Литература - Терапия (СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

ТЕМА: СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

 В основании сердечной недостаточности, связанной с перегрузкой, мы должны представлять себе следующую ситуацию: миокардиальное волокно первично не повреждено, следовательно, оно сохраняет свои функциональные свойства, тогда уменьшается соотношение между сердечным выбросом и конечным диастолическим объемом и появляется тенденция к дилятации миокарда, то в ответ на это функционально сохраненные кардиомиоциты в результате активации симпатоадреналовой системы (САС) начинаются гипертрофироваться в ответ на дилатацию. Это позволяет сохранять миокарду, его  способность работать против увеличенного объема. Появляется  так называемый внутренний механизм компенсации сердечной  недостаточности. Далее гипертрофия истощается, возникает тахикардия вследствие снижения сердечного выброса, а сердечная недостаточность течет по общим своим канонам.

Вышеописанная сердечная недостаточность называется скрытой. Она имеет значение при пороках сердца, постинфарктном кардиосклерозе, миокардитическом кардиосклерозе. Возможность исследования этого феномена появилась при внедрении в практику ФКГ.

Классификация сердечной недостаточности (клиническая).

1 степени - у больного одышка, тахикардия.

2 степени - присоединяются отеки.

3 степени - отеки становятся системными (в том числе полостными).

Эта классификация используется в России с 1934 года. Однако сейчас все больше пользуются классификацией Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Она основана не на клинических симптомах, а на физиолого-морфологических критериях.

1 класс: есть внутрисердечные изменения гемодинамики, периферических расстройств кровообращения нет, изменения обратимы.

2 класс: изменения внутрисердечной гемодинамики необратимы, есть изменения периферического кровообращения, они обратимы.

3 класс: постоянные изменения периферического кровообращения, изменения внутренних органов (печень, легкие и т.д.) обратимы.

4 класс:  необратимые изменения периферических органов.

ЛЕЧЕНИЕ:

 Принципиально существует 2 подхода: увеличивать сердечный  выброс или улучшить периферическое кровообращение (тем самым уменьшить нагрузку на миокард).

Для увеличения сердечного выброса используют инотропные препараты, в основном сердечные гликозиды:

 водо-растворимые - водятся внутривенно, оказывают быстрое действие (строфантин).

Препараты наперстянки, жирорастворимые, применяются перорально, более длителен их период выведения (дигоксин). Особенность терапии сердечными гликозидами состоит в том, что не достигнув терапевтического уровня мы, не получим интотропного  эффекта, а в то разница между терапевтическим и токсическим уровнями концентрации слишком мала, поэтому слишком часто могут возникнуть симптомы интоксикации (экстрасистолии, АВ-блокады, тошнота, рвота, изменения цветности зрения). Сегодня произошел отказ от постоянной терапии сердечными гликозидами при хронической сердечной недостаточности. Другие препараты, обладающие инотропным эффектом, используют лишь в острых ситуациях (бета-стимуляторы, блокаторы ФДЭ).

Салуретики - улучшаются периферическое кровообращение, выводят натрий и воду, уменьшают отеки, разгружают малый круг, снижают ОЦК. Осложнение - гипокалиемия. Профилактика - применение препаратов калия (аспаркам). Сейчас появились салуретики, которые уменьшают калий, мочи (триамтерен, амилорид), и их можно комбинировать с петлевыми диуретиками (триампур - комбинированный препарат). При появлении симптомов гиперальдостеронизма показано назначение спиронлактона (верошпирон, альдолактон) 150 мг в день, и на его фоне терапия обычными салуретиками. Спиронлактон блокирует альдостерон, и на этом фоне обычный салуретик может работать.

 Также применяют препараты, влияющие непосредственно на тонус сосудов:

влияют непосредственно на тонус сосудов (нитросорбид, сустак, нитронг). Уменьшает тонус сосудов, уменьшает приток крови к сердцу и постнагрузку. 

АСЕ-ингибиторы. В цепочке РААС превращение ангиотензина 1 в ангиотензин 2 происходит под действием пептида, который одновременно является ключевым ферментом кининовой системы, то есть, обладает двойным эффектом (кининаза 2 = АСЕ). Блокада этого двойного фермента приводит к активации кининовой системы, которую сегодня считают ключом регуляции микроциркуляции во всем организме. Противопоказания: ХПН 2Б и выше. Сегодня на фоне терапии АСЕ-ингибиторами удалось впервые увеличить продолжительность жизни больного с хронической сердечной недостаточностью. Задачей кардиолога сегодня является не решение, давать или не давать больному АСЕ-ингибитор, а лишь подбор каждому больному индивидуальной дозы (то есть  давать всем). Представители: каптоприл (капотен) в таблетках по 25 мг. Используется 25-37.5 мг/ сут, а при артериальной гипертензии до 100 мг/сут.



РЕВМАТИЗМ  (синонимы - острая ревматическая лихорадка, болезнь Буйо-Сокольского). Заболевание впервые описано в 1844 году. В экономически развитых странах ревматизм стал большой редкостью, а в развивающихся остался огромной проблемой, то есть, связан с условиями жизни. В России в 1.5-2% после перенесенного ревматизма формируется порок сердца. 

Ревматизм - это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, которое связано с инфекцией носоглотки  бета-гемолитическим стрептококком группы А. Чаще развивается ревматизм у женщин (в 70%), как правило, в молодом возрасте (5-15 лет). Считается что для заболевания существует генетическая предрасположенность  ( у монозиготных близнецов риск 39%, у гетерозиготных - 3-5%). Убедительных, данных о заинтересованности HLA не получило.

  В результате генетической предрасположенности антистрептолизины оказываются перекрестно тропными к соединительной ткани организма (в том числе миокарда). Также в патогенезе имеет значение появление циркулирующих иммунных комплексов, которые обеспечивают системность заболевания. Морфология: Ашофф-Талалаевская гранулема.

Патогенез: стрептококк в условиях предрасположенности вызывает на себя выработку антител, которые через иммунную реакцию играют роль в развитии специфической гранулемы Ашоффа-Талалаева. Иммунные комплексы  также вызывают реактивное воспаление с выраженной экссудативной реакцией.

Клиника: заболевание начинается, как правило, через 1.5-2 недели, реже через 4 недели после инфекции ротоглотки. Начало характеризуется появлением тех или иных общих неспецифических жалоб (потливость, лихорадка, слабость и др.). Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:

Ревмокардит развивается у всех больных. Миокардит в 100% случаев. Миокардит+эндокардит в 70% случаев. Перикардит - лишь в 10% случаев. Вот почему у 30% не развивается порок сердца. Клиника ревмокардита:

одышка, ортопноэ

кардиалгия

кардиомегалия

ослабление 1-го тона, систолический шум появляется в 1 неделю - функциональный (не связан с дилатацией), на 6 неделе шум связан с пороком.

Тахикардия более 100

АВ-блокада 2 и даже 3 степени

Ревматический полиартрит. Характеристика:

быстрое начало

поражение крупных суставов

симметричность поражения

летучий характер болей

очень интенсивная болезненность вплоть до полной обездвиженности 

полное исчезновение без всяческих последствий

Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте у 6-10-12% больных, иногда  бывая ведущим симптомом. Во сне вся симптоматика исчезает.

Кольцевидная эритема. Это воспаление подкожной клетчатки, ширина самого воспаления составляет 1 мм, а диаметр до 10 см. Расположена на конечностях, грудной клетке.

Подкожные узелки - безболезненные, мягкие диаметром 1.5-2 см, располагаются в области суставов.

Важным проявлением ревматизма являются серозиты (в том чисел перикардит). 

Кроме того, существуют также малые симптомы ревматизма:

лихорадка

атропатии

ревматизм в анамнезе

повышение СОЭ

появление С-реактивного белка

лейкоцитоз

увеличение интервала Р-Q

 Фактически диагностика ревматизма проводится по совокупности больших и малых симптомов (критериев). Считается, что диагноз ревматизма является достоверным, если у пациента есть минимум 2 больших  симптома, или же 1 большой и 2 малых; плюс к тому есть признаки стрептококковой инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ.

  Активный ревматизм лечат сперва в стационаре, продолжить желательно в санатории, а уже потом в амбулаторных условиях.

Лечение включает в себя 2 компонента:

подавление инфекции (пенициллин 3 млн. Ед./сут.). Желательно проводить контроль за эффективностью - посев из зева.

Собственно терапия воспаления. Применяются препараты 2-х групп:

 нестероидные противовоспалительные препараты

стероидные гормоны (глюкокортикостероиды) - эта группа воздействует, в том числе на гранулемы Ашоффа-Талалаева (а именно на обратимой фазе, их образования - в стадии мукоидного набухания). Соответственно при первичной атаке ревматизма назначение глюкокортикостероидов  может предотвратить формирование порока сердца. Доза 1-3 мг на 1 кг веса, примерно 10-14 дней, затем постепенная отмена в течение нескольких недель.

С момента  отмены глюкокортикостероидов добавляются нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, бруфен и т.д.). В это время обязательна профилактика язвообразования.

ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТИЗМА

 Вторичная профилактика - санация носоглотки (тонзиллэктомия и т.д.). Показано введение бициллина-5 1 раз в 4 недели круглогодично в течение 5 лет. Если круглогодично  нет возможности, то профилактика сезонная - весной и осенью.

  Также надо отметить, что ревматический эндокардит зачастую дает толчок к развитию другого заболевания - бактериального эндокардита, который дает без операции сегодня 70% летальность. Вот почему профилактика ревматизма так важна. Заканчивая эту тему, надо сказать что заболевание, которое известно не одну сотню лет, заболевание, которое нам было всегда понятным, в последние годы претерпело несомненный морфогенез, и появились новые данные которые заставили нас взглянуть на него по - новому, по-другому.