MDMA

MDMA (3,4-metyleenidioksimetamfetamiini) eli ekstaasi on ihmisissä ja joissain muissa eläimissä serotoniinia ja norepinefriiniä synapsirakoihin valikoivasti vapauttava synteettinen aine, jota käytetään päihteenä sen serotoniinia vapauttavan vaikutuksen takia. Suomessa MDMA on laiton huume. Sitä tutkitaan myös eri maissa traumaperäisen stressihäiriön psykoterapiahoitoon sopivana lääkkeenä. Päihteenä MDMA:ta käytetään useimmin nielemällä sen rasemaatin hydrokloridia kiteinä, tabletteina tai kapseleina.

MDMA luokitellaan useimmin empatogeeniksi. Päihdekäytössä tyypillinen nieltynä otettu kerta-annos on 75–125 milligrammaa MDMA-rasemaatin hydrokloridia. Tällaisin annoksin sen vaikutukset alkavat noin 30 minuutissa ja loppuvat noin viidessä tunnissa. MDMA:n myönteisiä vaikutuksia ovat muun muassa euforia, empatian kasvu ja sosiaalisuuden kasvu. Yleisiä MDMA:n haittavaikutuksia 75–125 milligramman annoksin ovat muun muassa ruokahaluttomuus, kuiva suu, keskittymisvaikeudet, kylmät jalat, hikoilu ja hampaiden narskuttelu.

Osalle päihdekäyttäjistä MDMA voi aiheuttaa psyykkisen riippuvuuden. MDMA:n yliannostus voi tappaa. Yliannostus voi aiheuttaa hypertermian eritoten liikuttaessa liikaa, juotaessa liian vähän vettä ja oltaessa kuumassa ympäristössä. Liika veden juonti toisaalta voi aiheuttaa vakavan hyponatremian. MDMA voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymän yhteiskäytössä tiettyjen aineiden kanssa. MDMA:na myydyissä tableteissa voi olla myös muita aineita, joiden tahaton käyttö on johtanut kuolintapauksiin. Tableteissa voi olla myös vaarallinen määrä MDMA:ta. MDMA:n runsas ja vuosia kestänyt käyttö saattaa aiheuttaa sydämen läppävian ja pitkäkestoisia tai pysyviä neurotoksisia muutoksia aivoissa.

Historia

1910-luku: synteesi

MDMA:n syntetisoi ensimmäisenä saksalaiskemisti Anton Köllisch vuonna 1912 työskennellessään Merck-lääketehtaalle Darmstadissa. MDMA:ta kutsuttiin tuolloin metyylisafryyliamiiniksi, sillä se tuotettiin safrolista. MDMA:n vaikutuksia ihmisiin tai muihin eläimiin ei tutkittu, sillä se tuotettiin esiasteeksi uuden lääkkeen, metyylihydrastiniinin, valmistamiseen. Merckillä oli pyrkimys tuottaa metyylihydrastiniinista vaihtoehtoinen veren hyytymistä edistävä aine eli koagulantti tuolloin käytetylle hydrastiniinille. Hydrastiniini oli 1910-luvun tehokkaimpia koagulantteja, mutta sen patentin omasi Merckin kilpailija, Farbenfabriken Elberfeld und Decker eli nykyinen Bayer. Toisin kuin joissain lähteissä väitetään, MDMA:ta ei kehitetty laihdutusvalmisteeksi.

1920-1960-luvut: eläinkokeet
Merckille työskennellyt kemisti Max Oberlin kokeili vuonna 1927 tiettävästi ensimmäisenä MDMA:n biologisia vaikutuksia pyrkiessään löytämään uusia piristeitä. Hän huomasi MDMA:n vaikuttavan koe-eläimiin samoin kuin efedriini, jota hän kutsui ”ephetoniiniksi”. Kokeet lopetettiin, sillä MDMA:n valmistamiseen vaaditut lähtöaineet olivat kalliita. Seuraavat kokeet tehtiin vasta 1952. Tuolloin Merckille työskennellyt Albert von Schoor havaitsi MDMA:n olevan myrkyllistä kärpäsille.

Yhdysvaltain armeija aloitti 1953 MK-Ultra-ohjelman, jossa pyrittiin löytämään mielenhallintaan sopivia aineita. Projektissa tutkittiin muun muassa meskaliinia ja muutamia sen fenetyyliamiinijohdannaisia, kuten MDMA:ta. Osa näistä aineista oli löydetty jo 1920-luvulla. Projektissa ison 3,4-metyleenidioksiamfetamiini- eli MDA-injektion antaminen yhdysvaltalaiselle tennispelaaja Harold Blauerille tappoi hänet 1953. Kuoleman takia armeija testasi vuosina 1953–1954 MDMA:ta ja muita aineita eläimissä Michiganin yliopistossa ennen kuin osaa niistä testattiin ihmisiin. MDMA:ta kokeiltiin eläimiin, muttei ole varmaa kokeiltiinko sitä tuolloin ihmisiin, sillä armeija tuhosi osan projektia koskevista tiedoista.

Merckin kemisti Wolfgang Frurstorfer pyrki 1959 kehittämään uusia piristeitä. Hän tutki MDMA:ta, mutta tutkimuksen tuloksia ei julkaistu, eikä ole siksi varmaa testasiko hän ainetta ihmisissä. Puolalaiskemistit S. Biniecki ja E. Krajewski julkaisivat 1960 synteesin, jossa MDMA oli välituote. Tämä oli ensimmäinen tieteellisessä julkaisussa julkaistu synteesi, jolla voitiin tuottaa MDMA:ta.

1970-luku: päihdekäyttö ja psykoterapia
MDA, jonka oli havaittu olevan päihdyttävä jo paljon aiemmin, päätyi 1960-luvun puolivälissä katukauppaan Yhdysvalloissa. MDA on rakenteeltaan lähes samanlainen kuin MDMA. Siksi MDA:n yleistyminen johti myös MDMA:n päihdekäyttöön, ja sitä saatettiin käyttää päihteenä Yhdysvalloissa jo 1960-luvulla. Ensimmäinen katukaupasta takavarikoitu ja MDMA:ksi todennettu aine kuitenkin löydettiin vasta 1970 Chicagosta. Samana vuonna Yhdysvalloissa MDA luokiteltiin laittomaksi huumeeksi. Vaikka MDA:n käyttö ei vähentynyt, alkoi lain kiertämiseksi vielä toistaiseksi laillinen MDMA yleistymään 1970-luvun alussa, paitsi Yhdysvaltojen myös Kanadan katukaupassa. Kanadassa MDMA luokiteltiin laittomaksi huumeeksi 1976.

Alexander Shulgin on keskeinen henkilö MDMA:n käytön ja tutkimuksen edistämisen osalta. 1991 kirjoittamassaan PiHKAL-kirjassa Shulgin väittää syntetisoineensa MDMA:ta jo 1965 muttei ollut kokeillut ainetta itse. Väitettä synteesin ajankohdasta ei ole voitu varmentaa. Shulgin kokeili MDMA:ta päihteenä ensimmäisen kerran vuonna 1976, ja seuraavana vuonna hän antoi MDMA:ta psykologi Leo Zeffille. Zeff vaikuttui aineesta ja esitteli sen useille psykoterapeuteille Yhdysvalloissa. Muun muassa tämä johti 1980-luvulla MDMA:n osittaiseen yleistymiseen Yhdysvalloissa epävirallisena osana psykoterapiaa. Käyttökohde ei tosin ollut uusi, sillä muun muassa Claudio Naranjo oli tutkinut Shulginin hänelle esittelemää MDA:ta ja 5-metoksi-MDA:ta osana psykoterapiaa jo 1967 alkaen. MDMA-kokeilunsa jälkeen Shulgin suoritti kollegoineen tutkimuksia, joissa tarkasteltiin ensi kerran yksityiskohtaisesti MDMA:n annostelua ja vaikutuksia ihmisissä sekä sen kemiaa. Shulgin, David E. Nichols ja kollegat julkaisivat MDMA-tutkimuksensa 1978.

1980-2020-luvut: laittomuus ja kansainvälistyminen
Yhdysvaltalainen teologian opiskelija Michael Clegg (nykyinen nimi Satyam Nadeen) kokeili MDMA:ta 1970-luvulla. 1981 hän keksi MDMA:lle myyntitarkoituksessa nimen ”ekstaasi” (). Clegg alkoi massatuottamaan MDMA-tabletteja Kaliforniassa ja myymään niitä postitse. Tämä johti siihen, että 1985 DEA luokitteli MDMA:n laittomaksi huumeeksi Yhdysvalloissa, vaikka jotkin lääkärit vastustivat päätöstä, sillä MDMA:lla oli heidän mielestään mahdollista käyttöä psykoterapiassa. DEA:n perusteina huumeluokitukselle oli MDMA:n yleistyvä käyttö ja se, että rakenteellisesti samantapaisen MDA:n oli havaittu olevan neurotoksinen.

Yhdysvaltain lakimuutoksen vuoksi Clegg siirsi MDMA-tuotannon Meksikoon. 1988 hän alkoi myymään MDMA:ta myös Eurooppaan, jossa se tuli osaksi muun muassa 1980–1990-lukujen taitteen acid house- ja rave-kulttuuria eritoten Britanniassa (katso Second Summer of Love). 1990-luvulla MDMA:n käyttö oli maailmanlaajuisesti merkittävää. Sen yleinen käyttö johti myös laajaa mediahuomiota saaneisiin kuolintapauksiin ja MDMA:n haittojen vähentämiskampanjoihin.

Vuosina 2000–2010 laittomilla markkinoilla myydyistä MDMA-tableteista isossa osassa ei ollut MDMA:ta, vaan muita päihteitä. Osasyynä tähän oli vuonna 2008 huipentunut safrolin vähentyminen rikollisilta markkinoilta. Tuolloin MDMA:n laittomaan tuottoon käytetty safroli oli peräisin pääosin Kambodžasta Cinnamomum parthenoxylon -puun juurikaarnasta. Vuosina 2008 ja 2009 Kambodžan viranomaiset takavarikoivat ja tuhosivat vastaavasti 33 ja 6 tonnia näistä puista eristettyä safrolia. Tämä johti merkittävään MDMA:n saannin vähentymiseen maailmassa ja korvaavien johdannaisten käyttöön. Kuitenkin 2010-luvulta eteenpäin tablettien MDMA-pitoisuudet ovat kasvaneet merkittävästi. Nykyään pääosan maailman MDMA:sta tuottavat rikollisliigat Alankomaissa ja Belgiassa Kiinasta tuoduista synteettisistä lähtöaineista kasviperäisen safrolin sijaan.

Kemialliset ominaisuudet

MDMA:lla on yksi kiraliakeskus, joten sillä on 2 enantiomeeriä: S(+)-MDMA ja R(–)-MDMA. Näiden seosta eli rasemaattia käytetään tyypillisesti päihteenä. MDMA:n konjugaattiemäs eli vapaa emäs on viskoosi ja väritön öljy. Emäksen kiehumispiste on 155 °C 20 mmHg paineessa ja 100–120 °C 0.4 mmHg:ssa. Emäs haisee tunkkaiselta ja maistuu polttavalta. Se on liukoinen moniin orgaanisiin liuottimiin, muttei ole vesiliukoinen. Emäs on syövyttävää ja epävakaata, eikä se siten sovellu päihdekäyttöön. Se on siksi usein muunnettu eri suoloiksi, jotka ovat puhtaina läpinäkyviä karkearakenteisia kiteitä tai jauhetta. Päihdekäytön yleisin suola on hydrokloridi, mutta myös fosfaattisuolaa käytetään.

MDMA-hydrokloridi on kiinteä kitkerän makuinen aine. Se on runsasliukoinen veteen. Hydrokloridi voi ilmetä eri hydraattien seoksena. Hydraattien sulamispisteet vaihtelevat. Puhtaana anhydridin (kidevedettömän MDMA:n) sulamispiste on 147–159 °C. Taas monohydraatti alkaa pehmetä 80 °C:ssa ja sen sulamispiste on 107–133 °C.

Valmistaminen
Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen EMCDDA:n vuoden 2016 arvion mukaan pääosa maailman laittomasti tuotetusta MDMA:sta tuotetaan piperonyylimetyyliketonista (PMK:sta) pelkistävällä aminaatiolla. Usein lähtöaineena käytetään itse PMK:n sijaan PMK-glysidinaattia (CAS-numero 13605-48-6), joka muunnetaan PMK:ksi jonkin hapon avulla. Nykyään lähtöaineet eivät yleensä ole peräisin kasveista eristetystä safrolista vaan ovat synteettisiä.

Pelkistävässä aminaatiossa PMK:n karbonyyli muunnetaan metyyliamiinin avulla Sciffin emäkseksi, joka pelkistetään esimerkiksi alumiini-amalgaamin, natriumboorihydridin tai natriumsyanoboorihydridin avulla MDMA-rasemaatiksi. Tämä muunnetaan esimerkiksi hydrokloridiksi suolahapolla.

MDMA:n safrolisynteesissä safroli puolestaan muunnetaan isosafroliksi. Tämän sivuketjun kaksoissidos hydroksyloidaan esimerkiksi vetyperoksidilla. Saatu isosafroliglykoli (CAS-numero 62512-79-2) muunnetaan dehydrataatiolla PMK:ksi. PMK eristetään ja käsitellään kuten edellä. Vaihtoehtoisesti isosafroli hapetetaan esimerkiksi natriumdikromaattia käyttäen piperonaaliksi. Tämä eristetään ja, kuten kuvassa alla, muunnetaan nitroetaanin Knoevenagel-kondensaatiolla β-nitroisosafroliksi. Tämän nitroryhmä pelkistetään oksiimiksi (ei ole kuvassa), joka hydrolysoituu PMK:ksi. Isosafrolia tai piperonaalia voidaan myös käyttää lähtöaineina safrolin sijaan.

Käyttö

Päihdekäyttö

MDMA:ta käytetään päihteenä yleensä nielemällä sen kiteitä sellaisenaan, kapseleissa tai tabletteina. Sitä voidaan käyttää myös nuuskaamalla tai injektoimalla. Yleisin MDMA:n muoto päihdekäytössä on sen rasemaatin hydrokloridi. Terveet aikuiset sietävät yleensä hyvin 75–125 milligramman (mg) nieltyjä kerta-annoksia hydrokloridin rasemaattia. Tämän kokoiset annokset ovat yleisiä päihdekäytössä ja aiheuttavat muun muassa vahvan euforian tunteen, mutta vain mikäli käyttäjällä ei ole suurta MDMA-toleranssia (katso: toleranssi). Päihdekäytössä 75–125 mg annokset koetaan usein vaikutuksiltaan positiivisimmiksi. Suuremmat annokset taas koetaan usein etenevässä määrin epämiellyttäviksi. Eritoten noin 120 mg nieltyjä kerta-annoksia suuremmat annokset lisäävät merkittävästi epämiellyttävien vaikutusten voimakkuutta. Yli 180 mg niellyt kerta-annokset aiheuttavat todennäköisesti sen verran voimakkaita haittavaikutuksia, että ne kumoavat positiiviset vaikutukset kokonaan. Yli 200 mg annosta voidaan pitää vaarallisena. Naiset ovat miehiä herkempiä MDMA:n vaikutuksille, joten naisten on suotavaa käyttää miehiä pienempiä annoksia.

Vuonna 2018 THL:n mukaan 5 % Suomen väestöstä oli joskus käyttänyt MDMA:ta ja 1 % väestöstä oli käyttänyt sitä viimeisimmän vuoden aikana. 25–34-vuotiaissa käyttäneitä oli eniten. Heistä 11 % oli joskus käyttänyt MDMA:ta ja 4 % oli käyttänyt sitä viimeisimmän vuoden aikana. EMCDDA:n vuoden 2020 arvion mukaan EU-maiden 15–64-vuotiaista 0,8 % (2,7 miljoonaa henkeä) oli käyttänyt MDMA:ta viimeisen vuoden aikana ja 4,1 % (13,6 miljoonaa henkeä) oli käyttänyt MDMA:ta joskus elämässään.

Lääkekäyttö
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA myönsi vuonna 2017 MAPS-järjestölle luvan vaiheen kolme lääketutkimukseen, jossa MDMA:ta tutkitaan traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) hoidossa yhdistettynä psykoterapiaan. Tutkimuksen arvioidaan valmistuvan vuoteen 2022 mennessä. Mikäli tulokset ovat suotuisia, saatetaan MDMA hyväksyä MAPS:n arvion mukaan lääkkeeksi Yhdysvalloissa aikaisintaan vuoteen 2023 mennessä. MAPS on myös ilmoittanut olevansa aikeissa aloittaa kolmannen vaiheen MDMA:lla avustetun PTSD-terapian tutkimuksen EU:ssa vuoden 2021 alkupuolella. MDMA:sta voi tulla myös Euroopan lääkeviraston hyväksymä lääke.

Vaikutukset

MDMA:n subjektiiviset vaikutukset alkavat noin 30 minuutin jälkeen, kun MDMA-rasemaatin hydrokloridia on nielty 75–125 milligrammaa (mg). Tiiviisti puristetuissa tableteissa vaikutus voi alkaa hitaasti ja nesteeseen liuotettuna jauheena nopeiten. Vaikutukset ovat vahvimmat noin 1,5 tunnin kuluttua, jonka jälkeen vaikutukset heikkenevät ja loppuvat noin neljässä tunnissa. Kokonaisuudessaan vaikutukset kestävät 5–6 tuntia annoksen nielemisestä.

Vaikutukset ilmenevät usein aluksi vahvan euforian tunteena, johon voi liittyä lihasjäykkyyttä, hermostuneisuutta ja muita haittavaikutuksia (katso: välittömät haittavaikutukset). MDMA laajentaa pupilleja (mydriaasi). Euforian lisäksi muutamia muita positiivisia vaikutuksia voivat olla lisääntynyt ulospäinsuuntautuneisuus, kiintymyksen tunne ihmisiä kohtaan, yhteenkuuluvuuden tunne, avoimuuden kasvu, puolustelevan (defensiivisen) käytöksen vähentyminen ja tyyneys. Suurin annoksin MDMA voi aiheuttaa hyvin lieviä 5-HT2A-reseptorien agonisteille eli psykedeeleille ominaisia hallusinaatioita.

MDMA:n yliannostus voi tappaa. Vaarallisuus riippuu annoskoon lisäksi osin myös muista tekijöistä. Yliannostus voi aiheuttaa hypertermian eritoten liikuttaessa liikaa, juotaessa liian vähän vettä ja oltaessa kuumassa ympäristössä. Se voi myös aiheuttaa vakavan hyponatremian eritoten juotaessa liikaa vettä. MDMA voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymän eritoten yhteiskäytössä tiettyjen lääkkeiden tai päihteiden kanssa. MDMA:na laittomasti myydyissä tableteissa ja joskus myös kiteissä voi olla MDMA:n lisäksi tai sen sijaan muita aineita. Tällaisten aineiden tai ainesekoitusten tahaton käyttö on johtanut kuolintapauksiin. Tableteissa voi olla myös vaarallinen määrä MDMA:ta.

MDMA:n runsas ja vuosia kestänyt käyttö saattaa aiheuttaa sydämen läppävian. Runsas ja toistuva käyttö voi aiheuttaa pitkäkestoisia tai pysyviä haitallisia eli neurotoksisia muutoksia ihmisaivoissa. Kohtuukäytössä (alle 50 käyttökertaa elämän aikana) neurotoksisia muutoksia ei ole havaittu.

Välittömät haittavaikutukset
75–125 milligramman (mg) annoksin MDMA-rasemaatin hydrokloridin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat (lueteltu yleisimmästä harvinaisempaan) ruokahaluttomuus, kuiva suu, keskittymisvaikeudet, kylmät jalat, hikoilu, hampaiden narskuttelu (bruksismi), levottomat jalat, sekavuus, kuumat tuntemukset, päänsärky, sydämentykytys, väsymys, pahoinvointi ja hermostuneisuus. Muita erilaisin annoskoin ilmeneviä ja yleisyydeltään vaihtelevia haittoja ovat muun muassa nestehukka, janoisuus, leukojen jäykkyys, lihasvapina, krampit, nystagmus, lihasjäykkyys, oksentaminen, uniongelmat, poskien sisäpinnan pureskelu, parestesia, heikotus, tasapainohäiriöt ja ataksia. MDMA:n päihdyttävien vaikutusten jälkeen osalla käyttäjistä voi ilmetä jopa viikon ajan muun muassa masentuneisuutta tai väsymystä.

MDMA:n akuutin vaikutuksen aikana sydämen syketiheys ja verenpaine voivat nousta merkittävästi. Siksi MDMA:n käyttö voi olla haitallista jotakin sydän- ja verisuonitautia sairastavalle tai vanhalle ihmiselle. Esimerkiksi eräässä kokeessa 125 mg MDMA-rasemaatin hydrokloria nosti terveiden koehenkilöiden systolisen ja diastolisen verenpaineen keskimäärin 157 mmHg ja 93 mmHg asti plasebon nostaessa nämä 133 mmHg ja 79 mmHg asti.

MDMA ei nosta merkittävästi ruumiinlämpöä 75 mg annoksin, mutta 125 mg annosten kohdalla se voi nousta jopa 39 °C asti (sisäkorvasta mitattuna). Suuret annokset voivat siksi johtaa hypertermiaan eritoten yhdistettynä kuumaan ympäristöön, liian vähäiseen veden juontiin tai voimakkaaseen liikuntaan, kuten tanssimiseen. Ruumiinlämmön kasvu johtuu osin MDMA:n erittämän norepinefriinin lisäämästä sydämen ja muiden lihasten toiminnan tehostumisesta sekä verisuonten supistumisesta. Tämä vähentää lämmön poistumista ihon kautta verenkierron mukana. Koska MDMA lisää serotoniinin eritystä, se altistaa serotoniinioireyhtymälle, jonka eräs oire on kehon kuumeneminen.

Liika veden juonti MDMA:n vaikutusten aikana voi aiheuttaa hyponatremian kautta hengenvaarallista aivoturvotusta, sillä MDMA voi aiheuttaa SIADH:n lisäämällä nestettä kerryttävän antidiureettisen hormonin eritystä. Turvotukselle herkkiä ovat eritoten naiset. Esimerkiksi vuoteen 2008 mennessä tieteellisessä kirjallisuudessa tunnettiin 32 tapausta, joissa ilmeni MDMA:n aiheuttama hyponatremia. Näistä 32:sta henkilöstä vain 4 oli miehiä. Noin puolet näistä 32:sta henkilöstä kuoli oireisiinsa.

Yliannostus
MDMA:n vaarallisuus riippuu monesta tekijästä. MDMA-annoksen koko on tärkeä tekijä. EU:ssa suuren MDMA-pitoisuuden tabletit ovat yleistyneet. Esimerkiksi Alankomaissa vuoteen 2015 mennessä puolet MDMA-tableteista sisälsi yli 140 milligrammaa (mg) MDMA:ta. On myös löydetty tabletteja, joissa on ollut 300 mg MDMA:ta, jota voidaan pitää vaarallisena annoksena. Annosten koko ulkoisesti samanlaisten tablettien välillä voi myös vaihdella merkittävästi. Annoskoon lisäksi hypertermialle ja hyponatremialle altistavat tekijät lisäävät riskiä kuolla (katso: välittömät haittavaikutukset). Myös yhteiskäyttö tiettyjen lääkkeiden tai päihteiden kanssa lisää riskiä (katso: epäpuhtaudet ja vuorovaikutukset).

MDMA:n käytön keskeisin akuutti vaara on hypertermia, jonka seurausta monet muut yliannostuksen oireet ovat. Muita vakavia oireita voivat olla kouristuskohtaukset, hyvin korkea verenpaine (hypertensiivinen kriisi), matala verenpaine, rytmihäiriö, yleistynyt suonensisäinen hyytyminen (DIC-oireyhtymä), rabdomyolyysi, aivoverenkiertohäiriöt, maksavauriot ja akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Ihmisille niellyn MDMA:n LD50-arvo on tuntematon. Sen on kuitenkin arvioitu olevan 70 kilogramman painoiselle ihmiselle ehkä noin 2 000 mg eli 2 grammaa. MDMA:n LD50 on hiirille vatsakalvon sisäisenä pistoksena 97 mg per kehonpainokilogramma (mg/kg), rotille vatsakalvopistoksena 49 mg/kg ja nieltynä 325 mg/kg, marsuille vatsakalvopistoksena 98 mg/kg, koirille verenkiertoon pistettynä 14 mg/kg ja reesusmakakeille verenkiertoon pistettynä 22 mg/kg.

Epäpuhtaudet ja vuorovaikutukset
MDMA:n käyttö eritoten tablettimuodossa on riskialtista, sillä tabletissa voi olla vaarallisia MDMA-pitoisuuksia (katso: yliannostus). Tabletissa voi olla MDMA:n lisäksi tai sen sijaan myös muita aineita. Esimerkiksi para-metoksi-N-metyyliamiinilla (PMMA) jatkettuja MDMA-tabletteja on ollut levityksessä ja niiden käyttö on johtanut kuolintapauksiin. Myös kiteistä MDMA:ta voi olla jatkettu eri ainein, kuten prokaiinilla tai metamfetamiinilla.

MDMA voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymän, jos sitä käytetään yhdessä tiettyjen serotoniinin eritykseen vaikuttavien lääkkeiden tai päihteiden kanssa. MDMA:n yhteiskäyttö jonkin MAO-estäjän kanssa on hengenvaarallista. Myös muun muassa toisen serotoniinia vapauttavan empatogeenin, amfetamiinin, metamfetamiinin tai kokaiinin yhteiskäyttö on vaarallista. Serotoniinin takaisinottoa estävien SSRI-, SNRI- tai TCA-lääkkeiden yhteiskäyttö MDMA:n kanssa ei yleensä ole vaarallista. Takaisinottajien käyttö ennen MDMA:n ottamista pikemminkin heikentää sen päihdyttäviä vaikutuksia. MDMA hajoaa osittain CYP2D6-entsyymien vaikutuksesta. Siksi yhteiskäyttö aineiden kanssa, jotka estävät CYP2D6:tta, voi olla vaarallista. Tästä esimerkki on ritonaviiri, jonka yhteiskäyttö on aiheuttanut hengenvaarallisia oireita.

Sydämen läppäviat
MDMA:n runsas ja pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa sydämen läppävian. Syynä tähän voi olla MDMA:n agonismi 5-HT2B-reseptorille, sillä MDMA:n käyttäjillä havaitut sydämen läppäviat tai niille altistavat läppien muutokset ovat olleet samanlaisia kuin esimerkiksi 5-HT2B-reseptorien agonistina toimivan fenfluramiinin tai pergolidin käyttäjillä. Tiettävästi ensimmäinen MDMA:han ilmeisesti liittynyt kirurgiaa vaatinut läppävika löydettiin 33-vuotiaalla mieheltä vuonna 2012. Mies oli käyttänyt usean MDMA-tabletin viikoittain viimeisen 16 vuoden ajan. Läppävika muistutti fenfluramiinin käytön aiheuttamaa vikaa. Toisessa tutkimuksessa kahdeksalla 33:sta MDMA:n käyttäjästä havaittiin läppävialle altistavia muutoksia, jotka olivat samanlaisia kuin fenfluramiinin käyttäjillä. Keskimäärin nämä 33 henkilöä olivat 24-vuotiaita ja he olivat käyttäneet 3,6 MDMA-tablettia viikoittain 6 vuoden ajan. Haitallisia läppien muutoksia ei havaittu 29:llä samanikäisellä MDMA:ta käyttämättömällä verrokkihenkilöllä.

Neurotoksisuus
MDMA:n käyttö aiheuttaa erilaisia aivoihin kohdistuvia haitallisia eli neurotoksisia muutoksia. Kuitenkin vuonna 2015 julkaistussa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa kohtuukäytön ei todettu aiheuttavan pysyviä vaurioita ihmisten aivoissa. Kohtuukäytöllä tutkimuksessa tarkoitettiin alle 50 ”käyttöjaksoa” tai alle 100:n MDMA-tabletin käyttöä henkilön elinaikana (tyypillisessä tabletissa arvioitiin olevan 76 milligrammaa MDMA:ta). Tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että siinä esitetyt päätelmät pohjautuvat osin heikkolaatuisiin tutkimuksiin, joissa esimerkiksi käytetyn MDMA:n määrää tai puhtautta ei aina tunnettu. Runsas MDMA:n käyttö kuitenkin aiheuttaa selkeitä neurologisia ongelmia ihmisissä.

Eläinkokeissa suuret ja toistuvat annokset MDMA:ta aiheuttavat ensisijaisesti erilaisia pitkäkestoisia serotonergisten hermosolujen toimintaa heikentäviä muutoksia. Muun muassa serotoniinin ja serotoniinitransporttereiden (SERT) määrän aivoissa on havaittu vähenevän, mutta hermosolujen kuolemista ei ole havaittu. Eläinkokeissa osa näistä muutoksista on palautunut, mutta hyvin suurten annosten kohdalla vasta kuukausien tai vuosien kuluessa. MDMA:n käytön aiheuttamaan serotonergisen järjestelmän toimintahäiriöön liittyviä ongelmia voivat olla ainakin muistin heikkeneminen, liikehäiriöt (esimerkiksi lihasten nykiminen ja kömpelyys), unihäiriöt, kipuherkkyys, masennus, ahdistus ja aggressiivisuus.

Tapoja, joilla MDMA aiheuttaa neurotoksisia muutoksia ihmisissä, ei tunneta täydellisesti. Niitä on kuitenkin useita. Serotonerginen järjestelmä heikkenee osin tuntemattomin tavoin aiheuttaen serotoniinipitoisuuksien vähenemistä ja muita edellä kuvattuja muutoksia. Lisäksi MDMA:n aiheuttama kehon kuumeneminen lisää soluja vaurioittavien happiradikaalien muodostumista ja osa MDMA:sta muuntuu kehossa neurotoksisiksi aineenvaihduntatuotteiksi, kuten 3,4-dihydroksiamfetamiinin asetyylikysteiinijohdannaisiksi (katso: metabolia). Myös muita neurotoksisuuden mekanismeja on ehdotettu.

Käyttö raskauden aikana
MDMA:n käyttöä raskauden aikana ei suositella, sillä tämä voi aiheuttaa syntyneelle lapselle liikehäiriöitä sekä heikentää lapsen muistia ja oppimiskykyä. Liikehäiriöt voivat jatkua ainakin 2-vuotiaaksi asti, mutta muuten niiden kestoa ei tiedetä.

Toleranssi
Ihmisissä 100 milligramman annoksen MDMA-rasemaattia ei ole havaittu vaikuttavan kovin merkittävästi saman kokoisen 24 tunnin jälkeen otetun annoksen psyykkisiin tai fyysisiin vaikutuksiin. Ihmisillä toleranssi MDMA:ta kohtaan voi kuitenkin kehittyä nopeasti, mutta pitkien taukojen pitäminen käyttökertojen välissä vähentää toleranssin kehittymistä. Runsas käyttö ilman taukoja voi puolestaan kehittää pitkäkestoisen toleranssin MDMA:ta kohtaan. Pitkäkestoinen toleranssin pysyvyyttä ei tunneta, mutta sen takia MDMA:n käyttäjä saattaa ottaa yhä isompia kerta-annoksia saavuttaakseen samat päihdyttävät vaikutukset kuin aiemmin, jolloin toleranssi kasvaa entisestään. Usean annoksen otto yhden käyttösession aikana on tällöin myös tyypillistä. Annoskoon kasvaessa myös MDMA:n välittömien ja pitkäkestoisten haittavaikutusten ilmenemisen todennäköisyys kasvaa.

Ihmisissä MDMA:lla on jopa 8 tunnin puoliintumisaika, mutta sen subjektiivinen vaikutus lakkaa jo 4–6 tunnissa. MDMA:n vaikutukset siis loppuvat, vaikka sitä on vielä kehossa. Syytä tähän akuuttiin toleranssiin ei tunneta. Se voisi johtua esimerkiksi serotoniinin runsaasta vähenemisestä hermosoluissa, MDMA-pitoisuuksien tasoittumisesta hermosolujen solukalvojen eri puolin, jolloin serotoniinitransportterit (SERT) eivät enää toimi käänteisesti (katso: SERT), tai solukalvoissa olevien SERT-proteiinien endosytoosista.

Riippuvuuspotentiaali
MDMA ei aiheuta voimakasta psyykkistä riippuvuutta tai vieroitusoireita. Tiettävästi valta-osa MDMA:n päihdekäyttäjistä myös vähentää käyttöään pitkällä aikavälillä, eikä käytöstä kehity heille ongelmaa. MDMA:n myönteiset vaikutukset myös heikkenevät runsaassa käytössä ilmeisesti pysyvästi haittavaikutusten taas lisääntyessä. Samalla päihtymiseen vaadittu annoskoko ja sen hinta kasvaa monikertaiseksi. Siksi monet MDMA:ta usein ja runsaasti käyttävät lopettavat käytön lopulta kokonaan.

Osalle MDMA:n käyttäjistä voi kuitenkin kehittyä DSM-IV-kriteerit täyttävä riippuvuus, johon liittyy useimmin käytön jatkaminen huolimatta tiedostetuista päihteen fyysisistä ja psyykkisistä haitoista sekä vieroitusoireiden ilmeneminen. Yleisimmät MDMA:n aiheuttamat vieroitusoireet ovat masennus, väsymys, ruokahalun muutokset, keskittymisvaikeudet ja hermostuneisuus. MDMA-riippuvuus ei kuitenkaan yleensä ole yhtä voimakasta kuin esimerkiksi etanolin tai tupakan aiheuttama riippuvuus. Valta-osa MDMA:n ongelmakäyttäjistä ei hae apua riippuvuuteensa.

Biokemia

Vaikutusmekanismi

SERT
Ihmisissä MDMA vapauttaa serotoniinia hermosoluista synapsirakoihin, joissa ylimääräinen serotoniini aktivoi serotoniinireseptoreita, mistä MDMA:n päihdevaikutus pääosin johtuu. Hermosolun ulkoinen MDMA sitoutuu synapsia edeltävien eli presynaptisten hermosolujen solukalvon norepinefriini-, serotoniini- ja dopamiinitransporttereihin, joiden lyhenteet ovat vastaavasti NET, SERT ja DAT. Nämä siirtävät nimensä mukaisia välittäjäaineita; esimerkiksi SERT siirtää serotoniinia. Ihmisillä MDMA sitoutuu helpoiten eli suurimmalla affiniteetilla NET:hen, toiseksi helpoiten SERT:hen ja heikoiten DAT:hen. MDMA siis kohdistaa vaikutuksensa pääosin serotonergisiin ja noradrenergisiin (eli serotoniinia ja norepinefriiniä erittäviin) hermosoluihin. Se ei lisää hermoimpulssien lisääntymisen kautta serotoniinin ja norepinefiirinin eritystä.

Normaalitilassa SERT ja muut transportterit sitovat solunsisäisen kaliumionin (K+). Ioni siirtyy transportterin läpi solusta ulos, jonka jälkeen solunulkoinen natrium- (Na+) ja kloori-ioni (Cl-) sekä transportterille ominainen välittäjäaine siirtyvät samanaikaisesti solun sisään. Tapahtumasarja toistuu, joten välittäjäainetta siirtyy transportterin läpi jatkuvasti solun sisään. Siirron jatkamiseksi solu taas ylläpitää solukalvojen välistä ionipitoisuuseroa eli gradienttia.

Kaliumpitoisuuden kasvattaminen kokeellisesti solun ulkopuolella suhteessa sisäpuolen ionipitoisuuksiin saa transportterin toimimaan päinvastoin, jolloin välittäjäaineita siirtyy solun sisältä ulos. Solunulkoinen MDMA voi korvata kaliumin siirtotapahtumassa, joten iso solunulkoinen MDMA-pitoisuus saa aikaan saman vaikutuksen kuin solunulkoinen kaliumylimäärä, jolloin transportteri siirtää välittäjäaineita ulos solusta. MDMA sitoutuu NET:hen ja SERT:hen aiheuttaen siten ylimääräisen norepinefriinin ja serotoniinin vapautumista synapsirakoon samalla kun hermosolun sisään siirtyy MDMA:ta. Transportterien toiminnan kääntämisen lisäksi MDMA toimii NET:n, SERT:n ja DAT:n takaisinoton estäjänä.

VMAT2

Synapsia edeltävissä eli presynaptisissa hermosoluissa on monoamiineihin kuuluvia välittäjäaineita sisältäviä kalvorakkuloita. MDMA:n tapauksessa kyse on norepinefriiniä, serotoniinia tai dopamiinia sisältävistä rakkuloista, joiden kalvoissa on VMAT2-kuljetinproteiineja. VMAT2:t siirtävät soluliman monoamiineita rakkuloihin varastoon myöhempää vapautumista varten. Soluun pääosin SERT-välitteisesti päässeet MDMA-molekyylit sitoutuvat VMAT2-proteiineihin estäen siten niiden toimintaa. Siten serotonergisen hermosolun solulimaan jää runsaammin serotoniinia. Tällöin sitä voi vapautua enemmän SERT-välitteisesti, sillä MDMA saa normaalitilasta poikkeavasti SERT:t pumppaamaan serotoniinia synapsirakoon (katso: SERT).

Soluissa MDMA voi myös kiinnittyä monoamiinioksidaasi A -entsyymeihin (MAO-A) ja estää siten niiden serotoniinia hajottavaa toimintaa. Esto lisää serotoniinin kertymistä hermosoluihin. Esto on kuitenkin verrattain heikkoa, eikä se ole siksi yhtä merkittävä vaikutus kuin muut MDMA:n vaikutusmekanismit.

Agonismi ja enantiomeerit
Ihmisillä MDMA on myös agonisti seuraaville reseptoreille:
5-HT1A-, 5-HT2A-, 5-HT2B- ja 5-HT2C-serotoniinireseptorit
α1-, α2A-, β-adrenergiset reseptorit
D1- ja D2-dopamiinireseptorit
M1- ja M2-muskariinireseptorit
H1-histamiinireseptori
TA1-reseptori (TAAR1)

MDMA:n vaikutusten kannalta sen agonismi on osin tuntematon. MDMA:lla on 2 enantiomeeriä: S-MDMA ja R-MDMA. Näiden seosta eli rasemaattia käytetään tyypillisimmin päihteenä. S-MDMA saa aikaan rasemaatin empatogeeniset vaikutukset, sillä ihmisissä se vapauttaa tehokkaammin serotoniinia, dopamiinia ja norepinefriiniä. Se on myös tehokkaampi 5-HT2C-reseptorien agonisti. R-MDMA taas on tehokkaampi 5-HT2A-reseptorien agonisti, minkä takia R-MDMA on vaikutuksiltaan enemmän psykedeelien kaltainen muun muassa hiirissä ja ilmeisesti myös ihmisissä. MDMA-rasemaatti sitoutuu heikkona agonistina ihmisten TAAR1:teen, mutta aktivaatio on käytännössä liian heikkoa, jotta sillä olisi suurta merkitystä. Hiirillä ja rotilla TAAR1:n aktivaatio taas on merkittävää.

Metabolia

Ihmisissä MDMA muuntuu pääosin CYP2D6-välitteisesti 3,4-dihydroksimetamfetamiiniksi (HHMA). Paljon pienempi osa MDMA:sta muuntuu CYP2B6-välitteisesti 3,4-metyleenidioksiamfetamiiniksi (MDA). Vaihtoehtoisesti CYP1A2, CYP2C19 tai CYP2D6 suorittavat tämän reaktion, mutta niiden toiminta ei ole yhtä keskeistä kuin CYP2B6:n. MDA päihdyttää ja vapauttaa serotoniinia MDMA:n tapaan. MDA voi muuntua CYP2D6-välitteisesti 3,4-dihydroksiamfetamiiniksi (HHA). CYP2D6:n sijaan CYP1A2, CYP2C19 tai CYP3A4 voi muuntaa MDMA:n tai MDA:n vastaavasti HHMA:ksi tai HHA:ksi. Näiden toiminta on kuitenkin vähemmän merkittävää kuin CYP2D6:n. 

HHMA ja HHA voivat O-metyloitua katekoli-O-metyylitransferaasilla (COMT) vastaavasti 4-hydroksi-3-metoksiamfetamiiniksi (HMMA) ja 4-hydroksi-3-metoksiamfetamiiniksi (HMA). HHMA, HHA, HMMA ja HMA erittyvät virtsaan johdannaisina, joiden OH-ryhmässä on kiinni glukuronihappo tai sulfaatti.

Ihmisissä 24–52 % annoksesta erittyy virtsaan viidessä päivässä, kun annoksen koko on 1–1,6 mg MDMA-rasemaattia per kehonpainokilogramma. HMMA-sulfaatti ja HHMA-sulfaatti ovat pääasialliset aineenvaihduntatuotteet. Merkittävä osa MDMA:sta myös poistuu virtsaan sellaisenaan hajomatta. MDA:ta ja sen aineenvaihduntatuotteita taas muodostuu paljon vähemmän.

Hajotessaan CYP2D6:n kautta MDMA inaktivoi tämän entsyymin toimien siis sen itsemurhainhibiittorina eli mekanismiin perustuvana inhibiittorina (MBI). MDMA siis estää omaa hajoamistaan. Tämä voi voimistaa lyhyellä aikavälillä otettujen perättäisten annosten haittavaikutuksia, sillä tällöin MDMA hajoaa kehossa hitaammin ja sen vaikutukset pitkittyvät. Joillakin ihmisillä CYP2D6:n aktiivisuus on perinnöllisesti heikkoa, jolloin MDMA:n teho voi teoriassa vahventua. Tällä geneettisellä vaihtelulla ei silti oleteta olevan suurta merkitystä, sillä muutkin CYP450:t pystyvät hajottamaan MDMA:ta ja lisäämään aktiivisuuttaan CYP2D6:n toiminnan heikentyessä muun muassa MDMA:n MBI-toiminnon takia. Ritonaviirin kaltaisten CYP2D6-estäjien ja MDMA:n yhteiskäyttö on kuitenkin johtanut kuolettaviin ”yliannostuksiin” jo 160–180 mg MDMA-annoksin oletettavasti liian hitaan MDMA:n aineenvaihdunnan takia.

Lainsäädäntö
Suomessa MDMA on luokiteltu rikoslaissa tarkoitetuksi erittäin vaaralliseksi huumausaineeksi. Vuonna 1986 MDMA lisättiin YK:n vuoden 1971 psykotrooppisten aineiden luetteloon laittomaksi psykotrooppiseksi aineeksi.

Mikäli MDMA:ta on jatkettu joillakin mahdollisesti vaarallisilla aineilla, voidaan osa niistä tunnistaa erilaisin pikatestein. Testipakkausten ulkomailta tilaamiseen ja matkustajatuontiin ei Suomen tullin mukaan liity tuontirajoituksia.

Lähteet

Aiheesta muualla

Päihdelinkki: Ekstaasi
Erowid-tietokanta: MDMA
MDMA Investigator's Brochure and FDA Annual Report

Amfetamiinit
Empatogeenit
Piristeet
Seulonnan keskeiset artikkelit