Напишите в произвольной форме, указав, что просите незамедлительно, в соответствие со ст.12 ФЗ №48 об опеке и попечительстве оформить предварительную опеку в в такие-то сроки связи с тем-то и тем-то(указываешь причины в интересах ребенка). В 2-х экз., на втором ставят отметку о приеме.