А куда жаловаться на заведующую поликлиники?Мне грозятся не подписать форму 026 (для приема в ДС) -  если не схожу  к фтизиатру (а у меня не проблема к нему сходить, а проблема в том, что направит на рентген - зачем мне 3 летнего ребенка из-за прихоти облучать). Писать заявление заведующей поликлиникой по форме что вы тут указали?