работа по дисциплине «физиология человека и животных» Тема: электрокардиография

- 31 -









КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «физиология человека и животных»

Тема: электрокардиография.

















																							СОДЕРЖАНИЕ:

Введение	3

История развития электрокардиографии	5

Методика съёмки биотоков сердца	7

Анализ электрокардиографии	13

ЭКГ во время повышенной деятельности	21

Значение электрокардиограммы	23
Заключение	39
Список литературы	42



















Введение.

В связи с ухудшением экологической обстановки,  увеличением количества стрессов, неправильного питания и других пагубных факторов очень остро встала проблема сердечно-сосудистых заболеваний,  причем масштабы проблемы очень велики:  по данным Минздрава Российской Федерации - около трети населения России в той или иной мере страдают заболеваниями,  связанными с нарушением работы сердечно-сосудистой системы.

Очень важно выявлять отклонения от нормы на ранней стадии развития - тогда лечение заболевания в большинстве случаев не составляет особой сложности,  и позволяет человеку поправить свое здоровье, не отрываясь от повседневной деятельности,  поэтому все чаще требуются системы быстрой диагностики,  в том числе и диагностики сердца.  Самый распространенный способ диагностики сердца - электрокардиография.

Электрокардиограмма человека характеризуется набором временных и амплитудных параметров,  в зависимости от которых ставится диагноз лечащим врачом, до недавнего времени значения этих параметров можно было установить только с помощью специальных измерительных принадлежностей,  что требовало много временных затрат,  на данный момент многими зарубежными фирмами производится специальное диагностическое оборудование,  использование которого могло бы намного увеличить качество и скорость съема параметров ЭКГ и постановки диагноза,  хотя бы и рекомендательного характера,  но,  к сожалению, такое оборудование стоит очень дорого,  и приобрести его в нашей стране могут лишь единичные клиники,  в связи с этим,  возникает необходимость самостоятельной разработки программного обеспечения для аналогичных комплексов отечественными специалистами.  А так как в нашей стране технический уровень подготовки достаточно высок,  чтобы добиться качества,  соответствующего западным аналогам подобных систем, то отсюда вытекает необходимость создания самостоятельных разработок в данной области.

программное обеспечение является одной из частей кардиографической системы,  в рамках разработки программного комплекса возникает следующая задача: проанализировать классические методы постановки диагноза для наиболее распространенных заболеваний сердечно - сосудистой системы и программно реализовать один из них.  Данная задача включает в себя два основных этапа: анализ данных и постановка диагноза на основе этих характеристик.

работа посвящена изучению параметров экг и дальнейшему их анализу,  по результатам которого будет ставиться диагноз.

  Электрокардиография – метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов – электрокардиографов. Записываемая кривая – электрокардиограмма (ЭКГ) – отражает динамику в течение сердечного цикла разности потенциалов в двух точках электрического поля сердца, соответствующих местам наложения на теле обследуемого двух электродов, один из которых является положительным полюсом, другой – отрицательным (соединены соответственно с полюсами + и – электрокардиографа). Определенное взаимное расположение этих электродов называют электрокардиографическим отведением, а условную прямую линию между ними – осью данного отведения.



 Задачи:

Изучить соответствующую литературу;

Научиться методике съемки биотоков сердца;

Провести анализ экг;

Значение ЭКГ.





1. История электрокардиографии.



Наличие электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце впервые обнаружили два немецких ученых: Р. Келликер и И. Мюллер в 1856 году. Они провели исследования на различных животных, работая открытом сердце. Однако возможность изучения электрических импульсов сердца отсутствовала до 1873 г., когда был сконструирован электрометр, прибор позволяющий регистрировать электрические потенциалы. В результате совершенствования этого устройства появилась возможность записывать сигналы с поверхности тела, что позволило английскому физиологу А. Уоллеру впервые получить запись электрической активности миокарда человека. Он же в первые сформулировал основные положения электрофизиологических понятий ЭКГ, предположив, что сердце представляет собой диполь, т.е. совокупность двух электрических зарядов, равных по величине, но противоположных по знаку, находящихся на некотором расстоянии друг от друга. Уоллеру принадлежит и такое понятие, как электрическая ось сердца. Первым кто вывел ЭКГ из стен лабораторий в широкую врачебную практику, был голландский физиолог, профессор Утрехского университета Виллем Эйнтховен. После семи лет упорных трудов, на основе изобретённого Д. Швейггером струнного гальванометра, Эйтховен создал первый электрокардиограф. В этом приборе электрический ток  от электродов, расположенных на поверхности тела, проходит через кварцевую нить. Нить была расположена в поле электромагнита и вибрировала, когда проходящий по ней ток взаимодействовал с электромагнитным полем.                                 

    Оптическая система фокусировала тень от нити на светочувствительный экран, на котором фиксировалось ее отклонение. Первый электрокардиограф был весьма громоздким сооружением и весил около 270 кг. Его обслуживанием были заняты пять сотрудников. Тем не менее, результаты, полученные Эйнтховеном, были революционными.  Впервые в руках врача оказался прибор столь много говорящий о состоянии сердца. Эйтховен предложил располагать электроды на руках и ногах, что используется и по сегодняшней день. Он вывел понятие отведения, предложив три так называемых стандартных отведения от конечностей, т.е.  измерение разницы потенциалов между левой и правой рукой(I отведение), между правой рукой и левой ногой (2 отведение) и между левой рукой и левой нагой(III отведение) Заслуги Эйнтховена были оценены по достоинству и в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

В двадцатых годах прошедшего века, Гопьдбергер предложил еще три отведения, назвав их усиленными. При  регистрации этих отведений одним из электродов служит одна  из конечностей, а  другим – объединенный электрод от двух других (индифферентный электрод) Разница потенциалов, измеренная между правой рукой и объединенными рукой и левой ногой, называется отведением aVR, между левой рукой объединенными правой рукой и левой ногой - отведением аVL и между левой ногой и объединенный» руками - отведением аVF.

В дальнейшем, Вильсоном были предложены грудные отведения ЭКГ, в которых одним из электродов является точка на поверхности грудной клетки, а другим объединенный электрод от всех конечностей. Электрод отведения V1 располагается в  IV межреберье по правому краю грудины,V2-во  IV межреберье по левому краю грудины, V3- на уровне IV ребра по левой окологрудинной (парастернальной) линии, V4 – в V межреберье по левой передней подмышечной линии, V5 — в V межреберье по левой передней подмышечной линии.

Таким образом, сформировалась привычная для нас система электрокардиографических отведений. Однако иногда используются и дополнительные отведения, когда общепринятые отведения оказываются недостаточными. Необходимость в этом возникает, например, при аномальном расположении середа, при регистрации некоторых нарушений сердечного ритма и т.п. В этом случае используются правые грудные отведения (симметричные по отношению к левым), высокие грудные отведения (расположенные на одно межреберье выше стандартных) и отведения V7-9, являющиеся как бы продолжением основных отведений. Для оценки электрической активности предсердий используют пищеводное отведение, когда один из электродов располагают в пищеводе. Кроме общепринятой системы отведений, используются также и отведения по Небу, обозначаемые буквами  D (dorsalis-спинальное), А (anterior-переднее),I (inferior- нижнее). Другие системы отведений (Лиана, Франка) в современной клинической практике практически не используется.																																					2.Метотодика съёмки биотоков сердца.

ЭКГ является очень информативным недорогим и доступным тестом, позволяющим получить много информации о сердечной деятельности.

ЭКГ являются записью электрической активности сердца. Запись проводится с поверхности тела пациента (верхние и нижние конечности и грудная клетка).

Наклеиваются электроды (10штук) или используется специальные присоски и манжеты. Снятие ЭКГ занимает 5-10 минут.

ЭКГ регистрирует на различной скорости. Обычно скорость движения бумаги составляет  25мм/сек. При этом 1мм кривой равен 0, 04 сек. Иногда для более детальной записи используется скорость 50 и даже 100 мм/сек. При длительной регистрации ЭКГ для экономий бумаги используют меньшую скорость – от 2, 5 до 10мм/сек.

 Электрокардиологические отведения, широко используемые в клинической практике, унифицированы. Во всех странах принята система, включающая 12 отведений: три стандартных отведения от конечностей (I, II, III),три усиленных однополосных отведения от конечностей (от правой руки — аVR,от левой руки — аVL,и от левой ноги — аVF) и шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

 Стандартные отведения от конечностей (фронтальная плоскость проекции интегрального вектора сердца) регистрируют, устанавливая электроды на правое и левое предплечья и левую голень. РН записи ЭКГ в I отведении электрод правой руки соединен с минусом электрокардиографа (отрицательный электрод), электрод левой руки — с плюсом (положительный электрод). Ось I отведения расположена горизонтально; ось II отведения направлена сверху вниз и справа налево; ось III отведения идет сверху вниз и слева направо. Т. к. по Эйнтховену оси стандартных отведений образуют стороны равностороннего треугольника, то углы между осями равны 60° (в действительности они несколько отличаются у разных людей).

 Оси однополюсных отведений от конечностей, располагаются от середины расстояния между объединенными электродами (—) до положительного электрода (+) на конечности, проходя через центр сердца (треугольника).

 Все грудные отведения имеют общий отрицательный полюс (отрицательный электрод электрокардиографа, объединяющий электроды правой руки, левой руки и левой ноги), потенциал, которого близок к нулю. Положительные полюса соответствуют положению грудных электродов: ось каждого отведения проходит между центром сердца и положением соответствующего грудного электрода. Располагают грудные электроды отведений V1-V6 следующим образом: V1-в четвертом межреберье по правому краю грудины; V2- на том же уровне по левому краю грудины;V3- на уровне IV ребра по левой окологрудинной (парастернальной) линии; V4 -в пятом межреберье по левой среднеключичной линии; V5 -на уровне V4 по левой передней подмышечной линии; V6- на том же уровне по левой средней подмышечной линии. Из такого расположения электродов следует, что оси грудных отведений лежат в плоскости, близкой к горизонтальной; она несколько опущена в сторону электродов отведений V5 и V6. Анализ ЭКГ, зарегистрированной в грудных отведениях, позволяет оценить отклонения интегрального вектора сердца в горизонтальной плоскости.



Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ дают основную и в большинстве случаев достаточную диагностическую информацию, но иногда возникает необходимость использовать дополнительные отведения, многие из которых также унифицированы. Дополнительные крайние правые грудные отведения VзR –VзR регистрируют (например, при декстрокардии) справа от грудины симметрично VЗ. –V6. Крайние левые грудные отведения V7(на уровне V4 по задней подмышечной линии), V8 и V9(на том же уровне соответственно по левой лопаточной и паравертебральной линиям) могут дать важную диагностическую информацию при задних и боковых инфарктах миокарда, а высокие грудные отведения V12,V22,V23, V34, V35, V36, при которых электроды располагаются на два или одно межреберье выше, чем в отведениях V1-V6 (надстрочный индекс обозначает межреберье), — при базальных передних инфарктах. Низкие грудные отведения V61, V62, V63, V74, V75, V76 используют при смещении сердца в грудной полости в случае низкого стояния диафрагмы.



Отведение по Лиану применяют для уточнения диагноза сложных аритмий: его регистрируют при положении рукоятки коммутатора на I отведении, электрод для правой руки располагают во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки -у основания мечевидного отростка справа или слева от него в зависимости оттого, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р.



 Отведения по Небу записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку: электрод для правой руки — во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки — в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии, для левой ноги — на область верхушечного толчка. При этом в положении переключателя на I отведении регистрируют отведение D (dorsalis), на II отведении — А (anterior), на III отведении — I (inferior). Оси этих отведений составляют малый треугольник Неба. Отведения Неба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой.

Иногда регистрируют пищеводные отведения ЭКГ, для которых в качестве активного электрода используют оливу дуоденального зонда. На ЭКГ в этих отведениях хорошо виден предсердный зубец Р, а также изменения ЭКГ при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Обычно пищеводные отведения применяют для диагностики нарушений ритма сердца, плохо идентифицируемых на ЭКГ в общепринятых отведениях.

В специальных диагностических и научных клинических исследованиях используют метод регистрации ЭКГ в 35 однополостных грудных отведениях по Мароко и электрокардиотопографию — синхронную регистрацию ЭКГ в 50 грудных отведениях, предложенную Р.З. Аморовым (1965).  Анализ таких ЭКГ трудоемок и обычно проводится с применением электронной вычислительной техники. Внедрение в практику систем автоматизации анализа синхронно зарегистрированных ЭКГ в разных отведениях показало возможность замены 12 общепринятых отведений тремя корригированными ортогональными (взаимно перпендикулярными) отведениями X, Y,Z, в которых интегральный вектор сердца проецируется на три взаимно перпендикулярные оси пространств, что позволяет проводить количественный пространственный анализ ЭКГ.





																					











3.Анализ электрокардиографии.

Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца (рис. 3) и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца. На ЭКГ  в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изоэлектрической (изолинией). От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец  Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердие-желудочковому узлу. Благодаря этому импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. По предсердно-желудочковому узлу импульс идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время завершается механическая систола предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. Возбуждение (деполяризация) миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S(комплекса QRS), а реполяризация в ранней фазе — сегментом RST (точнее, сегментом ST либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе — зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна и, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса — Пуркинье. Первые 0,01—0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях — началом зубца R. Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с. В следующие 0,015—0,07 с возбуждается миокард верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06—0,09 с) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков. Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево — к положительному полюсу отведений II и V4, V5, а в период 0,08-0,09 с — вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S. Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.

Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и желудочковый комплекс QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q,S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V1—V2, где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным. Предсердный зубец  Р в отведении аVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V1 он обычно представлен двумя фазами: положительной — большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной — меньшей (возбуждение левого предсердия). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R1 (формы RSR1 и RR1) или S1.

Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р—Р, R—R), а между разными зубцами одного цикла — внутрицикловыми интервалами (например, интервалы Р—Q , Q—Т). Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а смещение по отношению к изолинии или конфигурация (например, сегмент SТ, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т). В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз (депрессия) по отношению к изолинии (например, смещение сегмента SТ вверх при инфаркте миокарда, перикардите).

Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I,II, аVF ,V6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS  и отстает от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с. При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.

Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р—Р или R—R), При синусовой аритмии интервалы Р—Р (R—R) различаются на 0,10 с и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08—0,10 с. Интервал Р—Q в норме составляет 0,12—0,20 с. Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS, — 0,06—0,10 с, Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q—Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q—Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R—R. По формуле Базетта должная продолжительность Q—Т  равна k, где k — коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q—Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% — признак патологии.

Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2—2,5 мм) во II отведении; он имеет полуовальную форму. Зубцы РIII и РаVL— положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). Комплекс QRS при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, аVL, аVF, V4—V6 неглубоким (менее 3 мм) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S.

Наиболее высок зубец к в отведениях II, V4, V5, причем в отведении V4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V6, но не превышает 25 мм (2,5 mV). В отведении аVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т — отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс гS(строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V2 и V3 — комплекс RS или гS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V4—V5) и далее несколько уменьшается к V6. Зубец S уменьшается справа налево (от V2 к V6). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону — отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V2 и V4. Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, III, аVF, аVL, V2—V6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец  Т в 2—4 раза меньше (за исключением отведений V2—V3, где зубец Т может быть равным или выше R).

Сегмент SТ (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм) сегмента SТ возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать патологический характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V1, V2, V3 сегмент RSТ расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1—2 мм.

Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

Положение электрической оси определяется по величине угла а, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение — а от + 30 до 60°: горизонтальное — а от 0 до +29°; вертикальное - а от +70 до +90°. отклонение влево — а от -1 до -90°; вправо — а от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубецR1 высокий (выше, чем зубец R II); R III <S III; RаVF> SVF. При отклонении электрической оси влево R 1 > R II > RаVF < SаVF (R III < S III). При вертикальном положении электрической оси и отклонении ее вправо R I низкий, увеличиваются SI и RIII.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке желудочковый комплекс на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V1—V2 без смещения переходной зоны (в отведении V2R < S). Поворот сердца верхушкой вперед отображается формой qR желудочкового комплекса, а верхушкой назад — формой RS во всех стандартных отведениях.

У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (а составляет у новорожденных  +90 — +180°, у детей в возрасте 2—7 лет — +40° — +100°); наличие в отведениях II, III, аVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10—12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V1—V2 (иногда и V3, V4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS— в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р—Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с, интервала Р—Q — 11,14 с.

Электрокардиографическая диагностика изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р—Q (Р—R),Q —Т, R—R, а также отклонения от изолинии сегмента RSТ с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, экстрасистолия и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи, с чем электрокардиограмма является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.





















4. Электрокардиограмма во время повышенной деятельности.

Электрокардиограмму записывают при выполнении упражнения, сразу же после окончания и спустя 3 мин. Нормальна Электрокардиограмма или  отрицательная проба характеризуются:

- Заостренным зубцом P;

- Незначительным укорочением интервалов P-R  и  Q-T;

- Снижением точки j до 1,5 мм с пологим подъемом сегмента ST;

- Увеличением или уменьшением амплитуды зубца Т;

- Повышением частоты сердечных сокращений.

При изменение ЭКГ или положительной пробе отмечается некоторые изменения:

- Снижение сегмента ST более чем на 0,5 мм в отведениях от конечностей и на 1 мм или более в грудных отведениях; сниженный сегмент ST горизонтальный или «чашевидный»;

- Инверсия зубца Т, который не возвращается в вертикальное положение после отдыха;

- Удлинение интервала  QT;

- Появление сердечных аритмий (желудочковых или предсердных);

- Изменения проводимости (АВ-блокада или блокада ветвей пучка Гиса).

У некоторых больных со стенокардией тесты могут быть отрицательными (так называемые ложноотрицательные результаты), в то время как у некоторых больных, не страдающих стенокардией - положительными (так называемыми ложноположительными). Кроме того, положительный  тест может наблюдаться при лечении наперстянкой, гипокалиемии, гипертрофии желудочков, врожденных заболеваниях сердца, нейроциркуляторных расстройствах, гипертиреозе.



																																																																																															















													









5. Значение электрокардиограммы.



ЭКГ является ценным диагностический инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту, все это имеет большое значение для диагностики различных аритмий. По продолжительности различных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал SТ и зубец Т) позволяют врачу определить катание или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушение кровоснабжения).

Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорите гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.

ЭКГ, вне всякого сомнения, весьма мощный и доступный диагностическим инструмент, однако стоит помнить о том, что и у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи - около 20 секунд. Даже если человек страдает, например, аритмией, в момент записи она может отсутствовать, кроме того запись, обычно производится в покое, а не во время привычной деятельности Для того чтобы расширить диагностические возможности ЭКГ прибегают к длительной ее записи, так называемому мониторированию ЭКГ  по Холтеру в течение 24-48 часов.

Иногда бывает необходимо оценить, возникают ли на ЭКГ у пациента изменения, характерные для ишемической болезни сердца. Для этого проводят ЭКГ-тест с физической нагрузкой. Гипертрофия предсердий и желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС (Электродвижущая сила) гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз сегмент RSТ и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как дискордантность (разнонаправленность) сегмента SТ и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также дискордантность сегмента RSТ и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

При гипертрофии левого предсердия зубец Р расширяется до 0,11—0,14 с, становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, аVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V6 более 0,06 с. Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V1, которая по амплитуде становится больше положительной фазы.

Гипертрофия правого предсердия  характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8—2,5 мм) в отведениях II, III, аVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V1-V3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р соngenitale).

Комбинированная гипертрофия обоих предсердий нередко отражается на ЭКГ сочетанием ряда описанных выше признаков гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширение зубца Р и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, аVF, расщепление вершины в отведениях I, V5, V6, увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V1.

При гипертрофии левого желудочка на ЭКГ регистрируются высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец R в отведениях V1, V2. Комплекс QRS в отведении V6 обычно имеет форму qR или R, реже qRS. В этих случаях высокоспецифичным признаком лертрофии левого желудочка является увеличение R в отведении V5 до равного или превосходящего R в отведении V4; несколько менее надежные признаки — R в отведении V5 выше, чем в V4; форма qR желудочкового комплекса в отведении V6 при смещении переходной зоны вправо; ряд критериев Соколова — Лайона, в т.ч. сумма амплитуд зубца R в отведении V5 и зубца S в отведении V1 или V2 больше 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 40—45 мм для лиц до 40 лет, амплитуда R в отведении аVL  более 11 мм, в отведении V5 или V6 — более 25 мм, амплитуда S в отведении V1 или V2 больше 20 мм. Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RSТ и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях, при этом в отведенииV1 зубец Т больше, чем в отведенииV6. Показано, что дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой гS (или QS) в правых грудных отведениях со ответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии. При так называемой диастолической перегрузке левого желудочка (например, при недостаточности аортального или митрального клапанов) на ЭКГ в отведенияхV5, V6 комплекс QRS часто имеет форму QR (с глубоким зубцом Q нормальной ширины), зубец Т может быть положительным и высоким (чаще у молодых людей), но по мере прогрессирования гипертрофии желудочка он снижается (одновременно с уменьшением зубца Q), затем становится отрицательным.

Гипертрофия правого желудочка представлена в отведении V1 высоким

зубцом R(типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы гSR1, RSR1, гR1 при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RSТ и отрицательным зубцом Т, а в отведении V6— глубоким зубцом S (типы гS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведенииV1 комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V2, V3. Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с  типами qR, RS и RS в отведении V1 наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца. У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S -тип ЭКГ  с выраженным зубцом S и низким зубцом r в отведении V1. В этих случаях гипертрофия правого желудочка подтверждается наличием хотя бы одного из следующих изменений ЭКГ: смешение переходной зоны влево, в отведении vi желудочковый комплекс типа гSг, зубец S в отведении vi меньше 3 мм и меньше, чем S в отведениях V2—Vз, отклонение электрической оси сердца вправо.

Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.

Нарушения проводимости распознаются в клинической практике только с помощью Э. или эквивалентных ей электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). Возможны два вида нарушений. Первый связан с ненормально ускоренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма), что формирует синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца. При этом на ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р—R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой D-волны, образующейся на восходящей части зубца R(или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков. Второй вид характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном  участке проводящей системы сердца — между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот вид нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипредсердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде — комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени — удлинением интервала Р—Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриильной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (РQRSТ) сердечного цикла.

Аритмии сердца различного происхождения дифференцируются в клинической практике в основном с помощью Э., позволяющей уточнить характер аритмии и установить в большинстве случаев ее связь с нарушением функции автоматизма или проводимости. Оценка ЭКГ при аритмиях проводится, прежде всего, на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10—20 с, а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет анализ конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в т.ч. векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна продолжительная синхронная регистрация ЭКГ в отведениях I, II, III и V, (или I, III, и V1), а также в отведении Лиана. В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм.

Ссиндром удлиненного интервала Q—Т выделен на основании обнаружения в некоторых случаях связи между удлинением электрической систолы желудочков сердца и возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий. Клинически этот синдром проявляется повторяющимися приступами потери сознания (в связи с пароксизмом желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков), а на ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступный период) отмечается удлинение интервала Q—Т более чем на 10% в сравнении с максимальной должной величиной.

Выделяют врожденную и приобретенную формы синдрома удлиненного интервала Q—Т. Известны две врожденные формы: синдром Ервелла — Ланге-Нильсена, при котором удлинение интервала Q—Т и его основные клинические проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романе - Уорда — без сочетания с глухонемотой. Приобретенная форма в большинстве случаев связна с выраженными изменениями проводящей системы сердца и миокарда желудочков разной этиологии, в т.ч. при ишемической болезни сердца, интоксикациях, включая медикаментозные (хинидином, кардароном). гипокальциемии и др., особенно если развивается полная атриовентрикулярная блокада дистального уровня.

Во время потери сознания на ЭКГ регистрируются трепетания желудочков или желудочковая тахикардия (характерна двунаправленно-веретенообразная форма регистрируемых экстрасистолических комплексов QRS типа «пируэт»), которые нередко переходят в фибрилляцию желудочков с летальным исходом. При спонтанном прекращении приступа или после успешной дефибрилляции восстанавливается синусовый ритм  с резко удлиненным интервалом Q—Т; обычно изменен также зубец Т, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q-T, укорачивается иногда до верхних пределов нормы. Повышенная Физическая нагрузка может привести к удлинению интервала Q—Т и возникновению приступа. При многолетнем наблюдении за больными благоприятным течением врожденного синдрома наблюдается постепенное укорочение Q—Т до нормы.

Инфаркт миокарда в разных стадиях его развития отражается на ЭКГ специфическими признаками, поэтому наряду с клиническими симптомами Э. играет ведущую роль в диагностике этого заболевания. С помощью Э. определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии (повреждения) и зону ишемии миокарда по периферии очага. Некроз обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS), ишемия — вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а повреждение — вектора S—Т в сторону локализации инфаркта. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, в отведениях V1, V2 при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.

В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику ( рис. 6). Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RST вверх — образуется монофазная кривая (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем (через 4—24 ч) увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток формируется отрицательный зубец Т. Увеличение зубца Q, инверсия зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RST. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5—7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложноишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RST. На 14—18-й день положение сегмента RST нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта — признак аневризмы левого желудочка), а зубец Т достигает максимальной глубины (окончание острой и начало подострой стадии инфаркта миокарда). В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.

 Распространенность инфаркта миокарда определяется по числу отведении, в которых регистрируются характерные изменения ЭКГ. Более точную информацию о распространенности инфарктов передней локализации позволяет получить регистрация множественных прекардиальных отведении. Признаком трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка служит зубец QS (исчезновение зубца R) в тех отведениях, где в норме регистрируется высокий зубец R, При интрамуральном (мелкоочаговом и крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный зубец Т, регистрируемый в течение 3 нед. и более. Для субэндокардиального инфаркта миокарда характерна значительная депрессия сегмента RST с последующим формированием отрицательного зубца Т. При инфаркте миокарда часто наблюдаются также различные виды аритмий и нарушения проводимости.

Дистрофия миокарда вследствие ишемии или другой природы в зависимости от ее распространенности (более или менее выраженной очаговости) отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями главным образом зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.

Во время приступа стенокардии, а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ чаще всего регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала .Элевация сегмента RST отражает кратковременную трансмуральную ишемию. Острая коронарогенная очаговая дистрофия миокарда может сопровождаться изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т в течение нескольких дней (до 2 нед.), однако не столь длительно, как это бывает при интрамуральном инфаркте миокарда. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.

Определенные трудности возникают при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями ЭКГ при его дистрофии другой природы и изменениями сегмента RST и зубца Т при гипертрофии левого желудочка. В таких случаях для выявления коронарной недостаточности используют функциональные электрокардиографические пробы, из которых наибольшее распространение получили электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба и др.). Эти пробы, как и фармакологические, с применением дипиридамола (курантила), изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ положительный результат пробы характеризуется появлением описанных выше признаков ишемии миокарда и аритмий, а клинически возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Реже используют ортостатическую пробу — запись ЭКГ в горизонтальном положении сольного, затем в вертикальном (сразу после вставания и далее через 30 с, 3, 5, а иногда и 10 мин неподвижного стояния). Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента RST и инверсии зубца Т. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в назначенный день после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия часто проявляется инверсией зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением болей к области сердца, они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами b-адренорецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RSТ после применения этих препаратов часто отмечается при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и менее характерно для ишемии миокарда.

Применение некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида, мочегонных средств, амиодарона и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют терапевтическому эффекту, другие указывают на интоксикацию. Например, при лечении гликозидами наперстянки в терапевтических дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q— Т, возможны депрессия сегмента RSТ и снижение зубца Т; о гликозидной интоксикации свидетельствует появление желудочковых экстрасистол, особенно полигонных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце) и межжелудочковой перегородки. Поражение последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна — Уайта, который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса . Значительно реже возникает неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RSТ одновременно в отведениях III(иногда и в аVF) и V1,2 (реже Vз, V4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, аVF, V1— Vз. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном  течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3 — 4 нед.

Миокардит сопровождается различными нарушениями электрофизиологических процессов в сердце. На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т — от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и b-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при каодиомиопатиях в сочетании (при гипертрофических формах) с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.

Перикардит характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RSТ (повреждение субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RSТ во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордатный (однонаправленный) характер. Однако может отмечаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен. В дальнейшем (через 1—3 нед.) наблюдается инверсия зубца Т, смещение сегмента RSТ постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих несколько различные амплитуду и форму. Небольшая деформация комплексов обусловлена главным образом перемежающейся неполной внутрижелудочковой блокадой. При слипчивом перикардите сегмент RSТ и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.

Синдром ранней (преждевременной) реполяризаци и желудочков выявляется только электрокардиографически: отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RSТ и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ. Описаны два варианта синдрома — Т-положительный и Т-отрицательный. Первый, более частый, характеризуется элевацией сегмента RST, который имеет форму дуги с вогнутостью вниз и переходит в обычно высокий положительный зубец Т .  При Т-отрицательном варианте смещенный вверх сегмент RSТ не имеет четкой дугообразности и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Описанные изменения ЭКГ приходится дифференцировать с подъемом сегмента RSТ при таких заболеваниях, как острый инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, острый перикардит учетом клинических проявлений и динамики ЭКГ. Окончательно подтверждают диагноз синдрома ранней реполяризации желудочков изменения ЭКГ в пробе с физической нагрузкой, при которой на высоте учащения сердечных сокращений сегмент RSТ приближается к изолинии и зубец Т нормализуется.















					









Заключение:

И в заключение хотелось бы сказать, что Электрокардиография  это нужная и необходимая  методика в медицине.

Применение

Определение частоты и регулярности сердечных сокращений (например,экстрасистолы (внеочередные сокращения),  или выпадения отдельных сокращений -аритмии).

показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).

может быть использована для выявления нарушений обмена калия,  кальция, магния и других электролитов.

Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

метод скрининга при ишемической болезни сердца,  в том числе и при нагрузочных пробах.

Дает понятие о физическом состоянии сердца (гипертрофия левого желудочка).

может дать информацию о внесердечных заболеваниях,  таких как тромбоэмболия легочной артерии.

в определенном проценте случаев может быть абсолютно неинформативна.

позволяет удаленно диагностировать острую кардиальную патологию (инфаркт миокарда,  ишемия миокарда) с помощью кардиофона.

Электрокардиофафическое исследование показано так же в следующих случаях:

Лицам с подозрением на заболевание сердца и с высоким риском в отношении этих заболеваний. Последующее электрокардиографическое исследование может быть назначено для оценки изменений клинической картины и симптомов заболевания или для анализа результатов лечения.

При необходимости иметь исходную ЭКГ для последующего сравнения.

Ежегодно - лицам после записи исходной кривой при наличии симптомов, подозрительных на заболевание сердца или свидетельствую люх о факторах риска. В остальных случаях желательно рсгастрировать ЭКГ каждые 3 - 5 лет, хотя четкие обоснованные сроки для такого исследования отсутствуют.

Всем больным, которые будут подвергнуты оперативному вмешательству. Эта исходная ЭКГ является важным фактором для решения вопроса о показаниях к операции и служит основой для диагностики возможных осложнений (например, патологии со стороны сердца или легких,нарушения электролитного обмена и т.д.).

Больным острым инфарктом миокарда, у которых электрокардиографическое исследование является основным методом диагностики и опенки динамики заболевания. ЭГК обычно снимают повторно, часто ежедневно или даже несколько раз в день до стабилизации состояния больного. После стабилизации клиники заболевания регистрация кривых
производится реже. Желательно записать ЭКГ перед выпиской и вскоре после выписки из больницы домой или в санаторий и перед выходом на работу после лечения.

Больным, которым 1федстонт операция на сердце. К ним относятся те же рассуждения, которые касались больных острым инфарктом миокарда.

Больным с заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезнями уха, горла, носа, кожными заболеваниями и т. д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.

При ухудшении состояния больного с заболеванием сердца, при появлении болей в области сердца, развитии или усилении одышки, возникновении аритмий показано срочное ЭКГ исследование со сравнением регистрируемой и предыдущей ЭКГ.

При массовых профилактических обследованиях населения.



При экспертной оценке шалотов, моряков, шоферов и т. д.

ЭКГ должна постоянно анализироваться в палатах интенсивного наблюдения.





																									









































Список литераткры:

Гандельсман А. Б. Практические знания по физиологии. М.: Ф и С 1968

Меерсон Ф. З. адаптация сердца к большой нагрузке и сердечной недостаточности. М.: Наука 1975

Орлов В. Н. Руководство по ЭКГ М.: Медицина 1986

Дощицин В. Х. Практическая электрокардиография, М.: «Медицина» 1987.

Янушкевичус З. И. Нарущение ритма и провадимости сердца. М.: «Медицина» 1984.

Циммерман Ф. Клиничкская ЭКГ. М. : 1998.

Инструментальные методы исследования сердечно – сосудистой системы. Справочник под ред. Виноградовой Т С. М. : «Медицина» 1986.