רטיניטיס פיגמנטוזה

רטיניטיס פיגמנטוזה (באנגלית: Retinitis pigmentosa;בעברית: דלקת רשתית צבעונית) היא מחלת עיניים ניוונית של הרשתית, הנפוצה ביותר מבין מחלות ניוון הרשתית בעלות רקע תורשתי. תדירות המחלה נבדקה בעיקר בארצות הברית ובאירופה ועומדת על אחד מתוך 4,000 אנשים. תדירות המחלה בישראל גבוהה יותר, ובאזורים מסוימים עומדת על 1 מתוך 2,000 אנשים.

היסטוריה 
בשנת 1744 תיעד רופא עיניים גרמני, רודיגר אובלגן (Rüdiger F. Ovelgün) מקרה של עיוורון לילה בקרב בני משפחה אחת. מקרה זה נחשב לתיעוד הראשון של רטיניטיס פיגמנטוזה.

בתחילת המאה ה-19 דיווחו רופאים נוספים (Schon, 1828; Von Ammon, 1838) על חולים עם ראייה לקויה שהתגלו אצלם פיגמנטים מרובים בקרקעית העין.

בשנת 1853 תיאר רופא הולנדי בשם אדריאן ואן טריכט (Adrien van Trigt) את צורות הפיגמנטים ברשתית העין (מופע ייחודי למחלה), אותן הצליח לראות לראשונה באמצעות אופטלמוסקופ.

אטימולוגיה 
את המונח "רטיניטיס פיגמנטוזה" טבע האופטלמולוג ההולנדי,  בשנת 1857. דונדרס כינה את המחלה רטיניטיס (דלקת רשתית) בשל תפיסה שגויה שמדובר בדלקת. את הביטוי פיגמנטוזה טבע דונדרס על שום הממצא הפיגמנטרי בקרקעית העין שגילה אצל הלוקים במחלה.

מאפייני התמונה הקלינית 
המחלה מתבטאת בשלב הראשון בירידה בראיית לילה עד כדי עיוורון לילה, ובירידה הדרגתית בראייה ההיקפית עד כדי ראיית מנהרה . למאפיינים אלה מתלווה לעיתים גם קוצר ראייה.

התקדמות המחלה מתרחשת בשתי העיניים בדפוס דומה אך לא זהה. הראשונים להיפגע הם תאי הקנים, האחראים על ראיית לילה וממוקמים בעיקר בהיקף הרשתית. הירידה ביכולת קולטני האור לקלוט פוטונים מתקדמת במהירות יחסית לשדה ההיקפי הרחוק, ובסופו של דבר מתרחבת אל שדה הראייה המרכזי (מקולה) ככל שהקולטנים מתנוונים. חדות הראייה וראיית הצבעים עלולות להיפגע גם הן, עקב אובדן נלווה של תאי המדוכים. 

מעבר להשפעות הישירות של ניוון הקולטנים, רטיניטיס פיגמנטוזה מאופיינת במגוון של תסמינים עקיפים. תופעות כמו פוטופוביה, שבו האור נתפס כסנוור עז, ופוטופסיה, נוכחותם של אורות מהבהבים, מתערבלים או מנצנצים המתרחשים באופן ספונטני בתוך שדה הראייה, מאפיינות לעיתים קרובות את שלביה האחרונים של המחלה.

רטיניטיס פיגמנטוזה מופיעה לעיתים כלקות ראייה בתסמונת אשר בנוסף ללקות שמיעה על רקע תורשתי, ויכולה להיות משנית למחלות או תסמונות מרכזיות שונות כגון: תסמונת אלפורט ותסמונת נפרוטית.

למחלה יש לעיתים השפעות פסיכולוגיות שליליות על הלוקים בה. במחקר שפורסם בשנת 2015 בכתב העת המדעי European Journal of Ophthalmology נבדקו 34 חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה מול קבוצת ביקורת של אנשים ללא לקות ראייה. התגלה כי חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה מראים תסמינים של דיכאון קל עד בינוני בהשוואה לקבוצת הביקורת שהם נסיינים בריאים ללא לקות ראייה. לתסמינים אלו התאמה עם חומרת המחלה וגיל הנבדק, דבר המצביע על כך שהחמרה במצב הראייה וגיל מבוגר יותר בחולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה עלולים להוות גורם לדיכאון.

אטיולוגיה 
המחלה נגרמת עקב מוות תאי מתוכנת (אפופטוזה) של תאי הקולטנים (פוטורצפטורים) ברשתית העין: בשלב הראשון מתנוונים הקנים, התאים לראיית לילה, ובשלב מאוחר יותר מתנוונים המדוכים, התאים לראיית יום. המחלה יכולה לפרוץ בגילאים שונים, לעיתים היא מולדת, ותועדו מקרים בהם המחלה פרצה אף בגיל 90, אולם מרבית החולים חווים בעיות ראייה החל מגיל הבגרות.

גנטיקה 
המחלה גנטית (תורשתית) ונגרמת כתוצאה ממוטציה גנטית. ידועות מעל לאלף מוטציות שונות בלמעלה מ-60 גנים שעלולות לגרום למחלה. מחקר גנטי המתבצע במעבדות שונות בארץ הוביל לאיתור חלק מהגנים הנפוצים באוכלוסייה הישראלית.

ישנם גנים מרובים המקודדים לחלבונים שדרושים לתפקוד קולטני האור. כאשר אותם גנים עוברים מוטציה, הם עלולים לגרום לפנוטיפ הבא לידי ביטוי באחד או יותר ממאפייני המחלה. דפוסי תורשה של רטיניטיס פיגמנטוזה זוהו כאוטוזומליים דומיננטיים, אוטוזומליים רצסיביים, בתאחיזה לכרומוזום X וצורת הורשה מיטוכונדריאלית, ותלויים במוטציות הספציפיות של הגן הקיימות בדור ההורים.

צורות הורשה אוטוזומליות, דומיננטיות ורצסיביות, של רטיניטיס פיגמנטוזה משפיעות באופן שווה על אוכלוסיות גברים ונשים. עם זאת, הצורה הפחות שכיחה של המחלה הקשורה לכרומוזום X  ומשפיעה על גברים בעלי המוטציה המסוימת, בעוד שנשים נשארות בדרך כלל הן נשאיות בלבד. צורת הורשה זו מובילה לרוב למופע קשה של המחלה ומובילה לרוב לעיוורון מוחלט בשלבים מאוחרים יותר. במקרים נדירים, צורה דומיננטית של מוטציית הגן המקושרת לכרומוזום X תשפיע על זכרים ונקבות באופן שווה.

אבחנה 

את המחלה מאבחנים על ידי מיפוי גנטי, מיפוי קרקעית העין (פונדוס), אלקטרורטינוגרפיה (ERG), טומוגרפיה אופטית קוהרנטית (OCT) ובדיקת שדות ראייה.

ממצאים הקשורים למחלה מאופיינים פעמים רבות בהתפתחות פיגמנטים בקרקעית העין.

מופע לא פיגמנטרי 
בחלק קטן של המקרים מופיעה המחלה בצורה לא פיגמנטרית. הצורה הלא-פיגמנטרית של רטיניטיס פיגמנטוזה מהווה לעיתים שלב מוקדם של המחלה ולא מופע חריג. רוב המטופלים שאובחנו ללא השינויים הפיגמנטריים האופייניים הראו פגיעה קלה יותר בתפקוד הרשתית.

במחקר נבדקו 68 חולים עם רטיניטיס פיגמנטוזה על מנת לקבוע את תדירות המופע. התגלתה שכיחות של 22% מכלל הנבדקים. בהיעדר ממצאים פיגמנטריים ניתן לאבחן את המחלה לפי היסטוריה משפחתית של עיוורון לילה, אובדן שדה ראייה היקפי ותגובה אלקטרורטינוגרפית לקויה או חסרה.

מופע חלקי (Sector RP) 
מופע סקטוריאלי (חלקי) של המחלה הוא צורה נדירה המופיעה בהשפעתן של מספר מוטציות גנטיות שבה רק חלק מרשתית אחת או משתי הרשתיות בעלי סימנים פתולוגיים קליניים. המחקר הראה פגיעה בחלקים התחתונים של הרשתית לעיתים ברבע אחד בלבד. צורה זו של המחלה היא לרוב בעלת מאפיינים קלים יותר וקצב התפתחותה איטי באופן יחסי.

אבחנה מבדלת 
קיימים מצבים רפואיים, מחלות ותסמונות הגורמים לממצאים אופטלמוסקופים הדומים לרטיניטיס פיגמנטוזה הכוללים דלקת עיניים הקשורה לזיהום בגיל מוקדם (אדמת, עגבת, חצבת, טוקסופלזמוזיס), צלקות מקרני לייזר, היפרדות רשתית, אובאיטיס, רטינופתיה אוטואימונית פארא-נאופלסטית, רטינופתיה פיגמנטרית, חסימת עורק רשתית מרכזית (CRAO), רעילות תרופתית הנגרמת על ידי תרופות כגון: כלורוקווין, כינין ופנותיאזין וטראומה בעיניים. מצבים אלו יכולים להתרחש בעין אחת או בשתיהן באופן סטטי או בצורה פרוגרסיבית.

טיפול 
בשנת 2017 אושרה על-ידי ה-FDA התרופה לוקסטורנה המהווה טיפול גנטי חלקי למחלה, לבעלי מוטציות שונות בגן RPE65 הנמצאים בשלב הראשוני של המחלה.

שכיחות ואפידמיולוגיה 
רטיניטיס פיגמנטוזה היא הגורם המוביל לעיוורון על רקע תורשתי. כאשר אחד מתוך 4,000 אנשים חווים את הצורה הפשוטה (הלא סינדרומטית) של המחלה. ההערכה היא כי 1.5 מיליון אנשים ברחבי העולם מושפעים מהמחלה נכון לשנת 2020. המחלה מופיעה לרוב בגיל העשרים המוקדמות.

מחקר במרכז הרפואי הדסה ובאוניברסיטה העברית, הראה שהגורם העיקרי לראיה ירודה ועיוורון בילדים במדינות מפותחות הוא מחלות רשתית על רקע תורשתי. המחקר נמשך קרוב לחמש שנים (2015–2019). תוצאות המחקר הצביעו על מוטציות גנטיות כאחראיות על מרבית לקויות הראייה ומחלות עיניים הגורמות לעיוורון ביניהן רטיניטיס פיגמנטוזה.

פרוגנוזה 
המחלה מוגדרת כפרוגרסיבית וחשוכת מרפא.

בעוד עיוורון מוחלט הוא נדיר, חדות הראייה ושדה הראייה של האדם הלוקה במחלה ימשיכו לרדת ככל שמתמשכת התנוונות קולטני האור, בתחילה הקנים ולאחר מכן המדוכים. המחלה עלולה להוביל לעיוורון על-פי חוק ולעיוורון מלא בשלבי מחלה מתקדמים. אולם הראייה המרכזית יכולה להישאר יחסית טובה עד שלבים מאוחרים של המחלה.

מחקר 
המחקר במחלות ניווניות של הרשתית החל בסוף המאה ה-19 עם התקדמות המכשור האופלטלמוסקופי ומתקדם במקביל במספר תחומי מחקר:

השתלות רשתית 
המחקר מתמקד בנוסף לפונקציונליות של ההשתלה בבדיקת בטיחות של השתלת רקמת רשתית עצבית עוברית אנושית ואפיתל פיגמנט רשתית (RPE) לתוך עיניהם של חולים אנושיים עם רטיניטיס פיגמנטוזה. העין בה מבוצעת ההשתלה תהיה בעלת הראייה הירודה יותר מבין שתי העיניים וחייבת להיות בחדות ראייה מקסימלית של 20/200. השלמת אזורים פגועים ברשתית על ידי השתלת קולטני אור היא גישה מסורתית במחקר.

שתלים מלאכותיים של רשתית 
בשנת 2012 החל ניסוי בהשתלת שבב אל הרשתית בניסיון לשקם את הראייה בחולי רטיניטיס פיגמנטוזה.

מערכת שתל (דוגמת Argus II) הממוקמת על גבי הרשתית ומקובעת לעין בניתוח בדומה לעדשת קטרקט, מצלמה זעירה ומערך צפוף של אלקטרודות מיקרוניות החודרות לרשתית ומעבירות אות חשמלי למרכז הראייה במוח דרך עצב הראייה. תוצאות מחקר קליני על יעילותו ובטיחותו של Argus II פורסמו ביוני 2015. המחקר, שכלל 30 משתתפים, מצא שיפור קל בתפקוד הראייה אצל מרבית מהנבדקים.

טיפול גנטי 
המחקר מתמקד בפיתוח טיפולים אופטוגנטים, שמטרתם שחזור ראייה באופן מלא או חלקי. מחקר גנטי הוביל לטיפול חלקי בחולי רטיניטיס פיגמנטוזה ופיתוח תרופה לוקסטורנה שאושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) בשנת 2017.

תאי גזע 

המחקרים הקשורים לתאי גזע הם מגוונים ומשלבים מספר טכניקות שונות ליצירת תאי אור חדשים מתפקדים, אם מתוך תאים הקיימים ברשתית ואם בגידול תאים במעבדה ומיקומם ברשתית. מחקר שנעשה באקדמיה הצ'כית למדעים מתמקד בגידול תאי גזע פלוריפוטנטים (iPSCs): תאי גזע שיכולים להתפתח לכל תא בגוף כולל תאי רשתית בריאים שיאפשרו השתלתם והחלפת מקטעי רשתית פגומים או רשתית שלמה.

תוספי תזונה 
המנגנון העומד בבסיס מוות תאי אור ברטיניטיס פיגמנטוזה אינו ודאי. יחד עם זאת קיימת דינמיקה מוכחת בין אספקת חמצן לתפקוד קולטני האור ברשתית ולאחר שקולטני האור מתנוונים, רמת החמצן ברשתית החיצונית עולה. קולטני האור ברשתית נתונים לעקה חמצונית לאורך החיים עקב חשיפה משולבת לאור וחמצן. עקה זו הוצעה כאחד הגורמים למוות של תאי אור ונוגדי חמצון עשויים למנוע נזק לתאים על ידי תגובה עם רדיקלים חופשיים המיוצרים בתהליך של ספיגת אור. מחקרים הצביעו על תפקיד אפשרי של ויטמינים ומינרלים במניעת קצב ניוון התאים ונתונים מהניסויים תומכים בקשר בין גורמים תזונתיים, במיוחד אלה הכוללים ויטמין A. ההנחה היא שלוטאין וקרוטנואיד, תפקיד מניעתי במחלות ניוון רשתית.

חומרים נוירוטרופים 
מחקר בחומרים נוירוטרופים , שנערך בשנת 2012 על ידי מדענים מאוניברסיטת מיאמי הציג נתונים המראים הגנה על קולטני האור במודל של בעלי חיים כאשר לעיניים הוזרקו גורם נוירוטרופי מזן אסטרוציטים (MANF). חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה בקמפוס ברקלי, הראו שתרופה שנועדה לגמילה מאלכוהוליזם מסייעת לשיפור תפקוד קולטני האור בעכברים עם ניוון רשתית. התרופה מסייעת להפחית כמות של חומצה רטינואית המהווה מיסוך לראייה ובכך עשויה לשחזר את הראייה בבני אדם הלוקים ברטיניטיס פיגמנטוזה.

טיפול מולקולרי 
בשנת 2023 צוות חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה באירוויין, גילה נוגדן מיוחד שעשוי להוביל לטיפול ברטיניטיס פיגמנטוזה. החוקרים התמקדו במחקרם על מולקולה ספציפית שלדעתם תספק טיפול לאופסין מסוג רודופסין המהווה מולקולת-חלבון מרכזית בחישת אור ברשתית האדם. המולקולה נמצאת בתאי קולטני האור, ומוטציות ברודופסין הן הגורם העיקרי ל-adRP (רטיניטיס פיגמנטוזה אוטוזומלית דומיננטית).

זכויות סוציאליות ושיקום בקהילה 
במדינת ישראל חולי רטיניטיס פיגמנטוזה אשר מצבם מוגדר כעיוורון על פי חוק או עיוורון מלא, זכאים לסיוע, קצבאות ושירותים שונים מגופים ממשלתיים דוגמת משרד הרווחה והביטחון החברתי, המוסד לביטוח לאומי ועמותות ייעודיות המתמחות במתן שירותים לעיוור דוגמת המרכז לעיוור. שירותים אלו כוללים אבחון במכונים לראייה ירודה, הדרכה שיקומית ומתן עזרים שונים המסייעים ללקוי הראייה בהתמצאות במרחב, בקריאה ובארגון משק הבית.

תלמידים עיוורים ולקויי ראייה זכאים לסיוע ממשרד החינוך הכולל הנגשת סביבת הלמידה, סיוע בפרויקטים והכוונה חברתית. המוסד לביטוח לאומי מסייע ללוקים בראייתם ללמוד במוסדות להשכלה גבוהה במסגרת שיקום מקצועי.

המתקשים בהתמצאות במרחב הציבורי זכאים לאחר מבחן התאמה לקבל כלב נחייה אשר מסייע בהתניידות.

רטיניטיס פיגמנטוזה במדיה האמנותית 
לאורך השנים נוצרו יצירות על ידי אנשים שלקו ברטיניטיס פיגמנטוזה, היצירות מתארות את חוויית החיים עם המחלה, את האתגר, הקשיים הקשורים להתמודדות במסגרת האישית המשפחתית והקהילתית, תהליכי השיקום והצמיחה האישית.
 ספר "רטיניטיס פיגמנטוזה" (2007): המספר על התמודדות של זוג העובר לבית מוגן. בספרו ביקש המחבר אהרון ירושלמי לתאר את התסכולים והקשיים הקשורים בהתמודדות עם המחלה.
 סרט "Borealis" (קנדה, 2015): סיפורה של אורורה בת ה-15 והתמודדותה עם המחלה ברקע קשיים משפחתיים. בסרט כמה סצנות מנקודת המבט של הלוקים ברטיניטיס פיגמנטוזה ומתארים ראיית מנהרה.
 הצגה "בלי עין הרע" (ישראל, 2021): סיפורו של השחקן אסף בן שמעון, על אובדן הראייה ומסעו להגשמת חלום הבמה והתיאטרון.

קהילת לראות רחוק 
קהילת "לראות רחוק" היא קהילת החולים ברטיניטיס פיגמנטוזה במדינת ישראל ומהווה בית לחולים ולבני משפחותיהם. את הקהילה ייסד בשנת 2019, יוסי סעידוב, פעיל ויזם חברתי הלוקה בעצמו במחלה. הקהילה מתפקדת בשיתוף פעולה עם עמותת "לראות" שנטלה על עצמה את האתגר להגביר את המודעות החברתית והמאמץ המחקרי בתחום בריאות העין, במטרה לאתר טיפולים למיגור מחלות הגורמות לעיוורון ובכללן רטיניטיס פיגמנטוזה. 

במסגרת פעילות הקהילה מתקיימים כנסים, הצגות תאטרון ותערוכות בתחום בריאות העין וההתמודדות הייחודית של החולים ברטיניטיס פיגמנטוזה.  ביולי 2023 התקיימה בתל אביב תערוכה "נקודת מבט" המאפשרת למבקרים בה לחוות ראיית מנהרה: עיוורון חלקי המאפיין את הלוקים במחלה.

ראו גם
תסמונת אשר
גלאוקומה

לקריאה נוספת 
 .

קישורים חיצוניים

 משפחת לראות רחוק - קהילת רטיניטיס פיגמנטוזה בישראל
רטיניטיס פיגמנטוזה באתר העמותה למחקר בריאות העין ומניעת העיוורון בישראל

הערות שוליים

הפרעות בדמית וברשתית
מחלות עיניים