Нарушения в структуре речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Содержание



Введение

Глава I. Научно-теоретические основы голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба

1.1 Характеристика голоса и развитие детского голоса в норме

1.2 Анатомические и функциональные нарушения у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

1.3 Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Глава II. Экспериментальное исследование голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы

2.1 Краткая характеристика детей экспериментальной группы

2.2 Содержание и структура исследования

2.3 Анализ и интерпретации результатов исследования

Глава III. Логопедическая работа по устранению нарушений произношения у детей с врожденными расщелинами губы и неба

3.1 Методика обучающего эксперимента

3.2 Анализ результатов экспериментального исследования

Заключение

Список литературы

Приложения






Введение



Актуальность изучения темы «Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба» (ВРГН) мотивирована тем, что расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных [1]. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий. Так, в США отмечено колебание частоты этого порока: от 0,78 в штате Нью-Йорк, до 1,82 на Гаваях, 0,94 в Алабаме и даже до 2,5 на 1000 новорождённых в Нью-Мехико [1].

Ежегодно в России появляется от 3,5 до 5 тысяч подобных детей [1], до 54% которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба [1].

Голос имеет важное значение в развитии ребенка, формировании его как личности, в общении со сверстниками и взрослыми. Нарушение функции голосообразования может влиять на развитие речи, нервно-психическое состояние, затруднять коммуникацию, так же стать причиной неполноценности голосового аппарата взрослого человека. Голос, являясь одним из компонентов речи, обеспечивает его слышимость, выразительность, эмоциональность, поэтому любые его нарушения в первую очередь влияют на процесс коммуникации, проявляются как в информативно-коммуникационных, так и в аффективно-коммуникативных способностях ребенка. В этой связи исследование голоса в норме и патологии является одной из актуальнейших задач логопедии. Восстановление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба является сложной задачей, поэтому логопедическая цель заключается в том, чтобы научить говорить ребенка так, чтобы его речь не отличалась от речи здоровых детей.

Данная проблема достаточно широко освещена в научной литературе. В своем исследовании мы опирались на работы следующих авторов: Л.С. Волковой [40], Т.В. Волосовец, В.Е. Агаевой [13;14;15], Г.И. Соломатиной [60;61;62], О.С. Орловой [48;49], Е.С. Алмазовой [1] и пр.

Объект исследования – голосовые расстройства у детей с расщелинами верхней губы и неба.

Предмет исследования – особенности голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Цель исследования – выявление голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами неба и верхней губы и обоснование основных направлений логопедической работы.

Нами была выдвинута гипотеза: состояние голоса у детей с врожденными расщелинами неба и верхней губы имеет количественные и качественные особенности по сравнению с детьми в норме, но при условии комплексного коррекционного обучения можно повысить эффективность как голосовой, так и речевой коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

Изучить и проанализировать психолого-педагогическую и лингвистическую литературу по проблеме исследования.

Показать нарушения в структуре речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Наметить методику обследования голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.

Провести эксперимент обучения в условиях специального детского сада.

Определить методику восстановления речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба

Провести качественный и количественный анализ результатов исследования.

Практическая и теоретическая значимость нашего исследования заключаются в уточнении и углублении данных об особенности голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба, которые впоследствии можно использовать для обоснования и определения содержания и приемов коррекционной работы.

В данной работе были применены следующие методы:

	изучение и анализ литературных источников;

	метод наблюдения;

	метод индивидуального лабораторного исследования;

	изучение медицинской и психической документации, беседы с детьми, их родителями.

Структура дипломного исследования: состоит из введения, 3-х глав (1 глава - теоретический анализ; 2 и 3 глава – экспериментальное обследование голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба, особенности логопедической работы с такими детьми), заключения, библиографии и приложений.

Объем дипломного исследования составляет 62 страницы. Всего проанализировано 63 работы.

голосовой расщелина губа логопедическая




Глава I. Научно-теоретические основы голосовых расстройств у детей с врожденными расщелинами губы и неба



1.1 Характеристика голоса и развитие детского голоса в норме



Человеческий голос складывается из совокупности разнообразных по своим характеристикам звуков, образующихся при участии голосового аппарата. Источником голоса является гортань с колеблющимися голосовыми складками. Расстояние между голосовыми складками принято называть «голосовой щелью». При вдохе голосовая щель полностью раскрыта и приобретает форму треугольника с острым углом у щитовидного хряща. В фазе выдоха голосовые складки несколько сближаются, однако при этом не замыкают полностью просвет гортани.

В момент фонации, т. е. воспроизведения звука, голосовые складки начинают колебаться, пропуская порции воздуха из легких[12, C.44]. При обычном осмотре они кажутся сомкнутыми, так как глаз не улавливает скорости колебательных движений.

При продуцировании шепота голосовые складки раскрыты, не колеблются, а выходящий из легких воздух встречает сопротивление органов артикуляции в виде щелей и смычек, что вызывает специфический шум.

Человеческий голос, его акустические свойства, механизмы его порождения изучают самые различные науки — физиология, фонетика, фониатрия, логопедия и др. Поскольку голосовой феномен — явление не только физиологическое, но и физическое, он становится предметом изучения такого раздела физики, как акустика, которая дает четкие характеристики каждого воспроизведенного звука. Согласно акустике, звуком считается распространение колебаний в упругой среде. Человек и говорит, и поет в воздушной среде, поэтому звук голоса — это колебание частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и разрежения, как волны на воде, со скоростью 340 м/с при температуре +18°С [12, C 46]. Среди окружающих нас звуков различаются тоновые звуки и шумы. Первые порождаются периодическими колебаниями источника звука с определенной частотой. Периодичность колебаний создает в нашем слуховом органе ощущение высоты звука. Шумы появляются при беспорядочных колебаниях различной физической природы.

В голосовом аппарате человека возникают и тоновые, и шумовые звуки. Все гласные имеют тоновой характер, а глухие согласные — шумовой. Чем чаще совершаются периодические колебания, тем выше воспринимаемый нами звук. Таким образом, высота звука — это субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений. Качество высоты звука зависит от частоты колебаний голосовых складок в 1 с. [12, C. 47]

Изменение высоты основного тона создает выразительность речи. Одной из составляющих интонации является мелодика — относительные изменения высоты основного тона звуков. Речь человека весьма богата сменами мелодического рисунка: повествовательным предложениям свойственно понижение тона в конце; вопросительная интонация достигается значительным повышением основного тона на слове, содержащем вопрос. Основной тон всегда повышается на ударном слоге. Отсутствие заметной, меняющейся мелодики речи делает ее маловыразительной и обычно свидетельствует о какой-либо патологии.

Для характеристики нормального голоса существует такое понятие, как тоновой диапазон — объем голоса — возможность продуцировать звуки в определенных пределах от самого низкого тона до самого высокого. Это свойство для каждого человека индивидуально. [12]

Сила голоса, его мощность, зависит от интенсивности амплитуды колебаний голосовых складок и измеряется в децибелах, чем больше амплитуда этих колебаний, тем голос сильнее. Однако в большей степени это зависит от подскладочного давления воздуха, выдыхаемого из легких в момент фонации. Сила голоса зависит не только от количества воздуха в легких, но и от умения расходовать выдыхаемый воздух, поддерживая постоянное подскладочное давление. Обычный разговорный голос составляет от 40 до 70 дБ. [12]

Особое значение в характеристике силы голоса приобретает динамический диапазон — максимальная разница между звуком самым тихим (piano) и самым громким (forte).

При нарушении координационных взаимоотношений между натяжением голосовых складок и воздушным давлением происходит потеря силы голоса и изменение его тембра.

Тембр звука является существенной характеристикой голоса. В человеческой речи все звуки сложны. Тембр отражает их акустический состав, т. е. строение. Каждый звук голоса состоит из основного тона, определяющего его высоту, и многочисленных добавочных или обертонов более высокой, чем основной тон, частоты. Частота обертонов в два, три, четыре и так далее раз больше, чем частота основного тона. Возникновение обертонов связано с тем, что голосовые складки колеблются не только по своей длине, воспроизводя основной тон, но и отдельными своими частями. Именно эти частичные колебания и создают обертоны, которые в несколько раз выше основного тона. От того, в каких частотных областях возникают обертоны, зависят такие качества голоса, как его звонкость, полетность.

Тембр формируется благодаря резонансу, возникающему в полостях рта, глотки, гортани, трахеи, бронхов. Резонанс — это резкое возрастание амплитуды вынужденных колебаний, происходящих при совпадении частоты колебаний внешнего воздействия с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, формирующегося в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставной трубки.

Взаимосвязанная система резонаторов не только усиливает обертоны, но и влияет на сам характер колебаний голосовых складок, активизируя их, что в свою очередь вызывает еще большее резонирование. Выделяют два основных резонатора — головной и грудной. Под головным (или верхним) понимают полости, расположенные в лицевой части головы выше нёбного свода, — носовую полость и ее придаточные пазухи. При использовании верхних резонаторов голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего или поющего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые части черепа. [12, C 56].

При грудном резонировании происходит вибрация грудной клетки, здесь резонаторами служат трахея и крупные бронхи. При этом тембр голоса «мягкий». Хороший, полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы и накапливает звуковую энергию. Колеблющиеся голосовые складки и система резонаторов увеличивают коэффициент полезного действия голосового аппарата.

Таким образом, рассмотренные акустические свойства присущи нормальному, здоровому голосу. У всех людей в результате голосоречевой практики формируется достаточно четкое представление о голосовой норме детей и взрослых в зависимости от пола и возраста. В логопедии «под нормой речи понимают общепринятые варианты употребления языка в процессе речевой деятельности». Это в полной мере относится и к определению нормы голоса. Здоровый голос должен быть достаточно громким, высота его основного тона соответствующей возрасту и полу человека, соотношение речевого и носового резонирования должно быть адекватным фонетическим закономерностям данного языка.

Под голосовым аппаратом следует понимать целый комплекс органов, принимающих участие в процессе голосообразования: гортань, глотка, носовая полость и ее придаточные пазухи, трахея, бронхи, легкие, диафрагма. Патологическое состояние любого из этих органов может отрицательно повлиять на качество голоса.

Особое место в голосообразующей системе занимает диафрагма — вдыхательная мышца. Сокращение ее мышечных пучков ведет к уплощению и снижению купола диафрагмы, увеличению объема грудной полости, расширению легких и заполнению их вдыхаемым воздухом. Органы брюшной полости при этом смещаются книзу. Хотя диафрагма типично вдыхательная мышца, она не остается пассивной и при выдохе.

Также выдох обеспечивается работой поперечно-полосатых межреберных мышц и мышц брюшного пресса. Струи выходящего воздуха, сопровождающей обычное дыхание, оказывается недостаточно для фонаторного выдоха, когда требуется тончайшая регулировка подскладочного давления и объема пропускаемого между голосовыми складками потока. В момент речи на помощь приходит диафрагма вместе с гладкими мышцами трахеи и бронхов. Благодаря слабым вдыхательным движениям, которые происходят во время фонаторного выдоха, диафрагма корригирует силу подскладочного давления и объем пропускаемого через голосовую щель воздуха, обеспечивая тем самым извлечение разных по высоте и силе наиболее красивых звуков. Это дает основание относить ее к системе органов голосового аппарата.

Особенность дыхания состоит в том, что в состоянии покоя оно происходит непроизвольно, автоматически. В состоянии покоя вдох и выдох осуществляются через нос, и их продолжительность практически равна в среднем до 16—18 дыхательных движений в минуту. Характер дыхания при фонации существенно меняется: вдох осуществляется быстрее, а продолжительность выдоха увеличивается в 20, 30 и более раз, особенно при пении. Своеобразие фонационного дыхания выражается еще и в том, что вдох происходит и через нос, и через рот, а выдох только через рот.

Различают три основных типа дыхания:

1) реберное (костальное), иногда его называют грудным;

2) брюшное (абдоминальное);

3) смешанное (костоабдоминальное) [15].

Для полноценного голосообразования важно не количество воздуха, взятого на вдохе, а умение экономно произвести фонационный выдох, сформировать так называемую дыхательную «опору» — осознанное замедление выдоха. Опора характеризуется особой организацией выдыхательного процесса во время фонации, т.е. активным его торможением, выражающимся в произвольном препятствовании спадению стенок грудной клетки. Без опоры дыхания нет и опоры звука. Воспроизводимый при замедленном выдохе звук обладает способностью литься с достаточной силой и вместе с тем компактно.

В логопедической практике давно известно, что речевая и голосовая патологии часто сопровождаются нарушениями дыхания.

Голос человека оказывает весьма существенное влияние на коммуникационное взаимодействие людей, на реализацию конкретным индивидом его коммуникативных функций, так как в случае его нарушений снижается разборчивость и внятность речи и, следовательно, затрудняется ее восприятие окружающими. Рассматривая значение голоса в процессе общения, невозможно умалить его роль в передаче интонации, которая определяет не только эмоциональную, но во многом и смысловую сторону высказывания. Голосовая функция неразрывно связана с экспрессивной речью. Способность говорить и выражать свои мысли не может осуществляться без полноценного развития голоса.

Здоровый ребенок овладевает нормой правильного звукопроизношения на основе речевого опыта, постепенно прилаживая органы артикуляции для получения продукта, соответствующего воспринимаемым слуховым образцам. На формирование индивидуального голоса влияют не только анатомические и физиологические данные самого человека (ребенка). Во многом становление голоса складывается по подражанию, наиболее действенного в возрасте до 7 лет, и зависит от того, какими были голос и манеры его использования у окружающих — родителей, воспитателей, педагогов и, нередко, сверстников.

Рефлекторный крик новорожденного — это первая фонация. Голос новорожденных различается по силе, но имеет одинаковую высоту, по данным Дж. Киттеля (Kittel G., 1978) 425—435 Гц, и не различается по тембру [15]. Он строится на непрерывном звучании гласного. С двух-, трехнедельного возраста функциональное назначение и способ подачи голоса начинают изменяться. Ребенок выражает голосом протест против своих ощущений боли, голода и любого дискомфорта, а также потребность во внимании. При виде матери голос ребенка свидетельствует об удовольствии и способ его подачи становится более мягким. При чувстве голода или боли ребенок издает более резкие крики на твердой голосовой атаке.

Период формирования голоса условно разделяется на несколько этапов: дошкольный — до 6—7 лет, домутационный — до 13—14 лет, мутационный — 13—15 лет и послемутационный — до 17—19 лет.

Процесс формирования голоса проходит несколько стадий:

- пренатальная - до момента рождения;

- младенчество - от рождения до 2 лет;

- ранний детский возраст – от 2 до 5 лет;

- средний детский возраст – от 5 до 9 лет;

- позднее детство – от 9 лет до начала пубертного периода;

- ранний взрослый период - пубертат, обычно от 12 до 18 лет;

- средний взрослый период – от 15 до 18 лет;

- окончательное взросление – от 19 лет до 21 года.

У детей дошкольного возраста фонация осуществляется за счет краевого натяжения коротких тонких голосовых складок, состоящих из соединительной ткани и желез. С пяти лет начинают формироваться отдельные пучки вокальных мышц. Голос имеет высокое звучание, его диапазон составляет 5—6 нот.

Формирование голоса зависит от многих факторов — конституции человека, строения голосового аппарата, состояния желез внутренней секреции, психического развития индивида. Для полноценного голосообразования требуется правильное строение и функционирование артикуляционного аппарата, звуки речи должны соответствовать нормам фонетической системы языка. У здорового маленького ребенка левая и правая половины тела симметричны, это касается и внутренних органов. Приблизительно с пяти лет развивается легкая асимметрия, что является физиологической нормой. Е. Н. Малютин (1934) указывал на менее активную функцию левой голосовой складки [16]. Но значительная асимметрия гортани уже свидетельствует о патологических ее изменениях.

Таким образом, голос – это совокупность звуков, производимых голосовым аппаратом человека. Источником голоса служат голосовые складки человека, которые при сближении напряжены и начинают колебаться. Высота звука определяется частотой колебательных движений: чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше звук. Местом, где зарождается высотные характеристики звука, является гортань – голосовые складки человека. Различают три типа голосообразования: придыхательный, твердый, мягкий.

Отличительными особенностями в строении формировании отдельных органов голосового аппарата ребенка являются: 1) диспропорция в развитии отдельных органов голосового аппарата; 2) неравномерность и скачкообразность в процессе развития; 3) наличие периодов, когда развитие протекает почти незаметно; 4) неоднородность окончания роста разных органов голосового аппарата. Процесс формирования голоса проходит несколько стадий: пренатальная, младенчество, ранний детский возраст, средний детский возраст, позднее детство, ранний взрослый период, средний взрослый период, окончательное взросление. Соответственно выделяемым возрастным периодам меняются анатомические структуры голосового аппарата и голос ребенка, в частности, частота основного тона, интенсивность голоса, диапазон и тембр.






1.2 Анатомические и функциональные нарушения у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба



Анатомические и функциональные нарушения при врождённых расщелинах верхней губы и нёба многообразны и зависят от вида расщелины губы и (или) нёба, т.е. от степени тяжести врождённого порока. При всех расщелинах верхней губы имеются общие для всех видов анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: расщепление тканей верхней губы; укорочение срединного фрагмента верхней губы; деформация кожно-хрящевого отдела носа [9].

При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой отсутствует круговая мышца рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача и т.п., когда по обе стороны от бороздки появляются мышечные валики из-за сокращения круговой мышцы рта. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине незначительное (1-2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа малозаметна [10].

При неполной расщелине верхней губы несращение тканей имеется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда имеется деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа смещён в сторону расщелины, искривлена перегородка носа за счёт выгиба её в здоровую сторону [9]. При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания.

При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы перегородка носа укорочена, пролябиум выступает кпереди в виде хоботка, кончик носа уплощён, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широки.

При врождённых расщелинах нёба также имеются общие для всех видов расщелин анатомические нарушения, выраженные в той или иной степени в зависимости от тяжести порока: расщепление тканей нёба; укорочение мягкого нёба; расширение среднего отдела глотки [9].

Отмечается нарушение дыхания с самого рождения. Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом).

Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого, дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.

Целый ряд нарушений в костно-мышечном аппарате речи. Нарушения зубо-челюстной системы: сужение верхней челюсти, недоразвитие альвеолярных отростков, изменение твердого неба, деформация верхних резцов, изменение наклона нижних резцов, изменение соотношения базиса челюстей. От 80 до 90% детей с челюстно-лицевой патологией имеют аномалии зубного ряда [5]. Укорочение заднего края скелета твердого неба, увеличение поперечного расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки.

Нарушение артикуляции: ослабление развития всей лицевой мускулатуры, аномалии в строении и подвижности губ, своеобразное расположение языка в полости рта, чрезмерное поднятие корня языка, его гипертрофия, истонченный вялый кончик языка, не принимающий участия в звукообразовании, нарушение оральной чувствительности ротовой полости, менее широкое открывание рта при произнесении звуков, расстройство работы мышц, осуществляющих движение мягкого неба.

Мягкое небо пассивно, малоподвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. Таким образом, дефекты небного свода у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба обусловливают неправильную мышечную взаимосвязанность мышц всего артикуляционного аппарата, изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора.

Характерным является нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в патологической активности лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Основную компенсаторную нагрузку в связи с недостаточным функционирование небно-глоточного затвора берут на себя мимические мышцы. Анатомический дефект восполняется включением компенсаторных реакций.

Исследования последних лет свидетельствуют, что структура речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба может осложняться моторной недостаточностью мышц артикуляционного аппарата, обусловленной нарушением их иннервации по типу спастичности, гипотонии или дистонии. Таким образом, можно говорить о наличии либо собственно дизартрии, либо ее стертой формы, в зависимости от степени выраженности расстройств мышечного тонуса.

Отмечают неврологические нарушения, разнообразная рассеянная неврологическая микросимптоматика. Часто наблюдается микроорганическое поражение головного мозга (ММД), признаки раннего поражения и дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы: головные боли, снижение памяти, нарушение сна, нарушения глубокой чувствительности, слабо выраженные гемипарезы преимущественно органов речевого аппарата и отделов правой руки, оральная и артикуляторная апраксия, нарушение мелкой моторики, общемоторная неловкость (недостаточность координации, точности движений и т.п.), повышенная возбудимость, гиперактивность, гиперкинетический, гипердинамический синдромы, повышение сухожильных рефлексов, нервные тики, не резко выраженные вегетативные нарушения, депрессивные типы настроения, страхи, плаксивость, снижение мотивации. Большинство детей не имеют грубой органической симптоматики, но у них отмечается лабильность настроения, слабость активного торможения.

Таким образом, анатомические, функциональные, неврологические нарушения, имеющиеся у детей с данной патологией, приводят не только к задержке физического развития этих детей и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто приводят к изменениям со стороны психического состояния ребёнка, обусловленного замкнутостью, развитием комплекса неполноценности. Важная особенность этой проблемы - восприятие таких детей и их родителей обществом. Появление ребенка с расщелиной губы и неба связывается в народе с нелепыми мифами и суевериями. В общественном сознании человек, отличающийся от большинства: рыжий, косой, горбатый, с шестью пальцами, обладает дурным глазом.

Дети с врожденными пороками тяжело адаптируются в коллективе. Их не хотят принимать в обычный детский сад, травят и дразнят в школе. Дети и взрослые с этой проблемой часто бывают маркированы обществом как обладатели низкого социального статуса. При наличии этого дефекта или нарушения речи ребенок может тяжело переживать свое состояние и замыкаться в себе.

Кроме того, у большинства детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба встречаются сопутствующие врождённые пороки развития других органов и систем (сердца, лёгких, почек и др.).



1.3 Голосовые расстройства у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба



В раннем возрасте речь ребёнка с врождённой расщелиной нёба не отличается от речи его сверстников. Малыши плачут, кричат и гулят, получая положительные эмоции от воспроизведения звуков.

Впервые носовой оттенок, изменяющий тембр голоса малыша, появляется во время воспроизведения первых согласных звуков. В период лепета и первых попыток произнести простые слоги и односложные слова можно чётко услышать искажение звуков [п], [б]. Именно в этом возрасте, отсутствие возможностей для смыкания мягкого нёба со структурами носоглотки у ребёнка с расщелиной нёба становится пусковым моментом для формирования патологических речевых механизмов. Пытаясь воспроизвести слышимые от окружающих звуки, малыш начинает неосознанно изменять работу органов артикуляции.

Одним из первых изменяется положение языка в полости рта. Он смещается в глубину ротовой полости, его спинка приподнимается к краям расщелины нёба, а кончик не принимает участие в формировании звуков. Ряд согласных звуков образуется посредством смыкания корня языка с задней стенкой глотки.

В течение второго и третьего года жизни ребёнок с расщелиной нёба приобретает иной тип фонационного дыхания. Им используется смешанное носоротовое дыхание с резким уменьшением продолжительности выдоха. Начинают активно формироваться компенсаторные механизмы работы артикуляционного аппарата. Дети прибегают к образованию складок на задней стенке глотки при произношении глухих согласных звуков и сокращению гортани для воспроизведения звонких согласных. Отсутствие разделения носовой и ротовой резонансных полостей становится причиной атипичных акустических эффектов. Появляется гиперназализация – носовой оттенок при произношении гласных и звонких согласных, и носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха через носовые ходы) при произнесении согласных звуков, требующих давления в полости рта. Стремясь уменьшить утечку воздуха через носовую полость, дети начинают напрягать мышцы лба, щёк, крыльев носа – появляются компенсаторные гримасы.

Расстройство звукообразования зависит как от нарушения деятельности мышечного аппарата мягкого нёба, глотки и языка, так и от деформации твердого нёба, альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов, при наличии расщелины губы от недостаточной ее подвижности после хейлопластики и, иногда, еще от нарушения формы крыла носа (ноздри). Мышечный аппарат, очевидно, уже очень рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания у носителей расщелин; к этому, с развитием речи, присоединяются усилия при разговоре. Возникает гипертрофия языка в задних отделах, подвижность же кончика его, наоборот, понижена.

Наряду с недостаточностью периферического речевого аппарата, и как следствие этой недостаточности, нарушается воспитание всего нервно-мышечного аппарата речи. Состояние периферического аппарата речи обусловливает характер проприоцептивных возбуждений от двигательно-речевых аппаратов, которые передаются на эффекторные аппараты двигательно-речевого анализатора для осуществления речевого акта. Базисом речи или базальным компонентом являются, по И. П. Павлову, кинестезические раздражения речевых органов. Таким образом, при наличии расщелины неба возможна задержка в развитии, извращенное воспитание слуха, и поэтому больные не слышат своей гнусавости. Это приводит к трудностям в усвоении языка, правописания.

Речь у носителей расщелин иногда сопровождается компенсаторными гримасообразными движениями мимических мышц лица, в особенности крыльев носа. Больные как бы стремятся движением крыльев носа задержать прохождение воздушной струи.

Длительно существующие компенсаторные механизмы формирования звуков постепенно приводят к нарушениям голосового аппарата: появляется осиплость, слабость, приглушённость голоса, изменяется структура слизистой и мышечного слоя глотки и гортани.

Все эти нарушения, а именно: задержка темпов речевого развития и приобретения речевых навыков, дислалия (нарушение звукопроизношения), использование компенсаторных артикуляционных механизмов, гиперназалиция и носовая эмиссия - являются признаками характерной для ребёнка с расщелиной нёба речи - ринолалии.

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalia - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Так же может встречаться термин «палатолалия».

Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного тембра голоса.

Ринофония (греч. rhinos нос + греч. phönê голос) — носовой (гнусавый) оттенок голоса, возникающий из-за неправильного направления голосовыдыхательной струи вследствие либо механических дефектов носоглотки, мягкого и твердого нёба, либо расстройств функции мягкого неба. Наряду с этим термином встречается так же термин «палатофония».

Главным симптомом ринофонии при расщелине нёба является расстройство речи, которое проявляется в нарушении тембра голоса — открытой гнусавости.

Примерно до семи лет, дети с врожденными незаращениями нёба говорят (как при отсутствии пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым оттенком, иногда из-за особенностей поведения тихим, но по другим качествам явно не сильно отличающегося от нормального.

После семи лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. Проявляются признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12—14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани.[10,C.5-8].

Можно указать три основные причины патологии голоса при врожденных незаращениях нёба.

Это, во-первых, нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Известно, что вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При незаращениях нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается врожденной асимметрией скелета лица и полостей гортани, что хорошо видно на рентгенограммах и томограммах при врожденных незаращениях нёба. Анатомический дефект нёба и глотки приводится к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, это неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларикгеальным способом, когда смыкание осуществляется на уровне гортани и озвучивается трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения лиц с ринофонией и ринолалией. Стесняясь своей дефектной речи, подростки и взрослые часто говорят тихим голосом и максимально ограничивают речевое общение в микросреде, тем самым снижая возможности развития силы голоса и расширения его диапазона.

Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.

Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме центральным вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах.

Особенности речевого дыхания у лиц с незаращениями нёба выражаются в учащении дыхания, преобладании поверхностного ключичного типа дыхания и в укорочении фонационного выдоха, что вызвано утечкой воздушного потока в носовую полость. Объем утечки зависит от формы расщелины и может превышать 30%. По продолжительности выдох бывает, равен вдоху и даже короче его. Отсутствуют дифференцированный ротовой и носовой выдох.

Патологию голоса у детей с врождённой расщелиной нёба необходимо рассматривать в комплексе со звукопроизносительными дефектами, так как они тесно связаны друг с другом. Эту связь необходимо учитывать как при диагностировании нарушений голоса, так и при логопедической работе с ребёнком.

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового оттенка, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а — о — э — и — у.

Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными).

Губно-губные п, п', б, б' бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым оттенком, что превращаются соответственно в м, м', или образуются на уровне глотки (п, п') или гортани (б, б'), превращаясь в звуки, сходные с к, г.

Заднеязычные к, г образуются подобным образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным.

Переднеязычные т, т', д, д' ослабляются или замещаются на н, н', заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на н, а ее мягкая пара чаще других ротовых звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л' на н' или совсем пропускают.

При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р' почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б', д, д' з, з' ж. Они заменяются глухими параобразованиями.

После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется.

Основной голосовой характеристикой, наиболее страдающей при врожденных расщелинах нёба, является тембр. Тембр – индивидуальный компонент интонации, колорит голоса. Тембр голоса является индивидуальным и зависит от деятельности ротоносоглоточного резонатора, его строения, функций. Тембр голоса может изменяться, что зависит от эмоционального состояния человека, от времени суток [2, C.266-275]. Нарушения тембра голоса при врожденных расщелинах нёба выражаются в сочетании гиперназализации (характерного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие отсутствия изоляции носовой и ротовой полостей при фонации) и носовой эмиссии (утечки воздуха через нос при произнесении звуков, требующих ротового давления).

Причиной стойкой носовой эмиссии и гиперназализации в послеоперационный период может являться нёбно-глоточная недостаточность. Первичная пластика твердого и мягкого нёба восстанавливает целостность анатомических структур, однако в ряде случаев сохраняется неполное разделение носовой и ротовой полостей при фонации.

По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).

Первую группу составляют те, в чьей речи присутствует носовой оттенок, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого.

Вторую группу составляют лица с выраженным носовым оттенком речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.

Речь третьей группы характеризуется не только выраженным носовым оттенком, но и почти полным отсутствием артикуляция согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение ещё не сложилось, а также тем, у которых расщелина не сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.

Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость её составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого неба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.

Таким образом, голосовые нарушения у детей с врождённой расщелиной нёба связаны со спецификой физического дефекта и заключаются в основном в назальном оттенке при звукопроизношении.

Результаты логопедического обучения детей с врожденными расщелинами губы и нёба во многом определяются своевременно оказанной хирургической помощью и ортодонтической коррекцией деформаций верхней челюсти. Эффективность логопедического обучения прямо зависит от сроков и вида оперативного вмешательства, что и определяет логопедическую тактику и условия ее проведения.




Глава II. Экспериментальное исследование голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы



2.1 Краткая характеристика детей экспериментальной группы



Для выявления голосового расстройства у детей с врожденными расщелинами губы и неба дошкольного возраста было проведено экспериментальное исследование, в котором принимали участие две группы: экспериментальная и контрольная.

Экспериментальная группа: 3 детей-дошкольников, посещающих логопедическую группу ДОУ № 64 «Подснежник» г. Нижнекамска. В обследовании принимали участие три ребёнка с врождённой односторонней расщелиной нёба дошкольного возраста, которые составили экспериментальную группу:

Маша К., 5лет 5 мес.

Саша Ш., 5лет 5 мес.

Фарит У., 5 лет 2 мес.

Ограничение количества участников исследования связано с особенностями логопедического дефекта и спецификой его распространённости.

В качестве контрольной группы в обследовании участвовали трое детей с развитием речи в границах возрастной нормы, посещающих ДОУ № 64 «Подснежник» г. Нижнекамска:

Даша С., 5 лет 2 мес.

Лиана А., 5 лет 4 мес.

Тимур Д., 5 лет 4 мес.

Наличие контрольной группы в нашем исследовании необходимо для того, чтобы контролировать влияние фактора естественного развития детей на результаты исследования.




Таблица 1 Краткая характеристика детей экспериментальной и контрольной групп

№

Ф.И.

Возраст

Заключение логопеда



1

Маша К.

5,5

Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.



2

Саша Ш.

5,5

Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции – уранопластика, хейлопластика.



3

Фарит У.

5,2

Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции – уранопластика, хейлопластика.



№

Контрольная группа



Ф.И.

Возраст

Заключение логопеда

Примеч.

1.

Даша С.

5,2

Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы



2.

Лиана А.

5,4

Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы



3.

Тимур Д.

5,4

Состояние голоса без нарушений, речь в границах возрастной нормы





Особенностью обследования являлось то, что для всех детей экспериментальной группы оно проводилось в послеоперационный период, ранее были сделаны пластические операции по устранению ВРН (уранопластика, хейлопластика), а так же проведена послеоперационная реабилитационная работа, в том числе и логопедическая. При этом по внешним наблюдениям при общении с ними голосовые дефекты выражались в слабой степени, поэтому целью стало не исправление нарушений, а автоматизация уже полученных голосовых навыков.

На момент обследования все трое посещали индивидуальные занятия с логопедами. При этом на фоне голосовых нарушений, связанных с ВРН (ринолалия), всем троим было поставлено логопедическое заключение: общее недоразвитие речи III уровня у ребёнка с ринолалией. С ними уже велась логопедическая работа по устранению голосовых и речевых нарушений логопедом ДОУ.

Целью исследования являлось обнаружение основного голосового дефекта детей, объединённых в экспериментальную группу и на его основе определение сопутствующих нарушений (речевых, звукопроизносительных) с последующей разработкой основных направлений, методов и приёмов их коррекции.

Средний возраст воспитанников на начало исследования - 5 лет 4 мес.



2.2 Содержание и структура исследования



При логопедическом обследовании детей с врожденной расщелиной губы и неба, прежде всего, необходимо представить общую картину нарушений голоса, выделив основной дефект и вторичные нарушения. У таких детей ринолалия может наблюдаться в чистом виде и выступать в комбинации с другими речевыми и голосовыми расстройствами. В процессе обследования необходимо выяснить первичный дефект и показать его влияние на возникновение других расстройств.

Также в логопедической работе с детьми важно учитывать личностные особенности больных. Обследование ребенка должно выявить особенности его психического развития и подчеркнуть возможности развития личности.

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анамнеза (со слов родителей). Эти сведения должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту. Все полученные данные записываются в специально заведённую на каждого ребёнка карту.

В карте фиксируются следующие сведения:

1. Возраст родителей.

2. Роды, их характер, были ли осложнения.

3. Состояние ребенка при рождении.

4. Раннее развитие ребенка. Какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования?

5. Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

6. Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

7. Лечение ребенка. Выясняются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка.

Данный подробный анамнез дает представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможности логопедического воздействия.

На каждого обследуемого нами ребёнка уже была заведена речевая карта с достаточно подробным анамнезом логопедом ДОУ, поэтому мы остановились на непосредственном обследовании речи и голосовых особенностей детей. Обследование ребенка начиналось с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задавались доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходили к изучению его речевых и голосовых возможностей. Методика подобного обследования достаточно широко представлена в логопедической литературе, например в трудах И. И. Ермаковой, Е.С. Алмазовой, Д.К. Вильсон и др.

Исследование состояло из следующих этапов:

На первом этапе проводилось обследование артикуляционного аппарата у детей обеих групп, анализировали состояние врожденного несращения лица и неба, состояние органов артикуляции.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции. Поэтому мы оценивали по следующим параметрам расщелины и органы артикуляции:

- расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка;

- расщелины твердого и мягкого неба;

-расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба – одно и двусторонние;

- подслизистые (субмукозные) расщелины неба;

- высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;

- недостаточное участие губ при произношении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

- чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;

- возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.

Оценка результатов исследования:

0 баллов – отсутствие дефекта;

1 балл - дефект выражен.

На втором этапе на основе нескольких методик (Д.К. Вильсон, А.Н. Герасимова, И.И. Ермакова) была составлена схема анализа голосовых и как следствие речевых нарушений детей с врожденными расщелинами губы и неба.

Согласно схеме главное внимание было уделено нарушениям голоса в структуре речевого дефекта исследуемых детей, обследование проводилось по следующим направлениям:

1. Исследование возможных внешних физических факторов, влияющих на голосовые особенности:

а) состояние подвижности органов артикуляции, мимики ребёнка (при недостаточной подвижности ребёнок не сможет модулировать голос);

б) особенности дыхания ребёнка. Тип, глубина (верхне/ средне/ нижне-рёберное, смешанное; нормальной глубины/ поверхностное). Направленность выдыхаемой воздушной струи (ротовая/ носовая/ смешанная). Длительность речевого выдоха (нормальная/ сильно укороченная).

2. Обследование силы и высоты голоса. Возможности модуляции.

3. Исследование тембра (окраски). Тембр – это наиболее сложная индивидуальная характеристика голоса. Изучение тембра начинается с первых слов при знакомстве с ребёнком и продолжается на протяжении всего исследования. Оцениваются следующие показатели:

а) Наличие охриплости или осиплости.

Охриплость – скрипучий, грубый голос, отличающийся от нормального в сторону понижения.

Осиплость – неупорядоченные изменения частоты основного тона в сторону повышения.

Определяется на слух по критерию: лёгкая, умеренная, выраженная.

б) Звонкость, звучность голоса. Определяется на слух. Нарушением является выраженный глухой голос.

в) Наличие и степень гиперназализации.

Оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:

бот быт букет бита берет

боты быть бурт бить бейте

и фразы: были у бабы бобы.

При этом выраженность носового оттенка голоса при звукопроизношении оценивается по следующим критериям: слабовыраженный, средне выраженный, сильно выраженный, отсутствует.

г) Наличие назальной эмиссии: отсутствует/беззвучная/слышимая (оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:

пепел папа попей попал пупы

бабы бобы буба би-би баю-бай

и фразы: у попа папа поп.

Для оценки степени эмиссии при проведении теста к ноздрям ребёнка подносят зеркало или бумажный пропеллер. Степень эмиссии определяется по площади запотевания или по воздушному потоку из носа.

4. Исследование звукопроизношения.

Характеристика звукопроизношения проводилась как изолированно, так и в слове. При этом учитывалась степень назализации звуков при произношении, а также отмечались другие дефекты речи. Условные обозначения: N – нормативное произнесение, О – звук отсутствует, МЗ – межзубное произнесение, ПЗ – призубное произнесение, ГГ – губно-губное, ГЗ – губно-зубное, Б – боковое, Гл – глоточные, Н – назализованное, Оу – одноударное, = - замена звука с указанием замещающего звука; НЭ – звук замещён назальной эмиссией; УА – уточнение артикуляции.

5. При обследовании также учитывались: темп и интонационное оформление речи, а так же особенности слухового восприятия ребёнком речи окружающих.

По данным направлениям обследование проводилось индивидуально с каждым ребёнком. Сравнивая результаты первичного обследование речи ребенка с его достижениями в результате экспериментального обучения, можно судить об эффективности логопедической работы.

Была разработана трехбалльная система оценки голосовых и речевых дефектов, основанная на анализе степени их тяжести:

- дефект отсутствует – 3 балла,

- дефект слабо выражен – 2 балла,

- дефект сильно выражен – 1 балл.

На третьем этапе - полученные результаты анализировались.



2.3 Анализ и интерпретации результатов исследования



По состоянию психического развития исследуемые дети экспериментальной группы с расщелинами - это дети с нормальным, психическим развитием. У некоторых детей имеют отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением цент нервной системы. Так же у детей наблюдаются повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи. Голос, помимо избыточной открытой назализации, у детей экспериментальной группы является слабым, монотонным, неполетным, глухим, сдавленным.

В процессе исследования были получены определенные результаты в контрольной и экспериментальной группах. Эти результаты представлены в таблицах и диаграммах для наглядности.



Таблица 3 Результаты исследования артикуляционного аппарата и расщелины у детей экспериментальной группы







Маша К.

Саша Ш.

Фарит У.



расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка





1



- расщелины твердого и мягкого неба

1

1

1



расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба – одно и двусторонние;



1





подслизистые (субмукозные) расщелины неба;



1

1



высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;

1

1

1



недостаточное участие губ при произношении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

1



1



чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;

1

1

1



возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.



1

1



∑

5

6

7

18



Анализируя полученные результаты мы видим, что дети экспериментальной группы имеют несращения лица и неба, т.е. ротовые звуки у них приобретают назальность в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции.

Дети контрольной группы таких показаний не имеют.

Результаты уровня голосового развития детей экспериментальной группы представлены в таблице 4.



Экспериментальная группа

Направление исследования

Маша К.

Саша Ш.

Фарит У.



Состояние

Балл

Состояние

Балл

Состояние

Балл

Артикуляция

Легкие нарушения

2

В норме

3

Легкие нарушения

2

Дыхание

Слабый выдох

3

В норме

3

Слабый выдох

2

Голос:

1. Сила

2. Высота



Слабая

Средняя



1

2



Средняя

Средняя



2

2



Слабая

средняя



1

2

Тембр голоса:

1.Осиплость

2.Охриплость

3. Звонкость

4.Гиперна-зализация

5.Назальная эмиссия



Слабо

Выражена

Слабая

Средне выражена

Средне выражена

слабая



2

1

2

2



2



Нет

Нет

в норме

средняя

Слабая,

неслышимая



3

3

3

2



2



Слабо 

выражена

Нет

Слабая

Средне выражена

Слабая, неслышимая



2

3

1

2



2

Степень назализации

сильная

1

Умеренная

2

сильная

1

Дефекты звукопроиз-ношения

л – гг, р –оу,

б-п, д-т, г-к –назализированные

оглушение звонких согласных

1

л – гг, б-п, , г-к назализирован,

д-т=н

оглушение звонких согласных

1

оглушение звонких согласных, звуков, согласные назализированы

1

Темп речи

замедленный

1

умеренный

2

замедленный

1



Анализируя полученные нами результаты мы можем сказать, что в сумме дети имеют следующие результаты:

Маша К. – 21 балл;

Саша Ш. – 27 баллов;

Фарит У. – 21 балл.

Представим на рисунке 1 полученные результаты уровня голосового развития детей экспериментальной группы в процентном отношении, за основу вычисления была взята оценка голосовых и речевых дефектов в суммарных баллах, где за сто процентов было взято максимально возможное количество баллов (36 = 100%):

Маша К. – 58 %;

Саша Ш. – 75%;

Фарит У. – 58%.








Рис. 1. Результаты уровня голосового развития детей экспериментальной группы в процентном отношении



Таким образом, уровень голосового и речевого развития детей из экспериментальной группы достаточно низкий и колеблется в пределах 58%-75% от нормы, что говорит о необходимости индивидуального подхода при решении данной логопедической проблемы.

Результаты обследования детей контрольной группы представлены в таблице 5.



Таблица 5 Контрольная группа

Направление исследования

Даша С.

Лиана А.

Тимур Д.



Состояние

Балл

Состояние

Балл

Состояние

Балл

Артикуляция

В норме

3

В норме

3

В норме

3

Дыхание

В норме

3

В норме

3

В норме

3

Голос:

1. Сила



2. Высота



В норме



В норме



3



3



В норме



В норме



3



3



В норме



В норме



3



3

Тембр голоса:

1.Осиплость



2.Охриплость



3. Звонкость



4.Гиперна-зализация

5.Назальная эмиссия



В норме



В норме



В норме



В норме





В норме



3



3



3



3





3



В норме



В норме



В норме



В норме





В норме



3



3



3



3





3



В норме



В норме



В норме



В норме





В норме



3



3



3



3





3

Степень назализации

В норме

3



В норме

3

В норме

3

Дефекты звукопроиз-ношения

В норме

3

В норме

3

В норме

3

Темп речи

В норме

3

умеренный

2

В норме

3



Полученные результаты говорят об отсутствии голосовых дефектов у детей контрольной группы:

Даша С. – 36 баллов – 100 %;

Лиана А. – 35баллов – 97%;

Тимур Д. - 36 баллов- 100 %.

Представим наглядно полученные результаты детей контрольной группы на рисунке 2.





Рис.2. Результаты уровня голосового развития детей контрольной группы в процентном отношении



Таким образом, результаты диагностики показали, что дети с врожденными расщелинами имеют голосовые расстройства, они приобретают назальность звучания звуков в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба, в процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции, уровень звуковой стороны речи – низкий. Исходя из полученных при обследовании данных, был выявлен основной дефект голоса детей в экспериментальной группе – гнусавость или ринофония на фоне общей ринолалии.

В результате обследования были сделаны диагностические выводы по каждому ребёнку:

1.Маша К.: средняя степень тяжести голосового дефекта. Звукопроизношение сформировано не до конца. Средне выраженная степень назализации (примерно 50%). Задачи: устранение назализации с помощью комплекса упражнений с последующей автоматизацией голосовой нормы. Проведение логопедической работы по устранению дефектов звукопроизношения. Развитие слухового восприятия.

2. Саша Ш.: лёгкая степень тяжести голосового дефекта. Звукопроизношение сформировано не до конца. Умеренная назализация (примерно 15 – 20 %). Задачи: устранение назализации с помощью комплекса упражнений, автоматизация голосовой нормы при одновременной коррекции и автоматизации звукопроизношения.

3.Фарит У.: средняя степень тяжести голосового дефекта. Звукопроизношение сформировано не до конца. Средне выраженная степень назализации (примерно 50%). Задачи: устранение назализации с помощью комплекса упражнений с последующей автоматизацией голосовой нормы. Проведение логопедической работы по устранению дефектов звукопроизношения. Развитие слухового восприятия.

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты указывают на необходимость целенаправленной логопедической работы по коррекции голосовых и, как следствие, речевых нарушений у детей с врожденной расщелиной губы и неба. Анализ конкретных нарушений позволил определить индивидуальные методы и приёмы работы с детьми экспериментальной группы.






Глава III. Логопедическая работа по устранению нарушений произношения у детей с врожденными расщелинами губы и неба



3.1 Методика обучающего эксперимента



Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит от состояния носоглотки, от возраста ребенка. Важным фактором является, и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи.

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Логопедическое обучение начинается в возрасте 2,5 - 3 - 3,5 лет при подготовленности ребёнка и возможности концентрации его внимания на протяжении занятия. Курс логопедического обучения включает ежедневные одно- или двухразовые занятия с высококвалифицированным логопедом в условиях поликлиники или стационара. Занятия осуществляются по методике логопедического обучения.

На начальном этапе логопед вырабатывает индивидуальный подход к каждому малышу, в ходе бесед составляет представление о круге его интересов, особенностей личности, устанавливает личный контакт, обозначает необходимость логопедических занятий и уверенность в их результате. Особенно важно, чтобы ребёнок слышал собственные звуковые замещения и воспринимал необходимость правильного их воспроизведения. Одновременно или последовательно с психотерапевтическими занятиями проводится артикуляционная гимнастика. Её основная цель: активизация и восстановление правильной работы всех компонентов артикуляционного аппарата (верхней и нижней челюсти, языка, мышцы шеи, гортань и голосовые связки) и исключение из процесса образования звуков компенсаторных механизмов. Немаловажным разделом артикуляционной гимнастики является активизация мягкого нёба посредством активной гимнастики. Особое место в занятиях отводится дыхательной гимнастике для получения длительного ротового выдоха под контролем движений диафрагмы и брюшного пресса.

После адекватной подготовки артикуляционного аппарата начинаются голосовые упражнения: вокальная гимнастика, пение песен, использование игр, развивающих высоту голоса. В ходе логопедических занятий производится работа над постановкой звуков и далее их автоматизацией на уровне слогов-слов-предложений-фраз-связной речи, развивается сила и тембр голоса.

Формирование фонетически правильной речи у детей дошкольного возраста, имеющих врожденную расщелину нёба, направлено на решение нескольких взаимосвязанных задач:

1) нормализация «ротового выдоха», т. е. выработка длительной ротовой струи при произнесении всех звуков речи, кроме носовых;

2) выработка правильной артикуляции всех звуков речи;

3) устранение назального оттенка голоса;

4) воспитание навыков дифференциации звуков с целью предупреждения дефектов звукового анализа;

5) нормализация просодической стороны речи;

6) автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.

Решение этих специфических задач возможно при учете закономерностей усвоения правильных навыков произношения. При коррекции звуковой стороны речи усвоение правильных навыков звукопроизношения проходит несколько этапов.

Первый этап - этап «предречевых» упражнений - включает следующие виды работы:

1) дыхательные упражнения;

2) артикуляционная гимнастика;

3) артикуляция изолированных звуков или квазиартикуляция (так как изолированное произнесение звуков нетипично для речевой деятельности);

4) слоговые упражнения.

На данном этапе происходит в основном обучение моторным навыкам на основе исходных, безусловно-рефлекторных движений.

Второй этап - этап дифференциации звуков, т. е. воспитания фонематических представлений на основе двигательных (кинестетических) образов речевых звуков.

Третий этап - этап интеграции, т. е. обучения позиционным изменениям звуков в связном высказывании.

Четвертый этап - этап автоматизации, т. е. превращения правильного произношения в нормативное, в привычное настолько, что оно не требует специального контроля со стороны самого ребенка и логопеда.

Все этапы усвоения звуковой системы обеспечиваются двумя категориями факторов:

1) бессознательными (через вслушивание и воспроизведение);

2) сознательными (через усвоение артикуляционных укладов и фонологических признаков звуков).

Участие названных факторов в усвоении звуковой системы различно в зависимости от возраста ребенка и от этапа коррекции.

У детей дошкольного возраста значительная роль принадлежит подражанию, но элементы сознательного усвоения должны присутствовать обязательно. Это связано с тем, что перестройка прочного патологического навыка назального произнесения невозможна без активизации всех личностных качеств ребенка, направленности на коррекцию дефекта и без сознательного усвоения новых акустических и двигательных стереотипов речевых звуков. Коррекционные задачи имеют определенное различие в зависимости от того, произведена ли пластическая операция по закрытию расщелины или нет, хотя основные виды упражнений используются как в дооперационный, так и в послеоперационный период.

До операции решаются следующие задачи:

1) освобождение лицевых мышц от компенсаторных движений;

2) подготовка правильного произношения гласных звуков;

3) подготовка правильной артикуляции доступных ребенку согласных звуков.

После операции коррекционные задачи намного усложняются:

1) развитие подвижности мягкого нёба;

2) устранение неправильного уклада органов артикуляции при произнесении звуков;

3) подготовка произношения всех звуков речи без назального оттенка (за исключением носовых звуков).

Специфическими для послеоперационного периода являются следующие виды работы:

а) массаж мягкого нёба;

б) гимнастика мягкого нёба и задней стенки глотки;

в) артикуляционная гимнастика;

г) голосовые упражнения.

Основная цель данных упражнений состоит в том, чтобы:

- увеличить силу и длительность выдыхаемой через рот воздушной струи;

- улучшить деятельность артикуляционной мускулатуры;

- выработать контроль за функционированием нёбно-глоточного затвора.

Основная цель массажа мягкого нёба - разминание рубцовой ткани. 

Проводить массаж нужно до еды, с соблюдением гигиенических требований. Осуществляют его следующим образом. Производятся поглаживающие движения по линии шва вперед-назад до границы твердого и мягкого нёба, а также вправо-влево вдоль границы твердого и мягкого нёба. Можно чередовать поглаживающие движения с прерывисто-надавливающими. Полезно также легкое надавливание на мягкое нёбо при произнесении звука «а». Рот при этом должен быть широко открыт.

1. Глотание воды или имитация глотательных движений. Детям предлагают попить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать воду из пипетки - по нескольку капель. Глотание воды маленькими порциями вызывает наиболее высокий подъем мягкого нёба. Большое количество следующих друг за другом глотательных движений удлиняет время, в течение которого мягкое нёбо находится в положении подъема.

2. Позевывание при открытом рте.

3. Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

4. Покашливание. Это очень полезное упражнение, так как покашливание вызывает энергичное сокращение мышц задней стенки глотки. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостями. Прикоснувшись рукой к гортани под подбородком, ребенок может ощутить подъем нёба.

5. Ребенка тренируют в произвольном покашливании на одном выдохе от 2-3-кратных повторений до большего количества. В процессе выполнения упражнения должна сохраняться смычка нёба с задней стенкой глотки, а воздух должен направляться через ротовую полость. Целесообразно, чтобы первое время ребенок покашливал с высунутым языком. Затем вводится покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуется сохранение смычки нёба с задней стенкой глотки. Выполняя данное упражнение, дети овладевают умением активно поднимать мягкое нёбо и направлять воздушную струю через рот.

6. Четкое, энергичное, утрированное произнесение гласных звуков высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок. Сначала тренируется отрывистое произнесение гласных звуков «а», «э», затем - «о», «у» с утрированной артикуляцией.

7. Далее постепенно переходят к четкому произнесению звукового ряда «а», «э», «у», «о» в разных чередованиях. При этом изменяется артикуляционный уклад, но сохраняется утрированный ротовой выдох. Когда этот навык упрочится, переходят к плавному произнесению звуков. Например: а, э, о, у, а, у, о, э.

8. Паузы между звуками увеличиваются до 1-3 с, но подъем мягкого нёба, при котором проход в носовую полость оказывается закрытым, необходимо сохранять.

9. Упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Их следует проводить постоянно в течение длительного времени. Систематические упражнения в дооперационном периоде подготавливают ребенка к операции и сокращают сроки последующей коррекционной работы.

10. Для воспитания правильной звучной речи необходима работа над правильным дыханием. Известно, что у ринолаликов очень короткий неэкономный выдох, при котором воздух выходит через рот и носовые ходы. Для выработки правильной ротовой воздушной струи проводят специальные упражнения, в которых вдох и выдох носом чередуются со вдохом и выдохом ртом, например: вдох носом - выдох ртом; вдох - выдох носом; вдох - выдох ртом.

При систематическом применении этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в направлении воздушной струи и учится правильно направлять ее. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движений мягкого нёба.

Очень важно постоянно контролировать ребенка при выполнении этих упражнений, так как на первых порах ему бывает трудно ощущать утечку воздуха через носовые ходы. Приемы контроля различны: к носовым ходам приставляют зеркало, ватку, полоски тонкой бумаги.

Выработке правильной воздушной струи способствуют также упражнения, связанные с дутьем. Их нужно проводить в форме игры, внося элементы соревнования. Часть игрушек дети изготавливают сами с помощью родителей. Это бабочки, вертушки, цветки, метелочки, выполненные из бумаги или ткани. Можно использовать полоски бумаги, прикрепленные к деревянным палочкам, ватные шарики на ниточках, легкие бумажные фигурки акробатиков и т. п. Такие игрушки должны иметь целевое назначение и использоваться только на занятиях по воспитанию правильной речи.

Многие родители совершают ошибку, когда под впечатлением советов логопеда накупают шары, гармошки и дают их ребенку в постоянное пользование. Дети далеко не всегда могут надуть шар без подготовительных упражнений и часто не могут играть на губной гармошке, так как не имеют ротовой выдох достаточной силы. Потерпев неудачу, ребенок разочаровывается в игрушке и уже больше не возвращается к ней.

Поэтому начинать нужно с легких, доступных упражнений, дающих наглядный эффект. Например, дети могут задувать свечку сначала с расстояния 15-20 см, затем с более далекого расстояния. Ребенок со слабым ротовым выдохом может сдувать ватку с ладони. Если это не удается, можно закрыть ему ноздри, чтобы он ощутил правильное направление воздушной струи. Затем носовые ходы постепенно освобождают. Часто бывает полезен и такой прием: в носовые ходы вставляют легкие комочки ваты (неспрессованные). Если воздух ошибочно направляется в нос, то они выскакивают и ребенок убеждается в неправильности своих действий.

Дуть можно также на легкие пластмассовые игрушки, плавающие в воде. Хорошее упражнение - дутье через трубочку в бутылку с водой. В начале занятия диаметр трубочки должен составлять 5-6 мм, в конце - 2-3 мм. От дутья вода начинает бурлить, это увлекает маленьких детей. По «буре» в воде можно легко оценить силу выдоха и его длительность. Нужно показать ребенку, что выдох должен быть ровным и длительным. Время «бурления» хорошо отмечать на песочных часах.

Можно предложить детям дуть на шарики или карандаши, лежащие на гладкой поверхности так, чтобы они перекатывались. Можно организовать игру в «мыльные пузыри». Подобных упражнений очень много. Более трудным из них является игра на духовых инструментах. Логопеду необходимо иметь в виду, что дыхательные упражнения быстро утомляют ребенка (могут вызывать головокружение), поэтому их обязательно надо чередовать с другими.

Одновременно с детьми проводят цикл упражнений, основная цель которых - нормализация речевой моторики.

У детей с ринолалией формируются патологические особенности артикуляции, обусловленные анатомо-физиологическими условиями.

Особенности артикуляции заключаются в следующем:

1) высокий подъем языка и смещение его вглубь ротовой полости;

2) недостаточная губная артикуляция;

3) чрезмерное участие корня языка и гортани в произнесении звуков. 

Устранение названных особенностей артикуляции - важное звено в коррекции дефекта. Этому служат упражнения так называемой артикуляционной гимнастики, развивающие губы, щеки, язык.

Большого внимания и напряжения требует работа над звуками.

1. Обычно постановка звуков начинается со звука «а». Язык находится в состоянии покоя, рот широко открыт. При звуке о язык несколько оттянут, губы выдвинуты вперед; при звуке «у» губы вытягиваются с напряжением в трубочку, а язык еще больше оттянут назад. При звуке «э» язык несколько приподнимается в средней части, рот полуоткрыт, губы растянуты. Эти звуки легко произносятся по подражанию, основная задача при их постановке - устранение назального оттенка. Вначале звуки отрабатывают в отрывистом изолированном произнесении с постепенным увеличением числа повторений на один выдох, например:



а

аа

ааа

о

оо

ооо

у

уу

ууу

э

ээ

эээ



При каждом произнесении необходим контроль за направлением воздушной струи. Для этого ребенок держит у крыльев носа зеркало или легкую ватку. Затем ребенка упражняют в повторении гласных с паузами, во время которых он учится удерживать мягкое нёбо в поднятом положении (правильное положение мягкого нёба ему нужно показать перед зеркалом). Паузы постепенно увеличивают до 2-3 с. Далее можно переходить к плавному произнесению.

2. Постановку согласных звуков начинают со звуков «ф» и «п». При произнесении звука «ф» язык спокойно лежит на дне ротовой полости. Верхние зубы чуть прикусывают нижнюю губу. Сильный ротовой выдох разрывает эту смычку и образует отрывистый звук «ф». Утечка воздуха проверяется с помощью зеркала или ватки.

Упражнения на постановку и закрепление звуков следует проводить в большом количестве и в самых разных сочетаниях. Хорошим приемом, облегчающим введение правильно произносимых в изолированном положении звуков в самостоятельную речь, является пение. Во время пения смыкание мягкого нёба и задней стенки глотки осуществляется рефлекторно, и ребенку бывает легче сосредоточиться на артикуляции звуков.



3.2 Анализ результатов экспериментального исследования



На контрольном этапе было проведено повторное обследование уровня голосового развития и звукопроизношения по выбранным методикам дошкольников экспериментальной группы. Эти результаты представлены в таблице 8. Повторное обследование детей контрольной группы не проводилось в виду хороших полученных результатов на констатирующем этапе.



Таблица 8 Экспериментальная группа

Направление исследования

Маша К.

Саша Ш.

Фарит У.



Состояние

Балл

Состояние

Балл

Состояние

Балл

Артикуляция

В норме

3

В норме

3

В норме

3

Дыхание

В норме

3

В норме

3

В норме

3

Голос:

1. Сила

2. Высота



Средняя

Средняя



2

2



Средняя

Средняя



2

2



Средняя

Средняя



2

2

Тембр голоса:

1.Осиплость

2.Охриплость

3. Звонкость

4.Гиперна-зализация

5.Назальная эмиссия



нет

средняя

в норме

нет



отсутствует



3

2

3

3



3



Нет

Нет

в норме

средняя



Слабая,

неслышимая



3

3

3

2



2



нет

средняя

средняя

нет



отсутствует



3

2

2

3





Степень назализации

умеренная

2

Умеренная

2

умеренная

2

Дефекты звукопроиз-ношения

Под контролем нет

2

Под контролем нет

2

Под контролем нет

2

Темп речи

умеренный

2

умеренный

2

умеренный

2



Анализируя полученные нами результаты мы можем сказать, что в сумме дети имеют следующие результаты:

Маша К. –30баллов (83%);

Саша Ш. – 29 баллов (80%);

Фарит У. – 29 балл (80%).

Представим на рисунке 3 полученные результаты уровня голосового развития детей экспериментальной группы в процентном отношении на контрольном этапе.





Рис. 3. Результаты уровня голосового развития детей экспериментальной группы на контрольном этапе



Полученные результаты на контрольном этапе показывают наглядно повышение уровня голосового развития у детей экспериментальной группы.

Покажем результаты констатирующего и контрольного этапов дошкольников экспериментальной группы на рисунке 4.






Рис.3.Результаты диагностики уровня голосового развития и звуковой стороны речи констатирующего и контрольного этапов экспериментальной группы



Сравнивая результаты констатирующего и контрольных этапов мы можем убедиться в улучшении голосовых функций детей экспериментальной группы:

	Маша К. – на 25%

	Саша Ш. – на 5%

	Фарит У. – на 22 %

Таким образом, результаты проведённого нами экспериментального исследования доказывают возможность получения высоких результатов при коррекции голосовых нарушений (а так же сопутствующих им речевых и звукопроизносительных) детей с врожденными расщелинами губы и неба при последовательности логопедической работы.

При этом не подлежит сомнению необходимость индивидуального подхода в коррекции голосовых нарушений у таких детей как в плане диагностики, так и в плане выбора методов и приёмов.

Экспериментальное обучение показало положительные результаты. Конечное обследование дало возможность говорить о том, что разработанный нами комплекс логопедической работы способствовал почти полному устранению голосовых нарушений у детей экспериментальной группы. Под контролем логопеда их голосовые функции максимально приближаются к норме.

Отдельная работа должна проводиться в области автоматизации полученных навыков. Поэтому в основу логопедической коррекции нарушений голоса у детей с врожденными расщелинами губы и неба должен быть положен принцип непрерывности.

Можно сделать следующие выводы:

- дети с врожденными расщелинами имеют голосовые расстройства, они приобретают назальность звучания звуков в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба, в процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции, уровень звуковой стороны речи – низкий;

- состояние голоса у детей с врожденными расщелинами неба и верхней губы имеет количественные и качественные особенности по сравнению у детей с нормальным состоянием.






Заключение



Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600-1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет.

Голосовые и речевые нарушения, обусловленные врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских отоларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины примыкают к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Патология челюстно-лицевой области у детей обусловливает аномальное развитие фонетической стороны речи и влечет за собой формирование дефектного произношения.

Известно, что главную трудность в формировании правильного звукопроизношения при ринолалии создают утечка воздуха в носовую полость, невозможность или неумение управлять нёбно-глоточным затвором, т.е. вовремя осуществлять смычку мягкого нёба с задней и боковыми стенками глотки. При отсутствии смычки невозможно добиться достаточного внутриротового давления воздуха для образования ротовых согласных звуков, а при произнесении гласных резко усиливается носовой резонанс.

Нарушения голоса при ВРГН обусловлены прежде всего отсутствием анатомических условий для осуществления нёбно-глоточного смыкания, изменением положения и активности языка, нарушениями взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами. Неправильное развитие верхней челюсти ведет к появлению зубо-челюстных деформаций, что также негативно сказывается на звукопроизношении. В результате звучание голоса и механизм фонации при расщелинах нёба становятся настолько специфичными, что М. Зееман выделил голос при ринолалии в самостоятельное расстройство и назвал его «дисфония палатина» или «палатофония».

Сложность медико-педагогической реабилитации детей с врожденной расщелиной нёба обусловлена участием в их лечении различных специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортопеда, стоматолога, ортодонта, педиатра, оториноларинголога, офтальмолога, психоневролога, генетика, методиста по лечебной гимнастике и логопеда.

Логопедическая реабилитация детей осуществляется в процессе коррекционной работы. Ее основными задачами являются:

— диагностика отклонений в речевом развитии;

— коррекция речевых нарушений;

— предупреждение данных отклонений.

Зубочелюстная патология в сочетании с нарушениями речи у детей оказывает влияние на состояние их эмоционально-волевой сферы, в большинстве случаев делая их замкнутыми, в других, наоборот, агрессивными, в целом плохо адаптирующимися в организованных детских коллективах. Реабилитация детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями — одна из сложных проблем в современной медицине, которая невозможна без детального анализа сопутствующего нарушения звукопроизношения с целью его устранения при комплексной коррекции.

Таким образом, результаты логопедического обучения детей с врожденными расщелинами губы и нёба во многом определяются своевременно оказанной хирургической помощью и ортодонтической коррекцией деформаций верхней челюсти. Эффективность логопедического обучения прямо зависит от сроков и вида оперативного вмешательства, что и определяет логопедическую тактику и условия ее проведения.

На основе анализа методов коррекции голосовых нарушений у детей с ВРН нами был разработан и проведён эксперимент в ДОУ № 64 «Подснежник» города Нижнекамск.

Результаты проведённого нами экспериментального исследования доказывают возможность получения высоких результатов при коррекции голосовых нарушений (а так же сопутствующих им речевых и звукопроизносительных) детей с ВРГН при последовательности логопедической работы.

При этом не подлежит сомнению необходимость индивидуального подхода в коррекции голосовых нарушений детей с ВРГН как в плане диагностики, так и в плане выбора методов и приёмов.

Отдельная работа должна проводиться в области автоматизации полученных навыков. Поэтому в основу логопедической коррекции нарушений голоса у детей с ВРГН должен быть положен принцип непрерывности.

Работа может иметь исследовательские перспективы, так как методика по коррекции голосовых нарушений постоянно развивается и зависит от конкретной практической ситуации.

Анализ результатов показал, что наше исследование может иметь практическое применение при логопедической работе по устранению голосовых нарушений у детей с ВРГН.






Список литературы



Алмазова, Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей /Е.С. Алмазова; под общ. ред. Г.В. Чиркиной – М.: Айрис-пресс, 2005. – 192 с.

Архипова, Е.Ф. Стертая дизартрия у детей./ Е.Ф Архипова. – М.: АСТ: Астрель, Хранитель, 2007.- 331 с.

Беккер, К.-П. Логопедия. /К.-П. Беккер, М. Совак./Пер. с нем. — М.: Медицина, 1981. — 288 с.

Булатовская, Б.Я. Влияние врожденных расщелин верхней губы и нёба на развитие ребенка/Б.Я. Булатовская. // Педиатрия. - 1959. - № 6. - С. 63-67.

Васильев, А.Г. Комплексные диагностические системы в обследовании детей с нарушениями речи, голоса и слуха. А.Г. Васильев, А.В. Телегин, Н.Н. Вольхина и др. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998.-№ 4(16). - С. 33-35.

Васильева, Е.Е. Ринолалия. – Ярославль, 2007. – 63 с.

Васильева, Т.В. Формирование лексики младших школьников с ринолалией: Дис... канд. пед. наук. - Екатеринбург, 1998. - 192 с.

Вильсон, Д.К. Нарушение голоса у детей/ Д.К. Вильсон. – М.: Наука, 1990. – 448 с.

Виноградов, Д. Постановка голоса. /Д. Виноградов. – М.: Просвещение, 1997. – 110 с.

Водолацкий, В.М. Зависимость дефектов звукопроизношения от характера и степени тяжести зубочелюстной патологии в детском возрасте. /В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина. //Логопед. - 2008. - № 2.

Водолацкий, М.П. Медико-педагогическая реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба. /М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина. // Логопед. – 2006. - № 2.- С. 14-22.

Волосовец, Т. В. Некоторые методы и приемы логопедической работы с детьми (от 1,5 до 3 лет), страдающими ринолалией. /Т.В. Волосовец/ Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С. 90-93.

Волосовец, Т. В.Воспитание и развитие речи у детей с врожденными расщелинами губы и нёба./Т.В. Волосовец / Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.93-103.

Волосовец, Т.В. Воспитание и развитие речи детей с врожденными расщелинами губы и неба/ Т.В. Волосовец, В.Е. Агаева // Логопед. – 2005. - №1.

Воронцова, Т.Н. Принципы, методы и система исследования лиц, страдающих ринолалией на почве врожденных расщелин губы и нёба./Т.Н. Воронцова / Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.75-90.

Выявление и преодоление речевых нарушений в дошкольном возрасте: метод, пособие / Сост. И. Ю. Кондратенко. — М.: Айрис-пресс, 2005. — 224 с.

Герасименко, М.Ю. Комплексная реабилитация детей с незаращением нёба./М.Ю. Герасименко, А.А. Никитин, Е.Ю. Шевченко и др. // Актуальные проблемы комплексной реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией // Материалы Межд.симпозиума. - М.: Наука, 1996. - С. 16.

Герасимова, А.С. Восстановление речи в комплексной реабилитации больных с врожденными расщелинами нёба после уранопластики. /А.С. Герасимова. // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998. - N° 4(16). -С. 50-51.

Гонеев, А.Д. Основы коррекционной педагогики./ А.Д. Гонеев, Н.И. Лифинцева, Н.В, Ялпаева. – М.: Академия, 1999. – 280 с.

Дубов, М.Д.Клиническая картина при расщелинах нёба./М.Д. Дубов. / Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.20-32.

Ермакова, И.И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков./И.И. Ермакова. - М.: Просвещение, 1996. - 142 с.

Ермакова, И.И. Коррекция речи и голоса у детей и подростков/ И.И. Ермакова. – М.: Просвещение, 1996. – 342 с.

Ермакова, И.И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. /И.И. Ермакова. — М.: Просвещение, 1984. – 234 с.

Жуков, Н.С. Логопедия. / Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Б. Филичева.– Екатеринбург: ЛИТУР, 2003. – 320 с.

Зееман, М. Расстройства речи в детском возрасте./М. Зееман./Пер. с чешского. – М.: Знание, 2004. – 217 с.

Ипполитова, А. Г. Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде./А.Г. Ипполитова / Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.32-36.

Ипполитова, А. Г. Основные принципы логопедической работы при открытой ринолалии А.Г. Ипполитова./ Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.40-50.

Ипполитова, А. Г. Приемы логопедической работы./А.Г. Ипполитова./ Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.:7-20

Киселева, Т.В. Проблемы расстройств голоса и просодической стороны речи у детей с расщелинами губы и нёба./Т.В. Кисилева. // Тез. докл. Российско-американского семинара по проблеме образования, Екатеринбург, 25-27 мая 1993г. - Екатеринбург, 1993. — 231 с.

Ковшиков, В.А. Психолингвистика. Теория речевой деятельности. /В.А. Ковшиков.— М.: ACT: Астрель, 2007. – 320 с.

Логопедия / Под редакцией Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. - М.: Владос, 2007. - 703с.

Максимов, И. Фониартрия/И. Максимов. – М.: Наука, 1987. – 288 с.

Мамедов, А.А. Комплексная реабилитация больных с нёбно-глоточной недостаточностью и нарушением речи после уранопластики./А.А. Мамедов. / Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Екатеринбург, 1997.- 40 с.

Методы обследования речи детей / Под общ. ред. Г.В. Чиркиной. – М.: АРКТИ, 2003. – 240 с.

Настольная книга педагога-дефектолога / Т.Б. Епифанцева и др. – Ростов н/Дону: Феникс, 2007. – 576 с.

Нейман Л.В. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи – М.: Владос, 2001. – 224 с.

Орлова, О.С. Нарушение голоса у детей/О.С. Орлова. – М.: АСТ, 2005. – 125с.

Орлова, О.С. Нарушение голоса/О.С. Орлова. – М.: АСТ, 2008. – 220 с.

Основы логопедической работы с детьми / Под ред. Г. В. Чиркиной. – М.: АРКТИ, 2003. - 240 с.

Парамонова, Л.Г. Логопедия для всех/ Л.Г. Парамонова. - М.: ООО Изд-во АСТ, СПб: Дельта, 1997. - 464 с.

Поваляева, М.А. Справочник логопеда/М.А. Поваляева.- М.: Феникс, 2006. – 445 с.

Понятийно-терминологический словарь логопеда / Под ред. В. И. Селиверстова. — М.: ВЛАДОС, 1997. — 400 с.

Правдина, О. В. Логопедия. / О.В. Правдина.— М.: Просвещение, 1973. — 272 с.

Российская, Е.Н. Произносительная сторона речи./ Е.Н, Российская, Л.А. Гаранина. – М.: АРКТИ, 2003. - 104 с.

Сереброва, Н.И. Из опыта работы с детьми-ринолаликами в послеоперационный период. / Н.И. Сереброва./ Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.36-40.

Соболева, Е.А. Ринолалия /Е.А. Соболева. – М.: АСТ, 2006. – 128 с.

Соломатина, Г.Н. Разборчивость речи детей с врожденными расщелинами губы и нёба./ Г.Н. Соломатина // Дефектология. – 2005. - №3. ––С.32-38.

Соломатина, Г.Н. Стимуляция речевого развития детей с врожденными расщелинами губы и неба / Г.Н. Соломатина// Логопед. – 2004. - № 2.

Соломатина, Г.Н. Устранение открытой ринолалии у детей. Методы обследования и коррекции/ Г.Н. Соломатина. – М.: Академия, 2005. – 160 с.

Специальная психология / Под ред. В.И. Лубовского. – М.: ВЛАДОС, 2003. – 402 с.

Справочник логопеда. – СПб.: Научная книга,2008. – 654с.

Степанова, О.А. Справочник учителя – логопеда в ДОУ./О.А. Степанова. - М.: ТЦ СФЕРА, 2010. – 224 с.

Сурикова, Н.И. Комплексная методика коррекционной работы по ринолалии у детей дошкольного возраста/ Н.И. Сурикова // Логопед, 2009. - №17.

Таптапова, С.Л. Коррекционно-педагогическая работа при нарушениях голоса/С.Л. Таптапова. – М.: Наука,1987. - 110с.

Усанова, О.Н. Специальная психология./ О.Н. Усанова. – СПб.: Питер, 2006. – 400 с.

Филичева, Т.Б. В. Основы логопедии. / Т.Б. Филичева, Н.А. Чевелева. Г.В. Чиркина.– М., 1989. - 223 с.

Фомичева, М.Ф. Воспитание у детей правильного произношения/ М.В. Фомичева. - М.: Просвещение, 1989. - 240 с.

Харьков, Л.В. Принципы логопедического обучения при раннем хирургическом восстановлении нёба. / Л.В. Харьков, И.И. Дубинина, Л.Н. Яковенко, С.А. Носко //Дефектология. - 1999.- № 6. – С. 21-25.

Хватцев, М. Е. Устранение гнусавости в речи. /М.Е. Хватцев / Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопроизносительной стороны речи: В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — С.5-7.

Чиркина, Г.В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. – М.: Просвещение, 1998. – 234 с.

Шабалина, Т.И. Индивидуальные логопедические занятия по формированию фонетической стороны речи у детей с ринолалией. / Т.И. Шабалина // Дефектология. – 2002. - №2. – С.83-89.

Шиленкова, В.И. Нарушение речи и голоса у детей, подростков и взрослых / В.И. Шиленкова, И.Б. Карелина. – Ярославль, 2005. – 386 с.

Шипилова, Е.В. Основы логопсихологии./ Е.В. Шипилова. – Ростов н/Дону: Феникс, 2007. – 224 с.






Приложения



Приложение 1



Протокол обследования

Шакиров С. родился со сквозной односторонней расщелиной нёба и губы. К логопеду впервые обратился в возрасте трех лет. При поступлении отмечались рубцовые изменения губы после хейлопластики (операции в 3 и 6 месяцев), сквозная односторонняя расщелина нёба, нарушения зубного ряда. Альвеолярный отросток в переднем отделе занимает горизонтальное положение, что не позволяет ребенку смыкать губы.

Носил ортодонтический аппарат, способствующий опусканию переднего отдела альвеолярного отростка. Аппарат прикрывал часть расщелины твердого нёба, что позволило приступить к упражнениям для вызывания направленной воздушной струи: поплевывание, дутье на вату.

Речь с выраженным носовым резонансом непонятна окружающим, поскольку все согласные фонемы заменяет одинаково звучащими глухими или озвонченными глоточными звуками.

Ребенок общается интонированной развернутой фразовой речью, в которой практически все взрывные, фрикативные и аффрикативные согласные замещает фарингеальными (глухие) и ларингеальными (звонкие).

Контактен. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту.

Выполнял упражнения для развития подвижности сегментов нёба (вокальные и артикуляционные): пение терции в речевом диапазоне на звуки йиэ, произнесение этих же гласных, стимуляция глоточного рефлекса, а также артикуляционную гимнастику для активизации губ и языка.

Дома постоянно упражняется под контролем матери.

В результате постоянных повторений рекомендованных упражнений развилась подвижность сегментов нёба, повысился тонус артикуляционных и мимических мышц, появилась слабая направленная воздушная струя при дутье.

Упражнения для активизации глоточной мускулатуры и сегментов нёба. Одновременно проводилась коррекция звукопроизношения. Были вызваны и введены во фразу губно-зубные п, б, ф, в, межзубные т, с, л и их мягкие пары. При постановке звуков не справлялся с произнесением слогов, так как не понимал их смысла. При повторении изолированных слов сознательно использовал вызванные звуки.

В результате логопедической работы в отдельных словах бытовой речи появились четкие, акустически полноценные согласные к, г. Однако введение этих фонем в речь пришлось затормозить, поскольку мальчик начал замещать звук г звуком к. (Ранее оба звука замещались фарингеальным звукообразованием.) В связи с этим проведены упражнения для развития дифференцировок т — к. Наибольшие затруднения отмечались при различении звуков в середине слова.

Параллельно вокальными упражнениями развивали силу и расширяли диапазон голоса. Было отмечено и в дальнейшем использовано на занятиях, что наиболее легко новые фонемы вводятся в слова и фразы при пении.

Так же проводились упражнения по постановке звуков д, ш, ч и автоматизации ранее вызванных звуков, дыхательные и вокальные упражнения.

Наибольшую трудность вызвала постановка согласного ш. Из-за отсутствия дифференцировок длительно тренировался в различении на слух правильного и дефектного ш. Несмотря на овладение артикуляционным укладом, воспроизвести фонему ш не удавалось.

В ходе занятий спонтанно появились звуки г и межзубные з, ц. Носовой резонанс речи несколько уменьшился.