Polütsüstiliste munasarjade sündroom

Polütsüstiliste munasarjade sündroom ehk munasarjade polütsüstiline haigus ehk polütsüstiline munasarjasündroom ehk Steini-Leventhali tõbi (lühend PCOS) on naistel esinev sisesekretsiooninäärmete hormonaalne häire. See on heterogeenne komplekshaigus, mida iseloomustavad androgeenide liig, häired ovulatsioonis, mõlemas munasarjas esinevad puhkemata folliikulid, munasarjade polütsüstiline haigus (PCO) ja insuliiniresistentsus. Viimasega seostatakse lisaks rasvumist, tüüp II diabeeti ja kõrget kolesterooli taset.    

See on üks levinumaid hormonaalseid häireid fertiilses eas naiste seas. Polütsüstiliste munasarjade sündroom esineb 5–10 protsendil naistest ning hirsutismi all kannatajate seas on seda täheldatud rohkem kui 80 protsendil.   PCOSi põhjused ei ole teada, kuid on tõendeid, et tegemist võib olla geneetilise häirega või ka autoimmuunhaigusega.

Sümptomid
Sümptomid ja nende tõsisus varieeruvad PCOSi kandjate hulgas.

Häired menstruaaltsüklis – esineb nii oligomenorröa (mitteregulaarne menstruaaltsükkel: menstruatsioon, toimub 35 ja rohkema päeva tagant) kui ka amenorröa (menstruaaltsükli puudumine). Oligomenorröa esineb 30–50% patsientidel, amenorröa 25–40%.     

Hüperandrogenism (kõrge meessuguhormoonide tase) – tavaliselt kaasnevad sellega akne (PCOSi puhul reeglina vaid näopiirkonnas) ja hirsutism (liigne karvakasv näol, rindadel, alakõhul). Lisaks võivad androgeenide liiaga kaasneda veel hüpermenorröa (normaalsest suurema või pikema menstruaaltsükliga menstruaalverejooks) ja androgeenne alopeetsia (varajane meestüüpi juuksekadu). Hirsutismi esineb 60–90%, akney 25–30% juhtudel.     

Infertiilsus ehk viljatus – mitteregulaarne menstruatsioon või selle puudumine on tihedalt seotud mittesüstemaatilise ovulatsiooniga (ka anovulatsiooniga), mis märkimisväärselt vähendab rasestumise tõenäosust. Viljatus esineb kuni 75% patsientidel.   

Rasvumine ja ülekaalulisus – enamasti meessoole iseloomulikku tüüpi (tsentraalne): rasvkude koguneb kõhule, vähem reitele ja puusadele. Kehamassiindeks (BMI, inglise keeles body-mass index) <25 kg/m² esineb 35–30% patsientidel. Lisaks on iseloomulik talje- ja puusaümbermõõdu suhe (WHR, inglise keeles waist-hip ratio,) 0,85. Rasvumine tekib reeglina sündroomi väljakujunemise alguses. 

Polütsüstilised munasarjad ehk munasarjade polütsüstiline haigus (lühend PCO) – munasarjad on mahult suurenenud ja sisaldavad arvukalt perifeerselt paiknevaid tsüste, mille suurus võib ulatuda kuni 8 millimeetrini. Tsüstide näol on tegemist lõpuni küpsemata folliikulitega (munarakualged). PCOSi kandvad naised ongi sageli viljatud tulenevalt sellest, et munarakk ei ole lõpuni arenenud, ei teki ovulatsiooni (munarakk ei vabane) ning ei moodustu kollakeha (corpus luteum).  Polütsüstilised munasarjad tekivad, kui munasarjad on mingil põhjusel hakanud tootma ülemäärast kogust androgeene (meessuguhormoone), eelkõige testosterooni, mille põhjuseks võivad olla kas hüpofüüsi poolt toodetud liigne luteiniseeriv hormoon (LH) või liigne insuliin veres (hüperinsulineemia), naiste hulgas, kelle munasarjad on tundlikud liigsele insuliinile.   

Polütsüstilised munasarjad ei esine kõigil PCO sündroomiga naistel ja samuti ei ole kõigil naistel, kel on munasarjas tsüstid, PCOSi. Hinnanguliselt on igal viiendal naisel Suurbritannias polütsüstilised munasarjad, aga rohkem kui pooltel neist ei ole PCOSile iseloomulikke sümptomeid.

Põhjused
Polütsüstiliste munasarjade sündroom on komplekshaigus, mille põhjused ei ole hetkel täpselt välja selgitatud. Võimalik, et PCOSil on mitmeid põhjuseid, mis võivad seletada asjaolu, miks PCOSi patsientidel on nii palju erinevaid sümptomeid.   

Üheks PCOSi põhjuseks loetakse menstruaaltsüklit kontrollivate hormoonide anormaalset taset. Nende anormaalsuste hulka kuuluvad tavalisest kõrgem LH (luteiniseeriv hormoon, tuntud ka kui lutropiin) ja androgeenide hulk ning tavalisest madalam FSH (folliikuleid stimuleeriv hormoon) ja progesterooni (steroidhormoon, mis on seotud menstruaaltsükli, raseduse ja embrüogeneesiga) hulk. 

Testosteroon on tähtsaim androgeen, mida toodetakse munasarjades, ning see on vajalik, sest enamik sellest muudetakse folliikulites östrogeeniks, mis on peamine naissuguhormoon. PCO sündroomi puhul aga toodetakse munasarjades keskmisest rohkem testosterooni, jäädes reeglina naiste normaalsest tasemest kas veidi kõrgemaks või selle ülemisse ossa ja sellega kaasnevad mitmed PCOSile iseloomulikud sümptomid. 

Teine hormoon, millega PCOSi arengut seostatakse, on insuliin, mida toodetakse pankreases eesmärgiga reguleerida glükoosi hulka veres. Paljude PCO sündroomiga naistel on täheldatud insuliinresistentsust, mille puhul koed on resistentsed insuliini mõjule, millest tulenevalt on keha sunnitud tootma rohkem insuliini, et puudujääki kompenseerida. Kõrge insuliinitase omakorda mõjutab androgeenide tootmist munasarjades, mida produtseeritakse ülemääras, mis mõjutab folliikulite küpsemist.    Insuliinresistentsus võib samuti viia kaalutõusuni, mis võib süvendada PCOSi sümptomeid tulenevalt sellest, et ülekaalu puhul toodab keha veelgi rohkem insuliini.

Üha enam seostatakse polütsüstiliste munasarjade sündroomi põhjuseid geneetikaga. On täheldatud PCOSi esinemist suguvõsades, millest järeldub, et tegu peab olema päriliku häirega.  Uuringute käigus on esile kerkinud mitmeid geene, mis võivad olla PCOSi põhjuseks, kuid mitte ühtegi neist ei ole siiani peamise tegurina välja toodud. Samas on võimalik, et peamist mõju ei avalda mitte üks konkreetne geen, vaid mitmed geenid, mis võiks seletada asjaolu, miks PCO sündroomi sümptomid avalduvad patsientidel erinevalt ja erineval määral. 

PCOS võib edasi päranduda nii isa- kui ka emaliini pidi ja see võib olla edasi kantud nii poegadele (kel ei pruugi olla iseloomulikke sümptomeid, kuid võib esineda varast kiilaspäisust ja/või liigset karvakasvu) kui ka tütardele, kel esinevad PCO sündroomile iseloomulikud sümptomid.

PCOSi haigestumise risk on suurem naistel, kelle perekonnas on esinenud diabeeti (eriti II tüüpi diabeeti) või varast kiilaspäisust (enne 30. eluaastat) meeste seas.

Diagnostika

Üheks esimeseks uuringuks, mis läbi viiakse, on ultraheliuuring, mis näitab, kas esinevad polütsüstilised munasarjad või mitte, kuid siinjuures tuleb meeles pidada, et mitte kõigil naistel, kel esinevad polütsüstilised munasarjad, ei ole PCOSi. 
Samuti tehakse vereanalüüs eesmärgiga uurida, kas esineb anormaalsusi hormoonide tasemes.    
Polütsüstiliste munasarjade sündroomi diagnoosiks leidub kaks määratlust:

NIH (1990)
NIH (National Institutes of Health) määratluse kohaselt esineb PCOS naistel, kel esinevad kõik kolm järgmist kriteeriumi:  
märgid hüperandrogenismist (kliinilised ja/või biokeemilised)
oligo-ovulatsioon (munarakke tekib liiga vähe)
on välistatud muud häired, mis võivad olla polütsüstiliste munasarjade põhjuseks

Rotterdam (2003)
Rotterdami määratluse kohaselt esineb PCOS naistel, kel esineb vähemalt 2 järgmisest kolmest kriteeriumist:  
oligo-ovulatsioon või anovulatsioon (munarakkude küpsematus)
polütsüstilised munasarjad (kindlaks määratud ultraheliuuringus)
märgid hüperandrogenismist (kliinilised ja/või biokeemilised)

Rotterdami määratlus on laiem, kaasates rohkem patsiente, eriti patsiente, kel puudub androgeenide liig, kuid esinevad teised kaks kriteeriumi. 

2006. aastal andis Androgen Excess PCOS Society omapoolse, senisest kitsama määratluse, mille järgi polütsüstiliste munasarjade sündroomi defineerida: 
hüperandrogenism
oligo-ovulatsioon/anovulatsioon ja/või polütsüstilised munasarjad
muud häired, mis võivad olla liigse androgeenide hulga põhjuseks, on välistatud

Ravi
Polütsüstiliste munasarjade sündroomi jaoks ravi ei ole, küll aga on võimalik mitmete meetmetega leevendada sündroomiga seotud sümptomeid.   

Elustiili muutus – PCO sündroomi juures on ülekaalulisuse puhul suurem risk pikaajaliste tervisehädade väljakujunemiseks. Neid on võimalik vältida tervisliku toitumise ja aktiivse eluviisiga, mis viivad kehakaalu langemiseni. Juba 5% kaalukaotus toob kaasa märkimisväärse sümptomite vähenemise. Kaalulangus on kõige edukam viis, kuidas taastada normaalset menstruatsiooni ja ovulatsiooni. Samuti aitab kaalukaotus parandada hüperandrogenismi, insuliinresistentsust  ning suurendab võimalust rasestuda. Tervisliku kehakaalu väljaselgitamiseks saab kasutada kehamassiindeksi kalkulaatorit, tervislikuks loetakse vahemikku 19–25.   

Ravimite kasutamine – saadaval on mitmesuguseid medikamente, mis aitavad leevendada/ravida PCOSiga kaasnevaid sümptomeid, näiteks viljatust, hirsutismi, aknet, menstruaaltsükli häireid.    

Laparoskoopia (LOD, inglise keeles laparoscopic ovarian drilling) – operatsioon, mille käigus on võimalik munasarjast eemaldada tsüste ja kudesid, mis põhjustavad liigset androgeenide tootmist. Laparoskoopia viiakse läbi üldnarkoosis. Nahale tehakse 3–4 lõiget: 1 cm pikkune lõige naba lähedale, mille kaudu viiakse kõhuõõnde laparoskoop (valgusallikaga varustatud peenike kaamera) ja 2–3 umbes 0,5 cm pikkust lõiget alakõhule, mille kaudu viiakse kõhuõõnde instrumendid. Operatsiooni kestus jääb vahemikku 0,5–2 tundi. On leitud, et laparoskoopia alandab testosterooni ja luteiniseeriva hormooni (LH) taset ja tõstab folliikuleid stimuliseeriva hormooni (FSH) hulka. See vähendab hormoonide tasakaalutust ja võib taastada munasarjade normaalse funktsioneerimise.

Ajalugu
Polütsüstiliste munasarjade sündroomi kirjeldasid esimestena 1935. aastal ameeriklastest günekoloogid Irving F. Stein, Sr. ja Michael L. Leventhal, kelle järgi sündroom sai algselt nimeks Stein-Leventhali tõbi.

Esimesed publitseeritud kirjeldused patsiendist, kes kannatas tänapäeva mõistes polütsüstiliste munasarjade sündroomi all, pärinevad aastast 1721. Esmakirjeldus munasarjadest, mida olid tsüstid muutnud, on aastast 1844.

Vaata ka
Perekondlik munasarjade polütsüstiline haigus

Viited

Välislingid 
David H. Abbott, Daniel A. Dumesic, Jon E. Levine, Andrea Dunaif, Vasantha Padmanabhan,Animal Models and Fetal Programming of the Polycystic Ovary Syndrome, Androgen Excess Disorders in Women Contemporary Endocrinology 2007, pp 259–272, veebiversioon (vaadatud 08.10.2013) (inglise keeles)	
Evanthia Diamanti-Kandarakis, Nadir R. Farid, Diagnosis and Management of Polycystic Ovary Syndrome, Springer Science, 2009, ISBN 978 0 387 097176 Google'i raamat veebiversioon (vaadatud 08.10.2013) (inglise keeles)
Shi D, Vine DF.,Animal models of polycystic ovary syndrome: a focused review of rodent models in relationship to clinical phenotypes and cardiometabolic risk., Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):185-93. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.04.006, Veebiversioon (vaadatud 08.10.2013) (inglise keeles)
Alfred J. Plechner, D.V.M.,THE DISCOVERY OF AN ANIMAL MODEL THAT IS SIMILAR TO CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA (CAH), NON CLASSIC CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA (NC-CAH), AND POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME (PCOS), WHICH MAY IDENTIFY THE CAUSE OF THESE SYNDROMES AND NOT JUST THEIR EFFECTS, Veebiversioon (vaadatud 08.10.2013) (inglise keeles)

Günekoloogia
Endokrinoloogia