Свободный, но так официальненько пиши, формы никакой нет. Типа я, такая-то обратившись в свою ЖК номер такой-то такого-то района получила отказ от моего акушера- гинеколога Ивановой А.А. на проведение процедуры ктг, в связи с тем, что в данной консультации отсутствует необходимое оборудование. Также получила отказ от Ивановой А.А в направлении на данную процедуру в другое учреждение здравоохранения, где присутствуют данные аппараты. Считаю отказ немотивированным, в связи  с тем, что согласно аккушерскому календарю, утвержденному (посмотри кем и когда) на сроке более 30 недель Б данную процедуру должны проходить все Б женщины каждые 10 ( или сколько там в этом календаре) дней. Прошу разобраться в сложившейся ситуации (подумай как сформулировать последнюю фразу). Обязательно фио, адрес, телефон, дату. Нет, ну хорошо, просто подойди к заведующей и спокойно попроси направление на ктг в другое медучреждение, если у них нет аппаратов, мож заведующая и даст, она-то думаю в курсе ситуации. Понятно, что врачам говорят ничего не давать, их за это начальство поругать может, а если ты спокойно объяснишь заведующей, что они обязаны или ты пожалуешься, думаю, она все сама поймет. Им лишние проверки ни к чему.