ALS-tauti

Amyotrofinen lateraaliskleroosi eli ALS () eli Lou Gehrigin tauti tai motoneuronitauti (, MND) on ylempiä ja alempia liikehermoja rappeuttava motoneuronisairaus. ALS-tauti johtaa tahdosta riippuvien lihasten toimintaa ohjaavien liikehermosolujen etenevään rappeutumiseen. 

ALS:n pääasiallisia oireita ovat lihasten jäykkyys, lihasnykäykset ja asteittain pahentuva lihasten heikentyminen niiden koon pienentyessä. Tämä johtaa vaikeuksiin puhumisessa, nielemisessä, liikkumisessa ja lopulta hengittämisessä. Sairaus ei vaikuta näköön tai kuuloon eikä haju-, maku- tai tuntoaisteihin. Samoin sydän, verenkierto sekä ruoansulatus ja eritysjärjestelmät säilyvät vahingoittumattomina.

Kun sairaus on pitkälle edennyt, potilas ei kykene tekemään juuri mitään ilman ulkopuolista apua; jossain vaiheessa joudutaan tukeutumaan hengityskoneeseen, tarjoamaan potilaalle pillillä imettävää nestemäistä ruokaa tai antamaan ruoka PEG-letkun kautta ja auttamaan tätä kaikissa arkipäivän toimissa. Kuoleman aiheuttaa hengityslihasten heikkous.

Sairaus on harvinainen ja parantumaton. Sairauden aiheuttajaa ei toistaiseksi tunneta. Sairausprosessia on todennäköisesti käynnistämässä usean tekijän vuorovaikutus. ALS-tautiin liittyy tulehdus, joka ilmenee gliasolujen eli hermoston tukisolujen aktivaationa. ALS johtaa hermosolusta alkavaan hermolihasliitoksen toimintahäiriöön, jota seuraa lihassolujen vaurioituminen.

Oireet 
ALS saattaa olla alkuvaiheessa vaikea havaita, sillä ensioireet ovat monesti lieviä eivätkä viittaa parantumattomaan sairauteen. Yleensä sairaus alkaa lihasheikkoutena käsivarsissa, noin neljäsosassa tapauksista alaraajoissa. Sairaus saattaa alkaa myös nielusta, jolloin varhaisimpiin oireisiin kuuluu dysfagia ja epäselvä puhe. Vasta myöhemmin alkaa ilmetä elämää huomattavasti vaikeuttavia ongelmia liikkumisen, nielemisen ja puhumisen suhteen. ALS voi aiheuttaa myös kognitiivisia häiriöitä, persoo­nal­li­suuden ja käyttäy­ty­misen muu­toksia, uupumusta, unettomuutta ja mielialaan liittyviä oireita.

Lopullinen diagnoosi perustuu pitkälti oireisiin, eikä yksittäistä ALS:n määrittävää testiä ole keksitty. Tämän vuoksi diagnoosin saaminen saattaa kestää jopa kuukausia. Yksi yleensä tehtävä tutkimus on elektroneuromyografia (ENMG-tutkimus), hermo- ja lihassähkötesti. ALS voidaan todeta, kun sekä alempien että ylempien liikehermojen on osoitettu rappeutuvan ja muut sairaudet on voitu sulkea pois muun muassa pään ja kaularangan magneettitutkimuksen ja verikokeiden perusteella. Perinnöllisen ALS-taudin eli FALS:n (familiaalinen amyotrofinen lateraaliskleroosi) tapauksissa voidaan käyttää geenitestejä.

Monet LOSMoN-tautia sairastavat saavat aluksi ALS-diagnoosin. Aiemmin SMAJ-tautiin (Jokela-tyypin spinaalinen lihasatrofia) sairastuneet diagnosoitiin usein ALS-potilaiksi, mutta uuden geenitestin avulla heidät voidaan tunnistaa. SMAJ ei johda kuolemaan.

Sairauden eteneminen 
ALS on luonteeltaan yksilöllisesti etenevä. Se aiheuttaa etenevää rappeutumista liikehermosoluissa, jotka ohjaavat lihasten toimintaa. Sairaus aiheuttaa vahinkoa yleensä vain liikehermoille.

Kun sairaus on pitkälle edennyt, potilas ei kykene tekemään juuri mitään ilman ulkopuolista apua; jossain vaiheessa joudutaan tukeutumaan hengityskoneeseen, tarjoamaan potilaalle pillillä imettävää nestemäistä ruokaa ja auttamaan tätä kaikissa arkipäivän toimissa. Hengityskoneet eli ventilaattorit voidaan jakaa ei-invasiiviin (kasvomaskilla varustettu BiPAP-ventilaattori) ja invasiivisiin, joissa putki laitetaan kaulan läpi trakeostomialla. Kuoleman aiheuttaa hengityslihasten heikkous. Monesti pelkoa herättää mahdollinen kuolema tukehtumalla, mutta The ALS Associationin mukaan kuolema on useimmiten rauhallinen. Joillakin potilailla oireista saattaa aiheutua kovia kipuja, mutta ne ovat tavallisesti ehkäistävissä tai lievitettävissä erilaisin hoidoin.

Osalla potilaista niin sanottuihin pseudobulbaarioireisiin liittyy kiusalliseksi koettua pakkoitkua tai -naurua ja haukottelua. Oireet eivät ole merkki kognitiivisen tason laskusta tai henkisistä ongelmista.

Mielialaongelmat, ahdistus, unettomuus ja uupumusoireet ovat tyypillisiä vakavaa tautia sairastavalla, ja ne on myös tärkeää huomioida hoidossa.

Vajaalla puolella potilaista sairauden on todettu vaikuttavan myös älyllisiin toimintoihin, mistä saattaa seurata toiminnan suunnitelmallisuuden laskua, kielenkäytön sujuvuuden häiriöitä ja apatiaa. Osalla voi esiintyä myös käytöshäiriöitä ja persoonallisuuden muutoksia, koska yksi ALS-taudin yleisimmistä muodoista on tietynlaisen jatkumon ääripää. Jatkumon toisessa ääripäässä on frontotemporaalinen dementia FTD. Potilaalla voi siis olla ALS, FTD tai näiden jonkinasteinen välimuoto. FTD on eri sairaus kuin esimerkiksi Alzheimerin tauti; FTD:ssä ei todeta Alzheimerin taudin tapaan lähimuistin nopeaa heikkenemistä. Joskus potilaalla todetaan aluksi dementia, jonka jälkeen kehittyy ALS tai päinvastoin. Kaikista ALS-potilaista vain pieni osa dementoituu.

Sairaus ei vaikuta näköön tai kuuloon eikä haju-, maku- tai tuntoaisteihin. Sydän, verenkierto sekä ruoansulatus ja eritysjärjestelmät säilyvät vahingoittumattomina.

Sairauden eteneminen on yksilöllistä. Tavallinen jäljellä oleva elinikä sairauden toteamisesta on 3–5 vuotta. Viisivuotiseloonjäämisennuste on 20 prosenttia, ja kymmenen vuoden kuluttua diagnosoinnista on elossa vielä noin 10 prosenttia. Hyvin harvoin potilas saattaa elää diagnoosin saamisesta vuosikymmeniä. Kuuluisa fyysikko Stephen Hawking sairastui hitaasti etenevään ALSiin vuonna 1963 ja kuoli 55 vuotta diagnoosin jälkeen, 14. maaliskuuta 2018.

Hoito

Lääkehoito 
ALS on parantumaton sairaus, mutta sitä voidaan hoitaa rajoitetusti lääkehoidolla. ALSin hoitoon käytettävä lääke on nimeltään Rilutek. Lääkkeen vaikuttava aine on NMDA-reseptoreita salpaava rilutsoli. Lääke hidastaa joillakin potilailla sairauden etenemistä parantaen siten välillisesti elämän laatua ja lisäten hieman elinaikaa (noin 2–3 kuukautta). Itse ALSin pääoiretta eli lihasheikkoutta Rilutek saattaa lisätä.

Oireenmukaisena hoitona on lääkkeitä lihaskramppeihin ja lihasten jäykkyyteen. Faskikulaatioihin (lihasnykinät, elohiiret) ovat harvoin potilasta häiritseviä, mutta tarvittaessa niihin voi käyttää magnesiumia.

Nielemisheikkouden myötä suuhun kertyy sylkeä tavallista helpommin, mitä voidaan myös hoitaa lääkkein. Syljen liikaeritystä voidaan vähentää käyttämällä suuta kuivattavia valmisteita, tavallisimmin amitriptyliinia tai skopolamiinilaastaria. Myös sylkirauhasten botuliini-injektiot voivat auttaa, mutta sivuvaikutuksena voi olla nielemisvaikeuden lisääntyminen. Sylkirauhasten sädetys on myös yksi vaihtoehto.

Pseudobulbaarioireita voidaan vähentää trisyklisillä masennuslääkkeillä, SSRI-lääkkeillä, dekstrometorfaania sisältävällä yskänlääkkeellä tai Nuedexta-lääkkeellä. Nuedexta on dekstrometorfaanin ja kinidiinin seos, jossa kinidiini pidentää dekstrometorfaanin vaikutusaikaa. Nuedextaa ei ole saatavissa suomalaisissa apteekeissa.

Hengityksen tukeminen 
Hengityksen heikentyessä on tarjolla eritasoisia hengityksen tukihoitoja.

Kajoamaton (ei-invasiivinen) ventilaatiohoito on suositeltava hoitomuoto, jos koneellista hengityksen tukihoitoa annetaan. Sen on todettu parantavan elämänlaatua mutta myös lisäävän elinaikaa 200–800 vuorokautta.

Jossain vaiheessa potilaalta kysytään omaa mielipidettä (hoitotahto) mekaanisesta, invasiivisesta hengityksestä oman hengitystoiminnan loppuessa.

Kuntoutus 
Suomessa jokaiselle ALS-potilaalle suunnitellaan oma yksilöllinen kuntoutusohjelma. Kuntoutus on moniammatillista ja siihen osallistuvat fysioterapeutin lisäksi toimintaterapeutti, puheterapeutti ja ravitsemusterapeutti. Suomessa sosiaalityöntekijä auttaa tarvittaessa sosiaalietuuksien ja tukien saamisessa, ja kuntoutustoimintaa koordinoi tavallisesti kuntoutusohjaaja. Hoitoon kuuluvat usein myös tiheät käynnit neurologian erikoislääkärillä, jolloin arvioidaan oireenmukaisen hoidon tarvetta ja kuntoutussuunnitelman ajantasaisuutta.

Fysioterapia ja toimintaterapia 
Fysioterapeutti laatii lihasharjoitusohjelman ja järjestää tarvittavia liikkumisen apuvälineitä. Toimintaterapeutti arvioi potilaan toimintakykyä kotona ja arjessa ja järjestää tarvittaessa pienapuvälineitä.

Puheterapia 
Puheterapeutti huolehtii potilaan puheentuoton harjoituksista ja mahdollisista kommunikaation apuvälineistä. Lisäksi hän huolehtii nielemisharjoituksista.

Ravitsemus 
Ravitsemusterapeutti voi arvioida ravinnonsaannin riittävyyttä ja suunnitella erityisruokavalion, kun potilaan nielemiskyky heikentyy. ALSissa runsasenergiainen ruokavalio parantaa selviytymisennustetta.
Nielemisen heikennyttyä sairauden edetessä niin, ettei suun kautta saada riittävästi ravintoa, kirurgi voi asettaa mahanpeitteiden läpi ruokintaletkun eli niin sanotun PEG-letkun (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma) mahalaukkuun. Potilaan omaa kantaa siihen, haluaako hän ruokintaletkun, kysytään ensin. Ruokintaletkunkin kanssa voi syödä, mikäli ruoan nieleminen edelleen onnistuu.

Loppuvaiheen hoito 
Useimmiten Suomessa loppuvaiheen hoito tapahtuu terveyskeskuksen vuodeosastolla. Osa potilaista on saattohoitokodeissa, osa haluaa loppuvaiheen hoitoa kotona. Hoitopaikasta on syytä keskustella hyvissä ajoin. Loppuvaiheessa hengenahdistustunne lisääntyy hiilidioksidipitoisuuden kasvaessa, ja samalla usein ahdistus ja kuolemanpelkokin lisääntyvät.

Hengenahdistukseen voidaan ensin käyttää lääkkeinä loratsepaamia tai midatsolaamia ja loppuvaiheessa tavallisimmin morfiinivalmisteita. Opiaateista riittävät tyypillisesti pienet annokset, jolloin ei tarvitse pelätä lääkkeen aiheuttamaa hengityslamaa. Hiilidioksiditason nousun aiheuttamaan levottomuuteen ja sekavuuteen voidaan käyttää neuroleptejä. Kipuihin voidaan käyttää esimerkiksi fentanyylilaastaria. Loppuvaiheen limaisuutta vähentävänä tehokkaana lääkkeenä voidaan käyttää glykopyrrolaattia.

Vaihtoehtoiset hoidot 
Japanilaisessa seitsemän vuotta kestäneessä satunnaistetussa kaksoissokkokokeessa on saatu viitteitä suurten metyylikobalamiini-muodossa annettujen B12-vitamiinipistosten tehosta ALSissa. Tämä vaiheen 3 kliininen koe osoitti, että varhainen korkea-annoksisen metyylikobalamiinin antaminen potilaalle 50 mg:n injektioina kahdesti viikossa voi lisätä selviytymistä mediaani 600 päivää verrattuna plaseboon.

Sairauden oireiden lieventämiseen on käytetty myös kantasoluhoitoa.

Yleisyys 
Maailmanlaajuisesti vuosittainen ALS:n ilmaantuvuus on 1–3/100 000 ja esiintyvyys 3–8/100 000 henkilöä.

Suomessa on arvioitu olevan ALSista kärsiviä potilaita 450–500, ja uusia tapauksia havaitaan vuosittain vajaat 200. Poikkeuksellisen yleinen ALS on ollut muun muassa Guamissa ja Japanissa Kiin niemimaalla. Yhdysvalloissa on havaittu ALS-taudin olevan epätavallisen yleinen armeijassa palvelleiden keskuudessa. Myös italialaisten jalkapalloilijoiden keskuudessa sairautta on esiintynyt merkillisen paljon. Vuoden 1973 jälkeen sairauteen on kuollut kymmeniä Italian liigassa pelanneita ammattilaisia, ja esiintyvyys on heidän keskuudessaan seitsenkertainen muuhun väestöön verrattuna. Neurologi Adriano Chion tutkima ilmiö liitettiin aluksi dopingiin. Sairastuneiden jalkapalloilijoiden joukossa ovat Gianluca Signorini, Adriano Lombardi, Giovanni Nuvoli ja Stefano Borgonovo.

Yksi tällaisille omituisuuksille tarjottu mahdollinen selitys on se, että ALS-tauti olisi prionimainen.

90–95 prosentilla sairastuneista ei ole mitään tautiin viittaavaa perhehistoriaa. 5–10 prosenttia tapauksista voidaan liittää perinnöllisiin tekijöihin. Perinnöllinen ALS-tauti tunnetaan lyhenteellä FALS (familiaalinen amyotrofinen lateraaliskleroosi). FALS:n oireet ovat samat kuin ei-perinnöllisen sporadisen ALS-taudin (SALS), mutta ne etenevät toisinaan hitaammin. Yleensä ALS puhkeaa noin 40–60 vuoden iässä, joskin myös huomattavan nuoria ja iäkkäitä potilaita tunnetaan.

Riskitekijät 
ALS-taudin merkittävimmät riskitekijät ovat ikä ja miessukupuoli sekä noin 10 %:lla potilaista suvussa esiintyvä tauti. Myös valkoihoisuus nostaa sairauden riskiä.

Geneettiset tekijät 
Vuonna 1993 löytyi ensimmäinen ALS-geeni, Cu/Zn-superoksididismutaasientsyymiä (SOD1) koodaava geeni, joka sijaitsee kromosomissa 21. Pitkän aikaa sitä pidettiin ainoana taudin patogeneesiin vaikuttavana tekijänä. Nykyisin ALS-tautia pidetään geneettisesti heterogeenisenä. Noin 50 geenin on esitetty joko aiheuttavan tautia tai muokkaavan sen ilmiasua.

Ennaltaehkäisevät tekijät 
ALSin ja E-vitamiinin saannin välistä yhteyttä on tarkasteltu laajassa aineistotutkimuksessa, joka kattoi 957 740 iältään 30-vuotiasta tai vanhempaa aikuista. Johtopäätökset perustuivat Amerikan syöpäyhdistyksen vuonna 1982 keräämään aineistoon. Vuosina 1989−1998 osallistujista 525 kuoli ALSiin. E-vitamiinia säännöllisesti yli 10 vuotta käyttäneiden kuolleisuus ALSiin oli huomattavasti alentunut, 62 prosenttia verrattuna E-vitamiinia käyttämättömiin. Lyhyemmälläkin vuosia jatkuneella käytöllä havaittiin vaikutusta. C-vitamiinilla tai monivitamiinivalmisteilla ei havaittu vaikutusta. Tutkimuksessa oli rajoituksia (havaintojen suunnittelu, kysely kertaluontoisesti, muiden lisäravinteiden käyttö, ei yksityiskohtia annoskoosta), mutta se on kuitenkin edesauttanut pohdintoja jatkuvan käytön hyödyistä. Erillisessä tutkimuksessa ruokailutottumuskyselyt annettiin 132 ALS-potilaalle sekä 220:lle iän ja sukupuolen mukaan valitulle verrokkihenkilölle. Korkeimpia ja matalimpia tertiilejä verrattaessa niillä henkilöillä, joilla oli korkeimmat monityydyttymättömän rasvan ja E-vitamiinin saannit, oli vastaavasti 60 % ja 50 % pienempi riski sairastua ALSiin. Tulosten mukaan E-vitamiinilla ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla on synergistinen yhteisvaikutus riskin pienentämisessä.

Historia 
ALS-taudin historiasta ennen 1800-lukua ei ole juuri tietoa. Englantilainen tieteilijä Augustus Waller kuvasi sairauden oireet jo 1850, mutta ensimmäisenä ALSista kirjoitti lääketieteellisessä kirjallisuudessa ranskalainen tohtori Jean-Martin Charcot vuonna 1869. Tutkimus käännettiin englannin kielelle vuonna 1882 ja julkaistiin myös osana teosta Lectures on the Diseases of the Nervous System.

ALS-tauti oli suuren yleisön keskuudessa huonosti tunnettu ennen vuotta 1939, jolloin yhdysvaltalainen baseballtähti Lou Gehrig sairastui tautiin. Hän joutui lopettamaan uransa ennenaikaisesti ja kuoli sairauteen 2. kesäkuuta 1941. Yhdysvalloissa sairaus tunnetaan Gehrigin mukaan yleisesti nimellä Lou Gehrig's disease, Lou Gehrigin tauti.

ALS-tauti oli aiemmin poikkeuksellisen yleinen Guamilla. Sen väestön, chamorrojen, keskuudessa sairaudesta tuli vuosien 1940–1965 välillä 50–100 kertaa yleisempi kuin muualla keskimäärin. Nykyisin sairaus tosin on harvinaistunut.

Sairauden tutkimuksessa on otettu suurimmat askeleet tähän mennessä parin viimeksi kuluneen vuosikymmenen aikana. Sairauden syy on kuitenkin edelleen tuntematon, eikä parantavaa hoitoa ole löydetty. Vuonna 1991 tutkijat osasivat yhdistää kromosomin 21 perinnölliseen ALS-tautiin (FALS), ja pian havaittiin, että 21. kromosomin SOD1-geenillä on joskus osuutta sairauden syntyyn.

Ensimmäiselle ALS-lääkkeelle Rilutekille myönnettiin myyntilupa kesäkuussa 1996.

The ALS Association on vuodesta 1996 lähtien myöntänyt vuosittaisen Sheila Essey -palkinnon ansioituneelle ALS-tutkijalle.

Tietoisuus taudista levisi yhteisöllisissä viestimissä loppukesästä 2014 kampanjan avulla, jossa sekä julkisuuden henkilöt että yksityiset kansalaiset kaatoivat jäävettä niskaansa ja kuvasivat suorituksensa internetiin. Kesällä 2016 julkistetun tiedon mukaan jäävesihaasteen tuotoilla tehdyssä tutkimuksessa löytyi uusi tautiin vaikuttava geeni Nek1, ja löydön avulla pyritään kehittämään hoitoa.

BOINC-laskenta 
ALS-tutkimuksen tuki ry on perustanut nimeään kantavan BOINC-tiimin, joka kannustaa tietokoneiden kytkemiseen osaksi hajautettua laskentaverkkoa BOINC-ohjelmalla. Laskentaverkon tavoitteena on tarjota tietokoneaikaa proteiinien mallintamiseen, koska proteiinien tuntemus saattaa osoittautua merkittäväksi tiedoksi ALS-sairaudenkin ratkaisun suhteen. BOINC-alustalla tutkimusta lääkkeiden sekä hoitomuotojen löytymiseksi pyritään edistämään Rosetta@home-, Poem@home- sekä GPUGRID.net-projekteja hyödyntäen.

Katso myös 
 Luettelo tunnetuista henkilöistä, joilla on todettu ALS-tauti

Lähteet

Kirjallisuutta 
 Pirkko-Liisa Äärynen: Jatkoaika elämälle, 1992
 Mitch Albom: Tiistaisin Morrien luona (Tuesdays with Morrie, 1997)
 Ulla-Carin Lindquist: Ken voi airoitta soutaa. Kirja elämästä ja kuolemasta (Ro utan åror, 2004)
 Susan Spencer-Wendel: Kunnes sanon näkemiin, ilon ja jäähyväisten vuosi (Until I say goodbye. My year of living with joy, 2013)

Aiheesta muualla 

 Riku Mattilan ALS-sivusto http://www.alsanesthetics.org/research/ . Sisältää mm. ALS potilaan kannanottoja hoitojen kehittämiseksi, tietoa potilaiden itse tekemistä tutkimuksista, sekä käytännön kokemuksia silmäkirjoituslaitteesta.
 ALS Ice Bucket challenge. 
 ALS-tutkimuksen tuki ry. (sisältää myös suomenkielisen keskustelufoorumin)

Neurologiset sairaudet
Lihassairaudet
Seulonnan keskeiset artikkelit