"главному врачу поликлиники такой-то, от такой-то. Я, такая-то, паспорт такой -то, адрес постоянной регистрации такой-то, полис ОМС номер такой-то, прошу прикрепить меня для медицинского обслуживания к поликлинике номер такой-то в виду того что фактически проживаю по адресу такому-то. Дата, подпись".