по существу:  Дифференциальные признаки ВПЧ инфекции при кольпоскопии. Диагностическими признаками ПВИ шейки матки может быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом. Все места с выявленными атипичными отклонениями подлежат прицельной биопсии по окончанию исследования.     Типичные экзофитные кондиломы дифференцируется при помощи уксусной пробы, кондиломы обычно резко белеют - характерный симптом жемчужины. Сосуды сокращаются относительно равномерно, что свидетельствует о доброкачественности процесса. Поверхность доброкачественной папилломы микропапиллярная, а не гладкая как у злокачественной опухоли.Папилломатозные изменения с мозаикой, при осмотре отмечено ороговение плоского эпителияПапилломатозные измененияс мозаикой     Трудным диагностическим критерием является классификация атипичных сосудов при оценке опухолевых образований. Атипические сосуды являются явным признаком злокачественного процесса, что сопровождается пролиферацией кровеносных сосудов с изменением их структуры.     Атипичные сосуды характеризует измененная форма - короткие, искривленные, разной толщины с неравномерным просветом. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. Остальные признаки форма, калибр и расположение сосудистых петель может иметь схожую картину с неоплазией, поэтому принято решение не дифференцировать картину при кольпоскопии, так как ПВИ и CIN представляют разные фазы одного процесса (Syrianen S., 2005).     Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. В настоящее время цитологический метод исследования шеечных мазков по Папаниколау (PAP - smear test) признано классическим методом и рекомендовано ВОЗ для проведения 1љраз вљ3љгода. Учитывая длительность перерождения ПВИ в рак в среднем около 10 лет, основной целью скрининга является диагностика на ранней стадии - предрака. В нашей стране наиболее распространенно окрашивание мазков по Романовскому-Гимза.     Рекомендации ВОЗ предполагает проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ, среди женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом в 5 лет, что позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84%. Цитологическое исследование обладает чувствительностью примерно 60-80% и специфичностью - 60-85%.     Тестирование по Папаниколау удобно использовать на начальных этапах диагностики патологии шейки матки, с целью отбора к углубленному обследованию пациентов для последующей кольпоскопии и гистологического анализа и используются и при малосимптомных или асимптомных формах папилломавирусной инфекции.     К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции. Учитывая человеческий фактор - уровень подготовленности специалистов и если материал взят не правильно, возможно появления ложноотрицательных результатов.     Выполнения правильной техники взятия мазка с использованием специальных инструментов (цитобраши, цервикс-браши) значительно повышает информативность цитологического метода.     Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса - с помощью щетки-эндобраша. Далее материал наносят тонким слоем на специально обработанное обезжиренное стекло. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса). Для получения адекватного результата мазок немедленно обрабатывают составом Никифорова в течение 20 минут, чтобы предупредить высыхания клеток, так как их структура может необратимо деформироваться и трактовка такого материала будет неправильной. Дальше препараты окрашиваются по методу Папаниколау.     Цитологическое исследование мазков по Папаниколау выделяет следующие результаты:    * 1-й класс - атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина.    * 2-й класс - изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой.    * 3-й класс - имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторная цитология или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.    * 4-й класс - обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.    * 5-й класс - в мазке имеются многочисленные атипические клетки.	Критерием выявления ПВИ при цитологическом исследовании шеечных мазков является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия).	Койлоцит является специфической клеткой для ВПЧ инфекции, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.     При генитальных кондиломах характерными являются акантоз, папилломатоз, гипер- и дискератоз в различных сочетаниях, а также пролиферация клеток базального слоя.     Более прогрессивным методом диагностики является жидкостная тонкослойная цитология. По данным исследований, чувствительность традиционного цитологического метода колеблется от 34,5 до 89%, чувствительность жидкостной цитологии - 71-95% , что более стабильно.     Для приготовления препаратов методом жидкостной цитологии используется система, включающая специальные щетки-кисточки - цитобраши, нефелометр и центрифугу. Цитобраши позволяют одновременно взять материал из экзо- и эндоцервикса, предотвращают его потерю и высыхание. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам. В результате центрифугирования получаются препараты, в которых клетки располагаются одним слоем. Таким образом одного жидкостного образца можно провести комбинированную диагностику - цитологию и ПЦР-тестирование на ВПЧ.     Гистологическое исследование. Гистологические методы диагностики ПВИ позволяют оценить морфологическую степень изменения тканей, что является отсроченной процедурой и выполняется при кольпоскопии. Забор материала проводится путем биопсии. Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения. Забор образца ткани должен производиться из наиболее измененного участка и сравнивается с образцом неизмененной ткани, то это несет большую диагностическую ценность.     Правила выполнения биопсии:    * биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного места    * образец ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить    * материал после биопсии должен удовлетворять по размеру и без повреждений (следов ожогов)    * фиксация материала должна исключать его высыхания     Проведение биопсии производят при помощи специальных биопсийных щипцов - конхотомов, а также при помощи техники радиоволновой хирургии аппарат "ФОТЕК ЕА 141". При этом необходимо установить параметры прибора в режиме "чистая резка" и выполнять биопсию на небольшой мощности без прямого контакта с тканью, оптимизируя репарацию тканей без образования рубца. При этом исключается большее изменение тканей, оказываемое температурным и механическим воздействием.     Гистологический метод обладает низкой чувствительностью - 50%, но высокой прогностической ценностью - 94%, при выявлении койлоцитов.     Молекулярно-биологические методы - реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК - зонд. В настоящее время большое значение придается применению молекулярно-биологических методов с целью доказательства наличия ВПЧ и его типирование. В основном используют два основных теста: ПЦР и метод Hybrid Capture, который называют "Digene-тест", что указывает на название разработчика. Применение этих тестов позволяет определить более чем 70 различных типов ВПЧ, типировать по степени онкогенности, что наиболее важно при 16 и 18 типах.     Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпитальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.     Цитологическая диагностика должна быть дополнятся проведением ПЦР, что позволяет определить наличие онкогенных типов ВПЧ. Методом ПЦР вирусы идентифицируются задолго до появления первых цитологических, и тем более - клинических признаков заболевания.     Существуют три основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ: неамплификационные, амплификационные и сигнальные амплификационные.Методы обнаружения ДНК вирусов папилломы человекаКатегории методов 	Названия методовНеамплификационный - используются в научно-исследовательских лабораториях, не распространен в практической медицине. При проведении данного исследования происходит выявление вирусной ДНК или РНК в исследуемой ткани. Это исследование также называют гибридизация in situ в ткани. 	Дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация in situ на фильтре и в тканиАмплификационный метод - основан на цепной полимеразной реакции (ПЦР). Является самым распространенным и позволяет определить с большой точностью тип ВПЧ. 	Полимеразная цепная реакция - ПЦР, лигазная цепная реакция - ЛЦРСигнальные амплификационные - наиболее чувствительный и стабильный тест гибридизируется со всеми 8000 нуклеотидами ДНК ВПЧ, источником дополнительной чувствительности в реакции является использование антител к гибриду РНК-ДНК, вовлекает большой объем (10-20%) клинического материала в реакцию. 	Системагибридной ловушки - Digene Hybrid Capture System II (ВПЧ Digene-Теста)     В комплексе с цитологическим исследованием, определение инфекции с использованием ВПЧ Digene-теста достигает 95% обнаружения ЦИН-1 и ЦИН-2, что может служить эффективным дополнением к цервикальной цитологии и может помочь снизить заболеваемость и смертность от цервикального рака. Чувствительность Digene-Тест составляет 95%, при этом его прогностическая ценность доходит до 99%.     ВПЧ Digene-Тест - представляет собой исследование, которое обладает самой высокой на сегодняшний день чувствительностью. Данное исследование позволяет выявить тип папилломавируса и его принадлежность к высокоонкогенной или низкоонкогенной группе, а также определить клинически значимые концентрации вируса в тканях.     Для проведения исследования ВПЧ Digene-Тест возможно использовать различный материал: соскоб эпителиальных клеток, полученный из цервикального канала, влагалища, уретры; предметное стекло с имеющимся материалом для цитологического исследования; ткани, полученные в результате биопсии.     Признание комбинирования двух методик ВПЧ Digene-Теста с цитологическим исследованием "золотым стандартом" в диагностике ВПЧ поражения шейки матки, появилось благодаря возможности контроля концентрации вируса папилломы в организме. Таким образом, можно сделать прогноз о вариантах развития болезни.     Единый подход к систематизации проведения ВПЧ Digene-Тест позволяет предотвратить процесс развития неоплазии.     Комбинированная методика на основе Digene-Тест рекомендуется для скрининговых исследований    * у женщин моложе 30 лет, если ВПЧ Digene-Тест положителен и при этом отсутствуют признаки ПВИ, то необходимо провести повторное исследование через 1 год    * у женщин старше 30 лет если тест отрицателен, то рекомендуется его повторное проведение через 1-3 года    * у женщин старше 30 лет, если тест положительный, это указывает на персистенцию вируса, присутствие изменения при кольпоскопии и цитологическом исследовании свидетельствует о возможном высоком риске развития рака шейки матки     Другие молекулярные маркеры ПВИ. В настоящее время предложены новые молекулярно-биологические тесты, направленные на определение активности ВПЧ и оценку ближайших перспектив течения инфекции. Их называют молекулярными биомаркерами. Они классифицируются на 2 группы: компоненты продукции вируса папилломы и компоненты клетки-хозяина     Примерами служат PreTect ВПЧ-Proofer (NorChip), разработанный для определения полноразмерной мРНК генов Е6 и Е7 ВПЧ, присутствие которой в клиническом материале, ассоциировано с повышенным риском неопластической прогрессии.     Тест CINtec p16ink4a представляет собой маркер цервикального дискариоза, созданный как показатель изменения состояния клетки-хозяина. Сверхэкспрессия p16ink4a происходит вследствие инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Результаты исследований Klaes и соавт. показали, что использование данного биомаркера для диагностики CIN может значительно снизить количество неясных цитологических мазков при скрининге и помочь в установке диагноза и оценке прогноза течения инфекции     В России в настоящее время все эти методы используются редко в качестве первичного теста обследования шейки матки, поскольку их внедрение требует серьезного технического перевооружения клинических лабораторий и специальной подготовки персонала. Кроме того, эти методы должны пройти масштабные клинические исследования