ВСЁ О СПЕРМОГРАММЕ06.05.2002Спермограмма, или анализ спермы, - сегодня обычная процедура. Стандартная спермограмма учитывает физические параметры: объем спермы, ее цвет, вязкость, pH; и микроскопические параметры: количество и подвижность сперматозоидов, содержание других клеток и т.д. На основании полученных данных можно сделать предположение о мужском бесплодии, простатите, возможных инфекциях.КАК ПОЛУЧАЮТ СПЕРМУ ДЛЯ АНАЛИЗАИдеальным методом получения спермы для анализа признана мастурбация. Именно этот метод рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения. Сбор спермы в презерватив не используется из-за губительного действия смазок на сперматозоиды, в особых случаях супругам предлагают специальные презервативы без смазок. Прерванный коитус также не рекомендуется - в образец спермы могут попасть клетки вагинального происхождения, либо микрофлора, характерная для организма партнера. Крайне редко (в случаях импотенции) используется электроэякуляция: пациенту под общей анестезией вводят через анус электроды и током определенной частоты вызывают семяизвержение. В некоторых случаях аспермии возможно применение хирургических методов получения спермы.Лучше всего получение спермы осуществить в клинике, это позволит специалистам начать анализ сразу после разжижения эякулята. Допускается сбор материала и в домашних условиях, если пациент может обеспечить доставку семени в лабораторию в течение 1 часа. В Клинике МАМА выделена особая комната для получения спермы, ее интерьер далек от "больничного", это обеспечивает психологический комфорт пациента. Желающим привезти эякулят из дома выдают специальный транспортный контейнер для спермы.Перед сдачей спермы для анализа пациенту рекомендуется половое воздержание в течение 3-5 дней. Признано, что меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший - к снижению подвижности и увеличению аномальных сперматозоидов. Впрочем, указанная зависимость не всегда четко прослеживается.КАК ПРОВОДЯТ АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТАВремя разжижения эякулята - первый изучаемый параметр. Извергаемая сперма, как правило, представляет собой коагулят, то есть не является совершенно жидкой. По прошествии некоторого времени эякулят становится жидким под действием ферментов предстательной железы, содержащихся в семенной жидкости. Разжижение определяют по изменению вязкости спермы. Для этого эякулят, набранный в шприц, выпускают через специальную иглу. Вязкость измеряют по длине "нити", тянущейся за выпущенной каплей. Сперма считается разжиженной, если "нить" не превышает 2 см. Нормальная сперма разжижается через 10-40 минут (в некоторых лабораториях разжижение в течение одного часа считают нормальным). Если разжижение затягивается или не наступает вовсе - это может свидетельствовать о нарушениях в работе предстательной железы.Связь между временем разжижения эякулята и мужским бесплодием не выявлена. Вероятно, вязкость спермы не оказывает прямого влияния на ее оплодотворяющую способность. Предположение о том, что активные сперматозоиды могут "увязнуть" в коагуляте не подтверждается. Тем не менее, повышенная вязкость указывает на возможные дисфункции предстательной железы и, значит, нарушения в биохимическом составе семенной жидкости. А это в некоторых случаях может явиться причиной мужского бесплодия.Анализ неразжиженной спермы может привести к ошибкам в определении концентрации и подвижности сперматозоидов. Поэтому для определения других параметров эякулята специалисты дожидаются полного разжижения, либо добавляют в сперму специальные химические вещества, ускоряющие разжижение.Объем эякулята - одна из важнейших характеристик спермы. Вместе с концентрацией сперматозоидов, этот показатель дает представление об общем количестве живчиков, извергаемом при половом акте. Объем меньше 2 мл может рассматриваться как причина мужского бесплодия (олигоспермия). Дело не только в том, что в маленьком эякуляте содержится мало сперматозоидов. Даже если концентрация спермиев велика, и общее количество их намного превышает необходимые 40 миллионов, все равно угроза для нормального зачатия существует.При извержении во влагалище сперматозоиды оказываются в агрессивных условиях. Кислая среда влагалища губительна для сперматозоидов и большая их часть погибает в течение 2-3 часов. За это время наиболее подвижные и "здоровые" сперматозоиды должны успеть проникнуть в матку, где условия для их жизни благоприятные (сперматозоиды могут оставаться подвижными в матке и фаллопиевых трубах три дня и больше). Семенная жидкость (или семенная плазма) на некоторое время защелачивает среду влагалища, делая ее менее кислой, и дает возможность активным спермиям уйти в матку. Полагают, что малый объем семенной жидкости "не справляется" с этой задачей: чем меньше семенной жидкости, тем меньшее время она сможет сдерживать кислотность влагалища.Кроме того, семенная плазма локально подавляет иммунитет супруги (ведь для иммунной системы женщины сперматозоиды - что чужеродные микроорганизмы). И с этой точки зрения объем также играет существенную роль. Вероятно, многие важные свойства семенной жидкости еще остаются неизвестными науке.Впрочем, слишком большой объем спермы не дает мужчине преимуществ. Как правило, во влагалище помещается не более 5 мл эякулята, лишние же миллилитры вытекают и в зачатии не участвуют.Ввиду важности определения объема спермы, пациент должен собрать в контейнер по возможности весь эякулят. В случае утери более одной четвертой части эякулята, предназначенного для анализа, необходимо обязательно сообщить об этом специалисту клиники. Следует иметь в виду, что первая часть эякулята наиболее богата сперматозоидами.К сожалению, в некоторых случаях эякуляция отсутствует вовсе, несмотря на ощущения оргазма. Это может свидетельствовать о так называемой "ретроградной эякуляции" (семяизвержение в мочевой пузырь). В таких случаях имеет смысл изучить мочу после оргазма, нет ли в ней сперматозоидов.Цвет эякулята - загадочный и неопределенно трактуемый параметр. Традиция записывать цвет и запах спермы тянется с ХIХ века, когда этими признаками характеризовались все химические вещества, а также жидкости организма. Помните, как в учебнике: "Вода - жидкость без цвета и запаха... Хлор - зеленоватый газ с резким запахом...". В настоящее время цвет, как и запах эякулята, не несет важного диагностического значения, и Всемирная Организация Здравоохранения не рекомендует фиксировать этот параметр в стандартной спермограмме. Тем не менее, большинство лабораторий, сохраняя традицию, записывают цвет семенной жидкости.У большинства мужчин сперма "бело-сероватого" цвета. Многочисленные оттенки: молочно-белый, желтоватый, прозрачный не могут четко свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Исключение составляет лишь эякулят "розоватого" цвета, свидетельствующий о гемоспермии - повышенном содержании эритроцитов в сперме.Водородный показатель (pH), или, проще говоря, кислотность эякулята - зачастую может явиться важной подсказкой в определении нарушений репродуктивной и половой функции. Нормальный эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (pH 7,2-8,0). Изменение этого показателя в ту или иную сторону от нормы, если нет других отклонений, не может свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Но в сочетании с другими признаками оказывает влияние на постановку диагноза. Например, увеличенный pH при повышенном содержании округлых клеток и неразжижении спермы упрочит мнение специалиста о возможном нарушении предстательной железы инфекционной природы; пониженный pH при азооспермии даст надежду на ее обструктивный характер (сперматозоиды есть, но семявыбрасывающие протоки закупорены), и т.д.И все-таки основные свойства спермы можно узнать, рассмотрев ее в микроскоп. Количество сперматозоидов - первое, на что обращают внимание специалисты, взяв в руки спермограмму. В сравнении с этим признаком, все прочие кажутся пустяками. Для подсчета сперматозоидов используют различные микроскопические устройства. Наибольшей точностью обладает камера Горяева (камера Ноебауера), разработанная для подсчета клеток крови. Обычно количество выражают в виде концентрации (столько-то миллионов на один миллилитр). В нормальном эякуляте сперматозоидов не менее 20 миллионов в миллилитре (не менее 40 миллионов в общем объеме спермы).Подвижность сперматозоидов важна не менее их количества, ведь что проку во множестве сперматозоидов, если они не движутся. Принято разделять сперматозоиды на 4 категории подвижности.К категории A относят спермии с быстрым и прямолинейным движением, скорость их движения должна быть не менее 0,025мм/с (то есть не менее половины собственной длины в секунду).К категории B относят спермии с медленным прямолинейным движением, скорость менее 0,025 мм/с, но траектория движения все-таки прямая.В категорию C включают сперматозоиды, которые движутся непрямолинейно (и те что еле барахтаются на месте, и те что носятся кругами).Наконец, категория D - полностью неподвижные сперматозоиды.В эякуляте всегда присутствуют все категории подвижности. Обычно больше всего неподвижных сперматозоидов категории D (от 40% до 60%), как правило, это умершие или умирающие "от старости" сперматозоиды. Поэтому чем меньше воздержание перед семяизвержением, тем меньше неподвижных сперматозоидов в эякуляте. Также обычно много быстрых прямолинейных спермиев категории А (40-60%), это здоровые, "молодые" сперматозоиды, недавно сформировавшиеся в яичках. Непрогрессивно-подвижных сперматозоидов категории В обычно 10-15%, это, как правило, сперматозоиды с нарушениями строения шейки и жгутика, либо "стареющие". Также обычно мало сперматозоидов медленных с прямым движением категории С (5-15%).В нормальной фертильной сперме прогрессивно-подвижных сперматозоидов (A+B) должно быть не менее половины, либо быстрых прогрессивно-подвижных (A) не менее четверти. На подвижность сперматозоидов влияет много факторов. Важным фактором является температура: при температуре тела (около 37oС) скорость движения максимальна, при комнатной температуре она снижается, а при температуре менее 10oС сперматозоиды почти не движутся. Нередко бывает, что сперматозоиды, отнесенные к категории B при комнатной температуре, могут быть отнесены к категории A, если взглянуть на них при температуре 37oС. Поэтому в ряде лабораторий, в том числе и в клинике МАМА, микроскоп для спермограммы оснащен специальным подогреваемым "термостолом", отрегулированным на 37oС.Существуют методы, позволяющие узнать, какое количество сперматозоидов среди неподвижных является живым. Для этого сперму подкрашивают эозином. Это вещество красного цвета не может проникнуть сквозь оболочку сперматозоида, но оболочка погибшего спермия быстро разрушается, и он окрашивается красным. Данный метод имеет смысл применять при акинозооспермии - полной неподвижности сперматозоидов, чтобы выяснить, связана ли эта неподвижность с гибелью, или нарушениями жгутикового аппарата. В соответствии с этим можно выработать план лечения бесплодия.Человек, впервые увидевший сперму под микроскопом, обычно бывает ошеломлен множеством "уродливых", "кривых" сперматозоидов. Здесь и безголовые, и двухвостые, и с кривой головкой. Но пугаться не надо. Специальные исследования показали, что мужчины, чья сперма содержит до 85% патологичных спермиев, могут иметь здоровых детей. Это, конечно, при прочих нормальных параметрах.Доля аномальных сперматозоидов определяется двумя методами. Первый - изучение морфологии сперматозоидов в нативном эякуляте, то есть сперму, как она есть (нативная), рассматривают под микроскопом. При этом пытаются сосчитать, сколько сперматозоидов из 100 являются аномальными. Метод этот очень неточен, поскольку, во-первых, не все патологии можно увидеть без специальной обработки спермы, а во-вторых, сперматозоиды движутся и с трудом поддаются детальному разглядыванию. Поэтому в Клинике МАМА при превышении аномальными сперматозоидами барьера 50%, проводят изучение морфологии сперматозоидов на окрашенном мазке. Для этого каплю спермы размазывают по предметному стеклышку, высушивают в потоке воздуха, обрабатывают спиртом, снова высушивают, погружают в несколько различных красителей, отмывают от лишней краски и заключают в специальный бальзам для микроскопирования. После такой обработки сперматозоиды обездвиживаются, окрашиваются и приклеиваются к стеклу. Их легко можно рассмотреть и посчитать, при этом могут быть обнаружены нарушения, невидимые при первом методе (например, отсутствие акросомы).Для оценки качества спермы считают не только долю аномальных сперматозоидов (она должна быть менее 85% в окрашенном мазке), но также среднее количество патологий на один сперматозоид (так называемый индекс спермальных нарушений, SDI) и среднее количество патологий на один аномальный сперматозоид (так называемый индекс тератозооспермии, TZI). При превышении TZI значения 1,6 сперма считается аномальной, а при превышении SDI значения 1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении.Спермагглютинация, или склеивание сперматозоидов - сигнал грозных иммунных нарушений, которому, к сожалению, не всегда уделяют должное внимание. Часто неправильно думают, что агглютинация не позволяет сперматозоидам свободно двигаться и достичь яйцеклетки. Это неверно. Само по себе склеивание затрагивает обычно небольшую часть сперматозоидов, и не препятствует движению большинства, но наличие агглютинации может свидетельствовать о присутствии в эякуляте антиспермальных антител, которые и могут быть причиной бесплодия. Истинную спермагглютинацию не всегда легко распознать, иногда требуются специальные методы для отличия ее от спермагрегации. Агрегация сперматозоидов - это склеивание, вызванное не иммунными причинами, а слизью, содержащейся в семенной жидкости. Спермагрегация на фертильность спермы не влияет.Антиспермальные антитела (АСА, или АСАТ) - это антитела организма против сперматозоидов. Соединяясь со жгутиком, АСА подавляют движение сперматозоида. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, вызывая бесплодие. Для диагностики АСА в сперме используют различные методы, наиболее распространенным среди которых является MAR-тест (Mixed Immunoglobuline Reaction - "реакция иммуноглобулинов при смешивании".Кроме сперматозоидов в эякуляте присутствуют так называемые округлые клетки. Под этим собирательным названием подразумевают лейкоциты и незрелые клетки сперматогенеза, то есть клетки, из которых в яичках образуются зрелые сперматозоиды. В норме концентрация лейкоцитов не должна превышать 1 млн/мл. Принято считать, что большая концентрация этих иммунных клеток может свидетельствовать о воспалительных процессах в придаточных половых железах (простате или семенных везикулах). Без специального окрашивания отличить лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза трудно, поэтому ВОЗ рекомендует прибегать к окрашиванию, если общая концентрация всех округлых клеток превышает 5 млн/мл.Нормы для спермограммы:ПОКАЗАТЕЛЬ НОРМАОбъем Не менее 2 млЦвет Бело-сероватыйВремя разжижения 10-40 минутрН 7,2-7,8Количество спермиев в 1 мл 20-120 млн.Количество спермиев в эякуляте 40-500 млн.Активно подвижные (категория А) Не менее 25 %Слабоподвижные (категория В) А + В не менее 50 %Непрогрессивно подвижные (кат.С) С + D не более 50 %Неподвижные (категория D)Патологические сперматозоиды Не более 50 %Количество округлых клеток Не более 5 млн.Спермагглютинация НетЛейкоциты До 3-5 в поле зренияКакие термины используются для описания нарушений спермы?Для описания нарушений спермы существуют различные термины. В клинике МАМА пользуются следующей номенклатурой:Нормоспермия - все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма.Нормозооспермия - все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята).Олигоспермия - недостаточный объем эякулята (менее 2 мл).Олигозооспермия - недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 20 млн/мл).Астенозооспермия - недостаточная подвижность сперматозоидов (А<25% или A+B<50%).Акинозооспермия - полная неподвижность сперматозоидов.Тератозооспермия - повышено содержание аномальных сперматозоидов (более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы).Некрозооспермия - отсутствие живых сперматозоидов.Лейкоцитоспермия - повышено содержание лейкоцитов (более 1 млн/мл).Гемоспермия - присутствие эритроцитов в эякуляте.Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте.ВСЕ ТЕЧЕТ - ВСЕ ИЗМЕНЯЕТСЯКогда пациент знакомится с результатами спермограммы, он должен знать следующее. Все до единой характеристики спермы сильно меняются с течением времени. Если объем спермы при анализе составил 3 мл, то при следующей эякуляции он может иметь совсем другие значения, также иные значения он будет иметь спустя месяц, тем более спустя полгода. Тот же принцип касается остальных параметров. В руководстве ВОЗ приводятся результаты интересного исследования. График концентрации сперматозоидов мужчины, которому в течение двух лет дважды в неделю делали спермограмму. Значения концентрации колебались от 120 млн/мл (отличная сперма) до 15 млн/мл (олигозооспермия). Именно поэтому в репродуктологии общепризнано, что для анализа необходимо исследовать сперму дважды с интервалом не менее двух недель, а в случае существенных различий в параметрах - трижды.Кроме того, пациент должен представлять, что даже самые точные данные имеют свою область ошибки. Например, использование камеры Горяева (самого точного прибора для расчета количества клеток) допускает ошибку 5%. Поэтому, если в результатах стоит значение концентрации 20,3 млн/мл, это значит, что концентрация находится в пределах от 19 до 21 млн/мл. Если же указана концентрация 136, 5 млн/мл, то надо воспринимать ее как интервал 129,7-143,3 млн/мл.И последнее. Все нормы - относительны и условны. Нельзя сказать, что сперма объемом 2,1 мл "еще нормальная", а 1,9 мл - "уже плохая". Эти значения приблизительно равны в смысле оплодотворяющей способности. Некоторые образцы с "отклонениями" могут иметь гораздо больше шансов для исхода зачатия, чем иная формально "нормальная" сперма. Например, эякулят объемом 1,6 мл, с концентрацией сперматозоидов 180 млн/мл, хорошей подвижностью 70% и невысоким содержанием аномальных форм 22%, формально может быть отнесен к патологическому состоянию олигоспермии. В то же время формально "нормальной" будет сперма с объемом 2 мл, концентрацией 26 млн/мл, подвижностью 27%, и половиной аномальных сперматозоидов, хотя шансы на зачатие с таким эякулятом невелики. Поэтому грамотно оценить состояние эякулята может только специалист-репродуктолог, учитывая все параметры спермограммы.Автор статьи : Р.А. ШАФЕИ