דלקת קרום המוח

דלקת קרומי המוח המוכרת גם בתור: דלקת עוצבה ו-מנינגיטיס (מיוונית: μῆνιγξ - ממברנה, או קרום + הסיומת itis- שמשמעותה דלקת) היא מחלה דלקתית חריפה של הקרומים הרכים של המוח וחוט השדרה, הנגרמת בעיקר בשל זיהום חיידקי ונגיפי, אולם במקרים מסוימים גם ממיקרואורגניזמים אחרים דוגמת פטרייתי וטפילי ולעיתים נדירות גם כתוצאה ממחלות לא זיהומיות ומשימוש בתרופות מסוימות. דלקת קרום המוח נחשבת למחלה מסכנת חיים שדורשת התערבות רפואית מיידית.

הגורמים לדלקת קרומי המוח
עיקר דלקות קרום המוח נגרמות כתוצאה מזיהום של מיקרואורגניזמים ממקור חיידקי ונגיפי. במקרים מסוימים המחלה עלולה להתפתח כתוצאה מזיהום פטרייתי וטפילי, ולעיתים נדירות כתוצאה משימוש בתרופות מסוימות ועל רקע מחלות לא זיהומיות מסוימות. המונח דלקת אספטית של קרום המוח (Aseptic meningitis) מתייחס למצב בו לא נמצאה עדות לנוכחות חיידקית במוקד הדלקת. לכן מונח זה מתייחס לרוב לזיהום נגיפי בקרומי המוח, למצב בו לא התאפשר תרבות מזהם חיידקי בקרקע מזון בעקבות טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי, וכן למצב של דלקת קרום המוח שלא על רקע גורם זיהומי כלשהו.

חיידקים 

שכיחות מיני החיידקים שגורמים לדלקת קרום המוח משתנה בהתאם לקבוצת גיל החולה.  
 פגים, ילודים ותינוקות עד גיל 3 חודשים: 
 Streptococcus agalactiae
 Listeria monocytogenes 
 ילדים: 
 Neisseria meningitidis ("מנינגוקוק", "החיידק האלים")
 Streptococcus pneumoniae ("פנאומוקוק")  6, 9, 14, 18, 23.
 Haemophilus influenzae מזן B - עד לתחילת השימוש בחיסון נגדו היה הגורם הנפוץ ביותר לדלקת קרום המוח בקרב ילדים עד גיל 5.
 מבוגרים:
 Neisseria meningitidis
 Streptococcus pneumoniae
שני חיידקים אלה אחראים לכ-80% מכלל דלקות קרום המוח בקרב מבוגרים.

 חיידקים נוספים:
 Streptococcus pyogenes
 Staphylococci, Pseudomonas ו-Enterobacteriaceae עלולים לגרום לדלקת קרום המוח כתוצאה מטראומה בגולגולת ובחלל האף ובקרב חולים מדוכאי מערכת חיסון (מושתלי איברים, חולי איידס).
 Mycobacterium tuberculosis - עלול לגרום לדלקת שחפתית של קרום המוח (Tuberculous meningitis) במקומות אנדמיים למחלת השחפת וכן בחולים מדוכאי מערכת חיסון.
 חיידקים המשתייכים למחלקת ה-Spirochaete דוגמת Treponema pallidum ו-Borrelia burgdorferi עלולים לגרום לדלקת אספטית של קרום המוח.

נגיפים
 Herpes simplex virus
 Varicella zoster virus
 Enteroviruses
 Mumps virus
 Lymphocytic Choriomeningitis Virus

פטריות

באוכלוסייה מבוגרת וכן במדוכאי מערכת חיסון עלולה להתפתח דלקת קרום המוח על רקע של זיהום פטרייתי. להלן הפתוגנים הפטרייתיים השכיחים:
 Cryptococcus neoformans
 Coccidioides immitis
 Histoplasma spp
 Blastomyces dermatitidis
 Candida spp

טפילים
 
אאוזינופיליה גבוהה בנוזל ה-CSF עלולה להעיד על דלקת קרום המוח על רקע טפילי. דלקת קרום המוח על רקע טפילי עלולה לנבוע בעקבות זיהום בטפילים רב-תאיים (תולעים טפיליות), או חד-תאיים (פרוטוזואה). להלן הפתוגנים הטפיליים השכיחים:
 Angiostrongylus cantonensis
 Taenia solium
 Toxocara spp
 Plasmodium falciparum
 Naegleria fowleri

גורמים נוספים
 דלקת קרום המוח על רקע של גידול סרטני.
 נוירוסרקואידוזיס (סרקואידוזיס של מערכת העצבים)
 זאבת
 מחלת בכצ'ט
 נטילת תרופות שונות (נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, נוגדנים תוך ורידיים)

תסמינים

בדלקת קרום המוח על רקע זיהום חיידקי התסמינים השכיחים של המחלה הם כאב ראש חזק מאוד, קשיון בשרירי הצוואר שמונע את היכולת לכופף את הראש קדימה עד למצב בו הסנטר נוגע בבית החזה, חום גבוה, פוטופוביה, פונופוביה, ערפול חושים, טכיקרדיה, טכיפנאה, חולשה, צמרמורת, סחרחורת, בחילה והקאה.

דלקת קרום המוח על רקע זיהום ב-Neisseria meningitidis מתאפיינת במקרים רבים, בנוסף למפורט לעיל, בהופעה מוקדמת של חבורות מסוג פטכיה (petechia) וארגמנת (purpura) על פלג גוף תחתון, גפיים, רקמות ריריות ולחמיות. חבורות אלה אינן נעלמות כאשר לוחצים עליהן. 

דלקת קרום המוח על רקע של זיהום בנגיפי Herpes simplex virus ו-Enteroviruses מתאפיינת במקרים רבים בהופעה של הרפס גניטלי ומחלת הפה והגפיים, בהתאמה.

שיעור ההדבקה הגבוה ביותר הוא בגיל 6-7 חודשים. 60% מהחולים הם בני פחות משנה ו-90% הם בני פחות מ-5 שנים.

סיבוכים

סיבוכים מוקדמים

הסיבוכים הנפוצים ביותר בשלב המוקדם של דלקת קרום המוח על רקע של זיהום חיידקי כוללים, על פי רוב, אלח דם, תגובה דלקתית כלל מערכתית (SIRS), קרישה תוך-כלית מפושטת (DIC) שגורמת לעלייה בסיכון לדימומים רב-מערכתיים ולצניחת לחץ הדם. בדלקת קרום המוח על רקע של זיהום ב-Neisseria meningitidis מתפתחת לרוב הרעלת דם (Septicemia) חריפה שנקראת מנינגוקוקסמיה (Meningococcemia). קרישה תוך-כלית מפושטת ודימומים נרחבים עלולים להוביל במנינגוקוקסמיה לנמקים של הגפיים.

סיבוכים שכיחים נוספים הם: דלקת המוח, דלקת כלי דם, בצקת מוח, עלייה בלחץ תוך-גולגולתי, בקע מוחי, הידרוצפלוס ופרכוס אפילפטי.

סיבוכים מאוחרים
הסיבוך השכיח ביותר אחרי דלקת קרום המוח חיידקית הוא פגיעה בעצבי הגולגולת אשר שולטים, בין היתר, על תנועת עיניים, שרירי הפנים ושמיעה.
לפיכך לקות שמיעה הוא סיבוך נפוץ אחרי דלקת קרום המוח על רקע של זיהום חיידקי, ויש לערוך לילד בדיקת שמיעה לאחר חלוף המחלה. אחוז הפגיעה במערכת העצבים המרכזית כתוצאה מדלקת המוח וכלי הדם שמזינים אותו בזמן דלקת קרום המוח אינו מבוטל; קרישה תוך-כלית מפושטת עלולה לגרום ליצירת פקקת בכלי הדם שמזינים אזורים שונים במוח ולגרום לנמלול, לאיבוד תחושה ולפגיעה בתפקוד איברים שנשלטים על ידי אותו אזור במוח שסבל מאיסכמיה.

לכן במקרה של חשד בדלקת קרום המוח, יש הכרח להגיע לאבחנה במהירות האפשרית, ולהתחיל מיד בטיפול תרופתי (אנטיביוטי, אנטי-ויראלי, אנטי-פונגלי, אנטי-פרזיטי) ו/או בטיפול תומך אחר.

אבחנה

חולה החשוד בדלקת קרום המוח אשר מגיע לבית חולים יעבור סדרה של בדיקות פיזיות בנוסף לבדיקות מעבדתיות לשם אימות המחלה ואיתור הגורם הספציפי לה.

בדיקות גופניות
 בדיקת קשיון בשרירי הצוואר
 הופעת חבורות
 פוטופוביה
 בדיקת מצב ההכרה והתמצאות
 מדידת חום גוף
 טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או דימות תהודה מגנטית (MRI) לשם הערכת חומרת המחלה.

בדיקות מעבדה
 ניקור מותני - הליך רפואי שבמהלכו נלקחת דגימה של נוזל CSF סביב חוט השדרה לצורך ביצוע אנליזות ביוכימיות, מיקרוביולוגיות וציטולוגיות. במעבדה הביוכימית נמדדת רמת החלבון והגלוקוז ב-CSF: רמת חלבון גבוהה ורמת גלוקוז נמוכה מעידים על דלקת קרום המוח על רקע חיידקי, במעבדה ציטולוגית נספרים מרכיבי מערכת החיסון ב-CSF, דבר המעיד על תהליך דלקתי ובמעבדה מיקרוביולוגית מתרבתים את ה-CSF ובוחנים אותו תחת המיקרוסקופ על מנת לאתר את הגורם הספיציפי למחלה.
 בדיקת דם - הליך רפואי שבמהלכו נלקח דם לצורך ביצוע אנליזה אימונולוגית, המטולוגית ומיקרוביולוגית. במעבדה האימונולוגית וההמטולוגית נמדדת פעילות מערכת החיסון לרבות רמות חלבון מגיב C, תפקודי קרישה וספירת דם כללית ובמעבדה המיקרוביולוגית מבצעים תרביות דם לצורך איתור אלח דם שעלול, כאמור, להגרם מסיבוכי המחלה.

טיפול

מרבית המקרים של דלקת קרום המוח נגרמים כתוצאה מזיהום ויראלי (נגיפי) - 85%. מחלה על רקע חיידקי (15%) היא דוהרת ומסכנת חיים ולכן במחלה חיידקית יחלו הצוותים הרפואיים במתן אנטיביוטיקה רחבת טווח עוד בטרם קבלת תשובת המעבדה המיקרוביולוגית באשר לגורם המחלה.
 פתוגן חיידקי - הטיפול יהיה מבוסס על מתן תוך-ורידי של אנטיביוטיקה בהתאם לתוצאות מבחני רגישות שנערכו במעבדה המיקרוביולוגית ובהתאם לגיל החולה. האנטיביוטיקות השכיחות בהן משתמשים כוללות: צפלוספורינים מדור שלישי (cefotaxime, ceftriaxone), כלורמפניקול, ריפמפיצין וציפרופלוקסצין. בחלק מן המקרים משלבים בטיפול גם תרופות גלוקוקורטיקואידיות דוגמת דקסמטזון להורדת התהליך הדלקתי.
 פתוגן נגיפי - ברוב מקרי דלקת קרום המוח על רקע זיהום נגיפי אין כל צורך בטיפול ספציפי שכן המחלה מתונה הרבה יותר מזאת החיידקית וחולפת מעצמה. לפיכך במרבית מקרי תחלואה אלה רובו של הטיפול יהיה תומך בלבד (מנוחה, מתן משככי כאבים ונוזלים). בזיהום על רקע Herpes simplex virus ו-Varicella zoster virus ניתן לטפל באציקלוביר.
 פתוגן פטרייתי - הטיפול יהיה מבוסס על תכשירים אנטי-פטרייתיים כגון amphotericin B ו-5-fluorocytosine בשילוב עם ניקור מותני תדיר על מנת להוריד את הלחץ התוך-גולגולתי שעולה לעיתים תכופות בדלקת קרום המוח על רקע פטרייתי.

מניעה וחיסון

מניעה
דלקות קרום המוח על רקע חיידקי ונגיפי נחשבות למדבקות. עיקר ההדבקה בדלקת קרום המוח על רקע חיידקי מתרחשת על ידי יצירת אירוסולים (שיעול, עיטוש) וכן מגע קרוב עם החולה (נשיקה, אכילה ושתייה מכלים משותפים וכיוצ"ב), אולם אין המחלה מידבקת בהשוואה לשפעת ולכן שהייה בחדר עם חולה בדלקת קרום המוח לא תגרום בהכרח להדבקות. מרבית הזיהומים על רקע נגיפי מתרחשים כתוצאה מ-Enteroviruses, אשר מועברים על ידי מחזור צואה-פה ולכן הדרך הטובה ביותר למניעה של המחלה החיידקית והנגיפית היא על ידי שמירה על בידוד מגע עם חולה במחלה החיידקית והיגיינה נאותה. 

במידה שהתרחשה חשיפה בין חולה בדלקת קרום המוח על רקע Neisseria meningitidis או Haemophilus influenzae מזן B לבין הסובבים אותו, מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מונע לכל האנשים שהיו במגע עם החולה בזמן מחלתו לפני שהחל לקבל טיפול אנטיביוטי. הטיפול המונע הוא על ידי מתן ריפמפיצין, או ציפרופלוקסצין דרך הפה. אין המלצה לטיפול מונע לאנשים שהיו במגע עם החולה בדלקת קרום המוח שנגרמה על ידי חיידקים אחרים.

חיסון
החיסון נגד Haemophilus influenzae מזן B, החיידק שטרם הכנסת החיסון לשוק היה אחראי למרבית מקרי תחלואה בילדים מתחת לגיל 5, מבוסס על יצירת נוגדנים נגד הקפסולה הפוליסכרידית של החיידק. בעקבות הכנסת חיסון זה לשוק ירדה התחלואה מחיידק זה בצורה משמעותית. החיסון נמצא בשגרת החיסונים של מדינת ישראל. החיסון ניתן ב-4 מנות בגילאים: 2 חודשים, 4 חודשים, 6 חודשים ו-12 חודשים. תינוק שהגיע לגיל 12 חודשים ולא קיבל את החיסון המלא - מספיקות עבורו שתי מנות חיסון בהפרש של חודשיים להשגת חסינות, ומעל גיל 15 חודש מספיקה מנת חיסון אחת להשגת חסינות מלאה. בצורה דומה, עם הכנסת החיסון כנגד החזרת, ירד אחוז החולים בדלקת קרום המוח על רקע Mumps virus בצורה משמעותית.

החיסון כנגד Neisseria meningitidis נמצא יעיל כנגד הזנים A, C, W135, Y. פיתוח חיסון כנגד זן B נתקל בקשיים רבים, שכן נמצא כי הקפסולה בזן זה משרה אימונוגניות נמוכה ביותר כלפי מערכת החיסון, דבר שמקשה בצורה משמעותית פיתוח תרכיבי חיסון כנגדה. לאחרונה פותחו שני חיסונים כנגד זן זה על ידי חברת נוברטיס (הטכנולוגיה נקנתה והחיסון מיוצר ומשווק על ידי GSK) חיסון שני פותח על ידי Pfizer והוא טרם משווק בישראל.

החיסון כנגד Streptococcus pneumoniae נמצא יעיל מאוד (98% הגנה) כנגד הזנים השכיחים בהקשר של דלקת קרום המוח (סרוטיפים: 6, 9, 14, 18, 23).

החיסון בקסרו (Bexsero) הוא החיסון הראשון בעולם שאושר למניעת תחלואה הנגרמת מהחיידק האלים (מנינגוקוק B) ילדים ומבוגרים הגיע לישראל. החיסון החדש נמכר באופן פרטי. תופעות הלואי השכיחות מאוד שלו (10% או יותר לכל אחת מהן) כוללות הפרעות באכילה, ישנוניות, בכי בלתי רגיל, כאב ראש, שלשול, הקאה, פריחה, כאב מפרקים, כאב שרירים, כאב באזור ההזרקה (כולל כאב המונע פעילות יומיום רגילה), חום גבוה, הרגשה כללית רעה. דיון במשרד הבריאות על הכללתו בתוכנית החיסונים הלאומית התקיים ב-25/12/2018.

ראו גם
 ארכנואידיטיס
 חגורת המנינגיטיס האפריקנית

קישורים חיצוניים

  Hemophilus influenzae type B , אתר חיסונים

הערות שוליים

מחלות דלקתיות של מערכת העצבים המרכזית