Методические указания для студентов 5 курса медицинских факультетов

1



Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра онкологии

методические указания для студентов 5 курса

медицинских факультетов





Модуль 1

Содержательный модуль 2

Тема 7      РАК КОЖИ,  МЕЛАНОБЛАСТОМА, 

                  ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ



Актуальность

Злокачественные опухоли кожи встречаются, в сравнении с опухолями других локализаций, довольно часто. Не смотря на то, что эти опухоли относятся к так называемой „поверхностной" локализации, специалисты нередко встречаются с запущенными формами. 

Влияние солнечного облучения в условиях истощения озонового слоя является одним из основных факторов риска, особенно у людей со светлой кожей. Другими этиологическими факторами является радиоактивное облучение, ожоги, рубцы, влияние на кожу мышьяка, хроническое воспаление и прочие. 

Чаще всего из опухолей кожи встречаются базалиомы, плоскоклеточный рак, меланома. Онкологам всегда надо помнить, что такие опухоли как базалиомы и плоскоклеточный рак чаще встречаются у людей преклонного возраста, в то время как меланома довольно часто встречается у относительно молодых людей и имеет агрессивный характер клинического течения. Именно поэтому перед онкологом возникают задачи не только первичной и уточняющей диагностики и лечения злокачественных опухолей кожи, но и оценки эффективности разных методов лечения этой патологии, своевременного выявления рецидивов после проведенного лечения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) - это одна из наиболее сложных проблем онкологии. Заболеваемость ЛГМ в разных странах мира колеблется в широких пределах. Особенности локализации и заброшенность процесса значительно ограничивают возможность эффективного лечения. При распространенных стадиях заболевания прогноз неблагоприятный. Онконастороженность, надлежащая оценка клинических проявлений, использование пункционной биопсии или гистологического исследования и своевременное направление больного в онкостационар позволяет значительно улучшить результаты лечения. 



Конкретные цели

Уметь:

1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, выявить основные синдромы опухолей кожи, меланобластомы, лимфогранулематоза, поставить предварительный диагноз.

2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные

3. Провести дифференциальную диагностику между разными заболеваниями кожи, меланобластомы, лимфогранулематоза, поставить окончательный диагноз.

4. Назначать лечение

5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия



Содержание обучения

Теоретические вопросы к теме, которые должен усвоить врачи:

1. Клиническая симптоматика рака кожи (РК), меланобластомы (Mbs), лимфогранулематоза (ЛГМ).

2. Диагностика РК, ЛГМ, Mbs.

3. Классификация РК, ЛГМ, Mbs.

4. Вопрос метастазирования 

5. Эпидемиология опухолей кожи, меланобластомы, лимфогранулематоза, заболеваемость и смертность при раке кожи, меланобластоме, лимфогранулематозе, этиологические факторы и предопухолевые заболевания, патогенез.

6. Принципы и тактика лечения РК, ЛГМ, Mbs, непосредственные и отдаленные результаты лечения рака кожи, меланобластомы, лимфогранулематоза, диагностика и лечение рецидивов и метастазов. 

7. Содействующие факторы и предраковые состояния, профилактика.

8. Экспертиза нетрудоспособности, прогноз, реабилитация больных



Информацию, которая необходимая для усвоения обучения, можно найти в следующих литературных источниках:

Избранные лекции из онкологии под. Ред.Г.В. Бондаря, С.В. Антиповой,  - Луганск, ОАО«Луганска областная типография», 2009,  - 560 стр.

Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф. Ю.А.Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. Киев, «Здоровье».- 2000.

Гешелин С.А. - TNM классификация злокачественных опухолей и комплексное лечение онкологических больных. - Киев, «Здоровье», 1996. - 184 стр.

Пинчук В.Г. и соавт. Онкология. Словарь-справочник. - Киев: „наук. Мысль", 1992.

Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний. - Москва. - 2000. - С. 3-85, 116-119.

Заридзе Д.Г. Эпидемиология и профилактика рака. - Вестник Рос. Акад. мед. наук. - 2001; (9): 43-6.

Лекция по теме

Графологическая структура темы







Графологическая структуры темы 



Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Факторы риска и предраковые заболевания

РАК

КОЖИ

Классификация

Клиническая

TNM

Метастазиро-вание

Лимфогенное

Гематогенное

Клиника

Диагностика

Типичные 

формы

Атипичные формы

Эндоскопическая

Морфологическая

Биохимическая

Рентгенологическая

Лечение

Хирургическое

Лучевое

Химиотерапия





Комбинированное















Графологическая структуры темы 



Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Факторы риска и предраковые заболевания

МЕЛАНОБЛАСТОМА

Классификация

Клиническая

TNM

Метастазиро-вание

Лимфогенное

Гематогенное

Клиника

Диагностика

Типичные 

формы

Атипичные формы

Эндоскопическая

Морфологическая

Биохимическая

Рентгенологическая

Лечение

Хирургическое

Лучевое

Химиотерапия





Комбинированное













Графологическая структуры темы 



Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Факторы риска и предраковые заболевания

ЛИМФО-ГРАНУЛЕМАТОЗ

Классификация

Клиническая

TNM

Метастазиро-вание

Лимфогенное

Гематогенное

Клиника

Диагностика

Типичные 

формы

Атипичные формы

Эндоскопическая

Морфологическая

Биохимическая

Рентгенологическая

Лечение

Хирургическое

Лучевое

Химиотерапия





Комбинированное

После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению учебных задач. 







Учебные задачи

Задача 1.

Больной 65 лет жалуется на появление на коже лица язвы, которая не заживает, образовалась на месте плотного узелка. При осмотре на коже правой щеки определяются округлые язвы, покрытые желто-серым струпом с валикообразными краями. Также отмечена инфильтрация подлежащих тканей. Какой диагноз?

A. Меланома кожи лица.

B. Базальноклеточный рак кожи лица.

C. Плоскоклеточный неороговевающий рак кожи лица.

D. Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи лица.

E. Кератопапилома кожи лица.



Задача 2.

Больная С., 21 года, обратилась в онкодиспансер по поводу увеличенной «родинки», которая постепенно увеличилась с 3 мм до 1 см в диаметре. На коже грудной клетки есть образования мягкой консистенции коричневого цвета на широкой ножке диаметром 1 см, кожа вокруг не изменена. Предварительный диагноз?

A. Меланома кожи.

B. Базальноклеточный рак кожи.

C. Плоскоклеточный неороговевающий рак кожи.

D. Плоскоклеточный ороговевающий рак кожи.

E. Кератопапилома кожи.



Задача 3.

Больная 70 лет, жалуется на появление образования на коже ушной раковины. На коже ушной раковины определяется 2 плотных, бугристых, желтого цвета узелка на широкой основе, 5 и 7 мм в диаметре, которые сливаются между собой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Какое дополнительное исследование будет определяющим в уточнении диагноза?

A. Общий анализ крови и мочи;

B. Биохимический анализ крови;

C. Анализ мочи на белок Бенс Джонса;

D. Цитологическая верификация путем тонкоигольной биопсии;

E. Цитологическая верификация путем соскоба поверхности образований.



Задача 4.

Больной М., 31 г. жалуется на наличие образования на коже носа, которое быстро увеличивается в размерах. При осмотре на коже спинки носа определяется плотная опухоль с шероховатой поверхностью, покрытой корками, размером до 0,5 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. При цитологическом исследовании соскоба из образования получено заключение - ороговевающий плоскоклеточный рак. Какая Ваша тактика?

A. Очистить образование от корок, мазевое лечение.

B. Госпитализировать больного в хирургическое отделение.

C. Направить больного к онкологу.

D. Выполнить дерматоскопию.

E. Направить к косметологу.



Задача 5

Больная 29 лет, жалуется на наличие пигментного образования с мокнутием в центре в области переходной складки правой молочной железы, на протяжении 1,5 месяцев. Молочные железы одинаковых размеров, не деформированные. При пальпации опухолей в паренхиме молочных желез не определяется. Периферические лимфоузлы не увеличены. Какой метод обследования наиболее специфический в данном случае?

A. маммография;

B. дуктография молочной железы;

C. мазок-отпечаток опухоли с цитологическим исследованием;

D. компьютерная томография грудной клетки;

E. лимфография подмышечного коллектора.



Задача 6

Больная М., 76 лет, жалуется на наличие безболезненного уплотнения в околоушной области слева, которая нашла 5 лет тому назад. Обратилась по поводу увеличения образования в размерах и изъязвления. Занималась самолечением - обрабатывала язву настойкой трав. При выполнении мазка-отпечатка диагноз установлен цитологически - базалиома. Врач решил выполнить иссечение опухоли. Как правильно должны быть сделаны разрезы ?

A. сверху вниз;

B. снизу вверх;

C. по ходу линий натяжения кожи;

D. по ходу областей «гусиной лапки»;

E. справа налево



Задача 7

Больной К., 68 лет, обратился к врачу с жалобами на чувство дискомфорта и боль по задней поверхности шеи, слабость, повышенную чувствительность пораженной области. Описанные симптомы отмечает на протяжении нескольких месяцев. При осмотре имеется язва под коркой с подрытыми краями и сукровичным отделяемым. Какой из методов обследования вы порекомендуете для верификации диагноза?

A. УЗИ;

B. трепан-биопсия;

C. эксцизионная биопсия;

D. общий анализ крови;

E. соскоб.

Задача 8

Больная 55 лет, страдает сахарным диабетом на протяжении 10 лет, обратилась с жалобами на увеличение пигментного образования кожи боковой поверхности шеи слева. Хирург для уточнения диагноза начал эксцизионную биопсию. К каким следствиям может привести биопсия или нерадикальное иссечение при меланоме?

A. нагноение послеоперационной раны.

B. лимфостаз.

C. массивное гематогенное метастазирование

D. лимфогенное метастазирование

E. снижение иммунитета.



Задача 9

Больной, 28 лет, мужского пола, астенической конституции, обратился к дерматологу с жалобами на зуд кожи, снижение массы тела, повышение температуры тела до 380С вечером. Больному было назначена десенсебилизирующая и гепатотропная терапия на протяжении 20 дней. Эффекта от лечения отмечено не было; начали беспокоить ночные поты, на коже спины появилась гнойничковая сыпь. После обращения к хирургу больному была назначена антибактериальная и иммунотропная терапия. Объективно кроме вышеупомянутых изменений оказалось увеличение 2-х лимфатических узлов правой аксилярной области; лимфатические узлы до 2,5 см, мягко-эластичные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями

A. Стафилококковый хрониосепсис

B. Лимфогранулематоз

C. Пиодермия кожи

D. Лимфосаркома правой аксилярной области

E. Ретикулосаркома правой аксилярной области





Задача 10

У мальчика 9 лет выявлен конгломерат лимфоузлов на шее слева. Лимфоузлы диаметром до 1,5 см, безболезненные, не соединенные между собой и окружающими тканями. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы интоксикации отсутствуют. В крови: ШОЕ 30 мм/ч, нейтрофилы 68%, лимфоциты 18%, клетки Березовского-Штернберга. Диагноз?

A. Неспецифический лимфаденит

B. Острый лейкоз

C. Инфекционный мононуклеоз

D. Токсоплазмоз

E. Лимфогранулематоз



Задача 11

Больная 38 лет жалуется на слабость, повышение температуры тела до 380, ночной пот. Болеет почти 3 недели. Обратилась к врачу, лечилась по поводу ОРЗ - улучшения нет. 3 дня назад заметила увеличенные лимфоузлы шеи. Обратилась к онкологу, была сделана пункция лимфоузлов. Выявлены клетки Березовского-Штернберга. Какой диагноз?

A. Неходжкинская лимфома

B. Лимфаденит

C. Лимфома Беркита

D. Лимфогранулематоз

E Метастазы злокачественной опухоли головы и шеи



Задача 12

Больной 38 лет обратился к врачу с жалобами на одышку, одутловатость лица. При осмотре - врач отметил увеличение неспаянных между собой лимфоузлов шеи, подкожные вены лица и шеи резко расширены. Тень средостения расширена. Ваш диагноз?

A. Лимфогранулематоз

B. Рак легкого

C. Рак пищевода

D. Рак желудка

E Рак толстой кишки



Эталоны ответов: 1 – B, 2 – A, 3 – E, 4 – C, 5 – C, 6 – D, 7 – E, 8 – C, 9 – B, 10 – E, 11 – D, 12 – A.



Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии

Сначала проводится входной контроль знаний с помощью тестов и устных ответов, решение ситуационных задач. Студенты приступают к самостоятельной работе с больными под руководством преподавателя. Проводят сбор анамнеза, физикальное обследование больных с раком кожи, меланобластомой, лимфогранулематозом, изучают данные дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих синдромов, дифференцирование заболевания с другими и обоснование предварительного диагноза. Намечают план лечения. Во время обследования каждый студент проводит физикальное обследование больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота, перкуссию, аускультацию). Во время занятий студенты интерпретируют лабораторные данные, ультрасонографические, эндоскопические, рентгенологические, цитологические и патогистологические исследования. В отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают принципы интенсивной терапии и ухода за тяжелыми больными. Работают в перевязочной, операционной. Дальше проводится итоговый тестовый контроль. Подводят итоги занятия, объявляются результаты контроля знаний-умений.









Технологическая карта практического занятия

№

Этапы занятия

Учебное время

Учебные пособия

Место проведения занятия







Средства обучения

Оснащение



1

Определение начального контроля знаний

30 мин

Тесты, опрос

Слайды, таблицы, рентгенограммы

Учебная комната

2

Решение учебных задач темы

4 часа

Тематические больные, истории болезней, разработка алгоритма диагностики и лечение

Истории болезни, листки назначений, КТ-граммы, МРТ-граммы, рентгенограммы

Палата, перевязочная, операционная, учебная комната, эндоскопический кабинет

3

Определение исходного уровня сформированности знаний и умений. Подведение итогов.

30 мин

Тесты, опрос

Слайды, таблицы, рентгенограммы, схемы

Учебная комната



В связи с тем, что на кафедре проводится итоговый контроль, в качестве примера, приводим несколько тестов 







Заключительный тестовый контроль

Тест № 1

Больной 52 лет, жалуется на появление на коже головки полового члена образования, которое быстро разрастается. Во время обзора определяется округлое ограниченное, ярко-красное, плоское, болезненное, с бархатистой поверхностью образование около 1 см в диаметре.

Какой диагноз?

A. Эритроплазия Кайра;

B. Плоскоклеточный рак;

C. Папиллома;

D. Базалиома;

E. Твердый шанкр.



Тест № 2. 

У больного 28 лет выявлена опухоль кожи левой голени телесного цвета с язвами в центре диаметром 3 см, которая не заживает 2 месяца, увеличены паховые лимфоузлы на стороне поражения от 1 до 2 см в диаметре. Выставлен диагноз - меланобластома кожи левой голени с метастазами в паховые лимфоузлы. Какие признаки свидетельствуют о болезни?

A. Наличие опухоли на коже голени.

B. Наличие опухоли, покрытой язвами, на коже голени, увеличение лимфоузлов в пахе.

C. Наличие опухоли, которая не заживает, на коже голени, увеличение лимфоузлов в пахе.

D. Только наличие увеличенных лимфоузлов в пахе.

E. Размеры опухоли и лимфоузлов.



Тест № 3.

Больная 55 лет, страдает сахарным диабетом на протяжении 10 лет. Выполнена ампутация левого бедра 6 месяцев назад. Беспокоят язвы в зоне послеоперационного рубца, которые появились 1,5 месяца назад, одышка. Мазевое лечение без эффекта. В паховой зоне плотный, эластичный, безболезненный узел до 2 см в диаметре. В зоне послеоперационного рубца кратероподобная язва 2х4 см с дряблыми грануляциями и некротическим дном. Цитологическое заключение соскоба из язвы - плоскокеточный рак. Какое исследование необходимо выполнить для установления стадии процесса в первую очередь?

A. Рентгенография органов грудной клетки;

B. Компьютерная томография грудной клетки;

C. Ангиография;

D. Сканирование;

E. Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства.



Тест № 4

У больной 82 лет на коже туловища множественные плотной консистенции опухоли от 0,3 до 1 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не увеличены. При цитологическом исследовании - элементы недифференцированной карциномы, вероятно - плоскоклеточного рака. Какая дальнейшая тактика?

A. Криодеструкция образований.

B. Удаление опухолей.

C. Дообследование больного по органам и системам с прицельным вниманием на пищевод и легкие.

D. Удаление образований после курса химиотерапии.

E. Наблюдение больного.



Тест № 5

Больная 65 лет. находится в онкохирургическом отделении с диагнозом плоскоклеточный рак кожи щеки. Какая должна быть тактика лечения в данном случае?

A. лучевая терапия - гормонотерапия.

B. операция - послеоперационная лучевая терапия + комплексное лечение.

C. неадьювантная внутриартериальная ПХТ +лучевая терапия + операция

D. предоперационная лучевая терапия + операция + комплексное лечение.

E. операция +гормонотерапия.



Тест № 6

Больная В. 31 года при профилактическом осмотре на левой половине грудной клетки выявлен эластичный, округлый, безболезненный, подвижный опухолевый узел, багряного-синюшного цвета до 1,5 см в диаметре, который спадается при нажатии. Лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз? 

A. Рак левой молочной железы.

B. Мастопатия левой молочной железы.

C. Пигментный невус.

D. Гемангиома.

E. Меланома.



Тест № 7

Больная Н., 21 года обратилась к врачу с жалобами на увеличение лимфоузлов на шее и в левой паховой области. При обследовании: Р-графия ОГК – патологии не найдено. Общий анализ крови – эритроциты-4,1х1012/л, Нв-122/л, л-9,4х10 9/л, э-4%, б- 0%, п- 2%, с-64%, л-22%, м-8%, ШОЕ-12 мм/ч. При пункционной биопсии найдены клетки Березовского-Штернберга. Ваш диагноз?



A. Лимфогранулематоз

B. Лимфосаркома

C. Метастатическое поражение лимфоузлов

D. Лейкоз

E Лимфаденит



Тест № 8

Больной Н., 21 года обратился к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 37,20С-37,30С на протяжении 3 недель, увеличение лимфоузлов на шее и в левой аксилярной области до 1,5 см. При лабораторных обследованиях в общем анализе крови: СОЭ 35 мм/ч, лейкоцитоз 8,8х109/л, лимфоцитопения 8%, повышение фибриногена до 7,7 г/л. При флюорографии расширения тени средостения. Диагноз?

A. Хронический лейкоз

B. Лимфосаркома

C. Лимфогранулематоз.

D. Инфекционный мононуклеоз

E Лимфаденит.



Тест № 9

Больная 17 г. жалуется на общую слабость, выраженное ночное потение, генерализованный зуд кожи, повышение t тела на протяжении последних 15 суток до 38,50. Пальпаторно определяются увеличенные до 2см, безболезненные шейные лимфоузлы слева. Кл. ан.крови: Hb - 90 г/л; лейк. - 9х109/л; СОЭ - 40 мм/ч.  Диагноз?

A.  Лимфогранулематоз

B. Хронический лимфолейкоз

C. Туберкулез

D. Лимфаденопатия

E Лимфосаркома.



Тест № 10

У больного 23 лет лимфогранулематоз /болезнь Ходжкина/ 2а стадия с поражением шейно-надключичных лимфатических узлов слева и лимфоузлов средостения. Гистологически - смешаноклеточный вариант. Выберите оптимальный метод лечения.

A. 3 курса полихимиотерапии /ЦОПП/.

B. 3 курса полихимиотерапии /ЦОПП/ +лучевая терапия по радикальной программе выше диафрагмы

C. Лучевая терапия по радикальной программе на все лимфоузлы выше диафрагмы

D. Лучевая терапия на все группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы

E Лучевая терапия на левый шейно-надключичную область





Эталоны ответов: 1 – B, 2 – C, 3 – E, 4 – C, 5 – B, 6 – D, 7 – A, 8 – C, 

9 - A, 10 - B.



Методические разработки составил            к.м.н. доцент Г.В. Трунов