אינטרסקס

אינטרסקס (מאנגלית: Intersex) הם בני-אדם שיש להם סימני מין זכריים ונקביים כאחד (המונח הרפואי הוא התמיינות מינית שונה או התמיינות מינית אחרת (DSD) ).

אין נתונים מדויקים על מספר התינוקות הנולדים במצב בו מינם אינו זכרי או נקבי בבירור או על מספר האנשים החיים כאינטרסקס, והנתונים משתנים בהתאם להגדרת התופעה. בהתאם לאומדנים רפואיים רשמיים, נולד תינוק אינטרסקס אחד בכל 1,500 עד 2,000 לידות. לפי אומדנים אחרים, אך שנויים במחלוקת, היקף התופעה הוא כ-2% עד 4% מהאוכלוסייה.

בתחילת שנות ה-90 התגבשה בעולם קהילת אינטרסקס, וזו יצאה למאבק שמטרתו שינוי השיטה הרפואית הגורסת כי יש לנתח תינוקות אינטרסקסים בהקדם האפשרי. המאבק הצליח במדינות שונות, והוא מתקיים בין היתר גם בישראל.

רקע
מקובל להגדיר את מינו של אדם בארבעה רבדים:
 המין הגניטלי (אברי מין זכריים או נקביים)
 המין הגונאדי (בלוטות מין זכריות או נקביות, כלומר אשכים או שחלות)
 מין הורמונלי (מידת הריכוז של הורמוני מין כגון טסטוסטרון, אסטרדיול ופרוגסטרון)
 המין הכרומוזומלי (כרומוזומי מין XX, XY או אופציות נוספות)

אצל רובם המכריע של האנשים קיימת התאמה בין ארבעת המדדים. אינטרסקסים הם אנשים אצלם לא כל התכונות הנ"ל זכריות או נקביות, אם משום שחלק מהתכונות נקביות וחלק זכריות, או מפני שאחת התכונות נחשבת לא זכרית ולא נקבית. רבים מהם נולדים עם אברי מין חיצוניים שאינם זכריים או נקביים בבירור. במקרים אחרים אין התאמה בין אברי המין החיצוניים והפנימיים (במקרים נדירים לאותו אדם יש אשכים ושחלות, או בלוטת ביניים הנקראת "אובו-טסטיס"). ישנם אנשים הנולדים עם כרומוזומי מין שאינם XX או XY - למשל: XXY, XYY או כרומוזום X בודד.

הזהות המגדרית של אינטרסקס יכולה להיות סיסג'נדרית במקרה שהמין והמגדר שנבחרו עבורו או עבורה מקובלים על ידם, או טרנסג'נדרית במקרה שהיא אינה מקובלת.

סיבות אפשריות לאינטרסקסואליות
בעולם הרפואה ידועים סוגים רבים של מצבים הגורמים לאינטרסקסואליות. חלקם עוברים בתורשה (על פי רוב בתורשה אוטוזומלית רצסיבית), חלקם נובעים ממוטציות גנטיות חד-פעמיות (ללא היסטוריה משפחתית) והסיבות לחלקם עדיין אינן ידועות. כמה מסוגי האינטרסקסואליות הנפוצים יותר:

חוסר באנזים 5-אלפא רדוקטאז 
מחסור באנזים 5 אלפא רדוקטז (alpha reductase deficiency-5) נובע משוני גנטי העובר בתורשה באופן אוטוזומלי-רצסיבי. בעוברים בעלי מין כרומוזומלי XY (זכרי), הוא אינו מאפשר הפיכת טסטוסטרון להורמון הפעיל יותר DHT, ומעכב את התפתחות סימני המין הזכריים בעובר. כתוצאה מכך עשויים להיוולד תינוקות בעלי אברי מין זכריים, אך לא פוריים; תינוקות עם היפוספדיאס (פתיחה נמוכה של צינור השתן, ולעיתים כיס אשכים פתוח); האשכים עלולים להיות טמירים; תינוקות עם אברי מין נקביים למראה, עם דגדגן גדול, וכן מצבי ביניים.

לעיתים קרובות בוחרים לגדל תינוקות בעלי איברי מין נקביים-למראה כילדות. בגיל ההתבגרות מתחילים האשכים הטמירים להפיק הורמונים זכריים, ומתפתחים סימני מין משניים זכריים. הדגדגן מתפתח לפין קטן, המסוגל להגיע לזקפה ופליטה. לעיתים מתפתחת גם זהות מגדרית גברית. חוסר באנזים 5 אלפא רדוקטאז נפוץ יותר בחברות בהן נהוגים או היו נהוגים נישואי קרובים.

תסמונת אי-רגישות לאנדרוגן

בתסמונת אי-רגישות לאנדרוגן (androgen insensitivity syndrome), העוברת בתורשה (אם כי היא עשויה להיות תוצאה של מוטציה ספונטנית) תאי הגוף אינם מגיבים לאנדרוגן, שהוא ההורמון המפתח את סימני המין הזכריים. אנשים עם תסמונת זו נולדים עם גוף נקבי למראה, עם אשכים טמירים (המייצרים את ההורמון הזכרי שהגוף אינו מגיב לו); ללא רחם ושחלות, ושער גוף מועט. הקריוטיפ הוא XY. קיימת גם אי רגישות חלקית, העשויה להביא ליצירת אברי-מין שאינם חד-משמעיים. הזהות המגדרית על פי רוב נשית. לעיתים מתבצעת התערבות כירורגית להארכת הנרתיק כדי לאפשר חדירה וגינאלית.

כרומוזומי מין לא-טיפוסיים
מצבים שונים נגרמים בשל כרומוזומי מין שונים. אנשים שיש להם רק כרומוזום X (45 כרומוזומים במקום 46) יפתחו תסמונת טרנר. בנקבות שזה הקריוטיפ שלהן, סימני המין הנקביים מפותחים פחות מנקבות עם קריוטיפ XX. מצבי תסמונת טרנר שבהם בחלק מהתאים יש כרומוזומי XY ובחלקם רק X (תופעה הידועה בשם מוזאיציזם - בעברית "פסיפסיות") עשויים להביא לאיברי מין שאינם חד-משמעיים.

זכרים בעלי כרומוזום X נוסף (קריוטיפ XXY) מפתחים תסמונת קליינפלטר. האשכים שלהם קטנים וקשים, ובבגרותם סימני המין הזכריים חלשים יותר - לעיתים שיער גוף מועט וגדילת שדיים. לעיתים הזהות המגדרית היא נשית.

בספרות הרפואית מתוארים צירופים רבים של כרומוזומי מין, כולל בני-אדם בעלי ארבעה כרומוזומי מין ויותר.

היפרפלזיה
היפרפלזיה של יותרת הכליה היא תופעה תורשתית אשר לרוב גורמת לפעילות יתר של בלוטת יותרת הכליה, המביאה לייצור עודף של הורמוני מין. בנקבות עשוי הדבר להתבטא באברי מין שאינם חד-משמעיים ובהתפתחות סימני מין משניים זכריים בגיל ההתבגרות. זוהי הסיבה השכיחה ביותר למצבי אינטרסקס.

מצב הנגרם מעודף הורמונים ברחם
חשיפה ברחם במהלך ההריון לתרופה פרוגסטין (Progestin), בה השתמשו בשנות החמישים והשישים למניעת הפלות מוקדמות, גרמה לוויריליזציה מוגברת בעוברים ממין נקבה (Progestin-induced virilisation). לתינוקות אלה דגדגנים מוגדלים, ובגיל ההתבגרות עשוי גופם לפתח סימני מין משניים זכריים.

חשיפה לאנדרוגנים ברחם עלולה לגרום גם להיפרלפזיה של יותרת הכליה.

אצל פרות ידועה תופעה כזו כאשר נולדים עגלים תאומים שהאחד מהם זכר והשנייה נקבה. מאחר שאצל הפרות (בניגוד לבני האדם) השליה משותפת לשני התאומים הלא-זהים, מגיעים הורמונים זכריים אל עובר העֶגלה. כתוצאה מכך נולדת פרה שאינה פורייה ובעלת דפוסי התנהגות זכריים (בבגרות המינית היא מנסה להרביע פרות אחרות). פרה כזאת נקראת בתלמוד בשם פרה אילונית, ובאנגלית freemartin.

יחס החברה והממסד הרפואי לאנשים אינטרסקסואלים
מצבי אינטרסקס ריתקו, בלבלו והביכו את הממסד הרפואי ואת החברה כולה. רק בשנים האחרונות התחילה הבנה גדולה יותר של הגורמים הרפואיים לאינטרסקסואליות, ושל ההשלכות החברתיות שלה.

במשנה מוזכרים שני סוגי אינטרסקסואליות: אנדרוגינוס (מי שנולד עם איברי מין של שני המינים) וטומטום (מי שאין אפשרות בלידתו לדעת מה מינו). כמו כן מוזכרת "אישה אילונית": 

תיאורים רפואיים רבים של מצבי אינטרסקס, במידה כלשהי של דיוק, מופיעים במסמכים היסטוריים בכל התקופות. ילדים שנולדו עם איברי מין שאינם חד-משמעיים נחשבו לרוב כמפלצות, ולעיתים מצאו את עצמם מוצגים לראווה בקרקסים.

עם השתנות מדע הרפואה במאה התשע-עשרה בעולם המערבי, נוצרה נטייה להתערב באמצעים כירורגיים כדי "לתקן" את מה שנחשב כמום מלידה. בשנות השישים והשבעים של המאה ה-20, ובמידה מסוימת גם בימינו, נטו רופאים לבצע ניתוחים פלסטיים לקביעת מין בתינוקות - למשל כריתת דגדגנים מוגדלים ואשכים טמירים כדי להפוך תינוקות בעלי מין שאינו חד-משמעי לנקבות. ההנחה הייתה כי בגיל ההתבגרות יהיה צורך בטיפול הורמונלי כדי להשלים את המעבר למין החדש. טיפולים אלה הושפעו מתאוריות פסיכולוגיות מערביות אופנתיות בשנות השישים והשבעים שטענו כי הזהות המגדרית מבוססת אך ורק על תהליכי חיברות חיצוניים ולא על נתונים ביולוגיים.

אחת הבעיות הגדולות בביצוע ניתוחי קביעת מין בתינוקות ובילדים היא ההחלטה לאיזה מין לשייך את התינוק. במאה התשע-עשרה ותחילת המאה העשרים התאוריה הייתה כי רקמת הגונאדות היא הקובעת - אם לתינוק יש רקמת אשך הוא זכר, אם רקמת שחלה התינוק נקבה. תינוקות עם אובו-טסטיס נקראו בשם "הרמאפרודיטים אמיתיים" - להבדיל ממקרי אינטרסקס אחרים שנקראו "הרמאפרודיטים מדומים" או "אנדרוגינוס". השמות "הרמאפרודיט" ו"אנדרוגינוס" נחשבים כיום לא-מדויקים ופוגעניים ויוצאים בהדרגה משימוש.

בעשורים האחרונים גברה הנטייה לקבוע את מין התינוק על פי המין הכרומוזומלי. אולם אף אחת משתי הדרכים לזיהוי מין התינוק אינה מבטיחה זיהוי נכון של הזהות המגדרית.

ניתוחים לקביעת המין בילדים הם כיום נושא שנוי במחלוקת. אגודת האינטרסקס של צפון אמריקה, הארגון הראשון שאיגד אינטרסקסים כנגד מדיניות הנירמול הרפואית פעלה עד שנת 2008, ואז סגרה את פעילותה לטובת ניסיון לייצר שינוי מתוך המערכת ובשיתוף הממסד הרפואי האמריקאי. מאז סגירת הארגון, צצו ארגונים אזרחיים רבים בהנהגת אנשים אינטרסקס המנהלים מאבק זכויות של קהילת האינטרסקס מול המערכת הרפואית בארצות הברית ובעולם. מאבקם של הארגונים בנהלים הרפואיים הפוגעים לטענתם בזכויות האנשים האינטרסקס להסכמה מדעת לטיפולים רפואיים, בזכות לשלמות הגוף, פוריות, אוטונומיה לקבוע את השתייכותם המינית בעתיד ועוד, צובר תאוצה וגורף תמיכה בשנים האחרונות מגופי זכויות אדם כגון האו"ם, ועדות אתיקה בין לאומיות ומחוקקים. בשנת 2015 החליטה מדינת מלטה לאסור בחוק קיום ניתוחים באינטרסקס ללא הסכמתם. עם זאת, ארגונים אלו ותומכיהם מצויים בחוסר הסכמה עמוק עם הממסד הרפואי ביחס ליעילות ובטיחות הניתוחים המבוצעים לילדים אינטרסקס. למשל, יש הטוענים כי למעלה מ-95% מאלו שעברו ניתוחים כאלה בילדותם, העידו (בגיל 18) כי הם מרוצים מהחלטת הרופאים, ושרק מעטים מהם מרגישים שנעשה להם עוול נורא, וחלקם אף עוברים ניתוחים להתאמה מגדרית בבגרותם. מנגד, טוענים קולות מתוך וגם מחוץ לממסד הרפואי כי טענות אלו אינן מבוססות על ראיות מהימנות ומחקרים ארוכי טווח, ושאינן משקפות את חוויית חייהם הגורפת של אנשים אינטרסקס.

הסיבות העיקריות להתנגדות לניתוח לקביעת מין:
במקרים רבים אין דרך לדעת בביטחון מה יהיה מינו הסופי של התינוק.
אף כי ניתוח לקביעת מין יכול לעזור לילד מבחינה חברתית בילדותו, הוא עלול לפגוע בתפקוד המיני ובפוריות של הבוגר. 20%-50% מהמקרים של ניתוח יגרום לאובדן תחושה מינית.
הזכות להחליט על התערבות דרסטית כזו נתונה לאדם עצמו בלבד ואין להורים ולרופאים זכות מוסרית לבצע ניתוח שכזה.
הרצון לכפיית מין ספציפי על הילד הוא ביטוי לתפיסת עולם המקבלת רק שתי אפשרויות כ"נכונות", בעוד שקיימים מצבי ביניים בין המינים האמורים להיחשב לגיטימיים ונורמטיבים לא פחות כפי שהיו לאורך ההיסטוריה.
ניתן לגדל ילדים אינטרסקס כבנים/בנות כשלב ביניים עד שיוכלו להשתתף בהחלטה האם לעבור ניתוח או הליך רפואי אחר, ומאיזה סוג.

הסיבות העיקריות לתמיכה בניתוח לקביעת מין:
הדעה הגורסת כי כל ילד צריך לדעת בבירור לאיזה מין הוא שייך וכי קבלת החלטה כל כך קריטית בעתיד תהווה מעמסה נפשית שיתקשה לעמוד בה.
מחשבה כי "תיקון" ושיוך הילוד למין מסוים יאפשר חיבור הורה-ילד חזק יותר.

אינטרסקס בישראל
בשנים האחרונות הגיעו הדי הפעילות העולמית למען זכויות אינטרסקס גם לישראל, ומספר שינויים משמעותיים התרחשו מאז. קבוצת הפעילים בישראל גדלה משנה לשנה ומפעילה את עמוד הפייסבוק "נרתמים למען זכויות אינטרסקס".

בעקבות לחצים מצד פעילים אינטרסקס שערכו כנסים, ימי עיון ושולחנות עגולים בשיתוף מומחים רפואיים, אנשי אקדמיה, החברה האזרחית ונציגי משרד הבריאות, הוקמה ועדה שנועדה לבחון את הנוהל לטיפול במצבי אינטרסקס/DSD. לאחר שנתיים של עבודה מאומצת, התפרסם נוהל חדש ומתקדם המבסס את זכויותיהם של אנשים אינטרסקס והוריהם מול מערכת הבריאות ומתווה רוח חדשה בטיפול בהם. הנוהל מעניק למטופל ומשפחתו את עיקר הסמכות לקבל החלטות רפואיות מושכלות המבוססות על מידע מלא ואמין.

בין החידושים שבנוהל:
 מצב אינטרסקס, כאשר הוא אינו מהווה סכנה לחייו או לבריאותו של אדם, אינו מהווה כשלעצמו מחלה שיש לטפל בה. טיפול יינתן רק כדי למנוע סכנה לחיים, פגיעה פיזיולוגית או נפשית.
 זכאות להיות מטופלים במרכזים מומחים לטיפול במצבי אינטרסקס/DSD.
 דרישה לקבלת הסכמה מפורשת לצילום המטופל.ת והימצאותם של סטודנטים וסטאז'רים במהלך הבדיקות/טיפול.
 שמירה על פרטיות אך הבטחת גישה למידע רפואי אישי (מידע שהיה מוסתר בעבר מהמטופלים).
 הטלת חובות יידוע מוגברות כלפי ההורים (בדבר סיכויי הצלחת הטיפול והשיוך המיני והמגדרי כולל אפשרות השהיית הטיפול או זניחתו).
 הטלת חובות יידוע מוגברות כלפי המטופל/האינטרסקס עצמו בהתאם למידת בגרותו והבנתו (ביחס לאבחנה ואפשרויות הטיפול ואי הטיפול) וקבלת הסכמתו לניתוח בנוסף להסכמת הוריו מעל גיל 14.
 זכויות והטבות נוספות.

אינטרסקסואליות בספורט

הפרדה מגדרית בין גברים לנשים היא הפרקטיקה הנהוגה בעולם הספורט. ספורטאים טרנסג'נדרים ואינטרסקס מאתגרים את החלוקה הבינארית לגברים ולנשים בספורט, ומאלצים את עולם הספורט לבחון מחדש את הנחות היסוד שלו על מין ומגדר, ולגבש עקרונות העוסקים בשילובם ובהדרתם. ספורט הוא זירה חברתית ולכן הוא משקף תפיסות תרבותיות דיכוטומיות לגבי מין ומגדר, לפיהן קיימות רק שתי קטגוריות ביולוגיות שאדם יכול להשתייך אליהן (זכר או נקבה) וכי לכל קטגוריה ביולוגית יש את המגדר שלה (גבר הוא זכר ואישה היא נקבה), אולם ספורטאים טרנסג'נדרים ואינטרסקס נמצאים מחוץ לבינאריות המינית והמגדרית ולא ניתן לסווג אותם בקטגוריות אלו. הסוגיות הפרקטיות, הפוליטיות, המשפטיות והפילוסופיות שעוסקות בשילוב אינטרסקסואלים בספורט זוכות ליותר ויותר הכרה, כאשר סוגיית זכאותם להתחרות, ואם כן תחת אלו תנאים, היא סוגיה מרכזית בשיח ונתונה במחלוקת. ההתנגדות לשילוב אינטרסקסואלים בספורט נשענת בעיקר על ערך ההוגנות, ולפיה שילובם פוגע בעקרון המשחק ההוגן בטענה שיש להם מאפיינים המעניקים להם יתרון לא הוגן מול היריבים שלהם. התמיכה לשילוב אינטרסקסואלים בספורט נשענת בעיקר על ערך שוויון ההזדמנויות ואי האפליה תוך ביטול הטענה ליתרון לא הוגן.

משנות השלושים של המאה העשרים ועד שנות התשעים, נערכו בדיקות לאימות מין במטרה לתפוס גברים שמתחזים לנשים על מנת לגרוף הישגים בתחרויות לנשים. לאורך תקופה זו, לא נתפסו גברים המתחזים לנשים אלא "נתפסו" נשים אינטרסקס. במקרים רבים, נשים אלו אולצו לעזוב את עולם הספורט, המדליות שלהן נשללו מהן והישגיהן נמחקו מהרשומות. לדוגמה: בשנת 1966, במסגרת אליפות אירופה באתלטיקה שנערכה בבודפשט, האתלטית הפולנייה אווה קלובוקווסקה עברה בהצלחה את הבדיקה הגינקולוגית לאימות מין בה נמצא כי יש לה איבר מין נקבי. בשנת 1967, ביצעו בה בדיקה לאימות מין בשיטת גופיף בר והיא נכשלה בה, לאחר שהתגלה שיש לה פסיפס (XX/XXY). הרופאים טענו כי יש לה כרומוזום אחד יותר מדי כדי להיות מוגדרת כאישה עבור תחרויות ספורט. עקב הכישלון בבדיקה, שיא העולם שלה בריצת 100 מטר נמחק מהרשומות, כל ההישגים והמדליות שצברה נשללו ממנה, וכן נשללה ממנה לצמיתות הזכות להתחרות בתחרויות בינלאומיות. אף על פי שמדיניות הבדיקות הבטיחה שמירה על סודיות, תוצאות בדיקתה הודלפו והיא הושפלה בציבור. בגיל 21, בלי אישור להתחרות בספורט עלית, הקריירה שלה הגיעה אל סופה והיא נאלצה לפרוש מעולם הספורט. שנה לאחר מכן, דווח כי היא נכנסה להריון וילדה.

בשנת 2011, הוועד האולימפי וה-IAAF גיבשו מדיניות לשילוב נשים אינטרסקס לפיה ספורטאיות אינטרסקס חייבות להוריד את רמת הטסטוסטרון בגופן לרמות נקביות טיפוסיות על מנת להתחרות, זאת בטענה כי רמות גבוהות של טסטוסטרון בגופן מעניקות להן יתרון לא הוגן על פני המתחרות שלהן. מדיניות זו ספגה ביקורת, ובשנת 2014 עמדה למבחן בבית הדין לבוררות בספורט לאחר שהאצנית ההודית דוטי צ'אנד, שנדרשה לעבור הליכים רפואיים כדי להתחרות, סרבה לעשות כן ותבעה את ה-IAAF על מדיניות זו. בית המשפט קבע כי אין הוכחות שמצביעות על קשר בין רמות טסטוסטרון גבוהות בקרב אינטרסקסואליות לבין שיפור ביצועים בספורט וביטל את המדיניות. באפריל 2018, גיבש ה-IAAF מדיניות חדשה בנושא. ביוני 2018, האצנית קסטר סמניה הגישה תביעה לבית הדין לבוררות בספורט נגד מדיניות זו, ונכון לספטמבר 2018, ההליך טרם הסתיים.

ראו גם
 טרנסג'נדריות ואינטרסקסואליות בספורט
 טומטום ואנדרוגינוס - הלכות בנושא האינטרסקס
 ג'נדרקוויר
 הרמאפרודיט
 מדע ומגדר
 ג'ים סינקלייר
 דיפאליה - כפילות סימני מין זכריים

לקריאה נוספת
 הספר "איזה מין גוף?" מאת ד"ר לימור מעודד דנון, מחקר נרטיבי ביקורתי על הגישה הטיפולית, ההורית וחוויות החיים של אינטרסקסואלים בישראל
 מידלסקס מאת ג'פרי יוג'ינידיס, רומן אפי המתאר את קורותיה של משפחת מהגרים באמריקה מנקודת המבט של קאל, אינטרסקס עם חוסר באנזים אלפא רדוקטאז 5.
Karkazis, Katrina. Fixing sex: Intersex, medical authority, and lived experience. Duke University Press, 2008

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

מגדר
מיניות
מחלות כרומוזומליות
זהות מינית