ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ.По определения ВОЗ бесплодным называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев половой жизни без предохранения.Бесплодие в популяции в целом встречается в 10% случаев. В норме у здоровой пары беременность наступает в течение первых 3 месяцев незащищенной регулярной половой жизни. Согласно статистическим данным на долю мужского фактора в структуре бесплодного брака приходится от 30 до 60%.Диагностический алгоритм при мужском бесплодии.По нашему мнению, диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из двух этапов. На первом этапе оцениваются данные анамнеза, в том числе анамнез фертильности и перенесенных урогенитальных заболеваний. Кроме того, проводится физикальные методы исследования, анализ спермограммы, определение иммунологического фактора бесплодия.Первый этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака.Оптимальные сроки воздержания для получения достоверных результатов при исследовании эякулята 48-72 часа. Анализ спермограммы при наличии патоспермии должен быть продублирован через 2 недели. В этот период прием алкоголя, а также применение сильнодействующих лекарств, если они не были назначены врачом, недопустим. Необходимо помнить что, даже субфебрильная лихорадка, отмечавшаяся в предшествующие исследованию 3 месяца, может вызвать серьезные изменения в эякуляте вплоть до азооспермии.Диагностика иммуннологического фактора бесплодия основана на проведении тестов на наличие антиспермальных антител в эякуляте и сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов покрытых антителами) и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливаются лабораторией). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия. При отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.На данном этапе возможно диагностировать клинически выраженное варикоцеле, определить обструктивную азооспермию, а также выявить группу пациентов со снижением фертильности без уточнения этиологии на данном этапе или с иммунологическим фактором инфертильности.Сведения, полученные при проведении первого этапа, позволяют сузить диагностический алгоритм второго этапа.На втором этапе пациенту с неясной этиологией бесплодия проводится полный спектр диагностических мероприятий - определение гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов мошонки, определение возбудителей урогенитальных инфекций, при необходимости - генетические исследования, исследования центрифунированного эякулята и посторгазменной мочи.Гормональные исследования следует проводить при выраженной патоспермии и азооспермии. В этих случаях определяются уровни тестостерона, ФСГ, ЛГ, а также секс-гормон связывающего глобулина, который дает представление не только о количестве тестостерона, но и о его биологически активной фракции. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза.При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках, предстательной железе. Показания для проведения ТРУЗИ - малообъемная азооспермия, данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока. Цветное доплеровское исследование позволяет выявить наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен и так называемое субклиническое варикоцеле.Посев эякулята производится при пиоспермии (концентрации лейкоцитов более 1млн./мл) и в случае идиопатического характера снижения фертильности и ухудшения показателей спермограммы, а также при подготовке пациента в ходе проведения вспомогательных репродуктивных технологий.Вирус простого герпеса человека, хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию АСАТ (антиспермальных антител) к ним и невынашиванию беременности, а также к врожденным аномалиям плода.Показания к проведению такой диагностики является идиопатический характер снижения фертильности и патоспермии, невынашивание беременности, а также в ходе проведения подготовки пациента в цикле вспомогательных репродуктивных технологий. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передающихся половым путем следует проводить методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сочетании с ПЦР.Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). В последнее время приобретает все большее значение исследование AZF участка Y-хромосомы на наличие микроделеций в нем. Около 10% всех случаев выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких локусов в Y-хромосоме локализованного на интервале AZF. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи данного заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.При необструктивной азооспермии возможно обнаружение единичных сперматозоидов или клеток сперматогенеза при исследовании центрифугата эякулята. Поэтому такое исследование показано при проведении дифференциальной диагностики причин азооспермии и в цикле репродуктивных технологий (поиск единичных сперматозоидов для ICSI).Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.Вопрос о целесообразности диагностической биопсии при азооспермии до настоящего момента остается дискутабельным. По нашему мнению, биопсия яичка недопустима с диагностической целью и может применяться только как метод получения генетического материала с целью включения его в цикл ЭКО-ICSI. Следует также учитывать, что повторное хирургическое вмешательство возможно только через 6-18 месяцев, что связано с необходимостью восстановления исходного уровня сперматогенеза и проведением консервативных мероприятий, направленных на улучшение процесса сперматогенеза.Общие вопросы. Спермограмма.Основная функция мужской половой железы (яичка) - образование сперматозоидов (сперматогенез).Процесс образования сперматозоидов начинается в подростковом возрасте и протекает до глубокой старости.Процесс созревания одного сперматозоида занимает 74 дня. Для этого необходимы:извитой каналец, где происходит созревание сперматозоидаучастие клеток Сертоливысокая местная концентрация гормона тестостеронатемпература яичек на 2 градуса ниже, чем температура телаПодвижность сперматозоиды приобретают проходя придаток яичка. Этот процесс занимает около 2-6 дней.Средняя скорость движения сперматозоида - 3 мм/мин., максимальная - до 40 мм/мин.Подвижность сперматозоида сохраняется в течении 48 часов.Основным источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов служит фруктоза, которая образуется в семенных пузырьках.Путь сперматозоида от яичка до яйцеклетки:Сперматогенез в яичкахПереход через придаток яичкаЭякуляция (семяизвержение)Проникновение через цервикальную слизь канала шейки матки, очищение от компонентов семенной плазмыКапацитация (приобретение сперматозоидом оплодотворяющих свойств)Акросомная реакция (слияние сперматозоидов с яйцеклеткой)Фертилизация (оплодотворение) яйцеклеткиБесплодным браком называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции."На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении зачатия. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении, что «если она не беременна, то значит она в этом виновата".R.J. Rowe и соавт. - эксперты ВОЗ.Эпидемиология бесплодного брака.50% женский фактор бесплодия35% мужской фактор бесплодия15% сочетанный фактор бесплодияКаждая десятая супружеская пара бесплодна.Первый этап обследования мужчины с бесплодием.Сбор анамнеза фертильности.Анамнез детских заболеваний.Хирургический анамнез.Анамнез профессиональных вредностей и привычных интоксикаций.Анамнез урогенитальных заболеваний.Собственно анамнез фертильности и фертильности партнерши пациента.Осмотр и физикальное исследование.Общий осмотр и физикальное исследование систем и органов.Status genitalis (физикальное исследование полового члена, мошонки и ее органов, предстательной железы и семенных пузырьков).Рутинное исследование спермограммы.Исследование антиспермальных антител.MAR-тест (процент активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антителами)Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к сперматозоидам в крови мужчин с азооспермией и половых партнерш всех пациентовПри физикальном исследовании (осмотре) мужских половых органов проводятся:Осмотр наружных половых органов.Пальпация мошонки и ее органов.Ректальное исследование.При осмотре наружных половых органов внимание следует уделять следующим пунктам:Исследование проводится в теплом светлом помещении.Теплые руки.Ортостаз (вертикальное положение пациента).Конфиденциальность.При осмотре наружных половых органов исследуются и определяются:Кожа полового члена и мошонки.Величина и консистенция полового члена.Меатус (наружное отверстие уретры).Эректильные и неэректильные деформации полового члена.Признаки уретрита.При пальпации мошонки оцениваются:Яички.Придатки яичек.Элементы семенного канатика.При пальцевом ректальном исследовании оцениваются:Оценка формы, консистенции, размеров и границ предстательной железы.Признаки хронического простатита.Признаки рака простаты.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)Наличие семенных пузырьков.В настоящее время "золотым стандартом" при обследовании предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследование, а не палец уролога.Правила исследования эякулята.Срок воздержания 48-72 часа (2-3 дня).Прием сильнодействующих лекарств, транквилизаторов, алкоголя в период воздержания не допустим.Повторное исследование спустя 2 недели при обнаружении патоспермии.Центрифугирование эякулята при повторном исследовании при азооспермии.Включение в рутинную методику исследования антиспермальных антител.Нормальные показатели спермограммы:Объем 2-5 млpH 7.2-8Вязкость до 2 смСрок разжижения до 60 минКоличество сперматозоидов(млн/мл) не менее 20 млн/млОбщее количествосперматозоидов (млн) не менее 60 млнПодвижность сперматозоидовБыстрое поступательное движение(А или 4) более 25%Поступательное движение(А + В или 3,4) более 50%МорфологияНормальные сперматозоиды 30%-70% (по данным разных авторов)Агглютинация отсутствуетЛейкоциты не более 106 в млКлетки спермиогенеза не более 4% от общего количестваКлетки эпителия единичныеЭритроциты отсутствуютХарактеристика движения сперматозоидов (ВОЗ, 1992 г.)A - быстрое прогрессивное движение.B - медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение.C - колебательное или движение на месте.D - сперматозоиды не подвижны.Характеристика движения (AUA, 1997 г.)0 - отсутствие движения.1 - вялое движение на месте.2 - медленное извилистое движение.3 - умеренное прогрессивное движение.4 - выраженное прогрессивное движение.Итог первичного обследования.Эректильная дисфункция.Патоспермия (патологические изменения спермы).Азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).Эякуляторная дисфункция (ретроградная эякуляция или отсутствие эякуляции).Варикоцеле.Пиоспермия и бактериоспермия.Идиопатическое бесплодие (бесплодие неясной этиологии).Варикоцеле и бесплодие.Варикоцеле - расширение вен яичка вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия наблюдается в 35%, вторичного бесплодия и варикоцеле в 80%. В ряде случаев для определения венозного рефлюкса требуется проведение дополнительного ультрасонографического исследования. Необходимо помнить, что между степенью выраженности варикоцеле и качеством эякулята прямая корреляция отсутствует.При сочетании варикоцеле и любой других клинических и лабораторных изменений за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции первым этапом целесообразно провести лечение варикоцеле.Для лечения варикоцеле предложено несколько оперативных методов. Необходимо различать обструктивные и необструктивные методики хирургического лечения варикоцеле. К первым относятся операция Иваниссевича, Мармара, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, трансфеморальная эмболизиция яичковой вены, а также микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа.К необструктивное методике относится формирование микрохирургических венозных анастомозов - тестикуло-нижнеэпигастрального и тестикуло-сафенного. Метод тестикулярно-эпигастрального анастомозирования позволяет дренировать кровь из гроздьевидного сплетения в систему подвздошной вены при I, а также при II и III типах, если причина рефлюкса не связана с клапанной недостаточностью вен из системы сброса в левую подвздошную вену.В настоящее время показания к хирургическому лечению варикоцеле пересматриваются. Поскольку между степенью выраженности варикоцеле и степенью снижения фертильности прямая зависимость отсутствует, считаем показаниями к оперативному лечению варикоцеле стойкое снижение фертильности эякулята, болевую симптоматику и выраженный эстетический дефект в области мошонки.В настоящее время в литературе появляется все больше сообщений о том, что у пациентов с варикоцеле и нормалыми показателями спермограммы после операции наблюдается появление антиспермальных антител и ухудшение параметров эякулята, что, по всей видимости, может быть связано с ухудшением трофики яичка после проведения обструктивной операции. В свете этого мы полагаем, что операция с использованием микрососудистого метода в целях формирования венозного анастомоза и нормализации оттока крови из системы яичковой вены представляется более предпочтительной по сравнению с традиционными обструктивными методиками.Методы лечения варикоцеле(информация для врачей)Азооспермия. Лечение бесплодия.Необходимо различать обструктивную азооспермию (экскреторное бесплодие) и необструктивную (секреторное бесплодие) азооспермию, либо выраженную патоспермию.Для обструктивной азооспермии характерны нормальные размеры яичек, нормальный уровень гормонов, отсутствие клеток сперматогенеза в центрифугированном эякуляте, воспалительные заболевания половых органов, операции на органах мошонки и малого таза, а также пальпаторное определение патологии придатков и семявыносящих протоков.При необструктивной азооспермии наблюдаются признаки гипогонадизма, единичные сперматозоиды или клетки сперматогенеза в эякуляте, гормональные сдвиги, генные и хромосомные изменения, в анамнезе - токсические влияния, орхит.Оптимальным способом лечения обструктивной азооспермии является выполнение микрохирургического восстановления семявыносящих путей с одномоментным получением сперматозоидов из зоны, располагающейся проксимальнее обструкции.Полученный материал может быть одновременно использован в цикле ЭКО-ICSI. При этом часть сперматозоидов подвергается криоконсервации и используется в случае безуспешной операции.Более сложным вопросом является лечение в программе ЭКО-ICSI пациентов с необструктивными формами бесплодия. Оптимальным способом получения сперматозоидов при необструктивной азооспермии в цикле ЭКО-ICSI является билатеральная мультифокальная биопсия яичек с использованием микрохирургической техники.Известно, что при необструктивной азооспермии может быть сохранен фокальный сперматогенез. В независимости от полученных результатов гормонального и генетического исследования даже при гипергонадотропном гипогонадизме при билатеральной мультифокальной микрохирургической биопсии возможно получение сперматозоидов (до 65%).При необструктивной азооспермии на фоне гипогонадотропного гипогонадизма первым этапом следует провести стимулирующую терапию гонадотропинами.При выраженной патоспермии на фоне генетических аномалий, гипогонадизма (кроме гипогонадотропного), обструктивной симптоматики, варикоцеле, отсутствии АСАТ - возможно проведение эмпирической терапии, при отсутствии эффекта (либо сразу) пациент включается в программу вспомагательных репродуктивных технологий.При необструктивной азооспермии, азооспермии неясного генеза, патоспермии любой степени выраженности (за исключением доказанной односторонней обструкции) первым этапом необходимо исключить варикоцеле, в том числе субклиническое. Проведение стимулирующей терапии целесообразно после лечения варикоцеле.При сочетании необструктивной (неясного генеза) патоспермии (азооспермии) и антиспермальных антител проведение стимулирующего лечения противопоказано.При идиопатическом бесплодии возможно проведение лечения гонадотропинами или антиэстрогенами, а также витаминотерапия и растительными стимуляторами сперматогенеза со сбалансированным содержанием микроэлементов. Однако эффективность такого лечения бесплодия не превышает 5%.Иммунологическое (аутоиммунное) бесплодие.Антиспермальные антитела (АСАТ) способны блокировать сперматогенез, нарушать подвижность сперматозоидов в эякуляте, препятствовать проникновению в цервикальную слизь, нарушать капацитацию, акросомальную реакцию, связывание с zona pellucida, затрудняют фертилизацию, нарушают дробление и даже способствуют прерыванию беременности на ранних сроках.Лечение иммунного бесплодия представляет собой сложную проблему.Первым этапом терапии иммунного мужского бесплодия является устранение всех возможных этиологических факторов развития аутоиммунного процесса в половой системе: урогенитальных инфекций, варикоцеле, обтурации семявыносящего тракта и др.Однако, нормализация кровообращения, отсутствие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), восстановление проходимости семявыносящих путей (когда это удается сделать), устранение производственных вредностей не обеспечивает исчезновение АСАТ, когда их продукция началась. Поэтому на втором этапе обычно требуется применение одного или комплекса дополнительных лечебных мероприятий: фармакотерапии (системная энзимотерапия, гормональная терапия), специальных отмывок с последующим внутриматочным или внутритрубным введением или ЭКО, включая оплодотворение единичным сперматозоидом методом микроинъекции в цитоплазму (ICSI).Необходимо помнить, что любая стимулирующая терапия при наличии АСАТ противопоказана.При наличии АСАТ у пациента и/или его партнерши и отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия. При изолированном иммунном бесплодии консервативная эмпирическая терапия малоэффективна единственной реальной альтернативой являются вспомогательные репродуктивные технологии.Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).Под вспомагательными репродуктивными технологиями подразумеваются:Внутриматочная инсеминация спермой мужа.Экстракорпоральное оплодотворение.Экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией ICSI (ИКСИ)Использование спермы донора во ВРТ.Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могли бы погибнуть при цервикальном факторе бесплодия при попытки е стественного зачатия.Показаниями к внутриматочной инсеминации также являются эякуляторная дисфункция, иммунологическое бесплодие, олигоастенозооспермия.Иммунологический фактор бесплодия преодолевается путем предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при удовлетворительных показателях качества эякулята (количество подвижных сперматозоидов более 5 млн.). Инсеминация спермы донора позволяет избежать непосредственного полового акта.Методика экстракорпорального оплодотворения, предусматривает стимуляцию суперовуляции, что может вызвать ряд осложнений, как непосредственно при стимуляции, так вследствие многоплодной беременности. Успех процедуры стимуляции в большой степени зависит от состояния эндокринной системы женщины. Известно, что частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более 5 яйцеклеток. Далее ооциты аспирируются путем трансвагинальной пункции яичников. После этого происходит оплодотворение in vitro - экспозиция яйцеклеток в одной среде с обработанными сперматозоидами. Затем следует перенос эмбрионов в полость матки и редукция части эмбрионов.Возможности коррекции азооспермии оставались минимальными до внедрения методики инъекции сперматозоида в цитоплазму зрелой яйцеклетки (ICSI), требующей для оплодотворения лишь единичных сперматозоидов эпидидимального или тестикулярного происхождения.Показаниями к ЭКО (ICSI) является: концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. (2 млн. для ИКСИ), подвижность сперматозоидов 2 - меньше 10% (5% для ICSI), более 70% патологических форм сперматозоидов (более 96 для ИКСИ), возможность получения сперматозоидов только хирургическим путем, безуспешность других методов лечения.Эффективность методов искусственного оплодотворения составляет около 30% за одну попытку.Применение вспомогательных репродуктивных технологий значительно расширяет возможности коррекции наиболее тяжелых форм мужского бесплодия, включая азооспермию. Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при осуществлении четкого взаимодействия между урологами, гинекологами и специалистами ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием процента успешных мероприятий и риска развития осложнений у него самого и его супруги.Статья взята с персонального сайта М.М. Сокольщика.Дополнения к диагностическому алгоритму Сокольщика .Алгоритм диагностики мужского бесплодия1.Спермиологический анализ эякулятаОпределение количества сперматозоидов, их морфологии и подвижности.2.Микробиологическое исследование эякулятаВыявление сапрофитиной микрофлоры (бактериологический посев эякулята)Выявление влагалищной трихомонады Trichomonas vaginalis (посев эякулята)Посев эякулята для выявления Neisseria gonorrhoeae (гонококков). При хронической инфекции, особенно бессимптомной, возможно обнаружение атипичной формы микроорганизмовВыявление вируса простого герпеса и цитомегаловируса в сперматозоидах с помощью реакции иммунофлюоресценцииПосев эякулята для выявления Ureaplasma urealyticum (уреаплазмы) и Micoplasma hominis (микоплазмы). Учитывается выявление микроорганизмов в диагностическом титреВыявление Chlamydia trachomatis. Посев уретрального материала, определение антихламидийных IgA в семенной жидкости, определение антител к белкам теплового шока хламидий для диагностики персистирующих форм хламидий3.Выявление эндокринных нарушенийОпределение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона, пролактина. Выявление повышенной или пониженной концентрации гормонов свидетельствует о функциональной недостаточности половых желез (врожденной или приобретенной) и может быть причиной неудовлетворительных результатов спермиологического обследования.4. Узи - допплер мошонки, ТРУЗИ .5.Выявление генетических причин бесплодияОпределение кариотипа (хромосомного набора) по лимфоцитам периферической крови. Нарушения количества или структуры хромосом свидетельствуют о генетическом факторе бесплодия. Анализ некоторых генов, контролирующих сперматогенез — локуса AZFa,b,c.Количественный кариологический анализ незрелых половых клеток эякулята. Этот метод позволяет оценить состояние каждой стадии состояние сперматогенеза без проведения хирургического вмешательства — биопсии яичка.Электронно-микроскопическое исследование (ЭМИС) сперматозоидов позволяет оценить состояние структур сперматозоидов, принимающих участие в оплодотворении и выявить такие дефекты, которые не выявляются при светооптическом исследовании. Результаты исследования позволяют определить, имеются ли нарушения фертильности на клеточном уровне, а также определить возможность наследования этих нарушений. ЭМИС имеет прогностическое значение при естественном и искусственном оплодотворении.6.Выявление иммунологических факторов бесплодияВыявление антиспермальных антител в сыворотке крови и семенной жидкости.Проведение теста на биологическую совместимость (посткоитальная проба).ДИАГНОЗУстановление диагноза позволяет выбрать метод устранения бесплодия — терапевтическая коррекция, применение вспомогательных технологий (искусственного оплодотворения) или, при установлении риска передачи генетических мутаций через половые клетки потомству, оплодотворение спермой донора.Материал для пунктов 1,2,3,5,6 взят с сайта научно-исследовательского центра "Потомство"