Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Тверская Государственная Медицинская Академия



Кафедра терапевтической стоматологии



















Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии (основные причины шока и коллапса, их проявление и устранение)ю























Выполнила:Студентка 318 группы,

стоматологического факультета

Червякова Мария















I.Физические методы диагностики пульпита и периодонтита.

Распознавание пульпита, особенно его различных форм течения, нередко представляет определенную сложность вследствие особенностей индивидуальной реактивности организма, интимной топографо-анатомической связи пограничных тканей, клинического сходства симптомов воспаления пульпы, периодонта, пародонта, тесной связи зуба с костной тканью альвеолы, а также особенностей размещения пульпы в костной «коробке», которую представляет зуб, отсутствия тестов, характерных только для воспаления пульпы. Некоторые внешние признаки воспаления (покраснение, припухлость, повышение температуры и др.) невозможно выявить, так как в большинстве случаев при осмотре они скрыты для обозрения.



Обычно для постановки диагноза руководствуются главным и ведущим симптомами пульпита и периодонтита: болью, характером ее развития, продолжительностью, приступообразностью, интенсивностью, а также объективным исследованием: осмотром, зондированием, термометрией и данными электроодонтодиагностики.

ОПРОС

Опрос, прежде всего, устанавливает причину обращения пациента к стоматологу. В данное посещение выделяется главная жалоба пациента. В истории болезни лучше ее выразить словами самого пациента.

Боль

Выясняется наличие или отсутствие боли.

Следует выделить 3 типа зубной боли, встречающиеся в клинике. Они соответствуют 3-м этажам зуба.

	1	– дентинна я боль. Она обусловлена воздействием раздражителя на дентинные поля, где имеются
обнаженные дентинные трубочки, сообщающиеся с пульпой. Боль вызывается осмотическим (слад
кое) и механическим (давление плотным предметом – зонд, пища) воздействием, прикладываемым
к открытому дентину. Это дентин, обнажившийся в результате стирания эмали, цемента. Гидродинамическая теория Bramstrom’a132 убедительно объясняет механизм возникновения дентинной боли
(рис. 2-6С).

	2	– пульповая боль. Она обусловлена прямым химическим и механическим воздействием на свободные нервные окончания и другие нервные элементы пульпы. Основная причина пульповой боли
– это воспаление пульпы. В результате в пульпе образуются боль- продуцирующие вещества, и по-
вышается внутрипульпарное давление. При критическом накоплении этих раздражителей возникает
болевой приступ, который имеет начало и окончание. Убедительного объяснения наличия временных параметров болевого приступа и светлого промежутка на фоне непрерывного воспалительного
инфекционного процесса пока нет. Пульповая боль может быть вызвана также холодовым или электрическим стимулом.

3 – периодонтальная боль. Она обусловлена чаще всего теми же элементами воспаления, что и пульповая боль, хотя фактор внутритканевого давления значительно отличается в периапикальной области от замкнутой полости зуба. Клинически периодонтальная боль имеет другие временные рамки. Она непрерывна (постоянна) и более четко локализована.

В клинике при одонтогенном инфекционном воспалении может наблюдаться сочетание типов боли, отражающих последовательность и этапность инфекционного процесса в зубе: кариес – пульпит – периодонтит. Это 1-й и 2-й тип и 2-й и 3-й тип боли.

Боль имеет следующие клинические характеристики: самопроизвольная и/или причинная, локализованная или плохо локализованная с иррадиацией, приступообразная (период боли сменяется светлым промежутком) или постоянная по отношению к процессу в тканях, а по интенсивности: сильная или слабая. Причинная боль может возникать от механического попадания пищи в зубную полость, а также от сладкого, холодного, горячего. Боли от горячего настраивают на необратимость воспаления пульпы.

Кроме боли у пациента могут быть и другие жалобы. Он может жаловаться на эстетический недостаток, наличие полости в зубе, задержку пищи между зубами и др.

Анамнестические данные. Помимо изучения записей истории болезни, старых рентгеновских снимков выясняется: не болел ли зуб раньше, не лечился ли он, и, если лечился, применял ли врач эндодонтический инструмент («иголку»).

ЗОНДИРОВАНИЕ И ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Роль зондирования высока при поиске «скрытой» кариозной полости второго класса. Здесь может быть полезен зонд с загнутым кончиком. Болезненность зондирования, препарирования до проведения обезболивания ценны для определения витальности зуба. Заключительный осмотр и зондирование сформированной полости является основой дифференциального диагноза кариес/ пульпит. Он позволяет судить о ее глубине, цвете оставшегося на дне дентина, его плотности, об опасности вскрытия полости зуба. «Болезненность в одной точке» говорит о том, что зонд прогибает крышу камеры в участке ее полного размягчения и что пульпа вовлечена в патологический процесс. Перфорация, возникшая во время препарирования, не должна зондироваться.

С помощью зонда при пародонтите оценивается глубина патологического десневого кармана, который может стать воротами для эндодонтической инфекции.



ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация области верхушки корня – важный элемент эндодонтической диагностики. Следует обратить внимание на ее билатеральный вариант . С ее помощью, а также осмотра устанавливается наличие или отсутствие (–) болезненности определенного участка и ее степень: легкая болезненность проекции верхушки (+), инфильтрат (+ +) , абсцесс с флюктуацией (+++), а также свищ и его отделяемое. Наличие любой степени болезненности в области проекции исследуемого зуба свидетельствует о гибели пульпы. Исключение может представлять острый пульпит постоянного зуба с несформированной верхушкой в детской практике.

Деформация альвеолярного отростка в области верхушки корня, определяемая при пальпации и осмотре, также свидетельство хронической и глубокой апикальной патологии зуба .

C помощью пальпации тонко оценивается также патологическая подвижность зуба, если она имеется .Она всегда наблюдается при пародонтогенном пульпите.

Имеется два способа оценки степени подвижности зуба.

 I степень - смещение только в вестибу-ло-оральном направлении.

 II степень - смещение в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях. 

III степень - добавляется смещение в вертикальном направлении. 

Американский вариант оценки подвижности зуба более точен. I степень -подвижность в вестибуло-оральном направлении до 1 мм. II степень - подвижность в вестибуло-оральном направлении более 1 мм. III степень -тоже с наличием продольных перемещений зуба.13 Пальпация увеличенных и болезненных регионарных лимфоузлов может свидетельствовать о вовлечении в воспаление околоверхушечных тканей.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия зубов проводится легким постукиванием по зубу вдоль его оси торцовой стороной зонда, пинцета, зеркала. Реакция на перкуссию исследуемого зуба сравнивается с перкуссией рядом стоящего, здорового. Начинать оценку лучше со здорового зуба. Пациент не должен знать, какой из зубов исследуется в данный момент. Полуколичественная оценка перкуторной реакции может быть очень полезна. Она выражается как отрицательная (–), слабоположительная (+), когда Перкуторно исследуемый зуб слегка отличается от явно здорового, положительная (++), когда перкуссия явно и четко болезненна, и резко положительна (+++), когда до зуба больно дотронуться даже языком. Положительная перкуссия при пульпите является признаком его необратимости, указывающим на выход воспаления за пределы пульпы.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Особенностью чувствительности зубов, а точнее пульпы, является то, что любые раздражители (холодовые, тепловые, тактильные, электрические и др.), к ним приложенные, воспринимаются субъектом как болевые. С другой стороны, пульпа отличается по сравнению с окружающими тканями очень высокой чувствительностью; на примере электроодонтодиагностики она в 10–20 раз выше чувствительности окружающих мягких тканей. У детей в зубах с несформированной верхушкой ввиду незрелости их иннервации показатели чувствительности могут быть сильно искажены в сторону понижения.



ХОЛОДОВЫЕ ПРОБЫ

Пульпа зуба защищена от температурных раздражителей эмалью и дентином. Чувствительность пульпы от эмалево-дентинной границы до пульпы представлена на рис. 4-11. Воспаление в пульпе резко суживает границы болевой чувствительности и к холоду, и к теплу. Температуры ниже 34,4 °С или выше 39,3 °С при пульпите вызывают боль.154

Источники холода весьма разнообразны. Это обычные полоскания, ирригация, пистолет с водой и воздухом комнатной температуры. При использовании шприца с холодной водой следует помнить о возможности соскальзывания иглы с последующей аспирацией или заглатыванием. Последнее имело место в нашей клинике при тестировании и закончилось благополучно естественным выходом ее только через неделю.

К специальным источникам холода относится сухая углекислота (–70 °С), хлорэтил (-25 °С), палочка льда из картриджа от местного анестетика или в бумажной трубочке, хранящихся в морозильной камере холодильника Очень практично применение фреонов в аэрозольной упаковке, под готовленной для стоматологической диагностики, например, пульпофлоран (Septodont), кавитест (Legeartis). Тампон, смоченный этим хладагентом и прикладываемый к зубу, имеет температуру, подобную хлорэтилу: -10 -30 °С. Важно, чтобы хладагент был изолирован от других зубов, т.е. был локальным. Он прикладывается к окклюзионной или губной поверхности зуба.

Оценка теста может быть количественной и качественной. Количественная или точнее полуколичественная заключается в определении интенсивности болевой реакции: резкая (+++), умеренная (++), слабо выраженная (+), отсутствует (-). Качественная оценка проявляется наличием или отсутствием следовой боли. Последняя, в свою очередь, может быть слабой или сильной (приступ боли). Одним из показателей причинной боли является время появления реакции относительно раздражителя: быстрая или замедленная. Замедленную реакцию можно рассматривать, как вариант следовой боли. Следовая боль длительностью 10 сек и более является признаком необратимого пульпита.

ТЕПЛОВЫЕ ПРОБЫ

В качестве классического источника тепла применяется горячая гуттаперча. Кусочек ее нагревается над пламенем спиртовки до появления дыма и прикладывается к исследуемому зубу (рис. 4-13). Некоторые нагревают зуб вращающимся резиновым полиром, другие нагретой на спиртовке головкой амальгамтрегера, штопфера. Может быть использована струя горячей воды 70-80 °С из шприца. Однако при этом возникают технические трудности, чтобы локализовать этот раздражитель.

Термические тесты могут быть использованы, как провокационные при поиске пульпитного зуба. Реакция и боли от горячего указывают на необратимость воспалительного процесса в пульпе, переходящего в апикальный периодонтит.



ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА (ЭОД)

ЭОД основана на феномене, что здоровый зуб реагирует на очень малые токи, которые не воспринимают окружающие ткани. Для передних зубов -это 3-6 µа, для премоляров — 5-15 µа и для боковых зубов — 12-25 µа. Эти цифры получены при исследовании 246 интактных зубов у 82 мужчин и женщин в возрасте 18-47 лет80. Авторитетом Рубина, Ефано-ва норма в 3-6 µа долгое время распространялась и на боковые зубы40,98. И до нас на высокие цифры нормы ЭОД для боковых зубов указывали Мухин62 (1969), Мороз с соавт.61(1989).

В качестве источника раздражающего тока применяются следующие аппараты: ИВН-1, ЭОМ-3. В последние годы разработан новый цифровой стимулятор ИВН-98 «Пульптест-Про», использующий для раздражения переменный равномерно нарастающий электрический ток. В момент появления болевого ощущения пациент сам отключает ток, фиксируя цифровой показатель .

В зарубежных аппаратах для оценки электровозбудимости, к сожалению, часто используется напряжение тока - вольты или произвольные единицы. Кроме того, сила стимулирующего тока аппарата, работающего от автономного источника тока, не превышает 80 µа. Может быть, поэтому за рубежом электростимуляция зубов недооценивается и ограничивается только исследованием витальности пульпы: пульпа жива или мертва.

С  помощью ЭОД пытаются определить степень вовлечения пульпы в воспаление и ее некроз: более 25 µа - пульпит, более 60 µа - корневой пульпит (гибель коронковой пульпы, необратимый пульпит), более 100 µа - гибель всей пульпы (реакция периодонта). Эти цифры скорее являются показателями объема погибшей пульпы в результате воспаления, чем степени.

Резкое уменьшение показателей ЭОД: 1—3 µа для передних, 3—5 µа для боковых следует рассматривать, как острое воспаление пульпы. Снижение порога электровозбудимости, т.е. повышение чувствительности пульпы, закономерно наблюдается после препарирования зуба под искусственную коронку.

Исследование электровозбудимости проводится наложением активного игольчатого электрода на режущий край переднего зуба или вестибулярный (мезиальный) бугор бокового. Исследуемый зуб изолируется от слюны . На активный электрод наматывается вата, смачиваемая солевым раствором. Пассивный электрод укладывается в руку. Электрический ток равномерно мануально или автоматически повышается до появления реакции пациента (звуковой сигнал от пациента или самоотключение аппарата). Это или боль, или тактильно-болевое (предболевое) ощущение. Перед этим пациент осторожно информируется об ожидаемых ощущениях и методике исследования. Наложенный на зуб раббердам повышает точность оценки, так как изолирует зуб от токопроводящих мягких тканей.

Болевые провокационные тесты.

На основании исследования дентальной чувствительности, которая обычно является болевой, в сложных диагностических условиях можно прибегнуть к созданию болевой ситуации в каком-то конкретном зубе. К этому приходится прибегать при поиске пораженного зуба. Чаще всего используется холодовая стимуляция, где источник холода может быть ограничен одним зубом. Идеально применить хладагент в виде тампона с хлорэтилом, фреоном или кусочка льда.

В ситуациях, когда пациент говорит о повышенной чувствительности к горячему, можно использовать какой-либо из перечисленных выше «горячих» стимулов.

Накусыванием на резиновый круг, деревянную палочку или пластмассовый шпатель через какой-то отдельный бугор с ожиданием появления боли, можно определить зуб, имеющий трещину, которая проходит через полость зуба.

Следует избегать такой провокации, как зондирование вскрытого рога пульпы без анестезии. Однако убедительность этого теста для пациента очень высока.



Анестезия как тест

Анестезия используется как тест у пациента с острой пульпитной болью с неясной локализацией. Исчезновение этой боли после местного обезболивания подозреваемого зуба – показатель правильности выбора. Провокационные, особенно термические тесты могут сочетаться с местной.











II.Лечение Пульпита

1,ОСТРЫЙ НАЧАЛЬНЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый очаговый пульпит 

Он соответствует по ВОЗ К04.00 – начальному пульпиту (гиперемия), а также К04.01 – Острому пульпиту – не кариесогенному

Жалобы. Самопроизвольная приступообразная умеренная боль и/или выраженная интенсивная причинная боль со следовой болью.

Анамнез. Боли появились впервые, зуб болит 1–2 дня. Заболеванию помимо кариеса могли предшествовать травма и препарирование, например, под искусственную коронку.

Объективно. Локализация зуба не всегда легко устанавливается. Зуб – живой. Глубокая кариозная полость. После препарирования пульпа прикрыта размягченным дентином. Реакция на холод с короткой выраженной следовой болью (короткий до 1 мин приступ боли). Перкуссия отрицательна. Пальпация по переходной складке проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография: компактная пластинка лунки и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Пульпотомия витальная у детей 7–2 лет в постоянных зубах с несформированным корнем. Пульпотомия девитальная (ампутация) в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

При ятрогенном варианте пульпита («ожог» пульпы) может быть проведено общее лечение противовоспалительными препаратами.

2. ОСТРЫЙ ЗАПУЩЕННЫЙ ПУЛЬПИТ

Острый диффузный пульпит (рис. 2-3)

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс). Зарубежные авторы часто относят его к хроническому, подразумевая обострение воспалительного процесса.

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности от термических раздражителей; чаще от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли появились впервые. Зуб болит 2–7 дней.

Объективно. Могут возникнуть трудности в поисках пораженного зуба при отсутствии явной полости, при наличии нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины, пародонтита. Главными способами поиска пораженного зуба является оценка реакции на перкуссию и на холод, лучше узко локализованный его источник. Имеют место признаки живой пульпы. Глубокая кариозная полость. Пульпа прикрыта размягченным дентином. Холодовой тест резко выражен со следовой болью в виде ее приступа. Имеет место слабоположительная перкуссия (+). Реакция на перкуссию только слегка отличается от соседнего здорового зуба.

У детей в постоянных зубах с несформированным корнем пульпитная боль становится непрерывной, присоединяется боль при накусывании. Перкуссия становится резко болезненной (+++). Пальпация проекции верхушки зуба может быть болезненной (острый пульпит, осложненный верхушечным периодонтитом).

ЭОД до 60 µа. Рентгенография: периодонтальная щель с компактной пластинкой прослеживаются на всем протяжении.Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

3. ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА (рис. 2-3)

Он соответствует по ВОЗ К04.02 гнойному пульпиту (пульпарный абсцесс).

Жалобы. Самопроизвольная (ночная) приступообразная боль. Причинная боль значительной интенсивности; чаще боли от холодного. Боль с иррадиацией, плохо локализована, пациент часто указывает только сторону поражения.

Анамнез. Боли в прошлом, но не менее недели назад. Боли могут быть и впервые.

Объективно. Могут возникнуть трудности в поиске пораженного зуба при отсутствии явной полости, наличия нескольких полостей, пломб, искусственных коронок, скрытой трещины и особенно пародонтита. Главными способами поиска является оценка реакции на перкуссию и на узко локализованный источник холода. Пульпа живая. Глубокая кариозная полость с дном, характерным для фиброзного, или язвенного, или гипертрофического пульпита. Может быть слегка положительная перкуссия. Пальпация проекции верхушки корня безболезненна.

ЭОД - 40-90 µа. Рентгенография. Периодонталь-ная щель с компактной пластинкой прослеживается на всем протяжении.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ (ПРОСТОЙ) ПУЛЬПИТ 

Он соответствует по ВОЗ К04.03 хроническому пульпиту.

Хронические или асимптоматические формы пульпита. На рис 2-4 в виде схемы представлен весь цикл хронического течения пульпита.

Жалоб нет или реже имеют место боли, которые носят причинный характер: от холодного, иногда от попадания пищи в кариозную полость. Однако основной повод обращения - наличие глубокой кариозной полости.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит вскрытием пульпы в одной точке. Просвечивающаяся пульпа имеет бледно - розовый цвет. Реакция на холод умеренна, замедлена со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна.

ЭОД до 40 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении вокруг зуба. В пульпе возможны дентикли.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Непрямое покрытие у детей и юношей в постоянных зубах, учитывая «обратимость» данной формы пульпита. Прямое покрытие и пульпотомия витальная у детей 7-12 лет в постоянных зубах с не-сформированным корнем. Пульпотомия девитальная в молочных зубах. Пульпотомия девитальная в постоянных зубах у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.

5. ХРОНИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ПУЛЬПИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ ПУЛЬПИТ 

Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.

Жалоб нет или боли имеют причинный характер. Они возникают от попадания пищи в кариозную полость, реже от холодного.

Анамнез. Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в прошлом в течение 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление размягченного дентина грозит широким вскрытием пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при поверхностном зондировании, при глубоком - пульпа болезненна и кровоточит. Может быть чувствительность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы (корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрицательна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. Больной не ест на стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.

ЭОД — 40-90 µа. Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикаль-ного воспаления: расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пуль-потомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.



6. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ 

Жалобы на дискомфорт, боли, связанные с жеванием на стороне пораженного зуба.

Анамнез. Гипертрофический пульпит встречается в основном у детей. При поражении передних зубов в анамнезе травма с переломом коронки. Длительность заболевания 3-6 месяцев.

Объективно. Глубокая полость, выполненная разросшейся пульпой. Зондирование пульпы мало болезненно. Реакция на холод не показательна. Пациент щадит пораженную сторону при жевании: обильный зубной налет, гингивит.

ЭОД: проведение ее затруднительно. Рентгенография: компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются на всем протяжении. Могут иметь место проявления начинающегося верхушечного периодонтита.

Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная. Пульпотомия витальная в постоянных зубах с несфор-мированным корнем. В передних зубах витальная пульпотомия может быть временной (1-2 года) пока не завершится процесс формирования корня с достаточно толстыми стенками для использования внутриканальных штифтов. Пульпотомия девитальная в молочных зубах.

Обратимый и необратимый пульпит

Сложившиеся к настоящему времени подходы к лечению и его планированию резко упрощают все классификации. Это удаление всей пульпы, если пульпит необратим (пульпэктомия), и, второй, лечение с полным или частичным сохранением ее в случае обратимости пульпита. Выделение обратимых и необратимых форм пульпита – главная диагностическая задача врача. Необратимый пульпит – основное показание для пульпэктомии – главному эндодонтическому методу, который все еще имеет у нас в стране очень невысокий терапевтический успех: менее 50% по

Боровскому.15

Обратимый и необратимый пульпит в зарубежных руководствах постепенно замещает традиционные классификации.15 Сohen, Burn143 стали

делать это достаточно давно, основываясь на том, что клиническое состояние пульпы слишком часто не совпадает с ее гистологическим содержанием.43 Традиционные классификации в той или иной степени основаны на морфологическом состоянии пульпы. Исходя из отечественных классификаций, к обратимому пульпиту относится только острый начальный по Школяр и/или острый очаговый по Платонову, а также хронический фиброзный по Школяр. Все остальные формы пульпита остаются необратимыми.

Сohen и Burn14 6 рассматривают обратимый пульпит как синдром. Для него характерна острая быстрая боль, проходящая после удаления причины. При обратимом пульпите в отличие от кариеса боль сильнее выражена, но она задерживается не дольше 10 сек. Важным моментом обратимого пульпита является преимущественно дентинный механизм боли. Поэтому, кроме не очень глубокого кариеса и слишком активного препарирования, причинами возникновения этого синдрома являются наложение пломбы без подкладки, неудачный выбор материала для пломбирования, пародонтологические вмешательства, затрагивающие дентин – удаление зубного камня, кюретаж. Самопроизвольная боль даже в прошлом уже показатель необратимости1-46. Возможно, с позиций наших прежних советских представлений, следует несколько расширить рамки обратимого пульпита, включив туда очаговый и фиброзный, но с обязательным учетом симптомов необратимости.

Симптомы необратимости воспаления пульпы: любая степень положительной перкуссии, боли от горячего, вскрытый кариозным процессом рог пульпы, а также тяжелый характер самопроизвольных болей (ночные боли).



Общее лечение с помощью нестероидных противовоспалительных средств может найти применение при таком течении пульпита, когда инфекция еще не участвует в воспалении или при гиперемии пульпы. Эта ситуация возникает, например, после препарирования здоровых зубов под искусствен ные коронки. Вот возможные схемы такого лечения: ибупрофен (бруфен) по 200 мг 3–4 раза в сутки или фенилбутазон по 150 мг 3 раза в сутки в течение 3-х дней. При отсутствии успеха через 2–3 дня дальнейшее общее лечение бесполезно.

Консервативный или биологический метод или прямое и непрямое покрытие пульпы. Для сохранения пульпы применяют местно противо-микробные и противовоспалительные препараты, накладываемые на невскрытую пульпу – непрямое покрытие и на вскрытую пульпу – прямое покрытие.Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах. Эффективным конкурентом гидроокиси кальция становятся адгезивные пластмассы, например, 4 мета/ММА-ТВВ полимер, известный в Японии как Superbond, а в США как C&B Metabon-d231. Большинство авторов все же относят этот продукт к недостаточно исследованным при лечении пульпы.

Минеральный триоксид кальция ProRoot MTA (Dentsply) обещает великолепные результаты при прямом покрытии вскрытой пульпы даже при кариесогенном пульпите (рис. 8-5). Материал оказывается активным при травматических и патологических ситуациях между твердыми и мягкими тканями. Происходит его прочное сцепление с твердыми тканями во влажных условиях. МТА -это порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц. При увлажнении порошок превращается в гель, который застывает и создает непроницаемый барьер. Он обеспечивает нормальный процесс заживления, включая формирование под ним ден-тинного мостика или нового цемента при закрытии перфорации корня.243

При симптоматическом, обратимом пульпите наложению гидроокиси кальция может предшествовать местное применение антибиотиков на 1–2 суток для снятия острых явлений, обусловленных обычно инфекционным компонентом воспаления. Сегодня на отечественном рынке готовых препаратов имеется практически одно средство: пульпомиксин (два антибиотика и дексаметазон – Septodont).



ДЕВИТАЛИЗАЦИЯ ИЛИ АНЕСТЕЗИЯ.

Девитализация – это некротизация, умерщвление пульпы с целью обезболивания для прекращения пульпитной боли, с одной стороны, и получения возможности свободно манипулировать в зубе, с другой. Имеется три основных способа девитализации: мышьяковистая, параформальде-гидная и диатермокоагуляция. Мышьяковистая девитализация наиболее распространена. При ее критике следует обратить внимание, по крайней мере, на следующие моменты, которые все еще недостаточно доказаны.

1.   Обезболивание достигается не мгновенным умерщвлением, а очень сильным, но частично обратимым повреждением пульпы. Через неделю болевой порог пульпы практически восстанавливается. Многим хорошо известно, что у пациентов, передержавшим «мышьяк», невозможно манипулировать в зубе из-за чувствительности пульпы. Повреждающее действие мышьяковистого ангидрида может выходить за пределы зуба, в околокорневой периодонт или десну.

2.   Мышьяковистое обезболивание несовершенно, во-первых, из-за длительности его наступления (1–2 суток), которое не может быть проконтролировано врачом. Во-вторых, оно часто недостаточно, особенно у апекса. Мышьяковистая девитализация родила такое жуткое словосочетание, как «удалить нерв», пугающее не только детей, но и взрослых.

Оно, безусловно, основано на часто неполноценном обезболивании. Если инфильтраци-онная анестезия создает 90% полного успеха, то мышьяковистое обезболивание создает только 20%.

3.   Мышьяковистая паста не обеззараживает пульпу, и «мышьяковистый» периодонтит у пациента, передержавшего «мышьяк», больше процесс инфекционный, чем токсический. Пока пульпа повреждается мышьяковистой пастой, в ней свободно развиваются бактерии.

4.    Девитализиру ющие а генты, выходя за пределы пульпы в перикорневые ткани, способны стимулировать находящиеся там эпителиальные элементы (рис. 1-3, эпителиальные островки Малассе – Malassez) и участвовать, тем самым, в образовании корневых кист.

Мышьяковистая девитализация среди практических врачей имеет еще много сторонников. Мышьяковистая девитализация является правомерным, реальным, доступным методом выбора, имеющим свои недостатки и достоинства. Tron-stad246 рассматривает ее как метод, ведущий к некоторой потере успеха. Эту потерю он оценивает в 10%.

Тем не менее мышьяковистая девитализация быстро снимает острое воспаление в пульпе. Местная анестезия, видимо, поэтому на фоне даже неудачного мышьяковистого обезболивания всегда эффективна. Альтернативой мышьяковистой девитали-зации является местная инъекционная анестезия. Вопросы обезболивания пульпы зуба подробно освещены в нашей монографии «Обезболивание зубов»77. Местная анестезия на всех этапах лечения пульпита повышает его комфорт. Успешная анестезия не только обезболивает, она снимает страх перед конкретной манипуляцией и зубной оперативной болью вообще. Однако нельзя не считаться и с риском анестезии. Он больше, чем риск самой пульпэктомии. Оценка медицинского статуса пациента в этих случаях очень важна.

Пульпотомия (ампутация пульпы, частичная пульпэктомия

Помимо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наиболее распространенной у взрослых, является непроходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии. Положение «непроходимых каналов нет, все зависит от возможностей и способностей врача» – не абсолютно. Непроходимость может быть анатомическим явлением. Винниченко27 считает, что при изгибе корневого канала на 50° его надо считать непроходимым. Но это встречается не чаще 2%.

Кальцификация каналов имеет место до 90% у лиц пожилого возраста119,246 (рис. 1-20, 5-22). Но только в 15% своих проявлений она обнаруживается рентгенологически259. Tronstad246 предупреждает, что даже определяемая рентгенологически облитерация может оказаться преодолимой для сверхтонких 06, 08 и 10 инструментов. Непроходимость канала можно и не преодолевать, если зуб бессимптомный и рентгенологически не имеет периапикального разрежения (воспаления)157. Подобные ситуации с полной непроходимостью каналов встречаются в многокорневых зубах.

Кальцификация может быть результатом хронического воспаления в пульпе, при заболеваниях па-родонта, травме (рис. 8-7). Анатомические трудности усиливаются нашим традиционно бесполезным сохранением зубов мудрости со сложной системой каналов. Определенную роль в кальцификации корневых каналов вносит лечение кариеса и обратимого пульпита препаратами гидроокиси кальция119.

Другой частой причиной непроходимости остаются технические ошибки, возникающие в процессе препарирования корневого канала, особенно, если он узкий и искривленный. Это блокада канала опилками и образование ступени .

Частая причина непроходимости – это недобросовестность, заключающаяся в заочном объявлении непроходимыми исходно труднодоступных, обычно искривленных щечных каналов верхних моляров и мезиальных каналов нижних моляров. Боровский и Жохова17, изучая эндодонтические ошибки, показали, что многие врачи не утруждают себя поисками устьев этих каналов, например, при проведении резорцин-формалинового метода. Разработка этих устьев значительно повысила бы успех лечения такого зуба даже через резорцин-формалиновую пуль-потомию. Возможно, эффект был бы еще бóльшим, если бы в канале удалось провести «глубокую ампутацию» или «неполную экстирпацию» («частичную пульпэктомию»). По данным нашей старой литера-туры,4,33,107 успех резорцин-формалинового метода при пульпите составлял у практиков 50–70%. Таким образом, частичная пульпэктомия в непроходимых каналах многокорневых зубов может сочетаться с полной пульпэктомией в проходимых . Однако частичная пульпэктомия может успешно выполняться и с витальной пульпой, как показывают исследования Sargenti .

Альтернативой всемирно критикуемой деви-тальной пульпотомии является депофорез гидо-окиси меди-кальция6. С помощью электрофореза ионов (ОН) и [Cu (OH)4], проникающих во всю канальную систему, предполагается лечение любых труднопроходимых каналов, включая каналы с обломками инструментов, перфорированные, изогнутые до 120° и еще несформированные. Относительно недлительные наблюдения при лечении каналов этим методом удачны как клинически, так и рентгенологически101. Однако предубеждения к этому методу пока остается высоким49,172,173 (гл. 24).

Витальная экстирпация (пульпэктомия). Термин «пульпэктомия» более распространен в литературе, чем экстирпация пульпы. В настоящей монографии он используется как основной. Пульпэктомия, а именно витальный ее вариант, — самый универсальный метод лечения. Некоторые авторы консервативное лечение верхушечного периодонтита с пломбированием корневых каналов также относят к пульпэктомии - пульпэктомия зуба с мертвой пульпой. Это связано с тем, что зарубежные практические врачи не видят большой разницы в характере лечения зуба с пульпитом или верхушечным периодонтитом. Не случайно в США термину пульпэктомия соответствует термин «терапия корневых каналов» (Rооt сапаlХ Метру - КСТ).

На Западе сложилась асептическая концепция эндодонтического лечения, суть которой Hulsman171 выражает следующими положениями:

-  наложение коффердама и дезинфекция операционного поля;

-  полное удаление кариеса и пломб с нарушенным краевым прилеганием;

-  использование стерильного инструмента и ре-стерилизация при работе в сильно инфицированных каналах;

-  достаточное препарирование (расширение) всех основных каналов в глубину и в поперечнике;

-  избегание проталкивания инфицированного материала в периодонт;

-  интенсивные и частые промывания канала

Н2О2 и NаОCl;



III.Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем, чаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Основные принципы наиболее эффективного и щадящего метода лечения верхушечного периодонтита разработаны отечественными стоматологами Л. А. Лимбергом, Ф. А. Звержховским. Эти приняты заключаются в тщательной и осторожной механической обработке инфицированных корневых каналов, лечении заверхушечного  очага воспаления до прекращения экссудации с последующим пломбированием канала.

Тщательной механической обработке корневых каналов придается большое значение при эндодонтическом лечении периодонтита. Набор эндодонтических средств достаточно широк, но, несмотря на это, они постоянно совершенствуются.

В настоящее время предложен метод удаления размягченного дентина из корневых каналов с помощью ультразвука. Этот метод более эффективен и требует меньших усилий врача.

В поисках новых активно действующих на микрофлору антисептиков стоматологи испытали большое количество различных антисептических и химических средств. Из них наибольшее распространение получили карболовая кислота, лизол, формалин, перманганата калия, перекиси водорода, трикрезолформалин и др.

Медикаментозная обработка корневых каналов зубов при периодонтите имеет принципиальное значение. Классические методы обработки корневых каналов, предусматривающие использование концентрированных кислот, щелочей и формалина, имеют существенные недостатки. Они не полностью обезвреживают содержимое корневых каналов и вызывают необратимые морфологические изменения в тканях периодонта. Это дало основание отказаться от использования в стоматологии крепких кислот, щелочей, формалина.

В свое время М. И. Грошиковым была установлена высокая чувствительность флоры корневых каналов с некротической пульпой к антибиотикам: пенициллину, биомицину и др. Для сокращения сроков лечения периодонтита предложено введение антибиотиков в околозубные ткани в виде пасты, после чего можно производить пломбирование   канала   фосфат-цементом   в   первое   посещение.

Однако в последующие годы было выявлено, что широкое применение антибиотиков способствует появлению новых форм устойчивости к ним микроорганизмов. Исходя из этого для лечения периодонтита рекомендуют применять сочетание двух или более антибиотиков.

На основании лабораторных исследований установлено, какие антибиотики следует применять для подавления бактериальной флоры периапикальных очагов. Наибольшую активность в отношении микрофлоры одонтогенных очагов следует признать за левоми-цетином, эритромицином и в меньшей степени за пенициллином. Следует помнить, что возросла не только резистентность микрофлоры, но также участились случаи аллергических реакций. Накоплен большой материал по успешному клиническому применению протеолитических ферментов при лечении острых и хронических периодонтов.

Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает оптимальные условия для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный распад, экссудат), ментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневом канале.

Для лечения периодонтита используются комбинации антибиотиков широкого спектра действия (микроцид, мономицин, неоми-цин) со стерильными лиофилизированными препаратами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, он стимулирует фагоцитоз, подавляет гиалуронидазу, оказывает деструктивное действие на бактериальные токсины и усиливает регенерацию тканей. Расщепляет некротические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибиотика на более длительное время готовят эмульсию фермента и антибиотика на 30% масляном растворе витамина Б и других маслах. При лечении не выдерживающих герметизации зубов и при наличии обильной экссудации в корневом канале целесообразно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1% изотонического раствора лизоцима для медикаментозной обработки канала зуба обеспечивает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных микроорганизмов. Данный фермент не только является фактором естественной гуморальной защиты организма, но характеризуется противовоспалительным и анестезирующим действием.

Уменьшаются микробные популяции в корневом канале после его обработки раствором хлоргексидина, что позволяет использовать этот препарат при эндодонтическом лечении. Этот препарат отличается бактерицидным и антисептическим действием. Эффективен он в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Выраженным бактериостатическим действием на неспороносные микроорганизмы и грибы характеризуются четвертичные аммониевые соединения, в частности декамин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодонтита препараты нитрофуранового ряда (раствор фурацилина в разведении 1:5000, фурагина 1:13 000, фуразолидона 1:25 000).

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на йодинол, хлорамин, хло-рацид. Йодинол — это комплексное соединение йода с синтетическим полимерным (поливиниловым) спиртом. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, активен по отношению к грибам, нетоксичен, лишен антигенных свойств, способствует ускорению регенерации тканей.

Успешно применяются для лечения периодонтита глюкокор-тикоиды (гидрокортизон, тримцинолон, дексаметазон, преднизо-лон), которые отличаются выраженным противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоэкссудативным действием. На принципах активного терапевтического воздействия на околоверхушечные ткани основаны физические методы лечения хроническо-вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой.  Кроме того, выраженное некротическое действие ферментов  периодонтита. Наибольшее распространение из них получил электрофорез (ионогальванизация) — введение лекарственных ионов в периодонт посредством постоянного тока.

Для более глубокого введения лекарственных веществ в малодоступные корневые каналы предложен электрофорез раствора Люголя. Наибольший процент благоприятных исходов лечения периодонтита отмечается при применении электрофореза насыщенным раствором йодида калия или 5—10% спиртовыми растворами йода.

При лечении периодонтита с непроходимыми и малопроходимыми каналами полностью оправдывает себя метод электрофореза трипсинпенициллиновой смеси, йода и трипсина, которые вводятся с отрицательного полюса. Также целесообразно применять протео-литические ферменты (электрофоретическое введение) при лечении всех форм периодонтита с выраженными явлениями экссудации.

В последнее время для лечения хронического периодонтита в стоматологии более широко применяются токи высокой и ультравысокой частоты, ультразвук.

Стимулирующее влияние на процессы обратйого развития хронического воспаления в периапикальных тканях оказывает микроволновая терапия.

Высокий терапевтический эффект при лечении периодонтита достигается благодаря фонофорезу 2 % раствора йода и флюкто-форезу 2 % раствора йодида калия корневых каналов.

После лечения хронического верхушечного периодонтита еще очень часто наблюдается высокий процент осложнений в ближайшие и отдаленные сроки. Нередко даже при полноценном пломбировании корневого канала патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, оказывая неблагоприятное влияние на организм. Поэтому постоянно ведется поиск методов и лекарственных препаратов, предотвращающих непосредственные осложнения при лечении хронического верхушечного периодонтита и ускоряющих процесс регенерации в периапикальном очаге.

Активная терапия хронического верхушечного периодонтита заключается в создании в периапикальных тканях депо биологически активных препаратов в виде лечебных паст, в которые входят, например, гидроксид кальция или глицерофосфат кальция, фу-рановые соединения, белковые анаболизаторы, анестетики, замешенные на каротолине, персиковом, камфорном масле или концентрате витамина А. Для рентгеноконтрастности к пасте добавляют бария сульфат.

При лечении хронического периодонтита хорошо зарекомендовало себя заверхушечное выведение лечебной пасты следующего состава: лизоцим 0,001 г, масляный раствор витамина А 1,0 г, оксид цинка 0,1 г. Применение лизоцимвитаминной пасты снижает количество обострений воспалительного процесса в ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процессы в периодонте.

Целесообразна активная терапия при наличии деструктивного периапикального очага с применением стимуляторов остеогенеза. С целью ускорения репаративных процессов в периодонте рекомендуется использовать гормон щитовидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвитаминной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитрина) в периапикальный очаг.

Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала; тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы. Поэтому тщательное заполнение корневого канала пломбировочной массой на всем его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благоприятный исход лечения периодонтита.

Выбор метода лечения и объем вмешательства при периодонтите определяются этиологией и клинической картиной  заболевания.

Лечение острого верхушечного периодонтита

Острый медикаментозный (токсический) периодонтит в стадии интоксикации. Эта форма периодонтита, как правило, возникает в результате длительного пребывания в полости зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пульпита методом девита-лизации. Успех лечения при этой форме периодонтита обеспечивается в первую очередь быстрым удалением коронковой и корневой пульпы. Корневые каналы нужно промыть растворами антисептиков (1—2 % хлорамин, 3 % перекись водорода, фурацилин в разведении 1:5000) или ферментами (трипсин, химотрипсин). Затем в корневом канале следует оставить на 1—2 сут турунду или тампон с лекарственным веществом, являющимся антидотом мышьяка (5% раствор унитиола, 1 % раствора йодинола). В многокорневых зубах целесообразнее использовать электрофорез йодида калия.

Если раздражение перйодонта возникло в результате применения сильнодействующего препарата, то лечение начинают с удаления последнего. Целью лечения медикаментозного острого периодонтита в стадии интоксикации является устранение интоксикации и экссудативных явлений в периодонте, что достигается применением антидотов и препаратов, обладающих выраженным противо-экссудативным действием (фурагин в разведении 1:3000, фуразолидон 1:25 000, гидрокортизон).

В полости зуба под герметической повязкой из искусственного дентина оставляют те же препараты. Больным назначают дозирован ное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненаркотические анальгетики (амидопирин, анальгин и, др.).

В результате проведенных лечебных мероприятий боли обычно стихают и во второе посещение, как правило, после повторной обработки корневого канала одним из названных выше антисептиков или ферментов его высушивают и пломбируют твердеющим материалом на уровне верхушечного отверстия.

Если проведенное лечение не привело к ликвидации раздражения тканей периодонта и течение острого медикаментозного периодонтита затягивается, то во второе посещение целесообразно провести гальванизацию физиологическим раствором с анода (анод-гальванизация) , электрофорез 5%. раствором йода (для моляров) или с насыщенным раствором йодида калия (для резцов, клыков и премоляров). Для купирования острого процесса достаточно 1 — 2 процедур, после чего боль проходит. После гальванизации и электрофореза полость зуба закрывают повязкой из искусственного дентина, а под ней оставляют стерильный ватный тампон. Через 1—2 сут в третье посещение при отсутствии болей зуб следует запломбировать. Если при медикаментозном периодонтите воспалительная реакция нарастает (усиливается боль, появляется отечность десны, по переходной складке преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает наступление фазы выраженного экссудативного острого воспаления, которая требует иных лечебных мероприятий (см. ниже).

Острый инфекционный периодонтит. Лечение острого верхушечного периодонтита инфекционного происхождения проводится также в зависимости от фазы острого воспаления.

В стадии интоксикации, когда экссудативные проявления выражены слабо, после удаления содержимого корневого канала обезболивающий раствор или антисептик вносят в канал и зуб герметически закрывают повязкой на 1—2 дня.

В разгар острого воспаления периодонта (стадия выраженного экссудативного процесса), чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколько дней оставить открытым для создания оттока экссудата через корневой канал. Для этого важно расширить (ручным или машинным дрильбором, корневой разверткой) верхушечное отверстие корня зуба. Учитывав что прикосновение к зубу при остром периодонтите резко болезненно, указанные манипуляции, особенно трепанацию коронки зуба, удаление пломбы и т. д. необходимо производить очень осторожно с применением инъекционного обезболивания и в некоторых случаях даже наркоза, без давления инструмента на зуб. В качестве анестезирующего вещества целесообразно исполь ют фенкарол, тавегил, диазолин, супрастин, димедрол, пипольфен в общепринятых дозировках. Больному также рекомендуют принимать внутрь препараты, действующие на анаэробную флору (бакт-рим, бисептол и др.)

В этот период показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ, электромагнитное поле, микроволны и другие виды.

При явлениях интоксикации (стойкая головная боль, повышение температуры тела, слабость, изменение формулы крови и т. д.) необходимо назначить больному антибиотики внутрь (по 100 000— 200 000 ЕД эритромицина 4—6 раз в сутки или внутримышечно по 200 000—300 000 ЕД бензил пенициллина 3 раза в сутки). Если назначенные антибиотики через 24 ч не вызывают улучшения общего состояния, следует считать, что микрофлора больного резистентна к выбранному антибиотику и его следует заменить на другой, лучше полусинтетический (метициллин, оксациллин). Если и это вмешательство не улучшает состояния больного, то прибегают к удалению зуба.

При противопоказаниях к назначению антибиотиков необходимо назначить больному сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4 раза в день в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

В выраженной стадии острого периодонтита, осложнившегося периоститом, эффективна инъекция анестетика в переходную складку в области больного зуба с последующим горизонтальным разрезом субпериостального абсцесса или инфильтрата (до появления симптома зыбления). Разрез делается длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти (желательно до получения гноя).

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как правило, во время второго посещения, через 5—7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделений экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны. В это посещение проводят инструментальную и медикаментозную (протеолитические ферменты, йодинол, перекись водорода, хлорамин, препараты нитрофуранового ряда) обработку канала и его пломбирование на уровне верхушечного отверстия. Канал пломбируют твердеющими материалами (фосфат-цемент, эндодент и др.), и для лучшей герметизации используют штифты.

Если после пломбирования появляются боли, то прибегают к назначению физиотерапевтических процедур (флюктуоризация), а при наличии показаний — к широкому разрезу по переходной складке.

Для профилактики осложнений сразу после пломбирования канала в переходную складку в области проекции верхушки корня можно ввести 0,2—0,5 мл гидрокортизона.

В многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами во время второго посещения применяют электрофорез настойки йода, ферментов или анодгальваниэацию, затем производят импрегнацию каналов резорцин-формалиновой смесью. После этого зуб герме тично закрывают на 3—4 дня. В третье посещение проводят пломбирование корневых каналов резорцин-формалиновой пастой либо прибегают к комбинированному методу лечения: проходимый канал заполняют фосфат-цементом или эндодентом, а в плохо проходимых каналах повторно проводят физиотерапевтическую процедуру либо импрегнационный метод с последующим пломбированием проходимой части каналов резорцин-формалиновой пастой. В качестве корневой пломбы, помимо резорцин-формалиновой пасты, может быть применен парацин.

Лечение острого апикального периодонтита травматического происхождения сводится к ликвидации причины (например, сошли-фовывают избыток ранее наложенной пломбы) и проведению симптоматического лечения — назначению обезболивающих средств (анальгина, амидопирина и др.) внутрь и физиотерапевтических процедур. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить электровозбудимость зуба и провести рентгенографию, чтобы исключить возможный перелом корня. Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3—4 нед после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита может быть клиническое выздоровление. Периодонт не восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита — это переход в периостит или остеомиелит челюсти.

Лечение хронического верхушечного периодонтита

В настоящее время подавляющее большинство клиницистов относят хронический периодонтит к инфекционным очагам. Поэтому выбор метода лечения хронического периодонтита будет зависеть от степени выраженности местных проявлений (размер деструкции околоверхушечных тканей) и наличия очагово-обуслов-ленных состояний пациента (септический эндокардит, нефрит, истинный ревматизм и др.).

Среди многочисленных методов лечения хронического периодонтита можно выделить консервативные, консервативно-хирургические и хирургические.

Консервативные (терапевтические) методы

При лечении хронического периодонтита перед врачом стоят следующие задачи: воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов; устранение влияния биогенных аминов; снятие воспа ления  в периодонте;  способствование регенерации  компонентов периодонта; десенсибилизация организма больного.

Полная проходимость корневого канала необходима для успешного медикаментозного лечения хронического периодонтита. Только в этом случае удается полностью запломбировать корневой канал и исключить его как источник разнообразных раздражителей, поддерживающих воспалительный процесс в периодонте. Кроме того, только через корневой канал можно активно воздействовать на воспалительный процесс в околоверхушечных тканях. Поскольку каналы резцов, клыков и очасти премоляров в большинстве случаев доступны для обработки, можно считать, что проблема лечения периодонтита в однокорневых зубах в основном разрешается сравнительно легко. Лечение сводится к удалению распада пульпы, воздействию на микрофлору канала различными медикаментозными средствами, механическому расширению канала и верхушечного отверстия (по показаниям), воздействию на околоверхушечные ткани лекарственными веществами и пломбированию корневого канала зуба цементом или пастой.

Лечение хронического верхушечного периодонтита однокорневого зуба. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем периодонтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапевтическом отделении при помощи медикаментов с последующим пломбированием каналов твердеющими материалами.

Первое посещение. Производят препарирование кариозной полости, а затем ее формирование с выведением на язычную (необходимую) поверхность у резцов и клыков или на жевательную поверхность у премоляров. Выведение полости обеспечивает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятственное введение в него пульпэкстрактора, корневой иглы или расширяющего инструмента.

При интактной коронке у зуба с некротизированной пульпой производят трепанацию соответствующей его поверхности. Распад пульпы из канала однокорневого зуба нужно удалять в первое посещение больного. При этом соблюдают те же меры предосторожности, что и при удалении распада пульпы при остром периодонтите. Тщательное и осторожное механическое удаление распада с предварительным введением в канал антисептика (2% хлорамин, фура-цилин в разведении 1:5000 и др.) предотвращает проталкивание его в околозубные ткани. Этому этапу обработки корневого канала следует уделять большое внимание.

После механического удаления распада пульпэкстрактором производят антисептическую обработку корневого канала с помощью турунд, смоченных каким-либо антисептиком, ферментом с антибиотиком. Узкие или частично облитерированные каналы корней расширяют механическим способом или с помощью натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Используют 10—20% нейтральные или слабощелочные растворы ЭДТА. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20% раствора трехзамещенной натриевой соли этой кислоты.                         

Учитывая антисептические свойства комплексонов, а также отсутствие отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периодонт, раствор можно на сутки оставить в канале.

Методика расширения корневых каналов ЭДТА осуществляется следующим образом. После удаления пульпы или ее распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом и эфиром 20% раствор комплексона вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Комплексен можно вводить на корневой игле с турун-дой и нагнетать в проходимую часть канала. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексен и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона осуществляют несколько раз в течение 1—2 мин. Затем с помощью корневой развертки, корневого бурава или рашпиля удаляют декальцинированный дентин, промывают канал спиртом и высушивают. Комплексен удаляет соли кальция из предентина и создает благоприятные условия для последующего инструментального расширения корневого канала.

Обязательно проводится тщательная механическая обработка проходимых каналов. С помощью эндодонтических инструментов удаляют патологически измененный дентин со стенок корневого канала, тем самым устраняют влияние биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. В корневом канале оставляют ватную турунду или тампон с каким-либо антисептиком или 0,1 % раствором лизоцима и полость зуба изолируют герметической повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку и пульпэкстрактором извлекают турунду. При наличии следов экссудата или загрязнения турунды следует повторить обработку канала ферментами, антисептиками по описанной выше методике. При отсутствии следов экссудата на турунде и благоприятном клиническом течении (безболезненная перкуссия) канал достаточно промыть спиртом и эфиром в целях его высушивания.

После обработки канала следует проверить корневой иглой или глубиномером ширину апикального отверстия. Если при предельно глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала зуба эндодонтическим стержневым инструментом до появления болезненности, которая свидетельствует о проникновении его в периодонт. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственное вещество и пломбировочный материал могут быть доведены до верхушечного отверстия корня при хроническом фиброзном периодонтите или введены в очаг воспаления при деструктивных его формах. Для получения точного представления о степени проникновения иглы в канал целесообразно сделать рентгенограмму зуба с введенной в него корневой иглой. Если канал расширен полностью, его можно запломбировать.

При наличии плохо проходимого канала или недостатке времени в виде исключения следует перенести пломбирование на третье посещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарством, а полость зуба закрывают повязкой.

Третье посещение. Через 2—3 дня вновь удаляют повязку. Если турунда чистая и перкуссия безболезненная, то канал промывают спиртом, эфиром и пломбируют фосфатцементом, эндодентом или твердеющей пастой. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие корня — тем самым предотвращается поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Уже одного этого в ряде случаев достаточно для ликвидации очага хронического воспаления, для восстановления костной ткани при гранулирующей, гранулематозной формах периодонтита и даже при околокорневых кистах. Это говорит о том, что ткань периодонта в отличие от пульпы обладает хорошей регенераторной способностью. Для ускорения репаративных процессов в периодонте при деструктивных формах периодонтита перед пломбированием корневого канала необходимо ввести за верхушку корня одну из биологически активных паст, которая может содержать глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы (метацил) в сочетании с антибиотиками, гидроксидом кальция или лизоцимвитаминную смесь. После этого канал пломбируют по общепринятой методике (рис. ПО). "" * Лечение в одно посещение. В последнее десятилетие было усовершенствовано лечение хронического периодонтита, что позволяет сократить количество посещений до одного.

Абсолютным показанием к лечению однокорневых зубов в одно посещение является наличие свищевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспалительного процесса.

Все указанные выше манипуляции  (удаление распада пульпы из канала, антисептическая его обработка, расширение апикального отверстия и пломбирование канала) проводятся в той же последовательности, но в одно посещение. При очень узких каналах или

ранее пломбированных фосфат-цементом не до верхушки корня , когда приходится тратить большое количество времени на их расширение или распломбирование, какую-то часть работы приходится; откладывать на следующее посещение больного.

Сокращению сроков лечения однокорневых зубов с хорошо проходимыми каналами при хроническом периодонтите способствует проведение внутриканального электрофореза с йодидом калия. Постоянный ток понижает возбудимость периферических рецепторов периодонта, действует противовоспалительно и болеутоляюще и тем самым уменьшает количество обострений воспалительного процесса.

При признаках обострения хронического процесса после плом бирования каналов целесообразно применение кортикостероидов или их сочетаний с антибиотиками. Указанные лекарственные средства отличаются противовоспалительным действием. В переходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона, растворенного в 2 % растворе новокаина.

Таким образом, проблему лечения хронического периодонтита и корневых кист однокорневых зубов следует считать в настоящее время решенной. Только в случаях частичной или полной облитерации каналов зуба, а также плохого пломбирования их фосфат-цементом лечение может оказаться безуспешным.

Лечение хронического верхушечного периодонтита многокорневых зубов. Успех лечения хронического периодонтита много-корневых зубов зависит от того, насколько удалось сделать проходимыми корневые каналы зуба. Если каналы можно расширить с помощью стержневых инструментов и затем провести их пломбирование за верхушку корня или хотя бы до верхушечного отверстия, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Такое лечение можно считать радикальным. Однако обработка и расширение всех каналов зуба занимают много времени у врача и не всегда могут иметь успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, узость каналов и т. д.).

Несмотря на то что большое количество многокорневых зубов с частично расширенными и неполно запломбированными каналами может длительное время не беспокоить больных, рентгенологический контроль редко свидетельствует об улучшении состояния тканей, окружающих зуб: реже происходит стабилизация процесса, а чаще отмечается увеличение очага разрежения кости.

Первое п о с е щ е н и е. Производят обработку кариозной полости, раскрытие полости зуба, удаление всех навесов твердых тканей над коронковой полостью, а также частичное удаление распада пульпы. Полость и проходимые корневые каналы зуба промывают антисептиком (хлорамин, перекись водорода, йодинол, декамин, препараты нитрофуранового ряда — фурацилин, фуразо-лидон, фурагин), протеолитическими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин, химопсин), лизоцимом. Плохо проходимые корневые каналы в первое посещение лучше не обрабатывать полностью, а обезвредить их содержимое наложением на устье каналов на 1—2 дня тампона с фенолформалином или камфарофенолом под герметической повязкой.

При благоприятном клиническом течении после инструментальной обработки и расширения верхушечного отверстия корня зуба допустимо в первое же посещение пломбирование проходимого корневого канала твердеющим материалом с предварительным проведением внутриканального электрофореза. После этого накладывают герметическую повязку.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку и тампон. После нанесения на устье канала 1—2 капель хлорамина или раствора фермента удаляют распад пульпы из доступной для обработки части корневых каналов. Если проходимые корневые каналы не были запломбированы в первое посещение, то расширяют их верхушечное отверстие и пломбируют.

Узкие каналы многокорневых зубов не всегда удается хорошо обработать и полностью запломбировать. В таких случаях наиболее действенными методами являются резорцин-формалиновый или электрофорез (йода, ферментов).

Так как при периодонтите корневые каналы более инфицированы, чем при пульпите, то резорцин-формалиновый метод следует проводить двух-трехкратно, а электрофорез — многократно  (5—

6 раз).

Хорошие результаты лечения зубов с непроходимыми каналами, а также «не выдерживающих герметизм» получены при применении электрофореза трипсина. Курс лечения состоит из 2—6 процедур, которые проводят через 1—2 дня.

Третье посещение. Через 3—5 дней, если больной не предъявляет жалоб, а перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, труднодоступные каналы пломбируют. Над устьями непроходимых каналов оставляют резорцин-формалиновую пасту. После этого на зуб накладывают постоянную пломбу.

Лечение обострения хронического периодонтита. Клинические проявления этой формы периодонтита ничем не отличаются от острого периодонтита. Поэтому лечение вначале не отличается от терапии выраженных форм острого периодонтита (создание оттока через корневой канал, проведение дополнительного разреза десны по показаниям и назначение препаратов общего действия и т. д.). После стихания острых явлений проводят лечение, подобное терапии хронического периодонтита с пломбированием каналов до или за верхушечное отверстие корня.

Имеются показания к лечению однокорневых зубов в одно посещение и в стадии обострения хронического верхушечного периодонтита, когда уже возникли показания к разрезу мягких тканей по переходной складке челюсти. После соответствующей инструментальной и антисептической обработки канала зуб пломбируют, и вслед за этим под анестезией производят разрез по переходной складке, через который в последующем и обеспечивается отток экссудата.

Однако если у больного при обострении воспалительного процесса плохое самочувствие, он утомлен и ослаблен, то в первое посещение чаще приходится ограничиться созданием оттока экссудата через канал и разрезом мягких тканей по переходной складке. Пломбирование канала и наложение постоянной пломбы в этих случаях переносят на следующие посещения.

Исход  лечения.   Исход  лечения  хронического   периодонтита зависит  главным  образом  от  качества   пломбирования   канала. Полностью запломбированный канал и тем более запломбированный с выведением за верхушечное отверстие биологически активной пасты дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результаты — постепенную ликвидацию очага разрежения  (резорбции) кости. Результаты лечения следует проверять не ранее чем через 9—12 мес, так как восстановление костной ткани  происходит очень медленно.  Для  восстановления  кости  при  ее

резорбции размером 1,5—2 см требуется иногда 2—3 года. С^» Консервативное лечение может быть безуспешным в следую щих случаях: 1) канал зуба запломбирован не полностью; 2) апикальный очаг хронического воспаления в периодонте имеет сообщение с десневым карманом; 3) зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку; 4) при снижении общей иммунологической реактивности организма.

















Использованная литература:







1.Петрикас А.Ж. Пульпоэктомия 2006г.

2.Эндодонтология Р.Бэр, М.Бауманн, С.Ким. 2006г. Под редакцией Т.Ф.Виноградовой

3.А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология 2007г.

4.Е.В. Боровскии Терапевтическая стоматология 1997г.

5. Рубин ЛР Электроодонтодиагностика. М.: Медицина.– 1976.

6. Петрикас АЖ Оперативная и восстановительная денти-стрия. Тверь. – 1994. – 214 с