Synnytyksenjälkeinen verenvuoto

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto tarkoittaa useimmiten enemmän kuin 500 tai 1 000 millilitran verenvuotoa ensimmäisen 24 tunnin kuluessa synnytyksestä. Diagnoosikriteeristö voi myös edellyttää alhaisen vesimäärän oireita. Alkuvaiheen oireita voivat olla sydämen tiheälyöntisyys, pyörtymisen tunne seisoessa sekä tihentynyt hengitys. Verenvuodon jatkuessa potilasta voi alkaa paleltaa, verenpaine saattaa laskea ja hänestä voi tulla levoton tai hän voi menettää tajuntansa. Synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi alkaa jopa kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.

Yleisin syy on kohdun heikko supistuminen synnytyksen jälkeen. Muita mahdollisia syitä ovat istukan osan jääminen kohtuun, kohdun repeämä tai veren hyytymisen puutteet. Tila on yleisempi naisilla, joilla on anemia, aasialainen syntyperä, useampia lapsia, runsaasti ylipainoa tai jotka ovat keskimääräistä kookkaampia tai yli 40-vuotiaita. Myös keisarileikkaus, synnytyksen käynnistäminen lääkkeillä ja episiotomia lisäävät taipumusta synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon.

Ehkäisynä toimii tunnettujen riskitekijöiden vähentäminen. Tähän kuuluu mahdollisuuksien mukaan oksitosiini- tai sitä vastaava kohtua supistava lääkitys pian vauvan syntymisen jälkeen. Hoitona voidaan myös käyttää suonensisäistä nesteytystä, verensiirtoa ja ergotamiinia, joka vahvistaa edelleen kohdun supistumista. Kohdun puristaminen käsin voi myös auttaa, elleivät muut hoidot tehoa. Myös aorttaa voidaan painaa kohdistamalla painetta vatsaan. Maailman terveysjärjestö WHO on suositellut, että synnytyksen jälkeisen verenvuodon ensiapuna käytettäisiin pukinetta, jota käytetään tavallisesti alhaisesta kokonaisnestemäärästä aiheutuvan sokin ehkäisyyn.

Kehittyvissä maissa noin 1,2 %:iin synnytyksistä liittyy synnytyksen jälkeinen verenvuoto, ja verenvuodon saaneista naisista 3 % kuolee. Koko maailmassa synnytyksen jälkeinen verenvuoto johtaa vuosittain 44 000–86 000 kuolemaan, ja se onkin raskaudenaikaisten kuolemien pääasiallinen syy. Yhdistyneessä kuningaskunnassa 100 000 synnytystä kohden noin 0,4 naista kuolee synnytyksen jälkeiseen verenvuotoon, kun vastaava luku on noin 150 Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Yhdistyneessä kuningaskunnassa nämä luvut ovat laskeneet merkittävästi ainakin 1800-luvun jälkipuoliskolta alkaen.

Määritelmä 
Käytetystä määritelmästä riippuen synnytyksen jälkeisellä verenvuodolla tarkoitetaan suuremman kuin 500 tai 1 000 ml verimäärän vuotamista synnytystä seuraavan vuorokauden aikana.

Oireisto 
Alkuoireita voivat olla esimerkiksi sydämen tiheälyöntisyys, pyörryttävä tunne seisoessa ja tihentynyt hengitys. Kun verenvuoto jatkuu, potilasta voi alkaa paleltaa, verenpaine voi laskea ja hän voi menettää tajuntansa.

Syitä 

Synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttajia ovat kohdun supistumattomuus synnytyksen jälkeen, tapaturman aiheuttama vamma, istukkakudoksen jääminen kohtuun ja veren hyytymishäiriö.
 Jänteys: Kohdun heikko supistuminen tarkoittaa, ettei kohtu pysty supistumaan normaaliin kokoonsa, ja tämä voi johtaa jatkuvaan verenvuotoon. Sen syynä voivat olla kohtuun jäänyt istukkakudos tai tulehdus. Kohdun heikko supistuminen on yleisin synnytyksen jälkeisen verenvuodon aiheuttaja.
 Tapaturma: Jos synnytystä ei valvota hyvin, synnytyskanava, kohtu, kohdunkaula, emätin ja väliliha voivat vaurioitua. Verenvuoto on runsasta, sillä kaikkien näiden elinten verenkierto lisääntyy raskauden aikana.
 Kudos: istukan tai sikiön kudosjäännökset voivat aiheuttaa verenvuotoa.
 Trombiini: verenvuotohäiriö aiheutuu veren hyytymishäiriöstä.

Torjunta 
Oksitosiinia käytetään yleisesti heti synnytyksen jälkeen estämään synnytyksen jälkeistä verenvuotoa. Misoprostolia voidaan käyttää alueilla, jossa oksitosiinia ei ole saatavana. Napanuoran nopea ummistus ei vähennä riskiä ja voi aiheuttaa vauvalle anemiaa, eikä sitä tämän vuoksi yleensä suositella. Vuonna 2018 raportoitiin laajasta kliinisesta kokeesta, jolla osoitettiin karbetosiinin sopivuus synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoitoon myös tropiikissa. Erotuksena jääkaappisäilytystä vaativan oksitosiiniin, karbetosiini säilyy 30 asteen lämpötilassa käyttökelpoisena vähintään kolme vuotta, joten se soveltuu paremmin haastaviin oloihin kehitysmaiden pienille terveysasemille tai muualle, jossa ei ole kylmäsäilytystiloja.

Hoito

Lääkehoito 
Suonensisäisesti annettu oksitosiini on ensisijainen hoito synnytyksenjälkeisen verenvuodon hoidossa. Myös ergotamiinia voidaan käyttää.

Verenhyytymisen edistämiseen käytettyä traneksaamihappoa voidaan myös käyttää, mutta näyttö ei ole vielä vahva.

Hoitolaitteet 
Maailman terveysjärjestö suosittelee käytettäväksi non-pneumatic anti-shock garment (NASG) -pukinetta eli sokkia ehkäisevää ilmatonta paineasua, kun kyseessä on synnytys sairaalan ulkopuolella. Tarkoituksena on estää synnytykseen liittyvän verenvuodon aiheuttamaa sokkia niin pitkään, että potilas ehditään saada sairaalaan.

Toimitatapa 
California Maternity Quality Care Collaborative on kehittänyt yksityiskohtaisen, asteittain etenevän hoitomenettelyn. Se kuvaa neljä synnytykseen liittyvän ja sitä seuraavan verenvuodon astetta, ja sen noudattaminen vähentää äitien kuolleisuutta.
 Taso 0: normaali – hoidetaan hieromalla kohtua ulkopuolelta ja oksitosiinilla.
 Taso 1: tavallista runsaampi vuoto – valmistetaan laaja suoniyhteys, kootaan henkilöstöä, lisätään oksitosiinia, harkitaan muita lääkkeitä, hierotaan kohtua, valmistetaan kaksi yksikköä punasoluja.
 Taso 2: vuoto jatkuu – tarkistetaan veren hyytymiskyky, kootaan ensiapuryhmä, siirrytään leikkaussaliin, asennetaan kohdunsisäinen pallo, annetaan lisää kohtua supistavia lääkkeitä (misoprostol, carboprost tromethamiini), harkintaan seuraavat: kohdun verisuonien tulppaaminen, kohdunkanavan laajentaminen ja kaavinta, laparotomia kohtua kokoavien ompeleiden kera tai kohdunpoisto.
 Taso 3: vuoto jatkuu – aloitetaan runsaat verensiirrot, hankitaan lisää henkilökuntaa, tarkistetaan laboratoriotulokset, suoritetaan laparotomia, harkitaan kohdunpoistoa
Eräs Cochrane-verkoston julkaisu antaa ymmärtää, että aktiiviset hoitotoimet (kohtua supistavien lääkkeiden käyttö, napanuoran ummistus ja varovainen napanuoran vetäminen) synnytyksen kolmannen vaiheen aikana vähentävät vakavaa verenvuotoa ja anemiaa. Julkaisussa kuitenkin todettiin, että aktiiviset hoitotoimet nostivat äidin verenpainetta sekä lisäsivät pahoinvoinnin tunnetta, oksentelua ja kipua. Aktiivitoimia saaneiden ryhmästä useampi nainen palasi kotiuttamisen jälkeen sairaalaan verenvuodon vuoksi, ja heidän lastensa syntymäpaino aleni vastasyntyneiden vähemmän verimäärän vuoksi. Toisessa Cocharane-verkoston julkaisussa tarkasteltiin oksitosilääkityksen ajoitusta osana aktiivisia toimenpiteitä. Siinä todettiin sama hyöty, annettiinpa ainetta ennen istukan syntymistä tai sen jälkeen.

Esiintyvyys 
Synnytykseen liittyvän verenvuodon määrän mittaamisen keinot vaihtelevat, ja tämä hankaloittaa esiintyvyystietojen vertaamista. Systemaattisessa vertailussa havaittiin synnytyksen jälkeisen verenvuodon korkein esiintyvyys Afrikassa (27,5 %) ja alhaisin Oseaniassa (7,2 %), kun maailmanlaajuisen esiintyvyyden keskiarvo on 10,8 %. Sekä Euroopassa että Pohjois Amerikassa luku on noin 13 %. Luku on korkeampi monikkoraskauksissa (32,4 % verrattuna 10,6 %:iin yhden lapsen raskauksissa) ja ensimmäisen lapsen saaneilla (12,9 % verrattuna 10,0 %:iin myöhemmissä raskauksissa). Vakavan (>1 000 ml) synnytyksen jälkeisen verenvuodon esiintyvyys oli paljon alhaisempi, keskimäärin 2,8 %. Luku on jälleen korkein Afrikassa (5,1 %).

Katso myös 
 Raskaudenaikainen verenvuoto

Lähteet

Aiheesta muualla 
 WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization. 2012. (WHO:n suosituksia synnytyksenjälkeisen verenvuodon ehkäisyyn ja hoitoon.) ISBN 9789241548502. 
 Postpartum hemorrhage and the B-Lynch technique  (Synnytyksenjälkeinen verenvuoto ja B-Lynch -tekniikka GineWeb: Obstetricia -sivustolla)

Raskaus ja synnytys