Хронический пиелонефрит Тубулоинтерстициальный нефрит

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

		

		

		

		

		

		

		

		

		РЕФЕРАТ

		На тему:

		«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»

		

		

		

		

		

		

		

МИНСК, 2008


Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит



Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).



Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.



ЭТИОЛОГИЯ

		(!) Escherichia coli;

		Enterococcus spp.;

		Chlamydia;

		Staphylococcus;

		Streptococcus;

		Proteus;

		Pseudomonas aeruginosae;

		смешанная флора.

В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).



Пути инфицирования почек:

		основной – восходящая инфекция;

		гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.



У женщин и девочек:

		анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);

		интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);

		изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.

У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.



Чаще болеют:

1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).

2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.

3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).

4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).

5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.



Способствующие факторы:

		МКБ;

		аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;

		ДГПЖ;

		заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);

		общие заболевания (СД, ожирение);

		беременность;

		(!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.



Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:

		имеющиеся причины нарушения оттока мочи;

		неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;

		образование L-форм бактерий;

		хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);

		иммунодефицитные состояния.



ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы:

		нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;

		иммунологические нарушения;

		интерстициальный нефрит.



Фазы хронического пиелонефрита:

		обострение (активный воспалительный процесс);

		латентное течение;

		ремиссия или клиническое выздоровление.



Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.

 

Стадии развития воспалительного процесса:

Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).

Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.

Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).



КЛИНИКА

Синдромы:

		интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);

		болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);

		нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);

		мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);

		артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;

		ХПН на фоне вторично сморщенной почки.



В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).



Больные отмечают:

		неприятный вкус во рту, особенно по утрам;

		давящие боли в эпигастральной области;

		неустойчивость стула, метеоризм

		тупые ноющие боли в поясничной области.



		снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;

		кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;

		нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;

		одышка (гипертензия + анемия).



ДИАГНОСТИКА

Обязательные лабораторные исследования:

		ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;

		анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;

		посев мочи – бактериурия (бактериальное число 105 и больше в 1 мл (мм3) мочи);

		функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;

		повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.



Инструментальные исследования:



секреторный сегмент

экскреторный сегмент

норма

пиелонефрит1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.

3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.

4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).



ЛЕЧЕНИЕ

Основные задачи при лечении пиелонефрита:

		устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;

		назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;

		повышение иммунной реактивности организма.



Составляющие лечения:

		диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.

		санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);

		этиотропная терапия;

		фитотерапия;

		симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).



Этиотропная терапия:

		антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;

		макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);

		фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);

		доксициклин;

		левомицетин;

		производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);

		сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);

		нитрофураны (фурагин, фурадонин);

		аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).



Лечение тяжелого пиелонефрита:

		в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;

		при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);

		но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.



Нерационально:

		ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;

		цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;

		нитроксолин – эффективность не доказана;

		хлорамфеникол – высокотоксичен;

		отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);

		аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.

Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.



Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:

		терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;

		в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)



Фитотерапия хронического пиелонефрита:

Мочегонный эффект:

		толокнянка,

		лист брусничника,

		полевой хвощ,

		земляничник,

		ягоды можжевельника,

		ромашка аптечная,

		трава и корень петрушки.

Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):

		зверобой,

		лист и почки березы,

		подорожник,

		календула,

		эвкалипт,

		ягоды клюквы,

		брусника,

		ромашка аптечная.





Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).



ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.



ЭТИОЛОГИЯ

		воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));

		блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).



ПАТОГЕНЕЗ

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.



КЛИНИКА

		на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:

		отеки,

		гипертензия,

		протеинурия, гематурия;

		диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;

		признаков уремии обычно нет;

		очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;

		из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.



Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

		важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;

		болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;

		функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.



ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

		эозинофилия – типичный признак (6-8%);

		в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;

		функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

		обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;

		решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).



ЛЕЧЕНИЕ ТИН

		отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;

		максимальное исключение других лекарственных средств;

		назначение антигистаминных препаратов;

		ГКС – при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);

		при ХПН лучше всего трансплантация почки.

ЛИТЕРАТУРА

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.