Μείζον τραύμα

Μείζον τραύμα είναι κάθε τραυματισμός που μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια αναπηρία ή θάνατο. Οι τραυματισμοί αυτοί μπορούν να προκληθούν στο κεφάλι, στο στήθος, στην κοιλιά και στον σκελετό ως αποτέλεσμα ατυχημάτων, αθλητισμού ή βίας. Το μείζον τραύμα είναι η κύρια αιτία θανάτου και αναπηρίας σε όλο τον κόσμο. Περισσότερα από τα μισά μείζονα τραύματα προκαλούνται από τροχαία ατυχήματα.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού, η ταχύτητα διαχείρισης και η μεταφορά σε κατάλληλη ιατρική μονάδα (τμήμα επειγόντων περιστατικών) μπορεί να είναι απαραίτητα για την αποφυγή απώλειας ζωής ή άκρων. Η αρχική αξιολόγηση είναι κρίσιμη και περιλαμβάνει φυσική εξέταση και μπορεί επίσης να περιλαμβάνει τη χρήση εργαλείων απεικόνισης για τον ακριβή προσδιορισμό του τύπου του τραυματισμού και τη διαμόρφωση μιας πορείας θεραπείας.

Το 2002, οι ακούσιοι και εκ προθέσεως τραυματισμοί ήταν η πέμπτη και η έβδομη κύρια αιτία θανάτων παγκοσμίως, αντιπροσωπεύοντας το 6,23% και το 2,84% του συνόλου των θανάτων. Για ερευνητικούς σκοπούς, ο ορισμός βασίζεται συχνά σε βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμού (ISS) μεγαλύτερη από 15.

Ταξινόμηση 
Οι τραυματισμοί γενικά ταξινομούνται με βάση τη σοβαρότητα, την τοποθεσία της βλάβης ή τον συνδυασμό των δύο. Τα τραύματα μπορούν επίσης να ταξινομηθούν ανά δημογραφική ομάδα, όπως ηλικία ή φύλο, όπως επίσης ανάλογα με τον τύπο της δύναμης που εφαρμόζεται στο σώμα, όπως αμβλύ τραύμα ή διαπεραστικό τραύμα. Για ερευνητικούς σκοπούς, ο τραυματισμός μπορεί να ταξινομηθεί χρησιμοποιώντας τη μήτρα Μπάρελ, η οποία βασίζεται στο ICD-9-CM. Ο σκοπός της μήτρας είναι η διεθνής τυποποίηση της ταξινόμησης του τραύματος. Το μείζον τραύμα μερικές φορές ταξινομείται ανά περιοχή του σώματος. Οι τραυματισμοί που επηρεάζουν το 40% της περιοχής θεωρούνται πολυτραύματα, το 30% της περιοχής κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, το 20% της περιοχής θωρακικά τραύματα, το 10% της περιοχής κοιλιακά τραύματα και το 2% τραύματα άκρων.

Υπάρχουν διάφορες κλίμακες για να παρέχουν μια μετρήσιμη αναπαράσταση για τη μέτρηση της σοβαρότητας των τραυματισμών. Η αναπαράσταση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαλογή των ασθενών με βάση τη σοβαρότητα ή για στατιστική ανάλυση. Οι κλίμακες των τραυματισμών μετρούν βλάβες σε ανατομικά μέρη, φυσιολογικές τιμές (αρτηριακή πίεση κ.λπ.), συννοσηρότητες ή συνδυασμό των παραπάνω. Η συντομευμένη κλίμακα τραυματισμού και η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης χρησιμοποιούνται συνήθως για τον ποσοτικό προσδιορισμό των τραυματισμών με σκοπό τη διαλογή και επιτρέπουν σε ένα σύστημα να παρακολουθεί την κατάσταση ενός ασθενούς σε κλινικό περιβάλλον. Τα δεδομένα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε επιδημιολογικές έρευνες και για ερευνητικούς σκοπούς.

Αίτια 
Οι τραυματισμοί μπορεί να προκληθούν από οποιονδήποτε συνδυασμό εξωτερικών δυνάμεων που δρουν ενάντια στο σώμα. Οι κύριες αιτίες τραυματικού θανάτου είναι το αμβλύ τραύμα, όπως οι συγκρούσεις με μηχανοκίνητα οχήματα και οι πτώσεις, ακολουθούμενα από διαπεραστικό τραύμα, όπως τραύμα από μαχαίρι ή κολλημένα αντικείμενα.

Για στατιστικούς λόγους, οι τραυματισμοί ταξινομούνται είτε ως ακούσιοι, όπως σύγκρουση με μηχανοκίνητο όχημα, είτε ως εκ προθέσεως, όπως αυτοκτονία. Ο εκ προθέσεως τραυματισμός είναι μια κοινή αιτία τραυμάτων. Το διαπεραστικό τραύμα προκαλείται όταν ένα ξένο σώμα όπως μια σφαίρα ή ένα μαχαίρι εισέρχεται στον ιστό του σώματος, δημιουργώντας μια ανοιχτή πληγή. Ο τραυματισμός από έκρηξη είναι μια περίπλοκη αιτία τραύματος επειδή συνήθως περιλαμβάνει αμβλύ και διαπεραστικό τραύμα και μπορεί επίσης να συνοδεύεται από τραυματισμό εγκαύματος. Το τραύμα μπορεί επίσης να σχετίζεται με μια συγκεκριμένη δραστηριότητα, όπως ένας επαγγελματικός ή αθλητικός τραυματισμός.

Παθοφυσιολογία 
Το σώμα ανταποκρίνεται στον τραυματισμό τόσο συστηματικά όσο και στο σημείο του τραυματισμού. Αυτή η απόκριση προσπαθεί να προστατεύσει ζωτικά όργανα, όπως το ήπαρ, να επιτρέψει τη συνέχιση του διπλασιασμού των κυττάρων και να θεραπεύσει τη βλάβη. Ο χρόνος επούλωσης ενός τραυματισμού εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως το φύλο, η ηλικία και η σοβαρότητα του τραυματισμού.

Τα συμπτώματα του τραυματισμού μπορεί να εκδηλωθούν με πολλούς διαφορετικούς τρόπους, όπως:

 Αλλοιωμένο επίπεδο συνείδησης
 Πυρετός
 Ταχυκαρδία
 Γενικευμένο οίδημα
 Αυξημένη καρδιακή παροχή
 Αυξημένος ρυθμός μεταβολισμού

Διάφορα συστήματα οργάνων ανταποκρίνονται στον τραυματισμό για να αποκαταστήσουν την ομοιόσταση διατηρώντας την αιμάτωση της καρδιάς και του εγκεφάλου. Μετά από τον τραυματισμό εμφανίζεται φλεγμονη για την προστασία του σώματος από την περαιτέρω βλάβη και ξεκινά η διαδικασία της επούλωσης. Η παρατεταμένη φλεγμονή μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας ή το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης. Αμέσως μετά τον τραυματισμό, το σώμα αυξάνει την παραγωγή γλυκόζης, μέσω της γλυκογένεσης, και την κατανάλωση λίπους, μέσω της λιπόλυσης. Παράλληλα, το σώμα προσπαθεί να αναπληρώσει τις ενεργειακές του αποθήκες γλυκόζης και πρωτεΐνης μέσω του αναβολισμού. Σε αυτή την κατάσταση, το σώμα επιτρέπει προσωρινά τη μέγιστη δαπάνη ενέργειας για την επούλωση των τραυματισμένων κυττάρων.

Διάγνωση 
Η αρχική εκτίμηση είναι κρίσιμη για τον προσδιορισμό της έκτασης των τραυμάτων, της διαχείρισής τους, και για την αντιμετώπιση άμεσων απειλών για τη ζωή.

Φυσική εξέταση 
Αρχικά πραγματοποιείται μια απλή φυσική εξέταση κατά τη μεταφορά στο νοσοκομείο, ενώ ακολουθεί μια πιο λεπτομερής εξέταση του ασθενούς. Αυτή αποτελείται από συστηματική αξιολόγηση των κοιλιακών, πυελικών και θωρακικών περιοχών, πλήρη έλεγχο της επιφάνειας του σώματος για την ανεύρεση όλων των τραυματισμών και νευρολογική εξέταση. Γενικά, η φυσική εξέταση πραγματοποιείται με συστηματικό τρόπο που πρώτα ελέγχει για τυχόν άμεσες απειλές για τη ζωή του ασθενούς και στη συνέχεια γίνεται μια πιο εις βάθος εξέταση.

Απεικόνιση 
Στα άτομα που εμφανίζουν μείζον τραύμα συνήθως πραγματοποιούνται ακτινογραφίες θώρακα και πυέλου και, ανάλογα με τον μηχανισμό του τραυματισμού και την εμφάνιση, μια εστιασμένη αξιολόγηση με υπερηχογράφημα για τη θεραπεία τραύματος (FAST) για έλεγχο εσωτερικής αιμορραγίας. Για όσους έχουν σχετικά σταθερή αρτηριακή πίεση, καρδιακό ρυθμό και επαρκή οξυγόνωση, πραγματοποιούνται επίσης αξονικές τομογραφίες. Οι αξονικές τομογραφίες ολόκληρου του σώματος βελτιώνουν το ποσοστό επιβίωσης όσων έχουν υποστεί μείζον τραύμα. Στις σαρώσεις αυτές χρησιμοποιούνται ενδοφλέβιες ενέσεις με παράγοντα ραδιοαντίθεσης. Ωστόσο, χωρίς επιβεβαίωση της επαρκούς νεφρικής λειτουργίας, υπάρχουν ανησυχίες για την ενδοφλέβια χορήγηση του σκιαφραφικού, καθώς υπάρχει περίπτωση να προκαλέσει βλάβη στους νεφρούς.

Στις ΗΠΑ, αξονική ή μαγνητική τομογραφία πραγματοποιείται στο 15% των ατόμων με τραύμα σε τμήματα επειγόντων περιστατικών. Όταν η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή ή ο καρδιακός ρυθμός είναι αυξημένος - πιθανόν από αιμορραγία στην κοιλιά - συνιστάται άμεση χειρουργική επέμβαση χωρίς τη χρήση αξονικής τομογραφίας. Οι σύγχρονες αξονικές τομογραφίες 64 τομών μπορούν να αποκλείσουν, με υψηλό βαθμό ακρίβειας, σημαντικούς τραυματισμούς στον αυχένα μετά από αμβλύ τραύμα.

Χειρουργικές τεχνικές 
Σε περιπτώσεις μείζονος τραύματος που προκλήθηκε από αμβλύ αντικείμενο στο στήθος ή στην κοιλιά χρησιμοποιούνται χειρουργικές τεχνικές, με τη χρήση σωλήνα ή καθετήρα για την αποστράγγιση υγρού από το περιτόναιο, το στήθος ή το περικάρδιο γύρω από την καρδιά, ειδικά όταν ένα άτομο εμφανίζει πρώιμα σημάδια σοκ. Σε άτομα με χαμηλή αρτηριακή πίεση, πιθανόν λόγω αιμορραγίας στην κοιλιακή χώρα, ενδείκνυται η λαπαροτομία.

Αντιμετώπιση

Κατά τη μετακίνηση στο νοσοκομείο 

Η προνοσοκομειακή χρήση τεχνικών σταθεροποίησης βελτιώνει τις πιθανότητες ενός ατόμου να επιβιώσει κατά τη μετακίνηση στο πλησιέστερο νοσοκομείο. 

Ο περιορισμός της κίνησης της σπονδυλικής στήλης με τη στερέωση του αυχένα με ένα αυχενικό κολάρο και την τοποθέτηση του ατόμου σε ένα φορείο - σανίδα ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης έχει μεγάλη σημασία στο προνοσοκομειακό περιβάλλον. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει επίσης να πληρούνται εξειδικευμένα κριτήρια, όπως η ηλικία και οι νευρολογικές παθήσεις για να είναι πιο αναγκαία η χρήση αυτών των μέσων. Παράλληλα, θα πρέπει να ελέγχεται γρήγορα η σοβαρή αιμορραγία με άμεση πίεση στο τραύμα και να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης αντιαιμορραγικών παραγόντων ή αιμοστατικών επιδέσμων εάν η αιμορραγία συνεχίζεται. Καταστάσεις όπως η επικείμενη απόφραξη των αεραγωγών, το διευρυνόμενο αιμάτωμα του αυχένα ή η απώλεια των αισθήσεων μπορεί να απαιτούν διασωλήνωση.

Ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση 
Η διαχείριση των ατόμων με μείζον τραύμα απαιτεί συχνά τη βοήθεια πολλών ειδικών στον τομέα της υγείας. Η συνεργασία επιτρέπει την ολοκλήρωση πολλών ενεργειών ταυτόχρονα. Γενικά, το πρώτο βήμα για τη διαχείριση του τραύματος είναι η πραγματοποίηση εξέτασης αξιολόγησης του αεραγωγού, της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της νευρολογικής κατάστασης ενός ατόμου, όπως επίσης η αξιολόγηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αφού ελεγχθούν οι άμεσες απειλές για τη ζωή, ένα άτομο είτε μεταφέρεται στο χειρουργείο για άμεση χειρουργική επέμβαση των τραυματισμών, είτε πραγματοποιείται μια πιο εις βάθος εξέταση.

Ενδοφλέβια υγρά 
Μέχρι πρότινος, ενδοφλέβια υγρά μεγάλης ποσότητας χορηγούνταν σε άτομα που είχαν κακή αιμάτωση λόγω τραύματος. Η πρακτική αυτή εξακολουθεί να είναι κατάλληλη σε περιπτώσεις με μεμονωμένα τραύματα άκρων, θερμικά τραύματα ή τραύματα στο κεφάλι. Η χορήγηση, ωστόσο, πολλών υγρών χωρίς διάκριση φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου. Τα τρέχοντα στοιχεία υποστηρίζουν τον περιορισμό της χρήσης υγρών σε διαπεραστικά τραύματα του θώρακα και της κοιλιάς, επιτρέποντας την ύπαρξη της ήπιας υπότασης.

Φάρμακα 

Στους ασθενείς με μείζον τραύμα χρησιμοποιείται η ενδοφλέβια μορφίνη ως αναλγητικό πρώτης γραμμής και η δόση προσαρμόζεται μέχρι την επαρκή ανακούφιση από τον πόνο. Εάν δεν υπάρχει η δυνατότητα ενδοφλέβιας χορήγησης, χρησιμοποιείται η ενδορρινική χορήγηση. Η κεταμίνη, ως αναλγητικό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δευτερευόντως. Σε άτομα με υποογκαιμικό σοκ και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας η μορφίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή.

Χειρουργική επέμβαση 
Η απόφαση εάν θα γίνει χειρουργική επέμβαση καθορίζεται από την έκταση της βλάβης και την ανατομική θέση του τραυματισμού. Πριν αποφασιστεί η αποκατάσταση θα πρέπει να ελέγχεται η αιμορραγία. Η χειρουργική επέμβαση ελέγχου βλάβης χρησιμοποιείται για τη διαχείριση μείζονος τραύματος στο οποίο υπάρχει ένας συνδυασμός μεταβολικής οξέωσης, υποθερμίας και υπότασης που, εάν δεν διορθωθεί, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Η κύρια γραμμή δράσης είναι η διάσωση της ζωής και των άκρων. Αργότερα, γίνεται προσπάθεια για την πλήρη σταθεροποίηση του ασθενούς. 

Περίπου το 15% όλων των εισαχθέντων με τραύμα έχουν κοιλιακούς τραυματισμούς και περίπου το 25% αυτών απαιτούν διερευνητική χειρουργική επέμβαση. Η πλειονότητα των θανάτων από τραύμα που μπορούν να προληφθούν οφείλονται σε μη αναγνωρισμένη ενδοκοιλιακή αιμορραγία.

Παραπομπές 

Τραυματισμοί
Επείγοντα ιατρικά περιστατικά
Τραυματολογία
Οξύς πόνος