תסמונת טרנר

תסמונת טרנר (באנגלית: Turner Syndrome) היא משפחה של הפרעות גנטיות המופיעה אצל אחת מכל 2,500 נשים. התסמונת נגרמת בשל מונוזומיה, חוסר מלא או חלקי של אחד מכרומוזומי המין X.
על גבי כרומוזום X נמצאים גנים רבים וחשובים, ולכן מחסור בו הוא פגיעה רב-מערכתית. המאפיינים העיקריים של התסמונת הם קומה נמוכה, שחלות שלא נוצרו, וסימני מין נשיים שאינם מפותחים היטב. אצל חלק מהחולות מאבחנים בעיות במערכת הלב, המערכת ההורמונלית, השלד, הכליות, והשמיעה. בישראל כ-1,600 חולות בתסמונת. האגודה הישראלית לתסמונת טרנר שנוסדה בשנת 1990 מאגדת חלק מהחולות בישראל ופועלת למענן.

סימנים אופייניים (פנוטיפים) לתסמונת טרנר
בסוגריים שיעור החולות הסובלות מסימן זה.
מראה חיצוני
צוואר קצר ומעובה (25%)
קו שיער אחורי נמוך (40%)
נפיחות בידיים וברגליים בשל גודש בדרכי הלימפה (20%)
אוזניים: שינויים במבנה האפרכסת, דלקות אוזניים (80%)
ירידה בשמיעה עקב פגיעה עצבית בעצב השמיעה (50%–70%)
שלד
קומה נמוכה (100%)
אוסטאופורוזיס (50%)
פרקי אצבעות קצרים (35%)
פה: חיך גבוה, לסת תחתונה קטנה, שיניים צפופות (35%)
חזה: רחב, שקיעת עצם החזה
פרקים: זווית רחבה בין זרוע לאמה (40%)
מערכת הרבייה
חוסר תפקוד של השחלות, עקרוּת.
מערכת הלב וכלי הדם
לחץ דם גבוה (25%–40%)
שני עלים במסתם אבי העורקים (33%)
היצרות אבי העורקים (5%)
צניחת המסתם המיטרלי (25%)
לב שמאלי קטן, היצרות מסתם ריאתי
מערכת השתן
מערכת צינורות מאספים כפולה, מנח לא תקין של הכליה (20%)
כליה בצורת פרסה (15%)
הרחבת אגן הכליה והצינורות המאספים (10%)
סיכון לזיהומים חוזרים בדרכי השתן.
המערכת ההורמונלית
תת-פעילות של בלוטת התריס (20%–30%)
נוגדנים נגד בלוטת התריס (מחלת השימוטו) (50%–60%)
סוכרת – אי-סבילות לסוכר (25%–60%)

אטיולוגיה

בכל אחד מתאי הגוף בבני אדם יש באופן נורמלי 23 זוגות כרומוזומים. 22 זוגות הם כרומוזומים אוטוזומיים וזהים במספרם אצל גברים ונשים, וזוג נוסף של כרומוזומי המין X ו–Y האחראים על ההבדלים בין נשים וגברים. לנשים יש 22 זוגות אוטוזומים וזוג כרומוזומי X (סה"כ 46 כרומוזומים). לגברים יש 22 זוגות אוטוזומים, כרומוזום X וכרומוזום Y. (סה"כ 46 כרומוזומים).

תאי המין – תא הביצית ותא הזרע – מכילים מחצית ממספר הכרומוזומים (כלומר, הם הפלואידיים). תא ביצית מכיל 22 אוטוזומים וכרומוזום X. תא זרע מכיל 22 אוטוזומים וכרומוזום X או Y (מחצית מתאי הזרע מכילים כרומוזום X ומחציתם האחרת מכילים כרומוזום Y).

כתוצאה מתקלה בחלוקה בזמן השלב הראשון או השני של המיוזה, אובד אחד מכרומוזומי ה-X במלואו או בחלקו. התקלה עלולה להתרחש בתאי המין של האב או של האם, וכן אחרי ההפריה. סוגי הטרנר העיקריים שניתן לאבחן הם:
 אובדן מלא של אחד מכרומוזומי ה-X. מסמנים את הקריוטיפ בצורה 45XO. זאת הצורה הכי נפוצה של התסמונת. ב-75%–85% מהמקרים של טרנר מלא נמצא שכרומוזום ה-X היחיד הגיע מהאמא, כלומר, התקלה בחלוקה הייתה בתאי המין של האבא.
 אחת הזרועות של הכרומוזום אובדת, והזרוע השנייה מכפילה את עצמה. סוג כזה של הפרעה מכונה איזוכרומוזום ומסומן בצורה (46Xi(Xq.
 חלק מכרומוזום ה-X אובד במקומות שונים. מסמנים את הקריוטיפ הזה (46Xdel(X.
 כרומוזום ה-X נשבר בשני מקומות, והקצוות השבורים נצמדים ליצירת מעין טבעת. מסמנים את הקריוטיפ הזה (46Xr(X.
 לפעמים מוצאים מערך כרומוזומים אחד בחלק מהתאים, ומערך כרומוזומים שונה בשאר התאים. מצב כזה קורה כאשר התקלה בחלוקה מתרחשת אחרי ההפריה, והיא נקראת מוזאיקה. המוזאיקה הכי נפוצה היא שילוב של שני כרומוזומי X בחלק מהתאים, וכרומוזום X אחד בשאר התאים. את המוזאיקה הזאת מסמנים בצורה 45X0/46XX. מוזאיקה נפוצה אחרת היא 45X0/47XXX. ככל שאחוז התאים הבריאים בגוף גדול יותר, התסמונת מתבטאת בצורה קלה יותר.
 מקרה מיוחד הוא קריוטיפ של 45XO/46XY. במוזאיקה כזאת, הפנוטיפ יכול להיות של נקבה עם תסמונת טרנר, אבל ייתכן גם פנוטיפ של זכר בריא או אינטרסקס בדרגות שונות.

להבדיל מתסמונת טרנר שבה אובד כרומוזום הזוויג X בנקבה, לא ייתכן מצב נגדי שבו אובד כרומוזום ה-X בזכר וקיים כרומוזום Y בלבד, מכיוון שמצב כזה לא מאפשר התפתחות של חיים אנושיים. עובר עם קריוטיפ של 45YO ימות זמן קצר מאוד אחרי ההפריה.

אפידמיולוגיה
תסמונת טרנר היא אחת ההפרעות הגנטיות הנפוצות ביותר, ומאבחנים אותה ב-3% מהעוברים, אך רק 1% מהעוברים האלו שורדים עד הלידה. 7%–10% מכלל ההפלות הטבעיות הן תוצאה של תסמונת טרנר. במחקר אחד בוצעה בדיקת סיסי שליה בשבוע ה-11 להיריון, ונמצא ששכיחות תסמונת טרנר היא 392 לכל 100,000 עוברים ממין נקבה. בשבוע ה-16 להיריון בוצעה בדיקת מי שפיר, והשכיחות יורדת ל-176 לכל 100,000 עוברים. רוב ההפלות של עוברים עם טרנר מתרחשות בשליש הראשון של ההיריון. בזמן הלידה, מוסכם שהשכיחות היא 50 לידות של ולדות חיים ממין נקבה לכל 100,000 לידות.

גורמי הסיכון ללידת תינוקות עם תסמונת טרנר עדיין לא ברורים. ידוע שגיל אימהי מתקדם בזמן ההיריון מגדיל את הסיכון להופעת פגמים גנטיים, אך הדבר לא הוכח בוודאות לגבי תסמונת טרנר. כמו כן, לא נמצא קשר בין הופעת תסמונת טרנר לאלכוהוליזם בקרב ההורים.

היסטוריה
התסמונת נקראת על שם ד"ר הנרי טרנר , אנדוקרינולוג מאוקלהומה. בעבודתו משנת 1938 הוא דיווח על 7 בנות בגילאי 15–23 שהופנו אליו בשל קומה נמוכה וחוסר התפתחות מינית. ד"ר טרנר ניסה לטפל בבנות בחומר שהופק מבלוטת יותרת המוח אך ללא הצלחה. באירופה, התסמונת נקראת גם Ullrich-Turner או Bonnevie-Ulrich-Turner מתוך הוקרה לרופאים האירופאים שתיארו מקרים דומים עוד לפני כן. המקרה הראשון של קריוטיפ 45X0 פורסם בשנת 1959 על ידי ד"ר צ'ארלס פורד ועמיתיו בהרוואל-אוקספורדשייר שבלונדון. החולה הייתה נערה בת 14 שהראתה סימנים אופייניים לתסמונת טרנר.

בעיות שדורשות תשומת לב מיוחדת

מערכת הלב וכלי הדם

מערכת השלד
התפתחות נורמלית של השלד מושפעת מגורמים רבים, בעיקר הורמנליים. עצמות הראש, הצוואר והחזה של בנות עם טרנר הן בגודל תקין, אבל הזרועות והרגליים קצרות מהרגיל. הגובה הממוצע של בנות שלא טופלו בהורמוני גדילה הוא כ-20 ס"מ פחות מבנות אחרות בקבוצת הביקורת המתאימה. כבר בזמן ההיריון מבחינים בפיגור מסוים בגדילה, וגם בזמן הילדות קצב הצמיחה הוא נמוך. קפיצת הגדילה שמאפיינת את גיל ההתבגרות כמעט שאינה קיימת. האצבע הרביעית ביד וברגל יכולה להיות קצרה מהרגיל. בגלל המחסור באסטרוגן יש סיכוי מוגבר לאוסטאופורוזיס ועקמת. הסיכוי לשברים בעצם גם גבוה יותר.
מחקרים גנטיים בודדו את הגן SHOX שנמצא באזור הפסאודו-אוטוזומאלי  של כרומוזום ה-X וכרומוזום ה-Y. הגן הזה אחראי, בין השאר, להתארכות העצמות הארוכות. לבנות עם טרנר יש רק עותק אחד של הגן הזה, מה שמסביר חלק מהבעיות במערכת השלד.

כליות

בלוטת התריס

מערכת הרבייה

סוכרת

תפיסה קוגניטיבית

אבחון
תסמונת טרנר ניתן לאבחן עוד בשלב הטרום-לידתי על ידי בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר. הרופא ימליץ על בדיקה כזאת אם יתגלו בבדיקת אולטרה סאונד ממצאים מחשידים כמו ציסטות גדולות או הצטברות נוזלים בבטן. הבדיקה לאבחון טרנר נקראת בדיקת קריוטיפ. בבדיקה הזאת מנתחים את המבנה הכרומוזומלי של כ-30 תאי לימפוציטים. לפעמים משתמשים בחומר הגנטי המופק בביופסיית עור או מהרוק. התוצאות מגיעות מהמעבדה אחרי שבוע. אם נדרשת תשובה דחופה, מבצעים בדיקה שנקראת היברידיזציה באתר שמחזירה תשובה אחרי 24 שעות.
אבחון מאוחר של טרנר אינו נדיר. מחקר אחד הראה שעוברות בממוצע 7 שנים מהרגע שהילדה מפסיקה לגבוה באופן תקין ועד הרגע שבו היא מאובחנת בוודאות. לפעמים מגלים את התסמונת רק בגיל ההתבגרות, כשהנערה מבררת את הסיבה שהמחזור לא הגיע. במקרים אחרים, התסמונת מאובחנת אצל נשים מבוגרות שמתקשות להיכנס להיריון.

טיפול ומעקב

מעקב ובדיקות שגרתיות
המעקב הרפואי אצל בנות עם טרנר יכלול בדרך כלל:
 עד גיל הבגרות, מעקב גדילה שכולל גובה ומשקל. אצל ילדות קטנות ימדדו גם אורך והיקף ראש.
 עד גיל 18, צילום כף יד לקביעת גיל עצמות.
 בדיקת אקו לב ואק"ג לשלילת מומים מולדים בלב.
 בדיקת אולטרה סאונד של הבטן לשלילת בעיות בכליות.
 בדיקת שמיעה תקופתית.
 החל מגיל 4, בדיקה לשלילת כרסת (צליאק).
 החל מגיל 7, בדיקה אצל אורטודנט על מנת לשלול פגמים מבניים בעצם הלסת.
 מעקב לחץ דם.
 בדיקה של הורמוני בלוטת התריס.
 בדיקה של אנזימי כבד בדם. אם הערכים גבוהים במשך יותר מחצי שנה, לבצע אולטרה סאונד של הכבד.
 בדיקת גלוקוז בצום לשלילת סוכרת.
 אצל מבוגרות, בדיקת צפיפות עצם.

טיפולים נפוצים
 טיפול בהורמון גדילה יכול להוסיף 5–10 סנטימטר לגובה הסופי. את הטיפול מתחילים בגיל המוקדם של 12–24 חודשים, ומסיימים אותו כשגיל העצמות הוא 14. הטיפול בהורמוני הגדילה כלול בסל הבריאות בהתוויה לטרנר, בכפוף לאישור וועדה מיוחדת של משרד הבריאות. לפעמים משלבים גם טיפול בסטרואיד בשם oxandrolone או Oxandrin.
 בגיל ההתבגרות מתחילים טיפול בהורמון אסטרוגן. טיפול זה משרה התבגרות, וסימני המין הנשיים מתחילים להתפתח. במקביל מבצעים בדיקות אולטרה סאונד של הרחם. ברגע שהרחם מגיע לגודל המתאים, מוסיפים טיפול בפרוגסטרון, ומופיע דימום דמוי וסת. הטיפול באסטרוגן נמשך עד גיל מבוגר על מנת לשמור על צפיפות תקינה של העצם ולמנוע מחלות לב.
 אם נמצא כרומוזום Y בחומר הגנטי, יש סיכון גבוה להיווצרות גידולים מסוג של גונדובלסטומה. ולכן, נהוג לכרות את הגונדות מייד לאחר האבחנה הגנטית.
 בגיל מבוגר שוקלים תוספת של סידן וויטמין D על מנת לשמור על משק סידן תקין, ועל ידי כך להקטין את הסיכון לאוסטאופורוזיס.
 נשים ונערות שסובלות מתסמונת טרנר מוטרדות מבעיות הפוריות, הגובה הנמוך וחוסר ההתפתחות המינית. תמיכה פסיכו-סוציאלית מתאימה חייבת ללוות את הטיפול הרפואי בכל גיל.

ביבליוגרפיה

ראו גם
אינטרסקס
תרומת ביציות
אי פיריון

קישורים חיצוניים

 אתר האגודה הישראלית לתסמונת טרנר
 תסמונת טרנר (באנגלית) – מתוך אתר משרד הבריאות של ארצות הברית
 מאמר על תסמונת טרנר – מתוך אתר "גדילה"
 טבלת גדילה מיוחדת לבנות עם טרנר

הערות שוליים

טרנר, תסמונת
מחלות כרומוזומליות
אינטרסקס
מחלות נדירות