דיפתריה

דִּיפְתֶרְיָה (באנגלית: Diphtheria; בעברית: קָרֶמֶת או אַסְכָּרָה) היא מחלה התוקפת בדרך כלל את דרכי הנשימה העליונות. לפני שהורכב לה חיסון הייתה מחלת הדיפתריה נפוצה וקטלנית ביותר.

פתוגניות

המחלה נגרמת על ידי החיידק Corynebacterium diphtheriae, מתג גרם-חיובי. תת-מינים בלתי-מזיקים של C. diphtheriae שוכנים דרך קבע בגרון ועל גבי העור. החיידק הפתוגני מתיישב באזור הגרון, הלוע, האף ובעיקר באזור החגורה הלימפטית על שם ולדייר. הנזק שנגרם על ידי החיידק הוא כפול:
 במקום הצטברות החיידקים נוצר פצע פתוח ומעליו מצטברים תאים מתים. הצטברות זו יוצרת מעין "ממברנה מדומה" (פסאודוממברנה), הגורמת לחלק מתסמיני המחלה, והיא המקנה למחלה את שמה העברי (קרמת, מ"קרוּם"). הממברנה הופכת בהדרגה לשחורה ומפיצה ריח רע. ניסיון להסירה גורם לדימום. במקום נוצרות דלקת ונפיחות, דבר העלול לגרום לצוואר כולו להתנפח מעט. התהליך כולו מלווה בכאבי גרון חזקים ובעלייה בחום הגוף.
 החיידק גם מפריש רעלן (אקסוטוקסין) חזק הגורם להרס תאי אפיתל. רעלן הדיפתריה הוא מהחזקים ביותר הידועים: מולקולה בודדת של הרעלן מסוגלת להרוג תא שלם. הרעלן הורג חזיר ים במינון של מיליארדית משקל הגוף. תאי שריר הלב ותאי עצב (נוירונים) רגישים במיוחד לרעלן. רעלן הדיפתריה פועל באמצעות שיבוש ייצור החלבונים בתא שאותו הוא תוקף. הרעלן הוא אנזים המזרז תגובה כימית בין הקואנזים NAD ובין EF-2, אחד מגורמי ההתארכות בתהליך התרגום (תהליך סינתזת החלבונים בתא). תוצר התגובה הוא ניקוטינאמיד ו-EF-2 הקשור ל-ADP ולריבוז. השניים האחרונים נקשרים לחומצת אמינו ייחודית המופיעה ב-EF-2 בלבד: דיפתאמיד, נגזרת של היסטידין. גורם ההתארכות EF-2 מנוטרל כתוצאה מהתגובה וסינתזת החלבונים מופסקת. טרם הוברר כיצד גורמת הפסקת ייצור החלבונים לתסמיני המחלה.

סוגי דיפתריה
מבחינים בין שלושה סוגי דיפתריה, לפי מוקד הדלקת. דיפתריה של האף הקדמי היא מחלה קלה בדרך כלל, והתסמין החמור ביותר שלה יכול להיות נזלת. דיפתריה של לוע האף (Nasopharynx) חמורה יותר ויכולה להביא לסיבוכים המוזכרים מטה. דיפתריה של העור היא שכיחה פחות משני הסוגים האחרים, ותסמיניה (פריחה, בעיקר) אינם חמורים.

הדבקה
בשלושת הסוגים מדובר במחלה מידבקת ביותר. החיידק עובר מחולה לחולה דרך תרסיס (אירוסול טיפתי) - נזלת, התעטשות ושיעול או, במקרה של מחלת העור, במגע. חולים שהחלימו מהמחלה עלולים לשאת את החיידק הפתוגני אף שלושה חודשים לאחר ההחלמה.

סיבוכים

למחלה מספר סיבוכים אפשריים, העלולים להופכה לקטלנית:

 הסכנה הגדולה ביותר היא גדילת יתר של הממברנה המדומה, או התנפחות יתר של החגורה הלימפטית, דבר העלול לחסום את קנה הנשימה ולגרום למוות בחנק. עם הופעת קשיי נשימה יש לפנות מיד לקבלת טיפול רפואי; במקרים מסוימים נדרשת התערבות כירורגית (פתיחה של קנה הנשימה באמצעות ניתוח).
 הרעלן שמפריש החיידק עלול לחדור למחזור הדם ולמערכת הלימפה; יכולות להיות לכך מספר השפעות:
עלייה תלולה בחום הגוף, עייפות וחיוורון.
דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס). ניתן לאבחן תופעה זו באמצעות בדיקת אק"ג. אם הדלקת אינה מטופלת עלול החולה למות מאוטם שריר הלב.
 הרעלן עלול לחדור גם למערכת העצבים ולגרום להרס הנוירונים. דבר זה עלול לגרום לשיתוק, בדרך כלל באזור הצוואר, הפנים והפה. קשיי נשימה עלולים להיווצר גם כאן, בנוסף לקשיי אכילה ודיבור.

אפידמיולוגיה

בעבר, הייתה הדיפתריה נפוצה בכל רחבי העולם, ובמיוחד באזורים של אקלים ממוזג. המחלה פוגעת במיוחד בילדים בגילאי 2-6. הדיפתריה הייתה מתגברת בתחילת החורף. 

בעקבות תוכנית חיסונים נרחבת ברחבי העולם, הדיפתריה הפכה ממחלה נפוצה מאוד למחלה נדירה. בשנות ה-90 ברוסיה הייתה התפרצות גדולה ופתאומית של המחלה, כנראה עקב ירידה בשיעורי החיסון עקב התפרקות ברית המועצות. ב-2008 דווחו ברחבי העולם פחות מעשרת אלפים מקרים של דיפתריה, רובם בהודו.

ישראל
בשנת 1951 נמנו בישראל 2557 מקרי דיפתריה ו-24 נפטרים. בשנת 1955 נמנו 1399 מקרים של דיפתריה, ו-9 נפטרים. בשנת 1956 נמנו 965 מקרים ו-2 נפטרים ובשנת 1957 693 מקרים ונפטר אחד. 

בשנות ה-70 היו כמה התפרצויות קטנות של דיפתריה אצל בדואים בסיני ובאזור שכם, אך בעשורים האחרונים דווחו בישראל רק 5 מקרים של דיפתריה.

טיפול

הטיפול בדיפתריה הוא באמצעות אנטי-רעלן המנטרל את השפעות הרעלן. בהתפרצויות נרחבות ניתנת לחולים אנטיביוטיקה, בעיקר פניצילין ואריתרומיצין; זו עוזרת רק במעט לריפוי המחלה, שכן השפעת הרעלן נמשכת גם לאחר מות החיידקים, אולם היא מונעת הדבקה והתפשטות המחלה. 

תינוקות שנולדו לנשים שיש להן נוגדנים לדיפתריה, מחוסנים בעצמם למשך כמה חודשים מהלידה.

ברוב המדינות ניתן היום לילדים חיסון לדיפתריה (המשולב בחיסון לצפדת ולשעלת). החיסון עשוי מתערובת של רעלנים מנוקים. החיסון אינו מהווה הגנה מוחלטת מפני המחלה ואימונגניות פוחתת עם הגיל. אנשים מחוסנים עדיין יכולים להיות נשאים של החיידק וכן להדבק בדיפתריה של העור, כך המחלה יכולה לעבור לאנשים בלתי מחוסנים או לאלה אצלם כבר פג החיסון.

בספרות חז"ל
מחלת האסכרה הייתה מוכרת כבר לחז"ל, והיא מוזכרת בכמה מקומות בספרות חז"ל:
 היא באה בתור עונש על איסור לשון הרע, על אכילת טבל ועל אכילה לפני הבדלה.
 המרגלים וכן תלמידי רבי עקיבא נענשו בה (מיתת תלמידי רבי עקיבא היא אחת הסיבות למנהגי אבלות בימי ספירת העומר).
 מי שאוכל בלא מלח ושותה בלא מים צריך לדאוג ממנה בלילה, ומי שרגיל בעדשים אחת לחודש מונע אותה.
 אנשי המעמד היו מתענים ביום רביעי על התינוקות, כדי שלא תעלה לתוך פיהם.
 מוות מהמחלה נחשב לצורת המוות הקשה ביותר מבין 903 סוגי מיתה שנבראו בעולם.

קישורים חיצוניים

 "קשה שבכולן – אסכרא ": הדיפתריה כמחלה קדושה וכעונש טליוני בספרות המשנה והתלמוד, אברהם אופיר שמש
 דיפתריה, באתר חיסונים של בית חולים וולפסון
 דיפתריה, באתר ה-CDC
 דיפתריה, באתר מדעת

הערות שוליים

מחלות חיידקיות