Синдром хронической почечной недостаточности

2



ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Кафедра терапии

Зав. кафедрой: д. м. н., профессор

- ------------ - 

Преподаватель: к. м. н., доцент

- -------------------













История болезни

----------------------------

Клинический диагноз: синдром хронической почечной недостаточности. 

Куратор: студентка 3 курса

- ----------------------------------- - 

- -------------------. 

Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05















Пенза 2005


I. Паспортные данные



Паспорт - -------------

1.Ф.И. О.: - ------------------

2. Пол: Мужской 

3. Возраст: 22 года

4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов

5. Должность: водитель

6. Место жительства: г. Пенза, - -----------------------

7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 – 13.30

8. Дата курации: 28.11.05 - 3.12.05



II. Жалобы



Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи. 



III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi) 



В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия. 

Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5. 

При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени. 



IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) 



Краткие биографические данные: 

Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование. 

Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития – гипоплазии обоих почек. 

Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет. 

Трудовой анамнез: 

Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли. 

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими. 

Питание: Больной считает питание полноценным. 

Вредные привычки: 

Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве. 

Перенесённые заболевания: 

В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает. 

Аллергологичекий анамнез: 

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет. 



V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ



Наследственно не отягощён, все родственники здоровы. 



VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) 



Общий осмотр. 

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести. 

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве. 

Положение: активное. 

Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 173 см., масса тела – 83 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная. 

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками. 

Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 ˚С до 37, 2˚С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38˚С). 

Выражение лица: спокойное. 

Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен. 

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. 

Ногти обычного цвета и формы. 

Подкожно-жировая клетчатка: 

Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет. 

Лимфатические узлы: не пальпируются. 

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены. 

Мышцы: 

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. 

Кости: 

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. 

Суставы: 

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны. 

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: 

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. 

Гортань: 

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый. 

Грудная клетка: 

Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет. 

Дыхание: 

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. 

Пальпация

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено. 

Перкуссия

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается. 

Топографическая перкуссия лёгких: 

Высота стояния верхушек лёгких. 



Границы

Слева 

Справа 

Спереди

3 см

3 см

Сзади 

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка 



Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон. 

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям. 



Линии 

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Окологрудинная 

5 межреберье

-

Срединно-ключичная 

6 ребро

-

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная 

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная 

остистый отросток 11 грудного позвонка



Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см. 

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено. 

Бронхофония: 

Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки. 

Система органов кровообращения

Осмотр

Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены. 

Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет. 

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный. 

Сердечный толчок не определяется. 

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет. 

Перкуссия



Границы

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая 

на 1 см латеральнее от правого края грудины

левый край грудины

Верхняя 

уровень III ребра

уровень IV ребра

Левая 

по левой срединно-ключичной линии

на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца



Поперечник сердца: 11 см

Длинник сердца: 13см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 110ударов в минуту. 

I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет. 

II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет. 

Патологические III и IV тоны – не выслушиваются. 

Тона открытия митрального клапана нет. 

Шумы не выслушиваются

Артериальное давление: на правой руке 150/100 мм. рт. ст. 

на левой руке 140/90 мм. рт. ст. 

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: 

Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта. 

Живот: 

Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания. 

Перкуссия

Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет. 

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: 

Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет. 

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет. 

Перкуссия

Границы печени по Курлову: 



Линии 

Верхняя 

Нижняя

Правая срединно-ключичная

IV ребро

на 3 см ниже рёберной дуги

Передняя срединная

-

на 3 см ниже рёберной дуги

Левая парастернальная

-

на 2 см ниже рёберной дуги



Наличие симптома Ортнера не выявлено. 

Пальпация

Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет. 

Поверхность печени гладкая. 

Размеры печени по Курлову: 

По правой срединно – ключичной линии: 12 см,

По передней срединной линии: 11см,

По левой рёберной дуге: 9 см. 

Желчный пузырь: не пальпируется. 

Аускультация

Шума трения плевры в области правого подреберья нет. 

Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено. 

Перкуссия

Продольный размер селезёнки: 6 см,

Поперечный размер селезёнки: 5 см. 

Пальпация

Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется. 

Аускультация

Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено. 

Система органов мочеотделения

Осмотр

На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено. 

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. 

Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено. 

Пальпация

Почки: не пальпируются. 

Болезненности при пальпации в болевых точках нет. 



VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН. 

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ



1. Биохимический анализ крови: 

Показатели

10.11.05

14.11.05

17.11.05

23.11.05

Норма

Белок

60,2

58

62

-

65-85 ммоль/л

Билирубин

13,5

12,0

-

-

8,5-20,5 ммоль/л

Мочевина

22,7

17,4

19,6

14,9

2,5-8,3 ммоль/л

Креатинин

960

1000

1027

820

44-132 ммоль/л

Моч. к-та

-

-

-

3,55

120-350 ммоль/л

K

-

6,5

5,9

5,9

4-5 ммоль/л

Na

-

147

143

140

130-140 ммоль/л

Ca

-

1,48

1,87

1,76

2-2,7 ммоль/л

Cl

-

96

-

101

95-110 ммоль/л



Общий анализ крови: 

Показатели

10.11.05

17.11.05

23.11.05

Норма

Гемоглобин

92

96

104

140-180 г/л

Эритроциты

3,2

3,5

3,5

4,5-5,5мм

Цвет. пок-ль

0,87

0,83

0,88

1,0

Лейкоциты

4,3

4,7

3,7

6-800

ПЯН

4

-

-

4

СЯН

54

-

-

63

Эозинофилы

4

-

-

3

Базофилы

1

-

-

1

Лимфоциты

29

-

-

23

Моноциты

8

-

-

6

РОЭ

25

33

20

до 15



Исследование мочи: 

Показатели

10.11.05

17.11.05

23.11.05

Норма

Количество

200

200

120



Цвет

сол-жёл

сол-жёл

сол-жёл

сол-жёл

Прозрачность

полная

полная

полная

полная

Реакция

кислая

кислая

кислая

кислая

Плотность

1,008

1,005

1,006

1,015-1,025

Белок

0,72

3,48

2,28

нет

Лейкоциты

0-8

0-0-1

6-7

5-7 в поле зрения

Эритроциты

1-2

единичны

2-3

3-5 в поле зрения



Анализ мочи по Зимницкому: 

Порции

Часы

Количество

Плотность

1

6-9

140

1,004

2

9-12

180

1,004

3

12-15

210

1,018

4

15-18

190

1,012

5

18-21

240

1,007

6

21-24

250

1,005

7

24-3

200

1,003

8

3-6

170

1,008



Общий диурез: 1880 мл,

Дневной: 720 мл,

Ночной: 860 мл. 

Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту

Описание ЭКГ: 

1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич

2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,

3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,

4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,

5. ЧСС: 55 ударов в минуту,

6. Угол ά = 60˚. 

Посиндромальное описание ЭКГ: 

Гипертрофии левого предсердия нет. 

Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с. 

Гипертрофии правого предсердия нет. 

В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с. 

3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка. 

Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 14мм, RV5= 17мм), R V5, 6=30мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещение сегмента ST ниже изолинии только в aVL, отрицательный зубец Т только в aVL, двухфазный – в I стандартном отведении, длительность интервала QRS в V5, V6 0, 08 с. 

Гипертрофии правого желудочка нет. 

Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет. 

Очаговых поражения миокарда нет. 

Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет. 

Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет. 

Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет. 

Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет. 



IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ



Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность. 

Обоснование диагноза: 

На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи 

слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови - уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому - выявлена никтурия). 

Установлено наличие заболевания – хроническая почечная недостаточность.