Многоплодная беременность                          Павел Борисович Цывьян На протяжении всей истории человечества факты рождения двух или более детей у одной матери сопровождали у многих народов различные мифы, страхи и легенды. Причиной этого отношения к многоплодию являлись многочисленные осложнения и проблемы, возникающие как во время родов, так и после рождения детей. Даже при современном развитии медицины многоплодная беременность, встречающаяся в 1.0%-1.5% случаев определяет 10%-11% так называемой перинатальной смертности (смертности детей до, во время и в первую неделю после родов). Таким образом, вероятность погибнуть у ребенка из двойни или тройни даже сейчас в десять раз выше, чем у ребенка от одноплодной беременности. Не случайно поэтому, что в древние века многоплодная беременность была окружена мистическим ореолом. Поскольку методов диагностики двоен во время беременности тогда не существовало, то появление еще одного ребенка после рождения первого воспринималось как явление исключительное, а иногда и сверхестественное. Так, в некоторых африканских племенах многоплодие считалось проклятием и второй ребенок в некоторых случаях убивался. Наоборот, у американских индейцев считалось, что рожденные живыми близнецы обладают божественной сверхсилой. При этом, сам факт такого рождения обставлялся особыми ритуалами, а детям и их родителям оказывались знаки почета. Европа также внесла свой вклад в культивирование суеверий вокруг многоплодной беременности. В средние века существовал взгляд на многоплодие как на доказательство супружеской неверности, поскольку у второго ребенка предполагалось наличие второго отца. (Справедливости ради следует отметить, что хотя сейчас такое абсурдное утверждение, конечно, не указывает на неверность, но, вероятно, и не может исключать ее.) Так, в XX веке известны несколько случаев рождения белой женщиной двойняшек с разным цветом кожи (белым и черным). Систематические регистрации рождения двух и более детей ведутся в Европе с 17 века и в течение более 100 лет организовано изучение причин и исходов многоплодных беременностей.Причины и типы многоплодных беременностейРазберем их на примере двоен, как наиболее частого вида многоплодия. В настоящее время установлено, что причиной многоплодной беременности могут быть два различных процесса. Первый, и наиболее понятный, это оплодотворение двух яйцеклеток двумя различными сперматозоидами. При этом образуются два изолированных зародыша или зиготы. Такая беременность называется бизиготной. Среди многоплодных беременностей таких 2/3, то есть большинство.Механизмы образования бизиготной двойни также могут быть двух типов. Первый механизм - это, так называемая, множественная овуляция, когда в одном цикле созревают две яйцеклетки, которые затем оплодотворяется двумя сперматозоидами. Причиной множественной овуляции может быть повышенная продукция фолликулин стимулирующего гормона (ФСГ). Именно этот механизм используется для получения нескольких яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении.Однако, возможен и другой механизм, когда по не вполне понятным причинам после оплодотворения первого яйца созревание следующего фолликула не тормозится и в последующем цикле происходит овуляция и оплодотворение (и на этот раз возможно сперматозоидами от совершенно другого отца). Таким образом, с интервалом примерно 28 дней в матку последовательно поступают два оплодотворенных яйца. Рождаются такие дети вместе, но гестационный срок (а, следовательно, вес и степень зрелости) у второго ребенка будет на 4 недели меньше. Косвенным доказательством возможности такого механизма у человека являются некоторые результаты ультразвуковых исследований, когда врач, обнаруживший одноплодную беременность на раннем сроке, отмечает появление в полости матки второго плодного яйца через 4-5 недель. Совершенно понятно, что бизиготные двойни могут быть как однополыми, так и разнополыми.Оставшаяся одна треть из общего количества двоен развивается из одного яйца и называется монозиготной. Эти близнецы все еще представляют существенную загадку для акушеров и, чаще всего, создают наибольшие проблемы в процессе беременности. Загадка заключается в том, что в определенном периоде развития зигота по непонятным причинам делится на две жизнеспособные половины. При этом, с формальной точки зрения, один из будущих эмбрионов является клоном другого. Как мы видим вопрос - разрешать или не разрешать клонирование человека природа решила задолго до того, как политические и религиозные деятели смогли его сформулировать.Разделение яйца с формированием монозиготной двойни может произойти в период от 2х до 15 дней после оплодотворения яйцеклетки. Если деление яйца произошло на 2-3 день, то каждая из половинок зиготы обладает полным потенциалом для самостоятельного внутриутробного развития. То есть формируются два эмбриона у каждого из которых имеется отдельный хорион (предшественник плаценты) и своя отдельная амниотическая полость. Такая двойня будет называться монозиготной, бихориальной и биоамниотической. Если разделение зиготы произошло с 4 по 7 день после оплодотворения, то масса клеток из которых в дальнейшем разовьется хорион, а затем и плацента, уже отделилась от основной группы клеток, формирующих тело эмбриона. Таким образом, процесс разделения затронет только эту последнюю группу. В результате возникнет двойня с одной общей плацентой и двумя амниотическими полостями. Такой тип двойни получил название монохориальной биамниотической.Если разделение произошло в интервале 8-12 дней, то происходит только разделение эмбрионов. В этом случае у них общие не только плацента, но и амниотическая полость. Это монохориальная моноамниотическая двойня.Разделение в срок 13-15 дней после оплодотворения не может завершиться полностью. В этом случае близнецы могут быть сращены (на самом деле не разделены) любой частью своих тел. Пример такого незавершенного разделения - известные сиамские близнецы. По сути своей такое позднее незавершенное разделение есть порок развития. В каком то смысле даже раннее разделение, когда разделение тел эмбрионов завершается полностью, нельзя рассматривать как полностью нормальный процесс, поскольку встречаемость пороков развития у одного или обоих монохориальных близнецов при многоплодной беременности в разы превышает таковую в случае одноплодной беременности или бизиготной двойни.Совершенно очевидно, что поскольку монозиготные двойни произошли из одного яйца, то пол, группа крови и хромосомный набор у них должны быть одинаковыми. Однако бывает, что в монозиготной двойне один из плодов рождается с пороком развития, а у другого его нет. Очевидно, что причиной этого не может быть генетическая (хромосомная) патология. В этом случае единственной причиной может быть только дефект закладки - т.е. влияние внешних, по отношению к эмбриону, факторов на развитие внутренних органов эмбриона в первом триместре. К числу таких факторов могут относиться физические (ионизирующее излучение, ультразвуковое воздействие), химические или инфекционные факторы (вирусы).Интересно, что из всех фактов беременностей частота возникновения многоплодных не одинакова в разных странах и на разных континентах. Возможно, что это некоторым образом связано с этнической принадлежностью населения этих стран. Так, в Японии наблюдается самая низкая частота встречаемости двоен - 0.6% (т.е. 6 на 1000 новорожденных), в Европе и США она колеблется от 1.0% до 1.5%, а в Африке этот показатель самый высокий. Так, в Нигерии эта цифра достигает 4.5% (45 на 1000). Наблюдаемая вариабельность от страны к стране определяется исключительно встречаемостью бизиготных двоен. Монозиготные двойни наблюдаются с поразительным постоянством во всех частях света. Их частота равна 0.4% (4 на 1000). Было установлено, что вероятность возникновения бизиготной двойни наследуется и, в основном, по материнской линии. Возможно, это связано с наследуемым повышенным синтезом фолликулин стимулирующего гормона.