Malaria

Malaria eli horkka on malarialoisioiden (Plasmodium) aiheuttama loistauti. Malarialoisiot leviävät horkkahyttysten (Anopheles) välityksellä. Loinen kulkeutuu hyttysen piston välityksellä ensin ihmisen maksaan, josta se siirtyy veren punasoluihin. Malariaa aiheuttavia malarialoisiolajeja tunnetaan viisi: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium knowlesi ja Plasmodium malariae. Näistä lajeista vaarallisin on Plasmodium falciparum, joka on tropiikin yleisin malarialoinen. P. falciparumin vaarallisuus johtuu siitä, että se kykenee infektoimaan kaikkia veren punasoluja.

Malarian nimi tulee italian kielen sanoista mal’aria (paha ilma), koska soisten alueiden pahan ilman uskottiin aiheuttavan tautia.

Maailman terveysjärjestön mukaan malaria kuuluu maailman pahimpiin terveysongelmiin. Tautiin sairastui vuonna 2015 järjestön mukaan arviolta 212 miljoonaa ihmistä, ja heistä kuoli noin 429 000. Suurin osa kuolleista oli lapsia. Arvion mukaan malariatapauksista noin 92 prosenttia esiintyi WHO:n Afrikan toimialueella, 10 prosenttia Kaakkois-Aasiassa ja kaksi prosenttia itäisen Välimeren toimialueella. Vuosina 2010–2015 malariatapausten määrä pieneni arvion mukaan 21 prosenttia ja kuolonuhrien määrä 29 prosenttia. Malaria aiheuttaa merkittävästi lapsikuolleisuutta, sillä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa kuolleista 70 prosenttia oli alle viisivuotiaita.

Ihmistä haittaava malariasääskien levittämä malariaparasiitti on alun perin kehittynyt gorilloilla.

WHO hyväksyi ensimmäisen malariarokotteen käyttöön 6. lokakuuta 2021.

Malarialoiset 
Malarialoisiot eli plasmodit ovat Plasmodium-sukuisia itiöeläimiä (Apicomplexa). Ne kuuluvat Chromalveolata-kunnan Alveolata-pääjaksoon, kuten myös panssarilevät ja ripsieläimet. Ihmisillä malariaa aiheuttavia malarialoisiolajeja ovat P. falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Yleisin ja vaarallisin niistä on P. falciparum, joka aiheuttaa noin 80 prosenttia malariatapauksista ja 90 prosenttia malariakuolemista. Apinoilla, jyrsijöillä, linnuilla ja muilla eläimillä esiintyy omia plasmodilajejaan, muun muassa P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi, P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi ja P. simium. Näistä ainakin P. knowlesi ja P. cynomolgi ovat aiheuttaneet malariaa myös ihmiselle, mutta se on hyvin harvinaista.

Malarialoisen elämänvaiheet 

Kun malarialoinen siirtyy hyttysestä ihmiseen, se on noin yhden mikrometrin pituinen ja kapea sporotsoiitti. Se kulkeutuu ihmisen veren mukana maksaan, jossa se tunkeutuu johonkin maksan soluun ja lisääntyy siellä jakautumalla krypto­tsoiiteiksi. Ne tunkeutuvat toisiin maksan soluihin ja lisääntyvät niissä edelleen. Osa krypto­tsoiiteista siirtyy kuitenkin veren punasoluihin, ja niitä sanotaan mero­tsoiiteiksi. Kun ne ovat edelleen lisääntyneet, ne poistuvat tietyn ajan kuluttua puna­soluista ja tunkeutuvat toisiin soluihin. Tällöin niiden myrkylliset aineenvaihduntatuotteet purkautuvat vereen ja aiheuttavat malarialle tyypillisen kuume­kohtauksen. Tämä toistuu täysin säännöllisin väli­ajoin, koska samalla malaria­lois­lajilla tapahtuma­sarjan kestoaika on varsin tarkoin vakio, joskin eri pituinen eri lajeilla, ja saman potilaan veressä olevat loiset polveutuvat kaikki samalla kertaa vereen joutuneista sporo­tsoiiteista.

Nekin kryptotsoiitit, jotka jatkavat kehitystään maksassa, tunkeutuvat lopulta veri­soluihin, mutta siellä ne eivät enää jakaudu vaan jäävät lepotilaan gameto­tsyytteinä. Niiden kehitys pääsee jatkumaan vain, jos ne joutuvat jälleen hyttyseen sen imiessä verta ihmisestä. Hyttysen ruoansulatuskanavassa niistä tulee sukusoluja: joko suuria makro­gameetteja tai pieniä mikro­gameetteja. Mikro- ja makro­gameetin yhtyessä syntyy tsygootti, joka kulkeutuu hyttysen suolen seinämään. Siellä se jakautuu jälleen uusiksi sporo­tsoiiteiksi, minkä jälkeen kierros voi alkaa jälleen alusta.

Malarian oireet ja toteaminen 

Malarian oireita ovat voimakkaat kuumekohtaukset, jotka alkavat toistuvina vilunväristyksinä eli horkkana. Kuumeen laskemiseen liittyy runsaasti hikoilua. Malariatartunnan alkuvaiheessa tautiin saattaa liittyä vatsaoireita, ripulia sekä hengitysteiden- ja hermoston oireilua. Malariapotilas saattaa olla hyvin sekava, ja tajunta saattaa heikentyä koomaan asti. Malariaepäilyn voi todentaa laboratoriossa verinäytteestä. Punasoluissa majailevat malarialoisiot erottaa mikroskoopilla sively- tai paksupisaravalmisteessa.

Malariaa käytettiin aikoinaan kupan eli syfiliksen hoitomuotona. Potilaisiin tartutettiin malaria tarkoituksella, sillä malariaan liittyvän korkean kuumeen uskottiin parantavan kupan.

Malaria-alueet

Suurin riski sairastua malariaan on Saharan eteläpuolisilla alueilla trooppisessa Afrikassa. Riski on suuri paikoin myös Oseaniassa. Etelä-Aasiassa riski on keskisuuri ja Väli- ja Etelä-Amerikassa sekä Kaakkois-Aasiassa pieni.

Malaria on Maailman terveysjärjestön mukaan yksi maailman pahimpia terveysongelmia. Kyseessä on HIV:n ja tuberkuloosin rinnalla maailman pahimpiin kuuluva tartuntatauti.

Malaria Suomessa 

2000-luvulla Suomessa on todettu vuosittain keskimäärin 20–40 malariatapausta, joista 80–90 prosenttia on peräisin Afrikasta. Kotoperäistä malariaa eli horkkaa on esiintynyt Suomessa vielä 1800-luvun lopulla Suomenlahden rannikolla. Suomi on maailman pohjoisin alue, jossa malariaa on esiintynyt kotoperäisenä. Suomessa esiintynyt muoto on todennäköisesti ollut P. vivax, joka hupeni yksittäistapauksiksi, ja nykyisin kotoperäinen muoto lienee Suomesta tyystin hävinnyt. Vuosina 1944–1945 esiintyi Suomessa vielä parin tuhannen tapauksen epidemia.. Malaria voi tarttua ainoastaan horkkasääskien eli Anopheles-suvun hyttysten kautta. Näistä Suomessa elää vain yksi laji (Anopheles maculipennis). Lisäksi Suomessa on havaittu vuosien 2013–2018 välillä täällä ennen havaitsematon laji, joka kykenee välittämään malariaa, Anopheles daciae.

Malariaa esiintyi Suomessa yleensä vain lämpimien kesien jälkeen, sillä malarialoision suvullinen lisääntyminen kestää pari viikkoa ja vaatii jatkuvan yli 19 °C:n lämpötilan. Kuitenkin kotoperäistä malariaa on Suomessa todettu aina Oulun leveydellä asti.

Malarian hoito
Malarian hoitoon on pitkään käytetty klorokiinia, joka on halpa ja aiemmin myös tehokas lääke. P. falciparumin kehittämä klorokiiniresistenssi on kuitenkin levinnyt laajoille alueille Aasiassa ja Afrikassa, eikä klorokiinia siksi suositella enää malarian estoon tai hoitoon kuin yksittäisillä alueilla maailmassa. Toistaiseksi malarian hoitoon käytettäviä lääkeaineita ovat muun muassa meflokiini, doksisykliini, atovakoni-proguaniili-yhdistelmävalmiste, kiniini, primakiini sekä artemisiini ja sen johdannaiset.

Yhdysvalloissa on hyväksytty vuonna 2018 malarian hoitoon uusi lääke tafenokiini. Sillä hoidetaan vivax-malaria kerta-annoksella. Suomessa löydetään vuosittain 5–10 vivax-malariatapausta, ja sitä yleisempi on falciparum-malaria. Tafenokiini ei sovi niille vivax-malarian saaneille, joilla on tietynlainen geneettinen entsyymipuutos, sillä se aiheuttaa heille veren punasolujen hajoamista ja vakavaa anemiaa. Suomessa puutosta ei juuri tavata.

Malarian ehkäisy

Suojautuminen 
Tartunnan ehkäisemiseksi on suojauduttava tautia levittäviltä hyttysiltä. Se tapahtuu parhaiten pukeutumalla peittäviin vaatteisiin ilta- ja yöaikaan, jolloin hyttyset liikkuvat eniten. Paljaat alueet tulee käsitellä DEET:tä sisältävillä hyttyskarkotteilla. Tehokas keino malarian torjuntaan on hyttysverkko nukkumispaikan ympärillä, jos verkko on ehjä ja verkon alareunan kääntää patjan alle. Permetriini-torjunta-aineella käsitelty verkko antaa paremman suojan kuin käsittelemätön verkko. Suositeltavimpia ovat pitkäkestoisella torjunta-aineella käsitellyt LLITN-verkot (long-lasting insecticide treated net). Permetriinikäsiteltyjä verkkoja saa vähänlaisesti Suomesta, mutta malaria-alueen kaupoista niitä usein löytyy. Vaikka tehokkaiksi suojiksi havaittujen, hyönteismyrkyllä käsiteltyjen hyttysverkkojen kattavuus oli lisääntynyt merkittävästi 2010-luvulla, hyönteisverkot oli uniensa turvana käytössä vuonna 2015 Saharan eteläpuolisessa Afrikassa riskialueiden väestöstä vasta 53 prosentilla.

Malariaa levittävät hyttyset ovat yhä enenevässä määrin immuuneja hyönteismyrkyille.

Malariariski voi vaihdella malaria-alueellakin paikkakunnittain ja ajanjaksoittain. Sadekaudella ja kosteilla alankoalueilla riski on yleensä suurin, kaupungeissa ja ylänköalueilla on usein vähemmän malariaa levittäviä hyttysiä. Myös majoituksen laatu ja matkaajan fyysinen tila vaikuttavat riskiin.

Estolääkitys
Malariaan on olemassa estolääkitys, joka pienentää riskiä sairastua huomattavasti. Estolääkitys määritellään yksilöllisesti, ja siinä otetaan huomioon niin matkan kohteet kuin sen kesto. Estolääkkeet tulee ottaa säännöllisesti lääkärin ohjeen mukaan, eikä annosta saa muuttaa matkan aikana tai sen jälkeen ilman lääkärin ohjeita. Käytettyjä estolääkkeitä ovat muun muassa meflokiini (Lariam), doksisykliini, atovakoni-proguaniili-yhdistelmävalmiste sekä klorokiini (Heliopar), jota suositellaan vain harvoille alueille, sillä malaria on kehittänyt sille resistenssin.

Estolääkkeillä on sivuvaikutuksia. Esimerkiksi meflokiinilla esiintyy toisinaan psyykkisiä sivuvaikutuksia ja hiustenlähtöä. Myös doksisykliinillä on runsaasti haittavaikutuksia. Amodiakin ja Fansidar on osoittautuneet jopa hengenvaarallisiksi, eikä niitä pidä käyttää kuin pakkotilanteessa.

Malarone on uudehko, melko kallis estolääke, jolla ei tiedetä olevan kovin paljon sivuvaikutuksia. Uutuutena ovat tulossa vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttavat artemisiinijohdannaiset, joiden saatavuus Suomessa on vielä rajoitettua.

Estolääkitys ei takaa täyttä suojaa, ja siksi kuumeilevien ja matkalta palanneiden matkailijoiden on syytä hakeutua tutkimuksiin. Jotkut malariaa aiheuttavat loiset saattavat tartunnan jälkeen säilyä maksasoluissa pitkiä aikoja ja aiheuttaa varsinaisen taudin puhkeamisen vasta useita viikkoja matkan jälkeen.

Malarialoiset ovat yleisesti käytetyille lääkkeille yhä enenevässä määrin immuuneja.

Rokote 
Vuonna 2015 hyväksyttiin käyttöön maailman ensimmäinen malariarokote Mosquirix (lääkenimi RTS,S). Euroopan lääkevirasto on hyväksynyt sen käytettäväksi 6 viikosta 17 kuukauden ikäisille malaria-alueella syntyneille ja asuville lapsille Euroopan unionin ulkopuolella. Rokote pyrkii estämään loisen pääsyn maksaan, jossa se lisääntyy. Malariarokotteen lisäksi rokote antaa suojan Hepatiitti B -tartuntaa vastaan.

Rokote tarjoaa lyhytaikaisen suojan malariaa vastaan. Se voi säästää lapsen hengen riskialtteimmassa ikävaiheessa. Se on tehokas vain, jos otetaan kaikki neljä annosta. Silti täyden rokotesarjan suoja kestää vain noin neljä vuotta. Kolmen rokotuksen jälkeen rokotteen teho heikkenee lähes olemattomaksi puolentoista vuoden kuluessa kolmannesta rokotteesta. Vauvoille annetulla kolmella annoksella rokote estää alle puolet malariatartunnoista. Isommilla lapsilla kolmen annoksen teho on 26 prosenttia ja neljän annoksen teho 39 prosenttia. Rokotetta suositellaan käytettäväksi hyttysverkkojen kanssa yhdessä, sillä hyttysverkot suojaavat tartunnalta rokotetta paremmin.

RTS,S-rokoteaihio kehitettiin vuonna 1987 Glaxo Smith Klinen laboratoriossa. Rokotteen ensimmäiset testaukset aloitettiin Afrikassa, 1998, ja laajemmat III-vaiheen testaukset tehtiin yli 15 000 lapsella vuosina 2009–2014. Glaxo Smith Kline ryhtyi yhteistyössä Bill ja Melinda Gatesin säätiön kanssa vuonna 2001 kehittämään RTS,S:stä rokotetta vastasyntyneille ja pikkulapsille. Se sai myyntiluvan Euroopassa vuonna 2015. Rokote tarjoaa osittaisen suojan malariaa vastaan lapsilla. Suurin osa malariaan kuolleista on alle viisivuotiaita lapsia, minkä vuoksi rokote on suunnattu lapsille. Rokotetta ei ole saatavana matkailijoille.

Rokotuskokeilu aloitettiin Saharan eteläpuolisessa Afrikassa vuonna 2019. Rokottamisella on pyrkimys vähentää lasten kuolleisuutta tautiin. Rokote ei ole ollut erityisen tehokas vastasyntyneillä. Kokeilussa havaittiin, että rokotteen saaneet lapset saivat aivokalvontulehduksen kymmenen kertaa verrokkiryhmää useammin. On kuitenkin esitetty mahdollisuus, että verrokkiryhmälle annettu rabies-rokote auttoi vähentämään aivokalvotulehduksen määrää, sillä sen esiintyvyys verrokkiryhmässä oli huomattavan vähäistä. Rokotuskokeilun tuloksia on tarkoitus arvioida vuonna 2023.

Rokotteen on myös pelätty altistavan ihmisiä taudille liiallisen turvallisuudentunteen vuoksi, sillä on esitetty pelkoja, että ihmiset luottavat rokotteen tehoon liikaa ja saattavat nukkua ilman hyttysverkkoa tai vanhemmat voivat olla testaamatta lastaan malarian varalta tämän oireillessa. Rokotetta on myös kritisoitu kalleudesta. Lasta kohden rokottaminen maksaa 20 dollaria, kun taas hyttysverkko maksaa 5 dollaria ja malarialääkkeet 1,5 dollaria.

Luonnollinen resistenssi 
Ihmisille on kehittynyt luontaisia vastustusmekanismeja eli resistenssiä malariaa vastaan. Perinnöllisiä vastustusmekanismeja tavataan enemmän malaria-alueilla kuin muualla maailmassa.

Sirppisolugeeni 
Sirppisoluanemiaa aiheuttava geeni toimii heterotsygoottina muotona vastustusmekanismina malariaa vastaan. Siksi sirppisolugeeniä on yleisemmin Afrikassa ja Afrikasta kotoisin olevan väestön keskuudessa kuin muissa väestöryhmissä.

Duffy-negatiivisuus 
Duffy-antigeeni on punasolujen pinnalla oleva glykoproteiini. Antigeenit toimivat reseptoreina sytokiineille, mutta myös P. vivax ja P. knowlesi -loisille. Suurella osalla Länsi-Afrikan väestöstä ja noin 70 prosentilla afroamerikkalaisista ei ole näitä antigeenejä punasolujensa pinnalla. Sitä kutsutaan Duffy-negatiivisuudeksi. Duffy-negatiivisuuden ansiosta henkilö on vastustuskykyinen P. vivax ja P. knowlesi -loisille. Siksi P. vivax -loisen aiheuttama malaria on Afrikassa vähentynyt.

Hankittu immuniteetti 
Useat toistuvat malariainfektiot voivat johtaa osittaisen hankitun immuniteetin eli vastustuskyvyn muodostumiseen. Malaria edelleen infektoi tällaisia henkilöitä, mutta oireet ovat usein lievempiä. Alle 5-vuotiaat lapset ovat suurimmassa riskissä kuolla malariaan, sillä heille ei ole vielä kehittynyt vastustuskykyä malariaa vastaan. Myös henkilöt, jotka eivät ole aiemmin altistuneet malarialle, kuten turistit, ovat suuremmassa riskissä sairastua vakavasti päätyessään malaria-alueelle.

Malarian hävittäminen
Diklooridifenyylitrikloorietaani (DDT) oli ensimmäisiä moderneja hyönteismyrkkyjä, joka otettiin käyttöön toisen maailmansodan alkupuolella. Sitä käytettiin ennen kaikkea hävittämään hyttysiä, koska haluttiin torjua niiden levittämiä tauteja kuten malariaa. Sveitsiläinen kemisti Paul Hermann Müller sai lääketieteen Nobelin palkinnon vuonna 1948 keksittyään aineen toimivan hyönteismyrkkynä, mutta itse yhdiste oli kehitetty jo 1874. 

Ennen DDT:n käyttöaihetta hyönteismyrkkynä Yhdysvalloissa oli malariaongelma etelävaltioiden alueella. Vuosina 1947–1951 malaria kyettiin valtiollisen ohjelman puitteissa hävittämään Yhdysvalloista DDT-ruiskutusten avulla. Ohjelmaa hoitanut virasto keskittyi sen jälkeen malariatilanteen seurantaan Yhdysvalloissa ja avun tarjoamiseen malarian hävittämiseksi tai kontrolloimiseksi kehitysmaissa. Britit raportoivat hävittäneensä malarian Ceylonista DDT:n avulla.

Syyskuussa 2006 Maailman terveysjärjestö WHO salli uudelleen DDT:n käytön hyönteismyrkkynä malaria-alueilla. Bill ja Melinda Gatesin säätiön tavoitteena on hävittää malaria vuoteen 2040 mennessä. Säätiö on aloittanut työskentelyn malarian hävittämiseksi vuonna 2007, ja sen kumppani on Malaria No More -järjestö.

Vuonna 2021 julkaistun tutkimuksen mukaan myös geeniajureista saattaisi olla apua malarian leviämisen ehkäisyssä.

Malaria on etenkin köyhien alueiden ongelma heikkojen resurssien takia. Asuinolojen modernisoituminen ja paraneminen auttaa vähentämään malariatartuntojen määrää huomattavasti, kun hyttysten pääsy asuintiloihin vaikeutuu.

Lähteet
 Duodecim, 2001;117(9):929–38, katsaus, Heli Siikamäki, Hannu Kyrönseppä

Viitteet

Aiheesta muualla 

 Matkailijan terveysopas Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
 Malarian epedemiologiaa,  Terveyskirjasto
 Alkueläimiin vaikuttavat lääkeaineet  Medicina.fi. (pdf)
 Malaria drugs fail for first time on patients in UK, bbc.com 31.1.2017 
 Malaria No More 

Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes (KEGG): Malaria 
Mayo Clinic: Malaria 

Loistaudit
Seulonnan keskeiset artikkelit