Частично отказаться нельзя. Можно отказаться от осмотра хирурга полностью. Так и пишите заявление на имя главврача поликлиники "я такая-то отказываюсь от диспансерного осмотра хирургом моего ребенка имярек. Дата, подпись ". И не забудьте воспитателя предупредить с утречка