Vi sa/Wa 1055/11 Wyrok

|
Vi sa/Wa 1055/11 Wyrok
|
Sana | 28.03.2020 | Hajmi | 54,38 Kb. | | #9225 |
Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych
|
Str /
|
VI SA/Wa 1055/11 - Wyrok
Data orzeczenia
|
2011-10-28
|
Data wpływu
|
2011-05-13
|
Sąd
|
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie
|
Sędziowie
|
Danuta Szydłowska /sprawozdawca/
Ewa Frąckiewicz
Izabela Głowacka-Klimas /przewodniczący/
|
Symbol z opisem
|
652 Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych
|
Hasła tematyczne
|
Inne
|
Sygn. powiązane
|
II GSK 379/12
|
Skarżony organ
|
Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
|
Treść wyniku
|
Oddalono skargę
|
Powołane przepisy
|
Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027; art. 15 ust. 1, art. 26 ust. 1.; Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.
|
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Izabela Głowacka-Klimas Sędziowie Sędzia WSA Ewa Frąckiewicz Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Protokolant st. sekr. sąd. Paulina Paczkowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 października 2011 r. sprawy ze skargi A. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2011 r. nr [...] w przedmiocie wyrażenia zgody na sfinansowanie leczenia operacyjnego poza granicami kraju oddala skargę
|
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lutego 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 w związku z art. 25 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 ze zm.), a także art. 104 § 1 kpa nie wyraził zgody na wszczepienie w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego lub wymianę części (okablowania, elektrod) wszczepionego w 2004 r. neuromodulatora oraz przeprowadzenie czterech konsultacji pozabiegowych poza granicami kraju w N., na rzecz A. G. oraz na pokrycie kosztów transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia. W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wskazał, iż z przedmiotem wniosku, złożonego przez A. G. w części I w pkt 2.1., jest przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce oraz pkt 2.2 - pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia. Wniosek dotyczy wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego oraz przeprowadzenia czterech konsultacji pozabiegowych w zagranicznej placówce opieki medycznej, tj. w N..
Organ wyjaśnił, iż zgodnie z opinią lekarza wnioskującego, prof. dr hab. n. med. J. W. lekarza specjalisty z zakresu chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologoii i immunologii klinicznej u wnioskodawczyni rozpoznano stan po implantacji w 2004 r. neuromodulatora w okolicę pośladkową lewą w zagranicznym ośrodku – K. w Szwajcarii. Z powodu rozpoznania w 1987 r. nefropatii refleksowej z cechami uszkodzenia nerek u pacjentki przeprowadzono zabieg wszczepienia teflonu do obu moczowodów, na dalsze leczenie składało się m. in. dwukrotne wstrzyknięcie botoxu do zwieracza zewnętrznego pęcherza oraz trzykrotna kalibracja cewki. Ze względu na fakt, iż - pomimo zastosowanego leczenia - nie udało się zmniejszyć wciąż występujących zakażeń układu moczowego, w 2004 r., po uzyskaniu uprzedniej zgody, wyrażonej przez Ministra Zdrowia, został wykonany w szwajcarskim ośrodku opieki medycznej zabieg wszczepienia neuromodulatora skurczu pęcherza
Ponadto - ze względu na zaistniałą konieczność regularnej diagnostyki urządzenia wnioskodawczyni uzyskała w 2009 r. oraz 2010 r. zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzenie raz na kwartał konsultacji medycznej związanych z kontrolą ustawienia wszczepionego stymulatora.
W treści aktualnie procedowanego wniosku prof. dr hab. n. med. J. W. wskazał, iż ze względu na brak przekazywania impulsów przez wszczepiony neuromodulator zachodzi konieczność przeprowadzenia zabiegu wymiany części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego neuromodulatora oraz przeprowadzenie 4 pozabiegowych wizyt kontrolnych, podkreślając przy tym, iż aktualnie nie ma możliwości wykonania wskazanego we wniosku świadczenia w krajowych zakładach opieki zdrowotnej.
Powyższe potwierdziła opinia dr hab. n. med. W. P., pełniącego funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie urologii dla województwa [...] oraz pismo dr K. (lekarza prowadzącego z szwajcarskiego ośrodka) z dnia [...] grudnia 2010 r.
Organ wyjaśnił, iż w odpowiedzi na pismo z dnia [...] stycznia 2011r. skierowane do prof. dr hab. med. A. B. - kierownika Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Uniwersytetu Medycznego w [...] oraz do dr hab. n. med. P. R. - lekarza specjalisty z ww. kliniki, dr hab. n. med. P. R. pismem z dnia [...] stycznia 2011 r. poinformował, iż zasadne jest leczenie pacjentki w szwajcarskim ośrodku - pod opieką lekarzy specjalistów, którzy przeprowadzili w 2004 r. operację wszczepienia neuromodulatora. Jednocześnie ww. specjalista podkreślił, iż aktualnie w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej [...] w [...] nie ma możliwości wykonania takiego zabiegu przy czym aktualnie zabieg implantacji neuromodulatora krzyżowego mikcji nie jest ujęty w "koszyku" świadczeń gwarantowanych.
Prezes NFZ zwrócił się do prof. dr hab. A. B., pełniącego funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, o zajęcie stanowiska w kwestii, czy wnioskowane leczenie może być zakwalifikowane do właściwego "koszyka" świadczeń gwarantowanych oraz wskazanie pozycji przedmiotowego świadczenia w rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach, a także udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w oparciu o dokumentację medyczną zachodzą medyczne przesłanki umożliwiające wydanie przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie wnioskowanego leczenia poza granicami kraju - w sytuacji ewentualnego braku wskazania przedmiotowego świadczenia w "koszyku" świadczeń gwarantowanych.
W odpowiedzi prof. dr hab. A. B. poparł wniosek "ze świadomością, że procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta w liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych."
Prezes NFZ przytoczył treść art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia, w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Podkreślił, iż rozpatrując wnioski o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju prowadzi postępowanie wyjaśniające wyłącznie w zakresie istnienia wskazanych w tym przepisie przesłanek. Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, przy czym ustęp 2 zawiera zakres świadczeń gwarantowanych. Wykazy świadczeń gwarantowanych, w poszczególnych zakresach świadczeń, zostały określone w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy świadczeniach. Zgodnie treścią art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach ; świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.
Organ uznał, iż wnioskowane leczenie tj. wymiana części wszczepionego neuromodulatora lub wszczepienie nowego neuromodulatora nie jest świadczeniem objętym wykazem świadczeń gwarantowanych, ponieważ nie zostało wyszczególnione w załącznikach do rozporządzeń Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31 d ustawy o świadczeniach.
W konkluzji organ stwierdził, iż postępowanie wyjaśniające pozwoliło na dokonanie ustaleń, że wnioskowane leczenie nie jest wykonywane w ośrodkach krajowych natomiast wnioskowany zakres leczenia, obejmujący wymianę części wszczepionego neuromodulatora bądź wszczepienie nowego neuromodulatora, nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych wynikających z aktualnie obowiązujących przepisów prawa. Tym samym brak jest łącznego zaistnienia ustawowych przesłanek pozwalających Prezesowi NFZ na wydanie zgody w przedmiotowej sprawie.
W skardze złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, A. G., zwana dalej skarżącą, wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji oraz zasądzenie kosztów postępowania.
Podniosła zarzut naruszenia:
przepisów postępowania, tj. art. 7, art. 11 oraz art. 107 § 3 KPA, które to naruszenie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy,
oraz przepisów prawa materialnego tj.: art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity z dnia 25 sierpnia 2008 r., Dz.U. Nr 164, poz. 1027) oraz § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 ze zm.).
W uzasadnieniu skargi skarżąca wskazała, m.in. iż cierpi na nefropatię refleksową z cechami uszkodzenia nerek, rozpoznaną w 1987 r. Od wielu lat zmaga się z częstymi infekcjami układu moczowego związanymi z zaleganiem moczu w pęcherzu. Poddawała się różnorodnym formom leczenia, m.in. wszczepieniu teflonu do obu moczowodów, dwukrotnemu wstrzyknięciu botoksu do zwieracza zewnętrznego pęcherza oraz trzykrotnej kalibracji cewki. Kuracje te nie przyniosły efektu w związku z czym uznano, iż jedyną skuteczną metodą leczenia będzie wszczepienie elektronicznego stymulatora - neuromodulatora skurczu pęcherza. Zabieg został wykonany w 2004 r. w szwajcarskim ośrodku opieki medycznej, po uzyskaniu uprzedniej zgody Ministra Zdrowia. Od tego czasu podlegała regularnym konsultacjom w ww. szwajcarskim ośrodku opieki medycznej. W 2009 i 2010 r., ze względu na konieczność regularnej diagnostyki wszczepionego urządzenia uzyskała zgodę Prezesa NFZ na przeprowadzenie raz na kwartał konsultacji medycznych związanych z kontrolą ustawienia stymulatora w szwajcarskim ośrodku, pod nadzorem lekarza, który wykonał implantację.
W grudniu 2010 r. stwierdzono, iż wszczepione urządzenie przestało przekazywać impulsy w wyniku przemieszczenia się prawego przewodu neurostymulatora oraz podwyższenia wartości impedancji elektrod. Z tego względu konieczna stała się operacyjna wymiana prawego przewodu bądź wszystkich elementów implantu. Niezbędność przeprowadzenia tego zabiegu, oraz brak możliwości wykonania go na terytorium kraju, podkreślili wszyscy eksperci, którzy zabierali głos w przedmiotowej sprawie na różnych etapach postępowania, a także lekarz prowadzący ze szwajcarskiego ośrodka.
Skarżąca podkreśliła, iż podstawowym aktem prawa wspólnotowego regulującym kwestie udzielania świadczeń medycznych na terenie Unii Europejskiej jest Rozporządzenie Rady nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego dla pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, które, na podstawie Decyzji Rady z dnia 27 lutego 2006 r. (2006/245/WE) w sprawie przyjęcia w imieniu Wspólnoty Europejskiej i jej Państw Członkowskich protokołu do umowy między Wspólnotą Europejską a Państwami Członkowskimi z jednej strony, a Konfederacją Szwajcarską z drugiej strony w sprawie swobodnego przepływu osób, stosuje się również do Szwajcarii.
W ocenie skarżącej bezsporne pozostaje, iż spełnione zostały dwie główne przesłanki do skierowania do leczenia za granicą, wynikające z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych tj. przedmiotowego leczenia nie można przeprowadzić w kraju, a jego przeprowadzenie jest niezbędne dla poprawy stanu jej zdrowia. Organ całkowicie pominął fakt, iż załącznik nr 1 do ww. rozporządzenia rozróżnia dwie kategorie świadczeń gwarantowanych: Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami.
W punkcie I wskazane są metody leczenia natomiast w punkcie II rodzaje schorzeń, których leczenie podlega refundacji. Przy czym istotne jest, że pomiędzy świadczeniami wymienionymi w punktach I i II nie zachodzi bezpośrednia zależność. Zostały one bowiem zestawione w oparciu o różne klasyfikacje - świadczenia z punktu I zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ICD 9-CM, świadczenia z punktu II zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD 10.
Zdaniem skarżącej możliwa jest sytuacja, iż określone schorzenie zostało wskazane w punkcie nr II załącznika natomiast w punkcie nr I nie została wymieniona jedna z metod leczenia tego schorzenia. Co więcej, biorąc pod uwagę cały system refundowania świadczeń medycznych, związany z możliwością korzystania przez obywateli polskich z tych świadczeń za granicą, sytuacja taka może być uzasadniona. W przypadku gdy jakaś metoda leczenia danego schorzenia nie jest praktykowana na terytorium kraju może nie być celowe wymienianie jej w wykazie. W zupełności wystarczające jest wtedy wskazanie w koszyku świadczeń gwarantowanych samego schorzenia.
Organ, nie uwzględniając całokształtu okoliczności i pełnego tła sprawy, błędnie uznał, iż wnioskowane świadczenie sprowadza się do zabiegu wszczepienia neuromodulatora, który to zabieg nie został wprost wymieniony w wykazie świadczeń gwarantowanych. Skarżąca podkreśliła, iż ubiega się o zapewnienie leczenia określonego zespołu schorzeń związanych z określonymi dolegliwościami. Świadczenie o które się ubiega nie jest ograniczone do wszczepienia neuromodulatora.
W ocenie skarżącej organ powinien ponownie dokonać analizy części II załącznika do rozporządzenia w sprawie świadczeń szpitalnych w celu sprawdzenia czy schorzenia na jakie cierpi zostały w tym wykazie zamieszczone.
Dopiero dokonanie takiej analizy pozwoli na jednoznaczne stwierdzenie czy świadczenie, o które ubiega się zostało ujęte w wykazie świadczeń gwarantowanych.
Nadto organ oparł swoje rozstrzygnięcie wyłącznie na podstawie opinii zewnętrznych konsultantów. Co więcej opinie te, w zakresie dotyczącym zawartości koszyka świadczeń gwarantowanych, wyrażone zostały w sposób bardzo lakoniczny oraz niejednoznaczny, poprzez odniesienie się jedynie do wykazu świadczeń charakteryzowanych procedurami, z pominięciem świadczeń charakteryzowanych rozpoznaniami.
Zdaniem Skarżącej Organ powinien dokonać gruntownej analizy stanu prawnego, biorąc pod uwagę zarówno przepisy krajowe jak i wspólnotowe, z uwzględnieniem orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości
Na poparcie swojej argumentacji skarżąca powołała się na wyroki Trybunału Sprawiedliwości w sprawie C-173/09, wyrok z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C-157/99, oraz wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 153/09
W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszy Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał dotychczasową argumentację.
W piśmie procesowym datowanym na dzień 7 września 2011 r. stanowiącym polemikę z odpowiedzią organu na skargę - skarżąca podtrzymała zarzuty zawarte w skardze i dodała, że organ w odpowiedzi na skargę w żaden sposób nie ustosunkował się do orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Wspólnot Europejskich przytoczonego w skardze. Podkreśliła również, że zakres świadczeń wskazanych w części I i II załącznika nie jest tożsamy. Zaprzeczyła także tezie o pełnej korelacji pomiędzy świadczeniami wskazanymi w części I i II załącznika nr 1. Podtrzymała przypuszczenie, że intencją ustawodawcy było zawarcie w części I załącznika nr 1 procedur medycznych wykonywanych w Polsce, a pominięcie tych, które w Polsce nie są praktykowane.
W ocenie skarżącej treść § 3 ust. 3 rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego ma również istotne znaczenie dla interpretacji zasad konstrukcji katalogu świadczeń gwarantowanych zawartego w załączniku nr 1. Jej zdaniem przepis ten stosuje się tylko w sytuacji, gdy wnioskodawca ubiega się o przyznanie świadczenia wskazanego w części II załącznika nr 1, gdyż tylko wtedy konieczne jest ustalenie jaką procedurę należy zastosować do leczenia określonego schorzenia oraz czy procedura ta ma poparcie w aktualnej wiedzy medycznej. Okoliczność zaś uwzględnienia typu schorzenia, na które cierpi skarżąca, w części II załącznika nr 1 do rozporządzenia oznacza jej zdaniem dopuszczalność skierowania jej na leczenie każdą metodą, pod warunkiem że metoda ta zostanie uznana za niezbędną dla ratowania życia lub zdrowia skarżącej.
Skarżąca nie zgodziła się z zarzutem organu, iż prof. dr hab. n. med. J. W. wskazał we wniosku jedynie konkretną procedurę leczenia bez odniesienia się do konieczności leczenia zdiagnozowanych u skarżącej schorzeń. Wniosek w części II w punktach 3 i 4 zawiera bowiem szczegółowy opis schorzeń, na które cierpi, zaś w punkcie 6 części II wniosku wskazana została właściwa metoda leczenia tych schorzeń (zabieg wymiany elektronicznego stymulatora pęcherza moczowego).
Poddała w wątpliwość uprawnienie organu do zasięgania opinii konsultanta krajowego na okoliczność ustalenia czy dane świadczenie znajduje się w katalogu świadczeń gwarantowanych, wskazując, że § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu winien być wykładany przy uwzględnieniu § 6 ust. 6 pkt. 2 cytowanego rozporządzenia, który określa zakres oceny dokonywanej przez konsultantów wojewódzkich.
Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje:
Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, albowiem zaskarżona decyzja nie narusza prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia.
W działaniu organu rozstrzygającego w niniejszej sprawie Sąd nie dopatrzył się nieprawidłowości, zarówno, gdy idzie o ustalenie stanu faktycznego sprawy, jak i o zastosowanie do jego oceny przepisów prawa. Wyjaśnione zostały motywy podjętego rozstrzygnięcia, a przytoczona na ten temat argumentacja jest wyczerpująca.
Warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 Nr 164 poz. 1027). W ustawie tej uregulowana jest również kwestia finansowania ze środków publicznych świadczeń zdrowotnych udzielanych za granicą.
Podstawę materialnoprawną skarżonej decyzji stanowił przepis art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, § 8 ust. 1 Rozporządzenia z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz przepisy Kodeku postępowania administracyjnego.
Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy oświadczeniach Prezes NFZ może - zatem nie musi, na wniosek skierować pacjenta do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w kraju. Prezes NFZ podejmując decyzje w takich sprawach, kieruje się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta. Przepis ten określa więc po pierwsze uprawnienie, a nie obowiązek Prezesa NFZ do wyrażenia zgody na skierowanie pacjenta na leczenie za granicę; a po drugie dwie przesłanki warunkujące podjęcie decyzji pozytywnej, mianowicie: leczenia nie przeprowadza się w kraju oraz skierowanie na leczenie jest niezbędne dla ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta. Nadto przepis ten stanowi, że postępowania w sprawie o wyrażenie zgody jest postępowaniem wszczynanym na wniosek określonych podmiotów.
Oceniając prawidłowość działania organu w kontrolowanym postępowaniu należy mieć na względzie, że postępowanie o skierowanie na leczenie za granicą jest sformalizowane. Procedurę jego prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycia kosztów transportu (Dz. U. nr 249 z 2007 r. poz. 1867). Zgodnie z § 4 ust.1 rozporządzenia wniosek o skierowanie na leczenie za granicą wypełniają specjaliści z danej dziedziny medycyny z tytułami profesora lub stopniami naukowymi doktora habilitowanego. Zgodnie z § 4 ust. 2 p. 2 rozporządzenia specjaliści ci oceniają możliwość wnioskowanego leczenia w kraju oraz niezbędność świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy.
Stosownie do § 8 ust. 1 ww. rozporządzenia, stanowiącego również podstawę prawną zaskarżonej decyzji, Prezes Funduszu, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.
Przepisy cyt. rozporządzenia określają więc szczegółowo tryb postępowania, które Prezes NFZ musi przeprowadzić w sytuacji złożenia do niego wniosku, o którym mowa w art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.
Wobec powyższego Sąd musi zbadać, czy w niniejszej sprawie zachodziły ustawowe przesłanki do wyrażenia przez Prezesa NFZ wnioskowanego przez skarżącą leczenia oraz czy postępowanie w tym przedmiocie zostało przeprowadzone w sposób zgodny z przepisami proceduralnymi.
Przedmiotem wniosku, wskazanym w części I w pkt 2.1 – jest wymiana części (okablowania, elektrod) lub całości wszczepionego w okolicę pośladkową tylną neuromodulatora pęcherza moczowego oraz przeprowadzenie czterech konsultacji pozabiegowych w zagranicznej placówce opieki medycznej i pokrycie kosztów transportu lotniczego do miejsca udzielenia świadczenia na rzecz skarżącej. W niniejszej sprawie nie jest sporne, iż wniosek dotyczył przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia, którego nie przeprowadza się w Polsce i aktualnie procedura w nim wyszczególniona nie jest ujęta na liście zawierającej procedury refundowane przez NFZ w ramach 'koszyka" świadczeń gwarantowanych. Takie stanowisko wyrazili w swych opiniach wszyscy lekarze.
Zgodnie z art. 15 ust. 1 omawianej ustawy świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych (ust. 2).
Postanowienia art. 15 zostały gruntownie znowelizowane ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r., która wprowadziła fundamentalne zmiany w systemie finansowania świadczeń ze środków publicznych. Nowelizacją wprowadzono mechanizm tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych, czyli tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych. Na konieczność określenia zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach środków publicznych zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004, nr 1, poz. 1.
Nowe brzmienie art. 15 wyraźnie wskazuje, że świadczeniobiorcom przysługują tylko świadczenia gwarantowane, których wykaz został określony w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia wydanych na podstawie art. 31d u.ś.o.z.
Rozporządzenia te określają warunki udzielania świadczeń a zatem nie tylko procedury lecznicze oraz jednostki chorobowe powiązane z tymi procedurami, ale także sposób, w jaki te świadczenia powinny być wykonywane. Innymi słowy rozporządzenia określają, co się pacjentowi należy w ramach udzielanych świadczeń.
W myśl natomiast art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy nie przysługują świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.
W wykonaniu delegacji ustawowej Minister Zdrowia wydał m.in. rozporządzenie z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143). W rozporządzeniu określono świadczenia gwarantowane przysługujące świadczeniobiorcom w leczeniu szpitalnym poprzez
- wymienienie procedur medycznych wg kodów ICD 9
- wymienienie jednostek chorobowych wg kodów ICD 10.
Załącznik nr 1 złożony został z dwóch części. W części I załącznika zawarte zostały, wybrane przez ustawodawcę z Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, świadczenia wyszczególnione przy pomocy odpowiednich pozycji kodu ICD 9. Część II załącznika stanowi odpowiednio analogiczne odwzorowanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych wg kodu ICD 10.
Intencją ustawodawcy było więc stworzenie katalogu świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego opartego na łącznym uwzględnieniu wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi - wskazujących konkretną metodę leczenia (część I załącznika), jak i wykazu świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami (część II załącznika).
W ocenie Sądu prawidłowa interpretacja załącznika nr 1 powinna polegać na wskazaniu świadczenia podlegającego kwalifikacji w wykazie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, (część II), wraz z jednoczesnym wskazaniem w wykazie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi (część I) właściwej metody leczenia zdiagnozowanego schorzenia.
Zauważyć należy, iż część I załącznika nr 1 wymienia w swej treści zarówno świadczenia wykonywane aktualnie, jak i niewykonywane przez krajowe zakłady opieki zdrowotnej, ale zawsze są to procedury finansowane ze środków publicznych, jako gwarantowane.
Zdaniem Sądu trafnym jest stanowisko organu, iż zachodzi konieczność koniunkcyjnego stosowania części I i II załącznika nr 1 do rozporządzenia w procesie kwalifikowania danego świadczenia do wykazu świadczeń gwarantowanych i skorelowanego odczytywania ww. elementów w taki sposób, aby świadczenie zawarte w grupie świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami posiadało odpowiednik w grupie świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, w sytuacji, gdy procedura w ogóle istnieje w katalogu procedur ICD 9.
Należy zgodzić się z organem, iż wskazana przez skarżącą możliwość zakwalifikowania świadczenia wyłącznie w oparciu o część II załącznika nr 1, tj. wg świadczeń scharakteryzowanych rozpoznaniami, bez integralnego związku z częścią I załącznika nr 1, w sytuacji, gdy we wniosku wskazano konieczność wykonania ściśle określonej procedury, prowadziłaby do zbyt szerokiego pojmowania pojęcia "świadczenia gwarantowanego", powodując tym samym możliwość nadania waloru "świadczenia gwarantowanego" każdej procedurze służącej leczeniu zdiagnozowanego leczenia. W kontekście złożonego wniosku nie jest dopuszczalna każda metoda leczenia rozpoznanego schorzenia albowiem zarówno lekarz wnioskujący, jak i opiniujący wniosek konsultant wojewódzki, jednoznacznie wskazali na konieczność zastosowania określonej procedury leczenia - wymiany elektronicznego neuromodulatora. Ta okoliczność pozostaje w sprzeczności z kwalifikacją wnioskowanego świadczenia jako gwarantowanego, bez uwzględnienia części I załącznika nr 1 do rozporządzenia -lekarz wnioskujący, nie wskazał w treści przedmiotowego wniosku na konieczność leczenia zdiagnozowanych schorzeń jako takich, lecz wskazał konieczność leczenia schorzeń za pomocą konkretnej, wskazanej we wniosku metody leczenia, która istnieje w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9-CM), lecz nie została uwzględniona przez krajowego ustawodawcę w aktualnym brzmieniu części I załącznika nr 1 do rozporządzenia tj. wykazu świadczeń scharakteryzowanych procedurami medycznymi, ani też w innych wykazach świadczeń gwarantowanych, określonych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia.
Zaznaczyć należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania Nie można także tracić z pola uwagi definicji świadczenia gwarantowanego, którym jest świadczenie finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie. Oznacza to, że każde świadczenie niebędące świadczeniem gwarantowanym nie może być finansowane ze środków publicznych.
Mając na uwadze powyższe należy uznać, iż ustawodawca krajowy wprowadzając pozytywny katalog świadczeń gwarantowanych uznał, że dla udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju na podstawie art. 26 ustawy o świadczeniach konieczne jest łączne spełnienie następujących przesłanek-
-wnioskowane leczenia aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju,
-wnioskowane leczenie jest świadczeniem gwarantowanym.
W ocenie Sądu nie doszło również do naruszenia przepisów Unii Europejskiej.
W myśl art. 25 ust. 1 ustawy o świadczeniach fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji (...). Wobec powyższego, co do zasady, NFZ nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji. Odstępstwem od tej zasady jest zgoda udzielana przez Prezesa NFZ na leczenie lub badania diagnostyczne za granicą w sytuacji której dotyczy art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) z dnia 14 czerwca 1971 r., Nr 1408/71 - w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.L.71.149.2).
Artykuł 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, zmienionego i uaktualnionego przez rozporządzenie nr 118/97, należy interpretować w ten sposób, że nie można odmówić wydania zezwolenia na wyjazd do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania leczenia, do którego odnosi się ten przepis, jeżeli jest oczywiste, po pierwsze, że dane leczenie zalicza się do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, na którego terytorium osoba zainteresowana zamieszkuje, po drugie, że leczenia, które jest takie samo lub tak samo skuteczne, nie można uzyskać bez zbędnej zwłoki, w tym Państwie Członkowskim (wyrok TS C-56/01Patricia Inizan v. Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine)
Prezes NFZ wyraża zatem zgodę na leczenie w innym państwie członkowskim, gdy spełnione są łącznie dwa warunki:
- świadczenie jest przewidziane przez ustawodawstwo RP,
- zainteresowany nie może być w RP poddany leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia
Określanie świadczeń, których koszty są pokrywane w ramach systemu publicznego danego państwa, należy do wyłącznych kompetencji państw członkowskich. W niniejszej sprawie wskazana we wniosku konieczność zastosowania ściśle określonej procedury leczenia w postaci wymiany elektronicznego neuromodulatora, uniemożliwiła pozytywne rozpatrzenie wniosku, albowiem taka metoda leczenia nie została ujęta w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Wobec powyższego Sąd uznał, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję nie naruszył wskazanych w skardze przepisów prawa. Podejmując rozstrzygnięcie w sposób właściwy przeprowadził postępowanie, w ramach którego zgromadził wyczerpujący materiał dowodowy, który następnie ocenił w sposób należyty w całości, wyczerpująco przeanalizował wszystkie okoliczności faktyczne i prawne związane z niniejszą sprawą i w oparciu o nie zbadał, czy w tym przypadku zachodzą ustawowe przesłanki wyrażenia skarżącej zgody na wnioskowane leczenie. Nadto w uzasadnieniu decyzji Prezes NFZ podał motywy swojego rozstrzygnięcia, powołując się na konkretnie wskazane opinie.
Wobec niezasadności zarzutów skargi oraz niestwierdzenia przez Sąd z urzędu tego rodzaju uchybień, które mogłyby mieć wpływ na treść rozstrzygnięcia, które sąd ma obowiązek badać z urzędu - skargę należało oddalić.
Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r.-Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi ( Dz. U. nr 53, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.
|
|
|
2020-03-27 18:44
|
| |