«Гепатит D»

Министерство здравоохранения РФ

РГМУ













РЕФЕРАТ



по дисциплине: Инфекционные заболевания (с курсом ВИЧ-инфекции)

            на тему:  «Гепатит D».





Выполнил:

студентка III курса группа 31

отделение: сестринское дело

**************.



Проверила:

Новикова Н.Ю.

















Рязань – 2003 год.
СОДЕРЖАНИЕ





	Этиология.	4

	Эпидемиология.	6

	Распространенность.	6

	Источники инфекции.	7

	Пути передачи.	7

	Патогенез.	8

	Патоморфология печени.	10

	Варианты течения (ко- и суперинфекция).	11

	Острый микст-гепатит B+D.	12

	Острый гепатит D.	12

	Фульминантный гепатит.	13

	Хронический гепатит.	14

	Инаппарантная и субклиническая фopмы.	17

	Диагностика.	17

	Дифференциальный диагноз.	18

	Лечение.	18

	Правила выписки. Диспансерное наблюдение.	20

	Профилактика.	20

	Хронический гепатит D	20

	Источники	24


ГЕПАТИТ D, ГD (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD), характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В. Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция.

Был описан только в 70-е годы, хота специфические маркеры вируса гепатита D (HDV) ретроспективно обнаружены при исследовании образцов крови и биоптатов печени, взятых у больных более полувека назад и хранившихся в морозильных камерах. Особая актуальность главы о HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, т.е. те варианты острых и хронических болезней печени, которым присуща максимальная летальность. 


Этиология.

В 1977 r M.Rizzetto, исследуя биоптаты печени больных хроническим ГВ методом иммунофлюоресценции, обнаружил в ядрах гепатоцитов, наряду с HBcAg, еще одну биологическую специфичность. Поначалу ее расценили как антиген HBV, получивший наименование дельта-антигена - HBAg. Однако последующие исследования показали, что данная специфичность самостоятельна и является возбудителем ранее неизвестного гепатита, по предложению ВОЗ напучившего наименование вирусного гепатита D. Важным этапом в выделении гепатита D, как этиологически самостоятельного, явилось доказательство возможности заражения шимпанзе с обнаружением у них маркеров HDV. 

HDV называют уникальным вирусом, совершенно непохожим на все известные вирусы человека (Gail D.-G., 1995), Его структура состоит из генома и белка, кодирующего синтез специфического антигена - HD-Ag. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном представляет циркулярную однонитевую РНК очень мелких размеров, не встречающуюся при других РНКсодержащих вирусах. HDAg состоит из двух белков с аминокислотной цепью разной длины, регулирующих скорость образования генома. Белок меньших размеров стимулирует его синтез, более крупный, - наоборот, тормозит его. Их, соответственно, называют геномным и антигеномным (Langon Т. et а1. 1996). Такая структура HD-Ag обуславливает изменчивость репликативной активности вируса на протяжении инфекционного процесса, а также позволяет предположить существование более активных и менее активных штаммов HDV. Разграничивают три генотипа HDV-I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип 1, встречающийся в виде двух субтипов 1а и 1в (Smedile А. et а1,, 1996). Причем ГD), вызванный субтипом 1а, протекает легче, а субтипом 1в, преимущественно регистрируемым у наркоманов, тяжелее (Niro G,A. et aL, 1997). 1 генотип преобладает и в России (Рыжова Е. и др., 1996). 3 генотип преимущественно регистрируется в Южной Америке (Colichon А. et а1., 1996). Все генотипы относятся к одному серотипу, соответственно, образующиеся к ним антитела универсальны. 

Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса (helper virus). При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. Поэтому, собственно, HDV и мог быть обнаружен только в ткани печени больных ГВ. HBV в отношении HDV, соответственно, обозначают как DNA/RNA helper virus (Gerin J.L. et al., 1993). Вспомогетельными вирусами могут явиться и другие представители группы hepadnaviridae, в частности, вирус лесного сурка (Cullen J.M. et а1., 1995). Вирус-помощник необходим HDV не только для репликации, но и проникновения в клетки-мишени. Механизм заражения ГD, как и ГВ, реализуется благодаря наличию на внешней оболочке HBV белков pre-S, реагирующих на зоны полимеризованного альбумина на мембране гепатоцитов. 

Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-суперинфекцией. Эти два механизма заражения широко известны. Последние годы сложились представления о возможности еще одного - 3-го механизма патогенеза ГD (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Основанием послужило достаточно частое выявление маркеров HDV в трансплантированной печени. Причем HDAg и HDV-PHK обнаруживались в трансплантатах при полном отсутствии маркеров HBV. Эта фаза HDV-инфекции протекала латентно, без каких-либо клинических и лабораторных отклонений. Последующее выявление маркеров HBV определяло трансформацию латентной стадии в клиинически манифестную. Такое автономное развитие HDV-инфекции при отсутствии HBV косвенно подтверждает возможность проникновения HDV в гепатоциты не только путем, связанным с гепатотропными механизмами внешней оболочки HBV. Эти наблюдения получили экспериментальное подтверждение при заражении HDV лабораторных мышей, не восприимчивых к HBV-инфекции (Netter H.J. et а1., 1993). 

Существенные трудности возникли в установлении таксономической принадлежности HDV. Среди вирусов-патогенов человека, а равно и животных, HDV не имеет аналогов, его, соответственно, называют "вирусом-химерой". Однако, как подчеркивает M.Rizzetto (1993), это не означает, что HDV является дефектным, аномальным вирусом. Филогенетически он близок к вирусам растений - вироидам, сетеллитным РНК. Его называют "вироидоподобной сателлитной РНК", "субвирусным патогеном человека" (Cassey J.L., Gerin J.L., 1995; Rizzetto M., Ponzetto A., 1995). Общими с вироидами являются особенности структуры, необходимость во вспомогательном вирусе, а также сам механизм репликации, получивший наименование "катящегося кольца" (rolling circle). Циркулярные молекулы РНК, обладающие аугокаталитической активностью, становятся матрицами, в которых мультимерные молекулы трансформируются в мономерные, соответствующие по длине геному (Lo S.J. et а1., 1996). Важную вспомогательную роль в репликации HDV играют и клеточные механизмы. В структуре HDV, в отличие от HBV, нет собственной полимеразы. Ее функции, как полагают, компенсирует клеточная полимераза. Такой механизм доказан при репликации вироидов. Этим, в частности, объясняют возможность развития HDV-инфекции и при отсутствии HBsAg (Smedile А. et а1., 1994). Таким образом имеются основания полагать, что HDV занимает как бы промежуточное место между вирусами растений и вирусами животных и, по-видимому, относится к наиболее древним формам жизни (Андриуца К.А. и др., 1993). 

Эпидемиология.

ГD, как и ГВ, является антропонозной кровяной инфекцией с множественными путями передачи. Их эпидемиологическая характеристика близка. Вместе с тем имеются и определенные различия, пока не получившие полного объяснения. 

Распространенность. Обязательная раздельная регистрация HDV-инфекции в Российской Федерации не предусмотрена. Поэтому судить о ее распространенности можно лишь на основании выборочных сероэпидемиологических исследований и расчетных данных. Полагают, что всего в мире HDV-инфицированных хронических носителей HBsAg 17 млн., что составляет, примерно, 5% к их общему числу. Эти данные весьма ориентировочны, поскольку в одной Италии насчитывается более 2 млн HDV-инфицированных (Smedile А. et а1., 1996). Кроме того не учтено распространение HDV-инфекции среди больных с клинически манифестными формами ГВ. 

В разных регионах мира ГD, как и ГВ, регистрируется с неодинаковой частотой от 0.1% до 20-30% к общему числу учтенных носителей HBsAg (Taylor 1.М., 1991). Зоны гиперэндемичности ГD и ГВ в основном совпадают. Особенно неблагополучны Южная Америка, Экваториальная Африка, где в некоторых районах ГD приобретает эпидемическое распространение. В бассейне Амазонки, Колумбии ГD даже получил местные наименования - Labrea hepatitis, Santa Marta hepatitis (Colichon A. et al., 1996). Высокая заболеваемость регистрируется также в Южной Индии, на Среднем Востоке, в странах Средиземноморья. В России максимум регистрации ГD также приходится на зоны, гиперэндемичные по ГВ - Туву, Якутию, а из стран ближнего зарубежья -Молдову, Казахстан, Узбекистан (ВязовС.О.,   1986; Кетиладзе Е.С. 1986; Мукомолов С.Л. и др., 1992; Андриуца К.А. и др., 1993). 

Вместе с тем, в некоторых регионах мира с высокой распространенностью ГВ, прежде всего на Дальнем Востоке - в Китае, Японии, ГD регистрируется сравнительно редко, менее чем у 1% носителей HBsAg. Близкие соотношения отмечаются и в ЮАР. В объяснении этих данных допускают генетическую неоднородность HDV и неодинаковую выявляемость его разных антигенных разновидностей. 

Источники инфекции. Поскольку без ГВ заражение ГD в основном не происходит, источники инфекции общие. Основное эпидемиологическое значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами ГВ, контаминированные и HDV. Причем инфицирование может произойти не только при высокой, но и низкой репликативной активности HBV-инфекции. Роль больных острым ГВ в качестве источника заражения HDV-инфекцией существенно меньшая. 

Пути передачи. Парентеральный нетрансмиссивный механизм заражения является единственно возможным и для HDV-инфекции. Это дополнительно сближает эпидемиологическую характеристику ГD и ГВ, Вместе с тем значимость разных путей передачи инфекции и, соответственно, разных групп повышенного риска заражения HBV и HDV неодинакова. При ГD, как и ГВ, важнейшую группу риска представляют больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови. Причем при гемотрансфузионном пути относительно чаще возникает сочетанное заражение HBV и HDV. С другой стороны, больные отделений гемодиализа - одна из основных групп высокого риска заражения ГВ - относительно мало поражены HDV-инфекцией. За последние годы резко возросла доля HDV-инфицированных наркоманов с внутривенным введением наркотических средств (Navacues С.А. et al., 1995). В высокоразвитых странах они составляют количественно наибольшую группу с высоким риском заражения ГD. При HDV-инфекции отмечено относительно меньшее значение полового пути передачи. Число HDV-инфицированных среди гомосексуалистов и лиц с большим числом половых партнеров относительно невелико. Это относится, в частности, и к половым партнерам HDV-инфицированных наркоманов (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем, маркеры HDV нередко выявляются при обследовании супружеских пар, причем чаще всего они гомологичны по генотипу (Wu J.C. et al., 1995). 

Отличием эпидемиологической характеристики ГD является также существенно меньшая частота перинатального пути передачи от инфицированных матерей (Niro G.A. et al., 1996). Это определяет относительно меньшую заболеваемость ГD среди детей, в частности первого года жизни. Для HDV-инфекции весьма характерны внутрисемейные очаги, особенно в больших семьях. В малочисленных семьях ГD регистрируется реже (Rizzetto М., 1996). 

В целом, с учетом особенно высокой инфекционности, ГD рассматривают как одну из глобальных проблем здравоохранения населения мира. 

Патогенез.

Основной особенностью патогенеза ГD является развитие микст-гепатита, возникновение поражения печени под влиянием не одного, а двух гепатотропных вирусов - HDV и HBV. Оба вируса проникают в гепатоциты и раздельная оценка механизма их повреждающего действия представляет сложную задачу. Первостепенная вспомогательная роль HBV несомненна, Вместе с тем имеются все основания считать, что в этом дуэте ведущая партия принадлежит НDV (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). 

При первичной HDV/HBV-коинфекции активная репликация HDV приводит к подавлению репродукции HBV. Содержание HBV-ДНК уменьшается или полностью исчезает из крови, прекращается циркуляция HBeAg, падает содержание, а у 2-10% больных исчезает, HBsAg. Такая динамика была выявлена в опытах на обезьянах и многократно подтверждена в клинической практике, в том числе и в наших наблюдениях. В объяснении природы угнетения HBV-инфекции под влиянием HDV, наряду с прямым взаимодействием двух вирусов, допускают дополнительную стимуляцию защитных механизмов, приводящих к иммунному клиренсу инфицированных тетщ тоцитов (Negro М. et. а1., 1989). Подавление репликации HBV чаще временное, но может быть и стабильным. Во втором случае одновременно с HBV может закончиться и HDV-инфекция. Подчеркнем, что при HDV/HBV-суперинфекции прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени также обусловлено прежде всего HDV. У хронических HBeAg-позитивных носителей присоединение HDV-суперинфекции нередко сопровождается прекращением циркуляции свободного HBeAg (Wu J.C. et а1., 1996). Вместе с тем в литературе приводятся и противоположные наблюдения. После пересадки печени больным с фульминантным микст-гепатитом B+D у двух наблюдался рецидив фульминантного ГВ (Marsman W.A. а1.. 1997). 

Разной является и характеристика повреждающего действия HDV и HBV. При ГD, в отличие от ГВ, допускают прямое цитопатическое действие вируса. В эксперименте на обезьянах было показано, что при инокуляции контаминированной HDV крови повышение АлАТ наступает более короткие сроки, чем при заражении HBV, причем не выборочно, а у всех без исключения животных. В клинической практике этому соответствует присущая ГD более короткая инкубация, в среднем составляющая 35 дней, что более чем в 2 раза меньше, чем при ГВ. Она близка к продолжительности инкубации при ГА, для которого характерно именно прямое цитопатическое действие вируса. Имеются и морфологические цитохимические подтверждения прямого цитопатического действия HDV. При исследовании в культуре клеток показано блокирующее действие HDV-PHK на металлоорганические серосодержащие промоторы, играющие важную роль в m точном метаболизме. Таким образом, по крайней мере, если при ГВ цитолиз гепатоцитов, преимущественно иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам, то при ГD основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса. 

Вместе с тем, следует полагать, что и при ГD важны особенности ответной реакции организма, т. е. иммунные механизмы. По-видимому, при ГD, как и ГВ, происходит экспрессия HDAg на мембрану гепатоцита (virus hepatocyte membrane display), "запускающая" каскад иммунных реакций, определяющих иммунный цитолиз инфицированных гепатоцитов. Согласно нашим материалам, при остром ГD изменения Т-лимфоцитарной реакции по своей характеристике близки к сдвигам, наблюдающимся при ГВ. При этом приходится учитывать, конечно, одновременно развивающийся ответ на HBV, а также "фоновый" иммунодефицит у хронических носителей HBsAg при HDV/HBV-суперннфекции. 

Косвенным подтверждением значения иммунного ответа является широкий диапазон вариантов течения HDV-инфекции - от латентных форм до клинически манифестных, в том числе крайне тяжелых. Это может в определенной степени зависеть и от генетической неоднородности HDV, наличия мутантных штаммов. Установлено, в частности, что Южно-Американский штамм HDV генетически наиболее существенно отличается от остальных (Purcell R.H., 1994). Вместе с тем это не исключает определенной зависимости различий течения HDV от иммуногенетических факторов. При HLA-фенотипировании показана преимущественная восприимчивость к HDVинфекции у представителей фенотипа HLA-DR2, которым присуща предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям (Fazzorn В, et а1., 1994). Имеются также данные о преимущественной частоте развития HDV-суперинфекции у носителей HBsAg, представителей фенотипов антигенов HLA-B35 и В8 (Левитан Б.Н. и др., 1993). Отметим также, что HDV, как и HCV (гл. 9), рассматривают как вирус, способный "запускать" аутоиммунный гепатит (РЬШрр Т. et а1., 1995). У больных ГD находят аутоантитела к базальной мембране гепатоцитов, а также LKM-аутоантитела (Логинов А.С., Раевский С.Д, 1993; Manns М.Р., 1994). 

Патоморфология печени.

Как показали сравнительные исследования, морфологические изменения в печени при клинически близких формах ГВ и ГD трудно различимы, каких-либо патогномоничных признаков не отмечено. Для острого ГD, как и ГВ, характерна картина сливного точечного (мелкие песчинки - "sanded nuclei") или мостовидного некроза печени (Могепо А. et а1., 1993). Нередко, особенно при наличии в биоптатах печени HDAg, выявляется эозинофильная дегенерация гепатоцитов при отсутствии признаков выраженной воспалительной инфильтрации. В этом видят одно из подтверждений прямого цитопатического действия HDV. При хроническом течении ГD, в отличие от ГВ, преимущественно выявляются признаки ХАТ. Для хронического ГD характерно также избирательное формирование дополнительных соединительно-тканных септ, соответствующее раннему развитию цирроза печени (Андриуца К.А. и др., 1993). Уже Н.Роррег (1984) подчеркнул, что особенности морфологической картины при остром экспериментальном ГD у обезьян в большей степени соответствуют гистологическим изменениям при ГА с прямым цитопатическим действием вируса, чем при ГВ с иммуноопосредованным лимфотоксическим поражением печени. Аналогичные результаты получены и при исследовании биоптатов печени у больных ГD (Sherlok Sh., Dooley J., 1996). Таким образом, морфологический анализ дополнительно подтверждает прямое цитопатическое действие HDV. С другой стороны, было показано, что высокому содержанию HDAg в ткани печени всегда сопутствуют выраженные воспалительные изменения в портальных полях (Overby L.R., Houghton М., 1994). M.Rizzetto et а1. ( 1993) рассматривает патогистологическую картину поражения печени, развивающегося при HDV-инфекции, как "широкий спектр воспалительных и цитопатических изменений". Возможность и прямого и иммуноопосредованного действия HDV на гепатоциты может служить одним из объяснений преимущественной тяжести течения ГD. 

Варианты течения (ко- и суперинфекция).

HDV-инфекция может иметь самое разное течение - субклиннческое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. 

Острый микст-гепатит B+D.

Основная клиническая форма - HDV/HBV-коинфекция. По своим клиническим проявлениям в основном соответствует острому ГВ, что определяет трудности дифференциального диагноза. К отличительным признакам продромального периода относят очерченное острое начало болезни с высокой лихорадкой, в большей степени напоминающее не ГВ, а ГА. С другой стороны, для острого микст-гепатита, как и для ГВ, характерны мигрирующие боли в крупных суставах. При появлении желтухи состояние больных не улучшается, интоксикация нарастает. В фазе желтухи часто сохраняется субфебрильная температура. Особенностью микст-гепатита является возникновение через 2-3 недели от начала заболевания обострения с клиническими проявлениями или ограничивающееся повышением АлАТ. Допускают зависимость такой повторной волны от первичной репликации HDV. При лабораторном обследовании отмечают малохарактерное для ГВ повышение показателей тимоловой пробы. Форма болезни преимущественно среднетяжелая. Течение инфекционного процесса, как правило, циклическое с выздоровлением. Острый HDV/HBV микст-гепатит Sh.Sherlock, J.Dooley (1996) относят к самоизлечивающемуся варианту (self limited benign liver disease). Окончание ГВ определяет и завершение HDV-инфекцин, что подтверждается исчезновением из крови HDV-PHK при еще сохраняющейся циркуляции анти-HDV. Прогредиентное течение микст-гепатита наблюдается у немногих больных. Соответственно, угроза хронизации возникает с примерно той же частотой, что и при остром ГВ.

Острый гепатит D. 

При HDV/HBV-суперинфекции острый ГD предшествует хроническому, однако чаще диагностируется уже на этапе хронизации. Вместе с тем, при условии раннего распознования выявляются существенные особенности течения острого ГД: более короткая инкубация, короткий преджелтушный период с лихорадкой, повторной рвотой, болями в правом подреберье, увеличением не только печени) но и селезенки. Желтуха интенсивная, сочетающаяся с выраженными проявлениями интоксикации. Характерна преимущественная тяжесть болезни с нередкой трансформацией в фульминантный гепатит и угрозой летального исхода. К отличительным признакам острого ГD следует отнести также повторные обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну. В отличие от микст-гепатита, течение инфекционного процесса чаще прогредиентное с частым развитием хронизации. Об этом свидетельствует стабильное сохранение в крови HDV-PHK. В биоптатах печени) а иногда в крови, обнаруживается HDAg.

У больных HDV ко- и суперинфекцией могут обнаруживаться и маркеры HCV. Такой "тройной" микст-гепатит HBV/HDV/HCV в острую фазу рассматривают как потенциально тяжелое заболевание, которое может обусловить преимущественные темпы хронизации. Наибольшие отличия выявляются при наслоении HCV на острый гепатит D. При количественной оценке содержания HCV-PHK в крови установлено, что у больных микст-гепа-ппом оно оказалось ниже, чем при HCV-моноинфекции. Это позволило допустить, что HDV ингибирует репликацию HCV (Butterworth L.F. et aL, 1996; Liaw F. et al., 1996; Mathurin P. et al., 1996). Однако приводятся в литературе и противоположные наблюдения (Buti М. et al., 1996). Отечественные авторы также отметили высокую частоту хронического HBV/HDV/HCV микст-гепатита у наркоманов (Иванишина В. и др., 1996; Семененко Т. и др., 1996). 

Фульминантный гепатит. 

Преимущественно развивается при HDV/HBV-суперинфекции. При HDV/HBV-коинфекции наблюдается существенно реже, однако несколько чаще, чем при "чистой" форме ГВ. По данным Ф.Бонино и др. (1994) при HDV/HBV-суперинфекции фульминантный гепатит развился у У/о, при коинфекции - у У/о. При острых формах HDV/HBV-суперинфакции летальность достигает 20°/о . В целом ПЭ рассматривают как наиболее частую этиологическую причину развития фульминантного вирусного гепатита. Его доля особенно велика в странах с широким распространением HDV-инфекции и заметно меньшая в остальных регионах. В нашей практике за последние годы из 12 больных фульминантным вирусным гепатитом HDV-эт-иология установлена у 2, у обоих в связи с суперинфекцией. 

Клинические проявления фульминантной формы ГD в основном те же, что и при ГВ. Основной особенностью является более частое развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Признаки гепатоцеребральной недостаточности появляются не с первых дней болезни. Им предшествует фаза острого некомагенного гепатита. Течение болезни более растянутое. Фаза прекомы очерчена, продолжается 3-4 дня. Коматозный период тоже не столь молниеносен. Характерны выраженные проявления геморрагического синдрома. При лабораторном контроле выявляются признаки выраженной диспротеинемии (снижение сулемового титра, прогрессирующая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия). С большим постоянством развивается выраженный геморрагический синдром. Такое течение болезни ближе к иммунотолерантному варианту субфульминантного ГВ. В крови обнаруживается HDV-PHK.

Хронический гепатит. 

При HDV/HBV-суперинфекции является основной формой болезни, регистрируется у 6-70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекаещ неоднозначно - от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров, НDV, до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. Наличие или отсутствие клинических проявлений в известной мере зависит от активности эпидемического процесса. В гиперэндемичных регионах преобладает сочетанное латентное носительство HBV и HDV. С другой стороны, среди наркоманов с более активной циркуляцией HDV чаще регистрируются клинически манифестные формы инфекции (Rizzetto М. et aL, 1992). 

Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативному ГВ. В начальной стадии преобладают субъективные расстройства. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность. Характерно снижение половой активности, у женщин детородного возраста возникают расстройства менструального цикла. Наблюдаются диспепсические нарушения - ухудшается аппетит, уменьшается толерантность к пищевым нагрузкам. Нередко появляется чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы большей частью быстро прогрессируют. К общим проявлениям относится также беспричинное похудание. При объективном исследовании выявляется увеличенная уплотненная печень. Для хронического ГD характерно более постоянное сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки с четко пальпируемым нижним полюсом. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма (анемизация, тромбоцитопения, тенденция к лейкопении). Желтуха непостоянна, большей частью не достигает значительной интенсивности. Известным отличием хронического rD от хрони- ческого ГВ является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках (Hwang S.B. et а1. 1995). 

Основной особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность (De Man R.A. et а1. 1995). Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома - отрицательный диурез, пастозность голеней. При детальном целенаправленном исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки - сосудистые "звездочки", пальмарная эритема, "часовые стеклышки", "лакированные губы". При хроническом ГD, сравнительно с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается не только несравненно чаще (рис. 50), но и в более ранние сроки. Больные HDV-циррозом печени в среднем на 10-15 лет моложе больных циррозом, развившимся в результате хронической HBV-инфекции (Снобл Дж., Шалм С.В. 1995). Нередко возникают основания оценить его как острый цирроз печени, развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Выраженные признаки портальной гипертензии - асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке - чаще становятся очевидными в более поздние сроки. Им нередко сопутствуют проявления геморрагического синдрома - носовые кровотечения, метроррагии, кровоточивость десен, синяки и др. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение сулемового титра, ускорение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия.

Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подъемами температуры с познабливанием, нарастанием желтухи, повышением АлАТ, В отличие от хронического репликативного ГВ, иммунные сдвиги непостоянны и выражены незначительно. В целом клинически манифестным вариантам хронической НВV-суттеринфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Этому соответствуют и более высокие показатели летальности (Калинин А.Л. и др., 1996). Важен морфологический контроль биоптатов печени, гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1 -2 года болезни. Дальнейшая эволюция морфологической картины хронического ГD с преимущественной частотой, сравнительно с ГВ, характеризуется нарастанием признаков формирования цирроза печени. Трансформация ХАГ в ХПГ при хроническом ГD регистрируется редка. Это подтверждают и наши материалы, свидетельствующие об относительно меньшей частоте субклинических и инаппарантных форм при хроническом ГD, сравнительно с хроническим ГВ. 

При хроническом ГD в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, обычно, сочетающееся с повышением АлАТ (Wu J.C. et aL, 1995). HDAg в крови большей частью отсутствует. Методом иммунофлуоресценции, его нередко удается обнаруживать в биоптатах печени, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением АлАТ. Отмечена также прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что характеризует определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования (Sagnelli Е. et а1., 1989; Carreda F. et al,, 1996). С другой стороны, индикация специфических маркеров HBV свидетельствует об отсутствии активности инфекционного процесса. При этом, как показали наши исследования, информативна количественная оценка, существенно дополняющая результаты качественной индикации, маркеры высокой репликативной активности - HBeAg и анти-НВс IgM - или отсутствуют, или обнаруживаются в низких титрах. С другой стороны, HBsAg выявляется у всех без исключения больных в разной концентрации. У многих больных обнаружены анти-НВе в низких титрах. 

Угроза малигнизации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при ГВ (Negro F. et al., 1996). В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов. Вместе с тем у взрослых больных хроническим ГD развитие гепатоцеллюлярной карциномы доказано, у детей не регистрировалось. Потенциальная возможность ее развития недавно получила дополнительное подтверждение. У больных хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживается HDAg, в ядрах гепатоцитов выявился и prоtooncogen -вещество, способное резко стимулировать избыточную пролиферацию клеток (Taperro О. etal., 1994). 

Инаппарантная и субклиническая фopмы. 

Устанавливаются при обнаружении в крови анти-HDV, при субклинической форме в сочетании с повышением АлАТ. Наблюдаются в основном при развитии HDV/HBV-суперинфекции у хронических носителей HBsAg, существенно реже при коинфекции. Соответственно, в основном регистрируются в регионах, гиперэндемичных по ГВ. Доля инаппарантных и субклинических форм HDV-инфекции в развивающихся странах существенно выше, чем в высокоразвитых. На некоторых островных территориях, например) в Полинезии, среди лиц с положительными результатами индикации анти-HDV соотношение инфекция/болезнь достигает 50%. 

Диагностика. 

Облигатная ассоциация HDV-инфекции с HBV-инфекцией и близкая эпидемиологическая характеристика определяют общность эпиданамнеза, а в значительной мере и клинических критериев диагностики. Если у хронических латентных или субклинических носителей HBsAg, реже у больных хроническим ГВ ранее монотонного клинически сглаженного течения, возникает обострение, следует предположить и, во всяком случае, исключить HDV/HBV-суперинфекцию. Сочетанная инди маркеров  HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике HDV/HBV - коинфекции и суперинфекции. Такой сочетанный анализ позволяет разграничить развитие HDV/ HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения (Шарапов М.В., 1996). Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDVинфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени информативно выявление HDAg, в сыворотке крови обнаруживается крайне редко. Выявление в крови анти-HDV класса G, а равно суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях АлАТ - соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Окончательное суждение требует подтверждений по данным динамического контроля. 

Индикация HDV-PHK существенно дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Как и при других РНК-содержащих вирусах, матрицей для постановки ПЦР служит синтетическая ДНК, которую получают путем обратной транскрипции. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах активной HDV-ко- и суперинфекции (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнйшим арбитражным метолом диагностики разных вариантов ГD и оценки активности инфекционного процесса.

Дифференциальный диагноз. 

При ГD острого и хронического течения, ко- и суперинфекции, проводится с теми же заболеваниями) что и при соответствующих формах ГВ-моноинфекции(гл. 5,6). 

Лечение. 

Первичная госпитализация больных обязательна. HDV-инфекция, сравнительно с HBV-инфекцией, оказалась более резистентной к противовирусным средствам. К настоящему времени пути эффективной каузальной терапии ГD не разработаны. Основные трудности возникают при HDV/HBV-суперинфекции хронического течения. Многочисленные попытки использовать для лечения данной группы больных практически все новейшие противовирусные средства не дали устойчивых положительных результатов. Сенсационным было первое сообщение шведских авторов об успешном лечении 3 больных фульминантным ГD фоскарнетом (фоскавир). Препарат вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг, повторно. Однако последующие наблюдения не подтвердили этих данных. Основные надежды, как и при HBV-инфекции, возлагаются на альфа-интерферон. Они обосновывались установлением и при ГD слабого интерферонового ответа на инфекцию . В процессе лечения содержание HDV-PHK закономерно снижалось, что подтвержда10 положительную реакцию значительного числа больных на интерферон. Однако этот эффект оказался сугубо временным (Кокарева Л.Н. и др., 1994). Вскоре после прекращения инъекций интерферона восстанавливался исходный уровень РНК (Саггепо V. et а1., 1995). В сводных материалах итальянских авторов из 61 больного хроническим ГD устойчивые благоприятные результаты лечения альфа-интерфероном были зарегистрированы только у I (Rosina F. et а1., 1991). Отдаленные результаты лечения препаратами интерферона больных хроническим ГD по существу мало отличались от результатов патогенетической терапии. Этому соответствовало и возобновление повторных повышений АлАТ. В целях поиска путей повышения эффективности лечения больных хроническим ГD группа французских авторов продолжала курс терапии нитроном в течение 12 мес (первые 4 мес по 5, последующие 8 - по 3 млн ME). Такая программа лечения оказалась крайне тяжелой для больных. У одного из них развился тяжелый тироидит, у другого - депрессия с попыткой к суициду. Вместе с тем результаты оказались транзиторными (Gaudin J.L. et а1., 1995). Не имело существенных преимуществ и увеличение дозировки интерферона до 10 млн ME. F.Negro и M.Rizzetto (1995) считают принципиально важным тщательный отбор больных ГD для лечения интерфероном. Основное значение при этом имеет контроль за HDV-PHK. Предпочтительные результаты получены при относительно невысоком исходном содержании РНК (King R. et а1., 1992; Di Bisceglie A.M., 1994; Farci P. et al" 1994). Таким образом в целом приходится констатировать, что у значительной части больных при хроническом ГD интерферонотерапия надежных устойчивых результатов не обеспечивает. Не имело успеха и применение препаратов иммуномодулирующего действия, в частности тимозина. Терапевтический эффект ограничивался благоприятной динамикой АлАТ при отсутствии изменений течения инфекционного процесса (ZavaIgiaC.etal., 1996). 

Последние годы при тяжелых формах хронического ГD с развитием быстро прогрессирующего цирроза печени, а равно и фульминантном ГD, как и при ГВ) стали использовать трансплантацию печени. В Италии такая операция была выполнена у 250 больных с разными вариантами ГD (Smedile А. et а1., 1996). Причем реинфекция наступала относительно реже, чем при ГВ. 

Программа патогенетической терапии, базисной и лекарственной, при HDV-инфекции, как и HBV-инфекции, определяется формой болезни и тяжестью состояния больных. 

Правила выписки. Диспансерное наблюдение. 

Те же, что и при соответствующих формах ГВ (гл. 5,6). 

Профилактика. 

Общность парентерального механизма заражения HBV- и HDV-инфекциями определяет и общность профилактических мероприятий (гл. 5). Поскольку заражение ГD, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против HBV-инфекции защищает и от HDV-инфекции. Вместе с тем, несмотря на широкое применение вакцин против ГВ, в разных регионах мира остается огромное количество HBsAg-позитивных лиц, миллионы носителей. Это определяет высокую потенциальную опасность их заражения HDV-инфекцией. В целях их защиты разрабатывается вакцина против HDV. Анти-HDV, в отличие от анти-HBs, вируснейтрализующими свойствами не обладают. Вместе с тем определенное защитное действие антител к HDAg допускают. На этой основе и разрабатывается вакцина против ГD. Однако это в перспективе. В профилактике ГD важное значение придают санитарно-просветительной работе среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим ГВ. В частности, важно предупредить эти группы лиц о высокой вероятности заражения HDV-инфекцией при внутривенном введении наркотиков.

Хронический гепатит D

Гепатит D (ГD) был описан в 70-е годы. Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен, и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, которым присуща высокая летальность. 

Важнейшей особенностью характеристики HDV является его облигатная зависимость от наличия вспомогательного вируса. При этом условии становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника играет HBV, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBsAg, и встраивается HDV. 

Заражение обоими вирусами может произойти одновременно, что соответствует развитию HDV/HBV-коинфекции. Другим вариантом является внедрение HDV в ранее HBV-инфицированные гепатоциты, в основном у хронических носителей HBsAg. Это называют HDV/HBV-cyперинфекцией. 

HDV-инфекция может иметь самое разное течение — субклиническое и клинически манифестное, легкое и крайне тяжелое, острое и хроническое. Это зависит от многих факторов: развития HDV/HBV-коинфекции или суперинфекции, репликативной активности каждого из вирусов, дозы инфекта, давности заражения, полноценности иммунного ответа и др. Различные варианты течения HDV-инфекции приведены на рис. 2.3. 

Хронический гепатит чаще развивается при HDV/HBV-суперинфекции и регистрируется у 60—70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекает неоднозначно — от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров HDV, до манифестных с нередко прогрессирующим течением. 

Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативного ГВ. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость, снижение трудоспособности. При объективном исследовании выявляются гепатомегалия и увеличение селезенки. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма. Отличием хронического ГD от хронического ГВ является отсутствие внепечёночной репликации вируса в моноцитах и других клетках. 

Особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность. 

При хроническом гепатите D в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, сочетающееся с повышением активности АлАТ. HDAg в крови большей частью отсутствует. Однако его удается обнаруживать в биоптатах печени методом иммунофлуоресценции, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением активности АлАТ. Установлена прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что подчеркивает определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования. 

Индикация HDV-PHK дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах HDV-ко- и суперинфекции. Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнейшим методом диагностики разных вариантов гепатита D и оценки активности инфекционного процесса. 

Рис. 2.3. Варианты течения HDV-инфекции



Сочетанная индикация маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике HDV/HBV-коинфекции и суперинфекции. Такой анализ позволяет разграничить развитие HDV/HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения. 

Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDV-инфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени выявляют HDAg (в сыворотке крови обнаруживается крайне редко). Выявление в крови анти-HDV класса G, а также суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях активности АлАТ — соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. 


Источники



   Гепатит – информ  http://hepatitinfo.ru/

Клиническая лабораторная диагностика http://www.primer.ru/

Сайт терапевтов Р-ДГМУ http://www.therapy.narod.ru/









2

aik@ www.SOTCOM.ru