Нарушение репродуктивной функции у работников

23

























РЕФЕРАТ



	

	Нарушение репродуктивной функции у работников

	

	

		Определение понятия. 

		Репродуктивная функция является основой продолжения жизни на планете, важнейшей и биологически значимой стороной здоровья человека, в реализации которой наряду с анатомо-физиологическими и поведенческими особенностями организма существенную роль играют и социальные факторы. В последнее десятилетие состояние демографии в нашей стране из-за низкой рождаемости и средней продолжительность жизни, высокой смертности характеризуется как "вымирание нации". Показатель рождаемости на одну супружескую пару  несколько больше 1 (при необходимом 2,6). Остается высокой младенческая смертность (среди стран членов ВОЗ Россия – в 6-ом десятке.) Это обусловлено снижением здоровья населения, в том числе репродуктивного, из-за социальных стрессов, экологической нагрузки, фактора питания, организации и уровня медицинской помощи. Существенную роль играет ухудшение условий труда, рост показателей профессиональной и производственно обусловленной заболеваемости. Воспроизводство здорового населения во многом зависит от выполнения государством социальных мер по защите здоровья работающих, в том числе женщин до и во время беременности. В связи с этим, профилактика нарушения репродуктивного здоровья работающих женщин и мужчин является приоритетной проблемой здравоохранения и медицины труда, в частности.

		Заболевания половых органов и нарушение репродуктивного здоровья женщин и мужчин относятся к условно профессиональным заболеваниям, развивающимся вследствие длительного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса.

	

		Актуальность вопроса.

		В последние годы в России наблюдается нарастание общей болезненности женщин и доминирование хронических и рецидивирующих заболеваний, рост заболеваний крови и кроветворения, мочеполовой и нервной систем, увеличение на 25 % числа врожденных аномалий, на 50 % - заболеваемости туберкулезом, женским алкоголизмом и алкогольными психозами, в десятки раз – сифилиза у женщин, в несколько раз – наркомании, воспалительных заболеваний половых органов, нарушения менструального цикла. Среди беременных женщин увеличилось вдвое возросли показатели анемии, в 1,5 раза – болезни почек и системы кровообращения. Материнская смертность в России в несколько раз превышает европейские показатели (экстрагенитальная патология, внематочная беременность, сепсис, кровотечения, поздний токсикоз беременности и др. ).

		В настоящее время в Российской Федерации воздействию вредных, опасных веществ и неблагоприятных производственных факторов подвергаются около 5 млн. человек и больше половины из них составляют женщины.

Установлено повреждающее действие профессиональных факторов промышленного и сельскохозяйственного производства на различные органы и системы организма женщины и мужчины, связь показателей гинекологической и андрологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, состояние здоровья новорожденных и детей первых лет жизни с условиями труда их родителей.

		Максимальный уровень гинекологической заболеваемости приходится на молодых (20-29 лет) и малостажированных (1-3 года) женщин. Первое место занимают воспалительные заболевания гениталий, второе – опущение и выпадение половых органов, третье – нарушение менструальной функции.

	

		Потенциально опасные производства. 

		Автомобилестроение, станко-, корабле-, авиа-, мостостроение, тепличное хозяйство, химическое, фармацевтическое, нефте- и углеперерабатывающее производство, сельское хозяйство, производство пестицидов, минеральных удобрений, фенолформальдегидных смол, синтетического каучука, вискозного волокна, гормональных препаратов и антибиотиков, лакокрасочное производство,  резинотехнических изделий, стройматериалов, металло-, дерево-, камнеобработка, дорожное строительство, швейная и текстильная, электронная и полупроводниковая промышленность, работы на конвейере, диспетчерская служба, медицина, радио, телевидение, связь, навигационная служба и др.

	

		Потенциально опасные профессии. 

		Бетонщицы, водители трамваев, трактористы, шлифовщицы, полировщицы, заточницы, клепальщицы, операторы видеодисплейных терминалов, тепличницы, медицинские, фармацевтические и ветеринарные работники, строители, дорожные рабочие, водители, продавцы, диспетчеры, лаборанты, слесари-ремонтники и другие. 

	

	Этиология. 

	Формирование репродуктивного здоровья человека начинается задолго до его рождения и зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов риска, воздействующих в период эмбриогенеза, роста и развития его родителей, их соматического здоровья и множества других факторов.

Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья, выделяются эндогенные и экзогенные.

Эндогенные факторы:

- наследственные,

- состояние соматического здоровья родителей, 

- состояние здоровья матери во время беременности,

- репродуктивное здоровье матери и отца,

- детский анамнез и период становления репродуктивной функции родителей и др.

Экзогенные факторы:

- факторы условий труда,

- факторы окружающей среды,

- социально-экономические показатели жизни,

- качество медицинского обслуживания,

- условия быта,

- сбалансированность питания (и в период беременности).

		Факторы условий труда: 

	1 – токсические и канцерогенные 

	      вещества;

	2 - производственная пыль;

	3 - шум;

	4 - вибрация;

	5 - ионизирующие излучения (рентгенов-

	     ское, -излучение) и поля;

	6 - неионизирующие излучения (СВЧ, 

	     лазерное, инфракрасное, ультрафио-

	     летовое) и поля;

	7 - высокие и низкие температуры;

	8 - высокое и низкое атмосферное давле-

	     ние;

	9 - биологические факторы (микро- и 

	      макроорганизмы, вакцины, сыворот-

	      ки, гормоны, дрожжи, дрожжеподоб-

	      ные грибы, антибиотики и другие);

	10 – тяжесть, напряженность и длитель-

	       ность труда;

	11 - статические и динамические нагруз-

	        ки на опорно-двигательный аппарат;

	12 - подъем и перемещение тяжестей;

	13 - неудобная рабочая поза;

	14 - психо-эмоциональное перенапряже-

	       ние (интеллекта, памяти, внимания, 

	       мышления);

	15 - напряжение зрения, слуха и др.;

	16 - монотония;

	17 - гиподинамия и др.

	



		Внепроизводственные факторы:

	условия проживания родителей;

	степень участие в домашнем труде членов семьи;

	количество детей, их возраст;

	отдаленность проживания от места работы; 

	вид транспорта до работы;

	длительность сна;

	доход на одного члена семьи и др.



	Репродуктивное здоровье человека может определяться не только профессиональной деятельностью, но и другими причинами, в частности факторами окружающей среды, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на специфические функции организма человека и здоровье потомства.

		Для оценки экологического неблагополучия в нашей стране используются «Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», основанные на ряде медико-демографических показателей, отражающих репродуктивное здоровье.



Медико-демографические критерии состояния здоровья населения, применяемые при оценке экологического состояния территории (извлечение из критериев)





Показатели

Зона экологического бедствия

Зона чрезвычайной экологической ситуации

Основные показатели

Увеличение перинатальной смертности

Увеличение детской смертности:

младенческая смертность (в возрасте до 1 года)

детская смертность в возрасте 1-4 года

Медико-генетические показатели:

увеличение частоты врожденных пороков развития новорожденного и спонтанных выкидышей



Дополнительные показатели

Увеличение нарушений репродуктивной функции женщин:

осложнение течения и исходов беременности (суммарное число случаев на 1000 беременных)

осложнение родов (суммарное число случаев на 1000 беременных);

неудовлетворительное состояние доношенных новорожденных (оценка по АПГАР – число случаев на 1000 доношенных новорожденных)

Частота рождения детей с массой тела < 2500 г



Изменение массы тела, роста, окружности головы у новорожденных, изменение соотношения полов – отклонение от аналогичных показателей на контрольных территориях

Физическое развитие детей: увеличение доли детей с отклонениями физического развития при их оценке по региональному стандарту 7-10-летней давности



В 1,5 раза и >



То же

То же



То же













В 2 раза и >





То же



То же





См. Примечание 



См. Примечание







50 % и >



От 1,3 до 1,5 раза


То же
То же 



То же















От 1,5 до 2 раз







То же



То же



















От 30 до 50 %











		

	П р и м е ч а н и е. Критерии устанавливаются по экспертным оценкам с учетом степени выраженности изменений основных показателей.







Классификация эффектов влияния на репродукцию и оценка рисков.



		В России и странах Запада принят ряд показателей, которые по данным наблюдений на людях и в эксперименте используют для оценки вида и степени активности неблагоприятного влияния факторов (преимущественно вредных веществ) на репродукцию (в странах ЕС – «репродуктивной токсичности»).

Действие вредных веществ на репродуктивную функцию женского и мужского организма ("репродуктивная токсичность") осуществляется через: 

		  - действие на репродуктивную способность, т. е. на мужскую и женскую фертильность (на либидо, сексуальное поведение, на сперматогенез и овогенез с индукцией мутаций, которые могут проявляться в   последующих поколениях, репродуктивный цикл, гормональную активность и др.):

- действие на развивающийся организм, т. е. от момента зачатия до рождения и после рождения (спонтанные аборты, структурные аномалии, нарушения роста и функциональная недостаточность).



В различных странах существуют списки химических веществ, действующие на репродукцию и развитие. Для классификации и маркировки этих веществ применяют так называемые стандартные фразы риска и обозначаются: 

R 46 – может вызвать наследственное генетическое повреждение, 

R 47 – врожденные дефекты (не применяется), 

R 60 – может повлиять на фертильность, 

R 61 – может нанести вред здоровью нерожденного ребенка, 

R 62 – возможна опасность нарушения фертильности, 

R 63 – возможна опасность нанесения вреда нерожденному ребенку, 

R 64 – может нанести вред грудным детям. 

Фразы риска помогают получить информацию о репродуктивных рисках веществ, используемых на рабочих местах.

В нашей стране принят перечень химических веществ, опасных для репродукции, который включен в СН и П 2.2.0555-96 и содержит 155 веществ.

Вещества, токсичные для репродукции делят на 3 категории:

1-я категория – вещества, нарушающие фертильность или развитие потомства у человека;

2-я категория – подозреваемые вещества, которые могли бы вызвать нарушения репродукции у человека, и вещества, нарушающие репродукцию в эксперименте с изученным механизмом действия;

3-я категория – ыещества, нарушающие репродукцию в эксперименте, но без убедительных оснований для лтнесения во 2-ю категорию.

В России в промышленной экологии существует классификация потенциальной опасности влияния промышленных ядов на репродуктивную функцию, учитывающая величину зоны специфического действия (Zsp), от которой зависит принимаемый при установлении ПДК коэффициент запаса – Qs.. Чем выше Zsp, тем опаснее вещество (Zsp > 10, Qs  > 50 – чрезвычайно опасные, Zsp 4-10, Qs 10-50 – высокоопасные, Zsp 1-3, Qs до 10 – умеренно опасные, Zsp  < 1, Qs обычный  - малоопасные).  

 На основании сопоставления классов условий труда по Р-2.2 755-99, учета этиологической доли, характера и степени клинических проявлений и медико-социального ущерба предложены категории риска профессионально обусловленных нарушений репродуктивного здоровья работающих женщин от "Отсутствует" при оптимальном, класс 1 до "Очень высокий" – при вредном, класс  3.3-3.4

В реальных производственных условиях на организм женщины и мужчины воздействует комплекс неблагоприятных факторов условий труда. 

	

		Патогенез. 

		В первые 2 года работы в неблагоприятных условиях у женщины развивается первичная декомпенсация, затем в последующие 3–4 года – период адаптации. При стаже 5–9 лет развивается стадия компенсации, а при стаже 10 лет и более – период стойкой декомпенсации.

В догестационный период при воздействии неблагоприятных факторов и условий труда возникают латентно протекающие нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений, изменения в иммунной системе, на фоне которых формируется патология беременности. На первом месте стоит угроза прерывания беременности, а затем поздние токсикозы беременных.



Состояние менструальной функции является интегральным показателем репродуктивного здоровья женщин. Расстройства менструальной функции связаны с нарушениями в системе кора-гипоталамус-гипофиз-яичники. В начале наблюдается активация эстрогенной функции яичников, затем период нормализации, который спустя 5 – 6 лет от начала работы сменяется фазой угнетения.

Бесплодие обусловлено нарушениями функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники и продукции гонадотропных и яичниковых гормонов.

Эмбриотоксическое и тератогенное действие химических веществ обусловлено:

	тропностью некоторых химических веществ к органам и системам, обеспечи-

	      вающим нормальное протекание беременности;

	-    способностью перехода через плаценту и контакта химического вещества или его ме-

	     таболитов (лекарственные препараты, свинец, ртуть, тринитротолуол, сероуглерод, фе-

	     нол, стирол, бензол, хлорированные углеводороды и др.) с эмбриональными клетками;

	избирательным накоплением различных веществ тканями плода в отдельные  периоды 

	      внутриутробного развития;

	изменением проницаемости плаценты;

	генными и хромосомными мутациями в соматических и половых клетках. 

Результатом эмбриотоксического  и тератогенного (мутагенного и канцерогенного) действия, промышленных ядов является: 

- гибель зародыша в доимплантационном периоде;

            - внутриутробная гибель зародыша в период плацентации и органогенеза;

- большая частота самопроизвольных выкидышей;

- рождение неполноценного потомства с пороками развития органов и систем; 

- высокая перинатальная смертность. 

		

		Нарушение гинекологического здоровья женщины приводит к развитию патологии беременности. 

Ранний токсикоз беременных (до 26 нед) развивается вследствие нарушения системы мать–плацента–плод, обусловленного изменением сосудистых реакций, гормональными, иммунологическими и метаболическими нарушениями.

	Ведущими в патогенезе позднего токсикоза беременных являются нарушение под влиянием неблагоприятных условий труда процессов адаптации во время беременности, неполноценность систем, обеспечивающих гестационный процесс. Осложнения гестационного периода  во многом определяют патологию в родах и состояние новорожденного.

Исход беременности у работающих женщин зависит от:

	воздействия вредных профессиональных факторов;

	соматического здоровья женщины;

	репродуктивного здоровья женщины;

	наличия токсикоза беременных;

	пластичности процессов адаптации;

	адаптационно-гомеостатических реакций плаценты и ее проницаемости.

Причиной угрозы прерывания и невынашивания беременности являются нейроэндокринные и иммунологические расстройства, а разрешающим моментом - подъем тяжести с резким повышением внутрибрюшного давления, усугублением нарушения питания зародыша в матке, гибелью и отторжением зародыша или формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Дезаминирующие соединения (азотная кислота, гидроксилан), цитостатики, алкилы металлов, инсектициды, основные красители, стирол, антиметаболиты  ДНК, перекиси, тяжелые металлы, кадмий и косвенно - ингибиторы ферментов обладают  мутагенным действием, включаясь в ДНК, образуя комплексы с ДНК, нарушая процесс митоза. Повышение частоты мутации приводит к увеличению пренатальной смертности и частоты пороков развития, снижению продолжительности жизни у потомства в следующих поколениях.

	

		У мужчин химические вещества (хлорид кадмия) повышают проницаемость гемматотестикулярного барьера (собственная оболочка семенных канальцев, цитоплазма клеток Сертоли, стенка сосудов, белочная облочка), проникают внутрь семенника и канальцев,  в результате иммунных реакций под влиянием цитотоксических антисеменниковых антител и и неспецифического изменения среды, окружающей развивающиеся половые клетки, приводят к гидели клеток сперматогенного эпителия. При поражении гематотестикулярного барьера нарушается генетическая защита мейотически делящихся сперматоцитов и находящихся в фазе конденсации хроматина сперматид. 

	Накопление химических веществ в эпидидимисе, семенных пузырьках и предстательной железе приводит к гибели сперматозоидов. Снижается количество и качество эякулята, повреждаются зрелые сперматозоиды, что приводит к нарушению оплодотворения и бесплодию.

	

Классификация.

Среди заболеваний половых органов и нарушений репродуктивной функции у женщин выделяется:

	1) нарушение менструального цикла;

	2) прерывание беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды);

	3) нарушение внутриутробного развития;

	4) слабость родовой деятельности;

	5) нарушение лактации;

	6) стойкая дистопия внутренних половых органов;

	7) онкологические заболевания.

		Среди нарушений репродуктивного здоровья мужчин выделяют:

		- изменение нейроэндокринной регуляции,

		- угнетение зрелых сперматозоидов,

		- расстройство дифференцировки сперматогенного эпителия,

		- нарушение гематотестикулярного барьера и функции добавочных желез,

		- повреждение клеток Сертоли и Лейдинга.

Последствиями влияния неблагоприятных условий труда матерей и отцов на организм ребенка являются:

	а) внутриутробное недоразвития плода;

	б) недоношенность;

	в) врожденные пороки развития;

	г) аллергические заболевания;

	д) врожденные заболевания;

	е) наследственные заболевания;

	ж) снижение иммунологической резистентности детского организма и др.

	

		Клиника.

Расстройства менструальной функции развиваются при воздействии производственных токсических веществ в догестационный период в концентрациях, соответствующих или немного превышающих ПДК.Частота этих нарушений в различных профессиях в 3–12 раз больше, чем в популяции и контрольных группах. 

При это наблюдаются следующие варианты нарушений: 

-     нарушение цикличности месячных;

			олигоменорея,

			дисменорея;

			преобладание гипоменструального синдрома вплоть до аменореи;

			-    преобладание гиперменструального синдрома.

Гипоменструальный синдром развивается у женщин, занятых в производстве капронового волокна, контактирующих с хлорпреновым каучуком, нефтепродуктами, трихлорэтиленом, формальдегидом, гербицидами, органическими растворителями.

Гиперменструальный синдром развивается при производственном контакте с сероуглеродом, бензином, хлорированными углеводородами, ртутью, пестицидами. При этом нарушение менструального цикла встречаются в 3,25 раза чаще, чем в контроле. 



Основные факторы риска материнского происхождения 

для внутриутробного развития плода:

1. Соматическое здоровье матери до зачатия ребенка (болезни почек, печени, железодефицитная анемия и др.).

2. Вирусное заболевание матери в 1-ом триместре беременности.

3. Длительное бесплодие, лечение гормональными средствами, употребление психотропных препаратов.

4. Возраст матери моложе 18 лет – "подростковая беременность" или старше 35 лет.

5. Наследственные или семейные аномалии (болезнь Дауна и др.).

6. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения во время беременности.                                                                    

7. Беременность, возникшая через 3 мес после окончания предыдущей.

8. Ростовесовой коэффициент женщины (рост менее 152, 4 см и масса тела на 20% выше или ниже массы тела, считающейся стандартной при данном росте).

9. Социально-экономический статус (вредные и/или тяжелые условия труда матери до и в период беременности, стрессовые ситуации).

10.  Вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркомания и др.).

11. Качество питания и его полноценность.

Эффекты действия профессиональных вредностей на женщину во время беременности проявляются различными нарушениями. К ним относятся:

1). Гибель оплодотворенной яйцеклетки в предимпланатационный период при действии высоких концентраций промышленных ядов, т.н. эмбриотоксический эффект;

2). Грубые анатомические дефекты – пороки развития и связанная с ними внутриутробная гибель плода, обусловленная изменениями в материнском организме или поражением фето-плацентарной системы в период плацентации и органогенеза;

3). Пороки развития половых органов при действии ядов в фетальный период;

4). Токсикоз первой и второй половины беременности. В 2–7 раз чаще имеют место у женщин, работающих с бензином, стиролом, хлорированными и ароматическими углеводами, формальдегидом, сероуглеродом, ртутью;

5). Прерывание и невынашивание беременности (самопроизвольные аборты, преждевременные роды). В 2–3,5 раз чаще встречаются у работниц производства капронового и вискозного волокна, резинотехнических изделий, каучука;

6). Угроза внутриутробной асфиксии. В 2–2,5 раз чаще наблюдается у работников, контактирующих с капролактаном, дивинилом, формальдегидом, бензином, хлорированными углеводородами;

7). Мертворождение.  В 2 раза чаще наблюдается у работниц марганцевого производства;	

8). Отставание внутриутробного развития плода, недостаток массы тела новорожденных. Наблюдается у женщин, работающих с альфа-метилстиролом, дивинилом, бензином, сероуглеродом, формальдегидом;

9). Отказ детей от грудного вскармливания и гипогалактия. Отмечается при контакте со многими опасными и вредными химическими веществами, например, у работниц завода синтетического каучука;

10). Высокий уровень младенческой и детской смертности. Зависит от профессии матери. Одной из ведущих причин детской смертности в неонатальный период (0–27 дней) в последние годы стали врожденные пороки развития (10,9%), а в перинатальном периоде - 52,9 %;

11). Увеличение числа детей с врожденными и наследственными заболеваниями и физическими недостатками;

12). Низкий (до 7,1 % в ряде регионов) индекс здоровья детей первого года жизни (т.е. % неболевших).

К факторам, отрицательно влияющим на здоровье новорожденного, относятся:

		-    наследственность;

	состояние соматического здоровья отца и матери;

	состояние репродуктивного здоровья отца и матери;

	социальный уровень развития общества;

	условия труда отца и матери до и во время беременности;

	экология (загрязнение воздуха, почвы, воды) и многие другие.

		13). Высокий показатель заболеваемости детей, особенно первых лет жизни.

Высокие показатели заболеваемости детей первых лет жизни, обусловлены длительным напряжением адаптационных механизмов ребенка вследствие хронической гипоксии в интранатальном периоде.

14. Рост аллергических заболеваний.

15. Предопухолевые состояния (эрозия шейки матки, лейкоплакии) (хлоропрен, дихлорэтан, бензин).

16. Анемии (ароматические предельные и непредельные углеводороды, органические растворители, пестициды, удобрения, оксиды улерода, азота).



Клинические проявления зависят от характера воздействующего неблагоприятного производственного фактора.



Воздействие вибрации. При воздействии производственной вибрации у бетонщиц нарушения менструальной функции выявляется в 35 раз чаще, чем в контроле, у водителей трамваев большая частота неправильного положения матки и в 11 раз чаще - нарушения менструального цикла. В 3 раза чаще наблюдается неправильное внутриутробное положение плода, в 2 раза чаще - спонтанные аборты, низкая масса тела новорожденных. Причиной менорагий при воздействии вибрации является повышенное кровенаполнение сосудов органов малого таза, замедление венозного оттока и понижение тонуса сосудов. 

При комбинированном воздействии вибрации и шума увеличивается частота пороков развития плода, асфиксии новорожденных, риск потери слуха (в 3–4 раза). Сочетание действия вибрации и шума с физическим напряжением, действием химических веществ потенцирует действие вибрации на мать и плод. 

Среди лиц, занятых тяжелым ручным немеханизированным трудом в промышленности и сельском хозяйстве, больше половины составляют женщины. При действии значительных физических нагрузок развивается гиперменструальный синдром (полименорея, удлинение менструации, альгодисменорея, нарушение ритма менструации (в 70–74 % всех случаев), опущение и выпадение матки и влагалища в 4-5 раз чаще, чем в контроле и в 4 раза чаще у стажированных работниц, самопроизвольные выкидыши (в 34 % всех случаев). Опущение и выпадение женских половых органов, связанные с производственной деятельностью, внесены в "Список профессиональных заболеваний" (Приказ МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., приложение № 5, пункт 4.4).

При вынужденной неудобной рабочей позе гинекологическая патология обусловлена застойными процессами в области малого таза и нижних конечностей при ограниченной подвижности. Вынужденная неудобная рабочая поза сидя приводит к болезненным и продолжительным менструациям. При работе стоя учащаются обильные и нерегулярные менструации, опущение стенок влагалища и эндоцервициты. 

Действие электромагнитных излучений и электромагнитных полей радиочастот на половую сферу женщин основано на тепловом и нетепловом эффекте и приводит к изменению генеративной функции, эстрального цикла, снижению плодовитости, порокам развития потомства, уменьшению лактации, увеличение числа выкидышей у женщин-физитерапевтов.. 

При работе с видеодисплейными терминалами (компьютерами) на женский организм оказывает влияние комплекс неблагоприятных факторов:

	высокое нервно–эмоциональное и умственное напряжение;

	монотонный труд;

	вынужденная рабочая поза;

	шум;

	повышенная температура;

	ионизирующее и неионизирующее излучения;

	полихлорированные бифинилы.

При этом более 30 % беременностей заканчивается самопроизвольными выкидышами, 6,5 % - преждевременными родами и 6,5 % - врожденными уродствами. При 15 ч/нед работе с ВДТ выкидыши имеют место у 8,3 % женщин-операторов, а при работе более 15 ч/нед – у 9,4 %.

При местных и общих ионизирующих облучениях нарушается менструальная функция в виде дисфункциональных маточных кровотечений, гипоменструального синдрома, нарушения ритма менструаций, раннего развития климакса (в среднем в 42 года). Действие ионизирующих излучений на фолликулы яичников начинается при дозе местного облучения 0,5 Гр, временная стерильность на 1–3 года развивается при облучении яичников в дозе 2,5–3,5 Гр. При общем облучении в суммарной поглощенной дозе 1,5-4 Гр нарушается менструальная функция вследствие прямого и непрямого (через фотолиз воды) действия. При хроническом влиянии ионизирующей радиации наблюдается гипоменорея, олигоменорея.

	Нервно-психические нагрузки и монотонный труд руководящего состава, диспетчеров, аппаратчиков, педагогов, кассиров, сборщиц на конвейерах с хроническим переутомлением и стрессом влияют на плодовитость, вызывают дисменорею, появление предменструального синдрома, расстройство менструального цикла с последующей неполноценностью генеративной функции на фоне пониженного уровня гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.

	Нагревающий микроклимат и тяжелый физический труд приводят к осложнениям беременности, рождению детей с малой массой тела (менее 2500 г) и детей с железодефицитной анемией.	

Необходимо учитывать то обстоятельство, что в реальных производственных условиях изолированное воздействие одного неблагоприятного фактора практически не встречается. Чаще всего на работающих оказывает влияние комплекс неблагоприятных физических, химических и/или биологических факторов в различных сочетаниях и комбинациях.



	У мужчин при продолжительном производственном контакте со свинцом, мышьяком, сероуглеродом, ртутью, фосфором, этилированным бензином, эфиром, синтетическими маслами, анилиновыми красителями развивается бесплодие

При контакте с парами хлоропрена и винилхлоридом в течение более 5 лет в 60% случаев нарушается копулятивная функция мужчин, ускоряется семяизвержение, а при стаже 9-10 лет отмечаются функциональные и морфологические изменения сперматозоидов.

При фтористой интоксикации в 3-4 раза чаще нарушается либидо, эрекция и эякуляция, уменьшается объем эякулята и концентрация половых клеток, увеличивается число неподвижных и дегенеративных форм сперматозоидов.

Профессиональный контакт с соединениями шестивалентного хрома нарушает сперматогенез, но не нарушает копулятивный цикл.

При контакте с вибрацией и вибрационной болезни развивается импотенция цереброспинального типа, угнетается половая активность, а у их жен увеличивается частота самопроизвольных выкидышей по причине геномных изменений в сперматозоидах. Если оба супруга работают в условиях воздействия вибрации вибрации, то наблюдается аддитивный эффект по показателям частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений.

Ионизирующая радиация оказывает на мужчин стерилизующий эффект, так как гонады являются особо чувствительным органом к ионизирующим излучениям.



Таким образом, вредное воздействие неблагоприятных производственных факторов, экологическая нагрузка, социально-экономический статус и образ жизни формируют высокие уровни риска для репродуктивного здоровья работающих, который у женщин клинически проявляется повышением частоты нарушений менструальной функции, бесплодием, угрозой прерывания беременности, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, ранними и поздними токсикозами беременности, анемией и урогенитальной патологией, а у мужчин - бесплодием, а совместно ведет к росту численности ослабленного и больного поколения.

	

		Диагностика.

В процессе диагностики используются:

	Субъективные данные (жалобы).

	Данные объективного обследования, исследования акушерско- гинекологического статуса. 

	Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

     А) общих;

     Б)  специальных.

	Данные консультаций узких специалистов:

	акушера - гинеколога;

	онколога;

	эндокринолога;

	инфекциониста и др.

	Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

	копии трудовой книжки;

	СГХУТ;

	первичной карты амбулаторного больного;

	карты беременной;

	при острых заболеваниях и острых интоксикациях:

			данные "Акта о несчастном случае на производстве" или

	       		 "Акта об аварийной ситуации на производстве".

Для установления производственного воздействия химических факторов на овариально-менструальную функцию женщин критериями являются:

	возраст до 40 лет;

	отсутствие воспалительных заболеваний половой сферы;

	исключение частых абортов, инфантилизма;

	объективные подтверждения: гистология, экскреция половых гормонов.

При патологии беременности и изменении функции плаценты определяют количественное содержание фетоплацентарных гормонов в сыворотке крови беременной.



		Дифференциальная диагностика.

Проводится с заболеваниями женских половых органов и нарушением репродуктивного здоровья другой этиологии.

При этом учитываются другие возможные причины заболевания:

		1) внепроизводственные факторы:

	условия проживания;

	степень участие в домашнем труде членов семьи;

	количество детей, их возраст;

	отдаленность проживания от места работы; 

	вид транспорта до работы;

	длительность сна;

	доход на одного члена семьи и др.;

		2) факторы, определяющие патологию беременности, родов и влияющих на здоровье   

	          новорожденного:

	наследственные факторы;

	экологические факторы;

		3) состояние соматического здоровья;

			4) состояние репродуктивного здоровья.	

	

		Лечение.

При профессиональных заболеваниях женских половых органов и нарушениях репродуктивного здоровья лечение производится акушером–гинекологом, подготовленным по вопросам профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

Лечение должно быть индивидуальным, с учетом нозологии, стадии, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больной.

Лечение также должно быть комплексным:

	этиологическим (прекращение контакта с неблагоприятным производственным   

	                                    фактором);

	патогенетическим;

	симптоматическим.

	

		Профилактика.

		В России оценка репродуктивного здоровья работающих и профилактические мероприятия включают:

	- учет половых различий при равных правах и возможностях в отношении трудовой занятости и медицинского обслуживания;

	- дополнительная защита групп повышенного риска: беременных, недавно родивших женщин, кормящих грудью, а также их детей;

	- обязательный учет социально-бытовой, экологической и других нагрузок на организм.



Критериями нарушения репродуктивного здоровья работающих являются:

- уровни материнской и детской смертности, самопроизвольные выкидыши, рассматриваемые как невосполнимые потери для общества и морально-психологическая драма для семьи;

- показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, являющимися материальным и морально-психологическим бременм для общества и семьи;

- показатели детской заболеваемости, особенно в период до 3 лет, определяющие формирование групп хронически больных детей;

- показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью, обусловленной женскими болезнями и осложнениями беременности и родов;

- показатели экстрагенитальной заболеваемости с временной нетрудоспособностью (как фоновый показатель);

- показатели заболеваемости репродуктивной системы мужчин.

		Охрана репродуктивного здоровья должна прежде всего строиться на предупреждении нарушений, обусловленных профессиональной деятельностью, и рассматривается как многоуровневая система, включающая меры первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика предусматривает обязательное согласование проектов при строительстве промышленных предприятий со специалистами по медицине труда. Рабочие места для женщин должны находиться в строгом соответствии с требованиями СН и П и быть аттестованными.

		Вторичная профилактика включает мероприятия медицинского плана: обязательный предварительный при поступлении на работу медицинский осмотр с участием гинеколога,

Включение женщины при контакте с вредными производственными факторами в группу риска по развитию гинекологических нарушений, патологии беременности и родов, нарушений развития плода и в диспансерную группу. При наступлении беременности женщину необходимо трудоустроить в соответствии с гигиеническими требованиями по труду беременных. В течение всего времени работы во вредных условиях должна проводиться специфическая профилактика возможных нарушений репродуктивного здоровья.	



	

Профилактике профессиональных заболеваний женских половых органов и нарушения репродуктивного здоровья служит:

	Совершенствование технологических процессов (автоматизация, механизация, роботизация, вынос пультов управления за пределы рабочего помещения и др.);

	Качественное проведение предварительного при поступлении на работу медосмотра согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г., Приложений  № 1, 2 и 4, основная цель которого – определение профессиональной пригодности по состоянию здоровья.

Обязательный состав комиссии: 

	акушер – гинеколог;

	 терапевт;

	невропатолог;

	другие специалисты по необходимости.

Обязательные исследования:

	исследование мазков на атипичные клетки;

	бактериологическое исследование влагалищного отделяемого;

	бактериологическое исследование цервикального канала;

	расширенная кольпоскопия;

	Регулярное использование индивидуальных средств защиты (в зависимости от неблагоприятного фактора).

	Регулярное использование коллективных средств защиты (в зависимости от небла

	      гоприятного фактора).

	Качественное и регулярное проведение периодических медосмотров, согласно Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г., Приложений  № 1, 2 и 4, с целью выявления ранних признаков профессионального заболевания или непрофессиональных заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с данным неблагоприятным производственным фактором.

Частота периодических медосмотров:

- в ЛПУ – от 1 раза в год до 1 раза в 3 года, 

- в Центре профпатологии от 1 раза в 3 лет до 1 раза в 5 лет.

Гинекологические профилактические осмотры женщин должны проводиться ежегодно и включать исследование мазков на атипичные клетки с описанием препарата, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого, то же – содержимого цервикального канала, расширенную кольпоскопию.

	Регулярное использование оздоровительных мероприятий в профилакториях, домах 

		отдыха, пансионатах, группах здоровья.

	Защита временем (исключение чрезмерно длительного стаха работы во вредной 

	      профессии, исключение сверхурочных работ).

	Регулярное использование дополнительного питания.

	Регулярное использование дополнительных к обеденному регламентированных пе

		рерывов с профилактической целью (посещение гидропроцедурных, комнат психологической разгрузки, ингаляториев и др.). 

Возможность формирования аномалий развития плода, и в частности, повреждения органов репродукции в период эмбриогенеза диктует необходимость вывода женщины в период беременности из контакта с неблагоприятными производственными факторами независимо от соблюдения ПДК и ПДУ (СВЧ).



Российские законы, подзаконные акты и нормативно-методические документы по охране здоровья женщины-работницы и матери и международные акты.



Конституция РФ (ст. 7, 35-39 и др.). «…В Росси …обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства…»

Всеобщая декларация прав человека (статья 25), подписанная Россией. «… Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».  

Конвенция МОТ № 102 «О минимальных нормах социального обеспечения (1952; ратифицированная Россией в 1995 г.)» признает в качестве вида социальной защиты пособия по беременности и родам, семейные и др.

В соответствии с конвенцией № 103 МОТ предусмотрены оплачиваемые 30-минутные перерывы для кормления ребенка грудью. 

Конвенции МОТ № 4, 41, 89 о труде женщин в ночное время и Рекомендации № 13 о труде женщин в ночное время в сельском хозяйстве ограничивают труд женщин на работах в ночное время и допускают его только при особой необходимости и только временно.

КЗоТ содержит много положений по охране труда женщин, в том числе запрещение труда женщин на тяжелых работах и на работах с вредными условиями труда, что соответствует Рекомендации № 4 МОТ о защите детей и женщин от сатурнизма, Рекомендации № 114 МОТ о защите от ионизирующей радиации и др.

Запрещены отказ в приеме на работу и увольнение по инициативе администрации беременных женщин и женщин, имеющих детей. Запрещаются ночные, ограничиваются сверхурочные работы и командировки беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3 лет, а в возрасте от 3 до 14 лет  - без их согласия.

«Основы законодательства РФ об охране труда», ст. 6, запрещают предприятиям принимать на тяжелые работы, работы с вредными и опасными условиями труда женщин детородного возраста. 

В РФ действует «Список производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда женщин» (1981 г., пересмотрен). Запрещается привлечение женщин в возрасте до 35 лет к выполнению операций в растениеводстве, животноводстве, птицеводстве и звероводстве с применеием ядохимикатов, пестицидов и дезинфицирубщих средств, использование труда беременных в растениеводстве и животноводстве с момента выявления беременности, прием на работу женщин трактористами-машинистами, водителями грузовых автомашин, а также на подземных работах (кроме некоторых нефизических работ по санитарному и бытовому обслуживанию, что соответствует Конвенции № 45 МОТ).

СП и Н 2.2.0555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин», содержащие перечень условий, при которых рекомендуется работать женщинам, и перечень химических веществ, способных оказывать негативное действие на репродуктивную функцию. Необходима маркировка химических веществ по типу R-фраз в ЕС.

Постановление правительства РФ № 105 от 1995 г. «О новых нормах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную» максимальная масса груза для женщин при чередовании с другой работой не должна превышать 10 кг, а при постоянной работе с грузом – не более 7 кг.

СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин».

Руководство «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» (Р 2.2755-99).

«Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин» (23.12.93).

Приказ МЗ РФ № 430 от 1981 г. «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации».

«Положение о порядке и условиях применения труда женщин, имеющих детей и работающих неполное рабочее время» (29.04.80) женщинам во всех отраслях народного хозяйства предоставляет возможность неполного рабочего времени без ограничения продолжительности ежегодного отпуска, начисления трудового стажа (в соответствии с Конвенцией МОТ № 175 и Рекомендацией № 182, 1994, Рекомендацией № 123, 1965).

«Положение о порядке и условиях применения скользящего (гибкого) графика работы для женщин, имеющих детей» (№ 170/10-101 от 06.06.1984 г.).

Федеральный закон № 81-ФЗ от 19.05.1995 г. «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» с дополнениями в постановлении Правительства РФ № 67 от 27.01.1996 г. предусматривает следующие выплаты:

пособие по беременности и родам в размере 100 % заработка за период декретного отпуска;

единовременное пособие женщинам, ставшим на учет ф женской консультации в ранние сроки беременности, - 50 % минимальной зарплаты;

единовременное пособие при рождении каждого ребенка – 15 минимальных зарплат;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5-летнего возраста – 2 минимальные зарплаты;

ежемесячная компенсация женщинам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком, - 50 % минимальной зарплаты;

ежемесячное пособие на ребенка до достижения им возраста 16 лет, а учащегося общеобразовательных учреждений – до окончания обучения, но не более чем до 18 лет – 70 %, а одиноким матерям – 105 % минимальной зарплаты.



Для лечения детей на дому в возрасте до 3 лет лекарства выдаются бесплатно.

	Многодетным и малообеспеченным семьям выдаются молочные, консервированные и сухие продукты детского питания для детей второго года жизни.

Для беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 1,5 лет предусмотрены снижение норм выработки и обслуживания или перевод на другую более легкую без неблагоприятных производственных факторов.

Регламентированы отпуска по беременности и родам: 70 календарных дней до и 70 после родов. При осложненных родах – 86, при рождении 2 и более детей – 110 дней. Разрешается присоединение ежегодного отпуска к отпуску по беременности и родам и к отпуску по уходу за ребенком.

Предусмотрены сохранение среднего заработка беременной во время прохождения обязательного диспансерного обследования в рабочее время, выдача бесплатных или льготных путевок в санатории и дома отдыха и оказание материальной помощи беременным женщинам.

Женщинам, имеющим 2 и более детей в возрасте до 12 лет, предоставляется первоочередное  право на ежегодный отпуск в летнее или любое удобное для них время.

Существуют методические "Гигиенические рекомендации по рациональному трудоустройству беременной женщины" (1979 г.) с подробным описанием организации трудового процесса и рабочего места, с указанием величины рабочей нагрузки и другие параметры факторов производственной среды, противопоказанные беременным женщинам.

В Приложении № 4 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 г. приведены "Общие медицинские противопоказания к допуску на работу (учебу) в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами, а также на работы в соответствии с приложениями № 1 и 2 в целях предупреждения заболеваний и несчастных случаев":

18. Беременность в период лактации;

19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих   

      деторождение;

20. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся маточными кровотечениями.

Дополнительные медицинские противопоказания к приему и продолжению работы (учебы) в контакте с конкретными вредными опасными веществами и неблагоприятными факторами изложены в графе № 7 Приложения № 1 и в графе № 6 Приложения № 2 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г.

Это: 

	аномалия положения женских половых органов;

	хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями 

	      (приложение № 2, пункт 4.4) и другие.

Согласно Приложению № 6 к Приказу № 127 от 18.02.1998 года "Положение о враче-гинекологе цехового врачебного участка" женщины, работающие в неблагоприятных условиях труда, должны находиться под наблюдением врача-гинеколога. 

Профилактика нарушений репродуктивного здоровья должна начинаться задолго до рождения ребенка и проводиться одновременно по нескольким направлениям:

	Выполнение комплекса гигиенических мероприятий;

	Рациональное использование труда женщин;

	Оборудование рабочих мест женщины с учетом антропометрических и психо-  

	     физических особенностей женского организма;

	Трудовая реабилитация женщин после тяжелых общих и гинекологических 

	      заболеваний в специальных цеха и участках с оптимальными условиями труда;

	Запрет приема женщин детородного возраста и планирующих иметь ребенка 

	     на работы с вредными условия труда;

	Осуществление комплекса медицинских мероприятий по охране здоровья матери и ребенка.

	

		Медико-социальная экспертиза.

Определение трудоспособности производится с учетом нозологической формы, стадии, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больной и др. 

В стадию функциональных (обратимых) изменений больная после эффективного лечения остается на прежнем месте работы с ужесточением мер профилактики. 

В стадию органических (мало- или необратимых) изменений больная признается стойко частично (реже - стойко полно) утратившей профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособной в своей профессии, нуждающейся в постоянном рациональном трудоустройстве.  Если последнее сопряжено со снижением квалификации и зарплаты, больная направляется на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и/или 3-ей группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). 

При стойкой полной потери трудоспособности больная признается нетрудоспособной и вне своей профессии, нуждается в направлении на МСЭК для определения 2-ой, реже 1-ой группы инвалидности профессионального характера.



	Реабилитация.

	Проводится по основным трем направлениям:

	1) медицинская реабилитация (амбулаторное, стационарное и санаторно-

                курортное лечение);

	2) социальная реабилитация (материальное возмещение ущерба здоровью, насту

                пившего по вине работодателя по проценту у траты профессиональной и общей 

                трудоспособности и группе инвалидности профессионального генеза, 

                обеспечение льгот для профессиональных больных и др.);

	3) трудовая реабилитация (временное и постоянное рациональное трудоустройст-

                во, бесплатное обучение или переобучение новой профессии).



Трудовые рекомендации.

Для каждой нозологической формы профессиональной патологии присущи свои противопоказания при рациональном трудоустройстве. 

Чаще всего это:

	

	Вибрация;

	Шум; 

	Ночные смены;

	Психо - эмоциональное напряже

	      ние;

	Физическое напряжение;

	Вынужденная неудобная рабочая 

	      поза;

	Неблагоприятные факторы микро- 

	      и макроклимата;

	Химические вещества;

	Биологические факторы;

	Ионизирующее излучение;

	Неионизирующее излучение;

	Высокое и низкое атмосферное 

	      давление и др.





Диспансеризация.

К сожалению, диспансеризация работающих женщин проводится без учета условий труда. 

Диспансеризация работающих во вредных условиях здоровых беременных должна осуществляться цеховым акушером-гинекологом и включать:

	снижение нормы выработки;

	снижение нормы обслуживания;

-     перевод на работу без воздействия вредных факторов с сохранением 

      прежнего среднего заработка по справке КЭК (т.е. - временное рацио-

      нальное трудоустройство).

	Беременным женщинам запрещается подъем предметов труда выше плечевого пояса, поднятие предметов с пола, максимальная величина редко поднимаемого и перемещаемого веса на должна превышать 3 кг, а при частых подъемах (но не более 100/час до 12 нед и не более 50/час при большом сроке) – не более 1,2 кг. 

С момента установления беременности запрещаются работы женщин в условиях воздействия химических веществ I и II класса опасности и других классов для веществ эмбриотоксического, мутагенного, тератогенного и аллергенного действия.

Для 64 отраслей производства утверждены рекомендации по трудоустройству беременных с указанием сроков трудоустройства по профессии, перечень рекомендуемых работ, а для отдельных профессий указан % снижения норм выработки. В соответствии с этим составляются списки рабочих мест, с которых надо переводить беременных и на которые их надо трудоустраивать.

В "Карте беременной" обязательно должны указываться неблагоприятные факторы условий труда и стаж работы во вредной профессии  матери и отца.

Цеховой акушер-гинеколог должен ежеквартально проводить анализ заболеваемости беременных по строке 22 УФВН–16 "Осложнения беременности и послеродового периода …".

Диспансеризация женщин, больных профессиональными заболеваниями, осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, Приложения № 7.

Все женщины с профессиональными поражениями, в том числе с начальными формами, подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в ЛПУ, обслуживающем работодателя и должны ежегодно проходить курс лечения в профпатологических стационарах или Центрах профпатологии для предупреждения прогрессирования, обострения и осложнений профессиональных заболеваний и интоксикаций.

23