Травма бедра

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт



Кафедра Травматологии







Зав. кафедрой д.м.н., -------------------







Реферат

на тему:

«Травма бедра»





Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------













Пенза

2008


План



Анатомия

Объективное исследование

Классификация переломов бедра

Переломы бедра у детей

Открытые повреждения тазобедренного сустава

Бурсит

Переломы диафиза бедра

Литература




1. АНАТОМИЯ



Тазобедренный сустав является ореховидным суставом, образованным вертлужной впадиной и бедром. Тазобедренный сустав включает в себя вертлужную впадину и проксимальную часть (5—7 см) бедра ниже малого вертела бедренной кости. Функцией тазобедренного сустава является перераспределение массы тела на нижние конечности и их передвижение.

Фиброзная капсула, окружающая сустав со всех сторон, исключительно прочна. С проксимальной стороны она прикреплена вокруг вертлужной впадины, а дистально проходит до межвертельной линии на переднюю поверхность. Сзади (здесь капсула слабее) она спускается на небольшом протяжении по межвертельному гребню и охватывает шейку бедра.

Головка бедренной кости кровоснабжается питающими ветвями артерий (запирательной, медиальной огибающей бедро, а также верхней и нижней ягодичной). Они проходят ниже капсулы у шейки бедра, а также вдоль круглой связки.



2. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ



Обследование начинается с детального сбора анамнеза и осмотра пациента. Затем тщательно оценивается состояние таза и тазобедренного сустава. Пациента раздевают и осматривают с целью выявления ссадин, повреждений или асимметрии мышц; проверяют также походку, если это возможно.

После первичного обследования и начальной стабилизации врач наблюдает за положением конечностей, отмечает наличие деформаций, разрывов или ран, а также стабильность суставов и объем возможных движений. При пальпации определяется состояние гребня подвздошной кости, ветвей лонных и седалищных костей. Для этого необходимо сдавить таз с боков (за крылья подвздошных костей) к центру, затем спереди назад в области симфиза и крыльев подвздошных костей, отмечая при этом возникновение боли и напряжения; кроме того, сдавливаются большие вертелы бедренных костей.

В случае отсутствия значительных аномалий проверяется объем движений в тазобедренных суставах. Если ротация в тазобедренном суставе при разгибании болезненна, то все последующие движения следует совершать с осторожностью. При обнаружении перелома (или вывиха) бедра или тазовых костей необходимо исключить интраабдоминальные, ретроперитонеальные и урологические повреждения. Обязательно проводится неврологическое обследование, а также ректальное исследование, при котором отмечается смещение предстательной железы (у мужчин). Следует исключить сопутствующие переломы диафиза бедра.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование таза и тазобедренных суставов обязательно проводится у всех пациентов, находящихся в бессознательном состоянии и имеющих множественные повреждения. Выполняются стандартные рентгенограммы таза в передне-задней и боковой проекциях. Если необходимы дальнейшие исследования, можно получить переднезадние снимки обеих половин таза, внутренние и наружные косые снимки половины таза, как это описано Judet и соавт., или снимки входа и выхода таза. В некоторых случаях рентгенограммы в указанных проекциях позволяют идентифицировать и точнее оценить переломы вертлужной впадины, головки и шейки бедра. Обязательным является рентгенологическое исследование тазобедренного сустава при переломе длинных трубчатых костей. Кроме того, исследуются бедренные кости и коленный сустав, которые часто повреждаются при травме тазобедренного сустава.


3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА



Различают переломы головки и шейки бедра, вертельные, межвертельные и подвертельные. Прогноз успешного срастания и восстановления нормальной функции значительно варьирует в зависимости от типа перелома.

При внутрисуставных переломах с вывихом происходит разрыв сосудов шейки бедра, поэтому поступление крови через сосуды круглой связки может быть недостаточным для питания всей головки бедра. Следовательно, возникновение асептического некроза неизбежно, если только некоторые капсулярные сосуды не останутся интактными. Переломы основания головки и предварительные переломы ниже капсулы редко сопровождаются разрывом важных артерий.

Переломы головки бедренной кости

Изолированные переломы головки бедренной кости встречаются нечасто и обычно сочетаются с вывихом бедра. Оскольчатые переломы верхней половины головки бедра сочетаются с передним вывихом, а аналогичные переломы нижней половины головки — с задним подвывихом.

В большинстве случаев наблюдаемые симптомы и признаки скорее связаны с сочетанным вывихом, нежели с самим переломом. Адекватное изображение костных фрагментов обычно получают на стандартных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Если перелом сопровождается вывихом, то рентгенограммы после вправления дают лучшее изображение фрагмента кости.

Лечение у травматолога уменьшает сочетанный вывих, что позволяет достигнуть восстановления целостности кости. Осложнения ассоциируются с определенными видами травмы, при которых происходит переломовывих, т. е. имеют место большее раздробление кости и более тяжелый вывих, а также отмечается большая тяжесть травмы. Жизнеугрожаюшие повреждения должны быть при этом исключены.

Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра обычно наблюдаются у пожилых людей, чаще у женщин. У лиц более молодого возраста такие переломы редки. Причиной перелома обычно является небольшая травма или искривление конечности при остеопорозе или остеомаляции. У молодых взрослых воздействие высокой кинетической энергии при серьезной травме приводит к перелому нормальной кости со значительным повреждением мягких тканей и раздроблением кости.

Переломы шейки бедра классифицируются по смещению отломков. Симптомы, наблюдаемые при таких переломах, варьируют от умеренной боли в ягодицах или с внутренней стороны бедра (у пациентов с неполным переломом) до сильной боли (у пациентов со смещением отломков).

Пациенты, имеющие перелом без смещения, могут ходить, прихрамывая. Физическими признаками перелома у них являются лишь слабая боль при движении и минимальный мышечный спазм, ограничивающий объем движений. Напротив, при переломах со смещением отмечаются сильная боль, невозможность ходить, ограничение объема движений и отсутствие ощутимого (пальпируемого) движения головки, вышедшей из капсулы. Пациент лежит, при этом конечность слегка ротирована кнаружи, отведена и выглядит укороченной.

У всех пациентов с подозреваемым переломом шейки бедра важное значение имеет рентгенологическое исследование. Однако переломы, возникающие при перенапряжении, могут не определяться на рентгенограммах в течение нескольких дней или недель, так что при наличии соответствующих симптомов примерно через 2 недели проводится повторная рентгенография. Качественные снимки шейки бедра получают в стандартной переднезадней проекции при максимально возможной внутренней ротации конечности. Рентгенограмма в переднезадней проекции позволяет определить линию перелома на верхней поверхности шейки. Такие линии перелома рутинно выявляются в течение 10—14 дней. В некоторых случаях на переднезаднем снимке также легко определяется перерыв линии Шентона. В тех случаях, когда предполагаемый перелом не обнаруживается на первой рентгенограмме, проводится консервативное лечение, а затем повторное рентгенологическое исследование через 10—14 дней или назначается сканирование кости, которое чаще всего выявляет перелом.

Переломы со смещением, напротив, легко распознаются на рентгенограмме в прямой проекции, но для уточнения положения отломков необходимо сделать боковой снимок. Цель хирургического лечения при переломах шейки бедра — анатомическая репозиция и стабилизация. По поводу лечения переломов со смещением (или без него) высказываются несколько противоречивые мнения, однако это обычно касается лишь формы внутрикостной фиксации. Для фиксации отломков при смещенных переломах определенно требуется неотложная хирургическая операция; в некоторых случаях необходимо эндопротезирование. Однако следует особо отметить переломы вследствие перенапряжения: некоторые из них лечатся консервативно, другие же — с применением внутрикостной фиксации в зависимости от типа перелома и состояния пациента.

Осложнения при переломах шейки бедра весьма значительны. Они включают инфекции, эмболии и асептический (васкулярный) некроз, который является наиболее опасным ранним осложнением, наблюдаемым в 15—35 % случаев. Он возникает чаше при более тяжелых переломах или в тех случаях, когда хирургическое восстановление анатомической целостности кости не было произведено в течение 48 часов. Несрастание костей, наблюдаемое у 5—15 % пациентов, получивших соответствующее лечение, является более поздним осложнениям таких переломов.

Переломы вертелов

Переломы большого вертела обычно возникают вследствие отрыва в месте прикрепления средней ягодичной мышцы. В молодом возрасте (от 7 до 17 лет) — это истинный эпифизеолиз; в более позднем возрасте речь идет об отрывном переломе, в некоторых случаях с раздроблением кости. Пациент жалуется на боль, особенно при отведении и сгибании бедра, а также на хромоту. Кроме того, при пальпации отмечается болезненность, и напряжение в области большого вертела.

Стандартные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обнаруживают верхнезаднее смещение или раздробление кости. Принципы лечения спорны, а методы различны — от консервативных до хирургической внутрикостной фиксации в зависимости от возраста пациента и смещения отломков.

Переломы малого вертела вследствие отрыва подвздошно-поясничной мышцы обычно наблюдаются у детей и молодых взрослых, занимающихся спортом. Пациенты жалуются на боль при сгибании и ротации внутрь. В большинстве случаев лечение заключается в соблюдении постельного режима, постепенном увеличении физической нагрузки и активности.

При смешении, превышающем 2 см (на стандартных снимках в прямой и боковой проекциях), может быть показана фиксация винтом с участием ортопеда.

Межвертельные переломы

Эти переломы определяются как внекапсульные переломы, возникающие по линии между большим и малым вертелами. Межвертельные переломы обычно наблюдаются у пожилых людей, чаще у женщин, что связано опять-таки с высокой частотой остеопороза у них. Механизмом повреждения является прямая травма, полученная при падении или в автокатастрофе. Предполагается, что в некоторых случаях прямой травмы присутствует также компонент ротации (вдоль кости).

Симптомы и признаки перелома включают боль, отек в области бедра, локальные экхимозы и боль при любом движении бедра или при физической нагрузке. Кроме того, конечность заметно ротирована кнаружи и укорочена, в отличие от минимальной деформации, наблюдаемой при переломах шейки бедра. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные. Стабильными считаются переломы, при которых медиальная надкостница шейки и надкостница фрагментов бедренной кости примыкают друг к другу. Рентгенологическое исследование включает получение прямых и боковых снимков. Для адекватной визуализации шейки бедра на переднезадней рентгенограмме внутренняя ротация бедра должна быть максимальной (насколько это позволяет состояние пациента).

Тяжелые, жизнеугрожающие повреждения должны быть исключены. Затем пациент может быть госпитализирован для проведения хирургического лечения с внутрикостной фиксацией, обеспечивающей стабильную репозицию; этот вопрос решается при участии травматолога.

Осложнения и прогноз зависят от других сочетанных повреждений и предшествующих заболеваний. Средняя смертность составляет примерно 10—15 %. Серьезной проблемой остается инфекция, частота которой достигает 17 %. В случаях длительной послеоперационной иммобилизации особую проблему представляет тромбоэмболия. Асептический некроз у таких пациентов наблюдается редко, как и несрастание перелома. Заболеваемость и осложнения обусловлены невозможностью восстановления прежней физической активности.

Подвертельные переломы

Подвертельные переломы наблюдаются в двух различных популяционных группах. Обычно они возникают вследствие падения у лиц 40—60 лет с остеопорозной костной тканью. Вторая категория пациентов — лица молодого возраста с серьезной травмой, полученной при воздействии значительной кинетической энергии непосредственно на бедро. Такие переломы определяются как стабильные или нестабильные; при стабильных переломах сохраняется соединение кости с надкостницей медиальной и задней поверхностей бедра.

Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при переломах вертелов или бедренной кости (локальная боль, деформация, отек, крепитация и т.д.). У этих пациентов возможна большая кровопотеря; нередко они поступают в ОНП с гиповолемическим шоком. Поскольку такой перелом является следствием значительной травмы, до начала специфического лечения следует исключить другие, более жизнеугрожающие повреждения.

Для диагностики перелома достаточно получения стандартных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. Для исключения сопутствующих повреждений необходимы рентгенограммы таза, бедра и коленного сустава.

Лечение состоит и иммобилизации с помощью тракционного аппарата. После стабилизации состояния и повторного обследования определяются показания к внутренней фиксации перелома.

Осложнения такие же, как при межвертельных переломах, за исключением несрастания костных отломков, которое здесь наблюдается чаще. Кроме того, в этой группе пациентов отмечаются плохое образование костной мозоли и позднее срастание отломков.



4. ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА У ДЕТЕЙ



Переломы проксимального конца бедренной кости у детей крайне редки. При травме может произойти смешение эпифиза или перелом шейки, вертела или кости в подвертельной области. Травматический отрыв эпифиза встречается реже, чем только что упомянутые переломы, но чаше чем вывих. Лечение состоит в восстановлении анатомической целостности, что обычно лучше всего удается при хирургическом вмешательстве. Отмечается значительная частота осложнений, особенно при неправильном лечении.

Травматические вывихи у детей наблюдаются редко. У мальчиков они встречаются чаще, чем у девочек (4:1), обычно в возрасте 4—7 лет и 11 — 15 лет. Частота вывихов справа такая же, как слева; описаны и двусторонние вывихи. Частота задних вывихов составляет 80—85 %. Механизм повреждения и клиническая картина травматического вывиха аналогичны наблюдаемым у взрослых. Сопутствующие переломы бедренной кости редки.

Лечение состоит в закрытой репозиции. Вывих является неотложным состоянием: вправление должно быть произведено в пределах 12 часов. Отсрочка вправления на срок более 24 часов ассоциируется с гораздо более высокой частотой осложнений.



5. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА



Открытые раны в области тазобедренного сустава лечатся так же, как любое другое открытое повреждение сустава. Производится первоначальный посев микрофлоры; рану очищают и обильно промывают в операционной. Большинство авторов являются сторонниками первичной обработки раны с вторичным ее закрытием. Профилактика столбняка обеспечивается назначением столбнячного анатоксина и иммуноглобулина (по показаниям). Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков. Может быть показано непрерывное орошение тазобедренного сустава.



6. БУРСИТ



Вокруг тазобедренного сустава находятся примерно 18 бурс, которые исходят из синовиальных и сухожильных влагалищ и физиологически аналогичны им. В результате они затрагиваются теми же воспалительными процессами, что и сустав. Условия, при которых происходит поражение бурсы, включают следующее: травматическое воспаление, обычно вследствие чрезмерного давления; присоединение инфекции; метаболические расстройства, такие как подагра; рост доброкачественных или злокачественных опухолей.

Лечение состоит в назначении постельного режима, применении льда (на область в проекции бурсы), противовоспалительных препаратов (перорально), а иногда и интрабурсальных инъекций. Может помочь и ультразвуковая физиотерапия. Прогноз обычно благоприятный, поскольку исключаются такие сопутствующие осложнения, как инфекция и заболевание межпозвоночных дисков поясничного отдела. Должны быть решены проблемы, связанные с разницей в длине конечностей (если таковые имеются); проведение соответствующего лечения позволяет избежать появления вертельного бурсита впоследствии.



7. ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРА



Переломы диафиза бедра чаще всего возникают у мужчин в наиболее активный период их жизни. Большинство таких переломов происходит вследствие падения или несчастных случаях на производстве, а также при эксплуатации автомобиля.

Серьезная прямая травма может привести к поперечным переломам со смещением, косым (или спиральным косым) переломам или к раздроблению кости.

Бедренная кость окружена большими группами мышц с обильным кровоснабжением. Поэтому переломы бедренной кости могут привести к кровопотере в мягкие ткани бедра (1 л или более), что вызовет клинический шок. Начальное обследование пострадавшего всегда должно включать тщательную оценку состояния сосудов и нервов конечности.

Сразу же после травмы лучше всего шинировать конечность с вытяжением. Тракционную шину Хейра или шину Томаса можно наложить на брюки и наладить вытяжение петлей, охватывающей голеностопный сустав и стопу.

У детей в возрасте до 3—4 лет переломы диафиза бедра лечат прямым вытяжением кверху, применяемым для обеих ног.

У детей постарше и у взрослых удовлетворительный результат дает тракция по Фиску с использованием полукольца Томаса и прикрепления Пирсона, которая позволяет производить сгибание в коленном суставе. Интрамедуллярная фиксация стержнем часто является методом выбора при лечении неосложненных переломов средней трети диафиза и на границе верхней трети и средней трети бедра, за исключением случаев, когда раздробление кости настолько обширно, что постоянная стабильность не может быть обеспечена с помощью стержня.

При тяжелом размозжении кости отличная фиксация может быть достигнута при использовании двойных пластинок или специального компрессионного устройства.


ЛИТЕРАТУРА



«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с. 

Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.