Методические рекомендации по заполнению анкеты при поступлении на муниципальную службу в Пензенской области

Методические рекомендации

по заполнению анкеты при поступлении

на муниципальную службу в Пензенской области



(подготовлены  с использованием норм законодательства РФ и Пензенской области по состоянию на 01.02.2011)





При поступлении на муниципальную службу гражданин в соответствии с требованиями статьи 16 Федерального закона от 02.03.2007 № 25-ФЗ «О муниципальной службе в  Российской Федерации» (с последующими изменениями) (далее - Закон № 25-ФЗ) представляет в кадровую службу собственноручно заполненную и подписанную анкету по форме, установленной уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

В настоящее время форма анкеты, подлежащей представлению в орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности муниципальной службы  в Российской Федерации, поступающим на  муниципальную службу в Российской Федерации, утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 № 667-р. 

Анкета должна быть заполнена собственноручно гражданином, поступающим на муниципальную службу, разборчивым почерком, а не напечатана на компьютере. Не допускается в анкете ставить прочерки, ответы «да» или «нет», необходимо на все вопросы дать развернутые, полные ответы. Все сведения, указанные в анкете, заверяются подписью лица, заполнившего анкету. К анкете прилагается фотография гражданина размером 3x 4. Анкета заполняется в день приема на работу. Исправления, зачеркивания, замазывания штрихом не допускаются. В случае, если допущена ошибка, работник должен переписать  анкету.

В случае, если места на бланке анкеты не достаточно для указания всех сведений (например, для пунктов 11 или 13) допускается распечатать указанные пункты  на отдельных дополнительных листах, указав в соответствующих пунктах анкеты «продолжение пункта 11 на  листе № 1», «продолжение пункта 13 на листе № 2». После пункта 23 в этом случае так                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             же указывается : «приложение на 2-х листах».

Работник кадровой службы проверяет данные анкеты по документам, удостоверяющим личность гражданина, его трудовую деятельность, образование, отношение к воинской службе. В случае отсутствия замечаний - заверяет данные в анкете своей подписью и печатью органа местного самоуправления либо печатью уполномоченного на ведение кадровых вопросов структурного подразделения. Впоследствии анкета приобщается к личному делу муниципального служащего. В соответствии с частью 4 статьи 30 Закона № 25-ФЗ ведение личного дела муниципального служащего осуществляется в порядке, установленном для ведения личного дела государственного гражданского служащего. Положение о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела, утверждено Указом Президента РФ от 30.05.2005 № 609.

Для проверки анкеты кадровику необходимы следующие документы:

1. Паспорт гражданина РФ.

2. Заграничный паспорт.

3. Свидетельство о перемене имени (если изменялись фамилия, имя, отчество).

4. Документ воинского учета (если гражданин военнообязанный).

5. Трудовая книжка.

6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

7. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.

8. Документы об образовании.

9. Свидетельство о заключении брака.

10. Свидетельство о рождении  (на несовершеннолетних детей).



Порядок заполнения анкеты



Пункт 1. Фамилия, имя, отчество.

Ф.И.О. записываются полностью (без сокращений и замены имени и отчества инициалами) на основании документа, удостоверяющего личность гражданина.

Основным документом, удостоверяющим личность гражданина РФ на территории России, является паспорт гражданина Российской Федерации (Указ Президента РФ от 13.03.1997 № 232 «Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации»). Образец бланка и описание паспорта гражданина Российской Федерации утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации  от 08.07.1997 № 828.

Правильная запись пункта 1: «Приходько Марина Викторовна».

Неправильная запись: «Приходько М.В.».



Пункт 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли .  

Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишется: «Фамилию, имя и отчество не изменял(а)». 

Если фамилия изменена, следует указать прежнюю фамилию, настоящую фамилию и причину ее изменения. Например: «Фамилия Конева изменена на Приходько 08.09.1984 отделом ЗАГСа г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла».

В случае, когда фамилия изменяется несколько раз, указываются все фамилии. Например: «Фамилия Дмитриева изменена на Павлову 10.01.2000 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Фамилия Павлова изменена на Дмитриеву 05.10.2003 отделом загса г. Энска в связи с расторжением брака. Фамилия Дмитриева изменена на Иванову 03.12.2009 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла».

Аналогично следует поступать при изменении имени (отчества). Сначала указывается прежнее имя (отчество), затем - настоящее и причина, в связи с которой проведены данные изменения. Например: «Отчество Славикович изменено 25.08.2000 отделом загса г. Энска на отчество Вячеславович в связи с неправильной записью имени отца» или «Имя Искра изменено 15.03.1998 отделом загса г. Энска на имя Людмила в связи с неблагозвучностью». Документом, подтверждающим факт перемены фамилии, имени, отчества, может быть свидетельство о регистрации (расторжении) брака или о перемене имени.



Пункт 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна).

Дата рождения указывается на основании паспорта или свидетельства о рождении цифровым способом (день и месяц указываются двухзначным числом, год - четырехзначным числом) или буквенно-цифровым способом.

Правильная запись: «01.05.1957» или «5 мая 1957 года».

Место рождения указывается полностью, без сокращения, с указанием наименования республики, края, области, города, населенного пункта (город, поселок, село, деревня) в соответствии с наименованиями, действовавшими на момент рождения, на основании паспортных данных.

Правильная запись: «Село Саврасово Лукояновского района Нижегородской области».

Неправильная запись: «Село Саврасово Нижегородской области».



Пункт 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите).

В этой графе указывается: «Гражданин Российской Федерации». 

 В случае, если имеется  гражданство иностранных государств - участников международных договоров Российской Федерации, в соответствии с которыми иностранные граждане имеют право находиться на муниципальной службе, возможная запись «Гражданин  Республики Беларусь».

В случае изменения гражданства делается запись: «В 2000 году гражданство Республики Беларусь изменил на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию».



Пункт 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому.

Образование заполняется в соответствии с документами о профессиональном образовании (свидетельство, диплом, справка).

В разделе «Образование»  требуется указывать уровень образования, например среднее профессиональное или высшее профессиональное. Следует  также указать дату окончания учебного заведения, его наименование и номер диплома.  Если работник имеет незаконченное образование, необходимо указать, сколько курсов он окончил или на каком курсе в настоящее время обучается. Например: «В 2000 году окончил два курса Энского государственного технического университета», «В текущем 2009 году обучаюсь на 3-м курсе Энского государственного технического университета».

В настоящее время учебные заведения выпускают бакалавров, специалистов и магистров.

Для квалификаций «бакалавр» и «магистр» в графе «Направление или специальность» указывается направление, а для квалификации «специалист» - специальность. Например: «Специальность – «авиационное электрооборудование», квалификация по диплому – «Инженер».

Правильная запись «высшее профессиональное, 1996 год, Пензенский государственный университет, диплом ВС № 467543, специальность-технология машиностроение, квалификация-инженер»

Наименование учебного заведения повторяет запись в документе об образовании. Если работник имеет два или более образований, то указываются все в хронологической последовательности, например: «1)высшее профессиональное, 1980 год, Московский авиационный институт, диплом ЖК № 345678, специальность - авиационное оборудование, квалификация- инженер; 2) 2000 год, Российская академия государственной службы и управления, диплом ВА № 123456 специальность-юриспруденция,  квалификация-юрист».



Пункт 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание ( когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Правильная запись: «Окончила аспирантуру в 2009 году в Энском государственном университете».

Ученая степень - доктор наук, кандидат наук, ученые звания - академик, доцент, профессор, старший научный сотрудник. Если у работника есть ученая степень или ученое звание, то данный пункт заполняется на основании диплома кандидата наук или доктора наук. Если звания нет, пишется: «Ученой степени и ученого звания не имею».



Пункт 7. Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно).

Правильная запись: «Владею немецким языком: читаю и могу объясняться. Свободно владею татарским языком» или «Иностранными языками не владею. Языками народов Российской Федерации не владею».

Неправильная запись: «Нем. яз., перевожу со словарем».

Владение иностранными языками и языками народов РФ записывается в соответствии с разделом 4 Общероссийского классификатора информации о населении ОК 018-95, утвержденного Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 № 412 (далее - ОКИН), без сокращений, например «английский», «татарский», но не «англ.», «тат.».

Раздел 5 ОКИН предусматривает три степени знания иностранных языков: читает и переводит со словарем; читает и может объясняться; владеет свободно.



Пункт 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг,  воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены).

Классный чин или квалификационный разряд указываются согласно записи в трудовой книжке. Запись в трудовой книжке необходимо проверить на соответствие нормативным документам, устанавливающим классный чин.

Виды классных чинов муниципальной службы указаны в статье 5.1 Закона Пензенской области от 10.10.2007 № 1390-ЗПО «О муниципальной службе в Пензенской области»:

1) действительный муниципальный советник 3, 2 или 1 класса;

2) муниципальный советник 3, 2 или 1 класса;

3) советник муниципальной службы 3, 2 или 1 класса;

4)  референт муниципальной службы 3, 2 или 1 класса;

5) секретарь муниципальной службы 3, 2 или 1 класса.

 Гражданским служащим, замещающим должности гражданской службы Пензенской области, классные чины присваиваются в соответствии с Законом Пензенской области от 09.03.2005 № 751-ЗПО «О государственной гражданской службе Пензенской области».



Правильная запись: «Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 1-го класса, присвоен Приказом Минтруда России от 01.09.2005 № 218», или «Муниципальный советник 3 класса, присвоен постановлением администрации Ивановского района Ивановской области от 25.01.2008 № 36»  

или «Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею».

Неправильная запись: «Референт государственной гражданской службы РФ 1-го класса».



Пункт 9. Были ли Вы судимы (когда и за что).

	 В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 02.03.20067 №25-ФЗ «О муниципальной службе в Российской Федерации»  гражданин не может быть принят на муниципальную службу, а муниципальный служащий не может находиться на муниципальной службе в случае осуждения его к наказанию, исключающему возможность исполнения должностных обязанностей по должности муниципальной службы, по приговору суда, вступившему в законную силу. В связи с чем, сведения о судимости (наличии или отсутствии) подлежат обязательному указанию  лицом,  заполняющим  анкету при поступлении на муниципальную службу.

При отсутствии судимости необходимо написать: « Не судим»



Пункт 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется).

В случае отсутствия допуска указывается: «Допуска к государственной тайне не имею». 

Если ранее допуск был оформлен, то пишется: «Имел(а) допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения, формы № 2-0307 с 01.09.1982».



Пункт 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Данный пункт заполняется в хронологической последовательности. В него включается не только трудовая деятельность, но и время учебы в очной форме в высших и средних учебных заведениях, а также военная служба. Сведения о военной службе следует записывать с указанием должности и номера воинской части.

Наименования должности и организации указываются так, как они назывались в свое время, полностью, без сокращений, согласно записям в трудовой книжке. В случае переименований или преобразований организации необходимо отразить этот факт в анкете.

При наличии перерывов в работе указывается причина перерывов с предъявлением соответствующих документов (например, справки из службы занятости).

Правильно: «Студентка Московского авиационного института», «Инженер-технолог федерального государственного унитарного предприятия "Гидравлика». «Инженер, старший инженер, начальник отдела федерального государственного унитарного предприятия «Электромеханика».

Неправильно: «Студентка МАИ», «Инженер-технолог ФГУП «Гидравлика», «ФГУП «Гидравлика», «инженер-технолог».



Пункт 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия.

В случае отсутствия наград записывается: «Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею». 

Если гражданин имеет государственные награды, то наименование каждой из них указывается полностью, без сокращений, в соответствии с наименованиями, установленными законами РФ, указами Президента РФ, при наличии степени государственной награды указывается степень.

Правильная запись: «Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени, почетное звание «Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации».

Неправильная запись: «Орден «За заслуги перед Отечеством» II степени, Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации".



Пункт 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

При заполнении пункта 13 необходимо указывать не только ныне живущих родственников, но и умерших. В этом случае указываются степень родства, фамилия, имя, отчество, год, число и месяц рождения, дата смерти и место захоронения. Например:



Степень
родства

Фамилия, имя,
отчество  

Год, число,
месяц   
и место  
рождения  

Место работы   
(наименование  
и адрес     
организации),  
должность    

Домашний адрес  
(адрес      
регистрации,   
фактического   
проживания)    

Отец   

Конев Виктор 
Максимович   

09.05.1939,
г. Минск   
Республики 
Беларусь   

Умер в 1999 г., похоронен в        
г. Минске Республики Беларусь      



При изменении фамилии, имени, отчества необходимо записать как настоящие, так и прежние данные. Например:



Степень
родства

Фамилия, имя,
отчество  

Год, число,
месяц   
и место  
рождения  

Место работы   
(наименование  
и адрес     
организации),  
должность    

Домашний адрес  
(адрес      
регистрации,   
фактического   
проживания)    

Муж    

Приходько    
(Шилоносов)  
Владимир     
Станиславович
(Алексеевич) 

03.03.1954,
г. Иркутск 

Генеральный      
директор ОАО     
"Союз", г.Уфа, ул Заводская, 34.           

г. Уфа,          
ул. Ленина,      
д. 162, кв. 18   



Если имеются бывшие супруг или супруга, информация о них также отражается в анкете. В случае отсутствия сведений о супругах делается запись: "Сведений о бывшем муже (жене) не имею. Связи с ним (ней) не поддерживаю". Например:



Бывший 
муж    

Соколов Иван 
Андреевич    

01.01.1955,
г. Воронеж 

Брак расторгнут в 1982 г. Сведений 
о бывшем муже не имею. Связи с ним 
не поддерживаю                     



Пункт 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство.

Этот пункт перекликается с пунктом 13, в котором уже отражается домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) всех родственников. Тем не менее законодатель выделил в отдельный пункт информацию о пребывании родственников за границей.

Если родственников, постоянно проживающих за границей, нет, правильной записью считается: «близких родственников постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство   не имею ». Неправильно ставить в графе прочерк, писать «нет» или  «не имею».



Пункт 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью).

В этом пункте отражаются сведения о поездках за границу, например по туристической путевке, на летние языковые курсы, в рамках студенческого обмена или служебной командировки. Образец записи : « 2008-Франция, туризм».



Пункт 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание.

Этот пункт заполняется на основании:

- военного билета или временного удостоверения, выданного взамен военного билета на граждан, пребывающих в запасе;

- удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу для призывников.

 Образец записи: «Военнообязанный, сержант» или «Не военнообязанный».



Пункт 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи).

В данном пункте пишут адрес места жительства в соответствии с данными регистрации по паспорту с указанием индекса и адрес фактического проживания. Если адреса совпадают, то делается запись: «Фактически проживаю по тому же адресу». В графе «Номер телефона» указывается домашний и сотовый телефон работника. В качестве иного вида связи можно предоставить адрес электронной почты.

Правильная запись: «Адрес регистрации: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 162, кв. 18. Фактически проживаю по тому же адресу. Домашний телефон 272-22-22, рабочий 248-55-55, сотовый 8-917-34-00001».



Пункт 18. Паспорт или документ, его заменяющий.

Указываются данные паспорта гражданина РФ. В случае отсутствия паспорта кадровику необходимо выяснить причину.

Правильная запись: «Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 8402, номер 555200, выдан отделом УФМС России в Октябрьском районе г. Энска 12.12.2007 (код подразделения 020-006)».



Пункт 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан).

Данные заграничного паспорта указываются в соответствии с заграничным паспортом: «Заграничный паспорт 62  2545513  выдан МВД 400 27.12.2005».



Пункт 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется).

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (которое при приеме на работу работник должен представить в кадровую службу) указывается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования.

Если страховое свидетельство отсутствует, то работник получает его по месту работы. В случае, когда страховое свидетельство государственного пенсионного страхования утрачено, работник должен получить дубликат.

 Образец записи: «643-456-80010»



Пункт 21. ИНН (если имеется).

Идентификационный номер налогоплательщика содержит 12 знаков и заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.

Свидетельство применяется во всех предусмотренных законодательством РФ случаях и предъявляется вместе с документом, удостоверяющим личность физического лица и место его жительства на территории РФ.

Свидетельство подлежит замене в случае переезда физического лица на новое место жительства на территорию, подведомственную другой государственной налоговой инспекции, изменения приведенных в нем сведений, а также в случае порчи или утери.

Образец записи: «ИНН 634567890976»



Пункт 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе).

Вся информация, представленная в этом пункте, должна подтверждаться документально, например соответствующими удостоверениями. Образец записи: «2003-2008гг - депутат Комитета местного самоуправления Ивановского сельсовета Ивановского района Ивановской области».

 В случае отсутствия дополнительных сведений делается запись: «Дополнительных сведений не имею».



Пункт 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

В соответствии с пунктом 11 статьи 28 Закона № 25-ФЗ кадровые работники организуют проверку достоверности представляемых гражданином персональных данных и иных сведений при поступлении на муниципальную службу. Выявление недостоверности представленной работником информации (например, наличие судимости или подложного диплома об образовании) может послужить основанием для расторжения трудового договора с муниципальным служащим по пункту 11 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации (за представление подложных документов или заведомо ложных сведений при заключении трудового договора).



______________________________________________________________________



















Образец заполнения

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)



АНКЕТА
(заполняется собственноручно)



Место
для
фотографии

1.

Фамилия

Петров 







Имя

Петр 







Отчество

Петрович







2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Фамилию, имя и отчество не изменял

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

 25.12.1968 с.Ивановка Ивановского района Ивановской области

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Гражданин Российской Федерации

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

Высшее профессиональное, в 1997 году Ивановский государственный университет,диплом ВС № 467543, специальность-технология машиностроение, квалификация-инженер    

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Послевузовского профессионального образования, ученой степени и ученого звания не имею

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

Владею немецким языком: читаю и могу объясняться

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)

 Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)

 Не судим

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Допуска к государственной тайне не имел

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием
организации

Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступления

ухода





09.1992

08.1997

студент Ивановского государственного университета

г.Иваново, пл.Свободы. д.1

09.1997

12.2001

Ивановский машиностроительный завод, инженер - механик

г. Иваново, ул. Строителей. 56

01.2002

по настоящее время

Председатель профсоюзной организации Ивановского машиностроительного завода

г. Иваново, ул. Строителей. 56

















































12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею







13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя,
отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

жена

Петрова (Иванова ) Нина Ивановна

23.01.1970,

г. Иваново

МОУ «средняя школа №1», учитель иностранного языка, г. Иваново, ул.Кирова, 67

	234345, г. Иваново, ул. Ленина, д.50 , кв.15



дочь

Сидорова (Петрова) Наталья Петровна

14.05.1990

 г. Иваново

Студентка Ивановского государственного университета, г. Иваново, ул. Окружная,15

234345, г. Иваново, ул. Разина,д. 75.











14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство, с какого времени они проживают за границей)

близких родственников постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство   не имею 





	15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)  2008-Франция, туризм









	16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание   военнообязанный, сержант

	





	17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) Адрес регистрации 234345, г. Иваново, ул. Ленина, д.50 , кв.15 Фактически проживаю по тому же адресу.   Домашний телефон 56-45-34, сотовый 4892745634523









	18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)

	 паспорт гражданина РФ , серия 8402, номер 555200, выдан отделом УФМС России в Октябрьском районе г. Энска 12.12.2007 (код подразделения 020-006) 





	19. Наличие заграничного паспорта  (серия, номер, кем и когда выдан)

Заграничный паспорт   ВСМ 345234 выдан отделом УФМС по Ивановской области, 27.12.2005





20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

643-456-80010




21. ИНН (если имеется)   123456789123



22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)  дополнительных сведений не имею







23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

“

15

”

февраля

20

11

	 г.	Подпись

Петров



М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.



“

15

”

февраля

20

11

	 г.



Сидорова













	

(подпись, фамилия работника кадровой службы)







1