Peritonit klinikasi - Davolash fakulteti fakultet va gospital jarroxlik kafedrasi «tasdiqlayman»

Peritonit klinikasi
Klinik nuqtai nazaridan peritonit belgilarini shartli ravishda umumiy va mahalliy turlarga bo‘linadi. Eng xarakterli ilk simptomlar quyidagilar:
-
bemorning umumiy ahvoli og‘irligi;
-
bemorning majburiy holati;
-
yuz qiyofasi qtkirlashib iztirobli ko‘rinishi (Gippokrat yuzi);
-
teri va skleralarining sarqimtir tusga kirishi og‘ir intoksikatsiyadan dalolat beradi;
-
qorinda og‘riq (u somatik va visseral bo‘lishi mumkin; somatik og‘riqlar aniq lokalizatsiyaga va doimiy tabiatga ega, qorin mushaklarining taranglashishi bilan o‘tadi, visseral og‘riqlar esa o‘ziga xos irradiatsiyali sanchiq ko‘rinishida paydo bo‘ladi va ma'lum lokalizatsiyaga ega);
-
ko‘ngil aynishi, qusish; kasallik avvalida u reflektor xarakterda bo‘lib, yallig‘lanish jarayoni qorin bo‘shlig‘i bo‘ylab tarqaladi, u hazm sistemasining falajlik holati bilan bog‘liq;
-
ich kelmas va yel chiqmasligi (ichak pareziga bog‘liq), kamroq – ich tez-tez keladi;
-
taxikardiya (minutiga 120-150 zarba) reflektor bo‘ladi (kamroq bradikardiya – me'da va o‘n ikki barmoq yarasi teshilishi, minutiga 60 marta uradi);
-
nafas tezlashishi, u faqat diafragma eksursiyasining cheklanishi bilan emas, balki boshlanayotgan yoki boshlanib bo‘lgan, ayniqsa o‘pka pastki bo‘laklari pnevmoniyasi bilan bog‘liq;
-
tili “cho‘tka” kabi quruq;
-
tana harorati 38-40°S gacha, kasallikning terminal bosqichida u pasayishi mumkin;
-
ko‘zdan kechirishda qorin ichiga tortilgan, “taxtasimon”, kech bosqichlarida ichak parezi sababli passiv yoki nafas aktida qatnashmaydi, tarang yoki keskin taranglashgan.
Shyotkin-Blyumberg musbat simptomi yallig‘lanish jarayoniga parietal qorin pardasi tortilganidan darak beradi. Perkussiyada jigar tumtoqligi paydo bo‘lishi qorin bo‘shlig‘ida ekssudat yoki erkin gaz borligidan dalolat beradi. Auskultatsiyada peristaltika shovqinlari bo‘lmasligi ichak falajidan darak beradi.
Gemodinamika buzilishlari yiringli peritonit klinikasida muhim o‘rin tutda, buning ustiga yurak-tomir va nafas buzilishlari qorin pardasining tarqarlgan yallig‘lanishida letal oqibatlarining asosiy sabai hisoblanadi. Gemodinamikaning buzilishalari endotoksinning miokardga bevosita ta'siri natijasi sifatida qaratiladi, nafas yetishmovchiligi esa asosan toksinning o‘pka tomirlar to‘riga bevosita ta'siri bilan bog‘lanadi. Chunki gemodinamika buzilishda o‘pka komponenti birlamchi hisoblanadi.
Kasallik avj olgan sayin yurak-tomirlar sistemasi funksional zag‘iralarining o‘zg‘o‘zidan kamayib ketishi yuz beradi, buning natijasida yurakdan qon otilishi ko‘rsatgichlari yomonlashadi, yurakning minutli va zarbali xajmining parallel xolda pasayishi, qon oqimi umumiy tezligi o‘rtacha pasayadi va sirkulyasiyaning samaradorlik koeffitsienti pasayadi.
Og‘ir yiringlanadigan kasalliklar modda almashinuvi jarayonlarining keskin aktivlashishi va ularning katabolik reaksiyalar tomoniga siljishi bilan o‘tib, organizmning odatdan tashqari energetik ehtiyojlariga saba bo‘ladi. Tana haroratining 1°S ga ko‘tarilishi energetik sarflarning 15% gacha oshishiga olib keladi. Hatto normada qorin ichi a'zolaridagi mahalliy modda almashinguvi normada organizmning umumiy modda almashinuvining qariyb 50% ni tashkil qilsa, yallig‘lanish jarayonida esa uning ortishi nazarda tutilsa, og‘ir peritonitli bemorda energiyaga ehtiyoj sutkasiga kamida 3000-3500 kkal ni tashkil etishi mumkin.
Oqsilning kattagina miqdori parez bo‘lgan ichak bo‘shlig‘iga diffuziya yo‘li bilan o‘tib, bu yerda u patologik ferment parchalashiga uchraydi. Bunday parchalanish mahsulotlarini reabsorbsiya qilish imkoniyati bo‘lsa kerak, biroq organizmning ularni immun va plastik material sifatida utilizatsiya qilish g‘oyat shubhalidir. Mahsulot - iqtisodiy faoliyatning ashyolar va xizmatlarda mujassam etilgan natijasi. Uning moddiy-buyum shakli moddiy M. koʻrinishiga ega. Maʼnaviyat sohasida gʻoya, ixtiro va kashfiyotlar, yangi texnologiyalar, i.t.
O‘tkir yiringli peritonitda oqsil almashinuvining sifat jihatidan buzilishlari xam ro‘y beradi. Avvalo mutloq xarakterga ega bo‘lgan gipoalbuminemiya o‘ziga diqqatni tortadi, chunki u plazma proteini miqdorining umumiy pasayishi fonida kuzatiladi. Albumin darajasining ayniqsa keskin pasayishi tarqarlgan peritonitda kuzatiladi, bunda uning pasayishiga moyilligi kuzatuvning 10 kunigacha orta boradi.
Globulin fraksiyasi miqdorining o‘zgarimshlari faqat bir tomonlama emas, umuman plazma globulin komponentining miqdori umumiy o‘sishiga g‘oyat o‘rtacha tendensiyaga ega. Bu tendensiya mag‘alliy peritonitda birmuncha yaqqol va tarqalgan peritonitda kamroq ifodalangan.
Natriy almashinuvi (Na ) teskari tendensiya, ya'ni bu kationning organizmda tutilib qolishiga kuchli moyillik bilan xarakteralanadi. Bu uning hujayra elemntlarida oshishi bo‘yicha hamda o‘rtacha giponatriemiya paydo bo‘lishi va natriyning siydik bilan ekskretsiyasi pasayishi bo‘yicha seziladi. Natriy (arab, natrun, yun. nitron - tabiiy soda; lot. natrium), Na - Mendeleyev davriy sistemasining 1 guruhiga mansub kimyoviy element. Ishkr-riy metall. Tartib rakami 11, atom massasi 22,9898. Bitta tabiiy izotopi 23Na bor. Natriyning bunday tutilishini burak usti bezlari mineralkortikoid funksiyasining kuchayishi, xususan jadal aldosteron ishlanishi bilan izohlanadi.
Biologik muhitlarda osmotik muvozanatni saqlab turishda natriy kationi yetakchi rol o‘ynashini nazarda tutib, aldosteron ishlanishi kuchayishini organizmning keskin buzilgan sharoitlarida o‘ziga xos himoya reaksiyasi ekanligini tan olmoq lozim. Ekssudatda, me'da va ichak suyuqligida natriy miqdorining nisbatan yuqori emasligi ham buning tasdig‘i bo‘lib xizmat qiladi.
Peritonitda organizmning kislota-ishqor holati (KIH) buzilishlari ko‘p yillar mobaynida klinitsistlarning diqqat markazida turgan. Ba'zi bir mualliflar (V.Ya. Shlapobarskiy, 1958; P.L. Selsovskiy, 1963) peritonit, ayniqsatarqalgan peritonit sharoitlarida hamisha yaqqol atsidoz paydo bo‘ladi deb hisoblashgan. Biroq, Astrupning aniq mikroelektrolit ekspress metodi paydo bo‘lishi bilan peritonitda bu tendensiyaning hammavaqt xam doimiy emsligi qayd etilgan. Buning ustiga peritonitda aksariyat yavvol alkaloz kuzatiladi va KIH ko‘rsatgichlari bunday sharoitlarda tez o‘zgarishi mumkin.
Shunday qilib, peritonit patogenezida paralitik ichak tutilishi belgilari bilan kasallik og‘irligining orta borishi o‘rtasida aniq bog‘lanish borligi kuzatiladi.
Peritonit diagnostikasi
Peritonitli bemorlarni tekshirish muntazam har tomonlama bo‘lishi va kasallik anamnezi, shikoyatlar, ko‘rik, paypaslash, auskultatsiya va perkussiya natijalarini o‘rganishni o‘z ichiga olishi, klinik-bioximiyaviy tekshirishlar qilinishi zarur.
Kasallik anamnezini sinchiklab o‘rganish to‘g‘ri tashxis qo‘yish, o‘z vaqtda va asaslangan davolshda birinchi darajali ahamiyatga ega. Anamnezga avvalo kasallikning asosiy simptomlari to‘g‘risidagi aniq ma'lumotlarni, bemor xirurgik bo‘limga yotqizilguncha qadar qo‘llanilgan davo tadbirlarni kritish lozim.
Qorin bo‘shlig‘i a'zolarining o‘tkir xirurgik kasalliklarining asosiy belgilaridan biri og‘riq, uning joylashuvi, kuchi, xarakteri hisoblanadi. Bemor umumiy holatining yomonlashuvi bilan o‘tadigan qorinda qattik og‘riq paydo bo‘lishi qorin bo‘shlig‘idagi og‘ir tahdid darak beradigan dahshatli simptomlardan bir hisoblanadi. Peritonit diagnostikasida qusish, uning necha martaligi, qusuq massalarining xarakteri muhim o‘rin tutadi.
Tilni tekshirish asosiy omillaridan biri (peritonitda til “cho‘tka” singari quruq) sanaladi, bu suyuqlikning depolanishi va degidratatsiya rivojlanayotganiga bog‘liq bg‘lishi ehtimol. Peritonit diagnosikasida qorinni tekshirish muhim ahamiyatga ega.
Qorinni ko‘zdan kechirishda uning shakoiga (shishib chiqqan yoki ichiga botgan), nafas aktida qatnashishi, teri qoplamlarining ranggiga ahamiyat beriladi. Qoirn devori harakatlanishining asosiy yallig‘lanish zchog‘i proeksiyasi zonasidan ko‘proq chegaranganligi qayd qilinadi.
Qorinni yuzaki paypaslab ko‘rishda yallig‘li o‘zgargan parietal qoirn pardasiga tegishli zonada oldingi qorin devori mushaklarining himoya taranglashuvi aniqlanadi. Mushak himoyasi kavak a'zo perforatsiyasida ayniqsa ifodalangan (“taxtasimon qorin”). Oldingi qorin devori mushaklarining himoya taranglashuvi yallig‘lanish jarayoni kichik chanoqda joylashganda, orqa parietal qorin pardasi zararlanganda juda kam bo‘lishi mumkin. Birinchi xolatda peritonit diagnostikasida rektal tekshirish qimmatli ma'lumot beradi, bunda to‘g‘ri ichak oldingi devorining ekssudat yig‘ilishi hisobiga osilib qolganini, to‘g‘ri ichak devorini bosilganda og‘riq bo‘lishini aniqlash mumkin. Ayollarda vaginal tekshirishda qin orqa gumdazining osilib qolishini, bachadon bo‘yni kuzatilganda og‘riq bo‘lishini aniqlash mumkin. Orva parietal qorin devorining yallig‘lanish belgilarini topish uchun orqa qorin devori mushaklarining tonusini aniqlash kerak.
Qorin perkussiyasi pnevmoperitoneum borligi, oqqan qon, peritonitda ekssudat birligini aniqlashga imkon beradigan tekshirish usuli hisoblanadi. Perkussiyada yallig‘li o‘zgargan qorin pardasining tegishli sohasidagi og‘riqli zonani, yuqori timpanit (ichak parezi hisobiga), shuningdek qorinning biror sohasida kzp miqdorda ekssudat yig‘ilganda perkutor tovushning tumtoqlashganini aniqlash mumkin. Auskultatsiyada peristaltika shovqinlarining yzqligi paralitik ichak tutilishi mavjudligidan dalolat beradi.
Paralitik ichak tutilishi natijasida, odatda, ichak suyuqligi ajraladigan takroriy qusishlar va hiqichoq tutishi qayd etilib, bular diafragma nervi ta'sirlanishidan darak beradi. Ich kelmay qolishi va yel chiqmasligi diqqatni o‘ziga tortadi.
Bemorning tashqi ko‘rinishiga, yurakg‘tomirlar sistemasi, nafas a'zolari funksiyalarini tekshirishga, shuningdek tana haroratini o‘lchashga katta ahamiyat beriladi, bular tashxis qo‘yishda qo‘imcha ma'lumotlar berishi mumkin.
Qon analizida yuqori leykotsitoz, so‘ngra u pasayadi va organizmning himoya kuchlari qolmaganda leykopeniya bilan almashinishi mumkin. Suv-elektrolit muvozanati, kislota-ishqor holati buzilishlari eng yuqori darajalargacha chiqadi. Elektrokardiogrammada miokardning toksik shikastlanishga va elektoril buzilishlari (gipokaliemiya) ga xos belgilar paydo bo‘ladi. Koagulogrammani tekshirishda disseminatsiyalangan tomir ichida ivish sindromi (DVS-sindromi) belgilari aniqlanadi, bu mikrotsirkulyasiyani buzadi, kasallik kechishini og‘irlashtiradi. Bu noxush omillarining barchasi hayotiy muhim a'zolar va sistemalar funksiyasining dekompensatsiyasiga olib keladi, yurak-tomirlar, o‘pka va jigar-buyrak yetishmovchiligini rivojlantiradi.
O‘tkir peritonitni tashxis qilish foydalaniladigan instrumental tekshirish usullarini 2 guruhga bo‘lish mumkin.
1. Noinvaziv: obzor rentgenografiya, UZI tekshirish, reografiya. Radiologik diagnostika, fonografiya, teplovidinie va exografiyaga muhim o‘rin ajratiladi.
Qorin bo‘shlig‘ining obzor rentgenografiyasi. Bu tekshirishda, ayniqsa kavak a'zo perforatsiyasida (me'da yarasi yoki o‘smasi va o‘n ikki barmoq ichak, ingichka ichak perforatsiyasida va h.k.) diafragmaning o‘ng yoki chap gumbazi ostida yel yig‘ilganini, zararlani tomonida diafragma harakatining yuqori turganligini (suyak-diafragmal sinusda ozmi-ko‘pmi miqdordagi suyuqlik ko‘rinishida) topish mumkin. Ayrim hollarda yallig‘lanish o‘chog‘ida yondosh ichakning paretik, yeldan shishganini, peritonitning kechikkan bosqichlarida ichak qovuzlarida ichak tutilishiga xos yelli suyuqlik sathlarini (Kloyber kosachalarini) aniqlash mumkin. Rentgenologik usulining diagnostik imkoniyatlari pnevmoperitoneo-grafiya, retropnevmoperitoneografiya qullanilganda irmuncha kengayadi, ular biror a'zoning ilk bosqichida yallig‘langanini (a'zoning qalinlashgani uning qo‘shni a'zolar va devorlar bilan birikkanligi, qorin bo‘shlig‘i limfa tugunlarining erta giperplaziyasi, bu-yallig‘lanish jarayoni bilan birga uchraydi) topishga imkon beradi.
Qorin bo‘shlig‘ini ultratovush bilan skanerlash: qorin bo‘shlig‘ining biror bo‘limida eksudat yig‘ilganini aniqlashga yordam beradi, ayrim hollarda esa o‘t pufagi yoki me'da osti bezi sohasidagi infiltratsiya yoki destruktiv jarayonining yeldan shishib ketgan, paretik ichakni yoki destruktiv jarayonni aniqlash mumkin.
Reografiya diastolik to‘lqin balandligining sistolik to‘lqinga qaraganda keskin oshganini (normada aksincha) aniqlashga imkon beradi, bu me'da va ichak tomirlaridagi dimlanish hodisalari to‘g‘risida xulosa qilishga yordam beradi.
2. Invaziv: laparotsentez, “izlovchi” kateter usuli, diagnostik laparoskopiya va diagnostik laparotomiya.
Laparotsentez tekshirishning birmuncha oddiy usuli bo‘lib, qorin devorini teshib qorin bo‘shlig‘iga ingichka kateter kiritish yo‘li bilan amalga oshiriladi. Peritoneal ekssudat kateter orqali chiqariladi. U operatsiya o‘tkazish katta xavf bilan bog‘liq bo‘lgan diagnostik qiyin hollarda qorin bo‘shlig‘ida ekssudat borligini topishga, uni aspiratsiya qilishga va mikroskopik tekshirishga imkon beradi. Olingan suyuqlik xarakteri bo‘yicha (qon, yiring va b.) qorin bo‘shlig‘idagi zxgarishlar to‘g‘risida xulosa chiqarish mumkin ekssudatni rN ga, amilaza, eritrotsitlar miqdoriga, uning tashqi ko‘rinishi, xidi, ranggiga ko‘ra laparotomiyaga ko‘rsatmalarni aniqlash mumkin, “izlovchi” kateter usulini qo‘llash esa 91% hollarda to‘g‘ri tashxis qo‘yishga imkon beradi.
Laparoskopiya bevosita yallig‘lanish manbaini tomishga yordam beradigan birmuncha ishonchli usul hisoblanadi. Bu usul tekshirishning noinvaziv usullari ma'lumot bermagan taqdirda tashxis qo‘yish ishonch bo‘lmaganda qo‘llaniladi. Laparoskopiyada qorin bo‘shlig‘ining deyarli hamma a'zolarini ko‘zdan kechirish, parietal va visseral qorin pardasining holatiga baho berish, ekssudat bor-yo‘qligini topish mumkin.
Diagnosik laparotomiya va qorin bo‘shlig‘i a'zolarini qiyin hollarda taftish qilish o‘z vaqtida to‘g‘ri tashxis qo‘yishga yordam beradi.
Peritonitning differensial diagnostikasi
Taxminan 85% hollarda qorin bo‘shlig‘ining birorta a'zosidagi patomorfologshik o‘zgarishlar simptomatika bilan parallel rivojlanadi va tashxis qo‘yishda. Biroq o‘tkir xirurgik kasalliklarning taxminan15% hollarda mahalliy belgilar noaniq xarakterda buladi, ba'zan umumiy simptomlar ham shunday noaniq bo‘lishi mumkin. Bunday hollarda og‘riq xurujiga xarakteriga alohida etibor berish kerak. Peritonitning toksik va terminal bosqichida differensial diagnoz, odatda, jiddiy qiyinchiliklar tug‘dirmaydi, biroq xuddi shu bosqichlarda peritonitni davolash ko‘pincha kam foydali bo‘ladi. Peritonitning boshlang‘ich fazasida aniqlash birmuncha qiyin bo‘ladi, chunki uning klinik belgilari peritonit manbai bo‘lgan (o‘tkir appenditsit, o‘tkir xoletsistit va b.) kasallik simptomlaridan kam farq qiladi.
O‘tkir pankreatitda peritonit uchun xos qator simptomlarni aniqlash mumkin. Ayni vaqtda pankreatitda to‘xtamaydigan qusish fonida qorin old devori mushaklari taranglashuvi bo‘lmaydi, yoki ifodalanmagan. Qorin pardasining ta'sirlanish belgialari yo‘q, kasallik boshlanishida xarorat normalligicha qoladi. Qon va siydik tahlilida diastaza fermenti miqdorini oshganligi aniqlanadi.
O‘tkir mexanik ichak tutilishi klinik jihatdan peritonitdan faqat boshlang‘ich davrlarida farq qiladi, keyinchalik adekvat davo bo‘lmaganda ichak perforatsiyasi rivojlanadi va ichak tutilishi belgilariga peritonit xam qo‘shiladi. Agar ichak tutilishi boshlanishida og‘riqlar kuchli (xurujsimon) xarakterda bo‘lsa, peritonit uchun doimiy og‘riqlar xos bo‘ladi. Ichak tutilib qolganda peristaltika avvaliga keskin kuchaygan, ba'zan ko‘zga ilg‘ab oladigan peristaltika aniqlanadi. Peritonitda shuningdek rentgen usulida ichak tutilishiga xos belgi - Kloyber kosachalarini aniqlash mumin.
Jigar sanchig‘i uchun o‘ng qovurg‘alar ostida o‘ng kurak, o‘ng yelka ustiga irradiatsiya beradigan (o‘tadiga) xurujsimon og‘riqlar, o‘t aralashib kelgan oz miqdorda meda suyuqligini qusish xos. O‘ng qovurg‘alar ostida mushak taranglashuvi yaqqol emas, qorin pardasining tasirlanish simptomlari bo‘lmaydi. Issiq va spazmolitiklar qo‘llanish jigar sanchig‘i xurujini tezda yuqotadi.
O‘tkir xoletsistit va peritonit o‘rtasida differensial diagnoz o‘tkazish ancha qiyin kechadi. O‘tkir flegmonoz xoletsistitda maxalliy peritonit uchun xos simptomlar: doimiy og‘riqlar, mushaklarning himoya taranglashuvi, qorin pardasi ta'sirlanish simptomlari, ichak peristaltika aktivning pasayishi, gipertermiya, leykotsitozni aniqlash mumkin.
Yara kasalligi qo‘ziganda, ayniqsa yirik kallez yoki yeyilgan yaralarda yallig‘lanish jarayoniga qorin pardasi qo‘shilganda qorinda doimiy kuchli og‘riklar, mushaklarning himoya taranglashishi, bazam kuchsiz musbat Shchetkin-Blyumberg simptomini ko‘rsatib ish mumkin. Ayni vaqtda peritonitdan farqli ravishda ovqatdan so‘ng og‘riqlarning bir oz kamayishi, peristaltikaning yuqolmagan aniqlash mumkin. Tana harorati normalligicha qoladi va taxikardiya yuq, til – nam, qon formulasidagi o‘zgarishlar odatda kam.
Buyrak sanchig‘i qorinda og‘riq sezgilari, uning dm bo‘lishi, ich kelish va yel chiqish tutilishi bilan o‘tishi mumkin, bu peritonitda ham bo‘ladi. Biroq og‘riqlarning o‘ziga xos joylashuvi (asosan bel sohasida), ularning xurujsimon tabiati va songa, jinsiy a'zolarga berilishi, og‘riqlarning bemorning tana vaziyatini o‘zgartirishiga aloqalar emasligi, bemorning bezovtaligi, gipertermiya, qorin pardasi ta'sirlanish simptomlari yuqligi, shuningdek siydik analizadagi o‘zgarishlar (gematuriya, leykotsituriya) bu ikala kasallik o‘rtasida aniq differensial diagnostik tafovut o‘tkazishga imkon beradi.
Qorin bo‘shlig‘i a'zolarining zararlanashiga aloqalar bo‘lmagan ba'zi bir boshqa kasalliklar (bazal plevrit, pnevmoniya, miokard infarkti, qovurg‘alarning ko‘plab sinishi) peritonitga xos simptomlar bilan o‘tish mumkin. Bunday xollarda ko‘krak bo‘shligi a'zolarini qunt bilan instrumental tekshirishi usullari va avvalo rentgenologik tekshirishdan foydalanish yerdan beradi.
yeshi o‘tgan va keksa yeshdagi shaxslarda peritonitni diagnostika qilish jidoriy qiyinchiliklar tug‘dirishi mumkin. Bunda ham anamnez yig‘ish qiyin, organizm reaktivligini pasayib ketishi hisobiga og‘riq sezgilari va kasallikning ob'ektiv belgilari (mushak himoyasi, gipertermiya, leykotsitoz) pasayganligi sababli kam yuzaga chiqish mumkin.
Bolalarda peritonitni diagnostika qilish monand muloqot yo‘qligi va kasallikning to‘la qimmatli anamnezini yig‘ib bo‘lmasligidan qiyinlashadi. Bolalarda peritonit ko‘pincha yaqqol og‘riq sezgilari, qorin mushaklarining keskin taranglashuvi, yuqori gipertermiya va leykotsitoz bilan giperergik reaksiya tipi bo‘yicha kechishini unutmaslik lozim.
Diagnostika qilishda operatsiyadan keyingi peritonitlar alohida qiyinchilik tug‘diradi, chunki bu daxshatli kasallik operatsiyadan keyingi davrining kechishini og‘irlashtiradi.
Peritonit kompleks davolanishning asosiy tamoyillari.
Bemorlarni shoshilinch operatsiyadan oldin tayerlash individual, kushilib kelgan kasalliklari hisobga olgan holda va intensiv, suv tuz muvozanati, KIH, oqsil almashinuvi va gemodinamik buzilishlarni to‘g‘riklashga qaratilgan, biokimeviy tekshirishlar nazorati ostida bo‘lish kerak. Premedikatsiya va me'da suyuqligini chiqarish alohida o‘rin tutadi. Operatsiyadan oldingi tayerlash davomligi 2 soatdan oshmasligi kerak.
Peritonitda anesteziyani tanlash usuli og‘riq sindromini bartaraf etishga, organizmning neyrotsirkulyator va neyrogumoral reaksiyalarini to‘zatishga va normallashtirishiga imkon beradigan nafas olish boshqirib turiladigan umumiy endotraxeal narkoz xisoblanadi.
Ko‘pchilik bemorlarda o‘tkir peritonit tashxisi qo‘yilganda operatsion kirish yuli sifatida o‘rta laparotomiyadan foydalaniladi, chunki bu kirish yuli kam shikast yetkazadi va qorin bo‘shlig‘i a'zolarini monand reviziyadan o‘tkazishga imkoniyat beradi.
Agar peritonit manbai olib tashlanishi mumkin bo‘lgan a'zo (chuvalchangsimon o‘simta, o‘t qopchasi) va texnik sharoitlar shunday qilishga imkon bersa, infeksiya o‘chog‘ini qorin bo‘shlig‘idan radikal olib tashlash maqsadga chuvofiq. Kavak a'zo perforatsiyasida (me'da, o‘ng ikki bormoq ichak yarasi, yug‘on ichak divertikuli, me'da yoki yug‘on ichak rak o‘smasi) perforativ teshik ko‘pincha tikib qo‘yiladi. Agar perforatsiya bo‘lgan vaqtdan 6 soatdan ko‘p vaqt o‘tgan bo‘lsa, qorin bo‘shlig‘i mo‘l bakterial zararlanishi mumkinligini kutish lozim. Oldingi qorin devori laparotom jarohatini tikishdan oldin qorin bo‘shlig‘i orqali qovurgalar osti va yenbosh sohalardagi kontraperturalarni drenaj qilish asosiy shart hisoblanadi. Qorin bo‘shlig‘ini drenaj qilish usullari qorin pardasining zararlanish darajasiga mutlaqo bog‘liq. Chunonchi, mahalliy peritonitda drenaj zarflangan sohaga, diffuz peritonitda 2 yoki 3 drenaj nazorat va antibiotiklarni qorin ichiga yuorish uchun qo‘yladi.
Amaliet vrachi uchun shoshilinch xirurgik operatsiya qilishga mutloq ko‘rsatma hisoblangan to‘tash (tarqalgan) yiringli peritonit alohida qiziqish tug‘diradi. Peritonitning erta formalarini o‘z vaqtida diagnostika qilish va mos ravishda xirurgik amaliet o‘tkazish bu xatarli kasallikni davolashning garovi hisoblanadi.
Bu o‘rinda operatsiya aralashuvi o‘z ichiga quyidagilarni qamrab olishi kerak:
-
qorin bo‘shlig‘i a'zolarini reviziya qilish va peritonit sababini bartaraf etish,
-
antibiotiklarga sezuvganlikni aniqlash uchun ekspress-bakterioskopiya, bakteriologik analiz va mikroflorani undirish maqsadida qorin bo‘shlig‘idan ekssudat chiqarish,
-
ekssudat evakuatsiyasi, qorin bo‘shlig‘ing antiseptik eritmalar bilan (5-8 l furatsilin, Ringer eritmasi, fiziologik eritma yoki rivanol) sanatsiyasi va lavaji,
-
ingichka ichak tutqichi chedizini novokainlash yoki ichak atoniyasini profilaktika qilish maqsadida novokain eritmasini tomchilab yuborish uchun mikroirrigator o‘rnatish,
-
2 bo‘shliqni nazoenteral zond kiritish yo‘li bilan me'da ichak yo‘li suyuqligini evakuatsiya qilish, bemorni operatsiyadan keyingi davrda ichagini lavaj qilish va zond orqali enteral ovqatlantirish maqsadida ichakni transnazal intubatsiya qilish,
-
qorin bo‘shlig‘ini nazorat qilish uchun drenaj qilish va operatsiyadan keyingi davrda peritoneal lavaj yoki dializ o‘tkazish.
Operatsiya ko‘rsatmalar buyicha: jarohatni qavatma-qavat tikish, hamma qavatlarga chok solish (ularni bant bilan bog‘lash) yoki jarohatga molniya ilchagini qo‘yish (qorin bo‘shlig‘i a'zolarining dasturni reviziyasi uchun) yoki bemorlarni ochiq usulda parvarishlash uchun ochiq (laparostoma) qoldirish bilan tugallanadi.
Qorin bo‘shlig‘ini ochiq parvarishlash – laparostomiya. Laparostomiyaga ko‘rsatmalar qo‘yidagilar:
-
Tarqalgan yiringli peritonitning ichak oqmalari bilan asoratlangan terminal bosqichi,
-
Tarqalgan peritonit, peritonit manbaini bir vaqtning o‘zida tugatish imkoni bo‘lmaganda,
-
Kechishi og‘ir operatsiyadan keyingi peritonit,
-
Tarqalgan peritonitda ichakning yiringli jarohatga eventeratsiyasi,
-
Anaerob peritonit
Bu operatsiyada ichak qovuzloqlariga 2 qavat doka salfetka yepiladi, uning cheti qorin devori ostiga 5-6 sm ga qayiriladi, salfetkalar ustiga 6-8 ta doka tamponlar qo‘yiladi. Salfetka tagi, jarohatining yuqori burchagiga antibiotiklar yuborish uchun drenaj kiritiladi.
Tutash peritonitli bemorlarni operatsiyadan keyin parvarishlash
U maqsadga yo‘naltirilgan antibakterial terapiya, gomeostaz buzilishlarini tiklash va diurezni tezlashtiradigan detoksikatsion terapiya, ko‘shilib kelgan kasalliklarni korreksiyalash, shuningdek immunitetni korreksiya qiladigan terapiyadan iborat. Bunda peritoneal dializ (PD) yoki qorin bo‘shlig‘i lavaji, ichaklarning ichak lavaj (KL) bilan monand dekompressiyasi (DK) va zond orqali enteral ovqatlantirishga (EZT) katta o‘rin ajratiladi.
Antibakterial terapiya dastlabki 3 kunda ekspress-bakterioskopik tekshirish asosida tayinlanishi kerak. Hozirgi kunda mikroflorani aniqlash va antibiotiklar tayinlashning qo‘ydagi ekspress usullari mavjud.
Peritoneal dializ
Peritoneal dializ oqib turadigan yoki fraksion usulda, tarkibiga antibiotiklar va novokain albatta kiritilgan eritmalar bilan bajarilishi mumkin. Dializni Petrov, Ringer, Ringer-Lokk eritmalari, SOLIPK, Darrou I va II, shuningdek fiziologik eritma bilan o‘tkazish mumkin.
Peritoneal dializ qo‘yidagilarga:
-
Qorin bo‘shlig‘idan ekssudat, yiring, qon ivindilari, fibrinoz pardalarining tez yuvilib ketishiga, bu intoksikatsiyani kamaytirishga imko beradi;
-
Dializat osmotik bosimining o‘zgarishlari hisobiga organizmda suv muvozanatini martibga solishga,
-
Qorin bo‘shlig‘iga zarur konsentratsiyalardagi antibiotiklarni bevosita qorin pardasining butun yallig‘lanish yuzasiga yuborishga;
-
Dializlaydigan suyuqlikda K konlarining oshgan miqdori bo‘lgan elektrolit tarkiblardan foydalanish, elektrolit almashinuvini tartibga solishga;
-
Reflektor bartaraf qilish uchun novokain kiritishiga;
-
Sovitilgan dializat yuborish yuli bilan qorin bo‘shlig‘ida mahalliy gipotermiya vujudga keltirishga;
-
Suyuqlik oqimini yuborish yuli bilan bitishmalar rivojlanishining oldini olishga;
-
Qorin bo‘shlig‘ida bitishma jarayoni rivojlanishini profilaktika qilish uchun ayrin dori vositalarini kiritishga (geparin va b.);
-
Azotli shlaklar (mochevina, kreatinin va qoldiq azot) ning chiqarilishiga imkon beradi.
Bizning klinikamizda o‘tkazilgan tutash yiringli peritonitlardagi ko‘p sonli tekshirishlar asosida operatsiyadan keyin dastlabki 4-5 sutkada fraksion usul bilan peritoneal dializ o‘tkazishining ma'kulligiga ishonch xosil qiladik. Qon plazmasi elektrolit tarkibiga mos elektrolitlar eritmasi optimal vosita hisoblanadi (gipokaliemiyada K ionlari miqdori oshirilgan eritma).
Qorin bo‘shlig‘ini dializat bilan bir tekis yuvish va adekvat dializ o‘tkazish uchun biz qorin bo‘shlig‘ini drenajlashning qo‘yidagi sxemasini taklif kildik.
Peritonitli bemorlarni zond bilan enteral ovqatlantirish
Peritonitli bemorlarni davolashda parenteral ovqatlantirish uchun qo‘llaniladigan vositalarning soni juda ko‘p, biroq ulardan foydalanishda bir qancha qiynchiliklar uchraydi. Bularga chuqur venalarni kateterlash bilan bog‘liq asoratlar (venada katetering uzoq vaqt turib qolishiga bog‘liq yallig‘lanish va septik jarayonlar), allergik reaksiyalar va bevosita parenteral infuzion terapiya o‘tkazish vaqtidagi qiynchiliklar shular qatoriga kiradi. Bunda kitiladigan tarkibiy qismlarning zarur miqdor va sifat tarkibini to‘g‘ri hisobg‘kitob qilib bo‘lmaydi. Parenteral terapiya sharoitlarida organizm sodir bo‘laetgan jarayonlarni boshqarish qobiliyatini amalda yo‘qotadi. Shunday qilib, amaliy jarrohlik uchun o‘rinbosar terapiyaning birmuncha sodda, fiziologik va xavfi kamroq usullarni izlab topish dolzarb masala bo‘lib qolmoqda.
Yuqorida baen qilinganlardan kelib chiqib, bugungi kunda to‘la qimmatli EZO o‘tkazish uchun qo‘yidagi sharoitlar bo‘lishi zarur:
-
Ichakni EZO ga tayerlash.
-
Enteral muhitning doimiyligini hisobga olib va ularga qisman ishlov berib, ovqat aralashmalarining optimal tarkibini tanlash.
-
Texnik ta'minot (nasoslar, zondlar va b.).
-
Ovqat aralashmalarini yetkazish usuli.
-
Ichakning hazm qilish va so‘rish qobiliyati saqlanganini aniqlash.
Shu zond bilan ingichka ichakni transnazal intubatsiya qilish operatsiya vaqtida ham, ilk operatsion davrda ham aktiv DK o‘tkazish imkonini beradi.
Paralitik ichak tutilishiga (intraoperatsion DK, ingichka keyingi davrda bemorda ichak harakat aktivligini oshirish uchun dorilar qo‘llaniladi (prednizolon, serukal, ubretid, ornid va b.) va peritonitning og‘ir hollarida, mikrootsos bilan me'da ichak suyuqligidan 1,5 l gacha tortib olib, doimiy aktiv DK ni davom ettiriladi.
Me'da ichak yo‘li passajini yaxshilash va peritonitli bemorlarda suv-elektrolit muvozanatini qo‘shimcha korreksiya qilish uchun o‘z elektrolit tarkibi bo‘yicha ingichka ichak ximusiga bilan bir xil bo‘lgan tuzli eritma KL bilan o‘tkazildi. Ichak lavaji uchun eritma tarkibi qo‘yidagicha bo‘ldi: Na - 220 mg\l, K - 79 mg\l, Ca -40 mg\l va Cl – 420 mg\l.
KL operatsiya o‘tishi bilan dastlabki sutkalarda 1500 ml tuzli eritmadan zondining kichik kavati orqali 4 seriyada kiritish ekspozitsiya 30 minut va keyin uni aspiratsiya qilindi. DA va KL samaradorligi bemorlarning umumiy ahvoli yaxshilanishi, qorni dam bo‘lmasligi va og‘riq yo‘qmasligi, ichak peristaltikasi paydo bo‘lishi, intoksikatsiya ko‘rsatkichlarining pasayishi, shuningdek periferik va markaziy gemodinamika, KIH ko‘rsatkichlari yaxshilanishi va qon asosiy klinik biokimeviy parametrlarining tiklanishi buyicha baxolandi.
Shunday qilib, me'da ichak yo‘li dekompressiyasining eng optimal varianti maxsus zonddan foydalanib nazointestinal intubatsiya ekanliginitan olmoq lozim. Operatsiya vaqtida ichaklarni bo‘shatish qorin bo‘shlig‘idagi manipulyasiyani osonlashtiradi va operatsiyaning travmatikligi pasaytiradi.
Nazointestinal intubatsiya operatsiyadan keyingi ilk davrda toksik ichak suyuqligini olib tashlash va ichak devorini asrashga imkon beradi, bu ichak aktivligining tiklanishiga yerdam beradi, ichakda qon aylanishi va mikrotsirkulyasiyadan yaxshilaydi, bitishmalardan ilk tutilib qolishning oldini oladi, ichaklararo anastomozlar nobopligi va eventeratsiyasini profilaktika qiladi. DK bilan KL qo‘shib olib borish me'da-ichak yo‘li suyuqligi passajini osonlashtirib, suv-elektrolit muvozanatini qo‘shimcha korreksiya hozirlaydi.
Ichakning hazm qilish va so‘rish funksiyasi saqlanganini aniqlash. Ichak hazm qilish va so‘rish funksiyasining tiklanganligiga test sinamasi natijalariga ko‘ra baho berilgan. Uning mohiyati quyidalicha: operatsiyadan keyingi ilk davrning ikkinchi sutkasidan boshlab bemorda 1 soat mobaynida ichak suyuqligini nazoenteral zondining aspiratsion bo‘shlig‘i orqali aktiv aspiratsiya o‘tkazildi. Shundan so‘ng zondining kichik bo‘shlig‘i orqali 100 ml tuzli ovqat aralashmasi tomchilab (minutiga 60 tomchi) yuborildi. 30 minut ekspozitsiya yaratildi.
So‘ngra darajalangan idishga aktiv aspiratsiya o‘tkazildi va olingan aspirat sifat a miqdor jihatidan tekshirildi.
Agar tekshirish natijalari (miqdor va sifat tarkibi) kiritilgan 55% suyuqlikning aspiratsiya bo‘lganligini ko‘rsatma, test sinamasi manfiy deb hisoblandi va zond DK va KL rejimida ishlashni davom ettirdi. Agar aspiratsiyalangan suyuqlik 55% dan kamni tashki qilgan bo‘lsa, test sinamasi nusbat deb hisoblandi va zond EZO rejimida ishladi.
Zond orqali enteral ovqatlantirish uslubi.Uslub - tilning inson faoliyatining muayyan sohasi bilan bogʻliq vazifalariga koʻra ajratilishi. Kishilar faoliyatning barcha sohalarida aloqa qilish jarayonida tildagi leksik, frazeologik, grammatik va fonetik vositalarni tanlash va ishlatishda birbirlaridan maʼlum darajada farq qiladilar. O‘tkir peritonitli bemorlarda test sinamalarini o‘tkazish natijalari operatsiyadan keyin 3 sutkada faqat ichak xarakat aktivligini emas, balki uning hazm qilish va so‘rish funksiyasining ham tiklanganini aniqladi. Ichakning birinchi murakkab muvozanatlangan ovqat aralashmalariga nisbatan so‘rish funksiyasining tiklanishi bosqichli EZO o‘tkazishning ma'qulligini ko‘rsatdi. Bu avvaliga tuzli ovqat aralashmasi (operatsiyadan keyingi 3 sutka), so‘ngra muvozanatlangan ovqat aralashmalaridan (4,5 va 6 sutkalar) foydlanib, zondni chiqarish va oral ovqatlanishga o‘tishni ko‘zda tutadi.
Tekshirishlarning natijalari peritonitni kompleks davolashda mos ravishdagi DK, KL va EZO bilan birga olib borilsa, gomeostaz bo‘zilishlarning yaxshiroq korreksiya qilishga, MIY funksiyalarining erta tiklanishiga, operatsiyadan keyingi asoratlar va letallikni keskin kamaytirishga imkon beradi.
Olib borilaetgan dori terapiyasining samaradorligini kuchaytirish uzoq davom qiladigan arteriya ichi kateter terapiyasi va portal ichi kateter terapiyasidan foydalanish mumkin.
Uzoq davom qiladigan arteriya ichi kateter terapiyasi (UAIKT)
O‘tkir tutash peritonitli bemorlarda undan: Sh.I.Karimov muallifdoshlari bilan, 1986, O.B.Kunsaliev, 1988, V.I.Garkusha, 1993, A.A.Asrorov, 1996, B.D.Bobojonov, O.R.Teshaev, 2002 muvaffaqiyat bilan foydalandilar. Ular quydagi maqsadlarni ko‘zda tutgan:
-
Zararlanish o‘chog‘ida dori vositalarining yuqori konsentratsiyalarini vujudga keltirish.
-
Regionar gemodinamika va mikrotsirkulyasiya buzilishlarini korreksiya qilish.
-
Ichak motorika tiklanish jarayonini tezlashtirish.
-
Jigar va buyrak yetishmovchiligining boshlang‘ich bosqichlarini profilaktika qilish va tugatish.
Porta ichi kateter terapiyasi (PIKT)
O‘tkir yiringli peritonitli bemorlarda VPKT dan B.V.Petrovskiy, 1986, A.P.Sedov, 1989, Sh.I.Karimov, A.A.Asrorov, 1996 muvaffaqiyatli foydalanganlar.
O‘tkir tutash peritonitning og‘ir formasi bo‘lgan bemorlarda yuqorida ko‘rsatib o‘tilgan dori terapiyasidan tashqari organizmni detoksikatsiya qilish uchun quyidagi ekstrakorporal detoksikatsiya usullaridan foydalanish mumkin: enterosorbsiya, ko‘krak limfatik yo‘lini drenajlash, limfosorbsiya, UFO, plazmaferez, ksenosorbsiya va GBO.
Peritonitda prognoz ko‘p jihatdan peritonit chaqirgan asosiy kasallik tabiatiga, xirurgik operatsiyaning o‘z vaqtida bajarilganiga, olib boriladigan davoning monandligiga bog‘liq.
Peritonitning ayrim formalari.
Sil peritoniti ko‘pchilik hollarda gematogen yo‘l bilan ekstraabdominal manabalardan (o‘pka, limfatik tugunlar), shuningdek sil bilan zararlangan qorin bo‘shlig‘i a'zolari va mezenterial limfatik tugunlar bilan rivojlanadi. Sil peritonitning klinik kechishi o‘tkir, o‘rtacha o‘tkir yoki surunkali bo‘lishi mumkin, so‘nggi formasi eng ko‘p uchraydi. Ekssudativ, kazeoz-yarali (soxta o‘smali) va fibroz formalari farq qilinadi. Jarayon formasiga ko‘ra klinik kurinishida ortib boradigan assit, qisman yoki to‘liq ichak tutilishi, tutash peritonit kabi har xil simptomlar ustunlik qiladi. Diagnostikaga anamnez (o‘tkazilgan sil), tuberkulinga sezuvchanlikning oshishi, laparoskopiya yordam beradi. Davolash: odatda, sil jarayonini hozirgi zamon davolash tamoyillarini hisobga olgan holda dori-darmonlar bilan, tutash peritonit yoki o‘tkir ichak tutilishi simptomlari paydo bo‘lganda xirurgik davolanadi.
Ginekologik peritonitlar: nospetsifik va spetsifik peritonitlar tafovut qilinadi. Nospetsifik peritonit bachadon ortiqlarining yallig‘li o‘smasi, parametriy abssessi, tuxumdonningyiringlangan kistasi oyoqchasi buralganda yiring qorin bo‘shlig‘iga yorilganda paydo bo‘ladi. Diagnostikada tugruqdan keyingi davrda va kasalxonadan tashkari septik abortdan keyin infeksiya bachadondan (metroendometrit, metrotromboflebit) limfogen yoki gematogen yo‘llar bilan tarqalgan rivojlanadigan ginekologik peritonitlar eng ko‘p qiyinchilikka sabab bo‘ladi. Peritonit paydo bo‘lishining yana bir ehtimol tutilgan sababi – bachadon va qinning teshib qirgan jaroxatlarida (bachadon perforatsiyasi va yertilishi, kesar qirqishdan so‘ng va b.) mikrofloraning qorin bo‘shlig‘iga tushligi hisoblanadi. Bunda yallig‘lanish jarayoni kichik chanoq bo‘shlig‘ini egallab, pelvioperitonit deb atalgan kasallikni chaqirishi va qorin pardasining katta qismiga tarqali tutash peritonit kelib chiqishi mumkin. Ginekologik kelib chiqqan tutash peritonit infeksiyaning boshqa ko‘p uchraydigan joylaridagi peritonit kabi kechadi. Pelvioperitonit nisbatan xavfsiz kechadi. Kasallikning boshlanishidagi qorin pastidagi simillagan og‘riqlar, oldingi qorin devorining taranglashishi, yuqori xarorat jadal antibiotikoterapiya ta'siri ostida bir vaqt o‘tgach kamayadi, ekssudat so‘rilishga uchraydi, sog‘ayish boshlanadi. Pelvioperitonit avj olganda og‘riqlar tobora ortib boradi, yiringli intoksikatsiya simptomlari, yaqqol gipertermiya paydo bo‘ladi. Bu holda xirurgik davolash utkaziladi.
Spetsifik pelvioperitonit ko‘pincha gonokokk floraga bog‘liq so‘zakli bemorlarining hamma 15% da pelvioperitonit rivojlanadi. Mikroblar qorin bo‘shlig‘iga so‘zak bilan kasallangan bachadon ko‘shimchalaridan tushadi. Jarayon odatda, chanoq bo‘shlig‘idan tashqariga chiqmaydi. Bunda qorin pastida kuchli og‘riqlar, tenezmlar, ich suyuq keladi, tana xarorati ko‘tariladi. Qorin dam bo‘lgan, paypaslab ko‘rilganda oldingi qorin devori mushaklarining tarangligi, nusbat Shchetkin-Blyumberg simptomini aniqlaydilar. Rektal va vaginal tekshirishda chanoq qorin pardasining yallig‘lanish belgilarini topadilar, qindan seroz-yiringli ajralmalar keladi. Bakteriologik tekshirish diagnozini tasdiqlaydi. Davolash: so‘zakli peritonitda dori-darmonlar ishlatiladi. Detoksikatsion va antibakterial terapiya ta'yinlanadi, karavatda govdani baland holatda tutish kerak.
Adabiyotlar
I. Asossiy:
1. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, Toshkent, 2005.
| Toshkent - Markaziy Osiyoning eng yirik qadimiy shaharlaridan biri - O‘zbekiston Respublikasining poytaxtidir. Oʻrta Osiyoning yirik sanoat-transport chorraxasi va madaniyat markazlaridan biri. Mamlakatning shimoli-sharqiy qismida, Tyanshan togʻlari etaklarida, 440–480 m teppalikda, Chirchiq daryosi vodiysida joylashgan. |
2. Xirurgicheskie bolezni. Sh.I. Karimov, Tashkent, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Xirurgik kasaliklar. Sh.I.Karimov, N.X.Shamirzaev, Toshkent, 1995.
5. Xirurgicheskie bolezni. Pod red.M.I.Kuzina., Meditsina, 2002.
6. Metodicheskoe posobie po gospitalnoy xirurgii. Nazыrov F.G. s soav.Tashkent 2004g.
7. Klinicheskaya xirurgiya. Pod red. Pansыreva Yu.M. M. «Meditsina», 1988
8. Vorobev A Spravochnik prakticheskogo vracha v 3x tomax. 1990
9. Konden R., Neyxus L. Klinicheskaya xirurgiya Moskva. Moskva (rus. Москва) - Rossiya Federatsiyasi poytaxti, Moskva viloyati markazi, federal ahamiyatidagi shahar. Rossiya Federatsiyasining yirik siyosiy, iqtisodiy, ilmiy va madaniy markazi. Moskvada Rossiya Federatsiyasi Prezidenta, Federal Majlis, Rossiya Federatsiyasi hukumati, Konstitutsiyaviy Sud, Oliy Sud, Oliy arbitraj sudi, Rossiya Federatsiyasi Prokuraturasi qarorgohlari joylashgan. Praktika 1998
10. Nazirov F.G., Denisov I.I., Ulugbekov E.G. Spravochnik-putevoditel praktikuyuщego vracha. Moskva, 2000.
11. Petrovskiy B.V. red. Rukovodstvo po xirurgii (v 12 tomax) M. Meditsina 1959-1966.
II. Kushimcha:
-
Karimov Sh.I., Babadjanov B.D. Diagnostika i lecheniya ostrogo peritonita. Tashkent, 1994.
-
Savchuk B.D. Gnoynыy peritonit, Moskva, 1995.
-
Gostiщev V.K., Sajin V.P. Peritonit. Moskva, 2002.
-
Shurkalin B.K. Gnoynыy peritonit. Moskva, 2000.
-
Karimov Sh.I. Ostrыy peritonit. Metodicheskaya rekomendatsiya. Tashkent, 1985.
-
Karimov Sh.I., Axmedov R.M. Peritonit u bolnыx pojilogo i starcheskogo vozrasta. Metodicheskaya rekomendatsiya. 1985.
-
Asrarov A.A. Xirurgicheskie i endovaskulyarnыe metodы profilaktiki i lecheniya gnoyno-septicheskix oslojneniy i poliorgannoy nedostatochnosti u bolnыx razlitыm gnoynыm peritonitom, 1994.
-
Adresa v Internete po teme zanyatiya: http://www.tma.uz, http://medi.ru, http://www.rmj.net/index.htm, http://www.consilium-medicum.com
|