Недоношенные дети - особенности развития
Автор: Сергеева Марина Валентиновна (воспитатель, ГКУЗ ВО Муромский дом ребенка специализированный)
Тип документа: Статья. Аудитория: Родители, воспитатели. Дата публикации: 02.09.2014
Описание: Указания, как правильно организовать уход и развитие недоношенных детей.

                                                                              Сергеева Марина Валентиновна
                                                              ГКУЗ ВО Муромский дом ребенка
Воспитатель
Недоношенные дети - особенности развития
На первый год жизни любого ребенка приходится максимально интенсивный рост и бурное развитие. Но в этот период организм чрезвычайно уязвим, защитные силы слабы и несовершенны. Особенно это касается детей. Которые родились раньше времени, и считаются недоношенными.
Время внутриутробного развития плода рассчитано природой очень точно; 280 дней или 40 недель, но 38-ой недели беременности по массе тела и общему состоянию обычно не отличается существенно от детей, родившихся в срок: то ли таковы были его индивидуальные темпы развития, то ли срок беременности был установлен неточно.
Недоношенными являются дети родившиеся на 22-37 недели беременности и имеющие массу тела 2500 граммов и рост менее 45 см. У такого малыша обязательно есть признаки незрелости, они выражены тем сильнее, чем меньше масса тела и больше срок недонашивания.
Причинами преждевременных родов могут быть как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, слишком молодой возраст), так и медицинскими (ранее перенесенные аборты, многоплодная беременность, гемолитическая болезнь плода, резус конфликта, а также острые и хронические заболевания матери). К причинам недоношенности относятся также вредные условия труда, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), физические и психологические травмы во время беременности.
Существуют различные степени недоношенности. Основным критерием их определения считается масса тела. Так, если ребенок рождается с массой тела менее одного килограмма - то это недоношенный с экстримальной массой: до1.5кг - недоношенный с низкой массой тела, а более 1,5кг - просто недоношенный.
Как выглядит недоношенный младенец?
Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка рожденного в срок. Подкожно жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). Кожа очень тонкая, темно-красная, морщинистая, обильно покрыта густым пушком на лице, спине, конечностях. Пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей, он расположен в центре. Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок не велик из-за смещения костей черепа. Ушные раковины мягкие, ногти тонкие не доходят до краев ногтевых фаланг. Пуповина у таких младенцев отпадает позже, чем у доношенных, а пупочная ранка заживает к 10 дню жизни.
Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной) неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее.
Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития.  Поэтому даже глубоко недоношенный младенец рождается с сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушения кровообращения, кровоизлияния в мозг. 
У детей с поражениями нервной системы снижены двигательная активность и мышечный тонус, слабо выражены или отсутствуют рефлексы, может наблюдаться постоянное мелкое подергивание конечностей и подбородка, подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие. 
Одним из древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку. Существует специальный точечный массаж. Который начинают проводить сразу после рождения, если рефлекс отсутствует.
Кроме того у недоношенного младенца несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. У малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, в следствии чего они легко перегреваются. Поэтому такие дети должны находиться в максимально комфортных температурных условиях, чтобы избежать как переохлаждения, так и перегревания. 
У недоношенных  детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожного состояния могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения.
У недоношенных детей (особенно у детей с экстримальной массой тела) часто формируется детский церебральный паралич. Окончательный диагноз ДЦП можно поставить после года, но признаки заболевания видны с рождения, а более ярко выражены после  трех месяцев. Если у ребенка наблюдаются, стойкие изменения тонуса мышц, если он не может двигать руками или ногами, если после проведения сеансов массажа и медикаментозной терапии на протяжении первых трех-четырех месяце не наблюдается положительная динамика, то такой малыш относится к группе риска по развитию ДЦП. Детей с подобными нарушениями активно лечат; если же не формируются рефлексы, соответствующие возрасту, если отстает моторика, то ставят диагноз - формирующийся ДЦП.
Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта  микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, у недоношенных детей вызывает явления дисбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Так же из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная) функция  желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. В следствии этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. В связи с тем, что потребность недоношенных  детей в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначают дополнительные добавки, которые вводят в грудное молоко.

Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем, им дополнительно назначают кальций. При недостатке в организме витамина "Д", фосфора и кальция у ребенка развивается рахит. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин "Д" для профилактики рахита.
Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами. Вывихами и  лишение возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультрозвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают широкое пеленание либо ношение распорок (подушка Фрейка), либо в тяжелых случаях - иммобилизация при помощи гипсовых повязок.
Большинство недоношенных детей, которые рождаются в период между 32 и37 неделями беременности, при хорошем уходе быстро догоняют по весу и развитию полноценных детей. Недоношенные младенцы, рожденные на сроке менее 26 недель, подвержены риску развития долговременных физических дефектов, например, задержке умственного развития, тугоухости и мозгового паралича. 
Первые шесть недель считаются критическими. Первые недели жизни недоношенного малыша совершенно невозможно предвидеть, поэтому врач разрешит выписку домой только в том случае, если соблюдены следующие условия:
- если недоношенный младенец способен поддерживать температуру тела в  открытой колыбели как минимум 24-48 часов.
- если младенец готов к искусственном или грудному вскармлеванию, и дополнительное вскармлевание через трубку не требуется.
- если младенец проявляет признаки стабильного роста и развития.
 В первые 1-1,5 месяца  недоношенные дети сонливы, вялы, мало подвижны, быстро утомляются. У них часто, особенно при крике появляется синева вокруг рта, а вся кожа имеет мраморный рисунок, усиливающийся к моменту охлаждения. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются, и к концу первого года жизни их вес может увеличиться в 5-7 раз, они нагоняют в развитии доношенных детей. Для недоношенных детей опасно и охлаждение и перегревание, так как его собственные терморегулирующие механизмы еще незрелы.
Признаки охлаждения: бледность, редкое дыхание, холодная кожа, температура при измерении равна 34-35 градусов.
Признаки перегрева: красное лицо, горячая кожа, учащенное поверхностное дыхание, температура 38 градусов.
Свежий  воздух  недоношенному малышу необходим не меньше и даже больше, чем доношенному. Несколько раз в день нужно проветривать помещение,  ребенка нужно на время проветривания выносить из комнаты. Летом можно вынести малыша на первую короткую прогулку и довести ее длительность до 1,5 часов. В хорошую теплую погоду можно гулять и больше, но не ставьте коляску на солнце - малыша легко перегреть.
Зимой начинать гулять нужно тогда когда масса тела ребенка достигнет 2800-3000грамма, при температуре воздуха не ниже -8-10 градусов, а затем и по часу 2-3 раза в день.
Чтобы ребенок окреп быстрее. С ним надо обязательно заниматься физическими упражнениями, делать гимнастику и массаж. Детям с высоким напряжением мышц показана гимнастика в воде. Такую гимнастику следует проводить вдвоем: один держит малыша на своих сомкнутых предплечьях и ладонях так, чтобы он лежа на спине, был весь. Кроме головы погружен в воду. А другой взрослый в это время делает с ним упражнения: разжимая его кулачки, и отводит большие пальцы, совершая ими легкие круговые движения в одну и другую сторону. Вращает кисти, разгибает руки в локтевых суставах, постукивая кончиками своих пальцев, разгибает согнутые пальцы ног малыша, разгибает и сгибает его колени, поднимает и опускает выпрямленные ноги, придерживая в это время коленные суставы так, чтобы ноги в коленях не сгибались, отводит бедра. Захватывая согнутые в коленных суставах ноги ребенка.
Каждое упражнение можно повторить до 8-10 раз, и конечно делать гимнастику надо с разрешения врача. Как правило, она полезна большинству детей, и если заниматься каждый день, систематически (сочетая с купанием), она дает хороший эффект. Вода в ванне должна быть 37 градусов, а длительность процедуры не более 8-10 минут.
Незрелость органов пищеварения значительно затрудняет вскармливание недоношенных малышей. Незрелость проявляется в слабом сосании, малом объеме желудка, недостаточной выработке и активности ферментов, недостаточной выработке защитных факторов кишечника. Это часто приводит к нарушениям пищеварения. Дети склонны к срыгиваниям, коликам, часто развивается дисбактериоз. Эти особенности требуют определенной техники вскармливания, наблюдения и медикаментозной коррекции. При кормлении недоношенного ребенка по мере улучшения его состояния следует переходить от одного способа к другому, более естественному: от ложечки к пипетке, затем к бутылочке.
Самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного малыша является грудное молоко. Так как потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока. Им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко. Если молока не хватает, педиатры подбирают специальные смеси.
Что же ждет малыша родившегося раньше срока? 
Недоношенным и "маловесным" детям проводится регулярный контроль за динамикой физического развития малыша. Это показатели роста и массы тела. Так же очень важно своевременно выявить "тревожные" отклонения нервно-психического развития ребенка. Для этого необходимо регулярное наблюдение педиатра и консультации невропатолога.
Чаще у недоношенных детей развивается анемия. Рахит, дети подвержены инфекционным заболеваниям, часто болеют простудой, отитами и др. педиатры проводят профилактику этих заболеваний и своевременное лечение, что значительно улучшает здоровье малышей. У малышей повышен риск нарушений слуха, в связи с поражением нервной системы в неонатальном периоде, возможных эпизодов задержки дыхания и др. Так же все недоношенные младенцы в обязательном порядке осматриваются офтальмологом. Наблюдение окулиста необходимо для выявления ретинопатии. Это тяжелая патология развивается вследствии недоразвития сосудов сетчатки глаза, но своевременная диагностика и последующее лечение с помощью современных методов позволяют остановить прогрессирование болезни и сохранить зрение.
Так же малышей осматривает ЛОР врач минимум 1 раз в полгода, хирург-ортопед осматривает всех новорожденных не реже 4 раза в год. Если у малыша наблюдается дефицит роста и массы, ребенка консультирует эндокринолог и гастроэнтеролог. Для каждого малыша разрабатывается индивидуальный план мероприятий по реабилитации здоровья. Особое внимание уделяется развитию двигательной сферы, для этого используются программы массажа, лечебной физкультуры, закаливающих процедур.
Необходимо и систематическое развитие психической сферы малыша. Этому способствует постоянное теплое общение и разговор с малышом, показ игрушек. Для оценки гармоничности развития, желательно, чтобы со второго полугодия жизни ребенка консультировал логопед и детский психолог.
Сложная проблема - профилактическая вакцинация маловесных и недоношенных детей. Исследования показали, что при вакцинации по общепринятому календарю прививок, иммунитет вырабатывается только у половины таких детей. Поэтому, детям, родившимся с массой менее 1200гр, вакцинация переносится на более  старший возраст. 
Отмечу, что исследователи пристально изучают проблему недоношенности. Многолетние наблюдения показывают, что несмотря на описанные особенности малышей, при хорошем уходе, должном внимании, стараниях взрослых (родителей, нянек, воспитателей, врачей) не проходит зря!
Дети успешно развиваются, и после года догоняют своих сверстников по психологическому, физическому развитию. Вспомним, что основоположник современной физики - Исаак Ньютон родился недоношенным. Бытует легенда, что он был так мал, что его поместили в овчинную рукавицу, лежавшую на лаве, из которой он однажды выпал и сильно ударился головой об пол.
Известно, что великий полководец Наполеон Бонапарт так же родился недоношенным. И был таким маленьким, что принимал ванну в деревянной кружке, вырезанной специально для него. 
Крупнейший государственный деятель Винстон Черчиль родился на сроке семи месяцев. Эти известные личности родились недоношенными, но это не помешало им стать великими.

Развитие недоношенного ребенка по месяцам (общая информация)
Недоношенный ребёнок с массой тела до одного килограмма.
-Ребенок начинает сосредотачиваться на источниках звука и внимания в возрасте 2х-3х месяцев.
-Способность удерживать голову в вертикальном положении появляется в возрасте трёх-четырёх месяцев.
-Ребенок начинает совершать перевороты со спины на живот в 6-7 месяцев, а с живота на спину в 7-8.
-Способность самостоятельно садиться появляется после 9 месяцев.
-Самостоятельно вставать ребенок начинает в возрасте 11-12 месяцев.
-Первые шаги появляются после 14 месяцев.
-Первые слова ребенок начинает произносить после года жизни.
Недоношенный ребёнок с массой тела от килограмма до 1500 г.
-Ребенок начинает сосредотачиваться на источниках звука и внимания в возрасте 2-2,5 месяцев.
-Способность удерживать голову в вертикальном положении появляется в возрасте трёх-четырёх месяцев.
-Ребенок начинает совершать перевороты со спины на живот в 6-7 месяцев, а с живота на спину в 7-8.
-Способность самостоятельно садиться появляется после 8 месяцев.
-Самостоятельно вставать ребенок начинает в возрасте 11-12 месяцев.
-Первые шаги появляются после 14 месяцев жизни.
-Первые слова ребенок начинает произносить после года жизни.
Недоношенный ребёнок с массой тела от 1500 г. до 2х килограмм.
-Ребенок начинает сосредотачиваться на источниках звука и внимания в возрасте 1,5-2 месяцев.
-Способность удерживать голову в вертикальном положении появляется в возрасте двух месяцев.
-Ребенок начинает совершать перевороты со спины на живот в 5-6 месяцев, а с живота на спину в 6-7
-Способность самостоятельно садиться появляется после 7 месяцев.
-Самостоятельно вставать ребенок начинает в возрасте 9-10 месяцев.
-Первые шаги появляются после 11 месяцев жизни.
-Первые слова ребенок начинает произносить после 11 месяцев.
Недоношенный ребёнок с массой тела от двух до двух с половиной килограмм.
-Ребенок начинает сосредотачиваться на источниках звука и внимания в возрасте 1-1,5 месяцев.
-Способность удерживать голову в вертикальном положении появляется в возрасте полутора- двух месяцев.
-Ребенок начинает совершать перевороты со спины на живот в 5-5,5 месяцев, а с живота на спину в 6-7
-Способность самостоятельно садиться появляется после полугода жизни.
-Самостоятельно вставать ребенок начинает в возрасте 9 месяцев.
-Первые шаги появляются после 11 месяцев жизни.
-Первые слова ребенок начинает произносить после 11 месяцев.

Литература
А.И.Хазанов, "Недоношенные дети", Медицина 1977
В.Н.Тимошенко, "Недоношенные новорожденные дети". Феникс 2007
О.Д.Заугстад, "Недоношенный ребенок. Если ребенок родился раньше срока", 2012