Эту форму должна заполнять "медсестра ДШО" (не знаю как расшифровывается, но так написано на ее кабинете в детской поликлиники ) В нашей школе медсестра работала одновременно в школе и в поликлинике. Но в любом случае должна быть такая специально обученная тетка