Попробуйте написать прямым текстом, что в данных случаях считаете необходимым обратиться с вопросом к вам. Прямо зачеркните эти пункты. А под остальным подпишитесь.Таких бумажек не помню, а у медиков такие бумажки регулярно бывают. Перед операцией надо дать добровольное согласие на ампутацию себе всего и вся. Кто-то отказывается и говорит как поступить в случае необходимости. Его право.