Cours bon usage des antibiotiques

==Introduction==
*Dans une étude, sur 100 patients avec prescription d'antibiotique, 80 étaient inapropriées
*On devrait se limiter un peu sur la prescription de l'antibiotique pour éviter l'augmentation des résistances.
====Grossesse====
*tous les antibios peuvent traverser le placenta, à divers degrés
*certains sont tératogènes
*il y a une classification pour le risque en cas de grosesse (A,B,C,D,E). Il n'y a pas de classe A (prouvé utilisé chez les femmes enceintes; B = beta-lactamines de type pénicilline et céphalosporine - c'est ceux-là qu'on donne pour les femmes enceintes). Attention à vérifier si la femme est enceinte avant de donner des antibiotiques.
*la plupart des medicaments n'ont soit pas de bonnes données, soit une toxcité prouvée
*toujours penser à vérifier la classe des antibiotiques qu'on donne, et à faire un test de grosesse avant de commencer un traitement antibiotique
====Croissance (enfance)====
On ne donne pas ces antibiotiques pendant l'enfance: 
*tétracyclines: font les dents jaunes
*quinolones: atteinte du cartilage de croissance chez l'animal.
**Ciplofroxacine: lors de mucoviscidose (contre pseudomonas). L'effet toxique sur le cartillage de croissance n'est pas présent chez l'homme.
**Lévofloxacine: les données manquent donc il ne faut pas le donner chez les enfants avant fermeture du cartillage de croissance. 
====Site d'infection====
*Certains sites sont difficile à atteindre (SNC, os, prostate, corps etranger, thrombus, tissus dévitalisés)
*Dans certains sites, on ne peut faire entrer que 10% de la dose. Souvent on doit donc faire un traitement avec une plus forte dose et de manière prolongée.
**La cefrtiaxone est celle qui passe le mieux dans le SNC et 10% des taux sériques passent dans les méninges enflammées (c'est pire sans inflammation)
**La ciprofloxacine passe dans l'os et la prostate
**Végétations, thrombus, tissus dévitalisés, corps étrangers: c'est difficile de traiter.
*Le matériel purulent (peu d'O2, pH bas) dans les abcès contient des enzymes qui désactivent certains antibiotiques et diminuent la pénétration de certains antibiotiques (p.ex les aminoglycosides qui ont plus de peine à entrer et sont désactivés).
====Anaérobes====
*on distingue celles qui sont au dessus du diaphragme, et celles qui sont au dessous du diaphragme.
*suivant la localisation, certains antibiotiques agiront ou pas (sous-diaphragmatique: métronidazole, carbapenème; supra-diaphragmatique: clindamycine, amoxicilline, ceftriaxone)
====Foie et reins====
*La fonction rénale diminue avec l'âge (dans ce cas, la créatinine peut ne pas refléter la diminution de la créatinine à cause de la dénutrition - on doit faire la formule de Cockroft)
*Beaucoup d'antibiotiques ont une clearance rénale (augmentation de la demi-vie lors d'insuffisane rénale, qui peuvent être toxiques pour le rein: glycopeptides, aminoglycosides).
*On doit diminuer la dose d'antibiotiques pour les insuffisants rénaux pour éviter les effets secondaires
*Certains antibiotiques sont tellement toxiques en cas d'insuffisance (ils ont eux-même une toxicité rénale) qu'ils induisent un cercle vicieux
*Même chose pour le foie avec des médicaments qui ont un métabolisme hépatique et nécessitent une adaptation en cas d'insuffisance hépatique. Attention aux ceftriaxone, macrolides, rifampicine, isoniazide, antifongiques (et mesurer le taux sanguin pour vérifier). 
====Traitements combinés====
*association pour augmenter l'effet thérapeutique (augmentin: amoxiciline + acide clavulanique ou imipénème + cilastine).
*les deux médicaments n'ont pas le même cinétisme et ne peuvent pas être utilisés pour tout. 
*chez certains il peut y avoir un synergisme (beta-lactamine + aminoglycoside - traitement des staphylocoques en faisant des trous dans la paroi ce qui laisse entrer les aminoglycosides), mais certains au contraire font un antagonisme (beta-lactamine + tétracycline) si on les associe. Parfois c'est neutre (pénicilline + glycopeptide)
*Si un patient arrive et on ne sait pas quelles souches résistantes il a mais on suspecte des germes résistants: on commence avec une association de deux antibioitques puis quand on sait on revient à un antibiotique plus simple. Ceci permet aussi de prévenir la sélection des germes résistants. La rifampicine: toujours des résistances donc on ne l'utilise jamais seul.
====Prophylaxie====
*utile pour prévenir les infections avant des grosses interventions ou chez les patients fortement colonisés avec des défenses affaiblies. 
*Beaucoup de risques: on va séléctionner des germes résistants, et il y aura des effets secondaires (allergie, toxicité, interaction médicamenteuses, colite pseudomembraneuse). 
*en gros il faut utiliser la prophylaxie de manière la plus courte possible (24h), et ciblée spécifiquement contre la flore local (bien connaitre le site et le type de flore qui s'y trouve)
====Règle d'or====
*toujours utiliser la molécule la plus simple et la mieux connue du point de vue des effets secondaires
*toujours utiliser une molécule ciblée, ne pas hésiter à réduire le spectre après identitifaction des pathogènes et réception de l'antibiogramme (résistances)
*toujours traiter le moins longtemps possible
*ne pas se faire avoir par les pseudos "molécules miracles"
*Les antibiotiques ne sont pas des anti-pyrétiques
*Les antibiotiques ne sont pas des anti-anxiolytiques
* Les antibiotiques peuvent toujours développer des parades à nos thérapies et l'émergence de résistances est toujours une conséquence d'une exposition à des antibiotiques.
====Exemples====
*Symphilis: très sensible aux beta-lactamine
**Selon le stade: <1an, péniciline G en 1 injection en intra-musculaire
**Stade tardif >1an: benzatine-péniciline G en 3 injections intra-musculaires
**Neurosyphilis: benzatine-péniciline G en I.V pendant 14j ou ceftriaxone iv pendant 14j
*Chlamydia trachomatis: doxycycline pendant 7j ou azithromycine 1dose
*Nesseria gonorrhoea: benzathine-pénicilline ou ceftriaxone
*Salmonella non typhi (typhimurium)
**Symptôme gastroentéraux entre 1-50ans immunocompétent: pas de traitement antibiotique
**Hémoculture positive, <1an ou >50ans, immunosupression: ciprofloxacine, azithromycine pendant 5-7j. Attention augemntation de la résistance de ces antibiotiques selon la zone. 
*Shigella: ciprofloxacine ou azithromcyine pendant 3j
*Campylobacter si immunosupression ou <1an ou >50ans: azithomycine pendant 3j, mais normalement auto-limité
*Escherichia coli: ciprofloxaine ou co-trimoxazole éventuellement mais normalement pas de traitement antibiotique (auto-limité)
**Si EHEC: l'antibiotique précoce augmente le risque de syndrome urémique-hémolytique !! (on ne traite pas si les personnes sont immunocompétentes)
*Listeria:
**Si uniquement symptômes gastrointestinaux: rien ou amoxycilline p.o ou co-trimoxazole
**Si atteinte SNC: amoxyciline I.V + gentamycine (pour passer la BHE et stopper la bactériémie)
**P.O: 1000mg 3x/j max dont 80% sibt absorbés (dose totale active de 2400mg); I.V: 6x2gr (dose totale active de 12'000mg); des fois il faut donc changer d'antibiotique (quinolones) pour que la dose suffise quand le patient sort de l'hôpital. 
*Salmonella typhi: asie (azithomycine, ceftriazone), autre que asie (ciprofloxacine)
*Diarrhée du voyageur: pas de traitement antibiotique nécessaire car auto-limité.
*Streptocoque pyogenes: amoxyciline pdt 10j pour prévenir les complications (RAA), mais ne prévient pas l'atteinte rénale
*Pneumocoque: augmentation de la résistance à la pénicilline à cause d'une mutation de la pénicilline-binding protein
**Amoxycilline si pas résistant
**Résistance de bas niveau: dose plus élevée d'amoxycilline
**Résistance de haut niveau: vancomycine
*Neisseria meningitis: ceftriaxone à haute dose pour passer la BHE qui est plus perméable avec l'inflammation. On l'associe à un corticostéroïde pour diminuer la réponse inflammatoire délétère au SNC (mais ferme la barrière - pour ceftriaxone ça joue mais pas pour vancomycine qui ne pourra plus passer - donc on donne pas de corticostéroïde)
*Endocardite infectieuse: difficile à traiter car les bactéries sont cachées dans les végétations. On fait 4-6 semaines à très haute dose avec des combinaisons (inhibiteur de la synthpse de la paroi + aminogylcoside). 
*Toxines: antibiotique prophylaxique (augmentin = amoxyciline + acide clavulanique) dirigé contre les germes de la peau mais les spores sont résistants à tous les antibiotiques. Clostridium tetani est cependant inclu dans le spectre de l'amoxyciline quand il se libère du spore. 
*Tuberculose: mycobactérie qui a une épaisse couche de cire qui le rend imperméable aux antibiotique et se réplique très lentement.
**Tuberculose active: Le taux de mutations est important et l'inoculum est important lors de tuberculose active. Dans ce cas, on combine plusieurs antibiotiques
**Prophylaxie secondaire: monothérapie car inoculum faible
==Bon usage==
====Coûts====
*Apparition d'antibiotiques génériques pas chers
*Leur coûts ne sont plus assez cher comme argument pour limiter l'usage
====Effets indésirables====
*Toxicité
*Effet allergique
*Pas assez convaincant pour limiter l'usage
====Résistance aux antibiotiques====
*Résistance croissante (ressource non-renouvelable avec peu de développement de nouveaux antibiotiques malgré la résistance croissante)
*Prescription individuelle = impact collectif; tout usage d'antibiotique contribue au développement de résistance (corrélation entre l'intensité d'usage et la prévalence de résistance).
*Plus on utilise d'antibiotiques, plus il y aura de nouvelles résistances
*Diminuer la sur-consommation pour diminuer la pression de sélection, l'émergence de résistance plus rare, dissémination de résistance plus lente.
* Antibiogramme: concentration minimale inhibitrice permet de dire si c'est très sensible ou moyennement sensible. Si on donne un traitement très large alors qu'on sait la sensibilité, ça augmente les résistances de façon importante (et ça la résistance transmet à travers l'hôpital).
====BLSE (beta-lactamase à spectre élargi)====
*Entérobactérie avec β-lactamase a spectre élargi
* Ces bactéries multi-résistantes proviennent du poulet qui nous sont transmises.
* Il y a beaucoup d'utilisation d'antibiotique par les vétérinaires (<50% humains, >50% animaux), du coup il y a des infections avec bactéries résistantes aux antibiotique dans le poulet par exemple (BLSE). Heureusement la cuisson permet de tuer les BLSE.
====Otite moyenne====
*Maladie fréquente chez les enfants (>80% des enfants avant 3ans - mais 80% des cas sont auto-limités) avec grosse utilisation d'antibiotique
*Les antibiotiques font une petit peu moins de douleur, pas de différence pour les complications.
*On donne des antibiotiques pour les jeunes enfants, mais pour ceux qui ont plus de deux ans, vaut mieux "wait and see" et ne donner que des antalgiques.
* Premier choix: amoxyciline qu'on pourrait traiter avec 5j d'antibiothérapie
==== Pneumonie ====
* Augmentin ou doxycycline, traitement de 7j suffit pour une majorité des patients
* Germes atypiques: légionella pneumophilia, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, qui sont un diagnostic difficile, mais fréquent chez les jeunes adultes. C'est des germes intra-cellulaires: beta-lactamines inefficaces, donc on donne macrolides, quinolones, tétracyclines. 
** On ne sait même pas s'il faut traiter lors de pneumonie non sévère (controversé) car mortalité faible (sauf légionella) et évolution favorable sans traitement (surtout Mycoplasma). 
==== Infection urinaire ====
*On donne en premier choix la nitrofurantoïne pendant 5j, 2è choix: fosfomycine en dose unique (ne rien faire "wait and see" devient un peu plus populaire, mais on n'a pas encore assez de données). 
* On évite les quinolones car on veut les garder pour les cas graves (pyélonéphrite, abcès intra-abdominal, ostémyélite, fièvre typhoïde) - Leave the queen alone (quinolone haha)