Пост от главного детского ревматолога СПб. Уважаемые коллеги!Хочу поделиться первым в РФ опытом терапии тяжелого COVID-19 у 15 летней девочки с СКВ. Не думал, что нас это так быстро настигнет и в таком виде.В этой истории я выступал в качестве консультирующего ревматологаПро ребенка:Девочка заболела СКВ в декабре 2019 г. нетяжелая форма: гемваскулит, артрит, цитопения без органного вовлечения. Терапия ГКС и плаквенил 400 мг в сутки!!! На дозе 0,5 мг/кг появилась лихорадка, лечилась амбулаторно антибиотиком, контакты с КОВИД-отрицает. Лабораторно отсутствие лейкоцитоза, лимфопения, повышение СРБ более 100. На 6 сутки резко наросла ДН, была госпитализирована в ОРИТ дежурного стационара, где за ночь - отрицательная рентгенологическая динамика, высокий срб, прогрессирующеее снижение лейкоцитов. Девочка переводится в профильный стационар 19.04, по КТ типичные для КОВИД инфильтративные изменения, аналогичные тем, что мы видели у наших самых тяжелых волчанок и системных артритов. В динамике присоединение лихорадки, панцитопении, полный комплекс САМ: ферритин, ЛДГ, трехростковая цитопения. Обсуждались в диф диагнозе аспергиллез, пневмоциста, сепсис, обострение СКВ помимо КОВИДа. Сразу были назначены 3 антибиотика: меронем и амикацин, дифлюкан, азитромицин, ВВИГ, чуть позже в связи развитием геморрагического синдрома и снижения тромбоцитов была переведена на дексаметазон по протоколу HLH-2004 10мг/м2 в сутки и калетра. Эффекта не было, через сутки в связи с отсутствием эффекта было введено 400 мг тоцилизумаба (8 мг/кг). Все это было в условиях цитопении, МАС, кислородозависимости. Имея опыт около 100 пациентов на тоцилизумабе и работая с пациентами с МАС-синдромом мне было безумно страшно. Я никогда еще не вводил тоцилизумаб в условиях панцитопении. По протоколу она требовала интубации, но было решено ждать в связи с хорошей сатурацией на увлажненном кислороде. После первого введения тоцилизумаба купировалась лихорадка, чуть подросли лейкоциты, в 2 раза выросли тромбоциты, СРБ снизился на 30%, ЛДГ и ферритин почти без динамики. На контрольном КТ положительная динамика. Через 20 часов второе введение тоцилизумаба - еще 400 мг в сутки (итого 16 мг/кг), через 2ое суток от первого введения - девочка не нуждается в кислороде, восстановила клетки крови, существенно снизились ферритин и ЛДГ. Гормоны начал снижать уже через 1,5 суток после первого введения тоцилизумаба и продолжаю постепенно снижать каждый день.Если честно, это были 4 сумасшедших дня.Мои выводы и наблюдения плюс анализ всей доступной литературы:1. Поражение легких при КОВИДе полностью идентично нашим тяжелым больным с ревматическими заболеваниями.2. Сейчас любая лихорадка у иммуносупрессированного больного должна априори трактоваться как КОВИД и вестись как КОВИД, не дожидаясь результатов теста и при отрицательных результатах тоже3. Не торопиться с переводом на ИВЛ.4. Использовать полную комбинацию всех средств терапии, а при наличие высокого СРБ и признаков гиперцитокоинового синдрома подключать ГКС, ВВИГ.5. При наличие типичных КТ изменений и кислородозависимости, признаков гиперцитокинового синдрома не тянуть с назначением ТЦЗ. Мы ввели через сутки от знакомства с пациентом, надо было сразу, по получению анализов.6. При положительной динамике вводить повторные курсы через 12-24 часа по клинической и лабораторной картине.7. Альтернатива - канакинумаб.8. Все случаи КОВИДа необходимо консультировать с ревматологом, поскольку то, что происходит с КОВИДными пациентами и терапия - это все удел ревматологовОсобенности данного случая:- пациентка с негрубой иммуносупрессией заболела типичным взрослым вариантом, чего честно не ожидали.- пациентка получала ГКС и это не остановило от развития гиперцитокинового синдрома- пациентка была на плаквениле и это тоже не особо смягчило течение инфекции8. В аптеке должен быть зарезервирован тоцилизумаб на случай КОВИДа.Мы ждем разрешения ситуации, но думаю наш предварительный опыт может быть полезен в вопросах организации помощи в условиях пандемии КОВИДа.