אבנים בכליות

אבנים בכליות (או אבנים בדרכי השתן), היא מחלה המתאפיינת בהימצאות אבן אחת או יותר בכליות או בדרכי השתן.

האבנים נוצרות כשהשתן הופך להיות סמיך מדי עקב הימצאות מלחים שונים בריכוז גבוה בתוכו. תופעה זו גוררת אחריה התגבשות של המלחים לכדי גבישים העשויים ממינרלים המומסים בשתן הנמצאים בתוך הכליות או בדרכי השתן. הם שונים בגודלם ויכולים להיות קטנים כגרגיר או גדולים ככדור גולף. באופן רגיל, נמצא במערכת השתן מנגנון המונע את היווצרות הגבישים, אך כאשר מנגנון זה כושל, נוצרות האבנים. בצורה אופיינית אבני כליות מופרשות באופן טבעי מהגוף דרך מערכת השתן; במקרה שהאבן גדלה לגודל גדול יחסית עשויה אבן שכזו לחסום את מעבר השתן ולגרום לכאב חמור המורגש בצד הבטן התחתונה ובמפשעה. חסימת מעבר השתן לאורך זמן עלולה להביא לפגיעה חמורה בתפקוד הכליות ולכן מחייבת טיפול מהיר.

אטיולוגיה
אבני סידן - בכ-80% מן המקרים האבנים מכילות סידן אוקסלט וסידן זרחתי (קלציום פוספט). אבנים מסוג זה נפוצות יותר אצל גברים, כשהגיל הממוצע לסימפטומים כתוצאה מכך הוא העשור השלישי והרביעי לחיים. בתוך 10 שנים, עד מחצית מהאנשים יפתחו אבן נוספת כאשר בחלק מן המקרים יהיו אפיזודות חוזרות של אבנים.
Uric stones - אבנים נוספות הנפוצות יותר בקרב גברים, ומהוות בין 5% עד 10% מכלל סוגי האבנים. אבנים אלו נראות בצילום רנטגן כממצא רדיולוסנטי, בשונה מהאבנים האחרות שהן רדיו-אופקיות. בסביבת שתן חומצית יחסית (PH הנמוך מ-5.5) מרבית האבנים הקיימות יהיו אבני חומצה אורית.
Struvite stones - מהוות עד 5% מסוגי האבנים, נפוצה יותר אצל נשים, ולרוב כתוצאה מזיהום.
Cystine stones - נדירות יותר, עד 1% מן המקרים.

סיבות עיקריות להיווצרות אבנים 
בלמעלה ממחצית המקרים, אבני סידן נוצרות ללא סיבה ידועה. מצב זה נקרא Idiopathic Hypercalciuria. בבדיקות דם אין סימנים ליתר סידן בדם ופעמים רבות זה קיים אצל קרובי משפחה נוספים ככל הנראה, מצב זה נובע מתורשה פוליגנית (המערבת מספר גנים) והמביאה ליתר הפרשה של סידן בשתן ולפעילות יתר של ויטמין D. לצורך האבחנה כי אכן מדובר במצב אידיופתי, יש צורך לשלול סיבות אחרות העלולות להביא לשינוי במטבוליזם של מינרלים, כגון יתר פעילות בלוטת התריס, תסמונת קושינג, סרקואידוזיס, גידולים ממאירים ועוד. בעבר נטו לחשוב כי יש להגביל חולים אלו בצריכת סידן, אולם נמצא כי הגבלה זו דווקא מגבירה את הסיכון להיווצרות אבנים (פחות סידן קיים במעיים ולכן הוא נקשר פחות לאוקסלט, מה שמביא לעליה בריכוז האוקסלט בשתן). על כן, ההמלצה כיום היא דיאטה דלת-נתרן ודלת-חלבונים ובמידת הצורך מתן משתנים מסוג תיאזידים המפחיתים את הפרשת הסידן בשתן.
כ-20% מסך האבנים מסוג קלציום אוקסלט נוצרות בגין צריכה מוגברת של בשר ודגים (המכילים פורין). מצב זה נקרא Hyperuricosuria, כלומר עודף בחומצה אורית בשתן (מעל 750 מ"ג) בנוכחות אבני קלציום אוקסלט. במצבים אלו יש להמעיט באכילת מאכלים המכילים פורינים, ובמידת הצורך ליטול אלופרינול.
היפר-פראתיירואידיזם ראשוני הוא מצב בו נמצא עליה ברמות הורמון הפראתיירואיד (PTH), המביא לרמות סידן מוגברות בדם (היפרקלצמיה). מצב זה נפוץ יותר אצל נשים מאשר גברים ומביא ליצירת אבני סידן בשתן. הטיפול הוא ניתוחי, הסרת הגידול המביא להפרשה זו.
אבני סידן מסוג קלציום אוקסלט יכולות להיגרם כתוצאה ממצב הקרוי היפראוקסלוריה (Hyperoxaluria), כלומר, עודף של אוקסלט בשתן. עודף זה יכול להיות כתוצאה מתזונה עשירה באוקסלט (תרד, אגוזים, שוקולד) או נמוכה בסידן. סיבה נוספת, אם כי נפוצה הרבה פחות, לעודף של אוקסלט בשתן קשורה למעיים, וליתר דיוק, בעיה בספיגת שומנים במעיים כתוצאה ממחלה או מניתוח (ניתוח מעקף לקיבה, מחלת קרוהן, אי ספיקה של הלבלב). כשיש בעיה בספיגת שומנים, הסידן במעיים נקשר לשומנים (שלא נספגים היטב) במקום לאוקסלט, ונוצר עודף באוקסלט המביא לעליה באבני קלציום אוקסלט בשתן. הטיפול בשני המקרים הוא דיאטה דלת-אוקסלט ומרובה בסידן ומגנזיום, ולעיתים מתן חומר הקושר את האוקסלט במעיים ומונע ספיגה שלו. קיימת סיבה נוספת לאבני אוקסלט - מחלה תורשתית נדירה הקרויה Primary oxaluria העוברת באופן אוטוזומלי רצסיבי, כאשר ההסתמנות הקלינית הראשונה של יצירת אבנים מתרחשת כבר בגיל הילדות. הטיפול במצב זה כולל מתן נוזלים, אשלגן ציטרט ופירידוקסין, אולם גם לאחר טיפול אגרסיבי עלולה להיווצר אי ספיקת כליות כרונית. הטיפול האפקטיבי היחיד הוא השתלת כבד (כדי לתקן את הפגם האנזימטי) יחד עם השתלת כליה.
בחלק לא מבוטל מן המקרים, הסיבה לאבני סידן נובעת מחסור בציטרט, מצב הקרוי Hypocitraturia. ציטרט הוא חומר בשתן המונע יצירת אבני סידן, על ידי יצירת קומפלקס מסיס יחד עם סידן וכתוצאה מכך הפחתת רמות הסידן החופשיות בשתן. אצל 20% עד 40% מהמטופלים עם אבני כליות, ניתן למצוא רמות נמוכות של ציטרט בשתן. הטיפול הוא עם מבסס, Alkali, אשר מעלה את רמות הפרשת הציטרט לשתן (למשל, מלחי אשלגן).
חמצת אבובית הכליה (Distal Renal Tubular Acidosis) היא מצב נוסף המביא ליצירת אבנים אולם הוא נדיר יחסית. במצב זה הנפרון הדיסטלי בכליה לא מסוגל ליצור PH תקין והשתן הוא בסיסי (מעל 5.5) יחסית, בנוכחות חמצת סיסטמית של הגוף. הטיפול הוא באמצעות הבססת השתן.
אבני חומצה אורית נוצרות באווירה חומצית, על כן שתן חומצי יתר על המידה מהווה גורם סיכון להיווצרות אבנים אלו. סיבות נפוצות להיווצרות אבני חומצה אורית כוללות את התסמונת המטבולית, שיגדון (גאוט), וכן יצירת אבנים אידיופתית (שאינה ברורה סיבתה). סיבות אחרות, אולם נפוצות פחות, כוללות מחלות מיילופרוליפרטיביות, מתן כימותרפיה ותסמונת ליש-ניהן המביאות לייצור מסיבי של חומצה אורית. הטיפול הוא הן העלאת PH השתן (הבססתו) והן הורדת רמות החומצה האורית בשתן. מבסיסים שונים צריכים להינתן כל כמה שעות עד להגעת השתן לרמת חומציות שבין 6-6.5. בנוסף מומלצת דיאטה דלת פורינים ובמידת הצורך, אלופרינול.
אבני ציסטין אינן שכיחות ונוצרות על רקע של הפרעה תורשתית הקרויה ציסטינוריה. במחלה זו יש פגם בטרנספורטר של חומצות האמינו ציסטין, ליזין, ארגינין ואורניטין, והן אובדות בשתן. המחלה עצמה נגרמת לאור חוסר המסיסות של ציסטין בשתן ויצירת אבני ציסטין. הסיבה לכך שכל אדם אשר יצר אבנים צריך לעבור בדיקה לזיהוי האם הוא נושא את המחלה נעוצה בעובדה, ש-10% מן האבנים הנוצרות במחלה לא כוללות ציסטין. הטיפול הוא באמצעות שתייה מרובה, גם בלילה. יש להקפיד על מתן שתן העולה על 3 ליטר ביום, כמו גם הבססת השתן לרמות PH העולות על 7.5. דיאטה דלת מלחים יכולה להפחית את הפרשת הציסטין. במידה ואין הטבה, יש לשקול טיפול תרופתי הכולל פניצילאמין.
אבני סטרוביט הן נדירות יחסית ונפוצות יותר אצל נשים. אבנים אלו נוצרות לאור זיהום בדרכי השתן על ידי חיידקים, לרוב חיידק מסוג פרוטאוס, אשר מכיל אנזים הקרוי אוראז, אשר מפרק אוריאה ל-NH3 ולפחמן דו-חמצני. לאחר מכן, NH3 עובר הידרוליזה ל-NH4+ אשר מתרכב עם מגנזיום וזרחן חמצני ליצירת סטרוביט. רמות ה-PH הן 8–9 לערך. אצל נשים, לאור שכיחות יתר של דלקות בדרכי השתן, עלולות להיווצר אבנים אלו, בייחוד לאור טיפול אנטיביוטי מתמשך אשר גורם לדומיננטיות של חיידק זה על פני חיידקים אחרים. הטיפול באבני סטרוביט יהיה הסרה מלאה של האבן וסטריליזציה של דרכי השתן.

תסמינים
אבני כליות הן בדרך כלל א-סימפטומטיות עד שהאבן חוסמת את דרכי השתן והתוצאה תהיה כאב שמקרין מהמותן. ייתכנו גם בחילות, הקאות, עצבנות, כאב עמום, דם בשתן, צמרמורות ובמקרים של זיהום גם חום. במקרים מסוימים אין תסמינים עד אשר מופיע דם בשתן. כמות הדם המופיע אינה משמעותית, ויכולה להיות בגודל מיקרוסקופי.

אבחון
אבחון אבנים בכליות נעשה על-פי התסמינים וטכניקות איבחון שונות נוספות, כגון סריקת אולטרה סאונד או CT, פילוגרפיה תוך-ורידית שבה מזריקים חומר ניגוד לתוך וריד בזרוע כך שמתאפשרת לראות את פעולת הכליות, בדיקות דם על מנת שיכללו בדיקת רמות הקריאטינין, השיינן ורמת הסידן בדם, ובדיקות להימצאות חתיכות אבן בשתן.

טיפול
אבנים שגודלן קטן מ-5 מ"מ הנמצאות בכליה או בדרכי השתן בדרך כלל אינן דורשות הליך רפואי מיוחד, וניתן להסתפק בטיפול מונע: שתייה רבה, דיאטה ותרופות המיועדות למנוע את שקיעת החומרים.

במרבית המקרים האבנים הכלואות גדולות מ-6 מ"מ ודורשות התערבות. במקרה של כאב, מקבל החולה תרופות משככות כאבים. במקרים של זיהום, הטיפול כולל קבלת אנטיביוטיקה. הטיפול המקובל ביותר אינו פולשני, ונעשה באמצעות גלים על-קוליים המפוררים את האבנים. בדרך זו הופכות האבנים לגרגירים, המופרשים מהגוף דרך מערכת השתן. שיטה זו לראשונה בוצע בישראל על די דב פודה. שיטת טיפול זו אינה מתאימה לכל סוגי האבנים. גודל האבן, מיקומה בדרכי השתן והרכבה קובעים את עוצמת גלי הקול המופעלת כלפי האבנים.

טיפול אחר נעשה באמצעות מכשיר דמוי טלסקופ שבאמצעותו חודרים דרך צינור השופכה לשלפוחית השתן, ומשם, דרך צינור השופכן, לכיוון הכליה. במהלך זה מרסקים את האבנים ושולפים אותן. טיפול זה אינו מצריך חיתוך של העור והוא מבוצע בתוך המסלול שבו עובר השתן, כלומר מהשופכה לכליה. היתרון הגדול של השיטה הוא בביצוע שתי פעולות בו-זמנית - ריסוק האבנים יחד עם לכידת הפירורים במקביל.

האפשרות השלישית מבוצעת כשהאבנים גדולות ומורכבות וכוללת חדירה ישירה לכליה דרך העור, וריסוק האבנים. הבחירה בשיטת הטיפול תלויה בגודל האבן ובמקומה.

קישורים חיצוניים

 
 
מניעת אבנים בכליות באתר כמוני, דצמבר 2019

הערות שוליים

ביאורים

סימוכין

מחלות מערכת המין ודרכי שתן
נפרולוגיה
אורולוגיה