Problème 5: Toux et Mantoux

==Vignette clinique==
Patient
Jeune homme toxicomane consulte pour toux et crachat hémoptoiques, depuis 4 semaines. Pendant ce temps il a perdu 5kg. Une RX du thorax montre un infiltrat du sommet droit et suspicion de cavitation.
On lui diagnostic une TBC (TuBerCulose)
Soignante
Jeune femme entrée en contact avec le patient. Elle présente un test de Mantoux positif. On lui propose d'être traitée préventivement, mais elle annonce être enceinte.
==Tuberculose==
==== La bactérie ====
* Infection à mycobacterium tuberculosis (ou bacille de Koch)
*Bactérie acido-alcoolo-résistante, aérobe stricte, à croissance lente. Il peut être latent. C'est un pathogène obligatoire. 
*Enrobée d'une couche de cire qui la protège (ne peut pas être colorée Gram) et qui contient de l'acide mycolique. Cette couche de cire la rend résistante aux modifications de l'environnement. 
*La paroi contient de l'acide mycolique et des peptidoglycans
*Peut être colorée par Ziehl-Neesen
*Transmission par aérosols 
* Maladie infectieuse, très contagieuse (l'inoculum peut être très petit), et endémique
*Réservoir humain (poumons, d'abord l'apex qui est le plus ventilé)
* Tropisme respiratoire
==== Pathogenèse ====
*Entrée par inhalation dans les alvéoles de la zone moyenne ou apex du poumon. 
* Se réplique dans les macrophages qui n'arrivent pas à l'éliminer (intracellulaire facultatif) qui migrent dans les ganglions. Ainsi, les bactéries infectent les ganglions lymphatiques de drainage puis le sang (dissémination lymphohématogène). Les macrophages sécrètent alors des cytokines proinflammatoires et des molécules d'adhésion, ce qui induit la formation du granulome (complexe de Ghon). De plus, ils sécrètent des chémokines, de l'IL-6 et du TNFα (protéines de la phase aiguë, qui induisent aussi la fièvre, la perte de poids et les sudations nocturnes - à faible dose lors de latence, mais important lors de la maladie), induisent l'expression des MHC II, relâchent des protéinases et cathépsinases (ce qui détruit le tissu) et sécrètent de l'IL-10 pour limiter la réponse inflammatoire. Finalement, ils activent les cellules T en présentant des particules de bactérie (qui sécrètent INF-γ pour activer les macrophages). C'est donc une réponse immunitaire secondaire (hypersensibilité de type IV). 
* Dans le macrophage, la bactérie empêche la fusion du phagosome et du lysosome et sort ensuite dans le cytoplasme. Il empêche également l'exocytose des MHC II. 
*L'introduction de la bactérie se manifeste par une lésion histologique: le follicule tuberculeux (un granulome à centre nécrotique qui se calcifient peu à peu), important pour la phase latente de la bactérie. Le ganulome est composé de macrophages géants ou de cellules épithéloïdes, ainsi que de cellules T et B et entouré de fibroblaste. Les cellules T CD4 produisent de l'interféron qui active les macrophages et sécrètent du TNF. Les cellules T CD8 tuent les macrophages infectés. 
*On peut rester ainsi pendant des années, s'il n'y a pas d'immunodéficiences (tuberculose latente - on n'est pas contagieux à ce moment). L'immunospuression peut être due à la malnutrition, à l'âge, au VIH, à des corticostéroïdes, à des médicaments immunosupresseurs, à un cancer, à une insuffisance rénale terminale,...
*S'il y a une immunodéficience (importance des cytokines) ou une thérapie anti-TNFα, la bactérie peut se disséminer à nouveau car le granulome n'est plus complet (manque les cellules T p.ex lors de HIV) et les macrophages contiennent moins bien la bactérie, qui peut se multiplier et réactiver l'infection. S'il y a moins de TNF, l'adhésion du granulome est moindre et les macrophages moins activés, ce qui permet à la bactérie de se multiplier. 
*L'infection est d'abord primaire (souvent asymptomatique à part pour le teste à la tuberculine qui devient positif après 3-8 semaines, quand le système immunitaire entre en jeu car les bactéries se sont multipliées), puis a une phase latente (ou tuberculose primaire progressive si on ne se défend pas) et si il y a réactivation on parle de tuberculose secondaire (souvent à l'apex du poumon avec nécrose caséeuse s'étendant peu à peu et déchargeant le contenu dans les bronches - la réaction du système immunitaire induit des cavités apicales caractéristiques)
*Si la bactérie se dissémine (par le sang et la lymphe) on parle de tuberculose miliaire (qui est rapidement mortelle). 
* Il est important de faire la différence entre l'infection (présence de l'organisme dans le corps - même en phase latente) et maladie (symptômes - pas en phase latente). 
==== Epidémiologie ====
* 1/3 de la population mondiale est infectée, mais pas tous sont malades (stade latent), les petits de moins de 5ans et les personnes âgées sont plus à risque de développer la maladie (réactivation de la maladie chez ces derniers). 
* il y a beaucoup de tuberculose là ou il y a beaucoup de VIH (l'immunosupression due au HIV rend la tuberculose active). Le risque de tuberculose extrapulmonaire est aussi augmenté.
* Facteurs de risque de tuberculose active: infection au HIV, malnutrition, alcool, drogues, tabac, immunosuppression, génétique - déficit de production de NO, sénescence et <5ans... 
==== Diagnostic ====
* On peut faire un test de Mantoux pour détecter une hypersensibilité de type IV à la tuberculine
* On peut aussi la détecter par la radiographie (opacité et cavitations contenant des organismes, en général dans les lobes supérieurs du poumon - qui se calcifient) et par le test T-SPOT (spécifique à la souche virulence - test plus spécifique). 
* Finalement, on peut faire une culture ou un PCR ou une analyse directe des expectorations.
==== Traitement ====
*La bactérie est multi-résistante aux drogues MDR (et parfois extrêmement mutli-résistantes XDR et même totalement mutli-résistantes TDR). 
** On parle de MDR pour les bactéries résistantes à l'isonazide et au rifampicine.  
** On parle de XDR pour les bactéries résistantes à l'isonazide, au rifampicine et aux fluoroquinolones ainsi qu'à toutes les injections de seconde ligne. 
*Traitement long, au moins 6 mois (à cause de la croissance lente, couche de cire, intracellulaire)
* Prophylaxie secondaire: lors de tuberculose latente: lorsqu'un test de Mantoux devient positif (un seul médicament - izoniazide - pendant longtemps)
*Le traitement comporte des antibiotiques de première ligne, et de deuxième ligne
*Traitement par plusieurs antibiotiques pour éviter les résistances
* Il existe un vaccin (BCG)
==== Autres Mycobacteries ====
* Il y a aussi mycobacterium bovis (transmis à l'homme par le lait non pasteurisé - transmission oro-fécale), qui fait la tuberculose Bovine.
* Il y a aussi la mycobacterium leprae (transmission par contact, infection de la peau, du mucus et du système nerveux périphérique, réservoir humain, pas cultivable, latence). 
* Atpypical mycobacteria: présent dans l'environnement, saprophyte (peut se nourrir de l'environnement), problématique pour les personnes immunosupprimées.
== Pneumonie ==
==== Epidémiologie ====
* C'est une maladie assez fréquente (5 à 6 cas pour 1000 personnes)
* L'incidence augmente avec l'âge. Le sexe masculin est un facteur de risque, ainsi que la peau noire.
* L'incidence augmente l'hiver
* La cause la plus fréquente de CAP est le streptococcus pneumoniae (c'est le plus souvent des bactéries, mais ça peut être des champignons, virus ou parasites). D'autres pathogènes importants sont les virus respiratoires (influenza surtout chez les adultes, mais aussi RSV, parainfluenza, adénovirus et moins souvent métapneumovirus humain, SARS et varicelle), Mycoplasma Pneumoniae et la Légionelle.
** On parle de pneumonie typique pour S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (Gram+, transmission par contact direct), GroupA streptococci, Moraxella catarrhalis et bactéries anaerobes et aerobe Gram- 
** On parle de pneumonie atypique pour Legionella, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, et C. psittaci.
** On ne peut pas distinguer les pneumonies typiques et atypiques grâce à l'anamnèse, l'examen physique ou laboratoire de routine. 
* La pneumonie est une complication fréquente de la grippe et est une cause de mort importante.
==== Pathogenèse ====
* La pneumonie est causée par une diminution des défenses de l'hôte (intrinsèque ou causé par une autre pathologie présente comme la grippe), une bactérie virulente ou un inoculum très important, car normalement les poumons restent stériles.
** Les défenses de l'hôte: vibrissae (cils) des cellules du nez qui filtrent les particules (les petites particules ont tendance à pouvoir passer), mouvements des cils respiratoires (les petites particules ont tendance à pouvoir passer), la toux, la sécrétion de lyzozyme, de lactoferrine et d'IgA. Dans les alvéoles, il y a des macrophages alvéolaire, des composants du complément et des IgA. Les neutrophiles ou lymphocytes peuvent être recrutés. 
* La plupart du temps, c'est la microaspiration qui permet aux pathogènes d'arriver aux poumons, mais il peut y avoir une dissémination par le sang ou par un focus proche. La macroaspiration est aussi possible.
* Certaines bactéries ont des facteurs de virulence leur permettant de dépasser les défenses de l'hôte:
** Facteurs ciliostatiques (Chlamydia pneumoniae)
** Destruction des cils (Mycoplasma pneumoniae)
** Diminution de la clearance du mucus trachéal jusqu'à 12 semaines post-infection (Influenza)
** IgA protéases (Streptococcus pneumoniae, Neisseria Meningitis) - le pneumocoque produit d'autres facteurs de virulence (capsule, pneumolysine, cytolysine qui agit sur le choléstérol des membranes de l'hôte, neuramidase, hyaluronidase)
** Résistance à l'activité anti-microbienne des phagocytes (Legionella)