Αιμορροφιλία

Η αιμορροφιλία (ή αιμοφιλία) είναι μία από τις πιο γνωστές κληρονομικές παθήσεις που προσβάλλει κυρίως τους άνδρες. Χαρακτηρίζεται από την αδυναμία του οργανισμού να ελέγξει τον μηχανισμό πήξης του αίματος μέσω δημιουργίας θρόμβων, κάτι το οποίο προκαλεί αιμορραγία για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από το συνηθισμένο μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση. Σε σοβαρές μορφές αιμορροφιλίας μπορούν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές στις αρθρώσεις, στους μύες, στον εγκέφαλο ή σε άλλα εσωτερικά όργανα ακόμη και από την απουσία τραυματισμού (αυθόρμητη αιμορραγία). Σε πιο ήπιες μορφές της νόσου δεν υπάρχει αυθόρμητη αιμορραγία και η κατάσταση μπορεί να μην γίνει αντιληπτή έως ότου εμφανιστεί μη φυσιολογική αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση ή σοβαρό τραυματισμό.

Οι δύο βασικοί τύποι της αιμορροφιλίας είναι η αιμορροφιλία Α και η αιμορροφιλία Β. Αν και οι δύο τύποι έχουν παρόμοια συμπτώματα προκαλούνται από μεταλλάξεις σε διαφορετικά γονίδια. Τα γονίδια αυτά παρέχουν πληροφορίες για την παραγωγή πρωτεϊνών του παράγοντα πήξης που απαιτούνται για το σχηματισμό θρόμβων αίματος. Οι μεταλλάξεις προκαλούν προβλήματα στη σωστή λειτουργία της πρωτεΐνης πήξης ή η πρωτεϊνη μπορεί να λείπει εντελώς.

Η ασθένεια αυτή κληρονομείται με φυλοσύνδετο υπολειπόμενο τρόπο μέσω χρωμοσώματος X. Η αντιμετώπιση της αιμορροφιλίας γίνεται με θεραπεία υποκατάστασης με τον παράγοντα που λείπει (VIII ή ΙΧ) σε τακτικά χρονικά διαστήματα ή κάθε φορά που υπάρχει αιμορραγία, ενώ ευοίωνα αποτελέσματα έχουν δείξει οι μελέτες για μελλοντική γονιδιακή θεραπεία. Η αιμορροφιλία Α επηρεάζει περίπου 1 στους 5.000-10.000 άντρες, ενώ η αιμορροφιλία Β επηρεάζει περίπου 1 στους 40.000 άνδρες κατά τη γέννηση.

Κατάταξη 
Υπάρχουν οι εξής διαταραχές παραγόντων πήξης του αίματος:
Η Αιμορροφιλία Α περιλαμβάνει μια έλλειψη λειτουργικής θρόμβωσης παράγοντα VIII (Αυτό αντιπροσωπεύει το 90% των ατόμων που πάσχουν από αιμορροφιλία).
Η Αιμορροφιλία Β περιλαμβάνει μια έλλειψη λειτουργικής θρόμβωσης παράγοντα ΙΧ. * 
Η Αιμορροφιλία Γ περιλαμβάνει μια έλλειψη λειτουργικής θρόμβωσης παράγοντα ΧΙ. * 
Ο όρος υποϊνωδογοναιμία (hypofibrinogenemia) περιλαμβάνει μια έλλειψη λειτουργικής θρόμβωσης, παράγοντα Ι. Είναι σπάνια και απαντάται περίπου  σε 1 ή 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο του πληθυσμού. Έχει επιπτώσεις τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Το αίμα των πασχόντων από υποϊνωδογοναιμία ούτε απειλείται με θρόμβωση ούτε περιέχει τα ικανοποιητικά ποσά ινωδογόνου. Μπορεί να κληρονομηθεί ή να αποκτηθεί αργότερα στη ζωή.
Η επίκτητη αιμορροφιλία Α προκαλείται από αυτοαντισώματα έναντι του παράγοντα VIII. Είναι μια σπάνια αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή διαταραχή αιμορραγίας που προκαλείται από την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων που στρέφονται κατά παραγόντων πήξης του πλάσματος. Η επίκτητη αιμορροφιλία Β προκαλείται από αυτοαντισώματα έναντι του παράγοντα IX. Και οι δύο μορφές της αιμορροφιλίας σχετίζονται με καρκίνους, αυτοάνοσες διαταραχές και εγκυμοσύνη.

Συμπτώματα 
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της αιμορροφιλίας ποικίλουν όσον αφορά στη βαρύτητά τους. Γενικά, τα συμπτώματα είναι εσωτερικές και εξωτερικές αιμορραγίες. Άλλα συμπτώματα είναι τα εξής:
Συχνές εκχυμώσεις (μελανιές)
Ακόμα και μικρά τραύματα αιμορραγούν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εσωτερική αιμορραγία που προκαλείται από πέσιμο προκαλεί εκχυμώσεις σε θέσεις που βρίσκονται βαθιά και μπορεί να προκαλέσει πόνο και πρήξιμο ενός άκρου, που διαρκεί επί αρκετές ημέρες.

Υπολογίζεται ότι στο 75% των περιπτώσεων υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις εμφανίζεται λόγω κάποιας μετάλλαξης στα γονίδια της μητέρας.

Γενετική ανάλυση 

Τα θηλυκά συνήθως διαθέτουν δύο χρωμοσώματα Χ και τα αρσενικά έχουν ένα χρωμόσωμα Χ και ένα Υ. Δεδομένου ότι οι μεταλλάξεις που προκαλούν τη νόσο συνδέονται με το χρωμόσωμα Χ, μια γυναίκα που φέρει το ελαττωματικό γονίδιο σε ένα από τα χρωμοσώματά της μπορεί να μην επηρεαστεί από την ασθένεια, καθώς το αλληλόμορφο στο άλλο χρωμόσωμά της θα εκφραστεί για να παράγει τους απαραίτητους παράγοντες πήξης. Επομένως, τα ετερόζυγα θηλυκά είναι απλώς φορείς αυτής της γενετικής διαταραχής. Τα αρσενικά, από την άλλη, εάν κληρονομήσουν το ελαττωματικό γονίδιο που υπάρχει στο χρωμόσωμα Χ, δεν υπάρχει ισοδύναμο αλληλόμορφο στο χρωμόσωμα Υ για να αντισταθμίσει την έλλειψη, και γι' αυτό το λόγο η διαταραχή θα εκδηλωθεί.

Εφόσον ένα αρσενικό λαμβάνει το χρωμόσωμα Χ του από τη μητέρα του, ο γιος μιας υγιούς γυναίκας που είναι φορέας θα έχει 50% πιθανότητα να κληρονομήσει αυτό το γονίδιο. Εάν η μητέρα του νοσεί από την αιμορροφιλία, το αγόρι θα έχει 100% πιθανότητα να έχει αιμορροφιλία. Αντίθετα, για να κληρονομήσει την ασθένεια μια γυναίκα, πρέπει να λάβει δύο ελαττωματικά αλληλόμορφα στα χρωμοσώματα Χ, το ένα από τη μητέρα και το άλλο από τον πατέρα. Ως εκ τούτου, η αιμορροφιλία εκφράζεται πολύ πιο συχνά μεταξύ των ανδρών από τις γυναίκες, ενώ οι γυναίκες είναι πολύ πιο πιθανό να είναι σιωπηλοί φορείς. Είναι πιθανό, ωστόσο, και οι θηλυκοί φορείς να έχουν ήπια αιμορροφιλία λόγω απενεργοποίησης του χρωμοσώματος Χ. Τέλος, ο αριθμός των αιμορροφιλικών γυναικών είναι μεγαλύτερος σε σχέση με το παρελθόν, καθώς λόγω των βελτιωμένων θεραπειών για την ασθένεια, περισσότεροι αιμορροφιλικοί άντρες επιβιώνουν έως την ενηλικίωση για να γίνουν γονείς. 

Προς το παρόν, συνιστάται γενετικός έλεγχος και γενετική συμβουλευτική σε οικογένειες με αιμορροφιλία. Οι προγεννητικοί έλεγχοι, όπως η αμνιοκέντηση, βοηθούν να γίνει η διάγνωση εάν το έμβρυο νοσεί όταν η γυναίκα είναι φορέας της πάθησης.

Όπως συμβαίνει με όλες τις γενετικές διαταραχές, είναι επίσης δυνατό για έναν άνθρωπο να αποκτήσει τη διαταραχή μέσω μιας νέας μετάλλαξης. Οι αυθόρμητες μεταλλάξεις αντιπροσωπεύουν περίπου το 33% όλων των περιπτώσεων αιμορροφιλίας Α και περίπου το 30% των περιπτώσεων αιμορροφιλίας Β.

Σοβαρότητα 
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές μεταλλάξεις που προκαλούν κάθε τύπο αιμορροφιλίας. Λόγω διαφορών στις αλλαγές στα εμπλεκόμενα γονίδια, τα άτομα με αιμορροφιλία έχουν συχνά κάποιο επίπεδο ενεργού παράγοντα πήξης. Τα άτομα με λιγότερο από 1% των φυσιολογικών επιπέδων ενεργού παράγοντα πήξης ταξινομούνται ότι έχουν σοβαρή αιμορροφιλία, εκείνα με 1–5% των φυσιολογικών επιπέδων έχουν μέτρια αιμορροφιλία και εκείνα μεταξύ 5% και 40% θεωρούνται ότι έχουν ήπια αιμορροφιλία.

Διάγνωση 
Η αιμορροφιλία μπορεί να διαγνωστεί πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά τη γέννηση εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό της πάθησης. Διάφορες επιλογές είναι διαθέσιμες στους γονείς. Εάν δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας, συνήθως διαγιγνώσκεται μόνο όταν ένα παιδί αρχίζει να περπατά. Τα παιδιά αυτά μπορεί να παρουσιάσουν αιμορραγία στις αρθρώσεις ή εύκολο μωλωπισμό. Ήπια αιμορροφιλία μπορεί να ανακαλυφθεί μόνο αργότερα, συνήθως μετά από τραυματισμό ή οδοντιατρική ή χειρουργική επέμβαση.

Πριν την εγκυμοσύνη 
Οι γενετικοί έλεγχοι και η γενετική συμβουλευτική είναι διαθέσιμες για να βοηθήσουν στον προσδιορισμό του κινδύνου μετάδοσης της πάθησης σε ένα παιδί. Αυτό μπορεί να γίνει μέσω του ελέγχου ενός δείγματος ιστού ή αίματος για να αναζητηθούν σημεία της γενετικής μετάλλαξης που προκαλούν την αιμορροφιλία.

Προγεννητικός έλεγχος 
Μια έγκυος γυναίκα με ιστορικό αιμορροφιλίας στην οικογένειά της μπορεί να κάνει προγεννητικό έλεγχο για το γονίδιο της αιμορροφιλίας. Υπάρχει:

 δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS): ένα μικρό δείγμα του πλακούντα αφαιρείται από τη μήτρα και εξετάζεται για το γονίδιο της αιμορροφιλίας, συνήθως μετάξυ της 11-14 βδομάδας της κύησης. Υπάρχει περίπου 1% κίνδυνος αποβολής.

 αμνιοπαρακέντηση: ένα δείγμα αμνιακού υγρού λαμβάνεται για έλεγχο, συνήθως μεταξύ της 15-20 βδομάδας της κύησης. Υπάρχει περίπου 0,1% κίνδυνος αποβολής.

Μετά τη γέννα 
Εάν υπάρχει υποψία αιμορροφιλίας μετά τη γέννηση ενός παιδιού, μια εξέταση αίματος μπορεί συνήθως να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Αίμα από τον ομφάλιο λώρο μπορεί να ελεγχθεί κατά τη γέννηση εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιμορροφιλίας. Μια εξέταση αίματος θα είναι επίσης σε θέση να εντοπίσει εάν ένα παιδί έχει αιμορροφιλία Α ή Β, και πόσο σοβαρή είναι.

Αντιμετώπιση 
Προς το παρόν δεν υπάρχει θεραπεία της ασθένειας, παρά μόνο η υποστηρικτική και η προφυλακτική θεραπεία για την αντιμετώπιση και πρόληψη των αιμορραγικών επεισοδίων.

Παράγοντες πήξης 

Στην ήπια αιμορροφιλία, συνήθως δεν απαιτείται θεραπεία με παράγοντες πήξης. Στη μέτρια αιμορροφιλία, παράγοντες πήξης απαιτούνται μόνο όταν συμβαίνει αιμορραγία ή για να αποφευχθεί αιμορραγία σε ορισμένα συμβάντα. Σε σοβαρή αιμορροφιλία, η προληπτική χρήση συχνά πραγματοποιείται δύο ή τρεις φορές την εβδομάδα και μπορεί να συνεχιστεί εφ' όρου ζωής. Η ταχεία θεραπεία αιμορραγικών επεισοδίων μειώνει τη βλάβη στο σώμα.

Οι παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση διαφόρων μορφών αιμορροφιλίας μπορούν να απομονωθούν από τον ανθρώπινο ορό αίματος, να ανασυνδυαστούν, ή να προκύψουν από τον συνδυασμό των δύο. Μερικοί άνθρωποι αναπτύσσουν αντισώματα (αναστολείς) έναντι των παραγόντων υποκατάστασης που τους έχουν δοθεί, οπότε είτε η ποσότητα του παράγοντα πρέπει να αυξηθεί είτε πρέπει να δοθούν εναλλακτικά, μη ανθρώπινα προϊόντα υποκατάστασης, όπως ο παράγοντας VIII του χοίρου. Μία άλλη λύση είναι η χρήση ανασυνδυασμένου ανθρώπινου παράγοντα VIII.

Οι παράγοντες πήξης δίνονται είτε προληπτικά είτε στη θεραπεία κατ' απαίτηση. Η προληπτική χρήση περιλαμβάνει την έγχυση του παράγοντα πήξης σε κανονικό πρόγραμμα, ώστε να διατηρούνται τα επίπεδα πήξης αρκετά υψηλά για την αποφυγή αυθόρμητων επεισοδίων αιμορραγίας. Η θεραπεία κατ' απαίτηση (ή επεισοδιακή) περιλαμβάνει τη θεραπεία αιμορραγικών επεισοδίων μόλις εμφανιστούν. Το 2007, έλαβε χώρα μια κλινική δοκιμή σύγκρισης αγοριών (<30 μηνών) με αιμορροφιλία Α, που βρίσκονταν σε θεραπεία κατ' απαίτηση και σε προφυλακτική θεραπεία (εγχύσεις 25 IU / kg σωματικού βάρους του παράγοντα VIII κάθε δεύτερη μέρα) για την πρόληψη των παθήσεων των αρθρώσεων. Όταν τα αγόρια έφτασαν στην ηλικία των 6 ετών, το 55% της ομάδας θεραπείας κατ' απαίτηση και το 93% της ομάδας προφύλαξης είχαν φυσιολογικό δείκτη δομής άρθρωσης σε μαγνητική τομογραφία. Η προληπτική θεραπεία, ωστόσο, είχε ως αποτέλεσμα μέσο κόστος 300.000 δολλάρια ετησίως.

Φαρμακευτική αγωγή 
Η δεσμοπρεσσίνη (DDAVP) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με ήπια αιμορροφιλία Α. Το τρανεξαμικό οξύ ή το αμινοκαπροϊκό οξύ μπορεί να χορηγηθεί μαζί με παράγοντες πήξης για να αποφευχθεί η διάσπαση των θρόμβων. Τα στεροειδή και η φυσιοθεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση του πόνου και του πρηξίματος σε μια προσβεβλημένη άρθρωση. Σε άτομα με σοβαρή αιμορροφιλία Α που λαμβάνουν ήδη  παράγοντα VIII, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί επιπλέον η εμισιζουμάμπη. Στην περίπτωση μιας επίκτητης μορφής αιμορροφιλίας χρησιμοποιούνται διαφορετικές θεραπείες εκτός από τους φυσιολογικούς παράγοντες πήξης. Συχνά η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι τα κορτικοστεροειδή που αφαιρούν τα αυτοαντισώματα σε κάποιους από τους προσβληθέντες. Η κυκλοφωσφαμίδη και η κυκλοσπορίνη χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά και αποδεικνύονται αποτελεσματικά για εκείνους που δεν ανταποκρίνονται στις θεραπείες στεροειδών. Σε σπάνιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται επιπλέον θεραπευτική αγωγή, όπως οι υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης για να βοηθήσει στον έλεγχο της αιμορραγίας αντί της καταπολέμησης των αυτοαντισωμάτων.

Αντενδείξεις 
Τα αντιπηκτικά όπως η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη αντενδείκνυται για άτομα με αιμορροφιλία, καθώς αυτά μπορούν να επιδεινώσουν τις δυσκολίες πήξης. Τα φάρμακα που έχουν ως παρενέργειες την "αραίωση αίματος" επίσης αντενδείκνυται. Για παράδειγμα, φάρμακα που περιέχουν ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη ή νατριούχο ναπροξένη δεν πρέπει να λαμβάνονται επειδή είναι γνωστό ότι έχουν ως παρενέργεια την παρατεταμένη αιμορραγία.

Δραστηριότητες με μεγάλη πιθανότητα τραύματος, όπως μοτοσικλέτα και σκέιτμπορντ θα πρέπει να αποφεύγονται, όπως επίσης δημοφιλή αθλήματα με πολύ υψηλά ποσοστά σωματικής επαφής και τραυματισμών, όπως αμερικανικό ποδόσφαιρο, χόκεϊ, πυγμαχία, πάλη και ράγκμπι. Άλλα ενεργά αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το μπέιζμπολ και το μπάσκετ έχουν επίσης υψηλό ποσοστό τραυματισμών, αλλά έχουν γενικά λιγότερη επαφή και πρέπει να πραγματοποιούνται προσεκτικά και μόνο σε συνεννόηση με τον γιατρό.

Πρόγνωση 
Το προσδόκιμο ζωής ατόμων με αιμορροφιλία ποικίλλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου και τη θεραπεία. Τα άτομα με σοβαρή αιμορροφιλία που δεν λαμβάνουν επαρκή, σύγχρονη θεραπεία έχουν μειωμένη διάρκεια ζωής και συχνά δεν φτάνουν στην ωριμότητα. Πριν γίνει διαθέσιμη η αποτελεσματική θεραπεία από τη δεκαετία του 1960, το μέσο προσδόκιμο ζωής ήταν μόλις 11 χρόνια. Μέχρι τη δεκαετία του 1980, η διάρκεια ζωής του μέσου αιμορροφιλικού που λάμβανε την κατάλληλη θεραπεία ήταν 50-60 χρόνια. Σήμερα, με κατάλληλη θεραπεία, οι άντρες με αιμορροφιλία έχουν συνήθως σχεδόν φυσιολογική ποιότητα ζωής με μέση διάρκεια ζωής περίπου 10 χρόνια μικρότερη από έναν άνδρα που δε νοσεί.

Από τη δεκαετία του 1980, η κύρια αιτία θανάτου ατόμων με σοβαρή αιμορροφιλία είναι από HIV / AIDS που μεταφέρεται στους νοσούντες μέσω μολυσμένων προϊόντων αίματος. Η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου είναι οι σοβαρές επιπλοκές από την ενδοκρανιακή αιμορραγία, η οποία σήμερα αντιπροσωπεύει το ένα τρίτο όλων των θανάτων ατόμων με αιμορροφιλία. Δύο άλλες κύριες αιτίες θανάτου περιλαμβάνουν λοιμώξεις από ηπατίτιδα που προκαλούν κίρρωση και απόφραξη της ροής του αέρα ή του αίματος λόγω αιμορραγίας μαλακών ιστών.

Επιδημιολογία 
Η αιμορροφιλία Α έχει περίπου 1 εμφάνιση σε κάθε 5.000 - 10.000 γεννήσεις αγοριών και η αιμορροφιλία Β έχει περίπου 1 εμφάνιση στις 40.000 γεννήσεις.

Πηγές 
The Macmillan guide to family health
Παγκόσμια Ημέρα Αιμορροφιλίας: 17 Απριλίου από την Παγκόσμια Οργάνωση Αιμορροφιλίας 
Σύλλογος Προστασίας Ελλήνων Αιμορροφιλικών

Παραπομπές 

Αιμοφιλία
Γενετικές διαταραχές