Не, не такой. Дословно не произведу, он у меня дома, а я на работе. Там прям перечисляются все врачи и после каждого должна быть подпись. Боюсь, что они вообще на эти согласия/отказы забьют. В мед.карте поликлиники есть согласие на мед.обслуживание в принципе, боюсь, что они если что на него могут покивать.