סרקואידוזיס

סַרְקוֹאִידוֹזִיס היא מחלה דלקתית גרנולומטוטית רב-מערכתית לא זיהומית שסיבתה אינה ידועה, המערבת בעיקר את הריאות.

שיא היארעות המחלה הוא בגילאי 20–60. שכיחותה של המחלה בארצות הברית היא 30–80 ל-100,000. המחלה שכיחה יותר בנשים, וכן נמצאה שכיחות מוגברת של המחלה בסקנדינבים, יפנים, וכן נשים איריות ואפריקאיות אמריקאיות.

הסתמנות קלינית 
עד שליש מן החולים יכולים להיות א-סימפטומטיים ואצלם המחלה לא תתגלה.
סימפטומים כלליים כוללים עייפות, לעיתים אף עייפות קשה, וכן חום, הזעות לילה וירידה במשקל.

תלונות כלליות ושכיחות הקשורות למחלה כוללות שיעול וקוצר נשימה. הסימפטומים הבאים בשכיחותם קשורים להפרעות עוריות ועיניות.
 מעורבות של הריאות: מתרחשת אצל מעל 90% מן החולים. בצילום חזה ניתן לראות מצב הנקרא bilateral hilar adenopathy בשערי הריאה האופייני למחלה. צילום חזה רגיל משמש כדרך המועדפת להדגים את מעורבות המחלה הריאתית ומידת המעורבות מחולקת לפי רמות או שלבים. שלב 1 כולל אדנופתיה הילארית בלבד. שלב 2 הוא קומבינציה של אדנופתיה יחד עם תסנינים בריאה, ושלב 3 כולל רק תסנינים. שלב 4 הוא מצב של פיברוזיס, דהיינו התהוות רקמה צלקתית. לרוב המעורבות תהיה של האונות העליונות בריאות, וניתן להעריך את תפקוד הריאות באמצעות מבחני תפקוד ריאות כגון ספירומטריה. המבחן הרגיש ביותר הוא מדד הדיפוזיה של פחמן חד-חמצני (מבחן DLCO) המלמד על מחלה רסטריקטיבית של הריאות. אצל מחצית מן החולים יש מחלה חסימתית של הריאות. אצל חלק קטן מן החולים יש יתר לחץ דם ריאתי וחלק מן החולים יגיבו לטיפול רפואי.
 מעורבות עורית קיימת אצל כשליש מן החולים ויותר. הממצאים הקלאסיים כוללים אריתמה נודוסום, המהווה ממצא חולף במרבית המקרים, פריחה מקולו-פפולרית שקשורה יותר למחלה הכרונית ושניתן לדגום ממנה ביופסיה לצורך אבחנה, וכן אזורים המערבים היפר-פיגמנטציה והיפו-פיגמנטציה, היווצרות צלקות קלואידיות ונודולים תת-עוריים. יש מעורבות ספציפית של גשר האף והלחיים והאזור שבין העיניים- מצב זה קרוי lupus pernio והוא מהווה סימן למחלה כרונית.
 מעורבות של העיניים המחלה משתנה בהתאם לגזע- למשל, ביפן מעל 70% מן המטופלים סובלים מהפרעות עיניות, בעוד שבארצות הברית השיעור פחות בהרבה. ההפרעה הנפוצה היא אובאיטיס קדמית (anterior uveitis) אם כי חלק מהחולים יסבלו מאובאיטיס פוסטריורית וכן מרטיניטיס (דלקת הרטינה) כמו גם מיובש בעיניים, ראייה כפולה ופוטופוביה. לעיתים ניתן לפתח עיוורון, על כן מומלץ כי כל החולים במחלה יעברו בדיקות עיניים.
 כבד- אצל חלק מהחולים מתהוות גרנולומות בכבד, אם כי רק בחלק מן המקרים הללו תהיה מעורבות שתביא למחלת כבד ורק אצל 5% מן החולים יהיו סימפטומים כבדיים שיחייבו טיפול בבעיה הכבדית- לרוב הפרעות הקשורות בסטאזיס (עימדון) של דרכי מרה. לרוב תהיה עליה באנזים אלקלין פוספטז- ALP, וייתכנו עליות באנזימי כבד נוספים, כאשר עליה בבילירובין מהווה מדד למחלה נרחבת יותר בכבד.
 מטבוליזם של סידן- אצל 10% מן החולים ניתן לראות עודף סידן בדם- היפרקלצמיה, או עודף הפרשת סידן בשתן- היפרקלציאוריה. מצב זה נגרם לאור יצור של 1,25-dihydroxyvitamin D על ידי הגרנולומה. יצור זה מביא לעליה ביכולת ספיגת המעי של סידן בחזרה לגוף וכתוצאה מכך היפרקלצמיה. לאור מצב זה יש לערוך בדיקת דם לאיתור עליה בסידן לכל החולים, כאשר חולים הסובלים מאבני כליה צריכים לעבור איסוף שתן למדידת רמות הסידן.
 מעורבות של מח עצם וטחול- ברוב המקרים ההפרעה ההמטולוגית השכיחה היא לימפופניה (ירידה בלימפוציטים). אנמיה מתרחשת אצל חלק מן החולים ובבדיקת מח עצם ניתן לראות אצל חלקם התהוות של גרנולומות במח העצם עצמו. בטחול גם ניתן למצוא מעורבות של גרנולומות.
 מעורבות הכליה במחלה- היא פחות מ-5% מהמקרים, ומקושרת בהיווצרות גרנולומות בכליה העלולות להביא לנפריטיס (דלקת בנפרון). המחלה הכלייתית עצמה קשורה יותר בעודף הסידן בגוף כאשר אי ספיקת כליה חריפה אירעה אצל חלק מחולים אלו כתוצאה מעודף סידן בדם.
 מעורבות מערכת העצבים מתרחשת אצל עד 10% מן החולים ויכולה להיות הן במערכת העצבים המרכזית או הפריפרית. ב- MRI ניתן להבחין בגרנולומות ובדלקת גרנולומטוטית כאמור. ההסתמנות הקלינית יכולה לכלול מנינגיטיס, פרכוסים והפרעות קוגניטיביות, כמו גם מעורבות של ההיפותלמוס הקדמי אשר עלול להביא לסוכרת מרכזית תפלה- diabetes insipidus. שיתוק חולף של עצב 7 יכול להביא לתמונה הדומה ל- Bell's palsy, אולם מדובר במצב חולף. בנוסף, לעיתים יש optic neuritis. לאור ההסתמנויות הקליניות הללו, לעיתים קשה להבחין בין סרקואידוזיס לבין טרשת נפוצה.
 מעורבות לבבית- קיימת אצל מיעוט מן החולים וקשורה לגזע. מעורבות זו יכולה להסתמן כהפרעות קצב לבביות או כאי ספיקת לב- הסיבה לכך היא הסננה של שריר הלב על ידי גרנולומות. מצב זה עלול אף להביא למוות פתאומי כתוצאה מהתפתחות הפרעות קצב חדריות, וחולים הסובלים מכך צריכים לעבור השתלה של דפיברילטור.
 מעורבות שריר ושלד נובעת מהיווצרות גרנולומות בעצמות ובשרירים, אף על פי שחלק גדול מן החולים שלא הודגמה אצלם גרנולומה כאמור יתלוננו על כאבי שרירים ומפרקים.

אטיולוגיה 
ההסבר לפריצת המחלה עדיין לא ידוע. עם זאת, הוצעו מספר תאוריות בכל הנוגע לכך:
 הסברים סביבתיים: המחלה קשורה ככל הנראה בפתוגנים זיהומיים- כגון עליה בשכיחות של החיידק Propionibacterium acnes בבלוטות הלימפה של חולים אלו בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. כמו כן נמצא קשר לחלבון של חיידקי Mycobacteria שונים ולחשיפה לעובש ולחומרי הדברה.
 הסברים גנטיים: ככל הנראה קיימת פגיעות גנטית המביאה למחלה. רוב צורות המחלה אינן עוברות בתורשה, אולם תוארה צורה משפחתית, ואצל 5% מהחולים יש קרוב משפחה החולה אף הוא.

פתולוגיה 
מבחינה פתולוגית, היווצרות של גרנולומה היא הסממן העיקרי במחלה. מחקרים שנעשו על סרקואידוזיס הדגימו כי הדלקת הראשונית מתחילה בתגובה לזרם של תאי T לימפוציטים מסוג T helper. בנוסף לכך, יש הצטברות של מקרופאגים פעילים. שחרור הציטוקינים בתגובה להצגת אנטיגנים לתא T מביא ליצירת גרנולומות. לגרנולומות מבנה אופייני והן יכולות להיעלם עם הזמן או ליצור מחלה כרונית על ידי יצירת רקמה צלקתית. ההבנה כי תאי T מסוג T helper מעורבים במחלה הגיעה גם מתצפיות שהראו שאנשים החסרים תאים אלו (למשל, במחלה מתקדמת של HIV) כמעט ולא מפתחים סרקואידוזיס, וכאשר הם מקבלים טיפול תרופתי הסרקואידוזיס עלולה להתפרץ כתוצאה מהשיפור הנגרם במערכת החיסון שלהם.

הגרנולומות בצורתן הכרונית מקושרות בהפרשה של אינטרלוקין 8- IL-8 וכן בהפרשת יתר של TNF.

ממצאי מעבדה 
 ממצאי הדמיה נפוצים הם צילום חזה (בעיקר), בדיקת CT לאבחון מחלה אינטרסטיציאלית של הריאות, וכן ביצוע PET- כדרך לזהות אזורים של סרקואידוזיס נוספים בגוף.
 רמות האנזים ACE במחלה יכולות לעזור באבחון- אצל 60% מהחולים בזמן המחלה החריפה תהיה עליה באנזים זה, ואילו במחלה הכרונית רק 20% ידגימו עליה, ולכן הבדיקה אינה מספיק רגישה וספציפית. יש לשלול מצבים נוספים המביאים לעליה ברמות אנזים זה- כגון מחלת הצרעת, מחלת Gaucher, יתר פעילות בלוטת התריס ושחפת מפושטת.

דיאגנוזה 
אבחנה של מחלת הסרקואידוזיס דורשת הן מאפיינים קליניים והן מאפיינים פתולוגיים- כלומר, נוכחות של גרנולומות בביופסיה, תלונות קליניות ספציפיות למחלה ומעורבות של איברים כאמור לעיל, וכן הדגמה של עליה בלימפוציטים בשטיפות של הסימפונות של דרכי הנשימה. אולם, יש לציין כי אין אבחנה מלאה ב-100%.

מהלך המחלה ופרוגנוזה 
הסרקואידוזיס ייעלם עצמונית, כלומר ללא טיפול, אצל 50% מן החולים תוך כשנתיים. אצל 25% מן החולים תופיע לייפת (פיברוזיס), אך המחלה תעצר לאחר שנתיים. אצל יתר החולים המחלה תהיה כרונית.

באופן כללי, קשה לדעת מה תהיה הפרוגנוזה של המטופל בתחילת המחלה וקיימות למחלה צורות שונות. צורה אחת של המחלה נקראת תסמונת לופגרן ומאופיינת בפריחה מסוג אריתמה נודוסום, אדנופתיה הילארית בריאות, ואובאיטיס בעיניים. תסמונת זו מקושרת בפרוגנוזה טובה יחסית- מרביתם הגדול של החולים מחלימים בתוך שנתיים.

טיפול 
הטיפול העיקרי במחלה הוא מתן סטרואידים. המינון משתנה בהתאם למחלה וחריפותה, כאשר ניתן לעיתים לתת מתוטרקסט כדרך להוריד את מינון הסטרואידים. טיפול במחלה ריאתית כרונית יכול להיעשות על ידי מתן אינפליקיסימאב שהוכיח שיפור משמעותי אצל חולים אלו במספר מחקרים שנעשו לאחרונה.

קישורים חיצוניים 

 
 הארגון לחקר הסרקואידוזיס 
 Pathology תמונות של סרקואידוזיס ומחלות גרנולומטוטיות אחרות 
 תמונות מיקרוסקופיות של סרקואידוזיס 
 קהילת סַרְקוּאִידוֹזִיס קבוצת תמיכה להעלאת המודעות והכרה במחלה.
 

קהילת סַרְקוּאִידוֹזִיס  - SarcoidosisIL 

אפריל  - חודש המודעות העולמי לסַרְקוּאִידוֹזִיס 

13.4 -  יום הרשמי למחלה לסַרְקוּאִידוֹזִיס

הערות שוליים

הפרעות במנגנון החיסון