Литература - Акушерство (беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы)

ЛЕКЦИЯ №13.

ТЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

 По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%. 

Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.

 Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

гестоз во время беременности

анемия

преждевременные роды

прерывание беременности

хроническая маточно-плацентарная недостаточность

хроническая гипоксия плода

  Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.



 Структура материнской летальности:

экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)

гестозы

кровотечения

гнойно-септические заболевания



  Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:

увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)

рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)

высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние

пережатие крупных сосудов

эндокринная нагрузка

появление нового плацентарного кровообращения.

 Изменения гемодинамики:

изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.

увеличение частоты сокращений сердца.

увеличение АД и венозного давления

увеличение ОЦК на 20 - 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.

увеличение скорости кровотока

увеличение общего периферического сопротивления сосудов.

Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.

 В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.

 В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.

 В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления). 

 80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.

 Решение этого вопроса зависит от:

формы порока и его выраженности

стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы

наличия аритмии

состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие, 

акушерской патологии



 Показания для прерывания беременности.

Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.

Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.

Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.



 Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.

26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).

35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).

  Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:

открытый артериальный проток

триада, тетрада, пентада Фалло

аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

  

ДИАГНОСТИКА.

Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.

 Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов,  частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.

 Важно определить степень риска у беременных (критерии):

возраст женщины

течение предыдущей беременности и родов

давность заболевания, состояние миокарда

соматическая хроническая патология



 СТЕПЕНИ РИСКА.

1 степень - беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).

 2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.

 3 степень - беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.

 4 степень - декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

 Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

 При второй степени риска  второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

 Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.

 При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.

  Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.

 Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.



 Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:

синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз  первичный, вторичный.

Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.

Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.

Неэффективность комплексного лечения.

 Если до 12 недель - выскабливание полости матки,  на поздних сроках  выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).

 Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:

коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.

Аневризма сосудов

сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз).



  Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура. 

 Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.

 Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов - строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.



 Родоразрешение при тяжелых формах  - стараются избегать  абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период  наложением акушерских щипцов.

  Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких. 

 Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

 Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой. 

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если  есть постгеморрагическая анемия), и. т.д .  Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.



 ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

 Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность - это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь  является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.

  1 Стадия - фаза А - латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.

  1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.

 2А - неустойчивое повышение АД.

 2В - повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).

 3А - стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения 

         органов.

3В - декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.

 При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония - беременность противопоказана.

 Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке.

 Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.

 Больные с гипертонической болезнью - это группа риска ( и для беременной и для плода).

 Степени риска:

1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.

2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).

 3 степень - максимальная угроза жизни беременной.

  1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска - гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.

 При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.

При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны). 

 Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:

преждевременная отслойка плаценты.

Отслойка сетчатки

расстройство мозгового кровообращения

внутриутробная гипоксия плода.

 Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты - ганглиблокаторы, клофеллин.



 Характерные признаки отека легких:

 одышка (частота дыхания до 30 в минуту).

Резкая слабость.

Холодный пот.

Акроцианоз.

Кашель со слизистой мокротой.

Частый пульс с малым наполнением.

 разнокалиберные хрипы над легкими

пена , кровь в мокроте

 Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.