Plasmodium falciparum-malaaria

Plasmodium falciparum-malaaria (Malaria a Plasmodio falciparo) on inimestel esinev malaariavorm, mida põhjustab punalibledesse elama asunud eukarüootsete algloomade liik Plasmodium falciparum ja millesse nakatub osa inimesi mitmete hallasääse perekonda liigitatud emaste sääskede pistete vahendusel.

Plasmodium falciparum-malaaria põhjustab enamiku malaariasurmadest. Malaariasse suremus on Aafrikas elavatel väikelaste (ühe kuu kuni viieaastaste laste) seas üsna suur, kuid teadlased ei oska seletada, miks raske aseksuaalse parasiteemiaga lastest osa sureb, ülejäänud aga mitte. Traditsioonilistes malaariapiirkondades (ka haiguspiirkondades) on teadlaste meelest kohalikel inimestel teatud vastupanuvõime ja raskekujuline malaariavorm (raske parasiteemia) ei pruugi kliiniliselt väljendunud malaariana ega surma tähendada, seevastu turistidel võib parasiteemia aga surma põhjustada.

Parasiteemia võib ulatuda ka üle 20%.

Sümptomaatika
Peiteaeg on vähemalt 1 nädal, tavaliselt kaks kuni neli nädalat ja haruharva üle aasta.

Malaariale iseloomulik sümptom on punaliblede lagunemisest põhjustatud külmavärinatega hoogudena esinev palavik. Kõrge palavik kestab paar tundi ning sellele järgneb higistamine ja palaviku kiire langus. Palavikuhood võivad kindla intervalliga korduda. Lisaks palavikule ja külmavärinatele võib esineda erütrotsüütide lüüsil vabanevate tsütokiinide toimel ka pea- ja lihasevalusid, iiveldust, oksendamist, kõhuvalusid ning kõhulahtisust.

Maks ja põrn suurenevad, kujuneb kehvveresus. Raskematel juhtudel tekivad teadvusehäired kuni koomani. Plasmodium falciparum-malaaria võib komplitseeruda juba mõne tunniga, seetõttu tuleks raviga kohe algust teha. Õigeaegse ravita võib Plasmodium falciparum-malaaria põhjustada surma.

Tõhusaks ravimiks peetakse meflokviini.

Raske malaaria
Raskekujulist Plasmodium falciparum-malaariat tuvastatakse kliiniliste või laboratoorsete tõendusmaterjalide alusel, mis näitavad elutähtsate elundite düsfunktsionaalsust. Enamik raske malaaria surmajuhtumitest põhjustab just P. falciparum-nakkus.

Raske malaaria kliinilised haigusnähud võivad lastel ja täiskasvanutel olla erinevad. HI-viiruse kandjad on raskele malaariavormile vastuvõtlikumad.

Kliinilised tunnused
 teadvuse häired
 prostratsioon (ülerammestus) ja üldine nõrkus, patsient ei suuda ilma abita istuda, seista ega kõndida 
 mitmed krambihood: rohkem kui 2 hoogu 24 h jooksul
 raske hingamine ja äge kopsuhaigus
 akuutne kopsuödeem ja akuutne respiratoorse distressi sündroom
 šokk, süstoolne vererõhk < 80 mm Hg täiskasvanutel ja < 50 mm Hg lastel
 akuutne neerupuudulikkus
 kollasus
 ebanormaalne verejooks.

Labori tulemused ja muu
 hüpoglükeemia (< 2,2 mmol/l või < 40 mg/dl)
 metaboolne atsidoos (plasma bikarbonaat < 15 mmol/l)
 raske normotsüütiline aneemia (hemoglobiin < 5 g/dl, hematokriti vererakkude maht < 15% lastel; <7 g/dl, hematokriti vererakkude maht < 20% täiskasvanutel
 hemoglobinuuria 
 hüperlaktateemia (laktaat > 5 mmol/l)
 neerupuudulikkus (kreatiniin seerumis > 265 μmol/l)
 kopsuödeem (radioloogiline leid).

Vedeliku suurenenud manustamine, hapnikumürgistus ja mitmed seni tundmata tegurid võivad kutsuda esile kopsuödeemi, täiskasvanu respiratoorse distressi sündroomi, hulgiorganpuudulikkuse ja surma.

Enamik haigusjuhte on siiski kerged, raskete ja eluohtlike malaariajuhtumite korral esineb raskekujuline aneemia, hüperparasiteemia (P. falciparum parasiteemia >10%), akuutne neerupuudulikkus, hüpoglükeemia, hingamistakistus, krambihood ja kooma.

Plasmodium falciparum-malaaria raske vormiga seostatakse ka ajumalaariat.

Neerupuudulikkus
Plasmodium falciparum-malaaria korral tekkida võiva akuutse neerupuudulikkuse mehhanismi käesoleval ajal ei tunta. On pakutud mitmeid hüpoteese nagu nakatunud erütrotsüütide lõhkemine, immuunsüsteemi vahendatud patoloogia, vedelikukaotus, vedelikupeetus, glomerulonephritis proliferativa jt.

Kopsude kahjustused
Vedelike suurenenud manustamine, hapnikumürgistus ja mitmed seni tundmata tegurid kutsuda esile kopsuödeemi ja täiskasvanu respiratoorse distressi sündroomi.

Mitmete uurijate arvates võib hüpotalamus nakkustekitajate toimel sünteesida ja vabastada antidiureetilist hormooni ja see võib esile kutsuda vedelikupeetuse.

Ajumalaaria

Ajumalaaria on Plasmodium falciparum-malaaria raske vormi kliiniline sündroom, mis avaldub mitmete neuroloogiliste tüsistustena. Igal aastal esineb ajumalaariat hinnanguliselt 575 000 Aafrika lapsel.

Maailma Terviseorganisatsioon defineerib ajumalaariat kui kliinilist sündroomi, mille korral esineb:
 koomaseisund vähemalt 1 tund pärast krambihoogu või hüpoglükeemia korrigeerimist;
 Plasmodium falciparum'i esinemine perifeerses vere analüüsis ja/või puuduvad teised põhjused, mis seletaksid koomaseisu.

Laste ajumalaaria korral esineb aju paistetus, koljusisene kõrgrõhk, võrkkesta muutused ja ajutüve kahjustuse märgid.

Süsteemsete tüsistustena aneemia, metaboolne atsidoos, elektrolüütide tasakaalutus, hüperpüreksia, hüpoglükeemia, šokk.

Ajumalaaria patogeneesiga seonduv ei ole selge. Arvatakse, et ajju pääsenud parasiitide toimel vabastatakse mitmeid tsütokiine ja kemokiine. Arvatakse ka, et nn parasiitide klombid liiguvad peaajju ja blokeerivad kapillaare ja/või liibuvad soonte endoteelirakkude külge ja takistavad vere liikumist.

Ravita on ajumalaaria surmlõppega. Lastele manustatakse malaaraivastaseid medikamente (cinchonoids'e või artemisiniini derivaate) parenteraalselt, ravile vaatamata 15–20% lastest sureb.

Haiglasse toimetatud lapsed võivad surra 24 tunni jooksul, enamik (2/3) neist südameseiskuse tõttu.

Epidemioloogia
Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangutel esines aastal 2001 396 miljonit inimmalaariajuhtu ja 1,1 miljonit malaariasurma (2003. aasta raport).

2002 esines 515 miljonit Plasmodium falciparum-malaariajuhtu, 70% neist Aafrikas (Snow jt, 2005).

Ravi

Plasmodium falciparum-malaaria ravi võib piirkonniti erineda. Kagu-Aasia piirkonna maalariajuhtumid on 
näidanud, et sealsed P.falciparum parasiidid võivad olla resistentsed nii klorokviini, sulfadoksiini, pürimetamiini, kiniini ja meflokviini ning artemisiini suhtes.

Erakorraline ravi
Raske ja tüsistustega (parasiteemia < 5%) Plasmodium falciparum-malaaria korral alustatakse ruttu infusioonravi kiniin-hüdrokloriidi glükoosilahusega, ravi kestus on 7–10 päeva ja seda kombineeritakse doksütsükliiniga (alla 8-aastastel lastel ja rasedatel klindamütsiiniga).

Võimalikult kiiresti soovitatakse üle minna peroraalsele ravile: suukaudse kiniin-hüdrokloriidi ja doksütsükliiniga (alla 8-aastastel lastel ja rasedatel klindamütsiiniga).

Alternatiivsete ravimitena kasutatakse ka artemisiniiniderivaate, proguaniili ja meflokviini.

Viited

Kirjandus
 Kissou SA, Cessouma R, Barro M, Traoré H, Nacro B., Acute renal failure and Plasmodium falciparum malaria: a case report, Arch Pediatr. jaanuar 2012 ;19(1):34-7. doi: 10.1016/j.arcped.2011.10.007.

 Ajumalaaria
 Richard Idro, Kevin Marsh, Chandy C John, ja Charles RJ Newton, Cerebral Malaria; Mechanisms Of Brain Injury And Strategies For Improved Neuro-Cognitive Outcome, Pediatr Res. oktoober 2010 ; 68(4): 267–274., doi: 10.1203/PDR.0b013e3181eee738
 Ian J. C. MacCormick , Nicholas A. V. Beare , Terrie E. Taylor jt, Cerebral malaria in children: using the retina to study the brain (CC), 27. veebruar 2014, DOI: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awu001

 Immuunsus
 Paulina Ampomah, Liz Stevenson, Michael F. Ofori, Lea Barfod, ja Lars Hviid, Kinetics of B Cell Responses to Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane Protein 1 in Ghanaian Women Naturally Exposed to Malaria Parasites, J Immunol. 1. juuni 2014; 192(11): 5236–5244., doi: 10.4049/jimmunol.1400325, PMCID: PMC4025613

 Malaariavaktsiinid
 Graves P, Gelband H., Vaccines for preventing malaria (SPf66)., Cochrane Database Syst Rev. 19. aprill 2006 ;(2):CD005966.
 Graves P1, Gelband H., WITHDRAWN: Vaccines for preventing malaria., Cochrane Database Syst Rev. 18. juuli 2007;(4):CD000129.

 Ravimiresitentsus
Johanna Vahuri, Aasias levib «supermalaaria», mis ei allu ravimitele, 25. september 2017

Hematoloogia
Nakkushaigused