Системная семейная психотерапия 2

Системная семейная психотерапия - одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Этот подход возник после Второй мировой войны, он развивался в тесном сотрудничестве с кибернетикой, и в этом его существенное отличие от других психотерапевтических подходов.

Важно понять с самого начала, что человек при этом подходе не является объектом воздействия и клиентом. Клиентом является вся семья, вся семейная система, именно она -объект психотерапевтического воздействия. Теоретическую основу системной семейной психотерапии составляет общая теория систем. Под системой понимается совокупность взаимодействующих элементов (или объектов), реализующих общую функцию (функции).      Главный постулат этого психотерапевтического подхода гласит: семья является видом социальной системы, психологическая помощь ей невозможна без знания и учета законов функционирования систем, аналогично тому, как лечение человека невозможно без знания и учета его анатомии и физиологии.

Семейная система - это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Семейная система - это самоорганизующаяся система, т. е. поведение системы целесообразно, и источник преобразований системы лежит внутри ее самой (там же). Исходя из этого понятно, что люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием своих потребностей и мотивов. Система первична по отношению к входящему в нее элементу. Поэтому целесообразно работать со всей семейной системой, а не с одним ее элементом.

Семейная система - это группа людей, связанная общим местом проживания, совместным хозяйством, а главное - взаимоотношениями. То, что происходит в семье, часто не зависит от намерений и желаний людей, входящих в эту семейную систему, потому что жизнь в семье регулируется свойствами системы, как таковой. В этом психотерапевтическом подходе утверждается, что намерения и поступки людей вторичны и подчиняются законам и правилам функционирования семейной системы. 



Свойства семейной системы

Семейная система может быть описана по нескольким параметрам. Можно выделить шесть информативных параметров:

• особенности взаимоотношений членов семьи;

• гласные и негласные правила жизни в семье;

• семейные мифы;

• семейные границы;

• стабилизаторы семейной системы;

• история семьи.

Рассмотрим первый параметр. Особенности взаимоотношений членов семьи проявляются в общении; под общением здесь понимается абсолютно любое событие, происходящее в семье. Опоздание и умолчание, откровенные разговоры и общее веселье, покупки и приготовление еды — все это информативное, особенное, уникальное для данной системы общение

Второй параметр — это правила жизни семейной системы. Правила бывают заданными социумом и культурой, и тогда они разделяются многими семьями, а бывают уникальными для каждой отдельной семьи. Культурные правила семейной жизни известны всем: например, все знают, что родители не должны заниматься любовью на глазах у детей. Уникальные правила известны только членам семьи.

Правила — это решение семьи о том, как отдыхать и вести домашнее хозяйство, как тратить деньги и кто именно может это делать в семье, а кто — нет, кто покупает, кто стирает, кто готовит, кто хвалит, а кто по большей части ругает, кто запрещает, а кто разрешает. Словом, это — распределение семейных ролей и функций, распределение мест в семейной иерархии, решение о том, что позволено, а что нет, что хорошо, а что плохо.

Итак, третий параметр семейной системы — миф. Семейный миф — это некая формообразующая и объединяющая всех членов семьи идея или образ, или история, если хотите, идеология. Это знание, разделяемое всеми членами семейной системы, и отвечающее на вопрос: “Кто мы?” Например, частый ответ такой: “Мы дружная семья”. Это значит, что в этой семье не может быть открытых конфликтов и уж тем более при детях. Сор из избы не выносится никогда.

Семейные границы — четвертый параметр описания семейной системы. У каждого человека, живущего в семье, есть представление о том, кто еще входит в состав его семьи. Это представление и задает границы семьи. У людей, живущих в одной семье, представление о ее границах может быть разным. Например, мужчина женился на женщине с взрослым ребенком; они живут вместе. Мужчина считает, что его семья состоит из двух человек — его самого и его жены. Жена считает, что ее семья состоит из трех человек — ее самой, сына и мужа. Несовпадение представлений о границах семьи может быть источником серьезных разногласий.

Пятый параметр семейной системы — это стабилизатор, то есть то, что скрепляет систему, что помогает людям держаться вместе. Вообще говоря, все вышеописанное является стабилизаторами, особенно семейный миф. В определенном смысле семья — это группа людей, разделяющая общий миф. Общий миф или общие мифы — условие, необходимое для существования семьи, но недостаточное. В разные периоды жизни семьи существуют разные стабилизаторы.

Рассматривая все вышеперечисленные параметры семейной системы мы невольно подразумевали некую историю становления семьи. Иначе говоря, для успешной работы с семьей необходимо знать не только положение сегодняшнего дня, которое описывается предыдущими параметрами, но и то, каким образом семья дошла до этого положения. Из прошлого человек привносит в свою семью, во-первых, правила и мифы своей родительской семьи в неизменном виде или в негативном отображении; во-вторых, ожидания и потребности, которые сформировались под влиянием прошлого опыта. Правила и мифы родительской семьи присутствуют в виде привычек и ритуалов, в виде чувства комфорта, которое возникает, когда осуществляется привычный стиль жизни, разумеется, в тех случаях, когда в родительской семье человеку было хорошо и он хочет повторить приятный опыт.

Боуэновская Теория Систем и Общая Теория Систем имеют схожие сферы, однако, происходят из разных источников. Как отмечалось ранее, Общая Теория Систем получила своё начало от осмысления результатов развития математики и кибернетики. Боуэновская Теория Систем базируется на фактическом знании, почерпнутом из наблюдения за человеческой семьей. 

В статье 1976 года Боуэн определил основную идею, вдохновившую его на работу. Он пишет: "Я выдвинул теоретическое предположение, определяющее эмоциональное заболевание как нарушение эмоциональной системы, сокровенной части человеческого филогенетического прошлого, которую он разделяет со всеми низшими формами жизни, которая управляется теми же законами, что и все живые существа" (Bowen, 1976).



Теория семейных систем

Теория была создана между 1963 и 1967 годами и включала в себя шесть концепций: 

Концепция о дифференциации Я

Концепция о триангуляции

Концепция об эмоциональных процессах ядерной семьи

Концепция о проективных процессах в семье

Концепция о многопоколенной передаче

Концепция об эмоциональном разрыве

В 1975 Боуэн добавил к своей теории две новые концепции

Концепция о позиции сиблингов

Концепция о социальной регрессии



Дифференциация «Я»

Это понятие является характеристикой индивидуальной психики и отражает степень разграниченности эмоционального и интеллектуального функционирования. Чем ниже уровень дифференциации, тем легче мыслительные процессы подпадают под власть эмоций и тем более низкий уровень стресса достаточен для того, чтобы поведение подпадало под власть аффекта; соответственно, тем выше зависимость эффективности поведения индивида от ситуации.



Треугольник

Вторая ключевая концепция теории Боуэна связана с тревожностью, или эмоциональным напряжением, в человеке в связи с его отношениями. «Кирпичик» эмоциональной системы семьи, по Боуэну, — «треугольник», то есть структура, включающая в себя троих человек. Диада не является устойчивой. В благоприятной ситуации, то есть до превышения индивидуальных стрессовых порогов, двоим может быть вполне комфортно друг с другом в их



Ядерная эмоциональная система

Эта концепция основана на наблюдении, что люди имеют тенденцию выбирать партнеров с уровнем дифференциации, соответствующим их собственному. Следовательно, дифференцированность можно рассматривать как семейный параметр, характеризующий так называемую ядерную эмоциональную систему. В случае слитной семьи эта система легко становится нестабильной и начинает искать равновесия путем снижения напряженности.



Процесс семейной проекции

Процесс проецирования определенной функции в семейной системе на конкретного ребенка в семье Боуэн называл процессом семейной проекции. Чем более слитна семья, тем больше вероятность триангули-рованности и обусловленных ею психологических повреждений нескольких детей. Этим детям, кроме того, сложнее, чем другим, отделиться от родительской семьи, в которой они выполняют важную функцию, С одной стороны, они имеют там достаточно высокий статус и обладают особой значимостью. С другой - их психологическое развитие заторможено, и перспектива добывания «места под солнцем» в широком социуме может быть для них особенно пугающей.



Эмоциональный разрыв

В терминах теории Боуэна взрослый должен достигать достаточной степени дифференцированности по отношению к родительской семье, и в особенности это относится к психотерапевтам. Если семейный терапевт будет триангулирован в конфликт собственной - интернализованной - родительской семьи, он повышенно склонен триангулироваться в конфликты своих клиентских семей путем идентификации с кем-то из членов клиентской семьи или проекции собственных проблем.



Межпоколенческая передача

Эта концепция позволяет описать процесс формирования тяжелой дисфункции в результате снижения уровня дифференциации от поколения к поколению. Здесь существенны два фактора:

процесс семейной проекции и выбор супруга со сходным уровнем дифференциации. В результате действия этих факторов некоторые дети в семье (те, что триангулированы) имеют более низкий уровень дифференциации, чем родители. Дети этих детей, соответственно, будут столь же или еще более слабо дифференцированны.









Сиблинговая позиция

 Эта и следующая концепции были добавлены Боуэном позже, в 1973 году. Здесь речь идет о том, что некоторые паттерны взаимодействия между партнерами могут быть связаны с порядком их

рождения. Так, если один из них - старший ребенок, а другой -младший, то весьма вероятно, что старший будет брать на себя ответственность, принимать решения и т. д., а младший с готовностью принимать эту ситуацию. Двое старших будут соперничать, двое младших - чувствовать себя перегруженными ответственностью и необходимостью принятия решений. Следует сказать, что существенно скорее не возрастное старшинство, а функциональная роль «старшего» и «младшего». В некоторых семьях функциональную роль «старшего» выполняет младший ребенок и наоборот.



Социумная регрессия

В обществе, так же как и в семье, происходит борьба сил дифференциации и слияния. В периоды хронического стресса, социальных или природных потрясений силы дифференциации должны ослабевать. Согласно утверждению Боуэна, сделанному в 1977 году, за последние несколько десятилетий функциональный уровень дифференцированности общества снизился. Преобладание тенденций слияния способствует повышению преступности, росту насилия, усилению тоталитарных тенденций и различного рода нетерпимости в социуме, военным конфликтам и т. д.



Боуэновские техники семейной интервенции

Стандартный формат для Боуэна - работа со взрослой парой, даже в том случае, если идентифицированный пациент - ребенок. В последнем случае он предлагает родителям исходить из предпосылки, что проблема - между ними двумя. Боуэн предъявляет себя клиентским семьям как исследователь, помогающий членам семьи самим стать исследователями собственного функционирования. Он полагает, что психотерапевт в принципе не является необходимым: удачное добавление к семейной системе значимого другого человека (будь то друг, терапевт, священник и т. д.) может изменить все отношения в семье. Главное - чтобы этот человек оставался в эмоциональном контакте с двумя наиболее значимыми членами семьи, но не был ими триангулирован. Этого достаточно для повышения уровня дифференциации каждого члена семьи.

Нередко Боуэн избирает в качестве агента изменения одного члена семьи, обычно - более дифференцированного, и некоторое время работает с ним одним. Боуэн исходит из того, что, если этому человеку удастся занять «Я»-позицию (т. е. нетри-ангулированную), вся система отношений в семье изменится, и остальные ее члены будут мотивированы двигаться в том же направлении.

Значительное внимание Боуэн уделяет взаимодействию в расширенных семьях. Он дает задания клиентам навещать родителей, обучая их предварительно работе дифференциации. Восстановление контактов с родительской семьей рассматривается как критическое условие устранения остаточной тревоги, достижения детриангуляции из детской семьи.



Методологические принципы системной семейной психотерапии

Эти принципы были выработаны системными семейными терапевтами для того, чтобы обеспечить максимальную эффективность своей работы.



Циркулярность

Все события, которые происходят в семье, подчиняются не линейной причинности, а круговой. Событие А не есть следствие события Б; событие А порождает событие Б точно в такой же степени, как событие Б порождает событие А.



Гипотетичность

Следующий методологический принцип - это гипотетичность. Основная цель общения терапевта с семьей - проверка гипотезы о цели и смысле семейной дисфункции. Как уже было отмечено выше, основной вопрос, который задает себе семейный психотерапевт: «Зачем в семье происходит то, что происходит?».



Нейтральность

Нейтральность - это третий, очень существенный и трудно достижимый методологический принцип системной семейной психотерапии.

Что это такое? Говоря точнее, это и методологический принцип, и технический прием, который вы должны соблюдать на каждом приеме. Что касается методологического принципа, то это - определенная внутренняя позиция психотерапевта.

Нейтральность - это спокойное, сочувствующее, доброжелательное отношение к каждому члену семьи в равной степени, что бы там ни происходило. Когда ребенок плохо учится в школе - это еще не так страшно. Но когда к вам приходит семья, и вам очевидно, что родители мучают ребеночка (всякие семьи приходят, например алкоголики, которые избивают своих детей и жен, семьи с инцестом, где папочка слишком буквально понимает любовь к детям, и т. д.), нейтральность сохранять очень трудно. Вы должны видеть страдания каждого человека. Никого не осуждать, ни к кому не присоединяться, ни в коем случае ни на чью сторону не становиться.



Психотерапевтические воздействия

Самая основная, широко используемая и универсальная техника называется циркулярным интервью. Психотерапевт общается с семьей, задает ей вопросы, внимательно следит за тем, чтобы члены семей, находящихся в конфликте или в аффекте, не общались между собой на приеме совсем. Люди должны общаться через терапевта, а если они хотят, вернее, если терапевт считает, что им надо поговорить друг с другом на определенную тему, тогда психотерапевт и говорит - спросите, скажите, поговорите...

Циркулярное интервью - это непрямые вопросы, задаваемые в определенной последовательности разным членам семьи на определенные темы. Эти темы люди, обучающиеся семейной терапии, учат наизусть, чтобы не думать во время беседы с клиентом, про что спросить. Естественно, способ задавания круговых вопросов обучающиеся тоже учат наизусть, но это выучить несложно, надо только понять идею.



Общая схема работы с семьей

Эта схема выглядит примерно так. Инициатор обращения звонит по телефону, и семейный психотерапевт задает ему минимально необходимое количество вопросов, чтобы сформулировать первичную гипотезу. Лучше всего, когда с семьей работает психотерапевтическая команда. В этом случае психотерапевт - это представитель команды. Команда обсуждает первый телефонный разговор и формулирует первичную гипотезу. Семья приходит на прием. Психотерапевт беседует с семьей, а команда (еще один-три человека) наблюдает за процессом приема из другого помещения с помощью зеркала Гезелла. Зеркало Гезелла - однонаправленное: со стороны приемной комнаты оно выглядит как зеркало, со стороны наблюдающей команды - это прозрачное стекло. Между этими смежными помещениями существует телефонная связь. Существует несколько моделей участия команды в работе с семьей. Члены команды могут вмешиваться непосредственно в процесс приема по телефону с просьбой задать тот или иной вопрос, изменить позу или пересесть. Последнее бывает в тех случаях, когда команде кажется, что психотерапевт слишком долго или слишком часто общается с каким-то одним членом семьи, то есть нарушает техническую нейтральность. В других моделях команда не вмешивается в процесс приема, но планирует встречу и обсуждает ее по окончании приема.

Обычно процесс приема занимает до полутора часов. В течение часа осуществляется циркулярное интервью, затем психотерапевт оставляет семью, а сам удаляется к команде. Они обсуждают случай, формулируют специальные психотерапевтические воздействия, которые через полчаса психотерапевт излагает устно и письменно. Назначается следующая встреча. Семья удаляется.

Эта классическая модель - очень дорогостоящая, поскольку несколько человек работают с семьей, но она имеет ряд преимуществ.

Во-первых, таким образом обеспечивается нейтральность; во-вторых, психотерапевтическая команда является хорошим диагностическим инструментом для оценивания семейной системы, потому что то, что происходит в семье, как правило, отражается во взаимодействии терапевтов между собой при обсуждении. Системы при, взаимодействии отражаются друг в друге. И очень часто правильный семейный диагноз можно поставить, если проанализировать еще взаимодействия терапевтической команды при обсуждении этого случая.

В последнее время предлагается несколько новых моделей командного взаимодействия. Том Андерсон, норвежский семейный психотерапевт, предложил модель рефлектирующей команды. Терапевтическая команда обсуждает свои впечатления и наблюдения о приеме в присутствии семьи. Это обсуждение строится по определенным правилам - безоценочность, бездискуссионность и позитивное мышление.

Так или иначе, выслушав или нет обсуждение команды, семья получает предписание - прямое или парадоксальное - и уходит на неделю, на две, на два месяца, а потом или приходит на следующий прием, или нет. Если считается, что достаточно однократного приема, а такое тоже бывает, то семья должна позвонить в какой-то момент. Никогда работа с семьей не делается чаще раза в неделю, потому что семейная динамика происходит гораздо медленнее, чем индивидуальная, особенно если вы даете какой-то сложный ритуал, который семья должна выполнить и как-то пережить его. В таком случае нет никакого смысла видеть их каждую неделю, они вам материал не принесут, они еще не почувствуют какого-то нового опыта, не сформируют своего отношения к нему.



Этапы воздействия на семейную систему

1. В обратной связи должна быть позитивная коннотация -положительное переформулирование ситуации. Логическое ударение ставится на слово положительное. Вы обязательно должны показать позитивную сторону их ситуации. Увидеть положительный аспект их проблемы, увидеть в их патологии норму. И в этом положительном ключе им все это и рассказать.

2. Второй этап воздействия - это предписания, которые вы даете членам семейной системы. Как правило, это и предписания - поведенческого характера, то есть вы их просите что-то делать, как-то поступать, выполнять какой-то ритуал. И отпускаете их до следующего раза.

Такая последовательность не всегда соблюдается. Не обязательно на каждом приеме проводить циркулярное интервью, давать положительную коннотацию и предписания. Но, начиная с какого-то момента на определенном этапе терапии, эту последовательность нужно выдерживать.

Позитивная коннотация - это вещь особая, которая требует довольно большой широты взглядов терапевта и умения увидеть положительную сторону во всем, что происходит в семье. В семье часто происходит много глупого, жестокого, много страшного. И тем не менее это все надо положительно переформулировать. И этому умению надо учиться.



Предписания

Предписание - это финальная фаза приема, когда вы даете семье некое указание, как им поступать между этим приемом и следующим. Как правило, это предписание поведения, поведенческого ритуала. Предписание может быть парадоксальным, направленным на усиление симптома. Предписание может быть прямым, задающим какой-то вариант поведения, задающим какой-то ритуал. Еще бывает предписание, которое фокусирует проблему, расставляет границы и т. д.

Нередко парадоксальные предписания практически невозможно выполнить. В этих случаях цель предписания — дать возможность семье подумать и обсудить с психотерапевтом на приеме, почему данное предписание невыполнимо для этой семьи.

Семье, в которой спутаны семейные роли и нарушены границы подсистем, рекомендуется жить неделю так: никто не имеет своего спального места; каждый вечер дети ложатся, где хотят, а родители — где найдут себе место. Это предписание доводит до абсурда хаотические, неструктурированные привычки этой семьи и вызывает протест у членов семьи. На следующей встрече обсуждаются чувства людей и предлагаются более конструктивные варианты устройства жизни, распределения ответственности и т.п.

Прямые предписания, как правило, не вызывают протеста, они на первый взгляд просты для исполнения. Например, семье, в которой не произошло распределения ролей и функций, в которой основная тема — борьба за власть и контроль, эффективно предложить предписание действий по времени: в понедельник, среду и пятницу все решает муж, жена и дети подчиняются, во вторник, четверг и субботу все решает жена, в воскресенье предлагается спорить и ругаться как обычно. Опыт применения нового ритуала и обсуждение этого опыта обеспечивают терапевтический эффект.



Пример упражнения (парадоксальное предписание)

Парадоксальное предписание - самое простое.

Первое парадоксальное предписание было описано в литературе в миланской школе в следующей ситуации. Семью направил на семейную терапию детский психиатр, который обнаружил у мальчика шизофрению. Мальчик перестал ходить в школу, сидел дома, не гулял, у него была очень вычурная речь. На прием пришли мама, папа и этот самый молодой пациент. Известно, что в семье недавно умер дедушка, отец мамы. Дедушка жил с семьей все время их брака и играл значительную роль. На приеме было видно, как этот мальчик сидит безучастно, в контакт не вступает, если что-то говорит, то очень странное, архаическое, используя обороты, которые уже не употребляются. Тем не менее психотерапевты нашли с ним контакт и стали задавать ему вопросы про дедушку и его роль, что происходило в семье, когда был жив дедушка. И стало совершенно ясно, что дедушка играл большую роль в стабилизации супружеской жизни родителей, поскольку жена очень критично относилась к мужу и очень часто его дискредитировала. А муж имел очень низкий статус в семье, и дедушка как-то ограничивал свою дочь и не давал ей уж совершенно задавить мужа. Теперь дедушка умер.

Гипотеза в этом случае была такая: все функции дедушки взял на себя мальчик. Именно поэтому у него такая архаическая речь и он ведет образ жизни такой, какой вел дедушка, который сидел дома и никуда не ходил. И все это нужно для того, чтобы этот брак сохранял стабильность и не распался. Соответственно, про это же была позитивная коннотация, которую готовили довольно долго. Сказали следующее. Мальчик видит, как непросто его родителям живется, как важно папе чувствовать себя важным человеком в семье (там даже специальные жесты отрабатывались, которые были использованы при даче коннотации) и как важно маме чувствовать себя спокойно и надежно замужем. И чтобы все это было, мальчик решил делать все, что делал его дедушка. Теперь он не ходит в школу и живет, подобно маленькому старичку. Психотерапевт был очень удивлен, наблюдая, как этот мальчик преданно блюдет интересы своих родителей. И ничего другого он не мог предложить, как только продолжать делать то же самое, чтобы его родителям жилось лучше.

Последняя фраза и есть парадоксальное предписание. Терапевт сказал мальчику: «Ты не должен ходить в школу. Ты должен сидеть дома». Ребенок пришел в ужас, посмотрел на психотерапевта как на идиота и сказал: «Ну, сколько же мне еще за ними смотреть, ведь все дети уйдут вперед, я их не догоню...» Психотерапевт сказал: «Тем не менее, еще месяц ты будешь сидеть дома». Расстались с семьей на месяц.

Мальчик пошел-таки в школу, и через месяц они пришли с вопросом, отменять ли им прием лекарств, которые ему назначил психиатр.

Парадокс заключается не только в том, что предписывается то, от чего семья хочет избавиться, но и в том, что как бы ненормальность объявляется нормальностью. Потому что считается, что в этих ненормальных обстоятельствах ребенок ведет себя нормально. При парадоксальных предписаниях - и это очень важно - обязательно сообщают, что то, что делает эта семья - нормальный вариант реакции. Многие считают, что мальчик-шизофреник должен лечиться. А им говорят, что он поступает нормально.

Итак, они пришли через месяц с вопросом, нужно ли ему продолжать принимать лекарства. Понятно, что при таком способе воздействия есть только один ответ на такой вопрос: «Как ты считаешь нужным, так и делай». Потому что, сообщая, что его решение не ходить в школу - нормальное решение, решение пойти в школу - тоже нормальное и его же решение. Поэтому, принимать ли лекарства, он тоже должен решить сам.





\Литература:

1.	Варга А.Я. «Системная семейная психотерапия. Курс лекций». Речь. 2001.

2.	Варга А.Я  «Системная семейная психотерапия», Журнал практической психологии и психоанализа, июнь 2000, №2.

3.	Будинайте Г.Л., Варга А.Я. «Теоретические основы системной семейной психотерапии».  Журнал практической психологии и психоанализа, декабрь 2005, №4.

4.	Хамитова И.Ю. «Теория семейных систем Мюррея Боуэна», Журнал практической психологии и психоанализа,  сентябрь 2003 №3.