Cours infections respiratoires de l'enfant

== Infections respiratoires chez l'enfant ==
* RSV
* Parainfluenza (faux croup)
* Influenza
* Rhinovirus
* Il y en a plein d'autres
* C'est une des causes de morbidité et mortalité principale jusqu'à 5 ans. Dans 30-50% des infections des voies hautes, ce sont des virus.
* Les voies aériennes basses: 50-90% causée par des virus chez les enfants, max durant la première année de vie avec haute incidence <5ans. La pneumonie sont dans 25-33% des cas bactériennes. Il y a 3% des enfants qui sont hospitalisés avant l'âge d'un an. 
* On découvre souvent des pathogènes.
* Il y a des tropismes particuliers pour les virus
* Les virus changent selon la saison (hiver: RSV, influenza), ce qui est différent chaque année.
==Bronchiolites==
*Tachypnée, état fébrile, tachycardie, toux en quinte avec difficulté à respirer (apnée), signes de détresse respiratoire, saturation basse. Il faut parfois ventiler les enfants.
* Cause principale d'hospitalisation chez les nourrissons: le RSV (Virus Respiratoire Syncitial)
* La transmission est importante entre adultes et enfants et entre enfants. La prise en charge hospiralière est "de soutien". La physiorespiration et l'intubation est un risque de péjoration. On les garde et on les ventile (oxygène C-PAP) et on les mobilise le moins.
*Dans la première année de vie, 65% des enfants font une infection des voies respiratoire
*Souvent on trouve des doubles-triples infections
*Apparait surtout en hiver, dans les 2 premières années (avec un pic entre 2-6mois); 60% des infections des voies respiratoires inférieures <1an
* Cause principale d'hospitalisation des nourrissons avec une durée d'hospitalisation de 3j, plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
* Plein de facteur de risque d'hospitalisation (prématurité, petit poids de naissance, jeune âge (<6-12 semaines), maladie pulmonaire, fratrie plus âgée - FR principal environnemental, fumées passive)
* Les facteurs prédictifs de retour à domicile (bonne alimentation, bonne saturation, état clinique stable): > 2 mois de vie, pas d’antécédents d’intubation, eczéma, fréquence respiratoire < norme, pas/peu de signes de détresse respiratoire, saturation à l’examen d’arrivée ≥ 94%, moins d’adrénaline/bronchodilatateurs durant la 1ère heure de prise en charge, bonne alimentation orale
* Deux grandes évolutions du RSV: aller mieux ou intuber aux soins intensif
* Le RSV a des protéines de surfaces dont la protéine F
* Le surfactant du poumon est la première ligne de défense
* Reconnaissance de la protéine F par les TLR4 (défaut du TLR4 rend plus sensible) ce qui active la réponse immune innée via CD14 et TLR4. Cette réponse innée est nécessaires à la guérison. Durant une infection à RSV, les composants cellulaires les plus importants de la réponse innée sont les cellules phagocytaires (neutrophiles et macrophages), les éosinophiles et les natural killer cells. La mobilisation par chemotaxis des neutrophiles dépend de la production d’une chémokine importante, IL-8, par les cellules épithéliales respiratoires et les macrophages
* Il y a une susceptibilité génétique de certaines TLR (notamment le TLR8 chez les garçons (chromosome x) ou sur le chromosome 4)
* Les bronchiolites peuvent aussi être dues au hMPV (human metapneumovirus), même si c'est moins fréquent (5% vs 20%). Il peut aussi y avoir une co-infection des deux (68% des enfants ventilés pour bronchiolote à RSV sont aussi positifs pour le hMPV. La co-infection augmente le risque que l'enfant aille aux soins intensifs.
** L'âge moyen d'infection au hMPV est de 32 mois (vs 16mois pour le RSV)
** Dans 77% des cas, c'est les voies inférieures qui sont touchées
** 45% des cas sont hospitalisés (vs 55% des cas pour RSV)
** 18% des cas vont aux soins intensifs (vs 8% pour le RSV), lors de co-infection RSV-hMPV, c'est 70% des cas qui vont aux soins intensifs).
== Coqueluche ==
* C'est une infection respiratoire bactérienne peu ou pas fébrile du tractus respiratoire inférieur. Il est dû à Bordetella pertussis et parapertussis
* C'est une maladie qui dure 4-8 semaines, éprouvante avec des violantes quintes de toux évoquant le chant du coq.
* Il y a deux facteurs de virulence: LPS et Pertussis toxin qui sont des PAMP pour les macrophages et cellules dendritiques. Le LPS se lie ai CD14 avec TRL2 et 4, ce qui produit des cytokines. Mais B.pertussis échappe au système immunitaire inné pendant 72h en empêchant l'activation du macrophage grâce au facteurs de virulence PT, FHA, CyaA (qui est une adénlyate cyclase).
* Epidémiologie: Il y a 90% des cas par année qui sont dans les pays en développement (donc 10% chez nous!!). Le nombre de décès est non négligeable et c'est surtout les jeunes enfants qui décèdent. En Suisse, il y a une épidémie tous les 2-5ans.
* La coqueluche affecte aussi les adultes qui peuvent transmettre la maladie aux enfants. Chez les adultes, il y a plus d'asymptomatiques que de symptomatiques (toux prolongées chez les adultes et adolescents - attention ne pas l'oublier dans le diagnostic différentiel). Il y a peu d'état fébrile (<20%)
* Incubation: 7-10j avec contagion pour 4 à 21-42j). La coqueluche est très contagieuse (pour un cas de coqueluche, il y a entre 15 et 17 personnes infectées). La source d'infection hors hôpital sont les parents et la fratrie pour 75% des cas.
* Traitement: antibiotiques. La contagion diminue en 5j après le début de la prise des antibiotiques.
* Complications: toux prolongée, apnée, vomissements, fracture des côtes. Chez les nouveaux-nés et nourrissons: apnée, bradycardie, insuffisance respiratoire, toux paroxysmique, cyanose, pneumonie dans 25% des cas, convulsions et décès (la principale cause du décès est due à une pneumonie bactérienne primaire ou secondaire). En suisse, 30% des décès liés à la coqueluche sont chez des anciens prématurés. Il y a des risques de convulsion et de séquelles cérébrales.
* Vaccin: l'âge médian des cas de coqueluche a augmenté ces dernières années et est passée de 12ans à 37ans. C'est donc maintenant des jeunes parents qui attrapent la coqueluche et qui peuvent la transmettre à leurs enfants. Pour évite cela, on fait des rappels de vaccin à 15ans et chez les adultes. On fait donc les vaccins à 2-4-6mois (3doses), puis un rappel à 15mois puis à 11-15ans et à 25-29ans (pour protéger les jeunes parents - on peut faire un rappel dTpa dès 2ans après un rappel dT). On fait aussi les vaccins pour les professionnels de la santé et petite enfance en contact avec des bébés de mois de 6mois ou toute personne en contact avec un nourrisson de mois de 6 mois ou à risque (grand-parent, frère/soeur, ...) et le rappel dTpa peut se faire dès 4semaines après un rappel dT. Le vaccin est ok pour les femmes enceines.
== Pneumonie ==
* Définition peu claire: inflammation des poumons
* Beaucoup de cas chez les <5ans
*C'est la 3ème cause de décès chez l'enfant dans les pays en développement. Les pathogènes sont différents selon l'âge.
Traitement de la pneumonie
Signes cliniques	Signes cliniques	Signes cliniques	Diagnostic 	Antibiotique
Toux 	Tachypnée 	Tirage 	 	
Oui 	Non 	Non 	Insuffisance respiratoire supérieure	Non
Oui 	Oui 	Non 	Pneumonie modérée 	Oui
Oui 	Oui 	Oui 	Pneumonie sévère 	Oui
*Traitement si EF > 38,5°C, toux, tachypnée, tirage, battement des ailes du nez, diminution de l'EG
*Si >1an, auscultation typique de pneumonie avec asymétrie et diminution des bruits (mais attention si <1an, on peut ne rien entendre)
*On ne donne pas d'antibiotiques s'il n'y a pas de tachypnée ou s'il y a un wheezing (car dans ce cas il y a des chances que ça soit viral)
*Rx thorax: infiltrat alvéolaire (on donne des antibiotiques dans ce cas, s'il n'y a pas d'infiltrat alvéolaire, on doit réévaluer et ne pas donner d'antibiotiques). 
*On de de l'amoxycilline à haute dose (80mh/kg/j) pendant 7j.
==== Génétique ====
On peut avoir une sensibilité génétique aux pneumocoques lors d'anomalie de transmission du signal des TLR (TLR2, 4 et 9 impliqués avec le penumocoque) avec certains SNP (single nucleotid polymorphism), ce qui mène à une immunodéficience sélective au S.pneumoniae.