אסון ביילמר

אסון בֵּיילְמֶר (בהולנדית: Bijlmerramp) היה אסון תעופה שהתרחש ב-4 באוקטובר 1992. מטוס בואינג 747-258f בתצורת מטען של חברת אל על, בטיסה מספר 1862, התרסק על שני בנייני מגורים בשכונת ביילמר בדרום-מזרח אמסטרדם שבהולנד. באסון נהרגו 43 אנשים, בהם צוות הטיסה שמנה שלושה אנשי צוות ישראלים ונוסעת ישראלית אחת. אסון זה הוא התאונה האווירית הקטלנית היחידה של "אל על" שקרתה כתוצאה מתקלה במטוסה.

מהלך האירוע

הטיסה מניו יורק לאמסטרדם
המטוס שהיה מעורב בתאונה היה מטוס בואינג 747-258F, בעל קוד הרישום 4X-AXG. המטוס המריא בטיסה מספר 1862 מנמל התעופה ג'ון פ. קנדי בניו יורק לנמל התעופה בן-גוריון, תל אביב, עם עצירה מתוכננת בנמל התעופה סכיפהול שבאמסטרדם. במהלך הטיסה מניו יורק לאמסטרדם התגלו שלוש תקלות: תנודות בבורר המהירות של הטייס האוטומטי, תנודות בזרם החשמלי של גנרטור מספר 3 ותקלה באמצעי תקשורת.

המטוס נחת בשעה 14:31 בסכיפהול לצורך תדלוק, העמסת מטען והחלפת צוות המטוס. צוות השדה תידלק את המטוס, ולקראת ההמראה נשא המטוס 72 טון דלק. על המטוס הוטען ציוד במשקל 114.7 טון בסך הכל, ועם הדלק הגיע משקלו הכולל של המטוס ל-338 טון בערך, 21 טון פחות ממשקל ההמראה הכולל המותר. צוות הקרקע טיפל בתקלות הטכניות לקראת ההמראה שהייתה מתוכננת ל-16:40, אך נדחתה ל-18:20. צוות המטוס הוחלף בצוות אחר שהגיע לאמסטרדם כ-20 שעות לפני כן, וכלל את הקברניט, יצחק פוקס, טייס המשנה, אוהד ארנון, ומהנדס הטיסה, גדליה סופר. לטיסה נלוותה גם ענת סולומון, בת-זוגו של קצין הביטחון של אל על באמסטרדם.

מספר חובבי תעופה שצילמו מטוסים באזור, טענו כי ראו בשלב זה את אחד המנועים נטוי קמעה, וניתן היה לראות זאת גם בתמונת הנחיתה של המטוס בסכיפהול.

ההמראה מסכיפהול
ההמראה לתל אביב יועדה לשעה 17:30, אך נדחתה ל-18:20. בשעה 18:22 עזבה טיסה 1862 את סכיפהול, בהמראה לכיוון צפון. על פי נוהלי היציאה מהשדה, המטוס אמור לפנות ימינה לכיוון דורטמונד, בדרך העוברת מעל הערים מוידן ונייקרק. הבעיות החלו לאחר פניה זו.

מעל החוימר
כאשר המטוס עבר מעל אגם החוימר, נשמע באזור רעש חזק. שני פיני הגזירה שהיו אמורים להדק את מנוע מספר 3 לכנף, התפרקו. המנוע שהיה בשיא תאוצה ניתק מהמטוס והמשיך קדימה, לאחר מכן פגע במדפים וגרם לניתוק של החלק הקדמי של הכנף, ובמנוע מספר 4, וגרם לנפילתו. שני ספנים ששייטו באגם באותו זמן נבהלו מהרעש החזק ודווחו למשמר המפרץ על שני עצמים שנופלים מהשמיים. בשעה 18:27 התקבלה קריאת מצוקה מצד הטייסים, שביקשו לחזור מיידית לסכיפהול. דקה לאחר מכן הם דיווחו בקשר: "אל על 1862, איבדנו את מנועים 3 ו-4".

השימוש במונח "איבוד מנוע" מקובל בתעופה במקרים של איבוד יכולת המנוע לפעול – במקרים של שרפה, לדוגמה – והוא אינו מצביע על כך שהטייסים ידעו שאיבדו ממש, פשוטו כמשמעו, את שני המנועים. בחקירה שבוצעה לאחר מכן, הוסק כי הטייסים לא ידעו זאת; הן מפני שהיו עסוקים בפעילויות חירום ותקשורת רבות, והן בגלל שמתוך תא הטייס של מטוס ה-747 קשה לראות את הכנף. הפקחים בסכיפהול שקיבלו מידע זה לא יכלו להעריך נכון את חומרת המצב.

בקשה לנחיתה
באותו היום, המסלול שהיה בשימוש לנחיתה היה מספר 6 (ה"קאגבאן"). עם זאת, טייסי אל על ביקשו לנחות במסלול 27 (ה"בויטנוולדרטבאן"). הרוחות באותו הזמן הגיעו מכיוון צפון-מזרח, ומכיוון שמסלול זה פונה מערבה, נחיתה בו תהיה מושפעת מרוח זנב משמעותית. סיבה אפשרית לבחירה זו היא שמסלול זה הוא הארוך ביותר בשדה. סיבה אחרת היא שזהו המסלול היחיד שיכלו הטייסים לראות בעיניהם באותו הרגע. אך ישנה גם תאוריה אחרת, לפיה הטייסים האמינו שהמטוס הותקף על ידי טיל כתף. דרך הגישה למסלול 27 עוברת מעל ערים, שם הסיכויים להיפגע שוב מטיל שכזה נמוכים יותר מאשר מעל שדות. הקופסה השחורה של המטוס, אשר שומרת את ההקלטות של השיחות בין הטייסים בשלבים אלו נמצאה, אך הסליל עם המידע מהדקות האחרונות היה מקולקל, ולכן לא ניתן לדעת בוודאות מה היו מניעיהם בבחירה זו.

לאחר שתי הקפות פנה המטוס בחזרה לשדה התעופה בניסיון לנחות. במהלך הגישה לנחיתה הורה קברניט המטוס לקצין הראשון לשלוף מדפים. המדפים בכנף השמאלית נפרסו כנדרש, אך הנזק בכנף הימנית מנע מהמדפים בכנף הימנית להיפרס. כתוצאה מכך, המטוס נטה ימינה. בשלב זה דיווחו הטייסים לפקחי הגישה על בעיות בשליטה. כאמור, הטייסים לא ידעו מה קרה בכנפיים. בשדה התעופה, קראו הפקחים לכלי כיבוי אש והצלה לקראת נחיתת חירום.

ההתרסקות

מחקירת האירוע עולה שהקברניט השתלט על המטוס למרות איבוד שני המנועים וחזית הכנף, ולמרות בעיית השליטה במדפים בשתי הכנפיים, על ידי הגברת המהירות ושימוש בכל אמצעי השליטה האחרים. אך כאשר המטוס הנמיך לגובה של 1500 רגל לקראת נחיתה, הוא האט, והשליטה במטוס אבדה כליל. המטוס פנה בחדות ימינה. ברדיו ניתן היה לשמוע את הקפטן צועק בעברית לקצין הראשון להרים בחזרה את כל המדפים, ולהוריד את כן הנסיעה. מיד לאחר מכן הודיע לפקחים כי הם מתרסקים. בשעה 18:35 התרסק המטוס העמוס אל תוך שורת רבי קומות בשם חְרוּנֶפֵן (Groeneveen). הבניין עלה באש וקרס בחלקו, עשרות דירות נהרסו.

מספר האבדות היה נמוך יחסית (לעומת האומדן הראשוני של 200 הרוגים), שכן המטוס היה מטוס מטען ללא נוסעים ורוב דיירי הבניין לא היו בבתיהם באותה שעה. ישנן השערות שמספר הנספים היה גבוה יותר מהספירה הרשמית - 43 הרוגים, זאת מאחר שבשני הבניינים שנפגעו בהתרסקות גרו משפחות של מהגרים, יש החוששים שהיו שם גם מהגרים לא חוקיים שלא היו רשומים.

ההרוגים הישראלים היו: הקברניט יצחק פוקס, הקצין הראשון ארנון אוהד, מהנדס הטיסה גדליה סופר והנוסעת ענת סולומון, בת-זוגו של קב"ט אל על באמסטרדם.

חקירת האסון
מנהל התעופה ההולנדי החל מיד בחקירת האסון. המטוס התפרק לחלקים רבים וסביר היה להניח שהקופסה השחורה קבורה עמוק מתחת להריסות הבניין בן 9 הקומות. דיווח של צמד דייגים שעלו לסיפון אחרי ששמעו פיצוץ וראו שני מנועים עפים כלפי מטה, הוביל את החוקרים לחיפוש המנועים באגם או בקרבתו. קול הפיצוץ, ועצם התנתקותם של שני מנועים בבת אחת גרם לחשד בחבלה על ידי חומר נפץ שהוסתר בכנף או פגיעת טיל. ביום השני לחקירה צוללנים מצאו את מנוע מספר 4 (הרחוק במקור מגוף המטוס) ועליו שרידי צבע ופגיעה חיצונית, וכן מצאו חלק ניכר מחזית הכנף בחוף הסמוך. בדיקות כימיות שללו את אפשרות של חומר נפץ, והורו לכיוון של כשל של חוזק חומרים.

לאחר שלושה ימים נמצאה הקופסה השחורה בהריסות, אך הסליל עם המידע מהדקות האחרונות היה מקולקל. יום למחרת נמצא גם מנוע מספר 3, שבמקור היה קרוב לגוף המטוס. המנוע נמצא קבור בבוץ שבאגם, ובו חלק מהמתלה הכולל יתד גזירה שבור, רכיב שנועד לנתק את המנוע באופן יזום, במקרה של טלטול או לחצים גבוהים מדי.

אחד החוקרים בנה הדמיה ממוחשבת, ולפיה מנוע מספר 3, שהיה במלוא התפוקה תוך כדי המראת המטוס לגובה, ניתק בשלב ראשון רק חלקית, מה שהפנה אותו כלפי המנוע השני. הוא נקרע מהכנף ועף קדימה ולצד, תוך פגיעה במנוע השני שהתנתק גם הוא. חוקרים של מנהל התעופה מצאו בתוך הריסות המבנה, תוך ימים ספורים, את מתלה המנוע הפנימי, ובתוכו עדיין החלק מהיתד שלא נגזר כראוי. בבדיקה מיקרוסקופית נמצא שביתד היה סדק שגרם לו להיקרע מצד אחד בלבד ולא להתנתק לחלוטין. נמצא גם שהצבע על קדמת מנוע מספר 4 הוא שריד של צבע מהמדחף של מנוע מספר 3, המאשש את ההנחה של החוקרים על פי ההדמיה.

במעבדה בארצות הברית הצליחו לשחזר את המידע בסרט הפגוע, וזיהו את כישלון השליטה במטוס בעקבות הורדת המהירות לקראת נחיתה. הנתונים יחד עם הדמיה נוספת הוכיחו שעם חזית הכנף ההרוסה וללא שני המנועים, אי אפשר היה להחזיר את העילוי והשליטה במטוס.

הסיבה להתפרקות המנועים

כאמור, אחד מפיני הגזירה (Fuse Pin) המחזיקים את המנוע התפרק, וגרם לטלטול חד של מנוע מספר 3. ועדת החקירה שהוקמה לאחר האסון קבעה כי הפין לא פעל כראוי:

תפקיד פין הגזירה הוא לחבר בין המנוע לנושא המנוע, אך במקרה שייווצר לחץ רב מדי על המנוע, אמור הפין להגזר - ביחד עם שאר הפינים המחזיקים את המנוע במקומו. בדיקות לא הורסות שנקבעו בספרות היצרן לצורך אימות מצב הפינים לא היו מדויקות, וכך לא התגלתה פגיעת שיתוך חמורה בתוך הפין (הפין חלול, על מנת לאפשר את פעולת הגזירה). השיתוך גרם לאיכול המתכת הפנימית של אחד הפינים בלבד, וכך נוצר מצב שבו פין אחד בלבד התפרק, במקום כל קבוצת הפינים. המנוע, שבמצב רגיל היה פשוט צונח למטה, הטלטל, ופגע במנוע הרביעי ובמכלולי הכנף.

לאחר האסון שינתה חברת בואינג את מכלול חיבור המנוע לכנף, על מנת למנוע הישנות מקרים כאלו בעתיד, וקבעה בדיקות לא הורסות תואמות.

מטען המטוס
מטען המטוס כלל, בין השאר, קליעים, חלקי חילוף לטילי סיידווינדר, חלקי חילוף לטילי פטריוט, ו-189 ליטר של דימתיל מתילפוספונט (DMMP), שהוא כימיקל המשמש גם להכנת גז העצבים סארין, שיועד למכון הביולוגי בנס ציונה.
לאחר האסון היו שמועות שהשירותים החשאיים הישראליים ניסו לחלץ חלק מהמטען. הסיפור על ניסיון החילוץ נחשף בתחקיר של ידיעות אחרונות על ידי העיתונאי שלמה אברמוביץ. התחקיר פירט עדויות של תושבי השכונה, על לובשי סרבלים לבנים, שהגיעו לאתר האסון וחיפשו בין ההריסות והשברים. המטוס, כמו כל מטוסי בואינג 747 מאותו הדגם, נשא גם 400 ק"ג של אורניום מדולדל כמשקל-נגד בזנבו, אך עובדה זו לא התפרסמה במהלך מאמצי החילוץ.

רשימת הפריטים שהיו במטען המטוס נחשפה בתחקיר ידיעות אחרונות, שעסק בין היתר בתופעות לוואי רפואיות, שתושבי שכונת ביילמר התלוננו עליהן לאחר האסון. בעקבות התחקיר התקיים בוועדת הכלכלה של הכנסת דיון מיוחד, בראשות יו"ר הוועדה, ח"כ אלי גולדשמידט. לדיון זומנו נציגים בכירים מטעם יצרנית המטוסים האמריקנית בואינג, ביניהם מהנדס החברה. כן השתתפו בדיון נציגים של יצרנית המטוסים האמריקנית מקדונל-דגלאס, היושבים בישראל. הדיון בוועדה התמקד בשימוש בלוחות אורניום לייצוב המטוסים, והסכנה הסביבתית הנובעת מכך. יו"ר ועדת הכלכלה, ח"כ גולדשמיט, החליט לקיים את הדיון בעקבות טענות בתחקיר, לפיהן קיימת אפשרות שמחלות ממאירות שהתגלו אצל תושבי ביילמר בשטח ההתרסקות נגרמו כתוצאה מהתכת האורניום שהיה במטוס.

במהלך הדיון הציג העיתונאי שלמה אברמוביץ' מסמכים ועדויות על האורניום המדולדל ועל הסכנות עקב שריפתו לאחר ההתרסקות.

בעקבות ההתרסקות נפוצו שמועות על חבלה מכוונת אשר גרמה להתרסקות המטוס. ועדת חקירה פרלמנטרית של ממשלת הולנד הפריכה את רוב הטענות, אך שמועות בנושא עדיין קיימות.

תמצית התשדורת בין צוות המטוס לבין מגדל הפיקוח
אל על 1862: אל על 1862, מיידיי! מיידיי! יש לנו מצב חרום.

מגדל פיקוח: אל על 1862, קיבלתי.

מגדל פיקוח: 1862, האם אתה רוצה לחזור לסכיפהול?

אל על 1862: חיובי, מיידיי! מיידיי! מיידיי!

מגדל פיקוח: פנה ימינה לכיוון 260, מרחק 18 מייל.

אל על 1862: קיבלתי, יש לנו אש במנוע מספר שלוש, יש לנו אש במנוע מספר שלוש.

אל על 1862: אל על 1862, איבדנו את מנוע מספר שלוש וארבע, מנוע מספר שלוש ומספר ארבע.

מגדל פיקוח: קיבלתי.

מגדל פיקוח: אל על 1862, המשך ירידה לאלף וחמש מאות (רגל).

אל על 1862: אלף חמש מאות, ויש לנו בעיות שליטה.

מגדל פיקוח: יש לך בעיות שליטה גם כן, קיבלתי.

מגדל פיקוח: (תשדורת פנימית לבקרית, באנגלית) - יש לו בעיות רציניות, עכשיו גם עם השליטה.

בקרית: (תשדורת פנימית, באנגלית) - גם בעיות בשליטה. קיבלתי.

אל על 1862: (ברקע, בעברית, צועק) - תרים את כל ה"פלֶפּס" (המדפים). את כל הפלפס תרים!

אל על 1862: (ברקע, בעברית) - הווווו!

אל על 1862: (ברקע, בעברית) - תוריד ת'גיר! (הורד כן נחיתה).

אל על 1862: צוללים, אחד שמונה שש שתיים, צוללים, צוללים, (ברקע: הופ!) צוללים.

בקרית: מה קרה?

מגדל פיקוח: 1862, קריאת הכיוון שלך?

בקרית: (תשדורת פנימית, בהולנדית, בבכי) - שכח מזה, הוא התרסק, הנק (שם הבקר)

מגדל פיקוח: (בהולנדית) - ראית את זה?

בקרית: (בהולנדית) - ענן עשן עצום מעל לעיר

סרטים תיעודיים אודות האסון 
 High Rise Catastrophe - פרק 7 בעונה 14 של הסדרה תעופה בחקירה.
 Amsterdam Air Crash - פרק 2 בעונה 3 של הסדרה שניות מאסון.
 Rampvlucht (2022) ("טיסת האסון") - סדרת דרמה בת חמישה פרקים אודות התאונה.
 שמיים אפלים (2022) - סרט אודות התאונה שישודר בערוץ HOT8.

קישורים חיצוניים

 הקלטת התקשורת בין הטייסים לפיקוח כולל כתוביות באנגלית, וכן אותה הקלטה עם תמונת המכ"ם (באתר יוטיוב)
 המטוס כפי שצולם באמסטרדם לפני ההמראה (אתר 'מרחב אווירי')
 
 
 
 החדשות בהולנדית מיד לאחר האסון (באתר יוטיוב)

הערות שוליים 

ביילמר
ביילמר
ביילמר
אסונות בהולנד
אמסטרדם
ביילמר
אל על
הולנד: תעופה
ביילמר
יחסי הולנד–ישראל
ביילמר
1992 בהולנד