Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся Гродно

Министерство здравоохранения Республики Беларусь



УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»



Кафедра поликлинической терапии











Л.В. Янковская

И.В. Караулько





ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ



Учебно-методическое пособие 
для студентов 4 курса лечебного факультета и 
факультета иностранных учащихся































Гродно 

ГрГМУ

2009


УДК 616.1/.4(076.5) 

ББК

Я



Рекомендовано Центральным научно-методическим советом 
УО «ГрГМУ» (протокол № 2 от 25.11. 2009 г.).



Авторы: зав. каф. поликлинической терапии, 

               канд. мед. наук. Л.В. Янковская;

      доц. каф. поликлинической терапии И.В. Караулько. 



Рецензент: зав. каф. факультетской терапии,

                    канд. мед. наук В.И. Шишко.



Янковская, Л.В.

Я 34

Поликлиническая терапия: уч.-метод. пособие для студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся / Л.В. Янковская, И.В. Караулько. – Гродно, 2009. - 72c.

          ISBN 978-985-496-565-9



В учебно-методическом пособии изложено содержание двух лекций по поликлинической терапии для студентов 4 курса, посвященных профилактической работе участкового врача-терапевта. Первая лекция рассматривает вопросы первичной профилактики неинфекционных заболеваний, выявление факторов риска артериальной гипертонии, ИБС, ХОБЛ, заболеваний ЖКТ, почек и других, формирование групп людей с наличием тех или иных факторов риска, способы их устранения. 

Вторая лекция посвящена вопросам вторичной профилактики неинфекционных заболеваний – вопросам диспансеризации. Перечисляются группы диспансерных больных, частота и кратность их осмотров, план обследования и лечения, реабилитационные мероприятия. 

В разделе практических занятий подробно излагаются темы занятий, разбираемые вопросы в каждой теме, приводится литература основная и дополнительная по каждому занятию. 

В конце учебно- методического пособия приводится набор ситуационных задач для самостоятельной работы студентов и список экзаменационных вопросов.



УДК 616.1/.4(076.5) 

ББК



ISBN 978-985-496-565-9



© Янковская Л.В., Караулько И.В., 2009

© УО «ГрГМУ», 2009


СОДЕРЖАНИЕ





	ВВЕДЕНИЕ	4



ЛЕКЦИИ	7

Тема № 1. Профилактическая работа участкового терапевта (первичная профилактика неинфекционных заболеваний)	7

Тема № 2. Профилактическая работа участкового терапевта (вторичная ппрофилактика неинфекционных заболеваний)	38



ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ	55

Тема 1. Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь	55

Тема 2. О порядке проведения диспансеризации	56

Тема 3. Основные положения медико-социальной экспертизы	57

Тема 4. Профилактическая работа участкового терапевта	59

Тема 5. Санаторно-курортное  лечение	60



Интернет-ресурсы  по различным аспектам поликлинической терапии	62

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ	62



ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ	68






























ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время происходит реформирование здравоохранения в РБ, особое внимание уделяется внебольничной помощи населению, т.к. 75% больных терапевтического профиля начинает и заканчивает лечение в поликлинике. В связи с этим возрастают требования к поликлинической подготовке будущих врачей.

Кафедра поликлинической терапии ставит своей целью теоретически подготовить будущего врача для работы в амбулаторных учреждениях в качестве участкового врача-терапевта и «врача общей практики». 

Учебная программа по поликлинической терапии предусматривает следующее:

- изучение организации медицинской помощи населению и проведение санитарно-просветительной работы в конкретной организации;

- приобретение профессиональных навыков и умений по выполнению манипуляций и процедур при осуществлении ухода за больными хирургического и терапевтического профиля в стационарах здравоохранения;

- формирование основ клинического мышления и медицинской деонтологии по вопросам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, ознакомление с организацией лечебно-профилактической помощи;

- освоение клинических методов диагностики, лечения, профилактики, оказания помощи при неотложных состояниях больных с различной патологией хирургического, терапевтического, акушерского и гинекологического профиля;

- приобретение коммуникативных навыков: опыта общественной, организаторской и воспитательной работы,

- ознакомление с ведением медицинской документации и отчетностью.



Студент должен знать:

Основы общетерапевтических дисциплин в объемах, необходимых для диагностики и лечения основных терапевтических заболеваний в амбулаторных условиях.

Участковый (цеховой) принцип медицинского обслуживания населения.

Факторы  риска основных  заболеваний внутренних органов.

Группы лиц, подлежащих диспансеризации и порядок ее проведения.

Определение эффективности первичной и вторичной профилактики основных  заболеваний внутренних органов.

Принципы реабилитации больных и инвалидов в амбулаторных условиях.

Принципы работы отделений (кабинетов) реабилитации.

Возможности использования физических факторов, ЛФК в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, принципы действия лечебно-диагностической аппаратуры.

Показания к госпитализации больных в стационар и направление в дневной стационар, организация стационара на дому.

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению больных.

Принципы работы отделения (кабинета) профилактики.

Взаимосвязь и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений.

Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности, определение сроков ВН, порядок и показания для направления больных на МРЭК, сроки переосвидетельствования, показанные и противопоказанные виды и условия труда больным и инвалидам.



Студент должен уметь:

Осуществлять общее обследование больного.

Оценить общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови больного.

Оценить ЭКГ пациента.

Проводить профилактический осмотр населения и диспансерное наблюдение.

Организовать и проводить санитарно-просветительскую работу на участке.

Уметь записать дневник амбулаторного и диспансерного осмотра больного в амбулаторную карту.

Л Е К Ц И И

по поликлинической терапии, их содержание и объем в часах

№ п/п

Тема и ее содержание

Объем 

в часах

1.

Профилактическая работа участкового терапевта          



2,0

2.

Профилактическая работа участкового терапевта (продолжение)         

2,0

							

ТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ 
ПО ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

№ п/п

Тема и ее содержание

Объем

в часах

1.



Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь

6,0

2.

О порядке проведения диспансеризации

6,0

3.

Основные положения медико-социальной экспертизы

6,0

4.

Профилактическая работа участкового терапевта

6,0

5.

Санаторно-курортное лечение

6,0



ИТОГО:

30,0










ЛЕКЦИИ

Тема № 1. Профилактическая работа участкового терапевта

Профилактическая работа участкового терапевта и врача общей практики

XX-начало XXI века – эра неинфекционных заболеваний, значительно сокращающих продолжительность жизни и ухудшающих демографическую ситуацию. Удельный вес их в структуре общей смертности населения Республики Беларусь в 2007 году составил 77,3%. Причины большинства заболеваний общеизвестны: курение, гиподинамия, несбалансированное питание, злоупотребление алкоголем, стрессы, экологическое неблагополучие.

Опыт экономически развитых стран свидетельствует, что увеличение продолжительности жизни их населения достигнуто не путем улучшения качества лечения, а путем снижения заболеваемости через первичную профилактику. Так, 20-летнее употребление низкокалорийной пищи в Финляндии привело к снижению заболеваемости ИБС на 57%. Анализ работы медицинских организаций РБ показал, что в стране приемлемо развита профилактика неинфекционной патологии, вторичная (диагностика и лечение неинфекционной патологии) и третичная (реабилитация пациентов) профилактика. Первичная профилактика неинфекционной патологии (ППНИП) находится в зародышевом состоянии, хотя курс на нее был взят еще в 1925г. Профилактика в современном ее понимании имеет много сходного с диспансеризацией. Н.А. Семашко в 1925г. писал «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация – метод решения профилактических задач». Профилактика и диспансеризация – стратегические рычаги демографической  безопасности и декларированы в нашей стране перспективным направлением.

ППНИП – это совокупность мероприятий, направленных на устранение неблагоприятных для здоровья факторов и причин болезни, усиление благотворно влияющих факторов. Успешной может быть только комплексная медико-социально-экологическая профилактика, предусматривающая реализацию мероприятий системой здравоохранения, самим обществом и государством. Технологии ППНИП состоят из формирования групп риска, проведения скрининга; консультирования по образу жизни и его модификации; комплексной системы мер по предупреждению заболеваний; интеграции работы различных служб и ведомств, участвующих в ППНИП; вакцинации и химиопрофилактики; контроля за состоянием здоровья, повышения уровня здоровья, ответственности за здоровье самого человека.

В настоящее время определены место ППНИП, ведущая роль врача и среднего медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в осуществлении профилактических мероприятий; разработаны концепции о факторах риска наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, чувствительные и специфические скрининговые методы их выявления и коррекции, основанные на степени научной доказательности.

Причины, тормозящие ППНИП в РБ: менталитет населения, предпочитающего здоровью материальные блага, карьеру, работу; предпочтение медицинскими работниками лечебно-диагностического процесса; отсутствие хорошо налаженной интеграции различных служб и ведомств, участвующих в ППНИП; отсутствие реальной приоритетности  первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как места профилактики; недооценка роли семейного врача в ПНИП и слишком осторожное внедрение принципа работы врача общей практики в стране; низкий удельный вес врачей первичного звена (исполнителей профилактики) в общем количестве врачей страны, чрезмерная специализация в медицине; недостаток кадров в первичном звене здравоохранения; низкие престиж и мотивация кадров ПМСП.

Наиболее глобальными проблемами сегодняшнего дня являются профилактика ишемической болезни сердца, мозга, почек, желудочно- кишечного тракта и конечностей: артериальной гипертензии, сахарного диабета, аллергической и онкологической патологии, а также профилактика смерти от внешних причин ( травм, отравлений, стангуляционной асфиксии, утопления). Общеизвестно что заболевания внутренних органов, артериальная гипертензия и сахарный диабет в значительной степени обусловлены развитием атеросклероза, дислипидемии, гипергликемии, ожирения; злоупотреблением солью, углеводами и алкоголем; недостаточным употреблением овощей и фруктов; низкой физической активностью; курением и экологическим неблагополучием. Общеизвестно также, что атеросклероз начинает развиваться у плода еще в утробе матери. Поэтому профилактику этого заболевания, также, как и аллергии, алкоголизма и другой патологии у населения надо начинать с пре- перинатального периода и продолжать всю жизнь. ППНИП должна быть не проектом, а повседневной работой врача первичного звена и занимать в ней не менее 30% рабочего времени. Наибольшую значимость приобретает кратковременное мотивационное консультирование пациентов, пропаганда здорового образа жизни, формирование групп риска и скрининги. Так, например, в группе риска по бронхитной астме (наследуется, как известно,  по материнской линии) в пренатальном периоде у беременной необходимо  исключить активное и пассивное курение, профвредности  контакт со средствами бытовой химии. Обеспечить вскармливание ребенка, докормом специальными смесями, здоровую внешнюю среду и закаливание. Исключить прием коровьего молока до 1 года, орехов и яиц до 2-х лет, рыбы – до 3-х лет. Сенсибилизированным детям обеспечить вторичную профилактику бронхиальной астмы, а при развитии последней – лечение и контроль общепринятым методом.

Реформирование здравоохранения, проводимое в нашей Республике, предусматривает усиление профилактической направленности в работе участкового терапевта (врача общей практики). В сферу его деятельности входит не только профилактика инфекционных заболеваний, но и профилактика основных неинфекционных заболеваний. 

Было бы заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работниках  службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосостоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его отношением к здоровью как к социальной ценности. 

Организация медицинской помощи в поликлиниках, а также рабочим промышленных предприятий по производственному принципу создает значительные возможности сочетания профилактической и лечебной работы. Профилактическая направленность работы поликлиник и медико-санитарных частей включает первичную профилактику (ПП), направленную на предотвращение возникновения заболеваний и раннюю диагностику, в которой особая роль принадлежит профилактическим осмотрам, а также вторичную профилактику рецидивов уже возникших хронических заболеваний.

Диспансеризация включает в себя активное выявление заболеваний, проведение оздоровительных мероприятий и динамическое наблюдение за здоровыми людьми и больными с целью сохранения трудоспособности, продления жизни, обеспечения активного творческого долголетия. 

Важная роль в профилактической работе принадлежит предварительным медицинским осмотрам, основная цель которых заключается в оценке состояния здоровья, решении вопроса о возможности использования рабочих и служащих в определенных производствах. Данные профилактического медицинского осмотра имеют важное значение для дальнейшего динамического наблюдения за работающими, а также для решения вопроса о связи возникшего заболевания с профессией.



Задачами профилактических медицинских осмотров являются:

раннее выявление начальных признаков предполагаемых заболеваний;

динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных производственных факторов;

выявление заболеваний, неблагоприятно протекающих под воздействием определенных факторов, а также патологии, которая может способствовать развитию профессиональных заболеваний;

разработка рекомендаций, направленных на улучшение условий труда, устранение или значительное уменьшение воздействия неблагоприятных производственных факторов;

проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. 

Министерством Здравоохранения Республики Беларусь издано постановление от 08.08.2000 г. № 33 "О порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников". Во исполнение данного постановления городской (районный) Центр гигиены и эпидемиологии составляет профессиограмму, план-график осмотров, которые утверждаются администрацией предприятия. Служба техники безопасности предприятий, согласно профессиограмме составляет списки рабочих, нуждающихся в медицинских осмотрах, которые утверждает санстанция. 

В поликлиниках (здравпунктах) согласно этим спискам оформляют амбулаторные карты, в которые заносятся данные профмаршрута. В нем указываются профессиональные вредности, кратность осмотров, перечень специалистов, участвующих в осмотрах, перечень лабораторных и инструментальных исследований. После проведенного профосмотра составляется заключительный акт, в котором указываются фамилии лиц с подозрением на профзаболевания, с выявленными общесоматическими заболеваниями, которые нуждаются во временном отстранении от работы или переводе на другую работу.

Важное значение в профилактической работе принадлежит анкетированию населения с целью выявления ряда заболеваний. В амбулаторную карточку вклеивается анкета первичного поликлинического обследования. При необходимости используют опросник Роузе для выявления стенокардии напряжения, который заполняется в соответствии с инструкцией.

 Опросник Роузе

1. Бывали раньше боли или дискомфорт в грудной клетке?

   а) да, б) нет. 

2. Эта боль или дискомфорт появлялись, когда Вы шли пешком в гору или спешили?  

   а) да, б) нет. 

3. Эта боль или дискомфорт появлялись, когда Вы шли обычным шагом

 по горизонтальной плоскости?

   а) да, б) нет. 

4. Что Вы делаете, когда появляется боль или дискомфорт в груди?             

а) останавливаетесь, 

б) замедляете шаг, 

в) продолжаете движение в прежнем темпе. 

5. Как ведет себя боль, когда Вы останавливаетесь? 

а) боль проходит, 

б) интенсивность и характер боли не меняются. 

6. Как быстро боль проходит? 

а) за 10 минут или быстрее,

б) длится более 10 минут. 

7. В какой области Вы ощущаете боль или дискомфорт? 

а) верхней или средней части грудной кости (грудины),

б) в нижней части грудины, 

в) передней левой половине грудной клетки, 

г) левой руке, 

д) если в другом месте, то где конкретно?



Согласно полученным данным, составляется план участковым терапевтом по профилактике того или иного заболевания.

Прививочная работа осуществляется под руководством врачей –иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиник. Составляются списки  работающих на предприятиях и студентов учебных заведений. Работа проводится в соответствии с календарем прививок.

Таким образом, участковый терапевт (цеховой) активно занимается первичной профилактикой, которая подразумевает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение самого факта возникновения заболевания, а также вторичной профилактикой, т.е. своевременным выявлением и лечением уже имеющегося заболевания.

Важная роль в профилактической работе участкового терапевта принадлежит санитарному просвещению населения (чтение лекций, проведение бесед, выступления в средствах массовой информации.



Задачи амбулаторно-поликлинической службы

Выявление факторов риска среди обслуживаемого населения, их ежегодная регистрация.

Проведение комплекса мер по профилактике и коррекции факторов риска, особенно среди лиц с высоким уровнем их развития.

Активное выявление больных с клиническими проявлениями заболевания, их динамическое наблюдение, длительное лечение, включая коррекцию факторов риска.



Можно выделить две основные задачи участкового терапевта по проведению мероприятий первичной профилактики:

Предупреждение перехода различных форм функционального напряжения организма человека в донозологические, преморбидные и патологические состояния.

Укрепление здоровья человека.

В настоящее время имеется возможность предсказания вероятности возникновения заболеваний у лиц, не имеющих клинических признаков болезни (т.е. прогноз степени вероятности его развития). Возможность прогнозирования возникновения неинфекционных заболеваний дает врачу право классификации здоровых лиц на группы по степени угрозы заболеваний, т.е. выделения группы риска - лиц с высоким риском возникновения заболевания. Соответствующие мероприятия, направленные на снижение вероятности возникновения заболевания (уменьшение риска) в предварительно выделенной группе риска и составляют практические мероприятия по решению первой задачи первичной профилактики (ПП).

Мероприятия по решению второй задачи ПП также включают предварительный анализ (оценка состояния здоровья) и действие (укрепление здоровья).

Прежде всего, следует определить понятие здоровья. По определению ВОЗ –  здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

Оценка здоровья в аспекте качества жизни определяется как удовлетворение  человека своим физическим, психическим и социальным благополучием.

Главная роль в осуществлении мероприятий по ПП принадлежит первичному звену здравоохранения.

Основной контингент ПП – лица, отнесенные в 1 и 2 группы диспансерного наблюдения (здоровые и практически здоровые). Эти пациенты должны 1 раз в год проходить профилактическое обследование. На основании данных профилактического обследования врач составляет рекомендации для пациента по снижению риска возникновения заболевания и, с другой стороны, по укреплению здоровья. В последующем врач контролирует изменения состояния здоровья пациента.

Успех профилактической деятельности врача зависит не только от профессиональных знаний, но и от его убежденности в важности мероприятий по формированию здоровых привычек. Важно, чтобы врач сам отказался от курения, других вредных привычек, развивал себя физически, правильно питался, не имел избыточной массы тела, не злоупотреблял алкогольными напитками.

Факторы риска

Неодинаковая частота возникновения сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний и возможность профилактики этих заболеваний обосновываются концепцией факторов риска (ФР)

ФР - это характеристики обследуемого лица или среды его обитания, которые связаны с вероятностью развития ИБС, сердечно-сосудистых и других неинфекциоиных заболеваний у этого лица. Основываясь на концепции факторов риска, врач может прогнозировать возникновение заболевания.

Концепция факторов риска, используемая для прогноза сердечно-сосудистых заболеваний, оказалась универсальной, т.е. пригодной для прогнозирования других неинфекционных заболеваний и вероятности оценки как нетрудоспособности, так и смертности в целом.

У некоторых заболеваний могут быть одни и те же факторы риска, которые действуют обычно комплексно, усиливая друг друга.

В настоящее время известны сотни факторов риска основных неинфекционных заболеваний. При этом условно выделяются:

первичные факторы риска - непосредственно отражающие неблагоприятно действующие на здоровье людей факторы (несбалансированное питание, курение, алкоголь, гиподинамия);

вторичные факторы риска - заболевания и патологические синдромы, способствующие развитию тех или иных основных неинфекционных заболеваний, (например гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет).




Курение - фактор риска возникновения ряда заболеваний

"После ядерной войны, голода и чумы самая большая опасность для здоровья людей - это курение"- так определяет влияние курения на здоровье один из известных исследователей этой проблемы К.Баль.

Курение - существенный фактор длительной утраты трудоспособности, так как способствует развитию опухолевых, сосудистых и респираторных заболеваний.

В среднем заядлый курильщик сокращает свою жизнь на 7 лет. Каждая выкуриваемая сигарета оценивается в 14 мин. жизни. В Республике Беларусь из-за смерти от болезней, вызванных курением, продолжительность жизни в возрастной группе 35-69 лет сократилась на 21 год.

Во всех возрастных группах риск смерти от ИБС (ишемическая болезнь сердца) находится в прямой зависимости от количества ежедневно выкуриваемых сигарет. Смертность от ИБС среди мужчин моложе 45 лет, ежедневно выкуривающих больше 25 сигарет, в 15 раз выше, чем среди некурящих мужчин того же возраста. Особенно большую опасность в отношении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний представляет курение сигарет для молодых женщин, длительно пользующихся пероральными противозачаточными средствами, содержащими эстрогены. ИБС встречается у них в 10 раз чаще.

Сопоставление результатов коронарографии с интенсивностью курения показало, что при выкуривании:

1,5 сигарет в день видимых изменений в коронарных сосудах нет;

2 сигарет -  поражается одна коронарная артерия; 

2,5 сигарет – 2 артерии, 

более 4 сигарет - 3 артерии.

Курение – облигатный фактор риска в возникновении хронической обструктивной болезни легких  (ХОБЛ). Особое значение при диагностики ХОБЛ имеет интенсивность курения путем подсчета по формуле: количество сигарет, выкуренных в день, разделить на 20 и умножить на количество лет курения. Если результат более 10 – это достоверный фактор риска развития ХОБЛ.   

При сочетании с другими факторами риска вредное воздействие сигарет значительно усиливается. Гиперхолестеринемия или АГ приблизительно в два раза увеличивают возникновение ИБС у курящих мужчин.

Накопленные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что курение сигарет сопровождается определенными сдвигами в липидном составе крови, которые рассматриваются как атерогенные (повышение концентрации всех трех основных липидных компонентов: общего холестерина,  ЛПНП, триглицеридов).

Установлено влияние курения на функциональную активность тромбоцитов и состояние свертывающей и фибринолитической систем крови. Курение сигарет повышает агрегационную активность тромбоцитов и тем самым способствует образованию в кровяном русле микроагрегантов, стимулирует высвобождение из тромбоцитов целого ряда биологически активных веществ (тромбоксана А2, серотонина, тромбоцитарного фактора роста). Особо важное значение в атерогенезе принадлежит тромбоцитарному фактору роста, который обладает способностью стимулировать миграцию гладкомышечных клеток в субэндотелиальное пространство сосудистой стенки, захват липопротеидов, внутриклеточный синтез холестерина и процессы его эстерификации.

Никотин является сильным стимулятором симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников, он усиливает высвобождение в кровоток катехоламинов, которые, наряду с гемодинамическими сдвигами, способны активировать тромбоциты и свертывающую систему крови. Никотин стимулирует секрецию кортикостероидов антидиуретического гормона, обладает аритмогенными свойствами. Этим можно в определенной степени объяснить повышенный риск внезапной смерти и развитие острого инфаркта миокарда у хронических курильщиков.

Необходимо помнить, что курение может извращать фармакологическое действие многих препаратов, например, назначение пропранолола во время курения вызывает не снижение, а, напротив, повышение диастолического давления.

Доказано влияние пассивного курения на частоту приступов стенокардии. У женщин, имеющих супруга - курильщика, риск получить рак легких на 30% выше, чем у  женщин, мужья которых не курят.

Помимо того что курение относится к наиболее распространенным среди трудоспособного населения факторам риска ИБС, у курящих, по данным ВОЗ, чаще развиваются  не только сердечно-сосудистые, но и онкологические (рак легкого, мочевого пузыря),  бронхолегочные заболевания, а также язвенная болезнь. 

Выраженность патологии, частота осложнений прямо пропорционально связана не только с фактором курения, но и с его интенсивностью. У всех курящих наблюдается кашель, у большинства обнаруживается эмфизема легких. У курильщиков выявляется иммунодефицит.

В табачном дыме содержится более 4000 компонентов, многие из которых оказывают  токсическое, мутагенное, канцерогенное действия. Так, например, содержание азота в тысячи раз больше, чем в атмосферном воздухе. 

Табачная промышленность во многих странах рекламирует и выпускает сигареты, выделяющие при курении меньшее количество смолы и никотина. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, нет "неопасных" видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачных изделиях, в табачном дыме настолько широк, что меры по уменьшению одного, двух из них (например, путем применения специальных фильтров и др.) в целом не снижают опасности для здоровья.

По данным ВОЗ, если бы люди на земле отказались от курения, смертность от заболеваний можно было бы снизить на 19%. ВОЗ разработала план " Европа - свободна от табака", в его реализацию включились многие страны, там запрещена реклама табачных изделий, создаются зоны свободные от табака. В мае 1994 года РБ официально вступила в ряды участников международной программы интегрированной профилактики неспецифических заболеваний (СИНДИ), в рамках которой курение рассматривается как один из  факторов, воздействие на который позволяет активно снизить заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний.

Минздравом Республики издан приказ № 603 от 28.12.2000 г. «О запрещении курения в учреждениях здравоохранения и учебных учреждениях».

Таким образом, борьба с курением является одной из первоочередных задач участкового терапевта.

Эффективные меры по борьбе с курением должны носить медико-социальный характер, но у медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, прежде всего участковых врачей, в этой сфере есть свои задачи:

Стремиться к отказу от курения среди курящих

Сделать все возможное, чтобы стало меньше вновь закуривших, особенно среди подростков и женщин.

Стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа от него, когда высока вероятность рецидива.

Существенным моментом при проведении работы по антиникотиновой пропаганде является личный пример медицинского работника. К сожалению, по данным американского онкологического общества врачей, курят около 50% врачей. Курящий врач не должен допускаться к антикурительной пропаганде.

Гиподинамия

Бурное развитие техники, автоматизации, транспорта, телевидения привело к снижению двигательной активности, причем не только у лиц умственного, но и у лиц физического труда. Физическая активность значительно уменьшилась не только на работе, но и в домашних условиях, что отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмена веществ и др.

По данным Фремингемского проспективного исследования риск смерти, от коронарной болезни у физически малоактивных в 3 раза выше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни. Риск внезапной смерти у лиц, занимающихся регулярно физическими упражнениями, на 59% меньше, чем у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.

Физическая активность является важной профилактической мерой предупреждения неблагоприятных последствий малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Основное внимание следует обратить на повседневную физическую активность пациентов и резервы её увеличения, особенно у лиц, выполняющих работу сидя. Гиподинамия - 5 часов ежедневно в сидячем положении и в неделю менее 10 часов физических упражнений.

Возможные механизмы защитного влияния физической активности разнообразны:

	снижение работы сердца и потребности в кислороде (вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной физической нагрузке;

	•снижение сердечного выброса, снижение уровня циркулирующих катехоламинов);

	•снижение артериального давления; 

	•повышение электрической стабильности;

	повышение или поддержание на должном уровне доставки кислорода к миокарду.

Регулярная физическая активность может влиять на развитие заболевания путем воздействия на другие факторы риска (снижение распространенности курения при увеличении физической активности, снижение АД у больных мягкой артериальной гипертензией, снижение избыточной массы тела). Умеренная физическая активность повышает фибринолитическую активность плазмы крови, снижая этим риск коронарного тромбоза и инфаркта миокарда, способствует повышению в плазме крови уровня холестерина ЛПВП. Чтобы заметно повлиять на уровень ЛПВП, нужны продолжительные физические тренировки, например, для достоверного повышения уровня ЛПВП мужчины среднего возраста должны пробегать в неделю около 15 км в течение 9 месяцев.

Участковый врач - терапевт должен выяснить двигательный режим каждого обследуемого с учетом его профессиональной деятельности (на работе, в домашних условиях, в выходные и праздничные дни и т.д.). Это позволит правильно организовать двигательный режим, его коррекцию в динамике.

Уровень физической активности определяется, как правило, индивидуально, особенно, если речь идет о спортивных тренировках, соревнованиях. Однако большинство пациентов могут выполнять физические упражнения аэробного циклического характера (ходьба, бег, плавание, утренняя гимнастика), которые улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом.

Перед началом занятий нужно провести медицинское обследование в зависимости от возраста:

- до 30 лет - обычный врачебный осмотр,

- от 30 до 40 лет - к осмотру необходимо добавить запись ЭКГ покоя,

- старше 40 лет - тренировки рекомендуется начинать во врачебно-физкультурных диспансерах с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.

Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими рекомендациями по самоконтролю за адекватностью выполняемых нагрузок. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, особенно для больных, ранее не имевших физических нагрузок.

Лицам старше 40 лет повышение физической активности рекомендуется начинать с дозированной ходьбы (постепенное увеличение ее темпа и дистанции). 

Ожирение

Ожирение признано ВОЗ неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью.

За последние 20 лет показатели распространенности ожирения возросли почти в 3 раза. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

В ноябре 2006г. в Стамбуле состоялась Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением, которая приняла документ «Европейская хартия по борьбе с ожирением» - это главный политический документ, в котором дается описание ключевых действий, способствующих формированию здоровых привычек питания и физически активного образа жизни. Цель – обуздать эпидемию ожирения в Европейском регионе и обратить существующую тенденцию вспять. В конце XX века стало очевидным, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентное явление, которое недооценивается, плохо изучено и не полностью осознается как огромная государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят значительный вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения. Принятая Хартия должна оказать ощутимое воздействие на решение проблемы ожирения в Европейском регионе и за его пределами. 

По данным ВОЗ, более 1 млрд. человек по всему миру страдает от избыточного веса. Ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким экономическим уровнем жизни. Примерно каждый пятый житель Великобритании страдает ожирением.

Значение избыточной массы тела как фактора риска многих неинфекционных заболеваний признано большинством исследователей. Прослеживается прямая зависимость между избыточной массой и заболеваемостью, тучностью, смертностью. Ожирение ассоциируется с атеросклерозом, АГ, сахарным диабетом, холелитиазом, остеоартрозом и подагрой. Известно, что избыточная масса тела повышает риск развития ИБС в 1.3 -3,2 раза (при увеличении массы тела на 30% - в 2 раза). Смертность от ИБС у лиц с избыточной массой в 1,7 раза больше, чем у лиц с нормальной массой.

Участковому терапевту, занимающемуся активным выявлением лиц с избыточной массой, необходимо знать нормальные величины индекса массы тела, который можно определить с помощью индекса Кетле (ИК). Рассчитывается он по формуле:

масса тела, кг

рост в м2

Согласно классификации ВОЗ (1997), во всем диапазоне вариаций ИК у взрослых выделяют 4 уровня:

менее 18,5 кг/м2 в квадрате - недостаточная масса тела;

18,5-24,9 кг/м2 в квадрате - нормальная масса тела;

25-29,9 кг/м2 в квадрате - избыточная масса тела;

30 кг/м2   - 34,9 кг/м2 ожирение I степени;

35 кг/м2 – 39,9 кг/м2 - ожирение II степени;

40 кг/м2 и более – ожирение III степени.

Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхания во время сна и АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - "метаболический". Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.

Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип "яблоко"), в отличие от гиноидного (типа "груша") с отложением жира в области бедер и ягодиц. В целом ряде исследований была выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью. 

Ожирение I степени увеличивает риск развития СД типа 2 в 3 раза, II ст. - в 5 раз и III ст. - в 10 раз.

Индекс талия/бедра (ИТБ): 

- окружность талии (ОТ) - наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком;

- окружность бедер (ОБ) - измеряется на уровне больших вертелов бедренной кости;

ИТБ=ОТ/ОБ:

- 0,8-0,9 -  промежуточный тип распределения жировой ткани;

- меньше 0,8 - геноидный (бедренно-ягодичный);

- больше 0,9 - андроидный (абдоминальный).

В связи с тем что избыточная масса тела сочетается с нарушением жирового, углеводного и других видов обмена, функции эндокринной системы необходимо выяснить ее причину. Это позволит осуществить этиологическое и патогенетическое лечение и профилактические мероприятия. 

Участковый терапевт при обследовании населения своего участка должен собрать достаточно полный пищевой анамнез каждого обследуемого, определить оптимальный суточный пищевой рацион и его энергетическую ценность с учетом профессиональной деятельности, суточных затрат энергии и других жизненно важных факторов.

   Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена тесно связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций. В основе лежит принцип рационального питания. Поступление энергии с пищей должно соответствовать энергозатратам организма, зависящим от пола, возраста, характера труда и других факторов. Регулярное повышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день приводит к возрастанию балластного жира в организме на 10-20 г в день, следовательно, в год масса тела может увеличиться на 3-7 кг. Для нормальной жизнедеятельности организма основные пищевые вещества должны содержаться в рационе в следующих пропорциях: белок - 15% от общей калорийности (90 - 95 г), жир -35% от общей калорийности (80 -100 г), углеводы - 50% от общей калорийности (300-350 г). Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределив ее по калорийности суточного рациона приблизительно следующим образом: завтрак до работы -  50%, второй завтрак - 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 ч до сна, интервал между ужином и завтраком должен составлять не более 10 ч.

Пациенты с И 25 -29,9 - наиболее благополучные в плане вмешательства и приверженности диетологических рекомендаций. Им надо ограничить калораж пищи.

Пациентам с избыточной массой тела в пределах ИК 26,0-28,9 (когда еще нет клинической формы ожирения) рекомендуется ограничение суточной калорийности до 2000-1800 ккал. Разгрузочные дни рекомендуется проводить 1-2 раза в неделю, в эти дни нужно питаться дробно, 5-6 раз.

У лиц с гиперхолестеринемией и лиц с риском ее появления (тучные, с нарушением обмена, наследственной предрасположенностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомендациями:

не употреблять более 3 яичных желтков в неделю, включая желтки, используемые для приготовления пищи;

меньше есть субпродуктов (печень, почки);

ограничить потребление всех видов колбас, жирных окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов;

при приготовлении пищи глубокое прожаривание на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке;

отдать предпочтение рыбным блюдам, морепродуктам, готовить на растительных маслах;

использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей, фруктов.

В большинстве профилактических программ, куда входит нормализация массы тела, не рекомендуется быстрое похудание, похудание более чем на 5 кг в месяц не запоминается организмом и требует больших усилий для сохранения достигнутого уровня. Различные строгие однообразные диеты не показаны

Алкоголь - фактор риска возникновения соматических заболеваний

Известны алкогольные поражения печени, нервной системы, поджелудочной железы. Хроническое злоупотребление алкоголем может нанести серьезный ущерб системам гормональной регуляции состояния организма человека. Алкоголь нарушает функции гормональной регуляции артериального давления и водно-электролитного баланса, влияя на содержание в крови двух гормонов - вазопрессина и предсердного натрийуретического пептида. Эти нарушения сохранялись и во время периодов абстиненции на протяжении как минимум 9-ти месяцев после отказа от алкоголя. 

В настоящее время установлено, что поражение сердца при алкоголизме - алкогольная кардиомиопатия, алкогольное поражение сердца - по классификации ВОЗ является самостоятельной нозологической формой. Убедительно показано, что частый прием значительных количеств алкоголя способствует как увеличению частоты поражений сердечно-сосудистой системы, так и усугублению тяжести их течения

У большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем длительное время, могут отмечаться кардиалгии, разнообразные изменения электрокардиограммы, особенно часто - нарушения реполяризации, у части из них развивается гипертрофия миокарда и лишь у небольшого числа - клинические проявления дилатационной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью. Прекращение употребления алкоголя до развития тяжелой сердечной недостаточности может приостановить болезни. Алкоголь, может влиять на миокард не только в результате длительного злоупотребления, но и при остром воздействии, причем даже у здоровых лиц, выпивающих умеренное количество спиртного. Острый гемодинамический эффект алкоголя зависит от содержания его в крови. Наиболее характерным проявлением такого воздействия является возникновение пароксизмов мерцательной тахиаритмии, которые могут проходить самостоятельно. Поскольку проявление патологии со стороны сердца, включая пароксизмальную мерцательную тахиаритмию, может возникать у некоторых людей после употребления спиртного в праздники, возникло представление о так называемом "праздничном сердце".

Соматические нарушения (в том числе алкогольное поражение сердца) могут являться первым, а иногда и единственным последствием злоупотребления алкоголем, предшествующим формированию зависимости от него.

Согласно эпидемиологическим данным, около 75% случаев рака пищевода, около 50 % рака полости рта, глотки и гортани связано со злоупотреблением спиртным. Прием более 40 г абсолютного алкоголя повышает риск развития рака полости рта и глотки в 9 раз. У людей, которые курят и злоупотребляют алкоголем, риск рака ротовой полости и пищевода в 35 раз выше по сравнению с теми, кто не пьет и не курит. Потребление женщинами даже 10 г абсолютного алкоголя в день повышает риск рака молочной железы на 20-30%. Наиболее вероятно, что механизм развития рака молочной железы связан с повышением уровня эстрогенов у женщин, употребляющих алкоголь. Канцерогенные эффекты спиртного могут усиливаться при дефиците фолатов, которые необходимы для процесса репарации поврежденной ДНК.

Существуют данные, свидетельствующие о том, что алкоголь повышает экспрессию онкогена (ген, который запускает деление клетки), инактивирует ген супрессор опухоли (ген, подавляющий деление клетки), повышает частоту спонтанных мутаций, и таким образом способствует канцерогенезу на генетическом уровне. Продукт метаболизма алкоголя - ацетальдегид - также способен повреждать ДНК и  увеличивать частоту мутаций. При этом активируются процессы перекисного окисления липидов и истощается уровень глутатиона, который является "мусорщиком" токсичных свободных радикалов. Свободные радикалы взаимодействуют с ДНК, структурно модифицируя ее.

Хроническая алкогольная интоксикация сопровождается дефицитом антиоксидантов (витамины А, Е, фолиевая кислота, цинк, селен), что также является сложным механизмом канцерогенеза. Даже небольшие дозы крепких спиртных напитков повышают риск развития рака простаты на 87%.

От 60 до 80% случаев рака можно предупредить здоровым образом жизни, адекватной диетой, регулярным употреблением овощей и фруктов.

Необходимо обращать внимание на маркеры хронической алкогольной интоксикации, которые могут быть определены объективно. К таким маркерам относят характерный внешний вид с гиперемией лица, расширением сети кожных капилляров, обложенный язык, увеличение печени, тремор пальцев рук, полинейропатия, увеличение околоушных желез, мышечная атрофия, венозное полнокровие коньюктивы, контрактура Дьюпюитрена, гинекомастия, транзиторная артериальная гипертензия и, наконец, изменение веса - как дефицит его, так и ожирение. В качестве маркеров алкогольной интоксикации используют также следующие лабораторные показатели: увеличение   содержания в крови гаммаглютамилтранспептидазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы.



Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) по своей социально-медицинской значимости представляет одну из важнейших проблем здравоохранения.

В индустриально развитых странах мира АГ страдают около 15% взрослого населения. По данным 1999г., в Беларуси на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней - основных осложнений АГ - в структуре смертности от болезней системы кровообращения приходится соответственно, 64,5% и 26,6%.

Проблема имеет большое социальное значение, т.к. АГ является одной из причин стойкой утраты трудоспособности. Успешная борьба с АГ и прогноз заболевания зависит, в основном, как от ранней и правильной диагностики, так и от необходимой организации и эффективности лечения больных в поликлинике.

Одним из важных условий раннего распознавания АГ является проведение комплексного обследования. Главные задачи комплексного обследования следующие:

Активное выявление здоровых лиц, но имеющих факторы риска развития АГ.

Активное выявление клинически манифестированных форм АГ и своевременное распознавание обострений и осложнений АГ.

Активное выявление ранних субклинических и латентных форм заболевания.

Выявление АГ проводится двумя основными путями: активным (при активном медицинском обследовании) и пассивным - при обращении больных за медицинской помощью. Следует отметить, что пассивный путь является малоэффективным, поскольку далеко не все люди обращаются к врачу даже при наличии у них клинической симптоматики, тем более лица с субклиническими и скрытыми формами заболевания, при которых жалобы могут отсутствовать.

К сожалению, около половины больных, страдающих АГ, не знают о своей болезни, а те, которые знают, не хотят лечиться или лечатся неправильно. О низкой информированности населения о проблеме АГ можно судить по тому факту, что лишь 17% населения среди опрошенных в одном из городов России знали, что АГ способствует развитию инфаркта  миокарда и   инсульта  головного  мозга. 

Одним из важных условий своевременного распознавания АГ является правильная организация активного выявления лиц, "угрожаемых" по этому заболеванию, т.е.  лиц с наличием факторов риска развития АГ.

АГ занимает особое место не только как фактор риска ИБС, но и как самостоятельное  патологическое состояние, опасное для жизни больного своими грозными осложнениями. Следует выделить экзогенные  и эндогенные ФР АГ (К.С.Терновой и соавт.).

Экзогенные ФР: длительные и частые психоэмоциональные перенапряжения; перенесенные травмы черепа и контузии; перенесенные в прошлом заболевания почек, курение; злоупотребление алкоголем; чрезмерное употребление соли; избыточное питание, особенно у лиц, склонных к ожирению; гиподинамия; различные профвредности.

Эндогенные ФР: наследственная предрасположенность, личностные особенности, проявляющиеся с детских и юношеских лет, психоэмоциональная лабильность с выраженными симпатико-адреналовыми реакциями на небольшие раздражители; вегето-сосудистая дистония; беременность; климактерический период и менопауза у женщин; снижение функции половых желез у мужчин; нарушение функции эндокринной системы; возраст человека.

Всем лицам с выявленными ФР необходимо обязательно провести целенаправленное клинико-инструментальное и лабораторно-биохимическое исследования. Согласно рекомендаций ВОЗ/МОГ, у взрослых обоих полов любого возраста за АГ принимают стойкое повышение артериального давления: когда систолическое АД равно или больше 140; диастолическое превышает 90. АД меньше 130-139 и 85-89 мм рт. ст. считается нормальным. Требования к   динамическому наблюдению и лечению больных с АГ изложены в приказе №225 от 3.09.2001 года.

Выявление лиц с повышенным АД осуществляется путем обязательного измерения АД всем лицам, впервые обратившимся в поликлинику в этом году, в кабинете доврачебного приема.

Цель первичной профилактики - устранение или ослабление отрицательного воздействия факторов риска АГ, предотвращение или замедление развития заболевания.



Факторы риска возникновения ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться доминирующей как по распространенности, так и по летальности в нашей республике и в большинстве экономически развитых странах. 

Успех в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний во многом зависит от эффективности первичной профилактики ИБС, в частности, от правильного подхода к определению контингента лиц, нуждающихся в первоочередных профилактических воздействиях. Современная превентивная кардиология базируется на концепции о факторах риска.

Для оценки общего риска рекомендуется использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). Новая таблица, основанная на результатах исследования SCORE, имеет несколько преимуществ. Она была подготовлена на основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяет предсказать риск смерти от атеросклероза в течение 10 лет. Оценка риска предполагает изучение следующих факторов риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений ≥  5% (а не ≥  20% для суммарного риска коронарных осложнений, как ранее). 





При оценке величины риска по модели SCORE учитывается пол, возраст,  статус курения, величина АД и ОХС. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет < 5% , среднему риску –  5 – 9%, высокому – 10 – 14% и очень высокому риску ≥ 15%. Особого внимания требует пациенты с высоким риском развития ССО.

Пациенты с высоким и очень высоким риском:

САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД 110мм рт. ст.

САД >160 мм рт. ст. при низком ДАД (<70 мм рт. ст.)

Сахарный диабет

Метаболический синдром

≥ 3 факторов риска 

ПОМ:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоГК

- УЗ признаки утолщения сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка)

- увеличение жесткости стенки артерии

- умеренное повышение сывороточного креатинина

- уменьшение СФК или клиренса креатинина 

- микроальбуминурия или протеинурия

Ассоциированные клинические состояния 

Наиболее важное значение имеют две группы факторов риска ИБС (К.С.Терновой и соавт.):

Социально-культурные (экзогенные)

Внутренние (эндогенные)



К социально-культурным факторам риска относятся:

Избыточное потребление высококалорийной, богатой легкоусвояемыми углеводами, насыщенной жирами и холестерином пищи.

Гиподинамия

Психоэмоциональные перенапряжения

Курение, алкоголизм

Длительное применение оральных контрацептивов (у женщин)



К внутренним (эндогенным) факторам риска относятся:

Артериальная гипертензия

Повышение уровня липидов

Нарушение толерантности к углеводам

Ожирение

Гиперурикемия

Нарушение обмена электролитов и микроэлементов

Гипотиреоз

Желчекаменная болезнь

Особенности личности и поведения 

	Наследственность

	Возрастной, половой факторы



АГ повышает риск развития ИБС в 1 - 6 раз, особую опасность, как фактор риска ИБС, представляет собой АГ у лиц молодого возраста.

Проведенные в США эпидемиологические исследования показали, что у мужчин с уровнем холестерина в плазме крови от 6,5 до 7,0 ммоль риск развития ИБС возрастает, и больше, чем у мужчин с уровнем холестерина до 4,4 ммоль\л.

К факторам риска ИБС относятся также повышение ЛПНП, триглицеридов, наследственная (генетическая) предрасположенность к заболеваниям. По данным Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9 - 4,2 раза выше, смертность от ИБС в 2,6 - 3,0 раза и все причины смерти в 1,9 - 2,1 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. 

В другом проспективном исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц с МС (23 % популяции) случаи развития ишемического инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой. 

Результат мета анализа трех проспективных исследований (IRAS, MCDC и SAHS), продолжительностью 5 - 7,5 лет, показал, что у лиц с МС и нарушением толерантности к глюкозе риск развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет составляет 40 %, что в 2,5 раза выше по сравнению с группой больных с нарушением толерантности к глюкозе без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе риск развития сахарного диабета был почти в 3 раза выше по сравнению с практически здоровыми людьми.

Участковому терапевту необходимо тщательно собрать семейный анамнез, уточнить, болел ли кто из родственников стенокардией, инфарктом миокарда, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, выяснить, не было ли в семье случаев скоропостижной смерти в возрасте 50 - 60 лет.

При массовых обследованиях можно ограничиться при первичном обследовании сбором анамнеза о перенесенном ранее инфаркте миокарда (ИМ), стандартным опросом для выявления стенокардии напряжения, регистрация ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях всем лицам после 40 лет и лицам с болями в области сердца до 40 лет, выявлением основных ФР (измерение АД, определение массы тела, общего холестерина, триглицеридов сыворотки крови, расспросе о курении, физической активности, наследственной предрасположенности).

При определении наличия гиперхолестеринемии следует руководствоваться показателями:

желаемый уровень- холестерин < 5,17 ммоль\л

пограничный уровень - холестерин 5,17 - 6,18 ммоль\л

повышенный уровень - холестерин 6,21 ммоль\л.

Холестерин в пределах 5,2 - 6,2 является тем уровнем, при котором врач должен определить тактику дальнейшего ведения больного. Если нет клиники, нет признаков ИБС, то имеет значение наличие других факторов риска. Если кроме указанного уровня холестерина имеется два других фактора, должен ставиться вопрос о проведении гиполипидемических воздействий (мужской пол + АГ, мужской пол + курение). Если есть клиника ИБС, достаточного одного фактора риска, чтобы начать активное лечение гиполипохолестеринемическими препаратами.



Факторы риска возникновения неспецифических заболеваний легких (НЗЛ). Основные принципы первичной профилактики неспецифических заболеваний легких

Заболеваемость населения болезнями органов дыхания приближается по распространенности к сердечно-сосудистым заболеваниям. Расходы здравоохранения, связанные с профилактикой и лечением НЗЛ, сравнимы с расходами на борьбу с ССЗ и онкопатологией. Все это свидетельствует возросшей роли первичной профилактики НЗЛ. 

Факторы риска 

Экзогенные факторы:

Курение.

Травмы и врожденные деформации грудной клетки.

Неблагоприятные климатические условия (резкие колебания температуры окружающей среды, повышение влажности и т.д.).

Неблагоприятные производственные условия (запыление, загазованность, мили-контакт с вредными газами и ядохимикатами).

Эндогенные факторы:

1. Частые или длительно протекающие респираторные заболевания (ОРЗ три и более раз в год или по 14 - 20 дней 2 - 3 раза в год).

2. Наличие очагов хронической инфекции в организме (в первую очередь в придаточных пазухах носа, носоглотке и верхних дыхательных путях).

3. Перенесенный туберкулез легких. 

4. Перенесенная острая пневмония (не менее 2 раз).

5. Наследственная предрасположенность (наличие у пациента или у его родственников туберкулеза легких, бронхиальной астмы, муковисцидоза и т.д.).

Высокая степень угрожаемости развития НЗЛ определяется, когда у человека имеется 5 и более ФР или 3 таких значимых ФР, как курение, наличие очагов хронической инфекции, перенесенный туберкулез.

Средняя степень угрожаемости - при наличии 2 - 3 ФР. Минимальная степень угрожаемости при наличии одного ФР. Выявление ФР проводится: методом опроса и сбора анамнеза согласно карте раннего выявления заболевания и ФР; осмотром пациента для выявления очагов хронической инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.), с помощью лабораторного обследования (общий анализ крови, биохимические тесты по показаниям при подозрении на воспалительный процесс - белковые фракции, СРБ, сиаловые кислоты), анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам также по показаниям; с помощью инструментальных методов для оценки функционального состояния дыхательной системы (спирометрия, пневмотахометрия, дыхательные пробы на вдохе и на выдохе, ЭКГ); с помощью рентгенологического исследования.

Всем лицам, у которых выявлены ФР, необходимо провести комплексное обследование с целью активного распознавания ранних форм заболевания. По значимости влияния на возникновение и развитие НЗЛ ведущее место принадлежит возрасту, полу, заболеваниям острой пневмонией, острым бронхитом, ОРЗ и гриппом, длительностью и интенсивностью курения, тяжелому физическому труду, хроническим сопутствующим заболеваниям ЛОР органов и метеофакторам.

Основная работа по выявлению и профилактике НЗЛ осуществляется участковым врачом и цеховым терапевтом. 

Таким образом, главные элементы первичной профилактики НЗЛ - борьба с запыленностью и загазованностью рабочих мест в промышленности и сельском хозяйстве, пропаганда здорового образа жизни, закаливание организма и ЛФК, рациональное трудоустройство и профессиональная ориентация, полноценное лечение острых заболеваний респираторного тракта (ОРЗ, острый бронхит и острая пневмония). Указанные мероприятия необходимо осуществлять комплексно.



Факторы риска возникновения заболеваний органов пищеварения

При профилактике заболеваний органов пищеварения предусматривается активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения нарушений органов пищеварения 

Факторы риска:

1.	Отягощенная наследственность.

2.	Функциональные нарушения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с тенденцией к повышению секреторной и кислотообразующей функции.

3.	Частые стрессовые ситуации.

4.	Нерациональное питание, злоупотребление пряностями, кофе, спиртными напитками.

Остановимся на некоторых из них.

Отягощенная наследственность, частота которой при язвенной болезни достигает 5 - 43 %. У больных с наследственной предрасположенностью язвенная болезнь возникает на 8 - 10 лет раньше, чаще наблюдаются её рецидивы, более высокие показатели желудочной секреции. Ещё большее значение имеет сочетание отягощенной наследственности с 1-й группой крови, при наличии которой пациенты 1Н чаще заболевают язвенной болезнью 12-перстной кишки. К наследственным факторам риска язвенной болезни относят повышение уровня пепсиногена - 1 у родственников, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки уровня пепсиногена - 1 многими авторами отнесено к субклиническим маркерам предъязвенного состояния. Однако отягощенная наследственность приводит к заболеваниям лишь при сочетании с неблагоприятными внешними факторами, к которым относят особенности профессиональной деятельности и бытовые стереотипы, нерациональное питание, вредные привычки.

Курение снижает антисекреторный эффект антагонистов Н2 рецепторов, способствует патологическим рефлексам, замедляет скорость заживления язв, уменьшает сроки ремиссии. Курение снижает секрецию эндогенных простагландинов в ответ на действие соляной кислоты. Поэтому больным, страдающим язвенной болезнью, категорически запрещено курение, так как оно резко ухудшает прогноз заболевания в целом.

При первичной профилактике важную роль играют массовые обследования населения, при этом хорошим методическим приемом является анкетирование.

Предболезнь можно определить как нереализованную вероятность заболевания которая обусловлена влиянием внешних факторов и снижением приспособительных возможностей организма.

Предложенная рабочая схема предболезненных заболеваний органов пищеварения (В.М.Успенский).

1. Брюшной дискомфорт (чувство тяжести, давления, неприятные ощущения в области живота).

2. Диспепсия - отрыжка, изжога, сухость и горечь во рту, снижение аппетита.

3. Желудочно-кишечная дискинезия (понос, запор, чувство вздутия живота).

4. Астенизация (общая слабость, недомогание, расстройство сна). При астенизации точную информацию дает   многофазный личностный тест, который позволяет выявить ипохондрические, шизоидные, гипоманиакальные особенности личности.



Предъязвенное состояние

Существование начальной, "донишевой" стадии язвенной болезни в настоящее время признается большинством гастроэнтерологов. Ценность концепции предъязвенного состояния - ориентация врачей на раннюю диагностику язвенной болезни в начальных стадиях. Однако диагностика этого состояния сложна. Критерии диагностики предъявленного состояния:

Жалобы на боли в эпигастрии ночью, натощак, через I - 3 часа после приема пищи, стихающие после приема пищи, изжогу.

Анамнез: сезонность обострений, отягощенная наследственность, синдром неврастении.

Физикальное обследование: локальная болезненность в пилородуоденальной области при пальпации живота.

Желудочная секреция: гиперхлоргидрия во все фазы желудочного пищеварения, активная желудочная секреция соляной кислоты и пепсина натощак и в межпищеварительный период.

Интрадуоденальная РН метрия: длительное снижение РН до 3,5 и 2 и менее, которая более чем в 3 раза продолжительнее аналогичного снижения интрадуоденального РН у здоровых. 

Рентгеноскопия: моторно-эвакуаторная дисфункция антрального отдела желудка, пилорического канала.

Гастродуоденоскопия: дисфункция пилорического жома, регургитация дуоденального содержимого в желудок, слизистая оболочка не изменена или наблюдается картина антрального гастрита, дуоденита.

Гастродуоденобиопсия: подтверждает высокую частоту антрального гастрита и бульбита. различной степени выраженности при нормальной или поверхностно-измененной слизистой оболочке желудка.

Гистохимическое исследование: гиперфункция и гиперплазия обкладочных и главных клеток фундаментальных желез; увеличение количества экзокринных гастрин- гистамин- серотонин - продуцирующих клеток слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, снижение секреции муцина при атрофическом гастродуодените.

Принципы профилактики и противорецидивного лечения больных язвенной болезнью должны быть отнесены к больным с предъязвенным состоянием.

Таким образом, предъязвенное состояние характеризуется такими же признаками, как и язвенная болезнь, но менее выраженными по интенсивности.

Профилактика язвенной болезни

Предупреждение заболевания  при диспансерном наблюдении за лицами с факторами риска развития язвенной болезни требует ряда предупреждающих мероприятий с учетом имеющихся патологических факторов. В первую очередь необходимо провести лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов, таких как хронический колит, хронический аппендицит как источник рефлекторного раздражения гастродуоденальной зоны, санацию полости рта. Большое значение имеет борьба с вредными привычками, седативная и общеукрепляющая терапия. При повышенной секреции и кислотности соответствующая диета, а иногда и краткий курс антацидов. Лицам с предъязвенным состоянием необходимо провести противорецидивное лечение, включающее немедикаментозные методы лечения - диета,  иглорефлексотерапия,  бальнеотерапия, ЛФК, психотерапия.








Тема № 2. Профилактическая работа участкового терапевта (продолжение)



Вторичная профилактика

Это комплекс медицинских мероприятий, направленных на своевременное выявление и лечение уже имеющихся заболеваний. Она предусматривает использование специфических мер, осуществляемых медицинскими учреждениями по предупреждению прогрессирования уже имеющихся заболеваний, раннему их выявлению, проведению действенного лечения и реабилитации.

Цель вторичной профилактики - предотвратить возможность обострения или осложнения течения возникших заболеваний, т.е. замедлить прогрессирование заболеваний.

Вторичная профилактика предусматривает проведение диспансеризации взрослого населения Республики Беларусь. Организация диспансерного наблюдения определяется Постановлением Министерства здравоохранения РБ № 92 от 12 октября 2007 г.

Диспансерное наблюдение взрослого населения РБ представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина РБ, которая включает:

- диспансерный осмотр;

- диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья;

- пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью.

Граждане РБ имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным динамическим наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению.

Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения. Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у), карте учета диспансерного наблюдения.

С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения:



Д (І) – здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность.

Д (ІІ) – практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний.

Д (ІІІ) – граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которым определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения.

Из группы диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ) выделяют граждан:

- не имеющих группы инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) а;

- имеющие группу инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) б.




Группы диспансерного наблюдения

Критерии

Длительность наблюдения в каждой группе

Периодич. регулярного мед. наблюдения

Здоровые (Д І )

Здоровые лица, не имеющие хронических заболеваний

до появления показании для перевода во вторую или третью группу 

а) при самостоятельном обращении в поликлинику по любому поводу - берутся на учет и наблюдаются 1 раз в 2-3 года 

Группы риска в отношении некоторых заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, пульмонологических)



б) индивидуально, но не менее 1 раза в год 

Организованные контингенты (рабочие промышленных предприятий, студенты спортсмены и др.)



в) по действующим в настоящее время инструктивно-методическим указаниям 

Практически здоровые (Д П)

Практически здоровые лица имеющие в анамнезе хроническое  заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность

до появления показаний для перевода в первую или третью группу 

при самостоятельном обращении в поликлинику 

Больные Д(Ш)

После перенесенных острых заболеваний (пневмоний, ангин, ОГН)

от 1 мес. до 6-12 мес. и до появления показаний  для перевода в первую или вторую группу 

1 раз в 3-6 мес. 

Хронические больные в стадии компенсации, субкомпенсации (группа активного профилактического лечения), декомпенсации (группа поддерживающего лечения)

при отсутствии обострений в течение 5 лет переводятся во вторую группу наблюдения при частичном восстановлении как больные в стадии субкомпенсации и компенсации.

в соответствии с разработанными указаниями по обращаемости и по плану наблюдения за хроническими больными



В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определенных заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания.

Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний.

Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля (врача общей практики).



Диспансеризация больных АГ

Основу профилактической доктрины АГ составляет положение о ФР развития заболевания, устранение воздействия которых способно оказать влияние на процесс возникновения и развития заболевания, его прогноз. ФР много, но наиболее значимым является наличие у больного пограничной гипертензии, т.к. известно, что в 20-25% случаев последняя переходит в устойчивые формы АГ. Исследованиями Института им. Мясникова Кардиоцентра России показано, что среди факторов, определяющих возможность перехода пограничной АГ в ГБ немаловажное значение имеет развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов еще на стадии временного повышения АД, не выходящего за пределы пограничного уровня. Заслуживает внимания группа лиц, имеющая склонность к задержке воды и натрия в организме в ответ на солевую нагрузку. Целесообразно наблюдение за лицами, выполняющими ответственную административную работу, связанную с большим нервно-психическим напряжением. К группе лиц с риском возникновения АГ относят женщин, перенесших токсемию беременности, а также пользующихся пероральными контрацептивными средствами с эстрогенпрогестероновой активностью. Следует также обратить внимание на детей и подростков, особенно когда оба родителя страдают АГ.

Психосоциальные аспекты профилактики АГ являются весьма важными. Большое значение на течение и прогноз заболевания придают поведенческим факторам. Главной задачей психосоциального вмешательства является обеспечение адаптации больного или лиц с высоким риском возникновения заболевания к окружающей микросоциальной среде. Важно поставить под контроль такие психопатологические синдромы, как депрессия, ипохондрия и фобические расстройства, наблюдающиеся у больных АГ.

Осуществление вторичной профилактики не ограничивается применением гипотензивных препаратов, а предусматривает использование комплекса мероприятий, применяемых для первичной профилактики. Большую роль в профилактике АГ играет создание при промышленных предприятиях ночных и дневных профилакториев. Немаловажную роль играют немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ:

уменьшение массы тела путем снижения калорийности питания и повышения физической активности;

ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г в сутки;

исключение употребления алкоголя;

уменьшение содержания в рационе насыщенных жиров и повышение - ненасыщенных;

регулярные физические упражнения с постепенным увеличением нагрузок и исключением статических нагрузок;

психотерапевтические методы;

борьба с курением;

нормализация режима дня;

физиотерапевтические методы лечения.

Определение эффективности первичной и вторичной профилактики:

показатели временной и стойкой утраты трудоспособности;

показатели летальности;

наличие или отсутствие обострений заболевания и их частота;

нормализация или значительное снижение и стабилизация АД,

наличие или отсутствие осложнений;

переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую.

Больной должен помнить о том, что только сотрудничество с врачом, выполнение всех его рекомендаций - залог успеха в лечении АГ. Он должен соблюдать следующие рекомендации:

иметь четкое представление о факторах риска и о борьбе с ними;

лечение АГ должно быть длительным, постоянным а не короткими курсами;

строго следовать рекомендациям врача в приеме препаратов, так как при резком прекращении лечения может развиться синдром отмены;

АД следует снижать постепенно, так как быстрое снижение может привести к ухудшению кровоснабжения жизненно-важных органов;

должен иметь четкое представление об индивидуальном уровне АД (целевом мин. давлении);

вести дневник самонаблюдений, в котором фиксировать изменения в самочувствии, цифры АД, пульса, названия лекарств и их дозировка, побочные эффекты;

клофелин в виду его непродолжительного гипотензивного действия, выраженных побочных эффектов принимать только при гипертоническом кризе.

Таким образом, в осуществлении профилактических и обучающих мероприятий должны объединить свои усилия медицинские работники всех специальностей, занимающиеся образованием и просвещением населения. 

Профилактические мероприятия, направленные на изменение жизненных привычек и связанных с ними факторах риска, только тогда могут стать успешными, когда они будут проводиться среди всего населения как можно раньше, с детского возраста.

Диспансерное наблюдение за больными АГ и лицами 
с факторами риска

Все лица, у которых выявлены артериальная гипертензия, факторы риска должны быть взяты под диспансерное наблюдение специалистами поликлиники с заполнением на них контрольной карты диспансерного наблюдения (форма 30). В каждом случае следует разработать конкретный план комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях поликлиники, стационара, санатория, определить сроки повторных врачебных наблюдений и обследований (Приказ Минздрава РБ № 225 от 3.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»).

Больные с тяжелыми формами АГ (часто обостряющиеся, осложненные, быстро прогрессирующие (злокачественные формы заболевания) должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, лица с доброкачественным течением, ранними формами заболевания, факторами риска АГ - у участковых терапевтов.

Регулярность врачебных осмотров больных АГ и лиц с факторами риска должна определяться с учетом степени заболевания и риска, наличия осложнений.

Больные артериальной гипертензией I ст. должны активно осматриваться участковым терапевтом, окулистом не менее одного раза в шесть месяцев, при необходимости проводится осмотр и другими специалистами (неврологом, эндокринологом).

В целях контроля за динамикой заболевания, определения эффективности проводимого лечения необходимо:

при первичном обследовании, а затем один раз в 6-12 месяцев проводить исследования с использованием инструментальных методов - ЭКГ, РЭГ, ЦГД;

- лабораторных методов исследования (анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на холестерин, креатинин, глюкозу).

При артериальной гипертензии II ст. частота осмотров участковым терапевтом и проводимых инструментальных и лабораторных методов исследования такая же, как и при I ст. При необходимости проводят дообследование (УЗИ почек, сердца, ВЭМ, компьютерная томография). Если в условиях поликлиники нет возможности проводить сложные инструментальные и лабораторные методы исследования, то больных направляют в областной кардиологический диспансер, областной диагностический центр.

Частота осмотра больных с III ст. артериальной гипертензией участковым терапевтом зависит от клинического состояния пациента. По показаниям больных осматривают невролог, нефролог, кардиолог. Объем и частота инструментальных и биохимических исследований должны определяться с учетом динамики заболевания, характера лечения, переносимости лекарственных средств. При этом особое внимание необходимо уделять исследованию  функции почек (определение креатинина, азота мочевины, электролитов крови, исследование мочи по Зимницкому и др.), органов зрения. Частота наблюдения 1 раз в квартал.

Риск I или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15 %.

Риск 2 или группа среднего риска - риск развития осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

Риск 3 или группа высокого риска - 20-30%.

Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

Особенно резко возрастает риск при сочетании гипертонии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как "смертельный квартет".

Частота динамического наблюдения за больными АГ с факторами риска индивидуальна.

Диспансерное наблюдение  ИБС

В Республике Беларусь создана стройная система специализированной кардиологической службы, на которую возложены основные функции по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в этой системе принадлежит не столько врачам-кардиологам, сколько участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики).

У лиц с нарушением липидного обмена коррекцию следует осуществлять с учетом типа гиперлипопротеидемий. У лиц с 1 типом гиперлипопротеидемии атеросклероз возникает редко, коррекция липидного обмена осуществляется в основном за счет уменьшения в пищевом рационе жиров (до 30 г в сутки), белки и углеводы принимаются в пределах физиологической потребности. Гиполипидемические лекарственные средства обычно не назначаются.

При втором типе гиперлипопротеидемии следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, насыщенными жирными кислотами, жиры употреблять преимущественно растительного происхождения, белки в пище не ограничиваются.

При гиперлипопротеидемии ПБ следует ограничивать потребление углеводов и общую энергетическую ценность пищи. У людей с гиперлипопротеидемией типа ПА энергетическую ценность пищи и потребление углеводов можно не ограничивать, при этом поддерживать нормальную массу тела.

При гиперлипопротеидемии II А и Б целесообразно назначать курсовое лечение с применением ингибиторов всасывания холестерина (холестирамин 12 - 36 г в день курсами по 2 - 3 месяца, никотиновая кислота, бета-ситостерин), ингибиторы синтеза холестерина и триглицеридов (безофибрат). Холестирамин является препаратом выбора для лечения больных гиперлипопротеидемией 2 типа и его применение противопоказано при других типах нарушения липидов. По механизму действия к холестирамину близок колистипол, его применяют при втором типе гиперлипопротеидемии. Пробукол угнетает эндогенный синтез холестерина и тормозит его абсорбцию из кишечника, показания к назначению - гиперлипопротеидемии 2 типа. Липостабил, ловастатин (мевикор) ингибиторы эндогенного синтеза холестерина, снижают содержание холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Эффективным гиполиподемическим средством, позволяющим корригировать гиперхолестеринемию при повышенном содержании атерогенной фракции холестерина, ЛПНП является симвастатин (закор) и флувастатин (лескол). Новый препарат из группы статинов - аторвастатин (гуарем, сортис), его действие направлено на предотвращение повторного всасывания желчных кислот и холестерина из кишечника, а также на удаление продуктов его распада.

Назначением статинов не всегда удается достичь желаемого результата в плане снижения холестерина, ЛПНП, а также снижения уровня триглицеридов. В таких случаях рекомендуют к лечению статинами добавлять препарат омакор (омега–3 – полиненасыщенные жирные кислоты), а также эзетимиб  (эзетрол)– препарат, блокирующий всасывание жиров в кишечнике.

При ГЛП III типа следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, жирами (предпочтительнее растительные жиры), легкоусвояемыми углеводами. Количество белков в пищевом рационе не ограничивают. Очень важно следить за поддержанием нормальной массы тела, рекомендуется проводить курсовое лечение  клофибратом, никотиновой кислотой. При IV типе ГЛП также целесообразно ограничение потребления пищи, богатой холестерином, углеводами. Жиры предпочтительно  растительные, белок не ограничивают. Рекомендуют препараты полиненасыщенных жирных кислот. При V типе ГЛП следует ограничить жиры, легкоусвояемые углеводы (до 5 г\кг веса). Из лекарственных препаратов показаны препараты никотиновой  кислоты. 

Задачей участкового терапевта является проведение профилактических  лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ИБС и лиц с факторами риска.

Объективные критерии эффективности проводимых мероприятий:

1. Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности.

2. Переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую (или наоборот).

3.  Наличие обострений и осложнений заболеваний.

4. Случаи летальных исходов

Критерий улучшения состояния здоровья должен быть обязательно подтвержден данными общеклинических, инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, реография и  др.), биохимических исследований (триглицериды, холестерин, липопротеиды, КФК, ЛДГ, электролиты крови, коагулограмма).

Критериями эффективности лечебных мероприятий у лиц с ФР ИБС является стойкая нормализация ранее измененных тех или иных показателей, уменьшение количества ФР, отсутствие или развитие у этих лиц ИБС в процессе диспансерного наблюдения (ДН). В заключение следует отметить, что опыт развитых стран показывает, что изменением образа жизни, уменьшением уровня ФР можно добиться существенного снижения смертности от ИБС. В то же время стало очевидным, что изменять образ жизни взрослого человека трудно, поэтому профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо начинать с детского возраста, когда закладываются основы образа жизни. Надо отметить, что создание условий для выполнения профилактических рекомендаций выходит за рамки медицинской службы. Первичная профилактика ССЗ -проблема не только медицинская, но в большей степени социальная и общегосударственная.

Критерии определения больных ИБС и лиц с ФР 

С целью формирования контингента больных ИБС для дальнейшего диспансерного наблюдения целесообразно по результатам первичного обследования выделить две группы (основную - больные ИБС и группу лиц, подозрительных на наличие ИБС). 

После первичного обследования к группе больных ИБС следует отнести лиц, имеющих: 

- ИМ в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесенном ИМ, подтвержденных медицинской документацией, и (или) признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, обнаруженных при обследовании;

-стенокардию напряжения, установленную с помощью стандартного опросника для выявления стенокардии напряжения;

- безболевую форму ИБС - при выявлении у обследованных  без стенокардии напряжения и ИМ изменений на ЭКГ (снижение сегмента SТ горизонтальной или нисходящей формы на 0,5 мм  и более ниже изолинии, отрицательного зубца Т при отсутствии ЭКГ - признаков гипертрофии миокарда;

- нарушение ритма и проводимости;

- наличие хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ХСН).

После первичного обследования к группе лиц с возможной ИБС следует отнести  лиц:

- с болью в грудной клетке, возникающей при физической нагрузке, но атипичной для стенокардии, по данным стандартного опроса (т.е., если пациент при боли продолжает идти,  не снижая темпа, или боль  не исчезает при остановке, или проходит в покое более чем через 10 мин., или возникает только в левой половине грудной клетки без иррадиации в левую руку,  или имеет другую атипичную локализацию);

- со следующими изменениями на ЭКГ: но не имеющими других признаков ИБС (ИМ в анамнезе, стенокардии напряжения, безболевой формы):

а) более и\или отрицательный зубец Т на I мм и более при наличии ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ;

б) снижение сегмента SТ нисходящей формы до 0.5 мм и\или изоэлектрического,  двухфазного или отрицательного зубца Т до 1мм.

в) нарушение А-В проводимости П-Ш степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия.

Тактика дальнейшего обследования больных ИБС, выявленных при массовом обследовании



Все больные, выявленные при массовом обследовании, должны быть осмотрены врачом, имеющим подготовку в области кардиологии, для уточнения диагноза и решения вопроса о характере и объеме мероприятий по вторичной профилактике. В первую очередь осматривают больных с ИБС, во вторую, с подозрением на ИБС.

Врач может использовать методы, доступные в поликлинических условиях: подробный сбор анамнестических данных; клинический осмотр, (включающий повторное измерение АД); повторное заполнение стандартной анкеты для выявления стенокардии, дополненное расспросом больного о частоте приступов, возникновении приступов при эмоциональной и других видах нагрузки, длительности существования болевого синдрома, изменения характера боли в последнее время и т.д.; регистрация ЭКГ покоя и сопоставление с результатами первичного обследования; общий анализ крови и мочи; биохимические исследования крови; рентгеноскопия органов грудной клетки (по показаниям).

Если врач сомневается в правильности диагноза ИБС,  установленного при первичном обследовании с помощью стандартных методов, он должен добиться его уточнения (вплоть до госпитализации больного) и оставить больного под наблюдением (для выяснения диагноза) с повторными регулярными осмотрами через каждые 3-4 мес. Необходимо учитывать, что повторное положительное заполнение стандартного опросника или сочетание положительно заполненного опросника с ЭКГ изменениями (ишемические изменения, аритмии: нарушения проводимости) может служить диагностическим критерием для установления диагноза ИБС в амбулаторных условиях.

Следует обратить внимание на больных со стенокардией, отмечающих учащение или увеличение интенсивности и продолжительности болевого синдрома, т.к. это может быть проявлением нестабильной стенокардии и требует незамедлительного оказания медицинской помощи, вплоть до госпитализации.

Больных с впервые выявленными ежедневными частыми приступами стенокардии, особенно возникшими в последние 2-3 мес., целесообразно госпитализировать, т.к. у этих больных велик риск развития ИМ и их часто относят к группе лиц с нестабильной стенокардией.

Обнаружение при обследовании четких рубцовых изменений миокарда на ЭКГ без указаний на ИМ в анамнезе или каких-либо других проявлений ИБС требует, как правило, уточнения диагноза в условиях стационара с применением более сложных методов исследования (ЭхоКГ, коронарография, сцинтиграфия и т.д.). В этих случаях диагнозом определяется прогноз трудовой деятельности и жизни больного, т.к если при детальном обследовании у него не обнаруживают признаков ИБС или других заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызвавших данные изменения ЭКГ, он практически полностью сохраняет трудоспособность и нуждается лишь в периодическом контроле. Безусловно, среди таких лиц должны проводиться все мероприятия, направленные для устранения ФР.

Больным с безболевой формой ИБС для подтверждения диагноза следует провести ЭКГ пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (включая лекарственные пробы) в амбулаторных условиях. Если диагноз ИБС не подтверждается, за больным устанавливают наблюдение (1 раз в 6 мес.) и проводят мероприятия по коррекции ФР.

Лиц с атипичным для стенокардии болевым синдромом (по данным стандартного опросника), выявленных при первичном обследовании, осматривает и обследует врач-кардиолог по той же схеме, что и лиц со стенокардией напряжения.

Согласно постановлению № 92, на диспансерный учет берутся лица со всеми формами ИБС, при этом частота наблюдения зависит от тяжести состояния больного и проводится от 2 до 4 раз в год. 

Больные после перенесенного ИМ первые 3 месяца наблюдаются ежемесячно, затем 1 раз в квартал в течение первого года, в последующем 1-2 раза в год по показаниям.

План обследования таких больных включает ЭКГ при каждом посещении,  ЭХО-КГ – 1 раз в год, липидограмма, ОАК, ОАМ, сахар крови, показатели свертывающей системы крови 2 раза в год, при необходимости консультация кардиолога.

При нарушениях ритма и проводимости, помимо вышеуказанных обследований проводится холтеровское мониторирование ЭКГ 1 раз в год, чреспищеводное электрофизиологическое исследование по медицинским показаниям.

Только совместные усилия медиков, населения, государственных и общественных организаций позволит добиться существенных успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Вторичная профилактика заболеваний органов дыхания

Основным методом вторичной профилактики является правильно организованная диспансеризация пульмонологических больных с учетом формы НЗЛ, степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести течения заболевания и сопутствующей патологии. Медикаментозные методы профилактики ХНЗЛ должны быть основаны на этапной системе преемственности организации пульмонологической помощи: поликлиника - стационар - санаторий - профилакторий, которые предусматривают раннюю диагностику, своевременное лечение и качественную реабилитацию пульмонологических больных.

На диспансерный учет берутся больные с ФР:

- частые заболевания органов дыхания в детском возрасте;

- перенесенный туберкулез без выраженных остаточных изменений;

- наследственная предрасположенность к ХНЗЛ;

- вредные производственные факторы (пыль, газы, химические вещества, высокоаллергенные вещества, резкие перепады температуры;

- работа на открытом воздухе в холодное время года;

- ионизирующая радиация.

Все лица, имеющие вышеперечисленные ФР,  наблюдаются участковым терапевтом и отоларингологом 1 раз в год с проведением общеклинических обследований и спирографии.

В 3 диспансерную группу включаются больные с бронхиальной астмой (наблюдение в зависимости от тяжести заболевания 2-4 раза в год, с ежегодной консультацией пульмонолога, регулярным пикфлуометрическим мониторингом, анализом мокроты 1 раз в 3 месяца, спирографией и рентгенографией органов грудной клетки 1 раз в год).

Включаются также больные с простым и слизисто-гнойным хроническим бронхитом (наблюдение 1-2 раза в год), хронической обструктивной болезнью легких (наблюдение 4 раза в год), эмфиземой легких (4 раза в год), бронхоэктатической болезнью (2 раза в год).

При присоединении признаков хронической легочной или легочно-сердечной недостаточности – наблюдение 4 раза в год с обязательными ежегодными госпитализациями.

Вторичная профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)



В Д (ІІІ) группу включаются больные:

-  с хроническим атрофическим гастритом;

- язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка;

- гастроэзофагальной рефлюксной болезнью;

- хроническим панкреатитом;

- хроническим гепатитом;

- циррозом печени ( класс А, В, С);

- нарушением всасывания в кишечнике (целиакия, синдром короткой кишки);

- неспецифическим язвенным колитом (НЯК);

- холециститом;

- ЖКБ.

Частота наблюдения 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания и частоты обострений. Обследование включает ФГДС с биопсией 1 раз в год, а при наличии метаплазии легкой и средней степени 2 раза в год, при тяжелой дисплазии 4 раза в год, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, БАК, ЭКГ – 1 раз в год.

Вторичная профилактика язвенной болезни

Комплексная терапия язвенной болезни должна быть направлена на достижение: длительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями, устранение гиперсекреции желудка, нормализацию двигательной активности желудка и 12- перстной кишки, заживление язвенного дефекта, борьбу с болевым и диспептическим синдромом.

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий: 

- улучшение субъективных критериев (отсутствие болевого и диспептического синдрома, улучшение общего состояния. психоэмоционального статуса, увеличение массы тела);

- объективные критерии (нормализация секреторной функции желудка, увеличение двигательной активности, стойкая ремиссия гастродуоденита).

Выздоровление:

- субъективные критерии (отсутствие жалоб на боль и диспептические расстройства в течение 5 лет после обострения);

- объективные критерии (нормализация секреторной и двигательной функции, отсутствие признаков обострения гастродуоденита при ФГДС).

Вторичная профилактика заболеваний почек

В Д(ІІІ) группу включаются больные, перенесшие острый гломерулонефрит, которые наблюдаются 1 раз в квартал до 3 лет, затем переводятся в Д(ІІ) группу.

Включаются также больные:

- хроническим гломерулонефритом ( наблюдение 2 раза в год);

- быстропрогрессирующим гломерулонефритом (ежемесячно);

- нефротическим синдромом (ежемесячно до схождения отеков, затем 1 раз в квартал);

- рецидивирующей и устойчивой гематурией (1 раз в месяц до ликвидации обострения, затем 2 раза в год);

- хроническим тубуло-интерстициальным нефритом (2 раза в год);

- необструктивным хроническим пиелонефритом (2 раза в год).

Обследование включает ОАК, ОАМ, посев мочи на микрофлору, пробу по Нечипоренко, пробу по Зимницкому; БАК (мочевина, креатинин, электролиты, белок, глюкоза) скорость клубочковой фильтрации, радиоизотопная рентгенография (РРГ), УЗИ – 2 раза в год.

Заключение.

Таким образом, в профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) выделяют три компонента.

1. Стратегия массовой профилактики - мероприятия среди населения, в целом направленные на его образование, формирование установки в отношении здорового образа жизни и создание условий для его реализации. Последнее условие является очень важным.

2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с высоким уровнем риска развития ХНЗ, ФР и их коррекция. Эти мероприятия требуют не только проведения массовых профилактических обследований, но и специальной подготовки медицинского персонала по методам оздоровления и индивидуальной профилактики. 

3. Вторичная профилактика - выявление, лечение и реабилитация больных ХНЗ. Только сочетание этих подходов перспективно в отношении влияния на здоровье населения и, в первую очередь, на показатели смертности.

Успех профилактической деятельности врача зависит не только от профессиональных знаний, но и от его убежденности в важности мероприятий по формированию здоровых привычек у населения. Важно, чтобы врач сам отказался от курения и вредных привычек, развивал себя физически, правильно питался, не имел избыточной массы тела, не злоупотреблял алкогольными напитками.


ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ



Тема 1. Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь 

Цель занятия: познакомить студентов с организацией амбулаторно-поликлинической помощи населению, структурой поликлиники, современными возможностями диагностики заболеваний и их лечения на амбулаторном этапе

Учебные вопросы:

Поликлиника как ведущее звено в организации первичной медицинской помощи.

Структура поликлиники

Функции основных структурных подразделений поликлиники.

Организация участковой (цеховой) терапевтической службы.

Функциональные права и обязанности участкового врача-терапевта и правила их оформления.

Преемственность в работе участкового врача, врача-терапевта с врачами специалистами, врачами стационара и скорой медицинской помощи.

Учетно-отчетная документация участкового врача-терапевта и правила ее оформления.

Основные критерии оценки работы участкового врача-терапевта.

Современные возможности лечения и обследования в условиях поликлиники, диагностического центра.

	Организация и проведение углубленных комплексных медицинских осмотров отдельных групп населения.

План занятий:

1. Вступительное слово преподавателя -10 мин.

2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос),  и разбор темы занятия – 70 мин.

3. Перерыв – 20 мин.

4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин.

5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Дидактическое обеспечение:

Основная литература:

Поликлиническая терапия. Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, С.С.Соловьева и др., 2005.

Поликлиническая терапия. В.И.Бразулевич Е.А.Уланова,  З.И.Веремеева и др., 2007.

Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А, 2008. 

Организация и содержание работы участкового терапевта. Хурса Р.В., 2000.

Дополнительная литература

Закон «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» от 14.06.07 г. № 239-3.

Перечень нормативных правовых актов, регламентирующих обращение лекарственных средств и фармацевтическую деятельность в Республике Беларусь, «Медицинские новости», 2004.





Тема 2. О порядке проведения диспансеризации

Цель занятия: ознакомить студентов с  организацией  диспансеризации взрослого населения РБ, научить заполнять необходимую документацию.

Учебные вопросы:

Диспансеризация населения как метод диагностического наблюдения за состоянием здоровья.

Основные цели и задачи диспансеризации взрослого населения.

Организация ежегодной диспансеризации.

Роль отделений профилактики при проведении диспансеризации населения, структура отделения профилактики, основные функции подразделений.

Оформление необходимой документации при проведении диспансеризации, принципы формирования групп диспансерного наблюдения.

Анализ качества и эффективности диспансеризации.

План занятий:

1. Вступительное слово преподавателя -10 мин.

2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос),  и разбор темы занятия – 70 мин.

3. Перерыв – 20 мин.

4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин

5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Дидактическое обеспечение:

Основная литература:

Поликлиническая терапия. Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, С.С.Соловьева и др., 2005.

Поликлиническая терапия. В.И.Бразулевич Е.А.Уланова,  З.И.Веремеева и др., 2007.

Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А, 2008.

Дополнительная литература

Постановление МЗ РБ № 92 от 12.10.07 г. Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения РБ.

Профилактика основных терапевтических заболеваний: учеб.-метод. пособие. М.В. Зюзенков, А.Ф. Лемешев., 2005.

Приказ МЗ РБ  № 225 от 03.09.2001 г.  О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией.





Тема 3. Основные положения медико-социальной экспертизы

Цель занятия: научить студентов выписывать листки временной нетрудоспособности, изучить показания к выдаче б/л, ознакомить с основными положениями экспертизы временной нетрудоспособности, стойкой утраты трудоспособности, порядком направления больных на МРЭК, оформлением документации на МРЭК.

Учебные вопросы:

Основные представления об организации медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Нетрудоспособность и ее виды.

Основные положения экспертизы временной нетрудоспособности (ВН).

Организация проведения экспертизы ВН, сроки ВН, правила представления экспертных документов, удостоверяющих ВН (листка нетрудоспособности).

Группа длительно и часто болеющих, особенности экспертизы нетрудоспособности.

Состав и функции ВКК.

Основные положения экспертизы стойкой утраты трудоспособности, организация проведения МРЭК, ее структура и функции.

Порядок направления больных на МРЭК. Оформление необходимой документации при направлении на МРЭК.

Инвалидность, с точки зрения нарушения жизнедеятельности больного.

Критерии установления групп инвалидности.

Реабилитация, ее виды, составление и реализация индивидуальной программы реабилитации больных и инвалидов.

Основные положения Закона РБ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов».

План занятий:

1. Вступительное слово преподавателя -10 мин.

2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос),  и разбор темы занятия – 70 мин

3. Перерыв – 20 мин.

4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин.

5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Дидактическое обеспечение:

Основная литература:

Поликлиническая терапия. Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, С.С.Соловьева и др., 2005.

Поликлиническая терапия. В.И.Бразулевич Е.А.Уланова,  З.И.Веремеева и др., 2007.

Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А, 2008.

Дополнительная литература

Медико-социальная экспертиза, Ерш И.Р., Гродно, 2000.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при основных видах терапевтической, хирургической и офтальмологической патологии, Минск, 2006.

Постановление МЗ РБ № 52/97  от  09.07.02 г. Об утверждении Инструкции о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности и Инструкции по заполнению листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности.

Постановление МЗ РБ №50/45 от 12.03.08 г. Инструкция о порядке выдачи листков нетрудоспособности и справок о ВН.

Постановление МЗ РБ №97 от 25.10.07 г. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, степень утраты их здоровья.

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Смычек В.Б., 2005.





Тема 4. Профилактическая работа участкового терапевта

Цель занятия: научить студентов первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний внутренних органов, познакомить с концепцией о факторах риска.

Учебные вопросы:

Профилактика основных неинфекционных заболеваний.

Концепция факторов риска (ФР) основных неинфекционных заболеваний.

Курение как ФР возникновения ряда заболеваний.

Алкоголь как ФР возникновения соматических заболеваний.

Алиментарное ожирение как ФР основных неинфекционных заболеваний.

Гиперлипопротеидемия как ФР ряда сердечно-сосудистых заболеваний.

Гиподинамия как ФР основных неинфекционных заболеваний.

Физическая тренировка как метод профилактики развития ряда заболеваний (виды, интенсивность, противопоказания).

Принципы формирования группы повышенного риска развития хронических неспецифических заболеваний легких.

Принципы формирования группы повышенного риска развития артериальной гипертензии.

Принципы формирования группы повышенного риска развития ишемической болезни сердца.

Принципы формирования группы повышенного риска развития заболеваний органов пищеварения.

План занятий:

1. Вступительное слово преподавателя -10 мин.

2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос),  и разбор темы занятия – 70 мин.

3. Перерыв – 20 мин.

4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин.

5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Дидактическое обеспечение:

Основная литература:

Поликлиническая терапия. Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, С.С.Соловьева и др., 2005.

Поликлиническая терапия. В.И.Бразулевич Е.А.Уланова,  З.И.Веремеева и др., 2007.

Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А, 2008.

Дополнительная литература

Профилактика и лечение внутренних болезней в поликлинике. Смирнов А.Н., 1990.

Приказ МЗ РБ №53 от 29.01.08г. Об организации работы отделения профилактики.





Тема 5. Санаторно-курортное  лечение

Цель занятия: познакомить студентов с классификацией курортов, с основными лечебными факторами курортов РБ, порядком медицинского отбора и направления больных на сан-кур. лечение, с показаниями и противопоказаниями к сан-кур. лечении.

Учебные вопросы:

Классификация курортов и санаториев по лечебным и природным факторам, специфическому профилю.

Характеристика бальнеологических курортов.

Характеристика курортов с питьевыми минеральными водами.

Основные лечебные факторы климатических курортов.

Характеристика грязевых курортов.

Порядок медицинского отбора и направления больного на санаторно-курортное лечение.

Общие противопоказания для направления больных на сан.-курортное лечение.

Показания и противопоказания к сан.-курортному лечению болезней органов дыхания.

Показания и противопоказания к сан.-курортному лечению болезней сердечно-сосудистой системы.

Показания и противопоказания к сан.-курортному лечению болезней органов пищеварения.

Показания и противопоказания к сан.-курортному лечению болезней опорно-двигательного аппарата.

Показания и противопоказания к сан.-курортному лечению болезней почек.

План занятий:

1. Вступительное слово преподавателя -10 мин.

2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос),  и разбор темы занятия – 70 мин

3. Перерыв – 20 мин.

4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин

5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Дидактическое обеспечение:

Основная литература:

Поликлиническая терапия. Б.Я.Барт, В.Ф.Беневская, С.С.Соловьева и др., 2005.

Поликлиническая терапия. В.И.Бразулевич Е.А.Уланова,  З.И.Веремеева и др., 2007.

Поликлиническая терапия. Под ред. Галкина В.А, 2008.

Курорты и санатории Беларуси (Отбор и порядок направления больных): Метод. реком.- Мн.МГМИ, Зюзенков, М.В, 2000.

Дополнительная литература

Постановление МЗ РБ № 38 от 31.05.2006 г. Об утверждении инструкции о порядке медицинского отбора больных на санаторно-курортное лечение. 

Постановление МЗ РБ № 112 от 11.12.2006 г. О внесении изменений и дополнений в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 мая 2006 г. № 38.

Постановление МЗ РБ №101 от 8.11.07 г. О порядке медицинского отбора больных на санаторно-курортное лечение.

Приложение к постановлению №53 от 20.03.08. Перечень медицинских противопоказаний к оздоровлению.





Интернет-ресурсы  по различным аспектам поликлинической терапии 

http://www.klinrek.ru 

http://www.medi.ru

http:// www.zdoroviimir.ru

http://www.bibliomed.ru

http://www.cardiosite.ru

http://www.rheumatolog.ru

http://www.pulmonology.ru

http://www.gastro.ru

http://www.kzid.ru

http://www.healthreform.ru 

http://www.doktor.by







СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ



Задача № 1  Больная П. , 47 лет, при росте 164см имеет массу тела 92 кг, жалуется на выраженную прибавку массы тела, одышку, сонливость, быструю утомляемость, головную боль, повышенный аппетит. Из анамнеза известно, что всегда была здоровой. Родители имели избыточную массу тела. Заболевание прогрессирует последние 3-4 года. Больная пытается ограничивать употребление углеводов, но диету не соблюдает. При осмотре: отложение жира преимущественно на животе, груди, шее, тазовом поясе. Отеков нет. Пульс 62 в 1 минуту, АД 150/90 мм  рт. ст. Границы сердца расширены влево и вправо на 2 см. Тоны ослаблены. Акцент II тона над аортой. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Уровень сахара в крови натощак  5,8 ммоль/л. Анализ мочи, общий анализ крови без особенностей. Уровень холестерина в крови 7,6 ммоль/л. 

Назовите факторы риска заболеваний, выявленные у данного пациента. Составьте план обследования и профилактического лечения.



Задача № 2 Молодая женщина, 38 лет, отец которой умер в возрасте 45 лет от инфаркта миокарда, после обследования узнала, что у нее избыточная масса тела и повышен уровень холестерина в крови. В течение двух месяцев активно занималась аэробикой и ограничила прием жирных продуктов. Повторное обследование у кардиолога показало, что, кроме дислипидемии, все другие данные физикального обследования оказались в пределах нормы: общий холестерин – 230 мг % (5,95 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности – 30 мг % (0,8 ммоль/л) триглицериды  - 250 мг % (2,8 ммоль/л). Рост больной – 166см, масса тела 80 кг 

Какие рекомендации должны быть даны кардиологом?

Более строго ограничить потребление жиров животного происхождения и ограничить потребление простых углеводов.

Заниматься физкультурой не менее 5 раз в неделю.

Начать прием гиполипидемических препаратов из группы статинов.



Задача № 3 Больной, 72 года, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающее головокружение. При осмотре обнаружено наличие шума на сонной артерии слева. После обследования  выявлены следующие показатели содержания липидов крови: общий холестерин – 240 мг % (6,21 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности – 35 мг % (0,9 ммоль/л), триглицериды – 300 мг %  (3,4 ммоль/л).

Что следует рекомендовать больному для уменьшения имеющихся нарушений липидного обмена?

 Рекомендовать только строго соблюдать диету.

 Назначить препараты никотиновой кислоты (ниацин).

 Назначить один из препаратов фиброевой кислоты (липанор, липантил).

 Использовать для лечения статины.



Задача № 4. У молодого мужчины, 35 лет, во время профосмотра врачом медсанчасти было обнаружено повышенное артериальное давление - 160/104 мм рт. ст. При опросе он вспомнил, что несколько лет тому назад при случайном измерении артериального давления медсестра сказала, что оно ненормальное. Но так как самочувствие было хорошим, то к врачу по этому поводу он не обращался. Физикальное обследование не выявило значимых отклонений от нормы. Больной  имеет умеренную степень ожирения. Семейный анамнез отягощенный (у нескольких родственников из старшего поколения были инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения). 

Какой должна быть тактика ведения больного?

1. Больному следует рекомендовать провести следующие исследования: анализ мочи и крови, электрокардиографию в покое,  рентгенографию органов грудной клетки.

2.  Рекомендовать госпитализацию для проведения аортографии и  компьютерной томографии надпочечников.



Задача № 5:  Через какое время после физической нагрузки ЧСС должна вернуться к исходному уровню? Какое влияние на этот показатель оказывает возраст? Что считается существенным удлинением времени восстановления ЧСС?

1. После выполнения больным значительных физических нагрузок при достижении субмаксимальной ЧСС ритм должен вернуться к исходному состоянию через 30-40 мин. Возраст больного не влияет на скорость восстановления ЧСС.

2. Больным ИБС следует рекомендовать измерять ЧСС в течение 10 с в момент выполнения нагрузки. Не следует увеличивать нагрузку при ЧСС более 110 в 1 мин. Кроме того, после прекращения  нагрузки ЧСС должна восстановиться на протяжении 4 мин.

3. Больным ИБС противопоказаны нагрузки, вызывающие  повышение ЧСС до субмаксимального уровня независимо от их переносимости.

Задача № 6. Мужчина 50 лет, которого ничего не беспокоит, но его отец и брат умерли от осложненной ИБС в возрасте соответственно 50 и 51 года. 

Что должен предпринять доктор в данной ситуации?

Наследственная отягощенность является показанием для проведения теста с нагрузкой даже при отсутствии клинических проявлений ИБС, а также определения содержания липидов в крови.

Отягощенная наследственность при отсутствии клинических проявлений ИБС  не представляет повода для беспокойства ни для врача, ни для больного.

Гибель близких родственников от ИМ в молодом возрасте является прямым показанием для госпитализации данного мужчины в стационар и проведения ангиографии.



Задача № 7.  Влияет ли курение на прогноз жизни у лиц старческого возраста?

1. Курение, особенно в сочетании с ИБС, является важным фактором, ухудшающим  прогноз.

2. Курение не влияет на прогноз у пациентов, уже перенесших ИМ, или у лиц старческого  возраста.

3. Резкое ограничение курения может значительно снизить качество жизни больного  старческого возраста. Отказ от курения нежелателен.



Задача № 8.  А. Оцените трудоспособность больного М, 42 лет, фрезеровщика с диагнозом: Хронический гнойный обструктивный  бронхит,  фаза обострения, средней степени тяжести, эмфизема легких, ЛН 2 ст. 

а) временно нетрудоспособен,

б) стойкая нетрудоспособность, 



Б. Оптимальная врачебная тактика:

а)	лечение амбулаторное с определением ВН,

б)	стационарное лечение, срочная госпитализация,

в)	стационарное лечение, плановая госпитализация.

В. Изменится ли экспертное решение, если профессия пациента инспектор по кадрам?

Задача № 9. Оцените трудоспособность пациента П, 32 лет, агронома с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия на пыльцу полевых трав и злаков), фаза ремиссии, легкое течение. Вазомоторный ринит, ремиссия

а)	трудоспособен, учитывая фазу ремиссии;

б)	временно нетрудоспособен, лечение  в аллергологическом  отделении, проведение специфической десенсибилизации в фазу ремиссии;

в)	временное рациональное трудоустройство на период цветения полевых трав и злаков;

г)	постоянное рациональное трудоустройство, учитывая характер основной  профессии;

д)	учитывая возраст и особенности основной профессии, нуждается в освидетельствовании  на  МРЭК  для  получения  возможности  переобучении  и переквалификации.



Задача № 10.  Больной Л., 54 лет, направлен на санаторно-курортное лечение в санаторий кардиологического профиля с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения ФК II, постинфарктный (от 12.02.2004 г) кардиосклероз, Но. Артериальная гипертензия II ст.,  риск 3. При осмотре врачом санатория выявлено: Жалоб нет, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой, АД 180/110 мм рт. ст.. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечается пастозность голеней.

При электрокардиографии: Ритм синусовый, нормальная  ЭОС, ЧСС = 86 в минуту, рубцовые изменения передней стенки левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки перегрузки левых отделов сердца, блокада левой ножки пучка Гиса.

Оценить показания к санаторно-курортному лечению, тактика врача?



Задача № 11. Больная М, 46 лет, направляется на санаторно-курортное лечение в санаторий неврологического профиля с диагнозом: Хроническая, вертеброгенная  цервикобрахиалгия со слабо выраженным болевым синдромом. Узловой зоб Пб степени, эутиреоз. 

Какие виды физиотерапевтического лечения противопоказаны больной?



Задача № 12. Больная А., обратилась к участковому врачу, по поводу возможности предоставления ей санаторно-курортного лечения.

Тактика врача?




























ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ



	Структура поликлиники.

	Организация участковой (цеховой) терапевтической службы.

	Функциональные права и обязанности участкового врача-терапевта.

	Основные критерии оценки работы участкового врача-терапевта.

	Современные возможности лечения и обследования в условиях поликлиники, диагностического центра.

	Основные цели и задачи диспансеризации взрослого населения.

	Организация ежегодной диспансеризации. Принципы формирования групп диспансерного наблюдения.

	Роль отделений профилактики при проведении диспансеризации населения.

	Нетрудоспособность и ее виды.

	Основные положения экспертизы временной нетрудоспособности (ВН).

	Организация проведения экспертизы ВН, сроки ВН, правила представления экспертных документов, удостоверяющих ВН (листка нетрудоспособности).

	Состав и функции ВКК.

	Основные положения экспертизы стойкой утраты трудоспособности, организация проведения МРЭК, ее структура и функции.

	Порядок направления больных на МРЭК. Оформление необходимой документации при направлении на МРЭК.

	Инвалидность, с точки зрения нарушения жизнедеятельности. Критерии установления групп инвалидности.

	Профилактическая работа участкового терапевта в плане предупреждения основных неинфекционных заболеваний. Концепция факторов риска (ФР) основных неинфекционных заболеваний (курение, алкоголь, алиментарное ожирение, гиперлипопротеидемия, гиподинамия).

	Профилактическая работа участкового терапевта в плане предупреждения обострений хронических заболеваний внутренних органов и развития различных осложнений.

	Классификация курортов и санаториев по лечебным и природным факторам, специфическому профилю.

	Порядок медицинского отбора и направления больного на санаторно-курортное лечение.

	Общие противопоказания для направления больных на санаторно-курортное лечение.

	
Для заметок

	
Для заметок

	


	

	

	

	









Учебное издание





Янковская Людмила Валерьевна

Караулько Ирина Владимировна





ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ



Учебно-методическое пособие





Ответственный за выпуск: В.А. Снежицкий





Компьютерная верстка: С.В. Петрушина

Корректор: Л.С. Засельская









Подписано в печать 08.12. 2009.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная.

Гарнитура Таймс. Ризография.

Усл. печ. л. 4,18. Уч.-изд. л. 2,50. Тираж  экз. Заказ 164 б.



Издатель и полиграфическое исполнение

учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет».

ЛИ № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно.





~ 11 ~