Azpil diafragma

Azpil diafragma gorputz enborraren azken barrunbean kokatzen da, abdomen barrunbearen jarraian. Azpil barrunbeak bi irekigune ditu. Goikoa, abdomenarekin komunikatuta dago eta irekia da; behekoa, ordea, azpil zoruak estaltzen du, beraz, itxita egondo da. Azpil zoruaren barne azpil diafragma aurkituko dugu,  azpil barrunbea goitik eta perineoa behetik bereizten dituen egitura fibromuskularra dena.

Orokortasunak 
[TA: diaphragma pelvis]  [ingl. pelvic floor]

Azpil zorua perineo mintzeraino joango da, eta gernu-ernalkinetako diafragma eta azpil diafragma barne hartuko ditu.

Azpil diafragmaren ataletako bat den Iskion uzkorno giharrak azpilaren beheko irekigunearen atzeko eta alboko zatiak itxiko ditu. Gihar hau errain-arantza lotailuarekin edo lotailu sakroespinosoarekin oso erlazionatuta dago.

Behe aldea azpil diafragmaren beste egitura batek, uzkiaren gihar jasotzaileak, itxiko du aurretik, azpileko erraiak posizio anatomikoan mantentzea ahalbidetuz. Pelbiseko barrunbea eta perineoko aldea bereizten ditu, eta hiato bat du (jasogailuen arraildura), gizonezkoetan ondestea eta uretra eta emakumezkoetan ondestea, uretra eta bagina igarotzeko. Goiko aldean, goiko faszia pelbikoaren edo faszia perinealaren zati parietalak estaltzen du.

Egitura 
Muskulu zuntz desberdinek osatuko dute azpil diafragma. Beraz, bere insertzioa puntu desberdinetan emango da, muskulu faszikuluen arabera. Nagusiki, uzkornoan, ondestearen inguruan eta perineoko tendoi zentruan izango dute insertzioa giharrek. Gainera, hainbat lotailurekin erlazionatuta egongo dira.

Muzkulu iskiokokzigeoak / Uzkorno giharra / Iskion-uzkrono giharra: 
Bere jatorria iskion arantzan egongo da, bere ibilbidea burutuko du errain-hezurrerantz eta intserzioa errain uzkornoetako alboko ertzean dago. Hau da, alboaldetik joango da eta atzeko eta alboko zatiak itxiko ditu. Lotailu sakroespinosoarekiko erdialderago kokatuta dago. Bere inerbazioan, errain-hezur plexuaren parte diren S4 eta S5 nerbioen adar zuzenak nagusituko dira.

Uzkiaren gihar jasotzailea: 

Gihar hau 3 faszikuluk osatzen dute. Muskulu hauek beheko itxieran hartuko dute parte, pasabide batzuk libre utziz uretra, bagina (emakumezkoetan) eta ondestea igarotzea ahalbidetzeko. Hiru faszikuluen inerbazioaren arduradunak lotsari nerbioa eta S2, S3, eta S4 mailetatik ateratzen diren nerbioen adar zuzenak izango dira.

Ilion-uzkorno faszikulua. 
Behealdekoena eta zabalena, garrantzi gutxiena izango du. Bere jatorria iskion arantzan eta arku tendinotsuan izango da. Errain hezurrerantz bideratuko da eta uzkornoaren alboko ertzean eta uzki uzkornoko lotailuan ezarriko da.

Pubis-uzkorno faszikulua. 
Faszikulu garrantzitsuenetarikoa izango da. Pubisaren atzeko aurpegian eta tendoi arkuan izango du bere jatorria. Zuntzak nahiko luzeak izango dira eta uzkornorantz bideratuko dira. Gihar bilaterala da, hau da, faszikulu hau ezker eta eskuinaldean aurkituko dugu. Ibilbide bera izango dute bi aldeek eta uzkornoan eta aurreko errain-uzkorno lotailuan bat egingo dute.

Bi aldeetako faszikuluek bat egiteak, oso indartsu bihurtuko du muskulu hau, eta azpil diafragmaren funtzio nagusiena beteko dute, erraien euspena eta babesa. 

Hala ere, faszikulu honen zuntz guztiak ez dira uzkornoraino iristen, batzuk ibilbidean zehar beste eremu batzuetan lotuko direlako. Sexuaren arabera, insertzioa aldatuko da. Hau da, emakumetan ematutu mailan txertatuko dira, pubis-ematutu giharra sortuz eta gizonezkoetan, prostata mailan txertatuko dira, pubis-prostata giharra sortuz.

Pubis-ondeste faszikulua. 
Hiru faszikuluetatik, gorago kokatuko dena izango da. Bere jatorria pubisaren sinfisian egongo da. Zuntz hauek atzerantz joko dute, ondestea inguratzera. Honela, U forma hartuko dute. Hortaz, bere insertzioa uzki uzkorno lotailuan eta perineoaren tendoi zentruan izango du. Zuntz batzuk uzkiaren kanpo esfinter giharrera joko dute, eta fusionatuko dira. Bere funtzioa, sabel eustean laguntzea izango da.

Giharrez gain, beste egitura batzuk parte hartuko dute azpil diafragmaren sorreran, hala ere, giharrak osagai nabarienak direlako hartzen du diafragma izena gorputzeko atal horrek.  Azpil diafragmak bi hiato ditu:

Gernu ernalkinetako hiatoa: 

 Emakumeetan: uretra eta ematutua kokatuko dira.
 Gizonetan: uretra kokatuko da.

Ondestearen hiatoa 

 Bai gizonetan, zein emakumeetan ondestea eta uzki kanala kokatzen dira bertan eta gernu ernalkinetako hiatoa baino atzerago kokatuko da.

Bi hiato hauen artean nukleo fibrotsu bat egongo da, oso garrantzitsua: perineoaren tendoi zentroa edo perineoaren gorputza. Zehazki, perineoaren erdigunean kokatuko da, bi iskion tuberositateen bide erdian.

 Emakumezkoen kasuan, ematutu eta ondestearen artean egongo da kokatuta.
 Gizonezkoen kasuan, uretra eta ondestearen artean.

Fasziak 
 Goikoa, azpil diafragmaren gainetik kokatzen dena.
 Behekoa, azpil diafragmaren azpialdean kokatzen dena. Iskion-uzkietako hobiaren mugetako bat izango da.

Faszia horiek azpil diafragmaren aponeurosiaren pareta orritik irteten dira.

Muskulu pelbikoen laburpena

Uzkurdura 
Pelbis-zoruko giharrak erlaxatuta daude arnastu bitartean. Poliki eta emeki botatzean ahotik, pelbis-zoruko giharrak uzkurtzen dira bitartean. Pelbis-zoruko giharrak 3-6 segundoz uzkurtzen dira (muskuluak nekatu arte), bota bitartean. Hau azpil diafragmaren uzkurdura bezala ezagutzen da.

Funtzioa 
Azpil erriei euskarri gisa laguntzen die, bai gernu maskuriari, bai hesteei bai umetokiari. Gainera, kontinentzia mantentzeko erabiltzen da, gernu eta uzki esfinterrei lagunduz. Jaiotzan ere laguntzen du, umekia biratzea eraginez, pelbisetik igarotzean. Azkenik, abdomen barruko presioa egokia izatea eragiten du.

Garrantzi klinikoa 

Zoru pelbikoan eragindako kalteek gernu-inkontinentziari laguntzeaz gain, organo pelbikoen prolapsoa eragin dezakete. Pelbiseko organoen prolapsoa emakumeen kasuan gertatzen da pelbiseko organoak (adibidez, bagina, maskuria, ondestea edo umetokia) baginaren barruan edo kanpoan irteten direnean. Prolapsoak organo prolapsatuaren eta lekuaren arabera sailkatzen dira.

 Aurreko baginako hormaren prolapsoa.
 Zistozelea (maskuria baginaren barruan)
 Uretrozelea (uretra baginaren barruan)
 Zistouretrozelea (maskuria eta uretra baginaren barruan)
 Atzeko baginako hormaren prolapsoa.
 Enterozelea (heste meharra baginaren barruan)
 Rectozelea (ondestea vaginaren barruan)
 Baginako prolapso apikala.
 Umetokiko prolapsoa (umetokia baginan)
 Baginako gangaren prolapsoa (baginaren sabaia): histerektomiaren ondoren.

Pelbiseko organoen prolapsoaren kausak ez dira gernu-inkontinentziari laguntzen diotenen artean desberdinak. Horien artean, muskulu-tonu desegokia (asimetrikoa, gehiegizkoa edo eskasa) eta pelbisean traumatismo batek eragindako asimetriak daude. Adinak, haurdunaldiak, familia-aurrekariek eta hormona-egoerak organo pelbikoen prolapsoa garatzen laguntzen dute. Minbizi ginekologikoen tratamenduaren ondoren, ere, zoru pelbikoaren disfuntzioa ager daiteke.

Bagina esekita dago perineoaren, pelbisaren alboko paretaren eta sakroaren arteko loturen bidez,  eta lotura hauek kolagenoa, elastina eta muskulu leuna dute. Kirurgia bat egin daiteke zoru pelbikoko giharrak konpontzeko. Zoru pelbikoko giharrak indartu egin daitezke Kegelen ariketekin.

Atzeko pisu pelbikoaren nahasmenduen ondorioz ondeste-prolapsoa, rectozelea, hernia perineala eta nahasmendu funtzional batzuk agertzen dira, anismoa barne. Nahasmendu horietako edozeinek eragindako idorreria "idorreria funtzionala" deitzen da, eta diagnostiko klinikoko irizpideen arabera identifika daiteke.

Pisu pelbikoaren ariketak (Pelvic floor exercise ingelesezko siglen arabera PFE), Kegelen ariketak izenaz ere ezagutzen denak, pisu pelbikoaren muskuluen tonua eta funtzioa hobetu ditzake, eta hori bereziki onuragarria da esfortzuko gernu-inkontinentzia jasaten duten emakumeentzat (eta gutxiagotan gizonentzat). Hala ere, PFE programen betetzea askotan eskasa da, PFE programa normalean ez da eraginkorra gernu-inkontinentziarako, bioretroelikadurarekin eta gainbegiratze adituarekin egiten ez bada, eta kasu zailetan abantailarik gabekoa izan daiteke. Pisu pelbikoaren tonu muskularra kalkulatzeko, perineometro bat erabil daiteke, baginaren barruko presioa neurtzen duena. Botikak kontinentzia hobetzeko ere erabil daitezke. Kasu larrietan, ebakuntza kirurgiko bat egin daiteke pisu pelbikoa konpontzeko edo berreraikitzeko. Pelbiperineologia da pisu pelbikoaren hiru ardatzetako (urologikoa, ginekologikoa eta koloproktologikoa) arazo funtzionalez arduratzen den espezialitate fisioterapeutikoa.

Garrantzia: uzkiaren muskulu jasotzailea jaiotzan  
Uzkiaren muskulu jasotzailea hezur-pelbisa behealdean ixten duen muskulu-egitura bat da, baina ez du euskarri-funtzioa bakarrik, espeziearen oinarrizko funtzioetan ere inplikatuta dago, hala nola, kontinentzia-gernuan, defekzio-kontinentzian edo sexualitatean, eta, noiz edo noiz, haurdunaldi bat eta erditze bat badago, eta hori gertatzen bada uzkiaren muskulu jasotzailea, hiato urogenitala konformatzen duena. Luzaroan erditzeak muskulu-egitura horretan izan duen inpaktu handiagoak edo txikiagoak gutxi kezkatu ditu profesional gehienak.

Paziente askok ere bizi izan dute pelbis-zoruaren patologia amatasunari dagokion zerbait bezala. Zorionez, hori aldatuz joan da azken urteetan, patologia horren ezagutza anatomo-fisiologiko zehatzagoaren, erditzearen azterketa biomekanikoen eta pelbis-zoruaren patologia-unitateen agerpenaren ondorioz.

Erditzean muskulu-egitura honek jasango duen luzaketa ezin da giza anatomiaren beste edozein muskulu-egiturarekin alderatu. Luzatze hori jasateko modua bilatu egin behar da haren ezaugarri biofisikoetan; biskoelastikotasuna izango da, ziurrenik, muskulu-zuntza pixkanaka elongatzea eta kalterik ez jasatea ahalbidetzen duen alderdirik garrantzitsuenetako bat. Baina, hala eta guztiz ere, zuntzen elongazioak, batzuetan, baliteke hezur-ainguraketa publikotik askatzea, eta, horrela, jasogailuaren lesioa agertzea.

Garrantzia pronostikoa da, izan ere, hiato urogenital handitu bat prolapso genitala agertzeko arrisku-faktore independentea da. Bestalde, jasogailuaren lesioa, makrotrauma, bi aldiz gehiago lotzen da genitalen prolapsoa agertzearekin eta, gainera, kirurgia konbentzionalaren ondoren berriz jasotzeko arriskuarekin [3]. Lesio horiek prolapsoaren sorrerarekin argi eta garbi lotuta egon arren, ez dirudi erlazio zuzenik dutenik gernu-inkontinentziarekin eta inkontinentzia fekalarekin, arrisku-faktoreak partekatzen ari diren arren.

Patologia: azpil diafragmaren ahulezia 
Azpil diafragmaren ahulezia adierazi dezaketen sintomak honako hauek dira: gernu zein gorotz inkontinentzia, molestiak, ondoeza eta azpileko organoren baten prolapsoa. Era berean, sintoma hauek eragiten dituzten faktoreak hauek dira: erditze naturala, idorreri kronikoa, inpaktu altuko kirolak, obesitatea, arnasketa gaixotasun kronikoak, tabakismoa, ebakuntza ginekologikoak eta tratamendu bortitzak.

Prebentzio neurriak:

 Azpil diafragma indartzeko ariketak egitea.
 Komunera joateko ohitura izatea. 
 Osasuna eta heste-igarotzea erraztu dezakeen eta zuntz zein probiotikoetan aberatsa den dieta.
 Pisu egokia mantentzea.
 Jarrera ona izatea eserita egoterakoan. 
 Inpaktu baxuko kirola egitea. 

Ahulezia arina denean, tratamendu fisioterapeutikoa nahikoa izango da. Organoren baten prolapsoa egon bada, aldiz, azpil diafrgamaren ebakuntza berreraikitzailea izango da tratamendu egokiena.

Azpil diafragma honen ahulezi edo tentsioak konektatuta dauden gainontzeko muskuluei ere eragiten die.

Erreferentziak

Kanpo estekak 

Emakumeen osasuna
Enborreko muskuluak
Abdomena