סל הבריאות

סל הבריאות (שמו הרשמי: סל שירותי הבריאות) הוא רשימת השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרשימה המפורטת של תכולת סל שירותי הבריאות מופיעה בתוספות לחוק.

היסטוריה
קודם לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נבדלו קופות החולים זו מזו בשירותי הבריאות שסיפקו, כל אחת על פי ההסדר שלה עם עמיתיה.

כנקודת מוצא, עם כניסתו של החוק לתוקף, נקבע שסל הבריאות הבסיסי יכלול את:
 שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה,
 שירותי הבריאות שנתנה המדינה לתושב,
 אשפוז יולדות ויילודים בהתאם לחוק הביטוח הלאומי.
 שירותי רפואה בעבודה
 התרופות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה.
קופת החולים הכללית נבחרה לעניין זה מתוקף היותה הקופה הגדולה ביותר.

קיימים שירותי בריאות רבים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, בהם טיפולים ותרופות חדשות שלא התקיימו בעת חקיקת החוק.
הרחבות לסל הבריאות מוצעות על ידי קופות החולים, במסגרת הביטוח המשלים שהן מציעות לחבריהן עבור תשלום נוסף, ועל ידי חברות הביטוח, באמצעות פוליסות ביטוח בריאות שהן מוכרות.

במסגרת תקציב המדינה, נוהגת המדינה להגדיל את סכום הכסף הקיים בסל שירותי הבריאות ולמנות ועדה ציבורית שקובעת אלו טיפולים ותרופות יוכנסו לסל הבריאות. הגדלה זו מכונה באופן לא פורמלי 'סל התרופות'. בספטמבר 2009 הוציא בג"ץ צו על תנאי, לבקשת ההסתדרות הרפואית בישראל, המורה למדינה לנמק מדוע לא נקבע הסדר חקיקתי לנוהלי עבודת ועדת הסל. בעקבות זאת, גובש "נוהל עדכון סל שירותי הבריאות" הקובע את נוהלי העבודה של הוועדה ואת השיקולים שעל הוועדה לשקול בבואה לקבוע אלו שירותי בריאות יוספו לסל. נוהל זה מבוסס על תחום מולטידסיפילינרי בשם "הערכת טכנולוגיות רפואיות חדשות" (הט"ר).

הוועדה להרחבת סל הבריאות מתכנסת לחודשיים של דיונים בסוף כל שנה, להכריע אלו תרופות וטכנולוגיות רפואיות יתווספו לסל הבריאות. תרופות אלה ניתנות במימון מלא או חלקי של המדינה, לדוגמה: 

בשנת 2003, הסכום שהוקצב כתוספת לסל עמד על 60 מיליון שקל בלבד, ואושרו רק 10 תרופות מבין 380 שהוגשו.

בשנת 2009, אישרה הממשלה להקצות 65 מיליוני שקלים מתקציב סל התרופות לטובת מתן טיפולי שיניים לילדים עד גיל 18.

בשנת 2010, הונחו על שולחנה של ועדת הסל כ-520 תרופות ועוד כ-80 טכנולוגיות חדשות, בעלות מוערכת של 3 מיליארד שקל, בעוד שהממשלה הקצתה רק 300 מיליון שקל לצורך הרחבת הסל. 

בשנת 2014, ועדת סל התרופות החליטה להוסיף לסל, 73 תרופות וטכנולוגיות חדשות שהיו מיועדות לכ-350 אלף איש, בעלות כוללת של 324 מיליון שקל. כולל תרופות חדשות לטיפול בצהבת נגיפית מסוג הפטיטיס C, שעלותן הייתה קרוב לשליש מתקציב תוספת הסל, כמאה מיליון שקל. בשנת 2015 הוחלט על הרחבת טיפולי השיניים בחינם גם לילדים בגילי 12–14, ועל תוספת של 83 תרופות וטכנולוגיות חדשות, בעלות של 300 מיליון שקלים.

בשנת 2017, הקצתה הוועדה רבע מהתקציב, 117 מיליון שקל, למחלות נדירות בהם באותה עת היו 128 חולים. תרופה לניוון שרירים שדרתי  (נוסינרסן) שהייתה מיועדת ל 94 חולים. איבקפטור לטיפול במחלה התורשתית סיסטיק פיברוזיס שהייתה מיועדת ל-45 חולים, בעלות של 24 מיליון שקל. ותרופה למחלת פברי לטיפול בשלושה חולים.

בסוף שנת 2018, ועדת סל התרופות החליטה להוסיף לסל, 107 תרופות וטכנולוגיות חדשות, בעלות כוללת של 500 מיליון שקלים, שצפויות לשפר את חייהם של כ-70 אלף חולים. כמחצית מהסכום הוקצה לתרופות ולטיפולים יקרים ופורצי דרך מתחום האונקולוגיה.

בסוף שנת 2019, ושוב בסוף שנת 2020 עשתה הוועדה את עבודתה ללא תקציב מוגדר, מאחר שהממשלה לא העבירה לאישור הכנסת את תקציב המדינה. חברי הוועדה נדרשו לדרג ולסנן את הבקשות לתרופות וטיפולים חדשים, מבלי שיודעו אם בכלל יאושר תקציב או באיזה היקף.

המורכבות בקביעת סל הבריאות
בעלי האינטרסים בקביעת הטיפולים והתרופות הנכללים בסל הבריאות הם אלו:
 אוכלוסיית המדינה (המיוצגת על ידי הכנסת ומשרד האוצר)
 אוכלוסיית החולים ככלל
 אוכלוסיית או קבוצת חולים במחלה מסוימת
 אוכלוסיית האנשים הבריאים
 הרופאים ככלל
 קבוצות רופאים (למשל מומחים במקצוע מסוים)
 חברות התרופות ככלל
 חברת תרופות ספציפית
 חברות המשווקות מוצרים שאינם תרופות (כגון אמצעי הדמיה, כלים לביצוע בדיקות או ניתוחים, וכדומה)

ניגודי האינטרסים בקביעת סל הבריאות הם עזים, המדובר בחיי אדם ובכסף רב מאוד (למעשה חלק גדול מתקציב הבריאות של המדינה).

מספר דוגמאות לניגודי אינטרסים:
רופאים ואוכלוסיית החולים מול האוכלוסייה הכללית – לרופאים ולחולים אינטרס משותף שכל טיפול אפשרי ייכלל בסל. אולם לאוכלוסיית הבריאים ייתכן כי עדיף להשקיע את אותו תקציב בפעולות מניעה, תרופות וטיפולים שאינם לצורך טיפול במחלה אלא משפרי איכות חיים בלבד (לדוגמה, ניתוחים פלסטיים).
חולים במחלה אחת מול חולים במחלה אחרת – מאחר שתקציב הבריאות וסל הבריאות הם מוגבלים, על קובעי הסל להחליט באיזה מחלות לטפל יותר ובאילו פחות. (מצב אידיאלי בו כל חולה מקבל טיפול מיטבי אינו אפשרי למעשה באף מקום, כאשר רמת הרפואה גבוהה כמו בעשורים האחרונים).
חולים מול חברות התרופות והרופאים – לחברות התרופות אינטרס לשווק את התרופה אותה הן מייצרות. למטרה זו מושקע כסף רב באוכלוסיית הרופאים לצורך קניית מתנות, חינוך בעזרת הרצאות, מימון כנסים רפואיים ועוד. לרופאים אינטרס בהמשך הקשר בינם לחברות התרופות בשל ההטבות הנ"ל וכן בשל עזרה של החברות במימון מחקרים אותם מעוניינים רופאים לבצע. לחברות אינטרס בקשר זה בשל השפעתן על הרופאים לרשום תרופות מסוימות לחולים ובכך להפעיל לחץ על המערכת להכניס תרופות וטיפולים לסל, וכן בצורה ישירה על חברי ועדת סל הבריאות. אינטרס זה מנוגד לעיתים לטובת האוכלוסייה הכללית או אוכלוסיית החולים – כיוון ששיקולים זרים משפיעים במקרים רבים על הרופאים העוסקים בטיפול ובקביעת התרופות והטיפולים שיכללו בסל. שיקול כזה יכול למשל לגרום לתרופה המועילה במעט או בכלל לא מועילה, להיכלל בסל הבריאות בעוד תרופה אחרת המועילה יותר או ליותר אנשים תישאר מחוץ לסל.
בבחירת התרופות הנכנסות לסל הבריאות יש העדפה לתרופות מצילות חיים, על פני תרופות שמשפרות איכות חיים. יש העדפה לתרופות שיעבדו על מספר רב יותר של חולים מאשר יחידים. הדבר בא לידי ביטוי כאשר חולים סופניים מעוניינים לקבל תרופות חדשות ויקרות, ומנסים לגרום ללחץ ציבורי שיאפשר את הכנסת התרופה לסל. לתקשורת ולדיון הציבורי בכל הנוגע לתרופות יש לכן השפעה של ממש על ההחלטות של ועדת הסל.

לקריאה נוספת
 שירי כגן, "סל התרופות" - מידת המתאם בין פניה לערכאות ובין הכללת תרופה בסל או מימונה בפועל על ידי קופת החולים, כרך 5 עמוד 170, 2013

קישורים חיצוניים 
 
 
 עו"ד אורן אסמן, הקצאת משאבים ברפואה, ריאיון עם פרופ' רפי ביאר, יו"ר ועדת סל הבריאות, "רפואתיקה", הערוץ האקדמי, אוניברסיטת חיפה, 19 בפברואר 2010
 יפתח גולדמן, סל הבריאות חולה, ריאיון עם יו"ר ההסתדרות הרפואית, ד"ר יורם בלשר
 סל שירותי הבריאות מאגר מפורט של זכויות הכלולות בסל הבריאות באתר האגודה לזכויות החולה בישראל
 ארגוני זכויות אדם קוראים לכנסת לתמוך במנגנון עדכון קבוע לסל הבריאות, מתוך אתר האגודה לזכויות האזרח

מחירי תרופות בישראל 
 מחירון משרד הבריאות לתרופות ללא מרשם (מתעדכן מדי חודש)
 מחירון משרד הבריאות לתרופות מרשם (מתעדכן מדי חודש)
 מחירוני קופות החולים:
 סיכום הסדרי הגביה בקופ"ח (תרופות מרשם בסל הבריאות)
 מחירון כללית לתרופות ללא מרשם
 מחירון כללית לתרופות מרשם (מחוץ לסל)

הערות שוליים

ישראל: בריאות ורפואה
מקצוע הרפואה
ביטחון סוציאלי
כלכלת בריאות בישראל
ישראל: ביטוח