Именно такую форму свободную мы и делали для МСЭк ,ребенку тоже было 5 лет и у нас нет психолога в поликлинике. На комиссии ее приняли,мы были на комиссии при 18 больнице.Мне сказали,что она им нужна ,что бы потом писать рекомендации в ИПР по поводу школ и садиков. Были случаи,что ребенку писали в ИПР сад, его принимали,т.к. он прописан в ИПР, а в саду начинались проблемы,т.к. ребенок не может контактировать с детьми или другие проблемы.Если ребенок посещает уже детское учреждение,то достаточно характеристики в свободной форме от психолога сада или школы.Так мне объяснили.