Доверенность напишите. Если есть сайт у поликлинники, посмотрите там. Если нет, позвоните в регистратуру - скажут на имя кого писать (шапка)и какой текст должен быть (если вам далеко спецом ходить) или в самой регистратуре возьмите бланк.