Проанализированы результаты хирургического лечения 76 больных сахарным диабетом (СД) с гнойно-некротическим поражением стоп, из которых 48 пациентам выполнена селективная пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия (спвалт).

УДК 616.379-008.64-06-089

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ 

ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

С.М. Антонюк, М.В. Свиридов, И.Б. Андриенко, 

С.Г. Карабак, С.В. Баркалов

Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецкий городской центр диабетической стопы



Реферат

Проанализированы результаты хирургического лечения 76 больных сахарным диабетом (СД) с гнойно-некротическим поражением стоп, из которых 48 пациентам выполнена селективная пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия (СПВАЛТ). Обоснована эффективность длительной внутриартериальной дезагрегантной и антибактериальной терапии, что позволило выполнить преимущественно «малые» операции на стопе, сохранить ее опорную функцию в 96% случаев.

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия.



prolonged intra-arterial medical therapy in treatment of destractive forms of diabetic foot

S.M. Antonyuk, N.V. Sviridov, I.B. Andrienko, S.G. Karabak, S.V.Barkalov

Summary

Results of surgical treatment of 76 patients diabetes mellitus (DM) with purulent-necrotic defeats of foots were analyzed. 48 patients was treated with prolonged selective intra-arterial drug therapy (PSIAMT). Efficacy of prolonged selective intra-arterial antiaggregate and antibacterial therapy was substantiated. That is why "small" surgical interventions at foot was thought as expedient and used to save foot functions in 96% of all cases. 

Key words: diabetes mellitus, the diabetic foot syndrome, prolonged selective intra-arterial drug therapy.



Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений диабетической стопы представляет собой трудную и во многом нерешенную проблему современной хирургии. Несмотря на широкий спектр лекарственных средств, вариабельность хирургических подходов и методик лечения, частота высоких ампутаций у больных СД остается на довольно высоком уровне – 40-50% [2, 4, 5]. Указанное обстоятельство определяет поиск и разработку наиболее оптимальных и эффективных способов хирургического лечения этой сложной патологии, к которым по праву относится СПВАЛТ.

Улучшение результатов хирургического лечения больных СД с осложненными формами синдрома диабетической стопы (СДС), снижение у них количества высоких ампутаций конечностей.



Материалы и методы Исследования

Проанализированы результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений у 76 пациентов нейропатической и смешанной формой СДС. Средний возраст больных составил 58,6+6,4 лет. У большинства пациентов длительность сахарного диабета превышала 5 лет. У 85% больных выявлены сопутствующие заболевания: диабетическая нефро-, ретино-, кардиомиопатия, легочно-сердечная или печеночно-почечная недостаточность. Течение сахарного диабета было средней тяжести либо тяжелым. В зависимости от формы и глубины поражения стопы в 56 случаях наблюдали ІІІ стадию процесса по Вагнеру и в 16 – IV стадию. Больные с распространенной гангреной ноги, осложненной сепсисом и полиорганной недостаточностью в исследование не включались, им выполнялась высокая ампутация конечности.

На основании допплерографии у пациентов были диагностированы различные варианты окклюзии артерий стопы, голени, бедренно-подколенного сегмента. В 30% случаев плече-лодыжечный индекс был ниже 0,6. Из-за тяжести сахарного диабета и сопутствующих заболеваний провести им хирургическую коррекцию артериального кровотока в сосудистом отделении не удалось, а консервативная терапия была малоэффективна.

Пациенты были разделены на 2 группы. Из них в комплексном лечении 48 больным (основная группа) была выполнена катетеризация одной из вспомогательных артерий, кровоснабжающих нижнюю конечность на стороне поражения стоп, для проведения СПВАЛТ. Лечение 28 больным (контрольная группа) осуществляли с использованием общепринятых способов введения лекарственных средств, направленных на дезинтоксикацию, борьбу с инфекцией, коррекцию углеводного обмена, иммунитета и нарушений гомеостаза. Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести и длительности заболевания, распространенности и глубины гнойно-деструктивного поражения стопы.

Катетеризацию нижней надчревной или нисходящей коленной артерии выполняли полихлорвиниловым катетером диаметром 0,5-1 мм на стороне поражения. Использование бедренной артерии исключалось согласно общепринятым воззрениям. Предпочтение отдавали нижней надчревной артерии (42 пациента из 48), так как одновременно с катетеризацией сосуда в большинстве случаев выкраивался кожно-жировой лоскут с передней брюшной стенки для аутопластики обширного раневого дефекта стопы, образовавшегося после расширенной некрэктомии или ампутации стопы по разработанной нами методике [3].

Внуриартериально вводились следующие группы препаратов: дезагреганты с антигипоксантами (алпростан 1.0, актовегин 200 мг/сут), антикоагулянты (пентосан 0,3), нейротропные антиоксиданты (берлитион или диалипон 1200 мг/сут), комбинации 2-3 антибиотиков широкого спектра действия с тропностью к костной ткани (линкомицин, медацеф, метрагил, максипим, амикин, амоксиклав).

Регионарное введение комплекса вышеупомянутых препаратов осуществляли 1 раз в день в течение 7-10 суток с использование инфузора UN 2/50 со скоростью инфузии от 10 (для алпростана и берлитиона) до 40 мл в час.

Препараты не смешивались, разводились физраствором до объема 50 мл в отдельных шприцах и вводились в определенной последовательности: сначала группа антибиотиков, затем – нейротропные препараты и дезагреганты, и в конце – сосудистые протекторы.

Используемый способ введения лекарств позволяет миновать основные физиологические барьеры, такие как печень и почки, создать высокую концентрацию лекарственных веществ в очаге воспаления и в оптимальных дозах обеспечить терапевтический эффект [1]. Параллельно оценивали общие и местные клинические проявления, контролировали ряд биохимических показателей плазмы крови.



Результаты и их обсуждение

Объем оперативных вмешательств и время их выполнения зависел от формы, глубины, локализации и распространенности поражения стопы.

Как самостоятельная операция, катетеризация артерии с последующей СПВАЛТ применена у 8 больных основной группы. Это позволило локализовать акральные некрозы, выполнить незначительные некрэктомии и обойтись без усечения участков стопы.

У остальных 40 пациентов этой группы СПВАЛТ проводилось на фоне различных операций на стопе. Из них в 18 случаях после вскрытия флегмон, расширенных некр-секвестрэктомий, данный подход был превентивным способом лечения в течение 7-10 дней с последующим выполнением «малых» операций (ампутаций пальцев с резекцией головок плюсневых костей, проксимальной или дистальной ампутации стопы).

У 22 пациентов селективная катетеризация нижней надчревной артерии выполнялась параллельно санирующим операциям на стопе с одновременной заготовкой кожно-жирового аутолоскута на животе для укрытия образовавшегося обширного раневого дефекта стопы.

В своих наблюдениям мы отчетливо определяли эффективность комплексного лечения больных СД с использование СПВАЛТ. Критериями эффективности внутриартериальной терапии служили: динамика клинической картины и течение раневого процесса, показатели плече-лодыжечного индекса и бактериальной обсемененности раны.

У пациентов основной группы в послеоперационном периоде отмечалось значительное улучшение кровоснабжения тканей стопы, чего не наблюдалось у больных контрольной группы. Это сопровождалось такими количественными и качественными изменениями, как повышение ПЛИ до уровня 0,8-0,9, уменьшение бактериальной обсемененности раны в 2 раза, очищение раны от гноя и появление грануляций в среднем на 4-6 дней раньше, переходом влажного типа гангрены в сухую.

Применение СПВАЛТ с использованием простогландина Е1 позволило сберечь жизнеспособность стопы у больных с гнойно-некротическим процессом в 96% случаев, при этом некрэктомия и другие «малые» операции, как повторное хирургическое вмешательство, были альтернативой высокой ампутации конечности, которая выполнена 2 больным.

Напротив, у пациентов контрольной группы чаще наблюдались осложнения в виде длительного течения раневого процесса, Распространение акральных некрозов, увеличения частоты повторных операций в форме проксимальных и высоких ампутаций конечности. Так у 6 больных этой группы комплексная консервативная терапия была неэффективной – у них выполнена высокая ампутация конечности ввиду дальнейшего распространения гнойно-некротического процесса.

Таким образом, в условиях извращенного кровоснабжения ног у больных СД осложняется поступление до очага поражения традиционно назначенных лекарственных препаратов, включая антибиотики. Пролонгированная внутриартериальная лекарственная терапия является потенцирующим фактором системному комплексному лечению осложненных форм диабетической стопы. Это позволяет предположить, что СПВАЛТ положительно влияет на микроциркуляцию крови, значительно улучшает трофику тканей в зоне гнойно-воспалительного поражения и тем самым стимулирует регенеративные процессы в ране.

Усовершенствование хирургической тактики лечения больных СДС с использованием СПВАЛТ обеспечило уменьшение частоты выполнения высокой ампутации нижней конечности с 21% до 4%, длительности лечения больных в стационаре на 12,6 дня, что обусловило значительный социальный и экономический эффект.



Выводы

СПВАЛТ является высокоэффективным и перспективным методом лечения  гнойно-некротических осложнений диабетической стопы.

Оптимальным способом проведения СПВАЛТ является катетеризация нижней надчревной артерии с одновременной кожно-жировой пластикой обширного раневого дефекта стопы после хирургической санации гнойно-некротического поражения стопы.

Проведение СПВАЛТ обеспечивает адекватное поступление лекарственных средств к очагу инфекции, способствует ограничению зон деструкции и выполнению оптимального оперативного вмешательства.

Использование внутриартериальной лекарственной терапии позволяет значительно снизить частоту выполнения высокой ампутации нижней конечности при осложненных формах диабетической стопы, сохранить ее опорную функцию в 96% случаев.













































Литература

Грубник В.В., Русевич Т.С., Анцыпович Е.А., Пилипенко А.С. Современные подходы к лечению больных с синдромом диабетической стопы: Киев, 2002. – 70 с.

Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы (клиника, диагностика, лечение и профилактика). – М.: Унивесум Паблишинг, 1998. – 136 с.

Патент 56485 А Україна. МКВ А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень діабетичної ступні / С.М. Антонюк, М.В. Свиридов, В.Б. Ахрамєєв та інші (Україна). – Заявлено 16.07.02; опубл. 15.05.03 // Бюл. №5.

Тронько Н.Д. Государственная комплексная программа «Сахарный диабет» // Доктор. – 2003. - №5. – С. 9-12.

Carrington A.L., Abbott C.A., Griffiths J., Jackson N., Johnson S.R., Kulkarni J., Van Ross E.R., Boulton A.J. A foot Care program for diabetic unilateral lower-limb amputces // Diabetes Care. – 2001., Feb. - №24 (2). – P. 216-221.