История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ

               МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА





                   Кафедра внутренних болезней N1





                                  Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

                                  Преподаватель: асс.А.С.Литвинов











                       ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.



        Больная: 2 x, 64 года

        Диагноз:  основное  заболевание -

                 Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

                 Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

                 с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

                 томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

                  сопутствующие заболевания - нет

                  осложнения -

                 Эмфизема легких.  Диффузный пневмосклероз.

                 Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.















                                    Куратор: студентка  2541 0 группы

                                             лечебного факультета

                                             Черепанова О.В.

                                     Срок курации: 26.03-09.04/1998г.





                              Спб 97



.


                                - 2 -



                   ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.



        Фамилия: x

        Имя: x

        Отчество: x

        Возраст: 64 год

        Профессия: пенсионерка /не работает/

        Дом. адрес: 

        Дата поступления: 23.03.98г.

        Направлена центром семейной медицины Выборгского района.





                   ЖАЛОБЫ.



     На момент поступления больную беспокоили одышка  постоянного  ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель,  ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за  грудиной  и  перебои  сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

     На момент осмотра больная предъявляет жалобы на  приступы  удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.





                   АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.



     В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения.  В 1954 году по поводу  длительного  (несколько

месяцев) субфебрилитета  неясной  этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет  у ревматолога  в связи с  формирующимся митральным

стенозом, получала  специфическую  терапию,  назначена  круглогодичная

вторичная профилактика бициллином.  В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось,  в 1969-72 гг.  стали беспокоить  одышка  и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

     В 1973 году проведена операция комиссуротомия,  послеоперационный

период  был  осложнен  гепатитом  и  затяжной  пневмонией,  в  лечение

последней  длительно  применялись  физиотерапевтические  процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает,  сохранились одышка

при физической нагрузке,  редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты.  По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема  которого  отмечала также  облегчение  дыхания,  снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В  1978-79 гг.  больная  стала

.


                               - 3 -



ощущать  приступы  сердцебиения,  чувство  тяжести  в  области сердца,

реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин.  В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

     С 1991-92 гг.  больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился  экспираторный  компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

     В последние годы одышка  смешанного  характера  постоянна,  резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по  ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости,  кашель с  отделением  до полстакана

жидкой мокроты,  усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема  мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков.  Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха.  Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон),  эффекта от которых больная

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия.  Ежедневно занима-

ется   дыхательной  гимнастикой  по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

положительный эффект.

     Последняя госпитализация - в мае 1997 года для  переосвидетельст-

вования инвалидности,  больная обследована,  проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности,  включившее сердечные  гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные,   мочегонные,   седативные  препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза,  боль-

ная от операции отказалась.

     Последние ухудшение - в течение 2-х  месяцев;  отмечает  усиление

приступов удушья,  увеличение  количества мокроты,  нарастание отеков,

появления тяжести  в правом подреберье.  По поводу  тяжелого  приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.



.


                              - 4 -

                          АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.



     Родилась в 1933г в Ленинградской области,  отставала  в  росте  и

развитии в связи с голодом военных лет,  также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде - с 1952 года.  Образование среднее  техническое.

Работала на  предприятии  "Светлана"  в  канцелярии,  профессиональных

вредности отрицает.  Выход  на пенсию по достижении возраста,  инвалид

II группы с  1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет,  живет одна  в отдельной  квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые  условия удовлетворительные.



Перенесённые заболевания.

     Хронический тонзиллит в детстве.

     1973 год - правосторонняя пневмония.

     1973 год - гепатит.



Хирургические вмешательства.

     тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной

     железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.



Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.



Наследственность.

     Наблюдает онкологические  заболевания  в семье (рак желудка,

     рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

     близких родственников отрицает.



Гинекологический анамнез.

     Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.



Вредные привычки. Отрицает.



Аллергологический анамнез.

    Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть

    животных,  бытовую пыль  отрицает.   Отмечала  кожные  проявления

    гиперчувствительности к триампуру.  Прочие лекарственные препараты

    переносит хорошо.



Эпидемиологический анамнез.

     Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,

в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-

вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными

контакт отрицает.

     Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних

6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-

ализированной поликлинике, инъекции в  домашних условиях отрицает.

Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

     Стул регулярный,  ежедневный,  оформленный,  обычной окраски, без

патологических примесей, безболезненный.



Страховой анамнез.

        Не работает, инвал

ид II группы по соматическому заболеванию.

.


                              - 5 -



                  ДАННЫЕ  ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА



     Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

     Телосложение инфантильное.  Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-

ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

     Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде

"бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор

значительно снижен.

     Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба  суб-

атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично

утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.

Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-

кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

     Подкожножировая клетчатка  выражена  скудно,  пониженное  питание

особенно  заметно  на конечностях. Периферические  лимфатические  узлы

(подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные,  подмышечные,  локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные,  с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

     Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных  групп

мышц нет.

     Деформации костей и суставов не наблюдается,  изгибы позвоночника

сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,

безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

     Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-

личины,  обычной консистенции, однородная, безболезненная.



            ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.



     Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы

вдоха и выдоха. Верхушечный толчок  визуально не определяется, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, средней силы.  В  области  верхушки сердца пальпируется

диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не

пальпируется. В эпигастральной области определяется  пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту,  аритмичный,  дефицит пульса -  12  пульсовых

волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),

в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,

в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не

пальпируется.

.


                                - 6 -

     Границы относительной сердечной тупости:

     Правая:IV межреберье- правый край грудины.

            III межреберье -  1.5 см кнаружи от правого края грудины.

     Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

     Левая: V межреберье - 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

            IV межреберье - 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

            III межреберье - 2 см кнутри от  l.medioclavicularis



     Границы абсолютной сердечной тупости:

     Правая: IV межреберье - левый край грудины

     Верхняя: IV ребро у края грудины

     Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы  относительной

сердечной тупости.

     В I-м  и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет

расширения границ сосудистого пучка.

     При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке

I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

 Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке,  мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и

в точке Боткина.



     Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.





                ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.



     Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные  и  подключичные  ямки  симметричные,  сглажены.  Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

     Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-

кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных

движений - 26 в минуту.

     Пальпация грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое  дрожание  усилено, в большей степени справа.



     При  топографической перкуссии:



     Границы правого лёгкого:

     - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

     - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

.


                                - 7 -

     Границы левого лёгкого:

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 9-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка



     Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

     Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris

media составляет 1.5 см.



     При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких  опреде-

ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробоч-

ный звук.

     При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах -

ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.



            ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.



     Слизистые рта и мягкого нёба  субатрофичны, чистые, влажные. Зубы

частично утрачены,  желтовато-серые,  нижние шестёрки  имеют кариозную

пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

     При  поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

     При глубокой пальпации:  в левой повздошной области  определяется

сигмовидная кишка  плотно-эластической  консистенции;  безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

                              в правой повздошной области пальпируется

слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

                              поперечно-ободочная кишка  обычной  кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

                              большая кривизна  желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка

по обе стороны от средней линии тела

                              привратник не пальпируется

                              нижний край  печени выступает из под

рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,

безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см.

                              селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.



             ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.



     Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-

кание не затруднено.

.


                                - 8 -



              в ы я в л е н н ы е    о т к л о н е н и я



     Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабоч-

ки", акроцианоз. Тургор кожи значительно  снижен. Слизистые губ резко

цанотичны,  Питание понижено,  мышечный тонус снижен.



Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:



     Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.

     В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание

     ("кошачье мурлыканье"). В эпигастральной области определяется

     пульсация.

     Выявлена тахикардия,  дефицит пульса - 108 пульсовых волн в левой

     лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту.

     Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - различного наполнения в

     правой и левой лучевых артериях, в левой - слабого наполнения.

     Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево.

     Тоны сердца  аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся

     от цикла к циклу.

     Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона.

     Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

     подмышечную область.

     Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.



При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:



     Надключичные и подключичные ямки сглажены.

     Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,

     вдох короткий,  время выдоха увеличено.

     Тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту.

     Голосовое  дрожание  усилено, в большей степени справа.

     Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по

     l.axillaris media.

     Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление,

     над нижними отделами легких - коробочный звук.

     Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное.



Особенности органов брюшной полости:



     Увеличение печени: нижний край  печени выступает из под рёберной

     дуги на 3 см, размеры по Курлову - 12:12:10 см.



          ________________________________________________





.


                              - 9 -



                   ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.



     На основании жалоб на одышку постоянного  характера,  затруднение

дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха,  сердцебиения, усиление

одышки после физического напряжения,  кашель с выделением жидкой  сли-

зистой мокроты без запаха,  ухудшения состояния в сырую погоду,  после

переохлаждения, в ночное время,  облегчение  дыхания  после  эвакуации

мокроты;

     на основании анамнеза заболевания:  отмечает присоединение экспи-

раторного компонента одышки с 1991-92 годов,  связь с охлаждением, от-

сутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоян-

но, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от приме-

нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

     на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий,  время выдоха увеличено, тихипноэ -

26  дыхательных движений в минуту,  голосовое  дрожание  усилено,  в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см  по l.axillaris media,  над  верхними  отделами  легких

определяется равномерное притупление,  над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное,

     можно поставить диагноз :

     Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.







     На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-

вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости

в грудной полости,  кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой

мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои

сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,

     на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-

дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося

митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной

профилактики бициллином,  постепенное нарастание признаков недостаточ-

ности кровообращения,  отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,

постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб-

рилляция сердца в 1990 году,  прогрессирующее  ухудшение  самочувствия

в последние 2 месяца,

     на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,

     на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице

- цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна-

чительно  снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен

в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли-

ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре-

деляется пульсация, тахикардия,  дефицит пульса, Pulsus differens,

.


                               - 9а -

границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны

сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к

циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум

на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область,

диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание

жесткое, в нижних отделах - ослабленное,  увеличение печени,  край  ее

заострен, плотной консистенции,

     можно поставить диагноз:

     Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада-

     нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность

     кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли-

     ческая форма.



Предварительный диагноз:  основное  заболевание -

                 Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

                 Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца

                 с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

                 томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

                  сопутствующие заболевания - нет

                  осложнения -

                 Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,

                 тахисистолическая форма.





.


                              - 10 -



                 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).





1. КЛИНИЧЕСКИЙ  АНАЛИЗ  КРОВИ   (изменения, характерные для обострения

   хронического бронхита:  умеренный  лейкоцитоз  со  сдвигом  формулы

   влево, незначительное ускорение СОЭ).



2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,

   сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые

   кислоты, СРБ, электролиты   (возможны диспротеинемия, электролитные

   нарушения;  анализ имеет значение для определения активности ревма-

   тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)



3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ   (для подтверждения  тахисистолической  формы

   мерцательной  аритмии ожидаем различия в интервалах  R-R с частотой

   ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца  P,  предсердные волны f,

   хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.



4. ОБЗОРНАЯ  РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность

   легочных полей,  расширение корней,  усиление,  петлистость, дефор-

   мации  легочного  рисунка  по  ходу  бронхиальных  разветвлений,

   сглаженность  талии сердца,  выбухание   второй и  третьей  дуг  по

   левому контуру, выбухание легочной артерии.



5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ  ( норма ).



6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ  (расширение полостей левого

   предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия

   менее  2 см 52 0,  турбулентный поток крови в  левое предсердие  соответ-

   ственно степени регургитации).



7. RW  (-).



8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН  (-).



9.  БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-

    ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ  (-).



10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ  (-).









             ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ  И  ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ





       1. Клинический анализ крови.



     24.03.98г.



     Hb -120 г/л

     Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л

     Цветной показатель - 0.98

     Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л

     Палочки - 3%

     Сегменты - 70%

     Эозинофилы - 1%

     Лимфоциты - 18%

     Моноциты - 8%

     СОЭ - 18 мм/ч



.


                              - 11 -



        2.Биохимический анализ крови.



     24.09.97г.



     Общий белок - 70.0 г/л

     Альбумины - 2  048 %

     А 41 0-глобулины - 4 %

     А 42 0-глобулины - 9 %

     Бета-глобулины  - 18 %

     Гамма-глобулины - 21 %

     АЛТ - 0.40 ммоль/л ч

     АСТ - 0.33 ммоль/л ч

     Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

     Сулемовый титр - 1.9 мл

     Тимоловая проба - 4 ед.

     Сахар - 5.0 ммоль/л

     Холестерин общий - 3.4 ммоль/л

     Фибриноген - 4.25 г/л

     СРБ  (-)

     Электролиты:

        K  3.6 ммоль/л

        Na  147 ммоль/л

        Cl  83 ммоль/л





         3. Электрокардиограмма.



               Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма





     RR  - 0.47"       _  Заключение: .  Неполная блокада правой ножки

     PQ  -  --                       пучка Гисса.

     QRS - 0.08"                     Гинтропия левого желудочка с

     QT  - 0.30"                     коронарной недостаточностью

                                     в нижне-боковых отделах.

     ЧСС - 127 ударов/минуту





         4. Обзорная рентгенография грудной клетки.



     На обзорной рентгенограмме и при  рентгеноскопии  фокусно-инфиль-

тративных изменений  в легочной ткани,  жидкости в плевральной полости

не определяется.  Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии

Керли слева.  Корни  неструктурны,  расширены,  с  включением кальция.

Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной  конфигурации

с  увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.

     Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)

Плевро-диафрагмальные сращения справа.





        5.Общий анализ мочи.



     Количество - 100 мл

     Цвет - светло-жёлтый

     Прозрачность - прозрачная

     Удельный вес - 1012

     Белок - 0.033

     Сахар - нет

     эритроциты - 0-1 в поле зрения

     Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

     Цилиндры - нет



.


                                - 12 -

         6. Эхокардиография.



     аорта (до 40 мм)  28 мм

     раскрытие створок аортального клапана (>15 мм)  24 мм

     левое предсердие (до 40 мм)  75 мм

     правый желудочек (до 30 мм)  34 мм

     легочная артерия (до 23 мм)  26 мм

     толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм)  8 мм

     правое предсердие (до 46 мм)  66 мм

     толщина задней стенки левого желудочка (11 мм)  7 мм



     ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)



     конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм)  78 мм

     конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм)  62 мм

     фракция изгнания (более 60%)  40%



     ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ    митральный стеноз

                             U 4max 0 - 1.7 м/с

                             U 4ср 0  - 1.1  м/с

                             Pg 4ср 0 - 5.3

          S митрального отверстия - 1.0 см 52



     Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.



        ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение  аорты,  функциональное увеличение

                    левого предсердия, дилятация левого желудочка.

                    Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),

                    митральная недостаточность, увеличение правых

                    отделов сердца.





        7. RW отрицательная.





        8.Бактериологическое исследование кала:  дизентерийная и  ти-

фопаратифознеы группы не обнаружены.





        9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.



.


                                - 13 -



                      ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.



                  основное  заболевание -

      Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

      Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

      преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.

      Недостаточность кровообращения IIБ.



                  сопутствующие заболевания - нет



                  осложнения -

      Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная

      аритмия, тахисистолическая форма.



     ______________________________________________________________



     Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-

физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании:

- жалоб на одышку постоянного  характера,  затруднение дыхания из-за

ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после

физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты

без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,

в ночное время,  облегчение  дыхания  после  эвакуации мокроты;

- анамнестических данных:  пневмония в 1973 году, длительное лечение с

применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-

динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с

1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка-

кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов

ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об-

легчения дыхания глюкокортикоидов;

     на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий,  время выдоха увеличено, тихипноэ -

26  дыхательных движений в минуту,  голосовое  дрожание  усилено,  в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см  по l.axillaris media,  над  верхними  отделами  легких

определяется равномерное притупление,  над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное;

     на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно-

инфильтративных изменений  в легочной ткани,  жидкости в плевральной

полости  не определяется,  легкие эмфизематозны,  диффузный  пневмо-

склероз.  Корни  неструктурны,  расширены,  с  включением  кальция,

плевро-диафрагмальные сращения справа.





     Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на

основании:

а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо-

не гипотрофии,  без лечения, указание на формирование митрального сте-

ноза в  молодом возрасте (19 лет),  указание на персистирующий субфеб-

риллитет, недомогание,  боли в области сердца,  значительное улучшение

состояние после  курса  специфической (по поводу ревматизма) терапии и

на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро-

томию в 1973 году;

б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки

воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен-

ных отеков,  несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио-

тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед-

ные, на лице -  цианотический  румянец в виде  "бабочки",  акроцианоз,

движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста-

вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об-

ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание  ("кошачье

мурлыканье"),  в  эпигастральной  области  определяется  пульсация,

Pulsus differens,  границы относительной сердечной тупости  расширены

вверх и влево, тоны сердца аритмичные,  на верхушке  I тон хлопающий,

меняющийся от цикла к циклу,  над a.Pulmonalis  определяется  акцент

II тона, систолический  шум на верхушке, мягкий, дующий,  проводится в

левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке

и в точке Боткина;  лабораторно: показатели клинического и биохимичес-

кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми-

трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием:

сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево-

го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием:

выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.



     Недостаточность кровообращения хроническая,  II стадия,  период Б

характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом,  и

в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на одышку в покое,  значительно усиливающуюся при незначитель-

ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас-

пространенные отеки,  тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением

значительного количества слизистой мокроты,

- данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный,

различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас-

ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации - жест-

кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем,

- данных  эхокардиографии  и  допплерэхокардиографии:  увеличение всех

размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального

отверстия около  1 см 52 0), недостаточность митрального клапана.



     Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на

основании:

- при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная

громкость I тона,  меняющаяся от цикла к циклу,

- пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди-

намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада-

ющих отрицательным хронотропным действием - сердечные гликозиды, вера-

памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при

поступлении),

- дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи-

кальном обследовании),

  Диагноз подтвержден электрокардиографически.







.


                                - 14 -



                    ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ



     В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2  0имеют зна-

чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление  дренажной

функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро-

ты и устранении бронхоспастических явлений.



     Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче-

том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов

бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого

спектра действия.



     А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием

по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк),

грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото-

рым актиномицетам  и анаэробам.

     Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей,  инфекции

кожи и мягких тканей,  мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци-

онных инфекций.

   Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты

малотоксичны.

     Препараты:  2Бензилпенициллин 0,   2Метициллин 0,  2Оксациллин 0, 2 Ампициллин 0,

 2Амоксициллин 0,  2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0.





     Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст-

вием по отношению к грамположительным коккам,  в т.ч. пенициллиназооб-

разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не

инактивируются в присутствии бета-лактамазы.

     Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче-

половых путей, генерализованные инфекции, менингиты.

     Побочные эффекты:  дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции,

нефротоксическое действие;  для парентеральных препаратов -

тромбофлебит.

     Препараты парэнтеральные:  2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0-

 2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;

     Препараты оральные:  2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.



     В. Карбапенемы.  Наиболее широкий спектр действия из всех сущест-

вующих антибактериальных препаратов.  Показания:  перитониты, септице-

мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.

     Препарат:  2Имипенем 0.



     Г. Макролиды.   Обладают  бактериостатическим  действием  по от-

ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным

(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).

     Показания: Гнойно-воспалительные   процессы   дыхательных  путей,

плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.

     Возможные побочные эффекты:  диспепсия,  диарея,  аллергические

реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз-

можна холестатическая желтуха.

     Препараты:  2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.



     Д. Аминогликозиды.  Обладают бактерицидным действием  по

отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению

к стрептококкам и анаэробам.

     Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за-

болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.

     Возможные побочные эффекты:  ототоксическое,  нефротоксическое

действие, тромбофлебиты.  Отмечена высокая токсичность  препаратов.

     Препараты: 2 Стрептомицин,  Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0-

 2мицин 0.



     Е. Тетрациклины.  Обладают бактериостатическим  действием  по

.


                              - 15 -



отношению  к  грамположительным   и   грамотрицательным  микробам,

спирохетам, лептоспирам, крупным вирусам, анаэробам.

     Показания: стрептококковые инфекции (ангины, скарлатина, пневмо-

нии, септические эндокардиты); бруцеллез, туляремия, возвратный тиф.

Возможные побочные  эффекты:   гепатотоксическое,   тератотоксическое

действия.

     Препараты:  2Тетрациклин 0,  2Метациклин 0 (рондомицин),  2Доксициклин 0.





     Для профилактики  грибковых осложнений применяют противогрибковые

антибиотики.

     Показания: профилактика и лечение грибковых инфекций.

     Возможные побочные эффекты: диспепсия,повышение температуры тела.

     Препараты:  2Нистатин, Клотримазол, Амфотерицин В, Амфоглюкамин 0,

 2Флюконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Флюцитозин.



     С целью  восстановления  дренажной функции бронхов используют от-

харкивающие средства,  спазмолитические препараты при наличии бронхос-

пазма, отхождению мокроты способствуют дыхательные упражнения,  теплые

ножные ванны, горячие ингаляции щелочных растворов или отваров лекарс-

твенных растений, обильное горячее питье.



     Средства, способствующие выделению бронхиального секрета:



     а) муколитики, снижают вязкость мокроты за счет лизиса пептидных

(трипсин), дисульфидных (ацетилцистеин, месна) связей, расщепления

внеклеточной ДНК(дезоксирибонуклеаза). Побочные эффекты редки, индиви-

дуальны, противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам.

     Препараты:  2ацетилцистеин 0 ( 2мукомикст,флуимуцил 0), 2 амброксол 0,

                 2дорназа альфа 0 ( 2пульмозим 0),  2месна 0 ( 2мистаброн 0),

                 2бромгексин 0 ( 2сольвин,броксин 0),  2карбоцистеин 0 ( 2мукодин 0).

     # фитопрепараты- муколитики, содержащие сухую растительную слизь,

способствуют отделению мокроты за счет ее разжижения:

                 2корень алтея 0,  2мукалтин 0,  2плод аниса 0.



     б) отхаркивающие препараты рефлекторного действия (рвотные в

малых дозах), стимулируют двигательную активность ворсинок эпителия и

усиливают секрецию бронхиальными железами слизи, разжижающей мокроту.

Противопоказания: повышенный риск легочных и пищеводных кровотечений).

     Препараты:  2трава термопсиса 0,  2корень истода 0,  2ликорина гидрохлорид 0.





     Бронхолитические средства расширяют просвет бронхов,  применяются

для купирования и предупреждения бронхоспастического синдрома.



     а) Бета-адреномиметики оказывают прямое расслабляющее действие на

мускулатуру бронхов, оказывают лечебное и профилактическое действия.

Побочные действия:  положительный хроно- и инотропныый эффекты,

противопоказания: тахиаритмии, коронаросклероз, острые  миокардиты,

одновременное  применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов.

     Препараты:  2изопреналин  0 в  дозе 2.5-5 мг под язык для купирования

                бронхоспазма, 2.5 мг 3-4 раза/день для предупреждения,

                 2орципреналин 0.

.


                              - 16 -



     б) Блокаторы м-холинорецепторов предотвращают опосредованную аце-

тилхолином стимуляцию чувствительных нервных волокон,  применяются для

предотвращения бронхоспазма.

     Препараты:  2ипратропий бромид 0 в дозе 40-80 мг каждые 6 часов

                                   ( 2атровент 0 - 2-4 дозы аэрозоля),

                 2окситропий бромид 0.



     в) Ингибиторы фосфодиэстеразы обладают выраженным  бронхолитичес-

ким в комбинации с десенсибилизирующим действием, применяются как для

купирования, так и для предупреждения бронхоспастического синдрома.

Побочные действия: положительный хроно- и инотропныый эффекты, а также

связанные с возбуждением ЦНС - нарушение сна, беспокойство.

противопоказания: эпилепсия, острый период инфаркта миокарда, выражен-

ная артериальная гипотензия.

     Препараты:  2аминофиллин  0( 2эуфиллин 0) в разовой дозе 240 мг,

                 2теофиллин 0 в разовой дозе 400 мг.



     В лечении  обстуктивного бронхита преимущественно используют ком-

бинированные препараты,  включающие бронхолитики в малых дозах, проти-

вовоспалительные, седативные: 2 бронхолитин 0,  2теофедрин 0,  2бронхосан 0;

в  комбинации с противомикробным и муколитическим:  2бронхикум 0,  2солутан 0,

 2трисолвин 0,  2гексапневмин 0;  в комбинации с противокашлевым:  2 стоптуссин 0,

 2редол 0.









        Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения

включает широкий спектр фармакологических препаратов,  выбор препарата

и дозы  индивидуальны  в  каждом конкретном случае,  зависит от причин

развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо-

левания, выраженности клинических симптомов,  возраста больного, нали-

чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,

универсальны лишь основные принципы терапии:

     1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти-

реотоксикоз, микседема,  пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит-

мии, лекарственные депрессии миокарда)

     2. Диета и режим.  Стандартно ограничивают потребление поваренной

соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.

     3. Нормализация водно-солевого обмена.

     Диуретики  включают  в  терапию  для выведения избытка хлорида

натрия и воды.

При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре-

тическим эффектом, типа тиазидовых:

                          2гипотиазид 0, суточная доза 25-100 мг

                          2клопамид 0, суточная доза 10-40 мг

        побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци-

        тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),

        переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-

        хлоремический алкалоз, гипокалиемия.

      Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.

.


                              - 17 -

Больным с  тяжелой  степенью  недостаточности кровообращения назначают

"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:

             2фуросемид 0, 2  0суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной

                       недостаточности - до 500 мг

             2этакриновая кислота 0, суточная доза 25-200 мг,

        побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,

        гипергликемия.



Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диурети-

ками или тиазидами.  Действие их слабое, недостаточное для большинства

больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают  гипокали-

емию:

             2верошпирон 0, суточная доза до 100 мг,

             2амилорид 0, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,

             2триамтерен 0, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.

     побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.





     4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:

 - хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;

 - улучшение метаболизма, сократимости миокарда;

 - уменьшение пред- и постнагрузки.



                 Фармакологические препараты:

    А.  Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения

с укорочением фазы систолы и удлиннением  фазы  диастолы,  увеличивая,

таким образом,  приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен-

но, ударный объем систолы (УОС);  cнижают частоту сердечных сокращений

за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово-

димость.

Препараты:

          2дигоксин 0, суточная доза  0.125 - 0.5 мг

          2строфантин 0, суточная доза 0.25 - 0.5 мг

Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота;  возможна интоксикация из-

за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради-

кардии, острая фаза ревматизма.





    Б.  Периферические  вазодилататоры, включающие

    а)  Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру

артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост-

нагрузку левого желудочка;

Препараты:

      2гидралазин 0, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,

      2диазоксид 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,

      2натрия нитропруссид 0,  2нафтидрофурил 0.

Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде-

ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике-

мия, аллергические реакции.  Противопоказания:  острая недостаточность

мозгового кровообращения,  острый период инфаркта миокарда,  системная

красная волчанка.

.


                              - 18 -



     б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают

вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;

Препараты:

      2изосорбид динитрат 0, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,

      2изосорбид мононитрат 0,   2пентаэритритил тетранитрат 0.

Побочные эффекты:  головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия,

артериальная гипотензия, сонливость.  Противопоказания:  инсульты,

острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.



Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -

наблюдают  от  сочетания препаратов с разным эффектом, например:

            2изосорбид динитрат 0 20-80 мг внутрь каждые 8 ч

         + 2 гидралазин 0 100-200 мг/сут на несколько приемов.



     в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),

снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное

действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и

мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп-

редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.

Препараты:

            2каптоприл 0, суточная доза  25-50 мг  х  3 приема,

            2эналаприл 0, суточная доза 2,5-20 мг  х  2 приема,

            2лизиноприл 0, 2  0суточная доза 10-40 мг  на 1 прием,

            2периндоприл 0, суточная доза 2-4 мг.

Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,

ухой кашель, кожная сыпь.  Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-

емия, индивидуальная чувствительность.





     г)  Постсинаптические альфа-адреноблокаторы  препятствуют сосудо-

суживающему влиянию симпатической иннервации и  катехоламинов,  снижая

пред-  и  постнагрузку,  но  не  повышают  толерантности  к физической

нагрузке.   Препараты:

            2празозин 0, доза 4-20 мг/сутки,  2теразозин 0,  2доксазозин 0,

Противопоказания: артериальная гипотония,  пороки сердца с  пониженным

давлением заполнения левого желудочка.





    В. Негликозидные инотропные средства, включающие

а) бета-адренергические агонисты - 2 миофедрин 0, 2 нонахлазин 0, 2 допутамин 0,

б) допаминергические средства -  2допамин 0,  2ибопамин 0,  2добутамин 0,

в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной

   фосфодиэстеразы - 2 амринон 0,  2милринон 0.

                2Ибопамин 0, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,

               увеличивает ударный и минутный объемы сердца,

               на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,

               повышает потребность миокарда в кислороде, противопока-

               зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.



.


                              - 19 -



     5. Коррекция  электролитных и метаболических нарушений проводится

под контролем кислотно-основного состояния  и  электролитного  состава

крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную  терапию

с применением  2растворов калия хлора 0,  2панангина 0,  2 натрия хлора 0,   2натрия

 2гидрокарбоната 0,   2глюкозы 0, 2  0 для улучшения внутриклеточного  метаболизма

миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают  2 кокарбоксилазу 0.





     6. Восстановление сердечного ритма.



     Для лечения нарушений сердечного ритма используются  фармакологи-

ческие, электрические, хирургические, физические(рефлекторные) методы.



     Антиаритмические препараты.



     I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость

миокарда, блокируя  Na-каналы клеточных мембран,  снижают скорость на-

чальной деполяризации.

Препараты:

   /IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,

         квинидин, бумекаин;

         противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,

         индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего

         на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-

         точности не используются.



     IB: лидокаин (используется в острых случаях),  2тримекаин 0, 2 мекси 0-

          2летин 0,  2токаинамид 0,  2априндин 0,  2дилантин 0;  2фенитоин 0, в дозе

         75-150  мг 2-3 раза/сутки,  максимум - до 1.2 г/сутки,

         применяется при всех видах желудочковых аритмий.



     IC: 2 энкаинид 0,  2флекаинид 0,  2лоркаинид 0,  2этмозин 0,  2пропафенон 0,  2мора-

          2цизин 0,  2аллапини 0,  2 этацизин 0;  используются при желудочковых

         и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.



     II класс препаратов -  бета-адреноблокаторы,   снижают  скорость

деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают

его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние  катехоламинов

на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,

вызывают брадикардию.

препараты:

           2пропранолол 0 ( 2анаприлин,  обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,

           2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.

Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-

ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,

брадикардия, нарушения проводимости,  болезнь Рейно и другие облите-

рирующие заболевания сосудов.

.


                                - 20 -

     III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала

действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации  и потен-

циала действия в целом, -  увеличение  продолжительности  эффективного

рефрактерного периода.

препараты:

           2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,

           2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.

Побочные эффекты:  тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-

ной проводимости.   Противопоказания:  синусовые брадикардии,  острый

период  инфаркта  миокарда,  бронхиальная  астма,  нарушения  функции

щитовидной железы;



     IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,

уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,

- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-

вентрикулярном узле.

Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,

WPW-синдром, артериальная гипотония,

препараты:

           2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема

           2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема

           2галлопамил 0, 2  0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .







     Лечение мерцательной  аритмии осуществляется путем ее устранения,

предупреждения рецидивирования и урегулирования частоты желудочкового

ритма.

     Устранение  стойкой  мерцательной аритмии можно проводить с по-

мощью  2электроимпульсной  терапии 0 (ЭИТ).  Показания:  недавно возникшая

(до 1 года) мерцательная аритмия. Противопоказания: длительное сущест-

вование (>1  года)  мерцательной  аритмии,  наличие частых пароксизмов

аритмии до установления стойкой ее формы, активные воспалительные про-

цессы в миокарде,  кардиомегалия, тромбэмболические осложнения в анам-

незе.

     Для восстановления правильного ритма можно применять  антиаритми-

ческие препараты:   2хинидин 0 по схеме 0.2-0.4 г/сут.,  постепенно доведя

дозу до 3 г/сут.,  2новокаинамид  00.25 г/сут.

     У больных  старше 70 лет,  а также при наличии противопоказаний к

вышеописанным методам, необязательно добиваться восстановления синусо-

вого  ритма,  однако тахисистолическую форму  желательно  перевести  в

брадисистолическую. Отрицательным хронотропным действием обладают бета-

адреноблокаторы ( 2анаприлин 0 10-30 мг х 3-4 раза/день), блокаторы кальци-

евых каналов ( 2верапамил 0 80-120 мг х 2 раза/день).

     При тахисистолической форме мерцательной аритмии базовой терапией

являются сердечные гликозиды, для улучшения переносимости которых наз-

начают ионы калия и магния (панангин, аспаркам).

.




                              - 23 -



                  ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ.



     I. Антибактериальная терапия:

 _Аугментин . - амоксициллин, потенцированный клавуланатом,

            антибиотик группы пенициллина широкого спектра действия,

            наиболее эффективен при инфекциях дыхательных путей.



Rp: Tab.Augmentini 0.625

    D. По 1 таблетке каждые 8 часов

       до еды в течение 5 дней.





        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        диаррея, тошнота, кандидоз.                гиперчувствительность к пенициллинам.





     II. Бронхолитическая терапия:

 _Эуфиллин . - бронхолитическое и десенсибилизирующее действия,

           улучшает гемодинамику,

           умеренное диуретическое действие.



Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml

    D. Вводить внутривенно струйно

       в течение 5 дней.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания (для в/в введения):

        беспокойство, нарушение сна,               эпилепсия, острый период инфаркта

        тахикардия, нарушения ритма                миокарда, выраженная артериальная

        сердечных сокращений.                      гипотензия.





 _Теофедрин . - бронхолитическое, противовоспалительное,

            анальгетическое и жаропонижающее действия.



Rp: Tab.Theophedrini 0.1

    D. По 1 таблетке утром и днем,

       начиная с дня отмены эуфиллина.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        беспокойство, нарушение сна,               глаукома, стенокардия, гипертиреоз,

        тахикардия.                                выраженная артериальная гипотензия,

                                                   гипертоническая болезнь III.





     III. Дегидратационная терапия:

 _Фуросемид . - быстродействующий диуретик с выраженной активностью.



Rp: Tab.Furosemidi 0.04

    D. По 1 таблетке утром.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        гипокалиемия, гипонатриемия,               острые воспалительные заболевания

        гиперурикемия, гипергликемия.              почек, ОПН с анурией, коматозные

                                                   состояния.







                                - 24 -

     IV. Кардиотоническая и антиаритмическая терапия:

 _Сердечные гликозиды .  - увеличивают силу ("+"инотропный эффект), умень-

                       шают частоту сердечных сокращений ("-" хроно-

                       тропный эффект), замедляют атриовентрикулярную

                       проводимость ("-" дромотропный эффект),





Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml

    D. Вводить внутривенно струйно медленно

       по 1 мл 1 раз в течение 3-х дней,

       по 0.5 мл 1 раз в течение

       последующих 3-х дней.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        связаны с передозировкой или                желудочковя тахикардия, СССУ,

        повышенной чувствительностью.               AV блокада II,III степени, гипо-

                                                    калиемия, гиперкальциемия, инди-

                                                    видуальная чувствительность.



Rp: Tab.Digoxini 0.00025

    S.По 1 таблетке 2 раза в день,

      начиная с дня отмены строфантина.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        диспепсия; брадикардия, нару-              острая фаза ревматизма,

        шения сердечного ритма.                    брадикардия.





 _Верапамил . - блокатор кальциевых каналов,

          - обладает антиаритмическим, антиангинальным,

            "-" хроно-, дромо-, инотропным действиями,

            снижает тонус периферических артерий.



Rp: Tab.Verapamili 0.08

    S.По 1 таблетке 2 раза в день.



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        брадикардия, AV блокады,                   брадикардия, СССУ, WPW-синдром,

        артериальная гипотония;                    AV блокада II,III степени, острая

        заторможенность, утомляемость.             сердечная недостаточность, инди-

                                                   видуальная чувствительность.





 _Йоны калия . - абсолютно показаны при проведении дегидратации,

             улучшают переносимость сердечных гликозидов,

             улучшают обмен веществ в миокарде.





Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml

    S. Развести содержимое 1 ампулы в 150 мл

       физиологического раствора, вводить

       внутривенно капельно.

                 #

Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml

    S. Развести содержимое ампулы в 20 (250) мл

       физиологического раствора, вводить

       внутривенно струйно медленно (капельно).



        Возможные побочные эффекты:                Противопоказания:

        гиперкалиемия (парестезии,                 недостаточность надпочечников,

                       брадиаритмии).              ОПН, ХПН II-III, гиперкалиемия.



.


                              - 25 -



                             ПРОГНОЗ



     Прогноз для  выздоровления неблагоприятный в связи с наличием ор-

ганических поражений бронхов, легких и сердца;  компенсация затруднена

в связи  с  выраженным  митральным  стенозом  ( по данным УЗИ  площадь

митрального отверстия около  1 см 52 0), при котором неизбежны  постоянные

гемодинамические расстройства. Прогноз  для  жизни относительно благо-

приятный,  во многом  зависит от  аккуратности  больной  в поддержании

функций  дыхания и кровообращения, включающей  рациональный режим, не-

прерывную поддерживающую терапию и периодическое стационарное лечение.

В прогностическом плане  целесообразно рекомендовать  больной хирурги-

ческое лечение с целью предотвращения острой декомпенсации гемодинамики.

Восстановление трудоспособности  невозможно,  на  данный  момент -

стойкая  полная  утрата  трудоспособности,  в  постороннем  уходе  не

нуждается  (соответствует II-ой группе инвалидности).



                             ЭПИКРИЗ



     Больная x, 64 года, доставлена в клинику

СПБГМА 23/III-97г. в состоянии средней тяжести с жалобами на постоянную

одышку, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель,  ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за  грудиной  и  перебои  сердцебиения,

отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

     В результате проведенного в клинике обследования (осмотра,  лабо-

раторных анализов,   рентгенологического,   электрокардиографического,

ультразвукового исследований) был поставлен диагноз:

основное заболевание -   Хронический  обструктивный  бронхит  в  фазе

обострения. Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с пре-

обладанием стеноза.  Состояние после комиссуротомии.  Недостаточность

кровообращения IIБ.   Сопутствующие заболевания - нет.  Осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахи-

систолическая форма.

     По поводу выявленной патологии проведено лечение,  включившее ан-

тибактериальную (Аугментин, курс 5 дней), бронхолитическую (Эуфиллин,

Теофедрин), дегидратационную (Фуросемид),  кардиотоническую (сердечные

гликозиды), противоаритмическую (Верапамил,  препараты калия) терапию,

в результате  которой удалось достичь ремиссии хронического бронхита,

относительной компенсация дыхательной недостаточности,  улучшения сис-

темной гемодинамики.

.


                             - 25а -

С учетом отказа больной от хирургического лечения митрального стеноза

прогноз для  жизни  относительно благоприятный при условии постоянного

наблюдения пульмонолога и кардиолога и профилактики  острых  состояний

органов дыхания и кровообращения.

     Больная выписывается  в удовлетворительном состоянии под наблюде-

ние кардиолога поликлиники.

     Рекомендуются употреблять настои из толокнянки, спорыша, зверобоя,

листа брусники,  шиповника, клюквы; ингаляции с отваром алтея. Необхо-

дима поддерживающая терапия препаратами:



Rp: Tab.Furosemidi 0.04

    D.t.d. N 20

    S. по 1 таблетке 1-2 раза в неделю.

          #

Rp: Tab.Digoxini 0.00025

    D.t.d. N 50

    S.По 1 таблетке 1-2 раза в день,

          #

Rp: Tab.Verapamili 0.08

    S.По 1 таблетке 1-2 раза в день.

          #

Rp: Dragee "Pananginum" N 100

    D.S. По 2 драже в день в обычные дни,

         по 5-6 драже в день после приема

         фуросемида.





                         - 26 -



                     ДНЕВНИК КУРАЦИИ



  -------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦                  ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         ¦            НАЗНАЧЕНИЯ               ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

  ¦    27.03                                                         ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦     Жалобы на одышку инспираторного характера при незначительной ¦  Режим II, Стол N 10.               ¦

  ¦    физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель по утрам¦                                     ¦

  ¦    с отделением жидкой светлой мокроты без запаха.               ¦     S.Kalii chloridi 1% - 100.0     ¦

  ¦      Состояние средней тяжести, сознание ясное.  Кожные покровы  ¦     S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0  ¦

  ¦    бледные,выраженный акроцианоз. Слизистые губ резко цианотичны.¦     S.Strophantini 0.25% - 0.5      ¦

  ¦    Периферические лимфатические  узлы не увеличены.              ¦                      в/в капельно   ¦

  ¦    Диастолическое дрожание на верхушке сердца, эпигастральная    ¦              #                      ¦

  ¦    пульсация.                                                    ¦                                     ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.                  ¦     S.Euphyllini 2.4% - 5.0         ¦

  ¦    Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12. Тоны¦     S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0   ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦                       в/в струйно   ¦

  ¦    Систолический шум на верхушке.Диастолический шум выслушивается¦              #                      ¦

  ¦    на верхушке и в точке Боткина.                                ¦   Tab.Augmentini 0.625              ¦

  ¦    Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.                       ¦     по 1 таблетке каждые 8 часов    ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, вдох короткий, время выдоха ¦              #                      ¦

  ¦    увеличено. Частота дыхательных движений -- 26 в минуту.       ¦   Tab.Furosemidi 0.04               ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦     1 таблетку утром                ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦              #                      ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  3 см,   ¦    Tab.Verapamili 0.08              ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦    по 1 таблетке утром и вечером    ¦

  ¦    Диурез адекватный.                                            ¦              #                      ¦

  ¦                                                                  ¦    Отхаркивающая микстура           ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    28.03                                                         ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    Больная отмечает улучшение состояния, одышка беспокоит, одна- ¦      S.Kalii chloridi 1% - 100.0    ¦

  ¦    ко, отмечает повышение толерантности к физической нагрузке.   ¦      S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ¦

  ¦    Кашель продуктивный, мокрота светлая, без запаха.             ¦      S.Strophantini 0.25% - 0.5     ¦

  ¦    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦                       в/в капельно  ¦

  ¦    аноз. Слизистые губ резко цианотичны.                         ¦                 #                   ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦       S.Euphyllini 2.4% - 5.0       ¦

  ¦    отеков нет.                                                   ¦       S.Natrii chloridi 0.9% - 10.0 ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 124 в минуту.                  ¦                         в/в струйно ¦

  ¦    Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦                 #                   ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦     Tab.Augmentini 0.625            ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦       по 1 таблетке каждые 8 часов  ¦

  ¦    Артериальное давление: 130/70 мм рт ст.                       ¦                 #                   ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту.      ¦        Tab.Furosemidi 0.04          ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦          1 таблетку утром           ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦                #                    ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  2 см,   ¦      Tab.Verapamili 0.08            ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦      по 1 таблетке утром и вечером  ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦                 #                   ¦

  ¦                                                                  ¦      Отхаркивающая микстура         ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    30.03                                                         ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной,  ¦    Tab.Augmentini 0.625             ¦

  ¦    нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была    ¦      по 1 таблетке каждые 8 часов   ¦

  ¦    отпущена домой на воскресенье).                               ¦               #                     ¦





                               - 27 -



  ¦

  ¦                  ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         ¦            НАЗНАЧЕНИЯ               ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

  ¦    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦      S.Euphyllini 2.4% - 5.0        ¦

  ¦    аноз. Слизистые губ цанотичны.                                ¦      S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность   ¦      S.Panangini 4% - 20.0          ¦

  ¦    голеней.                                                      ¦                     в/в капельно    ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 130 в минуту.                  ¦               #                     ¦

  ¦    Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦    Tab.Digoxini 0.00025             ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦    по 1 таблетке 2 утром и вечером  ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦               #                     ¦

  ¦    Артериальное давление: 130/70 мм рт ст.                       ¦    Tab.Furosemidi 0.04              ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту.      ¦      1 таблетку утром               ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦               #                     ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦    Tab.Verapamili 0.08              ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  2 см,   ¦    по 1 таблетке утром и вечером    ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦               #                     ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦    Отхаркивающая микстура           ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    31.03                                                         ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение        ¦                                     ¦

  ¦    дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель        ¦      S.Euphyllini 2.4% - 5.0        ¦

  ¦    незначительный, мокроты мало.                                 ¦      S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

  ¦    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦      S.Panangini 4% - 20.0          ¦

  ¦    аноз.                                                         ¦                       в/в капельно  ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦                 #                   ¦

  ¦    отеков нет.                                                   ¦    Tab.Digoxini 0.00025             ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 132 в минуту.                  ¦     по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

  ¦    Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦                 #                   ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦    Tab.Furosemidi 0.04              ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦      1 таблетку утром               ¦

  ¦    Артериальное давление: 120/70 мм рт ст.                       ¦                 #                   ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту.      ¦    Tab.Verapamili 0.08              ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦     по 1 таблетке утром и вечером   ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦                 #                   ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  1.5 см, ¦    Отхаркивающая микстура           ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦                                     ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦                                     ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    1.04                                                          ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦     S.Euphyllini 2.4% - 5.0         ¦

  ¦          Состояние стабильное.   Кожные покровы бледные, акроци- ¦     S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0  ¦

  ¦    аноз. Слизистые губ слегка цианотичны.                        ¦     S.Panangini 4% - 20.0           ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦                    в/в капельно     ¦

  ¦    отеков нет.                                                   ¦               #                     ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 106 в минуту.                  ¦    Tab.Digoxini 0.00025             ¦

  ¦    Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦    по 1 таблетке 2 утром и вечером  ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦               #                     ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦    Tab.Furosemidi 0.04              ¦

  ¦    Артериальное давление: 120/70 мм рт ст.                       ¦      1 таблетку утром               ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту.      ¦               #                     ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦    Tab.Verapamili 0.08              ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦    по 1 таблетке утром и вечером    ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  1.5 см, ¦               #                     ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦    Отхаркивающая микстура           ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦                                     ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

                         - 28 -



  -------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦                  ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ                         ¦            НАЗНАЧЕНИЯ               ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    2.04                                                          ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту.     ¦                                     ¦

  ¦    Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦    Tab.Digoxini 0.00025             ¦

  ¦    давления. Кашель сухой, неинтенсивный.                        ¦     по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

  ¦    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦               #                     ¦

  ¦    аноз.                                                         ¦    Tab.Furosemidi 0.04              ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦        1 таблетку утром             ¦

  ¦    отеков нет.                                                   ¦               #                     ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 100 в минуту.                  ¦    Tab.Verapamili 0.08              ¦

  ¦    Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 8. Тоны  ¦     по 1 таблетке утром и вечером   ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦               #                     ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦     Отхаркивающая микстура          ¦

  ¦    Артериальное давление: 120/80 мм рт ст.                       ¦                                     ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту.      ¦     Tab."Asparkam"                  ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦      по 2 таблетке 3 раза           ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦               #                     ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  1.5 см, ¦     Tab.Theophedrini                ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦      по 1 таблетке утром и днем     ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  +------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    3.04                                                          ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  ¦    Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦  Tab.Digoxini 0.00025               ¦

  ¦    одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦   по 1 таблетке 2 утром и вечером   ¦

  ¦    дыхания, редкий кашель, мокроты мало.                         ¦             #                       ¦

  ¦    Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦  Tab.Furosemidi 0.04                ¦

  ¦    аноз. Слизистые губ резко цанотичны.                          ¦      1 таблетку утром               ¦

  ¦    Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦             #                       ¦

  ¦    отеков нет.                                                   ¦  Tab.Verapamili 0.08                ¦

  ¦    Частота сердечных сокращений - 96 в минуту.                   ¦   по 1 таблетке утром и вечером     ¦

  ¦    Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны  ¦             #                       ¦

  ¦    сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis.  ¦   Отхаркивающая микстура            ¦

  ¦    Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦                                     ¦

  ¦    Артериальное давление: 120/70 мм рт ст.                       ¦   Tab."Asparkam"                    ¦

  ¦    Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту.      ¦    по 2 таблетке 3 раза             ¦

  ¦    Дыхание жесткое,  в нижних отделах - ослабленное.  Хрипов нет.¦             #                       ¦

  ¦    При  поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.    ¦   Tab.Theophedrini                  ¦

  ¦    Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на  1.5 см, ¦    по 1 таблетке утром и днем       ¦

  ¦    тупой, мягкий по всей длине, безболезненный.                  ¦                                     ¦

  ¦    Физиологические отправления в норме.                          ¦                                     ¦

  ¦                                                                  ¦                                     ¦

  L------------------------------------------------------------------+--------------------------------------







                                - 29 -

3.04. 1998

     Принята на курацию больная x, 60 лет,

находится в клинике с 30-III-1998г по поводу  асцита,  анасарка  неиз-

вестной этиологии.

     Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре-

деленной локализации,  очень интенсивные,  гипоурия, дизурия, чувство

инородного тела во влагалище, слабость, адинамия,  анорексия, похуда-

ние - потеряла 15 кг за 3 месяца.

     Из анамнеза заболевания:  считает себя больной с  декабря 1997г,

когда ощутила тянущие боли между  лопаток,  постоянные, особенно мучи-

тельные в ночное время, под наблюдением терапевта  коммерческой  поли-

клиники получала комплексную терапию по поводу  пневмонии (рентгеноло-

гического  контроля  не проводилось), эффекта  не  отмечала, нарастали

слабость, общее  недомогание, больная  прогрессивно  теряла  вес тела,

в  январе 1998 года  отметила  прогрессирующее  увеличение  живота  на

фоне потери общего веса,  параллельно нарастали  боли  по всему животу

и в  поясничной области. В марте'98  возникло  нарушение  оттока мочи,

с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники,

по направлению которого  санитарным транспортом  доставлена  в клинику

СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки,

с целью эвакуации асцитической жидкости  рекомендован  лапароцентез, -

больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци-

онная терапия.

     Из анамнеза жизни:  росла и развивалась нормально, мастер спорта,

до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время - пенсио-

нер, семейное посожение - вдова. Перенесенные заболевания:

пневмония - 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез

без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез:

Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост-

менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет.

Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от-

рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций

не проводилось,  за пределы области не выезжала. Стул без патологичес-

ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает.



     На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие

боли между лопатками, постоянные  тупые боли  в животе  неопределенной

локализации, затруднение  дыхания из-за ощущения давления снизу на ди-

афрагму, нарушение мочеиспускания,  затруднения движений из-за  увели-

ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.

     Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая

активность затруднена увеличенным животом.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные,  тургор значи-

тельно снижен,  видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не

увеличены.  Язык обложен белым налётом.  Оволосение по женскому типу.

Волосы  седые, тусклые, ломкие.  Ногти  на руках и ногах  не изменены.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно

по всему телу.  Надключичные  и  паховые лимфатические узлы увеличены,

безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери-

ферических отеков  нет.  Тонус мышц резко снижен,  деформации костей и

суставов не наблюдается,

     Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Пульсация  сосудов

не визуализируется. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье

на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см,  средней силы.

Пульс  симметричный, 104 в минуту, ритмичный,  удовлетворительного на-

полнения и напряжения, обычной формы.

.


                              - 30 -



Границы 2  0относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

       III межреберье -  1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

       IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

       III межреберье - l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок

не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов,

патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.

     Дыхание через нос,  поверхностное,  грудное, с участием вспомога-

тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж-

нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над

поверхностью  лёгких определяется  ясный  лёгочный звук,  одинаковый в

симметричных участках грудной клетки. При 2  0аускультации дыхание жесткое,

в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.

     Живот резко увеличен во всех отделах,  окружность - 120 см,  кожа

натянута, множественные стрии,  визуализируются единичные сосуды.  При

поверхностной пальпации живот упругий,  безболезненный. Перкуторно оп-

ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе-

чени, селезенки невыполнима.

     Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.  Дизурия с

увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает.

     Заключение: Асцит,  анасарка неизвестной этиологии.  В диагности-

ческом плане - обследование для исключения органических поражений яич-

ников, толстого кишечника,  печени, в лечебном плане - активная дегид-

ратационная терапия,  в дальнейшем - эвакуация асцитической жидкости с

цитологическим исследованием.



                            НАЗНАЧЕНИЯ



Консультация хирурга;        S.Natrii chloridi  0.9% - 5.0

Консультация гинеколога;     S.Euphyllini 2.4% - 5.0

УЗИ органов малого таза      Lasici  40 ED            в/в, струйно

        брюшной полости;               #

                         не ранее, чем через 6 часов:

                             S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

                             S.Kalii chloridi     1% - 100.0

                             Lasici  80 ED             в/в, капельно

                                         #

                             Baralgini 5.0  в/м на ночь





4/IV

     Жалобы те же.  Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим-

фатические узлы увеличены, безболезненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 104 в минуту, ритмичный,  удовлетворительного на-

полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич-

ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.

.


                              - 31 -



     Дыхание поверхностное,  с участием вспомогательной мускулатуры,

26 дыхательных движений в минуту. При 2  0аускультации дыхание жесткое,

в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.

     Живот резко увеличен во всех отделах,  окружность - 120 см,

при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Дизурические явления значительно уменьшились. Диурез не считает.

     Больной предложен лапароцентез, больная отказалась. Лечебная так-

тика - активная дегидратационная терапия.



                             НАЗНАЧЕНИЯ



Общий анализ крови;           S.Natrii chloridi  0.9% - 5.0

Биохимический анализ          S.Euphyllini 2.4% - 5.0

крови: белок, фракции,        Lasici  40 ED            в/в, струйно

печеночные пробы, оста-           # через 6 часов:

точный азот, АСТ,АЛТ,         S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

электролиты.                  S.Kalii chloridi     1% - 100.0

Электрокардиография.          Lasici  80 ED             в/в, капельно







6/IV

     Жалобы на слабость,  адинамию,  затруднение носового дыхания, ка-

шель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Сохраняются

тупые тянущие боли между лопатками по ночам.

     Объективно:  Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-

ненные.  Периферических отеков нет. Пульс  симметричный, 106 в минуту,

ритмичный,  удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца

приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологи-

ческих ритмов нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,

25 дыхательных движений в минуту. При 2  0аускультации дыхание жесткое,

в нижних отделах не выслушивается,  единичные сухие хрипы справа и

слева. Живот резко увеличен во всех отделах,  окружность - 118 см,

при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.



                           НАЗНАЧЕНИЯ



                            S.Natrii chloridi  0.9% - 5.0

                            S.Euphyllini 2.4% - 5.0

                            Lasici  40 ED            в/в, струйно

                                       #

                            S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

                            S.Kalii chloridi     1% - 100.0

                            Lasici  80 ED             в/в, капельно

                                       #

                            Baralgini 5.0  в/м на ночь





7/IV

     Жалобы на слабость,  адинамию.  Сохраняется катаральный синдром.

     Объективно:  Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,

чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-

ненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-

полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение

тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-

стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.

При 2  0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,

единичные сухие хрипы справа.

     Живот резко увеличен во всех отделах,  окружность - 118 см,

при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.



                              НАЗНАЧЕНИЯ



                               S.Natrii chloridi  0.9% - 5.0

                               S.Euphyllini 2.4% - 5.0

                               Lasici  40 ED            в/в, струйно

                                          #

                               S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

                               S.Kalii chloridi     1% - 100.0

                               Lasici  80 ED             в/в, капельно

                                          #

                               Tab.Verapamili 0.08

                               S.По 1 таблетке утром и вечером.

                                          #

                               Tab.Eryniti 0.01

                               S.По 2 таблетки 3 раза в день.



.




8/IV

     Отмечает значительное улучшение самочувствия, облегчение дыхания,

созраняется кашель без мокроты.

     Объективно:  Состояние относительно удовлетворительное, кожные

покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены, в боль-

шей степени слева, безболезненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-

полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение

тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное,

при 2  0аускультации - жесткое, в нижних отделах не выслушивается,

Хрипов нет.

     Живот увеличен во всех отделах,  окружность - 115 см,

при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Стула нет. Диурез адекватный.



                           НАЗНАЧЕНИЯ



Общий анализ крови;          S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

Биохимический анализ         S.Kalii chloridi     1% - 100.0

крови: белок, фракции,       S.Lasici  80 ED        в/в, капельно,

печеночные пробы, оста-                #               утром.

точный азот, АСТ,АЛТ,        Tab.Furosemidi 0.04

электролиты.                 S.1 таблетку днем.

                                       #

                             Tab.Verapamili 0.08

                             S.По 1 таблетке утром и вечером.

                                       #

                             Tab.Eryniti 0.01

                             S.По 2 таблетки 3 раза в день.





                                - 33 -

9/IV

     Жалоб нет, беспокоит увеличение живота, ограничение физической

активности.

     Объективно:  Состояние относительно удовлетворительное, кожные

покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы

увеличены, безболезненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 94 в минуту, ритмичный,  удовлетворительного на-

полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение

тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-

стием вспомогательной мускулатуры, 24 дыхательных движения в минуту.

При 2  0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,

хрипов нет.

     Живот  увеличен во всех отделах за счет асцита,  окружность -

115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.



      НАЗНАЧЕНИЯ:

                     S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

                     S.Kalii chloridi     1% - 100.0

                     S.Lasici  80 ED        в/в, капельно,о

                               #               утром.

                     Tab.Furosemidi 0.04

                     S.1 таблетку днем.

                               #

                     Tab.Verapamili 0.08

                     S.По 1 таблетке утром и вечером.

                               #

                     Tab.Eryniti 0.01

                     S.По 2 таблетки 3 раза в день.







10/IV

     Жалобы на тянущие боли в животе неопределенной локализации, расп-

ространенные.

     Объективно:  Состояние относительно удовлетворительное, кожные

покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы

увеличены, безболезненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 94 в минуту, ритмичный,  удовлетворительного на-

полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение

тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-

стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.

При 2  0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,

хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность

- 113 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.

                                - 34 -

                           НАЗНАЧЕНИЯ



Консультация гинеколога;            S.Natrii chloridi  0.9% - 100.0

ФГДС.                               S.Kalii chloridi     1% - 100.0

                                    S.Lasici  80 ED        в/в, капельно,

                                              #               утром.

                                    Tab.Furosemidi 0.04

                                    S.1 таблетку днем.

                                              #

                                   Tab.Verapamili 0.08

                                   S.По 1 таблетке утром и вечером.

                                              #

                                   Tab.Eryniti 0.01

                                   S.По 2 таблетки 3 раза в день.





13/IV

     Жалобы увеличение живота, на боли в паравертебральной области

в нижнегрудных отделах справа и слева, ноющие, довольно интенсивные.

     Объективно:  Состояние относительно удолентворительное, кожные

покровы бледные,  чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих

сторон, безболезненные.  Периферических отеков нет.

Пульс  симметричный, 100 в минуту, ритмичный,  удовлетворительного на-

полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение

тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.

Артериальное давление: 125/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное,

23 дыхательных движений в минуту.

При 2  0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,

хрипов нет.

     Живот резко увеличен во всех отделах,  окружность - 112 см,

при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.