Οστεΐτιδα ηβικής σύμφυσης

Η οστεΐτιδα της ηβικής σύμφυσης (λατινικός όρος στην αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία: osteitis pubis) είναι μια εκφυλιστική φλεγμονώδης και επώδυνη νόσος στα μαλακά μόρια της ηβικής συμφύσεως. Στην Ελλάδα αποκαλείται ενίοτε και ηβική συμφυσίτιδα. Ως νόσος είναι γνωστή από παλιά, είχε ήδη δημοσιευθεί από τον E.Beer το έτος 1924 (Beer, 1924). Έχει τους κωδικούς 33068 (στο Diseases DB) και pmr/92 sports/90 (στο e-Medicine).. Σε ορισμένα αγγλικά άρθρα, η πάθηση αναφέρεται και με τον όρο symphysis pubis dysfunction (SPD) δηλαδή δυσλειτουργία της ηβικής σύμφυσης.

Αιτιολογία

Η σταθερότητα της Ηβικής σύμφυσης εξαρτάται από δύο παράγοντες. Από την ακεραιότητα των Ιερολαγονίων αρθρώσεων (πράγμα που δεν συμβαίνει πάντα, ιδίως σε γυναίκες μετά από τοκετούς) και από την φυσιολογική δομή του χόνδρου της Ηβικής σύμφυσης (αυτό διαταράσσεται από καταπόνηση ή χειρισμούς σε προηγηθείσες επεμβάσεις). Η αστάθεια του χόνδρου της ηβικής σύμφυσης οδηγεί σε κινήσεις ζίκ-ζάκ (Frank Netter, 1969) και φλεγμονή με πόνο. Η πάθηση συνήθως οφείλεται σε αλλεπάλληλους μικροτραυματισμούς της περιοχής, από κάθε αιτία, και συνήθως από υπερβολική επαναλαμβανόμενη μυϊκή έλξη του oρθoύ μηριαίου και των πρoσαγωγών μυών τoύ ισχίου στην περιοχή της ηβικής σύμφυσης, σε άθληση κάθε είδους. Ο Frank Netter γράφει ακριβώς “shearing action on Symphysis pubis, as pelvis seesaws up and down, drives to osteitis pubis” που σημαίνει ότι “η συμπιεστική δράση πάνω στην ηβική σύμφυση, καθώς η λεκάνη ταλαντεύεται πάνω κάτω, οδηγεί σε Οστείτιδα της Ηβικής Σύμφυσης”. .

Επιδημιολογία
Η πάθηση είναι σχετικά σπάνια. Όλοι οι συγγραφείς που αναφέρονται στην σπάνια αυτή πάθηση απαριθμούν το πολύ στη συλλογή τους από 2 έως 8 περιστατικά έκαστος.  Η πάθηση παρατηρείται συνήθως σε νεαρούς ποδοσφαιριστές, ή σε άτομα μέσης ηλικίας που περπατούν ή αθλούνται αρκετά. Περισσότερο πάσχουν οι γυναίκες, ιδίως μεταξύ 50-60 που αποφάσισαν να αθληθούν όψιμα (ορειβασία, χορός, γυμναστήριο). Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 3:1 και η πάθηση έχει αναλογία 4:18.000 δηλαδή ένας ασθενής στους 4.500 ασθενείς πρωτοβάθμιου ορθοπεδικού ιατρείου.  Υπολογίζεται ότι ένας ορθοπεδικός μπορεί να δει σε όλη την καριέρα του το πολύ 4-5 περιστατικά ασθενών με Οστείτιδα Ηβικής Σύμφυσης Παρόμοια ελάχιστα περιστατικά αθλητών με Osteitis Pubis αναφέρει και η Κλινική Αθλητικών Κακώσεων του Νοσοκομείου ΚΑΤ Κηφισιάς, που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, με παρατεταμένο χρόνο ανάρρωσης .

Συμπτώματα και Κλινική εικόνα
Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζονται σταδιακά και είναι ασαφή. Ο ασθενής δεν ξέρει ακριβώς που πονάει. Αρχικά αναφέρει ένα ακαθόριστο πόνο χαμηλά στη λεκάνη, ή στο ισχίο, στους προσαγωγούς μύες του ισχίου, έναν κριγμό, ένα διάχυτο πόνο στην κοιλιά και τα ισχία, δυσκολία στο βάδισμα, δυσκολία στην αυτοεξυπηρέτηση, δυσκολία στην άθληση, κλπ.. Πάντως η βάδιση του ασθενούς δεν διαταράσσεται, ουδέποτε παρουσιάσθηκε ασθενής που να κουτσαίνει, και το κυριότερο η πάθηση ηρεμεί με την ξεκούραση και "αγριεύει" με την καταπόνηση.

Ειδικές εξετάσεις - Διάγνωση
Η διάγνωση της Οστεΐτιδας της Ηβικής Συμφύσεως γίνεται εύκολα με την κλινική εξέταση. Στα αδύνατα άτομα τα πράγματα είναι εύκολα, δυσκολεύουν όμως στα παχύσαρκα και στα μυώδη άτομα. Στην κλινική εξέταση, υπάρχει πόνος στην περιοχή της ηβικής σύμφυσης αλλά παραδόξως και στα ισχία, που επιδεινώνεται με την προσαγωγή του ισχίου υπό αντίσταση. Έτσι σε περιπτώσεις αμφιβολίας χρειάζονται κάποιες εξετάσεις:
 Απλή ακτινογραφία ηβικής Συμφύσεως, 
 Μαγνητική Τομογραφία Ηβικής Συμφύσεως
 Σπινθηρογράφημα των οστών λεκάνης με ραδιενεργό Τεχνήτιο 99m (G.Koulouris, 2008). 
 Σε κάποιες περιπτώσεις η λήψη οστικής βιοψίας μπορεί να βοηθήσει, αποκλείοντας νεοπλασίες και μικροβιακές φλεγμονές, εφόσον έχουμε σαφείς ενδείξεις. (Paajanen H, 2007).

Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση της πάθησης περιλαμβάνει:
 Την τενοντίτιδα προσαγωγών μυών, 
 Το κάταγμα κόπωσης ή το παθολογικό κάταγμα των ηβικών οστών, 
 Την χρόνια προστατίτιδα στους άνδρες, 
 Τις διάφορες κακοήθεις νεοπλασίες της περιοχής. Καλό είναι στη διαφορική διαγνωστική να αποκλεισθεί μια πιθανή εξεργασία του ουροποιητικού, γεννητικού και του πεπτικού συστήματος 
 Επίσης καλό είναι με κατάλληλη απεικόνιση και εξετάσεις αίματος να αποκλεισθεί μια μικροβιακή φλεγμονή στην Ηβική Σύμφυση η οποία προκάλεσε την "χαλάρωσή" της. 
 Σπάνια τα ίδια συμπτώματα μπορεί να οφείλονται σε παγίδευση ή σε τραυματισμό του λαγονοβουβωνικού νεύρου μετά από εγχειρήσεις Βουβωνοκήλης. 
 Παρόμοια συμπτώματα έχουμε σε δυσπλασία Ισχίου ή σε οστεοαρθρίτιδα του ισχίου .

Θεραπεία
Όσο σπάνια παρουσιάζεται στην πράξη η Οστεΐτις της Ηβικής Σύμφυσης, τόσο δύσκολη παρουσιάζουν τη θεραπεία της οι διάφοροι συγγραφείς. Ο Αμερικανός Daniel Kulund (1988) ως θεραπεία συνιστά απλώς διατατικές ασκήσεις προσαγωγών και δισκία αντιφλεγμονώδη Phenylbutazone (Butazolidin, δεν κυκλοφορεί πλέον στο εμπόριο). Η σύγχρονη θεραπεία της Οστεΐτιδας της Ηβικής Σύμφυσης περιλαμβάνει αναστολή της άθλησης, ανάπαυση, χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, και φυσικοθεραπεία με τοπικά υπέρηχα και Laser. Σε επίμονες περιπτώσεις έχει ένδειξη η τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών ή καλύτερα η Προλοθεραπεία (prolotherapy) ή θεραπεία αναγέννησης χόνδρου (regeneration therapy) δηλαδή τοπικοί πολλαπλοί "βελονισμοί" ("τρυπήματα", "Needling Therapy") με ξυλοκαΐνη πάνω στην Ηβική Σύμφυση, που διεγείρουν την ανάπλαση του συνδετικού ιστού της (Topol, 2008, Daniel Kulund, 1988). Ο Daniel Kulund συνιστούσε αυτή τη θεραπεία το 1988 για θεραπεία της Τενοντίτιδος του Επιγονατιδικού Τένοντα. Η μέθοδος αυτή της Προλοθεραπείας (prolotherapy) φαίνεται να είναι η πιο αποτελεσματική και επιτυχής. Επίδειξη της μεθόδου είναι διαθέσιμη σε βίντεο στην ιστοσελίδα YouTube, με τίτλο Osteitis Pubis. Σπάνια χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της Οστείτιδος της Ηβικής σύμφυσης. Οι Καναδοί Ramin Mehin και συνεργάτες αναφέρουν τέσσερις χειρουργικές μεθόδους για τη θεραπεία της Οστεΐτιδος της Ηβικής Σύμφυσης: Τον καθαρισμό (Curretage), την ευρεία  εκτομή (Wide resection), την σφηνοειδή εκτομή (Widge resection) και την αρθρόδεση - συμφυσιόδεση (arthrodesis, symphysiodesis). Η αρθρόδεση γίνεται με πλάκα και βίδες ή με σύρμα . Όλες οι επεμβάσεις έχουν αμφίβολα αποτελέσματα γιατί κατά την επέμβαση κόβονται σύνδεσμοι, χρήσιμοι για τη συνδεσμική σταθερότητα, και ορισμένοι μικροί αισθητικοί κλάδοι νεύρων της περιοχής.(Ramin Mehin, 2006). Η πείρα έδειξε ότι ακόμα και χωρίς καμμία θεραπεία η νόσος αυτοϊάται σε 12-18 μήνες. Ολα τα θεραπευτικά μέτρα απλώς επιταχύνουν το χρόνο ανάρρωσης.

Πρόγνωση
Η πάθηση δεν είναι σοβαρή ούτε επικίνδυνη. Η σοβαρότητά της προκύπτει από τη δυσκολία διάγνωσης και θεραπείας. Ομως όλοι οι ασθενείς ανεξάρτητα από θεραπεία, έγιναν καλά μέσα σε 1,5 χρόνο. Η φυσικοθεραπεία είχε προσωρινό αποτέλεσμα άνευ σημασίας. Τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα είχαν απλώς 50% παυσίπονη δράση, αλλά δεν κατάφεραν να εξαλλείψουν εντελώς το πρόβλημα. Η ένεση Κορτιζόνης Celestone τοπικά είχε παυσίπονη δράση διάρκειας πολλών μηνών. Πέραν του πόνου οι ασθενείς αναφέρουν και ενοχλητικό ήχο "κρικ κρούκ" στην ηβική σύμφυση που σταδιακά παρέρχεται μαζί με τον πόνο. Προφανώς η φλεγμονή του ηβικού συνδέσμου κάνει την άρθρωση πλέον ευκίνητη και επώδυνη. Με την πάροδο του χρόνου ο σύνδεσμος ινοποιείται, σκληραίνει και ο πόνος με τον κριγμό παρέρχονται. Η πάθηση είναι εντελώς ακίνδυνη, είναι χρόνια, είναι αυτοϊάσιμη, ακόμα και χωρίς θεραπεία, και έχουμε διαθέσιμους αρκετούς τρόπους ανακούφισης του ασθενούς.

Παραπομπές

Βιβλιογραφία
Zoga AC, Kavanagh EC, Omar IM, Morrison WB, Koulouris G, Lopez H, Chaabra A, Domesek J, Meyers WC. (2008). "Athletic pubalgia and the "sports hernia": MR imaging findings.". Radiology. 247 (3): 797–807. PMID pmid18487535.
Ramin Mehin, Robert Meek, Peter Ο Brian: “Surgery for Osteitis Pubis” (Symphysiodesis, wedge resection, Wide resection, Curretage). Journal of Canadian Chirurgie, Vol. 3, June, 2006
Topol GA, Reeves KD (2008): "Regenerative injection (prolotherapy) of elite athletes with career-altering chronic groin pain who fail conservative treatment: a consecutive case series". American Journal Physical Medical Rehabilitation 2008;87;890-902)
Paajanen H, Hermunen H, Karonen J (2007). "Pubic Magnetic Resonance Imaging Findings in Surgically and Conservatively Treated Athletes With Osteitis Pubis Compared to Asymptomatic Athletes During Heavy Training". Am J Sports Med 36: 117. doi:10.1177/0363546507305454. PMID 17702996.
Choi H. et al.: “Treatment of Osteitis Pubis and Osteomyelitis of the Pubic Symphysis in Athlets” British Journal Sports Medicine, 2008, Sept. 30.
Kulund Daniel: "The Injured Athlete", Editions JP Lippincott Company, USA, 1988, pages 423-424

Φλεγμονές