ну вообще логично... Бланк согласия превращать в бланк отказа какая-то глупая  фантазия...если есть непреодолимое желание написать отказ, то и писать его надо на отдельном листе бумагиименно как отказ.А вообще правильно выше сравнили  -  это как писать  отказ ложиться в больницу потому, что ты здоров...