Сестринский процес при флегманозной аппендиците

Паспортные данные:



Ф.И.О.: Обуховская Ольга Витальевна

Дата поступления: 30/01/2000

Адрес: 

Возраст: 1988 г.р. (12 лет)

Дата курации: 8/02/2000



Жалобы на момент курации:

На момент курации больная жалоб не предъявляет. 



Anamnesis Morbi:

	Со слов родителей девочки заболевание началось 29.01.2000 г., когда спонтанно на фоне общего благополучия появились схавткообразные боли в эпигастрии. Боли носили постоянный характер. Через некоторое время боли переместились в правую подвздошную область. После этого появилась тошнота и рвота. К вечеру у больной повысилась температура до 39С, появилась слабость, вялость и общее недомогание. Боли в правой подвздошной области постепенно нарастали, приобрели ноющий, навязчивый  характер. Они сохранялись и ночью, поэтому ребенок часто просыпался.

Утром 30.01.2000 г. была вызвана машина скорой помощи, которая доставила больную в клинику.

В момент поступления больная жаловалась на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула.  Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С. 

	В приемном покое дежурным врачом было отмечено, что сознание ясное, состояние тяжелое. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 98 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился  оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило.               

         Врачом приемного покоя был поставлен диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

Anamnesis vitae:

Больная родилась 19.10.1987 г. Росла и развивалась согласно полу и возрасту. 

Из детских инфекций отмечает ветрянную оспу, а также ОРВИ, ангина. Операций и травм не было. Привита по схеме. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергических реакций на введение лекарственных препаратов не отмечалось. Наследственные заболевания, заболевания эндокринных органов, туберкулез в семье мать отрицает. Материально-бытовые условия в семье считает удовлетворительными. 

Отец: Обуховский Виталий Сергеевич, возраст – 37 лет, здоров.

Мать: Обуховская Наталья Петровна, возраст – 35 лет, здорова.

Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

Status praesents.

Объективно состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6С,.

Кожа бледная, сухая, сыпи и расчесов нет, эластичность кожи сохранена. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Тургор тканей сохранен. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено. Мышечная система средней степени развития, тонус мышц сохранен, атрофии и болезненности при ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы обычной формы и конфигурации, симметричны. Припухлости, гиперемии в области суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненны. Деформаций костно-мышечной системы визуально не определяется. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Система органов дыхания.

Одышки в активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Над- и подключичные ямки выражены.. Дыхание свободно, частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится на одинаковых участках одинаково, болезненности при пальпации нет. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. 

При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек  легких находится :



Правое легкое

Левое легкое

Спереди

На  3 см. выше ключицы

На  3 см. выше ключицы

Сзади

На  уровне остистого отростка  С7

На  уровне остистого отростка  С7

Нижние границы легких определяются:



Правое легкое

Левое легкое

Linea parasternalis

6-ое межреберье



Linea medioclavicularis

7-ое межреберье



Linea axillaris anterior

8-ое межреберье

8-ое межреберье

Linea axillaris media

9-ое межреберье

9-ое межреберье

Linea axillaris posterior

10-ое межреберье

10-ое межреберье

Linea scpularis

11-ое межреберье

11-ое межреберье

Linea paravertebralis

На уровне остистого отростка Th 12

На уровне остистого отростка Th 12

Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии составляет 6 см. При аускультации дыхания на симметричных участках обоих легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается..

Сердечно-сосудистая система.

 Подкожные вены шеи не расширены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом “кошачьего мурлыканья” отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется на расстоянии 1см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье  на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=70 ударов в минуту. Артериальное давление 120\70 мм рт. ст. Пульс достаточного наполнения, умеренного напряжения, симметричный на обеих лучевых артериях.

Система органов пищеварения.

На момент курации жалобы на  боль в области послеоперационного шва не предъявляет. Полость рта санирована, язык обложен белым налетом, влажный, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют. Аппетит хороший. При осмотре живота ассиметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяется. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации  по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластического тяжа, не урчащего, безболезненного. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Пальпация восходящего, нисходящего,  поперечного отделов ободочной кишки, желудка и тонкого кишечника безболезненна. При перкуссии печени по Курлову границы печени составляют 9:8:7см. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. Печень не выходит за край реберной дуги. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье отрицательны. Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см..

Мочеполовая система.

Боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет. Болезненности при пальпации мочеточников отсутствует. Мочеоиспускание свободное, безболезненное. Частота ок. 6 раз в сутки.    Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Контакт сохранен. Девочка приветлива, однако отмечает слабость, сонливость, усталость. Интеллект соответствует возрасту. Память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Судорги и параличи отсутствуют. Состояние черепно-мозговой иннервации не изменено. Реакция на осмотр адекватная. Сухожильные  и кожные рефлексы  сохранены, живые. Реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена, живая.

Предварительный диагноз.

  На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; 

               на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

   на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С. Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки иаппендикса инатяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту-мы можем поставить предварительный диагноз:

              Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.

План обследования.

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Электролиты крови.

Протеинограмма.

УЗИ органов брюшной полости и почек.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной и грудной полости.

Определение группы крови и резуса.

Анализ свертываемости крови.

Данные дополнительных методов обследования:

Анализ крови.

30.01.2000.

Эритроциты                4,1х1012/л

Цветной показатель   0,9

Гемоглобин        	130 г/л

Лейкоциты	            16,1х109/л

Палочкоядерные  	7%

Сегментоядерные      81%

Эозинофилы                -

Базофилы                     -

Лимфоциты		  9%

Моноциты	              3%

СОЭ 		              35мм/час

Заключение: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса.

Анализ крови.

12.02.2000.

Эритроциты               4,1х1012/л

Цветной показатель  0,9

Гемоглобин        	130 г/л

Лейкоциты	            8,0х109/л.

Палочкоядерные  	7%

Сегментоядерные      68%

Эозинофилы                -

Базофилы                     -

Лимфоциты		 19%

Моноциты	             6%

СОЭ 		             6 мм/час

Заключение: в клиническом анализе крови без патологии.

Анализ Мочи 

30. 01. 2000

Количество    150ml

Цвет 		желт.

Уд вес 	1.024

Белок 		0,072

Лейкоциты    1-3 в поле зрения

Эритроциты   нет 		

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Сахар              не найден

Ацетон           ++ 

Цилиндры      не найдены

Слизь              немного 

 Заключение: в клиническом анализе мочи выявлено наличие белка (при норме 0,033),ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза.

Анализ Мочи 

12. 02. 2000

Количество    150ml

Цвет 		желт.

Уд вес 	1.020

Белок 		0,033

Лейкоциты    1-3 в поле зрения

Эритроциты   нет 		

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Сахар             не найден

Ацетон           нет  

Цилиндры      не найдены

Слизь              немного 

 Заключение: в клиническом анализе мочи без патологии. 

Электролитный состав крови

30 01 2000

            К-4,3ммоль/л

            Na-140,0ммоль/л

            Cl-95,0ммоль/л

            Са-2,4 ммоль/л

 Заключение: при исследовании электролитного состава крови определяется снижение хлора (при норме 98-107ммоль/л), что обусловлено вероятно наличием рвоты.



Протеинограмма

30 01 2000

            Общий белок-73г/л

             Альбумины  -58%

              Альбумино/глобулиновый коэфициент-1,9 



УЗИ органов брюшной полости и почек 

30 01 2000

Печень обычных размеров, паренхима печени равномерноэхогенна. Желчевыводящие пути не расширены, стенки не уплотнены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, стенки не уплотнены, конкрементов в просвете нет. Опухолевидных образований в брюшной полости не обнаружено, свободная жидкость в брюшной полости- в скудном количестве. Поджелудочная железа, селезенка обычных размеров и формы, нормальной эхогенности. Почки обычной формы и размеров, чашечно-лоханочный комплекс без изменений.



Группа крови.

30 01 2000

           АВ(1)0,Rh-.

.

  Дифференциальный диагноз.



Данное заболевание сходно с такими заболеваниями как копростаз, детские инфекционные заболевания, в частности корь, эпидемический паротит, урологическими заболеваниями, воспалением Меккелева дивертикула, аппендицитом.

Сходными симптомами нашего заболевания и копростаза является наличие болей в животе, задержка стула, болезненность при пальпации живота. Однако при копростазе общее состояние как правило не страдает, и лишь в запущенных стадиях может повышаться температура до 37, 3-37,6С , количество лейкоцитов остается нормальным, а у нашего больного температура составила 38-39С, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Кроме того у нашего больного определялась пассивное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, что не характерно для коростаза. Следует учитывать также то, что для копростаза более характерна разлитая болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области, при очистительной клизме удается получить обильный стул, при этом боли уменьшаются, исчезают, живот становиться мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. У нашего же  больного после постановки очистительной клизмы боли не прекратились. Это позволяет нам исключить диагноз копростаза.

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой таких детских инфекций как, корь, эпидемический паротит. В продромальном периоде этих заболеваний могут отмечаться боли в животе, расстройство стула, а также повышение температуры. Однако для кори в продрамальном периоде характрны катаральные изменения верхних дыхательных путей, насморк, сухой кашель, конъюнктивит, стоматит, специфический симптом-пятна Филатова-Коплика-Бельского на слизистой рта и зева, чего нет у нашего больного. Живот болезненный ближе к пупку. Истинного дефанса, как правило, нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В крови определяется лейкопиния, а у нашего больного лейкоцитоз. Кроме того через 4-5 дней от начала болезни наступает период пятнисто-папулезной сыпи, которая распространяется сверху вниз поэтапно. Отсутствие выше перечисленных симптомов   у нашего больного позволяет исключить корь. При исключении диагноза эпидемического паротита следует руководствоваться тем, что для него характерно увеличение околоушных слюнных желез, симтом Филатова (умеренная боль при надавливании позади мочки уха), а также возможно поражение половых желез, щитовидной и поджелудочной железы, чего также не определяется в клинике нашего заболевания  .

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваниях мочевыводящих путей. При этом, как и при заболевании у нашего больного, может возникать боль в правой половине живота, напряжение мышц живота справа. Однако при урологической патологии боли носят схваткообразный характер, ребенок беспокойный, меняет положение тела, а у нашего больного боль постоянная пульсирующая, ребенок вял, адинамичен. При урологической патологии боли иррадиируют в поясничную область, внутреннюю поверхность бедра, паховую область, положителен симптом Пастернацкого. У нашего больного этот симптом отрицателен и кроме того имеются симптомы Кохера-Волковича, Раздольского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга, не характерные для урологической патологии, которую можно исключить. 

Заболевание нашего больного следует дифференцировать с воспалением Мекклева дивертикула. Общими симптомами являются тошнота, рвота, боли в животе, повышение температуры, лейкоцитоз. Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсусивии изменений в червеобразном отростке во время операции необходимо произвести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70см. Запоздалая диагностика дивертикулита опсна перфорацией и перитонитом. 

Клиника нашего заболевания сходна с клиникой острого аппендицита. Сходные симптомы- жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; бледные, сухие кожные покровы,  сухие слизистые, сухой, обложеный белым налетом язык При пальпации живота- локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Приглушенные, ритмичные тоны сердца. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ в клиническом анализе крови, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса. Наличие белка, ацетона в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза. Эти симптомы свидетельствуют о наличии у больного острого аппендицита, что позволяет нам остановиться на этом диагнозе.



Окончательный диагноз.

            На основании жалоб больной при поступлении на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне,  на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула, слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С; 

              на основании анамнеза заболевания, из которого известно, что заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб;

  на основании данных объективного статуса на момент поступления: состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой полвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского (болезненность при перкуссии в правой подвздошной области в результате сотрясения воспаленной брюшины), Ситковского (боль в правой подвздошной области при повороте со спины на левый бок в результате смещения слепой кишки и аппендикса и натяжения воспаленной брюшины), Образцова (усиление болезненности при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа во время пальпации правой подвздошной области), Кохера-Волковича (перемещение боли с эпигастрастральной области в правую подвздошную область). Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту.Артериальное давление 95/65мм рт. ст. Частота дыхания 23 в минуту;

              на основании данных дополнительных методов исследования: 

в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме инфекцонно-воспалительного процесса; в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона, что свидетельствует о нарушении функции почек токсического генеза, а также на основании проведенного дифференциального диагноза  -мы можем поставить предварительный диагноз:

              Острый флегмонозный аппендицит. Местный перитонит.



Лечение острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Используется операция ранней аппендэктомии. Положение больного на спине. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита- срединный разрез.

Послойно вскрывается брюшная полость и в рану  выводится слепая кишка. Ее находят, руководствуясь серо–аспидным цветом, наличием taenia coli, а также по отсутствию на куполе слепой кишки жировых отростков. Аппендикс располагается в месте соединения трех лент ободочной кишки (свободной, брыжеечной, сальниковой). На свободный край брыжейки у верхушки аппендикса накладывают кровоостанавливающий зажим, пересекают брыжейку, предварительно перевязав ее сосуды. Мобилизованный отросток приподнимают, основание пережимают зажимом. Отросток перевязывают кетгутом, отступя 1,5см. накладывают серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают. Выше лигатуры накладывают кровоостанавливающий зажим и между  ним и лигатурой отсекают отросток скальпелем. Культю смазывают спиртовым раствором йода. Затем погружают ранее наложенным кисетным швом, поверх которого накладывают Z-образный шов. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.

Если аппендикс сращен с брюшиной органов малого таза или брюшной полости,  и вывести его в рану нельзя, то производится ретроградная аппендэктомия. У основания отростка через его брыжейку проводят зажим, с помощью которого заводят под основание марлевую ленту-держалку. Вокруг основания накладывают кисетный шов. Отросток у основания пережимают зажимом, перевязывают и отсекают. Накладывают второй зажим на 0,5см. от лигатуры и между ним и лигатурой отсекают отросток, кисетный шов затягивают, накладывают Z-образный шов. Потягивая за отросток, острым путем разделяют сращения. Выделяют отросток. Погружают слепую кишку в брюшную полость и послойно ушивают брюшную полость.











Лечение данного больного.

Операция.

30.01.2000г. Экстренная аппендоктомия.

Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml,  димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно. 

Показан внутривенный комбинированный наркоз: кетамин, тиопентал натрия.

Разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Брюшина умеренно гиперемирована, предлежит подвижный гиперемированный сальник, последний смещен медиально, и в рану эвентрирован илео-цекальный  угол с аппендикулярным отростком. Длина отростка 8см. Отросток утолщен в апикальной части, напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. Далее произведена типичная аппендэктомия с погружением культи аппендикса кисетным и Z-образным швами. В просвете   отростка имеется гной. В правом латеральнм канале мутноватый серозный выпот 15 ml без запаха, осушен влажным тампоном. Посев. Контроль гемостаза. Рана послойно ушита.  На рану наложена стерильная ватно-марлевая повязка.

Послеоперационное ведение.

Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней. 

Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.

Вит С (аскорбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .

УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.

Rp.:Gentamycini Sulfatis  4%-2,0ml 

       D.t.d. N20.

       S. Вводить в/м по 1,0mlх3 раза в день, в теч. 5 дней.

                           #

Rp.:Acidi ascоrbinici  5%-5ml 

       D.t.d. in ampullis N20.

       S. Вводить в/м 1 раз в день в теч. 2 недель.

                           #



Дневник.

8.02.2000г.

Т36,7С; ЧСС 80/мин.; АД 120/70 мм рт. ст.; ЧД 16/мин. 

Жалобы: больная отмечает вялость, сонливость, общее недомогание. 

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные . Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс удовлетворительных качеств, симметричный на обеих лучевых артериях . Аускультативно над  легкими  везикулярное дыхание. Перкуторно-ясный легочной звук. Печень не увеличена. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области на месте операционной раны имеется стерильная повязка.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.  Диурез 1000ml. Стул в норме.

Режим: палатный.

Стол: общий.

Снять операционные швы. 

 Rp.:Acidi ascоrbinici  %-5ml 

       D.t.d. in ampullis N20.  

S. Вводить в/м 1 раз в день .



                           #



10.02.2000

Т36,5С; ЧСС 75/мин.; АД 120/70 мм рт. ст.; ЧД 16/мин

Жалобы: больная жалоб не предъявляет. 

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные . Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс удовлетворительных качеств, симметричный на обеих лучевых артериях . Аускультативно над  легкими  везикулярное дыхание. Перкуторно-ясный легочной звук. Печень не увеличена. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. В правой подвздошной области на область операционной раны наложена стерильная повязка.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.  Диурез 1000ml. Стул в норме.

Режим: палатный.

Стол: общий.

Rp.:Acidi ascоrbinici  5%-5ml 

       D.t.d. in ampullis N20.  

S. Вводить в/м 1 раз в день .



                           #

УВЧ на область послеоперационного рубца №-7.





Прогноз.

Для жизни- благоприятный.

Для выздоровления- благоприятный.

Для трудоспособности- благоприятный.



Эпикриз.

Больная, ФИО, 12  лет, поступила в клинику 30. 01.2000г. в ургентном порядке. При поступлении больная  предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области пульсирующего характера, усиливающиеся при движении, сохраняющиеся во сне, также больная жаловалась на тошноту и рвоту периодичностью два раза в сутки, задержку стула.  Больная отмечала слабость, вялость, чувство недомогания, повышение температуры до 39С. Из анамнеза заболевания известно: заболевание началось остро 29.02.2000г.с быстрым прогрессированием выше перечисленных жалоб.При поступлении: 	состояние тяжелое, сознание ясное. Температура 39С . Кожные покровы бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, сухие. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, а также местное пассивное напряжение мышц. Определяется симптом Воскресенского (кожной гиперестезии). Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области. Также положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Образцова, Кохера-Волковича. Рвоты на приеме не было. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 100 в минуту. Артериальное давление 95/65 мм рт. ст. Над легими пиркуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание. Частота дыхания 23 в минуту. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Была поставлена клизма. Боли не уменьшились . Появился  оформленный кал желтоватого цвета без примесей. Ректоабдоминальное бимануальное исследование патологических изменений органов малого таза не выявило. Дополнительные методы обследования выявили следующие изменения: в клиническом анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ, в клиническом анализе мочи- наличие белка, ацетона. На основании  жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного статуса, данных дополнительных методов исследования, а также проведенного  дифференциального диагноза был поставлен окончательный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит. 

         Было проведено следующее лечение: экстренная аппендэктомия. Предоперационная подготовка: сибазон 0,5%-2ml, анальгин 50%-2ml,  димедрол 1%-2 ml, фентанил 0,005%-2ml, раствор Рингера-800ml внутривенно капельно, глюкоза 5%-40ml внутривенно капельно.              

1.Режим-полупостельный. Диета – стол 0 в теч. 3 дней, затем общий. 

2.Гентамицин в/м по 1,0млх3 раза в сутки в теч. 5 дней.

3.Вит С (аскарбиновая кислота) в/м 1ml 5% 1 раз в сутки в теч. 2 недель .

4.УВЧ на область раны №-7.

Швы сняты на 8-ой день после операции.        

В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: исчезли боли и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга, нормализовалась температура, показатели гемодинамики.

Клинический анализ крови за 12.02.2000г.:

Эритроциты               4,1х1012/л

Цветной показатель  0,9

Гемоглобин        	130 г/л

Лейкоциты	            8,0х109/л.

СОЭ 		             6 мм/час



Клинический анализ мочи за 12.02.2000г. 

Уд вес 	1.020

Белок 		0,033

Лейкоциты    1-3 в поле зрения

Эритроциты   нет 		

Эпителий плоский-2-3 в поле зрения

Сахар             не найден

Ацетон           нет  



Больная  готовится к выписке. После выписки будет рекомендовано:

ЛФК, ундевит по 1 драже 3 раза в сутки в теч. 1месяца.



Список литературы



М.И. Кузин. Хирургические болезни. М. 1986г.

Ю.Ф. Исаков. С.Я. Долецкий. Детская хирургия, М. 1978г.

М. Д. Машковский. Лекарственные средства. М.  1991г.

Малая медицинская энциклопедия. М. 1989г.

Э.А. Степанов. А.Ф. Дронов. Острый аппендицит у детей. М. 1974г.

  

1