Anna O.

Anna O. oli Josef Breueri patsiendi pseudonüüm. Josef Breuer avaldas tema juhtumi koostöös Sigmund Freudiga kirjutatud raamatus "Hüsteeria uuringud". Tema tegelik nimi oli Bertha Pappenheim (1859–1936). Ta oli Austria-Juudi feminist ja Juudi Naiste Liidu (Jüdischer Frauenbund) asutaja.

Üldarst ja füsioloog Breuer ravis Anna O.-l rasket köha, parema kehapoole jäsemete halvatust ning nägemis-, kuulmis- ja kõnehäireid, aga ka hallutsinatsioone ja teadvusekaotust. Tal diagnoositi hüsteeria. Freud viitab sellele, et tema haigus oli selle tulemus, et ta oli kibestunud oma isa füüsilise haiguse pärast, mis hiljem isa surmani viis.

Tema ravi peetakse psühhoanalüüsi alguseks. Breuer märkis, et kui Anna O. koges "eemalolekut" (isiksuse muutumist koos peataolekuga), pomises ta omaette sõnu või fraase. Breuer leidis teda hüpnoosi viies, et need sõnad olid "sügavad melanhoolsed fantaasiad, mida vahel iseloomustas poeetiline ilu". Vabad assotsiatsioonid tekkisid, kui Anna/Bertha otsustas (Breueri panusega) lõpetada oma hüpnoosisessioonid lihtsalt Breuriga rääkides ja öeldes kõike, mis tal pähe tuli. Ta nimetas seda meetodit "korstnapühkimiseks" ning sellest sai alguse vabade assotsiatsioonide kasutamine.

Ajaloolised andmed näitavad, et kui Breuer lõpetas Anna O. ravimise, siis ta ei paranenud, vaid jäi järk-järgult haigemaks. Lõpuks Anna O. institutsionaliseeriti. "Breuer ütles Freudile, et ta oli segane; ta lootis, et ta sureb, et lõpetada tema kannatused".

Hiljem ta taastus ning elas viljakat elu. Lääne-Saksa valitsus andis välja postmargi autasustamaks tema panust sotsiaaltöö vallas. 

Üks teooria on, et Anna kannatas uimastisõltuvusest tingitud komplekssete partsiaalsete hoogude all." Selle vaate järgi polnud tema haigus mitte psühholoogiline nagu Freud väitis, vaid neuroloogiline. Psühholoogiaprofessor Hans Eysenck ja meditsiiniajaloolane Elizabeth M. Thornton väitsid, et selle põhjustas tuberkuloosne meningiit. Kuigi mõned usuvad, et Freud pani talle vale diagnoosi ning tal oli tegelikult oimusagara epilepsia ning mitmed tema sümptomid ühes ettekujutatavate lõhnadega on tavalised epilepsia sümptomid, siis teised lükkavad hoolikalt need väited ümber.

Haigus 
Keskklassi kuuluva Bertha isa jäi 1880. aasta keskel perepuhkusel Ischlis raskelt haigeks.. See sündmus oli Bertha elus pöördepunktiks. Istudes öösel isa haigevoodis hakkasid teda järsku piinama hallutsinatsioonid ja ärevus. Tema haigus väljendus hiljem suures hulgas sümptomites:
 Kõnehäired (afaasia): mõningatel juhtudel ta ei suutnud üldse rääkida, vahel ta rääkis ainult inglise või ainult prantsuse või itaalia keeles. Ta sai siiski alati saksa keelest aru. Afaasia perioodid võisid kesta päevi ning vahel varieerusid päeva jooksul. 
 Neuralgia: ta kannatas näovalu all, mida raviti morfiini ja kloraalhüdraadiga, mis viis sõltuvuseni. Valu oli nii tugev, et kaaluti kirurgilist trigeminuse närvi äralõikamist.
 Halvatus (parees): tema jäsemetes esinesid halvatuse ja tuimuse märgid, peamiselt ainult ühel pool. Kuigi ta oli paremakäeline, pidi ta oma seisundi tõttu vasaku käega kirjutama õppima. 
 Nägemispuue: ta olid ajutised silmaliigutushäired. Ta tajus objekte oluliselt laiematena ning kissitas silmi.
 Meeleolude kõikumine: tal esinesid pikka aega igapäevased tujukõikumised ärevuse ja depressiooni ning lõõgastunud seisundite vahel. 
 Amneesia: kui ta oli ühes nendest seisunditest, ei mäletanud ta, mida ta tegi teise seisundi ajal. 
 Söömishäired: ta keeldus kriisiolukordades söömisest. Ühel kuumal suvel keeldus ta nädalate kaupa vedelikest ja sõi ainult puuvilju. 
 Ebarasedus: tal esinesid ebaraseduse sümptomid. Kui Freud teda analüüsis, süüdistas ta Breuerit tema rasestamises, kuigi ta kujutas seda kõigest ette. 
Pere ei reageerinud algul nendele sümptomitele, kuid 1880. aasta novembris asus peretuttav arst Josef Breuer teda ravima. Breuer julgustas teda (vahel kerge hüpnoosi all) lugusid jutustama, mis viis kliinilise pildi osalisele parenemisele, kuigi tema üleüldine seisund halvenes. 1880. aasta 11. detsembrist 1881. aasta 1. aprillini oli Bertha Pappenheim haigevoodis.

Isa surm 
Bertha Pappenheimi isa suri 5. aprillil 1881. Selle tulemusena muutus ta täiesti jäigaks ja ei söönud päevade viisi. Tema sümptomid halvenesid ja 7. juunil viidi ta enesetapukatsete tõttu vastu tahtmist Inzersdorfi sanatooriumi, kuhu ta jäi novembrini. Pärast naasmist ravis Breuer teda edasi. Ta naasis sellesse sanatooriumi aastate jooksul korduvalt (vahel enda soovil).. 

Breueri sõnul jõudis Bertha aeglane ja vaevarikas meenutamistöö lõpule 7. juunil 1882, kui ta rekonstrueeris esimese hallutsinatsioonide öö Ischlis. Selle jooksul meenutas ta eraldi sümptomeid pärast nende ilmnemist seeläbi need likvideerides. "Ta on sellest ajast saadik täielikult taastunud," ütles Breuer oma juhtumianalüüsi lõpus.

Bellevue Sanatoorium 

12. juulil 1882 suunas Pappenheimi Bellevue Erakliinikusse Kreuzlingenis Bodeni järve ääres, mida juhtis Robert Binswanger. Breuer ei ravinud enam pärast ravi Bellevues teda isiklikult. 

Kreuzlingenis viibides külastas ta oma nõbusid Fritz Homburgerit ja Anna Ettlingeri Karlsruhes. Viimane oli üks Karlsruhe Tüdrukute Keskkooli (Mädchengymnasium) asutajatest, kus käis noor Rahel Straus. Ettlinger tegeles kirjatööga. 1870. aastal ilmunud artiklis pealkirjaga "Vestlus naiste õigustest" (Ein Gespräch über die Frauenfrage) nõudis ta naistele võrdseid haridusõiguseid. Ta andis ka eratunde ja organiseeris "daamide kirjanduskursuseid".

Pappenheim luges talle ette mõningaid enda kirjutatud lugusid ja temast 14 aastat vanem nõbu julgustas teda oma kirjandusalast tegevust jätkama. Selle 1882. aasta lõpus toimunud külaskäigu jooksul osales Pappenheim ka õdedele mõeldud väljaõppekursusel, mida pakkus Badeni Naiste Liit (Badischer Frauenverein). Kursuse eesmärk oli anda noortele naistele kvalifikatsioonid õendusasutustes töötamiseks. Ta ei suutnud kursust enne oma külaskäigu lõppu lõpetada. 

29. oktoobril 1882 tema seisund paranes ning ta vabastati Kreuzlingenis ravist. Järgnevate aastate jooksul, millest teatakse vähe, elas ta vaikset elu oma emaga Viinis. Selle aja jooksul onn tõendeid kolmest viibimisest Inzersdorfis; tema haigusest ei saadud jagu.

Hoolimata haigusest oli Pappenheim tugev karakter. Breuer kirjeldab teda kui "märkimisväärse intelligentsusega, hämmastavalt tarkade arutluskäikude ning terava intuitsiooniga" naist [...]”.

Pappenheim sai üldsuse jaoks tuntuks pseudonüüm preili "Anna O." , Breueri patsient all. Tema juhtumilugu kirjeldati "Hüsteeria uuringutes" (Studien über Hysterie) (1895), mille Breuer ühes Freudiga avaldas. Teda esitletakse esimese juhtumina, mille puhul oli võimalik "põhjalikult uurida" hüsteeriat ja selle sümptomid kaotada. Tema väide, et probleemide sõnastamine aitas tal end koormast vabastada, on kooskõlas hilisema psühhoanalüüsis kasutatud raviga, mida nimetatakse "katarsise teooriaks". Seepärast kirjeldas Freud teda kui "tegelikku psühhoanalüütilise lähenemise rajajat". Ta oli üks vähestest patsientidest, kes enda ravija ravimeetodini viis. Anna seadis ise oma teraapia ajakava, asetas end ise hüpnoosi ning viis end ise "tühjaksrääkimise" teel oma sümptomite algpõhjusteni. Sellele juhtumiuuringule tuginedes formuleeriti esimest korda väide, et "hüsteerikud kannatavad enamuses oma meenutustest", teisisõnu allasurutud traumaatilistest mälestustest, mida saab "töödelda" neid seostades. Selle asemel, et sündmusest tingitud negatiivseid emotsioone töödelda, need n-ö lämmatatakse ühes mälestuste endiga, kuid afekt säilib alateadvuses ja väljendub sümptomina.

Freud kirjutas:Breueri tulemused on tänini psühhoanalüütilise teraapia vundamendiks. Väidet, et sümptomid kaovad nende alateadlike eeltingimuste teadvustamisel, on kinnitanud kõik järgnevad uuringud [...].Freud määratles psühhoanalüütilise "teraapia", kuid mitte teooria. Psühhoanalüüs ei sündinud enne viis aastat hiljem ilmunud raamatut "Unenägude tõlgendamine" (Die Traumdeutung).

Allikad 
Freud ja Breuer avaldasid 1893. aastal esimest korda Anna O. juhtumi aspektid kahes Viini meditsiiniajakirjas. Detailne juhtumiajalugu ilmus 1895. aastal raamatus "Hüsteeria uuringud", kus kirjutati esimest korda alateadlikest hüsteeria sümptomite põhjustest psühhoanalüütilises kontekstis.

Nimi Anna O. konstrueeriti tõstes tema initsiaalid "B.P." tähe võrra tähestikus tagasi "A.O." peale.

Kui 1953. aastal ilmus esimene Ernest Jonesi Freudi biograafia, kus Anna O. oli tuvastatav Bertha Pappenheimina, olid tema sõbrad ja imetlejad nördinud; nad teadsid teda vaid Frankfurdi aegadest. Üks põhjustest oli see, et Dora Edingeri biograafia vastandus Bertha tol ajal laimavaks peetava "vaimselt haigeks" nimetamisega, kujutades teda filantroopi ja naiste õiguste kaitsjana.

Jonesi kujutatu sisaldas veelgi rohkem detaile, eriti legende Breueri ravist, kuid peale uuringutes leitava info ei teatud midagi tema haiguse edasisest kulgemisest. Uued faktid said teatavaks üksnes tänu Henri Ellenbergeri ja hiljem Albrecht Hirschmülleri uuringutele, sest nad leidsid Breueri juhtumiajaloo Pappenheimist ja teisi dokumente Kreuzlingenis asuva Bellevue Kliinikuarhiividest.

Need Freudi kirjadest tema kihlatu Martha Bernaysile, mis on avaldatud, sisaldavad mõningaid vihjeid Pappenheimi teraapia kulust ja Freudi suhtest Breueriga, kuid enne, kui kõik Freudi kirjad avaldatakse, on ruumi igasuguseks spekuleerimiseks.

Ravi 
Breuer alustas teraapiat ilma selge meetodi või teoreetilise aluseta. Bertha sümptomite ravi varieerus tema toitmisest, kui ta toidust keeldus, kloraaliannusteni, kui ta oli ärritunud.

Ta kirjeldas oma tähelepanekuid järgmiselt:Ta oli kaks täiesti eraldi teadvuse seisundit, mis vaheldusid üsna sageli ja ootamatult ning muutusid tema haiguse jooksul üsna eristatavamaks. Ühes seisundis oli ta kurb ja kartlik, kuid üsna normaalne. Teises seisundis olid tal hallutsinatsioonid ja "käitus halvasti", mis tähendab, et ta vandus, viskas inimesi patjadega, [...] jne.  Ta märkis, et ühes seisundis olles ei suutnud ta meenutada sündmusi või olukordi, mis olid juhtunud teises seisundis. Ta järeldas: "On keeruline jätta ütlemata, et ta oli lahutunud kaheks isiksuseks, millest ühes ta oli füüsiliselt normaalne ja teises vaimselt haige."

Sellised sümptomid on seotud kliinilise pildiga, mille kohta tema ravi ajal öeldi "lõhestunud isiksus" ja tänapäeval "isiksuse mitmesus". Sellise haiguse olemasolu oli ja on endiselt vastuoluline.

Esimene terapeutiline lähenemine sündis tähelepanekust, et patsient rahunes ja tema kõnehäire paranes, kui tal paluti rääkida lugusid, mis olid ilmselt sündinud tema unistustest. Breuer ütles nende unistuste kohta järgnevat: "Kuigi kõik arvasid, et ta oli kohal, elas ta fantaasias, kuid kuna ta oli tema poole pöördudes alati kohal, ei märganud seda keegi." Ta julgustas teda rahulikult neid lugusid "ette vuristama" kasutades näiteks esimese lause ette ütlemist. Ta kasutas alati sama valemit: "Oli üks poiss..." Vahel suutis Pappenheim end vaid inglise keeles väljendada, kuid sai tavaliselt enda ümber räägitavast saksa keelest aru. Breuer ütles tema kirjelduste kohta, et "need lood, mis olid alati kurvad, olid vahel üsna kenad, sarnased Anderseni raamatu "Pildiraamat piltideta" omadega". 

Patsient oli teadlik kergendusest, mida ettevuristamine talle pakkus, ning ta kirjeldas seda protsessi kasutades sõnu "korstnapühkimine" ja "tühjaksrääkimine". Viimane formuleering sai hiljem osaks psühhoanalüüsi terminoloogiast. 

Hiljem ilmnesid teised lugude jutustamise tasemed, mis hiljem üksteisega kombineerusid ja üksteist läbisid. Näidete hulgas on:
 Lugusid "isiklikust teatrist"
 Hallutsinatoorsed kogemused
 Ajutine episoodide ümberpaigutamine: ühes faasis nihutati tema haiguse kogemist aasta võrra
 Hüsteeriliste sümptomite episoodid
Breuer lõi hüsteeriliste sümptomite esmakordse ilmnemise süstemaatilise meenutamise ja "ettevuristamise" terapeutiliseks meetodiks, mida esimest korda kasutati Pappenheimil. Oma üllatuseks märkas ta, et sümptom kadus, kui kas meenutati esmakordset ilmnemist või kui põhjus "välja kaevati".

Breuer kirjeldas oma lõplikku metodoloogiat järgnevalt: ta küsis hommikul kerge hüpnoosi all Pappenheimilt juhtude ja olukordade kohta, kus teatud sümptomid esinesid. Kui ta teda õhtul nägi, "vuristas" Pappenheim süstemaatiliselt need episoodid – neid oli vahel üle 100 – ajaliselt tagurpidi järjekorras ette. Kui ta jõudis esimese esinemise ja seeläbi ka "põhjuse" juurde, ilmnesid sümptomid intensiivsemas vormis ja kadusid siis igaveseks. Näiteks Bertha suutmatus klaasist vett juua seostati sellega, et ta oli näinud koera klaasist vett lakkumas. Selle mälestuse taastamisel suutis ta jälle vett juua..

See ravi jõudis lõpule, kui nad jõudsid tagasi musta mao hallutsinatsioonini, mida Pappenheim ühel ööl Ischlis isa haigevoodi juures koges. Breuer kirjeldab seda lõppu järgnevalt: Sel viisil jõudis hüsteeria lõpule. Patsient oli ise teinud kindla lubaduse asi oma maakohta toomise aastapäeval lõpetada. Sel põhjusel jätkas ta "tühjaksrääkimist" suure energia ja entusiasmiga. Viimasel päeval reprodutseeris ta oma isa haigetoa sarnaseks ümber korraldatud ruumis ärevushallutsinatsiooni, mis oli kogu tema haiguse aluseks ning milles ta suutis vaid mõelda ja palvetada inglise keeles. Kohe pärast seda rääkis ta saksa keeles ja oli vaba kõikidest arvukatest häiretest, mis tal enne olid esinenud.

Ravi lõpp 
Pappenheimi ravist Josef Breueri poolt sai alguse legend. Seda anti eri versioonides edasi; üks versioon on Freudi kirjas Stefan Zweigile:Ma suutsin ära arvata, mis tegelikult Br-i patsiendiga juhtus tükk aega pärast tema seltsist lahkumist, kui mul meenus vestlus Br-iga, mis on pärit ajast enne meie ühist tööd ja seostub teise kontekstiga, mida ta enam kunagi ei korranud. Sel õhtul, kui tema sümptomid olid üle läinud, kutsuti Breuer taas tema juurde ning ta leidis ta segaduses ja kõhukrampide käes väänlemas. Kui talt küsiti, mis viga on, vastas ta: "Dr Br laps hakkab sündima". Sel hetkel oli ta käes võti, mis avaks tee emadele, kuid ta pillas selle maha. Kõikide tema intellektuaalsete talentide juures puudus tal kõik Faustilik. Ta põgenes korraliku õudusega ja andis patsiendi edasi kolleegile. Ta vaevles kuude kaupa sanatooriumis, et oma tervis tagasi saada. Ma olin nii kindel oma rekonstruktsioonis, et ma avaldasin selle kuskil. Br noorem tütar (kes sündis varsti pärast selle teraapia lõppu, mis ei oma tähendusrikast seost), luges mu kirjeldust ja küsis oma isalt selle kohta. Ta kinnitas mu analüüsi, mille ta tütar hiljem mulle edastas. Kuna sellise Freudi publikatsiooni kohta midagi ei teata, pole selge, kas Breueri tütar oleks saanud seda lugeda. Ernest Jonesi versioonis läks Breuer pärast põgenemist teisele mesinädalale Viini oma naise Mathildaga, kes tegelikult seal lapse eostas – kontrastiks Bertha Pappenheimi kujutletavale lapsele. Selle kohta pole mingisuguseid tõendeid ja enamik sellest on valeks tunnistatud. Breuer ei põgenenud, vaid suunas oma patsiendi edasi Kreuzlingenisse. Ta ei läinud Viini, vaid perega suvepuhkusele Gmundenisse ning ta ei eostanud last (ei Viinis ega Gmundenis), kuna tema noorim laps – Dora Breuer – sündis 11. märtsil 1882, kolm kuud pärast väidetavat eostamist.

Freudi eesmärk ravi lõpu kirjeldamisel viisil, mis läheb osade kinnitatavate faktidega vastuollu, on ebaselge. Oletus, et ta tahtis end muuta ainsaks psühhoanalüüsi avastajaks Breueri kulul, on vastuolus Freudi kirjutistes leiduva avastuse kirjeldusega, kus ta ei pisenda Breueri rolli, vaid pigem rõhutab seda. Freudi käitumist võrreldakse mõnede autorite poolt tema käitumisega niinimetatud "kokaiini loos". Ka seal kujutas ta asjaolusid valesti mitte üksnes erakirjades, vaid korduvalt avaldatud vormis ilma igasuguse kasuta, mis kompenseeriks tema teadusliku maine püsiva kahjustamise riski.

Breuer on hiljem teraapiat kirjeldanud kui "jumalakohust", seda ilmselt vaatluse mõttes. See nõudis talt kahe aasta jooksul enam kui 1000 tundi.

Ravi edu 
Pärast seda, kui Breuer lõpetas Bertha ravimise, jälgisid nii Freud kui Breuer Pappenheimi haiguse edasist kulgu. Freudi jüngrite seas arutati kahtlus ravi väidetava edukuse suhtes. Carl Gustav Jung ütles 1925. aasta eraseminaris:Niisiis esimene juhtum, kus ta osutas ravi ühes Breueriga ning mida ülistati tohutult silmapaistva terapeutilise eduna, polnud midagi taolist.Ja Charles Aldrich kandis ette:Kuid selles kuulsas juhtumis ei saanud patsient terveks. Freud ütles Jungile, et kõik tema vanad sümptomid tulid pärast seda, kui ta oli juhtumi üle andnud, tagasi. Psühhoanalüüsi vastased kasutavad seda väidet argumendina selle terapeutilise lähenemise vastu. 

Seda, kuidas Pappenheim ise oma ravi edukust hindas, pole teada.  Ta ei rääkinud sellest eluepisoodist kunagi ja oli karmilt vastu igasugustele katsetele pakkuda tema hoole all olevatele inimestele psühhoanalüütilist ravi. 

Bertha Pappenheimi biograafia aspekte (eriti tema rolli Breueri patsiendina) käsitleti filmis "Freud: salajane kirg", mille režissööriks oli John Huston (ühes elementidega teistest varasematest psühhoanalüüsi juhtumiajalugudest). Film põhineb Jean-Paul Sartre käsikirjal, kes siiski end filmiversioonist distantseeris.

Kaasaegsed tõlgendused 
Pärast Anna O. ravi 1800ndatel on praegused uuringud viidanud mitmetele haigustele, mille all ta kannatada võis. Paljud usuvad, et haigus polnud psühholoogiline nagu Freud kirjutas, vaid pigem neuroloogiline või orgaaniline. Meditsiiniajaloolane Elizabeth Thornton pakkus pärast paljude Freudi varaste patsientide intervjueerimist, et Anna O võis kannatada tuberkuloosse meningiidi all. Teised on pakkunud, et see oli entsefaliit, ajupõletiku vorm. Paljud on ka soovitatud, et ta kannatas oimusagara epilepsia all, kuna paljud tema sümptomid, sealhulgas kujutletud lõhnad, on tavalised epilepsia sümptomid.

Viited

Kirjandus
 Aubin, Melissa. "Bertha Pappenheim", University of Toronto.
 Mikkel Borch-Jacobsen, "Meenutades Anna O.-d: sajandi müstifikatsioon", (Routledge, 1996)

Sündinud 1859
Surnud 1936