Так и пишите, что по адресу постоянной регистрации, на сколько мне известно, не проживает. Место фактического проживания неизвестно. Моб. тел. такой то. Там же в заявлении в этом все и так написано. Вам только заполнить строчки. Насколько я знаю, то, что Вы хотите написать - графа о дополнительных сведениях.