Tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito Suomessa

Tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito eli niin kutsuttu pakkohoito on Suomessa mielenterveyslain mahdollistamaa psykiatrista sairaalahoitoa, jossa potilaan oma tahto huomioidaan vain osittain hoitoon liittyviä päätöksiä tehtäessä. Tämä artikkeli koskee vain tavanomaista psykiatrista sairaalahoitoa, eikä tässä käsitellä rikoksesta syytetyn mielentilan tutkimista ja hoitoa tahdosta riippumatta. 

Vuoden 2013 aikana 8 330 potilasta, eli 29 prosenttia potilaista, tuli psykiatriseen laitoshoitoon pakkohoitolähetteellä.

Tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytykset
Mielenterveyslain 8§:n perusteella täysi-ikäinen henkilö voidaan määrätä tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon vain mikäli kaikki seuraavat kolme kohtaa täyttyvät samanaikaisesti:

1. Henkilön todetaan olevan mielisairas
Todettava lääketieteellisin perustein.
Edellyttää huolellista tutkimusta.
Tarkoitetaan sellaista vakavaa mielenterveyden häiriötä, jossa todellisuudentaju on merkittävästi alentunut:
Skitsofrenian eri muodot
Delirium
Mielialapsykoosit
Kaksisuuntainen mielialahäiriö
Elimelliset ja muut harhaluuloisuushäiriöt
Vaikea dementian ilmenemismuoto
Muu psykoosi (esimerkiksi amfetamiinin käytön aiheuttama)

2. Henkilö on mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen
joko
Olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan.
Esimerkiksi ei käytä soveltuvaa lääkitystään.
ja/tai
Vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan
Itsemurhavaarassa
Taloudellinen turvallisuus uhattuna
Jättää fyysisen sairautensa (esimerkiksi diabetes) hoitamatta.
Kyky huolehtia itsestään alentunut.
ja/tai
Vakavasti vaarantaisi muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta
Laajempi kuin pelkkä väkivallan uhka. Voi sisältää esimerkiksi lapsen kasvun ja kehityksen vaarantumisen.

3. Muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä tai eivät sovellu käytettäväksi.
Esimerkiksi potilas ei suostu minkäänlaiseen hoitoon tai on vakavassa itsemurhavaarassa.
Potilas on suostuvainen avohoitoon, mutta se ei riitä estämään sairauden pahenemista.

Alle 18-vuotias henkilö voidaan määrätä tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen hoitoon myös vakavan mielenterveyshäiriön perusteella. Nuoren henkilön kohdalla varsinaisen mielisairauden kriteerien ei siis välttämättä tule täyttyä.

Hoitoon toimittaminen, tarkkailu ja hoitoonmääräämispäätös
Tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon määrääminen edellyttää aina vähintään kahden (tavallisimmin kuitenkin kolmen) eri lääkärin kannanottoa potilaan hoidon tarpeeseen. Sairaalan ulkopuolella olevien henkilöiden hoitoonmääräämisprosessin käynnistää tavallisimmin terveyskeskuslääkäri. Myös kuka tahansa muu laillistettu lääkäri voi laatia potilaasta tahdosta riippumattoman lähetteen. Lähetteelle on olemassa erilaisia vahvistettuja kaavoja, mutta periaatteessa vaikka tyhjälle paperille laadittu vapaamuotoinen lähete voidaan tulkita lainvoimaiseksi mikäli se täyttää perustellun (M1)-lomakkeen vaatimukset 

Terveyskeskuslääkäri (tai muu lääkäri)
Saatuaan tiedon henkilöstä (vastaanotolla, omaisilta) jolla edellytykset tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon määräämiselle todennäköisesti täyttyvät:
On toimintavelvollinen (MtL 29§) 
Kutsuu asiakkaan (mikäli ei jo ole vastaanotolla) tutkimukseen
Asiakkaan kieltäytyessä tai kiireellisessä tapauksessa (esimerkiksi itsemurhavaara) tekee virka-apupyynnön poliisille, joka MtL 31§:n perusteella noutaa asiakkaan lääkärin vastaanotolle.
Tekee henkilökohtaisen tutkimuksen.
Käyttää tarvittaessa myös muita lähteitä (sairauskertomus, omaiset jne) tutkittavan tilan arvioimisessa.
Mikäli arvioi tutkittavan olevan todennäköisesti (siis pelkkä epäily riittää) tahdostaan riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon tarpeessa laatii tarkkailulähetteen (M1-lomake), joka on perusteltu kannanotto siihen miksi lääkäri arvioi potilaan olevan hoidon tarpeessa riippumatta omasta tahdostaan.(MtL 9§) 
Tahdosta riippumattoman hoidon lähete (M1) on voimassa kolme päivää tutkimuksen jälkeen.
Psykiatrisessa toimintayksikössä potilaan vastaanottava lääkäri
Mieluiten psykiatrian erikoislääkäri.
Arvioi ovatko edellytykset tahdosta riippumattomalle psykiatriselle sairaalahoidolle todennäköisesti olemassa.
Mikäli näin arvioi hän ottaa potilaan sairaalaan tarkkailtavaksi.(MtL 9§) 
Mikäli vastaanottava lääkäri toteaa, että edellytykset eivät todennäköisesti täyty voidaan päätyä ratkaisuun, jossa potilas jää hoitoon vapaaehtoisuuden perusteella tai jopa kotiutuu.
Ei voi olla sama kuin lähettävä lääkäri.
Tarkkailusta vastaava lääkäri
Voi olla sama kuin potilaan sairaalaan ottanut lääkäri, mutta ei sama kuin lähettävä lääkäri.
Usein osastonlääkäri (mieluiten psykiatri).
Arvioi päivittäin potilaan tilaa. Edellytysten tulee yhä todennäköisesti täyttyä, muussa tapauksessa tarkkailusta on luovuttava ja potilas voi jatkaa hoitoaan vapaaehtoisesti tai kotiutua.
Laatii viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamisesta tarkkailulausunnon (M2-lomake) Käytännöksi on muodostunut, että M1-lähetteellä tulevan potilaan tulopäivää ei lasketa varsinaiseksi tarkkailupäiväksi (potilas on saattanut tulla osastolle esimerkiksi klo 23.50). (MtL 10§) 
Ennen tarkkailulausunnon laatimista tarkkailusta vastaavan lääkärin tulee kuulla potilaan oma mielipide hoidon tarpeesta. (MtL 11§) 
Hoitoonmääräämispäätöksen tekevä lääkäri
Mieluiten ylilääkärin asemassa oleva psykiatrian erikoislääkäri.
Ei voi olla M1-lähetteen tehnyt lääkäri eikä tarkkailusta vastannut lääkäri.
Laatii tarkkailulähetteen, -lausunnon ja sairauskertomuksen perusteella hoitoonmääräämispäätöksen (M3-lomake).
Voi myös perustellusta syystä päättää toisin kuin esimerkiksi tarkkailusta vastannut lääkäri ehdottaa.
Ei edellytä henkilökohtaista tapaamista.
Päätöksen perusteella potilas voi jäädä psykiatriseen sairaalahoitoon omasta tahdostaan riippumatta tai vaihtoehtoisesti omasta tahdostaan tai jopa kotiutua.

Myös omasta tahdostaan sairaalahoitoon saapunut potilas voidaan määrätä tahdostariippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon. Näissä tapauksissa hoitava lääkäri voi perustellusta syystä toimia kuten sairaalassa vastaanottava lääkäri ja asettaa potilaan tarkkailtavaksi sairalaan (MtL 13§) . Todennäköisten edellytysten on tällaisessa tilanteessa tietenkin täytyttävä.

Tiedoksi antaminen
Mielenterveyslain mukaan hoitoonmääräämispäätös tulee saattaa potilaalle tiedoksi viipymättä. Tämä tulkitaan yleensä siten, että asia on tiedotettava potilaalle hoitoonmääräämispäätöksen tekopäivänä. Mikäli hoitoon määrätty on alaikäinen, hoitoonmääräämispäätös alistetaan heti lääninoikeuden vahvistettavaksi.

Tiedoksiantamisen toteuttaa usein hoitohenkilökuntaan kuuluva työntekijä.

Tiedoksiannon yhteydessä on yleensä kerrottava ainakin:
Päätöksen sisältö
Päätöksen perusteet
Päätöksen voimassaoloaika
3 / 6 kk
voidaan purkaa aiemminkin
Päätöksen tekijä
Valitusoikeus

Potilaan tulisi allekirjoituksellaan vahvistaa tiedoksisaantinsa. Allekirjoitus ei siis ole kannanotto siihen onko potilas samaa tai eri mieltä päätöksen sisällöstä. Mikäli potilas kieltäytyy allekirjoittamasta päätöstä voi kaksi henkilökunnan edustajaa allekirjoituksillaan vahvistaa tiedoksi antamisen tapahtuneen.

Valitusoikeus
Potilaalla on oikeus valittaa hoitoonmääräämispäätöksestään psykiatrisen toimintayksikön sijainnin mukaiseen hallinto-oikeuteen. Muutoksenhaku päätökseen ei ole este päätöksen toimeenpanolle. Valitusaika on kaksi viikkoa siitä kun potilas on saanut tiedokseen hoitoonmääräämispäätöksen.

Vapaamuotoisessa valituskirjelmässä tulee mainita ainakin:
Päätös, johon muutosta haetaan (ja jonka jäljennös tulee littää mukaan).
Perusteet joilla muutosta haetaan.
Valittajan nimi ja kotikunta.
(Mahdollisen edunvalvojan nimi ja yhteystiedot)

Potilaalla on tarvittaessa mahdollisuus saada tukea valituskirjelmän laatimisessa esimerkiksi potilasasiamieheltä. Valituksen laatimiseen voi saada myös julkista oikeusapua joko oikeusaputoimistosta tai yksityiseltä asianajajalta.

Valitus voidaan jättää myös sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaavan ylilääkärin edelleentoimitettavaksi.

Valitusprosessin tultua käsitellyksi on potilaalla oikeus, ollessaan tyytymätön päätöksen sisältöön, valittaa KHO:teen. Ja edelleen ollessaan tyytymätön päätöksen sisältöön osoittaa valituksensa Euroopan ihmisoikeustuomioistuimelle.

Mikäli potilas katsoo tuleensa epäasiallisesti kohdelluksi on hänellä mahdollisuus esimerkiksi laatia sairaalan johdolle osoitettu muistutus.

Potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavat hoitotoimenpiteet

Suomen perustuslakiin kuuluu olennaisena osana yksilönvapauksien loukkaamattomuuden periaate. Perustuslakiin pohjautuvien yksilönvapauksien rajoittamista säädellään perustuslakiin kuuluvissa viitteissä (mm. rikoslaki ja mielenterveyslaki). Viittaussäännösten perusteella perustuslaillisia perusoikeuksia on mahdollista rajoittaa tiettyjen edellytysten täyttyessä.

Toisena potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavien hoitotoimenpiteiden suorittamista rajaavana lakina on Laki Mielenterveyslain muuttamisesta (2002), jolla määritellään ne hoidollisina pidettävät toimenpiteet joita psykiatrisiin tahdosta riippumattomassa hoidossa oleviin potilaisiin voidaan soveltaa. Tarkkailtavana tai hoitoon määrättynä olo sairaalassa ei automaattisesti johda itsemääräämisoikeuksien rajoittamiseen vaan jokaisesta rajoittamistoimenpiteestä tulee (lääkärin) tehdä erillinen päätös, jossa otetaan kantaa toimenpiteen:
perusteluihin
luonteeseen
kestoon ja
sen arvioituun vaikutukseen potilaan hoitoon.
Tämän lisäksi lääkärin on merkittävä sairauskertomukseen oma nimensä ja osassa toimenpiteitä sen suorittajien nimet. Lisäksi osasta itsemääräämisoikeuksien rajoituksista tulee tehdä erillinen kirjallinen päätös (=yhteydenpidon rajoittaminen ja omaisuuden haltuunotto) joihin sisältyy myös tiedoksiantovelvollisuus ja valitusoikeus.

Laissa Mielenterveyslain muuttamisesta määritetään tällaisiksi toimenpiteiksi; potilaan tahdosta riippumatta tehty päätös:

Hoidosta tai tutkimuksesta
Liikkumisvapauden rajoittamisesta
Hoidollisesta kiinnipitämisestä
Eristämisestä muista potilaista
Sitomisesta
Omaisuuden haltuunottamisesta
Omaisuuden ja lähetysten tarkastamisesta
Henkilöntarkastuksesta tai -katsastuksesta
Yhteydenpidon rajoittamisesta

Muunlaisia henkilökohtaisen vapauden rajoittamiseen johtavia toimia ei lain Mtl:n muuttamisessa tunneta, joten ne ovat siten lainvastaisia.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta ja siihen liittyvät STM:n ohjeet määrittelevät myös melko tarkasti toimenpiteiden edellytykset ja muun muassa kirjaamisvelvoitteen, suorittamisen, valvonnan jne.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta ja sen "soveltamisohje" kieltävät itsemääräämisoikeuksia rajoittavien hoitotoimenpiteiden käyttämisen kurinpidollisiin tai rangaistuksenomaisiin tarkoituksiin.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta edellyttää psykiatrisia toimintayksiköitä laatimaan itsenäisesti erilliset toimintaohjeet potilaan itsemääräämisoikeuksien rajoittamista koskien.

Pakkohoitokeinojen yleisyys 
Vuonna 2013 pakkohoitoon joutuneista henkilöistä 6,1 prosenttia oli eristetty, 3,1 prosentilla oli ollut leposide, 3,1 prosenttia oli saanut tahdonvastaisen injektion ja 1,7 prosentista oli pidetty kiinni. Pakkokeinoja käytettiin yleisimmin silloin, kun potilas oli hoidossa skitsofrenian, skitsotyyppisen persoonallisuuden tai harhaluuloisuushäiriön vuoksi.

Hoidon jatkaminen

Hoitoon määrättyä voidaan aiemmin esitellyn hoitoonmääräämispäätöksen perusteella pitää psykiatrisessa hoidossa tahdostaan riippumatta enintään 3 kuukautta .

Mikäli ennen tämän ajan täyttymistä näyttää ilmeiseltä, että tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa on välttämätöntä jatkaa, eikä siitä päästä potilaan kanssa yhteisymmärrykseen on potilaasta annettava uusi tarkkailulausunto. Tarkkailulausunnossa tulee selvittää ovatko edellytykset hoitoon määräämiseen tahdosta riippumatta  edelleen olemassa. Tarkkailulausunnon antamisen edellytyksenä voidaan pitää uutta tarkkailuaikaa, joskaan tästä asiasta ei ole olemassa selkeää päätöstä tai ohjetta.

Hoidon jatkamisesta tai lopettamisesta tulee laatia uusi  hoitoonmääräämispäätös, jonka tekee sairaalan psykiatrisesta hoidosta vastaava ylilääkäri tai, jos hän esteellinen tai estynyt, muu tehtävään määrätty ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri.

Hoitoonmääräämispäätös tulee saattaa viipymättä potilaan tiedoksi.

Hoidon jatkamista koskeva päätös tulee heti alistaa lääninoikeudelle (lain sanamuoto); siis tosiasiassa hallinto-oikeudelle.

Hoidon jatkamista koskevan päätöksen nojalla potilasta voidaan pitää hoidossa hänen tahdostaan riippumatta enintään kuusi kuukautta .

Mikäli hoidon jatkaminen tämänkin määräajan jälkeen näyttää välttämättömältä tulee hoitoon määräämisen edellytysten täyttyminen selvittää alkaen uudesta M1-lähetteestä, jonka laatijan tulee olla psykiatrian yksikön ulkopuoleinen lääkäri (esimerkiksi terveyskeskuslääkäri).

Täytäntöönpano ja muutoksenhaku
Muutoksenhakuun liittyviä tarkempia tietoja on tämän artikkelin kohdassa Valitusoikeus.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta määrittelee itsemääräämisoikeuksien rajoittamisen täytäntöönpanon voivan alkaa välittömästi päätösten tekemisen jälkeen, eikä mahdollinen muutoksenhaku aseta tälle estettä.

Laki mielenterveyslain muuttamisesta määrittelee neljä valituskelpoista rajoittamistoimenpidettä, jotka ovat:
Tahdosta riippumatta annettavaan hoitoon määrääminen
Tahdosta riippumattoman hoidon jatkaminen
Omaisuuden haltuunottaminen
Yhteydenpidon rajoittaminen

Näistä (kirjalliseen päätökseen perustuvista) toimenpiteistä potilaalla on oikeus valittaa häntä hoitavan psykiatrisen toimintayksikön sijainnin mukaiseen hallinto-oikeuteen kahden viikon kuluessa päätöksen tiedoksisaamisestaan.

Päätöksiä tehtäessä potilaan mielipidettä tulee kuulla ja mielipide tulee myös kirjata potilasasiakirjoihin. Muutoksenhausta ei saa kuitenkaan tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin.

Tahdosta riippumattoman hoidon päättyminen

Mielenterveyslain perusteella tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta sairaalahoidosta on luovuttava heti mikäli hoitoa annettaessa käy ilmi, että edellytyksiä hoidolle tahdosta riippumatta ei enää ole.

Tilanteissa, joissa tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta hoidosta luovutaan on kaksi erilaista vaihtoehtoa:
Potilaan hoitoa jatketaan vapaaehtoisuuteen perustuen, jolloin potilas ja hoitava lääkäri allekirjoituksillaan vahvistaa asian M3-lomakkeelle sille varatussa kohdassa.
Potilas uloskirjoitetaan sairaalasta, jolloin erillistä tiedoksiantoa ei tarvitse allekirjoituksella vahvistaa.

Seuranta ja valvonta

Omavalvonta
Psykiatrisen toimintayksikön tulee pitää erillistä luetteloa potilaan itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä. Toimenpiteen määrännyt lääkäri vastaa siitä, että merkintä tulee tehtyä mainittuun luetteloon.

Erilliseen luetteloon tulee merkitä:
Potilaan tunnistetiedot
Rajoituksen laatu ja kestoaika
Rajoituksen määränneen lääkärin nimi
Osassa toimenpiteistä myös sen toteuttajan (vastuuhoitajan) nimi
Kirjauksen tehneen henkilön nimi

Erillisen luettelon tehtävänä on toimia itsemääräämisoikeutta rajoittavien toimenpiteiden toimintayksikön omavalvonnan lähteenä.

Kaikista itsemääräämisoikeutta rajoittavista toimenpiteistä tulee tehdä merkinnät myös potilaan sairauskertomukseen.

Lääninhallituksen suorittama valvonta

Psykiatrisen toimintayksikön tulee toimittaa kahden viikon välein koonti potilaisiin kohdistuneista erityisistä rajoituksista (eristäminen muista potilaista ja sitominen) lääninlääkärille. Koonnista tulee ilmetä potilaan tunnistetietojen ohella toimenpiteen laatu, sen perusteet, sen määränneen lääkärin nimi, toimenpiteen alku- ja loppuaika sekä kokonaiskesto.

Mikäli potilaan eristäminen muista potilaista on kestänyt yli 7 vuorokautta tai sitominen yli 4 vuorokautta tulee hoitavan lääkärin toimittaa lääninlääkärille erillinen selvitys niistä perusteista joilla toimenpiteen kesto ylittää mainitut hälytysrajat.

Lääninlääkärin velvollisuuksiin kuuluu valvoa psykiatristen toimintayksiköiden toimintaa ja tarvittaessa (tai esimerkiksi aikataulun mukaisesti) hän voi suorittaa tarkastuskäyntejä toimintayksiköihin.

Historia 
Vuoteen 1978 asti pakkohoitoon lähettämisestä saattoi päättää potilaan puoliso tai muu lähiomainen tai esimerkiksi kunnan sosiaalijohtaja tai muu viranomainen. Päätöksessä ei ollut aikarajoja, vaan hoito saattoi kestää siihen asti kunnes lääkäri katsoi, että potilas oli terve. Tämä saattoi tarkoittaa vuosikymmeniä. Potilaalla ei ollut sananvaltaa eikä lakiin kirjattuja oikeuksia.

Vuonna 1978 Suomessa uudistettiin mielisairauslaki, minkä jälkeen pakkohoitoon vaadittiin esteettömän lääkärin lausunto ja 2-3 lääkärin arvio hoidon jatkamisen tarpeellisuudesta. Laki turvasi potilaan ihmisoikeudet, mutta myös oikeuden hoitoon.

Katso myös 

 Psykiatrinen sairaala
 Psykiatrinen vankisairaala

Lähteet 
Finlex v. 1991: Mielenterveyslaki
Finlex v. 2002: Laki mielenterveyslain muuttamisesta
Sosiaali- ja terveysministeriö v. 2002: Yllä mainittuhin lakeihin liittyvä muistio / "Soveltamisohje"

Viitteet

Huomautus 
Vaikka laki mielenterveyslain muuttamisesta on astunut voimaan jo kesäkuun alussa 2002, sen soveltamista on ohjeistettu vain sosiaali- ja terveysministeriön lähettämällä muistiolla (joka oli päivätty päivää ennen lain voimaanastumista). Soveltamisohjeena pidettävässä muistiossa todetaan sen kansilehdellä muistion olevan vain "alustavaa pohdintaa" lain soveltamisesta. Muun muassa tästä syystä artikkelin lähdeluettelo on sangen puutteellinen.

Psykiatria

Valvonta
Seulonnan keskeiset artikkelit

de:Maßregelvollzug
en:Involuntary treatment
nl:Dwangverpleging