Estsitalopraam

Estsitalopraam on antidepressant, mis kuulub selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI; inglise k – selective serotonin reuptake inhibitors) rühma ja mida kasutatakse depressiooni ja ärevushäirete esmase rea ravis.

Euroopa Liidus kasutatakse estsitalopraami peamiselt depressiooni, paanikahäire (agorafoobiaga või ilma), sotsiaalärevushäire, üldistunud ärevushäire või obsessiiv-kompulsiivse häire ravis. Estsitalopraami poolestusaeg on 27–32 tundi. Eestis turustatakse estsitalopraami 10- ja 20-milligrammiste oksalaadi vormis õhukeste polümeerkattega tablettide või suus dispergeeruvate tablettidena (vt tabel 2). Estsitalopraami oksalaadi IUPAC kood on S-(+)-1-[3-(dimethyl-amino) propyl]-1-(p-fluorophenyl)-5-phthalancarbonitrile oxalate ja ATC-kood N06AB10.

Estsitalopraami soovituslik annus on üldjuhul 10 mg/päevas, mida tõstetakse vajadusel kuni 20 mg/päevas    . Ravimi toime ilmneb tavaliselt paari nädala möödudes pärast kuuri algust ja ravi lõpetatakse, kui paranenud enesetunne on kestnud vähemalt kuus kuud. Ravikuuri lõpus vähendatakse ravimi annust järk-järgult.

Toimemehhanism
Kõikide kaasaegsete antidepressatide toimemehhanismi aluseks on monoaminergilise neurotransmissiooni reguleerimisel sünapsites. Täpsemalt, estsitalopraam seondub inimese serotoniini transportervalgule (SERT, inglise k – serotonin transporter), mille ülesandeks on transportida serotoniini sünaptilisest pilust tagasi presünaptilisse neuronisse . Estsitalopraami seondumine SERT-i takistab sinna seonduda serotoniinil, mistõttu jääb rohkem serotoniini sünaptilisesse pilusse. Suurema kättesaadavuse tõttu on serotoniini mõju kesknärvisüsteemis suurem.

Efektiivsus
Estsitalopraami efektiivsust on kinnitatud kliinilistes katsetes, kus selle mõju on võrreldud platseeboga. Estsitalopraami 10 mg/päevas avaldab terapeutilist toimet depressioonile alatest teisest manustamise nädalast. Võrdluses mitmete teiste antidepressantidega on leitud, et estsitalopraam on kõige tugevamalt depressiooni vähendava toimega. Lisaks depressioonile on kliiniliste uuringutega saadud kinnitust estsitalopraami tõhususele ärevushäirete ravis. Kusjuures efektiivsust on leitud nii üldistunud ärevushäire     , sotsiaalärevushäire   , paanikahäire  kui ka obsessiiv-kompulsiivhäire   ravis.

Manustamise erisused

Sotsiaalärevushäire 
Sõltuvalt ravimi mõjust kindlale sotsiaalärevushäirega patsiendile, võidakse päevast annust vähendada ka kuni 5 mg-ni. Kuid sarnaselt üldpraktikaga alustatakse enamasti annusest 10 mg/päevas ja vajadusel võidakse annust suurendada kuni 20 mg/päevas.

Paanikahäire 
Paanikahäire korral on esimesel nädalal soovitatud alustada annusega 5 mg/päevas, mida soovitatakse alles seejärel suurendada annusele 10 mg/päevas. Sarnaselt tavapraktikaga on annust lubatud suurendada kuni koguseni 20 mg/päevas.

Lapsed, noorukid ja eakad 
Uuringud on leidnud, et noorukite, eakate ja maksa- või neeruhaigustega inimeste farmakokineetika erineb tervete täiskasvanute omast. Estsitalopraami ei soovitata kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite raviks, kuna on leitud, et antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel on selle tagajärjel suurem risk suitsidaalsele ja vaenulikule käitumisele. Eakatel patsientidel (üle 65-aastastel) on estsitalopraami soovituslik annus 5 mg/päevas kuni 10 mg/päevas.

Rasedus ja imetamine 
Raseduse ja rinnapiimaga toitmise ajal tuleb kaaluda hoolikalt estsitalopraami tarvitamise vajadust, kuna see võib mõjutada loote ja imiku tervislikku seisundit.

Koosmõjud teiste ravimitega 
Estitalopraamil pole näidatud koosmõjusid toiduga ega alkoholiga. Estsitalopraami kasutamine ei sobi patsientidele, keda ravitakse samal ajal mitteselektiivsete monoamiinoküdaasi inhibiitoritega, kuna see suurendab serotoniinisündroomi tekkeriski. Samuti on vastunäidustatud pika QT-intervalliga patsiendid või võtta estsitalopraami koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli, kuna ka estsitalopraamil on näidatud QT-intervalli pikendav toime. Ravi võib muuta diabeetikute vere glükoosisaldust, mistõttu võib tekkida vajadus kohandada insuliini või suukaudsete antidiabeetikumide annuseid. Jälgida tuleks hoolikamalt ka patsiente, kes võtavad paralleelselt krambiläve vähendavaid ravimeid (näiteks meflokiin, buprioon, tramadool), teisi antidepressante, antipsühhootikume, neuroleptikume või CYP2C19 inhibiitoreid.

Sagedad kõrvaltoimed
Estsitalopraami manustamise kõrvaltoimed sarnanevad teiste SSRI-de omadega, on üldiselt kerged ja taanduvad tavaliselt paari nädala jooksul. Kõige sagedasemad kõrvalnähud on järgmised:

 iiveldus (15% estsitalopraamiga vs 7% platseeboga)
 ejakulatsioonihäired (9% estsitalopraamiga vs < 1% platseeboga)
 unetus (9% estitalopraamiga vs 4% platseeboga)
 suurenenud higistamine (5% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga)
 väsimus (5% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga)
 unisus (6% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga)

Estsitalopraami ei soovitata kasutada, kui patsient on toimeaine või ravimi abiainete suhtes on ülitundlik (teatud firmamärkidel sisaldab preparaat näiteks laktoosi). Esimestel ravinädalatel võivad  ärevus või suitsidaalsed mõtted hoopis suureneda. Seetõttu on väga oluline pöörata tähelepanu patsiendi enesetundele ja teda toetada ning vajadusel ka estsitalopraami ravi lõpetada. Enamasti taanduvad kõrvalnähud pärast esimest kahte nädalat. Ravi lõpetamine, eriti kui see toimub järsult, võib kaasa tuua võõrutusnähte (25% estsitalopraamiga vs 15% platseeboga). Võõrutusnähud taanduvad samuti enamasti paari nädala jooksul. Peamisteks võõrutusnähtudeks on pearinglus, värinad ja ärevus. Seetõttu tuleb ravi lõpetamine estsitalopraamiga kooskõlastada arstiga ning see kujutab endast, arsti ettekirjutuste järgi planeeritult, ravimannuste vähendamist järk-järgult mitme nädala vältel.

Ajalugu 

Esimesed antidepressandid töötati välja 1950. aastatel, mil kõige silmapaistvamateks olid iproniasiid ja imipramiin (vt tabel 1). 1970. aastatel lisandusid klassikalistele antidepressantidele teise põlvkonna ehk atüüpilised antidepressandid (näiteks maprotiline, nomifensiin, trasodoon ja mianseriin). Hilistel 1980.ndetel algas SSRI-de võidukäik. SSRI-del on enamasti vähem kõrvaltoimeid, kui tritsüklilistel antidepressantidel, kuid nende toime effektiivsus on üldiselt võrreldav. Esimene SSRI, fluoksetiin, arendati välja USA ettevõttes Eli Lilly (Indiana) 1970. aastatel ja see sai FDA loa antidepressandina 1987. aastal. Tänaseks on SSRI-d ja SNRI-d eelistatud esimese rea ravimid depressioonile ja ärevushäiretele. 

Estsitalopraam kuulub depressiooni ja ärevushäirete esimese rea ravi hulka, kuna sellel on vähe koosmõjusid teiste ravimitega ning see on vähemasti sama efektiivne kui teised SSRI-d või venlafaksiin, bupropioon ja duoleksitiin. Estsitalopraam on edasiarendus varem toodetud SSRI-st tsitalopraamist. Tsitalopraami sünteesi ning müüki alustati 1970. ja 1980. aastatel Taanis (ravimifirma Lundbeck, Klaus Bøgesø töögrupp). Tsitalopraam esineb kahes stereoisomeerses vormis: S-tsitalopraam ja R-tsitalopraam (Joonis 2). Tsitalopraam koosneb 24–49% S-tsitalopraami vormist. S-tsitalopraam inhibeerib serotoniini transporti vähemalt 30 korda efektiivsemalt kui R-tsitalopraam . Lisaks on näidatud, et R-tsitalopraam võib S-tsitalopraami antidepressiivset efekti isegi mõningal määral takistada. Estsilopraam on tsitalopraamist eraldatud puhas S-tsitalopraami vorm. Estsitalopraam töötati välja Lundbecki ja Foresti koostöös ning see sai Rootsis loa depressiooni ja paanikahäire raviks aastal 2001. Estsitalopraam on kiirematoimelisem ja vajab toimeks väikesemat annust (10–30 mg), kui tsitalopraam (20–80 mg). Lisaks on estsitalopraam SERT-i suhtes selektiivsem, kui teised SSRI-d.

Tabel 1. Antidepressantide klassifitseerimine toimemehhanismi järgi

Estsitalopraam Eestis 

Eestis on SSRI-sid turustatud aastast 1994 . Esimeseks ravimiks oli tsitalopraam, millele lisandus aasta hiljem fluoksetiin. Fluoksetiin oli Eestis kõige rohkem kasutatav SSRI kuni aastani 2009, millest alates on kõige rohkem kasutatud estsitalopraami (vt joonis 3). Eestis hakati estsitalopraami turustama 2002. aastal. Aastaks 2020 oli kõige rohkem kasutatav SSRI Eestis endiselt estsitalopraam, kuid sellele lisaks oli tõusnud sertaliini kasutus. Need kaks SSRI-de kasutus ületab pea kaks korda kõigi teiste SSRI-de kasutust Eestis aastaks 2020.

Tabel 2. Eestis müügiloaga ravimid, mille toimeaine on estsitalopraam

Viited

Antidepressandid