צוואר הרחם

צוואר הרחם (בלועזית: Cervix) הוא החלק הצר והתחתון ביותר של הרחם. צוואר הרחם מחבר בין גוף הרחם לבין הנרתיק.
חלקו התחתון של צוואר הרחם בולט לתוך הנרתיק, ולכן גם ניתן לצפות בו בבדיקה גינקולוגית מכשירנית.

אנטומיה

Ectocervix
חלק צוואר הרחם הבולט לתוך הנרתיק מכונה גם portio vaginalis. אורכו הממוצע של חלק זה עומד על 3 ס"מ ורוחבו עומד על 2.5 ס"מ. הוא בעל שטח פנים קמור ואליפטי, אשר מורכב משפה קדמית (אנטריורית) ושפה אחורית (פוסטריורית).

External oss (הפתח החיצוני)
הפתח של ה-ectocervix לחלל הנרתיק מכונה external oss. הגודל והצורה של חלק זה תלויים באופן משמעותי בגיל האישה, מצבה ההורמונאלי והאם היא ילדה בעבר לידה נרתיקית. באישה שלא ילדה בעבר דרך הנרתיק ה-external oss הוא בעל צורה קטנה ועגולה. זאת לעומת, נשים שילדו בעבר לידה נרתיקית, או שעברו הפסקת הריון בשלב מתקדם - הפתח אצלן הוא רחב יותר ובעל צורה הדומה לחריץ.

Endocervical canal
המעבר שבין ה-external oss לבין חלל הרחם מכונה 
ה-endocervical canal. התעלה היא בעלת צורה שטוחה, ורוחבה המרבי מושג בגיל הפוריות, אז רוחבה עומד על 7-8 מ"מ בחלקה הרחב ביותר.

Internal oss
הפתח של צוואר הרחם לתוך חלל הרחם מכונה ה-Internal oss.

ריר צוואר הרחם 

במצב תקין חסום הפתח החיצוני של צוואר הרחם על ידי ריר צמיגי שמונע מעבר של זיהומים אל חלל הרחם. צמיגותו של ריר זה יורדת כשהביצית מוכנה להפריה והוא הופך לנוזלי יותר, וזאת על מנת לאפשר לזרעונים לעבור דרך צוואר הרחם אל הרחם והחצוצרות.

במהלך ההיריון, חסום צוואר הרחם לחלוטין על ידי פקק (plug) מיוחד בעל תכונות אנטי-בקטריאליות (נוגדות חיידקים). פקק רירי זה נושר דרך הנרתיק בזמן שצוואר הרחם מתרחב בלידה או זמן קצר קודם לכן.

תפקידי צוואר הרחם 
במהלך אורגזמה צוואר הרחם מתנענע והפתח החיצוני שלו מתרחב. מחקרים ראשונים הציעו שצוואר הרחם פועל באופן שכזה על מנת למשוך את נוזל הזרע שנמצא בנרתיק אל תוך הרחם, ועל ידי כך הוא מעלה את הסיכוי להפריה. מחקרים חדשים בתחום מעלים ספקות בנוגע לאמיתות תאוריה זאת.

במהלך המחזור החודשי פתחו של צוואר הרחם מתרחב מעט על מנת לאפשר לרירית הרחם (endometrium) לנשור החוצה בצורה של וסת. יש הסוברים כי הכאב בצורה של התכווצויות בזמן המחזור החודשי נובע בחלקו מהתרחבות זאת. כתמיכה בטענה זו, ניתן לראות כי אותו כאב בצורה של התכווצות בזמן המחזור החודשי יורד בדרגתו ואף נעלם לאחר הלידה הראשונה, כנראה מכיוון שפתח צוואר הרחם מתרחב.

במהלך הלידה, ההתכווצויות של הרחם מביאות להתרחבותו של צוואר הרחם עד לקוטר של כ-10 ס"מ, על מנת לאפשר ליילוד לעבור דרכו.

מומים מולדים של צוואר הרחם 

צוואר הרחם מתפתח מתעלות פרה-מזונפריות אצל העוברה בשבוע השישי להתפתחותה. בעיות בתהליך זה עלולות להביא לחוסר היווצרות של צוואר הרחם או אנומליות אחרות. 

 אגנזיס של צוואר הרחם (חוסר התפתחות של הצוואר): לרוב, היעדר צוואר הרחם מלווה בהיעדר של גוף הרחם עצמו וחלקו העליון של הנרתיק- מצבים כגון Mullerian aplasia. לנשים אל שחלות מתפקדות ויכולת לתרום ביצית לפונדקאית. לעיתים, קיים חוסר התפתחות של צוואר הרחם אולם הרחם עצמו התפתח. מצב כזה מקושר לאנדומטריוזיס, היות שבמהלך המחזור החודשי מצטבר דם בזמן הווסת שאינו יוצא דרך צוואר הרחם אל הנרתיק, אלא זורם באופן רטרוגרדי לחלל הבטן ומביא להיווצרות אנדומטריוזיס. הטיפול הניתוחי במצבים כאלו יהיה לרוב הרחבה של הנרתיק או Neo vagina. 

 התאחות לא מלאה של הצינורות המולריאנים: אלו הם מצבים בהם שני הצינורות העובריים המתאחים לצורת יצירת הרחם, אינם מתאחים עד הסוף, כאשר כתוצאה מכך עלולים להיווצר מספר מומים מולדים: חוסר התאחות מלא מביא לרחם דידלפי- זהו מצב בו קיימים שני רחמים, לכל אחד צוואר רחם משלו ונרתיק משלו. במידה וההתאחות הייתה חלקית, עלולים להיווצר שני רחמים, אולם צוואר רחם אחד המשותף לשניהם (רחם דו קרני). אצל 20% עד 30% מהנשים הללו קיימות פתולוגיות נוספות במערכת השתן והכליות. 

 בעיה בהתמוססות של הספטום הרחמי: לאחר תהליך האיחוי של הצינורות המולריאניים כאמור לעיל, קיימת התמוססות של הספטום ברחם. הימצאות ספטום (מחיצה) ברחם מביאה לאנומליה נוספת הקרויה רחם מחיצתי. המחיצה יכולה להימשך מהחלק העליון של הרחם ועד לצוואר הרחם עצמו, ובכך מחלקת את הרחם לשני רחמים, או שהמחיצה יכולה להימשך רק עד חלק מסוים מהרחם. המחיצה כוללת שכבה פיברו-מוסקולרית, ורחם מחיצתי מקושר מאוד לבעיות מיילדותיות: נשים עם רחם מחיצתי לרוב נוטות להפלות ספונטניות בין שבוע 8 ל-16, ככל הנראה מאחר שהמחיצה מפריעה לתהליך השתרשות העובר ברחם. בנוסף, רחם מחיצתי מקושר ללידה מוקדמת, מצגי עובר בעייתיים ופיגור גדילה תוך רחמי. בקירוב, 70-88% מהסיבות להפלות כתוצאה ממומים אנטומיים ברחם נובעות מרחם מחיצתי. הטיפול מתחיל באבחון: יש להבדיל רחם מחיצתי מול רחם דו קרני, על ידי ביצוע לפרוסקופיה והיסטרסקופיה משולבים. כריתת המחיצה בשיטה היסטרוסקופית הראתה עליה בפריון אצל נשים אשר סבלו מהפלות חוזרות על רקע רחם מחיצתי. 

 פתולוגיות צוואריות המקושרות לחשיפה לדיאתילסטילבסטרול או DES: DES הוא אסטרוגן סינתטי לא סטרואידלי, שסונתז לראשונה בשנת 1938, ובעבר ניתן לנשים בהריון תחת ההנחה השגויה כי הוא יביא להורדת סיכונים הכרוכים בהריון. בשנת 1971 נמצא כי מתן DES לנשים בהריון הביא לכך שילדותיהן סבלו משיעור גבוה יותר של סרטנים נדירים בנרתיק ופתולוגיות נוספות. DES הביא לפתולוגיות צוואריות שונות. נשים אשר נחשפו ל- DES בהיותן ברחם ושהן בעלות התפתחות אבנורמלית של צוואר הרחם כתוצאה מכך, נוטות לסבול יותר מאי פריון, הפלות, הריון חוץ רחמי ולידה מוקדמת. כיום, לאור הפסקת השימוש בתרופה זו אצל נשים בהריון החל משנות ה-70, מספרן של נשים אלו הולך ויורד.

זיהומים בצוואר הרחם 

צוואר הרחם מצוי בקשר אנטומי ישיר עם הנרתיק ועל כן חשוף למזהמים שונים, כגון גונוריאה, כלמידיה, הרפס, נגיף הפפילומה האנושי ומיקופלסמה.
בדיקת משטח צווארי או פאפ סמיר לרוב מייצגת את השינויים הפתולוגיים המתרחשים בצוואר הרחם כתוצאה מזיהום. תהליכים זיהומיים מתאפיינים באודם ובצקת של צוואר הרחם וכן הפרשות רבות, בעיקר בשלב האקוטי, כאשר לאחר התהליך החריף קיימת לעיתים דלקת כרונית המאופיינת בריבוי של תאי רקמת חיבור המביאים אף להיפרטרופיה ולהארכת צוואר הרחם עצמו. התלונה השכיחה ביותר במצבים של דלקת כרונית של צוואר הרחם היא לויקוריאה (leukorrhea)- הפרשה לבנה אשר מביאה לחוסר נוחות בנרתיק. סיבוכים נוספים של דלקת כרונית כוללים היצרות הצוואר (סטנוזיס) וכן בעיות פריון. 

 זיהום על ידי כלמידיה טריכומטיס: כלמידיה טריכומטיס היא פתוגן המועבר במגע מיני, החודר לתוך שכבת האפיתל העמודית של צוואר הרחם וגורם לאנדו-סרוויטיס (דלקת בשכבה העמודית של צוואר הרחם). במידה והאישה הרה, החיידק עלול להדביק את העובר בעוברו בתעלת הלידה. כמו כן, עלול החיידק לגרום לדלקת חצוצרות וכן לדלקת אגנית ואף פריטוניטיס (תסמונת פיץ-יו-קרטיס המאופיינת בפרי-הפטיטיס: הידבקויות דמויות נבל בין הכבד לבין שכבת הפריטונאום הפריאטלית). לרוב, הדבקה של כלמידיה טריכומטיס היא יחד עם הדבקה בגונוריאה. כלמידיה טריכומטיס עלולה להדביק גם את העיניים ולהביא לטרכומה ולקונג'וקטיביטיס. בשלב של דלקת חריפה בצוואר הרחם, ההפרשה המאפיינת הדבקה בכלמידיה היא הפרשה מוגלתית כשצוואר הרחם אדום וגדוש. אבחון הדבקה בכלמידיה יכול להיעשות על ידי לקיחת תרבית, אשר רגישותה 70% בלבד. כיום קיימות טכניקות מדויקות יותר לאבחנה של הדבקה על ידי כלמידיה כגון PCR, המאפשר גם זיהוי הדבקה בגונוריאה. הטיפול בכלמידיה כולל מתן אזיתרומיצין במנה אחת או דוקסיציקלין פעמיים ביום למשך שבעה ימים. 

 זיהום על ידי ניסריה גונוריאה (חיידק הזיבה): זוהי סיבה נפוצה לדלקת צוואר הרחם (סרוויסיטיס), כשהפתולוגיה דומה להדבקה בכלמידיה- החיידק גורם לזיהום האפיתל העמודי של צוואר הרחם, ומשתמש בו כאזור לצורך "גיחות" נוספות בחלל הרחם והחצוצרות. ההפרשה המאפיינת הדבקה חריפה של צוואר הרחם על ידי גונוריאה, דומה להפרשה במקרה של הדבקה בכלמידיה ולעיתים קשה להבדיל ביניהן- ההפרשה היא מוגלתית. לאבחון הדבקה על ידי גונוריאה בצביעת גראם רגישות נמוכה- 50% בלבד, ועל כן ניתן לאבחן גונוריאה באמצעות טכניקות חדישות יותר כגון ביצוע PCR. הטיפול בגונוריאה כולל מתן של אופלוקסצין או ציפרופלוקסצין. לאור הנתונים המציינים עשרות אחוזים של נשים אשר נדבקו בכלמידיה בנוסף על גונוריאה, הטיפול יהיה משולב לכלמידיה ולגונוריאה. 

 זיהום על ידי הרפס מביא לנגעים בצוואר אשר דומים לנגעים הקיימים באזור העריה (vulva). נגעי ההרפס שלפוחיתיים בהתחלה והופכים דמויי- כיב בהמשך. ההדבקה הראשונית יכולה להיות חמורה, ולהביא לחום, כאבי שרירים והרגשה כללית רעה למשך כשבועיים. בסופו של דבר, הכיבים מתרפאים, אולם קיימת הישנות של המחלה בעוצמה פחותה יותר היות שהנגיף נותר חבוי בגוף (לטנטי) ונמצא בתאי אפיתל בצוואר הרחם. בכמעל 90% מהמקרים, הנגיף הוא הרפס מסוג 2 - HSV2. ביתר המקרים, הנגיף הוא הרפס מסוג 1 (אשר אחראי גם להרפס בשפתיים). במידה ואישה בהריון מאופיינת עם מחלת הרפס גניטלית פעילה, קיימת התוויה לביצוע ניתוח קיסרי היות שמעבר העובר בתעלת הלידה כשקיים זיהום פעיל עלולה להביא לזיהומים קשים. בבדיקת משטח מצוואר הרחם, ניתן לראות תאים מוגדלים מאוד, עם ציטופלסמה הנראית כמו ground glass וגופיפי הסגר בגרעין. 

 זיהום על ידי נגיף הפפילומה האנושי או HPV: זיהום זה מועבר במגע מיני ומקושר בכמעט 100% של המקרים להיווצרות סרטן צוואר הרחם. לא תמיד ניתן לראות מאפיינים זיהומיים של HPV, אלא אם מוסיפים תמיסה מהולה של חומצה אצטית או באמצעות קולפוסקופיה שמדגימה אזורים לבנים יותר על צוואר הרחם עצמו. בקירוב, כשליש מהנשים שנדבקו בנגיף זה הן עם דלקת צוואר הרחם שנגרמה גם ממזהמים נוספים. בדיקת פאפ (משטח צוואר הרחם) יכולה לעזור באבחנה של מידת הזיהום ודרגת הנגע. 

 זיהומים נוספים של צוואר הרחם והנרתיק כוללים מזהמים כגון טריכומונס- אשר גורם לצוואר הרחם למראה "תות שדה" עם נקודות אדומות, או קנדידה אשר מביא לשכבה לבנה גבינתית שקשה להסירה, ובמידה ומסירים אותה לעיתים קיימות נקודות דימום שונות. הטיפול בטריכומונס נעשה באמצעות מתן מטרונידזול (במנה אחת או בשתי מנות ליום למשך שבעה ימים, כולל מתן התרופה לבן הזוג).

סרטן צוואר הרחם 

סרטן צוואר הרחם (cervical cancer) הוא הסרטן השישי בשכיחותו אצל נשים. הוא אחראי ל-4% מהגידולים הממאירים בנשים עם סיכויי הישרדות ל-5 שנים של 58%.

סרטן זה נדיר לפני גיל 20, ושיא הופעתו הוא בגילאים 45-55, אך מופיע גם בגילאים נמוכים יותר בנשים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך יותר.

שכיחותו של סרטן זה ירדה באופן משמעותי בעולם המערבי עם הכנסתן של שיטות סקר מוקדמות. השיטה הידועה ביותר מכונה בדיקת משטח צוואר הרחם. זוהי בדיקה ציטולוגית של תאים אפידרמליים, המוסרים מצוואר הרחם.

כיום ידוע כי קיים קשר הדוק בין חשיפה לנגיף הפפילומה האנושי ה-Human papilloma virus המכונה HPV לסיכון ללקות בסרטן צוואר הרחם. קבוצת נגיפים זאת גם אחראית ליצירה של יבלות באברי המין.

אחד הטיפולים בסרטן צוואר הרחם, במקרה שהוא מאובחן מספיק מוקדם, הוא כריתת צוואר הרחם (היסטרקטומיה). כאשר האבחון מתעכב, נדרשת לעיתים כריתת הרחם כולו. הדעות חלוקות לגבי השפעת כריתת צוואר הרחם על הסיכויים להביא הריון לסיום מוצלח, בעוד ישנם הטוענים שלכריתת צוואר הרחם השפעה של אחוזים בודדים על סיכויי ההריון, אחרים טוענים שכריתת צוואר הרחם מורידה לשליש את סיכויי ההצלחה של הריון.

ראו גם 
 דלקת צוואר הרחם
 אי-ספיקת צוואר הרחם

קישורים חיצוניים

הערות שוליים