оно пишется в произвольной в принципе форме но по форме  те там "шапка" есть - кому - там правильное название отдела вашего ПФ и там опред. текст...у них есть спец. бланк, уже готовый с шапкой. Туда только ФИО вписывается и дата-подпись опекаемого те от него самого заявл-е