Врачебная техника, необходимая при оказании неотложной помощи

2



Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.,

















Реферат

на тему:

"ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ"











Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент









Пенза 2008


План



Новокаиновая блокада

Вагосимпатическая блокада

Паранефральная блокада

Футлярная блокада

Межреберная блокада

Блокада мест переломов

Блокада по Школьникову-Селиванову-Цодексу

Блокада по Лорину-Энштейну

Венепункция

Венесекция

Кровопускание

Литература




Новокаиновая блокада



Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток. 

Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. 

Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.



Вагосимпатическая блокада





Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

Техника. 

1. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. 

2. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. 

3. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина. 

4. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. 

Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения. 

Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствие грубого нарушения техники блокады. 

Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. 

Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.



Паранефральная блокада



Показания: парез кишечника, почечная колика.

Техника. 

1. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область. 

2. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку". 

3. Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина. 

Осложнение: повреждение почечной паренхимы. 

Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.



Футлярная блокада



Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Техника. 

Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.



Межреберная блокада



Показания: переломы ребер.

Техника.

1. Обрабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. 

2. Пальпаторно определяют места переломов ребер. 

3. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзывают" с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина. 

При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра. 

При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравертебральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в те же межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. 

Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.




Блокада мест переломов



Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий.

Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. 

Техника. 

1. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. 

2. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени - 20-30% мл, бедра - 40 мл).

Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина (головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофеина подкожно.



Блокада по Школьникову-Селиванову-Цодексу



Показания: перелом костей таза.

Техника.

1. В области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. 

2. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл 0,25% раствора новокаина.

Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. 

Безусловным признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. 

О факте возможного ранения кишки нужно обязательно указать в сопроводительном листе (истории болезни). 

Пострадавшему необходимо дать холод на живот и наблюдать в течение 1 - 2 суток в условиях стационаpa. 

Нередко возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В таком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10% раствора кофеина - 2 мл.



Блокада по Лорину-Энштейну



Показания: мочеточниковая колика. Противопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Техника. 

1. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала.

2. Пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина в различных направлениях в количестве 40-60 мл. 

У женщин производят анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько миллилитров раствора новокаина в большие половые губы.

Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышенной чувствительностью к новокаину.




Венепункция



Показания: введение лекарственных веществ, переливание кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание, взятие внутренних проб крови на анализы.

Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения кожи в месте пункции.

Техника. 

1. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство или смесь лекарств, помня об их совместимости. 

2. Шприц поднимают иглой вверх и выпускают пузырьки воздуха. 

3. Если предполагается вливание через одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором кровезаменителя. 

Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого сгиба, предплечья, кисти. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут заполненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают кожу над веной и стенку вены. В шприце появляется струйка крови. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят назначенный больному лекарственный препарат. 

Если больному предполагается длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию производят без шприца. Иглу от одноразовой системы для переливания крови вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалывают стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном положении иглы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную систему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря. 

Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют пробирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вкола иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сгибают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекращается.

Особенности венепункции у детей. Венепункция у детей представляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубоким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего возраста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти венепункцию производят так же, как у взрослых. 

У новорожденных и грудных детей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При натуживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длинные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатывают дважды кожу спиртом и пунктируют вены.

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедренной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию бедренной артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутренней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 ˚ к коже приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, постепенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появлении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в бедренную артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 минуты в этом месте артерию.

При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести венесекцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.

Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом появляется гематома. Нужно удалить иглу, снять жгут, наложить его дистальнее прокола. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на кисти. 

В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из вены. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с веной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немедленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раствора новокаина.



Венесекция



Показания: необходимость длительной инфузии кровезаменителей при невозможности венепункции.

Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных венозных стволов. 

Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжки на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с лучевой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделяют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают периферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкалывают иглу для внутривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой (лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между лигатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическую повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.

Внутриартериальное нагнетание крови и кровезаменителей. Показания: лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизненных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко, главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда артерия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.

Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводят длинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновую грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для переливания. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лучевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иглу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давлением 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1% раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта переходят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции прижимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делают асептическую повязку.

Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.



Кровопускание



В настоящее время при наличии высокоэффективных медикаментозных средств применяется редко, главным образом при индивидуальной непереносимости гипотензивных и других препаратов.

Показания: отек легких, гипертоническая болезнь при расстройствах мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.

Противопоказания: кровопотеря, травматический шок, желтуха, анемии различной этиологии.

Техника. Производят венепункцию и, не снимая венозного жгута, извлекают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше. Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эуфиллина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что позволяет добиться относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому необходимости в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.

Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При этой необходимости извлечь иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и 10 мл 0,5% раствора новокаина.


Литература



"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год