Διάστρεμμα ποδοκνημικής

Διάστρεμμα της ποδοκνημικής αρθρώσεως ονομάζεται η τραυματική ρήξη (διατομή) διαφόρων συνδέσμων της αρθρώσεως, αλλά χωρίς κάταγμα στα οστά. Ενίοτε όμως, ένα διάστρεμμα της ποδοκνημικής συνυπάρχει με κάταγμα οστού, οπότε πρόκειται για μικτή τραυματική βλάβη. Η λέξη «διάστρεμμα» είναι αρχαία ελληνική, προερχόμενη από το ρήμα «διαστρέφω» (διά + στρέφω = διαστρεβλώνω, παραμορφώνω). Στην νεοελληνική καθομιλουμένη το «διάστρεμμα» αποκαλείται «στραμπούληγμα» ή «στραμπούλισμα» (ιταλικής ετυμολογίας από το strambare και strangolare) και λανθασμένα μεταφράζεται στα λεξικά ως «εξάρθρωση» (= βγάλσιμο).,

Ταξινόμηση 
Τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής αρθρώσεως διακρίνονται κλινικώς σε τρεις βαθμούς ανάλογα με τη βαρύτητά τους. Η στατιστική κατανομή ανάμεσα στις τρεις ομάδες είναι πρακτικά αδύνατη, γιατί συνήθως οι ασθενείς με διάστρεμμα πρώτου βαθμού δεν πάνε στο γιατρό και αυτοθεραπεύονται. Κατ’ εκτίμηση όμως, υπολογίζεται ότι το 80% είναι πρώτου βαθμού, το 15% είναι δευτέρου βαθμού και το 5% είναι τρίτου βαθμού. 
Τα συχνά κατάγματα της ποδοκνημικής συνοδεύονται πάντα και από ρήξεις συνδέσμων (διάστρεμμα). Η ταξινόμηση των διαστρεμμάτων έχει ως εξής:
 1ου βαθμού διαστρέμματα: Ελαφρά ρήξη, διάταση των συνδέσμων (Ankle Strain)
 2ου βαθμού διαστρέμματα : Μερική ρήξη των συνδέσμων (Ankle Sprain) και 
 3ου βαθμού διαστρέμματα : Πλήρης ρήξη των συνδέσμων (Ankle Ligament Tear, or Sprain).,,

Επιδημιολογία 
Το διάστρεμμα της ποδοκνημικής αρθρώσεως είναι η συχνότερη στατιστικά τραυματική βλάβη του ανθρώπινου σώματος. Υπολογίζεται ότι το 100% των ανθρώπων κάποτε έχει ή θα υποστεί διάστρεμμα της ποδοκνημικής, και μάλιστα τουλάχιστον το 50% από αυτούς θα το υποστεί πολλές φορές και στα δύο πόδια. Στον Ορθοπεδικό ιατρό συνήθως απευθύνονται οι ασθενείς με δευτέρου ή τρίτου βαθμού διάστρεμμα και μάλιστα συνήθως με χρονική καθυστέρηση και αφού έχουν ήδη γίνει λανθασμένες ιατρικές ενέργειες.,

Κλινική εικόνα 
Η κλινική εικόνα των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής ποικίλει σε βαρύτητα ανάλογα με το στάδιο της βλάβης, αλλά και από το πόσο χρονικό διάστημα πέρασε από τον τραυματισμό. Η πιο απλή περίπτωση διαστρέμματος είναι να «γυρίσει» σε κάποιον το πόδι ελαφρά όταν περπατά και να συνεχίσει το βάδισμα ανενόχλητος, και η βαρύτερη περίπτωση είναι να γίνει ολική ρήξη ομάδας συνδέσμων με μεγάλο αιμάτωμα, που ενίοτε φτάνει τα 500ml. Ο ασθενής είναι είτε αθλητής που υφίσταται μια στροφική βλάβη στην ποδοκνημική άρθρωση, είτε εργαζόμενος, είτε ένας απλός βαδίζων. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πόνο, οίδημα (πρήξιμο), αιμάτωμα, εκχυμώσεις, δυσκαμψία, και χωλότητα (ο ασθενής δεν μπορεί να βαδίσει εύκολα).

Λάθη στρατηγικής στο διάστρεμμα της ποδοκνημικής 
Η αρχική αντιμετώπιση ενός διαστρέμματος της ποδοκνημικής στον τόπο του ατυχήματος είναι η πλέον σημαντική παράμετρος στην αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων. Εκεί γίνονται και τα πιο πολλά λάθη ή παραλείψεις. Εκεί χρειάζονται να διεκπεραιωθούν τρία βήματα στρατηγικής και να απαντηθούν τρία ερωτήματα: 
 Πρώτον, τι έχει ο ασθενής; Κάταγμα ή διάστρεμμα; 
 Δεύτερον, χρειάζεται διακοπή της άθλησης ή όχι; 
 Τρίτον, χρειάζεται γιατρός και ειδική θεραπεία ή όχι;

Στη φάση αυτή γίνεται σωρεία λαθών λόγω ημιμάθειας, αλλά και λόγω του ότι - κακώς - το διάστρεμμα της ποδοκνημικής θεωρείται από το λαό ως κάτι «απλό». Το αποτέλεσμα είναι να εμπλέκονται στη θεραπεία του κάθε είδους αδαείς ή ημιμαθείς στο αντικείμενο, όπως γυμναστές, προπονητές, αθλητές κλπ. Είναι χαρακτηριστική η περίπτωση γνωστού ποδοσφαιριστή της ΑΕΚ το έτος 1987, ο οποίος έπαιζε με πρόβλημα στην ποδοκνημική άρθρωση επί δίμηνο, το οποίο είχε θεωρηθεί από όλους ως διάστρεμμα. Είχαν ασχοληθεί με αυτόν όλοι οι μη ειδικοί, πλην γιατρού Ορθοπεδικού και τελικά όταν αποφάσισε να μεταβεί στο Νοσοκομείο Ατυχημάτων, αποδείχθηκε ότι έπαιζε με κάταγμα Περόνης, κάτι το οποίο οι πιο πολλοί θεωρούν αδιανόητο, ενώ συμβαίνει. Λάθη στρατηγικής γίνονται συχνά και από γιατρούς και μάλιστα Ορθοπεδικούς, ενώ υπάρχουν ακόμη σε ισχύ πολλοί διαγνωστικοί και θεραπευτικοί μύθοι, που έπρεπε από ετών να έχουν καταργηθεί. Για παράδειγμα, το διάστρεμμα της ποδοκνημικής είναι συνυφασμένο στο μυαλό όλων με κάποιο θεραπευτικό «ψυκτικό», με «παγοθεραπεία» μέχρι κρυοπαγήματος, με εντατική, άμεση «φυσικοθεραπεία» αποκατάστασης, με γύψο και πατερίτσες για 1-2 μήνες, με χειρουργεία, κλπ. Η πλειονότητα των ανωτέρω είναι λάθη. Το διάστρεμμα είναι μια βλάβη ελαφρά ή βαρεία, όπου το πέλμα στρέφεται έξω ή μέσα, με παράλληλο πρηνισμό ή υπτιασμό, και προκαλεί ρήξη κάποιων συνδέσμων της ποδοκνημικής. Η ρήξη αυτή αργά η γρήγορα προκαλεί και τοπική αιμορραγία και οίδημα. Στη συνέχεια, ο οργανισμός προσπαθεί να επουλώσει τη βλάβη και επέρχεται λόγω του πόνου, της αιμορραγίας και του οιδήματος και της φλεγμονής, μια δυσκαμψία της άρθρωσης, που οδηγεί σε αναπηρία του ασθενούς. Όλα τα θεραπευτικά μέτρα αποσκοπούν στην πρόληψη αυτών των επιπλοκών και στην επιτάχυνση της αποκατάστασης.

Πρώτες βοήθειες στο χώρο του ατυχήματος 
Εάν το πρόβλημα είναι σοβαρό, πρέπει να διακοπεί αμέσως η άθληση ή το περπάτημα και να τοποθετηθεί ελαστικός επίδεσμος συμπίεσης στην ποδοκνημική άρθρωση, καθώς και να βεβαιωθεί ο ασθενής ότι δεν υπάρχει κάταγμα. Αν υπάρχει αμφιβολία γι' αυτό, πρέπει να γίνει εξέταση από Ορθοπεδικό. Εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα, το πόδι δεν πρέπει να πατηθεί στο έδαφος μέχρι να βγει ακτινογραφία. Πίσω από ένα «αθώο» διάστρεμμα της ποδοκνημικής άρθρωσης, μπορεί να κρύβονται: κάταγμα περόνης, κάταγμα αστραγάλου, κάταγμα έσω σφυρού, κάταγμα ταρσού, κάταγμα μεταταρσίων, χόνδρινο κάταγμα μη ορατό σε ακτινογραφία, βλάβη του συζευκτικού χόνδρου στα παιδιά και τους εφήβους (βλάβες τύπου Salter), σημαντικές ρήξεις τενόντων ή συνδέσμων, κλπ. Ορισμένα από αυτά χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Παλαιά, ορισμένα διαστρέμματα ποδοκνημικής, ακόμα και δευτέρου βαθμού, αντιμετωπίζονταν με γύψο κνημοποδικό με τακούνι και πατερίτσες για ένα μήνα. Η μέθοδος αυτή έχει καταργηθεί, διότι απεδείχθη ότι έχει πολλές επιπλοκές και παρατείνει σημαντικά το χρόνο ανάρρωσης του ασθενούς. Ομοίως, παλιά υποβάλλονταν σε εγχείρηση συρραφής συνδέσμων αρκετά διαστρέμματα της ποδοκνημικής. Σουηδική έρευνα της δεκαετίας '70 απέδειξε ότι η χειρουργική θεραπεία δεν υπερείχε της συντηρητικής. Έτσι, σήμερα τα «καθαρά» διαστρέμματα της ποδοκνημικής, αντιμετωπίζονται με τη λεγόμενη «ταχεία μέθοδο κινητοποίησης», η οποία απεδείχθη και αποτελεσματική και γρήγορη.

Θεραπεία διαστρεμμάτων 1ου βαθμού 
Η απλή αυτή περίπτωση αντιμετωπίζεται πάντα με συντηρητική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει ελαστική επίδεση για 5-10 μέρες. Η επίδεση αυτή εφαρμόζεται την ημέρα και αφαιρείται το βράδυ. Επιτρέπεται χλιαρό λουτρό και ήπιες ασκήσεις από τη δεύτερη μέρα. Η βάδιση επιτρέπεται ελεύθερα από την πρώτη ημέρα. Συνήθως τα διαστρέμματα πρώτου βαθμού αποκαθίστανται πλήρως μέσα σε 7 μέρες περίπου. Η άθληση επιτρέπεται περίπου σε 10 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Θεραπεία διαστρεμμάτων 2ου βαθμού 
Η θεραπεία των διαστρεμμάτων 2ου βαθμού γίνεται πάντα συντηρητικά με άμεση διακοπή άθλησης και ακινητοποίηση με επίδεσμο συμπιεστικό. Επιτρέπεται χλιαρό λουτρό και ήπιες ασκήσεις από τη δεύτερη μέρα. Η βάδιση επιτρέπεται από την πρώτη μέρα με περιορισμό και με μερική φόρτιση (1 πατερίτσα) για 5-10 μέρες. Αν υπάρχει σημαντικός πόνος και οίδημα (πρήξιμο) χορηγούνται για 5-10 μέρες αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα, ενώ ενίοτε χρησιμοποιείται και πλαστικός νάρθηκας σταθεροποίησης. Ορισμένες περιπτώσεις ασθενών, πέραν του χλιαρού λουτρού και των ασκήσεων, χρειάζονται και φυσιοθεραπείες. Σε γενικές γραμμές, τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής δευτέρου βαθμού αποκαθίστανται κλινικώς μέσα σε 15-20 μέρες. Η άθληση επιτρέπεται σε 20-30 μέρες.

Θεραπεία των διαστρεμμάτων 3ου βαθμού 
Τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής τρίτου βαθμού θεωρούνται αρκετά σοβαρά. Παλιά, είχαν προταθεί δύο θεραπείες: αφενός μεν η εγχείρηση συρραφής συνδέσμων και αφετέρου η συντηρητική θεραπεία ακινητοποίησης με γύψο. καλό είναι σε άτομα που ασχολούνται επαγγελματικά με τον αθλητισμό, να γίνεται στατοκινητικός έλεγχος της ποδοκνημικής ώστε να διαπιστωθεί εάν υφίσταται και πόσο ΑΣΤΑΘΕΙΑ. Μεγάλες - σοβαρές αστάθειες είθισται να χειρουργούνται σε εξειδικευμένα κέντρα. Μετά από πολλά χρόνια διαφωνιών, αποδείχθηκε με μεγάλες διπλές-τυφλές μελέτες Σουηδών Ορθοπεδικών (Ουψάλα) ότι το τελικό αποτέλεσμα είναι σχεδόν παρόμοιο, είτε χειρουργηθεί ο ασθενής είτε ακολουθήσει συντηρητική αγωγή. Έτσι, από το 1990 και μετά, αρχίζει να επικρατεί διεθνώς η συντηρητική αγωγή με γύψο και πατερίτσες, ακόμα και για τους επαγγελματίες αθλητές. Τα τελευταία 15 χρόνια κέρδισε έδαφος η «ταχεία μέθοδος κινητοποίησης». Η ιδανική θεραπεία γίνεται ως εξής: τις πρώτες 10 μέρες χρησιμοποιείται ελαστική συμπίεση και παράλληλα έτοιμος νάρθηκας είτε ποδοκνημικός , είτε άλλου τύπου. Ο ασθενής βαδίζει με 2 πατερίτσες χωρίς φόρτιση. Χλιαρό λουτρό επιτρέπεται από τη δεύτερη μέρα. Μετά από δέκα μέρες, επιτρέπεται σταδιακή βάδιση με φόρτιση και ξεκινούν φυσικοθεραπείες. Ο ασθενής μπορεί να εργασθεί μετά από 15 ημέρες. Η επάνοδος στον αθλητισμό είναι συνήθως εφικτή σε 30-60 μέρες. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν κάποιες επιπλοκές από τη βαρεία αυτή βλάβη, η συνηθέστερη των οποίων είναι το επαναλαμβανόμενο διάστρεμμα λόγω αστάθειας. Για το πρόβλημα αυτό, υπάρχουν τρεις λύσεις. Η μία είναι οι ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των δυναμικών σταθεροποιητικών τενόντων και μυών. Η δεύτερη λύση είναι να φορούν προστατευτικούς νάρθηκες όταν αθλούνται και η τρίτη λύση είναι οι εγχειρήσεις σταθεροποιητικής συνδεσμοπλαστικής – τενοντοπλαστικής.

Χρόνιος πόνος στην ποδοκνημική άρθρωση μετά από διάστρεμμα 
Εάν ένα διάστρεμμα ποδοκνημικής (χωρίς κάταγμα) δεν αποκατασταθεί μέσα σε 3-6 μήνες πλήρως και ο ασθενής παραπονείται για πρήξιμο, δυσκαμψία και δυσκολία στην άθληση, τότε μπορεί να υπάρχει ένα από τα εξής προβλήματα: χόνδρινο κάταγμα ενδαρθρικό, μετατραυματικά οστεόφυτα, μετατραυματική αστάθεια, ενδαρθρικές ουλές, ελεύθερο οστεοχόνδρινο σώμα, οστεοχόνδρινο έλλειμμα, σχαλιδωτική οστεοχονδρίτις, άσηπτη νέκρωση οστού, διάφορες αρθρίτιδες κλπ. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής άρθρωσης σε ειδικό Ορθοπεδικό Κέντρο.

Παραπομπές

Βιβλιογραφία 
 Brody David & Frank Netter: Running Injuries, εκδόσεις Ciba Geigy, USA, 1987.
 Crenshaw A.H.: Campbell's Operative Orthopaedics, Εκδόσεις Mosby, USA, 1987
 Graham Appley & Louis Solomon: Appley's System of Orthopedics and Fractures, London, 1993.
 Kulund Daniel: The Injured Athlete. 2nd Edition. Εκδόσεις Lippincot, USA, 1988.
 Orthopaedic Knowledge Update-I (USA): Ελληνική Μετάφραση, Αθήνα, 1987.
 Γκούβας Χαράλαμπος: «Διαστρέμματα ποδοκνημικής και ταχεία μέθοδος κινητοποίησης», στο βιβλίο «Πρώτες Βοήθειες στα Ατυχήματα», εκδόσεις Ελλην. Ερυθρός Σταυρός, Πρέβεζα, 2001
 Συμεωνίδης Παναγιώτης: Επίτομη Ορθοπαιδική. Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1996.
 Χαρτοφυλακίδης Γεώργιος: Επίτομη Ορθοπεδική, Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα 1981.

Τραυματισμοί