Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně doporučENÉ postupy pro praktické LÉKAŘE

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3
Reg. č. o/095/171
Obezita - diagnostika
Autor: MUDr. Marie Kunešová
Spoluautor: Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.
Gesce: odborná společnost obezitologická
Oponenti: MUDr. Hana Kubátová
MUDr. Eva Charvátová
diagnostika obezity
Technické předpoklady: přesná váha s rozsahem nejméně do 200 kg, lépe do 300 kg, výškoměr, látkový metr k měření obvodů, přístup k biochemické laboratoři provádějící běžná biochemická vyšetření, fakultativně Bestův kaliper , přístroj na měření bioelektrické impedance, PC s programem k hodnocení záznamů diety, pulsmetr, sportester.
| Metr (belgilanishi: m; grekcha μέτρον - o'lchov) - SI dagi uzunlik o'lchov birligi. 1 metr - yorug'lik nurining vakuumda, 1/299 792 458 soniya ichida bosib o'tgan masofasiga teng. |
I. Anamnestické údaje
Výskyt obezity v rodině, léčba léky, které mají vztah ke vzniku obezity, kouření, vzdělání, období vzniku obezity (dětství, po porodech apod.), vývoj váhy v průběhu života, anamnéza jídelních zvyklostí, fyzické aktivity a léčby obezity
II.Stanovení složení těla a rozložení tukové tkáně
A.Složení těla
-
stanovení váhy - zvážení na váze ve spodním prádle, bez obuvi, za standardních podmínek -ráno, nalačno, váha je rozložena na obě nohy, vyšetřovaná osoba stojí v klidu
-
stanovení výšky - pomocí výškoměru, měříme vždy bez bot, naboso nebo v tenkých ponožkách, nejlépe ráno, měřená osoba stojí na ploše kolmé k svislé ose výškoměru,
-
výpočet body mass indexu (BMI) podle vzorce váha (kg)/výška (m)2
Hodnocení BMI u dospělých – nadváha je klasifikována BMI 25,0-29,9, obezita je klasifikována BMI ³ 30,0 (viz tabulka 1).
Hodnocení BMI u dětí - dle věkových percentilových grafů váhy a výšky, za nadváhu je považováno BMI nad 90. za obezitu BMI nad 97. percentil. BMI je považován za základní, ne zcela přesný ukazatel složení těla.
-
Metody měření obsahu tukové tkáně v těle.
Obezita je dána obsahem tukové tkáně ³ 25% u mužů a ³ 30% u žen.
Antropometrické měření k orientačnímu hodnocení měření 2 řas - subskapulární a nad tricepsem (viz tab. 3). Podrobné měření zahrnuje 10 resp. 4 řas (dle Pařízkové resp dle Durnina). Výhodou metody je nízká cena, nevýhodou nutnost erudice vyšetřujícího.
Bioelektrická impedance (BIA) měří složení těla na podkladě stanovení odporu těla průchodu proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci. Dostupné přístroje se liší podle lokalizace elektrod – mohou být umístěny po dvou na zápěstí a nad hlezenným kloubem pravostranných končetin (Bodystat). Další možností je lokalizace elektrod na ploskách nohou nášlapné váhy (bipedální umístění, Tanita) nebo na madlech pro uchopení rukama (Omron). Výhodou metody je, že nezatěžuje pacienta a není časově náročná. Nevýhodou je závislost na hydrataci a na anatomických poměrech (vliv lokalizace tukové tkáně u žen při umístění elektrod pouze na horních nebo dolních končetinách, rozdíly v délce jednotlivých segmentů těla).
Přesnější metody měření složení těla hydrodensitometrie (vážení pod vodou) nebo pomocí duální rentgenové absorpciometrie (DEXA) jsou používány ve specializovaných centrech, většinou k výzkumným účelům.
B.Distribuce (rozložení) tukové tkáně
1. Obvod pasu, poměr pas/boky, pas/výška.
Z hlediska rizika vzniku komplikací u jednotlivého pacienta je důležité stanovení distribuce tuku. Obvod pasu je jednoduchý antropometrický ukazatel, který nejlépe koreluje s intraabdominálním obsahem tukové tkáně, měřeným jako plocha intraabdominální tukové tkáně pomocí CT nebo NMR, a se vznikem komplikací obezity. Obvod pasu měříme v polovině vzdálenosti mezi spodním okrajem dolního žebra a crista iliaca v horizontální rovině. Hraniční hodnoty obvodu pasu uvádí tab.2. Nižší uvedené hodnoty jsou pro naši populaci pouze orientační, zatímco vyšší hodnoty by měly být považovány za indikaci k zahájení léčby obezity.
Obvod boků měříme ve výši maximálního vyklenutí hýždí v horizontální rovině. Osoby vzpřímeně stojí s nohama u sebe,s uvolněnou břišní stěnou, s pažemi po stranách těla, na konci normálního výdechu, měříme s přesností na 0,5 cm.
Hraniční hodnoty poměru pas/boky jsou 1,0 u mužů a 0,85 u žen.
Poměr pas/výška v naší populaci dobře odpovídá obvodu pasu. Normální hodnota je do 0,4-0,5, riziko vzniku komplikací významně stoupá od hodnoty 0,6 a více.
2.Další metody vyšetření ditribuce tuku
a)Poměr subskapulární řasy a řasy nad tricepsem se nazývá index centralizace. Nevýhodou je, že hodnotí poměr tukové tkáně na trupu a na končetinách, nikoli podíl intraabdominálního tuku.
b)Sagitální abdominální rozměr. Pomocí pelvimetru měříme vzdálenost mezi přední břišní stěnou a zády ve střední čáře horizontálně ve výši L4/5 u osoby vzpřímeně stojící.
c)Další metody stanovení distribuce tukové tkáně jsou používány pouze ve specializovaných centrech. Patří mezi ně měření plochy intraabdominální a subkutánní tukové tkáně ve výši L4/5 pomocí CT nebo NMR. DEXA - stanovuje množství tzv. centrálního tuku, tukové tkáně v oblasti trupu, ve srovnání s množstvím tuku na končetinách.
III. Laboratorní vyšetření charakterizující přítomnost komplikací obezity, popřípadě výskyt jiných onemocnění ovlivňujících léčbu obezity, diferenciální diagnóza obezity Základní vyšetření: glykémie nalačno, celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL cholesterol, triglyceridy, kyselina močová, aminotransferázy, ALP,GMT,bilirubin, urea, kreatinin, moč a sed., KO, TSH, Ekg.V případě patologických výsledků podrobnější interní nebo jiné vyšetření.
Diferenciální diagóza obesity
V 95-98% případů se jedná o primární obezitu bez jednoznačné příčiny.
Sekundární obezita se vyskytuje jako součást některých monogeneticky podmíněných syndromů (např. syndrom Prader-Willi, Bardet-Biedlův syndrom, Alströmův syndrom, Cohenův syndrom), které bývají obvykle diagnostikovány již v dětství.
Obezita patří do obrazu některých onemocnění podmíněných postižením v hypothalamo-hypofyzární oblasti jako je Fröhlichův syndrom, hyperprolaktinémie. Příčinou hypothalamické obesity může být trauma, tumor nebo zánětlivý proces.
Někdy bývá obezita projevem dalších endokrinních onemocnění. Relativně nejčastěji se objevuje Cushingův syndrom a syndrom polycystických ovarií, spíše výjimečně hypothyreóza, insulinom, hypogonadismus u mužů, pseudohypoparatyreóza Ia.
Obézní pacienti bývají často odesílání k endokrinologickému vyšetření k vyloučení hypotyreózy. Obezita, zvláště ve vyšších stupních, však nepatří mezi obvyklé projevy hypotyreózy. Občas se u obézních objevuje subklinická hypothyreóza.
Příčinou sekundární obezity může být podávání léků, vedoucích k vzestupu hmotnosti (b-blokátory, inzulin, PAD typu sulfonylurey, antidopaminergní léky jako metoclopramid a některá psychofarmaka, kortikoidy aj).
Tabulka 1. Klasifikace hmotnosti podle BMI
Stupeň
|
BMI (kg/m2)
|
Riziko komplikací obezity
|
Podváha
|
< 18,5
|
Nízké (ale stoupá riziko jiných zdravotních problémů)
|
Obezita III.stupně
|
³40
|
Velmi vysoké
|
Tabulka 2. Obvody pasu u mužů a žen, které charakterizují zvýšené a velmi zvýšené riziko vzniku metabolických komplikací
|
Riziko spojené se vznikem komplikací obezity
zvýšené velmi zvýšené
|
Muži
|
³ 94 cm
|
³ 102 cm
|
Ženy
|
³ 80 cm
|
³ 88 cm
|
Tabulka 3. Anatomické umístění dvou základních kožních řas __________________________________________________________________
Řasa Místo měření
_____________________________________________________________________
Triceps Vertikální řasa nad tricepsem ve výši poloviny vzdálenosti mezi acromion a olecranon
Subskapulární Šikmá řasa pod dolním úhlem lopatky
_____________________________________________________________________
Tabulka 4. Krokový diagram vyšetření v obezitologii
Lékař
|
Složení těla
|
Distribuce tuku
|
Příjem energie
|
Výdej energie
|
Laboratorní vyšetření
|
Praktický lékař
|
hmotnost, výška,
BMI
|
obvod pasu, popř.
obvod boků, poměr pas/boky
|
|
|
základní laboratorní vyšetření, anamnestické rizikové faktory -RA, kouření, léky
|
Obezitolo-gická ambulance
|
antropo-metrické vyšetření 2 kožních řas,
BIA
|
sagitální abdominál-ní rozměr ve výši L4/5
|
hodnocení 3 až 7 denního záznamu příjmu potravy,
dotazník na jídelní preference, anamnéza příjmu potravy
|
Výpočet z hmotnosti těla nebo beztukové tělesné hmoty, dotazník pohybové aktivity,
výpočet násobků RMR, pulsmetr, sportester
|
interní vyšetření dle zjištěných patologických výsledků, zajištění odborných vyšetření,
dotazníky
na jídelní chování,skóre
deprese
|
Před plánovaným výkonem bariatrické chirurgie*
|
|
|
|
|
esofagogast-
roduodeno-skopie,
spirometrie,
US břicha,
vyšetření psychologem
|
* bariatrická chirurgie = chirurgie obézních, zpravidla plánovaná bandáž žaludku
Seznam citací:
Hainer V., Kunešová M. et al.Obezita-etiopatogeneza, diagnostika a terapie. Galén Praha, 1997, 126 s.
Vígnerová J., Bláha P. Sledování růstu českých dětí a dospívajících. Norma, vyhublost, obezita. SZÚ Praha, 2001, 173 s.
Doporučené postupy. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Copyright 2002, ČLS JEP.
Jiné užití než pro vlastní potřebu návštěvníků www stránek ČLS JEP (http://www.cls.cz/dp) není dovoleno.
|