Я, ФИО, мать Васи Сидорова, отказываюсь от вакцинации моего ребенка, и далее причина ( по религиозным убеждениям, семейным обстоятельствам, состоянию здоровья, не хочу и т.д.) сроком на один год (месяц. Число и подпись.