Datos personales

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Datos personales
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Sana | 10.04.2017 | Hajmi | 128,57 Kb. | | #4247 |
FICHA DE INSCRIPCIÓN TRAIL SOLIDARIO
Datos personales
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Nombre y Apellidos:
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Fecha de nacimiento
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D.N.I
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Contacto
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Teléfono de contacto:
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E-mail:
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Modalidad en la que se va a participar (Marcar lo que proceda)
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Urbana
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Montaña
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Sendero
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En Caso de Ser menor de Edad deberá adjuntar autorización paterna/materna, junto con copia del DNI del tutor legal.
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Tegueste a de junio de 2014
Nombre y apellido
IMPORTANTE
Importe de la Inscripción: Carrera Urbana: 6 € ; Carrera de Montaña: 15 € ; Sendero : 6€
Número de Cuenta: 0049 0275 16 2410569342; Titular Cruz Roja Española
En el ingreso se deberá indicar; modalidad de participación, nombre y apellidos
Procedimiento a seguir:
Una vez hayas rellenado y firmado la ficha de Inscripción y la declaración responsable; deberás remitirla junto al ingreso bancario al siguiente mail: carrerasolidariacre@cruzroja.es
Con la inscripción te regalamos una camisa del evento y sorteo del Oro
DECLARACIÓN RESPONSABLE
PARTICIPACIÓN EN EL TRAIL SOLIDARIO DE CRUZ ROJA DEL 29 DE JUNIO 2014
Yo, D./Dª.…....................................................................................,con D.N.I./N.I.E número: …........................
Por la presente DECLARO RESPONSABLEMENTE:
1.- Que estoy físicamente bien preparado para la competición, gozo de buena salud general, sin padecer enfermedad, defecto físico o lesión que pueda agravarse con mi participación en dicha prueba.General (lot. generalis - umumiy, bosh) - qurolli kuchlardagi harbiy unvon (daraja). Dastlab, 16-a.da Fransiyada joriy qilingan. Rossiyada 17-a.ning 2-yarmidan maʼlum. Oʻzbekiston qurolli kuchlarida G. Si durante la prueba, padeciera algún tipo de lesión o cualquier otra circunstancia que pudiera perjudicar gravemente mi salud, lo pondré en conocimiento de la Organización inmediatamente.
2.- Que soy consciente de los riesgos que conlleva esta prueba. Por ello, asisto de propia voluntad e iniciativa asumiendo íntegramente los riesgos y consecuencias derivadas de mi participación.
5.- Que dispongo de capacidad física, destreza técnica y del material deportivo adecuado para la participación en esta prueba.
6.- Que domino y me comprometo a cumplir las normas y protocolos de seguridad establecidos por la Organización para la prueba deportiva en la que voy a intervenir, así como a mantener un comportamiento responsable que no aumente los riesgos para mi integridad física o psíquica. Seguiré las instrucciones y acataré las decisiones que tomen los responsables de la Organización (jueces, personal sanitario y de la organización) en temas de seguridad.
7.- Que autorizo a Cruz Roja como Servicio Sanitario de la prueba, a que me practiquen cualquier cura o prueba diagnóstica que pudiera necesitar estando o no en condiciones de solicitarla; ante sus requerimientos me comprometo a abandonar la prueba si ellos lo estiman necesario para mi salud.
8.- Que, autorizo a la organización de la prueba a utilizar cualquier fotografía, filmación o grabación que tome siempre que esté exclusivamente relacionada con mi participación en este evento.
En Tegueste, a …........ de….......................... de 2014
Y conforme con lo anteriormente expuesto
Nombre: …...................................................................................................
Firma:
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