Это обычное заявление. Надо чтобы Вы оба подписали, тогда и без Вас могут слушание провести. Но там про детей уже всё написано: дети остаются с папой, мама приходит на выходные. Разумеется, это нельзя подписывать, Если Вы хотите, чтобы ребёнок остался с Вами.