Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ



КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой: к.м.н., -------------------

Преподаватель: --------------------



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

--------------------------------

Клинический диагноз:

Основной: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

Сопутствующие заболевания: Хронический пластический пельвиоперитонит.

	

	Куратор: студентка V курса

-------------------------------

Дата начала курации: 13.05.2008

Дата окончания курации: 17.05.2008















Пенза, 2008 г.


I. Паспортные данные



Ф.И.О.: -------------------------

Пол: женский

Возраст: 20.06.1980 г. (27 лет)

Адрес: г. ---------------------------- 

Место работы, -----------------------------

Группа крови: АО (II)

Резус фактор: положительный

Дата и время поступления: 11.05.2008 года в 23:55

 Дата начала курации: 13.05.2008 года

 Дата окончания курации: 17.05.2008 года



II. Жалобы



На умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, быструю утомляемость.



III. История заболевания (Anamnesis morbi)



Последняя менструация была с 25.03.08 г. по 30.03.08 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. В апреле 2008 года месячные не пришли, и пациентка самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). 5 мая 2008 года появились тянущие боли внизу живота. 10 мая 2008 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. Ей была рекомендована госпитализация для прохождения дальнейшего обследования, однако она отказалась. 11 мая 2008 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем пациентка вызвала машину скорой медицинской помощи и была госпитализирована в гинекологическое отделение № 2 МУЗ ГКБ им. Захарьина для дообследования и лечения.



IV. История жизни (Anamnesis vitae)



Пациентка родилась 20.06.1980 года в городе Саратове, в полноценной семье, первым ребёнком по счёту. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 3 лет посещала детский сад. С 6 лет обучалась в Саратовской средней школе. По окончании школы поступила в Саратовский Сельскохозяйственный Университет, не закончив который, вышла замуж и переехала в г. Пензу, где устроилась на работу в ООО «Янтарь», фасовщицей. 

Соматический анамнез: хронических заболеваний не отмечает, на «Д» учёте не стоит. Операций, травм не было.

Менструальная функция: Месячные начались в 12 лет, были в течение полугода нерегулярными, кровянистые выделения длились в течение 4 - 5 дней, первые 2 дня обильные, а затем скудные. Позднее (к 14 годам) установился менструальный цикл – 28 дней, продолжительность менструации 5 дней. Отмечает умеренную болезненность в первый, второй день, обильность умеренная. Дата последних месячных – с 25.03.08 г. по 30.03.08 г.

Сексуальная функция: Половая жизнь с 16 лет, один половой партнёр, методы контрацепции не применялись. При половых сношениях болей и кровянистых выделений не отмечала. 

Паритет: Вторая беременность. В анамнезе – 1 аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)). Адекватной реабилитации после медицинского аборта не проводилось. Выкидышей не было.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 2-х комнатной квартире вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно 4 - 5 раз в день.

Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенесла ветряную оспу. В 1985 году – двухстороннюю пневмонию. Кроме того, болела ОРЗ, гриппом.

Вредные привычки: Курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день. Употребление алкоголя умеренное (по праздникам - бокал вина). Приём наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез: без особенностей (аллергических реакций пациентка не отмечает).

Гемотрансфузий: не переносила. 

Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит, онкозаболевания у себя и у родственников отрицает.



V. Настоящее состояние (Status praesens)

	

	Общий осмотр

	Общее состояние больной: удовлетворительное.

	Сознание: ясное.

	Положение: активное.

	Телосложение: гиперстеническое (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Межвертельный размер – 31 см.

Развитие молочных желез соответствует V степени зрелости по Таннеру (зрелая грудь; сосок выражен, выступает над ареолой, пигментация достаточная).

	Температура: 36,60 С.

	Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно- розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отёков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчёсов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде «сосудистых звёздочек» или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налётов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

	Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 3,5 см., в области пупка толщина жировой складки - 4 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются. 

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон. 

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. 

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные. Гиперемии, отёчности и изменения температуры кожи над суставами нет. 

	Система органов дыхания (Systema respiratorium)

	Осмотр

	Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа (над- и подключичные ямки сглажены, направление рёбер приближается к горизонтальному, ширина межрёберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Окружность грудной клетки 114 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2 см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки по ходу межрёберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всеми лёгочными полями. 

Данные топографической перкуссии: 



Высота стояния верхушек лёгких

Границы

Слева 

Справа 

Спереди

На 3 см выше верхнего края ключицы

На 3 см выше верхнего края ключицы

Сзади 

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка



Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5,1 см справа и 5,2 слева.



Результаты топографической перкуссии:

Нижняя граница:

Топографические линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Окологрудинная

VI межреберье

-

Срединно-ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

 Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка



Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии - 6,3 см справа и 6,4 слева.

Аускультация

При аускультации выслушивается неизменённое везикулярное дыхание по всем лёгочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью лёгких.

	Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается, извитость артерий и вен нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации лёгочной артерии нет.

Перкуссия сердца. 

Границы относительной тупости сердца: 

верхняя - на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. 

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца: 

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по левому краю грудины; 

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. 

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд \ мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

	Пищеварительная система (Systema digestorium)

	Стул регулярный, оформленный.

Осмотр

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, налётов, трещин, язв нет. Зубы ровные, санированы. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный, нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка - 105 см.

Перкуссия

Перкуторный звук - тимпанический. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не обнаружена.

Пальпация

При пальпации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе, особенно слева. Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют). Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Аускультация

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

	Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Пальпация

Край печени острый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Перкуссия



Границы абсолютной тупости печени по Курлову: 

Линии

Верхняя

Нижняя

Правая срединно-ключичная

VII ребро

на 3 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная

-

на 3 см ниже рёберной дуги

Левая реберная дуга

-

на уровне левой парастернальной линии



Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

по правой срединно-ключичной линии - 11 см;

по передней срединной линии - 9 см;

по левой рёберной дуге - 8 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

	Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Пальпация: не пальпируется.

Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6 см, а поперечник 4 см).

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

	Поджелудочная железа

Болезненность в области её проекции отсутствует.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения (Systema urogenitale)

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Пальпация

Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Перкуссия

поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Эндокринная система

Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. 

	Щитовидная железа не пальпируется. 

Нервная система (Systema nervorum)

Состояние психики

Сознание ясное, пациентка ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. В разговоре пациентки отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.

Речь, гнозия, праксия

Речь нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены. 

Функции черепных нервов

I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius): различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S.

II пара - зрительный нерв (n. opticus): острота зрения OD= 1, OS = 1. III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Объём движений глазных яблок полный, D=S. Косоглазие, нистагм, птоз не определяются.

V пара - тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. 

Жевание осуществляется в полном объёме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.

VII пара - лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образуются симметричные складки; при оскаливании зубов углы рта располагаются на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична. 

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м, D=S; для разговорной 25 м для левого и правого уха, D=S. Переносимость вестибулярных нагрузок хорошая.

 IX и Х пара - языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточный и нёбный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое нёбо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.

 XI пара - добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объёме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S). 

XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничение движения языка в стороны, девиация не выявляются. Акт членораздельной речи не нарушен.

Двигательная сфера

Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S), объём активных и пассивных движений полный, темп нормальный. 

Симптомы орального автоматизма не выявляются.

Чувствительная сфера

Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.

Координация движений

Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются. 

Менингеальные симптомы

Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Вегетативные функции

Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены. 




VI. Гинекологический статус (Status genoecologicus)



Визуальный осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые половые губы. Длина клитора составляет 1,5 см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.

Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения тёмно-коричневого цвета, скудные.

Бимануальное исследование: Тело матки в положении anteflexio versio, составляет с шейкой матки тупой угол; оно несколько больше обычной величины; мягковатой консистенции; ограниченно подвижное; безболезненное. Придатки справа не определяются, безболезненные, слева - отмечается некоторая болезненность при пальпации без увеличения, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Своды глубокие, безболезненные. Движения за шейку матки безболезненные.



VII. Предварительный диагноз



Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.



VIII. Этиология, патогенез данного заболевания



Этиология. Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и имплантируется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах, сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки может быть следствием недоразвития маточных труб, полового инфантилизма, нарушения гормонального баланса, длительной лактации, психогенного спазма мускулатуры маточных труб, никотиновой интоксикации и т. д. Следовательно, все те факторы, которые могут препятствовать нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематочной беременности.

Причинами внематочной беременности могут быть:

Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции.

 Сужение маточной трубы:

Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

Патологическая ассиметрия маточных труб. 

Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

Фибромиомы матки в области трубного угла.

Эндометриоз труб.

Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

 Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Внутриматочная спираль нарушает перистальтику маточных труб.

Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Искусственные аборты, вследствие которых возникают воспалительные изменения в маточных трубах, нарушения функции яичников и рецепторного аппарата матки, частичная облитерация её просвета.

Нарушения функции яичников, которые могут быть следствием как нейроэндокринных изменений, так и воспалительного процесса.

Стрессы, ведущие к спазму маточных труб.

Никотиновая интоксикация и др.

У данной больной из предрасполагающих факторов развития внематочной беременности, следует выделить: аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.

Патогенез

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться. 

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.



IX. План ведения больной



Гинекологический осмотр.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи. 

Биохимический анализ крови.

Определение группы крови и резус-фактора.

Кровь на ХГЧ.

УЗИ органов малого таза.

 Кровь на RW.

При подтверждении диагноза внематочная беременность - оперативное лечение (лапароскопический способ).



X. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования



Общий анализ крови (12.05.2008 г.)

Компоненты крови

12.05.08.

Норма

Единицы измерения

Гемоглобин 

142

120 - 166

г/л

Цветовой показатель

0,84

0,8 - 1,1

-

Эритроциты 

4,44

3,5 - 5,0

1012/л

Лейкоциты 

9,0

4,0 - 9,0

109/л

Палочкоядерные нейтрофилы

6

1 – 6

%

Сегментоядерные нейтрофилы

66

45 - 70

%

Лимфоциты

22

18 - 40

%

Эозинофилы

2

0 - 5

%

Моноциты 

8

2 - 9

%

СОЭ 

15

менее 15

мм/час



Заключение: изменений в общем анализе крови нет.



Общий анализ мочи (12.05.2008 г.)

Показатели исследуемой мочи

12.05.08.

Нормальные показатели

Количество

800

800 - 1500мл

Прозрачность

мутная

прозрачная

Реакция

кислая

кислая

Цвет

соломенно-жёлтый

соломенно-жёлтый

Плотность

1019

1015 - 1025

Белок

отрицательный

отрицательный

Микроскопический анализ:





Эпителий плоский

0 - 1

0 - 3 в поле зрения

Лейкоциты

1 - 2

1 - 2 в поле зрения

Эритроциты

0 - 1

0 - 1 в поле зрения



Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.



Биохимический анализ крови (12.05.2008 г.)

Показатели исследуемой крови

12.05.08.

Нормальные показатели

Единицы измерения

Фибриноген

3,99

2,0 - 4,0

г/л

Холестерин

6,0

3,64 - 6,5

ммоль/л

Билирубин

13,4

8,5 - 20,5

мммоль/л

Глюкоза

4,8

3,5 - 5,5

ммоль/л

Мочевина

3,4

2,5 - 8,3

ммоль/л

Креатинин

64,8

44 - 132

ммоль/л

ПТИ

100

80 - 105

%



Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.

Группа крови (12.05.08 г.): АО (I I) вторая, Rh (+) положительный.

Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л (норма - 1-10 Мед/л). 

УЗИ органов малого таза (11.05.08 г.): Тело матки - положение anteflexio versio, размеры 51×38×48 мм. Толщина срединного М-эхо - 12 мм. Контур ровный, миометрий неоднородный. М-эхо цервикального канала - 5 мм. Правый яичник - размеры 26×20 мм, отклонен кзади от матки, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Левый яичник - размеры 28×22 мм, расположен обычно, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Сосудистый рисунок в проекции широких связок матки усилен. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: При УЗИ грубой патологии не выявлено. Плодного яйца в полости матки нет.

Анализ крови на RW, ВИЧ (12.05.2008 г.) – отрицательный.



XI. Клинический диагноз и его обоснование



Клинический диагноз: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 25.03.08 г. по 30.03.08 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. В апреле 2008 года месячные не пришли, и пациентка самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). 5 мая 2008 года появились тянущие боли внизу живота. 10 мая 2008 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. 11 мая 2008 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Данных анамнеза жизни: факторы риска внематочной беременности – аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.

Данных объективного исследования: при пальпации живота отмечается болезненность в нижнем отделе, больше выраженная слева.

Данных гинекологического осмотра: 

Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения темно-коричневого цвета, скудные.

Бимануальное исследование: отмечается болезненность при пальпации в области придатков слева.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л. По данным УЗИ плодное яйцо в полости матки отсутствует.



XII. Дифференциальный диагноз



Внематочную беременность необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого воспаления придатков, самопроизвольного аборта при маточной беременности, перекрута ножки опухоли или кисты яичника и других заболеваний.

Для острого аппендицита нередко характерна боль, первоначально возникающая в эпигастральной области, в области пупка или правого подреберья, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область и усиливается (симптом Кохера – Волковича). Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ (изменений в общем анализе крови, а так же выше перечисленных симптомов у пациентки нет). Боль при внематочной беременности появляется на фоне полного благополучия, как и при остром аппендиците, однако локализуется, как правило, на стороне трубы, содержащей плодное яйцо или в нижних отделах живота, чаще всего носит тянущий характер, сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и задержкой менструации. У данной больной наблюдается характерный для внематочной беременности болевой синдром – тянущая боль в нижнем отделе живота, больше выраженная слева, кроме того у неё присутствуют задержка менструации и мажущие кровянистые выделения. При остром аппендиците задержки менструации и кровянистых выделений из половых путей наблюдаться не будет, придатки не увеличены, иммунологическая реакция ХГЧ не изменена (у больной наблюдается повышение уровня ХГЧ до 46 МЕд/л). Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больных нередко определяют двухстороннее увеличение придатков (признаков увеличения придатков у больной нет). Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная (у больной температура - 36,60 С) или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.

При внематочной беременности обследуя женщину бимануально, можно обнаружить чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). При воспалении придатков данных симптомов не наблюдается. 

Для внематочной беременности характерны кровянистые выделения из половых путей и увеличение уровня ХГЧ.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует (болевой синдром у пациентки превалирует над наружным кровотечением).

Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой (у больной выделения тёмно-коричневого цвета, скудные).

При прервавшейся маточной беременности малых сроков по данным влагалищного исследования размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, лёгко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно, в отличие от внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта при которой размеры матки отстают от срока беременности, а надавливание на задний свод влагалища вызывает усиление болезненности.

В затруднительных случаях производят диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности - остатки или части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности - не изменяются либо нарастают.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника (у больной таких указаний в анамнезе нет), отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.



XIII. Предоперационный эпикриз от 12.05.2008 г



На операцию 12.05.08 г. подготовлена пациентка Озерова Е.А., 27 лет с диагнозом - Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша. Больная была экстренно госпитализирована 11.05.08 г. во 2 гинекологическое отделение МУЗ ГКБ им. Захарьина из приёмного отделения, куда была доставлена машиной скорой медицинской помощи.

Учитывая усиление болевого синдрома, наличие мажущих кровянистых выделений, результат крови на ХГЧ (46 МЕд/л), а так же отсутствие беременности в матке по данным УЗИ, пациентке показано экстренное оперативное лечение. 

	В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: в/м в 17:05 введены р-ры 1мл 2 % промедола, 1 мл 0,1 % атропина сульфата и 1 мл 1 % димедрола.

Планируется под эндотрахеальным наркозом произвести – Лапароскопическую тубэктомию слева. Санацию и дренирование брюшной полости. Группа крови: АО (II), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больная предупреждёна о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Аллергический анамнез – не отягощён. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений минимальный.


XIV. Протокол операции



12.05.08 г. 17:50 - 18:40 - Операция: Лапароскопическая тубэктомия слева. Санация и дренирование брюшной полости.

Диагноз до операции: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, после создания искусственного пневмоперитонеума, в брюшную полость введён один большой и два малых троакара. 

Обнаружено: в малом тазу около 50 мл тёмной крови и выраженный спаечный процесс. Матка, правый и левый яичники визуально не изменены. Правая маточная труба извитая, фимбриальный конец свободен. Левая маточная труба утолщена в ампулярном отделе 3×3 см, синюшно-багрового цвета, фимбриальный конец подпаян к брюшине малого таза и из него истекает кровь.

Интраоперационный диагноз:

Основной: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

Сопутствующие заболевания: Хронический пластический пельвиоперитонит.

Произведено: Лапароскопическая тубэктомия слева. Санация и дренирование брюшной полости. 

Пневмоперитонеум распущен, наложены швы на кожу. Произведена обработка операционных швов раствором йода дважды. Поставлен дренаж. Наложена асептическая повязка.

В ходе операции получен макропрепарат – левая маточная труба.

	

	
XV. Рекомендации по ведению послеоперационного периода

	

	Удаление дренажа на 2-и сутки после операции.

	Перевязки каждый день до снятия швов.

	Снятие швов на 5 - 7 сутки после операции.

С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде НПВС (Пенталгин, Баралгин и др.).

В течение 3 - 4 месяцев после операции контрацепция с помощью КОК монофазных низкодозированных (Жаннин, Регулон и др.).

 Биогенные стимуляторы (Алоэ, Фибс).

Системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим и др.). 

 Переменное магнитное поле на нижнюю область живота № 10.

 Лапароскопия через 4 - 6 месяцев для контроля проходимости правой маточной трубы.


Список используемой литературы



		Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992.

		Василевская Л.Н.Гинекология. М. Медицина, 1985.

		Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.

		Ирышков Д.С. Реабилитационная терапия женщин после внематочной беременности. Пособие для врачей. Пенза, 2002. – 14 с.

		Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 624 с., ил. 

		Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: Учебник – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 480 с.

		Сильвия К. Роузвиа Гинекология; Перевод с англ.; Под общей ред. акад. РАМН Айламазян Э.К. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 520 с., илл.

		Стрижаков А.Н. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3 – стр. 9 - 12.

2