В произвольной форме, ссылаясь на добровольность медицинских манипуляций и ваше нежелание (как законного представителя) проведения этих манипуляций по отношению к вашему ребенку неизвестным вам человеком. Короче, "сами сводим ребенка на диспансеризацию туда, куда считаем нужным"