Médicaments du Module 4

==Antiallergiques==
Médicament 	Principe
diphenhydramine	anti-histaminique H1  (1ere génération)
cétirizine 	anti-histaminique H1 (2eme génération)
fexofénadine 	anti-histaminique H1 (2eme génération)
Le principe est d'agir contre l'histamine qui est relâchée par les mastocytes et les basophiles lors des réactions d'hypersensibilité de type I, ou lorsqu'ils sont stimulés par des histamino-libérateurs (morphine, tubocurarine).
Pour ça on va utiliser des Antihistaminiques H1. Les effets du récepteur H1 qu'on cherche à bloquer sont:
*Vasodilatation
*Augmentation de la perméabilité capillaire
*Contraction du muscle lisse intestinal et bronchique
*Douleur et prurit (stimulation des terminaisons sensorielles)
Les antihistaminiques sont utilisés pour traiter la rhinite allergique et l'urticaire.
De plus,si l'antihistaminique passe la barrière hémato-encéphalique, il aura aussi un effet de sédatif et d'anti-émétique.
Les anti-histaminiques de 1ere génération:
*sont moins séléctifs du H1 bronchique
*agissent également sur des récepteurs 5-HT et ACh
*passent la BHE et induisent une sédation
Les anti-histaminiques de 2eme génération:
*sont plus séléctifs du H1 bronchique
*ne passent pas la BHE
==AINS et Analgesiques non morphiniques==
Médicament 	Principe
acide acétylsalicylique	Inhibe COX-1 et COX-2
paracétamol 	Inhibe COX-1 et COX-2
ibuprofène 	Inhibe COX-1 et COX-2
indométacine	Inhibe COX-1 et COX-2
diclofénac 	Inhibe COX-1 et COX-2
célécoxib 	Inhibe COX-2 sélectivement
Le but est d'inhiber COX-2 (enzyme inductible via cytokines et autres médiateurs de l'inflammation, enzyme d'adaptation exprimée en conditions physiologiques que dans certains organes).
Pour la majorité des AINS, l'inhibition s'étend aussi à COX-1 (constitutive, exprimée dans tous les tissus).
L'inhibition de COX-1 a les effets suivants:
*Sur la muqueuse digestive: baisse de PGE amenant à une baisse de sécrétions de mucus et bicarbonate (donne des ulcères)
*Sur les bronches: prépondérance des LT qui induisent un bronchospasme
*Sur les plaquettes: baisse de TXA induisant un effet anti-aggrégant et une baisse de vasoconstriction
L'inhibition de COX-2 a les effets suivants:
*Sur l'endothélium: baisse des PGI amenant à un effet pro-aggrégant et à une baisse de la vasodilatation
*Sur l'inflammation et la douleur: baisse des PGE amenant à un effet analgésique et anti-inflammatoire
*Sur les reins: baisse des PGI/PGE amenant à une baisse de la natriurèse et de la perfusion rénale
Au final, c'est l'effet de COX-2 sur l'inflammation et la douleur qu'on recherche, c'est pour ça qu'on préfère utiliser des inhibiteurs COX-2 séléctifs. Ils ont la même efficacité, avec les effets de toxicité digestive en moins, et un risque d'événements cardiovasculaire augmenté en plus (à cause du déséquilibre TXA / PGI)
==Corticostéroïdes==
Médicament 	Principe
cortisol 	glucocorticoïde
cortisone 	glucocorticoïde
prednisone 	glucocorticoïde
dexaméthasone 	glucocorticoïde
aldostérone 	mineralocorticoïde
fludrocortisone	mineralocorticoïde
Les Corticostéroïdes sont utilisés en pharmacologie pour leurs effets anti-inflammatoire et immunosupresseurs assez larges. On peut les classer en deux groupes:
*les Glucocorticoïdes (comme le cortisol) agissent sur le métabolisme et l'immunité
*les Mineralocorticoïdes (comme l'aldosterone) agissent sur la rétention de sel
L'effet immunosupresseur et anti-inflammatoire des glucocorticoïdes est obtenu après leur liaison avec un récepteur intracellulaire qui va migrer dans le noyau et va:
*se lier sur des gènes pour déclencher des GRE   (inhibe LT et PG)
*intéragir avec d'autres facteurs de transcriptions (inhibe NFkb et AP-1)
*produire de la lipocortine, qui inhibe la formation d'acide arachidonique et donc des COX
Ces effets vont contribuer à diminuer le recrutement des leucocytes, induire une lymphopénie et diminuer la production de LT, PG, IL-1, IL-6 et TNF-α.
Pour obtenir les effets anti-inflammatoire et immunosupresseurs, on administre les Corticostéroïdes à dose pharmacologique, c'est-à-dire en quantité plus élevée que la dose substitutive qui correspond à l'équivalent de leur production endogène. Cela a pour conséquence divers effets secondaires si on les prend à dose pharmacologique: 
*perturbation de l'humeur (euphorie, agitation, manie) et insomnie
*baisse de la tolérance au glucose, ce qui nécessite un traitement anti-diabétique
*hypertension (en partie due à un effet mineralocorticoïde)
De plus si on prolonge le traitement (plus de 15j), d'autres effets secondaires peuvent apparaitre:
*fonte musculaire (catabolisme protéique augmenté), stimulation de la lipolyse, redistribution du tissus adipeux, perte de poids
*atrophie cutanée, difficulté de la cicatrisation
*ostéoporose, diminution de la DMO, fractures spontanées (moins de synthèse de matrice osseuse, moins d'absorption intestinale de ca++)
*tendance aux infections (effet immunosupresseur)
*ulcères gastriques si pris en simultané avec des AINS
*effet supressif sur l'axe HHS avec risque d'insuffisance surrénalienne aigue en cas d'arrêt brusque du traitement
De manière générale on va essayer de les administrer à dose la plus petite possible, de préférence le matin pour minimiser l'effet supressif sur la surrénale. On essayera aussi de les donner de la manière la plus locale possible, par exemple:
*admission par inhalation pour l'asthme
*admission par infiltration pour la rhumatologie
==Antibiotiques==
Les antibiotiques ont diverses possiblités d'action pour lutter contre les bactéries. On peut donc les classer en plusieurs catégories:
*Les inhibiteurs de la synthèse de la paroi agissent en particulier sur le peptidoglycan, un constituant de la paroi bactérienne.
*Les inhibiteurs de la synthèse des protiéines , agissent grâce au fait que les ribosomes des bactéries sont différents des ribosomes des cellules humaines.
*Les inhibiteurs de la synthèse des acides nucléiques agissent sur la synthèse de l'ADN ou de l'ARN, soit par inhibition de la synthèse de l'acide folique. soit en inhibtant une enzyme: la gyrase de l'ADN
*Les autres antibiotiques agissent en exploitant d'autres failles...
Les bactéries vont développer des résistances à ces mécanismes grâce aux mécanismes de mutations ou d'incorporation d'ADN (par les plasmides par exemple). Elles peuvent:
*Produire des enzymes inactivant l'antibiotique
*Modifier la cible sur laquelle l'antibiotique veut agir (baisse d'affinité par exemple)
*Contourner l'effet de l'antibiotique par des voies parralèles ou par surproduction de ce que l'antibiotique est censer inhiber
Ces mécanismes expliquent qu'on doive souvent associer différents antibiotiques pour lutter contre certaines infections (comme la tuberculose ou la lèpre...)
===Inhibiteurs de la synthèse de la paroi===
Médicament 	Principe
benzylpénicilline	pénicilline
ampicilline 	pénicilline
amoxicilline 	pénicilline
flucoxacilline 	pénicilline
méthicilline 	pénicilline
pipéracilline/tazobactam	pénicilline
céfuroxime 	céphalosporine
ceftriaxone 	céphalosporine
céfépime 	céphalosporine
imipénème 	carbapénème
vancomycine 	autre
Le point commun de tous ces antibiotiques est qu'ils agissent en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne. La grande majorité sont des bêta-lactamines. On peut les classer ainsi:
*les pénicillines (...-cilline), sont des bêta-lactamines
*les céphalosporines (cef-...), sont des bêta-lactamines
*les autres bêta-lactamines, comme les carbapénèmes (imipénème à connaitre seulement)
*les glycopeptides (vancomycine à connaitre) ne sont pas des bêta-lactamines
Les pénicillines ont une structure bêta-lactamine, qui ressemble à une structure des peptdidoglycans, principaux composants de la paroi bactérienne. Les peptidoglycans sont normalement assemblés entre eux à l'extérieur de la membrane cellulaire par des transpeptidases (ou PLP ). Les pénicillines vont donc aller se lier au PLP et empêcher l'assemblage des peptidoglycans et donc de la paroi bactérienne.
Pour lutter contre les pénicillines, les bactéries ont développé des bêta-lactaminases, enzymes clivant le cycle bêta-lactame des pénicillines. En contrepartie on peut inhiber certaines bêta-lactaminases en donnant de l'acide clavulanique en association avec la pénicilline.
Les bactéries sont aussi capable de résister aux pénicillines via des PLP modifiées, possédant une affinité plus faible pour les pénicillines (exemple: MRSA, streptocoque)
Les céphalosporines possèdent aussi une structure bêta-lactamine, mais elles résistent mieux aux bêta-lactaminases que les pénicillines.
Les carbapénèmes possèdent aussi une structure bêta-lactamine, avec une action à large spectre.
Les glycopeptides agissent de la même manière que les bêta-lactamine mais n'en sont pas.
===Inhibiteurs de la synthèse des protéines===
Médicament 	Classe
azithromycine 	Macrolides
clarithromycine	Macrolides
clindamycine 	Lincosamides
gentamycine 	Aminosides
doxycycline 	Tétracyclines
Les inhibiteurs de la synthèse des protéines agissent sur les ribosomes des bactéries. En effet les ribosomes bactériens (50S et 30S) sont différents des ribosomes de nos cellules (40S et 60S).
Les Macrolides et les Lincosamides vont inhibier la sous-unité 50S du ribosome.
Les Aminosides et les Tétracyclines vont inhiber la sous-unité 30S du ribosome.
===Inhibiteurs de la synthèse d'acides nucléiques===
Médicament 	Classe
ciprofloxacine 	Quinolones
lévofloxacine 	Quinolones
co-trimoxazole (suflaméthoxazole + triméthoprime)	Sulfamides et triméthoprime
rifampicine 	autre
Il existe deux classes d'inhibiteur de synthèse d'ADN et d'ARN:
Les Quinolones sont des inhibiteurs de la gyrase de l'ADN, enzyme responsable de démêler les surenroulements de l'ADN
Les Sulfamides et thriméthoprime agissent sur la chaîne de réaction menant à la synthèse de l'acide folique, un composant essentiel pour la synthèse des acides nucléiques que certaines bactéries doivent synthétiser elles mêmes (tandis que nos cellules le puisent dans l'environnement).
Quant à la rifampicine, elle fait aussi partie de la classe des Anti-tuberculeux et agit selon un principe de bloquage de l'ARN-polymérase.
===Autres antibiotiques===
Médicament 	Principe
rifampicine 	Antituberculeux
isoniazide 	Antituberculeux
éthambutol 	Antituberculeux
pyrazinamide 	Antituberculeux
métronidazole	Nitroimidazole
Les autres antibiotiques peuvent se regrouper en deux classes:
*Les Anti-tuberculeux agissent en particulier sur la bactérie M.tuberculosis par divers moyens (bloquage de synthèse d'acides nucléiques, d'acide mycolique ou d'autres constituants de la bactérie).
*Les Nitroimidazoles (seulement métronidazole à connaitre) agissent sur les bactéries anaérobies. Ils possèdent aussi un effet anti-parasitaire.
==Antimycotiques==
médicament 	mécanismes	effets indésirables
clotrimazole
fluconazole
vériconazole	
*inhibent la synthèse de l'ergosterol, composant de la membrane fongique
*on les utilise pour le traitement de mycoses systémiques	
*nausées, vomissements
*altération des tests hépatiques
*inhibiteurs enzymatiques
amphotérécine B	
*se lie à l'ergosterol, forme un pore (par aggrégation).
*on l'utilse pour le traitement des mycoses systémiques	
*vomissements, fièvre, troubles cardiaques, etc. (lors de l'administration)
*néphrotoxicité dose-dépendante
caspofugine 	
*inhibe la synthèse du glucan, constituant de la paroi fongique
*on l'utilise pour le traitement des infections systémiques graves	
==Antiviraux==
Influenza
médicament	mécansime	efets indésirables
amantatide	
*bloque le canal M2
*inhibe la réplication à un stade précoce
*active uniquement contre influenza A
*efficace pour la prophylaxie
*Résistances	
*troubles digestifs
*troubles SNC (insomines)
*anti-pariknsonien
oseltamivir (Tamiflu)
zanamivir	
*inhibe la Neuraminidase
*inhibe la réplication de influenza A et B
*diminue de 1,1.5 jours la durée des symptomes
*efficace pour la prophylaxie	
*peu d'effets indésirables, moins de résistances
Infections herpetiques
médicament	mécanisme	effets indésirables
aciclovir (Zovirax)	
*analogue de la Guanosine activé par une thymidine-kinase virale	
*peu d'effets indésirables
Hépatite
médicament 	mécanisme	effets indésirables
ribavirine (Copegus)	
*analogue des nucléosides
*utilisé pour HCV, en associationa avec INF
*utilisé pour RSV chez les enfants	
*anémies
CMV
médicament 	mécanisme	effets indésirables
ganciclovir (Cymevene)	
*analogue de la Guanosine
*utilisé comme prévention des infections à CMV	
*neutropénie
*thrombopénie
HIV
médicament 	mécanisme	effets indésirables
zidovudine (Retrovir) 	
*analogue des nucléosides
*inhibe la RT
*empêche l'élongation
*résistances (mutations)	
*anémie
*neutropénie
*leucopénie
*lipodystrophie (long terme)
efavirenz 	
*inhibe la RT
*non-nucléosidique	
indinavir (Crixivan) 	
*inhibiteur des protéases
*bloque la maturation virale à un stade plus tardif
*utilisé en association avec les anti-RT	
*métabolisme acceleré par les inducteurs (rifampicine)
*lipodystrophie
enfivirtide (Fuzeon) (T20)	
*inhibe la fusion de l'enveloppe virale à la membrane	
==Antimalariques==
Médicament 	Mécanisme	Cinétique 	Effets indésirables
chloroquine (Nivaquine)
méfloquine	
*schizonticide: détruit les formes intra-érytrocytaires par accumulation dans les vacuoles digestives du parasites, ou elle empêche la détoxification de l'hème
*traitement des souches non-résistantes	
*très grand VD
*inactivation hépatique
*longue demi-vie 	
*dépots cornéens (lésions rétinienes) à haute dose
quinine 	
*traitement d'urgence des formes graves	 	
*nausées
*bourdonnements
*arythmies
*effet curarisant
atovaquone + proguanil	
*inhibiteur des fonctions mitochrondirales + inhibiteur de la DHFR
*traitement du paludisme multirésistant	 	
artéméther 	
*tiré d'une plante (médecine chinoise)
*diminution rapide de la parasitémie
*traitement du paludisme multirésistant	courte durée d'action (donc souvent associé à la luméfantrine qui est similaire à la méfloquine --> longue demi-vie)	
 	 	 	
==Antiparasitaires==
Médicament 	Mecanisme	Cinétique
métronidazole (Flagyl)	
*forme des composés toxiques pour la cellule
*indiqué dans l'ambiase, la giardiase et la trichomonase	
*administraiton orale
*se distribue dans tous les tissus
mébendazole (Vermox) 	
*inhibition de la tubuline (micro-tubules)
*indiqué contre les nématodes intestinaux	
*très peu absorbé
praziquantel 	
*interfère avec l'homéostasie calcique
*paralyse le parasite
*indéqué contre les trématodes et cestodes	
*bien absorbé
ivermectine 	
*active des canaux Cl-
*provoque une paralysie
*efficace en dose unique contre la gale	
==Cytostatiques et anticancéreux==
Médicament 	Pincipe
cyclophosphamide	Cytostatique Alkylant
méthotrexate 	Cytostatique Antifolique
azathioprine 	Agent antiprolifératif/antimétabolite
imatinib 	Inhibiteur de Récepteurs Tyrosine Kinase
Les cytostatiques peuvent avoir un effet indépendant des phases du cycle (comme les Alkylants), ou un effet phase-spécifique (comme les Antifoliques). Leur toxicité est due à la non-specificité de leurs effets:
*atteinte de la moelle (leucopénie, anémie, etc.)
*lymphocytes (immunosupression)
*muqeuse du tractus digestif
*cellules tubulaires rénales
*follicules pileux (alopécie)
*myocarde (arythmies, insuffisances)
*gonades
*etc.
Des nausées et vomissements sont fréquents, du à la stimulation de l'area postrema. (on peut le traiter avec des anti-5-HT3, comme ondansétron et métoclopramide)
Il existe des résistances aux cytostatiques, comme par exemple:
*reflux par une glycoprotéine P (peut être bloqué par vérapamil ou quinidine)
*modifications qualitative ou quantitative de la topoisomérase II
==Immunopharmacologie==
Médicament 	Classe
ciclosporine 	Inhibiteur de la calcineurine
sirolimus 	Agent antiprolifératif/antimétabolite
mycophénolate mofétil	Agent antiprolifératif/antimétabolite
glucocorticoïdes:
*cortisol
*cortisone
*prednisone
*dexaméthasone	Corticostéroïdes
étanercept 	Recepteur soluble anti-TNFα
infliximab 	Anticorps anti TNFα
rituximab 	Anticorps anti-CD20 (cellules B)
belimumab 	Anticorps anti BAFF
interféron α 	Cytokine
interféron β 	Cytokine
Les inhibiteurs de la calcineurine se lient à l'immunophiline pour inhiber la calcineurine, une protéine phosphatase indispensable à l'activation des lymphocytes T.
Les agents antiprolifératifs/antimétabolites empêchent l'activation des lymphocytes T, ou B, en inhibant des voies métaboliques.
Les Glucocorticoïdes se lient à des Glucocorticoïd Reponse Elements (GRE), et recrutent des co-activateurs ou des co-répresseurs, activant ou inhibant un gène. Il inhibe par exemple NFkB ou AP-1, facteurs de transcriptions impliqués dans de nombreux processus inflammatoires. En pratique, ils:
*inhibe le recrutement des lymphocytes vers le site d'inflammation
*induisent une lymphopénie à forte dose
*inhibent la production d'IL-1, IL-6, TNF-α
*inhibent la production de prostaglandines et leucotriènes
Les Anticorps et Recepteurs solubles vont empêcher l'action des cytokines comme le TNF-α, ou le BAFF
===Les Cytokines ont divers effets utiles.===