POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – ZA FIZIČNE OSEBE

POOBLASTILO ZA PRIDOBITEV POTRDILA IZ KAZENSKE EVIDENCE – ZA FIZIČNE OSEBE
Spodaj podpisani _______________________________ (ime in priimek), pooblaščam Ortopedsko bolnišnica Valdoltra, Jadranska 31, 6280 Ankaran, da za potrebe preverjanja izpolnjevanja pogojev v postopku oddaje javnega naročila, od Ministrstva za pravosodje pridobi potrdilo iz kazenske evidence.
Moji osebni podatki so naslednji:
EMŠO:
DATUM ROJSTVA:
KRAJ ROJSTVA:
OBČINA ROJSTVA:
DRŽAVA ROJSTVA:
NASLOV STALNEGA/ZAČASNEGA BIVALIŠČA:
-
(ulica in hišna številka)
-
(poštna številka in pošta)
DRŽAVLJANSTVO:
MOJ PREJŠNJI PRIIMEK SE JE GLASIL:
DATUM: PODPIS POOBLASTITELJA:
Obrazec št. 6
PONUDNIK
__________________________________
Ortopedska bolnišnica Valdoltra
Jadranska c. 31, 6280 Ankaran
I Z J A V A
Izjavljamo,
-da imamo veljavno registracijo za opravljanje dejavnosti, ki je predmet tega naročila, v skladu s predpisi države članice, v kateri je registriral dejavnost;
-da imamo veljavno dovoljenje pristojnega organa za opravljanje dejavnosti, ki je predmet javnega naročila, če je za opravljanje take dejavnosti na podlagi posebnega zakona takšno dovoljenje potrebno in potrdilo o vpisu v register dobaviteljev medicinskih pripomočkov, ali mora biti član posebne organizacije, da bi lahko v državi, v kateri ima svoj sedež, opravljal storitev;
-da zagotavljamo, da bodo dostavljeni izdelki imeli rok trajanja uporabe najmanj še eno leto od dneva dostave;
-da zagotavljamo, da bo osnovno pakiranje poleg oznak, predpisanih s področno zakonodajo, opremljeno tudi s črtno kodo;
-da bodo Medicinski pripomočki označeni s CE oznako, skladno Pravilnikom o medicinskih pripomočkih Uradni list RS, št. 37/2010, 66/2012) in katerih skladnost je bila ugotovljena po predpisanem postopku iz Pravilnika o medicinskih pripomočkih;
-da vsi ponujeni izdelki morajo ustrezati strokovnim zahtevam, opredeljenim v točki B. NAVODILA PONUDNIKOM ZA IZDELAVO PONUDBE. 1. PREDMET JAVNEGA NAROČILA;
-da bomo naročniku zagotovili poleg klasične dobavnice tudi dobavnico v elektronski obliki, ki bo kompatibilna z obstoječim informacijskim sistemom v bolnišnični lekarni. Dobavnica bo napisana v slovenskem jeziku;
-da zagotavljamo sukcesivne dobave blaga v roku 24 ur od naročila naročnika, CIF Ortopedska bolnišnica Valdoltra – Lekarna, razloženo;
-da bomo seznanjali naročnika s strokovnimi novostmi in organizirati brezplačno usposabljanje.
S podpisom te izjave tudi potrjujemo, da se v celoti strinjamo in sprejemamo razpisne pogoje naročnika za izvedbo javnega naročila.
Ta izjava je sestavni del in priloga prijave, s katero se prijavljamo na razpis za dobavo materiala za sterilizacijo, objavljen na Portalu javnih naročil RS št. _________, dne __________.
Pod kazensko in materialno odgovornostjo izjavljamo, da so zgoraj navedeni podatki točni in resnični.
Datum: Podpis ponudnika: Žig
Obrazec št. 7
MENIČNA IZJAVA S POOBLASTILOM ZA NJENO IZPOLNITEV
Ponudnik:
__________________________________________________________________________
(firma in sedež družbe oziroma samostojnega podjetnika)
Zakoniti zastopnik oz. pooblaščenec ponudnika:
_________________________________________________________________________
nepreklicno izjavljam, da pooblaščam naročnika Ortopedska bolnišnica Valdoltra, da lahko podpisano menico, ki je bila izročena kot zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti za javni razpis za dobavo materiala za sterilizacijo, pod številko objave _______/____, skladno z določili dokumentacije v zvezi z javnim naročilom in ponudbe za predmetni javni razpis, po predhodnem obvestilu izpolni v vseh neizpolnjenih delih za znesek ______EUR. Ponudnik se odreka vsem ugovorom proti tako izpolnjeni menici in se zavezuje menico plačati, ko dospe, v plačilo.
Menični znesek se nakaže naročniku Ortopedska bolnišnica Valdoltra na račun številka 01100-6030277312, odprt pri Upravi Republike Slovenije za javna plačila. Ponudnik izjavlja, da se zaveda pravnih posledic izdaje menice v zavarovanje. Menica naj se izpolni s klavzulo »BREZ PROTESTA«.
Ponudnik hkrati POOBLAŠČA naročnika Ortopedska bolnišnica Valdoltra, da predloži menico na unovčenje in izrecno dovoljujem banki izplačilo take menice.
Tako dajem NALOG ZA PLAČILO oz. POOBLASTILO vsem spodaj navedenim bankam iz naslednjih mojih računov:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V primeru odprtja dodatnega računa, ki ni zgoraj naveden, izrecno dovoljujem izplačilo menice in pooblaščam banko, pri kateri je takšen račun odprt, da izvede plačilo.
Menica velja za čas veljavnosti pogodbe.
Datum: Podpis in žig:
_______________________ _______________________
Obrazec št. 8
ORTOPEDSKA BOLNIŠNICA VALDOLTRA
Jadranska c. 31, 6280 Ankaran,
zastopnik: direktor Radoslav Marčan, dr. med., spec. ortoped
Podračun EZR: 01100-6030277312 pri UJP – Urad Koper
ID za DDV: SI30348145
matična številka: 5053765
(v nadaljevanju: naročnik)
in
…………………………………………………………………………...…………………..,
zastopnik: …………………………………………………………………………………
TRR:
ID za DDV:
matična številka:
(v nadaljevanju: dobavitelj)
skleneta
Pogodba
o dobavi materiala za sterilizacijo
I. UVODNE DOLOČBE
-
člen
(ugotovitvene določbe)
Pogodbeni stranki uvodoma ugotavljata:
-
da je naročnik izvedel postopek oddaje javnega naročila za dobavo blaga »material za sterilizacijo«, ki je bil objavljen na portalu javnih naročil, dne _____________, številka objave _____________ (v nadaljevanju: javno naročilo), po odprtem postopku v skladu s 40. členom Zakona o javnem naročanju (Uradni list RS, št. 91/15, v nadaljevanju: ZJN-3);
-
da je naročnik javno naročilo razdelil na sklope:
-
Sklop 1: Papir za parno sterilizacijo – krep
-
Sklop 2: Papir za sterilizacijo – ostali
-
Sklop 3: Papir za plazma sterilizacijo
-
Sklop 4: Vpojne podloge za op. sete
-
Sklop 5: Rokav za parno sterilizacijo s preklopom
-
Sklop 6: Rokav za parno sterilizacijo brez preklopa
-
Sklop 7: Rokav za plazma sterilizacijo brez preklopa
-
Sklop 8: Vrečka za parno sterilizacijo brez preklopa
-
Sklop 9: Vrečka zaščitna za sterilizacijo
-
Sklop 10: Testi - nadzor plazma sterilizacije
-
Sklop 11: Testi - nadzor delovanja termodezinfektorjev
-
Sklop 12: Test ta kontrolo tesnenja varilnika za zapiranje sterilizacijske ovojnine
-
Sklop 13: Biološki indikatorji za parno sterilizacijo
-
Sklop 14: Kemični indikatorji
-
Sklop 15: Integratorji
-
Sklop 16: Trak za avtoklav
-
Sklop 17: Test sledljivosti
-
Sklop 18: Testi za odstranjevanje zraka in propustnosti pare
II. PREDMET POGODBE
-
člen
(sklopi)
Predmet te pogodbe je dobava materiala za sterilizacijo iz naslednjih sklopov:
1………………………………………………….
2………………………………………………….
3………………………………………………….
4………………………………………………….
5…………………………………………………..
(v nadaljevanju: blago),
ki so opredeljeni v dokumentaciji naročnika v zvezi z oddajo javnega naročila in v ponudbi dobavitelja št. …………., z dne …………………. (v nadaljevanju: ponudba dobavitelja), ki sta sestavna dela te pogodbe.
III. SPLOŠNI POGOJI
-
člen
(splošni pogoji)
Količine in vrste blaga v sklopih, navedenih v predračunu v ponudbi dobavitelja, so okvirne.
Naročnik se ne zavezuje, da bo od dobavitelja nabavil celotne količine blaga, določene v predračunu iz ponudbe dobavitelja.
Naročnik in dobavitelj se izrecno dogovorita, da bo naročnik v času trajanja te pogodbe nabavljal le tiste vrste in količine blaga iz posameznega sklopa, ki jih bo dejansko potreboval, kar vključuje tudi možnost, da naročnik določene vrste blaga ne bo naročil.
IV. CENE
-
člen
(cena)
Cene blaga iz 2. člena te pogodbe so specificirane v predračunu v ponudbi dobavitelja, okvirna vrednost blaga pa znaša:
SKLOP
|
3-LETNA VREDNOST BREZ DDV
|
VREDNOST DDV
|
% DDV
|
3-LETNA VREDNOST Z DDV
|
Sklop 1: Papir za parno sterilizacijo – krep
|
|
|
|
|
Sklop 2: Papir za sterilizacijo – ostali
|
|
|
|
|
Sklop 3: Papir za plazma sterilizacijo
|
|
|
|
|
Sklop 4: Vpojne podloge za op. sete
|
|
|
|
|
Sklop 5: Rokav za parno sterilizacijo s preklopom
|
|
|
|
|
Sklop 6: Rokav za parno sterilizacijo brez preklopa
|
|
|
|
|
Sklop 7: Rokav za plazma sterilizacijo brez preklopa
|
|
|
|
|
Sklop 8: Vrečka za parno sterilizacijo brez preklopa
|
|
|
|
|
Sklop 9: Vrečka zaščitna za sterilizacijo
|
|
|
|
|
Sklop 10: Testi - nadzor plazma sterilizacije
|
|
|
|
|
Sklop 11: Testi - nadzor delovanja termodezinfektorjev
|
|
|
|
|
Sklop 12: Test ta kontrolo tesnenja varilnika za zapiranje sterilizacijske ovojnine
|
|
|
|
|
Sklop 13: Biološki indikatorji za parno sterilizacijo
|
|
|
|
|
Sklop 14: Kemični indikatorji
|
|
|
|
|
Sklop 15: Integratorji
|
|
|
|
|
Sklop 16: Trak za avtoklav
|
|
|
|
|
Sklop 17: Test sledljivosti
|
|
|
|
|
Sklop 18: Testi za odstranjevanje zraka in propustnosti pare
|
|
|
|
|
SKUPNA VREDNOST
|
|
|
|
|
V ceni blaga so zajeti tudi vsi stroški, vezani na blago (stroški dobave blaga, vzorcev, špediterski stroški, prevozni, carinski ter vsi morebitni drugi stroški), vsi popusti in rabati ter davek na dodano vrednost.
Cene blaga veljajo CIF skladišče Lekarna naročnika razloženo.
Cene blaga tekom izvajanja pogodbe ne smejo biti višje od cen iz predračuna iz ponudbe dobavitelja.
V primeru, da dobavitelj blago, ki je predmet te pogodbe, drugim kupcem prodaja po nižjih cenah, kot jih je ponudil v ponudbi naročniku, mora takoj o tem pisno seznaniti naročnika in mu ponuditi blago po teh nižjih cenah, v nasprotnem primeru bo naročnik lahko unovčil finančno zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti iz 13. člena te pogodbe.
V. PLAČILNI POGOJI
-
člen
(izstavitev računa)
E - račun bo dobavitelj izstavil naročniku v roku 5 dni po zaključeni dobavi naročenega blaga.
E – račun mora biti opremljen najmanj z:
- oznako in datumom naročila,
- specifikacijo dobavljenega blaga,
- kopijo potrjene dobavnice.
-
člen
(rok plačila)
Naročnik se zavezuje ceno za dobavljeno blago po tej pogodbi plačati na transakcijski račun dobavitelja, naveden v preambuli pogodbe, v roku 30 dni po prejemu pravilno izstavljenega e-računa.
V primeru reklamacije računa se plačilo zadrži do odprave reklamacije.
VI. NAROČANJE BLAGA IN DOBAVNI ROK
-
člen
(naročanje)
Dobavitelj bo naročniku dobavljal posamezne vrste in količine blaga na podlagi pisnih naročil (npr. po faksu, e-pošti ipd.) pooblaščenih delavcev lekarne naročnika, v nasprotnem primeru se bo štelo, da je naročilo opravil na lastne stroške.
-
člen
(dobavni rok)
Dobavitelj bo naročniku dobavljal blago, ki je predmet te pogodbe, sukcesivno, v roku 24 ur od prejema naročila naročnika, CIF Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Jadranska cesta 31, Ankaran, lekarna - razloženo.
Če dobavitelj ne dobavi naročenega blaga v dogovorjenem roku, količini ali kakovosti, mora o tem obvestiti naročnika. V tem primeru sme naročnik brez opomina opraviti kritni nakup. Dobavitelj mu mora na poziv poravnati morebitno razliko med ceno, določeno na podlagi te pogodbe in ceno opravljenega kritnega nakupa ter morebitne druge stroške, vezane na dobavo blaga.
VII. KAKOVOST IN KOLIČINA BLAGA
-
člen
(kakovost blaga)
Kakovost dobavljenega blaga mora ustrezati vsem strokovnim zahtevam in pogojem naročnika iz dokumentacije v zvezi z oddajo javnega naročila in ponudbe dobavitelja, obstoječim standardom in deklarirani kakovosti na embalaži blaga.
-
člen
(količine blaga)
Dobavitelj bo naročniku dobavljal količino in vrsto blaga, ki bo navedena na naročilnici naročnika.
VIII. PREVZEM BLAGA
11. člen
(dobavnica)
Naročnik prevzame od dobavitelja blago na podlagi podpisane dobavnice.
Dobavnica mora biti napisana v slovenskem ali angleškem jeziku. Dobavitelj mora zagotavljati, da je na dobavnici, poleg predpisanih podatkov, ob nazivu in kataloški številki artikla tudi serijska številka artikla.
Dobavitelj zagotavlja, da bo osnovno pakiranje blaga poleg oznak, predpisanih s področno zakonodajo, opremljeno tudi s črtno kodo.
IX. GRAJA NAPAK
12. člen
(prijava in odprava napak)
Naročnik bo vse pripombe v zvezi z blagom oziroma z dobavo blaga iz te pogodbe sporočal dobavitelju v pisni obliki.
Dobavitelj je dolžan napake in pomanjkljivosti odpraviti takoj, oziroma v primernem roku, in upravičene pripombe naročnika upoštevati pri naslednjih dobavah.
X. OBVEZNOSTI STRANK POGODBE
-
člen
(obveznosti dobavitelja)
Dobavitelj se zavezuje, da bo:
specifikacijam, ki so bile določene v dokumentaciji v zvezi z oddajo javnega naročila in ponudbi dobavitelja,
-
dobavljeno blago pakirano v skladu z veljavno zakonodajo v Republiki Sloveniji,
-
na željo naročnika posredoval vse informacije in podatke o neželenih učinkih blaga,
-
nosil vse stroške, ki bi nastali zaradi odpoklica blaga zaradi napake oz. pomanjkljivosti blaga, storjene s strani dobavitelja oziroma proizvajalca blaga,
-
naročniku zagotavljal poleg klasične dobavnice, tudi dobavnico v elektronski obliki, ki bo kompatibilna z obstoječim informacijskim sistemom v lekarni naročnika,
-
navajal podatke o blagu v skladu z določili Zakona o medicinskih pripomočkih (Uradni list RS št. 98/09 in spremembe),
-
dobavljal blago, ki bo imelo rok uporabe še najmanj 12 mesecev od datuma dobave naročniku,
-
v primeru, da bo prišlo do zamenjave posameznih artiklov blaga iz sklopov iz 2. člena te pogodbe, naročniku pisno obrazložil zamenjavo artikla in dokazila, da je novi artikel kakovostno in funkcionalno enakovreden prejšnjemu ter od naročnika pridobil pisno soglasje za zamenjavo artikla,
-
pogodbene storitve opravljal vestno, kvalitetno, s skrbnostjo dobrega strokovnjaka in v skladu s pravili stroke.
-
člen
(obveznosti naročnika)
Naročnik se zavezuje, da bo pogodbeno blago ob dobavi takoj oz. v roku 24 ur od prejema, pregledal in ga prevzel, oziroma dobavitelju po elektronski pošti sporočil pripombe zaradi očitnih pomanjkljivosti oz. napak, pripombe zaradi skritih napak pa v roku 8 dni, ko je napako opazil.
XI. ZAVAROVANJE OBVEZNOSTI
-
člen
(finančna zavarovanja)
Dobavitelj ob podpisu pogodbe predloži naročniku finančno zavarovanje za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti:
- menično izjavo in lastno podpisano menico s pooblastilom v višini 10% vrednosti z DDV te pogodbe v primeru, da je vrednost pogodbe višja od 20.000,00 EUR, s tem, da mora biti ves čas trajanja pogodbe menica unovčljiva.
Finančno zavarovanje iz predhodnega odstavka tega člena pogodbe mora veljati še najmanj 30 dni od določenega obdobja veljavnosti pogodbe.
V primeru unovčitve menice bo moral dobavitelj unovčeno menico ustrezno nadomestiti z novo.
Naročnik lahko finančno zavarovanje unovči, če naročeno blago pri posamezni dobavi:
ne bo odgovarjalo standardom in kvaliteti, ki popolnoma ustreza vsem opisom, karakteristikam in specifikacijam, ki so bile določene v dokumentaciji v zvezi z oddajo javnega naročila in ponudbi dobavitelja,
-
ne bo izročeno naročniku v roku in v količinah, opredeljenih v ponudbi dobavitelja in naročenih s strani naročnika.
Naročnik lahko menico za dobro izvedbo pogodbenih obveznosti uveljavi brez predhodnega opomina. Dobavitelja pa mora o tem, da jo je uveljavil, pisno obvestiti najkasneje v 5 dneh po dnevu, ko jo je predložil v izplačilo.
XII. SODELOVANJE S PODIZVAJALCI
-
člen
(sodelovanje s podizvajalci)
Pogodbeni stranki soglašata, da bo dobavitelj blago, ki je predmet pogodbe, dobavil z naslednjimi podizvajalci:
1. podizvajalec
naziv:…………………………………………………………………………………………
polni naslov: …………………………………………………………………………………
matična številka: …………………………………………………………………………….
davčna številka: ……………………………………………………………………………...
TRR: …………………………………………………………………………………………
za dobavo blaga: ……………………………………………………………………………...
predmet: ………………………………………………………………………………………
količina: ……………………………………………………………………………………….
vrednost blaga: …………………………………………………………………………….….
kraj dobave blaga: …………………………………………………………………………….
rok dobave blaga: ……………………………………………………………………………..
2. podizvajalec
(za drugega in vse ostale podizvajalce se vpišejo isti podatki kot za prvega podizvajalca)
Dobavitelj, ki izvaja javno naročilo z enim ali več podizvajalci, s podpisom te pogodbe pooblašča naročnika, da na podlagi s strani dobavitelja potrjenega računa oziroma situacije podizvajalca neposredno plačuje podizvajalcu, če je podizvajalec podal zahtevo za neposredno plačilo v skladu s 94. členom ZJN-3. Dobavitelj bo svojemu računu priložil račun podizvajalca, ki ga je predhodno potrdil.
|