Комплексное хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв с учетом трофических нарушений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

Реферат



Тема: Комплексное хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв с учетом трофических нарушений слизистой 

желудка и двенадцатиперстной кишки




Содержание



Вступление

1 Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК на современном этапе

2 Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ

3 Роль ДГР в развитии трофических нарушений 

Литература




Вступление



Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему остается актуальной проблемой хирургии в связи с ее распространенностью и значительной частотой осложнений. Среди взрослого населения в развитых странах мира распространенность дуоденальной язвы достигает 10-15%. В Украине за последние 15 лет отмечено увеличение заболеваемости ЯБ желудка и ЯБ ДПК на 35,4% . Частота возникновения осложненных форм ЯБ не только не уменьшается, но за последние 5 лет даже имеет тенденцию к увеличению. При этом до 25% среди них требуют хирургического лечения . 




1 Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК на современном этапе



Самым частым осложнением ЯБ является перфорация, которая по данным различных авторов составляет от 3 до 30%. Перфорация продолжает занимать ведущее место в структуре летальности острой хирургической патологии (ОХП), которая составляет 3,6-7%, а среди поздно госпитализированных достигает 17,5-20,5% . Перфоративная гастродуоденальная язва является наиболее частой причиной разлитого перитонита. Язвы ДПК перфорируют и подвергаются пенетрации в 6 раз чаще, чем язвы желудка. 

Дуоденальнапя язва (ДЯ) осложняется кровотечением в 5-15%, хотя частота операций при этом несколько уменьшилась благодаря улучшению методов консервативного гемостаза, в том числе эндоскопического. Общая летальность составляет 5-14%, а послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на уровне 10-16,5 %. Одной из причин летальности при ОЖКК язвенного генеза являются рецидивы кровотечений (Вачев), частота которых составляет 15-25%, летальность при которых достигает 15-40% . Кровотечение из дуоденальной язвы (ДЯ) возникают в 2 раза чаще, чем из язвенных дефектов желудочной локализации.

Наиболее опасным осложнением гастродуоденальных язв является сочетание перфорации и кровотечения, которое встречается в 0,05-9,9%. Пилородуоденальный стеноз развивается у 5-47% больных, страдающих язвенной болезнью, при этом среди других осложнений язвенной болезни он стал встречаться гораздо реже, чем кровотечения и перфорации однако, отмечается больше запущенных декомпенсированных форм этого осложнения.

Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается у 10-15 % больных страдающих язвенной болезнью, диагноз пенетрация, верифицируется в основном интраоперационно.

В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена — в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах . Частота язвенных перфораций встречается в 1,5 случаев на 10 тысяч населения, по поводу кровотечений на фоне ЯБЖ и ЯБ ДПК ежегодно в Украине отмечается свыше 25 тысяч госпитализаций, более 4,5 тысяч пациентов оперируются на высоте язвенных кровотечений.

Несмотря на современные достижения хирургии в лечение язвенной болезни, повсеместное внедрение органосохраняющих операций, разработку новых методов послеоперационной реабилитации больных, в 18,6% случаев имеют место неудовлетворительные результаты хирургического лечения язвенной болезни, которые выражаются в моторно-эвакуаторных нарушениях различной степени выраженности, тяжелой диспепсии, рецидивах язвенной болезни после оперативного лечения.

10-46% больных после радикальных оперативных вмешательств страдают в отдаленном послеоперационном периоде различными пострезекционными и постваготомическими синдромами.. Наиболее частое функциональное осложнение ваготомии в раннем послеоперационном периоде – гастростаз – встречается у 5-23% больных, в том числе у 4-6% больных в тяжелой форме. Демпинг синдром выявляется у 1,3-9,1% пациентов, дополнение ваготомии дренирующей операцией повышает вероятность развития этого осложнения до 14-42%. Частота диареи зависит от вида ваготомии: после стволовой ваготомии (СТВ) она составляет 30-40%; после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) колеблется от 1,2 до 10%. Постваготомная дисфагия отмечается у 1-27% оперированных больных. 

До 10,5 - 36% больных после оперативного лечения имеют различные моторно-эвакуаторные нарушения, которые у 2,4-23,3% пациентов проявляются в виде гастростаза различной степени выраженности, значительно утяжеляющего течение послеоперационного периода. 	Задержка эвакуации из желудка и ДПК приводит к повышению продукции гастрина, гиперсекреции и гиперацидности желудочного сока, а низкое давление в пилорическом сфинктере – к дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) .

У 5,01 – 21% больных отмечаются неудовлетворительные результаты хирургического лечения язвенной болезни, проявляющиеся в виде рецидива язвы . 	

Различные осложнения рецидивных язв встречаются у 36%, что зачастую требует повторных оперативных вмешательств. Наиболее часто, рецидивная язва осложняется ОЖКК, которое является первым клиническим проявление рецидива язвы у 63,5% больных после органосохраняющих операций, и у 49,0% больных после резекции желудка. У больных, перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни, ОЖКК из рецидивных язв бывает более тяжелым, чем у неоперированных пациентов.

В настоящее время, максимально детализированы методики оперативных вмешательств при осложненной дуоденальной язве, ведущее место среди которых до 80-92% занимают органосохраняющие операции, которые включают в себя: удаление или экстерриторизацию осложненной язвы, выполнением дуодено- либо пилоропластики и одного из видов ваготомии. 

На сегодняшний день при выборе метода оперативного вмешательства необходим не только учет кислотопродукции желудка, но и полноценная оценка его моторно-эвакуаторной функции, состояния сфинктерно-клапанных аппаратов, микроциркуляторного русла, обсемененности Н.pylori, состояние защитного слизистого барьера, степени нарушений местного иммунитета, дуоденальной проходимости, которые можно объединить в группу трофических изменений, что требуют дальнейшего углубленного изучения. 


2 Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ



Основные причины возникновения рецидивов язвенной болезни после оперативного лечения целесообразно разделить на пептические и трофические. 

Среди пептических факторов выделяют следующие: выполнение неполной ваготомии;; синдром Цоллингера – Эллисона; гиперпаратиреоз, реализирующийся гиперплазией G – клеток антрального отдела желудка.

К трофическим же факторам относят: Helicobacter pylori ; дуоденогастральный рефлюкс; ишемию слизистой оболочки; желудочную метаплазию, развивающуюся в слизистой оболочке (СО) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в результате адаптации последней к кислому желудочному содержимому; воспалительно-дистрофических заболеваниях ДПК существенно снижающие функциональная активность дуоденального эпителия); 	дисбаланс местных гуморальных факторов, которые в свою очередь влияют на состояние кислотности и моторно-эвакуаторной функции; оставление язвенного субстрата.

Основное внимание в хирургическом лечении ЯБ и ее осложнений уделяется устранению кислотно-пептического фактора. Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной ЯБ требуют дальнейшего изучения, а их коррекция по нашему мнению позволит существенно улучшить результаты лечения боьных осложненной ЯБ.. 




3 Роль ДГР в развитии трофических нарушений гастродуоденальной слизистой



Хроническое нарушение дуоденальной проходимости – важнейшее звено в этиопатогенезе заболеваний органов верхних отделов пищеварительного тракта. Частота выявления разной степени нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки колеблется в пределах от 10,0 до 55,2%, поэтому объективные данные об исходном состоянии двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки играют важную роль при определении характера оперативного вмешательства и не должны оставаться нераспознанными. Нарушение дуоденальной проходимости у больных с язвенной болезнью нередко начинают выявляться, когда обнаруживают рецидив язвы после оперативного лечения, Дуоденальный стаз при его длительном существовании оказывает значительное влияние на состав желчи, ведет к нарушению функции гепатобилиарной и энтеральной систем. 

ДГР является клиническим проявлением ІІ и ІІІ стадии хронической дуоденальной недостаточности (ХДН) 

Сочетание язвенной болезни и ДГР является прогностически небезопасным, поскольку суммируется действие двух ульцерогенных факторов – желчи и Н.pylori.. Наличие ДГР может вызвать снижение эффективности антихеликобактерной терапии . 

Наиболее часто ДГР встречался у пациентов с язвенной болезнью: при дуоденальной язве – 12,8-89,6%, при пилорической – 93%, при медиогастральной – у 23%. Рефлюкс максимальной интенсивности наблюдается у пациентов с локализацией язвенного дефекта в желудке. 

Высота и продолжительность ДГР связаны с тонусом вегетативной нервной системы и клиническими проявлениями заболевания 

ДГР чаще обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденостазом и связанной с ним гипертензией в двенадцатиперстной кишке. 

Частота возникновения дуоденогастрального рефлюкса после выполнения органосохраняющей операции составляет от 0,4 до 53,1%.

Рефлюксат при желчном рефлюксе состоит не только из желчи. В его состав также входят дуоденальный сок и панкреатические энзимы. Наличие этих веществ в желудке является одной из наиболее частых причин развития химического гастрита (гастрита С). Определенную роль в повреждении желудочного эпителия играет и лизолицетин, образующийся при дуоденальном гидролизе лецитина панкреатической фосфолипазой А. 

Повреждающие действие рефлюксата на слизистую оболочку связывают прежде всего с желчными кислотами как основными компонентами дуоденального содержимого, проявляющееся в следующем:

1. Желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксилирования желчных кислот и, что очень важно, от рН желудочного содержимого.. Вследствие этого слизистая оболочка желудка теряет защитный слой и становится чувствительной к воздействию агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. 

2. Результатом постоянного повреждения слизистой оболочки желудка кишечным содержимым являются дистрофические и некробиотические изменения желудочного эпителия. Морфологические изменения при этом стереотипны: фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При рефлюкс гастрите она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным базофильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации . Желчь и сок поджелудочной железы при длительном существовании рефлюкса-гастрита обуславливают тяжелую форму эрозивного антрального гастрита или «пептическую» язву ДПК 

3. Степень выраженности хронической непроходимости ДПК коррелирует с тяжестью расстройства кишечной фазы желудочного кислотообразования. При ЯБДПК частые небольшие забросы дуоденального содержимого в желудок, стимулируя инкрецию гастрина усиливают выделение соляной кислоты обкладочными клетками, что играет немаловажную роль в возникновении язвенного дефекта. Дуоденогастрального рефлюкс приводит к «виража» желудочной секреции в поздние сроки после операций и рецидива язвы образования. Дуоденогастральный рефлюкс в результате ваготомии приводит к нарушению гормональной регуляции желудочной секреции.

Существует прямая зависимость внутридуоденального давления от гипертрофии мышечной стенки кишки, претерпевают изменения и ганглиозные клетки, в которых проходят процессы гипертрофии с последующей атрофией клеток .

По степени расстройств дуоденальной проходимости выделяют следующие виды:

1. компенсированная (гиперкинетическая стадия);

2. субкомпенсированная (гипокинетическая) стадия; 

3. декомпесированная (атоническая ) стадия 

Симптомы, характерные для ХНДП, многогранны и непатогномоничны, поэтому диагностика их сложна. В диагностике ХНДП главное значение принадлежит инструментальным методам исследования. 

Среди основных методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости и дуодено-гастрального рефлюкса выделяют следующие. Наиболее распространенными являются рентгенологические методы: полипозиционная рентгеноскопию желудка, (Бабак); релаксационная дуоденография. 

Основными рентгенологическими признаками ХНДП являются: задержка пассажа контрастного вещества по ДПК более 1 минуты; увеличение желудка; нарушения перистальтики либо в сторону усиления, либо в сторону ослабления; нарушения маятникообразных движений; расширение ДПК более 4 см.. 

Ультразвуковое исследование (Мартынов) позволяет установить диагноз артериомезентериальной компрессии, изучить толщину, степень дилятации и эластичность ДПК, скорость эвакуации жидкости из ДПК. 

В диагностике ДГР, также используется регистрация и оценка электрического сигнала с электродов, наложенных на поверхность тела пациента (Арутюнов), многоканальная иономанометрия, компьютерная томография; суточная интрагастральная рН-метрия; определение концетрации билирубина, желчных кислот, щелочной фосфатазы в желудочном аспирате; биопсия слизистой оболочки желудка. 

Для изучения моторно-эвакуаторной функции ДПК применяются следующие функциональные методики: электромиография, измерение внутриполостного давления и электрического импеданса. Для измерения внутриполостного давления используют следующие методики: баллонографию, метод открытого катетера с визуальной регистрацией показателей на аппарате Вальдмана, поэтажная манометрия..

Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса используется также гастродуоденоскопия. Эндоскопическая диагностика ХДН: в компенсированной стадии пилорус ригидный, отмечается его гипертонус, а при язвенно-рубцовом поражении он смыкается не полностью. На стадии субкомпенсации пилорус зияет на ½ просвета из-за неполного смыкания или деформации, сократительная реакция вялая, в желудке имеется желчь (дуоденогастральный рефлюкс). На декомпенсированной стадии пилорус значительно зияет, расширен либо щелевидно сужен, сократительная реакция снижена или отсутсвует, в желудке имеется много желчи, постоянный дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс с картиной антрум – гастрита и рефлюкс эзофагита . 

Наиболее достовернее критерием тяжести рефлекс-гастрита является содержание секреторного sIgA в желудочном соке. 

Маркером тяжести течения гастрита с ДГР является содержание в сыворотке крови провоспалительных (TNF-α, IL-2) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов.

Предоперационное выявление НДП играет важную роль в выборе обоснованного метода основной операции и дополняющих ее пособий и позволяет существенно улучшить результаты оперативного лечения этой категории больных. 

Некорегиррованая ХДН во время операции по поводу язвенной болезни ДПК может служить причиной послеоперационных осложнений, таких как ранние моторно-эвакуаторные расстройства желудка и ДПК, синдром приводящей петли, острый послеоперационный панкреатит, недостаточность швов анастомоза и культи ДПК. В отдаленном периоде после оперативных вмешательств ХДН нередко является причиной постгастрорезекционных и поствагатомных осложнений .

Дуодено-гастральный рефлюкс, за счет повреждающегося действия желчных кислот и компонентов панкреатического сока приводит к выраженным трофическим нарушениям слизистой оболочки, проявляющиеся в виде дистрофических и некробиотических изменений желудочного эпителия, «виражу желудочной секреции. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации.

Учитывая, что ДГР, является проявлением II-III степени хронической дуоденальное непроходимости, следовательно коррекция ДГР не должна сводиться лишь к пилоросохраняющим, либо пилорокоррегирующим операциям, а в обязательном порядке сочетаться с коррекцией ХДН.




Литература



		Артемов Ю.В., Дехтярук И.А. Нарушение дуоденальной проходи мости в структуре послеоперационных осложнений у больных гастродуоденальной язвой // Врачебная практика.-2006.-№6.-С. 10-13.

		Аруин Л.И. Клеточное обновление слизистой оболочки желудка в условиях инфекции Helicobacter pylori // Педитрия.-2002.-№2.-С. 27-33.

		Бабак О.Я., Зеленая И.И. Хеликобактерная инфекция и железодифицит. Современное состояние проблемы // Сучасна гастроентерологія.-2005.-№6 (26).-С.82-84.

		Бабкин О.В. Причины рецидивов язв после ваготомии // Медицинская помощь.-2005.-№6

		Борзенко Б.Г., Бакурова Е.М., Кухнина Т.Н. и др. Роль ферментативной особенности гипоксии при язвенной болезни // Лікарська справа.-2003.-№1.-С. 67-70.

		Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Комарчук В.В., Органосохраняющие принципы операций в хирургии осложненных и рецидивных гастродуоденальных язв // Матеріали XIX з’їзду хірургів України: Збірник наукових статей.-Х.: Контраст.-2000.-С.70-71.

		Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия.-2004.-№5.- С. 46 – 51.

			Довженко А.Н., Шальков Е.Л., Феськов А.Э. Перфоративная гастродуоденальная язва: классификация, клиника, диагностика