Problème 4 : Histoire d'amour fraternel et de virus

==Vignette clinique==
Un patient consulte pour une baisse de l'état général et dyspnée d'effort.
L'examen physique montre une splénomégalie.
La formule sanguine montre:
*Anémie (Hb diminuée)
*Leucocytose
*Thrombocytose
Un frottis sanguin montre:
*neutrophiles
*promyélocytes
*myélocytes
*métamyélocytes
*quelques blastes
*5% de Basophiles
Une biopsie de la moelle montre:
*moelle hypercellulaire avec hyperplasie myéloïde
*augmentation des éosinophiles et basophiles
*hyperplasie mégacaryocytaire
Le diagnostique de leucémie myéloïde chronique est posé. Il est confirmé par l'analyse cytogénétique montrant une translocation t(9;22), ainsi qu'une RT-PCR positive pour BCR-ABL. 
On donne un traitement de Glivec© (imatinib). Le traitement fait effet et en six mois le caryotype redevient normal.
Cinq ans après, malgré le traitement, le patient récidive. On décide de lui faire un traitement de cellules souches grâce à sa soeur, HLA compatible. La soeur s'injecte du G-CSF sous-cutané durant 5 jours. 
Le patient se fait transfuser et reçoit un traitement immunosuppresseur de ciclosporine A.
20 jours après la transfusion, l'hématopoïèse débute.
Quelques jours plus tard, on observe une éruption cutanée qui couvre 50% de la surface corporelle, une atteinte de la muqueuse intestinale, des diarrhées et un ictère profond. Le traitement immunosupresseur est intensifié.
Cinqu semaines après la transplantation, la formule sanguine montre une reconstitution de l'hématopoïèse.
Le patient contracte plusieurs complications infectieuses, dont le cytomégalovirus, pour lequel il était déjà positif avant la greffe.
Deux ans plus tard, le patient a un hémogramme normal, de caryotype féminin.
==Cellules T alloréactives==
Les cellules T sont tolérantes aux isoformes MHC du soi (dits autologues), pas à ceux des autres personnes de la même espèce (dits allogeniques). Ainsi, on possède tous des cellules T capables de réagir contre les MHC allogéniques portés par les autres individus. Ces cellules T sont dites alloréactives, et consistent entre 1% et 10% des cellules T circulantes (ce qui équivaut à l'action d'un superantigène).
Quant une greffe allogénique est transplantée à un patient, un des risque majeur est le rejet de cette greffe, ou alloréaction. Ainsi, on cherche des donneurs HLA compatibles (surtout pour les HLA A,B,C et DR, qui sont les plus impliqués dans les rejets), ce qui aide à un meilleur pronostic. On utilise aussi des immunosupresseurs pour limiter la réaction de rejet.
On hérite un haplotype (un des deux set de gènes) du père, et un de la mère. On a donc quatre possibilités de combinaisons différentes. Une greffe haploidentique est une greffe d'un parent à un de ses enfant, car un des chromosomes est le même entre le parent et son enfant. 
Une autre situation d'alloréaction se retrouve lors de la grossesse, quand la mère développe des anticorps contre les HLA du foetus (provenant du père). Cette réponse mène à la création d'alloanticorps (anticorps dirigé contre un autre membre de la même espèce). Cela ne pose pas de problème pour le bébé, mais pour la mère si un jour elle doit recevoir une greffe contre lesquels ces anticorps réagisse. Dans un tel cas, le rejet de la greffe est presque impossible à traiter.
==Rejet de Greffes==
Les HLA hautement polymorphiques sont les antigènes de transplantation les plus importants concernant le rejet de greffe (on les appelle aussi les antigène d'histocompatibilité majeurs et leurs gène les MHC). On parle d'alloantigènes pour les antigènes qui varient dans la même espèce. En transplantation, on distingue deux types d'alloréactions, suivant le type de tissus transplanté lors d'allogreffe:
*Le Rejet de transplantation survient lors de la greffe d'un organe solide (coeur, rein). Elle est due au rejet de la greffe par le système immunitaire de l'hôte.
*Le Graft Versus Host Reaction survient lors de la greffe de moelle osseuse. Les cellules immunitaires matures (cellules T) du donneur attaquent l'hôte, ce qui donne une GVHD (qui touche surtout la peau, le foie et les intestins).
L'autogreffe, en revanche, ne génère aucune réaction de transplantation. On l'utilise beaucoup lors de brûlures. C'est aussi le cas pour les isogreffes, qui sont des greffes entre jumeaux (homozygotes).
Les organes que l'on transplante avec le plus de succès sont la cornée et le foie. Ils peuvent être transplantés malgré des différences majeures de HLA. La cornée possède un milieu immunologique particulier (milieu anti-inflammatoire qui induit une tolérance aux antigènes de l'oeil) qui permet un succès de 90% des transplantation malgré une incompatibilité HLA et une absence de thérapie immunosupressive. Le fois n'exprime que peu de HLA classe I et n'exprime pas de HLA classe II et a un milieu anti-inflammatoire.
==Transplantations sanguines==
La transfusion sanguine est la transplantation la plus fréquente. Le sang donné est séparé en érythrocytes, plasma, plaquettes, qui seront donnés suivant les différents besoins. Les globules rouges n'ont pas de HLA en surface mais peuvent donner des réactions très dangereuse par le système ABO et rhésus D. Il y a également des autres antigènes polymorphiques sur les globules rouges mais ils sont en général stimulés uniquement lors de transfusions multiples.
==Transplantations d'organes solides==
====Rejet hyperaigu====
Le rejet hyperaigu survient lorsque des anticorps pré-existants s'attaquent à une greffe. Cela peut arriver avant même que le patient ait quitté la salle d'opération. En effet, le système ABO est exprimé par les cellules endothéliales, et une telle réaction peut arriver si le donneur n'est pas compatible ABO avec le receveur. Les anticorps se lient rapidement aux cellules endothéliales, puis activent le complément, ce qui amène à un rejet très rapide. Cette forme de rejet est la plus désastreuse des possibilités, et peut être comparée aux réactions d'hypersensibilités de type III (dans laquelle la déposition de complexes immuns cause l'activation du complément dans les parois endothéliales).
Un même rejet peut arriver avec les anticorps pré-existants contre les HLA classe I, qui sont aussi exprimés par les cellules endothéliales. Les anticorps contre les HLA de classe II contribuent également, mais dans une moindre mesure car ils ne sont exprimés par l'endothélium que lors d'une infection, inflammation et autre signal de danger, situation présente lors d'une transplantation.
A ce jour, il n'existe aucun moyen de lutter contre les rejets hyperaigus, ainsi il faut faire attention de choisir un patient pour qui le cross-match test ne révèle aucun problème (on met le sérum du receveur en présence de cellules sanguines du donneur pour rechercher la présence d'anticorps contre le donneur, qui, s'ils sont présents lysent via le complément les lymphocytes du donneur).
Les anticorps anti-HLA ont plusieurs origines:
*Lors des grosesses, le foetus exprime presque à chaque fois un isoformes de HLA provenant du père ayant le potentiel de susciter une réaction alloréactive chez la mère. Durant la gestation, les circulations de la mère et de l'enfant n'entrent pas en contact, ainsi les cellules B et T de la mère n'ont aucune possibilité d'entrer en contact avec les HLA de l'enfant. Mais lors de la naissance, le trauma associé avec la séparation forcée de la mère, du placenta et de l'enfant, certaines cellules d'origine foetales entrent dans la circulation maternelle, et stimulent une réponse immunitaire. Des anticorps peuvent donc être créés contre les HLA paternels. A chaque nouvelle naissance ces niveaux d'anticorps vont augmenter. Cela ne pose cependant pas de problème pour les prochaines grossesses (car le placenta "absorbe" les anticorps anti-HLA).
*Lors des transfusions sanguines de routine, les ABO sont matchés, mais pas les HLA. Bien qu'il n'y ait pas de HLA sur les globules rouges, on en trouve sur les plaquettes (qui ont des MHC classe I) et les globules blancs, ainsi des Anti-HLA peuvent être développés. Les patients qui ont reçu plusieurs transfusions développent des anticorps contre la majorité des HLA dans la population. Le degré d'immunité qu'un patient a contre les HLA de la population est appelé le PRA. Plus il est élevé, plus c'est difficile de trouver un donneur compatible.
*Si le patient a déjà reçu une greffe, ce qui est relativement courant, il va aussi développer des anti-HLA. Plus le patient a reçu de greffe, plus son PRA sera élevé.
====Inflammation====
La transplantation en soi implique que l'organe du receveur est en insuffisance, ce qui implique en général que l'organe est dans un processus d'inflammation. Ainsi le patient va recevoir son nouvel organe alors qu'il est encore dans des conditions d'inflammation, conditions qui vont être augmentées par la chirurgie. Son corps est déjà "prêt" à faire une réponse immunitaire (exocytose des MHC classe II de l'endothélium). Les organes du doneurs sont aussi en inflammation, souvent car le donneur est mort d'une manière violente ou stressante, et la procédure de transport de l'organe alors que celui-ci est en ischémie est un stress supplémentaire. Le succès de la transplantation dépend beaucoup du degré d'ischémie. La transplantation de foie ou de rein peut se faire par donneur vivant, ce qui donne un grand avantage sur l'inflammation de l'organe et surtout sur le degré d'ischémie qui est minimisé car le retrait et le don de l'organe se fait au même endroit et en même temps. A cause de la réduction de l'inflammation et de l'ischémie, la transplantation est moins sensible au mismatch HLA.
====Rejet aigu====
Le rejet aigu (qui prend quelques jours) survient lorsque les cellules T réagissent contre les HLA allogéniques de la greffe. Ce processus arrivent très souvent vu qu'en général, le donneur n'est pas 100% HLA compatible avec le receveur (et donc le receveur a quelque cellules T alloréactives spécifiques pour un HLA du donneur). Les cellules T CD8 répondent contre les HLA classe I différents, les cellules T CD4 répondent contre les HLA de classe II différents. Les deux cellules peuvent produire une réponse et produire des cellules effectrices attaquant la greffe et induisant un rejet aigu. Cette réaction prend des jours à se mettre en place, et peut être prévenue ou diminuée par la prise d'immunosupresseurs avant et après la greffe. Les patients sont suivis de près, et quand un rejet aigu survient, des immunosupresseurs additionnels sont administrés, ainsi que des anticorps spécifiques aux cellules T. Les mécanismes du rejet aigus sont les mêmes que les réactions d'hypersensibilité de type IV.
Le fait d'être confrontés à plusieurs possibilités de MHC:peptide de la greffe fait que plusieurs cellules T différentes vont être capable de créer une réponse, ce qui fait que la réaction est plus puissante que pour un vaccin par exemple. L'état d'inflammation va activer les cellules dendritiques de la greffe qui vont capturer les antigènes de la greffe et les présenter aux cellules T dans les organes lymphoïdes secondaires, ce qui va activer les cellules T (qui n'ont pas été sélectionnées dans le thymus pour éviter de réagir contre ces MHC:peptides du donner) qui vont faire une réponse. Ce processus est appelé l'allo-reconnaissance par voie directe (c'est aigu, car il y a beaucoup de probabilité qu'une cellule T rencontre un HLA étranger avec sa panoplie de peptides étrangers - la cellule T peut être une cellule mémoire qui confond avec le pathogène qui l'avait activé ou des cellules T naïves). Les cellules T CD4 effectrices vont stimuler les macrophages résidents, tandis que les cellules CD8 vont tuer les cellules de la greffe.
Le rejet aigu (voir directe) s'épuise avec le temps car les cellules dendritiques du donneur meurent et la greffe est repeuplée par les cellules dendritiques de l'hôte.
On teste la réactivité de la réponse T du receveur via la mixed lymphocyte reaction MLR, dans laquelle on mélange du sang périphérique du receveur avec des cellules lésé du donneur. Ceci permet de mesurer la prolifération des cellules T et de mesurer la fonction effectrice des cellules T. Si les HLA sont non compatibles, il y a environ 5% des cellules T qui sont allo-réactives (ce qui souligne l'importance du match HLA lors de transplantation).
====Rejet chronique====
Le rejet chronique peut survenir des mois ou des années après la transplantation. Il est caractérisé par l'épaississement des parois des vaisseaux de la greffe (fixation d'anticorps, qui attirent les macrophages, qui induisent une inflammation). Le support sanguin fourni à l'organe diminue progressivement, causant une ischémie, et la greffe finit par mourir. Le rejet chronique est responsable de l'échec de plus de la moitié des greffes de rein et de coeur dans les 10ans suivant la transplantation. Le rejet chronique provient d'anticorps contre les HLA classe I (ou II mais dans ce cas là les vaisseaux ne sont pas attaqués) de la greffe. La greffe se fait aussi infiltrer par des cellules T exprimant CD40 ligand et les anticorps des cellules B exprimant CD40 (les cellules B sont que dans le réponse indirecte car il faut qu'elles présentent le complexe MHC:peptide aux cellules T - et dans la voie directe, le MHC:peptide qui est reconnu est sur les APC du greffon, pas sur les cellules B ou autre APC de l'hôte).
La cellule T qui initie le rejet chronique peut ne pas reconnaitre l'antigène par voie directe mais par voie indirecte d'allo-reconnaissance. Des cellules dendritiques de la greffe migrent dans les tissus lymphoïdes secondaires et y meurent par apoptose. Certains fragments de leur membrane, contenant des HLA, sont phagocytés. Les peptides produits par leur dégradation sont ensuite présentés sur des HLA des cellules dendritiques de l'hôte (ça prend du temps car c'est uniquement le peptide étrangers que les cellules T peuvent reconnaitre, et non les MHC, qui sont à l'hôte contrairement à la voie directe - de plus, les MHC hôte présentent aussi leurs peptides), amenant à une réponse dirigée contre une partie de la molécule HLA présentée de la greffe complexée avec le complexe HLA du receveur. C'est surtout les cellules T CD4 qui sont responsables de ce rejet (c'est surtout présenté sur les MHC classe II), bien que les cellules T CD8 y participent aussi. Les cellules T CD4 stimulent les macrophages et activent les cellules B.
La réponse directe va avec le temps éliminer toutes les cellules dendritiques de la greffe, qui seront remplacées par des cellules dendritiques de l'hôte. Ces nouvelles cellules pourront cependant provoquer des réponses indirectes. Les patients qui reçoivent une greffe sont sélectionnés pour ne pas avoir d'anticorps contre les HLA allogéniques du donneur (cellules B mémoire). Cependant ils peuvent avoir des cellules B naïves capable de reconnaitre les antigènes de ces HLA. Ainsi, elles peuvent se faire stimuler par des cellules CD4 via la voie indirecte et peuvent initier une réponse d'anticorps contre les HLA classe I de la greffe (ou classe II, mais c'est moins fréquent). 
Il existe un effet appelé le transfusion effect où des cellules CD4 régulatrices stimulées par la voie indirecte suppriment des CD4 et CD8 alloréactives via la voie indirecte. Cet effet se retrouve chez les personnes qui ont déjà reçu une transfusion sanguine partageant le même HLA-DR que celui de l'organe transplanté.
====Anticorps xénogéniques====
Pour limiter le rejet de greffe, on met les patients transplantés sous immunosupresseurs. On cherche toujours à diminuer la quantité d'immunosupresseurs qu'on donne, ce qui peut amener à un début de rejet. On traite ces épisodes par des anticorps anti-cellules T spécifiques pendant 5-15j ainsi qu'avec une augmentation de l'immunosupression.
On obtient ces anticorps grâce à des moutons ou chèvres immunisées par les lymphocytes ou des thymocytes, ce qui permet de préparer des globulines anti-thymocytes ou des globulines anti-lymphocyte (qui vont induire la phagocytose de la cellule T via le complément). On peut aussi obtenir des anticorps anti-cellules T via des anticorps de souris monoclonaux anti CD3 (qui vont diminuer l'expression du complexe TCR:CD3 et donc limiter la fonction de la cellule). Comme ces anticorps viennent d'espèces non humaine (on parle d'anticorps xénogéniques), le système immunitaire du receveur va faire une réaction contre ces anticorps. Ainsi, si c'est utilisé à plusieurs reprise, leur pouvoir immunosupresseur est diminué, car les anticorps du patient vont former des complexes immuns avec les anticorps xénogéniques avant qu'ils puissent lier les cellules T (c'est pourquoi on ne le fait en général qu'une fois).
On peut maintenant faire des anticorps monoclonaux anti-CD3 avec un minimum de souris inséré dans le cadre d'un anticorps humain, ce qui permet de le donner plusieurs fois et peut même être donné en prophylaxie pour éviter un rejet de greffe.
==Xenotransplantation==
Le nombre de demandeur d'organes excède le nombre de donneurs compatibles et doivent donc être placés sur des listes d'attente (et l'organe est attribué selon la sévérité de la maladie et la compatibilité HLA). Les pays optant pour le modèle "opt-in", comme la Suisse, où on doit préciser qu'on veut être donneur, n'ont qu'un faible pourcentage de la population engagée. Dans les pays "opt-out" où il faut dire qu'on ne veut pas être donneur (sinon on l'est automatiquement), la majorité de la population est engagée et donc le nombre d'organe à disposition est plus grand.
Une possibilité de résoudre ce problème est la xénotransplantation, autrement dit la greffe d'un organe animal. Le cochon est considéré comme l'animal le plus proche de l'homme de ce point de vue. Dans un tel cas, le tissus greffé est appelé xénogreffe. 
L'homme possède déjà des xénoanticorps circulants, capable de faire une réaction hyperaigue contre la greffe en se liant aux xénoantigènes du porc. De plus, les protéines régulatrices du complément du porc n'ont aucun effet inhibiteur sur le complément de l'homme. 
Pour être compatible avec l'homme, les cochons devraient être génétiquement modifiés avec des gènes humains, ce qui soulève des questions éthiques difficiles. De plus, la xénotranplantation pourrait être une porte d'entrée pour des rétrovirus entre le cochon et l'homme qui pourrait avoir un effet comme le HIV.
== Greffe de moelle ==
Les déficiences provenant des cellules hématopoïétiques peuvent être corrigées par une greffe de moelle. Une telle thérapie est risquée, et doit être justifiée. Dans cette procédure, la moelle osseuse du patient est totalement détruite par des radiations et par des produits cytotoxiques, avant d'être remplacée par une greffe de moelle saine provenant d'un donneur HLA compatible (c'est l'organe qui nécessite la plus grande compatibilité HLA pour la transplantation).
Il y a beaucoup de donneurs de moelle car cela se fait sur donneur sain et ne compromet pas la santé du donneur (on peut aussi faire un don de cellules souches du placenta, qui provoque moins de GVHD). Cependant, il faut que la compatibilité soit très bonne. Le degré de réussite dépendra du degré de compatibilité HLA. Plus les HLA sont compatibles, moins il y aura de GVHD. Mais il y a un certain avantage à ce que les celles greffées ne soient pas "trop" compatibles (autogreffes - les cellules souches du patient sont isolées de cellules cancéreuses et réinjectées après destruction du système immunitaire - ou greffe d'un jumeau), car en cas de leucémie, les cellules greffées pourront lutter contre les cellules malades, faisant la GVT. 
Les cellules T transplantées vont migrer dans le Thymus où elles vont maturer, devenant tolérantes aux HLA de l'hôte. Ces cellules vont aussi être exposées aux HLA des cellules dendritiques du donneur dans les tissus, ainsi il est essentiel que l'hôte et le donneur partagent des HLA communs, sinon lors d'une infection les cellules T ne pourraient pas reconnaitre les antigènes présentés par les HLA des cellules APC qui sont ceux du donneur puisqu'ils dérivent des cellules souches de la moelle osseuse (puisqu'ils sont sélectionnés par les HLA de l'hôte dans le thymus).
La thérapie génique est une thérapie en développement qui consiste à introduire dans une cellules souche hôte prélevées une copie fonctionnelle du gène déficient. On réimplante alors les cellules souches fonctionnelles au patient.
====Technique de transplantation====
La greffe de moelle ressemble à une transfusion et le donneur est sain et vivant et le tissu transplanté est administré en intraveineux. On doit d'abord détruire le système immunitaire du patient (thérapie myéloablative) afin d'éviter un rejet de greffe et pour faire de la place pour que les cellules de la greffe puissent interagir avec les cellules stromales de la moelle osseuse.
La greffe de moelle est utilisé pour le traitement des maladies touchant le système hématopoïétique, car les cellules souches peuvent recréer toutes les cellules sanguines. En 2-3 semaines après une transplantation, les cellules circulantes sont produites à partir de la moelle transplantée (les cellules du système inné apparaissent plus vite que les cellules du système adaptatif). C'est le signe que les cellules souches se sont installées dans la moelle (engraftment). Avec le temps, le système immunitaire est totalement remplacé par des cellules saines.
==GVHD==
Lors des greffes de moelle, la greffe contient des cellules T matures capable de réagir contre des antigènes du receveur. C'est la GVHD. Elle est responsable de la majorité de la mortalité et de la morbidité après une greffe de moelle. 
Les cellules T matures de la greffe circulent dans le corps et s'arrêtent aux tissus lymphoïdes secondaires, où elles rencontrent les cellules dendritiques, ce qui va mener à l'activation de ces cellules T qui sont spécifiques pour le HLA de l'hôte, et à la création de cellules effectrices qui vont s'attaquer aux tissus.
La GVHD peut s'attaquer à n'importe quel tissus du corps, mais principalement à ceux qui sont le plus endommagés par la chimiothérapie et l'irradiation (tissus à renouvellement rapide): la peau (éruption cutanée), les intestins (crampes et diarrhées), et le foie (ictère). En effet, l'inflammation créée dans ces tissus stimule la migration de cellules dendritiques dans les organes lymphoïdes secondaires, où ils vont activer des cellules T alloréactives. La sévérité est variable.
On lutte contre la GVHD en administrant des immunosupresseurs comme la ciclosporine A. La GVHD ne peut pas survenir plus longtemps que quelques mois après la greffe, car les cellules T du donneur finissent par mourir.
Lors des transplantations de moelle osseuse, le gold standard est de choisir une personne de la fratrie. Mais même si les HLA sont compatibles, des GVHD peuvent tout de même se produire, surtout chez les hommes recevant une transplantation de leur soeur. Dans ces cas, la GVHD est amorcée par la reconnaissance d'antigènes propres aux cellules de l'homme, qu'on ne trouve pas chez la soeur (et pour lesquels la sélection thymique n'a donc pas éliminé les thymocytes). Ces antigènes sont connus sous le nom de H-Y antigens, car ils proviennent des protéines codées par le chormosome Y. Ces antigènes, qui ne sont pas des HLA différents mais des peptides présentés inconnus des cellules immunitaires, sont appelés les antigènes d'histocompatibilité mineure. Ces antigènes ne concernent pas que les protéines codées par le chromosome Y, mais aussi d'autres protéines polymorphiques, qui diffèrent d'un individu à l'autre, dont la majorités sont présentés par de HLA de classe I (le complexe d'histocompatibilité majeur = le MHC).
Lors des greffes de moelle, on pourrait enlever les cellules T du donneur avant de greffer, pour éviter les GVHD. Cependant on ne le fait pas car cela amène à un plus grand taux de récédive des cancers. En effet, les cellules T alloréactives du donneur luttent contre les cellules cancéreuses du receveur et aident à l'engraftment, par ce qu'on appelle le GVT ou GVL (ils reconnaissent les protéines tumorales car il y a un TCR du donneur qui peut le reconnaitre et comme les HLA sont pas totalement compatibles, il y a une petite GVHD qu'on contrôle avec les immunosupresseurs).
==Leucémie Myéloïde Chronique==
La LMC est une maladie myéloproliférative provenant de l'expansion clonale d'une cellule souche hématopoïétique. Elle compte pour 20% des leucémies, avec une incidence de 1/100'000.
La LMC touche tous les groupes d'âges, et l'âge moyen de décès est de 70ans. La LMC se déroule en trois phases:
*Phase chronique qui dure 4-5ans, characterisée par une hyperplasie myéloïde, avec leucocytose et cellules immatures de la lignées des granulocytes circulantes, ainsi que thrombocytose et basophilie. Durant cette phase les cellules leucémiques sont encore capables de se différencier. A ce stade, 50% des cas sont trouvés par hasard lors de tests sanguins de routine. Les symptômes sont peu spécifiques et incluent la fatigue, sudation nocturne, splénomégalie, inconfort abdominale et satiété précoce.
*Phase accelérée qui dure 6mois à 18mois, où le patient montre des signes de progression de la maladie, avec une augmentation du nombre de blastes (15-30%) et de basophiles (20%) circulants, sans être encore une leucémie
*Phase blastique qui dure 3-6mois, correspondant à une leucémie aiguë, de type myéloïde ou lymphoïde
La majorité des cas de LMC sont dus à une translocation t(9;22). Cela donne un chromosome 22 raccourci, appelé Philadelphia chromosome. Cette fusion donne un gène chimérique bcr-abl (fusion du gène c-abl, un oncogène du chromosome 9 et du gène BCR du chromosome 22), qui va coder pour une protéine de taille variable, la plus souvent étant la p210, possédant une activité tyrosine kinase, et capable d'induire la LMC. Parfois c'est une protéine plus petite, la p185 qui est produite et qui peut cause des leucémie lymphocytiques aiguës.
Actuellement le traitement majeur de la LMC reste la transplantation de moelle allogénique (et c'est le seul traitement curatif). 
Un nouveau traitement ayant pour but l'inhibition de l'activité tyrosine kinase de p210 est entrain d'être mis en place. Il s'agit du ST571, ou imatinib, Glivec©. Plus le ST571 est administré tôt, plus il est efficace. Mais lors des phases chroniques tardives, des résistances au ST571 peuvent se développer. Certaines données semblent suggérer que l'utilisation de ST571 avec d'autres agents antileucémiques (comme l'interferon-α, qui a des propriétés antivirales et anti-prolifératives) peuvent augmenter l'effet anti-prolifératif. Les effets secondaires sont minimes. Malheureusement, les patients tendent tout de même à rechuter.
==Tissus lymphoïde associé aux Muqueuses==
Les plaques de Peyer sont les principaux composants des GALT. Elles sont composés d'un dôme et d'un centre germinal. Elles sont bordées par l'Epithélium Associé au Follicule, qui contient des cellules M (qui captent les antigènes dans des vésicules contenant une protéase, la cathépsine E) et des entérocytes. Les antigènes sont transportés par transcytose par les cellules M (et dégradés en peptides), captés par des cellules B ou par des APC et présentés au cellules T. 
*Le dôme sépare la plaque de Peyer de l'épithélium qui le borde. Il contient des cellules B synthétisant toutes les immunoglobulines sauf les IgD.
*Le centre germinal contient des cellules B à IgA et des cellules T CD4, ainsi que des cellules dendritiques Folliculaires.
==Défense contre les virus==
Une cellule humaine infectée par un virus sécrète des interferons type I. L'interféron va:
*Interferer avec la réplication du virus
*Signaler aux autres cellules un danger viral
*Signaler l'infection virale aux cellules immunitaires
*Rendre la cellule vulnérable aux NK (et stimule leur prolifération)
Hors des infections, on ne détecte presque pas d'interféron dans le sang. Lors des infections, le niveau monte significativement. Toutes les cellules peuvent produire de l'interféron et possèdent son récepteur. Il existe plusieurs isotypes d'Interférons de type I (qui se lient au même récepteur):
*un seul IFN-β
*plusieurs IFN-α différents
*d'autres isotypes IFN-δ,-κ,-λ,-τ et -ω
La synthèse d'interféron se fait en réponse à certains récpteurs, comme par exemple TLR3 qui reconnait les doubles brins d'ARN, composés propres aux virus. La reconaissance du produit bactérien vont activer les facteurs de transcriptions IRF3, qui vont (avec l'aide de NFkB et AP-1) induire la transcription de l'Interferon-β.
L'interféron sécrété agit de manière autocrine (récepteurs de la cellule), et paracrine (récepteurs des cellules proches).
Quand l'Interféron se lie à son récepteur, il induit l'expression de plusieurs gènes, via la réponse interféron. La réponse interféron permet de lutter contre l'infection en produisant des protéines et enzymes qui dégradent l'ARN viral et inhibent la synthèse de protéines virales entre autres. Parmi les protéines produites, certaines sont de la même famille que IRF3. Par exemple IRF7 va produire de l'Interferon-α (qui ne nécessite pas NFkB et AP-1), ce qui fait un feedback positif qui augmente la quantité et le type d'Interferon produit.
Toutes les cellules humaines peuvent sécréter de l'Interféron type I, mais certaines cellules circulantes (<1% des leucocytes totaux) nommées IPCs, peuvent en produire 1'000 fois plus. Ces cellules possèdent une grande variété de TLRs (6, 7, 9 et 10) et peuvent donc répondre à une grande variété d'infections virales. Lorsqu'elles sont infectées elles vont produire de l'interféron pendant le premier jour, puis se différencier en cellules dendritiques plasmacytoïdes. Ces cellules gardent la capacité de sécrétion d'interféron, et vont migrer dans les ganglions lymphoïdes.
====Cellules NK====
Les cellules NK sont des lymphocytes de l'immunité innée (5-25% des lymphocytes circulants), qui peuvent:
*sécréter des cytokines
*tuer les cellules infectées (contiennent des granules cytotoxiques avec notamment de la perforine et des granzymes)
Quand l'Interferon se lie à son récepteur à la surface d'une NK, elle s'active et migre vers le site d'infection pour tuer les cellules infectées (l'Interferon type I est utilisé comme médicament pour booster la réponse immune, par exemple dans l'hépatite C et B, la sclérose en plaque, et certains lymphomes et leucémies). On peut comparer les NK de la réponse innée avec les CD8 de la réponse adaptative. Les cytokines pouvant activer et stimuler la prolifération des NK sont:
*IFN-α
*IFN-β
*IL-12 
*TNF-α 
IL-12 et TNF-α sont produites par les macrophages et cellules dendritiques myéloïdes lors d'infection précoce. Ces quatre cytokines produisent une vague de NK permettant de terminer l'infection, ou de la contenir en attendant l'arrivée de la réponse adaptative. La NK réagit différement suivant ce qui la stimule:
Stimulation 	Réponse NK
IFN-α, IFN-β	tuer les cellules
IL-12 	produire des cytokines
La principale cytokine produite par les NK est l'INF-γ (ou Interféron type II). Une fonction majeure de l'IFN-γ est l'activation des macrophages (qui sécrète de nombreuses cytokines notamment pour stimuler la réponse adaptative). Ainsi un feedback positif se forme, avec les macrophage sécrétant de l'IL-12 en retour (et augmentant ses MHC classe II). La NK interagit aussi avec les cellules dendritiques, menant soit à leur activation mutuelle, soit à la mort de la cellule dendritique (ce qui influence le moment où les cellules dendritiques migrent dans les ganglions pour initier la réponse adaptative). Au début de l'infection, les NK sont les producteurs majeurs de IFN-γ, plus tard ce sont les cellules T qui prennent le relais (elles sécrètent l'IL-10, qui inhibe la fonction des cellules NK).
Contrairement aux cellules B et T qui circulent de manière quiescente, les NK circulent de manière partiellement activée. A leur surface se trouve un large panel de récepteurs différents (qui ne sont pas produits de gènes réarrangés), activateurs ou inhibiteurs, principalement des immunoglobulin-like receptors et des lectin-like receptors.
Lorsque le NK se lie à une cellule saine, la balance entre activation et inhibition n'amène pas à la mort de la cellule. Lorsqu'il se lie à une cellule malade, celle-ci va exprimer les ligands MIC-A et MIC-B, en réponse au stress (infection, dommages ou cancers). Ces ligands vont se lier au NKG2D de la cellule NK, amenant à la réponse d'attaque. Les protéines MIC ressemblent structurellement aux chaines lourdes des MHC classe I.
Certains récepteurs comme NKG2D sont exprimés par toutes les NK, mais d'autres sont spécifiques à certaines NK, amenant à une diversités de cellules pour une diversité de pathogènes.
Parmi ces récepteurs, beaucoup sont des récepteurs inhibiteurs qui lient le MHC classe I, mais ils le reconnaissant avec moins de précision que les TCR des CD8. Par cette liaison inhibitrice, la cellule NK va pouvoir estimer la densité de MHC classe I à la surface de la cellule.
* Le récepteur NKG2A permet d'estimer la quantité de MHC classe I sur la cellule via une analyse des HLA-E (non polymorphiques), qui ne présentent que des parties dégradées de la leader sequence de la chaine lourde de HLA-A, B et C (classe I) et qui ont besoin d'être lié à leur peptide pour être externalisé (la quantité de HLA-E sur une cellule est donc représentative de la quantité de HLA-A, B et C produite par la cellule).
* Les KIRs sont des récepteurs inhibiteurs qui se lient spécifiquement avec un certain isotype HLA-A, B ou C, surtout sur les HLA-C. Ceci permet mieux d'examiner la quantité de HLA présente sur la cellule. Leur signal inhibiteur est très important. Leur spécificité est aléatoire et indépendance des isotypes de la personne (mais les cellules NK ont toujours au moins un récepteur inhibiteur qui interagit avec les MHC classe I, que ça soit un KIRs ou un NKG2A)
Lors d'une infection virale, les cellules sains expriment beaucoup de MHC classe I et très peu de MIC. Ainsi une interaction avec des NK n'amènerait pas à la mort de la cellule. Mais les cellules infectées expriment beaucoup de MIC, et moins de MHC classe I (à cause de mécanismes propres aux virus). Ainsi ces cellules là vont pouvoir se faire éliminer quand elles se lieront avec une NK (et la réponse est d'autant plus forte que les MHC de classe I sont peu nombreux).
La définition d'une cellule NK est qu'elle ne possède pas le CD3 (co-récepteur des TCR), et qu'elle exprime le CD56 (une molécule d'adhésion exprimée sur les cellules NK, mais pas sur les autres cellules sanguines). Les NK qui ont beaucoup de CD56 sont présentes dans les tissus lymphoïdes secondaires et sécrètent beaucoup de cytokines alors que les cellules NK qui ont peu de CD56 sont plutôt dans le sang et sont très cytotoxiques (qui sont la forme plus mature).  
==Cellules T effectrices==
L'activation des cellules T CD8 demande une co-stimulation plus fort que pour activer les CD4. Seules les cellules dendritiques peuvent produire siffisament de co-stimulation (via B7-CD28). Dans le cas où la stimulation par les cellules dendritiques est sous optimale, les cellules CD4 peuvent aider à activer les cellules CD8 (mais pour cela les deux cellules doivent reconnaitre leur antigène spécifique sur la même APC ).Il existe trois façons d'activer les CD8:
*Directement par une APC infectée, qui exprimera donc déjà B7. En réponse, la CD8 va synthétiser IL-2 et IL-2R, et proliférer et se différencier.
*Indirectement grâce aux CD4 déjà effectrices, qui vont se faire stimuler par les APC et les stimuler en retour, leur faisant exprimer B7. En réponse  la CD8 va synthétiser IL-2 et IL-2R, et proliférer et se différencier.
*Indirectement grâce aux CD4 naïves qui vont se faire stimuler par les APC à produire de l'IL2, qui va agir sur l'IL-2R de la cellules CD8 (l'interaction du TCR sur l'APC permet de produire le récepteur à IL-2, mais pas l'IL-2), la faisant proliférer et se différencier.
Ainsi, les cellules T CD8 sont activées en cellules effectrices uniquement quand la présence d'une infection n'est pas ambiguë. 
Contrairement aux cellules T naïves, les cellules T effectrices peuvent répondre à la liaison d'un antigène sans avoir besoin de co-stimulation. Ainsi les cellules CD8 peuvent tuer les cellules infectées, sans co-activation (et les cellules CD4 effectrices peuvent plus facilement être stimulées pour renforcer la réponse immune). 
Contrairement aux cellules T naïves, les cellules T effectrices n'expriment pas les molécules d'adhésion L-selectin leur permettant la recirculation dans les organes lymphoïdes. Au contraire, elles expriment la molécules d'athésion VLA-4, leur permettant de se lier à la VCAM-1 exprimée par les cellules endothéliales enflammées, et ainsi de migrer dans les tissus infectés. De plus elles expriment plus de cellules d'adhésion comme CD2 et LFA-1, ce qui leur permet une interaction forte avec d'autres cellules que les APC .
Il existe trois types de cellules T effectrices:
*Les CD8 produisent des cytokines et des cytotoxines (perforines, granzymes, granulysins), qui auront comme action d'induire l'apoptose (il y a aussi Fas-ligand qui fait l'apoptose) sur la cellule ciblée. Les cytokines comprennent notamment IFN-γ qui inhibe la réplication virale dans les cellules et augmente la présentation d'antigènes viraux par le MHC classe I ainsi que stimule les macrophages, qui vont phagocyter les cellules morte, ce qui laisse plus de place pour l'action de la cellule CD8 et aide à la régénération tissulaire.
*Les CD4 Th1 travaillent avec les macrophages, amenant une réponse cellulaire  et la production de cytokines.
*Les CD4 Th2 travaillent avec les lymphocytes B, amenant une réponse humorale et la production de cytokines.
Le but des cellules T CD8 est de tuer les cellules infectées pour éviter une propagation du virus. Une cellule T CD8, dès qu'elle est activé, prépare les cytotoxines sous formes inactivées, regroupées dans des granules lytiques, qui sont prêtes avant d'arriver sur le site d'infection. Une fois là bas, elle doit pouvoir délivrer ces granules en ne visant que les cellules malades qu'elles reconait (grâce à son TCR). 
Une fois qu'elle se lie au MHC classe I contenant l'antigène viral d'une cellule infectée, elle va subir une réorganisation de son cytosquelette, afin de sécréter les cytotokines de manière dirigée, seulement en direction de la cellule malade. De cette manière, elle ne tuera pas les cellules saines environnantes, ni elles-mêmes par la même occasion. Alors que la cellule meurt, la cellule CD8 se détache et reforme des granules avant de passer à la cellule suivante.
Les cellules T CD8 tuent leur cible en induisant l'apoptose (via les cytotoxines et le fas ligand de la cellule CD8 qui se lie au fas sur la cellule, ce qui stimule l'apoptose). Ceci permet de prévenir la réplicaiton du pathogène, mais aussi la libération de bactéries ou de particules dans le cytoplasme. Les changements de la membrane causé par l'apoptose sont reconnus par les phagocytes, qui viennent phagocyter la cellule. Le processus d'apoptose lèse aussi les acides nucléique viraux, ce qui l'empêche de se répliquer et ainsi de continuer l'infection dans le cas où la particule sort de la cellule mourante.
====Vaccins conjugués====
L'interaction entre les CD4 Th2 et les cellules B peut être exploitée pour faire des vaccins. Par exemple certaines bactéries possèdent des capsules constituées de polysaccharides, qui sont reconnus par les cellules B. Malheureusement les polysaccharides ne peuvent pas être exprimés sur des MHC classe II ne peut pas être reconnus par une cellule CD4 Th2, car le MHC ne présente que des peptides. Ainsi la CD4 Th2 ne peut pas stimuler la cellule B de cette manière. Une solution trouvée à ce problème est de créer un vaccin composé d'un polysaccharide attaché à une protéine (p.ex toxoïde), dont les épitopes ont de fortes chances d'activer les cellules CD4 une fois présentés sur les MHC classe II. Ainsi le toxoïde sert simplement à activer la cellule T CD4, qui va en retour stimuler la cellule B, qui va pouvoir se différencier en plasmocyte produisant des anticorps contre le polysaccharide.
==ADCC (antibody dependant cell-mediated cytotoxicity)==
Les anticorps possèdent une région Fc qui se fait reconnaitre par les Fc-Réceptors. L'IgG par exemple se fait reconnaitre par plusieurs Fcγ Récepteurs (FcγRI, FcγRII, FcγRIII).
FcγRIII (CD16) est le seul Fc-Receptor présent sur les cellules NK. Il possède une faible affinité pour l'IgG. De cette manière, les cellules NK peuvent reconnaître une cellule humaine enrobée d'anticorps, et la tuer. On appelle ça l'ADCC (c'est de cette manière par exemple qu'on élimine les cellules B avec le rituximab).
Comme le FcγRIII se lie à des IgG (anticorps ayant déjà fait le class switch), lors d'une réponse immune primaire, son rôle est tardif. Cependant, il est un contributeur très important lors d'une réponse immune secondaire, où les IgG sont déjà présents.
==Mémoire immunologique==
Après la résolution d'une infection primaire, des anticorps à haute affinité sont retrouvés pendant longtemps dans la circulation sanguine, lymphatique et dans les tissus. Ces niveaux sont maintenus par les plasmocytes qui les sécrètent. Si le pathogène revient, il sera immédiatement enrobé d'IgA, I'IgG ou d'IgE, et neutralisé (ceci est très utile notamment pour les pathogènes saisonniers). Il n'aura rien le temps de faire. On parle d'immunité protectrice.
Après quelque mois (1an), les plasmocytes meurent et les niveaux d'anticorps circulants tombent. Si à ce moment le pathogène revient, il aura le temps de faire une petite infection, mais la réponse sera better, stronger, que la première fois (et disparait avec peu ou pas de symptômes). En effet, des cellule B et T mémoire sont présentent, et réagiront rapidement à l'infection (elles vont proliférer et se différencier en cellules effectrices). Les différences avec l'infection primaire est que ces cellules mémoires sont:
*plus sensibles à l'antigène (les cellules B ont fait l'hypermutation)
*plus facilement activées et se différencient plus vite en plasmocytes (elles ont une meilleure affinité pour l'antigène et peuvent donc plus facilement le phagocyter et le présenter aux cellules T helper et ont plus de MHC II et de molécules co-simulatrices que les cellules B naïves, tout ceci facilitant l'interaction cellules B - cellules T helper - les anticorps apparaissent en 4 jours à la place de 8 jours dans la réponse primaire)
*plus abondantes pour le pathogène spécifique que les naïves
*les cellules B produisent des anticorps plus efficaces que les IgM (les cellules B ont fait le class switch)
Lors de la deuxième infection, les cellules B vont à nouveau faire une maturation d'affinité, et lors d'une troisième infection seront encore plus efficaces. On parle de mémoire immunologique.
La vaccination utilise le principe de cellules mémoires pour donner une immunité à vie (pour que l'infection cause une réponse secondaire qui se termine avant que la maladie soit déclarée), créant des pools de cellules B, T CD4 et T CD8 mémoires.
Après la vaccination, les anticorps spécifiques du vaccin augmentent rapidement dans le sang puis diminuent à 1% du maximum (puis ce niveau reste constant plus ou moins longtemps selon le vaccin). En effet, il y a un pool de cellules B mémoires de 10% du maximum qui perdure durant un certain temps (plus ou moins longtemps selon le vaccin). Il y a aussi un pool de cellules T mémoires CD4 et CD8.
Une différence des cellules T mémoires avec l'infection primaire est qu'elles peuvent recirculer directement dans les tissus, et donc s'y faire activer là-bas par des cellules dendritiques et des macrophages. Une autre différence est qu'elles n'ont pas besoin de co-stimulation B7-CD28. Ceci augmente la vitesse de la réponse secondaire.
== Vaccins ==
Les vaccins viraux peuvent se présenter sous plusieurs formes:
* On peut injecter des virus humains moins virulents que les autres à des personnes saines
* On peut injecter des virus similaires d'autres animaux (p.ex bovins) à des personnes saines
* Aujourd'hui, la plupart des vaccins sont constitués de particules de virus auxquels on a retiré la faculté d'induire la maladie (vaccin inactivés, qui n'ont plus la capacité de se répliquer, vaccin atténués - qui sont mutés pour ne plus pouvoir se développer dans les cellules humaines ou vaccin sous-unité, qui ne sont que des composant viraux antigéniques comme des protéines de surface)
Les vaccins bactériens, bien que moins fréquents que les vaccins viraux, se présentent également sous plusieurs formes:
* Bactérie complète: on injecte une bactérie atténuée
* Toxines sécrétés par la bactérie: on purifie les toxines sécrétées avant de les injecter pour avoir des anticorps contre ces toxines (qui causent la maladie)
* Polysaccharides de la capsule: pour les bactéries encapsulées (la capsule empêche la fixation du complément s'il n'est pas entouré d'anticorps). Ces vaccins seuls ne sont pas efficaces pour les enfants de moins de 18mois et chez les personnes âgées car ce sont des réponses T-indépendantes. Pour régler ce problème, on couple les polysaccharides à une toxine qui sera reconnue par les cellules T CD4 (voir plus haut ) et on parle de vaccin conjugué.
On peut parfois ajouter un adjuvant (qui peut être une bactérie complète) pour stimuler la réponse immunitaire. En effet, la réponse immunitaire est stimulée par l'inflammation (lors d'une infection, elle est initiée par le système inné qui est activé par des produits microbiens). Pour bien marches, les vaccins ont aussi besoin de créer ce milieu inflammatoire. C'est pour cela qu'on rajoute des adjuvants, comme des glycolipides externes de bactéries (ou n'importe quel produit qui peut activer les macrophage par ses PRR - le seul approuvé chez l'homme est l'alun), avec les vaccins purifiés (qui ne produisent pas d'inflammation).
==Cytométrie de flux==
La cytométrie de flux permet d'identifier les cellules grâce à leur molécules de surface. Les cellules humaines sont marquées grâce à des anticorps monoclonaux de souris fluorescents, de couleurs différentes, spécifique pour des protéines de surface humaines. Les cellules passent dans un minuscule entonnoir tombant goutte par goutte, chaque goutte contenant une cellule. Le flux de cellules passent à travers un laser, faisant que les cellules fluorescentent émettent une longueure d'onde qui va être analysée par un détecteur. Le nombre de cellules est analysé, ainsi que l'abondance en marqueurs de surface. On pourra ainsi compter le nombre de cellule avec ou sans tel ou tel marqueur.
==Migration leucocytaire==
La migration leucocytaire se fait en plusieurs étapes:
*Rolling: medié par des sélectines de l'endothélium qui se lient avec les sélectines ligand du leucocyte
*Activation: médiée par des chemokines qui se lient au récepteur des chemokines sur le leucocyte
*Tight Adhesion: induit par les chemokines, médié par les integrines LFA-1 du leucocyte qui se lient à ICAM, et VLA-4 qui se lie à VCAM.
*Transmigration sur le site
La combinaison des différentes molécules déterminera la spécificité du site de migration. Par exemple, L-selectine, L-selectine ligand et le récepteur aux chemokines CCR7 vont guider les leucocytes naïfs vers les ganglions. Ou alors, le ligand du leucocyte PSLG-1 , se liant aux sélectines-E et -P, ainsi que le récepteur aux chémokines CXCR3 vont mener le leucocyte aux sites d'inflammation.
== Rappel sur l'hématopoïèse ==