Діагностика та методи терапії аутизму

Зміст



1. Історія вивчення аутизму

2. Діагностика та класифікація

3. Терапія аутизму

Використана література




1. Історія вивчення аутизму



Аутизм - важкий психічний розлад, крайня форма самоізоляції. Виражається у відході від контактів з дійсністю, бідністю вираження емоцій. Аутисту властиво неадекватне реагування і дефіцит соціальної взаємодії.

Не можна сказати, що аутизм – це продукт нашого високорозвиненого суспільства. Він існував завжди. Майже в кожній культурі ми можемо знайти перекази, в яких розповідаються історії про наївних чи «дурнуватих» людей, що відрізняються дивною поведінкою і відсутністю здорового глузду. Цікаво, що подібні герої казок майже завжди чоловіки; аутизм серед чоловіків зустрічається більш ніж в 2 рази частіше, ніж серед жінок.

Вперше термін «аутистичний» був вживаний Блейлером в 1908 році, який використовував це слово (від грецького “autos”, що означає «сам») для опису втечі від соціального життя, що спостерігалось в дорослих людей, хворих на шизофренію. Як самостійна проблема, аутизм, вперше був описаний доктором Каннером в 1943 році в книзі «Аутистичні порушення емоційного контакту». Саме він визначив ряд ознак, характерних для всіх аутистів. Згідно Каннера це:

- «Крайня аутистична самотність» - діти не могли нормально налагоджувати стосунки з іншими людьми і виглядали абсолютно щасливими, коли залишались самі.

- «Нездоланне нав’язливе прагнення до постійності» - діти дуже розстроювались, коли відбувались зміни в звичайному ході подій чи обстановці.

- «Чудова механічна пам'ять » - діти, яких бачив Каннер, були здатні запам'ятати велику кількість абсолютно безкорисної інформації (наприклад, номери сторінок в предметному вказівнику енциклопедії), що абсолютно не відповідало різкому зниженню інтелекту, що проявлялось в усіх інших сферах.

- «Відтерміновані ехолалії» - діти повторювали фрази, які чули, але не використовували (чи з великими складнощами використовували) мову для комунікації.

- «Гіперчутливість до сенсорних впливів» - Каннер помітив, що діти, за якими він спостерігав, дуже бурно реагували на визначені звуки і явища, такі як шум пилососа, шум ліфта і навіть дуновіння вітру. Крім того, в декого були труднощі з прийомом їжі або дивні вподобання в їжі.

- «Обмеженість репертуару спонтанної активності» - в дітей спостерігались стереотипні рухи, репліки, інтереси.

- «Хороші когнітивні завдатки» - Каннер був переконаний, що надзвичайна пам'ять і моторна спритність, що відрізняють деяких дітей, свідчать про високий інтелект, не дивлячись на те, що в багатьох з цих дітей були відмічені виражені складнощі у навчанні.

- «Високоосвічені сім'ї» - Каннер відмічав, що у його пацієнтів були високоінтелектуальні батьки.

В більш пізній роботі Каннер з усіх цих ознак в якості ключових складових аутизму виділив тільки дві: «Крайнє відчуження і нав'язливе прагнення до збереження одноманітності обстановки». Інші симптоми він розглядав або як вторинні.

В 1944 році, всього рік після того, як Каннер опублікував свою роботу, австрійський терапевт Ганс Аспергер опублікував дисертацію, присвячену «аутистичній психопатії» в дітей.

Визначення Каннера і Аспергера схожі у багатьох відношеннях, що особливо дивно, якщо згадати, що жоден з них не знав про новаторську роботу іншого. Терміну «аутистичний» для опису пацієнтів є незвичним співпадінням. Такий вибір відображує їх спільну переконаність в тому, що соціальні проблеми дітей є найбільш важливою і характерною ознакою цього порушення. Як Каннер, так і Аспергер вважали, що при аутизмі соціальний дефект є вродженим (згідно Каннера), чи конституційним (згідно Аспергера), і зберігається протягом усього життя. Крім того, і Каннер, і Аспергер відмічали труднощі з зоровим контактом, стереотипні слова і рухи, а також супротив змінам. Обидва автори повідомляють про часті окремі специфічні інтереси, нерідко такі, що торкаються яких-небудь незвичних або дуже спеціальних тем чи предметів. Каннер і Аспергер виділили три основні ознаки, по яких описане ними порушення відрізняється від шизофренії: позитивна динаміка, відсутність галюцинацій, а також те, що ці діти, були хворі з перших років життя, тобто пониження здібностей не наступало після періоду нормального функціонування. Нарешті, і Каннер, і Аспергер вважали, що схожі риси були в багатьох батьків таких дітей – уникнення соціального життя чи не влаштованість в ньому, нав’язливе прагнення до звичного ходу подій, а також наявність незвичних інтересів, що виключають все інше.

Опис Каннера і Аспергера відрізняються в трьох основних питаннях. Перше і найбільш суттєве розходження – мовні можливості дітей. Опис Аспергера також розходиться з каннеровським з питання моторних здібностей і координації. Останнє розходження в клінічних описах – здатність дітей до навчання. Каннер вважав, що його пацієнти були найбільш успішні, коли механічно завчали схему дій, Аспергер ж вважав, що його пацієнти досягали найкращих результатів, «коли дитина могла проявляти спонтанність», і був переконаний, що в них є схильність до абстрактного мислення.

Довгий час аутизм вважався тільки психіатричною чи психологічною проблемою, його навіть плутали достатньо довго з шизофренією. 1971 році був остаточно відокремлений від шизофренії. В подальшому була доведена й генетична природа аутизму, яка зайняла в психіатрії те саме місце, що і шизофренія відносно як тяжкості, так і принципів встановлення діагнозу. Близько 80% хворих аутизмом мають значні проблеми в навчанні (розумову відсталість). З іншої сторони, серед людей з розумовою відсталістю аутизм теж широко розповсюджений, при цьому повний варіант захворювання має місце в 17%, а в людей з IQ менше 50 його частота сягає 27%. Це вказує на центральне значення аутизму в психіатрії розумової відсталості, при якій його дослідження часто дозволяє пояснити наявні порушення. Згідно останніх досліджень це захворювання все частіше відносять до розряду захворювань через проблеми в навколишньому середовищі. Під навколишнім середовищем розуміється їжа, ліки, повітря, вода, поступлення в організм потрібних мікроелементів, вміст токсинів в навколишньому просторі, тобто,все, що оточує нас може нести в собі потенційну небезпеку і виступати джерелом проблем.

Аутизм - це порушення розвитку. Дефект у системі, що відповідає за сприйняття зовнішніх стимулів, змушує дитину загострено реагувати на одні явища зовнішнього світу і майже не помічати інші.

Характеризується, по-перше, екстремальною самотністю дитини, порушенням її емоційного зв'язку навіть з найближчими людьми; по-друге, крайня стереотипність у поведінці, що виявляється і як консерватизм у відносинах зі світом, страх змін у ньому, і як велика кількість однотипних афективних дій, потягів інтересів; по-третє, особливе мовне і інтелектуальне недорозвинення, не пов'язане, як правило, з первинною недостатністю цих функцій. Особливий, надзвичайно характерний тип психічного дизонтогенезу. В основі його лежать найтяжча дефіцітарність афективного тонусу, що перешкоджає формуванню активних і диференційованих контактів із середовищем, виражене зниження порогу афективного дискомфорту, панування негативних переживань, стану тривоги, страху перед навколишнім.

Аутизм віднесений до розряду неспецифічних порушень розвитку, характеризуються ранньою (до 30 місяців) появою неконтактності, порушенням мовного розвитку, химерною поведінкою у вигляді неприйняття змін навколишнього, або неадекватною прихильністю до неживих предметів за відсутності марення і галюцинацій. Поняття аутизму являє собою комплексне порушення, в більшій мірі, ніж епілепсія і розумова відсталість. Аутизм є симптомним проявом дисфункції мозку, яка може бути викликана різними ураженнями.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10), прийнятої в нашій країні, аутизм віднесено до групи розладів, що характеризується якісними аномаліями в соціальній взаємодії і спілкуванні і обмеженим, стереотипним, повторюваним набором інтересів і діяльності. Ці якісні порушення є загальними рисами індивідуального функціонування у всіх ситуаціях, хоча вони можуть варіювати за ступенем. У більшості випадків розвиток порушено з дитинства і, тільки з невеликими винятками, виявляються в перші 5 років. Зазвичай, але не постійно, для них характерна деяка ступінь порушення когнітивної діяльності, але розлади визначаються з поведінки як отклоняющемуся по відношенню до розумової віком (незалежно від наявності або відсутності розумової відсталості). 

У деяких випадках розлади поєднуються і імовірно обумовлені деякими медичними станами, серед яких найбільш часті дитячі спазми, вроджена краснуха, туберозний склероз, церебральний ліпідоз. Тим не менш, розлад має діагностуватися на підставі поведінкових ознак, незалежно від наявності або відсутності супутніх медичних (соматичних) станів, а проте, будь-який з цих супутніх станів повинен кодуватися окремо. При наявності розумової відсталості важливо окремо кодувати і її (коди за МКХ-10 - F70-F79), оскільки вона не є обов'язковою ознакою загальних розладів розвитку.



2. Діагностика та класифікація



На сьогодні основу діагностики аутизму складають три ключові ознаки, відомі як тріада Лори Вінг:

- якісне погіршення в сфері соціальної взаємодії;

- якісне погіршення в сфері вербальної і невербальної комунікації і в сфері уяви;

- вкрай обмежений репертуар видів активності та інтересів.

Найважливіше значення для діагностики аутизму має виключення його наявності. Також цей діагноз не може бути коректно поставлений при одноразовому короткому огляді дитини, навіть комісією фахівців.

Аутизм діагностується за наявності або відсутності певних поведінкових характеристик. Для цього ретельно вивчається історія розвитку дитини, проводиться аналіз даних анамнезу. Експерт проводить опитування батьків та інших людей, що приймають участь у житті дитини. Рекомендується організація серії спостережень за дитиною в різних ситуаціях.

Діагностика аутизму повинна проводитися командою фахівців, що включає в себе психолога, невропатолога, психіатра, психотерапевта, педіатра, логопеда-дефектолога, інших експертів, що мають досвід роботи з дітьми з особливими потребами.

Спостереження і огляд дитини з підозрою на аутизм слід проводити в умовах, максимально наближених до її звичного життєвого укладу. Похід у незнайоме місце і контакт з новими людьми часто є чинником стресу для аутиста і може спотворити діагностичну картину.

В основі діагностики аутизму лежать критерії міжнародних класифікацій психічних розладів і захворювань МКБ-10 і DSM-4. Додатковими допоміжними засобами для визначення виду патології є стандартизовані опитування батьків або близьких, а також шкали спостереження, що дозволяють більш точно та якісно оцінити певні поведінкові симптоми.

Для діагностики раннього дитячого аутизму і в наукових дослідженнях застосовується ряд опитувальників, шкал і методик спостереження:

 - опитувальник для діагностики аутизму, адаптований варіант (Autism Diagnostic Interview - ADI-R);

- шкала спостереження для діагностики аутизму (Autism Diagnostic Observation Schedule - ADOS);

- шкала спостереження для діагностики аутизму - спільний варіант (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic - ADOS-G);

- шкала рейтингу дитячого аутизму (Childhood Autism Rating Scale - CARS);

- поведінковий опитувальник для діагностики аутизму (Autism Behavior Checklist - ABC);

- опитувальник батьків для діагностики аутизму (Autism Diagnostic Parents Checklist - ADPC).

Діагностичні таблиці та опитувальники дають інформацію про сферу потягів, сферу спілкування, сприйняття, дрібну моторику, інтелектуальний розвиток, мову, гру, навички соціальної поведінки.

Методи апаратної діагностики аутизму дають інформацію про стан і функціонування мозку, вегетативної нервової системи, серцево-судинної системи:

- електроенцефалографія - ЕЕГ, дослідження біоелектричної активності мозку і стан його функціональних систем;

- реоенцефалографія - РЕГ (реографія головного мозку), визначення стану судин головного мозку, виявлення порушень мозкового кровотоку;

- ехоенцефалографія - ЕхоЕГ, вимірювання внутрішньочерепного тиску, виявлення новоутворень;

- магнітно-резонансна томографія - МРТ, нерентгенологічний метод дослідження внутрішніх органів і тканин людини;

- комп'ютерна томографія - КТ, сканування та пошарове зображення структур мозку;

- ультразвукове дослідження - УЗД, діагностика черевної порожнини, поверхнево розташованих органів і судин;

- кардіоінтервалографії (варіаційна пульсометрія), - дослідження стану вегетативної нервової системи;

- електрокардіограма - ЕКГ, дослідження серця, що відображає функціональний стан міокарда.

Лабораторні дослідження оцінюють стан крові, імунітет, виявляють наявність похідних ртуті та інших важких металів, причини дисбактеріозу. Аутистичні розлади супроводжуються ураженням кишечника, регулярними болями. Тести на харчову непереносимість і алергени допомагають сформувати індивідуальну дієту для дитини. Введення дієти - це вже початок лікування.

Діагностика дитячого аутизму до 2-х років життя є найбільш проблематичною. Основні труднощі ранньої діагностики аутизму полягають у наступному:

- найбільш яскраво картина порушення проявляється після 2,5 років. До цього віку симптоми виражені слабо, у прихованій формі;

- часто педіатри та дитячі психіатри не знають проблеми, не можуть розгледіти в ранніх симптомах аномалії розвитку;

- батьки, які помічають "незвичність" свою дитину, довірившись неспеціалісту і не отримавши адекватного підтвердження, перестають бити на сполох.

Таким чином, діагностика аутизму являє собою досить об'ємний і витратний комплекс заходів. Завдання лікаря на даному етапі - визначити оптимальний і достатній обсяг даних для коректної постановки діагнозу аутизм. Надалі необхідні регулярні додаткові огляди для уточнення діагнозу. Частоту і спрямованість таких оглядів регламентує лікуючий лікар.

Аутизм може зустрічатися в поєднанні з іншими розладами, які пов'язані з порушенням функції мозку, такими як вірусні інфекції, порушення обміну речовин, відставання в розумовому розвитку і епілепсія. Важливо розрізняти аутизм і розумові розлади або шизофренію, так як плутанина в діагностуванні може призвести до невідповідному і неефективного лікування.

Розвиток і формування структур мозку в ранньому віці є найактивнішим. При патології це оптимальний період для втручання і початку корекції. Компенсаторні можливості несформованого організму дитини великі, і їх слід своєчасно і оперативно задіяти.

Класифікація виглядає наступним чином:

Дитячий аутизм (F84.0)

МКБ-10: F84.0 - Дитячий аутизм. Загальний розлад розвитку, що визначається наявністю аномального і / або порушеного розвитку, який проявляється у віці до 3 років, і аномальним функціонуванням у всіх трьох сферах соціальної взаємодії, спілкування і обмеженої, повторюваної поведінки. У хлопчиків розлад розвивається в 3-4 рази частіше, ніж у дівчаток.

Діагностичні вказівки:

Попереднього періоду безсумнівно нормального розвитку зазвичай немає, але якщо є, то аномалії виявляються у віці до 3 років. Завжди відзначаються якісні порушення соціальної взаємодії. Вони виступають у формі неадекватної оцінки соціо-емоційних сигналів, що помітно по відсутності реакцій на емоції інших людей та / або відсутності модуляції поведінки відповідно до соціальної ситуації; погано використовуються соціальні сигнали і незначна інтеграція соціального, емоційного та комунікативної поведінки; особливо характерна відсутність соціо -емоційної взаємності. Так само обов'язкові якісні порушення у спілкуванні. Вони виступають у формі відсутності соціального використання наявних мовних навичок; порушень в рольових і соціально-імітаційних іграх; низькою синхронності і відсутності взаємності у спілкуванні; недостатню гнучкість мовного вираження і відносної відсутності творчості та фантазії у мисленні; відсутності емоційної реакції на вербальні і невербальні спроби інших людей вступити в бесіду; порушеного використання тональностей і виразності голосу для модуляції спілкування; такого ж відсутності супроводжує жестикуляції, що має підсилювальне чи допоміжне значення при розмовній комунікації. Цей стан характеризується також обмеженою, повторюваною і стереотипною поведінкою, інтересами і активністю. Це проявляється тенденцією встановлювати жорсткий і раз і назавжди заведений порядок в багатьох аспектах повсякденного життя, звичайно це відноситься до нових видів діяльності, а також до старих звичок та ігрової активності. Може спостерігатися особлива прихильність до незвичайних предметів, що найбільш характерно для раннього дитячого віку. Діти можуть наполягати на особливому порядку виконання ритуалів нефункціонального характеру; може мати місце стереотипна заклопотаність датами, маршрутами або розкладами; частими є моторні стереотипії; характерно прояв особливого інтересу до нефункціональних сторін предметів (таких як запах або відчутні якості поверхні); дитина може опиратися змінам заведеного порядку або деталей його оточення (таких як прикраси або меблювання будинку).

Крім цих специфічних діагностичних ознак діти з аутизмом часто виявляють ряд інших неспецифічних проблем, таких як страхи (фобії), порушення сну і прийому їжі, спалахи гніву і агресивність. Досить часті самоушкодження (наприклад, в результаті кусання зап'ясть), особливо при супутній розумовій відсталості. Більшості дітей з аутизмом не вистачає спонтанності, ініціативності і творчості в організації дозвілля, а при прийнятті рішень їм важко використовувати загальні поняття (навіть коли виконання завдань цілком відповідає їх здібностям). Характерні для аутизму специфічні прояви дефекту змінюються в міру росту дитини, але протягом зрілого віку цей дефект зберігається, проявляючись багато в чому подібним типом проблем соціалізації, спілкування та інтересів. Для постановки діагнозу аномалії розвитку повинні відзначатися у перші 3 роки життя, але сам синдром може діагностуватися у всіх вікових групах.

При аутизмі можуть бути будь-які рівні розумового розвитку, але приблизно в трьох чвертях випадків є виразна розумова відсталість.

Диференціальний діагноз:

Крім інших варіантів загального розладу розвитку важливо враховувати: специфічний розлад розвитку рецептивної мови (F80.2) з вторинними соціо-емоційними проблемами; реактивний розлад уподобань у дитячому віці (F94.1) або розлад уподобань у дитячому віці за розгальмувальним типом (F94.2 ); розумову відсталість (F70 - F79) з деякими супутніми емоційними або поведінковими порушеннями; шизофренію (F20.) з незвично раннім початком; синдром Ретта (F84.2).

Включаються:

- Аутистичний розлад;

- Інфантильний аутизм;

- Інфантильний психоз;

- Синдром Каннера.

Виключаються:

- Аутистична психопатія (F84.5).

F84.01 - Дитячий аутизм, обумовлений органічним захворюванням головного мозку

Включаються:

- Аутичний розлад, обумовлений органічним захворюванням головного мозку.

F84.02 - Дитячий аутизм внаслідок інших причин.

F84.1 - Атиповий аутизм

Тип загального розладу розвитку, який відрізняється від дитячого аутизму (F84.0х) або віком початку, або відсутністю хоча б одного з трьох діагностичних критеріїв. Так, та чи інше ознака аномального і порушеного розвитку вперше проявляється лише у віці після 3-х років; або тут відсутні досить виразні порушення в одній або двох з трьох психопатологічних сфер, необхідні для діагнозу аутизму (а саме, порушення соціального взаємодії, спілкування і обмежене, стереотипне, повторювана поведінка) всупереч характерним аномаліям в іншій сфері або сферах. Атиповий аутизм найбільш часто виникає у дітей з глибокою розумовою відсталістю, у яких дуже низький рівень функціонування забезпечує невеликий простір для прояву специфічної поведінки, що відхиляється, необхідної для діагнозу аутизму; він також зустрічається в осіб з важким специфічним розладом розвитку рецептивної мови. Атиповий аутизм, таким чином, являє собою стан, що значно відрізняється від аутизму.

Включаються:

- Розумова відсталість з аутичними рисами;

- Атиповий дитячий психоз.

* F84.11 - Атиповий аутизм з розумовою відсталістю

Слід зазначити: першим кодом ставиться даний шифр, а другим - код розумової відсталості (F70.хх - F79.хх).

Включається:

- Розумова відсталість з аутичними рисами.

F84.12 - Атиповий аутизм без розумової відсталості

Включається:

- Атиповий дитячий психоз.

МКБ-10: F84.2 - Синдром Ретта.

Стан, поки описаний лише у дівчаток, причина яких невідома, але які виділяється на підставі особливостей початку перебігу і симптоматології. У типових випадках за зовні нормальним або майже нормальним раннім розвитком слідує парціальна або повна втрата набутих мануальних навичок і мови поряд з уповільненням зростання голови, звичайно з початком у віці між 7 і 24 місяцями. Особливо характерні втрата навмисних рухів рук, стереотипія почерку і задишка. Соціальний та ігровий розвиток затримані в перші два або три роки, але є тенденція до збереження соціального інтересу. Під час середнього дитячого віку є тенденція до розвитку атаксії тулуба та апраксії, що супроводжуються сколіозом або кіфосколіозом, та, іноді й хореоатетоіднимі рухами. На виході стану постійно розвивається важка психічна інвалідизація. Часто виникають епілептичні приступи в період раннього або середнього дитячого віку.

Діагностичні вказівки:

Початок захворювання в більшості випадків у віці між 7 і 24 місяцями. Найбільш характерна риса - втрата навмисних рухів рук і придбаних тонких моторних маніпулятивних навичок. Це супроводжується втратою, парциільною втратою або відсутністю розвитку мовлення; відзначаються характерні стереотипні рухи руками - болісні заламування або "миття рук", руки зігнуті попереду грудної клітини або підборіддя; стереотипне змочування рук слиною; відсутність належного пережовування їжі; часті епізоди задишки; майже завжди є нездатність встановити контроль за функціями сечового міхура і кишечнику; часті надмірна слинотеча і випинання язику; втрачається включеність у соціальне життя. Характерно, що дитина зберігає видимість "соціальної усмішки", погляду "за" або "через" людей, але не взаємодіючи з ними в ранньому дитинстві соціально (хоча соціальна взаємодія часто розвивається пізніше). Поза і хода з широко розставленими ногами, м'язи гіпотонічні, рухи тулуба зазвичай стають погано координованими, і зазвичай розвивається сколіоз або кіфосколіоз. У підлітковому і зрілому віці приблизно в половині випадків розвиваються спеціальні атрофії з важкою руховою інвалідністю. Пізніше може виявлятися ригідність м'язова спастичність, зазвичай більш виражена в нижніх кінцівках, ніж у верхніх. У більшості випадків зустрічаються епілептичні припадки, зазвичай включають в себе будь-який різновид малих нападів і починаються здебільшого у віці до 8 років. На противагу аутизму як навмисні самоушкодження, так і комплекс стереотипних інтересів або заведеного порядку зустрічаються рідко.

Диференціальний діагноз:

Синдром Ретта насамперед диференціюється на підставі відсутності цілеспрямованих рухів руками, уповільнення зростання голови, атаксії, стереотипних рухів, "миття рук" та відсутності належного пережовування. Перебіг, що виражається прогресуючим погіршенням рухових функцій, підтверджує діагноз.

МКБ-10: F84.3 - Інші дезінтегративні розлади дитячого віку.

Загальні розлади розвитку (інші, ніж синдром Ретта), які визначаються періодом нормального розвитку до їх початку, виразною втратою протягом декількох місяців раніше придбаних навичок принаймні в кількох сферах розвитку з одночасною появою характерних аномалій соціального, комунікативного та поведінкового функціонування. Часто відзначається продромальний період неясної хвороби; дитина стає примхливою, дратівливою, тривожною і гіперактивною. За цим слідує збіднення, а потім втрата мови, супроводжується дезінтеграцією поведінки. У деяких випадках втрата навичок носить постійно прогресуючий характер (звичайно коли розлад поєднується з прогредієнтним діагностуються неврологічним станом), але частіше за погіршенням протягом декількох місяців слід стан - плато, а потім настає обмежене поліпшення. Більшість хворих залишаються з важкою розумовою відсталістю. Існує невизначеність щодо ступеня відмінності цього стану від аутизму. У деяких випадках може бути показана обумовленість цього розладу наявною енцефалопатією; але діагноз слід обгрунтовувати з поведінкових ознаками. Коли є супутній неврологічний стан, має кодуватися окремо.

Діагностичні вказівки:

Діагноз ґрунтується на явно нормальному розвитку до віку принаймні 2-х років, услід за чим відбувається виразна втрата раніше набутих навичок; це супроводжується якісно порушеним соціальним функціонуванням. Звичайно є глибока регресія або втрата мови; регресія в рівні гри, соціальних навичок та адаптивної поведінки; і часта втрата контролю за функцією кишечника або сечового міхура, іноді з погіршенням контролю за руховими функціями. Як правило, це супроводжується загальною втратою інтересу до навколишнього оточення; стереотипною руховою манірністю; аутистично-подібним порушенням у соціальній взаємодії і спілкуванні. У деякому відношенні синдром нагадує дементуючий стану дорослого життя, але відрізняється в трьох ключових аспектах: зазвичай тут немає будь-якого органічного захворювання або пошкодження, що розпізнається (хоча органічна мозкова дисфункція будь-якого типу зазвичай мається на увазі); втрата навичок може супроводжуватися деяким ступенем одужання; порушення соціалізації і спілкування має якості девіантної поведінки, типового скоріше для аутизму, ніж інтелектуального зниження. З усіх цих причин синдром включений сюди, а не в F00 - F09.

Включаються:

- Дезінтегративний психоз;

- Синдром Геллера;

- Дитяча деменція;

- Симбіотичний психоз;

- Синдром Крамера-Польнова.

Виключаються:

- Набута афазія з епілепсією (F80.3х);

- Елективний мутизм (F94.0);

- Синдром Ретта (F84.2);

- Шизофренія (F20. -).

МКБ-10: F84.4 - Гіперактивний розлад, який поєднується з розумовою відсталістю та стереотипними рухами. (Розумова відсталість з руховою розгальмованістю і стереотипними рухами).

Це погано визначений розлад точно не встановленої нозологічної самостійності. Дана категорія включена сюди внаслідок наявних даних, що у дітей з важкою розумовою відсталістю (коефіцієнт розумового розвитку нижчі 50), що виявляють великі проблеми в гіперактивності та увазі, часто виявляється стереотипна поведінка; такі діти мають тенденцію не отримувати користь від стимулюючих препаратів (на відміну від тих, у кого коефіцієнт розумового розвитку в межах норми) і можуть давати тяжкі дисфоричні реакції (іноді з психомоторною загальмованістю) на призначення стимуляторів; у підлітків гіперактивність виявляє тенденцію змінюватися зниженою активністю (це не характерно для гіперкінетічних дітей з нормальним інтелектом). Цей синдром часто поєднується з різновидами затримок розвитку, специфічних або загальних. Невідомо, якою мірою поведінкові ознаки є похідними від низького інтелектуального рівня або органічного ушкодження мозку. Також неясно, де краще класифікувати розлади у дітей з легкою розумовою відсталістю, у яких виявляється гіперкінетичний синдром, тут або в рубриці F90 .-; в даний час вони включені в F90 .-.

Діагностичні вказівки:

Діагноз залежить від поєднання невідповідних розвитку дитини важкої гіперактивності, рухових стереотипій і вираженої розумової відсталості; для діагнозу повинні бути в наявності всі три складові. Якщо виявляються діагностичні критерії F84.0х, F84.1х або F84.2, то ці стани повинні реєструватися замість даної рубрики.

Слід зазначити: при використанні цього коду обов'язково проставляється і відповідний код розумової відсталості (F70.хх - F79.хх).

МКБ-10: F84.5 - Синдром Аспергера

Даний розлад, нозологічна самостійність якого не визначена, характеризується тим же самим типом якісного порушення соціальної взаємодії, що і типовий дитячий аутизм, поряд з обмеженим, стереотипним, повторюваним набором інтересів і занять. На відміну від аутизму, тут немає загальної затримки або відсталості в мові або в когнітивному розвитку. Більшість дітей мають нормальний загальний інтелект, але помітно незграбні; стан зустрічається частіше у хлопчиків (у співвідношенні 8:1). Високо ймовірно, що принаймні деякі випадки представляють собою м'які варіанти аутизму, але неясно, чи дійсно це так для всіх пацієнтів. У цих розладів відзначається виражена тенденція зберігатиметься й у підлітковому і зрілому віці і, мабуть, вони представляють індивідуальні особливості, які не дуже схильні до впливів середовища. Зрідка в юнацькому віці розвиваються психотичні епізоди.

Діагностичні вказівки:

Діагноз заснований на поєднанні відсутності будь-якої клінічно значущої загальної затримки мови або когнітивного розвитку і наявності (як при аутизмі) якісних порушень у соціальній взаємодії і обмежених, повторюваних і стереотипних особливостей поведінки, інтересів і занять. Тут можуть бути або не бути проблеми у спілкуванні, подібні тим, що відзначаються при аутизмі, але наявність значного відставання у мові виключають діагноз.

Включаються:

- Аутистична психопатія;

- Шизоїдний розлад дитячого віку.

Виключаються:

- Шизотіпічний розлад (F21.х);

- Проста шизофренія (F20.6хх);

- Дитячий тип шизофренії (F20.8хх4);

- Порушення прихильності дитячого віку (F94.1, F94.2).

Інші загальні розлади розвитку (F84.8).

Загальний розлад розвитку неуточнений (F84.9).



3. Терапія аутизму



На сьогоднішній день не існує методів, що дозволяють повністю вилікувати аутизм. Тим не менше, статистика підтверджує, що своєчасне психологічне та педагогічне втручання, проведення корекції в центрах для дітей з особливими потребами, спеціально організований для дитини з РДА життєвий простір в будинку, підкріплене індивідуальною фармакотерапією і дієтою, можуть кардинально поліпшити розвиток дитини, значно підвищити якість життя аутиста, допомогти йому реалізувати свій потенціал.

Цілі терапії:

- Справлятися з поведінковими та емоційними проблемами, які впливають на розвиток;

- Сприяти соціальному та комунікативному розвитку дитини з аутизмом;

- Розвивати інтереси й особливі здібності, які виявляють багато дітей з аутизмом;

- Розвивати адаптивні здібності і посилювати когнітивні та афективні функції з тим, щоб підвищити пристосовність людини;

- Надавати підтримку та надавати повну інформацію сім'ям і фахівцям, щоб допомагати їм справлятися з виникаючими труднощами і приймати рішення, що відповідають потребам аутичного дитини.

Практика показала, що участь аутичних дітей у спеціальних психолого-педагогічних програмах, що відповідають їх специфічним потребам та розроблених з урахуванням індивідуальної картини розвитку, дає хороші плоди. Найкращі результати приносить поєднання різних підходів і терапевтичних методів, що відповідає індивідуальним потребам дитини.

Програма допомоги:

Програма допомоги повинна бути складена індивідуально, з урахуванням особистих характеристик дитини, рівня її розвитку, супутніх порушень і умов життя. Ця програма повинна відповідати загальним потребам всіх людей, а також специфічним потребам, викликаним порушеннями аутистичного спектру. Програма повинна бути мультидисциплінарною і враховувати думки і цілі всіх зацікавлених осіб.

- Батьки, інші члени сім'ї, психологи, педагоги і всі задіяні фахівці повинні разом брати участь у виробленні та реалізації індивідуальної програми.

- Мета програми повинна бути гранично ясною, і для її досягнення повинні бути використані всі методи.

- Необхідно визначити пріоритетність цілей (в залежності від супутніх патологічних симптомів / умов).

- Чи повинен бути знайдений розумний баланс між потребами дитини, пріоритетами сім'ї та наявними можливостями.

- В індивідуальній програмі обов'язково необхідно продумати, яким чином можна буде стежити за розвитком різних здібностей дитини і за ступенем ефективності допомоги.

- І, нарешті, слід скласти графік проведення зустрічей, на яких буде оцінюватися ефективність програми. Це дозволить вносити зміни, щоб досягти максимальної відповідності програми допомоги реальним потребам аутичної дитини.

Терапевтичні методи корекції аутизму:

- Психотерапія: організація загального позитивного фону в процесі корекції, розвиток емоційної сфери, корекція негативізму, трансформація страхів, агресій і самоагресії. Ігрова терапія, арттерапія, казкотерапія, пісочна терапія.

- Корекційна педагогіка: структуроване навчання, програми зміни поведінки, заняття з логопедом, фізична терапія і ерготерапії. Монтессорі.

- Медикаментозне лікування й інші можливості:

Не існує медикаментозного лікування, що дозволяє вилікувати аутизм. Тим не менш, прийом відповідних препаратів може допомогти впоратися з деякими проблемами. Прийом будь-яких препаратів повинен розглядатися як частина загальної програми допомоги, і в жодному разі не може витісняти інші її компоненти. У цих умовах медикаментозна терапія може бути ефективною для вирішення супутніх проблем, таких як агресивність, нав’язливість, тики, тривожність, перепади настрою, гіперактивність, тощо. Якщо ці проблеми втрачають свою гостроту, інші форми втручання можуть мати більший ефект і сприяти поліпшенню якості життя.

- Біомедичні методи.

- Дієти.

- Детоксикація організму.

- Кінезіотерапія.

- Анімалотерапія - дельфінотерапія, іпотерапія, каністотерапія та інші.

- Підтримка родини:

Психологічна та педагогічна підтримка: надання достовірної інформації про аутизм і про різні методи професійної допомоги. Навчання батьків того, як можна змінювати поведінку дитини і використовувати альтернативні способи комунікації. Консультування сімей, щоб допомогти їм справитися з емоційним шоком, викликаним тим, що в їхньої дитини (члена сім'ї) аутизм. Різні служби: (спеціалізовані центри, школи, центри денного перебування, центри постійного проживання, що відповідають потребам аутичних дітей, в тому числі центри, куди можна помістити аутичну дитину на вихідні дні і на час відпустки).

Індивідуальна програма допомоги повинна змінюватися у міру дорослішання людини:

1. Раннє дитинство. У цей період професійне втручання повинно сприяти, наскільки це можливо, нормальному процесу розвитку дитини.

Як тільки діагноз буде поставлений, необхідно провести поглиблене функціональне обстеження дитини, і якомога раніше почати реалізовувати індивідуальну програму, розроблену спеціально для неї. Багато досліджень, та й просто здоровий глузд, говорять про те, що ранішнє втручання приносить свої плоди. Після встановлення діагнозу батьки потребують постійної підтримки та отримання повної інформації. Очевидна допомога, яку можуть надати асоціації батьків, які мають аутичних дітей.

Відзначається також реальна потреба в наданні допомоги на дому. Сім'я може і повинна відігравати велику роль, перешкоджаючи зануренню дитини в себе, стимулюючи розвиток уваги, розвиваючи навички спілкування та соціальні навички, враховуючи при цьому численні інші аспекти, які повинні фігурувати в індивідуальній програмі маленьких аутичних дітей.

Особлива увага повинна приділятися основним елементам життя дитини цього віку: харчування, привчання до гігієни, сон.

2. Діти шкільного віку. У цьому віці першорядне значення має програма навчання, що відповідає потребам дитини.

Враховуючи різноманітні індивідуальні особливості дітей з аутизмом, необхідно мати широкий вибір різноманітних програм навчання. Більшість фахівців виступає за інтеграцію аутичних дітей у звичайну шкільну середу. Для кожної дитини має бути знайдений оптимальний варіант, що враховує місцеві умови та наявні ресурси (матеріальні, інформаційні, організаційні). Застосування відеотехніки та інформаційних технологій, спеціальні програми, структурування часу і простору, часткова участь дитини, підтримка однолітків можуть позитивним чином вплинути на навчання аутичного дитини. Головне - визначити те, що буде важливим для нього в подальшому житті і зробити на цьому наголос, відповідним чином адаптувати навчальні матеріали та спонукати дитину до участі в різних справах.

3. Підлітковий і зрілий вік. На цьому етапі індивідуальна програма повинна бути спрямована на вдосконалення функцій, необхідних для участі в звичайному житті суспільства.

Дуже важливо, щоб індивідуальна програма завжди грунтувалася на фактичному віці людини зараз і в майбутньому і враховувала всі обмеження, пов'язані з рівнем його розумового розвитку.

Зрілий вік - це найдовший період в житті людини. Саме тому дуже важливо надавати людям з аутизмом, найрізноманітніші послуги, засновані на самих сучасних знаннях в області аутизму.

Індивідуальна програма для дорослих повинна передбачати:

- Можливість проживання в середовищі, що надає максимальну підтримку: центр проживання, напівавтономне проживання або адекватна підтримка.

- Всілякі заняття: центри денного перебування, майстерні, часткова або повна зайнятість.

- Задоволення постійної потреби в навчанні та надання підтримки, необхідної для участі аутичної людини в житті суспільства.

У міру наближення до старості аутичні люди як і раніше будуть потребувати допомоги. Тому їм необхідна програма, розроблена у відповідності до їх віку.

Необхідно, щоб індивідуальна програма протягом усього життя людини сприяла розвитку її особистості, умінню робити свій вибір, придбанню нових навичок, участі в житті суспільства, вихованню поваги і гідності, і будувалася на співпраці аутиста і фахівців.

Протягом усього життя осіб з аутизмом, їхні родини повинні будуть вирішувати різні завдання. Сім'ям рекомендується шукати можливість користуватися послугами самих різних служб, які могли б їм допомогти справлятися зі своїми численними обов'язками і вести, незважаючи ні на що, цілком нормальне життя.

Зазвичай затребувані і актуальні наступні послуги:

- інформація і направлення в спеціалізовані служби та батьківські асоціації;

- різні служби супроводу, послуги спеціального вихователя на дому;

- фінансова підтримка, спонсори, гранти;

- спеціалізовані форми проведення дозвілля;

- допомога на дому, наприклад: послуги доглядальниці, няні;

- можливість проживання поза домом протягом короткого проміжку часу, наприклад у вихідні дні;

- юридична допомога;

- екстрений доступ до різних служб у кризові періоди.

Сім'ї та фахівці, які потребують інформації, можуть також скористатися наступними документами:

- «Венеціанська Декларація, що стосується аутизму і первазивних порушень розвитку», опублікована в 1998 р. Асоціацією International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions;

- «Параметри діагностики та клінічної оцінки аутизму», опубліковані Академією Child and Neurology and American Academy of Neurology в 1999 р.;

- «Параметри клінічної оцінки та клінічного лікування дітей, підлітків та дорослих з аутизмом та первазивними порушеннями розвитку», опубліковані Академією American Academy of Child and adolescent Psychiatry в 1999 р.




Використана література



Бородина Л.Г. Опыт амбулаторной фармакотерапии детей, больных аутизмом. Научно-практический журнал "Аутизм и нарушения развития" №3 2004 г.

Жуков Д.Е. Особенности картины мира детей с аутизмом

Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, спец. психологии. Изд-во Курск. гос. ун-та, 2003.

Жуков Д.Е. Центральные личностные функции у родителей детей с синдромом РДА. Биопсихосоц. парадигма медицины и её влияние на разв. психоневрологич. науки и практ. СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004.

Карвасарская И.Б. Психологическая помощь аутичной семье

Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, спец. психологии. Изд-во Курск. гос. ун-та, 2003.

Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Аутизм. Плохой хороший ребенок. (Проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма, речи). СПб, 2003.

Нуриева Л.Г. Развитие речи у аутичных детей. Москва, 2003.

Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические прявления, причины и лечение. М: Медицина, 2003.

Янушко Е.А. Игры с аутичным ребенком. Установление контакта, способы взаимодействия, развитие речи, психотерапия. М.: Теревинф, 2004.