הפרעת זהות דיסוציאטיבית

הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Dissociative identity disorder) או בשמותיה הקודמים "הפרעת אישיות מרובת פנים" (Multiple Personality Disorder) והשם העממי "פיצול אישיות" היא הפרעה נפשית השייכת לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות. בהפרעה זו יותר מאישיות אחת מתקיימת באדם בתקופת חיים מסוימת. שכיחות ההפרעה, גורמי הסיכון להיווצרותה ואפילו תוקפה נמצאים במחלוקת זה שנים רבות במדריך ההפרעות הפסיכאטריות של ארגון הבריאות העולמי (ICD 10), מכונה הפרעה זו "הפרעה של ריבוי אישיויות". הפרעה זו נחשבת מבחינות רבות להפרעה הדיסוציאטיבית החמורה ביותר.

ישנם חוקרים שטוענים שהתופעה שכיחה מאוד, ולעומתם כאלה הטוענים שהפרעת הזהות אינה קיימת למעשה ואבחנתה היא חסרת תוקף רפואי. אחרים מכירים בתופעה אך מתייחסים אליה כנדירה, ומסבירים אותה כבעיה יאטרוגנית, תופעת לוואי קיצונית של טיפול לא נכון בבעיות נפשיות אחרות, המחמירה אותן. הניגוד בין שתי עמדות אלה מתאפיין בעימות סוער. האבחנה נפוצה בעיקר בארצות הברית, ויש הטוענים שהיא תופעה הקשורה לתרבות ולשיטת הטיפול האמריקאית.

אין קשר בין הפרעה זו לבין סכיזופרניה (שסעת).

אבחנה 
פסיכיאטר יאבחן הפרעת זהות דיסוציאטיבית בהתקיים התנאים הבאים:
 הפרעה באישיות המתבטאת בקיום של שתיים או יותר אישיויות מובחנות, היכולות להיות מתוארות בתרבויות מסוימות כצורה של איחוז. התופעה מלווה בחוויה של אי רציפות בחוויית העצמי וחוויית סוכניות (Agency) המלווה בשינויים תואמים ברגש בהתנהגות, בזיכרון, במודעות, בתפיסה, בקוגניציה ובתפקוד המוטורי והחושי.
 קיימים פערים חוזרים בהיזכרות באירועי יום יום במידע אישי חשוב או באירועים טראומטיים, שאינם מתיישבים עם שכחה רגילה בחיי היומיום.
 הסימפטומים גורמים למצוקה משמעותית מבחינה קלינית ולפגיעה ביכולת התעסוקתית החברתית ויכולות אחרות.
 התסמונת אינה חלק מטקס דתי או תרבותי מקובל בתרבות או הדת אליה שייך האדם. בילדים התסמונת לא מוסברת טוב יותר על ידי דמיון או משחק.
 הסימפטומים אינם מיוחסים להיבטים פסיכוסוציאליים של שימוש בחומרים משני תודעה (לדוגמה אלכוהול) ואינם תוצאה של מצב רפואי (למשל התקף חלקי מורכב- Complex Partial Seizures).

שכיחות ואפידמיולוגיה 
השכיחות באבחון לאורך 12 חודשים בארצות הברית עומדת על 1.5%, עם שיעור דומה בין גברים (1.6%) ונשים (1.4%). ככלל מרבית הדיווחים על הפרעה זו מקורם בארצות הברית.

גורמי סיכון וגורמים פרוגנוסטיים סביבתיים
רוב המאובחנים מדווחים שהפיצול או הנתק החל עקב התעללות או מאורע טראומטי. יש הרואים בטראומה את הסיבה להפרעת האישיות ודרך להתגונן מפניה; על פי גישה זו, תהליך הפיצול הוא מכניזם שנועד לעזור לאדם בהתמודדות עם הטראומה, והוא מתרחש במספר שלבים: האדם מפצל את המודעות והזיכרונות של החוויה הטראומטית כדי שיוכל לשרוד אותה ולהמשיך להתנהל ביומיום. בחלק מהמקרים ההתעללות חוזרת או מתמשכת.

סוגיות תרבותיות 
המאפיינים הקליניים של ההפרעה שתוארו לעיל יכולים להיות קיימים גם בהקשר של טקסים ומנהגים דתיים שונים ובעיקר בהקשר של טקסי איחוז. טקסים אלה יכולים לכלול תמונה של התקפים או מעבר ממצב אישיות אחד לאחר, כחלק מתהליך הסרת האיחוז, לעיתים תוך שימוש בחומרים משני תודעה. מצבים אלו קיימים במגוון של תרבויות בכל חלקי העולם, בשמות שונים. ההבדל בינם לבין ההפרעה הנפשית הוא שאנשים עם ההפרעה הנפשית ידווחו על אירוע או אירועים טראומטיים בחייהם. כמו כן הכניסה והיציאה מהאישיויות השונות בהפרעת זהות דיסוציאטיבית - אינה בשליטת האדם כפי שקורה בטקסים דתיים.

התפתחות ההפרעה 
ההפרעה מזוהה עם התנסות נפשית קשה ביותר, לרוב כזו הקשורה להתעללות, אלימות מינית ועוד. ככל שההפרעה מתחילה בגיל צעיר יותר כך היא צפויה להיות ממושכת וקשה יותר. עם זאת ההפרעה במלואה יכולה להופיע כמעט בכל גיל, מהילדות לשלבים מאוחרים בחיים. דיסוציאציה בילדות עלולה לגרום לבעיות זיכרון, בעיות ריכוז, היקשרות ומשחק טראומטי. עם זאת ילדים בדרך כלל לא מציגים שינויי אישיות אלא מציגים תמונה של מעבר בין מצבים נפשיים שונים, עם תמונה הכוללת אי רציפות של החוויה. שינויים פתאומיים של האישיות במהלך ההתבגרות יכולים להיות תוצאה של התפתחות טבעית בגיל ההתבגרות אך יכולים גם לבשר על התפתחות של הפרעת זהות דיסוציאטיבית. אצל אנשים מבוגרים תיתכן תמונה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, פרנויה, או הפרעת מצב רוח פסיכוטית או אפילו הפרעות קוגניטיביות כתוצאה מאמנזיה דיסוציאטיבית.

שינויים גלויים באישיות ייתכנו על רקע של:
 הרחקת האדם מהסביבה בה התרחשה הטראומה הנפשית
 ילדיו של האדם שעבר התעללות מגיעים לגיל בו האדם חווה את הטראומה או עבר את ההתעללות לראשונה.
 אירועי חיים מאוחרים יותר, לעיתים גם כאלה שנראים לא קשורים לטראומה (למשל תאונת דרכים)
 מות האדם המתעלל או קבלת בשורה שהוא חולה במחלה סופנית.

התמונה הקלינית 
ישנה שונות בתמונה הקלינית בין אנשים שונים עם ההפרעה (דבר שלא מוסיף לתוקף האבחנה). אצל אדם עם הפרעה זו תהיה לפחות אישיות אחת נוספת. אישיות זו מבטאת חלקים או היבטים של האישיות המקורית. האדם יחווה את עולמו דרך אחד הפיצולים הללו בכל רגע נתון. במקרים רבים האישיויות השונות אינן יודעות על קיומן של אישיויות אחרות. כך למשל יכולה להיות דמות אחת סמכותית וקשה, לעומת דמות אחרת חמה ורגשנית. לכל אישיות כזו יש עולם רגשי, זכרונות, יכולות וחולשות משלה. בחלק מהמקרים ישנה שונות גם במגדר. הדמויות השונות מתחלפות ללא שליטה של האדם בכך.

לעיתים ישנה מודעות חלקית לקיום הזהויות האחרות, או שישנה זהות דומיננטית אחת שזוכרת ויודעת את המתרחש בכל מצבי הזהות האחרים.
במקרים מסוימים, הסובלים מההפרעה פונים לכל אישיות בשם פרטי נפרד ושונה מהשם המקורי של האדם. הזהויות השונות יכולות לחוות זו את זו בצורה ידידותית או עוינת. לכל אישיות כזו יש מאגר זכרונות והתנסויות משלה. ההבדלים בין זהויות שונות מדווחים לעיתים כניכרים גם חיצונית, החל בביצועים האומנותיים או הפיזיולוגיים, עבור בטון הדיבור, ביציבה, בהליכה ובמחוות שונות, ועד להבדלים פיזיולוגיים כגון לחץ דם ופעילות מוחית.

סכנה אובדנית 
ה-DSM 5 מדווח כי 70% מהאנשים החיים עם הפרעה זו בקהילה ניסו להתאבד פעם אחת לפחות. ניסיונות התאבדות מרובים הם מצב שכיח.

תחלואה נלווית 
תחלואה נלווית יכולה לכלול הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעות מצב רוח וכן הפרעות שונות תלויות דחק. בקבוצה זו נכללות הפרעות הסתגלות, הפרעת דחק אקוטית, הפרעת המרה (קונברסיה). הפרעות אחרות שיכולות להתלוות להפרעת זהות דיסוציאטיבית, כמו כן אפשריות הפרעות אכילה, הפרעות אישיות (בעיקר הפרעת אישיות נמנעת והפרעת אישיות גבולית). אצל חלק מהאנשים עם הפרעה זו תיתכן גם תופעה של שימוש בחומרים פסיכואקטיביים (כשלפחות בחלק מהמקרים מדובר בניסיון לריפוי עצמי). הפרעות שינה גם הן קיימות אצל אנשים עם הפרעת זהות דיסוציאטיבית, וגם הפרעה טורדנית כפייתית.

אבחנה מבדלת 
אבחנה מבדלת של הפרעת זהות דיסוציאטיבית כוללת הפרעות דיסוציאטיביות אחרות (בהן אין תמונה קלינית של פיצול אישיות), הפרעת דיכאון מז'ורי, הפרעה דו־קוטבית, הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעות פסיכוטיות, הפרעות הקשורות לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים, הפרעות אישיות, הפרעות הקשורות להתקפים, וכן מצבים של התחזות (ביחוד אם מדובר במצב שעשוי לתת לאדם רווח ראשוני או משני).

טיפול
הטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית נעשה על ידי פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים המוסמכים לטיפול פסיכותרפיסטי.

פסיכותרפיה: הטיפול בהפרעה זו הוא ממושך ומורכב. אחת השיטות המקובלות היא פסיכותרפיה תחת השפעת היפנוזה באופן זה עשויים להיחשף אירועים טראומטיים בהיסטוריה האישית וניתן להתמקד בדרך היווצרותן של הזהויות הנוספות. במהלך הפסיכותרפיה יש שאיפה להכיר את כל הזהויות, את מאפייניהן ולקדם היכרות וקשר ביניהן וכך ליצור שיתוף פעולה המביא לשיפור התפקוד וההתנהגות של המטופל. בחלק מהמקרים יהיה צורך להגדיר את מטרות הטיפול בהתחשב גם בהפרעות נוספות הקיימות ברקע.

טיפול תרופתי משלים את היפנו-תרפיה ומסייע למנוע חרדה ודיכאון ומקל במקרים מסוימים, אך טיפול זה ניתן במקביל לטיפול פסיכולוגי אינטנסיבי.

אשפוז: ישנם מקרים בהם נחוץ אשפוז פסיכיאטרי, בעיקר על רקע של סכנה אובדנית מיידית.

בישראל
בישראל פעלה עמותת ט.ד.י. ישראל, אשר ריכזה את אנשי המקצוע התומכים באבחנה של הפרעה זו, מתעניינים ופעילים בטיפול בה. ב-9 בינואר 2012 שודר בערוץ 10, במסגרת הסדרה "פנים אמיתיות", פרק על הפרעה זו, אשר ליווה במשך מספר שבועות בחורה הסובלת מההפרעה עקב התעללות מינית שעברה בנעוריה ומתארת כ-30 זהויות שונות. ב-9 במרץ 2017 שודר בתוכנית זו פרק נוסף על הנושא, בו ליוותה העיתונאית יעל דן נערה המתארת 50 זהויות שונות; שידור הפרק זכה לחשיפה תקשורתית רבה. הוא גם העלה את נושא השימוש בקנאביס רפואי לשם טיפול וסיוע למתמודדים עם הפרעה זו.

בתרבות
כמו בתחומים אחרים בבריאות הנפש, יצוג התופעה בתרבות הפופולרית נוטה להדגיש תופעות קיצוניות, ולא תמיד מייצג נאמנה את המציאות.

בספרות ובקולנוע זכתה התופעה לפרסום רב ולכינוי "פיצול אישיות", המהלך אימה וקסם כאחד על הקוראים והצופים. דוגמאות לכך הם הספר "24 הפנים של בילי מיליגן", הספר "סיביל" והסרט שנעשה על-פיו, הספר "המקרה המוזר של ד"ר ג'קיל ומר הייד", הספר והסרט "שלוש פנים לחוה", הסדרה "ארצות הברית של טארה" והסרט "מועדון קרב". ברגע השיא של סרטו הנודע של אלפרד היצ'קוק "פסיכו", נעשה שימוש בהפרעה זאת כאשר נחשף כי הרוצח הסדרתי הוא נורמן בייטס (בגילומו של אנטוני פרקינס). בסרט ספליט מתואר אדם בעל 23 זהויות שונות. דמויות קומיקס בולטות כמו נבל העל, הגובלין הירוק, וגיבור העל, Moon knight, אשר נוצרו על ידי חברת מארוול קומיקס, סובלים מהפרעת אישיות זו.  

בסדרת הטלוויזיה "הפיג'מות", דמותו של קובי פרג' מאופיינת חלקית בכך שהוא סובל מפיצול אישיות ויכול ליצור דמויות נוספות הממלאות תפקידים שונים בסדרה.

בסדרה הקוריאנית "הרגי אותי, רפאי אותי", הדמות המרכזית, צ'ה דו היון סובלת מפיצול אישיות עקב התעללות ואירועים מסכני חיים שעברה בילדותה.

בסדרה קוריאנית נוספת "הייד, ג'קל ואני" הדמות הראשית גו סו ג'ין סובל מהפרעה זו ובעיתות מצוקה, מגיחה ממנו אישיות אחרת העונה לשם רובין. 

בספר Legion מאת ברנדון סנדרסון יש לגיבור כמה עשרות דמויות כשכל אחת אחת עוזרת לו בתחום אחר.

בתחום המוזיקה מוזכרת התופעה באלבום "Quadrophenia" של להקת The Who, המדבר על אדם הלוקה בהפרעה זו.

האלבום רדיו בלה בלה של להקת החברים של נטאשה מספר את סיפורו של שדרן עם פיצול אישיות שמחולק לארבע דמויות שונות.

לקריאה נוספת 
 קמרון וסט, "גוף ראשון רבים", הוצאת ספרית מעריב, 2002
 זאב ברגמן ושרה, "אהבה זה לא סכין", הוצאת ידיעות אחרונות, 1998
 מאיה ריד, עכשיו אני זה לא לנצח : מסע החלמה מטראומה מינית מתמשכת בילדות. הוצאת אח 2008
 אולדרמן ומרשל, בינינו לבין עצמנו הפרעת זהות דיסוציאטיבית מדריך לעזרה עצמית. 2002
 מיקי דורון' טראומה והטיפול בה, הוצאת המחבר 2016
 Sar, Vedat - editor; Middleton, Warwick - editor; Dorahy, Martin J., Global perspectives on dissociative disorders : individual and societal oppression / edited by Vedat Şar, Warwick Middleton and Martin Dorahy, Routledge 2014
 Sarah Y. Krakauer, Treating Dissociative Identity Disorder: The Power of the Collective Heart, Routledge 2013
 Elizabeth F. Howell, The Treatment of Dissociative Identity Disorder, Routledge 2011
 Graeme Galton, Forensic Aspects of Dissociative Identity Disorder, Karnac Books 2008

קישורים חיצוניים

 הפרעת זהות דיסוציאטיבית, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
 אלי זומר, הפרעת זהות דיסוציאטיבית, באתר ט.ד.י
 הפרעת זהות דיסוציאטיבית, באתר "בנפשנו"
 מאיה ריד, זהות דיסוציאטיבית וייצוגה העכשווי במדיה: שירות לציבור או הנצחת סטריאוטיפים?, 21 בנובמבר 2012, באתר פסיכולוגיה עברית
מי אני, תהיות על אמינותה של אבחנת הפרעת זהות דיסוציאטיבית, באתר "הארץ".
 רוזי ווטרהאוס, הפנים הרבות של קרול, באתר אלכסון, 8 באוקטובר 2013
 הפרעת זהות דיסוציאטיבית: עקרונות אבחון וטיפול, אלי זומר, אתר פסיכולוגיה עברית

הערות שוליים

הפרעות דיסוציאטיביות