Βαλσαρτάνη

Η βαλσαρτάνη, που μεταξύ άλλων πωλείται με την εμπορική ονομασία Diovan, είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής ανεπάρκειας και της διαβητικής νεφροπάθειας.  Είναι μία εύλογη αρχική θεραπεία για την υψηλή αρτηριακή πίεση.  Λαμβάνεται από το στόμα.  Οι εκδόσεις είναι διαθέσιμες ως συνδυασμός βαλσαρτάνης / υδροχλωροθειαζίδης και βαλσαρτάνης / αμλοδιπίνης.  

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αίσθημα κόπωσης, ζάλη, υψηλό κάλιο στο αίμα, διάρροια και πόνο στις αρθρώσεις.  Άλλες σοβαρές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν νεφρικά προβλήματα, χαμηλή αρτηριακή πίεση και αγγειοοίδημα .  Η χρήση κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να βλάψει το μωρό και η χρήση κατά τη διάρκεια του θηλασμού δεν συνίσταται.  Είναι ανταγωνιστής του υποδοχέα αγγειοτενσίνης ΙΙ και δρα αναστέλλοντας τις επιδράσεις της αγγειοτενσίνης II .  

Η βαλσαρτάνη κατοχυρώθηκε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1990 και τέθηκε σε ιατρική χρήση το 1996.  Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο .  Μια μηνιαία παροχή στο Ηνωμένο Βασίλειο κοστίζει στο NHS (Εθνικό Σύστημα Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας) περίπου 5 £ ανά μήνα από το 2019.  Στις Ηνωμένες Πολιτείες το χονδρικό κόστος αυτής της ποσότητας είναι περίπου 7,50 δολάρια ΗΠΑ.  Το 2016, ήταν το 92ο πιο συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από 8 εκατομμύρια συνταγές.

Ιατρικές χρήσεις 
Η βαλσαρτάνη χρησιμοποιείται για θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης, της καρδιακής ανεπάρκειας και για μείωση της πιθανότητας θανάτου σε άτομα με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας μετά από καρδιακή προσβολή .

Υψηλή πίεση του αίματος 
Είναι μια ικανοποιητική αρχική θεραπεία για την υψηλή αρτηριακή πίεση παρόμοια με τους αναστολείς ΜΕΑ, τους αναστολείς των διαύλων ασβεστίου και τα θειαζιδικά διουρητικά .

Συγκοπή 
Υπάρχουν αντιφατικές ενδείξεις όσον αφορά στη θεραπεία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια με συνδυασμό αναστολέα υποδοχέα αγγειοτενσίνης όπως η βαλσαρτάνη και αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, με δύο σημαντικές κλινικές δοκιμές που δείχνουν μείωση του θανάτου και δύο άλλες που δεν παρουσιάζουν οφέλη ενώ εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως καρδιακές προσβολές, υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία .

Διαβητική νεφροπάθεια 
Σε άτομα με διαβήτη τύπου ΙΙ και υψηλή αρτηριακή πίεση ή λευκωματίνη στα ούρα, η βαλσαρτάνη χρησιμοποιείται για να επιβραδύνει την επιδείνωση και την ανάπτυξη νεφροπάθειας τελικού σταδίου .

Αντενδείξεις 
Η συσκευασία για τη βαλσαρτάνη περιλαμβάνει μια προειδοποίηση σύμφωνα με την οποία το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται με τον αναστολέα ρενίνης αλισκιρένη σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη. Αναφέρει επίσης ότι το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε άτομα με νεφρική νόσο .  

Η βαλσαρτάνη εμπίπτει στην κατηγορία εγκυμοσύνης  D του FDA και περιλαμβάνει μια προειδοποίηση μαύρου κουτιού για εμβρυϊκή τοξικότητα.  Η διακοπή αυτών των παραγόντων συνιστάται αμέσως μετά την ανίχνευση της εγκυμοσύνης ενώ συνιστάται η θεραπεία να συνεχιστεί με ένα εναλλακτικό φάρμακο.  Η επισήμανση των ΗΠΑ δεν κάνει καμία σύσταση σχετικά με τη συνέχιση ή τη διακοπή της βαλσαρτάνης για θηλάζουσες μητέρες.  Η καναδική ετικέτα δεν συνιστά τη χρήση από θηλάζουσες γυναίκες.

Παρενέργειες 
Οι δείκτες των ανεπιθύμητων ενεργειών εξαρτώνται από τον λόγο για τον οποίο χρησιμοποιείται το φάρμακο.

Συγκοπή 
Τα ποσοστά των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σε σύγκριση επίδρασης placebo σε ανθρώπους με καρδιακή ανεπάρκεια.  Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ζάλη (17% έναντι 9%), χαμηλή αρτηριακή πίεση (7% έναντι 2%) και διάρροια (5% έναντι 4%).  Οι λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν πόνο στις αρθρώσεις, κόπωση και πόνο στην πλάτη (όλες 3% έναντι 2%).

Υπέρταση 
Οι κλινικές δοκιμές για τη θεραπεία της υπέρτασης με βαλσαρτάνη σε σχέση με το εικονικό φάρμακο παρουσιάζουν παρενέργειες όπως ιογενή λοίμωξη (3% έναντι 2%), κόπωση (2% έναντι 1%) και κοιλιακό άλγος (2% έναντι 1%). Μικρές ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν σε> 1% αλλά ήταν παρόμοιες με τις τιμές από την ομάδα του εικονικού φαρμάκου περιλαμβάνουν:  

 πονοκέφαλο 
 ζάλη 
 λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού 
 βήχας 
 διάρροια 
 ρινίτιδα / ιγμορίτιδα 
 ναυτία 
 φαρυγγίτιδα 
 οίδημα 
 αρθραλγία

Νεφρική ανεπάρκεια 
Οι ασθενείς που λαμβάνουν ARBs που περιλαμβάνει βαλσαρτάνη ή διουρητικά και είναι ευαίσθητοι σε συνθήκες ανάπτυξης χαμηλής νεφρικής ροής αίματος όπως μη φυσιολογική στένωση αιμοφόρων αγγείων στους νεφρούς, υπέρταση, στένωση νεφρικής αρτηρίας, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσο, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια ή μειωμένη ένταση όγκου των οποίων η νεφρική λειτουργία εξαρτάται εν μέρει από τη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, όπως η αρτηριακή αγγειοσυστολή που προκαλείται από την αγγειοτενσίνη II, διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, που περιλαμβάνει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ολιγουρία, επιδεινούμενη αζωτεμία ή αυξημένη κρεατινίνη ορού .  Όταν μειώνεται η ροή αίματος στα νεφρά, το νεφρό ενεργοποιεί μια σειρά από απαντήσεις που ενεργοποιούν την απελευθέρωση αγγειοτενσίνης για να συστέλλουν τα αιμοφόρα αγγεία και να διευκολύνουν τη ροή αίματος στους νεφρούς.  Εφόσον η αποικοδόμηση της λειτουργίας νεφρών είναι προοδευτική ή φτάνει σε κλινικά σημαντικό επίπεδο, η παρακράτηση ή η διακοπή της βαλσαρτάνης είναι δικαιολογημένη.

Αλληλεπιδράσεις 
Οι πληροφορίες συνταγογράφησης στις ΗΠΑ παραθέτουν τις ακόλουθες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων για τη βαλσαρτάνη: 

 Άλλοι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης μπορεί να αυξήσουν τους κινδύνους χαμηλής αρτηριακής πίεσης, νεφρικών προβλημάτων και υπερκαλιαιμίας. 
 Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τα συμπληρώματα καλίου, τα υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας . 
 Τα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο προβλημάτων στα νεφρά και μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της μείωσης της αρτηριακής πίεσης. 
 Η βαλσαρτάνη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση του λιθίου .  
 Η βαλσαρτάνη και άλλα φάρμακα που σχετίζονται με την αρτηριακή πίεση και επιδρούν στην αγγειοτενσίνη μπορεί να αλληλεπιδράσουν με τα αντιβιοτικά co-trimoxazole ή ciprofloxacin και να αυξήσουν τον κίνδυνο ξαφνικού θανάτου λόγω καρδιακής ανακοπής .

Φαρμακολογία

Μηχανισμός δράσης 
Η βαλσαρτάνη αποκλείει τις δράσεις της αγγειοτενσίνης II, οι οποίες περιλαμβάνουν τη συστολή των αιμοφόρων αγγείων και την ενεργοποίηση της αλδοστερόνης, για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης.  Το φάρμακο συνδέεται με υποδοχείς τύπου Α αγγειοτασίνης (ΑΤ1), που λειτουργούν ως ανταγωνιστές. Αυτός ο μηχανισμός δράσης είναι διαφορετικός από αυτόν των φαρμάκων αναστολέα ACE, οι οποίοι εμποδίζουν τη μετατροπή της αγγειοτενσίνης Ι σε αγγειοτενσίνη II. Καθώς η βαλσαρτάνη δρα στον υποδοχέα, μπορεί να παρέχει πληρέστερο ανταγωνισμό με την αγγειοτενσίνη II, καθώς η αγγειοτενσίνη II παράγεται από άλλα ένζυμα καθώς και από τον ACE. Επίσης, η βαλσαρτάνη δεν επηρεάζει το μεταβολισμό της βραδυκινίνης όπως οι αναστολείς ΜΕΑ.

Φαρμακοδυναμική

Φαρμακοκινητική 
Οι τιμές AUC και Cmax της βαλσαρτάνης παρατηρούνται περίπου γραμμικά εξαρτώμενες από τη δόση σε σχέση με το εύρος της θεραπευτικής δοσολογίας. Λόγω της σχετικά σύντομης απόκλισης της ημιζωής της απομάκρυνσης, η συγκέντρωση βαλσαρτάνης στο πλάσμα δεν συσσωρεύεται σε απόκριση επαναλαμβανόμενης δοσολογίας.

Κοινωνία και πολιτισμός

Οικονομικά 
Το 2010, η βαλσαρτάνη (εμπορική ονομασία Diovan) πέτυχε ετήσιες πωλήσεις ύψους 2,052 δισ. δολαρίων στις Ηνωμένες Πολιτείες και 6,053 δισ. δολαρίων παγκοσμίως.  Τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας για βαλσαρτάνη και βαλσαρτάνη / υδροχλωροθειαζίδη έληξαν τον Σεπτέμβριο του 2012.

Συνδυασμοί με άλλα φάρμακα 

Η βαλσαρτάνη συνδυάζεται με αμλοδιπίνη ή HCTZ (ή και τα δύο) σε σκευάσματα με ένα δισκίο για τη θεραπεία της υπέρτασης με πολλαπλά φάρμακα.   

Η βαλσαρτάνη διατίθεται επίσης ως συνδυασμός βαλσαρτάνης / σακουβιτριλίου .  Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα αποβολής.

Ανακλήσεις 
Στις 6 Ιουλίου 2018, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων ανακάλεσε ορισμένες παρτίδες βαλσαρτάνης και βαλσαρτάνης / HCT δισκίων επικαλυμμένων με λεπτό υμένιο τα οποία είχαν διανεμηθεί  σε 22 χώρες της Ευρώπης, καθώς και τον Καναδά.  Η Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co. (ZHP) στο Linhai της Κίνας κατασκευάζει χύμα το επιμολυσμένο συστατικό με την καρκινογόνο ουσία  Ν-νιτροζοδιμεθυλαμίνη (NDMA). Το ενεργό φαρμακευτικό συστατικό εισήχθη στη συνέχεια από διάφορους παραγωγούς φαρμάκων γενικής χρήσης, συμπεριλαμβανομένης της Novartis, και κυκλοφορούσε στην Ευρώπη και την Ασία με τη θυγατρική εταιρεία Sandoz Labeling και στο Ηνωμένο Βασίλειο από την Dexcel Pharma Ltd και την Accord Healthcare.  Στον Καναδά, η ανάκληση αφορά πέντε εταιρείες και ένα αγωγό κατηγορίας έχει κινηθεί από ιδιωτική δικηγορική εταιρεία.   Οι αρχές πιστεύουν ότι ο βαθμός μόλυνσης είναι αμελητέος και συμβουλεύει όσους παίρνουν το φάρμακο να συμβουλευτούν έναν γιατρό και να μην σταματήσουν απότομα τη λήψη του φαρμάκου. Στις 12 Ιουλίου 2018, η Εθνική Μονάδα Ελέγχου των Ναρκωτικών και των Τροφίμων (NA-DFC ή Badan POM Indonesia) ανακοίνωσε εκούσιες ανακλήσεις για δύο προϊόντα που περιέχουν βαλσαρτάνη που παράγεται από την Actavis Indonesia και την Dipa Pharmalab Intersains.  Στις 13 Ιουλίου 2018, η FDA ανακοίνωσε τις εκούσιες ανακλήσεις ορισμένων παραδόσεων βαλσαρτάνης και βαλσαρτάνης / υδροχλωροθειαζίδης (HCTZ) στις ΗΠΑ που διανέμονται από την Solco Healthcare LLC, τη Major Pharmaceuticals και την Teva Pharmaceutical Industries .  Το Υπουργείο Υγείας του Χονγκ Κονγκ ξεκίνησε παρόμοια ανάκληση.  Στις 2 Αυγούστου 2018, η FDA δημοσίευσε δύο μακρές επικαιροποιημένες λίστες, κατατάσσοντας εκατοντάδες συγκεκριμένων προϊόντων της Αμερικής που περιέχουν βαλσαρτάνη σε εκείνα που συμπεριλήφθηκαν και αποκλείστηκαν από την ανάκληση.  Μια εβδομάδα αργότερα, η FDA ανέφερε δύο ακόμη φαρμακευτικές εταιρείες, τη Zhejiang Tianyu Pharmaceuticals της Κίνας και την Hetero Labs Limited της Ινδίας, ως πρόσθετες πηγές του επιμολυσμένου συστατικού βαλσαρτάνης.  

Τον Σεπτέμβριο, η FDA ανακοίνωσε ότι η επανεξέταση όλων των προμηθειών βαλσαρτάνης είχε ανιχνεύσει μια δεύτερη καρκινογόνο πρόσμειξη, τη Ν-νιτροζοδιαιθυλαμίνη (NDEA), στα ανακληθέντα προϊόντα που παρασκευάζονται από την εταιρεία ZHP στην Κίνα και πωλούνταν στις ΗΠΑ από την εταιρεία υπό την επωνυμία Torrent Pharmaceuticals (Ινδία).  

Σύμφωνα με μια ανάλυση του Reuters για τα εθνικά πρακτορεία φαρμάκων, το 2018,  περισσότερες από 50 εταιρείες σε όλο τον κόσμο έχουν αποσύρει τη μονοθεραπεία βαλσαρτάνης ή προϊόντα συνδυασμού που παρασκευάζονται από το επιμολυσμένο συστατικό της βαλσαρτάνης. Η επιμόλυνση είναι πιθανό να είναι παρούσα από το 2012, όταν η παραγωγική διαδικασία άλλαξε και εγκρίθηκε από τις αρχές EDQM και FDA. Με βάση τις επιθεωρήσεις στα τέλη του 2018, και οι δύο οργανισμοί ανέστειλαν τα πιστοποιητικά καταλληλότητας των κατασκευαστών της Κίνας και της Ινδίας για την προμήθεια βαλσαρτάνης στην ΕΕ και τις ΗΠΑ.  

Παρόλο που η ονομασία Diovan ανακλήθηκε λόγω της παρουσίας του μολυσματικού NDMA, δεν έχουν ανακληθεί ή επιμολυνθεί όλες οι μορφές βαλσαρτάνης.

Έρευνα 
Σε άτομα με μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, η βαλσαρτάνη μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 . Ωστόσο, η απόλυτη μείωση του κινδύνου είναι μικρή (μικρότερη από 1 τοις εκατό ανά έτος) και η διατροφή, η άσκηση ή άλλα φάρμακα, μπορεί να είναι πιο προστατευτικά. Στην ίδια μελέτη, δεν παρατηρήθηκε μείωση του ρυθμού καρδιαγγειακών επεισοδίων (συμπεριλαμβανομένου του θανάτου).  

Σε μία μελέτη για άτομα χωρίς διαβήτη, η βαλσαρτάνη μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη έναντι της αμλοδιπίνης, κυρίως για εκείνους που είχαν υπέρταση.  

Μια προοπτική μελέτη κατέδειξε μείωση της επίπτωσης και εξέλιξης της νόσου του Αλτσχάιμερ και της άνοιας.

Παραπομπές

Εξωτερικοί σύνδεσμοι 
Valsartan at DailyMed (αγγλικά)

Αντιυπερτασικοί παράγοντες
Καρβονικά οξέα