نقص لوله عصبی

نقص لوله عصبی ( NTDs ) یکی از نقایص هنگام تولد می باشد که در این بیماری شکاف در ستون فقرات یا جمجمه از ابتدای تولد فرد همراه او باقی می‌ماند . هفته سوم بارداری بنام لایه زایی، سلولهای تخصصی در قسمت پشتی جنین شروع به تغییر شکل داده و  لوله عصبی را تشکیل می‌دهند. 

انواع خاص شامل موارد زیر است: مهره شکاف که بر ستون مهره ها تاثیر می گذارد، آنانسفالی که در نتیجه آن مغز کم و زیاد می شود ، آنسفالوسل که بر جمجمه تأثیر می گذارد ، و اینینسفالی که منجر به مشکلات شدید گردن می شود.  

نقص لوله عصبی یکی از شایع‌ترین بیماری مادرزادی می باشد که سالانه بیش از 300000 زایمان در سراسر جهان تأثیر می گذارد.  به عنوان مثال ، مهره شکاف سالانه تقریباً بر 1500 زایمان در ایالات متحده را تأثیر می گذارد ، از زمان آغاز غنی سازی محصولات اسید فولیک ، تعداد بیماران حدود 3/5 نفر به ازای هر 10،000 نفر (0.035٪ از تولد ایالات متحده) می باشد،   که از حدود 5 نفر در هر 10،000 نفر (0.05٪ از تولد ایالات متحده) کاهش یافته است. تعداد مرگ و میرها در ایالات متحده هر سال به دلیل نقص لوله عصبی نیز از 1200 قبل از شروع استحکام فولات به 840 کاهش یافته است.

انواع 
دو نوع نقص لوله عصبی وجود دارد : که رایج ترین آنها نقص لوله عصبی باز و بسته می باشد .نقص لوله عصبی باز زمانی اتفاق می افتند که مغز و / یا نخاع در هنگام تولد از طریق نقص در جمجمه یا مهره ها (استخوان های پشتی) در معرض دید قرار بگیرند. . نمونه هایی از نقص های لوله عصبی باز شامل آنانسفالی ، اسکیزنسفالی ، هیدراننسفالی ، اینیسفالی ، آنسفالوسل ها و مهره شکاف . انواع نادر نقص لوله عصبی ، نقص لوله عصبی بسته گفته می شوند. نقص لوله عصبی بسته وقتی رخ می دهد که نقص ستون فقرات توسط پوست پوشانده شود.نمونه های رایج نقص های لوله عصبی بسته شده عبارتند از:لیپومیلومنینوسل ،لیپومینوسل و   محدودیت حرکتی ستون فقرات.

آنانسفالی 
آنانسفالی (فقدان مغز) یک نقص لوله عصبی است که هنگام بسته شدن انتهای سر لوله عصبی رخ می دهد، معمولاً در روزهای 23 و 26 بارداری ، باعث تشکیل نشدن بخش عمده ای از مغز و جمجمه می باشد. نوزادانی که با این بیماری متولد شده‌اند ، بدون قسمت اصلی پیشانی - بزرگترین قسمت مغز - متولد می شوند و معمولاً کور ، ناشنوا و بیهوش هستند. نبود قسمت عملکردی مغز باعث می شود که کودک هرگز آگاهی پیدا نکند. در هنگام بروز این بیماری نوزادان یا مرده متولد شده اند یا معمولاً طی چند ساعت یا چند روز پس از تولد می میرند.

آنسفالوسل 
آنسفالوسل ها با بیرون زدگی مغز از طریق جمجمه مشخص می شوند که مانند کیسه هایی هستند که با غشا پوشانده شده است. آنسفالوسل می توانند یک شیار پایین میانه ی قسمت بالای جمجمه ، بین پیشانی و بینی یا پشت جمجمه باشند. آنسفالوسل ها اغلب آشکار هستند و بلافاصله تشخیص داده می شوند. بعضی اوقات انسفالوسل های کوچک در حفره بینی و پیشانی کشف نمی‌شوند.

هیدراننسفالی 
هیدراننسفالی شرایطی است که در آن نیمکره مغزی از دست می رود و در عوض با کیسه های مایع مغزی نخاعی پر می شود.

اینیستفالی 
اینیینسفالی یک نقص نادر در لوله عصبی است که منجر به خم شدن شدید سر به ستون فقرات می شود. تشخیص این بیماری معمولاً توسط سونوگرافی قبل از تولد انجام می شود ، اما بدون شک بلافاصله پس از تولد ساخته می شود زیرا سر خم شده به سمت عقب و صورت به سمت بالا به نظر می رسد. در این حالت معمولاً گردن وجود ندارد . پوست صورت مستقیماً به سینه وصل می شود و پوست سر به قسمت فوقانی پشتی متصل می شود. شیرخوار معمولاً بیش از چند ساعت زنده نخواهد ماند.

مهره شکاف 
مهره شکاف بیشتر به دو دسته ، مهره شکاف کیسه ای و مهره شکاف پنهان تقسیم می شود.

مهره شکاف کیسه ای 
این بیماری شامل بیرون‌زدگی شامگان ازجمله  مننوسل و میلوومینوسل است. بیرون زدگی مهره شکاف شدیدتر است و با فتق مننژها مشخص می شود اما نه از طریق نخاع ، بلکه از طریق بازشدن کانال های نخاعی می باشد ، میلوومنینوسل شامل فتق مننژها از طریق دهانه نخاع است .

مهره شکاف پنهان 
در این نوع نقص لوله عصبی ، فتق مننژها از طریق بازشدن کانال ستون فقرات  نمی‌باشد.  ( spina bifida occulta) به معنای ستون فقرات پنهان است .  شایع ترین شکل دیده شده از مهره شکاف پنهان زمانی است که قسمت هایی از استخوان های ستون فقرات به نام مهره نخاع شناخته می شوند و قوس عصبی در رادیوگرافی بدون درگیری از نخاع و اعصاب ستون فقرات غیر طبیعی ظاهر می شود.  خطر رخ دادن مجدد در افرادی که یک خویشاوند درجه یک (والدین یا خواهر و برادر) دارند 5-10 برابر بیشتر از جمعیت عمومی است .

علت

کمبود اسید فولیک 
کمبود اسید فولیک (ویتامین ب9) و ویتامین ب12 در دوران بارداری مشخص شده است که منجر به افزایش خطر ابتلا به نقص لوله عصبی می شود.  اگرچه هر دو بخشی از یک مسیر یکسان هستند ،اما کمبود اسید فولیک بسیار متداول است به همین دلیل باعث نگرانی بیشتری شده .  . اسید فولیک برای تولید و نگهداری سلول های جدید ، برای سنتز DNA و سنتز RNA ، برای حمل یک گروه کربن برای متیلاسیون و سنتز اسید نوکلئیک مورد نیاز است. این فرضیه که جنین اولیه انسان به دلیل اختلاف آنزیم های عملکردی در این مسیر در طی جنین زایی به همراه اختلاف تقاضای زیاد برای متیلاسیون های انتقال پیدا کرده پس از اسکلت در سلول های عصبی در هنگام بسته شدن لوله عصبی ، ممکن است به ویژه به علت کمبود اسید فولیک آسیب پذیر باشد.  عدم موفقیت متیلاسیون پس از انتقال از اسکلت سلولی ، مورد نیاز برای تمایز در نقص لوله عصبی نقش دارد.  . ویتامین ب 12 یک گیرنده مهم در بیوپات فولات است به طوری که مطالعات نشان داده است که کمبود کوبلامین به خطر ابتلا به نقص لوله عصبی نیز کمک می کند.  . شواهد قابل توجهی وجود دارد که نشان می دهد مکمل مستقیم فولیک سطح سرمی خون، اسید فولیک قابل دسترسی را افزایش می دهد حتی اگر حداقل یک مطالعه نشان دهنده فعالیت کند و متغیر ردوکتاز دی هیدروفولات در کبد انسان باشد.   یک رژیم غذایی سرشار از اسید فولیک طبیعی (350 میکروگرم در روز) می تواند به میزان مصرف اسید فولیک کم (250 میکروگرم در روز) در افراد به میزان زیادی در اسید فولیک پلاسما نشان دهد  . با این حال ، مقایسه نتایج عمومی جمعیت در بسیاری از کشورها با رویکردهای مختلف برای افزایش مصرف اسید فولیک ، نشان داد که تنها تقویت غذاهای عمومی با اسید فولیک نقص لوله عصبی را کاهش می دهد.  در حالی که نگرانی هایی در مورد مکمل اسید فولیک با افزایش خطر ابتلا به سرطان وجود دارد ، بررسی سیستماتیک در سال 2012 نشان می دهد که هیچ مدرکی به جز سرطان پروستات وجود ندارد که نشان دهنده کاهش متوسط خطر است.

تعامل ژن و محیط 
کمبود اسیدفولیک به خودی خود باعث ایجاد نقص لوله عصبی نمی‌شود. ارتباط بین کاهش نقص لوله عصبی و مکمل اسید فولیک دیده می شود که ناشی از تعامل ژن با محیط مانند آسیب پذیری ناشی از متیلن تتراهیدروفولات ردوکتاز است. مکمل اسید فولیک در دوران بارداری با عدم مواجهه با این جهش زیر کلینیکی در شرایط تشدید کننده ، شیوع نقص لوله عصبی را کاهش می دهد.  علل احتمالی دیگر می تواند شامل اسید فولیک ضد متابولیسم  (مانند متوترکسات ) ، مایکوتوکسین ها در وعده غذایی ذرت آلوده ، آرسنیک ، گرمازدگی در مراحل اولیه و اشعه دهی می باشد.    همچنین چاقی مادر به عنوان یک عامل خطر برای نقص لوله عصبی شناخته شده است.  مطالعات نشان داده است که هر دو عامل سیگار کشیدن مادران و قرار گرفتن مادر در معرض دود ، خطر بروز نقص لوله عصبی در فرزندان را افزایش می دهد.  مکانیسمی که قرار گرفتن در معرض دود سیگار مادران باعث افزایش خطر نقص لوله عصبی در فرزندان می شود ، توسط چندین مطالعه پیشنهاد شده است که ارتباط بین مصرف سیگار و افزایش سطح هموسیستئین را نشان می دهد.  دود سیگار در دوران بارداری ، از جمله قرار گرفتن در معرض دود دست دوم ، می تواند خطر نقص لوله عصبی را افزایش دهد.  همه موارد فوق ممکن است با دخالت برخی از جنبه های متابولیسم اسید فولیک طبیعی و فرایندهای سلولی مرتبط با متیلاسیون مرتبط با اسید فولیک عمل کند زیرا چندین ژن از این نوع وجود دارد که با نقایص لوله عصبی همراه هستند. 

مکمل اسید فولیک حدود 70٪ از شیوع نقایص لوله عصبی را می کاهد و  30٪  دیگر وابسته به اسید فولیک نمی‌باشد و علت دیگری به جز تغییر در الگوهای متیلاسیون ندارد.  چندین ژن دیگر مربوط به نقص لوله عصبی وجود دارد که باعث نقص لوله عصبی حساس به اسید فولیک می شود.  همچنین چندین سندرم مانند سندرم مکل و سندرم تریپلوئید وجود دارد که غالباً با نقایص لوله عصبی همراه است که تصور می شود با متابولیسم اسید فولیک ارتباطی ندارد.

تشخیص 
آزمایش‌ها مربوط به نقص لوله عصبی شامل بررسی سونوگرافی و اندازه گیری  آلفا فیتوپروتئین سرم مادر است. سونوگرافی سه ماهه دوم به عنوان ابزار غربالگری اولیه برای نقص لوله عصبی ، و اندازه گیری آلفا فیتو پروتئین سرم مادر به عنوان یک ابزار غربالگری ثانویه توصیه می شود.  این امر به دلیل افزایش ایمنی ، افزایش حساسیت و کاهش میزان مثبت کاذب سونوگرافی نسبت به آلفا فیتو پروتئین سرم مادر است. آزمایش‌ها مایع آمنیوتیک آلفا فتوپروتین (AFAFP) و مایع آمنیوتیک استیل کولین استراز (AFAChE) نیز برای تأیید اینکه غربالگری اولتراسوند نشان دهنده خطر مثبت است ، استفاده می شود.  اغلب ، این نقایص از بدو تولد آشکار است ، اما ممکن است نقص حادتر در فرد چندین سال پس از زندگی او تشخیص داده نشود. افزایش آلفا فیتو پروتئین سرم مادر که در حاملگی در هفته 16-18 اندازه گیری می شود پیش بینی کننده خوبی از نقص لوله عصبی باز است ، با این حال این تست دارای میزان مثبت کاذب بسیار بالایی است ، (2٪ از کلیه زنانی که در سالهای 1993 تا 2000 در انتاریو ، کانادا بدون داشتن نقص لوله عصبی آشکار آزمایش شدند که دارای نتیجه مثبت بودن. اگرچه 5٪ نتیجه متداول در سراسر جهان است) و تنها بخشی از نقایص لوله عصبی توسط این آزمایش تشخیص داده می شود (73٪ در همان مطالعه انتاریو).  غربالگری آلفا فیتو پروتئین سرم مادرهمراه با سونوگرافی روتین بهترین میزان تشخیص را دارد اگرچه تشخیص توسط سونوگرافی به آموزش اپراتور و کیفیت تجهیزات بستگی دارد.

پیش‌گیری 
در سال 1996 ، سازمان غذا و داروی ایالات متحده آیین نامه هایی را منتشر کرد که نیاز به افزودن اسید فولیک به نان های غنی شده ، غلات ، آرد و سایر محصولات غلات دارد.  توجه به این نکته ضروری که در طول چهار هفته اول بارداری (هنگامی که بیشتر خانمها حتی متوجه نمی‌شوند که باردار هستند) ، مصرف کافی اسید فولیک برای عملکرد صحیح روند عصبی ضروری است. بنابراین ، به زنانی که می توانند باردار شوند ، توصیه می شود علاوه بر خوردن غذاهای سرشار از اسید فولیک ، غذاهای غنی شده با اسید فولیک بخورند و یا مکمل هایی مصرف کنند که خطرات ناشی از نقایص جدی هنگام تولد را کاهش دهد.    . در کانادا ، غنی سازی اجباری غذاهای منتخب با اسیدفولیک نشان داده شده است که 46٪ از نقص لوله عصبی را کاهش می دهد.  

به زنانی که ممکن است باردار شوند توصیه می شود روزانه 400 میکروگرم اسید فولیک اسید مصرف کنند. زنانی که قبلاً کودکی با نقص لوله عصبی به دنیا آورده‌اند ، طبق توصیه های پزشک خود ، می توانند از مکمل حاوی 4/4 میلی گرم در 5.0 میلی گرم در میلی گرم انگلستان در روز استفاده کنند.

درمان 
از سال 2008 ، درمان نقص لوله عصبی به شدت عارضه بستگی دارد. هیچ درمانی برای آنسفالی وجود ندارد و نوزادان معمولاً بیشتر از چند ساعت زنده نمی‌مانند. مدیریت جراحی تهاجمی باعث افزایش بقا و عملکرد نوزادان مبتلا به مهره شکاف ، بیرون زدگی مهره شکاف ، میلوومنینوسل خفیف می شود. موفقیت عمل جراحی اغلب به میزان بافت مغزی درگیر در آنسفالوسل بستگی دارد. هدف از درمان نقص لوله عصبی ها این است که فرد بتواند به بالاترین سطح عملکرد و استقلال دست یابد. جراحی جنین در رحم قبل از حاملگی 26 هفته با امیدواری انجام شده است که از نتیجه نهایی آن کاهش ناهنجاری های آرنولد-چیاری سود می برد . و در نتیجه نیاز به انسداد بطن چپ کاهش می یابد اما این روند برای مادر و نوزاد بسیار پرخطر است و با سوالاتی که نتیجه مثبت ممکن است ناشی از تعصب تشخیص و منافع واقعی نباشد بسیار خطرناک تلقی می شود. و در صورت داشتن نیاز به انسداد بطن بهتر می توانید از این طریق برای مادر و فرزندتان بهتر باشید و با سوالاتی که می توانید در صورت داشتن بهترین نتیجه ممکن است از تعصب تشخیص و منافع خود بهره مند شوید نیز بتوانید از این فرصت برخوردار شوید.علاوه بر این ، این جراحی درمانی برای تمام مشکلات مرتبط با نقص لوله عصبی نیست. سایر زمینه های تحقیق شامل مهندسی بافت و سلول های بنیادی درمانی است اما این تحقیق در انسان مورد استفاده قرار نگرفته است.

بررسی کلی 

نقص لوله عصبی منجر به 71000 مرگ در سطح جهان در سال 2010 شد.  مشخص نیست که این شرایط در کشورهای کم درآمد چقدر مشترک است.

جستار وابسته
مهره‌شکاف

منابع

پیوند به بیرون 

  
 بیمارستان سنت جوزف و مرکز مراقبتهای جنین  
 جلوگیری از نقص هنگام تولد لوله عصبی: یک الگوی پیشگیری و راهنمای منابع : مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC)

اختلال‌های مادرزادی دستگاه عصبی
زیست‌شناسی تکوینی جانوری