متلازمة كبدية كلوية

المتَلازِمَةٌ الكَبِدِيّةٌ الكُلْوِيةّ ، تعرف اختصاراً م.ك.ك  وهو الاسم الأكثر شيوعاً، هي شكل فريد من إصابات الفشل الكلوي تظهر لدى مصابي المراحل المتطورة من تليف الكبد، وهي تنجم عن تضيق الأوعية الدموية المغذية للكلى وتوسع الأوعية الدموية المغذية لكل من الجهاز الهضمي والكبد والبنكرياس  وتحدث هذه الإصابة في غياب شذوذ نسيجي حقيقي ومؤثر ضمن الكلى. فتوسع الأوعية المغذية للجهاز الهضمي يؤدي إلى نقص في انسياب الدم ضمن الكلى وهو ما يتمظهر بحده الأقصى على شكل تضيق في الشريان المغذي للكلى. يجب الانتباه أنه وعلى الرغم من غياب بروتينات بلازما الدم، تستمر الوظيفة الأنبوبية في الكلى طالما لم يحدث تغيرات نسيجية ضمن الكلى.

تم تحديد نوعين فرعيين من HRS: النوع الأول هو الفشل الكلوي المتدرج بسرعة، حيث يمكن تمييزه بواسطة تضاعف معدل الكرياتينين في مصل الدم الأولي إلى مستوى أعلى من 2.5 ملغ/دل أو عن طريق انخفاض تصفية الكلى للكرياتينين إلى 50% من مستوياته وصولاً إلى تصفية بمعدل أقل من 20 مل/دقيقة، وذلك في مدة لا تتعدى الأسبوعين. النوع الثاني تدهور ثابت أو بطيء للفشل الكلوي وبتركيز الكرياتينين في مصل الدم يصل إلى مقدار أعلى من 1.5 ملغ/دل.

ملخص 
تعرف متلازمة الكبدية الكلوية حتى الآن، بأنها نوع من الفشل الكلوي الوظيفي في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي وتشكل ذروة التغيرات في الدورة الدموية الجهازية المرتبطة مع بوابة ارتفاع ضغط الدم. مع أنه في التشخيص تظهر الكلى سليمة شكليا، ولكن يكون هناك انخفاض في وظائف الكلى. تنتج عن قصور كلوي تالٍ للقصور الكبدي في التشمع. تكون الكليتان طبيعيتين من حيث البنية الداخلية، ويعتقد أن القصور الكلوي ناجم عن اضطراب الجريان الدموي الجهازي بما في ذلك تدهور الجريان الدموي الكلوي. تحدث متلازمة الكبدية الكلوية في المراحل المتقدمة من التشمع المترافق دائمًاً مع الحبن، وهي تتميز بغياب البيلة البروتينية أو الرسابة البولية الشاذة، ويكون معدل إطراح الصوديوم البولي أقل من 10 ميلي مول في اليوم ونسبة أسمولالية البول على أسمولالية البلازما تزيد عن 1.5.من المهم أن ننفي نقص الحجم وذلك بقياس الضغط الوريدي المركزي وتسريب المحاليل الغروانية مثل محاليل الألبومين البشري للحفاظ عليه بحدود 0-5 سم ماء.
قد تتضاعف الآفة الكبدية الوخيمة مهما كان سببها بشكل خاص من القصور الكلوي الوظيفي ويطلق على هذه الحالة اسم المتلازمة الكبدية الكلوية. وتترافق هذه المتلازمة في كل الحالات تقريباً بوجود الحبن.
تبقى الكليتان سويتين نسجياً في الحالات النموذجية وتحتفظان بقدرتهما على استعادة وظيفتهما تماماً في حالة شفاء الوظيفة الكبدية. يتميز الخلل الوظيفي الكلوي بنقص معدل الترشيح الكبي، وقلة البول، وانخفاض الصوديوم في البول ( أقل من 10 مك /ليتر )، والآزوتمية، وارتفاع نسبة آزوت اليورية الدموية إلى الكرياتينين.وتُعد متلازمة الكبد الكلوية، حالة مرضية خطيرة تهدد حياة الإنسان إذا أصيب بها. لكن الأسباب المباشرة للإصابة بها هو التدهور السريع في وظائف الكلى وإصابة الأفراد بتليف الكبد أو المداهم (فشل الكبد). على الرغم من العلاجات المختلفة لأعراض وأسباب هذه المتلازمة، مثل غسيل الكلى والعلاج بالأدوية، فإن الإصابة بالمتلازمة الكبدية الكلوية لها مضاعفات شديدة، عادة ما تكون قاتلة ما لم يتم تجرى عملية زرع للكبد، لأن أسباب حدوث هذا الشرط هي خلل في أجهزة حساسة ومهمة في جسم الإنسان؛ مثلاً يحدث الفشل الكلوي الحاد بسبب تليف الكبد وانخفاض مستوى وظائف الكلى وارتفاع ضغط الدم، ما يؤدي إلى تقليص إنتاج البول، نتيجة لانخفاض التخلص من البول وتغير لونه وتراكم النيتروجين في الدم. ويتميز هذا المرض بأعراض بدائية كاصفرار الجلد، زيادة في الوزن، انتفاخ البطن، تغيرات في الحالة النفسية، الخرف، التوتر، حركات لا إرادية، غثيان، تقيؤ. وتتطور هذه الأعراض ليحدث تليف الكبد، والتهاب الكبد الكحولي، وفشل كبدي حاد، والعدوى والنزيف المعوي، نقص ضغط الدم.

إن تراجع الوظيفة الكلوية يتلو غالباً أحد الأحداث الثلاثة الرئيسية عند المريض المصاب بالتشمع مع الحبن مثل:الخمج، أو المعالجة الشديدة بالمدرات من أجل إنقاص الحبن، أو بزل كمية كبيرة من سائل الحبن.
تتطور المتلازمة الكبدية الكلوية تدريجياً في العادة وتنتهي بالوفاة. ولايتم تشخيص هذه المتلازمة إلا بعد نفي استنفاذ حجم البلازما ( وهو سبب شائع وعكوس للآزوتمية عند المرضى المصابين بالتشمع وبخاصـة أولئك الذين يستعملون المدرات ) والأشكال الأخرى من إصابات الكلية الحادة.
يشمل علاج المتلازمة الكبدية الكلوية إعطاء الدوبامين (1-2 مكغ/كغ/د) لتحسين الجريان الدموي الكلوي وبالتالي تحريض الإدرار لاحقاً.يجب الحد من تحطم البروتينات الداخلية والحد من شدة اليوريميا وذلك بتحديد الوارد من البروتين لقيمة 20 غ/اليوم وإعطاء 300 غ من الكربوهيدرات يومياً.يعتمد الشفاء على تحسن الوظيفة الكبدية ولكن ذلك يحدث نادراً عند المصابين بالداء الكبدي المزمن. ووفقاً لذلك نجد أن الإنذار سيء جداً ما لم تجرَ عملية زرع الكبد.

التصنيف 

تصنف متلازمة الكبدية الكلوية بأنها نوع خاص ومشترك لمرض الفشل الكلوي والتي تؤثر على الأفراد الذين لديهم أمراض في الكبد. أهمها وأكثرها شيوعا، تليف الكبد ،وأقل درجة شيوعا هو عند المصابين بفشل الكبد مداهم. إن تصنيف متلازمة الكبدية الكلوية يحدد فئتين من حالة الفشل الكلوي، فئة نوع أول1  وفئة  نوع ثاني 2 ، وكلا الفئتين تحدث في الأشخاص الذين يعانون إما تليف الكبد أو فشل الكبد مداهم. وفي كلتا الفئتين، تدهور وظائف الكلى إما عن طريق ارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم، أو عن طريق خفض إزالة الكرياتينين في البول.

النوع الأول 
يتميز النوع الأول في متلازمة الكبدية الكلوية عن الفشل الكلوي التدريجي بأن تطوره أسرع ومضاعف، حيث تتضاعف نسبة الكرياتينين في مصل الدم إلى مستوى أكبر من 221 ميكرومول / لتر (2.5 ملغ / دل) أو بنسبة النصف من تصفية الكرياتينين أقل من 20 مل / في الدقيقة على مدى فترة تمتد إلى أقل من أسبوعين. التكهن بحالة الأفراد المصابين بالنوع الأول ما زالت قاتمة بشكل خاص، مع معدل وفيات يزيد عن 50% بعد شهر واحد من الإصابة. المرضى الذين يعانون من النوع الأول، عادة ما يكون لديهم انخفاض في ضغط الدم، وربما يتطلب علاجهم بأدوية مقويات التقلص العضلي لتحسين قوة تقلص عضلة القلب أو الأدوية الأخرى للحفاظ على ضغط الدم (قابضات الأوعية).

النوع الثاني 
النوع الثاني في متلازمة الكبدية الكلوية، يعد أبطأ في الظهور والتطور من النوع الأول. ويتميز في زيادة مستوى الكرياتينين في مصل الدم ل> 133 ميكرومول / لتر (1.5 ملغ / دل) و تصفية الكرياتينين يكون أقل من 40 مل / في دقيقة، والصوديوم في البول  وغيرها من المواد الفعال والمؤثرة في الأوعية.

وقد أظهرت الدراسات لتحديد هذه النظرية أن هناك انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية الشاملة في متلازمة الكبدية الكلوية، إلا أن قياس من النتاج القلبي وحجم الدم في الأوعية، يشير إلى أن توسع الأوعية متورط في الفشل الكلوي.
نظرية تحت التعبئة-(termed the underfill) تنطوي على تفعيل نظام الرينين الأنجيوتنسين و الألدوستيرون، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة في امتصاص الصوديوم من النبيبات الكلوية (وهو ما يسمى طمع الصوديوم) بوساطة الألدوستيرون، الذي يعمل على مستقبلات القشرانيات المعدنية في أنبوب صغير ملتوية. ويعتقد أن هذه هي الخطوة الرئيسية في التسبب في الاستسقاء وتشمع الكبد كذلك. وقد تم الافتراض بأن تطور حالة الاستسقاء في متلازمة الكبدي الكلوية هو الطيف الذي حيث يحدد توسع الأوعية الحشوية ومقاومة اللأدوية المدرة للبول.

وقد تم التخلي في الآونة الأخيرة عن نظرية وجود صلة مباشرة بين منعكس الكبد (أو نظام البوابة) والدورة الدموية الكلوية، على الرغم من العديد من التجارب في الماضي تمكنت من إثبات تضيق الأوعية الكلوية (يرافقه تغيرات في وظائف الكلى واحتباس الصوديوم والماء ) نتيجة لارتفاع ضغط الدم البابي (intrasinusoidal).

الوقاية 

خطر حدوث الموت في متلازمة الكبدية الكلوية عالٍ جداً، وبالتالي، هناك تركيز كبير على تحديد المرضى الذين هم في خطر الإصابة بها، والوقاية من مسببات ظهور هذه المتلازمة. كما أن الوقاية من العدوى ( مثل عدوى بكتيريا التهاب الصفاق ) ونزيف الجهاز الهضمي على حد سواء في الأشخاص الذين يعانون مضاعفات تليف الكبد، و هي مثيرات مشتركة لمتلازمة الكبدية الكلوية، يرصد الرعاية الخاصة في الكشف المبكر والعلاج من تشمع الكبد. وينبغي تجنب استخدام العدوانية من الأدوية مدر للبول. وبالإضافة إلى ذلك، قد العديد من الأدوية التي إما أن تستخدم لعلاج مضاعفات التليف الكبدى ( مثل بعض المضادات الحيوية ) أو غيرها من الشروط التي تسبب ضعف في وظيفة الكلى و التليف الكبدى.كما يمكن إزالة استسقاء السوائل من البطن باستخدام إبرة أو عن طريق القسطرة من أجل تخفيف الآنزعاج ولكن هذا يتم من قبل الطبيب المختص. قد تسبب تغييرات في ديناميكا الدم إلى التعجيل في الإصابة بالمرض.

الأفراد المصابين بالأستسقاء ينصحون بشرب لترين من الماء يومياً.وايضا يمكن محاولة التبول عند الخلود للنوم ليلاً وبعد المعاشرة الزوجية. تجنب حدوث الإمساك لأنه يعرقل إخلاء المثانة من البول.كما يتم العلاج بواسطة استخدام المضادات الحيوية على حسب نوع الميكروب المسبب للمرض.ثم يتم إجراء فحص للبول بعد إكمال العلاج بالمضادات الحيوية للتأكد من خلوه من البكتيريا.كما هناك بعض المرضى الذين يحتاجون لدخول المستشفى وإعطاء أدوية وسوائل وريدية حتى يتم شفاؤهم في حالة التهاب الكُلى العادي.

التغييرات في النظام الغذائي الخاص بك قد تساعد على التخفيف من التعرض للمتلازمة الكبدية الكلوية. وتشمل بعض اجرأت الوقاية الغذائية في:
 تقلل من كمية الدهون والكوليسترول في النظام الغذائي والسيطرة على مستويات الكوليسترول في الدم.
 اتباع نظام غذائي قليل الملح للمساعدة في السيطرة على التورم (وذمة).
 زيادة كمية الكالسيوم التي يتم تناولها يوميا حيث كثير من الناس المرضى بالمتلازمة الكبدية الكلوية لديهم مستويات منخفضة من الكالسيوم.

العلاج 
يبدأ العلاج بتحسين وظائف الكبد والكلى والتأكد من كميات ضخ الدم من القلب، وقد يحتاج المريض لغسيل كلوي أو زرع الكلى أو زراعة الكبد.

زرع الكبد 

العلاج النهائي والمثالي لمتلازمة الكبدية الكلوية هو زرع الكبد، وهذه أفضل طريقة للعلاج. في حين أن زرع الكبد هو إلى حد بعيد أفضل خيار لمعالجة هذه المتلازمة، إلا أنه حدثت وفيات لبعض الأشخاص بعد عملية الزرع وصلت نسبتها إلى 25% في الشهر الأول بعد الزرع.، ويعتقد أن ذلك يعود إلى استخدام الأدوية السمية المؤثرة في الكلى، وعلى وجه التحديد الأدوية المثبطة للمناعة مثل السيكلوسبورين والتاكروليموس وهي معروفة بتسببها بتفاقم الخلل في وظيفة الكلى. ومع ذلك، تشير الدراسات إلى إن المرضى المصابين بمتلازمة الكبدية الكلوية الذين استفادوا من عمليات زرع الكبد تكون معدلات بقائهم على قيد الحياة لثلاث سنوات مماثلة لأولئك الذين أجريت لهم عملية زرع الكبد لأسباب أخرى.

تحسباً لمضاعفات عملية زرع الكبد، تم تحديد العديد من الإستراتيجيات الوقائية الأخرى التي قد تكون مفيدة في الحفاظ على وظائف الكلى. وتشمل هذه الإستراتيجيات استخدام تسريب الألبومين عن طريق الوريد، والأدوية (التي هي خير دليل لنظائرها مثل فاسوبريسين، والذي يسبب تضيق الأوعية الحشوي) والإشعاعية المجزئة لخفض الضغط في الوريد البابي، وأيضاً محاولة القيام بعملية غسيل الكلى تزامناً مع عملية زرع الكبد.

تصحيح نقص حجم الدم 
ان النتائج المعملية تشير إلى ان الاعراض الدموية في متلازمة الكبدية الكلوية، تشبه اليوريميا(بولينا) التي هي علامات التسمم الدموي البولي ، وقد بذلت محاولات منذ بداية جدا للتأثير على هذه المتلازمة عن طريق تصحيح نقص حجم الدم. وتم استخدام الزلال لتكثيف حجم الدم في الدورة الدموية، وهذه الطريقة كانت ناجحة لحد كبير في زيادة حجم الدم.

العلاج الدوائي 

شملت العديد من الدراسات التي أظهرت تحسنا كبيرا في وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكبدية الكلوية في التوسع في حجم البلازما مع الزلال الذي يعطى عن طريق الوريد، أن كمية الزلال التي تدار عن طريق الوريد تختلف فالمرحلة الأولى يتم استخدام نظام من 1 غرام في كيلوغرام من الزلال في وزن الجسم عن طريق الوريد في اليوم الأول، تليها 20 إلى 40 غراما يوميا. والجدير بالذكر أن الدراسات أظهرت أن العلاج مع الزلال وحده هو أقل شأنا من العلاج مع الأدوية الأخرى بالتزامن مع الزلال.

الميدودرين (Midodrine) وهو ناهض ألفا ومناظر التماثلية من السوماتوستاتين، ويستخدم لعلاج نقص ضغط الدم وقوفا، الذي يتمثل بظهور دوران عند الآنتقال من وضعية الاستلقاء إلى الوقوف (orthostatic hypotension). ينتمي هذا الدواء لعائلة ناهضات مستقبلات الالفا الادرينية، حيث يعمل على الأوعية الدموية المحيطية ويؤدي إلى تضييقها، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم. بامكان الميدودرين ان يؤدي إلى ازدياد ملحوظ في ضغط الدم، خاصة اثناء الاستلقاء، لهذا موصى بتناوله بفترة زمنية لا تقل عن 4 ساعات قبل النوم، وبالإضافة يحب مراقبة ضغط الدم اثناء العلاج. ومع ذلك، أظهرت دراسة واحدة شملت 13 مريضا يعانون من متلازمة الكبدي تحسن كبير في وظائف الكلى لديهم عندما استخدم الميدودرين تزامنا مع ادوية أخرى.

تم العثور على دواء الأورنبريسين ( ornipressin) التماثلية للفاسوبريسين في عدد من الدراسات أن يكون مفيدة في تحسين وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكبدية الكلوية ، ولكن كان محدودا في استخدامه، لأنه يمكن أن يسبب نقص التروية الحاد إلى الاجهزة الرئيسية. وايضا دواء تيرليبريسين (Terlipressin) قد يكون مفيد لتحسين وظائف الكلى مع وجود نسبة أقل من نقص التروية. وهناك انتقاد رئيسي لجميع هذه العلاجات الطبية عدم التجانس في السكان التحقيق واستخدام وظيفة الكلى، بدلا من وفيات، كتدبير النتيجة.

الأدوية الأخرى التي تم التحقيق فيها من أجل استخدامها في علاج متلازمة الكبدية الكلوية تشمل البنتوكسيفيلين،  أسيتيل،  و الميسوبروستول.
أدوية ضغط الدم. العقاقير المسماة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تخفض ضغط الدم وكذلك تقلل كمية البروتين المفرز في البول. الأدوية في هذه الفئة تشمل بينازيبريل (لوتينسين)، كابتوبريل (كابوتين)، وإنالابريل (فاسوتيك). وتسمى مجموعة أخرى من الأدوية التي تعمل بطريقة مماثلة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الثاني، وتتضمن اللوسارتان (كوزار) و فالسارتان )ديوفان)
 حبوب المياه. حبوب المياه (مدرات البول) تساعد للسيطرة على التورم من خلال زيادة الآنتاج الكلى للسوائل. الأدوية المدرة للبول وتشمل كلوروثيازيد، هيدروكلوروثيازيد، فوروسيميد (اسيكس) أو سبيرونولاكتون (ألداكتون).
أدوية تخفيض نسبة الكولسترول في الدم، وتدعى أدوية الستاتين يمكن أن تساعد على خفض مستويات الكولسترول. وتشمل العقاقير المخفضة للكوليسترول أتورفاستاتين (ليبيتور)، فلوفاستاتين (ليزكول), لوفاستاتين (ألتوبريف، ميفاكور), برافيستاتين (برافاكول)، روزيوفاستاتين (كريستور) وسيمفاستاتين (زوكور)
مخففات الدم. وتدعى أدوية مضادات التخثر وتساعد في تقليل قدرة الدم على التخثر، وتقلل من خطر الإصابة بالجلطات الدموية. وتشمل مضادات التخثر الهيبارين أو الوارفارين (كويمادين).
أدوية تثبيط جهاز المناعة. الأدوية للسيطرة على جهاز المناعة، مثل الكورتيزون، تقلل من الالتهاب الذي يصاحب الاضطرابات في الكلى، مثل اعتلال الكلية الغشائي.
المضادات الحيوية. المضادات الحيوية يمكن أن تساعد في السيطرة على الأمراض التي تسببها البكتيريا.

الإجرائات العلاجية 

خزعة الوداجي  وهي خزعة تستخدم في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلوية يساعد على تحديد التشخيص المرضي والمعالجة الاحقة. و تنطوي هذه العملية على إزالة الضغط من ارتفاع الضغوط في بوابة الدورة الدموية عن طريق وضع الدعامات الصغيرة بين البوابة والوريد الكبدي. ويتم ذلك من خلال القسطرة الموجهة شعاعيا التي يتم تمريرها في الوريد الكبدي إما عن طريق الوريد الوداجي الباطني أو الوريد الفخذي. من الناحية النظرية، ويعتقد أن انخفاض الضغوط في البوابة يعكس الظواهر الدورة الدموية التي تؤدي في نهاية المطاف إلى تطوير متلازمة الكبدي.هذه الطيرقة لها تأثيرات جانبية خطيرة مثل حدوث نزيف دموي.

الغسيل الكلوي ينطوي على غسيل الكلى خارج الجسم لإزالة السموم من الدورة الدموية، و عادة يتم من خلال إضافة دارة غسيل الكلى الثاني الذي يحتوي على غشاء الألبومين المحدد، ولكن هذه التقنية لا تزال وليدة.

بدائل الكلويقد يكون مطلوبا في العلاج بدائل الكلوي لسد الحاجة لدى الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الكبدية الكلوية، مثل زراعة الكبد، وعملية غسيل الكلى قد تؤدي إلى استقرار حإلى المريض. على الرغم من أن الدراسات المناسبة لاتزال جارية في البحث عن بداءل أسهل.ولكن دور العلاج ببدائل الكلوي في المرضى الذين يعانون منمتلازمة الكبدية الكلوية لا يزال غير واضح.

علم الأوبئة 

بما أن غالبية الأفراد الذين يعانون من متلازمة الكبدي مصابون بتليف الكبد، فإن الكثير من البيانات الوبائية على متلازمة الكبدية الكلوية تأتي من المصابين بالتليف الكبدي. وهذا الشرط هو الأكثر شيوعاً: وحوالي ما يقرب من 10% من الأفراد المصابين بالمرض لديهم استسقاء.

والتكهن بعلاج هؤلاء المرضى غامض بسبب ضآلة نسبة بقائهم على قيد الحياة لفترة طويلة. وقد تبين أن شدة الإصابة بالمرض الكبدي تزيد عند المرضى المصابين بالتهاب الكبد الكحولي.

التاريخ 

أول من كتب عن متلازمة الكبدية الكلوية هما فريريكس وفلينت  في أواخر القرن التاسع عشر، حيث أشارت تقاريرهم الأولية عن المرض إلى أنه حالة من الفشل الكلوي تحدث في الأشخاص الذين يعانون أمراض الكبد المزمنة والصوان. ومع ذلك، تم تعريف متلازمة الكبدي الأول والفشل الكلوي الحاد الذي حدث في تحديد الجراحة الصفراوية. وهذه المتلازمة إلى حد الآن تعد بأنها مرتبطة بأمراض الكبد المتقدمة،  و في 1950م، تم تعريف المرض سريرياً من قبل شيرلوك وهيكر،  باعتباره مرتبطاً مع تشوهات الدورة الدموية الجهازية وارتفاع معدل الوفيات.

انظر أيضًا 
 فشل كلوي
 تشمع الكبد

المراجع

وصلات إضافية 

 مقالة عن متلازمة الكبدية الكلوية في الموقع الطبي ان ال ام-nlm
 بيشنت إنفو
 مقالة عنأسباب واعراض وعلاج متلازمة الكبدية الكلوية في موقع ايمديسين ميدسكيب - emedicine.medscape
 موقع حتى الآن-up to date عن متلازمة الكبدية الكلوية
 موقع مجلة سجاسن (cjasn.asnjournals) مقال عن المتلازمة الكبدية الكلوية 
 متلازمة الكبدي الكلوي 20%-أوبينين
 الصحة مباشر -هيلث لاين -متلازمة الكبدية الكلوية
 ويبمد كوم / A-ى-Z-أدلة / الكبدي متلازمة

طب الجهاز الهضمي
متلازمات تؤثر على الجهاز الكبدي الصفراوي
متلازمات تؤثر على الكلى
معاقرة الكحول