Отношения психиатрии и психотерапии (на примере терапии депрессии)

Отношения психиатрии и психотерапии (на примере терапии депрессии)

Алексей Городничев 

Современная психотерапия появилась как ветвь медицины в начале 20 века. Во времена, когда еще не существовало психиатрии, как таковой, перед врачами, лечившими нервные болезни, встал вопрос о происхождении и терапии душевных расстройств. 

В конце 19 – начале 20 века появился ряд мыслителей пытавшихся объяснить причины психических расстройств. Поначалу неврологи и психиатры пытались, более или менее успешно, объяснять и лечить душевные заболевания как психологическими методами (беседа с врачом, соблюдение режима, часто для излечения рекомендовали длительные путешествия за границу) так и физическими методами (многочисленные ванны, души, травы, препараты брома). К этому периоду относятся открытия в области истерии и неврастении, разработка гипноза. Прорыв на этом этапе обеспечивали преимущественно французские психиатры и неврологи. 

Однако, как это происходило и в других областях науки, разработка и систематизация этих, хаотичных открытий и научных прозрений принадлежала «германскому гению». 

С этих пор наши знания о причинах и проблемах психического возросли несоизмеримо, но, обратной стороной этого прорыва явилось разделение специалистов на два, часто противоборствующих лагеря. Психиатры отстаивали биологическую природу психических расстройств и, как правило, лечили их с помощью медицинских препаратов и физических воздействий. С этого времени начинается история современной психиатрии, главными представителями которой являются Крепелин и Блейлер. Психотерапевты, начиная с Фрейда, базировались на умозрительных конструкциях психического (концепции Ид, Эго, Суперэго) и искали возможность воздействия на расстройства психики различных немедикаментозных методов. Именно из этого положения и возникло то многообразие психотерапевтических школ и методик, которые мы наблюдаем сегодня. Был период, когда многие психотерапевты пытались лечить любые психические заболевания, совершенно отрицая необходимость лекарственных средств. Этот период характеризовался тем, что психотерапевты пытались лечить галлюцинирующих больных, пациентов с бредом преследования, людей с тяжелыми депрессиями, которые перестали вставать с постели, принимать пищу, считали себя виновными во всех бедах мира. Естественно, что очень быстро этот этап завершился с неутешительными результатами. Сам З.Фрейд писал, что не может и не хочет заниматься лечением пациентов больных шизофренией. 

К сожалению и психиатрия не избежала грубого вторжения в область душевных расстройств. Так как мы все (за исключением самых юных) «родом из Советского Союза», то все мы застали этот период. Часто люди, приходя к психиатрам с легкой депрессией, горечью от потери близкого человека или с расстройствами после сотрясения головного мозга, получали грубые, плохо переносимые препараты. Часто такое лечение не только не помогало, но и ухудшало состояние пациентов. Ненужные препараты вызывали заторможенность, безразличие ко всему, мешали «переварить» жизненные проблемы. В дальнейшем эти люди не могли полноценно работать, жить полной семейной жизнью, общаться с друзьями. Пациенты получали диагноз, который широко применялся только в нашей стране, вялотекущая шизофрения и становились инвалидами. В странах Европы этот этап закончился значительно раньше и был значительно короче. 

Таким образом, «переболев» категоричностью молодости (ведь психиатрия существует с середины 19 века, а психотерапия и того моложе) обе науки стали осторожнее и очертили свои границы. К этому времени прорыв в области нейрофизиологии и нейрохимии, а также открытие первых нейролептиков и антидепрессантов убедило специалистов в эффективности психиатрического метода. Но и психотерапия на этом этапе уже имела в своем арсенале много действенных и хорошо работающих практик. Словом, и психиатрия, и психотерапия имели свои границы и свой контингент пациентов. 

Психиатры лечили преимущественно тяжелые заболевания (такие как шизофрения, маниакально - депрессивный психоз) или болезни в острой стадии (декомпенсации различных неврозов, постстрессовые расстройства и так далее). Соответственно психотерапевты успешно работали с душевными расстройствами более легкого спектра, так называемой «малой психиатрией» и с клиентами, чье состояние достаточно стабильно, чтобы быть в состоянии проделывать вместе со специалистом определенную «работу» на пути к выздоровлению. 

Надо отметить, что последние десятилетия вновь наметилась тенденция на взаимопроникновение психиатрии и п сихотерапии. Появление новых, более «мягких» препаратов привело к тому, что врачи стали более эффективно и бережно лечить такие заболевания как фобии (страхи), навязчивости, умеренные и легкие депрессии… Появилось и набирает обороты такое понятие как лекарственная профилактика расстройств психики. Теперь не обязательно ждать, когда возникнет заболевание. Приходите, и вас начнут лечить до его возникновения! Смех – смехом, но в древнем Китае долгое время врачу платили до тех пор, пока человек был здоров, если же он заболевал, врачу переставали платить, и он бесплатно продолжал лечить этого человека. Вот такой договор. Вот такой уровень медицинской культуры! Психотерапевты также не теряли время зря. Ими были разработаны удивительные методики, которые позволяют специалисту помогать шизофренику, поддерживают человека сразу после случившегося несчастья. Впрочем, несмотря на то, что границы, разделяющие две дисциплины, стали более прозрачны, никто их не отменял. Опыт показал, что легкую депрессию все же лучше «пройти» вместе с психотерапевтом, а вот ту же депрессию, но уже тяжелую, лучше лечить сильными антидепрессантами. Если человек считает, что виноват перед всеми, да и жить совсем не стоит, не разубеждайте его, а прямиком к психиатру! 

Конечно, случаются ошибки и у тех и у других. То психиатр «залечит» кого – нибудь, то психотерапевт возьмется лечить бредящего больного. Как быть в таких случаях? Понятно, что грамотный специалист быстро разобравшись в ситуации «почует неладное» и отправит пациента «по правильному адресу». Но так бывает далеко не всегда, да и человек, придя за помощью, часто не хочет ехать еще куда – то и к кому - то… Последние годы часто предлагаются создание нового подразделения «бригады», в которой «плечом к плечу» должны работать психиатр и психотерапевт. Преимущества этого союза огромны: большинство пациентов (клиентов) нуждается как в психотерапевтической, так и в психиатрической помощи. На мой взгляд, пациент с диагнозом депрессии в 80 – 90% случаев нуждается как в помощи психиатра, так и в помощи психотерапевта. В 5% случаев пациенты страдают «эндогенной» депрессией. Это случаи наиболее тяжелой депрессии с длительным, затяжным течением. Многие психотерапевты отрицают существование эндогенной депрессии, объясняя весь спектр депрессий психоаналитическими или когнитивными теориями. Но мы то знаем, что депрессии бывают эндогенными, органическими, ну и, конечно, вытекающими из всего многообразия причин и механизмов, найденных и описанных всеми великими психотерапевтами начиная с Фрейда… В психиатрии считается, что депрессия легкой тяжести не требует медикаментозного лечения, но более серьезная депрессия может послужить причиной суицида или сопровождаться бредовыми идеями самообвинения и поэтому требует лечения антидепрессантами. Хотя и среди врачей встречаются «любители» лечить депрессивных больных нейролептиками (препаратами, предназначенными для лечения психозов). 

В заключение коротко перечислим основные группы препаратов, применяемые для лечения депрессии: 

1 Антидепрессанты (АД) – основная группа препаратов для лечения всего спектра депрессивных расстройств. Сегодня психиатрия располагает как мощными АД, которые эффективны для лечения тяжелых депрессий, так и АД с прекрасной переносимостью, которые применяются при неглубоких депрессиях. Если врач лечит, какую бы ни было депрессию без использования АД, то это крайне подозрительно. 

2 Транквилизаторы (Т) – часто применяются в самом начале лечения, до начала действия АД, которое наступает через 3-4 недели после начала терапии. Этот период является сложным для пациента. Он принимает препарат, а ничего вроде не происходит. На этом этапе Т снимают тревогу, препятствуют реализации суицидов. Часто Т принимаются бессмысленно длительно. Следствием этого является возникновение лекарственной зависимости. 

3 Нейролептики (Н) – часто применяются при тяжелых депрессиях с бредом. Имеются данные, что новые (атипичные) нейролептики обладают некоторым антидепрессивным эффектом. В любом случае Н должны применяться вместе с АД. Кроме того, в советской психиатрии, Н применялись часто и зачастую неоправданно, к сожалению, традиция это жива и по сей день. Поэтому лечение любой депрессии стоит начинать с других, более адекватных препаратов. 

Итак, изначальная курация любого непсихотического пациента (клиента) бригадой, состоящей из психиатра и психотерапевта, позволяет избежать большого числа ошибок и значительно повысить эффективность помощи этому контингенту пациентов.