«Глобализация медицинского страхования в условиях интеграционных процессов в странах ес и снг»

Государственный университет

Высшая Школа экономики

Санкт – Петербургский филиал













 Работа по теме:



«Глобализация медицинского страхования в условиях интеграционных процессов в странах ЕС и СНГ»











                                           Выполнила: Назарова Варвара 

          Руководитель: Леонтьев О.В.,

 доктор медицинских наук, профессор ГУВШЭ (С.-Пб. филиал)















Санкт – Петербург

2004 год




Содержание



	Введение	3

	Раздел 1. Основные принципы формирования единого рынка страхования Европейского Союза.	4

Система медицинского страхования в странах Европейского Союза.	6

	Раздел 2. Существующие модели ОМС в некоторых странах СНГ.	7

	Раздел 3. Медицинское обслуживание граждан, выезжающих в страны СНГ.	16

	Раздел 4. Актуальность интеграции страховых рынков.	19

	Заключение. Этапы интегрирования	22

Выводы из работы	27

	Список использованной литературы	28


Введение

Существуют сотни различных, в том числе и взаимоисключающих, определений глобализации, что отражает сложность и неоднозначность этого явления. Представляется, что под глобализацией следует понимать новый этап мирового развития, характеризующийся резким ускорением темпов интернационализации всех сфер общественной жизни (экономической, социальной, политической, духовной). Глобализация выступает внутренне противоречивым процессом. Она открывает новые возможности экономического развития, взаимодействия народов и государств, но в то же время обостряет существующие или порождает новые проблемы, такие как потеря «самобытности страны», внутренних экономических особенностей.

Развитие экономики и внешней торговли России в 21 веке в немалой степени определяется, тем насколько успешно страна адаптируется к изменениям, происходящим в мировой экономике, к процессу глобализации. Масштабность поставленных перед государством задач определяет необходимость интеграции усилий государства, общества и личности с целью их разрешения. Данная интеграция имеет прикладное значение, прежде всего в сфере медицинского страхования.

 В аспекте развития надежных финансовых институтов функционирования рынка медицинских услуг существенное значение имеет создание стабильной системы страховой защиты имущественных интересов граждан в сфере здравоохранения. Для решения указанной проблемы требуется комплексный подход, заключающий в развитии обязательного и добровольного медицинского страхования, а также взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении, что позволяет в практическом плане реализовать социальную ответственность государства за состояние здоровья граждан. 

Можно говорить о положительных и отрицательных аспектах глобализации с точки зрения влияния на экономику, на рынок инвестиций, на политическую обстановку в странах, участвующих в процессе глобализации, можно выдвигать гипотезы о наличии связи между экономическим ростом и продолжительностью жизни населения, но не стоит отрицать, что при мировой интеграции уровень медицины с каждым годом становится все выше и доступнее (особенно это справедливо для западного общества), а уровень  инвестиций в медицину с каждым годом увеличивается. Признание мировым сообществом России страной с рыночной экономикой делает актуальными проблемы развития в стране  цивилизованного рынка медицинских услуг.

Целью данной работы является определение приоритетных направлений реформирования системы медицинского страхования в РФ и выработка комплекса мер по интеграции страхового рынка России и стран СНГ в Единое Экономическое пространство.

Задачами исследования можно считать следующие: определение основных принципов построения и реформирования системы медицинского страхования в ЕС; изучение основ существующего рынка страховых услуг России в области здравоохранения; определение путей интеграции рынка медицинского страхования РФ в Единое Экономическое Пространство.


В качестве основополагающей модели глобализации страхования целесообразно принять модель интеграции медицинского страхования в Европейском Союзе. Данная модель имеет ряд преимуществ, таких как экономическое обоснование, минимизация издержек по внедрению, относительная простота реализации, социальная направленность, унифицированный характер, то есть возможность применения для каждой страны.

Раздел 1. Основные принципы формирования единого рынка страхования Европейского Союза.

«Единый рынок страхования» является не особенностью в контексте европейской интеграции, а частью общей концепции европейского единого рынка, одной из целей прогресса интеграции европейских государств. 

Обращаясь к истории глобализации государств, можно сказать, что решающим фактором на пути создания единого рынка и дальнейшего расширения Европейского Союза явился договор о Европейском Союзе, т.н. Маастрихский договор, подписанный в феврале 1992г. Большое значение имело также расширение ЕС вследствие вступления в него  стран EFTA (например, Австрии, Швеции, Финляндии). В тоже время, для создания единого рынка были введены так называемые основные свободы. Они должны были гарантировать трудоспособность единого рынка, что включает в себя свободу перемещения товаров, капитала, свободное открытие филиалов, свобода миграции (миграция рабочей силы, свобода для открытия филиалов для предпринимателей и фирм). Основными факторами интеграции страхового рынка являются свобода  открытия филиалов, свобода  предоставления услуг и перемещения капитала. 

Целью в страховой сфере было определено устранение  существенных препятствий для реализации интеграции страховых компаний, открытие филиалов. В долгосрочной перспективе предполагалось совершенствование страховых продуктов, их доступность для потребителей, вследствие усиления конкуренции на страховом рынке. Одновременно конкуренция должна была способствовать тому, чтобы росла эффективность компаний и возник рентабельный и экономически эффективный страховой рынок. 

Как страховые системы отдельных стран-членов Европейского Союза, так и регулирующее их законодательство, и проводящие их в жизнь ведомства страхового надзора развивались сначала существования современного страхового дела независимо друг от друга.  При этом с одной стороны, существовали общие принципы в континентальной Европе (вследствие общности правовых и экономических традиций); с другой стороны была “англосаксонская ”  традиция в Великобритании.

Это имело место, прежде всего для рамочных условий, регулирующих деятельность страхового надзора: при этом была значительная разница как в отношении сферы надзора, т.е. видов страхования, за которыми велся надзор, так и в отношении формы и интенсивности надзора за страховыми организациями. «В некоторых странах, например во Франции, надзор велся за всеми видами страхования, а, например, в Германии  - за большинством (за исключением транспортного страхования), в то время как в других странах  - лишь за немногими (например, в Бельгии только за страхованием жизни, за страхованием от несчастного случая на производстве, а также за страхованием автогражданской ответственности).  В Англии существовал очень лояльный финансовый надзор, в то время как во многих континентально-европейских странах, например в Германии, Франции и Италии, за страховыми компаниями, как в отношении их продуктов, так и в отношении их финансов, вёлся строгий надзор. Также по вопросу, нужна ли лицензия на осуществление страховой деятельности, существовали различные традиции: так, например, в Великобритании специальной лицензии не требовалось». 

	Подобные различия существовали также в сфере законодательства о страховом договоре. В континентальной Европе существовали преимущественно ясные правовые регулирования, благодаря соответствующим законам, в то время как в Великобритании опирались на общие нормы. Также налоговые подходы в отношении страховых премий и страховых возмещений были разными  в отдельных государствах. Для функционирования единого рынка был сделан переход к некоторым единым стандартам лицензирования, надзора. Стратегией данного перехода является определение целей, с помощью издания директив и постановлений,  и предоставление страховым компаниям свободы выбора  средств для достижения поставленных целей. 

	      Делая выводы из интеграции страхового рынка Европейского Союза можно отметить следующие положительные и отрицательные аспекты глобализации европейского рынка страхования.

Учитывая очень различные предпосылки и традиции в отдельных странах-членах ЕС, за последние десятилетия были сформированы практически единые стандарты в некоторых сферах страхового рынка, в частности в сфере регулирования деятельности страхового надзора. При этом самые существенные, хотя и не все условия (так не унифицированы сферы о страховом договоре, налогообложении) для, действительно, функционального единого рынка, были выполнены. К недостаткам унификации страхового рынка можно отнести некоторое «недоверие» населения к зарубежным компаниям, предпочтения населения чаще всего отдаются известным страховым программам, нежели «нововведениям». Следующим недостатком является тот факт, что отказ от полной унификации рамочных условий единого рынка, например, в законодательстве о страховом договоре и налоговом праве, затрудняет продажу отечественных страховых продуктов частным клиентам в другие страны ЕС, за время, прошедшее с момента интеграции, на рынке страхования число новых страховых программа очень незначительно.

В тоже время,  конкуренция, благодаря ликвидации порядка утверждения тарифов и правил страхования, после дерегулирования единого рынка сильно возросла. Это в свою очередь привело к сокращению расходов страховых организаций, рационализации, затем к сокращению рабочих мест. Для укрепления позиций на едином рынке, страховые организации стремятся к слиянию и кооперации, как в национальном масштабе, так и с зарубежными партнёрами. 

Эта тенденция охватывает как мелкие компании, общества взаимного страхования, которые пытаются объединиться,  чтобы продолжить существование в конкурентной борьбе, так и крупные организации, которые покупают другие общества или по-новому организовывают своё долевое участие. Можно отметить и растущую маркетинговую деятельность (реклама через прямые продажи, создание специализированных компаний)

Шансы и риски единого рынка и других процессов являются скорее технического, экономического свойства, они заставляют все страховые компании эффективно функционировать в условиях конкуренции. 

Система медицинского страхования в странах Европейского Союза.

Медицинские услуги населению в различных государствах предоставляются на базе разнообразного сочетания известных форм финансирования здравоохранения. К ним относятся: частная медицинская практика, коммерческое или добровольное медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и бюджетное государственное финансирование здравоохранения. История XX века демонстрирует тенденцию последовательного и устойчивого преобладания системы обязательного медицинского страхования над всеми другими формами финансового обеспечения медицинского обслуживания населения. 

Новый качественный уровень, достигнутый в последние годы в области развития систем ОМС в ряде стран Европы (Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Голландия, Чехия и др.), обусловлен незначительным, на первый взгляд, но весьма важным, при более детальном рассмотрении, обстоятельством — эмиссией страховых свидетельств (полисов) ОМС нового типа. Новый страховой медицинский полис представляет собой пластиковую карту с микросхемой (European Health Card). Данный полис обеспечивает в настоящее время предоставление квалифицированной медицинской помощи в любой клинике системы ОМС. В ближайшем будущем планируется эмиссия «электронных полисов» для всей территории Европы, обеспечивая основу интеграции международных систем медицинского страхования, что можно оценить как важный этап  в сфере дальнейшего совершенствования информационного взаимодействия в здравоохранении. В тоже время внедрение «качественно нового страхового продукта» сопряжено с рядом недоработок, таких как различия в организации системы ОМС в разных странах, различное техническое оснащение учреждений здравоохранения, отсутствие единых стандартов в системе здравоохранения, сложность интеграции данных о пациентах и состоянии их здоровья, которые могут храниться у разных организаций, в единый электронный паспорт пациента.  

Но неоспоримым преимуществом данного нововведения является обеспечение качественной медицинской помощь во время пребывания в любой стране, входящей в Евросоюз. Планируется, что в будущем страховой полис заменит  документы, необходимые для получения помощи за границей, и позволит избежать ненужных формальностей. Данный полис ОМС предоставит возможность полной свободы выбора и получения лечения. В тоже время единый медицинский полис позволит быстрее вернуть деньги от органов социального обеспечения, потраченные гражданином на лечение в другой стране. 

«Рассказывая о страховой карте, введение которой планируется на июль 2004 года, Anna Diamantopoulou, комиссар Евросоюза по социальным вопросам и трудоустройству отметила, что европейская карточка медицинского страхования сделает проще для граждан Евросоюза процедуру получения медицинской помощи на период пребывания в другой стране»

Раздел 2. Существующие модели ОМС в некоторых странах СНГ.

Необходимым  условием интеграции страховых рынков России, Белоруссии, Украины является формирование экономически состоятельных рынков. Как показывает практика, в частности российский опыт, внедрение ОМС означает: создание на новой экономической основе эффективной системы здравоохранения, адекватной реальной экономической ситуации; переход от централизованной системы организации и финансирования здравоохранения к региональной, основанной на страховой модели финансирования; изменение финансовых отношений между участниками системы страхования и введение механизма движения финансовых средств «за пациентом», что обеспечивает материальную заинтересованность сторон в достижении гарантируемых объемов и качества медицинской помощи; изменение потока финансовых ресурсов; внедрение системы тарифов, дифференцированных цен на медицинские услуги, новых способов оплаты; постепенное внедрение медико-экономических стандартов и др. 

Для определения методов интегрирования ОМС  необходимо рассмотреть ситуацию, сложившуюся в системе медицинского страхования в Белоруссии, на Украине и в России.

В России реформирование здравоохранения путем создания системы обязательного медицинского страхования была начата в 1991 году на основании Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Все положения этого закона, относящиеся к обязательному медицинскому страхованию, вводились в действие только с 1993 года. До этого времени необходимо было подготовить организационно- нормативную базу для управления и финансирования страховой системы. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ.

Данная модель предполагает целевой характер накопления и расходования средств на медицинское обслуживание, финансирование при котором носит бюджетно-страховой характер. 

В настоящее время в российской системе обязательного медицинского страхования много проблем. Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. Ст. 17 закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающее население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. В Петербурге программа государственных гарантий медицинской помощи обеспечена средствами лишь примерно на 60%.Часть, которая должна оплачиваться государством на лечение пенсионеров, детей и безработных в реальности недоплачивается. Получается, работающее население оплачивает не только свое лечение, но и лечение незащищенной части общества. В администрациях районов все объясняют очень просто: бюджет финансирует районные нужды не полностью, и на медицинское обслуживание просто не хватает денег. Работодателю ничего не остается делать, как исправно платить взносы в систему ОМС, так как это является прямой обязанностью страхователя. ( По закону - «Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ( в ред. Закона РФ от 02.04.93 №4741-1; Указа Президента РФ от 24.12.93 №2288; Федерального закона от 012.07.94 №9-ФЗ Раздел 1 Общие положения. Статья 9. Права и обязанности страхователя.). Дефицит также покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

Получить полную медицинскую помощь в районной поликлинике невозможно вследствие нехватки специалистов, оборудования. Все это ведет к увеличению потока «теневых средств», которые никак не отражаются на развитии системы здравоохранения. Можно выделить ряд очевидных недостатков в системе, таких как: не достигается основная цель системы обязательного медицинского страхования - обеспечение здоровья граждан; отношение граждан к новой системе часто неудовлетворительное, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение медицинского обслуживания и положения самих врачей; сложность  структуры  ОМС, трудоемкость схемы документирования и документооборота (в т.ч. отчетности), необходимость содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС.

Рассматривая специфику финансирования медицинского обслуживания, стоит отметить, еще ряд недостатков. К основным проблемам системы ОМС можно отнести:

1) Региональное самоуправство. Сейчас в каждом регионе, в соответствии с решениями местных властей, сложилась своя модель медицинского страхования, наибольшие расхождения — в функциях медицинских страховых компаний, а также в механизмах перечисления финансовых средств страховщикам и медучреждениям. Ни одна из этих моделей, как считают эксперты, не является корректной. По оценкам застрахованных, нет среди них и эффективных.

2) Неопределенность места страховщиков на этом рынке. Сегодня они фактически лишь посредники. Претензии региональных властей и медучреждений вполне логичны: в нынешней ситуации не ясно, зачем при ограниченном финансировании на пути средств в медучреждения стоят коммерческие организации. Разговоры о защите прав застрахованных и контроле за правильностью финансовых потоков не обоснованы. Все то же самое вполне профессионально может делать территориальный фонд ОМС, налоговые структуры. А если забыть о коррупции, то у фондов есть и преимущество: они не заинтересованы в сбережении и инвестировании временно находящихся у них средств. 

3) Заявленные в этой системе страховые механизмы попросту не работают. Необходимо принятие некоторых  мер. Выходов не  много: либо возвращаться к государственной бюджетной медицине, вообще отказываясь от услуг страховщиков-посредников, либо переводить ОМС на полностью рыночные отношения. Последний вариант, безусловно, более сложный в реализации с точки зрения будущего российского здравоохранения.

Для обеспечения эффективности системы ОМС необходимы следующие реформы: введение единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, усредненными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами; организация для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принятие мер, для существования возможности формировать страховые резервы и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов; передача в ОМС всех операции, финансируемых  через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Необходимо также реализовать право клиента самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту. Это приведет, прежде всего, к развитию конкуренции между страховыми компаниями, затем и к росту конкуренции между учреждениями здравоохранения. Единственным условием может быть регламентирование стоимости медицинского полиса. Следует на определенном этапе становления новой системы ввести некоторый контроль со стороны государственных органов (антимонопольного ведомства) за стоимостью медицинского полиса, чтобы стоимость не превышала возможности работников (но если полисы будут очень дорогими, услугами данной страховой компании не будет никто пользоваться, если же полисы будут слишком дешевыми, то с одной стороны, страховая компания станет монополистом на рынке медицинского страхования, но с другой стороны, лидирующую позицию компания будет занимать недолго, так как даже при большом числе клиентов, оплата медицинского обслуживания будет выше, нежели стоимость медицинских полисов - компания может начать терпеть убытки). То есть следует создать некие пределы, в которых может находиться цена полиса ОМС - минимальную цену и максимальную, в зависимости от перечня предоставляемых услуг, качества медицинского обслуживания и срока действия полиса.  В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый. Реформирования социального обеспечения в последнее время становится актуальной темой. Основополагающей составляющей социального страхования является медицинское страхование. 

По данным Агентства страховых новостей, в 2003 году предполагалось внести на рассмотрения новый законопроект, направляемый на реформирование системы. По данному законопроекту было предложено несколько вариантов реформирования. Первый вариант предполагает объединение  Федерального и Территориального фондов ОМС в Федеральный фонд ОМС с единым бюджетом, который должен наполняться за счет перераспределения налогов. Второй вариант включает реформирование уже созданной системы. Средства на финансирование ОМС должны стекаться в Федеральный фонд ОМС из территориальных фондов за счет поступлений из бюджетов субъектов федерации. Это предусмотрено действующим законодательством, но исполняется недостаточно эффективно. В результате образуется дефицит средств ОМС в размере 40 млрд. руб. год., которого можно избежать благодаря реформированию системы. Реформа системы ОМС не предполагала исключения страховщиков из этой системы, что позволяет соблюсти принципы конкуренции: в ситуации, когда граждане будут выбирать страховщика и лечебное учреждение, компании будут стремиться оказывать услуги более высокого уровня. Теоретически уже сейчас на страховые медицинские организации  возложен контроль за качеством лечения, однако на практике данный принцип не получил еще широкого применения. Однако в 2003 году были сделаны выводы о несостоятельности предложенных реформ. Реализация закона была отложена до 2005 года с переходным периодом в течение 3 лет. Как следует из проекта концепции реформирования системы обязательного медицинского страхования, с 2005 г. начнется поэтапное наращивание числа регионов, заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения.
Кроме того, предполагается отработка порядка финансирования программы ОМС в 10-15 регионах по ОМС неработающих пенсионеров с участием средств Пенсионного фонда (в объеме 1,5 млрд. рублей).
В рамках проекта уже отрабатываются новые механизмы финансирования, учета, контроля и ценообразования. Финансирование программы ОМС из средств Пенсионного фонда России на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам будет осуществляться только в первое время. После этого финансирование программы ОМС будет осуществляться за счет средств федерального бюджета. 

Можно выделить некоторые этапы реформирования. «Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:
- поэтапном расширении числа регионов-участников;
- поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;
- поэтапном повышении уровня централизации ЕСН;
- корректировке размеров налогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;
- корректировке пороговых величин дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых ограничений на выход из системы)».

Для разрешения  проблем системы ОМС возможно проведения реформы здравоохранения, которая будет включать в себя следующее. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха:  профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров.

При объединении добровольного и обязательного страхования следует избежать ситуации, при которой происходит замена услуг, предложенных в ОМС, программами ДМС. Следует лишь дополнять одну программу другой. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС. Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать за дополнительную плату. Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.

Правильное взаимодействие систем ОМС и ДМС позволило бы рационально расходовать средства в системе здравоохранения. ДМС. Основой системы ДМС необходимо сделать стандартные, унифицированные программы страхования, структура которых должна быть понятна каждому, особенно желающим получать медицинскую помощь высокого качества за отдельную плату.

При разработке полисов ДМС должна учитываться специфика базовой программы ОМС, которая сегодня нуждается в серьезной доработке. В сложившейся экономической ситуации необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС. Цель такой доработки — уйти от общих формулировок и детально конкретизировать, какие именно медицинские услуги, в каких объемах, в какие сроки и в каких медицинских учреждениях может бесплатно получить каждый. Формирование программ ОМС и ДМС на основе единого унифицированного прейскуранта разрешит проблему «двойной оплаты» услуг, так как одинаковые формулировки позволят понять, что входит в каждую из программ. Такой подход позволит на федеральном уровне построить многоуровневую систему медицинского страхования.

Для анализа необходимых затрат, необходимых для проведения ОМС приведем бюджет фондов ОМС в Петербурге и Москве.  Доходная часть бюджета ТФОМС Санкт-Петербурга на 2003 год составила 6435,2 млн. рублей, остаток средств на 1 января 2003 года – 231,8 млн. рублей, расходная часть – 6651,4 млн. рублей, остаток средств на 1 января 2004 года – 15,6 млн. рублей.

Доходная часть бюджета Фонда на 2003 год, главным образом, была сформирована за счет двух источников. Почти 75% (4828,8 млн. рублей) от ее суммы составили поступления от единого социального налога в части, подлежащей зачислению в ТФОМС. По сравнению с 2002 годом, этот показатель возрос на 24%. Поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащее перечислению в Фонд соответствующими органами исполнительной власти, составили 1367,1 млн. рублей – 21,2% от суммы доходной части бюджета Фонда на 2003 год. По сравнению с 2002 годом, этот показатель возрос на 13%.

Таким образом, поступления средств ОМС в расчете на одного застрахованного были предусмотрены в 2003 году в размере около 1380 рублей. Для сравнения: затраты  в 2002 году на одного застрахованного составили около 1135 рублей, а в 2001 г. – 777 рублей.

Расходная часть бюджета ТФОМС на 2003 год в соответствии с действующими правилами в первую очередь были направлены на обеспечение выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования –  95,9% (6380,1 млн. рублей) от общего объема расходов. По сравнению с 2002 годом, в 2003 году рост стоимости программы составил 32,7%. Полученные средства были направлены на увеличение  заработной платы медицинским работникам, а также расходов на медикаменты (до 60 рублей) и питание (до 45 рублей) больным в стационарах. Для сравнения: в 2002 году расходы на питание составляли 27,8 рубля, на медикаменты – 50 рублей. В 2002 году согласно рекомендациям Минздрава России и Федерального фонда ОМС стоимость  койко-дня составлял 225 рублей, одного посещения – 45рублей.

Расчетная стоимость Московской городской программы ОМС в части оплаты медицинской помощи в 2004 году предположительно составит 23 млрд. 899,15 млн. рублей, в том числе за счет части средств единого социального налога 19 млрд. 8,5 млн. рублей, за счет расходов бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения 4 млрд. 890,65 млн. рублей. По прогнозам специалистов ФОМС, в 2004 году доходы МГФОМС могут составить 20 млрд. 559 млн. рублей, а расходы планируется осуществить в объеме 20 млрд. 191,1 млн. рублей. Согласно проекту бюджета в балансовый доход в общей сумме 20 млрд. 374,4 млн. рублей войдут средства единого социального налога в части, зачисляемой в фонд ОМС, 20 млрд. 200,8 млн. рублей, средства единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, 19,2 млн. рублей, а также прочие поступления в сумме 154,4 млн. рублей, из которых доходы от использования временно свободных средств нормированного страхового запаса составят 4,0 млн. рублей, а поступления за лечение иногородних граждан 150,4 млн. рублей. 

  Каждый гражданин Украины по конституции (ст.49) имеет гарантированное "право на здоровье". Но реализация этого права осложнена низким финансированием медицины, убыточностью здравоохранения. Тем не менее, система государственного здравоохранения периодически подвергается реформированию. Одним из самых значимых в этом вопросе законов является нормативный акт, принятый Верховной Радой еще 17 января 2002 года подавляющим большинством голосов (за - 234 из 397 зарегистрированных). Закон "Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании" формирует новые принципы функционирования  медицины, а именно: все граждане Украины получают право на получение минимальной бесплатной медицинской помощи за счет средств, привлеченных в Фонд общеобязательного государственного медицинского страхования. В контексте современного экономического состояния Украины закон о реформировании системы здравоохранения необходим, однако на практике он не реализуется. На смену системе социального здравоохранения должна реализовываться система социальной защиты и социального обеспечения, в основу которой положены рыночные принципы. В соответствии с ними помощь оказывается только тем, кто действительно в ней нуждается. Сегодня на медикаменты на одного больного в сутки выделяется 4,50 грн., а из этих денег согласно бюджетной статье 1132 надо профинансировать 14 позиций

 Однако есть ряд нюансов, ставящих эффективность данного закона под сомнение. Например, для финансирования программ социального страхования предполагается введение нового налога на медицинское страхование. Согласно проекту закона на страхование будет отчисляться определенный процент заработной платы граждан, что в итоге станет лишь небольшим дополнением, например, 200–250 млн. грн. для здравоохранения г. Киева к уже имеющимся 400 млн. грн. Конечно же, это не решит всех проблем. При этом не следует забывать о том, что бюджетные деньги являются фундаментальным, но не основным источником финансирования отрасли. 
Оплаты страховок из средств местных органов самоуправления и бюджетов вышестоящих органов весьма спорна. Учитывая тот факт, что выполнение расходной части бюджета Украины имеет перманентную проблему - недофинансирование, можно предположить проблемы с получением финансовой помощи на медстрахование из этих источников. 

Возможно рассмотрение Канадского варианта медицинского страхования, то есть введение определенного налога, отчисляемого от заработной платы. Но гарантий, что это вызовет положительные отклики населения нет никаких. Другой спорный момент Закона - соблюдение рыночных принципов, а именно - сохранение паритетных прав всех операторов медицинского страхования. Таким образом, возможно, говорить о совмещении добровольного и обязательного страхования. В тоже время в соответствии с существующим законодательством, страховые выплаты по добровольному страхованию осуществляются  из прибыли предприятий. Таким образом,  если затраты на медицину не будут перенесены в статью производственных расходов, спрос на ДМС может снизиться. 

По оценкам страховщиков и представителей здравоохранения, система ДМС в настоящее время достаточно доступна. «Система ДМС доступна и для людей со средним уровнем доходов. Это выгодно для здравоохранения и для общества в целом как с точки зрения экономической, так и социально-психологической, причем последняя является базовой. Это означает, что человек, вложив деньги в страховку, будет стараться вести здоровый образ жизни, чтобы эти деньги ему не понадобились, а при наличии приемлемых условий страхования, которые заложены в законопроектах большинства развитых стран, он мог бы их получить по окончании определенного срока». Рынок ДМС представлен большим числом компаний и активно развивается. 150 компаний уже получили лицензии на этот вид страхования, хотя широко внедряют его около 50 страховщиков. Наиболее известны медицинские страховые программы компаний «НАДРА», «ОСТРА-Киев», «Укринмедстрах», «Алькона», «Скиф», «Кредо-Классик», «Сан-Лайф» и др. Комплексный медицинский полис стоит в среднем 200–400 у.е. за год в зависимости от набора программ. Можно застраховаться по отдельной программе (например, стоимость программы «Стационар» — от 80 у.е. в год).

Есть еще один аспект в Законе, идущий вразрез с мировой практикой государственного медицинского страхования. Данный закон предусматривает гарантию помощи при возникновении так называемого "страхового случая", т.е. болезни человека. Следовательно, можно предположить отсутствие профилактических и реабилитационных мероприятий.

Последний аспект предложенной программы заключается в следующем. Фонд общеобязательного государственного медицинского страхования, являющийся монополистом в осуществлении данной программы, обладает всеми правами на разработку и внедрение технологии медицинского страхования: создание соответствующих правил и нормативов, контроль за получением и распределением средств, лицензирование и проверка медучреждений, подписание соответствующих договоров. От эффективности работы одного-единственного института будет фактически зависеть здоровье граждан. Если негосударственные субъекты страхового рынка проверяются Департаментом финансовых учреждений и рядом других организаций, то работа  Фонда будет осуществляться без контроля.
   Делая выводы, по предложенной программе, можно отметить, что Закон о медстраховании спорен, и правовая база для его осуществления еще не создана, так же не созданы и принципы регулирования системы здравоохранения, не найдены ресурсы. 
Действенность Закона "Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании" можно будет оценить только когда заработает весь механизм. И, несмотря на крайне противоречивость оценки данного законопроекта, не вызывает сомнения факт необходимости кардинальной реструктуризации здравоохранения. Социально-экономическое положение Украины таково, что медицинское страхование, скорее следует рассматривать как перспективное направление финансирования здравоохранения. Таким образом, в настоящее время актуальна проблема повышения благосостояния граждан Украины и направления достаточного количества средств для развития таких важных отраслей, как медицина, образование и юриспруденция, что в конечном итоге является гарантом процветания государства.

Согласно Конституции, любой гражданин Беларуси имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Таким образом, отсутствует экономический стимул для медицинского страхования. Можно констатировать, что медицинское страхование в Белоруссии развито крайне слабо. К причинам отсутствия рынка медицинского страхования следует отнести следующие аспекты: 
На развитие рынка ОМС оказывает влияние отсутствие экономического стимула. Каждый гражданин уверен в предоставлении ему необходимого минимума медицинских услуг. В противном случае, все надежды связаны с платной медициной. Говоря о  перспективах развития рынка ДМС, стоит обратить внимание на особенности  налогового законодательства. На сегодняшний день медицинское страхование юридическими лицами своих работников крайне невыгодно. Страховые взносы платятся не только из чистой прибыли, но и в виде обязательных налогов. Поэтому даже те организации, которые могут воспользоваться услугами добровольного медицинского страхования, не могут нести затраты на покупку полиса ДМС, так как его  стоимость увеличена практически в два раза. Ситуацию не может исправить ни реклама, ни подтверждение экономической целесообразности медицинского страхования в Беларуси.  Наряду с практически отсутствующим сегментом рынка ОМС существует и рынок ДМС, который также развит относительно слабо.
Базовая, условно-усредненная стоимость  годовой комплексной программы составляет 200-250 у.е. Базовый тариф самой узкой стационарной программы (при острых заболеваниях и несчастных случаях)  составляет всего 27 у.е. в год. 
К слову, несмотря на разные системы, которые применяют при подсчетах страховые компании, итоговые цены на схожие программы оказываются сопоставимыми. 

			Раздел 3. Медицинское обслуживание граждан, выезжающих в страны СНГ.

В настоящее время в сфере медицинского обслуживания граждан РФ, выезжающих в страны СНГ складывается достаточно сложная ситуация. Так для того, чтобы получить медицинское обслуживание в большинстве стран СНГ необходимо иметь прописку/регистрацию, имеющих решающее значение, а бесплатное медобслуживание предоставляется только тем, кто постоянно проживает в стране по месту прописки. Если рассматривать ситуацию с беженцами, то в  Туркменистане бесплатное медобслуживание будет им предоставляться с момента введения нового закона о беженцах. И только в Кыргызстане и Таджикистане в настоящее время беженцы имеют право на медобслуживание наравне с гражданами этих стран.

Приведем выдержки из Конвенции о правах человека 1951 года: в статье 23 указано: "Договаривающиеся государства будут предоставлять беженцам, законно проживающим на их территории, то же положение в отношении правительственной помощи и поддержки, каким пользуются их граждане". Статья 24 Конвенции о правах ребенка гласит: "Государства-участники признают право ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Государства-участники стремятся обеспечить, чтобы ни один ребенок не был лишен своего права на доступ к подобным услугам системы здравоохранения".

Рассмотрим ситуацию с медицинским обслуживанием граждан, выезжающих в страны СНГ, преимущественно отдыхающих и туристов.  В июне 2000 года вступило в силу постановление правительства РФ о необходимости приобретения полиса медицинского страхования при пересечении межгосударственной границы. Первоначально акция носила  добровольный характер, но в скором времени покупка полиса медицинского страхования стала обязательной. Введение данной программы  объясняется необходимостью обеспечения граждан качественными медицинскими услугами. Если первоначально турист мог получить лишь первую медицинскую помощь, то при введении обязательной страховки стоимость лечения могла достигать $3 тыс. Первоначально тариф составлял около $0,3 за сутки пребывания, что соответствует стандартным расценкам обязательной медицинской страховки для поездки в большинство зарубежных стран. 

Из неопределенности и некоторой неоднозначности формулировки правительственного постановления: "Граждане РФ и граждане Украины в период пребывания на территории государства другой стороны приобретают страховые медицинские полисы уполномоченных страховых организаций". Однако уточняется: "Наличие у граждан РФ и граждан Украины названных полисов контролируется соответствующими службами", можно сделать некоторые выводы. Прежде всего, о невозможности получения медицинской помощи без наличия данного полиса. Второй вывод заключается в том, что соглашение стран СНГ о бесплатном медицинском обслуживании граждан вообще не рассматривается. Принятие данного законопроекта по оценкам экспертов ежегодно должно приносить около $6,5 млн. Первоначально в качестве страховых компаний были выбраны "Укринмедстрах" и Городская страховая компания ("Горстрах") ( на рынке страхования выезжающих за рубеж "Горстраху" принадлежало в тот момент  не более 1%, в тоже время рейтинг надежности данной компании высок, вследствие гарантий Сбербанка). В настоящее время число страховых компаний, оказывающих услуги по медицинскому страхованию граждан, выезжающих на Украину увеличилось.

Постановлением Кабинета Министров Украины от 17.09.97 N1021 (с изменениями, внесенными в соответствии с Постановлениями КМ N1926 от 04.12.98, N35 от 13.01.99, N555 от 23.05.01, N673 от 21.06.01) утвержден "Порядок предоставления экстренной медпомощи иностранным гражданам, которые временно находятся на территории Украины".

«В соответствии с этим Порядком предусмотрено обязательное наличие у иностранцев и лиц без гражданства, которые временно находятся на территории Украины, страхового полиса (сертификата) Государственной акционерной страховой компании Украины из предоставления экстренной медпомощи иностранным гражданам, который гарантирует оплату стоимости экстренной медпомощи. В случае заключения договоров о признании страховых полисов (сертификатов) между Государственной страховой компанией и иностранным страхователем, гарантии оплаты стоимости экстренной медпомощи, предоставленной иностранным гражданам и лицам без гражданства в Украине, осуществляется иностранным страхователем при наличии у иностранных граждан и лиц без гражданства страхового полиса (сертификату) иностранного страхователя». Если действующими международными договорами Украины установленные другие правила, то применяются правила международных договоров Украины. Так, например, согласно действующим договорам, гражданам Российской Федерации во время пребывания на территории Украины в случае необходимости предоставляется безвозмездная экстренная медпомощь, на практике за все медицинские услуги российским туристам  необходимо платить.

В 2000 году в Белоруссии был принят указ об обязательном медицинском страховании иностранных граждан, въезжающих в страну. Таким образом, все иностранцы при въезде в Белоруссию должны были заключить договор о медицинском страховании на случай оказания им скорой и неотложной помощи государственными лечебными учреждениями. Первоначально, два застрахованных дня стоили 1 доллар, неделя - 4 , месяц - 15, а год - 85 долларов. Состояние здоровья страхователя, цель поездки и другие факторы при этом не учитываются. Сумма страховой премии была назначена исходя из существующих цен на медицинские услуги в Белоруссии, а также с учетом того, что это средства на оказание исключительно скорой, неотложной помощи и необходимой минимальной транспортировки (в случае отправки на родину покрывается транспортировка только до государственной границы). Таким образом, лимит страхового покрытия (страховая сумма) была зафиксирована на уровне 5000 долл. Стоит отметить, что введение обязательного страхования иностранных граждан на случай оказания им скорой и неотложной помощи, - мера обоснованная и прогрессивная, особенно учитывая тот факт, что общего обязательного медицинского страхования в Беларусии  пока нет, и действует во многом бесплатная система медицинского обслуживания. 

В тоже время, в данном виде страхования существуют и некоторые сложности. Прежде всего, формулировка о признании полисов только тех иностранных компаний, с которыми соответствующие белорусские компании имеют соглашения о взаимном признании договоров страхования, вызывает опасения по поводу процедуры заключения соглашений со страховыми компаниями по всему миру. Во-первых, таких компаний только в Европе несколько тысяч, а, во-вторых, это влечет сложности контроля со стороны пограничных органов. Поэтому возможны ответные меры со стороны других государств, которые не требуют от белорусских компаний заключения симметричных соглашений, в виде непризнания медицинских полисов за границей, что, в свою очередь, может, поставит под сомнение эффективность нововведения.

Кроме того, необходимо пересмотреть список стран, с которыми у Белоруссии действуют соглашения о бесплатном оказании скорой и неотложной помощи. В силу того, что Беларусь не заявила о своем выходе из соглашений, подписанных во времена СССР, все эти соглашения все еще признаются действительными, что может отрицательно сказаться на «политике» Белоруссии.

Рассмотрим стоимость полисов ДМС для выезжающих в страны СНГ. Полис страхования граждан, путешествующих по России и странам СНГ, является разновидностью медицинского страхования и включает в себя услуги неотложной помощи, включая госпитализацию, оплату медицинских расходов, связанных с амбулаторным лечением или госпитализацией Застрахованного (включая операцию) в результате несчастного случая или внезапной болезни, возмещение медико-транспортных расходов, связанных с несчастным случаем или внезапным заболеванием и т.д.  Обобщая данные по различным компаниям можно сделать вывод, что базовый тариф варьируется от 0,2 до 0,7 у.е. в сутки.

В компании «НИКойл страхование» стоимость годового полиса составляет 20$, стоимость полиса на один день колеблется от 0,25 до 1 $ в день, что зависит от страховой суммы (от 3.000$ до 50.000$), набора страховых услуг, периода страхования (количества дней командировки сотрудника).

Раздел 4. Актуальность интеграции страховых рынков. 

Одним из основных документом, регулирующим создание Единого Экономического пространства можно назвать «Договор о создании союзного государства» (Москва.8 декабря.1999год): «Государства-участники создают единое экономическое пространство. В Союзном государстве действует унифицированное, а затем и единое законодательство, регулирующее хозяйственную деятельность, в том числе гражданское и налоговое законодательство.»  В едином государстве предполагалось введение единой денежной единицы (валюта) с одновременным созданием единого эмиссионного центра, осуществление единой политики в области ценообразования, включая вопросы регулирования цен и тарифов, общий рынок ценных бумаг, создание  и действие единого законодательство в части обслуживания и погашения внешнего и внутреннего долга, порядка осуществления внешних заимствований и иностранных инвестиций и т.д.. Относительно социальной политики интеграция предполагает действие унифицированного трудового законодательства, законодательства в области социальной защиты населения, пенсионного обеспечения. После анализа данной концепции, можно прийти к выводу, что вопросы касательно интеграции страховых рынков в ней не затронуты, следовательно, невозможно сделать выводы о предположительной глобализации системы медицинского страхования после создания единого экономического пространства в рамках СНГ. Однако данная тема важна, в связи с тем, что постоянно увеличивается количество людей, перемещающихся в рамках Единого Экономического содружества.

Приоритетным направлением для россиян в странах СНГ является туризм, преимущественно в Крым, на побережье Черного моря, поездки к родственникам. Небольшую долю в общем числе  россиян, выезжающих в страны СНГ составляет трудовая миграция. Приоритетным направлением для жителей других стран Содружества является трудовая миграция, далее идет туризм, поездки к  родственникам и друзьям.

  В 2002 году в Крыму  отдохнули 3 млн. 800 тыс. курортников и туристов, по некоторым прогнозам число туристов может возрасти  до 5 млн.. Среди туристов большее число туристов из России. В 2003 году Крым посетили не менее 10 тыс. граждан РФ по путевкам фондов Соцстраха. 

Относительно трудовой миграции стоит отметить следующее. Согласно исследованиям ученых Института демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН (http://www.demoscope.ru/center/center.htm), в России единовременно находится три - три с половиной миллиона трудовых мигрантов из стран СНГ (так называемых гастарбайтеров). Примерно половина мигрантов из СНГ имеет временную регистрацию по месту жительства. Многие живут в России в течение нескольких лет, непрерывно продляя регистрацию. (К примеру, из опрошенных в Москве трудовых мигрантов с Украины каждый второй проживал в столице более трех лет.). 

В настоящее время можно отметить возросшие масштабы миграционного обмена с Украиной, в будущем под влиянием социально-экономической конъюнктуры в РФ и Украине прогнозируется дальнейшее увеличение российско-украинских миграционных потоков. Социально-экономическая природа миграционного обмена с Украиной определяет соразмерный поток встречных  мигрантов – что характерно для стабильной  социально-политической и экономической обстановки. (Более ста лет назад была выведена закономерность: рост миграционного потока сопровождается возрастанием компенсаторного встречного потока. Неадекватное снижение встречного потока миграций – свидетельство форс-мажорных обстоятельств, в которых осуществляются переселения. По прогнозам Центра стратегических исследований Приволжского федерального округа, определяющий  вклад  в миграционный пророст России в период до 2006 года внесут контингенты русских из Казахстана (560 тысяч человек, 27 % миграционного прироста), из Украины (255 тысяч человек, 12 % сальдо миграции), из Узбекистана (225 тысяч человек, 11 % миграционного прироста).

Увеличивающийся разрыв в уровне доходов, получаемых в России, по сравнению с другими странами СНГ стимулирует приток трудовых мигрантов из государств Содружества. Численность последних возрастет в ближайшем будущем до 4-6 миллионов человек. (Данный прогноз делается по сценарию «экономического бума», предполагающего возрастающую дифференциацию экономического развития России и других стран СНГ за счет опережающих темпов роста российской экономики в условиях социально-политической стабильности на постсоветском пространстве).

Недавно введенные в действие законы "О гражданстве" и "О положении иностранных граждан" в целом создают основу для упорядочения положения внешних мигрантов, расширяя легитимные правовые возможности для проживания иностранных граждан в России в течение длительного времени, вплоть до постоянного проживания. Это приблизило миграционное законодательство России к международным нормам. 

Интересам развития российского рынка труда отвечало бы устранение законодательных и административных препятствий въезду мигрантов из стран СНГ. Важным шагом могло бы стать смягчение требований в отношении как оформления вида на жительство, так и гражданства. 

Не приведут к желаемым результатам и попытки избавиться от теневой занятости иммигрантов путем усложнения процедуры их найма. Теневая занятость определяется состоянием рынка труда и может быть сокращена именно за счет его регулирования.. 
Наиболее оправданной мерой могло бы выглядеть намерение создания свободного поля для перемещения мигрантов, в том числе трудовых, декларированное в рамках Евразийского экономического сообщества на встречах президентов стран региона. 




Заключение. Этапы интегрирования

Прежде, чем построить модель интегрированного рынка медицинского страхования, следует унифицировать понятия страхование и медицинское страхование в частности. Страхование- это система мероприятий по созданию денежного (страхового) фонда за счет взносов его участников, из средств которого возмещается ущерб, причиненный несчастными случаями, болезнями, а также выплачиваются иные денежные суммы в связи с наступлением определенных событий. Другими словами, страхование- это отношение по защите имущественных интересов физических или юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий). Применительно к медицинскому страхованию, «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

 В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи, входящей в программу страхования. Целью медицинского страхования модно назвать осуществление гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Чаще всего медицинское страхование имеет дело с невыгодными для страховщика рисками, что сопряжено с большими трансакционными издержками. На первичные риски накладываются вторичные по оплате лечения от прогрессирующих болезней. 

Медицинское обслуживание сочетает в себе элементы личного и общественного потребления. Можно отметить, что данная особенность усложняет метод финансирования медстрахования. Необходимо, чтобы та часть системы, которой присущ индивидуальный характер потребления, оплачивалась самими потребителями и управлялась рыночными регуляторами, а социальная несправедливость, возникающая в результате реализации принципа исключения, уравнивалась за счет развития страховых механизмов. Общественная часть медицинского страхования должна иметь социальную направленность и подчиняться сложившимся в обществе потребностям. Такое сочетание позволило бы сделать защиту здоровья адекватной потребностям в ней, распространив ее на те группы населения, которые не способны оплатить медицинские услуги с помощью страховых механизмов.

1) Следовательно, первым этапом глобализации страхового рынка является введение единой денежной единицы (валюты). Данный переход необходим для упрощения расчетов, определения единой стоимости страховой услуги, для точного расчета расходов, необходимых при интеграции рынков и определения преимуществ и выгод от интеграции страховых рынков республик СНГ. В настоящее время в СНГ можно наблюдать картину своего рода развертывания в обратном направлении истории валютной интеграции в Западной Европе: от механизма “один банк - одна денежная единица” к более “свободной” системе (частичного) объединения резервов пропорционально обязательствам национальных центральных банков и “общей” денежной единицы, основанной на фиксированном паритете и имеющей национальную деноминацию; затем к управляемым - в рамках согласованного диапазона - колебаниям обменного курса и скоординированной денежно-кредитной и финансовой политике. Если существует единая валюта, будет единой и система взаиморасчетов, исчезнут колебания национальных валют по отношению друг к другу. Но, в то же время, будет уничтожен валютный рынок стран СНГ, который хотя и в малой степени, но способствовал развитию национальных экономик. Правда, фондовый рынок, рынок ценных бумаг развит только в России и очень слабо развит на Украине. В тоже время для введения единой валюты требуется время, так как существенное различие законодательства, нормативной базы, регулирующей экономические, финансовые, кредитные отношения в СНГ, а также уровень развития экономики в странах Содружества не позволит единой валюте выполнить функцию евро. Процесс становления единой валюты в Европе занял много времени, в настоящее время  экономические системы этих стран характеризуются едиными стандартами и уровнем развития. В СНГ сложно говорить о единстве экономических систем, следовательно, требуется некоторый период для интеграции финансовых рынков даже трех участниц единого пространства: Украины, Белоруссии, России.

2) Следующий этап: постепенное реформирование и становление рынков страхования в каждой отдельной республике. Реформирование российского рынка медицинского страхования не закончено, нет единого рынка ОМС в Белоруссии, не дифференцирован рынок медицинского страхования на Украине. Следовательно, необходимо окончательное становление медицинского страхования в отдельно взятых республиках.

3) Заключительным  этапом можно назвать построение системы медицинского страхования, в основе которой будут лежать принципы, схожие с медицинским страхованием в ЕС. Определим преимущества единой европейской карты страхования здоровья. Единая европейская карта медицинского страхования заменит все существующие ныне формы бумаг, необходимые для получения медицинской помощи в любой из стран участников договора. Такая карта упростит и ускорит процедуру, но не подменяет собой существующие права граждан. Прежде всего, от введения  единой и персонализированной формы страхования выигрывают граждане Содружества, так как она облегчает длительное пребывание за границей, включая отпуска. Пользу от введения унифицированной карты получают три основные группы: застрахованные, службы, обеспечивающие медицинские услуги (врачи, медицинские учреждения и т.д.), службы социальной защиты, как страны, выдавшей карту, так и страны пребывания. Все эти три группы выигрывают от введения такого типа карт. Такая страховка полностью заменит форму E 111, которая страхует во время пребывания в отпуске или деловой поездке в любой стране ЕС, и в последствии заменит все остальные формы, необходимые для длительного пребывания за границей рабочих мигрантов, водителей- дальнобойщиков, студентов, людей, ищущих работу в другой стране.

Владельцы страховки получают основное преимущество от новых карт, так как сокращаются издержки  по обращению в соответствующие учреждения в стране пребывания за новыми документами перед каждой длительной поездкой в страну Содружества. Бумажная волокита, связанная с посещением врачей и лечебных учреждений за границей будет сведена к минимуму. Страховым компаниям не придется работать с документами, неграмотно заполненными и содержащими недостоверные данные, как это происходит сейчас. Введением электронной системы еще более упростит процедуру. Служба социальной защиты получит выгоды от достоверности данных внесенных в карты.

Общая модель с единой системой европейской системой знаков необходима для обеспечения немедленного распознавания такой карты всеми службами, взаимодействующими с системами здравоохранения, независимо, где находится владелец карты. Гарантией того, чтобы карта будет легко читаема, выступает зашифровка имеющейся информации. Данные в карте должны быть легко читаемы независимо от языка пользователя. Первоначально на картах будет представлена визуальная информация, в дальнейшем возможен переход на электронные карты. Страна, выпускающая карту, будет ответственна для принятия необходимых мер против обмана и злоупотребления. Такие предосторожности гарантируют последствия соблюдения законности и материального обеспечения страховки. Такие карты могут быть либо совмещены с национальными медицинскими страховками, при условии существования системы медицинского страхования в стране, либо оставаться независимыми. Картами могут быть обеспечены как все жители государств, членов Содружества, так и только те, кто обращается за ними, то есть желающие поехать в другую страну на длительный срок. 

Данная модель интеграции медицинского страхования была бы наиболее рациональна и экономически оправдана для глобализации медицинского страхования первоначально рынков медицинского страхования России, Белоруссии, Украины. Но для перехода требуется длительное время. Прежде всего, формирование рынков медицинского страхования в странах, создание единой нормативной базы, единых стандартов медицинского страхования, выявление экономической базы данной модели. Не маловажными предварительными этапами, которые должны проводиться первоначально в каждой из стран экономического содружества,   могли бы быть следующие направления реформирования системы здравоохранения,  первоначально:

Развитие конкуренции между страховыми компаниями, развитие конкуренции между медицинскими учреждениями, структурная реформа учреждений здравоохранения, возможно, изменение экономического механизма взаимодействия между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями и медицинских учреждений между собой. Прежде всего, конкуренция между учреждениями здравоохранения может привести к повышению качества предоставляемых услуг. Отсутствие возможностей для развития конкурентного рынка, с одной стороны, является одним из ключевых аргументов как российских, так и зарубежных сторонников сохранения государственной медицины. Недостаточное число поставщиков услуг, что особенно характерно для сельской местности и небольших городов, а в разрезе видов услуг - для специализированных высокотехнологических видов медицинской помощи; наличие у потребителей услуг неполной и асимметричной информации о поставщиках, качестве оказываемых ими услуг и т.п., причем возможная политика по расширению доступности информации не может быть достаточно успешной в силу профессиональной неподготовленности пациентов. Если дифференцировать медицинское обслуживание на первичное, вторично, третичное, то можно сделать следующие выводы: для специализированных видов помощи (вторичный сектор) конкуренция невозможна из-за наличия у медицинских учреждений уникальных ресурсов (квалифицированных кадров и т.п.) и высоких барьеров на входе, вызванных утопленными затратами на приобретение оборудования и оснащение клиники, подготовку персонала и пр. В то же время возможности для развития конкуренции на рынке первичной и третичной помощи, безусловно, имеются. Предоставляемые в этом секторе услуги относительно однородны, количество поставщиков (даже если считать поставщиками поликлиники, а не отдельных врачей) достаточно велико, барьеры на вход невысоки. Актуальной проблемой является и включение всех заинтересованных медицинских учреждений в систему ОМС. Целый ряд клиник научных институтов, медицинских вузов, медико-санитарных частей федерального подчинения не включены в ОМС. Дискриминационна и практика включения частных медицинских компаний в систему ОМС. В настоящее время в большинстве регионов наблюдается тенденция неявного замещения бесплатной медицинской помощи платными услугами. Она заключается в расширении объема платных услуг в государственных учреждениях здравоохранения, а также перекладывании на население части неоплачиваемых государством затрат на оказание медицинской помощи (прежде всего затрат на лекарственные средства, изделия медицинского назначения, питание при стационарном лечении). Однако это является нарушением принципа общественной солидарности. Уровень социальной защиты наиболее нуждающейся в медицинской помощи части населения оказывается минимальным. Возникает заинтересованность ЛПУ в приобретении дорогостоящей техники для оказания платных услуг, происходит смещение приоритетов в сторону привлекательных для частных пациентов, но более затратных методов оказания медицинской помощи. Оказание бесплатной и платной медицинской помощи в государственных учреждений тесно связано (как правило, в нем участвуют одни и тоже медицинские работники, используется одна и та же медицинская техника и т.д.). Технологическая зависимость неизбежно влечет за собой использование оплачиваемых государственных ресурсов для оказания платной медицины. Проследить за  тем, как используются ресурсы, весьма сложно, практически невозможно.

Целесообразно создать механизм обоснования объемов бесплатной медицинской помощи для исключения использования ресурсов государственной системы по оказанию платных услуг. Для этого необходимо определить размер государственного заказа - объем бесплатной помощи, которую можно обеспечить государственным финансированием (на основе взаимодействия органов управления здравоохранением и страховщиков); обеспечить адекватный учет объемов бесплатных и платных услуг по каждому учреждению; определить мощности ЛПУ, необходимые для реализации государственного заказа; наладить контроль над выполнением государственного заказа; при невыполнении государственного заказа ввести в действие механизм возврата государственных средств, использованных на оказание платных услуг.

Также должна измениться система тарифов, как за стационарную, так и амбулаторно-поликлиническую помощь. «Предусматривается оплата медицинских услуг, оказываемых в СЭМП, по регрессивной шкале, при которой каждый последующий день лечения стоит меньше предыдущего. В поликлиниках должен произойти переход к оплате по принципу «скользящего подушевого норматива», при котором в начале финансируемого периода учреждение получает не более 2/3 необходимого объема финансирования, а оставшаяся часть зависит от уровня госпитализации обслуживаемого населения и перечисляется по итогам года. Деятельность открытых в ряде стационаров амбулаторно-консультативных отделений должна оплачиваться за счет амбулаторного фонда ОМС». Такая мера должна стимулировать стационары к привлечению пациентов, а поликлиники, которые и должны выдавать направления на консультации в эти отделения больниц, - к экономному расходованию средств. Предполагается, что в результате возникнет реальная конкуренция между отделениями больниц и АПУ.

Эта реструктуризация требует значительного времени и большой подготовительной работы. Необходимо наладить комплексное планирование оказания медицинской помощи, изменить характер деятельности страховщиков таким образом, чтобы они должны быть заинтересованы в проведении реструктуризации. Кроме того, на этой основе практически невозможно устранить финансовый дефицит.

Выводы из работы: 

Создание Единого Экономического пространства в рамках СНГ и введение единой валюты является основой для интеграционных процессов в рамках медицинского страхования.

Построение единой правовой модели медицинского страхования должно осуществляться путем реформирования и становления на унифицированный уровень медицинского страхования в странах СНГ.

Повышение конкурентоспособности ЛПУ в странах СНГ, увеличение спектра медицинских услуг и качества оказания медицинской помощи является необходимым условием вступления России и стран СНГ в глобальную систему медицинского страхования ЕС.


Список использованной литературы

Письмо от 28 января 2000 г. N 445/40-1/и «О Направлении методических рекомендаций» www.recipe.ru

Десятилетие экономических реформ в Санкт- Петербурге. Под редакцией С.А.Васильева. С.Пб. 2001

Основные принципы формирования единого страхового рынка Европейского Союза .Доклад Фолкер Хенке\\ http://www.rinti.ru/

Московская промышленная газета 25(240)  26.06-02.07 2003 mailto:info@mpg.ru 

Особенности состояния здоровья населения и медицинского страхования в Украине. А.Хмель. Российский медицинский журнал №6 2003

Медицинские Ведомости  Выпуск № 3(58) 2003:webmaster@medcom.spb.ru

Официальный сайт Федерального  фонда ОМС РФ: http://www.ffoms.ru/

Сайт ТФ ОМС Санкт-Петербурга http://www.tfoms.spb.ru/

Сайт  комитета по здравоохранению (http://www.zdrav.spb.ru/)

Сайт Страхование в  России http://www.allinsurance.ru/index.htm

Сайт СК Бролли: http://www.brolly.by/index--.html

Информационный портал www.medtrust.ru	

Принципы формирования единого экономического пространства: http://www.democracy.ru/admin/ads/

Европейские страны будут обмениваться пациентами - Mednovosti.Ru, 05.12.2002

EU medical card 'by 2004' - BBC News, 21.02.2003

http://www.mfa.gr/english/foreign_policy/information_society/

European health card set for 1 June 2004 http://www.eubusiness.com/

European Public Health Alliance http://www.epha.org/

European health insurance card - Frequently asked questions http://europa.eu.int/geninfo/copyright_en.htm

United Nations Statistics Division: http://unstats.un.org/unsd/

United Nations Population Information Network: http://www.un.org/popin/

Population Council: http://www.popcouncil.org/

Menagement Sciences for Health: http://www.msh.org/















28