Платные специалисты вам сами любой бланк сделают с печатями СВОЕЙ клиники. Я не представляю зачем нужно брать бланк в обычной поликлинике? Зачем он вам нужен пустой и с печатями? Сами туда хотите все вписать? Это незаконно! Никакой нормальный врач вам не выдаст пустой с ПЕЧАТЯМИ, это подсудное дело! На пустой бумаге никогда и ни при каких обстоятельствам нельзя ставить подпись и тем более печать, это может закончиться очень хреново.