היפוגליקמיה

היפוגליקמיה (מלועזית: Hypoglycemia; "היפו" - מתחת, נמוך, גליק מ"גלוקוז", המיה מה"המוס" - דם ביוונית) או תת סוכר בדם הוא מצב בו רמת הסוכר בדם יורדת באופן קיצוני מהרמה הנורמטיבית (כלומר פחות מאשר 60 מיליגרם לדציליטר דם). במצב כזה, תפקודן של מערכות גוף רבות עלול להיפגע. המוח, שגלוקוז הוא מקור האנרגיה הראשי שלו, עלול במיוחד להיפגע ממצב זה. היפוגליקמיה מלווה בתסמינים כגון הזעה, תחושה של דפיקות הלב (palpitations), רעב, בלבול, שינוי במצב ההכרה ואף פרכוסים.

המצב ההופכי, רמה גבוהה של גלוקוז בדם, קרוי היפרגליקמיה.

תיאור  
במצב של היפוגליקמיה, המוח מגרה את יותרות הכליה לשחרר את ההורמון אדרנלין, במטרה שיגרה את הכבד לשחרר סוכר לזרם הדם. הימצאות של אדרנלין בדם, גורמת במקביל לתסמינים הדומים להתקף חרדה: עצבנות, הזעה (זיעה קרה), רעד ופעמת. ולכן חולה בהיפוגליקמיה יהיה מצוי באי שקט, ועלול להיות אגרסיבי ואף אלים. סימנים נוספים במצב שבו ההיפוגליקמיה מחריפה הם חיוורון, חולשה פתאומית, בלבול, בחילה, ורעידות בצורת פרכוסים או עוויתות, במקרים קיצוניים עד כדי אובדן הכרה ואפילו מוות. בדרך כלל, התסמינים יתחילו להופיע לאחר שרמת הסוכר צונחת אל מתחת ל-50 מיליגרם לדציליטר דם.

אירועי היפוגליקמיה עשויים להופיע בעקבות צום ממושך, דיאטה דלת פחמימות, גידול לבלבי פעיל המפריש ומייצר אינסולין בכמויות בלתי מבוקרות או צריכת אלכוהול אצל שתיינים כבדים שנמנעים מאכילה לפרקי זמן ממושכים.

אירועי היפוגליקמיה הם תופעה נפוצה ומוכרת אצל חולי סוכרת המטופלים באינסולין, בשל היעדר או כשל של המנגנון המווסת אוטומטית את הפרשת האינסולין מהלבלב לזרם הדם, כתגובה לרמת הסוכר בו. מינון-יתר של אינסולין שהזריק לעצמו המטופל, דילוג על ארוחה, או פעילות גופנית מוגברת יגרמו לתופעה זו. במקרה כזה, הטיפול המיידי הוא צריכה מהירה של גלוקוז במשקה, ובמקרים קיצוניים - הזרקת גלוקגון.

האבחנה נעשית באמצעות בדיקת רמות הסוכר והאינסולין בדם (באמצעות גלוקומטר), במקרה שהאדם מפתח תסמינים של חרדה, תפקוד מוחי לקוי, והתנהגות הדומה לשכרות. חולי סוכרת יכולים לערוך בדיקה עצמית ולנטר באופן תדיר את רמת הסוכר בדמם באמצעות מכשיר מיוחד.

הטיפול ברמות נמוכות של סוכר נעשה באמצעות אכילת מאכל המכיל סוכר, כמו ממתק, שתיית משקה ממותק או המסה במים ושתייה של טבליות גלוקוז. כמו אצל חולי סוכרת, אלו שמועדים להתקפי היפוגליקמיה צריכים לשאת עליהם או עימם סימן זיהוי כגון צמיד או מסמך רפואי, כדי להקל ולהעניק להם את הטיפול הנכון על ידי אנשי צוות חירום רפואי.

אבחנה 
היפוגליקמיה מתועדת על ידי קיומם של שלושה מאפיינים (שלושת מאפיינים אלו קרויים "הטריאדה על שם וויפל" - Whipple's triad): 
 תסמינים הקשורים בהיפוגליקמיה, כגון: רעב, הזעה, רעד, וכדומה. 
 עדות לכך שרמות הגלוקוז בדם נמוכות במיוחד (מתחת לרמות הנורמטיביות של מעל 55 מיליגרם לדציליטר). 
 שיפור בתסמינים, לאחר שרמת הגלוקוז בדם עולה.

גורמים 
 תרופות ואלכוהול. שימוש בתרופות, כגון אינסולין, או תרופות המעודדות הפרשת אינסולין והמאושרות לשימוש אצל חולי סוכרת מסוג 2, כמו גם חשיפה לתרופות אחרות ולאלכוהול, מהווה את הסיבה העיקרית להיפוגליקמיה. שתיית אלכוהול מביאה לחסימת תהליך ייצור הגלוקוז בגוף, אולם לא לחסימת תהליך פירוק הגליקוגן - על כן, סימנים של היפוגליקמיה יתרחשו מספר ימים לאחר שתיית אלכוהול בכמות גדולה מאוד ואכילה מועטה לאחר מכן, לאור ירידה ברמות הגליקוגן בגוף. תרופות, מלבד תרופות לטיפול בסוכרת אשר עלולות להביא להיפוגליקמיה, כוללות: מעכבי ACE ו- ARB, חוסמי בטא, תרופות ממשפחת הקינולונים (קבוצות אנטיביוטיקה) ועוד.
 מחלות, כגון: אי-ספיקת לב, אי-ספיקת כליות, אי-ספיקת כבד, תשישות גופנית קשה, אלח דם (ספסיס).
 מחסור הורמונלי. למשל, מחסור בקורטיזול, מחסור בגלוקגון או מחסור באדרנלין.
 גידול המפריש אינסולין - אינסולינומה.
 גידולים אחרים, שאינם מפרישים אינסולין. למשל: גידולים בכבד, קרצינומות בבלוטות האדרנל, או קרצינואיד. אלו גידולים אשר מביאים להפרשת יתר של "Insulin-like growth factor II" (בתרגום מילולי: "גורם גדילה דמוי אינסולין מסוג 2"). הורמון זה נגיש יחסית לרקמות הגוף ומביא לתופעות של היפוגליקמיה, לרוב. מצב הנקרא "Fasting hypoglycemia" (בתרגום מילולי: "היפוגליקמיית צום").
 הפרעות בלבלב (הקרויות Nesidioblastosis) - פעילות חריגה ומוגברת של הלבלב בכל הקשור להפרשת אינסולין. הפרעות אלו קיימות, למשל, לאחר ניתוחים בריאטריים (ניתוחי "קיצור קיבה" מסוג "מעקף קיבה").
 היווצרות נוגדנים לאינסולין או לקולטנים של אינסולין, המביאים למצב של "היפר-אינסולין".
 מחלות אגירת גליקוגן או מחלות הפרעה במטבוליזם של סוכר. במחלות אלו, יש חסר באנזים באחד מהשלבים של יצירת או פירוק הגלוקוז, שמביא לחוסר יכולת לשמור על רמת סוכר תקינה בדם.
רבים האנשים הנוטים לחשוב שהיפוגליקמיה נוצר בעקבות חרדה או סטרס (לחץ), היפוגליקמיה אינה נוצרת בעקבות חרדה או סטרס (לחץ), אשר אינם אלא חלק מהתסמינים של היפוגליקמיה, ולא הגורמים לה.

תסמינים קליניים 

תסמינים קליניים של היפוגליקמיה כוללים את הבאים:

מנגנוני הגנה בגוף בתגובה להיפוגליקמיה 

ירידה בערכי הסוכר בדם מביאה, ראשית, לירידה בהפרשה של אינסולין. זהו מנגנון ההגנה הראשון מפני היפוגליקמיה והוא מתרחש כאשר רמות הסוכר מגיעות לרמה של 80–85 מיליגרם לדציליטר דם.

לאחר מכן, ברמות סוכר סביב 65–70, מתחילה הפרשה של הורמונים הקרויים: "Counterregulatory" או "הורמונים המעלים רמות גלוקוז בדם". 
כך למשל, מתחילה עלייה בהפרשה של גלוקגון, המהווה מנגנון הגנה שני מפני היפוגליקמיה, ואחד העיקריים שבהם.

הפרשה של אדרנלין, המהווה את קו ההגנה השלישי, עולה גם היא במידה ורמות הגלוקוז בדם יהיו סביב 65–70. מנגנון זה קריטי כאשר יש מחסור בגלוקגון. אדרנלין גורם לפירוק של גליקוגן בכבד וייצור של גלוקוז (גלוקונאוגנזה).

מנגנוני הגנה נוספים כוללים הפרשה של קורטיזול ושל הורמון גדילה, המביאים אף הם לייצור של גלוקוז, במטרה להעלות את ריכוז הסוכר בדם. עם זאת, מנגנוני הגנה אלו קיימים יותר במצבים של היפוגליקמיה כרונית והם פחות משמעותיים.

מתחת לרמות של 50–55 ישנם תסמינים ברורים של היפוגליקמיה, וביניהם, רעב. זהו מנגנון הגנה "התנהגותי", שמטרתו להביא לאכילה, ועל ידי כך, להעלות את רמות הגלוקוז בדם.

פתופיזיולוגיה 

הפתופיזיולוגיה של היפוגליקמיה יכולה להיות מחולקת ל-3 קבוצות עיקריות: עלייה בניצול הסוכר, הפרעה באספקת חומרים אלטרנטיביים לסוכר ופגיעה בתוצרי הכבד הקשורים לגלוקוז.

עליה בניצול סוכר 
עליה בניצול הסוכר (גלוקוז) יכולה לנבוע כתוצאה מעודף של אינסולין או כתוצאה מצריכה מוגברת של הגוף של גלוקוז; למשל, במצבים של אלח דם (ספסיס), כוויות נרחבות או מחלה סופנית.

עודף אינסולין: עודף אינסולין יכול לנבוע כתוצאה מפגם גנטי - PHHI (מחלה שבה יש שחרור אינסולין מתאי בטא בלבלב, ללא קשר לתהליך כניסת הגלוקוז). עודף אינסולין עלול לנבוע גם כתוצאה מאינסולינומה - גידול המפריש אינסולין; לרוב גידול שפיר. מצבים נוספים הם הזרקת יתר של אינסולין, גידולים המפרישים Big IGF2 (גורם גדילה שיודע להיקשר לקולטן לאינסולין ולהתנהג כמו אינסולין), ועוד.

הפרעה באספקת חומרים אלטרנטיביים לסוכר 
הכוונה להפרעה של חמצון חומצות שומן, או פגיעה בקטו-גנזיס: תהליכים המביאים למחסור באנרגיה חלופית לגלוקוז, בעיקר במצבי צום בהם נעשה שימוש בחומרים אלו.

כאשר יש מחסור בחומצות שומן או באחד האנזימים האחראיים על חמצון חומצות השומן לצורך הפקת אנרגיה לגוף, תיווצר היפוגליקמיה במצבי צום; לדוגמה, פגם בקרניטין: חלבון דרכו עוברת חומצת השומן למיטוכונדריה.

במצבים אלו, מדובר בהיפוגליקמיה שאינה קטוגנית, בדומה למצבים בהם יש עודף של אינסולין. אולם, בניגוד למצבים של עודף באינסולין, כמתואר לעיל, תהיה גם אצידוזיס, מאחר שחומצות השומן שאינן מתפרקות עוברות תהליך של אומגה אוקסידציה - פירוק אלטרנטיבי, שהוא המקור לחומצות דה-קרבוקסיליות.

הפרעה בתוצרי הכבד 

הכבד הוא האיבר אשר אחראי לתהליכים של גלוקוניאוגנזיס (יצירת גלוקוז מחומרים כגון פירובט, אלנין, ועוד) וגליקוגנוליזיס (פירוק גליקוגן לצורך שחרור גלוקוז זמין, במקרים של חסר, כגון צום).

מצבים בהם יש חסר הורמונלי, כגון חסר בקורטיזול (אשר אחראי, בין היתר, על העלאת רמת הסוכר בדם) או חסר של הורמון הגדילה GH, יביאו להיפוגליקמיה, על ידי ירידה ברמות האנזימים אשר אחראים על גלוקוניאוגנזיס וגלוקגנוליזיס.

מחלות אגירת גליקוגן יביאו אף הן להיפוגליקמיה. קיימות 10 מחלות שונות כתוצאה מבעיות ב-10 אנזימים שונים, אשר יביאו לכבד מוגדל בשל אגירה של הגליקוגן בכבד (לדוגמה, מחלת אגירת גליקוגן מסוג 1 - מחלת פון גירקה, שבה יש פגם בגלוקוז 6-פוספטאז).

הפרעות נוספות (ונדירות יותר) קיימות בתהליך הגלוקונאוגנזה; למשל, גלקטוזמיה - מחלה שבה יש מוטציה באנזימים המפרקים גלקטוז, או אי-סבילות לפרוקטוז - הצטברות חומרים רעילים בגוף, כתוצאה מהפרעה בפעילות האנזים המפרק פרוקטוז.

ראו גם 
 היפרגליקמיה
 היפוגליקמיה ראקטיבית

לקריאה נוספת

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

סוכרת