Законом не установлены точные формы отказа, поэтому эти их бланки - тоже один из вариантов психологического давления. Я вот лично не иду на принцип, подписываю готовые бланки в поликлинике, но только потому, что там нет ничего такого, как Вы привели. Если бы мне дали такой бланк, как Вашей подруге, то я бы послала их далеко и надолго, отдала бы свой вариант и ушла, причем еще нажаловалась во все мыслимые инстанции, что мне препятствуют в осуществлении моих законных прав, угрожают и оказывают психологическое давление. А они потом могли бы делать все, что угодно. Если бы  не взяли такой мой отказ, выслала бы на адрес поликлиники на имя заведующей с уведомлением.