На IV курсе лечебного факультета

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ



КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА



























МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



ПО АКУШЕРСТВУ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ



 НА IV КУРСЕ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА



































КУРСК. 2002







УДК 618.2/7:618.1 (075.8)

ББК  57.1

М  54











Методические рекомендации по акушерству для преподавателей на 4 курсе лечебного факультета., Курск, 2002. -   64 с.







    Методические рекомендации составлены на основании типовой «Программы по аушерству и гинекологии » для студентов ВУЗов (Москва, 1994), утвержденной Начальником УУЗ Минздравмедпрома РФ от 20.06.1994, а также государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040 100 «Лечебное дело», утвержденного 23.01.94 г., и рабочей программой КГМУ, утвержденной в 01.09.2001 г.

      Коллектив авторов: проф. М.Г.Газазян, доценты Н.А.Пономарева, Т.С.Иванова, А.С.Лебедев, И.С.Лунева, Е.Н.Ангалева, ассистенты, к.м.н. Л.В. Якунина, И.Н.Поляков, В.Н.Рыбников, Т.А.Миронова, А.Б. Хурасева, 

ассистенты О.Ю. Иванова, С.В.Духов, О.С.Хуцишвили.











Рецензенты: 

д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПО КГМУ Б.Ф.ХУРАСЕВ

к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии Орловского мед.института ОГУ С.П.ПАХОМОВ









ISBN









ЗАНЯТИЕ № 1-2

ТЕМА: Физиология беременности. Ведение беременных.

Методы обследования беременных.

Цель занятия. Развивать клиническое мышление и умение выделить группу риска среди женщин с  физиологически протекающей беременностью, основываясь на ранних признаках нарушения адаптации. Развивать акушерское мышление в составлении плана ведения беременности в каждом индивидуальном случае. Воспитать навыки строго обоснованной дачи рекомендаций беременным по образу жизни, питанию, физической нагрузке, сексуальной культуре.

Этапы достижения цели.

На основании знаний по физиологической адаптации к беременности, составить граф–логическую структуру последовательно связанных показателей приспособления организма женщины к беременности.

При  анализе физиологически протекающей беременности, составить схему методов и объема обследования в условиях женской консультации.

Во время работы с беременными женщинами обращать внимание на предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности; уметь определить  срок беременности по величине матки, предполагаемую массу плода, измерить и оценить костный таз. 

3.  График проведения занятия (ООД):

1.Введение. Организационные моменты (3%).

2.Контроль исходного уровня знаний (до 15%).

		Фронтальный опрос.

		Тест –эталонный контроль.

3. Коррекция исходного уровня знаний, методические установки.

4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход –до 70%).

5. Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

4.  Материальное обеспечение занятия.

Пациентки на различных сроках беременности. Демонстрационный материал (таблицы, слайды).  Карты ведения беременных, истории наблюдения беременных в стационаре. Тесты для самоконтроля. Акушерский фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента.

5.  Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

Дайте определение понятию «норма беременности»

Норма беременности – это среднестатистический показатель гомеостаза и функциональных тестов, характерных для не осложненного течения беременности.

С какого срока беременности начинает возрастать объем циркулирующей крови (ОЦК).

Объем циркулирующей крови начинает возрастать с 8 недель беременности и достигает максимума к 36 неделям.

Укажите средние цифры увеличения ОЦК

ОЦК во время беременности увеличивается на 40%  50%.

Как изменяются показатели Ht, Эр, Hb во время  беременности?

Снижение гематокрита до 32%   34%.

Объем циркулирующих эритроцитов увеличивается в среднем на 16%, однако на фоне гемодилюции средняя концентрация эритроцитов снижается.

Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается  постепенно к третьему триместру (120 г/л – второй триместр; 112 г/л – третий триместр).

Что вы знаете о фетальном гемоглобине во время беременности?

Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого, когда возобновляется синтез фетального гемоглобина. Этот показатель максимально возрастает с 18 – 22 недель беременности и возвращается к норме спустя 8 недель после родов.

Укажите показатели лейкоцитоза во время физиологической беременности?

При физиологическом течении беременности лейкоцитоз начинает медленно повышаться и к начале третьего триместра достигает максимума от 5109 до 10 (12) 109. Повышенные цифры лейкоцитоза отмечаются у 20% беременных женщин.

Укажите особенности свертывающей системы при физиологической беременности.

Тромбоциты – количество уменьшено в связи с гемодилюцией и увеличенным потреблением. Со второго триместра начинается повышение активности прокоагулянтов и снижение активности антикоагуляционного потенциала. Увеличивается протрамбиновый индекс (ПТИ). Увеличивается концентрация фибриногена плазмы примерно на 70%, если учесть состояние гемодилюции, то количество фибриногена во время беременности увеличивается практически вдвое. К концу беременности повышается скорость свертывания крови, которая возвращается к норме на 8 – 12 день после родов. Физиологическая беременность протекает на фоне относительной гиперкоагуляции.

8) Назовите основные показатели работы сердца при физиологической беременности. 

 Рост ОЦК сопровождается изменением производительности сердца. Показателем производительности сердца является Минутный объем сердца (МОС). МОС = УО  ЧСС (УО – ударный объем; ЧСС – частота сердечных сокращений)–это величина, характеризующая количество крови выбрасываемое в аорту или легочную артерию за 1 минуту. Увеличение сердечного выброса происходит параллельно с увеличением ОЦК. В третьем триместре беременности сердечный выброс увеличивается на 30%– 40%. Во время потуг венозный возврат повышается на 400 – 800 мл. Сердечный выброс во время потуг достигает 12 –15 л/ мин.

9) Как изменяется печеночный, почечный кровоток во время физиологической беременности?

Почечный и печеночный кровоток во время беременности возрастает в 1.5 раза.. Связано это со значительным увеличением уровня метаболизма и необходимостью инактивации большого количества гормонов, и увеличением ОЦК. Печень и почки потребляют около 25% сердечного выброса.

10) Назовите основные параметры адаптации дыхательной системы во время беременности и родов

Минутный объем вентиляции (МОВ) увеличивается в третьем триместре на 40% с 7,5л/мин до 10,5л/мин., потребление кислорода возрастает на 16% с 220 до 225мл/мин. При схватках и потугах МОВ увеличивается до 80л/мин т.е. десятикратно, что показывает насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания вовремя беременности и родах.

11) Сколько килограмм должна прибавить женщина к концу беременности?

Каждая беременная должна прибавить 6.8 – 9 –12 кг. Если прибавка в массе тела составляет менее 4,5 кг к 20 неделям беременности, рацион питания следует пересмотреть.

12) Сколько ккал/сутки должна употреблять беременная?

Потребность беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/сутки. Это на 300 ккал/сутки больше, чем вне беременности.

13) Употребление, каких пищевых добавок научно обосновано во время физиологической беременности?

Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов, витаминов – кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний. Фолиевая кислота – 4 мг/сутки (профилактика патологии ЦНС). Прием препаратов железа назначают после 28 недели беременности у женщин с анемией. В добавках витамина D нуждаются вегетарианки, жительницы северных районов и женщины, носящие закрытую одежду. В регионах эндемичных по кретинизму обязательным является добавление в пищу йода до 200 мг/сутки.

14) Чем опасно  во время беременности употребление алкоголя, наркотиков, курения?

Алкоголь нельзя употреблять во время беременности; он нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, врожденным порокам сердца. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют вероятность рождения ребенка с алкогольным синдромом плода. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита В и ВИЧ – инфекции. Влияние на плод имеет дозозависимый характер, но чаще всего развивается ВУЗР, преждевременные роды, внезапная смерть плода. Курение повышает перинатальную смертность на 27% (К. Нисвандер, А. Эванс). ВУЗР – наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных.

15) Назовите предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности.

К предположительным признакам беременности относятся изменения вкусовых и обонятельных ощущений, аппетита, утомляемость, рвота, гиперпигментация кожи лица и сосков, а также учащенное мочеиспускание. Вероятные признаки беременности: аменорея, увеличение и болезненность молочных желез, увеличение матки с размягчением ее перешейка (симптом Гегара), цианоз стенок влагалища и шейки матки (симптом Чедвика). Достоверные признаки беременности: сердцебиение плода определяют с помощью допплеровского исследования, начиная с 7 – 9 недель беременности, а с помощью  акушерского стетоскопа – с 16 –18 недель. ЧСС плода в норме составляет 120 – 160 ударов в 1 минуту. Шевеление плода начинают ощущаться беременной с 18 – 20 недель.УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5 – 6 недель беременности. Исследование мочи на ХГ дает ответ через 1 – 2 недели после имплантации яйцеклетки.

16) Предложите методы подсчета предполагаемой даты родов.

Предполагаемую дату родов определяют по формуле Негеле: от первого дня  последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней. При нерегулярном менструальном цикле дату родов определить трудно. Более точно ее можно вычислить, если известен день зачатия, при затруднении проводят УЗИ. По первому шевелению плода предполагаемая дата родов у первородящих определяется с 20 недель, у повторнородящих с 18 недель.

17) Предложите формулы подсчета предполагаемого веса плода.

 Расчет по Якубовой. (ОЖ (см)+ ВСМ (см)) : 4 100

Расчет по Жордания  ОЖ ВСМ

Метод Ланковица. (Рост в см + масса в кг + ОЖ в см + ВСМ в см)  10

18) Как определяется срок беременности по величине матки?

Срок беременности определяют по увеличению матки в объеме: через 8 недель от начала последней менструации – в 2раза больше нормы, через 10 недель – в 3 раза, через 12 нед – в 4 раза. В 12 недель дно матки достигает лобкового симфиза, в 16 нед – средины расстояния между лоном и пупком, в20 нед – уровень пупка. С 18 до 30 недель существует четкая корреляция между размером матки и сроком беременности. Измеренное в см расстояние от симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях.

19) Назовите размеры наружного измерения таза (пельвиометрия).

Определяют 4 размера большого таза. Distantia spinarum – 25-26, Distantia cristarum – 28-29, Distantia trochanterica – 31-33, Conjugata eхterna – 20-21.

20) Перечислите лабораторные и инструментальные исследования, которые следует выполнить при первом обращении беременной к врачу.

Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, резус фактора и антител к нему, общий анализ мочи и посев к нему, серологпческие пробы на сифилис и ВИЧ инфекцию, цитологическое исследование мазка с шейки, бактериологическое   исследование отделяемого из цервикального канала.

21) Сколько раз за время беременности необходимо произвести ультразвуковой скрининг (по рекомендациям МЗ РФ) и на каких сроках?

Ультразвуковой скрининг с целью пренатальной диагностики производится трижды за беременность: после 10 нед до 15нед; с 18 – 24 нед, с 32 – 34 нед.

22) Как часто беременная женщина должна посещать врача?

Неосложненная беременность. В первые 20 недель женщину необходимо осматривать каждые 4 недели, до 30 недель – каждые 2недели и с этого времени – каждую неделю вплоть до родов.

23) На какие показатели общего состояния  должен обращать внимание врач при амбулаторном наблюдении за беременной и плодом?

Беременная: АД; масса тела, ухудшение состояния, высота стояния дна матки. Плод: ЧСС, размеры плода, двигательная активность плода, предлежание и высота стояния предлежащей части плода, биофизический профиль плода.

Задача 1.

 У женщины при посещении врача 12 июня 2001 года тест на беременность положительный. У нее регулярный 28 дневный цикл, последняя  менструация была с 1 по 4 апреля 2001г. Укажите предполагаемый срок родов:



А) 1 января 2002 г.

Б) 8 января 2002 г.

В) 15 января 2002 г.

Г) 22 января 2002 г.

Д) 29 января 2002 г.   Ответ (Б).

Задача 2.

У женщины при наружном акушерском исследовании врач диагностировал доношенную беременность. Рост пациентки 164 см., вес – 80 кг., окружность живота 100 см.(ОЖ), высота стояния дна матки – 34 см. Подсчитайте предполагаемую массу плода по нескольким известным вам формулам.

По Якубовой. ПВП = (100 + 34 / 4) 100 = 3350

По Жордания. ПВП = 100  34 = 3400

По Ланковицу. ПВП = (164 + 80 + 100 + 34)  10 = 3780

Задача 3.

Укажите правильное соответствие:

1. Шевеление плода у повторнородящих начинает ощущаться      А) в20 недель

2. Шевеление плода у первородящих начинает ощущаться            Б) в18 недель

(1Б; 2А)



ЗАНЯТИЕ № 3

ТЕМА: Структура и организация работы женской 

консультации. Медико-генетическое 

консультирование.

I. Цель занятия: Ознакомить студентов со структурой и принципами работы женской консультации, методами обследования и ведения беременных в женской консультации, основными показателями ее работы и оформлением основной учетно-отчетной документации.

II. Этапы достижения цели:

1. Показать структуру женской консультации, оснащение ее. Познакомить студентов с задачами женской консультации, особенностями обследования и наблюдения беременных с нормальным течением беременности и групп повышенного риска.

2. Познакомить студентов с основными качественными показателями работы и с оформлением учетно-отчетной документации в женской консультации.

3. Изучить основы профилактики акушерской патологии.

4. При курации женщин в отделении патологии беременных, женской консультации научить студентов диагностике различных сроков беременности, познакомить с порядком выдачи дородового и послеродового отпуска.

III. График проведения занятия (ООД) (в % всего времени занятия)

Введение. Орг.моменты (3%).

Контроль исходного уровня знаний (до 15%):

Тест - эталонный контроль.

Фронтальный опрос.

Коррекция исходного уровня знаний.

Курация с освоением практических навыков и клинический разбор женщин с разными сроками беременности. (70%)

Контроль достижения цели. (10%)

Подведение итогов (оценка). Задание на дом. (2%)

IV. Материальное обеспечение занятия.

1. наличие женщин с различными сроками беременности.

2. Тазомер, сантиметровая лента, стетоскоп, влагалищные зеркала, ложка Фолькмана, предметные стекла.

3. Тесты для самоконтроля усвоения материала и ситуационные задачи с эталонами.

V. Тесты и эталоны.

1. Дайте определение понятию  "женская консультация".

 Женская консультация является основным звеном в системе акушерско-гинекологического объединения, предназначенным для оказания  лечебно-профилактической помощи всем женщинам района обслуживания данного учреждения.

2. Структура женской консультации.

 Женская консультация состоит из гардеробной регистрации, комнаты ожидания, кабинета для приема беременных, родильных и гинекологических больных, кабинета для терапевта, стоматолога, манипуляционной комнаты для проведения лечебных процедур, комнаты для проведения физиопсихопрофилактической подготовки, лаборатории, кабинета для консультации по социально-правовым вопросам и кабинета зав. женской консультации, кабинетов для специализированных приемов (невынашивание, бесплодие, "семья и брак" и др.).

3. Задачи женской консультации.

Женская консультация выполняет следующие задачи: 1) лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях; 2) проводит психопрофилактическую подготовку беременных к родам; 3)проводит работу по контрацепции и планированию семьи; 4)проводит санитарно-просветительную работу в консультации и на участках прикрепленного района; 5)проводит изучение условий труда женщин-работниц на промышленных предприятиях в целях охраны здоровья и труда беременных и предупреждения гинекологической заболеваемости; 6)оказывает женщинам социально-правовую помощь в целях  защиты их прав; 7) осуществляет диспансеризацию  беременных с отягощенным акушерским анамнезом и групп повышенного риска, а также длительно и часто болеющих женщин, больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями; 8) проводит профилактические осмотры женщин.

4. Принцип работы женской консультации.

 Работа женской консультации строится по участковому принципу. Территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан примерно на 3000-4500 женщин и соответствует двум терапевтическим.

5. Какая явка беременной в женскую консультацию считается ранней?

  Явка до 12 недель беременности.

6. Объем обследования беременных женщин при 1-ой явке в женскую консультацию?

  При первой явке необходимо провести следующий объем обследования:

1) тщательный сбор жалоб и анамнеза; 2)объективное обследование по органам и системам с измерением артериального давления на обеих руках, таза, роста, массы тела, температуры; 3) наружное акушерское и влагалищное исследование с измерением диагональной коньюгаты; 4) осмотр шейки матки в зеркалах взятие мазков из цервикального канала влагалища; 5) измерение роста и массы тела беременной;

1. Анализ крови: общий, биохимия, группа и Rh-принадлежность и RW.

2. Назначить консультацию терапевта, стоматолога.

В каждую последующую явку обязательно измеряется вес, АД на обеих руках, исследуется моча;

7. Динамика посещения женской консультации беременными женщинами.

  При нормальном течение беременности у соматически здоровой женщины рекомендуется посещение женской консультации в первой половине беременности - 1 раз в месяц, во второй половине беременности - 1 раз в 2 недели, после выдачи декретного дородового отпуска (30 недель) - 1 раз в 7-10 дней.

8. При каком сроке беременности выдается дородовой декретный отпуск?

  Дородовой декретный отпуск выдается только работающим женщинам при беременности сроком 30 недель.

9. Продолжительность дородового декретного отпуска.

   70 дней.

10. В чем заключается лечебно-профилактическая помощь беременным женщинам в женской консультации?

  Взятие на учет беременных при любом сроке беременности (рекомендуется до 12 недель), обследование беременных с выявлением факторов риска и оценкой степени риска, консультация других  специалистов, по показаниям - госпитализация в профильные отделения областной больницы или отделение  патологии беременности, санитарно-просветительная работа, диспансерное наблюдение беременных групп повышенного риска, выдача дородового и послеродового декретного отпуска.

11. Что такое медико-генетическое консультирование?

  Обследование и консультация женщины специалистом в условиях медико-генетической консультации.

12. Задачи медико-генетического консультирования.

  Задачи медико-генетического консультирования следующие:  * Точная диагностика генетически обусловленных заболеваний. * выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно-выраженными наследственными заболеваниями. * Определение типа наследования этого заболевания в данной семье. * Консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности появления у них больного потомства. * Оказание консультативной помощи медицинским учреждениям и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

13. Какой контингент подлежит медико-генетическому консультированию?

  Медико-генетическому консультированию  подлежат женщины (супруги) с установленными генетическими и наследственными заболеваниями, отягощенными акушерским анамнезом: самопроизвольное прерывание (особенно привычное) беременности; замершая беременность настоящая или в анамнезе; мертворождение в прошлом; пороки развития плода в анамнезе или при настоящей беременности.

14. Обязанности врача женской консультации на производстве?

1)Лечебно-профилактическая работа; 2) Изучение условий труда женщин;

3) Отбор беременных, подлежащих оздоровлению; 4) Экспертиза временной нетрудоспособности; 5) Анализ заболеваемости; 6) Участие в периодических осмотрах работниц; 7) Участие в работе по оздоровлению условий труда, рекомендации по гигиене, диетическому питанию, контрацепции; 8) Контроль за работой комнаты личной гигиены; 9) Санитарно-просветительная работа.

15. Что такое патронажное наблюдение?

   Патронажное посещение женщин на дому бывает плановым и внеплановым. Целями патронажа являются: * ознакомление с бытом беременной и родильницы; * обучение родильницы правилам личной гигиены и ухода за новорожденным, привитие санитарно-гигиенических навыков; * выяснение причин неявки в женскую консультацию в назначенный срок и приглашение в женскую консультацию; * выяснение здоровья беременной (родильницы) и гинекологической больной диспансерной группы; * проверка правильности выполнения женщиной на дому назначения врача (режима, приема лекарственных средств и пр.)

16. Что такое физиопсихотерапевтическая подготовка беременных женщин к родам?

  Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных женщин к родам - это система мероприятий, проводимых с самого начала беременности и включающих использование различных средств физического и психологического воздействия на беременную женщину с целью устранения отрицательных эмоций и страха, активизацию поведения роженицы.

17. Что такое участковый принцип в работе женской консультации?

  Территория района обслуживания женской консультации делится на акушерско-гинекологические участки с численностью населения на каждом участке до 8000 человек, из них до 3000-4000 женщин. Принцип участковости проводится из соотношения 1 акушерско-гинекологический участок на 2 терапевтических участка.

18. Что такое специализированные приемы в женской консультации?

  С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совершенствования лечебно-профилактической помощи в крупных консультациях организуются специальные кабинеты по приему женщин при бесплодии, экстрагенитальной патологии, невынашивании, дисфункции яичников, патологии шейки матки и грудных желез, онкологических заболеваниях.

19. Формы проведения санитарно-просветительной работы в женской консультации?

 Сан. просвет работа проводится врачами и средними медицинскими работниками в различных формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции в различных учреждениях, бюллетени, кинофильмы, выступления в печати, по радио, организация школ "матери", школ "отцов", "семья и брак" по тематике "Планирование семьи", "Противозачаточные средства", "О вреде аборта", "О профилактике заболеваний, передающихся половым путем".

20. В чем заключается социально-правовая помощь в женской консультации?

 При решении вопросов (жилищно-бытовые, производственные и др.), требующих консультации юриста, женщина направляется в социально-правовой кабинет.

21. каковы группы беременных женщин, подлежащих диспансерному наблюдению в женской консультации?

 Диспансерному наблюдению подлежат беременные группы повышенного риска по: * невынашиванию; * поздним срокам беременности; * аномалиям родовой деятельности; * кровотечениям во время родов и пуэрперия; * травматизм в родах; * возникновению внутриутробного инфицирования (ВУИ) и гнойно-септических послеродовых заболеваний.

22. перечислите основную учетно-отчетную документацию женской консультации.

* Индивидуальная карта беременной и родильницы; *  диспансерная книжка беременной (обменная карта); * медицинская карта амбулаторного больного;

* контрольная карта диспансерного наблюдения гинекологических больных (учетная форма №30); * журналы (по санитарно-просветительной работе, контрацепции и др.).

23. Как по группам классифицируются признаки беременности?

1. Предположительные (сомнительные) признаки беременности; 2. Вероятные признаки; 3. Достоверные.

24. Как определяется предполагаемый срок родов по дате последней менструации?

 Предполагаемый срок родов  определяется по формуле: срок родов = от 1-го дня последней менструации вычитают  3 солнечных месяца и прибавляют 7 дней.

25. Как определяется предполагаемый срок родов по дате 1-го ощущения шевеления плода?

 Первобеременные впервые ощущают шевеление плода при 20-недельном сроке, повторнородящие - 18-недельном. 1) У первородящих предполагаемый срок родов определяется по формуле: к дате 1-го ощущения плода прибавляется 4 календарных месяца и 18 дней. 2) У повторнородящих - к дате 1-го шевеления  плода  прибавляется 5 календарных месяцев и 1 день.

26. Перечислите основные качественные показатели работы женской консультации в отношении беременных женщин и родильниц: * ранняя явка (обращаемость женщин до 3 месяцев беременности); * частота посещаемости консультации беременными; * своевременность предоставления женщине дородового декретного отпуска; * степень охвата беременных физиопсихопрофилактической подготовкой к родам; * своевременность выявления возникающих во время беременности осложнений (гестозы, угроза невынашивания, резус-конфликт и др.); * частота антенатальной гибели плода.

Задача № 1.

 К участковому врачу женской консультации обратилась  женщина с жалобами на задержку менструации (последняя была 7 недель назад), тошноту и иногда однократную рвоту по утрам, непереносимость запахов. Считает себя беременной, беременность не желанная. Соматически здорова. В анамнезе 3 родов (дети живы) и 4 медицинских аборта. Гинекологические и венерические заболевания отрицает. Выражен цианоз слизистой влагалища. При влагалищном исследовании установлено: шейка сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки в гиперантефлексии, мягковатое, но при пальпации плотнеет, увеличена до 7 недель беременности. Выделения серозные.

Поставить диагноз? Определить тактику.

Диагноз: беременность 7 недель. ОАГ анамнез.

Тактика: Провести клинико-лабораторное обследование в соответствующем объеме и выдать направление на прерывание беременности медицинским абортом.

Задача №2.

 Повторно беременная пришла к участковому акушеру на очередную явку. Жалоб не предъявляет. Консультацию посещает регулярно. Соматически здорова. Беременность протекала без осложнений. При обследовании обнаружено: еженедельная прибавка массы тела составила 300 г, АД - 120/80 мм рт. ст. - на обеих руках. Отеков нет. По данным анамнеза и объективным  матка соответствует 30-недельному сроку беременности. 

Поставить диагноз. Определить тактику ведения.

Диагноз: Беременность 30 недель.

Тактика: 1) Оформить дородовый декретный отпуск.

2) Назначить очередную явку через 10-14 дней с общим анализом мочи.

Задача №3.

В женскую консультацию обратилась повторно беременная 30 лет с жалобами на задержку менструации, тошноту,  иногда рвоту, незначительные тянущие боли внизу живота. Последняя менструация 10 недель тому назад. Настоящая беременность 3-я. Первые 2 беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроке 9 и 11 недель. По этому поводу обследования, медико-генетическое консультирования и реабилитации не было. Соматически здорова. Гинекологические и венерические  заболевания отрицает. 

При объективном обследовании выявлено: выражен цианоз влагалища, увеличение матки до 10 недель беременности. Тело ее мягковато, слегка асимметрично у дна. Выделения из влагалища серозные. 

Поставить диагноз. Определить тактику ведения.

Диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий привычный самопроизвольный выкидыш. Возрастная с отягощенным акушерским анамнезом.

Тактика: 

1) Срочная госпитализация в роддом.

2) Проведение сохраняющей терапии.

3) Клинико-лабораторное обследование в соответствующем объеме с обязательным медико-генетическим консультированием.



ЗАНЯТИЕ № 4

ТЕМА: Таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов.

1.  Цель занятия

По окончании изучения данной темы студент должен уметь обследовать беременных и рожениц. Научиться измерять диагональную коньюгату и вычислять истинную коньюгату, по которым можно судить о размерах и емкости малого таза. Составить представление о швах и родничках головки, обуславливающих особую пластичность головки при прохождении через родовой канал, уметь ориентироваться при влагалищном исследовании в расположении швов и родничков на головке плода.

2.   Этапы достижения цели 

1. Показать на кукле строение свода черепа головки новорожденного, расположение швов и родничков.

2. На фантоме каждый студент по заданию преподавателя создает различные положения плода, позицию, вид, предлежание; схематически изображает различные варианты стояния стреловидного шва в плоскости входа в малый таз в зависимости от позиции и вида ее. 

3. Продемонстрировать на муляже женского таза его строение, плоскости таза и его размеры.

4. Показать на клинических примерах методы наружного обследования беременных и рожениц. 

5. Освоить методику влагалищного исследования.

На фантоме учатся производить влагалищное исследование, определяя при этом позицию плода и вид ее по расположению швов и родничков.

6. Определить при внутреннем исследовании на фантоме различные варианты расположения швов и родничков плода в разных плоскостях полости малого таза. 

7. Обучить методам определения истинной коньюгаты.

3.   График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

1. Введение (3%). 

2. Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

Тест-эталонный контроль

Фронтальный опрос

После письменного контроля знаний студентов по теме занятий разбирается строение костного таза, определение большого и малого таза, мышцы тазового дна, их роль в родовом акте. Методом фронтального опроса уточняются размеры нормального таза, при этом обращается внимание на границы и размеры плоскостей малого таза.

3. Коррекция исходного уровня, методические установки.

С помощью фантома и костного таза студенты определяют опознавательные точки плоскостей таза, их размеры, обращается внимание на форму плоскостей таза. С помощью куклы разбирается строение головки зрелого плода (кости, сочленения, швы, роднички), уточняются размеры головки плода, обращается внимание на латинскую терминологию. 

4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор) (70%)

Провести объективное обследование роженицы (приемы Леопольда, измерение таза, оценка ромба Михаэлиса, измерение индекса Соловьева).

На данном этапе студенты при обследовании рожениц в предродовой должны определять предлежащую часть плода, позицию и вид позиции, измерить размеры таза. 

5. Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).

Преподаватель контролирует работу студентов с больными и оказывает методическую помощь. 

6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

4.  Материальное оснащение занятия

Для достижения цели занятия необходимо иметь:

1. Куклу, костный таз, тазомер, фантом.

2. Рожениц в I и I I периодах родов.

3. Тесты для самоконтроля усвоения материала, клинические задачи с эталонами ответов.

4. Наглядные пособия (таблицы, диапозитивы, слайды).

5.  Эталоны к вопросам и ситуационным задачам

1. Перечислить кости, образующие таз.

Тазовые кости (подвздошные, лонные, седалищные), крестцовая и копчиковая.

2. Перечислить сочленения костей таза.

Донное, крестцово-копчиковое, крестцово-подвздошное. 

3. Перечислить плоскости малого таза.

 Плоскость входа, широкой части, узкой части, плоскость выхода.

4. Границы плоскости узкой части полости малого таза. 

Нижний край лонного сочленения; крестцово-копчиковое сочленение;  седалищные кости.

5. Что такое диагональная конъюгата?

Расстояние между нижним краем лонного сочленения и наиболее выдающейся точкой крестцового мыса.

6. Границы большого родничка на головке плода. 

Между лобной и теменными костями черепа плода.

7. Где располагается и чему равен вертикальный размер головки?

От подъязычной кости до переднего угла большого родничка 9,5 см.

8. Определение позиции плода.

Отношение спинки плода к боковым стенкам матки.

Размеры плоскости широкой части полости таза.

Прямой - 12,5 см, поперечный - 12,5 см.

Перечислить роднички и швы черепа плода.

Роднички большой и малый. Швы лобный, венечный, лямбдовидный, стреловидный, височный.

11. Метод измерения индекса Соловьева, его значение? 

Для суждения о толщине костей таза измеряют сантиметровой лентой окрукность лучеэапястного сустава /индекс Соловьева/. Средняя величина равна 14-15 см. Если индекс больше, то кости таза массивные и полость таза меньше.

Задача I. При измерении основных размеров таза установлено, что межостный размер равен 26 см, межгребешковый - 28, межвертельный - 31, наружная конъюгата - 20 см. При внутреннем исследовании мыс достичь не удается.

Имеются ли показания для дополнительного измерения таза?

Показания для дополнительного измерения таза нет, так как размеры нормальные.

Задача 2. При измерении таза установлено, что наружная конъюгата составляет 21 см. Окружность лучезапястного сустава равна 14 см. Чему равна истинная коньюгата?

Истинная коньюгата равна 12.

Задача 3. При измерении основных размеров таза установлено, что межостный размер равен 23 см, межгребешковый - 25, межвертельный - 29, наружная конъюгата - 19 см. При внутреннем исследовании установлено, что диагональная конъюгата равна 11.5 см.

Имеются ли показания для дополнительного измерения таза?

Показания для дополнительного измерения таза имеются, так как размеры меньше нормы.



ЗАНЯТИЕ № 5-6.

ТЕМА: Клиническое течение и ведение родов.  

 Биомеханизм нормальных родов.

1. Цель занятия. Врач любой специальности обязан уметь оказать помощь роженице и принять нормальные роды. Поэтому по окончании изучения данной темы студент должен знать течение родов, самостоятельно поставить диагноз с указанием периода родов, знать классификацию родов по времени наступления, клиническому течению, продолжительности, уметь правильно охарактеризовать значение плодного пузыря в родах, определить уровень стояния головки, принять физиологические роды, знать признаки отделения плаценты, уметь оценить физиологическую и допустимую кровопотерю в родах. 

2. Этапы достижения цели. 1.На клинических примерах (курация рожениц) показать особенности течения родов по периодам. 2. Разобрать и показать на фантоме биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.3. На клинических примерах, на фантоме и при просмотре видеофильма разобрать основные принципы ведения родов по периодам. 4. Познакомить с методами регистрации сократительной деятельности матки. 5. Продемонстрировать влагалищное исследование в родах. 6. Продемонстрировать методы диагностики состояния внутриутробного плода. 7. Продемонстрировать на фантоме и у постели роженицы оказание акушерского пособия во II периоде родов. 8. Научить ведению III периода родов (определение признаков отделения плаценты, научить оценивать кровопотерю в родах, профилактика кровотечения). 9. Изучить современные методы обезболивания в I и II периодах родов.

3. График проведения занятия.

Введение. Организационные моменты (3%).

Контроль исходного уровня знаний (10%) 

		фронтальный опрос, 

		тест-эталонный контроль.

Коррекция исходного уровня, методические установки.

Самостоятельная работа (70%). Студенты работают в предродовых, преподаватель контролирует их работу и оказывает им методическую помощь. Студенты самостоятельно анализируют и обобщают имеющиеся данные, проводят объективное обследование роженицы, устанавливают окончательный диагноз, намечают план ведения родов.

Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (15%). В присутствии преподавателя и всей группы у постели роженицы студенты докладываю данные анамнеза, объективного и лабораторного обследования. Возвратившись в учебную комнату, студенты обосновывают диагноз, предлагают варианты ведения родов.

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

4. Материальное обеспечение занятия. Для успешной реализации цели необходимо иметь:

Рожениц в различных периодах родов.

Пособие для студентов по теме: «Клиническое течение и ведение родов. Биомеханизм нормальных родов».

Фантом, костный женский таз, куклу.

Видеофильм, слайды, кодограммы.

Тесты для контроля знаний, ситуационные задачи.

5. Вопросы для самоподготовки студентов и тесты. 

Назвать основные симптомы предвестников родов.

Опускание дна матки, опускание предлежащей части, созревание шейки матки, отхождение слизистой пробки, понижение веса тела; нерегулярные схватки, не ведущие к раскрытию маточного зева.

Классификация родов по времени наступления.

Преждевременные: 22-37 недель: преждевременные роды с экстремально низкой массой тела плода (22-27 недель); преждевременные роды – 28-37 недель; срочные - 37-42 недели, запоздалые - после 42 недель.

Классификация родов по клиническому течению.

Нормальные (физиологические), патологические.Классификация родов по продолжительности.

Стремительные: у первородящих до 4-х часов, у повторнородящих до 2-х часов;

    Быстрые: у первородящих до 6 часов, у повторнородящих до 4-х часов;

    Нормальные: у первородящих 16-18 часов, у повторнородящих 10-12 часов;

    Затяжные: свыше 24 часов.

Что такое контракционное кольцо?

. Граница между сократившимся полным мускулом и растягивающимся нижним сегментом.

Что такое внутренний пояс прилегания? Что такое наружный пояс прилегания? Указать значение пояса прилегания.

Место интимного прилегания головки к стенкам нижнего сегмента.  Плотное соприкосновение стенок таза с нижним сегментом матки.  Разделение околоплодных вод на передние и задние; препятствие к выпадению мелких частей плода. 

Дать понятие о схватке.

Схватки – волнообразные, непроизвольные сокращения мышц матки, не зависящие от волевых импульсов женщины.

Что такое потуга?

Потуги – это сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, которые роженица может регулировать.

Назвать периоды родов.

I период – период раскрытия;II период – период изгнания; III период – период последовый.

Дать характеристику I периоду родов, фазы I периода.

Начинается с первой регулярной схваткой, характеризуется сглаживанием шейки и полным раскрытием маточного зева. Фазы: латентная и активная.

Перечислить причины раскрытия шейки матки.

ретракция гладкомышечных волокон тела матки; дистракция волокон нижнего сегмента и шейки матки; действие гидравлического клина – плодного пузыря.  

Указать особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у первородящих.

Раскрытие внутреннего зева (сглаживание шейки); раскрытие наружного зева.

Указать особенности сглаживания и раскрытия шейки у повторнородящих.

Наружный зев раскрывается одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Понятие своевременного излития вод.

Отхождение вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным.

Классификация несвоевременного излития околоплодных вод.

Дородовое излитие околоплодных вод – до начала родовой деятельности; преждевременное – с началом родовой деятельности; раннее – при полном раскрытии маточного зева; запоздалый разрыв плодного пузыря – в конце I периода.

Продолжительность II периода родов.

У первородящих – 1-2 часа, у повторнородящих – до 1 часа.

Охарактеризовать II период родов.

Начинается с момента полного раскрытия маточного зева, заканчивается рождением плода.

Что такое врезывание головки?

Врезывание – появление головки из половой щели только во время потуги.

Что такое прорезывание головки?

Прорезывание – такое состояние, когда предлежащая часть не скрывается после прекращения потуги.

Какова продолжительностьIII периода родов?

До 30 минут.

Понятие о III периоде родов.

III период характеризуется отделением плаценты и оболочек от стенки матки и изгнанием их из половых путей.

Перечислить способы отделения плаценты от стенки матки.

От центра – по Шультце, с периферии – по Дункану

Назвать признаки отделения плаценты.

Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера; удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда; признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается; признак Клейна – при натуживании удлиняется наружный отрезок пуповины; признак Микулича – при отделившейся плаценте появляется позыв на потуги.

Какова физиологическая кровопотеря в родах, допустимая кровопотеря?

0,25 – 0,3% от веса тела роженицы – физиологическая; от 0,3 до 0,5% от массы тела женщины – допустимая кровопотеря.

Понятие о патологической кровопотере.

Кровопотеря, превышающая допустимую или более 500 мл.

Назвать контингент женщин, угрожаемых по кровотечению в родах.

Крупный плод, многоводие, многоплодие, многорожавшие, аборты, выкидыши, кровотечение в анамнезе, рубцы на матке, фибромиома матки, экстрагенитальная патология.

Что такое биомеханизм родов?

Совокупность движений плода при продвижении им через родовой канал.

Что такое ведущая точка?

Наиболее низко расположенная точка на предлежащей части плода.

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания (классическое акушерство).

1.Сгибание головки

      2.Внутренний поворот головки затылком кпереди

      3.Разгибание головки

      4.Внутренний поворот и рождение плечиков плода 

Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания (по Niswander, M.D.)

1.Вставление головки

      2.Опускание головки

      3.Сгибание головки

      4.Внутренний поворот головки

     5.Разгибание головки. Наружный поворот головки. 

30.Моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания.

      1.Умеренное сгибание головки

      2.Внутренний поворот затылком кзади

      3.Дополнительное сгибание головки

      4.Разгибание головки

      5.Внутренний поворот и рождение плечиков.

31. Каким размером рождается головка при переднем и заднем виде затылочного предлежания?

     Малый косой - 9,5 – 32.      Средний косой - 10 – 33. 

Проводная точка при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

       Малый родничок.       Середина стреловидного шва

6. ситуационные задачи и тесты. 

Задача №1

Первородящая Б. поступила в роддом с жалобами на регулярные схватки с 2.00 часов, в 14.00 произошло излитие околоплодных вод и в 20.00 в переднем виде затылочного предлежания родился живой мальчик, вес 3300 г., длина 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Кровопотеря в родах составила 200 мл. Диагноз?

I срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Раннее излитие околоплодных вод.

Задача №2

Первородящая 19 лет в родах 15 часов, беременность доношена, соматически здорова. Пульс 80 уд./мин, ритмичный, АД 120\75 мм рт. ст., окружность живота 97 см, высота стояния дна матки 34 см, размеры таза нормальные. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз. С/б плода ритмичное и ясное, 136 уд./мин, воды целы. Схватки приобретают потужной характер. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь цел, умеренно напрягается при схватке. Головка плода стоит большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа спереди (у лона). Мыс недостижим.  Диагноз? Тактика ведения родов.

- II период срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Запоздалое излитие вод.

- Амниотомия. Оказание акушерского пособия.

Задача №3

Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади, большой – спереди, слева, ниже расположен малый родничок. Каково положение плода, позиция, вид и предлежащая часть?

     Продольное положение, II позиция, задний вид, затылочное предлежание.

Задача №4

Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди и ниже, большой – справа сзади.

Каков вид, позиция и характер вставления головки?

     Вид передний, I позиция, затылочное предлежание.



ЗАНЯТИЕ № 7

ТЕМА: ВАРИАНТЫ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.

Цель занятия. По окончании изучения данной темы студент должен знать о существовании различных вариантов разгибательных предлежаний, уметь их диагностировать, проводить между ними дифференциальную диагностику, уметь воспроизвести механизм родов при разгибательных предлежаниях, знать особенности течения родов, их ведение, уметь оказать ручное пособие.

Этапы достижения цели.

1. На клинических примерах (курация рожениц, разбор историй родов), на фантоме разобрать и показать варианты механизма родов при разгибательных предлежаниях.

2. Научить обосновывать тактику ведения родов при различных вариантах разгибательных предлежаний.

3. Научить оказанию ручного пособия при разгибательных предлежаниях (фантомный курс).

4. Показать и изучить осложнения для матери и плода при различных вариантах разгибательных предлежаний.

График проведения занятия:

1. Введение. Организационные моменты (3%).

2. Контроль исходного уровня знаний (15%):

- фронтальный опрос;

- Тест-эталонный контроль.

3. Коррекция исходного уровня, методические установки.

4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход) (70%).

5. Прием "выполненной" работы. Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

Материальное обеспечение занятия.

- Роженицы в I и II периодах родов с различными вариантами разгибательных предлежаний.

- Пособие для самостоятельной подготовки студентов по теме "Варианты биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях".

- Фантом, костный женский таз, кукла.

- Схема ориентировочной основы действий (ООЖ для студентов).

- Таблицы с разными видами разгибательных предлежаний.

- Тесты для самоконтроля.

- Типовые и нетиповые клинические задачи с эталонами ответов.

Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

1. Разгибательными предлежаниями называются такие предлежания, при которых I моментом биомеханизма родов является разгибание головки плода (различной степени).

2. - узкий таз (особенно плоский);

- снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

- малые или чрезмерно большие размеры плода;

 - отвислый дряблый живот;

 - боковое смещение матки и, редко, головки;

- врожденная опухоль щитовидной железы плода;

- тугоподвижность атланто-затылочного сочленения.

3. Одновременно прощупываются большой и малый роднички на одном уровне, или большой стоит ниже малого.

4. I момент - незначительное разгибание головки.

II момент - опускание головки в малый таз и внутренний поворот. Большой родничок обращен кпереди. Сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза.

III момент - сгибание, врезывание головки: первым рождается большой родничок. После выхода из-под симфиза лба и лобных бугров головка прижимается к симфизу областью переносицы и сгибается, происходит рождение теменных бугров.

IV момент - разгибание. Головка фиксируется в области промежности затылком, рождаются лицо и подбородок.

V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и рождение плода.

5. Второй период затягивается. Опасность гипоксии и травмы плода, часто травмы мягких тканей матери (разрывы промежности.).

6. Профилактика и лечение гипоксии плода, наложение щипцов и вакуум-экстракция плода.

7. Прощупывание лобного шва, переднего края большого родничка, корня носа, надбровных дуг с глазницами, переносицы.

8. I момент - головка разгибается и располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере.

II момент - головка опускается и поворачивается затылком кзади, рождается лоб, корень носа и части темени головки.

III момент - 1-ая точка фиксации: симфиз и верхняя челюсть - после чего происходит сгибание головки и из половой щели рождается затылок.

IV момент - 2-ая точка фиксации: затылок фиксируется под промежностью и после небольшого разгибания рождается все лицо.

V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

9. Затяжные; самопроизвольно заканчиваются при широком тазе, сильных схватках и небольших размерах плода. Часто возникают травмы у матери и плода.

10. Рекомендуется кесарево сечение.

11. Прощупываются все кости лицевого скелета плода, включая рот и подбородок.

12. При заднем виде лицевого предлежания роды невозможны (подбородок к крестцу).

При переднем виде:

I момент - во время II периода во входе в таз разгибание головки (линия от носа к подбородку плода соответствует поперечному или косому размеру).

II момент - головка плода опускается и происходит ее внутренний поворот.

III момент - на тазовом дне головка поворачивается подбородком кпереди (рождается отечный рот).

IV момент - точка фиксации - подъязычная кость и симфиз, рождается лоб, темя, затылок (после сгибания головки).

V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

13. Длительное течение, очень часто родовые травмы, гипоксия плода, мертворождение. При заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади) роды невозможны.

14. При заднем виде лицевого предлежания и при своевременно диагностированном переднем виде - проводят кесарево сечение.

Задача 1

 Активная фаза II срочных родов, переднеголовное предлежание.

Предполагаются затяжные роды. 5 моментов. Большой родничок.

Задача 2

 Конец I, начало II периода родов, задний вид лицевого предлежания, внутриутробная гипоксия плода. Операция кесарева сечения.- узкий таз (особенно плоский);

- снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

- снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

- малые или чрезмерно большие размеры плода;

 - отвислый дряблый живот;

 - боковое смещение матки и, редко, головки;

- врожденная опухоль щитовидной железы плода;

- тугоподвижность атланто-затылочного сочленения.



ЗАНЯТИЕ № 8

ТЕМА:Тазовые предлежания плода.

Неправильные положения плода.

Цель занятия: закрепление теоретического материала по теме «Тазовые предлежания плода. Неправильные положения плода», развитие клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в отделении патологии беременных  (приемы Леопольда), на большом акушерском фантоме (проведение приемов Леопольда; биомеханизм родов при тазовых предлежаниях; акушерские пособия при ягодичном и ножном предлежаниях); на муляже таза (биомеханизм родов при тазовом предлежании плода). 

Этапы достижения цели:

Разбор клинического течения беременности и определение тазового предлежания плода у пациенток отделения патологии беременных;

Разбор клинического течения и ведения родов при различных вариантах тазового предлежания и неправильных положениях плода;

Изучение техники приема родов при разных вариантах тазового предлежания, оказания пособия по выведению ручек при их запрокидывании и рождению головки

Решение ситуационных задач

3.  График проведения занятия (ООД) (в % всего времени занятия)

1)  Введение. Организационные моменты (3%)

2)  Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

Фронтальный опрос

Тест - эталонный контроль

Коррекция исходного уровня, методические установки

4) Самостоятельная работа (курация беременных с тазовыми предлежаниями, неправильными положениями плода в отделении патологии беременных. Клинический разбор течения беременности и ведения родов у беременных с тазовыми предлежаниями из отделения патологии) (70%)

5) Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%)

6)  Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

4.  Материальное обеспечение занятия. 

Пособие для самостоятельной работы студентов по данной теме

Тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые и нетиповые задачи

Большой акушерский фантом, муляж таза, «кукла», тазомер, сантиметровая лента

Таблицы, слайды.

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

Причины, способствующие возникновению тазовых предлежаний плода

Понижение тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки вследствие врожденной или приобретенной патологии: аномалии развития  и опухоли матки, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, многоводие, многоплодие, узкий таз, предлежание плаценты, недоношенность, гидроцефалия и другие пороки развития плода пр.

Как классифицируются тазовые предлежания плода?

Ягодичные (чисто ягодичные и смешанные ягодичные (полное и неполное)) и ножные (полные, неполные и коленные). 

Какие методы позволяют диагностировать тазовые предлежания плода?

Наружное и внутреннее акушерское исследования. Ультразвуковое исследование

Какие данные наружного акушерского исследования позволяют диагностировать тазовые предлежания плода?

Над входом во входе в малый таз пальпируется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Головка плода пальпируется в дне матки. Фокус наилучшего выслушивания сердцебиения плода расположен выше или на уровне пупка, справа или слева в зависимости от сердцебиения плода

Перечислите основные диагностические признаки тазовых предлежаний при влагалищном исследовании.

При влагалищном исследовании пальпируется объемистая мягковатая часть плода, нередко определяются седалищные бугры, крестец, складка между ягодицами, половые органы (легче у мальчиков), заднепроходное отверстие, иногда паховый сгиб.  При смешанном ягодичном предлежании – стопа, лежащая рядом с ягодицами. При ножных предлежаниях – одна или обе стопы, пяточная кость, короткие ровные пальцы (большой палец не отводится и не обладает большой подвижностью). Ягодичные предлежания необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием и предлежащим (вколоченным) плечиком плода при поперечном положении плода

Возможные осложнения беременности при тазовых предлежаниях.

Преждевременные роды. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременное излитие околоплодных водВнутриутробная гипоксия и смерть плода

Перечислите возможные осложнения в первом периоде родов при тазовом предлежании

Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, реже первичная слабость родовой деятельности). Дистоция шейки матки. Преж-девременное излитие околоплодных вод. Выпадение мелких частей плода. Амниохорионит и эндометрит в родах. Преждевременная отслойка плаценты. Разрыв шейки матки. Внутриутробная гипоксия плода. Интранатальная гибель плода

Перечислите возможные осложнения во втором периоде родов при тазовом предлежании

Слабость потуг. Спазм шейки матки.Запрокидывание ручек плода за головку. Разгибание головки.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Разрыв промежности, влагалища.Внутриутробная гипоксия или интранатальная гибель плода

9. Назовите основные моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании

Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Внутренний поворот ягодиц. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе с врезыванием и прорезыванием ягодиц. Внутренний поворот плечиков. Сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника с рождением плечевого пояса. Внутренний поворот головки. Сгибание головки в полости малого таза. Образование точки фиксации и рождение головки

Укажите особенности ведения первого периода родов при тазовом предлежании

Профилактика преждевременного излития околоплодных вод (строгий постельный режим на боку, одноименному позиции плода)

Своевременная диагностика и правильная коррекция аномалий родовой деятельности

Профилактика внутриутробной гипоксии плода

Укажите особенности ведения первого периода родов при тазовом предлежании

«Дежурная» игла в вене. оптимизация потужной деятельности: внутривенное введение сокращающих средств на фоне спазмолитической терапии. профилактика внутриутробной гипоксии и родовой травмы плода. выбор характера оперативного пособия с учетом клинического течения родов и разновидности тазового предлежания плода. пока плод не родится до пупка – выжидательная тактика ведения родов, затем роды необходимо закончить в течение 3-5 минут (возможна гибель плода из-за прижатия пуповины)

Как оказывается пособие по методу Цовьянова-Ι при чисто ягодичных предлежаниях 

Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода и тем самым предупреждает запрокидывание ручек, разгибание головки и вместе с этим обеспечивает достаточное раскрытие шейки матки. Нормальное членорасположение плода обеспечивается путем прижатия ножек к туловищу

Как оказывается пособие методу Цовьянова -ΙΙ при ножных предлежаниях?

Стерильной салфеткой накрывают наружные половые органы женщины. Ладонью препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища и тем самым ножное предлежание переводят в смешанное ягодичное

С какой целью применяется классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода

Освобождение ручек и головки плода 

Назовите показания для экстракции плода за тазовый конец

Материнские: тяжелые экстрагенитальные заболевания; гестоз тяжелой степени; упорная слабость родовой деятельности; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; амниохорионит и эндометрит; подозрение на эмболию околоплодными водами

Плодовые: выпадение мелких частей плода; прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии при отсутствии условий для кесарева сечения; после классического поворота на ножку 

Назовите условия для проведения операции экстракции плода за тазовый конец

Полное раскрытие шейки матки. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие между размерами таза матери и головки плода. Опорожненный мочевой пузырь

Обеспечение глубокого наркоза

Назовите показания для проведения операции кесарево сечения при тазовых предлежаниях плода

Абсолютные: анатомически узкий таз III и  IV степени, предлежание плаценты, тяжелая степень преждевременной отслойки плаценты, подозрение на эмболию околоплодными водами при отсутствии условий для влагалищного родоразрешения

Относительные: крупный плод; узкий таз I и II степени; возрастные первородящие с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

 Назовите методы диагностики неправильных положений плода

Наружное и внутреннее акушерское исследования. УЗ- исследование

Возможные осложнения беременности и родов при неправильных положениях плода

Преждевременные роды. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременное излитие околоплодных вод. Внутриутробная гипоксия и смерть плода

Ведение беременности и родов при неправильных положениях плода

Дородовая госпитализация за 10-14 дней до родов.Оптимальным является родоразрешение путем операции кесарево сечения

6.  Ситуационные задачи:

Задача 1.

Первобеременная первородящая, 20 лет. В родах 14 часов. Безводный промежуток 1 час. Схватки через 2 минуты по 35-40 секунд. Положение плода продольное. Ягодички в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136-140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, раскрытие маточного зева – 8 см (2 поперечных пальца), плодного пузыря нет. Ягодички выполняют среднюю треть лонного сочленения и 2/3 крестцовой впадины. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец спереди.

Поставьте диагноз и определите тактику ведения родов у этой пациентки.

Диагноз: Конец первого периода родов. Чисто ягодичное предлежание. Ранее излитие околоплодных вод. 

Тактика: консервативное ведение родов с профилактикой аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии и родовой травмы плода. Оказание пособия по Цовьянову I.

Задача 2.

Повторнобеременная, первородящая, 35 лет. Две предыдущие беременности закончились медицинскими абортами по желанию женщины. Последние 6 лет лечилась по поводу бесплодия. Околоплодные воды излились за 2 часа до поступления в родильный дом. Схватки по 15-20 секунд через 7-8 минут. Положение плода продольное, ягодички плода подвижны над входом в малый таз. Окружность живота 100см, высота стояния дна матки – 39см. Размеры таза 23-25-27-19.При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по центру малого таза, укорочена до 1,5см, плотная, цервикальный канал с трудом пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь отсутствует. Ягодички подвижны над входом в малый таз. Подтекают зеленоватые околоплодные воды.

Поставьте диагноз и определите тактику ведения родов. 

	Диагноз: начало первого периода родов. Чисто ягодичное предлежание. Общеравномерносуженый таз I степени. Внутриутробная гипоксия плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Возрастная первородящая с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

	Тактика: оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения по совокупности показаний для матери и плода.



ЗАНЯТИЕ № 9

ТЕМА. НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.

Цель занятия. Изучить клиническое течение нормального послеродового периода, в частности, - в половых органах и молочных железах. Уметь диагностировать патологию пуэрперия. Познакомиться с основными правилами грудного вскармливания и ухода за молочными железами. Уяснить необходимость, возможности и методы послеродовой контрацепции.

Этапы достижения цели. 

В результате проведения семинара студент должен:

А. Знать:

1) норму послеродового периода;

2) классификацию послеродового периода по продолжительности;

3) клинические симптомы лактостаза, субинволюции матки и лохиометры;

4) принципы ведения послеродового периода и тактику при его осложнениях;

5) современные методы послеродовой контрацепции.

Б. Уметь:

6) дифференцировать жалобы на изменения со стороны молочных желез и боли внизу живота;

7) находить признаки лактостаза, лохиометры, субинволюции матки;

8) уметь поставить диагноз на основании особенностей течения беременности и родов, жалоб в послеродовом периоде, а также данных объективного и лабораторного обследования;

9) выбрать и обосновать рациональное ведение нормального послеродового периода.

График проведения занятий (ООД):

1. Введение Организационные моменты (3% времени). Преподаватель характеризует значимость темы, знакомит студентов с главными задачами и планом проведения семинарского занятия.

2. Контроль исходного уровня знаний (15%): Закрепление знаний по основам изучаемой темы. Разбираются сложные разделы темы с помощью опроса и коррекции ответов преподавателем с использованием наглядных пособий. Тест-эталонный контроль.

Клинический разбор тематических больных (70%) после курации родильниц.

Контроль достижения цели (10%). Проводится с помощью беглого опроса и решения проблемных и ситуационных задач.

Заключение (2%).

Материальное обеспечение занятия.

- Таблицы (анатомия женских половых органов, регуляция менструального цикла).

- Слайды (физиология пуэрперия).

- Фантом для отработки практических навыков (пальпация живота, молочных желез, вагинальное исследование).

- Пациентки послеродового отделения.

- Тесты (анкетный и компьютерный варианты).

Эталоны к тестам и ситуационным задачам.



1 Г

2 Д

3 Б

4 В

5 А

6 В

7 Б



Задача 1

 Ранний послеродовой период. Лактостаз. Тактика: Однократное сцеживание. Тугое бинтование груди. Ограничение соли и жидкости (стол N 7). Парлодел или бромокринтин (препараты, снижающие уровень пролактина). Можно: 1) MgSO4 30г на 1/2 ст. воды однократно per os; 2) местно компрессы на грудь с камфорой; 3) бромкамфора 0,3 х 3р. per os в капсулах.

Задача 2

 Ранний послеродовой период. Субинволюция матки. Послеродовый эндомиометрит. Тактика: Диета №11 дробно. Режим постельный.Холодное промывное дренирование матки дезрастворами (фурацилин + диоксидин + канамицин) на фоне антибиотикотерапии (антибиотик широкого спектра или аминогликозид + полусинтетический пенициллин + метрогил), десенсибилизирующей терапии, а также препараты Fe,  витамины с антиоксидантным действием (витамин С), Ca-содержащие, сокращающие препараты, симптоматические (анальгетики), препараты дезагрегантного действия (аспирин), при необходимости – белковые препараты. Инфузия в объеме не менее 2,5-3 л.

Задача 3

 Во время проведения эпидуральной анестезии была перфорирована твердая мозговая оболочка, что привело к возникновению у пациентки головной боли спинального генеза. После родов снижается давление матки на нижнюю полую вену, кровенаполнение позвоночного венозного сплетения уменьшается. Все это в сочетании со снижением объема спинномозговой жидкости в результате подтекания через место инъекции в твердой мозговой оболочке приводит к растяжению чувствительных структур ЦНС, таких как мягкая и паутинная мозговые оболочки, вызывает головную боль. Головная боль усиливается, когда женщина пытается поднять голову. Уменьшение ОЦК не влияет на возникновение постспинальной головной боли.



ЗАНЯТИЕ №10

ТЕМА: ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ.

 АБОРТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. СОВРЕМЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.

I. ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: По окончании данной темы студент должен уметь выявлять предположительные и достоверные признаки беременности, знать классификацию абортов, основные методы искусственного прерывания беременности; показания, условия, противопоказания, технику выполнения и осложнения при них. Современные методы контрацепции, уметь выписывать рецепты необходимых лекарственных препаратов. 

Место занятия: Гинекологическое отделение или женская консультация, учебная комната.

II. ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ: 

Показать на клинических примерах (курация беременных с различными сроками беременности) сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности.

Научить по данным субъективного, объективного и других методов обследования определять беременность и  сроки её. 

Познакомить с основными методами искусственного прерывания беременности: мини-аборт, мед. аборт, интраамниальное введение гипертонического раствора с простогландинами, малое кесарево сечение, заоболочечное введение растворов.

Познакомить с классификацией, клиникой, осложнениями и тактикой при самопроизвольных абортах.

Познакомить с осложнениями при различных методах искусственного прерывания беременности и тактикой при них. 

Познакомить  с современными различными методами контрацепции.

III. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ (в % всего времени занятия)

Введение. Организационные вопросы .(3%)

Тестовый контроль исходного уровня знаний по данной теме. (до 15%).

Коррекция исходного уровня знаний. Методические установки.

Клинический разбор 3-5 женщин на различных сроках беременности с освоением              практических навыков по обследованию. (70%)

Подведение итогов занятия с коррекцией знаний студентов. (12%)

IV.  МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Для успешной реализации цели занятия необходимо: пособие по самоподготовки студентов по данной теме занятий; наличие инструментария для искусственного прерывания беременности; наличие беременных с различными сроками беременности; наличие больных с самопроизвольными, криминальными абортами или различными осложнениями после искусственного прерывания беременности; тесты для самоконтроля усвоения материала и акушерские типовые (ситуационные) задачи по теме занятия с эталонами ответов; наглядные пособия: инструменты для искусственного прерывания беременности, таблицы, фантом.

5. ЭТАЛОНЫ К ВОПРОСАМ.

		Различают три группы признаков для диагностики беременности:

1.  Сомнительные (предположительные) признаки

2.  Вероятные

3.  Достоверные

К предположительным (сомнительным) признакам относятся субъективные ощущения беременной женщины: изменение вкуса, обоняния, ЦНС (сонливость, раздражительность, неустойчивость настроения), пигментация кожи лица, по белой линии живота.

К вероятным признакам относятся: Прекращение менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изменение величины, формы и консистенции матки: признаки Снегирева, Пискачека,   Гентнра, Горвиц-Гегара, Губарева-Гаусса.

К достоверным признакам беременности относятся: Части плода, сердцебиение и шевеление, определяемые врачом, но не указание женщины на ощущение шевеления плода.

К современным методам диагностики беременности ранних сроков относятся: УЗИ органов малого таза (гениталий) Тест ХГЧ.

Абортом  (abortus),   или   выкидышем,  называется   прерывание беременности до 22 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде (ранее производился до 28 недель).

Аборты классифицируются на:

I.Искусственные медицинские:

а) мини-аборт

б) медикаментозный аборт  

          в) мед. аборт до 12 недель беременности

г) поздний искусственный аборт по медицинским  и социальным показаниям.

II.Криминальный аборт

III.Самопроизвольный аборт:

    а) угрожающий (abortus immineus)

    б) начавшийся аборт 

   в) аборт в ходу (abortus progreditns)

   г) совершившийся аборт:

1) полный (abortus copletus)

2) неполный (abortus incomletus)

3) инфицированный (лихорадочный аборт)

            д) несостоявшийся аборт (missed abortion)

Желание женщины  прервать  беременность при задержке менструации до 21 дня. Необходимо для подтверждения беременности произвести УЗИ, тесты на беременность, до вакуум-аспирации (экскохлеации), а после мини-аборта контрольное УЗИ полости матки.

Показанием для операции мед. аборта является желание женщины или медпоказания при наличии беременности до 12 недель и отсутствие противопоказаний к этой операции.

Преимущества  метода  вакуум-аспирации  перед  выскабливанием полости матки с целью прерывания беременности следующие: требует меньшего расширения шеечного канала,в полость матки вводят меньше инструментов,снижает частоту осложнений: травматизма, кровотечения, меньше продолжительность операции, вакуум-аспирация значительно легче переноситься женщиной

В ранние сроки беременности (до 6 недель) может быть применена методика медикаментозного раннего аборта. После установления беременности (УЗИ, тест ХГЧ) пациентка принимает однократно три таблетки (600 мг) стероидного гормона RU-486, через 48 часов внутримышечно вводят 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 часов у 96 % женщин происходит выкидыш.

Противопоказания к приему RU-486: длительная терапия кортикостероидами, хроническая недостаточность надпочечников,нарушения в системе гемостаза.

Противопоказаниями    (относительными)    к   искусственному прерыванию беременности являются: острые, подострые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения женских половых органов, эрозия шейки матки, острые  инфекционные  заболевания :  грипп ,  ангина ,  пневмония  и  др., гнойничковые заболевания кожи (фурункулез), пиодермия, IV степень влагалищной чистоты

Операция медицинского аборта состоит из трех этапов: зондирование матки, расширение (дилятация) цирвикального канала, удаление плодного яйца кюреткой

Для   выполнения  операции  медицинского  аборта  необходим следующий инструментарий: Влагалищные зеркала, стерильные пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 4-12, кюретки №  6,4,2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (ватные и марлевые тампоны).

При  операции  медицинского  аборта  могут  быть применены следующие методы обезболивания: внутривенный наркоз (кетамин или промидол, димедрол, реланиум,  (сибазон)), парацервикальная новокаиновая блокада, кислородно-закисная аналгезия, интубационный наркоз.

Прерывание беременности поздних сроков (поздний медицинский аборт) может быть произведен различными методами в зависимости от показаний общего состояния здоровья женщины, срока беременности акушерско-генекологического анамнеза.

Консервативный метод заключается в искусственном возбуждении сокращений матки с учетом степени зрелости шейки её путем введения эстрогенных гормонов и контрактильных средств (5 ед. окситоцина внутривенно или простогландин-энзопрости, простенон и др.)

Хирургические методы:

  1. Влагалищное кесарево сечение применяется до 16-20 нед. беременности, когда требуется срочное родоразрешение при неподготовленных родовых  путях.

  2. Малое брюшно-стеночное кесарево сечение, когда показана стерилизация женщины.

  3.  Интераамниальное введение гипертонических растворов (одного раствора или с добавлением простогландинов)

  4.    Расширение цервикального канала с инструментальной анатомией и последующим родовозбуждением (практически не рекомендуется  из-за опасности тяжелых осложнений)

Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл. на каждую неделю беременности, но 20-30 мл. меньше, чем выведено околоплодных вод.

 Медицинские показания к прерыванию беременности согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 года устанавливается комиссия в составе акушера-генеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной; и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения.

Перечень медицинских показаний прерываний беременности  определен приказом Минздрава РФ №302 от 28 декабря 1993 года: злокачественные новообразования всех локализаций, тяжелая экстрагенитальная патология, физиологическое состояние (физиологическая незрелость, несовершеннолетие, возраст женщины 40 лет и старше).

Постановлением правительства РФ № 567 от 8 мая 1996 года утвержден следующий перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности:

	Наличие инвалидности I-II группы у мужа.

	Смерть мужа во время беременности у жены.

	Пребывание женщины или её мужа в местах лишения свободы.

	Признания в установленном порядке безработными женщины или её мужа.

	Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

	Женщина, не состоящая в браке.

	Расторжение брака во время беременности.

	Беременность во время изнасилования.

	Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

	Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

	Многодетность (число детей 3 и более).

	Наличие в семье ребенка инвалида.

Возможные осложнения при искусственном прерывании беременности: Перфорация матки и повреждение внутренних органов. Кровотечения. Воспалительные заболевания.

Задержка частей плодного яйца, плацентарный полип.Обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Нарушение менструальной функции.

Вторичное бесплодие. Неблагоприятный фон для последующих беременностей и родов.

При угрожающем и начавшемся самопроизвольном аборте показана сохраняющая терапия желанной беременности, при аборте в ходу или свершившемся – инструментальное выскабливание полости матки.

Различают следующие методы контрацепции: Биологический (естественный) метод контрацепции – календарный (ритмичный) метод Огино-Кнауса. Барьерные: женские (не медикаментозные и медикаментозные средства) и мужские. Внутриматочные средства (ВМС). Химические. Гормональные. Хирургические.

1. Комбинированные эстроген-гестагенные моно-, двух-, трех фазные      оральные контрацептивы (КОК).

          2. Гестагенная контрацепция.

              а) оральные контрацептивы, содержащие микро дозы только гестагеннов: мини-пили, микролют, эксклютон, континуин.

	б) пролонгированные инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигин (Германия).

	в) подкожные импланты: норплант.

	г) влагалищные кольца содержащие левоноргестрел или прогестерон.

Для девушек подростков показано посткоитальная (экстренная) контрацепция в первые 24-72 часа после полового сношения: эстрогены, эстроген-гестогенные препараты, гестогены, антигодотропины, антипрогестины.

Добровольная хирургическая контрацепция (стирилизация) может  быть произведена как у женщин, так и у мужчин при соблюдении следующих условий: Письменное заявление;

Наличие в семье не менее 2-х детей; Возраст пациента не моложе 35-ти лет. Мужская стирилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.



ЗАНЯТИ № 11

ТЕМА: Узкий таз в акушерстве. Диагностика. Тактика ведения.

1.Цель занятия: Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности. Научить студентов диагностике различных форм аномалий костного таза, признакам клинического несоответствия между размерами таза матери и головки плода, тактике ведения родов при узком тазе.

2. Этапы достижения цели.

Преподаватель раскрывает цель занятия, дает характеристику анатомически и клинически узкого таза, значение степени сужения таза для исхода родов для матери и плода. В отделении патологии беременности проводится курация женщин с суженным тазом, измеряют тазы , определяют форму и степень сужения, намечают план ведения родов. В учебной комнате проводится разбор особенностей биомеханизма родов при различных формах узкого таза. Ознакомить студентов с осложнениями для матери и плода при узком тазе.

3. График проведения занятия (ООД): 

1)   Введение. Орг .моменты (3%).

2)   Контроль исходного уровня знаний (до 15%).

Фронтальный опрос.

Тест-эталонный контроль.

3)   Коррекция исходного уровня, методические установки.

4)   Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход , 70%).

5)   Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).

6)   Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

4. Материальное обеспечение занятия.

     -    пособие для самоподготовки студентов;

беременные с анатомически узким тазом или крупным плодом;

тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые задачи;

наглядные пособия: таблицы, слайды;

фантом женского таза, кукла, муляжи различных форм сужения таза.

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.  

Дайте определения понятия анатомически и клинически узкого таза.

     Анатомически суженным тазом считается таз , в котором все размеры или хотя бы один из них уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. и более. Функционально (клинически) узким тазом считается такой таз, который оказывает затруднение или препятствие для продвижения плода во время родов.

Как классифицируется анатомически узкий таз?

     Анатомически узкие тазы классифицируют по форме и степени сужения.

Какие формы сужения таза относятся к часто и какие к редко встречающимся ?

     К часто встречающимся формам анатомически узкого таза относят: общеравномерносуженный, поперечносуженный,  плоские тазы (простой , плоскорахитический, общесуженный плоский); к редко встречающимся формам – кососмещенный, кососуженный, ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, спондилолистетический, остеомалятический и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Этиология узкого таза.

     Этиология узкого таза многообразна: инфантилизм в следствие тяжелых продолжительных заболеваний в детском и пубертатном возрасте и неблагоприятных условий жизни, неполноценное питание, рахит, туберкулез костей и суставов, переломы вывихи, экзостозы и опухоли таза.

Охарактеризуйте общеравномерносуженный, простой плоский, плоскорахитический, поперечносуженный, общесуженный плоский тазы.

    Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным сужением всех размеров и величин  на 1-2 см. и более.

 Простой плоский таз  характеризуется  уменьшением всех прямых размеров на фоне нормальных поперечных и косых размеров.

      Плоскорахитический таз  -  крылья подвздошных костей развернуты,                                                                                          d . Spinarum  приближается d. Cristarum., крестец укорочен, уплощен, развернут вокруг горизонтальной оси (мыс приближается к симфизу и резко выступает кпереди, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, иногда копчик крючкообразно загнут кпереди). 

     Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры таза по сравнению с нормой на 0,5-1 см.  и более при нормальном (или увеличенном) значении прямых размеров.

      Общесуженный плоский таз – на фоне уменьшения всех размеров преобладает уменьшение прямых размеров. Обычно больше других размеров уменьшена истинная коньюгата.

6. Как классифицируются   тазы по степени сужения.

    О степени  анатомически суженного таза судят по величине истинной коньюгаты. По Литцману  четыре степени сужения: 

1 ст. – от 11 до 9см.

2 ст. – от 9 до 7 см.

3 ст. -  от 7 до 5 см.

4 ст. – менее 5см.

По М. С. Малиновскому также 4 степени.

1 ст. меньше 11 см. но не меньше 9 см.

2 ст. от 9 см. до 7,5 см. 

3 ст. от 7,5 см. до 6,5 см.

4 ст. ниже 6,5 см. 

7. Прогноз родов для матери и плода, врачебная тактика при различных степенях сужения таза.

    При первой степени сужения таза  роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно , При второй степени – роды доношенным плодом возможны, но часто возникают препятствия и затруднения, являющиеся  показанием к оперативному родоразрешению. При третей степени сужения таза  роды доношенным плодом через естественные родовые пути не возможны. Родоразрешение влагалищным путем  возможно  только посредствам плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка возможно только операцией кесарева сечения. При 4 ст. единственным способом родоразрешения является кесарево сечение, так как нельзя извлечь плод даже по частям путем эмбриотомии.

На чем основана диагностика узкого таза.

    Диагноз анатомически узкого таза устанавливается на основании оценки данных:

анамнеза,

осмотра тела (рост, живот, ромб Михаэлиса, искривления),

измерения таза;

влагалищного исследования;

рентгенпельвиометрии (по показаниям);

УЗИ (при необходимости).

Какие дополнительные методы диагностики могут быть использованы при подозрении на наличие узкого таза?

     Рнетгенпельвиометрия, УЗИ.

Какие осложнения во  время беременности могут быть при узком тазе?

    Невынашивание беременности , неправильные положения плода, тазовые и разгибательные предлежания; преждевременное или дородовое излитие около плодных вод; перенашивание беременности.

 Перечислите особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, простом плоском, плоскорахитическом, поперечносуженном, при общесуженном плоском тазе.

    При общеравномерносуженном тазе сагитальный шов, опускающейся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа, максимальное сгибание голвки с асинклитизмом Редерера (малый родничок приближается к проводной оси таза и долихоцефалическая конфигурация головки), в выходе таза  головка при разгибании  в большей степени устремляется в сторону промежности из-за «узости» лонного угла, и угрожает опасностью глубоких разрывов промежности.

При простом плоском тазе: продолжительное стояние головки во входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, небольшое разгибание головки, возможно асинклитическое вставление во входе. Не редко внутренний поворот головки  плода не происходит и головка доходит до выхода таза в поперечном размере – образуется низкое поперечное стояние головки.

При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание головки плода, возможно асинклитическое вставление головки во входе. Далее как при переднем виде затылочного предлежания.

При поперечносуженном тазе – нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. При переднем виде головка сгибается во входе и проходит без внутреннего поворота все плоскости таза, затем разгибается как при нормальном биомеханизме. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва  поворот согнутой головки на 180  градусов может произойти в полости таза и она рождается в переднем (заднем ) виде.

При общесуженном плоском тазе: роды протекают по биомеханизму общеравномерносуженного или плоского таза в зависимости от преобладания размеров того или иного таза. 

Какие осложнения в родах могут быть при узком тазе.

 - аномалии родовой деятельности (первичная, вторичная слабость,реже дискоординация),  ведущие к затяжному течению родов;

раннее излитие околоплодных вод;

выпадение мелких частей плода;

инфекция в родах;

развитие клинически узкого таза с прижатием мягких тканей;

повышенный материнский и плодовый травматизм  

угроза кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;

повышенная перинатальная заболеваемость и потеря детей.

Врачебная тактика во время беременности при узком тазе.

-  Правильная диагностика форм  и степени сужения таза при первой явке в женскую консультацию; 

динамическое наблюдение с целью выявления сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии;

госпитализация на любом сроке беременности с учетом характера другой акушерской патологии;

обязательная дородовая госпитализация за 10 –14 дней до предполагаемого срока родов.

Особенности ведения родов при узком тазе.

     Индивидуально и зависит от формы и степени сужения таза, сопутствующей акушерской и соматической патологии, массы, положения, предлежания плода и др. При значительном сужении таза (3-4 ст.) показано плановое кесарево сечение. При 1-2 ст. сужения роды чаще начинают консервативно и ведут выжидательно, наблюдая за клиническим течением родов. Только во время родов решается вопрос о том , будет ли данный анатомически узкий таз  функционально (клинически) узким.

По каким признакам можно судить о клинически узком тазе.

особенности вставления головки и механизма родов;

выраженная конфигурация головки;

наличие признаков Генкель –Вастена и Цангемейстера;

наличие признаков прижатия мягких тканей;

отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;

симптомы угрожающего разрыва матки.

Какими клиническими признаками характеризуется 1 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов.

    Первая степень несоответствия (относительное)- характерно образование благоприятных форм вставления головки и механизма родов, свойственных той или иной форме таза, хорошая конфигурация головки. Длительность родов больше обычной. Исход благоприятный.

Какими клиническими признаками характеризуется 2 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов.

    Для второй степени несоответствия (значительное) характерны следующие признаки: вставление головки и механизм родов в соответствии с формой таза, резко выраженная конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскости, аномалии родовой деятельности, симптомы прижатия мочевого пузыря, наличие признака Генкель-Вастена «вровень». Первые два фактора при наличии энергичной родовой деятельности способствуют влагалищному родоразрешению, но с определенной угрозой  здоровью и жизни ребенка и матери.

Какими клиническими признаками характеризуется 3 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов

     При 3ст. несоответствия (абсолютное) роды через родовые пути живым плодом невозможны. Вставление головки присуще определенной форме сужения таза, однако, часто возникает механизм не свойственный данной форме таза. Отсутствие вставления головки, продвижения головки , выраженная конфигурация головки или отсутствие способности к конфигурации. Положительный признак Генкель-Вастена и Цангемейстера. Симптомы прижатия мочевого пузыря. Наличие бурной родовой деятельности , преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;  симптомы угрожающего разрыва матки (отек и ущемление шейки, высокое косое стояние пограничного кольца).

Показания для операции кесарева сечения при узких тазах (плановые и экстренные).

    Абсолютным показанием для кесарева сечения является анатомически узкий таз 3-4ст.Кесарево сечение при узком тазе показано:

при крупном или переношенном плоде;

у первородящих старше тридцати лет;

неправильных положениях и предлежаниях плода;

предлежании плаценты;

при появлении признаков несоответствия.

Показания и противопоказания для других методов оперативного родоразрешения.

    При клинически узком тазе и мертвом плоде показана эмбриотомия, при живом плоде и отсутствии противопоказаний кесарево сечение. Акушерские щипцы при анатомически узком тазе могут применяться, но по строжайшим показаниям и отсутствии противопоказаний (истинная коньюгата  не менее 8 см.).

Задача №1.

Первородящая 20 лет, срок беременности 40 недель. Поступила в роддом со схватками, воды целы. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Вес 63 кг.  рост 157 см. Живот остроконечной формы. Окружность живота 93 см. высота стояния дна матки над лоном 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Лобно-затылочный размер головки 11,5 см. Размеры таза 24-26-28-18, индекс Соловьева 1 см. Схватки через 5-6 мин. По 20-25 сек. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 2,5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата 11см. 

Диагноз? Тактика.

Диагноз: Первый период первых срочных родов. Общеравномерносуженный таз 1ст. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид.

Тактика: Роды на данном этапе вести консервативно. Следить за состоянием роженицы и плода, темпом родов, временем излития вод. При появлении признаков несоответствия решить вопрос о допустимости кесарева сечения.

Задача№2.

Первородящая 19 лет, срок беременности 40 недель. Поступила в роддом с указанием на отхождение около плодных вод. Схватки начались  через 3 часа после отхождения вод. Правильного телосложения удовлетворительного питания. Вес 58 кг. , рост 152 см . Окружность живота 90 см. , высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное предлежит головка , прижата ко входу в малый таз. Лобно- затылочный размер головки 11см.  Размеры таза 26-29-31-18. Индекс Соловьева 12,5 см. Схватки через 6-7 мин. , по 20 сек. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Диагональная коньюгата 11,5 см.

Диагноз? Тактика?  

Диагноз: Первый период срочных родов. Простой плоский таз 2ст. сужения. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. 

Тактика: Учитывая степень сужения таза, осложненное течение родов и опасность  развития других осложнений для роженицы и плода целесообразно произвести кесарево сечение.



ЗАНЯТИЕ № 12

ТЕМА: Аномалии родовой деятельности.

Цель занятия. Привить навыки обследования родильниц, оценки эффективности родовой деятельности, умение выявлять аномалии родовой деятельности, проводить диф. диагностику, умение выбрать рациональную дифференцированную тактику ведения родов при аномалиях сократительной деятельности матки. 

Этапы достижения цели. При курации родильниц повторить методику ведения первого периода родов и оценку эффективности родовой деятельности. 

График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

Введение. Орг. моменты. (3%)

Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

Фронтальный опрос

Тест-эталонный контроль

Коррекция исходного уровня знаний, методические установки

Самостоятельная работа (курация , клинический разбор, обход), (70%)

Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%)

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

Материальное обеспечение занятия.

Наличие схем, таблиц, гистеро и кардиотокограмм по теме занятия. 

Наличие родильниц в предродовой палате.

Вопросы и ситуационные задачи по теме занятия.

5.  Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

Причины развития аномалий родовой деятельности

нейро-эндокринные нарушения

генитальный инфантилизм

клинически узкий таз

хронический эндометрит, миомы матки

функционально неполноценный плодный пузырь

юные и возрастные первородящие

многоводие, многоплодие

2) Классификация аномалий родовой деятельности

патологический прелиминарный период

слабость родовой деятельности (первичная, вторичная, слабость потуг)

чрезмерно сильная родовая деятельность

дискоординированная родовая деятельность (дисскоординация, гипертонус нижнего сегмента, судорожные схватки, циркулярная дистоция)

3) Перечислить параметры родовых схваток

частота сокращений матки за 10 мин, интервал между схватками

продолжительность схватки, продолжительность расслабления мышц матки

амплитуда сокращений

ритм схваток (изменение частоты схваток в динамике)

Основные клинические признаки прелиминарного периода, патологического прелиминарного периода

нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности схваткообразные боли в пояснице, крестце, в нижних отдела живота, продолжительностью более 6 часов

тонус матки, нижнего сегмента, мышц тазового дна повышен

«незрелая» шейка матки

нарушение суточного ритма сна

Метод оценки эффективности схваток

темп структурных изменений шейки матки в 1 периоде родов (укорочение, сглаживание, раскрытие)

характер схваток (восходящий)

динамика продвижения головки во 2 периоде родов

Понятие о маточной активности (ЕМ)

произведение величины амплитуды сокращений мышц матки на количество схваток за 10 мин

Перечислить клинические признаки вторичной слабости родовой деятельности

снижение интенсивности и продолжительности схваток в 1 и во 2 периоде родов после хорошей родовой деятельности

Назвать основные причины, приводящие к вторичной слабости родовой деятельности

слабая мускулатура брюшного пресса

наличие более 3-4 родов в анамнезе 

ожирение

инфантилизм

плотные оболочки плодного пузыря

нерациональное использование утеротонических средств

переполнение мочевого пузыря, кишечника

Назовите объективные методы регистрации сократительной деятельности матки

наружняя и внутрення многоканальная гистерография

радиотелеметрия

Назвать причины патологического прелиминарного периода, способы его лечения

нейро-эндокринные нарушения

нейро-циркуляторная сосудистая дистония

вегетативный невроз

лечение направлено на нормализацию нарушенных корково-подкорковых и эндокринных взаимоотношений

способствовать биологической готовности организма к родам, нормализации сократительной функции матки

Показания для применения медикаментозного сна 

усталость роженицы

продолжительность патологического прелиминарного периода более 10-12 часов

как один из этапов лечения аномалий родовой деятельности

Перечислить гормональные препараты, применяемые для создания эстрогенного фона перед медикаментозным родовозбуждением

эстрадиола дипропионат, синестрол, фолликулин

Механизмы действия эстрогенных гормонов на беременную и рожающую матку 

сенсибилизируют рецепторы миометрия к окситотическим веществам

увеличивают маточно-плацентарный кровоток

способствуют синтезу сократительных белков миометрия

усиливают сократительную способность миометрия

Перечислить гормональные препараты задней доли гипофиза и их синтетические аналоги, применяемые для лечения слабости родовой деятельности

вазопрессин, окситоцин

окситоцин, дезаминоокситоцин, питуитрин

Перечислить препараты, угнетающие активность холиноэстеразы или стимулирующие действие ацетилхолина

окситоцин, прозерин, хинин

Перечислить биологически активные вещества, применяемые для лечения слабости родовой деятельности

кинины, гистамин, соротонин, простагландины

простагландины (для лечения)

Перечислить тесты определения готовности организма беременной к родам

«зрелость» матки, резистоцервикометрия, маммарный тест, окситоциновый тест, кольпоцитологический 

Методика окситоцинового теста

в первые 3 мин. после введения в/в введение 0,01-0,03 Ед. окситоцина наблюдается не менее 3 сокращений матки за 10 мин. (тест положительный)

Перечислить характерные признаки влагалищного мазка за 1-3 дня до родов

эозинофильный индекс до 20%, пикнотический индекс до 40%, поверхностные клетки до 40%-80%

Перечислить признаки «незрелой» шейки матки

Шейка матки отклонена к крестцу, длиной более 2 см, консистенция плотная, наружный зев закрыт или пропускает 1 палец, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз 

Перечислить признаки «зрелой» шейки матки

укорочена до 2 см., мягкая, податливая, пропускает 1 палец, плавно переходит в нижний сегмент

Указать клинические признаки дискоординированной родовой деятельности

болезненные нерегулярные схватки, повышенный базальный тонус матки, между схватками матка расслабляется не полностью, уплотнение краев шейки матки в 

 ватку, преждевременное излитие о/вод.

23)   Принципы лечения дискоординированной родовой деятельности

седативные препараты, аналгетики, спазмалитики, токолитики, антигистаминные седства

24) Назвать причины быстрых и стремительных родов

начальная стадия дискоординации родовой деятельности матки (гиперактивность матки); повышенное количество в организме женщины окситоцтна, норадреналина, ацетилхолина; нарушение кортико-висцеральной регуляции родовой деятельности, тиреотоксикоз

Клиническая характеристика бурной родовой деятельности

более 5 схваток за 10 мин., интенсивность схваток более 50 мм.рт.ст., базальный тонус матки более 12 мм.рт.ст.

Перечислить основные осложнения при бурной родовой деятельности

разрывы мягких тканей родовых путей, кровоизлияния в головной мозг плода

преждевременная отслойка плаценты

эмболия о/водами

Перечислить противопоказания к проведению родостимуляции 

рубец на матке, несоответствие головки плода тазу матери, дистоция и рубцовая деформация ш/матки, гипоксия плода, неправильные положения предлежащей части плода, многорожавшие (более 6 раз).

Задачи.

№1.  Первородящая 35 лет, в родах 10 часов, отмечает усталость. Срок беременности 41-42 недели. Предполагаемая масса плода – 3800±200 г. Сердцебиение плода 162 удара в минуту. Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, плоский. Головка прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Предложить рациональный метод родоразрешения 

Ответ: Премедикация. Вскрыть плодный пузырь. Предоставить медикаментозный сон-отдых, после чего начать родостимуляцию.

№2.   Повторнобеременная, первородящая, 30 лет имеет в анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша. В родах 13 часов. Открытие шейки матки около 2 см. Тазовое предлежание. Предполагаемая масса плода 3600 г. Безводный промежуток 10 часов. Диагностирована внутриутробная гипоксия плода. Схватки короткие, не ритмичные, без тенденции к усилению. Какова акушерская тактика?

Ответ: Начать антибактериальную терапию, лечение внутриутробной гипоксии плода. Произвести операцию кесарева сечения.



ЗАНЯТИЕ № 13-14

ТЕМА: ГЕСТОЗЫ.

		Цели занятия.

Развить клиническое мышление, умение оценить группу риска по возникновению гестозов, выявлять ранние симптомы, проводить дифференциальный диагноз с другой экстрагенитальной патологией, составлять алгоритм тактики и ведения, умение оказать экстренную помощь.

Воспитать навыки сбора анамнеза и оценки степени тяжести гестозов, деликатному общению с беременными, деонтологическому и правовому подходу при решении тактических вопросов, особенно при  тяжелых гестозах.

Дидактическая цель – привлекать знания пропедевтики и терапии, реаниматологии, умение установить причинно-следственные связи при развитии гестоза для оценки степени тяжести и возможности прогнозирования исходов беременности.

		Этапы достижения цели.

На основании знаний патанатомических изменений в органах и системах установить основные патогенетические моменты течения и прогрессирования гестозов. Проверить и составить граф-логической структуры этиопатогенеза гестозов. Подчеркнуть важность ранних симптомов гестоза, считая их уже разгаром заболевания.

При клиническом обходе и разборе беременных с гестозом представить методы и объем обследования, возможности постановки расширенного акушерского диагноза, тактику ведения, принципы терапии.

У постели беременных дать возможность провести дифференциальную диагностику гестоза с другой экстрагенитальной патологией.

Закрепить полученные знания при решении характерных ситуационных задач.

		График проведения занятия (ООД) (в % всего времени занятия)

		Введение. Орг.моменты. (3%)

		Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

		Фронтальный опрос

		Тест-эталонный контроль.

		Коррекция исходного уровня, методические установки.

		Самостоятельная работа  (курация, клинический разбор, обход)(70%)

		Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).

		Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

		Материальное обеспечение занятия. 

Таблицы, схемы этиопатогенеза гестозов. Таблица истории гестозов, исторические варианты терминологии. Слайды по теме «Гестоз».

Тесты и ситуационные задачи по теме «Гестоз».

Беременные женщины с гестозом в отделениях родильного дома. 

Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

Дайте современное понятие «Гестоз».

ГЕСТОЗ – СИНДРОМ КАСКАДНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ С ТРАГИЧЕСКОЙ  НАПРАВЛЕННОСТЬЮ ПРО-ТИВ МАТЕРИНСКОГО ОРГАНИЗМА С НАКОПЛЕНИЕМ ЭНДО-ГЕННЫХ ТОКСИЧЕСКИХ МЕТАБОЛИТОВ И НАРУШЕНИЕМ  ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА,РЕАЛИЗУЮЩИЙСЯ В ПОЛИОР-ГАННУЮ  НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Сущность этиопатогенеза гестоза.

структурные изменения спиральных артерий,

иммунологический сдвиг в системе мать-плацента-плод,

цитотоксический эндотелиоз  с формированием в первую очередь “шоковой матки” и гломерулита,

дефицит простациклина и доминирование тромбоксана,

высокое содержание катехоломинов,

разбалансировка синтеза нейропептидов,

развитие системного эндотоксикоза,

напряжение и истощение антиоксидантной системы (АОС),

неконтролируемое усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) и др, вследствии которых  развивается ведущий патогенетический фактор – генерализованная вазоконстрикция.

Особенности современного течения гестозов.

ПРЕОБЛАДАНИЕ  (70-75%) СОЧЕТАННЫХ ФОРМ.

РАННЕЕ НАЧАЛО (24-26 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ).

ТРИАДА СИМПТОМОВ В 20 % СЛУЧАЕВ.

ВОЗРАСТАНИЕ АТИПИЧНЫХ (ГЕПАТОЗА,HELLP-синдром) ФОРМ.

МНОГООБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ВОЛНООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ.

ВОЗРАСТАНИЕ ЧАСТОТЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО И МОЛНИЕНОСНОГО ТЕЧЕНИЯ.

ВОЗРАСТАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ  ГЕСТОЗОВ.

История развития учения о токсикозах второй половины беременности.

4 в.до н.э.  ГИППОКРАТ  «Эпилепсия при беременности»

1827 – R.BRIGT  “Брайтова болезнь”,уремическая энцефалопатия

1843 – J.C.W.LEVER  “Протеинурия и отеки”

1886 – E.V.LEYDEN  “Нефропатия”

1898 –  С.Д.МИХНОВ  “Клиника преэклампсии”

1905 – W.A.FREUD  “Токсемия беременных” ”Токсикоз”

1913 – W.ZANGEMEISTER  “Триада симптомов”

1928 – В.В.Строганов – принципы терапии тяжелых токикозов

1948 – Д.П.БРОВКИН  - схема магнезиальной терапии

1972 – E,P,H - GESTOS

1985 – ОПГ - ГЕСТОЗ

1997 - ГЕСТОЗ

Претоксикоз – это еще физиология или разгар заболевания?

Исходя из этиопатогенеза, даже начальные клинические проявления гестоза (в виде «претокикоза») следует считать уже разгаром заболевания. 

Перечислите женщин, входящих в группу риска по развитию гестоза.

Беременные с экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистой, болезнями почек, патологией эндокринной системы, и др.), моложе 18 и старше 30 лет, инфинтилизм,бесплодие,гормональная контрацепция, гестоз в предыдущей беременности или наследственный анамнестический, аллергозы, изосенсебилизация, многоводие, многоплодие…

Какие ранние симптомы отечного синдрома? Как высчитывается долженствующая прибавка в весе за беременность? за неделю? (по Школьнику). 

Однократная прибавка в весе более 400 гр.за недель

Снижение диуреза

 Положительный симптом «кольца»

пастозность или отечность ног, сохраняющаяся после 12 часового отдыха

повышене удельного веса крови (1060-1062)

проба М.К.О. (менее 35 мин.)

общая долженствующая прибавка веса за беременность в зависимости от ВРК:

ВРК 36±4% - прибавка составляет 16% от исходного веса 

ВРК 28±4% - прибавка составляет 22% от исходного веса

ВРК 42±4% - прибавка составляет 12% от исходного веса

Недельная прибавка в весе беременной в третьем триместре составляет 22гр. на каждые 10 см.роста или 55 гр.на каждые 10 кг.массы тела.

Методы определения лабильность и дезадаптации сердечно-сосудистой системы.

Ассиметрия АД, повышение АДсис. на 15-20%, или АДдиаст на 10%, снижение пульсового давления менее 35, повышение САД более 90, снижение систоло/ диастолического коэффициента менее 1,5, состояние сосудов глазного дна,  пробы:  Ланга-Орлова, Бакиева, Ганта, холодовая.

Ранние признаки протеинурии. Качественное определение протеинурии.

Лабораторное исследование мочи при каждом посещении ж/к, пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови, учет суточного диуреза.

Качественное определение протеинурии основано на денатурации белка в пробе мочи кипячением или добавлением кислоты.

Какие симптомы учитываются при оценке степени тяжести по шкале Виттлингера, Ващилко, Гоека ?

Бальная (от 0 до 3) оценка: отеков, протеинурии,  АД, длительность в неделях течения гестоза, наличие ЗВУР, фоноые заболевания. 

Объем и результаты лабораторного обследования при гестозе.

Гемоконцентрация, гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов, диспротеинемия, тромбоцитопения, снижение АТ-3 и эндогенного гепарина, дефицит ПНЖК, повышение тромбоксана, снижение простоциклина.

Как высчитать среднее АД?  САД = (АДс+2АДд) : 3

Перечислите возможные изменения глазного дна при гестозе.

Расширение, извитость вен, сужение артерий, отек, отслойка, кровоизлияние.

Патогенетические принципы терапии гестозов.

1)терапия вазоспазма, снижение ОПСС, 2)коррекция гиповолемии, реологических,диффузных,перфузилнных нарушения, 3)выявление ведущего синдорома, степени компенсированности полиорганной недостаточности, 4)сроки и методы родоразрешения.  

Можно ли и когда возможно применение мочегонных при гестозе?

После волемической нагрузки при гипокинетическом типе гемодинамики.

Объем инфузионной терапии при гестозе. С чего начать? Назовите основные принципы инфузионной терапии. Какой контроль инфузионной терапии?

Начать с реолитика в сочетании с антигипертензивными (по Серову: реополиглюкин с магнезией в зависимости от САД – 100 мл/час), почасовой диурез и снижение АД. 1,5 ‹ скорость инфузии : диурез ‹  4,0

Какие гипотензивные препараты применяются при гестозе? 

См. лекции, литературу.

Фамакологические свойства сернокислой магнезии. Назовите токсические симптомы сернокислой магнезии. Какова суточная и курсовая доза магнезии в схеме Бровкина? В зависимости от чего подбирается доза сернокислой магнезии в схеме Серова? (см.п. 16)

Суточная доза магнезии по Бровкину – 24 гр.сухого в-ва в/м, курсовая – 72 гр.

Свыше 12гр.магнезии за 6 часов проявляется токсический эффект (угнетение дыхания, брадикардия, гипорефлексия, )

Как и когда проводится управляемая относительная гипотония?

В родах, чаще во втором периоде. Титрованием разведенных ганглиоблокаторов.

Клинические симптомы пре- и эклампсии. Почему они развиваются?

См. лекции, литературу

Осложнения пре- и эклампсии.

См. лекции, литературу

Тактика при выявлении симптомов пре- и эклампсии на до госпитальном этапе.

Тактика при выявлении пре- и эклампсии в стационаре.

См. лекции, литературу

Последовательность экстренных мероприятий при эклампсии.

См. лекции, литературу

Причины материнской смертности при пре- и эклампсии.

См. лекции, литературу

Перечислите характерные патолого анатомические изменения при пре- и эклампсии в плаценте, матке, почках, печени, легких, мозгу.

См. лекции, литературу

Назовите показания к экстренному кесареву сечению при пре- и эклампсии.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГЕСТОЗ (нарушения ЦНС,отслойка сетчатки,ПОНРП,

      органная  недостаточность,гепатопатии,тяжелое в/у страдание плода).

ЭКЛАПСИЯ,ПРЕЭКЛАМПСИЯ (после 2-4 часов экстренного ,но полного обследования и подготовки).

Показания для досрочного родоразрешения при гестозе.

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

1-2 ДНЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ, 

5-7 ДНЕЙ ПРИ ГЕСТОЗЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ,

10  ДНЕЙ ПРИ ГЕСТОЗЕ  ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ.

Реабилитация женщин после родоразрешения по поводу гестоза.

См.литературу.

Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1

     Первородящая доставлена  в  родильный дом после приступа судорог,

который произошел  дома.Беременность  37-38  нед,контакту  доступна,но

сознание заторможено.Кожные  покровы  бледные,  отмечаются  выраженные отеки ног, АД 150/100 мм.рт. ст., пульс 98 в 1 мин.

1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

            (выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

 ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: @  1,2,3,          @

   | @преждевременные роды@ 1@беременность 37-38 недель@

   | @1 период родов@ @преждевременное излитие вод@

   | @головное предлежание плода@ 2@тяжелый гестоз@

   | @нефропатия  средней степени тяжести@ 3@эклампсия@

   | @гипоксия  плода@  @кома тяжелой степени@



2. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

             ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ МОЖНО РАСЦЕНИТЬ,

                      КАК  1@ТЯЖЕЛое     {$+1}@.



3,  ЗАПОЛНИТЕ СХЕМУ !

    (вставьте в квадраты номера нужных фраз в логической последовательности)

       ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ

                   В СЛЕДУЮЩЕЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ:

                                          1[3] >2[5] >3[1] >4[4] >5[2]                      

                 |@1~начать комплексную инфузионную терапию

                 |@2~провести вагинальное исследование

                 |@3~ввести нейролептические и седативные средства

                 |@4~применить гипотензивные средства

                 |@5~создать лечебно охранительный режим

[1==2]

4.  УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ!

              НЕОБХОДИМО ИЗБРАТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ТАКТИКУ:

      |@1~проведение комплексной интенсивной терапии в течении 2-3 ч с пос-

          ледующим выбором акушерской тактики;

      |@2~пролонгирование беременности,проведение комплексной

          патогенетически обоснованной терапии гестоза;

      |@3~Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке{$+1}

      |@4~кесарево сечение после  комплексной интенсивной терапии в течении 20-30 ч.



ЗАДАЧА 2

     В родильный дом доставлена беременная,  с  жалобами  на  головную

боль,боли  в  эпигастральной области и в нижних отделах живота.  Пульс

110 в 1 мин,АД 170/100 мм рт.ст.,отёки лица живота,ног. Величина матки

соответствует сроку доношенной беременности,она напряжена,ассиметрична

и резко болезненна при пальпации,сердцебиение плода глухое,до 100 уд.в

мин.Выделения из влагалища слизистые.

1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

            (выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

      КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: @ 1,2,3,4,5,         @

   | @1 период родов@ 3@преэклампсия@ 5@в/у гипоксия плода@

   | 1@беременность 39 недель@ @гестоз средней степени@

   | @возрастная первородящая@ 2@тяжелый гестоз@ @миома матки@

   | @многоплодие@ 4@преждевременная отслойка плаценты@

   | @многоводие@  @предлежание плаценты@



2. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

             ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ МОЖНО РАСЦЕНИТЬ,

                 КАК  1@ТЯЖЕЛое              {$+1}@.



                     3. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩИЕ СЛОВА!

            У БЕРЕМЕННОЙ ГЕСТОЗ 1@ТЯЖЕЛой   {$+1}@ СТЕПЕНИ

                 ОСЛОЖНИЛСЯ 2@ПРЕЭКЛАМПсией {$+2}@ И

            3@ПРЕЖДЕВРЕМЕНной ОТСЛОЙКой ПЛАЦЕНТЫ   {$+3}@



4. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

         В ИЗЛОЖЕННОЙ СИТУАЦИИ ИМЕЕТСЯ 1@ОСТРАЯ      {$+1}@,

                    ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА

                   2@ТЯЖЕЛой       {$+2}@ СТЕПЕНИ.



5. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

      ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА ОБУСЛОВЛЕНА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ         ОТСЛОЙКОЙ ПЛАЦЕНТЫ НА 1@ПОЛОВИну    {$+1}@ ПЛОЩАДИ.



6. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ!

              НЕОБХОДИМО ИЗБРАТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ТАКТИКУ:

      |@1~провести лечение острой гипоксии плода и начать  комплексное

          лечение гестоза

      |@2~вскрыть плодный пузырь и начать вести роды через  естествен-

          ные родовые пути

      |@3~Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке{$+1}

      |@4~начать комплексную  патогенетическую терапию гестоза,при от-

          сутствии эффекта произвести кесарево сечение в  плановом  порядке



ЗАДАЧА 3

     У роженицы 20 лет при полном открытии шейки матки и  расположен-

ной в  узкой  части  полости  малого  таза  головке на фоне АД 130/100

мм.рт.ст.,произошел приступ судорог.

1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

            (выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

      КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: @  1,2,        @

   | @1 период родов@ 2@эклампсия@ @в/у гипоксия плода@

   | @беременность 39 недель@ @гестоз средней степени@

   | @возрастная первородящая@ @тяжелый гестоз@

   | @многоплодие@ 1@второй период родов@ @эпилепсия@



2. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

            (выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

      НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: @ 1,2,3,4,5    @                                                          

   | 1@внутричерепное кровоизлияние@ 2@отслойка плаценты@

   | 3@в/у гипоксия плода@ @отек легких@ 4@острый ДВС-синдром@

   | 5@острый канальцевый некроз@ @гипотрофия плода@

   | @острый эндометрит@ @слабость родовой деятельности@



3. ЗАПОЛНИТЕ СХЕМУ !

    (вставьте в квадраты номера нужных фраз в логической последовательности)

              ПРИ ДАННОЙ АКУШЕРСКОЙ СИТУАЦИИ НЕОБХОДИМЫ

             МЕРОПРИЯТИЯ В СЛЕДУЮЩЕЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ:

1[3] >2[7] 

                 |@1~начать комплексную инфузионную терапию

                 |@2~закончить роды путем кесарева сечения

                 |@3~ввести нейролептические и седативные средства

                 |@4~применить гипотензивные средства

                 |@5~создать лечебно охранительный режим

                 |@6~произвести вакуум-экстракцию плода

                 |@7~наложить акушерские щипцы



4. Выберете один, наиболее правильный ответ

        НАЛОЖЕНИЕ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ ПРОТИВОПОКАЗАНО ПРИ

                 |@1~ Мертвом плоде {$+1}

                 |@2~ Анатомическом и клинически узком тазе {$+1}

                 |@3~ Неполном раскрытиии маточного зева {$+1}

                 |@4~ Угрожающем разрыве матки {$+1}

                 |@5~ Незавершенном внутреннем повороте головки



Возможные осложнения для матери и плода.



ЗАНЯТИЕ № 15

ТЕМА: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.

I. ЦЕЛЬ  ЗАНЯТИЯ. Вопросы сочетания беременности с различными формами патологии внутренних органов, в частности с патологией сердечно-сосудистой системы и мочевыделительной, являются актуальными, так как частота осложнений беременности  возрастает, что в значительной степени обусловлено большими достижениями в диагностике и лечении таких заболеваний, при которых ранее беременность была противопоказана. По окончании изучения темы занятия студент  должен уметь диагностировать различные заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, проводить дифференциальный диагноз, определять тактику ведения беременности и родов, показания  для досрочного родоразрешения, назначить лечение и рекомендовать профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

II. этапы  достижения цели.

1. В отделении патологии беременных и обсервационном отделении курация женщин с патологией сердечно-сосудистой системы и почек.

2. В родильном блоке участие в родоразрешении женщин с экстрагенитальной патологией.

3. Клинический разбор историй родов женщин  по изучаемой теме.

4. В послеродовом отделении разбор тактики лечения и последующей реабилитации.  

III. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ /ООД/ (в % всего времени занятий).

Введение. Орг. моменты / 3%/.

Контроль исходного уровня знаний / до 15%/. 

Фронтальный опрос. 

Тест-эталонный контроль. 

Коррекция исходного уровня. Методические установки.

Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход) / 70%/.

Приём  "выполненной работы". Контроль достижения цели /10%/ 

Подведение итогов (оценка). Задание на дом /2%/.

IV. Материальное  обеспечение  занятия.

1.  Таблицы, слайды.

2. Тесты и методические рекомендации по самоподготовке студентов и методические рекомендации по самостоятельной работе.

Клинические задачи, истории родов.

Беременные, находящиеся с указанной патологией в роддоме. 

V. Вопросы, ситуационные  задачи  и  эталоны  к  ним. 

Частота заболеваний пороками сердца среди беременных женщин.

Классификация пороков сердца. 

При каких заболеваниях сердечно-сосудистой системы беременность противопоказана.

Осложнения у беременных с пороками сердца. Когда могут быть и какие. 

Госпитализация беременных с пороками сердца. Когда и с какой целью.

Тактика, ведение родов и послеродового периодов при сердечно-сосудистой патологии.

Частота и классификация  гипертензивных состояний при беременности.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь у беременных.

Осложнения беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии.

Показания для прерывания беременности.

Тактика акушера по ведении родов у женщин с гипертонической болезнью.

Эталоны вопросов

0,8-1,5% беременных женщин.

Различают следующие пороки сердца:

А (врожденные): 1 группа: пороки сердца со сбросом крови слева направо: дефект межпредсердной перегородки; дефект межжелудочковой перегородки; открытый аортальный проток; другие пороки (комплекс Эйзенменгера, открытое овальное отверстие, отверстие трёхстворчатого клапана и др.). 2 группа: пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипокимией (тетрада Фалло; транспозиция магистрльных сосудов; синдром гипоплазии левого сердца). 3 группа: пороки с препятствием кровотоку (стеноз лёгочной артерии; стеноз устья аорты; коарктация аорты). 

Б (приобретённые), чаще ревматической этиологии: митральный стеноз; недостаточность митрального клапана; недостаточность клапана аорты; стеноз устья аорты; недостаточность трёхстворчатого клапана; комбинированные; после оперативного лечения.

Ревматическом эндокардите, затяжном или подостром септическом ревмокардите, недостаточности кровообращения любой стадии, если она возникла при беременности или в 1 триместре; стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия, аортальных пороках; митрально-аортальном пороке; мерцательной аритмии, врожденных пороках сердца синего типа, состояние после комиссуротомии при  её неадекватности. 

Возможно обострение ревматического процесса  в критические периоды беременности: до 16 недель, между 20-32 неделями, после родов с 5-6 дня.  Невынашивание беременности. Развитие гестоза. Нарушение компенсации сердечной деятельности и отёк легких. Сразу после рождения ребёнка в результате расстройства гемодинамики. Гипоксия и гипотрофия плода. Отёки ног при правожелудочковой недостаточности. 

 В начале беременности для обследования. На 25-26 недели, на 32, на 37 - подготовка к родоразрешению. Немедленная госпитализация при появлении признаков декомпенсации на любом сроке беременности.

Наблюдение за состоянием роженицы и плода, совместно с анестезиологом и врачом-терапевтом или кардиологм, правильная оценка темпа родов, обезболивание, ранняя амниотомия (раскрытие шейки матки на 2 - 2,5 п/п) профилактика декомпенсации в конце 1 периода родов  введением кардиотонических средств (строфантин, дигоксин).

1,2-1,5% беременных и 10-25% всех случаев гипертонии у беременных.

Симптоматическая гипертензия (почечная, эндокринная, гемодинамическая), хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, гестоз.

Недонашивание беременности, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг, глазное дно, гипоксия плода, СЗРП, мертворождаемость. 

Гипертоническая болезнь II Б и III стадии.

Показана ранняя амниотомия, продолжение комплексной медикаментозной терапии гипертонической болезни (седативные препараты, анальгезия, витамины, гипотензивные средства, оксигенотерапия), профилактика внутриутробной гипоксии плода, при повышении АД до 160 мм рт.ст. и выше управляемая нормотония, а при неэффективности  оперативное родоразрешение с учётом акушерской ситуации, профилактика кровотечения в последом и послеродовом периодах, продолжение комплексного лечения родильниц.

Ситуационные  задачи

Задача 1.

 К., 26 лет обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 2 месяцев. С 20 лет состоит на диспансерном учёте у терапевта по поводу  ревматического порока сердца. Последние 6 месяцев отмечала появление одышки при ходьбе, физической нагрузке. Данная беременность первая по данным комплексного обследования соответствует 6 неделям.  Врач-ревматолог консультировавший беременную дал следующее заключение: ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия. Недостаточность  митрального клапана II Б степени.

1. Какой диагноз? 2. Тактика врача акушера-гинеколога.

. Диагноз: беременность 6 недель. Ревмокардит, активная фаза. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Недостаточность кровообращения II Б степени. Тактика: показано прерывание беременности путём медаборта.

Задача 2.

 Н., 23 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью. начавшейся 4 часа назад. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 88 уд/мин, ритмичный. Схватки через 3 мин по 30-40 сек. Головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 138-140 в 1 мин. Отеков нет. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 3 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. В анамнезе 2 медаборта. Роженица страдает неактивной фазой ревмокардита, недостаточностью митрального клапана. 

1. Сформулируйте диагноз. 2.Составьте план ведения данных родов и тактику в послеродовом периоде.

 Диагноз: беременность 40 недель. 1 период родов. Ревмокардит. Неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. Н0. ОАГА. Тактика: роды на данном этапе вести консервативно; произвести раннюю амниотомию; обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода; в период изгнания возможно наложение акушерских щипцов, но по акушерским показаниям профилактика коллапса после рождения плода, профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, профилактика обострения ревматического процесса в послеродовом периоде.

Задача 3.

 Первобеременная Д., 28 лет поступила в роддом с доношенной беременностью и родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. Схватки через 3-4 мин. по 40 сек., регулярные, средней силы. АД 130-140/90 мм рт.ст., Зрение четкое, головной боли, отёков нет. Белка в моче нет. Из анамнеза установлено то, что состоит на диспансерном учете у терапевта по поводу гипертонической болезни 1Б степени. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, прижата. С/б плода ясное, ритм., 140 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, раскрытие зева 4 см. Плодный пузырь цел. Костных экзостозов в м/тазу не выявлено.

1 . Диагноз?   2. План ведения родов?

Диагноз: 1 период срочных родов. Гипертоническая болезнь I Б степени. ОАГА. Тактика: консервативное ведение родов, ранняя амниотомия, профилактика в/утробной гипоксии плода и кровотечения во всех периодах родов.

ТЕМА. Заболевание почек и беременность.

Вопросы  

Основные формы заболевания почек? Клиническая характеристика гломерулонефрита? Клинические формы хронического гломерулонефрита? 

Характеристика гипертонической формы гломерулонефрита. Характеристика нефротической формы гломерулонефрита. Характеристика смешанной формы гломерулонефрита. Характеристика латентной формы гломерулонефрита. 

Исход всех форм хронического гломерулонефрита? 

Показания к досрочному прерыванию беременности при гломерулонефрите. Наиболее частые осложнения беременности при гломерулонефрите. 

Частота пиелонефрита у беременных. Начальные симптомы пиелонефрита. Диагностика  пиелонефрита. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите. 

Родоразрешение при пиелонефрите. 

 Показано ли прерывание беременности  при мочекаменной болезни. 

 Характеристика гидронефроза.

Эталоны ответов

Гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и гидронефроз. Острое и хроническое течение.Гипертоническая, нефротическая, смешанная и латентная формы.

Повышенным АД, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом 2 тона на аорте, гематурией, протеинурией, цилиндрурией, отсутствием отёков. Тетрада симптомов: протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, АД остаётся нормальным. Сочетание признаков гипертонической и нефротической форм хронического гломерулонефрита, но степень выраженности их меньше, чем при каждой в отдельности. Микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в моче, отсутствие повышения АД, отёков.

Переход в терминальную стадию - хроническую уремию.

Острый и обострение хронического гломерулонефрита; гипертоническая и смешанная форма  хронического гломерулонефрита; при любой форме, сопровождавшейся почечной недостаточностью. Тяжелый гестоз, преждевременые роды, ПОНРП, сопровождающейся ДВС-синдромом; высокая перинатальная смертность.

12%. Повышение температуры тела до 38-40 0С, озноб, головная боль, боль в конечностях. Лабораторные исследования мочи (лейкоциты и бактериурия более 105 микробных тел в 1 мл мочи), нейтрофильный лейкоцитоз. Третья степень риска: пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Основной путь - влагалищный, при необходимости операции  экстраперитонеальное кесарево сечение.

Ситуационная  задача

Беременная И, 24 лет, доставлена в обсервационное отделение роддома с жалобами на резкую боль  в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,0 0С, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Беременность первая. Состоит на учёте в женской консультации. Начиная с 1-х недель беременности отмечала боль в поясничной области чаше  справа.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Симптом поколачивания справа резко положительный АД-130/90 мм рт.ст., пульс - 106 уд. в 1 мин. Живот увеличен за счёт беременной матки, которая легко возбудима, безболезненна при пальпации. Окружность живота - 85 см. высота стояния дна матки- на 26 см выше лона. Положение плода неустойчивое, головка плода определяется над входом в м/таз. С/Б плода - 140 уд. в т мин., ритм.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки чистая, сформирована, цервикальный канал закрыт. Костный таз без патологических изменений . Выделения из влагалища молочного цвета, скудные.

Диагноз. План обследования и лечения беременной. 

 Какие могут возникнуть осложнения у беременной и плода. 

Меры профилактики данных осложнений.

Эталон ситуационной задачи

1. Диагноз: беременность 24-25 недель. Острый правосторонний пиелонефрит. Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш. Общий анализ крови, мочи, исследование мочи по Нечипоренко, Земницкому, бакпосев мочи, УЗИ почек и матки. Исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Консультация терапевта, уролога, окулиста. 

Лечение должно быть комплексное: диета, антибактериальная терапия с учетом результатов бакпосева мочи, дезинтоксикационная терапия, включающая белковые препараты, гемодез, реополиглюкин, глюкозу с витаминами. Десенсибилизирующие и спазмолитические средства. Проведение токолиза матки, профилактика ФПН и гипоксии плода.

3. В 50% случаев может быть тяжёлых гестоз, высокая перинатальная смертность, СЗРП, в/утробное инфицирование плода, сепсис у матери. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать, к какой степени риска относится беременная. 1 степень - неосложненный пиелонефрит, 2 степень - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности, 3 степень - пиелонефрит и гипертензия или пиелонефрит единственной почки.



ЗАНЯТИЕ № 16

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. БЕРАМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. По окончании изучения данной темы занятия, студент должен уметь диагностировать эндокринную патологию у беременных, проанализировать полученные анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты объективных дополнительных методов обследования, составить и обосновать рациональную тактику ведения беременности и родов, профилактику возможных осложнений.

 ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ.

1. В учебной комнате теоретический разбор этиопатогенеза эндокринных заболеваний, решение ситуационных задач.

2. В отделении патологии беременных курации женщин.

3. В родильном блоке участие в родоразрешении беременных с эндокринными заболеваниями и туберкулёзом.

4. В послеродовом отделении курация родильниц, разбор тактики их ведения, лечения, предупреждения возможных осложнений.

5. В отделении новорожденных осмотр детей от матерей с изучаемой патологией.

3.  ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ ( В % всего времени занятий). 

Введение. Орг. Моменты ( 3% ). 

Контроль исходного уровня знаний (до 15% ).

Фронтальный опрос.

Тест – эталонный контроль.

Коррекция исходного уровня, методические установки. 

3.  Самостоятельная работа ( курация, обход, клинический разбор).( 70% ).

4. Приём “выполненной работы”. Контроль достижения цели. (10% ). 

Подведение итогов / оценка /. Задание на дом / 2% /. 

4.  МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Тесты и методические рекомендации для студентов по подготовке к занятию и самостоятельной работе.  Таблицы, слайды. 

3. Клинические истории родов, вопросы, ситуационные задачи.

4. Беременные, роженицы и родильницы с изучаемыми заболеваниями, новорожденные от больных матерей.  

	5.  ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1)  Частота родов при сахарном диабете.

2)  Клиническая классификация диабета беременных . 

На чём основана диагностика явного диабета у беременных.

Укажите степени тяжести диабета на основании лабораторных данных. 

Клинические проявления сахарного диабета у беременных.

Течение диабета во время беременности.

Осложнения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете.

Особенности детей, рождённых женщинами с сахарным диабетом.

Врачебная тактика при ведении беременных с сахарным диабетом.

Противопоказания для продолжения беременности.

Сроки беременности и обоснование госпитализации женщин с сахарным диабетом.

Оптимальные сроки родоразрешения таких беременных.

Методы родоразрешение и их обоснование.

Осложнения беремености при нарушеии функции щитовидной железы. 

Патогенез диффузного токсического зоба. 

Частота диффузного токсического зоба у беременных.

Течение диффузного токсического зоба во время беременности.

Роды у больных диффузным токсическим зобом.

Особенности послеродового периода у родильниц с тиреотоксикозом.

Состояние регенеративной функции у больных с гипотиреозом.

Осложнения для матери и плода при гипотиреозе.

Особенность течения заболевания у беременных и основной принцип их ведения. 

Эталоны вопросов. 

1)  0,1 – 0,3% от общего числа родов. 

2) Явный диабет беременных, транзиторный, латентный, особая группа - беременные с угрожающим диабетом.  

3)  Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый (ИЗСД); Сахарный диабет II типа – инсулинонезависимый (ИНСД); Сахарный диабет III типа – гестационный (ГД), развивающийся у беременных после 28 недель и представляющий собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы при беременности.

4)  Основана на наличии гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортолуоидиновым методом натощак.

5)  Лёгкая форма – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 6,66 ммоль / л, отсутствует кетоз. Диабет средней тяжести – уровень глюкозы в крови натощак не превышает 12,21 ммоль / л., кетоз отсутствует или устраняется диетой. При тяжелом диабете уровень глюкозы натощак превышает 12,21 ммоль / л, наблюдается кетоз, сосудистые поражения / ангиопатия сосудов сетчатки, гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голени, нефроангиосклероз /.

6)   Ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия, булимия, наряду с похуданием и общей слабостью. Кожный зуд, пиорея, фурункулёз.

Выявляется три стадии изменения клиники. I – с 10 недель беременности и продолжается 2 – 3 месяца. Улучшается компенсация диабета , что требует снижения доз инсулина . II – На 24 – 28 нед. Беременности. Понижается толерантность к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом и требует увеличение доз инсулина. За 3 – 4 недели до родов может быть улучшение общего состояния. III – роды и послеродовый период, в процессе которых есть опасность возникновения метаболического ацидоза. Толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

7)   Самопроизвольное прерывание беременности , гестоз , многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей , наличие крупного плода и клинически узкого таза, травмы у матери. Функциональная незрелость, перинатальная и ранняя детская смертность. Инфекционные осложнения в послеродовом периоде у матерей, врождённый диабет у детей.

Большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку беременности, кушингоподобный вид за счёт увеличения массы жировой ткани. Изменения внутренних органов: гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, снижение веса мозга и зобной железы. Незрелость органов и систем. Метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Перинатальная смертность 5 – 10 %, Частота врождённых аномалий – 6 – 8%. Недоразвитие нижней части туловища – синдром каудальной регрессии.

9)  Тщательное обследование при первом обращении для решения вопроса о возможности пролангирования беременности, профилактика и терапия осложнений беременности, рациональный выбор срока и метода родоразрешения, специализированный уход за новорожденным. 

10) А) наличие диабета у обоих родителей; б) инсулинрезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу; в) ювенильный диабет , осложнённый ангиопатией; г) сочетание диабета и активного туберкулёза; д) сочетание диабета и резус – конфликта. 

11)  Не менее 3 раз. При первом обращении к врач, при 20 – 24 нед. беременности, когда часто меняется потребность в инсулине, при 32 – 36 нед. беременности, когда нередко присоединяется гестоз и требуется тщательный контроль за состоянием плода. При этой госпитализации решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

12) От 35 до 38 недель. 

13) Должны быть индивидуальны с учётом состояния матери, плода и акушерского анамнеза. При планировании родов через естественные родовые пути следует помнить о часто встречающемся поперечно-суженном тазе у беременных с диабетом, диспропорция у плода между головкой, плечиками, а также высокой вероятности развития клинически узкого таза, аномалии родовых сил. В родах и при операции кесарева сечения продолжается инсулинотерапия.  

14) Невынашивание, мертворождения, аномалии развития плода, гестоз. 

15) Обязательным компонентом в патогенезе является диффузная гипертрофия , гиперплазия щитовидной железы и её гиперфункция.

16) От 0,19 до 8%. 

17) Жалобы беременных специфичны: сердцебиение, повышенная нервозность, быстрая утомляемость, нарушение сна, выпуклость глаз, ув. шеи в области щитовидной железы. Суетливость в поведении, быстрая речь, эмоциональная неустойчивость. В 10% случаев у беременных наблюдается узловой токсический зоб. 

18) У большинства рожениц особенностей в течении родов нет. Характерно быстрое течение родов, менее 10 часов. Но заслуживает особого внимания последовый и ранний послеродовый периоды, при которых возможны кровотечения, обусловленные нарушения и в системе гемостаза. 

19)Часты осложнения: у 40% - недостаточная лактация; обострение тиреотоксикоза в I-е сутки, при этом в случае резкого обострения заболевания следует прекратить кормление ребёнка, подавить лактацию и начать лечение мерказолилом.

20) резко снижена. Чаще бесплодие, а в случае наступления беременности очень редко донашивание до срока, во всех случаях неблагоприятные исходы. 

21)Тяжёлый гестоз, часто эклампсия, глубокие аномлии развития плода, тяжёлая анемия беременных, упорная слабость родовой деятельности.

22)С развитием беременности симптомы гипотиреоза уменьшаются. У больных постоянно принимавших определённые дозы тиреоилина , во II триместре беременности появляется характерный признак гиперфункции щитовидной железы- смена брадикардии тахикардией. В течении всей беременности должна проводится заместительная терапия тиреоидином или его комбинацией с трийодтиронином, в зависимости от степени тяжести и данных лабораторного обследования.  

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.

 Беременная И, 27 лет при беременности 30 недель обратилась к врачу женской консультации и была направлена в стационар с жалобами на общую слабость, жажду, чувство ненасытного голода, кожный зуд, обильное мочеиспускание, употребление жидкости до 3-5 л / с. Беременная очень хочет сохранить беременность, но беспокоится по поводу того, что в прошлом году при таких же клинических проявлениях у неё при сроке беременности 28-29 недель произошли преждевременные роды мёртвым плодом массой 2800г.

Из анамнеза   выяснено то, что менструации с 14 лет, установились сразу по 3 дня, регулярные через 28 дней, умеренные, безболезненные, половая жизнь с 26 лет, настоящая беременность вторая, на учёте в женской консультации не стоит. Считала себя здоровой. Наследственность не отягощена.

Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6*С. АД – 110 \ 70 – 110 \ 75 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, 82 уд \ мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Живот овоидной формы, окружность 96 см, высота стояния дна матки-29 см. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, с/б плода ясное, ритмичное, 134 удара в 1 мин. Размеры таза  25-27-30-20. 

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сформирована, плотная, длиной 3 см, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода. Изменений со стороны костного таза не выявлено.

Клинические показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень глюкозы в крови 10,2 ммоль / л, в моче – 5 ммоль / л. Реакция мочи на кетоновые тела отрицательная.

1. Диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Какие возможны осложнения беременности в подобной ситуации. 4. Диета и лечение беременной. 5. Основные принципы ведения таких беременных

              Эталон ситуационной задачи 

1Беременность 30 недель. ОАГА. Сахарный диабет.

2.Характерные жалобы, анамнез, гипергликемия и глюкозурия.

3.Невынашивание беременности, гестоз, ФПН, многоводие, внутриутробная гипоксия плода, аномалии развития плода.   

4.Тактика ведения беременной определяется совместно с врачом-эндокринологом.  Диета должна быть физиологической по содержанию белков, жиров и углеводов, полноценной по содержанию витаминов и энергетически ценных пищевых веществ. Лечение: перорально бутамид по 0,5г 3 раза в день, или хлорпропамид по 0,5г 3 раза в день, или метформин по 0,5г 3 раза в день ежедневно; либо в/м инсулин по индивидуальной дозировке.

5.Постоянное наблюдение акушера и эндокринолога. Регулярное исследование глюкозы в крови и моче. Обязательно 3-кратная госпитализация : при 1 явке, по истечении 20-24 недель, в 32-36 недель беременности. В случае нарушения компенсации диабета или осложнениях беременности немедленное стационарное лечение в любые сроки. 

Вопросы к теме туберкулез и беременность.

1.Частота туберкулёза во время беременности.

2.Влияние беременности на туберкулёзный процесс.

3.При каких условиях возможно прогрессирование заболевания при беременности.

4.При каких формах туберкулёза и каких условиях возможно сохранение беременности.

5.Показания для искусственного прерывания беременности.

6.Оптимальные сроки для прерывания беременности.

7.Лечение туберкулёза, лекарственные препараты. 

8.Тактика ведения родов, послеродового периода. Прогноз для матери и новорожденного.

Эталоны вопросов.

1.Зависит от распространенности заболевания в данной популяции и регионе.

2.Беременность не повышает степень риска активации процесса с ранее леченными или активными ТБК.

3. Переутомление беременных, плохое питание, несвоевременная профилактика и лечение акушерских осложнений беременности.

4.Свежевыявленные мелкоочаговые процессы, ограниченные фиброзно-очаговые образования, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Основные условия для сохранения беременности: своевременное распознавание, систематическое наблюдение и лечение в туберкулезном диспансере и стационаре.

5.Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает при прогрессирующем течении любой формы ТБК с образованием каверны; активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; двухсторонний, далеко зашедший туберкулез почек.

6. Только ранние (до 12 недель), так как прерывание в более поздние сроки нецелесообразно, поскольку оно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса. 

7. ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витамином В1, В6, В12, С. При неэффективности препаратов первого ряда, или побочных явлениях, применяют препараты второго ряда- циклосерин, этионамид.                    

   8. роды надо стараться провести через естественные родовые пути, родоразрешающие операции (КС, акушерские щипцы) должны быть резко ограниченны, только по акушерским показаниям  или при сердечно-легочной недостаточности. В родах показана дыхательная гимнастика, обезболивающие и спазмолитические средства. 

Исход беременности и родов для матери и плода благоприятный при условиях своевременного распознавания процесса и его лечения. Всем новорожденным проводится профилактическая вакцинация БЦЖ. Если у матери закрытая форма ТБК, она может кормить ребенка грудью. После выписки из роддома мать и дитя наблюдаются врачами тубдиспансера, женской и детской консультации.

Ситуационная задача.

 Беременная Я., 25 лет поступила на дородовую госпитализацию во 2 акушерское отделение с диагнозом: беременность 36 нед. Очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Жалобы на общую слабость, утомляемость. Больна 8лет, состоит на учёте в тубдиспансере. При сроке беременности 17 недель после тяжёлого гриппа была активизация туберкулёзного процесса. После проведённого лечения противотуберкулёзными препаратами, при отрицательных результатах обследования на БК в мокроте, удовлетворительном общем состоянии была выписана с разрешением на пролонгирование беременности. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: в детстве грипп, ангина. Менструальная функция не нарушена. В браке. Половая жизнь с 24 лет, муж здоров. На учёте в ж. к. с 8 недель беременности. 

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5*С, пульс – 74 уд. В 1 мин, АД – 110 / 60 мм. рт. ст. Сердце без патологии. В лёгких выслушиваются единичные влажные хрипы. Размеры таза 25-28-32-21 см. Положение плода продольное, головное предлежание. С / б ясное ритмичное 140 уд / мин. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал закрыт. Костных изменений в малом тазу не выявлено.

1.Диагноз. 2. Правильно ли поступили врачи разрешив пролангировать беременность. 3. Тактика ведения беременной. 4. Принципы лечения беременных с туберкулёзом лёгких.

Эталон к ситуационной задаче .

1.Беременность 36 недель. Головное предлежание. Очаговый туберкулез легких в фа-

зе инфильтрации. 2. Врачи поступили правильно, разрешив женщине донашивать беременность, так как у нее с момента взятия на учет был затихший очаговый туберкулез легких. 3. В плане ведения беременности необходимо обследовать женщину на активизацию туберкулезного процесса с повторной рентгенографией легких и исследование мокроты на ВК в течение 3-х дней. 4. Лечение согласовать с фтизиатром учитывает эффективность лекарственных средств и их безвредность для плода.



ЗАНЯТИЕ № 17

ТЕМА: Кровотечения во второй половине беременности.

	Цель занятия: Развивающая. По окончании изучения этой темы студент должен уметь своевременно оценить тяжесть состояния пациентки и быстро диагностировать нозологические формы заболевания, которое стало причиной развития кровотечения во 2-ой половине беременности. Знать основные правила обследования беременной при подозрении на предлежание плаценты и быстро и четко проводить диф.диагностику с ПОНРП и разрывом матки по рубцу. Знать тактику ведения беременности и методы родоразрешения при маточном кровотечении. Уметь оказывать экстренную помощь при возникновении осложнений после остановки маточного кровотечения.  Воспитывающая. При подготовке к данной теме занятия необходимо развивать клиническое мышление и умение  правильно собирать акушерский анамнез, провести диф.диагностику между предлежанием плаценты и ПОНРП по клиническим данным  Дидактическая.   Необходимо отметить актуальность изучаемой темы. На клинических примерах показать схему постановки диагноза при маточном кровотечении в 1 и 2 половине беременности

2.  Этапы достижения цели. 

1. Показать на клинических примерах особенности течения предлежания плаценты всех степеней тяжести. Научить дифференциальной диагностике различных нозологических форм, сопровождающихся кровотечением во 2-й половине беременности,

2. Составить план по оказанию экстренной помощи при различных формах предлежания плаценты и ПОНРП.

3. Показать организационные мероприятия по борьбе с терминальными состояниями и осложнениями при кровотечениях во 2 –й половине беременности. 

3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)

Введение. Орг.моменты. (3%)

Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

• Фронтальный опрос |          

• Тест-эталонный контроль.

Коррекция исходного уровня, методические установки. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход)(70%)

 Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%). 

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)

4. Вопросы для самоподготовки и эталоны.

Какие патологические состояния могут быть причиной кровотечения во второй половине беременности ?  Предлежание плаценты, ПОНРП, рак шейки матки, полипы и эрозия шейки матки, разрыв варикозного узла, разрыв матки (гистопатический механизм).

Перечислить возможные акушерские операции и методы родоразрешения при частичном предлжании плаценты. а) родоразрешение через естественные родовые пути с при-менением амниотомии. б) кесарево сечение. в) гистерэктомия при истинном вращении ворсин плаценты.

Диф.диагностика предлежания плаценты, ПОНРП и разрывов матки.

       См.литературу 

Дифференциальная диагностика степени тяжести ПОНРП по клиническим симптомам.

Повышенный тонус матки — один из кардинальных признаков отслойки (не предлежания) плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, которые характерны для предлежания плаценты. а) определить локализацию плаценты,  б) если нет предлежания или ПОНРП, то провести осмотр влагалища в зеркалах,  в) исследовать коагуляционный потециал крови,  г) оценить состояние плода,  д) провести экстренное родоразрешение.

Какие мероприятия следует провести в первую очередь, если у пациентки в 37 нед. беременности возникло кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болями.

В каких случаях возможно проведение влагалищного исследования при подозрении на предлежание плаценты ?      Только при развернутой операционной. 

8.  Перечислите признаки и симптомы, характерные для предлежание плаценты.

Первые симптомы предлежания плаценты появляются в начале Ш триместра беременности с началом изменений в нижнем сегменте матки По мере истончения нижнего сегмента и изменений шейки матки (ее сглаживание и раскрытие) сосуды, связывающие натку к плаценту, разрушаются, что привадит к кровотечению, не сопровождающемуся болями Эритробластоз часто сопровождается предлежанием плаценты, что связано с увеличением размера плаценты, покрывающей большую часть полости матки, включая её нижний сегмент.

Перечислите основные признаки и симптомы, характерные для тяжелой формы отслойки плаценты. Тяжелая форма отслойки плаценты характеризуется центральным отслоением плаценты – кровотечение возникает между стенкой матки и плацентой, формируется ретроплацентарная гематома,  приводящая к судорожным схваткам  и сильной боли в животе. В этой ситуации плод быстро погибает.  Наружное  кровотечение, если и бывает, то очень незначительное, поскольку отделение плаценты центральное, а не периферическое.   

Тяжелая форма ПОНРП приведет к следующим осложнениям: Согласно определению, тяжелая форма отслойки – отслойка более 50% площади плаценты. При таком выраженном отслоении плод часто погибает вследствие недостатка крови и кислорода. С тяжелой формой отслойки плаценты связано и острая почечная недостаточность с некрозом почечных канальцев, икоагулопатия потребления с тромбоцитопенией.  Гипертензия обычно обусловлена отслойкой плаценты любой степени тяжести

5. Ситуационные задачи и эталоны.

1.  Женщине с диагнозом полного предлежания плаценты провели родоразрешение путем кесарева сечения. После перевода в послеродовую палату появилось сильное кровотечение из влагалище. Укажите вероятные причины кровотечения. Поставьте диагноз.

      Диагноз.1-е сутки после операции кесарева сечения по поводу полного предлежания плаценты. Массивное послеродовое кровотечение смешанного генеза. Подозрение на истинное вращение плаценты. После кесарева сечения обычно проводят осмотр полости матки, поэтому причиной кровотечения не должны быть остатки тканей плаценты или разрывы шейки матки. Такое кровотечение может возникать и при нормальной реакции матки на введение окситоцина, поскольку дно матки сокращается хорошо, а нижний сегмент – плохо из-за недостаточной мышечной массы. Коагулопатия потребления может быть вызвана отслойкой плаценты, но не ее предлежанием. 

2.   Пациентка на сроке беременности 37 недель предъявляет жалобы на  околоплодных вод и начавшееся кровотечение из половых путей без родовой деятельности. При обследовании  выявлены снижение ЧСС до 90 в мин., и отсутствие вариабельности мгновенных осцилляций. Предположительный диагноз. Какие основные причины могут привести к данной патологии ?

        Диагноз. Беременность 37 недель. Преждевременное излитие околоплодных вод. Маточное кровотечение на фоне отслойки частичного (краевого) предлежания плаценты. Подозрение на разрыв сосудов при  оболочечном расположении  пуповины. 

У пациентки клиническая картина предлежания сосудов  при этом происходит потеря крови плода, а не женщины. При вскрытии плодного пузыря происходит разрыв плацентарных сосудов, и плод начинает терять кровь При предлежании сосудов возникает дистресс плода, при предлежании плаценты до тех пор, пока у женщины не наступил шок, дистресса плода нет. Потому было бы целесообразно исследование мазка крови после окраски по Райту на наличие эритроцитов плода. Определение биофизического профиля и локализации плаценты было бы полезно, но не настолько важно и экстренно,  как определение эритроцитов плода и диагностика возможного глубокого дистресса плода. 

3).  Повторнородящая,32 лет.Беременность 10-я,роды 3-и.С началом схваток появились яркие кровянистые выделения в умеренном количестве. Общее состояние удов-летворительное,АД 120/8О мм рт.ст. Положение плода продольное,голоака подвижна над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное ритмичное,130 уд/мин. При внутреннем исследовании: открытие наружного зева 4 см, плодный пузырь цел, оболочки шероховатые, справа мягкая ткань по краю зева. Диагноз?Составить план ведения родов.

         Диагноз. Срочные 3 роды, краевое предлежание плаценты. 

План ведения родов: амниотомия, одновременно гемотрансфузия. Если кровотечение продолжается, то кесарево сечение.

4)    В конце беременности у повторнородящей женщины вне родовой деятельности внезапно появились яркие кровянистые выделения. Доставлена в роддом в состоянии средней тяжести с умеренно выраженной анемией. Обследовано: матка мягкая, безболезненная при пальпации: предлежат ягодицы, сердцебиение плода приглушенное,160 уд/мин.при развернутой операционной произведено влагалищное исследование, при котором наидено: шейка матки сохранена. цервикальный канал проходим для 1 п.п.,за внутренним зевом определяется плацентарная ткань .Диагноз? Пдан ведения родов?

           Диагноз. Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. Центральное предлежание плаценты. Анемия. Внутриутробная асфиксия плода. 

План ведения родов: немедленное чревосечение и кесарево сечение. Лечение геморрагического шока и профилактика ДВС-синдрома.

   5) Беременность 4-я, предстояли 1-е роды. В анамнезе 2 медаборта, 1 самопроизвольный выкидыш. Поступила по поводу обильного, внезапно начавшегося кровотечения из влагалища в сроке беременности 36 недель. Состояние средней тяжести. АД=90/50 мм рт. ст.,пульс 110 уд/мин. Бледность кожных покровов. Матка не напряжена, безболезненная. Положение плода поперечное, сердцебиение приглушенное ,60 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через своды определяется пастозность. Диагноз? Тактика врача?

         Диагноз. Беременность 36 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Поперечное положение плода. Отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Начавшаяся гипоксия плода. Тактика: срочно развернуть операционную, произвести кесарево сечение коррекция нарушения свертывающей системы крови, лечение геморрагического шока.

6)   Повторнобеременная ,повторнородящая на сроке 37-38 недель  поступила в родильный дом с жалобами на общую слабость, головокружение, постоянные боли по правому ребру матки подтекание околоплодных вод, окрашенных кровью в течение 1 часа. Родовой деятельности нет. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные 110 в мин. АД=80/40 мм рт.ст. Сердцебиение плода не выслушивается. Матка напряжена, ассиметрична, болезненна при пальпации, положение продольное, тазовое предлежание. Размеры таза 25-28-30-20. Диагноз? Тактика? Методы исследования для постановки диагноза. 

         Диагноз. Беременность 37 –38 недель. Тазовое предлежание. Подозрение на ПОНРП тяжелой степени. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная смерть плода. Преждевременное отхождение околоплодных вод. ОАГА. Тактика. Одновременно проводить экстренную подготовку к оперативному лечению и коррекцию геморрагического шока. Предполагаемый объем операции – гистерэктомия и дренирование брюшной полости. Необходимо дополнительное обследование – гемостазиограмма для оценки стадии ДВС-синдрома.        

  

ЗАНЯТИЕ № 18

ТЕМА: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

1.  Цель занятия: закрепление теоретического материала по теме «Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах», развитие клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в родильном зале (признаки отделения и выделения последа, осмотр последа и родовых путей), на большом акушерском фантоме (проводить осмотр и ушивание мягких тканей родовых путей, проводить ручную ревизию полости матки). 

2.  Этапы достижения цели:

Курация пациенток в род. зале в последовом и раннем послеродовом периодах

Разбор клинического течения и ведения последового и раннего послеродового периодов

Изучение техники применения приемов наружных приемов отделения последа (Абуладзе, Гентера, Митлина, Креде-Лазаревича); осмотра родовых путей в зеркалах и ушивание травм мягких тканей родовых путей (на фантоме)

Разбор вопросов студентов и решение ситуационных задач.

3.  График проведения занятия (ООД) (в % от времени проведения занятия)

1. Введение. Орг.моменты (3%)

2. Контроль исходного уровня знаний (до 15%)

		Фронтальный опрос

		Тест-эталонный контроль.

3. Коррекция исходного уровня знаний, методические установки.

4. Самостоятельная работа (курация родильниц и рожениц, фантомный курс).

5. Прием «выполненной работы». Контроль достижения цели (10%).

6. Подведение итогов. Оценка знаний. Задание на дом (2%).

4.  Материальное обеспечение занятия. 

Пособие для самостоятельной работы студентов по данной теме

Тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые и нетиповые задачи

Фантом для осмотра родовых путей и проведения ручного отделения последа. Инструментарий для осмотра и ушивания травм мягких тканей родовых путей

Наглядные пособия (таблицы, слайды).

5.  Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

Назовите величину физиологической и допустимой кровопотери

Физиологическая кровопотеря в родах – 250мл или 0,3% от массы тела роженицы. Допустимая (пограничная) кровопотеря – 250-400лм в родах или до 0,5% от массы тела роженицы. Патологическая кровопотеря – свыше 400мл ли более 0,5% от массы тела роженицы

Перечислите признаки отделения последа



Гентера

Альфреда

Довженко

Клейна

Малиновского

Кюстнера-Чукалова

Штрассмана



Перечислите приемы выделения последа

Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича

Назовите причины кровотечений в последовом периоде

Гипотония матки. Атония матки. Приращение последа.Коагулопатия

Назовите причины кровотечений в раннем послеродовом периоде



Гипотония матки

Атония матки

Приращение последа

Остатки частей последа в полости матки

Коагулопатия

Разрыв мягких тканей



Перечислите меры профилактики кровотечений в родах

Правильная и своевременная коррекция аномалий родовой деятельности

После рождения последа введение сокращающих средств (метилэргометрин 1,0; питуитрин), катетеризация мочевого пузыря

Холод на низ живота и осмотр последа

Перечислите основные симптомы гипотонического кровотечения 

Кровь темная, свертывается

Матка мягкая, плохо контурирует через переднюю брюшную стенку, однако при пальпации сокращается

Послед цел

Отсутствуют разрывы мягких тканей родового канала

Перечислите основные симптомы коагулопатического кровотечения

Кровотечение продолжительное, кровь жидкая (в виде плазмы), не свертывается), (сгусток может быть нежный и быстро лизируется)

Матка плотная, при пальпации хорошо сокращается

Послед цел

Отсутствуют разрывы мягких тканей родового канала

Перечислите основные симптомы кровотечения при разрыве мягких тканей

Кровотечение начинается с момента разрыва мягких тканей, кровь ярко-красная (с примесью артериальной), свертывается

Матка плотная

Перечислите показания для проведения ручной ревизии полости матки

Кровотечение в третьем периоде родов, представляющее опасность для женщины. Задержка отделения последа более 2 часов  на фоне применения сокращающих средств и проведения приема Креде-Лазаревича. Частичное отделение плаценты с кровотечением из плацентарной площадки. Подозрение на разрыв матки. После родов у женщины, ранее перенесшей кесарево сечение

Назовите механические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде

Клеммы по Генкель-Тинкадзе. Шов по Лосицкой. Щипцы на шейку матки по Бакшееву. Тампон с эфиром в задний свод

Назовите хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде

Перевязка магистральных сосудов матки. Надвлагалищная ампутация матки

Простая экстирпация матки. Перевязка внутренних подвздошных артерий

Назовите показания для чревосечения при послеродовых кровотечениях

Неэффективность мероприятий I (профилактические мероприятия) и II (механические методы остановки кровотечения) этапов

 кровопотеря более 800мл

Последовательность мероприятий при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови

Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой (оксиэтилированный крахмал, декстраны)

Категорический отказ от введения гепарина

Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс)

Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы под прикрытием реополиглюкина

Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат)

При уровне гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита менее 25 г/л - переливание эритроцитарной массы не более 3-х уток хранения

 Перечислите последовательность реанимационных мероприятий после массивных послеродовых кровотечений

ИВЛ, оксигенотерапия

Профилактика острой почечной, сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности

Инфузионная терапия (заместительная, коррекция кислотно-щелочного равновесия, нормализация реологических свойств крови)

Профилактика тромбоэмболических и септических осложнений

Симптоматическая терапия

Ситуационная задача:

Родильница 25 лет. Роды закончились час назад рождением мертвого плода. Послед выделился самостоятельно, через 25 минут, целый. Величина кровопотери с последом – 250мл. Матка плотная, но из влагалища имеются обильные кровянистые выделения без сгустков. 

	Поставьте диагноз и определите тактику ведения.

Диагноз: коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Тактика ведения: 

Инфузионно-трансфузионная терапия с применением декстранов, ингибиторов протеаз, свежезамороженной плазмы и стимуляторов сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза

Обеспечить экстренное лабораторное обследование (общий анализ крови, коагулограмма, развернутая гемостазиограмма), присутствие гематрансфузиолога и реаниматолога

Развернутая операционная



ЗАНЯТИЕ № 19 

ТЕМА: Родоразрешающие операции. Акушерский травматизм.

1.Цель занятия:

Научить студентов обоснованию абсолютных и относительных показаний к операции кесарева сечения, показаниям и условиям к операции наложения акушерских щипцов, противопоказаниям к этим родоразрешающим  операциям. На фантоме отработать технику наложения выходных и полостных щипцов. Ознакомить  студентов с причинами, клиникой, диагностикой, тактикой и профилактикой различных видов родового травматизма. Студенты должны уметь своевременно выявлять признаки клинического несоответствия, симптомы угрожающего и начинающегося разрыва матки, знать последовательность мероприятий по их предупреждению. диагностировать и ушивать разрывы шейки матки, влагалища и промежности.   

2. Этапы достижения цели:

клинический разбор беременных, находящихся на дородовой госпитализации, для подготовки к плановому оперативному лечению;

ознакомить с показаниями к экстренной операции кесарева сечения;

ознакомить с разновидностями операций, техникой выполнения;

разбор истории родов, закончившихся извлечением плода при помощи акушерских щипцов;

ознакомить студентов с техникой наложения акушерских щипцов на фантоме;

обучить диагностике угрозы разрыва матки, в том числе и по рубцу на матке после операции кесарева сечения;

научить проведению мероприятий по предупреждению разрыва матки, тактике ведения при разрыве матки и обоснованию объема оперативного вмешательства.

3.График проведения занятия (ООД).

      - Введение. Орг.моменты (3%).

Контроль исходного уровня знаний (до 15%).

                 -  Фронтальный опрос.

                  -  Тест-эталонный контроль.

Корекция исходного уровня, методические установки.

Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход , 70%).

Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%).

Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%).

4.Материальное обеспечение занятия.

      - пособие для самоподготовки студентов;

беременные с рубцом на матке;

тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые задачи;

наглядные пособия: таблицы, слайды;

фантом женского таза, кукла, акушерские щипцы.

Фантом для осмотра родовых путей после родов.

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

	1.Что понимают под термином «кесарево сечение».

	Под термином «кесарево сечение» понимают родоразрешающую операцию извлечения плода и последа из матки после хирургического ее рассечения.

	2.Что означает термин «малое кесарево сечение».

	Термином «малое кесарево сечение» обознчают абдоминальное родоразрешение при беременности от16 до28 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде.

	3.Перечислить абсолютные показания к операции кесарева сечения со стороны матери и плода.

	 См. литературу.

	4.Назовите относительные показания к операции кесарево сечение со стороны матери и плода..

	см. литературу.

	5.Какие условия необходимы для проведения операции кесарева сечения.

	    1.Наличие хирургических условий: врач, владеющий техникой операции, достаточное наличие инструмента, соблюдение асептики и антисептики.

	     2. Акушерские условия: 

	           а) плодный пузырь должен быть цел или продолжительность безводного периода не более 8-12 часов.

	           б)   наличие жизнеспособного живого плода. В исключительных случаях  в интересах женщины и плода при наличии длительного безводного периода и эндометрита в родах операция кесарева сечения может быть произведена только экстраперитонеальным доступом.

	           в)     Кесарево сечение производить  с началом родовой деятельности и раскрытии шейки в целях уменьшения опасности гипотонического кровотечения и улучшения достаточного оттока лохий после операции.

	          г)    отсутствие признаков инфекции.

	           д)    промывание желудка перед обезболиванием в случаях, если женщина недавно ела.

	6.Укажите противопоказания для абдоминального родоразрешения.

	Заболевания женщины при которых опасность кесарева сечения больше, чем акушерские осложнения.

	Возможные признаки инфекции  ( амниохорионит, эндометрит в родах, гнойничковые заболевания кожи.

	Мертвый плод.

	Глубокая недоношенность плода.

	Длительная внутриутробная гипоксия плода.

	Предварительная попытка родоразрешения влагалищным путем (попытка наложения щипцов, повороты плода на ножку).

	    7.Перечислить показания к плановому кесареву сечению. 

	Наличие несостоятельного рубца на матке.

	Крупный и гигантский плод.

	Анатомически узкий таз.

	Поперечное положение плода.

	 Переношенная беременность.

	Возрастная первородящая.

	Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, выкидыши, мертворождение, ЭКО).

	Тазовом предлежании.

	При различных сочетаниях указанной патологии.

	8.Назовите показания и противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению.

	    Опасность развития инфекции ( безводный период более 12 часов, острые и хронические воспалительные заболевания).

	9.Назначение щипцов как инструмента.

	 Только как влекущий инструмент.

	10.Перечислить модели акушерских щипцов.

	    Русские, английские, французские и немецкие.

	11.Наиболее употребительные модели щипцов.

	        Щипцы Феноменова-Симпсона и Лазаревича_Гумилевского (прямые).

	12.Показания для акушерских щипцов.

 1. Тяжелая экстрагенетальная патология – заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек и другие в стадии суб- или декомпенсации.

	              2. Преэклампсия, эклампсия.

	              3. Тяжелые осложнения в родах ( прогрессирующая отслойка плаценты, упорная слабость родовой деятельности, септический метроэнометрит, подозрение на эмболию околоплодными водами).

	             4.  Острая или прогрессирующая хр. внутриутробная асфиксия плода, не поддающаяся консервативному лечению.

	13.Противопоказания для наложения щипцов.

	     Клинически узкий таз, анатомически узкий таз с истинной коньюгатой 8 см. и менее, крупный плод, гидроцефалия, мертвый плод, начавшийся и совершившийся разрыв матки, глубокая недоношенность. 

	14.Условия для наложения акушерских щипцов.

	     Полное раскрытие шейки матки, нахождение головки в полости малого таза на уровне плоскости узкой части или выхода таза, отсутствие плодного пузыря, живой плод, соответствие размеров таза матери и головки плода, наличие показаний при отсутствии противопоказаний.

	15. Сущность трех тройных правил для наложения акушерских щипцов.

	    Сущность первого тройного правила касается трех направлений тракций с учетом уровня стояния головки в малом тазу. Если головка в первой плоскости, то направление тракций не ниже сидящего врача; если головка в полости малого таза, то себе на колени (акушер сидит) ; головка в выходе таза  -  направление снизу кверху на лицо.

	      Второе правило касается введения щипцов: каждая ложка щипцов вводится соответствующей рукой в соответствующую сторону родовых путей. Левая ложка вводится всегда левой рукой  в левую половину таза женщины, ( три слева). Правая ложка  правой рукой в правую сторону таза (три справа).

	      Третье правило гласит: «Ось щипцов при извлечении головки должна совпадать с проводной осью таза». 

	16.Чем отличаются выходные щипцы от полостных.

	     Выходными (типичными) называются щипцы, наложенные в поперечном размере таза на головку, стоящую в плоскости выхода из малого таза стреловидным швом в прямом размере. Полостными (атипичными) называются щипцы наложенные на головку, стоящую в плоскости узкой части полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Щипцы накладываются в косом размере таза, противоположном расположению шва. 

	17.Какая ложка щипцов называется «блуждающей»

	       Ложка щипцов, смещенная  сзади наперед (от крестца к лону), называется «блуждающей». «Блуждающей» может быть любая ложка в зависимости позиции и вида плода. 

	18. Осложнения для матери и плода при наложении акушерских щипцов.

	  Повреждения родовых путей роженицы – разрыв матки, шейки матки, влагалища, промежности, образование свищей, травма костей таза, повреждение корешков седалищного нерва с нарушением тыльного сгибания (конская стопа). От чрезмерного сдавливания головки в щипцах возможно повреждение кожи, нервов (лицевого, плечевого сплетения), костей , мозга. 

	19.Показания, противопоказания для вакуум-экстракции.

	     Стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению и начинающаяся гипоксия плода.Противопоказаниями являются заболевания, требующие выключения потуг( преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь 2б-3 степени, заболевания сердца с явлениями недостаточности, клинически узкий таз , недоношенность, разгибательные предлежания головки.

	20.Виды родового травматизма.

	       Материнский  -  разрыв матки, шейки , влагалища, промежности, свищи, гематомы , расхождение костей таза, прижатие нервных стволов в парометрии, выворот матки.

	Родовые травмы плода  -  кефалогематома. Разрыв мосто-мозжечкового канала, кровоизлияние в мозг и спинномозговой канал, нарушение целостности позвоночника в шейном отделе, вывихи, травма внутренних органов.

	21.Основные причины разрывов промежности.

	      Ригидность тканей промежности у возрастных первородящих, высокая промежность, патологические изменения промежности пособия и операции при влагалищном родоразрешении .

	22.Классификация разрывов шейки матки, промежности.

	             1 степень разрыва шейки матки характеризуется разрывом  до 2 см.;

	              2 степень более 2см., но не доходящих до свода влагалища;

	              3 степень до сводов влагалища.

	1степень разрыва промежности : разрыв кожи без вовлечения мышц тазового дна;

	2 степень разрыв кожи  и мышц кроме сфинктера прямой кишки;

	3 степень в разрыв вовлекается сфинктер прямой кишки;

	4 степень центральный разрыв промежности.

	 23.Профилактика разрывов, перинео-, эпизиотомия.

	        Правильная техника «защиты промежности», введение препаратов с целью расслабления тканей промежности (платифиллин, ректальная или пудендальная анастезия ).

	Перинеотомия – рассечение промежности по средней линии. Эпизиотомия – рассечение промежности под углом 45  градусов  к срединной линии.

	24.Классификация разрывов матки Л.С.Персианинова.

	

	       1.  По времени возникновения:

	- во время  беременности;

	- во время  родов;

	      По этиопатогенезу:

	- самопроизвольные;

	-насильственные;

	-смешанные;

	3.        По   локализации:

	в дне матки;

	в теле матки;

	в нижнем сегменте;

	кольпопорексис.

	4.По клиническому течению:

	угрожающий;

	начавшийся;

	совершившийся;

	    По характеру повреждения:                    

	- трещина;

	неполный разрыв;

	полный разрыв матки.

	

	25.Бандлевский разрыв матки.

	     Разрыв матки происходит вследствие механического препятствия  продвижению плода по родовому каналу на фоне «здоровой» матки. Причины: крупный плод, узкий таз, неправильное положение плода, разгибательные предлежания.

	26.Разрыв матки по теории Иванова-Вербова.

	     Не отрицая роли механического фактора, решающая роль в наступлении разрыва матки придается гистопатическим изменениям миометрия (рубец на матки, воспалительные и дегенеративные процессы).

	27.Клиника угрожающего разрыва матки, врачебная тактика и мероприятия.

	      Сильная родовая деятельность, потуги сильные, частые, при высоко стоящей головке, болезненные. Матка приобретает форму песочных часов,: круглые связки напряжены и болезненны, контракционное кольцо поднимается высоко, и располагается косо. Нижний сегмент перерастянут, истончен, болезнен при пальпации. Признаки прижатия мягких тканей: отек наружнего зева шейки матки, распространяющийся на промежность и влагалище, затрудненное мочеиспускание, макрогематурия. Серозные выделения из влагалища, положительные признаки Генкель-Вастена и Цангемейстера ( при головном предлежании). Мероприятия: прекращение (ослабление) родовой деятельности путем дачи наркоза. Срочное и бережное родоразрешение под глубоким наркозом.

	28.Клиника свершившегося разрыва матки, врачебная тактика и мероприятия.

	       Чрезвычайная острая боль возникает в животе в момент разрыва матки. Родовая деятельность прекращается. Нарастает клиника шока, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение давления, общее тяжелое состояние, заторможенность. При полном разрыве матки плод частично или полностью выходит в брюшную полость. Живот вздут, резко болезненный. Части плода отчетливо пальпируются непосредственно под брюшной стенкой. Предлежащая часть отходит от входа в малый таз и становится подвижной, сердцебиение плода не прослушивается, из влагалища кровянистые выделения. Необходимо экстренное чревосечение. После удаления из брюшной полости плода, последа, крови решают вопрос об объеме операции: ушивание разрыва, ампутация или экстирпация матки. Проведение интенсивной инфузионной, трансфузионной терапии.

	29.Моменты, способствующие разрыву лонного сочленения.

	        Роды крупным плодом, роды при узком тазе, оперативное влагалищное родоразрешение, размягчение (расслабление) сочленений таза, особенно симфиза, во время беременности. 

	30.Лечение расхождения лонного сочленения.

	      Лечение по рекомендации травматолога: покой, положение на щите (3-5 недель) или в «гамаке» (подвешивание таза).                     

	Ситуационные задачи.

Задача № 1.

Первородящая, 20 лет. Роды в срок. Таз 20-23-26-15.Схватка через 3-5 минут по 30-40 секунд. Головка подвижна над входом в малый таз. Лобно затылочный размер 11 см. Раскрытие шейки матки 6см.Отошли воды.

     Диагноз? Тактика ведения?

 Эталон: Диагноз: Первый период срочных родов. Общеравномерносуженный таз 3 степени. Раннее излитие околоплодных вод. Клинически узкий таз 3 степени.

Тактика: Показано оперативное родоразрешение.                  

Задача № 2.

Повторнородящая, 38 лет. Беременность 32-34 недели. Поступила с жалобами на боли в животе, кровотечение из влагалища, появившееся после падения. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода отсутствует. Матка напряжена асимметрична, правый угол ее выбухает, резко болезненный. Шейка матки сформирована, зев закрыт, выделения из влагалища кровянистые обильные.

Эталон: Диагноз: Многорожавшая. Беременность 32-34 недели. Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты после физической травмы тяжелой степени. Мертвый плод.

Тактика: По абсолютным показаниям необходимо произвести в экстренном порядке кесарево сечение и при наличии матки Кювелера  и кровотечения в связи с ДВС-синдромом удалить матку.

Задача № 3.

Повторнородящая, 30 лет. Таз 25-28-30-20. Первые роды, два года тому назад, закончились выходными акушерскими щипцами. Новорожденный с массой тела 3100. Настоящие роды длятся 18 часов, потуги 40 минут, слабые, короткие. Головка плода в плоскости выхода малого таза, стреловидный шов в прямом размере. Сердцебиение плода 180 ударов в минуту, аритмичное.

Диагноз? Тактика ведения?

Эталон: Диагноз: Второй период родов. Вторичная слабость родовой деятельности, слабость потуг. Тяжелая внутриутробная гипоксия плода.

Тактика: Необходимо наложение выходных акушерских щипцов.   

       Задача№4.

Многорожавшая 45 лет. Поступила в роддом в тяжелом состоянии: поведение беспокойное, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный слабого наполнения, Артериальное давление 100\60 мм. рт. ст. Схватки отсутствуют. Постоянные боли в животе. Живот напряжен. Контуры матки и плод четко не определяются, с\б плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: раскрытие шейки матки полное, предлежит вколоченное плечико. Из матки умеренные кровянистые выделения.

         Диагноз? Тактика ведения?

Эталон: Диагноз: Второй период родов. Запущенное поперечное положение мертвого плода. Совершившийся разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез.

Тактика: Показано немедленное чревосечение с проведением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.



ЗАНЯТИЕ № 20

ТЕМА: ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Цель занятия: Научить студентов диагностировать послеродовые ГСЗ (мастит, эндометрит, сепсис, бактериально-токсический шок). Научить студентов тактике ведения пациентов при различных послеродовых септических заболеваниях

Этапы достижения цели.

Изучение этиологии, особенностей течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе

Выполнение заданий по тактике ведения женщин с различными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Изучение основных препаратов, применяемых для лечения послеродовых септических заболеваний

Использование полученных знаний для решения ситуационных задач

График проведения занятия (ООД). (в % всего времени занятия)

	      1.Введение. Орг.моменты. (3%).

	      2.Контроль исходного уровня знаний. (до 15%) 

		Фронтальный опрос.

		Демонстрация слайдов по теме занятия.

		Тест-эталонный контроль.

	     3.Курация тематических больных. Самостоятельная работа (70%)

	4.Прием «выполненной работы» контроль достижения цели (10%).

	5.Подведение итогов (Оценка), задание на дом (2%).

	5. Материальное обеспечения занятия.

	Учебные таблицы, кодограммы

	Группы основных препаратов, применяемых для лечения послеродовых септических заболеваний на современном этапе.

	6. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

		Перечислите основных возбудителей гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц.

	 Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы,  энтерококки, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов.

Как следует вести роды с момента установления диагноза хориоамнионита?

	 С момента установления диагноза хориоамнионита роды следует проводить по методике интенсивного родоразрешения.

Какие осложнения при хориоамнионите возникают в раннем послеродовом периоде?

 В раннем послеродовом периоде возможно акушерское кровотечение гипотонического или коагулопатического характера 

Классификация послеродовых заболеваний 

	 Выделяют локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания – эндометрит, послеродовую язву, нагноение операционной раны после кесарево сечения, мастит, а также генерализованные формы- акушерский перитонит, сепсис.

Что называется послеродовой язвой?

	 Послеродовая язва – это гнойно-воспалительный процесс в области промежности, вульвы, влагалища, шейки матки.

Какое лечение необходимо проводить у пациентки с послеродовой язвой?

	 При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. При нагноении необходимо дренирования гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последнее должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин) 

Опишите клиническую картину и диагностику послеродового эндометрита (легкую форму).

 Для легкой формы заболевания характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки послеродового периода ), повышение температуры тела до 38-38,5˚С, умеренно увеличенная СОЭ (30 – 35 мм/ч ), лейкоцитоз в пределах 9 -12 · 10 9/л , незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарный формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется , сон и аппетит остаются хорошими , головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка  крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением , динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Опишите клиническую картину эндометрита после кесарева сечения

 При инфицировании операционной раны характерно наличие как местных, так и общих  симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38-38,5º С. Определяются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Перечислите особенности течения на современном этапе послеродового мастита.

	 В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез , тенденцией генерализации.

 Опишите клиническую картину и патологического лактостаза мастита.

	 Особую роль возникновения мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до  38-39º С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков. 

     Классификация мастита.

	 1.Серозный (начинающийся)

	2. Инфильтративный

	3. Гнойный

	а) инфильтративно-гнойный,  диффузный, узловой

б) абсцедирующий: фурункулез и абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

	в) флегманозный, гнойно-некротический;

	г) гангренозный.

	   Перечислите ультразвуковые критерии инфильтративного мастита.

	 Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом.

	 Опишите ультразвуковые признаки гнойного мастита.

	 При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты».

	 Перечислите показания к подавлению лактации у пациенток с маститом.

	 Показанием к подавлению лактации больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий абсцесс, б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства, в) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит, г) флегмонозный и гангренозный мастит, д) мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. 

	 Какой препарат назначают с целью подавления лактации при лечении мастита?

	 С целью подавления лактации применяют парлодел.

	 Что называется септицемией?

	 Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий ток крови либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где резко замедлен кровоток.

	 Перечислите клинические признаки типичной формы септицемии.

	 При типичной форме септицимии наблюдаются высокая температура тела до (40-41º С), повторные ознобы, быстро нарастающей интоксикацией, вызывающее нарушение сознания. Одновременно наблюдается выраженная тахикардия, тихипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигоурия, протеинурия. Гемограмма характеризуется высокими лейкоцитозом и СОЭ, нейтрофильный сдвиг формулы крови.

	   Опишите клиническую картину и диагностику септикопиемии.

	 Температура тела повышается до 40 º С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние больных тяжелое: адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У больных развивается сердечная недостаточность, проявляющаяся тахикардией, тихипноэ, артериальное давление, как правило, снижено. Гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом. У больных септикопиемией отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ повышено до 40-65 мм/ч, может развиться анемия.

	   Что такое септический шок?

	 Септический шок – это внезапно возникшее и прогрессирующее нарушение функции жизненно важных систем, причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов.

	Сколько различают фаз в развитии септического шока?

	 В развитии септического шока различают три фазы

	Опишите клинически признаки ранней формы септического шока

	 Ранняя фаза, или «теплая», (гипердинамическая) характеризуется повышением температуры тела до 40,0 º, лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД.

Опишите клинические признаки поздней формы септического шока.

	 Поздняя фаза, или «холодная» (гиподинамическая) определяется субнормальная температура тела, геморрагии. Кожа на ощупь холодная, влажная. Отмечается выраженная  артериальная гипотензия.

	 Перечислите клинические признаки необратимой (финальной формы).

	 Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдается тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.

	Перечислите три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных перенесших кесарево сечения.

	 Существуют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных  перенесших кесарево сечение:  

	1. перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время кесарево сечения. Источником инфицирования является содержимое матки.

	2. источником инфекции брюшной полости после кесарево сечения может быть также повышенная вследствие пареза проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

	3. наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Ответ на задачу №1

Диагноз: Гнойный мастит правой молочной железы

Врачебная тактика:  1. Вскрытие гнойного мастита

			2. Антибактериальная и противовоспалительная терапия

												3. Иммунокоррегирующая терапия 

Ответ на задачу №2

Диагноз: Послеродовый эндометрит

Врачебная тактика: . 1. Антибактериальная и противовоспалительная терапия

			2. Иммунокоррегирующая терапия

			3. УФОК крови.

												4. Лаваж полости матки. 

.	























































Оглавление.



Стр.

Занятие 1-2. Физиология беременности.

   Методы обследования…………………………………………………………………………… 3

Занятие 3. Структура и организация женской 

   консультации……………………………………………………………………………………………… 8

Занятие 4. Таз с акушерской точки зрения.

   Плод, как объект родов……………………………………………………………………15

Занятие 5-6. Клиническое течение и ведение

   родов. Биомеханизм нормальных родов……………………………… 18

Занятие 7. Разгибательные предлежания 

   головки плода………………………………………………………………………………………… 23

Занятие 8. Тазовые предлежания. Неправильные

   положения плода………………………………………………………………………………………26

Занятие 9. Нормальный послеродовый

   период…………………………………………………………………………………………………………… 32

Занятие 10. Диагностика ранних сроков 

   беременности. Контрацепция. Аборт…………………………………… 34

Занятие 11. Узкий таз в  акушерстве……………………………………… 40

Занятие 12. Аномалии родовой деятельности……………………… 47

Занятие 13-14. Гестозы………………………………………………………………………… 51

Занятие 15. Экстрагенитальная патология

   (сердечно-сосудистая, заболевания почек)

   и беременность………………………………………………………………………………………… 60

Занятие 16. Экстрагенитальная патология

   (эндокринная, туберкулез) и беременность…………………  68

Занятие 17. Кровотечения во второй половине

   беременности…………………………………………………………………………………………… 75

Занятие 18. Кровотечения в последовом и

   раннем послеродовом периоде…………………………………………………… 80

Занятие 19. Акушерский травматизм. Оперативное

   акушерство………………………………………………………………………………………………… 84

Занятие 20. Послеродовые септические заболевания…… 92

Оглавление ……………………………………………………………………………………………………… 98

 


 






 



98

3
 



97

4
 



96

5
 



95

6
 



94

7
 



93

8
 



92

9
 



91

10
 



90

11
 



89

12
 



88

13
 



87

14
 



86

15
 



85

16
 



84

17
 



83

18
 



82

19
 



81

20
 



80

21
 



79

22
 



78

23
 



77

24
 



76

25
 



75

26
 



74

27
 



73

28
 



72

29
 



71

30
 



70

31
 



69

32
 



68

33
 



67

34
 



66

35
 



65

36
 



64

37
 



63

38
 



62

39
 



61

40
 



60

41
 



59

42
 



58

43
 



57

44
 



56

45
 



55

46
 



54

47


 



53

48
 



52

49


51

50