Приложение N 4к Приказу Минобразования Россииот 20 июля 2001 г. N 2750                                      Органам опеки и попечительнва__________ района_________________________Директору дома ребенка_____ (Ф.И.О.)                                                 (Ф.И.О.)ЗАЯВЛЕНИЕОБ ОКАЗАНИИ СОДЕЙСТВИЯ В ПОДБОРЕ РЕБЕНКАЯ, _______________________________________________________________                              Ф.И.О.Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ________ N _________________________________________________________________________                       (когда и кем выдан)Адрес (по месту регистрации) _____________________________________Адрес (фактический) ______________________________________________прошу оказать содействие в подборе ребенка для&#9484;&#9472;&#9488;&#9492;&#9472;&#9496; оформления усыновления (удочерения)&#9484;&#9472;&#9488;&#9492;&#9472;&#9496; оформления опеки (попечительства)&#9484;&#9472;&#9488;&#9492;&#9472;&#9496; создания приемной семьиПожелания по подбору ребенка:возраст __________________________________________________________пол ______________________________________________________________цвет глаз ________________________________________________________цвет волос _______________________________________________________иные пожелания  (по состоянию здоровья,  этническому происхождениюребенка и др.)Субъекты Российской  Федерации, в  которые гражданин может выехатьдля подбора ребенка: _____________________________________________                                         _________________________                                              (подпись, дата)