אקרומגליה

אקרומגליה (Acromegaly, בעברית: גידלון) היא מחלה נדירה אשר מוגדרת כגדילה גרמית מוגזמת עם נפיחות של הרקמות הרכות. מקור המילה הוא ביוונית, ἄκρον- גפיים, μέγας - גדול. המחלה גורמת לכך שעצמות כפות הידיים, כפות הרגליים והגולגולת ממשיכות לגדול באופן לא פרופורציונלי. במחלה זו בלוטת יותרת המוח מפרישה כמויות גדולות מאוד של הורמון גדילה, סומטוטרופין, לרוב עקב גידול.

הגיל הממוצע להופעת המחלה הוא 32. סיכוי התמותה אצל חולים הוא פי- 2 מאנשים בריאים, משום שהלב גם גדל ומפתח מחלות בשכבת שריר הלב כמו מיוקרדיטיס. בשל התפתחותה האיטית של המחלה, קיים קושי באבחונה ולרוב האבחון מתרחש שנים לאחר התפרצותה. אחת הבדיקות לאבחון המחלה היא העמסת סוכר: מתן 75 גרם סוכרוז אמור להוריד את רמת ה- GH (הורמון הגדילה) לאפס. באדם חולה רמת ה- GH תישאר ללא שינוי. באדם בריא דופמין מעלה את רמת ה- GH, ולעומת זאת באדם חולה הגידול מגיב לדופאמין אחרת ומוריד את רמת ה- GH.

ניתן לטפל בגידול בהקרנה או להסירו בניתוח. כמו כן, ניתן להפריע לפעילות GH על ידי מתן פפטידים שיתחרו על קישורו לקולטן.
המחלה יכולה להיות גנטית אך לרוב היא נגרמת עקב גידול בבלוטת יותרת המוח באופן ספציפי גידול מסוג אדנומה אשר לרוב מתרחש בתאים שנקראים סומאטוטרופס (Somatotrophs). גידול זה מגביר את הפרשת הורמון הגדילה, אשר מגרה הפרשת IGF-1, הגורם העיקרי בהופעתם של סימני המחלה.

אותה תופעה של הפרשה מוגברת של הורמון גדילה, מתבטאת אצל מבוגרים כאקרומגליה ואצל ילדים כקומה גבוהה. כאשר יש הפרשה מוגברת של הורמון הגדילה אצל ילדים, היא מתחילה לפני "סגירת לוחות האיפיזה" בתהליך התפתחות העצמות. בעבר נודעה התופעה אצל ילדים כ'ענקיוּת', אך היום מתרכזים בזמן האבחנה בהיבט הפיזיולוגי - שיבוש בהורמון הגדילה, ונמנעים משימוש בשמות כמו "ענקיות" (או להפך, "גמדות"). כאשר ילד מגיע עם קומה גבוהה (באנגלית: Tall stature), יעשו אבחנה מבדלת, ויבדקו מה הסיבה לכך - האם זה אכן קורה בשל שיבוש בהורמון גדילה, או מסיבות אחרות, כמו הורים גבוהים, סינדרומים אחרים או מחלות מולדות אחרות.

אפידמיולוגיה והתפתחות
מבחינה אפידמיולוגית, המחלה נחשבת לנדירה, בשכיחות של 40–70 חולים לכל מיליון איש. בישראל כל שנה מתגלים כ-6 חולים חדשים. שכיחות המחלה שווה בין נשים וגברים.
המחלה מאופיינת בהתפתחות אטית, עקב כך הגילוי נעשה בגילאים של 30–50.

היסטוריה
תיעוד רפואי ראשון של תופעת הגידלון נעשה על ידי הפיזיקאי הצרפתי פייר מארי (Pierre Marie) בשנת 1886, אשר תיאר שני חולים עם תסמונת לא מולדת של הגדלת עצמות מוגזמת והעניק את השם אקרומגליה לתופעה זו.

הורמון גדילה
הורמון גדילה הוא הורמון חלבוני אשר מעודד את גדילה, ייצור תאים, ויצירת מיני  חלבונים ואנזימים בגוף. הוא נוצר ונאגר בבלוטת יותרת המוח הקדמית. הוא נחשב להורמון "לחץ", אשר גורם לעלייה בריכוזי הגלוקוז וחומצות שומן בגוף, ומגרה ייצור של IGF-1- חלבון אשר נקלט בכבד וגורם לאפקטי גדילה אשר מתווכים על ידי הורמון הגדילה עצמו. שימוש רפואי חוקי של ההורמון נעשה על מנת לשפר את גדילתם של ילדים אשר לא גדלים באופן פרפורציוני לגילם. דווחו מקרים רבים בהם ספורטאים עושים שימוש בהורמון זה בניגוד לחוק בשאיפה לשפר את תפקודם הרפואי.

אבחון
מחלת האקרומגליה מתפתחת באופן איטי וניתן להבחין בסימניה בגילאי 30–40. החולה עצמו יכול להרגיש שינויים בגופו, כמו הזעת יתר וכאבי ראש. כמו כן הוא יכול לזהות גדילה בגפיים, באף ובמצח. לעיתים קרובות נוצר צורך לקנות נעליים במידה גדולה יותר, ויש קושי בענידה והסרה של טבעות מאצבעות הידיים.

בדיקה קלינית נעשית על ידי מדידת רמות מוגברות של הורמון הגדילה. אך בדיקה כזו אינה אופיינית למחלת האקרומגליה, מפני שהפרשת הורמון זה נעשית באופן פולסטיבי (לא רציף) ובעיקר בלילה, בשעות השינה. בנוסף לכך, טווח ערכי ההורמון בבדיקה זו יכולים להכיל ערכים שמעידים הן על מצב פיזיולוגי תקין והן על מצב פתולוגי.

בדיקה אופיינית לאקרומגליה היא בדיקת העמסת סוכר. נותנים לחולה גלוקוז, המדכא את הפרשת ההורמון, ובודקים את רמת ההורמון לאחר 60 דקות, 90 דקות ו-120 דקות. במצב נורמלי תהיה ירידה של 1 μg/L, במצב של מחלה תהיה ירידה יותר גבוהה מכך. בדיקת רמות ה-IGF-1 טובה לסקירה ומעקב אחר מחלה, מאחר ש-IGF-1 הוא האחראי בסופו של דבר להופעת התסמינים. דרך נוספת לבדיקה ומעקב אחרי המחלה היא הערכת הורמוני בלוטת התריס, קורטיזול, פרולקטין, טסטוטרון, גונאדוטרופין וכל ההורמונים שבלוטת יותרת המוח מפקחת על הפרשתם. בדיקת MRI לאוכף הטורקי במוח יכולה להיות יעילה בזיהוי גידולים באזור זה.

סיבות
ב-90% ממקרי האקרומגליה ההפרשה המוגברת של הורמון הגדילה היא כתוצאה מגידול שפיר בבלוטת יותרת המוח הנקרא אדנומה. גידול כזה מייצר בחלק מהמקרים לחץ מוגבר על תכולת הגולגולת, כמו צומת עצבי הראייה, דבר הגורם לכאבי ראש והפרעות ראייה. יתרה מזאת, עקב גידול זה עלולים להופיע אצל האישה שינויים בווסת, ועקרות אצל גברים בשל ירידה בהפרשת הטסטוסטרון.
ישנה וריאציה ניכרת בתדירות ההפרשה של הורמון הגדילה וחומרת הגידול בבלוטה. בדרך כלל, חולים יותר צעירים סובלים מאדנומות (גידולים) יותר חמורים.
רוב הגידולים הם לא תורשתיים. חלק ניכר מהם לא נגרם על ידי מוטציות מולדות, אלא על ידי שינוי בחומר הגנטי של תא מסוים.
באחוז קטן של חולים הגידול הוא לא בבלוטה, אלא בלבלב, ריאה- או בלוטת יותרת הכליה. גידולים אלה יכולים לגרום להפרשת מוגברת של הורמון הגדילה, או להפרשה מוגברת של ההורמון האחראי על הפרשתו, ה- GHRH.

טיפול

ניתוח
הטיפול היעיל והמוצלח ביותר הוא הסרה כירורגית של האדנומה ובכך הפחתת כמות הורמון הגדילה לרמה תקינה. ניתוח זה מאפשר גם הקלה מהירה של נזק קיים לעצבי הראייה ויכול למנוע נזק תפקודי לבלוטת יותרת המוח. ניתוחים אלה נעשים על ידי כניסה לבלוטת יותרת המוח דרך האף.

טיפול תרופתי
הטיפול התרופתי באקרומגליה מבוסס ב-20 השנים האחרונות על מקבילות של סומטוסטטין (סומטוסטטין אנאלוג). סומטוסטטין הוא פפטיד מורכב מ-14 חומצות אמינו שמופרש באופן טבעי מהתת-רמה ובהגיעו ליותרת המוח הוא מדכא את רמת הורמון הגדילה באופן יעיל באמצעות היקשרותו לקולטנים לסומטוסטטין על פני התאים הסומטוטרופיים.
טיפול זה הניתן בזריקות ארוכות טווח ומפחית בהדרגה את התסמינים האופייניים לאקרומגליה ומסוגל בחלק ניכר מהחולים להקטין את גודל האדנומה. לטיפול זה תופעות לוואי שכוללות שלשולים, כאבי בטן, אבני כיס מרה וגם היפרגליקמיה או היפוגליקמיה כתוצאה מיכולת הסומטוסטטין לדכא הפרשת אינסולין וגלוקגין בלבלב, אך בדרך כלל הטיפול נסבל היטב על ידי רוב החולים.
טיפולים תרופתיים חדשניים כמו ה-סומאוורט (Somavert) שהוא תקביל של הורמון גדילה המבוסס על מולקולת הורמון גדילה שעברה שינויים מבניים מסוימים באמצעות הנדסה גנטית .דופסטטין (Dopastatin) שהוא המולקולה הכימית הנקשרת לרצפטורים 2 ו-5 לסומטוסטטין ולרצפטור D2 לדופמין.פסיראוטיד (Pasireotide) שנקשר בזיקה טובה לקולטנים 1, 2, 3, ו-5 לסומטוסטטין ויכול להיות יעיל בדיכוי הורמון גדילה ו-IGF-1 בחלק מהחולים שלא מגיבים לתקבילים הקיימים.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)
נעשה שימוש בטיפולים בקרינה כטיפול עיקרי או טיפול מלווה לניתוחים בבלוטת יותרת המוח. בדרך כלל, פונים לטיפול זה כאשר חולים עוברים ניתוח אך שאריות של הגידול נמצאות בבלוטה.
מתן טיפול זה הוא בפרקי זמן של 4–6 שבועות. הוא גורם לירידה של 50% ברמות הורמון הגדילה במשך תקופה של שנתיים עד חמש שנים. הטיפול מלווה באיבוד של הפרשת עוד הורמונים מהבלוטה, כמו גונאדוטרופינים, אנדרוגנים ועוד. ישנו תיעוד של איבוד ראייה, חבלות למוח, כתוצאה מטיפול רדיותרפי.

פרוגנוזה: החלמה לאחר טיפול
לאחר טיפול מוצלח, מאפייני המחלה כגון כאבי ראש, הפרעות ראייה, זיעת יתר וסוכרת, פוחתים במידה משמעותית או נעלמים לגמרי. גדילה של רקמות רכות פוחתת באופן הדרגתי עד לחזרה לנפח וצורה נורמליים. בנוסף לכך, עיוות תווי פנים המלווה את חולי האקרומגליה נעלם באופן הדרגתי במשך מספר שנים. תוחלת החיים של המטופלים באופן מוצלח דומה לזו של אנשים נטולי מחלה.

סימנים
סימני מחלת האקרומגליה נחלקים לשתי קבוצות עיקריות.
סימנים עקב גידול ביותר המוח:
כאבי ראש
היצרות שדה ראייה
פרולקטין גבוה
חוסר הורמונים כמו הורמוני תריס, אדרוגנים וכו'
סימנם עקב הפרשה מיותרת של IGF-1:
התעוות תווי פנים
הגדלת הלשון
הפסקות נשימה בזמן שינה
בליטת עצם המצח
שינויים בולטים בעצמות האף
הגדלת איברים פנימיים
התבלטות הלסת התחתונה
הזעת יתר

סיבוכים אחרים
ישנם תיעודים של סיבוכים רפואיים אצל אנשים הסובלים ממחלת אקרומגליה, בכך שהם עלולים לפתח מחלות קרדיווסקולריות, אי סבילות לסוכר ועד לסכרת, יתר לחץ דם וישנה גם נטייה לפתח גידולים שפירים וממאירים במערכת העיכול.
בשל כך, תוחלת החיים היא קצרה ב-10 שנים אם אינם מטופלים.

ראו גם
 קומה גבוהה
בלוטת יותרת המוח
אדם ראיינר

קישורים חיצוניים

 
 העמותה הישראלית להפרעות יותרת המוח
 אתר הרופאים של ישראל
 Krugman&Jones
 MyoClinic Acromegaly
 ניתוחים בבלוטת יותרת המוח

הערות שוליים

הפרעות בבלוטות אנדוקריניות