Ишемическая болезнь сердца

Белгородский Государственый Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Ефремова О.А.

Преподаватель доцент, к.м.н. Щербань Элла Анатольевна.























История болезни

Морщанский Александр Николаевич



Клинический диагноз ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий

Основное заболевание ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.

Осложнения нет

Сопутствующие заболевания

Куратор-студентка 5  курса

Группы 090603  медицинского факультета

Шкредова Елена Андреевна

Время курации с 19.10.2010 г. по 29.10.2010г.


Паспортная часть.



Ф.И.О. Морщанский Александр Николаевич.

пол – муж.

возраст – 67 лет. 25.04.1943г/р.

постоянное место жительства – Белгородская область белгородский район с. Веселая Лопань ул. Колесникова, 29.

место работы – пенсионер. Инвалид 2 группы.

дата поступления – 15.10.10г

дата курации –19.10.2010 г. по 29.10.2010г.



Жалобы

На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.

Жалобы по системам.

Система органов дыхания.

Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, удущье отрицает.

Система органов кровообращения.

Отмечает перебои в сердце, сердцебиение. Болей в области сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.

Боли в животе не отмечает, диспепсических явлений нет. Аппетит нормальный. Стул нормальный со слов - 1 раз в день в умеренном количестве. Консистенция и цвет обычные.

Печень и желчный пузырь.

Боли в правои подреберье отрицает, диспепсических явлений, желтухи нет. Лихорадку не отмечает.

Селезенка.

Болей в левом подреберье нет.

Поджелудочная железа.

Болей в верхней половине живота нет. Диспепсические явления отрицает.

Система органов мочеотделения.

Болей в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников нет.

Мочеиспускание свободное. Диурез в норме. Цвет мочи – соломенно-желтый. Отеков нет.

Система половых органов.

Болей в паху, пояснице, крестце, мошонке отрицает.Половая функция нормальная.

Эндокринная система.

Нарушений роста нет. Увеличение массы тела нет. Чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость отрицает.

Нервная система и органы чувств.

Головные боли, головокружения не отмечает. Работоспособность, память, внимание, сон сохранены. Слабость в конечностях, дрожание, судороги отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет.  Зрение, вкус, обоняние, слух сохранен.



История настоящего заболевания

Страдает нарушением ритма сердца, мерцательной аритмией, трепетние предсердий около 10 лет. На начальных этапах отмечал пароксизмы до 1-2 раз в год, которые купировались приемом кордарона. Появление пароксизм связывает с длительным физическим переутомлением (мастер спорта по легкой атлетике, бегал по 30 км в день). В 2002 году была проведена электрическая кардиоверсия. Периодически проходил лечение в кардиологическом отделении городской о областной больнице с улучшением. Для профилактики приступов принимал кордарон и пропаферон. В мае 2010 года нарушение ритма было купировано ЭИТ, после выписки принимал аллапинин (учитывая брадикардию). После самостоятельно перестал принимать аллапинин и в июле 2010 года вновь возник приступ трепетания предсердий, купирован ЧБЭС 15.06.10г. в дальнейшем принимал препарат в дозе 50 мг/сут. Амбулатороно принимал конкор, варфарин (последнее МНО 2,8). Госпитализирован в ОРИТ БОКБ св. Иоасафа для проведения электрической кардиоверсии.

Последняя госпитализация 22.09.10г. консультирован аритмологом. В связи с отсутствием достижения целевого МНО электрическая кардиоверсия не проводилась.



IV. История жизни

Рос, развивался нормально. Образование высшее. С 1961 по 1963 год служба  в армии. Женат, имеет 2 детей. Работает с 20 лет. Мастер спорта по легкой атлетике. Одевается по погоде. Питание нормальное. Вредных привычек нет. Из перенесенных операций: аппендэктомия в 1965 году. Из перенесенных заболеваний отмечает ангину, ОРВИ, отек Квинке на реопирин в 2005 году. Вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет отрицает.

Последняя госпитализация 22.09.10г. консультирован аритмологом. В связи с отсутствием достижения целевого МНО электрическая кардиоверсия не проводилась.



V. Наследственность

Наследственность не отягощена.



VI. Настоящее состояние

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение тела активное. нормостенического типа телосложения, рост 172, масса тела 74 кг, осанка прямая.

Температура тела 36,5 С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, пигментаций, депигментаций, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических язв, рубцов нет. Тургор кожи нормальный, оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые розовой окраски, изъязвлений нет.

Ногти нормальной формы. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатические узлы не увеличены при пальпации безболезненны. Степень развития мышечной ткани удовлетворительная, тонус сохранен.

Кости без деформаций. Суставы нормальной конфигурации, безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет. Голос чистый. Грудная клетка симметрична, нормостенического типа. Межреберные промежутки нормальные. Эпигастральный угол прямой,  лопатки не выступают. Тип дыхания грудной, симметричный. ЧДД 20 в 1 минуту, ритмичное.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких высота стояния верхушки 4 см впереди, сзади – на уровне 7 шейного позвонка.



Нижняя граница легких

справа

слева

По окологрудинной линии

6 межреберье

-

По среднеключичной линии

6 ребро

-

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

По лопаточной линии

10 ребро

10 ребро

Паравертебральная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких





По средней подмышечной линии

7 см

7 см



Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр. Выпячивание области сердца, видимой пульсации нет.

Пульс 90 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/70 мм.рт.ст.

Пальпация.

Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см левее средино-ключичной линии. Сердечный толчок пальпируется в третьем межреберьена 1 см кнаружи от левого края грудины.

Перкуссия.

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis.

Конфигурация сердца нормальная

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая левого края грудины в 4 межреберье.

Левая на 4 см кнутри от  среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре.

на 3см кнутри от  среднеключичной линии в 5

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Язык влажный, читый. Видимые слизистые розовой окраски, изъязвлений нет. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Перкуссия.

Характер перкуторного звука тимпанический. Наличие свободной жидкости не отмечается.

Пальпация.

Живот при пальпации безболезненный. Напряжения мышц прямой стенки, расхождение прямых мышц живота нет. Толстая кишка пальмируется в виде эластического цилиндра. Урчания нет.

Аускультация.

Выслушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.

Гепатолиенальная система.

Осмотр.

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии на уровне 6 ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной области 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Пальпация.

Край печени ровный, острый.

Желчный пузырь при пальпации безболезненный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Наличие гиперемии, припухлости, болей в поясничной и надлобковой области нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки не пальпируются.

Система половых органов.

Женский тип оволосения, голос высокий. Молочные железы развиты, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Имеется миома матки.

Эндокринная система.

Нарушений роста нет. Ожирение 3 степени. Кожа чистая. Щитовидная железа без изменений.

Нервная система и органов чувств.

Осмотр.

Сознание ясное, ориентируется в месте, времени, ситуации. Интеллект сохранен. Зрение нормальное. Менингеальных симптомов нет. Рефлексы сохранены.



VII. Предварительный диагноз

На основании жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца.), осмотра (рост 160см, вес 120 кг.), анамнестических данных (болеет около 10 лет, периодическое лечение в областной и городской больницах.). Можно выставить предварительный диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Объективно ЧСС 90-108 уд в 1 мин.



VIII. План обследования.

ОАК

ОАМ

ЭКГ

Биохимический анализ крови.

ЭхоКГ

Коагулограмма

ИФА

Определение группы крови и резус фактор



IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ОАК

Эритроциты 4,66*10/л

Гемоглобин 140 г/л

Цветовой показатель 0,9

Тромбоциты 220 *10/л

Лейкоциты 7,7*10/л

Палочкоядерные 3%

Сегментоядерные 72%

Лимфоциты 17%

Моноциты 8 %

СОЭ 15 мм.

ОАМ

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность полная

Реакция кислая

Белок – 0,012

Удельный вес – 1026

Эпителиальные клетки – 6-5

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эритроциты – 0-1

Слизь N

ЭКГ

15.10.10.

ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий.  Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1).  ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

16.10.10.

Ритм синусовый. ЧСС 80 в 1 минуту. Частая предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. ЭОС отклонена влево.   Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Биохимический анализ крови.

Индекс атерогенности 3,98

Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л

Общий белок 76 г/л

Креатинин 133 ммоль/л

Глюкоза 5,43 ммоль/л

Мочевая кислота 7,1 ммоль/л

Общий биллирубин 11,9

С-реактивный белок 0 г/л

Креатининкиназа 162

Триглицерид 1,2 ммоль/л

ЛПОНП – 0.5 ммоль/л

ЛПВП – 1,22 ммоль/л

Общий холестерин 6,1 ммоль/л

АСАТ – 23

Креатининкиназа МВ – 9,9

АЛАТ – 20

ЛДГ 183

Хлориды 107

Натрий 142

Щелочная фосфатаза 41

Калий 4,5

ЭхоКГ

Умеренная дилатация Левого желудочка и левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Кальцификация кольца МК, АК. МН 2ст, АН 2 ст.



Коагулограмма

дата

16.10.10

15.10.10

14.10.10

8.10.10

ПТИ

50%

55%

44%

44%

МНО

2,04

2,03

2,65

2,65

ПЧТВ

37 сек

38 сек

42 сек

46 сек

ТВ

18 сек

18 сек

18 сек

19 сек



Определение группы крови и резус фактора:

А(II) положительная.

ИФА крови на СПИД, ВГС, ВГВ.

Антител в ВИЧ не обнаружено

Антител в ВГВ не обнаружено

Антител в ВГС не обнаружено



X. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предъявляемых жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.), осмотра систем органов (увеличение границ относительной тупости сердца.), лабораторной и инструментальной диагностики (увеличение поперечного размера сердца за счет увеличенного левого желудочка, ЭКГ -  ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий.  Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1).  ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.)  выставлен следующий клинический  диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.



XI. Дифференциальный диагноз

Диагностика трепетании и фибрилляции желудочков основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях.

1. ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:

Частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

В зависимости от амплитуды волн выделяют крупноволновую и мелковолновую фибрилляции желудочков.

При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.





ЭКГ при фибрилляции желудочков.



2. ЭКГ-признаки трепетания желудочков: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.



ЭКГ при трепетании желудочков.



3. Тахикардии с широким комплексом QRS

ЭКГ-признаки

синусовые или несинусовые зубцы Р;

	отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110 в мин, ускоренный идиовентрикулярный ритм;

	отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250 в мин, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с абберантным проведением;

	неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие направление (пируэтная желудочковая тахикардия);

хаотические беспорядочные колебания, отсутствие четких комплексов QRS

отсутствие волн F





Тахикардия с широким комплексом QRS



4. Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия

Клинико-патогенетическая характеристика: относительно редкое нарушение ритма, признается не всеми как самостоятельная форма, т. к. некоторые кардиологи идентифицируют ее с трепетанием предсердий; предполагается, что этот вариант предсердной тахикардии является следствием передозировки гликозидов и гипокалиемии.

ЭКГ-признаки (рис. 4):

	частые зубцы Р разделены изоэлектрической линией;

	степень атриовентрикулярной блокады бывает различной: иногда только удлинение интервала P-Q, в других случаях коэффициент проведения может быть равен 2 : 1,3 : 1.





Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия



5. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии

Клинико-патогенетическая характеристика: приступообразное увеличение ЧСС > 160 в мин с источником автоматизма в предсердиях или атриовентрикулярном соединении; в основе патогенеза лежат круговые движения волны возбуждения в миокарде.

ЭКГ-признаки (рис. 3):

	интервал R-R меньше 20 мм (0,4 с);

	ширина желудочкового комплекса < 5 мм (0,1 с), форма его суправентрикулярная;

	иногда удается выявить измененный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом, но этот признак не обязателен, т. к. зубец Р может сливаться с зубцом Т и выявляться только с помощью специальных методов (пищеводные отведения, чреспищеводная ЭКГ).



Примечание. ЧСС около 160 в мин, отрицательный (ретроградный) зубец Р, наслоившийся на сегмент ST.





Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия



XII. Этиология и патогенез.

ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз).

Сердечная недостаточность.

Кардиомиопатии.

Приобретённые и врождённые пороки сердца.

Миокардиты.

Врождённые аномалии структуры (дополнительное атриовентрикулярное соединение) или функции (наследственные нарушения в ионных каналах) проводящей системы.

Гипоксия.

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия).

Гормональные нарушения (гипотиреоидизм, гипертиреоидизм).

Курение табака.

Употребление алкоголя.

Употребление кофеина.

Приём некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретки, симпатомиметики).

Патофизиология развития аритмий

Важность распознавания патофизиологических механизмов возникновения аритмии обусловлена различными подходами к лечению разных по механизму развития нарушений сердечного ритма.

Основные электрофизиологические механизмы развития нарушений сердечного ритма:

Нарушения механизмов формирования импульсов:

Нарушение автоматизма синусового узла.

Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).

Формирование патологического автоматизма в клетках проводящей системы и рабочего миокарда (эктопические очаги).

Нарушение проведения импульсов:

Феномен повторного входа возбуждения (reentry).

Затухающее (декрементное) проведение импульса в проводящей системе сердца.

Удлинение периода рефрактерности.

Уменьшение максимального диастолического потенциала покоя.

Комбинированный механизм нарушения образования и проведения импульсов.



XIII. План лечения и его обоснование

Варфарин

Характеристика: Антикоагулянт непрямого действия

Фармакологическое действие: Антикоагуляционное. Ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) в печени, снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.

Показания: Профилактика тромбозов и тромбоэмболий. Кратковременно — при остром тромбозе вен и тромбоэмболии легких (в комбинации с гепарином), постоперационном тромбозе, остром инфаркте миокарда, хирургическом и тромболитическом лечении тромбозов, проведении кардиоверсии в случае трепетания предсердий. Длительно — при рецидивирующем тромбозе вен и тромбоэмболии легочной артерии, протезировании клапанов сердца и сосудов (возможно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), ИБС, транзиторных приступах ишемии, вторичной профилактике сердечного приступа, хроническом мерцании предсердий, тромбозе периферических артерий.

Противопоказания: Острое кровотечение, выраженные нарушения функций печени и почек, тяжелая артериальная гипертензия, беременность.

Побочные действия: Кровоизлияния (>1%), редко — васкулит, диарея, повышение активности печеночных ферментов, экзема, некроз кожи, выпадение волос.



Атропин.

Фармакологическая группа вещества Атропин м-Холинолитики



Применение вещества Атропин

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, холелитиаз, холецистит, острый панкреатит, гиперсаливация (паркинсонизм, отравление солями тяжелых металлов, при стоматологических вмешательствах), синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, желчная колика, почечная колика, симптоматическая брадикардия (синусовая, синоатриальная блокада, проксимальная AV блокада, электрическая активность желудочков без пульса, асистолия), для предоперационной премедикации; отравление м-холиностимуляторами и антихолинэстеразными ЛС (обратимого и необратимого действия), в т.ч. фосфорорганическими соединениями; при рентгенологических исследованиях ЖКТ (при необходимости уменьшения тонуса желудка и кишечника), бронхиальная астма, бронхит с гиперпродукцией слизи, бронхоспазм, ларингоспазм (профилактика).

Противопоказания

Гиперчувствительность, для офтальмологических форм — закрытоугольная глаукома (в т.ч. при подозрении на нее), открытоугольная глаукома, кератоконус, детский возраст (1% раствор — до 7 лет).

Взаимодействие

Ослабляет действие м-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств. ЛС с антихолинергической активностью усиливают действие атропина. При одновременном приеме с антацидами, содержащими Al3+ или Ca2+, абсорбция атропина из ЖКТ уменьшается. Дифенгидрамин и прометазин усиливают действие атропина. Вероятность развития системных побочных эффектов повышают трициклические антидепрессанты, фенотиазины, амантадин, хинидин, антигистаминные и другие ЛС с м-холиноблокирующими свойствами. Нитраты увеличивают вероятность повышения внутриглазного давления. Атропин изменяет параметры абсорбции мексилетина и леводопы.



3. Престариум

Фармакотерапевтическая группа: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Показания к применению

артериальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность;

профилактика повторного инсульта (комбинированная терапия с индапамидом) у пациентов, перенесших инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу;

стабильная ИБС: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной ИБС.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к периндоприлу или другим компонентам препарата, а также к другим ингибиторам АПФ.

Ангионевротический отек в анамнезе (врожденная/идиопатическая или связанная с предшествующим лечением ингибитором АПФ реакция).

Беременность и период кормления грудью (см. «Беременность и кормление грудью»).

Таблетки по 2 мг, 4 мг

По 14 или 30 таблеток в блистер (ПВХ/Ал). По 1 блистеру с инструкцией по применению в картонную пачку.

Верапамил.

Фармакотерапевтическая группа: блокатор "медленных" кальциевых каналов. Код АТС: [С08DA01]

Фармакодинамика

Верапамил обладает антиаритмическим, антиангиальным и гипотензивным действием. Ингибирует проникновение ионов Са++ через мембрану клеток миокарда, влияя на проводящую систему сердца, приводит к вазодилатации, отрицательному инотропному действию, снижению постнагрузки, угнетению синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости.

Верапамил вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, cнижает потребность миокарда в кислороде. Усилению антигипертензивного эффекта способствует натрийуретическое и диуретическое действие верапамила за счет снижения им кальциевой реабсорбции.

Показания к применению:

Лечение и профилактика нарушений сердечного ритма

пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

мерцание и трепетание предсердий (тахиаритмический вариант);

наджелудочковая экстрасистолия.

Лечение и профилактика

хронической стабильной стенокардии (стенокардия напряжения);

нестабильной стенокардии (стенокардия покоя);

вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия). Лечение артериальной гипертензии.

Противопоказания:

Повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипотензия, брадикардия, сердечная недостаточность IIБ - III степени, острая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок (за исключением вызванного аритмией), синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II-III ст. (исключая больных с искусственным водителем ритма), синдром слабости синусового узла, стеноз устья аорты, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, одновременное применение бета-адреноблокаторов внутривенно, дигиталисная интоксикация, беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет.

С осторожностью - пациентам с выраженными нарушениями функции печени, больным с AV блокадой I ст., хронической сердечной недостаточностью I и II степени.

Побочное действие:

Верапамил может вызывать головокружение, головную боль, покраснение лица, тошноту и запоры. В редких случаях отмечены нервозность, заторможенность, утомляемость, аллергические реакции (кожный зуд, сыпь), транзиторное повышение в крови активности "печеночных" трансаминаз и щелочной фосфатазы в плазме крови, гинекомастия, гиперпролактинемия, гиперплазия десен, развитие периферических отеков. При применении больших доз верапамила, особенно у предрасположенных пациентов, возможно возникновение выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады, выраженное снижение артериального давления, появление симптомов сердечной недостаточности.

Данному больному были прописаны следующие препараты:

варфарин 5 мг вечером внутрь.

атропин 0,1% 1,0 мл. внутривенно

престариум 2 мг утром внутрь.

верапамил. По 80 мг 3 раза в день.



Rp.: Warfarini 5,0 in tab. № 50

D.S. принимать по 1 таблетки вечером внутрь.



Rp.: Prestariumi 2,0 in tab № 30

D.S. по 1 таблетки вечером внутрь



Rp.: Sol. Atropini 0,1% 1,0 ml

D.S. по по 1,0 мл в день внутривенно.



Rp.: Verapamini 80,0 in tab. № 50

D.S. принимать по 1 таблетки 3 раза в день.



XV.Дневники наблюдений

19.10.10.

Жалобы на периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены аритмичны. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 140/80 мм.рт.ст. язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.



21.10.10.

Жалобы на периоды неритмичного сердцебиения.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены аритмичны. ЧСС 45 ударов в минуту. АД 130/70 мм.рт.ст. язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Назначен Sol. Atropini 0,1% 1,0 мл внутривенно.



23.10.10.

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены аритмичны. ЧСС 60 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.



29.10.10.

Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены близки к ритмичным. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.



XV. Прогноз.

При неосложненном течении и адекватной терапии возможно длительное сохранение трудоспособности. Соответствующее лечение может привести к длительной стабилизации процесса. При постоянной форме трепетания предсердий повышается риск развития тромбоэмболических осложнений.


XVI. Выписной эпикриз

Больной, Морщанский Александр Николаевич поступил в БОКБ Св. Иоасафа 15.10.10 с жалобами: на периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца.

На основании осмотра систем органов (увеличение границ относительной тупости сердца.), лабораторной и инструментальной диагностики (увеличение поперечного размера сердца за счет увеличенного левого желудочка, ЭКГ- ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий.  Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1).  ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.)  выставлен следующий клинический  диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.

Больному было проведено лечение:

варфарин 5 мг вечером внутрь.

атропин 0,1% 1,0 мл. внутривенно

престариум 2 мг утром внутрь.

Верапамил по 80 мг 3 раза в день.

После проведенного лечения выписан с улучшением.

Больному рекомендовано:

Ограничение физической нагрузки

ЛФК

варфарин 5 мг вечером внутрь.

Верапамил по 80 мг 3 раза в день.


Список используемой литературы



1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни» М. 1999г.

2. Гребенев А. Л. «Внутренние болезни Пропедевтика внутренних болезней», М.2001г.

3. Окороков А. Н. «Внтуренние болезни. Диагностика внутренних болезней» М. 2000

4. http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_5318_pha_112.htm

5. Мартынов А.И., Мухин Н.А. «внутренние болезни» том 1. М. 2001г.