. Железодефицитная анемия

Челябинская Государственная Медицинская Академия



кафедра факультетской терапии

зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын C.П.

преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.

































Реферат.

Железодефицитная анемия.

В12-дефицитная анемия.



































Выполнил: 











Челябинск 2005 г.


железодефицитная анемия

I ЭТИОЛОГИЯ

По данным ВОЗ, 700 млн человек страдает железодефицитным анемиями (ЖДА). В отдельных регионах их частота среди детей достигает 30-70%, среди женщин — 11-40%, а среди девочек-подростков — 9%. 

Важно знать, что среди населения широко распространен латентный (скрытый) дефицит железа (ЛДЖ), когда показатели гемоглобина еще в норме, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. Он колеблется от 19,5 до 30%. Кроме того, от 50 до 86% женщин в различных популяциях имеют факторы риска развития анемии. Четырехлетнее динамическое наблюдение О.В. Сазоновой (1991) показало, что естественное развитие дефицита железа у женщин трудоспособного возраста характеризуется возникновением явного и скрытого малокровия даже среди практически здоровых лиц — в 6,3% и 25% случаев, а среди угрожаемых в отношении ЖДС — в 12,3% и 46,2% случаев соответственно. В то же время спонтанное (без соответствующей терапии) купирование ЛДЖ в течение двух лет происходит лишь у 13,4% женщин, в 60,0% случаев он сохраняется, а в 26,6% — трансформируется в манифестную форму дефицита железа — анемию. Все это свидетельствует, что проблема дефицита железа в организме выходит далеко за рамки медицинской компетенции.

Формирование ЖДС — длительный процесс, когда по различным причинам возникает недостаток эссенциального микроэлемента — железа. Сначала развивается латентная стадия, а позже — явная ЖДА. Патогенетическая сущность латентного дефицита железа заключается в выраженном истощении его транспортных и органных запасов при сохраняющихся еще в нормальных пределах показателях красной крови. ЖДА является крайней степенью дефицита железа в организме. При этом наряду с изменениями параметров феррокинетики негативное влияние дисмикроэлементоза приводит к формированию морфофункциональных нарушений, которые не ограничиваются системой крови. Последнее определяется биологической ролью железа, являющегося необходимым компонентом многочисленных железосодержащих и железозависимых клеточных структур (гемоглобин, миоглобин, антиокислители — каталазы, цитохромы, миелопероксидазы, дегидрогеназы и др.), обусловливающих нормальное функционирование клетки, стационарный уровень реакции липоперекисей и антиоксидантной защиты и в целом физиологический статус организма.

Причинами железодефицитных состояний могут быть 

- заболевания, проявляющиеся хроническими кровопотерями из желудочно-кишечного тракта:

Пептические заболевания: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, эрозивный ззофагит; варикозное расширение вен пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; синдром Маллори-Вейсса; эрозивный гастрит; язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке; варикозное расширение вен желудка; симптоматические язвы; язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12 п.к., язва анастомоза

Сосудистые нарушения: ишемический колит; дивертикулез; ангиодисплазия; гемангиома; сосудистые эктазии желудка; синдром "синего волдыря"

Заболевания тонкой кишки: дивертикул Меккеля; синдром спру; эозинофильный гастроэнтерит

Инфекционные и паразитарные заболевания: инвазия кривоголовок (кровососущих нематод); стронгилоидоз; аскаридоз; туберкулезный энтероколит

Воспалительные заболеваний: язвенный колит

Заболевания различной этиологии: гастрит (или колит) бегуна; синдром солитарной язвы прямой кишки; кровоточащий геморрой; язвы тонкой кишки, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств

Новообоазования:  первичный рак органов желудочно-кишечного траста (любой локализации); метастатические поражения органов желудочно-кишечного тракта; крупные полипы (любой локализации)

- заболевания другой локализации (матка, полость нос хроническими кровопотерями:

Гиперпопименореи различного генеза, миома матки, эндометриоз (кровогютери в замкнутые полости), болезнь Рандю-Осяерз (наследственная геморрагическая телеангизктазия), тромбоцитопении различного происхождения, тромбоцитопатии, идиопатический легочный сидероз

- заболевания, проявляющиеся хроническими почечными кровотечениями: хронический нефрит, мочекаменная болезнь, опухоли почек, внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы), геморрагические диатезы (гемофилия), с нарушением свертывающих компонентов крови

- заболевания, проявляющиеся нарушением всасывания: резекция желудка, хронические энтериты, энтеропатии, гастроеюностомия, обширные резекции тонкого кишечника, целиакия, болезнь Крона, тонкокишечная лимфома, болезнь Уипла, паразиты (лямблии), гельминты.

- алиментарный дефицит железа: белковая алиментарная недостаточность, беременность, лактация, частые роды, аборты, донорство, особенно у женщин детородного возраста.



II ПАТОГЕНЕЗ

↓Fe3+			     трансферрин    ↓синтез Fe-содер.		↓железосодер.	      мышечная

						  Белка			дых. ферм.	      слабость

     аскорбинов.								(миоглобина,	   кожн. покровы

	к-та								цитохромов)	   сухие, бледные

											   

↓Fe2+	            ферроксидаза		↓Fe3+ 	     ↑трансферрин + ↓Fe3+	↓синтез	   специф. измен

										Гемоглобина      ногтей

	↓апоферритин	        ↓ферритин				

									нарушается

						гипоксемия			эритропоэз

недостаток Fe2+ в ЦНС			

  									   одышка

						напряжение		  

извращённый вкус				кровообращения

									сердцебиение



III КЛИНИКА

Клиническая картина зависит от степени дефицита железа и скорости его развития. Патологический симптомокомплекс включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропения, гипосидероз). По мнению многих исследователей, клиническая картина железодефицитной анемии обусловлена тканевой сидеропенией и гипоксией, усугубленных анемией.

Больные железодефицитной анемией жалуются на общую слабость, легкую утомляемость, рассеянность, иногда сонливость. Развивается мышечная слабость (для других видов анемий не характерна). Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении за счет снижения в мышцах количества железосодержащих дыхательных ферментов миоглобина и цитохромов. В скелетной мускулатуре концентрация миоглобина может быть уменьшена наполовину. Головная боль и головокружение чаще отмечаются при переутомлении, в вечернее время, пребывании в душном помещении. При тяжелой степени возможны обмороки. Могут быть явления психоневроза. Все эти симптомы можно отнести к проявлениям астеновегетативного синдрома.

Для железодефицитной анемии весьма характерны изменения со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки) в результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых энзимов, в частности цитохромов. Кожные покровы обычно бледны, иногда с зеленоватым оттенком и легко возникающим румянцем щек. Кожа становится сухой, вялой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют естественный блеск, истончаются и легко ломаются. Наблюдается поредение волос и раннее поседение.

Специфичны изменения ногтей. Они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, появляется поперечная исчерченность, ногти легко расслаиваются и ломаются. При выраженных изменениях они приобретают ложкообразную форму (койлонихия).

Аналогичные трофические изменения отмечаются со стороны слизистых оболочек пищевого канала, органов дыхания, половых органов. У больных отмечаются снижение вкусовых ощущений, покалывание, жжение и чувство распираний в языке, особенно его кончике. При осмотре видны атрофические изменения слизистой оболочки язьиса, атрофия сосочков, ангулярный стоматит, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях возникают участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз). Слизистая рта сухая. Наблюдаются изменения со стороны зубов: эмаль становится тусклой, на ней появляются шероховатости и бороздки. Такие зубы легко поражаются кариесом. Отмечается жжение и зуд вульвы.

Весьма характерным является синдром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера-Вильсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи и, чувством першения и ощущения наличия инородного тела в глотке, «застревания пищи» при глотании. Рентгенологическая картина при этом синдроме характеризуется появлением перепончатого образования на границе глотки и пищевода, спастического втяжения на передней и боковой стенках глотки с некоторым ее расширением над местом сужения. Морфологическим субстратом этих нарушений глотания являются дистрофические изменения слизистой оболочки и мышечного слоя пищевода.

Это может быть и при скрытом дефиците железа. Установлено, что атрофические явления при дефиците железа возникают и в желудке, и в тонкой кишке. Это сопровождается снижением аппетита, отрыжкой, ощущением тяжести в животе после еды, тошнота.

У девочек, реже у взрослых женщин возможны дизурические расстройства, иногда недержание мочи при кашле, смехе, что придаст урологическую направленность обследования подобных пациентов. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза.

В механизме компенсации анемической гипоксемии при железодефицитной анемии ведущая роль принадлежит сердечно-сосудистой системе. При этом возникает компенсаторное напряжение кровообращения, благодаря чему увеличивается скорость кровотока, возрастает минутный объем крови и падает периферическое сопротивление. Больные железодефицитной анемией жалуются на одышку, сердцебиение, боль в груди, отеки. При снижении содержания гемоглобина у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) могут учащаться приступы стенокардии, увеличивается потребность в нитроглицерине, снижается толерантность к физической нагрузке. В ряде случаев стенокардитические жалобы являются ведущими в клинической картине, в связи с чем больные госпитализируются по поводу нестабильной стенокардии или с подозрением на инфаркт миокарда. При наличии выраженной анемии могут появляться признаки сердечной недостаточности, характеризующейся увеличением минутного объема крови (анемическое сердце), а в случаях предшествующей сердечной недостаточности последняя на фоне развития анемии может усугубляться, становиться рефрактерной к лечению. У больных с дисциркуляторными энцефалопатиями, особенно в пожилом возрасте, на фоне развития ЖДА и тканевой гипоксии головного мозга наступает декомпенсация имеющегося сосудистого поражения головного мозга. При объективном исследовании определяются расширение границ сердечной тупости влево, систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардия и гипотензия.

Изменения в миокарде при железодефицитной анемии зависят от глубины сидеропении и являются результатом нарушения биохимических процессов в мышце сердца в связи с уменьшением содержания железа, снижением активности железосодержащих ферментов, тканевого дыхания и соответствуют истинной дистрофии миокарда.  Бледность кожных покровов встречается и при скрытом дефиците железа. Она зависит от состояния капиллярно-сосудистого ложа и обусловлена феноменом  шунтирования  - сбросом крови в более крупные сосуды кожи.

Патологическое влечение к поеданию различных часто несъедобных веществ («извращенный вкус») вызвано не самой анемией, а тканевым дефицитом железа, недостатком железодефицитных ферментов в различных тканях, в том числе и в центральной нервной системе.



IV ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза железодефицитной анемии решающее значение имеют данные лабораторных исследований крови, костного мозга и обмена железа. 
   	Картина крови характеризуется наличием признаков гипохромной микроцитарной анемии. Обнаруживается снижение концентрации гемоглобина. Количество эритроцитов вначале может быть нормальным. При значительном дефиците железа оно также снижается, но в меньшей степени, чем уровень гемоглобина. Отмечаются низкий цветовой показатель (0,7 - 0,5) и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Уменьшаются размер эритроцитов (микроцитов) и их насыщенность гемоглобином (гипохромия). В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено. Только при анемии, развившейся на фоне кровопотери, непосредственно после кровотечения количество ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению. 

Лейкоцитарная формула мало изменена. Количество тромбоцитов остается нормальным, а при кровотечениях несколько повышено. 

В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ряда, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40 - 60 % всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра). Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов. Стадии развития болезни основаны на лабораторных исследованиях. Регенераторная стадия: снижается количество гемоглобина, а количество эритроцитов -- в пределах нормы. Цветной показатель будет низким. Содержание лейкоцитов, тромбоцитов -- в пределах нормы. Отмечается анизоцитоз (микроцитоз), гипохромия эритроцитов, незначительный ретикулоцитоз. Выявляется эритробластоз (раздражение красного ростка).

Гипорегенераторная стадия: снижено количество гемоглобина и эритроцитов. Цветной показатель в пределах нормы (0,8--0,9). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов несколько уменьшено, ретикулоцитоза нет. Микро- и макроцитоз (анизоцитоз) эритроцитов, анизохромия (гипо- и гиперхромия). Костный мозг клеточный, но не активный, снижено количество эритробластов, они различной формы (пойкилоцитоз) и различного размера (анизоцитоз).

   	Существует целый ряд тестов, позволяющих изучить динамику обмена железа в организме и ее нарушения. 

	Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7 - 1,7 мг/л, или 12,5 - 30,4 мкмоль/л, при дефиците железа он снижается до 0,1 - 0,3 мг/л, или 1,8 - 5,4 мкмоль/л. 

Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) при железодефицитной анемии увеличивается (норма - 1,7 - 4,7 мг/л, или 30,6 - 84,6 мкмоль/л). Около 1/3 (30 - 35 %) всего количества трансферрина сыворотки связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальное количество трансферрина свободно и характеризует скрытую железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с дефицитом железа процент насыщения трансферрином снижается до 10 - 20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающаяся способность плазмы.

Больным анемией и при диагностике этого заболевания проводят десфераловый тест - определяют количество железа, выведенное с мочой после внутримышечного введения десферала. Этот показатель характеризует величину запаса железа в организме, у здоровых людей после введения 500 мг десферала выводится за сутки 0,8 - 1,3 мг железа, а при его дефиците - менее 0,4 мг.

Содержание ферритина в сыворотке крови является важным показателем запасов железа в организме. У здоровых людей концентрация ферритина составляет (106 ± 21,5) мкг/л у мужчин и (65 ± 18,6) мкг/л у женщин. При железодефицитной анемии содержание ферритина ниже 10 мкг/л. 

Лабораторные критерии ЖДА: снижение уровня Hb<120 г/л у женщин, <130 г/л — у мужчин; анемия при этом имеет гипохромный гиперрегенераторный характер с пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов в сочетании с низким уровнем сывороточного железа и высокой общей платентной железосвязывающей способностью.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме 12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-фенантронином.
5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности сыворотки связывать железо. 

Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.

После установления по клиническим и лабораторным данным железодефицитного характера анемии, необходимо определить причину малокровия. Следует учесть, что источник кровопотери может быть не один. Так, гиперполименоррея нередко сочетается с хронической кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, что обусловлено язвенно-эрозивным поражением слизистой оболочки желудка. Систематическое донорство как причина ЖДА встречается в 6% случаев. Очень важно изучение профессионального анамнеза для выявления отрицательного влияния на кровь, так как отмечено более высокая частота анемий в группе лиц, имеющих контакт, например, с органическими растворителями.

Для установления причин и факторов, сопутствующих развитию анемии, часто необходимы: 

исследование кислотности желудочного сока. 

исследование кала на наличие паразитов. 

исследование кала на скрытую кровь и выделение с калом введенного внутривенно меченого 59Fe для выявления возможной кровопотери из пищеварительного канала. 

рентгенологическое исследование пищеварительного канала для выявления язвенной болезни, грыжи пищевого отверстия диафрагмы, расширенных вен пищевода, опухолей и других заболеваний. 

гинекологическое обследование. 

исследование прямой кишки для выявления язвенного колита, геморроя, опухоли. 



V ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения — получение полной клинико-гематологической ремиссии, которая достигается путем возмещения дефицита железа в крови и тканях; восстановления метаболизма эритроцитов и других клеток; коррекции причин (заболеваний), лежащих в основе ДЖ; коррекции висцеральных поражений ЖКТ, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем.

Правило 1. Железодефицитная анемия может быть излечена только при использовании препаратов железа. Никакие продукты питания неспособны вылечить железодефицитную анемию.

Правило 2. Препарат железа необходимо принимать строго в предписанной терапевтической дозе (количество назначаемых таблеток в значительной степени варьирует в зависимости от того, каким препаратом проводится лечение). Так, например, при лечении «золотым стандартом уходящего века» - препаратом ферроплекс необходимо принимать не менее 6 таблеток в сутки.

Правило 3. Лечение препаратами железа необходимо проводить не менее 2-3 месяцев. Только такой срок лечения позволяет восполнить насущную потребность в железе и создать в организме необходимый резерв.

Несмотря на то, что данные правила достаточно просты, тем не менее, на пути их реализации очень часто встает фактор плохой переносимости препаратов железа пациентами. Прием препаратов двухвалентной соли железа может вызывать такие малоприятные явления как чувство тяжести или боли в животе, тошноту, позывы на рвоту, диарею или наоборот запор.

Дискомфорт, связанный с приемом препарата, вынуждает пациента уменьшать дозу принимаемого препарата, сокращать сроки лечения или вообще отказываться от приема,  что, безусловно, влечет за собой неудовлетворенность пациента и врача результатами лечения.

   Препараты железа внутрь принимают в течение периода до нормализации содержания гемоглобина, а затем назначают их сниженные дозы на протяжении 2 - 3 месяцев для создания запасов железа в депо. При продолжающихся кровопотерях профилактические курсы лечения препаратом железа необходимо проводить систематически 2 - 4 раза в год на протяжении 1 месяца. 
   	Препараты железа для парентерального питания применяют строго по показаниям: при нарушении всасывания железа, энтеритах, обширных резекциях кишок, непереносимости или неэффективности перорального приема препаратов железа или при противопоказаниях к нему (язвенной болезни). 
   	Трансфузионную терапию проводят лишь по жизненным показаниям: при необходимости срочной операции или при наличии выраженных гемодинамических нарушений, перед родами. При этом целью гемотрансфузий является не повышение уровня гемоглобина до нормы, а улучшение состояния больного. Трансфузионная терапия показана также при анемиях, вызванных нарушением утилизации ресорбированного железа и откладыванием его в системе фагоцитирующих клеток (анемии при ожогах, инфекционных и воспалительных заболеваниях). При этих формах противопоказаны препараты железа, которые депонируются, увеличивая степень гемохроматоза. 
   	Независимо от фармакологического лечения больных железодефицитными анемиями рекомендуется разнообразная диета, включающая мясные продукты: телятина, печень и продукты растительного происхождения: бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушоные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб. 
   	Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в виде месячных курсов препаратами железа 1 - 2 раза в год. К группам риска относятся женщины с длительными (более 5 дней) и обильными менструациями, во время беременности, дети в период полового созревания при быстром росте. Можно профилактически назначать железо детям до 1 года, если у матери во время беременности была железодефицитная анемия, недоношенным, близнецам. Профилактический прием препаратов железа рекомендуется также больным с хронической трудноустранимой кровопотерей.
    Наряду с препаратами железа, в профилактике железодефицитной анемии имеет значение питание, включающее продукты со значительным содержанием железа, в первую очередь мяса, а также продукты, искусственно обогащенные железом. Такие продукты выпускают для детского питания. 

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально. При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда. Показания к парентеральному введению препаратов железа возникают при непереносимости всех пероральных препаратов, нарушении всасывания (неспецифический язвенный колит, энтерит), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, при тяжелой анемии и жизненной необходимости быстрого восполнения дефицита железа. Учитывая прооксидантное и лизосомотропное действие препаратов железа, их парентарельное введение необходимо сочетать с введением реополиглюкина (400 мл — один раз в неделю), который позволяет защитить клетку и избежать перегрузки макрофагов железом.

Наиболее употребляемые препараты железа:

Мальтофер Фол (жевательные таблетки сo вкусом шоколада) 100 mg железа в каждой таблетке. Лечение клинически выраженного дефицита железа: 1-2 таблетки в день до достижения нормального уровня гемоглобина в крови, затем по 1 таблетке в день в течение 4 недель. Лечение и профилактика латентного дефицита железа: 1 таблетка в день в течение 4 недель.

Ферроцетон (Натриевая соль ортокарбоксибензоилферроцена).   Назначают внутрь в виде таблеток взрослым по 0,3 г (содержат 0,04 г железа) 3 раза в день после еды. Детям до 2 лет назначают по 0,1 г 1 - 2 раза в день, 2 - 4 лет - по 0,1 г 2 раза в день, 4 - 6 лет - по 0,1 г 3 раза в день, 6 - 14 лет - по 0,2 г 3 раза в день. Курс лечения 30 дней.

Феррамид (Дихлородиникотинамид железа (II)). Комплексное соединение железа с никотинамидом. Мелкокристаллический порошок бледно-желтого цвета, металлического вкуса.   Назначают внутрь (после еды) взрослым по 0,1 г 3 раза в день. Курс лечения препаратом продолжается в среднем 3 - 4 недели. 

Ферроплекс   Взрослым назначают по 2 драже 3 раза в сутки (после еды), детям в возрасте от 4 до 12 лет - по 1 - 2 драже 3 раза в сутки, новорожденным - по 1 драже 3 раза в сутки.

Конферон   Средняя доза для взрослых и подростков - по 1 - 2 капсулы 3 раза в день, для детей 3 - 6 лет - по 1 капсуле 2 раза в день, 7 - 12 лет - по 1 капсуле 3 раза в день. Капсулы проглатывают, не разжевывая, после еды.

Сорбифер   Обычно препарат назначается взрослым и подросткам старше 12 лет по 1 таблетке 2 раза в день (не разжевывая, запивая 0,5 стакана жидкости за полчаса до приема пищи). В случае появления побочных эффектов доза уменьшается до 1 таблетки в день. Необходимо иметь в виду, что после нормализации показателей гемоглобина крови лечение должно проводиться еще примерно 2 месяца до полного насыщения депо железа в организме. В среднем продолжительность курса лечения составляет 3 - 6 месяцев. Беременным женщинам во время первых 6 месяцев беременности назначают по 1 таблетке в день, в последнем триместре беременности и в период кормления грудью - по 1 таблетке 2 раза в день.

Жектофер (Эктофер)   Вводят внутримышечно из расчета 1,5 мг железа на 1 кг массы тела - ежедневно или через день. Максимальная суточная доза 2 мл (при массе тела около 70 кг).

Феррум-лек   При в/м применении Феррум лек вводят через день в средней разовой дозе 2 мл, максимальная суточная доза - 4 мл. В/в - дозу, кратность применения и длительность лечения устанавливают индивидуально. Курсовая доза препарата для конкретного больного может быть вычислена по формуле: масса тела больного (кг) х концентрация гемоглобина в крови (г/100 мл) х 2,5.

Прием препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на кровь в кале.

Терапия препаратами железа должна продолжаться до восстановления уровня гемоглобина и затем еще 2 мес в меньших дозах для пополнения запасов железа в организме. Длительное лечение массивными дозами препаратов может привести к развитию гемосидероза.

Препараты железа назначают парентерально при плохой переносимости при приеме внутрь, нарушении всасывания в кишечнике (с отсутствием достаточного терапевтического эффекта от приема железа внутрь), по социальным показаниям. Общая доза препарата для парентерального введения рассчитывается по специальным формулам.

При терапии препаратами железа железодефицитной анемии реакция кроветворения в виде повышения ретикулоцитоза наблюдается в пределах 7 дней. Повышение уровня гемоглобина на 50% происходит приблизительно в течение 1 мес. Однако восстановление запасов железа происходит позже, в течение еще нескольких месяцев. Величина этих запасов оценивается по уровню ферритина плазмы.

Большие дозы препаратов железа, принимаемых внутрь, могут вызвать диспептические явления вследствие раздражения (а иногда некроза) слизистой кишечника, особенно если доза железа превышает 180 мг/сут. При очень больших дозах может развиться коллапс и даже кома вследствие повреждения мозга и печени.

При опасности острого отравления промывают желудок 1% раствором соды. Для связывания препаратов железа в желудочно-кишечном тракте назначают сырые яйца и молоко внутрь. Внутримышечно вводят 1-2 г (до 80 мг/кг в сутки) десферроксамина, который связывает железо и в виде ферроксамина выводится почками.

При хронической перегрузке железом (у больных гемохроматозом, иногда при гемолитических анемиях и талассемии, требующих повторных переливаний отмытых эритроцитов) приходится прибегать к кровопусканиям (особенно при гемохроматозе). Одна венесекция (при отсутствии анемии) позволяет удалить 200 мг железа (500 мл крови) и может повторяться раз в неделю.

Целесообразно назначение и микроэлементов (2--5 г в сутки): мед, кобальт, марганец. Они способствуют утилизации железа в организме, ускоряют биосинтез гемоглобина и стимулируют эритропоэз.

В некоторых случаях назначаются кортикостероидные и анаболические гормоны, которые способствуют более интенсивной утилизации железа эритробластами костного мозга.

Основными критериями эффективности терапии являются: повышение уровня железа в сыворотке крови, повышение концентрации гемоглобина, количества ретикулоцитов и эритроцитов. Нормализация гемоглобина еще не является основанием для отмены лечения, т. к. для пополнения запасов железа в органах и тканях необходима продолжительная поддерживающая терапия небольшими дозами того же препарата, которым был достигнут лечебный эффект.

Фитотерапия. При железодефицитной анемии можно рекомендовать больным некоторые лекарственные травы. В растениях биологически активные вещества находятся в оптимальном соотношении. Целесообразно использование крапивы двудомной, череды трехраздельной. Настой плодов шиповника и земляники лесной (плодов и листьев) по 1/4--1/2 стакана 3 раза в день. Отвар листьев земляники лесной принимают по 1 стакану в день. Они богаты железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, органическими кислотами, что обеспечивает их гемостимулирующее действие. 

Эффект от терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными критериями являются:

ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза,

нарастание количества эритроцитов,

увеличение цветового показателя.






В12-дефицитная анемия

I ЭТИОЛОГИЯ

В12- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе, вегетарианство, низкая абсорбция, дефицит внутреннего фактора, пернициозная анемия, гастрэктомия, поверждение эпителия желудка химическими вещества, инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома), болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке, повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте, состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами, глистная инвазия, лентец широкий (Diphyllobotrium latum), патология абсорбирующего участка, туберкулез подвздошной кишки, лимфома тонкой кишки, спру, регионарный энтерит, врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко), злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт), нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина



	II ПАТОГЕНЕЗ

алкоголь	конкурентное		алиментарные				нарушение

		поглащение		причины				          всасывания

		витамина							

атрофия					     дистрофия заднебоковых				

слиз. обол.					    столбов спин. м-га

желудка

					    ↑ метилмалоновая		  ↓ янтарная

						     к-та			      к-та

нарушение 		↓ количества В12	

секреции		в кишечнике	           ↓ дезоксиаденозилкобаламин

HCl и внут.

ф. Касла

нарушение

						связыания

нарушение		↓ комплекса		комплекса

соед. ф. Касла		ф. Касла+ В12		с рецепторами		↓ метилкоболамина

с В12						эпителиацитов

						подвздош. к-ки

									↓тетрагидрофолиевой

										кислоты

					

	нарушение	

	образования		↓ тимидин-			↓ 5,10-метилтетрагидрофолиевой

	ДНК			монофосфат					кислоты

						           

					

	нарушение		образование		частичное их 		анемия

	эритропоэза	       	мегалобластов		разрушение	

фуникулярный 

миелоз

		

	

III КЛИНИКА

Независимо от причин, которые приводят к развитию дефицита витамина Bi2, клиническая картина характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной системы. Постепенно у больного появляется утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспепсические расстройства.

Характерен внешний вид больных. Они чаще всего бывают полными. Лицо иногда одутловатое, при выраженной анемии бледно-желтушное. У большинства больных даже в тех случаях, когда выраженность анемии небольшая, выявляется легкая желтушность склер.

Некоторые больные с дефицитом витамина В12 жалуются на боли в языке. При этом на языке обнаруживаются участки воспаления, иногда на поверхности языка или щек - афты.

У ряда больных отмечается небольшое увеличение селезенки, а иногда и печени. Желудочная секреция у большинства больных с дефицитом витамина В12 резко снижена.

При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, что подтверждается данными гистологии.

Один из характерных признаков дефицита витамина B12- поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярный миелозом. Наиболее ранними симптомами поражения нервной системы являются парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавок или иголок, ощущение холода, онемение в конечностях, ощущение «ватных ног», ползания мурашек. Реже бывают опоясывающие боли, напоминающие табетические. Нередко наблюдаются признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. К явлениям полиневрита затем присоединяется поражение спинного мозга. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Это поражение чаще всего симметричное. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Поражение может распространяться на область живота и даже выше. Руки поражаются редко, степень поражения их всегда значительно меньше, чем поражение ног. При глубоком поражении нарушаются вибрационная и глубокая чувствительность. Некоторые больные теряют обоняние, слух, у них нарушаются вкусовые ощущения.

Иногда появляются психические нарушения, бред, галлюцинации как слуховые, так и зрительные. Описаны эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

При дефиците витамина В12 бывает анемия, чаще всего гиперхромная (цветовой показатель выше 1,1), реже - нормохромная. Эритроциты у больных большие, нередко слегка овальной формы, во многих из них обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), характерны макроцитоз, анизоцитоз эритроцитов. Нередко в периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты. Количество ретикулоцитов у большинства больных сниженное или нормальное. Количество лейкоцитов у большинства больных снижается, главным образом за счет снижения количества нейтрофилов. У многих больных снижено количество тромбоцитов. Иногда снижение тромбоцитов очень значительное, однако нарушения функции тромбоцитов при этом, как правило, не наблюдается. В костном мозге обнаруживается раздражение красного ростка. По внешнему виду красные ядерные клетки, мегалобласты, отличаются от нормальных, прежде всего, своеобразной морфологией ядра, своеобразным расположением хроматина. Для мегалобластов характерны большие размеры клетки, нежная хроматиновая сеть ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, тогда как ядро нормоцита характеризуется значительно более грубым глыбчатьш хроматином.

Для В12 дефицитной анемии характерна умеренная гипербилируби-немия. Уровень билирубина повышается за счет непрямого билирубина. Это повышение уровня билирубина связано в первую очередь с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, однако отмечается также небольшое укорочение продолжительности жизни периферических эритроцитов.

		

IV ДИАГНОСТИКА		

критерии мегалобластных анемий:

1. Высокий цветовой показатель (>1,1);

2. Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота;

3. Нормобласты в мазке крови;

4. Ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином B12);

5. Лейкопения, тромбоцитопения;

6. Гиперсегментация нейтрофилов;

7. Повышение   содержания   сывороточного   железа,   билирубина (непрямая фракция);

8. Снижение концентрации витамина В!2.

9. Атрофический гастрит (гентеровский глоссит - «лакированный» язык);

10. Признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз при тяжелом течении);

11. В костном мозге — мегалобластическое кроветворение (диагностика без  стернального  пунктата невозможна, часто встречаются маски В12 дефицитных анемий).

Исследование костного мозга абсолютно показано до начала лечения.

Одна инъекция витамина В12 может полностью изменить морфологическую картину костного мозга. Стернальная пункция не дает в этом случае возможность установить правильный диагноз, в периферической крови появляются ретикулоциты. С другой стороны, больному с В12-дефицитной анемией необходимо лечиться пожизненно, поэтому диагностика не может быть приблизительной, она должна быть точной.

Наибольшее количество ошибок в диагностике В12-дефицитной анемии связано с тем, что больной перед направлением к гематологу или терапевту, знающему данную патологию, получил одну или несколько инъекций витамина B12.		



V ЛЕЧЕНИЕ

I. Диета с достаточным содержанием фолиевой кислоты (или витамина В12).

II. Замещение дефицита витамина В12 (при В12-дефицитной анемии) 

1. Этап насыщения (4-6 недель):  диета в сочетании с 200-400 мкг витамина В12 в/м или п/к ежедневно;

При наличии признаков фуникулярного миелоза дозу витамина В12 целесообразно увеличить до 500-1000 мкг ежедневно, проводя лечение не только до наступления гематологической ремиссии, но и до исчезновения всех неврологических симптомов. Как известно, избыток витамина B12 свободно выделяется с мочой и гипервитаминоз не развивается. Для лечения упорных вариантов фуникулярного миелоза предлагают использовать коферментную форму витамина В12 аденозинкобаламин (по 500 мкг ежедневно). Этот препарат не дает положительного гематологического эффекта, а поэтому до наступления гематологической ремиссии его следует сочетать с цианкобаламином или гидрооксикобаламином.

Эффективность терапии мегалобластной анемии оценивается по увеличению числа ретикулоцитов в периферической крови с 4-6 дней лечения (важно знать исходное количество ретикулоцитов) и купированию всех симптомов анемии в течение 1-2 месяцев лечения.

Ретикулоцитарный криз наступает значительно раньше прироста содержания гемоглобина и увеличения числа эритроцитов в крови, демонстрируя переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое, подтверждает правильность диагноза и предвещает скорое улучшение показателей красной крови. Большое значение имеет сам факт наступления ретикулоцитарного криза, чем его выраженность, последняя зависит от степени анемии (чем значительнее анемия, тем больший прирост числа ретикулоцитов обычно отмечается). Количество ретикулоцитов в крови в момент криза может составлять 6-32%. Отсутствие ретикулоцитарного криза в период лечения витамином В12 ставит под сомнение правильность диагноза анемии Аддисона-Бирмера.

Эритроцитарная масса (не более одной-двух доз) может быть использована только по жизненным показаниям, в частности при развитии прекоматозного состояния. Основными критериями последнего при мегалобластной анемии являются белая конъюнктива нижнего века и ортостатические коллапсы.

2. Закрепляющая терапия (4-6 месяцев):500 мкг витамина В12 еженедельно.

В случае обнаружения у больного инвазии широким лентецом (глистная В12-дефицитная анемия) к дегельментизации целесообразно приступить после достижения или полной гематологической ремиссии, или количества эритроцитов в крови более 3х1012/л. В последующем должна проверяться эффективность глистоизгнания.

Больной анемией Аддисона-Бирмера должен знать, что ремиссия заболевания не означает выздоровления, и поэтому должен строго вы поднять врачебные рекомендации по иротиворецидивному лечению

3. Поддерживающая терапия (пожизненно):500 мкг витамина В12 ежемесячно; 500 мкг витамина В12 2 раза в месяц с 2-х месячным перерывом (всего 20 инъекций); 500 мкг витамина В12 ежедневно в течение 2-х недель 2 раза в год.

Выше подчеркивалась необходимость постоянной онкологической настороженности в процессе диспансерного наблюдения за больными в состоянии ремиссии. Наиболее часто локализациями опухолевого роста у таких пациентов являются желудок и (а об этом забывают), толстая кишка. Первое контрольное эндоскопическое исследование рекомендуется производить непосредственно после достижения клинико-гематологической ремиссии.

Лечение наследственных форм мегалобластных анемий проводится после установления диагноза. Если речь идет о наследственном дефиците витамина В12 при нарушении секреции внутреннего фактора или при синдроме Иммерслунд-Грэсбека, применяют витамин В12. При оротовой ацидурии эффективен уридин-монофосфат, при синдроме Леш-Найона - аденозин-монофосфат. При наследственном нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, целесообразно введение 5-формилтетрагидрофолиевой (фолиевой) кислоты. Лечение этих редких форм анемии должно быть осуществлено после специального обследования больного в специализированных гематологических клиниках.

III. Замещение дефицита фолиевой кислоты (при фолиеводефицитной анемии).

Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключается в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде. Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15мг/сут. до нормализации показателей крови. В дальнейшем, дозу уменьшают до 1 мг/сутки (принимают до окончания лактации, если анемия возникла во время беременности). Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сутки.

Больные с постоянно повышенной потребностью в фолиевой кислоте (при гемолитической анемии, лечении ингибиторами фолатов) и при снижении всасывающей способности кишечника должны принимать фолиевую кислоту практически постоянно.

Применение фолиевой кислоты противопоказано при В12-дефицитной анемии, без одновременного лечения витамином В12 во избежание усугубления фуникулярного миелоза.

Назначение фолатов при В12-дефицитной анемии может вызвать ретикулоцитарный криз, резко ухудшить состояние больного (вплоть до его смерти), но никогда не приведет к коррекции анемии и, тем более, к устранению неврологических нарушений. Поэтому оценку эффективности терапии при неясной мегалобластной анемии и отсутствии достаточной информации надо начинать с назначения именно витамина В12.


Литература.

Биохимия для врача. Под ред. Бышевский А.Ш. – Екатеринбург: Уральский рабочий. 1994 г.

Избранные лекции по внутренним болезням «Гематология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №7 2003 г.

Лекции по физиологии системы крови. Под ред. Захарова Ю.М. – Челябинск: Медицинский вестник. №3 2003 г. (Изд. четвёртое)

Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)

Секреты гематологии и онкологии. Под ред. Мари Э. Вуд – М.: «Издательство Бином», СПб.: «Невский диалект», 2001 г.

Фармакология. Под ред. Харкевич Д.А. – М.: Медицина. 1993 г. (Изд. четвёртое)



Ресурсы Интернета.

http://bgmustudents.narod.ru/Lectures/Pathophisiology/Blood.htm {22.04.2005   23-30}





2