Реформаторы 90-х обрушили советскую систему здравоохранения в капитализм. Здравоохранение как приоритет государства должно стать приоритетом рынка. Образец: как во всём "цивилизованном" мире. Из бесплатной медицины — в медицину страховую.Каждый гражданин РФ становится обладателем карточки ОМС, еще не отдавая отчёта в том, что же такая значит (время от времени будут вспыхивать громкие скандалы, когда больной без карточки ОМС умирал у ограды клиники, страна ужаснется бесчувствию врачей).Между ОМС и ДМСОМС. Обязательное медицинское страхование. Представляет гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая (нарушения здоровья) за счет накопленных страховщиком средств. Гарантирует в рамках средств ОМС гражданину бесплатное предоставление медицинских услуг в объеме, определённом фондом ОМС.Фонд ОМС. Состоит из налоговых отчислений работодателя плюс регионы отчисляют за неработающее население. Если принять во внимание такой факт, что налоговые отчисления шли все эти "перестроечные" годы от работодателя — государственных учреждений (бизнес — в офшорах), то можно себе представить масштаб накоплений и объем услуг по ОМС. Дополнительный объем услуг — платные или в счет Добровольного медицинского страхования (ДМС) (договор на ДМС заключают со страховой компанией работодатель или частное лицо).Страховые компании - авангард на новом поле здравоохранения. Есть тот локомотив, что выводит государственную систему здравоохранения на страховую, заставляет медицину работать по законам рынка. Страховые компании - частные. Работают, в свою очередь, с фондом ОМС, средствами от договоров, заключенных на предоставление платных медицинских услуг и услуг по линии ДМС.Интерес страховых компаний: при наименьших вложениях в ЛПУ извлечь максимальную прибыль. Бизнес.Средство коммуникации между страховыми компаниями и ЛПУ — МЭС, медико-экономический стандарт. Представляет собой рамочный документ, алгоритм лечения (количество обследований, койко-дней, список лекарственных препаратов,etc, etc), в котором каждой медицинской услуге присвоен денежный эквивалент. Последнее обстоятельство позволяет планировать медицинскую помощь в условиях рыночных цен за счет государственных или страховых (отчасти — государственных) источников.Врач, с бэкграундом советской медицины, МЭС взять в толк сразу не мог. С чего вдруг врач должен лишать пациента дополнительных обследований, если таковы необходимы врачу в процессе лечения? (Страховая компания подсказывает: дополнительно — платно!). Что за идиотизм: страховая компания, согласно МЭСам, штрафует больницу в том случае, если больной выздоровел раньше определенного "стандартом" срока? А если больной нуждается в пролонгации лечения, то страховые компании дополнительные койко-дни не оплачивают, больница работает в ущерб себе. Кто составлял эти МЭСы, если они требуют такие диагностические и клинические мощности, которыми российские ЛПУ просто не располагают?МЭСы оказываются яблоком раздора, вносят путаницу. Так получалось, что МЭСы не в состоянии регламентировать сам принцип оказания медицинской помощи. Денежные эквиваленты медицинских услуг ничтожны по сравнению с теми же услугами на платной основе:Прием врача-специалиста: в среднем 250-300 руб. (ОМС), 1800-2000 руб. (платно)УЗИ: в среднем 350-500 руб. (ОМС), 2000-2500 руб. (платно)Лечение по МЭСам невыгодно ни врачу, ни ЛПУ.Вспыхивают открытые конфликты, жалобы одна за другой летят в Департамент здравоохранения РФ. Высказывание Татьяны Голиковой, в ранге министра здравоохранения ("Русский репортер, 2012 год), что называется, no comment:"Министерство в нынешнем составе ни одного стандарта не утвердило пока. Стандарты, которые есть, были утверждены в 2006 и 2007 годах. Я вообще не знаю, на каком основании эти стандарты утверждались, потому что на тот момент законодательного основания их утверждать не было".Стандарты не утверждались. Страховые компании ужесточают требования, ставят ЛПУ на "счетчик", выставляют штрафы за малейшее несоблюдение стандартов. Департамент здравоохранения подталкивает инерционные ЛПУ "внедрять" платные услуги, платные койки, открывать платные боксы.Врачи переименовывают систему здравоохранения в систему здравозахоронения.Источники финансирования ЛПУ Москвы — государство и фонд ОМС. Финансирование с середины 2000-х постепенно возрастает, действуют "лужковские" надбавки. Как следствие, медицинский персонал устремился из провинций в Москву.Годы Владимира Путина в ранге премьера РФ проливаются "золотым" дождем. Предпринята попытка реализовать программу "Здоровье", вывести Россию из демографического кризиса (тут же главные врачи рапортуют: рождаемость растет!). Мощные государственные транши выделены ЛПУ Москвы и регионам. Зарплаты в "бюджете" Москвы подскочили так, что врачи из "коммерции" переметнулись в "бюджет".Знаковое событие "золотого" дождя — скандалы вокруг магнитно-резонансных томографов (МРТ). "Коррупционная составляющая", "хамское воровство государственных денег" стало вдруг в диковинку для власть предержащих. Однако, дорогостоящее оборудование продолжает поступать в больницы. Впервые с 90-х годов. ТВ демонстрирует "потемкинские" отделения, перинатальные центры. В реале, техника поступает без согласованности со специалистами, значительная часть не расчехленной складируется у стен. Работать на новом оборудовании элементарно некому. Врачей вынуждают писать "левые" документы, отчеты для Департамента здравоохранения.Головокружение от успехов продолжается2013 год. ЛПУ переведены на "эффективный контракт" (отмена Единой тарифной сетки). "Зарплата сотрудников бюджетной сферы будет зависеть от показателей работы и от качества предоставляемых госуслуг" — заявление Ольги Голодец, вице-премьера по социальным вопросам. Сигнал к окончательному переходу ЛПУ на самоокупаемость. ЛПУ в срочном порядке сокращают вакантные ставки (фонд заработной платы ЛПУ исчислялся, согласно тарификаций ставок ЛПУ). По Москве разносится слух: больницы перейдут в частные руки. Мощный транш Департамента здравоохранения на капитальный ремонт ЛПУ подогревает слухи.В преддверии 2015 года еще одна новость. Леонид Печатников, вице-мэр Москвы, курирующий вопросы здравоохранения, сообщает о федеральном законе, который переведет все больницы в систему ОМС. Москва сократит финансирование больниц с 169 до 155 миллиардов рублей. При этом по линии ОМС финансирование должно вырасти с 123 до 145 миллиардов рублей. А это значит: больницы перед фактом — либо самоокупаемость, либо банкротство.Чиновники высоких уровней повторяют мантру: медицина перешла на высокие технологии, мега-медицинские центры по просьбам трудящихся. Сокращается коечный фонд? Так во всем "цивилизованном" мире больной быстрей идет на поправку в домашних условиях.Чиновники высоких уровней не пов­торяют о том:— что медицина разделена на "выгодные" и "невыгодные" направления, отделения, больницы на "выгодных" и "невыгодных" пациентов;— что в домашних условиях больной будет предоставлен сам себе, ибо поликлиники не снабжены патронажной службой;— что поликлиники — провальное звено медицины: в поликлиниках нет врачей должного уровня, а направление пациента поликлиникой в Консультационно-диагностический центр (КДЦ, структура клиники) теперь будет невыгодно для поликлиники, ибо из своего бюджета (финансирование подушевое) будет платить в страховые компании за консультации в КДЦ;— что КДЦ сворачивает оказание высоко-технологичных услуг по линии ОМС, услуги — на платной основе;— что служба сертификации медперсонала (чиновники призывают врачей перепрофилироваться) будет представлять собой бизнес-структуру;— что и медицина для детей совершает полет в бизнес, полет без страховки; (однажды чиновник высокого ранга сделал вид, что удивился: детей лечат за деньги? Тогда как родители давно собирают, кто как может, деньги на операцию ребенка — таксу под 1000 баксов; вопиющий случай запомнили стены одной из больниц: купюры взятки за операцию были мелки, и знаменитый хирург бросил их в лицо матери ребёнка — на паперти, что ли, собирала?);— что легкие наркотические средства, в частности морфин (необходимые для операций маленький детей), не утверждены фармакологическим Комитетом; объяснение — маленькие дети не испытывают чувство боли;— что Добровольное медицинское страхование станет, наконец, обязательным платным лечением; а если учесть, что на протяжении всех двадцати пяти лет реформ медицину как науку ухайдокали, то… очевидно, лучше быть здоровым и богатым, чем бедным и больным.Много еще о чем не говорят главы департаментов, чиновники высоких уровней, владельцы страховых компаний, главные врачи, упавшие по случаю на доходную должность. Напротив, чиновники столь страстно, столь яростно вдруг принялись убеждать население в пользе сокращения клиник, роддомов, увольнении врачей. Ведь клиники теперь оснащены хай-теком! — говорят. ТВ, как по заказу, тоже зомбирует население креативными "картинками" из жизни ЛПУ.Один только вопрос: вот этот хай-тек, эти модернизации специально так задуманы: что на каждый хай-тек — по одному врачу, по половине медсестры и… по десять чиновников, с виллами на Лазурном побережье, особняками на Адриатике?Чиновник всемогущ. И это знает. Паучья сеть чиновников — на зависть МММ. Достаточно для вице-мэра Москвы, курирующего вопросы здравоохранения, одного главы Департамента здравоохранения Москвы, главе Департамента здравоохранения Москвы — колоды внятных главных врачей, главному врачу — десяти-пятнадцати лакеев топ-менеджеров, каждому топ-менеджеру по пяти прикормленных менеджеров, и врачи ЛПУ под страхом увольнения готовы вкалывать, как рабы, цивилизованные.— Кто виноват в том, что творится с медициной сегодня? — спрашиваешь врача.— Как кто? — отвечает, — Путин!Парадоксально, но факт. Новость об обвале медицины в Москве совпала с новостью: рейтинг Путина впервые с 2014 года упал. И есть такое ощущение, что кому-то выгодно здесь и сейчас в очередной раз разыграть битую карту "бюджетников".ДГКБ №13 имени Н.Ф. ФилатоваДетская городская клиническая больница №13 имени Филатова, как модно говорить сегодня, — бренд. Более чем вековая история больницы, совершенствование методик лечения детей, наличие лучшего оборудования, участие в работе больницы выдающихся профессоров, "звездных" врачей, о которых говорила вся Москва, все эти факторы подняли Филатовскую больницу на пьедестал флагмана детской медицины, лучшей больницы не только Москвы, но всего Советского Союза. "Вот, есть Кремль, — слова врача-патриота больницы, — и есть Филатовка".Вернее, была.В настоящее время ДГКБ №13 имени Филатова, как зеркало, отражает актуальные, вверну еще одно модное слово, тренды. Профессия врача, ценность образования, стремление к знаниям, широта мышления девальвированы. Профессия счетовода с образованием ПТУ — в цене. Сообщающиеся сосуды.Главное лицо в ДГКБ №13 имени Филатова — заместитель главного врача по экономике, Татьяна Ретивова. Видимо, не без опыта работы на стройке, иначе, с чего бы вдруг больница заговорила о ней как о "штукатуре-маляре" с дипломом заочного института. Татьяна Ретивова вступила в должность в феврале 2011 года.Первые шаги:В штатное расписание больницы введены новые ставки заместителя главного врача. У главного врача теперь порядка 14 заместителей, два секретаря — секретарь и начальник секретаря.Реструктуризованы отделы администрации больницы (бухгалтерия, кадры, инженерная, хозяйственные службы, АСУ), введены новые ставки начальников, сотрудников увеличилось раза в два-три.Организовано отделение платных услуг.Обзваниваются заведующие отделениями. Заместитель главного врача по экономике без опыта работы в медицине учит: ЧЕМ и КАК надо лечить. Хрестоматийный ответ одной из заведующих: "Я лечу детей, а не свиней!"Заместитель главного врача по экономике не скрывает: пришла всех научить зарабатывать! Получали деньги — теперь будете зарабатывать (зарабатывает в ЛПУ одна категория сотрудников — врачи). Распределение зарплат (зарплата состоит из оклада + надбавки) выражается следующим образом (2011 год):врач-педиатр — 36977 руб.бухгалтер — 64074 руб.заместитель главного врача по экономике — 95634 руб.В сущности, пропорциональность распределения зарплат сохранена. Введение "эффективного контракта" закрепит этот статус.Татьяна Ретивова — креатура нового главного врача больницы, Кирилла Константинова. В инаугурационной речи (24 января 2011 года) назвал себя — "филатовцем". Что верно отчасти. Слава о Константинове в стенах Филатовской больницы — тёмная. С другой стороны, каждый врач со скелетом в шкафу. Карьера состоялась в Сибири, и вот триумфальное возвращение. Грядет реорганизация больницы, — сообщил новый главный врач, — капитальный ремонт (эвфемизм отъема денег из бюджета в карман), оптимизация зарплат, кому не нравится — может быть свободным (это сладкое слово — свобода!).Резонансные события:Увольнение старейших врачей. Их единицы совсем, для которых медицина была даже не служением. Жизнью! Выставили за дверь без слова благодарности, даже — в спину.Превращение больницы в отель три звезды в каком-нибудь Шарм-аль-Шейхе. Уборщицы — граждане РФ — уволены. Есть дармовая сила. Уборщицы — граждане Таджикистана — в униформе, возят тележки, полные бутылок чистящих средств, и такое впечатление: искренне ненавидят всех.Корпус для детей-сирот, где находились на государственном попечении дети-сироты с поражением центральной нервной системы, — ликвидирован. Корпус был головной болью для больницы в условиях рынка, архиневыгодный. Денег по линии ОМС не зарабатывает, попытки обращения в Департамент здравоохранения с просьбой взять Корпус на государственное обеспечение безуспешны. Как назло, 7 января 2011 года, незадолго до ликвидации Корпуса, его посетил патриарх Кирилл. Патриарх говорил высокие слова о милосердии, о попечении страждущих, благодарил врачей и медсестер, ухаживающих за больными сиротами, призывал следовать примеру. Сотрудники Корпуса предупреждены: информация о ликвидации — совершенно секретна."Невыгодные" педиатрические отделения подлежат реорганизации, слияние двух — в одно.Консультационно-диагностический центр ждет реструктуризации, высокотехнологичные услуги — на платной основе.Больница должна сократить 70 коек."Не самый худший вариант, — говорят врачи. — В Морозовской увольнения — по спискам." Ждут, что 2015 год покажет.Сегодня ДГКБ №13 имени Филатова застыла в лесах. В лесах строительных (ремонт заморожен, долг больницы под полмиллиона), в лесах — как метафоре.Провиденциальным образом "прорабов перестройки" образца 90-х сменила строй-бригада образца 2011-го.P.S. Гоголь, "Ревизор". Артемий Иванович Земляника — попечитель богоугодных заведений: "О! насчет врачевания мы с Христианом Ивановичем взяли свои меры: чем ближе к натуре, тем лучше, лекарств дорогих мы не употребляем. Человек простой: если умрет, то и так умрет, если выздоровеет, то и так выздоровеет. Да и Христиану Ивановичу затруднительно было б с ними изъясняться: он по-русски ни слова не понимает".