אסון מעבורת החלל קולומביה

אסון מעבורת החלל קולומביה מתייחס להתפרקות מעבורת החלל קולומביה מעל טקסס ב-1 בפברואר 2003 בעת חזרתה לכדור הארץ ממשימה STS-107. באסון נספו שבעת אנשי צוות המעבורת: ריק האסבנד, מפקד; ויליאם מק'קול, טייס; מייקל אנדרסון, מפקד מטען ואחראי על הניסויים המדעיים; קלפנה צ'אולה, מומחית משימה, ילידת הודו; לורל קלארק, קצינת רפואה ימית בצי האמריקני ומנתחת מוטסת; דייוויד בראון, רופא וטייס מהצי האמריקני; ואילן רמון, מומחה מטען והאסטרונאוט הישראלי הראשון בחלל.

בעקבות אסון זה שהתרחש במשימה 113 של מעבורות החלל, קורקעו כל הטיסות של מעבורות החלל במשך כשנתיים וחצי, ולא חודשו עד יולי 2005. לאחר אסון זה, שהצטרף לאסון הצ'לנג'ר, נותרה נאס"א עם שלוש מעבורות מבצעיות בלבד. להנצחת הנספים באסון זה נקראו גבעות קולומביה במאדים.

סדר האירועים

בשבת, 1 בפברואר 2003, לאחר שהייה של הקולומביה בחלל במשך 15 ימים, 22 שעות, 20 דקות, ו-32 שניות, כ 16 דקות לפני מועד נחיתתה המתוכנן של המעבורת, היא התפרקה מעל מדינת טקסס מעט לאחר כניסתה לאטמוספירה. תושבים רבים בטקסס שמעו את קול הפיצוץ וחלקי המעבורת התפזרו במזרח טקסס ומערב לואיזיאנה. בתחילה לא היה ברור מה הייתה סיבת התקלה, אך בנאס"א פסלו מיד את האפשרות שהיה זה פיגוע. מהדורות חדשות מיוחדות שנועדו לסקר את הנחיתה החגיגית הפכו למהדורות לסיקור האסון. כבר בתחילה היה ברור כי איש מצוות המעבורת לא ניצל.

מיד כשהתברר שהמעבורת התרסקה, הופעל נוהל חירום שנקבע בעקבות אסון צ'לנג'ר: דלתות חדר הבקרה ננעלו, אנשי הבקרה אירכבו את כל המידע, כן השיגור 39A במרכז החלל ע"ש קנדי הושם תחת שמירה, וציוד אחר הושם במחסנים מאובטחים.

כלקח מאסון הצ'לנג'ר, הייתה בנאס"א ועדת חקירה בכוננות מתמדת, בראשות אדמירל בדימוס הרולד גיימן. דקות לאחר התאונה צוות החקירה הופעל כדי לתאם את פעולות חיפוש השברים בין הרשויות הפדרליות והמקומיות השונות. שעתיים לאחר מכן, התכנסה הוועדה והחלה לאסוף עדויות.

במשך זמן רב נאספו אלפי פיסות מן המעבורת שהתפזרו ברחבי טקסס ולואיזיאנה, החל מברגים וכלה בחלקים בגודל מטרים אחדים. צוותי מחפשים שכללו אלפי אנשים – מתנדבים, אנשי סוכנויות פדרליות, רשויות מקומיות ואף אסירים – סרקו רצועה של שטחי בור ויערות ברוחב של 3.2 ק"מ (2 מייל) סביב אזור פיזור השברים העיקרי. עשרות כלי טיס קלים ומסוקים סרקו מהאוויר רצועה נוספת במרחק שבין 3.2 ק"מ ל־8 ק"מ מאזור הפיזור העיקרי. בתחילה נעשה שימוש בציוד גילוי מתוחכם, כולל מטוסי לוקהיד U-2, אך התברר שקשה להבחין בין שברי המעבורת לעצמים אחרים, והמטוסים הסתפקו בסריקה חזותית. בסך הכול נמצאו מעל 84,000 פיסות מן המעבורת, המהוות 38% מן המשקל היבש המקורי של המעבורת. החיפושים התמקדו בקופסת איסוף הנתונים של המעבורת אף על פי שהסיכוי שהנתונים נשמרו אחרי נפילה של 60 קילומטר היה קלוש. ועדת החקירה מיפתה את כל המקומות שבהם נמצאו שרידים ואת משקלם. לאחר מכן עבר מחשב על הנתונים וחישב באיזה אזור אמור היה ליפול עצם במשקל של קופסת הנתונים. צוות חיפוש שנשלח לאזור מצא את הקופסה שבניגוד למצופה לא ניזוקה באופן משמעותי. בין שאר השרידים נמצא גם יומנו האישי של אילן רמון והוא שוחזר במעבדת המסמכים של מז"פ משטרת ישראל.

גם שרידיהם של האסטרונאוטים, שנפלו מגובה 60 קילומטר, נאספו והובאו לקבורה. בנוסף אספה הוועדה הקלטות של התקשורת בתוך חדר הבקרה על הטיסה, של התקשורת עם המעבורת, ואת נתוני הטיסה שנאספו בזמן הנחיתה. מנהל פרויקט מעבורות החלל של נאס"א אמר כי הסימן הראשון לכך שמשהו אינו כשורה היה איבוד חיישני הטמפרטורה והחיישנים ההידראוליים בכנף השמאלית של המעבורת.

בשנת 2013, בתחקיר של רשת ABC במלאת עשור לאסון המעבורת, נחשף כי עוד קודם להתרסקות, ידעו גורמים בנאס"א על התקלה בכלי הטיס. הם בחרו שלא ליידע את צוות המעבורת על כך.

מהלך ההתפרקות 

ניתוח של הנתונים ושל סרטי וידאו שצולמו על ידי חובבים הראה שאף על פי שכבר מעל חופי קליפורניה החלו ליפול חלקים מן המעבורת, היא עדיין שמרה על נתיב הטיסה המתוכנן. מה שצוותי המעבורת והקרקע לא ידעו, הוא שבשלב זה מערכת בקרת הטיסה האוטומטית כבר פעלה בקדחתנות כדי לשמור על נתיב הטיסה.

קופסת איסוף הנתונים של המעבורת סיפקה מידע רב ערך לצורך החקירה. חיישנים שונים שהיו מותקנים בתוך הכנף השמאלית מאחורי השפה הקדמית, הראו את התקדמות הקריסה של הכנף, שהביאה לאובדן שליטה על המעבורת.

הזמנים שלהלן מתייחסים לשניות שלאחר ממשק חדירה (מ"ח), נקודת זמן שרירותית בה המעבורת יורדת אל מתחת לגובה 400,000 רגל (121,920 מטרים). בין מ"ח+270 למ"ח+360 מד עומס התחיל להראות קריאות לא שגרתיות, שכנראה מרמזות על נזק מבני שנגרם מטמפרטורה גבוהה במיוחד. במ"ח+290 מד טמפרטורה התחיל להראות טמפרטורה גבוהה מהרגיל, עד 18.3 מעלות צלזיוס, במקום 1- מעלות בזמן מ"ח+493. בנקודה זו הוא הפסיק לפעול. במ"ח+370 מד טמפרטורה שנמצא בצד החיצוני של שלדת הכנף, בדיוק מאחורי החיבור בין לוח 9 ולוח 10, התחיל להראות עלייה בטמפרטורה, עד 1,371 מעלות, במקום 1,093 מעלות במצב רגיל. במ"ח+496 החיישן התחיל להראות קריאות לא סדירות, המרמזות על נזק לחיישן או לחיווט שלו. חיישן טמפרטורה נוסף, המותקן בצד הפנימי של השלדה, הראה עלייה חדה בטמפרטורה החל ממ"ח+425, עד 232 מעלות בזמן מ"ח+525, אז הפסיק לעבוד. התאמה בין סדר קריסת חיישנים אלה ושני חיישנים נוספים, לסידור החוטים המוליכים אליהם, מראה על פרצה שהחלה בשני השלישים העליונים של הלוח הקדמי של שלדת הכנף (מאחורי לוחות הפחמן-פחמן המחוזק המרכיבים את שפת הכנף), והתקדמה תוך 25 שניות כלפי מטה, עד לגודל אנכי של 22 ס"מ.

14 שניות לאחר הכשל הראשון בחיישני שפת הכנף שאירע במ"ח+487, חיישנים שהכבלים שלהם עוברים ב הצמודה לדופן תא כן הנסע השמאלי הפסיקו לפעול בזה אחר זה. תוך 50 שניות, 70% מהכבלים בצמה זו נותקו. במ"ח+530 ומ"ח+562 חיישנים על לוחות היגוי (Elevons, לוחות שבמטוס רגיל מבוצעים על ידי מאזנות (Aileron) והגה גובה (Elevator)) בכנף השמאלית כושלים. מידע זה שודר אל הקרקע, והבקר האחראי על מערכות תחזוקה, מכניקה וצוות דיווח על כך למנהל הטיסה.

במ"ח+555 חצתה הקולומביה את קו החוף של קליפורניה, כאשר אזרחים על הקרקע כבר רואים שברים נופלים ממנה. בזמן זה אוויר לוהט חדר אל הכנף מאז מ"ח+487, וסביר שנזק מבני פנימי משמעותי כבר נגרם. טמפרטורת ההתכה של האלומיניום ממנו בנויה השלדה היא כ־650 מעלות, בעוד טמפרטורת האוויר הייתה עד 4,400 מעלות. במ"ח+601 הטמפטורה בתוך תא כן הנסע השמאלי החלה לעלות, דבר המרמז על פריצה של קיר תא הכּן. במ"ח+602 נטיית המעבורת לגלגול שמאלה עקב ירידה בעילוי של הכנף השמאלית התחלפה בנטייה לגלגול ימינה, עקב עלייה בעילוי הכנף השמאלית. ב־30 השניות הבאות צופים על הקרקע ראו פיסות נוספות נופלות מן המעבורת. פנייה שמאלה המשיכה, בהתאמה לגדילה בגרר של הכנף השמאלית. אך הגרר המוגדל לא מסביר את העלייה בכוח העילוי של הכנף. עלייה זו הוסברה בניסוי במנהרת רוח, שהראה שעיוות של הכנף בזמן מ"ח+850 היה יכול לגרום לעלייה זו.

רוב הנתונים האלו לא שודרו בזמן אמת אל בקרת הקרקע. הפעם הראשונה שקריאות חריגות נראו בחדר הבקרה הייתה במ"ח+613, כאשר נראתה נפילה במדידת לחץ הידראולי, כתוצאה מניתוק הצמה על דופן תא הגלגל.

בזמן מ"ח+727 קיר תא כן הנסע כבר נפרץ, והטמפרטורה בתוכו עלתה. עלייה זו נראתה על הקרקע על ידי בקר מערכות התחזוקה, מכניקה וצוות. במ"ח+790 נרשמה עלייה בלחץ האוויר בצמיג הגלגל החיצוני בכן הנסע השמאלי, ואחריה נפילה אל מתחת לתחום המדידה.

שינוי חד נוסף בנטיית הגלגול של המעבורת נרשם במ"ח+834. בניסיון לשמור על כיוון הטיסה, המעבורת ביצעה שינוי חד בזווית המאזנות, המראה על עיוות נוסף בכנף. במ"ח+887 אבדו כל הקריאות מחיישני הטמפרטורה והלחץ מכן הנסע השמאלי, דבר שמראה על שריפת החוטים המוליכים אליהם.

ניתוח של מידע שנרשם לאחר אובדן הקשר עם המעבורת (שאירע במ"ח+923) מראה שינוי מהיר נוסף במבנה האווירודינמי של המעבורת בזמן מ"ח+917. המידע מראה על הגדלה נוספת של הגלגול והפנייה של המעבורת, המראים על גידול נוסף של הגרר והעילוי של הכנף. אף על פי שמערכת בקרת הטיסה של הקולומביה ניסתה לתקן את הפנייה על ידי הפעלת כל ארבע הרקטות לפנייה ימינה, בנוסף לזווית הטיה מקסימלית של המאזנות, השליטה על המעבורת אבדה בזמן מ"ח+970. בזמן זה הפסיקה מערכת ההקלטה של החיישנים לפעול.

כאשר מידע המצביע על בעיה אפשרית החל להגיע אל בקרת הקרקע, למעבורת כבר נגרם נזק ממנו לא יכלה להינצל.

בנוסף לקריאות החיישנים, גם ניתוח של פיזור לוחות הפחמן-פחמן המחוזק לאורך שדה השברים על הקרקע הצביע על נזק באזור לוחות 8 ו־9. לוחות 8 - 22 (בין לוח 8 לקצה הכנף) של כנף שמאל נפלו ראשונים, אחריהם לוחות 1 - 7, ורק לאחריהם לוחות המגן של כנף ימין. כמו כן, על לוחות 8 ו־9 הייתה הכמות הגדולה ביותר של משקעי מתכת מותכת, מבין כל הלוחות שנמצאו.

ועדת החקירה

ועדת החקירה לתאונת הקולומביה, שמונתה לחקור את התאונה, מנתה את החברים הבאים:
 אדמירל בדימוס הרולד גיימן, יו"ר. חקר בעבר את ההתקפה על USS Cole.
 מייג'ור ג'נרל ג'ון בארי, מנכ"ל. חקר מספר תאונות מטוסים בחיל האוויר בעבר.
 בריגדיר ג'נרל דוויין דיל. חקר בעבר תאונות משגרים ותאונות טיסה.
 ד"ר ג'יימס האלוק. דוקטור לפיזיקה מהמכון הטכנולוגי של מסצ'וסטס. מומחה לבטיחות תעופה.
 מייג'ור ג'נרל קנת הס. מפקד מרכז הבטיחות בחיל האוויר.
 סקוט האבארד, מנהל מרכז המחקר ע"ש איימס של נאס"א.
 ד"ר ג'ון לונגסדון. מנהל המכון למדיניות חלל באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון.
 פרופ' דאגלס אושרוף. חתן פרס נובל לפיזיקה לשנת 1996.
 פרופ' סאלי רייד. האסטרונאוטית האמריקאית הראשונה. הייתה חברה בוועדה הנשיאותית לחקירת אסון צ'לנג'ר.
 רוג'ר טטרוט. בעבר סגן נשיא ג'נרל דיינמיקס.
 ריר אדמירל סטיבן טרקוט. מפקד מרכז הבטיחות של הצי.
 סטיבן וואלס. מנהל המשרד לחקירת תאונות, רשות התעופה הפדרלית.
 פרופ' שילה וידנל. פרופסור לאווירונאוטיקה, אסטרונאוטיקה ומערכות הנדסיות, המכון הטכנולוגי של מסצ'וסטס. בעבר הייתה מזכירת חיל האוויר של ארצות הברית.
בתום קרוב לשבעה חודשי חקירה, מצאה הוועדה הן כשלים הנדסיים שגרמו ישירות לתאונה, והן כשלים ארגוניים בנאס"א, שהביאו ליצירת הכשלים ההנדסיים.

סיבות הנדסיות

הוועדה מצאה ש־81.7 שניות לאחר השיגור, נפרדה פיסת קצף בידוד מהצד השמאלי של הדו-רגל המחבר את מכל הדלק החיצוני למעבורת, ושתי עשיריות שנייה מאוחר יותר פגעה בשפת הכנף בחצי התחתון של לוח הפחמן-פחמן המחוזק מספר 8, ויצרה פרצה. פיסת הקצף הייתה באורך 50 - 70 ס"מ, ברוחב 30 - 45 ס"מ ובמשקל כ־760 גרם. היא פגעה במעבורת במהירות 600 - 900 קמ"ש.

הפגיעה לא נראתה במהלך השיגור, והתגלתה רק יום למחרת, במהלך ניתוח של צילומי השיגור. במהלך הנחיתה חדר אוויר לוהט (כנראה בטמפרטורה של יותר מ־2,700 מעלות צלזיוס) אל הפרצה, התיך את שלדת האלומיניום של הכנף השמאלית וגרם להחלשתה. בסופו של דבר העומסים האווירודינמיים גרמו לקריסת הכנף ולאובדן שליטה על המעבורת. גוף המעבורת התגלגל באוויר ללא שליטה, כאשר מגיני החום שלו, הנמצאים בעיקר בתחתיתו, כבר לא מופנים אל האזורים החמים ביותר. כתוצאה מכך התפרקה המעבורת.

על-פי ניתוח של נתוני מכ"ם פיקוד החלל של חיל האוויר, ניתק מן המעבורת עצם במהלך יום הטיסה השני, התרחק ממנה וחזר לאטמוספירה ונשרף כעבור יומיים וחצי. ניתוח של המידע מראה שסביר שהעצם היה לוח פחמן-פחמן מחוזק.

הוועדה מצאה שכדי שקצף בידוד ייפרד מהדו-רגל, צריכים היו להיות פגמים קיימים בשכבת הקצף על המכל. כמו כן, בעת תכנון מכל הדלק החיצוני במחצית שנות ה-70', הכלים ההנדסיים שעמדו לרשות המתכננים היו חלשים מאוד יחסית לכלים העומדים לרשות מהנדסים כיום. שיטות הפיתוח אז היו שונות מהמקובל כיום – כל היבט של הפיתוח נעשה בנפרד, בעוד כיום מקובל לפתח את כל צדדי הפיתוח – מבני, תרמי וכדומה ביחד. קצף הבידוד עצמו הוא רכיב מורכב מאוד, בעל התנהגות שונה בכיוונים שונים. כיוון שהוא עשוי מתאי אוויר רבים, גם ההרכב שלו אינו זהה בכל נקודה. מעט מדי מאמץ נעשה כדי להבין את התנהגות הקצף בעת השיגור וההמראה.

הקצף מיושם על חיבור הדו-רגל באופן ידני, מה שגורם לשונות רבה בין מכלים שונים. חיתוכים בקצף שנעשו בהוראת ועדת החקירה, מצאו כיסים, חללים ושברים בתוך הקצף באזור זה. אף כי הקצף יושם בהתאם לנהלים, נהלים אלה נכתבו על ידי אנשים שלא הבינו לאשורן את תכונות הקצף.

הסיבה הישירה להיפרדות קצף הבידוד מגוף המכל אינה ברורה. ככל הנראה מדובר בצירוף של לחצים אווירודינמיים, רעידות בגוף מכל הדלק, מתחים במבנה המכל, רוחות צד וגורמים נוספים.

מפרט התכנון המקורי של לוחות הפחמן-פחמן המחוזק המרכיבות את שפת הכנף, לא דרש כלל עמידות בפני פגיעות, מתוך הנחה שלא יהיו כאלה. בנוסף, נמצא שהחוזק המבני של הלוחות יורד עם השנים, כתוצאה מתהליכי חמצון. החמצון מוגבר עוד יותר על ידי אבץ שנשטף אל הלוחות מכן השיגור עם מי גשמים. עוד נמצא שתהליכי הבדיקה של חוזק הלוחות היו לא מספקים.

כדי לאמת את פגיעוּת לוחות המגן לפגיעוֹת קצף, השתמשה הוועדה במתקן המשמש לבדיקת עמידות מטוסים בפני פגיעת ציפורים. במתקן בוצעו שינויים מתאימים, כדי לירות פיסות קצף בגודל המשוער של פיסת הקצף שפגעה בקולומביה בדגם של כנף המעבורת, הבנוי מחלקי כנף של המעבורות אטלנטיס ודיסקברי בנות גיל דומה. הבדיקה הראתה פגיעות משמעותיות, ואף פרצות של ממש, שנוצרו בדגם הכנף על ידי הקצף. בנוסף, חלק מן השברים נשארו בתוך הכנף, דבר שתואם את התצפית של עצם שניתק מן המעבורת ביום הטיסה השני. מסקנה נוספת מבדיקה זו היא שמידת הנזק שתיגרם לכנף תלויה במשתנים רבים, שאת ערך חלקם לא ניתן לדעת, מה שהופך חיזויים אנליטיים של מידת הנזק לקשים מאוד. עוד הוכח שהכלים העומדים לרשות נאס"א כדי לבצע חיזויים אלה אינם מתאימים למשימה.

סיבות ארגוניות

הוועדה הגיעה למסקנה ששורש הבעיות הארגוניות בנאס"א מגיע עד הדרך בה הוחלט על בניית מעבורות החלל. לדעת הוועדה, התקציב, ההיסטוריה והתרבות הארגונית של נאס"א, כמו גם שיקולים פוליטיים, פשרות ושינויים בסדרי עדיפויות כתוצאה מן ההליך הדמוקרטי הם שהביאו למצב שגרם לתאונה. כתוצאה מן הדרישות השונות מרכב החלל החדש, נוצר רכב שהוא פשרה בין צרכים שונים ואינו הרכב המיטבי לטיסות חלל (ראו דיון נרחב יותר בנושא בערך מעבורת חלל). כתוצאה מכך נוצר רכב שמעולם לא ענה לדרישות האמינות, העלות, קלות החזרה לשימוש, קלות תחזוקה, והבטיחות.

קיצוצים חוזרים ונשנים בתקציב נאס"א גרמו לקיצוצים בכמות הבדיקות והעברת עבודות לקבלנים חיצוניים, מה שפגע בבטיחות הטיסה. למרות קיצוצי התקציב, נאס"א ניסתה להמשיך ולעסוק ביותר משימות ממה שהתקציב שלה איפשר, כפי שמצאה כבר ועדת הערכה שפעלה ב־1990. כדי לעמוד בקיצוצי התקציב מחד, ולהמשיך בתוכנית תחנת החלל הבינלאומית ואף בתוכניות לשלוח אדם למאדים מאידך, החליט מנהל נאס"א בשנים 1992–2001, דניאל גולדין, לקצץ בתוכנית שלקחה את החלק הגדול ביותר מתקציב נאס"א – תוכנית מעבורת החלל. מספר העובדים, הן של נאס"א, והן של קבלנים חיצוניים, שעבדו בתפעול המעבורת ירד באופן כמעט קבוע לאורך שנות ה־90'. גולדין אף החזיר למרכז החלל ע"ש ג'ונסון את ניהול תוכנית המעבורת, לאחר שהועברה אל מטה נאס"א בוושינגטון בהמלצת ועדת רוג'רס, שחקרה את אסון צ'לנג'ר. בנוסף, תוכניות שונות להחליף את המעבורת בכלי רכב חללי חדש גרמו לעיכוב בביצוע שדרוגים למערכות המעבורת השונות, מחשש להוצאת כספים על רכב שממילא יצא משירות בקרוב. בסופו של דבר, שתי תוכניות גדולות להחלפת המעבורת לא הצליחו להגיע לידי השלמה.

עשרות טיסות מוצלחות יצרו הרגשה כוזבת שסכנת התרסקות אינה קיימת. אף על פי שנפילת פיסות קצף תועדה במרבית ההמראות של המעבורת (ובכ־10% מהן, מהרגל השמאלית של הדו־רגל), כיוון שהמעבורות חזרו בשלום, תיאור התופעה הוחלף מאיום על בטיחות הטיסה, לעניין ידוע ומוכר הקשור להחזרה לשימוש. זאת אף על פי שנפילת הקצף הייתה מנוגדת למפרט הן של מכל הדלק והן של מגן החום.

הוועדה מצאה 7 מקרים של נפילות של פיסות קצף בגודל עשרות סנטימטרים מן הדו־רגל, שגרמו לנזקים בולטים למגן החום, אך 2 מתוכם נתגלו רק לאחר שהוועדה הורתה לנאס"א לבחון מחדש את הצילומים של כל השיגורים. כתוצאה מכך לדעת הוועדה על נאס"א לבחון מחדש את תהליך בחינת הצילומים שלה.

אירוע נפילת קצף מהדו־רגל במהלך STS-112 לכד את תשומת לב הוועדה במיוחד. בניגוד לפעמים קודמות, אירוע זה הטריד במיוחד את הנהלת תוכנית המעבורת בגלל גודלו. הנהלת התוכנית ביקשה למצוא את הסיבה לנפילה, ולמצוא דרכים למנוע אותה בעתיד. זה לא מנע מהם לאשר את שיגור משימות STS-113 ו-STS-107 אחריהן, ולפני שנמצא פתרון לבעיה. לדעת הוועדה תהליך קבלת ההחלטות בנושא זה היה שגוי, גם מבחינת הניתוח ההנדסי של המצב.

במשימה STS-27-R נתגלתה פיסת קצף גדולה שפגעה במעבורת, ונמצאה בצילומי השיגור ביום השני למשימה. הצוות קיבל הוראה לבחון את מקום הפגיעה בעזרת המצלמה שבקצה הזרוע הרובוטית, ודיווח שהמקום נראה כאילו ספג פגיעה מרובה ציד. בבדיקה לאחר הנחיתה נמצא נזק רב, ואריח אחד ממגן החום היה חסר לגמרי, כך שגוף המעבורת נחשף ישירות לחום החדירה לאטמוספירה. הגוף לא נחדר רק משום שבמקרה באותו מקום לוח האלומיניום היה עבה במיוחד. במשימה STS-107, לעומת זאת, בנסיבות דומות, הצוות לא התבקש לבדוק את המקום, בקשות לצילומים מהקרקע ומאמצעים אחרים נדחו, ונשללה האפשרות להתכת הגוף. ההבדלים בגישות בין שני המקרים מראה, לדעת הוועדה, שנאס"א אינה ארגון לומד, ועל חוסר בזיכרון ארגוני.

הוועדה מצאה שהמבנה הארגוני של נאס"א לא סיפק בלמים ואיזונים מספיקים. כדי לחסוך בתקציב, מנגנון של שני צוותי מהנדסים, אחד של נאס"א ואחד של קבלן חיצוני, שבדקו זה את זה, הוחלף בצוותים של הקבלן החיצוני בלבד. זאת למרות התנגדות של מהנדסים בתוכנית המעבורת.

בעקבות אסון צ'לנג'ר, הוקם במטה נאס"א בוושינגטון משרד בטיחות, אמינות ובקרת איכות, אך למשרד לא ניתנה סמכות ישירה על כל פעילות הבטיחות של מרכזי נאס"א השונים, כפי שהמליצה ועדת רוג'רס.

ההישגים יוצאי הדופן של נאס"א בתוכנית אפולו יצרו את התחושה בקרב ההנהלה והעובדים שנאס"א היא "מקום מושלם", כדברי הוועדה, וכתוצאה מכך, נוצרה התנגדות לשינוי, ולמעשה לא בוצעו שינויים ארגוניים שהומלצו על ידי מספר ועדות, כולל ועדת רוג'רס.

עקב חריגות בלוח הזמנים ובתקציב של בניית תחנת החלל הבינלאומית, קבע המשרד לתקציב ומנהל בבית הלבן תאריך יעד בשנת 2004 להשלמת ליבת החלק האמריקאי של תחנת החלל. אם לא תעמוד נאס"א בתאריך זה, איים המשרד, תופסק תוכנית תחנת החלל. לאחר בדיקת האפשרויות, קבעה נאס"א לעצמה את התאריך 19 בפברואר 2004 כתאריך יעד להשלמת ליבת התחנה, עם שיגור Node 2 של התחנה. הוועדה מצאה שלמרות עיכובים שנגרמו מתקלות טכניות במעבורת, מנהלי התוכנית היו מקובעים בתאריך זה (שאף הופיע בשומר מסך שהופץ למנהלי התוכנית). כדי לעמוד בו, גייסו משמרת שלישית לעבודה במרכז קנדי, ולא עצרו משימות גם כאשר נתגלו נפילות קצף שגרמו נזקים משמעותיים למעבורות, כדי למצוא את הסיבה לנפילות ולמנוע אותן. לוחות הזמנים נדחסו עוד ועוד, עד שבשלב מסוים תוכננו ארבע טיסות בתוך חמישה חודשים, לוח זמנים אף יותר צפוף מזה שקדם לטיסה האחרונה של הצ'לנג'ר, שספג ביקורת של ועדת רוג'רס. אך עקב אווירת ה"ניתן לביצוע" (Can do) ששררה בנאס"א, אף אחד לא העז להיות זה שיאמר שלא ניתן לעמוד בתאריך זה. לינדה האם, יו"ר קבוצת ניהול המשימה של STS-107, הייתה יותר מודאגת מהשפעת פגיעת הקצף במעבורת על לוח הזמנים לשיגור המעבורות הבאות, מאשר על שרידות המעבורת.

כתוצאה מכך בעיות שהועלו נתקלו בהתעלמות. הוועדה מצאה שמהנדסים בדרג נמוך לא הצליחו להעביר את השגותיהם אל ההנהלה הבכירה.

כשלים בטיפול בבעיה

הוועדה מצאה שאף שהפגיעה בכנף הייתה ידועה לצוות ניהול המשימה, לא ננקטו הצעדים הדרושים כדי לקבל תמונה מלאה של המצב, וממילא לא ננקטו צעדים כדי להתמודד עמו.

בעקבות גילוי הפגיעה בצילומים למחרת השיגור, קבוצת העבודה הצילומית הבין-מרכזית ביקשה להעביר בקשה לצילומים נוספים של המעבורת בעודה במסלול ממשרד ההגנה. מנהלי תוכנית מעבורות החלל דחו את הבקשה. בהיעדר צילומים נוספים, הסתפק צוות ההערכה שהוקם במודל מתמטי שלא פותח במקור כדי להעריך פגיעות במעבורת. הצוות הגיע למסקנה שייתכן נזק מקומי, אך לא היה יכול לומר בוודאות שייגרם נזק מבני. המידע הועבר לצוות ניהול המשימה, שקבע שהנזק יהיה בעיית החזרה לשימוש בלבד.

גם לאחר שממצאי צוות ההערכה הועברו לידי צוות ניהול המשימה, מהנדסים ברחבי נאס"א ובקרת המשימה המשיכו להחליף ביניהם הודעות דוא"ל בעניין, אם כי בדרך כלל בתחומי ההתמחות והוותק של השולח.

המלצות הנדסיות
 על נאס"א להתחיל בתוכנית אגרסיבית למניעת נפילת קצף בידוד על מערכת ההגנה התרמית של המעבורת. (בעקבות הדו"ח ביצעה נאס"א שינויים בדרך הכיסוי של מכל הדלק החיצוני, שכמעט והפסיקו לחלוטין את הפגיעות במגן החום של המעבורת.)
 על נאס"א להכין תוכנית בדיקות מקיפה לחוזק המבני של לוחות הפחמן-פחמן המחוזק של שפת הכנף.
 יש לשפר את היכולת של מגיני החום לספוג פגיעות, ולחדור לאטמוספירה עם פגיעות קלות בשלום.
 יש לשפר את יכולת הצילום של המעבורת בזמן השיגור, כדי לספק מידע טוב יותר על פגיעות בגוף המעבורת. (נאס"א התקינה מצלמות על מנועי הדלק המוצק ומכל הדלק הנוזלי, שמעבירות צילומי וידאו של גוף המעבורת ושל מכל הדלק הנוזלי בזמן אמיתי. מצלמות אלה אכן צילמו פיסת קצף שנפרדה ממכל הדלק בזמן שיגור STS-114, המשימה הראשונה לאחר האסון.) כמו כן, יש למצוא דרך לצלם את מכל הדלק הנוזלי לאחר היפרדותו (כיום מכל הדלק הנוזלי מצולם במצלמות סטילס מיד לאחר היפרדותו על ידי האסטרונאוטים).
 יש לאפשר שידור אל הקרקע של צילומים של תחתית המעבורת ושל שפת הכנף (כל טיסה מצוידת כיום במוט הארכה שניתן להרכבה בקצה הזרוע הרובוטית, המאפשר גישה אל תחתית המעבורת).
 יש לשפר את מערכת הקלטת המידע מן החיישנים כך שתקליט מידע הנדסי, ומידע על מצב המעבורת.

המלצות נוספות
במהלך בדיקת הסיבות לתאונה, מצאה ועדת החקירה גורמים נוספים שעלולים לגרום לתאונות, אף כי הם כנראה לא גרמו לתאונה הנוכחית.
 מנועי הדלק המוצק מוצמדים לשני צדדיו של מכל הדלק הנוזלי עם ברגים, המופרדים באמצעות חומר נפץ כאשר הדלק המוצק נגמר. הוועדה מצאה שהמתקן שאמור לתפוס את שברי הברגים, כדי שלא יפלו על המעבורת, לא נבדק כהלכה, וייתכן שהוא אינו חזק מספיק כדי לעמוד בכוח שמופעל עליו כאשר הבורג פוגע בו. בדיקה של טיסות קודמות של המעבורת העלתה חשד שברגים אלה אכן השתחררו בזמן הפרדת מנועי הדלק המוצק בעבר, יחד עם מתקן התפיסה. הוועדה המליצה לבדוק את כשירות תופסי הברגים לטיסה (הדבר אכן נעשה בעקבות האסון).
 אף על פי שלא נמצאה עדות לחבלה מכוונת, הוועדה המליצה לוודא שלפחות שני אנשים נוכחים בכל תהליכי ההכנה של המעבורת, גם אם ניתן לבצע אותם לבד.
 מיקרומטאורואידים הם חלקיקים בגודל גרגר חול, הנעים בחלל במהירות עד 50,000 קמ"ש, ועלולים לחדור את המעבורת ולגרום לאובדן לחץ אוויר. אף כי מטאורואידים לא היו מעורבים בתאונה, הוועדה מצאה שהסיכוי לתאונה כתוצאה מפגיעתם גבוה מהנסבל. הוועדה דרשה שנאס"א תנקוט באמצעים להקטנת הסיכון ממטאורואידים לרמה הקיימת בתחנת החלל הבינלאומית, ותהפוך את קריטריון הבטיחות בנושא מקווים מנחים לדרישות.

המלצות ארגוניות
 הוועדה המליצה להגדיל באופן צנוע את תקציב תוכנית מעבורות החלל, כדי לאפשר את הגדלת כוח האדם המטפל במעבורת והמשך תחזוקת המעבורת עד סוף השירות המתוכנן שלה.
 על נאס"א לאמץ לוח זמנים התואם למשאבים הקיימים כדי לאפשר טיפול בבעיות או הבנת רמת הסיכון שלהן.

הנצחה וזיכרון 

בבית הקברות הלאומי ארלינגטון הוקמה אנדרטה בסמוך אל האנדרטה לזכר אסון מעבורת החלל צ'לנג'ר ולידה קברים של אסטרונאוטים שנספו.

בבאר שבע ניטעו שבעה דקלים לזכר שבעת האסטרונאוטים בכניסה המערבית לעיר.

על שם כל אחד מחברי צוות המשימה נקראו אסטרואיד בחגורת האסטרואידים, גבעה בגבעות קולומביה על פני המאדים, ומכתש על הירח מבין המכתשים הקטנים שבתוך מכתש אפולו. 

ארבעה ימים לאחר ההתרסקות הקים יד ושם ויטרינה במוזיאון לתולדות השואה ובה תצוגה לזכר רמון ופטר גינז, נער יהודי שנרצח בשואה, שאת העתק ציורו לקח רמון לטיסה. 

זאת, לצד פעולות הנצחה רבות נוספות.

ראו גם
 מעבורת חלל
 STS-107
 נאס"א
 אסון צ'לנג'ר
 מעבורת החלל קולומביה
 אילן רמון

לקריאה נוספת
אבי בליזובסקי ויפה שיר-רז, ההתרסקות, הוצאת כנרת, זמורה-ביתן

קישורים חיצוניים

 
 אשכול מאמרים על אסון הקולומביה, אתר ynet
 
 עמודי השער של עיתונות העולם מדווחים על , באתר ניוזיאום

הערות שוליים

קולומביה
קולומביה
תקריות ואסונות תעופה בארצות הברית
2003 בארצות הברית
תקריות ואסונות תעופה של כלי טיס מארצות הברית
תקריות ואסונות תעופה ב-2003