оно пишется в свободной форме на имя начльника отдела, указываете, что я, такая-то (ФИО, адрес)прошу привлечь такого-то (ФИО, адрес, реквизиты испол.документа и исп.проиводства) к уголовной ответственности по ст.157 УК РФ за злостное уклонение от уплаты алиментов на того-то (ФИО, дата рождения). Задолженность по алиментам с.....года.