Острая ревматическая лихорадка

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

		

		

		

		

		

		

		

		РЕФЕРАТ

		На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

МИНСК, 2008


Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

		дети и подростки;

		соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

		все этнические и социально-экономические группы населения.



Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.



Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

		1900 год, Дания – 200/100000;

		1925 год, Москва – 820/100000;

		сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

		РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

		в общей популяции – 0,1-0,3%;

		закрытые коллективы – до 3%;

		США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

		развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

		улучшение социально-экономических условий;

		изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

		широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

		резистентность хозяина;

		утрата приобретенной гиперреактивности;

		возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

		миграционные процессы;

		возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

		снижение экономического уровня жизни населения;

		ограничение возможностей лечения;

		безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

		более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

		ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

		выраженные агрессивные потенции

		молочные датские эпидемии;

		вспышки в закрытых коллективах;

		фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

		предрасполагающие факторы:

		конкурентные вирусные инфекции;

		недостаточность питания;

		генетическая предрасположенность:

		антигены HLA B5, DR2, DR4;

		В-клеточный аллотип 883;

		внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

		I. Латентный период (2-4 недели):

		токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

		II. Иммунная фаза:

		СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

		СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

		антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

		молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ: 

		стадии воспаления:

		мукоидное набухание;

		фибриноидное набухание;

		некроз;

		склероз;

		гранулемы Ашофф-Талалаева:

		крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

		лимфоидные клетки,

		лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

		крупные суставы (коленный, голеностопный),

		мигрирующий,

		недеформирующий,

		быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

		выраженная,

		мигрирующая.

E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

		чаще у детей,

		никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

		только у детей,

		в основном, в области периартикулярных тканей,

		в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

		90-92% – дети до 3-х лет;

		50% – дети 3-6 лет;

		32% – подростки 14-17 лет;

		<15% – взрослые. 



Синдром, характерный для первичного ревмокардита:



		хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

		латентный период – 2-4 недели;

		молодой возраст больного;

		преимущественно острое или подострое начало;

		полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

		«пассивный» характер кардиальных жалоб;

		(!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

		высокая подвижность симптомов кардита;

		корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.



Клинические проявления ревматического кардита:



1. Большие признаки:

		а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

		шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

		шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

		шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

		б) кардиомегалия;

		в) прогрессирующая СН;

		г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

		одышка;

		боль в груди;

		тахикардия в покое;

		ослабление I тона (ослаблен миокард);

		удлинение интервала PQ.



Формирование пороков сердца: 

		в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

		после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

		при повторной атаке – у каждого второго;

		конкретные механизмы не ясны

		вальвулит;

		травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

		антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β2-гликопротеину).



ДИАГНОСТИКА



Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

		позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

		АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

		титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

		СРП,

		серомукоид,

		диспротеинемия,

		СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

		кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

		АВ-блокада;

		изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.



Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии

Малые критерии

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные ревматические узелки

Клинические:

Артралгия

Лихорадка

Лабораторные:

Ускоренная СОЭ

Повышенный СРБ

Инструментальные:

Удлиненный PR на ЭКГ

Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию:

		повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250)

		позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена



Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

		позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

		негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

		диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

		при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

		повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.



Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты

Клинические проявления

Степень активности

Исход

ФК ХСН по NYHA



Основные

Дополнительные







ОРЛ



Повторная ОРЛ

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Ревматические узелки

Лихорадка

Артралгии

Серозиты

Абдоминальный синдром

1 – минимальная

2 – умеренная

3 – высокая

Выздоровление

ХРБС:

- без порока сердца*

- порок сердца**

0

1

2

3

4




Примечания:

*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.



Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

		септический артрит;

		ИЭ;

		лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

		артрит при краснухе;

		артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

		ЮРА;

		РА;

		синдром Стилла;

		СКВ;

		васкулиты;

		болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

		аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

		лейкемии;

		лимфомы.



ЛЕЧЕНИЕ



Комплексная терапия ОРЛ:

Режим – постельный при остром процессе.

Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

		пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

		бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

		эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

		аспирин 4-6 г/сут внутрь;

		другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

		индометацин 100-150 мг/сут;

		диклофенак 100-150 мг/сут;

		ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

		продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

		ГКС (при тяжелом кардите):

		преднизолон 20-30 мг/сут или

		медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

		аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

		делагил 250 мг или

		плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.



ПРОФИЛАКТИКА



Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат

Дозы

Способ введения

Продолжительность

Бензатин-пенициллин G 

600 000 (< 60 кг)

1 200 000 (> 60 кг)

В/м

Однократно

Феноксиметилпенициллин

250 мг 3 раза/сут

Per os

10 дней

При аллергии к пенициллину:

Эритромицин

20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)

Per os

10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.



Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G

1 200 000 ЕД

В/м каждые 3 недели

Пенициллин V

250 мг 2 раза в день

Per os

Сульфадиазин

0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)

Per os

При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:

Эритромицин

250 мг 2 раза в день

Per os



Принципы профилактики:

		проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

		обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

		новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

		обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

		обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.


ЛИТЕРАТУРА



Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.