Технологии социальной работы с пожилыми людьми

СОДЕРЖАНИЕ:

стр.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ………….5

Социальный статус человека в старости……………………………..5

Качество жизни пожилых людей как социальная проблема………..8

ГЛАВА 2. ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 

ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА……………………………………………..13

2.1. Медико – социальная реабилитация пожилых людей……………….13

2.2. Роль реабилитационных центров……………………………………...19

ГЛАВА 3. НЕОБХОДИМОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРАКТИКУ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА…………………………………………………...36

3.1. Региональная инновационная модель организации социального обслуживания пожилых людей……………………………………………...36

3.2.Новые технологии социального обслуживания граждан пожилого возраста……………………………………………………………………….44

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………50

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………52

		

	

	


ВВЕДЕНИЕ



Постоянное возрастание доли пожилых во всём населении становится влиятельной социально-демографической тенденцией практически всех развитых стран.

Такой процесс обусловлен двумя причинами. Во-первых, успехи здравоохранения, взятие под контроль ряда опасных заболеваний, повышение уровня и качества жизни ведут к увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни людей.

С другой стороны, процесс устойчивого снижения рождаемости, ниже уровня простого замещения поколений, уменьшения числа детей, рожденных одной женщиной, за весь ее репродуктивный период, приводит к тому, что уровень естественной смертности в нашей стране превысил уровень рождаемости. На смену каждому поколению приходит следующее поколение меньшей численности;  доля детей и подростков в обществе неуклонно снижается, что вызывает соответствующий рост доли лиц старшего возраста.

Человечество стареет,  и это становится серьезной проблемой, решение которой должно вырабатываться на глобальном уровне [15, с.3].

Актуальность исследования работы с пожилыми людьми социальной сфере обусловлена следующими обстоятельствами: 

- во-первых, возрастанием в современных условиях роли учреждений социального обслуживания по организации социальной поддержки пожилых людей;

- во-вторых, социальный работник – это человек, который непосредственно контактирует с клиентом, он знает его проблемы и пытается ему помочь;

- в-третьих, необходимость выявления пожилых людей, опознавание их проблем и  предпринятие наиболее эффективных способов по их устранению.

Объектом исследования является технология социальной работы с пожилыми людьми.

Предметом является процесс предоставления различной помощи реабилитационными центрами, социальными службами, а также социальными работниками.

Целью работы является выявление социальных проблем пожилых людей, а также внедрение новых  технологий социальной работы с данной категорией  граждан. 

Задача социальных работников и близких людей сводится к оказанию пожилому человеку по мере возможности, со знанием и пониманием геронтопсихологии материальной и моральной поддержки и уважения.

Ритм старения существенно зависит от образа жизни пожилых людей (как правило, пенсионеров), их положения в семье, уровня жизни, условий труда, социальных и психологических факторов. 

Для того чтобы работать с пожилыми людьми, нужно знать их социальное положение (в прошлом и настоящем), особенности психики, материальные и духовные потребности, и в этой работе опираться на науку, данные социологических, социально-психологических и других видов исследований. 


ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ



Социальный статус человека в старости



Изменение социального статуса человека в старости, вызванное прежде всего прекращением или ограничением трудовой деятельности, трансформацией ценностных ориентиров, самого образа жизни и общения, а также возникновением различных затруднений как в социально-бытовой, так и в психологической адаптации к новым условиям, диктует необходимость выработки и реализации специфических подходов, форм и методов социальной работы с пожилыми людьми.

Так, по данным ООН, в 1950 году в мире проживало приблизительно 200 миллионов людей в возрасте 60 лет и старше, к 1975 году их количество возросло до 550 миллиона. По прогнозам, к 2025 году численность людей старше 60 лет достигнет 1 миллиард 100 миллиона человек. По сравнению с 1950 года их численность возрастет более чем в 5 раз, тогда как население планеты увеличится только в 3 раза. 

Важность повседневного внимания к решению социальных проблем этой категории граждан возрастает и в связи с увеличением удельного веса пожилых  людей в структуре населения России, которое наблюдается в последнее десятилетие не только в нашей стране, но и во всем мире. Достаточно сказать, что в настоящее время пенсии и пособия в Российской Федерации получают 35,5 миллиона человек. И если в 1957 году на 1000 человек населения приходилось 89 пенсионеров, то в 1993 году - 239 человек. А на нужды социального обеспечения в 1995 году, например, расходовалось менее 5% национального дохода страны, в 1990 году уже 13,5%. В 1993 году на выплату пенсий было израсходовано 9,7 триллиона рублей, или, по существу, каждый четвертый рубль от фонда заработной платы поступал и поступает в Пенсионный фонд РФ.

Тенденция роста численности пожилых людей требует коренного изменения социальной политики в отношении этой, наиболее социально незащищенной категории общества.

Лица в возрасте 70 и более лет составляют 28,3% всего населения старше трудоспособного возраста, а их численность в составе населения с 1979 года заметно возросла, особенно в городах.1 

В организации социальной работы с пожилыми людьми необходимо учитывать всю специфику их социального статуса не только в целом, но и каждого человека в отдельности, их нужды, потребности, биологические и социальные  возможности, определенные региональные и другие особенности жизнедеятельности.

Следует отметить, что к проблеме старости и ее определения, ученые и практики подходили и подходят с разных точек зрения биологической, физиологической, психологической, функциональной, хронологической, социологической и других. А отсюда и специфика решения проблем общественного и социального положения, роли и места в семье, а организации социального обеспечения и обслуживания, социальной реабилитации, социального попечительства над пожилыми людьми и так далее. Нельзя забывать и о том, что процесс старения у отдельных групп населения и индивидов происходит далеко неодинаково.

Таким образом, характеризуя категорию пожилых людей как социальную или вернее, как социально-демографическую, необходимо принимать во внимание возрастные особенности внутри смой группы людей.

Как известно, на практике пожилыми людьми обычно считают людей, вышедших на пенсию. Однако - это мерило не может быть универсальным, так как пенсионный возраст в разных странах различен. Вместе с тем, женщины, как правило, уходят на пенсию раньше мужчин. Так, в нашей стране, они имеют право получать пенсию по старости с 55 лет, тогда как мужчины - с 60 лет. К тому же Законом «О пенсионном обеспечении в РСФСР» предусмотрены различия в пенсионном возрасте и для разных социально-профессиональных групп. Тем не менее в подавляющем большинстве стран мира к пожилым людям относят граждан в возрасте 60 лет и старше.1

Практика свидетельствует о том, что пожилые - это очень разные люди. Среди них есть здоровые и больные;  проживающие в семьях и одинокие; довольные уходом на пенсию и жизнью и несчастные, отчаявшиеся в жизни; малоактивные домоседы и жизнерадостные, оптимистически настроенные люди, занимающиеся спортом, ведущие активный образ жизни и так далее.

Поэтому для того, чтобы успешно работать с пожилыми людьми, социальному работнику нужно знать их социально-экономическое положение, особенности характера, материальные и духовные потребности, состояние здоровья, быть хорошо осведомленным о достижениям науки и практики в этом направлении. Изменение социального статуса человека в старости, как показывает практика, прежде всего негативно сказывается на его моральном и материальном положении, отрицательно влияет на психическое состояние, снижает его сопротивляемость к заболеваниям и адаптацию к изменениям окружающей среды.

С переходом в категорию пожилых людей. пенсионеров, зачастую коренным образом изменяется не только взаимоотношения человека и общества, но и такие ценностные ориентиры, как  смысл жизни, счастье, добро и зло и другое. Меняется и сам образ жизни, распорядок дня, цели и задачи, круг общения.

С возрастом изменяется ценностная иерархия самооценок.  Пожилые люди уделяют меньше внимания своей внешности, зато больше - внутреннему и физическому состоянию. Меняется временная перспектива пожилых людей. Уход в прошлое типичен лишь для глубоких стариков, остальные больше думают и говорят о будущем. В сознании пожилого человека ближайшее будущее начинает преобладать над отдаленным, короче становятся личные жизненные перспективы. Ближе к старости время кажется более быстротекущим, но менее заполненным различными событиями. При этом люди, активно участвующие в жизни, уделяют больше внимания будущему, а пассивные - прошлому. Первые, поэтому, более оптимистичны и больше верят в будущее.

Но возраст все-таки есть возраст. Старость приносит с собой и изменение привычных жизненных стандартов, и болезни, и тяжелые душевные переживания. Пожилые люди оказываются на обочине жизни. Речь идет не только и не столько о материальных трудностях (хотя и они играют существенную роль), сколько о трудностях психологического характера. Уход на пенсию, потеря близких и друзей, болезни, сужение круга общения и сфер деятельности - все это ведет к обеднению жизни, уходу из нее положительных эмоций, чувству одиночества и ненужности. Ситуация, однако, такова, что с ростом продолжительности жизни и снижением рождаемости значительную часть населения составляют люди пожилого возраста и, следовательно, есть необходимость специальной организации помощи пожилому человеку.

В течение последнего десятилетия временное снижение коэффициента демографической нагрузки происходило при снижении нагрузки лицами старше трудоспособного возраста. 

Минимального для России значения этот показатель достигнет в 2007 году – 569 человек нетрудоспособных возрастов, приходящихся на 1000 лиц рабочего возраста.1


Качество жизни пожилых людей как социальная проблема



 Большинство пожилых людей проживает в городах, но социально-экономические проблемы пожилого населения особенно остро выражены на селе. 

Данная ситуация усиливает значимость государственной поддержки семей, имеющих в своем составе пожилых людей и переживающих одновременно социально-экономические трудности: бедность, безработица, многодетность, болезнь, переселение и другое. Уже не исключение, но, скорее всего, тенденция – увеличение числа одиноко проживающих пожилых людей. 

Социальная работа с пожилыми людьми предусматривает использование различных теорий, среди них: освобождения, активности, меньшинств, субкультуры, возрастной стратификации и другие. 

Согласно теории освобождения в процессе старения люди отчуждаются от тех, кто моложе; кроме того, происходит процесс освобождения пожилых людей от социальных ролей – имеются в виду роли, связанные с трудовой деятельностью, а также руководящие и ответственные роли. Этот процесс отчуждения и освобождения обусловлен социальной ситуацией; в которой находятся стареющие люди. Его можно считать также одним из способов приспособления пожилых людей к ограничению своих возможностей и примирения с мыслью о неизбежно надвигающейся смерти. Согласно теории освобождения в социальном аспекте процесс отчуждения пожилых людей неизбежен, поскольку занимаемые ими должности в какой-то момент должны переходить к людям более молодым, способным трудиться более продуктивно. Ряд критиков называют данную теорию самой бесчеловечной, другие задаются вопросом: является ли «освобождение», «разъединение» универсальным и неизбежным явлением? 

Данная теория вытесняется в настоящее время теорией активности, приверженцы которой утверждают, что стареющие люди, расставаясь со своими привычными ролями, ощущают чувство утраты и своей ненужности в обществе. При этом ущемляется чувство собственного достоинства. Для поддержания своего морального духа и позитивного самосознания им следует не отказываться от активной жизни, а наоборот, заняться новой деятельностью. 1 Продолжая исполнять активные, социально значимые роли и общаться с окружающими (например, работать неполный рабочий день или заниматься добровольной общественной деятельностью), пожилые люди сохраняют психологическое спокойствие. Степень приспособления людей к старости в значительной степени зависит от характера их деятельности на ранних этапах жизни: если по мере приближения старости человек овладевает множеством различных ролей, ему легче пережить утрату тех ролей, которые он исполнял в прошлом. Люди, обладавшие эмоциональной и психологической устойчивостью и активностью в возрасте 30 с лишним лет, сохраняют жизненную энергию и после 70 лет; люди в возрасте 30 лет, для которых характерны страх и консерватизм, проявляют тревогу до конца своей жизни. 

Авторы теории меньшинств отмечают, что старики составляют меньшинство населения, что предопределяет их низкий социально-экономический статус, дискриминацию, предупреждения против них и многие другие явления.2

Теория субкультуры относит пожилых людей к некоей субкультуре, которая определяется как совокупность своеобразных норм и ценностей, отличных от норм и ценностей, господствующих в обществе. Если стареющим людям удается завести новых друзей и сохранить уже сложившиеся связи, они способны создать такую субкультуру, что помогает им сохранить чувство психологической стабильности. Есть два важных момента, оправдывающих данное представление: 1) психологическая близость между людьми, принадлежащими к данной возрастной группе; 2)их исключение из взаимодействия с другими группами населения. Таким образом, предполагается, что дискриминация по отношению к лицам старшего возраста и их чувство общности дают основания для появления субкультуры старости. По мнению авторов данной теории, увеличение числа поселков для пенсионеров и других подобных жилищных комплексов, учреждений способствовало бы формированию самобытной субкультуры. 

Пожилые люди имеют право на полноценную жизнь, а это возможно лишь в том случае, если они сами принимают деятельное участие в решении касающихся их вопросов, когда у них есть свобода выбора. Некоторые специалисты считают наиболее плодотворной теорию «возрастной стратификации», согласно которой каждое поколение людей уникально и обладает только ему присущим опытом. 

Разумеется, выработка адекватных сложной природе человека теорий старения, учитывающих позитивные возможности человека в пожилом возрасте, равно как и распространение их в обществе наряду с соответствующими социальными мерами продолжается. Данный процесс может стать дополнительным фактором достижения долголетия для всех членов общества, поскольку в идеале эти теории и формирование на их основе индивидуальных вариантов образа жизни должны способствовать возрастанию активного долголетия. 

Вместе с тем терапевтические модели, образующие фундамент практической работы с пожилыми людьми, должны использовать три принципа: 1) изучение индивида в его социальной среде; 2) понимание психосоциального становления и развития личности как пожизненного процесса; 3) учет социокультурных факторов формирования и развития индивида. Разумеется, разные теории в разной степени соответствуют каждому из названных принципов. 

Современная социальная работа с престарелыми должна строиться в соответствии с принципами ООН в отношении пожилых людей 2001 года: «Сделать полноправной жизнь лиц преклонного возраста»1. 

Данный документ рекомендует правительствам всех стран предпринять следующие меры в области социальной поддержки пожилых людей: 

разработать национальную политику в отношении престарелых, тем самым укрепляя связь между поколениями; 

поощрять благотворительные организации; 

защитить пожилых людей от экономических потрясений; 

обеспечить качество жизни в специализированных учреждениях для престарелых; 

полностью обеспечить пожилого человека социальными услугами независимо от места его проживания – на родине или в другой стране. 

Эти принципы сгруппированы следующим образом:

    1 – НЕЗАВИСИМОСТЬ; 

    2 – УЧАСТИЕ; 

    3 – УХОД; 

    4 – РЕАЛИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО ПОТЕНЦИАЛА; 

    5 – ДОСТОИНСТВО. 


ГЛАВА 2. ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 

ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА



2.1. Медико – социальная реабилитация пожилых людей



В социальной работе с пожилыми людьми используются разно образные формы и методы. Это и социальное обслуживание на дому,  и срочная социальная помощь, и адресная социальная защита и так далее. В этой системе функционируют различные учреждения, в частности центры социального обслуживания, отделения дневного пребывания, стационарные учреждения и специальные жилые дома для пожилых людей. 

Особенно важное значение для пожилых приобретает их медико-социальная реабилитация.

Принято считать, что инвалидные коляски, палки, кашель — это атрибуты старости, что старение и болезнь — это одно и то же. Многочисленные исследования в США показали, однако, что это не так. И старые могут быть активными и бодрыми.

Конечно, с возрастом потребность в медицинской помощи увеличивается. В силу естественного старения организма проявляется ряд хронических заболеваний, растет удельный вес лиц, нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, в помощи кардиологов, невропатологов, геронтологов, гериатров. Цивилизованность общества определяется, в частности, и тем, насколько широка сеть специальных поликлиник, больниц, домов отдыха и санаториев для пожилых людей.

Среди болезней, которым подвержены пожилые люди, например, старческий маразм. Это угасание жизнедеятельности организма вследствие атрофирования коры головного мозга. Эта болезнь сопровождается крайним истощением, упадком сил, почти полным прекращением психической деятельности; развивается в глубокой старости или вследствие длительной болезни.1

 Нередко эта болезнь вызывается потерями пожилых людей (потерей семьи, друзей, роли в обществе, в связи с чем проявляется чувство ненужности, бесполезности). Иногда это порождает умственное расстройство, заболевание. Худший исход — самоубийство. Для предотвращения самоубийств используется «телефон доверия» (связь двусторонняя звонят и престарелые, и престарелым). Создаются также центры для пожилых, для их общения.

Изучение (в частности, в США) показало, что процесс потери памяти можно замедлить. Как выяснилось, многое зависит от отношения к пожилым людям (как к дряхлым или как к бодрым, активным).

Другая болезнь пожилых людей — старческий алкоголизм. Алкоголизм — болезнь всех возрастов, но для пожилых это особенно трудная проблема.

По-прежнему остается сложным положение пожилых инвалидов. 

Большой проблемой является потеря зрения и слуха у пожилых людей. Как отмечалось на международной конференции в марте 1992 года, США за последние 10 лет приложили много усилий для разработки удобных слуховых аппаратов, и проблема была в основном решена, чего, к сожалению, нельзя сказать о нашей стране.2

От чего зависит состояние здоровья пожилых людей, их самочувствие?

Прежде всего от условий жизни, питания, жизнедеятельности, социальных связей. Многие болезни пожилых людей являются результатом их образа жизни, привычек, питания. Если с молодых лет человек правильно питается, активно двигается, то у него нет многих болезней.

Так, соотношение между основными пищевыми элементами (белками, жирами, углеводами) в рационе питания пожилых людей (да и не только пожилых) в нашей стране составляет 1:0,74:5,4,  а должно быть иным (1:0,7:3). Преобладают углеводы за счет употребления белого хлеба, макаронных изделий, сахара. Принцип здорового питания — больше овощей, фруктов и ягод, меньше мяса.  Разумеется, это возможно в нормальных общественно-экономических условиях.1  

Социальные службы должны заботиться о физическом здоровье, пожилых людей, призывать их (и способствовать созданию условий)  заниматься физической зарядкой. Практика показывает, что благоприятно сказывается на здоровье всех, в том числе и пожилых людей, участие в соревнованиях, в марафонских забегах, «моржовых» купаниях, лыжных гонках и так далее. При этом важны не результаты, а само участие.

Однако больному человеку, естественно, не до марафонов. (По данным специальных исследований, проведенных Институтом геронтологии АМН нашей страны, 12% всех пожилых людей и; 25—30% стариков прикованы к постели). Старение и связанные с ним ухудшение здоровья, болезни предопределяют необходимость оказания постоянной медицинской помощи, обслуживания на дому, помещения престарелых или больных в дома или больницы специализированного профиля. Потребность в строительстве последних обусловливается также дроблением семей, увеличением численности и доли одиноких в населении страны.

В сохранении здоровья пожилых людей немалую роль могут сыграть градостроительная политика государства, создание условий для поселения их в пригородных зонах, на окраинах городов, на нижних этажах высотных зданий, возможности обмена квартирами. Как показывают исследования, пожилые люди реже обращаются к врачам по поводу заболевания сердечно-сосудистой системы (в 1,4 раза), если проживают на первых этажах. На 25% снижается заболеваемость, если в 2 раза увеличивается объем воздуха в помещении, приходящийся на одного человека.

Исключительно сложными и в то же время деликатными являются проблема безнадежно больных людей и вопрос об искусственном прерывании жизни таких людей. Случаи умерщвления пациентов по их просьбе с целью избавления от мучительных болей оцениваются по-разному, неоднозначно. И это, действительно, непростая проблема. Здесь имеются не только медицинские, но и социальные, гуманистические аспекты.

В заключение коротко о проблеме долголетия.

Многочисленные исследования во многих странах показали, что достижению глубокой старости содействуют активный образ жизни, и особенно труд, питание, социально-бытовые условия, а также наследственные факторы.

Установлено также, что в настоящее время подавляющее число людей умирает под влиянием различных патологических процессов задолго до исчерпания генетически заложенных в человеке потенциальных жизненных сил. Наукой доказано, что продолжительность жизни человека как биологического вида должна составлять 90—100 лет. Некоторые ученые исчисляют этот срок даже 110—120 годами. И наличие долгожителей в разных странах, особенно в отдельных регионах, подкрепляет обоснованность таких высказываний.

В 2050 году в мире будет примерно 2 миллиарда человек, которые достигли возраста старше 60 лет (3,5 раза больше, чем в настоящее время).1

Отмечу также, что с ростом цивилизованных форм жизни ее средняя продолжительность постепенно возрастает. Однако в отдельные периоды (войны, эпидемии, кризисы и так далее) может наблюдаться и обратный процесс. В нашей стране, к примеру, средняя продолжительность жизни составляла в 30-е годы XX в. 45 лет, в конце 80-х годов — более 73 лет, ныне (в России) — 58 лет (мужчины) и 71 год (женщины).1

Социальное обслуживание и обеспечение людей пожилого возраста предоставляет огромное поле деятельности для социального работника. 

Имея знания и опыт, соответствующие душевные качества, они в значительной мере могут содействовать улучшению образа жизни пожилых людей, обеспечению их независимости, достоинства, помочь им занять подобающее место в обществе. Арсенал таких возможностей у социономов достаточно широк. Главное  - реализовать их.

Социальная работа как важнейший раздел деятельности в области обслуживания пожилых людей и инвалидов в последние годы приобретает все большую актуальность. Хотя социальная забота государства и общества по отношению к инвалидам и старым больным людям в России проявлялась всегда, никогда ранее не обсуждался и не решался вопрос о специалистах, которые осуществляли бы эту деятельность.

Социальная работа (в широком смысле этого слова) с такими категориями лиц, как инвалиды и пожилые люди, проводилась систематически в органах и учреждениях социального обеспечения (социальной защиты). В числе осуществляющих эту деятельность были работники домов-интернатов, Центров социального обслуживания, муниципальных и территориальных органов управления.

Социальным работникам со времени введения этих должностей отводится специфическая роль, которая определяется и типом учреждения, и характером оказываемых услуг, и целями (задачами), и ожидаемыми результатами.

Место деятельности социального работника в связи с указанными обстоятельствами как бы перемещается, оно динамично. Вместе с тем, по мере внедрения в систему социальной защиты работников данной категории расширяются их функции. 

Деятельность социальных работников распространяется на все категории инвалидов и пожилых людей, находящихся и в населении (в том числе и в семьях), и в домах-интернатах. При этом особенно вырисовывается специфика деятельности социальных работников. В одних случаях она носит характер организации помощи различных служб (медицинской помощи, юридических консультаций и так далее), в других она приобретает морально-психологический аспект, в третьих — характер коррекционно-педагогической деятельности и так далее. 

Необходимо подчеркнуть, что помимо непосредственных «потребителей» (инвалидов, пожилых людей) сфера деятельности социальных работников распространяется и на обслуживающий персонал, например, в домах-интернатах, с которым социальным работникам приходится взаимодействовать. В этой связи приобретает особую значимость уровень образования социальных работников, их профессионализм, знание психологических особенностей инвалидов и пожилых людей.

В связи с широкими и разнообразными функциями социальных работников в обслуживании пожилых людей, возникает потребность в этих специалистах с различным уровнем образования. 

Для той категории инвалидов и пожилых людей, которые находятся в населении, диапазон деятельности социальных работников охватывает большой круг задач, начиная от оказания социально-бытовой помощи и кончая психолого-педагогической коррекцией и морально-психологической поддержкой. 

Для инвалидов и пожилых людей, находящихся в стационарных учреждениях, деятельность социальных работников также имеет широкий диапазон, начиная от социально-бытовой адаптации в домах-интернатах и кончая интеграцией инвалидов в общество.



2.2. Роль реабилитационных центров



Пожилые люди и инвалиды в Российской Федерации обладают всей полнотой социально-экономических и личных прав и свобод, закрепленных Конституцией РФ, конституциями республик, входящих в ее состав, другими законодательными актами. Однако изменение социального статуса человека в старости и инвалида, связанное с прекращением или ограничением трудовой и общественной деятельности; трансформацией ценностных ориентиров, образа жизни и общения; испытанием затруднений в социально-бытовой и психологической адаптации к новым условиям, порождает серьезные социальные проблемы.

Наиболее острой проблемой является ограничение жизнедеятельности пожилых людей и инвалидов. Под ограничением жизнедеятельности понимается полное или частичное отсутствие у человека способности или возможности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, а также заниматься трудовой деятельностью.

В решении этой проблемы первостепенное значение приобретает совершенствование системы социальной реабилитации и социальной помощи престарелым и инвалидам.

Социальная реабилитация – комплекс мер, направленных на восстановление человека в правах, социальном статусе, здоровье, дееспособности.1

Социальная реабилитация представляет собой комплекс социально-экономических, медицинских, юридических, профессиональных и других мер, направленных на обеспечение необходимых условий и возвращение этих групп населения к полнокровной жизни в обществе.

Составным элементом социальной защиты пожилых людей и инвалидов на современном этапе является оказание социальной помощи - то есть  обеспечение в денежной и натуральной форме, в виде услуг или льгот, предоставляемое с учетом законодательно установленных государством социальных гарантий по социальному обеспечению. Она носит, как правило, характер периодических и единовременных доплат к пенсиям и пособиям, натуральных выдач и услуг в целях оказания адресной, дифференцированной социальной поддержки этих категорий, ликвидации  или  нейтрализации  критических  жизненных ситуаций, вызываемых неблагоприятными социально-экономическими условиями.

Таким образом, наряду с предоставлением традиционных форм социального обеспечения: денежных выплат (пенсий, пособий); натурального обеспечения; услуг и льгот; стационарных и нестационарных видов обслуживания, - важное значение придается новым формам экстренной социальной помощи нетрудоспособным, остронуждающимся гражданам Российской Федерации.

Социальное обслуживание и обеспечение пожилых людей включает в себя пенсии и различные пособия; содержание и обслуживание престарелых и инвалидов в специальных учреждениях органов социальной защиты населения; протезирование; льготы инвалидам; оказание помощи бездомным.

Социальное обеспечение осуществляется государственными органами, предприятиями, частными лицами, за счет взносов (вычетов из заработной платы) трудящихся. В последнем случае выплата из фондов определяется не трудовым вкладом и стажем, а размерами взносов. Такая практика очень распространена в западных странах.

В 1995 году в системе социальной защиты нашей страны функционировало 959 стационарных учреждений для лиц пожилого возраста и инвалидов, более 700 центров социального обслуживания, 900  отделений социальной помощи на дому, а также ряд других учреждений социальной помощи (психолого-педагогической, экстренной  психологической помощи и так далее).1

Наиболее развитая сеть социального обслуживания в Челябинской, Самарской, Ростовской, Владимирской и ряде других областей.

Рассмотрим содержание работы Центра социального обслуживания (для граждан пожилого возраста и инвалидов). В него, как правило, входит несколько отделений. В отделении дневного пребывания (рассчитанного на содержание не менее 30 пенсионеров и инвалидов) организуется питание, медицинское и культурное обслуживание. Предусмотрено участие в посильной трудовой деятельности в спецмастерских или подсобных хозяйствах.

Отделение временного пребывания (рассчитано на содержание не менее 15 человек) осуществляет лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия, культурное и бытовое обслуживание, питание в условиях круглосуточного содержания.

В отделении социальной помощи на дому (оно обслуживает в городе 120 человек, в сельской местности — 60 человек) осуществляется постоянное или временное (до 6 месяцев) социально-бытовое обслуживание на дому пенсионеров и инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи (бесплатно или на платной основе).

Одной из первостепенных задач деятельности отделений социальной помощи на дому является активное выявление нетрудоспособных граждан, нуждающихся в надомном обслуживании. Исследования, проводившиеся в этом направлении Центральным НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН) показали, что среди нетрудоспособных граждан (пенсионеров и инвалидов трудоспособного возраста) 22,2% нуждаются в надомном обслуживании. 

Изучение сотрудниками ЦИЭТИНа контингента лиц, принятых на надомное обслуживание в 10 административных территориях России, показало, что подавляющее большинство (80,8%) из них — женщины; мужчины, соответственно, составили всего 19,2%.1

По возрастному признаку 2/3 обслуживаемых находилось в возрасте 75 лет и старше (66,1%), Причем, на долю лиц в возрасте 85 — 89 лет приходилось 14,6%, а долгожителей — 3,6%. Лица в возрасте моложе 60 лет составили всего 6,8% среди обслуживаемых, примерно такое же число и 65 — 69-летних — 7,5%. В то же время обслуживаемых в возрастном диапазоне 70 — 74 года уже было 19,6%.

По степени самообслуживания все обследованные распределились следующим образом: 46,7% при условии доставки им на дом продуктов питания могли себя обслуживать полностью, при этом 90% из них либо вообще не пользовались вспомогательными средствами для передвижения, либо использовали трость.

Частично обслуживали себя примерно такое же число обследованных — 46,2%; полностью не могли обслуживать себя 7,1%. Среди указанных 53,3% инвалидов и престарелых 6,0% постоянно находились на постельном режиме, а 30,0% с трудом передвигались только в пределах жилого помещения. 35% лиц из этой объединенной группы не пользовались при передвижении вспомогательными средствами, прочие — либо костылями или тростью (50%), либо кресло-коляской (15%).

Была проанализирована нуждаемость обслуживаемых одиноких нетрудоспособных граждан в различных видах социально-бытовых услуг и степень ее удовлетворенности.

Так же в дополнение к перечню услуг, оказываемых обычными отделениями социальной помощи на дому, работники специализированных отделений содействуют в приготовлении горячей пищи обслуживаемым ими лицам, производят кормление ослабленных пенсионеров и инвалидов, осуществляют влажную уборку жилых помещений, оказывают санитарно-гигиеническую помощь (обтирание, обмывание, гигиенические ванны, стрижка ногтей, причесывание), а также проведение различных медицинских процедур, оказание экстренной доврачебной помощи, проведение санитарно-просветительной работы с обслуживаемыми и их родственниками. В приложении 2  приведены перечни услуг, предусмотренные различными нормативными документами для обычных и специализированных отделений социальной помощи на дому.

Служба срочной социальной помощи Центра социального обслуживания предусматривает широкий перечень услуг: разовое обеспечение остро нуждающихся бесплатным горячим питанием или продуктовыми наборами; обеспечение одеждой, обувью и предметами первой необходимости; разовое оказание материальной помощи; содействие в получении временного жилья; оказание экстренной психологической помощи, в том числе по «телефону доверия»:

- оказание юридической помощи в пределах своей компетенции; 

- оказание других видов и форм помощи, обусловленных региональными и иными особенностями.

Существенное значение в условиях кризисной обстановки в России имеет адресная социальная защита пожилых людей. Она оказывается в первую очередь наиболее нуждающимся: одиноким пенсионерам, инвалидам, престарелым старше 80 лет.

Социологические исследования в нашей стране показали, что основными направлениями обеспечения благосостояния престарелых (по их мнению) являются: повышение пенсий, совершенствование пенсионного обеспечения, развитие услуг по уходу за ними на дому, увеличение числа домов для престарелых и улучшение условий жизни проживания в них.

Совершенствование пенсионного обеспечения является одним из важнейших направлений социального обеспечения в современных государствах. Решается эта задача по-разному.

В одних странах пенсионеры получают пенсию и заработную плату полностью независимо от ее величины и в любой отрасли народного хозяйства. В других странах широко распространены так называемые отложенные пенсии, то есть увеличение пенсий на определенный процент в зависимости от числа трудовых лет после пенсионного возраста. Практиковалось и практикуется это и в нашей стране. Имеет перспективу и добровольное страхование по старости (право на дополнительную пенсию). К сожалению, в 90-е годы пенсионное обеспечение в России является крайне недостаточным. Размер пенсии намного меньше прожиточного минимума, к тому же она нередко выплачивается не вовремя.

В ряде регионов страны значительную помощь пожилым людям оказывают местные органы власти: увеличиваются дифференцированные доплаты неработающим пенсионерам; различным категориям престарелых устанавливаются льготы по оплате жилья, телефона, бесплатно отпускаются лекарства по рецептам врачей и так далее.

Необходимо обратить внимание на социально-бытовое обслуживание престарелых. Здесь важно предусмотреть, с учетом потери способности к самообслуживанию, обеспечение специальной удобной обувью, одеждой, различного рода приборами и приспособлениями, которые бы облегчили старым людям передвижение по улице, ведение домашнего хозяйства, выполнение некоторых гигиенических процедур   

Для решения этих проблем архитекторами, дизайнерами, геронтологами уже давно определены перспективные направления разработки и выпуска соответствующей бытовой техники. Эти предложения сводятся к созданию:1

	автоматизированных кухонных комплексов, позволяющих программировать операции по приготовлению пищи;

	системы подъемников для ухода за лежачими больными и оказания им санитарно-гигиенической помощи;

	специальной мебели и механизмов для уборки помещений с учетом возрастной специфики престарелых и тому подобное, а также ряда простых, но очень нужных устройств и приспособлений, создающих удобства людям преклонного возраста и повышающих безопасность бытовых операций;

	системы поручней и опорных скоб для принятия старым человеком ванны;

	специальных подставок, облегчающих надевание обуви;

	пологих пандусов вместо порогов и тому подобное.

Предложения хорошие, однако, к сожалению, в нашей стране они реализуются крайне неудовлетворительно

С 1986 года в нашей стране начали создаваться так называемые Центры социального обслуживания пенсионеров, в состав которых помимо отделений социальной помощи на дому вошли совершенно новые структурные подразделения — отделения дневного пребывания.

Целью организации таких отделений было создание своеобразных центров досуга для пожилых людей, независимо от того, проживают они в семьях или одиноки. Предусматривалось, что в такие отделения люди будут приходить утром, а вечером возвращаться домой; в течение дня они будут иметь возможность находиться в уютной обстановке, общаться, содержательно проводить время, участвовать в различных культурно-массовых мероприятиях, получать одноразовое горячее питание и при необходимости доврачебную медицинскую помощь.

Основной задачей деятельности таких отделений является помощь пожилым людям в преодолении одиночества, замкнутого образа жизни, наполнение существования новым смыслом, формирование активного образа жизни, частично утраченного в связи с выходом на пенсию.

Первоначально такие Центры создавались при домах-интернатах для престарелых, поскольку эти учреждения имеют такую материально-техническую базу, которая могла обеспечить для отделения соответствующую площадь, ее оборудование, обеспечить посетителей горячим питанием.

Отделения были рассчитаны на 25-50 посетителей в день. Срок посещения в первое время функционирования отделений не ограничивался. Оплата за питание взималась с посетителей отделения дифференцирование, в зависимости от размера получаемой пенсии. Предусматривалось, что с посетителями отделения будет работать на 0,5 ставки культработник дома-интерната. Согласно соответствующего «Положения», посетители отделения имели право пользоваться лечебно-диагностическими и процедурными кабинетами, трудовыми мастерскими, а также обеспечиваться медикаментами наравне с проживающими в доме-интернате.

Изучение ЦИЭТИНом отзывов посетителей отделения о факте создания такой службы показало, что все посещающие отделение относятся к этому положительно. Вместе с тем, изучение отношения посещающих отделение дневного пребывания к факту нахождения его при доме-интернате показало следующее: 47% относятся безразлично ~ это преимущественно те, у кого контакты с проживающими в доме-интернате минимальны или отсутствуют; 28,5% относятся положительно — это те лица, которые активно ищут контактов с персоналом дома-интерната, бесплатно получают лекарственные препараты и процедуры, а также те, которые охотно контактируют с проживающими в этом учреждении, оказывают им какую-то помощь и понимают, что будучи одинокими, и сами через какое-то время вынуждены будут перейти на постоянное проживание в дом-интернат, но относятся к такой перспективе спокойно, не рассматривая ее как жизненную катастрофу. У 25,5% посетителей отношение крайне отрицательное. Это те люди, которые, осознавая для себя возможную перспективу в конце концов оказаться на постоянном проживании в доме-интернате, не могут смириться с мыслью о таком исходе; это также те граждане, кто столкнулся с негативным отношением к себе со стороны находящихся в стационаре.1

Изучение мнения директоров домов-интернатов, на базе которых образованы центры социального обслуживания, о целесообразности такого симбиоза показало, что все опрошенные считают это не лучшим вариантом, приводя следующие аргументы:

за редким исключением дома-интернаты для престарелых и инвалидов расположены в значительном удалении от жилых массивов, имеют плохое транспортное сообщение, что создает серьезные препятствия пожилым людям для ежедневного посещения отделения дневного пребывания;

нарушаются санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к дому-интернату как к закрытому учреждению: лица, посещающие отделение дневного пребывания, не обследованы всесторонне, как постоянно проживающие;

контактируя с последними, пользуясь общей столовой, библиотекой, кинозалом они создают опасность заноса инфекций в дом-интернат;

ухудшаются жилищные условия постоянно проживающих за счет уплотнения их для выделения площадей под отделение дневного пребывания. Кроме того, не выделяются дополнительные бюджетные средства на содержание отделения, что косвенно отражается на материальном благополучии проживающих в учреждении;

ухудшается морально-психологический климат среди постоянно проживающих, многие из которых протестуют против того, что посещающие отделение дневного пребывания бесплатно пользуются всеми благами дома-интерната (мебелью, библиотекой, кинозалом, медикаментами, получают медицинское обслуживание, а также бесплатное или льготное питание) и при этом у них пенсия сохраняется в полном объеме, в то время как проживающие в доме-интернате получают на руки лишь 10% от пенсии, остальная часть которой идет в доход государства.

В связи с этим во многих административных территориях центры социального обслуживания стали создаваться как автономные учреждения, ни территориально, ни функционально не связанные с домами-интернатами. Вместе с тем, 56 центров до настоящего времени остаются «привязанными» к домам-интернатам.

При создании первых центров еще не была предусмотрена ротация посетителей отделений дневного пребывания через определенное время. Однако положительный опыт работы этих учреждений сделал их популярными у населения пенсионного возраста, обнаружил большое число желающих пользоваться услугами отделения дневного пребывания. В связи с этим с учетом численности пенсионеров, проживающих в зоне обслуживания Центра и числа подавших заявления на посещение отделения, во многих территориях были просчитаны сроки, на которые должна набираться одна группа, с тем, чтобы в течение года все желающие могли посещать центр два и более раз. Так сделана в городах Челябинске, Шахты Ростовской области, в отдельных Центрах города Москвы.1 Сроки посещения Центров в разных территориях различны: от 2-3 месяцев до 2 недель (в г. Москве). Вместе с тем, как показали результаты опроса посещающих отделение, 2-недельный срок не удовлетворяет большинство пожилых людей, так как за это время люди не успевают хорошо познакомиться, не успевают сложиться микро коллективы и группы по интересам, которые помогают избавиться от чувства одиночества и сохранить сложившиеся связи и после окончания срока посещения отделения.1 Культурно-массовые мероприятия при 2-недельной «смене» сводятся, как правило, к проведению одного концерта силами местных артистов, а также одной лекции или беседы, а организация досуговой деятельности (кружковой работы, художественной самодеятельности, вечеров отдыха в дневное время с танцами, хоровым пением и так далее) по сути не имеет места. В результате большинство посетителей приходят в отделение лишь на время обеда для получения бесплатного горячего питания.

В отделение зачисляются пенсионеры и инвалиды независимо от их семейного положения, сохранившие способность к самообслуживанию и активному передвижению, на основании личного заявления и справки из медицинского учреждения об отсутствии противопоказаний к принятию в отделение.

В отделении выделяются помещения для кабинета доврачебной медицинской помощи, клубной работы, библиотеки, мастерских и другие.

Питание может осуществляться как в специально оборудованном помещении отделения, так и в близлежащих предприятиях общественного питания. Для организации отдыха обслуживаемых в отделении оборудуются спальные помещения (из расчета не менее 2 коек на 10 посетителей) с обеспечением индивидуальными постельными принадлежностями.

Обслуживаемые лица могут при их добровольном согласии участвовать в посильной трудовой деятельности в специально оборудованных мастерских или на подсобных хозяйствах. Продукция подсобного хозяйства направляется на обеспечение питания обслуживаемых лиц, а излишки могут быть реализованы с последующим зачислением доходов на счет Центра.

Пенсионеры и инвалиды обслуживаются отделением бесплатно. Питание обслуживаемых может быть бесплатным или за плату, размер которой устанавливается руководством Центра по согласованию с местной администрацией.

По решению руководства Центра и местной администрации отдельные услуги в отделении могут предоставляться за плату (массаж, мануальная терапия, посещение культурно-зрелищных мероприятий и так далее). Денежные средства, взимаемые за отдельные виды услуг, зачисляются на счет Центра и направляются на его развитие.

Согласно штатному расписанию, отделение дневного пребывания возглавляет заведующий отделением. Кроме того, в нем предусмотрены должности медицинской сестры, культорганизатора, сестры-хозяйки, санитарки, гардеробщика, а при организации питания в самом отделении — еще и буфетчицы и официантки. При наличии мастерских или подсобного хозяйства вводится должность инструктора по трудовой терапии.

Изучение контингента лиц, посещавших отделения дневного пребывания в 24 Центрах социального обслуживания (300 человек), показало следующее: 80,7% составили женщины, 19,3% — мужчины. По возрастным градациям преобладали лица пожилого (60 — 74 лет) возраста — 48,6% и старческого (75-89 лет) возраста — 46%.1

Анализ семейного положения обследованных показал, что эти отделения посещают преимущественно одинокие и одиноко проживающие граждане — 65,7%; 12% составляют одинокие супружеские пары. 22,3% посещающих отделение проживают с родственниками разной степени родства, однако 15,7% не получают от своих родственников никакой материальной и бытовой помощи и взаимоотношения с ними у пожилых людей преимущественно натянутые или откровенно враждебные.1

Посетители отделения дневного пребывания имеют разный образовательный уровень: 22,4% граждан имеют начальное образование, либо неграмотны; у 40,3% лиц неполное среднее и среднее образование; 38,8% посетителей имеют специальное среднее или высшее образование.

Большинство посетителей отделения (58%) обслуживают себя полностью, 42% осуществляют самообслуживание с частичной помощью социальных работников, родственников и других лиц. 58,6% из них не пользовались никакими вспомогательными средствами для передвижения, остальные пользовались тростями (большинство в зависимости от времени года) и лишь 2 человека из 300 обследованных передвигались с помощью костылей.

Исследование мотивов посещения отделения дневного пребывания показало, что ведущим для подавляющего большинства лиц является желание общаться (76,3%), вторым по значимости является возможность получения бесплатного или по льготной стоимости обеда (61,3%); третьим в иерархии мотивов является желание содержательно проводить свой досуг (47%). Такие мотивы, как стремление избавить себя от процесса приготовления пищи (29%) и неудовлетворительная материальная обеспеченность (18%) не занимают ведущего положения у основного контингента посещающих отделение. В то же время почти у половины граждан (46,7%) имеются еще и другие мотивы, привлекающие их в отделение дневного пребывания.2 Так, ежедневное посещение заставляет их «быть в тонусе», «дисциплинирует», «наполняет жизнь новым смыслом», «позволяет расслабиться». У отдельных граждан длительное посещение отделения способствовало существенному улучшению состояния здоровья (урежение приступов бронхиальной астмы, сосудистых кризов и другое). Положительное воздействие на эмоциональную сферу оказывает уютная обстановка, доброжелательность работников отделения, а также возможность в любой момент получить медицинскую помощь, заниматься лечебной физкультурой.

Иерархия мотивов посещения отделения дневного пребывания в значительной степени связана как с возрастом обследованных, так и с образовательным уровнем. Это обстоятельство следует учитывать при формировании контингента каждой «смены» и при разработке плана досуговых и других мероприятий для каждой такой «смены».

В настоящее время в штатном расписании отделений дневного пребывания не предусмотрена должность социального работника, его должностные обязанности выполняют частично заведующий отделением, частично культработник. Вместе с тем, вопросами комплектования контингента отделения, формированием микроколлективов среди посетителей отделения, оказанием психологической помощи, в определенной степени организацией досуговых мероприятий и другими должен заниматься специально подготовленный человек — социальный работник. Можно предположить, что в перспективе такая должность появится в штате отделений дневного пребывания.

В последние годы в ряде Центров социального обслуживания появилось новое структурное подразделение — Служба срочной социальной помощи. Она предназначена для оказания неотложной помощи разового характера, направленной на поддержание жизнедеятельности граждан, остро нуждающихся в социальной поддержке. Организация такой службы была вызвана изменением социально-экономической и политической ситуации в стране, появлением большого числа беженцев из горячих точек бывшего Советского Союза, бомжей, а также необходимостью оказывать срочную социальную помощь гражданам, оказавшимся в экстремальных ситуациях в связи с природными катаклизмами и так далее.

В соответствии с нормативным документом1, Служба срочной социальной помощи должна размещаться в специально отведенном помещении, имеющем все виды коммунального благоустройства, складские помещения для хранения предметов натуральной помощи (одежды, обуви, постельного белья, набора лекарственных препаратов и перевязочных средств для оказания срочной доврачебной помощи и другое), иметь телефонную связь.

Основными направлениями деятельности Службы являются:

		предоставление необходимой информации и консультаций по вопросам социальной помощи;

обеспечение бесплатным горячим питанием или продуктовыми наборами (по талонам в закрепленном предприятии общественного питания; талоны могут выдаваться на одно посещение столовой либо, после обследования социально-бытовых условий потерпевшего сроком на месяц);

предоставление одежды, обуви и других предметов первой необходимости;

оказание материальной помощи;

содействие в получении временного жилья (в ряде случаев совместно с иммиграционной службой);

направление граждан в соответствующие органы и службы для квалифицированного и полного разрешения их вопросов;

оказание экстренной психологической помощи, в том числе, по «телефону доверия»;

оказание других видов помощи, обусловленных региональными особенностями (в том числе, срочной юридической помощи инвалидам и лицам старших возрастов, не имеющих возможности получить услуги государственной юридической службы).

Штатное расписание Службы срочной социальной помощи предусматривает следующие должности: заведующий службой, психолог (на 0,5 ставки), юрист (на 0,5 ставки), специалисты по социальной работе (2 должности), социальный работник.

В связи с тем, что Служба срочной социальной помощи находится на начальном этапе своего развития, она претерпевает изменения, постоянно совершенствуясь, внедряя все новые формы социального обслуживания граждан, а вместе с ней совершенствуется вся служба социальной помощи нетрудоспособным гражданам. Так в ряде административных территорий в рамках Центров социальной помощи стали появляться новые структурные подразделения — отделения временного пребывания (от 4 недель до 3 месяцев) для лиц старших возрастов и инвалидов (например, в Новосибирской и Самарской областях). Размещаются они, как правило, в зданиях бывших профсоюзных здравниц (домов отдыха, пионерских лагерей), а также, сельских участковых больниц, от которых отказались органы здравоохранения, медсанчастей промышленных предприятий на долевой основе и так далее).1 Отбор нетрудоспособных граждан в эти отделения проводится с помощью социальных работников, ветеранских организаций, по личному обращению нетрудоспособных граждан. В ряде территорий (например, в Архангельской области) такие отделения функционируют только в осенне-зимний период, когда в них собираются одинокие старушки из близлежащих деревень, чтобы провести зиму в тепле и сытости, а весной вернуться к своим огородам. В таких отделениях может быть предусмотрено оказание доврачебной и врачебной медицинской помощи, организация содержательного досуга, психологическая помощь. Эта форма социального обслуживания еще не получила широкого распространения, однако положительный опыт функционирования таких отделений говорит о том, что они нужны и их дальнейшее развитие имеет перспективу.

Таким образом, рассмотренные вопросы создания и развития в России службы социальной помощи нетрудоспособным гражданам дают основание прогнозировать дальнейшее их совершенствование, в котором действенное участие будут принимать новые кадры специалистов по социальной работе, подготовке которых в настоящее время уделяется самое серьезное внимание.


ГЛАВА 3. НЕОБХОДИМОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРАКТИКУ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА



3.1. Региональная инновационная модель организации социального обслуживания пожилых людей

	

	Россия – страна со сложной медико-демографической ситуацией, высокой средней долей пожилых людей в составе населения (на уровне 20,8%), превышающей долю детского населения, существенными региональными различиями уровня и качества жизни пожилых людей. Научиться жить в условиях, когда структура населения по полу и возрасту изменилась, когда необходимо согласовывать интересы всех возрастных групп, когда обеспечение благополучия детей и пожилых людей потребует стабильно высоких затрат ресурсов всех видов, – это непростая задача трансформирующегося общества. 

Одно из закономерных макроэкономических последствий старения как социально-демографического процесса – рост потребности в социальных услугах, влияющий на развитие системы социального обслуживания населения, определение объемов финансирования учреждений социального обслуживания в бюджетах субъектов Российской Федерации и местных бюджетах.

В первую очередь граждане пожилого возраста (около 30 миллиона человек) формируют устойчивый спрос на социальные услуги. В обозримом будущем он будет возрастать.1 Структура спроса на социальные услуги постепенно меняется, необходимыми становятся дорогостоящие услуги по постоянному постороннему уходу на дому, социально-медицинские услуги, услуги сиделок. Заметно растет спрос на места в защищенных жилищах. 

Это объясняется наличием групп пожилых людей с особыми потребностями: инвалидов пожилого возраста (5,3 миллиона человек), лиц старше 70 лет (12,5 миллиона человек), долгожителей (около 18 тысяч человек от 100 лет и старше), одиноких длительно болеющих пожилых людей, пожилых жителей отдаленных сельских районов (около 4 миллиона человек).1

Десятилетие реформ принесло значительные достижения в области социального обслуживания населения пожилого возраста: право на социальное обслуживание в Российской Федерации установлено законодательно, социальные службы развиваются ускоренно, имеются учреждения социального обслуживания населения различных типов, финансовое, материально-техническое, кадровое обеспечение их деятельности постоянно улучшается, совершенствуются применяемые технологии социального обслуживания, постепенно внедряются методы индивидуальной оценки нуждаемости в помощи и социальных услугах, расширяется участие негосударственных структур в этой деятельности. 

С 1991 года число стационарных учреждений социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов различных типов возросло с 737 до 1207, а количество мест в них – на 12,3 тысячи.

Особенность именно российской ситуации в том, что равно востребованными пожилым населением являются и стационарное, и нестационарное социальное обслуживание, а полустационарные формы социального обслуживания часто оказываются наиболее приемлемыми в социальном плане и экономически эффективными. 

В России в стационарных учреждениях социального обслуживания постоянно проживают примерно 0,7-0,8 процента общей численности граждан пожилого возраста. 

Фиксируется постоянный рост посещаемости пожилыми людьми нестационарных учреждений социального обслуживания. В 2002 году нестационарными формами социального обслуживания было охвачено 12957,8 тысяч человек. Вместе с тем из общего числа обслуженных лиц 10865 тысяч человек – это обратившиеся в отделения (службы) срочного социального обслуживания. В такой структуре обращаемости отражаются негативные тенденции качества жизни пожилых людей. 

Численность лиц, обслуженных на дому специализированными отделениями социально-медицинского обслуживания, растет и составляет 129,2 тысяч человек.1 Однако этот показатель нестабилен, а заявленная потребность в социально-медицинских услугах на дому, очевидно, ниже, чем реальный «скрытый» спрос на них.

Предстоит наращивать одновременно количественные и качественные показатели социального обслуживания, полнее учитывать дифференциацию доходов потребителей социальных услуг, принять меры, направленные на реальное создание рынка социальных услуг, когда предложение социальных услуг исходит не только от государственных и муниципальных структур. Это тесно связано с задачей защиты прав пожилых людей как потребителей услуг и введения института независимого контроля.

На первый план выходит задача повышения качества предоставляемых социальных услуг, что связывается с преодолением различий качественных показателей социального обслуживания, характерных для отдельных регионов, населенных мест, для города и села.

	Одновременно не прекращается поиск новых подходов к обеспечению высокого качества социального обслуживания, новых форм предоставления услуг, организации деятельности учреждений социального обслуживания. 

Благодаря активной политике в области социального обслуживания населения пожилого возраста создаются основы для инициативных действий и использования новых социальных технологий, в том числе проверенных на опыте других стран, с целью ускорения развития и повышения эффективности деятельности учреждений социального обслуживания.

Внедрение инноваций оправдывается, если служит достижению конкретных приоритетных целей. В трансформирующемся обществе инновационный процесс способствует достижению практических результатов по таким приоритетам, как:

- соблюдение прав и обеспечение безопасных условий для пожилых людей; 

- повышение качества жизни и сохранение самостоятельности в пожилом возрасте через предоставление социальных услуг; 

- оказание эффективной поддержки семьям, предоставляющим пожилым людям семейный уход;

- налаживание партнерства на всех уровнях.

Определенной вехой с точки зрения распространения новых подходов и технологий в социальном обслуживании пожилых людей стало проведение в ноябре 2002 года в Саратове первого Общероссийского съезда социальных работников под девизом «Социальная работа для пожилых людей: профессионализм, партнерство, ответственность».1

Резолюция съезда выражает стремление обеспечить устойчивое внимание к решению практических вопросов социальной защиты пожилых людей, руководствуясь реальным подходом к современным социальным явлениям, в ней содержатся конкретные предложения по развитию социального обслуживания граждан пожилого возраста в новых правовых и экономических условиях, особо подчеркивается значимость новых технологий.

Применение новых технологий социального обслуживания граждан пожилого возраста получает все более широкое распространение в связи с утверждающимся единым нравственно-этическим стандартом отношения к пожилому человеку, основанному на уважении к нему. 

Четко формулируется и становится всеобщим достоянием базовый принцип современного социального обслуживания – ориентация на индивидуальную оценку потребностей клиента, более совершенный механизм предоставления социальных услуг на основе индивидуальных планов, участие самих пожилых людей в планировании деятельности социальных служб.

	Вклад органов социальной защиты населения и непосредственно учреждений социального обслуживания может быть представлен на примере Кемеровской области, где в период 2000-2003 годов при поддержке Минтруда России успешно реализован пилотный проект «Поддержка и развитие социального обслуживания пожилых людей в г. Кемерово и Кемеровской области». В его рамках города Кемерово, Новокузнецк и Березовский получили статус модельных территорий, два дома-интерната общего типа и два комплексных центра социального обслуживания – статус модельных учреждений. Финансирование проекта осуществлено Департаментом международного развития Великобритании. 

Система разработки и внедрения новых технологий социального обслуживания пожилых людей на дому включала: 

- проведение исследований по изучению потребностей пожилых людей в социальных услугах; 

- изучение социальных и экономических возможностей учреждений социальной сферы, предоставляющих услуги; 

- разработку новых моделей работы по удовлетворению потребностей клиентов пожилого возраста; 

- обучение кадров, в том числе специалистов по социальной работе, и руководящих работников социальной сферы; 

- мониторинг и корректировку «работающей» модели с учетом опыта, полученного в ходе ее применения.

В Кемерово оборудована учебно-методическая (модельная социальная) квартира со средствами реабилитации и социальной адаптации клиентов, что позволяет эффективно оценивать возможности, которыми человек пожилого возраста или инвалид располагает для независимой жизни, индивидуально подобрать и приобрести технические средства реабилитации. Открытие квартиры состоялось 1 октября 2002 года.1

Учебно-методическая квартира переоборудована из типовой городской квартиры и полностью адаптирована к проживанию в ней и организации быта людей с ограниченными возможностями, сохранения самостоятельности и независимости. Стоимость работ по перепланировке квартиры составила 250 тысяч рублей. Проектом предусмотрены расширенные дверные проемы, отсутствие порогов, широкая балконная дверь и удобный съезд на лоджию, что позволяет инвалиду беспрепятственно передвигаться по квартире в кресле-коляске. Санитарный узел снабжен специальными поручнями. Подъезд жилого дома оборудован съемным пандусом, в нем также выполнены удобные для перемещения в инвалидной коляске пороги. Электрооборудование квартиры устроено таким образом, чтобы человек с ограниченными возможностями самостоятельно справлялся с ним. 

Потребовался широкий ассортимент реабилитационного и адаптивного оборудования. В рамках проекта «Поддержка и развитие социального обслуживания пожилых людей в городе Кемерово и Кемеровской области» в учебно-методической квартире установлено 138 видов реабилитационного оборудования на сумму 231,1 тыс. рублей: оборудование для ванной – 34 вида; оборудование для самообслуживания – 27 видов; оборудование для ведения домашнего хозяйства– 58 видов; оборудование для безопасного передвижения и перемещения – 10 видов; приспособления для хождения– 9 видов. 1

На базе модельной социальной квартиры проводятся обучающие семинары для социальных работников и студентов, обучающихся по специальности «Социальная работа», родственников, оказывающих помощь по уходу пожилым членам семьи, по правилам и приемам ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями с помощью реабилитационного оборудования. Специалисты социально-реабилитационного отделения Комплексного центра социального обслуживания населения Центрального района г. Кемерово оказывают им содействие в подборе и приобретении средств реабилитации. В модельной квартире проходят заседания клубов общения, клубов «Оберег» и «Ищу работу» (члены – инвалиды, желающие найти работу).

	Квартиру посещают представители лечебно-профилактических учреждений, что помогает укрепить взаимодействие с медицинскими структурами по вопросам социальной реабилитации пожилых людей и инвалидов, включая направление в социально-реабилитационное отделение родственников, длительное время осуществляющих уход за тяжелобольными.

В регионе рационализирована деятельность социальных работников. Внедряется, и притом весьма успешно, новая система командной работы по осуществлению ухода на дому. Предоставляемые услуги в большей степени соответствуют индивидуальным потребностям человека, стали более разнообразными и эффективными. 

Если раньше значительная часть времени социальных работников уходила на то, чтобы доставлять клиентам продукты, то теперь они работают бригадами и предоставляют различные виды социальных услуг. Во всех модельных центрах работают курсы для социальных работников, где они повышают свою квалификацию и приобретают профессиональные знания. 

Регулярно проводятся опросы с помощью анкет, которые дают информацию о том, насколько клиенты удовлетворены переменами в обслуживании и как оценивают его эффективность. В модельных стационарных учреждениях проведен опрос о качестве ухода по методике, известной в Великобритании как программа «Внутренняя уверенность в качестве». На большие потенциальные возможности этой программы обратили внимание все организаторы социального обслуживания пожилых людей и эксперты, проекта.

Проект «Поддержка и развитие социального обслуживания пожилых людей в городе Кемерово и Кемеровской области», опиравшийся прежде всего на людские ресурсы, энтузиазм и увлеченность работников, воплощает лучшие идеи международного сотрудничества и взаимной поддержки в интересах граждан старшего поколения. 1 

В настоящее время Российско-Европейский фонд как организация, реализующая проект при поддержке Министерства труда и социального развития Российской Федерации, органов социальной защиты населения субъектов Российской Федерации успешно осуществляет мероприятия по распространению накопленного в проекте инновационного опыта. 



3.2. Новые технологии социального обслуживания граждан пожилого возраста



Минтруд России и органы социальной защиты населения субъектов Российской Федерации активно постоянно работают над укреплением существующих и развитием инновационных форм социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: включая геронтологические, геронтопсихиатрические, реабилитационные центры, дома (отделения) милосердия, учреждения социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий, специализированные отделения социально-медицинского обслуживания на дому, социально-оздоровительные центры, специальные жилые дома для одиноких престарелых, социальные квартиры.

Геронтологические центры – новый тип учреждений социального обслуживания для граждан пожилого возраста, где предоставляется гериатрическая помощь. Необходимость их создания вызвана ростом численности граждан престарелого возраста и долгожителей, нуждающихся в усиленном медицинском уходе. Геронтологические центры открыты в Республике Татарстан, Краснодарском и Ставропольском краях, в Волгоградской, Воронежской, Новосибирской, Омской, Орловской, Смоленской, Ярославской областях, Ханты-Мансийском автономном округе и Москве. 

Особое место в организации работы с пожилыми людьми в Новосибирской области занимает Областное государственное учреждение «Новосибирский геронтологический центр», основной задачей которого является разработка новых технологий в работе с людьми старшего поколения, оказание организационно-методической помощи учреждениям социального обслуживания пожилых граждан.

В настоящее время в целях совершенствования деятельности геронтологических центров Департамент по делам ветеранов, пожилых людей и приема населения Минтруда России, обеспечивая организационно-методическую работу и поддержку в укреплении материально-технической база этих учреждений, подготавливает для органов социальной защиты населения субъектов Российской Федерации методические рекомендации по организации деятельности названных центров. В развивающиеся центры комплексно поставляется современное медицинское, технологическое и реабилитационное оборудование по федеральной целевой программе «Старшее поколение».

Все большую роль в оказании помощи пенсионерам играют центры социального обслуживания. В настоящее время таких центров насчитывается свыше 1,9 тысяч. По сравнению с начальной стадией развития этих учреждений, новых для периода 80-х годов, бурный количественный рост их прекратился. В последние годы ежегодно открывается 40-50 новых центров. 1

Однако в результате совершенствования системы видов и форм социального обслуживания, включающих комплекс услуг (медицинских, коммунальных, торговых и других), предоставляемых гражданам пожилого возраста, характерной чертой центров стала их многопрофильность. 

В Амурской области введена новая форма социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов – социально-консультативные пункты по работе с гражданами по месту жительства.

В Приморском крае созданы бригады социальных работников по выращиванию огородной продукции. Центр социального обслуживания населения заключает соглашения с гражданами, состоящими на надомном обслуживании, на выращивание на их земельных приусадебных участках огородной продукции. Часть собранного урожая выдается малообеспеченным гражданам в качестве материальной помощи, а часть реализовывается предприятиям общественного питания. Средства, вырученные от продажи, также направляются на оказание материальной помощи малообеспеченным пенсионерам.

Все большую роль в поддержке одиноких пожилых граждан играют специальные дома для одиноких престарелых с комплексом служб социально-бытового назначения, которые являются перспективной моделью структуры жизнеобеспечения пожилых людей в условиях нарастания численности пожилого населения (700, более 22 тысяч проживающих). В каждом четвертом специальном доме созданы социально-бытовые службы. Наибольшее число домов насчитывается в Москве, Свердловской, Вологодской, Новосибирской областях, Красноярском крае. 

Социальные квартиры являются одним из вариантов создания оптимальной среды проживания для граждан пожилого возраста и инвалидов. Общее число таких квартир составляет около 2,5 тысяч, в них проживает более 3 тысяч престарелых граждан, третья часть из которых обслуживаются отделениями социального обслуживания на дому и специализированными отделениями социально-медицинского обслуживания.1 Активно развивают это направление социального обслуживания Москва, Свердловская, Читинская области, Красноярский и Приморский края.

	Учитывая необходимость предоставления адресной, оперативной помощи, максимально приближенной гражданам, которые проживают в удаленных сельских населенных пунктах, органы социальной защиты населения активно развивают разнообразные модели мобильной социальной службы. Целесообразность такой формы социального обслуживания все более подтверждается на практике. Для многих ветеранов и инвалидов крайне затруднено обращение в лечебные, правоохранительные и другие социально значимые учреждения, в том числе предоставляющие бытовые и торговые услуги населению. Обслуживание мобильной социальной службой обходится людям как минимум вдвое дешевле, чем по сложившимся тарифам на транспортные и другие услуги в данной местности. 

Поиск новых социальных технологий, повышающих доступность социальных услуг населению в современных социально-экономических условиях, привел в Пензенской области к идее создания межведомственных центров по решению социальных вопросов при муниципальных органах самоуправления в форме сельских мини-центров (в Пензенской области действует 384 мини-центра).

Практически во всех субъектах Российской Федерации созданы учреждения и отделения социальной помощи для лиц без определенного места жительства. Действует 47 специальных домов-интернатов для престарелых и инвалидов на 7,2 тысяч человек,1 в которых находятся граждане пожилого возраста и инвалиды без определенного места жительства, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию и добровольно согласившиеся проживать в стационарных учреждениях социального обслуживания.

Сегодня в Хабаровске насчитывается 140 тысяч пенсионеров по возрасту, которые получают более 18 видов льгот - по услугам ЖКХ, связи, общественного транспорта, лекарственному обеспечению и санаторно-курортному лечению. Многие из них получают также краевые и городские компенсационные выплаты и адресную материальную помощь. Правом на предоставление таких льгот в среднем ежемесячно пользуются более 86 тысяч пожилых хабаровчан.

С начала текущего года на социальную поддержку пожилых людей в городе из всех источников было израсходовано 934 миллиона рублей, в том числе из бюджета Хабаровска - 312,8 миллиона рублей.

В Хабаровске также создана сеть учреждений, обеспечивающих различные формы социального обслуживания пожилых граждан - два краевых Дома-интерната для престарелых и инвалидов, четыре специальных дома для проживания ветеранов. Имеются краевой Центр социальной адаптации граждан, попавших в трудную жизненную ситуацию, пять муниципальных Центров по работе с населением, три Дома ветеранов, развернута сеть муниципальных магазинов «Ветеран», где предоставляются скидки.

Сегодня в крае проживают 250 тысяч граждан преклонного возраста, среди них - 34 тысячи - ветераны войны, свыше 125 тысяч - ветераны труда. И все они, как никто другой, заслуживают особого уважения и внимания.

Под особым контролем у краевого правительства находится обеспечение жильем  участников Великой Отечественной войны. К 60-летию Победы сданы в эксплуатацию  дома и квартиры для ветеранов - в  г.Хабаровске,  п.Переяславке,  г.Вяземском. Всего в крае построены и действуют 11 специальных домов для ветеранов с  набором социальных услуг, в которых проживают около 1 тысячи ветеранов войны и труда. Более 3 тысяч  пожилых граждан живут в стационарных учреждениях социального обслуживания и домах-интернатах, где им оказываются поддержка и помощь.

В целом сложившаяся социальная политика в крае направлена на улучшение медицинского, бытового, транспортного обслуживания пожилых граждан, улучшение их жилищных условий, обеспечение социальных услуг и гарантий, создание условий для их общественной и творческой деятельности.

16 стационарных учреждений социального обслуживания пожилых граждан в Хабаровском крае не могут вместить всех нуждающихся. Очередь в стационары соцобслуживания движется очень медленно, и порой людям приходится ждать места по несколько лет. В настоящее время 450 человек стоят на очереди.

Также многие из подобных учреждений, особенно находящиеся в отдаленных от центра населенных пунктах, не приспособлены для проживания инвалидов. В результате этих и других (в том числе, технических) проблем, часто в таких учреждениях не соблюдаются нормы жилплощади, не хватает мебели и так далее. Стоимость суточного питания на человека в среднем составляет всего 74 рубля. Также, из-за низкой заработной платы и отсутствия соцпакета подобные учреждения укомплектованы персоналом всего на 67%.

Депутатами были приняты рекомендации по улучшению системы обслуживания пожилых граждан и инвалидов правительству края, органам 


ЗАКЛЮЧЕНИЕ



 Целью курсовой работы являлось выявление социальных проблем пожилых людей. В ходе работы было изучено много литературы и исходя из этого анализ результатов позволяет сделать следующие выводы:

	социально-демографическую категорию пожилых людей, анализ их проблем теоретики и практики социальной работы определяют с разных точек зрения – хронологической, социологической, биологической, психологической, функциональной и тому подобное;

	из исследования видно, что наиболее острой проблемой является ограничение жизнедеятельности пожилых людей и инвалидов;

	в ходе исследования было установлено, что отделения дневного пребывания пользуются большой популярностью у людей пенсионного возраста;

	в работе была исследована структура системы учреждений социального обслуживания. Важнейшей задачей которой является поддерживание уровня жизни пожилых людей и инвалидов в экстремальных ситуациях, содействие их адаптации к условиям рыночной экономики;

	главной целью обслуживания людей является создание ориентированных на конкретного человека мобильных структур, при этом социальный работник организует предоставление услуг независимыми, добровольными и государственными организациями, он так же ответственен за сотрудничество с медицинскими учреждениями и агентствами разного рода;

установлено, что долгожитель и его семья – одна из актуальнейших   

проблем и нашего общества в целом, и социальной медицины в   

частности. Проблема эта кажется не разрешаемой ни   

общественными, ни правительственными мерами направленными на    

укрепление социальной защиты народонаселения; еще в меньшей  

степени - медицинскими путями;

	выявлено, что для качественного обслуживания пожилых граждан, необходима высокая подготовка персонала в области психологии, социологии, педагогики, а так же социальных работников.

Таким образом, подведя итог исследования, были выявлены социальные проблемы пожилых людей, решение следующих задач:

определение основных социальных проблем пожилых людей;

исследование проблем взаимодействия социального работника и пожилого человека;

выявление основных форм обслуживания граждан;

роль реабилитационных центров;

необходимость новых технологий социального обслуживания пожилых людей.

Практическая значимость исследования состоит в том, что результаты, основные выводы и обобщения способствуют более глубокому пониманию социальных проблем пожилых людей, установлению контактов между социальным работником и клиентом для выполнения совместной работы.





























	СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

	

	Альперович В.Д.  Если вам за 60 … // г. Ростов-на-Дону. 1999г.

	Альперович В.Д. Геронтология. Старость. Социокультурный портрет. //

	Учебное пособие. – Москва.,  1998г.

	Дементьева Н.Ф., Модестов А.А. Дома-интернаты: от призрения к    

	реабилитации. — Красноярск, 1993г., 195 с.

	Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы медико- 

	 социальной реабилитации нетрудоспособных граждан. - М.,    

	 1991, 135 с. (ЦИЭТИН).

	Дементьева Н.Ф., Шаталова Е.Ю. Социально-психологическая адаптация лиц старших возрастов в начальный период пребывания в домах-интернатах. /Методич. рекоменд. - М., 1992, 18 с. (ЦИЭТИН).

	Дементьева Н.Ф., Шаталова Е.Ю., Соболь А.Я. Организационно-методические аспекты деятельности социального работника. В кн.; Социальная работа в учреждениях здравоохранения. — М., 1992, (Департамент проблем семьи, женщин и детей МСЗ РФ. Центр общечеловеческих ценностей).

	Зайнышев И.Г. Технология социальной работы // Москва. 2003 г.

	Принципы и концепция развития медико-социальной  реабилитации    

	больных, инвалидов и лиц пожилого возраста.- Методические

	рекомендации.- Москва.- 1990 г.

	Приказ Минсоцзащиты населения РСФСР от 04.02.1992 г. №21 «Об    

	утверждении Положения о территориальной службе срочной

	социальной помощи».

	Социальное обслуживание населения и социальная работа за рубежом. 

	— М., 1994, 78 с. (Институт  социальной работы/ ассоциации  

	работников социальных служб).

	Социальная работа / Под ред. проф. В.И. Курбатова. – г. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2000 г., 576 с.

	 Социальная геронтология./ Под общ. Ред. Р.С. Яцемирской – Москва, 1998 г.

	Социальная работа с пожилыми людьми: Настольная книга   

	специалиста по социальной работе. – Москва: Институт социальной   

	работы., 1996 г.

	 Холостова Е.И. Социальная работа // Учебное пособие. –  Москва. 2005г.

	15. Холостова Е.И. Социальная работа с пожилыми людьми: Учебное  

	  пособие. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2002. –  

	  296с.

	16. Технологии социальной работы: Учебник под общ. ред. проф.   

	   Е.И.Холостовой. – М.: ИНФРА-М, 2002. -400с.

	17. Холостова Е.И. Пожилой человек в обществе: В 2 ч. М.: Cоциально-

	    технологический институт, 1999.-320с.

	18. Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация: Учебное  

	   пособие. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2002.    

	–340с.

	19. Черносвитов Е.В. Социальная медицина Учеб. пособие для студ. высш.    

	   учеб. заведений. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. -304с.

	  20. Щирина М.Г. Демографические и клинико-эпидемиологические 

	исследования в геронтопсихиатрии. — МРЖ, р.14, №12.

	  21. Энциклопедия социальной работы (перевод с английского).    

	— М., 1993, т.1, 480 с. (Центр общечеловеческих    

	ценностей).

	























   









2