И с таким же текстом, как отказ. Типа, со всеми возможными осложнениями вследствие проведения вакцинации (и с подробной расшифровочкой: уплотнение на месте укола, судороги, анафилактический шок и т.п.) ознакомлен(а) и против проведения вакцинации не возражаю.