Пишите в свободной форме, если будете писать. Ну, что-то типа: В соответствие с законодательством РФ, а именно, Конституцией РФ ст.23, СК РФ, УК РФ тайна усыновления охраняется государством, и любое ее нарушение без согласия усыновителей подлежит ответственности. Учитывая  Федеральный Закон об охране здоровья граждан РФ, Федеральный закон об иммунопрофилактике и другие подзаконные акты, а также, Постановление правительства РФ от 14 февраля 2013 г. N 116 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей" и  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 апреля 2013 г. N 216н, оказание любой медицинской помощи, медицинского вмешательства (экстренной, профилактической и др, включая диспансеризацию), осуществляется только с информированного добровольного согласия самих граждан, а в отношении несовершеннолетних(опекаемых, усыновленных) только с информированного добровольного согласия их законных представителей. В связи с вышеизложенным, настоятельно прошу соблюдать законодательство РФ в отношении сохранения тайны усыновления и не допускать возможности передачи сведений третьим лицам, организациям. дата, подпись.Примерно, как-то так