Психотравматология Кровяков

КРОВЯКОВ  В.  М.



П С И Х О Т Р А В М А Т О Л О Г И Я 



       2005



Рецензенты:



доктор медицинских наук профессор

            доктор медицинских наук профессор



КРОВЯКОВ  В.  М.   П С И Х О Т Р А В М А Т О Л О Г И Я 

Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.



					Аннотация

Впервые в отечественной психиатрии психотравматология представлена, как направление исследований этиопатогенетических механизмов психических расстройств. Понимание всех аспектов психической травматизации и ее влияние на психогенез, условий приводящих к становлению психической патологии имеет непреходящее теоретическое и практическое  значение. Важность данной работы связана с потребностью, раскрывающей разные положения теории и практики психиатрии. В ней представлены результаты исследования о роли психической травмы, психогений в этиопатогенезе континуума психических расстройств. Это основательная попытка создания руководства по психотравматологии. Рассмотрены аспекты психотравматологии, которые охватывают как общеизвестные и давно разрабатываемые, так и совершенно новые, хотя всем очевидные, но до сих пор не решенные.

	Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи.



				С О Д Е Р Ж А Н И Е

												   Стр



Введение. Актуальность проблемы изучения значения психической травматизации 

 в предопределении психических расстройств…………………………………………  7

	Часть 1. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.

Глава 1. Психическая травма, психогении и их роль в возникновении психических расстройств (пограничный и психотический регистры).  Обзор литературы по проблеме…………  15

1.1. Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.

1.2. О роли психической травматизации в развитии расстройств личности (психопатии).

1.3. Семейные отношения и их роль в формировании патогенных состояний личности и психических расстройств.

1.4. Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.

1.5. Психическая травма – подходы к систематизации.

            1.6. Клинические варианты психических расстройств как последствия психических травм, психогений:

            1.6.1.Посттравматическое стрессовое расстройство.

            1.6.2.Социально стрессовое расстройство.

            1.7. Роль психотравмы в возникновении эндореактивных состояний.

            1.8. Основные аспекты проблемы психогении в развитии расстройств психотического спектра.



Глава 2. Частота психических травм, психогений в анамнезе больных с расстройствами психотического регистра………………….. 68

	2.1 Цели и задачи исследования.

	2.2 Теоретический конструкт методологии, основные параметры.

            2.3 Описание методов исследования и их обоснование.

            2.4 Общая характеристика обследованных больных. 

            2.5 Результаты исследования.



Глава 3. Окружающая  среда и основные аспекты психогенеза. Психическая дезадаптация, как проявление на психическую травму, депривации, психогении  в  значимые  возрастные периоды 

психогенеза…………………………………………………………………..  107 

3.1 Факторы микросоциального окружения и психогенез. Характер психосоматического состояния и реагирования, поведенческих проявлений на депривации, психогении  в  значимые  возрастные периоды развития.

3.2 Взаимосвязь патологического психогенеза, психопатологических расстройств с перенесенными психической травмой, депривациями, психогениями.



Глава 4. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах психических расстройств……………………………………. 149



4.1 Значимые коррелятивные связи, причинно-следственные отношения внутри  комплекса биологических и психогенных факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний.

4.2 Этиопатогенетические механизмы психических расстройств. Роль и значение  психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств. 



Часть 2. Психотравматология.



Глава 1. Теоретические и методологические проблемы психотравматологии……………………………………………………….. 192

1.1 Основные цели и задачи психотравматологии. Структура и основные направления психотравматологии. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.

1.2 Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии.

1.3 Организационный, правовой аспекты психотравматологии.

1.4 Лечебно-реабилитационный и профилактический аспекты в психотравматологии.

                   

Глава 2. Клиника последствий острой психотравматизации. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы…………………………………………. 232

  2.1 Психические реакции:

2.1.1 Простой страх.

2.1.2 Тревога.

  2.2 Реакции и состояния:

2.2.1 Вина.

2.2.2 Реакция утраты. 

2.2.3 Переживание утраты при разводе.

2.2.4 Особенности психологического состояния женщин, больных раком                  молочной железы.

2.2.5 Переживания в связи с потерей работы.

2.2.6. Особенности состояния умирающего человека.

2.2.7. Суицидальность.

2.2.8. Психогенные сексуальные нарушения.

   2.3 Изнасилование.

   2.4. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства:  

	2.4.1. Невротическая реакция.

2.4.2.Депрессия невротического уровня.

2.4.3. Невротическая ипохондрия.

2.4.4. Неврозы:

2.4.4.1. Истерический невроз.

2.4.4.2. Неврастения.

2.4.4.3. Невроз навязчивых состояний.

2.4.5. Паническое расстройство.

2.4.6. Психогенные реакции и состояния при соматических заболеваниях.

2.4.7. Психические (психогенные) расстройства, возникающие при жизнеопасных ситуациях, во время и после катастроф и стихийных бедствий.

2.4.8. Посттравматическое стрессовое расстройство.

2.4.9. Социально-стрессовые расстройства.

2.5. Реактивные состояния и психозы:

		2.5.1. Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния.

		2.5.2. Реактивная депрессия.

2.5.3. Реактивные бредовые психозы: 1) реактивное паранойяльное бредообразование; 2) острая паранойяльная реакция; 3) реактивный параноид; 4) параноид в условиях депривации и другие параноиды.

2.5.4. Истерические реакции и психозы: 1) истерическая реакция; 2) истерическое сумеречное состояние; 3) синдром Ганзера; 4) псевдодеменция; 5) пуэрилизм; 6) истерический ступор; 7) истерические амбулаторные автоматизмы и фуги.



Глава 3. Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития……………………………………………………. 268

3.1. Этап начальных проявлений - медицинский аспект проблемы:

а) диагностика; б) лечение; в) профилактика.

3.2. Этап начальных проявлений - социальный аспект проблемы.

3.3. Этап отдаленных последствий - медицинский аспект проблемы:

а) диагностика; б) лечение; в) профилактика.

3.4. Этап отдаленных последствий - социальный аспект проблемы.



Заключение……………………………………………………………287



          Литература ……………………………………………………………290 































































		ПРЕДИСЛОВИЕ  НАУЧНОГО РЕДАКТОРА



	Психиатры получают возможность в этой книге найти некоторые ответы на вопросы о этиопатогенетических  механизмах психических расстройств. Автором применен системно-структурный, информационный подход для решения актуальных вопросов психиатрии.

	Материалы представленные в книге, получены в процессе многолетней исследовательской работы в области клинической психиатрии. Особенно ценным в этом исследовании можно считать эклектическое применение многих подходов в изучении психических расстройств. В результате исследования, рандомизированной выборки пациентов, впервые исследована роль, виды психической травматизации в жизни пациентов с основными психическими расстройствами.

Показана этиопатогенетическая значимость и роль психических травм, психогений в возникновении психических расстройств. Предложено оригинальное объяснение механизма формирования преморбида. Объяснение роли психической травмы и психогений в становлении психики на тот или иной путь патологического психогенеза.

Обоснован принцип дифференцированной значимости (патогенетическое, патопластическое, патокинетическое), психической травмы и психогений в возникновении психических расстройств. Дана характеристика и систематика (с использованием информационного подхода), по механизмам, психических травм и психогений. Предложена классификация нарушений психического развития.

В работе предложена апробированная в процессе научного анализа система диагностики (трансгенерационная схема семьи, линия основных жизненных событий, информационные среды и др.), многоосевая модель оценки этиопатогенетических механизмов психогенеза, оценки качественных и количественных показателей психической деятельности.

Обоснованы клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.

	Книга, несомненно, вызовет живой отклик у всех, кто в своей работе стремиться к совершенствованию своего профессионализма в работе с психически больными. 



































								Моим пациентам посвящается





Введение



Значимыми психогенными воздействиями сопровождается вся жизнь каждого человека и психотравматизация носит в основном антропогенный характер. Вся история возникновения и развития психиатрии, психотерапии отражает потребность людей в облегчении дистресса и последствий психической травматизации.

Рост психических расстройств, в последнее время совпавший со значительными социально-экономическими изменениями в современном обществе, вновь актуализировал необходимость изучения их этиопатогенетического аспекта и высветил существующую недооценку психологических и социальных составляющих в их этиопатогенезе.

Для многих форм психической патологии до сих пор не удалось установить наличие необходимых или достаточных причин, возможно, это связано с осторожностью перед лицом существующих в психиатрии великих мифологем здравого смысла, но все больше современных исследователей начинают рассматривать психическую патологию как результат воздействия патогенных паттернов социального окружения. Их обусловленность лежит в столкновении  несбалансированных потребностей индивида и потребности многочисленных социальных систем, в которые он вовлечен. Индивид должен все больше и больше соотносить стратегии удовлетворения своих потребностей с социокультурным контекстом социальных систем, которые способны отреагировать, таким образом, и способом, что могут оказать негативное влияние на него. К настоящему времени признается, что мало изучены многие стороны социальной жизни человека и их влияние на его психическое здоровье. В «Хронике Всемирной Организации Здравоохранения» (1962, т.16, вып.18, с. 301) указано, что «нужно стремиться к тому, чтобы все психиатры уяснили важность социальных факторов в этиологии психических заболеваний». Наиболее распространенные недуги человека – соматические, психологические – определяются временем, местом и образом его жизни. Дж. Фурст говорил: «Болезни, которые мы лечим, суть социальные болезни» (Фурст Дж. Б., 1957).

 Современные теоретики принимают во внимание различные социальные влияния на процесс развития личности. По представлению М.А. Розова, социальная реальность - это мир социальных эстафет, жизнь по образцам: «Человек живет в мире социальных образцов, задающих траектории его поведения». Как давно заметили антропологи, в каждом обществе поведение людей максимально приближено к ожидаемому этим обществом. Взаимодействие с другими людьми признается в качестве основополагающей, ведущей для формирования психики человека. Патогенное социальное окружение порождает все возрастающую пограничную личностную патологию. Специфически   насильственная  форма межличностных отношений в значительной степени и надолго препятствует здоровому саморазвитию. Особое значение при этом придается психическим травмам и психогениям, уровень которых в современной жизни человека стал очень высоким. В современной жизни имеется много источников психической травматизации индивида, и симптомы посттравматического расстройства не редкость среди окружающих людей. Существующее насилие часто оборачивается для жертв долговременными расстройствами приспособления (Norris & Kaniasty, 1994., цит. по Карсон Р. и соавт., 2004). В пяти исследованиях (Putnam et al., 1989; Ross et al., 1990;Coons et al., 1988 и др.), охвативших 843 больных, было выявлено физическое и сексуальное насилие в 80-96% случаев (цит. по Карсон Р. и соавт., 2004). Каждые четверо из десяти американцев переживали серьезные травмирующие события в возрасте до 30 лет, а 9% молодых людей удовлетворяют критериям ПТСР (Breslau et al., 1991).

Серьезные изменения в жизни обычно предшествуют психическим и физическим болезням. Исследователями выделено 43 фактора отражающие «особенные жизненные события». Чрезмерный стресс приводит к тяжелой психологической дезинтеграции, которая сопровождается неконтролируемыми актами насилия, апатией, ступором и даже приводит к смерти (Холмс, Рейх цит. по  Пергаменщик Л.А. 1996).

В результате психической травматизации психогенные симптомы расстройств обнаруживаются у 50% населения. В течение же своей жизни с ней сталкивается 80-95% людей (Аннелизе Хайгл-Эверс и соавт., 2001). Существенное значение в возникновении диссоциативных расстройств, соматопсихических нарушений и даже ипохондрии придается травмирующему воздействию в виде сексуального насилия (Морозова Н.Б., 1999; Saxe, van der Kolk, Berkowitz, Chinman, Hall, Lieberg & Schwartz, 1993). Фирман и коллеги (Fierman et al., 1993) пришли к выводу, что в жизни пациентов обратившихся за помощью в связи с тревогой, видное место занимали предшествующие травмы, особенно сексуальное злоупотребление, физическое насилие и изнасилование. Фальсетти и его коллеги (Falsetti et al., 1995) сообщили, что преступные посягательства упоминались в анамнезе у 94% обследованных ими женщин. Рот и Лебовиц (Roth & Lebowits, 1988) указали, что сексуальная травма «сталкивает индивида» с трудно управляемыми эмоциями и образами, которые могут иметь долговременные последствия для приспособления. Особенно инцест, играет большую роль в развитии пограничных психических расстройств (Wolf E.K.S., Alpert J.L., 1991).

Существует целый ряд доказательств, что травмирующие жизненные события часто влекут за собой возникновение симптомов соматизации (Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994). Исследователями отмечается, что психогенные факторы имеют решающее значение в формировании клинической картины болезни у 30-60% пациентов терапевтических клиник (Обзор в: Kohle und Joraschky, 1986.,  цит. по Аннелизе Хайгл-Эверс и соавт., 2001). Психогения угнетает подсистемы, включая иммунную, делая субъекта,  более подверженным болезням. При соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции и на сам факт заболевания с неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой (Ромасенко Л.В. и соавт., 1985-1999). 

Значимыми показателями тяжести психогенности является показатель самоубийств в населении (Ашикин Д.Б., 1966; Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981; Conwell Y. et all., 1996; Rihmer Z., 1996; Isometsa E. et all., 1997). Этиология суицида – результат длинной последовательности травматичных событий (берущих начало в детстве и связан с низким самоуважением, безнадежностью). Ежегодно свыше 200 тыс. людей предпринимают суицидальную попытку. По данным американских исследователей - 3% американцев в какой-то момент своей жизни пытались совершить самоубийство (Clark D.C., 1995, цит. по Карсон Р. и соавт. 2004). Число суицидов как минимум в 2-4 раза превышает официальные данные (O Donnell & Farmer, 1995; Silverman, 1997, цит. по Карсон Р. и соавт. 2004). Число завершенных суицидов с тревожащей скоростью возрастает в подростковой среде и даже среди детей (King, 1997; Speier et al., 1995, цит. по Карсон Р. и соавт. 2004). Суицид сопряжен с негативными событиями для индивида (с утратой смысла в жизни, безнадежность будущего) (Beck et al., 1985; Eyman & Eyman, 1992, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004), – является итоговым событием неудачной борьбы с жизненными обстоятельствами.

Повышена смертность у лиц, которые рассматривают негативные жизненные события в катастрофическом свете. Установки безнадежности и беспомощности, сформировавшиеся под влиянием жизненных несчастий, оказывают разрушающее воздействие на индивида. У этих лиц высокий уровень пограничных психических расстройств и болезненность психосоматическими заболеваниями. В анамнезе у 83% онкологических больных, в период от 1 до 2-х лет, предшествовавших онкологическому заболеванию, выявляются серьезные психические травмы (Гнездилов А.В., 2002). 

В тоже время по данным западных психологов, около 80% попавших в ситуацию психологической травмы выходят из нее без последствий для собственного здоровья, остальные 20% нуждаются в различных видах профессиональной психологической, психотерапевтической помощи. Объективное давление социального предела кем-то может просто не замечаться, кем-то восприниматься как граница, за пределы которой нельзя ступать, либо как черта, за которой простирается нечто иное. Хитросплетения судьбы человека это те узлы, в которые бывают завязаны, казалось бы, совершенно разнопорядковые вещи и к ним следует относиться серьезно.

Травматический опыт в прошлом, повторяющиеся психические травмы в течение жизни  ухудшают и усугубляют состояние психического здоровья, приводя к психическим расстройствам. Эффекты, возникающие в результате негативного социального воздействия, привлекли к себе внимание, особенно в последнее десятилетие (Кендалл Ф., 2002). Особо отмечается роль травматизирующих влияний со стороны родителей и сверстников (Westhoff G., 1993; Кендалл Ф., 2002). Еще с начала ХХ в. в психиатрии постоянно нарастает  интерес к роли травматизирующих семейных факторов в этиологии психических заболеваний. Представители различных направлений, в рамках своих теорий, с неизбежностью выходили на семейные проблемы и предлагали пути их решений. Значимые стрессовые события происходят с индивидом в семье. Распад или прекращение интимных отношений – сильный стрессор и частая причина обращения за психологической помощью. Развод, несмотря на его возросшую приемлемость и случаемость, остается очень трагическим и, как правило, стрессовым исходом некогда близких отношений. Рухнувший брак является одним из источников уязвимости перед лицом психопатологии. Ведущее место занимают психогении, обусловленные материально-бытовыми трудностями (53,7%) и конфликтными семейными отношениями (92,5%) (Семке В.Я., 1999).

 В настоящее время существует несколько школ с различной теоретической ориентацией, трактовкой роли семьи в этиологии психических заболеваний (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990). Семейная психиатрия в известном смысле постоянно развивала учение о психической травматизации, т.к. семья может вызвать нарушение психического здоровья, воздействуя травматично на личность. Интерес современных исследователей особенно сместился к семейным взаимоотношениям, в фокусе оказались паттерны взаимодействий и системные процессы в семье (Абабков В.А. и соавт., 1998; Черников А.В., 2001). Семейная психотерапия сталкивается с феноменом «домашнее насилие». Отмечено, что проблемы в  родительской  подсистеме  влекут за собой  психические расстройства у ребенка. Исследования по влиянию семьи на развитие человека позволили создать концепцию "патологизирующего семейного наследования"  (Эйдемиллер Э.Г.,  1994,  2000), и теорию жизненного цикла семьи (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1990; Nichols M., 1984; Никол Р., 2001; Браун Дж., Кристенсен Д., 2001; Leff J., 1996; Plancherel B., 1998). Изучение роли  психической травмы в детском возрасте проводилось Lebovici S., Soule M., 1977; Буянов М.И., 1970; Johnson J.H., 1986; Гурьева В.А., 1999; и др. Считается, что психическая травма и психогении в этот период вызывают нарушения в базисных структурах психики (Balint M., 1968; Gross G. & Huber G., 1985; Калшед Д., 2001; Тэхкэ В., 2001). Под влиянием внешних вредностей постепенно меняется реактивность высших отделов нервной системы, образуются патологические временные связи (Сухарева Г.Е., 1955). У многих детей,  находящихся в состоянии (аффективной и социальной), депривации, наблюдается отставание в развитии,  формирование патологических особенностей характера, преступные наклонности и даже психозы (Буянов М.И., 1970; Буторина Н.Б.,1982; Лангмейер Й., Матейчек З., 1984;  Ковалев В.В., 1985; Ornish D., 1998; Буторина Н.Б., Буторин Г.Г., 1999). О значении предыдущих воздействий патогенных раздражителей у детей, для возникновения психических расстройств в отдаленные периоды говорила Г.Е.Сухарева (1955): «Причину психических заболевания всегда следует искать в воздействии патогенных агентов из внешней (или внутренней) среды». Она указывала, что «возникшие функциональные и структурные нарушения легко приобретают характер устойчивого и даже прогрессирующего страдания» и предупреждала о том, что «приобретенное предрасположение» нельзя трактовать как проявление патологической наследственности (Сухарева Г.Е., 1955).

Значение психической травматизации  в предопределении заболеваний как фактора никогда не отрицалась. Фуллертон и Урзано (Fullerton & Ursano, 1997) указали на значительные пробелы в современном психиатрическом понимании реакций на травму и ее исходы. Интерес психиатров к феномену психической травмы и ее последствиям периодически актуализируется, и сейчас активно обсуждается клиницистами (Heigl-Evers und ott, 1996; Hirsch, 1996). Э. Блейлер писал (цит. по Руководство по психиатрии. 1993), что шизофрения начинается  после  предшествующей психогении, но мало кто обращал внимание на это его замечание. McDougall полагал, что сущность шизофрении  - психогенная. А. Meyer главную роль придавал переживаниям и семейным обстоятельствам (Wyrsch J., 1967). C. Jung (1908) – утверждал психогенез шизофрении. Влияние психогений на течение шизофрении рассматривали Алимов А.К., 1961; Нутенко А.А., 1963; Шумаков В.М., Лунц Д.Р., 1972. Другие авторы: Янушевская Н.К., 1948; Рохлин Л.Л., 1962; Боброва И.Н., и Холодвская Е.М., 1975 – говорили об их неоднозначном влиянии на психотический процесс. Ey H. (1974), отмечал, что реактивные включения обнаруживаются в структуре всех психических заболеваний и неврозов. Колесина Н.Ю., Дубницкая Э.Б., (1980), описали три варианта воздействия психореактивных факторов при шизофрении. Смулевич А.Б. и соавт., (1976), Лакосина Н.Д. (1980) указали на появление неврозоподобной симптоматики на инициальном этапе шизофрении обусловленной психогениями. Гонопольским А.М. (1983), указывалось на особенности клинических вариантов шизофрении дебютирующей в психогенно травматизирующей ситуации. Некоторыми авторами утверждается, что стресс может сыграть роль в этиологии, патогенезе или же провоцировать эпизоды шизофрении и других психозов. Шизофренический опыт включает в себя «спектр преобразований сознания, вызванных хроническим стрессом» (Хант Г., 2004). Однако следует отметить, что исследования в последние десятилетия почти полностью игнорировали все возможные связи между стрессом и шизофренией (цит. по М. Перре, У. Бауман 2003). Предпринимавшиеся подходы к оценке стресса и его влияния, используемые в исследованиях психозов, были подвергнуты критике за не всегда отчетливые, критерии. Указывалось, что работы благоволят к отражению интерактивной модели, а значимость работ оценивается как низкая в связи путаностью в выборе методов и моделей исследования. 

Для описания важных жизненных событий и ситуаций у пациентов, во многих исследованиях используются понятия стресса, фрустрации, конфликта, кризиса, психогения и психическая травма. Несмотря на большое количество исследований, теоретические представления о них развиты недостаточно. Многие исследователи ограничиваются простым перечислением значимых событий, или используют для их характеристики общие схемы. Не соответствует логическим уровням их употребление. Василюк Ф.Е. (2001) считает, что конкретное жизненное событие может затронуть сразу все "измерения" жизни человека, вызвав одновременно и стресс, и фрустрацию, и конфликт, и кризис, и эта эмпирическая интерференция разных критических ситуаций и создает необходимость их строгого различения. Для устранения сложившегося положения требуется определение необходимого категориального поля для каждого понятия. Непроясненность категориальных оснований и ограничений более всего сказалось на термине психогения и стресс. Их отождествляют и с факторами среды, и психическим и физическим состоянием, с реакциями организма. Часто разнородные явления характеризуются одним  термином. До настоящего момента отсутствует четкое определение понятий «психическая травма» и «психогения». Под психической травмой, большинство исследователей, понимают тяжелые индивидуальные переживания (в центре его находится определенное эмоциональное состояние), играющие основную роль в этиопатогенезе, клинике и течении нервно-психических заболеваний (Канторович Н.В., 1967; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990 и др.). Некоторые исследователи под психической травмой понимают жизненное событие, ситуации, затрагивающие значимые стороны существования человека (Magnusson D., 1988; Менделевич В.Д., 1999). Под психогенией Binder H. понимал необычные травматизирующие воздействия среды, т.е. такие, которые действуют психотравматически в силу своей объективной тягостности (цит. по Клиническая психиатрия под ред. Г. Груле., Майер-Гросса, и др., 1967). Zutt (цит. по Faust C., 1967), указывал, что содержание бреда имеет тесную связь с опасностями, которые пережил заболевший человек в своей жизни (Рыбаков Ф.Е., 1906; Ясперс К., (переиздание 1997); Фрейд З., (переиздание 1991); Stutte H., 1967). Другие исследователи под психогенией понимают неврозы, невротические реакции (Лакосина Н.Д., 1970; и др.).

В рамках превентивной психиатрии проблематика кризиса в жизни человека всегда была в поле внимания исследователей. Теория кризисов появилась после статьи Э. Линдеманна, посвященной анализу острого горя. Роль психической травмы, психогений достаточно хорошо изучены в возникновении невротических расстройств, реактивных психозах, посттравматических стрессовых расстройствах (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Ursano R., 1994; Foa E.B. &  Meadows E.A., 1997), социально-стрессовых расстройствах (Александровский Ю.А., 1991). В последнее время стали изучаться посттравматические стрессовые расстройства, которые возникают у людей участвовавших в боевых действиях (Джишкариани М.А., 2000), ликвидаторов природных и техногенных аварий (Румянцева Г.М., 1995), у мигрантов (Незнанов Н.Г., Телия К.К., 2001).

В тоже время в большинстве исследований роли психической травмы, психогений в возникновении, характере психической патологии работы посвящены главным образом аффективно-шоковым реакциям и психогенным психозам, возникающим непосредственно во время травмы (Шмаонова Л.М., 1974, 1985). Весь аспект психогенных последствий отнесен к так называемой пограничной психиатрии. 

Психическое расстройство является подлинным выражением психической травматизации. Несмотря на изучение причинных факторов риска, способствующих возникновению и развитию психических расстройств и роли психогений в развитии психических расстройств (Петраков Б. Д., Циганков Б.Д., 1966; Чуркин А.А., 1996; Kazdin A.E. et all., 1997; Rutter M. et all., 1997), проведенных многими исследователями, этот аспект остается полностью не изученным. Мало изученными остаются семантические аспекты воздействия на психику происходящих значимых событий, которые в значительной степени определяют этиопатогенетические механизмы, а ведь имеется отчетливая связь психической травмы с семантикой переживаний, с их «смыслом». 

Проблематика насилия, несмотря на всю ее важность и актуальность, до сих пор не имеет единого теоретического и исследовательского основания, в тоже время, как и практика, и ряд экспериментальных данных отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об общности генеза личностных расстройств различной специфики и других психогенных последствий вследствие пережитого насилия. Не изучена роль психической травматизации в формировании преморбида, удельный вес травм и психогений в этиопатогенетических механизмах  психозов. Многие авторы в своих книгах и статьях (Гейер Т.А., 1933; Мелихов Д.Е., 1960,1963; и др.), подчеркивали необходимость синтеза социальных  и клинических данных. Признавая необходимость комплексного подхода в изучении психогенности психических расстройств, авторы, тем не менее, концентрируются только на клинических характеристиках и влиянии на адаптацию.

В системе "воздействующих психогенных факторов",  вызывающих нарушение адаптации с клиникой психических  расстройств выделяются специфические и неспецифические психогении (Ушаков Г.К.,  1987;  Hagedorn E. еt all., 1971;  Кровяков В.М., 1996). Считается, что для возникновения психических расстройств имеют значение два фактора: характер и сила психической травмы,  с одной стороны,  и особенность почвы, на которую травма влияет, - с другой. Психогенное воздействие складывается не только из прямой, непосредственной угрозы человеку, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации (Александровский Ю.А.,  и соавт., 1991). При возникновении психического расстройства речь идет об индивидуально-значимых вариациях психогенной (экзогенной),  и  эндогенной составляющих. К последней могут быть отнесены показатели соматического здоровья,  "органическая предиспозиция" нервной системы (Александровский  Ю.А., 1995)  и другие параметры,  составляющие понятие "почвы" по С.Г. Жислину (1965).

В последнем десятилетии исследователи отошли от исследования  травматических воздействий, сосредоточились на изучении так называемых «критических жизненных событий» (Перре M., Бауманн У., 2003). Исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (Смулевич А.Б., 1995; Kessler, 1997), с тревожными расстройствами и шизофренией (Fiedler, 1995; Golberger & Breznits, 1993). Холмс и Рей разработали «Шкалу оценки социальной адаптации», выстроив последовательно в ряд стрессогенность различных событий. Показано, что масса мелких неприятностей в жизни оказывает, как правило, большее влияние на настроение и здоровье людей, чем редкие и значительные переживания (Пельцман Л., 1992).  Беббингтон (Bebbington, 1996), пришел к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии «критических жизненных событий» в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства о неоднозначном влиянии их на течении заболевания и, прежде всего хронические семейные стрессы (Leff, 1996). Существует настоятельная потребность в работах по изучению основных видов нарушений в жизнедеятельности семьи и путей их  влияния на этиопатогенез психических расстройств, методов выявления и коррекции этих нарушений. Считается, что в этиологии самых разных расстройств играют роль одни и те же дисфункциональные нарушения в жизнедеятельности семьи (нарушение семейной коммуникации, системы ролей, механизмы семейной интеграции и др.) (Bateson J., Haley J., 1963; Weiss R., Hopps H., Patterson G. 1973; Watzlawick K., Beavin J., Jackson D., 1974; Stuart R., 1980; Libermann R., Wheelerodevisser E., 1980; Schenk, 1984). От семейной травмы не уйти, т.к. в семье индивид постоянно доступен воздействию со стороны членов семьи. 

Казалось бы, что в виду очевидной практической значимости проблематики, психотравматология должна была бы иметь приоритетный статус, вплоть до самостоятельного раздела психиатрии. К сожалению, дело обстоит совершенно иначе. Несмотря на большое количество исследований (Маньян В., 1903; Sommer R., 1903; Manz F., 1930; Muller M., 1935; Schneider K., 1934; Молочек Л.И., 1938; Мясищев В.Н., 1960; Binder H., 1962;  Семенов С.Д., 1965; Дементьева Н.Ф., 1965; Лакосина Н.Д., 1969; Погибко Н.И., Телешевская М.Э., 1971; Kammerer Th., 1974; Theorell H., 1974; Ушаков Г.К., 1975; Ильинский Ю.А. 1975; Морозов Г.В., 1975; Воскресенский Б.А., 1983; Козлова И.А., 1987; Буянов М.И., 1988; Менделевич В.Д., 1988; Пелипас В.Е., Дмитриева Т.Б., 1986; Столороу Р. И соавт. 1999; Herman J., 1992; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. 2000; Калшед Д., 2001; и др.), до настоящего времени остается неизученным целый ряд общетеоретических, и связанных с ними практических аспектов проблемы. 

Если  в психиатрической науке  когда-нибудь  и существовала ситуация,  требовавшая тщательного отбора и скрупулезного анализа накопленных  данных,  а также  обсуждения  и  проверки каждой гипотезы,  то это как раз та ситуация.

Анализ состояния исследований в области психотравматологии позволяет отметить, что исследование роли психической травматизации касаются в основном пограничных психических расстройств, а не психозов. По существу в литературе отражен подход, который биологизирует этиологию психических расстройств, и, подход, который указывает на социальную природу психических расстройств, но не исследован вклад психической травматизации. Исследователями остановлена в своем развитии онтогенетическая концепция психических расстройств, основанная на идее развития предложенной английским психиатром G. Maudsley (1880). Онтогенетический подход, который учитывает травматичные жизненные события в  этиопатогенетических механизмах психических расстройств не реализован, и носит больше декларативный характер.

Проблема обусловленности психических расстройств по-прежнему остается одной из кардинальных для всей психиатрии. Шейдер Р., и соавт. (2001) приводя основные концепции современной психиатрии, в трех из пяти отмечают значимость стресса. Дж. Джекобсон и А. Джекобсон в книге «Секреты психиатрии» (2005), указывают на необходимость выяснения травматичных событий в жизни пациента для диагностики и лечения.

 Современное состояние решения проблем этиологии и патогенеза психических расстройств не решается, т.к. считается решенной – наследственная! Сформировавшееся понимание, что медико-биологический аспект в подходе к психической патологии стал недостаточным, привело к развитию, становлению - биопсихосоциального. Не отрицается достигнутое, а обращается внимание на недостаточность медикобиологического подхода.

Психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека. Многими исследователями отмечается, что современный аспект изучения психической адаптации человека приобретает особое значение (Дмитриева Т.Б., 1997). Психогенные факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин психических расстройств и до конца не изучены. Так, не разрабатывался аспект, участие травм и психогений в формировании преморбида; мало изученным оказывается психогенез после перенесенных травм; особенности адаптации после перенесенных травм и психогенез в психотравмирующей обстановке. Лечебная практика свидетельствует о настоятельной необходимости выработки и использования методов лечения последствий психических травм и психогений, актуализируемых пациентом при обращении к врачу. Необходимо прекратить игнорирование уже давно установленного факта - влияние микросоциально-психологических факторов возникает на ранней стадии психогенеза и постепенно возрастает, определяя взаимоотношения биологического и социального в развитии психической деятельности и ее нарушений. Это выдвигает требование разработки и применения многомерной модели и соответствующей методологии психиатрического исследования.

Обобщение данных различных исследований о роли психической травматизации в этиопатогенезе психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что этот аспект психиатрической науки требует сосредоточения и наращивания усилий. При этом представляется, что в этиопатогенетических механизмах психических расстройств значительную роль играют именно психические травмы и психогении.

Приведенные многие аспекты влияния психической травматизации и постоянная потребность в теоретическом обосновании (совершенствовании) приемов лечения и знаний механизмов нарушений психической деятельности, приводит к мысли о первостепенной важности исследований наименее изученной области психиатрии – психотравматологии. Исследование принципиально возможно, но его сдерживает консерватизм, ригидность взглядов и установок.

Обращение к проблемам психической травматизации является актуальной по причине ее увеличения в жизни современного общества; по причине отмечаемого многими исследователями кризиса в оказании психиатрической помощи из-за нерешенных задач. Процессы, протекающие в современном обществе, в виде прессинга экономической неустроенности, искажение межчеловеческих отношений (одни из важнейших психогений настоящего времени), вызывают у людей растерянность, тревогу, подавленность, протестные реакции и как следствие снижение качества жизни. Перед государственными институтами возникает целый ряд совершенно новых задач. 

Актуальность настоящей работы  определяется необходимостью получения характеристики влияния  психогенных факторов социальной среды на психогенез и целостную картину психического здоровья человека. Недостаточные знания, сегодня, о мозге и психической деятельности – это серьезная угроза будущей жизни человека.	

 Понимание феномена психической травматизации и ее влияние на психогенез, а также ее структуры, видов и условий, приводящих к становлению психической патологии имеет непреходящее теоретическое и практическое  значение. Важность данной работы связана с потребностью, раскрывающей разные аспекты теории и практики психиатрии. В ней нашел отражение один из наиболее важных аспектов – это этиопатогенетический. Несмотря на активное развитие разных подходов в изучении психических расстройств, данный подход должен занимать главенствующие позиции. Это связано со способностью отвечать, на разнообразные вызовы времени. Возможности изложенного подхода могут быть использованы в современных условиях. 

	Автором, предпринята попытка объединить имеющиеся результаты исследований в психотравматологии на сегодняшний день, попытка создания руководства по психотравматологии. В книге две части. В первой главе, первой части изложены представления о психической травме отраженные в существующей психологической и психиатрической литературе. Нашли отражения взгляды на психическую травму психоаналитиков, психогении и неврозология, влияние психической травмы на психогенез в аспекте формирования патологии личности. Значительное внимание уделено освещению взглядов  на семейную травматизацию. Представлены теоретические аспекты различных последствий травматизации. Изложены взгляды на травматизацию при эндореактивных расстройствах.  Это сделано, в связи с необходимостью объединить, сосредоточить в одной книге,  имеющиеся в различных источниках фрагментарные описания клиники психогенных расстройств. Во второй главе первой части автор излагает результаты собственных исследований частоты и роли психической травмы и психогений в континууме психических расстройств от неврозов до шизофрении. Представлен категориальный аппарат, методология исследования. Третья глава первой части содержит изложение углубленных представлений о психической деятельности. Она включает теоретические представления об этиопатогенетических механизмах психических расстройств в свете результатов проведенного исследования. Во второй части, в первой главе представлении теоретико-методологические аспекты психотравматологии как науки. Во второй главе второй части приведены описания клинических картин психических расстройств при воздействии острой психической травмы. Заключительная глава содержит рекомендации по диагностике, лечению, профилактики психических расстройств.









































Часть 1. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.



Глава 1. Психическая травма, психогении и их роль в возникновении психических расстройств (пограничный и психотический регистры).  Обзор литературы по проблеме.

  

Исследование роли психотравматизации в нарушении психического здоровья – одна из наиболее актуальных проблем психиатрии. Психическим и многим психосоматическим болезням обычно предшествуют серьезные травматичные события в жизни больного. Для описания этих событий и ситуаций в жизни пациентов в научной психиатрической литературе используется много понятии: стресс, фрустрации, конфликт, кризис, психогения и психическая травма. В большинстве исследований, изложение теоретических представлений о них отсутствует или развиты недостаточно. Многие исследователи ограничиваются простым перечислением значимых событий, или используют для их характеристики общие схемы. Нечеткость категориальных оснований и ограничений касаются практически всех терминов, но особенно терминов психогения и стресс. Их отождествляют и с факторами среды, и психическим и физическим состоянием, с реакциями организма. Часто разнородные явления характеризуются одним  термином.

Изучение детерминации, причинно-следственных взаимосвязей в возникновении, проявлении болезней у человека в аспекте психической травматизации, проводилось многими исследователями, имеется обширнейшая литература, даже создается впечатление, что ни один исследователь не смог пройти мимо этой проблемы.  После R. Sommer (1904) (цит. по Ушакову Г.К., 1978), предпринимались неоднократные попытки классификаций психических травм, однако они оказывались малоперспективными,  изучались без учета особенностей личности. В. Маньян (1903) (цит. по Ушакову Г.К., 1978), утверждал, что существует обратно пропорциональная зависимость между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы. 

Освещение истории развития представлений о психической травме предпринималось А. Молоховым (1963). Им выделено три этапа: 1. «психологический», для которого характерен акцент на травмирующем факторе без связи его с психическим и соматическим преморбидом (K. Jaspers; K. Schneider); 2. «клинико-описательный», в этот период проведено определение основных клинических форм психогений (П.Б. Ганнушкин и др.); 3. «патофизиологический», в основу концепций психогений были положены идеи Павловской школы.

Роль психогенных факторов, в виде психической травмы, в формировании болезненных состояний были отмечены психоаналитиками. Это произошло 100 лет назад. Считается, что одним из гениальных открытий психодинамеческой теории было открытие важнейшей роли ранних детских травм (Назарова И.Э., 2002).  Особое значение придавалось травме рождения. Ранк О. (Rank O., 1936) выдвинул концепцию о влиянии родовой травмы на развитие личности (негативное влияние на формирование позитивных отношений). Отмечена ключевая роль далеко идущего аномального влияния на развитие психики шаблонов, метафор, раннего опыта воздействия по формированию навыков опрятности, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигурации взаимоотношений на разнообразные последующие жизненные события.  Придавалось значение  преодолению травматичного комплекса Эдипа и Электры. Психоаналитики считали, что ребенок приходит в мир без психологических защитных механизмов, социальная ситуация и система отношений порой порождает в его душе переживания, которые оставляют неизгладимый след на всю жизнь, а иногда и обесценивают ее. Чем в более раннем возрасте ребенок получает психическую травму, тем более глубокие слои личности оказываются «деформированными» у него во взрослом состоянии.

Анна Фрейд (2004) в аналитических исследованиях детей находящихся в приюте отметила наличие регрессии, как «обычного явления» возникающей по ее мнению, в результате травмирующего опыта (смерть родителя или разлука с ним). Эти регрессии всегда сопровождались потерей значительных достижений в развитии эго. Дети переставали контролировать свою опрятность, те, кто умел говорить, теряли этот навык, а виды игровой деятельности становились примитивными. Они также теряли недавно освоенные двигательные  навыки. Дети становились более примитивными существами. В свете этого автор рекомендовала вплотную заняться исследованием травматичных событий жизни у взрослых пациентов в ходе психоаналитического процесса.

 Сам  З. Фрейд, придавал значение травме (первичная сцена и др.). Он, полагая, что ребенок, переживающий насилие со стороны родителя, должен амнезировать насилие, в связи с тем, что он зависим от опекуна. Фрейд З. ввел термин «предательская травма» считая, что жертва насилия не может позволить себя помнить о травме до достижения возраста, когда она становится независимой. В последующем Фрейд З. отказался от травмы как этиологического фактора при истерии. 

По представлению Г. Гроддека (1923), травмирующее воздействие на «Оно» - главный источник различных органических болезней (от легчайших до рака включительно), а также существенный фактор, определяющий личную судьбу человека. 

Леви (Levy, 1938) разработал методику лечения для детей, переживших специфическое травмирующее событие. Гембридж (Hambridje, 1955) непосредственно в игре воссоздавал травмировавшее событие для ребенка, чтобы вызвать абреакцию ребенка.

В теоретической концепции психической патологии психоаналитика Р. Фейрбейрна  особое место занимали травматические  переживания ребенка, «которые заставляли его чувствовать себя нелюбимым». По его мнению, ребенок «отказывается от отношений» с матерью и «погружается во внутренний мир» (Fairbairn W.R.D., 1963). 

К. Левин отмечал, что в основе развития дезадаптивного состояния иногда лежит непатогенный интрапсихический конфликт  аверсия-аппетенция,  т.е.  нежелательный путь к желательному результату (Levin K.A., 1935).

О травме писали: Odier 1956; Kristal H. 1988; McDougall J. 1989; Tastin F. 1990;  Eigen G., 1995. Часть психоаналитиков придерживается, к примеру, теории травмы и склонна,  поэтому видеть в любом пациенте "жертву" драматических обстоятельств (заглавие книги Массона "Что  сделали с тобой,  бедное дитя?"  (Masson "Was hat  man dir, du armes Kind getan?" 1984). Все работы D. Winnicott в той или иной степени касаются темы психической травмы. Одной из интересных психоаналитических работ, о психической травме, является книга “Внутренний мир травмы” Калшед Д. (2001). 

Балинт М. (2002), считал, что индивид развивается нормально до тех пор, пока не получает психическую травму; «с этого момента довлеющее влияние на его развитие оказывает то решение, которое он нашел, для того чтобы справиться с последствиями конкретной травмы…» (Балинт М., 2002, стр. 111).

Развитие концепции травмы в психоанализе не произошло. Основное внимание психоаналитиками было уделено разработки концепции «психологической защиты». Начиная с З. Фрейда и в последующих работах специалистов психоанализа, изучающих               механизмы психологической защиты, неоднократно отмечается, что привычная для личности в обычных условиях защита, в экстремальных, критических, напряженных жизненных условиях обладает способностью закрепляться, приобретая форму фиксированных психологических защит. Согласно представлениям психоаналитиков, психологическая защита представляет собой ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать на сознание. Это феномены типа «вытеснение», «проекция», «рационализация», «сублимация». 

Пайнз Д. приводит собственный опыт работы с женщинами, прошедшими сквозь горнило холокоста и оставшимися в живых. Ее пациентки пережили в концлагерях невыносимые страдания, которые заставили их использовать определенные формы защиты, такие, как отрицание, регрессия и расщепление. Они позволили им выжить в концлагере и с которыми они продолжали жить и после освобождения. Эти женщины выжили в состоянии околопсихической смерти. В их жизни последствия выражались в болезненном воображении и снах, сказывалось на их мышлении, лишив его образности (Пайнз Д., 1992).

В традиционном психоаналитическом понимании (а именно - в качестве внешнего и травмирующего детерминационного фактора развития психики) Лакановская философская антропология в своем пафосе - исходит из полагания травмы, как некоторого неизбывного опыта "экзистенциальной негативности" в качестве фундаментального антропологического Начала. В ней, феномен человека изначально возникает на месте разрыва с Реальным. У человека, по Ж. Лакану, связь с природой с самого начала "искажена наличием в недрах его организма" неких "трещины", "изначального раздора". Рождаясь в мир, человек не обретает новое единство с "телом" матери-Природы, но выбрасывается в иные, "неестественные" измерения существования, где способы компенсации изначальной нехватки Реального не устраняют или даже ослабляют травматизм человеческого существования, но возводят его в новое качество. Родительское имаго запускает новую диалектику травмы. Человек оказывается, расколот на: 1) "Я" (je), бесформенный, фрагментарный внутренний опыт, и 2) "мое Я" (Moi), внешнюю идеальную форму, в которую этот опыт облекается. Поскольку эта вторая форма, "мое Я" всегда находится на неустранимой дистанции ("там", в зазеркалье), а условием целостной автономии, идентичности человека является совпадение этих двух составляющих "личности", постольку вместе с ассимиляцией "моего Я" личность интериоризирует и саму эту "зеркальную" дистанцию, вводя неустранимый раскол, самоотчуждение в имманентную "онтологическую структуру" личности. Функция "моего Я" (имаго) это драма, в ходе которой для индивида, попавшегося на "приманку пространственной идентификации", возникает ряд фантазмов, открывающихся расчлененным образом тела, а завершается застывающей в "броню отчуждающей идентичности".

Альтюссер, Жижек, Лакан говорят об изначальной "расколотости" существа человека, расщепленном по отношению к объекту в себе. Они утверждают: «Субъект - есть ответ травматического ядра на вопрос Другого». Как таковой, «любой вопрос» вызывает у своего адресата эффект стыда и вины, он расщепляет субъекта. Этот объект, это травматическое ядро и есть то измерение, травматического дисбаланса существующего в нем (Современный философский словарь, 2003).

Р. Лазарус создал классификацию психозащитных техник, выделив в             одну группу симптоматические техники (употребление алкоголя,             транквилизаторов, седативных препаратов и т.д.) и в другую группу так называемые внутри психические техники когнитивной защиты (идентификация, перемещение, подавление, отрицание, реактивное образование, проекция, интеллектуализация) (Лазарус Р., 1970)..

           С позиций психоанализа, вытесненное травматичное воздействие из сознания переживается и забывается человеком, но сохраняет в бессознательном присущую ему             психическую энергию влечения (катексис). Стремясь вернуться в сознание, вытесненное может ассоциироваться с другим вытесненным материалом, формируя психические комплексы. Со стороны «Я» (Эго) требуются постоянные затраты энергии на поддержание процесса вытеснения. Нарушение динамического равновесия при ослаблении             защитных механизмов – антикатексисов – может привести к возвращению в сознание ранее вытесненной травматичной информации. Прямое вытеснение, связанное с психическим шоком, может привести к тяжелым травматическим неврозам; неполное или неудачное             вытеснение  –  к образованию невротических симптомов. Вытеснение это не только самый эффективный, но и самый опасный механизм. Отъединение от «Я», наступающее вследствие изоляции сознания от всего хода инстинктивной и аффективной жизни, может полностью разрушить целостность личности. Вытеснение реальности - вытеснение или искажение информации, которую             индивид не хочет воспринимать, поскольку она неприятна для него, болезненна, разрушает его представления о себе. Здесь ситуацией управляет «Сверх-Я». Оно делает индивида «слепым», «глухим», «нечувствительным» к аверсивной, т.е. тревожной, угрожающей информации. «Эта информация, если я ее восприму, грозит нарушить             сложившееся равновесие, внутреннюю согласованность психической жизни». Иногда отпор реальности со стороны «Сверх-Я» настолько мощен и безудержен, что может привести к реальной гибели индивида. 

            В психоаналитических работах описывается своеобразный механизм – это изоляция; человек воспроизводит в сознании, вспоминает какие-либо травмирующие впечатления и мысли, однако эмоциональные компоненты их разделяет, изолирует от когнитивных и подавляет их. Вследствие этого эмоциональные компоненты впечатлений не осознаются сколько-нибудь отчетливо. Идея (мысль, впечатление) осознаются так, как будто она относительно нейтральна и не представляет опасности для личности.

Однако в последствии, психоанализ «стал страдать своего рода профессиональной забывчивостью» (Калшед Д., 2001), относительно важности психической травмы. В последние десятилетия интерес психоаналитиков к травме вновь оживился (Винникот Д., 1971; Кохут Х., 1985; Столороу Р. и соавт. 1999; и др.). Алиса Миллер в духе теории травмы уделяет  особое внимание тому многочисленному и разнообразному  вреду, который причиняют детям их бессердечные родители  и от  которого  дети  постоянно  страдают (Miller  A., 1979). Концепцию психической травмы приводит Д. Калшед (2001), на основе синтеза теорий из различных психоаналитических направлений. Под травмой он понимает всякое переживание, которое вызывает непереносимые душевные страдания или тревогу. 

В последние годы появились признаки, что профессионалы  психоаналитики возвращаются к теме психической травмы (Калшед Д., 2001). Они продолжают собирать  и классифицировать данные, показывающие  зависимость человека от разнообразных воздействий общества  и  психологических  процессов, возникающих  в человеке в процессе взаимодействия с людьми. Сложившаяся  модель из накопленных данных отражает то, что  произошедшее  в  раннем детстве  травматическое событие, которое не  в силах  переработать незрелая  детская личность, ведет непосредственно к психическому повреждению (греч. trauma - повреждение). Как событие  драматическое нанесенная   травма  оставляет после себя   следы, способные  привести  к  значительным  нарушениям   в  последующем  развитии.

Отметим основные аспекты историографии психотравматичного воздействия, отраженные в литературе: «патологическое горе» (Liderman E., 1944); «боевое утомление» (Bartemeor L., 1946); «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959; Niderland W., 1964); «посттравматический невроз выживших» (Leopold R., 1963); «большая стрессовая реакция» (Bourne P., 1970); «военный травматический невроз» (Levy C., 1971; Bourne P., 1972); «синдром изнасилованных» (Burges A., 1974); «пост эмоциональный синдром» (Poiso Y., 1976); «посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD) (Figley Ch., 1978; Wieson J., 1978; Horowitz M et al., 1980); «социально стрессовое расстройство» (Александровский Ю.А., 1991).   

Больший вклад в разработку проблемы психогений внес Карл Ясперс (предложил теорию так называемых психических реакций). Им были выделены критерии, которые необходимы и достаточны для диагностики реактивных психозов. Эти критерии послужили четкому и естественному выделению этой группы расстройств, оформление ее в нозологическую группу. Концепция К. Ясперса основана на явлении, названном им “психологически понятная связь”. Первый критерий: реактивные психозы (психогении, в широком смысле) возникают непосредственно после психической травмы. Второй критерий: психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека. Третий критерий: после прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства. Данные критерии до настоящего времени используются психиатрами в дифференциальной диагностике психических расстройств.

Проблематика кризисов в жизни человека всегда в поле внимания исследователей. Когда перед лицом событий, охватывающих жизненные важнейшие отношения человека, его воля оказывается бессильной в перспективе реализации жизненного замысла, возникает специфическая для его жизнедеятельности критическая ситуация - кризис. Собственно говоря, кризис — это кризис жизни, критический момент и поворотный пункт жизненного пути. 

«Теории кризисов» в собственном смысле слова еще нет (Василюк Ф.Е., 2001). Однако системообразующей категорией этой будущей концепции, по мнению Василюка Ф.Е. (2001) (если ей суждено состояться) должна стать категория индивидуальной жизни, понимаемой как развертывающееся целое, как жизненный путь личности. Что касается конкретных теоретических положений этой дисциплины, то они в основном воспроизводят то, что  уже известно из других теорий типов критических ситуаций. Среди эмпирических событий, которые могут привести к кризису, различные авторы выделяют такие, как смерть близкого человека, тяжелое заболевание, отделение от родителей, семьи, друзей, изменение внешности, смена социальной обстановки, женитьба, резкие изменения социального статуса и т. д.. Теоретически, жизненные события квалифицируются как ведущие к кризису, если они «создают потенциальную или актуальную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей...» и при этом ставят перед индивидом проблему, "от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным способом".

Выделяется два рода кризисных ситуаций, различающихся по степени оставляемой ими возможности реализации внутренней необходимости жизни. Кризис первого рода может серьезно затруднять и осложнять реализацию жизненного замысла, однако при нем все еще сохраняется возможность восстановления прерванного кризисом хода жизни. Это испытание, из которого человек может выйти сохранившим в существенном свой жизненный замысел и удостоверившим свою самотождественность. Ситуация второго рода, собственно кризис, делает реализацию жизненного замысла невозможной. Результат, переживания этой невозможности - трансформация личности, перерождение ее, принятие нового замысла жизни, новых ценностей, новой жизненной стратегии, нового «образа-Я». 

Конкретная критическая ситуация не застывшее образование, она имеет сложную внутреннюю динамику, в которой различные типы ситуаций невозможности взаимно влияют друг на друга через внутренние состояния, внешнее поведение и его объективные следствия. Ситуация понимается как то общее, что возникает между социофизическим миром и субъектом, находящимся в информационной связи, как пространственно-временное и психофизическое сейчас, принадлежащее субъективному и объективному мирам в равной степени. Соучастие мира и индивида в креативном акте созидания ситуации делает их единым, снимает проблему двойственности во всех ее проявлениях.

Существенными чертами теории кризисов, согласно Дж. Якобсону, являются: 

- она относится главным образом к индивиду, хотя некоторые ее понятия используются применительно к семье, малым и большим группам; 

-"теория кризисов... рассматривает человека в экологической перспективе, в его естественном человеческом окружении"; 

- теория кризисов подчеркивает не только возможные патологические следствия кризиса, но и возможности роста и развития личности. 

Дж. Каплан (цит. по Василюк Ф.Е., 2001) описал четыре последовательные стадии кризиса: 1) первичный рост напряжения, стимулирующий привычные способы решения проблем; 2) дальнейший рост напряжения в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными; 3) еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних источников; 4) если все оказывается тщетным, наступает четвертая стадия, характеризуемая повышением тревоги и депрессии, чувствами беспомощности и безнадежности, дезорганизацией личности. Кризис может кончиться на любой стадии, если опасность исчезает или обнаруживается решение. 

В различных теоретических и эмпирических исследованиях накапливаются представления в понимании категории конфликта. Диалектика конфликта состоит в том, что внутренний конфликт есть неизбежная часть психической жизни человека, разрешаемая психофизическим действием. В самом общем виде событийная динамика выглядит следующим образом: внешние события порождают возникновение (внутреннего) конфликта между различными психическими конструктами. В конкретной ситуации индивид осуществляет поиск психофизического комфорта (подсознательный, воспринимаемый как чувственный акт), который складывается: - формулировка целей в направлении психофизического комфорта (осознаваемый акт); - психофизическое действие в ситуации; - достижение целей, их коррекция или видоизменение (например, переход основной цели в систему подцелей); - изменение ситуации «А», ее переход в ситуацию «В». Реакция индивида на внешние обстоятельства состоит в том, что его личностные конструкты активизируются, при этом действия, побуждаемые некоторыми из них, могут быть несовместимы друг с другом. Степень этой несовместимости определяет глубину внутреннего конфликта. 

Психическая травматизация переплетена с жизненными экстремальными процессами, которые часто обозначаются понятием стресс. В течение многих десятилетий исследователи пользуются, словом стресс. Концепцию предложил Г. Селье. Стресс- понятие многозначное. Складывается из специфической оценки какого-то события и оценки собственных ресурсов совладания, в результате образуются стрессовые эмоции. За этими фазами следует адаптивные реакции. Стресс динамичное событие, которое протекает в реципрокном постоянном взаимодействии между индивидом и окружающим его миром (Lazarus R.S., 1991; Perrez M. & Reicherts M., 1996). С другой стороны считается, что стресс - это реакция индивида на требования, которые он воспринимает как обременительные или превосходящие его личностные возможности (Lazarus & Folkman, 1984).

В современной психологии трудно найти точное определение психологического стресса. В работах по стрессу предпринимаются попытки, так или иначе, уточнить это понятие, подчинив его традиционной психической проблематике и терминологии. Р. Лазарус с этой целью вводит представление о психологическом стрессе, который, в отличие от физиологической высоко стереотипизированной стрессовой реакции на вредность, является реакцией, опосредованной оценкой угрозы и защитными процессами (Lazarus R.S., 1961). Дж. Эверилл вслед за С. Сэллсом считает сущностью стрессовой ситуации - утрату контроля, т. е. отсутствие адекватной данной ситуации реакции у индивида при значимости для него последствий отказа от реагирования (Sells S. B., 1970). П. Фресс предлагает называть стрессом особый вид эмоциогенных ситуаций, а именно "употреблять этот термин применительно к ситуациям повторяющимся, или хроническим, в которых могут появиться нарушения адаптации" (Фресс П., 1975). Некоторые авторы пользуются терминами «экстремальные ситуации», «конфликтные ситуации». Стрессовые ситуации рассматриваются как факторы, вызывающие чрезмерную нагрузку на систему психологического саморегулирования и приводящие к развитию эмоционального напряжения. Само состояние стресса определяется как эмоциональное возбуждение и сопутствующее ему изменения в других сферах психологического функционирования. К последствиям стресса относятся также временные или постоянные изменения в поведении человека (Короленко Ц.П., 1978).

Виды стрессов: физиологические и психологические, в свою очередь делятся на: информационные и эмоциональные. Информационный стресс возникает в ситуациях информационных перегрузок. Эмоциональный стресс имеет место в ситуациях угрожающих физической безопасности человека (война, преступление, техногенная катастрофа, природные катастрофы и т.д.).

Distress – горе, несчастье, истощение, нужда; Stress – давление, нажим, напряжение (слово стресс имеет различное значение для разных людей, поэтому трудно дать однозначное определение). Стресс – неспецифический ответ организма на любое предъявляемое ему требование. Каждое предъявляемое требование в каком-то смысле своеобразно и специфично. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, - это и есть сущность стресса (Селье Г., 1992). 

Стресс не только приводит к созданию преждевременных гипотез, мешающих адекватному восприятию,  но и оказывает разрушительное действие на нормальную  работу механизма сигнализации совпадения-несовпадения в нервной системе.

W. Harris  и соавт. (1956), классифицировали психосоциальные воздействия по виду и продолжительности.

 Кратковременно действующие стрессоры: - связанные с неудачами; - обусловленные перегрузками, чрезмерной скоростью и отвлечением; - вызывающие страх.

Продолжительно действующие подразделены на стрессоры: - борьбы; - опасных      ситуаций;  - заключение и изоляции; - утомление от длительной активности.

Эта классификация собрала в одно сразу несколько аспектов (заключение и утомление), не охватила принципиально возможные варианты вредных факторов.

Позднее Разумов С.А. (1976), предложил разделить стрессоры на непосредственно и косвенно участвующие в эмоционально-стрессовой реакции человека:

Стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрессоры (боев, полетов, разминирования и т.п.); б) производственные стрессоры; в) стрессоры психосоциальной мотивации.

Стрессоры оценок: а) «старт»- стрессоры; б) побед и поражений; в) зрелищ.

Стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщения (конфликт в семье, на работе и т.п.); б) психосоциальных ограничений.

Физические и природные стрессоры.

M. Poppel, K. Hecht (1980), в соответствии с представлениями H. Selye (1956), описали три фазы течения хронического стресса: фаза ингибиции, фаза мобилизации и преморбидная фаза.

Из транзактных психотерапевтов Стэн Вулламс, предложил идею шкалы стресса. Чем выше стресс, тем выше вероятность включения человека в жизненный сценарий (индивид формирует свой будущий сценарий жизни, в зависимости отдерективных «посланий» окружающих людей в своем детском возрасте) (Stewart I, Joines V. TA Today. 1987). 

	Делалась попытка систематизировать стрессовые события по размеру негативной значимости и по времени, требуемому для адаптации. В зависимости от этого различают жизненные критические события, травматические стрессы, повседневные стрессоры или хронические стрессоры (цит. по Перре М., Бауманн У., 2003). Считается, что стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной психических расстройств. Только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами стрессоры приводят к неудачной адаптации (Пере М., Бауман У., 2003). Разрабатывались теоретические модели, каким образом воздействует стресс, к примеру «буферная модель» Plancherel, Bolognini & Nunez, (1994).

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса. Многолетние исследования психического стресса подтвердили общность физиологических изменений, возникающих при физиологическом и психическом стрессе, и, в то же время, позволили говорить о некоторых важных различиях в механизмах их формирования (Эмоциональный стресс. Труды Международного симпозиума. 1970)  Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических стрессоров (комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через психические процессы (Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996).

Считается, что круг стрессоров, существенных для развития психического (эмоционального) стресса, весьма широк. В их число входят физические стрессоры (благодаря процессу психологической переработки их воздействия), психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы связано с прогнозированием будущих, в том числе и маловероятных, стрессогенных событий. Уже то обстоятельство, что стресс возникает при взаимодействии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значимость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации, исключает возможность устанавливать непосредственную зависимость психического стресса от характеристик среды (Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996).

Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и, вместе с тем, ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения индивидов. Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие. С другой стороны, жизненные повседневные события (такие как, изменения семейных взаимоотношений, состояния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения) в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов. 

Центр тяжести при оценке психического стресса не может переноситься на характеристики среды. Стресс представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций.

В большинстве исследований ставится знак равенства между стрессом и психической травмой, тем самым как бы ставится знак равенства между ними. Депривация и избыточное раздражение в равной мере сопровождаются стрессом, порой до степени дистресса.

	«Диатез-стресс» модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения расстройства у индивида должна быть еще особая его уязвимость. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или – при долго существующей перегрузке – стрессовое событие может повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства. 

По теме психической травматизации имеется обширная литература. Она отражает результаты исследований, которые проводились при пограничных психических расстройствах: 1. Роль травмы при невротических, адаптационных реакциях, неврозах; 2. Значение травматичного воспитания на формирование психопатий. 3. Исследования роли травмы при стихийных бедствиях и катастрофах; 4. Посттравматические стрессовые расстройства (у участников боевых действий, жертв изнасилования). Социально стрессовые расстройства. 5. Роль травмы в возникновении эндореактивных психозов и состояний; 6. Основные аспекты проблемы психогении в развитии эндогенных расстройств.

 Перейдем к представлению обобщенного взгляда согласно существующих основных направлений изучения психической травматизации.

1. Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.

Считается, что одними из важных проявлений психической травматизации являются возникающие у человека невротические реакции и неврозы. Невротические реакции и состояния приводят к дезадаптации социального положения индивида. Главным образом, вследствие психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов.

Термин невроз впервые употреблен шотландским патологоанатомом и невропатологом Cullen”-ом в 1776 году. Понятием невроз Куллен впервые научно точно и четко поставил вопрос о возможности существования расстройств нервной системы и психики, которые не имеют под собой морфологического, органического субстрата и предложил назвать их функциональными.

Понятие невроза открыло шлюзы в огромную семантическую область ранее не изучавшуюся. Уникальность ситуации состояло в том, что понятие невроза первоначально относилось к целому классу гипотетических функциональных явлений, а не к конкретным клиническим формам в современном понимании.

Представители бихевиоризма, например, Н. J. Eysenck 1960; J. Wolpe 1973, отрицали невроз как самостоятельное явление, а признавали лишь невротические симптомы, как следствие неправильного обучения, воспитания, получение травматического личного опыта. Невроз, по их представлениям, есть комплекс неадекватных условных рефлексов, которые постепенно генерализуются и появляются в ответ на любой угрожающий стимул.

Многие психопатологические проявления при психогениях в отечественной психиатрической литературе рассматриваются главным образом в рамках неврозов и психопатий (Александровский Ю.А., 2000). Их изучение проводили Ганнушкин П.Б., Фрумкин Я.П., Фридман Б.Д. и другие. Аствацатуровым М.И. (1927), указывалось, что неврозы есть результат сложного сочетания различных экзогенных и эндогенных факторов. «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакции на них со всеми их последствиями т.е. переводить всю психогению и ее симптоматику на физиологический язык» - утверждал И.П. Павлов (1935). Защитная сущность невроза выражается в субъективной трансформации ситуации, психопатологических сдвигов во внутренней психологической среде индивида.

Изучение такого аспекта как уровень реагирования на травму, с выделением, как особой клинической формы, так называемых шоковых психических травм проводилось Е. К. Краснушкиным (1960). Он делил психогенные реакции на три группы: реакции глубинной личности (обязаны не столько причинным моментам, сколько шоку вегетативных центров); истерические (на поверхность всплывают архаические формы психической жизни) и характерологические (форма и клиническое содержание из самых верхних этажей психики) (Краснушкин Е.К., 1929).

Авербух Е.С. (1974),  писал, что для реализации клиники невроза  требуется структурное сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуативных факторов в их различной комбинации. В возрастном аспекте, в последующем их изучал Личко А.Е. (1977). 

Большое влияние на разработку проблемы неврозов оказал В.Н. Мясищев, который считал, что невроз: "…это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающими болезненно тягостные для нее переживания: неудовлетворение потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой утраты. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности". Основная значимость в возникновении невроза Мясищевым В.Н. предавалась психологическим параметрам личности. Он рассматривал три основные типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Давыдовский И.В. (1962) указывал, что  в возникновении неврозов основное значение занимает психогенное воздействие, однако, причина невроза никогда не равна действию психогении. Для появления невротического нарушения имеют значение связь трех групп факторов: 1) биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее; 2) социальные факторы и индивидуальные основы личности; 3) наличие “следового невротического фона”.

Характерогенным реакциям уделял внимание E. Kretschmer (1930). Феноменологическую дифференциацию состояний, провоцируемых травмой, провел  K. Schneider (1952). 

Вайцзеккер разделял динамику "соматических процессов и  неврозов" (Weizsacker V., 1932). Такие психиатры как Жане, Монаков, Эй, Рюмке видели сущность неврозов в нарушениях мозговых функций вследствие нарушений высокоразвитых регуляторных отделов головного мозга, вследствие чего растормаживаются функции более примитивные. Многие крупные исследователи, как, например, Шнайдер, Груле, а в России Е.А. Попов, были убеждены, что невроз есть состояние декомпенсации соответствующей психопатии: истерический невроз - истерической психопатии, неврастения - астенической, невроз навязчивых состояний – психастении и т.д. Многие психиатры утверждали, что неврозы могут возникнуть у любого человека, а у психопатов они возникают просто существенно легче. Были попытки классифицировать неврозы по этиологии: невроз гнева (W. Stowsand 1928), невроз вины, невроз ожидания, невроз страха. А. Kreindler (1973), выделяет три группы этиологических факторов невротических расстройств: психогенные (“определяющая”), конституциональные (“предрасполагающие”), и соматические.

Отрицали клиническую реальность невротических состояний представители антипсихиатрии. Они утверждали, что то, что клиницисты понимают как невроз, есть не что иное, как нормальное поведение в ненормальном обществе; невроз есть защита самой личности от больного общества.

С появлением учения о психических реакциях было внесено предложение устранить понятие неврозов, как самостоятельной группы заболеваний и считать их реакциями, хотя бы невротическими (Бумке О., 1924).

Появление невротических состояний становится возможным при биологической недостаточности функциональных возможностей ЦНС. Именно это назвал физиодинамической  основой невроза L. Ibor (1974), а B. Fernandes (1967), его биогенетическими факторами. Некоторые авторы считают, что актуальный конфликт формируется на базе психической травмы, особую роль играют жизненные события и микротравмы (Peseschkian N., 1992).

Психические расстройства отражают два механизма и в своем проявлении всегда имеют две тенденции (реализуются  бессознательно). Первая выражается в стремлении минимизировать,  во внутреннем психическом пространстве повреждающий эффект  психотравмирующего воздействия (благодаря деятельности защитных  психических механизмов происходит обработка и изменение травматических переживаний в «условно выгодном» направлении). Вторая тенденция состоит в  такой трансформации и «обогащении» травматического материала, в построении защитной симптоматики, актуализации таких форм защитного поведения, которые могут привлечь внимание окружающих (их возможную помощь и поддержку), предотвратить возможную дальнейшую  психическую травматизацию (Романовский В.А., 2001).

Для психогенных  заболеваний оценено значение компонентов дисперсии Х. По мнению Шепанк (Schepank H., 1991) - на первом месте  стоят  факторы  наследственности (30%),  затем идет раннее развитие (25%), и, наконец, в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой.

А.М. Свядощ (1982) писал, что психогенная этиология неврозов состоит в воздействии сигнального, информационного значения раздражителя. В основе невроза лежит «информационная триада»: необходимость обработки и усвоения большого объема информации, завершающихся принятием решений; хронический дефицит времени для конкретной работы; высокий уровень мотивации (Хананашвили М.М., Гехт К., 1984).

Невроз - функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях не завершающейся психотравмирующей ситуации,  которая вызывает эмоциональное перенапряжение (с тенденцией к соматизации), и непреодолимую личностную потребность ликвидировать  создавшееся положение (Семке В.Я., 1988). Для начала фобического невроза в 58% случаев было характерно травматическое обусловливание (Kent, 1997). Невроз обусловлен и психическим конфликтом, который разрешается сугубо индивидуально,  в одних случаях вызывая невротическое расстройство, а в других нет. Действие патогенного  фактора  заключается  в  его внутреннем проецировании, внутренней переработке (информационные процессы). Эта патология объясняется либо личностной патологией-аномалией, либо личность  вынуждена переносить чрезмерные нагрузки (Ибор Л.Х., 1981). При основных формах неврозов длительное время сохраняется "сенсибилизация" к средовым вредностям.

Л.К. Хохлова и В.И. Горохова (1986) при изучении возраста начала неврозов отметили: до 4 лет - 4,5%; 5-9 лет - 57,6%; 10-14 лет - 12,1%; 15 лет и старше - 26,8%.      Клиническая картина расстройств невротического уровня  в  детском возрасте разнообразна, в подавляющем большинстве случаев не имеет нозологической специфичности. На всем протяжении заболевания характерно сохранение первоначально возникшей структуры синдрома, т.е. постоянное преобладание облигатных для невроза нарушений. При длительном сохранении  отмечалась  тенденция  к  стабилизации невротических проявлений  и  формированию  соответствующих клинических форм и вариантов неврозов и неврозоподобных состояний.

     	При диагностике неврозов учитываются ряд моментов: вероятный, а не абсолютный характер признаков, лежащих в его основе (преимущественная психогенная обусловленность);  временной; функциональный характер расстройств (характеризуется доминированием эмоционально-аффективных и  соматовегетативных  расстройств  невротического уровня); значительное затруднение адаптационных функций организма.

     	Наибольшую группу (39%),  составляют  невротические  расстройства, возникающие в  детстве  и  повторяющиеся в подростковом периоде. Мнение M. Shepherd аt all. (1973), - тяжелые невротические симптомы в детстве неизменно персестируют и в период адолесценции.

	О*Коннор К., (2002) сопоставляет когнитивное, эмоциональное, физическое, социальное развитие, развитие психических нарушений  в четырех периодах детства, в связи с происшедшей психотравматизацией для планирования терапии. 	В.Н. Ильина и Е.А. Григорьева (1990), отмечают, что критические возрастные периоды сами по  себе не только способствуют развитию неврозов и неврозоподобных состояний, но и придают своеобразие клиническим проявлениям, течению болезни (изоморфоз). В детском и подростковом возрасте невротические состояния  возникали в  ответ на начало посещения детского сада или школы. Помимо ведущей роли психогений в  возникновении  неврозов  немаловажное  значение имели предрасполагающие  факторы,  тесно связанные с возрастом больного. Для детского и подросткового периода такими факторами оказались акцентуации характера (48,8% случаев), препсихопатии (36,6%), соматические и экзогенно-органические нарушения ("цепочка"  инфекций  -  26,8%, минимальная мозговая дисфункция как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития - 17,1%, а также эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста -19,5%).

Росс подчеркивает важность в этиологии диссоциативных расстройств следующих механизмов: механизм развития через травму детского возраста; механизм развития через заброшенность в детские годы (Ross, 1997., цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Установлена одинаковая для  всех  возрастных  периодов  этапность формирования невротической картины:  невротическая реакция - невротическое состояние - невротическое развитие. Невротические реакции чаще  всего выражаются в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических  проявлений. Для  второго  этапа  развития невроза (собственно  невротического состояния), характерна относительная стабилизация невротической симптоматики,  "кристаллизация" ведущего синдрома,  определяющего  форму  невроза. Переход в третий этап, невротическое развитие,  осуществляется при наличии неразрешимых  психотравмирующих ситуаций. Симптомы и синдромы,  имеют связь  с  возрастом  больных:  чаще встречались навязчивые действия (движение плечами,  головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез,  снохождение  и сноговорение), речевые  расстройства  (заикание,  мутизм) для детского возраста. Все симптомы протекают на фоне астении в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. Раннему возрасту более свойственен, наряду с моносиндромностью клинической  картины, некоторый полиморфизм симптоматики,  обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. Параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявляются поведенческие реакции. Для  всех  возрастных  периодов   характерна (64,8%), благоприятная динамика невроза. У 33,1%  выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств. Отмечена различная клиническая динамика  основных  форм  неврозов, неотчетливость и стертость этапов развития неврозов, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния,  и  наличие  затяжных невротических реакций. Динамике неврастении  свойственно два варианта гипостенический и гиперстенический. Для истерии  экспрессивный  и  импрессивный.

На формирование  готовности к невротическому реагированию оказывает влияние конституциональная ослабленность больных,  связанная с наследственной отягощенностью (44%). По мнению Г.В. Козловской и Л.Ф. Кремневой (1985), с годами биологические факторы несколько утрачивают свое  значение,  уступая место факторам социально-психологическим.

Карвасарский Б.Д. отмечает два подхода к построению классификации невротических конфликтов. При первом подходе используется феноменология психотравмирующих обстоятельств. Во втором подходе учитывается генез, участие внутренних личностных механизмов в развитии конфликта. В своих работах он рассматривает психологическую защиту как систему адаптивных реакций личности, направленную на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений – когнитивных, эмоциональных, поведенческих – с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на «Я – концепцию». Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой психической деятельности с помощью целого ряда механизмов психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие на уровне искажения информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития делают такие защитные механизмы патологичными для развития личности. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.

В отечественной психологии подход к психологическим защитам, представлен Ф.В. Бассиным. Им механизмы психологической защиты рассматриваются как важные формы реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979).

Современное состояние в неврозологии, В.Д. Менделевич характеризует как проблемное: «невроз не становится яснее в теоретическом плане и излечимее на практике». Сутью этиопатогенеза невротических расстройств, по мнению  В.Д. Менделевича (1999), являются нарушения механизмов вероятностного прогнозирования и антиципации. Неврозогенез представляется, как результат неспособности личности предвосхищать  ход событий и собственное поведение в ситуациях.

В самостоятельном существовании неврозам отказано МКБ-10, однако, термин невротический как эквивалент неглубоких, преходящих, поведенческих проблем остался.

Анализ литературы о роли психической травматизации в возникновении невротических реакций, неврозов позволяет сказать, что этиологический аспект разработан, но нет отражения видов, частоты травматичных событий, которые приводят к неврозу и мало разработан их патогенетический аспект. В исследованиях в основном отражен процентный показатель невротических расстройств и их клиническая характеристика. 



2. О роли психической травматизации в развитии расстройств личности (психопатии).

	Психогенез представляет собой динамику изменений (кратковременные отклонения или продолжительные и устойчивые), периодически возникающие преобразования прежнего психического проявления. В нем существуют различные этапы, и каждый последующий вытекает из предыдущего и отличается от него не только количественно и качественно, но и наличием такого образования, которое отличает в настоящем от него же в предыдущем. На протяжении психогенеза  существенно меняется его облик, что связано как с физиологическими возрастными сдвигами, так и с многочисленными микро социальными влияниями. Неизбежность его трансформации была подмечена многими психиатрами. Корсаков С.С. (1901) указывал на то, что «возраст обусловливает особую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость», а с разными возрастными этапами  может совпадать развитие соответствующей психопатической конституции», располагающей к заболеваниям. Ганнушкин П.Б. (1933) указывал: «жизненные явления никогда не остаются стационарными, неподвижными, неизменяемыми… человеческая личность, даже на путях своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой». Периоды биологической перестройки организма, во время которых медленные и постепенные изменения, происходящие как следствие возрастного развития организма, прерываются бурными и интенсивными преобразованиями.

Имеется последовательность, отражающая основные этапы психосоциогенеза индивидуума; задержка или искажение этого закономерного процесса чревато развитием разнообразных личностных девиаций. На самом раннем, детском этапе,   происходит специфически человеческое сенсорное обучение, которое сопровождается активным присвоением выработанных обществом сенсорных эталонов (геометрические формы, звуки, фонемы), которые становятся оперативными единицами восприятия (Психология ХХI века. 2005). Происходит приобретение речевых и двигательных навыков, освоение привычных социальных шаблонов поведения. На этой стадии после психогенного травматичного воздействия, депривации обнаруживается задержка интеллектуального развития, но диапазон характерологических отклонений незначителен. В дошкольный период закладывается основа личности с формированием механизмов осознания целей и задач, возможности предвидеть будущее. Именно на этом этапе становятся особенно патогенными разные формы неблагополучного семейного окружения (гиперопека, гипоопека и др.), они способствуют возникновению психопатических реакций. Далее в процессе социализации адаптация к изменяющимся условиям среды крайне болезненна. Нестойкость самооценки, отсутствие собственных ресурсов лежат в основе многочисленных микросоциальных конфликтов, на которые индивид отвечает психогенными реакциями. Особенности социально-психологических качеств дают острые или подострые тревожные, депрессивные, паранойяльные реакции на воздействие неблагоприятных психотравмирующих факторов.

Среди факторов, реализующих становление расстройство личности, важное место занимают психогении острого, подострого и затяжного воздействия. Исследователями личностной патологии, психической травмой считается жизненно важное для личности событие, глубоко затрагивающее ее сущность и приводящее к стойким переживаниям. Ими считается, что для характеристики травмы (для конкретного индивида), важно установить ее интенсивность, значимость, актуальность, патогенность, продолжительность, повторяемость, корреляция с преморбидной структурой личности.

Воздействие психогенных вредностей занимает центральное место в сложной цепочке преобразований психических структур (Кербиков О.В., 1971). Перестройка преморбидной структуры выражается в формировании патологических схем реагирования. В генезе нарастающих изменений личности существенное значение имеет протрагированное участие психотравмирующих обстоятельств. Патохарактерологические реакции, состояния, развития представляют собой способы реагирования на средовые вредности. Динамика патохарактерологических сдвигов определяется травматизирующей ситуацией, а структура синдрома – тяжестью основного страдания. Особенностями состояний являются их глубина, стойкость астенических расстройств, выраженность и полиморфизм диэнцефальных и нейросоматических нарушений. Патохарактерологические развития – возникают под воздействием длительно существующих отрицательных микро социальных влияний (в первую очередь дефекты семейных отношений). Для формирования патохарактерологического развития (вариантов) важно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением ЦНС. Формируются разные варианты патологического развития: астенический, шизоидный, паранойяльный или остановка развития.

По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает), и все больше выступает роль биологической основы.  В некоторых случаях как бы ”теряется” связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности. Ганнушкин П.Б. (1933), писал, что психопаты легко дают патологические реакции на психические травмы. Им в ряде работ, было углублено понимание «конституционального типа реагирования» на травму. 

Сухарева Г.Е. (1959) указывала, что формирование того или иного типа аномального развития определяется не только качеством, тяжестью и распространенностью вредоносного воздействия, но главным образом той стадией онтогенеза, во время которой травматичное воздействие имело место. При воздействии на раннем этапе онтогенеза наблюдаются наиболее тяжелые аномалии  развития.

Для некоторых исследователей, в свете травматизации, расстройства личности – это результат аффективного голода в первые годы жизни (Эриксон Э); продукт садистического ухода и воспитания (Бергман), «ранней детской фрустрации» (Вейль), и педагогической агрессивности (Робинс). Речь идет о людях, которым в детстве было причинено подлинное страдание, и, которые несут с собой повреждение развития «Я». Социальная среда первостепенный по значимости фактор в генезе психических расстройств (Амон Г., 1996). В анамнезе пациентов обнаруживается (47%) значительные психотравмы в прошлом (в частности потеря близких); сексуальные травмы (7%); военные психогении, природные катастрофы (13%); конфликты с близкими родственниками в течение длительного времени (18%); материальные потери (15%). Фактор «неполной семьи» встречается в 52,6% случаев личностных расстройств.

G.N. Dunbar (1943, 1954), предложил "теорию профиля личности", в которой он связывает вероятность возникновения определенного психосоматического заболевания с преморбидными особенностями личности. Роль преморбида, как предрасполагающего фактора во взаимодействии с травмой,  также изучали Н.В. Канторович (1940,  1960),  и многие другие. Muller-Suur (1950), в своей книге,  в главе " Проблема психогений"  привел результаты  факторного  анализа  в  аспекте "конструирования человеком своего «Я».

В.Н. Мясищев (1960), при изучении травмы, показал значимость таких факторов, как  особенности личности,  так и объективных условий жизни - объективная неразрешимость противоречий,  неудовлетворенность потребностей, объективная недостижимость  целей. 

На прямую связь между степенью зрелости системы потребностей и возможностями формирования внутреннего конфликта указывается в работе К. Обуховского (1971). Анализ мотивационных форм поведения по отношению к социальным и средовым влияниям изучали Г.К.  Ушаков и  соавт.  (1969,  1975). На соотношения между дефицитарностью, незрелостью личности и психической травмой указывали Н.Д. Лакосина (1969), Г.К.Ушаков (1975). 

В масштабном исследовании Занарини и коллеги (Zanarini et al.), представлены результаты обследования 350 пациентов, у которых диагностировано пограничное расстройство личности и более 100 человек с другими личностными расстройствами. Их пациенты говорили о жестоком обращении в детстве. Эмоциональную травму получили 73% против 51, физическую 59% против 39, сексуальную – 61% против 32. В целом около 90% больных с пограничным личностным расстройством сообщили о травме того или иного рода или пренебрежительном отношении в детские годы (Карсон Р. И. и соавт., 2004). Диссоциативное расстройство идентичности развивается вследствие жестокого обращения в детстве (Pope & Brown, 1996). Однако отмечается, что данные в некоторых других исследованиях могут быть неточны, так как опираются на ретроспективные самоотчеты индивидов. Rutter и Maughan (1997) указывают, что несмотря на большое число сообщений о жестоком обращении у большинства детей не развивается никаких серьезных личностных расстройств и психопатологии.

Исследования, отрицательных микро средовых влияний, установили, что микро средовые влияния имеют существенное патогенетическое значение при формировании личностной патологии. При этом происходит  фиксация форм  личностного реагирования (Вандыш-Бубко В.В., 1995; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Психогенные состояния служат основой патологического формирования личности в виде психогенных и патохарактерологических развитий вплоть до становления краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Обнаружена высокая встречаемость на ранних этапах становления истерической психопатии острых и подострых психических травм (Семке В.Я., 1999). По группе истерических состояний наблюдалось сочетание нескольких психогений. Отсюда декларируется - психопатия – это аномальный онтогенез (Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1984). Клиническим выражением  этого (формирования  механизмов адаптации и становления неадаптивных форм) является:

- регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, энкопрез, парциальные формы мутизма,  задержанное речевое,  психомоторное развитие, стереотипии);

- признаки  гиперкинетичекого  расстройства  или синдром дефицита внимания;

- флюктуирующие  или  постоянно  выраженные проявления личностных реакций;

- эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой;

- затяжные депрессивные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Признаки дезадаптивного  состояния  на уровне личности,  включают интеллектуальную недостаточность различной степени выраженности с системными нарушениями школьных навыков, незрелость эмоционально-личностного развития и рано проявляющиеся расстройства привязанности и  общения.

Личностный регистр нарушений представлен:

- инфантилизм - различные варианты;

- патохарактерологические радикалы неустойчивости и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости;

- социально-психологическая деформация с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

При наличии стойкого дистрессового состояния личностный  регистр нарушений составляют или вернее он представлен формирующимися аномально-личностными свойствами смешанного характера с радикалами  сенситивного, шизоидного и истеронеустойчивого типов. Проявляются позитивными и негативными симптомами,  и сложными поведенческими  реакциями  (Заимов К., 1981).

Очень интересна мысль, которую высказывал Кербиков О.В. (1971), в своих последних работах, о том, что в зрелом возрасте бывает затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности.

Исследование роли травматизации конечно протекало с учетом окружающей среды. Вследствие этого остановимся на этом аспекте.



1.3 Семейные отношения их роль в формировании патогенных состояний личности и психических расстройств

Важное место в учении о психической травме занимает понятие о патогенной ситуации – совокупности факторов, наиболее непосредственно обусловливающих психотравмирующее переживание. Патогенные ситуации разделяют по их интенсивности и значимости для индивида на: объективно трудные, неразрешимые и индивидуально неразрешимые (Аксенов М.М., и соавт., 2004). Патогенная ситуация – положение, в котором оказывается индивид, с его качествами (недостатки и преимущества), с сочетанием условий, лиц с которыми он взаимодействует, со стечением обстоятельств, создающих неразрешимый клубок внешних и внутренних трудностей  (Мясищев В.Н., 1960). Болезненный «срыв» наступает в условиях длительных индивидуально неразрешенных микро социальных конфликтов. 

Семейные отношения выступают в роли наиболее важных, и значимых для индивида. Отсюда их ведущая роль в формировании патогенных состояний личности и далее психических расстройств (Ушаков Г.К., 1987). Исследователи руководствовались положением, что истоки психических расстройств следует искать в раннем возрасте (Pine D.S., Shaffer D., Schonfeld L.S., Davis M., 1997). Рождение,  рост, созревание, развитие человека неразрывно связано с семьей. В тоже время в 60-х годах произошел отказ от взгляда, что семейная среда единственный этиологический источник расстройств психической деятельности (Эйдемиллер Э.Г., 1994). В дальнейшем исследования по влиянию семьи на развитие человека позволили создать концепцию "патологизирующего семейного наследования"  (Эйдемиллер Э.Г.,  1994,  2000), и теорию жизненного цикла семьи (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1990; Nichols M., 1984; Браун Дж. и Кристенсен Д., 2001).

Ребенок рождается незрелым; в понятиях этологии и интерактивного эпигенеза, он нуждается для поддержания в присутствии и в любви матери и отца. Его психическая деятельность сформируется только в условиях социума. Семья является единственной и самой важной организацией для жизни и развития индивида как на самом раннем,  так и на последующих  этапах его жизни. 

Семейным проблемам, исследователями, всегда придавалось важное значение (в понимании этиологии различных психопатологических расстройств) (Перре М., Абабков В.А., 1997). Изучением семей при воздействии стресса занимались R. Hill (1946); R. Lazarus (1986); W.R. Barr (1994).

Изучение семей проводилось с психодинамических (Уэйн, Лидс, Аккерман, Фрамо, Фридман, Сирлз и др.) позиций. При изучении проводился многопоколенный (Боуэн М.) и межпоколенный (Бошормени-Надь, Спарк) анализ. Оно включало и “структура/процесс” - коммуникативный аспект (Джексон, Хейли, Вацлавик, Уикленд), семьи. Проводилось изучение “Жизненного цикла семьи” (Minuchin S., 1974; Carter and McGoldrick, 1980; Duhl, 1981; Duvall, 1977; Neighbour, 1985; Васильева, 1975). Индивидуальной диагностике и анализу взаимодействий членов семьи, на основе их характерологических особенностей, установок и др. было посвящено довольно много интересных отечественных исследований (Захаров А.И., 1982; Козлова И.А., 1982; Коган А.Б., 1983;  Личко А.Е., 1983; Алешина Г.Н., 1994; Абабков В.А. и соавт., 1998 и др.).

Жизнь и психологический климат в семье детерминирован многими симультанно действующими факторами (социальными,  экономическими,  биологическими, психологическими и т.п.), и являются тем паттерном,  который определяет психологическое здоровье ребенка. Среда семьи, определяющая развитие ребенка, - величина нестабильная, специфичная в каждый конкретный промежуток времени, постоянно изменяющаяся в связи со многими причинами. Поэтому влияние семейной среды на процесс психического развития каждого ребенка также специфично. Как функция, так и структура семьи значительно изменяется на различных этапах ее существования. Возникающие изменения в семье играют важнейшую роль в психическом здоровье ее членов (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1990).

В семье происходит психическое развитие индивида. Оно протекает  под  воздействием сложного комплекса информационных и энергетических процессов,  которые происходят между людьми в семье. Laing R. Считает, что пациент психиатра ничем не отличается от членов своей семьи и «шизофреническая семья ничуть не отличается от обычной семьи современного общества». 

В  тоже время имеется  конструктивная  критика  семейной  терапии в статьях В. Кернера и Г. Цыговски (Wilhelm Kocrncr &  Bans Zygowski) опубликованные в журнале "Psychologie heute" за 1988 год. Авторы,  полагают,  что  надежды,  возлагаемые  на   семейную  терапию, имеют под  собой мало основания. Ими указывается, что члены  семьи, прежде всего  люди,  и  как таковые  не могут  быть  сведены к понятию  "элементов системы".  

Ранние взаимодействия ребенка с окружением изучались Emde, (1983); Lichtenberg., (1983); Basch., (1985); Stern., (1985); Beebe., (1986); Demos., (1987). Взаимоотношения ребенка с семейным окружением многообразно и имеет первостепенное значение для его развития и психического здоровья. В моделях возникновения психопатологии, ранним отношениям родители-ребенок, все больше придается значительная важность и, следствиям их дефектов считаются различные нарушения, от аутизма, психопатии до шизофрении. Психопатология появляется как следствие искаженных моделей подкрепления. Задержка в психическом развитии обусловлена не полной семьей (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J. V. аt all 1996; Михайлова В.Л., 1992; Поздеева Т.В., 1994; Blum H.M. аt all 1988). Важность полной  семьи,  для психического развития,  подтверждает тот факт, что имеются отклонения в характере у ребенка, который воспитывался  в  неполной  семье (Эйдемиллер Э.Г., 2000). Фактор неполная семья значимым оказывается для психопатии, он отмечен у 52,56% (Семке В.Я., 1999). Развод между родителями является крайним проявлением неудачи брака и оказывает очень большое влияние на детей (Никол Р., 2001). Влияние брака, терпящего неудачу, на детей обычно становится явным намного раньше окончательного разрыва.

 Ребенком производится интериоризация социальных (ценностных), установок, которые культивируются семьей. Родители часто не осознают,  какое поведение они демонстрируют ребенку. Многие родители уклоняются от того, чтобы структурировать окружающий мир для своего  ребенка. Структурирование текущего взаимодействия с ребенком сопровождается становлением его психических структур. Взрослый вторгается в психологическое пространство ребенка, расставляя, выстраивая  для ребенка границы этого мира. Стиль взаимодействия ребенка с окружающим миром контролируется взрослыми. Окружающие порождают модулирующие и модифицирующие стимулы, которые они предъявляют для психики ребенка. Через восприятие  и интерпретацию этих стимулов происходит формирование установок, убеждений. Порождается межличностная схема – это некий создаваемый у человека шаблон для понимания межличностных отношений.  яя;  иными  словами первично --ше соотносить сДля объяснения возникновения проблем имеется представление об использовании индивидом процессуальной модели, сутью которой является активирование схемы, подрывающей процесс эффективной обработки информации (активированная схема возбуждает ассоциированные эмоции, отдаленные от первоначального взаимодействия). Часто индивид не обладает устойчивыми внутренними механизмами, регулирующими реакции на стимулы, воздействующими в различных ситуациях. Важнейшую роль во взаимодействии с окружением имеют когнитивные репрезентации индивида. Межличностные отношения – это взаимосвязь между репрезентацией собственного опыта поведения и репрезентацией предполагаемой реакции окружающего на это поведение (Teasdale, Taylor, Cooper, Hahurst, Paykel, 1995., цит. по О Коннор К., 2002). Взрослые,  значимые  другие  люди,  часто обеспечивают ребенка стрессовыми воздействиями,  отрицательным опытом, моделируют в нем неэффективное мышление и поведение, и не  представляют ему  достаточных возможностей для развития навыков,  позволяющих справляться с ситуацией (цит. по Семейная психотерапия 2000).

Исследователями отмечалось, что в первые  годы жизни ребенка некоторые впечатления (становясь импринтами) (этологи говорят о точках импринтной уязвимости), становятся зафиксированными. Значительное число негативных установок возникающих в жизни так же расценивается как импринтированная, кондиционированная и (или) сформированная в процессе обучения сеть биохимических рефлексов в коре головного мозга. Так как между отделами головного мозга, а также между головным мозгом и остальными системами организма существует связь, эти «негативные установки» легко преобразуются в биохимические рефлексы организма в целом. В частности, «установочные» рефлексы коры головного мозга преобразовываются в нейрохимические и гормональные процессы.  Как правило, импринты и генетика играют основную роль, а кондиционирование и обучение модифицируют, но при этом редко радикально изменяют генетико-импринтные императивы. Импринтами устанавливаются  такие  способы реагирования на внешний мир, значение которых не может быть изменено на более поздних стадиях развития (Т. Лири, цит.  по М.И. Буянов 1970). Импринты непосредственно связаны и с высоко стабильными "нейролингвистическими" паттернами (Дилтс Р., 1999), или "программами", которые записываются глубоко в его ЦНС родственниками (Гроф С., 1993).

Информационные среды, в которых родился и развивается ребенок, формируют его  физическое  развитие,  созревание,  развитие познавательной, мыслительной деятельности, эмоционального созревания и  формирование  характера. Недостаток информации из окружающей среды или различного вида депривации ограничивают развитие ребенка по всем направлениям, а перенасыщенная информацией среда с хаотической организацией стимулов его дезорганизует.

Родительская эмоциональная депривация ведет к нарушению коммуникации и стрессу, что приводит к серьезным патологическим состояниям. Описано сепарационное расстройство – ситуация долговременной разлуки с матерью. Для его развития важна степень эмоциональной связи ребенка с матерью. Выделено три фазы сепарационной депрессии: 1.фаза протеста (ребенок плачем зовет мать, у него развивается паника); 2.фаза собственно депрессивное состояние – фаза отчаяния (ребенок становится подавленным, погружен в себя, прогрессируют нарушения сна и аппетита); 3.фаза – отчуждения (ребенок теряет интерес к окружающим) (Bowlby J., 1976; Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста 1999).  Фактору сиротство и отсутствию при этом материнской ласки большое значение придавал Scott P.D. (1963).У «отверженных» детей в последующем  блокируется потребность в подражании образцам отца или матери, вследствие этого,  они хуже других усваивают образцы ролей (Исаев Д.И., Каган В.Е., 1988). A.H. Schmale (1972) разрабатывал концепцию “giving-up-given-up” комплекса, как характерную человеческую реакцию на потерю. Некоторые исследователи в связи с этим предполагают, что такие комплексы ведут к нарушению адаптации, создают повышенную чувствительность к патологизирующим воздействиям, что становится неспецифической предрасположенностью ко многим заболеваниям.

Исследователями отмечено, что жизнь в неприятном семейном окружении - это  патогенный  фактор. Гуманистическое направление считает причиной психической патологии у детей – «токсичность» окружающей среды. «Люди, которых любили, особенно в детстве, более способны к здоровому психологическому росту, чем те, кто был лишен любви» - (Эриксон Э., 1996). Отсутствие любви подавляет личностный рост и развитие потенциала индивида. У нежеланных  и нелюбимых детей развитие задерживается. Неудовлетворенная жажда любви - главная причина плохой приспособленности к миру. Отсутствие социальных факторов оказывает отрицательное влияние на развитие (Rosenheim H.D., Ables B.S., 1974; Goldberger L & Breznitz S. et al 1993). 

Э. Берн (1988), создатель транзактного анализа и его последователи считают, что в раннем детстве под влиянием окружающих индивид формирует свой будущий сценарий жизни, в зависимости от «посланий» (послания передаются в форме указаний или оценочных определений) окружающих. В детстве индивиду родители часто повторяли всякого рода лозунги и призывы делать то и не делать этого. Выделены пять директив: 

Будь совершенным/совершенной
Нравься (другим)
Упорно Пытайся
Будь сильным/сильной
Торопись.

Транзактные терапевты считают, что будучи взрослым, каждый несет в себе определенный набор запретов и разрешений, запечатленных в состоянии Ребенка. Решения, которые принимаются в ответ на эти послания, служат основной составляющей фундамента жизненного сценария.

Жизненный сценарий индивида состоит из ряда ранее принятых для себя решений. Эти решения принимаются ребенком в ответ на сценарные послания о себе, других людях и мире в целом. Сценарные послания исходят главным образом от родителей ребенка. Весь комплекс из запретов и разрешений в сочетании с принятыми на их основе ранними решениями транзактные терапевты называют собственно сценарием. 

Действуя по сценарию, индивид неотступно придерживаемся младенческих решений. Когда он был маленькими, эти решения представлялись ему наилучшими из возможных путей к выживанию и удовлетворению своих потребностей. Будучи взрослыми, он в состоянии Ребенка все еще продолжает считать, что так оно и есть (Stewart I, Joines V. TA Today. 1987).

Концепция жизненного сценария служит средством, позволяющим понять, почему люди ведут себя так, а не иначе. Такое понимание особенно необходимо в случаях, когда исследуется мучительные или саморазрушительные формы поведения. При анализе обнаруживается довольно часто сценария «запрет на жизнь».

Специалисты по транзактному анализу считают, что транзактный анализ призван излечить первоначальную травму и освободить индивида  от забрасывания в сцены детства, которые он использует во взаимодействиях с окружением. Он позволяет индивиду обрести способности иметь дело с ситуациями здесь и сейчас, используя все наличные у него возможности взрослого человека.

Развитие в большой степени зависит от взаимодействия с социальной средой (Ковалев В.В., 1981). Отрицательное влияние порождает типы нарушения поведения (Дженкинс., цит. по Семке В.Я., 2003): гиперкинетические реакции, реакция ухода (аутистического характера), тревоги, бегства, «необщительная агрессия», групповые нарушения.

В семейном процессе очень часты и многообразны конфликты и, избежать их очень трудно. Родители часто используют детей в борьбе между собой. Они порождают «вынуждающие формы поведения ребенка» (Aquili E., Langhlin C., MeManus J., 1979; Johnson J.H., 1986). 

От рождения человек не тот, кем он становится в результате воздействия семьи, говорил Кербиков (Кербиков О.В., 1962). Родители отягощают своих детей не только неблагоприятной наследственностью, но и дурным воспитанием (Вагнер-Яурегг). Для своего члена дисфункциональная семья создает: а) состояние постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения; б) наличие  препятствий для проявления чрезвычайно важных эмоций и чувств;  в) препятствия для удовлетворения важнейших  потребностей; г) создает и поддерживает внутренний конфликт (цит. по Семейная психотерапия 2000).

Джернберг (Jernberg, 1979) выделяет четыре категории ранних отношений родителя и ребенка: структурирование, вызов, вовлечение, воспитание и уход.

Выделены три типа влияния семьи на формирование личности (основные механизмы): 1)фиксация форм поведения путем подражания; 2) закрепление негативистических реакций; 3) прямое культивирование реакций ребенка (Гиндикин В.Я., 1963).

Установлено неблагоприятное влияние ригидности у родителей (склонны к фиксированным формам поведения, персеверациям, стереотипности реагирования на незначительные события) на формирование истерических состояний у детей (Авдеенок Л.Н., 1996, цит. по Семке В.Я., 1999). Ригидный стиль воспитания выступает в качестве средового фактора в 70% наблюдений (Семке В.Я., 1999).

Матери и отцы выходцы из социопатических и алкоголизирующихся семей, имеют ограниченный эмпатический потенциал,  слабую заинтересованность нуждами окружающих, эгоцентричность, стойкие тенденции к манипулятивному  поведению. Весь психогенный комплекс воздействует на ребенка и оказывает существенную роль в формировании патологического склада характера и психических расстройств (Вострокнутов Н.В., 1996). 

Отмечены 	психологические типы матерей, у которых  дети - невротики (Захаров А.И., 1988): «Царевна Несмеяна», «Снежная королева», «Спящая красавица», «Суматошная мать», «Наседка», «Вечный ребенок».

Неправильные воспитательные воздействия приводят к вторично невротической фиксации функционального первичного соматогенного расстройства c активацией регрессивно-невротических механизмов (Stutt H., 1967). M. Schur (1955), предложил теорию психосоматического симптомообразования. A. Mitscherlich (1953), считал, что при потере ребенком значимого объекта происходит обеднение его «Я» и возникает психосоматическое расстройство. F. Alexander (1951), пришел к выводу, что психосоматические расстройства возникают от длительного психоэмоционального напряжения. F. Deutsch (1954), считал, что  нарушения физиологических функций происходит в ответ на различные стрессы. По Wolff H., Grace W., Graham D. (1952),  имеет значение ситуация, на которую индивид реагирует психологически. Распространенность психосоматических расстройств, вследствие психогений не только значительна, но и постоянно увеличивается (Исаев Д.Н. и соавт., 1996).

Особую роль играют  психические травмы в раннем детском возрасте (Lebovici S., 1977, цит. по М.И. Буянов 1970). Эмоциональные травмы сказываются на психическом развитии (Corboz, Sumer and Mejers цит. по Stutt H., 1967).

Насилие, как травмы, психогении «ломают личностную структуру», являются причиной неспособности к социальной адаптации и другим нарушениям (Гурьева В.А., 1994).

Выделяются виды насилия (Никол Р., 2001):

Физическое насилие: избиение, удушение, ожоги или причинение другого физического вреда.

Эмоциональное насилие: дурное обращение с ребенком, которое вызывает серьезное и устойчивое негативное воздействие на эмоциональное развитие. Ребенок ощущает постоянный страх или опасность от поведения родителей. Неспособность одного из родителей защитить ребенка от насилия со стороны другого родителя (чаще отца), считается как активное насилие.

Пренебрежение воспитанием: неудовлетворение физических и психологических потребностей, что приводит к серьезным нарушениям в здоровье и развитии. Родители не предоставляют необходимого питания, одежды, не защищают от физического вреда или опасности или не обращаются в необходимых случаях за медицинской помощью.

Сексуальное насилие: принуждение и склонение к сексуальным действиям в различных проявлениях. 	Каждый год 1 ребенок из 1000 становится жертвой серьезного сексуального насилия. Один из 10000 детей – такова минимальная оценка детской смертности от насилия. Согласно оценкам у 10% умственно отсталых детей задержка развития стала результатом насилия со стороны близких (Никол Р., 2001). Следствием насилия в раннем возрасте является развитие боязливости, амбивалентности, псевдоаутизма, заниженной самооценки, нарушения «Я-концепции», чувство вины, депрессия, трудности в межличностных отношениях и сексуальные дисфункции, и в конечном итоге формирования соответствующего личностного радикала по тормозимому типу или второй вариант – расторможенность и формирование личностного радикала типа неустойчивого. Насилие в раннем детстве приводит к серьезным проблемам в последующем становлении навыков социального взаимодействия.

Другими авторами (Платонова Н.М., Платонов Ю.П., 2004) выделяются типы психологического насилия: 1) Игнорирование нужд ребенка – игнорирование его потребности в безопасности, поддержке, одобрении, общении; проявляется в неспособности родителей выражать привязанность, любовь и заботу о нем; 2) Отвержение – публичное унижение ребенка, предъявление чрезмерных, не соответствующих его возрасту и возможностям требований, публичная демонстрация отрицательных поступков и качеств ребенка, постоянное аппелирование к чувству вины, стыда, жесткая критика; 3) Угрозы и терроризирование – унижение достоинства ребенка, угрозы наказанием, побои, угрозы насилием, оскорбление, использование ненормативной лексики в адрес ребенка; 4) Изолирование – ограничение социальных контактов ребенка со сверстниками, родственниками или другими значащими взрослыми, принудительное пребывание дома вплоть до перевода на домашнее обучение; 5) Развращение – создание мотиваций асоциального поведения, на воровство, проституцию, употребление алкоголя и наркотиков.

В некоторых семьях в качестве дисциплинарных мер используется различные предметы для физического насилия, которое почти всегда сопровождается словесными оскорблениями. Телесные наказания приводят к нарушению физического здоровья, а сочетание с другими  типами насилия приводит к тяжелой общей травматизации. Выделяются характерные особенности психического состояния и поведения детей разного возраста, подвергающихся насилию (Дамон Л., Мэнделл Дж., и др., 1998; Руководство по предупреждению насилия над детьми 1997):

- дети до шести месяцев не улыбаются, малоподвижны, безразличны к окружающему, у них отсутствуют практически реакции на внешние стимулы;

- от полугода до полутора лет дети боятся родителей и физического контакта с любым взрослым, настороженны, постоянно капризничают, проявляют явный испуг, если взрослый хочет взять их на руки;

- дошкольники (от трех до шести лет) проявляют чрезмерную уступчивость и заискивающее поведение во взаимоотношениях с взрослыми, агрессивны, лживы, замечены в воровстве, жестоки по отношению к животным и младшим, очень болезненно реагируют на малейшее замечание. Их реакция на боль пассивна.

- младшие школьники бояться после школы идти домой, и выискивают для себя множество убедительных причин для позднего появления дома. Одиноки, у них отсутствуют не только друзья, но и приятели. Они понимают, что действия их родителей по отношению к ним незаконны и по причине страха, осуждения со стороны сверстников, они скрывают истинные причины собственных травм;

- подростки выражают свой протест случаями насилия, побегами из дома, суицидальными попытками, употреблением алкоголя, криминальным поведением.

Особое внимание авторами уделяется феномену нарушения физических и эмоциональных границ как последствия насилия, в результате которого травматический опыт в дальнейшем воспроизводится в течение жизни. Формируется нарушение отношений с собственным телом, которое включает не только изменение позитивного отношения к нему, но и искажение телесной экспрессии, стиля движений. Главным последствием детской сексуальной травмы исследователи считают утрату базового доверия к себе и миру.

Опыт жертвы в каждом из случаев пережитого насилия является многомерным, мультимодальным. Для ребенка, пострадавшего от инцеста, неизбежным является сопутствующее ему разрушение чувства любви и доверия. Манипуляторское отношение, а зачастую и запугивания со стороны родителя-насильника квалифицируется как психологическое насилие. Дети и  взрослые - жертвы изнасилования, часто переживают и физическое насилие (избиение) и эмоциональное (угрозы убить или покалечить). Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье П. Дейл полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит эмоциональное насилие, депривация, отвержение, которое автор называет "особенно коварным" и "причиняющим значительный ущерб развитию личности". 

Исследования подтверждают цифру 70-95% случаев личностей с нарушением в виде «расщепленной личности», которые в детстве столкнулись с серьезным физическим или сексуальным злоупотреблением (Putnam, 1989).

Изучение роли сексуального насилия со стороны психологов, по мнению Ильиной С.В. (1998) началось только в 60-е гг. ХХ столетия в связи с общественным признанием проблемы использования родителем ребенка в качестве сексуального объекта. Как отмечает С. Палмер до этого времени существование феноменов инцеста, и изнасилования фактически отрицалось и сопротивление ведущимся исследованиям было огромно. Кроме того, по свидетельству К. Колла и соавт. отсроченные последствия насилия, пережитого в детстве, лишь в последнее время становятся объектом эмпирических исследований в психологии. Большая часть публикаций по этой тематике представляет собой описание психотерапевтических клинических случаев, отсутствует корреляционный анализ, недостаточно статистических данных Традиционно основное внимание уделяется инцестуозному паттерну "отец - дочь", который описан и исследован наиболее полно (Курасова Н.В., 1997; Луковцева З.В., 2000; Механизм инцестного поведения //Российский психиатрический журнал, № 1, 2000. С. 6-14.). Сравнительно мало работ касаются иных форм сексуального насилия, в частности, плохо изучены последствия сексуального насилия для мальчиков. Разноречивость исследовательских данных, в том числе и статистических, обусловлена также и отсутствием универсального представления о том, что считать насилием (Дети и насилие. Материалы международного семинара «Права ребенка: проблемы насилия над детьми». Минск, 1998). 

75 % пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер, М. Нельсон, А. Миллер и Т. Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86 % опрошенных больных с этой патологией, по сравнению с 26 % больных другими расстройствами. В исследовании Р. Огата обнаружено, что в экспериментальной группе пациентов с пограничным личностным расстройством 71 % имеют случаи сексуального насилия в детстве, тогда как в контрольной группе больных эндогенной депрессией эта цифра составляет лишь 21 %. Однако ряд авторов утверждают, что лишь сексуальное насилие, пережитое ребенком, специфическим образом связано с формированием пограничной личностной структуры, но не сочетание физической и сексуальной травмы (Брайер Дж., и соавт., 2003).

Защитой от насилия для личности становится диссоциация. «Так как тело подвергается насилию, и жертва не в состоянии предотвратить это, единство личности сохраняется путем отщепления «Я» от собственного тела (Levy F., 1995). Результатом становятся переживание "оцепенения", "омертвения", дереализация (ощущение нереальности происходящего) и частичная амнезия. Этот процесс описан Р. Д. Лэнгом как модус поведения ребенка-шизофреника в семье - "стратегия, придуманная человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации - стремление умереть, чтобы выжить". Таким образом, феномены психологического насилия, к которым в настоящее время относят неадекватные родительские установки, эмоциональную депривацию и симбиоз, унижение и угрозы, словом, все, что нарушает отношения, или, напротив, насильственно их фиксирует, играют важную роль в этиологии личностных расстройств.

	Социуму свойственно отрицать роль своих злоупотреблений в развитии психической дисгармонии человека, ведь придется взять за это ответственность. «Запретные темы» - насилие, запрет и фрустрация в удовлетворении потребностей, и другое избегается в обсуждении. Современное общество предпочитает ничего не слышать обо всем этом. Сексуальное злоупотребление – явление давно обычное и инцест встречается достаточно часто для того, чтобы вызывать серьезные социальные последствия. Эти факты значительно более часты среди личностей, находящихся именно под клинической опекой (до 50-70% фактов сексуального использования, по данным Brier & Runtz, 1991), а степень психической травмированности оказывается очень серьезной. 

Исследования, базирующиеся на различных критериях, дают чрезвычайно широкий разброс результатов относительно распространенности сексуального насилия в семье. В последние годы эти цифры колеблются от 6 до 62 % применительно к женщинам и от 3 до 31 % - к мужчинам в Европе (Тейлор Г., 1988).

В России показатели такого рода еще более противоречивы и неоднозначны. По утверждению И. С. Кона, криминальная статистика не заслуживает доверия, так как приуменьшает реальные цифры до 5-7 %. При использовании анонимных опросов эти цифры возрастают до 15-17 %. Опросы подростков, живущих в крупных российских городах (Москва, Санкт-Петербург, Воронеж, Нижний Новгород), проводившиеся в 1993-1995 гг., показали, что жертвами сексуального насилия стали 22 % девочек и 2 % мальчиков (Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской научно-практической конференции., 1997). Ежегодно в России 17 тыс. детей разного возраста становятся жертвами насильственных преступлений, из них 2 тыс. детей оказываются жертвами убийств. Более 10 000 несовершеннолетних становятся инвалидами в результате совершения против них преступлений. При этом от 30% до 50% детей убито родителями или лицами их заменяющими (цит. по Насилие в семье: особенности психологической реабилитации. 2004).

Отсутствие четкого определения, дифференцированных критериев, отделяющих насилие от ненасилия, порождает не только методологические проблемы, но и множество других, не менее актуальных. Поскольку не существует ни единой теоретической парадигмы, ни единой исследовательской линии изучения насилия, различие точек зрения зачастую обусловлено разницей в терминологии и описываемой феноменологии, тогда как за пределами внимания остаются базовые, синдромообразующие факторы.

Шенгольд Л. (1982) (цит. по Вермюрель А.) собрал под названием «Rat People» («Люди Крысы») различные клинические картины, вызванные реальным насилием родителей.

Диагностика особенностей детей, которые живут в ситуации насилия, выявили следующие особенности: длительно сохраняющееся подавленное состояние; склонность к уединению; агрессивность; отсутствие навыков и умений для налаживания взаимоотношений с другими людьми; неумение общаться; угрозы или попытки самоубийства; высокий уровень тревожности; нарушения аппетита; низкая самооценка; плохая успеваемость и др. (Захаров А.И., 1998; Насилие в современном мире. Тезисы международной конференции 1997).

Жестокость по отношению к детям проявляется слишком часто (Ross et al., 1991, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Патологичным является усиленный контроль родителей за ребенком и тонкое подавление его независимых устремлений. Р. Никол (2001), говорит, что изучение насилия в раннем детстве требует принятия «Закона о защите детства». Масштаб насилия в отношении детей привел к тому, что в западных странах ведущими органами в деле защиты детей стали социальные службы местных органов власти. Министерством здравоохранения Англии даже опубликован в 1999 году документ «Совместная работа в целях защиты детей» (Никол Р., 2001).

Понимание всей патогенности ранней детской психической травматизации, даже в ее относительно мягких, формах, понимание рокового, подчас неизгладимого отпечатка, который травматизация накладывает на всю последующую жизнь, (этот отпечаток проявляется спустя многие годы и даже десятилетия), было достигнуто недавно (Рожнов В.Е., 1979).

У ребенка приспособительная реорганизация психологических структур, способных устранять патогенное влияние психической травмы, психогений незрелая. Ребенок перед травмой психологически безоружен, совершенно незащищен. Он не способен травму «измерить», чтобы убедиться, что она незначительна, не способен ее устранить путем психологической переработки.

Для ребенка психической травмой является насилие, горе, связанное с отвержением, потерей, которые ему приходится переживать в процессе сепарации/индивидуации (Masterson J., 1981.; и др.). Травмами могут быть  случаи сексуального  домогательства, жестокое телесное обращение, и даже  "всего лишь"  душевная  жестокость и холодность, когда детям, например, дают понять, что они не желанны, что они всем мешают, действуют на нервы и т.д. Первичным здесь является внешняя травма, вторичным - психическая, т.  е. травматизация внутренняя;  иными  словами первично - повреждение,  вторичен  -  сам вред (Schaden).  Этот вред может состоять  в недостатке заботливого обращения, или  в  избытке травматизирующих событий, результатом которых будет тревога, волнение, реактивная ярость. Эти аффекты, могут  и не выражаться  открыто, и тогда они  влияют отрицательно на развивающуюся детскую личность. Результатом окажется "торможение в развитии" или "детские  неврозы". У ребенка появляются:  неопрятность, крайнее упрямство, апатия, а позднее и трудности в процессе обучения.

На неблагоприятную ситуацию дети реагируют по-разному. Многие уходят в себя, погружаются в мечтание и грезы, строят воображаемый мир (Asperger H., 1968; Kanner H.E., 1943). Л. Янг описывает характерный для посттравматического стрессового расстройства симптомокомплекс, трактуя психическую травму как «угрозу жизни или физической целостности» (Young L., 1992). В результате травматических воздействий, происходит внутреннее разделение, расщепление их целостного психосоматического «Я» (Winnicott D.W., 1960). Следствием нарушения этой целостности становится отпечаток травматического опыта в телесных ощущениях и восприятие своего тела и мира как «опасного, поврежденного или мертвого» (Young L., 1992). Нередко тяжелые переживание вытесняют, разрушают известные психологические свойства, необходимые для жизни. Отмечается утрата приятных, чувственных, проприоцептивных ощущений. Снижается способность к словесному описанию своих чувств, символообразованию и воображению.

Ребенку необходимо (требуется) чтобы его любили, им руководили, защищали от чувства ненужности и одиночества. Чтобы справиться с ощущением недостаточной безопасности, беспомощности и враждебности, ребенок вынужден прибегать к защитным стратегиям. Формируются стратегии оптимизации межличностных отношений, направленных на снижение тревоги и достижение чувства безопасности: 1) ориентация на мать приводит к формированию стиля взаимодействия с преобладанием зависимости, нерешительности, беспомощности («если я уступлю, меня не тронут»); 2) ориентация от людей с формированием «мне все равно». Просматривается ошибочная установка, что в случае отстранения от происходящего вокруг «со мной все будет в порядке»: отсюда стремление к уединенности, самодостаточности, независимости; 3) ориентация против людей – становление враждебного типа: стремление к доминированию, враждебности, эксплуатации («если у меня есть власть, меня никто не тронет»).

Длительное пребывание в условиях социально-неразрешимой ситуации неизбежно сказывается на основном стержне, ломая или искажая ее прежнюю структуру. При гиперопеке с навязыванием строгих директивных правил, ограждением от мнимых опасностей формируется сверхосторожная личностная структура, личность, панически боящаяся ответственности, жизни, живущая в мире надуманных страхов и неуверенности в собственных силах, стремящаяся к сохранению длительных симбиотических отношений.

 Психическая травма и психогении в раннем возрасте вызывают травматическое повреждение ранних этапов развития (иногда из-за нарушения объектных отношений в диаде “мать-дитя”), приводя к формированию дефектов в базовых функциональных системах. Дефекты в психических структурах (Balint М., 1968), возникают в результате базовых нарушений (Концепция базисного нарушения выдвинута G. Gross  и G. Huber (1985), и относятся к области ранних нарушений во взаимоотношениях матери и ребенка (Калшед Д., 2001; Томэ  Х.,  Кехеле  Х., 2000;  Тэхкэ В., 2001). Нарушения материнского отношения и его коррекция изучались многими исследователями (Скобло Г.В., Дубовик О.Ю., 1992; Брутман В.И. и соавт., 1995; Wadsby M. et all., 1996). Серьезным фактором риска является послеродовая материнская депрессия (Скобло Г.В., Циркин С.Ю., 1995). Авторами отмечается, что мало разработана проблема взаимоотношений «мать-дитя». В течение последних 10 лет этому аспекту придается важное значение. Он даже считается ведущим в генезе ряда психических расстройств (Кирпиченко Е.И. и соавт., 1982; Скобло Г.В. и соавт., 1985). Идет обсуждение психосоциальной модели передачи психических расстройств (Bifulco A. at all, 2002).

Отсутствие эмоциональной поддержки ребенка со стороны родителей нарушает его развитие, что сопровождается различными нарушениями: 1) в аффективной сфере – нарушения проявляются в подавленном состоянии, беспокойстве и высоком уровне тревожности, невротических страхах, сниженного эмоционального фона; 2)  в когнитивной сфере – нарушения проявляются задержкой интеллектуального развития, нарушение внимания, плохой памятью; 3) в поведенческой сфере – делинквентное и девиантное поведение, замкнутость, агрессивность, отсутствие потребности в формировании взаимоотношений со сверстниками.

Условия воспитания в неполной семье, а вернее назвать, в патологической семье сопровождается большим классом событий, которые объединены под названием депривация. Выделяют сенсорную,  аффективную и социальную виды депривации. Хэбб (цит. по Черноушек М., 1989), говорит о психологически недостаточной среде. Некоторые исследователи склонны относить сюда и другие  феномены. Серьезные потери в детстве – это утрата источников положительных подкреплений необходимых для психического развития. Эти подкрепления ответственны за развитие когнитивных схем, установок и убеждений, которые в свою очередь противостоят развитию депрессии и других психопатологических нарушений. 

Дэйвис Д. (Davies, 1999) приводит целый ряд факторов «родительского риска», которые плохо действуют на растущего ребенка: а) конфликтные отношения родителей; б) распад семьи; в) насильственный стиль и дурное обращение; г) сверх суровые родительские требования. Некоторые авторы приводят различные модели поведения родителей и их влияние на ребенка: а) «Отстраняющиеся родители» (Main et al., 1985) воспитывают необщительность у детей; б) «Чрезмерно озабоченные» (Bartolomew & Horowitz, 1991) воспитывают «амбивалентность, и в) «Дезорганизованные» родители воспитывают «дезориентированных детей.

Родители – это организующие объекты для ребенка. Депрессия у родителей подвергает их детей высокому риску возникновения многих нарушений в психическом состоянии (Murray et al., 1996, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). 

У многих детей,  находившихся долгое время в состоянии аффективной и социальной депривации, наблюдается отставание в развитии,  формируются патологические особенности характера, преступные наклонности и даже психозы (Буянов М.И., 1970; Буторина Н.Е., 1982; Лангмейер Й., Матейчек З., 1984; Буторина Н.Е., Буторин Г.Г., 1999). Отечественные исследователи Буторина Н.Е.,  Ковалев  В.В.,  считают,  что депривационные  условия,  аккумулируя  психогении микро социальной среды существенно изменяют, взаимоотношения биологического  и  социального  в развитии приводя к психическому дизонтогенезу (Ковалев В.В., 1985; Буторина Н.Е.,  1999). 

В.В. Ковалев (1979), выделил среди психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы (нападение животного, появление чужого, удар грома); 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременные, но психологически очень значимые для ребенка (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т.п.); 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое и деспотическое воспитание, неуспеваемость и т.п.); 4) факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, заботы, ласки и т.п.).

Развитие психических функций, в условиях депривации, меняет свое направление и идет в русле аффективного освоения необходимых моторных, речевых, сенсорных, когнитивных, мотивационных систем (Никольская О.С., 1987). 

Ведущая роль социально-психологической среды в происхождении психического дизонтогенеза подтверждается современными данными морфологии и физиологии  мозга. Согласно им, развитие многих характерных для человека церебральных структур и  функций  зависит  от  взаимодействия растущего организма  с социальной средой и от обучения в нейрофизиологическом и нейропсихологическом смысле (Блейхер  В.М.,  1986;  Буторина Н.Е., и соавт.  1989;  Лурия А.Р.,  1973; Clemens C.D., 1973; Gullnitz G., 1970). Некоторые авторы констатируют, что многие факторы (не уточняются), начинают действовать и проявляться на ранних этапах онтогенеза (Козловская Г.В. и соавт., 1997; Cowen E L., 1996). Указывается на необходимость раннего сотрудничества психиатров и педиатров (Козловская Г.В., 1997; Menuhen S. et all, 1997).

Связь психопатологии и поведенческого реагирования трудно определить однозначно. Модели депрессии при социальной изоляции или  присутствия "искусственной  матери"  часто напоминают кататоническое или агонистическое поведение (Harlow H.W., Harlow M.K., 1966).

Считается, что возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). К серьезным последствиям приводят неправильные педагогические воздействия – дидактогении (Тимофеев Н.Н., 1965).

На жизнь членов семьи оказывают влияние: а) стесненность в финансах; б) поглощенность профессиональным ростом; б) переезды на новое место жительства; в) смерть близких родственников. Эти события могут отнимать у взрослого много времени, энергии необходимых для осуществления родительских функций. Многие родители в своем раннем детстве переживали много тяжелых стрессовых событий.

В семье происходит обмен ролями, при котором отец и мать проявляют те желания, которые не были удовлетворены в их отношениях с их родителями. Одни требуют многого от ребенка, а другие родители не принимают и не оказывают ему поддержку. Хищный, разрушительный нарциссизм родителей отмечен З.Фрейдом. В семье ребенок принимает на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.), роль. Интеракционное давление семьи вызывает готовность к перениманию ролей (Sandler., 1976), член семьи включается в ее проблемы или наоборот слишком дистанцируется от них. Отдельные характеристики модели семьи влияют на внимание индивида к ней, стимулируя его закодировать ее проявление и самому продемонстрировать ее эффективность. Интернализация модели (Выготский Л.С., 1978), является этапным процессом.

Родители и ребенок способны индуцировать друг в друге  позиционно "запрограммированные" психические состояния. Ребенок  усваивает  когнитивные характеристики и сам стиль мышления,  а на эмоциональном уровне эмоциональные проявления родителя. В общении ребенка с взрослыми интериоризируется система  межличностных  взаимоотношений,  именно  в  том  виде,  как она "записана" в структуре самого их взаимодействия. Идет моделирование значимых других людей - через процесс  бессознательного  принятия  (Дилтс  Р.,  1998). Протекает импринтинг,  который представляет собой результат "объект-идентификации"  или  "интроекции" значимого  другого  в индивида. Черты характера человека содержат "историю этих объект-выборов" (Фрейд З., 1991). 

“Некоторым детям, особенно в утонченных культурах, приходится всю жизнь таскать с собой груз искажений развития, вызванных  непредсказуемостью окружения и вторжениями непредсказуемости извне, и они теряют ясное ощущение того, “кто Я есть” (Эриксон Э., 1996).

Для некоторых семей описаны следующие особенности (по Strober, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004): - снижение толерантности к дисгармоничному аффекту и психологическому напряжению; - строгое следование правилам и общепринятым нормам; - усиленный контроль над ребенком с подавлением его устремлений; - плохие навыки разрешения конфликтов. К примеру, жесткие правила и контроль со стороны семьи, нетерпимой к отклонениям и дисгармонии, в поведении ребенка, приводят девушку к направлению развития в сторону нервной анорексии (Garner & Garfinkel, 1997, цит. по Карсон Р., с соавт., 2004).

Японские авторы (Нака С.,  1965.,  и др. цит. по Буянов М.И., 1970), отметили серьезную взаимосвязь поведения родителей и нарушений поведения у детей. Опыт  первых  лет  жизни  критическим  образом  определяет взрослое  поведение. Ребенок, живя с родителями, научается невротическому конфликту,  и это происходит главным образом в результате условий созданных родителями (Гобл Ф. цит. по А. Маслоу 1998). Аномальная семейная среда детерминирует адаптацию, типологически близкую патологии.

Было показано, что мать с зависимым личностным расстройством (манера реагировать – гиперболизированная покорность, навязчивость и страх разделения) создает нездоровую семейную атмосферу, нарушающую развитие ребенка (Карсон Р. и соавт., 2004). У матерей с более высокими баллами по отвержению ребенка дочери менее интеллектуально развиты и менее креативны, чем у матерей с низкими баллами по отвержению ребенка (Думитрашку Т.А., 1991). Мать может помочь своему ребенку стать личностью, только если в своей психической реальности она находится в контакте с психической репрезентацией отца ребенка (Жибо А., Россохин А.В., 2005).  Большое количество матерей с особенностями поведения и характера дополняются характерологическими и поведенческими особенностями отца.  Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Некоторые, как отражение сверхпротективной матери, или же, напротив: тихие,  слабые, равнодушные люди, отгороженные от семьи (Reichard S.,  Tillman C.,  1950; Gerard D., Seigel J. 1937; Lidz Th. at all., 1956.). Ребенок, свидетель крайних видов поведения родителей, становится тем слабым звеном, «которое рвется» (Карсон Р. И соавт., 2004).

Проводилось изучение семей больных шизофренией. Y. Lu (1961) (цит.  по Колосковой М.В., 1990), отмечено, что больные шизофренией  родители, характеризуются как доминирующие и авторитарные, властные,  чрезмерно опекающие детей. У родителей ослаблен контакт с реальностью и нарушено общение, имеется отрицательный образ своего ребенка. Матери описываются как холодные, эгоистичные, относящиеся к своим детям с излишней  "разоряющей"  собственнической  любовью,  обладающие деспотичным характером (Lery D.V.,  1938;  Tietze T., 1949; Reichard S., Tillman C., 1950;  Despert J.L., 1951; Hill L.B., 1955). Alanen J.O. (1958), обследовал  100 матерей пробандов,  страдающих шизофренией. У 84 из них он также обнаружил выраженные в различной степени расстройства  психики.

По мнению современных представителей психодинамического направления, передача шизофрении в ряду поколений осуществляется следующим путем: мать своей "сверхопекой  (overportestion),  подавляет активность ребенка и его агрессивность,  что ведет к развитию аутичности и к уходу  от  реальности. Происходит дезинтеграция личности и развитие психоза, тяжесть которого прямо пропорциональна степени нарушения  взаимоотношений  мать  - ребенок (Озерова Н.И., 1982).

 Имеются и противоположные данные, так "Исследование эмоциональной экспрессивности" показало (Ремшмидт Х.,  2000), что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении,  но не на ее возникновение. Не подтвердилось, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, так называемый "Doppelbindung" (двойная связь), с вытекающими из него  взаимоотношениями. Результаты современных исследований, так же как и практический опыт, показывают,  что нет "психотических" и "шизофреногенных семей" (Ремшмидт  Х., 2000).

 Пациент  идентифицирует себя с матерью или отцом, которые  постоянно контролируют его. При этом нарушаются и даже исключаются потребность в гармонии. Возникают амбивалентные чувства, которые препятствуют развитию реалистичных отношений. Он стремился к признанию, но переживает отвержение. Всю жизнь тянется переживание собственной ненужности. Фрустрирующие переживания, нарушение идентичности, амбивалентность чувств и отношений представляет собой последовательность, которая тянется от ранней амбивалентности к последующему расщеплению его личности. 

Этиологическая  и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного  психогенного  развития личности. У такой личности формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Психогенные  состояния служат и становлению краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Неблагоприятная социальная обстановка, семейные неурядицы и другие психогенные воздействия могут повлечь за собой “неполное развитие личности” (Benda C.E., цит. по Клиническая психиатрия 1967).

Существует значительное количество статей и книг по проблеме последствий для психодинамики ребенка событий отделения и развода (Wallerstein and Kelly, 1980; Kalter, 1977; McDermott, 1970; Dahl, 1993). В целом развод рассматривается как вмешательство в развитие. Ребенок сталкивается с четырьмя существенными аффектами, вызванными распадом брака родителей: 1)ярость/гнев; 2) потеря/скорбь; 3) вина/самообвинение; 4) страхи (Четик М., 2003). Показано, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни. Даты ухода отца из семьи, рождение или смерть близкого родственника - травматичные энграммы, которые в дальнейшем заставляют пациента испытывать  страдания  от  необъяснимых колебаний  настроения. Они превращаются в очаг психопатологии (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Детские годы депрессивных больных нередко отмечены разнообразными бедствиями (семейные скандалы, физический и моральный ущерб, родительская психопатология) вне зависимости от потери родителя (Brewin, Andrews & Gotlib, 1993, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004) частотность депрессии в 3 раза чаще у женщин,  потерявших матерей в возрасте до 11 лет (см. также Bowlby, 1980). Характер утраты тоже имеет значение в отношении тяжести депрессии в зрелом возрасте. Повторяющиеся психические травмы и прошлый травматический опыт в течение жизни  ухудшают и усугубляют состояние психического здоровья, приводя к психическим расстройствам.

Многие англо-американские авторы указывали на ранние психические травмы как причину развития детской шизофрении (Stutte H., 1967). Для ее проявления необходимо содействие экзогенных (мозговых повреждений, травмы), факторов (Bender H., 1967).

К настоящему времени сложилась такая социокультуральная характеристика родительской семьи в России: она не может обеспечить нормальное питание, воспитание и лечение ребенка. Семья либо не является полной (32,6%), родители страдают хроническими соматическими заболеваниями (65,3%), работают в условиях перманентного переутомления (43,1%), подвергаются систематическому воздействию профессиональных вредностей (25,3%), находятся в психогенно-травматизирующей ситуации (57,9%), злоупотребляют алкоголем (21,0%), имеют те или иные психические аномалии (86,3%). При этом речь идет о хронических психических расстройствах в 50,5% наблюдений (Руководство по социальной психиатрии. 2001.; Гурьева В.А., 2001). 

Установлено, что системные свойства и качества семьи оказывают  влияние  на биопсихосоциальное развитие индивида в различных периодах его жизни (Кэмерон-Бэндлер Л., 1993). Серьезное воздействие оказывает совокупность стрессоров, которыми выступают учебные требования, проблемы социальных контактов и выбор карьеры, вступают в противоречие  с базовыми ценностями, исключают для некоторых индивидов возможность приспособления в соответствии с требованиями жизненных ситуаций.



1.4 Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.

Психическая травма относится к одному из видов в комплексе психических влияний среды на человека. Он вынужден адаптироваться к этим влияниям. Внешние психогенные факторы участвуют через "внутренние условия" (Линдсей П.,  Норман Д.,  1974) в переорганизации  всей  структуры  психической  деятельности. 

Мясищев В.Н. (1960) разграничивал объективно-значимые и условно-патогенные психические травмы, подчеркивая семантическую роль события. Избирательная чувствительность личности к содержанию психогений во многом определяется ее типологической структурой. Исходя из такого воззрения, их подразделяют на индивидуально-значимые или индивидуально-непереносимые (Гиндикин В.Я., Гурьева  В.А., 1999) и объективно-непереносимые.

 	Семке В.Я. (2001) приводит описание психогений, тем самым, обозначая их как самостоятельную категорию:

- хронические психогении способные вызвать органические соматические изменения (Мясищев В.Н., 1967; Muller-Hegemann D., 1968);

- психогении в роли сенсибилизатора, способствующая развитию патологических сдвигов в ЦНС и внутренних органах;

- психогенные воздействия способствуют дальнейшему развитию и утяжелению уже имеющегося соматического заболевания.

Значительным вкладом, для понимания взаимодействия психогений и психики, явилось разработка концепции психической адаптации Александровским Ю.А. (1976). Психическая адаптация  осуществляется деятельностью целостной  самоуправляющейся  и  самоорганизующейся  системой (Крауклис А.А.,  1964;  Александровский Ю.А.,  1995). Нарушение адаптации – представляет собой дезадаптацию – это состояние, в основе которого лежит поэтапно развивающееся нарушение онтогенетически выработанного динамического баланса между механизмами адаптации с выходом за пределы норм адаптивности. Психическая дезадаптация - результат  конфликта  между  условиями жизнедеятельности человека,  его психофизическими возможностями и способностями, и возможностями развития. Психогенные факторы  окружающей среды, воздействуя на человека, вызывают у него различные реакции. Нормальный человек в меру своей гармоничности может использовать любую адаптационную реакцию, выбрать любой алгоритм адаптационного поведения. Ситуации определяют, какая реакция подходит к ней больше и развитые, гармоничные люди владеют одинаково всем набором. Эмоциональный стресс вызывает в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, собственных представлений в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения уровня самооценки. Эта переоценка осуществляется, как правило, в рамках несознаваемой деятельности с помощью целого ряда механизмов психической защиты. 

В основе современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории (Grzegolowska H., 1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита «Я» посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому достигается сохранение чувства соответствия между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией. Согласно взглядам психоаналитика Ch. Brenner (1981), психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между «Я» и «Оно».

В отечественной психологии и психиатрии понятие психологической защиты рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Рожнов В.Е., Рожнова М.А., 1979). При этом имеется в виду перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию эмоционального патогенного напряжения.

Наиболее распространенными и важными механизмами психологической защиты от травматизации являются: Вытеснение — недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных и противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наиболее примитивный, как правило, малоэффективный способ зашиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Вытесняется, забывается обычно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще он проявляется у личностей с незрелым «Я», истерическими чертами характера, у детей. Близким к описанному способу защиты является механизм перцептивной защиты (автоматические реакции не восприятия при наличии расхождения между поступающей и имеющейся информацией). Следующий механизм - это подавление (сознательное избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов). Блокирование  -  задержка, торможение, (обычно временное), эмоций, мыслей или действий, вызывающих тревогу. Отрицание непризнание, отрицание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов. Представленную совокупность защитных механизмов объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вторая группа защитных механизмов связана с преобразованием (искажением) значения содержания мыслей, чувств, поведения. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении индивидом собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных своих личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т.д.). При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами посредством преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно когнитивный способ представления и попыток решения, конфликтных тем, без ощущения связанных с ней аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоция вытесняются, или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.

Следующий в этой группе защитный механизм реактивного образования характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Механизм смещения проявляется тем, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание не признаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от предыдущего механизма, при идентификации индивид отождествляет себя с более сильной личностью, в частности, имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов защитного реагирования составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (acting-out), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в конверсионном и психовегетативном синдромах, посредством трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизм сублимации (преобразующий энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность).

К четвертой группе отнесены защитные механизмы личности манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, «детскости» поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) индивид, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, в случае формирования которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опоки и признания с помощью роли больного.

Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации «Я» личности, но приводят к неадаптивной ригидности ее поведения. В системе адаптивных реакций личности механизмы психологической защиты тесно связаны с механизмами совладания (копинг-поведения). Впервые термин «coping» (совладание) был использован L. Murphy в 1962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К этим способам относились активные, преимущественно сознательные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание этих механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса при широком круге заболеваний, в том числе при неврозах и психосоматических расстройствах. Механизмы совладания проявляются в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988).

R.S. Lazarus (1966) определял механизмы совладания как стратегии действий, предпринимаемых человеком в ситуациях психологической угрозы физическому, личностному и социальному благополучию. Стратегия совладания: 1) стратегия, сфокусирована на оценке, установлении смысла ситуации, определение ее значения для себя и поддержание отношений с семьей и друзьями, с теми, кто способен содействовать разрешению трудной ситуации (локус совладающего поведения направлен на проблему, у некоторых - на себя); 2) стратегия, сфокусированная на проблеме, ведущим является установления смысла ситуации, ее значения для себя и поддержание отношений со значимыми другими способными оказать помощь, противостояние трудной ситуации и реагирование на ее требования (локус совладающего поведения направлен на проблему); 3) стратегия, сфокусированная на эмоциях, установления смысла ситуации и определение ее значения для себя, и поддержание отношений с семьей, друзьями способными оказать поддержку (локус совладающего поведения направлен на себя, преодоление развертывается в области представлений и чувств).

Поведение, имеющее целью устранить или уменьшить интенсивность влияния стрессора, изменить стрессовую связь с собственной физической и социальной средой, рассматривается как активное копинг-поведение. Копинг – постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки управлять специфическим внешними и внутренними требованиями, которые оцениваются как чрезмерно напрягающие и превышающие ресурсы личности. Пассивное копинг-поведение представляет собой интраписихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенными для снижения эмоционального возбуждения раньше, чем изменится ситуация (Лазарус Р.; Сирота Н.А.; Ялтонский В.М. (1993-1995)). Копинг-поведение осуществляется с помощью копинг-ресурсов (эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддержки, локус контроля, интеллект и другие конструкты) при помощи копинг-стратегий (копинг-стратегии – ответы личности на воспринимаемую угрозу, способ управления стрессом) (Lazarus R.S., Folkman S., 1984; Coyne J., Lazarus R.S., 1986). В последние годы отмечается тенденция объединять в единое целое способы психологической зашиты и механизмы совладания (копинг-поведения). 

Реакция на непосредственный раздражитель считается нормальной, если она по силе адекватна интенсивности стимула, а продолжительность ее равна продолжительности действия последнего. Выделяются реакции в сфере  эмоций,  мышления,  поведения – это: обида, ущемление самолюбия, несправедливые наказания, изменения отношения. Реакции в виде смирения, подавленности, отказа. Реакция отказа, состояние отказа сопровождается отгороженностью, отказом от контактов, боязнь всего нового, отказ от желаний, стремлений, притязаний. 

"Чистые" или "типичные", психогенные реакции, возникающие  у  психически  здорового человека психотравматизацию - это простые по синдромальной характеристике проявления (шоковые и субшоковые  реакции,  психогенные депрессии, острые и подострые истерические психозы). 

Выделены  формы (не психотические),  реагирования на психогенные факторы окружающей среды (обусловлены вовлечением  соответствующего уровня психической деятельности): 



         Форма                                                  Уровень психики



     Астеническая                                          психосоматовегетативный

     Эксплозивная                                         аффективно-двигательный

     Истерическая                                          сенсомоторный и аффективный

     Обсессивная                                            идеаторный



Переход, к субнормальным проявлениям адаптации, отличается  такими особенностями:  кратковременность и изолированность отдельных эмоционально-волевых отклонений, которые имеют абортивный, рудиментарный характер;  имеют четкую связь с психогенной ситуацией;  психологическую понятность;  быструю  обратимость; отсутствие личностной переработки.

Повторяющиеся реакции,  вызываемые стрессовыми раздражителями любой природы,  определяют  динамизм последующих адаптивных изменений во всех функциональных системах,  формируя особенности их деятельности в тех  или  иных  условиях и режимах. Образуется так называемый континуум "реакция-почва", который не без основания считается основой всех будущих патологических состояний (Ушаков Г.К., 1987; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).

"Атипичные" психогенные реакции, состояния, развиваются на почве аномальной конституции (психопатии),  дизонтогенеза или органической патологии ЦНС. Для них характерно преобладание структурно - и психопатологически сложных  психогенных  синдромов (депрессивнопараноидные). Третья группа состоит из эндореактивных психогенных реакций,  формирующихся  на  почве  эндогенного предрасположения. В  клинической картине таких реакций преобладает острый ситуационный параноид, психогенный галлюциноз, эндореактивные дистимии. В  четвертую  группу  психогенно  спровоцированные входят психозы-реакции,  в том числе шизоформные. Пятая группа - психогенно спровоцированные  манифестации  шизофрении. Шестая  группа  - психогенные расстройства у больных шизофренией. Считается,  что реализация  психогенных воздействий  происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида (особая  эмоционально-смысловая регуляция восприятия психогенных факторов).

Развитие дезадаптации происходит поэтапно. На первом этапе  происходит нарушение баланса механизмов с функционированием систем адаптации в неблагоприятном, затратном режиме. На втором этапе – возникает ослабление адаптивных механизмов и включение преобладания компенсаторных процессов, направленных на поддержание гомеостаза, сохранения организма. На высоте первого этапа с нарушением адаптационного барьера, говорят о начале патологической адаптации, а на высоте второго этапа - о патологической компенсации.

Социально-психологические факторы  играют  не равнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния  психической  дезадаптации. Эти факторы,  прежде  всего,  вызывают  состояние отрицательного аффекта. Он, выступающий по началу как защитно-приспособительная реакция, при истощении  защитных механизмов активирует уровень патологического реагирования (Справочник по психологии и психиатрии детского и  подросткового  возраста 1999).

При состоянии психического напряжения,  вызванного разнообразными причинами (смысловой значимостью воздействующих природных и социальных факторов), происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования (Александровский Ю.А., 1993), к индивидуальной критической величине. Длительное и  резкое  напряжение  функциональной   активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению. Это влечет за собой возникновение преневротических (предболезненных  по  Семичеву С.Б., 1987), состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных нарушениях чувствительности к  обычным  раздражителям  (незначительная тревожность,  напряженность,  суетливость в поведении). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения и адекватности аффектов,  носят временный  и парциальный характер. Если же давление на барьер психической адаптации усиливается, то происходит срыв его деятельности (Александровский Ю.А., 1993). Вследствие этого сужаются рамки приспособительной психической деятельности и появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных  реакций. Возникают неорганизованные действия,  что ведет к сокращению границ адекватного, целенаправленного поведения.

Человек устроен так,  что воспринимает формальные и специфические свойства окружающего   мира. При  воздействии  раздражителя  (синонимы: стрессор, адаптоген,  адаптор,  антиген), на организм происходит  некая функциональная его модификация, которая с биокибернетических позиций рассматривается как размерное преобразование функциональной системы, выражающееся  в  изменении  ее  способности  реагировать (Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999). Сложилась кибернетическая теория описывающая “изменения первого или второго порядка” (Ashby W., 1956). При изменении первого порядка меняются отдельные параметры системы с целью поддержания стабильного гомеостатического состояния. Изменения первого порядка вызывается преимущественно кругом негативных факторов, вызывающих отклонения от должной величины. При изменении второго порядка речь идет о качественных структурных изменениях системы, в результате которых такие системы могут приспособиться к условиям окружающей среды. Новая информация системой не воспринимается и не усваивается. Изменения второго порядка вызываются кругом позитивных факторов, усиливающим отклонения и тем самым стимулирующим развитие новых структур, как правило, более сложных. Информация воспринимается, усваивается.

Изучены и описаны варианты дезадаптивных состояний:

Астенический вариант дезадаптационного состояния: слабость, раздражительность, неуверенность в своих  силах,  постоянная  тревожность,  страхи.

Дистимический вариант  дезадаптационного  состояния:   повышенная раздражительность, плаксивость,  частая  смена настроения,  неуступчивость, недовольство  окружающим,  вспыльчивость,   агрессивность (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

Дезадаптивные состояния  представлены  состояниями кризисного, эмоционального напряжения,  которые имеют этапы развития: 1. этап - развитие  с преобладание проявлений тревожного ряда (Березин Ф.Б., 1988); 2. этап - недифференцированного либо  бредового  страха  (Ковалев  В.В., 1979). Длительный период "свободно плавающей тревоги",  продолжается несколько месяцев, выражается в постоянном двигательном беспокойстве,  капризности, неусидчивости, нарушениях сна  и  гиперестезических  реакциях  (Сахаров  Е.А., 1997). Аффективная напряженность с отрицательными образными переживаниями ведет к повышению ранимости с переходом в астенизацию,  со  сверхценным  отношением  к  себе,  сопровождаются  заниженной самооценкой и чувством вины. Возникающие  расстройства  сохраняются  в  ларвированном виде (Скобло Г.В.,  Дубовик О.Ю., 1992). По мере углубления нарушений аффекта и возникновения депрессии, происходит изменение  характерологических черт (Метиашвили М.Г.  и соавт., 1984). Нарастают проявления патохарактерологических черт, таких как  тревожность,  ранимость, застенчивость,  мнительность, робость. Формируются и такие проявления как  псевдоаутизм,  астенический  дефект. При наличии  ресурсов  возникают  гиперкомпенсаторные  образования  в виде скрупулезности, педантичности и др.

Дезадаптированное реагирование  человека  обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений,  сколько дезинтеграцией определяемой ими  функциональной системы адаптации (Судаков К.В., 1997; Крыжановский Г.Н., 1997).

В условиях пролонгированного стресса системы организма оказываются активированными постоянно в течение длительного времени и не прекращают работы даже тогда, когда необходимость в этом отпала. Частая мобилизация систем в условиях стресса называется «аллостатической нагрузкой» (McEwen & Stelar, 1993).

В своей основе психическая дезадаптация содержит комплекс гомеостатических и адаптационных реакций. Когда появляются патологические изменения,  которые проявляются клинически, это означает, что они уже не корригируются контролирующими и не прекращаются компенсаторными механизмами.

 Психическая дезадаптация является основой формирования различных психопатологических проявлений. Стойкое преобладание  дезадаптирующих явлений приводит к формированию стойких пограничных состояний. Выделяют четыре группы  состояний:  невротическое, неврозоподобное, патохарактерологическое, психопатоподобное. Каждому свойственна определенная этапность формирования проявлений:  начальная стадия,  этап структурирования, период относительной стабилизации возникшей личностной патологии.

Человеку присуща эволюционная предрасположенность к приобретению страхов перед социальными стимулами, сигнализирующими о превосходстве и агрессии со стороны других людей (на стимулы от мимического выражения гнева или презрения) (Карсон Р., и соавт. 2002).  Неконтролируемы и непредсказуемые события являются очень патогенными, чем неприятные (Barlow et al., 1996; Mineka & Zinbarg, 1996). Ранее нейтральные и незнакомые стимулы, которые неоднократно сочетаются с неприятными событиями и надежно их предсказывают, приобретают способность вызывать страх или тревогу. Саймондс описал парализующее воздействие сильного страха, показав, что он влечет за собой различной степени дезинтеграцию функционирования (Symonds, 1976). Нейтральные стимулы могут состоять не только из внешних сигналов, но и из внутренних телесных ощущений. Возникающие переживания бывают ужасающего характера, будучи навязанные невменяемыми родителями или другими. Прямое травматическое обусловливание может быть характерным для клаустрофобии (Rachman, 1997) и боязни несчастных случаев (Kuch, 1997). Дистресс может развиться при наблюдении за пугающим событием, при наблюдении за лицом которое испытывает страх. При этом происходит классическое обусловливание. Установлено, что многие стимулы, вызывающие страх обладают способностью и качеством воздействовать на бессознательное (за это отвечают когнитивные структуры, находящиеся вне сознательного контроля) (Ohman, 1996). 58% людей с социальной фобией вспомнили переживания прямого травматического обусловливания, которое создало основу их социальной фобии (Ost & Hugdahl, 1981); в другом исследовании было обнаружено, что эти данные справедливы в отношении 56% лиц со специфической фобией и 44% - с генерализованной социальной фобией (Townsley et al., 1995). Панические атаки предваряются ощущениями дистресса (Lelliott et dl., 1989) или каким-то глубоко стрессовым обстоятельством жизни: потерей близкого человека, разрывом значимых отношений, потерей работы или ролью жертвы преступления (обзор Falsetti et al., 1995; Manfro et al., 1996). Усредненные данные многих исследователей говорят о том, что приблизительно от 80 до 90% пациентов сообщают о развитии первой панической атаки вслед за одним или несколькими негативными жизненными событиями.

Имитирующие паническую атаку психологические сигналы (зачитывали слова: умирание, одышка) у 80% пациентов вызывали, провоцировали приступ паники. Некоторые исследователи говорят о проявлении прикованности внимания и  тенденциозности в запоминании угрожающей информации этими лицами (McNally, 1994, 1996; Becker, Rinc & Margraf, 1994).  Им свойственно постоянное напряжение и сверхосторожность, что связано с постоянным поиском признаков угрозы и нехваткой в их окружении безопасных сигналов (Mineka & Zinbarg, 1996).

	Обобщая разные воззрения, отраженные в литературе, на психическую травму, можно сказать, что под психической травмой понимается информационный удар, в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается   ее  системность,  существенно  расстраивается  адаптация. Психогенный удар, начальная фаза которого, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой,  неожиданностью,  внезапностью, непонятностью, сопровождается аффективными расстройствами. У человека  появляется  не корригируемое стремление избавиться от тягостного аффекта, что проявляется импульсивными действиями, не сопровождающимися ни борьбой мотивов, ни прогнозированием последствий своего поведения. Травматичные события (их информационные компоненты интериоризируются  нервной  системой),  производят неизгладимые впечатления,  через длительные и интенсивные переживания,  т.е.  через эмоции. Иногда внутренняя  переработка травматичной ситуации может быть не выраженной и ее "внешние" проявления могут возникнуть спустя какое-то время. Нередко тяжелое переживание вытесняет, разрушает известные свойства, необходимые для жизни.

Обычно, затрагивающие психику сильные потоки аффекта  перерабатываются  при помощи процесса символизации и интегрируются в повествовательные структуры языка. Чаще всего психика не в состоянии  сразу  подвергнуть символизации возникающие невыносимые события. Она прибегает к созданию иллюзии (Krystal J., 1988), что невыносимые события никогда больше не повторятся,  но  в  тяжелом случае переживание теряет все свои составляющие. Травма вызывает вулканический аффект и разрушает связь между ним и его образной основой (Калшед Д., 2001). При воздействии травмы происходит фрагментация сознания,  при этом разные "кусочки" организуют  себя в соответствии  с  определенными паттернами. Возникают частичные объекты. Переживаемый травматичный опыт не погружается в поток  психического процесса,  где он мог бы быть переработан в образы. Вместо этого происходит аффективное и ассоциативное блокирование. После этого человек уже не  в состоянии придать какой-либо смысл элементам своего восприятия. В итоге внутренний мир человека населяется  отрывочными  иррациональными объектами,  безымянными  и  оторванными,  отчужденными  от личностного смысла или значения (Калшед Д., 2001). К расщеплению психики приводит не сама  травматичная ситуация, а устрашающий смысл, который этому событию придает индивид. Травматичное событие переживается в виде «зафиксированный страх». 

Человек, переживший  травму  и дезинтеграцию,  решительно защищает себя от вовлечения в любые отношения до тех,  пор,  пока  не  начнется восстановление. В отчаянной  попытке  удержать свою психологическую целостность человек,  вырабатывает представления,  которые  символически конкретизируют его  переживания. Последствием перенесенного расщепления является развитие психосоматического  или  психического  заболевания. В случае психосоматического  заболевания расщепление проявляется состоянием, которое МакДугал (McDougall,  1985),  назвал "алекситимия",  что означает "отсутствие слов для чувств". Для психического заболевания основным проявлением будет  параноидная  система,  псевдогаллюцинации  и другие психопатологические  феномены. Параноидная  система имеет именно психогенную, а не биологическую причину, т.е. истоки ее находятся в психотравмирующей ситуации.

Получивший психическую травму, становился чрезвычайно чувствительным к последующим травматизациям. У него исчезает уверенность в том, что он достоин любви, внимания. Формируется психосоматический преморбид, чаще всего он представляет собой шизоаффективный. В результате всего этого у пациента происходит регрессия, блокируется процесс развития и сепарации, нарушаются механизмы ответственные за идентичность (Томэ Х., Кехеле Х., 2001). Происходит расщепление личности; расщеплению подвергаются желания, эмоции и мысли, комплексные состояния  «Я» (диссоциация; теория Жане).

Взаимодействием внешнего  и  внутреннего  действующего  фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех  состояний,  развивающихся в специфических условиях. Особое значение имеют "патогенные обстоятельства - факторы обстановки" (Иванов Ф.И.,  1970),  острота и сила их воздействия (Биндер Н., 1967; Иванов Н.Р., Родионов И.А. , 1971), смысловое содержание - семантика психотравмы  (Погибко  Н.И.,  Телешевская М.Э., 1971).

Травма вызывается не только внешними событиями. Психика переводит внешнюю травму в самотравмирующую внутреннюю силу, которая вначале является защитной, но затем превращается в само разрушающую. Травматические защиты отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (Калшед Д., 2001).

Травматичные воздействия бьют по уровням функционирования психики. Одним из важнейших уровней является смысловой. Это уровень, которым определяется общая направленность реагирования личности. Следующий - модальный, с использованием критериев социального поведения. Третий - инструментальный, где репрезентируются конкретные цели субъекта, способы их достижения.

При любом психотравмирующем воздействии происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного механизма адаптации  и относительного стереотипа реагирования человека на окружающее. В основе лежит нарушение консолидации связей элементов функциональных систем,  обеспечивающих интегративный  приспособительный адаптивный эффект (Судаков К.В., 2000). Смысл травмирующего события - под его влиянием происходит скачек, скачкообразное изменение состояние функциональных систем организма. Функциональные системы переходят на новый уровень функционирования.

Более уязвимым, для влияния психической травмы,  с  нарушением адаптации, является сензитивный период в психическом онтогенезе (Шмаонова Л.М., 1974).

Проведенные исследования установили, что на воздействие психической травмы возникает три варианта патологического реагирования:  невротический, патохарактерологический, реактивно - психотический.



1.5 Психическая травма – подходы к систематизации.

Многообразные отношения,  в которые человек вступает  к  действительности, являются объективно противоречивыми. Межчеловеческие отношения, один из видов психогенных факторов, могут создать ситуацию стресса более острую, чем многочисленные сочетание стрессоров, т.е. импульсов стресса физического и химического характера.  Это подтверждается тем, что социальная недостаточность, снижение качества жизни и ограничения жизнедеятельности у 20% пациентов обусловлены, т.н. «большими психозами»; - 80% социальная недостаточность является следствием не психотических нарушений. Человек избегает стресса путем патологической диссоциации – путем бегства от собственных автобиографических воспоминаний или личностной идентичности.

Th. Kammerer (1974), привел обширную характеристику психических травм, Theorell H. (1974), выделил травматические факторы как предрасполагающие  к  заболеванию  и  разрешающие,  French  (1974)(цит. по Г.К. Ушакову (1978), ввел понятие личностно-средового соответствия, а Heath R.G.  аt all. (1972), изучал пространственно-временной аспект отражения раздражителей окружающей среды в функции нервной системы.

Г.К. Ушаков (1978), говорил о том, что классификация психических травм необходима для познания причинно-следственных  зависимостей в возникновении пограничных психических расстройств;  она позволит обеспечить возможность построения систематики  расстройств;  построить адекватную систему лечебно-профилактической помощи. 

Н.В. Ивановым (1971), выделено пять уровней реагирования на травму,  а Г.К.  Ушаковым и Б.А. Воскресенским (1975) - соответственно четыре уровня и тринадцать подуровней.  Травмы делятся: 1). массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности; 2). ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения); 3). пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия – кумир семьи): а)осознаваемые и преодолимые, б)неосознаваемые и непреодолимые; 4). пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

К настоящему времени существует следующая   систематика психогенных травм:

1) Сверхсильные, острые, внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи родителя.

2) Стрессовые события: природные катастрофы, несчастные случаи.

3) Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы.

4) Психогенные травмы, определяемые как ключевые переживания по отношению к каким-либо особенностям собственной личности.

5) Психогенные травмы, связанные с депривацией.

6) Хронические психогенные травмы, связанные с неправильным воспитанием, неблагополучием семьи.

7) Комбинации острых и хронических психогенных травм.

В этой классификации сразу же видны ее недостатки. Используются разные критерии для выделения травм (характер воздействия, переживания, личностные характеристики).

Исследования лиц с частыми и длительными травмами позволило создать теорию  коммулятивной травматизации  M. Хана  (Khan M.,  1963).

К хронической травматизации относится и фрустрация (по Rozenzweig S., 1945). Это столкновение какой-либо жизненной потребности индивидуума с непреодолимым психологическим препятствием (например, морально-этическая установка),  внутренним запретом. Согласно С. Розенцвейгу, фрустрация „имеет место в тех случаях, когда организм встречает более или менее непреодолимые препятствия или обструкции на пути к удовлетворению каких-либо жизненной потребности». Психическое состояние, вызываемое фрустратором несомненно стоит в зависимости от типа этого фрустратора. С. Розенцвейг выделил три типа таких ситуаций. К первому он отнёс лишения (privation), т.е. отсутствие необходимых средств для достижения цели или удовлетворения потребности. Второй тип составляют потери (deprivation). Третий тип ситуации — конфликт. 

Некоторыми исследователями высказываются сомнения в необходимости концепции фрустрации, поскольку охватываемые ею явления разнообразны и их можно объяснить, не прибегая к данной концепции (Лоусон Р.) в книге «Фрустрация. Развитие научной концепции».

Если обратиться к филологии, то термин frustration означает расстройство планов, уничтожение замыслов, т. е. указывает на какую-то травмирующую ситуацию, при которой терпится неудача. Согласно определению, которое дали Браун и Фарбер, фрустрация — результат таких условий, при которых ожидаемая реакция или предупреждается, или затормаживается. Лоусон, интерпретируя позицию данных авторов, поясняет, что фрустрация - конфликт между двумя тенденциями: той, которая относится к типу связи «цель - реакция», и той, которая возникла под влиянием интерферирующих условий. Согласно Лоусону и Марксу, дети при фрустрации проявляют большую эмоциональность, чем взрослые, потому, что обладают меньшими возможностями приспособления. Браун и Фарбер делают акцент на противоречиях, которые возникают при действии фрустраторов, и именно этой противоречивостью объясняют эмоциональность, которой обычно отличаются реакции в этих ситуациях.

Есть попытка всякую агрессию истолковать как фрустрацию. На этой позиции, например, стоят Миллер, Мауэр, Дуб, Доллард, - работники «Института человеческих отношений» при Иэльском университете. Чайльд и Уотерхауз, в противоположность Брауну и Фарберу, рекомендуют называть фрустрацией лишь факт (еvent) помехи, изучая его влияние на деятельность организма, но не приводят в пользу такого словоупотребления сколько-либо развитых обоснований. Исходя из понятия фрустрации как психического состояния, Левитов Н.Д. дает такое определение: фрустрация - состояние человека, выражающееся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемое объективно непреодолимыми (субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или решению задачи (Левитов Н.Д., 1967)

Имеются попытки, возвести явление фрустрации в ранг как закономерных явлений, необходимо возникающих в жизнедеятельности организма и личности (Майер). Для объяснения общественных явлений, социальной психологией предпринимаются попытки взять на вооружение понятие фрустрация. Так, например, в книге Долларда, Дуба, Миллера, Мауэра и Сирса «Фрустрация и агрессия» даже такие явления, как война, сводятся к драме ущемления личных влечений, надежд. Л. Берковиц считает возникающие в общественных отношениях агрессию не чем иным, как проявлением фрустрации, - конфликтом между человеком и средой, рассматриваемой как нечто враждебное человеку. Фрустрация сопровождается: агрессией,  отступлением и регрессией (Фрейд З.,  Фресс П.,  Пиаже Ж., цит. по Гурьевой В.А., 2001).  Фрустрация сопровождается: агрессией,  отступлением и регрессией (Фрейд З.,  Фресс П.,  Пиаже Ж., цит. по Гурьевой В.А., 2001).

Грин (Green) (цит. по Джекобсон Дж., Джекобсон А., 2005) предложил семь категорий травм, которые «охватывают типы травматичных агентов»: 1) Угроза жизни и целостности тела; 2) Тяжелый соматический вред или повреждение; 3) Получение намеренного вреда/повреждения; 4) Воздействие чего-то фантастического; 5) Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком; 6) Знание о попадании под воздействие вредоносного агента; 7) Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.

В классификации МКБ-10 психические расстройства, обусловленные своим происхождением психологическими (психогенными), причинами объединены в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформные расстройства». К ним относятся: тревожно-фобические; панические; тревожно-депрессивные; ипохондрические; соматоформные; истерические; навязчивости; реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации; неврастения и др. Сюда же относятся посттравматические стрессовые расстройства и социально-стрессовые расстройства.

В книге: «Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках» А.В. Рустанович, В.К. Шамрей (2001), приводят шкалу выраженности психотравмирующих воздействий в виде пяти степеней: от незначительной до катастрофической. Приводится классификация психогений, которая включает группы состояний (невротические реакции, невротические состояния, острые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы) и клинические формы: пять видов реакций, три вида состояний и пять клинических видов психотических форм. 

Классификация психогений, предложенная Семке В.Я. (2001) приводилась выше. 

Аксеновым М.М. и соавт. (2004) психогении разделены на 2 категории: поверхностные (фасадные) и глубинные. Они основными психогенными факторами предложили считать: внутрисемейные (68%), проблемы в свете интерперсональных отношений, бытовые, производственные, социально-психологические и юридические. 



1.6 Клинические варианты - как последствия психических травм, психогений.

Практически у любого человека  с  тем или иным типом нервной системы, под влиянием острой тяжелой или длительной психической травматизации может наступить срыв высшей нервной деятельности. Психотравмирующие ситуации  разделяются  на: острые и хронические. Острые, в свою очередь, делятся на: шоковые, угнетающие и тревожные (Шмаонова Л.М., 1985).

В жизненном опыте массив из психических травм и психогений у женщин больше, чем у мужчин.

Психогении и соматогении способствуют переходу предболезненных состояний в болезнь и на 30% чаще встречаются по разным формам патологии (Хохлов Л.К. и соавт., 1985). 

Предболезненные, начальные болезненные расстройства,  возникающие от воздействия психогений, объединены концепцией "психосоматическая дезадаптация". Многие авторы (Березин Ф.В. 1985;  Ковалев В.В. 1985; Hagedorn E. аt all., 1971; Cancinato C.M. аt all., 1974; Field H., 1982; Barsky, Wool, Barnett & Cleary, 1994),  причину психосоматических заболеваний рассматривали, как взаимосвязь  между  сомой  и психикой, на всех этапах патологического процесса. Отмечали формирование так называемой циркулярной зависимости или спирали. 

К длительным стрессирующим психогенным факторам относится поведение «значащего Другого» в ближайшем окружении субъекта, а именно в семье ("шизофреногенная мать или отец", алкоголики или психопаты родители, с акцентуациями  характера  родственники). «Значащий  Другой»  воздействует своим психическим  состоянием,  вербальным  и  невербальным  дискурсом. Этот "Другой" бессознательно спроектировав свое состояние и поведение на реципиента, формирует у него чувства, идеалы, убеждения, ценности за счет информирования,  внушения,  убеждения, вовлечения в деятельность, вплоть до вызывания подражания себе (с последующей интериоризацией). Это воздействие направлено на возникновение ощущения неопределенности,  которое, становясь характеристикой ситуации,  играет роль фрустатора для реципиента, препятствуя его оптимальной деятельности. Переживание высокого уровня  субъективной  неопределенности реципиентом, сопровождается повышением уровня тревожности,  возрастанием активности, повышением внушаемости. Возникает переживание страха,  причем подчас столь мучительного, что применение санкции воспринимается реципиентом с облегчением.

Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома:  1.  Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический  (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим);  3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций,  преходящие головные боли, бессонница,  необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющийся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.

По степени  выраженности  и продолжительности далее следует - реакция. Для невротической реакции (острая, подострая, затяжная), характерно отсутствие  целостной картины,  протекание без существенных соматических сдвигов,  возникновение непосредственно в связи с  неблагоприятной  жизненной коллизией и полное прекращение после ее разрешения.

Среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой (Козырев В.Н., Смулевич А.Б., 1981; Ромасенко Л.В. и др., 1985-1999). Отсутствие  стратегий совладания с внешними и внутренними влияниями, отсутствие адекватных способов функционирования приводит к болезненному состоянию (Ташлыков В.А.,1989). Формируется внутренняя картина  болезни - система адаптации человека к болезни, в основе которой - "значимые отношения",  "личностный смысл" и концептуализация им своих ощущений,  эмоций, мыслей в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней  психики  с  учетом жизненного опыта. Включается психологическая защита - механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, мало осознаваемого столкновения противоречивых потребностей, мотивов,  отношений с целью  уменьшения  тревоги  (Ташлыков  В.А., 1989). Выделены и описаны компенсаторно-защитные механизмы: 1. уменьшение психического дискомфорта с помощью компенсации и отвлечения деятельности на другие цели (включаются механизмы замещения, гиперкомпенсации, ухода в работу); 2.интрапсихические способы подавления тревоги,  сознательная переработка травмирующих переживаний (вытеснение,  отрицание, отреагирование); 3. рационализация, интеллектуализация - способы преобразования значимости психотравмирующих переживаний (Ташлыков В.А., 1989).

Выше приведенные представления различных исследователей указывают на то, что большое количество исследователей и проведенных исследований подтверждают значимость психической травматизации в нарушении психического здоровья. Проведенные исследования отражают различные подходов и рассматривают психическую травматизацию в различных аспектах. Приходится, в тоже время, отметить, что отсутствует четкая концепция в подходах, по прежнему нет определения, что такое психическая травма, психогении их этиопатогенетическая роль при психических расстройствах. 

1.6.1.Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР/PTSD).

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психической травмой для этого расстройства по определению Джекобсона Дж, Джекобсон А. (2005) является неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-механизмы индивида.

В некоторых исследованиях было показано, что у лиц, выживших после ужасающих травм, таких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. В других (недавно проведенных исследованиях) было показано, что ПТСР может развиться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как  автомобильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.

Сами по себе травматизирующие события, имеющие место при межличностных взаимодействиях, не фатальны; по данным С. Сarvajal (1996), соответствующие посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), завершаются полным выздоровлением в 73 % случаев.

Другими авторами (Александровский Ю.А., 2000; Ursano R., 1994), отмечено, что переживания людей, переживших катастрофу, войну, если даже они не получили телесных повреждений, бесследно для них не проходят. Спустя несколько лет, после пережитой жизнеопасной ситуации, у них развиваются (связанные с ней), различные невротические и патохарактерологические стигмы. На их фоне, нередко, формируются патологические состояния (Figley Ch. R., 1978; Wieson J., 1978). Распространенность  ПТСР колеблется от 1 до 12 % среди популяции и достигает 30% среди населения, подвергшегося влиянию бедствия или катастрофы (McCauhey, 1994).

Выделены основные критерии ПТСР (цит. по Александровский Ю.А., 2000): 1) установление факта перенесенного стрессового состояния во время бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, (результатом является откладывание принятия необходимых решений); 4) комплекс неврастенических расстройств; 5) проявления отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатии.

Когда существует более одной не разрешившейся травмы, активация одного воспоминания может активировать другое. Жертвы ПТСР всегда эмоционально перегружены; они не могут использовать эмоции как сигналы к руководству во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринимать.

К варианту ПТСР большинство исследователей относят и последствия сексуального насилия (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Kiser L.J.  и соавт., 1992; Brier J.  и соавт., 1993). Посттравматический синдром изнасилованных описал Burges A. (Burges A., 1974). Сексуальное насилие является наиболее постыдным из форм насилия. Специальные международные исследования, проведенные в 21 стране мира, показали, что от 8% до 36% женщин и от 3% до 29% мужчин перенесли в возрасте до 18 лет сексуальное насилие. 25% жертв сексуального насилия находились в возрасте до 5 лет; в возрасте от 6 до 11 лет – 35%; в возрасте от 12 до 17 лет – 41%. Статистические данные подтверждают ведущую роль мужчин в сексуальном насилии (80%), но не отрицается участи женщин. В современном обществе увеличивается процент сексуального насилия, совершаемого женщинами. 20% насильников – женщины, 14% совершают насилие по отношению к мальчикам, а 6 % - по отношению к девочкам. Нередко субъектом насильственных действий становится мать ребенка. Любое сексуальное насилие разрушительно (цит. по Насилие в семье: особенности психологической реабилитации 2004). Последствиями изнасилования считаются: ПТСР; нарушения поведения; расстройства когнитивной сферы; личностные расстройства. Считается, что нередко сексуальная травма вытесняется и амнезируется. «Неизжитые» и «вытесненные» травмы, становятся причиной психических расстройств у взрослых (C. Terr Lenore 1991.,  цит. по Морозова Н.Б., 1999).

	Описаны травматические стрессовые события военного времени (Джишкариани М.А., 2000), а  также стрессоры послевоенного времени названные как радикальные социальные перемены. 

Указывается, что травмирующий стресс  вызывает  неразрешимые  и необратимые тотальные  изменения (вследствие хронического реактивного состояния по К. Ясперсу (переиздание 1996), в жизни личности. В результате воздействия психической травмы возникают и психобиологические эффекты (вследствие способности нейронов к физическому изменению): 1) психобиологические эффекты как чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме; возбуждение на сильный нейтральный стимул из-за утраты способности разграничивать стимулы; 2) нейрогуморальные эффекты как повышение уровня катехоламинов; снижение уровня глюкокортикоидов; снижение серотонинэргической активности; усиление опиоидного ответа; 3) нейроанатомические эффекты как уменьшение объема гиппокампа; активация миндалины; снижение активности поля Брока; 4) эффекты - уменьшение иммунологического ответа. 

К настоящему времени констатируется, что мало изучены многие стороны социальной жизни человека и их влияние на его психическое здоровье. Необходимо изучить сложную прямую и обратную связи между индивидом и социумом. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес имеют психосоциальные  факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека. Многими исследователями отмечается, что современный аспект изучения психической адаптации человека приобретает особое значение (Дмитриева Т.Б., 1997). 

Таким образом, основная задача состоит в признании принципиальной концептуальной позиции, что современная психиатрия  постулирует - социальные воздействия  определяют, формируют  высшие психические функции человека, и от них зависит его психофизическая адаптация. Возникающие психические  расстройства – это  следствие влияния на организм  биопсихосоциальных факторов (“Руководство по социальной психиатрии” 2001; Войтенко Р.Г., 1998). В столкновениях с социумом затрагиваются все уровни биопсихосоциальной организации человека.

1.6.2.Социально стрессовое расстройство (ССР).

С 1991 г. опыт работы, некоторых авторов, по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в России, позволил сформулировать концепцию о социально-стрессовых расстройствах (ССР), возникающих у людей в психогенно-актуальной социально-экономической и политической ситуации (Александровский Ю.А., 2000). При данном расстройстве, по мнению авторов (Положий Б.С., 1994), наблюдаются проявления «кризиса идентичности». При этом выделяется  три клинических варианта: 1) аномический; 2) диссоциативный; 3) мегифренический. Социально стрессовое расстройство проявляется доклиническими (психологические реакции), и клиническими (невроз, патохарактерологическое развитие личности, алкоголизм), расстройствами. Основные клинические проявления ССР: вегетативные дисфункции; нарушения сна; астенические расстройства; истерические расстройства; панические расстройства; другие невротические и психопатические нарушения.

Особо показательны проявления социально стрессового расстройства,  у лиц с вынужденной миграцией. Авторы при обследовании мигрантов обращают  внимание  на  высокую степень риска развития психогенных расстройств. Выделили у них психотравмирующие комплексы и наиболее типичные стресс-факторы (Незнанов Н.Г.,  Телия К.К., 2001).

Выделение ССР является примером анализа влияния социальных психогенных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных психических расстройств (Александровский Ю.А., 2000).

Анализ влияния социальных психогенных факторов вплотную приводит к многозначному аспекту психогения. В доступной нам литературе мы нашли разные работы, которые были  посвящены различным аспектам этому значительному феномену, как психогения. Во многих работах сильная психическая травма объединена с психогенными воздействиями менее выраженными, под общим названием психогении. В других работах под психогениями понимаются психогенно вызванные психические состояния и факторы среды. 

Объективно выделяется острая  и хроническая травматизация, но рабочей классификации нет. Отчасти, в связи с этим не разработаны многие аспекты лечения последствий хронической травматизации, хронических последствий фрустрирующих состояний.

Нами (Кровяков В.М., 1996), выделены и описаны психогении у лиц, которые заняты в специфическом промышленном производстве. В производственной деятельности человек вынужден подчиняться различным требованиям, подавляя свои эмоциональные, поведенческие реакции. Производственные опасности вызывают ощущения, представления высокой степени интенсивности – фрустрирующие переживания.

В монографии «Психогении в экстремальных условиях» (Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П., 1991), систематизирована и представлена клиника психогенно обусловленных психических нарушений, наблюдаемых при стихийных бедствиях и катастрофах. Авторами рассмотрена их величина и структура.



1.7. Роль травмы в возникновении эндореактивных состояний.

Изучение эффектов, возникающих в результате социального воздействия, приковали к себе внимание исследователей только в последнее десятилетие (Кендалл Ф., 2002). Особенно отмечается роль ключевых социальных влияний, собственно со стороны родителей и сверстников (Кендалл Ф., 2002).

Значимость психогенного воздействия очевидна, и, тем не менее, мало разработана. Считается, что в основе психогений лежит несоответствие индивидуальной психобиологической реактивности и силы, характера средовых воздействий. Необходимо сразу же отметить парадокс, что при этом сразу объединяется психобиологическая реактивность и сила средового воздействия.

Под влиянием  психогенных факторов (психическая травма,  психогении),  все звенья,  обусловливающие функциональные возможности переработки информации (поиск, восприятие, анализ, синтез, хранение, использование и др.),  могут нарушаться,  функционировать извращенно или  на сниженном уровне и отсюда нарушение адаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Психогения, воздействуя  на неспецифические системы мозга, вызывает их дисфункцию. Происходит диффузная дезинтеграция нервных  процессов  в коре головного  мозга и в вегетативных центрах диэнцефалона. У индивида повышаются параметры вегетативной  перцепции,  что  свидетельствует  о снижении  порога чувствительности к интрацептивным стимулам и их "прорыву" в психическую сферу. В связи с  этим  увеличивается  тревожность, нарастание  напряженности,  которая  увеличивает гипервентиляцию,  что вновь усиливает вегетативные расстройства. Нестабильность паттерна  дыхания, флюктуирующая гипокапния, редукция мозгового кровотока и гипоксия мозга - патогенетический механизм состояний психической дезадаптации (Вейн А.М. 1981;  Молдовану И.В., 1990).

75% лиц, после воздействия психогении находятся в состоянии аффективной реакции  и выявляют аффективную дезорганизацию поведения, вплоть до совершения суицидальных попыток (Бочерников Н.Е., Харченко Е.Н., 1978). Именно показатель самоубийств является наглядным выражением важности психогений. Отчеты ВОЗ постоянно констатируют факт большой распространенности самоубийств и попыток к самоубийствам во всех странах мира (Ашикин Д.Б., 1966; Conwell Y. аt all., 1996; Rihmer Z., 1966; Isometsa E. аt all., 1997; Амбрумова А.Г., Бородин С.В., 1981). Отечественные психиатры (Амбрумова А.Г., 1983),  считают, что только 30% самоубийств совершают психически больные, а остальные находятся в пределах психической нормы и самоубийство или попытка вызваны психогениями. Экспертами ВОЗ (1993), разрабатываются программы по достижению «здоровья для всех», которые предусматривают достижения устойчивого и непрерывного сокращения распространенности психических расстройств, улучшения качества жизни, прекращения роста тенденций к самоубийству и попыткам самоубийства.

Признавая значимость психогений в происхождении начальных  проявлений  болезненных  состояний,  тем не менее, не абсолютизируется их роль; указывается, что во всех случаях оцениваться должны индивидуально-значимые вариации психогенной (экзогенной),  и эндогенной составляющих.  К последней могут быть отнесены показатели соматического  здоровья,  "органическая предиспозиция"  нервной системы (Александровский Ю.А.,  1995) и другие параметры, составляющие понятие "почвы" по С.Г. Жислину (1965).

Во время возрастных кризисов или сомато-психической нестабильности, которые могут быть повторением цикла, начинаются вновь переживаться и  проецироваться  на  отношения с окружающими давно забытые травмы, фрустрации, возникшие из отношений с родителями,  значащими другими. Реакции бывают неуместными и нереалистическими, потому что не имеют связи с ситуацией в настоящем. 

Неосознаваемый эффект внешних раздражителей,  вызывающих "беспричинную" отрицательную эмоцию,  обусловлен активацией временных  связей, которые сложились после воздействия психогений (заинтересованы образования лимбической системы). В  этих  случаях человек не осознает причину изменения своего настроения. В условиях эмоционального напряжения, вероятность того,  что какой-либо внешний  раздражитель не будет осознан, особенно велика. 

Складывающиеся психотравматичные условия приводят к  возникновению  измененных  или "гипнотических" состояниях  сознания,  в  которых ощущение собственной идентичности  человека  может  дестабилизироваться. В  таких  ситуациях внутренняя модель значимого Другого может  оказаться  "отщепленной  от идей, которые человек воспринимает как свои собственные". В эти моменты возникают представления об овладении,  расщеплении. Они  возникают  как следствие паттернов "глубинной структуры", относящейся к значимым другим так полно и глубоко, что функционируют как "второе сознание" (Дикман Х., 2000; Калшед Д., 2001; Юнг К., 1977). В определенных  ситуациях эти глубинные структуры могут проявляться в виде поверхностной структуры в  поведении  человека. Во  время  дезадаптации контроль над всей жизнедеятельностью переходит к гипнотическому сознанию. Нормальное сознание не всегда полностью подавлено. Оно  может  даже осознавать некоторые проявления,  но психические явления находятся вне пределов его восприятия и контроля. К примеру,  больные,  описывая, те или иные ситуации,  бессознательно воспроизводили в движениях,  как некоторая часть их интернализовала  «их». В процессе взаимодействия с ближайшим окружением, человек имеет тенденцию регрессировать к прошлым событиям, на которых он оказался "зафиксированным". Он также регрессирует  к  ключевым отношениям,  внутри которых сформировались его представления и впечатления. Даже больше,  человек воспроизводит интернализованные физические симптомы  значимых  людей  в  качестве способа сохранения привязанности. Имеются наблюдения людей, которые удерживали свою связь с отцом или матерью через аллергию и другие  болезненные проявления - точно так же,  как это было у их родителей. Необъяснимыми остаются случаи значительного улучшения  психосоматического состояния больных и прекращения приступов психических расстройств после разрыва отношений со значимыми другими и особенно с родителями.

Для адаптации человек обладает готовностью к адекватному истолкованию обрушивающегося на него психологического воздействия,  располагая иммунитетом против знаков, дискурса ориентированных на манипулирование.  При сверхстимуляции, в связи с большим количеством стимулов, воздействующих на органы чувств,  особенно если они носят  хаотический дезорганизующий  характер,  способность к сохранению устойчивой модели мира нарушается, и возникают психические расстройства. Адаптация к изменившимся  условиям  проходит  через этап неустойчивой психической деятельности,  характеризующейся появлением препатологических  состояний, непатологических  реакций. К примеру, пребывание  в  одиночестве как  аналог опасности.

Воздействие неопределенного до настоящего времени пространственно-временного континуума или патогенного паттерна факторов в момент, в котором происходит снижения реактивности  и  резистентности  виртуальных, генетически  детерминированных  пределов  изменения  реактивности и резистентности организма человека - запускает патогенетический процесс. Наличие биологических  предрасполагающих  факторов  в сочетании с психосоциальными (пусковыми), приводят  к  дезадаптивным реакциям. Начавшееся  патологическое состояние замыкает самостоятельный порочный патогенетический круг биохимических,  нейроэндокринных и психопатологических отклонений.

Под влиянием психогении, возникающие отрицательные эмоции  толкают индивида к более энергичному поиску путей улучшению своего состояния (удовлетворения потребностей: в безопасности, комфорта и т.д.), что приводит к нарушению афферентного синтеза,  рассогласованию аппарата оценивающего  результат  действия,  и в итоге искажение оценки ситуации и неправильному поведению. Это происходит за счет недостаточной сформированности эмоционального и смыслового опыта индивида. Возникает патологическая эмоционально-смысловая регуляция восприятия стимулов, формирование искаженных отношений. По мере накопления аффекта возникают психосоматические расстройства с разнообразными вазо-вегетативными нарушениями (психосоматические болезни: астма, язва желудка, колит и др.). Выделены этапы:  1) Этап витализации депрессивного аффекта. При хроническом стрессе тревожная реакция сменяется депрессивной (Жариков Н.М. и соавт., 1979); 2) Этап подключения когнитивной системы – возникновения бредовых переживаний. Тревога, двигательная заторможенность приводит или запускает тенденцию к изоляции, отгороженности. Аффективное напряжение порой лавинообразно усиливается и приводит к срыву регуляторных механизмов – вплоть до нарушения сознания и т.д.  Различные сочетания нарушений этих  механизмов и  определяют  варианты психических расстройств. Психогения, как субъективно значимая, проходит активную интрапсихическую  переработку (пересматривается прошлый опыт,  актуализируется проблема выбора: интеграция или отчаяние, поиск ресурсов). Личность использует  в  качестве  интрапсихической защиты механизм "эмоциональной закрытости" (Krystal J., 1979; цит. по Breznits S., 1983). Иногда утрачивается  способность мобилизовать себя на необходимую адаптивную отстраненность (Breznits S., 1983), позволяющую через механизм "расщепления" поддерживать жизнедеятельность. Длительная психологическая личностная борьба по  перестройке  себя  и  значимых  условий внешнего  мира под собственный субъективный образ, приводит к уменьшению адекватных психологических связей с ним.  Личность переориентирует  и направляет свою деятельность на мир внутренних,  собственных,  субъективных (неприятных), ощущений,  которые порождаются длительно напряженными биологическими системами. Далее создается стереотипное эмоционально-стрессовое  реагирование на жизненные схожие ситуации; формирующиеся в этих случаях патологические функциональные системы лежат в основе психосоматического цикла (Румянцева Г.М.  с соавт., 1989; Смулевич А.Б. с соавт., 1990; Цаунэ М.К. с соавт., 1990; Цвирко Л.И.  с соавт.,  1992;  Матвеева Е.С.  с соавт.,  1993; Коркина М.В., Марилов В.В., 1995; Маколкин В.И. с соавт., 1995 и др.). Соматопсихические недостатки в свою очередь становятся источником моральных страданий и формирование комплексов собственной неполноценности, дают повод к разнообразным аномальным переживаниям (Stutt Y., 1967). Те, подавленные  и вытесненные высокой интенсивности ощущения или табуированные способы отреагирования, приводят к определенным функциональным  сдвигам в организме на нейрогуморальном и психофизическом уровне реагирования (функциональные реакции при многократных  повторениях, как  известно,  могут  биологически фиксироваться) (Ушаков Г.К., 1987; Семичев С.Б., 1987; Hagedorn E. аt all., 1971; Uexkull Th., 1986; Ponteva M., 1990). Как пример были изучены психические состояния у ликвидаторов аварий на АЭС (Румянцева Г.М., 1995), и выделены основные проявления: а) потеря ощущения сопричастности с происходящим; б) автоматизм; в) изменение чувства времени; г) потеря чувства реальности; д) представление «укороченного будущего». Такова нейрофизиологическая модель психической дезадаптации (Александровский Ю.А., 1993).

Схематично патогенез психических нарушений, по данным литературы, представляется так: После воздействия  психогении идет активация симпатоадреналовой системы с гиперпродукцией катехоламинов, с изменением функциональной активности вегетативной нервной системы. Нарушаются функции лимбико-ретикулярного комплекса, далее дисбаланс нейрогуморального звена гомеокинеза. В конечном итоге наступает нарушение целостности «барьера психической адаптации», с изменением адаптированного психического реагирования.

"Накопление невротизирующих механизмов" и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события является отражением общих закономерностей формирования функциональных  возможностей  барьера психической  адаптации и его нарушений, и проявляется нарастанием соматических нарушений,  близких по своим особенностям к психосоматическим расстройствам  (Александровский Ю.А.,  1993 и др.).  Можно говорить об окончании латентного или допрогредиентного этапа (Б.Д. Фридман,  1934), допроцессуального (С.И. Гольденбергер,  1934); во всяком случае - предболезненные состояния переходят в болезнь (Хохлов Л.К.  и соавт., 1985 и  др.), с последовательным выявлением всего комплекса "психологических последствий" (Антонов В.П., 1987).

Не менее важное значение  имеет  и хроническая травматизация. Речь идет не об отдельных острых,  чрезвычайных по силе "ударах",  а о  длительной  систематической травматизации. Эта  травматизация состоит из бесконечной череды сильных и повседневных воздействий или,  напротив, только из мелких, но беспрерывно  действующих  (унижения,  угрозы,  психологическое истязание и пр.) травмирующих актов. Постепенная невротизация и ухудшение здоровья человека происходят чаще всего под влиянием стресса,  продолжающегося длительное время малыми  "порциями". Хроническое пребывание в таких условиях более опасно, чем одноразовая конфронтация со значительным стрессом. 

При длительном действии психогении происходит «подготовка аффективной почвы», снижение порога аффективной выносливости, сенсибилизация психики в результате хронического, кумулирующего действия психогении. Формируется  неспособность формировать эмоционально-смысловой опыт. Психогении ослабляют нервную систему (Симсон Т.П., 1956). Хроническая психотравмирующая обстановка вызывает депрессию истощения (нарушения в симпатоадреналовой системе).

Этиологическая и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного психогенного развития личности, в основе которого лежит депрессия с нарастающим аффективным истощением. Формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью. Идет накопление аффективного напряжения, психогенная «сенсибилизация» психики повторными кратковременными психогенными воздействиями. 

Перенесенные в жизни травматичные события представляют собой болезненный опыт, который «залегает слоями в возрастных периодах».

 Психогенные факторы вызывают реакции на  определенных  уровнях  и подуровнях реагирования. Обобщив многие данные литературы в этом аспекте (Ушаков Г.К., 1978; и др.), приводим  систему уровней реагирования на психогении:



Уровень реагирования:                              Подуровни реагирования:

       

      Бессознательный

1. Внеличностный                                              А. нейрометаболический,

 (соматических и нейрофи-                                     нейроэндокринный,

 зиологигических процессов)                                  нейровегетативный,

                                                                                    сосудисто-вегетативный

        Осознание

 2. Личностный                                                    Б. нервно-психический.

                                                                                  (невротический, неврозо-

                                                                                подобный, психотический)



 Под влиянием психической травмы, вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные  эмоции  могут  возникнуть разнообразные психические расстройства. Для возникновения психических расстройств имеют значение два фактора: характер и сила психической травмы,  с одной стороны,  и особенность почвы, на которую травма влияет, - с другой.

Еще одним актуальным аспектом психотравматизации является преморбидное патологическое состояние (patos). Возникает вопрос, откуда, от чего  возникает это преморбидное состояние, как и под воздействием чего, оно  формируется? Как фаза скрытых преобразований патологических механизмов болезни переходит в текущий процесс?

Выделение отдельных вариантов преморбида предпринимались H. Hoffman 1926; E. Khan 1923; K. Kleist 1923; M. Bleuler 1972; Пекунова Л.Г., 1974. Попытки выработать четкую типологию преморбидной личности оказались малопродуктивными (Джангильдин Ю.Т., 1997). Многие авторы говорили о тесной связи психогений с конституционально-личностным фактором, но исследований практически не проводилось. Отсутствует завершенная типология нормальных и аномальных личностей с этиопатогенетических позиций.

Имеется указание Ушакова Г.К., что ответ на вопрос, какие расстройства можно ожидать у конкретного человека, в случае болезни, напрямую связан с тем, каково содержание преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Взаимоотношение психогении и почвы многообразны,  и рассматриваются в различных аспектах. Эти отношения различны в зависимости от того, носят ли проявления преморбида латентный (субклинический), резидуальный или актуальный характер. Значение имеет то, что почва приобретенная или конституциональная. Выделяются три аспекта (уровень),  взаимодействия почвы и психогении:  1. уровень - поверхностный. Роль почвы ограничивается патопластическими влияниями: психогения облегчает возникновение психогенных расстройств,  являясь формообразующим фактором;  2.  уровень - более глубокий. Фактор почвы играет в психогенной реакции патогенетическую роль вместе с психогенией. Психогения  обнажает,  проявляет почву (декомпенсация психопатий, психоорганического синдрома); 3. уровень самый глубокий, предполагает такой характер взаимодействия почвы и психогении, когда изменяется сами причинно-следственные отношения (связи).

Ранее связь конституции с последующим развитием психоза понималась как прямая и непосредственная (Кречмер Е., 1930). Развитие «функциональных психозов» представлялось ни чем иным, как «реакцией» особой конституции на психотравмирующие или другие патогенные моменты (Ballet Z., 1903).

При психогенно-депривационном психическом дизонтогенезе (коррелирует с выраженностью психических нарушений), выделены этапы, (приводящие к психическим расстройствам): А.Первый этап – проявления относятся к соматовегетативному уровню реагирования организма, когда на психогении, структурируются  начальные проявления дизонтогенеза в виде невропатии. Это особенно выражено, если психогенное воздействие произошло в первый возрастной криз (3-4 года); Б. Второй этап – психофизиологические изменения, связанные с соматопсихическим перенапряжением и появлением псевдоаутизма, астенической несостоятельности. Динамика сопровождается формированием измененной личности; В. Третий этап – нарушение, которое возникает в результате недостаточности дизонтогенетических механизмов в адаптации к возрастающим социально-психологическим нагрузкам. Имеет место континуум дезадаптационных нарушений между предпатологией, предболезнью  и болезнью.

По мере "созревания" аномального  личностного  реагирования  утрачивается приспособительный  (адаптивный),  характер поведения,  происходит ломка сложившихся механизмов психологической защиты с концентрацией внимания на узком круге аффективно заряженных представлений,  возрастает удельный вес разнообразных психосоматических отклонений. Если у индивида имеются ресурсы, то возникают гиперкомпенсаторные образования в виде педантичности, скурпулезности и т.д. Личностные изменения формируются на фоне снижения, приспособления к социальной действительности (адаптация с чертами патологического приспособления). Адаптация к изменяющимся  условиям среды проходит  через этап неустойчивой психической деятельности, характеризующейся появлением препатологических  состояний, непатологических  реакций. Напряжение адаптивных  механизмов  приводит  к срыву психического приспособления, далее - к клинически развернутым острым и подострым формам, а затем - затяжным состояниям. 

Под  влиянием психической травмы,  вызывающей страх, тревогу, опасения, обиду, тоску или иные отрицательные эмоции могут возникнуть разнообразные психические расстройства. При этом психическое расстройство является подлинным выражением психической травматизации. До настоящего момента отсутствует четкое определение понятий психическая травма и психогения. Под психогенией Binder H. (1967), понимает необычные травматизирующие воздействия среды, т.е. такие которые действуют психотравматически в силу своей объективной тягостности (цит. по Клиническая психиатрия под ред. Г. Груле., Майер-Гросса., и др.1967).

Оказались малопродуктивны попытки выявления определенных объективных ситуаций («болезнь, одиночество, семейные конфликты») как своеобразных моделей возникновения различных психических травм и психогений. 

Мало изученными остаются семантические, смысловые аспекты происходящего, которые в значительной степени определяют патогенетические эффекты объективных событий. Имеется отчетливая связь психической травмы с семантикой переживаний, с их значимостью для субъекта, с их «смыслом». Рожновым В.Е. (1979), ставились вопросы: 1. какие элементы сознания являются чувствительными к психической травматизации? 2. в какой мере связана подверженность психической травматизации с уровнем онтогенетического развития. Ответы на эти вопросы до сих пор не получены. Общую теорию психической травматизации предстоит еще создать (Рожнов В.Е., 1979).



1.8. основные аспекты проблемы психогении в развитии эндогенных расстройств.

Роль психической травматизации в формировании преморбида, удельного веса травм и психогений в биографии психически больных не изучена. Наиболее полно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (Kessler, 1997) и с тревожными расстройствами и шизофренией (Fiedler, 1995; Golberger & Breznitz, 1993). Многие авторы указывали на повышение числа критических жизненных событий в период, предшествующий депрессии (Broun & Harris, 1978; Kessler, 1997), а  тревожные расстройства и другие психопатологические расстройства могут провоцироваться травматичными жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992). По шизофрении данные неоднозначны. Беббингтон (Bebbington, 1996), пришел к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий  в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические события обладают пусть не большим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания; прежде всего хронические семейные стрессы (Leff, 1996).

	Под критическими, изменяющими жизнь, событиями принято считать такие события, которые удовлетворяют следующим критериям (Fillip 1990): 1. их можно датировать по времени; 2. они сопровождаются качественной структурной реорганизацией в структуре индивид-окружающий мир; 3. они сопровождаются выраженными аффективными реакциями. В этих случаях психическая деятельность подвергается перегрузке из-за необходимости адаптации. К критическим жизненным событиям относят 43 жизненных события (Social Readjustment Rating Scale – оценочная шкала социальной реорганизации), к которым необходимо заново приспосабливаться. Для изучения используются шкала жизненных  событий и трудностей (Life-Events – Difficulties Schedule) (автор Brown (Cohen at al., 1995), и Мюнхенский список событий, авторы Maier-Diewald et al (Westhoff, 1993). В западной психиатрии широко распространена шкала Holmes-Rahe. В этой шкале психотравмирующие события имеют бальную оценку и на основании суммы баллов, судится сила и интенсивность психического воздействия жизненных событий. Так, наивысшее количество баллов за травмирующее влияние отдается смерти супруга (100 баллов); развод (73 балла), тюремное заключение (63 балла), выход на пенсию (45 баллов) и т.д. На основании арифметического подсчета баллов предполагается априорно оценить в процентах риск возникновения невроза.

Используется еще один перечень жизненных событий и трудностей  по Брауну и Харрису, а также по Брауну и Морану (Brown & Moran, 1997 цит. по Карсон Р. и соавт., 2004). Перечень позволяет оценить значимость того или иного события для индивида. В числе обыденных стрессоров в Китае чаще всего называются проблемные межличностные отношения (Zheng & Lin, 1994 цит. по Карсон Р. и соавт., 2004).

Близким к психической травматизации является «список событий приводящих  к фокальному стрессу» (Четик М., 2003), в него входят: 1) смерть в семье (родителя, сиблинга, родственника); 2) развод; 3) операция или госпитализация ребенка; 4) серьезное соматическое или психическое заболевание члена семьи; 5) серьезная болезнь ребенка; 6) самоубийство члена семьи; 7) «жизненный кризис» у родителя (работа, любовная связь); 8) рождение младшего брата или сестры; 9) разлука с родителями или другим лицом опекающим ребенка; 10) перемена места жительства семьи.

Г.М. ван Прааг (2005), указывает на множество минусов у современных исследований стресса в психиатрии, предлагая совершенствовать диагностические опросники.

Причины психических расстройств, в аспекте психогений, кроются не столько в ситуационных моментах, сколько в состоянии человека к моменту стресса. Считается, что изменения личности предшествуют возникновению психоза и эти изменения являются результатом проявлений дизонтогенеза (часто без уточнения этиологического фактора).

В 68,5% началу болезни предшествуют провоцирующие факторы: психическая травма в виде: болезнь и утрата близких, трагические происшествия с самим пациентом или его родственниками, инцест или изнасилование; неудачи личности (не поступление в вуз и т.д.); напряженное ожидание предстоящих событий; изменение стереотипа жизни; смена места жительства и работы; соматогении; инфекционные болезни; беременность и роды. (Мазаева Н.А., 1981).

Об изменении характера реагирования на внешние моменты, в виде повышенной чувствительности к явлениям повседневной жизни, говорил Гиляровский В.А. (1935), относя это к числу первых признаков шизофрении.

Определение роли психических травм в качестве фактора провоцирующего или обостряющего течение психических и соматических расстройств занимались Л.М. Розенштейн, Л.Я. Брусиловский, А.Н. Молохов, С.Г. Жислин, E. Bleuler, C. Birnbaum  и др. (Рожнов В.Е., 1979).

Психическая травматизация приводит к развитию расстройств настроения. Тяжелые расстройства настроения возникают в 10-20 раз чаще, чем, например шизофрения (Kaelber, Moul & Farmer, 1995, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Депрессия обычно вытекает из одного или нескольких тяжелых стрессовых событий (утрата или выпадение индивида из социальной сферы). 

События, характеризующие опасность или  угрозу, часто предшествуют развитию тревожных расстройств (Finlay-Jones & Brown, 1981, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). В году предшествующему развитию депрессии у индивидов наблюдаются три типа событий: соматические заболевания, смерть или развод, события, обрывающие социальные связи (Dohrenwend et al., 1986, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004). Связь сильного стресса и возникновение маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов отмечена Элликоттом и Хэмменом (Ellicot, Hammen et al., 1990; 1995, цит. по Карсон Р., и соавт. 2004).

Высказывалась идея количественного развития шизоидной конституции до состояния психоза (A. Borel, G. Robin, Minkowscki Е.,  1927; Levy-Valensi, 1948; Baruk, 1957). В тоже время Homburger A (1926), говорил, что сведение препсихотических шизофренических черт, к шубу в раннем детстве, для большинства случаев остается гипотетичным.

Исследований о роли психической травмы, психогений в возникновении, характере психической патологии недостаточно. Основные работы посвящены аффективно-шоковым реакциям и психогенным психозам, возникающим непосредственно во время травмы. Реактивные состояния и психозы подразделяются на: 1) аффективно-шоковые психогенные реакции; 2) депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия); 3) реактивные (психогенные), бредовые психозы (1. реактивное паранойяльное бредообразование; 2. реактивные параноиды – параноид в условиях изоляции и параноид внешней обстановки по Жислину С.Г. (1965); 4) истерические психотические реакции или истерические психозы (1. истерическое сумеречное помрачение сознания – ганзеровский синдром; 2. псевдодеменция; 3. пуэрилизм; 4. психогенный ступор.) (Шмаонова Л.М., 1985).

Экспертами ВОЗ установлены факторы важные для развития психических расстройств: 1). Образ жизни – 40-45%; 2). Наследственность – 25-30%; 3). Развитие медицины – 20%; 4). Окружающая среда – 15% (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., 1996; Kazdin A.E. аt all ., 1997; Rutter M. аt all, 1997). В диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в развитии психических расстройств.

В системе "воздействующих психогенных факторов" при различных ситуациях,  вызывающих нарушение адаптации с клиникой психических  расстройств выделяются специфические и неспецифические психогении. Под специфическими психогениями понимаются хронические фрустрирующие  переживания,  которые  возникают  от  специфических факторов. Неспецифические психогении это психогенные факторы неспецифического характера и  переживания,  возникающие  от  возникшего психосоматического состояния. Известно, что подавленные и вытесненные, высокой степени интенсивности ощущения или  табуированные способы отреагирования приводят к определенным существенным функциональным сдвигам в организме на уровне  психофизического  реагирования (Ушаков Г.К.,  1987;  Hagedorn E. аt all., 1971;  Кровяков В.М., 1996).

Под влиянием  психогений изменяются психофизиологические параметры у человека,  формируется состояние психоэмоционального напряжения, которое  определяется  направленностью характеристик доминирующего в исходном состоянии паттерна вегетативной активации. Далее изменяющаяся реактивность  организма создает бесконечное разнообразие индивидуальных сложнейших проявлений,  как реакций на повреждение  -  реакций  первичных, вторичных  и  т.д. Возникающий соматовегетативный синдром,  связанный с истощением,  перестройкой реакций с постоянным  отрицанием  психических структур  и  формированием  новых,  принимает патологический характер; хронические фрустрирующие  состояния  обуславливают  хронифицирующиеся висцеро-вегетативные расстройства,  а далее формирование нервно-психических расстройств. Возникновение психических расстройств  совпадает  с моментом сензитивного  периода  развития и психогенного влияния в виде психической травмы или психогении.

Многие авторы в своих книгах и статьях (Гейер Т.А., 1933; Мелихов Д.Е., 1960,1963; и др.), подчеркивали необходимость синтеза социальных  и клинических данных и отражение этого в исследовании. Признавая необходимость комплексного подхода в изучении психических расстройств, авторы, тем не менее, концентрируются только на клинических характеристиках.

Универсальность травматического опыта  в предопределении душевных заболеваний как гипотеза никогда не отрицалась и сейчас активно обсуждается клиницистами (Heigl-Evers und ott, 1996; Hirsch, 1996). 

Основные аспекты проблемы психогений в свете развития психических расстройств, в частности шизофрении, изучались Сербским В.П. (1900), Осиповым В.П. (1931), Краснушкиным Е.К. (1933), Кербиковым О.В. (1934), Сухаревой Г.Е. (1952), Морозовым Г.В. (1964), Смулевичем с соавт. (1978) и др. Серейский М.Я. (1934) считал, что психогенные реакции проторяют дорогу развитию шизофрении. Деменьтьева Н.Ф. (1965), Герасимов С.В. (1969) считали, что психогенный фактор способствует развитию шизофрении.

По мнению E. Bleuler (1983), психогенные включения сопровождают шизофрению на всем ее протяжении. McDougall полагал, что сущность шизофрении  - психогенная. Mаyer А. (1930), главную роль придавал переживаниям и семейным обстоятельствам (Wyrsch J., 1967). C. Jung – утверждал психогенез шизофрении.

Влияние психогений на течении шизофрении рассматривали Алимов А.К., 1961; Нутенко А.А., 1963; Шумаков В.М., Лунц Д.Р., 1972. Другие авторы: Янушевская Н.К., 1948; Рохлин Л.Л., 1962; Боброва И.Н., и Холодвская Е.М., 1975 – говорили об их неоднозначном влиянии на психотический процесс. Ey H. (1974), отмечал, что реактивные включения обнаруживаются в структуре всех психических заболеваний и неврозов. Колесина Н.Ю., Дубницкая Э.Б., (1980) описали три варианта воздействия психореактивных факторов при шизофрении. Spring B. указано, что невозможно установить связь развития расстройств со стрессом.  Смулевич А.Б. и соавт., (1976), Лакосина Н.Д. (1980) указали на появление неврозоподобной симптоматики на инициальном этапе шизофрении обусловленной психогениями.

Было проведено исследование семей с психически больными в трех поколениях (Пегашова А.Е., Нуллер Ю.Л., 1995). Отмечено уменьшение возраста дебюта психических расстройств, преобладание мужчин и разные нозологические формы.

Jacobs S., Myers J. (1976) отметили значимость недавних событий в жизни больного с появлением психопатологической симптоматики. Их провоцирующая роль оказалась значительна. Некоторые авторы  (Dohzenwend B.P., Egrl G., 1981) говорят, что нельзя пренебрегать ролью стресса в генезе шизофрении. Poinso V., Mouren V.C. (1976) говорили о роли условий которые способствуют развитию заболевания, в противовес причинам определяющим болезнь. Дементьева Н.Ф. (1965) не нашла какой-либо зависимости между длительностью воздействия психогений и формой шизофрении. Снежневским А.В. (1975) обращено внимание на патоморфоз психических заболеваний в результате комплексного воздействия целого ряда различных факторов природного, социального.

Причины и патогенез шизофрении по-прежнему неясны (Watzl & Rist, 1996). Нейрофизиологические и нейропсихологические исследования мозга за последнее время дают основание рассматривать шизофрению как проявление структурных и функциональных изменений (Frith 1993; Knabl & Weinberger, 1995; Chua & McKenna, 1995).

Психогения, вступая в сложном единстве и взаимодействии с эндогенными факторами, может влиять на синдромогенез в дебюте,  стереотипе развития заболевания, приводит к видоизменению клиники этапов процесса, ремиссий, а также структуры дефекта (Морозов Г.В., 1975).

Жариковым Н.М. (1988), указывалось, что для изучения этиопатогенеза психических расстройств необходим анализ происшедших событий в онтогенезе пациента, установление их значимости в происхождении и развитии болезни. Однако анализ психиатрической литературы показывает, что таких исследований практически нет.

Некоторыми авторами утверждается, что стресс может сыграть роль в этиологии, патогенезе или же провоцировать эпизоды шизофрении и других психозов. Исследования в последние десятилетия почти полностью игнорировали все возможные связи между стрессом и шизофренией. Модели стресса и его влияния, используемые в исследованиях психозов, не всегда отчетливы, современные работы благоволят к интерактивной модели. Значимость работ низкая в связи путаностью в выборе методов и моделей исследования (Симпсон М.А., 2001).

Действительный интерес к факторам, приводящим к развитию шизофрении ab initio, трудности в установлении сроков начала ранних и продромальных стадий привели многих исследователей к игнорированию этого вопроса, а взамен – к сосредоточению на факторах, могущих ускорить развитие рецидива, которые в целом легче установить и описать (Симпсон М.А., 2001).

Подводя итог обзора литературы, необходимо отметить, что многосторонность аспектов психической травматизации делает невозможным полного обзора существующего колоссального объема литературы в данной области: скорее всего, это задача не сегодняшнего дня, а ближайшего будущего. Проведено достаточно много исследований посвященных психогенному влиянию, но в них отмечается полиморфизм мнений; мало работ, в которых приводились бы теоретические модели; в некоторых работах больше декларативности, чем доказательности. Основной сутью работ являются клинические проявления расстройств их динамика, частота проявлений. Сама суть психогенных факторов, частота встречаемости, тяжесть, возраст их воздействия - вне интересов исследователей.  До конца не определены и остаются нерешенными многие вопросы. 

Современная жизнь связана с все возрастающим стрессом, и все указывает на то, что психическая травматизация будет увеличиваться и приобретать новые формы. Направленность современной психиатрической науки требует изучения этого аспекта. 







Глава 2. Роль и частота психических травм, психогений при психотических расстройствах.



В этой главе освещаются результаты собственных исследований о частоте психических травм у больных наблюдавшихся автором.



3.1 Цели исследования.



Актуальность настоящей работы  определяется необходимостью получения характеристики влияния  психосоциальных факторов среды на психическое развитие и целостную картину психического здоровья человека. Фундаментальных исследований и даже попытки отчетливо сформулировать эту проблему, в самом общем теоретическом плане, пока еще предпринято не было. Вероятная причина этого в том, что основное внимание в психиатрии уделялось изучению клинической картины болезненного психического отражения. Клинический метод не может быть признан достаточным для выяснения особенностей той или иной непосредственной социальной среды, под влиянием которой развивается психическое расстройство. До настоящего времени не найдено недостающее звено между психосоциальным и клиническим.

Имеет место парадокс: 1. отчетливое понимание значимости психической травматизации на психогенез и возникновение психической патологии и 2. отсутствие фундаментальных исследований удельного веса психотравматизации. Создалось положение, когда нельзя безучастно относиться к объему последствий существующего психического насилия, на существование целых пластов фактов и данных целых областей практической психологической, психотерапевтической  работы без того, чтобы не попытаться теоретически осмыслить эти факты и соответствующий им интеллектуальный и методический опыт. Нельзя, разумеется, утверждать, что психиатры до сих пор поверхностно относились к этой сфере психопатологической посттравматической реальности. Ход исследований  не раз приводил многих авторов, к проблемам психической травмы. Настало время перейти непосредственно к самим психическим травмам - локальным событиям-образованиям, которые возникают в результате разрывов в логике жизни и из которых складывается ломаная линия жизни человека. 

Решение задач по охране психического здоровья, изучения причин психических расстройств, лечение психических нарушений, требует разработки научной концепции, парадигмы современной психиатрии. Многофакторная обусловленность психики человека делает актуальным и насущным проведение углубленных исследований ее «составляющих». Цель не может быть достигнута эмпирическим путем, путем накопления и без того многочисленных фактов. Ее достижение предполагает применение новых теоретических подходов и  методов. В качестве такового необходимо использовать системный и информационный подход.

Наиболее целесообразным представляется следующий выход из этой сложнейшей ситуации. Необходимо создание базовой модели, которая в известной мере положила бы основание для исследований. Такая модель должна послужить точкой отсчета, системой координат для упорядочивания, накопленного огромного опыта. Эта модель должна отвечать следующим критериям:

1. Модель должны быть построена с использованием различных подходов и данных, включая классические клинические исследования.

2. Должна быть основана на наиболее бесспорных общих клинических положениях, с использованием системно-структурного и информационного подходов.

3. Она должна быть синтетической, т.е. основанной на едином механизме для всей группы психических расстройств.

4. Модель должна давать качественные и количественные критерии для разработки всего спектра психиатрических проблем.

Достоверно и систематически охватить весь комплекс факторов, связанных с проблематикой, модель должна иметь иерархическую структуру, где каждый уровень иерархии отражает эволюцию системы в контексте, сформированном определенным набором законов и принципов. Среди этих уровней можно назвать нейронная сеть, функциональная система, психическая реальность с ее структурами.

Чтобы построить теоретическую модель неизбежно столкновение и решение нерешенной к настоящему времени проблемы общей психиатрии, общей психопатологии - проблеме «устройства» психики. Без всяких претензий исчерпывающе осветить или представить окончательный вариант видения этого, в ходе освещения результатов проведенного исследования представим основные положения модели психической деятельности, пусть во многом компилятивную, но которая удовлетворяет требованиям - минимально противоречить большинству известных подходов и максимально не противоречить имеющимся экспериментальным данным.

Важность данной работы связана с потребностью теории и практики психиатрии. В ней рассмотрен один из наиболее важных аспектов – это этиопатогенетический. Несмотря на активное развитие разных подходов в изучении психических расстройств, данный подход должен занимать главенствующие позиции. Это связано с возможностью, ответить на разнообразные вызовы настоящего времени. Возможности изложенного подхода могут быть использованы в современных условиях. С учетом сказанного были и определены цели и задачи настоящей работы.

Цели: Выявить этиопатогенетическое значение  психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств, изучив психогенез континуума из групп больных: шизофренией, умственной отсталости, расстройствах личности, невротических расстройствах, алкоголизме.

Теоретически  обосновать  представления  о  влиянии психотравмирующих факторов среды на психогенез. Рассмотреть гипотезу о механизмах биопсихосоциальной причинности психических расстройств.

Решить (чрезвычайно значимую в концептуальном и эмпирическом отношении) задачу - углубить теоретические представления об этиопатогенезе различных психических расстройств, показав при этом важную роль межличностных отношений в процессе психического развития.

Обосновать, с учетом полученных данных, клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.



	3.2  Теоретический конструкт методологии, основные параметры.

Сутью исследования явилось использование системно-структурного и информационного подходов объединенные в конкретной теоретической конструкции для изучения воздействия психической травмы, психогений и деприваций на конкретных этапах психогенеза. Использование предложенной парадигмы в исследовании представляет существенный вклад для фундаментального развития современной психиатрии.

	В основу методологии  исследования положены несколько основных теоретических положений системно-структурной и информационной теории психической деятельности:

1). Психика – продукт мозга. Мозг человека - есть канал информационно-энергетического взаимодействия уровней строения материи. Взаимодействие мозга с окружающим осуществляется путём информационно-энергетического воздействия формы объектов на его сущность, что представляется в формировании пространственно-временной энергоинформационной психической реальности – эмерджентного свойства функциональных систем мозга. Психическая реальность – это возникновение структуры, которая не "наличествует, но становится, появляется при взаимодействии мира с мозгом. Психическая реальность - это неравновесное состояние системы отношений Мир-Мозг. Оно обусловлено и связано с неисчезающими энергоинформационными потоками между Мозгом и внешней средой. Мозг (психика) располагает возможностями конструирования психической реальности из «хаоса деталей», исходно принадлежащих к различным и, более того, разнородным пространственно-временным сериям событий. Структурность мира для индивида задается, интенциональной структурностью его сознания (граница между внешним и внутренним условна).  Психическая реальность результат явления самоорганизации системы отношений Мозг-Мир. Процессы подобной локальной упорядоченности осуществляются за счет притока энергии и информации извне (система должна быть открытой и постоянно обмениваться информацией и энергией с окружающей средой). Психическая реальность связана с падениями уровня энтропии в тех или иных фрагментах окружающей среды.

Смена состояний элементов мира нашло отражение в мозге. Он имеет механизм бинарной оппозиции, что представляет собой континуум: свернутость-точка-развернутость. Действительность мира и Психическая реальность обладают в себе возможностью тенденцией и потенциальными перспективами своей эволюции. Возможность возникает (наличие процесса ветвления событийных серий) в действительности отражая переход «развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio)».

Понятие - Психическая реальность  давно повсеместно используется, но не описана его дефиниция. Опираясь на философские положения, скажем, что это объект онтологически равноправный с порождающей ее «константной» реальностью, т.е. – мозгом; при этом ее существование полностью обусловлено перманентными процессами ее воспроизведения (порождающей реальностью) – мозгом. Эта категория вводится через оппозицию субстациональности и потенциальности: она существует, хотя и не субстанционально, но реально; и в тоже время – не потенциально (свернута – см. далее), а актуально. 

Психическая реальность - понятие, посредством которого обозначается совокупность объектов следующего по отношению к реальности низлежащей, порождающей их уровня. Эти объекты онтологически равноправны с порождающей их "константной" реальностью и автономны; при этом их существование полностью обусловлено перманентным процессом их воспроизведения порождающей реальностью - при завершении указанного процесса объекты психической реальности исчезают. Категория Психическая реальность вводится через оппозицию субстанциальности и потенциальности: Психическая реальность как объект существует, хотя и не субстанциально, но реально; и в то же время - не потенциально, а актуально. 

Психическая реальность предстает перед нами (собственно наша и Другого) в качестве действительности в процессе своего развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio) через преобладания проявлений свойств своих структур. Она обладает определенностью как раз потому, что в ней одновременно сополагается и репрезентируется целостность осознания. Только в этой репрезентации и посредством нее, возможно, то, что мы называем данностью и "наличностью содержания". Развертывается последовательно процесс возникающих одна из другой форм сознания актуальная на данный момент воплощенная возможность, одна из многих. Более того, и каждый элемент многообразия, порожденный (предзаданный) символической функцией внутри формы, может (ре)презентировать саму эту форму, так как (ре)презентирует и сам породивший ее закон (символическую функцию).

Психическая реальность конститурируется в межиндивидуальном и межгрупповом взаимодействии людей, наряду с психическим бытием. Психическая реальность является не субстанцией, а связью, свойством отношений мозга с миром.

Концепцию реальности правомерно фундировать следующими посылками: 1) психическая реальность – объект научного исследования, как реальность среды существования разнородных и разнокачественных объектов; 2) реальность составляет отношения разнородных объектов, расположенных на разных уровнях взаимодействия и порождения объектов; 3) психическая реальность всегда порождаема исходной реальностью – мозгом; 4) существует лишь во временных рамках процесса ее порождения и поддержания ее существования.

В силу своего системного свойства Психическая реальность как таковая, не может быть определена в категориях "предмета" или "вещи". Она переживается (схватывается) как постоянство мира вне себя, как целостность в ее самоочевидности, как феномен соотношения частей и целого, существующих "порядков" как отношений.

2). Головной мозг является комплексом широко взаимосвязанных систем и динамическое взаимодействие нервной активности в пределах систем и между ними составляет самую сущность функции мозга. Воздействия комплексов внешних раздражителей порождают цепи биофизических и биохимических превращений в мозге, в его функциональных системах. В зависимости от степени сформированности, для проявления функции происходит "свертывание" количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев, как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон.

3). Психическая деятельность осуществляется функциональными системами (ФС), состоящими из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели). Самоорганизации функциональной системы реализуется (в пределах определенного семантического поля возможного) посредством последовательной смены форм организации, каждая из которых не является следствием разворачивания предшествующих форм организации системы.

Патологическое проявление деятельности функциональных систем - принципиально непредсказуемые нелинейные динамики (как способа бытия нестабильных хаотизированных систем психики, форм стихийных нервных процессов, задающих неустойчивые параметры функционирования определенной системы и открывающих возможности новых форм ее бытия). В ходе исследования производится сопоставление одновременно и принципиально исходного состояния социальной среды, и неравновесного состояния функциональных систем психики. При этом открываются возможности прогнозирования новых форм и путей ее развития. 

 4). Человек изначально "вписан" в социальный мир (не может быть объяснен только "из природы"), его психическая патология может быть объяснена исходя из его взаимодействия с социумом. Социализация происходит путем целенаправленного воздействия на формирование личности (воспитание),  и в качестве объективного стихийно-спонтанного процесса трансформации индивидуального сознания в соответствующем социокультурном контексте. На уровне "социальной тотальности" репрезентируются феномены индивидуального порядка. Индивидуальное обретает свое бытие, будучи репрезентированным в форме всеобщего, занимая свою структурную позицию в системе социальных отношений. В результате фрагментаризации социального поля происходит трансформация субъекта в самозамкнутую систему, лишенную своих органических связей с социальным окружением.  Сопряженные внутренние изменения социума, в определенный момент превышают допустимый для  индивида как динамической системы предел напряжения, вынуждают его как систему в целом перейти порог устойчивости. С этого момента возможно изменение направления дальнейшего развития индивида. Его состояние как психосоматической системы станет хаотичным или оно перейдет на новый, более дифференцированный и более высокий уровень упорядоченности.

Здесь позволим себе ограничиться  приведенными положениями парадигмы. Представление, прояснение сути этих положений будет представлено по мере изложения. 

Гипотеза исследования: психическая патология – это результат воздействия патологических факторов окружающего мира, приведшие к изменениям на уровне отражения пространственных и модально-интенсивностных характеристик психики.

Итак, начнем с основных положений и вопросов в представляемой теоретической модели:

1. По своей природе психические процессы и процессы окружающего мира – информационные. 

2. Какие воздействия на психику следует считать психической травмой, в чем существо и механизмы травматического воздействия?

	3. На что же именно действует психическая травма, что ею повреждается?

Составные элементы гипотезы. Основу концепции исследования составили следующие положения: 

- функционирование мозга зависит от условий, в которых он находится. Поскольку мозг - это орган обработки информации, то в проявлениях психики отражается организация информационных процессов мозгом.

- концепция развития – краеугольный камень, на котором основывается модель изучения патологического психогенеза. Искажения и нарушения прохождения индивидом этапов психогенеза (индивидуальная трансформация психогенеза зависит от информации) является основой для понимания психической патологии. Психическое заболевание должно рассматриваться не с позиции существования болезненных объектов, влияющих на системогенез психики, но с позиции функциональных нарушений, которые вредят, замедляют развитие по одному из его направлений или в одном из его аспектов. (Современный социокультурный взгляд состоит в том, что социальные и культурные факторы не взаимодействуют, а скорее оказывают комбинированный эффект на развитие и функционирование индивида);

- воздействием психических травм, психогений, деприваций на ранних этапах онтогенеза обуславливают тяжелые базисные нарушения развитийно-адаптивных систем. Структурная слабость адаптивно-развитийных систем приводит к формированию недостаточного функционирования барьера психофизической адаптации, что существенно ограничивает способность организма поддерживать базисный гомеостаз;

 - продолжительное воздействие психогений приводит к дизнейроонтогенезу и патологическому психогенезу, что обусловливает формирование соответствующего преморбида;

- психическая травма – это информационное воздействие, которое преобразует одно психическое состояние в другое. Различные психические состояния, определяют проблемное пространство, или пространство психических состояний. Психическая травматизация может приводить к замене одного состояния в этом пространстве на другое. Задача состоит в том, чтобы найти некоторую возможную последовательность паттернов (операторов), меняющих одно психическое состояние на другое патологическое психическое состояние в пространствах психических состояний;

- психическая травматизация приводит психику к переходу к формам психической организации соответствующим более ранней ступени их развития, т.е. к более простым, ограниченным в своих функциональных возможностях структурам;

- психические травмы нарушают, ограничивают последующее развитие функциональных систем психики – весь психосистемогенез. Становление того или иного аномального психогенеза зависит от возраста, в котором произошло повреждающее воздействие психической травмой;

- кумуляция психической травматизации является этиопатогенетическим моментом (играет этиопатогенетическую роль в возникновении, становлении и динамике психического заболевания). Чем в более раннем возрасте индивид подвергается психической травме,  тем раньше происходит манифестация психического расстройства и тяжесть этого расстройства очень значительна. Воздействие психических травм на более поздних этапах онтогенеза не приводит к грубым аномалиям психического развития. 

Велико многообразие психотических проявлений и до конца не прояснены их причины. Сегодняшнее состояние психиатрии требует новые теоретические модели и подходы для понимания этих причин, механизмов возникновения и развития психических расстройств. 	

Биопсихосоциокультурные детерминанты определяют психогенез человека, но не известны количественные и качественные характеристики этих детерминант приводящих к патологическому психогенезу. Истоки патологического психогенеза явно лежат в раннем воздействии этих детерминант. На ранних этапах их воздействия можно провести превентивные мероприятия, т.к. при упущении этого момента, когда развилось патологическое поведение и психоз сделать это уже крайне трудно, а порой невозможно. Идея развития позволяет оценить наиболее уязвимые «узловые моменты» при эволюционном рассмотрении жизни пациентов. Чтобы выявить происхождение тех психических расстройств, которые нарушают адаптацию, исследователь должен обратиться к периодам предшествовавшим расстройству. Получение адекватных результатов будет достигнуто если будут выполнены следующие условия и подходы: 1) все развитие индивида протекает в семье и других социальных системах; 2) необходим анализ самых интимных переживаний в его жизни под влиянием значимых травмирующих событий; 3) опора на системный, информационный подход; 4) развитие индивида имеет отчетливые периоды и необходим анализ каждого периода.



3.3 Описание методов исследования и их обоснование.



В исследовании проведен ретроспективный системный анализ онтогенеза больных с разными психическими нарушениями. В отечественной психиатрической литературе не найдено исследований посвященных частоте психических травм у психотических больных. Представлялось важным сопоставить психогенез в континууме из очерченных групп психопатологических расстройств и здоровых. Задача состояла в выяснении частоты и степени выраженности, перенесенных больными психических травм, психогений. Проведен анализ, с целью реконструировать, каково было воздействие и ответ на это воздействие, что произошло с пациентом (последствие на структурирование субъекта травмой). Остается заманчивой идея  получить экспериментальные и клинические данные, объясняющие психические расстройства с точки зрения детерминирующих факторов окружающего мира.

Начнем с общей характеристики материалов исследования. Приведем таблицу, которая иллюстрирует количество больных включенных в анализ.

Таблица № 1

             Основная группа

                  Контрольная группа

Нозологические формы (МКБ-10)

Количество наблюдений

Формы контрольной группы

Количество наблюдений

F 20 - 29 

133   (58,84%)



F10-19 



35     (100%)

13,41% (от 226 чел)

F 40 - 49 

22     (9,73%)

Здоровые

35      (100%)

F 60 - 69 

40     (17,69%)      





F 70-79 



31     (13,73%)





  Всего

226    (100%)



  70   (100%)



Все лица, включенные в анализ, обследованы лично. Диагноз у  пациентов верифицирован катамнестически. Катамнестическое исследование включало: обследование больных, их родственников, анализ медицинской документации, сбор объективных сведений.

Более подробно остановимся на  соблюдении условий при проведении нашего исследования, т.к. ранее проводившиеся исследования некоторыми авторами имели существенные критические замечания.

Критериями отбора больных включенных в исследование (исследованию подвергнуты больные с шизофренией, умственной отсталостью, расстройствами личности и неврозами) были: 

А. поступали на излечение в психиатрическое отделение в 2001-2002 гг. (выполнения условия рандомизированности).

Б. Все больные состояли на диспансерном учете у психиатра от 5 до 30 лет (катамнестическая верификация диагноза).

В. Включены больные, на которых имелась полная медицинская документация (психиатрическая и общесоматическая).

Г. Подвергались исследованию больные на добровольной основе и желавшие сотрудничать. Исследовались больные (шизофренией), находившиеся в ремиссии. Больные имели критическое отношение к своему психическому состоянию, болезненным расстройствам, адекватное смысловое руководство (осознание пациентом своей системы отношений, включая отношение к самому себе). Больные, которые имели устойчивый образ своего «Я», развитые механизмы психологической защиты и высокую степень ответственности за свое поведение, способность к рефлексии, способность к ретроспективной оценке происшедших с ними жизненных событий.

Д. В число обследованных лиц основной группы, не вошли (были исключены на предварительном этапе анализа) с: 1. выраженным слабоумием; 2. с острым психическим расстройством; 3. с грубыми расстройствами личности главным образом в форме паранойяльного, эмоционально-неустойчивого и истерического типа расстройства; 4. намеками на сомнения в достоверности анамнестических сведений; 5. наличие отягощающих органических стигм (если и были особенности биологического характера, то они не оказывали существенного влияния); 6. со сниженной способностью к осознанию себя, своих отношений, не понимание своих переживаний, с отсутствием воспоминаний о тех или иных периодах своей жизни. 

Чтобы избежать серьезных ошибок (в оценке репрезентированных  травматичных событий), в отношении памяти пациентов (их воспоминаний), которые могут происходить потому, что люди иногда не в состоянии отделить то, что они фактически пережили, от того, что они вывели путем умозаключений или воображения, предусматривался опрос родственников и анализ документов (принималось во внимание, что встречается явление под названием синдром ложных воспоминаний false memory syndrome) (Kihlstrom, 1997., цит. по Аронсон Э. и соавт., 2002).

Ранние детские воспоминания презентируют интрапсихическую систему отношений и являются моделью межличностных отношений настоящего. Отношения личности, являясь обобщенным результатом субъективно переживаемого опыта, образуют основу соответствующих личностных структур. Они проявляются в способах межличностного взаимодействия, регулируют поведение, определяя представления о прошлом и будущем.

Интересным является подход к исследованию ранних воспоминаний, основанный на оценке невербального (в частности, проксемического) поведения и паралингвистических параметров, а через них - выявление и эмоционально значимых, и проблемных отношений и переживаний.

Описанная в ранних воспоминаниях сцена рассматривается как символическая модель интериоризированной системы отношений с социально заданными объектами, усвоенных психотехнических приемов, используемых как на интрапсихическом уровне, так и в выраженных формах поведения личности в реальной ситуации. Ранние воспоминания как символическая модель межличностных отношений отражает индивидуальные особенности взаимодействия. Это позволяет использовать анализ ранних воспоминаний как диагностический метод исследования состояния межличностных отношений, особенностей интрапсихической организации личности и ее динамики, но и работать с ранними воспоминаниями как с моделью в различных психотерапевтических техниках с целью коррекции нарушений.

Использовалась схема контент-анализа ранних воспоминаний (пространственная организация, паралингвистические параметры и др.). Она включает выделение и оценку ряда элементов воспоминания (1) характеристика "психологического пространства": а) его объем: суженный (например, комната, детская кроватка) - расширенный (например, улица, двор); б) его насыщенность определенными объектами: действующими реальными персонажами, вербально обозначенными, но отсутствующими в описанной сцене персонажами (например, "мамы нет"), а также объектами живой и неживой природы).

Для сравнения, была сформирована контрольная группа из больных алкоголизмом и наркоманией (этиологические факторы этих заболеваний известны), и группа здоровых. В контрольную группу в начале было отобрано 100 человек. После проведенного предварительного обследования были исключены лица с малейшим подозрением на психическую патологию. Окончательно в контрольную группу вошли лица: 1).обследованные и пролеченные в стационаре по поводу алкоголизма и наркоманий и 2). группа здоровых лиц, которые раньше никогда не обращались и не лечились у психиатра. Для исключения психических расстройств дополнительно группа здоровых была обследована с применением теста Т. Лири (Тест межличностных отношений Т. Лири; в модификации «ИТО» - индивидуально - типологический опросник Л. Н. Собчик).  В контрольную группу не вошли те, которые не проживают в городе, т.к. мы не располагали сведениями о психопатологической отягощенности в их семьях и у их родственников.

Окончательное решение о включении лица в исследование принималось в ходе проводимого с каждым предварительного интервью.

Исследование проведено с использованием клинико-психопатологического, клинико-динамического и статистического методов, как базисных для научных исследований в психиатрии. Выделили и исследовали соответствующий срез психологических реальностей, в которых происходила психическая травматизация. 

В процессе исследования проведено обобщение теоретических положений существующих к настоящему времени в психиатрии и предложена методологическая матрица (теоретические представления о травме, психогениях), при квалификации структурных элементов патологических состояний, их динамических закономерностей. Теоретическими основаниями в исследовании (механизмы биопсихосоциальной причинности психических расстройств), служили  представления,  выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом  современных  психиатров, нейрофизиологов, психологов. 

В человеческом познании длительное время превалировали: то природа с ее законами, то человек в морально-нравственном аспектах. Философы Нового времени (начиная с Шопенгауэра, Ницше и другие) все больше и больше внимания уделяли изучению собственно субъекта. Основанием многих доктрин становился человек, его внутренний мир. Но, по-прежнему человек и внешний мир были разделены непроницаемой границей, хотя взгляд на разделение внутреннего и внешнего миров претерпевал постепенно существенные изменения. Если до представителей школы "философии жизни" наличие границы между внутренним и внешним представлялось настолько очевидным, что вопрос о наличии и качествах этого образования даже не обсуждался, то Шопенгауэр и Ницше поставили вопрос об отделенности человека от предметного мира и других людей во главу угла. 

В течение длительного исторического времени многие ученые, философы выделяют два аспекта взаимодействия психики и социофизического окружения: с одной стороны психическое отображает, в частности, внешние условия, а с другой активно ищет, создает именно такие ситуации, в которых будет адекватной  и развиваться.

Нами предлагается парадигма. Общее, что возникает между социофизическим миром и субъектом, находящимися в информационной связи, как пространственно-временное и энергоинформационное психофизическое, принадлежащее субъективному и объективному мирам в равной степени. Со-участие мира и психофизической сущности, которой является человек, в креативном акте созидания ситуации здесь и сейчас, делает их единым, снимает проблему двойственности во всех ее проявлениях. 

Выделяем несколько принципиальных положений, которыми руководствовались:

- окружающий мир и человек с его психикой единое целое; отказ от жестких бинарных оппозиций (внешнее и внутреннее и т.п.);

             -  изолированных систем не существует; окружающий мир и человек единый системный процесс,  который находится в постоянном развитии и становлении;

 - информационная сфера (внешний и внутренний аспект), «мир-организм» находится в состоянии постоянного структурирования и оптимизации информационной достаточности. Информационный аспект человека как целостного существа предполагает функциональные состояния информационной зависимости в процессе его жизни. Окружающая среда своей информационной сущностью определяет условия жизни и уровень критичности событий и ситуаций, контролирует различные уровни жизнедеятельности. События и ситуации в своей критичности имеют силовую мощь и проявляют себя в совокупности факторов и условий;

 - наше понимание психической деятельности основывается на представлении о ней как эмерджентном свойстве функциональных систем, возникающем в  виде пространственно-временной энергоинформационной  структуры, формирующей и результирующей - психическую реальность. Каждая из структур имеет свое собственное информационное содержание и, следовательно, функциональную направленность. Психическая реальность представляет собой систему взаимосвязанных пространственно-временных энергоинформационных структур, между которыми  происходит энергоинформационное взаимодействие; характер этого взаимодействия определяют отношений человека с окружающим миром;

              - психика самоорганизующаяся, сложная, открытая, динамическая система. Элементы этой системы ведут себя  как отдельные системы: самоподдерживаются, наращивают свою структуру, взаимодействуют, конкурируют. Выделяющаяся активная структура эволюционирует в режиме автоматизации, т.е. внутри системы начинает функционировать не как ее часть, а в большей степени как самостоятельная система.

   - информация определяет глубину позитивных и негативных тенденций психогенеза. Принцип развития выражается в том, что психика имеет множество потенциальных направлений своего развития. Для сохранения процесса своего развития она постоянно нуждается, хотя бы кратковременного, качественно организованного и структурированного притока энергии и информации. Если этого не происходит, то выбор пути дальнейшего развития становится зависимым от случайных факторов. В этом случае могут возникнуть конфликтное напряжение между ее системами и, как следствие, возникают компенсаторные феномены. Эти ситуации соответствуют картине кризиса, когда состояния стабильности чередуются с состояниями нестабильности. Нестабильность несет в себе потенциал обновления и возможность нового пути развития;

- психика  взаимодействует с другими системами и способна производить новые структуры и способы организации;

- психика многоуровнева; многоуровневость психики несет в себе возможность возникновения проблемных состояний и кризисных явлений. Кризисные состояния психики имеют двойной аспект: с одной стороны, они являются признаками нарушения ее целостного функционирования, с другой – актом ее приспособления (состояние или уровень сопротивление дестабилизирующему дезорганизующему  воздействию);

- психика сложная, многокомпонентная система имеет потенциальное множество путей своего развития. Эти пути определяются в критических точках – точках бифуркации. В точке бифуркации даже небольшое воздействие на систему может  положить начало эволюции в  совершенно ином направлении, которое изменит многие проявления макросистемы. До очередной  критической точки система будет функционировать на детерминистских началах (на принципах избирательной неустойчивости и вероятностного отбора состояний). В психогенезе происходит формирование структур и их функциональной активности. Пространственно-временная энергоинформационная их емкость, является аккумулирующей информационные потоки в новые структуры. Она имеет уровень функциональных нагрузок, допустимый в конкретный временной период психогенеза. Развитие информационных емкостей предполагает наращивание их силовой активности. Как правило, превышение уровня приводит к сбросу или возникновению (в случае психической травмы), формированию катастрофических процессов. Уровень функционального состояния энергоинформационного пространства имеет огромное значение. Превышение функционального напряжения в пространстве и времени масштабирует критичность эффекта – выход в психоз.

При оценке, соответствующих причинно-следственных взаимоотношений, в исследовании реализован подход, который обеспечил соблюдение системного принципа, принципов сравнительно-динамического анализа, эволюционный (онтогенетический), и принцип развития (“Системный подход в психиатрии” 1974; Galassi M., 1976; Воловик В.М., 1977; Роговин М.С., 1979; Сватков В.И. 1981; Nyman A.K., 1984; Nedlung H.J., 1986; Uexkull Th., 1991 Kastrup M., 1996; Gottlieb, Wahlsten & Lickliter, 1998). Детерминированность развития человека двояка: биологическая и социальная. Использован эволюционно-системный подход в изучении психогенеза.

Особый акцент в исследовании сделан на изучении, в какой мере изменения в психическом состоянии и социальном функционировании пациентов связаны с факторами психогенной травматизации на том или ином этапе их (психогенеза) жизни. Для того чтобы решить эту задачу, были тщательно проанализированы условия жизни, развития, наличие психогенных патогенных факторов, особенности возникновения психосоматической дезадаптации зарегистрированные в медицинской документации, отмеченные родственниками. Для уточнения психогенеза расстройств, степени выраженности личностного реагирования, для оценки тяжести психических расстройств анализировались данные психологического и патопсихологического обследования (проективные методики - Роршаха, Люшера); для обследования ряда больных применялся MMPI в модификации Л.Н. Собчик (1985), и некоторые методики нейропсихологического исследования. 

Психопатологическая квалификация состояния  соответствовала оценочным категориям, изложенным в руководстве  МКБ - 10 в психиатрии и наркологии (1999), (ICD-10.,1992). Проводимое исследование включало выяснение и уточнение механизма психогенеза расстройств. В этой части оценки руководствовались диагностическими критериями, рекомендованными в многочисленных публикациях по этим вопросам (Семичев С.В., 1987; Александровский Ю.А., 1989; и др.)

Регистрация данных осуществлялась с использованием стандартного формализованного описания. Методы динамической оценки включали: - клиническая оценка психического статуса пациента; - оценка состояния по результатам использования ряда тестов; - оценка с использованием многоосевой модели; - оценка данных о пациенте полученных от близких родственников и другой медицинской документации. Методы оценки включали как количественные показатели, так и качественные. Квантификация включала как феноменологическую оценку, так и количественный анализ. Для этого полученные данные фиксировались в разработанной карте, которая состоит из нескольких разделов (сведения общего характера: паспортные данные, возраст и т.д., наследственность, условия и особенности раннего развития, перенесенные заболевания, сведения о семье, перенесенные психические травмы, депривации и психогении, особенности формирования и динамика преморбида, социальные характеристики и др.). На основе карты обследования была создана код-карта, содержащая конкретную информацию для научной обработки (в том числе, статистической), в соответствии с задачами настоящего исследования (возраст, в котором была психическая травма, вид депривации, психогении, особенности реагирования на травматизацию, возраст манифестации психосоматических,  психотических или невротических расстройств).

В ходе исследования, при обследовании больных и здоровых испытуемых, составлялась «трансгенерационная схема» их семьи (схема в виде графического отображения включает поколение прародителей, родителей и его собственную семью). Трансгенерационная схема была разработана на основе генограммы М. Боуэна (Bowen M., 1971; Черников А.В., 2001). Эта диагностическая модель семейной системы, описывает инвариантные, относительно стабильные ее характеристики, логику дисфункций  и возникновение психической патологии. Она дает возможность исследователю представлять основные процессы и ключевые события жизни, и развитие пациента в социуме. Эта модель - инструмент для клинических гипотез и системной оценки. Она помогает: 1. структурировать огромную массу информации о семейной системе пациента; 2. выявить основные травматичные события в семейной истории и их влияние на здоровье пациента; 3. получить картину условий, в которых проходило формирование преморбида; 4. выявить значимые паттерны воздействия «значимого другого» на пациента. 

Господствующая в психиатрии историография анамнеза изображает "позитивную" историю достижений и свершений и главным является описание клиники расстройств. Невозможно полностью "понять болезненную человеческую историю, если понимание отождествляется с поиском закона, сводящую любую историю к безличной причинно-следственной цепи". За рамками анализа оказывается все то, что в анамнезе было «ошибочным». Больной в течение длительного времени занимался стиранием доминирующих фактов текста своей истории. При исследовании его анамнеза должен создаваться новый исторический текст, в границах которого осуществляется воспроизведение подавленного травматичного прошлого. 

	Анализировалась семейная история пациента, паттерны взаимодействия, взаимоотношений, события предшествующие кризису (Carter & McGoldrick Orfanidis, 1976) и «Линия основных жизненных событий», как аналог «Линии  времени» (Stanton, 1992). Методика “линия основных жизненных событий пациента” позволяет отражать в линейной последовательности значимые события вдоль временной оси жизни пациента. Точки фиксации психопатологии локализуются на ранних участках временной оси психического развития (Кохут Х., 2003). 

При исследовании основных жизненных событий высветились (можно с определенными оговорками выделить) некоторые проблемы: (1) проблематику психогенеза в контексте формирования и проявления его во взаимодействии с социумом; (2) проблематику социального воздействия на индивида; (3) проблематику личности в ее взаимодействии с непосредственным социальным окружением (социальное влияние и взаимовлияние; воздействие и взаимодействие и т.д.); (4) проблематика взаимоотношений индивида с его непосредственным окружением (семья, малая группа).

Составлялась схема основных жизненных событий пациента при проведении ретроспективного анализа онтогенеза (события в пренатальном и постнатальном онтогенезе пациента). Те жизненные события, которые акцептировались личностью, подвергались «внутренней переработке» в связи с их индивидуальной значимостью (аффективной, установками) и имевшими проявлениями в последующей жизни. 

Исследуя семейную историю, отмечался возраст пациента, когда семья испытала  стрессы, и влияние этого травматического события внутри семьи на ее членов, что отражает взаимосвязь травматичного события с изменениями психосоматического здоровья больного и членов семьи. При анализе паттернов семейного воздействия на пациента, учитывался тот аспект, что наиболее очевидное различие состоит в структуре связей между элементами паттернов. Имелись в виду как линейные, так и циркулярные паттерны. Линейные паттерны представляют собой последовательность типа А—В---С, то циркулярные формируют закрытые петли и являются возвратными: А---В----С---А и т.д. В настоящее время все большее значение придается циркулярным паттернам в возникновении и поддержании психических расстройств. Составлялась схема информационных сред, в которых  жил и развивался пациент. Данные схемы в свою очередь оказали ощутимую помощь в обследовании (рекомендованы во врачебную практику). При анализе паттернов воздействия на пациента, учитывался тот аспект, что наиболее очевидное различие состоит в структуре связей между элементами паттернов. 

	Основополагающим, в подходах к пониманию психической деятельности, является информационный, т.к. деятельность психики – это восприятие, переработка и хранение информации. Для дальнейшего углубления концепций о патологии психической деятельности человека необходимо применение знаний об информации.

Теоретико-методологическая позиция рассматривает психические расстройства как следствия патологического информационного воздействия на психику (необходимо уточнение дефиниции патологическое информационное воздействие). Индивид реагирует на энергоинформационное воздействие социального (общественного) психического. Все, что может человек, в чем он проявляется, базируется не только на информации общественного психического (размещение части себя в теле), но и за счет встроенных (врожденных, если упрощенно понимать) функций в нейроструктуре (нельзя отрицать биологическую основу).

Исследование с использованием информационной теории открывает возможность решения многих практических вопросов психиатрии. В последнее время среди методов исследования находят широкое применение методы психофизического (субъективного) шкалирования. Эти методы дают информацию о количественной связи между физическими параметрами сенсорных раздражителей и соответствующими им субъективными (психическими) величинами. Многочисленными исследованиями было установлено, что между физической величиной стимула S и ее субъективной (численной) оценкой R существует степенная (или двойная логарифмическая) связь типа:  R=kS n, где k — константа, п — показатель степени, для стимулов разных сенсорных модальностей. Степенная психофизическая функция, иначе называемая функцией (законом) Стивенса, определяет, что при восприятии некоторой совокупности сенсорных стимулов субъект оценивает не абсолютные значения одиночных сигналов и не разницу между ними, а величину отношения между стимулами, трансформирующуюся в субъективном восприятии в величину отношения между ощущениями: log(Ri/Rj)=n log(Si/Sj)+log k, где Ri и Rj — субъективные оценки сравниваемых стимулов Si и Sj,, n — экспонента функции Стивенса (это положение характерно для взрослых испытуемых). 

Составными единицами измерений в исследовании были совокупности паттернов развитие и воздействия окружения; сочетание единиц отношения с единицами форм этих отношений (и их объектов). Инструментами измерения служили: возрастной этап психогенеза (вектор способностей изоморфного отражения характеристик воздействия), характеристики (вид, массивность, внезапность и т.д.)  психогенной травмы, психогений, депривации.

Важно отметить, хочется привлечь внимание (в психиатрию не привлечены многие  данные психологии и других наук), что чем сложнее отражаемые отношения, тем больше должна быть структура подобия в психическом отражении и выше место этого отражения на шкале или иерархии структур психики. При использовании информационного подхода руководствовались: 1). все психические процессы по своей природе информационные; отражают определенные свойства источника информации, определяет отражение пространственно-временных, модальных свойств источника. Эти характеристики первичны и универсальны для всех психических структур (ощущения, перцептивные образы, мысль, эмоции); 2). сигнал информации упорядочен по отношению к источнику в соответствии с общим принципом изоморфизма; 3). на каждом уровне психического отражения повышается степень структурного подобия (изоморфизма) соответствующих этому уровню психических сигналов информации (первичных образов ощущений, восприятия, образов представления, допонятийной и понятийной мысли).

При проведении исследования выделены следующие категории патогенных факторов:

1. Психическая травма. Психическая травма требует реализации  каких-либо  свойств,  которыми  конкретная  психика изначально  не  обладает. Возникает ситуация как искусственная  мера, которая  требует дополнительных  ресурсов самого организма и дополнительных энергоинформационных затрат. Такое  расширение  возможностей  ответа организма дополнительно ухудшало его параметры  по  сравнению со случаем,  когда  он обладает нужными свойствами изначально.

В результате воздействия травмы происходит внезапное нарушение, дезинтеграция психических структур, которые осуществляют интегративную целостность и способность адекватно отражать реальность. Для психической травмы характерно: 1. внезапность, исключительность возникновения; 2. чрезмерность психических реакций; 3. интенсивность расстройств психических функций.

2. Депривации (Сенсорная,  аффективная и социальная. Стили воспитания. Неадекватные, иррациональные и агрессивные коммуникации).

3. Психогении. Изменяющиеся состояния энергоинформационных характеристик психогенных стимулов окружающей обстановки. Основными стимулами являются  вербальный и невербальный дискурсы значимых других, в виде унижений, угроз, психического давления. Эти стимулы вызывают фрустрирующие переживания, которые приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации (см. ниже).

Разделение патогенных факторов на психическую травму и психогении отражает логику существования острых, внезапных с тяжелыми последствиями травмирующих воздействий и длительных травматизирующих психогенных воздействий, состоящих из ряда сильных повседневных воздействий в  виде унижения, угроз, психического давления и др.

Мы убеждены в необходимости строгого различения этих понятий. Эти два термина охватывают различные аспекты реальности. Позволяют сопоставить выражаемую ими реальность отношений  и их взаимосвязи. 

Первая выделенная категория - психическая травма (потеря родного человека (смерть или уход - вследствие развода родителей), изнасилование, побои). В силу указанной специфичности, эти факторы отнесены к категории этиопатогенетических. 

Под психической травмой понимается энергоинформационный «удар» (Молохов А.Н., 1937), в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Энергоинформационный «удар», - создает высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую активность нейронов, изменяя силу связей между ними. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (происходит упрощение архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов (хаос), сопровождаясь нарушением обучения (приобретение опыта). Травма искажает и формирует целый ряд нарушений функциональных процессов и их режимов в ЦНС. Воздействие травмы приводит: - к цепной реакции в иерархических структурах; - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов; - к нарушениям параметров информационной проводимости; - к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряженности; - к нарушениям на уровне кода. Она поражает целостность энергетических связей в структурах информационных пространств психики. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции процессов. Психические процессы и психические состояния приходят в состояние аструктурности. 

Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение ее структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают исполнять роль несущих осей (организаторы мыслительного пространства). Начинают отражаться особенности пространственно-временных порядков, которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Пространство порой сжимается к центру, а порой оно бесконечно с  хаосом частей, или в нем пусто. Линия «время-пространства» превращается в круг. Появляется патологическое «пространство-время ego».  Происходит открытие другого пространства ("глубинного") связано с разрушением "Я". Здесь начинается проявления символизма и метафоричности: обнаруживается оппозиция "верха" и "низа", находящихся в отношении взаимной дополнительности. 

По данным исследования травматичные воздействия представляются весьма значимыми, способствующими возникновению патологии. Особенно существенна их роль при воздействии в раннем детском возрасте. Их значение с обще патогенетической точки зрения может быть определено как производящее нарушение базовых адаптивно-развитийных систем (мотивационной, эмоциональной, познавательной).

Вторая выделенная категория – психогении. В исследовании под психогениями понимались изменяющиеся в своей интенсивности состояния энергоинформационных характеристик психогенных стимулов окружающей обстановки (основными стимулами являются  вербальный и невербальный дискурсы значимых других, в виде унижений, угроз, психического давления). Эти стимулы вызывают реакции, фрустрирующие переживания, которые приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации. Психогении дестабилизируют энергетические составляющие психических пространств, искажают их параметры функциональной активности. Психическое состояние вследствие воздействий психогений характеризуется ощущением неотвратимости, собственной беспомощности. Оно сопровождается подавленностью, тоской, тревогой, страхом, неудовлетворенностью, неуверенностью, эмоциональной напряженностью. В последующем данные реакции и состояния начинают осуществляться по законам саморазвития, происходит сенсибилизация психики. Психогения провоцирует возникновение или обострение внутреннего конфликта, который возникает из-за отсутствия возможностей справиться с возникшими обстоятельствами, неадекватности характера удовлетворенности содержанию потребности. Важнейшей чертой психогений является их значимость для индивида.

Систематика психогений: 1. Психогении  с фрустрирующим воздействием,  опосредованным через опасения за собственную жизнь и жизнь близкого; 2. Психогении общефрустрирующего характера; 3. Объединены психогении,  связанные с осознанием собственных недостатков; 4. Психогении,  которые  относятся к "семейно-бытовым; 5. Комбинация острых и хронических психогений. Разграничение второй и третьей категории психогений в известной степени условно, однако имеет, как показало исследование практический смысл при исследовании психогенеза расстройств (преимущественно, динамических параметров).

Характер травматизирующего влияния в значительной степени зависит от степени осознанности ситуации с ее патогенными факторами. Психогении и травмы в определенный момент «кристаллизуют» патологическое состояние.

Проблема определения причинности психических расстройств заключается в наличии огромного числа возможных переменных, которые могут коррелировать с огромным числом возможных результатов. Задача становится разрешимой, если удается создать и опереться на некие принципы отбора соответствующих переменных и понимания взаимодействий между ними. Выделенные нами факторы охватили наиболее существенную информацию о пациенте, семье, развитии, факторов влияющих на развитие и возникновение психических расстройств. Их воздействие прослежено в пяти онтогенетических периодах (до 5 лет; от 5 до 9 лет; от 9 до 11 лет; от 12 до 18 лет; Старше  19 лет). Объем данных охватил порядка 600 параметров. Из полученных данных, была создана база данных, которая обработана с помощью встроенных статистических функций в электронной таблице  Excel (корреляционный анализ). Привлекался пакет прикладных программ статистического анализа. В ходе многомерного математического анализа было выделено 22 фактора, (каждый фактор содержал от 3 до 7 характеристик), которые вобрали в себя 71,1% информации.

Разработанная и представленная в исследовании модель, представляет собой дальнейшую попытку интеграции системно-ориентированных направлений в области психиатрии развития. Модель строится на методологическом анализе воздействия  психогенных факторов семейной системы, происходящих в ней процессов на ее члена, у которого развилось психическое расстройство.

3.4 Общая характеристика обследованных больных. 

       Общая характеристика обследованных больных основной и контрольной групп состоит в следующем. Эти данные приведены в таблицах NN 1, 2,3 - 6.



Таблица N 2. Распределение обследованных больных по полу.



Группы больных

            мужчины

                 женщины

      всего



кол-во наблюдений (чел.)

кол-во наблюдений в %

кол-во наблюдений (чел.)

кол-во наблюдений  в %



I *



76



33,62%



150



66,37%

   226

(100%)

II



21



60%



14



40%

   35

(100%)



III



2



  5,71%



33



94,28%

   35

(100%)

Примечание: * I - основная группа наблюдений; II-контрольная; 111-здоровые.

В основной группе отмечается некоторое преобладание пациентов женского пола, что объясняется проведением исследования на базе женского психиатрического отделения. 

Таблица N 3.  Распределение больных по возрасту на момент обследования.



Возраст

  лет

                           Основная группа

    Контрольная группа





Шизофрения



невротич



личност



умствен



Алкоголизм



Здоровые

15-20 

       4

      3

     14

      7

      2

       0

21-25 

       11

      7

     11

    23

    12

       3

26-30 

       13

      3

      5

      0

      7

     12

31-35 

       10

      0

      4

      1

      2

       2

36-40 

       15

       0

      0    

      0

      3

       2

41-45 

       18

       3

      0

      0

      3

       0

46-50 

       24

       0

      2

      0

      2

       5

51-55 

       17

       1

      2

      0

      2

       8

56-60 

         3

       1

      0

      0

      1

       3

  > 60 



       18



       4

      2

      0

      1

       0

Всего

       133

     22

      40

     31

     35

      35



	По данным таблицы преобладают лица в возрасте от 20 до 50 лет, как в основной, так и в контрольной группе.



Таблица № 4. Распределение обследованных больных по уровню образования.

Вид образования

      Основная группа

Контрольная группа





Алкоголизм

здоровые

Начальное

           7   (3,09%)

  0   (0,00%)

  0(0,00%)

Восьмилетнее

         89  (39,38%)

23 (65,71%)

  1 (2,86%)

Среднее

         69   (30,53%)

  9  (25,71%)

  2 (6,00%)

Средне специальное

         34  (15,04%)

  2    (5,71%)

24(68,57%)

Высшее

         28  (12,38%)

  1   (2,85%)

  8(22,86%)

 Всего

         226 (100%)

35 (100%)

35 (100%)



	Из таблицы следует, что в контрольной группе «алкоголизм» преобладают лица с восьмилетним образованием, в группе здоровых больше – со средне специальным.



Таблица N 5. Адаптация



 Основная группа

 Контрольная группа





Алкоголизм

Здоровые

Не работает, не учится

       16 (7,66%)

  4 (11,76%)

  0(0,00%)

Студент

         7 (3,35%)

  2 (5,88%) 

  0(0,00%)

Рабочий

       66 (31,58%)

11(32,35%)

27(77,14%)

Осужден

       12 (5,74%)

  5 (14,71%)

  0(0,00%)

Инвалид

       60 (26,54%)

  0 (0,00%)

  0(0,00%)

Другое

       47 (20,79%)

  6 (17,65%)

  8(22,85%)

Тунеядец

         3 (1,44%)

  7 (20,59%)

  0(0,00%)

Всего

     211* (93,36%)

35 (100%)

35(100%)

*Примечание: в основной группе не включены 15 человек, которые не достигли 19 лет.



Таблица N 6. Адаптация по нозологическим группам.

Адаптация

Шизофре

Невротич

Умствен

Личностн

Алкоголи

Здоров

Удовлетв

     3,82%

  52,63%

  3,45%

  10,00%

    17,65%

100%

Частичная дезадаптац

    29,01%

   42,11%

  55,17%

  36,67%

    20,59%

(0,00%)

Полная дезадаптац

    67,94%

      5,26%

  41,38%

  53,33%

    52,94%

(0,00%)

Нет сведен

      0,76%

      0,00%

    0,00%

     0,00%

    0,00%

(0,00%)



Данные таблиц № 5-6 по адаптации, указывают, что в основной группе, по сравнению с контрольной, имеется значительная доля больных на инвалидности. У 96, 95% больных основной группы нарушена адаптация.

Приведенные данные таблиц 1-6, характеризующие обследованных больных в соответствии с наиболее общими социальными характеристиками, дают, еще раз, основание утверждать о сопоставимости по этим показателям основной и контрольной групп, их репрезентативности при сравнительном анализе.

По сложившейся традиции, в психиатрии в начале анамнеза указывается так называемая наследственная психопатологическая отягощенность. Представляется, что, употребляя термин наследственность, допускается его широкое применение-толкование. Считаем, что речь должна идти о биопсихосоциальнокультурной детерминации развития пациента. Приведем таблицы, иллюстрирующие семейную биопсихосоциокультурную детерминацию, которая оказывала влияние на психогенез (жизнь) больных. 

Таблица N 7. Обобщенная биопсихосоциокультурная детерминация (отягощенность) со стороны родственников родителей.



     Основная группа

                 Контрольная группа





алкоголизм

     здоровые





     абс



       %



       абс



      %



абс



%

                      Патология по линии родственников матери











Личностная

      50

      22,11%

       4  

5,71%

   3

4,28%

Заболевание

      55

      24,3%

       7

10,00%

   3

4,28%

                         Патология по линии родственников отца











Личностная

      19

       8,39%

         2

2,85%

   5

7,14%

Заболевание

      22

       9,72%

         3

4,28%

   6

8,57%



	Таблица N 8. Обобщенной биосоциокультурной детерминации (отягощенности) со стороны родителей



Основная группа

                 Контрольная группа





Алкоголизм

   Здоровые





     абс



       %



       абс



      %



абс



%

                                                     Патология  у матерей



Личностная

     153

     64,68%

    6  

 8,57%

  16 

22,85 %



Заболевание

      42

      23,43%

    2

  5,71%

   4

5,71 %

                                                        Патология у отцов



Личностная

      164

      72,54%

   23

 32,85%

  20

28,57%

Заболевание

      48

      37,60%

   17

 24,28%

 13

18,57 %



Из таблиц № 7-8  следует, что отягощенность в контрольной группе менее выражена, чем в основной. Окружающие лица своими особенностями имеют значение для психического состояния пациента. Данные таблиц указывают, что уровень личностных расстройств в основной группе значительно выше, чем в контрольной. Приведенные данные показывают значимость того, что психосоциальная детерминация развития больных протекала под огромным воздействием «особенной психогенной информации» из прародительской семьи  и собственной семьи. Эта детерминация имеет значение в формировании всех психических структур пациента. Проявления и свойства окружающих становятся второй натурой пациента (Петровский В.А., 1994; Огнев А.С., 2003). Результаты исследования согласуются со сложившимся представлением – «у будущего больного семейная атмосфера такова, что процесс развития психических структур искажается с первых моментов жизни» (Эйдемилер Э.Г., 1976). Следовательно, это фактор имеет значительный вес и влияние, которого в жизни пациента предстоит оценить.

Значимость этого аспекта в исследовании согласуется с проведенным исследованием семей психически больных в трех поколениях Пегашовой А.Е., Нуллер Ю.Л., (1995). Ими, в своем исследовании, отмечено уменьшение возраста дебюта психических расстройств, преобладание мужчин и разные нозологические формы.

Иллюстрацию полученных результатов исследования дополним приведением результата исследования самой родительской семьи больных. При изучении семьи многие исследователи отмечают: «семьи повторяют сами себя». То, что происходит в одном поколении, часто повторяется в следующем, и те же сценарии жизни проигрываются из поколения в поколении, хотя актуальное проявления  имеют различные формы.

	Приведем результаты, отражающие тип семьи, который был у родителей пациентов.

Таблица N 9.Тип семьи у родителей, обследованных пациентов.



Тип семьи

Шизофрения

Невротические

Умственная

Личностная

Сумма

Алкоголизм

Здоровые

                                                          У матери

Полная семья

93,22%

86,36%

96,8%

95,12%

92,80%

91,42%

97,14%

Одна мать

  4,51%

  9,09%

 3,22%

 2,00%

  4,42%

  5,71%

  0,00%

Нет сведен

  2,25%

  4,54%

 0,00%

 0,00%

  1,76%

  2,85%

  2,86%

                                                            У отца

Полная семья

88,72%

95,45%

83,9%

87,80%

88,93%

85,71%

77,14%

Одна мать

  3,75%

  4,54%

 3,22%

  5,00%

  3,98%

  5,71%

  0,00%

Нет сведений

  7,51%

   0,00%

12,9%

  5,00%

  7,07%

8,57%

22,86%



	Результаты в основной группе и контрольной  сопоставимы. Они позволяют сказать, что условия жизни и развития самих родителей пациентов, что касается «фактора семьи», в большинстве протекали в полных семьях. Опять же забегая вперед, скажем, что напротив, развитие большинства обследованных нами пациентов протекало в неполных семьях.



3.5 Результаты исследования

	Приведем таблицы отражающие возраст возникновения психических расстройств.

Таблица  N 10. Возраст возникновения невротических расстройств





       Фактор





  Паттерны    

   фактора



    Основная

     группа                                                       

   Контрольная группа







алкоголизм

здоровые







Возраст 

возникновения невротических расстройств





Доля фактора

Вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Факт

вес



       3-5 лет

 41,59%

 0,41

22,85%

 0,23

 2,86%

0,03



          6 лет

   3,09%

 0,03

  5,71%

 0,06

 0,00%

0,00



          7 лет

   2,21%

 0,02

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



          8 лет 

   2,65%

 0,03

  0,00% 

 0,00

 0,00%

0,00



          9 лет

   8,40%

 0,08

  0,00%

 0,00

 2,86%

0,03



       10-11 лет

 16,81%

 0,17

17,14%

 0,17

 2,86%

0,03



       12-13 лет

 15,48%

 0,15

  5,71%

 0,06

 0,00%

0,00



       14-15 лет

 18,14%

 0,18

34,28%

 0,34

 0,00%

0,00



       16-17 лет

 32,74%  

 0,33

22,85% 

 0,23

 0,00%

0,00



             18 лет

   6,19%

 0,06

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



       19-20 лет

   1,44%

 0,01

  2,94%

 0,03 

 2,86%

0,03



       21-25 лет

  12,92%

 0,13

  2,94%

 0,03 

 5,71%

0,42



       26-30 лет

    7,18%

 0,07

  2,94%

 0,03 

 0,00% 

0,00



       31-35 лет

    4,31% 

 0,04

  2,94%

 0,03 

 2,86%

0,03



       36-40 лет 

    1,44%

 0,01

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



       41-50 лет

    2,87%

 0,03

  0,00%

 0,00

 2,86%

0,03



       > 50 лет

    2,39% 

 0,02

  0,00%

 0,00

 2,86%

0,03



          Не было

    0,96%

 0,01

20,59%

 0,20

  80%

0,78



Коэфф. корр*

    0,916











*Согласно коэффициенту корреляции, который высчитывался между показателями у больных основной группы и больных алкоголизмом группы сопоставимы.

 

Таблица  N 11. Возраст возникновения психотических расстройств



        Фактор



    Паттерны

    фактора              



    Основная 

     группа                                            

   Контрольная группа







алкоголизм

здоровые







Возраст 

возникновения психотических расстройств





Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



        Ранее

  12,44%

 0,12

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       19-20 лет

    3,83%

 0,04

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       21-25 лет

  14,83%

 0,15

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       26-30 лет

  14,83%

 0,15

  2,94%

 0,03

  0,00% 

0,00



       31-35 лет

    6,70%

 0,07

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       36-40 лет 

    3,35%

 0,03

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       41-50 лет

    7,66%

 0,08

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



       Старше 50 

    1,91%

 0,02

  2,94%

 0,03

  0,00%

0,00



       Старше 60 

  34,93%  

 0,35

  8,83%

 0,94

  0,00%

0,00



        Не было

    0,00%

 0,00

85,29%

 0,94



  100%

1,0



Коэфф. корр*

  0,877













*Согласно коэффициенту корреляции группы сопоставимы. Это позволяет сопоставлять основную и контрольную группы и показывает их репрезентативность при сравнительном анализе.

Данные, приведенные в таблице № 10-11, подтверждают положение: что расстройства в основной группе возникали в сензитивные периоды развития пациентов.

Биопсихосоциальная детерминация развития пациента начинается с вынашивания беременности, вскармливания. В ходе исследования выяснялось наличие психических травм и психогений  у матерей пациентов (мать своим дискурсом транслирует свой жизненный опыт своему ребенку). У потомства уязвимых матерей показатель расстройств превышает в 4 раза таковой в контроле (Bifulco A. at all., 2002).  

Приведем результаты исследования. Таблица N 12. Психогении во время беременности у матери.



    

    Фактор



Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

   здоровые











Психогении* во время

беременности



Доля фактора

Вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Факт

вес



Беременность вне брака

    3,09%

0,02

  0,00%

0,00

  0,00%

0,00



Нежелательное

поведение мужа

  50,44%

0,39

54,28%

0,41

11,43%

0.09



Нежелат. Повед. Родственников

  14,15%

0,11

20,00%

0,15

  2,86%

0,01



Мат-быт неустроенность

  28,31%

0,22

28,57%

0,22

45,71%

0,41



Нет сведений

  33,18%

 0,26

28,57

0,22

48,57%

0,41



Коэфф коррел**

    0,975











*В сумме количество психогений превышают 100%, т.к. у матери их могло быть 2 и 3. **По коэффициенту корреляции группы сопоставимы.

По данным таблицы видно, что психогении у матерей отмечены в большом количестве случаев. Из неблагоприятных факторов предшествовавших беременности и родам отмечено: нежелательность беременности, неожиданность, незапланированность беременности, поздняя беременность, беременности предшествовали аборты, беременность сопровождалась токсикозами. Среди сложных причин возникновения "дизнейроонтогенеза"  (Энгельс Г., 1966; Петренко  А.Г., 1991) выделяются отдельные, играющие роль пусковых механизмов, и их считают триггерами дизонтогенетического процесса. Во время вынашивания беременности отмечались: алкоголизация мужа, нанесение побоев, обид. Из литературы известно, что хронические стрессовые ситуации у матери во время беременности – фактор, который влияет на дифференциацию мозга плода (Dorner G., 1978). 

Устоялось представление, что мать для ребенка играет роль внешнего органа «метаболизации» психологического опыта. После рождения отсутствие тесных взаимоотношений с матерью приводит к дезорганизации и дезинтеграции психофизического состояния ребенка. В изученных семьях отмечено, что рождение ребенка – нежелательное событие; осложненное течение беременности, т.е. эмбриогенез, подвергался нежелательной стигматизации.

Мать, для ребенка в семье, является первой и иногда единственной подходящей ролевой моделью. Авторами отмечается, что мало разработана проблема взаимоотношений «мать-дитя». В течение последних 10 лет этому аспекту придается важное значение. Он считается ведущим в генезе ряда психических расстройств (Кирпиченко Е.И. и соавт., 1982; Скобло Г.В. и соавт., 1985). Идет обсуждение психосоциальной модели передачи психических расстройств (Bifulco A. at all, 2002).

Роль матери в онтогенезе ребенка является детерминирующей. Взаимоотношения матери и ребенка – это пусковой или осложняющий фактор психических расстройств в раннем возрасте и предрасполагающий фактор развития психических расстройств в старшем возрасте (Скобло Г.В. и соавт., 1985). В силу особенностей своего характера, образования и мировоззрения мать может умышленно или по легкомыслию разрушить слабое ядро идентичности пациента, внедрив в него свое собственное. 

Данные, полученные исследователями, о роли матери, нашли подтверждение в полученных нами результатах. В диаде мать и ребенок реализуются специфические механизмы, т.е.  базовые биологические паттерны. Врожденные биологические схемы регулируют взаимоотношения между ними (Emde., 1981). Личность матери воспринимается ребенком, т.к. есть индивидуальная готовность к ответной реакции, которая развивается внутри этого единства (Х. Томэ., Х. Кехеле, 2001). Мать отражает ребенка в его проявлениях причем, не так, как зеркало. Она развивает его функциональные системы с их целями.

	Приведем данные, характеризующие одно из основных звеньев детерминации, взаимоотношения матери и ребенка –  вскармливание.

Таблица N 13. Вскармливание.



Фактор



Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







  алкоголизм

    здоровые



Вскармливание



Доля фактора

Вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Факт

вес



 Естественное

  38,49%

0,39

82,85%

0,83

91,43%

0,91



 Искусственное

  58,84%

0,59

17,14%

0,17

  8,57%

0,09



 Нет сведений

    1,76%

0,02

  0,00%

0,00

  0,00%

0,00



Коэффициент корреляции*

    0,354











*Коэффициент корреляции низкий, что указывает на достаточно выраженное несоответствие по изучаемому параметру.

Большинство пациентов основной группы находилось на искусственном вскармливании. Причинами этого явились психогении, которые имели во время их вскармливания матери. 

	Представляем таблицы, в которых отражены паттерны фактора воспитания в семьях пациентов. Особенности воспитания в виде отвержения, отсутствие эмоциональной близости, отсутствие отца или матери, являются самыми первыми непосредственными травматизирующими воздействиями. Состояние семьи детерминировано многими симультанно действующими факторами и является паттерном, который определяет психическое здоровье ребенка (Буторина Н.Е. и соавт., 1999).

	В исследовании влияние семейного воспитания прослежено в возрастном аспекте.

Таблица N 14. Воспитание в первом возрастном периоде (Божович Л.И., 1979).



Возрастной 

период



Паттерны фактора



Основная                          группа 

        Контрольная группа







   алкоголизм

   здоровые





Воспитание

первый 

возрастной

период

до 5 лет





Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



В полной семье

  86,28%

0,77

91,42%

0,84

97,14%

0,90



Неполная семья

  11,94%

0,11

  8,57%

0,08

 2,86%

0,01



Воспит у бабушки

  13,27%

0,12

  8,57%

0,08

 2,86%

0,01



Воспит у родствен

    0,44%

0,00

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



Воспит в дет доме 

    0,44%

 0,00

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



Нет сведений

    0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



Коэфф коррел*

    0,998













*Коэффициент корреляции указывает на положительную корреляцию между  изученными группами.

Из данной таблицы следует, что (группы сопоставимы),  доля отрыва пациентов от родителей и соответственно отсутствие семейного влияния в основной группе выше. Возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. Отмечается большая чувствительность к депривации, т.к. в этот период приобретается основной психический «багаж». В этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период (Божович Л.И., 1979). Далее остановимся на особенностях воспитания, а сейчас остановимся на других аспектах психической травматизации. 

Основной сутью данного исследования являлось изучение роли психической травмы и психогений в возникновении психических расстройств.

Под психической травмой понимается информационный «удар», в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Травмирующее воздействие прямо пропорционально его неожиданности. 

		Р = В/С

Р – результат воздействия в виде психического состояния.

В – вероятность и степень неожиданности наступления  события.

С – сила нервной системы.

Ранее приводилась характеристика психической травмы и психогений. В исследовании отмечался удельный вес психических травм,  психогений и возраст их воздействий. Это являлось одним из существенных показателей, поскольку отражает не только продолжительность, но и их потенциальную патогенность, которая в случаях раннего начала воздействия особенно высока и тяжела. Именно насилие в раннем детстве ведет к нарушению формирования  развитийно-адаптационных систем организма.

Ближайшим психологическим последствием травмирующего события является возникновение патогенного психического состояния. Психические состояния имеют свойство кумулироваться. В этом состоит – отдаленный эффект травматичных событий жизни. Роль травматичного события заключается в том, что оно определяет многие последующие события, кладет начало новому психическому состоянию.

При воздействии психических травм, на организм (через психику) происходит  повреждение, в результате чего возникают патологические процессы. 

У многих пациентов первая психическая травма была в трех-пятилетнем возрасте, когда имели место смерть члена семьи, развод родителей, прямые издевательства над членами семьи и самим пациентом. Приводимая таблица иллюстрирует травматизм исследованных пациентов.

Таблица N 15. Психическая травма в первом возрастном периоде.





Возрастной 

период





Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







  алкоголизм

   здоровые







Первый период

до 5 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Смерть родителя

  2,65%

 0,03

 2,85%

 0,03

0,00%

0,00



Развод, уход родит.

  3,98%

 0,04

 5,71%

 0,06

5,71%

0,06



Побои/истязания

10,61%

 0,10

 8,57%

 0,09

0,00%

0,00



Инцест

  2,21%

 0,02

 0,00%

 0,00

0,00%

0,00



Другая

30,08%

 0,29

17,14%

 0,17

0,00%

0,00



Не было

55,75%

 0,53

65,71%

 0,66

94,29%

0,94



Коэф.корреляции

   0,958











Из таблицы следует, что половина пациентов основной группы подверглось психической травме, а в группе здоровых только 5,7%.

Таблица   N 16. Психогении в первом возрастном периоде*.





Возрастной 

период





Паттерны фактора





Основная группа 

       Контрольная группа







   алкоголизм

    здоровые







Первый период

до 5 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Опасение за жизнь родителя и свою

 29,63%

 0,15

22,85%

 0,15

 2,86%

0,02



Огран контакт со сверстн

 27,24%

 0,14

20,00%

 0,13

 0,00%

0,00



Треб безупр поведен

 33,18%

 0,17

22,85%

 0,15

 2,86%

0,02



Наказания за проступки

 26,54%

 0,14

  0,00%

 0,00

 0,00%

0,00



Неудовл. Отнош между родит.

 43,80%

 0,23

37,14%

 0,24

 5,71%

0,06



Тяж. б-нь у родителя

 17,25%

 0,09

  0,00%

 0.00

 0,005

0,00

*В сумме количество психогений превышают 100%, т.к. у одного и того же больного их могло быть 2 и 3.

Из таблицы видно, что уровень психогений у пациентов основной группы был очень высоким. Преобладал страх за свою жизнь и жизнь матери. Фрустрирующие переживания возникали из-за ограничений в поведении, от наказаний за проступки. В ожидании неприятных событий происходит их активное предвосхищение с формированием и закреплением фрустрирующего состояния. Очень высокий уровень негативных эмоций был связан с неудовлетворительными отношениями между родителями. Известно, что возникающие психогенные расстройства после воздействия психической травмы, психогений, закрепляются и становятся более выраженными под влиянием психогенного индуцирования, т.е. когда от жестокости страдает не только ребенок, но и близкий ему взрослый, чаще мать.

	Психическая травматизация естественно оставила последствия. Последствия представлены в таблице.

Таблица  № 17. Последствия психических травм, психогений в первом возрастном периоде.





Возрастной 

Период



 

Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







   алкоголизм

   здоровые







Первый период

до 5 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Неврот. реакция

  11,9%

 0,09

11,42%

 0,11

  0,00%

0,00



Невроз

  10,6%

 0,08

  8,6%

 0,08

  0,00%

0,00



Психосомат. б-ни

  29,2%

 0,23

  8,6% 

 0,08

  2,86%

0,03



Псевдоаутизм

  16,4%

 0,13

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Задержка псих. разв.

  25,2%

 0,20

 11,4%

 0,11

  0,00%

0,00



Нет сведений

  14,2%

 0,11

   8,6%

 0,08

  2,86%

0,03



Не было

   18,6%

 0,15

 60,0%

 0,55

94,3%

0,89



Коэф. корреляции*

   0,056













Данные таблицы указывают на соответствие большого числа травм и последствий от них в основной группе. Последствия психической травматизации отражались проявлениями психовегетативного уровня реагирования. При оценке состояния больных были отмечены такие  дизонтогенетические признаки: длительное сохранение дефектной речи, крайняя психосензорная возбудимость, извращение инстинктов и влечений, сниженная способность к усвоению знаний и приобретению навыков. В связи с этим можно утверждать о вкладе психотравматизации в формировании преморбида.

Перейдем к отражению результатов исследования психической травматизации во втором возрастном периоде. Представим данные по характеристике особенностей воспитания.

Таблица  N 18. Воспитание во втором возрастном периоде





Возрастной 

период



Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







   алкоголизм

    здоровые







Воспитание

второй

возрастной

период

до 9 лет





Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

Вес

Доля

Фактор

вес



В полной семье

 59,29%

 0,48

77,14%

 0,69

91,43%

0,91



Неполная семья

 37,61%

 0,31

22,85%

 0,21

  8,57%

0,08



Воспит. у бабушки

 11,94%

 0,10

  5,71%

 0,05

  0,00%

0,00



Восп .у родств.

   0,44%

 0,00 

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Восп. в дет. доме 

   0,88%

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00  



Нет сведений

   0,44%

 0,00

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Появ. отч, мачехи

  11,94%

 0,10

  5,71%

 0,05

  5,71%

0,05



Коэф. корреляции*

  0,946











*По коэффициенту корреляции группы были сопоставимы

	Данные таблицы убедительно показывают, что доля пациентов основной группы воспитывавшаяся в неполной семье, во втором возрастном периоде, значительно выше, чем в контрольной. Во втором возрастном периоде важным травматичным фактором стал развод родителей и жизнь в неполной семье. В семьях родители не были способны дополнять друг друга. «Два враждующих лагеря» (семейное расщепление). Матери в рассказе о моменте развода в жизни их семьи говорили, что больная (ой), сразу заметно изменилась. Из литературы известно, что отсутствие отца в семье – вклад в нарушение формирования идентичности. Пациент живет в многоуровневой социокультурной реальности, где существуют аттракторы. Отсутствие отца – это отсутствие одного из главных аттракторов, ответственного за психосоматическое развитие ребенка. В формировании функциональных систем организма пациентов отсутствовал один из важнейших элементов. Это отсутствие провоцирует возникновение психогенных не процессуальных состояний.  

У некоторых пациентов страх и предвосхищение ожидаемого ухода отца и конца отношений вынуждали предпринимать  разнообразные бессознательные попытки сохранить их. Некоторые пациенты в раннем возрасте считали себя виновными в том, что отец ушел из семьи. Ряд пациентов, предпринимали поиски отцов, добивались с ними встречи. Исследователи считают, что бессознательные идентификации безраздельно властвуют над мыслями и поведением пациента (Numberg Н., 1932) при общении с противоположным полом. Для них в последующем был характерен “поиск утраченного объекта” и у женщин не складывались собственно отношения с мужчинами и семейные отношения. По мере того как происходит исчезновение объектов за пределы мира субъекта (часто этот мир еще не организован в регистре целостных реальностей), – каждый раз возникает новый тип идентификации (Лакан Ж., 1998). Психоаналитиками было отмечено, что травматические потери в раннем детстве приводят к серьезным трудностям сепарации и в дальнейшей жизни (Х. Томэ., Х. Кехеле., 2001). Даты: уход отца после развода, рождения или смерти близкого родственника – это энграммы, которые фиксируются в бессознательном. Они в последующей жизни заставляют пациента испытывать страдания от необъяснимых колебаний настроения и ухудшения симптомов, поскольку в такие дни неразрешенные конфликты снова актуализируются, не попадая в сознание. Затем эти энграммы превращаются в очаг психопатологии.

Потеря отца была часто связана с расторжением брака между родителями из-за его пьянства, он уходил из семьи. (У части больных отцы уходили из семьи в возрасте пациента от 10 до 17 лет). Из литературы известно, что пьянство отца – это постоянная тревога, страх, стрессовых моментов в семье, которые приводят к характерологическим и патохарактерологическим трансформациям у детей. Многофакторность влияния алкоголизма на потомство показывает, что 37% детей, у матерей страдающих алкоголизмом, выявляют невротические и психопатоподобные расстройства (Моховиков А.Н. и соавт., 1986). Роль алкоголиков отцов в развитии ребенка – это причина умственной отсталости (Клюшкова Л., Матейчик З., 1972). У 45% их детей обнаруживаются патохарактерологические особенности (Шурыгин Г.И., 1978). Атмосфера в семьях с алкоголиком – это хаос, непостоянство, неясные ролевые функции, непредсказуемость, деспотичность, ссоры, насилие, и инцест. Неопределенность, хаотичность ситуаций обуславливается сильным притоком раздражителей в единицу времени (цит. по Москаленко В.Д., Милосердова Т.И., 1993). В качестве основного комплекса негативного влияния на пациентов – являлось отсутствие участия отца в воспитании, или его негативное влияние своей алкоголизацией, деспотизмом, жестокостью, что порождало в пациенте негативную самооценку и предотвращало интериоризацию свойств отца и идентификацию с ним. 

Пациентами отмечалось, и неадекватность поведения матери (упрямство, непонимание, завышенные притязания, жестокость). В литературе также отмечается частая жестокость: физическое насилие со стороны родителей (Bifulco A. at all, 2002). Особенности характера и поведения  родителей способствовали усвоению пациентом неадекватных моделей поведения. Результаты исследования показывают, что пациенты воспроизводили ключевые паттерны поведения родителя. Известно, что структура взаимоотношений с родителями вызывает к жизни глубокие эмоциональные переживания и бессознательные процессы. Скрытой пружиной этого является ранее бессознательное запечатление. Бессознательные ролевые отношения приводят к возникновению «циклических психодинамических паттернов». Эти паттерны представляют собой  повторяющиеся межличностные трансакции. Они создают бессознательные схемы, которые могут сохранять высокую степень стабильности и поддерживают сами себя, образуя замкнутый круг, мешая адаптации (Strapp, Binder., 1984).

При отсутствии одного из родителей, с другим, чаще всего это конечно мать, развивалась симбиотическая связь. Эта связь мешала процессу сепарации и индивидуации. В некоторых наблюдениях, даже в пубертатном возрасте пациента, психотическое состояние матери воспринималось и отражалось пациентом в выраженном виде. Симбиотическая связь задерживала развитие пациента (симбиотическая связь объясняется страхом быть отвергнутым родителем). Многие наши пациенты в течение всего времени жили постоянно с матерями. Мать поддерживала своим отношением и поведением зависимость пациента/ки от нее, явно манипулируя ей/им, причем, не осознавая этого; при указании на это редкие матери соглашались с этим, другие давали негативную реакцию и прекращали контакт с врачом. 

Именно в детстве формируются индивидуальные стереотипы преодоления травматичных ситуаций, в которых существенную роль играет поведение родителей (Lazarus R.S., Folkman S., 1984). Если детство протекает благополучно, то формируется базисная безопасность, определяющая последующую устойчивость к психическим стрессам (Groen J.J., 1982).

Неблагополучная, травмирующая семейная обстановка, с ее влиянием  -формировала преморбид будущего пациента. Под преморбидом понимается психосоматическое состояние здоровья пациента после перенесенных психических травм, деприваций  и психогений до манифестации  заболевания (т.е. последствий патогенного влияния психогенных вредностей).

У подавляющего большинства пациентов была отмечена родительская депривация, эмоциональная депривация, депривация общения, пищевая депривация, педагогическая депривация (родительская депривация с ее  ограниченностью отношений вызывает невротическую патологию). Патологическая семья с ее депривационными механизмами не позволяла сформироваться процессам, которые позволили бы в достаточной степени развиться потенциалу пациента; не реализовалась необходимая для этого мера стимуляции (гипер- или гипо- стимуляция). Не образовывались коммуникативные структуры. Депривация порождала эмоциональную угнетенность. Возникала реакция самоустранения. Разрушающее последствие депривации – нарушение адаптивно-развитийных систем. Развитие психических функций в условиях депривации меняло направление и шло в русле аффективного освоения необходимых моторных, речевых, сенсорных, когнитивных, мотивационных систем (Никольская О.С., 1987). Результаты исследования подтвердили выделенные в литературе варианты дизонтогенеза у детей:  1) вариант с преобладанием расстройств поведения;  2) вариант с эмоциональными расстройствами; 3) мозаичный вариант, включающий снижение когнитивной продуктивности и эмоционально-поведенческие расстройства (Буторина Н.Е., и соавт., 1999).

Исследовался информационный взаимообмен между системой «индивидуум» и суперсистемой «семья».	Исследовались усвоение, переработка, хранение информации и информационный обмен в процессе коммуникации. Имеется отчетливая зависимость адаптированной психической деятельности от полноты информации у человека и, соответственно, зависимость психосоматической дезадаптации от недостатка информации либо ее искажения. Результаты исследования о качестве информационной среды у наших пациентов в раннем возрасте, позволяет сказать, что (из-за деприваций) информационные среды были бедными, что сказалось на базисных развитийных системах. У части больных было отмечено, в связи с этим низкая способность к учебе в школе и в дальнейшем высокий уровень образования был лишь у единиц.

По психической травматизации во втором возрастном периоде приведем полученные данные.

Таблица  N 19. Психическая травма во втором возрастном периоде.



Возрастной 

период





Паттерны фактора



Основная группа 

        Контрольная группа







  алкоголизм

   здоровые



Второй период

с 5 лет до 9 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Смерть родителя

   5,63%

 0,05

  0,00%

 0,00

  2,86%

0,03



Развод, уход родит

 15,48%

 0,14

14,28%

 0,14

  2,86%

0,03



Изнасилование

   3,09%

 0,03

  0,00% 

 0,00

  0,00%

0,00



Инцест

   3,98%

 0,04

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Отделение от родителей

 13,27%

 0,12

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Другая

 42,92%

 0,39

14,28%

 0,14

  0,00%

0,00



Не было

 25,22%

 0,23

74,28%

 0,72

94,29%

0,94



Коэфф. корреляции*

   0,503











*Коэффициент корреляции указывает на различия по виду психической травматизации у лиц основной группы и у лиц в контрольной группе. 

Картина травматизации, как и в первом возрастном периоде повторилась. Уровень травматизации выше  в основной группе.

Таблица   N 20. Психогении во втором возрастном периоде.



Возрастной 

Период





Паттерны фактора



Основная группа 

          Контрольная группа







алкоголизм

   здоровые







Второй период

с5 до 9 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Опасение за жизнь родителя и свою

 38,49%

 0,12

  8,57%

0,10 

  2,86%

0,02



Огранич контакт со сверстн

 50,00%

 0,16

  5,71%

0,09

  0,00%

0,00



Треб. безупр поведен

 74,77%

 0,24

94,28%

 0,34

37,14%

0,3



Наказ. за проступки

 45,13%

 0,14

37,14%

 0,13

20,00%

0,20



Неуд. отнош. между родит

 52,73%

 0,17

48,57% 

 0,17

17,14%

0,01



Тяж. б-нь у родителя

   4,42%

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Пьянство родителя

  19,02%

 0,06

40,00%  

 0,14

14,29%

0,01



Не было

  26,99%

 0,09

  5,71%

 0,02

11,43%

0,09



Коэфф. корреляции*

   0,824











*Коэффициент корреляции указывает на сопоставимость обоих групп.

По данным таблиц второй возрастной период также сопровождался увеличением и накоплением травматизации лиц основной группы.

Во втором возрастном периоде, как следствие травматизации, проявились ее последствия. Приведем данные по последствия травматизации. 

Таблица  № 21. Последствия психических травм, психогений во втором возрастном периоде.





Возрастной 

период



 

Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







   алкоголизм

   здоровые







Второй период

с 5 до 9 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Неврот. реакция

    5,63%

 0,04

11,42%

 0,11

  0,00%

0,00



Невроз

  13,71%

 0,10

14,28%

 0,14

  2,86%

0,03



Психосомат. б-ни

  26,54%

 0,20

  5,71% 

 0,05

  2,86%

0,03



Псевдоаутизм

  27,87%

 0,21

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Задержка псих. разв.

  31,41%

 0,24

  5,71%

 0,05

  0,00%

0,00



Нет сведений

 16,81%

 0,13

14,28%

 0,14

  5,71%

0,05



Не было

   8,84%

 0,07

54,28%

 0,51

88,57%

0,89



Коэф. корреляции*

   -0,611













*Коэффициент корреляции имеет отрицательный характер, что указывает на принципиальные различия в последствиях у исследованных групп.

	Психогения, оказывается одним из патогенетических условий в возникновении эндореактивных состояний. У больных, по данным таблицы, был задействован сомато-вегетативный уровень реагирования на психическую травматизацию. Отмечен высокий уровень психосоматических расстройств и задержка психического развития.

	Развитие во втором возрастном периоде (криз 5-9 лет), сопровождается большим участием, наряду с биологическими факторами, социально-психологических факторов. В этот возрастной период внутренний мир представляет собой «плавку» реального опыта и восприятия с мысленными репрезентациями, которые эволюционируют с ранних лет в соответствии с развитием познавательных способностей и актуальными переживаниями (Horner, 1991). Образ «Я» и образы объектов строятся из бесчисленных повседневных аффективных переживаний, которые сопровождают индивида с первого дня жизни (Blanck & Blanck, 1986). В это время происходят устойчивые психические изменения, через формирование психических структур, а основными механизмами являются  имитация, интернализация, идентификация. Психическая травматизация привела к  хрупкости нервной системы, неустойчивости психического равновесия, готовности к патологическому реагированию. Были отмечены формы реагирования на психогении (обусловлены задействованием соответствующего уровня психической деятельности): 

  Формы		Уровень реагирования



Астеническая     –      сомато-вегетативный;

Эксплозивная    –       аффективный - двигательный;

Истерическая     –       сенсомоторный и аффективный;

Обсессивная       -       идеаторный.

Личностный регистр нарушений был представлен:

     - инфантилизм - различные варианты;

     - патохарактерологические радикалы неустойчивости  и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости;

     - социально-психологическая недостаточность с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

В этот возрастной период по многим признакам у пациентов стала нарастать психологическая дезадаптация. В первую очередь изменения происходили и из-за особенностей коммуникации. Схематично это может быть представлено: - коммуникация между пациентом (Х) и значащим другим (У) противоречива и /или двусмысленна, включает экспрессивное поведение, соответствующее осознанному индивидом Х сообщению, а также экспрессивное поведение, соответствующее тем аспектам переживания, которые не были точно  осознаны Х. Индивид У тоже переживает эти противоречия и двусмысленность. Он способен осознавать только сознательную коммуникацию Х. В связи с этим переживание им коммуникации индивида Х также становится неконгруэнтно осознанию его, и он реагирует противоречиво. Процесс ухудшения отношений ведет к усилению защитной позиции, как индивидом Х, так и У. 

	Перейдем к иллюстрации третьего возрастного периода. Представим данные по воспитанию. Они отражены в таблице.

Таблица № 22. Воспитание в третьем возрастном периоде.



Возрастной 

Период



Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые







Третий период

препубертат

 9 – 11 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



В полной семье

 53,98%

 0,48

  5,71%

 0,61

85,71%

0,81



Неполная семья

 44,69%

 0,39

34,28%

 0,32

14,29%

0,19



Воспит у бабушки

 11,50%

 0,10

  8,57%

 0,08

  0,00%

 0,00



Воспит у родств

   1,76%

 0,02 

  0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00



Воспит в дет доме 

   1,32%

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00



Нет сведений

   0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00



Коэфф.корр*

   0,966











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Данные таблицы, вновь показывают, что доля пациентов основной группы возрастает, которые воспитывались в неполной семье. Это позволяет утверждать, что происходит накопление патогенного фрустрирующего компонента. Он дополнялся психическими травмами и психогениями. Данные по травматизации изложены в таблицах № 23 и 24. 

Таблица  № 23. Психическая травма в третьем возрастном периоде.





Возрастной 

период





Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые



Третий период 

с9 до 11 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Смерть родителя

  3,53%

 0,05

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Развод, уход родит

  5,75%

 0,06

11,42%

 0,11

  8,57%

0,07



Изнасилование

  0,44%

 0,00

 0,00 %

 0,00

  0,00%

0,00



Инцест

  1,32%

 0,01

 0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Отделение от родит.

  3,53%

 0,03

 0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Другая

  30,09%

 0,29

 5,71%

 0,06

  2,86%

0,03



Не было

  59,73%

 0,57

85,71%

 0,83

88,57%

0,87



Коэфф. корреляции*

  0,906











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Таблица  №  24. Психогении в третьем возрастном периоде.





Возрастной 

период



 

  Паттерны фактора





Основная    группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

   здоровые







Третий период

 с 9лет до 11 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Опасение за жизнь родителя и свою

 34,95%

 0,11

25,71%

0,08 

  0,00%

0,00



Огран контакт со сверстн

 50,00%

 0,16

28,57%

0,09

  2,86%

0,03



Треб безупр поведен

 81,85%

 0,26

97,14%

0,31

71,43%

0,7



Наказания за проступки

 51,21%

 0,16

74,28%

0,64

34,29%

0,20



Неудовл. Отнош между родит.

 26,10%

 0,08

40,00% 

 0,3

  8,57%

0,07



Тяж. б-нь у родит.

   3,53%

 0,01

  0,00%

 0,00

22,86%

0,20



Пьянство родителя

  23,00%

 0,07

37,14%  

 0,12

  2,86%

0,03



Не было

 4,26%

 0,13

11,42%

 0,04

11,43%

0,09



Коэфф. корреляции*

   0,808











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Уровень психической травматизации в третьем возрастном периоде в основной группе высок по сравнению с контрольной. Последствия психической травматизации в  третьем возрастном периоде представлены в таблице.

Таблица  № 25. Последствия психических травм, психогений в третьем возрастном периоде.





Возрастной 

период





Паттерны фактора





Основная группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые







Третий период

с9 до 11 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Неврот реакция

   4,42%

 0,04

11,42%

 0,11

  2,86%

0,03



Невроз

   9,29%

 0,07

14,28%

 0,14

  0,00%

0,00



Психосомат болезни

  21,23%

 0,17

  8,57% 

 0,08

  2,86%

0,03



Псевдоаутизм

  34,51%

 0,28

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Задерж псих развития

  30,97%

 0,25

  5,71%

 0,05

  0,00%

0,00



Нет сведений

  24,33%

 0,20

65,71%

 0,62

94,29%

0,94



Коэфф корреляции*

   -0,040











*Коэффициент корреляции указывает, что последствия психической травматизации значительно различаются в сравниваемых группах.

Картина последствий психических травм, психогений повторилась с нарастанием массивности и выраженности расстройств у лиц основной группы.

	В исследовании было реализовано изучение способов психического влияния и воздействия, оказанных на пациентов «значащими другими», приводящие к психической дезадаптации и психическим расстройствам. 

Приведем данные таблицы отражающей характерологические и поведенческие особенности матерей пациентов.

Таблица  № 26. Коммуникативные и поведенческие паттерны у матери (по Сатир В., 1972).



   Фактор



Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







   алкоголизм

   здоровые







Коммуникативные паттерны у матери (В.Сатир)



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Прорицатель

  15,92%

 0,16

 2,85%

 0,03

  5,71%

0,06



Задабриватель

    7,96%

 0,08

 0,00%

 0,00

34,29%

0,28



Компьютер

  10,61%

 0,11

 0,00%

 0,00

11,43%

0,09



Неуместный человек

    5,75%

 0,06

 2,85%

 0,03

  2,86%

0,01



Другой

  31,85%

 0,32

 4,28%

 0,14

25,71%

0,21



Без особен-ей

  27,28%

 0,28

80,00%

 0,80

20,00%

0,19



Коэф. коррел*

   0,633











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Из таблицы видно, что 70% матерей пациентов выявляют особенности поведения и характера. Это дополняется характерологическими и поведенческими особенностями отца (причем половина отцов участия в воспитании не принимала). Большинство отцов - это жестокие деспоты и алкоголики. Интеракционное давление отца или матери с характерологическими особенностями вызывало соответствующую готовность ребенка к роли, и ребенок принимал на себя определенную (спасатель гибнущих, козел отпущения и т.д.) роль (Sandler., 1976). Порождение «патологизирующих ролей»,  приводит к трансляции патологических особенностей от индивида с психическими нарушениями к другим членам семьи. Родитель с психическими нарушениями является источником сильных отрицательных эмоций для других членов семьи. В результате в семье возникает явная и скрытая неудовлетворенность, выраженное чувство тревоги, вины и следствием этого крайняя неустойчивость жизнедеятельности. У пациентов с шизофренией, в детстве очень часто прослеживалось наличие “ симбиозного поля“ (Scheflen A.E., 1981; Leff J., 1996). Сохранение, удержание роли, которая навязывалась пациенту в детстве – приводила к развитию ограниченной способности к реагированию и нормальному взаимодействию с окружающим.  Вместо терпеливого, поддерживающего и постепенного обучения в период детства, на ребенка обрушивались противоречивые и часто не выполнимые требования, от него ждали быстрого научения. Невротические конфликты преподавались родителями и выучивались детьми (Dollard & Miller, 1950).

Исследованием было установлено, что в жизни пациентов было достоверно большее количество фиксированных патогенных событий, являвшиеся источником фрустрирующего воздействия, «тяжкая ситуация в семье» отмечена у 66% пациентов (вклад в формирование преморбидной личности).

После психической травмы или тяжелых психогений идет процесс постепенного структурирования  и нормализации «Я», но периодически возникают фазы серьезных или даже тяжелых (рецидивных), кризисов формирующих структуры ответственных за самосознание, идентификацию. Несовместимость разнообразных идентификаций рассматривается как общий знаменатель. Они безраздельно властвуют над мыслями пациента. Доминируют до такой степени, что ощущение пациентом своего «Я» ежеминутно предельно перегружено депрессивным аффектом. Спутанность идентичности и дезинтегрированность «Я»   (Kohut H., 1977) - предшествует возникновению и развертыванию психотического состояния.

	Как следствие психической травматизации у пациентов формировались характерологические особенности, которые отражены в таблице № 27.

Таблица   № 27. Характерологические особенности пациентов.











       Вид



Основная группа 

       Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые







Характерологические особенности



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Ближе к тормоз кругу

  36,28%

 0,36

14,28%

 0,14

0,00

0,00



Ближе к истероид кругу

    9,73%

 0,10

  8,57%

 0,09

2,86%

0,03



Ближе к шизоид кругу 

  17,69%

 0,18

  0,00%

0,00

0,00%

0,00



Ближе к эксплоз кругу

  17,68%

 0,18

20,00%

 0,20

2,86%

0,03



Ближе к эпилепт кругу

    4,86%

 0,05

  0,00%

 0.00

0,00%

0,00



Без особенностей

  13,71%

 0,14

57,14%

 0,57

94,29%

0,94



Коэфф. корреляции

   0,063













Из таблицы видно, что сформировался определенный личностный преморбид у больных основной группы. К числу показателей обобщенной характеристики личностно-психологических особенностей отнесены: 1) интраверсия; 2) экстраверсия; 3) гиперстеничность; 4) гипостеничность; 5) тревожная мнительность; 6) истероидность; 7) психическая ригидность; 8) импульсивность. В контрольной группе выявлялись акцентуации; они были выявлены соответственно у меньшего % обследованных. Эти особенности характера пациентов до развития заболевания отражались на уровне их социальной адаптации. 

Полученные при настоящем исследовании показатели (частота, тип характера у обследованных), оказались, как показали результаты работы, существенными как фактор определенной предиспозиции к развитию собственно психической патологии. Такой вывод соотносится с данными ряда исследователей патогенеза психических нарушений. 

Полученные данные, кроме того, несомненно, подтверждают известную точку зрения (Воскресенский Б.А., 1980 и многие др.), что подобный личностный радикал  расценивается как фактор предиспозиции при реализации потенциальной патогенной роли психогений.

В ходе исследования изучалось характер межличностных взаимодействий в семьях больных. Отмечены наиболее общие  механизмы и способы психологического воздействия,  некоторые  модели и алгоритмы, которые обнаруживали обследованные родственники пациентов (отмечены воздействия:  с  помощью внушения, убеждения, эмоционального заражения, подражания): 

- воздействие  на  когнитивную  сложность  "Я" образа (комплекс  представлений пациента о себе как субъекте  многообразных ролей и носителе многочисленных свойств);

- актуализация глубинных  механизмов  психики через регуляторы поведения и структуры витальных потребностей, при их фрустрации;

- актуализация процессов,  обусловливающих возникновение недостаточно рефлексируемых проявлений психической деятельности, через  вовлечение механизмов, дезорганизующих процессы отражения;

- вызывание  амнезии;  она вызывается определенными внешними воздействиями, отвлекающими субъекта и нарушающими поток его мыслей. В ходе высказывания, значащий другой не отдавая себе отчет, задает вопрос, и перед тем как получить ответ,  успевает сказать о многих других важных или не важных вещах, и только после этого возвращаетесь к первоначальному вопросу. Так он скрывает значимый для пациента материал, как берет  его  в скобки. Этот механизм приводит к возникновению гипнотического состояния и развитию амнезии,  а внушенное начинает работать,  оказывая влияние  на поведение пациента.

При составлении трансгенерационной схемы семьи и в ходе бесед о семье, пациенты говорили что, они чувствовали себя явно изолированными, одинокими и отделенными от семьи. Восприятие и оценка своего детства ими была негативной.  В детстве и юности они были лишены опыта переживания надежных семейных связей. Это было связано с пьянством родителя. Из-за его пьянства пациенты испытывали постоянную тревогу, страх, другие стрессовые моменты (приводят, как известно к характерологическим и патохарактерологическим трансформациям личности). У многих пациентов всю жизнь тянулось переживание собственной ненужности, отверженности. По существу в ходе исследования, подтвердившее весь профессиональный опыт, сложилось убеждение, что пациент калечился семьей и социумом в широком смысле слова.

Резюмируя можно утверждать, что условия раннего развития с патологическими способами родительского  отношения, психогенного воздействия, психической травматизации (см. ниже о травматичном воздействии),  изменили психофизиологические параметры, привели к формированию синдрома психоэмоционального  напряжения. Изменившаяся реактивность организма пациента  создала бесконечное  разнообразие индивидуальных психосоматических проявлений. В основном отмечены проявления нарушений  вегетативной нервной системы ( нарушались различные ее отделы, с дезинтеграцией центров в межуточном мозге). Окружающая патогенная среда не позволила сформироваться  адаптивно-развитийным системам. Из-за дефектности в психических структурах (Balint М., 1968),  развитие психических функций (в условиях депривации), изменило направление своего развития (Концепция базисного нарушения выдвинута G. Gross  и G. Huber (1985) (Никольская О.С., 1987). Нарушение этих систем стало патогенетическим моментом. Биологически обусловленные базисные свойства,  становятся  фактором,  ограничивающим процесс формирования  и  развития  психических  структур  (Русалов  В.П., 1986). Становление и развитие психопатологии пациента определялось и поддерживалось семейной психопатологией.

Обстоятельства жизни у пациентов способствовали формированию определенной системы взглядов, личностных смыслов и алгоритмов поведения, что усугубляло фрустрирующий эффект психогений и неотвратимо привело к дезадаптации.

Перейдем к иллюстрации психической травматизации больных  в четвертом возрастном периоде – в пубертате. 

Таблица № 28. Травматичность воспитания в четвертом возрастном периоде.





Возрастной 

Период





Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые





Четвертый

период 

с 12 до 18 

 лет





Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Усыновление

   0,44%

 0,00

  0.00%

 0,00

  2,86%

0,08



В полной семье

 47,78%

 0,45

51,42%

 0,50

82,86%

0,80



Неполная семья

 50,44%

 0,47

48,57% 

 0,47

14,29%

0,12



Воспитание у бабушки

   6,19%

 0,06

  2,85% 

 0,03

  0,00%

 0,00



Воспитание у родственников

   1,32%

 0,01

  0,05%

 0,00

  0,00%

 0,00



Воспитание в дет. доме 

   0,44%

 0,00

  0,05%

 0,00

  0,00%

 0,00



Нет сведений

   0,00%

 0,00  

  0,00%

 0,00

  0,00%

 0,00



Коэфф. корр.

 0,997













	В четвертом возрастном периоде уровни показателя неблагоприятного фактора – неполная семья в основной группе и в группе алкоголизма сравнялись. 2/3 пациентов воспитывалось в неполной семье. Если в этих двух группах половина пациентов воспитывались в неполной семье, то в группе здоровых их было только 17%.

Многими исследователями отмечено, что чем более неравномерно, дисгармонично или асинхронно протекает пубертатный криз, тем вероятнее его участие в патогенезе психических расстройств. Роль криза может быть различной – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни), патопластической, до причинной, этиопатогенетической.

Проявленные индивидом отдельные формы поведения в семье считаются обусловленными ситуационно специфическими подкрепляющими ценностями и ожиданиями того, что подкрепления можно добиться конкретным поведением. Внешние последствия поведения полагаются важными детерминантами. Если ценность подкрепления высока, но ожидание достижения этого подкрепления путем социально одобренной формы поведения оказывается слабым, то индивид логично прибегает к другим формам поведения, от которых ожидает более успешного подкрепления. Индивид опирается и на собственное ожидание самоэффективности, происходит самоподкрепление и тенденция к селективному соответствию определенным наблюдаемым моделям (Bandura, 1977; Hughes, 1998). Большинством родителей явно подкрепляли не адаптивные формы поведения пациентов.

 Все обследованные семьи пациентов были дисгармоничны. В поддержании дисфункционального баланса семьи принимали участие несколько факторов (личностные особенности родителей, уровень их образования и культуры, материальный достаток, алкоголизация и др.).

	Полученные данные, при анализе факторов по: неполная семья, депривационные условия, у пациентов, позволяют утверждать, что они несут существенное отягощающее значение как патогенные факторы.

Из приведенных результатов таблиц № 14, 18, 22, 28, можно сделать вывод, что те условия и факторы жизни, и развития больных, оказали существенное влияние на особенности их развития, возникновения психической патологии (в конечном итоге привели к  дезадаптации).

	Данные исследования по психической травме и психогениям в пубертате представлены в таблицах № 29-30.

Таблица  № 29. Психическая травма в четвертом возрастном периоде.



Возрастной 

период





Паттерны фактора





Основная группа 

          Контрольная группа









   алкоголизм

     

   здоровые





Четвертый  период с 12 до18 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Смерть родителя

  3,53%

 0,03

 5,71%

 0,04

  2,86%

0,03



Развод, уход родителя

  5,75%

 0,05

 8,57%

 0,07

  2,86%

0,03



Изнасилование

10,61%

 0,09

 8,57% 

 0,07

  0,00%

0,00



Инцест

  2,21%

 0,02

 0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Отделение от родителей

  0,88%

 0,01

 0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Привлечение к угол. ответственности

13,71%

 0,11

28,57%

 0,22

  0,00%

0,00



Другая

48,67%

 0,4

40,00%

 0,31

  0,00%

0,00



Не было

35,84%

 0,3

37,14%

 0,29

94,29%

0,94



Коэфф. корреляции*

   0,932











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

	Уровень психических травм в основной группе выше, чем в группе здоровых. У здоровых в 94,3% случаев травм в этом возрастном периоде не было.



Таблица № 30. Психогении в четвертом возрастном периоде.



Возрастной 

Период



Паттерны фактора



Основная группа 

   Контрольная группа







алкоголизм

Здоровые









Четвертый период

 с 12 до 18 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Опасение за жизнь родителя и свою

 52,21%

 0,13

28,57%

0,08 

  0,00%

0,00



Ограничение контактов со сверстн

 46,46%

 0,12

20,00%

0,06

  0,00%

0,00



Треб. безупреч. Поведения

 71,23%

 0,18

82,85%

0,23

68,57%

0,62



Наказания за проступки

 45,13%

 0,11

68,57%

0,19

40,00%

0,3



Неуд. отнош. между родит.

 23,89%

 0,06

31,42% 

 0,09

11,43%

0,09



Тяж. б-нь у родителя

   5,75%

 0,01

  2,85%

 0,01

11,43%

0,09



Пьянство родителя

  19,91%

 0,05

28,57%  

 0,08

25,71%

0,20



Неразделенная любовь

  49,55%

 0,12

25,71%

 0,07

29,57%

0,20



Крах жизненных планов

  32,30%

 0,08

20,00%

 0,06

17,14%

0,09



Другие

  50,88%

 0,13

51,42%

 0,14

20,00%

0,20



Коэфф. корреляции*

   0,712











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

	Уровень травматизации в этом возрастном периоде в основной группе значительно выше, чем у здоровых.

Таблица   № 31. Последствия психических травм, психогений в четвертом возрастном периоде.





Возрастной 

период





Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







   алкоголизм

    здоровые







Четвертый период

с12  до 18 лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Неврот. реакция

    7,52%

 0,05

22,85%

 0,23

  0.00%

0,00



Невроз

    6,19%

 0,04

37,14%

 0,37

  0,00%

0,00



Психосомат. б-ни

  11,94%

 0,09

  0,00%

 0,00

  5,71%

0,05



Псевдоаутизм

  26,54%

 0,19

  2,85%

 0,03

  0,00%

0,00



Психопатия

  57,52%

 0,41

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Психоз

  10,17%

 0,07

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Задерж. псих. развит.

  14,60%

 0,10

  2,85%

 0,03

  0,00%

0,00



нет сведений

    5,75%

 0,04

34,28%

 0,34

94,29%

0,95



Коэфф.коррел*

   -0,521













*Отрицательный коэффициент корреляции указывает, что в основной группе характер и частота последствий травматизации били совершенно отличными от группы больных с алкоголизмом и у здоровых.

Как следствие травматизации в четырех возрастных периодах, по данным приведенных таблиц, у пациентов основной группы наряду с задержкой психического развития, личностной патологии, возникали психозы. К этому моменту, почва была подготовлена предшествующими травмами и психогениями.

Критический характер развития в пубертате объясняется  незаконченностью в формировании разных  систем, а также повышенной реактивностью, обусловливающей чрезвычайную чувствительность к психотравмированию. Именно эмоциональная гиперсинзетивность присущая сензитивности возрастного периода  разрушается атакой психогений.

Как результат травматических переживаний у пациентов в начале возникали негативные аффективные состояния (эти же состояния пробуждаются в ситуациях, когда наличествуют символы, имевшиеся в момент травмы). Депрессивный аффект, страх, стыд, чувство вины и агрессивные аффекты исполняют функции сигналов запускающие и  формирующие симптомы психических расстройств.

Психические расстройства – есть совокупность паттернов реакций, высвобождающихся под воздействием специфических для каждого вида внешних или «знаковых» стимулов. Возникновение и поддержание психического расстройства обусловлено сочетанием и реципрокным взаимодействием биологических, когнитивных, поведенческих и семейно/средовых переменных. Далее приводит к расстройству социо-биопсихологического гомеостаза индивида.

У тех пациентов, у которых не развивался психоз в четвертом возрастном периоде, было отмечено, что уже в детстве из-за многочисленных психических травм, они оказывались вовлеченными в процессы компенсации. У них в результате переносимых психогений происходило  научение обращения со своими чувствами и даже представлениями. Вырабатывалось самообладание, и пациенты вытесняли травматический опыт, «формировался определенный образ жизни» (Томэ Х.,  Кехеле Х., 2001). Было отмечено, что это сопровождалось наличием негативных когниций (чувство беспомощности, брошенности, ненужности, чувство отверженности всеми). Страх, которым сопровождалась жизнь, некоторых пациентов, приводил их к мыслям о нежелании жить и самоубийству, некоторые предпринимали суицидальные попытки, которые рассматривались в качестве спасения от этой жизни.

По результатам  исследования у пациентов выделены ключевые состояния (субъективные феномены Воскресенский Б.А.,  1980), которые были присущи им длительное время:

     -    истощающее перенапряжение; -    страх перед наказанием, тревога; -    чувство неполноценности;      -    ущемленность "Я"; чувство отверженности;  - чувство обреченности и безысходности.

Стиль жизни пациентов характеризовался замкнутостью; сфера интересов домашние дела. Свойственные полноценно адаптированным личностям динамические перестройки межуровневых образований, когда цель достигнута, происходит переход на инструментальный уровень, у больных были чрезвычайно затруднены. Особенностью также явилась закрытость и бедность мотивационной сферы. Адекватная социальная адаптация была затруднена. Отмечалось медленное деформирование личностных структур. Задержка или даже отсутствие формирования высших функций самосознания, некоторых свойств интеллекта, дефектность личностной сферы.

В течение жизни у пациентов имел место повторяющийся травматический опыт и если в момент переживания травмы (травматическое событие), не было полностью интегрировано в смысловые структуры, он постепенно  усугублял их психическое состояние, т.к. психогенез непрерывен. Происходило накопление травматичных состояний, что согласуется с теорией кумулятивной травматизации Хана (Khan М., 1963), (весь жизненный цикл) (цит. по Х. Томэ., Х. Кехеле., 2001). Формировался психосоматический преморбид, он представлял собой шизоаффективный. В результате всего этого у пациента отмечалась регрессия на ниже лежащий онтогенетический уровень или остановка, отсутствие личностного развития. Отмечалось расщепление личности; расщеплению подвергались желания, эмоции и мысли, комплексные состояния  Я (диссоциация; теория Жане).

Приведем результаты исследования по травматизации в последующей жизни пациентов. Они отражены в таблице № 32-33.

Таблица  № 32. Психическая травма - период, старше 19 лет.





Фактор

возраст



  

Паттерны фактора



Основная группа 

         Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые







период

старше 19лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Смерть супруга

    7,66%

 0,05

  8,82%

 0,06

  8,57%

0,06



Смерть родителя

    7,18%

 0,05

  5,88%

 0,04

22,86%

0,19



Смерть родственника

    1,91%

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Развод

  32,54%

 0,22

32,35%

 0,21

22,86%

0,19



Изнасилование

    6,70%

 0,05

  2,94% 

 0,02

  0,00%

0,00



Привлечение к угол. Ответственности

  15,31%

 0,10

47,06%

 0,30

  0,00%

0,00



Другая

  60,77%

 0,41

38,24%

 0,25

  5,71%

0,04



Не было

  15,31%

 0,10

20,59%

 0,13

54,29%

0,44



Коэфф. корреляции*

   0,685











*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

Данные таблицы показывают, что уровень травматизации и ее характер в основной группе вновь с «более тяжелым весом». Одним из вариантов психической травмы у пациентов было сексуальное насилие. Большинство исследователей негативные последствия сексуального насилия относят к вариантам посттравматического стрессового расстройства (Шостакович Б.В. и соавт., 1994; Барденштейн Л.М., 1995; Kiser L.J.  и соавт., 1992; Brier J.  и соавт., 1993). Их количество у лиц основной группы довольно значительно, в то время как у здоровых не было.



Таблица № 33. Психогении - период старше 19 лет.





Фактор



  

Паттерны фактора

Основная группа 

        Контрольная группа







алкоголизм

   здоровые







период

старше 19лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

Вес



Опасение за жизнь родителя и свою

 53,59%

 0,15

26,47%

 0,09 

14,29%

0,06



Болезнь ребенка

   7,66%

 0,01

  0,00%

 0,00

20,00%

0,07



Треб. безупр. поведен

 22,49%

 0,05

23,53%

 0,08

  5,71%

0,01



Наказ. за проступки

 11,00%

 0,02

14,71%

 0,05

  0,00%

0,00



Неуд. отношения с супругом 

 48,00%

 0,13

  0,00%

0,00

28,57%

0,09



Неуд. отношения

 между родителями

 44,98%

 0,10

44,12% 

 0,15

34,29%

0,12



Тяжелая болезнь у родителя

   6,22%

 0,01

  0,00%

 0,00

11,43%

0,01



Пьянство супруга

 26,79%

 0,06

26,47%  

 0,09

54,29%

0,22



Неразделен. любовь

 45,45%

 0,10

35,29%

 0,12

  5,71%

0,02



Крах жизн. планов

 24,88%

 0,06

20,59%

 0,07

17,14%

0,06



Мат.быт. неустроенн

 41,63%

 0,10

41,18%

 0,14

48,57%

0,24



Другие

 74,64%

 0,20

64,71%

 0,22

34,29%

0,12



Коэфф. корреляции

   0,932













*Коэффициент корреляции указывает, что группы сопоставимы.

	Уровень травматизации больных основной группы, по сравнению с группой здоровых значительно выше. Каждый из пациентов пережил и часто не один случай в своей жизни исключительной угрозы или катастрофического характера, которая вызвала устойчивый стресс с переживанием состояний: «состояние протеста», «отчаяния». Отмечались неспособность вспомнить важные моменты инцидента и очень часто «паралич аффективной реакции» на пережитое, вплоть до эмоционального отчуждения. При расспросе об этом, через некоторое время пациенты давали эмоциональную реакцию и даже говорили: «как глубоко вы копаете». Они испытывали стресс при столкновении с обстоятельствами, напоминающими стрессор или связанные с ним. Большинство пациентов стремились уклониться от воспоминания о стрессовых ситуациях в их жизни.

В 68,5% началу болезни предшествовали провоцирующие факторы: психическая травма в виде: болезнь и утрата близких, трагические происшествия с самим пациентом или его родственниками (инцест или изнасилование); неудачи личности (не поступление в вуз и т.д.); напряженное ожидание предстоящих событий; изменение стереотипа жизни (смена места жительства и работы); соматогении; инфекционные болезни; беременность и роды (Мазаева Н.А., 1981),



Таблица  № 34 Последствия психических травм, психогений во взрослом состоянии.





Фактор



  

Паттерны фактора



Основная группа 

          Контрольная группа







   алкоголизм 

    здоровые







период

старше 19лет



Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Невротическая реакция

   5,74%

 0,05

  0,00%

 0,00

11,43%

0,09



Невроз

   5,26%

 0,05

26,47%

 0,32

  2,86%

0,01



Психосоматические болезни

   4,31%

 0,04

  8,82%

 0,11

  8,57%

0,02



Псевдоаутизм

   0,96%

 0,01

  2,94%

 0,04

  0,00%

0,00



Психопатия

  27,75%

 0,25

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Психоз

  63,16%

 0,58

  5,88%

 0,07

  0,00%

0,00



Нет сведений

    2,39%

 0,02

38,24%

 0,46

77,14%

0,88



Коэффициент корреляции

   -0,318













*Отрицательный коэффициент корреляции указывает, что последствия психической травматизации у лиц основной группы были совершенно другими, чем в контроле.

	Приведем характеристику психического расстройства в связи с регистром нарушений.

Таблица N 35. Регистр психического нарушения.



Фактор



  

Паттерны фактора



Основная группа 

           Контрольная группа







алкоголизм

    здоровые

















Доля Фактор

вес

Доля

Фактор

вес

Доля

Фактор

вес



Нарушение аффекта

76,56%

 0,22

11,76%

 0,08

  8,57%

0,00



Невротические

11,96%

 0,03

44,12%

 0,30

11,43%

0,00



Страхи

34,93%

 0,10

  2,94%

 0,02

  0,00%

0,00



Нарушения сна

53,59%

 0,15

  2,94%

 0,02

  0,00% 

0,00



Эпи. припадки

  0,96%

 0,00

  2,94%

 0,02

  0,00%

0,00



Расстройства влечений

36,36%

 0,10

73,53%

 0,50

  0,00%

0,00



Расстройства восприятия

55,98%

 0,16

  5,88%

 0,04

  0,00%

0,00



Расстройства мышления

60,77%

 0,17

  2,94%

 0,02

  0,00%

0,00



Нарушения интеллекта

12,92%  

 0,04

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Кататония

  4,31% 

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00%

0,00



Нарушение сознания

  1,91%

 0,01

  0,00%

 0,00

  0,00% 

0,00



Коэффициент корреляции

0,03













*Коэффициент корреляции указывает, что группы не сопоставимы, что вполне объяснимо.

Психогенез во всех возрастных периодах, по полученным данным в ходе исследования, у пациентов основной группы представлял собой накопление травматичных состояний (кумуляция травматизации по Khan М., 1963). Как следствие травматизации  наряду с задержкой психического развития, личностной патологией, у пациентов возникали психозы. Возникновение клинических проявлений – последнее звено длинной цепи.  

В контрольной группе из больных алкоголизмом и здоровых, доля с психическими травмами до пубертата достаточно низкая по сравнению с больными основной группы. Уровень психогений у больных алкоголизмом был, сопоставим с больными с личностными расстройствами. Последствиями психической травматизации у больных были, в основном, невротические реакции, невроз и психосоматические заболевания, небольшой процент задержки умственного развития, что больше объясняется депривацией. Выраженные психотические расстройства были обусловлены алкогольной интоксикацией, сформированными механизмами алкоголизма.

У психически здоровых лиц, психические травмы были во взрослом состоянии. Той серьезной психической травматизации, которая наблюдалась у больных основной группы в раннем возрасте, у здоровых не было. Психогении у здоровых лиц стали отмечаться во втором возрастном периоде и в основном - это были требования безупречного поведения, наказания за проступки. Во взрослом состоянии в группе здоровых  воздействие психогений привело к изменению «Я-реальное» (преобладали черты: в виде подчиняемости, пассивности, неуверенности в себе, с преобладанием мотивации избегания неуспеха и низкой мотивации достижения, заниженной самооценкой). Наблюдается выраженное (конфликтное), расхождение между «Я-реальным» и «Я-идеальным» (данные обследования по Т. Лири). Структура психогенных воздействий и переживаний в контрольной группе была принципиально иной, отражая трудности адаптации индивида в семье, в служебной обстановке, проблемы личной жизни и др. На первом месте у них отмечены именно психогении семейно-бытового характера (плохие взаимоотношения с мужем из-за пьянства; болезнь близких родственников; проблемы с детьми и другое).

Отсутствие серьезной психической травматизации у здоровых, позволяет  говорить о ней, как об этиологическом факторе для возникновения нарушений психического развития и манифестации психотических состояний. При воздействии психогении на психику происходит ее повреждение, в результате чего возникают патологические процессы. В нервной системе формируются вторичные эндогенные механизмы, которые ответственны за  развитие болезненного процесса. Вследствие повреждения нервной системы возникают структурно-функциональные дефекты, нарушаются функциональные системы (Крыжановский Г.Н., 1996).

Под влиянием психогенных воздействий реактивность организма  создает бесконечное  разнообразие  индивидуальных  сложнейших проявлений. Унижения, истязания, неудачи, разочарования, нерешенные задачи и не достигнутые цели и т.д. порождают патологические структуры психики. 

Хронические фрустрирующие обстоятельства вызывали переживания неопределенности,  дезорганизации. Переживание  неопределенности приводили к:

-  возникновение  негативных  эмоциональных  состояний,  вплоть до проявлений эмоциональной дезорганизации; -  дезорганизация процессов смыслообразования и целеполагания; - изменение процесса идентификации и изменение состава  исполняемых ролей; -  отказ от сложившихся поведенческих стереотипов; -  нарушение вероятностного прогнозирования; уход от тревоги и страха через  снижение  жизнедеятельности  в целом; формирование патологических форм реагирования.

Возникающее патологическое состояние, связанный с истощением, перестройкой реакций с постоянным отрицанием психических структур  и  формированием новых, принимает  патологический  характер;  хронические фрустрирующие состояния обуславливают хронифицирующиеся  висцеро-вегетативные  расстройства, эндокринные аномалии (отмечено позднее становление менструаций у женщин), а далее формирование нервно-психических расстройств.

Паттерны психогенных переживаний и поведения формируются на протяжении длительного времени. Они укореняются в глубинах бессознательного пациента. Роль этих состояний различна – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни), патопластической (Binder H., 1967),  до, причинной, этиопатогенетической. Травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений.

Приведенные результаты исследования позволили сформировать концепцию этиопатогенеза психических расстройств, которая изложена в четвертой главе.  











Глава 3. Окружающая  среда и основные аспекты психогенеза. Психическая дезадаптация, психические расстройства как проявление на психическую травму, депривации, психогении  в  значимые  возрастные периоды психогенеза. 



В предыдущей главе был представлен ретроспективный анализ травматичных жизненных событий у пациентов и установление их значимости в происхождении и развитии психических расстройств. Было исследовано несколько групп больных с целью выявления факторов, имеющих этиологическое и патогенетическое значение для развития психических нарушений. На первый план у исследованных больных выступили психогенные микросоциально-психологические факторы, которые существенно влияли на закономерности взаимоотношений биологического и социального в развитии психики индивида на протяжении всего психогенеза. В исследовании, при оценке цепочки причинно-следственных взаимоотношений, был проведен их сравнительно-динамический анализ (Ковалев В.В., 1985; Коркина М.В., и соавт., 1988; Hahendorn E., et al., 1971; Concinato C.M., et al., 1974; Wiset T., 1983; и др.).



3.1 Факторы микросоциального окружения и психогенез. Характер психосоматического состояния и реагирования, поведенческих проявлений на депривации, психическую травму, психогении  в  значимые  возрастные периоды развития.



Психическое развитие индивида протекает во взаимодействии биологического  и  социального (Брушлинский А.В., 1978; Митькин А.А., 1997). Организм и его окружение существуют взаимодействуя и могут быть поняты только во взаимосвязи. Аксиоматичным является положение, что факторы социальной среды для развития психики имеют направляющее и определяющее значение (Анцифирова Л.И., 1989). Система социальных отношений через константные универсальные  структуры,  порождает большое количество структур разной степени сложности в индивидууме. Социализация происходит путем целенаправленного воздействия на индивида,  и в качестве объективного процесса трансформации индивидуального сознания в соответствующем социокультурном контексте. Она формирует в человеке  образ  самой себя,  формы отношения к другим,  потребности и способы их удовлетворения,  а также цели, к достижению которых человек стремится. Социальные отношения постоянно предлагают человеку подкрепления и модели, которые вносят свой вклад в сохранение  его  мыслей,  чувств  и  поведения.

Социальное окружение многообразно и  неоднородно, оно проявляет наличие специфических связей между факторами  или детерминантами среды и психическими проявлениями (состояниями, реакциями и т.д.). Социальные факторы для жизни человека дополняют абиотические и биотические факторы в их взаимодействии в процессе его жизни.

При обращении к проблемам влияния социума на индивида в центре внимания оказываются проявления социальной дифференцированности воздействия. Эти проблемы нагружены этико-политическим смыслом и на сегодняшний день являются предметом дискуссий. Нет общепринятого понимания, в чем  состоит и как расценивать конкретные формы влияния социальных факторов. Формы социальной организации значительно различаются по степени подавления, ущемления качества жизни индивида. Делаются попытки выработки некоего общего, всеми разделяемого принципа. В социуме фактически имеют место как случаи продуктивной организации взаимодействия (коммуникация), так и его отсутствия, обрыва с негативными последствиями. Существование многочисленных социальных факторов, одновременно проявляющихся в семье и окружающем индивида обществе, представляет проблему выделения самых существенных из них, которые создают серьезную помеху индивиду в его эффективном функционировании как части социальных систем. Необходимо изучение  обще социальных механизмов и детерминирующих принципов, регламентирующих деятельность индивида.

Все психосоциальные последствия проистекают из действия взаимосвязанных принципов. Взаимосвязанные внутренние изменения социума, в определенный момент превышают допустимый для  индивида как динамической системы предел напряжения, вынуждают его как систему в целом перейти порог устойчивости. С этого момента возможно изменение психосоматического состояния, направления дальнейшего развития индивида. Его состояние как психосоматической системы станет хаотичным или оно перейдет на новый, более дифференцированный и более высокий уровень упорядоченности.

Психосоциогенез не может быть описан в виде процесса плавного развития, а осуществляется через противоречия и конфликты, которые укладываются в общую картину изменений, протекающих через некие интервалы. 

Результаты проведенного исследования указывают, что биопсихосоциальная детерминация развития больных протекала под огромным воздействием информации из прошлого, прародительской семьи  и собственной семьи. Их семейное древо хранит множество тайн, мифов, преданий, скрытых предписаний и мощных посланий следующим поколениям. В семейных историях содержатся драмы утрат, драмы не рожденных детей, драмы жизненных кризисов, описание ключевой роли фигур бабушки или деда в развитии пациента. Нашло отражение все то, что формирует «корневую систему души» (Кроль Л.М., Михайлова Е.Л., 1999). Были выявлены раны, нанесенные женской душе в нескольких поколениях, приведших к выраженным личностным особенностям. Обратило на себя внимание и особенности характера воспитания самих родителей в детстве, отмечены недостаток доверия, трагические болезни в семье, отсутствие участия одного из родителей в воспитании, и то, что сами родители в детстве и подростковом возрасте пережили большие трудности. Отмечено, что в функционировании семьи, в которой развивался пациент присутствовала перенесенная модель семейных отношений прародительской семьи. То, что происходило в одном поколении, часто повторялось в следующем, те же сценарии жизни проигрывались из поколения в поколение, хотя актуальное проявления  имели различные формы.

Психические особенности родителей формируют и определяют потенциальные качества личности и поведения ребенка. Патологическая семья своими паттернами жизнедеятельности оказывает выраженное влияние на возникновение дизонтогенетической симптоматики и формирование характерологических особенностей личности (Галачьян  А.Г.,  1937., цит. по Корнетов Н.А., 1990).

Внешние воздействия сказываются не только на функциональном состоянии психики индивида в данный момент, но в значительной степени определяют начало, ход ее развития и состояния в будущем. Принимая во внимание это положение (основанное на концепции онтогенеза  высшей  нервной  деятельности), В.В. Ковалевым (1969), была предложена концепция психического дизонтогенеза, сутью которой являются проявления нарушений психического развития. Психический дизонтогенез понимается как следствие от воздействия биологических, длительных микросоциально-психологических и разнообразных их сочетаний патогенных факторов. По существу, с этого начался новый этап развития эволюционно-онтогенетического  направления в изучении патологического развития психики (Исаев Д.Н.,  1982;  Ковалев В.В., 1985; Буторина Н.Е., 1999). Исследователями выделены и уточнены мультифакторные биологические и социогенные причины психического дизонтогенеза (Буторина Н.Е., 1999). Имеет место практически полное совпадение психических расстройств и нарушений психического развития, выявляемой специфики дизонтогенеза и клинических проявлений. Выявляется зависимость типов дизонтогенеза от уровня поражения, тесной связи этих закономерностей с возрастными периодами и критическими фазами развития. Одни и те же группы факторов могут определять как нарушение психического развития в целом, так и аномальное протекание отдельных возрастных кризов. При этом среди сложных причин нарушенного развития всегда можно выделить отдельные, играющие роль пусковых механизмов, и их считают триггерами дизонтогенетического процесса. Характер дизонтогенеза позволяет судить о сущности и нозологической форме психических расстройств (Гурьева В.А., 2001).

Нарушение нормального течения нейроонтогенеза обусловлено множеством причин как внутренней,  так и внешней природы и объединяется под общим названием  "дизнейроонтогенез"  (Энгельс Г., 1966; Петренко  А.Г., 1991). Повреждению чаще  подвергаются  функциональные  системы с относительно коротким временем развития. Так, чаще повреждаются функции, имеющие подкорковую локализацию,  формирование которых в онтогенезе заканчивается относительно рано (Лебединский В.В., 1985). Из литературы известно, что хронические стрессовые ситуации у матери во время беременности – фактор, который влияет на дифференциацию мозга плода (Dorner G., 1978).

Результаты проведенного нами исследования указывают, что существенным фактором в возникновении дизнейроонтогенеза у больных были психогении у их матерей во время зачатия и вынашивания беременности (см. диаграмму). Они отмечены в большом количестве случаев (68% при шизофрении; 60% при умственной отсталости; 75% при расстройствах личности; в группе здоровых 45%). Из неблагоприятных факторов предшествовавших беременности и родам нами было отмечено: нежелательность беременности, поздняя беременность, беременности предшествовали аборты, беременность сопровождалась токсикозами. Во время вынашивания беременности отмечались: алкоголизация мужа, нанесение побоев, обид (при шизофрении в 45%; при умственной отсталости в 52%; при расстройствах личности в 66%;  при алкоголизме в 54%; в группе здоровых в 12%). 







Еще одним, существенным фактором в возникновении и развитии дизнейроонтогенеза является характер раннего вскармливания (см. диаграмму). По результатам исследования большинство пациентов находилось на искусственном вскармливании (при шизофрении 59%; при умственной отсталости 90%; при расстройствах личности 43%; при алкоголизме 17%; в группе здоровых 9%). Причинами явились психогении, которые имели матери во время их вскармливания.



Результаты исследования подтвердили выделенные в литературе варианты дизонтогенеза у детей:  1) вариант с преобладанием расстройств поведения; 2) вариант с эмоциональными расстройствами; 3) мозаичный вариант, включающий снижение когнитивной продуктивности и эмоционально-поведенческие расстройства (Буторина Н.Е., и соавт.,1999).

	 Ведущая роль социально-психологической среды в происхождении психического дизонтогенеза подтверждается современными данными морфологии и физиологии  мозга,  согласно которым, развитие многих, характерных для человека церебральных структур и  функций  зависит  от  взаимодействия растущего организма  с социальной средой. Отмечена зависимость и от обучения в нейрофизиологическом и нейропсихологическом смысле (Блейхер  В.М., 1986;  Буторина Н.Е. и соавт.,  1989;  Лурия А.Р.,  1973; Clemens C.D., 1973; Gullnitz G.,  1970).

Практически любое  более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести  к  отклонениям  психического развития. Поражение определенной области мозга на ранних этапах онтогенеза системно влияет на  "надстраивающиеся" в  процессе  развития  более  высокие зоны коры и может привести к системному недоразвитию высших процессов и определяемой  ими  функциональной деятельности (Александровский Ю.А. 1973; Глезерман Т.Б., 1983).

	Соответствие  внешних условий последовательности и этапности развития в постнатальном периоде становится тем  решающим  фактором,  который определяет синхронию развития психических структур. Нарушение этой гармонии не означает еще возникновения патологических изменений психики. Для развития психики, одной из главнейших окружающих сред с необходимыми факторами, является семейная среда. Моменту рождения ребенка предшествует определенный комплекс  причинно-следственных связей. Далее, складываются другие значимые комплексы для его жизни. В семье протекают сложные информационно-энергетические процессы между людьми. Многообразные взаимоотношения ребенка с членами семьи имеют первостепенное значение для его развития. Семьей обеспечивается интериоризация социальных (ценностных), установок, отношений (усвоение которых  определяется и детерминируется семьей). В семье, во взаимодействиях с окружающими, ребенок обучается огромному количеству бессознательных психологических,  эмоциональных ассоциаций и форм психического отражения через обусловливание. Это  бессознательное обучение,  снова и снова подкрепляемое последующим жизненным дополнительным опытом, составляет источник его потенциальных возможностей.

Результаты проведенного исследования показывают, что обследованные семьи были неполными (при шизофрении 48%; при умственной отсталости 61%; при расстройствах личности 59%; при алкоголизме 48%; в группе здоровых 14%), дисгармоничными. Очень часто прослеживалось наличие “симбиозного поля“ (Scheflen A.E., 1981) у больных шизофренией, которое характеризуется  необычно сильно выраженной привязанностью и необычно низким уровнем взаимодействия. В результате, в этих семьях дети не получали необходимую им любовь,  заботу и понимание. У них формировались аномальные механизмы психической деятельности, необходимые части функциональных систем ее не развивались. 

Считается, что проблемная семья представляет собой один из крайних структурных типов. Выделяют: Запутанный тип: уровень сплоченности очень высок, слишком много центростремительных сил в семье, крайности в требовании эмоциональной близости и лояльности. Разобщенный тип: низкий уровень сплоченности существует слишком много центробежных сил. Члены семьи эмоционально крайне дистанцированы, почти не испытывают привязанность друг к другу, демонстрируют несогласованное поведение. В исследованных нами семьях взаимодействия членов семьи друг с другом протекали по типу коммуникативного парадокса, с моделями циркулярной последовательности. Известно, что дисфункциональная семейная структура приводит к самым разным видам симптоматического поведения (мультифинальность). Симптоматическое поведение одного из членов семьи не исчезает, а порой и обостряется, так как его симптомы встроились в семейную систему, подкрепляются поведением ее членов. В диаде мать-ребенок (внутри этого функционального круга), развивается эмоциональный опыт ребенка,  который формирует его дальнейшее развитии. Ребенок, во взаимодействии с матерью, чувствует ее психическое состояние. Он смехом реагирует на ее радость,  а плачем и криком - на ее беспокойство и возбуждение. Психическое состояние матери -  формирует первый  условный рефлекс у ребенка,  сигнализирующий о приятном чувстве,  связанном с кормлением, нежной лаской, или о неприятном, связанном с неудовлетворением потребностей,  отчуждением, беспокойством матери и т.д. Маленький ребенок даже способен  отмечать намеренные изменения в паттернах дыхания матери и последствия данных изменений (паттерны дыхания матери передают ему различные послания).

Огромна роль психических структур матери в развитии ребенка (Mahler М., et al., 1975). Отсутствие тесных взаимоотношений с матерью приводит к дезорганизации и дезинтеграции психофизического состояния ребенка. Мать для ребенка играет роль внешнего органа «метаболизации» психологического опыта. С раннего возраста мать должна придавать психический  смысл определенным переживаниям ребенка (Sidoli., 1993). Важен резонанс и, созвучный отклик ее на настроение ребенка. Когда такой резонанс и откликаемость сопровождает различные аспекты процесса развития, дифференциации, моделирование индивидуальности, тогда ребенок вырастает психосоматически здоровым. Если ребенок лишен опыта аффективной настройки со стороны заботящегося лица, то не отзеркаленные чувства переживаются  им как ненормальные. В результате такого разрыва отношения происходит отчуждение от собственных чувств, и происходят нарушения в формировании субъективной реальности. В тяжелых случаях провал в процессе развития приводит к полному отвержению реальности и разрушению его «Я». Не интегрированные аффективные состояния становятся источниками продолжающегося на протяжении всей жизни внутреннего конфликта, (они становятся угрозой психологической организации и препятствуют становлению необходимых отношений).

Жизнь и развитие ребенка протекает и создается на базе родительского программирования (Берн Э., 1988). Мать с раннего детства программирует своего  ребенка. Программирование ребенка матерью идет на бессознательном уровне и идет через состояние матери,  она своим тоном голоса,  тембром, своей позой, телом, всей своей целостностью воздействует на ребенка. Если мать искренно любит своего ребенка, то в этом случае будет идти раппортное общение, а через него гармоничное развитие. Наши результаты исследования указывают, что большинство пациентов, особенно страдающих шизофренией и умственной отсталостью, в раннем возрасте передавались на попечение бабушек, что привело к провалу их психосоматического развития.

Результаты исследования указывают, что 70% матерей пациентов выявляют особенности поведения и характера. Пациентами отмечалась неадекватность поведения матери (упрямство, непонимание, завышенные притязания, жестокость). Это дополнялось характерологическими и поведенческими особенностями отца (причем половина отцов участия в воспитании не принимала). В качестве основного комплекса негативного влияния на пациентов – являлось отсутствие участия отца в воспитании, или его негативное влияние своей алкоголизацией, деспотизмом, жестокостью, что порождало в пациенте негативную самооценку и предотвращало интериоризацию свойств отца (идентификацию с ним). 

Родительская эмоциональная депривация ведет к нарушению коммуникации и стрессу, что приводит к серьезным патологическим состояниям. У «отверженных» детей в последующем  блокируется потребность в подражании образцам отца или матери, вследствие этого,  они хуже других усваивают образцы ролей (Исаев Д.И., Каган В.Е., 1988). По результатам исследования (см. диаграмму) депривация отмечена: 1) при шизофрении: родительская в 83%; педагогическая 18%; другая 12% (больше 100%, т. к. у одного больного было 2 вида); 2) при умственной отсталости: родительская в 77%; педагогическая 29%; другая 6%; 3) при расстройствах личности: родительская в 78%; педагогическая 29%; другая 7%. В группе здоровых: родительская 20%; другая 2,8%.



Патологические способы родительского  отношения  к потребностям развития ребенка (эмоциональная депривация в первые месяцы жизни, психическая травма, хронические психогении, искусственно продлеваемый симбиоз на стадии сепарации-индивидуации,  отсутствие достаточной сензитивности и откликаемости на стадии сближения, другой травматичный опыт), интериоризируются в его психические структуры (аффективные, когнитивные), нарушают их развитие, а в последующем способствуют возникновению психических расстройств.

Стиль родительского воспитания в дисгармоничных семьях, влияет на все уровни формирующейся индивидуальности - от сенсомоторики (и даже биохимии, лежащей в основе реакций),  до мировоззрения (Либин А.В., 2000). Изоляция, отвержение является основой серьезных физических и душевных заболеваний (Ornish D., 1998). Вследствие отвержения, ребенок замыкается и становится недоступным общению. Отсутствие ощущения принятия, близости, привязанности, чувственного удовольствия, ощущения оптимальной физиологической регуляции, являются предпосылками возникновения дефекта саморегуляции, самовосприятия, собственно идентичности.

Данные, полученные в ходе исследования, соответствуют выделенным, другими исследователями, стилям воспитания: авторитарный, пренебрегающий, разрешающий. Эти стили проявлялись в виде дисгармоничных отношений  в  семье:  1. взаимные диссоциации;  2. остракизм; 3. эмоциональное отчуждение; 4. гипо и гиперопека;  5.  конформность. Установки родителей по отношению к ребенку: давящая, гиперопекающая, запугивающая,  сверхраздражительное отношение,  сверхпедантичное отношение, потакающая, неустойчивая  и непостоянная,  придирчивая,  равнодушная и другие.

Восприятие пациентом своей семьи в детстве было как конфликтной, нестабильной и оценка своего детства была негативной. Эта оценка часто была связана с расторжением брака между родителями из-за пьянства отца, он уходил из семьи. (У части больных отцы уходили из семьи в возрасте пациента от 10 до 17 лет). Из-за пьянства родителя пациенты испытывали постоянную тревогу, страх, другие стрессовые моменты, которые приводят, как известно, к характерологическим и патохарактерологическим трансформациям личности.

 	Один из  важнейших  аспектов психического развития - это прогрессирующее удовлетворение все более высоких уровней психологических потребностей индивида. Опасными, и чреваты плохими последствиями для роста и развития, являются вседозволенность и всепрощение. Вред наносится и диктующим, авторитарным родителем,  который подавляет, чрезмерно контролирует или чрезмерно  опекает ребенка,  так что тот не способен к развитию своей личности. Опасно для развития усиление у ребенка чувства малоценности, малозначимости,  неполноценности. 

Жизнь в неприятном окружении - это  патогенный  фактор. Проблемы в  подсистемах семьи  вызывают  психические расстройства у членов семьи. Для своего члена дисфункциональная семья создает: а/состояние постоянного психологического давления, или даже безвыходного положения; б/наличие  препятствий для проявления важных эмоций и чувств;  в/ препятствия для удовлетворения важнейших потребностей; г/ создает и поддерживает у него внутренний конфликт. По данным исследования многие матери, особенно больных шизофренией, постоянно ограничивали инициативу ребенка,  подчеркивая  его  слабость, неумелость, неопытность, смеялись над ошибками, издевались над непонятливостью;  рассматривали его как  баласт; говорили ему, что он, собственно, «ничто».

	Высказываемое утверждение, что почти все психоневрологические расстройства у человека возникают от  патологии  раннего эмоционального,  сенсомоторного и психоэндокринного развития нашло подтверждение полученными данными проведенного нами исследования - больные родились от родителей с высокой личностной дисгармоничностью, от беременности, протекавшей в психотравмирующей обстановке. Сама беременность матерью, была нежеланной. С момента рождения ребенок был «отверженным». Отмечено нарушение вскармливания. Последующее развитие пациента протекало в дисгармоничной семье с эмоциональной родительской депривацией, фрустрацией, психической травматизацией. 

Для психического функционирования, развития важен информационный взаимообмен между системой «индивидуум» и суперсистемой окружающая среда («семья» и другие социальные структуры). Информационное содержание среды – это свойства и отношения ее объектов.  Информационные среды с их знаками, структурой воздействуют на бессознательные и сознательные пространственно-временные энергоинформационные структуры психики. Отсутствие на соответствующих этапах развития, необходимых информационных условий среды и программы развития создает большую вероятность возникновения психических нарушений (Лебединский В.В., 1985).

Мать и ребенок - передатчик и приемник, между ними происходит информационный обмен. Продуктивный информационный обмен для развития, предполагает наличие резонанса между ними. Их коммуникация постоянна и моделирует как ребенка, так и мать: через циркулярные взаимные интеракции. Непоследовательность материнских сигналов, или их бессвязность, является причиной тревоги ребенку и объясняет патологию в особенностях структурирования его психической реальности (причина развития психотоксических синдромов). Незавершенность становления структуры психической реальности ребенка поддерживается условиями и образом жизни его окружения.

Смотри диаграмму, отражающую информационную среду, полученную в ходе исследования. Больные развивались в информационно бедной среде. 

Ниже остановимся на существующих представлениях об информации и что с ней связано, т.к. информационный подход в психиатрии не разработан. Изложение этих представлений восполнит этот пробел.

Для жизни человека крайне важен уровень информационной  достаточности (Брунер Дж., 1977). Информация -  определенная мера множества форм. Информацию определяют как мигрирующую структуру, отражающую оригинал. Она организована в целостные структуры, между которыми существует отношение изоморфизма. Информация в окружающей среде организована в виде частотно-амплитудной структуры,  и человеческий мозг производит преобразование Фурье этой структуры, чтобы представить ее в привычной форме.

    	Достаточная информационная среда представляет собой условия  жизнедеятельности,  не  нарушающие целостность,  адаптивность функционирования и его развития (Карпенко С.Х.,  2000). Вся информационная среда пронизана общими  параметрами. Она  способна к развитию, т.к.  обладает определенной неполнотой особого типа. Среда содержит совокупность предметов внешнего мира (семантика экстенсиональная) и совокупность семантических признаков (семантика интенсиональная). Сутью любой информационной среды является знаковая система. В среде информация содержится в знаках и кодируется кодами. Имеет место бесконечность и открытость  ветвящихся  и  пересекающихся  значений знака  и детерминировано это бесконечностью его культурных интерпретаций (причем растворяет объект как качественную определенность)(цит. по Семиотика 2001).

В информационной среде присутствуют естественные языки как способы передачи информации,  их принято считать, рассматривать как системы знаков. Знаки замещают реальные предметы и явления мира,  они выступают орудиями познания. Под знаком понимается материальный, чувственно воспринимаемый предмет (явление,  действие), выступающий в процессе познания  и общения в качестве представителя (заместителя) другого предмета (явлений, действий) и используемый для получения, хранения, преобразования и передачи информации о нем (Гамезо М.В., Домашенко И.А., 1999). В знаках-символах заключена наглядность образов окружающего. Включение этой наглядности сформировало мышление и язык человека. Благодаря этому его психическая реальность стала семантическим континуумом. С помощью знака человек моделирует для себя существенные связи  и отношения  в окружающей действительности. Знак,  ориентируя человека во внешней среде, одновременно оказывается для него инструментом ориентации  в самом себе. Знак выполняет "внутреннее движение" без предметного воплощения (Бугрименко Е.А.,  Эльконин  Б.Д.,  1994). При  этом  конечно нельзя абсолютизировать,  что только знаками опосредовано индивидуальное сознание.

     	Символические значения среды передают мотивационную информацию, регулирующую действия человека, что является интегральным элементом восприятия окружающей среды как целого. Символ оказывает  воздействие  на глубинные слои психики,  причем сила воздействия зависит от неудовлетворенности и интенсивности влечений.

     	Изучение процессов сознательного манипулирования человеком знаками, символами, (словами, образами) позволяет обнаружить глубинные неосознаваемые структуры,  скрытые механизмы работы и влияния знаковых систем на психическую деятельность человека.

 Структурно-семиотический анализ  позволяет обнаружить скрытые закономерности,  которым бессознательно подчиняется человек. Этим закономерностям  соответствуют  глубинные пласты ментальных структур. Изучение этого аспекта расширит возможности влияния на глубинные процессы  мозга.

По большому  счету наличие организованной среды сделало возможным эволюционное развитие мозга и выработку существующих форм  психической деятельности. Среда сформировала психические механизмы, благодаря которым она стала им восприниматься и отражаться как иерархия определенных уровней  организации. Это  наличие определенной организации действительности,  определенных систем  ограничений  на  характер  причинно-следственных  связей  сделало возможным появление алгоритмов работы мозга. Изучение механизмов работы мозга должно предусматривать изучение организации,  структуры  среды как основы,  детерминирующей развитие и проявление высшей нервной деятельности. Отсюда механизмы психики не могут быть поняты на основе изучения морфофизиологических и физико-химических систем работы мозга (Тюхтин В.С., 1988).Обусловлено это тем, что основная функциональная схема работы мозга реализуется на языке информационной деятельности, а физико-химическая ее реализация - на другом, т.е. между системами отсутствует однозначное соответствие.

 Становление "человеческого"  в человеке осуществилось с развитием способности извлекать  и перерабатывать информацию о предметах и явлениях. Имеются специальные структуры,  ответственные за восприятие внешних раздражителей и их передачу к исполнительным механизмам  (Dethier, Stellar, 1967).

Каждая среда  для  человека имеет территориальный тип организации социальных кодов,  которая в процессе его жизнедеятельности  постоянно сменяется. Социум выработал каналы, по которым индивиду транслируются социокоды. Каналы социокодов традиционного типа жестко привязаны к возможностям и нуждам наличной социальности. Внутреннее и внешнее, по отношению к человеку, находятся в диалектическом единстве и отсюда семантические механизмы, органично сформировавшись встроились в когнитивную систему человека. 

Информационная  среда имеет свои координаты. Первая координата - один из возможных миров,  вторая момент времени, третья - место или  пространство,  четвертая  - лицо (в ситуации коммуникации), пятая - множество лиц (группа), шестая - множество (возможно и пустое) конкретных предметов или знаков-символов,  седьмая - совокупность факторов (как внешних, так и внутренних), восьмая - "бесконечная" последовательность событий. Возможно, требуются и другие координаты для описания информационной среды.     Информационные процессы идут при вещественно-энергетических обменах. Одномоментно из  внешней среды на человека обрушивается 1 000 000 000 бит информации в секунду (Бреслав Г.Э.,  2000). Эту громаду  воспринять  и усвоить человек не может,  поскольку не хватает энергетических запасов для ее переработки. Количество  информации,  доступной  органам чувств:  зрительная система может передавать в мозг 4,3х10 в 6 бит информации в секунду. Сканирующее движение глаз = количеству информации в той или иной среде. Скорость сканирования буквенного и цифрового  материала - равна 100-120 символов в секунду. "Чтение", или сбор текстового материала происходит в точках фиксации,  а не во  время  скачков,  или саккадических движений (Cattell,  Erdmann and Dodge,  1898.,  цит.  по Солсо Р.Л.  1996). Мозг сканирует,  даже когда человек не сознает, что поиск продолжается.

Имеется отчетливая зависимость адаптированной психической деятельности от полноты информации об окружающей среде для человека и, соответственно, прямая зависимость психосоматической дезадаптации от недостатка информации либо ее искажения. Информационное поле окружающей среды постоянно взаимодействует с информационным полем мозга. Человек постоянно переходит из одной информационной среды в другую. Во взаимодействии со средой психика берет из нее для себя энергию и информацию, вовлекая их в свои процессы. Во множественной структуре внешних информационных факторов один или несколько могут носить или приобретать по отношении к психике агрессивный характер и вызывать в ней различные по энергоемкости реакции. Последствия, которых могут быть разнообразными, вплоть до нарушения ее системной деятельности. 

Информация обладает гигантским числом степеней свободы и служит источником ориентации, выбора и структурирования. Какие воздействия будут восприняты, и как будет репрезентирована стимуляция, решается на стадии предшествующей воздействию стимула. Существуют некие ядерные структуры позволяющие работать с воспринимаемой информацией, разворачивая затем сколь угодно сложную сеть и трансформируя способы репрезентаций. Структуры ответственные за восприятие и обработку информации представлены в виде эмоционально-оценочных конструктов (Тхостов А.Ш., 1976; Артемьева Е.Ю., 1999). 

     	Для адаптации, в окружающем мире, человек выбирает самую ценную информацию  и соотносит ее со своими нуждами и потребностями. Сознание способно пропустить и обработать лишь 16 бит  в секунду,  а вся информация из указанного выше миллиарда остается неосознанной. Во время передачи информации от внешней среды к мозговым центрам, происходит сопоставление ее с информацией о состоянии внутренней среды организма и его прошлым опытом. При «восприятии» информации, изменяются/нарушаются многие составляющие адаптационных  систем,  а затем происходит их восстановление. Это используется в выработке поведения, т.е. системы  дифференцированных  команд,  адресованных  исполнительным  органам (Иваницкий А.М.  1976.,  Иваницкий А.М. и соавт., 1986). Восприятие и переработка информации из окружающей среды обеспечивает адекватность организма окружающей среде (с построением  отображения  действительности). Это восприятие и переработка информации суть жизни и работы мозга. О факте нарушения условий можно судить по  возникновению  феноменов дезадаптации,  такого психологического статуса, который неблагоприятен для активного вовлечения человека в социальную практику и  не  содействует его развитию.

     	Человек нуждается  в  постоянном  притоке все новой информации из внешнего мира;  он  анализирует приходящую и хранящуюся в нем информацию,  преобразует ее,  перекодируя, и использует в качестве управляющих сигналов. Психика не является устройством с  фиксированной  способностью  к преобразованию  сигналов (не  осуществляет лишь перекодирующую функцию перевода информации из одной формы в другую, отбирая, исключая или выделяя определенную информацию для дальнейшей переработки) (исключение механистичности Брунера, Сеймана и др.).     

Извлечение необходимой  и  конкретной  информации происходит посредством вхождения  человеком в определенную информационную среду, где постигается протяженность и глубина информационного  пространства. По количеству информации среда может быть избыточной и бедной. В зависимости от этого возникает реакция мозга. Эта реакция может быть в виде:  1. снижение психической активности,  замедление темпа мышления,  повышение порога чувствительности или наоборот поиск недостающей  информации;  2. выраженные нарушения  в  виде нарушения сознания и поведения или состояния сверхбодрствования. Соответственно работают механизмы  регуляции  восприятия информации:  1. уменьшение  притока информации,  своего рода "сенсорная аутодепривация";  2. уменьшение или блокирование эмоционального  компонента поступающей информации и др. Человеческая психика имеет целый ряд механизмов (психологической селективности) регулирования  информационных  потоков в ЦНС, с помощью которых вытесняется неприемлемая для него информация о мире и о самом себе. Далее информация   записывается в хорошо структурированном виде в высоко практичной нейронной сети.

Мозг имеет несколько зон, назначение которых - регулировать поток информации из  окружения  так,  чтобы  информация могла кодироваться в терминах прошлого опыта. Кодирование сырой информации и ее  перекодирование на  более  высоких уровнях происходит под управлением кратковременной памяти,  интерпретируется в значимый семантический код. Этот семантический код  сохраняет непосредственный опыт, приобретаемый человеком.

     	Идущий из окружающей среды информационный поток в мозге субъекта преобразуется в различные формы своего бытия (переход свободной  информации  в  связанную - есть форма организации информационного потока). Человек воспринимает информационный поток: вербальные  и  невербальные  сигналы в процессе коммуникации,  знаки и символы предметов и событий. В информационном потоке имеет место разрыв,  "зазор",  заполненный значениями и смыслами,  причем последние выступают  в  качестве медиаторов информационных переходов. Регулирование обеспечивает строгое соответствие между информационными и энергетическими потоками. Постоянное изменение энергетического и информационного потока перестраивает структуру информационных  систем  мозга (и обеспечивающие их метаболические процессы). Воспринятая информация выполняет функцию мобилизации энергетических ресурсов, запускает деятельность энергетических структур. Постоянно воспринимаемая информация вызывает процессы самоорганизации и образование информационно-энергетических структур более высокого уровня психического отражения. В рамках таких  структур  происходит  упорядочение информации  и накопление энергии. Общая организованность информационных потоков противостоит энтропии. Информационная масса  увеличивается  соразмерно с увеличением энергетических потоков,  производимых метаболическими процессами. В итоге  высокого  уровня  развития  функциональных систем  (дивергентный  тип развития в онтогенезе), происходит усиленное использование энергии, необходимой для оперирования колоссальными массами организованной в различные системы информации.

В строении мозга существуют естественные иерархии  и  уровни. На каждом уровне существует свой способ организации, оценки, отбора и использования информации.    Имеется комплекс сложных многоуровневых, иерархических систем обработки информации:  сенсорной (ощущающая), моторной (двигательная),  когнитивной (познавательная),  аффективная (эмоциональная).  Он обладает внутренней готовностью к адекватному истолкованию обрушивающихся на него массивов  информации. В ряду пяти основных компонентов процесса переработки информации особое место занимает этап репрезентирования исходной ситуации, он занимает особое место (своеобразно само распределение этих компонентов по объему затраченного времени: 54% приходится на кодирование (т. е. построение ментальной репрезентации внешнего воздействия), 12% — умозаключение, 10% — сравнение, 7% — проверка и 17% — сообщение ответа (Sternberg R. J., 1986). Роль каждого уровня заключается в организации и управлении информацией на нижележащем  уровне. Какие-либо  изменения на более высоком уровне, неизбежно приведут к изменениям на нижележащем уровне. Какие-либо  изменения  на  более  низком уровне могут  (но  не  обязательно  должны),  сказаться на вышележащих уровнях.

Все процессы мозговой деятельности  строятся,  и в основе их лежит циркуляция информации. Информационные процессы пронизывают все стадии системной организации мозга. Регулирование сочетает управление информационными и энергетическими потоками таким образом,  что в каждый определенный момент каждая из гемисфер головного мозга выполняет по отношению к другой то информационную, то энергетическую функцию. Системные ключи представления информации составляют особую систему координат:  пространственно-временное представление мира, представление различных  объектов  в виде иерархических,  изменяющихся систем. Причинно-следственных представлений событий  и  процессов,  разделение внешних, видимых признаков явлений и событий, и скрытых, плохо видимых причин, порождающих события и явления.

Операциональная архитектоника  психических  процессов  у человека определяется информационно-эмоциональными и  словесными  эквивалентами (Судаков  К.В., 2000). После  принятия решения психическая деятельность может ограничиться сугубо исполнительными мозговыми нейродинамическими механизмами или (для удовлетворения потребности) включить активную поведенческую деятельность. Воздействие информации  вызывает  два  рода психических процессов это интеллектуальные и аффективные. Оно имеет глубокое основание,  заключающееся в  онтологическом  различии  между  "энергоэнтропийными"  и структурообразующими процессами.

     	Для регулирования информационных потоков, в ЦНС имеются механизмы психологической селективности,  с  помощью которых вытесняется неприемлемая  информация о мире: а/ вытеснение - исключение импульса, возбуждающего напряжение и тревогу; б/ проекция - бессознательный перенос чувств и влечений во вне;  в/ перемещение - бессознательная  переориентация  импульса или чувства с одного объекта на другой; г/отрицание - предполагает бессознательное отвержение ситуации, блокирование на стадии восприятия информации, несоответствующей вероятностным моделям, сложившимся в перцептивном опыте субъекта (Романова Е.С., 1996).

С информационными средами взаимодействует система психической адаптации, которая включает следующие подсистемы: подсистема восприятия и переработки информации, эмоционального реагирования, социально-психологических контактов,  сна и бодрствования, эндокринно-гуморальной  регуляции,  а  так же ряда других (Александровский Ю.А., 1999).

Подсистема поиска и переработки информации вносит наиболее существенный вклад в возможность  адаптированного  поведения. Это принципиально открытая система, обладает свойством информационного метаболизма;  анализирует приходящую информацию, преобразует ее, перекодируя. Она, в доступных ей пределах,  реагирует на изменяющиеся условия окружения и отбирает, исключая или выделяя определенную информацию для дальнейшей обработки в целях сохранения целостности и развития индивида.

Результаты нашего исследования о качестве информационной среды у пациентов в раннем возрасте, позволяют сказать, что (выраженная депривация), информационные среды были бедными, информационный обмен был нарушен. 

Сообразно особенностям развития жизненного процесса в пространственно-временном континууме семьей осуществляется структурирование и развитие психики = психической реальности (см. далее определение психической реальности) ее члена (индивида). Информационная среда семьи  развивается одновременно с изменением  параметров функциональной активности  ее членов. Восходящая экспонента изменений семьи и ее  членов, заложенная в процессе развития как основной закон, является структурирующей функцией. В ней содержится формирование информационных потоков, формирующих семью и ее членов. 

Взаимоотношения в семьях наших пациентов были хаотичными. Хаос представляется как отражение чувствительной зависимости от условий, постоянная обратная связь и отношения взаимного сдерживания и принуждения. Хаос обеспечивает порождение новых паттернов активности для приспособления организма. Хаос в межличностных системах приводит к внезапным реорганизациям, влекущим за собой нарушения. Из-за патологических факторов, в ранних семейных отношениях, путем интроекции происходит формирование системы отношений к окружающему миру. Патологические факторы препятствуют нормальному развитию, формируется патологическая система отношений: слабые компенсаторные механизмы приводят к срыву или функционируют единственным способом. Все это сказалось на базисных развитийных системах. У части больных было отмечено, в связи с этим низкая способность к учебе в школе и в дальнейшем высокий уровень образования был лишь у единиц. На последующих возрастных этапах «семейная информационная среда» была насыщена информационными ударами (психическая травма), продолжительными систематическими травматизирующими психогенными воздействиями, состоящими из ряда сильных повседневных воздействий в  виде унижения, угроз, психического давления,  вызывавших  хронические фрустрирующие состояния.

В результате нарушения информационно-энергетических процессов возникали психические состояния высокого и низкого энергетического уровня. Состояния высокого энергетического уровня являются активаторами поведения, что нашло отражение в нарушениях поведения (гиперкинетические расстройства и др., см. диаграмму). 



Матери и отцы с характерологическими, социопатическими особенностями, злоупотребляющие алкогольными напитками, имеют стойкие тенденции к манипулятивному  поведению ребенком.

Определяющим в психическом развитии является поведение значащего другого в ближайшем окружении пациента ("шизофреногенная мать или отец", психопаты родители, с акцентуациями характера родственники). «Значащий другой», воздействует всем своим  поведением на пациента. Он, бессознательно спроектировав свою деятельность, формирует чувства, идеалы, убеждения, ценности (за счет информирования, внушения, убеждения, вовлечения в деятельность, вплоть до вызывания подражания себе) реципиента (интериоризация этих проявлений реципиентом). Мать или отец своими характерологическими свойствами и поведением, в терминах синергетики представляют собой «хаотичный аттрактор», воздействуют на пациента, вызывая возникновение переживания неопределенности, непредсказуемости. 

Проведенный патопсихологический анализ позволяет утверждать, что существует неконгруэнтность в психологических характеристиках реципиента и продуцента. Для иллюстрации приведем диаграмму отражающую коммуникативные особенности матерей (По Сатир В., 1972).

Значащие родственники пациента, становясь характеристикой ситуации,  исполняют роль фрустратора, препятствуя оптимальной жизнедеятельности реципиента. Переживание высокого уровня субъективной  неопределенности сопровождается повышением уровня тревожности, страха, возрастанием активности, повышением внушаемости. Психологическая дезадаптация пациента прогрессивно нарастала и из-за особенностей взаимодействия со значимым членом семьи.





С раннего возраста наши пациенты были подвержены патологизирующим психогенным воздействиям в семейном окружении, и у них произошло  нарушение формирования адаптивно-развитийных систем. Хронические фрустрирующие обстоятельства с течением времени вызывали психическую дезорганизацию. Приведем обобщенную схему состояний и поведенческих реакций, которые были отмечены на переживание  неопределенности, которые возникали у наших пациентов:

- возникновение  негативных  эмоциональных  состояний,  вплоть до проявлений эмоциональной дезорганизации;

- изменение процесса идентификации и изменение состава  исполняемых ролей;

- отказ от сложившихся поведенческих стереотипов;

- дезорганизация процессов смыслообразования и целеполагания;

- нарушение вероятностного прогнозирования;

- уход от тревоги и страха через  снижение  жизнедеятельности  в целом.

Значимый Другой,  не отдавая себе в этом отчет,  направлял свое воздействие на:

- преувеличение  отрицательной оценки или даже игнорирование достижений пациента;

- приуменьшение положительной оценки достижений пациента,  принижение значимости самой деятельности.

Известно, что речевые высказывания-тексты (дискретные), аналоговые  (тон, тембр голоса, движения и жесты) представляют собой, выявляют определенное преобладание в них своеобразных информационных структур. Эти структуры обнаруживают некий организующий центр, который отражает тот или иной тип состояния сознания продуцента.

	Значимый Другой регулирует потребность у пациента (удовлетворение потребностей - вслед за требуемым поведением): 1. через вознаграждение;  2.  через наказание. Путем контроля над соблюдением правил поведения и требование следовать эталону. Применялись санкции ориентированные на потребности пациента, обеспечивающие его физическое благополучие.     	Считается, что манипулирующий, добивается создания у пациента  конфликта  между мотивами, что приводит или порождает развитие  особенностей  личности, характеризующейся  различным  отношением к другим людям:  агрессивный, уступчивый или отчужденный. Вызывается нарушение самоидентичности,  эмпатии, сопереживания  (как  угнетение,  так и гиперболизация),  что приводит к возникновению у человека недоверия,  отчужденности и избегание социальных контактов (на лицо возникновение социально-стрессового расстройства) (Александровский Ю.А., 2000).

     	Через искусственное  уменьшение  или увеличение социальных связей пациента,  манипулятор препятствует  продуктивному  функционированию реципиента в социуме,  а это приводит к изменениям в его коммуникативных способностях, мотивационной сфере, и в сфере установок.

 	Приведем наиболее общие  механизмы и способы психологического воздействия,  некоторые  модели и алгоритмы, которые были отмечены при обследовании родственников пациентов (отмечены воздействия:  с  помощью внушения, убеждения, эмоционального заражения, подражания). 

- воздействие  на  когнитивную  сложность  "Я" образа (комплекс  представлений пациента о себе как субъекте  многообразных ролей и носителе многочисленных свойств);

- вовлечение в процесс воздействия глубинных  механизмов  психики через регуляторы поведения и структуры витальных потребностей, при их фрустрации;

- производится вовлечение процессов,  обусловливающих возникновение недостаточно рефлексируемых проявлений психической деятельности, через  вовлечение механизмов, дезорганизующих процессы отражения;

-  воздействие  на  конкретные регуляторы деятельности в процессе актуализации активности (на смысловые,  целевые  и  операциональные установки (Асмолов А.Г., 1987; Надирашвили Ш.А., 1987).

- вызывание  амнезии;  она вызывается определенными внешними воздействиями, отвлекающими субъекта и нарушающими поток его мыслей. В ходе высказывания, значащий другой не отдавая себе отчет, задает вопрос, и перед тем как получить ответ,  успевает сказать о многих других важных или не важных вещах, и только после этого возвращаетесь к первоначальному вопросу. Так он скрывает значимый для пациента материал, как берет  его  в скобки. Этот механизм приводит к возникновению гипнотического состояния и развитию амнезии,  а внушенное начинает работать,  оказывая влияние  на поведение пациента.

Считается, что с помощью психологического воздействия достигается:

     - изменяется процесс построения образов (основная мишень воздействия на сознание); 

     - происходит изменение структуры самой психологической реальности пациента, изменяются субъективные модели действительности; изменение отношения к реальности, отражение которой лежит в основе образа,  т.е. реальные субъектно-субъектные и субъектно-объектные отношения,  конкретные физические, психологические, социально-психологические характеристики и параметры информационной среды;

     - нарушение избирательности в отношении  информационного  взаимодействия;

   - через совмещение реальностей,  которые далеки в пространстве  и времени (вызывается безразличие, вплоть до апатии);

     - дезактуализация ранее сложившейся системы  побудителей  (утрата смысла того, что ранее было значимо);

     - переживание фрустрации или угрозы фрустрации актуальных потребностей;

     - нарушения в системе базисных потребностей,  проявление способов удовлетворения потребностей (дезорганизуется процесс смыслообразования и целеполагания);

     - вызывание неоптимальных психических состояний - страха, подавленности, тревожности, апатии, напряженности, перевозбуждение или "эмоциональной анастезии,  длительное переживание вины,  т.е.  возникновение неоптимальных эмоциональных состояний;

          - нарушения в структуре "Я-образа", с усугублением переживания неопределенности в оценке личных  перспектив; вклад  в  процесс  дезорганизации  делает чрезвычайно личностно значимая и аффективно окрашенная, неожиданная, новая, сложная, неопределенная информация.

Под влиянием патологизирующих психогенных воздействий изменяются психофизиологические параметры, формируется синдром психоэмоционального  напряжения, (он определяется направленностью характеристик  доминирующего в исходном состоянии паттерна вегетативной активации). Изменяющаяся реактивность организма  создает бесконечное  разнообразие  индивидуальных  сложнейших проявлений, как реакций на повреждение - реакций первичных, вторичных и т.д. Комплекс психосоматических реакций в человеческом организме активизируется таким образом, что  воздействие “социума” доходит вплоть до основных биологических процессов. Возникающий соматовегетативный синдром, связанный с истощением, перестройкой реакций с постоянным отрицанием психических структур  и  формированием новых, принимает  патологический  характер;  хронические фрустрирующие состояния обуславливают хронифицирующиеся  висцеро-вегетативные  расстройства.

Известно, что для полноценного психогенеза субъекта в социальном контексте, необходима соответствующая структура, - ею является идентичность. Первичная идентичность является прямым или изначальным способом связывания чувств с объектами и имеет основополагающее организующее значение в человеческом развитии (Freud Z., 1921., цит. по Х. Томэ., Х. Кехеле., 2001). Становление структуры отношений к окружающему (Rudolf., 1993; Мясищев В.Н., 1995),  (описывается посредством соответствующих структурных категорий), происходит благодаря следующим механизмам: саморегуляция (способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты); мотивация (понимать собственные мотивы и мотивировать себя на достижения целей); самовосприятие (способность к саморефлексии, которая предполагает образ себя, идентичности); защита (способность поддерживать или восстанавливать душевное равновесие во внешних и внутренних конфликтах при помощи соответствующих способов и механизмов защиты); восприятие объектов (четкое различение себя и объекта, связанное со способностью признавать за другими людьми их собственные права и намерения); способность осуществлять выбор и нести за него ответственность; коммуникация (способность выстраивать внутренние репрезентации и их аффективно обслуживать, вырабатывать правила взаимодействия, способность эмоционально настраиваться на других, понимать их аффективные сообщения); антиципация (прогноз собственных поступков и поведения окружающих).  В ходе исследования при изучении этого аспекта было выявлено нарушение всех этих механизмов у пациентов под влиянием их социального окружения.

	Нарушение развития организма происходит в определенном социально-интеракциональном контексте. Социальные процессы воздействуют на биологические процессы в той же степени, в какой биотические процессы влияют на социальное поведение. Идея развития, (Kalbaum K., 1890; Holl S., 1904; Jekckson J.H., 1964; Выготский Л.С., 1983 и др.), составляет краеугольный камень учения о возрастной психической патологии (Гурьева В.А. и соавт., 2001), и предложена английским психиатром G. Maudsley (1880). Психогенез -  единство психосоматической и психосоциальной сфер в развитии. В этом процессе между всеми компонентами воспитания и развития существуют прямые и обратные, положительные и отрицательные, непосредственные и опосредованные взаимосвязи. Так как объем воздействующей информации возрастает логарифмически в каждом возрастном периоде психогенеза, отсюда проистекает - психические функции различны в различные возрастные периоды (Jekckson J.H., 1964), а функциональные системы по мере организации производят новые модели отражения действительности 

Психогенез – это динамика проявления развивающихся функциональных систем психики ответственных за нормальные и патологические психические феномены. Отдельные  феномены могут быть поняты при изучении причинно-следственной цепи жизненных событий человека. 

Результаты проведенного исследования указывают, что психическое расстройство возникло на основе  имевшегося нейродизонтогенеза. Патологическая семья не обеспечила пациента адекватными моделями развития. В патологических условиях развития у пациентов формировались психические структуры, включавшие дефектные компоненты из элементов функциональных систем, обеспечивающих мотивацию, эмоции, мышление, поведение и др. На воздействия факторов среды эти структуры отвечали соответствующими дезадаптивными состояниями и реакциями (с фиксацией, а впоследствии возврат к ним – регрессия). 

Результаты проведенного исследования, подтверждают результаты других исследователей в том, что отмечаются отчетливые этапы нарушения развития пациентов под воздействием неблагоприятных факторов социального окружения. Манифестация дизонтогенеза относилась к соматовегетативному уровню  нервно-психического  реагирования,  когда  в  ответ  на  психотравматичные условия среды возникали проявления  в  виде  декомпенсаций невропатической  конституции. В дальнейшем отмечались стертые психофизиологические изменения (из-за нейрофизиологического перенапряжения), с появлением психогенной астении. Постепенно структурировались и проявлялись три типа дизонтогенеза:  астеногипердинамический, астеногиподинамический и смешанный (Буторина Н.Е., 1989). На последующих этапах психогенеза отмечалась дезадаптация,  сопровождавшаяся различными патопсихологическими паттернами и их проявлениями различной степени выраженности (у больных с тяжелой психотической симптоматикой развивавшейся в последствии, в раннем периоде развития имели место патологические воздействия на их базисные адаптивно-развитийные системы).

Современный подход, к патологии психического развития, строится с позиций энергоинформационных  взаимодействий психики человека и факторов социальной среды;  принимается во внимание, что в процессе развития складывается система особых, энергетийно-динамических  отношений  человека с действительностью,  заданная взаимодействием природных и социокультурных факторов. Результаты исследования указывают, что нарушения процесса психического развития происходит в патологических интерсубъективных взаимоотношениях, в которых патологический энергоинформационный обмен нарушает  формирование функциональных систем. К срыву развития приводит психическая травма, психогении, депривация, целенаправленная фрустрация  желаний и потребностей ребенка (субъекта).



3.2 Взаимосвязь патологического психогенеза, психопатологических расстройств с перенесенными психической травмой, депривациями, психогениями.



Психическое развитие не линейно, нет жестко детерминированной его схемы  (Карсаевская  Г.В.,  1983), оно проходит ряд этапов. Переход с одного этапа на другой представляет  собой  критический  момент. Он реализуется  при наличии энергии и информации со стороны внешней и внутренней среды и достигается благодаря складывающимся  функциональным системам, отвечающих   запросам   нового   периода  жизни  (Дильман  В.М., 1986). Без появления и наличия качественно новых и необходимых условий среды на конкретном этапе развития,  реализация психического развития нарушается или  даже  исключается  (Аршавский  И.А., 1967). Во время перехода существенную роль играют воздействия патогенных факторов. Окружающая социальная среда часто является источником психической травматизации. Психика человека порой сталкивается и взаимодействует со  значительно  превосходящими  по  информационно-энергетическим характеристикам  условиями окружающей среды,  она оказывается перед  необходимостью  субкритического и даже критического напряжения своих приспособительных механизмов. Эти критические и субкритические обстоятельства возникают в связи и при воздействии психической травмы и психогений. Считается, что и психическая травма, психогении (манипулирование значащим другим; тип воспитания в семье, к примеру: жесткая гиперопека родителей с подавлением самостоятельности и другие), играют роль в развитии психического дизонтогенеза. Сам по  себе  дизонтогенез не является первично-этиологическим фактором. Он - результат других ранних (чаще комплексных), воздействий,  которые приводят к искажению онтогенетического развития; имеет конкретное клиническое выражение и  облегчает  возникновение определенной симптоматики или ее своеобразие.

Причинно-следственные отношения внутри  комплекса факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний постоянно привлекают внимание исследователей.

Проведенное нами исследование исходило из гипотезы, что ранними воздействиями, приводящими к возникновению аномального психогенеза, являются - психическая травма и психогении, перенесенные в сензитивные моменты на переходных этапах развития. Оценка роли и удельного веса патогенных факторов происходила согласно  выделенным исследователями возрастным периодам психического развития (Божович Л.И., 1979).

Остановимся на характеристике проанализированных в работе патогенных факторов и психогенеза, в том числе – характер психических травм, деприваций и психогений в аспектах изучаемой проблемы. Эти факторы не всегда могут быть определены количественно, они близки в смысловом отношении к "факторам риска" развития патологии. В медицине это понятие используется в непосредственной связи с процедурой анализа этиопатогенетических характеристик болезни, что, безусловно, можно отнести к одной из наиболее трудных проблем психиатрии.

В  психиатрии эта проблема усугубляется необходимостью однозначной (да/нет; в какой степени?), квалификации причинно-следственных взаимоотношений.  Соответственно, в своем исследовании мы старались придерживаться позиции жесткой квалификации и оценки роли тех факторов, которые могли оказаться существенными в становлении, у конкретного пациента психической патологии.

По определению многих психиатров, травмирующим называют «событие, выходящее за пределы нормального  человеческого  опыта» (Кодзин). Пусковым моментом травматичности  является констелляция элементов внешней реальности, которые представляют собой некую форму (Шассге-Смиржаль Ж. цит. по Жибо А., Россохин А.В., 2005). Психическая травматизация не сводима к одному только последствию. В течение  жизни не бывает одного-единственного внешнего по отношению к организму травматичного события. «Причинно-следственные отношения психической травмы» как первопричины феноменов нельзя представить так,  будто бы травма – это провоцирующий фактор, развязывающий симптом. 

Под психической травмой понимается информационный удар, в результате которого интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Удар приходится на эмерджентное свойство функциональных систем – психическую реальность. Происходит нарушения в структурах психической реальности. Это разрыв всех понятийных связей между субъектом и объектами, с которыми он связан. Разрыв способствует деструкции «Я», уничтожению той пространственной и временной опоры, от которой зависят все определения его существования (Harvy O.J., Hunt D. E., Schroder H. M., 1961).

Любой травматизм происходит одновременно от внешнего и внутреннего. Психогении возникающие в течение жизни способствуют пробуждению и кристаллизации бессознательных структур конфликта. Насыщение восприятия травматичными компонентами приводит к бегству от них в измененное состояние сознания, переход происходит по типу "квантового скачка" (Тарт Ч. цит.  по Психология сознания. 2000). Эмоциональные, когнитивные, мотивационные  компоненты психики дифференцируют проявления, отражение действие травмирующих факторов на: 1.уровене непосредственно-чувственного отражения; 2. эмоциональном уровне; 3.мотивационном уровне; 4.когнитивном уровне; 5.поведенческом уровне. Основные  подсистемы при этом резко перестраиваются и организуются в новую, стабильную системную конструкцию, характеризующуюся в отличие от  прежней,  относительной  пассивностью большинства структур сознания, слабым функционированием ряда важнейших  психических  процессов.

Нарушается уровень осознания действительности в связи с нарушением механизма вычленения и вновь связывания элементов объекта. При измененном состоянии сознания возникает своеобразное функционирование отражения;  отражается не объективная реальность как таковая и не ее искажение, а субъективная форма отражения /Ахмедов Т.И., Жидко М.Е. 2000/.

Измененная форма состояния сознания есть особая, резервная форма психического состояния и реагирования, потенциальная готовность к максимальной мобилизации  психики, когда  измененная  функция сознания и самосознания получает расширенные возможности управления центральной  и  периферической  нервными системами, включая большое количество  элементов бессознательного, также в определенной степени и организма в целом. Модели измененного состояния сознания:  дискретные, континуальные и дискретно-континуальные. Все дискретные измененные состояния представляют собой качественно различные  динамические  структуры,  непрерывно изменяющиеся только внутри самих себя.     

При восприятии неожиданной, незнакомой информации, в связи с отсутствием ее восприятия в прошлом опыте, возникают новые и неожиданные психические феномены (могут запоминаться и далее вытесняться).

Под психогениями в исследовании понимались длительные систематические травматизирующие психогенные воздействия, состоящие из ряда сильных повседневных воздействий в  виде унижения, угроз, психического давления, которые имеют значение для конкретного человека, вызывающие  хронические фрустрирующие состояния (учитывались значимые формы реакции, состояния и др.).

Каждое взаимодействие с психогенными факторами неизменно запускает механизмы интегральной адаптации (Александровский Ю.А., 1999; Вудворств Р.  цит. по Ильин Е.П., 2000). Развивающееся нарушение онтогенетически выработанного динамического баланса между механизмами адаптации, с выходом за пределы норм адаптивности, возникающее под влиянием внешних или внутренних факторов, приводит к возникновению состояния дезадаптации.

Считается, что воздействие психогений приводят к изменению составляющих (семантических пространств и др.) психических состояний, изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации, аномального протекания психогенеза, нарушением здоровья и качества жизни.

Благодаря различным психическим состояниям формируются адекватные свойства личности и развиваются психические процессы, достигается адаптационный эффект. Изменения становятся возможными благодаря интегрирующей функции состояний, которое в пространственно-временных и информационно-энергетических координатах связывает, особенности среды и психические процессы, образуя соответствующие необходимые структуры.

Выделяют психические состояния высокого и низкого энергетического уровня. Состояния высокого энергетического уровня являются активаторами поведения, тогда как состояния низкого энергетического уровня в большей степени выполняют тормозную функцию. «Сквозным», независимо от возраста и пола, активирующим поведение состоянием, при котором субъект испытывает комфорт, является состояние воодушевления; инактивация поведения при душевном комфорте осуществляется при состояниях спокойствия и счастья. Состояния душевного дискомфорта, приводящие к активности, - отчаяние, страх, неудовлетворенность, а к пассивности – неуверенность, усталость, тоска и лень. 

	Каждая группа состояний, выделенная на основании определенных классифицирующих признаков (по времени-длительности, пространству, ведущему компоненту, энергетическому фактору и пр.) характеризуется спецификой семантических пространств. Переживание высокоинтенсивных состояний, «напряженность» энергетической составляющей деформирует, сжимает семантическое пространство, чего не происходит в случае актуализации состояний низкого энергетического уровня (Петренко В.Ф., 1987).

В количественном отношении простые состояния имеют более выраженные физиологические составляющие семантического поля, тогда как сложные состояния более выражены поведенческие, интеллектуальные и эмоциональные составляющие.

	Анализ семантических пространств психических состояний разной длительности выявил ряд закономерностей. С увеличением длительности психического состояния увеличивается и плотность семантического пространства состояния. Пространственная организация оперативных состояний включает не более трех-четырех слоев, тогда как длительные состояния характеризуются пятью-шестью слоями семантического поля, содержащими ядро, периферию и, три-четыре срединных слоя.

В основе особенностей психических состояний лежат механизмы гетеро- и саморегуляции, становление семантических пространств состояний в ходе онтогенеза, поведенческие действия и др.

	Спецификой гетерорегуляции является «выведение» болезненных составляющих из «ядра» на периферию. Осознаваемый образ состояния является важнейшим элементом функциональной структуры саморегуляции. Переход от одного психического состояния к другому в процессе регуляции приводит к тому, что в отрезке времени, при актуализации другого психического состояния, разворачивается новая психологическая структура, состоящая из психических процессов и психологических свойств личности. 

Состояние влияет на сознание.	Под влиянием состояния перестраивается структура индивидуального сознания. Состояния способны изменять психический образ и, увеличивая субъективный вес тех или иных параметров, нарушать его предметную логику, а значит трансформировать его значение.	

Психические состояния являются детерминантами поведения, выполняя побуждающую или тормозную функцию. Самое сильное влияние на поведение оказывают  состояние одиночества и страха (Прохоров А.Ю., 2002).

Переживания и психологические формы реагирования играют существенную роль в этиологии и патогенезе психотического процесса и его симптоматическом оформлении.

Многообразие подходов к феномену психическая травматизация, позволяет говорить о том, что психическая травма это не унитарное или «одномерное» явление. Во время проведения исследования в качестве травмы были выделены: смерть родителя; развод родителей, уход родителя; отделение от родителей; инцест; изнасилование; другие. В качестве психогений выделены: опасение за жизнь родителя и свою собственную; ограничение контактов со сверстниками; требования безупречного поведения; наказания за проступки; неудовлетворительные отношения между родителями; тяжелая болезнь у родителя; пьянство родителя; неразделенная любовь; крах жизненных планов; другие.

При исследовании такого травматичного фактора, как воспитание в неполной семье - было отмечено, что доля неполной семьи и отрыв пациентов от родителей, и соответственно отсутствие семейного влияния в первом возрастном периоде в основной группе выше – 25,5%, чем в группе здоровых – 5,7%. Возраст до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. Отмечается большая чувствительность к депривации (Божович Л.И., 1979).

Данные, полученные по второму возрастному периоду (2-й возрастной криз), показывают, что доля пациентов основной группы воспитывавшаяся в неполной семье, в этом периоде, значительно выше – 47,1%, чем в контрольной – 8,6%. 

 Нарастание не благоприятности этого фактора, в сравнении с другими периодами очень значительно. Влияние брака, терпящего неудачу, на детей обычно становится явным намного раньше окончательного разрыва (Никол Р., 2000). Действует угнетающе и подавляюще. Матери в рассказе о моменте развода говорили, что больная (ой), сразу заметно изменялись.

Доля пациентов основной группы, которые воспитывались в неполной семье, в третьем возрастном периоде (препубертат), продолжала возрастать – 55,8%, а в контроле – 14,3%. Это позволяет сказать, что происходит накопление патогенного фрустрирующего компонента в детстве. Известно, что отсутствие отца в семье – вклад в нарушение формирования идентичности. Индивид развивается в многоуровневой социокультурной реальности, где существуют аттракторы. Отсутствие отца – это отсутствие одного из главных аттрактора ответственного за психосоматическое развитие. В формировании функциональных систем организма пациентов отсутствовал один из важнейших элементов. Это отсутствие провоцирует возникновение психогенных не процессуальных состояний.  

В четвертом возрастном периоде уровни показателя неблагоприятного фактора – неполная семья в основной группе и в группе алкоголизма сравнялись. 2/3 пациентов воспитывалось в неполной семье. Если в этих двух группах половина пациентов воспитывались в неполной семье, то в группе здоровых их было только 17%.

Условия воспитания (см. диаграммы тип воспитания в возрастных периодах) в неполной семье, а вернее назвать, в патологической семье сопровождается большим классом событий, которые объединены под названием депривация. Различные депривационные условия, аккумулируя все психогенные факторы микросоциальной среды, существенно  изменяют закономерности взаимоотношения биологического и социального в развитии  приводя к психическому дизонтогенезу (Буторина Н.Е., 1999; Ковалев В.В., 1985). 



Результаты проведенного исследования психического онтогенеза больных основной группы (особенно у больных шизофренией), показали, что  психическая травматизация была отмечена в первом возрастном периоде у 40% больных шизофренией. У некоторых больных в анамнезе была отмечена так называемая довербальная, сенсорная травма. Этот вид травмы вызывает дезинтеграцию ядер функциональных  систем, что проявляется в момент психоза галлюцинациями в сфере слухового или зрительного восприятия.

Психическая травматизация во втором возрастном периоде была отмечена уже почти у 85% больных. Обращает на себя внимание тяжесть психической травмы – это отделение от родителей, развод родителей, инцест, изнасилование. По психогениям у больных шизофренией также отмечается высокий уровень психогенной травматизации. 

Особо обращает на себя внимание высокий уровень патогенного влияния, особенно в первых, двух возрастных периодах (см. диаграммы по психической травматизации). 









 Как следствие травматизации в каждом возрастном периоде у больных высокий уровень психосоматических болезней, нарастание проявлений псевдоаутизма, задержка психического развития. 



Известно, что возраст с 3 до 4 лет – один из важнейших периодов развития протекающий критически (1-й возрастной криз). Ребенок  подвержен психогенным срывам. Отмечается большая чувствительность к депривации, т.к. в этот период приобретается основной психический «багаж». Считается, что в этом периоде число психогенных расстройств в три раза выше, чем в последующий период.

Клиническим выражением  форм реагирования явилось:

     - регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, задержанное речевое и  психомоторное развитие, псевдоаутизм.);

     -   гиперкинетические  расстройства  или синдром дефицита внимания;

     - эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой;

      - затяжные аффективные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Больные,  выявляли  такие  дизонтогенетические признаки в детстве,  как длительное сохранение дефектной и плохо модулированной речи,  малодифференцированная  и  однообразная  эмоциональность, преобладанию грубых аффектов,  крайней психосенсорной возбудимости, извращение инстинктов и влечений, вялости,  торпидности.

Таким образом, следствием - явились психические нарушения у лиц основной группы, а в группе по алкоголизму их не было в 60%, а у здоровых небольшая доля и только психосоматическая патология.

 Второй возрастной криз (5-9 лет), отличается большим участием в его возникновении наряду с биологическими факторами социально-психологических причин. Хрупкость нервной системы, неустойчивость психического равновесия, готовность к патологическому реагированию отчетливо проявляется и в этом возрастном кризе. Депривация в этом отношении может сопровождаться  внутренним конфликтом  и появлением комплекса сопряженного с неуверенностью в себе. У пациентов после травм и психогений было отмечено снижение эмпатии, в способности разобраться в эмоциональном состоянии другого лица и умение эмоционально отреагировать. Это было следствием нарушения формирования внутри психических когнитивных и аффективных навыков. В клинической картине это нашло отражение констатацией эмоционального нивелирования.

Личностный регистр нарушений был представлен:

     - инфантилизм - различные варианты,

     - патохарактерологические радикалы неустойчивости  и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости.

     - социально-психологическая деформация с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

При умственной отсталости в первом возрастном периоде у 51% больных была психическая травма. Во втором возрастном периоде почти у 68% больных. Обращает на себя внимание тяжесть психической травмы – это развод родителей. Тот виды травмы, который приводит к нарушению развития адаптивно-развитийных систем (к адаптивно-развитийным системам относятся: мотивационная, аффективная, когнитивная). 

По психогениям, у больных умственной отсталостью, ко второму периоду все больные имели психическую травматизацию. Обращает на себя внимание высокий уровень патогенного влияния связанного с требованием безупречного поведения, ограничения контактов со сверстниками в двух возрастных периодах (см. диаграмму). К  началу препубертата у всех больных отчетливо прослеживается клиника необратимого нарушения психического развития.

У лиц, с расстройствами личности в 75% случаев в первом и втором возрастном периоде имели место психические травмы, которые связаны с разводом родителей. Характер психической травматизации представляет собой проявления неудовлетворительных отношений между родителями, что вызывало одновременно и страх за собственную жизнь и страх за жизнь матери. Больные испытывали постоянное давление в плане требований безупречного поведения. Характер травматизации влиял на формирование личностных структур и привел к их нарушениям. Последствия травматизации у этой категории больных были представлены,  в трех возрастных периодах в виде континуума: невроз, психосоматические болезни, задержка психического развития. 

Представляется необходимым провести параллель между травматизацией лиц основной группы в двух возрастных периодах с данными литературы, в которой нашли отражения результаты исследования психосемантики состояний здоровых детей этой возрастной группы. Было показано, что когда дети приходят в школу, представления о радости у них превосходят все остальные. Ко второму году обучения интенсивно формируется семантическое пространство состояния страха. На третьем году обучения к страху добавляется злость и горе, а положительно окрашенные состояния смещаются на 5-6 места (Прохоров А.О., 2002). Приведенная параллель указывает на колоссальную роль психической травматизации в психогенезе человека.

Важное значение, для понимания возрастной специфики психических расстройств, имеют особенности психической деятельности в последующих возрастных периодах. Самым длительным является третий возрастной криз (12-18 лет). Он также – самый выраженный. В этом периоде происходит значительное количество манифестаций психозов. К пубертату больные подходят с нарушенными адаптивно-развитийными системами. Отмечается неравномерное созревание, аномальная трансформация с проявлением наследственно обусловленной слабости, органической недостаточностью (варианты по Э. Кречмеру). Известно, что чем более неравномерно, дисгармонично или асинхронно протекает пубертатный криз, тем вероятнее его участие в патогенезе психических расстройств. Роль криза – от преципитирующей (т.е. подталкивающей развитие болезни), патопластической до, причинной, этиопатогенетической.

Пубертат имеет особую значимость в манифестации психических расстройств, с его массивными перестройками функциональных систем организма. В этом возрасте проявляется отчетливая склонность к невротизации,  своего рода возрастная уязвимость,  представляя собой "ранимую фазу жизни". Прежде всего, наступают проявления психического дизонтогенеза,  проявление асинхронии -  высвобождение и фиксация ранних, онтогенетически незрелых форм нервно-психического реагирования (Ковалев В.В., 1986).  Далее может  возникать нейропсихическая дезинтеграция, при которой наиболее измененными оказываются инстинктивно-вегетативная, эмоциональная сферы, моторика и сфера общения (Ромашевская Н.В., 1989). Именно в этот период начинаются или обостряются  психические болезни, возникают декомпенсации ранних резидуально-органических состояний, происходит окончательное формирование психопатии и психопатоподобных состояний, учащение психогенных реакций и невротических развитий, возникновение эпилепсии и пр.

По результатам  исследования выделены ключевые состояния (субъективные феномены Воскресенский Б.А.,  1980), которые были присущи пациентам, испытывавшим психогении:

     -    истощающее перенапряжение; -    страх перед наказанием, тревога; -    чувство неполноценности; - ущемленность "Я"; - отсутствие желаний и стремление к ограничению контактов; - чувство отверженности; - чувство обреченности и безысходности.

Паттерны психогенных переживаний и поведения формируются на протяжении длительного времени. Они укореняются в глубинах бессознательного пациента. 

Страх, которым сопровождалась жизнь, некоторых пациентов, приводил к мыслям о нежелании жить, через самоубийство освобождение от него.

В течение жизни у пациентов имел место повторяющийся травматический опыт и если в момент переживания травмы (травматическое событие), не было полностью интегрировано в смысловые структуры он постепенно  усугублял их психическое состояние, т.к. психогенез непрерывен.

Психогенез четырех возрастных периодов, по данным, полученным в ходе исследования, у пациентов основной группы представлял собой накопление травматичных состояний (кумуляция травматизации по Khan М., 1963). Как следствие травматизации  наряду с задержкой психического развития, личностной патологией, у пациентов возникали психозы. Возникновение клинических проявлений – последнее звено длинной цепи.  

При более детальном рассмотрении результата травматических переживаний у наших пациентов, отмечено, что в начале у них возникали негативные аффективные состояния. Далее депрессивный аффект, страх, стыд, чувство вины и агрессивные аффекты исполняли функции, запускающие и  формирующие симптомы психических расстройств.

Последний, из рассматриваемых, период развития – взрослое состояние. Во время  психического развития взрослых в макро- и микро периодах идет смена фаз межфункционального взаимодействия  и изменение  структур  отдельных  психических функций. Возникающая новая консолидация межфункциональных свойств,  связей оказывает  влияние  на последующее развитие отдельных психических функций. Эта внутренняя разнородность и противоречивость  развития психических  функций проявляется с разной степенью интенсивности в разные возрастные периоды. К примеру - уровень развития отдельных видов мышления  и  мышления  в целом варьирует от года к году. Одинаковый уровень развития всех видов мышления имеет место  лишь  как  эпизод  в возрасте 25  лет,  33 года и 37 лет. Имеют место особенности возрастных изменений различных свойств внимания в период 18-40  лет,  что  свидетельствует  о гетерохронности развития и становления различных свойств внимания. Идет непрекращающееся развитие памяти у  взрослых  людей. Становление целостной  системы  интеллекта наблюдается в макропериод с 18 до 25 лет. В возрасте 26-29 лет происходит постепенное  повышение степени интегрированности всей системы интеллекта. В 30-35 лет вновь усиливается дифференциация отдельных сторон этой системы, но уже на  более  высоком  уровне  общей интегрированности (Ананьев Б.Г., Степанова Е.Н., 1977).

Таким образом, в периоде  зрелости  психические функции человека продолжают свое неравномерное развитие (Ананьев Б.Г., Степанов Е.И., 1974). Психическая травматизация у больных в эти возрастные периоды по прежнему имела место (процесс кумуляции травматических воздействий), и происходило влияние на психогенез.

Психические травмы у категории лиц с невротическими реакциями были отмечены, начиная с пубертата. Уровень психогений во всех возрастах у этой категории больных был очень высоким. 	Последствия выражались в невротических реакциях, неврозах и психосоматических заболеваниях.

Таким образом, в континууме от шизофрении к невротическим расстройствам уменьшается доля тяжелых психических травм и нарастает доля психогений.

В контрольной группе из больных алкоголизмом и здоровых, доля с психическими травмами до пубертата достаточно низкая по сравнению с больными основной группы. Уровень психогений у больных алкоголизмом был, сопоставим с больными с личностными расстройствами. Последствиями психической травматизации у больных были, в основном, невротические реакции, невроз и психосоматические заболевания, небольшой процент задержки умственного развития, что больше объясняется депривацией. Возникавшие выраженные психотические расстройства были обусловлены алкогольной интоксикацией, сформированными механизмами алкоголизма.

У психически здоровых лиц, психические травмы были во взрослом состоянии. Той серьезной психической травматизации, которая наблюдалась у больных основной группы в раннем возрасте, у здоровых не было.

Психогении у здоровых лиц стали отмечаться во втором возрастном периоде и в основном - это были требования безупречного поведения, наказания за проступки. Во взрослом состоянии в группе здоровых  воздействие психогений привело к изменению «Я-реальное», в личности преобладали черты в виде подчиняемости, пассивности, неуверенности в себе, с преобладанием мотивации избегания неуспеха и низкой мотивации достижения, заниженной самооценкой. Зависимость самооценки от мнения значимых других, отсюда конформность – стремление соответствовать группе, склонность к сотрудничеству, потребность соответствовать социальным нормам поведения. Относительно эмоциональной вовлеченности, то она носит больше поверхностный характер, чем это декларируется (доброжелательность, коммуникабельность, стремление к деятельности полезной для людей, проявления милосердия). Существует проблема подавленной (вытесненной), враждебности. Наблюдается выраженное (конфликтное), расхождение между «Я-реальным» и «Я-идеальным» (4, 5 октанты). 

Результаты исследования, таким образом подтвердили, что именно хроническая фрустрирующая обстановка даже у здоровых (тяжесть фрустрации обусловлена работой), оказывает значительное влияние на психику человека. 

Отсутствие серьезной психической травматизации у здоровых, позволяет  говорить о важности психической травматизации, как об этиологическом факторе для возникновения нарушений психического развития и манифестации психотических состояний. Структура психогенных воздействий и переживаний в контрольной группе была принципиально иной, отражая трудности адаптации пациента в семье, в служебной обстановке, проблемы личной жизни и др. На первом месте у них отмечены именно психогении семейно-бытового характера (плохие взаимоотношения с мужем из-за пьянства; болезнь близких родственников; проблемы с детьми и др.). Контрольная группа (как это следует из данных), выглядит более благополучной, в основной же группе - это обстоятельство, безусловно, имеет значение, поскольку отражает экстенсивность влияния психогенных вредностей, сенсибилизированную почву (незавершенный соматоэндокринный метаморфоз), на которой реализуется эффект психогенных вредностей. 



Условная

норма

9

8

7











































8

9













8

9	Отмеченные различия между сравниваемыми группами дает основание утверждать об актуальности и значимости полученных результатов для изучения психогенных патогенных факторов, имевших место у лиц основной группы.

Результаты исследования отчетливо показывают, что травматические воздействия имеют место в критические моменты психического развития пациентов. 

В  момент действия травмы, если это касается ребенка, ребенок не имеет в своем распоряжении ни соматических, ни психических ресурсов, необходимых для интеграции травматичного события. После травмы его психосоматика может остановиться в своем развитии или функционировать ущербно. Индивид начинает функционировать за счет регрессивных систем психики или соматики. Психосоматические регрессивные системы, на которых может держаться некоторая стабильность при повторных травмах не выдерживают травматизирующей ситуации, и тогда возникает прогрессирующая дезорганизация. 

Травма, поражает мотивационную, когнитивную и эмоциональную системы. Она предрасполагает к: а) мотивационной недостаточности; б) когнитивной недостаточности и в) эмоциональной недостаточности. Травматизация вызывает состояние интенсивного страха, который препятствует развитию когнитивного функционирования (свойство когниции, состоящее в ее многоканальности, лишается общего, объединяющего контроля) и отсутствию способности к вербализации и символизации.

В некоторых случаях травма преодолевается, и психогенез продолжается гладко. В других случаях остаются последствия перенесенной травмы, которые представляют собой проявления различных типов преморбида. Действие травмы отражается в нескольких возрастных периодах, при столкновении с психической травматизацией или влиянием ретроактивного оживления в памяти через ассоциативные связи с  первым травматичным событием.

 У взрослого в первый период травмы травматичная информация вторгается, проникая с взломом в его психическую реальность идет разрушение, расщепление ее. Используемое в срочном порядке расщепление «Я» и отходу от действительности приводят к увеличению уровня возбуждения, сопровождающееся включением защиты в виде действий, а не мыслей. Идет защита от опасного потока эмоций. Травма приводит к вытеснению или даже уничтожению репрезентаций. Происходит массивная и прогрессирующая дезорганизации психического аппарата. Обычно расположенная на переднем плане сознания информация не оценивается, например личностная идентичность («Черная дыра травмы» идентичности приводит к тому, что некоторые репрезентации не осознаются, но провоцируют ответ у объекта). Освобождаются когнитивные субсистемы, деятельность которых не осознается. С помощью защит, получения необходимой помощи, травма преодолевается. Иногда активный фактор травмы капсулируется, а затем повторно оживляется и вновь разрушает психосоматику, (капсулированная травма действует подобно чужеродному телу, которое после проникновения остается активным фактором), что выражается психосоматическими заболеваниями. Серьезные расстройства возникают, когда психические травмы из различных периодов психогенеза сталкиваются. Травма происходит не только в прошлом, она случается во взаимодействии настоящего травматичного момента  с прошлым (патологическая причинность не является регрессивной – проблемы заложены не обязательно в прошлом человека Грин А. (2000)( цит. по Жибо А., Россохин А.В., 2005).

	Травматизация пациентов включенных в исследование происходила в основном  в их семье. Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что патологическая семейная система имеет патологические варианты коммуникаций, энергоинформационные компоненты которых самовоспроизводятся и обусловливают возникновение и поддержания психической патологии. Развитие и состояние семьи сопровождается формированием точек самовоспроизводящихся системных состояний. В этих точках происходит «взрыв», резкое возрастание энергоинформационного компонента (характеристик), психогенных стимулов. 

Психические травмы и психогении повреждают энергоинформационное ядро функциональных систем психики. Психогенез у пациентов протекает под детерминацией патологических микро-  социальных факторов семейного окружения. В таких семейных условиях психогенез у пациентов сопровождался формированием психических структур,  которые на последовательных этапах психогенеза под влиянием новых условий не  переходили на новый уровень своего развития, становились неадекватными. В узловых точках своего развития психические структуры определяли тот или иной патологичный путь или вариант психического развития. Психические нарушения – становятся результирующей отражением всех или значительного числа семейных (психических травм, психогений) обстоятельств.

В психогенезе непрерывно  изменяются  пространственно-временные соотношения стадий и фаз развития, существуют сквозные системы сходно организованных интегрирующих циклических процессов, протекают различные по емкости энергоинформационные процессы (Земан И.Г., 1966; Велибеков М.Д., 1967; Моисеева Н.И., 1980). Временная картина онтогенеза – это иерархии постепенно удлиняющихся циклов. Разворачивание онтогенеза  происходит под воздействием континуума стимулов окружающей среды определенной модальности. Развитие  никогда не бывает равномерным,  оно протекает с все более и более высокой интеграцией, в зависимости  от усложнения экологии,  оно идет навстречу экологии. Последовательная смена возрастных периодов  развития,  реализуется генетической программой, при  условии, если в каждом возрастном периоде, организм взаимодействует  с  необходимыми, факторами пространственно-временного континуума. Взаимодействует  именно с теми,  по отношению, к которым у  предшествующих  родительских поколений, в соответствующем возрастном периоде, выработан генетический код и механизм его реализации (Аршавский И.А.,  1967;  "Математическая биология развития" 1982).

В возрастных макро- и микро периодах в организме происходят сложные сдвиги, отклонения с периодическим изменением обмена веществ, процессов метаболизма. Эти сдвиги с изменениями, происходящие от внутренних и внешних условий  управляют развитием функциональных систем,  развитием всего организма на всем пути его жизни (Реушкин  В.Н.,  1985.,  Дильман В.М., 1986).

Каждый этап развития - есть органическое  свойство  подготовки организма к информационным особенностям меняющейся среды. В этом процессе  реализуется  фундаментальная  тенденция  организма завершать любую ситуацию или взаимодействие, которая для него необходима.

Конкретный человек получает от природы строго определенный диапазон "нормы реакции" биохимических, биомеханических, соматических, нейрофизиологических и т.д.  свойств. В результате биологического развития у него формируются определенные свойства нервной системы.

Существует "природная" предрасположенность  развития  у  человека определенных  психических качеств и свойств.  Они формируются в контексте социальной структуры, и в ходе этого процесса у него вырабатываются такие способы действия,  которые  благоприятствуют возникновению и развитию психических свойств,  преобразованию биологического социальным (внешние социальные  условия, воздействия, требования,  образцы,  знания и впечатления переходят во внутренние потребности, привычки, требования личности к себе и окружающим).

Современная наука  уделяет внимание проблеме качественных сдвигов,  скачков  в развитии организма (Кон И.С., 2000). Определение детерминированных уровней причинных системных взаимодействий раскрывает характер (путь), развития и возможность прогнозирования последующих этапов жизни как неотъемлемой совокупности событий и явлений.

Внутри каждой линии развития имеется диалектическое взаимодействие разнонаправленных процессов;  линия прогрессивного развития переплетается с изменениями, которые образуют так называемые тупиковые ходы или даже направлены в сторону регресса. Развитие протекает  как необратимый процесс от недифференцированного начала с максимальным программным потенциалом и минимальным  значением программы, т.е. с разделением на циклы, фазы с критическими переходами, с  постоянным  стремлением  к  результату. В  эпигенетическом смысле развитие  с  самого начала протекает в тесном,  стимулирующем и (интер-), активном взаимном обмене растущего организма с его  окружением, причем  процесс дифференциации стимулируется на различных ступенях развития изнутри,  а также внешними "организаторами" (выдвигаемыми  на первый план структурами,  особенностями и функциями) (Кискер К.П. и соавт., 1999).

В процессе развития имеет место повышение или понижение уровня организации, как отдельных систем, так и организма в целом, а так же гетерохронность в становлении и созревании. Гетерохронность, различных форм индивидуального развития человека, обусловлена множеством факторов. Каждый возрастной этап в развитии имеет свою неповторимую психофизиологическую "архитектуру".  

Для  развития важны не только физические факторы окружающей среды,  но и паттерны  социально-культурных  факторов. Наряду, с детерминированными факторами влияющими на развитие и жизнь человека, возникает  множество  социально-неструктурированных,  случайных жизненных событий, ситуаций и кризисов, оказывающих существенное значение на развитие.

Воздействия факторов в периоды сензитивности имеют особенное значение, так как воздействие именно в данной точке развития имеет особенно важное, иногда катастрофическое последствие.

Возрастные изменения захватывают конституциональные, нейродинамические и функционально-геометрические свойства человека.

Неравномерность процессов и гетерохронность смены состояний индивида, выражающие внутренние противоречия развития,  содержат различные возможности жизни - от здоровья до болезни.

Отметим сформировавшиеся положения,  которых придерживается современная наука в подходах к развитию человека:      

1.Ни процесс, ни конечный результат развития человека нельзя считать однонаправленным, ведущим к одному и тому же конечному состоянию;

2.Разные процессы развития могут начинаться, продолжаться, происходить и заканчиваться в разные моменты жизни,  причем эти субпроцессы не обязательно протекают одинаково по одним и тем же принципам;

3.Разные люди развиваются крайне неодинаково,  это порождает множество различий;

4.Развитие в разных сферах жизнедеятельности детерминируется множеством факторов,  которые не сводятся  к  одной - единственной  системе влияний;

5.Развитие  не является ни простым процессом биологического созревания,  развертывания чего-то  изначально  заложенного,  ни  простым следствием воспитания и научения (Кон И.С., 2000);

6.Развитие протекает  как  необратимый процесс от недифференцированного начала с максимальным программным  потенциалом  и  минимальным значением программы,  т.е. с разделением на циклы, фазы с критическими переходами, с постоянным стремлением к результату;

7.Развитие с  самого  начала протекает в тесном взаимодействии с окружением,  причем процесс дифференциации стимулируется на различных ступенях развития изнутри,  а также внешними "организаторами" (Кискер К.П. и соавт., 1999);

8.В процессе  развития  происходят качественные сдвиги,  скачки в развитии (Кон И.С.,  2000), которые обусловлены иногда патологическими факторами. Воздействия патогенных факторов в периоды сензитивности имеют  особенное  значение,  так  как воздействие именно в данной точке развития имеет важное последствие;

9.Формы развития, возникающие в разные периоды человеческой жизни,  характеризуются специфическими  комплексами  психофизиологических особенностей. Возникнув как новое системное качество, обобщенная интеграция психофизиологических свойств, выступает в роли регулятора.

Психофизическая целостность, генетически полностью сформированная  на ранней стадии развития благодаря ряду прерывистых  процессов  или  скачков, стремится к своей реализации (Конрад К., цит. по Крайг Г., 2000).

Условиями наследственности, характером раннего детства определяется некоторые формы базовых инстинктивных структур. Формы,  или паттерны их проявлений продолжаются во взрослой жизни, конечно на определенных жизненных этапах  их  первоначальное  содержание  заменяется  другими элементами (Фрейд З., 1991).

Исследования в области возрастной психологии  показывают,  что  в период психогенеза сменяются качественно различные этапы (уровни), функционирования и реагирования головного мозга. Новые формы реагирования в норме  не  вытесняют  старые,  а преобразуют и подчиняют их (Аршавский И.А., 1961).

Биологически обусловленные базисные свойства, или тенденции, часто становятся  фактором,  ограничивающим число степеней свободы в процессе формирования  и  развития  психических  структур  (Русалов  В.П., 1986).

В онтогенезе развитие идет не только "снизу вверх",  но и "сверху вниз". Развитие высших функций стимулирует перестройку базальных, внося в них новые задачи и цели. В случае дефекта высших уровней  "подтягивания не происходит",  возникает вторичное недоразвитие базальных систем (Лебединский В.В., 1985).

 На каждом этапе развития вторичные и производные образования  приобретают функции программирования и регулирования, по отношению к определенным состояниям,  актам,  вторичные психические структуры становятся начальными пусковыми звеньями.

Взаимосвязь внешних и внутренних условий начинается не в каком-то исходном пункте психического развития,  она является детерминантой его развития изначально (Брушлинский А.В., 1984., Глезерман Т.Б., 1983).

В  каждый момент времени жизнедеятельность организма определяет доминирующая в плане адаптации к среде функциональная система (Судаков К. В., 1997). По отношению к этой системе другие выстраиваются в иерархическом порядке. Смена доминирующей функциональной системы на  другую  осуществляется в течение всей жизни организма,  отражая сущность непрерывно происходящего обмена веществ и постоянного взаимодействия с  окружающей  средой. 

Психогенез это не плавность или одновременность развития функциональных систем, а филогенетически сложившаяся своевременность  созревания  каждой системы в наиболее оптимальные возрастные сроки. Это – многоуровневый, мультидетерминированный системогенез,  в котором происходит постоянное  взаимодействие между системами организма и системами среды (с ее системами и их элементами). Развитие психики человека происходит в поле процессов самоорганизации окружающих его систем. В  этом  потоке развития порождаются новые эффекты,  которые далее вступают в сложное взаимодействие (Брушлинский  А.В.,  1984;  Баженова О.В., 1992).

Основным содержанием психического развития является изменение функционального строения, суть которого состоит в том, что на каждой стадии онтогенеза возникают  свои нервные связи, своя готовность  к восприятию новых психических переживаний. При этом на каждом следующем этапе постепенно начинает приобретать значение какой-либо один психический процесс (Выготский Л.С., 1960).

В процессе психического развития,  на его этапах  возникают новые  функциональные  образования,  в  которых  в  неразрывном единстве  выступают аффективные и интеллектуальные компоненты. Происходит формирование новых меж- и внутри функциональных связей и  изменений самой структуры психических процессов. Имеет место естественная смена и определенный порядок в развитии высших психических  функций. Это  обусловлено гетеросинхронией. Гетеросинхрония психики связана как со сроками созревания различных мозговых структур,  так и со степенью  способности усвоения социального опыта, это основа и необходимость психического онтогенеза. 

В психогенезе происходит смена механизмов, которыми реализуются психические функции  индивида,  а  также  смена  элементарных форм, господствующих на ранних стадиях, социальными формами, опосредствованные общением и деятельностью. Развитие психики  реализуется  через процесс превращения биологических структур индивида в социально обусловленные структуры его  личности. Это происходит через изменение природы и структуры психического процесса.

По мере развертывания онтогенетических стадий (ничто не может изменить онтогенетический инвариант последовательность  циклов  детства, взрослости и старости, но длительность и содержание каждого из них зависит от социальных факторов),  усиливается фактор индивидуальной  изменчивости,  что  связано  с  воздействием  социальных и прстранственно-временных факторов на структурно-динамические особенности индивида.

В течение  жизни  у человека имеется известный органический рост, смена по достижении определенной стадии развития динамических  структур    (они  являются  организаторами и регуляторами работы мысли),  инвариантными по отношению к непрерывно меняющемуся  содержанию окружающего. Наблюдается и изменение психики  как  саморазвивающегося  феномена  от эволюционно-генетических, к социокультурным проявлениям. 

Психическое развитие состоит из узловых моментов H. Hoff (1956), и каждая психическая функция формируется только в определенном возрасте на определенном уровне созревания. Этот период  характеризуется  специфическими особенностями. В этот период происходят сложные сдвиги, отклонения в процессах метаболизма. Причем все сдвиги, отклонения и изменения часто носят разнонаправленный характер, являясь отражением различных путей  и  вариантов развития.

На возрастных этапах нейроонтогенеза возникают новые  функциональные  образования,  в  которых  в  неразрывном единстве  выступают аффективные и интеллектуальные компоненты. Происходит формирование новых меж- и внутрифункциональных связей и  изменений самой структуры психических процессов. Имеет место смена и порядка в развитии высших психических  функций. Это  проявление гетеросинхронии. Гетеросинхрония психики связана со сроками созревания мозговых структур,   и со   способностью усвоения социального опыта, (это необходимость психического онтогенеза). В психогенезе происходит смена механизмов, которыми реализуются психические функции  индивида,  а  также  смена  элементарных форм, господствующих на ранних стадиях, социальными формами, что также находит отражение в клинике психического расстройства.

Новообразования в ходе психического развития характеризуются направленностью, закономерностью  преобразований,  их  трансформацией  от этапа к этапу  развития,  "надстраиванием"  новых  преобразований  над предшествующими, имеющими не только количественные,  но и прежде всего качественные параметры (Петровский  А.В.,  Ярошевский  М.Г.,  1995).

На каждом  возрастном  этапе  наряду с постоянными иерархическими координациями возникают факультативные, которые отражают переходный характер ряда психических  образований. По мере развития,  формы процессов радикально меняются (Костюк П.К.,  1983).Чем сложнее  психическая  функция, тем больше  изменений,  факультативных координаций возникает в пути ее формирования. Психика проходит через стадии "асинхронии", которые постоянно появляются в  процессе ее взаимодействия  с миром, опосредованы сложностью взаимоотношений с этим миром и наследственностью. В ходе психического развития каждая функция в определенный период проходит сензитивный период, который характеризуется наибольшей интенсивностью развития  и наибольшей степенью уязвимости,  неустойчивостью по отношению к вредностям  (Лебединский  В.В.,  1985). 

Результаты исследования позволяют утверждать, что психические расстройства у пациентов это результат искажение системных отношений (влечет развитие различных видов  заболеваний), что,  прежде всего,  связано с прошлым несовершенным типом развития. Еще раз укажем на варианты дизонтогенеза у пациентов:  1) вариант с преобладанием расстройств поведения;  2) вариант с эмоциональными расстройствами; 3) мозаичный вариант, включающий снижение когнитивной продуктивности и эмоционально-поведенческие расстройства.

В психогенезе, в узловых точках своего развития дизонтогенетические варианты психики пациентов подвергались воздействию психических травм, психогений и под их влиянием формировался тот или иной путь или вариант патологического психогенеза (умственная отсталость, расстройство личности и др.). Дефектные структуры под влиянием  факторов окружающей физической и культурной среды на последующих этапах развития не  переходят на новый уровень своего развития, а при патологизирующим психогенном влиянии становятся неадекватными. 

Результаты исследования позволяют утверждать, что психические расстройства у пациентов это результат искажения системных отношений, что,  прежде всего,  связано с прошлым несовершенным типом развития. Психогенез у пациентов протекал под детерминацией патологических микро социальных факторов семейного окружения, эти факторы формировали психические структуры,  которые на последовательных этапах психогенеза под влиянием новых условий не  переходили на новый уровень своего развития, становились неадекватными. В узловых точках своего развития дизонтогенетические варианты психических структур подвергались воздействию психических травм, психогений и под их влиянием формировался тот или иной патологичный путь или вариант развития. 

Для каждой категории обследованных больных были выделены сочетание психотравматизирующих воздействий, которые обусловили их психогенез. Забегая вперед представим, эти сочетания (вид психической травмы и психогений см. ниже):

Для олигофрении было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип В1., В2.; в третьем возрастном периоде тип Б; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 3 категория; в третьем возрастном периоде 3 и 5 категории.

Для шизофрении было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип А1., А3.; в третьем возрастном периоде тип Б; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 1 и 2 категория; в третьем возрастном периоде 3 категория.

Для расстройств личности было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип  В2; в третьем возрастном периоде тип А3; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 1категория; в третьем возрастном периоде 2 категория.

Для алкоголизма и здоровых преобладающий вид травмы не выделен, т.к. их число было незначительным. По психогениям также нет четкого преобладания в том или ином возрасте, а по категории это 2 и 4. 

Результаты исследования позволяют предложить обобщенную модель, отражающую взаимоотношения психической травматизации и типами нарушения психического развития, в соответствии с фазами развития (психика должна быть готова к формированию структур, т.е. она должна достичь, предопределяемая процессами созревания восприимчивости к специфическим факторам):

1.пренатальный онтогенез и ранний онтогенез до 3-х – 5 лет, сопровождающийся психической травматизацией матери и ребенка приводит к ранним нарушениям, которые проявляются общей структурной слабостью адаптивно-развитийных систем с формированием недостаточного или неправильного функционирования барьера психосоматической адаптации для раздражителей, что существенно ограничивает способность организма поддерживать базисный гомеостаз; Обуславливают проявление умственной отсталости.

             2. психическая травматизация онтогенеза от 5 до 9 лет – препятствует формированию базисной структуры психического аппарата, влияя на прочность связей. Сила  и продолжительность травмирующего воздействия в совокупности с продолжительностью травматичных переживаний детерминируют степень, в какой адаптивные структуры психики оказываются недостаточно развитыми. Блокировка развития скажется в последующей жизни в моменты, когда необходимо прибегать к недоразвитым формам психических структур (проявляется нарушением контроля, канализирование и нейтрализации). Обусловливает  развитие шизофрении.

 	   3.С низким уровнем  структурного развития связана история длительного существования серьезного травматического переживания. Психическая травматизация онтогенеза от 9 до 12 лет (поиск идеальных фигур). Приводит к формированию расстройства личности.

   4. Онтогенез 12-18 лет, пубертат – соматоэндокринные перестройки в сочетании с кумуляцией травм приводят к психозу. Травматичные события обнаруживают несостоятельность адаптивных механизмов принадлежащих ранним и этому периоду. В результате травматизации происходит регрессия. Травмы ведут к регрессивному движению в сторону архаичных форм и фрагментации психических структур. Отсутствие (не приобретено), необходимой внутренней структуры, психика остается фиксированной на архаичном уровне организации структур.

            5. В последующие периоды развития при воздействии психических травм, которые обнажают ранние повреждения психических структур, приводят к психическим расстройствам. Дефект – нарушение структуры, который может оставаться скрытым, но при воздействии психогений становится причиной разрыва, уничтожающего структуру.

6.  Накопленный опыт, вне данного исследования, позволяет утверждать, что в период инволюции психические травмы и психогении приводят к запуску регрессивного развития. 

В литературе предпринимались попытки создания классификации нарушений развития. Так Lutz J.  (1968),  выделил 5 типов нарушенного психического развития: необратимое недоразвитие - олигофрения; дисгармоническое развитие - психопатии; регрессирующее развитие - дегенеративные и текущие органические заболевания ЦНС; альтернирующее развитие (асинхронии созревания); измененное по качеству и направлению развитие - шизофрения.

Отечественная классификация нарушений развития представлена Лебединским В.В.  (Лебединский В.В., 1985): недоразвитие, задержанное, поврежденное, дефицитарное, искаженное, дисгармоническое. 

Полученные данные исследования позволяют нам предложить типы  нарушений  психического развития:

1.отсутствие развития - смерть на ранних этапах пренатального и постнатального онтогенеза; 

2.частичное развитие или необратимое недоразвитие (разные виды умственной отсталости,  олигофрения);

3.дисгармоническое развитие - психопатии;  

4.регрессирующее развитие - дегенеративные и текущие органические заболевания ЦНС; 

5.альтернирующее  развитие (асинхронии созревания), что проявляется различными характерологическими и поведенческими проявлениями;

6.развития  после психогений, соматогений; 

7.развитие, измененное по качеству и направлению – шизофрения; 

8.остановка развития и распад в пожилом возрасте.

Патологическое развитие - это глубокая перестройка (трансформация структур психики): 1.преимущественно в системе социально-психологических отношений и 2. в мотивационной сфере (направленности).

	



	















Глава 4. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах психических расстройств.



В данной главе освещаются этиопатогенетические механизмы психических расстройств в аспекте роли психической травматизации в них.



4.1 Значимые коррелятивные связи, причинно-следственные отношения внутри  комплекса биологических и психогенных факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний.



Психика выступает  как  следствие причины,  выраженной в окружающей ее системе отношений, которые определяют ее проявления, и ее развитие. Она, композиция  систем отношений, их - игра, дальше начинаются их “истории”, а “истории”, невозможно по-настоящему остановить, они живут постоянными переходами, вспыхивают и затухают, оставляя живые мерцающие следы. В центре внимания всей научной психиатрии находиться генезис структуры, развития и функционирования психики человека в реальном ходе ее онтогенетического развития с наличествующими факторами окружающей среды. Переходя из системы координат объективированной структуры окружающей физической среды и собственно социального пространства в систему координат психической деятельности,  связанную с факторами окружающей среды, концептуализируется стратегия научного познания психической патологии.

Объяснение причинности началось с идеи стимул-реакция. Это соответствует логике, имеющей корни в первобытном мышлении, в соответствии с которым: предшествующее обстоятельство смешивается с причиной (Леви-Брюль Л., 1930).  Принципы связи  и взаимосвязи явлений,  подлежащих теоретическому анализу,  исключают трактовку этих явлений, как простой  последовательности ряда событий без их взаимосвязи. Нельзя мыслить причину иначе как связь причины с действием (Давыдовский И.В., 1962). Причина никоим образом не содержит в себе следствие как таковое, зависящее только от причины. Каждое следствие преломляется через индивидуальные качества  биологического объекта. Учитывая цикличность изменения, их качеств в отдельности,  и их совокупности, можно утверждать, что один и тот же раздражитель  (внешняя причина),  будучи приложенным, в различные моменты времени к одной и той же системе,  будет порождать различные,  значимо отличные друг от друга следствия. Это справедливо даже для  абстрактной модели,  где в интересах познания можем допустить, что воздействие конкретного раздражителя на конкретный организм не будет оставлять "структурного следа адаптации" (Анохин П.К., 1970).

Положение, о причинно-следственных связях, выполняет важную методологическую  функцию. Оно ориентирует  на движение познания по причинно-следственной цепи  от случайности к необходимости,  от  единичного  к  особенному и общему,  от формы к содержанию,  от явления к сущности.

Причина  и следствие связаны порождающим типом отношений. Причина не просто предшествует следствию во времени, но посредством переноса вещества, энергии, информации обусловливает его возникновение и существование Следствие несводимо к исходной причине, т.к. каждый конкретный акт причинения является необратимым. Причина исчезает в следствии, вызывая структурные, функциональные, динамические и др. особенности объекта или явления. Постоянно происходит углубление и развитие понимания причинно-следственных связей; в проводимых исследованиях используются такие понятия, как "разветвленная цепь причинения", "обратные связи", "динамическая и статистическая причинность", "системная причинность" и т.д.

Природа содержит относительные "причины" и "следствия", в ней все "случается" - и это может быть зафиксировано формулами функциональных взаимоотношений. Материя не может быть чем-то, безусловно, устойчивым (Мах Э.).  Есть один тип устойчивости - связь (или отношение). Цвета, звуки, пространство, время и т.п. связаны между собой.

Принцип причинности, по сути, эксплицирует закон в конкретике изменяющихся условий: "согласно причинному принципу должно существовать равенство между причинами и следствиями, т.е. первоначальные свойства плюс изменение условий должны равняться изменившимся свойствам". Закона элиминирует время, не учитывает временную процессуальность, причинность же описывает процессы во времени, применяется к разделенным временными интервалами событиям (Мейэрсон Э.) "реальности второй ступени".

Самое распространенное  парадигмальное представление – стремление увидеть во всем причину и следствие. Необходимо исследование взаимосвязей и циклов изменений состояний – это дает системное видение проблем  патологии психической деятельности.

Никакие воздействия  не проявляются у всех людей абсолютно единообразно. Даже при самых высоких показателях постоянства причинно-следственных связей существует некоторое количество исключений; кроме того, следствия выказывают качественные различия, а некоторые следствия наступают у только ограниченного числа лиц.

Выготский Л.С. (2000),  указывал на три определяющие момента каузально динамического анализа,  которые составляют его  основу:  анализ процесса, а не вещи; анализ, вскрывающий реальную каузально динамическую связь,  а не внешние признаки процесса; анализ генетический, восстанавливающий особенности процессов развития.

В биологическом смысле болезнь рассматривается как процесс (с его индивидуальными пространственно-временными характеристиками), перехода количественных изменений в качественные.

Выход за пределы количественных изменений, характерных для определенного объекта,  приводит к нарушению меры, присущей этому объекту, а значит,  к переходу его в новое качество. Диалектика  этого  процесса заключается в   скачкообразном  переходе. В  категории  диалектического скачка схватывается не сводимость специфических  качеств  друг  к  другу; переход  в результате качественного преобразования связей и структур, и замена принципиально иной системой отношений. Скачкообразный переход от  одного  качества к другому подготавливается процессом постепенных количественных накоплений (Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).

Причинность охватывает только часть всеобщего универсального взаимодействия,  которое включает в себя многообразие причин и следствий, их связей и соподчиненности, их способность меняться местами. Отношения между  причиной и следствием выступают в двух формах:  необходимости и случайности. Случайность, с одной стороны, не имеет основания, т.е. она не может быть объяснена из внутренних условий объекта, а с другой стороны,  она имеет основание, но не внешнее по отношению к данному кругу условий.

Научное исследование,  ориентирующееся на всесторонний учет условий, обнаруживает  множественность  причин,  представляющих  собой  не простую сумму, а сложное интегрированное целое. При этом следствие, как правило, не  может быть выведено непосредственно,  поскольку оно обусловливается еще такими факторами, которые не вытекают с необходимостью из внутренних свойств данного явления, а выступают как случайные, т.е. имеющие причину в другом, хотя и связанном с первым.

Вскрывая опосредствованную специфическими внутренними отношениями определенного объекта причинно-следственную  связь,  оно  обнаруживает неоднозначный характер отношения между причиной и следствием, т.е.  тот факт, что последующее состояние системы нельзя  полностью  вывести  из предыдущего.

Всесторонне характеризуя  причинно-следственные   отношения (не только динамического типа,  т.е. связи жесткой детерминации, но и статистические), учитывая их непосредственное и  опосредствованное  действие, однолинейный  (однонаправленный),  и циклический (взаимодействие), характер, диалектический детерминизм исходит из множественности форм и типов связей. Это позволяет определить общие методологические подходы в анализе систем, имеющих различную степень структурной и функциональной организованности, специфические формы внутренних и внешних взаимодействий.

С позиций гносеологического релятивизма, во всех структурных элементах, подсистемах и связях между ними относительно одновременно повторяются закономерности организации многоуровневой структуры причинных связей и инволюционно-эволюционной цикличности этапов формирование психической системы. Следствием  этого, процесс накопления количественных факторов взаимодействия повторяет причинные связи и на  синергетическом, и на иерархическом уровнях.

Каузальный аспект психических проявлений представляет собой  причинно-следственные связи филогенеза и онтогенеза. Причинно-следственные отношения  при развитии психических заболеваний определяются не только прямым взаимодействием причины  и  следствия, но и влиянием внешних и внутренних условий.

Диалектика ориентирует познание  психических расстройств человека, так, чтобы учитывать значение биологических факторов, но не абсолютизировать их,  принимая во внимание роль  социальной сущности психики человека. Приведем формализованную схему причинно-следственных связей.



Психические раздражители                                         Физико-химические раздражители

Механические                CAUSA EXTERNA   	      Биологические 

Раздражители				                  раздражители



Образование                   CAUSA INTERNA               Образование

Субстрата                                                                        метаболита



Благоприятный исход    CAUSA FINALIS                 Неблагоприятный исход

     болезни                                                                      болезни

     

Направление причинных связей можно определить с помощью "времени, фиксированном в следствии” (Рейхенбах Г., 1962).Это имеет особое методологическое значение при изучении внешних этиологических факторов, поскольку болезни и способы выявления их причин по следствию  могут  быть син- и  диахроническими,  хоро- (пространственными), и хронологическими (Милль Д.С., 1986).При синхронии причинение и следствие реализуются  в малое время. При диахронии они разобщены так, что при действии в пренатальном возрасте вредоносного фактора,  следствие его или болезнь возникает или обнаруживается в препубертате,  в другом случае - в юношеском, а в третьем случае во взрослом состоянии или  даже  пожилом. Поиск причины при  синхронии  в качестве инструмента исследования избирается пространство, а при диахронии - время (Милль Д.С., 1986).

При психических  расстройствах причинно-следственные связи усложнены не в пространственном, а, прежде всего во временном отношении, где они носят скрытый диа-синхронический характер (Давыдовский И.В., Снежневский А.В., 1965). Патологические элементы и их проявления могут быть отношениями функциональной зависимости, причинно-следственной обусловленности, пространственно-временными, но, прежде всего они вступают как структурные взаимосвязи, т.е. как связи частей в единой структуре.

Причина и следствие - категории, отображающие одну из форм всеобщей связи  и  взаимодействия  явлений. Под причиной понимается явление, действие которого вызывает,  определяет, изменяет, производит или влечет за собой другое явление; последнее называют следствием. Дуализм причинных связей:  причина как содержание и следствие как форма проявления данной причины,  при этом, следствие, в свою очередь, становится причиной для последующих явлений.

Причинно-следственные связи подразделяются на: информационные, энергетические,  физические, химические, биологические. По характеру связей: динамические, статические; по числу и связности воздействий: простые,  составные,  однофакторные,  многофакторные, системные, внесистемные.

Причина и следствие - лишь момент связи, сцепления событий, лишь звенья в цепи развития... постоянная  диалектическая  связь  между ними  и  взаимный переход одного в другое. Здесь же, уместно отметить такие категории как внутреннее и внешнее. Внутреннее психическое -  результат инкорпорирования внешнего, само зависит от предшествующих внешних воздействий. Внутреннее действует через внешнее и этим само себя изменяет. Причинный фактор как внешнее воздействие оказывает влияние на развитие психического расстройства через взаимодействие с внутренним состоянием (на  данном этапе развития), организма. Чистых эндогенных и экзогенных психозов нет. Если причина наследственный фактор,  то он также реализуется опосредованно,  через внутренне состояние организма в целом,  его нервную систему и обязательно во взаимодействии со всеми внешними  условиями (Рохлин Л.Л.,  1970). Производящая причина включает разные механизмы развития болезни в соответствии со способом ее действия и состоянием  материального субстрата. Включается сложная цепь причинно-следственных отношений. 

  	Категория - условие - то,  от чего зависит нечто  другое. Совокупность  конкретных  условий данного явления образует среду его протекания, от которой зависит действие законов. Условие как одна из категорий образует,  т.о.  момент всеобщей взаимосвязи. Существует понятие достаточных условий,  т.е.  условия которые представлены каждый раз,  когда имеет место обусловливаемое явление. Полный набор необходимых условий, из которого нельзя исключить ни одного компонента, не нарушив обусловленности, и к которому нельзя добавить ничего, что не было бы излишним с точки зрения обусловливания данного явления, называют необходимыми и достаточными условиями.

Многочисленные попытки установить причинно-следственные связи между различными факторами внешней среды и эндогенными психозами не привели  к  положительным результатам,  не создали основу для заметного прогресса в представлениях относительно этиологии болезней. Психическое расстройство, возникающее у человека, не имеет четкой этиологической и окончательной нозологической характеристики и квалификации.

При рассмотрении  этиопатогенетических  аспектов должна учитываться как психологическая, так и биологическая адаптация. Характер связи  биологических механизмов  с психологическими механизмами остается неясным, как и соотношение мозга и психики (Кацюбинский А.П., 2001). Клинические проявления в виде психических расстройств это не патология психических функций и морфофункциональных структур мозга: а результат нарушения системности нейрофизиологических и психических процессов. Психическая патология в своем выражении представляет собой «гиперболизированные формы  основных  видов  нервной  деятельности по жестко программному и стохастическому типу» (Крыжановский Г.Н., 1980).

При рассмотрении всего аспекта причинно-следственных отношений, для возникновения аномального психического развития, мы придерживались вышеизложенных положений.

Давно отмечено, что мозг часто на различные воздействия реагирует сходными  реакциями (отсюда появилась концепция о едином психозе) (Клиническая психиатрия. Под ред.  Г. Груле и соавт., 1967). В психиатрической  литературе пишется,  что психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер, ограничиваться кратковременной реакцией,  относительно продолжительным состоянием ремиссии, хроническим течением.

Некоторыми авторами в исследовании этиологии и патогенеза предлагается проведение специального анализа, – включающий триаду параметров: больной, среда, болезнь одновременно. Интерес к данной триаде, ее системности и значении в этиологическом смысле увеличивается  (Исхаков  В.П., 1989).

Уравновешивание субъекта с характеристиками внешней среды, а также адекватность поведения и продуктивность деятельности обеспечивается функциональными структурами – ядром, которых является психическое состояние. Психическое состояние интеграл связанных пространственно-временных, информационных и энергетических характеристик среды.

Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решающее значение  имеют те, внешние и внутренние условия,  в которых действует причина (Руководство по психиатрии. Под  ред.  Снежневского  А.В., 1983).

Для адекватного представления, причинно-следственных связей, полноты картины понимания психической патологии необходимо держать перед своим мысленным взором важнейшие теоретические положения, характеризующие психическую деятельность. Ими являются (положения): 1) психическая деятельность осуществляется функциональными системами (ФС), состоящими из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели); 2) эмерджентным свойством функциональных систем психики является психическая реальность, состоящая из пространственно-временных энергоинформационных структур.

ФС имеет три состояния: - взаимодействие с информацией; - не взаимодействие с информацией; - неопределенность.

Головной мозг является комплексом широко взаимосвязанных систем и динамическое взаимодействие нервной активности в пределах систем и между ними составляет самую сущность функции мозга. Воздействия комплексов внешних раздражителей порождают цепи биофизических и биохимических превращений в мозге, в его функциональных системах. В зависимости от степени сформированности, для проявления функции происходит "свертывание" количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев, как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон. Концепция системной деятельности предполагает своеобразное их "пересечение" между собой в тех звеньях, которые являются общими для различных видов психической деятельности.

В главе № 3 мы акцентировали внимание на представлениях об информации и необходимости информационного подхода. Считаем необходимым остановиться подробно на морфофункциональном аспекте, который сопряжен с информационным подходом, т.к. в психиатрической литературе пока не нашло отражение накопленных данных в анатомии и нейрофизиологии ЦНС. Остановится именно на том – где?  в чем? и как? происходит действие причины.

Межсистемные и внутрисистемные макро- и микро- связи в головном мозгу образовались в филогенезе, как полагают, на основе эволюционных принципов. Они детерминированы генетически, но на уровне ультраструктуры и молекулярных процессов могут быть до известной степени модифицированы постнатальным опытом. Эти совокупности так широко, дивергентно и конвергентно (но специфически) взаимосвязаны и активность в образуемых ими системах так повсеместна и непрерывна, что, в особенности это, относится к большим полушариям головного мозга. Важным фактором, приведшим к изменению представлений о функции мозга, явилась информация о внешних связях между крупными образованиями головного мозга. Эти связи многочисленны, избирательны и специфичны. Большие структуры содержат модули. Вся группа модулей в совокупности разбита на подгруппы, из которых каждая соединена своей системой связей с такими же обособленными подгруппами в других структурах. Связанные между собой группы модулей нескольких структур называются распределенными системами. Каждая имеет свойства, определяемое связями, общими для всех модульных подгрупп структуры, с особым качеством их внутренней активности. Даже отдельный модуль такой структуры может быть элементом нескольких (хотя и не многих) распределенных систем. 

Важное свойство таких распределенных систем, особенно тех, которые расположены к центру от первичных сенсорных и моторных систем, состоит в том, что своя функция, управляемая или выполняемая системой, не локализуется ни в одной из ее частей (функция — это свойство динамической активности внутри системы): она включена в систему как таковой. Частичные функции и отдельные проявления функции системы, могут осуществляться локальными операциями в ограниченных частях такой системы. Этим может объясняться то обстоятельство, что локальные повреждения распределенной системы лишь редко уничтожают ее функцию полностью, они только нарушают ее до предела, определяемого размером повреждения и критической ролью поврежденного участка в выполнении функции. Поразительная способность к восстановлению функций после частичных повреждений головного мозга рассматривается, как свидетельство активной способности таких распределенных систем решать поведенческие задачи, пусть медленно и с ошибками, при помощи сохранившихся частей нервного аппарата. Распределенные системы являются одновременно системами моторного входа и звеньями, связующими входные и выходные каналы нервной системы. Это означает, что множество перерабатывающих информацию модулей в новой коре доступно нервной активности, как генерируемой внутри, так и вызываемой извне. Фазные циклы, генерируемые внутри активности, захватывая сначала первичные сенсорные единицы, а затем последовательно более общие, абстрактные единицы гомотипической коры, должны способствовать постоянному обновлению создаваемого человеком перцептивного образа самого себя и себя в окружающем мире, а также приведению этого образа в соотношение с внешними событиями. Это внутреннее считывание расположенной внутри информации и ее соответствие копии внешнего континуума рассматривается как проективный механизм сознательного восприятия. 

Внутренне переживаемые и доступные внешнему наблюдению поведенческие процессы, формируются совокупной активностью больших популяций нейронов переднего мозга. Крупные структуры в головном мозгу, известные как ядра (или области) новой коры, лимбическая доля, дорсальный таламус и др., состоят из повторяющихся локальных нейронных цепей. Эти цепи образуют модули, которые в разных местах варьируют по числу клеток, внутренним связям и способу обработки. Каждый модуль представляет собой локальную нервную цепь, которая обрабатывает информацию, передает ее со своего входа на выход и при этом подвергает ее трансформации, определяемой общими свойствами структуры и ее внешними связями. Модули объединяются в структуры — например, в ядра или в области коры - общей или доминирующей связью, потребностью в наложении функции на определенное топографическое представительство. Группа модулей, составляющая структуру, сама может быть разбита на подгруппы разными связями с обособленными таким же образом подгруппами в других крупных структурах. Тесно и многократно взаимосвязанные подгруппы модулей в разных и часто далеко отстоящих друг от друга структурах образуют распределенные системы. Сохранение соседних отношений между взаимосвязанными подгруппами топографически организованных структур создает «гнездные» распределенные системы. Такая распределенная система предназначена для обслуживания распределенной функции. Один модуль структуры может быть членом нескольких (но не многих) таких систем

При психотравматичных воздействиях, под влиянием модулирующих систем (ретикулярная формация, лимбическая система) на нейроны-детекторы в сензитивные периоды онтогенеза, формируются аномальные системы связей, отражающие специфику аномального воздействия (Зингер В., 1982). Изменения в коре, наступающие под влиянием пережитого травматичного опыта, складываются из сочетания измененной активности нейронов, их аномальных связей и функционирования диэнцефальных структур, которые модулируют кортикальную деятельность в отношении стимулов. Всякие патологичные изменения, возникшие в пределах неспецифического входа специфическим интегративным и исполнительным системам мозга, ведут к дезорганизации психической деятельности. Ответы нейронов при этом разные на один и тот же раздражитель по своей временной структуре  (активность и обучаемость нейрона отражается временной структурой ответа). 

Понимание энергоинформационных взаимоотношений вне и внутри мозга требует углубления знаний об организации мозга. Следующим важным моментом является организация нейронов коры. В коре имеется кортикальная колонка из нейронов. Она представляет собой обрабатывающее устройство с входом и выходом (расположение в виде колонок делает возможным картирование одновременно нескольких переменных на двумерной матрице). Между упорядоченными группами колонок в разных областях коры и между группами корковых колонок и модулями подкорковых структур имеются специфические связи. Таким образом, при прохождении через такие области и между ними могут сохраняться топологические отношения. Колончатая функциональная модель допускает частично сдвинутое перекрывание относительно топографического представительства, совместимое с динамической изоляцией активных элементов колонки посредством определенной формы латерального торможения вокруг колонки. Внутренние пути колонки, дивергирующие к разным выходам, делают возможной селективную обработку («извлечение свойств») определенных параметров входного сигнала для определенного назначения на выходе.

Для того чтобы иметь адекватные теоретико-методологические позиции  необходимо представить концепцию психики. До настоящего времени, четкого определения нет, в «Психология в XXI веке»  говорится, что это «реальность». Мы задачи раскрыть ее сущность не ставим, а позволим себе описать отдельные ее стороны, воспроизвести отдельные ее функции и, двигаясь в этом направлении, построить познавательную систему, все более приближающую к пониманию особенностей ее развития, взаимодействия с окружающим миром и ее патологической деятельности. Концепция психики в свете результатов исследования позволяет объяснить, раскрыть этиопатогенетические механизмы психических расстройств. 

В психологическом словаре (1998) психика определяется как форма активного отображения субъектом объективной реальности. Эта дефиниция не учитывает то, что кроме отражения действительности психика осуществляет приспособление организма к реальности окружающего мира, путем преобразования ее, т.е. достижение полезного результата (системное свойство). Системное свойство психики нуждается в его дефиниции. Психика – продукт мозга. Мозг человека - место информационно-энергетического взаимодействия уровней строения материи. Взаимодействие с окружающим миром порождает психическую реальность – эмерджентного свойства функциональных систем мозга. 

Для выражения какой-то новой идеи, всегда требуются новые понятия. Этим понятием будет - Психическая реальность. Оно давно повсеместно используется, но не описана его дефиниция. Опираясь на философские положения, скажем, что это объект онтологически равноправный с порождающей ее «константной» реальностью, т.е. – мозгом; при этом ее существование полностью обусловлено перманентными процессами ее воспроизведения (порождающей реальностью) – мозгом. Эта категория вводится через оппозицию субстациональности и потенциальности: она существует, хотя и не субстанционально, но реально; и в тоже время – не потенциально (свернута – см. далее), а актуально. Концепцию о психической реальности правомерно фундировать следующими посылками: 1) психическая реальность – объект научного исследования, как реальность среды существования разнородных и разнокачественных объектов; 2) реальность составляет отношения разнородных объектов, расположенных на разных уровнях взаимодействия и порождения объектов (иерархичность); 3) психическая реальность всегда порождаема исходной реальностью – мозгом; 4) существует лишь во временных рамках процесса ее порождения и поддержания ее существования.

Психическая реальность человека – пространственно-временное информационно-энергетическое проявление-отображение деятельности мозга в метасреде. Это проявление представляется как (действующий) энергоинформационный комплекс функционирующей нейросети. Если перейти на физический уровень рассмотрения, то это функция состояния электромагнитного поля нейросети, зависящая от времени. В целом проявление (функционирование) психики обеспечивается как биологической (нейросеть), так и информационной сущностью.

Далее остановимся на характеристике основных структур психической реальности, с реализацией некоторой необходимости их обоснования (пространство, время, энергия и информация). (Приводим более подробную иллюстрацию в связи с ее фрагментарностью в психологической и отсутствием в психиатрической литературе).

1. Пространство. Субъект, система восприятие-сознание и вовлеченная в отношение внешняя реальность являются тремя элементами, составляющими некую структуру, систему, элементы которой взаимозависимы, подчиняются закону объединения. Он живет и действует в условиях пространственно организованной внешней и внутренней сред. Отражение этого свойства – свойства пространственной организации мира – необходимо для многих видов деятельности (оценка расстояния, осуществление движений, решение конструктивных задач, понимание разрядного строения чисел, оценка пространственных различительных признаков букв, представления о схеме собственного тела и т.п.). Это свойство находит свое представительство и в речи в виде слов "над", "под", "справа", "слева"; сравнительных конструкций; инвертированных предложений и падежей ("брат отца" – "отец брата"). 

Для иллюстрации и объяснения, лежащих в основе механизмов возникающего, порождаемого пространства укажем на феномен: после ампутации больной испытывает абсолютно реальные ощущения отсутствующей у него конечности, степень убедительности которых настолько велика, что, даже видя отсутствие ноги или руки, он, тем не менее, может пытаться на нее встать или потянуться к предмету. Этот феномен получил название фантома. Фантом есть проявление «свернутого зонда», чья усвоенная схема стала невидимой, но чье существование становиться очевидным при изменении условий функционирования. В основе подобных зондов лежат перцептивные схемы, двигательные программы стереотипов движения, семантико-перцептивные универсалии. В основе иллюзий, галлюцинаций может быть найден этот скрывающийся зонд. Телесный фантом – просто наиболее демонстративный частный случай внезапного обнаружения ранее скрытой схемы. Фантомность с ее механизмами нужно понимать как вариант приспособления к миру, зависящий не только от его объективно существующих качеств, но и от возможностей и конструкции совокупности опосредствующих восприятие зондов. Искажения, вносимые в эти конструкции, могут менять качества воспринимаемого мира.

Г. Бекеши были продемонстрированы фантомы пространственного "передвижения", ощущение, которое могло локализоваться вне тела. Он показал, что ощущение может локализоваться в пространстве между пальцами или между коленями (Becesy, 1967). Фантомное ощущение рассматривается как реализация сохранившейся схемы тела при изменившейся анатомии: чем прочнее эта схема освоена, тем прочнее фантом. В ампутированной правой руке ощущения сохраняются дольше, чем в левой, а в руках дольше, чем в ногах. Утрата схемы-зонда может порождать не только тактильные или гаптические фантомы. Г. Бекеши описывает изменение локализации звуков при использовании двух слуховых аппаратов, воспроизводящих звук от микрофонов, расположенных на груди. В этих условиях при утрате бинаурального параллакса стереофонический эффект оставался, но восприятие расстояния до источника звука было утрачено. 

Пространство, порождаемое субъектом не совпадает с эмпирическими границами его тела: оно может быть как вынесена вовне, так и погружено внутрь него и даже в само содержание сознания.

Пространства психики – это способность оперировать в уме обобщенными представлениями, схемами, символами и знаками (соответствует высокому уровню развития мышления).

Для иллюстрации приведем примеры из анатомической топографической патологии. При поражении височно-теменно-затылочной области (TPO) нарушается возможность оперирования с пространственно ориентированными объектами. Зона TPO обеспечивает в психической деятельности фактор пространственного и квазипространственного анализа и синтеза. При поражении зоны TPO нарушаются зрительно-пространственное восприятие, речь, праксис, наглядно-действенное мышление, счетные операции и другие процессы, для реализации которых необходим пространственный анализ и синтез. Именно такую картину нарушения психических функций при данной локализации патологического очага дают клинические наблюдения. Важно отметить, что нарушение пространственного фактора закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций внутренне связанных между собой.

Все вышеизложенное позволяет понять, почему при поражении зоны ТРО возникает сложный синдром нарушений, затрагивающий самые различные психические процессы, объединенные, однако, тем, что в каждом из них присутствует фактор операции с пространственными характеристиками информации, реальными или условными.

Поражение левого полушария приводит к нарушению пространственных кодов, сформировавшихся в процессе обучения и опирающихся на речевые (символические) средства. При этом в географической карте нарушения обнаруживаются в расстановке больным системы координат.

Применительно к познанию и овладению пространством Ж. Пиаже (1966) выделил "качественные операции, структурирующие пространство». Мински  М.   (цит. по Психология XXI века) выделил две релевантные характеристики пространственного мышления. Проследил становление систем отсчета в пространстве и пространственных фреймов и выделил локальные (малые) и глобальные структуры (совокупность типичных местоположений в абстрактном трехмерном пространстве). Локальные фреймы не являются полностью завершенными, трансформируемыми структурами и зависят от связи с глобальными фреймами. Поэтому человек вынужден постоянно дифференцировать и соотносить имеющиеся у него в представлении локальные структуры с глобальными. Проблемы же их генезиса у человека не обсуждались.

Описание индивидуальных различий пространственного мышление удалось получить Каплунович П.Я. (1998). Базисными являются пять основных подструктур: топологическая, проективная, порядковая, метрическая и алгебраическая. С помощью первой - топологической - человек выделяет и оперирует такими гомеоморфными пространственными характеристиками, как непрерывность, компактность, связность, замкнутость образа. Проективная подструктура детерминирована феноменом толерантности (отношения сходства) и позволяет индивиду распознавать, представлять, оперировать и ориентироваться среди пространственных объектов или их графических изображений. Опираясь на порядковую подструктуру пространственного мышления, человеку удается вычленять свойства квазипорядка, линейного или частичного упорядочивания множества различных пространственных объектов, устанавливать отношения  иерархии по различным основаниям. Метрическая подструктура акцентирует внимание на количественных преобразованиях. Наконец, с помощью алгебраической подструктуры удается соблюдать законы композиции, устанавливать обратимость пространственных преобразований, "свертывать" их, заменять несколько операций одной.

Выделены четыре уровня развития пространственного мышления и ряд  показателей, которые характеризуют каждую из подструктур. Мышление – процесс инвариантного обратимого взаимоперевода с языка образов на язык слов (символов) (Веккер Л.М., 1998). Визуальные представления переводятся на символический язык. Как показали результаты исследований, в психогенезе идет дифференциация пространственного мышления по всем показателям. Подструктуры появляются в результате последовательной дифференциации свойств пространств.

Дифференциация пространственного мышления у различных индивидов определяется уровнем развития этого ментального процесса. Как оказалось, у людей с I уровнем развития в пространственном мышлении существует лишь одна слаборазвитая подструктура, которую, тем не менее, можно считать доминирующей уже в силу того, что остальные отсутствуют. Это проявляется в том, что в окружающей реальной или воображаемой ситуации они не замечают или с большим трудом вычленяют и отделяют одни свойства и отношения объектов (например, топологические) от других (например, метрических) даже при явной необходимости этого. II уровень характеризуется тем, что в пространственном мышлении наряду с доминирующей существуют и другие  подструктуры, но выражены они слабо. Более высоким является III уровень развития данного вида мышления, когда сформированы все подструктуры, но у каждого человека имеется наиболее ярко выраженная - ведущая, которая единственно устойчива. (Каплунович И.Я., 1998).

Нарушения мышления связаны, с неспособностью формировать понятия, уже на уровне первичных признаков, отражаемых мыслительными структурами – на уровне пространственных отношений: родовидовых соотношений горизонтально-вертикальных векторов пространства, составляющих структуру пространственной системы координат. Ее отсутствие делает невозможным планирование умственных действий по исследованию отношений, к синтезу и анализу (умственно отсталые способны выделять только те отношения, которые не требуют соотнесения с общей пространственной системой координат). Аномальное мышление в психогенезе отражает плохое структурирование психических пространств; снижение уровня дифференциации и интеграции элементов структуры пространств, отсутствие «бурных скачков» в развитии структурирования.

Имеется связь плохого восприятия формы изображения с незрелостью правополушарных ассоциативных структур мозга. Недостаточность ориентировки также с вязана с незрелостью и недоразвитием анализаторных правополушарных систем. Низкая полихромность - показатель недоразвития затылочных отделов при умственной отсталости. Симметрия связана с работой левополушарных структур коры. Наличие гештальтной и аналитической симметрии говорит о хорошей содружественной работе обоих полушарий (Вассерман Л.И., и соавт., 1997).

Показатели «сложной симметрии» и «подробной схемы» как отражение развития и формирования в психогенезе, структуры пространство в психической реальности нашел представление в данных экспериментов по способности к цветоструктурированию: 5 лет – 35%; в 6 лет – 62%;  в 7 лет – 86%; 8-10 лет – 85%; в 11-14 лет – 56%; в 15-17 лет 88%  (Чередникова Т. В., 2004).

У человека формируется способность сложного манипулирования схематическими образами в трехмерном пространстве представления (Чередникова Т. В., 2004). Мозг способен выделять из недифференцированного зрительного поля не дискретные раздражители, а наиболее часто встречающиеся комплексы – «гештальты» (Белый Б.И., 1996). Хорошие популярные фракталы похожи по своей структурной организации на реальные легко узнаваемые объекты. Патология проявляется в ущербности пространственной ориентировки, нет сформированности предметного восприятия символических геометрических форм, в неспособности выделять в структуре взаимосвязанных элементов фона и фигуры хорошие, четкие и сложные формы фракталов (с 4 до 7 лет). Недоразвитие способности к оперированию обобщенными образами в пространстве представления у детей с интеллектуальной недостаточностью связано с несформированностью подробной схемы пространственной сетки координат. Объем ориентировки связан с уровнем активации деятельности зрительного анализатора, а с другой стороны, с активностью пространственных схем объективного внешнего поля (мыслительные ориентировочные действия). 

Приведем нейропсихологическую параллель - между развитием пространств и  развитием нейронных связей: 5-6 лет нарастает объем горизонтальных волокон, способствует межнейрональной интеграции в определенных областях коры; 9-10 лет – формируются широкие горизонтальные группировки, которые объединяют отдельные вертикальные колонки нейронов (способствуют обобщению различной сенсорной информации); 12-14 лет в нейронных ансамблях коры дифференцировка и специализация ее клеток достигает высокой степени (дифференцировка структурных элементов фона, фигуры, цвета); к 18 годам ансамблевая организация нейронов (появление иерархических систем пространственной симметрии, соответствующих системной понятийной организации интеллекта). Знаковая и языковая форма отражения связана с височно-теменно-затылочными зонами коры.

Пространства психической реальности имеют в себе обновляемую информационную платформу – матрицу, которая содержит в себе возможность эволюционировать, развиваться энергоинформационному пространству. Основу составляет сетевая структура, в которой идут процессы управления, коммуникации. Основная характеристика сетевой структуры – открытость информации. Это предполагает сильные взаимоотношения между элементами сети.

Мгновенные проявления эффектов психического пространства представляется м-вектором психического пространства, т.к. эффектов м-число, меняются во времени, они образуют замкнутые субпространства в большом пространстве. Пространство проявляется в короткий промежуток времени, а затем скачек и смена. Психическое пространство упорядочено в своих компонентах. Оно не обязательно евклидово, имеет разные размерности, осями которого служит время, энергия нейронной сети. Входит сенсорное пространство с его осями (Скотникова И.Г., в кн: Психология ХХI века.).

Представляемая идея о психических пространствах особенно актуальна при решении проблемы: соотношения психики и мозга, окружающей информационной среды и психической деятельности - наиболее сложной в современной психологии и психиатрии. Предлагаемая гипотеза механизмов психики как результата синтеза информации, закодированной в мозговых процессах, с построением пространственно-временных энергоинформационных структур психической реальности, благодаря чему эти процессы получают новое содержание и логику развития - один из вариантов реализации этой идей. 

2. Время. Отражение мира, оно строится путем анализа стимулов, поступающих либо во временной последовательности (сукцессивно), либо поступающих одновременно (симультанно). Оба эти способа в индивидуальном опыте существуют во взаимодействии. Выделяются виды деятельности, связанные преимущественно с одним из них: слуховое восприятие речи – процесс сукцессивный, а зрительное восприятие предметов – симультанный. Предположения о наличии в структуре «Я» определенных временных «модусов» являются традиционными для психологических исследований. Начиная с классических работ У. Джемса, идея «времени Я-концепции» явно или неявно присутствовала и присутствует при анализе возможных факторов формирования представлений о себе. Многие исследователи обращались и обращаются к идее актуализации того или иного временного «модуса» Я-концепции при анализе мотивации. Помимо теорий, подчеркивающих, так сказать, опосредованное влияние ракурса индивидуального самовосприятия на поведение (например, феноменалистского подхода к Я-концепции), сегодня в ряде исследований отмечается и экспериментально подтверждается роль «прошлых» и «будущих» образов Я как непосредственных мотивационных составляющих социального поведения человека (Шутц, Нюттен цит. по Белинская Е.П., 1999).

Проблема психологического времени личности имеет давнюю традицию изучения, маркируясь как «временная перспектива личности» (К. Левин), «временной кругозор» (П. Фресс), «концепция времени личности в масштабах ее жизни» (А. А. Кроник), «временная перспектива» (К. А. Абульханова) и т.д. Безусловно, «осознание времени своего существования - важное дополнение к осознанию собственной идентичности» (Андреева Г.М., 1997), и реализуясь через осмысление человеком своего психологического времени во взаимосвязи с социальным временем, временем эпохи, конечно же «порождает некоторую Концепцию Времени, свойственную каждой личности» (Белинская Е.П., 1999).

3. Информация, энергия. Процессы, механизмы, проявления психики – изоморфны окружающему миру (структурная и пространственно-временная упорядоченность). Психические процессы как информационные, так упорядочены по отношению к окружающему миру, что отражают его пространственно-временные и модально-интенсивностные характеристики. Информация =  это часть пространства и времени! Приведем следующий пример. Вы спрашиваете: « Слушай, а что за парень, с которым ты вчера разговаривал на вечеринке, такой высокий блондин?»– у собеседника возникает образ вчерашнего собеседника. В ответ на заданный вопрос он может рассказать об этом человеке довольно много. При этом следует заметить, что ваш вопрос отправил вашего знакомого в путешествие в прошлое время и в определенное место. Суть вопроса: задается время (вчера) и пространство (на вечеринке)! Ваш знакомый воспроизводит то пространство и время, где и когда он разговаривал с обозначенным вами объектом. Воспроизведя – дает вам ответ.

Лишение субъекта информации, точек опор или аттракторов окружающего мира, в экспериментах по сенсорной депривации приводят его к дезориентации во времени и пространстве.

Окружающая индивида реальность развертывается им соответствующими механизмами его мозга. Человек видит, слышит, чувствует объекты «внешней реальности», а затем создается в мозгу их модели. Мозг создает психическую реальность из того, что органы чувств передают ему как сигналы. Создаваемые символические модели, по определению не могут во всех отношениях равняться тем пространственно-временным событиям, которые они представляют. Слова не равняются в пространстве-времени тем вещам, к которым они относятся, они являются их кодами. Индивид  активно создает свои представления: из огромного океана всевозможных сигналов мозг замечает те сигналы, которые соответствуют тому, что индивид ожидает увидеть. А уж потом организует эти сигналы в такую модель реальности, которая соответствует представлениям о том, что «действительно имеется» в мире. Эти модели осуществляются  на «физической почве»  сообразно физическим законам, исключительно физическими средствами.

Мы утверждаем, что психическая реальность представлена  пространственно-временными энергоинформационными структурами, которые в своем существовании имеют два вида проявления: 1) свернутый характер (implicate), и тогда это бессознательное; они не размещаются в пространстве-времени, их невозможно обнаружить в какой-то данной точке мозга — они в любом месте и везде; их нельзя локализовать т.к. нет активности нейронной сети в данной точке в это время. В нелокальном свернутом порядке информация не может обладать локальностью, но «проницает» и (или) «трансцендирует» все локальности. Проявление или бытие пространственно-временной энергоинформационной структуры психической реальности представляет собой второй вид – 2) сознание (развернутое проявление). Граница, разделяющая субъекта и объект, не задана раз и навсегда, а образуется каждый раз заново и может сдвигаться в любую сторону. Сознание и его содержание рождается репрезентируясь в качестве эмоций, чувственных ощущений, абстрактных конструкций, языка, мышления. Феномены сознания «появляются из бесконечности», равно становятся реальностью, как то, что не может быть раз и навсегда зафиксировано и требует постоянного становления до любой точки связки "сознание - мир". Уровень же отнесенности определяется объемом сознания и в зависимости от границы, может простираться  =  «уходит в бесконечность». 

Примером проявлений - пространственно-временной энергоинформационной структуры психической реальности являются различные «состояния Я», или eigenstates (в вероятностных множествах). Эти собственные состояния «Я» должны где-то существовать и не могут сосуществовать в пределах одного и того же пространства-времени, они существуют (представлены) в различных психических реальностях. В большой психической реальности (суперпространстве), содержится, существует, движется большое число других реальностей.

Описать проявления процесса становления психической реальности возможно «вектором состояния» (вероятностная волна). При воздействии на вектор состояния происходит его «коллапсирование» разными способами. Патология психики – это результат трансформации пространственно-временных энергоинформационных структур психической реальности. Вектор психического состояния коллапсирует при травматичном воздействии. Психическая патология – это проявление нарушений временной составляющей, в результате чего психическая реальность имеет различную временную протяженность, в которую включаются части других психических реальностей.

Психическая реальность – структура и динамика отношений между ее элементами. Элементами являются: нейронная сеть, функциональные системы, структуры бессознательного, сознание, аттракторы и фракталы окружающей физической среды. Проявление психической реальности отражает объем и степень вовлечения ее элементов находящихся в определенных отношениях; изменение состава элементов, отражает смену реализуемых целей и перестройку отношений. Одним из элементов психической реальности на физиологическом уровне является акцептор результата действия (Анохин П.К., 1075) – это модель будущего результата, содержащая параметры будущего.

Человек обладает  способностью к построению цельных виртуальных миров, существующих по его воле и по законам, установленным им. Воплощение этой способности нашло в создании "Интернет", компьютерное моделирование и т.д. в сотворении виртуальной реальности. 

Психическая патология связана с несформированностью или неполноценностью развития базисных основ психики (способность отражать пространственно-временные и модально-интенсивностные характеристики объектов): а) различных пространственных схем (нарушения в когнитивных схемах); б) сложных типов отношений между структурными элементами (бесструктурность гештальтов); в) сложных видов регуляции деятельности ЦНС. 

Выше нами было приведено описание-обоснование морфо-функциональных составляющих (нейроны, нейронные модули, зоны и области коры, функциональные системы) структур психической реальности. Перейдем к описанию виртуальных составляющих психических пространств составляющих психическую реальность человека. Психическая реальность – мы двигаемся в плоскости воображаемого, субъективного, оно – наш объект. Эта реальность –особая форма существования, которую не спутаешь с реальностью материальной. Эту реальность не удается с ходу определить как «символическое» или «структурное, структурирующее». Недостаточен концептуальный аппарат. Она представляет собой психическое пространство (цефалическое) (психическая матрица) в виртуальности, наряду с рядом других символизировано и может быть описано с помощью моделей взаимоотношений, семантики и др.

Важно отметить при этом, что "квазипространственные" конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих, тем не менее, сопоставления входящих в них элементов в некотором условном пространстве. Б. М. Величковский указал, что единица представления пространства сразу же может развернуться в полноценный пространственный контекст в зависимости от поставленной задачи. Аналогичная способность к развертыванию и свертыванию когнитивного пространства отражения характеризует и понятийные психические структуры, которые выступают в качестве своего рода «точки», из которой может быть развернуто в условиях взаимодействия человека с каким-либо объектом, событием, ситуацией определенным образом организованное пространство отражения. Это субъективное пространство по сути своей является формой оперативной активизации когнитивных ресурсов субъекта (а не просто разверткой некоторого пространственного или семантического контекста), в рамках которого и строится репрезентация соответствующего события.

Понятийные структуры отвечают за специфический тип организации знаний, которые оказываются представленными в дифференцированном и иерархизированном виде. Будучи интегральными по своей природе когнитивными образованиями, понятийные структуры в силу сложности своего состава обеспечивают возможность переработки информации одновременно в системе различных взаимосвязанных когнитивных «регистров» (словесно-речевом, визуально-пространственном и чувственно-сенсорном). Двунаправленный вектор обратимых родовидовых соотнесений является системообразующим фактором, который строит разветвленную иерархию систем понятий самых разнообразных степеней родства (Веккер Л.М., 2000). Важным свойством понятийных структур является их способность к развертыванию некоторого психологического пространства отражения, которое имеет определенные закономерности своей организации и в рамках которого строится умственный образ актуального воздействия.

В психических пространствах имеются организации когнитивного опыта, представленного в виде «накопленных» в ходе онтогенеза понятийных психических структур, степень сформированности которых определяет структурные характеристики субъективного пространства интеллектуального отражения (Холодная М.А., 1990). Когнитивные способности: выделять различные векторы пространства и находить пространственное сходство отдельных объектов.

Интеллект – высшая информационная структура психики. Эта структура интегрирована и сверху и снизу. Интеграция снизу осуществляется посредством единства первичных свойств объективной реальности отражаемых в сенсорно-перцептивных образах. Он выступает в роли высшей концептуальной регуляции. Концептуальная матрица, вовлекая в свой состав все единицы и подвергая их дальнейшему процессу разведения уровней обобщенности, работает по принципу самоорганизации. В норме поддерживается антиэнтропийный (разновероятностный) характер связей разноуровневых характеристик и все более увеличивается разрыв их вероятности. Разноуровневая инвариантность концепта поддерживается энергетически (всякое движение мысли по вертикали понятийной сетки связано с большими энергетическими затратами, чем движение по горизонтали). В этом поддержании динамического неравновесия энергий концепта проявляется борьба с энтропией как основного закона биологических систем (Бауэр Э.С., цит. по Чередникова Т.В., 2004). Энергетический дисбаланс в психической деятельности вызывает затруднения в продвижении по вертикали системы понятий (энергетический спад), либо легкость перехода от самых нижних уровней иерархии к самым высоким (энергетический подъем), либо их противоречивое сочетание (неустойчивость энергетического баланса). Механизм внутренней перестройки интеллекта связан с накоплением информации (визуальной и др.), что отражает закон о переходе количества в новое качество, происходит путем внутренней перестройки структурных связей между элементами возрастающего множества (Грановская Л., 1973).

Эффекты структурированности когнитивного пространства в виде индивидуального интеллекта обнаруживают себя в характеристиках его субъективного объема, развернутости и гибкости границ познавательного отражения, их проницаемости по отношению к необычному опыту, а также в характеристиках его артикулированности (дифференцированности, связности и иерархизированности отдельных элементов опыта). Смысловые фракталы надстраиваются над элементами пространств, так создается иерархия в пространственных связях. Формы интеллектуальной репрезентации предельно индивидуальны в силу своеобразия когнитивного состава и строения индивидуального интеллектуального пространства отражения (это может быть «картинка», пространственная схема, комбинация чувственно-эмоциональных образов, иерархическое категориальное описание, смысловая конструкция). Репрезентация отвечает двум основным требованиям. Во-первых, это всегда порождение некоторой «ментальной модели» на основе внешнего контекста (типа презентации) и внутреннего контекста (наличной у субъекта информации, фиксированной в долговременной памяти) за счет включения механизмов конструирования опыта: реструктурирования, категоризации, комбинирования, перевода информации с одного «языка» репрезентирования на другой, селекции и т. п. Во-вторых, это всегда в той или иной мере инвариантное воспроизведение объективных закономерностей отображаемого фрагмента реального мира.

Современные представления о семантической организации речи также позволяют говорить о квазипространственном радикале, обусловливающем взаимосвязь и взаиморасположение слов и понятий в лексической системе языка - в виде сети значений, семантических схем или полей. В связи с этим актуализация понятий предполагает обращение к определенному "месту" в пространственно организованной структуре. Развитие семантических отношений, представленных в лексических структурах словаря индивида (определение исследователей Гвоздев А.Н., 1961; Исенина Е.И., 1980; Жукова Н.С., и соавт. 1990) повторяет основные возрастные этапы моделирования пространственных отношений.

Сходство пространственно-временных структур различных образов (наглядных и словесно-звуковых) позволяет проводить параллели между речью и рисунком движения.

Для обоснования выдвигаемых теоретических представлений, о пространственно-временных энергоинформационных структурах психической реальности, приведем установленный факт, о том, что при мышлении происходит конвергенция корковых связей к определенным центрам, названными фокусами взаимодействия (их топография специфична для различных мыслительных операций: при образном мышлении фокусы располагаются в теменно-височной, а при абстрактном мышлении - в лобной коре) (Иваницкий А.М., 2001). При этом связи, подходящие к фокусу, устанавливаются на разных частотах, собственно именно это обстоятельство и лежит в основе образования фокуса, так как связи на одной частоте образовывали бы однородную сеть, не имеющую центров. Предполагается, что каждая из связей актуализирует из определенной области коры или подкорковых образований свою информацию. В фокусе эта информация может быть использована для построения новой структуры (перекомбинирована определенным образом). Основную функцию фокуса взаимодействия составляет информационный синтез. Идея о фокусах взаимодействия согласуется  с представлениями И. Пригожина и Стенгерса о диссипативных структурах, возникающих на основе принципа самоорганизации. Фокусы взаимодействия возникают на основе самоорганизации нейронных групп различной лабильности в процессе обучения, составляя корковое ядро соответствующей психической функции. Вокруг этого жесткого ядра образуется система гибких связей, совокупность которых определяет качественное своеобразие и неповторимость переживаемого психического состояния.

Отражением процесса формирования структур психической реальности является динамика развития способности к структурированию, которая имеет неравномерный характер от 4 до 17 лет, сопровождаясь спадами и подъемами, периодами бурного роста и стабилизации. Считается, что пятилетний период наиболее сензитивный для развития базы для последующего структурного единства. Возраст 8-10 лет связан с развитием внутреннего плана умственных действий. В 11-14 лет наблюдаются наиболее интенсивные изменения показателей структурирования с усложнением структурных связей и роста регуляции. 

Происходящие события в объективном мире содержат в себе внутреннюю организацию, распад и воссоединение элементов происходит по определенным законам, отражаясь психической реальностью индивида.  Процессы, происходящие  в  среде (в различных средах) актуализируют организационные порядки психической реальности. Внешняя реальность имеет структуры, часть которых меняется стохастически, а часть периодически закономерно. Индивид заключен в структуру обмена с внешней реальностью, она для него организована. Структура воспринимается, постигается в бесконечной последовательности своих проявлений. Постоянно идет организация индивидуальной психической реальности и циркуляция информации между всеми ее структурами. Первая и самая главная структура самого психического пространства – это пространство «Я» (представление о себе, Самость, осознании непрерывности своего существования во времени и пространстве). Психическое пространство представляет собой матрицу для инвестиций окружающей реальности; циркулирующей в ней информации. Конструкция его состоит из наследственных предиспозиций и событий раннего детства. Развитие и прогрессивная интеграция пространств не происходит сама по себе, они структурируются в сопровождении аттракторов. Психические пространства связаны с важными событиями жизни индивида (смерть, воспоминания детства и юности).

Пространство имеет функционально-смысловые связи (генетически более древние и более сложные) между элементами и синкретические (частные, вариативные и случайные сцепленные в целостном образе). Пространственная организация содержит в себе константы соотношения вертикально-горизонтальных осей, что позволяет индивиду формировать общую систему пространственных координат, охватывающую любые пространственные объекты, явления и отношения.  Пространство связано с актом восприятия, но не сочленяется с ним, его исследование не дает знание о пространстве, оно не является истинной другого (исследующего).Пустота из сенсорных данных составляет дырявое пространство, содержащего разломы (ломаная реальность).

Окружающая реальность (имеющая потенциальную опасность взлома психической реальности индивида), нападает на субъекта, как только она начинает им восприниматься (она не может быть сохраненной), так как угрожающа. С другой стороны окружающая реальность не может полностью быть подвергнута исключению, поэтому она инкорпорируется. Информация (Реальность) захватывает субъекта, она может быть установлена в нем, как блок, укорененной, занимая место в пространстве, предназначенном предоставлять свободу действия, и эта свобода оказывается вытесненной. Она может находить выход в виде проекции (галлюцинации и др.). Ее (образ как трехмерный объект), модель становится частью субъекта и заключен в нем. 

Функциональные системы организма реагируют не на абсолютные величины материальных воздействий окружающего мира, а на их отношения, на заключенную в них упорядоченность, что представляет собой не что иное как - информация. Информация (воздействующий паттерн), «воспринимается» как продукт отражения функциональной структуры отражаемого объекта (информация способна переходить из одного состояния в другое, ибо ничто не исчезает без следа) (она всегда структурирована, является носителем поляризованных составляющих). Энергия внешнего раздражения трансформируется в частотно-модулированные процессы представляющие собой код пространственно-временной структуры объектов. Взаимная связь кодов различных модальностей – вклад в создание психических структур (Артемьева Е.Ю., 1999). В каждый момент времени извлекается информация, в результате функциональная система изменяется (в результате внутреннего преобразования). Изменения служат в свою очередь фактором саморегуляции и управления для сохранения качественной определенности. Неопределенность является стресс фактором. Для удовлетворительного функционирования необходим известный уровень, диапазон определенности, известной степени «порядка» в окружающем мире (у больных с психическими нарушениями наблюдается особая чувствительность к нарушению «порядка»  в окружающем их мире). 

Психика своими пространственно-временными энергоинформационными  структурами (являются: сознание, образ, семантическое пространство психического состояния, смысл, субъективный опыт и др.) взаимодействует с пространственно-временными информационными структурами среды (движение, время, пространство – порождающие факторы среды). Значительная часть психической деятельности осуществляется вне сознательного отражения, через активную бессознательную обработку информации. Бессознательное является совокупностью свернутых психических структур; через это достигается его высокая информационная емкость.

В психогенезе развитие психической реальности проходит с формированием ее функциональной структуры. Наработка информационной глубины приводит к пространственному расширению, развертыванию ее информационной емкости. Увеличение информационной емкости в глубину в каждый момент времени развития ограничено параметрами структуры емкости. 

Психическая реальность - пространственно-временная энергоинформационная динамическая структура, изменяющаяся в своих параметрах. Формируется через/и  воспринимая информационные потоки; результирующим функциональным параметром ее является сознание со своими качествами в тот или иной временной период. Психическая реальность индивидуальна в силу своей емкости, потенции функциональной направленности, индивидуальными параметрами функциональной активности. Она имеет параметры цикличности на каждый временной период, результирующее развитие по восходящей экспоненте, заложенной в структуре психогенеза. Формы информационной взаимосвязи структур имеют вертикальную соподчиненность и горизонтальную функциональную сопряженность. Каждая форма информационной взаимосвязи контролирует совокупность взаимосвязанных в процессе и увязанных в иерархической соподчиненности пространственно-временных образований. Внутренним результирующим аспектом психической реальности являются структурные, функциональные, энергетические связи (качество связей определяет устойчивость). 

В психогенезе иерархия структурных связей психической реальности усложняется, формируется их устойчивость и соответствующий уровень активности. Это означает, что происходит качественное развитие структурных связей, предполагающее аккумулирование информации. Структурирование определяет диапазон возможностей развития на конкретном возрастном этапе (в структуре существуют информационные пороги и допуски, конкретизирующие процесс развития в пространстве и времени). Энергетический потенциал структурирования соответствует уровню пространственно-временного образования. Процесс структурирования информационного аспекта пространственно-временных образований является неотъемлемой частью развития. На разных этапах, которые предусматривают структурирование в цикличности психогенеза, существуют активный-пассивный периоды. В возрастные периоды существует целесообразность и необходимость формирования перестроечных процессов в структурах психической реальности связанных с изменением функциональной насыщенностью структур, усилением их функциональной активности. Все виды преобразований структур повышают уровень их функциональной напряженности и тем самым способствуют усилению критичности всех видов ситуаций.

Процесс структурирования лежит в образовании пространственно-временной энергоинформационной целостности психической реальности. Содержание представляется как совокупность информационных зависимостей, формирующих потенциал пространственно временного образования. Информационная матрица пространственно-временного образования предусматривает сочетание информационных зависимостей, конкретизирующий аспект процесса структурирования. Информационные связи являются специфическими, ибо отражают структурность и целостность, т.е. образуют соподчиненность функционально направленных процессов. Формирование и построение информационных связей является основным (первичным по отношению к системе).

Функциональное взаимодействие осуществляется в рамках разрешающих возможностей, т.е. в рамках функциональных зависимостей, зафиксированных в структурах. Диссонанс на уровне функциональной активности возникает в зависимости от качества информационного потока. 

В каждый момент информация в виде потока либо воспринимается на разных уровнях психики либо отторгается. Информационный поток, информационный импульс способен сформировать в пространственно-временных энергоинформационных структурах простое или сложное изменение. Информационный поток, поступающий на соответствующий уровень целостности, является носителем энергии, имеющей потенциал, вызывающий определенные реакции в структурах. Информация приводит в действие энергетические системы и энергетические структуры, имеющие соответствующий информационно-энергетический порог. Превышение порога приводит к преобразованию энергетического содержания всех видов зависимостей, образующих целостность. Повышение уровня структурности вводит в процесс новые связи, новые формы взаимодействия, новые формы функциональной активности. Пространственно-временные структуры результируют содержание достигнутого уровня, выстраивают варианты развития, формирует уровень критичности процесса во временных периодах.

Сам информационный поток существует в активной форме, имеет структурное построение и конкретную функциональную направленность. В случае усвоения структурой психической реальности информации, информационный поток выступает, выстраивает образующие или разрушающие процессы, фокусирующие режимы функциональной активности, направленности или дестабилизирующие их, активизирующие или понижающие функциональную активность.

 Структура представляет собой процесс взаимодействия составляющих ее элементов. В свою очередь, эти элементы, как структуры - суть также процессы взаимодействия элементов нижележащего уровня и т.д.   То, что на одном уровне классифицируется как структура, на другом (нижележащем) предстает как процесс. Взаимодействия элементов сначала порождают, а затем и воспроизводят (сохраняют) структуру. Разрушение какой-либо структуры означает, что ее элементы вступили в новые взаимодействия с внешними по отношению к данной структуре элементами. Разрушение одной структуры одновременно означает возникновение другой. Свойство структуры и есть ни что иное, как «способность» вступить в определенное взаимодействие. Отсутствие какого-либо свойства у структуры, означает невозможность для нее вступить в определенное взаимодействие с другими структурами.

В условиях усвоения информации (в зависимости от ее содержания), она изменяет качество, форму структур психической реальности (структурируя и деструктурируя ее). В условиях отторжения информационный поток претерпевает изменения, либо разрушается полностью или частично. Сила информационного потока устраняется или снижается механизмом сброса (который структурирует функциональную активность). Информационный сброс, в зависимости от силовой активности информации формирует либо дополнительную пространственно-временную энергоинформационную структуру либо происходит изменение существующей со становлением ее новой функциональной активности. Сброс происходит в условиях превышающих разрешающие возможности информационной емкости структуры. Чаще, в результате сброса, вызывается развитие катастрофических процессов по своей критичности и силовой активности равной информационному удару.

Поступление информации, угрожающей жизни приводит в активное состояние энергоинформационные структуры. Пространственно-временная энергоинформационная структура психической реальности отторгает энергетический потенциал информации, который не отражает строение тех или иных ситуаций. При превышении функциональной допустимости включается режим защиты. Проявленный уровень защиты предполагает задействование системы связей  активирующей защитный барьер. Этот барьер способен снять или понизить уровень критичности информационной угрозы. 

Критичной считается информация, не соответствующая по уровню биполярности пространственно-временной структуры. Плотность информационных наложений (энерговолновой резонанс, звуко-цветовой резонанс), формирует энергоинформационный удар.

Результаты исследования подтвердили психическая травма - это энергоинформационный «удар». Почему удар?, - потому что на психику обрушивается большое количество информации, с которым она не может быстро справиться, в результате интегративные механизмы психики насильственно прерываются, нарушается ее системность. Энергоинформационный «удар», - создает высокий уровень активации сети нейронов; нарушая целевую и необходимую активность нейронов, изменяет силу связей между ними. Травма искажает, понижает параметры и формирует целый ряд нарушений функциональных процессов и их режимов. (Функциональная сопряженность, иерархическая соподчиненность структур способствует (предполагает), множественное поражение. Отклонения являются образующими функциональные сбои). Травма приводит: - к цепной реакции в иерархических структурах; - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов; - к нарушениям параметров информационной проводимости; - к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряженности; - к нарушениям на уровне кода. Травма поражает целостность энергетических связей в энергетических структурах информационного пространства. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции энергетических процессов. Процессы приходят в состояние аструктурности. Психическая реальность, подвергшаяся воздействию информационного удара, становится неоднородной, лакунарной, прерывистой (имеет дыры, разломы). Возникают патологические психические реальности разного свойства и качества. Психическая травма – деструкция способности символизации, разрушения связей (невозможность пользоваться словами, чтобы символизировать). Дыра в символическом, которая влечет отсутствие репрезентаций (сбой символической функции). Регрессии с возникновением структурных изменений в топическом и временном аспекте.

Опознавание травматичного сигнала происходит на предсознательном уровне. Здесь формируется индивидуальное, свойственное только этому человеку реагирование (в том числе и эмоциональное), на сам факт несоответствия ещё до окончательной категоризации содержания сигнала. Ссокращается экстрацептивный объем взаимодействия с внешним миром. Сигнал о рассогласовании воспринимаемой информации с чувственным опытом испытуемого, кристаллизованного в сложившейся у него картине мира, имеет эмоциональную форму (В.Е. Клочко, О.М. Краснорядцева).Эта эмоциональная форма в последующем определяет эмоциональное состояние являясь его причиной. Следствием воздействия на  аффективную сферу является развитие патологического эмоционального состояния. Инкорпорация травмы всеобъемлюща, не дифференцирована и буквальна. 	У индивида нарушаются функциональные связи, центральные динамические функции бессознательного. Создается стойкое преобладание в образовании интрацептивных условных рефлексов с угнетением экстрацептивных. Интрацептивные сигналы обусловливают состояние, которое оценивается как угроза (возникают эмоции физиологически обусловленные как реакция на угрозу- страх, тревога). Возникает измененное самоощущение и самовосприятие (установки), с изменением отношений к миру и к себе. Нарушения когнитивной сферы проявляется в нарушениях ассоциативных цепей. Соответствующие патологические проявления отмечаются и в других сферах. Под влиянием психических травм развиваются состояния измененного сознания; психические отклонения как экстремальная выраженность отдельных психических процессов и функций. Психическая травма воздействует не только на аффективную, когнитивную, но и на мотивационную, поведенческую, волевую сферы психики. 

Психогении дестабилизируют энергетические составляющие структур, искажают параметры их функциональной активности. Они приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации. Психическое состояние при воздействии психогений характеризуется ощущением неотвратимости происходящего, собственной беспомощности. Оно сопровождается подавленностью, тоской, тревогой, страхом, неудовлетворенностью, неуверенностью, эмоциональной напряженностью. Психогения провоцирует возникновение или обострение внутреннего конфликта, который возникает из-за отсутствия возможностей справиться с возникшими обстоятельствами. Основой является взаимоотношение индивида с различными сторонами окружающего, а болезненные переживание лишь следствие нарушений взаимоотношений. Важнейшей чертой психогений является их значимость для индивида.

Характер травматизирующего влияния в значительной степени зависит от степени осознанности ситуации с ее патогенными факторами. Для предотвращения психотравматизации, которая таит в себе ускоряющиеся изменения и неизвестные результаты, в следствие быстрого потока информации, происходит  торможение время связующей функции, налагая жесткие ограничения на восприятие речи и другие виды коммуникации. Как только эти ограничения  не выдерживают и начинают разрушаться - информационный поток заметно усиливается и психика начинает с головокружительной скоростью совершать квантовые скачки из одного психического состояния в другое. 

Травматичные ситуации, в которые попадает или находится индивид, влекут за собой возникновение разных состояний. Основой состояния является весь комплекс происходящих изменений в той или иной форме энергоинформационного пространства структуры (любая форма на самом деле не является формой, а представляет собой совокупность нескольких подобных форм и их переходов от одной к другой). Психогении и травмы в определенный момент «кристаллизуют» патологическое состояние.

Удельный вес психических травм,  психогений и возраст их воздействий является одним из существенных показателей, поскольку отражает не только продолжительность, но и их потенциальную патогенность, которая в случаях раннего начала воздействия особенно высока и тяжела. Именно психическая травматизация в раннем детстве ведет к нарушению формирования  развитийно-адаптационных систем организма.

Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение ее структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают выполнять роль несущих осей, являющихся организаторами мыслительного пространства. Начинают проявляться патологические особенности пространственно-временных порядков, такие внутренние "меры", которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером патологических функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Появляется патологическое «пространство-время ego».  Происходит открытие другого пространства ("глубинного") связано с разрушением "Я". Здесь начинается проявления символизма и метафоричности, галлюцинаций и бреда.

Последствием психотравмирующего события является возникновение патогенного психического состояния. Психические патологические состояния имеют свойство кумулироваться (в этом состоит – отдаленный эффект травматичных событий жизни). Роль травматичного события заключается в том, что оно определяет многие последующие события, кладет начало новому психическому состоянию, т.к. психогении изменяют паттерны реагирования мозга. Психогения, хронический эмоциональный стресс держат в постоянной активности филогенетически древние структуры головного мозга. Корковый контроль за их проявлением ослабляется. В результате возникает неспособность субъекта к типам активности (отсутствие алгоритмов), чтобы справиться и адаптироваться к внешним и внутренним условиям жизни.

При воздействии на человека  психотравмирующих факторов происходит возникновение измененных состояний сознания (происходит «уход» в другое состояние сознания!). Переход в измененное состояние сознания происходят скачкообразно (энергоинформационное преобразование структуры), с полным разрывом специфических взаимосвязей психических подсистем и их последующей перестройкой в новую, «стабильную структуру». 

Воздействии психических травм на психику приводит к ее повреждению, возникают структурно-функциональные дефекты (Крыжановский Г.Н., 1996). Травма вызывает деформацию механизмов отражения пространственных, временных, причинно-следственных и вероятностных характеристик окружающего. В результате  травматизации происходит дезинтеграция функциональных систем, которые отвечают за эмоции, мотивацию, когниции, самосознание, поведение. Из дезинтегрированных элементов (компоненты становятся автономными, создаются новые автономные структуры, они не интегрируются с другими структурами), формируется определенная психическая структура компоненты, которой включают элементы поврежденных функциональных систем. Эта структура обусловливает соответствующую психическую реакцию на травму и является ответственной за репрезентации психического аппарата Я.  Формируются вторичные эндогенные механизмы, которые ответственны за  развитие патологических процессов.

Результатом психической травмы часто является так называемое расщепление психики, происходит регрессия на более ранний уровень онтогенетического развития и процесс развития на выше стоящий уровень блокируется. "Первичная поломка"  в  следствие информационного удара,  создает предпосылки для последующих патологических реакции мозга при возникновении вновь провоцирующих факторов. Наряду с этим включаются и компенсаторные реакции. Создается "искаженное  равновесие". Деятельность  адаптационных системы компенсации  представляет собой регрессивный характер реагирования, т.к.  "в этих условиях субъект возвращается на  онтогенетически более ранние  ступени ". Болезненный процесс,  приводит к истощению адаптационных  механизмов, снижению функциональных возможностей организма, что ведет к нарастанию негативных проявлений (Коцюбинский А.П., 2001).

Ближайшим последствием травмирующего события является возникновение патогенного психического состояния. Длительность состояния колеблется от нескольких минут до нескольких месяцев, и даже лет. Начавшееся  патологическое состояние замыкает  порочный патогенетический круг биохимических,  нейроэндокринных и психопатологических отклонений.

Результаты проведенного нами исследования указывают: больные родились от беременности протекавшей в психотравмирующей обстановке. Сама беременность была нежеланной. Таким образом, имелись факторы для возникновения дизнейроонтогенеза (при шизофрении – 68%; при умственной отсталости – 60%; при расстройствах личности - 75%). С момента рождения ребенок был «отверженным». Отсутствовала та необходимая для его развития «метаболизация» окружающего матерью. Отмечено нарушение вскармливания. До 90% (при умственной отсталости), были на искусственном вскармливании. Последующее развитие с эмоциональной родительской депривацией. Депривация отмечена до 83% при шизофрении. Больные не получали полноценного развития, воспитания и образования из-за отсутствия важнейших аттракторов для развития. Развитие протекало в неполных семьях (до 61% при умственной отсталости). 70% матерей пациентов выявляли особенности поведения и характера. Это дополнялось характерологическими и поведенческими особенностями отцов. Известно, что дисфункциональная семейная структура приводит к самым разным видам симптоматического поведения. У больных с тяжелой психотической симптоматикой развивавшейся в последствии, в раннем периоде развития были отмечены патологические воздействия на базисные функции. В первом возрастном периоде имели место тяжелые психические травмы: сенсорная травма, неадекватное привитие навыков опрятности, самообслуживания, развод родителей, передача на воспитание бабушке, инцест, изнасилование и другое. Психическая травматизация была в первом возрастном периоде у 40% больных шизофренией. Во втором возрастном периоде почти у 85% больных (подтверждает высказанное Э. Блейлером утверждение, что манифестации шизофрении предшествует психическая травма). В препубертате и последующих пубертатных периодах практически все больные развивались в хронической психотравмирующей ситуации, т.е. шло накопление, углубление патологизирующих  механизмов. В последующие годы у больных повторялись травматичные события; были: отделение от родителей, распад семьи, смерть родителя, инцест, изнасилование, гибель родственника, крах карьеры и материального благополучия, психотравмы из внутреннего психического мира и другие. Эти травматичные события представляют собой болезненный опыт, который «залегает слоями в возрастных периодах». Возраст, в котором случилась психическая травма, возраст начала психогений явился одним из существенных показателей, поскольку отразил их патогенность, которая в случаях раннего начала воздействия особенно тяжела. Манифестация психического расстройства происходила в сензитивный период, когда происходило совпадение очередной травмы с недостаточностью механизмов с ее совладанием. 

Проведенный анализ участия психотравмирующих факторов у обследованных больных позволил отметить следующие обстоятельства:

-  высокая частота практически всех видов деприваций;

- высокая частота тяжелых психогенных воздействий у больных с тяжелыми психическими расстройствами;

- психогенные воздействия с их повреждающим характером приходятся на возрастные сензитивные периоды в развитии психики;

- высокая их значимость, позволяет квалифицировать эти психогении в качестве травматичных событий  вызывающих ключевые переживания; их постоянство, в том числе и на последовательных этапах становления болезни;

- наличие отчетливой причинно-следственной связи (спустя 1,5-2 года), психогении и возникновение психического заболевания;

-  психогенное воздействие в виде психической травмы, психогений приводит к нарушению в деятельности интегративных структур психики, возникновение «точки», где происходит изменение характера развития (умственная отсталость, патология личности, шизофрения);

- воздействие психогений  имеет   преципитирующее  значение и поддерживает напряженность адаптационных механизмов;

-   главные эволюционные изменения и исходы развития модифицируются и вызываются психическими травмами, депривацией и психогениями.

Результаты проведенного исследования позволяют предложить следующую систематику психогенных травм:

  Тип А. Внешний энергоинформационный «удар»:

     1.Сверхсильные, острые,  внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи родителя.

     2.Психогенно травмирующие события  в виде:  природная катастрофа,  техногенная авария, несчастный случай.

     3.Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы (публичное унижение, побои, необоснованное обвинение и др.).

     4. Психогенные травмы в виде социально-стрессового события (потеря имущества, финансовые потери и др.).

     Тип Б. Внутренний энергоинформационный «удар»:

     1.Психогенные травмы, как ключевые  переживания  по отношению к каким-либо особенностям собственной личности, которые вызывают неразрешимый внутренний конфликт (неудачи, нерешенные задачи, не достигнутые цели).

     2.Психогенные травмы как сформированные установки, результат рефлексивной переработки человеком информации: – о реальных результатах собственной деятельности; - о существующих на данный момент в социуме объективных возможностей самореализации; - об имеющихся в ближайшем социальном окружении моделях «самоосуществления».

     Тип В. Комбинированный внешневнутренний энергоинформационный» удар»:

     1.Психогенные травмы, связанные с депривацией (комбинация отсутствия сформированных ресурсов в следствии депривации, ключевые  переживания  по отношению к каким-либо особенностям собственной личности, отсутствие в социуме объективных возможностей самореализации).

     2.Хроническая фрустрирующая обстановка с периодически повторяющимися травматичными событиями. 

     3. Комбинация острых  и хронических психогенных травмирующих событий.

В системе воздействующих психогенных факторов вызывающих психические расстройства (Александровский Ю.А., 1993), существенное место занимают психогении. Исследования же последних лет (Калшед Д ., 2001; Кровяков В.М., 1996; Тэхкэ В., 2001; Столороу Р. и соавт., 1999) однозначно свидетельствуют о значительной роли психогенного фактора в становлении психической патологии. 

Это подтверждается и результатами проведенного исследования, согласно которым достаточно четко устанавливается такое значимое обстоятельство, что психическому заболеванию предшествует психическое насилие над личностью, накопление состояний по типу неблагоприятных динамических сдвигов (с преобладанием астенической, аффективной симптоматики, возникновение психосоматических заболеваний, задержка психического развития), после длительных фрустрирующих переживаний. Психические расстройства в следствие психических травм имеют самую выраженную тяжесть. Течение заболевания принимает тяжелый характер и в клинике преобладает параноидная, галлюцинаторно-параноидная симптоматика. 

Было установлено, что констелляция вида, характера  и  параметров психогенного воздействия обуславливали соответствующие реакции и состояния, определяли нозологическую форму и картину болезни (преобладание либо аффективного, либо когнитивного компонентов). Выявлена важность возраста воздействия (важна степень развития базовых адаптивно-развитийных систем). Именно насилие в раннем детстве привело к нарушению формирования  развитийно-адаптационных систем организма больных.

Проведенное исследование представило возможным сформулировать некоторые общие характеристики психогенных переживаний (требующие учета при построении лечебно-реабилитационной программы при работе с конкретным пациентом).

С учетом, в первую очередь их содержания, соответственно - значимости, по результатам исследования, психогении были дифференцированы следующим образом. 

1. категория. Психогении  с фрустрирующим воздействием,  опосредованным через опасения за собственную жизнь и жизнь близкого.

2. категория. Психогении общефрустрирующего характера (ограничение контактов, требование и категоричный  запрет  на  общение,  требование "безупречного" поведения,  соответственно  при  нарушении - наказания; требование хорошей учебы;  наказания за проступки; ущемление самолюбия и унижение;  подчеркнутое пренебрежение и отвержение; подавление интересов).

            3. категория. Объединяет психогении,  связанные с осознанием собственных недостатков (ключевые переживания по отношению  к  собственным особенностям), и  конкретных  возникающих ситуаций как непосредственно угрожающих престижу, сопровождающихся унижением.

             4. категория. Психогении,  которые  относятся к "семейно-бытовым": а/ неудовлетворительные отношения с родителем /с супругом;  б/ не удовлетворяющие отношения с совместно проживающими родственниками;  в/ тяжелые болезни у родственника;  г/ проблемы с воспитанием детей; д/ материально-бытовая неустроенность.

             5. категория. Комбинация острых и хронических психогений.

 	Разграничение второй и третьей категории фрустрирующих факторов в известной степени условно, однако имеет, как показало исследование практический смысл при исследовании психогенеза расстройств (преимущественно, динамических параметров).

Формы реагирования на психогении (обусловлены задействованием соответствующего уровня психической деятельности): 



Форма реагирования				Регистр

Астеническая                                                  сомато-вегетативный;

            Эксплозивная                                                 аффективный-двигательный;

            Истерическая                                                 сенсомоторный и аффективный;

            Обсессивная                                                    идеаторный.



Клиническим выражением  форм реагирования являются:

     - регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, энкопрез, парциальные формы мутизма,  задержанное речевое,  психомоторное развитие, стереотипии);

     - признаки  гиперкинетичекого  расстройства  или синдром дефицита внимания;

     - флюктуирующие  или  постоянно  выраженные проявления личностных реакций;

     - эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой;

      - затяжные депрессивные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Признаки депривационного развития и дезадаптивного  состояния ярко проявляются именно  на уровне личности (включают  интеллектуальную недостаточность различной степени выраженности), с системными нарушениями (незрелость  эмоционально-волевого аспекта). 

Возникающие психопатологические картины не могут рассматриваться  только  как результат выпадения  или "полома" церебральных механизмов,  они всегда представляют собой новую интегративную деятельность мозга (Давыдовский И.В.  1962.,  "Проблемы физиологии и патологии высшей нервной деятельности" 1963., Руководство по психиатрии., том 1., 1983).

Чаще всего, после перенесенных травм и психогений у больных формируется шизоаффективный характер психического состояния.

Отдаленным последствием травматичного события является то, что оно определяет многие последующие события.

При длительной, хронической травматизации происходит «подготовка аффективной почвы», снижение порога аффективной выносливости, сенсибилизация психики. Хроническая психотравмирующая обстановка вызывает депрессию истощения (нарушения в симпато-адреналовой системе). Идет накопление аффективного напряжения, психогенная «сенсибилизация» психики повторными кратковременными психогенными воздействиями. 

Этиологическая  и патогенетическая роль хронической травматизации заключается в формировании своеобразного  психогенного  развития личности. У такой личности формируются полиморфные образования с аффективной заряженностью (служат становлению краевой психопатии (Метелица Ю.Л., 1976; Морозова Н.Б., Гурьева В.А., 1988). Нарушается способность  формировать эмоционально-смысловой опыт. Переживаемый травматичный опыт не интегрируется. Из-за преобладания активности той или иной детерминантной структуры происходит аффективное и ассоциативное блокирование. В попытке  удержать свою психологическую целостность человек,  вырабатывает представления,  которые  символически конкретизируют его  переживания.

Социальная среда  для  индивида  никогда  не бывает стабильной. Он оказывается последовательно и параллельно включен в общности с различными характеристиками. Принятый в одной (в семье), он оказывается не интегрированным,  отвергнутым в другой. Таким  образом,  завязываются  узлы противоречий,  усложняющих  и  отягощающих процесс жизнедеятельности и последующего развития личности, в крайних своих проявлениях приводящих к невротическим срывам.

      Под воздействием  перенесенной травмы и психогений происходит блокирование витальных, психологических и социальных потребностей (повреждение мотивационных структур) индивида. В итоге,  индивидуум  оказывается в состоянии длительной,  вообще пожизненной адаптационной напряженности с эпизодами срыва  адаптационных механизмов.

При воздействии  отклоняющихся и патологических факторов  пространственно-временного  континуума (включая  социально-культурные  факторы), происходит изменение психического развития. Возникает и происходит развитие не по спирали качественных  преобразований причинных связей,  и выход на новый уровень адаптивного функционирования, а по замкнутому кругу накопления или просто повторения  механизмов с возникновением психических расстройств при срыве адаптационных механизмов психики. Основным же проявлением нарушенного психического развития является нарушение системного проявления психики.

По результатам проведенного исследования можно утверждать:

- Психические травмы, психогении вызывают нарушения адаптивно-развитийных систем, и это является патогенетическим моментом. Они являются триггерами психического дизонтогенеза (возникает соматовегетативный синдром, связанный с истощением, перестройкой реакций с постоянным отрицанием психических структур  и  формированием новых, принимая  патологический  характер.  Хронические фрустрирующие состояния обуславливают хронифицирующиеся  висцеро-вегетативные  расстройства, эндокринные аномалии).

- После воздействия психических травм происходит становление аномального типа психического развития.

- Последующие воздействия травм, психогений дают патопластический эффект. Далее происходит возникновение клиники нервно-психических расстройств с формированием соответствующего типа развития. 

      - Чем в более раннем возрасте пациент подвергался психической травме, тем в более раннем возрасте у него происходила манифестация психического заболевания. В клинической картине заболевания преобладали аффективные расстройства и расстройства восприятия. Тяжесть психических расстройств и их повторяемость была значительно выражена;

      - Формирование того или иного типа аномалии развития определяется не только качеством, тяжестью воздействия, но главным образом той стадией онтогенеза, во время которой воздействие имеет  место. При этом на ранних этапах онтогенеза наблюдаются наиболее тяжелые, базисные нарушения деятельности и развития нервной системы, определяющие в последующем нарушения психической деятельности. Воздействие психических травм на более поздних этапах онтогенеза не приводит к грубым аномалиям развития психики. В этих случаях речь идет об искаженном развитии, что и определяет особенность структуры психической патологии (Сухарева Г.Е., 1959).

      - Отягощенность семейных отношений оказывает влияние на психические заболевания и либо усиливает, либо ослабляет симптоматику.

Психогенные факторы вызывают реакции на  определенных  уровнях  и подуровнях реагирования нервной системы и всего организма. Результаты проведенного исследования подтверждают ранее выделенные формы реагирования на психогении.

Этиологические и патогенетические факторы психических расстройств в своем развитии непосредственно  связаны  с  непрекращающимся развитием целостного организма (феномен целостности реализуется через: дифференцированность, иерархичность, интегрированность). 

Значение  развития  трудно  переоценить. О развитии, в связи с психической патологией, в психиатрической литературе говорится постоянно. О типах и вариантах патологического развития нами сказано в соответствующем  разделе, а ниже отметим только значимые аспекты процесса развития, для напоминания.

В процессе развития происходит усложнение иерархической структуры индивидуальности  и  разведение подструктур,  приобретающих автономный характер. Этому процессу  сопутствует  увеличение  количества  степеней свободы во взаимодействии элементов функциональных систем с факторами внутренней и внешней среды,  с увеличением индетерминистских тенденций в поведении и саморегуляции систем и организма в целом. Выполняется принцип Вернера, согласно которому во всяком биологическом развитии совершается переход от состояния относительной неопределенности и отсутствие дифференциации к состоянию большей четкости  и иерархической интеграции или организации.

Специфика развития проявляется на разных уровнях организации  индивидуальности: - от биохимического до межличностного; - в различных точках сопряжения человека со средой;  - в развертывании программ  развития функциональных систем. Развитие является продуктом сложных системных отношений, изменяющихся в различные периоды жизни. В эти возрастные периоды происходят скачкообразные изменения функционирования организма,  мозга. Они  проявляются неожиданным расширением поведенческого репертуара и приобретением  нового  опыта  (Dawson  G.E.,  Fischer  K.W., 1994).

На разных этапах развития проявляется разные виды реагирования на факторы, стимулы и типы снятия воздействия стрессовых факторов.

Патология нервной  системы не сводится к чисто количественным изменениям деятельности нервных образований и физиологических систем. Совокупность количественных и качественных изменений обусловливает нарушение меры реакции,  которая приобретает патологический характер (Крыжановский Г.Н., 1997).

Предпосылки болезни включают социальную, биологическую и психологическую составляющие, где весомость и содержание каждой неравнозначны. Отсутствует параллелизм патогенеза и патокинеза, социогенеза и психогенеза. Возникновение и не возникновение болезни в одинаковых условиях при сходстве личностных черт означает существование или отсутствие некоторых скрытых от нас решающих этиологических факторов, запускающих болезнь. В каждом случае надо оценивать уникальный набор условий и факторов предиспозиции, оценивать весовые характеристики запускающих и критических маркеров.

Патология психической деятельности находится в большой зависимости от внешних факторов,  к каковым относится  комплексное  воздействие социоэкономических и культурных факторов,  взаимодействие которых становится все более и более сложным (Снежневский А.В., Вартанян М.Е., 1970), с внутренними условиями. Клинические картины болезни опосредованы исторически предетерминированными физиологическими механизмами.

Психические расстройства всегда развиваются в следствие комбинированного воздействия факторов,  физиогенные влияния являются фоном,  на котором накапливаются психотравмирующие обстоятельства, присоединяются проявления или декомпенсация церебральной органической недостаточности или соматического неблагополучия и возникает состояние,  соответствующее той или иной форме психических расстройств.

Вся психическая патология возникает лишь  тогда,  когда  наряду  с этиологическими – провоцирующими факторами существует тот или иной тип  преморбидной  слабости и сенсибилизирующего периода, которые изменяют  ведущие функциональные системы психики (Ушаков Г.К.,  1974). 

Клинические проявления расстройства выражают индивидуально-типологическое своеобразие больного, наличие у него тех или иных биологических и социально-психологических особенностей, продолжительность сохраняющейся актуальности действия этиологических факторов и их характер (Александровский Ю.А., 2000).

Психические расстройства являются  нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная эволюция становится наиболее трудной». При этом, в первую очередь, страдают тонкие и высокоорганизованные и высокоспециализированные особенности индивидуальной приспособляемости (P. Janet 1911., цит . по Ю.А. Александровский	 2001).

Развитие заболевания обусловлено результатом сложного взаимодействия различных аномальных компонентов психосоматических структур, элементов функциональных  систем и неблагоприятных биосоциальных средовых факторов. Взаимодействия структур психики с окружающими факторами  создает преходящие внутренние и внешние состояния.

Индивидуальная реактивность, присущая определенной конституции, в известной степени определяет динамику и течение болезни;  в  результате взаимодействия  типологических конституциональных и патологических генетических факторов (Корнетов Н.А., 1990).

Психоз - порождается нестабильностью среды,  в которой происходит ветвление событийных серий. Событийные серии задают вариативность  психических состояний. События выступают в качестве импульса приводящего к "развязыванию" манифестации психического состояния,  определяет то или иное  (ветвление), направление,  задавая вектор разворачивания событийности. В системе  субъекта  оборачивается  относительной  непредсказуемостью перспектив разворачивания события.

Манифестирующий психоз воздействует на все системы (семейные, социальные и др.), которые простираются далеко за пределы самого пациента, в которых он является элементом.



4.2 Этиопатогенетические механизмы психических расстройств. Роль и значение  психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств. 



 Этиология и  патогенез  при психических расстройствах один из существенных разделов психиатрии. До настоящего времени неясно соотношение  в происхождении психической патологии патологической наследственности,  внутренних  особенностей  организма  и вредностей внешней среды (Полищук И.А., Булахова Л.А., 1981). Этиопатогенетические механизмы остаются в значительной мере  неизвестными.

В изучении возникновения психических расстройств большое значение придавалось и придается наследственности,  взаимодействию  генома  с  многообразными факторами  среды (наличие генетической предрасположенности,  в сочетании с другими обстоятельствами,  определяет предрасположенность  к  развитию  психических расстройств). Онтогенез мозга протекает при взаимодействии генетического аппарата с физическими и психосоциальными факторами окружающей среды. Это непрерывный процесс,  каждый этап которого является одновременно неопределенным и компромиссным.

Патогенные экзогенные факторы, воздействуя на нейрон, запускают каскад экспрессии генов (Вартанян М.Е., 1970). Если имеются нарушения генома, то это обусловливает различные формы патологии нейрона. Активация клеточного генетического аппарата имеет неспецифический характер. Патология гена запускает патологический синтез веществ. Следствием этого становится реакция на изменения экстраклеточной среды. На онтогенетических этапах, стадиях развития появляющиеся патогенные факторы среды вызывают новые экстраклеточные сигналы, которые ведут к инициации экспрессии  патологических генов. Экстраклеточные сигналы активируют вторичные мессенджеры, которые высвобождают каталитические субъединицы протеинкиназ. Протеинкиназа транспортируется в ядро клетки  и  там,  через  транскрипционные факторы действует на гены (c-fos и c-jun),  вызывая их экспрессию. Продукты реакций локусов мембраны нейрона, вызванные экстраклеточным сигналом в виде белка-регулятора,  стимулирует экспрессию или репрессию генома (Данилова Н.Н., 1999). 

На развитие патологии влияют генетически детерминированные характеристики деятельности мозга,  типологические особенности нервной системы. Типы нервной системы  определяются  врожденными  характеристиками нервных процессов (возбуждения и торможения); их силой, уравновешенностью и подвижностью. Возникновение,  развитие и проявление патологии  высшей нервной деятельности (ВНД)  у  индивидов с разными типами нервной системы имеют свои особенности. У индивидов со слабым или инертным типом нервной системы даже однократные, достаточно сильные  эмоционально  и  биологически  значимые раздражители могут вызвать в психоэмоциональной сфере сравнительно устойчивые изменения. Основными патогенетическими механизмами и условиями возникновения патологии ВНД являются дисбаланс между торможением и возбуждением.

И все же, генетическая предпосылка – это  предрасположенность к болезни, уязвимость, а не сама болезнь. К настоящему времени болезнь определяется как событие онтогенетической эволюции, представленное цепью быстро текущих целесообразных гомеостатических перестроек метаболизма (и функций),  которые являют собой  чередующиеся  оптимумы  соотношения патогенных и саногенетических факторов.

На каждом этапе онтогенеза происходит становления необходимых адаптивных механизмов. Сущность всех адаптационных реакций состоит в активации целого ряда биологических процессов, как специфических, так и неспецифических. Эта активация происходит ритмически, т.к. действия факторов окружающей среды на организм имеют свои ритмы. Эти ритмы отражены  в  структуре метаболических процессов организма человека, и имеют существенное значение, для здоровья человека. Природная основа психики – это естественно текущие ритмы психических процессов (Иванов Ф.И., 1981). Они отражены в психофизиологических процессах  и  психической  деятельности (через периодические повторения реализуются даже процессы мышления)  (Пиаже  Ж., 1969). Мозг имеет собственные  ритмы. Механизм  генерации ритмов мозга связывают с работой пейсмекерных систем -  ритмоводителей. Ритмическая  активность мозга представляет собой тип пейсмекерных потенциалов, появление которых определяется взаимодействием потенциалзависимых кальциевых  каналов  и  кальцийзависимых калиевых каналов. Пейсмекерный цикл - включает цепочку реакций (Данилова Н.Н., 1999).

Ритмы регуляции метаболизма соответствуют ритмам суточного  цикла данной среды  обитания. Большинство функций у человека подчинено четкому циркадному ритму. В течении суток имеются две временные точки – точки бифуркации, прохождение которых сильно изменяет состояние организма, по сравнению с предыдущим периодом суток. Одна  из причин возникновения болезни заключается в не совмещении  ритмов  функциональных  систем организма с  ритмами внешних воздействий  биологического  и  социального  характера (Иванов Ф.И., 1981). К тому же, в организме с определенной частотой возникают и спонтанные биологические события. 

В процессе  адаптации различные физиологические системы реализуют определенный, необходимый "хроноалгоритм" организма. Гетерохронность развития физиологических  систем  развивающегося  организма обусловливает постоянную предрасположенность к развитию десинхроноза (Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989). При  патологических   состояниях   (депрессия), дневная динамика функций организма говорит о несоответствии эндогенных ритмов работы функциональных систем организма внешним  ритмам. Такой  десинхроноз является  одной из причин биологической и как следствие социальной дезадаптации. Изменения дневной динамики определяются  одним  фактором  - нарушение  эндогенных  механизмов циркадности (Михайлова Е.С.,  Чахова В.О., 1992). При некоторых заболеваниях наблюдается тенденция к удлинению  периода  циркадианного  ритма  или  его расщеплению на 2 полупериода. Это позволяет говорить о 2 биоритмологических механизмах реализации  патологического  процесса:  первый - расширение периода симпатического или парасимпатического регулирования всех физиологических процессов (в зависимости от стадии болезни), и в связи с этим увеличение обусловленного тем или иным вегетативным доминированием периода циркадианных колебаний; второй - более частые трофо- и эрготропные переключения (Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989). Длительность периодов для разных заболеваний и у разных индивидуумов может определяться днями,  неделями или годами, но наиболее часты циклы в 7 дней или кратные 7 дням (Ессинг Л.,  1969).Переход в психотическую фазу может быть очень острым,  но все же продолжается несколько дней. Максимум психотической фазы приходится на первую ее  половину. Конец "интервала" и начало психотической фазы - время,  когда что-то существенное, возникшее внезапно или развившееся постепенно, синхронизирует  деятельность  симпатической системы в одном направлении и вводит отдельные гипоталамические компоненты в фазу.

Качественно фазы течения болезни поврежденного мозга характеризуются чередованием периодов стресса и дистресса (Ромоданов А.П.  с  соавт., 1990), когда в первой фазе возникает "пожар обмена", приводящий к энергетическому дефициту в нервной системе (вторая фаза),  что, в свою очередь, создает условия для "клеточной интоксикации" в третьей фазе. В четвертой фазе происходит становление  постравматического  гомеостаза, отличающегося новыми константами, которые отражают возникновение новой функциональной среды (Ромаданов А.П. с соатв.,1990).

За важность ритма говорит то, что в психопатологии  имеет место периодическое повторение обострения психических расстройств (Иванов Ф.И., 1981). Процесс рецидивирования болезни имеет периодичность и в нем сказывается явление полиритмичности. Сложилось представление, что: 1. в основе болезни лежит единый полиритмический процесс; 2. лежат несколько независимых процессов,  каждый со своим  ритмом; 3. периодические процессы синхронизированы каким-то внешним влиянием (Свердлов Л.С. и соавт., 1991).

Организм без  информации и энергии невозможен. Он живет, развивается, адаптируясь, переходя из одной энергоинформационной среды в другую с их  физическими и социальными факторами.

Патология психической деятельности находится в большей зависимости от внешних факторов,  к каковым относится  комплексное  воздействие света-цвета, звука, электромагнитное поле, радиация, психическая травма, психогении. Эти факторы имеют отчетливую волновую характеристику. Весь мир вокруг говорит с человеком на волновом языке.  Объекты окружающего мира в их пространственно-временных особенностях отражаются как системы волновых характеристик, как  распределение  амплитуд. Да, эти звуки,  свет,  предметы – это электро-магнитные волны. При распространении  волна квантует пространство и время на простейшие метрические  информации. Электро-магнитный  спектр представляет собой  своеобразный язык,  осуществляющий передачу и прием метрической информации между системами: Мир-Человек. (Естественно наиболее адекватным способом отражения волновой структуры мира в  живом  явилось  отражение  объектов этого мира на волновом языке).

Организм человека воспринимает и расшифровывает  метрическую  информацию (закодированную  в электро-магнитном излучении). Эта информация определяет его жизнь и здоровье. Существуя в разных информационных средах, психика человека подвергается воздействию физиологической и агрессивной информации, которая изменяет ее энергоинформационные процессы. Организм человека связан со стохастичностью этого мира и отражает наличие в нем бифуркационных механизмов. В связи с этими механизмами его организм на каждом онтогенетическом этапе становится на определенный путь развития.

Между структурами мозга и структурой внешнего мира существует  не только аналогия, глубокое родство, но и изоморфизм. Характер процессов в мозге и окружающем мире подобен – он волновой. Волновые процессы возникающие в ходе работы нервных клеток служат источником построения мозговой голографической записи (волновой принцип голографии объясняет механизм мгновенного извлечения из памяти информации, закодированной с помощью волнового процесса) (Энциклопедический словарь. Человек, 1999). Волны из окружающего мира встречаются с волнами  собственно  мозга. Конечно, говоря  о  волнах  или объясняя их свойства, имеется в виду абстрактное понятие волны. На самом же деле волна,  как и частица,  или вектор, являются математическими величинами,  обладающими определенными свойствами и подчиняющимися определенным правилам.

В основе  понятия  волны лежит несколько физических идей. Наиболее фундаментальное свойство волн обнаруживается,  при  изучении  вопроса, если два  импульса столкнуться? В волновом движении выполняется принцип суперпозиции: два импульса движущиеся навстречу друг другу,  не отражаются, а  проходят  друг  сквозь друга. При пересечении двух импульсов результирующая будет равна смещению гребня,  а  навстречу  ему  впадина. Смещение суммарного импульса равно сумме смещений отдельных импульсов. Сложение двух одинаковых,  но не симметричных импульсов, когда они сближаются, они гасят друг друга,  так как смещения в них направлены в противоположные стороны. Уничтожение двух импульсов,  смещения в которых направлены в противоположные стороны, отражает одно из наиболее важных свойств, характерных для волн. Если смещения в импульсах  направлены  в одну и ту же сторону, то в результате интерференции импульсы складываются (Купер Л., 1973).

Поток многообразных факторов окружающего мира определяет развитие организма. Их влияние в различных моментах жизни,  порождают и определяют пути и  варианты  его развития. В эти моменты  возникает  и проявляется психическая неустойчивость,  отсутствие стремлений к познавательной деятельности, отсутствие интеллектуальных интересов, эмоционально-волевая сфера аффективно-лабильна, проявляется импульсивность,  повышается внушаемость. В свою очередь недостаточный уровень знаний и представлений,  плохая способность к суждению,  вызывают нарушения приспособления с  появлением  всего  набора неврозоподобных, психопатоподобных и др. расстройств.

Психика – пространственно-временной континуум процессуально-динамических характеристик. Она результат трансформации четырехмерной непрерывной среды: пространство, время, энергия, информация. В свою очередь среда обладает креативным потенциалом самоорганизации и развития. Источником ее трансформаций выступает не причинение извне, а имманентная нонфинальность системы, которая метастабильна и наполнена энергоинформационными процессами (Карпенко С.Х., 2000). Среда имеет сегменты органически и системно связанные друг с другом, образуют единство, проникают друг в друга, т.е. человек и среда едины. Пространство-время-энергия-информация Среды входит как часть в пространство-время-энергия-информация Человек и наоборот; становятся компонентами друг друга как целое взаимодействуя между собой. Пространств существует бесчисленное множество, и все они двигаются относительно друг друга (Эйнштейн А. цит. по Дилтс Р., 1997) (Большое S-пространство – это система взаимоотношений между всеми малыми s-пространствами).

В среде и в человеке существуют различного рода фракталы (динамические системы), это нелинейные структуры, сохраняющие самоподобие (самоповтор) (нейронные сети мозга – это фракталы). Взаимодействие (энергоинформационный обмен), между ними проявляется различными эффектами. Синтетически целостная пространственно-временная структура содержит в себе соответствующие ей функции.

Информационные среды с их  знаками,  структурой  воздействуют  на бессознательные и сознательные структуры человека. Символические значения среды передают мотивационную информацию, регулирующую действия человека, что является интегральным элементом восприятия окружающей среды как целого.

Воздействие информации  вызывает  два  рода психических процессов это интеллектуальные и аффективные, что имеет глубокое основание,  заключающееся в  онтологическом  различии  между  "энергоэнтропийными"  и структурообразующими процессами.

Различные формы и состояния энергии, и  информация  воспринимаются  и трансформируются в нервный процесс. Запуск нервных процессов сопровождается  активацией многих структур. К примеру: в момент действия вербального сигнала, который имеет волновую природу, физический компонент активности  отдельных нейронных популяций глубоких структур мозга обнаруживает функциональную связь с динамикой амплитудно-частотных характеристик акустических раздражителей. Структура следовых процессов, формирующихся при восприятии вербальных сигналов на уровне нейронных популяций глубоких структур мозга,  представляет собой пространственно-временные паттерны. Кодирование информации в нейронных популяциях глубоких структур мозга определяется  спектрально-временным  рельефом  акустического сигнала, приводит к формированию в мозге психо-семантической матрицы (Смирнов И.В. и соавт., 1995). 

В пространстве индивидуального сознания происходит "сцепление"  семантических образов, относящихся к совершенно разным категориям объектов. Семантические пространства – результат субъективных пространств стимулов: "Они являются пространствами стимулов в том смысле, что "квазивещество" этих пространств состоит из образов  реакций. Они  являются субъективными,  а не объективными в том смысле,  что в категорию входят функционально эквивалентные стимулы  - вызывающие  одну  и  ту же или сходную реакцию,  а не просто физически близкие стимулы (Шмелев А.Г., 1983).Стимул определяет, какая стратегия или стратегии могут быть вызваны:  содержание этих стратегий уже определено предшествующим опытом системы (Newell and Simom  1973,  цит  по Солсо Р.Л., 1996). При трансформации семантических пространств, в результате стрессовых воздействий, происходит изменение психического состояния, вплоть до измененных форм.

Окружающая (физическая, биологическая, социальная), среда  для  человека всегда не стабильна. Он оказывается последовательно и параллельно включен в информационные среды  с различными характеристиками. 

Для психического здоровья крайне важен межличностный информационный обмен (при патологическом межличностном обмене, возникает так называемая шизофреногенная двойная связка, когда используются негативные указания, подкрепляющиеся на метауровне,  или абстрактном  уровне,  неподконтрольном человеку (Watzlawik P, Beavin D, Jackson D, 1967, 2000). Взаимодействие между пациентом и родственниками, в первую очередь, происходит в темпорально-физическом пространстве. Пациент и родитель выступают его полюсами. Поле их взаимодействия охватывает как интеракционные, так и интарпсихические механизмы. Каждое событие внутри поля получает векторы от обоих участников.

Патологический информационный  обмен  вызывает  измененные состояния психической деятельности, что приводит к формированию и последующей деятельности патологических структур.

Адаптированный в одной информационной среде (в семье), он оказывается не интегрированным,  отвергнутым в другой. Таким  образом,  завязываются  узлы противоречий,  усложняющих  и  отягощающих процесс жизнедеятельности,  развития, в крайних своих проявлениях приводящих к срывам адаптации. 

Психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней. На уровне мозговых структур психические факторы (психическая травма, психогении), воздействуя  на неспецифические системы мозга, вызывают диффузную дезинтеграцию нервных  процессов в вегетативных центрах диэнцефалона. Повышается лабильность вегетативной нервной системы,  которая реагирует патологически  быстро. Реакции ее  не специфические, сверхгенерализованные. В этом лежит расширенный диапазон раздражителей для вызывания реакций со стороны  чувствительной вегетативной нервной системы (Сарнофф А.М., 1968). У индивида повышаются параметры вегетативной  перцепции,  снижается  порог чувствительности к интрацептивным стимулам и происходит их "прорыв" в психическую сферу.

Основной вклад вегетативной нервной системы, состоит в организации адаптивных процессов  (Ferrari E.,  1990). Постганглионарная симпатическая активность вегетативной системы играет важнейшую роль в  гемодинамическом гомеостазе,  поддержании  жидкостного баланса и терморегуляции. Она основной материальный носитель афферентных  связей,  функционирующий  на принципе  количественной  "объемной передачи" информации,  которая,  в свою очередь, строится на неравновесном взаимодействии холинэргических и адренэргических механизмов, комедиаторов и нейромедиаторов (Mano T., 1990;  Ferrari E.,  1990). Вегетативные функциональные системы  избирательно по иерархической подчиненности включаются в поведенческие функциональные системы и системы,  определяющие психическую  деятельность, обеспечивающие   удовлетворение  ведущих  метаболических  потребностей (Хлуновский А.Н.,  1999;  Судаков К.В., 1980). Запускаются психовегетативные (эндогенные), реакции по триггерному механизму.

     Вегетативная реакция часто следует за предъявлением  потенциально травмирующего  раздражителя  (порой при полной неспособности дать словесный отчет о характере раздражителя (Мак-Гинни  1949;  Лазарус  и Мак-Клири 1954., цит по Дж. Брунер 1977). 

	Сенсорные стимулы, обладая стрессовым характером, запускают системные механизмы организма. Ответная реакция  реализуется  по цепи:  гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Их   деятельность реализуется через адаптивные гормоны (Селье Г., 1979).Важнейшими из них являются глюкокортикоиды и катехоламины. Гормон чрезвычайно  емкий  носитель  специфической  информации. За гормоном стоит специфический процесс: повышение энергетики клеток и организма в целом. Практически все гормоны (за исключением инсулина), принимают участие в расщеплении жиров в клетках (инициируют расщепление фосфолипидов  клеточных мембран). Под влиянием катехоламинов (адреналин, норадреналин), и глюкокортикоидов  усиливаются  процессы  свободно-радикального окисления липидов.

Интенсивный выброс надпочечниками катехоламинов  является  первым шагом  адаптивной реакции,  приводящей организм в состояние повышенной активности при стрессе. При повышенной активности (стрессе), происходит усиление  свободно-радикального окисления липидов,  которое вносит основной вклад в обеспечение клеток энергией. Однако при участии катехоламинов и  глюкокортикоидов,  этот  процесс  ведет к разрушению биологических мембран и гибели клеток. Если организм подвергается стрессу, в нем преобладают глюкокортикоиды, и начинает проявляться склонность к септическим, язвенным, дистрофическим состояниям  и дистрофическим процессам,  опухолевому росту, т.к. гормоны надпочечников подавляют иммунную систему и  отменяют  эффект иммуннокомпетентных клеток.

Энергоинформационный конвейер жизни организма обеспечивается  дыханием, пищеварением с участием кровообращения. Клетки обеспечивают свои потребности в энергии, веществе и кислороде за счет реакции свободно-радикального окисления ненасыщенных жирных  кислот их мембран; получение и передача энергии в клетке связана с протонами (положительно заряженные атомы водорода), высвобождающиеся из митохондрий в пространство клетки и электронами (это важнейшие энергонесущие и энергопередающие частицы). Основная роль  в обеспечении энергообменных процессов принадлежит не АТФ, а связанным с процессами свободно-радикального окисления, сверхвысокочастотному электромагнитному полю и ионизирующему протонному излучению (Петракович Г.Н.,  1992), которые  регулируют вылет протонов из митохондрий. Процесс свободно-радикального  окисления осуществляется непрерывно во всех молекулярных структурах за счет действия естественного фона ионизирующей радиации, ультрафиолетовой компоненты солнечного излучения, некоторых химических компонентов пищевого рациона, озона воздуха. Способствует этому процессу наличие кислорода и металлов с переменной валентностью, прежде всего железа, меди (имеющихся в тканях). Энергия свободно-радикального окисления выделяется в виде тепла и в виде электронного возбуждения. В  результате  ряд  продуктов  свободно-радикального окисления  - кислород,  кетоны,  альдегиды создаются с возбужденными электронными уровнями,  т.е.  готовы активно  передавать энергию. Под свободными радикалами понимают молекулу или ее часть, имеющую свободный электрон на молекулярной или внешней орбите. Ни один  процесс в организме, не обходится без образования радикалов. Свободные радикалы могут становиться причиной тех или иных нежелательных изменений и даже повреждений клеток и тканей организма. Уровень свободно-радикального  окисления  липидов  мембран клеток организма является суммой трех составляющих,  вызываемых средой обитания,  дыханием  и употребляемых  продуктов питания. К факторам, стимулирующим свободно-радикальные процессы в клетках,  относят: все виды излучений, химические вещества, гормоны, стрессы. Перекисное окисление липидов биологических мембран  является одной из неспецифических функциональных систем, с участием которой реализуются реакции организма на эмоционально-стрессовые воздействия, а также формируются  психические расстройства.

Следующим рассматриваемым уровнем является системный. В основе патологического состояния лежит нарушение консолидации связей элементов функциональных систем,  обеспечивающих интегративный  приспособительный адаптивный эффект (Судаков К.В., 2000). 

Патогенетическую основу продуктивно-дизонтогенетических симптомов и синдромов составляют механизмы онтогенетически ранних форм  деятельности систем,  т. к они зачастую неразвиты или освободились от субординирующего влияния более развитой системы,  в которую эта  система входила (Ковалев В.В., 1985), а также механизмы незрелых функциональных систем потому, что их законченного развития еще не произошло или оно было остановлено лействием травмы или психогений.

Психическая травма – это информационный удар, который приходится на тонко сопряженный информационно-регуляторный и энергетический компонент функциональных систем. Информационно-энергетическое взаимодействие травмы и функциональной системы производит внутреннее ее преобразование. Если система по отношению к содержательной информации не устойчива, то в ней происходит значительное энергетическое преобразование. При хронической травматизации происходит угнетение окислительного фосфорилирования, сопровождающееся метаболической дезадаптацией (Кресюн В.И., 1984). Метаболическая дезадаптация приводит к структурным перестройкам элементов функциональных систем. Происходит снижение меры упорядоченности системы, к нарастанию энтропии. 

Перераспределения свободной энергии системы, выделяющейся в максимальном объеме при биологически важной информации, усвоенной индивидом, составляет один из механизмов  выживаемости, одно из выражений надежности системы. Энергетические аспекты резистентности организма к стресс-воздействиям – основной критерий устойчивости адаптивного поведения, т.е. поддержания постоянства энергетического потенциала биосистемы (Панин Л.Е., 1983). Нарушения энергетики не всегда являются причиной развития патологических состояний, но энергетические звенья вовлекаются во всех случаях чрезмерной нагрузки на мозговую ткань. При эмоциональном стрессе нагрузка опосредуется состоянием энергетических систем нейрона (регулируемыми источниками энергии, являются система переноса электронов, цикл Кребса, гликолиз и обмен фосфорных соединений).

Смысл травмирующего события - под его влиянием происходит скачек, скачкообразное изменение состояние функциональных систем (нарушаются связи между системами (аффективной и когнитивной), и их элементами), они переходят на новый уровень функционирования. Повреждение и незрелость функциональных систем, несовпадение моментов  и  направлений реализации развития, с отсутствием программы в определенные моменты развития приводит к возникновению психической патологии.

Возникновение патологии - это момент совпадения определенного этапа  развития функциональных систем и патологически воздействующего энергоинформационного паттерна (психическая травма – информационный удар), пространственно-временного  континуума, при котором нарушена  адекватность  работы  мозга при переработке поступающей информации и энергии. Его реакция и состояние, становится не адаптивно, не соответствуя сигнальному (и физическому и семантическому), значению стимула. В основе  психической патологии лежит нарушение системных процессов работы всего мозга (Руководство по психиатрии. Том 1. 1983; Алфимова М.В. и соавт., 1999). При психических расстройствах психические функции сохранены, а нарушено системное качество. Психическая патология имеет интегративный (характер), генез, включающий психопатологические, конституционально-дизонтогенетические, патопсихологические аспекты.

Воздействие каждого патогенного фактора,  каково бы ни было место его приложения (рецептор, внутриклеточные структуры, синаптические отношения), вызывает  цепную разветвленную реакцию,  охватывающую разные образования нервной системы.

При невозможности  соответствующего уровня компенсировать функцию локальной структуры,  нарушенную при адаптации, адаптивно-компенсаторный процесс генерализуется, вовлекая все более высокие уровни структур нервной системы с возникновением патологического процесса.

Патологические процессы происходят на различных   уровнях структурно-функциональной  организации нервной системы,  их содержание определяется особенностями этих уровней (Крыжановский Г.Н.,  1997).

В обобщенном виде можно представить: 1 уровень - задействованы нейрофизиологические механизмы, оценка на корковом уровне с включением соответствующих эмоциогенных специфических способов реагирования; 2 уровень - иррадиация патогенного возбуждения в подкорковые сферы, в которых разыгрываются многие процессы; изменение корково-подкорковых взаимоотношений и взаимодействие сигнальных систем. 3 уровень - нарастание дисфункций иммунной системы (стойкие эмоциональные сдвиги, выраженные вазовегетативные реакции). Происходит дезинтеграция функционального состояния мозга с  динамическими сдвигами в холинергической и серотонинергической системах.

Развитие патологического процесса осуществляется эндогенными механизмами, присущими самой поврежденной нервной системе. Таким образом патология ВНД имеет морфологический субстрат, ее развитие связано со структурными  изменениями (под структурными изменениями понимают изменения не только морфологические, но и биохимические).

	Патогенные факторы, через патологические процессы, формируют патологическую детерминанту в ЦНС. Детерминантная структура гиперактивна, продуцируемая  ей усиленная функциональная посылка подчиняет себе связанные с ней отделы ЦНС и определяет характер их деятельности. Ее  деятельность  реализуется на системном уровне. Она активно навязывает (детерминирует), свои  характеристики другим системам. Нарушая их деятельность и развитие. Детерминанта определяет характер активности частей системы и их  взаимодействие  внутри  системы (Крыжановский Г.Н., 1997). Она существенным образом нарушает достижение полезного приспособительного результата (изменяет адекватность соответствующей модальности поведения).

 	Детерминанта, активизируется  стимуляцией  лишь  определенной модальности, специфичной для данной патологической системы. Вход в детерминантные структуры узок. Примером входа являются афферентные поля, получившие названия триггерных зон. Их расположение определяется  локализацией генератора патологического возбуждения.

Патологическая детерминанта  не только индуцирует образование патологической системы,  но и обеспечивает сохранение, развитие и активность этой системы. Если детерминанта ликвидируется, исчезает и патологическая система. Могут  возникать  вторичные  детерминанты  в   других структурах ЦНС  под  влиянием возникшей детерминанты. При возникновении вторичной детерминанты - формируется новая патологическая система, что обусловливает новый  нейропатологический  синдром. Если наряду с новой патологической системой сохраняется и действует прежняя,  то возникает сложный синдром  обусловленный двумя патологическими системами. Первичная патологическая детерминанта может вызвать образование не одной,  а нескольких вторичных детерминант, каждая из которых формирует свою патологическую систему. В этом случае появляется весьма сложный полиморфный синдром  с разветвленной патогенетической структурой (Крыжановский Г.Н., 1997).

В основе  патологических  механизмов лежат процессы, протекающие в патологических интеграциях из измененных структур нервной системы.

Образующиеся генераторы патологического возбуждения (Крыжановский Г.Н., 1997), приводят к появлению синдромов выпадения, если он образуется в  структурах,  которые  в  норме тормозят деятельность тех отделов ЦНС, которые в норме оказывают тормозящее воздействие.

Детерминанта может активизироваться даже слабым раздражителем,  приложенным к ее собственному афферентному входу. Активизация  детерминанты происходит от звука речи (лингвистика), света (сезонное изменение освещенности), прикосновением (биологически активные точки, акупунктурные точки). Детерминанта способна играть роль передатчика возбуждения из одного участка нервной системы на другой.

Патологическая система  представляет  собой  новую патологическую интеграцию (патодинамическую организацию),  возникающую из первично  и вторично измененных образований ЦНС,  деятельность которой имеет дезадаптивное или прямое патогенное значение для  организма  (Крыжановский Г.Н., 1997).

К примеру:  путем искусственной ирритации мотивациогенных центров гипоталамической области удается получить "застойную" доминирующую мотивацию - "детерминанту" (Судаков К.В., 1980).

Образование и деятельность патологической системы является с  одной стороны,  выражением  и  результатом возникновения патологического процесса, с другой, - механизмом дальнейшего его развития. Патологическая система формируется самой поврежденной нервной системой. Этот эндогенный процесс относится к типовым патологическим процессам в  нервной системе, он протекает при разных нервных расстройствах и имеет универсальный характер. 

Сформировавшись, патологическая система может развиваться прогредиентно. Эта  система является патофизиологической основой нейропатологического синдрома (Кржановский  Г.Н.,  1997). Он представляет собой  клиническое выражение деятельности соответствующих патологических систем. Каждый синдром имеет свою патологическую  систему.

Деятельность патологической  системы  не  имеет  целенаправленной программы, она  определяется  неуправляемой активностью патологической детерминанты и  недостатком или отсутствием контроля за поведением и  деятельностью патологической системы, контролирующей или управляющей системы (Крыжановский Г.Н., 1997).

Если в патологическую систему включены элементы периферии, то патологический эффект, возникающий как следствие ее деятельности, представляет собой и нарушение функции органа. Нарушения функции внутренних органов возникают в тех случаях, когда патологическая система формируется с элементами вегетативной системы.

Патогенетическая организация патологической системы, т.е. то, какие элементы  систем  ЦНС входят в патологическую систему,  определяет направление развития патологического процесса  и  клинической  картины (Крыжановски Г.Н., 1997). Примером простых  патологических систем служат условные патологические рефлексы.

Патологическая система снижает эффективность общего интегративного контроля  ЦНС и подавляет деятельность специфических саногенетических антисистем.

Дезадаптивный эффект  патологической  системы связан еще и с тем, что ее деятельность запускает стрессорные механизмы. Эти механизмы составляют  неспецифическую сторону основной формы патологии. Они вносят ощутимый вклад в общую патогенетическую структуру  нервно-психического расстройства,  способствуя  его  развитию  и тяжести (Крыжановский Г.Н., 1997).

Латентно сохраняющиеся  в  виде  следов структурно-функциональные изменения от бывшей детерминанты и бывшей патологической системы могут при новом патогенном воздействии реактивироваться,  возникает следовая патологическая реакция. Это объясняет, в некоторых случаях, обострение заболевания.

В постоянно активных,  длительно существующих и действующих патологических системах их поддержанию и консолидации способствуют вторичные детерминанты  и  пластические  процессы,  закрепляющие связи между частями патологической системы (Крыжановский Г.Н., 1997).

Патологическая система становится доминантной, вызывает подавление физиологических систем,  что приводит к дезинтеграции и расстройствам деятельности  ЦНС. Такая  система играет роль патологической доминанты. В связи с торможением других систем,  вызываемые  эффекты  столь значительны, что приводят к невозможности осуществления реакций и даже к выпадению функций, появляются патологические доминантные установки и формы поведения (Крыжановский Г.Н., 1997).

Активация патологической системы,  ведет  к  возникновению  или обострению патологического   состояния   провоцируется  определенными, ставшими модально специфическими стимулами.

Повторяющиеся реакции,  вызываемые стрессовыми раздражителями любой природы,  определяют  динамизм последующих адаптивных изменений во всех функциональных системах,  формируя особенности их деятельности в тех  или  иных  условиях и режимах. Образуется так называемый континуум "реакция-почва", который не без основания считается основой всех будущих патологических состояний (Ушаков Г.К., 1987; Хлуновский А.Н., Старченко А.А., 1999).

Психические травмы, психогении нарушают физиологические механизмы корково-подкорковой структурно-функциональной системы, которая во многом обеспечивает психические явления (Бехтерева Н.П., 1971).

Таким образом, можно утверждать, что возрастные периоды становления функциональных систем психики играют важнейшую функцию в этиопатогенетических закономерностях проявления психических расстройств. Развитие и становление функциональной системы психики сталкивается с факторами окружающей среды в определенном возрастном периоде и в этой точке бифуркации возникает тот или иной тип, вариант развития.

	Возрастной макро- и микро период  развития психических функций, на основе созревание и развития мозговых структур является ответственным моментом встречи пространственно-временного континуума окружающей среды и наследственно-средовой программы развития конкретного организма.

Уровень развития   проявляется   в  степени  дифференцированности структуры - межуровневого разведения подсистем различной детерминации.

Реальный индивид «противоречив», и его многочисленные свойства  разнонаправленны. Разнонаправленность и  многоплановость изменчивости составляющих определяются внутренними законами и физико-химической природой каждого из этих компонентов. В большей  мере  многообразие  противоречивых свойств, и связей психического развития, представлено в социальном развитии личности, в его психологической структуре. Единство и противоречивость множественных состояний составляют  две стороны одной и той же закономерности его развития.

При различных видах развития возникают изменения  иерархии  мотивов,  их смыслообразующей функции, переход ситуационно возникающих мотивов в устойчивые патологические образования с порождением  патологических проявлений.

На уровне психологических структур травматичные факторы нарушают своим воздействием особенно смысловой уровень. Это уровень, которым определяется общая направленность реагирования личности. Следующий - модальный, с использованием критериев социального поведения. Третий - инструментальный, где репрезентируются конкретные цели субъекта, способы их достижения.

Дезинтегрированность представлений  о мире,  неадекватность самовосприятия делают невозможным целенаправленное и адекватное  поведение человека, становясь  основой  гнетущего чувства растерянности и неуверенности, снижение волевых проявлений. Неоптимальное психическое состояние и убежденность в чем-либо могут стать источником снижения волевого потенциала.

Травматичные события вызывают эмоциональное возбуждение, которое активизирует механизмы управления действиями, поведением. В подавляющем большинстве случаев принятие решения о конкретном действии не происходит, т.е. не реализуется ожидаемым результатом. К примеру, депрессия - она наступает тогда,  когда ситуации становятся неорганизованными для субъекта, "рассыпаются", и он теряет контроль  над  ними (Нуллер Ю.Б.,  1987). Возникает состояние рассоглосования. Происходит активный поиск выхода, подбор оптимальных вариантов действий, активация вегетативных механизмов. На разных уровнях это сопровождается широким комплексом физиологических сдвигов (симпатико-адреналовые, эндокринные). Все это происходит в соответствующем эквиваленте, соответственно уровню развития психики.

Затрагивающие психику сильные потоки аффектов из внешних и внутренних источников перерабатываются при помощи процесса символизации, соотносятся с языковыми конструктами и интегрируются в повествовательные структуры.

	Длительные, интенсивные, фрустрирующие переживания вызывают доминирующее инертное эмоциональное состояние, которое становится детерминатором неадаптивных реакций. В результате повторного действия социальных стрессоров  когнитивные ответы  на  них постепенно формируют устойчивые индивидуальные для каждого человека т.н.  дисфункциональные или депрессогенные  схемы. Психологические и физиологические адаптивные способности становятся перенапряженными до предела. Далее происходит нарушение функциональной активности барьера психической адаптации и его прорыв.

Все стадии напряжения барьера психической адаптации и его прорыва сопровождаются общими и неспецифическими для травмирующего воздействия изменениями. Отмечаются такие признаки нарушения нейродинамической составляющей психических процессов как: колебание внимания, активности, работоспособности, флюктуация темпа деятельности достигающих иногда уровня отчетливых колебаний ясности сознания (Батамиров И.И. и др., 1997).

Выделяют три составляющих нейропсихологических нарушений: когнитивную, аффективную и поведенческую. Дефицит нейродинамической составляющей относится ко  всем этим составляющим, хотя по-разному проявляется в каждой из них. В когнитивной составляющей, прежде всего имеются нарушения непроизвольного и произвольного модально-неспецифического внимания, что обусловлено флюктуацией уровня бодрствования (сознания), и диссоциативные расстройства, в аффективной – преобладание протопатических эмоций, в поведенческой – переход к архаическим паттернам поведения.

Травма, вызывая активацию эмоциональной системы, разрушает связь между ней и когнитивной системой с ее образной основой. В следствие этого происходит фрагментация сознания,  при этом разные "кусочки" организуют  себя в соответствии  с  определенными паттернами. Формируются патологические детерминантные структуры, которые представлены частичными объектами.

Человек бессознательно ограждает себя  от  сильных  эмоциональных взрывов, связанных со "встречей" с другим человеком, т.к. в состояниях сильных эмоций происходят серьезные изменения в  человеке. Эмоционально значимая информация селективно приковывает к себе внимание. При высокой чувствительности зачастую происходит искажение семантического значения стимулов,  которые  неуклонно  расширяют  класс потенциально опасных и связанных с угрозой ситуаций. Сильная эмоциональная  ситуация  является "агрессивной"  для организма. Мобилизация энергетических ресурсов организма в этом случае столь велика, что приводит к "биологическому травматизму" характеризующемуся нарушением функционирования органов. Аффект разрушает денотативность,  происходит переструктурирование семантического пространства (при замене некоторых объектов на объекты с эмоциональным шоковым зарядом) (Петренко В.Ф., 1983). При выраженной аффективной активации происходит изменение когнитивных компонентов «означивания», что приводит к нарушению процесса смыслообразования (Корабельникова Е.А., 1999).

Формируются патологические схемы, которые представляют собой своеобразный порочный круг автоматизированных мыслительных реакций на стрессор и эмоциональных реакций  на  подобные мысли. Активация этих схем,  взаимосвязанных с важнейшими характеристиками личности,  может устойчиво влиять на самооценку и социальную перцепцию, вызывая нереалистичное представление о себе, окружающем мире и будущем (Япко М., 1999).

Сознание человека является одновременно субъективным отражением объективной действительности и своего внутреннего мира. Информационный поток этого  мира презентируется человеку своим единообразно оцениваемым семантическим кодом. В основе - единый механизм семантического  атрибутирования разномодальных объектов (Артемьева Е.Ю., 1999), окружающей среды. При воздействии на человека стрессовых факторов происходит возникновение измененных состояний сознания. Причина – дисфункция интегративных систем в результате нарушений взаимоотношений между активирующими и синхронизирующими системами, меж- и внутрисистемного взаимоотношения (Психические состояния. 2000). Переход в измененное состояние сознания происходит скачкообразно, с полным разрывом специфических взаимосвязей психических подсистем и их последующей перестройкой в новую структуру.

У людей перенесших психическую травму, отторгнутый материал не имеет психической репрезентации, а отсылается на соматический уровень или переводится в дискретные психические фрагменты, между которыми возводятся амнестические барьеры (модель диссоциации BASK., Braun., 1988).

На уровне сознания происходит нарушение выделения действий,  познавательные  результаты  которых абстрагируются от живой целостности человеческой деятельности и идеализируются  в  форме языковых значений (знаковый механизм), что отражается в нарушениях речи и языка. Сознание осмысливает себя для самого себя становящееся. Нарушается непосредственное развертывание  противопоставление предметно воплощенного сознания и самосознания "Я",  конечного и бесконечного. Нарушается его  формообразующий принцип. Первичный слой реальности воспринимается искаженно, преломляется через искаженные символические формы (Касирер Э.  (Cassirer 1910) "Философия символических форм" цит.  по "Современная западная  философия" 2000). Осознание реальности извращается вследствие патологии тонкого программирования,  определяющего,  какого рода сигналы достигнут сознания и как они будут организованы. Нарушается целостность сознания, что приводит к извращению механизма элиминирования неопределенности и противоречивости, сниманием противоположностей (Брэдли Ф.Г.,  цит.  по "Современная западная философия 2000).

В подсознании имеется система "аварийных"  прерываний,  когда  по определенному сигналу (боль, опасность), происходит прерывание выполнения (в любом месте), почти любой программы,  и внимание переключается на сознание  или  на какую-либо специальную программу подсознания.

Элементы подсознательных систем, следящие  за  окружающей  средой, воспринимая  параметры среды,  инициируют программу системы отвечающей за выбор. Они передают ей не только информацию в чистом виде, но и определенную энергию,  в соответствии со степенью важности сигнала. Если уровень этой энергии слишком  высок  (угрожающая  опасность), программа начинает работать по древним,  примитивным и менее дифференцированным путям.

Определенные объекты, ситуации, телесные симптомы, которые содержат в себе угрозу выживанию, заучиваются особенно быстро и на длительное  время. Здесь участвуют подкорковые механизмы установления условной связи на угрожающий стимул.

На уровне  бессознательного, при психической травме, психогениях нарушается восприятие простейших и основополагающих элементов человеческого бытия, таких как цвет, геометрическая форма, ритм, тембр и высота звука, мелодия и миф. В следствие этого, стимулы окружающей среды, символы, знаки различной природы формируют во вне сознаваемой сфере, патологическую систему значений,  смыслов. Извращаются  механизмы ответственные за социальную мотивацию индивида,  некоторые поведенческие программы.

Деятельность бессознательного характеризуется проявлением безусловных и условных рефлексов. Условный рефлекс - это элементарная форма индивидуальной  выработанной  реакции (Павлов И.П., 1950). Условная реакция возникает тогда,  когда вместе с безусловным раздражителем,  который рефлекторно вызывает безусловную реакцию (вместе с этой реакцией), появляется повторно нейтральный для нее раздражитель. Первоначально чисто  рефлекторная  реакция  через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается  первоначально  нейтральным (условным), раздражителем и обозначается как условная реакция. Таким образом, новый (условный), раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определенным поведением.

Подкрепляются: поведение или физиологические реакции (негативно или позитивно). Внешнее подкрепление переходит во внутренний план и становится регулятором (программа).

При повторных сочетаниях определенного порядка условных раздражителей и одинаковом подкреплении наблюдается неожиданный феномен. В  ответ  на  действие какого-либо одного условного сигнала на месте других величина условнорефлекторной реакции не соответствует физической  силе применяемого раздражителя, а определяется памятным следом от предшествующего заученного стереотипного условного раздражителя (Судаков  К.В., 2000).

В выработанном  динамическом стереотипе, значение внешнего стимула в условнорефлекторной деятельности утрачивается, и появляются  условнорефлекторные реакции  не  на реальный предъявляемый условный раздражитель, а на следы прежних воздействий (Судаков К.В., 2000).

Если выработать два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители,  а затем они совпадают во времени с действием  безусловного  раздражителя,  возникают  патологические реакции и  состояния, проявляющиеся вегетативными расстройствами,  вплоть до соматических повреждений (язва,  инфаркт, гипертензия и др.), а также психическими расстройствами непсихотического и даже психотического уровня (Эриксон М., 1999).

Если некогда  безличный внешний раздражитель порождает неадаптивные реакции или состояния организма,  то в  дальнейшем  он  становится сигналом к повторению этого состояния или этой  реакции.  Эпизодически он  становится пусковым фактором, актуализирующий соответствующий патологический паттерн (Эриксон М., 1999).

Психосоматические процессы  рассматриваются как проторенные пути, как сложные  структурированные  "рефлексы",  соответствующие  основной схеме  условного  рефлекса (условные рефлексы вырабатываются в вегетативной  системе), отсюда появляется ясность причин психосоматической и "психической" патологии.

Выработанный условный  рефлекс  на  неосознаваемом  уровне, представляющий по своему характеру психосоматическое расстройство запечатлевается в генетической памяти и   может воспроизводить психосоматическое расстройство при циклическом повторении пространственно-временного континуума.  Свойства генетического аппарата нейронов  мозга (Судаков К.В.,  1987).,  составляющих акцептор результатов действия, соответствующих функциональных систем, существенно изменяется при подкреплении. 

Патологический механизм действует в неспецифической системе мозга, создавая специфические паттерны неспецифического возбуждения, модулирующие сенсорные, мнемические и семантические уровни обработки  информации. Охватывая  элементы глубоких семантических,  вегетативных структур и механизмов регуляции, формирует патологические паттерны бессознательного реагирования организма. Этим механизмом формируются и поддерживаются психотические состояния.

Человек -  противоречивое  сочетание  свойств открытой и закрытой систем, включенных в энергоинформационный обмен этого мира.

Человек обладает способностью к  саморегуляции. Он  способен  осуществлять самоуправление через контроль над собственными мыслительными процессами, мотивациями и действиями. Личностные детерминанты  (аттракторы), способствуют  развитию самоуправляемости. Он развивает внутренние стандарты, с помощью которых оценивает свое поведение и управляет своими намерениями (Поляков В.А., 1999).

 	Унаследованные и   сформированные  в  течение  жизни  психические структуры (являются основой моделей поведения), дают  возможность  различать и переживать типичные или почти универсальные ситуации, успешно адаптироваться.

Центром личности  является  мотивационно-потребностная сфера,  ею обусловлена, прежде всего, ее направленность. Иерархическое строение этой сферы определяют устойчиво доминирующие мотивы. При психической патологии  проявляется жесткость и ограниченность системы мотивов, отсутствие полимотивированности, гибких и богатых целемотивационных структур.

На уровне личности при психотравмирующем воздействии, происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного механизма адаптации  и относительного стереотипа реагирования на окружающее.

Личностный регистр нарушений представлен:

     - инфантилизм - различные варианты,

     - патохарактерологические радикалы неустойчивости  и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости.

     - социально-психологическая деформация с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной

Психика представляет собой единое структурированное целое; иерархическую структуру аффективно-когнитивных систем отношения  или  программ,  которая тесно связана с внешним миром и собственным телом. Нарушение этого ансамбля мыслей и чувств, в связи с искажением  соотношения между  имеющимися ресурсами для переработки информации и информацией,  которую надлежит переработать, и представляет собой психическую патологию (Ciompi L., Hubschmid J. 1985., цит. по W. Janzarik 1985).

Патологический процесс развивается  в несколько этапов, проходя определенные стадии. Каждая  стадия  длится определенное время, осуществляется присущими ей механизмами и обусловлена факторами,  которые появились вследствие изменений, происшедших на предыдущих стадиях.

В клинике  начала  заболевания и пререцидива представлены явления тревоги и соматовегетативные расстройства,  которые сопровождаются астенией, нарушениями аффективной сферы.

Патология уровней и звеньев психического, проявляется патопсихологическими и психопатологическими феноменами (Росин О.П., Кузнецов М.Т., 1979). Психопатологические проявления, являются результатом и итоговым выражением уже нарушенных системных процессов (но, та или иная психопатологическая картина не дает непосредственной характеристики самих  нарушенных  психических  процессов)  (Поляков Ю.Ф., 1977; Родштат И.В., 1979).

Ни неврозы,  ни психозы не могут  возникнуть  без  предшествующей конституциональной или  приобретенной  недостаточности соответствующих функциональных систем мозга. Эта слабость возникает от воздействия различных неблагоприятных факторов. Проведенное исследование указывает, что этими неблагоприятными факторами являются психические травмы и психогении.

На  протяжении  жизни  происходит  приобретение предиспозиции к психотической симптоматике на разных этапах  дифференциации психики. Преморбидная структура психики,  как этап развития, определяет патологическую психическую картину. 

Специфическая предрасположенность проходит сквозь ряд  возрастных периодов без всяких явных эндогенных фаз и понятных,  вносящих с собой нечто  новое надломов. Предрасположенность находится в постоянном взаимодействии со средой и обретает специфическую форму, что нашло отражение в концепции Nosos et Pathos (Давыдовский И.В.,  1962.,  Снежневский А.В., Вартанян М.Е., 1970). Организм перерабатывает своим собственным способом то, с чем встречается в жизни. В определенный момент времени в ход событий вмешивается  процесс, нарушающий  течение  биологической жизни и необратимо трансформирующий психическую жизнь.

Не существует  чисто  сомато- или психогенно обусловленных психических расстройств. Психическое заболевание - индивидуальный феномен  и одновременно как вариант развития,  жизненный путь, обусловленный обстоятельствами. Это результат многоступенчатого процесса взаимодействия организма с различными факторами среды. 

Причины болезненного состояния могут быть  разными,  а  патогенез однообразен; он определяет возникновение патологического процесса, его развитие (болезненный цикл), и завершение. В организме определенным способом  сконструированы и функционируют механизмы создающие в нем условия, определяющие возможность или невозможность развития соответствующего патологического процесса. Эта возможность  становится  реальностью как  результат  действия  соответствующих внешних факторов (в организме существуют физиологические системы,  реакция которых  интегрирует  качественно различные раздражители, трансформируя их в конкретные патобиологические стереотипы). 

При возникновении болезни запускается механизм, следствием которого в  организме  с определенной частотой возникают спонтанные биологические события, которые вообще не свойственны здоровому человеку, либо возможно, не  вызывают  у  него патологических реакций (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1985). Конкретнее о механизмах можно сказать так: в результате взаимодействия организма с этиологическими факторами происходит формирование патологических систем регуляции. Длительная дисрегуляция приводит к становлению эндогенизации патологических процессов (дефицит массы и энергии в одной из систем регуляции вызывает устойчивый сдвиг соответствующей составляющей функционального состояния всего организма). При дезадаптационном состоянии, развивающемся через дисрегуляцию и патологическое изменение эффекторов, приспособительный результат не представляет собой определяющего фактора формирования функциональных систем. Возникают интеграции, объединение элементов которых не имеет положительного результата, в которых информационно-энергетические потоки однонаправлены и ведут к патологическому результату. 

Патологическое состояние-событие имеет системный характер, т.к. в основе его лежит системная деятельность организма как системы систем. Симптомы и синдромы - это системные образования  отражающие  системную  деятельность организма. В рамках структуры симптома и синдрома имеет место сочетание разных проявлений патологии психической деятельности  (мышления,  эмоций, воли, восприятия),  т.е. отражаются нарушенные элементы систем: мышления, эмоций и др.

Динамика клинических характеристик психотических приступов по мере течения болезни есть процесс не случайный,  а  вероятностно запрограммированный в своем значении клинической формой предшествующих приступов. Во время первого приступа формируется патогенетическая  структура, которая и в дальнейшем определяет дальнейшее течение болезни (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Хохлов Е.Н., 1985).

Все многообразие психических психопатологических  расстройств  не как линейно расположенная последовательность вариантов,  а как система связанных между собой форм,  психотических радикалов. Формы с  высокоэнергетическими и низкоэнергетическими проявлениями.

Психические расстройства самоопределяются в структурированных событиях. Как структура в ее объективности и устойчивости,  так и процессуальность  с  ее непрестанным созиданием новых структур зарождается и пребывает на этапах развития индивида.

Галлюцинации, псевдогаллюцинации, бредовые переживания и бредовые идеи, имеющие место в условиях ясного сознания, не считаются частичными симптомами какого-то преходящего изменения сознания; они рассматриваются  как симптомы значительно более глубоких процессов внутри психической жизни и являются отражением психических состояний.

Нарушение в  смысловых  структурах  с  рассогласованием смыслов и диспозиций в социальном поле является почвой  для  возникновения  бреда. Происходят нарушения  в структурах ответственных за социальную идентичность - осознанные и принятые как индивидуальное значение  и  личностный смысл позиции в социальном пространстве.

Представленное выше описание  этиопатогенетических  механизмов  в возникновении  и  проявлении  психических расстройств говорит,  что их суть в  полиэтиологичности,  мультифакториальности  генеза  на  основе большой  частоты  массивных социально-психологических, психогенно-стрессовых психотравматичных влияний.







Часть 2. Психотравматология 



Глава 1.   Теоретико-методологические проблемы психотравматологии

1.1 Основные цели и задачи психотравматологии. Структура и основные направления психотравматологии. Основные категории, понятия, концепция.

Психические расстройства в силу их высокой социальной значимости представляют для общества серьезную проблему. Современная жизнь человека с ее повышенным ритмом жизни, информационными перегрузками, столкновением с усложнением производственных технологий, урбанизацией, многообразием интерперсональных контактов, повышением частоты микросоциальных конфликтов и возрастанием требований к психике человека (повышается требование к большей подвижности и напряженности психических процессов), сопровождается высоким уровнем психической травматизации. Перед специалистами в области психического здоровья стоят задачи научного изучения изменений социальнопсихобиологических типов реагирования, психопатологических явлений: невротических реакций и состояний, посттравматических и социально стрессовых расстройств, депрессий, психосоматических и эндореактивных состояний, которые возникают от воздействия многих психобиосоциальных факторов.

Человек изначально "вписан" в социальный мир (не может быть объяснен только "из природы"), его психическая патология может быть объяснена исходя из его взаимодействия с социумом (нет мира вне тех социокультурных форм, в которых он воспринимается и осмысляется нами). Его необходимо анализировать в контексте его взаимодействия с основными социальными структурами, определяющими условия существования; элементом и функцией которых он выступает. 

Социальная жизнь представлена как чередование двух основных состояний: а) состояние жизнедеятельности в упорядоченном и стабильном социуме, центры которого обеспечивают надежную защиту от сил хаоса, вытесненных за границу обустроенного мира; б) состояние периодической хаотизации социальной жизни при прохождении критических точек своего существования. Непосредственными механизмами усвоения норм и интернализации ценностей выступают стабилизирующие целостности всех типов, способы социализации и социального контроля, легитимированные в организации деятельности и в институционализации социальных процессов. В течение жизни человека, социум пребывает в состоянии постепенного (и непрерывного) наращивания своей сложности функций и дифференциации своих взаимозависимых частей. 

Социум (социальная система) представляет собой систему функционально взаимосвязанных переменных, исходно задающихся на уровне потребностей индивида и обеспечиваемых нормативно-ценностной системой права, культуры, обеспечивающих средствами и технологиями поддержания социального порядка, т.е. поддержания равновесия, устойчивости общества в целом и на каждом уровне и в каждой подсистеме его организации. Изменения одной части влекут за собой изменения в других его частях. Социум выработал каналы, по которым индивиду транслируются социокоды. Каналы социокодов традиционного типа жестко привязаны к возможностям и нуждам наличной социальности. ("...Теология – первая изобрела, внедрила, отработала подавляющую часть действующих и ныне моделей, форм, процедур, способов организации жизни индивидов и ее воспроизводства в смене поколений"). Социокодами реализуется: 1) повышение деятельности (отбор на эффективность); 2) регламентация поведения (через предписанные ритуалы), когнитивные установки 3) транслируемость «необходимых» знаний (через увеличение общей емкости социокода); 4) навязывание идеологии.

Общество представлено всеми своими законами сразу - юридическими, религиозными, политическими, экономическими, законами, регулирующими любовь и труд, деторождение и брак, рабство и свободу, жизнь и смерть. Общество постоянно развивается. Организация социогенеза сопровождается переходами к качественно новым своим состояниям. Происходит это, как результат нарастания удельного веса неравновесных и нелинейных отношений (Пригожин И.,) в нем. 

Социальная система есть комплекс повторяющихся и взаимосвязанных процессов и состояний, а анализ любого процесса должен проводиться, соответственно, как часть исследования некоторой системы с "сохраняющимися границами".

Для человека социализация (лат. socialis - общественный) - процесс операционального овладения набором программ деятельности и поведения, характерных для той или иной культурной традиции, а также процесс интериоризации индивидом выражающих их знаний, ценностей и норм. Организованные государственные (социальные) объединения, семья принуждают индивида не основывать свои убеждения на собственном мышлении, а присоединяться к тем, которые они для него предназначили. Человек принуждается к функционированию в ипостаси чьего-то инструмента исключительно под флагом лозунга индустриального освоения и покорения окружающей среды. Человек становится средством для достижения этой цели. Он вынуждается к деформации подлинных человеческих устремлений. Результатом социализации выступают индивидуальные вариации определенных личностных типов  и ролей. Их вариативность обусловлена многообразием конкретно-частных социальных ситуаций, различием врожденных психологических особенностей и задатков. Овладение (соответствующими санкционированными обществом) социальными ролями регулируется принципом "удовольствие - страдание" (Фрейд) и "торможение - субституция" (Парсонс Х.), непосредственный механизм приводимых в действие принципов является - вознаграждения или наказания. Психологическим механизмом выступает примерка индивидом на себя этих ролевых технологий: "подражание" (Тард Г.), "идентификация себя с другим" (Фрейд З.), "принятие роли другого" (Дж. Г. Мид), "имитация и идентификация" (Парсонс Х.). 

Социализация происходит путем целенаправленного воздействия на формирование личности (воспитание),  и в качестве объективного стихийно-спонтанного процесса трансформации индивидуального сознания в соответствующем социокультурном контексте. В каждой культурной традиции может быть выделен набор ключевых понятий, веер возможных интерпретаций который и задает в своих семантических пределах социально-психологические границы "индивидуальных вариаций индивидуального сознания" (Лавджоя А.,). Самые интимные поведенческие программы на деле оказываются продиктованными соответствующими культурными установками, являясь фактически результатом того или иного типа социализации.  В результате социализации осуществляется интернализация социализирующимся сознанием структуры референтной социальной общности (семьи по Парсонсу Х., или "коммуникативного сообщества" по Миду Дж.). Это задает особую структурную организацию сознания: наряду с имманентным его содержанием как источником спонтанности и специфичности реагирования на ситуацию ("Эго" у Фрейда З., "I" у Мида Дж.) оформляется и довлеющий внутренний блок контроля, репрезентирующий социальную норму и не допускающий отклонений от социальных эспектаций ("супер-Эго" у Фрейда З., "mе" у Мида Дж.). Функции социального контроля трансформируются из внешних во внутренние посредством формирования в сознании индивида интенции на рефлексивный самоконтроль. Человек, живя в обществе, оказывается в полной зависимости от стереотипов, ценностей, провозглашенных приоритетными в нем.

Социализация индивида протекает в непосредственно семейной системе отсчета (больший удельный вес), предполагающей именной или профессионально-кастовый тип трансляции исторического опыта от поколения к поколению (в абстрактной универсально-логической форме). Субъекты находятся и объединяются в общем «образе действий» (в интерсубъективном мире все должны соучаствовать). Общий образ действий, проявляется как стандартно-типичные способы обмена в социуме, "санкционируется" пониманием на уровне организованностей знаков-символов, задающих определенные картины-модальности видения мира.

Основные задачи организации социального воздействия определяются как обеспечение снятия "шумов", могущих исказить требуемое воздействие сообщений на поведение через как невосприятие предлагаемого смысла, так и через возможности его множественных интерпретаций, выходящих за допустимые границы. По определенным сценариям строятся стратегии обучения в рамках контролируемых (субъектами, институтами) социализационных программ, но с возможным акцентом на практиках, предотвращающих выработку собственной позиции, личностного отношения и т.д. блокировать навязываемый автоматизм социального поведения. 

Как процессуальный феномен социализация является стадиальной, соответствующие ей этапы выделены в процессе онтогенеза. В индивидуальной социализации зафиксировано три этапа ее осуществления (Мид Дж. Г.): 1) психогенетический, основанный на усвоении шаблонов удовлетворения потребностей и осуществляемый путем проб и ошибок; 2) образно-символический, основанный на образной системе, безусловно рефлекторно связанной с символами; 3) интеллектуально-концептуальный, в рамках которого культурная символика становится центральным механизмом управления поведением. 

В фокусе внимания исследователя оказываются факторы и условия жизни человека в условиях его конфликта с социумом (с дисгармонией мира оказывается имманентная дисгармония разорванного сознания).  

На уровне "социальной тотальности" репрезентируются феномены индивидуального порядка. Индивидуальное обретает свое бытие, будучи репрезентированным в форме всеобщего, занимая свою структурную позицию в системе социальных отношений. В результате фрагментаризации социального поля происходит трансформация субъекта в самозамкнутую систему, лишенную своих органических связей с социальным окружением.  

От индивида требуется экзистенциальный выбор в условиях тотального воздействия внешних сил, стремящихся превратить его в объект. Проявления подобной "стихии" не избирательны, но ее силы предъявляют свои требования к каждому индивиду. 

В психотравмирующей обстановке индивиды существуют в предельно экстремальных ситуациях, предполагающих актуализацию и самоактуализацию одновременно на границе и за пределами возможного. Они прорываются сквозь ограничения "социальных машин" и реализуют себя поперек жестких направляющих осей интегральных "псевдоструктур" социальности, в первую очередь, семьи.

Реальная жизнь индивида складывается из многообразия возможных "перспектив" и систем социальных взаимодействий. По Дюркгейму основу социальной жизни составляют социальные факторы, не сводимые ни к экономическим, ни к психологическим, ни к физическим факторам действительности и обладающих рядом самостоятельных характеристик. Их главные признаки - объективное, независимое от индивида существование и способность оказывать на индивида давление - "принудительная сила". Говоря о значении социальных факторов в психогенезе и вообще в проявлении психического необходимо прояснить какие социальные факторы имеют значение. Представляется, что социальные факторы представлены в социальных фрагментах, которые в свою очередь имеют оси организующие направления бытия социума.

Социум (общественное психическое) детерминирует развитие каждого индивида. При обращении к проблемам влияния социума на индивида в центре внимания оказываются проявления социальной многоликости, дифференцированности воздействия. Эти проблемы нагружены немалым этико-политическим смыслом и на сегодняшний день являются предметом серьезных споров. Нет общепринятого понимания, в чем  состоит и как расценивать конкретные формы влияния социальных факторов (систем представлений, практик повседневной жизни, материальных и идеальных проявлений жизнедеятельности окружающих людей), ведь формы социальной организации значительно различаются по степени подавления, ущемления качественного своеобразия жизни индивида. Делаются попытки обнаружения либо выработки некоего общего, всеми разделяемого принципа. В социуме фактически имеют место как случаи продуктивной организации взаимодействия (коммуникация), так и его отсутствия, обрыва с негативными последствиями. Существование многочисленных социальных факторов, одновременно проявляющихся в семье и окружающем индивида обществе, представляет проблему выделения самых существенных из них, которые создают серьезную помеху индивиду в его эффективном функционировании как части социальных систем. Необходимо изучение  обще социальных механизмов и принципов детерминирующих, регламентирующих деятельность индивида, входящего в системные социальные образования. 

Социализация индивида происходит через  дискурсивные практики. Выделение и изучение их воздействия даст углубление знаний. К дискурсивным практикам относятся: 1) диспозитив; 2) когнитивные практики; 3) дисциплинарность. Диспозитив (франц. dispositif – порядок, механизм) - термин, фиксирующий систему стратегических ориентиров целеполагания, имплицитно задаваемую характерным для того или иного социума комплексом "власти - знания", и выступающий матрицей конфигурирования культивируемых этим обществом практик. Диспозитив имплицитно конституируется в качестве гештальтного инварианта типовых для соответствующей культуры стратегий осуществления политической и когнитивной практик и может быть выявлен при анализе. Он воспроизводит в своем императиве сложившуюся в обществе конфигурацию осуществления власти, выступая глубинной матрицей конфигурирования властных отношений. Двусторонними отношениями детерминации диспозитив связан и с базовой стратегией для данного социума когнитивных практик, которые "в связи с ним возникают, но не в меньшей мере его и обусловливают" (Фуко). Диспозитив: стратегии силовых отношений, которые и поддерживают различные типы знаний (равно как и власти), как определенных социокультурных доминант, своего рода властных установок, задающих легитимизацию того или иного  типа рациональности и языка. В психиатрии изучаются виды воспитания, как одна из разновидностей диспозитива.

Дисциплинарность (практики), дисциплина - совокупность процессов и результатов организации, структурации, социализации, институционализации теоретических знаниевых практик как предустанавливающих нормированный, санкционированный и легитимный порядок мышления и вытекающих из этого порядка действий (деятельности) в конкретных предметно-проблемных областях. В социальной жизни дисциплинарность истолковывается как фиксированная обязательность подчинения "всех" (социум, социальные общности и группы, индивиды) установленному порядку (нормам, правилам и т.д.), обеспечивающему организованность, структурированность, согласованность и ожидаемость взаимодействий внутри социальной целостности (как в ее статике, так и в ее динамике, процессуальности), что обеспечивается как "внешними" (принуждение), так и "внутренними" (интериоризация норм и т.д.) механизмами поддержания дисциплинарности в обществе.  Фактически дисциплинарность реализует универсально-понятийный социокультурный код работы со знаковой реальностью (через воплощение знания в тексты или акты речи как конечные фрагменты, формализующие смысл), теоретически "сжимая" информацию-знание благодаря его облечению в абстрактные формы (понятия, категории и т.д.) и обоснованию его отсылкой к всеобщему, абсолютному (генерирующему, порождающему).  Как механизм формирования индивидуальности дисциплина осуществляется посредством соответствующих механизмов:  а) структурирования пространства; б) кодировки деятельностей; в) организации генезисов. Дисциплина табулирует пространство "отгораживанием", результатом чего являются территории, пространства-заключения, такие как тюрьма, школа, завод, больница и т.д. Дисциплина помещает индивида в сеть отношений, приписывая каждому определенный ранг, включая его в определенную иерархию. Она использует темпоральность, время ею делится на повторяющиеся циклы (расписание занятий, распорядок дня) и все более детализируется, разбиваясь на все более короткие отрезки. Длительность (также становление, взросление, образование) распределяется на ряд последовательных отрезков (этапов, серий), в каждом из которых индивид принуждается к постоянным упражнениям, которые формируют определенные навыки, необходимые для перехода на следующий этап. Серии организованы по аналитической схеме от простого к сложному таким образом, чтобы сохранялась возможность постоянного контроля и вмешательства в формах исключения, разделения, наказания и т.д. Осуществляется контроль над производством дискурса: дисциплина делает явными только те дискурсивные события, которые произведены по правилам дисциплинарности, т.е.: 1) соответствуют правилам дискурса; 2) подчиняются дискурсивным ритуалам (квалификация, коммуникативная позиция, жесты и поведение, задающие "предполагаемую или вменяемую силу слов - их действие на тех, к кому они обращены, и границы их принудительной силы"); 3) принадлежат дискурсивным сообществам, в которых обеспечивается циркуляция дискурсов в "закрытых пространствах" и осуществляется их распределение таким образом, "чтобы их владельцы не оказались лишены своей собственности самим этим распределением"; и 4) социально присваиваются и закрепляются на макро- уровне общества посредством главным образом системы образования. В психиатрии как разновидности дисциплинарности изучаются виды деприваций, психогении.

В общественном развитии, взаимодействуют четыре сферы: техно-, социо-, инфо- и психосфера, но решающую роль в волнообразном потоке изменений играет вторая из них.

Взаимодействие развертывается между индивидом и социальной системой в пространстве символических образцов культуры. Оно - открытая система, реализующая четыре системные потребности: адаптацию, целеполагание, интеграцию и регуляцию. Взаимодействие задается в своеобразном поле как многомерно простроенное по координатам: 1) эмоциональность – нейтральность; 2) достижение – предписывание; 3) диффузность – специфичность; закрепляется в ролевых статусах. Каждому соответствует определенное ожидаемое поведение по культурой закрепленным, легитимированным нормативным образцам. Социум требует постоянного развития способностей, непрерывного образования, широкомасштабное мышления, подвигает индивида к граням новой жизни.

Все психосоциальные последствия проистекают из действия взаимосвязанных принципов, программирующих поведение миллионов людей: специализации,  концентрации, максимизации и централизации. Социум обуславливает социальный, экономический, культурный и политический облик индивида.

Сопряженные внутренние изменения социума, в определенный момент превышают допустимый для  индивида как динамической системы предел напряжения, вынуждают его как систему в целом перейти порог устойчивости. С этого момента возможно изменение направления дальнейшего развития индивида. Его состояние как психосоматической системы станет хаотичным или оно перейдет на новый, более дифференцированный и более высокий уровень упорядоченности.

Психосоциогенез не может быть описан в виде процесса плавного развития, а осуществляется через противоречия и конфликты, которые укладываются в общую картину изменений, протекающих через некие интервалы, дискретности. Этот процесс можно уподобить потоку. В нем происходит изменение индивида, который вследствие этого и становится участником социализационных трансформаций.

Институты социализации, а также структуры социальности носят принудительно-репрессивный характер по отношению к человеческому «Я.»  Человек оказывается доступен максимальному числу насильственных манипуляций со стороны социума. Социум детерминирует различные типы психосоциогенеза. Социокультурная детерминация - это регуляции, контроль и ограничения. Постоянно происходит социальная селекция индивидов по соответствующему критерию (работа, учеба и др.). "процедуры исключения", самой широко распространенной среди которых является элементарный запрет; привилегированное или исключительное право говорящего субъекта - здесь происходит действие запретов, которые пересекаются, усиливают друг друга, образуя сложную решетку, которая постоянно изменяется.

Собственно предметом рассмотрения, должны быть социокультурные практики с их системами образцов-эталонов, оценок упорядочивающих психосоматические процессы и задающих (ставящих) рамки поведения индивида. В фокусе изучения оказываются по сути отсылающие друг к другу системы означений, маркирующие социокультурное пространство и позволяющие типологизировать манифестирующих свое отношение к тем или иным знакам  индивидов. Исследование призвано описать механизмы социокультурной обусловленности "ущербности мировоззрения" и природу ограничений, накладываемых социумом, выявить те цели (программы), которые являются в каждом из  патологических дискурсов и в их совокупности показать реальные механизмы доминирования тех или иных типов дискурсов как проявлений конкретного социума. Все области человеческого бытия всегда определены друг по отношению к другу (как и все феномены человеческой жизни), однако они всегда обусловливаются конкретными социально-историческими формами и их модификациями, что ведет при их единстве к доминированию той или иной из них.

Воздействия социальности проистекает из уровней ее самоорганизации. К. Ясперс выделял три уровня социальности (три способа самоорганизации социума): 1)организация на фундаменте частного интереса изолированного индивида; 2) организация формально-правового порядка, где каждый рассматривается лишь в том измерении, в каком он равен всякому другому; 3)органическая целостность значительной совокупности людей на национально-окрашенной либо духовной основе. Важным аспектом исследования должно быть: 1) уточнение видов и характера социального воздействия на индивида; 2) виды последствий социального воздействия. 

Одним из важнейших аспектов социального взаимодействия является взаимодействие индивида со значимым «Другим». Индивид причастен и приговорен быть вольным или невольным творцом истории «Другого»,  его состояния. В процессе взаимодействия вступает в действие универсальный семиотический механизм "сдвига значений", так как "говорящий" изменяет смысловое поле "слушающего". Главной единицей общения, является серия предложений, фиксирующих некую многозначную смысловую целостность слушающего. Стратегия коммуникации с «Другим» складывается так: а) обладая собственным текстом в один момент времени, он также обладает текстом «Другого» и в последующий момент времени, но уже вследствие инкорпорирования в структуру опыта «Другого», его "интериоризации"; б) этот «Другой», не препятствующий индивиду проявляться своим текстом становится другим; в) «Другой» может быть охарактеризован как предельный образ близости к говорящему.

Высказывания и весь дискурс (текст) «Другого» не репрезентирует нечто реальное. Что бы он ни означал, текст (дискурс) трансформирует психическую реальность реципиента. Отказываясь от понимания текста как одномерного процесса коммуникации между адресантом и адресатом, Кристева подчеркивает его специфическое качество - свойство порождать новые смыслы или продуктивность. Дискурс - пересечение и взаимодействие различных текстов и кодов, "поглощение и трансформация другого текста".

В диалоге связь осуществляется через сферу общезначимого, через речь (логос), и гарантом понимания является полнота перевоплощения в речевого субъекта, что оборачивается репрессией индивидуального. Феноменологический дискурс - непосредственный обмен и перевод между персональными целостностями, мирами, сохраняющими свои особенности.

Если «Другой» ориентирован на деструктивные процедуры и, олицетворяет запредельный образ возможной чуждости, то он уничтожает автономную позицию «Я» индивида, последнее аннигилируется, обретая крайнюю форму отчужденности. В результате этого события «Я» реципиента якобы и принадлежит ему, однако оно захвачено «Другим». Субъект, будучи поглощен «Другим», становится объектом: абсолютно естественное переживание собственной идентичности замещается шоковым переживанием не идентичности с собой. Таким образом, во взаимодействии с «Другим», субъект трансформируется либо в «сверх-субъект», либо в «сверх-объект».

Результаты нашего исследования позволили выделить некоторые аспекты манипулирования «Другого», что было представлено в первой части книги.

Психика слишком уязвима для различных деструктивных информационных факторов внешней среды. Создалось положение, когда нельзя безучастно относиться к объему последствий существующего психического насилия, на существование целых пластов фактов и данных целых областей практической психологической, психотерапевтической  работы без того, чтобы не попытаться теоретически осмыслить эти факты и соответствующий им интеллектуальный и методический опыт. Нельзя, разумеется, утверждать, что психиатры до сих пор поверхностно относились к этой сфере психопатологической посттравматической реальности. Ход исследований  не раз приводил многих авторов, к проблемам психической травмы. 

Решение задач по охране психического здоровья, изучения причин психических расстройств, лечение психических нарушений, требует разработки научной концепции, парадигмы современной психиатрии. Многофакторная обусловленность патологии психики человека делает актуальным и насущным проведение углубленных исследований  «составляющих». Настало время перейти непосредственно к самим психическим травмам - локальным событиям-образованиям, которые возникают в результате разрывов в логике жизни и из которых складывается ломаная линия жизни больного человека. 

Главной задачей психиатрии является разработка методологических и практических основ подходов к психическим расстройствам, определение механизмов патогенного реагирования, создание системы индивидуальной охраны и укрепления психического здоровья. Эксперты ВОЗ считают, что социальное окружение неразрывно связано с психобиологическим и рассматривать их надо как единое целое (Семке В.Я., 2003). Этиология психических расстройств – итог взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов (Esser R., 1987). 

В психиатрии проблематика психической травматизации человека всегда в поле внимания исследователей. Представляется, к настоящему времени имеются все предпосылки (и результаты проведенных автором исследований) для создания науки – психотравматологии. В качестве таковой она активно конституируется на протяжении 20-21 века через выделение собственной тематики из общей психиатрии (в которой она выступала лишь фрагментом) по принципу спецификации собственного "объекта" и "тематики" ее рассмотрения. Психотравматология как специальная, самостоятельная наука, занимающаяся проблематикой психической патологии человека, без преувеличения, при своем развитии явится базисом для всей психиатрии. Главными для психотравматологии выступают следующие основания: а) обусловливание и программирование тенденций эволюции сложноорганизованных систем психики (психогенез) – социальными факторами. Речь идет об их само- и гетероуправляемом развитии (и посредством топологически конфигурированных резонансных воздействий); б) созидающий потенциал социума конституирует необходимые формы психической деятельности. Патологические факторы социума приводят к патологическим проявлениям со стороны психики. Экстремальные информационные воздействия нарушают некий жесткий уровень, "порог ", что системы психики входят в хаотическое состояние с мало прогнозируемыми последствиями.

Актуальность психотравматологии проистекает из того, что в ней подвергается анализу и разрешению та сфера социальных явлений, предметность, сущность, смысл и статус которых оказываются предметом рефлексии, разрешения, что заставляет искать пути новой интерпретации данной сферы и новые версии социальных технологий, практикуемых в ее границах для их решения. В психотравматологии происходит конституирование рефлексивно осмысленных и рационально артикулированных форм организации опыта применительно к соответствующим сферам жизни. Сегодня психотравматология есть объективированное выявление смысла существующей жизненной ситуации, из которой она вырастает, что говорит об ее общественной обусловленности. Она фактически приводит к новому пониманию роли социальных факторов в возникновении психопатологических расстройств.

Показателем необходимости, значимости, перспективности психотравматологии как научной дисциплины является повседневная практическая деятельность психиатров, психотерапевтов, психологов по оказанию помощи лицам, переживающим последствия психотравматизации, фрустрации, стресса. Психотравматология призвана помочь найти пути и средства для достижения человеком, искалеченным социумом, гармоничной целостности, чтобы  он обрел счастливую судьбу.

Сегодня могут быть сформулированы основные цели и задачи психотравматологии, а также имеются все предпосылки для реализации возникших идей в виде новых форм психиатрической помощи.



Основными целями и задачами психотравматологии являются: 

- определить этиопатогенетическое значение  психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств; изучить механизмы биопсихосоциальной причинности психических расстройств.

- теоретически  обосновать  представления  о  влиянии психотравмирующих факторов среды на психогенез. 

- решить (чрезвычайно значимую в концептуальном и эмпирическом отношении) задачу:  углубить теоретические представления об этиопатогенезе различных психических расстройств.

- обосновать клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.

Методологические предпосылки психотравматологии: 

Разработка методов психотравматологии, как и вся проблема изучения психических расстройств с теоретической и практической стороны, является делом многоаспектным, междисциплинарным. Психотравматология не способна сама охватить всю эту проблему целиком. Необходимо участие информатики, медицинской кибернетики, биологии, биохимии, патофизиологии, нейропсихологии, нейролингвистики и других наук о мозге. Важно отметить, что психотравматологии необходимо комплексироваться с разными направлениями психиатрии, нейропсихологии и конфигурировать разные сочетания и способы взаимодействия друг с другом. Психотравматология должна стремиться  к поиску возможности "размыкающих", "открывающих" механизмов для синтеза знаний из различных наук в противоположность прежней установке на аналитическое расчленение, влекущее за собой операционализацию мышления.

Термин психотравматология по понятным причинам в советской психиатрии не употреблялся. С развитием социальной психиатрии в России этот термин употреблен академиком Дмитриевой Т.Б., в соавторстве с Тихоненко В.А. (2001). Ими было указано, что «лечебно-реабилитационный процесс в "психотравматологии" представляет собой комплекс воздействий на разных уровнях (клиническом, психологическом,  индивидуално-типологическом,   социально-психологическом)», предусматривает выделение интегральных системных единиц анализа и, соответственно, ключевых «мишеней».

Психотравматология представляет собой науку, рассматривающую с системно-структурных и информационных позиций последствия травматизации психики. Она является теоретической и практической дисциплиной изучающей психические расстройства. 

Выделение психотравматологии - это закономерный процесс дифференциации психиатрии на отдельные ветви, дисциплины, имеющие различные цели и задачи, методологические подходы, теоретические и практические ориентиры. Степень и уровень психотравматизации человека в настоящее время оправдывает рассмотрение проблем связанных с психотравмами. Это результат отчетливого осознания необходимости правильного выбора научно-исследовательских приоритетов. 

Необходимо обозначить приоритетные направления в развитии психотравматологии. Речь идет о проведении научных исследований по фундаментальным аспектам социальных и психологических основ воздействия факторов среды на психику. С акцентом на преобладание логико-методологических особенностей в психиатрической науке (системный, структурный, информационный подходы).



        Структура и основные направления психотравматологии



				Разделы

Теоретико-         Эпидемиологический        Клинический                      Профилактика

    методологический	

 _____________________________________________________________________________				

Системный	                частота природных         адаптационные                      в семье.

Информационный        и техногенных ката         дезадаптационный                в микрогруп-

Структурный                 строф.		           реакции.	                        пах.

			    частота при войнах,        болезненные                          социально-ме-

			    миграции и др.                состояния невроти-             дицинских 

                                        частота на этапах            ческого регистра.                  последствий

			     психогенеза.                    психотический ре-               на этапах.

			     частота проявления        гистр.

			     регистров.



ПОДХОД		        СЕКТОРА		РЕГИСТРЫ			ПЕРВИЧНАЯ

										ВТОРИЧНАЯ				

При решении практических и теоретических задач психотравматологии на современном этапе совершенно недостаточно разработаны многие теоретические положения относительно самой психической деятельности человека. По сути дела, пока мы находимся в начале этой новой чрезвычайно актуальной науки. Построение психотравматологии - дело будущего. Перед нами стоит куда более скромная задача – обобщить, синтезировать имеющиеся представления  и разработать некоторые аспекты. 

Для психотравматологии, решающую роль в ее становлении, играет роль обобщение знаний накопленных в психиатрии и других науках, особенно важны три аспекта: 

1) переход от клинического к этиопатогенетическому изучению психической патологии; 

2) первостепенное значение теоретического знания для осуществления познания психической патологии; 

3) превращение системного, структурного, информационного подходов в ключевой инструмент анализа этиологии и патогенеза психических расстройств. 

Взаимодействие этих трех аспектов предопределяет громадное значение теоретического знания в психотравматологии.

Рассматриваемые в руководстве аспекты психотравматологии охватывают как общеизвестные и в какой-то степени давно разрабатываемые, так и совершенно новые, хотя всем очевидные, но до сих пор не решенные. К числу основных из них относятся: 

- отсутствие парадигмы или концептуально-методологических подходов к исследованию психических расстройств;

- не разработанность эпидемиологических и патогенетических аспектов психических расстройств;

- недостаточная изученность психологических, нейрофизиологических основ формирования психической патологии как результата психотравматизации.

Приходится признать мало разработанным и собственно концептуальный, категориальный теоретико-методологический ее аппарат. В связи с этим появление руководства по психотравматологии является необходимым. С этих позиций настоящая попытка создания такого руководства основывается на выдвинутых требованиях: на основе имеющегося эмпирического, клинического, экспериментального опыта накопленного в результате изучения различных форм психической патологии в психиатрии.

Как  все науки психотравматология должна иметь свои собственные способы верификации, прибегая иногда к их заимствованиям из других наук. Кроме того, процедуры верификации нужны, чтобы провести внутри себя иерархическую структурацию наличного знания. Психотравматология нуждается в определенной формализации своих процедур и создании исследовательских моделей.

Психотравматология  имеет опору на разум, очевидность и достоверность, стремление к истине, а не то чтобы некритически полагаться на обычай, традицию, авторитет. Ошибкой, дезориентирующей исследование, является смешение теории с установками, при котором содержание теории, созданной ученым, некритически отождествляется с самой реальностью и выдается за отражение ее глубинной сущности. За такими понятиями, как "структурный подход", "система", "информация " и т.д., ничего нет из эмпирической действительности как обобщение наиболее часто наблюдаемых явлений, а представляют собой игры языка, не имеющие буквальных аналогов в действительности. 

В свете формирования идей психотравматологии первостепенную значимость приобретают вопросы, связанные с представлениями о психической  травме, психогениях и др. Это крайне необходимые категории, вокруг которых  будут вестись разработки проблем психотравматологии. 

Разделение патогенных факторов на психическую травму и психогении отражает объективную реальность существования острых, внезапных с тяжелыми последствиями травмирующих воздействий и длительных травматизирующих психогенных воздействий, состоящих из ряда сильных повседневных воздействий в  виде унижения, угроз, психического давления и др. Мы убеждены в необходимости строгого различения и разграничения этих понятий. Эти два термина охватывают различные аспекты объективной реальности жизни человека. Позволяют сопоставить выражаемую ими реальность отношений  и их взаимосвязи.

Накопленный опыт, результаты исследования подтвердили: психической травмой является энергоинформационный «удар» (Молохов А.Н., 1937), в результате которого механизмы психики прерываются, нарушается ее эмерджентное свойство. Начальной точкой приложения энергоинформационного «удара» является возникновение высокого уровня активации, сети нейронов; нарушая их целевую активность, изменяя силу связей между ними. Представляется, что самые основные изменения происходят на уровне синаптических образований. Далее идет искажение и формирование целого ряда нарушений функциональных процессов и их режимов в ЦНС. Воздействие травмы приводит: - к цепной реакции в иерархических структурах; - к разбалансировке энергетических и функциональных режимов; - к нарушениям параметров информационной проводимости; - к нарушениям функциональных зависимостей, контролирующих уровни функциональной сопряженности; - к нарушениям на уровне кодирования информации. Она поражает целостность энергетических связей в структурах информационных пространств психики. Приводит к тому, что функциональная оптимальность не отвечает целевой функции процессов. Психические процессы и психические состояния приходят в состояние аструктурности. 

П. Фресс и Ж. Пиаже отмечали, что "сильная эмоциональная ситуация является ... агрессией против организма. Мобилизация энергетических ресурсов организма в этом случае столь велика, что... возбуждение приводит к "биологическому травматизму", характеризующемуся нарушением функционирования органов". 

В своем развитии индивид формирует отношения с окружающим миром и к себе как к телу, так и своим функциям, проявлениям, состояниям со всем комплексом видов, степеней, переменных обладания. При психической травматизации (нанесение побоев) организм как раз и навсегда ставшая система уступает место "пустому телу", т.е. телу, открытому для вариативного самоконфигурирования. Возникающие дыры трансформируются в соматопсихическую патологию (сенестопатии, алгии, галлюцинации и др.). Под влиянием психотравматизации «Я» индивида перестает создавать пространства смысла. Лишаясь собственного "присутствия-в-мире" и утрачивая себя.

Психическая травма при своем воздействии требует реализации  таких  свойств,  которыми  конкретная  психика изначально  не  обладает. Возникает ситуация как искусственная  мера, которая  требует дополнительных  ресурсов самого организма и дополнительных энергоинформационных затрат. Такое  расширение  возможностей  ответа организма дополнительно ухудшает его параметры  по  сравнению со случаем,  когда  он обладает нужными свойствами изначально.

В результате воздействия психической травмы происходит внезапное нарушение,  дезинтеграция психических структур, которые осуществляют интегративную целостность и способность адекватно отражать реальность. Для психической травмы характерно: 1). внезапность, исключительность возникновения; 2). чрезмерность психических реакций; 3). интенсивность расстройств психических функций.

Под психогениями понимаются изменяющиеся в своей интенсивности состояния энергоинформационных характеристик психогенных стимулов окружающей обстановки (основными стимулами являются  вербальный и невербальный дискурсы значимых других, в виде унижений, угроз, психического давления). Эти стимулы вызывают реакции, фрустрирующие переживания, которые приводят к изменению психосоматического состояния, с развитием нарушений адаптации. При этом аффективная этиология конкретной конфигурации телесности демонстрирует свой диссипативный характер, черпая энергию своего формирования из диссипации энергии (энергетических "потерь" организма). Психогении дестабилизируют энергетические составляющие психических пространств, искажают их параметры функциональной активности. Психическое состояние вследствие воздействий психогений характеризуется ощущением неотвратимости, собственной беспомощности. Оно сопровождается подавленностью, тоской, тревогой, страхом, неудовлетворенностью, неуверенностью, эмоциональной напряженностью. В последующем данные реакции и состояния начинают осуществляться по законам саморазвития, происходит сенсибилизация психики. Психогения провоцирует возникновение или обострение внутреннего конфликта, который возникает из-за отсутствия возможностей справиться с возникшими обстоятельствами, неадекватности характера удовлетворенности содержанию потребности. Важнейшей чертой психогений является их значимость для индивида.

Мозг человека представляет собой высокоспециализированную нейронную сеть. В нейронной сети постоянно идут электрические процессы, порождающие электромагнитное поле. Электромагнитная активность имеет пространственно-структурную и темпоральную определенность. Это своеобразная среда. Каждая точка такой среды является источником и стоком энергии, т.е. система осуществляет постоянный и взаимный энергообмен с внешней по отношению к ней средой. Действующими механизмами спонтанно устанавливается порядок, но с неустойчивостью. Эта сеть имеет уникальные свойства к восприятию, хранению, воспроизведению, порождению информации. При поступлении информации  нарушается относительное стационарное состояние  нейронной сети. Процессы функционирования нейронной сети, т.е. сущность действий, которые она способна выполнять, зависит от величин синаптических связей. У синапса два входа:  вход сигнала и вход синаптического веса. Если воспользоваться математическими методами и обозначить входной сигнал синапса через x, а синаптический вес через α. Тогда выходной сигнал синапса равен αx. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (происходит упрощение архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов (хаос), сопровождаясь нарушением обучения (приобретение опыта). Таким образом, мы имеем возможность, способ регистрации, а затем через отображения функционально-структурных параметров, практический инструмент для исследования ЦНС в психотравматологии.

Создание понятийного аппарата для психотравматологии, составляет особую задачу, поскольку ее существование на практике требует современное состояние проблем психиатрии в целом. 

Проблемное поле психотравматологии, содержит понятия «информация», «психическая реальность», «структура», связанные с исследованием феноменов самоорганизации, нелинейности, неравновесности, ориентированные на постижение природы психики, принципов организации и эволюции последней под влиянием психической травмы, депривации, психогений.

В связи с большим объемом работы и существующими трудностями придется ограничиться констатацией общих положений и формулировании основных категорий психотравматологии. Концептуальный аппарат базируется на структурно-системной основе и информационном подходе, используемом в психиатрии. Структурно-системная основа, подлежащая исследованию - мозг – высоко специализированная нейронная сеть, которая составляет основу функциональных систем. Взаимодействия мозга и окружающей среды представляет собой энергоинформационный обмен. Признано, что информационный обмен является сутью психической деятельности, являясь стратегическим ресурсом и агентом трансформации психики. Общие механизмы порождения и функционирования систем психики - энергоинформационные. Актуализации этих механизмов связаны с различным набором условий (культурных, социальных, политических и т.д.), а это значит, по-существу – их способ реализации индивидуален. Сформулирована концепция многоаспектности психики. В этой концепции каждая из сфер - когнитивная, аффективная, поведенческая, мотивационная, социальная - развивается по особым, только им присущим, законам. Эти сферы взаимодействуют между собой, но и противостоят друг другу из-за неравномерности развития под влиянием факторов среды

Информационный подход в проведенном исследовании оказался оправданным, поскольку логика психиатрической науки, на основе которой формулируются общие методологические положения, давно декларировала, что сутью психической деятельности является информационный обмен. Корни "проблематичности", в выяснении человеческой психопатологии  заключены в почти абсолютном игнорировании информационной сущности психической деятельности. Современная психиатрия должна согласиться с тем утверждением, что информационный обмен составляет весь ее проблемный горизонт. Внимание психиатров исследователей должно быть обращено именно на это.

Мозг имеет множество состояний в процессе своего функционирования. Он отражает внешний мир, а это значит, что между множеством состояний структур, элементов мозга и множеством состояний внешних процессов имеется соответствие, т.е. мозг находится в информационно-энергетических процессах. Информация заключена и не заключена в мозгу, т. к. сколько бы мы ни исследовали мозг кроме электрических, химических и др. характеристик нейронов мы в нем ничего не обнаружим. 

Положение: Реальный мир способен порождать, генерировать иную реальность, закономерности существования коей не сводимы к аналогичным характеристикам порождающей реальности, - выдвигал еще византийский богослов 4 века Василий Великий. 

Давно отвергнуто мировоззрение, согласно которому человек понимался обладателем сугубо собственного сознания, "противоположенного" внешнему миру, существом, "выключенным" из этого мира, "внешним" по отношению к нему, а также (благодаря науке) способным активно манипулировать окружающими вещами.

Окружающий человека наличный мир в качестве действительности предстает (является) неоднородным распределением материи и энергии в пространстве и времени (изменения, которыми сопровождаются все протекающие в ней процессы). Это распределение представляет собой, организовано в виде частотно-амплитудной структуры,  и человеческий мозг производит преобразование Фурье этой структуры, в определенной форме, чтобы упорядочить и представить ее для себя, в целях адаптации организма. Частотно-амплитудная структура, представляя собой, свойство объектов и явлений и называется информация. Это свойство запускает, порождает многообразие состояний нейронной сети мозга, которые посредством отражения передаются от одного субъекта к другому и запечатлеваются в структуре межличностных отношений. Считается, что мозг человека посредством органов чувств получает огромный объем информации. Нам представляется, что мозг посредством органов чувств перебирает огромный объем информации для уменьшения,  снимания неопределенности, которая является сутью жизненного процесса, для достижения цели - развития. Это подтверждает одно из определений информации -  уменьшаемая,  снимаемая неопределенность в результате получения сообщения. Для приспособления к среде, формирования оптимального поведения в ней, психика как динамическая система должна постоянно приспосабливаться к непрерывно изменяющимся внешним условиям, свойствам исследуя, изучая и познавая эту среду путем сбора и обработки как внешней, так и своей внутренней информации. Для этого ей формируется динамическая информационная модель внешнего мира.

Психика имеет  несколько способов отражения мира ("бытия порядка") как такового. Основным механизмом является взаимосоотносимость кодов восприятия и конструирования. Благодаря этому ранее воспринятые фрагменты пространства и располагающиеся в них объекты позволяют размещать их вокруг себя и упорядочивать их при последующем восприятии; человек в состоянии видеть, слышать и ощущать мир. Своеобразием психической реальности индивида выступает, однако, не сама система знаков и денотативных значений, а возникающее в процессе коммуникации поле "коннотативных" значений, которые и позволяют ему дистанцироваться в индивидуальном плане проявлений от иных индивидов, с их особыми коннотативными содержаниями.

Связь психики человека с окружающим миром имеет постоянный характер. Психическое и социальное (взаимно координируются друг с другом), возникают на биоорганическом базисе. Объективными проявлениями социальной обусловленности психической реальности с ее структурами (сознание и поведение) являются экспликации бессознательных структур социальности и дискурсивной фиксации этих структур через уподобление их языковым комплексам и механизмам (анализе с помощью различного рода лингвистических методик и методологий; начиная с использования некоторых приемов структурной лингвистики и теории информации). Она имеет стабильные формы своего осуществления, но, находится в постоянном трансформационном процессе, и что именно это позволяет ей поддерживать подлинный контакт с действительностью, позволяет постоянно обновлять этот контакт.

Для того чтобы иметь адекватные теоретико-методологические позиции  психотравматологии необходимо представить концепцию психики. Путь, который предлагается, состоит в построении модели, охватывающей некоторый диапазон функций психики. Задачи раскрыть "в лоб ее сущность " не ставится, а ставится задача построения интерпретативной модели, позволяющей описать отдельные ее стороны, воспроизвести отдельные ее функции и, двигаясь в этом направлении, строить познавательные системы, все более приближающиеся к пониманию особенностей ее развития, взаимодействия с окружающим миром и ее патологической деятельности.

В психологии психика определяется как форма активного отображения субъектом объективной реальности. Эта дефиниция не учитывает то, что кроме отражения действительности психика осуществляет приспособление организма к реальности путем преобразования ее, т.е. достижение полезного результата (системное свойство). 

Системное свойство психики нуждается в его дефиниции. Психика – продукт мозга. Мозг человека - есть канал информационно-энергетического взаимодействия уровней строения материи. Взаимодействие с окружающим осуществляется путём информационно-энергетического воздействия формы объектов на его сущность, что представляется в формировании пространственно-временной энергоинформационной психической реальности – эмерджентного свойства функциональных систем мозга. Психическая реальность – это возникновение структуры, которая не "наличествует, но становится, появляется при взаимодействии мира с мозгом. «Целью» системного свойства мозга – психическая реальность - является "актуализация человека". В своем выражении " актуализация человека" представляет собой "проект жизни, бытия и смысла человека", т.е. индивидуально варьируемую сущностную и экзистенциональную существенность человека. Психическая реальность представляет собой виртуальную сущность, которая  перезаписывается в структуры физической среды посредством вербального и невербального поведения, которые служат каналами перезаписи информации. Психическая реальность имеет своим проявлением чистую идеальность. Она характеризуется имманентной целостностью и неразрывным единством отношений. Именно невозможность для разума проникнуть внутрь объекта своего представления - Психическая реальность, для целей анализа и понимания заставляет его остановиться и положить бытие ее, признать, что нечто есть".

Конституирование реальности (никогда непосредственно нам не данной) происходит в активности (прежде всего, познавательной) субъекта. Субъект и мир исходно диалектически соотнесены: субъект воплощает себя в действительности, действительность несет на себе его неизгладимый отпечаток, они изоморфны (в определенном отношении) и принципиально порождают друг другу. Многомерные миры (в том числе знаковые) окружающие мозг индивида превращаются в открытую, самовоспроизводящуюся Психическая реальность, автономно творящую собственные различия. Мы утверждаем, что Психическая реальность - это неравновесное состояние системы отношений Мир-Мозг. Оно обусловлено и связано с неисчезающими энергоинформационными потоками между Мозгом и внешней средой. Мозг (психика) располагает возможностями конструирования психической реальности из «хаоса деталей», исходно принадлежащих к различным и, более того, разнородным пространственно-временным сериям событий. Структурность мира для индивида задается, интенциональной структурностью его сознания (граница между внешним и внутренним условна).

 Психическая реальность результат явления самоорганизации системы отношений Мозг-Мир. Процессы подобной локальной упорядоченности осуществляются за счет притока энергии и информации извне (система должна быть открытой и постоянно обмениваться информацией и энергией с окружающей средой). Психическая реальность связана с падениями уровня энтропии в тех или иных фрагментах окружающей среды.

Необходимо рассмотреть связь мозга с внешним миром. Информация, с которой работает мозг и есть идеальная сторона его существования, работы, т. о. идеальное не существует в виде особого предмета или субстанции. Оно существует как сторона деятельности мозга, заключающейся в установлении связей между множеством состояний внешнего мира и головного мозга. Идеальная информация человеческого мозга имеет в принципе тот же характер, что и относительная информация вообще. На известной ступени исторического развития материи произошел качественный скачок, в результате которого информация, превратившись в достояние мозга, приобрела характер идеальной информации.

Не касаясь вопроса о структуре информации, представляющей собой меру упорядоченности процесса и составляющей его внутреннее достояние, мы охарактеризуем внешнюю или относительную информацию, всегда связанную с отношением двух процессов. Пусть имеются процессы А и В со множеством некоторым образом упорядоченных состояний А1 ... Аn и В1 ... Вn. Если каждому Аi соответствует определенное Вi и отношение между состояниями А изоморфны состояниям В, то можно сказать, что процесс В несет в себе информацию о процессе А. Эта информация заключается не в В ни в А, но существует именно в отношении этих процессов друг к другу. Взятая сама по себе эта информация столь же объективна и материальна, как и любые другие свойства и отношения объектов или процессов.

Для выражения какой-то новой идеи, всегда требуются новые понятия. Введем их (подход к пониманию понятия может быть построен дедуктивным или индуктивным путем, при этом может осуществляться двумя способами: 1) путем ориентации на общее, когда из всего многообразия выбираются лишь повторяющиеся моменты ("генерализирующий" метод); 2) путем ориентации на индивидуальное, когда отбираются моменты, составляющие индивидуальность рассматриваемого явления: психическая реальность, психика. Будем идти от понятия к его дефиниции: основное понятие - Психическая реальность. Оно давно повсеместно используется, но не описана его дефиниция. Опираясь на философские положения, скажем, что это объект онтологически равноправный с порождающей ее «константной» реальностью, т.е. – мозгом; при этом ее существование полностью обусловлено перманентными процессами ее воспроизведения (порождающей реальностью) – мозгом. Эта категория вводится через оппозицию субстациональности и потенциальности: она существует, хотя и не субстанционально, но реально; и в тоже время – не потенциально (свернута – см. далее), а актуально. 

Психическая реальность - понятие, посредством которого обозначается совокупность объектов следующего по отношению к реальности низлежащей, порождающей их уровня. Эти объекты онтологически равноправны с порождающей их "константной" реальностью и автономны; при этом их существование полностью обусловлено перманентным процессом их воспроизведения порождающей реальностью - при завершении указанного процесса объекты психической реальности исчезают. Категория Психическая реальность вводится через оппозицию субстанциальности и потенциальности: Психическая реальность как объект существует, хотя и не субстанциально, но реально; и в то же время - не потенциально, а актуально. 

Психическая реальность конститурируется в межиндивидуальном и межгрупповом взаимодействии людей, наряду с психическим бытием. Психическая реальность является не субстанцией, а связью, свойством отношений мозга с миром.

Концепцию реальности правомерно фундировать следующими посылками: 1) психическая реальность – объект научного исследования, как реальность среды существования разнородных и разнокачественных объектов; 2) реальность составляет отношения разнородных объектов, расположенных на разных уровнях взаимодействия и порождения объектов; 3) психическая реальность всегда порождаема исходной реальностью – мозгом; 4) существует лишь во временных рамках процесса ее порождения и поддержания ее существования.

В силу своего системного свойства Психическая реальность как таковая, не может быть определена в категориях "предмета" или "вещи". Она переживается (схватывается) как постоянство мира вне себя, как целостность в ее самоочевидности, как феномен соотношения частей и целого, существующих "порядков" как отношений: 1) одной из частей к двум другим, 2) любой из частей к общему для них событию, 3) частей к тому, что они сами и конституировали, т.е. к целостности. В ней реализуется "выражение" бытия в единстве его синхронно-диахронных аспектов, во "временных формах". 

Психическая реальность, будучи "реальностью" (realis - действительный, существующий), не заключает в себе никаких способностей. Не имея вне индивида жесткого пространственно-временного положения, в тоже время, она не лишена характеристик.

Психическая реальность результат практики порождения, выработки-структурации (отношения) и деструктурации" (Кристева) реализует себя внутри определенного гештальтно-семантического поля (как часть психической реальности).   

Психическая реальность человека – пространственно-временное информационно-энергетическое проявление-отображение деятельности мозга в метасреде. Это проявление представляется как (действующий) энергоинформационный комплекс функционирующей нейросети. Если перейти на физический уровень рассмотрения, то это функция состояния электромагнитного поля нейросети, зависящая от времени. В целом проявление (функционирование) психики обеспечивается как биологической (нейросеть), так и информационной сущностью.

Психическая реальность человека (пространство, время, информация, энергия) - имеет пространство отношений своих (целого и частей) фрагментов, но при этом не статичных отношений. Это пространство взаимодействия энергии, информации, в котором процесс направлен на результат, а результат - следствие линейной упорядоченности цепи событий динамических систем мозга (психики). Имеет координаты, в которых происходит  распределение скоростей возникновения вероятности тех или иных состояний из последовательности событий. Получаем распределение трёх вероятностей, которые согласно второму неравенству цепи событий, изменяются необратимо. Происходящие изменения соответствуют распределению множества (полей) траекторий. 

Как возможно говорить о Психическая реальность? И возможно ли вообще актуализировать, выразить ее в языке?

Приведем доказательства в обосновании категории - психическая реальность. В начале напомним (используемые в логике) основные критерии доказательств. Категория психическая реальность есть абстракция. Специфика абстрактного объекта определяется спецификой абстракции. Различают несколько типов абстракции: 1) абстракция отождествления, или обобщающая абстракция (выделяется общее свойство исследуемых объектов). Выделяемая категория соответствует обобщающей абстракции. Следующий критерий: 2) взаимно однозначное соответствие между множествами характеризуется тремя важнейшими свойствами: симметричностью, транзитивностью и рефлексивностью. Выделенная категория имеет данные свойства. Если между определенными объектами существуют отношения с данными свойствами, то с помощью такого отношения, аналогичного равенству, выделяется некоторое общее свойство, присущее всем этим объектам; 3) критерий - абстракция аналитическая, или изолирующая, в результате которой четко фиксируются свойства, обозначаемые определенным именем. Наша категория также отвечает этому требованию. 4) абстракция идеализирующая, или идеализация, в результате которой образуются понятия идеализированных (идеальных) объектов; 5) абстракция актуальной бесконечности (отвлечение от принципиальной невозможности зафиксировать каждый элемент, т.е. элементы рассматриваются как конечные (сознание, бессознательное и др.); 6) абстракция потенциальной осуществимости (отвлечение от реальных границ, свернутость-развернутость). Иногда, как особый тип, выделяют абстракцию конструктивизации (отвлечение от неопределенности границ, их "огрубление" с целью схватывания в "первом приближении)". Пределами или интервалами абстракции как обобщенного образа являются интерпретации и информационная полнота (наличие семантической интерпретации и осмысление на материальных моделях). Выделенная нами категория соответствует всем критериям.

Обоснование понятия психическая реальность. Это понятие охватывает основные значащие аспекты: 1) в ней содержится: представление или образ, (репродукция) презентации или повторение; 2). Психическая реальность есть собственно системное качество функциональных систем мозга; 3) у нее есть, обладает свойством повторения; 4) в психической реальности есть механизм самоорганизации, креативности, развития и сохранение структуры.

Для доказательства правомерно воспользоваться следующими теоретическими утверждениями: 1) понятие объекта научного исследования необходимо дополнить понятием реальности как среды существования множества разнородных и разнокачественных объектов; 2) Психическую реальность составляют отношения разнородных объектов, расположенных на разных иерархических уровнях взаимодействия и порождения. Психическая реальность  порождена некоторой исходной (константной) реальностью – окружающий мир; самостоятельная и автономная реальность, существуя лишь во временных рамках процесса ее порождения и поддержания ее существования. Объект Психической реальности, к примеру, сознание, всегда актуален и реален. Психическая реальность способна порождать иные реальности следующего уровня. 

Интегрированное отражение воздействий на субъекта внутренних и внешних стимулов, без отчетливого осознания их предметного содержания, категоризируется как психическое состояние. Психическая реальность содержит в себе - это интегрированное отражение.

Предлагаемая теория порождает очень серьёзную проблему. Смысл её состоит в том, что любая динамическая система, в том числе нематериальная должна обладать в собственном мире всеми атрибутами материи: веществом и полем. Существующий объект реальности во времени всегда предполагает некоторый материальный носитель. Однако психическая реальность как следует из вышеизложенного, ни количественно, ни качественно ее материальность не может быть соотнесена с материальностью собственно мира порождаемой его системы. Это по-прежнему одна из форм проявления материи.

Существование психической реальности индивида происходит в евклидовом однородном и изотропном пространстве относительно абстрактной декартовой системы координат. Эта система координат соотносится с реальными объектами в мире, безусловно, является абстракцией для самого индивида.

Психическая реальность с ее структурами, комплексами образов формируется вокруг четырех аттракторов: 1) Пространство, Время (Ритм), Звук, Свет; 2) Мир природных стихий: огонь, вода, воздух и земля; 3) Я – Другой,  Я- Мы, Я – Мир объектов. Каждый аттрактор задает свою динамику разворачивания, "скольжения" Психической реальности индивида. 

 Состояние можно отображать на временной и пространственных осях в виде вектора (дифференциал вектора состояния можно отобразить как линейную комбинацию векторов). При таком способе отображения возможно (на координатных осях) откладывать отрезки, пропорциональные изменениям количества состояний соответствующего свойства (качества) (т.е. отображаются частоты появления состояний, не зависящие от того, как собственно состояния интерпретируются (наблюдателем)). Психическая реальность человека, которую мы наблюдаем в виде временного ряда состояний, по отношению к нашей психике (наблюдатель-исследователь) - является динамической системой. Понятно, что собственный внутренний мир этой системы не доступен нашему непосредственному наблюдению. Однако имеется возможность математически реконструировать образ собственного мира, наблюдаемой системы, по распределению состояний в её временном ряду. Математически используя принцип наиболее вероятной цепи событий можно вывести уравнения движения материальных точек в функции их распределения в собственном пространстве психики (как динамической системы). Описывая количество состояний от начала времени к бесконечности, получаем возможность, рассматривать собственное пространство – время психики как континуум. При этом уравнения движения сводятся к дифференциальным уравнениям, а взаимодействие подсистем психики с системой психика как целое, можно рассматривать как взаимодействие частиц в силовом поле, распределённым в собственном пространстве психики.

Психическая реальность имеет «просветы», «трещины»  при этом работает механизм прерывности, будучи способный разорвать ход событий и вставить в психическую реальность из своих кладовых те или иные информационно-энергетические компоненты. Психическая реальность является следствием закономерностей распределения состояний в последовательности событий (не задано изначально). Это понятие вводится со ссылкой на его измерения путём счёта количеств состояний системы, для получения опоры практического воздействия на психическую деятельность человека. 

Психическое состояние является отражением взаимодействия психической реальности с неким объемом информации, который имеет свой определенный вектор. Имеется, как бы набор правил, согласно которым формируются объекты состояний подсистем динамической системы психика, в результате образования структурных связей, что можно интерпретировать как их взаимодействие посредством сообщений. Взаимодействие происходит посредством силового поля в собственном пространстве динамической системы психика. Всё изложенное выше относится к виртуальному миру динамической системы - психика. Реальный собственный мир динамической системы это мир, воспринимаемый наблюдателем, связанным с какой – то из её подсистем. Основу динамических систем составляют нейронные сети. Они характеризуются векторным потенциалом поля, создаваемого сложной подсистемой (потенциал равен сумме (геометрической) векторных потенциалов составляющих подсистем). При этом локальное состояние в каждой точке пространства – времени активной нейронной сети обусловлено не только векторными потенциалами поля, но и переменной метрикой реального пространства – времени (определяемых наиболее вероятной цепью событий). 

Динамическая система “окружающий мир” является системой очень большой размерности (наше восприятие ограничено тремя измерениями). При рассмотрении динамической системы психика мы можем описать размерность пространства ее состояний (как состояния абстрактной динамической системы) не отображенных в физическом пространстве окружающего мира. Для описания, исследователям придётся разработать математическую концепцию размерности пространств состояний, исходя из статистических закономерностей их распределения в цепи событий.

Окружающая среда своей информационной сущностью, энергоинформационным динамизмом определяет условия  жизни и уровень критичности событий и ситуаций, определяет различные уровни жизнедеятельности. События и ситуации в своей критичности имеют силовую мощь и проявляют себя в совокупности факторов и условий. Отсюда необходимость всестороннего изучения внешне средовых, социальных  (в широком смысле) воздействий. Внешне средовые влияния – это прессинг социума.   Этот анализ конечно должен происходить с учетом и психобиологических характеристик индивида (психобиологические характеристики – проявления психофизиологического уровня: психоэмоциональное состояние, адаптационные процессы, гомеостатические и гомеокинетические).

Смена состояний элементов мира нашло отражение в мозге. Он имеет механизм бинарной оппозиции, что представляет собой континуум: свернутость-точка-развернутость. Действительность мира и Психическая реальность обладают в себе возможностью тенденцией и потенциальными перспективами своей эволюции. Возможность возникает (наличие процесса ветвления событийных серий) в действительности отражая переход «развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio)».

Психическая реальность предстает перед нами (собственно наша и «Другого») в качестве действительности в процессе своего развертывания (explicatio) и свертывание (implicatio) через преобладания проявлений свойств своих структур. Она обладает определенностью как раз потому, что в ней одновременно сополагается и репрезентируется целостность осознания. Только в этой репрезентации и посредством нее, возможно, то, что мы называем данностью и "наличностью содержания". Развертывается последовательно процесс возникающих одна из другой форм сознания актуальная на данный момент воплощенная возможность, одна из многих. Более того, и каждый элемент многообразия, порожденный (предзаданный) символической функцией внутри формы, может (ре)презентировать саму эту форму, так как (ре)презентирует и сам породивший ее закон (символическую функцию).

Психическая реальность – это закономерная тенденция процесса обеспечения становления психики как системы, гетерохронное формирование ее компонентов, их консолидация в направлении получения полезного для организма результата. Она постоянно сама разрушает уже достигнутые ею равновесие и гармонию (самоорганизация функциональных систем); это способность в ее постоянном контакте с феноменами природы, в усилии, направленном к тому, чтобы свести бессвязную множественность чувственных фактов к гармонии отношений.

Психическая реальность обладает одновременно бытием и становлением. Ее бытие  и становление рассматриваются не как противоположности, противоречащие друг другу, а как два соотносимых аспекта. Она обладает ограничением открытости миру (мера защиты), и интенциональностью, в результате которой индивиду доступно лишь то, что "высветлено", т.е. лишь определенные по отношению к конкретным ситуациям жизни "аспекты мира". Выражением механизмов разнообразия ее проявлений, свойств является деление на сознательный и бессознательный аспект, сон и бодрствование и др. Более глобально - этим выражается и свернутость психогенеза, но он свернут не в смысле его предопределенности, а как некое поле вероятностей, некий набор возможных состояний, среди которых может осуществляться (исторический) выбор. Вероятностность психогенеза, это бесконечное поле возможностей, хотя и неопределенных (специфическим образом ограниченный "набор состояний") - и ограничен он антропологической ситуацией. 

Психическая реальность обладает структурными характеристиками - инвариантами - на основе, которых и возможно формирование, выработка программы ее исследования.  Это системно-организованная структурная целостность, в которой каждый элемент имеет определенное функциональное значение (функцию внутри этой целостности). Она во многом описана разными областями человеческого познания и практики, т.е. предполагает исследование ее социальной сути.

Первой и самой важной подструктурой является сознание. Сознание индивидуально, трансиндивидуально (подсознание индивидуально), привносится людьми в любую "согласованную глобальную структуру". Синтез пространства/времени, осуществляемого в сознании как порождение реального пространства и времени = психическая реальность (моменты времени не синтезируются в пространстве мира). Сознание постепенно, на всех этапах своего развития отделяет, а затем сравнивает явление предмета и его сущность. Это только потом оно осознает тот факт, что "бытие в себе" вовсе не находится вне сознания, а также существует для него. Всякая внешняя по отношению к субъекту реальность понимается как "воображаемая"; воображение является проявлением одной из структур сознания. Сознание повествовательно по своей природе и обнаруживаемо по преимуществу и главным образом как текстовые нарративы. Несколько упрощая, можно сказать, что человек оперирует информацией, содержащейся в его сознании. Используя информационный подход, имеем (получаем) один из инструментов в исследовании. Обозначим информацию, находящуюся в сознании как Ij. Учитывая, что в конкретный момент времени человек в состоянии использовать только некоторую порцию из имеющейся в нем информации, тогда Ij и есть эта порция, что можно выразить как Ij . Отсюда следует, что Ij есть текущее содержимое сознания, то есть в момент tn. Если рассмотреть бесконечный временной период появления (осознания) объекта Ij, то окажется, что существует некоторая бесконечная сумма этих объектов Ijn, где n бесконечное число Ij. Используя дискретный подход можно сказать, что Ij есть информационный квант (элемент) множества S, которое является ни чем иным как Ijn. Такое изложение позволяет воспользоваться аппаратом теории множеств и утверждать, что S это общее количество информации человека. И соответственно выделить в данном множества два подмножества S={B,U}. Где B есть Ij, а U это Ijn-Ij. Теперь перейдем на язык психологии и определим сознательное как B, а бессознательное как U личность это, прежде всего информация, так она состоит из информации переданной в нее обществом (социальный аспект) и природной средой (биологический аспект). Следовательно, необходимо изучать возникновение и развитие психики с позиции информационного подхода, включающего в себя различные методики системного анализа и методы социальной кибернетики.

Если принять что, за период времени t в индивида поступило количество информации Dn, тогда текущее количество информации в индивиде за период t будет равно Аn=Dn-k+r, (1) где k и r есть коэффициенты убывания количества информации в системе и, соответственно, ее нарастание. В понимании k лежат психические процессы, приводящие к потере хранимых в памяти сведений, а за r стоят процессы создания новой информации в системе. По сути дела эти коэффициенты разложимы. Учитывая двухкомпонентность психики текущее количество информации сознания можно определить, как  Un= Аn-Bn, (2) где Bn - количество информации бессознательного. А меру информации бессознательного: Bn = Аn-Un, (3)  где Un - количество информации сознательного. Таким образом, количественная мера информации сознания зависит:

1). от внешнего информационного потока или (что одно и тоже) информации среды D.; 2). от k и r коэффициентов убывания количества информации в системе и ее нарастания; 3). от некоторой функции y=f(x) (где y параметр относящийся к бессознательному, а х - к сознанию), определяющей количественную разницу между Bn и Un. Причем Bn>>Un. Данная функция детерминирована генетически и является const.

В пределах контекста вопроса, охарактеризуем сознание, как некоторую часть пространственно-временной энергоинформационной сущности ограниченного размера, локализованную и имеющую некоторую организацию. Пространство не является абстрактным понятием. Это вполне конкретная сущность, имеющая информационное содержание. Оно имеет сложную организацию, в виде объектов сознания, бессознательного их внутренней иерархии и связей между объектами. Объекты пространства (сознания) обладают свойством топологичности, то есть они расположены в среде сознания в многомерной системе координат. Исследуя топологичность объектов можно уточнить их сущность и связи между собой, а также характер функционирования.

Определение сознания в психологии связывается со способностью субъекта выделять себя из окружающего мира, его способностью к самоотчету и самонаблюдению, с существованием его не только в индивидуальной, но и надиндивидуальной форме ("Я" и "Сверх-Я"). Сознание - как таковое не является "предметом" или "вещью". Оно понимается как интенциональное свойство мозга, т.е. направленное в своих актах на предмет. Сознание представляет собой внутренний мир чувств, мыслей, идей и других феноменов, которые непосредственно не воспринимаются органами чувств и принципиально не могут стать объектами предметно-практической деятельности ни самого сознающего субъекта, ни других людей. В онтологическом аспекте, существование сознания выражается понятиями "субъективная реальность", "идеальное". Сознание анализируется, исходя из его существенных структурных моментов посредством оценки понятийных структур.  Под организацией сознания понимается динамическая структура (сознания), то есть сознание определяется как нечто, состоящее из нескольких объектов, находящихся в постоянной динамике. Объект в динамике есть процесс. Все объекты информационные. Существует зависимость состояния одних объектов от других. Объекты существуют в некотором объеме пространства - пространство сознания. Объекты неравнозначны между собой. Каждый объект является порождением своего класса-источника данных.

Безусловно, что сознание манипулирует информацией, сознание содержит только информацию, а значит, сознание есть в чистом виде информация.

Второй, после сознания, структурой психической реальности является бессознательное - самодетерминирующаяся процессуальность, т.е. как "нечто, порождающее самое себя". Бессознательное (бессознательное психическое) - в наиболее распространенных значениях: 1) совокупность активных психических образований, состояний, процессов, механизмов, операций и действий, неосознаваемых без применения специальных методов; 2) самая обширная и наиболее содержательная часть (система, сфера, область, инстанция и т.д.) психики человека; 3) форма психического отражения, образование, содержание и функционирование которой не является предметом специальной ненаучной рефлексии; 4) состояние человека, характеризующееся отсутствием сознания (Новейший философский словарь).

Одной из подструктур психической реальности является структура «Я», в которую в свою очередь входит подструктура - сознание = нестабильная, бесконечная, пульсирующая гетерогенность. 

Психическая реальность артикулируется языком - языковой передачей информации. Она презентирует сама себя, свое глубинное содержание, оказываясь самодостаточными "значимыми формами". В психической реальности возникает, порождается "модель ситуации", определяется как ментальная репрезентация событий, далее о ней ведется речь в тексте (понимание текста изначально означает, что реципиент создает ментальную модель событий, о которых повествует текст). Одним из аспектов (трактовка) психической реальности является по преимуществу и главным образом оформляемая языком и в языке знаковая реальность, выражаемая как совокупность текстов, интертекст. Ее проявлением являются принципиальные атрибутивные дискурсы (языковой и неязыковой), бессознательные процессы и преходящие определенности; становящееся релятивное бытие темпоральности, бесконечно варьирующейся в принципиально плюральных версиях конституирования прошлого и будущего, которые могут оцениваться в исследовании. 

Подструктурой психической реальности является "ЯЗЫК ТЕЛА" - совокупность телесных проявлений (особенностей внешнего облика, движений, мимики и жестов, внутренних ощущений людей), отражающая душевное состояние человека, его мотивы и особенности взаимоотношений с окружающим миром. Он существует постольку, поскольку человек является мыслящим существом, изначально находящимся к миру в семиотическом отношении. Вследствие этого тело рассматривается как текст, написанный на двух языках - природы и культуры (П.Д.Тищенко). Язык тела связан с динамикой бессознательных процессов. Единое психосоматическое проявление отражает один из элементов психической реальности.

Важны три различных аспекта языка тела представленные в психической реальности: (1) коммуникативный, (2) психодинамический, (3) социальнокультурный. В своем коммуникативном аспекте язык тела семиотическая система, участвующая в процессе создания, хранения и передачи информации, т.е. в наибольшей степени уподобляется языку. 

Компонентами, проявляющимися в психической реальности, являются эмоции и аффекты. Опознаются скорее не сами эмоции, а так называемые "эмоциональные кластеры": т.е. совокупности сходных эмоциональных состояний (способы выражения "базовых" эмоций в различных культурах достаточно схожи).

Психика человека во многом зависит от информационного воздействия и определяется именно через информационный обмен; как переход или перевод ее в одно из возможных для нее состояний, производимый либо ей самой, либо другой системой в результате получения и передачи информации. Информационная достаточность (сохранение и накопление имеющейся и поступающей в систему информации), что эквивалентно сохранению или повышению имеющейся организованности. 

Под воздействием информационного удара в психической реальности происходит разрушение ее структурности, нарушается механизм бинарных оппозиций. Бинарные оппозиции перестают исполнять роль несущих осей, являющихся организаторами мыслительного пространства. Начинают отражаться особенности пространственно-временных порядков, такие внутренние "меры", которые задаются взаимодействием и обусловлены природой и характером функциональных систем мозга. Возникает эффект «возвращающегося времени» и хаотичное слипание осколков пространств. В таком "возвращающемся времени" и внезапно проникающих друг в друга пространствах происходит разрушение структурности. Пространство порой сжимается к центру, а порой оно бесконечно с  хаосом частей, или в нем пусто. Линия «время-пространства» превращается в круг – повторение психопатологических расстройств. Появляется патологическое «пространство-время «Я Эго, Сверх-Я».  Происходит открытие другого пространства ("глубинного") связано с разрушением "Я". Здесь начинается проявления символизма и метафоричности: обнаруживается оппозиция "верха" и "низа", находящихся в отношении взаимной дополнительности, галлюцинаций, бреда. Объединяет их бездна - падение в нее обращается вхождением в другое пространство. Бездна - образ экстремального пространства и времени. Взрыв, исчезновение «Я» - точка перехода из нижнего пространства в верхнее. 

Отражение патологической психической реальности проявляется пространством "дискурсивных практик", в котором сопрягаются в речи разновременные, ускользающие из-под власти разума осколки пространств, воспроизводя динамику ирреального. Под воздействием психической травматизации при  этом в ходе разворачивания дискурса могут обнаруживаться зоны беспредельного "разрастания" дискурса, в ментальном пространстве с разверзнутостью бездны "беспорядка". Имеет место "внезапное появление высказываний", не укладывающихся в канон. Реальная креативность дискурсивных практик, открывающая возможность для модификаций содержания исчезает. Таящиеся в дискурсе возможности спонтанности, становятся случайными и непредвиденными, с выходом за рамки предсказуемости, чревато случайными непредсказуемыми поворотами в своем разворачивании.

Патологическая психическая реальность не обладает креативным потенциалом самоорганизации, в ней преобладает хаос. В ней присутствуют потенциальные возможности бесконечного числа новых организационных трансформаций психической реальности. Происходит перманентная генерация новых версий организации, аналогичных по своему статусу тем преходящим макроскопическим картинам «нормальной» самоорганизации. Речь идет о патологической модели, которая продолжает формироваться и углубляться в процессе, который развивается, возобновляется, являя каждый раз новые версии своего бытия. Локальных событий разносятся по всей системе, приводя к возникновению новой макроскопической структуры и радикально изменяя предшествующий ход эволюции системы.

Психотическое содержит характерные знаки, фигуры, отношения, структуры, которые читаются как необычный текст. Индивид с патологической психической реальностью открывает пространство "для чего-то, отличного от себя и тем не менее принадлежащего ему, тому, что он основал". У него развивается соответствующий тип дискурсивности с реактуализацией ментальных фигур, "ставших уже смутными или исчезнувшими" «происходит возвращение к некой пустоте». Возвращение заново обнаруживает нехватку; отсюда и вечная игра, которая характеризует эти возвращения - игра, состоящая в том, чтобы, с одной стороны, сказать: все это уже было - достаточно было это прочесть...; и, наоборот: да нет же - ничего этого вовсе нет" (Фуко М.). Возвращение с отсутствием смысла в семантических разрежениях текста, так называемых "пробелах", когда  речь идет, скорее, о том, что сказано поверх слов, в их разрядке, в промежутках, которые их разделяют" (Фуко М.). 

Для исследования психотической психической реальности необходимо воспользоваться положением из теории функциональных систем: «самоорганизации функциональной системы реализуется (в пределах определенного семантического поля возможного) посредством последовательной смены форм организации, каждая из которых не является следствием разворачивания предшествующих форм организации системы». Речь идет об исследовании принципиально непредсказуемых нелинейных динамик (как способа бытия нестабильных хаотизированных систем психики, форм стихийных нервных процессов, задающих неустойчивые параметры функционирования определенной системы и открывающих возможности новых форм ее бытия). Производится сопоставление одновременно и принципиально исходного состояния социальной среды, и неравновесного состояния функциональных систем психики. При этом открываются возможности прогнозирования новых форм и путей ее развития. Изучаются формы самоорганизации систем социальной среды, путь к которым открывается через понимание механизмов самоупорядочивания.

Продолжая говорить о теоретико-методологических аспектах психотравматологии, нужно сказать, что теоретико-методологическая позиция психотравматологии рассматривает психические расстройства как следствия патологического информационного воздействия на психику (необходимо уточнение дефиниции патологическое информационное воздействие). Индивид реагирует на энергоинформационное воздействие социального (общественного) психического. Все, что может человек, в чем он проявляется, базируется не только на информации общественного психического (размещение части себя в теле), но и за счет встроенных (врожденных, если упрощенно понимать) функций в нейроструктуре (нельзя отрицать биологическую основу). Особый акцент в исследованиях, должен быть на изучении, в какой мере изменения в психическом состоянии и социальном функционировании пациентов связаны с факторами психогенной травматизации на том или ином этапе их (психогенеза) жизни.

Структурный подход акцентирует аспект социальной структуры (целостность взаимосвязанных элементов), а функциональный - аспект социальной организации (принципы соотнесения и функционирования элементов) социума, общества как системы в целом. Центральным для структурно-функционального анализа является понятие функции, которая рассматривается в нем в двух аспектах: 1) как "назначение" ("роль") "одного" из элементов некоторой целостности по отношению к "другому" или к целостности (системе) в целом; 2) как такая зависимость в рамках данной целостности (системы), при которой изменения "одного" оказываются производными (функцией) от изменений "другого" (на уровне прикладных и (или) статистических анализов эта зависимость описывается через взаимоотношения зависимой и независимой переменных). В этом (втором) случае вводится понятие функциональных (функционально-организационных) связей (отношений, зависимостей) в ряду причинных, структурных, генетических связей внутри системы, а также между системами, системой и средой. Соответственно выделяются и процессы функционирования (поддержания организации-организованности, порядка) наряду с процессами производства (ресурсов), воспроизводства (структуры), в совокупности обеспечивающие стабильное существование системы (целостности) и соотносимые с процессами ее изменения и развития (как в результате "естественной" эволюции, так и вследствие специально предпринимаемых ("искусственных") усилий.

Общество с его социальными структурами рассматривается с позиций семиотики и теории информации, как полиморфная система коммуникаций  имеющих инвариантом фундаментальное означаемое в форме бинарных оппозиций. Задачей структурного анализа, таким образом, является считка разнообразных символических форм как кодов.   Недостаточность методологии исчисления социальных закономерностей, ограниченность исследований закрытыми системами устойчивого значения.

Чтобы надежно, достоверно и систематически охватить весь комплекс факторов, связанных с проблематикой, необходима соответствующая модель. Эта модель должна иметь иерархическую структуру, где каждый уровень иерархии отражает эволюцию системы в контексте, сформированном определенным набором законов и принципов. Среди этих уровней можно назвать нейронная сеть, функциональная система, психическая реальность с ее структурами.

Касаясь, метода клинического обследования, очевидно, что постижение подлинной глубины переживаний, представлений человека во всей их поточности и континуальности, недоступно количественным методам и в большей степени доступно методам качественным. В то же время, углубление в историографию индивидуального случая приводит к потере возможности конструирования номотетики, что, в свою очередь, лишает исследователя возможности вынесения каких-либо сравнений и соотнесений. Одним их возможных компромиссов, предполагающих возможность гармоничного сочетания продуктивных возможностей количественных и качественных методов, представляет методологическая триангуляция, рассматриваемая многими исследователями как третий путь. (Оригинальную версию такого рода представляет методологический подход интегративной эклектики путем триангуляции). Касательно областей прикладных исследований, следует отметить, что происходит заметный переход от интраличностной и интерситуационной ориентации, к интерличностной и ситуационно-контекстуальной ориентации. Эти категории объемны по содержательным рамкам и позволяют охватить более широкий класс явлений реального социального бытия и причин психосоматического состояния индивида.

Господствующая в психиатрии историография анамнеза изображает "позитивную" историю достижений и свершений и главным является описание клиники расстройств. Невозможно полностью "понять болезненную человеческую историю, если понимание отождествляется с поиском закона, сводящую любую историю к безличной причинно-следственной цепи". За рамками анализа оказывается все то, что в анамнезе было "ошибочным"; из истории жизни пациента элиминируется все, что может препятствовать возникновению тотального континуума "происшедшего на самом деле". Это объясняется нарушением процесса интроекции последствия своего поведения и его оценки и больной в ходе обследования ничего не рассказывает об этом, касаясь лишь отношений со значимыми людьми. Больной в течение длительного времени занимался стиранием доминирующих фактов текста своей истории. При исследовании его анамнеза должен создаваться новый исторический текст, в границах которого осуществляется воспроизведение подавленного травматичного прошлого. 

Предлагаемый в психотравматологии трансгенерационный подход с анализом линии жизни пациента позволяет увидеть в истории больного реально сложный, и принципиально нелинейный процесс. В этом подходе отсутствует заранее наложенная на него спекулятивную схему однозначных причинно-следственных цепочек, исключающих любую случайность и любое выбивающееся из общего правила явление как то, чем можно пренебречь. 

Понимание истории жизни больного складывается из единства фактов, из двух содержательных уровней: истории как внешнего социально бытия человека в смене своих типов во времени и как внутренней формы опыта (обыденного, эстетического, и т.д.).

В процессе повествования каждый новый штрих "наполняет настоящим" все уже произошедшее, заново оживляет, определяет множество других аспектов пережитого и переживаемого, порождая интегративную сумму опыта.

Повествовательная история жизни пациента - предмет конструирования, каждый раз вновь и вновь осуществляется "присоединение некоторого прошлого к текстуре настоящего", с метафоризацией, в виде особого текста.

В ходе исследования мы проявляем картину жизни и болезни пациента, чтобы сделать ее ясной во всех деталях, совмещая события аутентичного момента инновационного настоящего, с воспоминаниями прошлых событий, т.е. актуализацией прошлого состояния, а в результате происходит обновление сознания, изменение порождающих структур психической реальности.

Само по себе повествование это способ приведения реальности, состоящей из различных измерений, "темпоральностей" (природно-биологические микро- и макроритмы, время повседневности, большие ритмы социальной истории) к единой форме. Гетерогенные временные порядки сводятся синтаксическими структурами, сюжетными схемами, жанровыми конвенциями в связное, интеллигибельное целое.

Повествование рассматривается как "главная функция " языка, мышления, конститутивный для психики процесс. Оно служит местом взаимоконвертации истории и текста, удерживая в себе значения и истории как совокупной событийности, реального и истории как частной последовательности событий, и изложение истории как формы описания событий (сюжетный текст). История жизни пациента доступна для нас только в "текстуальной форме". История (через ее рассказывание) подвергается "текстуализации" - и это единственный путь доступа к ней. Рассказанная история жизни пациентом не существует в качестве автономной субстанции, она вплетается в итерацию, приобретая тем самым актуальность для нас. 

Текст воспроизведенной истории, при последующем предъявлении парадоксальным образом вызывает к жизни ту ситуацию, которая переживалась, в то самое время. Он "артикулирует", "текстуализирует", "проявляет" ситуацию (бессознательные структуры) так, что в акте повествования языку удается "втянуть" реальное в структуры.

Говоря об областях прикладных исследований психотравматологии, можно с определенными оговорками выделить: (1) проблематику психогенеза в контексте формирования и проявления его во взаимодействии с социумом; (2) проблематику социального воздействия на индивида; (3) проблематику личности в ее взаимодействии с непосредственным социальным окружением (социальное влияние и взаимовлияние; воздействие и взаимодействие и т.д.); (4) проблематика взаимоотношений индивида с его непосредственным окружением (семья, малая группа); (5) индивид и массовидные явления (толпа, паника, мода и т.д.).

Сегодня необходимо сместить акцент на ассимиляцию новых идей в рамках гипотез, позволяющих увеличить объяснительный и прогностический потенциал. Накопление знания о психической деятельности человека предполагает постоянную критику принципов исследования, подходов, новую формулировку проблем. Это отражает логику развития научного знания; постоянно происходит изменение представлений о самом человеке и его месте в мире.



1.2 Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии



Социально детерминированные психические расстройства, в основе детерминации которых лежит психотравматизация (результат социального, экономического кризиса) нуждаются в углубленном изучении. Полищук Ю.И. (2005) считает, что изучение их тормозится и отстает от других разделов психиатрии в силу  сознательного стремления представителей социальной психиатрии недооценивать роль и значения социальных факторов в развитии психических расстройств; игнорируется значение этой проблемы в силу позиции невмешательства психиатров в жизнедеятельность общества, чтобы избежать обвинений в использовании психиатрии в политических целях. Мы считаем, что проблема состоит в сосредоточении всех усилий психиатров на клинико-психопатологическом аспекте изучения этиопатогенеза психических расстройств. 

Александровский Ю.А. (2005), считает, что исследование тяжести и проявлений травматического воздействия необходимо проводить с такой позиции: динамика развивающихся психических расстройств идет в рамках единого патологического процесса от момента возникновения психогенного воздействия до формирования характерных проявлений болезненного состояния. Для рассмотрения механизмов необходимо опираться на разработанное представление об индивидуальном барьере психической адаптации человека.

Областями исследования и подходами в исследованиях предполагаются: 1) наряду с уже достаточно хорошо изученными адаптационными реакциями, пограничными расстройствами (неврозы, реактивные психозы и др.) изучение самого психогенеза под влиянием психотравматизации; 2) частота и роль психической травматизации при расстройствах психотического спектра.

При изучении адаптационных реакций, пограничных расстройств (неврозы, реактивные психозы) центральной частью содержания психогенного расстройства будет сама психическая травма. В построении невроза или психоза присутствует и другое содержание, другие факты и переживания как бы обогащающие состояние, но так или иначе сопряженные с центральной проблемой. Очевидно, что они прямо связаны с интрапсихической переработкой травматического фактора. Явно прослеживается работа механизмов психологической защиты. Необходимо углубление изучения этих механизмов.

Важнейшим разделом психотравматологии является изучение этиологии психогенных психических расстройств. Развитию психогенных психических расстройств способствуют следующие факторы: 

- при невротических реакциях – значимые психотравмирующие воздействия, их внезапное возникновение, отсутствие подготовленности, отсутствие механизмов совладания;

- при невротических проявлениях – несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки условиям и требованиям жизни и деятельности в условиях постоянно действующих психогений; 

- при невротических состояниях – хроническое фрустрирующая обстановка, препятствующая формированию механизмов адаптации, срывы соматопсихического функционирования;

- при патологическом развитии личности – существование приобретенной преморбидной личностно-типологической уязвимости, дефектность базисных свойств с постоянным взаимодействием патологизирующей социальной среды. 

- при реактивных психозах – интенсивное психотравмирующее воздействие, внезапность развития, массивность последствий в виде потери значимых людей, материальных ценностей, отсутствие индивидуально-психологической подготовленности, отсутствие поддержки и взаимодействия с окружающими, отсутствие жизненного опыта по преодолению.  

Психогения, несомненно, главный, системообразующий фактор и если ее нет, то о психогенном расстройстве и говорить невозможно. Как известно из практики, одно лишь наличие психотравмирующей ситуации не определяет развитие психогенного расстройства. Почему у одних людей она вызывает какие-то болезненные состояния (неврозы и проч.), а у других  нет. Встает вопрос, - какие еще факторы могут способствовать или препятствовать развитию психических нарушений?

Не менее важным является аспект, который может играть роль в развитии психогенных расстройств – это патологическая почва. Имеется в виду ранее экзогенно-органическое поражение ЦНС с  наличием остаточных явлений, либо присутствие какого-либо патологическое процесса, т.е. активно текущего патологического процесса.

Даже в редких случаях полного прекращения действия психической травмы, как показывают клинические наблюдения последних лет, не происходит полный возврат к прежнему состоянию. Неизбежно остаются резидуальные явления. Эти явления могут быть фактором преморбидной личности. Нам важно знать и учитывать какую личность застала конкретная травмирующая ситуация. Это важный прогностический факт.

Самым актуальным вопросом является: на что же действует психическая травма? Очевидно, что психическая травма проникает через сенсорную сферу. Где и как она  «прочитывается»? Из сенсорных регистров (буферов) информация поступает в систему распознавания данных. Механизм распознавания для визуальной информации известен. К сожалению, интроспекция как метод не позволяет нам определить, в каком кодовом виде существуют данные. Мы видим лишь зрительную картину, а механизмов, которые ее формируют, и процедур манипулирующих нет, то же с информацией по другим модальностям. В зависимости от текущих задач личности инициализируется семантический контейнер, который, взаимодействуя с памятью, формирует список рабочих, уже распознанных образов. Для построения образа объективной реальности психике требуется интеграция разделенных в пространстве и времени, но объективно связанных между собой сведений. Такая интеграция осуществляется в форме семантической организации разрозненных данных в целостные структуры, которые, будучи отражением объективной реальности, содержат больше информации, чем было использовано для их построения. Обусловленный этой интеграцией феномен порождения дополнительной информации можно рассматривать как процесс воссоздания свойств источника информации в моделирующей среде, путем целенаправленного применения операций трансформации знаний.

После фиксации стимула, начинается процесс семантического кодирования, протекающий селективно к различным частям (признакам) информации о стимуле. Как было установлено в эксперименте, семантическое кодирование может протекать или последовательно или параллельно ко всем признакам стимула. Отсюда предполагается наличие процедуры разбивающий стимул на элементарные части (декомпозиция стимула) и выявление в памяти их аналогов. В случае если какое-то подавляющее количество этих элементарных частей находит свой аналог, стимул идентифицируется с вероятностью близкой к единице.

Многочисленные исследования подтверждают предположение о существовании репрезентации информации, абстрагированной от физических свойств передающих ее стимулов. Семантическая репрезентация – это, прежде всего, репрезентация явлений и связей объективного мира в памяти человека. Память сложно организована. Причем рабочее пространство памяти нельзя  трактовать, как только пассивное, хранящее исключительно данные (понятия, образы и др.) или только активное, выполняющее множество вычислительных процедур, формирование процедур логических отношений, задаваемых шаблонами, поступаемых в индивида данными. Память, как некий, локальный объект, нельзя выделить, пытаясь четко обозначить ее границы. Информация хранится в памяти в основном в процессуальной форме. Это все тот же диалектический механизм свернутость-развернутость. Память – свернутое состояние (находящуюся в бессознательном), включает в себя собственно данные, их описание, процедуры манипулирования описаниями и данными, процедуры построения новых данных, рассматривается как программный континуум. Части, которого в отдельные моменты времени могут меняться, а могут длительное время оставаться без изменения. 

Далее оценка информации происходит путем образование класса вербализируемых образов. 

Психическая травма непосредственно на эмоции не действует. Эмоции возникают тут же, вслед за получением травмы. В момент воздействия психической травмы вовлекаются все психические функции. Она действует и на личность человека. В центре личности находится структура «Я», которая, несомненно, связана с феноменом сознания. Сознание - это то поле феноменов, внутреннего и внешнего пространства, которое доступно контролю, а точнее наблюдению и регистрации. Однако в сознание не встроены средства анализа состояния объектов сознания. Мы указали, что сознание является одной из структур психической реальности, отсюда правомерное заключение, что травма связана со структурами психической реальности; их повреждение сопровождается психическими расстройствами. 

На что же действует психогения в структуре самой личности? Максимально непротиворечивым будет предположение, что она блокирует реализацию какого-то влечения, инстинкта. Правомерно предположить, что этим является инстинкт самосохранения, безопасности. 

Нет клинических данных, позволяющих считать, что при психогениях повреждается глубинное чувство «Я», как, например, при синдромах помрачения сознания при шоковой травме. Удары приходятся по сферам ближайшим к «Я», сферам благодаря которым инициируются все виды психической активности (сфера потребностей). В этих случаях разрушительная сила психогенного воздействия ослабляет возможности психологических защит личности. Очевидно, что в повседневной человеческой жизни существует много факторов имеющих агрессивный характер, но благодаря механизмам психологических защит они не производят повреждающее действие, их деятельность приводит к некому балансированию, равновесию и гомеостаз внутренней среды сохранятся.

В зависимости от глубинности пораженной структуры, задействованности регистра психической реальности будет и клиническая картина психических расстройств.

Следующими вопросами для исследования в психотравматологии являются:  1). сила воздействия травмы. Сегодня мы не можем количественно измерять этот фактор. Силу воздействия мы можем оценивать лишь приблизительно. Сила воздействия тем больше, чем больше модальностей перекрыто психогенными воздействиями; 2). психическая травма может быть различной глубины; 3). время развития травмирующей ситуации. Чем более растянуто во времени патологическое воздействие, тем больше возможностей у человека решить проблему, принять адекватные меры, настроиться, мобилизоваться, т.е. минимизировать последствия травматической ситуации (при медленном темпе нарастания угрозы есть время для срабатывания защитных механизмов) на уровне сознания. При быстром темпе развития ситуации, защитные механизмы не успевают включиться, человек не успевает подготовиться, организовать линию обороны, подключить помощь извне;  4. семантика психической травмы.

В клинике иногда мы можем видеть странные явления. Больные, выдерживали натиск серьезных психических травм, а в последующем, в какой то момент дают тяжелое реактивное состояние в ответ на малозначительное воздействие. Реакция как бы не соответствует тяжести патогенного фактора. Возможно, это объясняется тем, что длительное время накапливались какие-то механизмы, но под влиянием триггерного переживания, которое хоть и было незначительным, но было последним и достаточным для срыва адаптационных механизмов. Иногда наблюдаются случаи большой отставленности возникшей реакции (на годы) после возникновения первой в последовавшем ряду психотравм, а иногда и самой тяжелой среди них, но которую человек выдержал. 

Прежде всего необходимо учитывать эффект сенсибилизации психики последующим психотравмам, после получения первой. Концепция сенсибилизации организма в случаях его физиологического повреждения сформулирована и аргументирована Сперанским еще в позапрошлом веке на материале терапевтическом, а в дальнейшем ее развивали применительно к психиатрии некоторые отечественные исследователи. Механизм ее очень прост: после получения первой, или очередной, психической травмы, пока она не изжита, не ассимилирована во внутренний опыт личности, человек, имеет пониженный порог восприимчивости к следующей травматизации. В таких условиях полученная вторая травма еще более снижает этот порог и облегчает возникновение третьей и т.д.

При накоплении психических травм постепенно исчерпываются адаптационные возможности и защитные механизмы психики, и происходит срыв, развивается болезненное состояние.

 Психические травмы, как показывают клинические наблюдения, не существуют в психике пострадавшего изолированно, а они взаимодействуют друг с другом. Во-первых, возникает суммация эмоционального компонента, что оборачивается ростом психического напряжения, нагрузкой на сомато-эндокринную сферу. Во-вторых, суммация возникает на уровне сознания, личности в виде появления определенных смысловых образований.

Психотравматология должна решать вопросы диагностики, лечения, профилактики и превенции психических расстройств, используя подходы, механизмы упрочения саногенных и корригирования патогенных факторов внутренней и внешней среды организма, приводящих к восстановлению здоровья и улучшению качества жизни.

В психотравматологии подход не нозологический: «Нозологической единицы строго определенной, всегда себе равной, в природе не существует» (Тимофеев Н.Н., 1965); мы придерживаемся в исследовании изучений «спектра» психических расстройств, отражающий уровень поражения психики (невротический, патохарактерологический, психотический). Экстранозологический подход дает потенциальную возможность (не следовать устоявшимся стереотипам и догмам) проводить детальный анализ производящих и сопутствующих причин в генезе изучаемых психопатологических состояний, определение глубины дезорганизации психической деятельности, вычленение патогенных факторов вызывающих нарушение психики, рассмотрение динамики психологических и психопатологических явлений на этапах психогенеза в зависимости от внешнесредовых воздействий.

Углубление исследования форм и вариантов психических расстройств имеет значение для эволюционно-динамического анализа всей совокупности психопатологических феноменов возникающих при психотравматизации (на начальных и отдаленных этапах).

Приведем основные клинические проявления психогенно спровоцированного патологического процесса в зависимости от регистра психической деятельности:

- невротическая реакция – контролируемое чувство тревоги, страха, полиморфные невротические проявления и личностно-типологические особенности;

- невротические проявления (невроз) – астения, тревожная напряженность, расстройства сна, вегетативные проявления, соматические нарушения, снижение порога переносимости вредностей;

- невротическое состояние – неврастенические, истерические, ипохондрические, депрессивные, обсессивно-фобические проявления;

- патологическое развитие – различные личностные изменения;

- психотический регистр (аффективно-шоковые реакции и реактивные психозы) – страх, нарушение осознания окружающего проявляющееся нарушением способности к отражению сущности происходящего, дезорганизация поведения, отсутствие адекватного восприятия своего состояния, галлюцинации, бред, нарушение сознания.

В условиях пролонгированной психотравматизации системы организма оказываются активированными постоянно в течение длительного времени. Срыв адаптационно-защитных реакций организма имеет в своей основе эндокринно-биохимические нарушения, до которых доходит травма. Уже выявлены некоторые основные показатели этих нарушений: 

- при реакции на травму происходит инволюция тимико-лимбического аппарата; увеличение уровня свободных форм катехоламинов в крови; увеличение содержания всех молекул катаболизма свободных и коньюгированных форм катехоламинов; усиление процессов перекислого окисления липидов; иммуносупрессия.

- при невротических состояниях происходит увеличение уровня циркулирующего кортизола; увеличение содержания глюкокортикоидов; появление дефицита свободных форм катехоламинов и их метаболитов; нарушения иммунного гомеостаза на разных уровнях.

- при патологическом развитии личности отмечается хроническая недостаточность функциональной активности катехоламинергической  нейромедиации; увеличение интенсивности процессов сульфоконьюгирования катехоламинов; снижение активности дофамин-бета-гидроксилазы; увеличение скорости моноаминооксидазного и сульфоконьюгирующего путей катаболизма катехоламинов; угнетение ключевой реакции биоэнергетики – окислительного фосфорилирования в коре головного  мозга и лимбической системе; нарушение иммунного гомеостаза (по Дроздов А.З., Коган Б.М., Чехонин В.П. 1998).

Для развития психотравматологии будет важным принять во внимание и сосредоточить усилия, в изучении проблем имея в виду несколько направлений. Одним из направлений является изучение адаптационных и дезадаптационных состояний.

Изучены и описаны варианты дезадаптивных состояний:

Астенический вариант дезадаптационного состояния: слабость, раздражительность, неуверенность в своих  силах,  постоянная  тревожность,  страхи.

Дистимический вариант  дезадаптационного  состояния:   повышенная раздражительность, плаксивость,  частая  смена настроения,  неуступчивость, недовольство  окружающим,  вспыльчивость,   агрессивность (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990).

Дезадаптивные состояния  имеют этапы развития: 1. этап - развитие  с преобладание проявлений тревожного ряда (Березин Ф.Б., 1988); 2. этап - недифференцированного либо  бредового  страха  (Ковалев  В.В., 1979). Длительный период "свободно плавающей тревоги",  продолжается несколько месяцев, выражается в постоянном двигательном беспокойстве,  капризности, неусидчивости, нарушениях сна  и  гиперестезических  реакциях  (Сахаров  Е.А., 1997). Аффективная напряженность с отрицательными образными переживаниями ведет к повышению ранимости с переходом в астенизацию,  со  сверхценным  отношением  к  себе,  сопровождаясь  заниженной самооценкой и чувством вины. Возникающие  расстройства  сохраняются  в  ларвированном виде (Скобло Г.В.,  Дубовик О.Ю., 1992). По мере углубления нарушений аффекта и возникновения депрессии, происходит изменение  характерологических черт (Метиашвили М.Г.  и соавт., 1984). Нарастают такие проявления, как  тревожность,  ранимость, застенчивость,  мнительность, робость. Формируются и такие проявления как  псевдоаутизм,  астенический  дефект. При наличии  ресурсов  возникают  гиперкомпенсаторные  образования  в виде скрупулезности, педантичности и др.

Под влиянием психогений наступает срыв высшей нервной деятельности, проявляющийся в развитии психоадаптационного синдрома. Выделяют четыре варианта психоадаптационного синдрома:  1.  Астенический (проявляется жалобами на усталость, боли в мышцах, общую вялость, разбитость); 2. Дистимический  (состояние от психологического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим);  3. Психовегетативный (пароксизмально возникающие расстройства вегетативных функций,  преходящие головные боли, бессонница,  необъяснимая тоска с неусидчивостью); и 4. Дисмнестический (преходящие нарушения в мнестико-интеллектуальной сфере), - проявляющейся расстройством внимания, памяти, ошибками в оценке временных интервалов.

Следующим направлением в сосредоточении усилия психотравматологии является детская психотравматология. Считаем, необходимым остановиться, кратко, на некоторых моментах детской психотравматологии, т.к. она имеет свою специфику. Изучение роли насилия в отношении детей стало изучаться сравнительно недавно. Неоспоримым признанием стало значение травматизации в детстве на развитие психических расстройств во взрослом состоянии.

Рождение, развитие индивида происходит в семье. Жизнь и психологический климат в семье детерминирован многими симультанно действующими факторами (социальными,  экономическими,  биологическими, психологическими и т.п.), и являются тем паттерном,  который определяет его психологическое здоровье. Информационные среды, в которой родился и развивается ребенок, формируют его  физическое  развитие,  созревание,  развитие познавательной, мыслительной деятельности, эмоционального созревания и  формирование  характера. Недостаток информации из окружающей среды или различного вида депривации ограничивают развитие ребенка по всем направлениям, а перенасыщенная информацией среда с хаотической организацией стимулов его дезорганизует.

Масштабы насилия над детьми поражают, что обусловило, в последнее время интенсификацию изучения этой крайне важной проблемы. Подход в изучении должен быть системным, комплексным. Необходимо углубить изучение и выделить виды психических травм, психогений. Изучить последствия от них с учетом этапа психогенеза. Изучить изменения, после их воздействия, на когнитивное, эмоциональное, физическое, социальное развитие.

В изучении следует придерживаться, на наш взгляд, следующих видов насилия (у детей):

Физическое насилие: избиение, удушение, ожоги или причинение другого физического вреда.

Угрозы и терроризирование – унижение достоинства ребенка, угрозы наказанием,  угрозы насилием, оскорбление, использование ненормативной лексики в адрес ребенка; Изолирование – ограничение социальных контактов ребенка со сверстниками, родственниками или другими значащими взрослыми, принудительное пребывание дома вплоть до перевода на домашнее обучение.

Пренебрежение воспитанием, Игнорирование нужд ребенка. Это неудовлетворение физических и психологических потребностей (неспособность или нежелание родителей выражать привязанность, любовь и заботу к ребенку, игнорирование его потребности в безопасности, поддержке, одобрении, общении), что приводит к серьезным нарушениям в здоровье и развитии. Родители не предоставляют необходимого питания, одежды, не защищают от физического вреда или опасности или не обращаются в необходимых случаях за медицинской помощью.

Отвержение, Эмоциональное насилие – публичное унижение ребенка, предъявление чрезмерных, не соответствующих его возрасту и возможностям требований, публичная демонстрация отрицательных поступков и качеств ребенка, постоянное аппелирование к чувству вины, стыда, жесткая критика. Неспособность одного из родителей защитить ребенка от насилия со стороны другого родителя (чаще отца), считается как активное насилие.

Сексуальное насилие, Развращение – склонение к сексуальным отношениям, принуждение и склонение к сексуальным действиям в различных проявлениях; создание мотиваций асоциального поведения, на воровство, проституцию, употребление алкоголя и наркотиков. 

Рабочая классификация травм и психогений приведена ниже. Последующие исследования приведет к их уточнению применительно к детям.

Психическая травматизация, отсутствие эмоциональной поддержки и сопровождения ребенка со стороны родителей нарушает его развитие, что сопровождается различными нарушениями: 1). в аффективной сфере – нарушения проявляются в подавленном состоянии, беспокойстве и высоком уровне тревожности, невротических страха, сниженного эмоционального фона; 2).  в когнитивной сфере – нарушения проявляются задержкой интеллектуального развития, нарушение внимания, плохой памятью; 3). в поведенческой сфере – делинквентное и девиантное поведение, замкнутость, агрессивность, отсутствие потребности в формировании взаимоотношений со сверстниками.

В практической диагностике психического состояния детским психиатрам, психотерапевтам и психологам следует использовать выделяемые характерные особенности психического состояния и поведения детей разного возраста, подвергающихся насилию:

- дети до шести месяцев не улыбаются, малоподвижны, безразличны к окружающему, у них отсутствуют практически реакции на внешние стимулы;

- от полугода до полутора лет дети боятся родителей и физического контакта с любым взрослым, настороженны, постоянно капризничают, проявляют явный испуг, если взрослый хочет взять их на руки;

- дошкольники (от трех до шести лет) проявляют чрезмерную уступчивость и заискивающее поведение во взаимоотношениях с взрослыми, агрессивны, лживы, замечены в воровстве, жестоки по отношению к животным и младшим, очень болезненно реагируют на малейшее замечание. Их реакция на боль пассивна.

- младшие школьники бояться после школы идти домой, и выискивают для себя множество убедительных причин для позднего появления дома. Одиноки, у них отсутствуют не только друзья, но и приятели. Они понимают, что действия их родителей по отношению к ним незаконны и по причине страха, осуждения со стороны сверстников, они скрывают истинные причины собственных травм;

- подростки выражают свой протест случаями насилия, побегами из дома, суицидальными попытками, употреблением алкоголя, криминальным поведением.

Выделены  формы (не психотические),  реагирования на психогенные факторы окружающей среды (обусловлены вовлечением  соответствующего уровня психической деятельности), их учет позволяет выбирать необходимые методы терапии. Схема: 

         Форма                                                  Уровень психики

     Астеническая                                          соматовегетативный

     Эксплозивная                                         аффективно-двигательный

     Истерическая                                          сенсомоторный и аффективный

     Обсессивная                                            идеаторный

Для практической деятельности следует учитывать, что клиническим выражением психической травматизации являются:

- регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, энкопрез, парциальные формы мутизма,  задержанное речевое,  психомоторное развитие, стереотипии);

- признаки  гиперкинетичекого  расстройства  или синдром дефицита внимания;

- флюктуирующие  или  постоянно  выраженные проявления личностных реакций;

- эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой;

- затяжные депрессивные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Признаки дезадаптивного  состояния  на уровне личности,  включают интеллектуальную недостаточность различной степени выраженности с системными нарушениями школьных навыков, незрелость эмоционально-личностного развития и рано проявляющиеся расстройства привязанности и  общения.

Личностный регистр нарушений представлен:

- инфантилизм - различные варианты;

- патохарактерологические радикалы неустойчивости и  "аструктурности" личности с чертами пассивности и зависимости;

- социально-психологическая деформация с  когнитивно-дефицитарной и поведенческой картиной.

При наличии стойкого дистрессового состояния личностный  регистр нарушений составляют или вернее он представлен формирующимися аномально-личностными свойствами смешанного характера с радикалами  сенситивного, шизоидного и истеронеустойчивого типов. Проявляются позитивными и негативными симптомами,  и сложными поведенческими  реакциями  (Заимов К., 1981).

Проведенные исследования установили, что на воздействие психической травмы возникает три варианта патологического реагирования:  невротический, патохарактерологический, реактивно - психотический.

При диагностике, оценке психического состояния больного, обязательно нужно просканировать все жизненное поле пациента, чтобы представить себе всю сумму психогенных факторов, представить себе всю хронологическую линию и семантическую архитектонику перенесенных травматических ситуации и их вклад в формирование его психики. Нужно оценить полученный материал в плане действия фактора сенсибилизации, эффектов запоздалой реактивности, учесть площадь, глубину и темп развития состояния. Учет этих аспектов сделает диагностику более уверенной.

Для формирования теоретического и практического базиса психотравматологии (по результатам проведенного автором исследования) предлагается к использованию рабочая систематика психогенных травм:

  Тип А. Внешний энергоинформационный «удар»:

     1.Сверхсильные, острые,  внезапные психогенные травмы: смерть на глазах ребенка, убийство, изнасилование. Уход из семьи родителя.

     2.Психогенно травмирующие события  в виде:  природная катастрофа,  техногенная авария, несчастный случай.

     3.Психогенные травмы, связанные с воздействием на внутренние психологические комплексы (публичное унижение, побои, необоснованное обвинение и др.).

     4. Психогенные травмы в виде социально-стрессовое событие (потеря имущества, финансовые потери и др.).

     Тип Б. Внутренний энергоинформационный «удар»:

     1.Психогенные травмы, как ключевые  переживания  по отношению к каким-либо особенностям собственной личности, которые вызывали неразрешимый внутренний конфликт (неудачи, нерешенные задачи, не достигнутые цели).

     2.Психогенные травмы как сформированные установки, результат рефлексивной переработки человеком информации: – о реальных результатах собственной деятельности; - о существующих на данный момент в социуме объективных возможностей самореализации; - об имеющихся в ближайшем социальном окружении моделях «самоосуществления».

     Тип В. Комбинированный внешневнутренний энергоинформационный» удар»:

     1.Психогенные травмы, связанные с депривацией (комбинация отсутствия сформированных ресурсов в следствии депривации, ключевые  переживания  по отношению к каким-либо особенностям собственной личности, отсутствие в социуме объективных возможностей самореализации).

     2.Хроническая фрустрирующая обстановка с периодически повторяющимися травматичными событиями. 

     3. Комбинация острых  и хронических психогенных травмирующих событий.

В системе воздействующих психогенных факторов вызывающих психические расстройства (Александровский Ю.А., 1993), существенное место занимают психогении. Исследования последних лет (Калшед Д., 2001; Кровяков В.М., 1996; Тэхкэ В., 2001; Столороу Р. и соавт., 1999) однозначно свидетельствуют о значительной роли психогенного фактора в становлении психической патологии. Это подтверждается и результатами проведенного автором исследования, согласно которым достаточно четко устанавливается такое значимое обстоятельство, что психическому заболеванию предшествует психическое насилие над личностью, накопление состояний по типу неблагоприятных динамических сдвигов (с преобладанием астенической, аффективной симптоматики, возникновение психосоматических заболеваний, задержка психического развития), после длительных фрустрирующих переживаний. Психические расстройства у больных, имевших в анамнезе массив из психических травм, имеют самую выраженную тяжесть. Течение заболевания принимает тяжелый характер и в клинике преобладает параноидная, галлюцинаторно-параноидная симптоматика. 

Установлено, что вид, характер  и  параметры психогенного воздействия обуславливают соответствующие реакции и состояния, определяют глубину поражения и клиническую картину (преобладание либо аффективного, либо когнитивного компонентов). Выявлена важность возраста воздействия травм и психогений (важна степень развития базовых адаптивно-развитийных систем). Именно насилие в раннем детстве приводит к нарушению формирования  развитийно-адаптационных систем организма больных.

Проведенное исследование представило возможным сформулировать некоторые общие характеристики психогенных переживаний (требующие учета при построении лечебно-реабилитационной программы при работе с конкретным пациентом).

С учетом, в первую очередь их содержания, соответственно - значимости, по результатам исследования, представляем рабочую классификацию психогений:

1. категория. Психогении  с фрустрирующим воздействием,  опосредованным через опасения за собственную жизнь и жизнь близкого.

2. категория. Психогении общефрустрирующего характера (ограничение контактов, требование и категоричный  запрет  на  общение,  требование "безупречного" поведения,  соответственно  при  нарушении - наказания; требование хорошей учебы;  наказания за проступки; ущемление самолюбия и унижение;  подчеркнутое пренебрежение и отвержение; подавление интересов).

 3. категория. Объединяет психогении,  связанные с осознанием собственных недостатков (ключевые переживания по отношению  к  собственным особенностям), (мысли о неспособности соответствовать ожиданиям других или собственным ожиданиям; об эмоционально пустой жизни; об отсутствии настоящих друзей, любви; о собственной непривлекательности и физическом несовершенстве;  неспособность найти мир и согласие в своей собственной жизни) и  конкретных  возникающих ситуаций как непосредственно угрожающих престижу, сопровождающихся унижением.

 4. категория. Психогении,  которые  относятся к "семейно-бытовым": а/ неудовлетворительные отношения с родителем /с супругом;  б/ не удовлетворяющие отношения с совместно проживающими родственниками;  в/ тяжелые болезни у родственника;  г/ проблемы с воспитанием детей; д/ материально-бытовая неустроенность.

 5. категория. Комбинация острых и хронических психогений.

 Разграничение второй и третьей категории фрустрирующих факторов в известной степени условно, однако имеет, как показало исследование практический смысл при исследовании психогенеза расстройств (преимущественно, динамических параметров).

По результатам исследования для каждой категории обследованных больных были выделены сочетание психотравматизирующих воздействий, которые обусловили (детерминировали) их психогенез:

 Для олигофрении было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип В1., В2.; в третьем возрастном периоде тип Б; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 3 категория; в третьем возрастном периоде 3 и 5 категории.

Для шизофрении было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип А1., А3.; в третьем возрастном периоде тип Б; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 1 и 2 категория; в третьем возрастном периоде 3 категория.

Для расстройств личности было характерно: психические травмы в 1 и 2 возрастном периоде тип  В2; в третьем возрастном периоде тип А3; по психогениям:  в 1 и 2 возрастном периоде 1категория; в третьем возрастном периоде 2 категория.

Для алкоголизма и здоровых преобладающий вид травмы не выделен, т.к. их число было незначительным. По психогениям также нет четкого преобладания в том или ином возрасте, а по категории это 2 и 4. 

В результате воздействия психической травмы возникают психобиологические отклонения (вследствие способности нейронов к физическому изменению). Отмечаются, как минимум, четыре психобиологические отклонения: 1) психобиологические эффекты (чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме; возбуждение на сильный нейтральный стимул из-за утраты способности разграничивать стимулы). 2) нейрогуморальные эффекты (повышение уровня катехоламинов; снижение уровня глюкокортикоидов; снижение серотонинэргической активности; усиление опиоидного ответа). 3) нейроанатомические эффекты (уменьшение объема гиппокампа; активация миндалины; снижение активности поля Брока). 4) уменьшение иммунологического ответа. 

Результаты исследования позволяют предложить обобщенную модель, отражающую взаимоотношения психической травматизации и типами нарушения психического развития, в соответствии с фазами развития (психика должна быть готова к формированию структур, т.е. она должна достичь, предопределяемая процессами созревания восприимчивости к специфическим факторам):

1.пренатальный онтогенез и ранний психогенез до 3-х – 5 лет, сопровождающийся психической травматизацией матери и ребенка приводит к ранним нарушениям, которые проявляются общей структурной слабостью адаптивно-развитийных систем с формированием недостаточного или неправильного функционирования барьера психосоматической адаптации для раздражителей, что существенно ограничивает способность организма поддерживать базисный гомеостаз; Обуславливают проявление умственной отсталости.

 2.психическая травматизация психогенеза от 5 до 9 лет – препятствует формированию базисной структуры психического аппарата, влияя на прочность связей. Сила  и продолжительность травмирующего воздействия в совокупности с продолжительностью травматичных переживаний детерминируют степень, в какой адаптивные структуры психики оказываются недостаточно развитыми. Блокировка развития скажется в последующей жизни в моменты, когда необходимо прибегать к недоразвитым формам психических структур (проявляется нарушением контроля, канализирование и нейтрализации). Обусловливает  развитие шизофрении.

 3.С низким уровнем  структурного развития связана история длительного существования серьезного травматического переживания. Психическая травматизация онтогенеза от 9 до 12 лет (поиск идеальных фигур). Приводит к формированию расстройства личности.

4. Онтогенез 12-18 лет, пубертат – соматоэндокринные перестройки в сочетании с кумуляцией травм приводят к психозу. Травматичные события обнаруживают несостоятельность адаптивных механизмов принадлежащих ранним и этому периоду. В результате травмирования происходит регрессия. Травмы ведут к регрессивному движению в сторону архаичных форм и фрагментации. Отсутствие (не приобретено), необходимой внутренней структуры, психика остается фиксированной на архаичном уровне организации.

5. В последующие периоды развития при воздействии психических травм, которые обнажают ранние повреждения психических структур, приводят к психическим расстройствам. Дефект – нарушение структуры, который может оставаться скрытым, но при воздействии психогений становится причиной разрыва, уничтожающего структуру.

6.  Накопленный опыт, вне данного исследования, позволяет утверждать, что в период инволюции психические травмы и психогении приводят к запуску регрессивного развития. 

В основу систематики психопатологических расстройств в психотравматологии должны быть положены этиологический, патогенетический и клинический принципы. Важным является: наличие в анамнезе пациента психотравм, связь психических нарушений с психотравматизацией, участие психогенных факторов в возникновении и динамике психических расстройств.

Этиологические и патогенетические факторы психических расстройств в своем развитии непосредственно  связаны  с  непрекращающимся развитием целостного организма (феномен целостности реализуется через: дифференцированность, иерархичность, интегрированность). 

Патологическое развитие - это глубокая перестройка (трансформация структур) психики: 1.преимущественно в системе социально-психологических отношений и 2. в мотивационной сфере (направленности).

Полученные данные исследования позволяют представить типы  нарушений  психического развития:

1.отсутствие развития - смерть на ранних этапах пренатального и постнатального онтогенеза; 

2.частичное развитие или необратимое недоразвитие (разные виды умственной отсталости,  олигофрения);

3.дисгармоническое развитие - психопатии;  

4.регрессирующее развитие - дегенеративные и текущие органические заболевания ЦНС; 

5.альтернирующее  развитие (асинхронии созревания), что проявляется различными характерологическими и поведенческими проявлениями;

6.развития  после психогений, соматогений; 

7.развитие, измененное по качеству и направлению – шизофрения; 

8.остановка развития и распад в пожилом возрасте.

Предлагается руководствоваться системными представлениями и принципами системной оценки клинико-динамических закономерностей формирования психической патологии с использованием «осевого подхода». Теоретическим обоснованием его служат  представления,  выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом  современных  психиатров, нейрофизиологов, психологов.

1.Ось: времени (пренатальный и постнатальный онтогенез; особенности протекания возрастных этапов; структура жизненных событий на возрастных этапах; повторяющиеся эмоциональные и когнитивные паттерны развития).

2.Ось: вид (депривации, травмы и психогений), фрагмент воздействия несущий основной смысл или его отсутствие  (информационный удар в виде травмы, психогений).

3.Ось: фокус взаимодействия, интерперсональные матрицы (патохарактерологические особенности родственников; значащий другой; отношения окружающего; Я; внешняя среда - внутренняя реальность).

4.Ось: вид дезадаптации или тип патологического развития (умственная отсталость; расстройства личности; шизофрения и др.). Способы ответа на травмы, уровни реагирования (непосредственное отреагирование в поведении, импульсивные реакции, формирование «ложного Я», психосоматические расстройства; способ через внутрипсихического дистанцирования или отставленности, механизмы симптомообразования). Структура патологических психических процессов (симптомы и синдромы психических расстройств).

5.Ось: медицинский и социальный аспект построения системы лечебно-профилактических мероприятий.



1.3 Организационный, правовой аспекты психотравматологии



Современный этап психотравматологии как конкретной научной проблемы связан с увеличением частоты внезапных бедствий, катастроф, аварий, террористических актов, последствий военных и этнических конфликтов и других психотравматичных ситуаций. Чрезвычайные ситуации стали данностью повседневной жизни (Казаковцев Б.А., 2005). В последнее время к чрезвычайным ситуациям стали относить и ситуации, возникающие как следствие смены социально-политического устройства общества (Кекелидзе З.И., Морозова И.Г., 2001). Население страны постоянно пополняется лицами с психическими расстройствами, пострадавшими в чрезвычайных ситуациях.

В различных странах стремятся к обобщению опыта оказания психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях для совершенствования планирования и организации реагирования органов управления здравоохранением. В некоторых странах создана сеть медико-психологических учреждений для безотлагательной помощи лицам, находящимся в состоянии паники, ажитации после чрезвычайной ситуации. Созданы программы обучения бригад для реагирования на стрессовую ситуацию. Проводятся тренировки, чтобы повышать устойчивость их членов в качестве спасателей. Имеется тенденция заблаговременного планирования эффективной интеграции ресурсов в области оказания помощи в сохранении, восстановления психического здоровья.

В России наиболее значимыми по частоте, длительности и тяжести психиатрических последствий являются чрезвычайные ситуации, связанные с террористическими актами, боевыми действиями, экономическими потерями, природными и техногенными авариями, транспортными происшествиями, насилием.

Чрезвычайные ситуации подразделяют на: локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные. Локальной чрезвычайной ситуацией, в результате которой страдают не более 10 человек либо нарушаются условия жизнедеятельности не более чем у 100 человек и зона чрезвычайной ситуации не выходит за пределы территории объекта производственного или социального назначения.

Местная чрезвычайная ситуация - это ситуация в которой пострадало свыше 10, но не более 50 человек либо нарушены условия жизнедеятельности свыше 100, но не более 300 человек, а зона чрезвычайной ситуации не выходит за пределы населенного пункта, города, района.

К чрезвычайной территориальной ситуации, относится ситуация, в результате которой пострадали свыше 50 человек, но не более 500 человек, либо нарушены условия жизни свыше 300, но не более 500 человек, а зона ситуации не выходит за пределы Российской Федерации.

Правительством утверждено Положение «О классификации Чрезвычайных Ситуаций природного и техногенного характера» (Постановление правительства Российской Федерации от 13 сентября 1996 г. № 1094). Оно было принято в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря 1994 г. № 68-Ф3 «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера».

В соответствии с законодательством, ликвидацию чрезвычайной ситуации обеспечивают органы местного самоуправления, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на территории которых сложилась чрезвычайная ситуация, а также силы и средства предприятий, учреждений и организаций независимо от их организационно-правовой формы.

В целях совершенствования специализированной помощи лицам с психическими расстройствами, возникающими в чрезвычайных ситуациях, приказом Министерства здравоохранения от 24.10.2002 г. №325 утверждено Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Помощь организуется органами управления здравоохранением и руководителями учреждений, оказывающих психиатрическую помощь с использованием действующих в регионе отделений «Телефон доверия», кабинетов социально-психологической помощи, отделений кризисных состояний, врачебных и фельдшерских бригад скорой психиатрической помощи. Перечень подразделений и конкретных специалистов, привлекаемых к участию в оказании помощи, утверждается приказом органа управления здравоохранения или руководителя учреждения здравоохранения в соответствии с Положением о классификации чрезвычайных ситуаций. Приказом из числа врачей-психиатров назначается руководитель-координатор психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации.

В соответствии с Федеральным законом от 25 июля 1998 г. № 130-Ф3 « О борьбе с терроризмом», в определение террористической акции входят опасность причинения вреда жизни, здоровью или имуществу путем создания условий для аварий и катастроф техногенного характера, а также реальная угроза создания такой опасности.

Террористический акт представляет собой витальную угрозу, имеет модальную специфичность, необычен по силе. Он не сравним, ни с одним экстраординарным событием, происходящим в мирных условиях. Порог уязвимости детерминирован массивностью и масштабностью нанесенного вреда и индивидуально-психологическими особенностями лиц оказавшихся его жертвами. Одним из патогенных аспектов акта является его кумулятивный во времени эффект. Перестройка психофизиологических процессов на приспособление затрагивает глубинные эмоциональные слои, смысловые, мировоззренческие, нравственные установки личности. Структурный след дезадаптации способствует формированию ПТСР.

Психические расстройства, возникающие в связи с чрезвычайными ситуациями, определяются как «острая реакция на стресс». Она может проявляться в двух видах. Чаще всего это психомоторное возбуждение. Второй разновидностью острой реакцией на стресс являются состояния, которые сопровождаются внешней обездвиженностью. В наиболее выраженных случаях развивается психогенный ступор – пострадавший лежит с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. Во время острой реакции на стресс поведение пострадавшего определяется инстинктом самосохранения; реакция развивается стремительно; в течение 1-2 минут после возникновения чрезвычайной ситуации и может длиться несколько дней.

Длительность и глубина психических расстройств, возникающих вслед за чрезвычайной ситуацией, зависит от многих факторов. Наиболее важным является сила стрессора 

Микро- социальные психотравмирующие события и обстоятельства несут также не меньшую угрозу психическому здоровью. Все проблемы укрепления и сохранения психического здоровья должны рассматриваться в рамках существующих правовых положений. Необходимы законодательные решения по оздоровлению семьи, трудовых коллективов, защиты наиболее уязвимых социальных групп и возрастных категорий. Особенно это касается детей, некоторые исследователи (Никол Р., 2001), говорят, что изучение насилия в раннем детстве требует принятия «Закона о защите детства». Масштаб насилия в отношении детей привел к тому, что в западных странах ведущими органами в деле защиты детей стали социальные службы местных органов власти. В США существует несколько вариантов подходов социальных служб, полиции к совершившимся и предполагаемым насилиям по отношению к ребенку. В бывшем СССР имела место практика лишения родительских прав при злоупотреблении алкоголем. В настоящее время применяются уголовные статьи за истязание, побои. Прокуратура возбуждает дела по защите имущественных (жилплощадь и др.)  прав детей.



1.4 Лечебно-реабилитационный и профилактический аспекты психотравматологии          



Психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь лицам переживающих и переживших психическую травму осуществляется в двух основных направлениях:         

экстренная психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь при острой травме;

длительное сопровождение в процессе индивидуального и группового консультирования, лечения.

Экстренная помощь жертве травмы организационно осуществляется в форме: индивидуальной консультации, психотерапевтического сеанса, стационирования, предоставление убежища. Основными задачами экстренной помощи является принятие мер по обеспечению нормализации психического состояния жертвы, принятие мер по обеспечению психофизической безопасности, предотвращение опасных действий жертвы, если она находится в психотическом состоянии. При существующей необходимости направление пострадавшего в медицинские и правоохранительные органы.

Оказание экстренной помощи при психической травме строится на основе недирективной психотерапии, в которой большее внимание уделяется эмоциональному состоянию, чувствам пострадавшего, чем когнитивным и поведенческим.

Психологическое, психотерапевтическое сопровождение пострадавшего с глубокими личностными переживаниями требует от оказывающего помощь и поддержку серьезной профессиональной подготовки  в области психологического консультирования, психотерапии и психиатрии. Компетентность рассматривается как важнейшее условие эффективности оказания помощи жертвам психической травматизации.

Специализированное вмешательство предполагает изменение дезадаптивного и разрешение патологического состояния через создание условий для выражения пострадавшим сильных аффектов и эмоций и приобретение им контроля над собой.

Относительно длительного сопровождения (2), посттравматическая интервенция направлена на то, чтобы сделать возможной проработкой проблем, а не обязательно решить их (не всякая проблема может быть трансформирована в соответствии с ожиданиями, желаниями и потребностями индивида). Оптимальным будет такое вмешательство, которое приведет к возможным максимальным результатам в короткие строки, предотвращая необратимые личностные изменения, запуск тяжелых психических нарушений.

Большое значение для психотерапевтической работы с лицами, пережившими внутрисемейное насилие, является работа с семьей как целостной системой. При этом используется весь арсенал семейной психотерапии для дисфункциональной семьи.

Изложение конкретных методик применяемых при оказании помощи не входило в задачу этой главы. Некоторые аспекты помощи представлены в 3 главе при описании  клинических проявлений расстройств. В целом лечебно-профилактические аспекты подробно изложены в главе 4.

Следует отметить следующее обстоятельство – эпидемиологических исследований психотравматизации психиатры не проводят. Оказание помощи происходит «по обращаемости», т.е. тем детям, которых привели на прием к психиатру или в ходе ретроспективного анализа анамнеза взрослого пациента. Отсюда следует, что первоочередная задача перед психотравматологией есть выявление «проблемного контингента», проведение профилактики и лечения.

С учетом сложности, многогранности проблем связанных с психотравматизацией  и развитием в связи с этим психических расстройств, мы отчетливо осознаем, что в настоящей работе нам не удалось исчерпывающе осветить вопросы психотравматологии. Это дело будущих исследований. Более того, некоторые из изложенных представлений, безусловно, носят спорный и дискуссионный характер. С другой стороны предлагаемое в известной мере соответствует современным тенденциям, подходам в психиатрии. Ряд выдвинутых положений предлагает исходные позиции и ориентиры для будущих работ.











Глава 2. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Невротические, связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы.



В этой главе приводится описание клинических проявлений психических реакций, состояний, психических расстройств возникающих либо сохраняющихся непосредственно после воздействия стресса, психогений, психической травмы.

2.1 Психические реакции.

2.1.1 Простой страх — это интенсивная ситуационная реакция, моментально возникающая в ответ на появление устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Человек понимает, что его страх обоснован, предпочитает преодолеть его, бороться с ним и избегать устрашающих раздражителей, которые мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые страхи разделяются на пять типов: 1) Страх животных; 2) Страх крови, уколов, повреждений; 3) Страх болезни; 4) Страх природных явлений (например, высоты, воды); 5) Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств).

Типичные реакции на опасность — это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними, однако у человека чаще принимают характер психологической защиты. В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами; последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то близких. Все это — способы подсознательной “страусиной” защиты. 



2.1.2 Тревога. Многие испытывают тревогу ежедневно в связи с опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога — это сигнал о возможных угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой пример — озабоченность, напряженность, бледность. Тревожные состояния сопровождаются также навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация). 

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности. 

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего — кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства. 

На основании изучения клинических проявлений, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость. 

Формы тревоги. Признаки, по которым  выделены отдельные формы тревоги, могут показаться спорными, однако они были получены на основании клинических наблюдений. Необходимо также отметить, что тревога редко бывает изолированной: обычно ей сопутствуют депрессия, дисфория, соматические жалобы. Приведенные здесь формы тревоги, в отличие от рассматриваемых тревожных расстройств, не являются нозологическими единицами. 

Ситуационная тревога. Ситуационная тревога отражает страх перед неизвестным. Возникает в ответ на стрессовые воздействия — например, врачебный осмотр или хирургическую операцию. Такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении. Часто возникает у лиц с заниженной самооценкой и, обусловлена, необоснованным страхом получить отказ, потерпеть неудачу, показаться смешным. Ситуационная тревога обычно кратковременна и ее следует отличать от тревоги наблюдающуюся при всех тревожных расстройствах, включая невроз тревоги, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и невроз навязчивых состояний. 

Тревога ожидания. Она часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами. Она проявляется тем, что человек боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда — страхом тревожных или панических приступов. Трудно различить тревогу ожидания и, например, ситуационную тревогу (иногда почти невозможно). Выраженность тревоги ожидания варьирует от легкого беспокойства до сильнейшей напряженности. 

Постстрессовая тревога. Развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций — пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования и др. Обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель), расстройства сна с кошмарными сновидениями, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события. Постстрессовая тревога реже развивается, если человек во время экстремальной ситуации активно действует. 

Феноменология стресса широко известна, но психиатрами в практике она часто учитывается недостаточно. Стресс - это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс может возникать при действии как положительных (например, творческий подъем), так и отрицательных (например, угрожающих) факторов. Эти стрессовые факторы чрезвычайно индивидуальны: то, что одному человеку кажется смешным, у другого вызывает сильнейшее напряжение. Вероятность возникновения стресса и его выраженность зависят от новизны, интенсивности и длительности действия стрессовых факторов, их значимости для данного человека, а также наследственных особенностей и жизненного опыта. Как острый, так и хронический стресс могут усугублять тревожные расстройства и вызывать их обострения — например, провоцируя приступы при паническом расстройстве. 

Стрессовые ситуации, приводящие к особым психологическим последствиям — кризисным реакциям, — обычно непредсказуемы ни по времени (значит, к ним нельзя подготовиться), ни по содержанию (поэтому они воспринимаются как несправедливость, удар судьбы). Этим такие ситуации отличаются от ожидаемых жизненных трудностей. Характер кризисных реакций зависит от адаптационных возможностей человека, от образа его реагирования на жизненные обстоятельства, от внешней поддержки. Однако кризисные реакции имеют и общие, предсказуемые черты: 1) нарушение нормального образа жизни (расстройства сна и аппетита, ошибки в стандартных ситуациях, неспособность к сосредоточению); 2) регрессия — психологическая зависимость от окружающих, поиски поддержки, психологическая незащищенность. По внешнему проявлению эти реакции зависят от индивидуального способа реагирования на жизненные трудности и протекают сходно с реакциями на другие стрессы. Выделяют два типа кризисных реакций: интрузивный (навязчивый), когда мысли и ощущения, связанные с психической травмой (изнасилованием), вытесняют из сознания все остальное, и репрессивный (молчаливый), когда преобладают избегание, стремление забыть случившееся. 

Стресс это явление (и стоящее за ним понятие) конечно физиологическое, но оно обязательный аккомпанемент психического напряжения. В ситуациях психического стресса всегда имеем дело с угнетающим психическим воздействием, с легкой степенью психического напряжения, начальным этапом психического травмирования. Диагностические проблемы здесь возникают в связи со следующими обстоятельствами. У некоторой категории лиц может быть слабость вегетативной регуляции, проявляющаяся в ситуациях повышенных нагрузок, напряжения. Эта вегетативная недостаточность может являться следствием перенесенных ранее заболеваний и последующей слабостью соответствующей физиологической системы. В других случаях это явление наблюдается в структуре резидуального психоорганического синдрома, чаще всего травматического генеза. В патогенезе черепно-мозговой травмы любой степени тяжести есть механизмы повреждения диэнцефальной области, что и приводит к неустойчивой вегетативной регуляции. Поэтому в ситуациях психического напряжения, не достигающего степени психической травмы, могут возникнуть физиологические дисфункции, затрудняющие адаптацию такого человека.

Социофобия — это интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при проявлении внимания со стороны окружающих. Человек боится либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Он предпочитает избегать таких ситуаций, несмотря на то, что знает, что его тревога, страх или опасения не обоснованы и что его поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же индивид не уходит от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют его. В DSM-IV выделяется генерализованный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми.



2.2 Психоадаптационные и психодезадаптационные состояния

	Психоадаптационные состояния расцениваются как относительно стабильные образования, при которых имеет место действия индивида в диапазоне меняющейся социальной среды при напряжении механизмов психосоциальной адаптации без признаков их «полома». Эти состояния проявляются, если у индивида достаточно хорошо развиты способности к «вытеснению, отрицанию» дестабилизирующих психогений. При этом психоадаптационные состояния все же не «норма», а «предпатология», поскольку воздействия психогений отражается на функции психики и лишь благодаря сохранности компенсаторных, саногенных механизмов нет перехода в патологию.

	Психодезадаптационные состояния представляют собой относительно стабильный симптомокомплекс, равный задействованному регистру расстройств психики. Формируется в течение длительного времени (около полугода и более) в виде трех вариантов: -астенический; -дистимический; -психовегетативный. Наиболее важными признаками являются: утрата привычного приспособительного характера личностной реакции, ее несоответствие актуальной ситуации; ломка механизмов психологических защит и сосредоточение внимания на узком круге аффективно заряженных представлений; изолированность отдельных эмоционально-волевых реакций, носящих абортивный, рудиментарный и преходящий характер; появление тревожности, ригидности, динамических нейрофизиологических, нейрогуморальных и иммунологических сдвигов.

	Выделяются следующие варианты психодезадаптационных состояний клинического уровня (Семке В.Я., 1999): по признаку ведущей симптоматики – патохарактерологический, невротический и психосоматический. По принципу постоянства проявлений: - относительно нестабильное (единичные, кратковременные ухудшения, но без стойких и длительных изменений трудоспособности); - стойкие и продолжительные(в общей сложности более двух месяцев в году) ухудшения состояния. Эти экстранозологические расстройства диагностируются на основе следующих критериев: снижение социального приспособления: появление чувства упадка сил; слабости, усиление субъективного восприятия соматического дискомфорта, стойкое изменение направленности внимания от проблем внешних к внутренним, связанных с собственным здоровьем, возникновение интолерантности к незначительным внешним воздействиям.

	Имеются две тенденции в динамике психоадаптационных и психодезадаптационных состояний с их флюктуацией на уровне психического здоровья и, напротив, к затяжному, торпидному течению с усложнением клиники и последующим переходом в невротические и патохарактерологические стойкие состояния. 

	Приведем краткую характеристику вариантов психодезадаптационных состояний: 1.Астенический вариант, имеет два подтипа: а) с преобладанием физической слабости; б) с преобладанием психической слабости. Для первого варианта характерно преобладание пониженного физического тонуса, чувство разбитости, желание «отключиться». Особо значимо для индивида быстро нарастающее ухудшение выполнения трудовых навыков. Нарушения сна и гиперстенические и гипотимические реакции, проявления эмоциональной лабильности. При втором подтипе существенным является преходящие, кратковременные ухудшения психической продуктивности, а также расстройства внимания, психомоторная заторможенность. Отмечается изменение мнестико-интеллектуалых способностей (снижение кратковременной и оперативной памяти), снижение способности к концентрации и переключению внимания, скорости переработки и усвоения «новой» информации, замедление ассоциативных процессов («в голову приходят постороннее, вспоминается прошлое»). Субъективное чувство «несвежести, набитости» в голове. Нередко головокружение, чувство нарушения равновесия. Отмечают нарушения межличностных контактов.

2.Дистимический вариант. На адаптационном этапе характеризуется психоэмоциональными сдвигами: «внутренняя перенапряженность», беспокойство, переживание дискомфорта и неудовлетворенности, пессимистическая оценка будущего, неопределенная тревога, предчувствие каких-либо неприятностей. Сниженный эмоциональный тон с безынициативностью, утрата интереса к прошлым актуальным проблемам. Замедление идеомоторного темпа, избегание или откладывание на более поздний срок принятия решений, самоограничение социальных контактов. У некоторых наблюдается наоборот гипертимная окраска настроения, непродуктивная суетливость с гиперактивностью. На психодезадаптационном этапе преобладает эмоциональная неустойчивость (дистимия): раздражительность с повышенной истощаемостью, чувство беспокойство и переживание психического дискомфорта с легким возникновением дисфорических вспышек с недовольством, озлобленностью. Пациент оценивает свои реакции как «непривычные, ненормальные, неожиданные» - они не соответствуют по выраженности и продолжительности внешним факторам. Реагирование на них осложняет пребывание в микросреде. Дистимические отклонения проявляются в форме кратковременных «срывов, перепадов, вспышек». Дистимическое состояние сохраняется иногда до 1-2 суток. Тревожный фон настроения характеризуется описанием «неопределенного беспокойства, ожидание неудач, предчувствие худшего». Дополнительными симптомами являются признаки физической и психической слабости, вегетативные дисфункции. Иногда в клинической картине преобладают субдепрессивные проявления, а иногда дисфорические с суетливыми порывами что-либо предпринять без должного критического анализа своих действий. На высоте психоэмоциональных отклонений появляются головная боль перемежающегося характера, локализованная в лобно-теменной области, затрудненное засыпание с прокручиванием минувших или предстоящих событий. Депрессивные и дисфорические состояния с цефалгическими проявлениями более продолжительны, они сопровождаются с периодами неуверенности в себе, растерянности, пессимизма, «краха надежд» и отчаяния, а также раздражительной слабости, озлобленности.

3.Психовегетативный вариант. На психоадаптационном этапе представляются фрагментами симпатоадреналовых или вагоинсулярных, но чаще смешанных приступов. На психодезадаптационном этапе возникают явления общей слабости, потливости, несистемных головокружений, тахикардии, зябкости, «тупыми болями» в суставах и мышцах. Кризы проявляются внезапной вялостью, цефалгией по типу «прилива», сердцебиением, колебаниями АД, гипергидрозом, ощущением «внутренней дрожи», сдавливание за грудиной или спазмами в эпигастральной области. Внеприступный период сопровождается ортостатическими реакциями, чувством жара или похолодания вне зависимости от окружающей температуры, появление болей в мышцах и суставах, сдвигами ритма сна и бодрствования. Имеют место расстройства дыхания «неожиданное чувство нехватки воздуха, недостаточности дыхания».

	Необходимо заметить, что типология предболезненных состояний, не имеющих четкой «нозологической очерченности» не отграничивается от начальных этапов патологии и квалифицируется часто как невротическая реакция.

	В практической деятельности психиатров, психотерапевтов значим аспект особенностей проявления психических нарушений у больных с экзогенно-органическими поражениями ЦНС в результате воздействия и влияния психогений. У этих лиц в результате воздействия психических травм развиваются преимущественно дисфорические, депрессивно-ипохондрические и истеровозбудимые реакции и состояния. В условиях хронических психогений преобладают: астеносубдепрессивные, истеродистимические и астеноипохондрические состояния. Наряду с усилением существующих проявлений органических расстройств появляются дополнительные, новые: нерешительность, мнительность, тревожность у истеричных и возбудимых, а у тормозимых: возбудимость, вспыльчивость, несдержанность, демонстративность. Психогении способствуют утяжелению и углублению расстройств, т.е. движение в сторону патохарактерологического углубления сдвига в виде: астенических, дистимико-дисфорических  и истероипохондрических (нарастание вязкости, снижение критики, утрата способности к различению тонких нюансов в межличностных отношениях, усиление конфликтности).

	Приведем характеристику некоторых часто встречающихся в практике психиатров, психотерапевтов реакций и состояний согласно вызвавших и преобладающих в них феноменов.

      2.2.1 Вина. Переживание вины возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одновременно это и чувство невыполненного долга. Переживание возникает в ситуациях, в которых индивид отказывается от необходимой личной ответственности. Обычно выделяется: истинная, невротическая и экзистенциальная. Истинное чувство вины возникает в результате совершенных проступков. Невротическая вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушений запретов. В структуре невроза вина занимает значительное место. Для нее характерно преувеличенность и неискренность. Чувство вины как бы помогает невротику  оправдаться перед собой и другими, он вовсе не собирается от него избавляться. Иногда в переживании вины даже проявляется своеобразная демонстративность. Индивид преднамеренно принижает себя и тем самым требует восхищения, поэтому он болезненно и враждебно воспринимает любую критику со стороны, оскорбляется, если кто-то серьезно начинает оценивать его вину. Одна из важнейших причин возникновения невротической вины – страх осуждения, боязнь быть «демаскированным». За фасадом вины увеличивается чувство безопасности, а окружающие провоцируются невротиком на заверения в его невиновности. Кроме того, чувство вины дает основание считать себя моральным и добросовестным. Тенденция к самообвинению ограждает от необходимости изменяться, т.е. становится заменой подлинного решения проблем. Экзистенциальная вина представляет позитивную силу в жизни. Переживание экзистенциальной вины освобождает от пагубного влияния невротической вины. Источники экзистенциальной вины: - вина вследствие недостаточной самореализации; - вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми. Экзистенциальной вины избежать невозможно, поэтому важно ее осознавать. Она помогает сохранению человечности, чуткости в отношениях с другими, побуждает творчески реализовать свои возможности.

2.2.2 Реакция утраты 

Горе и утрата — неотъемлемые спутники жизни с участием практической медицины и все психиатры с этим сталкиваются. Острое горе один из наиболее явных примеров стресс-предрасположенной модели соматического и психического расстройства. Смерть любимого человека является наиболее глубоким и интенсивным стрессором, который переживают большинство людей. Слова “горе” и “утрата” используют обычно как синонимы; в узком смысле утрата — это человеческий опыт, связанный со смертью близкого, а горе включает в себя множество психических, физиологических и поведенческих ответов, которые возникают на невосполнимую утрату. Психологические проявления «нормального» горя: чувство утраты, тоска, гнев, онемение или диссоциация, чувство вины, апатия, тревога и страх, навязчивые представления, смятение, дезорганизация когнитивной сферы, отдельные галлюцинаторные переживания, регрессия. Физиологические проявления горя: вегетативные нарушения (кардиоваскулярные, респираторные, нейромышечные, гастроинтестенальные). Поведенческие проявления горя: ажитация, анорексия, бессонница, изоляция от социальных контактов. Реакция утраты может быть вызвана не только смертью близкого, но и, например, удалением части тела, разрывом родственных связей (развод) и даже увольнением с работы, уходом из родного дома, из коллектива. Утрата обладает не6пропорциональной значимостью. Спектр нормативных ответов на горе огромен. Одни индивиды переживают горе быстро (ограничивается эмоциональными реакциями); другие испытывают  глубокое горе на протяжении длительного времени. Более того, после смерти супруга или ребенка элементы горя могут сохраняться, с перерывами, на протяжении всей жизни. Некоторые индивиды восприимчивы к развитию соматических и психических расстройств в контексте переживаемого горя. Ошибочно мнение о том, что горе «растворяется» в чувстве, которое исчезает или уходит. У большинства людей горе ограничено и подавлено, а проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров. В DSM-IV реакция утраты отнесена к “прочим состояниям, которые могут потребовать медицинской помощи”. В соответствии с этой классификацией, термин “реакция утраты” может использоваться при формулировке развернутого диагноза. 

Нормальная и патологическая реакция утраты. Глубокое горе обычно кратковременно, длится от нескольких дней до нескольких недель, иногда возвращаясь по годовщинам. Нормальная (не осложненная) реакция утраты в типичных случаях проходит 3 стадии: 1) эмоциональный шок, оцепенение, “окаменелость”; 2) тоска, плач, нарушения сна, аппетита, внимания; 3) разрешение - принятие свершившегося, осознание того, что жизнь продолжается. Во второй стадии возможно преходящее чувство вины, самообвинение (“Я сделал не все, что мог”), обвинения в адрес окружающих, самого умершего, тех, кто пытался помочь, роптание на судьбу. Потом горе стихает, лишь иногда прорываясь при виде вещей умершего, во время связанных с ним событий, во время воспоминаний. Иногда реакция утраты начинается еще до смерти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием. 

Для умершего смерть – абсолютный конец его земной жизни. Однако в душах близких человек еще продолжает существовать. Примирение с утратой – болезненный процесс. Для описания процесса скорби часто используется модель Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Нормальная реакция скорби может продолжаться до года.

В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится патологической, перерастает в депрессию. Тяжелая утрата — это всегда печаль и отчаяние. Депрессию же следует заподозрить в тех случаях, когда проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), когда возникает страх сойти с ума, когда появляются устойчивые мысли о самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность. Клинически выраженная депрессия сохраняется в течение года у 15-20% людей, переживающих утрату. 

Помимо депрессии возможны и другие варианты реакции утраты: 1) отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доходящее до отчаяния; 2) тоска по умершему - все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни; 3) избегание всего, что связано с умершим — воспоминаний, общих знакомых, вещей; 4) само отождествление с умершим (воспроизведение некоторых черт его характера и даже симптомов болезни); 5) идеализация умершего; 6) ночные кошмары; 7) отчужденность, самоизоляция  от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства). 

К патологической (осложненной) реакции утраты склонны: лица, подверженные аффективным расстройствам, в том числе депрессии; пережившие несколько утрат; те, у кого с умершим (ушедшим) была сильная эмоциональная связь или сложные отношения; одинокие, лишенные психологической поддержки люди; лица, которые чувствуют сильную вину перед умершим; лица, перенесшие тяжелые утраты в раннем детстве; лица, целиком сосредоточенные на собственных переживаниях и потребностях; наркоманы; родители, потерявшие ребенка; те, у кого близкий человек умер либо неожиданно, либо “постыдной” смертью (самоубийство, СПИД). 

Как правило, за глубоким горем следует траур, который длится 6—12 мес., иногда 3 года и более. За это время притупляется чувство утраты, происходят вызванные ею изменения в жизненном укладе. Выход из реакции утраты проходит обычно в несколько этапов: - принятие утраты и ее необратимости; - переживание естественного страдания; - планирование жизни без умершего, налаживание новых связей. Траур - это еще и социальный процесс, сопровождающийся ритуалами, помогающими пережить утрату. Психологически крайне важно иметь публичный и санкционированный способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы необходимы, нужны живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения. Трудный душевный процесс отделения от умершего происходит в субъективном мире понесшего утрату, и вмешательство в него окружающих неуместно. Необходимо позволить человеку использовать все механизмы психологической защиты.

 Появились данные, что в период траура повышается риск соматических заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что сильный стресс (как сама утрата, так и привыкание к новому жизненному укладу) вызывает многие нарушения. 

Траур может длиться 3 года и более, многие люди, переживающие утрату, считают свои страдания ненормально длительными. Семья, друзья, врачи, стремятся подтолкнуть человека к выходу из траура, сделать период разрешения короче, чем он должен быть. Другими словами, вместо понимания окружающие проявляют нетерпение, ошибочно принимая нормальное, хотя и длительное, разрешение горя за патологическую реакцию утраты. 

Психологическая поддержка и необходимость в назначении лечения. Желательно, чтобы около человека, у которого только что умер близкий, на несколько дней был кто-то из друзей или родственников (или чтобы он сам первые дни ночевал у них). Кроме того, родственники и друзья могут помочь при траурных приготовлениях и похоронах. Плохо в эти дни остаться одному, производить важные перемены в жизни. Среди близких родственников, знакомых, сослуживцев должен быть человек, в крайнем случае - врач, который должен поддержать и ободрить человека, перенесшего утрату, искренне поговорить с ним: - о его переживаниях; - о человеческих чертах умершего или ушедшего, о чувствах к нему; - обговорить и подвигнуть понесшего утрату к составлению плана на будущую жизнь. Это занимает достаточно много времени и должно быть проделано достаточно тщательно. Необходимо принять в расчет, что если раньше человек не чувствовал со стороны окружающих дружественного, заботливого отношения, то и в горе они мало чем смогут помочь. Если уместно, нужно напомнить о траурных ритуалах, особенно о тех, которые соответствуют религиозным, этническим и культурным представлениям (бдение у гроба, отпевание, поминки, панихида). Для тех, кто не желает публичных ритуалов, существуют другие способы преодоления утраты (например, назвать ребенка именем умершего). Уже сам факт, что человеку стараются помочь в поисках “своего” ритуала, может принести облегчение. Нелишне, напомнить о том, что страдание не просто стихает - горе может ослабевать и вновь возвращаться. 

Возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека не отменять “успокоительные” следует рассматривать как возможный признак патологической реакции утраты или начинающейся депрессии. Назначая препараты, врач должен призвать на помощь все свое клиническое мышление. Не нужно пытаться с помощью лекарственных средств подавить реакцию утраты или отсрочить ее. Почти все транквилизаторы, даже в минимально эффективных дозах (необходимых, например, для восстановления столь нужного сна), ухудшают запоминание (следовательно, формирование новых жизненных стереотипов), могут вызвать двигательную заторможенность и снижение реакции наутро после приема. Таким образом, положительный эффект транквилизаторов всегда имеет оборотную сторону. В то же время горе — это острый стресс, а никакой стресс вместе со своими последствиями (бессонницей, дневной утомляемостью, раздражительностью) не проходит бесследно. Наличие большого количества транквилизаторов у лиц с повышенным риском самоубийства (например, у пьющего одинокого старика) может быть опасным. Роль антидепрессантов в острой стадии реакции утраты, видимо, невелика. Раннее их назначение показано только при склонности к депрессии. В таких случаях антидепрессанты препятствуют перерастанию горя в депрессию и таким образом способствуют разрешению реакции утраты, избавляют человека от проявлений депрессии (тяжелые душевные страдания, снижение качества жизни). Они показаны также, если уже развилась стойкая депрессия. 

Затянувшаяся или патологическая реакция утраты - это повод для обращения к психиатру или к психологу. Лечение должно быть направлено против чувства беспомощности и зависимости от ушедшего, против эмоциональной оглушенности, против отрицания утраты и избегания всего, что связано с ней, против “переполнения” переживаниями и чувства бесцельности существования. Перенести утрату помогает частичное временное ограничение эмоциональных воздействий. Беседуя о чувствах к умершему, поддерживая и приободряя страдающего человека, необходимо укрепить в нем возрождающееся чувство самостоятельности, восприятия себя как цельной личности. С другой стороны, должно сформироваться новое восприятие потерянного любимого человека. Некоторые называют этот процесс интернализацией (усвоением) утраты.

Необходимо сказать о трудностях врачей в работе с пациентами, которые переживают выраженное страдание. Сопереживающий врач может обнаружить, что сам переживает выраженное чувство безнадежности перед лицом пациента. Временами это может становиться непереносимым, и клиницист может быть склонным отстраняться от пациентов или отвлекать их от горя. Врач может бояться быть «захваченным» значительными потребностями пациента, переживающего горе. Однако регрессия горя является ограниченным во времени феноменом, и эмоциональная доступность клинициста является ключевой  в его способности помочь пациенту. Врач, переживая страдания пациента, обогащается опытом. Если переживания приводят к выгоранию, то рекомендуется пройти супервизию или курс психотерапии с акцентом на технику помогающую справиться с контрпереносом.

2.2.3 Переживание утраты при разводе. Развод – это смерть отношений, вызывающая самые разнообразные, но почти всегда болезненные чувства. Развод представляет собой ситуацию утраты и порождает сложную динамику переживаний и поведений человека.

Проявление, согласно модели Froiland & Hozman (1977): - первоначально реальность происходящего отрицается. Ситуация воспринимается с выраженной защитой, с использованием механизма рационализации обесцениваются существовавшие брачные отношения: «наконец пришло освобождение» и т.д.; -  далее идет отрицание душевной боли через защиту в виде озлобленности, раздражительности, гнева. Иногда манипулятивное поведение окружающими; - далее наступает самый сложный период. Используется множество манипуляций, угроз. Привлекаются окружающие для давления или шантажа партнера; - стадия депрессии с угнетенным настроением, снижением самооценки, избегание людей, исчезает способность доверять. Постоянное чувство неудачника, с прекращением личностного роста; - последняя стадия адаптация. В разрешении проблем (финансовые, уход за детьми и др.) существенное место занимает умение жить без супруга и преодолеть одиночество.

2.2.4 Особенности психологического состояния женщин, больных раком молочной железы. Наряду с проблемами, связанными с наличием потенциально смертельного заболевания, имеется ряд проблем, связанных с косметологическими последствиями радикальной операции. Удаление молочной железы приводит к серьезному нарушению восприятия женственности. В процессе лечения психологическая реакция женщины на свое заболевание меняется. Она зависит от преморбидных особенностей личности, возраста и др. Первый этап – психологические изменения появляются задолго до первого посещения врача. Психиатрическая симптоматика проявляется в виде депрессии, бессонницы, тревоги. Как правило, женщина сама обнаруживает у себя уплотнение в молочной железе и рано или поздно приходит к мысли, что больна раком, что ей придется удалить молочную железу, а возможно, и умереть. Первичная реакция на это – страх, страх перед неопределенностью своего состояния, паническая мысль, что она смертельно больна, опасение не только за свою жизнь, но за жизнь близких, особенно детей, сочетаются у многих больных со стойкой анозогнозией, возникающей как механизм психологической защиты. Второй этап - длительное пребывание в стрессовой ситуации приводит к развитию невротической реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, снижению трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Боясь того, что диагноз будет подтвержден, больная длительное время откладывает визит к врачу, но мысль о раке прочно фиксируется в ее сознании, прежде чем она обратиться. При осмотре врач обычно подтверждает наличие опухоли. При известии преобладают шоковые психогенные реакции. Зависит или от страха смерти или, что женственность находится в опасности. Согласие на операцию больная дает при осознании угрозы жизни. Третий этап – снижение интенсивности переживаний при госпитализации в стационар на лечение. С момента сообщения о сроке операции отмечается нарастание интенсивности переживаний, у 54% больных отмечаются психогенные реакции тяжелой степени, у 25% - средней степени тяжести. В послеоперационном периоде резко снижается степень всех отрицательных переживаний, т.к. для многих больных операция является рубежом, и преобладают в этот момент астенический и апатический синдромы, что обусловлено спадом психического напряжения после длительной стресс-ситуации. При выписке у 14% больных отмечается эйфория, однако извести о диспансерном наблюдении, лучевая терапия рождает вновь отрицательные эмоции. Боязнь злокачественного процесса, возможности рецидива опухоли вызывают негативные эмоции, депрессию, рождают мучительные вопросы. У 25% женщин, перенесших мастэктомию, отмечаются суицидальные мысли. Причиной их является страх сексуальных отношений с партнером. У многих больных после операции наблюдается изменение мотивационных установок, сужается диапазон событий, представляющих эмоциональную значимость, ограничиваются контакты. Психологический стресс после мастэктомии длится у 70% менее года.

2.2.5 Переживания в связи с потерей работы. В нашей стране разработка средств психологической помощи безработным находится в стадии становления, и сфера переживаний людей, оказавшихся в кризисной ситуации потери работы, психологические механизмы, позволяющие им выдержать столь сложный период жизни, способы и средства преодоления переживаемых затруднений еще не стали предметом исследования. Между тем изучение особенностей "проживания" ситуации потери работы, ее переживания и преодоления, факторов и внутренних детерминант, обусловливающих эти процессы, и должно помочь сформировать адекватные подходы к оказанию психологической помощи безработным, в которой многие из них нуждаются.

Механизм влияния переживаний, связанных с этой ситуацией, на личность рассматривается разными авторами сходным образом: прежде всего меняется социальная ситуация развития личности, происходит смена ролей, которые человеку приходится играть, изменяется круг лиц, включенных во взаимодействие с ним, спектр решаемых проблем и возможностей принятия решения, образ жизни в целом. В результате происходят очень существенные изменения в образе Я человека, потеря старой и обретение новой идентичности, перестройка личностных смыслов, при этом могут включаться защитные механизмы, личностью производится внутренняя работа по смыслопорождению, рассортировка ценностей, которые следует продолжать отстаивать, и от которых можно отказаться, выбор способов поведения.

Кризис может быть разрешен разными путями: человек может воспользоваться конструктивными стратегиями совладания, выбрать путь ухода от проблем, следовать саморазрушающей стратегии

Помощь предусматривает использование тренинговой программы предусматривающей пошаговую отработку функций саморегуляции, включение в поиск работы: постановка целей, программирования своих действий с учетом личных возможностей и возможностей, предоставляемых ситуацией, оценивания своих действий по ряду критериев, выбора резервных путей поиска и т.п. Важным аспектом в работе с безработным является активизация личностной саморегуляции: оказание помощи в обнаружении новых и восстановлении прежних, поколебленных настоящей ситуацией, ценностей, которые несут в себе позитивную, содержательную нагрузку. Использование техники, направленной на оптимизацию эмоционального состояния, повышение самоуважения, снижения тревожности и др. Тренинговая работа, "запускает" процессы рефлексии, помогая человеку более ясно осознавать личностные возможности разрешения ситуации потери работы, умения саморегуляции, сформированные в прошлом опыте, возможности и ограничения в освоении новой профессии и т.д.

.2.2.6. Особенности состояния умирающего человека. Собственная смерть является важнейшим событием в жизни человека. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет жизнь человека, его реакции и поведение (как ни  парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» Yalom I, 1980). В это время увеличивается чувствительность неизлечимо больного человека, что предъявляет конкретные требования к окружающим. У больного возникают очень важные вопросы, которые он задает окружающим. Один из таких вопросов – «Скоро ли я умру?». Им заново оцениваются приоритеты в жизни, и он говорит об этом. Возникает чувство освобождения, теряют силу долженствования («обязан, должен»). Усиливается сиюминутное ощущение жизни с обострением значимости элементарных жизненных событий. Уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает желание рисковать. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, но «что он будет делать, имея такое знание? Право знания не равносильно выбору знания. Когда больной категорически требует сказать, сколько ему осталось жить, представляя самые разные, нередко достаточно рациональные аргументы, окружающие должны понять, что скрыто за этими словами. 

Последовательность реакций и поведение неизлечимо больного человека на приближающуюся смерть описывает модель  Kubler-Ross (1969). Чередуются стадии: - отрицания; - озлобленности; - компромисса; - депрессии; - адаптация. Удельный вес каждой стадии у разных людей разный. Важнейшим механизмом преодоления страха смерти Bird (1973)  считает отрицание. Отрицание действует подобно морфию – не устраняя причины заболевания, оно уменьшает боль. Близкие и даже врачи иногда склонны игнорировать истинное положение дел, потому что испытывают страх перед смертью и не знают, как разговаривать с человеком, которому осталось недолго жить. Тем  самым мешают воспользоваться механизмом отрицания.

Умирающий человек способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти, но только с теми, кто выслушает его без поверхностных попыток утешить. Врач способен побудить неизлечимо больного человека изведать жизнь до последнего мгновения. Важные принципы: - к умирающему нельзя относится как уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним; - следует внимательно выслушивать его жалобы и заботливо удовлетворять потребности; - избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие; - пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, которую мы обязаны проявить.

2.2.7. Суицидальность. При воздействии на индивида психотравмирующих факторов, он переходит в состояния, в которых представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной или скрытой формах. В последнее время стали использоваться такие понятия как «пресуицид» м «постсуицид». Под пресуицидом имеется в виду отрезок времени, предшествующий суицидальному действии. Обычно различают попытку к самоубийству (парасуицид) и реализованное самоубийство. Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, но требует самого серьезного отношения со стороны врача. Еще Дюркгейм выделил четыре мотива суицидов: альтруистический и эгоистический, с одной стороны, фаталистический и аномический – с другой. Сознательный уход из жизни во имя какой-то большой цели, убеждений, ради спасения людей и т.д. Аномический – в результате социально-психологической изоляции, наступающей при ослаблении связей, соединяющих индивида и его социальную среду. Самоубийство – результат тяжелого разногласия между личностью и окружающей его средой. По данным многих авторов, женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчины в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Основной причиной суицидальных действий Амбрумова А.Г. считает социально-психологическую дезадаптацию личности. Помимо главной причины могут быть еще и второстепенные (болезнь, семейно-бытовые трудности и т.д.). Под условиями понимают такой комплекс явлений, который хотя и не порождает конкретных следствий, но выступает необходимой предпосылкой их становления и развития. Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие попыткам самоубийства. Первое – увеличение стресса до трудно переносимого индивидом уровня. Второе – неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Часто ему предшествует серия попыток поделиться своими намерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность попытки самоубийства приходится на пик экзистенциального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающих риск при предрасположенности к самоубийству: межличностные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла в жизни и  ее перспективы. Kennedy (1977) указывает критерии риска: - одинокие мужчины старше 40 лет; - алкоголики; - лица перенесшие большую утрату; - люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания. Shneidman (1969) указывает на четыре условия, способствующие самоубийству: - депрессия; - стремление вернуть себе контроль за окружением; - зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением; - дезориентация с галлюцинациями и бредом. По мнению Pretzel (1972) «замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим». Психологическая помощь – время первого контакта не должно ограничиваться, человеку надо дать выговориться. Врачу или авторитетному лицу, встретившемуся с суицидентом, требуется неподдельная искренность, сосредоточение на отдаче всех своих духовных сил. После попытки самоубийства суицидент максимально обнажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состояние того, кто с ним говорит. В первой фазе не следует начинать обсуждение основного конфликта и лишь постепенно перейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубийства. Взаимодействие должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности. Фаза выздоровления начинается, когда суицидент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как и в первой, возможно повторения суицидальных действий. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому нужна помощь семье. Перемена условий жизни по-настоящему целебна.

2.2.8. Психогенные сексуальные нарушения. Этиология сексуальных расстройств множественна, имеет место сочетание предрасполагающих и пусковых факторов. Решающее значение имеют психогении: они сенсиблизируют путем последовательной суммации множества неосознаваемых, замаскированных воздействий, они же чаще всего становятся и последней каплей, переполняющей чашу. Часть осознанных психогений воспринимается «бессловесно»: отталкивающая подробность туалета, запахи, звуки, интонации, жесты, которые истолковываются как пренебрежительные или даже презрительные и т. д. Однако чаще психогении выступают в словесной форме. В некоторых случаях сексуальная психотравматизация становится хронической, например, при многолетних шутках жены, которая намекает мужу, что у него недоразвит половой член и т.д. 

Основными клиническими вариантами сексуальных нарушений невротической природы у мужчин являются: астеноневротические – 75,6%; тревожно-фобические – 19,5%; истерические - 4,9% (Васильченко Г.С., 1990). 

Наиболее распространенное нарушение сексуальности у мужчин – импотенция, проявляющаяся в невозможности достичь полной эрекции во время половых сношений. Как временное явление импотенция встречается довольно часто. Возникает в силу психогенных факторов. В большинстве случаев в связи с дисгармонией отношений с сексуальной партнершей. Она сама вызывает острые переживания, особенно у молодых мужчин. Возникает повышенная тревожность, хроническое чувство вины и стыда. Неудача в половых отношениях вызывает острое чувство неполноценности, которое в свою очередь провоцирует последующие неудачи. 

Самым распространенным психогенным сексуальным расстройством у мужчин является преждевременная эякуляция. 

Наиболее распространенным нарушением сексуальности психогенного характера у женщин является фригидность, или половая холодность, важнейшим проявлением которой является полное отсутствие сексуального удовлетворения. 

Психогенным нарушением сексуальности является также гиперсексуальность; у женщин – это нимфомания, у мужчин – это сатириазис. Нарушенная сексуальность усугубляет многие проблемы у человека.

	Помощь лицу с сексуальными психогенными проблемами может быть в виде: - сексуальное просвещение (развенчание мифов); - формирование адекватного сексуального поведения и сексотерапия.

2.3 Изнасилование 

Насилие может иметь форму, как реального физического воздействия, так и угрозы (смерти или физического ущерба), перед лицом которой жертва вынуждена подчиниться. Ощущение насилия усугубляется, когда человека лишают возможности ответных действий, подавляют его волю — независимо от того, состоялось ли насилие или все ограничилось угрозой. Формы изнасилования варьируют от внезапного нападения с угрозами убить или ранить до настойчивых домогательств; при этом для противоположной стороны подобные предложения либо неожиданны, либо неприемлемы. Изнасилование, согласно юридическому определению, — половое сношение с применением насилия. 

Психическая реакция на изнасилование. Изнасилование - это кризисное событие с далеко идущими последствиями. По некоторым оценкам, каждая шестая женщина становится жертвой изнасилования (К. Нейдельсон, М. Нотмен, Дж. Перлмуттер, Р. Шейдер., 2003).  Точные данные неизвестны, так как не все пострадавшие сообщают о случившемся. Изнасилование — крайняя форма насилия над личностью, вторжение в святая святых внутреннего мира женщины. Оно почти всегда сопровождается чувством унижения, оскорбленного достоинства, потери независимости. 

Изнасилование — это сильнейшее психотравмирующее событие, нарушающее баланс между внутренними адаптационными механизмами и внешним миром. Угроза, предшествующая насилию, — это уже сильнейший стресс, даже если само насилие и не состоялось. Оно обладает всеми чертами стресса -экстремальное, угрожающее воздействие с реакцией на него адаптационных механизмов. 

Стадии реакции. Реакция на изнасилование протекает обычно в 4 стадии, которые различаются по продолжительности и интенсивности психических процессов. 1. Стадия предчувствия, или угрозы, когда человек ощущает опасность ситуации. Обычно включаются механизмы психологической защиты, создающие иллюзию неуязвимости, но все же остается ясное понимание ситуации, необходимое для фактической защиты. 2. Стадия столкновения, когда происходит дезадаптация, степень которой зависит от интенсивности травмы и от адаптационных возможностей. В этой стадии возникают вазомоторные и эмоциональные нарушения. У жертв изнасилования реакции разнообразны, но менее интенсивны — это ошеломление, замешательство, сужение сознания, автоматизированные стереотипные действия и другие проявления испуга. 3. Стадия отдачи, во время которой постепенно восстанавливаются нормальные эмоции, понимание себя и своего места в мире, память и самоконтроль. Будущее остается неясным, может возрастать чувство подчиненности. Женщина начинает понимать свои адаптивные и дезадаптивные реакции, задумываться о них. От того, чувствует ли себя женщина в силах самостоятельно справиться со стрессом, зависит исход не только данной кризисной ситуации, но и реакция на стрессы в будущем, а это прямо влияет на самооценку. Если есть психологическая поддержка, то женщина не чувствует себя полностью покинутой и беспомощной. К сожалению, большинство жертв изнасилования — одинокие женщины, которые могут рассчитывать на поддержку лишь в будущем. Семья, друзья, общество часто не способны понять переживания пострадавшей, и это для нее — дополнительный и неожиданный удар. Характерная особенность психологического состояния после изнасилования — отсутствие открыто выражаемого гнева. Джанис (1958) в своем исследовании предполагает, что любую угрозу, которую человек своими действиями предотвратить не может, он подсознательно воспринимает так же, как угрозу наказания за плохое поведение в детстве. Возможно, это подсознательное чувство заставляет сдерживать гнев и агрессию, чтобы избежать наказания. В таком случае изнасилованные реагируют не гневом, а страхом, тревогой, виной и стыдом потому, что чувствуют себя либо наказанными, либо виновными в случившемся. Гнев подавляется и приобретает форму вины и стыда, несмотря на то, что эти чувства лишь усиливают беспомощность и ранимость. Агрессивность возникает большей частью позднее, в стадии разрешения кризиса, и может проявляться ночными кошмарами, вспышками гнева, объектом которых становятся окружающие. 4. Стадия восстановления, когда меняются взгляды на будущее. Защитные механизмы, обеспечивавшие чувство неуязвимости, утрачены, и по мере повторных переживаний случившегося может снижаться самооценка. Тогда женщина начинает обвинять себя в том, что не смогла предчувствовать опасность, не обратила на нее внимание. Кардинер и Шпигель (1941) в своем исследовании замечают, что “страх - это сомнение одиночки в том, что он может справиться с внешней опасностью, сомнение коллектива в том, что он способен защитить каждого из своих членов; и как только возникает страх — опасность действительно резко возрастает”. Это чувство преувеличенной опасности требует максимального напряжения всех сил и способностей человека. 

В ряде работ описана последовательность реакции на изнасилование. Первая стадия характеризуется признаками психологического срыва (шок, недоверие, смятение, аномальное поведение). Потерпевшая не может говорить о случившемся, не решается сообщить об этом близким, врачам, милиции. На первом плане — чувство вины; женщине кажется, что все произошло по ее собственной глупости. Перед ней встает множество вопросов: как рассказать обо всем семье, мужу (любовнику), друзьям, детям; как отреагируют на огласку друзья и соседи; не забеременела ли она, не заразилась ли венерическим заболеванием; надо ли сообщать об изнасиловании правоохранительным органам и если да, то будет ли расследование. Пострадавшая сомневается, сможет ли она опознать насильника, боится нового изнасилования. Вторая стадия - внешнего приспособления - начинается через несколько дней и заканчивается через несколько недель после изнасилования. Первая волна тревоги проходит. В попытках преодолеть тревогу и восстановить внутреннее равновесие женщина может вернуться к прежнему образу жизни и вести себя так, как будто кризис уже разрешен, — придавая этим уверенность и себе, и окружающим. Сазерленд и Шерл (1970) замечают, что “этот период псевдоадаптации — не разрешение психической травмы и связанных с ней переживаний. Здесь велика доля отрицания, вытеснения случившегося. Факт психической травмы отрицается в интересах защиты себя и окружающих”. Третья стадия - признания и разрешения - может остаться неосознанной как для потерпевшей, так и для окружающих. Преобладают депрессия и потребность говорить о случившемся. Потерпевшая чувствует, что надо свыкнуться с происшедшим и разрешить противоречивые чувства по отношению к насильнику. Терпимость женщины к насильнику (и даже стремление его понять) может превратиться в гнев, внутренний протест против циничного использования ее тела. Пострадавшая может быть недовольна собой, считая, что сама до некоторой степени позволила случиться изнасилованию. Во всех исследованиях изнасилования описано, что за псевдоадаптацией следует новый период внутреннего беспокойства. 

Реактивный синдром изнасилованных описан Берджессом и Холмстремом  (1974, 1979). Это - последствие сильнейшего стресса, проявляющееся длительным тревожным расстройством (типа посттравматического стрессового расстройства). Авторы выделили две стадии синдрома: острую стадию дезорганизации с психологическими, поведенческими, соматическими расстройствами и более длительную стадию реорганизации. Последняя (как и при других стрессах) протекает по-разному, в зависимости от внутренних сил, социальной поддержки, конкретных переживаний пострадавшей. Авторы подчеркивают, что сущность изнасилования, прежде всего в насилии над личностью, в угрозе для жизни, а не в его половом характере. Кроме того, авторы выделяют два типа реакций на изнасилование: “экспрессивный”, когда пострадавшая внутренне и внешне выведена из равновесия, и “репрессивный”, когда преобладает отрицание и внутреннее противодействие. Они тоже отмечают, что на первой стадии женщины испытывают, прежде всего, чувства вины и недовольства собой. 

Несмотря на то, что ситуация, в которой произошло изнасилование, степень насилия, неожиданности и унижения различаются, чувства вины и стыда присутствуют практически всегда. Обвинение изнасилованной, перекладывание ответственности на нее усиливает чувство вины, препятствует выходу из кризиса. Изнасилованные часто думают, что им следовало активнее обороняться (или, напротив, быть незаметнее) и тогда ничего бы не случилось. 

Непосредственно после изнасилования развиваются разнообразные психические и физиологические реакции. Почти всегда бывают бессонница и кошмарные сновидения, потеря аппетита, тошнота, рвота. Эти реакции следует отличать от сходных побочных реакций на посткоитальные контрацептивы, введенные для предотвращения беременности, а также на другие препараты, принятые изнасилованной. 

Примерно треть изнасилованных моложе 16 лет. Основные проявления реакции на стресс у них такие же, как у взрослых (тревожность, регрессия и т. д.), но имеются и дополнительные симптомы (ночное недержание мочи, ночные ужасы). У подростков преобладает смущение; многие озабочены реакцией сверстников. Характерны страх одиночества, а также панические реакции при виде насильника или места изнасилования. Ребенок начинает прогуливать занятия, хуже учиться. Появляется страх половой жизни, возможны настоящие фобии — все это отражает тревогу ребенка о своей независимости, самостоятельности. Часть детей (как мальчиков, так и девочек) скрывают и подавляют в себе воспоминания об изнасиловании, о других физических и эмоциональных оскорблениях. В более позднем возрасте у таких детей особенно высок риск диссоциативных расстройств. 

Реакция семьи нередко слишком бурная и несправедливая. Родители могут наказать девочку за то, что она “сама виновата”. Часто родители, чувствуют себя виноватыми, что не смогли защитить ребенка; многие, отказываются или неспособны, психологически поддержать его. Если ребенок изнасилован родственником или воспитателем, то родители иногда не верят ребенку, пока не получат прямого подтверждения. Такая реакция родителей - способ защиты самих себя от переживаний и чувства вины. 

В силу своего одиночества и неопытности незамужние женщины от 17 до 24 лет наиболее часто подвергаются изнасилованию. Нередко они знают о мужчинах только по трогательным, заботливым отношениям с мальчиками в детстве да по отношениям с сокурсниками в институте. Многие из них мало разбираются в тонкостях человеческих отношений и легко могут быть вопреки желанию принуждены к половой связи. Многие потерпевшие из этой возрастной группы ранее знали насильника. Это может быть ухаживающий молодой человек, старый знакомый, даже бывший муж. Пострадавшие часто упрекают себя за то, что надо было “предвидеть” случившееся, активнее препятствовать изнасилованию; зачастую они никому не сообщают о происшествии. 

Чувства вины, стыда, ранимость могут наложить отпечаток на все дальнейшие отношения с мужчинами. Особенно характерно это для молодых девушек, у которых первый сексуальный опыт связан именно с насилием и унижением. Могут усилиться боязнь остаться одной или, напротив, потерять независимость. 

У женщины, имеющей детей, после изнасилования часто возникает своеобразный комплекс. Она боится, что не способна, как следует, заботиться о детях - ведь она даже не смогла защитить сама себя. Ее волнует и то, как дети будут теперь относиться к ней. Замужняя женщина боится, что ее бросит муж. Еще один тяжелый вопрос - что, когда и как сказать детям. Если изнасилование получает огласку, то последствия этого для матери и для детей устранить бывает трудно. 

Для женщины средних лет вопросы независимости и морали особенно важны. Это период критической переоценки всей жизни, перемены положения женщины в семье. Существует представление, что для замужней или одинокой женщины этого возраста, для которой пик сексуальной активности уже позади, изнасилование не так болезненно, как для молодой. Это совершенно неверно. Нельзя измерить чувство никчемности, стыда, падения в собственных глазах у стареющей женщины, озабоченной своей привлекательностью. 

Медицинская помощь. Лечебные мероприятия должны учитывать как физический, так и психологический аспект изнасилования. 

1. Немедленная помощь при физических повреждениях, консультация травматолога. 

2. Профилактика заболеваний, передающихся половым путем, в первую очередь СПИДа. 

3. Предотвращение беременности. 

4. Судебно-медицинское исследование, сбор доказательств для правоохранительных органов.

 Не дело врача решать, была ли пострадавшая действительно изнасилована. Изнасилование - термин юридический, а не медицинский. Главное - это то, что пострадавшая сама воспринимает происшедшее как насилие. Поскольку помощь изнасилованным включает как медицинский, так и юридический аспекты, то программа медицинской помощи должна быть частью социально ориентированной программы, которая объединяла бы усилия медиков, общества, правоохранительных органов. Однако это сотрудничество не должно нарушать право на тайну личной жизни. 

Действия врача. Необходимо в доброжелательной манере собрать полный анамнез, если пострадавшая согласна рассказать о случившемся. Запись должна быть подробной, как можно точнее передавать слова пострадавшей, включать время, место и обстоятельства происшествия. Кроме анамнеза изнасилования собирают полный медицинский анамнез. Исследования нельзя проводить вопреки желанию изнасилованной. При всех исследованиях должна присутствовать женщина из числа персонала, даже если врач тоже женщина. Желательно обеспечить преемственность медицинской помощи, чтобы не оставлять пострадавшую без моральной поддержки. 

Психологическая помощь при изнасиловании. Изнасилование приводит не только к тяжелому внутреннему кризису. Не менее важную роль играют и реакции окружающих. Могут испортиться отношения с мужем, женихом или любовником, а если пострадал ребенок — с родителями и одноклассниками. Поэтому необходимо обращать внимание, как на ближайшие, так и на отдаленные последствия изнасилования. Трудно предсказать все те сложности, с которыми может столкнуться жертва изнасилования: переживания потерпевшей, ее отношение к перенесенной психической травме могут развиваться совершенно по-разному, иногда сопровождаясь странными, нехарактерными прежде поступками. Изнасилованная только что пережила угрозу жизни и здоровью. Ее немедленное желание - почувствовать себя в безопасности, под защитой, чтобы прийти в себя и справиться с кризисом. Поддержку могут оказать разные люди - адвокат, врач, близкий друг. Их участие усиливает чувство безопасности, помогает выйти из критической ситуации. Если пострадавшая хочет выразить свои чувства, она должна иметь такую возможность. Ей необходимы сочувствие и оправдание ее поведения. В милиции, у врача, в приемном отделении стационара пострадавшая должна получить точную информацию о необходимых медицинских и юридических процедурах. Это позволит ей самостоятельно принимать те или иные решения, что придает столь необходимую уверенность. 

Часто пострадавшие сначала не хотят обращаться в милицию или в больницу. Принуждения здесь быть не должно. Поскольку пострадавшие часто сомневаются в правильности своих действий, очень важно поддержать их, объяснив, что поведение в экстремальной ситуации невозможно предсказывать и планировать. Подозрение, недоверие, осуждение - все это усиливает чувство вины, препятствует разрешению кризиса. 

Исследования показывают, что изнасилованным необходима немедленная психологическая помощь, а в ряде случаев — и длительная психологическая помощь, в том числе со стороны специалистов. Однако большинство изнасилованных не желают признать, что у них возникли достаточно серьезные психические нарушения, и официальная психологическая помощь может казаться им своего рода общественным приговором, поэтому они ее избегают. Первая задача психологической помощи - как можно быстрее помочь пострадавшей вернуться к нормальной жизни. При этом необходимо учитывать, что изнасилование вторгается во все сферы жизни женщины - физическую, эмоциональную, общественную, половую. Надо исходить из того, что в большинстве случаев потерпевшие - совершенно нормальные женщины, но находящиеся в состоянии тяжелого стресса. В то же время нельзя забывать и о том, что среди потерпевших могут быть и изначально страдающие психическими расстройствами. При аффективных расстройствах, например, компенсаторные возможности психики всегда на пределе, и изнасилование становится пусковым фактором тяжелого психоза и других осложнений. 

Главное, что надо учитывать при оказании немедленной психологической помощи: 1) обстоятельства изнасилования и реакцию жертвы; 2) отношение жертвы к насильнику; 3) медицинские аспекты; 4) юридические аспекты, в том числе решение обратиться в полицию, часто очень трудное; 5) предполагаемые реакции пострадавшей, ее семьи и друзей; 6) физическую безопасность пострадавшей после возвращения домой. 

Большинство врачей придерживаются следующих трех принципов психологической помощи изнасилованным: 1). помощь должна облегчить кризис, способствовать скорейшему выходу из него, снизить риск стойких психопатологических последствий; 2). в кризисный период важна эмоциональная поддержка близкого человека; 3). изнасилование - это кризис также для близких родственников и друзей, которым тоже может потребоваться психологическая поддержка. 

При первом обращении необходимо выяснить психологические особенности пострадавшей: устойчивость к стрессу, возможности адаптации. Важно узнать, от кого она ожидает поддержку, призвать этого человека на помощь. Необходимо расспросить о предыдущих психических травмах и реакциях на них, о поведении в обычных стрессовых ситуациях. Пострадавшие иногда изливают свой гнев на тех, кто пытается помочь (на друзей, врачей, полицейских), и к таким реакциям надо относиться с пониманием. У пострадавшей может быть потребность рассказывать о случившемся по нескольку раз. Ей могут потребоваться многократные встречи с психологом, хотя бы в первое время. Более робких приходится подталкивать к разговору; им нужно сказать, что они могут прийти позже, если они не хотят получить помощь сразу после изнасилования. Консультация может быть проведена как в непосредственной беседе, так и по телефону. 

После психической травмы происходят выраженные изменения личности, которые сказываются на профессиональной деятельности, учебе, семейных отношениях. Одним хочется скрыться, и они уходят из дома; другие — наоборот, боятся выйти на улицу, отказываются от самостоятельности. Сохраняются нарушения сна, мучают ночные кошмары с яркими картинами пережитого насилия. Возможно развитие навязчивых страхов, характер которых зависит от обстоятельств изнасилования (страх толпы, страх находиться дома). При случайном соприкосновении с прохожим на улице, при виде мужчины, похожего на насильника, может возникнуть панический приступ. Другими словами, возможны генерализованные гипертрофированные реакции на раздражитель, напоминающий об изнасиловании. Типичен страх половой жизни, ухудшение отношений или полный разрыв с прежним партнером (партнерами). 

У женщин с психологическими сложностями, плохой социальной адаптацией выше риск патологических реакций на изнасилование. На исход кризиса влияют тяжелые заболевания, как предшествовавшие изнасилованию, так и развившиеся в результате него. Нередко приходится сталкиваться с неоднократно изнасилованными, из чего можно предположить, что у некоторых женщин риск изнасилования из-за каких-то особенностей повышен; не исключено также, что выход из кризиса может идти по такому пути, при котором возрастает опасность нового изнасилования. Тяжелый стресс может увеличить вероятность изнасилования еще и потому, что женщина, вся энергия которой сосредоточена на кризисной ситуации, на все остальное обращает меньше внимания. Предыдущее изнасилование и его последствия, безусловно, сильно влияют и на ход данного кризиса. Осложняют его течение и другие стрессовые ситуации - в семье, в социальном окружении, в учебном заведении, на работе. 

У пострадавших возможны депрессия и даже попытки самоубийства, развитие алкоголизма, наркомании, психозов, соматических заболеваний и конверсионных расстройств, а также посттравматического стрессового расстройства. Большую роль играет страх того, что изнасилование повлияет на отношения с близкими (в отличие от других кризисных ситуаций, когда человек, поделившись переживаниями с близкими, получает поддержку). Поиск сочувствия для изнасилованной может обернуться разрывом. 

Отец, муж или любовник изнасилованной могут реагировать по типу гиперопеки. Причины такой реакции разнообразны. Это может быть чувство вины мужчины за то, что он не смог быть защитником, либо способ психологической самозащиты, выражения злобы к надругавшемуся над “его” женщиной или к самой женщине за то, что она сама виновата в случившемся. Эти обвинения - способ подавить собственное чувство вины и беспомощности. У мужчины возникают сложные ощущения, связанные с половым влечением. Некоторые вдруг понимают, что не могут помочь любимой женщине, несмотря на прежнюю близость. Иногда мужчине мешают собственные сексуальные фантазии или мысли о том, что его женщиной “попользовались”. Мужья могут рассматривать изнасилование как измену, а родители обвинять дочь в безответственном поведении. Реакции матери или дочери изнасилованной тоже могут быть обусловлены собственными переживаниями, виной и страхом, и тогда пострадавшая не сможет найти поддержку, а скорее потеряет ее. Если пострадавшая решается рассказать близким о случившемся, то необходимо психологическое консультирование всей семьи, с тем чтобы близкие могли понять, что значит для женщины изнасилование, как поддержать ее и самим справиться с кризисом. 

У каждой женщины есть свои особенности, которые в ситуации преодоления сложного жизненного кризиса требуют внимания и уважения. Последние данные подтверждают точку зрения, что психологическая помощь должна быть длительной, так как у многих изнасилованных психопатологические симптомы сохраняю



2.4. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства.

Человек представляет собой единое биопсихосоциальное целое. Психогенные заболевания либо провоцируются, либо сохраняются под влиянием психологических факторов.

	В результате воздействия острой психической травмы возникают разнообразные психические расстройства. Определяющим значением для возникновения реактивного состояния, невроза или психоза имеет следующее: а) сила и характер психической травмы; б) особенности высшей нервной деятельности человека; в) прочность барьера психической адаптации с его механизмами психологической защиты. Психопатологические состояния легче возникают у лиц с ослабленной нервной системой в результате соматических заболеваний, инфекций, перенесенных травм ЦНС, сосудистых заболеваний и др. Возрастной фактор имеет значение в проявлении клинической картины.

	Сильное психотравмирующее действие производят те факторы, которые способны вызвать «сшибку» раздражительного и тормозного процессов в ЦНС. Механизмом возникновения реактивных состояний является нарушение деятельности коры головного мозга в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процессов, а также изменение подвижности нервных процессов. Травматизация воздействует на многие системы организма. Происходят гуморальные сдвиги, перестройка внутренней среды организма, связанная с изменениями функции гипофизарно-надпочечниковой системы. При реактивных состояниях патологические сдвиги происходят на различных системных уровнях. Как следствием, функционально-динамических сдвигов, нарушаются взаимоотношения между первой и второй сигнальными системами.

	2.4.1. Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда имеется четкое начало ее возникновения и течения. Развивается на конкретную психогению. По степени выраженности и продолжительности делят на: острая, подострая, затяжная. Отсутствует целостность в проявлении. Протекает без существенных соматических сдвигов, как бы на «корковом уровне».

	Для невротических реакций характерно, прежде всего, возникновение в непосредственной связи с неблагоприятной жизненной коллизией и разнообразными стрессовыми обстоятельствами; этиологический фактор – психогении (микросоциальные вредности,  действующие одномоментно, или пролонгировано, в изолированном виде или же в непосредственной связи одна за другой) (Семке В.Я., 1999).

Невротические реакции это срыв адаптационных механизмов, возникающий под влиянием мощного первого или очередного, но уже истощающего возврата значимой личностной проблемы. Невротические реакции характеризуется своим специфическим набором компонентов или признаков. Они качественно отличаются от адаптационных реакций. Не имеют целостной картины болезни, ее «стереотипа». Быстрая и полная обратимость сразу же после устранения межличностного конфликта. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические проявления с тенденцией их фиксации.

 	Происходит срыв ролевых функций и человек, подвергшийся психогении не способен вести себя так, как того требуют общепринятые правила поведения, допустимые для человека данного возраста, пола, социального статуса, конкретной социальной ситуации. Возникает аффективно-суженное сознание. Поведение человека в этой ситуации становится характерологическим, т.е. присущим ему в соответствии с его темпераментом, типом нервной системы, его ядру личности, его истинным и теперь уже не скрываемым отношением к данной травматической для него ситуации, к конкретным людям, участвующим в ней. Одни люди начинают проявлять агрессию, другие начинают плакать, рыдать и жаловаться, третьи возбуждаются и начинают привлекать внимание окружающих людей и искать у них помощи и поддержки, некоторые впадают в эмоциональное оцепенение, уходят в себя и «теряют дар речи». Отдельные люди не выдерживая напряжения, убегают или физически удаляются, уходят, хлопнув дверью. Очевидно, что все варианты поведения описать невозможно - спектр поведенческих реакций огромен и строго индивидуален. 

После того как невротическая реакция стихает, заканчивается, человек всегда осознает некоторый сомато-вегетативный дискомфорт, несомненно, остаточный от бывшего вегетативного аккомпанемента стресса. Ощущения здесь так же очень вариабельны – это могут быть слабость в конечностях, общее утомление до истощения, чувство тяжести в голове и теле, головокружения, потливость, сердцебиение, покраснение или побледнение кожи, особенно лица. Это могут быть преходящие расстройства кишечника или мочеиспускания и т.д. Человек, давший невротическую реакцию, после того как она завершилась, всегда критически относится к своему поведению и состоянию. Он недоволен собой и осознает то, что вел себя не лучшим образом, что он вышел из привычного стереотипа, что слишком сильно расстроился, сожалеет, что «распустил себя», не сдержал своих чувств, понимает, что подобные состояния вредны для здоровья.

Виды реакций (по Семке В.Я., 1999): - возбудимая; - тормозимая; - шизоидная; - истерическая; - паранойяльная; - малодифференцированная. Вид реакции зависит от типа личности, вида психопатии. Так у истерической личности депрессивная реакция  имеет отчетливое своеобразие. После острого периода депрессивной реакции, характеризующейся бурными аффективными вспышками «отчаяния и безнадежности», динамика состояния приобретает подострое и затяжное течение, усложняясь за счет присоединения конверсионных симптомов, элементов псевдодементно-пуэрильного поведения, выраженных соматовегетативных проявлений. Расстройства восприятия могут иметь яркую истерическую окраску: зрительные и слуховые обманы, вызывающие «ужас, отвращение, непередаваемую жуть». Они отражают массивную психогенную вредность (сцены совершенного насилия, «встречи с умершим» и т.д.).

	2.4.2.Депрессия невротического уровня. Понимают группу не психотических аффективных расстройств, вызванных отчетливыми психотравмирующими факторами (внутренние психологические, межличностные конфликты, потеря близких). На этапах жизнедеятельности депрессия в виде сниженного настроения, аффективной лабильности, тревожности, астении, приобретает витальный оттенок, снижаются активность, инициатива, усиливается бессонница. Одним из видов невротической депрессии является ларвированная (скрытая, соматизированная) депрессия, которая выражается чувством утраты бодрости, энергичности, активности, потери перспективы. Сама депрессивная симптоматика завуалирована под субъективными переживаниями: парестезиями, алгиями, вегетативно-висцеральными и сексуальными нарушениями. Имеет значение лечебный эффект от приема небольших доз антидепрессантов.  

	2.4.3. Невротическая ипохондрия. Она имеет отчетливую связь с психогенией. Пациент приводит необоснованные сомнения, страхи, опасения по поводу своего здоровья. Эти сомнения формируются в результате переработки личностью мнимой болезни. Нередко ипохондрическое симптомообразование связано с сенестопатиями, алгиями, стремлением регистрировать малейшие отклонения от нормы в деятельности организма. Улучшение в состоянии происходит при проведении рациональной, реконструктивной психотерапии, устранении ятрогении.

	2.4.4. Неврозы.

	Невроз представляет собой функциональное болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызывающей резкое эмоциональное перенапряжение (иррадиация в соматические процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение. Неврозу свойственно парциальная выраженность, обратимость девиаций, преходящее расстройство адаптации, возможность установления психотерапевтического контакта на любом этапе расстройства (Семке В.Я., 1999).

При неврозе психотравмирующая ситуация затянута, постепенно усугубляется, вследствие этого происходит учащение и утяжеление невротических реакций, возникает срыв адаптационных механизмов глубокого, витального уровня. Сомато-вегетативный аккомпанемент психического стресса становится более брутальным, становясь по своей насыщенности  болезненным состоянием. Мобилизуются защитные механизмы уже подсознательного уровня. Человек в таком состоянии начинает акцентировать внимание на своем соматическом состоянии. В поле зрения попадают все признаки вегетативного стресса имеющиеся у данного субъекта. Происходит спасительная смена установки, которая смещается в область физического самочувствия. Этому чрезвычайно способствует то, что длительно существующая тревога приводит к развитию гипервентиляционного синдрома, сопровождающегося серьезными, хотя и обратимыми, физиологическими сдвигами. 

Развивается гипокапния, гипоксия, дыхательный алкалоз, который в свою очередь производит большие перестройки обмена веществ и всех физиологических процессов. Гипокапния вызывает спазм мозговых артерий мелкого и среднего калибров. Алкалоз приводит к гипогликемии и вызывает дисбаланс электролитов - калия, кальция, магния, фосфора, натрия. В условиях закисления внутренней среды организма происходит повышение тканевого потребления кислорода (тканевая гипоксия), в том числе и мозга и снижение уровня внеклеточного содержания кислорода. Алкалоз ведет к повышенной возбудимости нервно-мышечной ткани, что в свою очередь облегчает развитие мышечно-тонических и тетанических феноменов. Именно поэтому гипервентилляционная проба, известная еще в донаучной медицине как метод выявления скрытой эпилепсии, облигатно используется при ЭЭГ. Мышечные спазмы, особенно дыхательной мускулатуры, приводят к переутомлению мышц, болевым ощущениям, которые больные чаще всего толкуют как сердечные боли, что дало повод к названию “невроз сердца”. Скованность дыхательной мускулатуры приводит к ощущению неполноты вдоха, нехватки воздуха, кома в горле, сдавления грудной клетки, появлению кашля, одышки, чувства першения в горле. Это запускает первый порочный круг и больные, нередко, начинают контролировать дыхание, еще больше его, учащая и углубляя мышечные и дыхательные расстройства. Появляются парестезии, чувство дискомфорта в мышцах, боли, спазмы, артралгии. Со стороны сердца наблюдаются лабильность пульса, экстрасистолия, синусовая тахикардия, повышение артериального давления. Со стороны ЖКТ - нарушения перистальтики, вплоть до появления тошноты, рвоты, поносов, аэрофагии, вздутия живота, метеоризма, отрыжки. Могут быть колебания температуры тела. Со стороны нервно-психической сферы - сужение сознания, обмороки, головокружение, координационные нарушения. Все вышеперечисленное в свою очередь ведет к усилению базовой тревоги, вплоть до так называемых панических атак. Люди в таком состоянии постоянно ощущают внутреннее напряжение, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания, цефалгии, ухудшение работы памяти, появляются расстройства сна, кошмарные сновидения. Болевой синдром ведет себя двухфазно - в начале гипервентиляции боли появляются, а при ее углублении они ослабляются. Есть различные экспериментальные данные говорящие о том, что здесь имеется целый регистр психических расстройств.

Далее на фоне вышеописанных психофизиологических сдвигов возникает очень интересное и сложное защитное явление условно названное «концепции болезни». Оно состоит в том, что установка сознания концентрируется на факте своего плохого самочувствия. Происходит спасительное для психики смещение акцента переживаний с психической травмы на сомато-вегетативный аккомпанемент стресса. Причем больной остается полностью ориентированным в моменте начала заболевания, его причинах. Пациент, как правило, на этом этапе обращается к врачам-терапевтам, во-первых, в поиске помощи, и, во-вторых, для бессознательной социализации новых акцентов своей ситуации, «концепции болезни». Здесь мы видим не что иное, как актуализацию ролевого поведения и условно выгодной становится именно роль больного человека. Получив подтверждение у терапевта о реальности болезненного состояния (чаще всего диагнозом ВСД), больной начинает манипулятивно воздействовать демонстрацией факта своего плохого самочувствия и подтвержденного заболевания на источник своего стресса (а, как правило, это всегда конкретные и достаточно близкие люди). Больной предъявляет свое плохое самочувствие, явно или намеками, и своим поведением обличает обидчиков, призывает окружающих помочь, посочувствовать. Как показывают литературные данные, подавляющее большинство больных этой категорией начинают свой ««невротический путь» с терапевтов, несколько реже с невропатологов.

Очень важно отметить одну тенденция в динамике невротического состояния. Она состоит в том, что при явном снижении порога чувствительности к травматической ситуации у больных наблюдается относительное повышение порога чувствительности к другим стрессам, не имеющим прямой связи с основной психогенией.

	Все виды неврозов объединяются общими характерными признаками: имеется критическое отношение к болезни и способность руководить своими действиями и поведением; возможна полная обратимость расстройств. Возникновение  той или иной формы невроза зависит от характера травматизации и типа высшей нервной деятельности. Неврастения чаще возникает у лиц с мыслительным типом (Павлов И.П.) при воздействии на них психотравмирующих факторов не большой силы, но длительно действующих (эмоциональное напряжение, связанное с трудовой деятельностью, тревожное ожидание, волнения, огорчения, страх, лишения сна или его отсутствие). Причиной перенапряжения подвижности нервных процессов служит постоянная необходимость в частых переключениях внимания при выполнении различного вида работ, связанных с волнением и беспокойством, неравномерность и неритмичность нагрузок. Истерический невроз легче возникает у лиц с художественным типом нервной деятельности. Повышенная тормозимость слабой коры обуславливает склонность к возникновению состояний возбуждения подкорковой области по закону положительной индукции. Генерализация торможения коры приводит к растормаживанию подкорковых аппаратов, которые причастны к оформлению эмоционально инстинктивных реакций. Эти реакции обуславливаются окружающей обстановкой по типу условного рефлекса. Невроз навязчивых состояний чаще возникает у лиц с мыслительным типом высшей нервной деятельности. В основе навязчивых расстройств лежит патологическая инертность возбуждения, образование детерминантных структур с возникновением отрицательной индукции, вследствие чего возникают навязчивые идеи, представления, воспоминания или действия. При различных невротических состояниях (значение в их развитии) удается выявить тот или иной конфликт, определяемый как столкновение  противоречивых установок, целей и способов действия.

Для целостного понимания больного и проведения лечения необходимо помнить об адаптивных реакциях личности, механизмах психологической защиты. Представляется целесообразным, учесть, что спектр механизмов приспособления личности к болезни на разных этапах ее течения и лечения колеблется от активных, сознательных, гибких и конструктивных до пассивных, неосознаваемых, ригидных и дезадаптивных способов защиты и противодействия.

Пациент заинтересован в приобретении психического равновесия, эффективного приспособления к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Больной использует копинг-поведение. Основными целями использования копинг-поведения пациентом совместно с врачом является развитие познавательного отношения и мотивации (больного) к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе лечения. Для врача важно учитывать все многообразие целей для развития разнонаправленного копинг-поведения пациента.

Типы механизмов совладания могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функционирования личности больных (Heim E., 1988). В когнитивной (интеллектуальной) сфере личности пациента могут получить развитие следующие механизмы совладания: отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы размышлений, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода философии стоицизма; игнорирование болезни, даже подшучивание над болезнью; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход в решениях; относительность в оценке болезни, сравнение с другими людьми, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере; придание значения и смысла болезни, например, отношение к ней как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.

Механизмы совладания, связанные с эмоциональной сферой личности больного, проявляются в виде переживания протеста, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; оптимизма — уверенности в преодолении трудной ситуации; пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности врачу; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания — равновесия, самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента связаны следующие способы копинг-поведения: отвлечение — обращение в какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм — забота о других, а собственные потребности отодвигаются на второй план; активное избегание - стремление избежать «погружения» в процесс лечения; компенсация — отвлекающее удовлетворение каких-то собственных желаний, например, что-то купить для себя; конструктивная активность - удовлетворение какой-то давней потребности, например, совершить путешествие; уединение — побыть в покое, поразмышлять о себе; активное сотрудничество — ответственное участие в диагностических и лечебных процессах; поиск поддержки — стремление быть выслушанным, получить понимание и содействие.

Из представленного разнообразия механизмов совладания видно, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой стороны, их отличие по параметру активности (конструктивность) - пассивности (неконструктивность). Наиболее продуктивными из них при проведении лечения являются активнее сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни, стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм. 

	2.4.4.1. Истерический невроз возникает в результате воздействия внезапной, тяжелой психической травмы или медленного, но длительного воздействия психотравмирующей ситуации. Клиническая картина содержит полиморфную и изменчивую симптоматику, схематично подразделяемую на психические, моторные, сенсорные и вегето-висцеральные нарушения. Значительное место в клинической картине занимают эмоционально-аффективные расстройства в виде страхов, астении, ипохондрические проявления, подавленное настроение. Эти расстройства неглубоки и сопровождаются ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стенаний, громких воплей и вздохов и т.п. У больных нередко возникают психогенные амнезии; выпадает, вытесняется из памяти все, что связано с психотравмирующей ситуацией. Иногда больной временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственного имени. Амнезии обычно не длительные и заканчиваются полным восстановлением памяти. К двигательным нарушениям относятся судорожный припадок, парезы, параличи и др. Из сенсорных нарушений наиболее типичными является слепота, глухота и нарушение чувствительности в виде гипестезий, гиперестезий и парастезий. Вегето-висцеральные расстройства проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, ЖКТ, сексуальных функций.

Наиболее типичным защитным механизмом при истерическом неврозе является вытеснение, амнезия как защитная форма адаптации, способ примирения с самим собой путем вытеснении болезненных переживаний. Им также свойствен феномен перцептивной защиты — избегание негативных эмоциогенных ситуаций, «забывание» событий, связанных с собственными неудачами, противоречивым отношением к значимым лицам. Защита идеализированной «Я-концепции» у больных истерическим неврозом осуществляется посредством механизмов реактивного образования, (отрицательные личностные черты приобретают маску позитивных качеств, например, стремление манипулировать людьми в собственных целях выступает внешне в виде альтруистического поведения), проекции.

При истерическом неврозе преобладающим механизмом соматизации клинической картины в случаях соматической концепции заболевания во внутренней картине болезни является конверсия, ведущая к разрешению психического конфликта сенсомоторными актами, или иными словами, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологические проявления (Смулевич А.Б. и др., 1984). Больные истерическим неврозом часто в трудных, фрустрирующих ситуациях используют прежние, инфантильные стереотипы поведения в качестве защитного механизма регрессии, а также манипулятивный способ ухода в болезнь с целью переложить ответственность за решение всех своих проблем на врача и лиц своего ближайшего окружения.

	2.4.4.2. Неврастения – самая распространенная форма из неврозов. В клинической картине – состояния раздражительной слабости и возбудимости с повышенной истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больные отмечают у себя несдержанность ранее им не свойственную. По случайному и мало значительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения. Вспышки непродолжительнее, но часто повторяются. Повышенная возбудимость сочетается со слезливостью или нетерпеливостью, суетливостью. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения легко переходит к слезам, не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивается способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на чувство пустоты в голове, и неспособность думать вообще. Настроение неустойчивое, с оттенком тоскливости. При выраженности состояния больные вялые, безвольные, жалуются на лень, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, ипохондричны, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Расстраивается засыпание, сон не освежает, поверхностный, с тревожными сновидениями, больной жалуется на сонливость днем и бессонницу ночью. Снижается или даже пропадает аппетит, появляются нарушения со стороны ЖКТ. Часты жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение полового влечения, преждевременная эякуляция). Вегетативные расстройства обуславливают многочисленные жалобы больных. Состояние может произвести впечатление о соматически больном, т.к. нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, сжимающие боли в области сердца, одышку и т.д. Выраженность висцеральных симптомов всегда настолько велика, что создается впечатление об органном неврозе. Вегетативные нарушения проявляются вазомоторной лабильностью, потливостью, дермографизмом, подергиванием в отдельных группах мышц, наклонностью к артериальной гипотензии или гипертонии и др. При неврастении возможны жалобы на «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». На основании клинических и патофизиологических исследований выделены три стадии неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью – так называемая гиперстеническая неврастения. Во второй промежуточной стадии преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.

В отношении учета копинг-поведения больных неврастенией следует помнить, что характерными для больных неврастенией с депрессивным типом ВКБ (внутренней картиной болезни)и психогенной концепцией болезни в начале заболевания механизмы совладания - это переключение мыслей на более важные, чем болезнь, размышления; уход в работу, деятельность какого-либо рода; сохранение самообладания. У больных с фобическим типом ВКБ и психогенной концепцией болезни чаще встречаются: проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации; пассивное сотрудничество-доверие с передачей ответственности врачу. Повышенная потребность достижений у этих пациентов фрустрирована из-за отсутствия желаемых сил, способностей и возможностей для осуществления своих целей, а главное — противоречивостью мотивов в стремлении к самоактуализации. По мере нарастания астении, хронизации невроза активные способы совладания сменяются такими пассивными защитными механизмами как вытеснение (подавление), отрицание, рационализация, идентификация.

	2.4.4.3. Невроз навязчивых состояний – совокупность различных невротических состояний с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями, действиями и страхами. Данные состояния встречаются несколько реже. При неврозе навязчивые явления представляют собой основной, иногда единственный симптом заболевания. Клиническая картина. Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, особенно при ослаблении организма соматическими или инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления разнообразны, наиболее типичны фобии, а также навязчивые мысли, воспоминания, действия, влечения. Чаще встречается кардиофобия, канцерофобия, лиссофобия, клаустрофобия, агорафобия, навязчивый страх высоты, загрязнения. Навязчивые явления непреодолимы и возникают вопреки желаниям больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Клиническая картина невроза включает в себя и общеневротическими симптомами: повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушения сна и др. Симптомы могут быть выражены с различной интенсивностью. Настроение преимущественно пониженное с оттенком безнадежности и чувством собственной неполноценности. По особенностям течения выделяют 3 типа: 1). с однократным приступом, который может продолжаться недели или годы; 2). в виде рецидивов с периодами полного здоровья; 3). непрерывное течение с периодическими усилениями симптомов.

Характерными для больных неврозами навязчивых состояний являются защитные механизмы (копинг-поведение) интеллектуализации и изоляции аффекта. Эти механизмы способствуют формированию жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения. Они приводят также к подавлению и ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности внимания на своих мыслях и поступках. В зависимости от типа концепции своего заболевания и особенностей самооценки в ВКБ больные неврозом навязчивых состояний могут использовать и другие защитные механизмы. У пациентов с психогенной концепцией болезни, фрустрацией потребности в безопасности (угроза снижения самооценки, утраты самоконтроля), блокированием стремления к независимости определяется механизм реактивного образования (развитие подчеркнуто подчиняемого, зависимого, послушного поведения). Для больных с этой формой невроза и соматической концепцией заболевания характерны защитные механизмы соматизации, рационализации.

Невротические развития.

При утяжелении, а главное, более длительном существовании психотравмирующей ситуации возникают дальнейшие процессы приспособления больного к хроническому психическому стрессу. Происходит качественная перестройка невротической структуры. Начинает размываться «концепция болезни» – она превращается в «концепцию неудавшейся жизни». У больного растворяется в сознании момент начала заболевания, как граница благополучного и неблагополучного периодов жизни. У пациентов развивается ощущение, что вся жизнь была цепью неудач и несчастий, что люди относились к ним всегда несправедливо, что им не дали в свое время хорошего воспитания и образования и т.д. Углубляющаяся депрессия толкает к кататимному переосмыслению жизни, и она (сама жизнь) начинает казаться не сложившейся, - человек начинает думать, что ему всю жизнь не везло и его заболевание – эпизод в длинной цепи несчастий. Больной превращается в занудливого, ворчливого человека, способного говорить только о своих несчастиях. Их эгоизм и центрированность на проблемах собственной личности иногда просто поражает. Больные начинают навязывать разговоры о своих неприятностях, самочувствии окружающим. Последние, рано или поздно начинают реагировать на это весьма негативно, что приводит, в свою очередь, к усилению конфликтности. Заметна тенденция посеять в возможно большем круге окружающих лиц чувство вины, что заставляет лиц испытывающих такое чувство активнее предлагать свою помощь. Стремление вызвать у окружающих чувство вины является подчас весьма тонким манипулированием, напоминает какую-то патологическую игру. При невротическом развитии исчезают колебания в степени выраженности нервно-психических расстройств, и состояние становится непрерывно тягостным для больного без периодов послабления. Больной в ответ на любое стрессовое воздействие начинает реагировать обострением невротического комплекса. Эти состояния иногда бывает трудно отличить от вялотекущей неврозоподобной шизофрении, поскольку во внутренней картине болезни затушевывается и маскируется психогенный стержень состояния. Таким образом, для диагностики невротического развития необходим следующий набор симптомов: 1. Постоянно депрессивный фон настроения 2. Постоянное присутствие функциональных соматовегетативных расстройств. 3. Фиксированная роль больного, становящаяся единственной формой ролевого поведения. 4. Трансформация «концепции болезни» в «концепцию неудавшейся жизни» 5. Размывание в сознании больного запускающего психотравмирующего фактора 6. Универсальность реагирования усилением невротической симптоматики на любой стрессовый фактор. 

В случаях невротического развития личности практически уже невозможно бывает различать формы состояния. Возникает достаточно монолитный конгломерат с незначительными колебаниями в степени выраженности тех или иных компонентов невротического состояния.

2.4.5. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) Возникает как «неожиданный страх или интенсивное чувство опасности». Нередко появляется «ощущение неизбежной смерти». Приступ паники длится минуты, реже – часы. Первому приступу в большинстве случаев предшествует конкретная психотравмирующая ситуация. Последующие приступы паники трудно связать с актуальными психогенными ситуациями. Иногда панической атаке предшествует длительное, но тревожное неинтенсивное напряжение, сопровождающееся внутренним дискомфортом. Клинические проявления многообразны. К основным проявлениям относятся: 1) диспноэ, ощущение нехватки воздуха; 2) неожиданное ощущение физической слабости, головокружение; 3) учащенное сердцебиение; 4) тремор; 5) повышенная потливость и даже профузное потоотделение; 6) ощущение удушья; 7) тошнота, дисфункция ЖКТ; 8) деперсонализация и дереализация; 9) ощущение онемения или ползание мурашек в различных частях тела; 10) ощущение жара или холода; 11) боль или дискомфорт в области грудной клетки; 12) страх смерти; 13) страх сойти с ума или сделать что-нибудь недозволенное.

	2.4.6. Психогенные реакции и состояния при соматических заболеваниях.

	При соматических заболеваниях отмечаются психогенные реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивно-фобической симптоматикой. Реакции – это ответ той жизненной опасности, с которой сопряжена болезнь и соответствуют тому страху за жизнь, который возникает у больного. Общим в клинической картине у всех больных является наличие психической астенизации. Соматические проявления дополняются утомляемостью, дневной сонливостью, адинамией, аффективной лабильностью, раздражительностью, вспыльчивостью, гневливостью, гиперестезией, ослаблением памяти и внимания. Все это сочетается с вазо-вегетативными нарушениями.

	Для больных с кардиологической патологией характерно наличие кардиофобии. Незначительные изменения со стороны сердечной деятельности вызывает у больных страх смерти. Они регистрируют частоту пульса, уровень артериального давления, отмечают все изменения в ощущениях сердца. Чаще всего это ощущение боли. От истинной кардиалгии эти боли отличаются неопределенностью (описываются как «сдавливающие», «холодящие», «распирающие»). Болевые ощущения сопровождаются тревогой, напряжением, суетливостью. Особенностью депрессивного состояния при кардиологической патологии являются: преобладание заторможенности, быстрой утомляемости, слабости, вялости, апатии с неверием в возможность выздоровления, мысли о физической несостоятельности. Больные тоскливы, погружены в свои переживания, обнаруживают стремление к постоянному самоанализу, много времени проводят в постели, неохотно вступают в контакт с окружающими. В беседе говорят преимущественно о своей «тяжелой» болезни, о том, что не видят выхода из создавшегося положения. Типичны жалобы на упадок сил, на утрату всяких желаний и стремлений, на неспособность сосредоточиться на чем-либо (трудно читать, смотреть телевизор, даже говорить трудно). Строят разные предположения относительно своего плохого физического состояния, о возможности неблагоприятного прогноза, высказываю сомнения в правильности проводимого лечения. Нарушения сердечной деятельности, в ряде случаев сопровождается с жалобами на нарушения, затруднения дыхания. Они ограничиваются  чувством нехватки воздуха, спазмами в горле, остановка дыхания и чувство приближение смерти. Речь идет о состояниях гиперкапнии, возникающей вторично как результат форсированного дыхания. 

При заболеваниях дыхательных органов. Разновидностью неврозоподобных расстройств, относящихся к дыхательной сфере, является нарушение ритма дыхания. Больной утрачивает ощущение полноценности вдоха, для преодоления этого он глубоко дышит, пытается интенсифицировать частоту дыхания, тем самым, вызывая искусственно гипервентиляцию. При этом у него возникает комплекс ощущений в виде головокружения, тошноты и, что типично, отсутствие потребности во вдохе. В связи с утратой непроизвольности дыхания больной начинает постоянно контролировать его, отмечая малейшие сбои в дыхательных движениях, их аритмичность. Больной глубоко заглатывает воздух, делает движения головой, шеей, руками. Имеется твердая убежденность в серьезности заболевания, навязчивые мысли о неполноценности дыхания, о нарастающем кислородном голодании, чувство тревоги  и страх смерти от удушья, подавленное настроение. 

У больны с патологией ЖКТ сложные неврозоподобные состояния, они мало изменчивы, полиморфны, «срастаются» с личностью. Стержнем клинической картины являются астенические и ипохондрические проявления, которые сочетаются с депрессивными, обсессивно-фобическими или истерическими проявлениями. Ипохондрические проявления представляют собой сеностоипохондрию, тревожноипохондрические опасения, реже сверхценная ипохондрия. Депрессия не имеет меланхолического аффекта, тревога стертая и касается сомнений относительно своего будущего, внимание подчинено исключительно одному объекту – деятельности желудка и кишечника с фиксацией на различных неприятных ощущениях. Отмечаются жалобы на щемящее чувство, локализующееся в эпигастрии и внизу живота, на почти не проходящую тяжесть, сдавливание, распирание и другие неприятные ощущения в кишечнике. Больные связывают эти проявления с нервным напряжением, состоянием угнетенности, подавленности, отмечая их вторичность. Фобические расстройства (канцерофобия, страх перед кишечными кризами) носят незавершенный характер. Признаки навязчивого страха представлены рудиментарно.

	У больных общемедицинских учреждений помимо астенического комплекса наблюдаются соматизированные депрессии. Депрессия при этом является психическим эквивалентом неприятных ощущений в теле, приступов сердцебиений, головокружений, тошноты, слабости. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с подавленностью, тоской и тревогой у больного. Депрессия имеет витальный характер. Больной сам констатирует пессимистический фон своего настроения, утрату прежней активности и живости. Тревога никогда не достигает уровня ажитации. Вместе с тем выявляются стойкие тревожные опасения по поводу своего здоровья. Больные постоянно анализируют свое состояние и возможных причин возникновения болезни, выискивают у себя все новые симптомы соматического неблагополучия. Они говорят о предстоящих неприятностях, связанных с соматическим недугом, ищут у окружающих поддержки и сочувствия.

В зависимости от типа ВКБ, прежде всего особенностей концепции собственного заболевания, у больных с психосоматическими расстройствами могут формироваться различные механизмы психической адаптации. При чисто соматической концепции своей болезни, с учетом особенностей личности больного, актуальной жизненной ситуации и социального статуса, ведущими механизмами психологической защиты являются вытеснение, отрицание, соматизация и регрессия. Многие их этих больных, как правило, отрицают участие психологических факторов в развитии их заболевания или придают им второстепенное значение. Действие механизма вытеснения приводит к тому, что за фасадом соматических жалоб трудно выявить скрываемые психотравмирующие проблемы и переживания, а также подавляемый страх перед болезнью и ее последствиями.

При психогенной концепции своего заболевания пациенты с психосоматическими расстройствами придавали существенное значение эмоциональным факторам в развитии и сохранении болезни, однако источник их видели в психотравмирующем отношении к ним окружающих, неблагоприятных обстоятельствах жизни или даже в «злом роке», иногда же обвиняли медицинскую службу в несвоевременной диагностике болезни и ненадлежащем лечении. Наряду с защитными механизмами вытеснения и отрицания для данной категории Пациентов характерны проекция и рационализация. Поведение таких больных приобретает черты инфантильности, покорности, беспомощности, зависимости от окружающих. Нередко защитное регрессивное поведение приводит к манипулятивному уходу в болезнь, попыткам решать все возникающие проблемы с помощью роли больного. У этих больных при изучении периода, предшествующего развитию заболевания, можно обнаружить готовность к отказу от ответственности за возникновение и решение трудных ситуаций в их жизни.

В то же время, у части больных (при адекватно развитой системе отношений личности, достаточной силе «Я») с данным типом ВКБ отмечаются активные, преимущественно, сознательные механизмы совладания — разумное игнорирование болезни при тщательном соблюдении медицинских предписаний, отсутствие обвинений окружающих в развитии заболевания, сохранение самообладания и переключение внимания на новые интересы и занятия и др.

Особенности защитного функционирования больных с психосоматическими нарушениями определяются не только содержанием внутренних и внешних конфликтов, но и такими характерными для них свойствами ВКБ как подавление тревоги за состояние своего здоровья, преобладание ригидной нормативности и контроля в отношении своего поведения, а также алекситимией. Если при неврозах характер и формы психологической защиты направлены в основном на приведение в некоторое соответствие нарушенного внутриличностного функционирования с внешней реальностью, то при психосоматических заболеваниях защитные способы ослабления эмоционального направления сосредоточены на межличностном функционировании больных в их социальной среде.

По мнению Т.В. Кагахи (1979), для больных с психосоматическими заболеваниями характерно формирование наиболее жестких и архаичных защитных реакций, направленных против переживания аффекта; эти больные неспособны, выражать отрицательные чувства, особенно агрессивность. Многие пациенты с такой патологией рассматривают психологический конфликт как признак слабости характера, а эмоциональные проблемы - как равнозначные симуляции, типичным для них является отношение к проявлению зависимости как к чему-то постыдному. Больным свойствен высокий эмоциональный контроль, за которым обнаруживаются стремление к отказу от выражения собственных потребностей, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности.

Особенности психологической зашиты и совладания у больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями во многом определяются характером саморегуляции, когнитивными, эмоциональными и поведенческими стереотипами личностного и социального функционирования. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) наличие черт поведенческого типа А (стремление к конкуренции, спешка при нехватке времени, враждебность, повышенная тревога, интенсивное и непрерывное стремление к достижениям при недостаточно определяемых целях и возможностях) может приводить к длительному эмоциональному напряжению, страху неудачи, выраженным вегетативным реакциям и прогрессирующему развитию заболевания. У части больных с преморбидно активной системой саморегуляции проявляется активные способы совладания и защиты. Преодолевая страх смерти, тревогу и депрессию, они стремятся вовлечься в работу, активно изменить ситуацию, сменить работу, отказаться от прежних целей. Иногда они проявляют и такие неконструктивные механизмы защиты как отрицание серьезности состояния здоровья, отреагирование в действиях (несоблюдение рекомендаций врача, суицидальные попытки), негативизма и враждебности (обычно в форме подозрительности) в отношении врача и лиц ближайшего окружения.

У больных с психосоматическими сердечно-сосудистыми заболеваниями с преморбидно пассивной системой саморегуляции побуждения к действию блокируются неуверенностью и нерешительностью, отмечается погружение в эмоционально неприемлемую ситуацию, сохранение притязаний при снижении уровня возможностей, ипохондризация (устойчивая направленность эмоционального реагирования на соматическую сферу). Для них характерными защитными механизмами являются регрессивное поведение, инфантильная зависимость от окружающих, соматизация и уход в болезнь. В случае заметного снижения работоспособности и неблагоприятного изменения статуса в семье такой больной пытается справиться с чувствами унижения и агрессии посредством защитных механизмов вытеснения и рационализации, позволяющих оправдать болезнью свою несостоятельность.

Личностные особенности больных психосоматическими желудочно-кишечными нарушениями также могут определять два типа защитного поведения. В.И. Симаненков (1991) выделяет у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка пассивно-гетерономный личностный тип, характеризующийся доминированием мотивационной тенденции «боязнь неудачи», склонностью к зависимости и конформности. В ситуациях, требующих ответственности и самостоятельности такие больные прибегают к пассивным механизмам защиты - вытеснению, регрессии, уходу в болезнь. Реже встречаются среди больных с этой патологией второй личностный тип, названный автором активно-автономным, со свойственной ему мотивационно-поведенческой ориентацией на «достижение успеха». Обычно эти больные пытаются активно преодолевать трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания (отвлечение внимания от болезни или стремление получить о ней полную информацию), психологическую защиту по типу отрицании (неохотное посещение врача и избегание диагностических исследований) или агрессии, обвинения других в возникновении своих трудностей (при этом вытесняется чувство вины).

Психологическая защита у больных язвенной болезнью связана с наличием наиболее характерного для них интрапсихического конфликта между потребностями зависимости и независимости. Конфликт и соответствующая психологическая защита (прежде всего, вытеснение и регрессия), предшествующие манифестации язвенной болезни, активируются в ситуации, когда больной не находит признания собственной личности, достоинств и заслуг, окружающая среда (профессиональная сфера — у мужчин, семейно-любовная — у женщин) его недооценивает, игнорирует или подавляет. Повышенная потребность зависимости от других вытесняется из сознания, так как вступает в конфликт с сознательными претензиями личности на независимость, активность, самостоятельность, ответственность. Однако вытесненная потребность зависимости возвращается, а виде переживания беспомощности, необходимости помощи и опеки, что, в свою очередь, сопровождается малоосознаваемым чувством вины, унижения «Я» больного, стремящегося в своих желаниях к независимости. Включение в защитную деятельность механизма рационализации снижает остроту травмирующих переживаний.

В целом, психологическая защита у больных психосоматическими расстройствами, в отличие от страдающих неврозами, характеризуется более глубокой неосознаваемостью, пассивностью и ригидностью. С другой стороны, у части больных с этой патологией чаще, чем у невротиков, встречаются гибкие и более сознательные способы совладания с болезнью и стрессовыми ситуациями.

	Представленные характеристики психических нарушений при соматической патологии носят фрагментарный характер и не охватывают, конечно, всех возможных форм и вариантов расстройств. Они лишь иллюстрируют общие закономерности их развития.

	2.4.7. Психические (психогенные) расстройства, возникающие при жизнеопасных ситуациях, во время и после катастроф и стихийных бедствий.

Психические расстройства в экстремальных условиях проявляются: А. непатологические (психофизиологические) реакции; Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня); В. невротические состояния; Г. реактивные психозы (острые, затяжные).

Психопатологические проявления как следствие экстремальных ситуаций имеют много общего с нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Клиническая картина не носит строго индивидуальный характер, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.

А. непатологические (психофизиологические) реакции. Развиваются преимущественно неспецифические, внеличностные психогенные реакции, основу которых составляет страх. Преобладают эмоциональное напряжение, психосоматические, психовегетативные проявления. Сохраняется критическое отношение к происходящему, своему состоянию и способности к целенаправленной деятельности. Б. психогенны реакции (невротического и психотического уровня). Невротического уровня - остро возникают астенический, истерический, депрессивный и другие синдромы. Снижена критическая оценка происходящего и возможности целенаправленного поведения. Психотического уровня: Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния. Сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровья. Клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической. Сознание помрачено, критического отношения к происходящему нет. В. невротические состояния. Отмечаются стабильные и усложняющиеся невротические расстройства (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, депрессивный невроз. В ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможности адекватного поведения. Г. реактивные психозы (острые, затяжные). Возникают истерические психозы. Реактивное паранойяльное бредообразование. Реактивный параноид.

2.4.8. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная  или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Характерным для этого расстройства является его экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим воздействием, без которого расстройство не появилось бы. Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия. 

Первое описание проявлений ПТСР (Da Costa, 1871, цит. по Попов Ю.В., Вид Д.В., 1997) сделано во время гражданской войны в Америке. Последующие войны позволили более детально сформировать представления о посттравматическом расстройстве (ПТСР, PTSD). Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности психотравмирующего воздействия. Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни, и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и ужаса. Этиопатогенез определяется сочетанием нескольких аспектов: интенсивность стресса, характер ситуации (война, природная катастрофа, изнасилование), личностные особенности жертвы и ее биологическая уязвимость (тип нервной системы). 

ПТСР является психосоматическим переживанием. Крайне интенсивные, зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые, обонятельные стимулы, действующие одномоментно, первоначально могут вызвать нарушения способности мозга интегрировать их в содержательное переживание. Обычно задействованы все структуры мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Выделяется три подтипа развития ПТСР: 1) острое ПТСР – протекает 1-3 месяца; 2) хронические симптомы ПТСР присутствуют более 3-х месяцев; 3) с задержанным началом; симптомы появляются спустя более 6 месяцев после травмы.

Восприимчивость к ПТСР обусловлена предшествующими психическими травмами, характерологическими особенностями в виде эмоциональной неустойчивости, незрелость личности. Типичными проявлениями посттравматического стрессового расстройства являются эпизоды повторного переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, отчуждение от окружающего, утрата интереса к жизни, эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности. Появление симптомов ПТСР иногда бывает отставленным на разный период времени. Переживание перенесенной травмы становится центральным в жизни, меняя ее стиль и осложняя социальное функционирование. Более интенсивным является реакция на человеческий фактор (изнасилование), чем на природную катастрофу.

  Критериями диагностики являются: 1). кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофической ситуации; 2). стойкие  непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящее свое отражение в снах, усиливаются при попадании в ситуации напоминающие стрессовую или связанную с ней; 3). избегание ситуаций могущих напомнить травматичное событие, при отсутствии такого поведения до стресса; 4) один из нижеследующих двух признаков – А). частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса, Б). наличие не менее двух из признаков повышенной сензитивности и возбудимости, отсутствовавших до стресса – а) нарушение засыпания, поверхностный сон, б) раздражительность или вспышки гнева, в) снижение сосредоточения; г) высокий уровень бодрствования, д) повышенная боязливость.

Признаки сопутствующие ПТСР: - чувство вины выжившего; - нарушения межличностных отношений; - нарушена способность, управлять своими чувствами; - самодеструктивное поведение; - импульсивное поведение; - диссоциативные симптомы; - соматические жалобы; - интенсивное чувство стыда; - социальная самоизоляция.

У детей имеются некоторые отличия в проявлениях ПТСР. Они восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами. Реагируют на травму дезорганизацией поведения или ажитацией. Дети младшего возраста склонны к развитию мутизма. Дети старшего возраста используют обсессивную защиту. Испытывают неспецифические ночные кошмары, например, видят монстров. При рассказах восстанавливают травму в лицах, а в играх выражают некоторые темы или аспекты травмы. У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего

2.4.9. Социально-стрессовые расстройства. Описание психических расстройств у населения под влиянием макросоциальных кризисных процессов отражено в ряде специальных публикаций со второй половины XIX века. Основными условиями и причинами возникновения являются макросоциальные обще групповые психогении в виде своеобразной коллективной психической травмы, приводящей к изменению стереотипа жизни населения, к изменениям общественных отношений, выходящих за рамки общего опыта, смена культурных представлений, изменение социальных связей. Развивающиеся последствия – это массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются проявлением следствия коллективной травмы. Социально-стрессовое расстройство (ССР) – проявляется индивидуальным нарушением психического здоровья. Развитие ССР обусловлено больше духовным неблагополучием, чем материальным. К основным причинам возникновения ССР относятся: - экономический и политический хаос; - обострение межнациональных конфликтов; - гражданская война; - вынужденная миграция; - расслоение общества по материально имущественному признаку; - рост преступности; - безработица; - высокий уровень инфляции; - ниспровержение идеалов и отсутствие официальной идеологии; - рост гражданского неповиновения. Указанные причины, а главное их затянувшийся характер приводит к распаду привычных социальных связей, множеству межличностных и внутриличностных конфликтов, отсутствие адекватно сформированных личностных механизмов социального приспособления. В основе лежат социально-экономические, социально-нравственные и политические проблемы. Переживания личного опыта становится значимым моментом. Переосмысливание и изменение жизненных целей, и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, приводит к утрате «необходимого образа жизни» и потери собственного достоинства, отсутствие надежд на улучшение ситуации – все это порождает тревожную напряженность, фрустрацию и, по мнению некоторых авторов (Положий Б.С., 1998)  «вызывает кризис идентичности». Этот кризис обусловлен столкновением установок личности и отсутствием стереотипов поведения в окружающем социальном хаосе. Развитию ССР способствует «нехватка степеней свободы» для адекватного реагирования в условиях макро- социально обусловленной, но всегда индивидуально значимой экстремальной психотравмирующей ситуации.

	Критерии для диагностики ССР складываются из: А. условий; Б. причин; В. основных клинических проявлений (основные варианты и особенности поведения).

А. условия: - коренное изменение общественных отношений; - смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, нравственных норм и ценностей; - изменение социальных связей и необходимость изменения жизненных планов; - нестабильность и неопределенность социально-экономического положения. Б. причины: - макросоциальные обще групповые психогении (социогении), изменяющие жизнедеятельность населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые переживания, состояния; - социально- стрессовые обстоятельства, носящие хронический, длительный во времени характер (их динамика определяет декомпенсацию невротических нарушений); - ухудшение соматического здоровья. В. все психические нарушения при ССР не специфичны. Они обусловлены общими механизмами развития состояний психической дезадаптации и преобладанием простых синдромов невротического уровня. К наиболее часто отмечающимся относятся: - истерические расстройства; - панические расстройства; психосоматические расстройства; - астенические расстройства; - вегетативные дисфункции и нарушения ночного сна. При глубоких и затяжных вариантах актуальной становится личностная дисгармония, саморазрушающие формы поведения, асоциальные и антисоциальные действия.

	Основные варианты ССР: 1. непатологические предболезненные реакции (эмоциональная напряженность; вегетативные дисфункции; гипостения; гиперстения; инсомния). 2. Психогенные адаптивные реакции (неврастения; депрессии; истерии; вегето-сосудистые дисфункции). 3. невротические состояния с преобладанием: депрессии; тревожно-фобических расстройств; сенестоипохондрии. 4. острые аффективно-шоковые реакции, протекающие: с двигательным возбуждением; с двигательной заторможенностью; бредом; псевдодеменцией и др.

	По мнению Б.С. Положий (2002) имеется три клинических варианта ССР: А. аномический. Он выражается в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что сопровождается астенией, тревожностью, апатогипобулическими расстройствами и депрессивными состояниями. У этих лиц происходит идеализация прошлого с уходом от решения проблем текущего дня. Б. диссоциальный («агрессивно-деструктивный»). Характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогениям, ослаблением контроля над своим поведением. Демонстрируют отрицание каких-либо жизненных ценностей. У некоторых «пассивный дрейф по жизни». В. мегафренический вариант. Определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями иррационального, мистического содержания. Происходит смещение в замене реальных проблем социально-психологического плана чрезмерной заботой о своем здоровье (уход в болезнь), повышенным интересом к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и др.). 

	2.5. Реактивные состояния и психозы

Реактивные состояния и психозы подразделяются на: 1) аффективно-шоковые психогенные реакции; 2) депрессивные психогенные реакции; 3) реактивные бредовые психозы; 4) истерические психотические реакции и психозы.

	2.5.1. Аффективно-шоковые психогенные реакции, состояния. Вызываются внезапными сильными психогенно-травмирующими факторами. Сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровья. Встречаются при массовых катастрофах (землетрясение, наводнение, пожар, смерть близкого человека в результате убийства, катастрофы и др.). Клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической.

	Гиперкинетическая форма проявляется внезапно наступающим бессмысленным, хаотичным двигательным возбуждением. Человек мечется, кричит, взывает о помощи, бесцельно бежит, нередко в сторону опасности. Состояние сопровождается психогенно-сумеречным расстройством сознания. По окончании, разрешении состояния отмечается амнезия.

	Гипокинетическая  форма проявляется внезапно наступающей обездвиженностью (реактивный психогенный ступор). Несмотря на смертельную опасность, грозящую человеку, он застывает на месте, не может сделать  ни шага, ни одного движения, не произносит ни слова (мутизм). Ступор обычно длится не долго, но иногда затягивается на продолжительный срок. Отмечается выраженное снижение мышечного тонуса или выраженный напряженность мышц. Больной лежит в эмбриональной позе или вытянувшись на спине. Глаза широко раскрыты, мимика выражает испуг, страх или безысходное отчаяние. При упоминании о психотравмирующих обстоятельствах больной бледнеет или краснеет, покрывается потом, увеличивается сердцебиение (вегетативных симптомов реактивного ступора). Ступор сопровождается помрачением сознания. По выходе из ступора отмечается амнезия.

	В некоторых случаях на внезапно действующие психотравмирующие факторы у человека возникает так называемый эмоциональный паралич; сопровождается длительной апатией с безразличным отношением к себе и окружающему и индифферентной регистрацией происходящего вокруг.

	2.5.2. Реактивная депрессия. На тяжелые жизненные события возникает чрезмерной силы и длительности эмоциональная патологическая реакция. При этом больной подавлен, тосклив, слезлив. Ходит сгорбившись, сидит понурый с опущенной на грудь головой или лежит, поджав ноги. Отмечается выраженная концентрированность всех переживаний вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Иногда в высказываниях звучат идеи самообвинения. Мысли о неприятном происшествии неотступны. В высказываниях застреваемость и излишняя детализации. Психомоторная заторможенность проявляется с различной интенсивностью. Аффект тоски, когда к нему присоединяется тревога, страх или гневливость, сопровождается возникновением психомоторного возбуждения. Больной мечется, громко плачет, заламывает руки, может нанести самоповреждение и т.д. Иногда состояние принимает характер депрессивного раптуса.

	2.5.3. Реактивные бредовые психозы. Выделяется: 1) реактивное паранойяльное бредообразование; 2) острая паранойяльная реакция; 3) реактивный параноид; 4) параноид в условиях депривации и другие параноиды.

2.5.3.1. Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением паранойяльного бреда не выходящего за рамки психотравмирующей ситуации, психологически связанного с ней и сопровождающееся живой эмоциональной реакцией. Бредовая идея доминирует в сознании, но на первых этапах больной еще может подвергнуться разубеждению. Во всем остальном поведении, не связанном с бредовой идеей, заметных отклонений не наблюдается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, и полностью ее отражает; ему не свойственна прогредиентность (не возникает и не углубляется негативная симптоматика). В рамках паранойяльного типа реактивных расстройств  наблюдается отдельное множество вариантов обусловленных особенностями психогенного воздействия и особенностями ЦНС (ипохондрическая реакция, бред преследования тугоухих).

2.5.3.2.Острая паранойяльная реакция паранойяльное бредообразование свойственное некоторым лицам с расстройствами личности (так и называют паранойяльные личности). Небольшие житейские проблемы могут вызвать у них подозрительность, тревожность, что приводит к продуцированию идей отношения и преследования. Развитию паранойяльных реакций у данных личностей способствует временное ослабление ЦНС (интоксикации, переутомление и т.д.).

2.5.3.3.Реактивный параноид. Основные симптомы в клинической картине – идеи преследований, отношения, физического воздействия на фоне выраженного страха и растерянности. Содержание бредовых идей отражает психотравмирующее воздействие. Больной утверждает, что его должны расстрелять, об этом он узнал из сообщений по радио, из газеты; происходящее вокруг подвергается бредовой интерпретации, все происходящее имеет особое значение для больного. В некоторых случаях на фоне измененного сознания, обычно типа суженного, кроме бредовых идей преследования, отношения, воздействия у больного возникают псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные) и в статусе преобладает аффект страха. 

2.5.3.4. Параноид в условиях депривации и другие параноиды. В условиях изоляции возникающий параноид как правило длительный сопровождается слуховыми псевдогаллюцинациями. Иногда проявляется в виде острого галлюциноза: больной постоянно слышит «голоса» родных и знакомых, плач детей. «Голоса» порой разделяются на два лагеря: голоса враждебные больному, которые осуждают, бранят, обещают наказания, и другие, которые оправдывают и защищают его.

В условиях необычной внешней обстановке возникающий параноид проявляется внезапно, без предвестников. В его структуре – острый образный бред преследования и необычайно резкий аффект страха. Больной, пытаясь спасти свою жизнь от «преследователей» выпрыгивают из окна, транспорта и т.д., иногда начинает защищаться вплоть до использования оружия в руках. Нередки попытки к самоубийству с целью избавления от ожидаемых мучений. Порой, под влиянием бредовых переживаний, больные обращаются в милицию с просьбой о защите их жизни от мнимых преследователей. На высоте аффекта страха нарушается сознание с последующей амнезией на психотический период времени. На высоте психоза могут отмечаться симптом ложного узнавания, симптом «двойника». Возникновению параноида способствует длительное переутомление, бессонница, алкоголизация, соматическая патология. Параноид кратковременен, при выведении  больного из необычной для него обстановки, бредовые идеи исчезают, появляется критика к перенесенному психозу.

2.5.4. Истерические реакции и психозы. Основными клиническими формами являются: 1) истерическая реакция (в виде истерического припадка, истерических нарушений моторики, чувствительности и вегетативных функций); 2) истерическое сумеречное состояние; 3) Синдром Ганзера; 4) Псевдодеменция; 5) Пуэрилизм; 6) Истерический ступор; 7) истерические амбулаторные автоматизмы и фуги.

1). Истерическая реакция функциональная по механизму расстройства психики, моторики, чувствительности и вегетативных функций. Истерический припадок – внезапный приступ разнообразных, сложных, выразительных движений: больной кричит, рыдает, стучит ногами, простирает руки, рвет на себе волосы и одежду, дрожит, катается по полу, демонстративно падает, выгибается всем телом, опираясь на затылок и пятки «истерическая дуга», повторяет одну и ту же фразу. Припадок сопровождается помрачением сознания. Воспоминание о нем и окружающем в момент припадка отрывочны. Истерический припадок психогенно обусловлен, усиливается и затягивается при скоплении людей вокруг больного. Он прекращается внезапно под влиянием сильного внешнего раздражителя, укол или резкий звук и др. Припадок протекает без клонических и тонических судорог, без прикуса языка, с сохраняющейся реакцией зрачков глаз на изменение освещенности, сохранены сухожильные и болевые рефлексы. Истерические нарушения моторики, чувствительности и вегетативных функций проявляются в виде парезов, параличей как вялых, так и спастических, местными контрактурами не сопровождаются изменением сухожильных рефлексов. Больные демонстрируют двигательные расстройства: неуверенная, шаткая походка, невозможность передвижения без посторонней помощи (астазия-абазия). При объективном обследовании мышечная сила, объем движений сохранен полностью. Нередко наблюдаются гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Во сне гиперкинезы исчезают полностью, при отвлечении внимания больного ослабевают, при волнении усиливаются. Парезы и параличи нередко сопровождаются расстройствами чувствительности, которые не соответствуют анатомической иннервации. У некоторых больных развиваются расстройства речи: заикание, афония (беззвучная речь), мутизм и сурдомутизм (глухонемота). Больные порой жалуются на нарушение зрения в виде полной или частичной слепоты либо сужения полей зрения. Вегетативные расстройства проявляются: рвота, икота, отрыжка, спазмы мышц глотки «истерический ком» и пищевода, полиурия или анурия, на приступы холода или жара, головокружения и др.

2). Истерическое сумеречное состояние своеобразное расстройство, проявляющееся наплывом ярких галлюцинаций, полностью поглощающих внимание больного. Поведение больного при этом чрезвычайно выразительно, иногда театрально: больной разыгрывает целые сцены, в которых психотравмирующая ситуация, предшествующая развитию состояния, занимает основное или значительное место. В структуре состояния возникают нестойкие, психогенно обусловленные изменчивые несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут быть затяжными и продолжаться в течение нескольких дней. После разрешения состояния наступает амнезия.

3). Синдром Ганзера. Больной не  может ответить правильно на простые вопросы, произвести то или иное простое действие, решить не сложную задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопроса. На первый взгляд больной действует невпопад, но тем не менее сохраняется правильное направление требуемого. Больной дезориентирован в окружающей обстановке, безразличен к происходящему вокруг, может бессмысленно хохотать и вдруг выражает испуг, суетлив и непоседлив. Продолжительность состояния порой достигает нескольких дней. После выхода из состояния – амнезия.

4). Псевдодеменция отличается от Ганзеровского синдрома относительно меньшей глубиной сумеречного помрачения сознания. Больной растерян, жалуется на невозможность разобраться в окружающем, бессмысленно смотрит перед собой, отвечает невпопад, дурашлив, таращит глаза, то смеется, то становится  подавленным. Не может справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечает на сложный вопрос. Выделяются депрессивная и ажитированная формы псевдодеменции; при первой больной вял, подавлен, много лежит, при второй – суетлив, непоседлив, дурашлив. Состояние псевдодеменции может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

5).Пуэрилизм состояние нелепого, не соответствующего взрослому человеку ребячливого поведения, проявляющегося детскими манерами, жестами, шалостями. Больной забавляется игрушками, капризничает, по-детски строит фразы, говорит с детскими интонациями, сюсюкает. К окружающим обращается по-детски. Решение простых задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении у больного сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Фон настроения обычно подавлен, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм имеет тенденцию к затяжному течению.

6).Истерический ступор.  Это состояние сопровождающееся обездвиженностью и мутизмом. Для него характерно аффективная неустойчивость, связанная с изменениями в окружающей обстановке; мимика больного отражает разнообразие эмоциональных состояний. Нередко в этом состоянии проявляются отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма; больной бессмысленно таращит глаза, выражение лица по детски наивно. Истерический ступор развивается постепенно. Часто он приходит на смену состояниям псевдодеменции и ли пуэрилизма. Он имеет тенденцию к затяжному течению.

7).Истерические амбулаторные автоматизмы и фуги. Характеризуются тем, что больной совершает ряд сложных, но привычных, простых поведенческих актов. Истерические фуги реализуются в виде бесцельных, но внешне целесообразных внезапных действий, к примеру, бегство. Состояниям присущи нарушения сознания различной глубины. Данные состояния обычно сопровождаются амнезией.









Глава 3. Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития.



	Вопросам организации психопрофилактической и психотерапевтической помощи уделяется достаточно большое внимание (Чуркин А.А., 1993;1995; Александровский Ю.А., 1993; Аведисова А.С., с соавт., 1996; и многие другие), что обусловлено обстоятельствами как медицинскими, так и социальными; сохранение психического здоровья населения является важным условием существования общества. Профилактика рассматривается наиболее эффективной мерой охраны здоровья: легче один раз предупредить, чем бесконечно лечить. Для развития и гармоничности общества необходима специальная программа по организации и совершенствованию психопрофилактической помощи. Структура этой помощи на современном этапе жизни российского общества недостаточна (Макаров В.В., 2001).

Проведенное исследование, опыт практической работы позволяют привести клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий  для  профилактики и лечения психических расстройств, восстановления  и коррекции  процессов психического развития.

Последствия психической травматизации должны составлять основной предмет приложения усилий психиатров, психотерапевтов, психологов, помогающие личности в преодолении их. Процессом психогенеза необходимо управлять - организовывать, направлять, обеспечивать благоприятные для него условия, стремясь к тому, чтобы этот процесс в идеале вел к росту и совершенствованию личности — или, по крайней мере, не шел патологическим или социально неприемлемым путем (психопатизация, невротизация, алкоголизм, самоубийство, преступление и т. д.). 

Имеется ряд наиболее общих и значимых обстоятельств, характеризующих проблему оказания адекватной психопрофилактической, психотерапевтической, психиатрической помощи:

- подтверждается положение о необходимости решения ряда конкретных медико-социальных проблем;

- в этом отношении существуют типичные в целом проблемы, так и специфические, характеризующие такие особенности как недостаток психотерапевтической помощи детям;

- существует определенная система приоритетности конкретных аспектов проблемы с учетом последовательных этапов развития психической  патологии;

- изученная проблема характеризуется двумя взаимосвязанными аспектами (медицинским и социальным), которые, тем не менее, целесообразно анализировать порознь.

Опыт практической работы психиатров, психотерапевтов свидетельствует, что существует своеобразный алгоритм, отражающий последовательную цепь медико-социальных проблем в аспекте психического здоровья населения для органов здравоохранения. При этом подходе патология пациента рассматривается как продукт воздействия на него паттернов факторов социального поля. Значительный вес в этом имеют психосоциальные  факторы, а именно психическая травма и психогении. Именно психогенные факторы окружающей среды определяют психофизическую адаптацию человека.

Можно утверждать, что психическая патология  обследованной категории пациентов в целом, как правило, на возрастных этапах недооценивается и психотерапевтически не лечится. На начальных этапах это связано с общеизвестными трудностями: отсутствием специализированной службы (отсутствие детского психотерапевта), нет активного выявления субклинических фрагментарных симптомов дезадаптации и симптомов невротического регистра. В этом аспекте, по линии образования, только работают психологи, логопеды. Организованы группы в детских садах, где проводится реабилитация детей с ослабленным здоровьем. На возрастных этапах психогенеза гиподиагностика психической патологии может быть объяснена несколькими  обстоятельствами, что значительная часть пациентов уходит из-под наблюдения психиатра - в силу двух причин: 1) боязнь психиатрического ярлыка; 2) негативное отношение к пациенту в детских учреждениях и в школе. Психическая травматизация в семье и ее последствия тщательно скрываются. Пациенты и их родители «предпочитают» находится в разряде соматически больных; исподволь формирующаяся психическая патология остается нераспознанной. Только спустя много лет при столкновении с повторными психическими травмами, психогениями, приводящими к срыву адаптированности,  выявлении у них острой психической симптоматики, требующей неотложного психиатрического вмешательства, часть пациентов вновь попадает в поле зрения психиатров, а многие лечатся у интернистов с психосоматической патологией.

По результатам исследования проанализирован медицинский и социальный аспекты (с учетом значимости и приоритетности), на последовательных этапах: начальных проявлений болезни и отдаленных последствий. Понятно, что эти проблемы взаимосвязаны и могут рассматриваться лишь по принципу преимущественности. Поэтому приведены обобщенные данные, отражающие практический опыт оказания помощи данному контингенту больных.

3.1. Этап начальных проявлений - медицинский аспект проблемы

а) Диагностика. Принимая во внимание роль психогений в формировании психических, психосоматических расстройств, в раннем возрасте, конечно диагностика должна проводится психотерапевтом или детским психиатром, подготовленным по семейной психотерапии. Выявление расстройств на этом этапе, по крайней мере, квалификация на феноменологическом уровне, не представляет значительных сложностей для врача и зависит по существу от его квалификации, иногда - диагностических установок, отражающих субъективное представление о совокупности критериев, достаточных для квалификации состояний "предболезни". В меньшей мере возможности диагностики связаны с доступностью использования необходимых инструментальных методов обследования, а также такими организационными моментами как полнота профилактических осмотров, отношение родителей пациента к имеющимся у него расстройствам.

Разностороннее клиническое исследование в сочетании с применением ряда дополнительных методик (клинико-лабораторных, патопсихологических), способствует правильной и своевременной диагностики состояния больного. Трудности возникают преимущественно при дифференциальной диагностике, они могут быть преодолены при внимательном и всестороннем обследовании, учете особенностей семейных проблем пациента с уточнением степени выраженности психогений.

По современным представлениям психические и психосоматические болезни обнаруживаются в точке пересечении оси истории жизни пациента, на которой условно можно расположить социальные факторы (они воздействуют на пациента в течение его жизни), и оси, на которой можно расположить данные, характеризующие состояние его здоровья. Двигаясь по оси, получаем актуальную историю, которая характеризует психическое состояние и картину воздействия существовавших факторов (включают в себя определенные социальные, социоэкономические и социокультурные факторы), а, кроме того, определенные события, иногда фатальные, наглядно имея точки бифуркации, где изменялся жизненный путь (психическое развитие), пациента.

В то же время в связи с отмеченными трудностями диагностики считаем, что в некоторых случаях необходим комплекс психофизиологических методов донозологической диагностики, позволяющий интегрально оценить уровень функциональной активности, степень напряжения и взаимную скомпенсированность базисных систем организма, определяющих эффективность регуляторных механизмов систем психофизиологической адаптации. Это способствует выявлению и объективизации латентно протекающего в нервной системе патологического процесса. Безусловно, необходимо проведение глубокого психологического обследования для выяснения роли психогений, глубины повреждения адаптивно-развитийных систем.

Для диагностики нарушений, в детском возрасте, имеет значение выявление клинически выраженных  форм реагирования: - регрессивно-дизонтогенетические расстройства (энурез, задержанное речевое и  психомоторное развитие, псевдоаутизм, высокая психосензорная возбудимость, извращение инстинктов и влечений); -   гиперкинетические  расстройства  или синдром дефицита внимания; - эмоциональные и мотивационные нарушения с когнитивно-позитивной и когнитивно-дефицитарной симптоматикой; - затяжные аффективные состояния с  соматоформными  расстройствами и вторичными реакциями  регресса,  (системные  дисфункциональные физиологические нарушения).

Диалектическое единство биологического и социального в психогенезе, а также механизмов полома и восстановления позволяет решать следующие задачи: - поиск ранних критериев для диагностики; - выявление факторов риска возникновения психических нарушений; - раскрытие механизмов хронизации болезненного состояния и процесса; - разработка новых форм, подходов к предупреждению и реабилитации их коррекции.



б) Лечение. Можно утверждать, что в терапии лиц с психическими расстройствами еще не в полном виде сконцентрированы все стороны организации психиатрической помощи. Практически отсутствует психотерапевтическое ведение пациента и воздействия на патологические семейные паттерны. Соответственно, врачебная тактика должна предусматривать:

- принцип индивидуализированной терапии (строго дифференцированный подбор лекарственных средств, их доз, путей введения, учет противопоказаний);

- принцип комбинированности (использование максимального объема терапевтических мероприятий, воздействие на всевозможные факторы, вызывающие развитие или утяжеление состояния);

- принцип динамической коррекции психического и физического состояния больного (строгая последовательность терапевтических воздействий, совместная лечебная работа необходимых специалистов).

Адекватная терапия больного должна осуществляться по общепринятым направлениям, учет известных принципов и с воздействием:

- на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);

- на патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевание (патогенетическая терапия);

- на компенсаторные, саногенетические механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).

Собственно этиологическая терапия проводится врачами психотерапевтами и включает использование игровой терапии, сказкотерапии, символодрамы, гипнотерапии. К этиологической терапии могут быть отнесены некоторые другие методы психотерапии и социально-психологической коррекции. Устранение, вызвавшей невротическую реакцию или состояние, психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. 

Принимая во внимание, что в результате воздействия психотравмирующих факторов нарушены адаптивно-развитийные системы, в лечении необходимо использовать методы воздействия на психосемантические матрицы (лексические пласты). Определение семантики психического состояния (Прохоров А.О., 2002), и ее коррекция, через развитие структур, в которых накапливается опыт, для потребностей моделирования мира и деятельности в нем. Суть успешной терапии видится в изменении характерного стиля переработки информации (Wexler, 1974). 

В лечении используется личностно-ориентированная (реконструктивная), психотерапия в двух вариантах: в форме индивидуальной и семейной психотерапии - предусматривается поэтапный психотерапевтический процесс - от изучения личности пациента (и пациентом, т.е., самопознание) через осознание к изменению - коррекции нарушенных отношений больного.

Проводя исследование, убедились, что клинико-нозологический метод предполагает сосредоточение основного внимания на психопатологических и соматических последствиях психической травмы, на их роли в патогенезе синдромов. В гораздо меньшей степени разрабатывается проблема психогений или самой травмы как своеобразного феномена, характеризуемого определенной функциональной организацией, определенным отношением к содержательным элементам сознания, соответственно - проблема наличия, развитости мер защиты, которыми сознание реагирует на психическую травму как на экзогенно-дезорганизующую его вредность (Рожнов В.Е. и соавт., 1979). 

Следует отметить, что методология исследований проблем взаимоотношений возникающих в системе «субъект-семейная среда», «субъект-социум» несовершенна. Не нашло отражение того, что семейная среда своей своеобразной специфической знаковой системой, паттернами взаимодействий постоянно влияет на пациента, изменяя его психофизическое состояние. Семейная знаковая система оказывает влияние на глубинные процессы психической деятельности, трансформируя их. Известно, что, находясь или попадая в специфическую знаковую (Соломоник А., 1995), среду, человек реагирует на те или иные ее символы-знаки, ее энергоинформационные паттерны, формирует паттерн реагирования, переходя в то или иное психическое состояние (его мозг постоянно моделирует окружающую среду, и движущая сила инстинкта самосохранения заставляет человека, осознающего смутную или явную опасность предпринимать поиск защиты) (Бейтсон Г., 1972; Бэндлер Д., Гриндер Р., 1976; и др.). Человек находится в адаптированном состоянии к окружающей среде, когда его внутренняя информация соответствует информационному содержанию ситуации, т.е., имеет место информационное равновесие. Элементы внешней среды всегда имеют значимость, поскольку они связаны с внутренним состоянием напряженности личности. При внешних и внутренних изменениях, не выходящих за границы индивидуального информационного уровня, человек остается в приспособленном состоянии, используя имеющиеся в его распоряжении подготовленные фило- и онтогенетическим опытом ресурсы (Бандарин Б.А., 1974; Короленок Ц.П., 1987 и др.). К множеству факторов, речь идет о физических, химических, информационных воздействиях, человек подготовлен эволюционно, через механизмы адаптации. Выработка новых алгоритмов поведения в связи со значительными информационными колебаниями, или их отсутствием, требует от человека перехода на новый уровень реагирования и приспособления. Исходя из этого, необходимо придать первостепенное значение разработке информационного подхода к психической патологии во всех его аспектах.

Мозг человека представляет собой высокоспециализированную нейронную сеть. Эта сеть имеет уникальные свойства к восприятию, хранению и порождению информации. Процессы функционирования нейронной сети, т.е. сущность действий, которые она способна выполнять, зависит от величин синаптических связей. При психотравме происходит модификация параметров синапсов и количества связей между нейронами (большинство связей получают нулевые веса) (упрощению архитектуры нейронных сетей), что приводит к неограниченному росту величин параметров их ответов. Что приводит к нарушению обучения (приобретение опыта). Чем больше нейронов, тем больше число связей между ними, и тем более сложные задачи способна решить нейронная сеть. Кроме того, известно, что если используется заведомо большее число нейронов, чем необходимо для решения задачи, то нейронная сеть лучше и более точно обучится. Сутью лечебного воздействия должно быть то (направлено на), чтобы из сети были удалены все связи, имеющие нулевые веса (исключенные из обучения). Из сети удаляются все подсети, выходные сигналы которых не используются другими подсетями в качестве входных сигналов и не являются выходными сигналами сети в целом.

 	Бедная в информационном отношении среда имеет минимальное количество сигналов, и информация, несомая одним из сигналов, не подкрепляется другими входными сигналами. Это приводит к тому, что при ошибке в одном входном сигнале сеть ошибается с большой степенью вероятности. При избыточном наборе входных сигналов, этого не происходит, поскольку информация каждого сигнала подкрепляется (дублируется) другими сигналами. Говоря о нейронных сетях, хотелось подчеркнуть существующую необходимость углубления нейрофизиологического аспекта в подходах к  лечению; со смещением акцента на применение нейролептиков и других лекарственных препаратов с учетом химического строения синапсов соответствующих вовлеченных нейронных сетей. 

Каждое нарушение в организме, возникает от определенного социально-интеракционального процесса.	Психосоциальные обстоятельства заставляют “звучать” соответствующие функциональные системы, задействуются сознательные и бессознательные процессы психики. Комплекс психосоматических реакций в человеческом организме отражает психогенные воздействия активизацией основных биологических процессов. При осознании "отклонений" в здоровье запускаются в действие вторичные психогении. Кроме этого имеет место столкновение фрустрирующих переживаний и существующих вполне реальных, осознанных мотивов (гордость за семью, собственные нарциссические установки и др.). Соответственно, многие эмоциональные, поведенческие реакции пациентом подавляются, вытесняются в силу того, что вступают в противоречие с ценностной ориентацией.

Данные проведенного исследования указывают, что на первом этапе приоритетной задачей является как можно полное прекращение действия психогений и первичная профилактика фрустрирующих переживаний у пациента по поводу возможных последствий для его здоровья (с учетом условий в его семье). На этом же первом этапе необходимо создание лечебно-реабилитационной программы, которая разрабатывается индивидуально для каждого больного. Лечение заключается в том, чтобы возобновить прерванные адаптивно-развитийные процессы структурализации, дифференциации, интеграции и завершить задержанный процесс психического роста (Столороу Р. и соавт., 1999). Лечение нуждается в расширении своих координат за счет  присоединения к известной триаде биологического,  психологического и социального четвертого компонента,  а именно  -  развития  адаптивно-развитийных  структур. Это предполагает введение в организационные основы лечения существенных коррекционно-развитийных компонентов. Разрабатывается и используется развивающие психотехнологии и программы, направленных на охрану развития с исключением паттернов патогенных факторов.

Конкретно в лечении существенное значение имеет использование техник арт-терапии, символодрамы. Создание изобразительных образов позволяет получить доступ к травматичному опыту. Изобразительное творчество оживляет сферу телесных ощущений, заблокированных в результате травмы, способствует выражению подавленных чувств, восстанавливает чувство собственного достоинства, позволяет восстанавливать личностные границы, ощущение контроля над ситуацией.

 	Назначение психофармакологических средств на этом этапе может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям. Патогенетическая терапия носит, как правило, неспецифический характер. Назначение психофармакологических препаратов и других лекарственных средств способствует редукции тех синдромов и симптомов, к которым они имеют тропизм, т.е. на которые оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие (принцип "симптом-мишень"). Однако симптомы-мишени являются лишь первыми ориентирами для подбора "ключа к замку" (Kuhne G.E., Rennert H., 1965). Избирательно влияя на симптом, терапевтическое воздействие оказывает влияние на одно из звеньев патогенетической цепи патологического процесса. Назначаются и препараты общебиологического воздействия, непосредственно не влияющие на психологические и психопатологические феномены, но действующие опосредованно через так называемые первичные свойства индивида как организма и реализующие потенциальные возможности воздействия психоактивных средств на патогенетические звенья болезненных состояний.

Способность человека к адаптации отличается от способности к адаптации других представителей животного мира не столько количественно, сколько качественно. Эта способность зиждется в первую очередь на умении не столько приспосабливаться, т.е. изменять себя, оставляя неизменной среду обитания, но в гораздо большей степени на умении приспосабливать, т.е. изменять среду обитания, влиять на нее и даже формировать искусственно. Психика человека способна "выходить" за физиологические пределы тела, самостоятельно создавать, использовать созданный другими инструментарий. Именно в этом и состоит процесс учения. Обучаемость есть важнейшее качество человеческой психики, состоящее в том, что психика "поглощает" инструментарий (умение владеть им), превращает его в элемент своей структуры. Причем природа инструментария достаточно универсальна, она может носить как предметный, так и абстрактный характер. 

Весь лечебный процесс должен идти с учетом саногенных составляющих имеющихся у организма. Саногенный процесс представлен ведущими механизмами: адаптация и компенсация. При первых предпочтение отдается формированию окружением социально-позитивных условий среды (формирование адекватной психологической ниши), при втором – активное участие самого индивида по выработке собственно защитно-приспособительных качеств, которые будут перекрывать имеющуюся патологию. 

в) Профилактика может быть обозначена как преимущественно первичная; она требует серьезных административно-организационных мер от органов управления здравоохранением. 

Необходимы значительные усилия в решении многих задач. Профилактике как таковой всегда уделялось существенное внимание в комплексе оказания помощи больным. На последнем (Х) международном съезде психиатров этой проблеме были посвящены два симпозиума. Обращалось внимание на значение ранней диагностики, улучшения ее качества при первичной профилактике (Christodoulou G.N., 1996; Jenkins R., 1996), на роль окружения - наличие скоординированных усилий - для достижения оптимального уровня жизни больного (Montenegro R., 1996), на существующие в целом трудности при проведении психиатром такого рода работы (Goldberg D., 1996). D. Goldberg считает, что эти трудности специфичны для психиатрии в силу того, что психиатру приходится выносить "моральное суждение", особенно на этапе осуществления мер первичной профилактики; на этапе осуществления мер вторичной и третичной профилактики психиатр чувствует себя уже значительно более "удобно". Сказанное соотносится с данными, свидетельствующими о высоком уровне ответственности при вынесении заключения врачом у детей. 

Следует подчеркнуть трудности в допустимости врачебного вмешательства в семейные взаимоотношения. В основу профилактических мероприятий кладутся принципы, сложившиеся в медицине, положительно зарекомендовавшие себя на практике, переосмысленные с учетом специфики психопрофилактики.

Необходимо изучить «социальную сеть», (понимаются коммуникативные связи социального комплекса) (Schenk, 1984), в которой находится пациент. Социальная сеть состоит из узлов  и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данной семьи, а связи – отношения, существующие между ними. Социальное окружение  и структура социальных отношений индивида обладают не только протективными, но и отягощающими особенностями.

Представленные данные позволяют указать основные направления профилактики:

1) совершенствование принципов психологического и психотерапевтического консультирования. Опыт свидетельствует не только о целесообразности, но и необходимости взвешенного конфиденциального обсуждения "факторов риска" в каждом конкретном случае. Естественно, что такое обсуждение будет результативным лишь при наличии у врача достоверной информации об индивидуально психологических особенностях идентифицированного пациента и паттернов семейного взаимодействия, т.е., при приеме  необходимо проведение углубленного психологического обследования (с применением методик типа MMPI) и обследование семьи. Такой подход создает необходимые предпосылки для адекватной диагностики и проведение лечения или консультации. При выявлении нарушений проводится подбор дифференцированных программ обучения, предотвращающих дальнейшее ухудшение здоровья, поведения и формирование адаптивных сторон личности.

2) первичная профилактика. Проведение консультирование по вопросам брака и семьи. Оценка наследственности должна  служить  поводом  к  мероприятиям, снижающим риск рождения больного ребенка. Анализ генетического материала родителей это шаг к мероприятиям на генетическом уровне. Оценка индивидуально психологических качеств будущих супругов. Рекомендации по беременности и родам, профилактика абортов. Использование психотерапии лицам, склонным к формированию соответствующих сверхценных переживаний; определение показаний в каждом конкретном случае лежит в сфере компетенции психотерапевта, психолога.

3) вторичная профилактика. Необходим анализ текущего окружения пациента. Различное окружение заключает в себе различные системы отношений, контекст, в котором происходило развитие пациента,  является очень существенным. Учитывая, что психическая патология - это варианты и пути развития, применение лечебно-профилактических мер осуществляется в сензитивные периоды развития. 

Профилактика предполагает изучение формирования, развития, структурирования информационных потоков с целью снижения критичности условий жизненных процессов в которых находится индивид. Профилактика психических нарушений невозможна, как показывает исследование, без постоянно действующей психотерапевтической службы, которая помимо решения уже упомянутых актуальных задач по предупреждению психической патологии также дает возможность реализовать на практике гибкую систему реабилитации, учитывающую как потребности пациента в медицинской помощи, так и его психическое развитие. Текущее положение дел в этом отношении представляется по-своему парадоксальным: отсутствие подобной столь необходимой службы, несмотря на необходимость в ней, тогда как она давно и успешно функционирует.

Необходимо отметить, что на этом этапе значение имеет вопрос о правильной квалификации состояния "предболезнь" в нервно-психическом отношении, поскольку это будет иметь большое значение для всех последующих социальных и медицинских мероприятий. Здесь предопределяется характер взаимоотношений между пациентом и врачом, тактика последнего, мера допустимости его вмешательства и дача рекомендаций. Психиатрический "ярлык" даже в форме донозологического диагноза может стигматизировать человека и повлечь за собой нежелательные для него социальные и психологические последствия. Следуя врачебному принципу "не навреди" врач исходит из того вреда/пользы, который сулит пациенту донозологический диагноз.

3.2. Этап начальных проявлений - социальный аспект проблемы

В известной мере, этот аспект, уже был, затронут, и это понятно, поскольку проблема является медико-социальной. Дополним эту информацию некоторыми сведениями, значимыми в контексте обсуждаемой темы.

Исследование показало, что имеются объективные предпосылки, препятствующие реализации мероприятий по предупреждению и устранению действий негативных семейных факторов:

а) паттерны поведения «значащего другого», сами по себе предполагающие высокую вероятность патогенного влияния;

б) конфликт в семейной системе "муж-жена" и другие, в основе которого заложены в принципе порой разнонаправленные интересы сторон;

в) характерологические и поведенческие нарушения у лиц в окружении пациента, которые создают хроническую психотравмирующую обстановку.

На данном этапе у родственников это проявляется в понятных определенных установках на непризнание роли семейного и личностного фактора в генезе выявляющейся патологии. Они представляют идентифицированного пациента (использовались санкции, не давшие результата), указывая на отклонения в поведении и в здоровье. Соответственно, у пациента в силу имеющихся недостаточных ресурсов, поддерживаются неадекватные формы адаптации.

3.3. Этап последствий - медицинский аспект проблемы

а) Диагностика не представляет значительные трудности. Затруднения определяются известной "оторванностью" от этиологического фактора, включением патогенетических механизмов, поддерживающих патологические состояния.

Для диагностики этиологического аспекта, в ходе обследования пациента, составляется трансгенерационная схема его семьи (включает поколение прародителей, родителей и его собственную семью). Трансгенерационная схема представляет собой генограмму М. Боуэна (Bowen M., 1971) в ходе диагностики с ее помощью удается выяснить отношения больного с ближайшим окружением и характер протекания его психогенеза, (Система символов представляется в графической схеме, как диагностический инструмент. Трансгенерационная схема позволяет проследить многие аспекты семейного контекста). Трансгенерационная схема  представляет собой форму семейной родословной, с помощью которой записывается информация о членах семьи, основные жизненные события в трех поколениях. Схема показывает информацию о семье графически, что позволяет быстро охватить сложные семейные паттерны, является богатым источником представлений, как клинические проблемы связаны с семейными событиями, семейным контекстом и жизнью, развитием пациента. Она обеспечивает краткое резюме, о семье пациента; о нем самом. 

Эта диагностическая модель семейной системы, описывает некоторые инвариантные, относительно стабильные ее характеристики, касающиеся ее строения и взаимоотношений элементов, происшедших процессов,  логику возникновения психической патологии и  дисфункций. Она дает возможность исследователю держать в голове основные процессы и ключевые события жизни и развития пациента в социуме. Эта модель представляет собой инструмент для клинических гипотез и для системной оценки. Трансгенерационная модель помогает: 1. структурировать огромную массу информации о семье пациента; 2. фиксировать основные травматичные события в семейной истории и их влияние на здоровье пациента; 3. получить картину формирования преморбида; 4. формировать представление о семейных моделях, которые перенял и использует пациент; 5. получить представление о петлях обратной связи пронизывающих его семью и порождающих его проблемы; 6) характер манипуляций. Эта модель позволяет экономить диагностическое время и дает возможность выдвигать обоснованные гипотезы (Черников А.В., 2001); указывает на пробелы в прошлой диагностике и помогает ее корректировать; помогает выделить и обобщить цели терапии и планировать саму терапию. 

 	Анализируется семейная история пациента, паттерны взаимодействия, взаимоотношений, события предшествующие кризису (Carter Е.А. & McGoldrick М., Orfanidis С., 1976) и «Линия основных жизненных событий», как аналог «Линии  времени» (Stanton, 1992). Методика «линия основных жизненных событий пациента» позволяет отражать в линейной последовательности значимые события вдоль временной оси жизни пациента. Составляется схема основных жизненных событий пациента (события в пренатальном и постнатальном онтогенезе пациента). К числу основных жизненных событий относятся: рождение, определение в детское дошкольное учреждение и в школу, (для женщин – время становления менструации), поступление в специальные учебные заведения, заболевание и смерть близкого родственника, поступление на работу, заключение брака, развод, рождение детей, возникновение заболеваний, изменения во взаимоотношениях в ближайшем окружении, изменения карьеры, смена места работы и жительства, совершение правонарушения и привлечение к уголовной ответственности, серьезные неудачи и успехи.

Исследуя семейную историю, отмечается возраст пациента, когда семья испытала  стрессы, и влияние этого травматического события внутри семьи на ее членов, что отражает взаимосвязь травматичного события с изменениями психосоматического здоровья членов семьи. 

Диагностически необходима техника «кинетический рисунок семьи» (Burns R., Kaufman H., 1972). Она отражает «внутренние дисгармонии» гораздо точнее, чем вербальный опрос больного. Эта техника позволяет выявить чувства гнева и депрессии, бессилия и страха.

Для наглядности составляется схема информационных сред, в которых  жил и развивался пациент. Данные схемы в свою очередь оказывают ощутимую помощь в обследовании. Используется прием возрастной регрессии, в результате чего пациент охотно рассказывает о себе.

На этом этапе используется клинико-психопатологический подход, но сохраняется выраженная зависимость диагностических выводов от позиции врача. Эта ответственность значительно выше по сравнению с начальным этапом заболевания, поскольку врачу приходится брать на себя решение проблем, имеющих отчетливые социальные последствия, в первую очередь - проведение лечения, решение вопросов обучения, а в более зрелом возрасте пациента вопросы экспертизы трудоспособности и др.

В целом диагноз должен отражать три аспекта: а) клинический (спектр патологических расстройств психической деятельности): б) этиопатогенетический; в) социальный.

Дифференциальная диагностика при хорошем обследовании, качественном динамическом наблюдении не представляет трудностей. Диагностика сопряжена с определением типа реагирования на болезнь, что помогает при проведении лечения избрать правильную тактику. Сопряжение диагностики и учета констелляции клинико-динамических параметров, характеризующих психическое и соматическое состояние пациента, позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

б) Лечение. Модель психического  заболевания  представляет собой неравновесие или нарушенного равновесия  на  биологическом  (инстинкты, вегетативные функции, сон- бодрствование, нужды, мотивы, компоненты эмоций, мышления и др.) и социальном (аффекты,  мышление,  установки,  смыслы  и  др.) уровнях. Врач-исследователь направляет и сосредотачивает свои усилия на ликвидацию неравновесия.

Методологической основой моделей современных подходов к лечению психических расстройств является использование теории психогенеза,  отражающей закономерности нормального психического развития, концепцию патологического развития, возникающего как следствие патологического дизонтогенеза в результате биологических нарушений, деприваций, перенесенных психических травм  и психогений. Анализ этапа развития предшествовавшего появлению болезненных расстройств,  с учетом стрессов, через которые прошел больной, позволяет понять патологическое состояние.

Главнейшим аспектом, в подходе к лечению и профилактики психических расстройств, является опора на идею непрерывного развития психики. Любое недоразвитие приводит к неумению адаптироваться к существующему положению и неспособность изменяться вслед за изменяющейся ситуацией. Такой  человек не воспринимает,  умаляет значение или  даже  игнорирует информацию из окружающего. 

Моделью лечения  в  целом должна быть направленность на приведение человека к тому состоянию зрелости, гармоничности и жизнестойкости, которые  сложились  бы  у  него к данному моменту. Необходимо "подтянуть" его развитие, воздействуя на структуры и процессы, которые этому способствуют. Для этого необходимо проанализировать тот период развития, в котором произошел сбой программы. Устранить факторы, препятствующие развитию и  стимулировать факторы,  запускающие механизмы функций, развитие которых необходимо сейчас. Восполнить своевременно недополученную или не усвоенную информацию, создать  оптимальные условия перехода на следующий этап развития. Достижение этого возможно при применении онтогенетически-ориентированного  метода, при котором используются те лечебно-коррекционные, развитийные методы, которые наработаны в различных психиатрических и психотерапевтических подходах.

Дисгармоничное развитие, отсутствие знаний из разных областей делают человека уязвимым в различных ситуациях. Под влиянием череды следующих друг за другом психотравм перестраивается психика с формированием ущербного мироощущения, укреплением патологических комплексов и установок, заложенных с детства в подсознание.

Существенное значение имеет реконструкция индивидуальной системы значений, образование которых обеспечивается семантическими пространствами, которые в свою очередь определяют то или иное психическое состояние и сознание человека в целом. Используются психотехнологии созданные на основе компьютерного психосемантического анализа (Смирнов И.В., и соавт. 1995). С помощью психотерапии может быть построены улучшенные психические пространства.

Лечение  проводится с учетом его цели, имеет тактику и стратегию (Вайнер И., 2002). Терапевтическая «цель» – развить дефицитарные и деструктивные части структур до конструктивной и функциональной целостности (групповая терапия, арт терапия, символодрама, НЛП), (и дать больному «цель», и чем более она будет возвышеннее, тем лучше, тогда он привлечет себе на службу логику и др.). Стратегия  связана  с такими целями,  как развитие у больного способности к осознанию им характера и истоков его неадаптивного поведения или  открытие  им  новых способов эмоционального  реагирования и мышления. Врач в состоянии непосредственно или  опосредованно  повлиять  на психическое состояние  больного и переместить центр тяжести в желаемом направлении. Стратегически врач направляет свои усилия на  психодинамические процессы, применяя тот или иной терапевтический подход полезный для генерирования терапевтических изменений (Шевченко Ю.С., 1999). Тактика заключается в использование необходимых специфических методов лечения.

Терапия направлена на формирование защитных адаптационных механизмов социального реагирования, которые поддерживают и возобновляют внутри личностную интеграцию биологических, психологических качеств пациента. Необходимо помнить об инфантилизме имеющимся у больного (инфантилизм – наряду с созреванием важных для социализации личности функциональных структур, в рудиментарном состоянии продолжают функционировать не подвергшиеся обратному развитию структуры детства). Незрелые структуры не дополняют, а замещают функции задержанных, неразвившихся систем. Поэтому наступает нарушение равновесия между структурами. Различная выраженность конституциональной основы определяет разную роль социальных влияний. (инфантилизм оказывается наиболее значимым на начальных этапах динамики состояний, уступая место в старшем возрасте психогенным и соматогенным влияниям). Позитивные социальные моменты смягчают «звучание» ядерных, конституциональных структур.

Патогенетическое понимание сущности расстройств дает возможность проведения превентивных, реадаптационных и ресоциальных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, коррекцию и предупреждение патологических сдвигов. Важным является соблюдение принципов строгой индивидуализации, этапности, комплексности, дифференцированности проводимых социотерапевтических и медикаментозных воздействий – с обязательным учетом личностной структуры, возрастного фактора, стадии динамики, глубины и продолжительности нейрофизиологических нарушений. Учитывать реакцию пациента на ближайшее микросоциальное окружение, личностные особенности, роль ведущих патогенных и предрасполагающих факторов, а также возможности лечебно-профилактического учреждения. Социально ориентированные формы психотерапевтического комплекса направлены на преодоление аномальной структуры (незрелость мышления, инфантилизм). Тренировка волевых ресурсов, акцент на прагматизме и рационализме, избегание страха перед реальными и мнимыми трудностями. Партнерские отношения, достижение растущего понимания, научения пациента эмпатии, устойчивости социальных контактов, увлеченности трудовым процессом. Достижение положительных эмоционально-окрашенных мотиваций, перестройка отношений, создание компенсаторных установок. Для достижения результатов от терапевта требуются соответствующие позиции и убеждения: 1) применение жестко структурированной терапии; 2) самое главное - эмоциональное взаимодействие между врачом и пациентом; 3) воздержание от увещеваний, убеждений и руководства. Вовремя обусловить спонтанность развития у больного эмоциональных реакций, самопонимания и способностей к самореализации.

Необходимо использовать разные подходы, т.к. нет такого пациента, который в  течение  терапевтического процесса нуждался бы в последовательном применении только одного метода. Психотерапевтические техники варьируют от пациента к пациенту и от одной стадии к другой  во время лечения  одного и того же пациента. Интегрированная система «психика» способна достигать результата через адекватные формы деятельности. Компенсация дезадаптированной психической деятельности достигается разными путями. В одних случаях возможно «исправление» функциональной деятельности звена (подсистемы), нарушения, в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства является оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме, так и на остальные звенья и подсистемы, с тем, чтобы усилить их роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы.

Основная направленность психотехнологий – эффективные способы изменения поведения человека, расширение творческих способностей, оказание помощи в овладении способами обретения душевного комфорта, научение способам решения проблем, формирование способностей строить отношения в быту и на производстве и т.д.

Мозг человека представляет собой высокоспециализированную нейронную сеть. Эта сеть имеет уникальные свойства к восприятию, хранению информации. Информационное воздействие воспринимается одновременно несколькими сенсорными системами: зрение, слух, мышцы, вкус, запах. Воспринятая (введенная) информация в нейронную сеть мозга влияет порождая у индивида ощущения, представление, состояние его причастности к разворачивающемуся сценарию. Одновременно нейронная сеть изучает, воспринимает ситуацию и совершенствует свои способности к самосовершенствованию (новые эмулятор и контролер  на место старых). Процессы функционирования нейронной сети, т.е. сущность действий, которые она способна выполнять, зависит от величин синаптических связей.  Это позволяет понять механизм приобретения жизненного опыта. Нейроны у ребенка (количество и виды) такие, как и у взрослого, но разница в нарастании количества рецепторов (синаптических связей).

С самого раннего детства ребенка обучают к "правильному" осуществлению целого ряда функций, связанных с питанием, отправлениями, овладением инструментами, как мыслить и чувствовать. Мать, добивается от ребенка контроля над функциями его организма путем награды и наказания. В тоже время надо отметить, что обучение человеческого мозга, происходит и без учителя: на зрительные, слуховые, тактильные и прочие рецепторы поступает информация из окружающей среды. Что при этом происходит? Происходит обучение нейронных сетей, внутри нервной системы происходит некая самоорганизация. От того, насколько качественно будет выполнено обучение и самообучение, зависит способность сети решать поставленные перед ней проблемы в жизни индивида.

Существует великое множество различных алгоритмов обучения, которые делятся на два больших класса: детерминистские и стохастические. В первом из них подстройка весов синаптических связей представляет собой жесткую последовательность действий, во втором – она производится на основе действий, подчиняющихся некоторому случайному процессу. В терапии должна использоваться динамическая подстройка весовых коэффициентов синапсов, в ходе которой выбираются, как правило, наиболее слабые связи и изменяются на малую величину в ту или иную сторону. Для закрепления сохраняются только те изменения, которые повлекли уменьшение ошибки на выходе всей сети.

Алгоритмы обучения изменяют  структуру нейронной сети, то есть количество активных нейронов и их взаимосвязи. Такие преобразования правильнее назвать - самоорганизацией. Очевидно, что подстройка синапсов проводиться на основании информации, доступной в нейроне, то есть его состояния и уже имеющихся весовых коэффициентов синапсов. Исходя из этого соображения и, что более важно, по аналогии с известными принципами самоорганизации нервных клеток должны быть, построены алгоритмы обучения нейронной сети.

Обучение обычно строится так: существует набор примеров с заданными ответами. Эти примеры предъявляются. Нейроны получают по входным связям сигналы – «условия примера», преобразуют их, несколько раз обмениваются преобразованными сигналами и, наконец, выдают ответ – также набор сигналов. Отклонение от правильного ответа штрафуется. Обучение состоит в минимизации штрафа как (неявной) функции связей.  Эффективное обучение происходит в измененном состоянии сознания. Перспективным является использование биологической обратной связи.

Мозг учиться постоянно, и для обучения необходима «обучающая среда». Она (нейронная сеть) запоминает, а затем воспроизводит поведение индивида в ситуациях, которые ей известны. Для лечения и улучшения процессов психического развития необходимо использовать подход, который бы способствовал выбору слоев нейронной сети и их обучение путем изменения в ней веса рецепторов. Лечение = обучение нейронной сети, таким образом, чтобы произошло (достижение) преобразования механизмов болезненного отражения действительности. Необходимы технологии, использующие биологически обратную связь, которые прицельно воздействовали на нейронные сети. Существуют, по механизмам активности, бинарные и аналоговые нейронные сети. Первые из них оперируют с двоичными сигналами, и выход каждого нейрона может принимать только два значения: логический ноль ("заторможенное" состояние) и логическая единица ("возбужденное" состояние). В аналоговых сетях выходные значения нейронов способны принимать непрерывные значения. Выделяют нейронные сети по временному принципу: синхронные и асинхронные. Сети с непрерывным временем и сети с дискретным асинхронным временем. Сети с дискретным временем, функционирующие синхронно. В первом случае в каждый момент времени свое состояние меняет лишь один нейрон. Во втором – состояние меняется сразу у целой группы нейронов, как правило, у всего слоя. Можно сказать, что работа сетей сводится к классификации (обобщению) входных сигналов, принадлежащих n-мерному гиперпространству, по некоторому числу классов. Это происходит путем разбиения гиперпространства гиперплоскостями.

Выделяют сети прямого распространения (сети без циклов) и сети с циклами (ациклические сети и сети с циклами). У первых сигналы поступают на элементы первого (входного) слоя и, проходя по связям, доходят до элементов последнего слоя. После ухода сигналов с последнего слоя все элементы сети оказываются «обесточенными» (ни по одной связи сети не проходит ни одного сигнала). Сложнее обстоит дело в сетях с циклами. В случае общего положения, после подачи сигналов на входные элементы сети по связям между элементами, входящими в цикл, сигналы циркулируют сколь угодно долго. Среди сетей с циклами существует еще одно разделение, сильно влияющее на способ функционирования сети: равновесные сети с циклами и сети с ограниченными циклами.

Патологические состояния это результат изменений функциональных систем, изменения взаимодействия между собой и факторами социального поля. За счет, перестройки функциональных систем, можно восстановить нарушенные, и даже пораженные психические функции (Лурия А.Р., 1973). Используются перестройки внутрисистемные и межсистемные (включение процесса высшего уровня или замена выпавшего  звена  функциональной  системы  новым звеном). Опора  на  сохранные звенья  в структуре,  внешнее программирование восстанавливаемой функции.

С учетом того, что функциональная система может попеременно находиться то в "гипнотическом" состоянии,  и тогда она воспринимает,  накапливает информацию, и "закрытом" состоянии, когда она просто отражает информацию - идет ее изменение с использованием методов и приемов приведение ее в оптимальное состояние.

Для лечения используются различные методы создания «искусственных» антисистем (Крыжановский Г.Н., 1997). К примеру: активирование системы (световые  датчики-эпифиз  и др.),  световым раздражением проводится воздействие на соответствующую функциональную систему, что ведет к уменьшению и даже исчезновению депрессивного синдрома. С помощью методов гипнотерапии создается  антисистема (установка,  которая представляет собой искусственную антисистему). Она формируется в мозге через вторую сигнальную  систему и  имеет  специфическую направленность против лежащей в основе психопатологического синдрома патологической системы. К  «искусственным» антисистемам относятся и возникающие у самого больного способы психологической защиты от патологических проявлений; их  необходимо  использовать и развивать. Запустить "генеративный" процесс  на  более  высоком уровне организации  системы,  чем находится патологическая система или совокупность систем. Это будет способствовать максимальному объему  самоорганизации и интеграции на глубинных уровнях всего человека или суперсистемы (Гриндер Дж., Бэндлер Р.,  1981;  Дилтс Р.,  1983).

Используются стратегии лечебного психогенного воздействия:  манипулятивная,  императивная и развивающая. Манипулятивное - подсознательное стимулирование в обход внутреннего контроля. Императивная  стратегия не затрагивает глубинных структур личности, а поддерживает имеющиеся когнитивные структуры. Развивающая стратегия ориентирована на  долгосрочный  эффект,  на  изменение личности и осуществляется в процессе длительного диалогового контакта с пациентом (Бьюдженталь Дж., 2001).

Лечение, не достигнет успеха, если не будет реконструирован исходный травматичный момент наряду с аффектом, ассоциированным с ситуацией травмы. Цель терапии травм случившихся в детстве: переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Подход к достижению целей предусматривает проведение когнитивных и поведенческих методик с учетом стадий терапии. На начальной стадии раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических переживаний, абреакций сопровождается ухудшению состояния, углублению регрессии и дисфункций. Об этом надо знать и принять необходимые меры по смягчению состояний. В зависимости от силы Эго пациента на проведение первой стадии лечения может потребоваться от нескольких месяцев до 2-3 лет. Многие пациенты удовлетворяются проводимым лечением, если наступает улучшение в аффективном и когнитивном функционировании. На средней стадии лечении, цели включают: - обсуждение травм, если пациент способен облечь в слова травматический опыт; способность понимать смысл того, что с ним произошло и коррекция когнитивных нарушений. Пациенту оказывается помощь в создании интегрированного воспоминания о том, что с ним произошло, и что пережитые им чувства означали в действительности. Необходимо стремиться к тому чтобы пациент смог осознать: - травма случилась много лет назад; - он выжил благодаря силе своей нервной системе; - сегодня ничего подобного из прошлого с ним не происходит. Снять, если имеется, чувство его вины в происшедшем с ним. Затем пациенту показывается, что травма не разрушила его самооценку. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используются невербальные методики. Они включают: десенсетизации, реструктуризации, дезактуализации чувств, применение методики движения глазных яблок, телесноориентированные методики, танцевальная терапия. Взаимодействуя с врачом, пациент учиться тому, что он может и должен переносить связанную с переживаниями боль. Посредством контролируемого и координируемого переживания интенсивных аффектов связанных с травмой, пациент сможет уменьшить интенсивность своих страхов, боли. В дальнейшем врач может помочь пациенту найти необходимые слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Только посредством взаимоотношений с врачом пациент может сталкиваться с воспоминаниями контролируемым образом, путем построения прочных, доверительных, гарантирующих безопасность взаимоотношений с ним.

До терапии у пациентов восприятие  заполнено неверными идеями и искажениями в отношения себя самого и окружающего его мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1-3 года.

Лечение средней стадии крайне сложно. Вообще лечение не должны проводить начинающие врачи или даже опытные, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами.   

Цели заключительной стадии лечения: - пережить, простить, позволить уйти прошлому; - установить и поддерживать более здоровые взаимоотношения; - укрепление идентичности; - завершить терапию и пережить «утрату» врача.

Лечебно-реабилитационный процесс в "психотравматологии" представляет собой комплекс воздействий на разных уровнях (клиническом, психологическом, индивидуално-типологическом,   социально-психологическом), предусматривает выделение интегральных системных единиц анализа и, соответственно, ключевых «мишеней» (Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А., 2001).

Психическая травма, психогении действуют на инстинктивную сферу, прежде всего инстинкт самосохранения. Инстинкт сопряжен с аффективной сферой. Особенное внимание уделяется аффектам пациента. Необходимо обнаружить аффект в рассказе пациента и освободить аффект от искажений. Снятие аффективной напряженности, т.е. того, что кумулировалось психогениями. На следующем этапе аффект должен быть признан и пережит на телесном уровне; наконец для аффекта должно быть найдено вербальное выражение, он должен быть выражен вербальными средствами и встроен в структуру повествовательной истории индивида – истории его жизни (Калшед Д., 2001). Придается значение символическому пациента. Символическое -  в  нем  организуется,  сохраняется  и передается чувственный опыт. Существенные результаты достигаются за счет использования метафоры. С помощью метафоры осуществляется переход от диссоциации к интеграции психической деятельности больного.

Существенное значение также имеет использование техник арт-терапии. Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия.

Многообразные виды и уровни активности субъекта образуют целостную систему внутренних условий,  которые представляют собой сложные интегративные образования,  через которые только и действуют лечебные влияния. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная), психотерапии достигаются позитивные  личностные  изменения  в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов (Шевченко Ю.С., 1999).

Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий: 1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям; 2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; в этой фазе занимающей центральное место в лечении, больному необходимо решить несколько задач, в том числе обратиться к воспоминаниям и разобраться в них, восстановить связи состояниями идентичности; принять болезненные воспоминания, которые ранее избегались, отвергались; 3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4)стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий.

Одно из важнейших положений для лечения больных - это положение о  самоорганизации  и саморегуляции психической  деятельности. При наличии достаточного числа сложно взаимодействующих элементов в результате данного взаимодействия на месте хаоса самопроизвольно рождается порядок. Преодоление патологического  состояния  через  его дестабилизацию (путем депривации сна,  шоковая терапия). Применение методов направленных на дестабилизацию,  на "расшатывание"  и  редукции  патологической системы приводят к ее подавлению и исчезновению. Лечение психических заболеваний это регрессия, открытие патологических структур и их реструктурализация. Идет обращение к прошлому больного,  в котором были  особенности того или иного этапа онтогенеза,  с учетом "критических" точек: пребывание в детском саду,  поступление в школу,  рождение собственного ребенка, заключение или распад брака и т.д. В работе с настоящим и прошлым пациента врач в своих мероприятиях использует, таким  образом,  онтогенетически-ориентированный  подход. При этом, идет сочетание двух разнонаправленных процесса:  оживление онтогенетически ранних форм коммуникации,  мышления, аффектов и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики с использованием ранее не  использованных ее резервов и одновременная стимуляция освоение больным более зрелых индивидуальных психосоциальных механизмов функционирования, которые находятся в "зоне ближайшего развития" (по Л.С. Выготскому). Добиться отреагирования - разрешение психологического конфликта с помощью преобразования вызывающих тревогу импульсов (иногда отреагирование носит характер сопротивления). 

Помочь пациенту прояснить,  исследовать и понять механизм влияния на его поведение, состояние нереалистических чувств,  установок  и  побуждений. Врач указывает на искажения реальности,  что его  поведение  необычно  и требует рациональной  оценки. Обращает  его  внимание  на  то,  что его "чувствующее Я" полностью доминирует и отсутствует работа "наблюдающего Я". Помочь  понять пациенту,  как и почему, он склонен, искаженно воспринимать отношения к нему других людей. Позитивный регресс к ранним уровням функционирования:  вербальной и невербальной  экспрессивности,  ситуативно-личностной  коммуникации, наглядно-действенного мышления,  онтогенетически ранних механизмов регуляции поведения включает катарсическое отреагирование тех или  иных конфликтов, травм,  психогений  и  восполняет,  гармонизирует ущербный опыт больного в плане социального  функционирования. Процесс  регресса, возвращение к онтогенетическим ранним формам психического функционирования является необходимым  условием  исправления  дефектов  адаптивно - развитийных систем,  возникших  от травм,  психогений,  депривации на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, что то, что пропущено, не сформировано в  соответствующий период развития при столкновении с определенными факторами среды проявит свою недостаточность. Пропущенное  не компенсируется автоматически  в  старшем возрасте,  оно требует сложных, специальных воздействий.

Хорошим достижением в лечении будет -  освоение  больным  навыков самоконтроля,  самонаблюдения,  нового взгляда на себя со способностью анализировать свое прошлое и настоящее с целью более эффективного поведения в будущем. Лечебно-восстановительные мероприятия расширяются за счет оптимизации созревания психических функций и структур личности  в  соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза. Соответственно актуальные проблемы пациента решаются как за  счет рассмотрения их причин в прошлом,  в данный момент с вовлечением больного в процесс развития.      Воздействие направляется  на мотивационные системы,  аффективные, конкретно-образное и абстрактно-логическое мышление, на механизм вероятностного прогнозирования и антиципации,  самосознание с его установками и смыслами, организацию поведения.

Выздоровление или ремиссия при психических расстройствах - восстановление регуляторных процессов в результате перепрограммирования. Психотерапевтическое воздействие направлено на тот компонент отношений личности, который нуждается в коррекции - это либо познавательный, либо эмоциональный, либо поведенческий. При необходимости воздействия на познавательный аспект - проводится сеанс психотерапевтической беседы по Duboi P., когда больному, не пытаясь убедить сразу в психогенном происхождении симптомов, логически аргументируется необоснованность страхов, их возникновение в связи с отсутствием достоверной информации о вредностях; а о функциональности расстройств - дается исчерпывающее объяснение с привлечением данных обследования. При необходимости воздействия на эмоциональную сферу применим гештальт подход, когда больному представляется методика переживания своего состояния "здесь и сейчас", чтобы осознать свои эмоции и возможность ими управлять, возможность модифицировать способ своего переживания. При воздействии на поведенческий аспект, могут быть использованы сеансы поведенческой психотерапии (7-10 сеансов). На первом из них в состоянии глубокой релаксации пациент вызывает у себя представление о ситуациях, в которых он испытывает напряжение, чувство страха, затем посредством углубления релаксации - снимает возникшую тревогу. Представления ситуаций в воображении осуществляется от самых легких, до самых трудных; прорабатывается постепенно от сеанса к сеансу.

Курс психотерапии начинается с индивидуальных занятий, где уточняются особенности, система установок и отношений личности. Затем целесообразно включение больного в группу коллективной психотерапии, где возможно проведение разъяснительных бесед о способах борьбы со сходными для всех больных в группе болезненными установками и анализа путей преодоления имеющихся болезненных проявлений. При назначении психотерапевтического лечения, безусловно, необходимо учитывать тип психогений. Достаточно продуктивны и такие методики как направленное фантазирование, коррекция "личностной истории", психотерапевтическая методика по К. Роджерсу, коррекция убеждений по К. Андреас и С. Андреас (1993), которые изменяют, перестраивают систему отношений больного к окружающему, через иерархию психологических установок (Рожнов В.Е., 1979).

В лечении используются механизмы саногенеза и учет регистра нарушений. При невротическом регистре используются различные виды психотерапии и могут быть рекомендованы препараты, направленные на стимуляцию нейромедиаторных процессов адаптивного характера. Используются психотерапевтические методы, которые моделируют структуры личностного роста. При патохарактерологическом могут быть рекомендованы лекарственные средства, способные благодаря механизму своего действия моделировать эндогенные компенсаторные механизмы. При реактивно-психотическом регистре необходимо выбирать препараты, действие которых проявляется на уровне нейромедиаторных процессов стимулирующих процессы адаптации (применимы препараты антагонисты дофамина, селективные стимуляторы D2-рецепторов), препараты, повышающие норандренэргическую, дофаминергическую передачу, ингибиторы моноаминооксидазы.

Компенсаторная терапия предусматривает назначение многих лекарственных средств и терапевтических методов, которые ослабляют или нивелируют болезненные проявления. Различные методы и средства создают широкие возможности обоснованной разработки индивидуального терапевтического плана. При этом должна учитываться динамика заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, соматического состояния. Лечение по существу проводится по принципам "симптом-мишень"; еще раз подчеркнем, что в лечении важна роль психотерапевтических методов. Основная же проблема лечения на этом этапе, как уже было сказано, состоит в оценке генеза.

Если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и продолжительность психотических симптомов уменьшается. Используются методы когнитивной терапии. С их  помощью производится модификация убеждений, что отражается на уменьшении галлюцинаций и бреда (МакМаллин Р., 2001).

В подходах к лечению используется системный подход. Пациент функционирует, в системе - семья – это закрытая система, со своими связями. «Врач – пациент» открытая система с новыми энергоинформационными каналами. В процессе лечения в этой системе происходит перераспределение информации и энергии между элементами систем, в результате происходит совершенствование обратной связи; формирование и движение к новой цели; повышение степени структурности. Происходят изменения на уровне: а) личностном (изменение состояния, системы смыслов; способах реагирования и др.); б) межличностном (изменения в отношениях со значимыми лицами); в) социальном (в семье, профессиональном окружении, в широком социальном окружении). При взаимодействии врач-пациент происходит мобилизация психических структур (мотивационные, аффективные, когнитивные), и их трансформация в более функционально адекватные. Терапевтические мероприятия направлены на достижение зрелости защитных механизмов. 

Лечебные мероприятия  второго этапа лечебно-реабилитационной программы основываются на данных клинического течения заболевания. Лечение - длительное, с воздействием на психические и соматические звенья болезненного процесса и многие системы организма. Используются те же принципы и методы с учетом характера и типа внутренней картины болезни. Этап заканчивается закреплением достигнутых результатов и проведением коррекции дезадаптивных стереотипов межличностных отношений, перестройкой ценностных ориентиров, выработкой по возможности адекватного отношения к себе и окружающей действительности. Ситуация лечения всегда предполагает учет уровня во внутренней картине болезни - это: а) сензитивный или эмоциональный уровень; б) интеллектуальный; в) мотивационный. Программа психокоррекционного воздействия строится с использованием принципов концепции реабилитации, разработанной Кабановым М.М. (1978).

Стремление к оптимальной модели психического статуса  больного  к моменту окончания лечения является не та мотивационная, эмоциональная, интеллектуальная и поведенческая структура,  которая была до  болезни, а, та, которая сформировалась бы к этому моменту. Деонтологически не оправдано  "стабилизировать"  больного  на  том уровне,  где  он  более  или менее адаптировался. Необходимы постоянные усилия по развитию психических структур больного, изменение окружающей его среды.     Целью лечения является формирование новых, лучших реакций на требования внешнего мира.

 в) профилактика - большие трудности в проведении. Применяются медикаментозные и немедикаментозные формы. Медикаментозная - проводится имеющимися высокоэффективными психотропными препаратами (пролонги), прием которых предупреждает или смягчает возникновение приступа или эпизода психического расстройства. Эти препараты необходимо сочетать с приемом транквилизаторов и антидепрессантов. Как правило, эти препараты принимаются длительно. Показано и назначение симптоматических средств (ангиопротекторов, ноотропов и др.).

Говоря о реадаптации и реабилитации, больных с расстройствами психической деятельности на этом этапе, следует учитывать, что эти понятия в отношении данной категории больных имеют свое содержание. Главной задачей реадаптации и реабилитации является создание хороших условий жизни в семье, возвращение к посильному продуктивному и социально-полезному труду (Авербух Е.С., 1969; Лутова Н.Б., 2001).

В основе наблюдаемых отклонений психической деятельности от нормы лежат факторы, расположенные в разных плоскостях: внутри и вне индивида. Отсюда и проведение соответствующих мероприятий.

Не медикаментозные методы профилактики включают в себя: занятие физической культурой; тренировка психических функций (использование различного рода интеллектуальных игровых моментов); самостоятельное занятие психофизической саморегуляцией.

Главным в профилактике снизить социально-экономический и экологический прессинг внешней среды. Добиться позитивных сдвигов за счет интенсификации превентивных мероприятий, реализации на деле стратегий оказания специализированной помощи. Решение проблем психической патологии – коренное переустройство жизни человека в социуме.



3.4. Этап отдаленных последствий - социальный аспект проблемы.

К уже отмеченным проблемам на этом этапе присоединяются те, которые являются следствием неблагоприятно меняющегося положения человека (как в отношении здоровья, так и социального статуса): 

1) проблема индивида - "больной никому не нужен", страх потерять работу вообще либо понизиться по служебной лестнице, отсутствие уверенности в возможности приспособиться на новом месте, не гарантированность будущего (в плане получения хорошей пенсии и т.д.), снижение уровня материального обеспечения. Распад семьи, отвержение родственниками;

2) проблемы общества по обеспечению затрат на лечение и патронаж психически больных.

Таким образом, анализ всей совокупности затронутых проблем еще раз подтверждает необходимость организации специализированных (психотерапевтических и психиатрических), функциональных подразделений в структуре лечебных учреждений, которые занимаются оказанием медицинской помощи больным. 

Предлагается руководствоваться системными представлениями и принципами системной оценки клинико-динамических закономерностей формирования психической патологии с использованием «осевого подхода». Теоретическим обоснованием его служат  представления,  выработанные на основе синтеза знаний из различных областей научного исследования и развиваемые целым рядом  современных  психиатров, нейрофизиологов, психологов.

1.Ось: времени (пренатальный и постнатальный онтогенез; особенности протекания возрастных этапов; структура жизненных событий на возрастных этапах; повторяющиеся эмоциональные и когнитивные паттерны развития).

2.Ось: вид (депривации, травмы и психогений), фрагмент воздействия несущий основной смысл или его отсутствие  (информационный удар в виде травмы, психогений).

3.Ось: фокус взаимодействия, интерперсональные матрицы (патохарактерологические особенности родственников; значащий другой; отношения окружающего; Я; внешняя среда - внутренняя реальность).

4.Ось: вид дезадаптации или тип патологического развития (умственная отсталость; расстройства личности; шизофрения и др.). Способы ответа на травмы, уровни реагирования (непосредственное отреагирование в поведении, импульсивные реакции, формирование «ложного Я», психосоматические расстройства; способ через внутрипсихического дистанцирования или отставленности, механизмы симптомообразования). Структура патологических психических процессов (симптомы и синдромы психических расстройств).

5.Ось: медицинский и социальный аспект построения системы лечебно-профилактических мероприятий.

Использование системных представлений  при построении системы лечебно-профилактических мероприятий, могут существенно повысить эффективность охраны здоровья. 











Заключение

Насилие, двусмысленность - две реалии, которые присутствуют в мире и правят им. Постоянно существует и требует решения проблема преодоления зла. Где искать истоки и смысл зла, царящего в мире?

 Ответ очевиден, давно известен. Возникновение насилия и зла обусловлено человеческим эгоизмом и его насильственным проявлением. Вне контекста этого истинно человеческого измерения бессмысленно рассуждать, о биологических, экономических либо каких бы то ни было иных путях преодоления проблем самого человека и общества. Необходимо понимание насильственности, агрессивности поведения человека с учетом этого важнейшего факта.

Собственный эгоизм приносит людям непреходящее зло; пагубны любые формы общественного насилия; лицемерие культуры, церкви, умножающие личные несчастья, духовное порабощение и взаимное отчуждение людей.

Возникновение болезни разума неотделимо от социума, в котором присутствует постоянное насилие, порождается жаждой одного человека господствовать над другим человеком и отношение "Я - Другой" осмысливается в категориях власти: господства и подчинения.

Человек, своим собственным образом истолковывает окружающий его мир, стремясь навязать ему свою перспективу, как норму. Он постоянно стремиться проявлять свой индивидуализм. У него постоянно присутствует воля к власти и множество способов и форм ее выражения. Конфликт между стремлениями, и потребностью удовлетворения нужд людей и цивилизацией не неизбывен, он присущ организации человеческого существования. Поведение индивида задается и контролируется психическими механизмами, подкрепляемыми эгоистическими ориентациями человека на выгоду, совпадающую с удовольствием.  Природный эгоизм индивида должен быть, им самим, поставлен под контроль своего разума, несмотря на то, что он нигилистически относится к несовершенству окружающей социальной жизни. 

Наиболее сильным стремлением человека является стремление к счастью. Чтобы достичь его, человеку необходимо совершить революцию по изменению своих отрицательных свойств и качеств. Эта единственная самая необходимая революция, заключающаяся в захвате не власти, а собственных позитивных потенций, и полной их ориентации на цели освобождения себя от всех форм порабощения. Она приведет к новому качеству его жизни и для всех без исключения. Это будет подлинная трансформация человека - мутация психологическая, идеологическая, нравственная. Ее последствия приведут к преобразованию всех целей его жизни. И она должна произойти в каждом человеке. Все остальные революции, направленные против эксплуатации, неравенства, империализма, колониализма, в современных условиях уже утратили реальное содержание, необходимость и социальный смысл. Да, психологический и духовный беспорядок связан с экономическим хаосом, но рациональные экономические решения не достигнут цели, если не будет изменений самого человека. На основе возрождения подлинной человечности, распахнутся двери для развития каждого. Необходимо инициировать и поддержать новые изменения в человеке, предоставить  индивидам и социальным группам право и возможность самопроизвольно выбирать род своей деятельности, самосовершенствования и тем самым сделать личную свободу действительной и действенной, превратив ее в высшую ценность.

Основные положения о ненасилии: 1) существует заблуждение, что одни люди могут насилием устраивать жизнь себе подобных; 2) борьба со злом посредством насилия недопустима, поскольку люди по-разному определяют зло; 3) насилие не является действительным средством решения проблем; 4) государство основано на насилии; 5) насилие и "суеверие насилия" ведет к губительным последствиям; 6) "только непротивление злу насилием приводит человечество к замене закона насилия законом любви.

У каждого человека есть внутренняя направленность – стремление к совершенству, безупречности на основе справедливости, восторженного заинтересованного отношения к жизни.

Человек пришел к пониманию необходимости аутентичного существования для себя. С отрицанием конформизма, унифицированности, анонимности, безличного и безответственного существования "как все", с отказом от наивной веры в научно-технический прогресс. Возникла стоическая вера в свои возможности противостоять любым формам социальных манипуляций и насилия, придавая больше смысла красоте и гармонии. Пришло понимание человеком фундаментальной специфичности своего места, статуса и значения в универсуме, осознание своего участия в бытии, признание своей конечности, хрупкости, свободы и ответственности. Признание нередуцируемости человека к причинам и структурам, ставя во главу угла необходимость допущения в картине мира зазора свободы, как способности индивида развязывать в мире новый ряд явлений и событий, разрушать существующие ненужные структуры и создавать новые.

Человеческое бытие - а оно всегда, пока его не настигла смерть, является "незавершенным", и у него "есть шанс "быть-впереди-самого себя", имеет выбор проектирование себя к своим возможностям. Подлинность человеческого существования связывается с человеческой "решимостью быть из себя ", способностью собирать себя "из рассеяния и бессвязности" только что "происшедшего" и приходить к себе самому (Хайдеггер); с признанием и принятием на себя своего авторства (Сартр).

В человеческой истории постоянно высказывалось пожелание создание-воспитание человека нового типа - активного, свободного, ответственного, инициативного и т.п. Во все времена провозглашается главным: благо человека, принцип равенства, справедливости и человечности. Эти положения должны стать не просто нормой отношений между людьми, они должны стать сутью жизни.

Остается требование о первостепенном значении личных человеческих качеств, которые обеспечат "человеческую революцию", "революцию сознания" и преображение общества, что повлечет за собой уменьшение психических расстройств.

	Необходимы серьезные усилия в изменении отношения к человеку, пора перейти от деклараций к практическим мерам. Уделить первостепенное внимание воспитанию, образованию.

С рождения человек подвергается ограничениям, только и слышит о том, что успеха можно достичь лишь посредством отказа от самого себя и подчинение интересам общества, необходимо следовать ненужным нормам и правилам. Окружающий социум требует лишь мышления, готового обслуживать исключительно групповые интересы.   Аргументируются и пропагандируются идеи унифицирующего образа жизни, в котором господствует глобальная стандартизация, обожествляется производство, минимизируется свободное, личное время индивида. Для приспособления индивид вынужден прибегать к древнему способу выживания – мимикрии, таким образом, уменьшая возможность развития. Его разум используется "для калькулирования вероятности и координировать выбранные средства с предзаданной целью», мышление призвано служить какой угодно цели. Оно - инструмент всех социальных действий, устанавливать нормы социальной или частной жизни ему не дано, ибо нормы установлены другими. Разум совершенно порабощен социальным процессом. Единственным критерием стала инструментальная ценность, функция которой - господство над людьми и природой.

Сегодняшний глобальный кризис, выражающийся в нарастании иррациональности общественной жизни, учащении конфликтов между личностью и обществом, свидетельство  все большего поглощения тотальностью социума человеческой индивидуальности. 

Необходимо менять функции социума, оказать содействие индивиду в его противодействии тем формам тотальной организации социального бытия, которые оказываются пагубными для него.

Должны быть выдвинуты глобальные цели: 1) Это глобальная безопасность – (исключение войн и конфликтов), отказ от насилия; 2) Это создание мировой системы, позволяющей удовлетворять потребности в продовольствии, работе, образовании всех людей на Земле; 3) Это глобальный контроль за использованием энергетических и сырьевых ресурсов - разработка рационального и экологически безопасного энергопользования, контроль над технологиями, экономически эффективным производством; 4) глобальное развитие, ориентированное на качественный рост, а именно - повышение качества жизни, социальная справедливость в распределении материальных и духовных благ.

Сегодняшний императив требует изменения отношения общества к человеку, человека к человеку, его поворота к основным ценностям (например, уважение любой жизни), к умению ставить превыше всего не собственные эгоистичные интересы, а баланс интересов, стремиться к переоценке своих традиционных потребительских идеалов и т.д.

Необходимо сейчас начинать строить будущее, обучать людей адекватному поведению перед лицом новых ситуаций, предвидению будущего, оценке последствий принимаемых решений, активному участию в формировании будущего. Воспитание, развитие сознания человека должно быть "предвосхищающим" вместо нынешнего "запаздывающего" (неспособно вести человека в ногу со временем, а лишь адаптирует его к уже случившемуся). При этом необходимо опираться на основные качества человека: способность накапливать знания и опыт, обмениваться информацией, а  также творческие возможности и интуицию, позволяющие делать неожиданные открытия, глубоко познавать окружающее; способность организовывать личную и общественную жизнь во всех ее разнообразных аспектах; способность руководствоваться ценностными представлениями,. Проявление этих качеств, тесно связано с характером общества, поскольку доминирующая в обществе система ценностей определяет систему норм поведения, (закрепленную в идеологии, юридических и моральных кодексах); организационные способности человека, подчиняющиеся ценностям и нормам поведения, выражаются в политическом руководстве обществом и позволяют создать другой ключевой элемент общественного строя - экономическую систему; наконец, способности человека к обучению и изобретательству порождают еще один ключевой элемент - технологию. С течением времени ключевые компоненты общественного строя - система ценностей, политическая, экономическая и технологическая системы – изменятся в связи с изменением людей (возможно разными темпами: система ценностей очень медленно, устойчивостью отличается и политическая система, тогда как технологии могут развиваться с огромной скоростью).

Система Человек-Мир имеет смысл, и она может и должна прийти к какому-то необратимому совершенству. Человек осознает, что с его жизнью происходит нечто великое и более необходимое, чем просто он сам; нечто, чего не может исчерпать. Для постижения этого человеку необходимо обретение глубокой интуиции своего предназначения.











    Проанализированная и использованная литература



     Абабков В.А., Перре М., Планшерел Б. Систематическое исследование семейного стресса и копинга //Обозрение психиатрии и  мед.  психологии им. В.М. Бехтерева, 1998. 2. С. 4-8.

     Авксентьева М.В. Семья и болезнь. Структура, функции и динамика семьи, болезнь в семье и роль семейного врача. – М.; Медицинский вестник, 1994.

     Аглуллин И.А.  Синергетическое  представление  социальных систем: концепция моделирования и управления //Анализ систем на пороге ХХI века: теория и практика: Материалы Международной научно-практической конференции в 4-х томах./Сост. Т.Е. Сафонова. -М., Интеллект, 1996. Том 2. С. 21.

     Аведисова А.С. Социально-экономические    стрессы: выявляемость   и распространенность пограничных психических расстройств. В кн: Социальная и судебная психиатрия: история и современность. - М. 1996., С. 7-10.

     Аведисова А.С., Чахава В.О., Даровская Н.Д., Фролова А.А. Факторы психической дезадаптации у лиц, работающих в особо опасных условиях //Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. - Томск. 1996. С. 27-29.

     Адрианов О.С.  О принципах организации интегративной деятельности мозга. - М., 1976.

     Акименко А.Д.  Некоторые  методологические  принципы комплексного исследования человека // Комплексные проблемы человека.  1989.  N1.  С. 146-164.

     Аксенов М.М., Юсан Е.В., Рыбалко М.И. Влияние психогенных факторов на клиническую динамику расстройств личности. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. № 1. С. 17-20.

     Александер Ф.,  Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней.  -М.;  Прогресс-культура.  1995. - 604 с.

     Александровский Ю.А. Дифференциальный анализ начальных проявлений невротических расстройств //Актуальные проблемы пограничной психиатрии. - Витебск: 1989. - С.74-82.

Александровский Ю.А. и соавт. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991. - 115 с.

    Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства /Руководство для врачей/. - М.; 1993. - 400 с. 

    Александровский Ю.А. К вопросу о патогенезе психической травмы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии № 2 – Томск: Сибирское отделение РАМН; - 1996. – С .14.

     Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. – Ростов-на-Дону, 1996. – 112 с.

     Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие - М.; Медицина, 2000. - 496 с. 

     Александровский Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общие вопросы развития психогенных заболеваний // Российский психиатрический журнал №1., 2005. С. 4-12.

     Алфимова М.В.,  Трубников В.И. Взаимосвязь коммуникативных особенностей родителей с течением шизофрении у пробанда. XII съезд психиатров России.1-4 ноября 1995./Материалы съезда/. С. 284-285.

     Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида. – В кн: Актуальные проблемы суицидологи. М.: 1981, С. 35-49.

     Ананьев Б.Г.  Психологическая структура личности и ее становление в процессе индивидуального развития. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Андреас К., Андреас С. Измените свое мышление - и воспользуйтесь результатами. - Санкт-Петербург: "Ювента". - 1994. - 234 с.

     Анохин П.К.  Системогенез как общая закономерность  эволюционного процесса.//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.  Т 26.,  N 8, Вып.-2. -М., 1948.

     Анохин П.К.   Биология   и  нейрофизиология  условного  рефлекса. М.,1968.

     Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. –СПб.; 2002. – 560 с.

     Артемьева Е.Ю.  Основы психологии субъективной семантики. Под ред. Ханиной Ю. М.; Наука; СмыслЪ 1999. - 350 с.

     Архангельский Г.В.,  Думбадзе Г.Г.  и др. Метод системно-аналитических психофизиологических исследований в медицине. Тбилиси, 1986. 

     Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. -М., Медицина, 1982. - 270 с.

     Асмолов А.Г. Движущие силы и условия развития личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Ата-Мурадова Ф.А. Развивающийся мозг: системный анализ. Генетические детерминанты. М.: Медицина, 1980.

     Ахмеджанов М.Ю.,  Лившиц  А.М.  Методологические аспекты проблемы определения основных понятий медицины //Вест.  АМН СССР.  1971.  N4. С. 45-50.

     Ахмедов Т.И.,  Жидко М.Е. Психотерапия в особых состояниях сознания. Харьков. "Фолио". Москва "АСТ" 2000. - 764 с.

     Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии / Пер. с англ. – М.; «Когито-Центр», 2002. – 256 с.

     Бандура А.,  Уолтерс  Р.  Подростковая  агрессия. Изучение влияния воспитания и семейных отношений. Пер.  с англ. -М., Апрель Пресс. 1999. - 512 с.

     Баутелаар Я.К.  Биопсихосоциальные детерминанты поведения человека. //Социальная и клиническая психиатрия. 1997., N4. С 12-21.

     Бауэр Т. Психическое развитие младенца - М., 1979.

     Бейкер К.Г. Теория семейных систем М. Боуэна // Вопросы психологии. – 1991. - № 6.

     Бейтсон Г., Джексон Дон Д., Хейли Д., Уикленд Д. Х. К теории шизофрении // Московский психотерапевтический журнал. – 1993 - № 1.

     Белинская Е.П. Временные аспекты Я-концепции и идентичности //Мир психологии. №3. 1999. С. 40-46.

     Белокрылов И.В. Типология психогенных маний. //Журнал  невропатологии  и психиатрии им. С.С.Корсакова № 4, 1991. С. 56-59.

     Белоус В.  Опыт  разработки   интегративной   психологии   развития. //Вопросы психологии. 1998. N 2. С. 10-17.

     Бенькович Б.И. Механизмы вегетативной регуляции в генезе социально-стрессовых расстройств. В кн: Социальная и судебная психиатрия: история и современность. -М. 1996., С. 251-254.

     Бергсон А.  Собрание сочинений. Т.1. Опыт о непосредственных данных сознания. Материя и память. - М., 1992.

     Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988. – 295 с.

      Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах. //Журнал    невропатологии     и     психиатрии им. С.С. Корсакова, 1994. № 1. С. 38-42.

     Бернер П. Многофакторная модель патогенеза. Ханс Хофф – пионер современной психиатрии. //Социальная и клиническая психиатрия. 1994. 2. С. 121-125.

     Бехтерева Н.П.,  Бундзен  П.В.  Нейрофизиологическая  организация психической деятельности. В  кн:  Нейрофизиологические механизмы психической деятельности  человека. Труды  международного  симпозиума.  -М., 1972.

     Бехтерева Н.П.  Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. Л.; Медицина, 1974. - 152 с.

     Бинсвангер Л. Феноменология и психопатология //Логос. 1992. N 3. С. 125-135.

     Блауберг И.В., Юдин Э.Г. Становление и сущность системного подхода. -М., 1973.

     Блейлер Э.  Руководство по психиатрии. 1993."Независимая психиатрическая Ассоциация" совместно с издательством "Смысл". - 542 с.

     Бобров А.Е., Кулыгина М.А. Психический стресс и оптимизация психотерапевтического процесса. С. 94-97.  Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС иСП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  	

     Бодалев А.А. Специфика социально-психологического подхода к пониманию личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Боев И.В.,  Золотарев С.П.,  Хаспабов Ю.П. Роль биофизических характеристик в дифференциальной диагностике эндогенных и экзогенных механизмов формирования пограничных психических расстройств. //Российский психиатрический журнал. 2000., N4, С. 44-47.

     Божович Л.И. Личность и ее формирование в детском возрасте. - М.: 1968.

     Боровиков В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. – СПб.; 2003. – 688 с.

     Бочерников Н.Е., Харченко Е.Н. О дифференциальной диагностике психогенных не психотических реакций с аномальными формами поведения. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1978. N 11. С. 1671-1676.

     Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. –СПб.: 2001. – 352 с.

     Брунер Дж. Психология познания. /За пределами непосредственной информации/. Под ред. А.Р. Лурия. -М.; 1977. - 411 с.

     Брушлинский А.В.  О взаимосвязи  природного и социального в психическом развитии человека //Проблемы генетической психофизиологии. -М., Наука , 1978. С. 11-21.

     Бугрименко Е.А., Эльконин Б.Д. Знаковое опосредование в процессах формирования и  развития. Вестник  МГУ.  Серия   14.   Психология.   Т. 4., 1994., С. 27-35.

     Бурбаки Н. Теория множеств. -М., Мир., 1965.

     Бурлин М.М. и соавт. Проблема репрезентативности при эпидемиологических исследованиях в психиатрии //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - N 11.  С.7-8.

     Буторина Н.Б. Клинические проявления дизонтогенеза у детей больных шизофренией  родителей. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии   им. С.С.Корсакова 1982., N 10. С. 91-93.

     Буторина Н.Е.,  Буторин Г.Г. Депривационный дизонтогенез и школьная дезадаптация. //Российский психиатрический журнал.  1999.,  N 1.  С. 17-22.

     Буянов М.И.  Вопросы депривации в детской психиатрии /обзор зарубежной литературы/.  //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1970., N 4. С. 453-462.

     Буянов М.И.  Ребенок из неблагополучной семьи. -М., "Просвещение" 1988. - 207 с.

     Быков В.В. Методы науки. -М., 1974. – С. 163-164.

     Бэндлер Р.,  Гриндер Д. Семинар по НЛП. Передовые психотехнологии в психотерапии и бизнесе. -М., 1997.

     Бьюдженталь Дж.  Искусство психотерапевта -СПб: Питер, 2001. –304 с.

     Бюлер К. Теория языка. -М., 1993.

     Бэндлер Р.,  Гриндер Дж.  Трансформэшн. Нейролингвистическое программирование и структура гипноза.  - СПб. "Петербург - ХХI век". 1995. - 317 с.

     Вагнер К.-Д., Эггерс Х. Влияние различных отягощающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1980., N 10. С. 1471-1475.

     Вайнер И. Основы психотерапии. – СПб.: Питер, 2002. -288 с.

     Валлон А. Психическое развитие ребенка. -М. 1967. С. 29-30.

     ван Прааг Г.М. Минусы современных исследований стресса в психиатрии //Социальная и клиническая психиатрия. № 1., 2005. С. 76-80.

     Вандыш-Бубко В.В. Пограничные психические расстройства у подростков при ранних резидуально-органических поражениях головного мозга. Автореферат докт. дисс., -М., 1994. - 40 с. 

     Вартанян М.Е.  Проблемы  причинности в психиатрии /генетический и экологический аспект/. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С. Корсакова 1970., N 1. С. 3-11.

     Василенок В.А.  Патокинетический аспект адаптивно-приспособительных  реакций у детей на этапе предболезни. В кн:  Социальная и судебная психиатрия: история и современность., -М. 1996., С. 184-187.

     Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критических ситуаций. М.: Издательство Московского университета, 1984., -96 с.

     Вацлавик П.,  Бивин Д., Джексон Д. Прагматика человеческих коммуникаций: Изучение   паттернов,   патологий  и  парадоксов  взаимодействия. /Пер. с англ. А. Суворовой. -М., 2000. -320 с.

     Веденов М.Ф.,  Кремянский  В.И.  Специфика  биологических  структур. Структура и формы материи. -М., 1967. 

     Вежбитская А. Язык. Культура. Познание. -М., 1996.

     Вейн А.М., Яхно Н.Н. Функциональные состояния мозга и церебральная патология. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С. Корсакова 1982., N 7. С. 1015-1020.

     Веккер Л.М.  Психика и реальность: единая теория психических процессов /Под ред. А.В. Либина. -М., Смысл. 1998. -685 с.

     Вилюнас В.К.  Психологические  механизмы биологической мотивации. М., 1986.

     Влияние окружающей среды на здоровье человека:  Пер. с англ. -М., 1974. - С. 179-182.

     Внешняя среда и психическое развитие ребенка. Под ред.  Р.В. Тонковой-Ямпольской, У. Шмидт-Кольмер,  Э. Хабинаковой.  -М.; Медицина, 1984., -207 с.

     Войтенко Р.Г. Основы реабилитологии в социальной медицине и медико-социальной экспертизе  /методологический  глоссарий/.  Санкт-Петербург. 1998.

     Волгина С.Я.  Структура и особенности психических  расстройств  у подростков родившихся  недоношенными //Российский психиатрический журнал. N3. 1997. С. 21-23.

     Воловик В.М., Шейнина Н.С. К вопросу о ранних дисфункциональных состояниях в анамнезе больных шизофренией. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С. Корсакова 1983., N 8. С. 1205-1211.

     Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация. – Универсальный механизм приспособления. –М., Медицина, 1987. – 176 с.

     Вопросы пограничных расстройств на страницах журнала  "Acta  paedopsychiatrica"  /1960-1966/. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1968., N 12. С. 1884-1887.

     Воронин Г.В. Модель временной программы онтогенеза человека. В кн: Новые исследования по возрастной физиологии. -М., 1988., С. 3-7.

     Воскресенский Б.А. Клинико-статистические данные о психотравмирующих переживаниях при некоторых формах психогений //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1980. - N 8. - С. 51-58.

     Воскресенский Б.А. Клинико-статистические данные о психотравмирующих переживаниях при некоторых формах психогений. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1983, N 8. С. 1191-1195.

     Вострокнутов Н.В. Социально-психиатрические аспекты насилия к детям. Социальная и клиническая психиатрия. 1994., 2. С. 57-61.

     Вострокнутов Н.В.  Дети социального риска. В кн:  Социальная и судебная психиатрия: история и современность., -М. 1996., С. 187-190.

     Выготский Л.С.  Избранные  психологические  исследования.  -  М.; 1956.

     Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. - М., 1960.

     Гайдук Ф.М.  Прогностические критерии у детей с задержками психического развития. В кн: Актуальные проблемы пограничной психиатрии /Тезисы докладов  Всесоюзной  конференции  Витебск - 12-14 декабря 1989., -М., 1989. С. 37-38.

     Ганнушкин П.Б. Избранные труды по психиатрии. Под ред. О.В. Кербикова. Ростов н/Д.; "Феникс", 1998. - 416 с.

     Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б. Представление о норме, предпатологии и патологии в связи с системой адаптационных реакций // Гомеостатика живых и технических систем. Иркутск: Б.и., 1987. С. 43-44.

     Гельгорн Э.,  Луфборроу Дж.  Эмоции и эмоциональные расстройства: Пер. с англ. М., 1966, С. 6-14.

     Генетические и эволюционные проблемы психиатрии. Под ред.  А.С. Тимофеева. - Новосибирск: Наука, Сибирское отд. 1985. - 256 с.

     Герцберг М.О.  Очерки  по  проблеме  сознания  в  психопатологии. -М., 1961.

     Гехт К.,  Бауман Н.Г.,  Трепетов К.  Существенные аспекты рабочих алгоритмов ЦНС в процессе адаптации.  В кн: Нейрофизиологические механизмы психической деятельности человека. -Л., 1974.

     Гиляревский Р.С., Туров И.С., Черный А.И. Инфосфера: Информационные структуры,  системы и процессы в науке и  обществе.  -М.;  ВИНИТИ, 1996.

     Гиляровский В.А. Избранные труды. –М., Медицина, 1973. – 228 с.

     Гиндикин В.Я.,  Гурьева В.А.  Личностная патология.  -М., 1999. - 266 с.

     Гиндилис В.М.  Генетика шизофренических психозов. Докт. дисс. -М., 1979

     Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. -М., 1983.

     Глинский Б.Л., Грязнов Б.С., Дынин Б.С., Никитин Б.П. Моделирование как  метод  научного  исследования. Гносеологический  анализ.  -М., 1965. -308 с.

     Глой К.   Проблема   последнего  обоснования  динамических  систем.//Вопросы философии. 1994. 3., С. 94 - 102.

     Глоссарий: Основные формы и синдромы для оценки состояния больных неврозами. Составители: Б.Д. Карвасарский., Ю.Я. Тупицин, - М.:1974. - 42 с.

     Глотова Г.А.  Человек  и знак:  Семиотико-психологические аспекты онтогенеза человека. - Свердловск, 1990.

     Гонопольский А.М. Клинические варианты шизофрении дебютирующей в психогенно травматизирующей ситуации. Дисс. канд. мед. наук. 1983.

     Горохов В.И. Клинический и социальный прогноз при психических заболеваниях, начавшихся в детском возрасте: Дисс., 1982.

     Граве П.С. - В кн: Адаптивные системы. Рига, 1972, С. 141-154.

     Гриндер Дж., Бэндлер Р. Структура магии. В 2 томах. Пер. с англ. - М., Класс. 1995. - 520 с.

     Гриндер Дж., Бэндлер Р. Формирование транса./Пер. с англ. - Канск, 1993. - 345 с.

     Гринсон Р.Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ. – М.; «Когито-Центр», 2003. – 478 с.

     Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Исаченкова М.П. К изучению клинических особенностей психопатоподобной шизофрении в детском и подростковом возрасте. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С. Корсакова 1980., N 10. С. 1532-1535.

     Гурьева В.А.  Дискуссионные вопросы в проблеме психогений у детей и подростков. В кн: Социальная и судебная психиатрия: история и современность., -М. 1996., С. 197-200.

     Гуссерль Э. Идеи чистой феноменологии. -М.; 1994.

     Давтян С.Э. Факторы, влияющие на процесс рецидивирования шизофрении. /Обзор/.  //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им.  С.С.Корсакова 1992., N 3. С. 115-120.

     Давыдовский И.В. Травма как биологическая проблема //Архив патологии. - 1957.- Т.19. - N 9.- С. 6-14.

     Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. -М., 1962.

     Давыдовский И.В.,  Снежневский  А.В.  //  Социальная реабилитация психически больных. - М., 1965. - С.9.

     Дамон Л., Мэнделл Дж. И др. Групповая психотерапевтическая работа с детьми, пережившими насилие / Пер. с англ. М.: Генезис, 1998.

     Данилова Н.Н. Психофизиология: Учебник для вузов. -М., 1999. –373 с.

     Дейк ван   Т.А.   Язык. Познание. Коммуникация.:  Пер.  с  англ.  - М.; Прогресс, 1989. - 312 с.

     Делез Ж. Логика смысла. М., 1995. - 298 с.

     Деррида Ж.  Голос  и феномен и другие работы по теории знака Гуссерля. Санкт-Петербург. 1999. – 208 с.

     Дети и насилие. Материалы международного семинара «Права ребенка: проблемы насилия над детьми». Минск, 1998.

     Дети России: насилие и защита. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. М.: РИПКРО, 1997. 

     Джангильдин Ю.Т. Клиническое и реабилитационное значение преморбидной психической индивидуальности больных шизофренией и неврозами. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – Алма-аты., 1997.

     Джекобсон Дж., Джекобсон А. Секреты психиатрии. Под общ. Ред. Акад. РАМН П.И. Сидорова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 576 с.

     Джишкариани М.А. Травматический стресс у выживших на войне. Социальная и клиническая психиатрия. 4. 2000. С. 28-31.

     Джонсон С.М. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: 2001. – 356 с.

     Диалектика и системный анализ // М., Наука, 1986. -125 с.

     Дилтс Р. и соавт. Убеждения. Пути к здоровью и благополучию. Т.1. - Метаморфоз пресс Портленд, Орегон. В. Пышма.: 1994. - 162 с.

     Дильман В.М. Три модели медицины. -М., 1986.

     Дмитриева Т.Б. Психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте (клиника, патогенез, лечение) // Автореф. Дисс. Канд. Мед. Наук. – М., 1981. – 17 с. 

     Дмитриева Т. Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозрение. Психиатр. и мед. Психологии им. В.М.Бехтерева. -1994. -№ 2. – С. 39-49.

     Дмитриева Т.Б. Современные общебиологические подходы к оценке психопатий. //Журнал неврологии  и  психиатрии  им.  С.С.Корсакова. 1997. N5., С. 4-6.

     Дмитриева Т.Б., Тихоненко В.А. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии. В кн:  Психосоциальная реабилитация  и  качество  жизни /Сборник  научных трудов. Том.  137.  -СПб.:  Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им.  В.М. Бехтерева, 2001, - 416 с.

     Дорфман Л.Я.  Метаиндивидуальный мир: Методологические и теоретические проблемы. -М., Смысл. 1995.

     Доценко Е.Л. Психология манипуляции: феномены, механизмы и защита. - М., 1997.

     Драгунская Л.С.  Мотивация, социальная поддержка и депрессия. //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им.  С.С.Корсакова  1987.,  N 9.  С. 1387-1391.

     Дубров А.П.  Функциональная симметрия как основа механизмов гомеостаза и  гомеокинеза живых систем // Гомеостатика живых и технических систем. Иркутск, 1987. С. 24-30.

     Думитрашку Т.А. Влияние внутрисемейных факторов на формирование индивидуальности // Вопр. психол. 1991. № 1. С. 135—142.).

     Егорова М.С., Марютина Т.М. Онтогенетика индивидуальности человека // Вопросы психологии. 1990. N 3. С. 9-16.

     Ессинг Л.  Периодические психозы. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1969., N 4. С. 535-537.

     Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования. Руководство по психиатрии в 2 т./ Под ред. Г.В. Морозова. Т 1. С. 382-396.

     Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С. Факторы, влияющие на состояние и динамику психического здоровья населения. //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им.  С.С.Корсакова 1996., N 3. С. 79-87.

     Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. -М., 1965.

     Загер О.  В кн: Корковая регуляция деятельности подкорковых образований головного мозга. Тбилиси, 1968., С. 173.

     Заимов К.  Аффективные  параадаптивные реакции личности.  София., 1981, - 223 с.

     Захаров А.И. Ребенок до рождения и психотерапия последствий психических травм. СПб., 1998.

     Захаров В.Н.,  Трушинский З.К.,  Бурцев Е.М.  Основные  механизмы адаптации человека. -М., Наука. 1993. -189 с.

     Зейгарник Б.В.  Патопсихологический метод в изучении личности.  В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Зимбардо Ф., Ляйппе М. Социальное влияние. -СПб. "Питер". 2000. - 448 с.

     Зинченко В.П., Вучетич Г.Г., Гордон В.М. Порождение образа // Искусство и научно-технический прогресс. М., 1973. С. 429-461.

     Иберал А.,  Мак-Каллок У.  Гомеокинез -  организационный  принцип сложных живых систем //Общие вопросы физиологических механизмов;  Пер. с англ. М., 1970. С. 55- 78.

     Ибор Лопес.  Х. К определению понятия "неврозы". //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1981., N 3. С. 450-454.

     Иваницкий А.М.  Мозговые механизмы оценки сигналов. - М.; Медицина. 1976. - 298 с.

     Иваницкий А.М.,  Стрелец В.Б.,  Корсаков И.А. Информационные процессы мозга и психическая деятельность. М., Наука, 1984.

      Иваницкий А.М. Мозговая основа субъективных переживаний: Гипотеза информационного синтеза // Вопросы психологии.2001
      Иванов Вл.  Подсознательное в медицине.  - София:  Медицина и физкультура, 1985. - 168 с.

     Иванов Вяч. Вс.  Роль семиотики в кибернетическом исследовании человека  и  коллектива. В  кн:  Логическая структура нашего знания.  М., 1965.

     Иванов Н.В. О принципах классификации психогенных реакций //Проблемы судебной психиатрии. Вып.20. - М.: 1971.- С. 36-47.

     Иванов Н.М. и соавт. Патопластические факторы в клинике соматических расстройств непсихотического генеза //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. - С. 88-89.

     Изард К.Э.  Психология эмоций /Пер. с англ. -СПб.; Питер. 2000. - 464 с.

     Ильин Е.П.  Мотивация и мотивы. - СПб: Издательство "Питер", 2000. - 512 с.

     Ильина С.В. Влияние перенесенного в детстве насилия на возникновение личностных расстройств // Вопросы психологии 1998., № 6. С. 65-74.

     Ильинский Ю.А. Особенности психопатологических расстройств шизофрении, осложненной психогенными реакциями. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1979. N 12. С. 1719-1723.

     Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. -М., 1982.

     Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. –СПб.: 1996. – 454 с.

     Исенина Е.И.  Дословесный период развития речи у детей.  Саратов, 1986.

     Исмагилов М.Ф.  Клинические аспекты вегетативной дизрегуляции пубертатного периода. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1985., N 10. С. 1460-1463.

     Исполатова Е.Н., Николаева Т.П. Модифицированная техника анализа ранних воспоминаний личности // Вопросы психологии. 1998 ., № 8. С. 46-58.

     Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., 1998. – 252 с.

     Кабаченко Т.С.  Методы психологического воздействия. - М., 2000.  - 544 с.

     Казаковцев Б.А. Организация психиатрической помощи. -М., 1996.

     Казаковцев Б.А. Система организация психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях в регионах России // Российский психиатрический журнал № 2., 2005. С. 4-7.

     Казначеев В.П.  Очерки теории и практики экологии человека. - М., Наука, 1983. - 258 с.

     Калшед Д. Внутренний мир травмы: Архетипические защиты личностного духа: Пер. с англ. –М,; Академический проект, 2001. – 368 с. - /”Концепция”/.

     Кант И. Критика чистого разума. - Мн.; Литература, 1998. - 960 с.

     Канторович Н.В. Психогении. Ташкент. 1967. – 263 с.

     Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина. - 1980. - 445 с.

     Каргин С.В. Особенности внутренней картины болезни при хронических неврозоподобных состояниях различного генеза //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. - С. 102-103.

     Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия в 2-х томах. Т. 2 - М.; Медицина. 1994. - 522 с.

     Каплунович И.Я. Психологические закономерности развития пространственного мышления // Вопросы психологии. № 7. С 38-43.

     Карнап Р.  Значение и необходимость:  Исследование по семантике и модальной логике /Пер. с англ. -М.; 1959, С. 84.

     Карпенко С.Х. Концепции современного естествознания. - М.; Академический проект, 2000. Изд. 2-е, испр. и доп. -639 с.

     Карсаевская Г.В.  Принципы историзма и диалектика индивидуального жизненного цикла человека.//Вопросы философии. N12. 1983.

     Кейслер Г., Чэн  Ч. Теория моделей. -М., Мир, 1977. - 614 с.

     Кекелидзе З.И., Морозова И.Г., Психиатрия чрезвычайных ситуаций В кн: Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Дмитриевой Т.Б. – М.: 2001. – 560 с.

     Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия. -М., 1998.

     Кендал М., Стьюарт А. Многомерный статистический анализ и временные ряды: Пер. с англ. -М., 1976.

     Кербиков О.В. Микросоциология, конкретно-социологические исследования и психиатрия. Вестник Академии медицинских наук СССР. 1965. С. 7-16.

     Кербиков О.В. Избранные труды. -М., 1971.

     Кирпиченко А.А., Ладик Б.Б., Глушанко В.С. и др. - В кн: Всесоюзный съезд  невропатологов  и психиатров.  6-й.  Тезисы докладов.  -М., 1975, т.1, С. 234-235.

     Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. –СПб. 2003. – 1312 с. 

     Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. проф. В.А. Гурьевой. М.; Генезис. 2001. - 480 с.

     Клиническая психиатрия. Под ред.  Г. Груле, Р. Юнга, В. Маейр-Гросса, М. Мюллера. "Медицина". -М., 1967. - 829 с.

     Ковалев В.В. Ситуационные реакции, проявляющиеся в нарушениях поведения, как форма психогенных (реактивных) расстройств у детей и подростков. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1979. N 10. С. 1386-1391.

     Ковалев В.В. Психический дизонтогенез как клинико-психопатологическая проблема психиатрии детского возраста. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1981., N 10. С. 1505-1509.

      Ковалев В.В. Некоторые принципиальные вопросы взаимодействия биологического и социального при психических заболеваниях //Вопросы методологии в психиатрии. - М.: 1984. - С. 111-118.

     Ковалев В.В.  Семиотика и диагностика психических  заболеваний  у детей и подростков. -М., 1985.

     Коган А.Б.  О природе надежности мозга. В кн: Человек в разных аспектах. Кибернетика живого. -М., 1983.

     Козлов В.В. Психотехнологии измененных состояний сознания. Личностный рост. Методы и техники. –М.; Изд-во Института Психотерапии, 2001. – 384 с.

     Козлова И.А. и соавт. Соотношение эндогенных и экзогенных факторов в формообразовании детской шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1987. N 10. С. 1504-1507.

     Козлова И.А. Клинико-генеалогическое обследование больных неблагоприятной ранней детской шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1979., N10. С. 1407-1412.

     Козлова И.А. Исследование семейного фона больных приступообразной детской шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С. Корсакова 1980., N 10. С. 1520-1523.

     Козлова И.А. Аномалии характера в семьях больных детской шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1982., N 10. С. 86/1526-91/1531.

     Колмогоров А.Н. Три подхода к определению понятия "количество информации"//Проблемы передачи информации. Вып. 1. 1965. Т.1. С. 3-11.

     Колоскова М.В.,  Баженова О.В.  Поиск ранних предикторов шизофрении: современное  состояние  проблемы  /обзор/. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1990., N 9. С. 120-125.

     Кон И.С. На стыке наук.//Вопросы философии. 1981 вып. 10. С. 47.

     Кон И.С. Жизненный путь как предмет междисциплинарного исследования. В  кн:  Психология  личности  в  трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Кон И.С. Дети России: насилие и защита. М., 1997.

     Кондратьев Ф.В. Структурный анализ "личностной защищенности" в аспекте психосоматических расстройств //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. - С. 118-119.

     Конорский Ю. Интегративная деятельность мозга. -М., 1970.

     Корбо Р.  Позднее созревание и незрелость /Исследование психического инфантилизма на основании изучения 80 катамнезов/.Берлин  -  Гейдельберг - Нью-Йорк, 1967, - 123 с.

     Коркина М.В., Марилов В.В. Принципиальные вопросы развития и профилактики психосоматических расстройств. В кн: Актуальные проблемы пограничной  психиатрии /Тезисы докладов Всесоюзной конференции Витебск - 12-14 декабря 1989., - М., 1989. С. 65-66.

     Корнетов Н.А., Залевский Г.В. К проблеме взаимоотношения шизоидии и шизофрении /обзор/. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1990., N 2. С. 135-144.

     Корнетов Н.А.  Клиническая  антропология:  теоретический подход и основные принципы //Актуальные вопросы медицинской и клинической  антропологии. Томск: НИИ психического здоровья, 1991. С. 41-47.

      Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве. Съезд психиатров России. Материалы съезда. – М., 2000. С. 103-104.

     Костандов Э.А. Состояние и перспективы физиологических исследований в психиатрии. //Журнал  неврологии  и  психиатрии  им.  С.С. Корсакова 1980., N 4. С. 552-559.

     Костандов Э.А, Захарова Н.Н., Рещикова Т.Н. Чакров В.Е. Нарушения механизма селекции информации у больных шизофренией. //Журнал  невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1993., N 4. С. 55-59.

     Костандов Э.А.  Узловые  проблемы психофизиологии сознания. //Журнал высшей нервной деятельности 1994. Т.44. Вып.6. С. 899-908.

     Костюк П.К.  Философские аспекты изучения деятельности мозга. Международный симпозиум. 1983.

     Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ.: - М. «Когито Центр» 2003. – 368 с.

     Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г. Значение психосоциальных факторов в генезе  и патогенезе шизофрении.//Социальная и клиническая психиатрия. 1997. N 4. С. 112-116.

     Коцюбинский А.П. Биопсихосоциальная модель шизофрении. В кн: Психосоциальная реабилитация и качество жизни /Сборник научных  трудов. Том.

137. -СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001., - 416 с.

     Коченов Е.М.,  Николаева  В.В.  Мотивация  при  шизофрении.  -М.; Изд-во Московского университета, 1978.

     Крайг Г. Психология развития. 7-е международное издание. СПб. "Питер", 2000. - 992 с.

     Крамер Ч. Мастерство психотерапии. –СПб.: 2003. – 240 с.

     Краснов В.Н. Экологическая психиатрия: методология, предмет исследования и ближайшие практические задачи /Материалы 12 съезда психиатров России. - М.:1995. - С. 157-159.

     Краснов В.Н.  Экологическая психиатрия как раздел современной медицины. В кн: Психосоциальная реабилитация и качество жизни /Сборник научных трудов. Том.  137.  -СПб.:  Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001, - 416 с.

     Краснушкин Е.К. Избранные труды. М., 1960. – 608 с.

     Кратин Ю.Г. Нейрофизиология и теория отражения. -Л., Наука, 1982, - 83 с.

     Крауклис А.А.  Саморегуляция высшей нервной  деятельности. Изд-во. АН Латвийской ССР. Рига 1964. - 288 с.

     Краус А. Ролевое поведение, структура идентичности и психоз у пациентов, страдающих маниакально-депрессивным расстройством. // Независимый психиатрический журнал. 1998. N 3. С. 3-14.

     Кремянский В.И.  Информация и системный подход в  биологии.  -М., 1980.

     Крепс Е.М.  Некоторые вопросы биохимической эволюции нервной системы. В кн: Эволюция функций нервной системы. -Л., 1958.

     Кречмер Е. Строение тела и характер. -М., 1930.

     Критические состояния в психиатрии. – М., 1997. – 360 с.

     Критская В.П.,  Мелешко Т.К.,  Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. -М., 1991.

     Критская В.П.,  Литвак  В.А.  Предиспозиционные  и процессуальные факторы в патологии познавательной деятельности при  шизофрении. //Журнал невропатологии   и   психиатрии  им.  С.С.Корсакова  1980.,  N  12.  С. 1832-1837.

     Кровяков В.М., Вандыш – Бубко В.В. Психогении в структуре некоторых профессиональных патогенных факторов // Социальная и клиническая психиатрия. – М., 1996. – С. 66-71.

      Кровяков В.М. Психические нарушения сосудистого генеза у лиц, занятых в урановом производстве (диагностика, терапия, профилактика). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. –М., 1996.

     Кровяков В.М. Психиатрия развития /Теоретический и философский аспекты/. Екатеринбург. 2002. - 508 с.

     Крыжановская И.Л. Неблагоприятные семейные условия и особенности клинической картины умственной отсталости у детей школьного возраста. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии   им. С.С.Корсакова 1991., N 3. С. 59-61.

     Крыжановский Г.Н. Системные отношения в невропатологии и психиатрии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1981., N 7. С. 961-969.

     Крыжановский Г.Н.  Детерминантные структуры в  патологии  нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологических  синдромов.  -  М., 1980.

     Крыжановский Г.Н. Системные механизмы нервных и психических расстройств. 

//Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1996., N 6. С. 5-11.

     Крыжановский Г.Н.  Общая  патофизиология  нервной  системы.  -М., 1997.

     Ксенофонтова Е.Г.  Уровни развития саморегуляции личности: критерии их определения: Дис. ... канд. психол. наук. М.; Институт психологии РАН, 1988.

     Кудрявцев И.А. О диагностической информативности некоторых патопсихологических симптомокомплексов //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1982. - N 12. - С. 87-89.

     Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., Васильева Ю.А. Особенности регуляции деятельности психопатических личностей смысловыми /мотивационными/ установками. //Журнал невропатологии  и  психиатрии   им.   С.С.Корсакова 1985., N 12. С. 1837-1842.

     Кузнецов В.Н.  Психотические состояния у детей и подростков с церебрально-органической недостаточностью. Методические     рекомендации. -М.; 1977. - 12 с.

     Кузнецов О.Н. Астенический и стенический варианты психогений, вызванных непривычными условиями существования / 8-ой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - М.: 1988. - С. 235-237.

     Кузьмин В.П.  Гносеологические  проблемы системного знания.  -М., 1983.

     Куприянов В.В.  Сознание,  мозг,  внешний  мир. В кн:  Философские проблемы медицины. -М., 1981.

     Куприянов В.В.,  и  соавт. Методологические  аспекты  науки о мозге. Под ред.  О.С.Адрианова,  Г.Х. Шингарева. -М.; Медицина, 1983. – 254 с.

     Курасова Н.В. Психологическая реабилитация детей – жертв инцеста // Семейная психология и семейная терапия. № 2, 1997. С. 106-110.

     Курек Н.С. Психологическое исследование когнитивного аспекта эмоциональных  процессов  у больных шизофренией.  //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1988., N 7. С. 109-113.

     Кун Т. Структура научных революций. - М., 1975.

     Кэмпбелл Д.Т. Социальные  диспозиции индивида и их групповая функциональность: эволюционный аспект //Психологические механизмы  регуляции социального поведения. -М., 1979.

     Лабунская В.А. Невербальное поведение. Ростов. 1986.

     Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. — В кн.: Эмоциональный стресс. М., 1970, С. 178-209. 

     Лазурский А.Ф. О составе личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. - СПб:  Издательство "Питер" 2000. – 480 с.

     Лакан Ж.  Функция  и поле речи и языка в психоанализе. Пер.  с фр. -М., 1995. - 192 с.

     Лакан Ж.  Семинары. Книга 1-2."Я" в теории Фрейда и в технике психоанализа /1954/1955/.Пер. с фран. "Гнозис", "Логос". 1999. - 520 с.

     Лакатос И.  Фальсификация и методология  научно-исследовательских программ. - М., 1995.

     Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. – М., Медицина. 1970. – 218 с.

      Лангмейер Й., Матейчик З. Психическая депривация в детском возрасте. Авиценум. Прага. 1984. - 334 с.

     Лебединский В.В.  Нарушения психического развития у детей.  МГУ., 1985.

     Леви-Брюль Л. Первобытное мышление. -М.; Атеист. 1930. - 337 с.

     Леви-Стросс К. Структурная антропология. -М., 1985.

     Левитов Н.Д. Фрустрация как один из видов психических состояний // Вопросы психологии № 6. 1967.

     Леонтьева Н.Н. Устранение некоторых видов избыточной информации в естественном языке   //Машинный   перевод  и  прикладная  лингвистика. 1967. Вып.10.

     Леонтьев А.А.  Психолингвистика. -Л.; Наука, Ленингр. отд., 1967. - 118 с.

     Леонтьев А.Н.  Деятельность. Сознание. Личность.  - М.; 1977. – 304 с.

     Леонтьев А.Н.  Проблемы развития психики. М.; Изд-во Моск. ун-та, 1981.

     Леонтьев А.Н., Кринчик Е.П. Некоторые особенности переработки информации человеком //Кибернетика,  мышление,  жизнь.  - М.,  1964.  С. 227-241.

     Лефевр В. Формула человека. М., 1993.

     Либин А.В. Дифференциальная психология. –М., 1988. - 486 с.

     Лилли Дж.  Программирование  и метапрограммирования человеческого биокомпьютера. /Пер. с англ. -К., "София" Ltd., 1994. - 150 с.

     Линдсей Н. Переработка информации у человека. – М., 1973.

     Лисицын Ю.П.  Здоровье населения и современные теории  медицины. -М., 1983.- 328 с.

     Лихтенберг Дж., Лачманн Ф., Фосседж Дж. Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем.  – М., 2003. – 368 с.

     Личко А.Е. Подростковая психиатрия. -Л., 1985.

     Логинова Н.А. Характерные черты концептуальной системы Б.Г.Ананьева //Психологический журнал. 1988. N1. С. 157-179.

     Логинова Н.А.  Развитие личности и ее жизненный путь. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов.  -СПб:  Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Ломов Б.Ф. Методологические аспекты науки о мозге. -М., 1983.

     Ломов Б.Ф. Направленность личности. Субъективные отношения личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов.  -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Ломов Б.Ф.  Общественные отношения как  общее  основание  свойств личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Лосев А.Ф.  Знак.  Символ.  Миф. - М.; Изд-во. МГУ, 1982. - 472 с.

     Луковцева З.В. Сексуальное насилие: мифы, факты, современное состояние проблемы // Насилие и социальные изменения. Ч. 1. М.: Центр АННА, 2000.

     Лупандин В.М. Клинико-психопатологические особенности приступообразной шизофрении у детей и подростков. //Журнал невропатологии и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1969., N7 . С. 425-430.

     Лурия А.Р.  Основы нейропсихологии.  -М.; Изд-во МГУ, 1973. – 373 с.

     Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е изд. - М.: Медицина, 1977. - 112 с.

     Лутова Н.Б. Специфика взаимодействия комбинирования психофармакотерапии и  психотерапии в лечении психозов. В кн: Психосоциальная реабилитация и качество жизни  /Сборник  научных  трудов. Том.  137.  -СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001, - 416 с.

     Лушнов М.С.  Характеристика  автоколебательных процессов в оценке функционального состояния организма при некоторых видах сенсорной стимуляции: Автореф. дисс...канд. мед. наук -Л., 1989. - 22 с.

     Лэшли К. Мозг и интеллект. -М.; -Л., 1933.

     Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. – М.: 2003. – 256 с.

     Мазаева Н.А. О клинических особенностях начальных проявлений малопрогредиентной шизофрении. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1981., N 5. С. 709-714.

     Мазаева Н.А., Абрамова Л.И. Психосоциальные воздействия как декомпенсирующий фактор у больных шизофренией. С. 127-129. Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  	

     Мазур М.А. Системный анализ как необходимая предпосылка совершенствования психиатрической помощи //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1981. - N 3. - C. 42-44.

     Майерс Д.  Социальная психология.  5-е международное издание. СПб. "Питер", 1999. - 668 с.

     Макаров В.В. Психотерапия нового века. –М.: Академический Проект, 2001. – 496 с.

     Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / пер. с англ. – М.: 1998. – 480 с.

     МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии: Пер. с англ. – СПб.; Речь. 2001. – 560 с.

     Малинина Е.В. Особенности типологии пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста,  проживающих в зоне радиоэкологического   неблагополучия.   Автореферат    канд. мед. наук. Челябинск., 1997.- 22 с.

     Малиновский А.А.  Теория структурных уровней и ее место в системном подходе. В кн: Системные исследования. Ежегодник 1970. -М., 1970.

     Марилов В.В. Закономерности формирования психосоматозов //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. - С.153-154.

     Мартюшов А.Н.  и соавт. Дифференцированная профилактика пограничных психических расстройств. В кн: Пограничные психические расстройства /социальный и клинический  аспекты/.Сборник  научных  трудов. Под  ред. Ю.А. Александровского., -М. 1988. С.137-142.

     Масштаб неврологических и психиатрических проблем в последнем десятилетии  ХХ  века и тенденции их будущего развития в свете статистическо-эпидемиологических данных ВОЗ. Отчет о состоянии  здравоохранения в мире, 1997 год. Победа над страданиями. Обогащение человечества /Женева, ВОЗ, 1997/. Пер. с англ. -М: Медицина 1997; 206. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1999., N 9. С. 46-47.

     Матвеев В.Ф., Ковалев А.А. Клиника и особенности течения затяжных психогенных астенических расстройств. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1978., N 11. С. 1686-1690.

     Математическая биология  развития. Под ред.  А.И. Зотова,  Преснова Е.В. -М., 1982.

     Материалистическая диалектика. Под ред. П.Н. Федосеева., И.Т. Фролова и др. -М., 1985. -350 с.

     Мауткасл В. Организующий принцип функции мозга - элементарный модуль и распределенная система //Эдельман  ДЖ.,  Мауткасл  В.  Разумный мозг. - М., 1981. С. 15-67.

     Медведев В.И.  Устройство физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. -Л., 1982. - 103 с.

     Материалы международной конференции: «Развивающийся мозг, окружающая среда и психическое здоровье». – М., 1986. 

     Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств.(Клинические описания и указания по диагностике). - Всемирная организация здравоохранения. Россия., Санкт- Петербург. - 1994. - 300 с.

     Менделевич В.Д.  Значение некоторых  личностных  характеристик  в развитии неврозов.  В кн:  Пограничные психические расстройства /социальный  и  клинический  аспекты/.Сборник   научных   трудов. Под   ред. Ю.А. Александровского., -М. 1988. С.52-57.

     Менделевич В.Д. Психотравма, личность и неврозогенез. (антиципационный подход). Социальная и клиническая психиатрия. 1995. 3. С. 12-17.

     Менделевич В.Д. Невротический конфликт и пато(сано)генетическая альтернатива. С. 129-132. Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  

     Меньшикова Е.С. Жестокое обращение с детьми и его возможные отдаленные последствия // Психологический журнал, № 6, 1993. С. 110-119.	

     Мерлин В.С.  Очерк  интегрального  исследования индивидуальности. -М., 1986.

     Месарович М.,  Мако Д.,  Талкхара И. Теория иерархических многоуровневых систем. -М.; Мир, 1973. - 344 с.

     Месарович М.  Теория систем и биология:  точка зрения теоретика. В кн: Системные исследования. Ежегодник 1970. - М., 1970.

     Метелица Ю.Л. Клинические варианты постреактивных развитий личности и их судебно-психиатрическое значение: Автореф. Дис. Канд. Мед. наук. –М., 1976.

     Методические рекомендации по комплексной  оценке  состояния  здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах.  -М.,  1982, -14 с.

     Методологические аспекты науки о мозге. Под ред. Член-корр. АМН СССР О.С.Адрианова и проф. Г.Х. Шингарова. –М., Медицина, 1983, - 254 с.

     Методы современной  психотерапии:  Учебное  пособие  /Составители Л.М. Кроль,  Е.А. Пуртова.  - М.; Независимая фирма "Класс", 2001. – 480 с.

     Механизмы инцестного поведения // Российский психиатрический журнал, №1, 2000. С. 6-14.

     Мизрухин А.И. Клиника психогений на фоне церебрального атеросклероза //Автореф. дисс...канд. мед. наук. - Львов: 1971. - 30 с.

     Миллер Д.,  Галантер Е.,  Прибрам К. Планы и структура поведения. М., 1965.

     Миррахимов М.М. Состояние адаптированности к экстремальной природной среде и возможные пути формирования патологических состояний и болезней //Эколого-физиологические  проблемы  адаптации:  5-й Всесоюзный симпозиум. -М.; 1988.  С. 151-152.

     Митькин А.А. На пути к системной психологии развития. //Психологический журнал. 1997. N 3. С. 3-12.

     Моисеева Н.И.,  Коган М.А. О возможности прогнозирования адаптоспособности по некоторым  нейрофизиологическим  показателям//Адаптивные реакции мозга  и  их  прогнозирование  /сборник научных трудов/.  -Л.; 1978. -С. 44-55.

     Модальная логика 1967:  Логическая семантика и модальная  логика. -М., 1967.

     Мозг: структура,  функция,  психическая деятельность /методологические и социальные аспекты/.  Под ред. О.С.Адрианова, Г.Х. Шингарева. АМН СССР. - М., 1983.

     Молохов А.Н. Психогении // БМЭ. – М., 1933. – Т. 27. – С. 743-746.

     Морозов А.В.  Психология влияния -  СПб:  "Питер",  2000.  -  512 с. /Серия "Хрестоматия по психологии"/.

     Морозова Н.Б. Дети и сексуальное насилие (обзор проблемы). //Российский психиатрический журнал. 1999. № 3. С. 66-70.

     Морозова Н.Б., Гурьева В.А. Острые аффективные реакции в условиях хронической психогении у подростков. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1988., N 4. С. 78-81.

     Москаленко В.Д., Милосердова Т.И. Семья больного алкоголизмом как система. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1993., N 5. С. 108-110.

     Моховикова А.Н., Херсонский Б.Г. Матери страдающие алкоголизмом, и их потомство. //Журнал невропатологии и психиатрии  им.  С.С.Корсакова  1986., N 2. С. 223-229.

    Мурзин Л.Н.,  Черепанова И.Ю. Суггестивная лингвистика - лингвистика терапии  //  Лингвистика  на  исходе ХХ века:  итоги и перспективы. Итоги и перспективы. Тезисы международной  конференции.  т  2.  -М.; 1995. С. 326-363.

     Мухин А.А., Зорин В.Ю., Серебрякова Т.В. Новые методы изучения психогенной психической патологии пограничного уровня. С. 136-139. Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  	

     Мшвидобадзе Р.Г. Распознавание социальных установок через грамматические параметры речи. Дисс.  на соискание ученой  степени  кандидата психологических наук: 19:00.05.Тбилиси, 1984, - 166 с.

     Мясищев В.Н. Избранные труды. М., 1995.

     Налимов В.В.  Спонтанность сознания: Вероятностная теория смыслов и смысловая архитектоника личности. -М.; Изд-во "Прометей" МГПИ, 1989. - 287 с.

     Насилие в семье. Как бороться с ним государству. М., 1999.

     Насилие в современном мире. Тезисы докладов международной конференции / Под ред. Я.И. Гилинского. СПб.: филиал Института социологии РАН, 1997.

     Насилие в семье: особенности психологической реабилитации. Учебное пособие / Под ред. Н.М.Платоновой и Ю.П.Платонова. – СПб.: Речь, 2004. – 154 с.

     Небылицын В.Д.  Психофизиологические исследования  индивидуальных различий. - М., 1976. - 336 с.

     Незнанов Н.Г.,  Телия К.К.  Социальнопсихологические стрессоры и их последствия  при вынужденной миграции. //Социальная и клиническая психиатрия. №2. 2001. С. 31-35.

     Никол Р.А. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии: Британский подход. Екатеринбург: УралМНКО; 2001., -224 с.

     Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. - М.: Издательство МГУ. - 1987. - 167 с.

     Новик И.Б.,  Абдуллаев А.Ш.  Введение в информационный мир.  -М.; Наука, 1991.

     Нойман Э. Происхождение и развитие сознания. -М, Киев. 1998.

     Нохрина Л.Я. Клинико-динамическая и нейрофизиологическая характеристика основных форм неврозов в возрастном аспекте //Дисс...канд. мед. наук. - Томск: 1984.  С. 28-32.

     Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М.: 1999. – 360 с. 

     Обухова Л.Ф. Этапы развития детского мышления. М., 1972.

     Обуховский К. Психология влечений человека. - М.: Прогресс. - 1971. - 247 с.

     Озерова Н.И.  Потомство  больных  шизофренией (обзор литературы). //Журнал невропатологии и психиатрии  им.  С.С.Корсакова  1982., N 10. С. 131-139.

     Олигофрении и  ранние резидуально-органические заболевания головного мозга у подростков (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка). Методические рекомендации.  под ред. В.А.Гурьевой. М. 1986. -15 с.

     Организационные и клинические вопросы пограничной психиатрии //Сборник трудов. Под ред. Ю.А.Александровского. - М.: 1990.

     Основные начальные проявления психических заболеваний у детей. Методические рекомендации. под ред. В.В. Ковалева. М., 1978. -15 с.

     Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия. Приложение к журналу “Социальная и клиническая психиатрия” – М., 1993.

     Павлов И.П.  Избранные работы по физиологии высшей  нервной  деятельности. -М.; Учпедгиз, 1950. - 264 с.

     Панкова О.Ф. Клиника и особенности динамики вегетативных кризов у больных с невротическими расстройствами //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1983. - N 11. - С. 1681-1683.

     Палаццоли Сельвини. М. и соавт. Парадоксы и контрпарадоксы: новая терапевтическая модель для семьи с больными шизофренией. //Журнал  невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1981., N 2. С. 139-140.

     Пегашева А.Е., Нуллер Ю.Л. Исследование семей с тремя поколениями психически больных. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1995 (2). С. 66-71.

     Пелипас В.Е.,  Дмитриева  Т.Б.  Клинико-биохимический  подход  к проблеме соотношения психогении и почвы. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1986., N 3. С. 409-412.

     Перре М., Абабков В.А. Новый подход к анализу семейных процессов в стрессогенных условиях. //Социальная и клиническая психиатрия. 1997. N2. С. 5-11.

     Петленко В.П. Основные методологические проблемы теории медицины. -Л., Медицина., 1982.

     Петраков Б.Д. Эпидемиологический анализ распространенности пограничных нервно-психических расстройств у работников промышленных предприятий, выявляемых при диспансеризации населения //Теория и практика диспансеризации в неврологии и психиатрии. - Л.: 1988. С. 18-23.

     Петровский А.В. Теория личности с позиций категориального анализа психологии. В  кн: Психология  личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова Т.А., Литвиненко И.В. Психогенные состояния у несовершеннолетних потерпевших (клиника, диагностика, суд. псих. оценка) Методические рекомендации. М. 1993.

     Платонов К.К.  Концепция  динамической функциональной  структуры личности. В кн: Психология личности в трудах отечественных  психологов. - СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Пограничные психические расстройства у больных соматического стационара. Методические рекомендации. Состав.: Г.М. Румянцева, Ю.Б. Тарнавский, Н.Г. Туршева. - М.: 1988. - 20 с.

    Подкорытов В.С. Причины и условия развития затяжных неврозов //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. - N 11.  C. 1670-1674.

     Полищук Ю.И. Парциальные нарушения сознания.//Социальная и клиническая психиатрия. 1993 N 1. С. 115-118.

     Полищук Ю.И. Социальные причины  и предпосылки снижения уровня психического здоровья населения России // Российский психиатрический журнал № 2., 2005. С. 19- 23.

     Положий Б.С. Организация внедиспансерной помощи больным пограничными нервно-психическими расстройствами //Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных расстройств. - Томск: 1987.

     Положий Б.С. Психические расстройства, связанные с социальным стрессом: новые проблемы российской психиатрии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии №2. – Томск: Сибирское отделение РАМН, 1996. С. 15-17.

     Поляков В.А.  Моделирование психологической  системы. Формирование креативной личности в акмеологии. МН: "ВЭВЭР", 2000. - 124 с.

     Поляков В.А.,  Дереповко И.Л. Моделирование алгоритма управления и прогнозирования в многоуровневых системах. МН: "ВЭВЭР", 2000. - 168 с.

     Пономарев Г.Н. и соавт., Влияние неблагополучных социально-экономических и  средовых  факторов  на  психическое  здоровье  населения. В кн: Социальная    и    судебная   психиатрия:   история   и   современность. -М. 1996., С. 68-70.

     Попов Е.А. К проблеме патогенеза шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1957., N 5, С. 546-555.

     Постон Т.,  Стюарт И.  Теория катастроф.  Пер.  с англ. -М.; Мир, 1980.

     Последствия насилия над детьми (профилактика и лечение). Минск: ГП «Минсктиппроект», 1999. 

     Пригожин И. От существующего к возникающему. -М., 1985.

     Пригожин И.,  Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой. -М.; 1986.  С. 65.

     Проблемы постнатального  сомато-психического  развития. Под   ред. Г.К.Ушакова, Пельнитца, Г. Эггерса. -М., 1974.

     Проблемы системного подхода в психиатрии. Рига, 1977.

     Пронина Л.А.  Социальные стрессовые ситуации  как  факторы  риска возникновения  психических расстройств у детей. В кн:  Социальная и судебная психиатрия: история и современность., -М. 1996., С. 73-75.

     Прохоров А.О. Психология неравновесных состояний. -М.,1998.

     Прохоров Д.А.,  Менделевич В.Д.  Особенности семантических пространств психических состояний больных шизофренией. //Российский психиатрический журнал. 1999. N5., С. 23-26.

     Психогенные заболевания. Ученые  записки Тартусского университета.  Тарту: 1987. - N 794. - 139 с.

     Психология личности в трудах отечественных психологов. – СПб: «Питер», 2000. – 480 с.

     Психология сознания /Сост.  и общая редакция Л.В. Куликова.  -СПб: Питер, 2001. - 480 с. /Серия "Хрестоматия по психологии"/.

     Психология самосознания. Хрестоматия.  - Самара:  Издательский дом "Бахрах-М", 2000. - 672 с.

      Психосоциальная реабилитация и качество жизни / Сборник научных трудов. Том. 137. – СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001, - 416 с.

     Психотерапевтическая энциклопедия.  под ред.  Б.Д. Карвасарского., изд. Питер.; Санкт-Петербург. 1998. – 752 с.

     Психотерапия детей и подростков. / Под ред. Х. Ремшмидта. – М.;  2000. – 656 с. 

     Психотерапия детей и подростков. 2-ое изд. / Под ред. Ф. Кендалла. – СПб.; Питер, 2002. – 432 с. (Серия «Золотой фонд психотерапии»). 

     Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: Институт психотерапии, 2000.

     Равич-Щербо и  соавт. Психологические  предикторы  индивидуального развития.//Вопросы психологии. 1996. N 2.

     Развитие психофизиологических  функций  взрослых  людей. Под  ред. Б.Г. Ананьева, Е.Н. Степановой. -М., 1977.

     Разумов Р. С. Эмоциональные реакции и эмоциональный стресс. — В кн.: Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л., 1976, гл. I, С. 5-32. 

     Райс Ф. Психология подросткового и юношеского возраста. СПб., Питер. 8-е издание. - 624 с.

     Рассел Б. Человеческое познание. Его сферы и границы. Киев, 1997.

     Рахальский Ю.Е.,  Будза В.Г.  О нозологической сущности сенильной деменции. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1988., N 4, С. 136-137.

     Роговин М.С.  Структурно-уровневые теории в психологии /методологические основы/. Ярославль, 1979, С.79.

     Романов А.А.  Коммуникативная  инициатива говорящего в диалоге //Текст как структура. -М.; Ин-т языкознания. АН СССР7 1992. С. 55-76.

     Романов Ю.А. Временная организация биологических систем. В кн: Биологические ритмы. Проблемы  космической  биологии. Под ред.  В.Н. Черниговского. -М., 1980, С. 10-56.

     Романова Е.С. Механизмы психологической защиты. -М., 1996. 

     Романовский В. А.Психогении. Невротические реакции, неврозы, невротические развития. Лекция. 2001. - 108 с.

     Ромасенко Л.В.  и соавт. Особенности соматопсихических взаимодействий при хронических соматических заболеваниях // Актуальные  проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М., 1990. С. 223-225.

     Ромасенко Л.В., Абрамова И.В., Вуколова Н.В., Герус Л.В., Померанцев Ю.П. Психогении в клинике психосоматических расстройств. С. 147-149. Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС и СП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  	

     Ромашевская Н.В.  Психические расстройства и особенности развития детей раннего возраста /от 0 до 3 лет/ из группы высокого риска по шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1989., N 5, С. 72-76.

     Рохлин Л.Л.  Значение категорий "внешнее" и "внутреннее" в психиатрии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1970., N 3. С. 321-328.

     Руднева И.А. и соавт. Особенности соматопсихических взаимодействий при хронических соматических заболеваниях //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. С. 227-229.

     Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗов / Под ред. А.К.Асановой. М.: ВЛАДОС, 1997.

     Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е. Рожнова. -2-е изд., - Т.: 1979. – 620 с.

     Руководство по  психиатрии. Т.  1 и 2. Под ред.  А.В.  Снежневского. -М., 1983.

     Руководство по социальной психиатрии. Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., Медицина, 2001, - 560 с.

     Румянцева Г.М. и соавт. Анализ деятельности психоневрологических диспансеров по оказанию помощи больным с пограничными состояниями //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1989. - N 11.

     Румянцева Г.М. и соавт. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990.  С. 228-230.

     Румянцева Г.М. и соавт. Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. – М.: 1990. С. 228-230.

     Русина Н.А.  Семантические образования в восприятии другого человека: Дисс...канд. психол. наук. М., 1983.

     Русалев В.М.  Природные предпосылки и индивидуально-психофизиологические особенности  личности. В  кн:Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Русалов В.М. Биологические основы индивидуально-психологических различий. – М., Наука, 1979. – 352 с.

     Русманис Ю.Э. Проблемы системного подхода в психиатрии. Рига, 1977.

     Рустанович А.В.,  Шамрей  В.К.  Клиническая  психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. -СПб.; "ЭЛБИ -СПб", 2001. - 203 с.

     Садальская Е.В.,  Ениколопов С.Н. Психологические  аспекты  оценки качества жизни больных психосоматическими расстройствами. В кн: Психосоциальная реабилитация и качество жизни  /Сборник  научных  трудов. Том. 137. -СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001, - 416 с.

      Садовский В. Н. «Основания общей теории систем. Логико-методологический анализ». М., 1974. 

     Саморегуляция и  прогнозирование социального поведения личности / Под ред. В.А. Ядова. Л., 1979.

     Самохвалов В.П. Этологический метод в психиатрии. /Обзор/. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1984., N 2. С. 288-294.

     Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия. – Симферополь. 1993. – 286 с.

     Салдина Л.П.  Клинические особенности  семейной  шизофрении. Дисс. канд. М., 1964.

     Салдина Л.П.  - В кн: Клинико-генетические исследования в детской психоневрологии. Под ред. Г.П. Абрамович. Л., 1969. С. 248-260.

     Сараджишвили П.М., Бибилейшвили Ш.И.  - В кн: Функционально-структурные основы системной деятельности и механизмы  пластичности  мозга. М., 1975, вып. 4, С. 443-449.

     Саркисов С.А. Очерки по структуре и функции мозга. -М., 1964.

     Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза. М., 1977. - 351 с.

     Сарнофф А. Медник  Длительное  изучение  детей с выраженным риском заболеть шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1968., N 8. С. 1545-1548.

     Сартр Ж.-П. Проблема метода. -М.; 1994.

     Сахаров Е.А.  Возрастные психологические кризы как донозологические формы психических расстройств у детей и подростков. //Российский психиатрический журнал. 1997. N 2. С. 44-46.

     Свердлов Л.С.,  Скорик А.И.,  Галанин И.В.  О механизмах развития рецидивов  при  эндогенных психозах. Длительность ремиссии при шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С.Корсакова 1991., N 1. С. 89-94.

     Свидерская Н.Е. Осознаваемая и неосознаваемая информация в когнитивной деятельности человека //Журн.  высш.  нервн. деят. 1993. Т. 43. Вып. 2. С. 176-271.

     Седов К.Ф.  Языковая личность и речевая субкультура. // Дом бытия. Альманах по антропологической лингвистике.  Язык - мир - человек. Саратов, 1995. Вып.2.

     Селье Г. Стресс без дистресса: Пер. с англ. - М.; Прогресс, 1979. - 124 с.

     Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях /Под ред. В.К. Мягер и Р.А. Зачепицкого. –Л. 1978. -154 с.

     Семейная психотерапия. Составители Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис. – СПб: Питер. 2000. – 512 с. - /Серия «Хрестоматия по психологии»/.

     Семиотика: Антология /Сост.  Ю.С. Степанов. Изд. 2-е.- М.; Академический проект; Екатеринбург; 2001. - 702 с.

     Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. -М., 1987. - 183 с.

     Семке В.Я. Клиническая динамика неврозов и психопатий. - Л.: 1967.

     Семке В.Я.  Исторические и современные парадигмы пограничной психиатрии. В  кн:  Социальная и судебная психиатрия:  история и современность. М., 1996. С. 153-156.

     Серебрякова З.Н., Ольшанская Н.В.  Характеристика пограничных психических расстройств у больных в психоневрологическом диспансере. В кн: Пограничные психические расстройства /социальный и клинический  аспекты/.Сборник научных трудов. Под ред. Ю.А.Александровского - М.  1988. С. 99-113.

     Сердюковская Г.Н.  Социальные условия и состояние здоровья школьников. М., 1979.

     Серейский М.Я.  Соматологические  проблемы  шизофрении. Доклады на конференции по шизофрении в июне 1932. -М.;Л., 1933.

     Сергеев И.И. Варианты динамики и исходов психогенных заболеваний //8-ой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. - М.: 1988. - С. 214-216.

      Симпсон М.А. Стресс и психозы. В кн: Шизофрения. Изучение спектра психозов / Под ред. Р.Дж. Энсилла, С. Холлидея , Дж. Хигенботтэма. –М.; 2001. -392 с.

     Синергетическая парадигма. -М.; Прогресс-Традиция, 2000.

     Системный подход в психиатрии. Под ред. П.П.Волкова. Минск. 1976.

     Системогенез и проблемы генетики мозга.  Под  ред.  Н.П. Дубинина. М., 1983, - 280 с.

      Скобло Г.В., Дубовик О.Ю. Система «мать-дитя» в раннем возрасте как объект психопрофилактики. //Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 2. С. 75-78.

     Славин М.Б.  Системное  моделирование  модифицирующих воздействий окружающей среды на организм и структуру популяций. М.; ВНИИ системных исследований., 1990. - 47 с.

      Смирнов В.А.,  А.И. Воложин, Ю.К. Субботин. Адаптация и компенсация - универсальный механизм биологического приспособления. -М.; Медицина,  1987.-176 с. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С.Корсакова 1991., N 3. С. 128-129.

     Смирнов И. В.,  Безносюк Е.В., Журавлев А.Н. Психотехнологии: Компьютерный  психосемантический  анализ и психокоррекция на неосознаваемом уровне. - М., 1995. - 416 с.

     Смулевич А.Б. Психогенные заболевания. Психопатии./ Руководство по психиатрии, т.2. - М.: 1983.

     Снежневский А.В., Вартанян М.Е. Влияние внешних стрессовых факторов при   эндогенных   психозах. //Журнал  неврологии  и  психиатрии  им. С.С.Корсакова 1998., N 6. С. 4-7.

    Собчик Л.Н. Психодиагностические аспекты изучения легких форм реактивных состояний //Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. - Л.: 1985. - С. 77-81.

    Соколов Е.Н.  Ориентировочный  рефлекс как информационный регулятор.// Ориентировочный рефлекс и проблема рецепции в норме и патологии / Под ред. Е.Н. Соколова  - М.; Изд-во Моск. ун-та. 1984. С. 3-20.

     Соколов Е.Н. Теоретическая психофизиология. М., 1986.

     Соколов Е.Н.   Нейрофизиологические   механизмы   сознания. //Журнал высшей нервной деятельности. 1990. Т.40. Вып.6. С. 1049-1052.

     Соколов Е.Н. Перцептивный,  мнемический  и  семантический   уровни субьективного отображения // Журнал  высшей нервной деятельности. 1993. Т.43. Вып.2. С. 228-231.

     Соколова Е.Т. Влияние на самооценку нарушений эмоциональных контактов между родителями и ребенком и формирование аномалий личности. – М., 1981.

      Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В. Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, психотерапия. // MateriaMedica. 1996. N 1(9). С. 5—25.

     Соловьева Ж.В.,  Орловская Д.Д.  Патология нервной системы в  потомстве больных шизофренией /функционально-органический аспект/ //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1969., N 4. С. 1554-1564.

     Соложенкин В.В. и соавт. Системный подход при изучении психосоматической патологии //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990.  С. 248 -250.

     Солсо Р.Л. Когнитивная психология. – Пер. с англ. – М.: Тривола, 1996. – 600 с.

     Сомьен Дж.  Кодирование  сенсорной  информации  в нервной системе млекопитающих. М., Мир, 1975.

     Социальная и судебная психиатрия: история и современность // Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., 1996.

     Спивак Д.Л. Лингвистика измененных состояний сознания. -Л.; 1986. - 90 с.

     Справочник по  психологии  и  психиатрии детского и подросткового возраста. Под ред.  Циркин С.Ю., СПб: Издательство "Питер", 1999. – 752 с.

     Стернин И.А.  Коммуникативное поведение человека как интегральная наука //Лингвистическая  семантика  и  прагматика. Материалы  5 научной конференции по проблеме семантических исследований.  - Москва-Харьков, 1991. С. 20-22.

     Столин В.В.  Проблема порождения образа // Психологические исследования. Вып. 6. М. Изд-во Моск. Ун-та, 1975.

     Столин В.В.,  Кальвиньо М. Личностный смысл: строение и форма существования в сознании // Вестн.  Моск.  ун-та.  Серия 14, Психология. 1982. N3. С. 38-46.

     Столин В.В. Самосознание личности. -М., 1983.

     Столороу Р., Брандшафт Б., Атвул Дж. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход  /Пер. с англ. – М., «Когито-Центр», 1999. – 252 с.

     Структура и развитие науки. Из Бостонских исследований по  философии науки. -М., 1978.

      Стяжкин Д.Д. Реабилитационные программы в психиатрии и критерии оценки их эффективности. (обзор литературы). //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им. С.С.Корсакова 1987, N 9. С. 1412-1419.

     Структурализм: "за" и "против". Сборник статей. -М.; 1975.

     Судакова Е.В., Зилова В.Г. В кн: Философские аспекты изучения деятельности мозга. Международный симпозиум. Москва. -М., 1983.

     Судаков К.В.,  и  соавт. Основы  физиологии функциональных систем. -М.; 1983. - 272 с.

     Судаков К.В.  Общие закономерности системогенеза // Теория системогенеза. Под ред. К.В.Судакова. - М., 1997. С. 7-92.

     Судаков К.В.  Биологические  мотивации  в  системной  организации функций мозга. // Журнал невропатологии  и  психиатрии  им.  С.С.Корсакова 1998., N 2. С. 53-57.

     Судаков К.В.  Системная  организация функций головного мозга: определяющая роль акцептора результатов действия. //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им.  С.С. Корсакова 1998., N 4. С. 13-19.

     Судаков К.В.  "Отпечатки действительности" в системных механизмах деятельности головного мозга. //Журнал невропатологии  и  психиатрии  им. С.С.Корсакова 2000., N 10. С. 7-18.

     Сулимовская Е.И.  Психологический анализ особенностей психической незрелости несовершеннолетних обвиняемых. В кн: Клинические и биологические проблемы общей и судебной психиатрии. Сборник научных трудов. Под ред. академика Г.В.Морозова.- М., 1988. -168 с.

     Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 1. - М.: 1955. – 457 с.

     Сухарева Г.Е.  Лекции по психиатрии детского возраста.  -М.: 1974. -290 с.

     Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001.

     Татаренко Н.П.  Опыт  некоторых физиологических исследований и их значение для клиники. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1969., N 7. С. 1029-1034.

     Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1989. - N 11. - C. 12-15.

     Ташлыков В.А. Механизмы соматизации внутренних картин болезни при неврозах //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - М.: 1990. - С. 259-260.

     Тезисы докладов всесоюзного симпозиума "Развивающийся мозг". Тбилиси. 1984.

     Тейяр де Шарден П. Феномен человека. - М., 1987.

     Теплов Б.М.  К вопросу  о  психологических  проявлениях  основных свойств нервной  системы. В кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Технологии и приемы профессионального воздействия в социальной работе со случаями семейного насилия: Методические рекомендации / Под ред. И.В. Матвиенок. М.: Региональная общественная организация «АНА», 2001

     Тиганов А.С.  Об особенностях течения  циркулярной  шизофрении  и клинической  структуре  маниакальных приступов. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1965., N1 . С. 1250-1256.

      Тиганов А.С. и соавт. Вопросы систематики психических расстройств экзогенного и экзогенно-органического характера //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1984. - N 2. - C. 222-226.

     Тихомиров О.К.  Информационная и психологическая теория  мышления // Вопросы психологии. 1974. N1.

     Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков И.В. Судебная сексология. – М. Медицина. 2001. – 560 с.

     Томэ Х.,  Кехеле Х., Современный психоанализ. т. 1. Теория; т. 2. Практика. 2001.

     Тополянский В.Д. и соавт. Психосоматические расстройства. - М.: 1986. - 384 с.

     Трауготт Н.Н.  О нарушениях взаимодействия сигнальных систем  при некоторых островозникающих  патологических состояниях головного мозга. -М., Л.; Изд-во АН СССР, 1957.

     Трифонов Б.А. Диагностика и терапия соматогенных психических заболеваний в аспекте патоморфоза (методические рекомендации). - Свердловск: - 1979. - 20 с.

     Трифонов Б.А. и соавт. Профилактика начальных форм невротических расстройств //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1989. - N 11.  С. 84-87.

  Тэхке В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход / Пер. с англ. –М.; Академический Проект, 2001. – 576 с. – /«Концепция»/.

     Уемов А. И. «Системный подход и общая теория систем». М., 1978.

     Уманский С.М. Психотравмирующие обстоятельства и фактор риска психогенных заболеваний. С. 170-172. Социальная и судебная психиатрия: история и современность /Сборник научных трудов/ под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М: РИО ГНЦС иСП им. В.П. Сербского, 1996. - 420 с.  	

     Урманцев Ю.А.  О  значении основных законов преобразования объектов-систем для биологии.  В кн:  Биология и современное  научное  знание. Под ред. Р.С. Карпинской. -М., 1980. С. 121-143.

     Урманцев Ю.А. Система. Симметрия. Гармония. -М., 1988.

     Урсано Р.,  Зонненберг С.,  Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство. Вып.3.  Пер. с англ. Психологическая и Психоаналитическая библиотека под ред.  Белкина А.И.,  Съедина С.И.  1992. - 158 с.

     Управление информация интеллект.  Под ред.  А.И. Берг а  и  соавт. -М., 1975.

     Ухтомский А.А. Избранные труды. -Л., 1978.

     Ушаков Г.К. Клинические закономерности синдромогенеза в психиатрии //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1968. - N 68. - С. 575-581.

     Ушаков Г.К. Эволюционный аспект формирования личности //Проблемы личности. Т.2. - М.: - 1970. - С. 34-39.

     Ушаков Г.К., Крылов Д.Н. Изучение явлений декомпенсации и компенсации в сомато-психическом развитии //Явления декомпенсации и компенсации в сомато-психическом развитии. - М.: - 1973. С. 5-10.

     Ушаков Г.К. В кн: Проблемы постнатального сомато-психического развития. –М., 1974. С. 8-48.

     Ушаков Г.К. Клинический метод исследования в психиатрии и норма реакции //Психосоматическое развитие и норма реакции. - М.: 1975. - С. 7-12.

    Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические   расстройства. - М., 1978. - 375 с.

    Ушакова Т.Н.  Функциональные структуры второй сигнальной системы. -М., 1974.

     Ушакова Э. И., Ушаков Г. К., Илипаев И. Н. Об уровнях формирования стрессоров и стрессов. — Труды / Ленингр. науч-исследов. психоневрологического ин-та им. В. М. Бехтерева, т. 82. Эмоциональный стресс и пограничные нервно-психические расстройства. Л., 1977, С.5-20. 

     Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов /Пер. с англ., - М.: Академический проект, 2004. – 848 с.

     Феномен человека. Антология. -М., 1993.

     Физиология развития ребенка. Под ред.  В.Н. Козлова и соавт.  -М., 1983.

     Филимонов И.В.  Факторы  риска  возникновения невротических расстройств /клинико-эпидемиологический анализ/. В кн: Пограничные психические  расстройства  /социальный  и клинический аспекты/.Сборник научных трудов. Под ред. Ю.А.Александровского.,  -М.: 1988. С. 125-129.

     Философия. Логика. Язык. -М.: 1987.

     Философия языка: в границах и вне границ. Харьков, 1993.

     Философские проблемы естествознания. Под ред.  С.Т. Мелюхина.  -М., 1985.

     Фортунатов Г.А. Роль наследственности и приобретенного в развитии ребенка. В кн: Педология. -М., 1936.

     Фрейд А. Детский психоанализ. – СПб.: Питер, 2004. – 477 с.

     Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - М.; Наука. 1991. – 456 с.

  Фресс П. Эмоциогенные ситуации. В кн: Экспериментальная психология. / Ред. сост. П. Фресс, Ж. Пиаже М.: 1975. С. 133–142.

     Фролов И.Т. Очерки методологии биологического исследования. Система методов биологии. -М., 1965. - 286 с.

     Фрумкин Р.М.,  Василевич А.П.,  Добрович А.Б. В кн: Вероятностное прогнозирование в речи /ред. Р.М. Фрумкина/. - М., 1971. -145 с.

     Фрумкин Я.П.,  Лившиц С.М. Следовые влияния в психопатологии. Киев. 1979. -112 с.

     Фромм Э. Иметь или быть? -М.; 1986.

     Фуко М. Археология знания. Киев, 1996.

     Функциональные состояния мозга. Под ред.  Е.Н. Соколова, Н.Н. Даниловой, Е.Д. Хомской. Изд-во. МГУ. 1975. - 246 с.

     Функциональные системы организма:  Руководство / Под ред. К.В. Судакова. -М., 1987. - 432 с.

     Хананашвили М.М.,  Гехт К. Неврозы. Теория и эксперимент. -Берлин, 1984. - 566 с.

     Харари Ф., Норман  Р.З.,  Картрайт  Д.  Структурные модели.  - М.; 1965.

     Харди Р. Гомеостаз: Пер. с англ. -М., Мир, 1986. -81 с.

     Хесли В. Кризис индивидуальности и коллективной идентичности //Вопросы философии, 1998. N 6. С. 112-123.

     Хилл Т.И. Современные теории познания. -М.; 1965. 

     Хилько В.А. и соавт. Гипотетическая модель системного патологического процесса постагрессивной реакции организма на травматическое повреждение головного мозга:  Материалы головному исполнителю по теме  С. 09N39-90-в5. Л., 1990. - 43 с.

     Хломов Д.Н.,  Гаранян  Н.Г.  Современные  зарубежные исследования особенностей общения больных шизофренией /обзор/.  //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1982., N 12. С. 113-116.

     Хлуновский А.Н. Методологические основы концепции болезни поврежденного мозга  /теоретический  анализ  клинической  практики/: Автореф. дисс...докт. мед. наук. СПб., 1992. - 44 с.

     Хлуновский А.Н.,  Старченко А.А.  Концепция болезни поврежденного мозга. Методологические основы. Под ред.  В.А. Хилько.  Санкт-Петербург., 1999. - 256 с.

     Хомская Е.Д. Мозг и активация. М.; Изд-во Моск. ун-та, 1972.

     Холодная М.А. Существует ли интеллект как психическая реальность//Вопросы психологии, № 5, 1990. С. 121-128

     Хомяков Д.М., Хомяков П.М. Основы системного анализа./Предисловие М.Я. Лемешева. - М.; Изд. Мех.-Мат. МГУ им. М.В. Ломоносова, 1996. С. 64.

     Хохлов Л.К., Ильина В.К., Горохов В.И. Об условиях перехода состояний предболезни в пограничные формы патологии. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1985., N 11. С. 1662-1665.

     Хрестоматия по возрастной и  педагогической  психологии. Под  ред. Н.И. Ильясова и соавт. МГУ. -М., 1981.

     Хрестоматия по общей психологии. Психология мышления. Под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, В.В. Петухова. – М., Изд-во Моск. Ун-та, 1981. - 400 с.

     Хронобиология и хрономедицина.  /Под ред.  Ф.И. Комарова. М., 1989. -400 с.

     Хьелл Л.,  Зиглер Д. Теории личности. СПб. "Питер", - 1999. – 608 с.

     Цейтлин Б.М. Патосемантика //Человек. 1994., N 2. С. 115-127.

     Цвиркун А.Д. Структура сложных систем.//Советское радио. 1975.

     Циркин С.Ю. О закономерностях развития психической патологии. //Социальная и клиническая психиатрия. 1994. N2. С. 105-119.

     Циркин С.Ю., Кулыгина М.А., Бобров А.Е. Диагностика семейных проблем в практике профилактической психиатрии. //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. N2. С. 115-120.

     Циркин С.Ю.  Принципы  многоосевой  психопатологии //Социальная и клиническая психиатрия. 1996. N3. С. 132-137.

     Цуканова Е.В.  Деструктивные параметры взаимодействия в  ситуации временного дефицита //Психологические исследования общения.  -М.; Наука, 1985, С. 285-299.

     Цуцульковская М.Я. и соавт. Определение прогноза юношеской непрерывно текущей шизофрении с использованием методов математического анализа. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1968., N8 . С. 1694-1700. Правило А,F, Т-в нем набор признаков  и  сочетаний признаков,  информативных для некоторого подкласса распознаваемых классов 1,2,3 и т.д./.

     Чайлд Ч.  Роль организаторов в процессе развития.  М.,  Госиздат, 1948. -146 с.

     Чарушников В.Д.  Моделирование и научное познание.  -Н.; Новгород, 1997.

     Чередникова Т.В. Психодиагностика нарушений интеллектуального развития у детей и подростков (методика «Цветоструктурирование») – СПб.; Речь, 2004. – 352 с.

     Черников А. В. Cистемная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. – М., Независимая фирма “Класс”., 2001. – 208 с.

     Чернышев М.К., Гаджиев М.Ю. Математическое моделирование иерархических систем. -М.; Наука, 1983.

     Черноушек М.  Психология  жизненной  среды. Перевод с чешского.  -М., 1989., -174 с.

     Чуркин А.А. Некоторые подходы к оптимизации специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами /8-ой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. т.1. - М.: 1988. - С. 98-103.

     Чуркин А.А. Актуальные проблемы организации психиатрической помощи // Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии. - М.: 1993. - С. 292-299.

     Чуркин А.А.  Состояния  и  перспективы  эпидемиологии психических расстройств в России. В кн: Социальная и судебная психиатрия: история и современность., М. 1996., С. 88-91.

     Шадриков В.Д. Деятельность и способности. -М.; Логос. 1994.

     Шахматова-Павлова И.В. Семьи  больных шизофренией. В кн:  Материалы 2-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. -М., 1967.

     Шевченко Ю.С.   Онтогенетически  ориентированная  (реконструктивно-кондуктивная) психотерапия. //Социальная и клиническая психиатрия. 3., 1999. С. 63-69.

     Шестой всемирный психиатрический конгресс. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1978., N 4. С. 607-625.

     Шизофрения: мультидисциплинарное исследование /Под ред. А.В. Снежневского М.: 1972. – 399 с.

     Шизофрения. Изучение спектра психозов / Под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма: Пер. с англ. – М.: - 392 с.

     Шмальгаузен И.И.  Изменчивость и смена адаптивных норм в процессе эволюции // Журнал общей биологии. 1968. N4. С. 509-524.

     Шмальгаузен И.И.  Проблема  целесообразности  в "новом" освещение //Очерки исторического естествознания и техники.  Киев.  1989.  N37. С. 94-100.

     Шмаонова Л.М. К клинике вялотекущей шизофрении по данным катамнеза. // Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С. Корсакова 1964., N8. С. 1241-1250.

     Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И. и соавт. Популяционные закономерности возникновения и течения эндогенных психозов как отражение их патогенеза. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Вып 8. 1985.

     Шостакович Б.В.  Учение Джексона и современная психопатология психогений. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1986., N 3. С. 440-443.

     Шостакович Б.В.  О классификации психопатий. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1987., N 11. С. 1679-1684.

     Шостакович Б.В. О роли социальных факторов в патоморфозе психогенных расстройств. Психогенные (реактивные) заболевания на измененной «почве» / Материалы научно-практической конференции. – Воронеж, 1982. –Вып.2. – С. 36-39.

     Штофф В.А. Моделирование и философия. -М.; Л.; Наука, 1966.

     Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М. Клинико психологическое исследование детей с высоким риском формирования нарушений поведения. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1985., N 10. С. 1552-1557.

      Шурыгин Г.И. О психогенных патологических формированиях личности у детей и подростков в семьях отцов, страдающих алкоголизмом. //Журнал  невропатологии  и  психиатрии им. С.С.Корсакова 1978., N 10. С. 1566-1569.

     Щедренко В.В.  и  соавт.  Изменения  адаптации у акцентуированных подростков,  страдающих заболеваниями гастродуоденальной зоны.  В  кн: Социальная и судебная психиатрия: история и современность. М., 1996. С. 220-222.

     Щербина Е.А. О нарушениях зрительной адаптации у больных шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им.  С.С.Корсакова 1964., N3 . С. 1214-1219.

     Эволюция психотерапии.  /в 4-х томах/.Пер. с англ. -М., Независимая фирма "Класс". 1998.

     Эйдемиллер Э.Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте. Дис. Канд. Мед. наук. –Л. 1976.

     Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. –Л., 1989. -192 с.

     Эко У. Отсутствующая структура. Введение в семиологию. – ТОО ТЛ «Петрополис», 1998. – 432 с.

     Эмоциональный стресс Физиологические и психологические реакции (медицинские, индустриальные и военные последствия стресса) Труды Международного симпозиума. 1965г., Стокгольм, Швеция / Под ред. Л. Леви. — Л.: Медицина, 1970. — 326 с. 

      Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека / Ю. М. Губачев, Б. В. Иовлев, В. Д. Карвасарский и др. — Л.: Медицина, 1976. - 224 с. 

     Эриксон М.  Глубокий гипнотический транс,  индукция и использование. Бэндлер Р.  Искусство мастера НЛП. 1996. /Составление и редактирование Коледа С.В./ - 208 с.

     Эриксон М., Росси Э., Росси Ш. Гипнотические реальности. Наведение клинического гипноза и формы косвенного внушения. Пер. с англ. -М., Независимая фирма "Класс", 1999. - 352 с.

     Эриксон М.  Стратегия психотерапии.: Пер. с англ. - СПб.; ЗАО ИТД "Летний сад", 1999. - 512 с.

     Эриксон Э.  Детство и общество. СПб., 1996.

     Эшби У.Р. Введение в кибернетику. -М., 1959.

     Юдин Э. Г. «Системный подход и принцип деятельности». -М., 1978.

     Юнг К.Г.  Собрание сочинений. Психология бессознательного.  -  М.; 1993. - 192 с.

     Юрьева О.П.О типах дизонтогенеза у детей больных шизофренией. //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1970., N 8.

     Ядов В.А.  Социальная идентификация в  кризисном  обществе. В  кн: Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Яздовская А.В. Социально-гигиенический анализ состояний психической дезадаптации у инженерно-технических работников. В кн: Пограничные психические  расстройства /социальный и клинический аспекты/.  Сборник научных трудов. Под ред. Ю.А.Александровского., -М. 1988. С. 132-136.

     Якобсон П.М.  Психологические компоненты и  критерии  становления зрелой личности. В кн:Психология личности в трудах отечественных психологов. -СПб: Издательство "Питер" 2000. - 480 с.

     Якубик А.Истерия. -М., 1982.

     Янг Дж. Программы мозга.

     Япко М. Боль жизни. Техники эриксоновского гипноза и НЛП для краткосрочной психотерапии депрессий. Методические рекомендации для  слушателей курса "НЛП и эриксоновский гипноз". -М., 1999. - 236 с.

     Япко М. Гипноз для психотерапии депрессий. Методические рекомендации для слушателей курса "НЛП и эриксоновский гипноз".  -М., 2002. -247 с.

     Ярошевский М.Г., Петровский А.В. История психологии. - М., 1995.     

     Ясперс К. Введение в психопатологию. -М. 1997., -1020 с.



             		Иностранная литература 

      

     Achenbach T.M. Developmental psychopathology (2nd ed.). New  York; Wiley. 1982.

     Achte et al.  Psychosomatic medicine-past and present // P.Kennica.-1984 - 15. -41.-51.

     Ackerman N.W. The Psychodynamics of Family Life. - New York.: Basic Books, 1958.

     Ackerman N. W., W. Beatman & S. Sherman (eds.) Exploring the base for family therapy. Family Service Association, New York, 1961.

     Alanen J.O.  - Acta psychiat. scand., 1958, v. 33, Suppl. 124, p.361.

     Alexander F. Psychosomatic Medicine. W.W. Norton, New York, 1950.

     Allport G.W. Pattern and growth in personality. New York: Holt, Rinehart and Winston. 1961.

     Andersen P.,  Andersen S.  Physiological Basis of Alpha Whythm. -New York, 1965.

     Ashby, W.  Ross, Design for a Brain. New York; John Wiley & Sons, Inc., 1954.

     Astrup C.  Predicted and observed outcome in followed-up functional psychosis // Biol. Psychiat. - 1975. - Vol. 10.- N 3. - P.323-328.

     Balint M. Trauma und Objektbeziehung. Psyche 24, 346-358. 1970.

     Balint M. The Basic Fault: Therapeutic Aspect of Regression, Evanston, Nothwestern Universities Press, 1979.

     Ballionger B.R., Reid A.H. et al. Cluster analysis of symptoms in elderly demented patients // Brit.  J.  Psychiat.  - 1982.  - N 140. - P.257-262.

     Bandura A. & R.H. Walters. Social learning and personality development. Holt, Rinehart & Winston, New York, 1963.

     Bandura A. Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall/ 1977.

     Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavior change. Psychol. Rev., 84, 191-215. 1977.

     Basser L. - Brain, 1962, v. 25, p. 427-460.

  Bartolomew K. & Horowitz L. Attachement styles among young adults. Jornal of Personality and Social Psychology 61: 226-244., 1991.

     Bateson G., Jackson D., Halley J.  et all.- Behavioral Sci., 1951, v.1, p. 251-253.

     Bateson G., Ruesh J. Communication, the Social Matrix of Psychiatry. New York, 1951.

     Bateson G. Minimal Requirement for a Theory of Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 2; 477-91, 1960.

     Bateson P.B. - Biol. Rev., 1966, v. 41, p. 117-220.

     Beigel A.  A proposed vision for psychiatry at the turn of  the century. Comprehensive Psychiatry 1995; 36; 1: 31-39.

     Bemporad J.R. Child Development in normality and psychopathology. New York, 1980. 549 p.

     Berne, Eric,  Games People Play.  New York:  Grove  Press,  Inc.,1944.

     Berne, Eric,  Transactional Analysis in Psychotherapy.  New York: Grove Press, Inc., 1961.

     Berlucchi G., Brizzolara D., Marzi C.A. et al. – Neuropsychologia /Oxford/, 1979. v.17, p. 138-153.

     Bertalanffy, Luchvig von. General System Theory - A Critical Review. General Systems Yearbook, 7: 1-20, 1962.

     Bifulko A., Moran P.M., Ball C., Jacofs C., Baines R., Bunn A. & Cavagin J. Childhood adversity, parental vulnerability and disorder: examining inter – generational  transmission of risk. Jornal of Child Psychology and Psychiatry 2002; 43; 8, p 1075-1086.

     Binder H. Стойкие психопатические состояния, патологические реакции и развития // Клиническая психиатрия. Под ред. Г. Груле, Р. Юнга., Е. Майер-Гросса., М. Мюллера., Пер. с нем. – М.: - 1967. – С. 143-157.

     Binswanger l. Shizophrenie. Pfullingen, 1957.

     Birkeland M.J.F,,  Halberg F.  Individual circadian assesment  of human blood malatonin and comparative physiologic integration.-Chronobiologia, 1980, vol. 7, N2, p 277-279.

     Birnbaum K. Der Aufbau der Psychose. Berlin, 1923.

     Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatric. 15. Aufl, Neubeart., M. Bleuler. - Berlin, Heidelberg. - New York; - 1983. - 719 s.

     Book J.A. - Acta genrt. /Basel/ 1953, v. 4. p.100.

     Bonhoeffer K. Die symptomatischen Psychosen im Gefolge von akuten infectionen und imreren Erkrankungen. Leipzig. Wien, - 1912.

     Bowen M. Towards the differentiation of self in one’s family of ofigin. In F.Andres& J.Ford (Eds), Georgetown family symposia (Vol.1). Washington, DC: Georgetown University Department of Psychiatry.- 1971.

     Bowlby J. Separation. Anxietyan-danger. London: Hogart. (Dt.: Trennung. Munchen. Kindler, 1973, 1976).

     Bowlby J. - In: Animal Models in Human Psychobiology. Eds. G.Serban, A.Kling. New York, 1976, p. 27-36.

     Braun B.G. “The BASK Model of Dissociation,” Dissociation 1;16-32. 1988.

     Bresson S. et al. - Language, 1973, N 25, p. 108-22.

     Breznits S. The Denial of Stress. – International Universities Press. – New York. – 1983.

     Briere J. & Runtz M. The long-term effects of sexual abuse: A review and synthesis. In: J.Brier (Ed.), Treating victims of child sexual abuse. San Francisco: Jossey Bass. 1991.

     Bromley D.B.  The Psychology of Human Ageing.  - England: Penguin Books, 1966.

     Brown F.A.  The biological cloc phenomenon:  exogenous timing hypothesis.-J. interdiscip.Cycle Res., 1983, vol. 14, N1, p. 137.

     Bruner J.S.,  Goodnow J.J.  and Austin G.A.  A studi of thinking. New York, Wiley, 1956.

     Bumke O. U. Kany F. В кн: Handbuch der Neurologie, von Bumke-Forster. Berlin, 1936.

     Burgess A.W., Holmstrom L.L. The Rape Traume  Syndrome // Amer. J. Psychiatr. 131: 981-986. 1974.

     Carter E.A. Transgenerational scripts and nuclear family stress: Theory and clinical implications. In R.R. Sager (Ed.), Georgetown family symposium, Vol. 111 (1975-76), Washington, D.C.: Georgetown University. 1978.

     Carter E.A. & McGoldrick M. (Eds.). The family life cycle: A frame-work for family therapy. New York: Gardner Press. 1980.

     Carvajal C., Carbonel C.G., Gonzalez M., Truco M. Post-Traumatic Stress Disorder in Civilian Population \\ Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. V.2. – Madrid, 1996. – P. 89.

     Cicchetti D. The emergence of developmental psychopathology/ Child Development, 55, 1-7. 1984.

     Cicchetti D. & Rogosch F.A. Equifinality and multifinality in development psychopathology .Development and Psychopathology, 8, 597-600. 1996.

     Chomsky Noam.  Aspects  of  the theory of syntax.  The MIT Press, Massachusetts Institute of Technology. Cambridge 1965.

     Christodoulou G.N.  Psychiatric  Prevention:  Introduction //Abstracts of the X World Congress of Psychiatry.  V.1.  - Madrid, 1996. - P. 51.

     Chua S.T. & McKenna P.J. Schizophrenia – A brain disease? A critical review of structural and functional cerebral abnormality in the disorder. British Journal of Psychiatry, 166. 1995. P. 563-582.

     Clarke B.C.  Introduction.-In.: Origins and development of adaptaion. Ciba Foundation Symposium 102.London, 1984.

      Clarke J. The family types of neurotics, schizophrenics and normals. Unpublished doctoral dissertation. St. Paul, MN: Family Social Science, University of Minnesota. 1984.

     Clemens C.D.  // Children with Learning Problems.  Ed.  S.D. Sprir, A.S. Nitzburg.-1973.

     Cohen S. & Wills T.A. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, p. 310-357. 1985.

     Cohen S. Stress, social support, and disorder. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 109-124). Washington DC: Hemisphere. 1992.

     Cohen S., Kessler R. C. & Gordon L.U. (Eds.). Measuring stress. A guide for health and social scientists. New York; Oxford: Oxford University Press. 1995.

     Conrad K. Die beginnend Schizophrenie. Versuch einer Gestaltalanalyse des Wahns/ Stuttgart, 1958.

     Corrigan E. And Gordon P.E. The Mind Object, New Jersey; Jonson Aronson Inc. 1995/

     Cosnard M.,  Demongeot J. Le Breton A. Rhytms in biology and the field application:  Deterministic and stochastic approach  es.-Berlin, Springer-Verlag, 1983.

     Cutrona C.T. & Russell D.W. Types of social support and specific stress: Toward a theory of optimal matching. In I.G. Sarason, B.R. Sarason & G.R. Pierce (Eds.), Social support: An interactional view (pp. 319-366). New York: Wiley. 1990.

      Dahl E.K. The impact of divorce on a preadolescent girl. Psychoanalytic Study of the Child 48: 193-207., 1993.

     Dayton N. New facts on Mental disorders. - New York. - 1940.

  Davies D. Child Development: A practitioner”s Guide. New York: Gulford Press Fraiberg S. (1954). Counseling for parents of the very young child. Social casework 35: 47-57. 1999.

     Dawson G.E., Fischer K.W. /ed./. Human Behavior and the Developing Brain. - New York, 1994.

          Deb A.K. Stress and mental disorders // Indian Practit. - 1974. -V.27. - P. 35-38.

     De Chateau P.,  Wiberg B. - Acta paediat. scand., 1977. v. 666 p. 137-143.

     Delay J.,  Deniker P.,  Green A.  - In: International Congress of Psychiatry. 2-d. Report. Zurich, 1959, v. 4, p. 49-56.

     De Marchi // Disasters. - 1991. -15/3. - P.237-243.

     Despert J.L. - Am. J. Orthopsychiat., 1951, v. 21, p 335-350.

     Dohzenwend B.P., Egrl G. Recent stressful life events and episodes of schizophrenia. – Schizophrenia Bull, 1981, vol 7, N1, p 12-24.

     Donnelly I. Am.J. Psychiat., 1964, v.120, p. 1149.

     Dewsbery D.A. Comparative Animal Behavior. London, 1978.

     Dunbar G.H. Emotions and Bodily Changes. New York; Columbia univ.press. - 1994. - 1192 p.

     Edinger E. Anatomy of the Psyche: Alchemical Symbolism in Psychotherapy. –La Sall, Open Court. 1985.

     Eibl-Eibesfeld I. Ethology-Bidogy of Behavior. New York, 1975.

     Einstein A. The Common Language of Science.

     Ekman P., Frisen W.V. - In: The Psychology of Depression: Contemporary Theory and Reserch.  Eds.  R.I. Friedman, M.M. Datz. Washington, 1974, p. 203-232.

     Ekman P., Frisen W.V.  Facial Action Coding System:  A Technique for the Measurement of Facial Movement. Palo Alto. California, 1978.

     Ekman P.,  Frisen W.V. Manual for the Facial Action Coding System:Part II. Palo Alto, Calif., 1978.

     Endler N.S. & Edwards J. Stress and personality. In L. Goldberg & Breznitz (Eds.), Handbook of stress (pp. 36-48). New York; London: The Free Press \ Collier Macmillan Peblishers. 1982.

     Engels H.J., Ibid., 1966, v.33, p.67.

     Engel G.L. //Science. - 1977.-Vol. 196.- P. 129-136.

     Erikson E.  Identity and the life cycle // Psychiatric Iss. - 1958. -1.

     Esser A.H. - Child Develop., 1968. v. 39, p. 147- 157.

     Ey H. Etudes psychiatriques I. Paris, 1948.

     Eysenk H.,  Eysenk M.  Personality and individual differences.  -New York: Plenum Press, 1984.

     Fairbairn W.R.D. Synopsis of an Object-Relations theory of personality. 1963. IJP, 44.

     Fairbairn, W.R.D. Objektbeziehungen und dinamische Struktur. 1982. Psychologie der zwischen-menschlichen Beziehungen. Darmstadt.

     Ferenczi S. The Clinical Diary of Sandor Ferenczi, ed. J.Dupont, Cambridge Mass.,: Harvard University Press. 1988.

     Fish B. //International Symposium Parentheod and Mental Disorder. -Geneve. 1983. - P. 1-30.

     Fish B.//Annual Progress in Child Psychiatry and  Child  Development. - New York, 1978. -P. 442-485.

     Fleming R. et al.// J. Human Stress. - 1982. - N 8. - P. 14-22.

     Foa E.B. & Meadows E.A. Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 47, 449-480. 1997.

     Franckl V. E. Theorie und Therapie der Neurocen. –Wien: Urban, 1956, - 200 S.

     Freedman A.M. The biopsychosocial paradigm and the future psychiatry. Comprehensive Psychiatry 1995; 36; 6: 397-406.

     Freedy J.R. & Donkervoet J.C. Traumatic stress: An overview of the field. In J. R. Freedy & S.E. Hobfoll (Eds.), Traumatic stress. From theory to practice (pp. 3-28). New York: Plenum. 1995.

     Freedy S.E. & Hobfoll (Eds.), Traumatic stress. From theory to practice. New York: Plenum. 1995.

     Frith C.D. The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenie. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Ass. 1993.

     Fromm E. Psychoanalyse und Ethik. Zurih, 1954.

     Hafner G. Der Einflub von Umwel tfaktoren auf die Disposition zur Schizophrenia. – Fortschr. Med., 1972, Bd. 90, N6. s 217-220

     Hahedorn E. et al. Dur symptom-verteilung boi psychosematisch Kranken. Orientirende Untersuchung// Z. Psychosem. Med. Psych-anal./Sonderdeuck/. – 1971. –April/Juni. – P. 144-159.

     Haley, Jay, Strategies of Psychotherapy. New York: Grune & Stratton, Inc., 1963.

     Hall A.D. & Fagen, R.E. Definition of System. General Systems Yearbook, 1: 18-28, 1956.

     Halberg F., Katinas G.S. //J. Chronobiology. 1973.- 1.-P.31-36.

     Handbook of Clinical Psychology. Ed. B. Woman. London, 1964.

     Hanson D.K.  at all.  - J.  abnorm.  Psychol.,  1977,  v.  86, p. 575-588.

     Harlow H.W.,  Harlow M.K.,  Djdsworth R.  O.  et al.  - Proc. Am. phil. Soc., 1966, v. 110, p. 58-66.

     Harper J.M., A.E. Scorceby & W.D. Boyce. The logical levels of complementary, symmetrical and parallel interaction classes in family dyads. // Family Process, 16 (2), 199-210. 1977.

     Harris Z.S. Transformational theory // Language. 1965. Vol. 41.

     Harter S. Developmental perspectives on the self-system. In P.H. Mussen (ed.), E.M. Hetherington (Vol.Ed.), Handbook of child psychology (Vol. IV, pp. 275-386). New York: Wiley. 1983.

     Harvy O.J., Hunt D. E., Schroder H. M. Conceptual system and personality organization N. Y.. London: John Wiley & Sons. 1961.

     Haug H.J. Chronobiologia. - 1989. -Vol. 16. - P. 141-154.

     Heath R.G. at all. Brain activity during emotional state // Amer. J. Psychiat. - 1974. - V. 131. - P. 858-862.

     Hecaen H., Albert M.L. Human Neuropsychologia. New York. 1979.

     Henker G.O.  Psychosomatic illness;  Biochemical, physiologic and psychological  foundations  //  Psychosomatics.  -  1984.  - 25,1 - P. 19-24.

     Herman J. Trauma and Recovery. New York. Basic Books. 1992.

     Herman W.M.,  Kubik St.// EEG-EMG. - 1981. - Bd 12. - S. 21-32.

     Hess E.H. - Ibid., 1959, v. 130, p. 130-141.

     Hill L.B. Psychotherapeutic Intervention in Schizophrenia. Chicago, 1955,

     Hill R. Family development in three generations. Cambridge, MA: Schenkman, 1970.

     Holahan C.J., Moos R.H. & Schaefer J.A. Coping, stress-resistance and growth: Conceptualizing adaptive functioning. In M. Zeidner & N. Endler (Eds.), Handbook of coping . Theory , research, applications (pp. 24-43). New York: Wiley. 1996.

     Husserl E. Phanomenologiche Psychologie. The Hague, Nijhoff, 1962.

     Idem. Ibid., 1961. v.28, p.273.

     Izard C.E.  Four  systems  for emotion activation:  cognitive and noncognitive processes//Psychol. Rev.1993.Vol. 100.N1. P. 69-90.

     Garmezy N. Stress-resistant children: The search for protective factors. In J.E. Stevenson (Ed), Aspects of  current child psychiatry research (Journal of Psychology and  Psychiatry Book Suppl. No. 4, pp. 213-233). Oxford, UK: Pergamon Press. 1985.

     Gallup G.G. - Psychol. Bull., 1974, v. 81, p. 836-853.

     Gelfand D.M. & Peterson L. Child development and psychopathology. Beverly Hills, CA: Sage. 1985.

     GunTrip H. Schizoid Phenomea, Object Relations and the Self. New York: International universities Press. 1969.

     Gerard D.,  Siegel J.  - Arch. Psychiat. Nervenkr., 1937, Bd 106, S. 585-598.

     George, F.H.  The Brain as a Computer.  Oxford:  Pergamon Press , Ltd., 1962.

     Glatzel J. Spezielle Psychopathologie. F. Enke Verlag. Stuttgart,1981, 391 S.

     Goldberg L. & Breznitz S. (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical Aspects (2 ed.). New York: The Free Press. 1993.

     Goldberg D.  Why  Psychiatrists  are so Bad at Prevention// Abstracts of the X World Congress of Psychiatry.  V.1.  - Madrid, 1996. - P. 51.

     Grand E.C. - J. med. Psychol., 1968, v. 41, p. 177-183.

     Grand S.,  Marcos J., Freedman N. Communicative Behavior in Schizophrenia; the Relation of Psychopathology and Billigualism to Kinesic Aspects of Interview Behavior. Research-Report. Nihm Grant, 1977.

     Gray J.  D., Cutler C.A., Dean J.G. et al. - Int. J. Child Abuse, 1977, v. 1, p. 45-58.

     Groen J.J. Clinical Reseach in Psychosomatic Nedicine. – Van Gorcum, Assen, 1982/

     Gullnitz G.  Neuropsychiatrie des Kindes -und Jugendalters.-Jena, 1970/.

      Jackson D.D. The study of the Family//Family Process. – 1965. – № 4. P.1.

      Jackson, Don D. & Yalom I. Conjoint Family Therapy as an Aid to Intensive Psychoterapy.  In Arthur Burton, ed., Modern Psychotherapeutic Practice.  Innovations in Technique. Palo Alto: Science and Behavior Books, 1965, pp. 81-97.

     Jakubik A.  Podstawy teoretyzno - metodologiczne psychiatrii systemowy // Psychiatr. Pol. - 1989. - T.23 - N 1. - P. 1-9.

     James W. Principles of Psychological.

     Janet P. Les obsessions et la psychasthenie. Paris, 1908.

     Janet P. De l’Angoisse à l’Exstase. Etude sur les croyance et les sentiments. v.2. 1928, 450—475.

     Janzarik Hrsg.  von W.  Psychopathologie  und  Praxis.-Stuttgart: Verlag F. Enke, 1985. -143 S.

     Jarden P.E.,  Nevo B.F.  - Brit.  J.  Psychiat., 1968, v. 114, p. 1089-1096.

     Jaspers K.  Allgemeine Psychopathologie.  - 9. Aufl. Berlin. Heidelberg. New York; -1973.

     Jonsson H., Nyman A.K. Predictions of outcome in schizophrenia // Acta psychiatr. scand. - 1984. - Vol. 69. - N 4. - P. 274-291.

     Jonsson J.H. Life events as stressors in childhood and adolescence. Newbury Park: Sage. 1986.

     Jung C.G. Der Inhalt der Psychose. Wien-Leipzig, 1908.

     Kail R., Wicks-Nelson R. Developmental psychology. 5th ed. New Jerscy; Prentice Hall 1993.

     Kalinowsky L.B. u Hoch P.H. Schockbehandlungen, Psychochirurgie. Bern-Stuttgart, 1952.

     Kalsched D. “Narcissism and the Search for Interiority”, Quadrant 13(2): 46-74. 1980.

    Kammerer Th. Traumatisme et reaction. –“ Confrontation Psychiatriques” 1974, v. 12, p. 81-91.

     Kaplan H.,  Sadok B. Synopsis of psychiatry. - 6th. Ed. - Baltimore. - 1991. - 903 p.

     Kastrup M.  Multiaxial Formulation // Abstracts of  the  X  World Congress of Psychiatry. V.1. - Madrid, 1996. - P. 79.

     Kelly K. Projection and externalization. The Psychoanalytic Study of the Child, 25: 69-95. New York: International Universities Press. 1970.

     Kendall P.C., Lerner R.M. & Craighead W.E. Human development and intervention in childhood psychopathology . Child Development, 55, 71-82. 1984.

     Kernberg O.F. Notes on Countertransference. J. Amer. Psychoanal. Assn., 1965. 

     Khan M. ” The Concept of Cumulative Trauma.” In M. Khan The Privacy of the Self. New York: International Universities Press: 93-8. 1963.

     Klein M. Notes on same schizoid mechanisms. In: Envy and gratitude and other works 1946-1963 (The writings of Melanie Klein, Vol. 3): London: Hogarth. 1946/

     Kleist K. Fortschritte der Psychiatrie. Frankfurt a. N., 1947.

     Knable M., Weinberger D.R. Are mental diseases brain diseases? The contribution of neuropathology to understanding of schizophrenic psychoses. European Archives of Clinical Neuroscience, 245, 1995. P. 224-230/ 

     Kobasa S.C.O. , Pucetti M.P. // J. Pers. Soc. Psychol. – 1983. – Vol. 45, №4. – P. 839-850.

     Kohn P.M., Lafreniere K. & Gurevich M. Hassles, health, and personality. Jornal of Personality and Social Psychology, 61, 478-482. 1991.

     Kohut H. Introspection, empathy and psychoanalysis. J. Amer. Psychoanal. Assn. 1959.

     Kraepelin E. Psychiatrie. 9 Aufl. Leipzing, 1927.

     Laffal J.  Pathological and Normal Language.  New York.  1965, p. 83.

     Lasarus R.  The Concepts of stress and disease // Society, stress and disease. London. - New York. Toronto: 1971. - 53 p.

     Lazarus R.S., McCleary R.A., Ibid., 1951, v. 58. p. 113.

     Lazarus R.S., Folkman S. Stress, Appraisal and Coping. – New York, 1984.

     Lazarus R.S.  Cognition and motivation //  Amer.  Psychol.  1991. Vol. 46. P. 352-367.

     Lebovici S., Soule M. La connaissance de L enfant par la psychanalyse. P.U.F. Paris, 1977 (Зeme ed.)

     Le Dux J.E.,  Wilson D.H., Gazzaniga M.S. - Neuropsychologia /Oxford/. 1977. v, 15. p. 743-750.

     Leff J. Working with families of schizophrenic patients: Effects on clinical and social outcomes. In M.Moscarelli, A. Rupp & N. Sartorius (Eds.), Handbook of mental health economics and health  policy. Volum 1: Schizophrenia (pp. 261-270), Chichester: Wiley. 1996.

           Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin, 1957.

     Lery D.M. - Psychiatry, 1938, v. 1. p. 561-591.

     Lewis M. & Miller S.M. Handbook of development psychopathology . New York: Plenum Press. 1990. 

     Lidz Th.,  Parker B.,  Cornelison A. - Am. J. Psychiat., 1956, v.113, p. 126-132.

     Lidz Th. - Psychiatry, 1957, v. 20, p. 329-342.

     Lidz Th. at all. - Schizophrenia and the Family. New York, 1966.

     Lidz T.  The Origin and Treatment of Schizophrenic  Disorders.  - New York; London, 1974.

     Lichtenstein H. Identity and sexuality. J. Amer. Psyhoanal. Assn. 1961. 9: 179-260.

     Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. — American journal of psychiatry, 1944, vol. 101, No 2, p. 141-148.

     Lorenz K.  Studies in Animal and Human Behavior. Cambredge, 1970, v.1.

     Lorens L.A.  The effect of stress on growth  and  development  //An. J. Occup. - 1974. - Vol. 28. - N 2.

     Lu Y.C. //Psychiatry. - 1961.- Vol. 24. - P. 133-142.

     Lutz J.  Kinderpsychiatrie.  Stuttgart,  1961.

     Maddi S.R. Issues and interventions in stress mastery. In: H.S. Friedman (Ed.), Personality and diseas (pp. 121-154). New York: Wiley. 1990.

     McGorry P.D., Chanen A., VcCarthy E. et al. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis: an unrecognized postpsychotic syndrome, J. Nerv. Ment. Dis., 179. 1991. P. 253-258.

     Maier N. R. B. Frustration theory: restatement and extention. — Psychological review, 1956, vol. 63, No 6, p. 370-388. 

      Magnusson D.  Individual  Development from an Interactional Perspective: A Longitudinal Study. - New Jersey, 1988.

     Mahler M.S. On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New Yirk: International Universities Press. 1968.

     Mahoney M.J. & Arnkoff D. Cognitive and self-control therapies. In S.L.Garfield & A.E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change  (pp. 689-722). New York: Wiley. 1978.

     Mandelbrot B.  The Fractal Geometry  of  Nature.  N.Y.,  Freeman, 1983.

     Marmor J.  Systems thinking in psychiatry:  Some theoretical  and clinical implications // Amer. J. Psychiat. - 1983. Vol. 140. - N 4.

     Marmot M.G. Stress social and cultural variations in heart disease // Psychosom. Res. - 1983. - Vol. 27.5.

     Maruyama M. THE SECOND CYBERNETICS: Deviation-Amplifying Mutual Causal Processes, in "American Scientist", Vol. 51, 1963, p. 174.

     McDougall J. Theaters of the Mind, New York: Basic Books. 1985.

     McGinnies E., Psychol. Rev.,  1949,  v.  56, p. 244.

     McGhie A., Chapman J. Br J Med Psychol. 1961; 34; 103-116.

     McGuire M.T.,  Fairbanks L.A.  - In: Ethological Psychiatry. Eds. M.T. McGuire, L.A. Fairbanks. New York, 1977, p. 1-40.

     McGuire M.T.,  Essock-Vitale S.M.,Polsky R.N.  - J.  nerv.  ment. Dis., 1981, v. 169, p. 687-705.

     McFie J., Zangwill Ol. - Brain. 1960, v. 83, p. 243-261.

     Meierhofer M., Ibid., 1961, v.28, p.1.

     Meierhofer M., Acta paedopsychiat., 1961, v.28, p.1.

     Menninger K. Man against himself. New  York, 1938.

     Mette A. Psychiat., Neurolog. med. Psychol., 1953, Bd 5, S. 383.

     Mezzich J.E.  On developing a psychiatric multiaxial  scheme  for ICD-10 // Brit. J. Psychiat. - 1988. - Vol. 152. - N 1. - P. 38-43.

     Meyer A. Fundamental Conceptions of Dementia Praecox. Brit. M. J. 1906.N 2. p 757.

     Miller, George A.;  Galanter,  Eugene; and Pribram, Karl H. Plans and the Structure of Behavior. New York: Henry Holt and Company, Inc., 1960.

     Miller, James G.  Living Systems:  Basic Concepts;  Structure and Process; Cross-Level  Hypotheses.  Behavioral  Science,  10;  193-237, 337-411, 1965.

     Minkowski E. La Schizophrenie. Paris, 1927.

     Minsky M. The structure for knowledge representation // Winston P.H. (ed.) The psychology of computer vision. N.Y., 1975. P. 249-338.

     Minuchin S. Personal communication. Family therapy training for the Dutch Association for Group Psychotherapy. Utrecht, 1973.

     Minuchin S. Families and family techniques. Cambridge: Harvard University Press, 1974.

     Monakow C. Von u. Mourgue R. Biologische Einfuhrung in das Studium der Neurologie und Psychopathologie. Leipzig, 1930.

     Montenegro R.  The Impotance of Environment in Primary Prevention // Abstracts of the X World Congress of Psychiatry. V.1. Madrid, 1996.- P. 51.

     Moreno J,L, Psychodrama. Beacon Hous, 1945.

     Moruzzi G.  Active processes in the brain stem during sleep.  L.; Acad. press, 1963, p. 233-297.

     Mosher L.  R., Gunderson J., Buchsbaum Sh. - Schizophrenia Bull., 1973, N 7.

     Mossige S., Petterson R., Blakar R. - Family process, 1979, v. 5, p. 405-425.

     Muller-Suur Das psychisch Abnorme Berlin, Springer, 1950.

     Naka S.,  Abe K.,  Suzaki H., Acta paedopsychiat., 1965, v.32, p. 11.

     Norman R.M.G. and Malla A.K. Stressful life events and schizophrenia: II. Conceptual and methodological issues, Br.J.Psychiary, 162, 1993. P. 161-174.

     Ogden T. H. On projective identification. Internat. J. Psycho-Anal., 60:357-373. 1979.

     Ogden T. H. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue, New Jersey: Jason Aronson. 1986.

     Olson D.H. Circumplex Model V11: Validation studies and FACES 111. Family Process, 25, 337-351. 1986.

     O Neal P., Robins L.,  King L.J., et al. Am.J. Psychiat., 1962, v. 118, p. 114.

     Ornish D. Love and survival: The scientific basis for the healing power of intimacy. New York: Harper Colins. 1998.

     Papousek M. // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 1975. - Bd. 43, N 8. - S.381-440.

     Parsons T. & Bales R.F. Family socialization and interaction process. Glencoe. IL. Free Press. 1955.

     Pearlin L.I. The social contexts of stress. In L.Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects (pp. 367-379). New York: Free Press. 1982.

     Perrez M. & Reicherts M. A computer-assisted self-monitoring procedure for assessing stress-related behavior under real life conditions. In J. Fahrenberg & M. Myrtek (Eds.), Ambulatory assessment: Computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies (pp. 51-67). Seattle; Toronto: Hogrefe & Huber Publishers. 1996.

     Petersen A.C. Adolescent development. In M.R. Rosenzweig & L.W. Porter (Eds.), Annual review of psychology (Vol. 39, pp. 583-608). Palo Alto, CA: Annual Reviews. 1988. 

     Pine D.S., Shaffer D., Schonfeld L.S., Davis M. Minor physical anomalies:  modifiers of environmental risk for psychiatric impairment? // J. Am. Acad. Child Adoles Psychiatry. 1997.Mar.- vol.36.№ 3. Р 395-403.

     Planansky K. - Acta Genet. med./Roma/, 1966, v.15, p. 151-166.

     Plancherel B. Le stress des evenements existentiels et des tracas quotidiens et son impact sur la sante des adolescents. Fribourg: Editions universitaires. 1998.

    Poinso V & Mouren M.C. Les syndromes post-emotionnels. –Ann. Med. Psychol., 1976. vol 134. N2. p 185-218.

    Poppel M., Hecht K. Stressorenwirkung und chronischer Streb in Abhangigkeit vom Zustand des Organismum und von der Umwelkkonstellation // Wiss. Z. Humbold Univ. Berlin, Mathnat R. – 1980. – Vol. 19. – S. 667-680.

     Popper K., Eccles J.C. The Self and it'Brain. Berlin. 1977.

     Post R.M. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder, Am. J. Psychiatry, 149, 8, 1992. P. 999-1010.

     Psychological stress. / Ed. by M. H. Appley, R. Trumbull. — N. Y.: Appleton-Century-Crofts, 1967. — 471 p. 

     Psychopathologiche Konzepte der Gegenwart.  Hrsg.  Prof. W. Janzarik. Stuttgart. F. Enke Verlag, 1982, 166 S.

    Putnam F.M. Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford. 1989.

     Rabkin J.G. Stress and psychiatric disorders. In Handbook of Stress: Theoretical & Clinical Aspects, 2nd Edition Free Press, New York, 1993. P. 477-495.

     Rahe R. K. - J. psychosom. Res., 1968, v. 13. p. 191-195.

     Reich A. On countertrasference. Internat. J. Psycho-Anal. 32:25-31. 1951.

     Reichard S., Tillman C. - Idid., 1950, v.13. p. 247-257.

     Reichards M., Abell S.N. & Petersen A.C. Biological development. In  P.H. Tolan & B.J. Cohler (Eds.), Handbook of clinical research and practice with adolescents (pp. 21-44). New York: Wiley. 1993.

     Reister G., TressW., Schepank H., Manz R. The epidemiology of psychogenic disorders and consequences for prevention // Psychother. Psychosom., 1989, v. 52 (1–3), p. 10–20. 

     Rosen, John N.,  Direct Analysis.  New York:  Grune  &  Stratton, Inc., 1953.

     Rossetti L.N. Infant-toddler assessment: An interdisciplinary approach. Boston – Toronto – L., 1990.

     Rossi E.L. The Psychobiology of Mind-Body Healing: New Concepts in Therapeutic Hypnosis, New York: W.W. Norton. 1986.

     Russell, Bertrand, Introduction to Ludwig Wittgenstein, Tractatus Logico-Philosophicus. New York: Humanities Press, 1951.

     Rutter M. & Garmezy N. Development psychopatology. In P.H. Mussen (Ed.), E.M. Hetherington (Vol. Ed.), Handbook  of child psychology (Vol. IV, pp. 775-912). New York: Wiley. 1983.

     Sameroff A. at al.//Schizophrenia Bull. - 1987. -Vol. 13.N3. - P. 383-394.

     Satir V. Peoplemaking. – Palo Alto, CA: Science and Behavior Books, 1972.

     Schenk M. Soziale Netzwerke und Kommunikation. Tubingen: Mohr. 1984.

     Schneirla T.C.  - In:  Function and Evolution of  Behavior.  Eds. P.H. Klopfer, J.P. Hailman. New York, 1972, p. 48-99.

     Schultz J.H. Hypnosetechnik. Stuttgart, 1952.

     Scott I.P. -Science, 1962, v. 138, p. 949-958.

     Seinfeld J. The Bad Object. Northvale, NJ.: Jason Aronson. 1990.

      Sells S. B. On the nature of stress. — In: Social and. psychological factors in stress. N. Y., 1970, p. 134-139. 

     Sheldrake R.  A new science of life:  the hypothesis of formative causation.- Los Angeles: J.P. Tarcher, 1981.

     Sheldrake R.  The presence of the past. New York: Times Books. 1988.

     Schneider C. Die schizophrenen Symptomverbande. Berlin, 1943.

     Schneider C. Psychiatrie heute, Stuttgart, 1952.

     Schneider K. Klinisch Psychopathologie. 10. Aufl. Stuttgart, Thieme, 1973.

     Simpson M.A. Traumatic stress and the bruising of the soul: the effects of torture and coercive interrogation. In International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. Plenum, New York. 1993. P. 666-684.

     Simpson M.A. Stress and psychosis, Paper presented to Schizophrenia 1994: Exploring the Spectrum of Psychosis; 3rd International Conference, Vancouver, British Columbia, Canada. 1994.

     Shorr J.E. Psychotherapy through L-magery. Shittgart; New York: Thieme-Stratton 1983.

     Sjogren T.  - In:  International Congress of Psychiatry.  2-d.Report. Zurich. 1959, v. 1. p. 312-318.

     Slater E. Psychiatric and Neurotic Illness in Twins. London, 1953.

     Sommer R. Kriminalpsychologie und strafrechtlich Psychopathologie. Leipzig, Barth, 1904, - 388 S.

     Spitz R.A., Psyhol. Study Child., 1945. v. 1, p. 53.

     Spitz R.A. No and Yes. On the genesis of human communication. New York: International Universities Press. 1957. 

     Spitz R. A. Some early prototypes of ego defenses. — Journal of American Psychoanalytic association, 1961, vol. 9, p. 626-651. 

     Stein L. “Introducing Not-Self”. Jornal of Analytical Psychology. 12 (2): 97-113. 1967.

     Sternberg R. J. Inside intelligence // Amer. Scientist. 1986. 74. N 2. Р. 137—143.

      Stolorow R. D., Lachman F. M. Early object loss and denial. Development considerations. — The psychoanalytic quarterly, 1975, vol, 44, No 4, p. 596-611. 

     Sullivan H. Interpersonal theory of psychiatry. New York, 1953.

     Temin H.M. - J. nat. Cancer Inst., 1971, v. 46, p. 216.

     Tennant C., Smith A., Bebbington P., Hurry J. Parental loss in childhood. Relationschip to psychiatric impairment and contact with psychiatric services. – Arch. Gener. Psychiatr. 1981, vol. 38. N3. p 309-319.

     Tietze T. -Idid., 1949, v. 12, p 55-65.

     Tiger L., Fox R. Imperial Animal. New York, 1971.

     Tinbergen N. The Study of Instict. London, 1951.

     Tolan P.H. & Cohler B.J. Handbook of clinical research and practice with adolescents. New York: Wiley. 1993. 

     Tomas A., Chess S. The Dinamics of Psychological Development. New York, Brunner/ Mazel 1980, 287 p.

     Van Hasselt V.B. & Hersen M. (Eds.). Handbook of  adolescents psychopathology. New York: Lexington Books. 1995.

     Verdoux H.,  Takei N.,  Casson de Saiut-Mathurin.,  Bourgeois  M. Analysis of  seasonal variation of schizophrenic births using a Kolmogorov-Smirnov type statistics. Eur Psychiatry 1997: 12; 3; 111-116.

     Wallerstein J.S. & Kelly J.B. Surviving the Breakup. New York: Basic Books., 1980.

     Walsh F. Concurrent grandparent death and birth of schizophrenic offspring: Asn intriguing finding. Family Process, 17, 457- 463. 1978.

     Watzl H. & Rist F. Schizophrenie. In A. Ehlers & K. Hahlweg  Enzyklopadie der Gesamten  Psychologie, Bd. 2 Kliniche Psychologie (S. 1-154). Gottingen: Hogrefe. 1996.

     Watzlawick, Paul,  An Anthology of Human Communication;  Text and Tape. Palo Alto: Science and Behavior Books, 1964.

     Werner H., Kaplan S. Symbol formation. New York, 1963.

     Westhoff G. Hadbuch psychosozialer Mebinstrumente. Gettingen: Hogrefe. 1993.

     Werner E.E. Stress and protective factors in childrens lives / In Nicol, A. R. – Longitudinal Studies in Child Psychology and Psychiatry. – Wiley, Chichester, 1985.

     Weitbrecht K.J. Kritik der Psychosomatik, Stuttgart,1955.

     Williams T.,  (Ed.).  Post-traumatic stress disorders: A handbook for clinicians. - New York, 1990. -P. 19-32.

     Winfree A.T.   Geometry   of   biological   Time.   -  New  York: Spring-der-Verla, 1980.

     Winnicott D.W. Metapsychological and clinical aspects of regression withim the psychoanalytic set-up. International Journal of Psychoanalysis 36, 16-26. 1954.

     Winnicott D.W. The Concept of Trauma in Relation in the Development of the Individual within the Family, in C. Winnicott, R. Shepherd, and M. Davis, (eds) Psychoanalytic Explorations, Cambrige, Mass.: Harvard Universiti Press, 1989: 130-48.

     Wise T.N.   Pain.   The  most  common  psychosomatic  problem  // Med. Clin. N. Amer. - 1977. - 61. - P. 771-780.

    Wolf E.K.S., Alpert J.L. (1991) Psychoanalysis and child sexual abuse: A review of the post – Freudian literature. Psychoanalytic Psychology, 8, 305-327.

     Woods B.T. - Neuropsychologia /Oxford/, 1980, v. 18, p. 65-70.

     Wyrsch J. Die Person des Schizophrenen. Bern, 1937.

     Yehuda R., McFarlane A.C. Conflict between current knowledge about PTSD and its original basis // Am.  J.  Psychiatry.  - 1995. - Vol.152, N 12. -P. 1705-1713.

     Young L. Sexual Abuse and the Problem of Embodiment  //Child Abuse and Neglect. № 16.  1992. Р. 89-100.

      Zuk G.H. The go-between process in family therapy. // Family Process, 5, 161-178. 1966.







+++