Ketiapiini

Ketiapiini (mm. kauppanimillä Seroquel, Seroquel Prolong (depottabletti), Ketipinor ja Quetiapin) on piperatsiinijohdannaisiin kuuluva epätyypillinen eli toisen polven psykoosilääke, joka vaikuttaa keskushermostossa useisiin hermosolujen välittäjäaineen vastaanottajiin. Sen myynti- ja markkinointilupa koskee kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania- ja masennusvaiheiden sekä skitsofrenian hoitoa. 

Uudessa-Seelannissa vuonna 2016 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että vain noin 21 prosentti ketiapiiniresepteistä oli kirjoitettu asianmukaisella käyttöaiheella 72 prosentin ollessa niin sanottua off label -käyttöä eli lääkkeen käyttöä muuhun kuin myyntiluvassa mainittuun käyttötarkoitukseen. Euroopassa mahdollisesti jopa yli 80 prosenttia ketiapiiniresepteistä on kirjoitettu jonkin muun sairauden tai oireen hoitoon, kuin mihin valmisteen lääkelupa on myönnetty

Lääkärit kirjoittavat ketiapiinia yleisesti unettomuuden hoitoon pienillä, 25–100 milligramman annoksilla, vaikka Euroopan ja Yhdysvaltojen hoitosuositukset kehottavat olemaan käyttämättä sitä unettomuuden hoitoon puutteellisen tutkimusnäytön ja todennettujen haittavaikutusten vuoksi.

Myöskään alle 18-vuotiaat eivät saa käyttää ketiapiinia, mutta sitä käytetään silti joskus esimerkiksi lasten ja nuorten psykoottisten häiriöiden hoitoon.

Vaikutustapa
Ketiapiinista muodostuu elimistössä lukuisia aineenvaihduntatuotteita, joista  norketiapiinia (N-desalkyyliketiapiini) pidetään tärkeimpänä. Ketiapiinin mielialaa tasaava vaikutus liittyy norketiapiiniin. Sen sijaan veren ketiapiinipitoisuudella ei ole havaittu olevan yhteyttä lääkkeestä saatuun hoitovasteeseen.

Norketiapiini ja ketiapiini vaikuttavat lukuisiin hermosolujen välittäjäaineen vastaanottajamolekyyleihin eli reseptoreihin. Ne sitoutuvat 12 eri reseptorityyppiin siten, että norketiapiinin sitoutuminen on yleensä huomattavasti ketiapiinin sitoutumista suurempaa.

Norketiapiini ja ketiapiini sitoutuvat etenkin H1- histamiinireseptoreihin salvaten niitä voimakkaasti. Jo 50 milligramman annos salpaa arviolta kaikki H1-reseptorit ja puolet serotoniini 5HT2a ja dopamiini D2 reseptoreista. Ketiapiinin väsyttävän vaikutuksen oletetaan johtuvan sen sentraalista histamiini H1 reseptoria salpaavasta vaikutuksesta sekä vähäisemmässä määrin alpha-1-antiadrenergisestä ja antimuskariinienergisistä vaikutuksista.

Norketiapiini ja ketiapiini  sitoutuvat myös aivojen 5HT2-serotoniinivastaanottajiin ja D1- ja D2- dopamiinivastaanottajiin vaikuttaen enemmän ensin mainittuihin, minkä arvellaan parantavan ketiapiinin kykyä poistaa psykoottisuutta.

Ketiapiini ja norketiapiini salpaavat voimakkaasti histamiinivastaanottajia ja alfa1-adrenaliinivastaanottajia, hieman heikommin alfa2-adrenaliinivastaanottajia, kohtalaisesti tai voimakkaasti useita muskariinivastaanottajia mutta eivät olennaisesti bentsodiatsepiinivastaanottajia. Kumpikin salpaa noradrenaliinivälittäjiä (NET) ja norketiapiini aktivoi osittain 5HT 1A -vastaanottajia, mikä saattaa vähentää masennusta.

Unilääkekäyttö 
Lääkärit kirjoittavat ketiapiinia yleisesti unettomuuden hoitoon pienillä, 25–100 milligramman annoksilla, vaikka se ei ole saanut myyntilupaa Yhdysvaltojen eikä Euroopan lääkevirastoilta myytäväksi unilääkeenä. Lisäksi Euroopan ja Yhdysvaltojen hoitosuositukset kehottavat olemaan käyttämättä ketiapiinia unettomuuden hoitoon puutteellisen tutkimusnäytön ja todennettujen haittavaikutusten vuoksi. 

Vuosina 2014–2018 julkaistuissa tutkimuskatsauksissa todetaan, ettei ketiapiinia pitäisi käyttää unettomuuden hoitoon, koska sillä ei ole osoitettu olevan hoidollista tehoa ja koska siitä on unettomuuden hoidossa enemmän haittaa kuin hyötyä. Ketiapiinin unilääkekäytölle ei ole siten olemassa tieteellisiä perusteita. Sen tehosta unilääkkeenä on tehty vain yksi satunnaistettu kliininen 13 osanottajan tutkimus, jonka tulokset olivat ristiriitaiset. Lisäksi on tehty yksi 18 koehenkilön satunnaistamaton tutkimus, jonka tuloksena oli, ettei ketiapiini nopeuta nukahtamista. Skitsofreniaa sairastavilla tehdyissä tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että ketiapiini saattaa vaikuttaa haitallisesti potilaiden nukkumiseen. Lääkeyhtiö Astra Zeneca on väittänyt silti mainonnassaan ketiapiinin soveltuvan unettomuuden hoitoon, minkä vuoksi se Yhdysvalloissa tuomittiin sakkoihin vuonna 2010.

Haittavaikutukset
Suuren ketiapiiniannoksen ottaminen voi aiheuttaa tottumattomalle käyttäjälle tai tottuneelle, jolla sietokyky ei ole kehittynyt muun muassa voimakasta väsymystä, liikehallintakyvyn heikkenemistä, pyörtyilyä, kouristuksia ja lihasheikkoutta. 

Ketiapiini aiheuttaa joillekin potilaille jo kahden viikon pituisen käyttöjakson aikana dystonian, akatisian ja tardiivin dyskinesian kaltaisia aivojen liikehermoratojen ohjausjärjestelmän häiriöitä, lihomista ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä ja päiväaikaista väsymystä, levottomat jalat -oireyhtymää, suun kuivumista ja tarkkaavuuden heikkenemistä myös unilääkekäytön pienillä annostasoilla. 

Useammalla kuin 10 %:lla käyttäjistä esiintyy epänormaaleja lihasliikkeitä eli parkinsonismia (vapinaa, vaikeutta aloittaa liikkeitä, kivutonta lihasjäykkyyttä ja levottomuutta), lihomista, uneliaisuutta etenkin alussa (voi johtaa kaatumiseen), triglyseridien ja kokonaiskolesteroliarvojen muutoksia, huimausta (voi johtaa kaatumiseen), päänsärkyä ja suun kuivumista sekä hoidon lopettamisesta johtuvia vieroitusoireita. Alle 18-vuotiailla yli 10 %:lla esiintyy myös prolaktiinihormonipitoisuuden nousua, oksentelua ja korkeaa verenpainetta.

1−10 %:lla käyttäjistä ilmenee hengenahdistusta, puhekyvyn ja puheen häiriöitä, itsemurha-ajatuksia ja masennuksen pahenemista, voimattomuutta, sydämentykytystä, hakkausta tai muljahtelua, nopeaa pulssia, maksaentsyymien määrän kasvua, näköhäiriöitä, muutoksia kilpirauhashormonin määrässä, eräiden verisolutyyppien vähenemistä, korkeaa verensokeria, matalaa verenpainetta ja siitä johtuvaa huimausta tai heikotusta ylösnoustessa (voi johtaa kaatumiseen), käsien tai jalkojen turvotusta, oksentelua (lähinnä iäkkäillä), prolaktiinihormonin määrän kasvua (voi harvemmin aiheuttaa rintojen turpoamista ja maitovuotoa sekä miehillä että naisilla, naisilla myös kuukautisten poisjäämistä tai epäsäännöllisyyttä), ummetusta, ruoansulatusvaivoja, lisääntynyttä ruokahalua, kuumetta, epänormaaleja unia ja painajaisia sekä ärtyisyyttä. Alle 18-vuotiailla yhtä yleisiä oireita ovat myös pyörtyminen ja nenän tukkoisuus.

Yhdelle 100−1 000 käyttäjästä kehittyy diabetes, sydämen rytmihäiriöiden riskiä lisäävää sydämen QT-ajan pidentymistä , nielemisvaikeuksia, tardiivia dyskinesiaa (kouristuskohtauksia tai hallitsemattomia liikkeitä etenkin kasvoissa ja kielessä), seksuaalinen toimintahäiriö, levottomat jalat -oireyhtymä (epämiellyttävä tunne jaloissa), punasolujen vähenemistä, natriumin vähenemistä, nenän tukkoisuutta, virtsaamisvaikeuksia, hidastunutta sydämen sykettä hoidon alussa (johon voi liittyä matalaa verenpainetta ja pyörtymistä), muuta pyörtymistä (voi johtaa kaatumiseen) sekä yliherkkyysreaktioita, kuten nokkospaukamia ja ihon ja suupielten turvotusta. 

Yhdellä käyttäjällä 1 000−10 000:sta ilmaantuu hengenvaarallinen psykoosilääkemyrkytys eli neuroleptioireyhtymä (oireina yhtä aikaa useita seuraavista: korkea kuume, hikoilu, lihasjäykkyys, huomattava unisuus tai heikkous), veritulppa erityisesti jalkojen laskimoissa (oireina turvotus, kipu ja punoitus jaloissa, keuhkoihin edenneenä myös rintakipu ja hengitysvaikeudet), suolitukos, jyvässolukato (agranulosytoosi), maksatulehdus, haimatulehdus, kreatiinifosfokinaasin määrän kasvua (saattaa viitata lihasvaurioon), keltatauti (ihon ja silmien keltaisuus), aineenvaihduntaoireyhtymä (kolme tai useampi seuraavista oireista: keskivartalolihavuus, hyvän HDL-kolesterolin väheneminen, triglyseridien määrän kasvu, korkea verenpaine ja verensokerien määrän kasvu), alhaista ruumiinlämpöä, rintojen turvotusta ja maitovuotoa, kuukautishäiriöitä, unissakävelyä, -puhumista, -syömistä tai muuta unenaikaista toimintaa, kestoerektio tai kuumeen, nuhan ja kurkkukivun yhdistelmä tai muu tartunta. Laskimoveritulppariski johtuu ketiapiinin vaikutuksesta verihiutaleiden muodostumiseen ja veren hyytymiseen.

Korkeintaan yhdellä 10 000 käyttäjästä ilmenee lääkityksen takia vakava yliherkkyysreaktio eli anafylaktinen šokki, joka saattaa aiheuttaa hengitysvaikeuksia tai šokin), lihaskudoksen äkillinen vaurio (oireena lihaskipu, johtaa hoitamattomana munuaisten vajaatoimintaan tai lihasten kuolioon), diabeteksen pahenemista, virtsamäärää säätelevän hormonin epänormaalia eritystä, Stevens-Johnsonin oireyhtymä (vakava rakkuloiden muodostuminen iholla, suussa, silmissä tai sukupuolialueilla), vaikeaa ihottumaa, vesirakkuloita, punaisia läiskiä tai äkillistä allergista turvotusta (tavallisesti silmien, huulten tai kurkun ympärillä).

Yleisyydeltään tuntemattomia haittavaikutuksia ovat sydämen rytmihäiriöt (voivat olla vakavia ja vaikeimmissa tapauksissa kuolemaan johtavia), ihon orvaskeden irtoaminen (eli toksinen epidermaalinen nekrolyysi: vakava, yhtäkkinen allerginen reaktio, jossa oireina mm. kuumetta, rakkuloita ja ihon hilseilyä), vastasyntyneen vieroitusoireet äidin käyttäessä ketiapiinia raskauden aikana sekä monimuotoinen punavihoittuma -ihottuma (epäsäännöllisiä punaisia läiskiä).

Ketiapiini aiheuttaa usein nielemisvaikeuksia (dysfagiaa) joka saattaa siinä tapauksessa että lääkkeen käyttäjä närästää tai oksentaa suuhunsa aiheuttaa sen, että närästystä tai oksennusta joutuu keuhkoihin ja seurauksena saattaa tulla aspiraatiokeuhkokuume (sisäänhengityskeuhkokuume) jonka kuolleisuus on korkea, koska tila on vaikeahoitoinen.

Lopettamisen yhteydessä 
Lääkityksen lopettaminen aiheuttaa yli 10 %:lla käyttäjistä vieroitusoireina pahoinvointia, oksentelua, unettomuutta, päänsärkyä, ripulia, heitehuimausta ja ärtyneisyyttä. Lopettaminen kannattaa tehdä asteittain erittäin hitaasti. Näin hermosto ehtii tottua muutokseen ja vieroitusoireet eivät tule niin rajuina. Suositeltu tapa on kymmenen prosentin tekniikka. Nykyisestä annoksesta vähennetään kymmenys, pysytään siinä kunnes olo on hyvä ja tehdään toinen vähennys. Lopettaminen kestää kauan, mutta se maksimoi onnistumisen.

Yhteisvaikutukset 
Alkoholia voi nauttia ketiapiinilääkityksen aikana ottaen huomioon, että yhteisvaikutus lisää väsymystä (sedaatio). Yhteiskäytössä suuret määrät keskenään voivat olla vaarallisia, mutta sairaalahoidolla ajoissa hoidettavissa. Maksaentsyymejä kiihdyttävät lääkkeet, kuten karbamatsepiini ja fenytoiini, pienentävät ketiapiinin pitoisuutta veressä. Greippimehua ei suositella juotavaksi, koska se voi vaikuttaa lääkkeen vaikutustapaan. Ketiapiinin ja bentsodiatsepiinin yhteishaittavaikutuksena saattaa tulla verenkiertokollapsi.

Yliannostus 
Yliannostuksen oireita ovat uneliaisuus, väsymys, sydämen tiheälyöntisyys ja matala verenpaine. Yliannostus aiheuttaa sedaatiota, sydämen rytmihäiriötä, kouristuskohtauksia, pitkittyneen epilepsiakohtauksen, lihaskudoksen äkillisen vaurion, hengityslaman eli hengitysvaikeuksia, virtsaummen, sekavuutta, kiihtyneisyyttä tai pidentää sydämen QT-aikaa, kooman ja kuoleman. Yliannostus on vakavampi käyttäjillä, joilla on sydän- tai verisuonisairauksia.

Imeytyminen ja hajoaminen
Nopeavaikutteinen ketiapiini imeytyy nopeasti ruoansulatuskanavasta. Ketiapiini imeytyy elimistöön yli 95-prosenttisesti. Ketiapiinin pitoisuus veriplasmassa on suurimmillaan 1–2 tunnin kuluttua.

Ketiapiinilla on runsas ensikierron metabolia. Noin 83 prosenttia nautitusta ketiapiinista sitoutuu plasman proteiineihin. Nautitun ketiapiinin määrä ja veren ketiapiinipitoisuus korreloivat heikosti keskenään ja niiden välillä esiintyy jopa yli 20-kertaisia yksilöllisiä eroja.

Elimistöön päätynyt ketiapiini hajoaa maksassa ja ohutsuolessa esiintyvän CYP3A4-entsyymin toimesta ja vähäisemmissä määrin myös CYP2D6-entsyymin avulla. Norketiapiini eli N-desalkyyliketiapiini on ketiapiinin tärkein hajoamistuote. 

Ketiapiini poistuu elimistöstä pääasiassa maksa-aineenvaihdunnan kautta. Ketiapiinin määrä veressä puoliintuu noin 7 tunnissa ja norketiapiinin määrä noin 12 tunnissa. Ketiapiinin puhdistuma verestä pienenee yli 65-vuotiailla noin 30−50 prosenttia, vaikeaa munuaisten tai maksan vajaatoimintaa sairastavilla noin 25 prosenttia.

Ketiapiini poistuu elimistöstä virtsan ja vähäisemmässä määrin ulosteen mukana.

Väärinkäyttö 
Ketiapiinin väärinkäyttö, väärinkäytön yleisyys, turvallisuus ja vaikutukset eivät ole hyvin tunnettuja. Lääketieteellisissä aikakauslehdissä on kuvattu joitakin tapauksia joissa potilaan on todettu joko murskanneen ketiapiinipillereitä ja  nuuskanneen sitä jauheena tai sekakäyttänyt sitä kokaiinin, marihuanan tai heroiinin kanssa vahvistaakseen näiden huumaavaa vaikutusta.

Valmistajan epäasiallinen toiminta 
Ketipinorin valmistaja  AstraZeneca on edistänyt ketiapiinin käyttöä muihin kuin sen myyntiluvassa mainittuihin sairauksiin vaikuttamalla rahoittamiensa koulutusten ja luentojen sisältöön ja palkkaamalla lääkäreitä puhumaan tällaisen käytön puolesta. AstraZeneca on palkannut myös lääkäreitä julkaisemaan omissa nimissään yhtiön itse tekemiä tutkimuksia. Lisäksi AstraZenecan henkilökunta osallistui kaikkiin tutkimuksiin, jotka käsittelivät yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoitoa ketiapiinilla.

Historia 
Lääkkeen toi alun perin markkinoille lääketehdas Astra Zeneca vuonna 1997 nimellä Seroquel. Lääkkeen lyhytvaikutteisen version patentin vanhennuttua vuonna 2012 on markkinoille tullut useita rinnakkaislääkkeitä. Vuonna 2007 Hollannin lääkeviranomaiset hyväksyivät pitkävaikutteisen Seroquel Prolongin käytön skitsofrenian hoidossa ja näin depot-versio pääsi levitykseen Euroopassa. Suomessa pitkäaikaisvaikutteisen Seroquel Prolongin patenttisuoja on päättynyt ja vuodesta 2015 lähtien alkuperäistuotteen ohessa on ollut tarjolla halvempia rinnakkaisvalmisteita. Britanniassa ja Saksassa oikeus kumosi Seroquel Prolongin tuotesuojan jo vuonna 2012, mutta näillä päätöksillä ei ollut vaikutusta muihin Euroopan maihin.

Lähteet 
 Lääketietokeskus Oy (Helsinki 2008): Pharmaca Fennica ISSN 0355-7472
 Valmisteyhteenveto: ketiapiini

Viitteet

Aiheesta muualla 

Pharmaca Fennica, pharmacafennica.fi: KETIPINOR tabletti, kalvopäällysteinen 25 mg, 100 mg, 200 mg, 300 mg
Human Metabolome Database: Quetiapine 
 KEGG: Quetiapine 
 ChemBlink: Quetiapine 
 Quetiapin Hexal lääkeseloste (suomeksi): http://spc.nam.fi/indox/english/html/nam/humspc/9/16871169.pdf  
 Role of extended release quetiapine in the management of bipolar disorders 

Epätyypilliset antipsykootit
Unilääkkeet
Piperatsiinit
Seulonnan keskeiset artikkelit
Mielialan tasaajat
Alfa-1-salpaajat
Alfa-2-salpaajat
H1-reseptorin vastavaikuttajat
Eetterit
Primääriset alkoholit