АКТобследования жилищно­бытовых условий "_____" _____________ 20__ г.                                                             (дата проведения обследования)Обследование проводилось ___________________________________________________ .                                                           (Ф. И. О., должность лиц, проводивших обследование)Заявитель(­и)________________________________________________________________ .                                                                                         (Ф. И. О., дата рождения)Адрес места обследования, телефон ____________________________________________ .Место работы заявителя(­ей), адрес, телефон ________________________________________________________________________________________________________________ .Способность заявителя(­ей) обеспечивать потребности ребенка ________________________________________________________________________________________________ .(характеристика способности гражданина/семьи граждан обеспечить потребности ребенка на момент проверки)Жилищно­бытовые условия проживания ________________________________________                                                                                          (санитарно­гигиеническое состояние помещения – хорошее,___________________________________________________________________________ . удовлетворительное, неудовлетворительное; возможность предоставления ребенку места для игр,занятий, отдельной комнаты, мебели)Состав семьи _______________________________________________________________ .                                             (граждане, проживающие в доме, режим их работы)Доход _____________________________________________________________________ .                                                          (достаточен или нет, из чего складывается)Социальные связи семьи _____________________________________________________                                             (отношения с соседями, знакомыми, контакты ребенка с родственниками,___________________________________________________________________________ .сверстниками, педагогами и воспитателями)Выводы и мотивированное заключение о состоянии жилищно­бытовых условий___________________________________________________________________________ .Специалисты, проводившие обследование:____________________         _______________     ___________________________________             (должность)                                       (подпись)                                   (расшифровка подписи)____________________         _______________     ___________________________________              (должность)                                       (подпись)                                 (расшифровка подписи)М. П.