Résistance aux antibiotiques

==Intro==
utilisation et adéquation des antibiotiques
*20% utilisés en médecine, 80% pour l'agriculture industrielle
*en clinique: 80% dans la communauté, 20% dans les hôpitaux, souvent inutilement
==Staphylocoque doré==
généralités
*Gram+
*Toxines de type I (TSST, Enterotoxin)
*numéro 1 des infections dans les hopitaux
*avant, sensible à la pénicilline
*puis beta-lactamase: résistance à la pénicilline 
*maintenant, résistant à la grande famille de la méticilline (MRSA) = résistant à toutes les beta-lactamines ! 
*PBP2a, protéine modifiée de PBP (Penicilin Binding Protéin), incompatibilité de liaison, pas de destruction à la pénicilline (à cause du gène mecA). Là, ça ne sert à rien d'augmenter les antibiotique, si c'est MRSA, aucune beta-lactamine pourra tuer le MRSA. 
*bonne survie dans l'environnement
*bonnes capacités adaptatives remarquables
*problématique mondiale
*le germe a toujours un coup d'avance sur nous
*non seulement il a acquis la résistance à la péniciline avec le gène mecA, mais ce gène peut aussi coder pour faire exprimer à la bactérie d'autres résistances, contre d'autres substances (on parle de gènes de résistances non exprimées qui peuvent donner des résistances contre l'aminoglycoside, quinolone, clindamycine = Multi-Resistant MRSA)
*ça donne des bactéries multi-Résistances (multi R-MRSA)
*rapidement, les bactéries deviennent résistantes à plusieurs classes d'antibiotiques
Epidémiologie
*MRSA: transmission croisé par manuportage, survie prolongée dans l'environnement, capacité adaptative microbiologique remarquable, fort pouvoir endémique. 15-25% de la population est porteur du staphylocoque doré sesible. 
*large pandémie (tous les continents)
*prévalence extrêmement variable (MRSA: USA: 20-50%, Japon >50%, Scandinavie <1%)
*incidence en diminution partout, surtout en Europe (grâce grandes campagnes pour éviter l'utilisation multiple d'antibiotiques, hygiène des mains). Aux HUG, on est en dessous du seuil d'endémicité. 
Difficultés
*difficile de savoir que le patient porte un staph (portage). Le portage peut induire une infection et peuvent le transmettre. 
*le portage peut durer des années
Impact pour le patient
*30% des patients colonisés (porteurs) développent une infection
*traitement de MRSA (Vancomycine) est moins efficace que celui de souche sensible (MSSA)
*utilisation large et croissante des antibiotiques entraine d'autres résistances
*morbidité doublée si le gène est multi-résistant
Impact pour l'institution
*les infections aux MRSA s'ajoutent aux autres infections nosocomiales
*réservoir difficile à identifier, et à contrôler
*plus le réservoir augmente, plus on doit utiliser des antibiotiques de second choix (couvrir l'éventualité que le patient est porteur de MRSA)
*mauvaise image de l'institution
Histoire
*1942: introduction de la péniciline. En même temps, apparition de la résistance à la pénicilline
*1960: introduction de la méticiline. Puis en 1-2 ans, résistance à la méthicilline.  
*1980: résistance à la méticiline endémique dans les hopitaux 
*1997-99: avant ça l'épidémie touchait que les hopitaux. Découverte de 4 enfants qui décèdent, sans contact avec les hopitaux (MRSA community acquired = CA-MRSA avec facteurs de virulence importants, moins de résistance au traitement que les MRSA nosocomial). Ce type de MRSA touche des populations très différents (selon les conditions hygiène). 
*CA-MRSA: facteurs de virulence qui peuvent faire des lésions cutanées. Ceux-ci sont en augmentation en Suisse. Il y a une souche de CA-MRSA qui a beaucoup fait de dégats aux USA, mais actuellement, cette souche très virulent a été importée en Suisse. C'est US300 CA-MRSA. 
*VRSA (nosocomial): entre temps, la vancomycin est utilisée de plus en plus, apparition de la résistance à la vancomycin (mais en 30ans)
*dans les hopitaux, les tendances sont les augmentations des résistances, à tous les antibiotiques utilisés
*plus on utilise de vancomycin, plus on a de risque que d'autres bactéries développent des résistances (comme l'entérocoque). De plus, cette résistance de l'entérocoque a des risque d'être transferée au staph, amenant à l'apparition du VRSA
*mais le staphylocoque a bypasé cette étape, et a développé sa résistance intermédiaire (VISA), chez un enfant ayant subit une chirurgie cardiaque (avec résistance contre glycopeptide = GISA)
*en épaississement sa paroi, le staph est devenu résistant à la vancomycine.
*2002 on a pas de meilleur antibiotique. Le staphylocoque est passé a VRSA (à cause du gène vanA).
*panrésistance absolue (mais heureusement, ne s'est pas vraiment propagé). 
*ces gènes de résistances se trouvent dans des parties du génomes très mobiles (mecA, vanA)
*problématique importante dans les prisons aux USA, ou l'hygiène est mauvaise
*CA-MRSA déclaration obligateoire à genève
Mesures de santé publique
*en Hollande, on est considéré comme positif, et mis en quarantaine jusqu'à preuve du contraire (peut prendre jusqu'à une semaine)
*promotion/amélioration de l'hygiène des mains (observance pas énorme)
*précautions standards (observance faible)
*identifier les réservoirs (dépistages, tests rapides)
*traiter l'état de colonisation 
*tous les patients qui ont été diagnostiqué une fois, déclenchent une alerte lorsqu'ils reviennent aux HUG
Tests rapides
*faut il screener tous les malades à l'admission? non ça marche pas forcément
*il faut screener ceux qui ont un profil à risque
Approches pour contrôler le MRSA
* Identifier les porteurs (dépistage, isolement)
* Eliminer le portage (décolonisation)
* Diminuer la transmission (hygiène des mains = le MRSA se transmet par manuportage)
* Réduire la consommation antibiotique (restriction surtout des quinolones)