תפלת השתן

תַּפֶּלֶת הַשֶּׁתֶן (Diabetes insipidus; בלטינית: שתן תפל; ידועה גם בשם סוכרת תפלה) היא מחלה נדירה הנובעת מייצור-חסר של הורמון נוגד השתנה (ADH) המופרש מן האונה האחורית של יותרת המוח ומווסת את הפרשת השתן. הורמון זה מווסת את כמות המים הנספגת מחדש באבוביות הכליות לאחר שהשתן הסתנן מן הדם. סוכרת תפלה הנגרמת עקב ייצור לקוי של הורמון זה, קרויה סוכרת תפלה מרכזית.

במצב של תפלת השתן מופרשות כמויות גדולות מאוד של שתן - לפעמים עד 20 ליטר ביום - ולכן החולה צמא כל העת, ושנת הלילה שלו מופרעת על ידי הצורך להפריש שתן. בדיקת אלקטרוליטים בדם תגלה עליה בריכוז הנתרן עקב איבוד נוזלים. המחלה עשויה להתגלות גם עקב לחץ של גידול על האונה האחורית של יותרת המוח.

אטימולוגיה
המונח בעברית סוכרת תפלה, מקורו בטעות בתרגום. אין למחלה זו כל קשר לסוכרת, למעט תופעה של ריבוי שתן בשתי המחלות. מחלת הסוכרת נקראת בלטינית Diabetes mellitus (שמשמעותו: "שתן מתוק"), ובשפות אירופאיות רבות נהוג לקרוא למחלה בקיצור במילה אחת Diabetes.

לעומת זאת, מחלה זו, של חוסר הורמון נוגד השתנה נקראת Diabetes insipidus, בלטינית: "שתן תפל". המילה Diabetes (שתן) תורגמה בטעות ל"סוכרת" וכך נקראה המחלה בטעות "סוכרת תפלה".

על פי החלטת האקדמיה ללשון העברית משנת 1999, תקרא המחלה בעברית תַּפֶּלֶת הַשֶּׁתֶן.

תפלת שתן מרכזית 

תפלת שתן מרכזית (באנגלית- central Diabetes insipidus) היא מצב כרוני או אקוטי, המתאפיין בהשתנה מרובה ושתייה מרובה כתגובה למחסור בהורמון נוגד השתנה. 

קיימים שלושה סוגים: משפחתית, אידיופתית (ממקור לא ידוע), ומשנית.

תפלת שתן מרכזית משפחתית 
מדובר במחלה המועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. בחלק מהמשפחות נמצאה מוטציה בגן המקודד את הורמון נוגד השתנה. 

ישנן צורות תורשתיות שכיחות פחות כגון מוטציה ב- AVP  הממוקמת על  כרומוזם 20. מוטציות ב WFS1 גן המקודד לחלבון טראנסממברנלי ופוגעת במוח ובמערכת העצבים ולכן עלול לגרום בין היתר ל- Diabetes insipidus. מוטציות בגן PCSK1 המקודד לאנזים Proprotein convertase 1 ומשפעל את הפורוהורמון תוך ביקוע קשרים פפטידים, קיים רק בתאים נוירואנדוקרינים כמו במוח. תינוקות הטרוזיגוטים  נולדים עם מחלה שאינה באה לידי ביטוי עד לגיל מאוחר וחומרתה משתנה בהתאם למוטציה שגרמה למחלה.

תפלת שתן מרכזית אידיופתית (ממקור לא ידוע)
שכיחותה של מחלה זו נעה בין 10% ל-30%. המחלה נובעת כתוצאה מירידה בתפקוד של בלוטת ההיפופיזה האחורית, שמביאה לירידה בייצור של הורמון נוגד השתנה. בחלק מהמקרים נמצאו נוגדנים נגד נוירונים מגנו-סלולריים שהם יצרנים של ההורמון, לכן ההשערה היא כי מדובר במחלה אוטואימונית, בפרט כאשר הגבעול המחבר בין ההיפותלמוס להיפופיזה הוא מעובה כתוצאה מתהליך דלקתי.

תפלת שתן מרכזית משנית 
זו מחלה משנית לגידולים, לטראומה, להפרעות וסקולריות ועוד, אשר גורמים לפגיעה בהיפופיזה, וכתוצאה מכך לירידה בהפרשת הורמון נוגד השתנה. גרורות יכולות להביא למצב של תפלת השתן מרכזית, בדרך של שליחת הגרורה להיפופיזה האחורית. ניתוחים עלולים גם הם להביא להופעה של תפלת השתן מרכזית- כך למשל, ניתוח להוצאת מאקרו-אדנומה יכול לגרום להתפתחות של תפלת שתן מרכזית, בדרך כלל בשלושת שלבים:
 בשלב הראשון, אשר יכול להימשך כמה ימים, יש פגיעה של תאים בהיפותלמוס וכתוצאה מכך פגיעה בהפרשת ההורמון. אצל חולה כזה יש ריבוי של שתן.
 בשלב השני היפרנתרמיה פתאומית: התאים אשר נפגעו בהיפופיזה עוברים ממצב של הלם וחוסר פעילות למצב של פירוק ודגנרציה ומשחררים תוך כדי בהפרשה לא מבוקרת הורמון נוגד השתנה - החולה עלול להגיע למצב של היפרנתרמיה מסכנת חיים.
 בשלב השלישי קיים חוסר בתאים שמייצרים את ההורמון.

תפלת שתן כלייתית 

כאשר תפלת השתן נוצרת כתוצאה מחוסר תגובה של קולטנים להורמון נוגד השתנה, מצב זה נקרא תפלת שתן כלייתית.

יכול להיות תורשתי או נרכש:

תורשתי- עמידות הכליות להורמון לוזופרסין. תוצאה של תגובה לא מספקת של הכליות לזופרסין  למשל בגלל מוטציות בקולטן להורמון AVP רצפטור 2 (AVPR2) או בקולטן אקוופורין 2 (AQP2) .

נרכש- השפעה שלילית של תרופות כגון ליתיום או היפרקלצמיה. כניסת ליתיום לPrinciplr call  מעכבת גליקוגן סינתאז קינאז (GSK3B) שהוא גורם מזרחן ומפחיתה את הביטוי של AQP2. . היפרקלציוריה עלולה להפעיל את הקולטן הרגיש לסידן casR אשר מגביר את רמות הסידן בתא וגורם לAutophay.

קישורים חיצוניים
Mirjam Christ-Crain, Daniel G Bichet, Wiebke K Fenske, Morris B Goldman, Soren Rittig, Joseph G Verbalis, & Alan S Verkman. (2019). Diabetes insipidus (Primer). Nature Reviews. Disease Primers. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0103-2

הערות שוליים

הפרעות בבלוטות אנדוקריניות