Все поняла! Написала в 2-х экземплярах! "Прошу Вас выдать мне страховой медицинский полис , являющийся государственным документом, подтвержающим право на получение бесплатной медицинской помощи по программе ОМС" дата, подпись. На своем потребовать поставить отметку принято и подпись принявшего?