Osteomalazia

Osteomalazia hezur matrizearen mineralizazioan alterazio bat ematearen ondorioz gertatutako osteoide ez mineralizatuaren metaketa da. Osteoidea garapenean osteoblastoen inguruan pilatzen den eta kolagenoan aberatsa den oinarrizko substantzia da. Hezur ehuna sortzeko osteoidearen mineralizazioa beharrezkoa denez, hau gertatzen ez bada osteoidea metatu eta hezurra ahuldu egiten da. Mineralizazioaren asaldura hau umeetan gertatzen denean errakitismoa deritzo, hazkuntza plaka epifisiarioetan eragiten du, ondorioz, errakitismoa agertzen da.

Etiologia 
Osteoidearen mineralizazioa eman ahal izateko 2 oinarrizko baldintza behar dira:

 Kaltzio eta fosforoa kontzentrazio egokietan egotea. Honetarako beharrezkoa izango da D bitamina, 1,25 (OH) D-k edo kaltzitrolak hestean kaltzio eta fosforoaren absortzioan laguntzen baitu. Gainera, in vitro, kaltzitrolak osteoblastoen desberdintzapena eta fosfatasa entzimaren sintesia bultzatzen dituela ikusi da. Fosfatasa hau funtsezkoa izango da, honek hidrolizatzen baitu pirofosfatoa; mineralizazioaren inhibitzaile fisiologikoa.
 Mineralizazioaren inhibitzailerik ez egotea

Hau kontuan hartuz osteomalaziak 3 jatorritan bana ditzakegu:

Alterazioak D bitaminan 
 D bitaminaren urritasuna (osteomalazia nutrizionala): Erradiazio ultramoreak induzituako azaleko sintesiaren bidez lortzen da D bitamina gehienbat. Beraz, D bitaminaren urritasuna eguzki esposizio urriarekin lotzen da.
 D bitaminaren urritasuna (giltzurruneko-gutxiegitasuna): D bitaminaren gutxitasuna eragin dezakeen beste faktore batzuk tratamendu antiepileptikoak dira. Hauek, D bitaminaren katabolismoa azkartuko duten giltzurrunean metabolito inaktiboak sortzen dituzte.

 D bitaminaren menpeko osteomalaziak: normalean haurtzaroan errakitismo moduan agertzen badira ere, helduaroan ere ager daitezke osteomalazia moduan. Hereditarioak dira.
 I mota (RVDD-I): giltzurruneko 1-alfa-hidroxilasaren urritasunaren ondorioz ematen da. Entzima hau da 25(OH)D-a 1,25(OH)2Dn bihurtzen duena. Gaixotasun autosomiko errezesiboa da.
 II mota (RVDD-II): D bitaminaren hartzailean mutazio baten ondorioz garatzen da osteomalazia. Hartzaile hau beharrezkoa da 1,25(OH)2Dren edo kaltzitrolaren funtzionamendurako, horrexegatik kaltzitrolarekiko erresistentea den osteomalazia hereditarioa bezala ere zagutzen da. Gaixotasun autosomiko errezesiboa da. Gehienbat haurretan agertzen da (II motako D bitaminaren menpeko errakitismoari buruz ariko ginateke hizketan beraz), baina helduetan ere ikusi izan dira kasu batzuk. Paziente helduen erdiak alopezia pairatzen zuela nabarmentzekoa da.

D bitaminarekin loturarik ez duten hipofosfatemiak 
Giltzurrunetan fosfatoaren galeraren ondorioz sortzen dira

Osteomalazia hipofosfatemiko hereditarioak 
 X kromosomarekin lotutako hipofosfatemiak D bitaminarekiko erresistenteak diren osteomalazietan ohikoena da, kasuen %80 suposatzen baitu. PHEX genearen mutazio baten ondorioz sortzen da (X kromosoman kokatzen dena). Hezurrean eta beste ehun batzuetan adierazten den gen honek metaloproteasa bat kodetzen du, zeinaren sustratu fisiologikoa oraindik ezezaguna den. Patogenia konplexua da: hasteko, PHEX geneak hezurren mineralizazioan alterazio zuzen bat eragiten du. Beste alde batetik, egoera normalean, PHEXa da fosfatonina degradatzearen arduraduna, fosfaturia estimulatzen duen faktore bat. Beraz, PHEX falta bada fosfatonina faktorearen kontzentrazioa hazi egingo da hipofosfatemia sortuz. Azkenik 1,25(OH)2Dren sintesia ingibitzen du. Gainartzailea da herentziari dagokionez eta hau ere gehienetan errakitismo moduan agertzen da haurretan.
Osteomalazia hipofosfateimko autosomikoa FGF-23 kodetzen duen genearen mutazioaren ondorioz sortuko da (12. kromosoman kokatua). mutazio honek FGF-23a degradazioarekiko erresistentea bilakatzen dute, eta beraz proteasek ezin dure eliminatu. Herentzia autosomikoa eta gainartzailea da.
Osteomalazia hipofosfatemikoa hiperalciuruarekin oso arraroa da eta kasu gutxi daude. Jatorri genetikoa oso argi ez badago ere fosofroaren reabsortzio tubularraz arduratzen diren proteinekin lotuta dago. Kaltziuriaren eta 1,25(OH)2D serikoaren areagotzearekin batera agertzen da.

Beste batzuk 
 Osteomalazia onkogenikoa: Tumore batzuekin erlazionatutako asaldura ez-ohikoa da, bereziki tumore txikietan, lokalizazio zailekoetan, benignoetan eta hazkuntza motelekoetan ematen da.Garrantzitsua da batzuetan osteomalazia tumore baten lehenengo seinalea izan daitekelako.  Zelula tumoralak 23. hazkuntza fakore fibroblastiko (FGF-23) gehiegi askatzen duelako gertatzen da, izan ere, horrek fosfatoak galtzea eta asaldura hipofosfatemikoa eragiten du. 
 Eskuratutako tubulopatiak
 Antiazidoen gehiegizko kontsumoa

Mineralizazioaren inhibitzaileen metaketaren ondoriozkoak 
 Hipofosfatasia
 Azidosi kronikoa
 Intoxikazio aluminikoa
 Fluor-a
 Etidronato

Klinika 
Hezur osteomalazikoak erresistentzia gutxi duenez, aldez aurretik apurtzeko joera du. Oso ohikoa da hezur luzeetan, saihetsetan eta pelbisean mina sentitzea, zeinak gauean okerrera joko duen. Gainera, paziente askok hausturak aurkeztu ez arren, hezurren eta muskuluetan mina sentitzen dute.

Beste sintoma batzuk ahultasun muskular proximala, sinobitisa eta lotailuen hezurtzapenak dira. 

Kaltzio maila baxuen ondorioz sintoma tetanikoak agertu daitezke eta pazienteek eskuetan edo oinetan inurridura sentitu dezakete.

Horrez gain, osteomalazia duen pertsona batek argaldu egin ohi du. Horregatik, pisu galera eta hezurren mina direla eta, gaixotasun hau hezurren metastasia duen tumore batekin nahastu daiteke.

Bestalde, ume rakitikoek deformazio oseoak aurkeztu ditzakete.

Diagnostikoa 
D bitaminaren urritasunagatik ematen den osteomalazian, ohikoena, kaltzioaren kontzentrazio serikoako baxuak, hipokaltziuria, hipofosfatemia,fosfatasa alkalinoaren maila altuak eta parathormonaren (PTH) maila altuak izaten dira. 25 (OH)D ren mailak, D bitaminaren mailen erakusle onena, baxu egoten dira. 1,25(OH)2D-renak ordea aldakorrak izan daitezke.

Erradiologiak osteopenia edo orno gorputzen garaieraren galera erakutsi ohi dute. Ohikoak ez badira ere, osteomalazian pseudofrakturak edo Looser-Milkman-en lerroak ere ikus daitezke.

Gammagrafietan foku hiperkaptadore anitz ikusten dira. Hauek ez dira metastasiekin nahastu behar.

Diagnostiko guztiz zehatz bat egiteko hezur-biopsia bat egitea beharrezkoa da. Biopsiaren aurretik pazienteari tetraziklinak ematen zaizkio. Hauek, mineralizatzen ari diren guneetan finkatzen direnez, garbi ikusten da gainazal osteoideak ohikoak baina askoz ere handiagoak direla eta beraz, osteomalazia pairatzen dela argi ageri da.

Biopsia egin ezin bada osteomalazia diagnostikatuko da ondorengo koadro klinikoa ematen bada:

 Hipokaltzemia, hipofosfatemia, fosfatasa alkalinoaren maila altuak edo pseudofrakturak
 PTHaren maila altuak edo 25(OH)D-aren maila baxuak

Tratamendua 
Hasteko kaltzio ahorakin egokiak ziurtatu behar dira (1-2 g/egun). Tratamendu ohikoena D bitamina ematea da, hala ere, ez dago adostuta zein den erabili beharreko metabolitoa eta dosia. Forma erabilienak bitamina D3 (kolekaltziferol) eta kaltzidiol dira.  Gainera, D bitaminaren metabolito hidroxilatu horiek bitamina bera baino hobeto xurgatzen dira.

Osteomalazia hipokaltzemikoetan klatzio eranskinak administratuko dira. Era berean, hipofosfatemikoetan fosfato dosiak emango dira.

Prebentzioa 
Kaltzioan eta D bitaminan aberatsa den dieta hartzea. Horrez gain, eguzki argiari esposizio egokia izatea garrantzitsua da, izan ere, hori beharrezkoa da D bitamina ekoizteko eta bitamina horren gabeziari aurre egiteko.

Erreferentziak

Kanpo estekak 

Lokomozio-aparatuko gaixotasunak