Можете, конечно. В законе о форме не говорится ничего, кроме: 3. При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны: ... в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок.Если им нужен отказ - возьмут такой. И не могут не взять, кстати Я писала на простом листе бумаги, его вклеили в карту в самом начале. Правда, у нас в поликлинике бланков нет, они на простую бумагу согласны