סכיזופרניה פרנואידית

סכיזופרניה פרנואידית היא הפרעה נפשית המוגדרת כתת-סוג של סכיזופרניה, על פי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי 4-DSM. זהו הסוג הנפוץ ביותר של סכיזופרניה ברוב חלקי העולם. אדם הלוקה בהפרעה זו מאופיין לעיתים קרובות במחשבות שווא פרנואידיות קבועות יחסית ותכופות. לעיתים קרובות הן מלוות בהזיות, בעיקר של שמיעה, ובהפרעות בתפיסה. כמו כן נפוצים הפרעות ברגש (רגשות לא מאוזנים או שטחיים ולא תואמים), ברצייה ובמוטיבציה, בדיבור ותסמינים קטטוניים. ב 5-DSM התבטלה החלוקה של הסכיזופרניה לתת סוגים, וסכיזופרניה פרנואידית לא עומדת כתת-קטגוריה בפני עצמה, אלא נכללת בקטגוריה הכללית של סכיזופרניה.

התמונה הקלינית
הסכיזופרניה הפרנואידית מאופיינת בהיסטוריה של יחסים בינאישיים בעייתיים המלווים בחשדנות. התסמינים העיקריים הם, בין היתר, מחשבות שווא פרנואידיות ואבסורדיות, לרוב בנושאים כגון רדיפה או גדלות. העלילות יהיו לעיתים קרובות יוצאות דופן. אל מחשבות השווא מתלוות פעמים רבות גם הזיות, בדרך כלל של שמיעה או ראייה.

מיקוד החשיבה וההתנהגות בנושאי הרדיפה או הגדלות יוצר עבור האדם "מבנה פרנואידי" פתולוגי, שמטרתו עשויה להיות סיפוק תחושת זהות, חשיבות וסדר בעולם, או מנגנון הגנה מפני תכנים חרדתיים פנימיים או חיצוניים. בדרך כלל תראה רמת הסתגלות טובה יותר אצל הלוקים בסכיזופרניה פרנואידית לעומת הלוקים בסכיזופרניה מסוג אחר. עם זאת, לעיתים אריגתם של הרהורי השווא וההזיות במבנה פרנואידי גורמת לאובדן שיקול דעת ביקורתי ולהתנהגויות מוזרות ולא צפויה.

המהלך של סכיזופרניה פרנואידית יכול להיות אפיזודי עם החלמה חלקית או מלאה, או כרוני. במקרים הכרוניים, הסימפטומים הסוערים יכולים להתמיד במשך שנים וקשה יהיה להבחין באפיזודות נפרדות. תחילת המחלה נוטה להיות בגיל מאוחר יותר מאשר בסוגי הסכיזופרניה האחרים (ההבפרנית והקטטונית).

הפרוגנוזה של סכיזופרניה פרנואידית נחשבת כטובה יותר, בהשוואה לסוגי הסכיזופרניה האחרים, עקב היכולת לתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום ובתחום המקצועי.

אפידמיולוגיה
הסכיזופרניה הפרנואידית היא הסוג השכיח ביותר של סכיזופרניה ברוב חלקי העולם. קיימת מחלוקת בנוגע לשכיחותה של הסכיזופרניה הפרנואידית בחברות לא מערביות. חלק מן המחקרים מצביעים על שכיחות נמוכה יותר בחברות אלו. בניגוד לכך, מחקרים אחרים מצביעים על שכיחות גבוהה של סכיזופרניה פרנואידית במדינות לא מערביות (כגון, אפריקה). כמו כן, נטען בספרות כי סכיזופרניה פרנואידית נפוצה יותר בחברות משכילות, אך טרם הצטברו מספיק ראיות לכך. המחקר הראה עלייה בשיעורי הסכיזופרניה הפרנואידית במהלך השנים 1930-1950 בפינלנד ובנורווגיה.

תוכן מחשבות השווא הפרנואידיות הוא תלוי-תרבות ואף יכול להשתנות עם השינויים התרבותיים. חוקרים רבים עדיין בוחנים האם בתרבויות שבהם נהוג להיות יותר חשדני, להראות חוסר אמון ולהיות בעל חשיבה פרנואידית, יש יותר סימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית. שאלה זו עדיין נותרה פתוחה.

בדומה לסכיזופרניה באופן כללי, גם בסכיזופרניה פרנואידית נמצא קשר בין עונת הלידה לבין שכיחות ההפרעה. נמצא כי שכיחות ההפרעה גבוהה יותר במקרים של לידה בסוף החורף או בתחילת האביב.

אטיולוגיה
מחקרים אשר עסקו באטיולוגיה של הסכיזופרניה הפרנואידית התייחסו בין היתר לגורמים גנטיים וביוכימיים.
אחת ההשערות בנוגע לאטיולוגיה קשורה לפעילות הנוירוטרנסמיטור דופמין (תיאורית הדופמין). תאוריה זו מציעה כי מחשבות השווא בסכיזופרניה הפרנואידית קשורות לפעילות יתר של דופמין בתאי מח באזור ההיפוקמפלי (CA1). אזור זה אחראי בין היתר לשמירה על יציבותן של אמונות מציאותיות. אחת ההוכחות בנוגע לתיאורית הדופמין היא העובדה כי תרופות אנטי פסיכוטיות אשר חוסמות את פעילות היתר של הדופמין מצליחות להפחית את מחשבות השווא.
אחת השיטות שננקטו על מנת להבין את האטיולוגיה העומדת בבסיסה של הסכיזופרניה הפרנואידית היא השוואה בין סכיזופרניה פרנואידית לבין סכיזופרניה שאינה פרנואידית. אחת ההשערות שנבחנו, ושעדיין נבחנת, היא שקיימים ביניהן הבדלים משמעותיים ושבעצם מדובר בשתי הפרעות מובחנות. ישנן מספר הוכחות להשערה זו. הראשונה היא שהמועדות ללקות בהפרעה בקרב בני משפחה של הלוקים בסכיזופרניה שאינה פרנואידית גבוהה בצורה משמעותית לעומת קרובי משפחה של הלוקים בסכיזופרניה פרנואידית. מועדותם של האחרונים דומה לזו של האוכלוסייה הכללית. הוכחה נוספת קשורה לפעילות גבוהה של הנוירוטרנסמיטור נוראפינפרין באזורים מסוימים במח אצל הלוקים בסכיזופרניה פרנואידית, בניגוד ללוקים בסכיזופרניה שאינה פרנואידית. למרות ההוכחות, עדיין טרם ברור אם מדובר בשתי הפרעות מובחנות או לא.

אבחנה
תת הסוג סכיזופרניה פרנואידית מאובחן לפי אמות המידה הבאות (בהתבסס על ה-DSM וה-ICD-10):
מחשבת שווא אחת או יותר או הזיות שמיעתיות המופיעות לעיתים קרובות.
אלו הבאים אינם בולטים: דיבור לא מאורגן, התנהגות לא מאורגנת או קטטונית ורגש שטוח או לא תואם.

ייתכנו מחשבות שווא כמעט מכל סוג (לדוגמה, קנאה, דלוזיות בנושאים דתיים, או סומטיזציה), אך האופייניות ביותר הן מחשבות שווא של שליטה, של השפעה או של פסיביות ומחשבות רדיפה מסוגים שונים.
מחשבות השווא יכולות להיות מרובות, אך בדרך כלל הן מאורגנות סביב נושא אחד קוהרנטי. ההזיות בדרך כלל קשורות לנושא המאפיין את מחשבות השווא.

האבחנה של תת-הסוג סכיזופרניה פרנואידית מבוססת על האבחנה של סכיזופרניה. להלן האבחנה לפי ה-DSM:
תסמינים אופייניים: שניים או יותר מן התסמינים שלהלן, כשכל אחד מהם קיים במשך חלק ניכר מן הזמן בתקופה של חודש ימים (או פחות, בטיפול מוצלח):
מחשבות שווא.
הזיות.
דיבור לא מאורגן (כגון אובדן קשר תכוף או דיבור סתום).
התנהגות מאוד לא מאורגנת או קטטונית.
תסמינים שליליים, כגון רידוד רגשות, אלוגיה (דיבור מועט, או מיעוט תוכן רעיוני), או היעדר רצייה (חסך ברצון או היעדרו).
ליקוי תפקודי חברתי/תעסוקתי: במשך חלק ניכר מן הזמן שחלף מאז התפרצות ההפרעה, רמת התפקוד בתחום עיקרי אחד או יותר, כגון עבודה, יחסים בין-אישיים או דאגה לצרכים האישיים, נופלת במידה ניכרת מזו שהושגה לפני התפרצות ההפרעה (או אם ההתפרצות חלה בילדות או בגיל ההתבגרות, אי יכולת להגיע לרמה הצפויה של הישגים ביחסים בין-אישיים, בלימודים או בעבודה).
משך: סימנים מתמשכים להפרעה מתמידים לפחות במשך שישה חודשים. תקופה זו של שישה חודשים צריכה לכלול לפחות חודש אחד של תסמינים (או פחות, בטיפול מוצלח) המתאימים לאמת מידה א' (דהיינו, תסמינים של שלב פעיל), ועשויה לכלול תקופות של תסמינים מבשרי מחלה או שרידיות אלה, סימני ההפרעה יכולים להתבטא בתסמינים שליליים בלבד או בשניים או יותר מן התסמינים המפורטים באמת מידה א', בצורה ממותנת (למשל אמונות מוזרות, התנסויות תפיסה יוצאת דופן).
שלילת הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעת מצב רוח: הפרעה סיכוזואפקטיבית והפרעת מצב רוח עם מאפיינים פסיכוטיים נשללו כי
לא הופיעו במקביל לתסמיני השלב הפעיל כל אירועי דיכאון קשה, מאניה, או תערובת של השניים.
אם הופיעו אירועי מצב רוח במקביל לתסמיני השלב הפעיל, המשך הכולל שלהם היה קצר למשך התקופה הפעילה ולמשך התקופה השרידית.
שלילת שימוש בחומרים/מצב רפואי כללי: השיבוש אינו נובע מהשפעותיו הפיזיולוגיות הישירות של חומר כלשהו (כגון סם מסוכן או תרופה) או ממצב רפואי כללי.
קשר להפרעת התפתחות רחבת היקף: אם יש היסטוריה של אוטיזם קלאסי או הפרעת התפתחות רחבת היקף אחרת, תינתן גם אבחנה של סכיזופרניה רק אם קיימים במובהק גם הרהורי שווא או הזיות במשך חודש אחד לפחות (או פחות בטיפול מוצלח).

אבחנה מבדלת
יש לשלול פסיכוזות כתוצאה מכפיון (אפילפסיה) או משימוש בסמים.
יש לזכור שמחשבות שווא יכולות להיות נפוצות או נורמטיביות בקרב אנשים מארצות או מתרבויות מסוימות.

סימפטומים
דוגמאות לסימפטומים הפרנואידיים השכיחים ביותר הן:
מחשבות שווא של רדיפה, יחס, מעמד מרומם, שליחות מיוחדת, שינוי גופני או קנאה.
הזיות שמיעה של קולות המאיימים על החולה או מצווים עליו; הזיות שמיעה ללא ביטוי מילולי, כמו: שריקות, צחוק או המהום.
הזיות של ריח, של טעם, של תחושות גוף מיניות או אחרות; ייתכנו גם הזיות ראייה, אך נדיר שהן השולטות.

תיתכן הפרעת חשיבה ברורה בשלבים החריפים של המחלה, אך היא אינה מונעת תיאור בהיר של מחשבות שווא או של הזיות טיפוסיות.

הרגש פחות קהה מאשר בצורות אחרות של סכיזופרניה, אך דרגה קלה של חוסר מותאמות היא שכיחה כמו גם הפרעות ברגש, כגון: רגזנות, כעס פתאומי, פחד וחשדנות. בנוסף, מחשבות שווא של רדיפה יכולות לגרום להתנהגות אובדנית והצירוף של מחשבת שווא של רדיפה יחד עם מחשבת שווא של שליטה וכעס, יכולה להוביל את האדם להתנהגות אלימה.

טיפול

טיפול תרופתי
הטיפול הבסיסי בסכיזופרניה פרנואידית, ובסכיזופרניה בכלל, הוא הטיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות. שיקולים שונים מנחים את המטפל בבחירת התרופה. לעיתים המטופל לא מגיב לתרופה מסוימת, ויהיה צורך בהחלפת תרופה אחת באחרת. נדרשת תקופה מסוימת עד להתאמה אופטימלית של סוג התרופה והמינון הנכון. תופעות הלוואי של התרופות גם הן נלקחות בחשבון בבחירת התרופה המתאימה.

קיימות שתי קבוצות עיקריות של תרופות לטיפול בסכיזופרניה: תרופות אנטי פסיכוטיות מדור ראשון, ותרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני. קיימות שתי טענות מרכזיות בנוגע לתרופות מהדור השני: שהן גורמות לפחות תופעות לוואי, ושהן מטפלות גם בסימפטומים שליליים, בניגוד לתרופות מהדור הראשון. אף על פי שחוקרים רבים מצדדים בטענות הנ"ל, יש אנשי מקצוע המביעים הסתייגות. בשלב זה הטענות עדיין נחקרות.

פסיכותרפיה פסיכודינמית
שני האתגרים המרכזיים בטיפול מסוג פסיכותרפיה פסיכודינמית בסכיזופרניה פרנואידית הם:
השגת אמון- במקרה של סכיזופרניה פרנואידית קיים קושי ברכישת אמונו של המטופל, בשל חוסר האמון הבסיסי והחשדנות המאפיינים את ההפרעה. במקרה כזה עמדת המטפל צריכה להיות כנה ותומכת, והתקשורת אמורה להיות ישירה, פתוחה וקונקרטית. פירושים בנוגע לחוסר האמון ומקורותיו עלולים להיות בעייתיים.
מחשבות שווא פרנואידיות- על פי התאוריה הפסיכודינמית, מחשבות השווא מטרתן להגן ולהפחית חרדה. הן מהוות ניסיון לתת משמעות וסדר למציאות. מטרת המטפל היא לאתגר מחשבות שווא אלו, לנסות לראות מה מפעיל אותן ולהימנע ממצבים המעוררים אותן.

באופן כללי, קיימת מחלוקת בנוגע ליעילות טיפול מסוג פסיכותרפיה פסיכודינמית במקרה של סכיזופרניה. המצדדים בשימוש בטכניקה זו מציעים דגשים שיש לשים לב אליהם בטיפול באוכלוסייה זו. דגשים אלה כוללים בין היתר מעורבות רבה יותר של המטפל בחיי היום יום של המטופל, לעומת טיפול פסיכודינמי רגיל. לעיתים מעורבות זו כוללת הגבלת התנהגויות מסוימות של המטופל, ייצוג המציאות עבורו, בניית סדר יום, ויצירת קשר טיפולי חזק ומשמעותי כנגד מחשבות השווא. המוקד הוא בהווה ובפתרון בעיות יומיומיות באופן ישיר. ישנו דגש על לימוד היחס בין סיבה לתוצאה וכן לימוד מיומנויות בינאישיות.

כאשר מטפלים בהפרעה בטכניקות פסיכודינמיות, לרוב הן משולבות עם טיפול תרופתי.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי
טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות (באנגלית: CBT - Cognitive Behavioral Therapy) המשמשות, בין היתר, לטיפול בדיכאון ובחרדה, נמצאו יעילות גם בטיפול בסימפטומים פסיכוטיים. במקרה של סכיזופרניה פרנואידית, מחשבות השווא הפרנואידיות של המטופל נבחנות ומאותגרות. המטרות העיקריות הן ללמד את המטופלים לזהות ולנטר את המחשבות וההנחות שלהם בסיטואציות מסוימות, ולאחר מכן להעריך ולתקן מחשבות והנחות אלו באמצעות ראיות אובייקטיביות חיצוניות. אתגור מחשבות השווא ובחינת המציאות יכולים לעזור למטופל לחשוב על מחשבות אלטרנטיביות, מציאותיות יותר. אם ההפרעה כוללת גם הזיות, מתמודדים איתן באמצעות בחינת מציאותן, פיתוח אסטרטגיות התמודדות עם ההזיות, והבניה של הסברים אלטרנטיביים אליהן.

טיפול משפחתי
בהתאם לגישה ההולכת ורווחת בנוגע לטיפול מערכתי, המשלב את סביבת המטופל בטיפול, התערבויות ברמה המשפחתית הפכו לאחת האופציות בטיפול בסכיזופרניה. טיפול משפחתי נמצא קשור לירידה בשיעור הישנות המחלה והאשפוז החוזר, וכן לשיפור בתפקוד החברתי. קיימים סוגים שונים של טיפולים משפחתיים, ביניהם:
סדנאות חינוכיות בשיתוף פעולה עם אנשי צוות שונים אשר עוסקות, בין השאר, באבחנה, סימפטומים, שכיחות, תרופות, תפקיד המשפחה ביצירת סביבה מפחיתת לחץ ועוד.
מפגשים רב משפחתיים, יחד עם אנשי צוות שונים. המטרה במפגשים אלו היא לעודד את המשפחות לשתף בחוויותיהן ובניסיונן.
טיפול משפחתי התנהגותי. הטיפול מתבצע בבית המטופל, בדרך כלל בשלבים הראשונים של התפתחות ההפרעה. מטרתו העיקרית היא ללמד את המשפחה לרכוש מיומנויות להתמודדות עם הסכיזופרניה, להפחית לחץ במשפחה על ידי שיפור מיומנויות תקשורתיות, וכן ללמוד שיטות לפתרון בעיות ולהשגת מטרות בדרך של שיתוף פעולה. המחקר מראה כי הטיפול המשפחתי-התנהגותי קשור לירידה בדחייתו של המטופל על ידי משפחתו וכן לפחות חיכוכים משפחתיים.

ראו גם
סכיזופרניה
פרנויה
הפרעת אישיות פרנואידית

קישורים חיצוניים
 Paranoid Schizophrenia, באתר Schizophrenia
 Paranoid schizophrenia, באתר CNN
 What Is Paranoid Schizophrenia? What Causes Paranoid Schizophrenia?, באתר MNT

הערות שוליים

ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
סכיזופרניה והפרעות סכיזוטיפליות ודלוזיונליות