Да вы попробуйте это не подписать! Если дело на дому происходит, приезжает  с документами на подпись космонавт с полицейским. Если в поликлинике откажетесь, не знаю, наверное наряд полиции вызовут. И это не отдельная бумажка, это включено в текст постановления о карантине! И подпись вы ставите всего одну на этом чудесном документе.