Preeklampsia

Preeklampsia või pre-eklampsia on rasedusaegne haigus, millele on iseloomulik vererõhu tõus ning neerude töö häirumisest tingitud valgu eritumine uriiniga. Preeklampsia tekib raseduse teisel poolel alates 20. rasedusnädalast, kuid ka mõne nädala jooksul pärast sünnitust. Preeklampsiat jaotatakse tekkeaja järgi varajaseks (enne 34. rasedusnädalat) ning hiliseks (pärast 34. nädalat).  Ainuke praegu teadaolev ravi on raseduse lõpetamine, pärast sünnitust taandub preeklampsia enamasti iseenesest. Seetõttu kutsutakse rasketel preeklampsia juhtudel sünnitus esile enneaegselt.  Preeklampsia on üks sagedasematest ema ja loote perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse umbes 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest.

Diagnoos

Sümptomid
Kerge preeklampsia korral:
kõrge vererõhk – arteriaalne vererõhk üle 140/90 mmHg;
valgukadu uriiniga (proteinuuria) – üle 300 mg/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis;
tursed kätel, jalgadel, näol.
Preeklampsia korral:
kõrge vererõhk – üle 160/110 mmHg;
proteinuuria – üle 3 g/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis;
oliguuria (uriini tekke vähesus);
peavalu, rahutus, reflekside elavnemine;
nägemishäired;
iiveldus, ülakõhu valu;
lisanduvad tursed siseelundites (kopsuturse, ajuturse);
loote kasvupeetus.

Põhilised diagnostikameetodid
Rutiinne vererõhu mõõtmine on traditsiooniliselt peamiseks meetodiks preeklampsia varajaseks avastamiseks, kuid tuleb arvestada, et selleks on olemas eri mooduseid. Proovitud on eri meetodeid – diastoolse, süstoolse vererõhu mõõtmine, ööpäevane ambulatoorne vererõhk, MAP (keskmine arteriaalne vererõhk) – ning on leitud, et viimane neist suudab kõige paremini ennustada preeklampsiat. 
Valgusisaldust määratakse ööpäeva jooksul kogunenud uriinist, diagnoosiks on vajalik valgu kontsentratsioon 300 mg liitris. Samuti on võimalik teha kiirtest, milles märgitakse tulemustesse "+1", kui valgusisaldus on detekteeritav.

Preeklampsia ennustusmarkerid
Kuna preeklampsial on sedavõrd oluline osa perinataalses suremuses, on tehtud suurel hulgal uuringuid, et leida võimalikke markereid, mis võimaldaksid ennustada preeklampsia teket. Kliinilistest meetoditest on kasutatud keskmise vererõhu arvutamist (MAP – mean arterial pressure 'keskmine arteriaalne vererõhk') järgneva valemi järgi: MAP = (2x diastoolne vererõhk + 1x süstoolne vererõhk)/3. Normipäraseks peetakse väärtusi alla 90 mmHg. Seni pole leitud ühtegi markerit, mis üksinda oleks piisava tundlikkuse ja spetsiifilisusega. 

Lisaks üksikmarkeritele proovitakse leida erinevate markerite pakette, mis suudaks võimalikult varajases raseduse staadiumis ennustada preeklampsiat. Üks seni täpsemaid mudeleid preeklampsia ennustamiseks on saadud erinevate markerite kombineerimisel: ema anamnees ja kliinilised sümptomid (sh. kehamassiindeks, eelnevate sünnituste ja preeklampsia esinemine, keskmine arteriaalne vererõhk, etniline päritolu), verevoolu kiiruse mõõtmine emaka arteris Doppleri ultraheliuuringul, biomarkerite PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) ja PIGF (placental growth factor) taseme määramine ema vereseerumis.

Epidemioloogia
Preeklampsia on üks sagedasematest perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse umbes 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest.  Preeklampsia esineb 1/12 ehk 5–8% rasedatel. Preeklampsia rasket vormi esineb umbes 25% kõigist preeklampsia juhtudest.  Preeklampsia on põhjuseks 15% enneaegsetest sünnitustest ning on peamine põhjus enneaegse sünnituse esilekutsumiseks ravimitega.

Riskitegurid, mis soodustavad preeklampsia tekke riski:
noor esmasünnitaja (alla 20-aastane)
vanus üle 40 aasta
mitmikrasedus
preeklampsia eelmise raseduse ajal
rasedusele eelnev kõrge vererõhk
diabeet rasedal
kaasnev autoimmuunhaigus (SLE, antifosfolipiidsündroom) 
krooniline neeruhaigus 
ülekaalulisus (KMI üle 30)
raseduseelne polütsüstiliste munasarjade sündroom
düslipideemia (ebanormaalne hulk lipiide veres)
endoteliaalne düsfunktsioon (veresoonte endoteeli häired)

Põhjused
Preeklampsia on tingitud ulatuslikust vaskulaarendoteeli häirest, mille otsest põhjust ei teata. Arvatakse, et tegemist võib olla ema ja loote vahelise immuno-geneetilise konfliktiga. Pakutakse, et varajane preeklampsia on põhjustatud pigem platsenta ja loote häiretest ning hilistest emapoolsetest rasedusega kohastumise häiretest. Kindlaid põhjuseid pole veel leitud ning selle kallal töötatakse pidevalt. Välja on pakutud mitmeid võimalikke põhjuseid: ema-, isa- kui ka lootepoolseid. Praegu arvatakse, et tähtsamad tegurid võivad olla ema immunoloogiline talumatus, ebanormaalne platsenta implantatsioon, geneetilised ja keskkonnategurid ning kardiovaskulaarsed ja põletikulised muutused. Doonor-munarakuga rasedustes on samuti näidatud kõrget riski (umbes 18%) preeklampsia tekkeks, mis kinnitab immunoloogiliste tegurite tähtsust.

Patogenees
Preeklampsia mehhanismide kohta on pakutud välja palju teooriad, millest ema immuunvastust ja platsenta hapnikuregulatsiooni häireid on kõige põhjalikumalt uuritud.

Loote trofoblasti rakud tungivad normaalse raseduse ajal emaka spiraalarteriteni ja asendavad ema spiraalarterite seina vooderdava rakukihi. Protsessi tulemusena laieneb spiraalarterite läbimõõt ja suureneb nende läbilaskevõime. Seega saab suureneda ka verevool läbi platsenta, et tagada loote vajaduste rahuldamine hapniku ja toitainete järgi. Preeklampsia puhul ei ole trofoplastid tunginud nii sügavale platsentasse ja veresoonte muutused jäävad tagasihoidlikumaks. Et looteni jõuaks piisavalt hapniku, tõuseb ema vererõhk kompenseerimaks veresoonte vähest läbilaskevõimet.

Trofoblastide invasiivsust mõjutavad mitmed keemilised molekulid. Preeklampsia puhul võivad trofoblastidel puududa erinevad adhesiooni molekulid ja maatriksi metalloproteiinid. Arvatakse, et immuunvastus võib samuti mõjutada trofoblastide invasioonivõimet. Näiteks on näidatud preeklampsiaga emadel kõrgemat interferoon IFN-g taset. Üks oluline komponent on ka ema immuuntaluvuse regulatsiooni häired. Loote ja platsenta pinnal on ema organismile võõrad koesobivusfaktorid, mis on pärit isalt. Ema immuunrakud ei suuda defektse koostöö tõttu tekitada tolerantsust nende suhtes. Preeklampsiale iseloomulikud endoteelirakkude häired võivad osaliselt olla põhjustatud liiga kõrge leukotsüütide aktivatsioonitasemest ema vereringes.

Tüsistused
Preeklampsia võib üle minna kõige raskematel juhtudel eklampsiaks ehk raseda kramptõveks. Eklampsia korral tekivad krambihood ka teadvusekadu, mis võib lõppeda kooma ning ema surmaga. Eklampsia esineb umbes ühel juhul 2000-st ning on eluohtlik nii emale kui ka lootele. HELLP sündroom on veidi sagedasem, seda esineb 0,2–0,6% kõigist rasedustest. HELLP sündroomile on iseloomulik maksafunktsiooni häirumine, mida väljendab hemolüüs, kõrgenenud maksaensüümide tase ja madal trombotsüütide tase.

Ravi ja ennetamine
Ainuke teadaolev ravi, mis töötab enamikul juhtudest, on raseduse lõpetamine. Kuna haigus esineb tavaliselt hilises raseduse staadiumis, on võimalik enneaegne sünnituse esilekutsumine ning ema taastub tavaliselt iseenesest mõne nädala möödudes.
Ka mitmeid teisi meetodeid on proovitud, mis võimaldaksid ennetada preeklampsia teket või leevendada sümptomite avaldumist, kuid seni pole suurtes valimites häid tulemusi saadud.

Dieet
Seni pole leitud abi erinevatest dieetidest, mis põhinevad näiteks soola, valgu või kalorite piiramisel. Samuti pole abi saadud ka küüslaugu, kalamaksaõli ja muu sellise tarbimisest. Samas on teada, et liigne kehakaal ja suhkurtõbi suurendavad preeklampsia riski. Seega on kasulik rasestumiseelne nõustamine ja ülekaalulisuse puhul kaalulangetamine, mille tulemusena väheneb risk preeklampsia tekkeks.

Aspiriin ehk atsetüülsalitsüülhape
Madaladoosilise aspiriini kui verd vedeldava ravimi preeklampsiavastast toimet on uuritud mitmes uuringus, kuid tulemused on olnud vasturääkivad. Ühes uuringus leiti, et see vähendas riski 10%, kuid teised uuringud pole suutnud neid tulemusi kinnitada.

Kaltsium
Kaltsiumi roll on samuti vaieldav. On näidatud, et kaltsium vähendab preeklampsia riski ainult väikse kaltsiumisisaldusega dieedi foonil. Arvatakse, et kaltsium pigem lükkab haigust edasi ja vähendab selle tõsidust, kui ennetab seda.

Antioksüdandid
Kuna on palju tõendeid oksüdatiivse stressi olulisusest preeklampsia patogeneesis, arvati, et antioksüdandid (C- ja E-vitamiin) võiksid samuti aidata ennetada haiguse teket. Uuring väikese valimiga andis ka lootustandvaid tulemusi, kuid suuremates gruppides pole suudetud tulemusi korrata.

Rekombinantne VEGF
Alles hiljaaegu on leitud, et rekombinantse VEGFi ravi võiks olla potentsiaalselt kasulik. Seni on tehtud vaid mõned uuringud hiirte ja rottidega, mis andsid positiivseid tulemusi nii neeru talitluses ja ka hüpertensiooni, proteinuuria tõsiduse vähendamises. Kuid veel on pikk tee teadmiseni, kuidas see võiks inimeses toimida.

Viited

Haigused