Тогда чем Вас не устраивает вариант заполнить анкету, но не подписывать? Подпишет врач отвод - уходите довольная и счастливая, не подпишет  - опять-таки уходите, можно, если душа просит, неподписанное согласие на глазах у врача порвать на мелкие клочки.Хотя сама по себе идея, что отвод может дать только тот врач, который оформляет документы на прививку, дикая. Этим должен заниматься профильный лечащий врач или хотя бы участковый терапевт.