אי-פוריות

אי-פוריות היא מצב של חוסר יכולת או קושי להתרבות, כלומר חוסר יכולת או קושי להביא צאצאים לעולם. אצל בני האדם, על פי ההגדרה המקובלת, אי-פוריות תוגדר לאחר שבני הזוג קיימו יחסי מין מלאים ללא אמצעי מניעה במשך שנה בקביעות ללא התעברות. אי פוריות אינה מתייחסת למקרים שבהם ישנה התעברות אך לא היריון שלם תקין. 

ישנה הבחנה בין מצב של אי-פוריות שהוא קושי בהבאת צאצאים, לבין עקרות שהיא מקרה שבו בדרך הטבע אין יותר אפשרות להבאת ילדים. עקרות יכולה להיגרם באופן טבעי או באופן מלאכותי, כגון מחסור או פגם באיברים החיוניים להולדה, או כתוצאה משינויים כירורגיים במערכת הרבייה - חתך צינור הזרע, כריתת האשכים, השחלות או הרחם; ואילו אי-פוריות נגרמת מסיבות טבעיות בלבד. גם באנגלית ישנה הבחנה בין אי-פוריות (אינפֶרטיליות (Infertility) מלשון "הפריה") ובין עקרות (סטריליות (Sterility), מלשון "סטריליזציה", או עיקור).

אבחון

האבחנה מתבצעת בדרך-כלל לאחר שבני הזוג קיימו יחסי מין מלאים ללא אמצעי מניעה במשך שנה ברציפות ללא התעברות. בשל הגדרה זו כ-10% מכלל הזוגות יאובחנו כסובלים מאי-פוריות. מקרב זוגות בריאים ופוריים נכנסים כ-15% מהזוגות להיריון בתוך חודש אחד מתחילת ניסיונותיהם, 55% בתוך שלושה חודשים, 70% בתוך 6 חודשים ו-88% בתוך שנה.

בארצות הברית כיום 20% מהזוגות הם לא פוריים. הדבר נובע בין השאר מן העלייה בגיל הנישואין ובגיל תחילת הניסיון להרות. עם זאת כ-60% מהם מצליחים להרות, בסופו של דבר, אם באמצעות טיפולים ואם בדרך הטבעית.

ב-40%-55% מהמקרים הגורם לבעיה אצל האישה, והליקוי יכול להיות הורמונלי וקשור להפרעה בתהליך הביוץ, או מכני, עקב בעיה במערכת הרבייה. ב-25%-40% מהמקרים הבעיה היא אצל הגבר, ומקורה בליקויים שונים בזרע או בעיה חסימתית. ב-10% מהמקרים מאובחן ליקוי אצל שני בני הזוג. ב-10% מהמקרים הסיבה לאי-פוריות אינה ידועה (ונקראת בלשון המקצועית אי-פוריות אידיופטית).

בשל ירידה במספר הביציות הזמינות ובאיכותן, עם עליית גיל האישה פוחתים סיכוייה להיכנס להיריון. הירידה בפוריות מתחילה מגיל 35 באופן איטי מאוד, ומעבר לגיל 40 ישנה ירידה בולטת נוספת בשיעורי ההצלחה, אחרי גיל 45 ישנו היעדר כמעט מוחלט של היריונות. גם אצל הגבר קיימת ירידה בפוריות עם הגיל, אך היא מתונה יותר.

קשיים הנובעים מאי פוריות 
באי-פוריות כרוכים היבטים רגשיים וחברתיים. זוגות הסובלים מכך עשויים לסבול מרגשות עזים של כעס, תסכול, אובדן שליטה, קנאה בהיריונות של אחרים, דיכאון, צער, ולמתח ביחסים האישיים בין בני הזוג. בן או בת הזוג שאצלם הבעיה, עלולים להרגיש אשמה, או שבן הזוג יאשים אותם. כניסה לטיפולי פוריות דורשת לפעמים תיזמון של קיום יחסי מין, מה שעלול לעורר בעיות, או התערבות רפואית בתחום האינטימי שיכולה להיות מביכה מאוד. חוסר ההצלחה בלהיות הורה מעוררת שאלות של זהות, או תחושות של כישלון. זוגות שמנסים להיכנס להיריון נכנסים למחזורי טיפול, שעלולים להיות מאוד מאתגרים. אותם מחזורי טיפול יוצרים רצף של ציפייה ואכזבה, שלפעמים קשה לשאת. בעיית פוריות גברית נדירה מהנשית, והיא נתפסת בחברה כמבישה, מוסתרת יותר על ידי הגברים עצמם, ומקבלת יחס ישיר פחות מהממסד הרפואי.

גורמים
הגורמים לאי-פוריות הם רבים ונהוג לחלקם לבאים:

גורם גברי (Male factor):
 מחלות אנדוקרינולוגיות: תסמונת קלמן, כשל של ההיפופיזה בעקבות גידול, קרינה או ניתוח, היפר-פרולקטינמיה, בעיות בבלוטת התריס, היפרפלזיה של האדרנל.
 בעיות אנטומיות: היעדר צינור זרע, חסימה של צינור הזרע, מומים במערכת המובילה את הזרע.
 ייצור זרע (ספרמטוגנזיס) לא תקין - בעיות כרומוזומליות, דלקת האשך (אורכיטיס) שנגרמה על ידי חזרת, אשך טמיר, קרינה או טיפול כימותרפי שפגעו בייצור הזרע.
 תנועתיות פגומה של הזרע- תסמונת קרטגנר, וריקוצלה, ייצור נוגדנים.
 בעיות סקסואליות: ליבידו נמוך, אימפוטנטיות, שפיכה הפוכה.

גורמים הקשורים לביוץ (Ovulatory factor):
 בעיות מרכזיות (ממקור של ההיפופיזה או ההיפותלמוס): חוסר ביוץ כרוני כתוצאה מהיפר-אנדרוגניזם, היפרפרולקטינמיה, כשל של ההיפופיזה או של ההיפותלמוס.
 בעיות של השחלות: חוסר התפתחות של השחלות, אי ספיקה שחלתית מוקדמת, סרטן שחלות, גורם חצוצרתי לאי פוריות.
 בעיות מטבוליות: מחלות הקשורות לבלוטת התריס, מחלות כבד, מחלות כליה, השמנת יתר, עודף באנדרוגנים.

גורמים הקושרים באגן (Pelvic factor):
 זיהום: אפנדיציט, דלקת של האגן, תסמונת אשרמן
 אנדומטריוזיס
 בעיה מבנית של האגן: חשיפה ל- DES, מיומה, התפתחות אמבריונלית לא תקינה של מערכת הרבייה.

גורמים הקשורים בצוואר הרחם:
 מומים מולדים: חשיפה ל- DES, מומים מולדים הקשורים במערכת המולריאנית.
 פתולוגיות נרכשות: טיפול כירורגי, זיהום.

הגורמים השכיחים לאי פוריות אצל נשים
גורמי האי-פוריות השכיחים ביותר והנובעים מהאישה הם:
ליקויים בביוץ. הפרעת ביוץ אחראית לכ־20% עד 25% מסך מקרי האי-פוריות.
ליקויים מכניים במערכת הרבייה.
ריר צוואר הרחם.
דלקות באיברי המין.

אבחנה וטיפול
במקרה של יש חשד לבעיות בביוץ, תתבצע בדיקה לניטור הביוץ באמצעות אולטראסאונד, בדיקת עקבות פרוגסטרון בשתן, או ביופסיה מרפידת הרחם 10 עד 12 יום לאחר מועד הביוץ המשוער. כאשר יאובחן חוסר ביוץ תינתן התרופה קלומיפן. ישנו חשש כי הטיפול בתרופה זו מעלה את הסיכון ללקות בסרטן השחלות, ולכן ננקטות פעולות כדי לצמצם סיכון זה. אם הטיפול בתרופה זו אינו יעיל, אפשרות אחרת לטיפול הוא טיפול הורמונלי באמצעות גונדוטרופינים של חדלון הווסת האנושי, המגרים את הבשלתם של זקיקי השחלה. תופעת הלוואי המסוכנת ביותר בשני טיפולים אלו, עם אחוז גבוה ביותר בטיפול ההורמונלי, היא תסמונת גירוי היתר השחלתי, שבה השחלות מוגדלות באופן ניכר, ונוזלים מזרם הדם חודרים לחלל הבטן.

כאשר קיים חשד לבעיות בחצוצרות מתבצעת בדיקת רנטגן של הרחם והחצוצרות. בדיקה נוספת תעשה באמצעות החדרת צינור צפייה (היסטרוסקופ) המוחדר דרך צוואר הרחם לרחם. אם ישנן התדבקויות אפשר להפריד אותן באמצעות צינור זה. בדיקות נוספות שקיימות הן לפרוסקופיה של חלל הבטן שנעשית בדרך כלל בהרדמה מלאה.

כאשר החשד הוא שהבעיה נובעת מצוואר הרחם, נעשית בדיקה אחר-משגלית שבה נבדקת שרידותו של הזרע בריר צוואר הרחם. זהו ריר שתפקידו לחסום כניסת חיידקים מצוואר הרחם לרחם, ורק בשלב שבו תא הביצה מבשיל, רמת הורמון האסטרדיול עולה, הופכת את הריר לשקוף וגמיש, ומאפשרת מעבר של זרע בו. במקרים שמתברר שהבעיה נובעת מריר צוואר הרחם הטיפול יהיה בהפריה תוך רחמית, או בתרופות המדללות את הריר.

הגורמים השכיחים לאי-פוריות אצל גברים

המאפיינים הבולטים של אי פוריות הגבר:
 יצירת מספר קטן מדי של תאי זרע.
 חוסר מוחלט של יצירת תאי זרע.
 פגמים במבנה הזרע או בתנועותיו.
 אי-יכולת הזרע לחדור את מעטה התאים המקיף את תא הביצה.

אבחנה
האבחנה נעשית באמצעות אנליזה של נוזל הזרע, לאחר כשלושה ימים של אי פליטה. כאשר נמצא שקיימת אנומליה, תתבצע בדיקה נוספת, בדרך כלל לאחר כחודשיים, ולאחר מכן הרופא ינסה לאתר את שורשי הבעיה.

הסיבות
הבעיה המרכזית לאי פוריות הגבר קרויה "וריקוצלה" - תקלה מכנית במערכת הניקוז של פסולת האשך המובילה לתקלה בייצור הזרע. וריקוצלה ידועה כגורם השכיח ביותר אצל גברים עקרים (90% מהמקרים). פתרון בעיה זו יכול להתבצע באמצעות שיטת צינתור מתוחכמת המתבצעת בבטן התחתונה. שיטה זו מאתרת את כל רשת הוורידים הפגומה ובכך עוזרת לגוף לייצר וורידים תקינים חדשים ולהגיע לייצור זרע תקין לאחר כ-3 חודשים. במקרים נדירים בהן התופעה קיימת רק בווריד אחד, ניתן לטפל גם בניתוח לקשירתו, אך ברוב המקרים מדובר מערכת וורידים שלמה בעלת סעיפי מעקפים רבים הזקוקה לטיפול יסודי יותר.

לעיתים הבעיה יכולה להיות מכנית: סתימה בצינור העברת הזרע מהאשך לשופכה, מובילה למצב שבו נוזל הזרע מצטבר בשלפוחית השתן, במקום לנוע במורד הפין. הבעיה יכולה לנבוע בשל ניתוח כריתת ערמונית או בעיות סוכרת.

נוזל הזרע שמיוצר באשכיו של הגבר, זקוק לטמפרטורה נמוכה העומדת על כ-34 מעלות צלזיוס, אם הטמפרטורה באשכים עולה כתוצאה מקדחת ממושכת או חשיפה לחום מופרז, הדבר עלול להקטין את ספירת הזרע, התנועתיות שלו, ואת מספר התאים התקינים.
בעיות נוספות שעלולות להיות הן בעיות הורמונליות של הגבר, מתחים נפשיים, עודף או תת משקל ותת תזונה, דלקות, נזק מולד, וקנדידה.

לעיתים חשיפה לחומרים חיצוניים עלולה לגרום לירידה בספירת הזרע ולפגיעה בתנועתיות ובשרידות שלו. בין החומרים ניתן לציין חשיפה לרעלים תעשייתיים או סביבתיים, וחשיפה לסמים, אלכוהול, טבק וקפאין. מובן שהטיפול הראשוני יהיה לנסות ולמנוע חשיפה נוספת במקרים אלו.

סיבות נדירות יותר הן מומים מלידה, פגמים גנטיים וכן פגיעה בתפקוד האשכים כתוצאה ממחלות קשות וכתוצאה מהטיפול הקשה בהן (כגון כימותרפיה).

טיפול

הטיפול באי-פוריות מתבצע בהתאם לאבחנה המדויקת של הגורם או הגורמים לו; לעיתים משולבות מספר שיטות טיפול, וזאת על מנת לנצל את היתרונות של כל שיטה ושיטה:
 צינתור דו צדדי לתיקון בעיית וריקוצלה
 תיקונים כירורגיים במערכת הרבייה.
 תרופות המעודדות ביוץ, יצירת תאי זרע וכדומה.

כאשר לא ניתן להביא להפריה באמצעות טיפולים אלו, דרך הטיפול המקובלת היא הפריה מלאכותית, אשר כוללת:
 שיטות של הפריה חוץ-גופית (הח"ג, IVF).
 שיטות שאינן הפריה חוץ-גופית (Non-IVF).

קיימים כיום טיפולים משלימים כגון קבוצות תמיכה, טיפולים של רפואה סינית ואחרים. זוגות שלא מצליחים להרות לאחר טיפולי הפריה יכולים לפנות לאפשרויות אחרות כדוגמת פונדקאות או אימוץ ילדים.

ביהדות
עקרות מוזכרת בתנ"ך במסורת ובהלכה בהקשרים שונים. סיפורים רבים מוזכרים על נשים עקרות שהרבו בתפילה ונעשה להן נס שזכו בפרי בטן (שרה, רבקה, רחל, חנה, האישה השונמית).

אישה עקרה מכונה בהלכה איילונית ואילו גבר עקר מכונה סריס חמה.

עקרות הלכתית

על פי ההלכה היהודית אסור לקיים יחסים עם אישה נידה. על פי המקרא האיסור חל על זמן הווסת של האישה, שעל פי המקרא הוא שבעה ימים (ויקרא ט"ו י"ט). חז"ל החמירו בעניין והחילו דין של זבה גדולה, שרואה דם בגלל סיבה שלא קשורה למחזור החודשי, על כל נידה, והוסיפו ספירה של שבעה ימים מפסיקת הדם - "ימי ליבון", כך שהזמן האסור במגע מיני הוא בין 5–7 ימי הווסת ועוד 7 ימי היטהרות. מחזור נורמלי של אישה הוא 28 יום, אך ישנן נשים שמחזורן קצר מהנורמה, ואז עלול הביוץ להתרחש לפני טבילת האישה, השומרת על דיני הטהרה, דבר שלא מאפשר היריון.
 

כפי שניתן לראות בסכמה. הביוץ חל ביום ה-14 לפני תחילת הדימום. בנשים בעלות מחזור של 28 יום הביוץ יחול ביום-יומיים שלאחר הטבילה (הקו הצהוב מציין את 14 הימים שבין הביוץ לסוף המחזור).
 

בנשים בעלות מחזור קצר ודימום רגיל (26 ימים ופחות), קרוב לוודאי שהביוץ יחול בימי הליבון.

פתרונות שמקובלים במקרים כאלו הם מתן הורמונים לדחיית הביוץ וטבילה מוקדמת בכפוף לתנאים מסוימים. יש שהרחיקו לכת והציעו הזרעה מלאכותית, אך דבר זה שינוי במחלוקת פוסקים ולא נהוג מסיבות נוספות.

בתרבות 

"עקרה", סרטה הקצר של אסתי שושן, שהופק על ידי אופיר יצחק והוקרן במאי 2015 בפסטיבל קאן, עוסק בזוג בחברה החרדית מנקודת מבטה של האישה, שלא מתעברת. בעונה השנייה של הסדרה "סרוגים" מתמודדים יפעת ואמיר הדתיים-לאומיים עם קושי להביא ילדים לעולם.

בסרט הילדים של מחר, לאחר 18 שנים בהן לא נולדו ילדים ברחבי העולם עקב בעיית פוריות, האנושות נמצאת על סף הכחדה.

ראו גם
אי-פוריות נשית
המטוקולפוס

לקריאה נוספת
 פרופ' יוסף שנקר וד"ר אוריאל אלחלל, פוריות האשה והגבר, הוצאת אגודת הסטודנטים של האוני' העברית, 1995
 ג'רמיין גריר, מין וגורל - הפוליטיקה של פוריות המין האנושי, הוצאת זמורה-ביתן, 1992

קישורים חיצוניים

מדדים ומגמות בבריאות וסביבה, באתר הקרן לבריאות וסביבה
אייבי לוין וענת ספרן, הפריה חוץ גופית, באתר דעת, טבת תשנ"ה - 1995
רבקה לצטר, האם רק אם הבנים שמחה? שינוי וצמיחה בקבוצה לנשים שעוברות טיפולי פוריות, באתר פסיכולוגיה עברית, 14 בדצמבר 2009
 ינון מילס ולימור גליק, מתייבשים ומתביישים: בעיית הפוריות בקרב הגברים בישראל הולכת וגדלה, באתר נענע10; מתוך "המגזין עם אושרת קוטלר", ערוץ 10, 10 במרץ 2012

 
 הרב אליעזר מלמד, שמחת הבית וברכתו, פרק ו - קשיים ועקרות.

הערות שוליים

רבייה

הפרעות לא דלקתיות של מערכת המין הנשית
רפואת פוריות
מחלות גניטליה גברית