אגורפוביה

אָגוֹרָפוֹבְּיָה (או בַּעַת חוּצוֹת) היא הפרעה נפשית, המסווגת במגדיר האבחנות הפסיכיאטרי DSM 5 כהפרעת חרדה. אדם החי עם הפרעה זו סובל מתחושת פחד במקומות בהם הוא חושש שיילכד או לא יוכל לקבל עזרה במקרה חירום. המונח נטבע לראשונה במאה ה-19 על ידי הפסיכיאטר הגרמני קארל וסטפאל, שזיהה תופעות של חרדה אצל מטופלים ששהו במקומות הומי אדם. המונח "אגורפוביה" הוא הלחם של המילים היווניות "אגורה" - αγορά [קרי: agora] - "כיכר השוק, ו"פוביה" - φοβία [קרי: fovia] - פחד. זאת מפני שבעבר חשבו שהסיבה לפחד קשורה לעצם הימצאות האדם במקום ציבורי פתוח.

אבחנה 
לפי ה-DSM 5 הפרעת אגורפוביה ניתנת למי שמתקיימים אצלם הקריטריונים הבאים:
 פחד מובחן וחרדה מפני לפחות שניים מחמשת המצבים הבאים:
שימוש בתחבורה ציבורית (אוטובוס, רכבת, ספינה או מטוס)
הימצאות במקומות פתוחים (מגרש חניה, טיילת, שוק, גשר וכדומה)
הימצאות במקומות סגורים (קולנוע, קניונים, חנויות וכדומה)
עמידה בתור או עמידה בתוך קהל
הימצאות מחוץ לבית לבד
 האדם פוחד וחרד מפני מצבים אלה מפני שהוא חושב שהיחלצות מהם תהיה קשה והוא לא יוכל לקבל עזרה אם יזדקק לה במקרה של התפתחות סימפטומים דמויי התקף פאניקה או סימפטומים אחרים שיגרמו לו לחוש נבוך.
 הסיטואציות האגורפוביות כמעט תמיד מעוררות באדם חרדה ופחד קשים.
 יש לאדם נטייה חזקה להימנע מהמקומות מעוררי החרדה והפחד, או ללכת אליהם בליווי בלבד.
 הפחד והחרדה אינם פרופורציונליים נוכח הסכנה הפוטנציאלית הגלומה במקומות מעוררי החרדה.
 הפחד, החרדה וההימנעות מתמשכים - בדרך כלל לתקופה של 6 חודשים או יותר.
 הפחד, החרדה וההימנעות גורמים לפגיעה משמעותית מבחינה קלינית בתפקוד החברתי התעסוקתי ובתפקודים אחרים החשובים לאדם.
 אם ישנו מצב רפואי אחר (כגון פרקינסון, מחלות מעי דלקתיות) - הפחד, החרדה וההימנעות בבירור מוגזמים.
 הפחד, החרדה וההימנעות לא ניתנים להסברה יותר טובה עם תסמינים של הפרעה נפשית אחרת, למשל - התסמינים אינם משויכים לפוביה ספציפית, סוג המצב; לא קשורים למצבים חברתיים בלבד (כמו בחרדה חברתית); ולא קשורים ספציפית לאובססיות (כמו בהפרעה טורדנית-כפייתית), תפיסות של פגמים במראה החיצוני (כמו בהפרעת גוף דיסמורפית), תזכורות של אירועים טראומטיים (כמו הפרעת דחק פוסט-טראומתית), או פחד מנטישה (כמו בחרדת נטישה).

שכיחות ואפידמיולוגיה
כל שנה מאובחנים כ-1.7% מהאוכלוסייה עם הפרעת אגורפוביה. נשים נוטות לפתח את ההפרעה בשיעור גבוה יותר מאשר גברים. אגורפוביה יכולה להתפתח בילדות אך מרבית המקרים מתפתחים בתקופת הנעורים או הבגרות המוקדמת. שיעור הזקנים המאובחנים עם הפרעה זו עומד על 0.4% בשנה. השכיחות בישראל לפי נתוני 2009 היא פחות מאחוז אחד בשכיחות לאורך החיים, ופחות מאחוז אחד של אבחון למשך שנה.

בישראל 
על פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ-2004-2003 שיעור אגורפוביה עמד על 0.6%. אצל כמחצית מהם (49.8%) היו תסמיני ההפרעה חמורים. אצל 35.3% הייתה הפרעה מתונה, ואצל 15% הייתה ההפרעה קלה. תחלואה גופנית ממושכת ובפרט כאבים ממושכים ומחלות לב, קשורה בעליה בהסתברות לנוכחות אגורפוביה.

גורמי סיכון פרוגנוסטיים 
אישיותיים: עכבות חברתיות, חרדתיות תכונות אלה קשורות לאגורפביה אך גם להפרעות חרדה אחרות. כמו כן קשורה הנטייה לחשוב שתסמיני החרדה גורמים נזק.

סביבתיים: אירועים שליליים בילדות כמו מוות של הורה (או פרידה מהורה עקב גירושין), וכן אירועים של שוד ותקיפה. אנשים עם אגורפוביה יתארו בחלק מהמקרים את היחסים במשפחה כנעדרי חום.

גנטיים ופיזיולוגים: התורשתיות עומדת על 61%. שיעור זה הוא הגבוה מבין הפוביות הספציפיות מבחינת עוצמת הקשר.

מהלך ההפרעה 
שיעור האנשים החווים התקף פאניקה או מפתחים הפרעת פאניקה מלאה עומד על כ-30%. מרבית האנשים עם ההפרעה מפתחים תסמיני חרדה לפני התפתחות התקף הפאניקה. במרבית המקרים (60% ויותר) ההפרעה פורצת לפני גיל 35. בדרך כלל ההפרעה אינה פורצת בגיל הבגרות. מהלך ההפרעה הוא בדרך כלל מתמשך וכרוני. החלמה מלאה ספונטנית היא יחסית נדירה (10%) אלא אם ההפרעה מטופלת. המאפיינים של ההפרעה נותרים יציבים פחות או יותר לאורך שנות חיי האדם. קיים לעיתים קושי בעיקר עם צעירים ומתבגרים לדבר על אודות הפחדים. אצל זקנים התסמינים ייראו מתונים יותר והביטוי יהיה סומטי יותר מאשר נפשי.

התמונה הקלינית 
חששות אלו עלולים ליצור אצל האדם התמודדות באמצעות הימנעות ממקומות ציבוריים, בדרגות שונות, בהתאם לחומרת ההפרעה. האדם עשוי להימנע משהייה במקומות ציבוריים פתוחים, כגון שווקים, שדות תעופה או חופים נטושים, אך גם ממקומות ציבוריים סגורים יחסית בהם קיים חשש שלא תהיה עזרה נגישה, כגון מרכזי קניות או מעליות. בדרגות חמורות של ההפרעה עשוי האדם להימנע מנסיעה בתחבורה ציבורית או מהגעה אל מקום מרוחק מהבית, ולפיכך עלול לצמצם את פעילותו לטווח של מספר מקומות "בטוחים" עבורו, כגון מספר רחובות הסמוכים לביתו. במצבים קיצוניים הלוקה בהפרעה אף עלול להעדיף הישארות בבית בלבד, מקום בו הוא מרגיש בטוח ביותר, ולעיתים הוא חש לא בטוח אפילו בביתו אם לא מלווה אותו קרוב משפחה או חבר שהוא סומך עליו שיוכל לסייע לו בעת התקף הפאניקה ממנו הוא חושש. ניסיונות של הלוקה באגורפוביה חמורה להגיע אל מקום "לא בטוח" עבורו, עשויים לגרום לו לפתח חרדה גבוהה לפני הביקור מהאפשרות שהוא יפתח שם התקף פאניקה, וליצור התקף פאניקה מלא במהלך הביקור.

תחלואה נלווית 
מרבית האנשים עם אבחנת אגורפוביה מאובחנים עם הפרעה נוספת. השכיחות הגבוהה ביותר של הפרעות נלוות לאגורפוביה היא של הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעות הקשורות לטראומה נפשית (PTSD, ASD), והפרעות הקשורות לשימוש בסמים.
פוביה ספציפית (הקשורה לסיטואציה): בין שני המצבים יש הרבה מן המשותף. עם זאת הפחד באגוראפוביה הוא מפני אפשרות שהאדם לא יוכל לקבל עזרה אם יזדקק לה. בכך שונה האגורפוביה מפוביות ספציפיות מצביות אחרות.
הפרעת חרדת נטישה: גם בחרדת נטישה יש פחד מפני יציאה מהבית, אלא שפחד זה קשור ליחסים עם אדם אחר, ולא לאפשרות של היקלעות למצוקה במקום הומה.
הפרעת פאניקה: הפרעת פאניקה יכולה להתפתח גם ללא סיבה נראית לעין בעוד שהפרעת אגורפוביה מתפתחת במקרים רבים על רקע התנסות טראומטית ספציפית.
הפרעת חרדה חברתית: בהפרעה זו האדם חושש מפני סיטואציות חברתיות כמו אכילה או דיבור בציבור. אלה לא מושאי החרדה והפחד באגורפוביה.
הפרעות פוסט טראומטיות (PTSD, ASD): הפרעות אלה יכולות להיות מלוות באגורפוביה, אך אגורפוביה יכולה להתקיים שלא על רקע של אירוע טראומטי. בכל מקרה כל הפרעה טראומטית מחייבת חשיפה של האדם למצב טראומטי כלשהו.
הפרעת דיכאון מז'ורי: גם בדיכאון מז'ורי ייתכן שתהיה נסיגה חברתית ניכרת כפי שניתן לראות גם באגורפוביה.. עם זאת בדיכאון מז'ורי הנסיגה החברתית תהיה מלווה בסימפטומים אחרים של דיכאון כגון מצב-רוח ירוד, ערך עצמי נמוך וכדומה.
מצבים רפואיים אגורפוביה לא תאובחן אצל אדם שפיתח חרדה מציאה למקומות הומים בשל סיבות רפואיות, שכן יש מגוון של סיבות רפואיות שאדם עלול לחשוש בגינן לצאת למקומות הומים, שמא ייקלע למצב חירום בו לא יוכל לקבל עזרה בזמן. זה יכול לקרות למשל על רקע של מחלת לב, ועל רקע של מגוון מצבים רפואיים ומחלות אחרות.

טיפול
בדומה למרבית הפרעות החרדה, הטיפולים שנמצאו במחקרים כיעילים ביותר לאגורפוביה הם טיפול קוגניטיבי התנהגותי, וטיפול תרופתי (בעיקר נוגדי דיכאון טריציקליים) או שילוב של שניהם. טיפול בבנזודיאזפינים אינו מקובל בהפרעה זו.

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, המבוסס על הגישה הביהביוריסטית, פועל לחשיפה הדרגתית לגורם המאיים במטרה ליצור הכחדה של החרדה ממנו. שיטות נפוצות לכך הן:
 טיפול באמצעות הקהיה שיטתית, בה נחשף המטופל בהדרגה ובאופן שיטתי למקומות הציבוריים מהם הוא חושש, תחילה באמצעות דמיון מודרך על ביקור במקומות אלו תוך שמירה על תחושת רוגע בגוף באמצעות טכניקות הרפיה, ובהמשך יציאה הדרגתית מהבית וביקור פיזי במקומות אלו תוך שמירה על הרפיה גופנית.
 טיפול בהצפה, בו האדם נחשף בבת אחת ובפתאומיות למקום המפחיד ורואה שהוא לא לוקה בהתקף לב, התעלפות, או פגיעה גופנית אחרת (טכניקה פחות נפוצה לשימוש, שמתאימה רק לחלק מהאנשים).
 טיפול באמצעות מודל (modeling), בו המטופל צופה במטפל או באדם שהוא סומך עליו ומעריך אותו, שמתמודד עם הגורם המפחיד באופן מותאם וחיובי ללא חוויית התקף פאניקה, ולומד מדוגמה חיה זו להתמודד עם המקום המפחיד בעצמו.

טיפולים התנהגותיים אלו מלווים לרוב בטכניקות קוגניטיביות, הפועלות לשיפור הזיהוי של האמונות המוטעות של המטופל לגבי השהייה במקומות ציבוריים, והבנת הפרשנות המוטעית שלו את הסימנים שמשדר גופו, ובהמשך בניית אמונות ופרשנויות חדשות למצבים אלו (למשל ההבנה כי דופק מהיר שהמטופל חש בעת הליכה ברחוב אינו סימן לכך שהוא עומד לחוות התקף פאניקה, אלא ביטוי למאמץ הגופני שנוצר בעת הליכה ברחוב, ולכן הדופק יחזור לתדירות הרגילה שלו לאחר מנוחה קצרה)}.

שיקום 

אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות ומעלה על ידי המוסד לביטוח לאומי בעקבות הפרעה נפשית, זכאי לקבל שירותי סל שיקום.

לקריאה נוספת
 ד"ר קנת המבלי, התמודדות מוצלחת עם אגורפוביה. הוצאת אח.

קישורים חיצוניים

 אגורפוביה - חרדה ממקומות פתוחים

הערות שוליים

פוביות