Obulutegi polikistikoen sindrome

Obulutegi polikistikoen sindromea gaixotasun endokrino bat da, zeinak ernaltzeko garaian dauden emekumeei eragiten dien, batez ere. Desoreka hormonal ohikoenetariko bat da, ugaltzeko adin tartean daude emakumeen %6 ingururi eragiten diena.

Ugalketa-hormonen desoreka batek  sortutako afekzio bat da. Honako ezaugarriak izango ditu obulutegi polikistikoaren sindromea pairatzen duen emakume batek:

 Gehiegizko androgeno maila
 Hilekoaren aldi irregularrak. Hau desoreka hormonalarekin erlazionatuta dago; izan ere, emakume batek obulutegi polikiskoaren sindromea badu, obuluak ezin izango du behar bezala garatu eta askatu obulazioan zehar.
 Obulutegietan kisteen garapena

Emakumezkoen azpi-ugalkortasunaren arrazoi nagusietako bat da.

Etiologia 
Bere etiologia ezezaguna izan arren, badirudi sindrome hau desoreka hormonalekin lotuta dagoela.

 Androgeno maila altuak: giltzurrun gaineko guruinaren kortexak gehiegizko androgeno kopurua ekoizten dute.

 Hiperinsulinemia: obulutegi polikistikoaren sindromea pairatzen duten emakumeetariko askok intsulinari erresistentzia diote. Hori dela eta, odolean intsulina kontzentrazio altuak edukiko dituzte. Badirudi hiperintsulinemia erlazionatuta dagoela androgeno maila altuekin, obesitatearekin eta diabetes mota 2-arekin.

 Faktore hereditarioak: ikerketa batzuen arabera, gene batzuk erlazionatuta egon daitezke obulutegi polikistikoaren sindromearekin.

Klinika 

Obulutegi polikistikoen sindromearen ohiko sintomak hauek izango litzateke:

 Hilekoaren irregulartasunak:
 Amenorrea: hilekoaren erabateko falta
 Oligomenorrea: hilekoaren ohiko falta
 Hileko oso ugaria
 Obulaziorik gabeko odolustea

 Antzutasun kronikoaren
 Aurpegiko, bularreko, sabelaldeko edo izterreko biloaren hazkunde gehiegizkoa, honi hirsutismoa deitzen zaio. Hau da, gizonezkoen hormona den androgenoen gehiegizko kopurua.
 Intsulinaren aurkako erresistentzia, normalean obesitateari, II. motako diabetesari eta hiperkolesterolemiari lotuta.

Baina, badaude beste hainbat sintoma obulutegi polikistikoaren sindromean agertzen direnak:

 Akne larria edo nerabezaroaren ondoren aknearen agerpena ematen da.
 Obesitatea, pisuaren handiagotzea edo zailtasunak argaltzeko, gerri aldean bereziki.
 Pelbiseko mina.
 Azal oliotsua.
 Azal ilun, gizen eta leunezko orbanak, gaixotasun honi akantosi beltzaile deitzen zaio.
 Ile gutxi buruan
 Hipertentsioa, kolesterol altua edo diabetesa.

Pubertaroko zeinu jakinak era goiztiarrean aurkezten dituzten neskek, hau da, zortzi urte baino lehen pubiseko edo besapeko biloaren garapena dutenek, geroago obulutegi polikistikoen sindromea jasateko arrisku handia dute.

Emakume askok azal oliotsua, gehiegizko biloa eta aknea gaixotasun larri baten sintomak bezala kontuan hartzen ez dutenez gero, baliteke  ez kontatzea gauza hauek medikuari. Hau dala eta, emakume askori ez zaio diagnostikatzen obulutegi polikistikoaren sindromea haurdun gelditzeko zailtasunak dituztenera arte edo hileroko anormalak edo hilerokoen falta dituztenerarte.

Obulutegi polikistikoaren sindromea antzutasunaren zergati nagusia izan arren, emakumea haurdun gelditu daiteke. Hala ere, haurdun gelditutako emakumeak sindrome honekin arazo jakin batzuk izateko arriskua du, bat-bateko abortua, hain zuzen ere.

Diagnostikoa 
OPKS -en sindromea duten pertsona guztiek ez duituzte obario polikistikoak (OPK), era berean kiste obarikoak dituzten pertsona guztiek ez dute OPKS.

Diagnostikorako teknika erabiliena ultrasoinu pelbiko bat bada ere, ez da erabiltzen den bakarra. Diagnostikoa Rotterdam irizpideak jarraituz egiten da, baita sindromea beste zenbait sindromerekin lotuta dagoenean ere.

Definizioa 
2 definizio hauek dira erabilienak:

NIH

1990ean, NIH/NICHD-k babestutako bat-egite lantegi batek OPKS izateko ondorengo ezaugarriak eduki behar direla iradoki zuen 

 Oligoobulazioa
 Gehiegizko androgenoen seinaleak (kliniko zein biokimikoak)
 Hilerokoaren irregulartasuna eta hiperandrogenismoa eragin dezaketen beste sindrome batzuk ez pairatzea

Rotterdam

2003an, Rotterdamen,ESHRE/ASRM-k babestutako bat-egite lantegi batek  OPKS izateko hurrengo 3 ezaugarrietatik 2 bete behar direla adierazi zuen, baldin eta ezaugarri hauek izatea eragiten duen beste agenterik aurkitzen ez bada:

 Oligoobulazio edo anobulazioa
 Androgenoen gehiegizko aktibitatea
 Obulutegi polikistikoak (ultrasoinu ginekologiko bidez ikusiak)

Rotterdam definizioa zabalagoa da, emakume gehiago sartzen ditu OPKS-ren diagnostikoaren barnean, androgeno gehiegi dituztenak esaterako. Kritikoek diotenez androgeno gehiegi dituzten emakumeengan egindako ikerketak ezin dira androgeno gehiegi ez duten emakumeetara extrapolatu.

Gehiegizko Androgenoen OPKS Elkartea

2006an Androgen Excess PCOS Society-k diagnostikoaren kriteria zorroztea  proposatu zuen. Proposatutakoaren arabera hauek izan ziren OPKS diagnostikatzeko pazienteak izan beharreko ezaugarriak: 

 Androgenoen gehiegizko aktibitatea
 Oligoobulazioa/anobulazioa eta/edo obario polikistikoak
 Androgenoen gehiegizko aktibitatea eragin dezaketen beste entitate batzuk ez izatea

Ebaluazio estandarra 

 Historial klinikoaren azterketa; hilerokoaren, obesitateaeren, hirsutismoaren (ile giehiegi haztea) eta aknearen inguruko datuak bereziki. Aurreikuspen klinikoaren arauak dioenez 4 parametro hauek aztertuz OPKS %77.1 eko sentikortasunarekin eta %93.8-ko espezifikotasunarekin diagnostika daiteke. 
 Ultrasonografo ginekologikoarekin folikulu obariko txikiak topatzea. Hauek obulutegien funtzio okerraren eta obulazio akasdunaren ondorio direla uste da. Hileroko irregularra edo hileroko eza bezala manifestatzen dira, OPKS-ean oso ohikoa den sintoma. Hilerokoaren ziklo normal batean obozito sekundario bakarra askatzen da folikulu nagusi batetik (azken finean obulazioa obozitoa askatzeko ematen den kiste baten eztanda da). Obulazioaren ondoren, folikuluaren ondarrak progesterona sintetizatzen duen gorputz-luteo bilakatzen dira, 12-14 egunetara txikitu eta desagertuko dena.  OPKS-an ordea “folikuluen atxiloketa” deituriko prozesua ematen da: zenbait folikulu 5-7mm-ra arte garatzen dira, baina ez gehiago. Folikulu bakar batek ere ez du lortzen neurri preobulatorioa (16mm edo gehiago). Rotterdam kriteriaren arabera (diagnostikorako gehien erabiltzen dena )  12 folikulu txiki ikusi beharko lirateke ultrasoinu bidezko azterketan . Azken azterketek dioitenez aldiz gutzienez 25 folikulu txiki aurkitu ezkero soilik esan ahal izango genuke Obulutegi Polikistikoen Morfologia aurkezten duela obulutegiak. Folikulu hauek periferian egon daitezke, perla koilarearen itxura ematen dute . Ultransonografo bat eskura ez badago 10ml-ko bolumen obarikoa neurtzea pazienteak Obulutegi Polikistikoen Morfologia  (OPKM) duela esateko nahikoa ebidentzia izango da.  
 Azterketa laparoskopikoak obulutegiaren azalera loditua, leuna eta zuria dela erakus dezake. Ez da diagnostikorako metodo erabilia, baina beste arrazoi batengatik laparoskopioa erabiliz gero obulutegiak aipatutako ezaugarriak azaltzen dituela ikusiz gero pazienteak OPKM  duela esan dezakegu.
 Odoleko androgenoen (gizonezkoen garapenarekin lotutako hormonak) mailak, androstenediona eta testosterona barne altuak izan daitezke . Dehydroepiandrosterona sulfatoaren (androgeno eta estrogenoen prekurtsorea) mailak 100-800 µg/dL  badira giltzurrun gaineko guruinen disfuntzioaren erakusle izan daitezke, DHEA-S hemen sintetizatzen baita gehienbat . Testosteronaren mailak dira hala ere erakusle garbienak  OPKS duten emakumeen %60ak normala baina maila altuagoak erakusten baititu .  Odol analisiek arazoren bat iradoki badezakete ere ezin dira diagnostikorako metodo bakarra izan. LH (hormona luteinizatzailea) eta FSH -aren (folikuluen hormona estimulatzailea) arteko zatidura, unitate internazionaletan neurtzean, altua da OPKS-dun emakumetan. Proportzio anormalen artean 2:1  Edo 3:1  aipatzekoak dira, hileroko-zikloaren 3. egunean neurtuta. Ez da oso patroi sentikorra, 2:1 eko proportzioa edo altuagoa OPKS duten emakumeen %50ean topatu zen ikerketa batean . Hormona Anti-Müllerianoa (AMH) altua izaten da OPKS an eta diagnostikorako kriteria ona izan daiteke.

4.3 OPKS-rekin lotutako kondizioak 

 2 orduko glukosa tolerantzia testak (GTT), arrisku faktoredun emakumetan (obesitatea, historia familiarrra, diabetes gestazionalaren historia) glukosarekiko intolerantzia (intsuliari erresistentzia) adieraz dezake. Hau OPKS duten emakumeen %15-33an gertatzen da . Hala ere, OPKS duten emakumeen %59-80ak neurri batean intsullinarekiko erresistentzia garatzen dutela uste da. Beste alde batetik, Frank diabetesa OPKS duten emakumeen %65-68an agertzen da. Intsulinari erresistentzia obeso izan edo ez ikus daiteke, nahiz eta lehen kasuan ohikoagoa den.
 Gainera, entsegu prospektibo batek erakutsi duenez GTT bidezko glukosa mailen neurketarekin frank diabetes eta glukosarekiko intolerantzia gehiago diagnostikatzen direla, barau aldiko glukosa neurketarekin alderatuz

4.4 Diagnostiko diferentziala 
Hilerokoaren irregulartasuna edo honen falta zein hirsutismoa bezalako sintomak hipotiroidismoarekin edo jaiotzetiko giltzurrun hiperplasiarekin (12-hidroxilasa defizientzia) ere lotzen dira. Cushing-en sindromea, hiperprolactinemia, neoplasma androgeno jariatzaileak eta gaixotasun pituitario edo adrenal batzuk ere ikertu beharrekoak dira

Tratamendua 
Obulutegi polikistikoen sindromearen arazoak tratatzeko hainbat tratamendu daude. Tratamendua emakume bakoitzarengana moldatzen da sintomen arabera, beste arazo medikuen arabera edo emakumeak haurdun gelditzea nahi badu.

Obulategi polikistikoen sindromerako tratamenduak norberaren banakako egonezinei ekiten oinarritzen da, hala nola antzutasuna, hirsutismoa, aknea edo obesitatea. Berariazko tratamenduak botika edo bizimodu aldaketak erabiltzea ekar dezake.

Tratamenduaren helburuen artean hauek egon beharko litzateke: intsulinaren erresistentzia maila jaistea, emakumea ugalkorra bihurtzea, aknea eta hirsurtismoa tratatzea eta hilekoa erregulatzea.

Tratamendu ez farmakologikoa: bizimodu aldaketak 
Ariketa fisikoa eta pisua galtzea: OPKS obesitatearekin eta gehiegizko pisuarekin lotutako kasu proportzio handian dagoenez, pisua galtzea gomendatzen da, bai ariketa fisikoa handituz eta bai kaloria gutxiko dietarekin.

Ariketa fisikoa gomendatzen da paziente horien obesitatea eta gehiegizko pisuaren konplikazioak kudeatzeko. Praktika hau beste neurri higieniko-dietetikoekin batera pisua galtzea hobetzen du, diabetesa garatzeko intzidentzia murrizten du eta gainontzeko arrisku kardiobaskularreko faktoreak hobetzen ditu.

Pisua galtzea dieta murriztailearen bitartez gomendatzen da. Pisuaren murrizketa moderatu batek, adibidez, gorputzaren pisuaren %5 jaitsi ondoren, gaitza hobetu dezake. Pisua galtzeak, medikuak obulategi polikistikoen sindromerako  gomendatutako sendagaien eraginkortasuna ere areagotu dezake, antzutasuna hobetzeaz gain. Pisua murrizteak diabetesa, hipertentsioa eta kolesterol altua hobetu ditzake egoteko kasuan.

Tratamendu ez farmakologikoei esker, diabetesa, hipertentsioa eta kolesterol altua hobetu daitezke.

Tratamendu farmakologikoa

Hilekoaren zikloa erregulatzeko: 

 Antisorgailu pilula konbinatuak: Estrogenoa eta progesterona dituzten pilulak androgenoen produkzioa gutxitzen dute eta estrogenoa erregulatzen dute. Hormonak erregulatzeak, endometrioko minbizia izateko arriskua, odoljario anormalak zuzendu, biloaren gehiegizko hazkundea eta aknea gutxitu ditzake. Pilula antisorgailuak erabili beharrean, estrogenoa eta progesterona konbinazio bat duen larruazaleko adabaki bat edo baginako eraztuna erabil ditzakezu.
 Progesteronarekin terapia: Hamar-hamalau egunetan hilero edo bi hilabetez behin progesterona hartzeak zure hilekoak erregulatu ditzake eta endometrioko minbiziaren aurka babes zaitzake. Progesteronarekin terapiak ez du androgenoen maila hobetzen edo haurdunaldia ekiditen. Progesterona bakarrik duen edo progesterona duten barneko gailua duten mini-pilulak aukera onenak dira haurdun ez gelditzeko

Obulatzen laguntzeko: 

 Klomifeno (Clomid): Antiestrogeno ahozko botika hau hilekoaren zikloaren lehen zatian hartzen da.

Antzutasuna terapian modu osagarrian erabiltzea gomendatzen da obarioen hiperestestulazio sindromea prebenitzeko obario polikistikoak dituzten emakumeetan in vitro ernalketaren tratamenduan.

 Letrozol (Femara): Bularreko minbizirako tratamendu honek obarioak estimulatzeko balio dezake.
 Metformina (Glucophage, Fortamet eta beste batzuk): 2 motako diabeteserako ahozko sendagai honek intsulinaren aurkako erresistentzia hobetzen du eta intsulina maila murrizten du. Klomifenoa erabiliz ez bazara haurdun geratzen, zure medikuak metformina gehitzea gomenda zintzake. Prediabetesa baduzu, metforminak 2 motako diabetesaren progresioa ere moteldu dezake eta pisua galtzen lagunduko dizu. Oligomenorrea kasu batzuetan, metforminaren agerpenak zikloak eta obulazioa erregularizatzea eragin dezake. Hala ere, ez dago argi jaioberri bizien portzentaia handitzen denik.
 Gonadotropina: Hormona botika hauek injekzioen bidez ematen dira.

Gonadotropina, metformina eta klomigenoa obulategi polikistikoa duen emakumea haurdun gelditu nahi denean erabiltzen dira.

Biloaren gehiegizko hazkundea murrizteko: 

 Antisorgailu pilulak: Pilula hauek gehiegizko biloa hazten duten androgenoen ekoizpena murrizten dute.

 Espironolaktona (Aldaktone): Sendagai honek androgenoek larruazalean dituzten eraginak blokeatzen ditu. Espironolaktonak sortzetiko akatsak sor ditzake eta horregatik beharrezkoak dira antisorgailu metodoak botika hau hartzen den bitartean. Ez da gomendagarria  bere erabilera haurdun bazaude edo egon nahi baduzu.
 Eflornithine (Vaniqa): Krema honek aurpegiko biloaren hazkundea mantsotu dezake emakumezkoetan.
 Elektrolisia: Ile-folikulu bakoitzean orratz txiki bat txertatzen da. Orratzak korronte elektrikoaren pultsu bat igortzen du eta azkenik folikuloa suntsitzen du. Baliteke hainbat tratamendu-saio behar izatea.

Medikuntza alternatiboa 

 Myo-inositola eta D-chine-inositolak hileko zikloak erregulatzen dituzte eta obulazioa bultzatzen dute. Gainera, myo-inositolak gonadotropinen kantitatea jaistea eragiten du.

Argi dago eta ezaguna da obulategi polikistikoen sindromearen tratamenduaren erabakia sintomen eta pazientearen adinaren menpe dagoela. Tratamendua hasten duten emakumeen %80 antzu gelditzen dira.

Pronostikoa 
Obulutegi polikistikoen sindromearen ondorioz zenbait gaitz pairatzeko probabilitateak gora egiten duela ikusi da. Horien artean ondorengoak:

Umetokiari edo ugal aparatuari lotuta 

 Umetokiko hiperplasia eta minbizia. Obulutegi polikistikoaren sindromearen ondorioz endometrioa asko hazten delako eta progesteronaren maila nabari murrizten delako gertatzen da hau. Azken honek, progesteronaren maila murritzak, umetokiko zelulen estrogenoen ondoriozko hiperkitzikapena eragiten du
 Abortua

Metabolismoari lotuta 

 Intsulinarekiko erresistentzia eta ondoriozko II motako diabetesa. 2010ean egindako ikerketa baten esanetan sindromea duten emakumeen artean II motako diabetesaren prebalentzia handiagoa da. Gainera, obulutegi polikistikoeen sindromez gain, gehiegizko pisua duten pazienteek haurdunaldiko diabetesa izateko aukera gehiago dutela ikusi zen 
 Dislipemia
 Gainpisua
 Esteatohepatitis ez-alkoholikoa, gibelean ematen den gantzen metaketa. Gibel zirrosia, gutxiegitasuna eta minbizia eragin dezakeena.

Aparatu kardiobaskularrari lotuta 

 Gaixotasun kardiobaskularrak:
 Bihotzekoak eta angina
 Garuneko istripu baskularra
 Hipertentsioa, batez ere gainpisu edo obesitatea duten pazientetan eta haurdunaldian zehar.

Beste batzuk 

 Hirtsutismoa, emakumearen ile agerpen ez-ohikoa da, non ilearen banaketak gizonezkoaren patroia jarraitzen duen. Hau da, ilea batez ere androgenoen efektua ematen den gunetan agertuko da.
 Akantosi beltzailea: larruazalaren tolesetan (besapean, lepoan, iztaian eta titi azpiko gunetan batez ere) agertzen  den hiperpigmentazio lesioa, kolore gris-arrea izaten duena.
 Tiroiditis autoimmunea
 Depresioa eta antsietatea

Obulutegi eta bularreko minbizia izateko aukerak ez dira handitzen orokorrean.

Ikerketa 
Obulutegi polikistikoaren sindromearen alorrean egun nahiko ezagutzen den arren, orandik ere asko geratzen da ikertzeke. Helburu honekin azken urteotan eginiko zenbait ikerketa garatu dira:

 Tratamendu moduan metforminaren erabilera aztertzen zutenak:
 Metforminak obulutegi polikistikoen sindromea duten emakumetan, bereziki haurdunaldi diabetesa dutenetan, egon daitezkeen zailtasunak gutxitzen zituela ikusi zen zenbait ikerketetan. Hala ere, lagin txikiekin egindako ikerketak zirenez, haietan plazaratutako emaitzak ez ziren esanguratsutzat hartu. Dena den, hauen esanetan metforminak ama haurdunaren pisua eta haren intsulinarekiko menpekotasuna txikitzen zuen.
 2018. urtean Ameriketako  Endocrine Society taldearen kongresuan obulutegi polikistikoen sindromearen tratamenduan metforminaren erabileraren ondorioak aztertzen zituen ikerketa bat plazaratu zen, escandinabiar pazientekin burutua. Honetan metforminaren tratatutako emakume taldean abortu berantiarren intzidentzia nabari jaitsi zela ikusi zen. Aitzitik, lehen pentsatzen zenaren kontra, farmakoak ez zuen ikerketa honen esanetan haurdunaldiko diabetesa izateko probabilitatea murrizten 
 Obulutegi polikistikoen sindromea  duten emakumetan lagundutako haurdunaldiak aurrera eramateko estrategiak ikertzen zituztenak.  Hauek errebisio sistematiko eta meta-analisi bidez eginiko 2016eko artikulu batean plazaratzen ziren besteak beste, ondorioak honakoak izanik:
 Tratamendu agonista eta antagonisten artean, farmako antagonistak onuragarriagoak direla, (ebidentzia baxu-ertainarekin) .
 Metforminaren erabilerak ez zituen orokorrean onura esanguratsuak ekarri aztertutako ikerketetan estradiol exogenoaren eta obulazioaren indukzio teknikekin alderatuta .

Erreferentziak

Kanpo estekak 

Sindromeak
Gaixotasun ginekologikoak
Endokrinologia
Obesitateari lotutako gaixotasunak