مذكرة القبول

مذكرة قبول هي جزء من السجل الطبي ووثائق حالة المريض (بما في ذلك التاريخ ونتائج الفحص البدني)، ة هي الأسباب التي تجعل المريض يدخل ل رعاية المرضى الداخليين إلى مستشفى أو منشأة أخرى، والإرشادات الأولية لرعاية هذا المريض.

هدف 
وتوثق ملاحظات القبول أسباب دخول المريض لرعاية المرضى الداخليين إلى مستشفى أو مرفق آخر، وحالة خط الأساس للمريض، والتعليمات الأولية لرعاية ذلك المريض. يستخدمها أخصائيو الرعاية الصحية لتسجيل الحالة الأساسية للمريض وقد يكتبون ملاحظات إضافية أثناء الخدمة، وملاحظات التقدم (ملاحظات SOAP)، وملاحظات ما قبل الجراحة، وملاحظات العمليات، وملاحظات ما بعد الجراحة، وملاحظات الإجراءات، وملاحظات التسليم، وملاحظات ما بعد الولادة، وملاحظات الخروج. تشكل هذه الملاحظات جزءًا كبيرًا من السجل الطبي. غالبًا ما يطور طلاب الطب مهاراتهم في التفكير السريري عن طريق كتابة مذكرات القبول. عادة ما ينطوي التعريف التقليدي والعقلاني للقبول على قضاء ليلة في المستشفى. يمتد هذا التعريف في بعض الأحيان في صناعة الفواتير الطبية الأمريكية، حيث قد تطمس شركات المستشفيات تعريفات «القبول» و «الملاحظة» بسبب قواعد السداد التي بموجبها يدفع دافعو الرعاية الصحية مبلغًا أقل مقابل الرعاية إذا كان هناك «قبول».

مكونات 
قد يُشار أحيانًا إلى ملاحظة القبول بشكل غير صحيح على أنها (تاريخ المرض الحالي) أو H و P (التاريخ والجسدي)، والتي تتضمن أجزاء فقط من ملاحظة القبول.يمكن أن تتضمن ملاحظة القبول الأقسام التالية:

الخطوط العريضة 
لا تناقش كل ملاحظة قبول صراحة كل عنصر مذكور أدناه، ومع ذلك، فإن ملاحظة القبول المثالية ستشمل:

العنوان 
 معلومات تعريف المريض (ربما تكون موجودة بشكل منفصل)
 اسم
 رقم الهوية
 رقم المخطط
 رقم الغرفة
 تاريخ الولادة
Q** الطبيب المعالج
 الجنس0
 تاريخ القبول
 تاريخ
 زمن
 الخدمات

الشكوى الرئيسية (chief complain) 
عادة جملة واحدة بما في ذلك
 عمر
 سباق
 الجنس
 تقديم شكوى
 مثال: «34 ذكرًا أبيضًا يعاني من ضعف في الجانب الأيمن وخطاب غير واضح.»

تاريخ المرض الحالي (history of present illness) 
 بيان الحالة الصحية
 وصف مفصل للشكوى الرئيسية
 الأعراض الإيجابية والسلبية المتعلقة بالشكوى الرئيسية بناءً على التشخيص التفريقي الذي طوره مقدم الرعاية الصحية.
 إجراءات الطوارئ المتخذة واستجابات المرضى إذا كانت ذات صلة

الحساسية (allergies) 
 المستضد والاستجابة الأولى
 المستضد الثاني والاستجابة
 إلخ

التاريخ الطبي السابق (past medical history) 
قائمة بالمشاكل الطبية المستمرة للمريض. يجب معالجة المشاكل المزمنة بشأن ما إذا كان يتم التحكم فيها جيدًا أم لا. قم بتضمين تواريخ العناصر ذات الصلة.

التاريخ الجراحي السابق (past surgical history) 
قائمة العمليات الجراحية في الماضي مع تواريخ العناصر ذات الصلة.

تاريخ الأسرة (family history) 
الصحة أو سبب الوفاة بسبب:
 الآباء
 أخوة
 الأطفال
 الزوج

التاريخ الاجتماعي (social history) 
في الطب، التاريخ الاجتماعي هو جزء من مذكرة القبول التي تتناول الجوانب الأسرية والمهنية والترفيهية للحياة الشخصية للمريض التي يمكن أن تكون ذات أهمية سريرية.

الأدوية 
 لكل: اسم عام - مبلغ - معدل
 الأدوية عند الوصول (الأسبرين ومسحوق قودي العلاجي والعلاجات العشبية والوصفات الطبية، إلخ.)
 الأدوية عند النقل

مراجعة النظم (review of systems) 
 جنرال لواء
 رئيس
 عيون
 آذان
 الأنف والجيوب الأنفية
 الحلق والفم والرقبة
 الثديين
 نظام القلب والأوعية الدموية
 الجهاز التنفسي
 الجهاز الهضمي
 الجهاز البولي
 الجهاز التناسلي
 نظام الأوعية الدموية
 الجهاز العضلي الهيكلي
 الجهاز العصبي
 الطب النفسي
 نظام الدم
 نظام الغدد الصماء

اختبار بدني 

الفحص البدني أو الفحص السريري هو العملية التي يتحقق من خلالها مقدم الرعاية الصحية من جسد المريض بحثًا عن علامات المرض.

مختبرات 
على سبيل المثال: الشوارد، غازات الدم الشريانية، اختبارات وظائف الكبد، إلخ.

التشخيص 
على سبيل المثال: EKG وCXR وCT وMRI

التقييم والتخطيط 
يشمل التقييم مناقشة للتشخيص التفريقي ودعم التاريخ ونتائج الامتحانات.

المراجع 

صفحات بترجمات غير مراجعة
مصطلحات طبية