Мне подписывала просто педиатр (там на форме даже нет места для подписи заведующей, а в платном центре такой должности может и не быть), та же, что подписывала и карту (я делала в Семейном на Октябрьском поле, подписывала Сивцева (а саму карту сначала заполняла другая врач-Макарова, тоже начала стращать и нести ерунду, что надо делать рентген каждый год и т.д., а Сивцева без вопросов эту форму подписала, я еще и сам приказ ей распечатала, она прочитала-вопросов не возникло). Я так поняла, это вообще самоуправство гос. пол-к, что просят собрать подписи всех подряд (меня для старшей просили эту форму у 3-х человек подписать, а на самом деле нужна только подпись врача). А, в Сем докторе ставили штамп пол-ки+треугольную печать (ту же, что и на карте). У меня у старшей тоже выступали, но доки взяли, ходим полтора года-не подписываю согласие на манту и все.