Автор, а почему в свободной форпме? Мне просто только что дочь принесла из школы бумажку как раз о манту. И писать-то ничего не надо - подчеркнуть только "добровольно отказываюсь от (название прививки). Бланк готовый, со ссылками на соотв. статьи законов...  Вы в Москве?