T/r
  
Familiyasi, ismi, otasining ismi

T/r
|
Familiyasi, ismi, otasining ismi
|
Haydovchilik staji (yil)
|
Haydovchining yoshi (yosh)
|
Haydovchilik guvohnomasi
|
Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta hodisalari sodir bo’lganligi yoki sodir bo’lmaganligi
|
seriyasi
|
raqami
|
berilgan vaqti
|
keyingi
5 yil mobaynida, bunday hodisalar sodir bo’lgan taqdirda, qaysi yilda
|
shu jumladan oldingi sug’urta davrida (oxirgi 12 oyda), bunday hodisalar yuz bergan taqdirda, necha marta yuz bergan
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Transport vositasidan ustun darajadan foydalanish hududi (ro’yxatdan o’tkazish joyi):
_____________________________________________________________________
10. Ariza-so’rovnomaga quyidagilar ham ilova qilinadi:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Sug’urta tariflari koeffitsiyentlari (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).
Bazaviy stavka
|
Quyidagilarga bog’liq ravishda qo’llaniladigan sug’urta tariflari koeffitsiyentlari
|
Sug’urta tarifi
|
TVdan ustun darajada foydalaniladigan hudud
|
haydovchilar sonining cheklanmaganligi
|
sug’urta to’lovlari mavjudligi yoki yo’qligi
|
haydovchining haydovchilik staji
|
TVdan foydalanish mavsumiyligi
|
sug’urta muddati
|
majburiy sug’urta qoidalarini buzish sodir etilganligi
|
haydovchining yoshi
|
12. Sug’urta summasi va sug’urta mukofoti (sug’urtalovchi tomonidan to’ldiriladi).
Ko’rsatkichlar
|
Summa, raqamlar bilan, so’mlarda
|
Summa, yozuv bilan
|
Sug’urta summasi
|
|
|
Sug’urta mukofoti
|
|
|
Sug’urta mukofoti bo’yicha siylov (qonun hujjatlariga muvofiq sug’urta qildiruvchi siylov olish huquqiga ega bo’lgan taqdirda)
|
|
|
Sug’urtalovchiga to’lanadigan sug’urta mukofoti summasi
|
|
|
13. Men ushbu Ariza-anketada o’zim ko’rsatgan ma’lumotlarning ishonchli va batafsil ekanligini tasdiqlayman, shuningdek sug’urta tariflari koeffitsiyentlari va to’lanadigan sug’urta mukofoti miqdori bilan tanishganligimni tasdiqlayman. Bundan tashqari, men Shartnomaning amal qilish davrida sug’urta qilish obyekti bilan yuz bergan barcha o’zgarishlar to’g’risida xabar berish majburiyatini o’z zimmamga olaman. ____________________________________
(ariza beruvchining imzosi)
M.O’.
20__ "__"_______
14. Ariza ___________________________ tomonidan qabul qilingan va
(sug’urta kompaniyasining vakolatli xodimi lavozimi va familiyasi)
20 ___ yil "__" da _______raqami bilan daftarda ro’yxatdan o’tkazilgan.
15. Majburiy sug’urta qilish bo’yicha sug’urta polisini (seriyasi____, raqami_____), maxsus davlat belgisini (seriyasi____, raqami_____) va Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sug’urta qilish qoidalarini oldim.
______________________
(ariza beruvchining imzosi)
M.O’.
|