Ю.Е. РАЗВОДОВСКИЙНАРКОЛОГИЯ(учебное пособие для студентов медицинских университетов)Гродно, 2002УДК 616.89-008.441.13(035)ББК 51.1(2)5Р17Автор: ассистент кафедры психиатрии Гродненского государственного медицинского университета Ю.Е. Разводовский;Разводовсккий Ю.Е. Р 17Наркология. - Гродно, 2002.- 129 с. Необходимость написания настоящего учебного пособия возникла в связи с отсутствием учебников по наркологии для студентов медицинских университетов. Вместе с тем, проблема злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них является одной из самых острых медико-социальных проблем. В настоящее время растет осознание первостепенной роли профилактики в решении проблем, связанных с ПАВ. Очевидно, что количество людей, злоупотребляющих ПАВ слишком велико, чтобы они были предметом забот лишь небольшой группы профессионалов, оказывающих специализированную помощь. В этой связи чрезвычайно актуальной задачей является вовлечение врачей общей практики в решение проблем, связанных с ПАВ. Для этого они должны обладать специальными знаниями в этой области. Додипломная подготовка врачей является этапом получения базовых знаний по различным дисциплинам. Что касается наркологии, то на данный момент мы можем констатировать невозможность получения хоть какого-нибудь представления о проблемах, связанных с ПАВ и способах их решения в рамках вузовской программы по наркологии и психиатрии, где для этого отводится одна лекция и одно практическое занятие. Задачей настоящего пособия является предоставление студентам информации, связанной с ПАВ в структурированном и доступном виде. Большое внимание в ней уделяется вопросам неблагоприятных последствий, связанных со злоупотреблением ПАВ и зависимости от них, а также вопросам профилактики и лечения зависимостей. Автор надеется, что данная работа будет способствовать снижению уровня проблем, связанных с ПАВ в нашем обществе. УДК 613. 816:31ББК 51.1(2)5 © Разводовский Ю.Е., 2002оглавлениеВведение в проблему зависимостей 4Феномен зависимости 8Определение понятий 11Исторические аспекты употребления ПАВ 14Этиология зависимостей 19Патогенез зависимостей 30Классификация зависимостей 37Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя 73Алкогольные психозы 83Проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголя 90Диагностика зависимостей 94Лечение зависимостей 100 Профилактика зависимостей 112Организация наркологической помощи 115Политика в области зависимостей 120 Литература 128^ ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ ЗАВИСИМОСТЕЙЗлоупотребление психоактив­ными веществами (ПАВ) — одна из наиболее острых медико-со­циальных проблем, которая демон­стрирует тенденцию ежегодного ро­ста. Как легальные, иди так называ­емые социально приемлемые нарко­тики (алкоголь, никотин), так и не­легальные (марихуана, кокаин, ге­роин) наносят огромный ущерб не только человеку, употребляющему эти вещества, но и обществу в це­лом. Преступность, болезнен­ность, несчастные случаи, снижение продуктивности труда — прямые следствия злоупотребления наркоти­ками. За пагубное пристрастие чело­век расплачивается такими ассоци­ированными с наркотиками болез­нями, как злокачественные новооб­разования, туберкулез, гепатит, СПИД. Таким образом, масшта­бы ущерба, связанного с ПАВ, ог­ромны. Сегодня проблема зависимостей является мировой проблемой, имеющей эпидемический характер. Во многих странах государственные органы и общественность озабочена размахом наркоманий, ставшей для отдельных регионов настоящей катастрофой, которая подрывает экономику, способствует процветанию терроризма, преступности и коррупции. Эта проблема касается как развивающихся стран, так и промышленно-развитых государств, в которых она захватила представителей всех социальных групп и возрастов. В некоторых странах эта проблема приобрела характер национального бедствия. В США ее называют врагом Америки номер один. Около 3 миллионов американцев являются зависимыми от кокаина и 800 миллионов зависят от героина. Многие фирмы вынуждены периодически проводить тестирование на употребление наркотиков непосредственно на рабочих местах. В бытность свою президентом США Рональд Рейган призвал членов своего кабинета добровольно пройти обследование на предмет употребления наркотиков и подал тому личный пример. В 1986 году он подписал секретную директиву, в которой контрабанда наркотиков определяется как угроза национальной безопасности, для сдерживания которой может быть применена военная сила. Доходы подпольных наркокартелей превышают прибыли, получаемые от торговли нефтью и приближаются к доходам от торговли оружием. Так, в 1996 году в Афганистане было собрано 3 тысячи тонн опиумного мака, большая часть которого переработана в героин. Стоимость на черном рынке такого количества наркотика составляет 75 миллиардов долларов. По мере глобализации проблемы расширяется международное сотрудничество наркокартелей, которые являются спонсорами мирового терроризма. Все больше государственных деятелей начинают осознавать, что международное сотрудничество в области контроля над наркотиками становится чрезвычайно важным вопросом. В последние годы отмечаются такие тенденции как увеличение числа лиц, употребляющих несколько наркотиков (полинаркомания), омоложение контингента зависимых от ПАВ, применение рафинированных наркотиков, которые вводятся внутривенно (т.е. самые экстремистские способы введения). В то же время, если о вреде, наносимом алкоголем и наркотика­ми, известно много, то проблемы, вызванные табакокурением, часто недооцениваются. Наибольшее ко­личество исследований по этому по­воду было проведено в США, где более 25% смертей среди лиц в воз­расте 35—64 лет связано с курени­ем. Общая стоимость затрат систе­мы здравоохранения на лечение свя­занных с курением болезней состав­ляет 50 миллиардов долларов в год. Согласно статистике, каждая выку­ренная сигарета сокращает жизнь на 5,5 минуты. Серьезный ущерб здо­ровью наносит пассивное курение. Жизнь с курильщиком на 30% по­вышает риск смерти в результате ИБС и рака легких. Следователь­но, недооценивать масштабы по­следствий злоупотребления легаль­ными и так называемыми «легки­ми» наркотиками нельзя. Кроме того, во многих исследованиях по­казано, что они являются ступенью для потребления более тяжелых наркотиков.По данным Министерства Здравоохранения РБ на 1января 2001 года на учете в лечебных учреждениях состояло 4545 лиц зависимых от ПАВ и 2116 злоупотребляющих ими. Эти цифры не отражают реальной эпидемиологической ситуации. Согласно экспертным оценкам их количество на порядок больше чем официально зарегистрировано. Наиболее распространенным наркотиком являются препараты конопли. Однако пользователи каннабиноидов редко попадают в поле зрения специалистов. По данным опросов около 10% учащихся проффесионально-технических училищ периодически употребляют этот наркотик. Это обстоятельство и обуславливает тот факт, что 80% контингента лиц, состоящих на наркологическом учете, употребляют препараты, приготовленные кустарным способом из маковой соломки. В последние годы среди молодежи, посещающей ночные дискотеки, стало модным употребление препарата экстази. Эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи роста числа лиц зависимых от ПАВ в стране и ростом числа ВИЧ инфицированных. На начало 2001 года в Беларуси зарегистрировано 3279 ВИЧ инфицированных. Внутривенное введение наркотиков является причиной ВИЧ-инфицирования в 80% всех зарегистрированных случаев. За последние 10 лет количество преступлений, связанных с наркотиками в республике выросло более чем в 11 раз, а количество изъятых наркотиков за этот период выросло в 63 раза. По данным МВД РБ в 2000 году зарегистрировано 3811 преступлений, связанных с наркотиками, что на 21% больше чем в 1999. Наибольшее число преступлений связано с незаконным хранением и приобретением наркотиков. Среди преступлений, совершенных лицами в состоянии наркотического опьянения преобладают имущественные преступления, что объясняется необходимостью средств для приобретения наркотиков.Характерной тенденцией последних лет является увеличение доли героина среди конфискованных наркотиков и уменьшение доли маковой соломки. Так, в 2000 году было конфисковано в два раза больше героина, чем в 1999. Популярность героина обусловлена тем, что за последние годы цены на этот наркотик снизились со 100 долларов за грамм до 40 долларов за грамм. Кроме того, рост числа героиновых наркоманов объясняется отсутствием необходимости готовить наркотик в кустарных условиях, что является уголовно наказуемым. Из-за своего выгодного географического положения территория Беларуси все чаще используется для транзита наркотиков. В направлении с Востока на Запад идет транзит наркотиков растительного происхождения (героин, препараты конопли), в обратном направлении идет поток синтетических наркотиков (ЛСД, МДМА).^ ФЕНОМЕН ЗАВИСИМОСТИЗависимость от ПАВ является универсальным феноменом, несмотря на тип употребляемого вещества и мотивы начала его употребления. Что касается мотивов начала употребления, то обычно речь идет о получении приятных либо необычных ощущений, а также попытка с помощью химических веществ решить свои психологические проблемы, расслабиться, снизить уровень тревожности и стресса. Такие вещества как алкоголь и никотин играют функцию социальных адаптагенов и катализаторов. Естественно речь в данном случае идет о патологической адаптации. Иллюзия химического счастья, как правило, длится не долго, и ее последствия разрушительны для личности. После того как наркотик прекращает свое действие, наступает полное опустошение, остановка мыслей, ощущение тоски, безразличия, упадка жизненных сил. Это состояние объясняется слишком напряженной и интенсивной работой психики под воздействием наркотика. Таким образом, наркотическое опьянение является форсирование возможностей головного мозга, которое может привести к катастрофическим последствиям, необратимому нарушению функционирования ЦНС. Вот как описывает известный французский поэт Ш. Бодлер свое состояние после выхода из наркотического опьянения: “Но завтра! Ужасное завтра! Расслабленные, утомленные органы, издерганные нервы, набегающие слезы, невозможность отдаться систематической работе – все это жестоко доказывает вам, что вы играли в запрещенную игру. Безобразная природа, лишенная освящения вчерашнего дня, походит на грустные остатки пиршества. В особенности поражается воля, самая драгоценная из всех способностей”. Далее он делает следующий вывод по поводу употребления наркотиков: “Человек, который с ложкой варенья может получить все блага земли и неба, не станет и тысячной доли из них добиваться трудом. Возможно ли представить себе государство, все граждане которого опьянялись бы гашишем. В самом деле, человеку под страхом духовного разложения и интеллектуальной смерти не дозволено изменять основные условия своего существования и нарушать равновесие между своими способностями и той средою, в которой ему суждено проявлять себя. Словом, не дозволено изменять свое предназначение, подчиняясь вместо этого фатальным силам другого рода. Уподобляю ли я гашиш чародейству, магии, пытающимся с помощью таинственных средств, ложность или действенность которых нельзя доказать, достигнуть власти недоступной человеку или доступной лишь тому, кто признан достойным ее, ни одна философски настроенная душа не отвергнет этого сравнения”. В динамике формирования зависимости можно проследить несколько этапов. Для начального этапа характерно эпизодическое употребление ПАВ, это так называемый этап экспериментирования. При этом субъект использует разные наркотики с целью выбора наиболее подходящих с точки зрения желаемого эффекта. Как правило, экспериментирование начинается с более легких наркотиков с последующим переходом к более тяжелым. Распространенным заблуждением является представление, согласно которому после однократного употребления наркотиков зависимость не формируется. Психическая зависимость к таким наркотикам как героин и кокаин может сформироваться уже после первой инъекции. В этой связи наиболее разумно придерживаться стратегии ''нулевой толерантности'', суть которой в полном отказе от употребления любых наркотиков. Следующим является этап употребления с вредными последствиями (злоупотребление). Этот этап характеризуется тем, что у субъекта появляются проблемы в различных сферах, связанные с употреблением ПАВ. Целесообразность выделения этого этапа состоит в том, что зависимость у субъекта еще не сформировалась, а проблемы, связанные со злоупотреблением ПАВ он уже испытывает. В целом скорость формирования зависимости во многом определяется наркогенным потенциалом вещества, режимом наркотизации, дозой, способом введения и может составлять от нескольких дней до нескольких лет. Первоначально формируется психическая, а затем физическая зависимость. Понятие социальное употребление применимо по отношению к алкоголю и означает употребление по каким-либо социально-приемлемым поводам (праздники, торжества).^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙВ настоящее время в наркологии существует некоторая терминологическая путаница. Так, например, часто употребляемый в последнее время термин психоактивное вещество (ПАВ) имеет два контекста. В широком понимании к ПАВ относится любое вещество, которое оказывает специфическое действие на ЦНС. Это может быть эйфория, седация, изменение настроения, нарушение мышления и т.д. Имеется и другая трактовка этого понятия. Психоактивное вещество – это вещество натурального или синтетического происхождения способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом – психическую и физическую зависимость. Термин «лекарственная зависимость» (drug dependence) был предложен в 50-х годах прошлого века вместо термина болезненное пристрастие (drug addiction). Согласно толкованию, данному в 16-м докладе Комитета экспертов ВОЗ по лекарственным средствам, вызывающим зависимость в 1969 году под лекарственной зависимостью подразумевается психическое, а иногда также физическое состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства. При этом различают психический и физический тип лекарственной зависимости. Под психической зависимостью предлагается, понимают состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема и которое требует периодического или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытать удовольствие или избежать дискомфорта. ^ Физическая зависимость определяется как адаптивное состояние, которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Эти расстройства (абстинентный синдром) представляют собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которые характерны для действия каждого вида наркотика. Термин «лекарственная зависимость» не является тождественным понятию «наркомания», так как он не отражает степени социальной опасности, вопросов контроля за незаконным оборотом психоактивных веществ. А также правовых аспектов, касающихся злоупотребления ПАВ. Термин наркомания принят во многих странах и включен в тексты национальных законодательств и международных договоров, включая Единую Конвенцию о наркотических средствах. В 1971 году в связи с принятием новой Конвенции о психотропных веществах был введен термин психотропное вещество. Конвенция оговаривает, что психотропными веществами являются вещества, включенные в соответствующие списки Конвенции. В список психотропных веществ могут включаться только те вещества, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или угнетающее воздействие на ЦНС, обусловливающее галлюцинации или нарушение моторной функции, мышления, поведения, восприятия, настроения, если такое воздействие может представлять угрозу для здоровья. Наркотик – это психоактивное вещество, которое удовлетворяет трем критериям: ^ Медицинский критерий - вещество должно обладать специфическим действием на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления. Социальный критерий - потребление этого вещества имеет большие масштабы, и последствия этого потребления приобретают социальную значимость. ^ Юридический критерий - вещество включено в официальный список наркотических средств.Наркомания – это болезнь, вызванная систематическим употреблением наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависимостью от них. В русскоязычной литературе часто встречается термин «токсикомания». Под этим термином понимают зависимость, которая вызвана психоактивными веществами не включенными в официальный список наркотиков. В англоязычной литературе в качества синонима понятие наркотик используется термин drug, который трактуется достаточно широко. Термин «болезненное пристрастие» (addiction) и «привыкание» (habituation), которые также часто можно встретить в англоязычной литературе, в настоящее время считаются устаревшими синонимами термина зависимость. В современной литературе распространен термин «зависимость». Под зависимостью понимают модель поведения, при которой употребления ПАВ занимает первостепенное место в системе ценностей индивидуума. В настоящее время рамки этого понятия расширены, и включают такие занятия и виды деятельности как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное увлечение просмотром телевизора, чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение.^ ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВНесмотря на то, что злоупотребление психоактивными веществами стало одной из важнейших мировых проблем, только во второй половине 20-го века, опыт их употребления людьми исчисляется тысячелетиями. В мифах и легендах отражена вечная потребность человека в бегстве на какое-то время по ту сторону реальности. Уже первобытный человек знал, что природа в своем изобилии предлагает ему растения, которые повышают настроение и прибавляют сил, делая жизнь хоть ненадолго более легкой. На ранних этапах филогенетического развития, когда контроль сознания был менее строгим, проникновение информации из подсознания в сознание облегчалось относительно простыми техническими приемами – танцем или монотонным ритмом музыкальных инструментов, наркотики явились более легким способом вхождения в состояние экстаза, в котором первобытный человек переживал впечатление общения со сверхъестественными силами. Экстаз выполнял функции религии и медицины. В то же время, для простых смертных наркотики являлись табу, а их самовольное потребление сурово каралось. Употреблять наркотики имели право только избранные. Благодаря запретам древние народы защищали себя от разрушительного действия наркотиков. По мере стирания границ между простым народом и привилегированным классом употребление наркотиков получило более широкое распространение. Первым упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был мак. Пять тысяч лет тому назад его использовали шумеры, жившие на территории современного Ирака. Действие сока незрелых маковых головок было хорошо известно древним Египтянам. Сохранился папирус, датированный 16 веком до нашей эры, в котором неизвестный врач рекомендует мак как лечебное средство для прекращения чрезмерного детского крика. Первые упоминания о применении опиума в западной медицине обнаружены в греческих источниках 7-го века до нашей эры. Позже опиум применялся медиками Древнего Рима. Христианская Европа унаследовала знания о медицинском применении опиума у римлян. Знаменитый врач Гален считал его самым эффективным из лекарств. В средневековой Европе применение опиума было ограничено, поскольку он пользовался дурной репутацией колдовского зелья. Считалось, что те, кто его употреблял, был связан с нечистой силой. Возрождение роли опиума в европейской медицине связано с именем знаменитого врача Парацельса. Лишь на смертном одре он продиктовал состав изобретенного им лечебного питья, в состав которого входили алкоголь и опиум, настоенные на можжевельнике. Он назвал этот напиток лауданум. В 17-18 веках настойка опиума применялась для лечения различных болезней. В то время уже были известны случаи развития зависимости. В 19 веке лауданум получил широкое распространение в быстро растущих европейских городах как успокоительное средство, а также как лекарство от бессонницы. В некоторых районах массовым стало использование лауданума для успокоения детей, когда работница уходила на фабрику. В английском графстве Ланкашир две трети семей регулярно покупало сердечные капли в состав которых входил опиум. К концу 19 века в европейских городах в моду вошли опиумные салоны, где за большие деньги можно было выпить настойку или выкурить трубку опиума. В 1805 году был выделен первый алкалоид опиума и назван в честь греческого бога сна Морфея. Первое время морфин использовали для лечения опиумной зависимости. Позже выяснилось, что применение более рафинированного наркотика приводило к более быстрому развитию зависимости. Изобретение шприца в 1853 году позволило вводить наркотик парентерально, что также ускоряло развитие зависимости. В 18 веке массовое употребление опиума началось в Китае. Миллионы китайцев проводили время в опиумных курильнях. Британская Ост-Индская компания, владевшая монополией на производство опиума ввозила его в страну в огромных количествах. Разрушительные последствия наркомании обеспокоили высших сановников Китая, и импорт британского опиума был запрещен. В 1842 году Англия выиграла первую опиумную войну и возобновила импорт опиума. В 1857 году Китай проиграл вторую опиумную войну. С целью прекращения оттока золотого запаса Китай начал выращивать собственный опиумный мак. Древние китайцы и скифы использовали стебли конопли для изготовления волокна, а из семян вываривали масло. Самое древнее письменное сообщение об употреблении конопли находится в книге Геродота, датированной 5 веком до нашей эры: “ В Скифской земле произрастает конопля – растение очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее. Этим конопля значительно превосходит лен. Ее там разводят, но встречается и дикорастущая конопля. Фракийцы из конопли изготавливают даже одежду. Взяв конопляное семя, скифы влезают в войлочную юрту и затем бросают его на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар, что никакая эллинская баня не сравниться с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопят от удовольствия”. В Индии конопля считалась сакральной травой. Из нее получали бханг (воспетый в Сказках тысячи и одной ночи), который заменил легендарную сому. Древние культуры использовали также в религиозных целях галлюциногенные грибы. Мексиканский гриб Psylocibo Mexicano использовался ацтеками в религиозных обрядах. Сибирские шаманы использовали для вхождения в состояния экстаза мухомор. В этом состоянии они пытались установить контакт со сверхъестественными силами для того, чтобы предсказать будущее или вылечить больного. Викинги употребляли этот гриб перед боем, чтобы разжечь в себе ненависть к неприятелю. Важным событием в истории злоупотребления ПАВ произошло в 1938 году, когда швейцарский химик Хоффман синтезировал ЛСД, а в 1943 году он совершил первое ЛСД путешествие.До 60-х годов количество наркоманов в мире было невелико. В основном это были медицинские наркоманы, т.е. лица, получавшие наркотики как обезболивающее. В 1960 году произошло событие, которое оказало судьбоносное влияние на распространение наркомании. Во время пребывания в Мексике профессор психологии Гарвардского университета Тимоти Лири экспериментирует с сознанием, используя галлюциногенные грибы. При этом он всеми доступными способами рекламирует свои идеи с целью найти сторонников среди молодежи. Лири можно назвать одним из основателей психоделической философии. Психоделическим называется все то, что накладывает отпечаток на психику человека в смысле обогащения возможностей сознания. С его точки зрения человеческий мозг имеет огромные возможности восприятия потока информации. В то же время, имеющийся фильтр пропускает только небольшую часть этой информации и искажает реальность. Таким образом, большинство обычных людей способно познать только один вид реальности - тот, который прошел через этот фильтр. В этом смысле человек ограничен в своих возможностях познания окружающего мира. Употребление психоделических наркотиков якобы устраняет фильтр и позволяет сознанию функционировать свободно. Первая половина 60-х годов характеризуется массовым употреблением наркотиков студентами. Идеи доктора Лири восприняло движение хиппи. Это движение зародилось в Беркли (США) как форма протеста молодых американцев. Студенты местного университета устроили забастовку, требуя пересмотра системы образования, открытого диалога с профессорами. Более глубокими причинами недовольства молодежи был извечный конфликт отцов и детей. Молодые люди почувствовали потребность перемен. Они не принимали ценностей старого поколения, занятого погоней за успехом и престижем. Таким образом, молодежь оказалась в экзистенциальном вакууме. Хиппи сформировали свою субкультуру со своей жизненной философией, модой, музыкой, отношением к сексу. С их точки зрения основным предназначением человека является любовь, как альтернатива нормам и ценностям старого поколения. Основой философии хиппи является отказ от материальных благ и от любой формы насилия, борьбы и соперничества. Бунт против любых авторитетов является характерной чертой молодого поколения. Употребление наркотиков было табу, нарушение которого было вызовом авторитету старшего поколения. Поэтому хиппи с энтузиазмом восприняли призыв Тимоти Лири приобщится к массовым психоделическим экспериментам. Они поверили, что с помощью наркотиков можно познать себя, уйти от несовершенной действительности. К движению присоединились многие талантливые музыканты, поэты, художники. За несколько лет движение распространилось как эпидемия. Однако жить долго в иллюзорном мире невозможно. Вскоре движение распалось. Часть хиппи превратились в обыкновенных наркоманов, другая часть вернулась к нормальной жизни. Движение хиппи явилось своеобразным социальным феноменом. Трагические последствия массовых экспериментов с наркотиками явились тяжелым разочарованием для д-ра Лири. В последствии он стал утверждать, что молодые люди не должны употреблять наркотики, так как им не хватает жизненного опыта. С цель изменения состояния сознания он предлагал использовать медитацию и психоделическую музыку.^ ЭТИОЛОГИЯ ЗАВИСИМОСТЕЙСуществует много теорий, которые пытаются объяснить феномен зависимости. Рассмотрим некоторые из них. Философская концепция гедонизма. Греческие философы Аристип и Эпикур считали, что получение удовольствия (гедон) и избежание неудовольствия является главной целью в жизни. С точки зрения психоанализа основную роль в психологической готовности к развитию зависимости играет период раннего детства. Фрейд считал, что влечение к алкоголю и другим ПАВ является регрессом к более ранним стадиям сексуального развития. Раздражение слизистой рта вызывает ощущения, сходные с наслаждением, которое ребенок испытывает на оральной стадии развития сексуальности. Удовольствие, получаемое от злоупотребления алкоголем, некоторые психоаналитики называют фармакологическим оральным оргазмом. В рамках психоанализа существуют и другие концепции формирования алкогольной зависимости. Согласно одной из них злоупотребление алкоголем является средством ухода от реальности, защиты собственного Я от окружающего мира. Таким образом, с точки зрения психоанализа лица зависимые от ПАВ являются личностями со слабым Я перед болью и фрустрацией. Наблюдается регресс личности к периоду развития, когда жизнь была легче, было меньше страха и депрессии, т.е. к оральной стадии сексуального развития. Супер Эго растворяется в алкоголе. В возникновении влечения к алкоголю важную роль играет нарушение отношений с матерью в раннем детском возрасте. Субъект отравляет себя алкоголем и тем самым символически убивает холодную и отвергающую его мать, с которой он себя подсознательно идентифицирует. Согласно другой психоаналитической концепции злоупотребление алкоголем рассматривается как бегство от тревожащих гомосексуальных импульсов, запретных мыслей и чувства вины, связанного с мастурбацией. Менингер главное внимание уделял аутоагрессивным импульсам при алкогольной зависимости, рассматривая это заболевание как хронический суицид. Представители бихевиорального направления считают, что алкогольное поведение является усвоенным, т.е., появляется в процессе научения. Алкогольная зависимость возникает в результате многократных подкреплений, которые человек получает при употреблении алкоголя с целью снятия эмоционального напряжения, возникающего в стрессовых ситуациях. Э. Фромм считал, что проблема зависимостей является проблемой потребительского общества, где удовольствие и счастье рассматривается как продукт потребления. В. Франкл разработал концепцию экзистенциального вакуума. Согласно этой теории человек страдает от утраты смысла жизни, пустоты бытия. Разрушение многовековых традиций поражает духовную пустоту, которая заполняется гедонистическим содержанием. С точки зрения теории дефицита удовольствия, получение положительного эмоционального подкрепления является необходимым условием существования человека. Удовольствие является универсальной эмоцией. Человек получает его от различных видов деятельности, например, от вкусной пищи, занятий спортом. В головном мозге существуют зоны, отвечающие за получение удовольствия (вентролатеральный гипоталамус). Это внутренний рай, банк положительных эмоций. Человек постепенно расходует запас удовольствий посредством различных видов деятельности. Наркотик, подобно медвежатнику, грабит банк положительных эмоций.На сегодняшний день мы не можем с полной уверенностью назвать какую-то одну причину, по которой люди становятся зависимыми от психоактивных веществ, т.е. невозможно выделить один фактор риска. Одни люди длительное время злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у других же зависимость развивается быстро. Так, из пяти бытовых (проблемных) пьяниц только один становится алкоголиком. В настоящее время наиболее признанной является биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зависимостей. Согласно этой модели в формировании зависимости играют роль три фактора - биологический, психологический и социальный. Удельный вес каждого из этих факторов в каждом конкретном случае может быть различным. Социальные факторыКаждый человек находится в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Как правило, отношение к психоактивным веществам начинает формироваться уже в детстве. Дети воспринимают жизнь как игру, и члены семьи являются для них ролевыми моделями. Таким образом, дети, родители которых злоупотребляют алкоголем, имеют высокий риск развития алкогольной зависимости на протяжении своей жизни. Большое значение имеет характер воспитания ребенка в семье. Так, в условиях воспитания по типу гипопротекции ребенок предоставлен улице, где он получает первый опыт употребления наркотиков. Характер воспитания по типу доминирующей гиперпротекции или кумир семьи приводит к тому, что дети растут эгоцентричными, не привыкшими к трудностям, дезадаптированными в жизни. Неблагоприятные условия жизни, такие как нищета, бездомность, безработица также могут, является факторами риска развития зависимости от ПАВ. Психотравмирующие жизненные обстоятельства, такие как смерть супруга, развод, потеря работы, также могут стать причиной злоупотребления ПАВ. Высокий риск развития зависимость имеют люди, профессия которых связана с высоким уровнем стресса, а также с доступность ПАВ. В этом смысле врачи входят в группу риска. Различные социальные катаклизмы также могут способствовать росту уровня связанных с психоактивными веществами проблем. Еще в 19-м веке классик мировой социологии Э. Дюркгейм выделил особый тип самоубийств – связанный с быстрыми социальными переменами. Резкие изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные ранее навыки теряют свою эффективность (феномен девальвации). Сегодня можно с уверенность сказать, что эта теория подтверждается на примере пост советских Республик. Традиционно-культуральные факторы играют важную роль в этиологии зависимостей. Однако, не умаляя значимости конституциональных факторов нужно отметить, что индивидуум, с наличием конституциональной предрасположенности попав в окружение, где алкоголь употребляется редко, вероятнее всего не станет алкоголиком. С другой стороны, индивидуум, с отсутствием конституциональной предрасположенности попадая в социальную среду, где алкоголь легко доступен и богаты алкогольные традиции, имеет большие шансы столкнуться с алкогольными проблемами. Социальные (в том числе традиционно-культуральные факторы) могут детерминировать уровень потребления алкоголя населением и, соответственно, количество лиц, злоупотребляющих им. При этом они либо способствуют распространению зависимостей (например, алкогольные традиции) либо служить защитным фактором в этом смысле. В различных странах существует различное отношение к алкоголю и другим ПАВ. Транскултуральльным аспектам наркологии в последние годы уделяется большое внимание. В Европе существуют два основные паттерна потребления алкоголя. Так называемый Средиземноморский паттерн характеризуется высоким уровнем потребления алкоголя, в основном в виде вина, которое употребляется совместно с пищей и таким образом является частью диеты. Данный тип употребления алкоголя распространен в таких винодельческих странах Южной Европы как Франция, Италия, Испания. Нужно отметить, что такой паттерн употребления алкоголя сложился исторически и обусловлен различными факторами. В первую очередь, конечно, играет фактор доступности алкоголя. В странах Северной Европы (в Скандинавских странах) алкоголь в виде крепких спиртных напитков принято употреблять по праздникам и другим социально-приемлемым поводам. При этом считается необходимым достижение состояния интоксикации. Это так называемый интоксикационно-ориентированный паттерн употребления алкоголя, который сопряжен с высоким риском острых связанных с алкоголем проблем (убийств, самоубийств, дорожно-транспотрных происшествий). При этом совокупный уровень потребления алкоголя на душу населения в Скандинавских странах примерно в два раза ниже, чем в странах Средиземноморья. Следует отметить, что уровень острых проблем в странах Северной Европы значительно выше по сравнению со странами Южной Европы, где в свою очередь высок уровень хронических проблем (смертность в результате цирроза печени). Классическим примером протективного влияния культуральных (в частности религиозных) факторов является низкий уровень распространенности алкогольных проблем в Мусульманских странах. С другой стороны, во многих Мусульманских странах, несмотря на то, что Коран запрещает употребление любых одурманивающих веществ распространено употребление препаратов конопли и опиума. В тоже время, несмотря на длительную историю употребления наркотиков, Восточные народы не имеют такого высокого уровня проблем с ними связанных как Европейские страны. Одним из объяснений этого может быть то обстоятельство, что на Востоке практиковались способы употребления наркотиков, при которых зависимость развивается медленно (например, опиокурение). Ев