Заяву пишете на имя директора. Прошу освободить от занятия с...по... в связи с ... Ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя (последнюю фразу нам в школе диктовали спецом и сказали писать всегда, даже если на 1 урок забираешь).