אקנה

אַקְנֶה (מלועזית: Acne), הנקראת בעברית גם חַטֶּטֶת (בעבר נקראה חֲזָזִית), היא דלקת של בלוטות החלב וזקיקי השערות. היא מופיעה בעיקר בגיל ההתבגרות, כתוצאה מתגובה לקויה להורמון הטסטוסטרון. תגובת הגוף להורמון בדרך כלל מתייצבת עם הזמן, ואיתה נעלמים או נרגעים התסמינים. התופעה ידועה גם בשמות פצעי בגרות, חצ'קונים (כנראה מהמילה חשק) או פִּצְעוֹנִים. את המילה פִּצְעוֹן חידש המילונאי ראובן אלקלעי.

השם "אקנה" אינו אלא שיבוש של המילה היוונית άκμή, "אקמה" - נקודה, פסגה (באנגלית: acme-שלמות. acne-אקנה).

תסמינים 
פצעי הבגרות (בלועזית: Acne Vulgaris, אקנה וולגריס) מופיעים בעיקר מגיל ההתבגרות. ישנם מקרים שהאקנה מופיעה בשנות השלושים.

הפרשת שומנים יתרה מבלוטות החלב משתלבת עם תאי עור מתים (או מזהמים אחרים) ומביאה לסתימתם של זקיקי השערות. הפרשות השומן מצטברות תחת הנקבובית הסתומה, ומספקות סביבה נוחה להתרבותו של חיידק האקנה, ה-Propionibacterium acnes. בהמשך מתפתחת תגובה דלקתית בזקיק היוצרת את הפצע המוכר. התופעה של פצעי הבגרות תוקפת בעיקר את עור הפנים, אך עלולה להתפשט גם לעור הכתפיים, הגב והחזה.

פצע אקנה בסיסי נקרא קומדון (Comedo). פצע אקנה שסתום בצורה מושלמת נקרא "פקק לבן" (whitehead). פצע אקנה שאיננו סתום בצורה מושלמת נקרא "פקק שחור" (blackhead). פתיחה של קומדון גורמת להפרשת החומרים והחיידקים על העור הסמוך, וגוררת תגובה דלקתית.

פתופיזיולוגיה

הגורמים המרכזיים להיווצרות אקנה הם ייצור מוגבר של סבום ("סבוריאה דרמטיטיס") כתוצאה מרמות גבוהות של הורמונים אנדרוגניים, היפרקרטוזיס של זקיקי השיער, וכן שינויים בפלורה הטבעית של חיידקים ותהליכי דלקת.

סבוריאה

על פני מרבית שטח הגוף מצויות בלוטות חלב, המפרישות אל פני העור נוזל שומני הקרוי סֶבּוּם, או חֵלֶב. רובן המוחלט נמצא בקרבת זקיקי שיער (למעט בלוטות באזור איברי המין והלחיים). ריכוזן של בלוטות החלב הגדולות נמצא בעיקר באזור הפנים, שם גם בעיקר מתפתח האקנה. הסבום מופרש לאוניות בלוטות החלב (sebaceous lobules) בתהליך של הפרשה הולוקרינית, כך שהוא דולף מתאים סבוציטים (sebocytes; מייצרי סבום) לאחר קרע בממברנת התא שלהם ופירוקם. משם הוא משונע דרך צינוריות ניקוז (ducts) אל זקיק השיער, ונשפך אל פני העור באמצעות צינור משפך (infundibulum). עם תחילת ההתבגרות המינית ייצור האנדרוגנים בבלוטת יותרת הכליה (האדרנל) עולה משמעותית; בד בבד גם ייצור הסבום מתגבר ("סבוריאה"), שכן בלוטות החלב מכילות כמות גבוהה של רצפטורים אנדרוגניים. סריסים, למשל, יפרישו מעט סבום עקב רמות נמוכות של אנדרוגנים, ולא יפתחו אקנה.

דהידרו-אפיאנדרוסטרון סולפט (DHEA-S) הוא האנדרוגן המרכזי האחראי על בקרת ייצור הסבום בבלוטות החלב, ורמותיו זהות בקרב גברים ונשים (ריכוזו בפלזמה בין 1,300-6,800 ננומול לליטר). DHEA-S הוא למעשה אנדרוגן חלש ואין ביכולתו להביא לייצור נרחב של סבום, אלא שהסבוציטים מכילים את כל האנזימים הנדרשים לייצור טסטוסטרון מ-DHEA-S; הטסטוסטרון הוא אנדרוגן חזק, והוא למעשה האנדרוגן המרכזי האחראי להיווצרות אקנה בפועל. אם כך, DHEA-S הוא האנדרוגן החשוב מבחינת בקרת ייצור הסבום, ואילו הטסטוסטרון המסונתז ממנו בהמשך הוא החשוב מבחינת ייצור הסבום בפועל.

לאחר כניסת DHEA-S לסבוציט, מולקולת סולפט מתפרקת ליצירת דהידרו-אפיאנדרוסטרון (DHEA); באמצעות האנזים 3β-הידרוקסיסטרואיד-דהידרוגנאז מסונתז ההורמון אנדרוסטנדיון כתוצר ביניים, ובאמצעות האנזים 17β-הידרוקסיסטרואיד-דהידרוגנאז מסונתז לאחר מכן טסטוסטרון. בהמשך מסונתזת גם אחת מהנגזרות שלו, דיהידרוטסטוסטרון, על ידי פעולתו של האנזים 5-אלפא רדוקטאז מסוג 1 (type-1). איזואנזים זה, הנפוץ מאוד בעור האדם ובייחוד באזורים העשירים בבלוטות חלב (שלא כמו האיזואנזים type-2), הוא הגורם לכך שברוב האנשים הסובלים מסבוריאה קיימת עלייה בייצור הסבום למרות רמות תקינות של אנדרוגנים בדם. הטסטוסטרון והדיהידרוטסטוסטרון נקשרים לרצפטור אנדרוגני בציטופלזמה ויוצרים קומפלקס אנדרוגן-רצפטור, שנודד אל גרעין התא ונקשר לגנים ספציפיים שטרם זוהו, וכתוצאה מכך מתרחש שגשוג מוגבר של תאי בלוטות החלב וייצור הסבום מוגבר גם הוא.

סבוריאה ואקנה מתפתחות לא רק כאשר רמות האנדרוגנים תקינות בדם, אלא גם ברמות גבוהות של אנדרוגנים בדם ("היפראנדרוגנמיה"). היפראנדרוגנמיה יכולה להתרחש עקב שלל גורמים - הן יאטרוגניים (כתוצאה מטיפול רפואי) - במסגרת טיפול בהיפוגונדיזם או בנטילת סטרואידים אנאבוליים על ידי אתלטים ומפתחי גוף, והן אנדוגניים. בין הגורמים האנדוגניים ניתן למנות היפרפלזיה מולדת של האדרנל וכן מגוון גידולים סרטניים המייצרים אנדרוגנים - אדנומה או קרצינומה בבלוטת יותרת הכליה, וכן גידולים בשחלות דוגמת ארנובלסטומה או לוטאומה במהלך היריון; גורמים אנדוגניים נוספים כוללים את תסמונת השחלות הפוליציסטיות, תסמונת קושינג וטריזומיה XYY. כל הגורמים הללו יכולים לגרום להיפראנדרוגנמיה, ולכן גם עלולים לגרום לייצור מוגבר של סבום ובהמשך להיווצרות אקנה.

היפרקרטוזיס של זקיקי השיער

בזקיקי שיער תקינים, קיים איזון בין התאים הקרטינוציטים (מייצרי הקרטין) החדשים, שיוצרו זה עתה, לבין הקרטינוציטים הזקנים שנושרים ונספגים בסבום, ומפוזרים איתו על פני העור; הודות לכך, שכבות הקרטינוציטים מרופדות בצורה משוחררת. באקנה, לעומת זאת, קיים שיעור ייצור גבוה של קרטינוציטים חדשים עד ששכבת הקרטינוציטים עמוסה וצפופה, כך שהאיזון ביניהם לבין הקרטינוציטים הזקנים מופר; האחרונים לא נספגים בסבום וכן לא מועברים אל פני העור במידה מספקת. מצב זה המכונה היפרקרטוזיס, או ייצור קרטין ביתר, גורם בתחילה ליצירת מיקרוקומדונים (microcomedo) בלתי נראים, ובהמשך ליצירת קומדונים הנראים לעין.

קיימים מספר גורמים אפשריים להתפתחות היפרקרטוזיס של זקיקי השיער. בראש ובראשונה שינויים בהרכב השומנים של הסבום; אחת הטענות הרווחות היא שהקרטינוציטים בזקיקי השיער זקוקים לחומצה לינולאית אותה בדרך כלל הם מקבלים באמצעות הסבום. אלא שבאקנה מתפתחת, כאמור, גם סבוריאה והפרשה מוגברת של סבום, בעוד כמות החומצה הלינואלית היא קבועה; דבר זה מביא לירידה בריכוז החומצה הלינואלית בסבום, ולמחסור בקרב זקיקי השיער המקומיים וכתוצאה מכך להתפתחות של היפרקטוזיס. גורמים אפשריים נוספים להתפתחות היפרקרטוזיס הם מטבוליטים בקטריאליים וכן חומרים מתווכי דלקת.

שינויים בפלורה הטבעית

בעקבות התפתחות סבוריאה והיפרקטוזיס של זקיקי השיער בקרב חולי אקנה, חל גם שינוי בפלורה הטבעית של החיידקים המאכלסים את עור האדם. Propionibacterium acnes הוא חיידק מתג גראם חיובי השייך לפלורה הטבעית של העור, ומהווה את אוכלוסיית החיידקים הדומיננטית בזקיקי השיער. הסיבה לכך היא שחיידק זה מעדיף סביבה אנ-אירובית או מיקרואירופילית, ולכן מעדיף לאכלס אזורים העשירים בסבום השומני, המאפשרים סביבה ענייה בחמצן, כמו זקיקי השיער. אם כן, סבוריאה והיפרקטוזיס של זקיקי השיער גורמים לסביבה עשירה מאוד של סבום, המהווה כר נוח לשגשוג של חיידקים אלו וליצירת ביופילם. בקרב אנשים הסובלים מאקנה בני 11 עד 20 נמצאה כמות גדולה פי 4 של חיידקים אלו בהשוואה לבני אותו הגיל שאינם סובלים מאקנה.

שגשוג של חיידקי P. acnes מביא להפרשה מוגברת של המטבוליטים שלהם, שלחלקם נודעת פעילות פרו-דלקתית. ביניהם ניתן למנות את אנזימי הליפאזות המפרקות טריגליצרידים ומשחררות בפעולתן חומצות שומן חופשיות (חומצה פלמיטית וחומצה אולאית), כשמעל ריכוז מסוים חומצות אלו יכולות לקדם תהליכי דלקת. נמצאו גם פרוטאזות, היאלורונידאזות (מפרקי חומצה היאלורונית) וחומרים כימוטקטיים אשר מושכים נויטרופילים להגיע לאזור עד ליצירת תסנין דלקתי בזקיק השיער ובשכבת הדרמיס הסמוכה לו; לאחר הגעתם, הנויטרופילים יבלעו את חיידקי ה-P. acnes, ובמהלך פעולתם ישחררו חומרים הידרוליטיים שיקדמו תגובה דלקתית. כמו כן, קשירתם של חיידקים אלו לתאים שבזקיקי השיער באמצעות הרצפטור TLR2, מביאה להפעלתם של תאים מונוציטים; המונוציטים מפרישים בתגובה את הציטוקין אינטרלוקין 8 המתווך גם הוא הגעה של נויטרופילים לאזור.

חיידקי P. acnes מעוררים גם את תגובתם של מרכיבים שונים של מערכת המשלים, המשתייכת למערכת החיסון המולדת. החומצה הפלמיטית המשתחררת בפעולתן של הליפאזות מגבירה את הקישור של TLR2, וכך מביאות לאקטוב מערכת האינפלמזום; מערכת זו, המשתייכת גם היא למערכת החיסון המולדת, אחראית על אקטיבציה של תהליכי דלקת בגוף. החומצה האולאית המשתחררת מגבירה את האדהזיה בין P. acnes לתאים, וכן מביאה לשגשוג של קרטינוציטים ולתיווך ייצור קומדונים. נוסף על כך, לחיידקים אלו השפעה מיטוגנית על תאי T, דהיינו הם מעוררים חלוקה מוגברת של תאי T. בנגעי אקנה נמצאו תאי T מסייעים שהגיבו ספציפית עם חיידקים אלו.

נכון להיום לא נמצאו עדויות חד משמעיות להשפעתן של אוכלוסיות מיקרואוגניזמים אחרות, מלבד P. acnes, על היווצרות אקנה.

גורמי דלקת וטריגרים חיצוניים

במשך זמן רב הדעה הרווחת הייתה שתהליכי דלקת נוצרים בעקבות שלושת הגורמים הפתוגנטיים האחרים - סבוריאה, היפרקרטוזיס של זקיקי השיער ובעיקר ייצור מוגבר של מטבוליטים בקטריאליים. אך הדעה הרווחת כיום מוסיפה על כך נדבך נוסף ולפיו בקרב חולי אקנה קיימת נטייה מוגברת לתהליכי דלקת בזקיקי השיער מלכתחילה; ככל הנראה תאי דם לבנים (ובעיקר תאי T מסייעים) הנמצאים בקרבת זקיקי השיער מתחילים את התפתחות הקומדונים על ידי שחרור של ציטוקינים ובהם אינטרלוקין 1, ובכך סוללים את הדרך להתפתחות האקנה. לא זו בלבד, התהליכים הדלקתיים הללו יכולים בעצמם להביא לייצור סבום מוגבר, על ידי הפרשתו של הלויקוטריאן מתווך הדלקת B4; האחרון נקשר לרצפטורים הגרעיניים PPAR (Peroxisome proliferator-activated receptor) הנמצאים בסבוציטים ומבקרים מטבוליזם של ליפידים. הבסיס לכך נשען בין היתר על העובדה שלאחר נטילת זילאוטון, תרופה אנטגוניסטית ללויקוטריאן, נמצאו רמות נמוכות יותר של ליפידים בסבום.

ככל הידוע כיום, פעילות פתוגנטים אלו מספיקה להתפתחות אקנה, גם ללא השפעת גורמים חיצוניים. אולם, גורמי טריגר חיצוניים בהחלט יכולים לגרום גם הם להיווצרות אקנה או להחמיר מחלה קיימת. אחד מהגורמי הטריגר החיצוניים הידועים להחמרת אקנה הוא התקופה הטרום-וסתית, אם כי המנגנון לא ברור די צרכו; ייתכן כי האסטרוגן הרב המופרש בתקופה זו גורם למִיוּם של אפיתל זקיקי השיער ולכן להצרה של תעלות הסבום בזקיק, וכך לאי-סדירות בהפרשת הסבום.

כמו כן, תרופות רבות מהוות גם הן טריגר חיצוני להופעת או להחמרת אקנה. בין היתר הן כוללות אקטינומיצין D, דיסולפירם, טטרציקלין, איזוניאזיד, ליתיום, פניטואין, גלוקוקורטיקואידים ועוד. הללו יכולות לגרום למצב הנקרא פריחה דמוית אקנה (acneiform eruptions), ובו ניתן לראות פפולות אדמנתיות אחידות על פני העור. מצב זה נגרם ככל הנראה עקב נזק של התרופה לאפיתל של זקיק השיער, אף ללא התפתחות סבוריאה או היפקרטוזיס של זקיק השיער; כתוצאה מנזק זה, תוכן הזקיק נשפך אל רקמת החיבור הסמוכה לו ומביא להתפתחות דלקת.

סיבוכים
פצעי בגרות בדרגה חמורה עלולים להותיר צלקות קשות על פני העור. במרבית המקרים, טיפול מתאים בפצעים, הימנעות מחיטוט וסחיטת הנגעים, יסייעו במניעת היווצרות צלקות על העור.

מאחר שמדובר בתופעה הגורמת לפגיעה קוסמטית בתקופה משמעותית בחיים (גיל ההתבגרות), מתבגרים שסובלים מאקנה חריפה עלולים לפתח מצבי חרדה או דיכאון, בשל מראה עור הפנים המודלק או המחוטט.

קישורים חיצוניים

פרופ' ארנון כהן, בחינת בגרות: המדריך לטיפול באקנה, באתר שירותי בריאות כללית, 19 באוגוסט 2012

הערות שוליים 

הפרעות בטפולות העור