Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца

42























Дипломная работа



Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца


Введение



Ишемическая болезнь сердца – психосоматическое заболевание, возникающее на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющееся соматизацией психических нарушений. Общеизвестно, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, стойко удерживает одно из первых мест. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств. В научной литературе нет однозначных данных по поводу взаимосвязи депрессивности и соматических факторов риска ИБС. В последние годы, опираясь на данные исследований, многие авторы утверждают, что депрессия и тревога являются факторами риска гипертонической болезни. Число больных ИБС возрастает, кардиологические отделения переполнены, врачи не в силах излечить людей, они лишь могут стабилизировать критическое состояние.[9] Поэтому эта тема остается актуальной, требующей дальнейших исследований.

Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических свойств индивида, его не возможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание.

Существует большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. И все они показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: психологическая дезадаптация – это значимый фактор возникновения психосоматической патологии. 

Адаптация человека имеет внутреннюю и внешнюю направленность. Внутренняя направленность адаптации состоит в том, что благодаря процессу адаптации обеспечивается постоянство внутренней среды организма и тем самым достигается сохранение целостности организма. Внешнее проявление адаптации заключается в обеспечении адекватного контакта живого существа с внешней средой, т.е. формирование соответствующего поведения. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой, чтобы обеспечить не только возможность биологического существования, но и его жизнь в обществе. Регуляция внутреннего состояния у человека происходит на сложном уровне, т.к. приток информации об изменившихся условиях внешней среды порождает определенные изменения в протекании психических процессов, т.е. у человека происходит и психическая адаптация.[8]

Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности. 

	В данном аспекте наиболее удовлетворяющим нашему исследованию представляется актуальный на сегодня биопсихосоциальный подход, рассматривающий психологические врожденные и социально обусловленные детерминанты нарушения психической деятельности. [4,7,14,31]

	В данном контексте представляется интересной концепция Г.В. Залевского о фиксированных формах поведения, базирующихся на проявлениях психической ригидности, как универсального механизма любой патологии. 

	«Психическую ригидность можно определить как трудность коррекции программы поведения в целом или ее отдельных элементов в связи с объективной необходимостью. Клиническая практика и научные исследования подтверждают справедливость мысли о том, что одним из условий психической целостности индивида и его психического здоровья является гибкость в оценке самого себя, а также в умении под напором опыта переоценивать ранее сложившуюся систему ценностей, учитывать «критерии практики». Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Согласно его исследованиям, ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. Проанализировав типологические характеристики психической ригидности Г.В.Залевский выделил два типа ригидной личности - «стенический» и «астенический», и в том и в другом случае он говорит о снижении энергетического потенциала в следствии ее дезадаптации, что является общей характеристикой ригидной личности. Говоря об энергетическом основании ригидности, он упоминает о «принципе экономии энергии». С точки зрения клиницистов «понятие и формирование энергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».

	Актуальность проблемы психической ригидности вытекает из, все чаще встречающихся в современной литературе указаний на то, что психическая ригидность оказывается неблагоприятным фактором, лежащим в основе этиологии и патогенеза нервно-психических и психосоматических заболеваний, т.к. является значимым механизмом дезадаптирующим личность в социальной сфере и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека. Учитывая значительные терминологические и содержательные расхождения существующих подходов к проблеме психической ригидности, а также экспериментально-психологическую не разработанность целого ряда вопросов по ее значению в этиопатогенезе ишемической болезни сердца и было предпринято данное исследование.

	Таким образом, ЦЕЛЬ нашего исследования изучить энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца.

	В связи с этим перед нами стоят следующие ЗАДАЧИ:

		изучить и проанализировать понятие психической ригидности и его теоретические основания при ИБС;

		определить степень и формы выраженности психической ригидности при ИБС;

		исследовать энергетические основания психической ригидности у больных с ИБС;

		исследовать психическую ригидность при разных формах ИБС;

		определить основные взаимосвязи между акциональными и энергетическими механизмами психической ригидности при ИБС.

	ОБЪЕКТОМ нашего исследования будет являться психическая ригидность у больных с ИБС.

	ПРЕДМЕТ исследования психологические и психофизиологические составляющие психической ригидности у больных ишемической болезнью сердца.

	ГИПОТЕЗОЙ дипломной работы послужило предположение, что ригидность действия сопровождается снижением энергетического потенциала организма и способствует формированию устойчивого патологического состояния, что может приводить к ишемической болезни сердца. 

	
1. Литературный обзор 



1.1 Значение психической ригидности в адаптации человека



1.1.1 Многозначность понятия психической ригидности

Психическая ригидность – отнюдь не простое понятие, и ему нелегко дать приемлемое для всех определение. Как замечает П. Лич, «везде это понятие вызывало разногласие среди видных психологов; все еще мало единодушия в отношении идентичности ригидности и ее составляющих» (1967). Очень велико количество существующих дефиниций ригидности. В обзорной статье, посвященной исследованиям ригидности, Ш. Чоун (1959) одной из лучших называет ту, которую дает ригидности Кэттел, а именно: «…трудность, с которой изменяются установившиеся навыки перед лицом новых требований». К.Гольдштейн определяет ригидность как «неадекватную скованность поведения» (1943); Г.Вернер – как «недостаточную вариабельность реакий» (1946); А.Лачинз понимает под ригидностью «слепую привязанность к установочному, привычному, способу решения задачи, даже если он не приводит к успеху» (1959).

Вся наша жизнь проходит в двух видах активности – изменяемых и неизменяемых (или трудноизменяемых), т.е. фиксированных формах поведения – застывших, костных или ригидных стереотипов.[4] Дело в том, что объективный мир, среда, в которой живые существа осуществляют необходимую жизнедеятельность, одновременно постоянна и изменчива. А поэтому к их поведению предъявляются двоякого рода требования: с одной стороны оно должно быть устойчивым, постоянным, а с дугой- изменчивым, динамичным. Иначе говоря, какие-то элементы организма, психики должны оставаться более или менее постоянными, а какие то должны быть всегда готовыми к изменению, даже разрушению («поисковая активность» – В.С. Ротенберг, В.В. Аршавский, «надситуативная активность» – В.А. Петровский, «активная флексибильность» – Г.В. Залевский); только таким образом может быть обе6спечена их жизнедеятельность, может достигаться то равновесие между организмом и средой, к которому он непременно стремится.

В разное время был выдвинут ряд теорий: «о постоянстве внутренней среды» (Бернар), «гомеостазиса» (Кэннон), «уравновешивания» (Павлов). В этих теориях проводится, во-первых, мысль о гармонии внутреннего и внешнего, внутренних состояний и внешних воздействий, во-вторых, мысль о том, что эта гармония обеспечивается лишь в том случае, если жизнедеятельность организмов, поведение человека детерминировано внешним, постоянно изменяющимся, воздействием среды.[24] В случае фиксированных форм поведения имеет место, скорее всего, нарушение гармонии внутреннего и внешнего вследствие того, что детерминация поведения обусловливается только его внутренним состоянием без учета объективных требований внешней ситуации, т.е. в случае фиксации поведенческий акт не является адекватным ответом человека на объективное воздействие, на ситуацию, он как бы находится вне ситуации.[14] По мнению Роджерса , одним из условий психической цельности и здоровья личности является гибкость в оценке самого себя, умение под напором опыта переоценивать ранее оформившуюся систему ценностей, что является условием безболезненного приспособления человека к непрерывно меняющимся условиям жизни.

Г.В. Залевский определяет фиксированные формы поведения как акты поведения индивидуальной или групповой системы, упорно повторяющиеся и(или) продолжающиеся и в ситуациях, которые объективно требуют их прекращения и(или) изменения; при этом уровень осознания и принятия личностью (или группой) этой необходимости может быть разным.

Термин «ригидность» происходит от латинского rigiditas, что значит быть негибким, жестким, окостенелым. В психологию этот термин пришел из физики, где им обозначают свойство тел сопротивляться изменению их формы. В литературе можно встретить такие синонимы ригидности, как инертность, тугоподвижность, неповоротливость, стереотипия, персеверация, торпидность, вязкость, фиксированность, фиксация, догматизм, консерватизм, этноцентризм, упрямство.

В психологическом словаре дано такое определение ригидности:

Ригидность - затрудненность (вплоть до полной неспособности) в изменении намеченной субъектом программы деятельности в условиях, объективно требующих ее перестройки. Выделяют когнитивную, аффективную и мотивационную ригидность:

- когнитивная ригидность обнаруживается в трудностях перестройки восприятия и представлений в изменившейся ситуации. 

- аффективная ригидность выражается в косности аффективных (эмоциональных) откликов на изменяющиеся объекты эмоций.

- мотивационная ригидность проявляется в тугоподвижной перестройке системы мотивов в обстоятельствах, требующих от субъекта гибкости и изменения характера поведения.

Уровень ригидности, проявляемой субъектом, обусловливается взаимодействием его личностных особенностей с характером среды, включая степень сложности стоящей перед ним задачи, ее привлекательности для него, наличие опасности, монотонность стимуляции и т.д.

В большинстве встречаемых в литературе исследований, посвященных ригидности, она определяется преимущественно через категорию способностей - «индивидуально-психологических особенностей личности, являющихся условием успешного выполнения той или иной продуктивной деятельности» [25]. Отсюда ригидность понимается, как (относительная) неспособность личности в случае требований объективной ситуации: «изменить свою психическую установку» (Warren, 1934), «реагировать на новую ситуацию» (Wand, 1955), «изменить действие или отношение» (English and English, 1959), «поставить себя на место другого человека» (Bonner, 1961), «изменить поведение» (Ковиль, 1963), «реорганизовать проблемный материал» (Гилфорд, 1971), «переструктурировать способы поведения» (Кэттел, 1964), «усвоить новые средства приспособления», «корректировать программу деятельности» (Давыдов, 1983), «неспособность изменить установку или структуру поля, хотя этого требуют объективные условия» (Роукич, 1948). В ряде работ ригидность, как «неспособность», включает в себя несколько указанных аспектов. Так, в "Словаре психологических и психоаналитических терминов" (English and English) ригидность определяется как «привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение, когда этого требуют объективные условия»(1959)

Некоторые авторы в своих определениях психической ригидности делают упор на том, что лежит в основе «неспособности к изменению». Они определяют ее как: «приверженность к неадекватному способу выполнения задания» (Гольдштейн, 1943) , «тенденция придерживаться привычного» (Buss, 1952), «привязанность к неадекватному способу поведения и восприятия» (English and English, 1959).

В ряде определений психической ригидности указывается на то, что личность не реагирует на требования объективной ситуации не просто в силу (относительной) неспособности или приверженности к неадекватному способу поведения (т.е. не может иначе), но и в силу своего нежелания (т.е. не хочет иначе, даже если может): «упорствует в определенных формах поведения» (Bonner,1961), «проявляет недоброжелательность к новому, к изменениям» (Левитов,1971) и даже «сопротивляется изменению» (Cowen,1932; Drever, 1967). 

Чаще всего психическая ригидность определяется альтернативно: как характеристика личности либо поведения, как характеристика отдельных областей личности – перцептивная, психомоторная, когнитивная, аффективная, мотивационная ригидность – либо всей личности, как формально-динамическая либо содержательная характеристика личности и поведения, как свойство нормальной либо патологически измененной личности. Но есть исследования, в которых даются определения ригидности, охватывающие одним понятием то и другое – личность и поведение. Так, Coins (1962), Rubenovitz (1963) предлагают в качестве такого понятия понятие «ригидности как конструкта». Они исходят из идеи внутреннего единства понятия психической ригидности, основываясь на данных факторно-аналитических исследований. В этих исследованиях намечается тенденция понимания ригидности как «сквозного» свойства личности, характеризующего «похожие личности» - определенный класс или тип людей («ригидные личности»), с одной стороны, и не являющимся таковым, варьирующим в широких пределах – от парциальной представленности в структуре «непохожих» личностей до «вовлечения всех областей психики в соответствующие проявления» (Леонгард, 1981) – с другой. 

Последним, наиболее содержательно и экспериментально значимым представляется исследование психической ригидности Г.В.Залевского , в котором изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Методологической основой данного исследования является системная (структурно-уровневая) концепция психики, развиваемая в современной психологии. Большинство работ по изучению ригидности строилось исходя из намерения установить причинно-следственные отношения между фиксированными формами поведения и условиями, их определяющими. Но данные современной науки убедительно свидетельствуют о том, что причинно следственное объяснение не является единственно возможным [21, 28].Учитывая это, Г.В. Залевский обратился к структурно-уровневому объяснению действия (поведения, деятельности), в котором ригидность проявляется, т.е. подверг анализу само ригидное действие, его структурно-уровневое построение, тем самым пытаясь проникнуть в психологическую природу ригидности благодаря "объяснению через механизм или скрытый механизм". ишемический сердце психическая ригидность

Таким образом, Г.В.Залевский рассматривает психическую ригидность как сложное (многомерное) свойство, отражающее структурно-уровневую организацию личности. Исходным также было представление о"динамической структуре личности"(Платонов,1986), на основании которого психическая ригидность характеризовалась в каждом конкретном случае "вкладом" в ее суммарную оценку таких подструктур личности, как динамическая, практическая, когнитивная, эмотивная и психосоциальная. Для оценки проявлений психической ригидности были предложены не только критерии интенсивности, т.е. степень выраженности, глубина, но и экстенсивности – широта охвата структуры личности по вертикали и горизонтали вдоль ее подструктур; модальности – конкретные сферы личности; и консистентности, т.е. согласованность проявления в похожих ситуациях. 

Психическая ригидность может поражать сферы личности неравномерно и своеобразно как с учетом индивидуальных, так и нозологических особенностей. По Г.В.Залевскому, структура личности нервно-психического больного значительно шире охвачена психической ригидностью, чем структура здоровой личности.

При различных видах заболеваний (нервно-психических, психосоматических) прежде всего ригидируется эмоционально-аффективная сфера личности: у больных остается надолго чувство обиды, досады, у них труднее происходит переключение от одного эмоционального состояния к другому (имеется в виду произвольность переключения, а не эмоциональная лабильность); они значительно дольше, чем здоровые люди, переживают происшедшие с ними события, более фиксированы на каких-либо тревожащих их мыслях, подолгу не могут освободиться от чувства беспокойства и тревоги.

Второе место по уровню различий занимают подструктуры динамическая и праксическая. Это означает, что больным труднее, чем здоровым людям, в случае объективной необходимости изменить темп и ритм жизнедеятельности, переключаться от одной деятельности к другой, переходить от покоя к активности, отказываться от привычных способов действия, навыков, уже не выполняющих своей функции средства в достижении каких-либо целей, привычных условий выполнения тех или иных действий.

Значительно ригиднее больные и в сферах, которые относятся к подструктуре «психосоциальной» - трудности в межличностных отношениях: изменений отношений, установление новых контактов, расширении круга знакомств, при необходимости изменения ролевого поведения; а также в подструктуре «когнитивной» - трудности в переключении и распределении внимания, в изменении способов восприятия, в отказе от не оправдывающих себя гипотез, предположений, уже «не работающих» способов решения тех или иных проблем, в поиске новых способов решения.

Из своих исследований психической ригидности Г.В.Залевский сделал ряд выводов. Во-первых, он посчитал необходимым внести в определение ригидности такой элемент, как «субъективная необходимость изменения способа решения задачи», таким образом, он определяет ригидность как привязанность к ставшему неадекватным способу действия и восприятия или относительная неспособность изменить действие или отношение при принципиальной возможности и объективной необходимости их изменения (субъективное же отношение к этой необходимости оказывается различным).

Во- вторых, психическая ригидность может быть представлена с разной степенью выраженности в структуре здорового человека в качестве индивидуально-психологической особенности. 

Низкая и умеренная выраженность психической ригидности, наиболее типичная для здорового человека, не влияет на фоне сохранности психики и в структуре преимущественно гармоничной личности на ее адаптацию.

Высокая же выраженность психической ригидности, создающая уже определенные трудности адаптации для здорового человека, чаще всего характеризует людей, относящихся к «верхней границе нормы» - акцентуациям.

В-третьих, качественные различия проявления психической ригидности больными нервно-психическими расстройствами и здоровыми людьми обнаружились в особенностях интраструктурного профиля психической ригидности, который определяется «вкладом» каждой подструктуры личности в суммарную оценку ригидности. Если расположить подструктуры личности группы здоровых лиц по мере убывания «вклада», то это выглядит следующим образом:

1 - праксическая;

2 - динамическая;

3 - когнитивная;

4 - эмотивная;

5 - психосоциальная.

Для общей группы больных этот профиль выглядит так:

1 - праксическая;

2 - эмотивная;

3 - динамическая;

4 - когнитивная;

5 - психосоциальная.

Наибольший «вклад» за «праксической» подструктурой и в норме, и при болезни объясняется, с одной стороны, большим значением для человека его профессиональной сферы, сферы привычек и навыков, в которой для него слито и эмоциональное с психосоциальным; с другой - меньшей «чувствительностью» этой сферы, которой более чем какой-либо другой, свойственна стереотипизация к требованиям каких-либо изменений.

В-четвертых, предполагается, что сущность ригидности как общесистемного свойства заключается в том, что она являет собой интегральный, наиболее общий показатель степени открытости психологической системы. Другими словами, чем выше ригидность, тем сильнее блокируются каналы выхода во внешнюю среду, тем сильнее игнорируются возможности самореализации, которые открываются во взаимодействии человека со средой, тем вероятнее появление поведенческих и других стереотипов в неадекватных для них условиях.[14]



1.1.2 Психическая ригидность как нарушение структуры действия

«…невозможность понять природу нарушения на основании только физиологических или биологических данных делает настоятельно необходимым такое изменение методики исследования, чтобы она могла обеспечить анализ структуры самого действия» (Роговин). 

Идея подхода к явлениям психики с точки зрения акциональных уровней родилась как результат развития структурно-уровневой концепции психики. В конце 19 века структурно-уровневая концепция возникает именно как конкретная естественнонаучная неврологическая гипотеза, автором которой был английский невролог Jackson. Он подчеркивал, что уже само строение центральной нервной системы свидетельствуют о сложном многоуровневом представительстве в нем различных психофизиологических функций.

Большую роль в постепенном превращении уровневой гипотезы в психологическую теорию сыграли работы французских авторов и, прежде всего П.Жане. Он перевел идею уровней и интерпретацию изменений психики как нарушений структурно-уровневых отношений из анатомо-физиологического в собственно поведенческий план, оставаясь при этом в рамках биологического эволюционизма. Теория уровней П.Жане имеет биолого-психический характер и она, скорее теория «функциональных уровней» - поведенческих актов различной степени сложности.

Другой важной структурно-уровневой концепцией, во многом отличающейся от предыдущей, можно считать теоретическую систему психоанализ Фрейда. Но ни в одной из них не показан возможный психологический механизм уровневой динамики внутри сложившейся или складывающейся системы психики.

Понятие акционального уровня вытекает из понятий действия, деятельности и их структуры. Уровневая структура действия, глубоко проанализированная в трудах отечественных ученых - И.М.Сеченова, Е.Н.Гурьянова, Н.А.Бернштейна, есть иерархическая структура, возглавляемая уровнем цели с подчинением ему уровней средств. Высшим акциональным уровнем в этой иерархии является цель действия (деятельности, поведения). В случае адекватного действия (деятельности, поведения) акциональный уровень цели остается не просто высшим, а ведущим или «руководящим». Низшим, подчиненным, выступает уровень средств, обеспечивающий достижение цели действия.[6, 30]

При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:

нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;

высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).

В том и другом случае происходит снижение акционального уровня цели на низший уровень средств. Любой вариант снижения акционального уровня действия служит индикатором снижения уровня личности, что свидетельствует о наличии в ее структуре психической ригидности.[14]

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует не только о множественности, но и многоуровневости механизмов психической ригидности. Но они не отрицают, а скорее, дополняют друг друга, расширяя и углубляя понимание природы такого сложного и преимущественно неблагоприятного психического явления, как психическая ригидность. В обобщенном виде это понимание отражено в схеме, из которой вытекает следующее.

Психическая ригидность в зависимости от индивидуальных и групповых особенностей может быть представлена в структуре личности по-разному, что отражается в интенсивностных и пространственных характеристиках. Личность, структура которой в той или иной мере поражена психической ригидностью, вне зависимости от временных ее характеристик (состояние, свойство), реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия (фиксированной нормы поведения).

Ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. И это характерно, прежде всего, для ригидного типа личности. Тем самым ригидное действие выступает в качестве индикатора снижения уровня личности.

Анализ же типологических характеристик психической ригидности показал, что ригидный тип личности чаще всего выступает в реальной действительности в двух вариантах - «стеническом» и «астеническом».[14] 



1.2 Влияние биопсихосоциальных факторов на этиопатогенез ишемической болезни сердца



По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации [14]. В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. [4,7,31]

В последние годы намечается тенденция к поиску наиболее общих неспецифических факторов генеза различных заболеваний. В частности, есть представления о том, что в основе психосоматического патогенеза лежат отказ от поиска способов разрешения неприемлемой ситуации и интрапсихического конфликта, важным компонентом которого является деформация мотивационной сферы личности. [4]

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [31] 

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, [30] психофизиологическое учение И. П. Павлова, [24] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса Г.Селье [29]. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander, [Alexander F., 1951] последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии. 

Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной. 

Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [31] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. 

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей – «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии. 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств.[13] Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается атеросклеротическая бляшка.[9] 

В современной литературе упоминается несколько биопсихосоциальных факторов, оказывающих влияние на этиопатогенез ишемической болезни сердца, как психосоматического заболевания, которые необходимо учитывать при ее психотерапии. 

Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [23] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние. 

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». [23]

Установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности и особенностями течения ишемической болезни сердца. [10]

В настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого [31]. По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, а не ИБС, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [10] 

Утяжеление ИБС в виде присоединения сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня реактивной тревоги и депрессии. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания и лежат в основе феномена «синдром большой истории болезни».[31] Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым фактором, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения. Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска при ИБС, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]

Характер психических нарушений при ИБС тесно связан со специфическими преморбидными особенностями личности, которые в свою очередь рассматриваются как один из факторов развития ИБС. Среди основных симптомов при этом выделяются сниженное настроение, навязчивые мысли и страхи, ипохондрические переживания. [Алдушина И.В., 1990]

В.В. Николаева и Е.И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобных характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. [23]

Среди особенностей личности больного ИБС, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у больных ИБС некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. У пациентов, перенесших ранее ИМ, затяжные приступы стенокардии и тяжелые гипертонические кризы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженной ипохондрией при умеренных депрессии и шизоидности, со значительным снижением реактивности.[23] Получены данные о влиянии типа личности «А» (по данным анкеты Дженкинса) на течение ИМ. В группе погибших от ИМ больные с типом А встречались в 2,6 раза чаще, чем с противоположным типом В. В группах больных, перенесших повторный и первичный не фатальный ИМ – в 1,8р. чаще, а в группе больных со стенокардией без повторных сердечных катастроф типы личности «А» и «В» встречались одинаково часто. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] Установлено, что нервно-психические перегрузки в 74% случаев являлись ведущим фактором риска и в 87% случаев – непосредственной причиной ИМ. [Ходжаев А., 1988]

За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ИБС можно, воздействуя на факторы риска. Однако ИБС все еще остается самой частой причиной смертности во всем мире. 

Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов ИБС в настоящее время авторами выделены: коронарная личность, интровертированность, ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности. 

Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза ИБС, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у больных с ИБС, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния. 



1.3 Нарушения энергетического обмена человека

	

	1.3.1 Обмен веществ и энергии

«Биоэнергетика – отмечает Ю.А.Владимиров (1992) – совокупность процессов превращения энергии, которые происходят в организме и обеспечивают его жизнедеятельность».[20]

Среди отечественных ученых, с которыми связаны начало формирования и последующее развитие современной биоэнергетики, следует отметить, в первую очередь, В.А.Энгельгардта и М.Н.Любимову (1939, 1942), В.А.Белицер (1940), В.П.Скулачева (1969, 1972, 1974, 1989), Л.А.Блюменфельда (1974), М.В.Волькенштейна (1975) и многих других. В работах перечисленных авторов биоэнергетика рассматривается, как правило, на биохимическом уровне. В соответствии с системной гипотезой биоэнергетики организма А.Н.Меделяновского (1989) биоэнергетику следует рассматривать как наиболее общую из естественных наук. На его взгляд, «общая теория биоэнергетики выходит за пределы первичной «картины мира», суммирующей достижения этих наук».

С точки зрения клиницистов [В.Д.Трошин, В.М.Назаров, Г.М.Данильцева, 1989], «понятие энергии и формирование биоэнергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».

Слабые электромагнитные поля, излучаемые человеком и, в частности сердцем фиксируются бесконтактным способом высокочувствительными приборами улавливающими его магнитное поле в виде магнитокардиограммы. В.Ильюшин утверждает о существовании «биоплазматического» поля энергии, излучаемого человеком и состоящего из ионов, свободных протонов и электронов. Источником этого поля, по его мнению, являются непрерывно изменяющиеся химические процессы на клеточном уровне.[16]

В.Ф.Ананин проанализировав результаты своих экспериментальных исследований пришел к выводу, что микроуровневые процессы, хотя и составляют неотъемлемую часть биоэнергетики, тем не менее, они являются всего лишь ее составной частью. Биоэнергетика, как оказалось, проблема более широкого спектра, системная по своей сути и затрагивает практически все структуры организма, которые в той или иной степени непосредственно связаны с ней. Поэтому речь должна идти о двух уровнях биоэнергетики – макроуровне с его системными принципами формирования, потенцирования, распределения и управления ее потенциалом со стороны коры и микроуровне, т.е. клеточном, молекулярном, на котором «властвуют» законы биохимических процессов. Разумеется, что оба эти уровня биоэнергетики неразрывно связаны между собой и представляют единое целое. Биоэнергетика является ведущим фактором регуляции внутриклеточных процессов, жизнедеятельности и функциональной активности. Действие внешних факторов вызывает в ряду ответных реакций изменение уровня биоэнергетических процессов, связанных с реализацией всех функциональных, структурных и пластических перестроек применительно к новым условиям.[2]

Энергетический обмен – один из самых чувствительных показателей состояния организма, реагирующий на изменения условий окружающей среды.

Многие болезни человека и животных связаны с нарушением энергетического обмена. Поскольку для нормального протекания процессов жизнедеятельности требуется энергия, то нарушения энергообеспечения сказываются на многих функциях организма. По мнению многих исследователей [Г.К.Залоева, И.В.Боброва, В.С.Павленко, С.Н.Морозова, 1993] нарушения энергетического обмена играют важную роль в патогенезе критических состояний. Именно они в значительной мере определяют степень компенсаторных возможностей жизненно важных органов в условиях уменьшения сердечного выброса, гипоксии, гиповолемии и т.д.[1,20]

Решение вопроса о механизмах взаимосвязи энергетики, метаболизма и функций вряд ли может быть найдено путем накопления феноменологических фактов. Для установления причин выявленных изменений наиболее важно определение пусковых механизмов, начальных событий, которые в итоге приводят к патологии.



1.3.2 Энергетическая модель в объяснении фиксированных форм поведения

	В своей известной работе «Общие основы рефлексологии человека» В.М. Бехтерев (1926) попытался объяснить различные виды поведения, которые мы бы обозначили как фиксированные формы поведения, - персеверации, косность, неприятие нового – общим принципом экономии энергии через механизм инерции. Ссылки на принцип экономии встречаем мы и в работах по установке школы Д.Н. Узнадзе. 

Установка – готовность, предрасположенность, обеспечивающая устойчивое, целенаправленное протекание деятельности. Она освобождает субъекта от необходимости принимать решение и произвольно контролировать протекание деятельности в ранее встречавшихся ситуациях. Ш.Н. Чхартишвили пишет, что она обычно не решает вновь те интеллектуальные и практические задачи, которые были решены личностью раньше, если схемы, по которым личностью раньше осуществлялось решение задачи, не утеряны ею. В исследованиях грузинских психологов природа установки, прежде всего, рассматривается в плане ее трактовки не как основы стереотипного поведения, а как предпосылки самой возможности целенаправленного приспособительного поведения, соответствующего реальным условиям деятельности. В свете этого понимания установки отрицается сведение ее к ригидности. Установка, получив соответствующую объективным обстоятельствам организацию и возможности, включает в себя готовые, приобретенные опытом схемы, и соблюдая принцип экономии, обеспечивает удовлетворение потребностей. Фиксированная же установка, соблюдая тот же принцип экономии, не приводит к удовлетворению потребности. Д.Узнадзе говорит о том, что статичность и грубость фиксированной установки придает поведению больного свойственную ему ригидность. Фиксированная установка больного характеризуется патологической инертностью. Больной продолжительное время остается под влиянием однажды выработанной установки. Он не в состоянии переключиться с начатого действия. Во время болезни происходит потеря свойственной установке динамичности, то есть организм проявляет патологическую инертность, поэтому переключение происходит медленно, с затруднением.

Наряду с этим наблюдается одностороннее течение реакции: каждый поступивший извне импульс служит усилению действующей установки, поэтому среди больных почти совсем не встречается характерная для установки смена фаз угасания и под конец переключение на адекватное восприятие раздражителей.

Угасание фиксированной установки у разных лиц протекает различно. Некоторые из них скоро освобождаются от влияния фиксированной установки, то есть она уступает место другой, и субъект переключается на адекватное восприятие информации. Если установка долго не угасает - это указывает на ее инертность, или ригидность, которая придает переработке информации затяжной характер.

При пластичности установки контрастная фаза ее действия скоро сменяется ассимилятивной фазой, а потом фазой полного угасания. В этом случае переработка информации протекает естественно. В противном случае выступает грубость установки, которая проявляется в том, что от одной фазы переработки информации субъекту долго не удается переключиться на другую.[33]

А.А.Ухтомский очень ярко демонстрирует примерами из области науки, как принцип экономии и инерции, заложенный в самой сути доминанты, хорошо работающий в условиях стереотипных, привычных, обусловливает ригидность поведения в условиях новых, не «совпадающих» с доминантой. «Это проявляется в стремлении, по возможности, не нарушать себя и своего привычного, что считаешь за правильное, и если уж неизбежен конфликт с несогласной действительностью и несогласными людьми, то скорее пожертвуют действительностью и людьми вне субъекта, чем своей излюбленной теорией… Итак, человек видит реальность такою, каковы его доминанты, т.е. главенствующие направления его деятельности». К такому выводу приходит А.А.Ухтомский. Но в то же время он делает и другой вывод – о необходимости и возможности преодоления такого действия доминант «на покой» и «наименьшие действия». Мнение А.А.Ухтомского оказывается еще более весомым в свете новых данных о роли «поисковой активности» в адаптации и ограниченном значении и для отдельного индивида «гомеостатической активности» [Ротенберг,Аршавский,1984; Асмолов,1985]. Ставит под сомнение понимание ригидности, как «экономичного эффекта» поведения, при исследовании патологических форм поведения с системных позиций П.С.Граве (1977): «…тенденция к использованию в нетривиальных ситуациях автоматизированных алгоритмов поведения при невозможности разработать принципиально новое решение, т.е. стандартизация поведения при игнорировании содержательно-смысловой сущности ситуации, уменьшение точности, надежности и адекватности реальности действия при иллюзии экономичности».

Проведенные Г.В. Залевским исследования с использованием многопрофильного личностного опросника показали, что общими характеристиками ригидной личности являются:

- постоянный субдепрессивный фон;

- повышенная социальная интраверсия;

- сниженная активность;

- приверженность привычному и сопротивление новому;

- напряженность в аффективной сфере;

Это является «отражением невротической депрессии, т.е. нарушением функционального состояния и снижением энергетического уровня организма, что лежит в основе психосоматического заболевания». А также Г.В.Залевский делает выводы о том, что психическая ригидность может вступать в значимые связи с множеством характеристик личности, относящихся к разным «этажам» ее структуры. Величина этих связей возрастает по мере приближения того или иного свойства к кругу валидных для ситуаций, требующих от личности каких-либо изменений, перестройки.[14] 

Ригидные черты обнаруживаются в разных и даже в противоположных типах. Видимо, ригидность, оказываясь в различной личностной структуре, претерпевает определенную трансформацию, обуславливая, в свою очередь, предпочтительные способы поведения той или иной личности. Психическая ригидность может быть в разных типах личности и характера представлена в неодинаковой степени сильно и широко или, по выражению К.Леонгарда, разное число областей психики и сразной мерой выраженности могут быть «вовлечены в соответствующие проявления». Понятно, что под влиянием разных причин «патохарактерологической динамики» эти внутриструктурные отношения могут изменяться. Общей тенденцией является усиление психической ригидности, расширение области психики, в которые она проникает, трансформация ее в облигатную черту, симптомокомплекс и в типообразующий фактор.

Таким образом, рассмотрение психической ригидности с позиции принципа экономии энергии приводит нас к выводу не только о неэкономичности ригидного (фиксированного) поведения, но и о малой его адаптивности. 



1.4 Обоснование диагностического подхода в исследовании

	

	Методологической основой данного исследования явилась концепция психики в рамках биопсихосоциального подхода, развиваемого в современной медицинской психологии, патопсихологии, психиатрии, психофизиологии. [4,5,7,14] Этому подходу соответствует наше предположение, подкрепленное результатами прошлых исследований, что психическая ригидность характеризует и здоровых людей, но при нервно-психической патологии, и при психосоматических заболеваниях она и встречается чаще, и проявляется более интенсивно.

На данный момент наиболее подробным и многогранным, и в то же время содержательно-дифференцированным представляется исследование психической ригидности Г.В.Залевского (1987-1993гг.), в котором с помощью Томского опросника ригидности и экспериментальных методов изучалась природа психической ригидности, особенности ее проявления в норме и при нервно-психической патологии. Исследование было основано на сравнении комплексных показателей психической ригидности (праксическая, эмотивная, динамическая, когнитивная, психосоциальная сторона) здорового контингента и больных нервно-психичечскими расстройствами (неврозы, психопатии, алкоголизм, шизофрения, неврозоподобные расстройства при инфекционно-органических заболеваниях нервной системы).

Ермакова Л.Н. в дипломной работе в 2001 году определила ригидность установки у больных ишемической болезнью сердца методом праксического эксперимента с шарами. В данном исследовании впервые была исследована психосодержательная, адаптационная структура психической ригидности у больных психосоматическими заболеваниями.

Кудрявцева Е.Ю. в дипломной работе в 2003 году разработала критерии и методы дифференциальной оценки психической ригидности, опираясь на результаты психодиагностического исследования психосоматических больных. Это позволило определить значимые психологические диагностические показатели по некоторым параметрам психической ригидности. В своей дипломной работе Кудрявцева Е.Ю. показала, что психическая ригидность является одним из основных механизмов этиопатогенеза психосоматических заболеваний, а ее усиление ведет к ухудшению психосоматического состояния человека.

	Т.е.,определяющим для нашей работы явились результаты исследований в психологии, где была раскрыта роль психической ригидности в нервно-психической и соматической патологии, было доказано, что психическая ригидность может быть весомым фактором, механизмом, дезадаптирующим личность в социальной сфере (Березин, 1988г.), и нарушающим работу нервной системы, играющей важную роль в сохранении биологического гомеостаза человека (Бехтерева Н.П., ,1974; Залевский Г.В., 1993; Ермакова Л.Н., 2001; Кудрявцева Е.Ю., 2003). 

	Наше исследование построено на комплексном подходе. Для изучения психической ригидности мы использовали оригинальную авторскую методику Г.В.Залевского – Томский опросник ригидности, а также методику ЦСР, направленную на исследование особенностей структуры деятельности. При помощи клинических методов изучались энергетические ресурсы организма. Исследование было основано на сравнении акциональных показателей психической ригидности с энергетическими показателями гомеостаза у больных ИБС [Приложение 1].

	Учитывая значительные терминологические и содержательные расхождения существующих подходов к проблеме психической ригидности, а также экспериментально-психологическую не разработанность целого ряда вопросов по ее значению в этиопатогенезе ишемической болезни сердца и было предпринято данное исследование.

	

	
2. Организация, материалы и методы исследования 

	

	Исследование проводилось в Красноярской городской клинической больнице № 6. В ходе исследования были опрошены пациенты находящиеся на стационарном лечении в отделении кардиологии с диагнозом ИБС без предшествующего коронарного и гипертонического анамнеза. Также в анамнезе отрицалось наличие других психосоматических заболеваний: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, псориаз и др. В исследовании приняли участие 20 больных от 40 до 60 лет с ИБС, соответственно 10 из них с диагнозом впервые возникшая стенокардия и 10 человек с острым инфарктом миокарда.

В работе были использованы: Томский опросник ригидности Г.В.Залевского для исследования степени и формы выраженности психической ригидности; методика «Цель – Средство – Результат» (ЦСР), которая направлена на исследование особенностей структуры деятельности человека; биохимические анализы для установления содержания уровня липидов в крови больного; электрокардиография для анализа функционального состояния сердечной мышцы; тредмил – тест с физической нагрузкой для исследования функционального состояния организма в целом. Все клинические методики отражают энергетическое состояние организма, уровень его энергообмена.



2.1 Томский опросник ригидности Г.В. Залевского



С целью изучения психической ригидности ряд исследователей пользовались специальными тестовыми опросниками или шкалами. Все они представляют собой монотематические или однодимензиональные методики. В некоторых случаях они (или близкие им по смыслу) включались в качестве уже субшкал в многомерные вопросники (например, 6-я шкала MMPI, которая в модификации отечественных авторов обозначается как шкала «аффективной ригидности» (Березин Ф.Б. и др., 1976; Собчик Л.Н., 1978), в многофакторные шкалы (фактор Q1 – «консерватизм темперамента» (Кетелл, 1966)).

В зависимости от взгляда различных авторов на сущность психической ригидности и задач, стоящих перед исследователями, вопросники отличались как содержанием включенных в них вопросов, так и их количеством, способом реагирования на них и обработкой результатов.

Томский опросник ригидности, разработанный Г.В.Залевским, включает 141 вопрос - утверждение, содержание которых отражает достаточно широко те ситуации, в которых от человека требуется изменить отдельные элементы программы своего поведения или ее в целом «под напором опыта» - образ жизни, стереотипы, отношения, установки, привычки, навыки, темп и ритм жизни и деятельности, средства достижения какой-либо цели или саму цель.

Опросник содержит 7 шкал:

Шкала «симптомокомплекс ригидности» (СКР) - отражает склонность к широкому спектру фиксированных форм поведения - персеверациям, навязчивостям, стереотипам, упрямству, педантизму и собственно ригидности.

Шкала «актуальной ригидности» (АР). Ригидность в собственном или узком смысле - неспособность при объективной необходимости изменить мнение, отношение, установку, мотивы, модус переживания.

Шкала «сенситивной ригидности» (СР) отражает эмоциональную реакцию человека на ситуации, требующие от него каких-либо изменений на новое. Это личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в эмоциональном отношении.

Шкала «установочной ригидности» (УР) также отражает личностный уровень проявления психической ригидности, выраженный в позиции, отношении или установке на принятие - непринятие нового, необходимости изменения самого себя - самооценки, уровня притязаний, системы ценностей, привычек.

Шкала «ригидности как состояния» (РСО). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в состоянии страха, стресса, плохого настроения, утомления или болезни человек в высокой степени склонен к ригидному поведению. В обычных условиях такого поведения он может не проявлять.

Шкала «преморбидной ригидности» (ПМР). Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что испытуемый уже в подростковом возрасте испытывал трудности в ситуациях, требующих каких-либо перемен, нового подхода, решения.

Шкала «реальности» (ШР) - это вид контрольной шкалы. Она свидетельствует, исходит ли испытуемый в своих ответах на вопросы из своего опыта или только из предположений. Высокие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что в ответах на вопросы испытуемый исходил из своих предположений, а поэтому результаты обследования не могут вызывать доверия.

Отвечать на пункты ТОР испытуемые должны были одним из четырех возможных вариантов, согласия-несогласия «да», «скорее да», «нет», «скорее нет». Количественная оценка ответов по каждому пункту вопросника, отражающая наличие или отсутствие исследуемого признака была следующей; признак отсутствует – 0; выражен слабо – 1; выражен сильно – 3; и выражен очень сильно – 4.

Показатели интенсивности психической ригидности является алгебраическая сумма оценок ответов, несущих признак от «слабо выражен» до «очень сильно выражен», - из общего числа возможных ответов на вопросы шкалы.

Показатели опросника ТОРЗ были ранжированы по каждой шкале на основе классификации, принятой в оригинале Г.В.Залевским (см.таблицу).





низкий уровень ригидности

средний уровень ригидности

высокий уровень ригидности

очень высокий уровень ригидности

СКР

0-62

63-124

125-186

187-248

РСО

0-6

7-12

13-18

19-24

ПМР

0-20

21-40

41-60

61-80

СР

0-19

20-38

39-57

58-76

АР

0-18

19-36

37-54

55-72

УР

0-17

18-34

35-51

52-68



Вопросы - утверждения Томского опросника ригидности охватывают все подструктуры личности: динамическую, праксическую, когнитивную, эмотивную и психосоциальную.[15]



2.2 Методика ЦСР как показатель особенностей структуры деятельности



Данный опросник рассчитан на исследование особенностей структуры деятельности. В основу его положено понятие Цель-Средство-Результат, отражающее основные черты любой деятельности. Уровневая структура действия, глубоко проанализированная в трудах отечественных ученых - И.М.Сеченова, Е.Н.Гурьянова, Н.А.Бернштейна, есть иерархическая структура, возглавляемая уровнем цели с подчинением ему уровней средств.[6,30] Высшим акциональным уровнем в этой иерархии является цель действия (деятельности, поведения). В случае адекватного действия (деятельности, поведения) акциональный уровень цели остается не просто высшим, а ведущим или «руководящим». Низшим, подчиненным, выступает уровень средств, обеспечивающий достижение цели действия.

При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:

нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;

высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).[14]

В опроснике содержится несколько десятков утверждений, касающихся поведения и характера личности. Все утверждения опросника оцениваются обследуемым по отношению к себе как «верно» или «неверно». Результаты исследования представлены в виде четырех шкал: «Цель», «Средство», «Результат», «Ложь». Показатели подсчитываются как разность количества совпадений и несовпадений по каждой шкале, итоговый результат может быть положительный или отрицательный. Недостоверными признаются результаты в случае 5 и более пропущенных утверждений, а также если по шкале «Ложь» больше 0.

По шкале «Цель» результаты интерпретируются следующим образом: от +5 до +9 баллов – оптимальный результат, респондент ставит перед собой реальные цели, настроен на достижение; от -4 до +4 баллов – ставящиеся цели не всегда обоснованы, готов принять цель извне, склонен к пустому времяпровождению; от – 9 до – 5 баллов – сильно фрустрированное состояние, выражающееся в невозможности ставить перед собой конструктивные цели, респондент ограничивается постановкой либо «микроцелей», ограниченных текущей ситуацией, либо же фиксируется на постановке глобальных целей.

По шкале «Средство» : от +9 до +7 баллов – оптимальный результат, респондент достаточно свободен в выборе средств, его поведение спонтанно настолько, насколько этого требует ситуация, хороший энергетический потенциал; от – 1 до + 2 баллов – респондент периодически встречается струдностями в выборе средств, в установках преобладают «энергосберегающие мотивы»; от – 9 до – 2 баллов –испытывает хронический недостаток средств достижения поставленных целей, низкий энергетический потенциал, сильная зависимость от ситуации.



2.3 Метод клинической биохимии ( липиды как показатель энергетического состояния организма)



С помощью метода клинической биохимии мы определяем в крови пациента показатели липидного спектра. Жиры (липиды) – это эфиры высших жирных кислот и глицерина. Ряд липидов кроме этих компонентов включает в себя фосфорную кислоту, азотистые основания или углеводы. Обмен жиров регулируется нейро-гуморальными механизмами. Нельзя не учитывать также опосредованное влияние центральной нервной системы на обмен жиров через нервно-рефлекторную регуляцию.

Липиды представляют собой большую группу природных соединений, они находятся в составе клеточных структур всех живых организмов и обеспечивают основные функции в процессах жизнедеятельности. Являясь ключевыми компонентами биологических мембран, липиды в их составе обладают свойствами специфических регуляторов внутриклеточных метаболических превращений, участвуют в осуществлении межклеточных взаимодействий, проведении нервного импульса, мышечном сокращении. Липиды это источник и форма хранения энергии в организме. Эти соединения обеспечивают энергетические потребности клетки, создавая резерв энергии, накапывающийся в ходе биохимических реакций, при их окислении высвобождается в два раза больше энергии, чем при расщеплении белков и углеводов.[32] 

В желудочно-кишечном тракте под влиянием липолитических ферментов происходит расщепление жиров и всасывание их в лимфу и кровь. Около 80 % всех жирных кислот связанны в плазме крови с белками – глобулинами, образуя липопротеиновые комплексы.

Соотношение жирового и белкового компонентов липопротеинов обуславливает их плотность и размеры. Наименьшей плотностью и соответственно наибольшими размерами обладают хиломикроны, на 98% состоящие из липидов с небольшим поверхностным слоем белка. Липиды здесь на 80% представлены нейтральными жирами. Более высокой плотностью обладают β-липопротеиды, которые в свою очередь подразделяются на имеющие очень низкую ЛПОНП и низкую ЛПНП плотность. Относительно высокую плотность имеют α-липопротеиды, которые подразделяются на имеющие высокую ЛПВП и очень высокую ЛПОВП плотность. 

Некоторые фракции липопротеинов играют существенную роль в развитии атеросклероза, возникающего при увеличении в крови ЛПНП. Эти липопротеины легко проникают в стенку сосуда. Содержащийся в них холестерин освобождается и оседает на стенках артерий. ЛПВП имеющий, малые размеры и высокий процент белков, быстро метаболизируется и не оседает на стенках артерий. Он представляет своего рода защитный фактор - является переносчиком холестерина с периферии в печень, где холестерин расщепляется. Поступившие в клетку липиды подвергаются окислению, в результате чего происходит выделение энергии, чем меньше в клетку поступает липидов тем меньше энергии выделяется, т.е. снижается энергетика.[11,16,22]

Таким образом, в биохимическом анализе крови нас будут интересовать следующие показатели липидного спектра: холестерин, β-липопротеины.

Для пациентов с диагнозом ИБС, согласно медицинской литературе [9], количественные значения этих показателей можно определить следующим образом:



показатель

низкий

средний

высокий

очень высокий

холестерин

< 3,7

3,7 – 4,5

4,5 – 5,5

 >5,5 

 β-лп

< 35

35 - 55

55 - 65

 >65

 

2.4 Функциональные возможности организма и уровень энергообмена



Пробы с физической нагрузкой весьма информативны в определении функциональных возможностей организма. Применение их основано на том, что физическая нагрузка вызывает функциональное напряжение всех адаптивных механизмов организма – сердечно-сосудистой, эндокринной систем, системы внешнего и тканевого дыхания, газообмена, крови и т.д. Фактором, взаимосвязывающим перечисленные выше системы, и ведущим параметром жизнедеятельности является обеспечение адекватного физическому напряжению потребления организмом кислорода.[9] 

Изучение газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке – является одним из наиболее ценных методов исследования. Моделируя состояние физического напряжения, физическая нагрузка ведет к повышению потребностей миокарда в кислороде и, следовательно, к появлению или усилению несоответствия между потребностью и поступлением кислорода к миокарду при нарушенном коронарном кровоснабжении; последнее проявляется клиническими симптомами (приступ стенокардии, одышка, слабость) и ишемическими изменениями на ЭКГ. 

Человек получает энергию главным образом при окислении питательных веществ. Поэтому мерой уровня энергообмена может служить количество кислорода, поглощенного человеком. Своеобразной константой биоэнергетики животных и человека, определяющей минимальные затраты энергии на обеспечение жизнедеятельности организма является «основной обмен». Т.е. основной обмен энергии отражает энергообмен животных или человека, находящихся в покое. При повышении общей двигательной активности наступает увеличение метаболических процессов и энергопотребление сердечной мышцей.[1,11]

Под максимальной физической работоспособностью подразумевают, способность данного лица выполнять в течение определенного времени работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное потребление кислорода. Установлено, что потребление кислорода работающими мышцами постепенно повышается в зависимости от уровня нагрузки. При достижении максимального потребления кислорода дальнейшее увеличение физической нагрузки не может обеспечиваться соответствующим увеличением поступления и усвоения кислорода. Вследствие этого развивается резчайшее утомление, препятствующее дальнейшей работе испытуемого. Иначе говоря, происходит истощение адаптационных возможностей организма, а точнее сложной системы газообмена, включающей в себя взаимосвязанные системы - сердечно-сосудистую, дыхания, крови, тканевого обмена, ферментных систем и т.д. величина максимального потребления кислорода весьма наглядно характеризует физическую работоспособность человека. Каждый литр использованного кислорода способствует образованию 20 кДж энергии за счет окисления в метахондриях свободных жирных кислот, углеводов и белков. В связи с этим при исследовании работоспособности человека, его функциональных возможностей приобретает особую ценность определение потребления кислорода.

Функциональную способность сердечно сосудистой системы характеризует число МЕ (метаболические единицы) и находится в прямой зависимости от максимального потребления кислорода. Разработана функциональная классификация больных ИБС на основании изучения максимального потребления кислорода при возрастающей нагрузке. 1 МЕ в среднем равняется 3,5 мл/ (кг мин) кислорода. При этом у больных самого тяжелого, IV функционального класса потребление кислорода не превышает 7 мл/(кг мин) (менее 2 МЕ). При III классе – потребление кислорода колеблется в пределах 7-14 мл/(кг мин) (2-3,9 МЕ). При II классе оно равно 14-21 мл/(кг мин) (4-6,9 МЕ). При I классе максимальное потребление кислорода превышает 21 мл/(кг мин) а число МЕ равно 7 и более. У здоровых нетренированных мужчин и женщин число МЕ равно 10 и более. Понятно, что с ростом числа МЕ прогрессивно увеличивается потребление кислорода при нагрузке.[9]

Необходимая аппаратура: 

газоанализатор открытого типа, обеспечивающий автоматическую регистрацию потребления кислорода в покое и при нагрузке и выделение углекислоты;

устройство для назначения дозированной нагрузки (велоэргометр, тредмил).

Методика исследования:

Накануне больному разъясняют цель исследования, знакомят его с лабораторией, где происходит исследование, обучают дыханию через загубник, и езде на велоэргометре (тредмиле). Это необходимо для снятия дополнительного напряжения, влияющего на результат исследования и связанного с эмоциональным воздействием на больного незнакомой обстановки и непривычных условий дыхания через загубник. Перед исследованием больной должен отдохнуть не менее 20 минут. Больной вдыхает и выдыхает воздух через мундштук прибора. Свежий воздух в смеситель прибора поступает с помощью насоса.

В течение пяти минут регистрируется потребление кислорода и выделение углекислого газа в состоянии покоя, далее по команде больной выполняет нагрузку, по окончанию нагрузки продолжается регистрация показателей дыхания до восстановления исходного уровня потребления кислорода. Для вычисления показателя МЕ количество кислорода, использованное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, использованное в условиях покоя.



2.5 Интерпретация показателей ЭКГ как снижения энергопродукции



Электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой также дает очень ценную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы и особенно коронарного кровообращения. При физической нагрузке может нарушаться перфузия и обмен веществ переходит в анаэробный гликолиз. Через 3-4 часа запасы гликогена в миоцитах полностью исчезают. Наряду с исчезновением гликогена клетки теряют калий, магний, фосфор; в клетках накапливаются натрий и вода. Одновременно в клетках накапливается большое количество нейтрального жира, он перестает метаболизироваться, наступают изменения в белках сократительных волокон; волокна растягиваются и перестают сокращаться. Резко снижается энергопродукция, которая проявляется признаками ишемии на электрокардиограмме. Таким образом, снижение энергетики – это нарушению функционального состояния.[9,11]

ЭКГ отражает электрические процессы, происходящие в миокарде работающего сердца. Но именно процессы реполяризации являются информативными в отношении ишемических процессов в миокарде, причем наиболее патогномоничным является динамика сегмента ST на ЭКГ. Изменения зубца Т в процессе пробы не являются специфичными в отношении ишемии миокарда, лишь дополняя патологические изменения сегмента ST. За сегмент ST принято считать тот отрезок кривой ЭКГ, который отстоит от точки j на 0,06 секунды (j + 0,06?). Система “j + 0,06” является общепринятой во всем мире. Оценку сегмента ST осуществляют относительно изоэлектрической линии. Изолиния – это прямая, которая проведена по отрезку интервала PQ. Если расстояние на конце сегмента ST (точка, отстоящая от j на 0,06?) расположена выше изолинии, то говорят об элевации сегмента ST; если ниже изолинии – о депрессии сегмента ST.

Диагностически значимым изменением сегмента ST является его депрессия или элевация на 0,15 мВ (1.5 мм). Однако, если во время проведения пробы имеется колебание сегмента ST на 0,10 мВ и больше, то оно также считается диагностически значимым.

Депрессия сегмента ST – классический признак ишемии миокарда. Если депрессия ST = 2мм или > следует думать об инфаркте. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке на 2мм и более – это резко положительный тест ишемии миокарда(Ф.Ф.Костюк,1993). Тип реакции больных ИБС на физические нагрузки оценивают по клиническим критериям. Выделяют физиологическую, промежуточную (пороговую) и патологическую реакцию на нагрузку. Допустимы 1 и 2.


Таблица: Оценка реакций больного ИБС на физическую нагрузку.



показатель

 РЕАКЦИЯ



физиологическая

промежуточная

патологическая





УТОМЛЕНИЕ

 КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ



умеренное или выра

женное, но быстро

проходящее

выраженное,

проходящее в

течении 5-10 мин.

выраженное,

длительно сохраняю

щееся



СМЕЩЕНИЕ

СЕГМЕНТА

ST



не более 0,5 мм.

ишемическое до

1 мм. с восстанов

лением через

3-5 мин.

ишемическое более

2 мм. с восстановле

нием через 5 мин. и

более




3. Результаты



1. По Томскому опроснику ригидности (ТОРЗ) были получены следующие ре зультаты:

шкала «симптомокомплекс ригидности»:

высокие показатели у 70% больных ИБС – это 14 человек из 20. И 10% - очень высокие показатели (2 человека). При этом среди больных с диагнозом впервые возникшая стенокардия (ВВС) высокие показатели у 80% ( 8 человек); очень высокие у 20% (2 человека). А среди больных с диагнозом ОИМ с высокими показателями 60%.

шкала «актуальной ригидности»:

высокие показатели у 65% б-ых с ИБС (13 человек из 20); очень высокие у 15% обследуемых (3 человека). Среди больных с ВВС высокие показатели у 70% и очень высокие у 30%. Среди обследуемых с ОИМ только высокие показатели – 60%

шкала «установочной ригидности»:

высокие показатели у 25% всех обследуемых, из них 30% (3 человека) с диагнозом ВВС, а 20% (2 человека) с диагнозом ОИМ.

шкала «сенситивной ригидности»:

у больных с ВВС – высокие показатели 70%, а у больных с ОИМ – 50%. В общем среди больных с ИБС высокий показатель у 60% .

шкала «ригидность как состояние»:

у больных ВВС: высокие показатели у 50% обследуемых (5 человек), а очень высокие у 40% (4 человека).

у больных с ОИМ: высокий показатель у 1 человека – 10%, а очень высокий у 2 обследуемых – 20%.

Шкала «преморбидной ригидности»:

Среди всех больных с ИБС высокий показатель у 25%, при этом у обследуемых с ВВС высокий показатель у 15%, а у больных с ОИМ –10%.

Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).

2.Результаты по методике ЦСР:

у 40%обследуемых по результатам методики ригидность средств, у 10% неадекватны и цель и средство одновременно и у 50% ригидность цели деятельности. 

3.Результаты по ЭКГ:

Депрессию интервала ST мы определяли на основании источника как ишемический тест положительный «+», если она до 1мм и более или есть субъективные ощущения общей слабости, давление за грудиной, и резко положительный «++», если депрессия до 2мм и более. 

По результатам исследования у 70% больных с неадекватным средством тест положительный и у 30% тест резко положительный. У больных с неадекватной целью тест положительный у 90% обследуемых и резко положительный у 10%.

4. Результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой: 

Все показатели по тесту снижены. Среднее значение у больных с фиксированным средством - 5,0 МЕ, очень низкие показатели у40% больных; у больных с фиксированной целью средний показатель равен 4,3 МЕ и очень низкие показатели у 50% обследуемых.

5. Результаты биохимического анализа: 

Среди больных с ригидным средством очень высокие показатели по содержанию холестерина в крови у 40% , высокие у 30%. Обследуемые с ригидной целью имеют очень высокие показатели у 10% и высокие показатели у 60%. Сравнивая анализы по средним значениям мы получаем у первых результаты выше (Хс –5,1; В-ЛП – 55,3), чем у вторых (Хс – 4,8; В-ЛП – 51,8). 


4. Обсуждение результатов



По результатам ТОРЗ был установлен высокий уровень ригидности у больных ИБС. [Приложение 2,3] 

Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).

Такие показатели отражают как общую высокую психическую ригидность у больных ИБС, так и тот факт, что у обследуемых с ВВС наиболее ригидируется сфера эмоций, настроения, самочувствия, ригидность остро проявляется в ситуации эмоциональной захваченности в виде неспособности переключения на другой вид, ритм психической деятельности, выработанный страх перед новым. Больные со стенокардией более склонны к широкому спектру фиксированных форм поведения – навязчивостям, стереотипам, упрямству, педантизму, хотя у больных с ОИМ тоже высокие показатели по шкале СКР. И у тех и у других высокие показатели по шкале актуальной ригидности, что говорит о не способности при объективной необходимости изменить мнение, отношение, мотивы. Имеют место высокие показатели шкалы преморбидной ригидности, что говорит о высоком значении при формировании такой картины дезадаптации раннего, донозологического устройства психической деятельности, существовании ригидности до болезни. Наиболее низкими оказались показатели шкалы установочной ригидности (умеренная), что отражает умеренную ригидность личностной, позиционной сферы больных ИБС. И, согласно Залевскому, указывает на нарушение акциональной структуры деятельности, проявлющейся в виде ригидности ее действий.

В соответствии с гипотезой исследования при анализе полученных данных все больные ИБС по результатам методики ЦСР были разделены в соответствии с проявлениями ригидного действия. В первую группу вошли больные, с неадекватной целью, во вторую с неадекватным средством.

По ТОРЗ в первой группе были получены высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8), что говорит о высоком уровне ригидности. Во второй группе высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), они значительно выше, чем у больных с фиксированной целью.

Метод биохимии показал, что у больных с фиксированной целью высокие показатели липидов в крови (Хс – 4,8; В-ЛП – 51,8), это говорит нам о снижении энергетики, т.к. чем меньше в клетку поступает липидов тем меньше энергии выделяется; во второй группе результаты выше (Хс –5,1; В-ЛП – 55,3), чем у больных с ригидной целью, а значит и энергетический потенциал ниже.[Приложение 4]

Мерой уровня энергообмена может служить количество кислорода, поглощенного человеком, и выражается в МЕ. Анализируя результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой можно дать общую характеристику больным ИБС – резкое снижение энергетических ресурсов и функциональных возможностей организма. В первой группе очень низкие показатели у 50% обследуемых. 4,3МЕ низкий средний показатель, что говорит о малом количестве потребления кислорода, происходит истощение адаптационных возможностей организма, снижение его энергетического уровня. У второй группы больных средний показатель 5,0 МЕ, что говорит о снижении энергетического уровня, при этом очень низкие показатели у 40% больных. [Приложение 4]

По данным метода ЭКГ выраженые признаки ишемии говорят о снижении энергопродукции в клетках миокарда. Депрессия сегмента ST – классический признак ишемии миокарда. 

	В первой группе положительный тест у 90% обследуемых, т.е наблюдается снижение интервала ST до 1 мм и более и резко положительный у 10%, если депрессия ST до 2 мм и более. 

	Во второй группе у 70% больных тест положительный, и у 30% резко положительный, это говорит о резком снижении энергопродукции в клетках миокарда.[Приложение 5]

По данным клинико-патогенетического анализа больные в первой группе соотносятся с диагнозом ОИМ, а во второй - с диагнозом впервые возникшая стенокардия.

Анализируя результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой, а также, сравнивая биохимические анализы по средним значениям можно дать общую характеристику больным ИБС – резкое снижение энергетического уровня и функциональных возможностей организма. Сравнительный анализ полученных результатов по каждой методике показал, что у обследуемого с неадекватным средством показатели ригидности значительно выше, чем у больных с неадекватной целью. На основании этого можно предположить, что больные с фиксированным средством менее адаптивны и обладают низким энергетическим потенциалом, чем больные с фиксированной целью. Высокие показатели психической ригидности (160,7) соотносятся с высокими показателями липидного спектра (Хс-5,1; В-ЛП – 55,3) и резко положительным (++) ишемическим тестом по электрокардиограмме. Таким образом, чем выше уровень ригидности у больных ишемической болезнью сердца, тем ниже их энергетические ресурсы.

	
Заключение

	

	Психическая ригидность через нарушение межуровневых отношений в структуре действия влечет за собой, как следствие, нарушение взаимодействия организма со средой, этому способствуют такие механизмы как сдвиг энергетического обмена на нижележащие уровни. Энергетика является ведущим фактором регуляции внутриклеточных процессов, жизнедеятельности и функциональной активности. Снижение уровня деятельности вызывает в ряду ответных реакций снижение уровня энергетических ресурсов организма, что может приводить к заболеванию. 

	Психическая ригидность акцентуируясь может формировать соответствующий тип личности. Личность, структура которой в той или иной степени поражена психической ригидностью, реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия. Акциональный уровень такого действия снижен и как следствие снижена адаптивность, т.е. нарушение структуры действия влечет за собой нарушение взаимодействия организма со средой. Ригидной личности меньше свойственна гибкость и пластичность, позволяющие перестраиваться, приспосабливаться к изменяющимся условиям, что вызывает стресс, цель которого оптимизация адаптивной функции. Неспособность ригидной личности адекватно реагировать в изменяющейся ситуации ведет к стереотипизации поведения. В результате снижается стрессоустойчивость, нарастает напряжение, раздражительность, тревожность, что приводит к утомлению, истощению регулирующих структур психики и сопровождается снижением энергетических ресурсов человека. Это состояние, сохраняясь длительное время, приводит к заболеванию и его хронизации.[Приложение6]

С энергетической точки зрения Залевский выделяет в своих исследованиях два варианта ригидной личности : для ригидного типа личности с неадекватной целью характерно активное отстаивание привычного, а для ригидной личности с неадекватным средством – пассивное цепляние за привычное, недостаток ресурсов, большая «экономизация». Наше исследование показывает, что для второго типа личности действительно характерен меньший энергетический потенциал.

Таким образом, психическая ригидность это пусковой механизм патологического состояния, а ее степень и формы выраженности имеют связь с разными формами ишемической болезни сердца.

Результаты проведенной работы позволяют строго индивидуализировать оказание психологической помощи этим больным, воздействуя на конкретные факторы болезней, т.к. полученные значения по шкалам ТОРЗ конкретизируют круг методов психологической помощи, т.е. каждая шкала имеет определенное психосоциальное содержание. Также данная информация, в качестве дополнительной, может включаться в диагностическое суждение врача.

Дифференциальная оценка проявления психической ригидности позволяет конкретизировать ее в качестве предиктора психического расстройства, согласно Г.В.Залевскому, и психосоматического, согласно результатам нашего исследования, а также ориентира при формировании индивидуальных реабилитационных мероприятий – их направления, объема и длительности.

В заключении хотим подчеркнуть, что терапевтический и вообще реабилитационный подход в контексте проблемы ригидности должен учитывать суть ригидного действия (поведения), т.е. в чем состоят нарушения межуровневых отношений внутри структуры действия (поведения), что выступает в нем в качестве фиксирогенного компонента – средство, цель либо то и другое. Ведь ригидный тип личности реализуется через фиксированные действия (поведение), где структура их разрушается в связи с выбором неадекватных средств или постановкой «нелепых» целей. 


Выводы



	Итак, анализ литературных данных и результаты собственных исследований позволяют сделать ряд заключающих всю проделанную нами работу выводов:

1. Психическая ригидность, проявляясь на высоком уровне, выступает в качестве значимого психологического механизма в этиопатогенезе ИБС. 

2. Психическая ригидность по разному проявляется у больных стенокардией и инфарктом миокарда: показатели ригидности имеют большую выраженность у больных стенокардией, чем у больных с ОИМ, а также эти больные склонны фиксировать «средство» деятельности, в то время как у больных с ОИМ регистрируется ригидность «цели».

3. Психическая ригидность через нарушение структуры действия влечет за собой нарушение взаимодействия организма со средой, этому способствуют такие механизмы как сдвиг энергетического обмена на нижележащие уровни, что приводит к заболеванию.Чем выше показатели ригидности, тем ниже энергетический потенциал, при этом для больных с ригидностью «средств» характерен более низкий энергетический потенциал,чем для больных с ригидной «целью».

4. Ригидность действия влияет на формирование устойчивого патологического состояния ИБС через сохранение пониженного энергетического состояния организма. На микроуровне это проявляется: нарастанием липидов в крови, снижением функциональных возможностей организма за счет снижения уровня потребления кислорода организмом при физической нагрузке, а также явлениями ишемии миокарда.


Список литературы



			Алдерсонс А.А. Психофизиологические реакции энергообмена. Рига. –1989. – С.74.

			Ананин В.Ф. Биоэнергетика человека.- М.: Наука,1993. – С.156.

			Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – С. .447 

			Аршавский В.С., Ротенберг В.В. Поисковая активность и адаптация. – М.: Наука, 1984.- С.193.

			Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - М., 1988г.- С. 270.

			Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М., 1966. –С.276.

			Бехтерева Н.П. Нейрофизиологические аспекты психической деятельности человека. – Л.: Наука, 1974. – С. 151.

			Биопсихосоциальные аспекты качества жизни.//Материалы международного конгресса. – Санкт-Петербург, Изд. НИИ им. Бехтерева. - 2002г. – С.287

			Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей: В 4 т. Т.1/Алмазов И.И., Аронов Д.М., Атьков О.Ю.; Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина,1992.- С.496.

			Васильева А.В., Полторак С.В. Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и сердечно-сосудистой патологии в общей практике. .//Психиатрические аспекты общемедицинской практики. Тезисы докл. Всесоюзной конф., 26-27 мая 2005 г.- СПб., 2005. – С.123-125

			Волков В.М. Обмен веществ и энергии. Ярославль,1988 –С.74

			Готтсданкер Р. Основы психологического эксперимента: Пер.с англ. – М.: Изд-во МГУ, 1982 г. – С.463.

			Дачевская И.И., Кирсанова Г.Ф., Линева Т.Ю. Квопросу о внутренней картине болезни у больных ИБС в условиях острой и хронической психической травмы.//Психиатрические аспекты общемедицинской практики. Тезисы докл. Всесоюзной конф., 26-27 мая 2005 г.- СПб., 2005. – С.123-125

			Залевский Г.В. Психическая ригидность в норме и патологии. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. – С.272.

			Залевский Г.В. Томский опросник ригидности (ТОРЗ) //Сибирский психоло гический журнал. 2000. Вып. 12. С.129-137

			Иванов К.П. Основы энергетики организма.-Л.,1990. – С.56.

			Коновалова А.В., Петрова Н.Н. Психотерапия в лечении психосоматических расстройств.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2004.,Т.01,№3. – С.34-38

			Куликов Л.В.. Психологическое исследование: методические рекомендации по проведению. – Санкт-Петербург, 1995. – С.136.

			Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. М., 1965. – С.123.

			Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления./Под ред. Г.К. Савича. – М.: Медицина, 1993. – С.137

			Никитин Е.П. Объяснение – функция науки. М., 1970.- С.168.

			Никитин Б.Н., Косухин А.Б. Метаболизм липопротеидов лимфы и плазмы крови. Алма-Ата: Наука,1988. – С.214.

			Николаева В.В., Ионова Е.И. Психотерапия в лечении психосоматических расстройств.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева.1989., №4.- С.56-62.

			Павлов И.П. Избранное собрание сочинений. – М., 1951. – Т. 3. – С.435.

			Петровский А.В., Ярошевский М.Г. Психологический словарь. – М.: Полит. лит-ра, 1985.

			Платонов К.К. Структура и развитие личности. М.: Наука, 1986. –С.234.

			Практическая психология в тестах... – М.: АСТ-ПРЕСС, 2001. – С.376.

			Роговин М.С. Структурно-уровневые теории в психологии: Методологические основы. Ярославль,1977. – С.78

			Селье Г. Очерк об адаптационном синдроме М., 1960. –С.135.

			Сеченов И.М. Избранные произведения. М.,1959. –С.345.

			Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства. – М. 1997г. – С.342.

			Степанов А.Е. Физиологически активные липиды. – М.: Медицина,1991. – С.143.

			Узнадзе Д.Н. Психологические исследования. М.: Наука, 1986. – С.450