Организация сестринского процесса в периоперативном периоде

2





ОРЛОВСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ













ТВОРЧЕСКАЯ   РАБОТА

По предмету: «Организация специализированного

 сестринского ухода»



Тема: «Организация сестринского процесса 

в периоперативном периоде».





















Подготовила: старшая медсестра операционного блока МЛПУЗ «Городская больница им. С.П. Боткина» Анпилогова Ольга Ивановна.

Проверила: Самовилова И.А.











2010 год.

Содержание:

Введение;

Предоперационный период:

- предоперационная подготовка пациента;

- проблемы пациента в предоперационном периоде и действия медицинской сестры по реализации плана сестринского ухода.

Интраоперационный период:

- характеристика операционного блока и его оснащение;

- организация работы в операционном блоке;

- характеристика и классификация хирургических вмешательств;

- сестринский процесс при операции холецистэктомия;

- проблемы пациента в интраоперационном периоде и действия медицинской сестры по реализации плана сестринского ухода.

Послеоперационный период;

Заключение.





















































Введение



Основным методом лечения больных хирургического профиля является выполнение оперативного вмешательства (операции).

Работа в операционной – это большой и чрезвычайно важный комплекс мероприятий, направленных на лечение больного человека. Он неотъемлем от других компонентов лечебного процесса. 

В последние годы появились новые и значительно усовершенствованы  старые операционные технологии, совершенствуются и усложняются способы проведения операций. 

От операционной медсестры это требует знаний и понимания своей ответственности в процессе оперативного лечения. Сегодня операционная медсестра не имеет права вслепую выполнять назначения врача, она должна участвовать и в подготовке к операции, и в ее материально-техническом обеспечении, и в профилактике послеоперационных осложнений. Медсестра должна четко понимать значение оперативных методов лечения, безукоризненно выполнять свои функциональные обязанности.

Важным направлением является грамотное отношение медсестер к профилактике профессиональных заболеваний и внутрибольничных инфекций. Решить эти проблемы можно только при активном участии медицинских сестер.

Периоперативный период — это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты. Он включает в себя следующие периоды:

- предоперационный, 

- интраоперационный (сама операция), 

- послеоперационный.











Предоперационный период.

  

Предоперационный период — это время пребывания больного в стационаре от момента, когда закончено диагностическое обследование, установлен клинический диагноз заболевания и принято решение оперировать больного, до начала операции. Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни больного как во время операции, так и после нее. Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем больного; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Предоперационный период делится на два этапа — диагностический и предоперационной подготовки. 

Подготовка больного к операции заключается в нормализации функции жизненно важных органов: сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Перед операцией больного необходимо научить правильно дышать и откашливаться, чему должна способствовать дыхательная гимнастика ежедневно по 10— 15 мин. Как можно раньше больной должен отказаться от курения.

Подготовка к плановой операции. Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре и сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, чем снижает частоту возникновения госпитальной инфекции. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 ч до операции выполняются очистительные клизмы. Накануне операции разрешается легкий ужин в 17.00—18.00. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений. 

За 1 ч перед операцией больному назначается гигиеническая ванна, меняют нательное и постельное белье. Непосредственно перед операцией пациент должен провести все гигиенические мероприятия: прополоскать полость рта и почистить зубы, снять съемные зубные протезы и контактные линзы, лак для ногтей и украшения, опорожнить мочевой пузырь. 

Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию за 30 мин до операции (2 % раствор промедола — 1 мл, атропина сульфат — 0,01 мг/кг массы тела, димедрол — 0,3 мг/кг массы тела).

Подготовка к экстренной операции. Если больной принимал пищу или жидкость перед операцией, то необходимо поставить желудочный зонд и эвакуировать желудочное содержимое. Очистительные клизмы при большинстве острых хирургических заболеваний противопоказаны. Перед операцией больной должен опорожнить мочевой пузырь или по показаниям проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Премедикация, как правило, выполняется за 30 — 40 мин до операции или на операционном столе в зависимости от ее экстренности.

Большое значение в предоперационной подготовке придается санации кожи больного. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные покровы.

Проблемы, которые могут возникать у пациента в предоперационном периоде:

Беспокойство, страх за исход операции.

Действия медсестры:

- побеседовать с пациентом, познакомить с персоналом, участвующим в проведении операции;

- убедить в профессиональной компетенции операционной бригады;

- объяснить правила подготовки к операции.

2. Дефицит знаний о том, как вести себя после операции.

Действия медсестры:

- обучить пациента методам дыхания, откашливания, расслабления, 

- дать рекомендации в отношении пищевого и питьевого режима в послеоперационном периоде.









































Интраоперационный период.



В операционный блок пациента подают на каталке. В шлюзе оперблока персонал отделения, сопровождающий пациента, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Далее персонал операционного блока перевозит пациента в операционную.

Операционный блок – это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции, а также некоторые диагностические пособия (лапароцентез, лапароскопия, эндоскопия).

В операционном блоке предусмотрено строгое зонирование внутренних помещений на стерильную зону (операционные), зону строгого режима (предоперационные, помещения хранения стерильных материалов и другие вспомогательные помещения), зону общебольничного режима (шлюз). Зона общебольничного режима (после шлюза) отделяется от остальных помещений операционного блока "красной чертой".

Операционные пронумерованы и функционально разделены с учетом необходимого оборудования и степени чистоты оперативного вмешательства.

          Условия работы соответствуют санитарно-гигиеническим нормам для операционных. Микроклимат поддерживается при помощи кондиционеров и приточно-вытяжной вентиляции с 10-ти кратным воздухообменом в час, которые очищают воздух от пыли и значительной части микрофлоры, поддерживают в любое время года необходимую температуру в помещении, предупреждают накопление углекислоты и увеличение влажности. Освещение операционной осуществляется потолочными и настенными лампами. 

Операционная оборудована всем необходимым для проведения операций: 

1. Операционный стол позволяет придать телу пациента различные положения, облегчает доступ к нему и производство операций на любых участках тела. Управление столом производится с пульта. 

2. Достаточное освещение операционного поля – наиглавнейшее условие проведения операции. Оно обеспечивается специальными лампами, дающими рассеянные лучи без образования резких теней. Шарнирные устройства ламп позволяют менять по необходимости направление лучей света. На случай отключения электроэнергии  в операционной имеется лампа аварийного освещения, работающая от аккумулятора, а также централизованное аварийное освещение, работающее от генератора. 

3.Электроотсос предназначен для удаления различных жидкостей во время операции. 

4. Большой инструментальный стол для размещения стерильных инструментов и материала.

5. Передвижной малый инструментальный стол медсестры для размещения стерильных предметов, необходимых для определенной операции.

6. Подставки для стерилизационных коробок.

7. Стол для флаконов с антисептическими растворами, коробками с шовным материалом.

8. Таз с подставкой для сбрасывания отработанного материала и инструментов.

9. Наркозные аппараты, столик анестезиолога.

10. Для проведения эндоскопических операций операционный блок оснащен двумя мобильными эндоскопическими стойками.

В операционном блоке всегда порядок и высокая трудовая дисциплина. Все находится на своих местах - упаковки и биксы, приборы и инструменты, шкафы с растворами и медикаментами. Операционная готова к работе в любое время суток. 

Работа операционного блока строится на строжайшем выполнении правил асептики и антисептики, так как операционная рана – это входные ворота для различного рода инфекции. Строгое соблюдение асептики в большей степени зависит от дисциплинированности персонала и внимательного отношения к мелочам, как в организации, так и в проведении операций, чем от применения антибиотиков и сложного оборудования.

В операционной медсестра принимает участие в правильной укладке пациента на операционном столе, что необходимо для улучшения доступа к оперируемому органу. Расположение пациента на операционном столе может быть различным в зависимости от характера операции, оно должно быть прежде всего физиологичным и обеспечивать защиту в точках потенциального давления от трения, продолжительного натяжения, сдавления нервных стволов и других повреждений. Правильное расположение больного на операционном столе – неотъемлемая часть работы операционной медсестры. 

 Хирургическая операция — это мероприятие, осуществляемое посредством механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью. Большинство хирургических операций выполняются с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс полностью ликвидируется, операция называется радикальной, например удаление желчного пузыря — холецистэктомия — при камнях в желчном пузыре, осложненных острым холециститом. 

Большинство радикальных хирургических операций выполняются в один этап, однако иногда выполнить в один этап операцию не представляется возможным. Тогда ее разделяют на два этапа и более. Например, при раке толстой кишки в случае развития кишечной непроходимости первым этапом выше места непроходимости накладывают колостому (выводят участок кишки на переднюю брюшную стенку), а затем после стабилизации состояния больного следующим этапом удаляют опухоль и восстанавливают непрерывность и проходимость кишки.

 Если патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называется паллиативной, например наложение обходного желудочно-кишечного анастомоза при неоперабельном раке желудка.

К диагностическим операциям относятся биопсии, пункции различных полостей организма, а также вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия), эндоскопические операции (лапароскопия, торакоскопия). Показанием к их выполнению служит невозможность определения наличия и характера патологического процесса специальными методами исследования.

Большинство наиболее распространенных хирургических операций производят по определенной методике. В тоже время даже самые простые операции имеют множество модификаций и вариантов. 

В соответствии с характером заболевания и стадией развития болезни, а также состоянием больного различают:

- плановые (несрочные);

- срочные;

- экстренные операции.

 Плановые операции могут быть выполнены в любой срок без ущерба для состояния здоровья больного, например грыжесечение при неосложненных формах грыж, холецистэктомия при хроническом каменном холецистите вне обострения.

Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления больного в стационар, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки больного к операции, например резекция желудка при сужении выходного отдела желудка. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.

 Экстренными называют операции, которые выполняют немедленно после поступления больного в стационар, так как задержка может привести к гибели больного или вызвать развитие серьезных осложнений заболевания, например остановка кровотечения при ранениях крупных сосудов, сердца, внутренних органов. Целью экстренной операции является спасение жизни больного, поэтому обследование перед операцией может быть минимальным или совсем отсутствовать.

А также операции можно разделить на 4 класса:

Чистые хирургические операции.

Условно чистые хирургические операции.

Контаминированные (загрязненные) операции.

Грязные и инфицированные операции.

         Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов:

 - оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага),

 - оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге)

-  оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

Наиболее распространённые разрезы брюшной стенки.

Разрез брюшной стенки должен обеспечивать хороший обзор и свободный доступ к необходимому отделу и органу брюшной полости.

Срединная лапаротомия. Верхняя срединная лапаротомия – используется для оперативного доступа к желудку и двенадцатиперстной кишке. Разрез проводится по срединной линии от мечевидного отростка до пупка или с обходом пупка слева.

Нижняя срединная лапаротомия – это разрез по срединной линии ниже пупка, применяется для работы с органами нижнего этажа брюшной полости, экстирпации матки, кесарева сечения.

Парамедиальный разрез – через него хорошо доступны органы, расположенные в обоих этажах брюшной полости. Он легко может быть расширен и хорошо срастается, образуя прочный рубец. Разрез производится параллельно срединной линии с отступом от неё на 3 см вправо или влево. Операционную рану после этого разреза ушивают послойно.

Косой переменный разрез (по Волковичу - Дьяконову) – наиболее часто применяется для удаления аппендикса. Это разрез длиной 4 – 8 см в правой подвздошной области перпендикулярно линии, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком на границе её латеральной и средней трети. Треть разреза лежит выше этой линии.

Подвздошный разрез (по Резерфорду - Моррисону) – обеспечивает хороший доступ к мочеточнику и подвздошным сосудам. Он производится параллельно и медиальнее латеральной половины паховой связки и гребня подвздошной кости.

Косой разрез (по Кохеру) – для доступа к желчевыводящим путям и печёночному углу толстой кишки он производится в правом подреберье. В левом подреберье – для доступа к селезёнке и селезёночному углу толстой кишки. Кожа рассекается от срединной линии мечевидного отростка параллельно и на 3 см ниже края рёберной дуги. Все ткани рассекаются по линии кожного разреза.

Поперечный разрез (по Пфанненштилю) – может производиться над и под пупком. 

Во время операции операционная медсестра обеспечивает хирургов необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой, следит за своевременным возвращением инструментов и удалением из раны перевязочного материала. Контролирует соблюдение асептики и при малейшем ее нарушении принимает соответствующие меры. Ведет строгий учет салфеток, игл, лезвий, инструментов до операции, перед ушиванием операционной раны, после операции. 

Операционная медсестра должна знать ход всех типичных операций, проводимых в операционном блоке, что позволяет быстро и правильно подобрать необходимые инструменты и своевременно подавать их хирургу.

Сестринский процесс во время операции холецистэктомия:

Показания – калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, острый холецистит (в течение 48 часов), эмпиема желчного пузыря.

Противопоказания – общие.

Подготовить набор инструментов:

5 корнцангов

6 цапок

2 шприца 20,0 мг

скальпель

6 к/о коротких зажимов

6 к/о длинных зажимов

8 зажимов Кохера

10 зажимов Микулича

набор пинцетов + 1 длинный

2 ножниц + 2 длинных ножниц

2 иглодержателя + 2 маленьких + 1 длинный иглодержатель

2 зажима диссектора

2 зажима Люэра

2 длинных зажима типа Москит

зажим Фёдорова

ранорасширитель Сегала

3 печёночных зеркала разного размера

зажим окончатый и ложки для извлечения камней

бужи

игла для пункции желчного пузыря

пробирка

расщеплённые дренажи

дренажи для дренирования протоков.

Ддатермокоагуляция (длинная пуговица)

Отсос

Иглы:

3 колющие (разного размера)  

2 большие режущие (1/2 окружности)

2 режущие (1/3 окружности) на подкожную клетчатку

2 режущие (1/3 окружности) на кожу

2 режущие (1/3 окружности) на обшивание

Шовный материал:

Капрон 2/5 (метрический размер) – ушивание раны через все слои, лигирование крупных сосудов, протоков,

капрон  1/4 (метрический размер) – обшивание (изоляция) кожи, кожа, лигирование сосудов,

капрон 2/0 3 (метрический размер) – подкожная клетчатка, лигирование сосудов

рассасывающийся – ПДО.

Растворы:

спирт 95%, йодопирон (или другой кожный антисептик), 0,03% р-рфурацилина, гипохлорид (или друго антисептик для промывания полостей), горячий раствор, новокаин 0,5% раствор.

Материал:

2 пачки больших салфеток

5 пачек маленьких салфеток

1 пачка шариков

4 шитые салфетки

2 простыни

10 пелёнок.

Ход операции.

Обработка операционного поля – 2 раза йодопирон.

Изоляция операционного поля – 2 простыни, 4 пелёнки, 6 цапок (или антимикробная разрезаемая пленка).

Разрез кожи и подкожной клетчатки – скальпель, тупфер, к/о короткие зажимы, лигирование сосудов (капрон 3 или 4 длиной 25 – 30 см) или электрокоагуляция.

Послойное вскрытие брюшной полости – скальпель, ножницы, хирургический пинцет.

Изоляция брюшной полости –2 пелёнки, ножницы, 6 зажимов Микулича.

Ревизия области желчного пузыря –тупфера, ранорасширитель, зеркала, шитые салфетки, длинные инструменты (пинцет, ножницы).

Пункция желчного пузыря – зажим Люэра прямой, игла для пункции, в пробирку собираем содержимое желчного пузыря.

Выделение желчного пузыря от шейки – рабочий тупфер, длинные к/о зажимы, зажим диссектор, тупфера для осушения раны.

Перевязка пузырного протока и артерии – длинные лигатуры капрон 5 или 4 (50 см), закреплённые на длинном к/о зажиме или прошить  на колющей игле на длинном иглодержателе (или лигаклипер).

Выделение желчного пузыря из ложа – длинные ножницы, рабочий тупфер, может понадобиться раствор для гидропрепаровки (0,5 % новокаин или физраствор в шприце с длинной иглой). После выделения и удаления пузыря проверка гемостаза – приготовить шитую салфетку свёрнутую, смоченную горячим раствором или прошить длинный иглодержатель, рассасывающийся шовный материал.

Может понадобиться проведение интраоперационной холангиографии – для этого приготовить контрастное вещество, шприц. 

Для удаления камней из протоков проводится холедохотомия – общий желчный проток вскрывается продольным разрезом между двумя швами – держалками (приготовить длинный иглодержатель с капроном 4 на колющей игле), края разреза захватывают длинными зажимами типа москит. Затем удаляются камни и восстанавливается проходимость протоков – приготовить ложки для извлечения камней и бужи. Холедох дренируют, проверяют проходимость дренажа (шприц с новокаином или физраствором) и зашивают над дренажом –длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле. Проверяют проходимость дренажа и прочность швов –шприц с новокаином или физраствором.

При невозможности дренирования холедоха накладывают холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз – накладывают серосерозные швы (длинный иглодержатель с капроном 3 или 4 на маленькой колющей игле), затем вскрывают просвет кишки – готовим скальпель и тупфера (возможно отсос) и накладывают непрерывный кетгутовый шов. Заканчивают анастомоз наложением серосерозных швов на переднюю губу.

Туалет и дренирование брюшной полости – приготовить тупфера, антисептик для промывания полостей. Расщепленные дренажи ставят через контрапертуру – подаём тупфер с йодопироном, скальпель, пустой корнцанг, дренажи, подшить дренажи капроном 4 на режущей игле.

Смена перчаток, пеленок, инструментов.

Послойное ушивание раны: через все слои – капрон 5 на режущей (1/2 окружности), может понадобиться кетгут длиной 35 – 40 см для ушивания брюшины на колющей игле.

Обработка рук. Обработка краев раны йодопироном.

Ушивание подкожной клетчатки – шить капрон 3 на режущей игле.

Швы на кожу – капрон 4 на режущей игле.

Обработка кожного шва йодопироном, наложение асептической повязки.

Проблемы пациентов, возникающие в интраоперационном периоде:

Риск операционного стресса (при операциях под местной анестезией).

Реализация плана сестринского вмешательства:

К пациенту необходимо обращаться по имени и отчеству.

До начала анестезии больному необходимо придать максимально комфортное положение.

Не допускать громких разговоров в операционной, звона инструментов.

Больной не должен видеть инструментов и салфеток, загрязненных кровью.

     2. Риск осложнений, связанных с операцией.

Реализация плана сестринского вмешательства:

		До начала операции уточнить личность пациента, его аллергоанамнез, при необходимости провести замену антисептика для обработки кожных покровов (например, при аллергии на препараты йода использовать вместо йодопирона антисептик на основе спирта, не применять разрезаемую операционную пленку с йодофором).

		Проверить работоспособность оборудования, применяемого  в  проведении операций. 

		Для предотвращения ожогов пациента под пассивным электродом ЭХВЧ аппарата необходимо правильно расположить пассивный электрод, убедиться, что нет контактов тела пациента с металлическими частями операционного стола.

		Установить и поддерживать в операционной оптимальную температуру и влажность воздуха путем применения вентиляционной системы и кондиционеров.

3. Риск инфицирования пациента.

Реализация плана сестринского вмешательства:

		Обеспечить проведение оперативного вмешательства необходимыми инструментами и оборудованием, провести оперативный контроль цикла стерилизации ИМН различными методами.

		Оценить состояние кожных покровов перед операцией на наличие повреждений, инфицирования.

		Обработать операционное поле. Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны – от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей. 

		Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики всеми членами операционной бригады.

		Вести счет использованных инструментов и салфеток до, во время и после операции. 

		Наложить асептическую повязку на операционную рану.

          4. Риск пролежней.

  Реализация плана сестринского вмешательства:

	Уменьшение давления на костные ткани, предупреждение трения и сдвига тканей путем правильной укладки пациента на операционном столе с использованием специальных приспособлений, подушек, валиков.





















































Послеоперационный период.

Послеоперационный период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед. (до выписки больного из стационара); третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности. 

Проблемы пациентов в послеоперационном периоде:

1. Риск аспирации рвотными массами.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину (если особенности операции не требуют другого положения) на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла. 

2. боль в области операционного доступа.

Реализация плана сестринского вмешательства:

При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков (омнопона или промедола), которые производят только по назначению врача. После небольших по объему оперативных вмешательств (аппендэктомии, грыжесечения и т. п.) на вторую ночь обычно уже не требуется введения наркотических средств и больному дают только снотворное. После тяжелых операций анальгетические средства приходится применять дольше, но, как правило, не более 3-4 дней. 

3. Риск застойных явлений в легких.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Уже в первые сутки после операции больной должен через каждые 30-40 мин делать 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2- 3-й сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только состояние больного позволит, переходят к упражнениям в положении сидя и, наконец, в положении стоя. Эти упражнения наряду с ранним вставанием весьма важны для профилактики пневмонии. 

4. Задержка мочеиспускания, риск развития паралитической непроходимости кишечника.

Реализация плана сестринского вмешательства:

После операций на органах таза, промежности и прямой кишке часто наблюдается задержка мочи, обусловленная парезом мочевого пузыря или спазмом его сфинктера либо просто непривычностью мочеиспускания в положении лежа. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

В первые дни после лапаротомии нередко возникает задержка газов в кишечнике. В таких случаях применяют ректальные свечи с экстрактом красавки и газоотводную трубку, которую вводят в задний проход на глубину 15-20 см и оставляют на 4-6 ч. При безуспешности этих мероприятий по назначению врача ставят микроклизму с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия (80-100 мл). Для первой дефекации часто требуется очистительная клизма, которую назначают на 2-3-й сутки, затем обычно налаживается самостоятельный стул. 

5. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Продолжительность периода, в течение к-рого больному не разрешают пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. После вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке в первые сутки нельзя пить, на вторые, если нет рвоты, дают до 300- 500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивают количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операций на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду  или в предварительно сформированную гастростому. 

Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После грыжесечения, аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита и т. п. в 1-й день больному можно дать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 2-й день бульон можно заменить супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари; на 3-й - к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. С 5-го дня переходят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом. После грыжесечения такое питание нередко можно назначить раньше - на 3-4-й день. После операции по поводу геморроя до 5-го дня (т. е. до очистки кишечника слабительным) больного кормят только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные блюда. Ограничения в питании (только бульон, чай, сухари) больных, подвергшихся операциям на конечностях, грудной клетке, шее, голове, обычно требуются в день операции. На следующий день, если нет особых противопоказаний, назначают щадящую, но достаточную в количественном отношении пищу. 

6. Риск шоковых состояний.

Реализация плана сестринского вмешательства:

При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья. О всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу. 

7. Риск послеоперационных кровотечений.

Реализация плана сестринского вмешательства:

Рана после операций с наложением первичных швов и асептической повязки почти не требует ухода. По окончании операции поверх повязки кладут пузырь со льдом (давление и холод предупреждают образование гематомы). При обильном промокании повязки кровью необходимо срочно вызвать врача. При заживлении раны первичным натяжением швы снимают на 7-10-й день, после чего на несколько дней закрывают неокрепший рубец наклейкой. 

Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее главным  образом после операций на крупных сосудах. Доврачебная помощь при начавшемся кровотечении состоит в его временной остановке давящей повязкой, путем пальцевого прижатия кровоточащего сосуда или наложения жгута. Внутреннее кровотечение может развиться после любой операции на органах брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда. Обычно оно проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, одышкой, жаждой, частым слабым пульсом и др. В случаях кровотечения или при подозрении на него необходимо срочно вызвать дежурного врача. 

Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В ряде случаев это осложнение сопровождается эвентрацией, т. е. выпадением внутренних органов из брюшной полости (чаще большого сальника, петель кишечника) через дефект ее стенки. В таких случаях необходима экстренная повторная операция. 

8. Риск инфицирования.

Реализация плана сестринского вмешательства:

В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день. Под повязкой обнаруживаются припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи вокруг раны, болезненное уплотнение (инфильтрация) подкожной клетчатки. В таких случаях, как правило, возникает необходимость в снятии кожных швов, широком разведении краев раны для оттока гноя, в ее дренировании. 

Медсестра должна следить за состоянием послеоперационного шва, обеспечить соблюдение правил асептики и антисептики про проведении перевязок.



При исследовании установлено, что 75% рабочего времени операционной медсестры затрачивается на непосредственное участие в операции. Данный показатель свидетельствует о том, что сестринская профессиональная квалификация в оперблоке востребована в очень широком объеме.

Самостоятельно операционные сестры в периоперативный период выполняют санитарно-противоэпидемические мероприятия (СПЭМ-20%) и вспомогательно-технические (ВТМ-5%) мероприятия.

Подготовка инструментов также осуществляется в периоперативный период и предусматривает знание основных этапов операции, а так же функциональное значение инструментов, их устройство. В отделении имеется много сшивающих аппаратов, которые применяются для быстрого сшивания различных органов. Применение аппаратов позволяет снизить риск контаминирования операционной раны, а также облегчает труд хирургов и несколько укорачивает время операции. Сложная конструкция аппаратов требует от операционной медсестры специальных знаний по разборке и сборке, стерилизации  и подготовки аппаратов к работе.

Структура затрат рабочего времени операционных медсестер.



Среди указанных мероприятий значительное время занимает приготовление перевязочного материала. 











Заключение.



Таким образом, процесс сестринского обслуживания охватывает предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Такой процесс называет периоперативным. Роль операционной медсестры в периоперативном процессе особенно важна, т.к. именно она готовит перевязочный материал и инструментарий к операции, выполняет санитарно-противоэпидемические мероприятия, устанавливает доброжелательные, корректные, этические взаимоотношения между медсестрой, хирургом и пациентом, а также выступает в роли наставника у медицинских сестер, обучающихся операционному делу.

При проведении операции важную роль играет четкое взаимодействие и взаимопонимание между членами оперирующей бригады. От благожелательности и приветливости медсестры во многом зависит настроение и порядок в операционной. Надо думать, быть инициативной, уметь отвечать за свои поступки, никогда не стесняться признаваться в незнании, быть любознательной и постоянно учиться. Быстрый темп развития науки, внедрение в хирургическую практику новых технологий и современного оборудования требуют от операционных медсестер высокого профессионализма и постоянного совершенствования. Поэтому мы должны следить за развитием хирургической науки и техники, анестезиологии, реаниматологии, знать нормативные акты в области асептики и антисептики, стерилизации, обслуживания аппаратуры и многое другое.

Теоретические знания, достаточный практический опыт, высокая квалификация операционной медсестры являются оптимальным условием для успешного проведения периоперативного процесса.