Behazun xixku

Behazun-xixkua edo kolezistoa organo huts txiki bat da, 8cm-12cm-koa. Gizakietan, behazun-xixkuak madari forma du eta gibelaren azpian kokatzen da, behazun hobian hain zuzen ere (gibelaren errai aldeko aurpegiaren aurreko ertzean). Hala ere, bere egitura eta posizioa nabarmen alda daitezke animalia-espezie desberdinen artean.

Peritoneoz estalita dago, hau da, peritoneo barruko erraia da. Gibelak ekoiztutako behazuna jasotzen du, jarraian bildu eta gordetzeko. Bertatik, beharrezkoa denean, areako  hodi nagusiarekin edo Wirsung hodiarekin batera duodenora bideratuko da behazuna, hodi koledokoaren bidez. Behin heste meharrean, koipeen digestioan lagunduko du.

Morfologia

Kanpo morfologia 
Organo hutsa da; gibeleko eskuineko lobuluaren azpian sakonera txikiko sakonune batean kokatzen da eta gris-urdinxka kolorekoa da. Helduetan, behazun-xixkuak 7-10cm-ko luzera eta 4cm-ko diametroa du erabateko distentsio egoeran dagoenean. Horrez gain, 50ml inguruko edukiera du.

Behazun-xixkuak udare itxura du eta lau egitura nagusitan banatzen da:

 Fundusa: behazun-xixkuaren oinarri borobildua da, bere urrutiko atala, alegia. Zaku itxura du eta gibelaren aurreko ertzetik ikus daiteke.

 Gorputza: gorantz, atzerantz eta pixka bat ezkerrerantz abiatzen da. Fundus eremutik luzatzen da eta idunera hurbiltzen doan heinean, estutzen joango da.
 Iduna: zatirik estuena da. Bi ibilbide desberdin egiten ditu: lepoaren hasierako ataltxoa gorantz eta aurrerantz abiatzen da eta ondorengo zatia, aldiz, beherantz eta aurrerantz.
 Hodi kistikoa: idunaren jarraipena izango da. Ezkerreko eta eskuineko gibel hodiek gibel hodi batua osatzen dute; azken honek, hodi kistikoarekin bat egitean, behazun hodia edo hodi koledokoa osatzen du. Behazun-xixkuaren idunaren eta hodi kistikoaren arteko lotura gunean Hartmannen poltsa egongo da, mukosaren tolestura dena.

Barne morfologia 
Behazun-xixkuaren pareta hainbat geruzaz osatuta dago:

 Muki geruza: behazun-xixkuaren hormaren geruzarik barnekoena izango da; zutabe itxurako zelulen geruza bakarreko estaldura bat da eta zelula horiek mikrobiloska izeneko ile formako luzakin txikiak izango dituzte. Geruza hau ehun konektibozko geruza fin baten gainean dago finkatuta: berezko lamina. Mukosak hainbat toles izango ditu, beraz irregularra izango da.
 Gihar leunezko geruza: mukosaren inguruan kokatuko da eta oso geruza fina izango da. Luzetarako zuntzez, zeharkako zuntzez eta zuntz lapranez dago osatuta; muskulu-zuntz hauek uzkurtu egiten dira behazun-xixkutik behazuna kanporatu ahal izateko. Luzetarako zuntzak azalekoak izango dira; lapranek, aldiz, azalera handiagoa hartuko dute eta sakonago egongo dira. Gihar-geruza hau ehun konektibozko eta adiposozko geruza batez inguratuta dago.
 Geruza serosoa: fundusaren kanpoko gainazala eta gibelarekin kontaktuan ez dauden zatiak peritoneoz osatuta dagoen serosa geruza lodi batez estalita daude. Geruza honek odol- eta linfa-hodiak izango ditu.

Gibelarekin kontaktuan dauden behazun-xixkuaren gainazalak ehun konektiboz estalita daude.

Funtzioa 

Behazun-xixkuaren funtzio nagusia behazuna biltegiratzea da; behazuna beharrezkoa da elikagaien koipeen digestioa burutzeko. Behazuna gibelak ekoiztuko du eta ondoren hodi hepatikoetatik bideratuko da, hodi kistikoaren bidez behazun-xixkura iritsi arte. Bertan batu, metatu eta gordeko da behazuna. 30-60 ml behazun metatu daitezke uneoro behazun-xixkuan.

Koipea duten elikagaiek, digestio-hodian sartzen direnean, duodenoko eta jejunoko I zelulen kolezistokinina (CCK) jariapena estimulatzen dute. Kolezistokininak behazun-xixkuaren uzkurketa erritmikoa eragiten du. Izan ere, uzkurketa horren ondorioz, bere edukia (behazuna) duodenoan drainatzen duen hodi koledokoan askatzen du. Behazunak partzialki digeritutako elikagaien koipeak emultsionatzen ditu, horien xurgapena errazteko. Behazunaren osagai nagusiak ura eta azido biliarrak dira. Horrez gain, bilirrubina (hemoglobinaren metabolismoaren emaitza dena) organismotik kanporatzeko bitartekari gisa ere jarduten du behazunak.

Gibelak jariatzen duen eta behazun-xixkuan gordetzen den behazuna ez da ondoren besikulak jariatzen duenaren berdina. Behazuna behazun-xixkuan biltegiratzen denean, uraren eta elektrolitoen zati handi bat eliminatzen da eta horren ondorioz 3-10 aldiz kontzentratzen da behazun hori. Eliminazio prozesu hori sodio eta kloro ioien epitelioan zeharreko garraio aktiboarekin hasten da. Garraio horrek presio osmotikoa sortzen du eta ondorioz, uraren eta beste elektrolito batzuen birxurgapena ematen da.

Erregulazioa 
Digestioan ez gaudenean Oddi esfinterra (hodi koledokoak eta areako Wirsung hodiak sorrtutakoa) itxita dago, hortaz behazuna pasiboki metatuko da. Aldiz digestio garaian, elikagaiak duodenoaren erraboilara iristean, behazuna era aktiboan kanporatuko da. Horretarako bi erregulazio mekanismo daude:

 Mekanismo hormonala:  Heste mehean dauden gantzek kolezistokinina hormona askatuko dute odolera, odolaren bidez hormonak behazun-xixkura helduko dira eta bere uzkurtzea eragiten dute.
 Mekanismo nerbiosoa: digestioan sistema parasinpatikoaren aktibazioak behazun-xixkuaren uzkurketa eta Oddi esfinterraren irekitzea eragingo du, hala ere, behazun-xixkuaren uzkurketan eragin txikia izango du. Digestioan ez gaudenean, aldiz, sistema sinpatikoak behazun-xixkuaren erlaxatzea eta Oddi esfinterraren uzkurtzea eragingo du.

Oddi esfinterra oso garrantzitsua da behazunaren askapenerako, bere irekitzea duodenoaren mugimendu peristatikoekin batera egiten baita. Horri esker, hodi koledokoan eta Wirsung hodian den presioa duodenoan dena baino handiagoa izatea lortzen da, atzeraldi gastrikoak ekidituz.

Odoleztapena, zain itzulia, inerbazioa eta linfa drainatzea 

Odoleztapenari dagokionez, berariazko gibel arteriak eskuineko eta ezkerreko gibel arteriak emango ditu. Eskuineko gibel arteriatik arteria kistikoa sortuko da behazun-xixkua odoleztatzeko. Zain itzultzera zain kistikoen bidez egiten da. Funduseko eta gorputzeko zainak gibel sinusoidetara dreinatzen dute odola, eta beste ataletako zainek porta zainara edo hodi koledokaren zainetara dreinatzen dute odola.

Behazun-xixkua sistema sinpatikoaz eta parasinpatikoaz inerbatua dago.

 Inerbazio sinpatikoa: T7-T10 mailetako bizkarmuinaren alboko adarrak toraxeko nerbio esplakniko nagusiaren edo toraxeko errai nerbio nagusiaren zuntzak izango dira eta plexu zeliakora bideratuko dira, gongoil zeliakoetan sinapsia egiteko. Ondoren, gongoil osteko zuntzak gibelera, behazun-xixkura, hodi koledokora eta Oddi esfinterrara iritsiko dira odol hodien ibilbidea segituz.
 Inerbazio parasinpatikoa: Vagus nerbioaren zuntzak (bizkar nukleotik sortuak) plexu zeliakotik pasatuko dira sinapsiarik egin gabe, eta odol hodien bidez  gibelera, behazun-xixkura, hodi koledorkora eta Oddi esfinterrara iritsiko dira. Azkenik, zuntzak inerbatu beharreko eremura iristean bertan dauden gongoiletan sinapsia egingo dute.

Hori dela eta, gongoil osteko nerbioak oso luzeak izango dira eta gongoil osteko nerbioak oso laburrak.

Behazun-xixkuaren linfa drainatzea hodi kistikoaren eta hodi koledokoaren arteko gongoil kistikoan emango da. Behealdeko hodi linfatikoek beheko gongoil linfatiko hepatikoetan drainatzen dute. Linfa guztia, azkenean, linfa nodo zeliakoetan drainatuko da.

Patologiak

Kolelitiasia

Epidemiologia 
Ameriketako Estatu Batuetan, erdialdeko eta mendebaldeko Europan pertsona helduen %12 koleolitiasia du. Kalkulo biliarrak hodi biliarraren gaixotasun ia guztien jatorria da.

Kalkuluen ekoizpenaren mekanismoa 
Behazuneko azido biliarren eta kolesterolaren proportzioa 20:1 izan behar da, proportzio hori 13:1 baino baxuagoa baldin bada, kolesterola disolbatuta egon beharrean, hauspetuko da. Kolesterola kalkulu gehienen erruduna da, hauspeatzean kristalizazioaren zentroa da, eta bertan, adibidez bilirrubina eta kaltzioa metatuko dira.

Kolesterola eta azido biliarren proportzioa aldarazteko arrazoiak hauek dira:

 Azido biliarrak galtzea: gibelak behazunera jariatzen dituen azido biliarrak oso garrantzitsuak dira. Digestioan bere funtzioa bete ondoren, %4 gorotzen bidez deuseztatzen da, baina parterik gehiena gibelera bueltatzen da porta zainaren bidez. Gibelera bueltatu ahal izateko azidoak hestean birxurgatuko dira eta zirkulazio enterohepatikoaren bidez garraiatuko dira. Hala ere, hestean hantura ematen bada, azido biliarren gehiegizko kopurua kanporatuko da.
 Azido biliarren ekoizpen murriztua: gibelaren atzeraelikadura mekanismoaren bidez azido biliarren ekoizpena kontrolatzen da. Mekanismo hori txarto funtzionatzen badu, azido biliar gutxiago ekoitziko dira.
 Kolesterolaren igoera: kalkuluen kausa kolesterol asko duen elikadura izan liteke; hirugarren mundu mailako herrialdeetan, desnutrizioa jasaten dutenetan, gaixotasun hau ez da ohikoa. Dena den, gorputzak bere kabuz kolesterola ekoizten du, eta baliteke kolesterolaren sintesi endogenoa hereditarioa izatea.

Behazun kalkulu motak 
Mota askotako kalkuluak daude, horiek guztiak sailkatzeko irizpide desberdinak daude:

 Konposizioa: kalkulu biliar gehienek kolesterol nukleoaren inguruan bilirrubina eta kaltzioa dute.
 Tamaina:
 Kolesterolaz gain, bilirrubina duten kalkuluek hondar alearen tamaina dute.
 Kolesterola soilik dutenek gerezi baten tamaina har dezakete.
 Kolesterola, bilirrubina eta kaltzioa dutenek (kalkulu mistoak) oiloaren arrautzaren tamaina har dezakete, behazun-xixku osoa okupatuz.
 Kolorea:
 Kolesterola eta bilirrubina duten kalkuluak marroiak eta beltzak izan daitezke.
 Kolesterolaz bakarrik osatuta daudenak kolore horia dute.
 Kalkulu mistoak kolore polikromatikoa dute.
 Gogortasuna: bilirrubina duen kalkuluak bigunak eta hauskorrak dira eta txikitu daitezke, baina karea dutenak oso zurrunak dira.
 Dentsitate radiografikoa: karea duten kalkuluak kontrastea duten erradiografietan oso ondo bereiztu daitezke. Karea baldin ez badute, krontastea duen ingurunean ageri behar dira, eta egoera horretan espazio zuriak edo hutsune gisa ikusten dira.

Sintomak 
Kalkuluek berez ez dute ondoezik sortzen, baizik eta behazun-xixkuaren narritadura (koleozistitisa) sortzen dute. Horretaz gain, konplikazio atalean agertzen den bezala, kolelitiasiak bestelako gaixotasunak eragin dezake beranduago, besteak beste kolangitisa eta koledokolitiasia. Hori dela eta bata eta bestea era egokian bereiztu behar dira bakoitzaren sintomak:

 Epigastrio eta eskumako hipokondrioaren mina. Min horiek handiagotzen badira, bizkarrera eta eskumako sorbalda hedatu daitezke.
 Behazun kolikoa. Kalkuluak hodi kistikoan edo hodi koledokoan trabatzen badira, hodi horietako muskuluen presioa handitzen da kalkulu hori mobilizatzeko asmoarekin. Presio handipen horrek min jasanezinak sor ditzake.
 Ikterizia. Koleozistitis akutua duten pazienteetan 5 pertsonatik 1 pairatzen du. Behazun fluxuaren oztopaketa edo hepatitisa izan daiteke arrazoi nagusiak.
 Sukarra. Infekzioaren seinalea da, bakterioren bat behazun-xixkura hel daitezkeelako.

Konplikazioak 

 Behazun-xixkuaren mukozelea. Hodi kistikoan trabatuta dagoen kalkulua behazun koliko bortxatuen bidez kanporatzea lortzen ez bada, behazun-xixkuaren irteera itxita geratuko da, hortaz behazuna ez da irtengo, ezta sartuko. Behazun-xixkuaren mukosak askatutako mukia metatuko da, behazun-xixkuaren tamaina handituz. Behazuna gutxinaka zuri bilakatuko da, mukosak bilirrubina xurgatuko baitu. Egoera txarrenean, behazun-xixkua kaltzifikatuko litzateke eta bere pareta zurruna bilakatuko litzateke.
 Behazun-xixkuaren atrofia. Koleozistitis kronikoak fibrosia eta atrofia ekartzen ditu.
 Koledokolitiasia. Kalkulu txikiak normalean arazorik gabe kanporatzen dira eta trabatuta geratzen direnak behazun kolikoak, ikterizia eta sukarra eragiten dute. Horretaz gain, hodi koledokoak eta arearen Wirsung hodiak sortutako Vater anpuluan (gibel areatako anpuluan) kalkulua trabatzen bada, pankrearen sustantzia ere ezingo da duodenoaren papila nagusian askatu, pankreatitisa eraginez.
 Kolangitisa. Hodi biliarraren hantura da eta horrek infektatutako hodi biliarretan hantura edo konstrikzioa eragingo du.
 Behazun-xixkuaren zorne-jarioa.Hotzikarak eta sukar altua zone jarioaren seinaleak izan daitezke.
 Behazun-xixkuaren zulaketa. Zorne jario guztietan behazun-xixkuaren zulaketa gerta daiteke zornea leku batetatik irten behar baita.
 Kasu mesedegarrietan zornea eta kalkuluak duodenora edo heste lodira igaro daitezke.
 Beste kasu batzuetan behazun-xixkua gibelaren norabidean zulatzen da.
 Kasu larrienetan abdomenaren barrunbe peritoneala zulatzen da, behazun supurazioak eragindako peritonitis sortuz.

 Heste oklusioa. Behazun supurazioak eragindako peritonitisagatik, perineoaren muskulatura paralisatzen da, heste oklusioaren kausa nagusia izanik.

Diagnostikoa 

Konplikazio horiek ekiditeko oso garrantzitsua da diagnostikoa lehen bai lehen egitea. Diagnostikorako pazientearen sintometan oinarrituko gara, horitetatik abiatuta odol analisi bat egingo dugu, infekzioa, ikterizia, pankreatitisa edo kalkuluek eragindako bestelakoak detektatzeko asmoarekin.

Analitika soilik ez da nahikoa gaixotasuna zein den determinatzeko, hori dela eta, irudien bidezko diagnostikoa aplikatuko da. Ekografia abdominala behazun kalkuluak bilatzeko gehien erabiltzen den teknika da. Hala ere, teknika horrekin kalkulu txikiak ezin dira bereiztu, kasu horretan ekografia endokospikoa egiten da. Aipatutako bi tekniketan transduktorea erabiltzen da abdomenaren irudiak lortzeko.

Froga horietaz gain, froga gehigarriak egin daitezke, besteak beste atzerako colangiopankreatografia endoskopikoa (gazteleraz colangiopancreatografia endoscopica, CPRE). Teknika horri esker nabarmendutako kalkuluak deuseztatu daitezke prozedura burutzen ari garen bitartean.

Tratamendua 

 Kirurgikoa (kolezistektomia). Kalkuluak kentzea soilik ez da nahikoa, seguraski kalkulu gehiago sortuko direlako. Tratamendu hau erabiltzen da batez ere behazun-xixkua zulatzeko arriskua dagoenean.
 Farmakoen bidezko kalkuluen disolbaketa (litolisia). Esan bezala, kalkuluak kolesterolarekin konparatuz azido biliar gutxi dugunean sortzen dira, eta organismoak oso gutxitan sortzen ditu gehienezko azidoak, hortaz era sintetikoan eman behar dira, hau da, azido biliarrak farmakoen bidez eskuratuko ditugu. Farmakoak zenbait urteetan zehar hartu behar dira eta kolesterolez soilik osatutako kalkuluetan emaitz onuragarriak izaten dira.
 Gorputz kanpoko litotrizia. Giltzurrun kalkuluak bezala, kontaktu bidezko uhinen bidez txikitu daitezke, eta lortutako kalkulu zati txikiak gernuaren bidez kanporatuko dira.

Behazun-xixkuko minbizia (BXM) 
Behazun-xixkuko minbizia (BXM) ez-ohiko neoplasia oso hilgarria da. Kasu gehienetan, BXM asintomatiko gisa agertzen da, sintomak gaixotasun aurreratua dagoenean baino ez baitira agertzen. BXMren bizi-pronostikoa etapa guztietan %5 ingurukoa da; emakumezkoetan gizonezkoetan baino 6 aldiz ohikoagoa izanez. Intzidentzia handitu egiten da adinarekin, eta maizago diagnostikatzen da bizitzako seigarren eta zazpigarren hamarkadetan.

Behazun-xixkuaren neoplasia ia guztiak adenokartzinomak dira, ehun glandularretan sortzen den minbizi mota.

Etiologia 
BXMren etiologia zehatza oraindik ez da argitu. Hala ere, BXMren garapenean onartutako arrisku-faktore nagusiak kolezistolitiasi kronikoa eta sexu femeninoa dira, beste aldagai batzuez gain.

 Kolelitiasia: lotura estua dago BXMren eta kolelitiasiaren artean. 3cm baino diametro handiagoko kalkuluak dituzten pazienteetan, 1cm baino diametro txikiagoko kalkuluak dituzten pazienteetan baino hamar aldiz handiagoa da BXM garatzeko arriskua.
 Adina eta sexua: intzidentziarik handiena 65 urterekin da, eta emakumeek BXM garatzeko joera handiagoa dute, gizonezkoek baino 2:8 aldiz handiagoa den Odds Ratioarekin

Diagnostikoa 
Kasu gehienetan, BXM sintomak gaixotasun aurreratua dagoenean baino ez dira agertuko. Sintoma bakarrak, oro har, kolelitiasi batek sortutakoak dira. Odol analisien bitartez, funtzio hepatikoaren egoera aztertu ahal da, baita tumore-markatzaileak ere.

Tumore-markatzaileak minbizi-zelulek edo zelula osasuntsuak gorputzeko minbiziaren erantzun bezala jariatzen duten  substantziak dira, beraz, odolean aurkituko dira. Behazun-xixkuaren neoplasian, ikerketek erakusten dute CD34, CA15-3 eta MIB-1 faktore pronostikoa zehazten laguntzen dutela. Beste markatzaile bat p53 genearen adierazpen altua da, BXMn eta gradu handiko diaplasietan nabari handitzen dena. ADAM-17, EGFR eta TGF bezalako beste markatzaile batzuek ere rol bat izan dezakete pronostikoan.

Diagnostikoa jarraitzeko irudi azterketak erabiliko dira. BXM susmatu behar da kolelitiasia duten pazienteen ekografian besikula-horma loditua agertzen bada. Kasu horietan, abdomeneko tomografia konputatu (TAC) bat eskatu behar da, azterketa osatzeko eta kirurgia planifikatzeko.

Gaixotasun aurreratua den adierazlea ikteriziaren presentzia izango da, (pazienteen %34), eta paziente hauen %7ak tumore lehorgarria izango du (kirurgiarekin tratatu ahal dena)

Etapifikazioa 
BXMren gaur egungo etapifikazioa TNM (tumour-node-metastasis) sistemaren arabera arautzen da:

Lehen mailako tumorea (T) 
TX → Lehen mailako tumorea ezin da ebaluatu

T0 → Lehen mailako tumorearen ebidentziarik gabe

Tis → Kartzinoma in situ

T1 → Tumoreak lamina propria edo muskulu-geruza inbaditzen du

T1a → Tumoreak lamina propria inbaditzen du

T1b → Tumoreak muskulu-geruza inbaditzen du

T2 → Tumoreak ehun konektibo perimuskularra inbaditzen du, serosaren edo gibelaren barruan hedapenik gabe.

T3 → Tumoreak serosa perforatzen du (erraietako peritoneoa) eta/edo zuzenean gibela eta/edo alboko beste organo bat edo egitura bat inbaditzen ditu (urdaila, duodenoa, kolona, pankrea, omentua edo behazun-hodi estrahepatikoak)

T4 → Tumoreak bena porta edo arteria hepatikoa inbaditzen du edo organo estrahepatiko edo egitura bi edo gehiago inbaditzen ditu.

Linfonodo erregionalak (N) 
NX → Linfonodo erregionalak ezin dira ebaluatu

N0 → Linfodo erregionalak metastasirik gabe

N1 → Metastasia linfonodo erregionaletan

N2 → Metastasia linfonodo periaortikoetan, perikaboetan, goiko arteria mesenterikoan eta/edo enbor zeliakoan

Urrutiko metastasia (M) 
M0 → Urruneko metastasirik gabe

M1 → Urruneko metastasiarekin

Tratamendua 
Tratamendua determinatuta dago BXMren etapen bidez.

 Tis eta T1 kolezistektomia egin ondoren tratatuta egongo dira.
 T1ean onuragarria izango lirateke linfadenektomia portal bat egitea.
 T2a kolezistektmia hedatua behar izango du, gutxienez 2cm-ko gibel erresekzioa, eta linfadenektomia erregional bat.
 T2/T3 bezalako tumore aurreratuak N1ekin, kolezitektomia erradikala behar da.
 T4 tumoreetan kirurgia erabilgarriena izaera paliatiboa du. Honetan afektatutako organo guztiak errekzionatzen dira. Bizitza 5 urtera arte luzatu daiteke kirurgia honekin.

Kirurgia (kolezistektomia) 
Kolezistektomia behazun-xixku ateratzeko egiten den ebakuntza kirurgikoa da, nahiko arrunta eta konplikazio-arrisku txikiarekin. Behazun-xixkua kutsatuta eta handituta badago (kolezistitisa), edo blokeatuta  badago, behazun-kalkuluz beteta, egin ohi da. Gehienetan, kolezistektomiaren egunean bertan itzuliko zara etxera.

Anestesia orokorra erabiltzen da, orekatzen dena arrisku handiko pazienteekin. Blokeo epidurala edo anestesia lokala erabil daiteke, gorputz-enborretik izterren 3/4 arte.

Bi kolezistektomia mota:

Kolezistektomia irekia 
Ebaki txiki bat egiten da saihetsen ertzaren azpian, abdomenaren eskuinaldean. Gibela mugitzen da besikula ikusteko. Zainak eta behazun-hodiak (arteria eta hodi zistikoa) moztu eta besikula atera. Koledokoa (behazun-hodia) aztertu egiten da kalkuluak edo beste blokeoak dauden egiaztatzeko.

Kolezistektomia laparoskopikoa 
Anestesia orokorrarekin egiten da. Hiru edo lau kanula erabiliko dira. Zilbor eremutik laparoskopio bat sartuko da, zirujaua prozesuan zehar ikusteko. Beste kanula batzuk sartuko dira prozesua burutzeko. Zirujauak besikula erauzi ondoren, ebaki txikiak puntu bat edo birekin edo zinta kirurgiko batekin ixten dira.

Erreferentziak

Bibliografia 
Vitton, V.; Grimaud, J.-C.; Barthet, M. (2007). Motricite vésiculaire et oddienne : physiologie et physiopathologie. EMC - Hépatologie, 2(4), 1–5. doi:10.1016/s1155-1976(07)40556-3

Kanpo estekak 
http://www.facmed-univ-oran.dz/ressources/fichiers_produits/fichier_produit_2005.pdf
https://knoow.net/fr/sciences-medicales/medecine/vesicule-biliaire/
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/gallstones/diagnosis-treatment/drc-20354220
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864013702025
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0009739X02719404
https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-vesicula-biliar/acerca/que-es-cancer-de-vesicula-biliar.html
https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-vesicula-biliar/causas-riesgos-prevencion/factores-de-riesgo.html
https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/cholecystectomy/about/pac-20384818
https://www.sages.org/publications/patient-information/informacion-para-el-paciente-colecistectomia-laparoscopia/