלבד; אם החום ממשיך וקיים עדיין לויקוציטוזיס, יש לערוך ניתוח. 

לאחר טיפול שמרני ב-peri-appendiceal abscess אצל מבוגרים, יש לערוך קולונוסקופיה תוך מספר שבועות לאחר האשפוז, כדי לשלול גידולים של המעי הגס (אשר הביאו לאפנדיציטיס עצמו). זאת מאחר, ובכ-5% מהמקרים של אפנדיציטיס אצל מבוגרים נמצא כי נבעו מסרטן המעי הגס. 

הסיכוי לחזרה של אפנדיציטיס אצל חולים אשר טופלו שמרנית נע בין 15% ל-25%. ההחלטה האם לבצע כריתה אלקטיבית של התוספתן לאחר כ-6 שבועות תלויה בגיל המטופל ובמצבו הבריאותי הכללי.

ההחלמה ואורח החיים לאחריה
ההחלמה מניתוח לכריתת התוספתן נחשבת לקלה יחסית והצלקות גם הן קלות (במיוחד כאשר הניתוח מבוצע בעזרת לפרוסקופ). אורח החיים לאחר הריפוי מניתוח כריתת התוספתן תקין לחלוטין ללא שינויים בהרגלי אכילה ופעילות, לאחר מנוחה של כשבוע עד שבועיים לאחר השחרור מבית החולים. בנוסף נהוג להמליץ על הימנעות מפעילות מאומצת כמו משחקי כדור, משחקי מים (שחייה ופעילות במים), ספורט מאומץ, התכופפות והרמת דברים כבדים, במשך כחודש עד שישה שבועות לאחר הניתוח.

ראו גם
 דיברטיקוליטיס
 דלקת התוספתן הפדרי
 דלקת הקיבה והמעיים

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

מחלות תוספתן
מקרי חירום רפואיים