вам нужен образец, готовы заплатить?не вводите их в блуд про ваши отношения, скажите что это вы хотите дать доверенность комуто, кого вы прям при них придумаете, на те действия, на которые хотите получить доверенность на себя.потом просто замените фио и у вас будет образец