Ympärileikkaus

Ympärileikkaus tarkoittaa koko esinahan tai sen kärkiosan poistamista leikkauksella. Useimmiten kyseessä on uskontoon liittyvä rituaali, mutta ympärileikkaus voidaan suorittaa myös kulttuurisista, lääketieteellisistä tai esteettisistä syistä. Useimmat juutalaiset ja muslimit ympärileikataan, ja käytäntö on yleinen myös Afrikan ja Australian alkuperäisväestöjen parissa. Länsimaissa ympärileikkaus on Yhdysvaltoja lukuun ottamatta harvinainen. Maailman miehistä runsas kolmasosa on ympärileikattu, heistä noin puolet uskonnollisista tai kulttuurisista syistä.

Ympärileikkaus on kirjoitettua historiaa vanhempi käytäntö. Leikkauksen alkuperäistä syytä ei tunneta, mutta luultavasti kyse oli rituaalisesta uhrista tai miehuuskokeesta, jolla koeteltiin rohkeutta ja kivunsietokykyä. Myöhemmin ympärileikkaus kehittyi initiaatio- ja aikuistumisriitiksi. Juutalaisuudessa ja islamissa ympärileikkausta pidetään uskon ja yhteisöön kuulumisen merkkinä. Ympärileikkauksen tarvetta on perusteltu myös seksuaalisuuden kontrolloimisella ja itsetyydytyksen estämisellä. Ympärileikkaus sairauden hoitona tai ennaltaehkäisynä yleistyi 1800-luvulta lähtien. Länsimaissa ympärileikkaus on 1900-luvun jälkipuoliskolta lähtien ollut kiistanalainen käytäntö, jota vastustetaan sekä eettisistä syistä että terveysriskien vuoksi.

Joissakin tapauksissa ympärileikkaus on lääketieteellisistä syistä välttämätön. Lisäksi leikkaus alentaa tulehduksen, syövän ja seksitautitartunnan riskiä. Useimmat hyödyistä olisivat periaatteessa saavutettavissa paremmalla hygienialla ja ehkäisyllä. Leikkaukseen liittyy useita terveysriskejä, mutta käytännössä vain murto-osa leikatuista kärsii vaikeista komplikaatioista. Seksuaaliseen nautintoon onnistunut ympärileikkaus ei ilmeisesti juurikaan vaikuta. Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee ympärileikkausta HIV-epidemiasta pahimmin kärsivillä alueilla, ja myös Yhdysvalloissa kansallinen lastenlääkärijärjestö suhtautuu käytäntöön varovaisen myönteisesti sen sairauksia ehkäisevän vaikutuksen vuoksi. Euroopassa useat lääkärijärjestöt ovat vaatineet ei-lääketieteellistä ympärileikkausta kiellettäväksi, koska leikkaukselle ei normaalioloissa ole tarvetta ja se loukkaa lapsen ruumiillista koskemattomuutta.

Ympärileikkaukseksi kutsutaan myös tyttölapsen sukuelinten ulko-osien poistoleikkausta eli naisen sukupuolielinten silpomista. Kyse on yksiselitteisen haitallisesta toimenpiteestä, joka useimmissa valtioissa on laiton.

Toimenpide 

Ympärileikkaus lienee maailman vanhin ja yleisin leikkaus. Siinä siitintä ympäröivä esinahka poistetaan osittain tai kokonaan. Leikkaamaton esinahka peittää terskan kokonaan tai lähes kokonaan, mutta ympärileikkauksen jälkeen esinahka vetäytyy taakse paljastaen siittimen kärjen. Usein ympärileikkauksella viitataan nimenomaan uskonnolliseen rituaaliin, jossa pojan esinahka poistetaan, mutta leikkauksia tehdään myös lääketieteellisistä ja ulkonäkösyistä.

Leikkauksen tärkein tehtävä on kehon muokkaaminen sosiaalista identiteettiä vastaavaksi. Identiteetti voi kytkeytyä esimerkiksi sukupuoleen, rituaaliseen puhtauteen, aikuisen roolin omaksumiseen tai sukukypsyyteen. Historialliset käytännöt ovat vaihdelleet huomattavasti, ja alueellista vaihtelua on edelleen paljon. Juutalaiset ympärileikataan kahdeksan päivän iässä, muslimit viimeistään teini-iässä. Muiden kuin juutalaisten ja muslimien parissa rituaalinen ympärileikkaus on yleensä murrosikään liittyvä aikuistumisriitti. Eräiden arabiryhmien parissa ympärileikkaus on perinteisesti suoritettu juuri ennen avioliittoa.

Rituaalisesta ympärileikkauksesta on neljä erilaista versiota. Yleisimmin poistetaan koko esinahka. Tyynenmeren saarilla frenulum katkaistaan, mutta esinahka jätetään entiselleen. Harvinaisemmin esinahka voidaan halkaista ja poistaa osittain siten, että siittimen sivuille jää yksi tai kaksi löysää ihokaistaletta. Syväviilto on ympärileikkausta muistuttava rituaali, jossa esinahan poiston jälkeen tehdään viilto siittimen alapintaan. Virtsa ja siemenneste poistuvat viillon kautta, ellei sitä peitetä esimerkiksi sormella.

Ympärileikkaus on perinteisesti suoritettu ilman anestesiaa. Länsimaissa lapset nykyään yleensä puudutetaan. Juutalaisen ympärileikkauksen suorittaa uskonnollinen spesialisti mohel. Muslimilapsista kasvava osa leikataan sairaalassa.

Historia ja alueelliset käytännöt

Alkuperä 

Ympärileikkauksen laaja levinneisyys viittaa siihen, että rituaali on huomattavan vanha. Leikkauksia tehtiin eri puolilla maailmaa jo ennen kirjoitetun historian alkua, mutta sen alkuperä jää arvailujen varaan. Todennäköisesti kyseessä oli sukupuolielinten rituaalinen silpominen, jolla koeteltiin miehen urheutta ja kivunsietoa. Seremoniaan saattoi kuulua myös veren uhraaminen. Myöhemmin ympärileikkauksesta kehittyi siirtymäriitti, jossa nuorukainen initoitiin aikuisuuteen. Vieläkin myöhemmin ympärileikkaus muuttui juutalaisuudessa ja islamissa uskon ja yhteisöön kuulumisen merkiksi. Terveyshyödyillä ympärileikkausta on perusteltu 1800-luvulta lähtien.

Mahdollisesti ympärileikkaus syntyi Afrikassa yli 220 000 vuotta sitten ja levisi ihmisasutuksen mukana eri puolille maailmaa. Myöhäispaleoliittisen taiteen perusteella on arvioitu, että ympärileikkausta harjoitettiin Euroopassa jo noin 38 000 – 11 000 eaa. Koska Euroopassa ja Pohjois-Aasiassa ympärileikkausta ei historiallisella ajalla harjoitettu, käytännön oletetaan kadonneen jääkausien mukanaan tuoman köyhyyden ja puutteen myötä. Mahdollista on sekin, että ympärileikkaus keksittiin eri puolilla maailmaa itsenäisesti. Käytäntö on joka tapauksessa vähintään noin 5 000 vuotta vanha.

Muinainen Lähi-itä 
Muinaisessa Lähi-idässä ympärileikkauksia tekivät luultavasti jo sumerit. Sumerit ja Mesopotamiaa myöhemmin asuttaneet seemiläiset poistivat esinahan piiveitsellä. Leikkauksen yleistymisen syyt ovat arvoitus, mutta kuumassa aavikkoilmastossa ne saattoivat liittyä hygieniaan. Mahdollisesti ympärileikkaus levisi Mesopotamiaan Arabiasta, johon se puolestaan oli omaksuttu Afrikasta.

Egyptiläisistä muumioista on löydetty merkkejä ympärileikkauksesta jo noin vuodelta 4000 eaa. Vuodelta 2400 eaa. tunnetaan ympärileikkausta esittävä reliefi ja hieman myöhemmältä ajalta ympärileikkausta esittävä kuva. Toista pojista pidellään siinä pakolla kiinni, ja reliefiä reunustavan tekstin mukaan pappi estää häntä pyörtymästä. Toinen pojista puolestaan kehottaa rehvakkaasti pappia ”kaapimaan huolella kaiken pois”. Samalta ajalta tunnetaan myös kirjallisia mainintoja. Egyptiläiset pojat oli tapana ympärileikata noin 6–12 vuoden iässä, eliitin lapset rahvasta useammin. Usein kerralla leikattiin suuri määrä poikia, ja väkivaltainen vastustelu oli yleistä. Leikkaus oli aikuistuvalle miehelle tilaisuus osoittaa kovatahtoisuuttaan, mutta siihen kuului myös ajatus puhtaudesta ja mysteereihin vihkimisestä. Kuolleiden kirjassa kerrotaan auringonjumala Ran ympärileikanneen itse itsensä.

Herodotos (484–424 eaa.) arveli ympärileikkauksen saaneen alkunsa Egyptissä. Hänen mukaansa egyptiläiset harjoittivat ympärileikkausta hygieniasyistä ja olivat ”mieluummin puhtaita kuin viehättäviä”. Myös foinikialaiset, heettiläiset ja etiopialaiset harjoittivat Herodotoksen mukaan ympärileikkaamista. Kreikkalaiset, roomalaiset, gallialaiset ja keltit sen sijaan eivät koskaan omaksuneet käytäntöä. Eurooppalaiset tutkijat uskoivat aiemmin, että juutalaiset olisivat tuoneet ympärileikkauksen Egyptiin orjuuden aikana noin vuonna 1200 eaa. Nykyään arvellaan, että egyptiläiset omaksuivat tavan Sudanista ja Etiopiasta.

Abrahamilaiset uskonnot 

Juutalaisuudessa ympärileikkaamisen aloittajana pidetään Abrahamia, jonka kerrotaan eläneen vuoden 1800 eaa. tienoilla. Todellisuudessa ympärileikkaus on paljon tätä vanhempi käytäntö, jonka juutalaiset omaksuivat muilta Lähi-idän kansoilta.[lähde?]. Alun perin kyseessä saattoi olla aikuistumisriitti tai veriuhri, joka olisi rinnastunut Syyriassa harjoitettuihin hiusuhreihin. Myöhemmin juutalaisuus alkoi joka tapauksessa pitää ympärileikkausta Jahven ja Aabrahamin välisen liiton merkkinä, ei siirtymäriittinä. Samalla leikkauksen ajankohta siirtyi puberteetista varhaislapsuuteen. Tooran mukaan poikalasten ympärileikkaaminen oli ensimmäinen Jumalan ihmiselle antama käsky. Juutalaispojat ympärileikataan kahdeksan päivän iässä (syntymäpäivän ollessa ensimmäinen päivä). Aikuisena ympärileikataan lähinnä käännynnäisiä.

Antiikissa ympärileikkaus samaistettiin voimakkaasti juutalaisuuteen, eikä ympärileikkaamaton mies voinut olla juutalainen. Antiokhos IV Epifanes kielsi ympärileikkauksen lailla valloitettuaan Jerusalemin vuoden 169 tienoilla, mutta kielto jäi lyhytaikaiseksi. Varhaisessa juutalaisuudessa poistettiin ilmeisesti ainoastaan esinahan kärki. Vuoden 300 eaa. tienoilla alettiin kuitenkin poistaa koko esinahka.

Juutalaismiehenä Jeesus ympärileikattiin, keskiaikaisen käsityksen mukaan uudenvuodenpäivänä. Ensimmäisten kristittyjen parissa ympärileikkaus oli kiistanalainen aihe, ja kysymys sen tarpeellisuudesta kytkeytyi vahvasti keskusteluun siitä, oliko evankeliumi tarkoitettu myös pakanoille vai pelkästään juutalaisille. Yhteisellä sopimuksella kristityt päätettiin vapauttaa ympärileikkauksesta, ja Paavalin mukaan sekä leikatut että leikkaamattomat pääsevät osalliseksi Jumalan rakkaudesta. Ympärileikkauksesta luopuminen mainitaan jo Apostolien teoissa. Ympärileikkaamista harjoitetaan silti joidenkin kristillisten kirkkokuntien, kuten Egyptin koptien ja Etiopian ortodoksien, parissa. Sekä Vanhassa että Uudessa testamentissa ympärileikkausta käytetään myös kielikuvana, joka viittaa kuuliaisuuteen Jumalaa kohtaan.

Arabiassa sekä miesten että naisten ympärileikkaus olivat laajalle levinneitä käytäntöjä jo ennen islamin syntyä. 600-luvulta lähtien rituaali levisi islamin myötä uusille alueille Lähi-idässä, Etelä-Euroopassa ja Pohjois-Afrikassa. Ympärileikkausta ei mainita Koraanissa, mutta Aabrahamin esimerkkiin vedoten sitä pidetään erottamattomana osana uskontoa. Perimätiedon mukaan profeetta Muhammed syntyi ympärileikattuna, ja hänen kerrotaan suositelleen poikien leikkaamista jo nuorella iällä. Keskiaikaisten šaria-manuaalien mukaan mukaan ympärileikkaus tulee tehdä joko seitsemäntenä tai kahdeksantena päivänä syntymästä, ennen kymmenen vuoden ikää tai viimeistään aikuisena. Ympärileikkaus ei ole šaria-manuaaleissa kovin keskeinen aihe, mutta jokapäiväisessä islamissa sille annetaan hyvin suuri merkitys. Perinteisesti muslimipojat on yleensä leikattu murrosiässä, mutta nykyään ympärileikkaus tehdään yhä useammin jo vauvalle.

Keskiajalla vaikuttanut juutalaisfilosofi Maimonides piti ympärileikkausta tarpeellisena, koska se voimisti juutalaisten yhteenkuuluvuuden tunnetta ja heikensi miehen kokemaa seksuaalista halua ja nautintoa.

Saharan eteläpuolinen Afrikka 

Mahdollisesti ympärileikkaaminen sai alkunsa Afrikassa jo kivikaudella ja levisi sieltä muuttoliikkeiden myötä muualle maailmaan. Toisen teorian mukaan ympärileikkaus levisi Itä-Afrikkaan Arabian niemimaalta. Juutalais- ja muslimiväestön levittäytyminen Afrikkaan lisäsi ympärileikkauksen suosiota.

Noin vuosina 500–1000 Koillis-Afrikasta levittäytyi väestöä etelää kohti Afrikan itärannikkoa pitkin. Itä-Afrikkaan asettui väestöä myös Länsi-Afrikasta, Arabian niemimaalta ja muualta Lähi-idästä. Itärannikon väestö tuli tunnetuksi bantuina, jotka aikaa myöten levittäytyivät myös eteläiseen Afrikkaan, missä he saavuttivat valta-aseman alkuperäisväestöön nähden. Monet bantuheimot harjoittivat ja harjoittavat edelleen ympärileikkausta, ja esimerkiksi Zimbabwen ja Etelä-Afrikan lembat katsovat polveutuvansa Sanaan juutalaisista. Lembat harjoittavat monia juutalaisuudelle ominaisia tapoja, ja heimon pojat ympärileikataan teini-iässä pienillä, terävillä veitsillä. Etiopiassa elää edelleen pieni juutalaisvähemmistö, joka 1900-luvun jälkipuoliskolta lähtien on kuitenkin suurimmaksi osaksi muuttanut Israeliin.

Zulujen ja xhosien parissa ympärileikkausta pidetään aikuistumisrituaalina, urhoollisuuskokeena ja veriuhrina. Teini-ikäiset xhosapojat maalataan kokonaan valkoisiksi, ja he naamioituvat siten, ettei heitä helposti erota toisistaan. Ympärileikkauksen tekee vanha ja kokenut mies, joka poistaa esinahan pienellä veitsellä ja hieroo haavasta vuotanutta verta pojan otsaan. Ympärileikkausta seuraavana yönä pojat vievät irtileikatut esinahkansa metsään ja siten symbolisesti jättävät vanhan elämänsä taakseen. Haavaa hoidetaan eukalyptuksen lehdillä, ja pojat viettävät 4–6 viikkoa eristyksissä mökissä, joka on tarkoitettu vain vasta ympärileikattuja varten. Erityisesti naisten kohtaamista on vältettävä. Eristyksen aikana vanhukset antavat pojille ohjeita heimoon liittyvien vastuiden, perhe-elämän ja seksuaalisten suhteiden varalle. Eristys loppuu määräajan kuluttua tai jos penis tulehtuu niin pahoin, että se tarvitsee hoitoa. Rituaalin päättyessä pojat pesevät valkoisen maalin joessa pois ja palaavat perheidensä pariin aikuisina. Heille lauletaan lauluja ja heidän kunniakseen järjestetään juhla. Elämäkerrassaan Long Walk to Freedom xhosaheimoon kuulunut Nelson Mandela kuvailee yksityiskohtaisesti ympärileikkausseremoniaa.

Myös zulupoikia opastetaan ympärileikkausrituaalin osana. Heille opetetaan aikuisten velvollisuudet ja ukuhlobonga-niminen seksitapa, joka vähentää raskauden todennäköisyyttä. 2000-luvulla zulupoikien initiaatio ja opastaminen on kuitenkin käynyt harvinaiseksi, ja ympärileikkaukset tehdään yhä useammin sairaalassa. Zulujen valloittamien alueiden alkuperäisväestö ei yleensä ole omaksunut ympärileikkausta vaan on pitäytynyt perinteisissä aikuistumisrituaaleissaan.

Myös Kenian maasait harjoittavat ympärileikkausta. Teini-ikäiset pojat pukeutuvat naisiksi neljän päivän ajan ennen kuin ryhtyvät taas käyttämään miesten vaatteita. Tämä symboloi miehen velvollisuuksien hyväksymistä. Ennen leikkausta pojat maalaavat kasvonsa valkoiseksi, ja haavasta vuotanutta verta hierotaan pojan otsaan. Eristys kuului aiemmin rituaaliin, mutta nykyään leikkaukset tehdään usein sairaalassa.

Tulehtunutta siitintä hoidetaan eukalyptuksella, hunajalla, tuhkalla ja useilla muilla menetelmillä. Ainakin osa menetelmistä todistettavasti vähentää kipua ja surmaa taudinaiheuttajia.

Australia ja Polynesia 
Ympärileikkauksen historia Oseaniassa ja Polynesiassa on pitkälti hämärän peitossa, koska luotettavia lähteitä ei juuri ole. Aiheesta on kuitenkin jonkin verran mainintoja alueen suullisessa kansanperinteessä sekä tutkimusmatkailijoiden ja lähetyssaarnaajien muistiinpanoissa. Ympärileikkaus oli initiaatioriitti, jossa koeteltiin pojan urheutta ja kykyä kantaa miehen velvollisuuksia. Rituaalissa nuorukainen makasi polvistuneen miehen selän päällä kasvot taivasta kohti. Muut seurueen miehet pitelivät kiinni leikattavan käsistä ja jaloista ja poistivat esinahan simpukankuorilla. Rituaalin jälkeen nuorukainen seisoi tai kyykisteli eukalyptuksen lehdillä peitetystä tulesta nousevan savun yläpuolella useiden tuntien ajan. Tuleen tippuva veri mahdollisesti symboloi naisen menstruaatiota. Eukalyptusöljyllä on antiseptisiä vaikutuksia ja se vähentää kipua ja hyytymien riskiä.

Aboriginaalit ja polynesialaiset harjoittavat ympärileikkausta edelleen. Leikkauksen aikana he saavat halutessaan purra bumerangia. Toisinaan rituaaliin kuuluu vastaleikatun esinahan nieleminen. Ympärileikkauksen jälkeen nuorimies saa useiden viikkojen ajan opastusta aikuisen velvollisuuksissa ennen kuin lopulta palaa kotiin juhlimaan tapahtunutta. Tikopia-saarella käytäntö on toisenlainen, ja poikaa rauhoittelee ja hoivaa läheinen miespuolinen sukulainen.

Amerikka 
Esikolumbiaanisessa Amerikassa ympärileikkausta harjoittivat esimerkiksi inkat, asteekit ja mayat.

Länsimaat 
Englanninkielisessä maailmassa ympärileikkauksen taustalla on yleensä vaikuttanut terveysajattelu. Leikkaukset yleistyivät viktoriaanisella ajalla, jolloin lääkärit alkoivat suositella niitä itsetyydytyksen ehkäisykeinona. Leikkauksia perusteltiin myös parantuneella hygienialla. Länsimaissa ja erityisesti Yhdysvalloissa voidaan puhua suoranaisesta villityksestä. Alkuun ympärileikkausta suosi lähinnä yläluokka, mutta myöhemmin käytäntö yleistyi muissakin väestöryhmissä. Vuonna 1891 P. C. Remondino väitti esinahan poiston ehkäisevän alkoholismia, epilepsiaa, astmaa ja munuaisvaivoja sekä useita muita sairauksia. Tieteellisiä tutkimuksia ympärileikkauksen vaikutuksista alkoi ilmestyä 1930-luvulta lähtien, jolloin havaittiin ympärileikkauksen vähentävän penissyövän riskiä.

Toisessa maailmansodassa Tyynenmeren saarille ja aavikolle sijoitetut amerikkalaissotilaat kärsivät hiekan ja huonon hygienian vuoksi sukuelinten ärtymisestä ja tulehduksista. Monet vaivoista kärsineet sotilaat ympärileikattiin. Japanilaiset kohtasivat samoja ongelmia, mutta eivät turvautuneet ympärileikkauksiin. Sodan jälkeen Yhdysvalloissa alettiin ympärileikata lähes kaikki pojat. Ympärileikkaukset yleistyivät samoihin aikoihin myös Yhdysvaltain miehittämässä Etelä-Koreassa.

Länsimaissa on 1960-luvulta lähtien alettu arvostaa luonnollista ulkonäköä ja sen varjelemista, ja lääketiede kyseenalaisti rutiininomaisen ympärileikkauksen tarpeellisuuden 1970-luvulla. Euroopassa ympärileikkaus harvinaistui huomattavasti 1900-luvun loppuun mennessä, poikkeuksena uskonnolliset vähemmistöt ja lääketieteellisistä syistä välttämättömät leikkaukset. Puudutuksen tarvetta alettiin Yhdysvalloissa painottaa 1980-luvun puolivälistä alkaen. Viime vuosikymmeninä ympärileikkauksen sairauksia ehkäisevästä vaikutuksesta on saatu enemmän näyttöä, mikä ainakin Yhdysvalloissa on muuttanut lääkärien suhtautumista myönteisempään suuntaan. Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee ympärileikkausta sukupuolitautien ehkäisyyn HIV-epidemiasta pahimmin kärsivillä alueilla.

Yleisyys 

Lähes kaikki juutalais- ja muslimimiehet ympärileikataan. Myös eteläisen ja Itä-Afrikan väestö sekä Australian alkuperäiskansat harjoittavat ympärileikkausta yleisesti. Vuonna 2016 arvioitiin, että maailman miesväestöstä 37–39 % oli ympärileikattu. Heistä noin puolet oli ympärileikattu uskonnollisista tai kulttuurisista syistä. Tilastot ovat kuitenkin monissa maissa epäluotettavia tai niitä ei ole saatavilla ensinkään.

Yhdysvalloissa ympärileikkauksia tehdään vuosittain noin miljoona, ja kyseessä onkin maan yleisin miehille tehtävä leikkaus. Vain noin 20 prosenttia leikkauksista tehdään uskonnollisista syistä, loput lääketieteellisin, kulttuurisin tai esteettisin perustein. Sekulaarin ympärileikkauksen suosio tekee Yhdysvalloista poikkeuksen, sillä useimmissa maailman maissa ympärileikkauksia tehdään lähinnä rituaalisista syistä. Vuosina 1971–1990 ympärileikkausten arvioitu määrä vuoroin nousi ja laski vaihdellen 70 ja 89 prosentin välillä. Voimakas vaihtelu viittaisi siihen, että yhteiskunnallinen keskustelu vaikuttaa vanhempien päätöksiin merkittävästi. Vuonna 2010 uutisoitiin uusien ympärileikkauksien vähentyneen noin kolmasosaan koko ikäluokasta. Vähentymisen syynä ovat esimerkiksi asenteiden muuttuminen, ympärileikkauksen hinta sekä maahanmuutto maista, joissa ympärileikkaus on harvinainen.

Euroopassa, Kiinassa ja Japanissa ympärileikkaus on kantaväestön keskuudessa hyvin harvinainen. Vuonna 1985 vain noin prosentti Yhdistyneen kuningaskunnan miesväestöstä oli ympärileikattu. Uudessa-Seelannissa luku oli noin 10 %, Australiassa ja Kanadassa arviolta 35–40 %. Pohjoismaissa ympärileikkaus tehdään lääketieteellisistä syistä noin 2 % pojista. Vuonna 2005 arvioitiin, että suomalaismiehistä 2–4 prosenttia oli leikattu lääketieteellisin perustein ja 0,7 % rituaalisista syistä. Miehistä arviolta 2 % tarvitsee ympärileikkausta lääketieteellisistä syistä, joten huomattava osa Suomessa tehdyistä leikkauksista oli tosiasiassa turhia.

Ympärileikkauksen yleisyys vaihtelee huomattavasti paitsi alueellisesti myös uskonnon ja etnisen ryhmän mukaan. Esimerkiksi Keniassa miehistä arviolta 84 % on ympärileikattu, mutta turkanoilla luku on 40 % ja luoilla vain 17 %. Ugandan Rakaissa 99 % muslimimiehistä ympärileikataan, mutta ei-muslimeista vain 4 %. Yhdistyneen kuningaskunnan juutalaisista 99 % on ympärileikattu.

Terveysvaikutukset

Hyödyt 
Ympärileikkaukselle ei useimmissa tapauksissa ole lääketieteellistä perustetta, vaan se tehdään kulttuurisista, uskonnollisista tai ulkonäkösyistä. Leikkauksella on silti saavutettavissa joitakin terveydellisiä hyötyjä, jotka liittyvät lähinnä parantuneeseen hygieniaan.

Ympärileikkauksessa poistetaan esinahan infektioherkkää ohutta ihoa, joten leikkaus vähentää miehen todennäköisyyttä saada HIV-tartunta naisen sukuelimistä. Myös muiden sukupuolitautien riski on ympärileikatuilla heteromiehillä alhaisempi. Maailman terveysjärjestö WHO:n vuonna 2007 tekemän meta-analyysin mukaan vaikutus oli Afrikassa noin 48–60 prosenttia. Lisäksi ympärileikattujen miesten naispuolisilla kumppaneilla on pienentynyt kohdunkaulan syövän riski. WHO:n tutkimus koski vain heteroseksuaalista yhdyntää.

Ympärileikattujen miesten naispuoliset kumppanit saavat muita harvemmin kohdunkaulan syövän. Myös herpes-, klamydia- tai syfilistartunnan riski on matalampi. Papilloomaviruksen ja HIV:n suhteen tutkimusnäyttö on epämääräisempää.

Ahdas esinahka eli fimoosi hoidetaan useimmiten ympärileikkauksella. Lievissä tapauksissa kortisoni- tai muut voiteet riittävät. Ympärileikkaus vähentää virtsatieinfektion ja esinahan tulehdusten riskiä. Ympärileikkaamattoman esinahan alle kertyvä smegma voi aiheuttaa epämukavuutta ja haisee pahalle. Koska huono hygienia altistaa penissyövälle, ympärileikkaus vähentää syövän riskiä. Ympärileikkaus poistaa penissyövän riskin lähes kokonaan; länsimaissa syöpäriski on tosin muutenkin hyvin matala. Mahdollisesti ympärileikkaus suojaa myös eturauhassyövältä.

Suurin osa ympärileikkauksen hyödyistä on periaatteessa saavutettavissa paremmalla hygienialla. Leikkauksen terveyshyödyt ovatkin suurimmat kehitysmaissa sekä kuppa- ja HIV-epidemioista kärsivillä alueilla. Afrikassa ympärileikkaus on kustannustehokas tai jopa kustannuksia säästävä tapa ehkäistä HIV-tartuntoja. Myös Yhdysvalloissa on saatu viitteitä siitä, että ympärileikkaus säästää terveydenhuollon kustannuksia ja vähentää kuolleisuutta. Suurin osa tutkimuksesta ei kuitenkaan ole suoraan sovellettavissa Pohjois-Amerikan oloihin, eikä lopullisia johtopäätöksiä poikalasten rutiininomaisen ympärileikkaamisen hyödyllisyydestä voi siksi tehdä. Suomen kaltaisissa korkeatasoisen hygienian maissa ympärileikkauksesta ei liene merkittävää hyötyä tautien ehkäisyssä.

Haitat 
Esinahan tehtävänä on suojata terskaa, ja se on lisäksi hyvin tuntoherkkä. Ympärileikkauksen myötä nämä toiminnot menetetään.

Oikein tehty ympärileikkaus aiheuttaa vain harvoin vakavia komplikaatioita. Yhdysvalloissa alle prosentti vastasyntyneenä ympärileikatuista kärsii vaikeista sivuvaikutuksista. Mahdollisia komplikaatioita ovat esimerkiksi virtsaumpi, virtsaputken aukon tulehdus, haavauma, ahtauma, fimoosi, peittynyt penis, arpeutuminen, kystat tai syöpä. Suurin osa leikatuista saa parin viikon sisällä virtsatietulehduksen. Valtimot ja laskimot voivat vahingoittua, mistä voi seurata jopa terskan tai siittimen kuolio. Lisäksi vaarana on, että leikkaaja poistaa vahingossa liikaa kudosta. Pahimmassa tapauksessa siitin joudutaan amputoimaan kokonaan.

Anestesiaan liittyy pieni komplikaatioiden vaara, eikä puudutus aina tehoa, jolloin leikattava kokee kipua. Myös puuduttaminen itsessään voi olla epämiellyttävä kokemus. Ympärileikkaus aiheuttaa aina lapselle kipua, ja ilman asianmukaista lääkitystä tehty leikkaus voi olla äärimmäisen tuskallinen. Kipu jatkuu muutamia päiviä leikkauksen jälkeen.

Ympärileikkauksen aiheuttamat kuolemantapaukset ja muut ”katastrofaaliset” komplikaatiot ovat länsimaissa erittäin harvinaisia. Vuosina 1970–1986 Yhdysvalloissa kuoli ympärileikkauksen seurauksena vuosittain arviolta 0–3 lasta. Kanadassa kuolemantapauksia on keskimäärin muutaman vuoden välein, suunnilleen yhtä usein kuin rokotusten seurauksena. Köyhissä maissa leikkausvälineet ja -käytännöt ovat alkeelliset, joten vakavia komplikaatioita ja kuolemantapauksia on huomattavasti enemmän. Niiden tarkkaa määrää ei kuitenkaan tunneta. Länsimaissa kuolemantapaukset johtuvat yleensä muiden kuin lääkärien tekemistä leikkauksista, ja ympärileikkaus tulisikin aina suorittaa sairaalassa.

Juutalaisuuteen kuuluu metzitzah b’peh -rituaali, jossa leikkaaja imee suullaan verta peniksen leikkaushaavasta. Nykyään se on harvinainen muiden kuin ääriortodoksien keskuudessa, muut imevät esimerkiksi pipetillä. Käytäntöön liittyy hyvin pieni herpestartunnan riski, joka ääritapauksessa voi olla jopa hengenvaarallinen. New Yorkissa veren imeminen suoritettiin vuosina 2000–2011 arviolta 3 600 pojalle, joista 11 (~3 ‰) sai tartunnan ja 2 kuoli. Tartuntariskin vuoksi käytäntöä on Yhdysvalloissa pyritty kitkemään lainsäädännöllä.

Ympärileikkauksen on väitetty aiheuttavan herkille miehille psykologista haittaa, kuten ahdistusta tai masennusta. Joissakin tutkimuksissa tällainen vaikutus on havaittu, kun taas toisten tutkimusten mukaan vaikutuksia ei ole. Jotkut lapsena ympärileikatut miehet käyvät leikkauksessa, jossa esinahka pyritään palauttamaan entiselleen. Ilmiö on harvinainen mutta yleistymään päin.

Seksuaalisuus 
Ympärileikkauksen on väitetty sekä lisäävän että vähentävän seksissä koettua nautintoa. Esinahka on tuntoherkkä alue, joka poistoleikkauksen myötä menetetään. Leikkauksen vaikutus siittimen tuntoherkkyyteen ja seksuaaliseen nautintoon on kuitenkin kiistanalainen aihe. Tuntoherkkyyttä on vaikea mitata yksiselitteisellä mittarilla, ja seksielämään vaikuttavat ympärileikkauksen ohella monet muut seikat, joiden vaikutusta on tutkimuksissa vaikea neutraloida. Myös leikattavan pojan tai miehen ikä voi vaikuttaa asiaan. Aiheesta tehdyt tutkimukset ovat enimmäkseen heikkolaatuisia. Metodologisesti parhaiden tutkimusten perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, ettei vauvana tehty ympärileikkaus vähennä seksin aikana koettua nautintoa tai vahingoita seksuaalista suorituskykyä. Tuntoaistin heikkeneminen tai arvenseudun arkuus ovat kuitenkin mahdollisia, joskin harvinaisia, komplikaatioita.

Koska esinahka suojaa terskaa, ympärileikatun miehen terskaan saattaa kehittyä ohut, kova ihokerros, joka heikentää tuntoaistia. Leikkaamattomasta siittimestä poiketen ympärileikattu siitin ei luista emättimen sisäpintaa pitkin, ja miehen on siksi työnnyttävä naiseen rajummin, mikä voi aiheuttaa naiselle kipua. Liukumista ja terskan kovettumista koskeva tutkimusnäyttö on kuitenkin puutteellista. Useimpien tutkimusten mukaan ympärileikkaus ei lisää miehen eikä naisen yhdynnän aikana kokemaa kipua. Joidenkin tutkimusten mukaan ympärileikkaus vähentää yhdynnän aikana koettua kipua.

Vuonna 2019 tehdyn meta-analyysin (Morris ym.) mukaan enemmistö naisista pitää ympärileikattua penistä parempana sekä seksuaalisen mielihyvän, ulkonäön että hygienian suhteen. Aineisto oli koottu lähinnä Afrikasta ja Pohjois-Amerikasta. Niin ikään vuonna 2019 julkaistussa meta-analyysissä (Grund ym.) huomautettiin, että ympärileikkauksen vaikutus koettuun seksuaaliseen mielihyvään riippuu ”kognitiivisista ja tunteellisista” seikoista. Alentuneen tartuntariskin vuoksi yhdyntä ympärileikatun miehen kanssa voi olla naiselle turvallisempi ja siten miellyttävämpi kokemus. Meta-analyysin mukaan aiheesta tehdyt tutkimukset tapaavat olla metodologisesti ongelmallisia eikä niistä voi tehdä lopullisia johtopäätöksiä.

Vaikka ympärileikkausta on perusteltu seksuaalisuuden kontrolloimisella, ei ole näyttöä siitä, että ympärileikatut miehet masturboisivat muita vähemmän tai olisivat seksielämässä muita pidättyväisempiä.

Suhtautuminen

Suositukset 
Alentuneen tartuntariskin vuoksi WHO suosittelee ympärileikkausta HIV:n pahimmin koettelemilla alueilla, Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. WHO:n mukaan ympärileikkaus yksinään ei kuitenkaan riitä, vaan tarvitaan myös muita keinoja, kuten ehkäisyä, ensiyhdynnän lykkäämistä sekä seksikumppanien määrän vähentämistä.

Yhdysvalloissa lastenlääkärien kansallinen järjestö AAP (American Academy of Pediatrics) totesi vuonna 1971, ettei rutiininomaiselle ympärileikkaukselle ole lääketieteellisiä perusteita. Vuonna 2012 AAP uudisti suosituksiaan ja totesi, että ympärileikkauksella on saavutettavissa joitakin hygieniaan liittyviä hyötyjä. AAP:n mukaan leikkauksen edut ovat riskejä suuremmat, mikä tekee leikkauksen saatavuudesta perusteltua. Järjestö ei kuitenkaan suosittele kaikkien poikalasten rutiininomaista leikkaamista, vaan kehottaa vanhempia päättämään asiasta itse. Suosituksen mukaan on tärkeää kertoa ympärileikkausta harkitseville sekä leikkauksen hyödyistä että haitoista. Lääketieteellisesti ei-välttämätön ympärileikkaus voidaan AAP:n mukaan tehdä vain, jos lapsi on terve ja voinniltaan vakaa.

Muualla länsimaissa lääkärijärjestöt ovat yleensä suhtautuneet ympärileikkaukseen kielteisesti. Suomen Lääkäriliitto ja Lääkäriseura Duodecim julkaisivat 2013 yhteisen tiedotteen, jonka mukaan yhdysvaltalaisten lääkärijärjestöjen myönteinen suhtautuminen johtuu kulttuurieroista eikä saa tukea tieteellisestä tutkimuksesta. ”Eurooppalaisten asiantuntijoiden käsitykset poikkeavat täysin amerikkalaisten lääkärien johtopäätöksistä. Laaja eurooppalaisten lääkäreiden joukko näkee yhdysvaltalaisten kollegoiden tulkinnan tämänhetkisestä lääketieteellisestä näytöstä hyvin ongelmallisena”. Suomen Lääkäriliiton mukaan ympärileikkaus on useimmissa tapauksissa hyödytön ja toisinaan jopa haitallinen, eikä julkisia varoja pidä suunnata turhiin leikkauksiin. Vaikka leikkaus ehkäisee HIVin levimistä ”vähäisessä määrin”, on tautien ehkäisyyn tehokkaampiakin keinoja. Rituaalista leikkausta tulee lykätä ikään, ”jolloin poika on itse kykenevä päättämään asiasta”. Lääkäriliitto, Lastensuojelun keskusliitto sekä erilaiset miesjärjestöt ovat vaatineet ympärileikkauksen kieltämistä lailla, mikäli leikkaukselle ei ole lääketieteellistä perustetta.

Ruotsin lastenlääkäriliitto vaati vuonna 2012 lasten ei-lääketieteellisen ympärileikkaamisen kieltämistä ja piti sitä pahoinpitelynä. Alankomaiden kuninkaallisen lääkäriliiton mukaan ei-terapeuttinen poikien ympärileikkaus loukkaa lapsen oikeutta itsemääräämisoikeuteen ja ruumiilliseen koskemattomuuteen. Liiton mukaan poikien ympärileikkauksen kieltämiseen lailla on yhtä hyvät perusteet kuin tyttöjen sukupuolielinten silpomisen kohdalla. Kanadan lastenlääkärijärjestön mukaan ympärileikkauksia ei pidä tehdä rutiininomaisesti, eikä leikkaukselle normaalioloissa ole lääketieteellistä perustetta.

Sosiaaliset normit 
Päätös lapsen ympärileikkaamisesta perustuu yleensä lähinnä sosiokulttuurisiin seikkoihin. Ympärileikkausta suosivissa yhteisöissä kyse on sosiaalisesta normista, jolloin ympärileikatun siittimen ulkonäköä yleensä pidetään koskematonta esinahkaa miellyttävämpänä.

Vuonna 2019 tehdyssä meta-analyysissä (Morris ym.) havaittiin, että Yhdysvalloissa, Kanadassa, Australiassa ja useissa Afrikan maissa enemmistö naisista piti ympärileikattua penistä leikkaamatonta parempana. Meksikossa ja joillakin Afrikan alueilla enemmistö naisista piti asiaa yhdentekevänä. Ympärileikkauksen suosimista perusteltiin esimerkiksi ulkonäöllä, puhtaudella, alhaisemmalla tartuntariskillä sekä lisääntyneellä seksuaalisella mielihyvällä. Euroopassa dataa oli vain Tanskasta, joka oli samalla aineiston ainoa valtio, jossa enemmistö naisista piti leikkaamatonta penistä parempana. Aineistoon ei kuulunut yhtäkään Aasian tai Etelä-Amerikan valtiota.

Vaikka ympärileikkaus olisi normi, leikkaamattomuudesta ei ilmeisesti aiheudu lapselle merkittävää psykologista haittaa. Useimmat miehet ovat vanhempiensa päätökseen tyytyväisiä riippumatta siitä, onko heidät ympärileikattu vai ei.

Ympärileikkauksen vastustus 

Ympärileikkaus on kiistanalainen käytäntö. Lääketieteellisten hyötyjen lisäksi ympärileikkausta on puolustettu sen yhteisöllisellä merkityksellä. Vastustajat puolestaan katsovat, että vastasyntyneiden ympärileikkaamisen aiheuttama kipu, riski, hinta ja muut haitat ylittävät hyödyt. Ympärileikkauksessa tehdään pysyviä muutoksia lapsen kehoon, ja kriitikoiden mukaan päätös pitäisi tehdä vasta, kun lapsi on riittävän vanha ottamaan itse asiaan kantaa. Ympärileikkausta on vastustettu myös luonnollisuuden varjelemisen nimissä.

Länsimaissa lääketiede alkoi kyseenalaistaa ympärileikkauksen tarpeellisuutta 1970-luvulta lähtien. Ympärileikkauksen keskeinen eettinen ongelma on kirurgisen leikkauksen suorittaminen terveelle lapselle, jolla ei ole mahdollisuutta lausua omaa näkemystään asiasta. Vaikka ympärileikkaus vähentää tiettyjen sairauksien riskiä, kyse ei ole hoidosta vaan ennalta ehkäisevästä toimenpiteestä. Toisaalta vanhempien toiveita on länsimaissa perinteisesti kunnioitettu, mikäli ne eivät aiheuta lapsen hyvinvoinnille ilmeistä haittaa.

Ympärileikkauksen vastustajien mukaan infektiot, syöpäriski ja sukupuolitaudit olisivat vältettävissä henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtimisella, eikä ympärileikkausta siksi voi perustella sen terveydellisillä eduilla. Mahdolliset terveysongelmat voidaan tarvittaessa hoitaa, sikäli kuin niitä aikanaan ilmenee. Esimerkiksi yhden virtsatietulehduksen estämiseen tarvitaan laskennallisesti noin 80 ympärileikkausta. Lisäksi leikkauksella on pieniä mutta todellisia terveysriskejä, jotka vastustajien mukaan ylittävät hyödyt.

Euroopassa ja Yhdysvalloissa asenteet ovat 2000-luvulla muuttuneet ympärileikkausta vastustavaan suuntaan. Juutalaisten parissa ympärileikkausta ei juurikaan kyseenalaisteta, mutta joitakin poikkeuksiakin on. Jews Against Circumcision -järjestön mukaan suurin osa juutalaisista ei noudata uskonnollisia säädöksiä tiukasti, joten myös ympärileikkauksesta voidaan luopua tuhoamatta juutalaista uskontoa ja identiteettiä. Islamin suuntauksista koranismi vastustaa ympärileikkausta ja vetoaa Koraaniin, joka ei mainitse ympärileikkausta vaan kuvailee Jumalan luoneen ihmisen täydelliseksi.

Vastauksia arvosteluun 
Ympärileikkauksen puolustajien mukaan terveyshyödyt ylittävät haitat. Vuonna 2019 julkaistussa (Morris ym.) artikkelissa arvioitiin, että ympärileikkauksien vaikutus Yhdysvalloissa oli sekä kansantalouden että -terveyden näkökulmasta positiivinen. Artikkelin kirjoittajat vertasivat ympärileikkauksen hyötyjen kiistämistä rokotevastaisuuteen ja ilmastonmuutoksen kieltämiseen ja huomauttivat, että Hippokrateen valan mukaan lääkärin velvollisuus ei ole pelkästään parantaa vaan myös ennaltaehkäistä sairauksia. Kirjoittajien mukaan ympärileikkausta voidaankin verrata rokotukseen: molempiin liittyy pieni terveysriski, mutta koko väestön tasolla ennalta ehkäisevät toimenpiteet vähentävät sairauksia ja kuolemantapauksia.

Yhdysvalloissa ympärileikkauksen vastustajat väittävät usein, että maassa kuolisi leikkauksien seurauksena vuosittain noin 117 poikaa. Väite perustuu oletukseen, että poikien tyttöjä korkeampi imeväisyyskuolleisuus johtuisi pelkästään ympärileikkauksesta. Sama epäsuhta toistuu kuitenkin myös niissä maissa, joissa ympärileikkaus on harvinainen. Myös lievempiä terveyshaittoja usein liioitellaan ja hyötyjä vähätellään. Erityisesti HIV-epidemian runtelemilla alueilla ympärileikkauksista luopumisella saattaisi olla tuhoisia seurauksia.

Suomen kieltolakialoite 2019 ja ministeriön mietintö 
Vuonna 2019 jätettiin kansalaisaloite erillislaista tyttöjen ympärileikkausta vastaan. Lakivaliokunta vaati myös poikien ei-lääketieteellisten ympärileikkauksen sääntelyn selvittämistä. Oikeusministeriön työryhmän kaavailema laki olisi kieltänyt myös lievimmät muodot, mikä olisi ollut ongelma yhdenvertaisuudelle, ellei poikien ympärileikkausta kiellettäisi. Myös oikeusministeriön edustajat olivat tätä mieltä. Jos lievimpiä muotoja ei kiellettäisi laissa, se olisi ongelma, koska ne ovat jo nyt kiellettyjä tyttöjen osalta: ne tulkitaan pahoinpitelyiksi. Oikeusministeriö käynnisti kurinpitotoimet virkamiehiään vastaan, koska työryhmä oli käsitellyt poikien ympärileikkauksia, ja työryhmän helmikuun 2022 mietintöä ei ole julkaistu.

Tyttöjen ympärileikkaus 

Ympärileikkaukseksi kutsutaan myös naisen sukuelinten ulko-osien poistoleikkausta, joka on yleinen eräissä Afrikan maissa. Poikien ja tyttöjen ympärileikkausta verrataan joskus toisiinsa, ja molempia harjoitetaan lähinnä kulttuurisista syistä. Poikien ympärileikkauksesta poiketen tyttöjen ympärileikkaus ei kuitenkaan vähennä seksitautien tartuntariskiä vaan lisää sitä, eikä toimenpiteellä ole lääketieteellisiä hyötyjä. Naisen sukuelinten silpominen aiheuttaa huomattavaa haittaa seksuaalisuudelle, ja sen keskeisenä motiivina on naisten alistaminen sekä heidän seksuaalisuutensa kontrolloiminen.

Tyttöjen sukuelinten silpomisen vakavimpien muotojen kitkemiseksi on esitetty, että sallittaisiin lievin muoto, pisto klitoriksen huppuun "sunna light", koska tämä ei vahingoita seksuaalisia toimintoja. Tämäkin muoto on torjuttu yleisesti, vaikka se on huomattavasti vähemmän vahingollinen kuin poikien ei-terapeuttinen ympärileikkaus, jossa poistetaan osa peniksen erogeenisesta kudoksesta. Perusteeksi on esitetty tyttöjen oikeus fyysiseen koskemattomuuteen. Esimerkiksi WHO vastustaa kaikkia tyttöjen ympärileikkauksen muotoja.

Lähteet 
 ”Circumcision”. Britannica Academic, Encyclopædia Britannica, 28.4.2015. Verkkoversio luettu 20.4.2021. 
Botkin, Jeffrey, R.: ”Circumcision, Male”. Encyclopedia of Bioethics, 1995. Encyclopedia.com, viitattu 20.4.2021. 
Doyle, D.: ”Ritual Male Circumcision: A Brief History”. J R Coll Physicians Edinb, 35. Royal College of Physicians of Edinburgh, 2005. 
Gollaher, David L.: Circumcision: A History of the World’s Most Controversial Surgery. Basic Books, 2000. Archive.org, viitattu 21.4.2021. 
Wensinck, A. J.: ”Khitan”. Teoksessa The Encyclopaedia of Islam, toim. Sir H. A. R. Gibb. Brill, 1967. Google-kirjat, viitattu 21.4.2021.

Viitteet 

Kehonmuokkaus
Miesten oikeudet
Poistoleikkaukset
Uskonto ja lapset