Endometrioos

Endometrioos (ladina keeles endometriosis) on valdavalt viljakas eas naistel esinev kas healoomuline seisund või ka krooniline günekoloogiline haigus, mille korral ektoopiline endomeetriumitaoline kude (limaskest, endomeetriumi rakud) ehk endometrioosikolle kasvab ja toimib väljaspool emakat. 

Endometrioosikolle ei saa tekkida ilma östrogeenide toimeta. Endometrioosi ei saa ravida.
  
Endometrioosi diagnoosi definitsioonis pole kindlate kokkulepeteni jõutud – tänapäevaste diagnostikameetoditega on tuvastatud paljudel naistel endomeetriumi rakkude koldeid (endometrioosikoldeid) kehas mitmeis paigus, kuid sümptomiteta neid ei soovitata ravida ega eemaldada, seega muutub problemaatiliseks ka sellise healoomulise seisundi meditsiiniline diagnoosimine.  

Endometrioosi all peetakse silmas endomeetriumis paiknevate näärmete ja strooma kasvu, liikumist ja kinnitumist (adhesiooni) väljaspool emakaõõnt paiknevatele elunditele. Endometrioos on progesteroon-resistentne põletikuline häire (progesterooni retseptorid puuduvad või esinevad isovormid). 

Günekoloogias peetakse endometrioosiga silmas väljaspool emakat, harilikult väikese vaagna sidekoes või munasarjades esinevaid emakanäärmete ja stroomakrakkude tekitatud koldeid, mis implantatsiooni järel prolifereeruvad näärmerakkudest piiratud tsüstiõõnteks.

Ligikaudu 1%-l endometrioosipõdejatel võib seisund pahaloomuliseks areneda. 

Endometrioosi loommudelites kasutatakse autotransplantatsiooni käigus istutatud emakakudede uurimist ja kirjeldamist.

Riskitegurid

Endometrioosi kindlad riskitegurid on teadmata ja kõiki pole jõutud uuringutega kinnitada. Arvatakse, et esineb nii anatoomilisi, biokeemilisi, keskkonnast tingitud kui ka pärilikke tegureid, nagu mittesünnitamine, perekonnas on naistel (emal, tädil ja/või õel) juba endometrioosi esinenud, anatoomilised ja/või meditsiinilised seisundid, mis takistavad menstruaalvere normaalset väljumist kehast, vaagna põletikud, emaka väärarendid. Teatav roll on omistatud naise pikkusele ja rassile ning menstruaaltsükli pikkusele.

Haigestumisrisk võib avalduda ka mitmete selliste tegurite nagu steroidid, kasvufaktorid, tsütokiinid, ensüümide inhibiitorite ja muude molekulide koostoimel.

Osade uurijate arvates on endometrioosi riskiteguriteks:
 varane esimene menstruatsioon,
 suurenenud menstruaalverejooks,
 menstruaaltsükli pikkus on alla 28 päeva.

Sümptomaatika
 
Paljudel fertiilses eas naistel võib endometrioos kulgeda asümptomaatiliselt.

Kliinilised sümptomid sõltuvalt endometrioosikollete paiknemisest ja ulatusest ning on varieeruvad ega pruugi korreleeruda haiguse raskusastmega.

Kuse-suguelundkonnas 

Endometrioosiga võivad kaasneda iseloomulikud sümptomid nagu valulik menstruatsioon (düsmenorröa), suguühe (düspareuunia), urineerimine (düsuuria) eriti menstruatsiooni ajal. 

Võivad kaasneda ka alakõhuvalu ja krambid. 

Endometrioosiga kaasneb sageli ka naise viljatus, mida põhjustavad arvatavasti endomeetriumikollete tegevus – munajuhade sulgumine, hormonaalsed nihked jpt. 

Endometrioos võib esile kutsuda iseenesliku abordi.

Seedeelundkonna elunditega seotult   

Tsüklilised tenesmid – tugev roojamis- või urineerimisvajadus;
rektaalne veritsus;
kõhulahtisus; 
jämesoole obstruktsioon;
valulik sooletegevus ja valulik roojamine;
põletikuline soolehaigus
kõhukinnisus. 

Kopsu endometrioosi (torakaalendometrioos) korral võib endometrioosihaigel esineda tsükliline veriköha. 

Haavaendometrioosi korral esineb kirurgiliste armide piirkonnas tsüklilist valu ja veritsust.

Neuroendokriinsed tegurid  

Valusündroomi seostatakse endometrioosi korral hüpotalamuse – ajuripatsi – neerupealise teljega talitlushäirega ja östrogeeniretseptorite polümorfismiga ja närvisüsteemi tööga.

Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse (rohkelt esineb närvikiude) ja loovad kesknärvisüsteemiga suhtlusvõrgustiku.

Psüühilised sümptomid 

Depressiooni võib põhjustada nii valu teke kui ka selle põhjuste ning võimalike ravimite ja ravi ja nende tagajärgede kohta piisava info kättesaadavuse puudumine aga võimalik, et ka eriarstiabi kättesaamatus.  

Teadmine taastekkivast valust võib naise psüühikale mõjuda ebasoodsalt luues eeldused depressiooni, hirmutunde, suurenenud ärrituvuse, abitustunde jt häirete tekkeks.

Lisaks võib esineda kurnatust, peavalu ja muidki sümptomeid.

Esinemissagedus

Endometrioosi täpne esinemissagedus ei ole teada, peamiselt arvatakse, et seda esineb 7–10% fertiilses eas naistel, aga on ka hinnanguid, et kuni 60%-l naistest. 

Arvatakse, et esinemissagedus üldpopulatsioonis võib olla kuni 10% kõikidest reproduktiivses eas olevatest naistest.

Operatsiooniuuringute põhjal on esinemissagedus 4–18%, lastetutel naistel 20–30% ning rasket sekundaarset düsmenorröad põdevatel naistel 71–87%.

Vähesel hulgal on endometrioosi tuvastatud ka tütarlastel enne menstruatsioonide algamist ja puberteediealistel patsientidel, kuid see on enamasti olnud põhjustatud emakakaela või tupe kaasasündinud ahenemisest ja menstruaalverejooksu takistavast suguelundite arenguanomaaliast.

Endometrioosi on esinenud ka postmenopausis naistel (pärast premenopausi) .

Endometrioos võib avalduda ka raseduse ajal, kuid arvatakse et raseduse ajal võib seisund ka täielikult ära kaduda.

Endometrioosi peetakse küll lääne ühiskonna naiste haiguseks, kuid endometrioosi on tuvastatud ka östrogeeni asendusravi saavatel postmenopausaalsetel naistel, kes on varem endometrioosi põdenud, ja eesnäärmevähi ravina östrogeen-hormoonravi saavatel meestel. 
 
Pärast menopausi ei peaks naistel endometrioosi sümptomeid esinema.

Endometrioosikolded 

Endometrioosikolded on väga erinevaid, varieeruda võivad nii suurus, kuju kui ka värvus. 

Esineb nii väikseid kui ka väga suuri, kuni 10 cm läbimõõduga endometrioome ehk munasarja mitteneoplastilisi tsüste. Värvus võib olla punakas, sinakasmust või kollakas. Samuti on olemas pindmised ja sügavamad kolded.

Endometrioosikollete anatoomilised asendid  

Endometrioosi võib esineda kõikidel kõhuõõnes paiknevatel elunditel.
Endomeetrioosikolde tekkimiseks kinnituvad endomeetriumirakud tõenäoliselt esmalt kõhuõõnde ja selle elundeid katva sidekesta kahjustatud pinnale ja seejärel muutuvad näärme- ja vaheainekude sisaldavaks koldeks. 

Endometrioosikollete levinuimateks anatoomilisteks asukohtadeks on munasarjad, munajuhad, emaka-pärasoole süvendi sidekest, sakrouteriinsed sidemed, emakakael, kõhukelme, soole ja kusepõie ja ligamentum latumi sidekestas ka tupes, välissuguelunditel, kubemekanalis ja kusitis.

Koldeid võib esineda ka mujal kehas, nii näiteks on koldeid leitud veel kopsudest, maksast, maost ja lülisambast, nahalt, kesknärvisüsteemist, jäsemetest ja vahelihasest. 

Vaagnaõõnes olevate kollete kõrval on tuvastatud endomeetriumi rakkude kogumikke ka seedekulglas : pära- ja sigmasooles (72%), rektovaginaalses vaheseinas (13%), peensooles (7%), umbsooles (3,6%) ja pimesooles (3%).

Kõhuõõneväline endometrioos (ekstragenitaalne endometrioos) tekib tõenäoliselt endomeetriumirakkude hematogeense või lümfogeense leviku tulemusel, seda tõendavad lahangu käigus lümfisõlmedes tuvastatud endomeetriumirakud või rakkude kogumikud. 

Vahel on koldeid leitud ka kirurgiliste lõikehaavade kinnikasvanud armidest, näiteks pärast keisrilõiget. 

Näärmed neis kolletes talitlevad nagu emaka limaskest ja alluvad organismi hormonaalse tasakaalu muutustele. Endomeetriumikude sünteesib sarnaselt endomeetriumiga prostaglandiine ja muid aineid.

Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse ja veresooned. 

Menstruatsiooni ajal toimub tsüstides ka veritsemine sissepoole, mis värvib punased kolded pruuniks või mustaks. Veritsemise tagajärjel tekib piirnevates kudedes või elundites põletik, mis omakorda tekitab ka liiteid. Endometrioosi korral võib tekkida ka tsüste ehk kestaga ümbritsetud põisjaid moodustisi.

Etioloogia

Endometrioosi täpsed tekkepõhjused on teadmata, kuid arvatakse, et rolli mängivad nii geneetiline soodumus, keskkonnategurid kui ka endokriin- ja immuunsüsteemi häired.

Endomeetriumi histoloogisltie leidude põhjal loodud teooriatest on levinuimad järgmised:
1. Metaplaasiateooria (Ivanoff 1898, Mayer 1903) – tundmatu, lokaalselt kaua mõjuv tegur peritoneumi mesoteelse epiteeli endomeetriumi taoliseks koeks;
2. Implantatsiooniteooria (Sampson 1927) – selle teooria kohaselt kinnitub endomeetriumist pärit kude väljapoole emakat ja muutub endometrioosikoldeks. 

Teise teooria kohaselt muutuvad kõhuõõnes paiknevate elundite rakud emaka limaskesta rakkude sarnasteks rakkudeks. See teooria annaks seletuse ka endometrioosi esinemisele naistel, kellel emakas on eemaldatud ja kes hormoonravi ei saa. Teooriat toetab ka see, et emaka limaskest ja kõhukelme epiteel on pärit samast koest.

Implantatsiooniteooria 

Implantatsiooniteooria formuleerisid J.A. Sampson (1927) ja C.T. Javert. 

Selle teooria kohaselt liiguvad endomeetriumi fragmendid menstruatsiooni ajal retrograadselt munajuhade kaudu kõhuõõnde ning kinnituvad kõhukelmeõõnde (kõhuõõnesisene endometrioos).

Seda teooriat toetab retrograadse menstruaalverejooksu esinemine 76–90% naistest.

Selle teooriaga ei saa aga seletada endomeetriumi koe paiknemist väljaspool suguelundite piirkonda peen- ja jämesooles, kuseteedes ja kopsudes ning teatud ravi saavatel meestel. 

Lisaks esineb sellist tagurdpidi vere liikumist munajuhadesse kuni 90%-l naistest, endometrioosi aga vaid umbes 10%-l. 

Ka ei saa selle teooria abil seletada, miks esineb endometrioos mõnikord naistel, kel veel menstruatsioon pole alanud või on juba menopaus.

Immuunsushäire 

Tänapäeval ollakse seisukohal, et endometrioos on rakulise immuunsuse või ka kaasasündinud immuunsuse häire, mille tõttu püsivad endomeetriumirakud kõhuõõnes elusatena ja implantatsioonivõimelistena kuigi eeldatakse, et harilikult hävitavad neid rakke makrofaagid. 

Endometrioos võib olla ka autoimmuunsuse häire.

Ülitundlikkushäire 

Osad autorid seostavad endometrioosi allergiaga.

Geneetiline häire 

Arvatakse, et endometrioosi haigestumisel võib mängida rolli ka geneetiline soodumus, üks riski kandvatest geenidest või geenimutatsioonidest võib olla 17. kromosoomis.

Tüvirakkude diferentseerumise hüpotees 

Ühe uuringu kohaselt on emakavälised luuüdist pärinevad tüvirakud võimelised endomeetriumikudedeks diferentseeruma.

Hormonaalne häire 

Endometrioos võib olla ka prostaglandiinide (koehormoonid) ainevahetuse häire. Kuid kolded võivad olla ka hormonaalselt inaktiivsed.

Diagnoosimine 

Uuringutest on ilmnenud, et endometrioosi diagnoos võib, vaatamata esinevale valusündroomile, hilineda aastaid.

Diagnoosi kodeerimine 

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis kodeeritakse endometrioos alampeatüki N80–N98 Naissuguelundite põletikuta haigusseisundid jaotises [N80] Endometrioos:

Alatüübid 

Vastavalt kollete paiknemisele jaotatakse endometrioos kolmeks alatüübiks: kõhukelme ehk peritoneaalne endometrioos, munasarja endometrioos ja sügav sõlmeline ehk sügav nodulaarne endometrioos. Jaotamisel on arvestatud ka haiguse kulgu, välimust, eeldatavat päritolu ja hormoontundlikkust.

Peritoneaalne endometrioos 
Tihti esineb punakaid, valkjaid või sinakas-mustjaid pindmisi koldeid. Kolded võivad pärast ravi spontaanselt uuesti tekkida.

Munasarja endometrioos 

Nendele endometrioosikolletele on tüüpiliseks tunnuseks vere kogunemine endometrioomikapslisse. Vanast verest ja raku massist tekivad tumepruunid tsüstid, mida tuntakse ka šokolaaditsüsti nime all.

Sügav nodulaarne endometrioos 
Neid koldeid võib leida tupe-pärasoole vaheseinas, emaka-sakraalsidemetel, emaka-munasarja sidemetel ja vaagnaelundite lihaselises seinas. Nad on võimelised kasvama ka vaagna- ja kõhuõõnes, mõjutades nii sealseid elundeid.

Endometrioosi endoskoopiline klassifikatsioon 

Leidude alusel eristatakse endometrioosi nelja (mõnikord viit) raskusastet. Raskusastmete määramisel vaadatakse vaagnaelundite kahjustuste ulatust, munajuhade läbitavust, liidete olemasolu, kollete asukohta ja hulka ning ka nende sügavust ja suurust. Endometrioosi staadiumid ei kajasta haigusega kaasneva valu ulatust, viljatuse riski ega patsiendi ravijärgset rasestumisvõimet.

Mõningase kindlusega võidakse endometrioosi diagnoosi laparoskoopilise või avatud kõhuõõne lõikuse abiga. Nende operatsioonide käigus saab ülevaate kõhuõõne elunditest ning lisaks saab võtta tükke histoloogiliseks uuringuks ehk koe analüüsiks. Histoloogilise uuringu käigus tuvastatakse koeproovist endomeetriumile iseloomulike rakutüüpide (epiteeli ja strooma) esinemine.

Lisaks võib endometrioosi diagnoosida ka günekoloogilisel läbivaatusel, ultraheliuuringuga või MRI ehk magnetresonantstomograafia abil. Ultraheliuuringuga ilmuvad nähtavale munasarjade tsüstid ehk endometrioomid. MRI aitab hinnata kollete sügavust raske astme endometrioosi korral.

Patoloogia

Immunopatoloogia 

Endometrioosi kui emaka limaskesta immuunsuse häire tõttu on täheldatud loomulike tappurrakkude tsütotoksilise aktiivsuse vähenemist, muutusi ja kõrvalekaldeid on täheldatud ka T-lümfotsüütide ja B-rakkude talitluses. 

Immuunsuse düsregulatsiooni indikeerivad endomeetriumirakkude 'töötlemise' (clearance) vähenemine, tsütokiinide tootmine leukotsüütide poolt. 

Makrofaagid aga sekreteerivad prostaglandiine, põletikutsütokiine, angiogeneesi soodustavaid ja neurotroopseid peptiide, mis mõjuvad kolde kasvule soodsalt. 

Endometrioosihaigete naiste seerumi ja emakakaela sekreedi laboratoorsete uuringutega on leitud endomeetriumivastaseid IgA-autoantikehi.

Ravi 

Endometrioos on progresseeruv, sageli retsidiveeruv ja ravimatu haigus.  

Sümptomite leevendamiseks pakutavad ravimeetodid peaksid olema individualiseeritud, arvestama koldeleidu, haiguse raskusastet, kaebusi ning võimalusel patsiendi vanust ja rasestumise soovi. 

Eristatakse kolme põhilist ravitaktikat: jälgimine, medikamentoosne ravi ja kirurgiline ravi, mida vajadusel kombineeritakse, nii näiteks võidakse eemaldada kirurgiliselt kõik endometrioosikolded ja pärast lõikust manustada endometrioosihaigele hormoonpreparaate. 

Samas võib haigus 40–50%-l endometrioosipatsientidel pärast ravi, nii säästvate lõikuste kui ka hormoonravi järel, 10 aasta jooksul retsidiveeruda.

Medikamentoosne ravi 

Medikamentoosne ravi võib sisaldada nii mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kui ka ravi hormoonpreparaatidega.

Hormoonravi – preparaadid ja nende toime 

Endometrioosi sümptomaatika mõjutamisel kasutatakse hormoonpreparaate, nende eesmärgiks on endometrioosi süvenemise aeglustamine ja/või retsidiivide tekkimise takistamine. 

Tänapäeval on endometrioosi hormoonravis kasutusel kolm erineva toimega ravimirühma: progestiinid, androgeenid ja GnRH agonistid. Nende ravimite manustamise eesmärgiks on hüpofüüsi eessagara ja munasarjade hormoonide eritumise pärssimine, mille tulemusel menstruatsioonid lakkavad (tekitatakse kunstlik menopaus). 

Arvatakse, et hüpoöstrogeensest seisundist tingituna endometrioosikolded atrofeeruvad või kaovad täielikult, sümptomid leevenduvad ja paraneb rasestumisvõimalus. 

Atrofeerunud endometrioosikude võib siiski uuesti elustuda, kui taastub munasarjade hormoontalitlus.

Ravimitest on kasutusel näiteks tablettidena Provera ja süstesuspensioonina Depo-Provera, mille toimeaineks on mõlemal juhul medroksüprogesteroon. 

Kasutatakse ka dienogesti sisaldavaid tablette Visannette ja muid preparaate.

Kerge raskusastmega endometrioosi korral võidakse kasutada raviks suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, need mõjutavad nii kaasasündinud immuunsust kui ka rakulist immuunsust, mille täpseid mehhanisme ei osata veel kirjeldada, kuid arvatakse, et see seostub nimetatud tablettide toimega endokriin- ja lümfoid(-immuun)süsteemile, edastades signaale justkui oleks naine juba lapseootel.

Need ravimid aitavad efektiivselt vähendada valusündroomi kergematel juhtudel, aga ei paranda fertiilsust endometrioosist põhjustatud infertiilsuse korral. Uuringutest on ilmnenud, et naistel, kes on kasutanud kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid tablette, on väiksem risk haigestuda endometrioosi.

Levinumatel hormoonpreparaatidel on usutavasti sarnane toimemehhanism: nende toimel püütakse naise organismis esile kutsuda menopausilaadne seisund, arvatakse, et see takistaks endometrioosi edasist arengut. Hormoonravi tulemusel endometrioosikoed taandarenevad ning osa kolletest võib täielikult kaduda. 

On leitud, et hormoonraviga saab täiesti terveks 30% patsientidest, 60%-l toimub osaline tervenemine ja 10%-l patsientidest jääb endometrioos muutumatuks.

Soovimatu kõrvaltoime 
Mõned epidemioloogilised uuringud on näidanud, et östrogeeni sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste tablettide pikemajaline (> 5 aastat) manustamine suurendab emakakaelavähi tekke riski.

Kirurgiline ravi 

Kirurgilisi operatsioone on kahte tüüpi: säästvad ja radikaalsed. 

Säästvaid operatsioone nagu endometrioosikollete ekstsisioon ja liidete vabastamine saab sooritada juba diagnostilise laparoskoopia abil. Need operatsioone ei peeta ohtlikes hormonaalsele talitlusele ega viljakusele. Endometrioomide ja liidete eemaldus võib rasestumise võimalust isegi suurendada.  

Radikaalseid operatsioone tehakse endometrioosihaigetele vaid siis, kui endometrioosi retsidiiv on väga raskeloomuline või ei allu hormoonravile. Radikaalsete operatsioonide korral eemaldatakse kas munasarjad ja munajuhad, ainult emakas või emakas ja munasarjad. Sellist meetodit kasutatakse pigem siis, kui patsiendil on juba lapsed olemas.

Alternatiivravi 

Esialgsed uurimistulemused indikeerivad akupunktuuri positiivset toimet endometrioosi valusündroomi leevendamisel (põletiku alandamine, prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine jt). 

Mõningaid positiivseid vastukajasid on andnud ka loomsete (põletikke soodustavate) toiduainete väljavahetamine taimsete vastu (eriti fütohormoone sisaldavate taimesaaduste tasakaalustatud tarbimine jm) ning vitamiinipreparaatide tarbimine.

Endometrioos emastel laboriloomadel 

Vangistuses peetavatel perekonda Papio kuuluvatel ahvidel on tuvastatud nii spontaanset endometrioosi kui ka indutseeritud endometrioosi.

Endometrioosi loommudeliks on anuubis.

Ajaloolist

Endometrioosi esmakirjeldused pärinevad juba aastast 1860, mil Poola arst Von Rokitansky kirjeldas kõhuõõnes paiknevaid veritsevaid koldeid.

Termin

Endomeetrium – kreeka keeles endon 'sees, piires' ja metra 'emakas', kr k ja/või ladina keeles osis 'mõjutatus, konditsioon, ebanormaalne protsess').

Vaata ka 
kasvaja

Viited

Välislingid 

 Kristiina Rull, Reproduktiivfunktsiooni mõjutavate haiguste geneetika, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)
 Annika Tähepõld, Endometrioos – hea- või pahaloomuline haigus?, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)
 Syptoms and Diagnosis of endometriosis, Sissekanne Gynsurgery.com-is, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles)
 Endometriosis fertility index : Wenjun Wang, Ruiqi Li, Tingfeng Fang, Lili Huang, Nengyong Ouyang, Liangan Wangm, Qingxue Zhang, Dongzi Yang, Endometriosis fertility index score maybe more accurate for predicting the outcomes of in vitro fertilisation than r-AFS classification in women with endometriosis, Reproductive Biology and Endocrinology 2013, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles)
 Kuseteede endometrioos
Aliasghar Yarmohamadi ja Nasser Mogharabian, Urinary Tract Endometriosis, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)(inglise keeles)
 Kusepõie endometrioos
 Shannon Mann, DO, Purvak Patel, MD, Carolyn M. Matthews, MD, Karen Pinto, MD, and Julie O'Connor, MD, Malignant transformation of endometriosis within the urinary bladder, Proc (Bayl Univ Med Cent). juuli 2012; 25(3): 293–295., PMCID: PMC3377306, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) (inglise keeles)
 Torakaalendometrioos 
 Kopsus endometrioos, veebiversioon (vaadatud 03.11.2014)

 Ravi
 Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Guidelines for the Management of Endometriosis, 29 november 2006, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles)
 Neil P. Johnson, ja Lone Hummelshoj, for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium, Consensus on current management of endometriosis, Human Reproduction, 28. väljaanne, nr 6, lk 1552–1568, 2013, veebiversioon (vaadatud 05.11.2014) (inglise keeles)
 Endometrioosi loommudelid
 Ruth Grümmer, Animal models in endometriosis research, Human Reproduction Update, 12. väljaanne, nr 5, lk 641–649, 2006 doi:10.1093/humupd/dml026, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) (inglise keeles) 

Günekoloogia
Haigused