אפאזיה

אָפַאזְיָה (או: אפזיה, באנגלית: Aphasia; בעברית תקנית: שַׁתֶּקֶת או אילמות) היא לקות של פגיעה בכישורי השפה, לדוגמה אבדן כושר דיבור הבנה, קריאה או כתיבה. זהו תסמין (סימפטום) שנובע ממפגיעה עצבית (נוירולוגית) במוח.  

מקור המונח מן היוונית: ἀ- א-, שפירושה "חַסַר-" והמילה φάσις פאזיס - "שפה", כלומר 'היעדר-דיבור' (בדומה למקור המונחים העבריים שתקת או אימלות - מחסור במילים). המונח אפזיה משמש כיום במקצועות הטיפול לתיאור הפרעות שפה ברמות חומרה שונות, בעוד שדיספאזיה ('ליקוי-דיבור') נעלמה מהשימוש. 

אפזיה היא ביטוי של נזק מוחי באזורי הדיבור שבמוח, הנמצאים בקליפת המוח שבפלג המוח השולט. אצל רוב בני האדם זהו פלג המוח השמאלי. 

אפזיה מתבטאת בפגיעה ביכולת הדיבור והתקשורת, ומתאפיינת במספר סימנים אפייניים, שלא כולם בהכרח נוכחים באדם המאובחן עם אפזיה. קיימים שני סוגי פגיעה מוחית בכישורי השפה במסגרת האפזיה: 
פגיעה במוטוריקה של השפה - פגיעה ביכולת הפקת הדיבור והגיית המילים. עם השנים התברר שהבעיה אינה בהכרח בעיה שרירית אלא שיבוש תהליכי הפקת התחביר ורכיבי המשפט, בקצב ובדרך הנדרשים ליצירת דיבור הנשמע שוטף. 
פגיעה סנסורית (תחושתית) בשפה – פגיעה ביכולת ההבנה וביכולת תכנון והפקת משפטים רציפים בעלי משמעות. - וכך הנפגע יכול להפיק שטף של מלל חסר פשר או לשמוע את הנאמר אליו ככזה. 

ניתן לאבחן אפאזיה באמצעים שונים, החל מסקירה לשונית קלינית קלינית מהירה, ועד בדיקות מעבדת לשון האורכות מספר שעות, וכוללות משימות לבחינת יכולות השפה והתקשורת.

גורמים ותסמינים
אפזיה נגרמת מנזק מוחי למרכזי השפה שבקליפת המוח בפֶלֶג המוח השולט שאצל רוב בני האדם הוא פלג המוח השמאלי. פגיעות באזורי שפה שונים יוצרים תסמינים שונים במהותם, כמו ההבדלים בין פגיעה באזור ברוקה שבאונה המצחית, לפגיעה באזור ורניקה) באונה הרקתית. הנזק לאזורים אלו יכול להתרחש כתוצאה משבץ מוחי, פגיעה גופנית פיזית במוח, פגיעה נפשית-גופנית (פסיכופיזית) של הלם וטראומה, מחלות ניווניות (דגנרטיביות) של המוח כמו  טרשת נפוצה-ms, וכן בסוגים מסוימים של התקפי (מחלת הנפילה (אפילפסיה). אפאזיה עלולה גם להתפתח בהדרגה ובאיטיות, במקרים של גידול סרטני במוח. 

כאמור, המחלה תתבטא באופן שונה בהתאם לאזור הנפגע, ועל פי חומרת הפגיעה. ייתכן שחולה אפזיה יוכל לדבר אך לא לכתוב, או להפך, להבין משפטים מורכבים יותר מאלו שיהיה מסוגל ליצור בעצמו, וכן הלאה, כך שאין בהכרח קשר בין הפגיעה בקלט לפגיעה בפלט הלשוני, או בין הפגיעה בסוג אחד של תקשורת לפגיעה בסוג תקשורת אחר.

אופני ביטוי 
כאמור יש מנעד רחב של תסמינים שחלקם עלול להופיע או עשוי להיעדר אצל המאובחן באפזיה, וכל מקרה לגופו, אך ככלל המאפיין המשותף בין התופעות הוא של בעיות לשוניות שכליות, שאינן נובעים מפגיעה באברי הדיבור, השמיעה או הכתיבה עצמם. ביטויי תסמינים האפייניים לאפזיה הם: 

 משפטים קצרים או חסרים: הסובלים מאפזיה נוטים לדבר במשפטים קצרים יותר משנהגו לומר בטרם הפגיעה. לעיתים המשפטים הנאמרים מקוטעים, אינם תקינים מבחינה דקדוקית, או נשמעים לא תקינים לפי שיפוט השומעים. 

 מבעים משובשים ומשפטים חסרי הגיון – חולה האפזיה עלול לבחור מלים, ביטויים, וחלקי משפט, שאינם קשורים למבע ולשיחה, ביטויים אשר יוצרים רצף דיבור שנשמע על פניו כדיבור תקין, אך הוא חסר משמעות. השיבוש יכול להיות גם בהמצאת מילים, בהמצאת ביטויים ובהלחם מילים שאינן שייכות זו לזו, בבניית משפטים בעלי תחביר משובש, ובבחירת מילות יחס שאינן קשורות למבע הנדרש. בסוג פגיעה מסוים קיימים גם שיבוש "קו המחשבה" הנודד עם הופעת מילה או ביטוי ועובר לרצף שמקורו אחר. המבעים מלווים לעיתים גם בתנועות ידיים, הבעות פנים, ופעולות גופניות השייכים למשהו אחר מן הנאמר, לעיתים בכיוון שלישי, המנותק הן מנושא השיחה המקורי, והן מהמבע המופק באותה עת.

 קשיי הבנה – המאובחנים באפזיה עלולים גם לא להבין את הנאמר להם בשפה תקינה וברורה, או להגיב באופן המורה שהם הבינו את הדברים בצורה משובשת. 

אפזיה יכולה להתרחש במשולב עם הפרעות דיבור נוספות, כגון דיסארתיה (קואורדינציה לקויה של שרירי הדיבור), או אפרקסיה של הדיבור (ליקוי בתכנון המוטורי של הדיבור), שנגרמות גם הן כתוצאה מנזק מוחי.

שכיחות בישראל ובעולם  
כיום (2022) בישראל ככל הידוע האפזיה היא בשכיחות של 300-500 חולים לכל 100,000 תושבים, 4 לכל 1000 תושבים.

בארצות הברית היחס זהה – 1 לכל 250, כלומר יש כמליון מאובחנים באפזיה.

בעולם, כ 21% מהחולים מצליחים לתפקד באופן לשוני תקין, והשאר מתמודדים עם קשיי אבדן כושר דיבור והבנה, כתיבה וקריאה חמורים.

סוגי אפזיה

אפזיית ברוקה (אפזיה מוטורית) 
אפזיה מוטורית בלתי-שוטפת (באנגלית: nonfluent) או אפזיית ברוקה: היא אפזיה שבה יכולת הדיבור וההבנה נותרים על כנם, אך שטף הדיבור נפגע. 

פגוע אפזיה זו מדבר בדיבור "כבד" איטי ומקוצר, עם עצירות בניסיונות לברור מלים ולהיזכר, תוך מחוות ואמירה של מילים וביטויים מקורבים, והשמטת צורות לשוניות ומילות קישור, באופן שאינו נשמע שוטף, ועם זאת אפשר להבין את הנאמר, שהוא בעל משמעות ובתוך ההקשר של השיחה. דיבור זה נקרא "טלגרפי" על שם המברקים שכל מילה עלתה בהם כסף רב, ועל כן נכתבו תוך קימוץ במילים.

אפזיה זו נקראת על שם הפגיעה באזור ברוקה, אזור הדיבור באונה המצחית בפלג המוח השולט, שהוא בדרך כלל השמאלי, אזור שגילה חוקר המוח הצרפתי השנוי במחלוקת פול ברוקה.

הדובר משמיט מילים קצרות פחות עיקריות, אינו מטה את המילים, אינו מוצא את המילה המדויקת ומחליף אותה בתיאור או במילה אחרת קרובה, או במחווה וקולות הקשורים למילה. אך המשפטים הנוצרים הם בעלי משמעות. הלוקה באפזיה מסוגל להבין את הנאמר לו, ולכן הוא גם מודע לבעיות הדיבור שלו עצמו, ואף מתוסכל מהם.

פעמים רבות הפגיעה באזור ברוקה הנמצא באונה המצחית, מלווה גם בשיתוק או חולשה של צד הגוף מול פלג המוח השולט (כלומר בדרך כלל מלווה בשיתוק או חולשה של צד ימין בגוף), עקב שליטת האונה המצחית בתנועת הגוף בצד שכנגדו. 

לדוגמה במלחמת יום הכיפורים נפגע גיבור ישראל שמוליק אסקרוב במוחו. בעת שחזור פציעתו סיפר כך: 
(טופח לעצמו על הכתף ומחייך) אני מסתכל (מצביע) יוסי בן חנן (מסמן עצירה) אה... אה... הצלה... נשיקות, חיבוקים ו... אז! יוסי בן חנן (תנועת אגרוף) נמרץ, ו... (מניע אגרוף, פותח יד מנפנפף בה ומניח על הלב) רבע שעה אחרי זה (תנועת סיבוב) אספנו... [יוסי בן חנן: את כל החיילים]  ...קצינים ו...  (תנועת יד יוצאת מהפה) ספיץ' אה...  (יד על הלב) יוסי בן חנן מאוד איך מ...? (מראה תנועת דפיקות באגרוף) טה טה טה טה? ... והראשון יוסי נסע, ואני... אחריו,  ו... תשע טנקים ב..., ויחד זה היה אחת עשרה טנקים...
שתי דקות אחרי זה התחיל דו-קרב. אני מסתכל? שמאל. ערבי. אני ואללה אני עשרים מטר. 15 סנטימטר. תירה אבל אה... אין. כל אחד ואחד כתובת. קלשניקוב פה (מצביע על מצח של עצמו). אה נכנס. אני ז... אה... (מסמן ירידה לרצפה) ירד, איך אומ... ישר איך אומ... למטה...

אפזיית ורניקה - רצפטיבית (אימלות שוטפת) 

אפזיה רצפטיבית, ובעברית אימלות שוטפת, היא תופעה של דיבור חסר פשר הנשמע כדיבור שוטף. הדובר חושב שהוא מדבר לעניין, אך עונה על שאלות אחרות לחלוטין ולתוך דבריו חודרים מלים וביטויים מומצאים, מלים המגיעות מתחום אחר שאינו שייך לשיחה, ולעיתים גם חלקי משפט שאינם תקינים מבחינה דקדוקית, הטיות דקדוקיות שגויות או מיותרות. 

הפגיעה נקראת "רצפטיבית" על שם בעיות התפישה הלשונית (הרצפציה) של הדובר שאינו מצליח להבין את הנאמר אליו, ואין מבינים את מה שהוא אומר.

אבדן כושר דיבור זה נובע מפגיעה באזור ורניקה בקליפת המוח, באונה הרקתית (הטמפורלית), שבפלג המוח השליט (בדרך כלל פלג המוח השמאלי). חוקר המוח קרל ורניקה זיהה את המיוחד בדיבור של פגועי אזור מוחי הזה. 

כאמור, הלוקה בתסמונת זו בונה משפטים הנשמעים כשטף דיבור, אך אלו לעיתים אינם מורכבים ממילים הקשורות ישירות לנושא שבו מדובר ואל דבריו נלווים מחוות גופניות היכולות להיות קשורות לנושא שלישי, שאינו הנושא שבו השיחה עוסקת, ואף אינם שייכים למלים בשטף המלל שהדובר מפיק. 

סרט המדגים פגוע מוח מסוג זה והנקרא "סלט מלים" מציג איש מחייך ועונה לשאלות מראיינת צעירה. הסרט פותח בהגדרת תופעת האפזיה השוטפת. ראשית מוגדרת אפזיה כלקות לשונית המגיעה לאחר שבץ מוחי. האימלות השוטפת מוגדרת כבעיית תפישה לשונית לקויה (poor comprehension). הדיבור נוצר ללא מאמץ אך פשר הדברים לקוי. 
המראיינת: שלום ויירן, מה שלומך?
האיש: (מחייך) אני שמח, האם את יפה?  את נראית כותנה. (מחייך, מחכה להמשך השיחה)

לרוב,  הלוקים בתסמונת זו סובלים גם מקשיים בהבנת הדיבור, ולעיתים אף אינם מודעים לטעויות שלהם, ובטוחים שהם ענו לעניין, או הבינו את הנאמר להם. 

האזור הפגוע אינו קשור לתנועות הגוף והשרירים, ולכן נפגעי לקות זו לעיתים אינם סובלים משיתוק.

אנומיה - אימלות מילולית 
אפזיית איבוד מלים זו  נקראת אנומיה על שם השמות שבאופן טיפוסי הלוקה בה אינו יכול להיזכר בהם. 

לקות זו מתאפיינת בקושי לזהות מלים מסוג מסוים, למשל קושי לומר ולהבין כשהוא שומע פעלים, אך בה בעת אין לו קושי לזהות ולהפיק שמות-עצם. או בדוגמה אחרת, הדובר מתקשה להפיק מילים בתחום מסוים, או בזיהוי המילים האלו, בעוד בתחומים אחרים אין להם כל בעיה. 

ברוב המקרים הלוקים בזה מודעים לבעיה שלהם, והתחושתם מתוארת כמו חיפוש מילה "העומדת על קצה הלשון". במקרים חמורים הבעיה היא ברמת המושג ולא ברמת המילה, כפי שתיאר רופא העצבים וחוקר המוח הנודע אוליבר סקס בספרו האיש שחשב שאשתו היא כובע.

אפזיה כוללת (גלובלית) 
אפזיה כוללת היא אימלות חמורה הנובעת מפגיעה נרחבת ובו זמנית בחלקים שונים של אזורי הדיבור שבפלג המוח השליט. כ-10-30% מנפגעי האפזיה מוגדרים כבעלי אפזיה כוללת חמורה, עם קשיי דיבור שהם לרוב בלתי ניתנים לריפוי.

הסיווג המדעי-טיפולי  החדש 
ארבעת סוגי האפזיה שתוארו לעיל נתגלו בעבר הרחוק ואף סווגו אז, על פי התופעה הכללית הנצפית בדיבור. 

החל משנות השמונים של המאה ה-20 התקבל מידע על פיו בחלק ניכר מהמקרים אין מיפוי אחד לאחד של תופעות אובדן כושר הבנה ודיבור לאזורי מוח פגועים מסוימים, שכן המוח ומערכותיו העצביות משלימים ומרפאים את עצמם בתופעה הנקראת גמישות עצבית (נוירופלסטיציות), וחלק מהבעיות קשורים לפגיעה קטנה רק בחלק מסוים מהאזורים שנתגלו. למשל התברר שפגועי אפזיית ורניקה כוללים פגיעה פנימית באזורי דיבור שברוקה וגם ורניקה לא הכירו המוסתרים באונת האי (האינסולרית) שבעומק החריץ הצידי (המענית). 

כך גם התברר שתופעות אימלות מילולית (אנומיה - איבוד מילים) יכולה להיות בכל אחד מהחולים לתחום מלים שונה לחלוטין, המיוצגות באזורים שונים של המוח לעיתים גם לא באופן קבוע מאדם לאדם. כך האחד עלול לאבד יכולת לומר שמות של מאכלים, בעוד השני לא יצליח לומר פעלים הקשורים בהתרגשות. 

משום כך התקבעו שתי שיטות מיון וסיווג לתופעות אפזיה:
 שיטת בוסטון הנאו-קלאסית - המשמרת את החלוקה לאפזיית ברוקה או ורניקה. 
 הסיווג הפסיכו-קוגניטיבי.

דגם המיקום - שיטת בוסטון הניאוקלאסית 
בעקבות הביקורת הנפרדת של הווארד גודגלס ואדית קפלן, התקבעה שיטת הסיווג הנקראת כיום "שיטת בוסטון הניאוקלאסית" על פיה נשמרת החלוקה לאפזיה שוטפת או לא שוטפת, אך יחד עימה מנסים לזהות בצורה מדויקת את אזור הפגיעה.

דגם הסיווג על פי חקר ההבנה (פסיכולגיה קוגניטיבית) 
כיום מקובל לצורך המחקר והטיפול לסווג בצורה שונה על פי שלבי העיבוד הלשוני שנפגעו. 

 הנבדק עובר סדרת מבחני הבנה מענף הפסיכולוגיה קוגניטיבית, ומבדקים עצביים על סמך החקר הנפשי-עצבי (קוגניטיבי נוירופסיכולוגי, המבוסס על החלקים בשלבי עיבוד השפה שנפגעו.

בתחילת המאה העשרים החוקר היהודי גרמני לודוויג ליכטהיים הציע עוד שישה סוגים אפשריים של פגועי אזור וורניקה, אך בימיו לא הייתה דרך לאשש שאכן אלו קיימים: 
 פגועי חרשות למילים  - בה הנפגע אינו מסוגל להבין שפה דבורה - המתוארת כאילו מדברים אליהם בשפה זרה, אך משתמרת היכולת לדבר מאליהם ללא קשר לתקשורת עימם, ולעיתים גם יכולת לקרא ולכתוב. 
 אפזיית השראה  - שבה מאבדים את הרצף המילולי מדי פעם תוך כדי ובעקבות שמיעת דבריהם עצמם. נובע מפגיעה בצרור המקושת, תעלה עצבית של סיבי קישור בתוך פלג המוח השליט, המובילה מאחורי האונה הרקתית שליד האוזן, ובו אזור ורניקה, אל הפיתול התחתון באונה הקדמית, שם אזור ברוקה.
 אפרקסיית דיבור - חוסר יכולת הנעת אברי הדיבור. כיום זו מקובלת כמחלה נפרדת ולא כסוג של אפזיה. 
 אפזיה מוטורית בינאונתית (נקראת גם אפזיית רעש לבן ) - בעקבות פגיעה בפיתול המצחי העליון של האונה הקדקדית. אזורי הדיבור שנותרו שלמים אינם מופעלים, וכאילו "נותקו" מהמערכת, וכך האדם מתעלם מדיבור בסביבתו ומתקשה ליזום את תהליכי הדיבור הנדרשים, החל מניתוח הצלילים, שליפת המלים הנדרשות והטייתן, וכלה ביצירת משפטים בעלי משמעות.  
 אפזיה חיישנית בינאונתית  דומה לאפזייה רצפטיבית (ורניקה) אך בניגוד אליהם הם יכולים לחזור על מילים, ואף יש להם "אקולליה" - הצורך הטורדני הכפייתי לחזור על מילים שוב ושוב.

דרכי טיפול 
ישנם מספר דרכי טיפול מקובלות כיום: 
 סיוע חיצוני: התאמת הסביבה ליכולת ולצורכי החולה. 
 טיפול מרפאתי: תרגול עם קלינאי תקשורת. 
 שיטת האילוץ המותנה לטיפול באפזיה, - בו עובדים בעיקר על הנעת שרירי הפנים ואברי הדיבור. 
 טיפול חברתי שילובי: יצירת קהילה, חברה, ומשפחה תומכת. 
 טיפול באמצעות נגינה -

החלמה מאפאזיה 
מחקרים שונים בספרות מציינים כי החלמה ספונטנית של נזק מוחי מתחילה בשבועות הראשונים לאחר הפגיעה אך נעצרת עם סוף השנה הראשונה.. 

יחד עם זאת, מחקר שהתפרסם בשנת 2008 מצא שטיפול ארוך טווח יעיל לשיפור יכולות לשוניות ותקשורתיות, אף שהמוח הפסיק להחלים מעצמו.. 

ההחלמה קורית בשני אופנים:
 גיוס כח עזר: אם רק אזור קטן במוח נפגע: גיוס אזורים עצביים נוספים באותו פלג מוח פגוע (כאמור, בדרך כלל השמאלי) יחד עם גיוס אזורים עצביים מפלג המוח שכנגד, זה שלא נפגע. 
 גיוס מקבילה - הומולוגית: כאשר הפגיעה הייתה נרחבת, המוח יכול, באמצעות גמישות עצבית (נוירו-פלסטיציות) לגייס חלקים מפלג המוח שלא נפגע (בדרך כלל פלג המוח הימני) שיבצעו את הפעילות העצבית-מוחית במקום האזור הפגוע..

השתלבות פגועי אפזיה בחברה 
חיי הנפגע באפזיה משתנים ללא הכר, ונלווים אליה לעיתים גם תחושות של בדידות, ניתוק מהסביבה, וצמצום משמעותי של הפעילות החברתית. תפקידיו משרתו ומעמדו בעבודה, לעיתים נפגעים, ואחוז האבטלה מבין לוקי אפזיה לסוגיו גבוה. כך גם נפגמת יכולתו ללמוד באופן רשמי ולא רשמי, ולהתקדם לתחומים חדשים. 

הלוקה באפזיה יכול להיעזר באמצעים טכנולוגיים כמו משיבון, בודקי איות ואמצעים ממוחשבים אחרים.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

תסמינים וסימנים הקשורים לקול ולדיבור