Новый способ решения проблемы раннего кариеса зубов Денякина Е.К., к.х.н.Саркисян Г.А., врач-стоматолог высшей категории, Лечебно-профилактический центр при Московском медико-стоматологическом университете.Широкая распространенность кариеса зубов у детей раннего возраста определяет актуальность поиска путей профилактики этого заболевания. Кариес зубов - это длительный хронический процесс, который является очагом и источником инфекции и аллергизации организма ребенка, поскольку с пищей ребенок постоянно заглатывает большое количество микроорганизмов, а также продуктов разложения тканей зуба и пищи, задерживающейся в кариозной полости. Кроме того, эти же микроорганизмы, их токсины и продукты жизнедеятельности всасываются в кровь через слизистую оболочку рта и в местах контакта зуба с челюстью. Постоянное инфицирование организма и его сенсибилизация способствуют развитию у детей хронических тонзиллитов, ревматизма, заболеваний почек, суставов, желудочно-кишечного тракта и ослаблению зрения. Первые признаки поражения зубов кариесом могут проявляться у детей в период прорезывания молочных зубов. С возрастом кариозность зубов усиливается. Количество кариозных зубов у одного ребенка, так же как и число кариозных полостей в одном зубе, различно и определяет степень активности кариеса. При компенсированном течении кариеса у 10—12-летнего ребенка в полости рта не более 4 зубов, пораженных кариесом, при субкомпенсированном — до 8 — 9 зубов. Декомпенсированная форма кариеса характеризуется не только большим количеством пораженных зубов (более половины общего числа), но и большим числом кариозных полостей. Возможно наличие большого количества разрушенных зубов, лишенных пульпы. При лечении таких зубов трудно достичь хорошей фиксации пломб, зубы не выдерживают оптимальной физической нагрузки, быстро разрушаются. Поэтому очень важно не допускать развитие кариеса до стадии декомпенсированной формы. Особое значение имеет профилактика кариеса, начиная с раннего возраста. Развитие кариеса.К настоящему времени получены достаточно убедительные доказательства роли микроорганизмов в возникновении кариеса. Для возникновения и развития кариеса необходимы следующие условия1: Наличие кариесогенной микрофлоры Поступление с пищей и задержка на поверхности зубной эмали легкоусвояемых углеводов Снижение устойчивости к воздействию кариесогенных факторов. Считается, что возбудителем кариеса являются бактерии Streptococcus mutans. Теория о микробной этиологии кариеса зубов долгое время была предметом дискуссий, однако в настоящее время роль микроорганизмов в возникновении кариеса можно считать доказанной. В частности, доказана зависимость между наличием Str. mutans в слюне, формированием микробной бляшки и развитием кариеса зубов. Бактерии Str. mutans передаются от человека к человеку, инфицирование обычно происходит в раннем возрасте, зачастую Str. mutans обнаруживаются во рту ребенка еще до прорезывания первых зубов. В зубах непрерывно происходят два противоположно направленных процесса - деминерализация и восстановление минерализации (реминерализация): благодаря воздействию микроорганизмов вначале на зубную эмаль, а затем и на твердые ткани зуба, вымываются минеральные вещества, например, кальций, т.е. зубы деминерализуются. Слюна действует на этот процесс нейтрализующее: излишки минеральных веществ в ее составе откладываются обратно в твердую субстанцию зубов - происходит реминерализация зубов. Смещение равновесие в сторону деминерализации приводит к ослаблению зубной эмали. Заражение кариесом начинается с инфицирования полости рта бактериями Str. mutans. Особенностью этих бактерий является высокая адгезивность к тканям полости рта, которая позволяет им образовывать зубной налет – желтоватые или сероватые отложения на поверхности зубов. Зубной налет представляет собой своего рода биопленку. Бактерии Str. mutans, обладающие высокой адгезионной способностью, за счет коадгезии создают благоприятные условия для прикрепления к тканям полости рта и других микроорганизмов, не способных задержаться в полости рта самостоятельно. Таким образом может задерживаться различная патогенная микрофлора, в том числе, возбудители отита, пневмонии, язвы желудка. Мягкий зубной налет прилегает к клеткам полости рта неплотно, поэтому его относительно легко удалить. Если это не сделать, зубной налет способствует образованию зубной бляшки – патологического конгломерата, состоящего из микроорганизмов, вырабатываемых ими полисахаридов, а также остатков пищи. Зубная бляшка прикреплена к поверхности зуба довольно плотно, ее удалить значительно сложнее, чем зубной налет.  В месте образования зубной бляшки - то есть, в практически анаэробных условиях, изолированных от внешней среды - кислые метаболиты, выделяемые бактериями, в частности, молочная кислота, начинают разрушать эмаль зубов. Str. mutans не только продуцируют органические кислоты, но и толерантны к кислой среде, они способны существовать в кислых условиях бляшки при рН ниже 5.5. Под воздействием кислот на месте зубной бляшки начинает образовываться дефект тканей зуба, и появляется кариозная полость. Наиболее частые места локализации кариеса - это естественные углубления на зубах человека, чаще на жевательной поверхности, пространство между зубами, область шейки зуба вдоль десневого края.Деминерализованные участки зубной поверхности имеют вид белых пятен. Распознать кариес на этой стадии не просто, белые пятна на зубах легко спутать с проявлением флюороза. Кариес на первых зубах ребенка развивается медленно, процесс может занять месяцы. Впоследствии, по мере развития инфекции эти белые пятна могут приобрести коричневый цвет. Заметное повреждение зубов означает что патологический процесс зашел очень далеко. Впоследствии кариес будет распространяться гораздо быстрее, и бороться с ним станет намного сложнее. Поэтому лучший способ уберечь зубы ребенка от кариеса - предотвратить поражение. Наиболее эффективной и реально осуществимой стратегией борьбы с кариесом раннего возраста является внедрение здоровых привычек гигиены полости рта и пропаганда методов ухода за зубами в домашних условиях. Остатки пищи, являющиеся питательной средой для Str. mutans, должны регулярно и вовремя удаляться. Родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, необходимо регулярно проводить детям гигиенические процедуры по очищению полости рта. Чтобы процедура закрепилась и прочно вошла в ежедневную процедуру ухода, средство гигиены полости рта должно быть эффективным, безопасным,  удобным и, что немаловажно, должно позитивно восприниматься ребенком. Как средство профилактики кариеса хорошо зарекомендовал себя ксилит CH2OH(CHOH)3CH2OH – безопасный натуральный подсластитель2. Механизм противокариозного действия ксилитаВ отличие от обычных сахаров (присутствующих в молоке, в соке, в составе большинства смесей детского питания), химическая структура которых содержит шесть атомов углерода, пятиатомный ксилит имеет только пять углеродных атомов. Streptococcus mutans использует в качестве источника энергии углеводы с шестью атомами углерода. Ксилит, который содержит пять атомов углерода, усваивается бактериями очень медленно, более того, он ингибирует рост и размножение Str. mutans. Показано, что потребление ксилита практически не снижает рН зубного налета.3  Регулярное использование ксилита фактически прекращает рост бактерий, вызывающих кариес и заболевания десен. Ксилит конкурирует с сахарами, имеющими углеродный скелет из шести атомов, в процессе транс-мембранного переноса, а также в метаболических процессах внутри клетки. В отличие от метаболизма углеводов с шестью атомами углерода, который приводит к высвобождению энергии и способствует бактериальному росту, при расщеплении бактериями Str. mutans ксилита энергия только расходуется, но не высвобождается.  Более того, при метаболизме ксилита промежуточные соединения, являющиеся источниками энергии, поглощаются, но не воспроизводятся.5 Кроме того, как показали исследования, ксилит снижает выработку бактериальной клеткой и концентрацию в слюне гликанов, обеспечивающих прикрепление бактериальной стенки к поверхности зуба. Было также показано, что ксилит ингибирует передачу бактерий от матери к ребенку более эффективно, чем хлоргексидин6.Антибактериальные свойства ксилита успешно используются в дентальных салфетках Spiffies (производство DR Products, США). Spiffies – новый способ очищения зубов и десен как для детей раннего возраста, они могут применяться и взрослыми, когда зубная щетка недоступна. Spiffies удобны, просты в употреблении и безопасны. Рекомендуется использовать начиная с возраста 4 месяцев. Пропитка салфеток, в состав которой входит ксилит в концентрациях 20-40%, обладает приятным свежим вкусом, поэтому салфетки обычно воспринимаются детьми позитивно. Использование салфеток Spiffes – это сочетание механического удаления налета и создания в полости рта здоровой среды, препятствующей развитию кариеса. Другие подсластители в составе отсутствуют. Как показали исследования Гарвардской школы стоматологии показали, ксилит более эффективен для предотвращения кариеса, чем сочетания ксилита с сорбитом7. Салфетки Spiffies не содержат искусственных ароматизаторов. Аромат салфеток создается путем добавления натуральных ароматических веществ, создающих природные ароматы соответствующих фруктов и ягод. В процессе многоступенчатой очистки удаляются все компоненты, способные вызывать аллергические реакции, и остаются только низкомолекулярные сложные эфиры, не вызывающие аллергии. В качестве консерванта используется бензоат натрия, широко применяемый в пищевой промышленности, в том числе и в детском питании. Очищение рта ребенка осуществляет взрослый. Способ применения салфетки исключает опасность того, что салфетка соскользнет с пальца и останется во рту ребенка. Spiffies позволяют ненавязчиво приучать детей раннего возраста к гигиене полости рта, которая очень важна для его здоровья в целом. Являются очень удобным средством личной гигиены детей в возрасте 4 - 15 месяцев, пока ребенок не привыкнет к зубной щетке. Полоскать рот после использования салфеток ни в коем случае не рекомендуется, так как в состав пропитки входит ксилит, который обладает пролонгированным действием и способствует профилактике кариеса.Массаж десен при помощи салфетки Spiffies также улучшает циркуляцию крови в тканях и является важной мерой профилактики пародонтоза. Ребенку раннего возраста такой массаж проводят родители. Регулярный массаж десен в возрасте до трех лет впоследствии формирует у ребенка стойкую привычку к таким процедурам и желание следовать им на протяжении всей жизни. Нерегулярный уход практически не эффективен, так как зубной налет успевает пропитаться солями и не снимается щеткой, вредное действие пищевых остатков и микробов сохраняется. Салфетки Spiffies рекомендованы Американской академией педиатрии. Клинические испытания показали, что салфетки Spiffies эффективно удаляют зубной налет и воспринимаются детьми более позитивно, чем зубная щетка8. Литература: 1. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. Санкт- Петербургский институт стоматологии, 20012. Lynch H, Milgrom P. Ксилит и дентальный кариес: обзор для клинических врачей. J Calif Dent Assoc, 2003, Mar; 31: 205-93. Edgar W.M.Заместители сахара, жевательная резинка и кариес зубов – обзор. Br. Dent.J. 1998, 184:29-324. Ket A Ly, Peter Milgrom, Marilynn Rothen. Ксилит, подсластители и дентальный кариес. Pediatric Dentistry, 28:2, 20065. Trahan L, Bareil M, Gauthier L, Vadeboncoeur C. Транспорт и фосфорилирование ксилита фруктозотрансферазной системой в Streptococcus mutans. Caries Res, 1985, 19:53-636. Soderling, P. Isokangas, K. Pienihakkinen and J. Tenovuo Влияние потребления ксилита матерями на передачу mutans streptococci младенцам. Journal of Dental Research, 2000, Vol 79, 882-8877. Hayes C. Влияние некариогенных подсластителей на предотвращение кариеса зубов: обзор данных. J Dent. Educ., 2001, Oct; 65(10):1106-98. Anna Galganny-Almedia, Melissa C Queiroz, Эффективность новаторской дентальной салфетки для детей в возрасте 8-15 мес с высоким риском кариеса. Pediatric Dentistry, V29, No 4, Jul-Aug 2007, p.337-342