ValuJetin lento 592

ValuJetin lento 592 oli ValuJetin Yhdysvaltain sisäinen reittilento Floridan Miamin kansainväliseltä lentoasemalta Atlantan kansainväliselle lentoasemalle Georgiassa.

Lentoa 11. toukokuuta 1996 operoineessa McDonnell Douglas DC-9-32 -matkustajalentokoneessa syttyi tulipalo lennon alkuvaiheessa, minkä seurauksena kone syöksyi pian nousun jälkeen Evergladesiin Etelä-Floridassa. Onnettomuudessa kuolivat kaikki koneessa olleet 105 matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä. Onnettomuuden syyksi paljastui tutkinnassa rahtiruumassa syttynyt tulipalo, jonka aiheuttivat lennolla kuljetetut kemialliset happigeneraattorit.

Lento, tulipalo ja maahansyöksy 
ValuJetin lentoa 592 operoinut Douglas DC-9 nousi Miamin kansainväliseltä lentoasemalta 11. toukokuuta 1996 noin kello 14.04 paikallista aikaa (EDT) määränpäänään Willam B. Hartsfieldin kansainvälinen lentoasema Georgian Atlantassa.

Kone oli nousemassa 3 300 metrin korkeudessa noin kuusi minuuttia lentoonlähdön jälkeen kello 14.10.03, kun mustan laatikon ohjaamon ääninauhurille tallentui tuntematon ääni, johon kapteeni reagoi kysymällä ”mikä tuo oli?” ().

Kapteeni totesi joitakin kymmeniä sekunteja myöhemmin, että kone kärsi jonkinlaisesta sähköviasta, ja pyysi lähtölennonjohdolta vain sekunteja myöhemmin lupaa palata Miamiin. Lennonjohto antoi koneelle ohjeet paluusta Miamiin. Ohjaamon ääninauhurille tallentui samaan aikaan paloon viittaavia huutoja ”tulta, tulta, tulta, tulta” (engl. ”fire, fire, fire, fire.”) ja ”me palamme, me palamme” (engl. ”we’re on fire, we’re on fire.”)

Kone saavutti 3 316 metrin lentokorkeuden noin kello 14.10.31 ja alkoi laskea noin kymmenen sekuntia myöhemmin. Ohjaamon ääninauhoitteiden taustalla kuuluneet huudot laantuivat samoihin aikoihin noin kello 14.10.36.

Lentoarvotallentimesta ja tutkasta saatujen tietojen perusteella lento 592 alkoi kääntyä takaisin etelään noin kello 14.11.20. Perämies otti yhteyttä radiolla 17 sekuntia myöhemmin ja pyysi käyttää lähintä mahdollista lentokenttää laskeutumiseen. Lennonjohto ilmoitti Miamin olevan valmiina konetta varten. Onnettomuuskoneen perämies pyysi tutkavektoria, jonka lennonjohto antoi sekunteja myöhemmin. Perämies kuittasi vektorin, minkä jälkeen onnettomuuskoneeseen ei enää saatu yhteyttä yhtä kehnosti ymmärrettävää lähetystä lukuun ottamatta.

Lentoarvotallennin lopetti toimintansa kello 14.12.48 koneen lentäessä suuntaan 218 astetta 480 km/h mitatulla ilmanopeudella (IAS) 2 200 metrin korkeudessa merenpinnasta. Onnettomuuskoneen toisiotutkavastain jatkoi kuitenkin toimintaansa, mikä mahdollisti sen reitin seuraamisen toisiotutkan avulla lennonjohdossa.

Kone kaarsi alkuun rauhallisesti 192 asteen suunnalle, mutta kallistui hetkeä myöhemmin voimakkaasti kohti itää ja alkoi menettää korkeutta. DC-9 syöksyi 32 sekunnin aikana noin 2 000 metriä ja oli syöksyn lopulla noin 300 metrin korkeudessa. Viimeiset kolme toisiotutkalla mitattua paikkatietoa näyttivät koneen oikaisseen syöksyä ja jatkaneen kohti Miamin kansainvälistä lentoasemaa. Ensiötutkalla saatujen viimeisten paikkatietojen perusteella kone kallistui hetkeä myöhemmin oikealle ja syöksyi oikealle kallistuneena yli 740 km/h ilmanopeudella Floridan Evergladesiin kello 14.13.42.

Onnettomuuden syyt 
NTSB totesi onnettomuustutkinnan loppuraportissa Valujetin lennon 592 tulipalon ja maahansyöksyn syiksi useita tekijöitä.

Raportti totesi ValuJetin alihankkijan SabreTechin toteuttaneen virheellisesti happigeneraattorien kuljetusvalmistelut, pakkaamisen ja merkitsemisen. NTSB:n mukaan ValuJet oli ollut kykenemätön valvomaan alihankkijansa toteuttamaa huoltotoimintaa riittävällä tasolla, mikä olisi varmistanut, että huoltotoimenpiteet, huoltohenkilöstön koulutus ja vaarallisten materiaalien käsittely olisi toteutettu alan vaatimusten mukaisesti. ValuJet ei ollut myöskään raportin mukaan tehnyt riittävän selväksi omalle henkilöstölleen ja alihankkijoilleen, ettei yhtiöllä ollut oikeutta kuljettaa vaarallisia materiaaleja.

Raportti nosti esiin myös Yhdysvaltain ilmailuhallinnon (FAA) toiminnan. Onnettomuuteen olivat NTSB:n mukaan vaikuttaneet ilmailuhallinnon kykenemättömyys vaatia palovaroittimien ja sammutusjärjestelmien asentamista ilma-alusten D-luokan rahtitiloihin, vaikka NTSB oli antanut suosituksen näiden vaatimisesta jo vuonna 1981 sattuneen, 301 kuolonuhria vaatineen, Saudian lennon 163 palon jälkeen. FAA oli myös NTSB:n mukaan laiminlyönyt valvontavastuunsa ValuJetin huolto-ohjelman osalta, missä hallinnon olisi tullut NTSB:n mukaan tarkkailla ValuJetin vastuulla ollutta alihankkijoiden valvontaa, sekä puuttua alihankkija SabreTechin toimintaan. Raportti totesi myös, ettei FAA ollut reagoinut riittävällä tasolla aiempiin happigeneraattorien aiheuttamiin paloihin.

The Atlantic -aikakauslehden toimittaja William Langewiesche luonnehti lennon 592 tapahtumia järjestelmäonnettomuudeksi maaliskuussa 1998 julkaistussa esseessään The Lessons of ValuJet 592. Langewieschen mukaan onnettomuuden taustalla olivat sen suoraan aiheuttaneen palon syiden lisäksi laajempi, koko lentoliikenneteollisuutta, sen alihankkijoita ja näiden valvonnasta vastanneita hallinnon tahoja vaivannut välinpitämättömyys.

Lähteet

Viitteet

Aiheesta muualla 

Floridan historia
Vuoden 1996 lento-onnettomuudet
Lento-onnettomuudet Yhdysvalloissa
Tulipalot lentokoneissa
62.43 Ilmaliikenne
1990-luvun tulipalot