Клиническая психология

Клиническая психология

1. Характерные особенности клинической психологии.

1) Клиническая психология - самая человечная

Цель клинической психологии - помогать страждущим людям; имеет дело непосредственно с индивидом, с живым человеком. Занимается исследованием не видовых, а индивидуальных особенностей субъекта.

2) Клиническая психология - наиболее практически внедренная

С момента зарождения клиническая психология привязана к практике. благодаря этому она получила наименьший ущерб в период гонений на психологию.

3) Для клинической психологии свойственна гармоничность развития практического и научно-теоретического аспектов

Несмотря на то, что научно-теоретические основы зачастую шли за практической работой, они весьма разработаны. Первая лаборатория экспериментальной психологии была создана В.М. Бехтеревым и ориентирована на клиническую психологию.

4) Клиническая психология - дисциплина, жизненно важная для человека

Знания клинической психологии, так как они связаны с конкретно-индивидуальными особенностями, позволяют человеку работать с собственно психологическими проблемами, в том числе - в повседневном общении с окружающими людьми.

5) Клиническая психология - наиболее масштабная и приоритетная среди других психологических наук.

В мире клинические психологи составляют большинство среди психологов. Так, например, в США около 150000 психологов, из них 90000 - клинические психологи.

6) Клиническая психология - мультидисциплинарная наука

Для нее характерны контакты с медициной, анатомией, физиологией, генетикой, юриспруденцией, всеми остальными областями психологии. 

7) Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение:

- психика и сома (соотношение души и тела)

- психология телесности

- мозг и психика

- структура психических функций

- психодиагностика

- психология воздействия

- психология бессознательного

- психология индивидуальных различий

2. Медицинская психология и клиническая психология.

Клиническая психология - область профессиональной деятельности психолога.

Медицинская психология - область психологических знаний, вносимая в сознание медицинских работников. Сюда входят некоторые аспекты психологии личности, психологии развития, проблемы деонтологии и др.

Предмет медицинской психологии - особенности психической деятельности больного в их значении для патогенетической и дифференциальной диагностики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения и укрепления здоровья).

Конкретные цели медицинской психологии могут быть сформулированы так: изучение психологических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

3. Клиническая психология - приоритетная область психологии.

см. вопрос 1

4. Внедренность клинической психологии в практику.

см. вопрос 1

5. Гармоничность развития научно-теоретического и практического аспектов клинической психологии.

          см. вопрос 1

6. Сферы приложения клинических психологов (в рамках медицины и вне медицинских учреждений).

ДЕТИ

Информации о норме и аномалии развития детей уже много в отношении всех сфер психики, от праксиса до речи. В каждом конкретном случае важно вовремя отдиагносцировать аномалию развития, пока ее еще можно скорректировать, а то потом может оказаться поздно. Это относится к большинству форм олигофрении, шизофрении, ДЦП, микроцефалии и другим нарушениям генетического, пренатального и родового характера. 

Конкретные блоки проблем, с которыми приходят люди к клиническим психологам:

1) Нарушения, связанные с эмоциональной депривацией

Особенно часто в отношении детей из детдомов, трудных семей - дети растут агрессивными, ригидными, причем если трудности в школьном обучении можно потом скомпенсировать, то проблемы в эмоционально-мотивационной сфере будут сказываться постоянно - в виде коммуникационных трудностей, бытовой беспомощности, трудовой неадаптивности и пр. Эти дети также подвержены заболеваниям психосоматического круга.

2) Проблемы общения ребенка с близкими людьми (проблемы у близких)

Разлады в семье на почве ребенка сказываются на нем и его желании и умении общаться. Например, больной ребенок становится предметом раздоров между родителями, идут взаимные обвинения, это отражается на ребенке. Или феномен гиперопеки, преувеличение слабости и беззащитности ребенка (обычно со стороны матери). Или эмоциональное отвержение ребенка, не соответствующего ожиданиям родителей.

Искажение детско-родительских отношений неминуемо ведет к ранней гипертонии, колитам, язве желудка, нейродермитам, бронхиальной астме и пр. психосоматике.

3) Ранний детский аутизм при нормальном физическом развитии. Иногда - в контексте шизофрении, но чаще как самостоятельный синдром.

Сам феномен впервые описан в 40-е Каннером: дети не используют устную речь как инструмент общения. Понимают, пишут, читают, никого не отвергают. Но не коммуницируют и отвечают односложно. Отсюда деформации развития - искажение самооценки, представления о других людях и т.д.

С такими детьми работают целые группы психологов. Месяцами, годами эти дети ходят в небольшие группы, где проводится коррекция.

4) ММД

Некоторые дети при обучении в школе изначально неуспешны в некоторых предметах вследствие ММД (на уровне темпов созревания различных мозговых операций, минимальная деформация этапов развития), и, если начать давить на ребенка, могут развиться неврозы.

5) Диагностика случаев нарушения или ослабления интеллектуальной деятельности

В этих случаях задача психолога - отличить умственное недоразвитие от простой задержки умственного развития. Первое - врожденный дефект, "малоумие", генетическое нарушение; второе - следствие неблагоприятной внешней ситуации, инда бывает похоже на первое.

6) Диагностика личностных особенностей (особенностей характера и темперамента - акцентуаций и психопатий) и связанных с некоторыми из них предневротических и невротических состояний (изменений психосоматической сферы, выраженных в снижении работоспособности, внимания, памяти, ухудшения настроения, нарушения сна и половых функций), в основе которых может лежать психологический дискомфорт.

ВЗРОСЛЫЕ

7) Локализация поражения на основании поведенческих проявлений - определение очага поражения (или кровоизлияния) после инфаркта, например, или после травмы.

8) Посттравматический синдром (обнаружен после Вьетнама)

Диагностика и коррекция невротических и депрессионных состояний, профилактика суицида, алкоголизма, наркомании.

9) Психосоматические заболевания (ССС, бронхиальная астма, язвы, нейродермиты)

Риск этих заболеваний зависит от личностных особенностей и стрессогенных факторов. Задачи психолога - диагностика и прогноз развития заболевания, коррекция послеоперационных состояний, профилактика алкоголизма и наркомании.

7. Практические функции клинических психологов.

1. Диагностика.(Это наиболее традиционная функция, наиболее "старая". Специфика клинико-психологической диагностики: синдромальность -  выделение и качественное описание синдрома, прогностичность.)

1) нозологическая (с помощью нозологических единиц)

В начале 18 века "одержимых бесами" впервые признали психически больными, но этих больных сначала было трудно расклассифицировать, систематизировать. Потом стали выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика.

Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского (рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями.

В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного.

2) топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики.

Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.

3) индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии).

Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях.

4) функциональная -  в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п.

5) диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики.

6) диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия, в т.ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время).

2. Психологическое воздействие (в основном проработана на эмпирическом уровне, в теории - гораздо хуже)

Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние человека на другого человека с определенной целью и намерениями.

- что воздействует? слова, мимика, пантомимика

- на что воздействует? на мотивацию, систему отношений, эмоциональную сферу, мышление, самооценку и самосознание

- к чему приводит? к изменению поведения человека в целом, изменению саморегуляции, телесных функций и состояния здоровья

- цели воздействия? профилактические, лечебные, восстановительно-адаптационные

- кто воздействует? Тут можно говорить о двух видах психологического воздействия в зависимости от воздействующего лица - психотерапия и психологическая. коррекция. Психотерапией занимаются врачи-профессионалы в этой области, и основной смысл терапевтических воздействий - вылечить человека, снять симптомы. Для этого можно использовать рациональные, суггестивные, аутотренинговые и даже фармакологические методы.  Психологическая коррекция - любое изменение, улучшение и совершенствование состояния любого человека. Возможна коррекция 

- поведения

- психологических факторов риска заболеваемости здоровых людей

- психологических последствий перенесенных заболеваний (от ипохондрии до анозогнозии)

- совершенствование адаптационных возможностей человека

- психокоррекция конфликтных ситуаций

- профилактика инвалидизации

- профилактика рецидивов перенесенных заболеваний

Существуют также и такие типы психологического воздействия, как психоанализ, психодрама, гештальттерапия, гуманистическая психотерапия, бихевиоральная - но все это - не психотерапии, а лишь формы психологической помощи и поддержки. Это может быть помощь, не требующая "влезания в душу" и ее изменения, как в психокоррекции.

В настоящее время сложилась такая форма работы, как бригадный метод - врач, психолог и социальный работник вместе могут оказать гораздо больше видов помощи как здоровым, так и больным людям.

3. Экспертиза.

Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики):

- исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики;

- соотносить психический статус в требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза.

1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 гр. - человек не может и не имеет права работать. 

Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности.

2) военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых. 

Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений.

3) судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы:

основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли).

Судебно-психолого-психиатрическая экспертиза помимо вопроса о вменяемости может решать и другие вопросы:

- каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст паспортному (например, если "по уму" несовершеннолетний, то даже вменяемому смягчат)

- в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат)

- можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания)

- оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина) 

4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития.

4. Реабилитация.

Она же - социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:

- коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, УП, мотивации, послеболезненных синдромов;

- восстановление нарушенных ВПФ;

- восстановление и нормализация отношений в среде.

5. Профилактика.

Существует три этапа профилактики во всем мире:

Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения. Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья. Задача психологов -  формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей.

Вторичная профилактика - выявление групп повышенного  риска по отношению к тем или иным заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа жизни.

Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни.

8. Роль клинических психологов в решении экспертных задач.

см. вопрос 7

10. Различия между клиническим и психологическим синдромами.

см. вопрос 19

11. Виды и функции психологического воздействия в практике клинических психологов.

«Нож, трава и слово»

Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние одного человека на другого с определенными намерениями и целями.

1) как: психологическое воздействие осуществляется с помощью психологических средств - поведение, слово и т.п.

2) на что оказывает влияние: мотивация, система отношений, эмоциональная сфера, самооценка и самосознание.

3) к чему приводит: изменение поведения человека в целом, саморегуляции, телесных функций, состояния здоровья.

4) каковы цели воздействия: профилактические; лечебные, восстановительно-адаптационные.

5) кто воздействует: психотерапевт или человек, ведущий психологическую коррекцию.

Существует 2 формы психологического воздействия - психотерапия и психокоррекция. 

Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но необходимая и имеющая большой практический опыт.

Формы психотерапии:

1. Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения.

2. Суггестивная - Может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.

(другие):  наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия.

Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными людьми с целью излечения.

Задачи при психотерапии (Карвасарский, Мед.пс.):

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и восстановлению полноценности его социального функционирования.

Различные психологические воздействия, которые оказывают психологи - психокоррекция. Может быть коррекция:

- поведения

- психологических факторов риска заболеваемости

- психологических последствий перенесенных заболеваний.

- совершенствование адаптационных возможностей человека

- психологическая коррекция конфликтных отношений и др.

Таким образом, психокоррекция, в отличие от психотерапии - работа со здоровыми людьми. Это прерогатива психологов, а не врачей, но она (будучи вмешательством во внутренний мир человека) используется только тогда, когда встает вопрос об охране здоровья человека.

Однако есть определенная путаница относительно термина «психотерапия» или «психологическая терапия». Несмотря на то, что на самом деле под ней следует понимать (см. выше), иногда этот термин применяется по отношению к разного рода психологическим методам, направленным на борьбу не с болезнями, а с «болями», причем психологическими:

- психоанализ

- психодрама (Морено)

- гештальттерапия (Франкл, Перлз)

- гуманистическая (Роджерс)

- бихевиоральная терапия

- семейное консультирование и терапия (Спиваковская)

По отношению к вышеперечисленным методам психологической работы также нередко применяют термин «методы психотерапии и психокоррекции».

12. Психологическая коррекция и «психологическая терапия».

(см. вопрос 11)

13. Разные значения термина «психологическая терапия».

(см. вопрос 11)

14. Проблемы психологической коррекции.

(см. вопрос 11)

15. Социально-трудовая адаптация и реабилитация больных (задачи клинических психологов).

см. вопрос 7

16. Виды и этапы профилактической деятельности клинических психологов.

см. вопрос 7



17. Определения клинической психологии (2 аспекта)

Возможны 2 аспекта определения: прикладной и ...

Прикладной аспект определения клинической психологии.

Клиническая психология - область профессиональной деятельности психолога, направленная на охрану здоровья и повышение адаптационных возможностей человека. Это область применения психологических знаний и методов в целях укрепления здоровья, профилактики заболеваний, преодоления болезней и успешной социально- трудовой адаптации человека.

18. Основные области клинической психологии.

Направления клинической психологии:

- патопсихология (см. вопрос 40)

- нейропсихология (см. вопрос 41)

- психосоматика

- аномальный онтогенез

- психология воздействия (психокоррекция и психотерапия)

- психология здоровья

19. Категории синдрома и фактора в клинической психологии. 

Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой локализации ВПФ. В отличие от представления, когда определенный психический процесс соотносится с определенной морфологической зоной, в клинической психологии используется более системное представление: звено (компонент) в структуре психического процесса связано с функцией определенной зоны мозга (фактором).

Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную, природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.

Симптом (н.см.) - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга.

Первичные н.см. - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого фактора.

Вторичные н.см. - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных н.см. по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов (симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или нескольких факторов.

Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как правило, описывается как перечень, а не закономерность.

20. Различия между категориями клинических и психологических синдромов.

см. вопрос 19

21. Категория психологических «факторов» (определение, примеры).

см. вопрос 19

22. Мозговые основы психической деятельности.

Мозговые основы психической деятельности изучает такая область клинической психологии, как нейропсихология - стык психологии с клиникой нейрохирургии (очаговых поражений мозга), анатомией и генетикой.

Изучение мозговых основ психической деятельности требует проработки проблем мозговой локализации психических процессов, принципиальной связи мозга и психики, строения и структуры психических процессов. 

23. Проблемы локализации психических функций. 

Проблема локализации психических функций - ключевая проблема нейропсихологии. Изначально она стояла буквально - каково взаимосоответствие разных психических процессов и морфологический зон головного мозга. Но поиски четких соответствий не увенчались успехом, против концепции узкого локализационизма выступают три группы фактов:

- нарушение одной и той же психической функции может наблюдаться при поражении различных зон мозга

- поражение одной зоны мозга сказывается в нарушении нескольких различных психических функций

- факты, относящиеся к восстановлению психических функций после травмы без морфологического восстановления пораженной зоны мозга

Исторически следующей была концепция эквипотенциальности отделов мозга  -  все зоны мозга принимают равное участие в реализации психических функций, поэтому во всех случаях возможно восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не превышают каких-то критических значений. Но в действительности далеко не всегда и не все функции восстанавливаются, даже если объем повреждения невелик.

Эклектическая концепция Гольдштейна, Хэда и др. исследователей предполагала существование разных механизмов мозговой организации для разных ВПФ - в отношении одних, вероятно, работают механизмы узкой локализации, по отношению же к другим функциям мозг эквипотенциален.

В настоящее время основное направление в решении данной проблемы задает концепция системной динамической локализации психических процессов и функций - звено психического процесса соответствует некоторой распределенной функции мозга, фактору. 

24. Эволюция взглядов на проблему локализации психических функций

см. вопрос 23

25. Примеры психологических синдромов.

«Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта * (курсив мой - Е.К.), следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.» [Б.Д. Карвасарский. Медицинская психология. М., 1982]

 * - психологический фактор.

26. Примеры психологических синдромообразующих факторов.

см. вопрос 25

27. Психосоматические заболевания. Их виды.

см. вопрос 46

28. Проблема дизонтогенеза и аномалий развития.

Эта проблема относится к разнообразным формам аномального, патологического развития детей, подростков и юношей, связанными с различными факторами как биологической, так и социальной природы.

Выделяют три основных вида аномального онтогенеза: недоразвитие, задержка психического развития и искаженное развитие.

1. Недоразвитие

Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в самом раннем детстве (натальный и постнатальный период)

Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга.

Большинство детей с недоразвитием - олигофрены. Это лица, которые не могут достичь полноценного уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена. Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально нельзя.

Степени олигофрении:

1. Дебильность.

Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами, увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х, картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно упрощена.

Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные диагнозы, связанные с различным происхождением болезни.

2. Имбецильность.

Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания.

3. Идиотия.

Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам. 

2. Задержки психического развития.

Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но:

ЗПР - временная задержка уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативно-мотивационного и др.), связанная с действующими прижизненно факторами, обусловившими эту задержку. Поэтому, в отличие от недоразвития, ЗПР может быть компенсирована.

Факторы ЗПР:

- проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.)

- плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.)

- соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП)

- ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем)

Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации.

3. Искаженное развитие.

Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе, чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА).

РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми особенностями - неизвестно.

Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко.

Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное.



29. Нарушение произвольных движений и действий.

"Эфферентные"

1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны.

2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения - патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая  - нет произвольных движений и амимия.

"Афферентные"

 1) Апраксии - в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется.

1. Кинестетическая апраксия

При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное ощущение положения действующего органа. Движения больного не дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом - «рука-лопата», невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие - нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в некоторой степени скомпенсировать дефект.

При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний характер, при поражении правого полушария возможна только левосторонняя.

Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного анализатора (поля 1, 2, частично - 4) преимущественно левого полушария (у правшей).

2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия)

При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне оптико-пространственной агнозии.

У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений (симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление зрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда же относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого из отдельных элементов. 

При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге поражения.

3. Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных действий, рисования, письма), особенно при серийной организации движений, двигательных персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегося движения. Для данной формы апраксии  характерны первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных навыков руки и речевого аппарата.

Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6, 8) - передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя апраксия.

4. Регуляторная (префронтальная) апраксия

Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов - больной способен усвоить программу действий, но речевая программа не становится регулятором его движений. Характерный симптом - системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной программы в целом, трудности смены программ движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии - подражательные повторения движений экспериментатора.

Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой префронтальной области мозга.

2) Кататонические расстройства.

При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активность больного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше - смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях больного.

Ступор - застывание, больной обездвижен. Формы ступора:

- негативистический (активное сопротивление движениям)

- с оцепенением (невозможно сдвинуть извне)

Другой вариант разделения: люцидный ступор ("пустой", по выходе больной не помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует).

3) Насильственные действия.

Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего - плач, ругань или смех.

Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не выявлена.

30. Виды апраксий.

см. вопрос 29

31. Патология восприятия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.

Зрительные агнозии 

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга. 

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена. 

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух - способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности элементарных слуховых функций. 

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов. 

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы, чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях. 

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным  образом, правой височной области головного мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями. 

1) Астереогноз

Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия текстуры

Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения,  способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже.

3) Патологии, не связанные с локальными поражениями мозга.

Иллюзии - ошибочное восприятие, человек воспринимает предмет, но неадекватно, в связи с особым аффективным состоянием. Стимул есть, но воспринимается искаженно. Иллюзии могут быть зрительные, слуховые, вербальные.

Галлюцинации - восприятие без объекта, без стимула. Возникают при разных видах психических и соматических болезней. Могут быть разной модальности и все характеризуются предметностью и реальностью того, что "воспринимается". Сомнений в их  реальности у больных нет. Виды: зрительные (фосфены, фотопсии, предметы, сцены), слуховые (окрики, предметные звуки, вербальные стимулы - предметом разговора всегда является сам больной, а разговор может быть комментирующим, императивным, независимым), тактильные (кто-то бегает и т.п.), обонятельные (обычно - неприятные запахи, которые преследуют человека).

4) Психосенсорные расстройства.

Нарушение схемы тела - увеличение или уменьшение тела или его частей.

Нарушение пространственного восприятия размера, расстояния, формы предметов - макропсии, микропсии, метарфопсии.

Дереализация - феномен "онезнакомливания" и deja vu.

Деперсонализация - изменение чувства собственного Я.

32. Агнозии.

33. Виды афазий.

(см. вопрос 37)

34. Типы нарушения мышления.

нарушение операциональной стороны мышления

Мышление - синтез, обобщение и отвлечение на основе системы понятий. По Выготскому, обобщенные системы связей могут обобщаться далее, передаваться, отражаться в языке и служить передаче общечеловеческого опыта. Некоторые формы психопатологии мешают использовать систему операций обобщения и отвлечения. Два крайних варианта:

снижение уровня обобщения

Выражается в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Из всех признаков больной не может отобрать те, которые раскрывают понятие.

Может оказаться вообще недоступна задача на классификацию (предметы слишком различны по конкретным свойствам). Или обобщение заменяется конкретно-ситуационным сочетанием, что видно в экспериментах на аналитико-синтетические операции.

Не выделяют ведущий признак предмета, не понимают условности, переносного смысла какого-то конкретного описанного в пословице явления, непонимание несовпадения смысла пословицы со всеми частными жизненными ситуациями (пословица кажется недостаточно точной, неверной и т.д.). Не выделяют ключевого элемента в ситуации и поэтому не могут составить из картинок связную последовательность, их связи подиктованы всплывшими частными ассоциациями на каждую конкретную картинку.

Особенно ярко - в методике пиктограмм, когда среди многообразия образов на слово и слов на образ больной сориентироваться не может, рисует конкретную жизненную ситуацию и страдает, что не может изобразить все варианты ситуаций, пытаются уточнить у экспериментатора буквальный смысл (из-за чего голодный, развитие чего и пр.).

Ассоциативный эксперимент показал: на 33% стимулов нет ответа или эхолалия, на 34% называется функция или признак предмета, на 11% - синонимы стимула и лишь на 22% -адекватные ответы.

искажение процесса обобщения

Утрированный “отлет” от конкретных связей, обобщение происходит, но суждения больных отражают случайную или латентную сторону явлений, упуская предметное содержание и существенные характеристики.

В классификации ориентируются на чрезмерно общий выхолощенный признак, неадекватный реальным взаимоотношениям между предметами. Пытаются даже к самым незначительным обыденным явлениям подойти с “теоретической” точки зрения, речь часто вычурная. 

Бессодержательность, выхолощенность особенно ярко проявляется в методике пиктограмм. Условные беспредметные рисунки, не отражающие реальное содержание слова.

Ассоциативный эксперимент: 46% эхолалий, созвучий, речевых штампов

Описание сюжетных картинок, определение и сравнение понятий, объяснение пословиц показывают тенденции к бесплодному мудрствованию, резонерству; невозможность отбора смысла, соответствующего ситуации, в толковании пословиц, поэтому резонерство может относиться не к метафорическому смыслу, а к чему-то косвенному, непринципиальному в формулировке. Как и в первом случае, слово не является инструментом обобщения, но если там оно - “кличка”, отражение несущественных деталей, то здесь - бессодержательная абстракция.

нарушение динамики мышления

лабильность мышления

Больной способен к адекватным суждениям, но адекватный характер суждений неустойчив. Темп мыслительной деятельности и уровня обобщения - истощаемость ГМ.

Возможные варианты в классификации: 1) чередования обобщенных и конкретно-ситуационных решений; 2) логические связи подменяются случайными сочетаниями; 3) образование одноименных групп.

Лабильность мышления свойственна маниакальной фазе МДП - импульсивность, невникание в смысл, любое переживание сразу находит отражение в речи больного. Большое количество ассоциаций “уводит” больного от начальной точки рассуждения. Задание доступно больному, но любое слово отвлекает, свое или чужое (сюда же - феномен “повышенной откликаемости” - бессвязное вплетение в речь случайно услышанного, попавшего в поле зрения при пересказывании, в ассоциативном эксперименте в разных вариантах, словесном и особенно - в цветовом).

инертность мышления

Феномен инертности связей прошлого опыта, невозможности переключения. Характерна для эпилепсии, последствий тяжелых травм ГМ, некоторых форм умственной отсталости. Даже в тех случаях, когда задача доступна, больной испытывает затруднения в переключении на новый способ решения задачи. Выявляется в методике пиктограмм, опосредованного запоминания. В крайних формах приводит к снижению уровня обобщения.

Феномен излишней детализации, вязкости мышления при развернутом объяснении, феномен запаздывающих ответов в ассоциативном эксперименте с инструкцией о противоположном значении.

обстоятельность мышления

Замедленность мыследеятельности и, самый яркий признак, подробнейшие пиктограммы. Характерна для депрессий, астении (повышенная утомляемость, истощаемость, невротическое состояние).

ускорение мышления

Соскальзывание, высокий темп мышления, обдумывание нескольких тем одновременно. Встречается в мании и гипомании при МДП.

нарушение личностного компонента мышления

разноплановость мышления

Нарушение заключается в том, что суждения больного об одном явлении протекают в различных областях. Операциональный план мышления сохранен, но направление выполнения задания не удерживается. Действия больного остаются адекватны цели, но, к примеру, основание классификации не сохраняется на протяжении выполнения задания - одновременное обобщение по нескольким основаниям. Основание для объединения предметов в методике исключения или классификации может быть обобщенным или конкретным, но вдруг оказывается подмененным личным отношением и ассоциациями субъекта, или даже вся деятельность по выполнению задания сменяется выяснением отношения больного к предмету. Наряду с адекватными связями больной порождает “причудливые” в данной ситуации связанные с его болезнью или просто отдаленные ассоциации. Эти парадоксальные установки проявляются и в обыденной жизни - в системе предпочтений на первые места часто выходят социально и ситуативно не значимые мотивы, появляются вычурные поступки и т.д.

резонерство

Это нарушение часто определяется как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям вследствие повышенной аффективности, неадекватного отношения, стремления под любое самое незначительное явление подвести “концепцию”. “Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к маленькому объекту”. Аффективность проявляется и в тоне высказываний - многозначительный, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи также имеет характерные особенности - частые инверсии, вводные слова, разорванность (нарушение функции речи как средства общения), нет постоянного объекта мысли. 

Типично для шизофрении в разных формах.

нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности

У больных шизофренией происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной функции и активизации защитной. Иногда нарушается способность к смене позиции, отчуждению и объективации своих действий.

некритичность

сверхценные идеи

бредовые состояния

Изобретательский бред, кверулянтство - сутяжный бред, бред преследования, бред отношения, бред величия, ипохондрический бред, бред самоуничижения, любовный бред - можно разбить на три основные группы - величия, самоуничижения, отношения. Непонятно, что это - нарушения личности или мышления? Аргумент в пользу личности - нарушение адекватности самооценки.



35. Нарушения сознания.

Патопсихологическое понимание сознания - состояние бодрствования, в котором мозг может реагировать на внешние стимулы.

Критерии помрачения сознания - отрешенность от окружающего мира, неотчетливость или отсутствие восприятия, дезориентировка в ситуации и в себе, затрудненность мыследеятельности, снижение или отсутствие запоминания.

1) Оглушение. Повышение порога восприятия всех стимулов, внешних и внутренних, замедление реакций, обеднение психической жизни. Ориентировка нарушена, ответы на вопросы - после долгих пауз. Утяжеленные состояния оглушения: сопор (больной практически не реагирует на внешние стимулы, часто даже на болевые раздражители) и кома (нарушение не только сознания, но и физиологических процессов).

2) Делирий. Дезориентровка в себе и ситуации наряду в ложной ориентировкой и наплывами образных ярких галлюцинаций. Настроение колеблется, резко меняется. Больные проявляют "как бы любопытство" - без ориентировки, полевое поведение, говорливость, отражают галлюцинаторные переживания. Состояние может длиться несколько часов и прекратиться само или психотропно.

3) Сумеречное помрачение сознания. Непродолжительная глубочайшая дезориентировка, полная амнезия по отношению к этому моменту, кратковременные бредовые идеи с резким аффектом. Сохраняются некоторые стереотипы поведения (лунатизм), возможны противоправные действия.

4) Деперсонализация. Нарушение самосознания, утрата своего Я, ясного выделения себя из окружающего мира. В фрагментарных формах - утрата части тела, в глобальных - утрата личности, чувство отчуждения. Сохраняется ясное мышление, но больной не ощущает самости. Не потеря чувства Я, а чувство потери Я (больные логично и связно описывают свое чувство потери себя).

36. Патология памяти.

1) Амнезии значительное снижение или отсутствие памяти. Могут наблюдаться не только при локальных поражениях головного мозга, но и как общемозговые симптомы, сопровождающие практически все нарушения при поражениях мозга.

Фиксационные амнезии - недостаточная фиксация впечатления в КП или ДП.

Например, корсаковский синдром - больной способен к воспроизведению прошлого опыта, но не сегодняшних событий. Это связано с интерференцией, вызванной нарушением лимбических структур, кортикально-таламической области.

Ретроградная амнезия - по отношению к событиям определенного периода, предшествовавшего другому событию.

Антероградная амнезия - на события после шока, травмы, психологического изменения.

Прогрессирующая амнезия - последовательно нарушается память на события от современных к прошедшим и от диффузных к четким.

Лурия подразделяет амнезии на 

1) модально-неспецифические нарушения памяти - плохое запечатление (воспроизведение - ?) любой по модальности информации. Возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга.

- уровень продолговатого мозга

- диэнцефальный уровень

- уровень лимбической системы

- уровень медиальных и базальных отделов лобных долей мозга

2) модально-специфические нарушения памяти связаны лишь со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору

- нарушения слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии

- нарушения зрительно-речевой памяти при оптико-мнестической афазии

- нарушения слуховой памяти при поражениях правого полушария

- нарушения зрительной памяти при поражениях правого полушария

2) Гипермнезии

Резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними показателями. Возможны как врожденные, так и приобретенные - при локальных поражениях мозга, например, гипофизарных очагах. Может оказаться результатом потрясения, травмы - больной вспоминает то, что сам не специально запоминал.

3) Гипомнезия

Ослабления памяти, которые могут быть связаны с возрастными изменениями, быть врожденными или появиться вследствие мозгового заболевания. Как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти.

4) Парамнезия

«Ложное узнавание» - особые состояния, когда человек испытывает ощущение знакомости при встрече с незнакомыми объектами (deja vu). Возможны конфабуляции, “заполнение дыр”, например: в корсаковском синдроме. Связаны с изменениями состояния сознания.

5) Псевдоамнезия

Псевдоамнезия - нарушение памяти как деятельности. Возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, когда грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, и в числе следствий - нарушение произвольного запоминания.



37. Патология речевой деятельности.

1. Афазии

Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей) называется афазией. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи - дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском возрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена.

Сенсорная афазия.

Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике). 

Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа - нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и  не понимают обращенную к ним речь, отсутствует активная спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков), реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи).

След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическая афазия», но Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто забывает название. При подсказке первой буквы или слога сразу вспоминает.

Акустико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области - 21-е и частично 37-е поля.

Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции.

Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью передать содержание высказывания.

Оптико-мнестическая афазия 

Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей.

В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение при том, что называние действий происходит относительно легко.  

При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических движений).

При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и  не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия встречается гораздо реже.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля.

Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы.

Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами.

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом. 

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.

Моторная эфферентная афазия

Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока.

При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание (эмбол), которое используется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь.

При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральный дефект - затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения.

Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля.

Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы.

Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии).

Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней речи - распад предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы.

2. Мутизм.

Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга. Восприятие речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться в рамках кататонических синдромов.

3. Речевая бессвязность.   

Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла. Встречается на конечных стадиях шизофрении.

4. Бедность словарного состава речи.

Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые приводят к общему обеднению психической деятельности.

38. Нарушения эмоциональной сферы.

1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона.

Мания (гипомания) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления) - болезнь - ...

Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев.

Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении.

Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений.

Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении.

2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события.

Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или отрицательно окрашены). 

Аффекты - чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции.

- физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии) вызываются внешними раздражителями;

- патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время, сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с помрачениями сознания.

39. Нарушения внимания.

Внимание характеризует динамику избирательного протекания психических процессов, само внимание - не психический процесс, т.к. нет ни продукта, ни предмета.

Модально-неспецифические нарушения внимания:

 ослабление внимания

 сужение объема внимания

 снижение концентрации внимания

 трудности переключения внимания

 истощаемость

 лабильность концентрации внимания

Возможны асимметричные повреждения произвольного и непроизвольного внимания.

Модально-специфические нарушения внимания: проявляются только в одной сфере - игнорирование стимулов определенного типа, причем гностические функции в данной модальности могут оставаться сохранными. Встречается зрительное (слуховое, тактильное, двигательное) одностороннее игнорирование стимулов (звуков, прикосновений, движений) при одновременном предъявлении (дихотическом прослушивании, одновременной стимуляции, одновременных движениях). Вызываются модально-специфические нарушения внимания изменениями локальных неспецифических активационных процессов в корковых зонах соответствующего анализатора. При отпадении  необходимости распределения внимания игнорирование пропадает.

40. Патопсихология. Определение. Основные проблемы.

Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин «патопсихология» - Бехтерев, 1903. 

Патопсихология - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств психической деятельности. В отличие от:

Психиатрия - изучение и помощь лицам с психическими болезнями

Психопатология - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психических болезнях.

Патопсихология - психопатология:

объект: один, человек с психическими заболеваниями

метод: психологический - эксперимент, психиатрический - наблюдение

предмет: психопатология - характеристики проявлений, продуктов, результатов психического нарушения; психология - закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам.

Таким образом, в патопсихологии болезнь используется как орудие анализа, изучения психики.

Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)

Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д.

Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.

Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности

Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего

Участие  психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена)

41. Нейропсихология. Определение. Основные проблемы. 

Предмет нейропсихологии - особенности нарушения психических процессов состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема - проблема мозговой организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления.

Основные направления, соответственно задачи:

- клиническая нейропсихология

Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы: клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование - «луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое в клинике

- экспериментальная

Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже Лурия)

- реабилитационное направление

Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ. Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных функциональных систем с опорой на сохранные функции).

- нейропсихологическая психодиагностика

Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие - определение профиля латеральности.

Метод - синдромный анализ.

42. Типы психотропных препаратов и сферы их применения.

(снят)

43. Недоразвитие психики и задержка психического развития.

см. вопрос 28

44. Проблемы индивидуально-типологических различий. Психопатии как естественная типология личностей.

45. Роль психологических исследований в мультидисциплинарном изучении природы болезней.

46. Психологические проблемы клиники соматических заболеваний. Внутренняя картина болезни.

Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний - связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот механизм непонятен. 

Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый - влияние психологического на соматическое. Одна из возможных гипотез - что эту связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических болезней.

Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых существенную роль играют психические факторы.

В число психосоматический заболеваний входят:

- патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ)

- бронхиальная астма

- язва желудка и двенадцатиперстной кишки

- нейродермиты

Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние:

1) существуют некоторые особенности психического склада личности, повышающие риск заболеваемости, - акцентуации, психопатии - повышенный риск невротических расстройств и т.д.

2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже развивающуюся болезнь. 

Один из примеров психосоматического заболевания - невротические расстройства, пограничные нервно-психические заболевания. При неврозе расстройств психической деятельности нет, нет нарушений познавательной или мотивационной сферы - это не психическое заболевание, но изменяется широкий круг соматических функций и некоторые отдельные психические функции. В основе неврозов лежат психологические конфликты.

Виды неврозов:

- истерический

- навязчивых состояний

- психастенический

Симптомы:

- нарушения функции пищеварения, половой, нарушения аппетита, сна, снижение фона настроения, депрессивный фон

- истощаемость нервно-психической деятельности, нарушения внимания, памяти, замедление темпа деятельности, общая вялость, раздражительность.

Другая сторона этой проблемы - вопрос о влиянии соматических состояний на психическое состояние, особенно - в случае хронических заболеваний.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

- адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).