В принципе, нигде не указано, что согласие не на бланке, но с учетом всех особенностей такого заявления, не может приниматься, НО как на это посмотрит судья, какие могут быть сложности, на этот вопрос ответить не смогу, т.к., в принципе, утвержденная форма существует. Я Вам, даже, по-моему, ссылочку где-то вверху давала на бланк.