В  зкон-ве нет установленной формы данного заявления,поэтому каждая инспекция может попросить что-то написать\дописать. Но если вы в заявление напишете "....прошу по доходам 200Х года предоставить мне имущественный налоговый вычет по суммам, затраченным  или понесенные мной\мною на приобретение  недвижимого имущества по адресу...." проблем не должно возникнуть