История Болезни язвенная болезнь

I.  Паспортная  часть 

Фамилия - Лукьянова

Имя – Ольга

Отчество – Николаевна



Возраст – 32 года

Профессия -  воспитатель детского сада

Домашний адрес – 

Дата  поступления – 20 августа 2003г.

Диагноз  при  поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.



II. Жалобы 

На момент поступления:  на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней;  резкую потерю веса; распирающие головные боли.



III. Anamnesis  morbi

 

Считает  себя  больной  с весны 1993  года, когда  появились  ноющие  боли  в эпигастральной области;  чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась   в  медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета,  где,  на  основании  сделанной ФГДС  (со  слов   больной),  был  поставлен  диагноз гастрита. Назначена терапия:  церукал,  но-шпа,  метацин, диетотерапия. На фоне терапии  наступило  улучшение  состояния.

В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно  -  стул черного цвета,  оформленный;  сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия:  церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.

20 августа 2003 года поступила   в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.

Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.

IV. Anamnesis vitae

Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов  средней школы.

1. Семейный  анамнез  и  наследственность: 

Замужем,  имеет  двух  детей.  У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.

2. Профессиональный  анамнез:

Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.

3. Бытовой  анамнез: 

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное  (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).

4. Эпид. анамнез:  болезнь  Боткина,  туберкулёз,  малярия,  тифы,  дифтерию,  холеру, венерические  заболевания  отрицает.

5. Эмоционально-нервнопсихический  анамнез:  

Без особенностей.

6. Перенесенные  заболевания: операции: гнойный аппендицит - аппендэктомия в 1991 году.

8. Вредные привычки: Злоупотребление алкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает. 

9. Гемотрансфузионный  анамнез:  Со слов больной, гемотрансфузии,  инъекции за последние  6  месяцев  не  производились. Контакт  с  инфекционными  больными  отрицает.

10. Аллергологический  анамнез:  аллергические  реакции  на  пищевые  продукты  отрицает. Лекарственные  препараты: новокаин.



V. Status praesens.

1. Общий  осмотр.

Общий вид больного: состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное.

Положение:  активное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост:  164 см.

Вес:  64 кг.

Кожные  покровы:  чистые, бледные,  тургор кожи сохранен.

Волосяной  покров:  равномерный,  симметричный,  соответствует  полу.

Ногти:  овальной  формы,  сухие,  эластичные, желтовато-розовые.

Видимые  слизистые  оболочки:  чистые,  влажные,  бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена  равномерно. Толщина  складки   на  уровне  пупка - 2 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные,  надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы  не  пальпируются,  безболезненны.

Мышечно-суставная  система:  деформаций  скелета  нет,  мышечная система  развита  хорошо;  сила  мышц  сохранена  в  полном  объёме.

2. Сердечно - сосудистая   система.

Осмотр:   грудная   клетка   в   области   сердца   без  изменений.

Пальпация: верхний  толчок не  пальпируется;  пульс - 78  ударов в минуту;  ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;  АД - 110 / 70  мм  рт. ст.



Перкуссия:

Границы 

 сердца

Относительная                                                                                   сердечная  тупость

 Абсолютная

 сердечная  тупость

Правая: 
IV м/р.             



на 1.5 см от правого края  грудины



у  правого  края

грудины

Верхняя

соответствует нижнему краю III ребра  по  l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis  и  l.parasternalis

Левая:

V м/р.

на 1.0  см  кнутри от  l.medieclavicularis  sinistra



на  1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый  пучок  во  II  м/р.  не  выходит  за  края  грудины.

Аускультация:   тоны  сердца  приглушены, соотношение  тонов  на  верхушке  и  на  основании  не  изменено. 

3. Дыхательная  система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе  половины  активно   участвуют  в  акте  дыхания.

Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна,  ригидна,  голосовое дрожание не изменено и одинаково в  симметричных  участках  грудной  клетки.

Топографическая  перкуссия  лёгких:

Нижние  границы  лёгких:



правое  
лёгкое

левое 
лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

                

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

                        

l.axillaris  ant.   

VII  ребро

VII ребро

l.axillaris  med.

VIII  ребро

IX   ребро 

l.axillaris  post.

IX    ребро

IX   ребро

l.scapularis

X    ребро

X   ребро

l.paravertebralis

   на  уровне  остистого  отростка  XI грудного  позвонка 



Высота     стояния     верхушек:



Справа

слева

спереди

2.5   см     выше      ключицы 

сзади       

на  уровне  остистого  отростка VII шейного  позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris  ant.  справа - 7 см,  слева - 7 см.

При  СРАВНИТЕЛЬНОЙ  ПЕРКУССИИ -  ясный легочный звук.

Аускультация:  дыхание   везикулярное, хрипов нет.

4. Пищеварительная  система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно  участвует  в  акте  дыхания, грубых   анатомических   изменений  нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.

Пальпация:

а) Поверхностная  пальпация:  брюшная   стенка  не  напряжена,  эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области.  Органы  брюшной  полости  без  грубых анатомических   изменений.

б) Глубокая  пальпация:  в  левой  подвздошной области   пальпируется    сигмовидная  кишка  -  1.5  см   в   диаметре,   мягкая,   подвижная,    эластичная,   безболезненная,  не   урчит  в правой подвздошной  области пальпируется слепая  кишка - 2 см  в  диаметре,   мягкая,  подвижная,  безболезненная,  не  урчит  на уровне пупка  пальпируется  поперечно- ободочная кишка - 3 см  в  диаметре, плотная, подвижная,  безболезненная,  не  урчит  печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер  печени   по  Курлову:  9 х 8 х 7  см.  селезёнка - не  пальпируется.

Аускультация: перистальтика  кишечника  активная.

5. Мочеполовая  система.

Осмотр  поясничной  области  и  области  мочевого пузыря:  поясничная  область симметрична, без  видимых  деформаций.  В  области  мочевого  пузыря   изменений   брюшной   стенки   не  выявлено.

Пальпация  почек: не пальпируются, безболезнены.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 6. Нервно-психический  статус.

Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей,  рефлексы  сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз 

На  основании  жалоб  (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis  morbi (с 1993 года  резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в  результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем),   данных   status   praesens   (кожные  покровы  и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области)  можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе  обострения,  хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови

2/ Биохимический анализ крови

3/ Общий анализ мочи

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)

5/ ЭКГ

6/ ФГДС  

    7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

    8/ Анализ крови на  RW

    9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

  

Данные анализов и специальных  

исследований 

Общий  анализ  крови от 20.08.2003 г.

СОЭ  -  18  мм/час;

Цв. п.  -  1,06;

Leu  -  6,3  109/л;

Er  -  4,56  1012/л;

ННв  -  141  г/л;

Лимфоциты - 2,38  109/л;

Моноциты - 0,44  109/л;

Нейтрофилы     -  3,4  109/л;

Эозинофилы  -  0,15  109/л;

Базофилы      - 0,07  109/л;

Биохимический анализ крови от 21.08.2003 г.

Общ.  белок:  70,2  г/л;

альбумин:  40,7  г/л;

глобулины: 21,6 г/л;

креатинин:  90  ммоль/л;  

холестерин  общий:  6,2  ммоль/л;

билирубин  общий:  8,9 мкмоль/л;

железо  сывороточное:  11 ммоль/л;

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 3,0 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Кровь на реакцию Вассермана от 20.08.2003 г.

		    Проба отрицательная.

Общий  анализ  мочи:  от 20.08.2003 г.

цвет:   светло-жёлтый;

прозрачность:  прозрачная;

белок:  отрицательный;

реакция:  кислая;

сахар:  отрицательный 

удельный  вес:  1,024;

эпителий:  отсутствует;

слизь: нет;

ураты: нет;

оксалаты: нет.

ЭКГ:   20.08.2003

- Синусовая  аритмия.  

- Горизонтальное  положение  ЭОС

- Ритм синусовый

ФГДС (приёмный покой): 20.08.2003

Заключение: язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки.

Анализ  кала: 20.08.2003 (на  яйца  гельминтов,  скрытую  кровь)

Яйца  глистов  не  обнаружено.

Реакция на  скрытую  кровь  положительная.





Клинический диагноз и его обоснование. 

На  основании  жалоб  (на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса, данных anamnesis  morbi (с 1993 года  резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в  результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных  anamnesis vitae (стресс в 1997г.), данных status  praesens  (кожные покровы  и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области), данных инструментальных методов исследования (ФГДС от 20.08.03 - язва луковицы двенадцатипёрстной кишки, рубцовая деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки) можно поставить окончательный диагноз : Язвенная болезнь, фаза  обострения. Хроническкая язва луковицы двеннадцатиперстной кишки. Средней  степени  тяжести.



IX.  Способы лечения данного заболевания

   1) Диета – стол № 1 (пожизненный стол № 5).

   2) Антисекреторные препараты:

       а) Н2- блокаторы

         I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения  дают много осложнений.

       II поколение - Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран

            Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и                                                      вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на  ночь            

         III поколение  - Фамотидин( Ульфамид)

            Rp: Tab.Ulfamidi 0,02  N 30

DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды

          IV поколение -  Мезотидин

            Rp: Tab. Mesotidini 0,02  N 30

                 DS. По 1 таблетке 1 раз в день.

    б) Блокаторы протонной помпы - Омепразол (подавляет секрецию, но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).

         Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

                 DS.По 1 таблетке 1 раз в день.



3)  Холинолитики - атропин, платифиллин (применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)

         Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

                D.t.d.N 6 in amp.

                S.Подкожно 1 мл (при болях).



4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин - для нормализации моторики.

         Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

                 D.t.d.N 50.

                  S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.



5) Антибактериальные средства (воздействие на этиологический фактор H.pylori) - Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды (Эритромицин)

            Rp: Caps. Ampioxi 0,25

                   D.t.d.N 50

            S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.

      Трихопол - усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием      

         Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

                 DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.



6) Цитопротекторы - Де-нол (Пилоцид) , Вентер, Сукральфат

         Rp: Tab.”Venter” 0,5

                 D.t.d.N 100

S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.  



7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия (8 сеансов), иглорефлексотерапия (10 сеансов), электросон (3 сеанса),  ГБО (13 сеансов)

    

                X.  Профилактика 

Рекомендуется диета: исключить из рациона острую, жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь.

Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.

Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

Рекомендуются профилактические курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ). 



ХI.  Дневник

Дата

Текст дневника

Назначения

1.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. 

Диета № 1а.

Rp: Tab. Metronidosoli 0.25

DS.По 2 таблетке 3 раза в день.

#

Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25

DS.По 1 таблетке 4 раз в день.

#

Rp: Tab. Ranitidini 0.15

DS.По 1 таблетке утром и вечером.

#

Rp: Sol. Plasmoli 1.0

DS. в/м 1 раз в день.

#

Rp.: Sol. Cerucali 1.0

DS. в/м перед обедом.

#

Rp.: Tab. De-noli



Физиотерапия (КВЧ).

2.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.



3.09

Жалобы на неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области ночью. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 90 и 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд./ мин.



4.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 110 и 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / мин.



5.09

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 105 и 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / мин.





Жалобы на зубную боль. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / мин.





Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин.





Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / мин.





Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. АД - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / мин.





































XII. Эпикриз 



Ф. И. О.: Лукьянова Ольга Николаевна

Возраст:  32

Поступила: 20 августа 2003г.

На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Резкую потерю веса. Распирающие головные боли.

 Объективно - умеренная болезненность в эпигастральной области.

Были проведены исследования: 1)  Клинич. анализ крови - без изменений, 2) БАК - без изменений, 3) Общий анализ мочи - без изменений, 4) ЭКГ – синусовая аритмия, 5) ФГДС - хр. язва ЛДПК с рубцовыми изменениями, 6) Анализ кала – скрытая кровь.

При  обследовании  установлен  диагноз: Язвенная болезнь. Фаза  обострения. Хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки. 

В стационаре проведена терапия: Де-нол, метронидозол, оксациллин, ранитидин, плазмол, церукал, физиотерапия (КВЧ).



 На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. Необходимо проведение контрольной ФГДС.



Рекоменции:

1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)

2) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)       

3) Показанно периодическое санаторно-курортное лечение

4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина (по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)