Подготовка пограничных пациентов для терапевтической группы

Подготовка пограничных пациентов для терапевтической группы 

Луис Ормонт

В большинстве случаев, включение пограничного пациента в группу без адекватной подготовки - недолговечное событие:

- пациент быстро создает токсическую терапевтическую среду.

- его или взаимоотношения с рядом участников быстро превращаются в конфликтные или психотические. 

Бывают даже случаи грубого физического обращения. 

Поток развития прогрессивных эмоциональных коммуникаций в группе при этом прерывается, а в некоторых случаях разрушается. Даже участники, сразу не включающиеся в травматическое вовлечение в происходящее пограничных частей своей личности, находят присутствие вновь прибывшего обременительным. То здесь, то там скоро прорывается скандал, в результате чего либо остальные члены группы находят хорошее объяснение для оставления группы, либо пограничный пациент исчезает. 

Чтобы предупреждать этот разгром лечения, пограничный пациент должен быть хорошо и систематически подготовлен к групповому опыту. Ведущий должен следить за паттернами, которые демонстрирует этот пациент; и как только пациент начинает увязать в них, помогать ему их исследовать, идентифицировать их появление, описывать, противостоять им снова и снова, пока он не освободится от них, если полностью не разрешит. 

Это - импульсивные преэдипальные сопротивления, которые представляют самый большой вызов лечению. Давайте рассмотрим один пример, в котором укрепленный ряд поведенческих паттернов был преодолён. 

Когда я начал начал свою практику с группами, я был в обучающей группе с Alexander Wolf. Он услышал, что я согласился брать любых пациентов за любую оплату, если только они могли бы быть заинтересованы в группе. За три месяца он послал мне большой список потенциальных кандидатов, людей, которых он расценил как непригодных для его собственных групп, но которые обратились к нему для такой специфической цели. И он имел многих, чтобы послать, потому что он был ведущий групповой аналитик в Нью-Йорке. 

Все индивидуальные практикующие врачи или юристы, особенно психиатры, читали его основополагающие статьи относительно группового психоанализа, изданного в Journal of Psychotherapy. Это был уважаемый медицинский психоаналитик, который широко сообщал о лечении группы используя постулаты Freud и Ferenczi. Одним утром я получил странный звонок. Это было грубый и плотный бруклинский диалект, который оставил меня крайне изумленным. 

- Эй, Луи!

- Да? 

- Эл сказал, что я должен вызвонить Вас.

- Эл?

- Вы знаете Эла Вольфа?

- О ... 

- Так что, я могу появляться? Я - внизу.

- О ...

- Эй, прекратите говорить 'О'. Да или нет? 

- Позвольте мне посмотреть мой календарь.

- Календарь? Черт побери, я с трудом получил внизу пятно для стоянки. Вы часто добираетесь в эти паршивые края? Да или нет?

Я был слишком спутан, чтобы быть рациональным. Я посмотрел мою книгу назначений и, конечно, там был пробел. 

- Хорошо, я думаю, что я мог бы дать Вам несколько минут.

- Этого достаточно.

Щелчок.

Я смотрел на телефон; не знаю, где я был. Возможно я был в фантазиях. Я потратил следующие пять минут, нападая на себя за то что не выяснил у него, почему он захотел видеть меня, за то что не предложил ему другое время, чтобы не создать у него впечатления, что я не имел никаких пациентов, за то что не говорил с ним в более профессиональной манере. Возможно я должен был позвонить доктору Вольфу и спросить его кое-что относительно его пациента. Кольцо в передней двери прервало мой самокритический анализ. В то время я использовал мою жилую квартиру как офис; в частности я проводил индивидуальные сеансы в своей спальне. Я отдыхал на аналитической кушетке; каждое утро я преобразовал это обратно в аналитическую кушетку. Теперь я наводил порядок с быстротой молнии. Что особенно делало мой офис неуклюжим, так это то, что я был вынужден проводить моих пациентов через длинное лобби, гостиную комнату и маленькую перевязочную в мою преобразованную спальню. 

Я поспешил к дверному кольцу, подчиняясь требованиям звонка, и открыл дверь. Там передо мной был короткий, полностью лысый человек, коротышка, держащий шапку в обеих руках, одетый в пиджак тёмного цвета. Он свирепо смотрел на меня. 

Поскольку я открыл рот, чтобы приветствовать его, он поднёс палец к своим губам.

"Т-с-с"! Это было длинно и растянуто.

Я посмотрел - сзади него не имелось никого в зале. 

Что-то актёрское зеркально отразилось в моих мыслях. Я поместил свой палец к губам и издал четкий и громкий "Т-с-с!!!".

Это моментально вернуло его назад. Я посмотрел вокруг него вверх и вниз по пустому залу и прошёл в офис, проверяя зал снова перед закрытием двери. Он открыл было рот, но я поместил палец к губам. Затем я подозвал его, чтобы следовал за мной через вход, гостиную комнату, и перевязочную, в мой офис. Я закрыл дверь со вздохом облегчения, указал ему на стул и сел. Он посмотрел на меня в наивном удивлении. Я сделал большой вздох и прочнее погрузился на свой стул. 

- Теперь ... - он дёргал своей головой назад и вперед в недоверии - Я лечусь. Двенадцать лет. И я достаточно видел странных психиатров, но Вы взяли приз." 

Я посмотрел на его в удивлении. 

- Я сделал что-то неправильно?

- Неправильно? Неправильно? Это не способ приветствовать пациента!

- О...

Он сжал свою лысину рукой и провёл ей по лицу. 

- О ...., если я услышу это снова .... Этот парень, Вольф, как предполагается, является "горячим стрелком". Большое имя! И он посылает мне недоразумение, подобное Вам. Вы потерялись бы на поле для гольфа, вероятно никто не заметил бы Вашей задницы из отверстия в земле. 

Я мигал, пробуя ассимилировать это поэтическое изображение. 

- Что я должен был сделать?

- Посмотреть. Вы встречаете потенциального пациента в двери. Он не знает Вас; Вы не знаете его. Вы говорите: 'господин Камински?’, я говорю: ‘Да'. Вы отходите в сторону и говорите: ‘Пожалуйста входите. Я буду с Вами через несколько минут.’ Затем Вы позволяете мне воспользоваться моими ногами и проводите меня в Ваш sanctum sanctorum (святое святых).

- О...

- Если Вы скажете 'О' еще раз, то я клянусь, что побью Вас.

- Что же я, как Вы полагаете, должен говорить?

- Вы должны сказать: ‘Это правда. Я приношу извинения.’ Вы невежа!

- Мне жаль.

- Это лучше.

Он смотрит на меня в отчаянном отвращении.

- Как я могу помочь Вам? - в заключение спрашиваю я.

- Вы спрашиваете меня, как Вы можете при этом помогать мне? Вы получите от меня это в обратном направлении, младнец. Как могу я помочь Вам?!

- Я думаю, что вы правы.

- Это лучше. Для начала Вы можете спросить меня о моей хронологии.

- Для чего?

- Смотрите, Вы хотите слышать, что я буду говорить или нет?

- Конечно.

- Это лучше. Я обращался почти к двадцати психоаналитикам в моей карьере; все из них были сопляки. Сопляки!

Таким образом началось мое образование в том, как лечить параноидальную личность. Я был очень послушный студент, часто спрашивал его, какое вмешательство я должен делать, когда он формировал ко мне очередную проекцию. Он одобрял мой способ, основанный на его предложениях, который я позже ещё корректировал самостоятельно. 

Он также улучшил своё собственное функционирование. Например, каждый, когда раз он создавал проекцию, я наклонялся, чтобы спросить, было ли это безумно и относительно чего это было безумно. Через некоторое время, вместо того, чтобы сосредотачиваться на проекциях, мы сосредоточились на чувствах, которые их инициализировали. 

Выяснение, как я должен продолжать каждый дюйм психотерапевтического пути, давало ему понимание, что он может влиять на свою непосредственную среду с пользой для себя. Syd Kaminsky решил, что после бесплодных лет продвижения в индивидуальном лечении психиатрами, он должен начать терапию группой. Возможно обычные "реальные" люди смогли бы понимать его лучше чем все "кретины", которые симулировали, что они поняли других. После того, как я прошел испытание моего ученичества с ним, и он почувствовал, что я был честен, он хотел приняться за дело, для которого он пришел - групповую терапию. 

Он посещал меня в течение двух месяцев. Вместо того, чтобы видеть меня индивидуально два раза в неделю мы согласились, что он заменит один из индивидуальных сеансов групповым. Но мы не должны были погрузиться в это без некоторого понимания того, как группа функционирует. К этому времени мы имели заботливые, почти доброжелательные отношения, в которых ему было удобно, он был доволен тем, что он имел полезное воздействие на меня, и чувствовал уверенность, что смог бы влиять и на других. Я был все еще почтительный ученик, ведущий себя способом, приемлемым для него, более чувствительным, чем остальная часть моих собратьев по профессии. 

Я медленно и извиняющимся тоном взял господство как эксперт. Я убедил его, что это не простой вопрос - понять людей. Существует область, называемая "бессознательным", включавшая много отношений. Прежде всего, имеется подготовительный период перед вводом в группу. Я должен выяснить много относительно него, чтобы определить то, в какую группу его лучше ввести. Также, он был должен быть готов для непредвиденного, с чем сталкиваются в условиях группы. 

Это не было подобно индивидуальному лечению. Там имелось много правил которые регулировали способы взаимодействия. Мы имели периоды "взлётов" и "падений" в течение этого периода ориентации. Мы провели часть сеанса в поиске мест для скрытых микрофонов, которые моя "леди очистки" (отдел ЦРУ) могла бы оставить здесь. Я был всегда на его стороне, против этого учреждения. Это вообще закончилось бы взрывом агрессии к какому-нибудь объекту в его повседневной жизни или ко мне при моем пренебрежении какой-либо его потребностью, о которой он упомянал неделей прежде. 

Однажды на сессии он показался бы мне совершенно приемлемым. Мы тогда прорепетировали бы, как он должен был вести себя. Если бы он взорвался бы на меня за какие-нибудь требования протокола или этикета, я стал бы объяснять, что я позволял ему учить себя, и теперь он должен по крайней мере дать мне любезное разрешение, чтобы показать ему знания из моей области. Это выявило бы его логическую и рациональную часть. 

Я откладывал ввод его в группу, работая над его параноидальными проекциями. Это никогда не было гладко, но я всегда уважал их. Он начал видеть, что каждый раз, когда он был подозрителен к кому-нибудь, он на самом деле был сердит к нему в душе и смог бы идентифицировать, почему он чувствовал это. Мы пробегались по этому снова и снова. Мы также проходили снова и снова каждый аспект его особенного предъявления себя и причудливого поведения, пока мы не соглашались, что независимо от того, что он будет чувствовать, он будет предъявлять себя соответственно, будет говорить правильно, и будет вести себя социально приемлемыми способами. 

Если он чувствовал, что он не смог бы сдерживать импульсивные действия в течение сессии группы, он должен был бы сообщить мне относительно своего состояния. Если он не мог бы сдержать свою агрессию, он должен был бы пойти в ванную и вымыть лицо в холодной воде. Таким образом, правила были тщательно разъяснены и введены в его память. 

Шестью месяцами после начального контакта Syd был введен в группу. Члены группы нашли его новым и приятным. Ежедневно, после каждого сеанса группы, я встречался с ним индивидуально и мы пробегались по тому, что происходило, делая исправления, выясняя проблемы, разъясняя как он продвигается. Конечно, все еще другие члены были "преступниками", и мы делали им скидку и корректировали отношение к ним под рубрикой "сохранения группы". 

Прогресс Сида был полезен. Он водил такси в течение двадцати трех лет, начиная с семнадцати, и теперь он начал говорить относительно покупки свего собственного дела. Он имел много денег, припрятанных в матраце. Он также познакомился с одной пассажиркой, довольно привлекательной женщиной. Она оставила свою работу в Миннесоте и приехала в Нью-Йорк, чтобы получить лучшую позицию. Ее специальностью было оценка страхования, и это было востребованным. Он понял, что она не знала никого в городе и принял ее под свое крыло. Он привёз ее к представительной маленькой гостинице и навещал каждый день. В течение года они стали женаты. Ему было сорок, а ей тридцать два. 

Группа была единственным семейством, которое он когда-либо имел, и это означало больше чем мир для него. Он обсуждал свой прогресс и каждый шаг с участниками. Его паранойя и гомофобия неожиданно возниклали время от времени, но их интенсивность уменьшилась. Поскольку он находил в себе и нежные чувства к людям в группе приемлемыми, то его воинственность заметно уменьшалась. Без подготовки к групповому опыту там могло бы быть фатальное столкновение. Знание того, что ожидалось и что он будет делать, возможно, заметно изменило его поведение, но это лишь устанавливало поведенческие стандарты для него. Вопрос был не в том, что он делал, а почему он это делал. Когда рациональная часть его ego оказывалась доступна, он разрешал мне и другим участникам влиять на себя. Когда же он оказывался захвачен патологическим паттерном, он был буквально трудноизлечим. В эти времена мы присоединялись к нему или сосредоточивались на других участниках и ждали, когда в течение другой недели мы смогли бы обращаться к его великодушию.