Теоретические основы изучения особенностей формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с детским церебральным параличом

Федеральное агентство по образованию Российской Федерации

			Армавирская государственная педагогическая академия

			Психолого-педагогический факультет

			

			

			

			

			

			Курсовая работа 

			по специальной психологии

			На тему:

			Теоретические основы изучения особенностей формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с детским церебральным параличом

			

			

			

			

				Выполнила:

			студентка 3 курса ОЗО

			Филатова К.В.

			Научный руководитель:

			к. пс. н. Исмаилова И.С.

			

			

			

			

			

			Армавир 2011 г.

	


	Оглавление

	

	Введение

	Глава 1. Теоретические основы изучения особенностей формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с детским церебральным параличом (ДЦП)

	1.1 Понятие об абилитации и реабилитации у детей с ДЦП

	1.2 Понятие о ДЦП. Виды и формы ДЦП. Прогноз

	Глава 2. Проект опытно-экспериментальной работы по изучению процесса абилитации и реабилитации у детей с ДЦП

	2.1 Методы и методики выявления исходного состояния психомоторного развития у детей с ДЦП для дальнейшей абилитации и реабилитации

	2.2 Система работы по абилитации и реабилитации детей с ДЦП

	Заключение

	Список используемой литературы

	

	


	Введение

	

	«Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза, и характеризуются неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. И хотя термин "церебральный паралич" не отражает многообразия имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, но его используют в мировой литературе, поскольку другого термина не предложено» (Семенова К.А., Лильин Е.Т. и др.) [19]

	Анализ специальных литературных данных показал, что проблемами формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с ДЦП занимались такие авторы как Козявкин В.И., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов B. C., Качесов В.А., Грибовская В.А., Пономарева Г.А, Лобов М.А., Артемьева С.Б., Лапочкин О.Л., Ковалев В.В., Калижнюк Э.С. , М.Б. Эйдинова, Е.К. Правдина-Винарская, К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин, Н.М. Махмудова, Л.О. Бадалян, А.Е. Штеренгерц, В.В. Польской, С.К. Евтушенко, В.С. Подкорытов, П.Р. Петрашенко, Л.Н. Малышко, Т.С. Шуплецова, Л.П. Васильева, Ю.И. Гарус, Е.В. Шульга, Д.П. Астапенко, Н.В. Красовская, А.М. Бокач, А.П. Потеенко, Т.Н. Бузенкова и др. [6, 5, 9, 17 , 18]

	Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает значительное место среди инвалидизирующих заболеваний детей и подростков как у нас в стране, так и за рубежом. ДЦП как следствие мультифакториального дизонтогенеза центральной нервной системы характеризуется многообразием клинических проявлений, на преодоление которых в течение многих лет с большей или меньшей степенью эффективности были направлены усилия специалистов различных профилей. [5]

	Необходимость и возможность ранней постановки диагноза ДЦП в первые месяцы жизни больного ребёнка, раннего начала восстановительной терапии была убедительно доказана ещё работами Л.О. Бадаляна, основоположника отечественной детской неврологии, и работами К.А. Семёновой, описавшей принципы диагностики и лечения детского церебрального паралича с обеспечением этапности и непрерывности комплексной реабилитации. [3]

	Детский церебральный паралич (ДЦП) одно из тех заболеваний, которые часто приводят к тяжелой инвалидности. Частота детских церебральных параличей составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно больше. Именно своевременное и комплексное лечение детей перенесших родовую травму и имеющих отклонения в психомоторном развитии позволяет во многих случаях избежать диагноза детский церебральный паралич. [10]

	Ежегодно на учет по инвалидности ставится около 800 тысяч человек, 25% от этого числа составляет трудоспособный контингент. За последние пять лет рост инвалидности в целом составляет 8-10% при резком увеличении числа детей-инвалидов. По оценкам специалистов к 2015 году доля здоровых новорожденных может сократиться до 15-20% от общего числа детей. «Функциональные отклонения выявляются у 33-50% новорожденных, из них у 70% детей имеются начальные признаки патологии опорно-двигательного аппарата. Среди инвалидов с детства 85% приходится на инвалидность по психоневрологическому профилю» (Семенова К.А.). [9]

	Известно около 500 факторов, объясняющих причины появления клиники ДЦП. Так как развитие медицинской науки и методов исследования не стоит на месте, то этих факторов со временем будет найдено еще больше, а прогнозы в абилитации и реабилитации детей с ДЦП станут еще пессимистичнее. Такой парадоксальный вывод не устраивает врачей и родителей больных детей с ДЦП. Поэтому продолжение изучения абилитационных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение состояния больных с ДЦП, является как никогда актуальным. Необходимо отметить, что среди многообразия современных средств восстановительного лечения и реабилитации больных с ДЦП все более устойчивые позиции занимают высокотехнологичные методы, основанные на изучении патогенеза этого заболевания и на синхронном коррекционном воздействии на многочисленные его звенья. Есть все основания надеяться на дальнейшее их развитие и широкое внедрение в практику. [2]

	Объектом работы являются процессы абилитации и реабилитации детей с ДЦП.

	Предметом работы являются методы и методики абилитации и реабилитации детей с ДЦП.

	Целью работы является теоретическое изучение и составление проекта по изучению процессов абилитации и реабилитации у детей с ДЦП.

	Задачи работы:

	Изучить специальную логопедическую и психолого-педагогическую литературу по проблеме формирования и изучения абилитационных и реабилитационных процессов у детей с ДЦП.

	Рассмотреть структуру дефекта у детей с ДЦП.

	Подобрать методы и методики для выявления исходного состояния психомоторного развития у детей с ДЦП для дальнейшей абилитации и реабилитации.

	Описать систему работы по абилитации и реабилитации детей с ДЦП.

	Сделать выводы о том, есть ли необходимость проведения абилитационных и реабилитационных мероприятий у детей с ДЦП.

	




	Глава 1. Теоретические основы изучения особенностей формирования и развития абилитационных и реабилитационных процессов у детей с ДЦП

	

	1.1 Понятие об абилитации и реабилитации у детей с ДЦП

	

	Термин «реабилитация» в детском возрасте и у взрослого человека имеет разное содержание. У взрослого человека реабилитация это достаточно ограниченный во времени процесс, направленный на повторное приспособление личности больного к социально-бытовой среде через восстановление нарушенных функций и трудоспособности. [1]

	В отличие от взрослых, у значительной части детей потребность в реабилитации возникает с первых дней или недель их жизни и продолжается до достижения взрослого возраста. Возникшие внутриутробно или в раннем постнатальном периоде дефекты нарушают ход онтогенетического развития ребенка. Поэтому процесс преодоления дефектов у детей гораздо более длительный и сложный, чем просто восстановление функций, нарушенных болезнью. Он включает в себя как меры воздействия на первичный дефект, так и меры воздействия на вторичные нарушения дизонтогенетического характера, а также целенаправленное активное формирование биологических предпосылок, необходимых для первичного приспособления ребенка к социальной среде. У ребенка в этом процессе сложно, а порой и невозможно, выделить отдельные этапы, так как они являются звеньями единого процесса, осуществляемого параллельно в одно и то же время в течение всего периода онтогенетического развития ребенка.

	Реабилитация - система лечебно-педагогических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических состояний, которые могут привести к временной или стойкой утрате трудоспособности. Реабилитация имеет целью по возможности быстро восстановить способность жить и трудиться в обычной среде. [10]

	У детей, больных ДЦП, часто имеющих гестационную незрелость, наблюдается незрелость структур и функций мозга в целом, нарушение этапов их созревания. Отмечается также структурная незрелость перивентрикулярного белого вещества и его сосудистой системы. Незрелость мозга и перивентрикулярной области (ПВО) определяют особую ранимость, повышенную чувствительность ПВО к гипоксии с развитием перивентрикулярной лейкомаляции. Однако в то же время эта незрелость структур и тканей мозга, процессуальность течения болезни предоставляет возможность восстановления сосудистых и клеточных нарушений при раннем начале адекватной восстановительной терапии. [3, 7]

	Важное место в этом процессе занимают реабилитационные службы детских амбулаторно-поликлинических учреждений. Процесс первичного приспособления ребенка с ДЦП с врожденными нарушениями, ограничивающими его жизнедеятельность и влекущими дезадаптацию к социальной среде, правильнее называть не реабилитацией, а абилитацией.

	В словаре терминов по реабилитации абилитация трактуется как комплекс мероприятий, направленных на формирование и развитие функциональных систем организма, способностей индивида, естественное становление которых затруднено в силу болезни, дефекта с целью успешности социальной интеграции. Точкой приложения как абилитационных, так и реабилитационных воздействий являются не проявления заболеваний, а их последствия. Комплексная абилитация и реабилитация строится на основе изучения результатов медико-физиологических и психологических показателей состояния ребенка (антропометрия, показатели физического развития, биологической зрелости, уровня интеллектуального развития и т.д.), а также интегральной оценки реабилитационного потенциала. [18]

	Успешность абилитации и реабилитации детей с ДЦП в большой степени зависит от ранних сроков начала лечения, от непрерывности комплексной реабилитации, направленной на нормализацию патогенетических механизмов развития болезни, восстановление двигательных, речевых и психических функций.

	В нашей стране имеется хорошо налаженная система лечения, абилитации и реабилитации детей с детскими церебральными параличами. Эта система предусматривает поэтапное лечение в различных учреждениях: родильный дом, специализированное отделение для новорожденных, поликлиника, неврологическое и ортопедическое отделения, специализированные санатории, ясли, детский сад, школа-интернат, детский дом. На всех этапах применяют комплексное лечение, предусматривающее восстановление нарушенных функций с помощью лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтических, ортопедических процедур, медикаментозных средств. Большое значение имеют активная коррекционно-воспитательная работа и необходимая логопедическая помощь. Число адаптированных к трудовой деятельности лиц может возрасти за счет правильно осуществляемых реабилитационных мероприятий. Реабилитационные мероприятия при ДЦП направлены на коррекцию двигательного дефекта, формирование повседневной независимости пациента в плане ухода за собой, улучшение двигательной активности и адаптацию при передвижении, улучшение возможностей общения, социальное и эмоциональное развитие, образование и обучение, адаптацию при нарушении глотания, жевания, коррекцию мотивационных нарушений.[1]

	Непонятно и крайне опасно мнение некоторых специалистов не назначать полноценную лекарственную и прочую терапию в первые месяцы жизни ребёнка с поражением ЦНС и угрозой формирования ДЦП, якобы из-за опасности спровоцировать судорожную готовность мозга. Несвоевременное начало восстановительной терапии как раз и способствует прогрессированию патологических процессов с формированием судорожной готовности мозга, которую следует своевременно выявлять и корректировать.

	Бригада специалистов, работающая с детьми, страдающими ДЦП, должна включать невролога, реабилитолога, кинезотерапевта, врача-физиотерапевта, хирурга-ортопеда, психотерапевта, эрготерапевта, офтальмолога, оториноларинголога, психолога, педагога, олигофренопедагога, логопеда, генетика и социального работника. [1, 10]

	

	1.2 Понятие о ДЦП. Виды и формы ДЦП. Прогноз

		

		Детский церебральный паралич (ДЦП) - тяжёлое мультифакториальное заболевание нервной системы, обусловленное вредоносными воздействиями на мозг в различные периоды внутриутробного развития ребёнка, во время родов и в первые недели жизни. Время воздействия вредоносных факторов определяет картину болезни в большей степени, чем характер воздействующих факторов. Заболевание сопровождается не только собственно грубыми двигательными нарушениями, но и извращением программы нормального развития движений. [8]

		Детский церебральный паралич нельзя отнести к не прогрессирующим заболеваниям, поскольку научными исследованиями последних десятилетий в нашей стране и за рубежом доказан текущий характер патофизиологических процессов в центральной нервной системе при данной болезни. В патогенезе ДЦП, наряду с непосредственным поражением моторной зоны коры головного мозга, подкорковых образований и пирамидного тракта, большое значение имеет поражение перивентрикулярной области (ПВО), атрофические и субатрофические процессы в коре головного мозга в целом, чаще в лобно-височных отделах, нарушение кровоснабжения головного мозга и ликвородинамические нарушения. [10]

		ДЦП является прогрессирующим заболеванием с явлениями прогрессирующей перивентрикулярной лейкомаляции, возникающей вследствие подострого или хронического процесса тканевого некроза на фоне аутосенсибилизации организма внутримозговым антигеном, и возникновением так называемого воспалительного синдрома аутоаллергической природы. При хронической сосудистой мозговой недостаточности, наблюдающейся при данном заболевании, истощаются антиоксидантные ресурсы мозга и зона некроза в перивентрикулярной области, области ишемического или геморрагического поражения может увеличиваться по типу "чернильного пятна". [7, 8]

		Нельзя понять установку поликлинических врачей сохранять неопределённый диагноз перинатальной энцефалопатии, чаще всего без точного описания симптомов и синдромов поражения ЦНС, до 1-1,5 лет жизни больного ребёнка, даже в тех случаях, когда диагноз детского церебрального паралича уже очевиден. В последние годы появилась совершенно неадекватная тенденция затягивать постановку диагноза ДЦП и долее 1-1,5 лет жизни ребёнка, что приводит к неадекватно позднему лечению детей и усугублению патологических проявлений болезни, нарастанию степени их инвалидности.

		Этиологическими факторами заболевания являются [4, 12]:

		глубокая недоношенность и гидроцефалия;

		пороки развития головного мозга;

		кровоизлияния (интравентрикулярные и субэпидермальные, в мозжечок);

		гипоксически-ишемические повреждения серого вещества;

		перивентрикулярная лейкомаляция;

		гипогликемические и тромбоэмболические повреждения (в т.ч. вторичные васкулиты при инфекциях);

		билирубиновая энцефалопатия;

		гипоксия при дыхательных нарушениях (бронхолегочная дисплазия);

		электролитные нарушения;

		травматическое повреждение головного и спинного мозга (родовые травмы: преждевременные, стремительные, затянувшиеся роды, тугое обвитие пуповиной, асфиксия в родах, повреждение шейного отдела позвоночника в родах, наложение акушерских щипцов и т.д.);

		внутриутробное инфицирование плода (токсоплазмоз, хламидиоз, уроплазмоз, вирус герпеса, краснухи и т.д.);

		несовместимость резус фактора матери и плода с развитием ("резус-конфликт");

		работа матери с токсическими агентами во время беременности (лакокрасочное производство, хлорсодержащие вещества и т.д.);

		токсикозы беременности, инфекционные, эндокринные, хронические соматические заболевания (внутренних органов) матери;

		Характерные для ДЦП двигательные расстройства: гипертонус мышц, развитие контрактур, нарушение координации движений, атрофия мышц и др. При ДЦП формируются устойчивые порочные позы и движения, меняется осанка, возникают контрактуры и деформации опорно-двигательного аппарата (ОДА) и другие нарушения. Имеет место расстройство деятельности анализатора, что затрудняет нормальную адаптацию больных к окружающей среде. Типична повышенная эмоциональная возбудимость, инертность психики и т.п. [11, 16]

	Профессор К.А. Семенова вывела наиболее совершенную, всеохватывающую классификацию форм ДЦП с учетом развития не только двигательной, но и интеллектуальной, психоречевой и эмоциональной сфер [9]:

	Двойная спастическая гемиплегия (выражены все тонические рефлексы с ригидностью мышц).

	Спастическая диплегия.

	Гемипарез.

	Гиперкинетическая форма с подформами:

	а) двойной атетоз,

	б) атетозный баллизм,

	в) хориоатетозная форма,

	г) хореический гиперкинез.

	Атонически-астатическая форма.

	Форма ДЦП у ребенка определяется по наиболее ярко выраженной клинической картине заболевания, которую, как правило, дополняют сопутствующие синдромы.

	Двойная гемиплегия (тетраплегия) - одна из наиболее тяжелых форм ДЦП, при которой двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, либо руки поражены сильнее чем ноги. Больные с трудом овладевают навыком сидения. Стояние и ходьба невозможны. Любая попытка движения приводит к содружественным реакциям, проявляющимся в нарастании мышечного тонуса и фиксации ребенка в патологической позе. Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. В 35-45% случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. У 50-75% больных отмечают микроцефалию, которая обычно носит вторичный характер. У 90% детей – снижение интеллекта. У 45-60% больных двойной гемиплегии сопутствуют судороги. Прогноз двигательных возможностей неблагоприятный - даже в тех редких случаях, когда больные овладевают навыками сидения, вставания и стояния, тяжелые отклонения в психическом развитии препятствуют их социальной адаптации и обучению. Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность. [9]

	Спастическая диплегия - наиболее распространенная разновидность церебрального паралича, известная также под названием "болезнь Литтла". Поражает обе половины тела, причем в большей степени ноги, чем руки, манипуляционные возможности которых широко варьируются от выраженных парезов до легкой неловкости. Для спастической диплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций позвоночника и суставов, эквиноварусной или вальгусеной деформации стоп. У 30 - 40% детей выявляется патология черепных нервов: сходящееся косоглазие, атрофия зрительных нервов, нарушения слуха. Нарушения речи в виде задержки ее развития, псевдобульбарной дизартрии отмечаются у 70-80% больных. У 30-40% детей наблюдается снижение интеллекта. Прогноз двигательных возможностей менее благоприятный, чем при гемипарезе - лишь 20-25% больных ходят самостоятельно без подручных средств, 40-50% способны передвигаться с помощью различных опор или на коляске. Степень социальной адаптации может достигать уровня здоровых при нормальном умственном развитии и хорошем функционировании рук. [9]

	Гемиплегическая форма (спастическая гемиплегия, гемипарез) - характеризуется односторонним поражением конечностей. Рука обычно поражается больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Со временем формируется стойкая патологическая установка конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и ульнарное отклонение кисти, приведение большого пальца руки, сколиоз позвоночного столба, перекос таза, эквиноварусная или вальгусная деформация стопы с укорочением пяточного (ахиллова) сухожилия. Паретичные конечности атрофируются, отстают в развитии, особенно при тяжелых формах поражения, рука обычно в большей степени, чем нога. Двигательные нарушения сочетаются с патологией черепных нервов — одно- или двусторонней атрофией зрительного нерва, гемианопсией, сходящимся косоглазием, слабостью мышц лица. Расстройства чувствительности проявляются обычно астереогнозом и нарушениями дискриминационной чувствительности: болевая, температурная и тактильная чувствительность нарушены реже. Судорожные приступы отмечают у 30-40% больных, патологию речи в виде псевдобульбарной или корковой дизартрии, дислалии — у 35-40%. 

	Степень умственной отсталости, выявляемой примерно у 40% больных, вариабельна — от легкой задержки психического развития до грубого интеллектуального дефекта, при этом снижение интеллекта не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений. Перцептивные расстройства осложняют процесс обучения даже при нормальном интеллекте: нарушено восприятие образцов, затруднены чтение, письмо, счет. Прогноз двигательного развития зависит от степени тяжести гемипареза, но в большинстве случаев при своевременно начатом и адекватном лечении он благоприятный. Практически все больные ходят самостоятельно. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки, однако даже при выраженном ограничении ее функции, но сохранном интеллекте дети обучаются пользоваться ею. Поэтому уровень социальной адаптации в большей мере определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. [9]

	Гиперкинетическая форма (в раннем возрасте - дистоническая форма, атетоидная форма, атетоидная тетраплегия) – при этой форме двигательные расстройства представлены гиперкинезами - атетозом, хореоатетозом, хореиформными движениями, торсионной дистонией. Гиперкинезы и мышечная дистония дестабилизируют позу. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. Произвольные движения дискоординированные, скачкообразные, размашистые. Гиперподвижность может быть причиной подвывихов тазобедренных, плечевых, челюстно-лицевых и других суставов. Стояние и ходьба формируются очень поздно и только в случаях, когда ноги поражены в меньшей степени, чем туловище и руки, а контроль головы и реакции равновесия достаточно развиты. Препятствовать стоянию и ходьбе могут сгибательные деформации в тазобедренных и коленных суставах, формирующиеся вследствие того, что большую часть времени больные проводят сидя. Перенос массы тела на внутренние поверхности стоп при стоянии приводит к их вальгусной деформации. При гиперкинетической форме церебрального паралича наряду с двигательными расстройствами в 30-45% случаев наблюдается снижение слуха, в 30-35% - парез взора вверх, в 60-70% -псевдобульбарные расстройства (слюнотечение, трудности жевания, глотания), в 10-15% - судороги. У большинства больных речь нарушена по типу экстрапирамидной дизартрии. В 60-73% случаев дети обучаются самостоятельно ходить, однако произвольная двигательная активность, в особенности тонкая моторика, в значительной степени нарушены. В ряде случаев это делает невозможным процесс обучения. При умеренных двигательных расстройствах дети могут научиться писать, рисовать. Больные с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения и адаптируются к определенной трудовой деятельности. [9]

	Атактическая форма (в раннем возрасте — гипотоническая форма) - в клинике атактической формы доминирует нарушение координации движений и равновесия. Однако на первом году жизни поражение проявляется лишь мышечной гипотонией и задержкой темпа возрастного психомоторного развития, и лишь по мере формирования статических и локомоторных функций, произвольной двигательной активности рук атаксия становится отчетливой. Статическая атаксия выражена в меньшей степени, чем локомоторная. Функция удержания вертикальной позы в положениях сидя и стоя формируется с умеренной задержкой. К 2-3 годам дети начинают ходить; при ходьбе атаксия выражена преимущественно в конечностях. Дискоординация произвольных движений проявляется дисметрией, асинергией, интенционным тремором, неустойчивостью при стоянии и ходьбе. Мышечный тонус снижен. Атактическая форма церебрального паралича редко сопровождается патологией черепных нервов. Психическое развитие нерезко задержано, хотя возможно и выраженное снижение интеллекта. Речевые нарушения проявляются умеренной задержкой развития и мозжечковой дизартрией. Прогноз двигательного развития и социальной адаптации у большинства больных благоприятный. Дети обучаются в специальных школах-интернатах или массовых школах и в дальнейшем осваивают профессии, не требующие тонкой дифференцировки движений рук. [9]

	Атонически-астатическая форма (в раннем возрасте - гипотоническая форма) – при этой форме двигательные расстройства проявляются в неспособности больного удерживать вертикальную позу вследствие дефекта механизмов постурального контроля. Контроль головы, функции сидения, стояния и ходьбы практически не развиваются (астазия, абазия) или формируются очень медленно. Позу сидя дети начинают удерживать только к полутора-двум годам, при этом она долго остается нестабильной, отмечаются качательные движения туловища. Захват предмета осуществляется с пронацией кисти, дисметрией, интенционным тремором. Развитие манипулятивной деятельности рук задерживаетсяна длительное время из-за низкого уровня мотивации и боязни потерять равновесие. Стояние и ходьба начинают формироваться в возрасте 4-8 лет. Вначале ребенок может стоять только короткое время при поддержке взрослых или у стены. Если лишить ребенка поддержки, он падает под действием силы тяжести, при этом защитная реакция рук и компенсаторные движения туловища, направленные на сохранение равновесия, отсутствуют. Самостоятельно дети не ходят или начинают ходить после 7-9 лет. Походка неустойчивая, неритмичная. Голова и туловище совершают избыточные качательные движения. Дети часто падают. В реакциях равновесия руки практически не участвуют. Ходить на большие расстояния дети не могут, передвигаются в основном по квартире. В непривычной обстановке двигательные реакции подавляются. У 87—90% детей с атонически-астатической формой церебрального паралича отмечается выраженное снижение интеллекта, сочетающееся с негативизмом, малой эмоциональностью, агрессивностью. Характерно общее грубое недоразвитие речи с элементами мозжечковой дизартрии. У 40—50 % больных наблюдаются судороги. Патология черепных нервов проявляется атрофией зрительных нервов, косоглазием, нистагмом. Прогноз в отношении двигательных возможностей и социальной адаптации неблагоприятный. [9]

	Наряду с перечисленными, в клинической практике встречаются смешанные формы ДЦП - случаи сочетания двух или более типов церебральных параличей — спастико-атактическую, спастико-гиперкинетическую и атактико-гиперкинетическую формы. Смешанные типы церебральных параличей формируются обычно в старшем возрасте на основе спастических, гиперкинетичсской, атактической или атонически-астатической форм. [11]

	В тяжелых случаях ДЦП ребенок редко доживает до 1-2 лет, погибая обычно от пневмонии. В среднем у 25% больных отмечается значительное улучшение, у 50% лечение дает более или менее выраженное смягчение моторных дефектов, у 25% оно неэффективно. Важным прогностическим моментом является также степень интеллектуального дефекта. Если к 12-ти месячному возрасту у ребенку сохраняются примитивные рефлексы и не сформированы защитные, то возможность самостоятельной ходьбы оценивается у него как маловероятная. Аналогичный прогноз обоснован у детей с выраженным дискинетическим синдромом или синдромом нарушения равновесия. По западной статистике, 25% больных ДЦП не способны к ходьбе. Практически все дети с гмиплегической формой ДЦП и многие из пациентов с атетозным и атактическим синдромами обретают способность ходить. [1, 10]

	Больные ДЦП, начавшие ходить до достижения 2 лет, чаще имеют нормальный или пограничный IQ. В целом, чем выраженнее двигательный дефект, тем грубее нарушения интеллекта; однако из этой тенденции наблюдаются исключения. Свыше 90% младенцев с ДЦП доживают до взрослых лет. Полностью обездвиженные дети с выраженной умственной отсталостью, поучающие питание через зонд, не доживают до 5-летнего возраста. [2]

	В первой главе было изложено теоретическое обоснование работы. Описана структура дефекта у детей с ДЦП. Изучив специальную логопедическую и психолого-педагогическую литературу по таким лечебно-педагогическим мероприятиям как абилитация и реабилитация, мы пришли к выводу, что данные процессы жизненно необходимы для детей с диагнозом ДЦП. Некоторые врачи и педагоги считают бесперспективной абилитацию больных с церебральными параличами и врожденными поражениями нервной системы. Однако процент бесперспективных больных, подлежащих, как правило, устройству в учреждения социального обеспечения, относительно невелик. К тому же детальное неврологическое, психолого-педагогическое и логопедическое обследование детей на первом году жизни обычно позволяет выявить этих больных. Таким образом, отрицательное отношение врачей и педагогов к абилитации и реабилитации детей с тяжелыми поражениями нервной системы должно уступить место настойчивому и кропотливому труду, направленному на восстановление нарушенных функций и частичную или полную адаптацию детей в обществе. Описанию данных систем медико-педагогических мер и посвящена вторая глава этой работы.

	детский церебральный паралич абилитация реабилитация




	Глава 2. Проект опытно-экспериментальной работы по изучению процесса абилитации и реабилитации у детей с ДЦП

	

	2.1 Методы и методики выявления исходного состояния психомоторного развития у детей с ДЦП для дальнейшей абилитации и реабилитации

	

	Изучение психомоторного развития детей представлено как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Нейропсихологические исследования детей представлены в психологической, нейропсихологической, патопсихологической, медицинской, нейрофизиологической литературе. Созданы диагностические методики, накоплен феноменологический материал по нормальному и аномальному развитию (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова (1981), Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт (1983), О.В. Баженова (1986)). [2, 9]

	Существует группа методик для быстрой оценки психомоторного развития младенцев, так называемые «скрининг-методики» (А.М. Кузьмин и Л.В. Дайхина (1990), Е.В. Кожевникова с соавт. (1995), которые могут использоваться для диагностики ДЦП.

	Для выявления возможностей психомоторного развития детей, страдающих детским церебральным параличом, большое значение имеет оценка уровня развития их сенсорных функций, ориентировочно-познавательных реакций, эмоционального и звукового общения с окружающими.

	О.Г. Приходько и Т.Ю. Моисеева (2001) представили свои предложения по организации комплексного диагностического обследования детей с нарушениями в сфере формирования движений.

	Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко (2001) предложили методику педагогического обследования слуха у детей первого года жизни, которое способствует раннему выявлению снижения слуха.

	И.И. Ильчикова, М.Э. Вернадская и О.В. Парамей (2003) изложили особенности заболевания глаз у детей младенческого возраста, а также методы психолого-педагогической диагностики нарушений зрительного восприятия у детей.

	Е.В. Козлова в работе, «Стимуляция и коррекция психомоторного развития детей первого-второго года жизни» (2003), выбрала для системной оценки основных показателей развития детей шкалу Гриффитс.

	Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л.Т. Журбы, Е.Н. Мастюковой и Е.Д. Айнгорн (1981).

	Зрительные ориентировочные реакции (Методика выявления зрительных и слуховых ориентировочных реакций Э.Л. Фрухт) [2]

	Методика выявления. Ситуация провоцирующая. Ребенок лежит на спине.

	1) Взрослый удерживает игрушку (погремушку с шаром диаметром 5-10 см) на расстоянии 40-50 см и перемещает ее на 20-30 см вправо и влево 2-3 раза.

	2) Взрослый, привлекая внимание ребенка, раскачивает игрушку, разговаривает с ним, то наклоняясь, то отдаляясь. Вызвав сосредоточение, остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40-50 см от глаз ребенка.

	3) Взрослый вызывает сосредоточение на предмете (яркой игрушке), передвигая его в сторону до 20 см, а затем оставляет предмет неподвижным на высоте 50-70 см от глаз ребенка.

	4) Поочередно к ребенку подходят знакомые и незнакомые взрослые, говорят, улыбаются в течение 1,5-2 мин.

	Реакция ребенка. В первом случае ребенок фиксирует предмет взглядом 5-10 сек. Движения глаз скачкообразные, иногда сопровождаются поворотами головы. Движения заторможены. Во втором случае ребенок фиксирует предмет взглядом 5-10 сек. В третьем случае ребенок смотрит на игрушку, следит за ней. В четвертом случае при общении со знакомым у ребенка возникает оживление, радость, а при виде незнакомого - настораживается, гаснет улыбка, может заплакать.

	Шкала психомоторного развития по Гриффитс - это скрининговая методика обследования.

	

	

	Шкала психомоторного развития по Гриффитс (перевод Кешишян Е.С.) [2], 1-й год

	Месяц жизни

	Моторика

	балл

	Социальная адаптация

	балл

	Слух и речь

	балл

	Глаза и руки

	балл

	Способность к игре

	балл

	1

	Поднимает подбородок лежа на животе

	1

	Кратковременно фиксирует взгляд на предмете

	1

	Вздрагивает от звуков

	1

	Следит глазами за ярким источником света

	1

	Сжимает пальцы исследователя

	1

	

	Отталкивается ногами от рук исследователя

	2

	Успокаивается на руках

	2

	Успокаивается от обращенной к нему речи

	2

	Смотрит на кольцо или игрушку

	2

	Реагирует на родителей генерализованными движениями

	2

	

	Удерживает вертикально головку несколько секунд

	3

	Радуется купанию

	3

	Гулит больше, чем плачет

	3

	Смотрит на колокольчик, расположенный прямо перед ним

	3

	Руки тянет в рот

	3

	2

	Поднимает головку, лежа на животе

	4

	Улыбается

	4

	Слушает колокольчик

	4

	Прослеживает за колокольчиком в горизонтальном направлении

	4

	Энергично двигает ручками

	4

	3

	Энергично брыкается

	5

	Узнает мать

	5

	Гулит, произносит гласные звуки

	5

	Прослеживает за колоколь

	чиком в вертикальном направлении

	5

	Реакция на родителей: тянет к ним головку

	5

	4

	При купании активно отталкивается ножками

	6

	Гулит на обращение к нему

	6

	Ищет глазами источник звука

	6

	Переводит взгляд с объекта на объект

	6

	Удерживает палочку

	6

	

	Поднимает головку лежа на спине

	7

	Следит глазами за движением человека

	7

	Слушает музыку

	7

	Следит за колокольчиком по кругу

	7

	Играет со своими пальчиками

	7

	

	Перекатывается с боку на спину

	8

	Реагирует на взгляд улыбкой или гулением

	8

	Произносит два и более звука

	8

	Наблюдает за предметом, подвешенным на веревочке

	8

	Рассматривает коробку на столе

	8

	

	Выпрямляет спину в сидячем положении

	9

	Дружелюбен к незнакомым людям

	9

	Ищет источник звука, поворачивая голову

	9

	Сжимает игрушку, когда ее вкладывают в руку

	9

	Сопротивляется при попытке отнять игрушку

	9

	

	Поднимает голову и грудь лежа на животе

	10

	Сопротивляется, когда взрослый тянет; хочет забрать кольцо

	10

	Громко смеется

	10

	Взглядом исследует и рассматривает новый предмет

	10

	Сжимает кубик и удерживает его

	10

	

	Длительно удерживает головку в вертикальном положении

	11

	

	Радуется, резвится, когда с ним играют

	11

	Точно поворачивает головку в сторону звонка

	11

	Тянется к игрушке и захватывает ее

	11

	Бьет кубиком по другому

	11

	4

	Поднимает головку и плечи в положении на спине

	12

	Перестает плакать, когда с ним разговаривают

	12

	Слушает мелодичные звуки

	12

	Тянет игрушку в рот

	12

	Отталкивает игрушку

	12

	5

	Перекатывается с боку на бок

	13

	Поворачивает голову в сторону разговаривающего или поющего

	13

	Гулит и прекращает плакать при звуках музыки

	13

	Хватает раскачивающуюся игрушку

	13

	Проявляет интерес к различным коробочкам

	13

	

	Играет с большим пальцем на йогах

	14

	Пытается помочь, когда его присаживают

	14

	Лепечет, обращаясь к человеку,

	14

	Пытается остановить раскачивающуюся игрушку

	14

	Берет кубик со стола

	14

	6

	Появляется реакция ползания  подгибает коленки

	15

	Держит ложку

	15

	Манипулирует колокольчиком

	15

	Обследует руками стол

	15

	Держит два кубика

	15

	

	Сидит со слабой поддержкой

	16

	Тянется, чтобы его взяли на руки

	16

	Произносит четыре и более различных звуков

	16

	Играется с колокольчиком, трясет его и разглядывает

	16

	Захватывает коробку

	16

	7

	Переворачивается со спины на живот и назад

	17

	Пьет из чашки

	17

	«Отвечает», когда его зовут

	17

	Пытается дотянуться и любым способом схватить веревку

	17

	Манипулирует кубиками,

	17

	

	Первое появление шаговых движений  танцующее движение

	18

	Манипулирует чашкой и ложкой

	18

	Двусложный лепет

	18

	Следит за падающими предметами

	18

	Достает и берет предмет

	18

	

	Усиленно старается ползать

	19

	Реагирует на свое отражение в зеркале  смотрит в него

	19

	Кричит, чтобы привлечь к себе внимание

	19

	Стучит одним предметом о другой

	19

	Перекладывает игрушку из рук в руки

	19

	8

	Сидит сам короткое время

	20

	Различает знакомых и незнакомых

	20

	Прислушивается к разговору

	20

	Следит, когда рисуют на бумаге

	20

	Бросает один кубик, чтобы взять другой

	20

	

	Более четкая реакция перешагивания ставит одну ножку на другую

	21

	Быстро реагирует на изменение ситуации

	21

	Издает певучие звуки

	21

	Прочно удерживает раскачивающееся кольцо

	21

	Играет сразу двумя предметами

	21

	9

	Крутится на месте на полу (более усложненная реакция ползания)

	22

	Плачет, если убрать игрушку

	22

	Фразовый лепет  четыре и более слогов

	22

	«Частичная» специализация выведение большого и указательного пальцев

	22

	Мнет бумагу

	22

	9

	Может самостоятельно сидеть на полу

	23

	Пытается держать чашку когда пьет

	23

	Говорит «мама», «папа»

	23

	Захватывает более мелкие предметы (кубики 2x2, шарик)

	23

	Переворачивает чашку, чтобы найти игрушку

	23

	

	Пытается ползать вперед и назад

	24

	Стаскивает шапку

	24

	Слушает тиканье часов

	24

	Раскачивает кольцо на веревке

	24

	Бьет кубиком о стол

	24

	10.

	Стоит при поддержке

	25

	Реагирует на свое отражение в зеркале  смеется, играет с ним

	25

	Качает головой, «да» или «нет»

	25

	Играет с подвешенными игрушками

	25

	Стучит двумя кубиками друг о друга

	25

	

	Хорошо сидит в стуле

	26

	Машет рукой, говоря «до свидания»

	26

	Говорит два слова

	26

	Осознанно бросает предметы

	26

	Поднимает крышку с коробки

	26

	11

	Поднимается сам, держась за чтото

	27

	Проявляет свою любовь

	27

	Лепечет предложения

	27

	Полная специализация большого и остальных пальцев

	27

	Находит спрятанную игрушку

	27

	

	Может долго стоять, держась за чтото

	28

	Берет в рот, сосет свой палец на руке

	28

	Осознанно играет колокольчиком

	28

	Может указывать предмет пальцем

	28

	Пытается вынуть кубик из коробки

	28

	

	Полноценное ползание на «четвереньках»

	29

	Осознанно играет с чашкой и ложкой, правильно подносит их ко рту

	29

	Реагирует на музыку, пение

	29

	Интересуется заводными игрушками

	29

	Удерживает три кубика

	29

	12

	Переступает самостоятельно по периметру кровати или манежа

	30

	Отвечает на простые просьбы (типа «дай мне»)

	30

	Длительно лепечет, особенно когда один

	30

	Может держать карандаш и тыкать им в бумагу, пытаясь рисовать

	30

	Вынимает кубики из коробки и укладывает их в коробку

	30

	

	Ходит за ручку

	31

	Хлопает в ладоши

	31

	Говорит три слова

	31

	Калякает на бумаге

	31

	

	31

	

	Шкала психомоторного развития по Гриффитс. 2-й год

	Месяц жизни

	Моторика

	балл

	Социальная адаптация

	балл

	Слух и речь

	балл

	Глаза и руки

	балл

	Способность к игре

	балл

	13

	Забирается на одну ступеньку

	32

	Кладет и вынимает маленькие предметы из чашки во время игры

	32

	Явно пытается петь

	32

	Любит держать мелкие игрушки

	32

	Среди всех игрушек находит спрятанную игрушку или кубик

	

	

	Стоит сам

	33

	Пытается помогать при одевании

	33

	Несколько секунд рассматривает картинки в книжке

	33

	Появляется разница между правой и левой рукой

	33

	Вкладывает предмет в предназначенное для него отверстие

	33

	14

	Ходит сам

	34

	Держит чашку во время еды

	34

	Откликается на свое имя

	34

	Играет с мячиком

	34

	Открывает две разные по форме коробки

	34

	

	Стоит на коленях или на стуле

	35

	Самостоятельно пользуется ложкой, не проливая пищу

	35

	Подыгрывает при считалочках и стишках

	35

	Укладывает кубики в коробку, когда его просят об этом

	35

	Пытается взбираться вверх по лестнице

	35

	15

	Пытается взбираться по лестнице

	36

	Показывает на ботиночки, чтобы их одели

	36

	Пользуется четырьмя пятью ясными словами

	36

	Любит двигать маленькие машинки

	36

	Вкладывает кружочки друг в друга

	36

	

	Любит толкать игрушечную лошадку или коляску

	37

	Пытается повернуть дверную ручку

	37

	Выделяет определенный предмет среди множества

	37

	Ставит кубики друг на друга

	37

	В игровой форме вынимает и кладет обратно кубики

	37

	16

	Уверенно ходит

	38

	Появляются навыки чистоплотности

	38

	Пользуется шестью-семью словами

	38

	Лучше рисует каракули более длинными линиями

	38

	Вкладывает квадратики друг в друга

	38

	

	Наклоняется за игрушкой

	39

	Хорошо пьет из наполовину наполненной чашки

	39

	Вставляет в лепет понимаемые слова

	39

	Находит завернутую игрушку

	39

	Складывает два элемента пирамиды

	39

	17

	Взбирается на низкий стул

	40

	Может снять туфли и носки

	40

	С удовольствием рассматривает книжки и картинки

	40

	Помогает собирать игрушки

	40

	Осознанно закрывает коробку крышкой

	40

	18

	Ходит вперед и назад с поворотом

	41

	Нравится рассматривать книжку со взрослыми

	41

	Находит два заданных предмета в коробке

	41

	Собирает пирамидку из трех составных частей

	41

	Вкладывает три и более кружка друг в друга

	41

	19

	Ходит и тянет за собой на веревочке машину

	42

	Называет одну часть тела

	42

	Пользуется девятью словами

	42

	Кидает мячик

	42

	Может вложить два кубика друг в друга, в коробку и закрыть ее

	42

	19

	Карабкается по лестнице вниз и вверх

	43

	Просится на горшок, контролирует стул

	43

	Различает 4 заданных предмета среди множества

	43

	Собирает пирамидку из 4 частей

	43

	Вкладывает раздельно кружочки и квадратики в специальные пазы

	43

	20

	Прыгает

	44

	Свободно пользуется ложкой

	44

	Пользуется 12 словами

	44

	Рисует длинные прямые линии

	44

	Может вложить три и более предметов различной формы

	44

	45

	Бегает

	45

	Днем просится

	45

	Называет картинку

	45

	Переливает воду из одной чашки, в другую

	45

	Правильно раскладывает фигурки разной формы и вкладывает их в соответствующие пазы

	45

	21

	Уверенно ходит по лестнице вверх

	46

	Пытается рассказать, что с ним произошло

	46

	Комбинирует слова

	46

	Пытается рисовать круговые фигуры на бумаге

	46

	

	46

	

	Взбирается на любой стул, чтобы на него встать

	47

	За столом просит что-либо, правильно называя предмет

	47

	Различает и называет две картинки

	47

	Составляет пирамиду из пяти и более составных частей

	47

	

	47

	22

	Может спрыгнуть со ступеньки

	48

	Называет подряд две части тела

	48

	Слушает сказки

	48

	Чертит вертикальные линии

	48

	Собирает домик из кубиков

	48

	23

	Может сам сидеть за столом

	49

	Называет три и более части тела

	49

	Словарный запас  20 четких слов

	49

	Собирает поезд из трех вагончиков

	49

	

	49

	24

	Может ударить по мячу

	50

	Сам открывает дверь

	50

	Четко называет свои игрушки

	50

	Пытается заставить игрушки двигаться

	50

	Играет с различными элементами «развивающего центра»

	50

	

	Свободно самостоятельно ходит по лестнице

	51

	Активно помогает раздевать его и одевать

	51

	Пользуется словами из четырех и более слогов

	51

	Чертит горизонтальные линии

	51

	

	51

	

	

	Оценка состояния моторики, социальной адаптации, слуха и речи, зрительной функции, моторной функции рук, а также способности к предметной деятельности производится в баллах. Оценка психомоторного развития производится по каждой графе. Определяется, какого уровня в развитии достиг ребенок. Сравнивается балл, который он набирает, с баллом, который определен нормативами.

	Условно можно представить нормативы психомоторного развития в один год жизни по шкале Гриффитс в виде таблицы.

	

	Сводная таблица баллов № 1

	Месяцы

	Сумма баллов

	Месяцы

	Сумма баллов

	1

	5-15

	7

	85-95

	2

	20

	8

	100-105

	3

	25

	9

	110-120

	4

	30-60

	10

	125-130

	5

	65-70

	11

	135-145

	6

	75-80

	12

	150-155



	Сводная таблица баллов № 2

	Месяцы

	Сумма баллов

	Месяцы

	Сумма баллов

	Месяцы

	Сумма баллов

	13

	160-165

	17

	200

	21

	230-235

	14

	170-175

	18

	205

	22

	240

	15

	180-185

	19

	210-215

	23

	245

	16

	190-195

	20

	220-225

	24

	250-255

	

	Параметры обследования

	1. Моторика

	2. Социальная адаптация

	3. Слух и речь

	4. Глаза и руки

	5. Способность к игре

	Анализируя результаты, полученные в ходе исследования испытуемых в возрасте одного года жизни, и сравнивая их с условной нормой, можно будет отметить отставание в психомоторном развитии по всем функциям. Выявленные особенности в психомоторном развитии ребенка являются показаниями к более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане.

	Таким образом, можно выявить «группу риска» в зависимости от отставания определенных функций и спланировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию данных функций, включить психолого-педагогическое сопровождение, сформировать систему абилитационных и реабилитационных мероприятий для детей с ДЦП. Необходимо также изучение условий воспитания младенца, его соматического состояния и т.д.

	Для более глубокого изучения детей с ДЦП следует использовать методики: О.В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М.Л. Дунайкина (2001) и др. [2]

	Наиболее распространенной диагностической методикой, основанной на принципах системности и комплексного подхода, является методика О.В. Баженовой. На основании результатов, выполненных по методике О.В. Баженовой, можно провести качественно-количественную оценку шести параметров психического развития и сделать заключительный вывод о психомоторном развитии в целом. Данная методика очень подробна и требует не только серьезной клинико-психологической и нейропсихологической подготовки исследователя, но и достаточно большого количества времени для ее реализации. [9,17]

	Для изучения основных личностных особенностей больных церебральными параличами можно использовать детский вариант личностного опросника Кэттелла. С его помощью у обследуемых больных определяется степень выраженности ведущих черт и свойств личности. Необходимо отметить, что исследование с помощью теста Кэттелла проводится только у интеллектуально достаточно полноценных детей, которые достигли восьмилетнего или более старшего возраста и не имели грубых нарушений моторики хотя бы в одной из рук. [10]

	Психодиагностическое исследование интеллекта детей с ДЦП можно проводить с помощью следующих методик: тест оценки вербального интеллекта BPWS, тест Равена (использовался цветной вариант теста для детей в возрасте от 5 до 11 лет, черно-белый — для детей старше 11 лет).

	С целью исследования особенностей состояния ряда высших психических функций у больных ДЦП (внимания, памяти, мышления) можно использовать комплекс нейропсихологических тестов. Например, набор проб А.Р. Лурия (1962, 1969) с включением ряда сенсибилизированных субтестов из стандартизированного комплекта диагностических нейропсихологических методик, разработанных в Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева и др., 1987). [2] С помощью нейропсихологических проб изучается:

	различные параметры произвольной вербальной памяти (объемы непосредственного и отсроченного воспроизведения, влияние гомогенной и гетерогенной интерференции на процессы запоминания)

	произвольное внимание (объемы, состояние процессов внимания, его активационные и динамические параметры)

	мыслительные операции (уровень обобщений, анализа и синтеза, уровень продуктивности и его колебания, произвольно-регуляторный компонент мыслительной деятельности, активационные и динамические характеристики).

	Электроэнцефалографическое исследование головного мозга проводится детям старше 7 -летнего возраста по общепринятой методике. «По данным ЭЭГ можно судить о задержке возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, нарушений зонального распределения биоэлектрической активности и о наличие эпиактивности в тех или иных областях мозга» (Семенова К.А.). [9]

	Допплерографическое исследование бедренной и плечевой артерий, с целью изучения изменения скорости кровотока в парализованных конечностях на фоне проводимых реабилитационных мероприятий, проводится у детей со спастической диплегией в возрасте старше 10 лет. [10]

	Также в Приложении 1 рассмотрена Карта-тест для оценки уровня моторной зрелости по двигательным умениям ребенка возрастом до 7 лет. [1]

	

	2.2 Система работы по абилитации и реабилитации детей с ДЦП

	

	«Синдромом, препятствующим всем формам восстановительного лечения, является церебральная гипотрофия, наблюдающаяся у 70% детей. Недостаточность массы тела и роста ребенка при рождении сохраняется, нередко, и в последующие годы его жизни» (Семенова К.А.) [9, 19]

	Общие рекомендации [10]:

	С первого дня интенсивной реабилитации всем детям назначают элеутерококк в возрастных дозах 1 раз утром до 8 часов утра.

	Сок алоэ в возрастных дозах три раза в день. Примечание: Лучше одну неделю давать сок алоэ, затем настойку элеутерококка в течение недели. Чередуя, указанные препараты давать в течение месяца.

	Витамин «С» в двойных возрастных дозах, так как потребление его в растущем организме резко возрастает.

	Поливитамины и микроэлементы. Препараты «Витрум» и т.д.

	«Кальцинова» или другие аналогичные препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен.

	Обильное питье. Интенсивно растущий детский организм требует большого количества жидкости. Так как наш организм на 70-80% состоит из воды, то ребенку необходимо давать большое количество соков, минеральной и простой воды.

	Диета. Ребенку с начала интенсивной реабилитации необходимо давать большое количество мяса, рыбы, молока, фруктов, овощей. Животные жиры (сало, масло) должны быть обязательно включены в рацион ребенка, так как жиры являются основным компонентом миелиновых оболочек нервов.

	Режим дня должен соответствовать режиму здоровых детей аналогичного возраста.

	Продолжительные прогулки. Занятия в бассейне. Закаливающие процедуры.

	Обязательно организовать общение больного ребенка со здоровыми детьми разных возрастов.

	Постепенное наращивание интеллектуальных нагрузок. Обучение по «размытой» программе.

	До двадцатилетнего возраста прогноз по восстановлению двигательных нарушений более благоприятный.

	Присоединение общепринятых физиотерапевтических процедур (грязевые и обычные ванны, массаж, электромиостимуляция) приводит к сокращению сроков реабилитации в среднем на 20%.

	Задачи и принципы организации абилитационно-реабилитационных мероприятий [1, 15]

	Восстановление функций или уменьшение выраженности функциональных нарушений первичного генеза, вызванных инвалидизирующим заболеванием;

	Предотвращение или уменьшение функциональных нарушений вторичного генеза, т. е. тех функций, развитие которых в онтогенезе было задержано (или нарушено) вследствие основного дефекта;

	Создание предпосылок для первичного (или повторного) приспособления ребенка к социально-бытовой среде путем формирования навыков самообслуживания, передвижения, ориентации, коммуникации;

	Выявление и развитие биологических задатков способностей к трудовой деятельности.

	Эти задачи могут быть успешно решены при соблюдении ряда принципиальных положений [1]:

	Раннее начало абилитационно-реабилитационных мероприятий;

	Комплексность воздействий с учетом всех аспектов абилитационно-реабилитационного процесса и участием специалистов разного профиля;

	Непрерывность абилитационно-реабилитационного процесса до достижения ребенком взрослого возраста;

	Преемственность в проведении абилитационно-реабилитационных мероприятий между разными специалистами как внутри одного учреждения, так и между разными учреждениями;

	Индивидуальный подход и коллегиальность при формировании программы абилитации (реабилитации);

	Активное осознанное участие ребенка и его семьи;

	Систематический контроль за выполнением программы и ее эффективностью, необходимая коррекция программы в процессе онтогенетического развития ребенка и ее индивидуализация.

	Предлагаемая форма индивидуальной карты-программы комплексной абилитации (реабилитации) ребенка представлена в Приложении 2. [1] Она состоит из паспортной части и 3-х разделов: экспертно-диагностического, коррекционно-восстановительного и профориентационного.

	Участковый врач-педиатр или врачи узких специальностей, впервые выявившие у ребенка стойкие функциональные нарушения, направляют его к врачу-реабилитологу для оформления индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка.

	Написание индивидуальной программы абилитации (реабилитации) ребенка начинается с заполнения паспортной части. В нее вносится общепринятая информация, в том числе сведения о посещении дошкольно-школьных учреждений. Если карта заполняется на ребенка, уже имеющего статус инвалида, вносятся сведения об инвалидности, в частности, дата установления инвалидности и на какой срок.

	Оформление раздела «Экспертная диагностика» организуется врачом-реабилитологом и осуществляется комплексно с участием педиатра, невропатолога, психиатра (психоневролога), психолога, офтальмолога, отоларинголога, логопеда. При необходимости подключаются и другие специалисты. В процессе обследования важно установить взаимосвязь и взаимозависимость между отдельными проявлениями нарушений физического, соматического, неврологического, психического развития, а также иерархию выявленных отклонений. [1]

	Уровень физического развития определяется путем сравнения со средними показателями для данного возраста.

	Для оценки функционального состояния нервной системы и двигательной сферы ребенка, наряду со стандартными методами неврологического обследования, необходимо использовать и специальные методы оценки моторного возраста и двигательных возможностей ребенка. Общая оценка состояния и развития нервной системы проводится врачом-невропатологом. Описывается тонус, сила мышц, состояние рефлекторной сферы, объем движений конечностей (активных, пассивных), состояние трофики окружающих тканей, чувствительность, координация, наличие контрактур, способность к самостоятельному передвижению, походка, гиперкинезы, судорожный синдром и т.д. Для оценки двигательных возможностей ребенка требуется участие кинезотерапевта или при его отсутствии инструктором ЛФК или врачом ЛФК. Наряду с оценкой двигательных умений необходимо также дать заключение об уровне развития двигательных качеств (сила мышц, статическая выносливость, способность дифференцировать мышечные усилия) у ребенка. Данные обследования специалистов ЛФК должны дополнить неврологическую оценку состояния крупной и мелкой моторики, координации движений, пространственных представлений ребенка и способности к поддержанию различных поз. [1, 13, 14]

	Клинико-психологический статус включает описание состояния интеллектуально-мнестических, сенсорно-перцептивных функций (восприятие, внимание, память, мышление) и особенностей эмоционально-волевой сферы. Эта часть обследования требует участия детского психоневролога, психиатра или медицинского психолога.

	Результаты психофизиологического исследования функционального состояния ЦНС, оцениваемого с помощью рефлексометра, позволяют более углубленно изучить отдельные функции, в частности, такие важные показатели как функциональный уровень системы (ФУС), устойчивость реакции (УР), уровень функциональных возможностей (УФВ). Эти критерии отражают адаптационные, гомеостатические и регуляторные возможности мозга. [1]

	Результаты обследования ребенка каждым специалистом необходимо оформить в карте с вынесением заключения о функциональном состоянии органов и систем, выявленных нарушениях или отклонениях в развитии.

	Оформление экспертно-диагностического раздела заканчивается описанием клинико-функционального диагноза основного и сопутствующих заболеваний, оценкой степени нарушения функции и вызванных этими нарушениями ограничениями жизнедеятельности, а также оценкой реабилитационного потенциала ребенка. Как принято в экспертизе и реабилитации, для оценки состояния функции учитываются два критерия: степень нарушения функции и возможность ее компенсации с помощью медико-технических средств. Для градации имеющихся нарушений в экспертной практике используется понятие «функциональный класс» (ФК). [1]

	ФК 0 — характеризует нормальное состояние параметра. ФК 1 — имеются легкие нарушения функций (не более, чем на 25%, сюда же относятся более выраженные отклонения от нормы возрастного развития, которые компенсируются полностью или до степени легких

	нарушений). ФК 2 — умеренно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 25 до 50%), не компенсируемое с помощью вспомогательных средств или более значительные отклонения, частично компенсируемые до умеренной степени. ФК 3 —

	значительно выраженное отклонение от нормального возрастного развития функций (от 51 до 75%), не компенсируемое или слабо компенсируемое. ФК 4 — резко выраженное и полное (свыше 75%) нарушение функций, некомпенсируемое.

	Уровень ограничения жизнедеятельности оценивается шестью показателями по Международной номенклатуре нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (1994) [1]:

	самообслуживание;

	передвижение;

	ориентация в пространстве;

	способность к общению;

	способность к контролю за поведением;

	способность к обучению.

	Потребность в проведении комплекса реабилитационных мероприятий рассчитывается с учетом реабилитационного потенциала. Расчет реабилитационного потенциала весьма важен для прогнозирования результатов реабилитационно-абилитационного процесса от воспитания элементарных гигиенических и бытовых навыков до полной интеграции в общество.

	Реабилитационный потенциал — это интегральный показатель, отражающий совокупность имеющихся у ребенка психологических, физиологических и физических задатков, которые позволяют при соответствующих условиях восстановить, уменьшить или компенсировать нарушенные сферы жизнедеятельности. Уровень реабилитационного потенциала зависит от возраста ребенка, особенностей протекания патологического процесса, степени выраженности и характера нарушений, возможностей их компенсации.

	Критерии оценки реабилитационного потенциала у детей приведены в Приложении 3.[1]

	Количественная оценка уровня реабилитационного потенциала осуществляется путем арифметического сложения баллов. Показатель реабилитационного потенциала, не превышающий 14 баллов, соответствует низкому его уровню. Если показатель находится в пределах от 15 до 31 баллов, это соответствует среднему реабилитационному потенциалу, а выше 31 балла — высокому реабилитационному потенциалу.

	На амбулаторный этап реабилитации рекомендуется отбирать детей, имеющих высокий и средний реабилитационный потенциал. Дети с низким реабилитационным потенциалом, как правило, нуждаются в специализированных реабилитационных центрах и стационарах.

	Окончательную оценку состояния ребенка определяет педиатр-реабилитолог (эксперт).

	Следующим шагом является составление программы комплексных реабилитационных мероприятий. Этот раздел называется «Потребность в мерах реабилитации». [1, 15] Он включает подразделы медицинской, психологической, физической и социальной реабилитации. Врачом-реабилитологом определяется приоритетность и направленность реабилитационных воздействий, определяется объем помощи и составляется план реализации. При подборе методов на этом этапе важно соблюдение принципа онтогенетической последовательности формирования функций у ребенка. В частности, при составлении программы коррекционно-восстановительных мероприятий и подборе кинезотерапевтических методик у детей с последствиями ДЦП необходимо как можно точнее знать моторный возраст ребенка, который, как правило, у этой категории детей значительно отстает от календарного возраста.

	В Приложении 4 [1] представлены три варианта коррекционно-восстановительных мероприятий, которые можно использовать у детей-инвалидов с различными формами двигательных нарушений (спастической, гипотонической и гиперкинетической).

	При необходимости в программу включаются мероприятия реконструктивной хирургии, протезирования. С целью коррекции внимания, памяти, мышления могут быть использованы методы, изложенные в Приложении 5. [1]

	Для совершенствования высших психических функций можно использовать современные игровые методики, в том числе в компьютерном варианте, с индивидуальным подбором времени и объема тренировочных занятий. При проведении коррекционных занятий можно применять как индивидуальные, так и групповые формы работы, а также стимулировать самостоятельные занятия детей в домашних условиях, на отдыхе с активным привлечением родителей, родственников. Составляя программу развивающих занятий, психолог должен учитывать возрастной аспект, использовать сензитивные периоды для оптимального развития тех или иных функций, индивидуально дозировать время и объем нагрузки.

	Социальные мероприятия включают услуги социальной помощи, облегчающие адаптацию в бытовой и социальной среде: обеспечение вспомогательными бытовыми техническими средствами; предоставление вспомогательных или автономных средств передвижения; обучение пользованием предоставляемыми техническими средствами; предоставление услуг территориальных центров социального обслуживания; консультативно-информационная, правовая, социальная помощь и т.д.

	Реабилитационно-абилитационная программа должна включать в себя целенаправленное развитие у ребенка биологических задатков способностей к трудовой деятельности, целенаправленное формирование профессиональных интересов и склонностей. [15]

	Для подростков, достигших 14 лет, должно проводиться обязательное медико-профессиональное консультирование и профподбор с учетом основного и сопутствующих заболеваний, уровня развития профессионально значимых функций, интересов и склонностей ребенка.

	Одним из важных аспектов программы является формирование у ребенка адекватного отношения к жизни, воспитание устойчивых социальных и трудовых установок.




	Дополнительные критерии реабилитационного процесса [10]

	Необходимо обратить внимание на сон больного ребенка и утреннее пробуждение. Больные дети плохо засыпают, беспокойно спят, поздно просыпаются. Нормализация сна свидетельствует о положительной динамике реабилитации, восстановлении чувствительности, купировании болевых и спастических синдромов. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении глубины и ритма сна. Иногда больной ребенок засыпает сразу после манипуляций и спит глубоко и спокойно, что непривычно и пугает родителей. Если его будить, то он просыпается спокойно без плача и вновь засыпает. Это явление продолжается 7-14 дней и свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.

	Интенсификация физического развития после курса интенсивной реабилитации является объективным критерием успешной реабилитации.

	Одним из современных средств сенсорной коррекции детей с ДЦП, о котором необходимо упомянуть, является комплекс "сенсорная комната", разработанный с целью комбинированного воздействия на афферентные системы и для стимуляции мотивации к действию. [10, 17]

	В состав оборудования "сенсорной комнаты" входят: "сухой" бассейн; гидроматрац с подогревом; водяные цилиндры, высотой от пола до потолка, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками; стенд для выработки навыков активности и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка. Обстановка "сенсорной комнаты" погружает ребенка в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи. Она создает условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных.

	К методам сенсорной коррекции относится также звуковой луч. Тренажер, воздействующий на пациента по принципу обратной связи, помогает создать игровую ситуацию. Ребенок переключает сознания со скучных двигательных упражнений на активный интерес к забавному аттракциону и самостоятельно контролирует правильность своих действий с помощью слухового анализатора.

	Использование верховой езды в системе реабилитационных мероприятий оказывает благотворное влияние на общее соматическое состояние ребенка с ДЦП. [10] Во время движения лошади по манежу укрепляется мускулатура, прежде всего, мышцы спины ребенка. Преодолевается нарушение функции равновесия и вестибулярных расстройств. Общение с животным на открытом воздухе улучшает эмоциональный фон ребенка, расширяет диапазон его знаний об окружающем мире. Когда нет возможности использовать лошадей, то катание детей на каруселях, качелях, помогает достичь те же цели. К сожалению, в литературе и общей реабилитационной практике этому вопросу уделяется мало внимания.

	Для детей с ДЦП, имеющих речевые нарушения, разработаны специальные образовательные программы. Из различных педагогических приемов реабилитации наиболее оптимальным является логоритмика. Занятия в игровой музыкальной манере с детьми дают наиболее выраженный эффект запоминания и воспроизведения при обучении детей с ДЦП, прошедших базовую терапию. Особенно выраженный положительный эффект дает логоритмика по так называемой «размытой педагогической программе». [10, 6, 19]

	Обнадеживающие результаты наблюдаются после применения лечебных костюмов «Адель» и «Гравистат». Применение костюмов типа «Гравистат» существенно облегчают работу врача, позволяет проводить беспрерывную коррекцию растущего организма. Подробно о технологии применения этих костюмов написано в руководстве К.А. Семеновой «Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича» 2000г. [19]

	В последнее время разработано и успешно применяется принципиально новое устройство для реабилитации детей с ДЦП – костюм «ДК». Суть этого устройства, выполненного в виде полукомбинезона, заключается в том, что, при его использовании, у ребенка не только можно корректировать осанку, но и использовать в качестве тренажера для обучения любым двигательным навыкам. Принципиальное отличие этого устройства от всех предложенных ранее лечебных костюмов - корректоров в том, что устройство само осуществляет попеременную тракцию, дистракцию и коррекцию позвоночного столба и конечностей в соответствии с движениями ребенка. Модульный тип костюма «ДК» позволяет использовать его для коррекции любых двигательных нарушений и постепенного атравматичного исправления костных деформаций. Костюм «ДК» позволяет ставить в вертикальное положение даже детей с тетраплегиями и обучать их ходьбе. Устройство легко надевается на ребенка, очень просто в управлении и не требует специальных знаний. Действие, отключение и регулировка костюма «ДК» осуществляется легким поворотом пластмассового рычажка, расположенного на костюме. [10]

	После проведения назначенного курса абилитационно-реабилитационных мероприятий необходимо провести оценку эффективности по качественным и количественным критериям.

	Критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий и порядок подсчета коэффициента представлен в Приложении 6. [1] Показатель эффективности позволяет оценить насколько хорошо «работает» выбранная программа.

	Во второй главе были изложены методы и методики, применяемые для выявления исходного состояния психомоторного развития у детей с ДЦП. Изучена специальная логопедическая и психолого-педагогическая литературу по данному вопросу.

	Особенности в психомоторном развитии детей с ДЦП являются показаниями к более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане. В зависимости от отставания определенных функций необходимо планировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию данных функций, психолого-педагогическое сопровождение, формировать систему абилитационных и реабилитационных мероприятий для детей с ДЦП.

	




		Заключение

		

		При написании работы была изучена специальная логопедическая и психолого-педагогическая литература по проблеме абилитации и реабилитации детей с ДЦП.

	Изучение структуры дефекта детей с ДЦП показало, что задержка в развитии ребенка начинается с первых недель жизни. Большая роль в отклонениях психомоторного развития детей принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям. Эти отклонения в основном обусловлены ограниченностью коммуникативных связей детей с ДЦП. Спонтанное развитие таких детей задерживается в темпе и патологически искажается по содержанию.

	Детский церебральный паралич является одним из тех заболеваний, которые часто приводят к тяжелой инвалидности. 

	Частота детских церебральных параличей составляет от 2,5 до 5,9 детей на 1000 родившихся, но количество детей угрожаемых по развитию ДЦП значительно больше. [2] Именно своевременное и комплексное лечение детей перенесших родовую травму и имеющих отклонения в психомоторном развитии позволяет во многих случаях избежать диагноза детский церебральный паралич. Если же такой диагноз поставлен, то необходимо проведение комплексной системы мер по абилитации и реабилитации, направленной на нормализацию патогенетических механизмов развития болезни, восстановление двигательных, речевых и психических функций. Вопросами абилитации и реабилитации занимались такие ученые как Л.О. Бадаляна, основоположника отечественной детской неврологии, К. А. Семёнова, Качесов В.А., Грибовская В.А., Пономарева Г.А, Ковалев В. В., Е.К. Правдина-Винарская, Е.М. Мастюкова, М.Я. Смуглин, А.Е. Штеренгерц, В.С. Подкорытов, Т.С. Шуплецова, Л.П. Васильева, Н.В. Красовская, А.М. Бокач, А.П. Потеенко, Т.Н. Бузенкова и др.

	Продолжение изучения абилитационных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение состояния больных с ДЦП, является весьма актуальным. Среди многообразия современных средств восстановительного лечения, абилитации и реабилитации больных с ДЦП все более устойчивые позиции занимают высокотехнологичные методы, основанные на изучении патогенеза этого заболевания и на синхронном коррекционном воздействии на многочисленные его звенья. Можно надеяться на дальнейшее их развитие и широкое внедрение в практику. Не стоит забывать и о том, что каждый ребенок индивидуален в силу своих психических, психологических, физиологических возможностей и особенностей, особенно ребенок с ДЦП. Поэтому в процессе абилитации и реабилитации детей с данным диагнозом следует осуществлять дифференцированный и комплексный подход.

	




		Список используемой литературы

		

			Т.С. Шуплецова, Л.П. Васильева, Ю.И. Гарус, Е.В. Шульга, Д.П. Астапенко, Н.В. Красовская, А.М. Бокач, А.П. Потеенко, Т.Н. Бузенкова. Комплексная реабилитация (абилитация) детей-инвалидов в условиях детской поликлиники – Минск, 1998.

			Архипова, Е.Ф.Логопедическая работа с детьми раннего возраста -М.: «Астрель», 2007.

			Бадалян Л.0., Журба Л.Т. Детские церебральные параличи. - Киев, 2003..

			Ватолина М.И. О роли различных перинатальных факторов в развитии детских церебральных параличей. - М., 1999.

			Дубровский В.И. Детские церебральные параличи. – М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2002

			Ефименко Н.Н., Сермеев Б.В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом. – М.: Советский спорт, 2001.

			Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение в детском возрасте - Киев, 2001.

			Никитина М.Н. Детский церебральный паралич. - М., 1999..

			Семенова К.А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. - М., 1999.

			Качесов В. А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП. - М.: 2001.

			Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. - М., 2006.

			Цыбульников Н.Д., Матвеев А.С. К вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных детским церебральным параличом. Научн. труды Омского мед. института. - 2004. - N 116.

			Штеренгерц А.Е., Белая Н.А. Массаж для взрослых и детей. – К.: «Здоровье», 2006.

			Штеренгерц А.Е. Лечебная физкультура и массаж при заболеваниях и травмах нервной системы у детей. – К.: «Здоровье», 1999.

			Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. проф. С.Н. Попова. – Ростов на Дону: «Феникс», 1999.

			Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Сысоева И.М. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. - М., 1999.

			Шамарин Т.Г., Белова Г.И. Возможности восстановительного лечения детских церебральных параличей. - Калуга, 1996.

			Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Бриль А.Г. Современные технологии в лечении детского церебрального паралича. Неврологический вестник № 2. - 1999 .

			Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - М.: «Антидор». 1999.