Методы, применяемые в нейрохирургии, эндокринологии, исследовании костно-суставного аппарата, лор-органов, стоматологии

2



БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ





















Реферат

На тему:

"Методы, применяемые в нейрохирургии, эндокринологии, исследовании костно-суставного аппарата, лор-органов, стоматологии"



























МИНСК, 2009


Содержание



Исследование черепа, головного и спинного мозга

Методы, применяемые в эндокринологии

Исследование костно-суставного аппарата

Методы исследования молочных желез

Методы исследования лор-органов

Методы исследования в стоматологии

Методы исследования в педиатрии

Литература




Исследование черепа, головного и спинного мозга



Из числа рентгенологических методов, кроме рентгенографии, используются следующие специальные: компьютерная томография, пневмовентрикулография, каротидная артериография, миелография и др.

Рентгенография - в прямой, боковой и аксиальных проекциях достаточно информативна и широко используется для исследования черепа и позвоночника при самых разнообразных заболеваниях.

Рентгеновская компьютерная томография (обычная и спиральная) - является важнейшей методикой в разделе нейродиагностики. Метод позволяет производить серию срезов с высокой разрешающей способностью и используются для исследования головного и спинного мозга и других труднодоступных отделов. Трехмерная реконструкция в сочетании с контрастным усилением стала основой КТ-ангиографии.

Пневмоэнцефаловентрикулография (ПЭГ) - исследование головного мозга после введения газа в его ликворное пространство (желудочки, субарахноидальное пространство). После внедрения в практику РКТ и МРТ метод пневмоэнцефаловентрикулографии применяется редко.

Показания: пороки развития, опухоли, кисты, абсцессы, травматические повреждения головного мозга и др.

Противопоказания: высокое внутричерепное давление при закрытой гидроцефалии, спинальный блок: тяжелое общее состоянии больного.

Контрастные вещества: закись азота, кислород, углекислый газ.

Методика. ПЭГ выполняется после обзорной краниографии в условиях асептики. Газ вводят поясничным или субокципитальным проколом после премедикации.

Наиболее широко применяется три способа ПЭГ.

С помощью двух игл проводят пункцию подпаутинного пространства спинного мозга на разной высоте. Через верхнюю иглу медленно вводят газ, через нижнюю иглу в градуированную пробирку вытекает цереброспинальная жидкость. Выпускают от 23 до 70 мл спинномозговой жидкости и вводят от 30 до 80 см3 газа (на 10-15% больше объема выпущенной жидкости).

Без выведения спинномозговой жидкости вводят 10-15 см3 газа.

Выводят небольшое количество спинномозговой жидкости (20-30 мл) и замещают ее 30-35 см3 газа. Газ вводят медленно, со скоростью не более 1-2 см в минуту, что создает благоприятные условия для его прохождения через маленькое отверстие Мажанди (срединную апертуру четвертого желудочка). Для направления газа в желудочки мозга пациент в положении сидя наклоняет голову вперед. Для распределения газа в подпаутинном пространстве больной должен закинуть голову назад. Этот метод получил название замедленной и направленной ПЭГ.

Выбор способа определяется целью исследования и характером патологического процесса. Чаще используют первый способ.

После введения газа производят рентгенограммы. Основными являются рентгенограммы в передней, задней и боковых проекциях при горизонтальном положении больного и вертикальном направлении пучка рентгеновских лучей. Дополнительно выполняют снимки в тех же положениях пациента, но при горизонтальном направлении пучка лучей, а также снимки при вертикальном положении больного. Изменение положения больного приводит к перераспределению газа в системе желудочков. ПЭГ может дополняться томографией.

Осложнения: головная боль, тошнота, озноб, цианоз, иногда состояние близкое к шоку. Побочные реакции менее выражены при замедленной ПЭГ.

В настоящий время в связи с внедрением новых технологий исследования (КТ, МРТ, гаммасцинтиграфии, церебральной ангиографии и др.) метод ПЭГ применяется редко.

Каротидная артериография (КА) - метод рентгенологического исследования сосудов головы, головного мозга и шеи.

Показания: аномалии развития сосудистой сети мозга, травматические повреждения с признаками внутричерепной гематомы, объемные процессы головного мозга и др.

Противопоказания: случаи, когда характер заболевания и тяжесть общего состояния больного исключают возможность оперативного лечения. Относительные противопоказания: декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца и др.

Контрастные вещества: 50-80% раствор гипака.

Методики. Различают ангиографию наружной и внутренней сонных артерий.

КА может быть выполнена следующими двумя методами: с помощью прямой пункционной ангиографии общей сонной артерии, селективной ангиографии мозговых артерий или ветвей наружной сонной артерии. Методика введения контрастного вещества и техника рентгенологического исследования постоянно совершенствуются. Пункцию артерии осуществляют специальной тонкостенной иглой с мандреном, катетеризацию - с помощью катетера по методу Сельдингера под контролем электронно-оптического усилителя. Для введения контрастных веществ применяют пневмо - и электроавтоматические инъекторы, которые позволяют ввести контрастное вещество в исследуемые сосуды за очень короткое время (1,5-2 сек). Контрастное вещество вводят в количестве 8-10 мл КА выполняют на сериографах. Снимки производят в прямой, боковой, реже в косых проекциях. Скорость съемки должна составлять 2-3 кадра в одну секунду. Из артерий мозга контрастное вещество через 2-3 сек поступает в капилляры, а еще через 1 - 2 сек - в вены мозга. Поэтому по картине серии ангио-грамм можно получить представление о всех сосудистых фазах: артериальной, капиллярной и венозной.

Осложнения: возникновение гематом в месте пункции и экстравазация контрастного вещества за пределы сосуда; специфическое осложнение для всех видов артериографии - проходящая гемиплегия.

Миелография - исследование субарахноидального пространства спинного мозга с помощью контрастных веществ.

Противопоказания: острые инфекционные и психические заболевания, декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца.

Контрастные вещества: применяются исключительно неионные водорастворимые йодистые контрастные вещества (ультравист, омниопак); газы - закись азота, кислород.

Методика. Исследование начинают с обзорных снимков, после чего в субарахноидальное пространство вводят ультравист, либо газ.

Для пневмомиелографии (ПМГ) больного укладывают на специальный стол, производят прокол спинномозгового канала в поясничной области и выпускают 25-40 мл спинномозговой жидкости. Затем головной конец стола опускают вниз и через иглу медленно вводят в субарахноидальное пространство 30-90 см3 газа. Выполняют снимки позвоночника в разных проекциях.

ПМГ можно производить и путём субокципитальной пункции. После ПМГ больной должен находиться в кровати с приподнятым ножным концом в течение 1-2 суток.

Водорастворимые йодированные препараты (ультравист, омниопак) обеспечивают наилучшее изображение и не оказывают раздражающее действие на оболочки мозга. Препараты обычно вводят субокципитальным проколом в положении больного сидя - Вводят 2-10 мл контрастного вещества. Последнее очень медленно опускается в ликворе, обрисовывая контуры субарахноидального пространства. Через 20 минут производят снимки исследуемой области. Через час, 24 часа и позже выполняют снимки на уровне предполагаемого блока. Затем в течение суток больной должен находиться в кровати с приподнятой головой.

Осложнения: у многих больных после введения газа и особенно ионных контрастных веществ отмечаются реакции - боли в пояснице и нижних конечностях, парастезии, повышение температуры тела, нарушение сердечной деятельности и др.

Радионуклидная диагностика - используются методы: однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ), статическая сцинтиграфия головного мозга (с внутривенным введением 99т натриевого пертехнетата технеция), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) и др.

Магнитно-резонансная томография методика используется при исследовании черепа, головного и спинного мозга, позволяет дифференцированно различать на срезах мягкотканные элементы (см. соответствующий раздел).



Методы, применяемые в эндокринологии



Железы внутренней секреции изучаются как с помощью УЗИ, МРТ, так и различных рентгенологических методов - рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии и методов радионуклидной диагностики.

Исследование гипофиза. С помощью рентгенографии черепа в боковой и прямой проекциях можно получить представление о состоянии турецкого седла.

Исследование щитовидной железы - как правило производится с помощью УЗИ (приоритетный метод). Обычно используются высокочастотные датчики (5-7,5 МГц) с узким фокусом. Оценивается форма, размеры и положение железы, структура и характер окружающих тканей. Сканирование производится в аксиальной плоскости сверху вниз до яремной вырезки.

Рентгенологические методы (рентгеноскопия и рентгенография в прямой и боковой проекциях с контрастированием пищевода, на вдохе и выдохе, при глотании и покашливании и др.,), используются в настоящее время редко.

Пневмомедиастинография - парастернальное (3-4 межреберье справа или слева), ретроманубриальное, субксифоидальное введение 500-700 мл газа, затем через 1,5-2 часа производят рентгенографию. Метод позволяет оценить форму, размеры и локализацию железы, определить наличие и очертания узлов и сращений.

Пневмотиреоидография* - введение 200-250 мл газа в клетчатку, окружающую щитовидную железу (область щитовидного хряща по срединной линии) и через 20-30 мин производят рентгенографию. Метод позволяет определить истинную форму, размеры и положение железы, наличие сращений с окружающими тканями (в местах сращений газ обычно не обнаруживается). Метод наиболее информативен при узловых, конгломератных и смешанных формах.

Методы радиоизотопной диагностики используют для изучения функциональных особенностей щитовидной железы - на скеннере или гамма-камере исследуют поглощение щитовидной железой 1-131 или Тс-99 и выведение препарата из организма, а также определяют отсутствие или наличие структурных изменений - "горячих" и "холодных" участков.

Исследование паращитовидных желез - используются методы: УЗИ (приоритетный метод), прямая и боковая рентгенография области шеи, тугое контрастирование пищевода, артериография нижне-щитовидной артерии по Сельдингеру, пневмомедиастинография, пневмопаратиреоидография в сочетании с томографией - линейной или РКТ, и контрастированием пищевода.

Исследования вилочковой железы - производится рентгенография в прямой и боковой проекциях, пневмомедиастинум в сочетании с томографией - линейной или РКТ и УЗИ.

Исследование надпочечников осуществляется с помощью следующих методов: УЗИ (приоритетный метод), обзорная рентгенография, РКТ, пресакральный ретропневмоперитонеум (1500-2000 мл кислорода) в сочетании с томографией; пневморен (оксигеносупраренорентгенография), аортография по Сельдингеру.

Исследование яичников осуществляется с помощью следующих методов лучевой диагностики: УЗИ (приоритетный метод), обзорной рентгенографии, пневмопельвиографии (пневмогинекографии), гистеросальпингографии.

Исследование поджелудочной железы (см. соответствующий раздел).

Исследование шишковидной железы (gl. pinealis): рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, КТ, МРТ.



Исследование костно-суставного аппарата



Рентгенография - основной метод рентгенологического исследования костно-суставного аппарата, производится как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях и нередко с использованием функциональных проб (например, при исследовании шейного отдела позвоночника или других отделов - снимки при максимальном сгибании и разгибании). В последние годы для исследования костей и суставов так же используется цифровая рентгенография.

Кроме того, для исследования костей и суставов применяется МРТ, а метод УЗИ чаще используется для исследования мягких тканей опорно-двигательного аппарата.

Из числа специальных рентгенологических методик применяется: прямое увеличение рентгеновского изображения, телерентгенография, линейная и компьютерная томография, артрография, фистулография, ангиография (артериальная и венозная).

Прямое увеличение рентгеновского изображения - методика чаще всего используется для исследования тонких костных структур (о методике, см. раздел исследования органов дыхания).

Телерентгенография позволяет получить снимки органа или его части на большем, чем обычно, расстоянии "фокус-пленка" - до 2-2,5 м. При этом размеры получаемого изображения максимально приближаются к истинным.

Показания: метод используется в ортопедической практике для изучения исходных размеров исследуемого объекта и оценки изменений, возникающих в процессе проводимого лечения.

Линейная томография - нередко используется для исследования глубинной костной структуры и суставов.

Рентгеновская компьютерная томография - обладает высоким разрешением при исследовании черепа, позвоночника, суставов и других отделов костно-суставного аппарата.

Фистулография - метод контрастирования свищевых ходов, позволяющий на рентгенограммах определить, направление, протяженность, разветвления и истоки свища.

Контрастные вещества: чаще используют йодлипол. Можно также вводить высококонцентрированные водорастворимые йодистые препараты - кардиотраст, триотраст и др.

Показания: наличие свищей при заболеваниях костно-суставного аппарата, органов пищеварения, желудочно-кишечного канала и др.

Осложнения: обычно не бывает.

Контрастная артрография - методики искусственного контрастирования суставов. Различают артрографию с введением в полость сустава газа - пневмоартрография, или водорастворимого йодистого препарата. При двойном контрастировании - вводят в полость сустава газ и дополнительно йодированный препарат (раствор гипака). В качестве газообразных контрастных веществ используются кислород, азот, воздух.

Показания: травматические повреждения, дегенеративно-дистрофические процессы суставов.

Ангиография (артериальная и венозная) - методика - см. в разделе "исследование сердца и крупных сосудов".

Радионуклидное исследование - методы получили применение в диагностике различных костных заболеваний и в первую очередь для выявления метастазов в скелете. Диагностика метастазов опухолей в кости производится с помощью фосфатных препаратов Тс-99т.д.ля изучения заболевания костно-суставного аппарата и выявления патологических очагов предложены различные остеотропные препараты: Ga-87, Ga-67, Ca-47, St-85, Sr-87m, F-18. Однако не все перечисленные препараты получили широкое применение в клинической практике.

Магнитно-резонансная томография - современный метод, обладающий высокой разрешающей способностью, особенно при исследовании головного и спинного мозга и других трудно доступных отделов. Достоинство метода в том, что МРТ позволяет выявлять не только костные, но также четко дифференцировать мягкие ткани.



Методы исследования молочных желез



УЗИ - приоритетный метод для изучения молочных желез, при этом эхографической картине в значительной степени свойственны возрастные особенности.

Из числа рентгенологических методов используется: маммография, дуктография и, при необходимости, прицельная под рентгенологическим мноопроекционным контролем пункционная биопсия. Исследования производятся на специальных аппаратах различных конструкций - маммографах.



Методы исследования лор-органов



Для исследования ЛОР-органов используются: методы рентгенодиагностики - рентгенография, линейная томография, РКТ, панорамная монография. Применяется так же современный метод - МРТ.

Рентгенография придаточных пазух носа - производится снимок лицевой части черепа в прямой проекции с соблюдением специальной носо-подбородочной укладки.

Контрастная гайморография - снимки верхнечелюстной пазухи в прямой и боковой проекциях после введения контрастного (йодлипол) вещества.

Панорамная зонография - с помощью различных программ позволяет получить четкое изображение придаточных пазух носа и зубочелюстной системы в прямой и боковой проекциях, структурное строение пирамидок височных костей и др.



Методы исследования в стоматологии



В стоматологии используются преимущественно рентгенологические методы: рентгенография зубочелюстной системы (внутриротовая, внеротовая); ортопантомография, панорамная зонография, линейная и компьютерная томография, сиалография и др.

В ряде случаев может использоваться МРТ (при условии отсутствия в полости рта и мягких тканях лицевого черепа некоторых дентальных и металли ческих материалов, наличие которых может приводить к появлению артефактов и искажению изображения).

Сиалография - рентгенография слюнных протоков после ведения в них йодлипола или 50-70% раствора гипака.

Показания: слюннокаменная болезнь, хронические сиаладениты, туберкулез, опухоли и др.

Противопоказания: острое воспаление слизистой полости рта, выходного отверстия слюнного протока и слюнных желез.

Рентгенография с цифровым изображением. В последние годы для рентгенографии зубочелюстной системы стали использоваться наиболее современные беспленочные технологии. Аппараты оборудованы устройствами для цифровой обработкой изображения в процессе панорамной и дистанционной рентгенографии, а так же панорамной томографии (Например, аппараты типа "Orthophos DS Ceph" - фирма "Siemens", Германия и "Orthoslice 1000 СЕ" - фирма "Trophy" Франция).

Оборудование обеспечивает в ходе исследования мгновенное получение изображения высокого разрешения на экране монитора с последующим хранением в памяти компьютера; возможность архивирования на магнитно-оптических дисках, а также возможность уменьшения форматов при исследовании детей и, соответственно, сокращения дозы облучения на 50-90%. Лазерный принтер или специальный имиджер позволяют воспроизводить графическую информацию.

УЗИ - используется для исследования слюнных желез, а так же лимфатических желез подчелюстных зон и области шеи.



Методы исследования в педиатрии



В педиатрической практике используются в различной степени те же методы лучевой диагностики, что и при исследовании взрослых. Учитывая повреждающий эффект, оказываемый детскому организму, использование рентгенорадиологических методов должно производиться только по строгим медицинским показаниям с четким и взвешенным представлением о соотношении последствий диагностической процедуры с точки зрения "польза-вред".

По современным данным, объем рентгенологических методов (включая рентгенографию и рентгеноскопию) при исследовании детей составляет 80-85%, ангиография - 0,5-1%, КТ - 3-5%, радиоизотопная диагностика - 2-4%. Вместе с тем бездозовые методы составляют: УЗИ - 8-12%, МРТ - 2-4%.

Рентгенография при исследовании у ребенка, например, органов дыхания в прямой и боковой проекциях является основным методом. При исследовании новорожденных нередко требуется специальная фиксация ребенка или производить снимок с помощью мобильного аппарата непосредственно в инкубаторе без отключения искусственного дыхания.

Другие методы (рентгеноскопия, контрастная эзофагография, бронхография, ангиография, УЗИ, КТ и МРТ) относятся к категории специальных.


Литература



Лучевая диагностика. / под ред. Сергеева И.И., Мн.: БГМУ, 2007г.

Тихомирова Т.Ф. Технология лучевой диагностики, Мн.: БГМУ, 2008г.

Борейка С.Б., Техника проведения рентгена, Мн.: БГМУ, 2006г.

Новиков В.И. Методика лучевой диагностики, СПб, СПбМАМО, 2004г.