Loki barailetako giltzadura

Loki barailetako giltzadura (LBG) sinobia motako giltzadura da, bikondiloa, loki-hezurraren eta barailezurraren artean ematen dena. Bi giltzadura dira, buruaren bi alboetan bana kokatzen delarik, eta funtzio sinkronikoa dute. Buruan kokaturiko giltzadura mugikor bakarra da.

LBGren funtzioa ahoaren irekitze eta ixtea ahalbidetzea da, ondorengo funtzioak betetzeko: 
 Murtxikatzea
 Hozka egitea
 Hitz egitea
 Arnastea
 Aharrausi egitea
 Keinuka aritzea

Enbrioi-garapena 

Giltzadura osatzen duten egiturak enbrioi-garapenaren 14. astean garatzen dira guztiz. Garapenaren 6. eta 8. asteen artean, lepo mailan mesodermo goragune desberdinak agertzen dira, kanpotik ektodermoz estalita daudenak: arku faringeo edo brankialak. Giltzadura osatzen duten hezurrak lehenengo arku faringeotik garatzen dira. 

Lehenengo arku faringeo honek bi atal ditu: maxilar prozesua, atal dortsala dena, eta barail prozesua, atal bentrala dena. Maxilar prozesutik loki hezurra garatuko da, eta barail prozesutik barailezurra. Bestalde, 8. astean giltzaduraren hastapenak agertuko dira bi blastema (glenoide blastema eta kondilo blastema) garatzean eta hauetatik, azkenean, giltzadura-diskoak, kapsula eta glenoide barrunbea garatuko dira.

Hezurrak eta giltzadura diskoa 

Loki barailetako giltzaduraren giltza-gainazalak hezur tenporalak eta barailezurrak osatzen dute, fibrokartilagoz estalita egongo direnak. Zehazki, hauek izango dira giltzaduran parte hartzen duten hezurren atalak:
 Hezur tenporalaren giltza-tuberkulua (ganbila)
 Hezur tenporalaren baraila-hobia (ahurra): giltza-tuberkuluaren atze behekaldean eta hezur tenporalaren tinpano zatiaren aurrealdean kokatzen da.
 Barailezurraren kondiloa (ganbila): itxura obalatu eta ardatz zeiharra du eta bere ertzek barruko eta kanpoko poloak osatzen dituzte.
Horiez gain, disko artikular fibrotsua aurkituko dugu giltzaduran, bi-ahurra eta leiar itxurakoa dena. Honek bi espaziotan banatzen du giltzadura: disko gaineko eta azpikoa. Honen bidez, diskoak loki barailetako giltzadura giltzadura bikoitza bihurtuko du: 

 Loki aldeko giltzadura: zela motako diartrosi bat da.
 Kondilo aldeko giltzadura: kondilo motako diartrosi bat da.

Diskoak, gainera, hainbat egiturekin du erlazioa:

 Atzetik lotuta dago, goitik harri-tinpanoetako artekara eta behetik, aldiz, baraila-idunaren atzealdera.
 Aurretik ere lotuta dago, goitik giltza-tuberkuluaren behealdera eta, behetik, baraila idunaren aurrealdera. 
 Ertzetan, gainera, kondiloen poloetara lotzen da. 
Sistema sinobialari dagokionez, barrunbe artikularrak endotelio zelulez gaineztatuta daude eta, hauek, gaineztadura sinobiala osatuko dute. Honen bidez likido sinobiala eratzen da, gainazal artikularrak elikatzen dituena eta gainazalen arteko marruskadura murrizten duena.

Lotailuak eta kapsula 
Giltzadura kapsula batek estaltzen du, mintz sinobiala eta fibrotsua izango dituena. Kapsula goitik eta behetik giltzadura gainazalen inguruan lotuko da: giltza-tuberkuluaren eta baraila-hobiaren alboko eta erdialdeko ertzetan, harri-tinpanoetako artekan eta tuberkuluaren aurreko ertzan. 

Kapsula sendotzeko berariazko lotailuak eta giltzaduraz kanpoko lotailuak daude. Berariazkoak giltzadura beraren lotailuak dira. Giltzaduraz kanpokoek, aldiz, giltzaduraren mugimenduak mugatzen dituzte. Amaierako topea sendoa da.

Berariazko lotailuak 

 Alboko lotailua: Kapsularen aurrealdean sortzen da eta lapranki jaisten da atzerantz baraila-idunaren alboko aurpegian txertatzeko.
 Erdialdeko lotailua: Kapsula barrutik sendotzen du. Albokoa baino ahulagoa da.

Giltzaduraz kanpoko lotailuak 

 Esfenoide-baraila lotailua: Esfenoidearen arantzatik barailaren mihitxoraino (Spix) doa.
 Estiloide-baraila lotailua: Estiloide irtegunetik baraila angeluraino doa.  
 Pterigoide-baraila lotailua: Pterigoide irtenguneen gakotik barailaren ertz albeolarraren atzeko atalera doa.

Kapsula 
Kapsula malgua eta mehea da, batez ere aurreko partearen goiko barrunbean. Horrez gain, tentsio handia jasan dezake beheko barrunbean, kondilo eta diskoaren artean.

Mugimenduak 
Giltzaduraren dinamika konplexua da; izan ere, bi aldeetako giltzadurek batera lan egiten dute. Mugimendua 3 ardatzetan ematen da eta horrela beheranzko, goranzko, protrusio (baraila aurrerantz eramatea), erretrusioa/erretrakzioa (baraila atzerantz eramatea) eta alboranzko mugimenduak ematea baimenduko du.

Giltzaduraren biomekanikari dagokionez, alde bakoitzeko giltzadurak 2 mugimendu nagusi egingo ditu: errotazio eta translazio mugimenduak. 

Errotazioa 3 plano desberdinetan eman daiteke:

 Plano sagitalean: Barailaren irekitze-ixte mugimendua emango da. Hau errotazio puruena izango da, besteak translazio mugimenduarekin konbinatzen direlako.
 Plano horizontalean: Kondilo batek errotazioa egingo du eta besteak aurrera egingo du (kondilo orbitala).
 Plano frontalean: Kondilo batek errotazioa egingo du eta bestea (kondilo orbitala) goitik behera mugituko da. 

Translazio mugimenduari dagokionez, hezurra linealki mugitzen da ardatz batean, hau da, protrusioa ematean gertatuko da. 

Mugimenduak konbinatzean burutzen den ekintza garrantzitsuena ahoaren irekiera izango da. Disko-kondilo arteko giltzadurak ahoa 25-30 milimetro irekitzerakoan parte hartuko du; kondiloak diskoaren behealdean errotazioa egingo du bere ardatzaren inguruan. Ondoren, disko-loki giltzadurak ere parte hartuko du. Alboko pterigoide giharra uzkurtzean, kondiloa eta giltzadura-diskoa beherantz eta aurrerantz mugitzen dira; izan ere, gihar honek barailaren idunetik eta diskoaren aurretik indarra egiten du. 

Kondiloa giltza tuberkulua baino aurrerago kokatuko da ahoraren irekiera maximoa ematean.  Guztira 40-60mm tartean egongo da irekidura maximoa.

Muskuluak 
Muskulu desberdinek parte hartuko dute giltzadurak burutzen duen mugimenduaren arabera:

Barailaren irekieran digastrikoa, alboko pterigoideoak, suprahioideoak (milohioideoa eta genihioideoa), platisma eta infrahioideoak izango dira partaideak.

Barailaren itxieran loki, masseter eta erdiko pterigoideoak parte hartuko dute.

Protrakzioa/prortusioa alboko pterigoideoa eta erdiko pterigoideoak parte hartuko dute.

Erretrakzio/erretrusioa loki, suprahoideoak eta masseter muskuluek parte hartzen dute.

Alboranzko mugimenduetan loki eta alboko pterigoideoak parte hartuko dute.

Inerbazioa eta odoleztapena 
Inerbazioari dagokionez, nerbio trigeminoak (V) inerbatuko du giltzadura. Zehazki, bertatik maxilar nerbioa aterako da eta, horretatik, loki-belarrietako adarra eta maseter adarra.  Horiez gain, sakoneko loki nerbioak ere parte hartuko du.  

Odoleztapenari dagokionez, karotida arteriaren adarrak diren azaleko loki arteria eta arteria maxilarra dira parte hartuko dutenak. Gainera, aurreko tinpano arteriak, sakoneko belarri arteriak eta goranzko eztarri arteriak ere parte hartzen dute.

Patologia 
Bruxismoak, traumatismoek, ohitura txarrek edota oklusio-mota jakin batzuek desorekak eragin ditzakete LBGren funtzionamenduan, bizi-kalitatea gutxituz. Asaldura hauek mina eta disfuntzioa eragin dezakete barailaren mugimendua kontrolatzen duten muskuluetan. Gainera, murtxikatzeko arazoak sor daitezke. Badirudi arazo hori ohikoagoa dela emakumeengan gizonengan baino, eta askotan aurpegi-masailetako zirujauari egiten zaio kontsulta.

Kausak 
LBGren nahasmenduaren kausa espezifikoa zehaztea ez da erraza, mina hainbat faktorek eragin baitezakete:

 Lesioa barail edo LBGn: traumatismo akutuak (kondiloaren hausturak, adibidez)
 Oklusio txarra
 Ortodontzia-tratamendua
 Diskoaren edo artikulazioaren kartilagoaren higadura edo laxotasuna
 Estresa edo antsietatea: hortzak estutzeko edo karraskatzeko joera (bruxismoa), gainkarga funtzionala ematen baita
 Artritis erreumatoidea edo hezueria: barailezurraren hantura eragiten duten gaixotasunak (osteoartritisa)

Sintomak 

 Mina aurpegian, masailezurrean edo lepoan
 Mina belarrian, inguruan edo belarri aurrean
 Mina buruaren bi aldeetan
 Mina buruaren alde batean hortzak estutzean
 Mina muskuluetan eta/edo artikulazioan
 Barailaren mugimendu mugatua edo blokeoa
 Baraileko muskuluen zurruntasuna
 Murtxikatzeko zailtasuna edo eragozpenak
 Hortz-oklusioaren aldaketak
 Muskulu-espasmoak barailaren inguruan

Diagnostikoa

Historia klinikoa 
Historia klinikoa sistematikoki egin behar da miaketarekin batera. Honako item-ak landu behar dira, besteak beste:

 Kontsultarako arrazoi izan den sintoma: karraskak, krepitazioa, mina, ahoko irekiera mugatzea
 Alde bakarreko sintomak edo bilateralak
 Min-maila eta minaren kokapena, iraupena eta bilakaera
 Istripuak, traumatismoak eta  infekzioak
 Loaren asaldurak 
 Blokeo mandibularreko gertakariak
 Zefaleak, lepoko mina edo hortzetako mina
 Aldaketak oklusioan

Miaketa 
Aurpegiko simetria balorazioa burutu behar da. Miaketak honako hauen presentzia ebalua dezake:

 Hantura
 Karraskak edo krepitazioak
 Kondilo desplazamendua
 Artritisa
 Kisteak
 Tumoreak
 Artikulazio-jatorriko mina: artikulazio-azaleraren endekapena edo hezurretako lesioak

Proba osagarriak 

 Doppler ekografia bidez handitutako sinobialaren hiperbaskularizazioa detektatzeko gai izango gara, baina ezin izango dugu LBGren atal sakona baloratu, ezta hezur-edema ere. 
 Erresonantzia magnetikoa LBG disfuntziorako gehien erabiltzen den teknika da; izan ere, hezurretako edema detektatzeko gai den bakarra da eta sentikorragoa da sinobitisa detektatzeko

Tratamendua 
LBGren nahasmenduak zuzentzeko tratamenduak patologiaren araberakoak dira. Askotan, asaldura hauek iragankorrak dira eta, orokorrean, ez dute okerrera egiten.

Tratamendu kontserbatzaileak 
Oro har, terapia konbinatuak erabiltzen dira (fisioterapia, akupuntura, psikologia, osteopatia...), baita sendagai analgesikoak eta antiinflamatorioak ere.

Tratamendu fisioterapeutikoa 
Tratamendu fisioterapeutikoarekin mina murriztea lortu nahi da, giltzaduran parte hartzen duten muskuluak erlaxatuz eta giltzaduraren mugimenduekiko erabateko kontrola berreskuratuz. Horretarako, fisioterapia giltzadura honetan lantzeaz gain, oso lagungarria izan daiteke iduneko ornoetan ere lantzea; izan ere, hainbat ikerketek frogatu dute terapia fisioterapeutikoa idunaren goiko ornoetan (gehienbat C1, C2 eta C3) burutzeak eragin oso positiboak dituela buruko min eta min orofaringeoaren kontrolan. Gainera, jakin izan da ere, iduneko zonalde honetako hezurrekin, giltzadurekin eta muskuluekin lan egitean ahoa gehiago irekitzea posible dela.

Bestalde, ezin ditugu ahaztu barail-nerbioak inerbatutako muskulu murtxikatzaileak. Ezinbestekoa izango da terapia hauetan fokatzea giltzadura honen funtzio fisiologikoa berreskuratzeko.

Tratamendu kirurgikoak 
Azken baliabidetzat, tratamendu kontserbatzaileek arrakastarik izan ez badute kirurgia erabiliko da. Lehenengo aukera terapeutikoa aurpegi-masailetako kirurgia inbaditzaile minimo bat da:

 Artrozentesia: artikulazio barruko bi orratzen bidez, partikula mikroskopiko guztiak ezabatzeko giltzadura-garbiketa egiten da, eta soluzio bat injektatzen da artikulazioa lubrifikatzen laguntzeko.
 Artroskopia: belarri aurrean ebaki bat eginez, kamera sartzen da artikulazio barruan. Horrela, artikulazioa aztertu, hantura-ehuna kendu eta egiturak manipulatu daitezke

LBGren asaldurak ezintasun funtzional handia eragiten badu eta neurri kontserbatzaileei erantzunik ematen ez badie, kaltetutako giltzaduraren ordez protesi bat jarriko da.

 Artikulazioen ordezkapena: barailaren zati kaltetuen ordez artifizial bat jarriko da: LBGko protesia.

Giltzadura-tumore edo bestelako patologia espezifikoen kasuan, beharrezkoa izan daiteke artikulazioa guztiz irekitzea (kirurgia irekia), kirurgilariak erabateko sarbidea izan dezan.

Erreferentziak

Kanpo estekak 

Artikulazioak
Burua
Odontologia