В самом низу страницы  напишите: противопоказаний к усыновлению, опеки, ПС  нет, печать круглая гербовая, рядом должность, фамилияя, подпись, дата.  Фразу Противопоказаний нет можно не писать, она вроде как не предусмотрена в этой справке, но лучше написать, судьи и опеки обычно просят.