Если хотите пойти на принцип и поставить заведующую на место, то ставьте вопрос следующим образом - либо она называет полные и точные реквизиты документа, где сказано, что отказ ДОЛЖЕН быть по форме поликлинике и с подписями, либо вы звоните в департамент и жалуетесь на ее незаконные требования.По какой форме требуют с них и какие у нее будут за это проблемы - это не ваши заботы.