Вам осталось для себя уяснить - а заодно и объяснить педиатру, ДЛЯ КОГО это распоряжение? Вы что - работник поликлиники? Нет. Так кто имеет право ВАМ давать распоряжения? Ах, это не вам распоряжение, а врачу? Тогда алгоритм действия прост. Пишете заявление на имя главврача о том, что вы хотите получить справку по этой форме для предоставления её в собес,что СКЛ вписано в вашу ИПР, прилагаете копию ИПР и требуете дать вам ответ в положенные по закону сроки в письменной форме. Не забудьте, что заявление нужно написать в двух экземплярах и на одном получить отметку секретаря о приеме, или просто отправить по почте заказным письмо с описью вложения и уведомлением о вручении. На ваше заявление они обязаны отписаться в течение месяца.