תרומת איברים

תרומת איברים היא הפעולה של נטילת איבר או רקמה מגוף של אדם אחד לגוף של אדם אחר, על מנת להשתיל אותה בגוף האדם השני. איבר זה מכונה שתל. אם השתל נקלט בגוף החולה הדבר יכול לשפר את איכות חייו באופן משמעותי, ובמקרים מסוימים אף להציל את חייו.

איברים להשתלה מגיעים ממקורות שונים: מאדם חי או מאדם מת, מבעל חיים (למשל: מסתם לב מחזיר) ואף איברים מלאכותיים שיוצרו במיוחד (למשל: לב מלאכותי).

תרומת איברים כרוכה בסוגיות רפואיות, חוקיות, אתיות ודתיות.

תרומת איברים מאדם חי 
ישנם מעט איברים הניתנים להשתלה, כדוגמת כליה או כבד, שניתן להביא מתורם חי. כמו כן, ישנן רקמות הניתנות להשתלה שניתן להביאן מתורם חי כמו סוגים שונים של כלי דם ומח עצם.

כאשר הסכמת התורם של איבר מושגת תמורת תשלום, הדבר מכונה סחר באיברים. במדינות רבות החוק אוסר סחר זה, הגם שקיימת מחלוקת האם איסור זה ראוי. הגישה הרווחת בעולם המערבי היא שאין לשלם על תרומת איבר מכיוון שאיברי בני אדם אינם מצרכים וכדי למנוע ניצול מצוקתם של עניים המסכימים לתרום איברים לא בגלל רצון חופשי אלא בגלל מצוקה כלכלית. מנגד נטען שמתן אפשרות תשלום עבור איברים יגדיל את היצע האיברים ויתרום לרווחתו של התורם.

תרומת איברים מאדם מת 
את רוב האיברים הניתנים להשתלה, כדוגמת לב, ריאה וקרנית העין, ניתן כיום להביא רק מתורם שמת מוות מוחי וליבו עדיין פועם. זאת משום שאין אפשרות לחיות לאחר תרומת האיבר (לב, ריאה) או משום שאדם חי לא יוותר על מאור עיניו לטובת אחר, ומשום שצריך שלא תהיה הפסקה ארוכה בפעילות האיבר עד להשתלה.

רוב האיברים ניתנים לתרומה רק מנפטרים בריאים, כך שרק פחות מאחוז אחד של הנפטרים כשירים לתרום איברים.
מבחינה אתית מקובל כי לאדם ישנה בעלות על גופו גם לאחר מותו, ולכן אסור ליטול איברים מגופו ללא הסכמתו. כשלא ידוע מה היה רצונו, מקובל כי יש לקבל את הסכמת קרובי משפחתו של הנפטר. פעמים רבות ישנו קושי להשיג הסכמה של כל בני המשפחה, גם כי הזמן לקבלת הסכמה זו הוא שעות ספורות, גם כיוון שמדובר בדרך כלל במוות פתאומי וגם מסיבות של דת ואמונה. לכן במקרים רבים גם כאשר ישנה אפשרות טכנית להשתיל איברים מגופו של תורם מת האיברים לא נתרמים.

אחד הפתרונות לבעיית חוסר ההסכמה לתרומות הוא חתימה מחיים על הסכמה לתרומת איברים במקרה של מוות. ברבות ממדינות אירופה, החוק מניח שהנפטר מעוניין לתרום את איבריו, ודרושה התנגדות של המשפחה למנוע תרומת איברים. בארצות הברית, אנשים שהסכימו בעודם חיים לתרומת איברים, איבריהם נלקחים גם אם המשפחה מתנגדת.. לפי מחקר סטטיסטי שנערך על ידי שילה בירד, במידה ויהיה אסור לקחת איברים לתרומה רק כאשר יש אי-הסכמה מפורשת של התורם, ניתן באופן משמעותי להגדיל היקף ההשתלות.

תרומת איברים בישראל

תרומות מהמת
ביחס לאיברים מן המת, נקבע ב-1953 בחוק האנטומיה והפתולוגיה, שאין צורך בהסכמת הנפטר לשימוש באיבריו אלא מספיק צוות של שלושה רופאים שיקבע שיש צורך בהם כדי להציל אדם אחר על מנת לקחת את איבריו גם בניגוד לדעתו.

ב-1980 עודכן חוק זה וקבע שאם הנפטר גילה התנגדות לתרום את איבריו, אין ליטול מגופתו איברים בניגוד לרצונו. במקום שלא גילה התנגדות, הדבר תלוי בהסכמת קרובי משפחתו בדרגה ראשונה (בן זוג, ילד או הורה). ברם, במקרה שלא ניתן להשיג את בני המשפחה ושיש צורך להציל את חייו של אדם אחר בעזרת התרומה, אין הכרח לקבל את הסכמתם כל זמן שנעשה מאמץ סביר להשיג אותם. זאת, במקרה שלא הובעה התנגדות, להבדיל מקבלת הסכמה מראש במקרים האחרים. על-פי החוק, גם שימוש בקרנית על מנת להציל אדם מעיוורון, שימוש למניעת ליקוי בראייה או בשמיעה, שימוש בכליה ושימוש ברקמות עור להשתלה כדי להציל חייו של אדם נחשבים כשימוש לצורך הצלת חיים.

הסכמה מחיים
חוק האנטומיה והפתולוגיה קובע כי אם הסכים אדם שגווייתו תנותח, מותר לנתחה על אף כל התנגדות של בן-משפחה. ההסכמה הנדרשת ע"פ החוק היא "הסכמה שניתנה מרצון חפשי ומתוך דעה צלולה בטופס שנקבע בתקנות". היות שכרטיס אדי אינו עולה לכדי הגדרה זו, הרי שאין לחתימה על כרטיס אדי תוקף בדין, והיא לכל היותר הצהרת כוונות של אדם לכבד את רצונו גם לאחר המוות. ואכן, משרד הבריאות הוציא חוזר מנכ"ל המורה שלא ליטול איברים ללא הסכמתה של המשפחה גם אם הנפטר חתם בחייו על כרטיס אדי.

עמותת אדי מחתימה אנשים על כרטיסי תורם. כרטיסים אלה מכונים כרטיס אדי. נכון לסוף שנת 2010 חתומים 561,071 ישראלים המהווים כ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת. נתון זה נמצא במגמת עליה עקב פעולות הסברה בתחום והעלאת הנושא למודעות הציבור. כיום (2017) רשומים באדי 924,403 אזרחים, המהווים כ-14-15% מהאוכלוסייה הבוגרת.

בדו"ח שחובר על ידי ועד ההשתלות באיחוד האירופי יחד עם ארגון הבריאות העולמי לקראת סוף 2007 ישראל נמצאת במקום ה-33 מתוך 50 מדינות בשיעור השתלות איברים ביחס לאוכלוסייה וכן במקום ה-3 בשיעור הסירובים לתרומה. בסוף שנת 2007 שיעור הסירוב היה 58% ומאז ירד לכ-50%, נתון שעדיין נחשב גבוה ביחס לרוב מדינות המערב.

בסביבות שנת 2010 קמה עמותה בשם "בלבבי" (לזכרה של בלהה הירשברג ע"ה), המנפיקה כרטיס לתרומת איברים בשם "בלבבי". הכרטיס תואם את דרישות הרבנות הראשית ורבני הציונות הדתית, אשר מסתמכים על אגודת הרופאים "ערבים" שמקדמת תרומת איברים בפיקוח הלכתי.

בסוף שנת 2010 המתינו 1,117 ישראלים להשתלות כאשר הרוב המכריע, 733, ממתינים להשתלת כליות. כמו כן 124 איש נפטרו בשנה זו בעודם ממתינים להשתלה. בשנים 2006–2010 מספר ההשתלות מתורמים נפטרים וחיים נע בין 220 ל-290, כאשר ב-2010 נרשמה ירידה של 20% בנתון זה.

נוהל התרמה
על מנת למנוע מרצון לקחת תרומת איברים להשפיע על טיפול בחולה או קביעת המוות, נקבע נוהל המפריד בין הצוות המטפל בחולים לבין הצוות המטפל בחולה. מידע על הסכמה לתרומת איברים, כמו חתימה על כרטיס אדי, מוחזק במאגר נתונים שהגישה אליו מותרת רק לאחות מתאמת ההשתלות של בית החולים (הנמצאת בכל מרכז רפואי המורשה לבצע השתלות איברים), ורק לאחר שנקבע מותו של אדם. בנוסף, קביעת מוות מוחי דורשת הסכמה של שני רופאים ותיקים, מתחומים שונים, שאינם חברי סגל במחלקה שבה מאושפז החולה, ואינם עוסקים בהשתלות איברים. קביעת המוות המוחי מתבצעת על פי נוהל הכולל בדיקות ובדיקות עזר רבות. בכל מקרה לא קובעים מוות מוחי אם קיים ספק כלשהו שהמצב אינו כזה.

לפי הנוהל, רק לאחר שנקבע מוות מוחי האחות פונה למשפחה בבקשה לתרום את איבריו של הנפטר.

תרומות מחיים
על פי החוק שהיה נהוג בישראל עד 2000 מותר היה לקבל תרומת כליה מאדם חי רק אם היה קרוב משפחה. משנת 2000 מותר לקבל תרומת כליה גם מאדם שאינו קרוב משפחה ובתנאי שהתרומה היא אלטרואיסטית.

חוק השתלת אברים, שנכנס לתוקף במאי 2008, קובע כי אדם חי שתרם מאיבריו יקבל לאחר מתן התרומה מעמד של חולה במחלה כרונית ויהיה זכאי להטבות כספיות, פטור מתשלומים מסוימים, פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי ותעודת הוקרה מהמדינה. החוק אוסר סחר באיברים, קבלת תמורה בעבור איברים וכן איסור על תיווך לצורך השגת התרומה. במסגרת החוק נכלל סעיף המעניק לחותמים על כרטיס אדי ולבני משפחתם הקרובים קדימות ברשימת הממתינים להשתלה, אם יזדקקו לכך בעתיד. את התוכנית יזם פרופסור יעקב לביא, מנהל היחידה להשתלות לב, בית החולים שיבא בתל השומר. בשנת 2011 נקבעו הקריטריונים לעדיפות הניתנת לפי סעיף זה: כל החתומים על כרטיס אדי והמצטרפים במהלך שנת 2011, יהיו זכאים לקדימות להשתלה החל מ-1.1.2012; כל המצטרפים לאחר שנה זו, יהיו זכאים לקדימות להשתלה שלוש שנים לאחר מועד החתימה.

תרומת איברים בסין 
סין היא המדינה היחידה בעולם המתירה קצירת איברים מאסירים שנידונו למוות, שמהווים חלק משמעותי מן האיברים המשמשים להשתלה. על פי מחקר אחד, אשר נערך מטעם משמר זכויות האדם, למעלה מ-90% מן האיברים להשתלה בסין מקורם באסירים שנידונו למוות או הוצאו להורג.

אף שהחקיקה בסין מאפשרת נטילת איברים לצורך השתלה באופן פשוט ומהיר יותר, סין עדיין סובלת ממחסור באיברים להשתלה. על סין הושמעה ביקורת בינלאומית קשה בנושא נטילת איברים מגופות אסירים. ארגון פאלון גונג, שהוצא ב-1999 אל מחוץ לחוק בסין, טוען כי עשרות אלפים מאנשיו המוחזקים במחנות עבודה בכפייה מהווים מאגר המשמש את ממשלת סין לקצירת איברים, כלומר נרצחים כדי להשתיל את איבריהם. סין מכחישה טענה זאת. בשנת 2006 הודיעה ממשלת סין כי תוקנו תקנות חדשות של משרד הבריאות האוסרות על נטילת איברים לצורך השתלה ללא הסכמה מפורשת של התורם. דובר משרד החוץ הסיני אף הכחיש את הדיווחים על נטילת איברים מגופות אסירים שהוצאו להורג וכינה אותן "עלילה". אף לאחר שהותקנו התקנות, לא קיים בסין איסור על נטילת איברים מגופות אסירים שהוצאו להורג בתנאי שחתמו על הסכמה לנטילת איברים מגופתם לאחר מותם.

ב-2013 הודיעה סין שתבטל בהדרגה את הנוהג, המכתים את תדמיתה, עם זאת מבקריה של סין ממשיכים לטעון כי היא מעולם לא נתנה הסבר מניח את הדעת לטענות בנוגע למקורות האיברים המשמשים להשתלות ולפער בין המספר הרשמי של הוצאות להורג ותרומות איברים מרצון לבין מספר ההשתלות, וכיצד מתאפשרים זמני המתנה להשתלה הנמוכים משמעותית מכל מדינה אחרת.

תרומת איברים ביהדות 

הדיון ההלכתי בנושא תרומת איברים כרוך בעיקר בשאלה באיזה איבר תלוי מותו של אדם על פי ההלכה היהודית וכיצד נקבע רגע מותו, שהרי תרומות איברים רבות ובכללן כל השתלות הלב מבוצעות באמצעות איברי אנשים שהוגדרו כמתים. דיונים הלכתיים נוספים ישנם בשאלת תרומת ריאה או (אונת) כבד מן החי, וזאת לאור מידת הסיכון הקיימת לתורם בניתוחים אלו. בתרומת כליה מאדם חי, ששיעור הסיכון בה נמוך, אין מחלוקת שמותר הדבר ואף מצווה לעשות כן. לגבי תרומת איברים מהמת ישנה גם מחלוקת סביב איסור ניוול המת ואיסור הנאה מגופת המת, כשלעומתה הכלל הידוע של "פיקוח נפש".

בין המקורות העיקריים לדיונים ההלכתיים בנושא זה אפשר למנות את הברייתא במסכת יומא, העוסקת באדם שנפלה עליו מפולת ("גל") בשבת. הברייתא קובעת ש"מפקחים עליו את הגל" עד שהגיעו למקום החוטם; משהתברר שהאדם איננו נושם, אין להמשיך לחלל עליו את השבת. ממקור זה עולה שהמדד לקביעת מותו של אדם הוא היעדר נשימה, כלומר ההלכה רואה במוות מוחי כמוות לכל דבר. מקור נוסף הוא בדיני הטיפול בגוסס: מבחינת ההלכה אין שום חשיבות לכך שמדובר בחיי שעה, ואסור לעשות אף מעשה שיקרב את המוות. על פי מקור זה יוצא שאם האדם המוטל לפנינו איננו "מת" אזי שהוצאת איבר ממנו אסורה מצד שהיא מקרבת את המוות.

מן הפוסקים שהתייחסו לשאלה: הרב שמואל הלוי וואזנר קבע כי "אין מיתת המוח קובע אלא מיתת הלב, היא מיתת האדם" ועל-כן אדם שליבו פועם (ואפילו באמצעות מכונת לב-ריאה) נחשב כחי, ואסור לנתקו מן המכשירים לצורך תרומת איבריו. לדעה זו מצטרף הרב אליעזר ולדינברג, בעל שו"ת 'ציץ אליעזר', הקובע בעקבות הרמב"ם ש'החיות תלויה בלב'. הרב משה פיינשטיין כתב: "כי שתילת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון הוא רציחת שתי נפשות ממש". מנגד היו שציטטו ממכתב המיוחס אליו: "והנה אף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, מכל מקום כל זמן שאין לחולה כוח נשימה עצמאית, נחשב כמת, וכדבארתי בתשובתי בא"מ יו"ד ג' סימן קל"ב".
דעת הרב שלמה זלמן אוירבך הייתה שמות המוח כולו ייחשב כמוות, ולכן אדם שהרופאים קבעו שמוחו מת, מותר לנתקו ממכשירי ההנשמה, כדין 'מסיר המונע'. אך ככל שליבו עדיין פועם, רק 'קרוב לוודאי' שפעולת הלב היא רק מחמת המכשירים, ולכן יש לראות בו ספק גוסס, ואין ליטול ממנו איברים אפילו לצורך מניעת מוות ודאי של חולה אחר. מותו של אדם שכזה יכול להיקבע רק אם לאחר הפסקת פעימות ליבו יישאר ללא תזוזה וללא נשימה במשך שלושים שניות. אזי גם אם הלב יוחזר לפעולה באמצעות מכשירים, יישאר האדם מוגדר כמת. כמו כן בדיקות המצריכות הזזת האדם או הזרקת חומרים לגופו לשם קביעת מותו לטובת חולה אחר, אסורות בספק גוסס מחשש שהוא חי ויקרבו את מותו. לפיכך בארץ ישראל שהרופאים אינם נוהגים לפי הנחיות אלו, "והרי יודעים שחייבים להתנהג על פי ההלכה", אסור להיות מועמד לקבל תרומת איברים. אך "בחוץ-לארץ, הואיל והרופאים והחולים רובם ככולם נוכרים, שמתנהגים על פי המדע הרפואי והערכאות שלהם - מותר ליהודי להיות מושתל, ולקבל איברים להצלת נפשו, אפילו אם ידוע שתורם האיברים הוא יהודי."

בהחלטה משנת 1987 אימצה ועדה של הרבנות הראשית לישראל את אובדנה המוחלט והבלתי הפיך של יכולת הנשימה העצמונית כקריטריון לקביעת מותו של אדם, והתירה השתלת איברים ממתים בכפוף לתנאים הבאים:
 הוכחות קליניות מפורטות שגזע המוח נהרס לחלוטין.
 הוכחות אובייקטיביות על הרס גזע המוח, כגון בדיקת BAER.
 הוכחה שנשימה העצמונית נפסקה לגמרי ולא חל כל שינוי במשך 12 שעות.
 לרופאים הקובעים את המוות אין שום קשר ישיר או עקיף לרופאים המשתילים את האיברים בחולה.
 שיתוף נציג הרבנות הראשית בצוות הקובע את המוות (נציג זה יכול להיות רופא המכיר את ההלכה, שיקוליה ודרך חשיבתה).

עד לשנת 2008 לא התחייב המרכז הלאומי להשתלות לעמידה בתנאים אלו, ובפרט לא מולא התנאי האחרון, ולכן נמנעה הרבנות הראשית מלתמוך בתרומות איברים. עם זאת, מתאמות ההשתלות בבתי החולים דאגו לערב סמכות רבנית בפרטי מקרים בהם זו נדרשה לשם שכנוע המשפחה להסכים לתרומת האיברים. בשנת 2002 נוסף בכרטיס אדי סעיף המאפשר לתורם, אם יסמנו, להתנות את התרומה בהסכמת איש דת שיבחר על ידי משפחתו.
בשנת 2009 אישרה מועצת הרבנות הראשית כי החוק משנת 2008 עונה לדרישות הרבנות הראשית משנת 1987, אך קראה לכבד גם את המשפחות שלא מקבלות את המוות המוחי כמוחלט.

סוגיות ביו-אתיות 

אחת השאלות המתעוררות ביחס לתרומת איברים מן המת היא שאלת הצורך בהרדמה כללית. בעבר הועלתה האפשרות לפיה אדם שסבל מוות מוחי מסוגל לחוות כאב. מרדימים שצפו בתופעות שיכולות להופיע בעת ניתוח להוצאת איברים לאחר מוות מוחי (לחץ דם גבוה, דופק מואץ, עוויתות) פירשו תופעות אלו כמעידות על תגובה מוחית לכאב. כדי לסלק את החשש לגרימת כאב בשעת הוצאת האיברים מן המת, הם דרשו הרדמה כללית של הנפטר תורם האיברים. תופעות זהות נמצאו אצל חיות שהונשמו לאחר עריפת ראשן ובבני אדם עם מוות מוחי ודאי. משום כך נראה, כי התופעות הנ"ל אינן קשורות לפעילות מוחית ואינן מעידות על תגובה לכאב, ומקורן הוא ברפלקסים של חוט השדרה, ובפעילות יתר אוטונומית. המופיעים לאחר מוות מוחי בשל הפסקת הפיקוח של המוח שמת על חוט השדרה ומערכת העצבים האוטונומית של תורם האיברים. אף על פי שלא ייתכן כאב ללא מוח חי, כיום ניתנת הרדמה כללית בעת הניתוח להוצאת האיברים מן המת מוחית, כדי למנוע את התופעות הנ"ל, המפריעות לניתוח להוצאת האיברים ופוגעות באיכות האיברים הנלקחים להשתלה.

ראו גם 
 השתלת איברים
 תרומת דם
 מתנת חיים
 צעדת כבוד

לקריאה נוספת
 גיל סיגל, תרומת איברים בישראל - קול קורא לשינוי, משפט רפואי וביו אתיקה, כרך 5 עמוד 8, 2013
 רפאל טובי (עורך), בנין אריאל: ספר זיכרון ואסופת מאמרים על קדושת החיים, גמילות חסדים ותרומת איברים על פי ההלכה, נתיבות תשס"ט

קישורים חיצוניים

 המרכז הלאומי להשתלות ו"אדי" במשרד הבריאות
 אתר המרכז הלאומי להשתלות
 
 
 אלכס פלדשר "השתלת איברים בישראל - הדין המצוי והרצוי"  אתר כתב העת משפט ועסקים (27.1.2014)
 שמואל ילינק, תרומת איברים בתמורה - מודל מוצע . רפואה ומשפט מס' 26, מאי 2002, עמודים 86–97
עו"ד אסף פלג, בורסת האיברים, באתר הארץ, 22 בספטמבר 2013
פרופ' מיה בר-הלל, תמורה לתרומה, באתר הארץ, 24 באוקטובר 2013
 חגי בועז, תפקידו הסמוי של האלטרואיזם בתרומות איברים, באתר הזמן הזה, בהוצאת מכון ואן ליר, יוני 2019

השתלה וההלכה היהודית
 בלבבי
 
 עמותת "הוד" לתרומת איברים על פי ההלכה
 שלמה אבינר, תרומת איברים בהלכה - הרצאה מצולמת
 הרב אליעזר מלמד לחתום על כרטיס 'בלבבי' לתרומת איברים
 סדרת שיעורים מצולמים על תרומת איברים, מתוך ישיבת ההסדר ברכת משה.
 על גמישות ונוקשות (דעה הלכתית אחרת).

הערות שוליים 

רפואה
אתיקה רפואית
רפואה והלכה
ישראל: בריאות ורפואה
השתלת איברים