То, что Вы не ходите в поликлинику-я уже поняла, но это не мешает воспользоваться этой формой, к которой у врачей вопросов уж точно не возникнет, а уж тем более у медсестры в саду (всегда можете сказать, что даже Голикова рекомендовала такую форму, врач подписал, что Вы еще от меня требуете? http://www.mnogozakonov.ru/catalog/date/2009/1/26/53050   Вы выше интересовались, как писать отказ. Я так поняла, отказа с врачебной подписью у Вас нет? Так для карты он должен быть (а не только запись в карте, что Вы отказываетесь). У меня заведующая карту вообще не смотрела (ее интересовал сам факт, что карта сделана), сразу отправила меня к медсестре, та полистала карту, посмотрела приложенный отказ (вложила в карту) и все. А у Вас отказ только на имя мед. сестры и зав. сада написан без подписи семейного доктора? Если Вы уверены, что у Вас с документами все в порядке (формально все правильно оформлено), то оставляйте им карту (у Вас договор подписан?), говорите строже (Вы сама ходите, или муж?).