Παγωμένος ώμος

Ο Παγωμένος ώμος, (αγγλικά frozen shoulder) ή Συμφυτική θυλακίτις του ώμου (αγγλικά Adhesive Capsulitis), είναι μια συχνή ξεχωριστή κλινική οντότητα, μια παράξενη ασθένεια, με παράξενη πορεία,  με κύρια χαρακτηριστικά αιφνίδιο ή σταδιακό χρόνιο πόνο στον ώμο και περιορισμό όλων των κινήσεων της άρθρωσης τόσο των ενεργητικών όσο και των παθητικών, σε όλες τις κατευθύνσεις, κατά κανόνα χωρίς παθολογικά ευρήματα στις ακτινογραφίες του ώμου. Ο ασθενής ταλαιπωρείται αρκετά και για πολλούς μήνες, δεν μπορεί να βάλει το χέρι του στον αυχένα, ούτε στην πλάτη πίσω και πονάει φρικτά.  Συνήθως ο πόνος είναι πιο έντονος τη νύχτα. Ενίοτε συνυπάρχει Παγωμένος ώμος ταυτόχρονα με Ασβεστοποιό Περιαρθρίτιδα (Τενοντίτιδα Τενοντίου Πετάλου, περιαρθρίτιδα) και Υπακρωμιακή εμπλοκή. Συνιστάται αποφυγή του όρου Παγωμένος ώμος ή καθηλωμένος ώμος (Frozen Shoulder) γιατί δεν αναφέρεται στην αιτιολογία. Σωστή ονομασία είναι Συμφυτική Θυλακίτις (Αdhesive Capsulitis)..

Κλινική εικόνα
Ο Παγωμένος ώμος, μοιάζει μέν με την Περιαρθρίτιδα του ώμου, αλλά έχει εντελώς διαφορετική αιτιολογία, παθοφυσιολογία, κλινική εικόνα, πορεία, θεραπεία και πρόγνωση. Η παράξενη αυτή πάθηση, οδηγεί σε σημαντική σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια τού Ώμου, προκαλώντας μείωση του εύρους κινήσεων και μυϊκές ατροφίες, αλλά έχει ομαλή αποκατάσταση, ακόμα και αν δεν εφαρμοσθεί καμία  θεραπεία.
Η πάθηση εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία έχει τρία στάδια και διαρκεί 12-24 μήνες. Τα 3 στάδια συμπτωμάτων έχουν ως εξής:
 Στο αρχικό στάδιο η κίνηση του άκρου προκαλεί έντονο πόνο και η κινητικότητα της άρθρωσης αρχίζει να περιορίζεται.
 Στο δεύτερο στάδιο, ο πόνος αρχίζει να υποχωρεί, αλλά υπάρχει έντονη δυσκαμψία.
 Στο τρίτο στάδιο, υπάρχει λύση της δυσκαμψίας και επαναφορά σε φυσιολογική κίνηση χωρίς πόνο.
Δυστυχώς υπάρχουν και σπάνιες περιπτώσεις ηλικιωμένων ατόμων που οδηγούνται σε χρόνια δυσκινησία , σχεδόν "αγκύλωση" του ώμου.
Εάν γίνουν θεραπευτικές παρεμβάσεις, τότε τα στάδια βραχύνονται χρονικά και έχουμε θεαματική βελτίωση του πόνου και της κινητικότητας.. Σημαντικός παράγοντας γιάτην εξέλιξη της νόσου είναι η κατάσταση του Υπερακανθίου Τένοντος. Εάν δηλαδή είναι ακέραιος, κομμένος ή με μερική ρήξη. Τα περιστατικά με πλήρη ρήξη του Υπερακανθίου δεν αποκαθίστανται ποτέ, και γι αυτό χρειάζονται εγχείρηση.

Αιτιολογία
Η Συμφυτική Θυλακίτις είναι πάθηση συνήθης στην ηλικία 50-80 ετών. Συνήθως αρχίζει με πόνο στο δελτοειδή μυ του ώμου και κατά κανόνα ακολουθεί μιά κρίση αυχενικής ριζοπάθειας, απότοκη αυχενικής δισκοπάθειας (Κήλη Δίσκου Αυχένος). Σπάνια η δυσκαμψία εγκαθίσταται χωρίς πόνο. Ως προς την αιτία της παθήσεως, συχνά επίσης εμφανίζεται μετά από ενδαρθρικό τραυματισμό του ώμου, μετά από κρίσεις τενοντίτιδας του Υπερακανθίου τένοντος, του δικεφάλου βραχιονίου τένοντος, σπάνια μετά από εμφράγματα του μυοκαρδίου, ακινητοποίηση για χειρουργικές επεμβάσεις, εγκεφαλικά επεισόδια, παθήσεις της ακρωμιοκλειδικής αρθρώσεως ή κατάγματα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος. Μπορεί να εμφανισθεί μετά από 12 - 24 μήνες και στον άλλο ώμο, αλλά είναι σπάνιο.

Απεικονιστικές εξετάσεις
Το Αρθρογράφημα είναι χαρακτηριστικό όπως και η Μαγνητική Τομογραφία. Φυσιολογικά ο θύλακος έχει μια χαλαρή προέκταση προς τη μασχάλη. Στη συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου το σκιαγραφικό υλικό δεν περνάει στην προέκταση αυτή του θυλάκου η ο θύλακος είναι ρικνωμένος σταγονοειδής. Γενικά παρουσιάζεται περιορισμός της ποσότητας σκιαγραφικού υλικού που μπορεί να δεχθεί η άρθρωση χωρίς να επέλθει ρήξη του θυλάκου. Τα συχνότερα ευρήματα στήν μαγνητική Τομογραφία είναι η διόγκωση (τενοντίτιδα) του Υπερακανθίου τένοντος, η μερική ή η ολική ρήξη, και η διόγκωση του υπακρωμιακού θυλάκου. Ενίοτε συμμετέχει και η μακρά κεφαλή του Δικεφάλου Βραχιονίου Τένοντος η οποία μπορεί να είναι διογκωμένη ή και εξαρθρωμένη από την δικεφαλική αύλακα. Κύριο διαγνωστικό σημείο στή Μαγνητική Τομογραφία ώμου γιά τη διάγνωση του "παγωμένου ώμου" είναι η ρίκνωση (σύμφυση) του αρθρικού θυλάκου, αλλά οοι ακτινοδιαγνωστές αποφεύγουν να το περιγράφουν, ίσως λόγω δυσκολίας στήν μελέτη των φίλμ.

Διαφορική διάγνωση
Η κλινική διαφορική διάγνωση του Παγωμένου Ώμου από την συνήθη Περιαρθρίτιδα του ώμου, είναι ότι ο Παγωμένος ώμος καταργεί όλες τις κινήσεις και κυρίως τις στροφικές, ενώ η συνήθης περιαρθρίτις καταργεί μόνο την απαγωγή. Ενα δεύτερο κριτήριο (κλινικό) είναι το εξής: Περιπτώσεις πόνου και δυσκαμψίας στόν ώμο, που δεν υπακούουν μέσα σε 15 μέρες σε θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και φυσικοθεραπείες, και αυτά επιμένουν, τότε η διάγνωση είναι 99% "Παγωμένος Ώμος" ή "Υπεκρωμιακή εμπλοκή" λόγω υπακρωμιακής θυλακίτιδας.

Θεραπεία του Παγωμένου ώμου

Η πάθηση αυτή εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, έχει τρία στάδια  αυτοθεραπείας (Στάδιο Ι = εισβολή – Στάδιο ΙΙ = σταθεροποίηση δυσκαμψίας – Στάδιο ΙΙΙ = ανάρρωση, αύξηση κινήσεων) και αυτοϊάται μέσα σε 12-24 μήνες. Ο πλέον ειδικός στις παθήσεις ώμου διεθνώς καθηγητής Ορθοπεδικής John Neviaser,  το έτος 1993 πρότεινε τρεις λύσεις θεραπείας ανάλογα με την κατηγορία A, B, C, του ασθενούς . Όμως το έτος 1997 κυκλοφόρησαν οι ενέσεις λαδιού Sodium Hyaluronate (ΗΥΑLART/Fidia) και στη συνέχεια άρχισαν να χρησιμοποιούνται στον Παγωμένο ώμο. Ο Neviaser πρότεινε τα εξής:
 Κατηγορία Α: Ασθενείς που μπορούν να πραγματοποιούν απαγωγή του ώμου πέραν από 90 μοίρες και στους οποίους ο θύλακος δέχεται ποσότητα υγρού περισσότερη από 10 cc αντιμετωπίζονται με ήπια - συχνή φυσικοθεραπεία, με στροφικές ασκήσεις απαγωγής (φτερούγα) και ασκήσεις έσω στροφής (χέρι στην πλάτη). Μπορεί να γίνουν βοηθητικά και 3 ενέσεις Κορτικοειδών μία ανά 10 μέρες. Ο πόνος καταπραΰνεται με παυσίπονα κάθε είδους, όπως Depon, Voltaren, Biofenac, Celebrex, Oxxalgan, Arcoxia, Loxitan, Movaec, κλπ. Αποκατάσταση αναμένεται σε  2 – 5 μήνες συνήθως, ενίοτε και νωρίτερα.
 Κατηγορία Β: Ασθενείς με απαγωγή ώμου λιγότερη από 90 μοίρες και δυνατότητα έγχυσης υγρού 5 – 10 cc υποβάλλονται σε κινητοποίηση υπό γενική νάρκωση, σε Νοσοκομείο, παρ’ όλο ότι πολλοί χειρουργοί πιστεύουν ότι μπορούν να αποκατασταθούν με φυσικοθεραπεία, πράγμα που όμως απαιτεί πολύ μακρύτερο χρόνο και δεν έχει τόσο καλά αποτελέσματα όσο η κινητοποίηση υπό νάρκωση. Η κινητοποίηση γίνεται πρώτα με έξω στροφή, στη συνέχεια προοδευτικά με απαγωγή και τέλος έσω στροφή. Στη συνέχεια το χέρι προσδένεται στο κρεβάτι σε απαγωγή 90 μοίρες και έξω στροφή (θέση τροχονόμου) για ένα 24ωρο. Τη επόμενη μέρα μετά την κινητοποίηση αρχίζει ενεργητική και υποβοηθούμενη φυσικοθεραπεία. Τα στεροειδή δεν έχουν θέση γιατί δεν περιμένει κανείς να έχουν επίδραση στους ώριμους ινοβλάστες που βρίσκονται στην συμφυτική θυλακίτιδα του ώμου. Η αποκατάσταση αναμένεται μέσα σε λίγες μέρες έως ένα 1 μήνα. Η θεραπεία αυτή είναι κάπως περίπλοκη και συνήθως δεν είναι αποδεκτή από τους ασθενείς.
 Κατηγορία C: Στους ασθενείς που βρίσκονται σε χειρότερη κατάσταση από τις  δύο πιο πάνω κατηγορίες, στους οποίους περιλαμβάνονται κυρίως συμφυτικές θυλακίτιδες που οφείλονται σε εξάρθρημα  του ώμου ή κάταγμα του αυχένα του βραχιόνιου και σε ασθενείς με οστεοπόρωση, συνιστάται χειρουργική θεραπεία και συγκεκριμένα πρόσθια – κάτω θυλακοτομή, με αποθεραπεία ανάλογη με αυτήν που γίνεται μετά από κινητοποίηση υπό νάρκωση.
 Η Θεραπεία με Υαλουρονικό Νάτριο: Τα τελευταία χρόνια (από το έτος 2005) χρησιμοποιείται με επιτυχία η θεραπεία με υπακρωμιακές ή ενδαρθρικές ενέσεις Υαλουρονικού Νατρίου στον Ώμο σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία και τα πρώτα συμπεράσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά. Η μέθοδος έχει ως εξής: Με υπακρωμιακή προσπέλαση (πλάγια ή οπισθίως) και υπό τοπική αναισθησία με Xylocaine 2% γίνονται - ανάλογα με τον όγκο του ώμου του ασθενούς (αδύνατος, παχύσαρκος)- από 2-3 ενέσεις Sodium Yaluronate (HYALART, YARDEL, GONILERT, κλπ) και προαιρετικά μία ένεση Κορτικοειδούς π.χ. Celestone Chronodose ή Κenacort. Η έγχυση γίνεται παράλληλα με την οροφή του ακρωμίου με βελόνη 23G-30mm. Από την επόμενη μέρα ο ασθενής κάνει ασκήσεις απαγωγής και στροφών μόνος του ή με τη βοήθεια φυσικοθεραπευτή. Τα αποτελέσματα ενίοτε είναι θεαματικά, και η κινητικότητα αποκαθίσταται σε 10-20 μέρες.

 Φυσικοθεραπεία: Θα πρέπει να αναφερθεί ότι και στις τρεις κατηγορίες η φυσικοθεραπεία έχει πολύ καλά αποτελέσματα και όχι μόνο στην Α κατηγορία. Σε 10 ασθενείς με παγωμένο ώμο μετά από κατάγματα του άνω άκρου του βραχιονίου, δηλαδή στην Β και Γ κατηγορία, μετά από την φυσικοθεραπευτική παρέμβαση και εφόσον δεν είχαν ρήξη (μερική-ολική) του τενόντιου πετάλου των στροφέων, η αποκατάσταση των κινήσεων στην γληνοβραχιόνια άρθρωση ήταν πλήρης, και αποκαταστάθηκε πλήρως ο ωμοβραχιόνιος ρυθμός. Ο μέσος χρόνος για την πλήρη αποκατάσταση όλων των συμπτωμάτων, ήταν 3 μήνες εντατικής φυσικοθεραπείας σε καθημερινή βάση. Οι οδηγίες από την πλευρά του φυσικοθεραπευτή στους ασθενείς ήταν σε καθημερινή βάση και είχε γίνει σύσταση και έλεγχος της πιστής εφαρμογής τους. Από τους 10 ασθενείς, οι 3 δεν εφάρμοζαν επιπρόσθετο πρόγραμμα στο σπίτι τους, και το χρονικό διάστημα της αποκατάστασης της κινητικότητας ήταν αυξημένο κατά 2 μήνες περίπου.

Παραπομπές 

Μυοσκελετικές παθήσεις