Автор, печатайте липовые приёмы 2х экземплярах, ставьте печать в поликлинике ,Прикладывайте к заявлению в два адреса: 1) заведующей п-ки 2) в копии Прокуратура ( чтобы видели, куда еще жалоба идет). Не забудьте оставить телефон, вам скорее всего перезвонят. И отдельно в Прокуратуру письмо , есть электронная приёмная.  Основание жалобы - подделка документов.