Toshkent tibbiet akademiyasi fakultet va gospitali xirurgiya kafedrasi

TOSHKENT TIBBIET AKADEMIYASI
FAKULTET VA GOSPITALI XIRURGIYA KAFEDRASI
«Tasdiklayman»
Ouquv ishlar buyicha prorektor
professor Teshaev O.R.
_______________________
«27» avgust 2015 yil
Ma'ruza mavzusi:
ME'DA OSTI BEZI
KASALLIKLARI
Davolash fakultetlarining 4 kurs talabalari uchun
Toshkent - 2015
TOSHKENT TIBBIYOT AKADEMIYASI
DAVOLASH FAKULTETI
FAKULTET VA GOSPITAL JARROXLIK KAFEDRASI
«TASDIQLAYMAN»
Davolash fakulteti dekani
professor Zufarov P.S. Tibbiyot, meditsina, tabobat - kishilar sogʻligʻini saqlash va mustahkamlash, umrni uzaytirish, kasalliklarning oldini olish, davolash haqidagi bilimlar va shu sohadagi amaliy tadbirlar majmui.
____________________
«27» avgust 2015 yil
Ma'ruza mavzusi:
ME'DA OSTI BEZI
KASALLIKLARI
Davolash fakultetlarining 4 kurs talabalari uchun
Jarroxlik UMK yig‘inida
ko‘rib chiqilgan va ma'qullangan
protokol № 1
«27» avgust 2015 yil
Toshkent – 2015
Me'da osti bezi kasalliklari
O‘KITISh TeXNOLOGIYaSI
Talabalar soni- 60-100
|
Davomiyligi – 270 minut
|
O‘kuv mashguloti shakli
|
Ma'ruza – vizuallashtirish
|
Ma'ruza rejasi
| -
Me'da osti bezi xirurgik anatomiyasi va fiziologiyasi.
-
. O‘tkir pankreotit termini izoxlash.
-
O‘tkir pankreotit etiopatogenezi.
-
O‘tkir pankreotit klassifikatsiyasi.
-
O‘tkir pankreotit klinika, diagnostika, diff. diagnostika.
-
O‘tkir pankreotit davo prinsiplari.
|
O‘kuv mashguloti maksadi: O‘tkir pankreotit semiotika bilan tanishdirish, diagnostika va davoni o‘rganish
|
O‘kituvchining vazifalari:
1. O‘tkir pankreotit kasalligi bilan o‘rgatish.
|
O‘kuv faoliyatining natijalari:
Talaba bilishi kerak:
1. Kasalligni etiologiya, patogenez va klinikani.
2. O‘tkir pankreotit diagnostikasini.
3. Differensial diagnostikani va simptomlarni aniklish.
4. Xirurgik davo prinsiplarni tanglash.
|
O‘kitish usullari va texnikasi
|
Ma'ruza – vizuallashtirilgan, texnika: blits-so‘rov, yo‘naltirilgan savollar, “xa-yo‘k” texnikasi
|
O‘kitishvositalari
|
Kompyuter proektori, vizual materiallari, axborot ta'minoti
|
O‘kitishshakllari
|
Kollektiv
|
O‘kitishsharoitlari
|
Texnik o‘kitishvositalari bilan ishlashga moslashtirilganauditoriya
|
MA'RUZA TEXNOLOGIK XARITASI
Muddat, boskichlar
|
Faoliyat
|
O‘kituvchining
|
talabaning
|
1boskich
Kirish
(5 min)
|
1. Maruza mavzuining nomi, maksadi, rejalashtirilgan natijalari va o‘tkazish rejasi ma'lum kilinadi
|
1. Eshitadi.
|
2 boskich
Bilimlarning dolzarbligi
(20 min)
|
2.1. Talabalarni jonlantirish uchun yo‘naltirilgan savollarberiladi:
1. O‘tkir pankreotit nimaligini?
2. O‘tkir pankreotit sabablari va rivojlanish mexanizmi.
Blits-so‘rov” o‘tkazadi.
2.2. Ekranga ma'ruzaning maksadini chikaradi va u bilan tanishib chikishni tavsiya etadi.
Slayd mazmunini izoxlaydi. 1-slayd.
2.3. Ekranga 2-slaydni chikaradi.
|
2.1. Savollarga javob beradi.
2.2. 1-slaydmazmunini o‘rganadi.
2.3. 2-slaydmazmunini o‘rganadi.
|
3 boskich
Axborot berish (55 min)
|
3.1. Rejadagi masalalar bo‘yicha vizual materiallar va yo‘naltirilgan savollarni ko‘llagan xolda ma'ruza materialini birin ketin bayon kiladi: Rejaning 1-masalasi bo‘yicha: O‘tkir pankreotit nima ma'noligini bildiradi.
Rejaning 2-masalasi bo‘yicha: O‘tkir pankreotit tasnifi, rivojlanish mexanizmi.
Rejaning 3-masalasi bo‘yicha: O‘tkir pankreotit simptomlari.
|
3.1. Berilgan materialning mazmunini muxokama kiladilar, oydinlashtiradilar va savollar beradilar.
Asosiylarini yozib oladilar.
|
4 boskich
Yakuniy
(10 min)
|
4.1. Savol beradi:
-
O‘tkir pankreotit klinik belgilari
-
O‘tkir pankreotit klinik simptomlari.
4.2. Mustakil tayyorlanish uchun topshirik beradi: Noma'lum etiologiyali keratitlar
|
4.1. Savollarga javob beradi.
4.2. Eshitadilar, yozib oladilar.
|
Ma'ruza maksadi: talabalarni me'da osti bezi kasalliklari etiopatogenezi, klinik kechimi va asoratlari, diagnostikasi, differensial diagnostikasi va davolash usullari bilan tanishtirish.
Tarbiyaviy maksadlar: me'da osti bezi kasalliklari, uning bulishi mumkin bulgan asoratlari va ularni oldini olish xamda davolash buyicha talabalarning bor bilimlari diapazonini kengaytirish, talabalarni amaliy mashgulotlarga tayerlashdan iborat.
Ma'ruza masalalari: me'da osti bezi kasalliklari buyicha tushuntirish berish, uning etiopatogenezi, ushbu kasallikning klinik manzarasi va asoratlarini yoritish, diagnostika va differensial diagnostikasi, zamonaviy davolash usullarini yoritish
Muxokama uchun savollar:
-
Mavzuini asoslash (motivatsiya) - 5 min
-
Me'da osti bezi buyicha kiskacha anatomo-fiziologik ma'lumotlar, tekshirish usullari - 15 min
-
Utkir pankreatit tasnifi - 5 min
-
Utkir pankreatit tushunchalari - 15 min.
-
Klinik kechimi - 25 min
-
Davolash usullari - 25 min
So‘nggi yillarda vatanimizdagi va xorijiy olimlar - V. S. Savelev (1983), A. A. Shalimov (1983), M. I. Kuzin (1989),U.O.Oripov (1984), M.V.Danilov (1985) pankreatologiya rivojiga katta xissa qo‘shdilar.
Anatomik-fiziologik ma'lumotlar
Me'da osti bezi (g. pancreas) xazm yo‘lining eng muxim bezlaridan biri bo‘lib, juda katta fizilogik vazifani bajaradi. Ichki va tashqi sekret ishlab chiqarish funksiyasini bir vaqtning o‘zida bajaradigan bu aralash bez faqat xazm jarayoniga emas, balki metabolizmning boshqa ko‘pgina tomonlariga xam jiddiy ta'sir ko‘rsatadi. Ishlab chiqarish, moddiy ishlab chiqarish - jamiyatning yashashi va taraqqiy etishi uchun zarur boʻlgan moddiy boyliklar (turli iqti-sodiy mahsulotlar)ni yaratish jarayo-ni; ishlab chiqarish omillarini isteʼ-mol va investitsiyalar uchun moʻljallangan tovarlar va xizmatlarga aylantirish. I.ch.
Uning anatomik joylashuvi, jigar, me'da, taloq, arteriya va qopqa vena sistemasining yirik arteriyalari quyosh chigalining postganglionar tarmoqlari bilan chambarchas aloqasi unda operatsiya o‘tqazishni birmuncha qiyinlashtiradi va xirurglardan bu xayotiy muxim organga kirish yo‘llarini puxta o‘rganish va operatsiyaning ta'sirchan va extiyotlaydigan usullarini izlab topishni talab etadi.
Me'da osti bezi qorin pardasi orqasidagi bo‘shlikda I-II bel umurtqalari satxida joylashib, umurtqa pog‘onasini ko‘ndalang yo‘nalishda kesib o‘tadi, shu tufayli boshchasi va tanasining boshlanishi o‘rta chiziqdan o‘ng tomonda, tana va dumining ko‘proq qismi esa chap tomonda bo‘ladi. Bez o‘lchamlari ± 16x4x2,5 sm, og‘irligi taxminan 60-70 g (1 rasm).
Me'da osti bezining boshchasi o‘n ikki barmoq ichak taqasiga kiradi, dumi esa taloq darvozasiga yetib boradi. Meda osti bezi uning oldingi-yuqori satxi bo‘ylab o‘tadigan, katta charvi xaltasining orqa devoridagi (bursa omentalis) tomirlar, nervlar, yo‘llar va parietal qorin pardasi varag‘i bilan maxkamlangan.
Arterial va venoz qon-tomir sistemasi. Me'da osti bezi truncus coeliacus tarmoqlaridan, boshchasi - a. pancreaticoduodenalis dan, tana va dumi a. lienalis dan oziqlanadi, bu arteriya me'da osti bezining yuqori chekkasi bo‘ylab o‘tib, aksariyat xatto uning parenximasiga kiradi va o‘z yo‘lida qator tarmoqlar (a. a. pancreaticus brevis) beradi. Bir nomdagi venalar qopqa vena sistemasiga qon olib boradi.
Innervatsiyasi. Meda osti bezi quyosh chigalining xam simpatik, xam parasimpatik tolalaridan innervatsiya qilinadi.
Bezning butun tanasi orqali asosiy yo‘l o‘tib, u ko‘p sonli bo‘lakchalar - ductus Wirsungi dan sekret yig‘adi va umumiy o‘t yo‘lining distal kesigi bilan o‘n ikki barmoq ichakning katta so‘rg‘ichiga papilla Fateri quyiladi. Asosiy yo‘ldan tashqari, 75-80% hollarda qo‘shimcha yo‘l - ductus Santorini uchraydi, u yo asosiy yo‘l bilan qo‘shiladi, yo bez boshchasidan kesib o‘tib, o‘n ikki barmoq, ichakda mustaqil, qo‘shimcha surg‘ich holida ochiladi. Mustaqillik - davlatning ichki va tashqi ishlarda boshqa davlatlarga qaram boʻlmay faoliyat koʻrsatishi. M. tamoyillariga rioya etish davlatlararo oʻzaro munosabatlarda yetakchi, hukmron qoidadir. Har bir davlatning mustaqilligini tan olish oʻzaro tinchtotuv yashashning prinsiplaridan biridir. Virsung yo‘lining umumiy o‘t yo‘li bilan kushilishining bir necha variantlari bor: boshqa-boshqa bo‘lib ochilish, to‘lik bo‘lmagan, fater so‘rg‘ichidan markazroq, joyda ikkita yo‘lning qo‘shilishi ana shular qatoriga kiradi. Ko‘rsatib o‘tilgan anatomik xususiyat me'da osti bezi yo‘liga o‘t suyuqligi reflyuksi yoki o‘t yo‘llariga pankreatik shira tushishida ma'lum o‘rin tutadi.
Me'da osti to‘qimasi tashqi va ichki zonalari bo‘lgan epitelial xujayralardan tashkil topgan. Oxirgisi sekret ishlab chiqaradigan va xazm fazasida bo‘rtib turadigan granulalardan iborat. Bezsimon to‘qima orasida ichki sekretor funksiyani bajaradigan, kapsulaga o‘ralgan langergans orolchalari joylashadi. Orolchalar ko‘p sonli tomirlar va quyosh chigali sistemasidagi ozroq simpatik nerv tarmoqlari bilan o‘ralgan. Langergans orolchalari soni 2 milliongacha yetadi (1 g bezga 5 dan 25 minggacha).
Me'da osti bezining tashqi sekretsiyasida 24 soatda 1200-2200 ml pankreatik shira ishlab chiqariladi, uning solishtirma og‘irligi 1015 va ishkoriy reaksiyali (rN 8,5- 8,8). Me'da osti bezida quyidagi fermentlar bor: oqsillarni parchalaydigan proteazalar (tripsinogen, peptidaza, kollagenaza, ribodezoksiribonukleaza); 2 ta aktiv amilaza (alfa, betta), bular uglevodlar, lipazani parchalaydi, yog‘larni yog‘ kislotalar glitseringacha parchalaydi. Lipaza ta'sirini o‘t suyuqligi kuchaytiradi.
Tripsinogen bez yo‘llarida aktivmas, biroq o‘n ikki barmoq ichakka tushgandan keyin birdaniga enterokinaza bilan aktivlanadi, u tripsinogenni tripsinga aylantiradi. Tripsin oqsil me'da shirasi ta'siriga uchragandan keyin (xlorid kislota va pepsin) oksillarni polipeptidlar va aminokislotalargacha parchalaydi.
Sekretsiya neyrogumoral yo‘l bilan: parasimpatik nervlar va ovqat luqmasi bilan uchrashganda o‘n ikki barmoq ichak shiliq pardasidan ajralib chiqadigan sekretin gormoni bilan idora qilinadi.
Me'da osti bezining ichki sekretor funksiyasi Langergans orolchalari ishlab chiqaradigan gormonlar xisobiga ruyobga chiqadi. Gipoglikemik gormon - insulin ishlab chiqaradigan V-xujayralar eng katta axamiyatga ega (insulin yetishmasligi qandli diabet rivojlanishiga olib keladi). Bundan tashqari, me'da osti bezi yana 2 ta gormon ishlab chiqaradi: jigarda yog‘ almashinuviga ta'sir qiladigan va jigarni yog‘li aynishdan saqlaydigan lipokain va o‘n ikki barmoq ichakda aktivlanadigan, gipotonik (tomir kengaytiruvchi) ta'siri bo‘lgan kallikrein (padutin) - xujayralar funksiyasi aniqlanmagan, bu faol bo‘lmagan, aynigan epiteliy bo‘lishi mumkin.
O‘tkir pankreatit
Me'da osti bezi hazm yo‘lining eng muxim bezlaridan biri bo‘lib, juda katta fizilogik vazifani bajaradi. Ichki va tashqi sekret ishlab chiqarish funksiyasini bir vaqtning o‘zida bajaradigan bu aralash bez faqat xazm jarayoniga emas, balki metabolizmning boshqa ko‘pgina tomonlariga xam jiddiy ta'sir ko‘rsatadi. O‘tkir pankreatit ko‘p uchraydi va qorin bo‘shlig‘i organlarining boshqa kasalliklari orasida o‘tkir appenditsit va o‘tkir xoletsistitdan keyin uchinchi o‘rinni egallaydi. Kasallik 6,5% xollarda uchraydi.
Kasallikni diagnostika qilish qiyinligi, og‘ir kechishi va letallik yuqoriligi (o‘rta xisobda 8-10%) xirurglarning diqqat-e'tiborini tortib keladi, og‘ir formalarida esa operatsiyadan keyingi letallik 50% ni tashkil etadi.
O‘tkir pankreatit 30-60 yoshlarda eng ko‘p kuzatiladi. Ayollar bu kasallik bilan erkaklarga nisbatan 3-3,5 marta ko‘proq og‘riydilar.
O‘tkir pankreatit - me'da osti bezining bez to‘qimalarining o‘z fermentlari bilan autolizi natijasida kelib chiqgan o‘tkir kasalligidir.
Bu kasallik ko‘p uchraydi va qorin bo‘shlig‘i organlarining boshqa kasalliklari orasida o‘tkir appenditsit va o‘tkir xoletsistitdan keyin uchinchi o‘rinni egallaydi. Kasallik 6,5% xollarda uchraydi.
Kasallikni diagnostika qilish qiyinligi, og‘ir kechishi va letallik yuqoriligi (o‘rta xisobda 8-10%) xirurglarning diqqat-e'tiborini tortib keladi, og‘ir formalarida esa operatsiyadan keyingi letallik 50% ni tashkil etadi.
O‘tkir pankreatit 30-60 yoshlarda eng ko‘p kuzatiladi. Ayollar bu kasallik bilan erkaklarga nisbatan 3-3,5 marta ko‘proq og‘riydilar.
Etiologiyasi va patogenezi. O‘tkir pankreatitning rivojlanish sabablari turli-tuman, u polietiologik kasallik xisoblanadi. Biroq, o‘tkir pankreatitning etiologik omillari ko‘pligiga qaramay, ularning xammasi bezning bir strukturali birligi - atsinusga borib taqaladi. Pankreatit atsinusning xar qanday shikasti yoki uning interstitsial to‘qimaga giperaktiv sekretsiyasi o‘tkir pankreatit rivojlanishiga olib keladi.
O‘tkir pankreatitning o‘zaro bir-biriga bog‘liq bo‘lgan sabablari: 1) mexanik, 2) neyrogumoral, 3) toksikoallergik guruxlarga bo‘linadi.
Mexanik sabablariga me'da-osti bezi anatomii strukturalarini birlamchi mexanik shikastlaydigan omillarning xammasi kiradi. Bu avvalo bez yo‘li ichi gipertenziyasi, biliar-pankreatik reflyuks, duodenal-pankreatik reflyuks, o‘n ikki barmoq ichak diskineziyasini qo‘zg‘atadigan omillardir. Bezning bevosita shikasti, jumladan operatsiya vaqtidagi shikasti xam ahamiyatga ega.
Xamma stress sharoitlar, jumladan gormonlar bilan davolash va turli-tuman neyrogumoral ta'sirlar sabalarining ikkinchi guruxini tashkil etadi.
Toksikoallergik guruxga infeksiya, allergiya, immunologik buzilishlar, dori-darmonlar ta'siri va dorilarn ko‘tara olmaslikni kiritiladi.
O‘tkir pankreatit rivojlanishida me'da osti bez ishlanishining neyrogen yoki gumoral rag‘batlantirilish asosiy omil xisoblanadi (ko‘p ovqat yeyish, ichkilik ichish, sekretin bilan diagnostik rag‘batlantirish). O‘tkir pankreatitli bemorlarning tahminan 2q3 qismi xolelitiaz bilan bog‘liq. Biroq patogenetik mexanizmi unchalik aniq emas, o‘t pufagi va me'da osti bezi limfatik kollektorlar bilan aloqasi rol o‘ynasa kerak.
Normada me'da osti bezi fermentlari, avvalo proteazalarning aktivlanishi, odatda, o‘n ikki barmoq ichak bushlig‘ida sodir bo‘ladi. O‘tkir autolitik pankreatitda bu fermentlar bezning o‘uzida aktivlanadi. Biroq, o‘tkir pankreatitda bez to‘qimasining o‘z-o‘zini xazm qilish uchun qanday fermentlar zarurligi to‘la aniqlanmagan.
Tripsin proenzimlar, ximotripsin, elastaza, kollagenaza va fosfolipaza ko‘p qismining aktivatori xisoblanadi. Fosfolipaza, fosfolipidlar va xujayra membranalaridan kuchli sitoksik ta'sirga ega bo‘lgan lizoletsitin va lizokefalinni ozod qiladi.
Aktiv proteazalar kininogenlarga ta'sir qilib polipeptidlar va kininlar ajratadi. Kininlar og‘riqqa va kuchli vazodilatatsiyaga sabab bo‘lib, bu og‘ir gipovolemik karaxtlikka olib keladi.
Aktiv lipazalar xujayra yog‘larini glitserin va yog‘ kislotalarga parchalab, to‘qimalarda og‘ir distrofik o‘zgarishlar avj olishiga olib keladi, bez to‘qimasining o‘zida bezni o‘rab turgan kletchatkada, ingichka va yo‘g‘on ichak tutkichida, katta va kichik charvida va boshqa organlarda yog‘li nekrozlar (steatonekrozlar) hosil bo‘lishiga imkon beradi. Tripsin va kininlar shuningdek kapillyarlar o‘tkazuvchanligini keskin oshiradi, staz, kapillyarlar bo‘ylab perfuziyani to‘xtatadigan «mikrotsirkulyator blok», ishemiya, gipoksiya, atsidoz, gemokoagulyasiya buzilishini keltirib chiqaradi.
Mahalliy jarayon butun organizmga tez ta'sir ko‘rsatadi. Limfa va qonga ko‘p miqdorda toksogen polipeptidlar, lipidlar va ferment autolizisining boshqa maxsulotlari, pankreatik fermentlar, biogen aminlar tushib, toksemiya rivojlanishiga olib keladi, bu qonning plazma va trombin sistemalaridagi o‘zgarishlar, markaziy va periferik gemodinamikaning buzilishi, parenximatoz organlardagi funksional yetishmovchilik va toksik asoratlar bilan o‘tadi. Binobarin, o‘tkir pankreatit patogenezida o‘zaro bog‘langan patobioximiyaviy va morfofunksional 4 ta jarayon: 1) lipoliz, 2) proteoliz, 3) qon va limfadagi mikrotsirkulyasiya bo‘zilishlari ifodalangan demarkatsion yallig‘lanish, 4) pankretogen toksemiya asosiy axamiyatga ega.
Patologik anatomiyasi. Morfologik o‘zgarishlarning turli-tuman bo‘lishiga qaramay, pankreatitning uchta formasi farq qilinadi: me'da osti bezining o‘tkir shishi, o‘tkir gemorragik pankreatit, o‘tkir yiringli pankreatit.
Me'da osti bezining o‘tkir shishini ba'zan kataral pankreatit deb ataladi. Makroskopik tekshirilganda bez xajmi kattalashgan, shishgan bo‘ladi. Shish qorin pardasi orqasidagi kletchatkaga va ko‘ndalang chambar ichak tutkichiga tarqalishi mumkin. qorin bo‘shlig‘ida va charvi xaltasida aksariyat seroz-gemorragik suyuqlik bo‘ladi. Gistologik tekshirganda oraliq, to‘qima shishi, unchalik katta bo‘lmagan qon quyilish zonalari va bez to‘qimasida o‘rtacha ifodalangan degenerativ o‘zgarishlar topiladi.
O‘tkir gemorragik pankreatit. Bunda me'da osti bezi xajman kattalashgan, qirmizi-qora rangli, ilvillagan, osonlikcha parchalanadi. Parapankreatik va qorin pardasi orqasidagi bo‘shliqlarning gemorragik imbibitsiyasi amalda xamisha kuzatiladi. Gistologik tekshirganda pankreatitlarning ko‘p sonli distrofiya, nekrobioz va nekroz o‘choqlari zaminida bezning o‘zgarmagan parenximasi uchastkalari aniqlanadi. Gemorragik pankreatit uchun gemorragik ekssudatning kletchatka bo‘ylab ko‘p tarqalganligi va qorin pardasi orqasidagi kletchatkada assitik fermentativ flegmona paydo bo‘lishi xos.
O‘tkir yiringli pankreatit bakterial flora qo‘shilganda rivojlanadi. Bez to‘qimasining yiringli parchalanish o‘choqlari ko‘rinib turadi. Mikroskopik tekshirishda flegmonali yallig‘lanish yoki kattaligi xar hil ko‘p sonli abssesslar xarakteridagi yiringli infiltratsiya topiladi. qorin bo‘shlig‘ida yiringli-gemorragik yoki seroz-yiringli ekssudat bo‘ladi.
O‘tkir pankreatit tasnifi. O‘tkir pankreatit quyidagi turlari farq qilinadi: 1) me'da osti bezining o‘tkir shishi; 2) me'da osti bezining gemorragik nekrozi; 3) yiringli pankreatit. Bunday turlarga bo‘lish ma'lum darajada shartli xisoblanadi. Bitta bemorning o‘zini morfologik tekshirishda aksariyat unda patologik formalarning birga uchrashini, shuningdek o‘tadigan formalarini kuzatish mumkin. Me'da osti bezining o‘tkir shishi birmuncha ko‘proq kuzatiladi (bemorlarning 77-78 foizida). O‘tkir gemorragik nekroz va yiringli pankreatit bemorlarning tahminan 10-12 foizida qayd qilinadi.
Xozirgi kunda o‘tkir pankreatitni eng qulay tasnif V.I. Filin tomonidan taklif qilingan. Bu tasnifga ko‘ra o‘tkir pankreatit klinik kechimida 4 davr ajratiladi (2 rasm).
Fermentativ davr kasallikning birinchi 5 kuniga to‘g‘ri keladi. Reaktiv davr (kasallikning 6-14 kunlar) faqat destruktiv pankreatit rivojlangan bemorlarda kuzatiladi. Kasallikning 3 xavftasidan sekvestratsiya davri boshlanadi. 20-24 kundan so‘ng bemorlarda kasallikning yakunlanish davri boshlanadi.
Oshqozon osti bezidagi o‘choqlar o‘lchamlariga nasbatan Tolstoy A.D. (1999) o‘tkir penkreatitni 5 turga bo‘ladi: o‘tkir shishli pankreatit (atsinar xujayralar nekrozi); kichiko‘choqli pankreonekroz (o‘choqlar o‘lchamlari 5 mm gacha); o‘rtao‘choqli pankreonekroz (o‘choqlar o‘lchamlari 5 mmdan 10 mm gacha); kattao‘choqli pankreonekroz (o‘choqlar o‘lchamlari 10 mm dan ko‘p); total-subtotal pankreonekroz (oshqozon osti bezi total-subtotal shikastlanishi).
Klinikasi. Kasallik aksariyat to‘sh osti soxasida va chap qovurg‘alar ostida og‘irlik sezgisi va oz-moz og‘riq, kekirish, qorinning o‘rta darajada dam bo‘lishi ko‘rinishidagi dispeptik buzilishlar bilan xarakterlanadigan qisqa prodromal davrdan (60-70%) keyin boshlanadi.
Og‘riq o‘tkir pankreatitning asosiy va doimiy simptom xisoblanadi. Og‘riq to‘satdan paydo bo‘ladi. O‘z xarakteriga ko‘ra og‘riq juda kuchli, simillagan, doimiy, kamroq vaqt vaqtida tutadi. Og‘riq shu qadar qattik bo‘ladiki, bemorla ba'zan xushdan ketadi. Og‘riq o‘ng va chap qovurg‘alar osti joylashuvi mumkin, aksariyat g‘ir o‘rab oladi va orqa yelkalar ustiga, to‘sh suyagi orqasiga o‘tadi, buni yanglishib ba'zan miokard infarkti deb xisoblaydilar. 85% hollarda bemor qusadi (og‘ir xollarda qusuq massalariga qon aralashgan bo‘ladi), qorin shishib chiqadi va ich kelish xamda yel chiqishi tutiladi.
Gavda vaziyati ko‘pincha majburiy. Bemorlar ko‘pi yarim egilgan holatda bo‘ladilar. Tana harorati normal, subnormal. Tananing yuqori harorati va isitma rivojlanib borayotgan yallig‘lanish asoratlari uchun xos.
Teri va shillik, pardalarning ranggi oqargan, sianotik tusli, bu og‘ir intoksikatsiyadan dalolat beradi. Aksariyat sariqlik kuzatilib, bu o‘t oqib ketishining buzilish va jigardagi og‘ir toksik zararlanishlardan bo‘ladi.
Til quruq, gungurt-kulrang qarash bilan qoplangan. qorin bir tekis ko‘tarilgan, mushak himoyasi kuchsiz, qorinning yon bo‘limlarida va kindikda sianoz - Grey-Turner simptomi va Kullen simptomi qayd qilinadi.
O‘tkir pankreatit uchun epigastral sohada va chap kovurg‘alar ostida og‘riq bo‘lishi ob'ektiv simptom xisoblanadi, u ko‘pincha oldingi qorin devori mushaklarinii taranglashmasligi bilan o‘tadi. Voskresenskiy simptom (epigastral soxada qorin aortasida pulsatsiya yo‘qolishi bemorlarning uchdan bir qismida, vaholanki Meyo-Robson simptomi (chap qovurg‘a-umurtqa bo‘rchagida og‘riq) ularning yarmidan ko‘pida Aniqlanadi. Ko‘pincha Щetkin-Blyumberg kuchsiz musbat simptomi, peristaltik shovkinlarning susayishi kuzatiladi. Perkussiyada qorin bo‘shlig‘ida ozod suyuqlik aniqlanishi ehtimol.
Kasallik boshlanishida bradikardiya bo‘lib, tezda taxikardiya bilan almashinadi. Kasallikning og‘ir formalari uchun tez ipsimon puls xos. Arterial bosim ko‘pgina bemorlarda pasaygan.
Parenximatoz organlarda distrofik o‘zgarishlar rivojlanadi, ularning funksional holati buziladi. Bu uzgarishlarni asosan giperenzimemiya, mikrotsirkulyator buzilishlar va intoksikatsiya tashkil etadi. Buyrak funksiyasi ayniqsa qattik bo‘ziladi (10-20% bemorlarda) diurez anuriyagacha va o‘tkir buyrak yetishmovchiligi rivojlanguncha kamayib ketadi.
Laboratoriya tekshiruvlarida o‘tkir pankreatit proteolitik fermentlar ko‘rsatkichining oshishi (amilaza, tripsin, lipaza, transaminaza) xarakterli xisoblanadi. O‘tkir pankreatitda qonda va siydikda diastaza miqdori xamavakt oshavermaydi. Amilaza miqdori birdaniga oshishi (512-1024 TB dan ortiq) pankreatitdan dalolat beradi, biroq amilaza darajasining normalligi bu kasallikni istisno qilmaydi. Bez katta o‘zgarishlarga uchraganda qonda va siydikda diastaza miqdori sezilarli o‘zgarmaydi yoki xatto pasayadi.
Tripsin miqdori ancha oshishi xam o‘tkir pankreatit uchun patognomonikdir. Tripsin va uning ingibitorlari miqdori erta oshadi, lipaza konsentratsiyasi oshishi birmuncha kech muddatlarda (kasallik boshlanishining 3-4-sutkalarida) sodir bo‘ladi.
Giperglikemiya va glyukozuriya patologik jarayonga bez orolsimon apparatining tortilishi to‘g‘risida dalolat beradi. Gipokalsiemiya o‘tkir pankreatitning destruktiv formalari uchun patognomonik bo‘ladi. U odatda kasallikning 4- va 10-kunlari orasida, ya'ni yog‘ nekrozlari eng rivojlangan davrda paydo bo‘ladi. Kalsiyning 4 mkvql dan pasayib ketishi prognoz jihatidan yomon belgi xisoblanadi.
Siydikda, me'da osti bezi fermentlari miqdori oshishidan tashqari, oqsil, eritrotsitlar, silindrlar paydo bo‘ladi. Og‘ir xollarda buyrakning toksik-infeksion zararlanishi o‘tkir buyrak yetishmovchiligiga olib keladi, bu oliguriya yoki anuriya, qonda azotli shlaklar yig‘ilishida yuzaga chiqadi.
Me'da osti bezi to‘qima fermentlarini tekshirish muayyan diagnostik axamiyatga ega. Elastaza fermenta aktivligi odatda Keller va Mandl bo‘yicha (1971), transaminaza aktivligi esa Bregmayer bo‘yicha (1970) aniqlanadi. Kasallikning xamma formalarida bu fermentlarning aktivlik darajasi nisbatan yuqori bo‘lishi aniqlangan. Sog‘lom odamlar qonida elastaza va transaminaza aktivligi aniqlanmaydi. O‘tkir pankreatitli bemorlarda qonda elastaza aktivligi minutiga 4,3 dan 5 l mkmolqmin atrofida bo‘ladi. Transaminaza aktivligi 2,29 dan 4,29 mk molqmin gacha o‘zgarib turadi.
qon zardobida to‘qima fermentlari paydo bo‘lishi me'da osti bezi xujayralari destruksiyasidan dalolat beradi va bir nomdagi patobioximiyaviy sindrom tushunchasini tashkil qiladi.
O‘tkir pankreatitning asosiy asoratlari: erta asoratlari - shok va o‘tkir yurak yetishmovchiligi, peritonit; bir muncha kech asoratlari - me'da osti bezi abssessi, qorin pardasi orqasidagi kletchatka flegmonasi, diafragma osti, ichaklararo, charvi xaltasi, arrozion qon ketishlar, nekrozga uchragan to‘qima ko‘chishi, o‘tkir buyrak yetishmovchiligi, keyinchalik me'da osti bezining soxta kistalari va oqmalari, ichak oqmalari, qandli diabet kabilar paydo bo‘lishi extimol.
Differensial diagnostikasi.
O‘tkir pankreatitam birinchi navbatda me'da va o‘n ikki barmoq ichakning teshilgan yarasi bilan differensial diagnostika qilish kerak. Teshilgan yara uchun bemorning navqiron yoshi, yarali anamnez, «xanjar bilan urgandek» og‘riq, qusishning yo‘qligi, «taxtasimon» qorin. Perkussiya qilganda jigar tumtoqligi yo‘qolishi va diafragma gumbazi ostida rentgenda tekshirishda aniqlanadigan o‘roqsimon xavo yo‘li borligi xos. O‘tkir pankreatit o‘t-tosh kasalligi bo‘lgan va yog‘ almashuvi buzilgan yoshi ulg‘aygan odamlarda uchraydi. O‘tkir pankreatit uchun og‘riqning g‘ir aylanib tutishi, irradiatsiyasi, qayta-qayta qusish, «mushak ximoyasi» simptomi yo‘qligi, qorin kepchishi, leykotsitoz, giperenzemimiya va diastazuriya xos.
O‘tkir xoletsistit va o‘t sanchig‘i xurujlari o‘tkir pankreatit bilan bir qator umumiy simptomlarga ega (to‘satdan boshlanishi, o‘tkir og‘riq, og‘riq irradiatsiyasi, peristaltika susayishi va b.) Biroq, o‘tkir xoletsistit uchun og‘riqning o‘ng qovurg‘alar ostida joylashuvi, mushak ximoyasi simptomi paypaslash vaqtida kattalashgan va og‘riydigan o‘t pufagi yoki o‘ng qovurg‘alar ostida infiltrat aniqlanadi, qon va siydikda diastaza ko‘rsatkichlari normal. Ko‘pincha o‘tkir pankreatit o‘t-tosh kasalligi zaminida rivojlanadi (xoletsistopankreatit).
O‘tkir pankreatit bilan o‘tkir mexanik ichak tutilib qolishi o‘rtasida differensial diagnoz quyidagi belgilar asosida o‘tkaziladi: o‘tkir pankreatitda og‘riq doimiy bo‘ladi va peristaltikaning susayishi yoki butunlay yo‘qolishi bilan o‘tadi, og‘riq qorinning yuqori va o‘rta qismlarida bo‘ladi. Aksincha, ichakning o‘tkir tutilib qolishida og‘riqlar qorinning xamma joyida to‘lqinsimon bo‘ladi; kasallikning dastlabki davrida peristaltika kuchli. Siydik va qonda me'da osti bezi fermentlari miqdorining yuqoriligi o‘tkir pankreatit diagnozini tasdiqlaydi.
O‘tkir appenditsit xam, o‘tkir pankreatit kabi, aksariyat epigastral sohada og‘riqdan boshlanadi. Biroq appenditsitda epigastral sohada og‘riq qisqa fursat bo‘ladi, 3-4 soat o‘tgach og‘riq o‘ng yonbosh sohasiga o‘tadi, qorin devorining taranglashuvi va rivojlanayotgan mahalliy peritonitning boshqa simptomlari bilan birga uchraydi. Siydik va qondagi diastazani tekshirish bu ikkala kasallik o‘rtasida uzil-kesil differensial diagnoz o‘tkazishga imkon beradi.
Diagnostikasi. O‘tkir pankreatit diagnozini qo‘yishda anamnez ma'lumotlari (ko‘p ovqat yeyish va ichkilik ichish, shikastlar va boshqalar), qorinning yuqori bo‘limida ko‘pincha og‘ir aylanib tutadigan kuchli og‘riq, uning taxikardiya va arterial bosimning pasayishi bilan o‘tishi asos bo‘lib xizmat qiladi. Peritonit rivojlangunga qadar qorin yumshoqligicha qoladi, biroq ko‘tarilgan bo‘ladi, peristaltika bo‘lmaydi. Ba'zan Meyo - Robson musbat simptomi bo‘ladi.
O‘tkir pankreatitda laparoskopik tekshiruvlar bu kasallikni oshig‘ich diagnostika qilishning eng qimmatli metodlaridan biri xisoblanadi. O‘tkir pankreatitda laparoskopiya o‘tkir pankreatit formasini aniqlashda, pankreonekrozning patobioximiyaviy turini bilishda yordam beradi, pankreatogen peritonit, qushilib keladigan kasalliklar (destruktiv xoletsistit) ni aniqlashga imkon beradi.
Laparoskopik tekshirishga kursatmalar quyidagicha: klinik manzaraning noaniqligi, pankreatit va qorin bushlig‘ining boshqa o‘tkir kasalliklari o‘rtasida differensial diagnostika qilish zarurligidir. O‘tkir pankreatitning klinik belgilari aniq bo‘lganda laparoskopiya kasallikning formasini aniqlash va davo muolajalarini bajarish uchun qilinadi.
Laparoskopiyani ilgari qorin bo‘shlig‘ida operatsiya o‘tkazilgan, shuningdek katta ventral churralari bo‘lgan bemorlarda qo‘llanish mumkin emas.
So‘nggi yillarda kompyuterli tomografiya va ultratovush bilan tekshirish eng ko‘p axborot beradigan usullar bo‘lib qoldi, ular me'da osti bezi o‘lchamlarini, strukturasining bir xil emasligini aniqlab beradi.
Qorin aortasi tarmoqlarini selektiv va superselektiv angiografiya qilish metodlarini klinikaga joriy qilish me'da osti bezi kasalliklarining diagnostikasini birmuncha yaypiladi. Angiografik tekshirish o‘tkir pankreatitda paydo bo‘ladigan me'da osti bezi angioarxitektonikasiga hos o‘zgarishlarni aniqlashga imkon beradi.
O‘tkir pankreatitning xamma angiografik simptomlarini uch guruxga bo‘lish mumkin: 1) me'da osti bezi arterial o‘zanidagi o‘zgarishlar; 2) me'da osti bezidagi gemotsirkulyasiya buzilishi; 3) me'da osti bezini o‘rab turgan tomirlardagi va qorin stvoli xavzasi tomirlaridagi o‘zgarishlar.
O‘tkir pankreatitda me'da osti bezi arterial o‘uzanidagi o‘zgarishlar arteriya bo‘shlig‘i kengayishi, surilishi, o‘zayishi va to‘g‘rilanishi, konturlarining noaniqligi, chaplashib ketganligi, shakli o‘zgarishi va torayishi, betartib joylashuvi, ayrim tomirlarning uzilishi, shuningdek tomir devoridagi nuqsonlardan iborat.
Rentgenologik tekshiruvda o‘tkir pankreatitning bilvosita belgilari aniqlanadi. Obzor rentgenogrammada me'daning kengayganligi, unda suyuqlik borligi aniqlanadi. O‘n ikki barmoq ichak qovuzlog‘i («takasi») kengaygan, parez xolatida.
Ba'zan o‘tkir pankreatit belgilari qorin bo‘shlig‘idan transparietal punksiya yordamida ekssudat olish, me'da osti bezini instrumentlar bilan paypaslash, o‘t pufagini transparietal punksiya va drenaj qilish kabi maxsus diagnostik muolajalar vositasida aniqlanishi mumkin.
Davolash.
O‘kir pankreatitni patogenetik davolash, ya'ni asosiy davo tadbirlari patogenez konsepsiyasiga muvofiq kelishi kerak.
Ferment toksemiyaga qarshi kurashish uchun quyidagilardan foydalaniladi:
1) me'da suyuqligini aspiratsiya qilish va me'dani sodali sovuq eritma bilan yuvish (me'da suyuqligidagi xlorid kislota pankreatik sekretsiya stimulyatori xisoblanadi).
| Qarshi (1926 37 yillarda Behbudiy) - Qashqadaryo viloyatidagi shahar (1926 yildan), viloyat markazi (1943 yildan). Qashqadaryo vohasining markazida, Qashqadaryo boʻyida, xalqaro t. yil va avtomobil yoʻllari kesishgan joyda. |
| Kurash - sport turi, belgilangan qoidaga muvofiq ikki sportchining yakkama-yakka olishuvi. Kurashish sanʼati koʻp xalqlarda qadim zamonlardan buyon maʼlum. K. ayniqsa Yunonistonda keng tarqalib, qad. olimpiada musobaqalaridan doimiy oʻrin olib kelgan. |
Oddi sfinkteridagi spazmni yo‘qotish uchun atropin yuborish, me'da osti bezi gipotermiyasi, 4-5 kungacha sitostatiklar yuborish (5-ftoruratsil, ftorafur va boshqa pankreatik fermentlar ishlanishini to‘xtatadi) bez tashqi sekreter funksiyasini pasaytiradi; 2) spazmolitiklar yuborib ishlab chiqarilgan fermentlarning normal evakuatsiyasini ta'minlash; 3) qon o‘zaniga yoki qorin bo‘shlig‘iga tushgan fermentlarni yo‘qotish; ko‘krak limfatik yo‘lini limfosorbsiya bilan drenaj qilish, diurez stimulyasiyasi; qorin bo‘shlig‘ini drenajlash; 4) fermentlarni proteazlar ingibitorlari bilan (kontrikal, gordoks, salol va boshqa) aktivsizlantirish.
Og‘riqni yo‘qotish yoki kamaytirish uchun analgetiklar va spazmolitiklar (no-shpa, papaverin, platifillin) qo‘llanish zarur. Peridural blokada (orqa miya peridural bo‘shlig‘ini anestetiklar yuborib kateterlash) yaxshi samara beradi. Samara (1936-91-yillarda Kuybishev "Куйбышев") - Samara (rus. Самара) Rossiya Federatsiyasidagi shahar, Samara viloyati markazi. Volga daryosining chap sohilidagi port shahar. Volgaga Samara daryosi quyilgan joyda joylashgan.
Suv-elektrolit balansini idora qilish, yurak faoliyatini normaga solish va toksikozni pasaytirish maqsadida 5-10% li glyukoza eritmalari, poliion eritmalar, poliglyukin plazmasi, gemodez qo‘llanish tayinlanadi. Kaliy preparatlari, yurak glikozidlari ko‘rsatmalar bo‘yicha tayinlanadi.
Antiferment terapiya. Proteazalar ingibitorlari bilan davolash. 1953 yilda Frea o‘tkir pankreatitni davolash uchun birinchi marta kallikrein inaktivatori - trasilol qo‘llagan. Xozirgi vaqtda boshqa ingibitorlar: kontrikal, gordoks, pantripin, iniprol, zimofen va boshqalar keng qo‘llanilyapti. Ingibitorlar ko‘p yil qo‘llanilishiga qaramay, ularning ta'sir mexanizmi, fazalari, qo‘shimcha ta'siri turrisida yagona fikr yo‘q. Ko‘p sonli tekshirishlarda proteazalarning ingibitorlari pankreonekrozda ro‘y-rost terapevtik samara berishi, zarbali dozalari bilan qo‘shma davolash esa pankreatogen toksemik asoratlardan o‘limni birmuncha pasaytirishi aniqlangan. Preparatni oddiy usullarda (mushak orasiga va venaga) yuborish me'da osti bezida va qorin bo‘shlig‘ida antiferment preparatlarning yuqori konsentratsiyasini ta'minlay olmaydi. Bunga preparatlarni qo‘shma usulda: venaga, regionar - arteriyaga, qorin pardasi ichiga, qorin pardasi orqasiga yuborilganda muvaffak bo‘linadi. Proteaza ingibitorlarining yuqori mahaliy konsentratsiyasi aktiv tripsinogenni bloklab qo‘yish, periatsinar bo‘shliqda tripsinning aktivsizlanishi va proteoliz regionar jaraenlarini to‘xtatib qo‘yishni, kininogenez va fibrinolizni ta'minlaydi.
Sitostatiklar bilan davolash. Oqsil sinteziga atsinoz xujayralari bilan ta'sir qilib sitostatiklar (5-ftoruratsil, ftorafur) me'da osti bezi ekzokrin funksiyasini to‘xtatish 70-yillarning II yarmida pankreonekrozda qo‘lanilgan. 5-ftoruratsil 500 ml fiziologik eritmada suyultirilib, sutkasiga bir marta 2-3 kun mobaynida 250-300 mg dozada yuboriladi. Preparat qorin aortasi stvoliga selektiv yuborilganda davolash eng ta'sirchan bo‘ladi. Kasallikning kechikkan muddatlarida sitostatiklarning davolash ta'sirchanligi juda ozligini ta'kidlab o‘tish zarur.
Detoksikatsiya. Pankreatogen toksemiya kasallikning birinchi davrida rivojlanadi. Agar bu davrda detoksikatsiya o‘tkazilmasa, ahvol jiddiylashadi, ingibitor to‘siq mexanizmlar izdan chiqadi, mahalliy patologik jarayon buziladi va uning avj olishi mikrotsirkulyasiya buzilishi va tomir ichida qon ivishi sindromi ta'siri ostida sodir bo‘ladi. O‘z vaqtida o‘tkazilgan detoksikatsion davolashgina patologik jarayonning bundan keyingi rivojini to‘xtatadi.
Detoksikatsiyaning ta'sirchan metodlaridan biri infuzion terapiyani organizmni suyuqlik bilan to‘yintirish (gemodilyusiya) va diurezni kuchaytirish bilan qo‘shib olib borishdan iborat. Gemodilyusiya va kuchaytirilgan diurez prinsiplari oddiy, hamma e'tirof qilgan prinsipdir. Diurez soatiga 25 ml dan pasayib ketganda kuchaytirilgan diurez tayinlanadi.
Ko‘krak limfatik yo‘lini tashqi drenaj qilish. O‘tkir pankreatitni davolash uchun bu metodni qo‘llanish patogenetik asoslangan. Pankreonekrozda jigar interstitsial bo‘shliqlari shishi va kompressiyasi, shuningdek mikrotsirkulyator buzilishlar sababli limfaga me'da osti bezi fermentlari va autoliz mahsulotlari ko‘p o‘ta boshlaydi, bunda uning toksinligi keskin ortadi. Mahsulot - iqtisodiy faoliyatning ashyolar va xizmatlarda mujassam etilgan natijasi. Uning moddiy-buyum shakli moddiy M. koʻrinishiga ega. Maʼnaviyat sohasida gʻoya, ixtiro va kashfiyotlar, yangi texnologiyalar, i.t. Limfaning toksinligi darajasi me'da osti bezi zararlanishining og‘ir-yengilligiga bog‘liq. Limfaning tashqariga chiqarilishi jarayonida, asosan dastlabki 2-3 sutka ichida uning toksinligi kamayadi. Bu davrda limfa bilan birga autoagressiv fermentlarning kattagina miqdori - lipaza va tripsin chiqariladi. Yog‘li nekrozda tashqi limfa drenaji Ayniqsa ro‘y-rost detoksikatsion natija beradi. Limfa bilan birga oqsillar, elektrolitlar yuqotilishi limfa oqib ketishining salbiy tomoni xisoblanadi.
So‘nggi yillarda klinik amaliyotga aktiv detoksikatsiya metodlari: limfosorbsiya (R. Panchenko, 1982) va gemosorbsiya (Yu. M. Lopuxin, 1975) jadallik bilan joriy qilindi.
Sorbentlar bilan tozalangan limfa reinfuziyasi tashqi drenajlar metodining keyingi rivoji bo‘lib xisoblanadi. Limfosorbsiyaga amalda monelik qiladgan dollar yo‘q, biroq uni qo‘llanish limforeya yuqori bo‘lganda yaxshi natija beradi.
Pankreonekrozda gemosorbsiya og‘ir endotoksikozda, pankreogen shok hodisalarida va jigar-buyrak yetishmovchiligida rivojlanadigan intoksikatsion psixozlarda qo‘llanilishi kerak.
Og‘ir pankreatik endotoksikozda plazmoferez o‘tqazishda yuqori davo natijasi olingan (A. M. Sazonov, 1984). Bu metodda vatanimizda ishlab chiqariladigan asbob yordamida limfa xaydalib (1-1,5 l gacha) donor plazmasi va albumin bilan aralashtiriladi. Plazmoferezning davo ta'siri plazma bilan birga ekzogen va endogen toksinlarni chiqarishdan iborat.
Laparoskopik drenajlash va qorin bo‘shliq perfuziyasi. Pankreatogen peritonit jadal kechadi, tez oshib boradigan intoksikatsiya, parenximatoz organlar distrofiyasi, gemodinamikaning og‘ir buzilishini keltirib chiqaradi. Peritonitga qarshi kurashning ta'sirchan chorasi ekssudatni aktiv xaydash, qorin bo‘shlig‘iga antiferment preparatlar, antibiotiklar yuborish xisoblanadi. Shu maqsadda pankreonekrozni eng ta'sirchan va bezarar davolash metodi qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenajlash, ayni vaqtda ekssudatni peritoneal dializ tipi bo‘yicha evakuasiya qilish hisoblanadi.
Pankreatogen peritonitni laparoskopiya metodi bilan davolash ikki bosqichdan - diagnostik va davolash bosqichidan iborat bo‘ladi. Diagnostik bosqichda pankreatit shakli, peritonit hodisalari bor-yo‘qligi aniqlanadi. Gemorragik ekssudat, steatonekroz dog‘lari va aseptik pankreatogen peritonit belgilari ikkinchi bosqich - qorin bo‘shlig‘ini qorin ichi perfuziyasi yoki infuziyasi o‘tqazish maqsadida drenajlash uchun asosiy ko‘rsatma hisoblanadi.
Arteriya ichi regionar infuzion terapiya (RIT). Bu usulni o‘tkazishga asosiy ko‘rsatma pankreonekroz kechishining avj olishi, peritonit va toksemik asoratlardir. RITni o‘tkazish uchun ishlatiladigan davo aralashmasi tarkibi: kontrikal - 60000 TB, geparin -2000 TB, reopoliglyukin - 400 mg, nikotinat kislota - 20 ml, novokain -2,5 g, izotonik natriy xlorid eritmasi yoki Ringer - Lokk eritmasi -1000 ml umumiy xajmgacha. Natriy xlorid, osh tuzi, NaCl - xlorid kislotaning natriyli tuzi. Kub panjarali kristallardan iborat rangsiz modda. Suyuqlanish temperaturasi 801°, qaynash temperaturasi 1413°, zichligi 2,161 g/sm3. Suvda yaxshi eriydi. Kateter rentgen televizion moslama nazorati ostida o‘rnatiladi. RIT ning asosiy davo vazifasi proteoliz va kininogenez jarayonlarini to‘xtatish, qon mikrotsirkulyasiyasining lokal va sistem buzilishlarini davolash, shuningdek markaziy gemodinamika buzilishlarini bartaraf qilishdan iborat. Shunga ko‘ra RIT pankreatogen shokni davolashda, pankreonekroz va fermentativ peritonit rivojlanishining oldini olishda birdan-bir usul xisoblanadi.
Me'da osti bezining lokal gipotermiyasi. O‘tkir pankreatitni davolash bo‘yicha tadbirlar kompleksiga me'da osti bezini qorin devori, me'da, yo‘g‘on ichak orqali sovutish yo‘li bilan gipotermiyani kiritadilar. Bunda haroratni anchagina pasaytirish bez to‘qimasida modda almashinuvi jarayonlarini susaytiradi, uning fermentativ funksiyasini va proteolitik fermentlar aktivligini kamaytiradi.
Bevosita lokal gipotermiyani operatsiyadan keyingi davrda, me'da osti beziga operatsiya vaqtida kiritilgan maxsus zond yordamida bajariladi. Bezda operatsiya o‘tkazilgandan keyin (drenaj, omentopeksiya, abdominizatsiya va b.) unga ikki bo‘shliqli naycha bilan ulangan maxsus tayyorlangan lateks ballon qo‘yiladi, uni chap qovur-alar ostidagi kesma orqali tashqariga chiqariladi. Me'da osti bezini 2-4 soatdan kuniga 3 marta muntazam sovutiladi. Ko‘pgina olimlar aytib o‘tilgan usulning afzalligi me'da osti bezini umumiy gipotermiya qilmay turib lokal sovitishdan iborat deb xisoblaydilar. Biroq, ular gipotermiyani amalga oshirish uchun maxsus xirurgik operatsiya o‘tqazishni tavsiya qilmaydilar.
O‘tkir pankreatitni xirurgik davolash. O‘tkir pankreatit quyidagicha xirurgik davo qilinadi: 1) o‘tkir pankreatit, uning destruktiv formalari; xoletsistit bilan birga uchraganda; 2) 36-48 soat mobaynida konservativ davolash naf bermaganda; 3) qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenaj qilib bo‘lmaydigan pankreatogen peritonitda; 4) o‘tkir pankreatit asoratlarida; charvi xaltasi abssessi, qorin pardasi orqasidagi kletchatka flegmonasida. O‘tkir pankreatitning destruktiv formalarini aniqlashda va davolashda laparoskopiyaning ahamiyati katta, o‘ning yordamida diagnozni aniqlash, o‘t chiqaruv yo‘llari gipertenziyasini aniqlash va laparoskop nazorati ostida teri orqali xoletsistostomiya o‘tqazish, biroq eng muximi - qorin bo‘shlig‘ini suyuqlik aspiratsiyasi uchun drenajlash (ferment toksemiyani kamaytirish), qorin bo‘shlig‘ini antibiotiklar va proteaza ingibitorlari bilan yuvish mumkin.
O‘tkir pankreatitni davolash kasallikning davriga asoslanadi.
Kasallikning fermentativ davrida bemorlarga bazis, antisekretor, detoksikatsion, immunostimullash, antibakterial davolash olib boriladi (1 jadval).
Oshqozon osti bezidagi destruktiv jarayonga nisbatan kasallikning fermentativ davrida davolash o‘ziga xos xususiyatlariga egadir.
O‘tkir shishli pankreatitda davolash bazis va antisekretor terapiyadan iborat.
Kichiko‘choqli pankreonekrozda konservativ terapiya quydagilardan iborat:
1. Oshqozon osti bezi faoliyatini bosish (ochlik, maxaliy gipotermiya, oshqozon zondlash va doimiy aspiratsiya, antisekretor terapiya – oktreotid, sandostatin).
2. Detoksikatsiya (plazmaferez; ko‘rsatmalarga asosan qorin bo‘shlig‘ini laparoskopik drenajlash; vena ichiga infuziya va forsirlangan diurez).
3. Antifermentn terapiya – kontrikal, gordoks, trasilol.
4. Og‘riqni oldini olish (spazmolitiklar, analgetiklar, novokain blokadalar).
Kattao‘choqli pankreonekrozda bemorlarga antisekretor, detoksikatsion, antioksidant, antigipoksant, antiferment terapiya o‘tqiziladi. Agar bemor kech murojaat qilsa, kattao‘choqli pankreonekrozda antisekretor terapiya o‘tqazilmaydi, chunki pankreonekroz rivojlanib bo‘lgan va bu xolatda oshqozon osti bezi faolyatini bosishdan foyda yo‘q.
O‘tkir destruktiv pankreatitni reaktiv davrida davolash quydagilardan iborat: enteral zondli oziqlantirish, yuqorikaloriylik dieta; ichak normal florasini tiklash; yiringli asoratlarni oldini olish (antibiotiklar, immunokorreksiya); antioksidant va antigipoksantlar.
O‘tkir destruktiv pankreatit septik turida bemorlarga operativ davolanish ko‘rsatilgan.
O‘tkir pankreatitni xirurgik davolashda operatsiyalarning quyidagi tiplari qullaniladi: 1) charvi xaltasini drenajlash, 2) me'da osti bezi dumi va tanasini rezeksiya qilish, 3) pankreatektomiya.
Bizning mamlakatimizda yopik, operatsiyalar - charvi xaltasini drenaj qilib, peritoneal perfuziya, omentopankreatopeksiya, me'da osti bezi oldingi yuzasini katta charvi to‘plami bilan o‘rash eng ko‘p tarqalgan. Omentopankreatopeksiya jarayoning chegaralanishiga, me'da osti bezida qon ta'minoti yaxshilanishiga imkon beradi, nekroz bo‘lgan qismlarning bitishini tezlashtiradi. Bu usul yog‘li pankreonekrozning mayda va yirik o‘choqli yakka formalarida qo‘llanilishi kerak.
Katta va total nekrozlarda yiringli-septik asoratlarning oldini olish uchun erta o‘tqaziladigan radikal operatsiyalar: sekvestrektomiya, nekrektomiya, bez rezeksiyasi, pankreatektomiya eng istiqbolli xisoblanadi. Keyingi ikkita operatsiyani aktiv kompleks davolash natija bermagan, nekrotik jarayon esa tez avj olib borayotgan bemorlarda o‘tkazilgani yaxshi.
Sekvestrektomiya - nekrozlangan bez qismini jonsizlangan to‘qima chegarasida olib tashlash - o‘tmas yo‘l, digitoklaziya bilan bajarilishi mumkin va bunda qon oqmaydi.
Nekrektomiya - nekrozlangan bez qismini qon bilan ta'minlanadigan to‘qimalar chegarasida olib tashlash - o‘tkir yo‘l bilan bajariladi; bez to‘qimalari nekroz chegarasi bo‘ylab kesiladi va qonab turgan tomirlar qunt bilan tikiladi.
Me'da osti bezi rezeksiyasi - organning bir qismini bezning o‘zgarmagan to‘qimalari chegarasida ko‘ndalangiga kesib olib tashlash splenektomiya bilan o‘tishi yoki o‘tmasligi mumkin. Ko‘pincha me'da osti bezining korporokaudal rezeksiyasi taloqni olib tashlash bilan birga bajariladi, chunki odatda qorin pardasi ortidagi infiltratsiya bilan o‘tadigan pankreonekrozda taloq venasi trombozi bo‘ladi. Bundan tashqari, taloqni saqlab qolish uning tomirli oyog‘ini bez to‘qimasidan ajratish qiyinligidan operatsiyani mushkullashtiradi.
Radikal operatsiyalarda me'da osti bezi yuzasini va qorin bo‘shlig‘i bo‘limlarini drenaj qilish aloxida axamiyatga ega. Ko‘pgina olimlarning tajribasi shuni ko‘rsatadiki, operatsiya natijasi ko‘p jixatdan ekssudatni yaxshi evakuatsiya qilishga va operatsiya qilingan joyni doimiy yuvib turishga bog‘liq. Me'da osti bezi rezeksiyasidan keyin qorin bo‘shlig‘ida drenajlarni eng qulay joylashtirishni V. S. Zemskov taklif etgan.
Pankreonekrozda pankreatoduodenal rezeksiya nixoyatda kam qo‘llaniladi. Uni Sovet Ittifokida A. A. Shalimov (1979) o‘n ikki barmoq ichak devori destruksiyasi bilan o‘tgan total pankreonekrozli bemorlarda birinchi marta muvaffakiyatli qo‘llagan.
|