Приведен анализ результатов использования методик прогностической оценки и предупреждения

Выбор тактики оценки и предупреждения операционного риска у больных с компрессионным синдромом средостения

В.В.Бойко, А.Г.Краснояружский

 Институт обшей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков

Реферат

Приведен анализ результатов использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с компрессионным синдромом средостения (КСС). Выделены основные факторы как интра – так и послеоперационных осложнений. Сформулирована оптимальная концепция оценки операционного риска позволяющая снизить количество случаев осложнений и летальности больных с КСС, обусловленным новообразованиями средостения (НС).



Ключевые слова: предоперационный риск; компрессионный синдром средостения; новообразования средостения; тактика.



            Клиника КСС, обусловленного НС разнообразна, от синдрома верхней полой вены, дыхательной недостаточности, до поражения симпатических стволов (синдром Горнера – Клода -  Бернара).  Локализация и размер  опухоли обуславливают  степень тяжести тех или иных  патологических состояний при  КСС, и являются объектом лечения врачами разных специальностей [1]. По данным ВОЗ, НС составляют  2 – 3 % в структуре онкологических заболеваний. Одним из наиболее тяжелых проявлений КСС  является  реальный риск трахеобронхиальной обструкции, которая может развиться неожиданно на  любом этапе общей анестезии. Поэтому  главной задачей является своевременная и точная оценка общего состояния пациента, состояния трахеобронхиальной проходимости, потенциальный риск её нарушения в процессе общей анестезии, а также возможность поражения сердца и крупных сосудов, наиболее часто верхней полой вены. 

                Как известно, операционный риск — это врачебное обоснование предполагаемой опасности для жизни и здоровья больных в связи с операцией и обезболиванием, это степень вероятной возможности неблагоприятного исхода. Оправданный риск нацелен на устранение болезни, неоправданный рассчитан на удачу даже в условиях надежного обеспечения безопасности операции и анестезии. Это в большей мере связано с тяжестью состояния больного[2 - 5]. Определение степени операционного риска является наиболее ответственной частью предоперационной подготовки больных с НС, поскольку  от правильности определения возможного риска зависит не только успех операции, но и здоровье пациента. Именно степень операционного риска предопределяет целесообразность и объем оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть отсутствие на сегодняшний день абсолютно надежной, практичной и объективной системы оценки степени операционного риска предполагаемого вмешательства, что ведет к невозможности точного прогнозирования исхода в конкретной ситуации.

           Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с КСС, обусловленным НС, путем изучения прогностических критериев в диагностике и лечении медиастинального компрессионного синдрома. 

 Материалы и методы исследования

           Проанализированы результаты использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с КСС в клинике в период с 1992 по 2007 гг. Прооперировано  в  указанный период 278 пациентов с НС. Из них  126 больных с тимомами, 68 больных с кистами средостения различного морфогенеза и локализации, 6 больных с лейомиомами пищевода, 11 больных с лимфомами, 14 больных с невриномами заднего средостения, 10 пациентов с целомическими кистами перикарда , 43  больным произведены циторедуктивные операции при злокачественных опухолях (Табл.1,2). Циторедуктивные операции были осуществлены с целью уменьшения КСС и снижение раковой интоксикации. У ряда больных причиной фатальных послеоперационных осложнений явились сопутствующие и конкурирующие заболевания, возраст пациентов. 

Таблица 1. Структура новообразований средостения, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства

Виды  новообразований    средостения

                        Количество пациентов

                                    (n=278)



                  Абс.

                  %

Тимомы

                 126

              45.3

Кисты (липомы) средостения

                 68

             24.5

Лейомиомы средостения

                  6                                                                                

             2.2

Лимфомы

                 11

             4

Невриномы заднего средостения

                 14

             5

Целомические кисты перикарда

                10

            3.5





Циторедуктивные   операции

                        Количество пациентов

                                    (n=278)



                  Абс.

                  %



                   43

                15.5

Таблица 2. Число циторедуктивных операций при злокачественных опухолях средостения в период с 1992 по 2007 гг.



К пациентам, находившимся на лечении в клинике института помимо общепринятых схем определения операционного риска [6,7], применяли  5-этапную балльную классификацию американского общества анестезиологов (ASA) в которых степень операционного риска определяется суммой баллов, а у наиболее тяжелой категории больных с КСС экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II. 

 Результаты и их обсуждения

В используемых ранее схемах опредиления степени операционного риска для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем с использованием нагрузочной пробы в качестве нагрузки используются физические упражнения (десятикратный подъем из положения лежа в положение сидя). Для многих больных с выраженным КСС и пациентов пожилого и старческого возраста эта нагрузка неприемлема, так как они не могут подняться в постели без посторонней помощи, у многих из них нарушена координация. Не менее важным недостатком упомянутых схем является качественная оценка изменений гемодинамики и дыхания при отсутствии суммарного количественного определения степени операционного риска. 

Наиболее приемлемой и научно-обоснованной является 5-этапная балльная классификация американского общества анестезиологов (ASA), которая и была нами применена для оценки операционного риска у 334 пациентов с КСС, обусловленным НС, находившихся на лечении в клинике в период с 1992 по 2007 г. Она предусматривает 5 степеней тяжести (классов) функциональных нарушений, объем и характер операции, и характер анестезии:

Первая степень риска  незначительная (1,5-2 балла). Это больные с удовлетворительным состоянием (0,5 б.), подвергающиеся малым оперативным вмешательствам 0,5 б. в условиях местной, регионарной или внутривенной анестезии (1 балл).

Вторая степень риска  умеренная, 2-3 балла. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся операциям средней тяжести (1балл) в условиях регионарной анестезии или стандартного комбинированного наркоза (1,5 балла).

Сюда же следует отнести пациентов 2ст. функциональной группы с умеренными нарушениями (состояние средней тяжести — 1 балл) или пациентов 3 группы с тяжелым состоянием (2 балла), подвергающимся небольшим плановым операциям (0,5 б.).

Третья степень операционного риска значительная (3,5-5 баллов), устанавливается для больных 2-й функциональной группы (умеренные нарушения), подвергающихся обширным операционным вмешательствам (резекция желудка, гастрэктомия, операции на кишечнике и др.), с большой кровопотерей в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, инфузионно-трансфузионной терапии и др. специальных методов.

В эту же градацию включаются пациенты 4-го функционального класса с тяжелыми соматическими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни, подвергающиеся лишь малым хирургическим вмешательствам.

Четвертая степень операционного риска высокая (5,5-8 баллов), устанавливается для больных с тяжелыми функциональными нарушениями (3 и 4 класс физического статуса), подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам (трансплантация сердца, операции по устранению компрессионного медиастинального синдрома при СВПВ и другие вмешательства аналогичного характера). А также операциям по жизненным показаниям в условиях эндотрахеальной ингаляционной или внутривенной анестезии с применением вспомогательного кровообращения или АИК. Риск операции может быть оправданным или неоправданным в связи с развитием критических состояний.

Пятая степень операционного риска крайне высокая (8,5-11 баллов), устанавливается для больных 4 и 5 класса физического состояния (критическое и терминальное состояние), подвергающихся операциям различного объема в экстренном порядке, по жизненным показаниям. Риск оперативного лечения, скорее всего, является неоправданным. Проведение оперативных вмешательств возможно лишь при наличии высокой квалификации хирургов и анестезиологов, надлежащего хирургического и анестезиологического обеспечения [8].

Как известно, при исследовании больших групп пациентов доказано, что предложенная в 1961 году система классификации больных в зависимости от тяжести состояния (ASA), коррелирует с периоперационной летальностью (Табл.3).



Таблица 3. Корреляция тяжести состояния (ASA) с периоперационной летальностью пациентов.

                  Класс ASA

                   Летальность, %

                 1

                      0,06 – 0,08

                 2

                      0,27 – 0,4

                 3

                      1,8 – 4,3

                 4

                      7,8 – 23

                 5

                      9,4 – 51



























 Данная классификация операционного и анестезиологического риска явилась основой для хирургического обоснования оперативных вмешательств у больных с КСС, обусловленным НС.

У наиболее тяжелой категории больных основной группы экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) на основании 12 показателей, по 6-балльной системе. Нами учитывались показатели сердечной деятельности, дыхания, КОС, ВЭБ, неврологические показатели по шкале Глазго, возраст и наличие сопутствующей патологии [9]. Однако прогнозировать степень операционного и анестезиологического риска у так называемых «инкурабельных» пациентов, особенно со злокачественными новообразованиями, не всегда представлялось возможным и выяснялось, зачастую, в процессе операции.

Должные величины основного обмена пациентов с КСС рассчитывались по таблице Гарриса-Бенедикта [10], которые являлись основой для определения должных величин вентиляции. Сравнение фактических величин с должными, давало возможность определить процентное отношение к ним и установить степень функциональных отклонений. 

Исследование газообменной функции легких у пациентов осуществлялось применением аппаратов спирометаболографов. Особое значение отводилось исследованию основных показателей механической, эластической функции легких: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная односекундная жизненная емкость легких (ФОЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв дыхания (РД), коэффициент бронхиальной проходимости или показатель скорости движения воздуха (ПСДВ),-отношение МВЛ к ЖЕЛ, который при бронхиальной обструкции снижается до 8-10, при рестриктивных процессах  увеличивается до 40 и более.

Альвеолярная вентиляция легких определялась нами методом Бора, по формуле: , где VCO2 — объем выдыхаемого CO2, мл/мин; 0,863 — коэффициент STPD; РaCO2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови; VА — минутная альвеолярная вентиляция легких [11]. 

К пациентам с КСС применялись методы оксигемометрии и микрометод Аструпа, при исследовании насыщения и содержания кислорода в  артериальной и смешанной венозной крови с помощью аппарата АМЕ-1 — Radiometer (Дания).

Дыхательная функция эритрона оценивалась на основании кислородной емкости (КЕ) доставки кислорода (ДО2), индекса кислородного потока (ИКП), индекса потребления кислорода (ИПК), индекса тканевой экстракции (ИТЭК) и утилизации кислорода (УК).

Особое место в определении степени операционного риска занимает исследование и оценка показателей гемодинамики. Нами использовались как неинвазивные, так и инвазивные методы: манометрический метод Короткова, интегральная реография по Тищенко, ЭКГ и вариабельность сердечного ритма, катетеризация правых отделов сердца с определением показателей давления, с забором крови на газовый состав и регистрацией ЭКГ.

Должные величины минутного объема сердца (Значения нормы) рассчитывались на основании интегральной реографии у 10 здоровых людей, что служило отправной константой для определения других должных показателей гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС), работа (Р) и мощность сердца (М), периферический сосудистый тонус (ПСТ), удельное периферическое сопротивление (УПС).

Фактические величины центральной гемодинамики определялись методом Фика:

МОС по Фику = (ПО2 мл/мин) / (СаО2 – СvO2), л/мин

Ударный объем – УО = (МОС мл/мин) / ЧСС мин-1, мл

Сердечный индекс – СИ = (МОС л/ мин-1) / ПТ м2, л/(мин.м2),

где ПТ м2 — поверхность тела больного, рассчитанная по номограмме Дюбуа: ППТ, см2 = 71,84 х МТ, кг0,425 х ДТ см0,726 (2,5), где МТ — масса тела, ДТ — длина тела.

Исследование показателей гемодинамики проводили на всех этапах анестезиологического обеспечения операций: накануне (исходный уровень); на высоте премедикации; после введения в анестезию и интубации трахеи; каждые 5 мин. анестезии (расчетные показатели определяли каждый час); после окончания анестезии перед транспортировкой.

Предлагаемая концепция оценки операционного риска на наш взгляд является оптимальной, что подтверждает незначительное число послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС (Табл.4).

Таблица 4.Общая структура послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС оперированных в клинике в период с 1992 по 2007 гг. 

Вид осложнений

Всего оперировано 
       (n = 278 – 100%)

               Умерло

Без осложнений

        244 (88%)

              0

С осложнениями

        34 (12%)

              13 (4.7%)

Хирургические осложнения:

Пищеводно-бронхиальный свищ

        2 (0.7%)

              0

Бронхиальный свищ

       6 (2.2%)

              0

Эмпиема плевры

       5 (1.8%)

              0

Кровотечение

       5 (1.8%)

              1 (0.4%)

Нагноение раны

       2 (0.7%)

              0

Не полное расправление лёгкого

       0

              0

Всего

      20 (7.2%)

              1 (0.4%)

Нехирургические осложнения:

Пневмония

      2 (0.7%)

             0

Лёгочно-сердечная недостаточность

      6 (2.2%)

             6 (2.2%)

Нарушение сердечного ритма

      2 (0.7%)

            2 (0.7%)

Острая сердечнососудистая недостаточность

      4 (1.4%)

            4 (1.4%)

Всего

      14 (5%)

           12 (4.3%)

На основании проведенного нами анализа следует отметить относительно низкую частоту послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС, что свидетельствует об эффективности используемых нами прогностических критериев в диагностике и лечении медиастинального компрессионного синдрома, обусловленного НС. 

Вывод

1. Использование предложенных прогностических критериев при хирургической коррекции КСС значительно снижает риск послеоперационных осложнений и летальность пациентов с НС.

2. Применение упомянутых в статье способов оценки операционного риска позволило адекватно и индивидуально оценить целесообразность и объем необходимого хирургического вмешательства.









 Литература

 1. Beau V. Duwe, Daniel H. Sterman and Ali I. Musani // Tumors of the        Mediastinum. Chest 2005; 128; 2893-2909.

2. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. Душанбе: Дониш 1982; 108.

3. Кузнецов Н.А. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии (лекция). Хирургия 1994; 4: 53-55.

4. Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н., Овчининский Н.Н. Степень операционного риска. Хирургия 1973; 10: 32-36.

5. James M. Humbr, Robert F. Almeder. Quantitative Risk Assessment (Biomedikal Ethics Reviews); Georgia State University 1986.

6. Малиновский Н.Н. и др. Степень операционного риска. - Хирургия, 1973, N 10, с. 32-36.

7. Буравцов В. И. Прогностическая значимость функциональных методов исследования дыхания и кровообращения в хирургии рака легкого. - Вестник хирургии, 1986, N 12, с. 7-11.

8. Давыдов М.И., Пирогов А. И., Гагуа Р.О. Критерии выбора объема резекции соседних органов (структур) у больных раком легкого // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. 1993. № 2. С. 38-41.

9. Knaus WA et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29.

10. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л.: Медицина, 1973. —252 с.

11. Бельских А.Н., Тулупов А.Н., Попов В.И. Экстракорпоральная коррекция нарушений агрегатного состояния крови у больных с острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. 1993. № 3. С. 47-49.

1