История болезни по кардиологии

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова»

Медико-психолого-социальный институт 

Кафедра внутренних болезней 

Преподаватель: к.м.и., О.В. Янченко 









Академическая история болезни

Максимова  Надежда Федоровна

Клинический диагноз:

Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.









Куратор: студентка  группы ЛД-41(1)

Иванова Мария Сергеевна

Сроки курации: с 05. 10. по 20.10.2010 г.



2010

Паспортная  часть



Фамилия: Максимова

Имя: Надежда

Отчество: Федоровна

Дата рождения:  26.07.1948

Пол: женский

Образование: среднее

Социальный статус: пенсионер

Домашний адрес: село Бея, ул. Островского 92-2

Дата поступления: 05.10.10

Поступление плановое 

Профиль отделения: терапевтическое

Диагноз при поступление: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).

 сопутствующие заболевания: Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Бронхиальная астма.



«Жалобы»

Приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под  лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят  ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.



«История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)»



15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. Получает гипотензивные препараты не помнит какие. В марте 2008 года перенесла инфаркт  миокарда на фоне эмоционального стресса в связи с похоронами сына.  Был установлен диагноз инфаркт миокарда левого желудочка Q негативный. После выписки было рекомендовано ежегодное стационарное лечение, а так же медикаментозная терапия:  Изокет, Нитроспрей, остальные не помнит. 6 лет назад был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Принимает препараты Глюкофаг, Диабетон.

В феврале 2009 года находясь на очередном стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской на фоне приступа стенокардии случился приступ одышки с затрудненным выдохом. Была переведена в пульмонологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской, где был поставлен диагноз бронхиальной астмы. После выписки было рекомендовано при приступах использовать Сальбутамол ингалятор и по настоящее время его использует. 

В течении последнего месяца отмечает учащение приступов стенокардии давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под  лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят  преимущественно ночью, во время сна,  а также на эмоциональном фоне, при физической нагрузке, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую при подъеме на лестницу на один лестничный пролет, отеки на ногах по утрам.

В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской в плановом порядке.



«История жизни больного (Anamnesis vitae)»



Родилась в селе Бея первым по счету ребенком в семье. Всего детей в семье трое. Родилась в срок, вскармливался молоком матери. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Во время учебы от занятий физкультурой не освобождалась. 

Трудовая деятельность началась с 20 лет. Работала в животноводстве бригадиром. В настоящее время находится на пенсии, инвалид ІІ группы. Вдова, имеет 5 детей. Масса при рождении первого ребенка 3800, второго-4200, третьего-4600, четвертого-3200, пятого-3900. Жилищные условия хорошие. Проживает в частном доме. Питается регулярно. Частота приемов пищи вариабельна. Все продукты питания переносит хорошо.

Наследственность в отношении данного заболевания не отягощена. Мама больной умерла в возрасте 43 лет от онкологического заболевания.

Вредных привычек не имеет. Алкоголь употребляет редко и в умеренных количествах.

Оперативных вмешательств не производилось.

Аллергологический анамнез отягощен. Аллергия на пентоксифилин. 



«Объективный осмотр (Status praesens)»



Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное.

Телосложение нормостеничное. Рост-164 см, вес тела -103 кг. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 0,004. Температура тела=36.6.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, умеренной влажности и эластичности. Выражение лица обычное.

Ногти правильной формы, поверхность их гладкая, цвет бледно-розовый.

Отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. 

. Лимфатические узлы не пальпируются. Кости и суставы не деформированы, конфигурация суставов не изменена, они безболезненны, движения в суставах сохранены.



Сердечно - сосудистая система

Верхушечный толчок расположен в шестом межреберье на 1 см кнутри от подмышечной линии. Верхушечный толчок разлитой. Ширина его составляет 2,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 2,5 см. 

Пульс пальпируется на обеих руках. На обеих руках он одинаков. Частота сокращений сердца соответствует частоте пульса. Пульс полного наполнения, мягкий, ритмичный, равномерный. Частота пульса равна 85 ударов/мин. Артериальная стенка мягкая. На сонных артериях и  артериях конечностей пульс хорошо пальпируется. Симптом «щипка» отрицательный.

Перкуссия сердца затруднена, вследствие значительного развития подкожно-жировой клетчатки.

При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца. Артериальное давление = 160/120 мм. рт. ст на левой и правой верхних конечностях. Частота сердечных сокращений = 85 ударов/минуту, тахикардия.



Система органов дыхания

Дыхание осуществляется через нос, голос громкий. 

Форма грудной клетки нормостеническая. В дыхании участвуют обе половины грудной клетки. Грудной тип дыхания. Число дыханий в минуту составляет 18. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Грудная клетка резистентная, голосовое дрожание нормальное. При пальпации болезненных точек в области грудной клетки не выявлено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям выслушивается ясный легочный звук. 

Подвижность нижних краев легких уменьшена и составляет 5,5 см.

Границы легких в норме, соответствуют возрасту.

Нижние границы правое легкое:

Правая окологрудинная линия - 6 ребро

Правая среднеключичная линия - 6 межреберье

Правая передняя подмышечная линия – 7 ребро

Правая средняя подмышечная линия – 8 ребро

Правая задняя подмышечная линия – 9 ребро

Правая лопаточная линия – 10 ребро

Правая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок

Нижние границы левое легкое:

Левая передняя подмышечная линия – 7 ребро

Левая средняя подмышечная линия – 8 ребро

Левая задняя подмышечная линия – 9 ребро

Левая лопаточная линия – 10 ребро

Левая околопозвоночная линия – 11 грудной позвонок.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицей составдяет 4 см. Высота стояния верхушек легких сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига = 5 см.

При аускультации над симметричными отделами лёгких выслушивается  ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.



Система органов пищеварения

Запах изо рта обычный, цвет губ нормальный, слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, язык влажный и чистый, зев нормальной окраски, миндалины не увеличены.

Живот нормальной конфигурации, симметричен, вздутый равномерно, отвислый, участвует в дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

При перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук над желудком и кишечником.

При аускультации над кишечником выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы.

При поверхностной пальпации живота отмечается безболезненность передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка не напряжена, неотечна, хорошо выражена.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, безболезненная, в виде цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, длинной 20 см, диаметром 3,2 см, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, в виде упругого плотного цилиндра диаметром 3 см, смещающаяся в пределах 3 см. при пальпации урчащая.

Терминальный отдел тощей кишки пальпируется в правой подвздошной области книзу от правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Длина его составляет 10 см, пальпируется в виде мягкого цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненный, активно перистальтирует.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции, диаметром 3 см, подвижная, урчащая.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется в правой и левой половинах поясничной области соответственно. Пальпируется на протяжении 12 см в виде плотного цилиндра, диаметром 6 см, урчащие при пальпации.

Пальпация большой, малой кривизны желудка и привратника невозможна, из-за значительного развития подкожно-жировой клетчатки.

Исследование печени и желчного пузыря:

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует. Пульсация  в правом подреберье отсутствует.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости:

По правой окологрудинной линии – верхний край 6 ребра

По правой средне-ключичной  линии– на уровне 6 ребра

По правой передней подмышечной линии – на уровне 7 ребра

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости:

По правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги

По правой средне-ключичной  линии – край правой реберной дуги

По правой передней подмышечной линии – на 3 см ниже от нижнего края мечевидного отростка

Размер печеночной тупости по правой передней подмышечной линии составляет 10 см, по  средне-ключичной линии = 9 см, по окологрудинной линии = 8 см.

Размеры печени по Курлову- 9*8*7.

Пальпаторно нижний край печени прошупывается на 2 см ниже реберной дуги по срединно – ключичной линии, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени гладкая. Симптом Ортнера  - отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется, селезенка не пальпируется, не перкутируется.



Органы мочеотделения

Болезненности при давлении мышц поясницы нет. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Пальпация и перкуссию почек затруднена.



Нервно-психическая сфера и органы чувств

Настроение больной хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени и пространстве правильное.



«Предварительный диагноз»



На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под  лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли.

На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт  миокарда левого желудочка Q негативный. 

На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.

Можно сформулировать предварительный диагноз:  Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс).



«План обследования»

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Кал на я/гл.

Общий анализ мочи

ЭКГ

Спирометрия

ЭхоКГ

Суточное мониторирование Экг

Узи внутренних органов



«Окончательный (заключительный) диагноз»

На основании жалоб на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под  лопатку, в левую руку, беспокоящие преимущественно по ночам, возникающие во время сна, жалоб на одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружения, головные боли.

На основании данных анамнеза заболевания: 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт  миокарда левого желудочка Q негативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма.

На основании данных осмотра: Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.

На основании данных обследования: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67 учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

Можно сделать заключение о наличии у больной диагноза: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма.



«Лечение»

Тав. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно

Sol. Нераrini 5000 ЕД 2 раза в день подкожно под контролем свертывания крови

Isoket 15 ml Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, следует впрыснуть препарат в рот 1-3 раза с интервалом в 30 сек между впрыскиваниями на фоне задержки дыхания или при необходимости

Nitrosprey 10 ml (1-2 дозы) наносят на или под язык на фоне задержки дыхания при необходимости

Glukofag 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ежедневно

Relium 0,005 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течении пяти дней

Тав. Indapamide 2,5 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно

Тав.Verospiron 0,025 по 2 таблетке 1 раз в день в течении 10 дней через день

Tab. Fluvastatini 0,02 по 1 таблетке внутрь во время ужина

Tab. Bisoprololi 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно

Режим палатный, стол № 10



Дневник курации № 1.

На 15.10.2010 предъявляет жалобы  на неприятные ощущения за грудиной, ощущение сердцебиения, головные боли. Накануне в 4 часа утра был приступ стенокардии, чем приступ был купирован, затрудняется сказать.

Кожные покровы бледно-розовые, на ногах отеки небольшой выраженности, мягкой консистенции. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 19 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные, тахикардия, частота сердечных сокращений  90 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке160∕120, на левой руке160∕120 .

Диурез, стул без изменений.

Терапия плановая.



Дневник курации № 2.

На 18.10. 2010 г. жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение общего состояния, нормализацию сна. Ночные  приступы стенокардии отсутствуют в течении суток. 

Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные  частота сердечных сокращений  87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕120, на левой руке140∕120 .

Диурез, стул без изменений.

Терапия плановая.



Дневник курации № 3

На момент выписки 20.10.2010 больная жалоб не предъявляет. Приступов стенокардии не случалось в течение трех суток. Приступы одышки в покое не беспокоят. 

Одышка возникает при подъеме по лестнице на один лестничный пролет. 

Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные  частота сердечных сокращений  87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕90, на левой руке140∕90. Отеков нет. 



«Выписной Эпикриз»

Максимова Надежда Федоровна 26.07.2948 года рождения была госпитализирована 05.10. 2010 года в кардиологическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской и находилась там на стационарном лечении с  05. 10. 2010 по 20. 10.  2010 года с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия напряжения пикс без зубца Q ( 2 года). Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации. Гиперлипидэмия. Бронхиальная астма. Выписывается с диагнозом Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения ІІІ функциональный класс. Артериальная гипертония ІІІ стадии, ІІ степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность ІІ А стадии (NYHA ІІІ функциональный класс). Сахарный диабет ІІ типа неинсулинзависимый, стадия компенсации.  Бронхиальная астма.

На момент поступления предъявляла жалобы на приступы загрудинной боли давящего, сжимающего характера, длящиеся 10 минут, отдающие под  лопатку, в левую руку. Приступы беспокоят  ночью, во время сна, купируются Нитроспреем через 2-3 минуты. Жалобы на онемение левой руки и левой половины лица, головокружение, одышку, возникающую в покое, отеки на ногах по утрам, головокружение, головные боли.

15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным артериальным давлением 170∕100. Обычные цифры давления составляют 150∕90. В марте 2008 года перенесла инфаркт  миокарда левого желудочка Q негативный. В феврале 2009 года быда диагностирована бронхиальная астма.

В связи с ухудшением общего самочувствия обратилась к терапевту по месту жительства и была направлена на стационарное лечение во 2 терапевтическое отделение Хакасской Республиканской больницы им. Г. Я. Ремишевской.

При осмотре кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета, отёки на ногах на уровне голеностопных суставов, небольшой выраженности, мягкой консистенции, появляющиеся по утрам. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны сердца.

Были проведены:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Кал на я/гл.

Общий анализ мочи

ЭКГ

Спирометрия

ЭхоКГ

Суточное мониторирование Экг

Узи внутренних органов

Данные этих обследований: в крови холестерин 6,0; триглицериды 2,84; креатинин 68,8; глюкоза 10,67 учитывая признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, и данные ЭХО КГ: расширение левого предсердия, гипертрофия стенок левого желудочка.

В стационаре был назначен палатный режим, стол №10 и проведена медикаментозная терапия: статины (Tab. Fluvastatini 0,02),  диуретики (Тав. Indapamide 2,5; Тав.Verospiron 0,025), бета-адреноблокатор (Tab. Bisoprololi 0,005), производные бензодиазапина (Relium 0,005), нитраты (Nitrosprey 10 ml), антикоагулянт (  Sol. Нераrini 5000 ЕД), антиагрегант( Тав. Aspirini 0,5), антидиабетическое средство( Tab. Glukofag 0,5).  

На момент выписки состояние больной удовлетворительное, отмечает улучшение общего состояния. Ночные приступы стенокардии отсутствуют в течение трех суток. 

Кожные покровы бледно-розовые, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ослабленные  частота сердечных сокращений  87 ударов/мин. Артериальное давление на правой руке140∕90, на левой руке140∕90. Отеков нет.

Рекомендовано:

Диета с ограничением соли, животных жиров

Контроль сахара и липидов крови. В связи с этим рекомендовано приобрести глюкометр

Тав. Aspirini 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 

Tab. Fluvastatini 0,02 по 1 таблетке внутрь во время ужина

Тав. Indapamide 2,5 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром ежедневно

Tab. Amlodipini 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно

Tab. Bisoprololi 0,005 внутрь по 1 таблетке однократно

Isoket или Nitrosprey по потребности

Glukofag 0,5 внутрь по 1 таблетке 2 раза в день 

Aerosolum Salbutamoli по потребности