В страховую писать ни чего не надо.В страховой можно узнать входит ли это(анализ,процедура,обследование и т.д.) в омс, если да, то попросить код процедуры ( это на тот случай, если врач " тупит" и отказывает)Писать надо на имя гл.врача поликлиники, сдать секретарю, тот на втором экземпляре поставит печать и вх. номер.Если надо будет, напишите в личку, я Вам дам основы требований т.е. как правильно написать.