Verenmyrkytys

Verenmyrkytys (yleisimmin sepsis, joskus yleisinfektio) on tila, jossa mikrobi-infektio aiheuttaa vaikean yleistyneen ja sääntelemättömän tulehdusvasteen ja äkillisiä elinhäiriöitä.

Tehohoitoa vaativan sepsiksen ilmaantuvuus on Suomessa noin 6 tapausta 10 000 henkilöä kohti vuosittain. Bakteerit aiheuttavat lähes kaikki tapaukset, sienet pienen osan. Erilaiset mikrobien tartuntateitä lisäävät ja immuunijärjestelmää heikentävät tekijät sekä paikalliset infektiot lisäävät sepsiksen kehittymisen riskiä. Sepsiksen yleistyneeseen tulehdusvasteeseen liittyy kehon lämpötilan muutos, sykkeen ja hengitystaajuuden kasvu sekä veren leukosyyttien määrän kasvu ja kypsymishäiriö. Tilan edetessä kehittyy yksi tai useampia elinhäiriöitä, kuten akuutti hengitysvajaus, verenkiertovajaus (septinen sokki) ja munuaisvaurio. Tila aiheuttaa tyypillisesti oirekuvan, jossa potilas on epätavallisen sairaudentuntoinen ja huonokuntoinen, potilas kärsii kivuista, vilunpuistatuksista, horkasta ja pahoinvoinnista sekä potilaan iho on kylmä ja sinilaikukas (ns. marmoroitunut) ja iholla on petekioita ja suurempia verenpurkaumia.

Sepsiksen diagnoosi perustuu alkuvaiheessa esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen ja kuuluu tämän jälkeen yleensä sairaalaan, erikoissairaanhoitoon ja tehohoitoyksikköön. Keskeisiä menetelmiä diagnostiikassa ovat peruselintoimintojen fysiologinen seuranta ja laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Ennen mikrobilääkehoidon aloitusta otetaan kahdesta eri laskimosta verinäytteet veriviljelytutkimusta varten. Sepsiksen hoito perustuu varhain aloitettuun nestehoitoon balansoidulla elektrolyyttiliuoksella, muuhun peruselintoimintoja tukevaan hoitoon (esim. vasoaktiivisilla lääkkeillä), mikrobilääkehoitoon (esim. kefuroksiimilla tai laajakirjoisilla beetalaktaameilla) ja infektiofokusten hoitoon.

Esiintyvyys 

Tehohoitoa vaativan sepsiksen ilmaantuvuus on Suomessa noin 6 tapausta 10 000 henkilöä kohti vuosittain.

Syyt 

Tavallisimmat sepsistä aiheuttavat mikrobit ovat bakteereja, kuten E. coli, pneumokokki, Staphylococcus aureus, meningokokki, Streptococcus pyogenes, Klebsiellat ja enterokokit. Capnocytophaga canimorsus -bakteeri voi aiheuttaa sepsiksen tartuttuaan koiranpureman välityksellä. Sairaalassa ilmaantuneita sepsiksiä aiheuttavat myös esimerkiksi Staphylococcus epidermidis, Pseudomonakset ja erilaiset moniresistentit gramnegatiiviset sauvat. Sienet aiheuttavat noin 5 % sepsikseen johtavista infektioista – yleisimmin sairaalaperäisesti Candida albicans. Mahdollisten aiheuttajamikrobien kirjo on sitä laajempi, mitä heikompi potilaan immuunijärjestelmä ja vastustuskyky ovat. Muutamia merivedessä elävien vibriobakteereiden aiheuttamia verenmyrkytyksiä on todettu Suomessakin.

Tavallisimpia paikallisia infektioita tai infektiofokuksia sepsiksen taustalla ovat pneumonia (keuhkot), gastroenteriitti (maha-suolikanava), iho- ja pehmytkudosinfektiot (esim. ruusu) ja virtsatieinfektiot (ns. urosepsis). Sepsiksen riskiä lisäävät kaikki infektioita ja niiden vaikeutta lisäävät tekijät, kuten monet sairaudet, alkoholinkäyttö, kirurgiset toimenpiteet, katetrien ja kanyylien käyttö, immunosuppressiiviset lääkehoidot, pernan poisto, haavat, krooniset ihotaudit, puremat ja hammasongelmat sekä matkailu. On syytä korostaa, että sepsis voi ilmaantua myös aiemmin täysin terveille ihmisille, joilla ei ole havaittavissa tunnettuja altistavia tekijöitä.

Vaikutukset

Yleistynyt sääntelemätön tulehdusvaste 
Septinen infektio aiheuttaa sääntelemättömän ja haitallisen yleistyneen tulehdusvasteen (engl. systemic inflammatory response syndrome, SIRS). Tulehdusvälittäjäaineet lisäävät typpioksidin tuotantoa verisuonissa, mikä aiheuttaa niiden laajentumista ja läpäisevyyden kasvua. Yleistyneeseen tulehdusvasteeseen kuuluu kehon lämpötilan muutokset (alle 36 °C tai yli 38 °C), sykkeen kasvu (yli 90/min), hengitystaajuuden kasvu (yli 20/min) tai tästä johtuva veren hypokapnia (hiilidioksidin osapaine pCO2 alle 4.3 kPa) sekä leukosyyttien määrän kasvu (yli 12×109/l) tai kypsymishäiriö (epäkypsien osuus yli 10 %).

Elinhäiriöt 

Sydämen kammioiden toimintahäiriö, verenpaineen lasku ja vaikeimmillaan verenkiertovajaus eli sokki (keskiverenpaine alle 65 mmHg) aiheuttavat hypoperfuusion, kapillaarien permeabiliteettihäiriön ja metabolisen asidoosin. Leikkauksen jälkeinen (postoperatiivinen) epäselvä keuhkopöhö voi olla aikainen merkki sepsiksestä ja varsinaista hengityselinhäiriötä kutsutaan akuutiksi hengitysvajaukseksi (engl. acute respiratory distress syndrome, ARDS). Muihin sepsiksen elinhäiriöihin kuuluu akuutti munuaisvaurio (engl. acute kidney injury, AKI), maksan toimintahäiriö, keskushermoston toimintahäiriö ja yleistynyt suonensisäinen hyytymisjärjestelmän häiriö (engl. disseminated intravascular coagulopathy, DIC). Monielinhäiriöstä (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) puhutaan, kun toimintahäiriöitä on havaittavissa kolmessa tai useammassa elinjärjestelmässä ja tämä tila johtaa usein kuolemaan. Kuolleisuus esimerkiksi septisessä sokissa on jo 40 %.

Oireet 

Sepsiksen epätavallisen rajuun oirekuvaan liittyy yleensä yleinen sairaudentunne, huonokuntoisuus, väsymys, heikotus ja sekavuus (erityisesti ikääntyneillä), yleistynyt tai paikallinen särky-luonteinen kipu, vilunpuistatukset ja horkka sekä pahoinvointi ja oksentelu. Kuume on usein luonteeltaan korkea ja sahaava. Joskus sepsis ilmenee potilaalla olevan pitkäaikaissairauden oireiden epäselvänä vaikeutumisena. Iho-oireina esiintyy hyytymisjärjestelmän häiriön aiheuttamana petekioita ja suurempia verenpurkaumia. Iho voi verenpaineen laskusta huolimatta olla lämmin, mutta myöhemmin kudosperfuusion heikennettyä tarpeeksi iho on kylmä ja sinilaikukas eli marmoroitunut (ns. mottling) ja raajojen ääreisosien ihon kapillaaritäyttö hidastuu selvästi (yli 3 sekuntia). Muut elinhäiriöt ilmenevät lopulta muun muassa vähentyneenä virtsanerityksenä (diureesi), hengenahdistuksen vaikeutumisena ja tajunnan tason laskuna.

Diagnostiikka

Strategia 
Sepsisepäilyn tulee herätä, kun potilaan yleistila on epätavallisen huono ja oireet ovat poikkeuksellisen vaikeita. Infektioepäilyä ja vähintään kahden elinhäiriöpisteen akuuttia nousua ns. SOFA-järjestelmässä pidetään sepsisdiagnoosin määritelmänä. Alkuvaiheen diagnoosi on kliininen ja voidaan aloittaa perusterveydenhuollossa, mutta kuuluu tämän jälkeen pääosin kiireellisesti sairaalaan erikoissairaanhoitoon. Tärkeää sepsiksen alkuvaiheen diagnostiikassa on, ettei se aiheuta tarpeetonta viivettä hoidon aloituksessa.

Esitiedot 
Anamneesissa on oleellista selvittää mahdollisesta mikrobin tartuntalähteestä ja -reitistä, paikallisesta infektiofokuksesta sekä immuunijärjestelmän heikentymisestä kertovia tekijöitä. Näihin kuuluvat ainakin alkuvaiheen oireet ja niiden kulku, sairaudet, lääkkeet, toimenpiteet ja alkoholin käyttö, sekä haavat, puremat ja matkailu.

Status 
Kliinisessä tutkimuksessa erityisesti tarkastellaan potilaan hengitystapaa, iho, anaaliseutu, suu ja nielu, tunnustellaan valtimopulssit, vatsa ja imusolmukealueet, tutkitaan manuaalisesti niskajäykkyys, auskultoidaan sydän- ja hengitysäänet, sekä mitataan ja monitoroidaan kliinisesti potilaan verenpainetta (RR), pulssia ja happisaturaatiota (pulssioksimetria) sekä sydämen sähköistä toimintaa (EKG). Tärkeää on myös arvioida potilaan tajunnan tasoa tutkimalla potilaan silmien ja raajojen liikevasteita sekä puhevasteita puhutteluun ja supraorbitaaliseen kipuärsykkeeseen (Glasgow'n kooma-asteikko).

Laboratoriotutkimukset 
Laboratoriotutkimuksista erityisesti CRP, leukosyytit, trombosyytit ja veriviljely ovat alkuvaiheessa hyödyllisiä, joskin ne voivat olla alkuvaiheessa viitearvoissa eivätkä kykene yksinään ennustamaan tarkasti sepsiksen olemassaoloa tai kulkua. CRP kannattaa ottaa päivystyksellisesti perusterveydenhuollossa vain potilailta, joita ei olla siirtämässä sairaalaan. Laboratoriotutkimuksin selvitetään myös eri elinhäiriöitä tutkimuksilla, joihin kuuluvat muun muassa verikaasuanalyysi, happo-emästase ja laktaatti, kreatiniini, natrium ja kalium, bilirubiini ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT), virtsan kemiallinen seulonta (leukosyytit, glukoosi, proteiinit, ketoaineet, hemoglobiini, nitriitti, happamuus) sekä tarvittaessa hyytymisjärjestelmän tutkimukset.

Veriviljelytutkimus tehdään ensisijaisesti kahdesta eri laskimosta otetusta aerobi- ja anaerobipullonäytteestä ennen mikrobilääkehoidon aloitusta ja jatkossa toistaen, jos kuume jatkuu hoidosta huolimatta tai veressä on kasvanut Staphylococcus aureus tai Candida albicans. Veriviljelyn tulokset ovat tiedossa yleensä viimeistään muutaman päivän jälkeen hoidon aloituksesta, jolloin mikrobilääkehoidon osuvuus voidaan tarkistaa uusien tietojen valossa. On syytä kuitenkin korostaa, että veriviljely ei ole aina sepsiksessä positiivinen eikä veriviljelyssä havaittu bakteremia ole välttämätön sepsiksen syy. Esimerkiksi septisessä sokissa veriviljely on positiivinen vain 40–60 %:lla potilaista.

Kuvantamistutkimukset 
Kuvantamistutkimukset on oleellisia paikallisten infektioiden ja infektiofokusten diagnostiikassa ja elinhäiriötutkimuksissa. Esimerkiksi keuhkojen röntgenkuvaus kuuluu keuhkokuumeen perustutkimuksiin ja Staphylococcus aureus- ja Cancida albicans-sepsiksessä suositellaan käytettäväksi sydämen ultraäänitutkimusta.

Hoito 

Sepsiksen hoito kuuluu lähes aina sairaalatasolle, mutta esimerkiksi jo parantumassa olevat baktereemiset infektiot voidaan hoitaa loppuun terveyskeskuksen vuodeosastolla.

Mikäli sepsisdiagnostiikka on saatettu alkuun perusterveydenhuollossa, tärkeintä on potilaan varhainen nestehoito balansoidulla elektrolyyttiliuoksella (Ringer 10–20 ml/kg 30–60 minuutissa, korkeintaan 30 ml/kg 3 tunnissa) ja tarvittaessa verenkiertovajauksen lääkehoito kasvavilla annoksilla katekoliamiinia (noradrenaliini). Myöhemmin neste- ja vasoaktiivihoitoa jatketaan tarpeen mukaan tavoiteohjatusti. 

Varsin usein myös mikrobilääkehoito kannattaa aloittaa perusterveydenhuollossa ennen potilassiirtoa, koska yli tunnin viive heikentää jo merkittävästi erityisesti meningokokkisepsiksen ja huonokuntoisen tai neutropeenisen potilaan ennustetta. Mikrobilääkehoidoksi voidaan aloittaa yleensä kefuroksiimi, G-penisilliini tai jokin 3. polven kefalosporiini, paitsi neutropeeniselle potilaalle kannattaa aloittaa heti laajakirjoinen beetalaktaami kuten keftatsidiimi, piperasilliini-tatsobaktaami, imipeneemi-silastatiini tai meropeneemi. Lääkkeen valinta tehdään epäillyn infektiofokuksen, altistavien tekijöiden ja myöhemmin tunnetun aiheuttajamikrobin mukaan.

Havaitut infektiofokukset hoidetaan (saneerataan) tarpeen mukaan kirurgisesti tai dreenin avulla. Sepsis-potilaista erityisesti ne, joilla on nestehoitoon reagoimaton verenkiertovajaus (septinen sokki) ja riittävän hyvä parantumispotentiaali kuuluvat kiireellisesti tehohoitoyksikköön, jossa on valmius muun muassa riittävään valvontaan, sedaatioon ja elinhäiriöiden hoitoon.

Lähteet

Aiheesta muualla

 Yleisinfektio (Sepsis) (HUS) 
 Bakteremia, sepsis ja verenmyrkytys Terveyskirjasto 25.10.2021.

Tartuntataudit
Tulehdukset