Автор ,если решили не прививать ,значит так интуитивно чувствуете.Дай бог,чтобы интуиция не подвела. Судиться с поликлиникой не надо. Заявление пишется на имя руководителя учреждения. Юридическое основание – законодательство РФ , а именно "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"   и "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".Можно ещё ст.19 Всеобщей декларации прав человека приплюсовать(приблизительно так: вакцину против краснухи ,гепатитов А,Б считаю генной инженерией с использованием клеток абортышей человека и это противоречит  моим этическим и религиозным убеждениям) и Конвенцию о Правах ребёнка.Написать надо грамотно,ссылаясь на статьи ,а не на эмоции,что вы чувствуете ,что у вашего ребёнка имеются медицинские противопоказания и боитесь последствий от прививок.