Литература - Терапия (ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ)

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.

 К данной патологии относится:

хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)

эмфизема

бронхиальная астма

муковисцидоз

бронхоэктатическая болезнь

облитерирующий бронхиолит

биссиноз

 В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный синдром. 

  Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких. Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов (хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких, необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.

  ХОБЛ заболевания , характеризующиеся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других органов и систем.

 Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.

Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию

отек слизистой

обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)

гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)

 гипертонус бронхиальной мускулатуры

Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход. Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема. Источники избытка протеаз:

альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами

расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной инфекции

низкая антипротеазная активность, которая является отражением генетической предрасположенности

Критерии  оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:

Тяжесть заболевания

ОФВ (объем форсированного выдоха) указывается процент от должных величин

легкая

меньше или равна 70

средняя

50-69

тяжелая

менее 50



Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.

ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.

ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.

ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.



 Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.



 Факторы риска развития ХОБЛ.

Вероятно значение

факторы внешней среды

внутренние факторы

установленные

курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности

дефицит альфа-1-антитрипсина

высокая вероятность

неблагополучие окружающей среды (SO2), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.

Семейный характер заболевания, малый вес при рождении

возможная вероятность

аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,

генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.

 

 Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.

Признаки

ХОБЛ

бронхиальная астма

аллергия

не характерна

характерна

кашель

постоянный, различной интенсивности

приступообразный

одышка

постоянная, без резких колебаний выраженности

приступы экспираторной одышки

суточные изменения ОФВ

менее 10% от должного

более 15% от должного

бронхиальная обструкция

обратимость не характерна, прогрессивное снижение функции легких

обратимость характерна, прогрессивного снижения функции легких нет

эозинофилия крови

 не характерна

 характерна



 Лечение.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.

1 -я ступень (базовая)

атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день

2-я ступень

атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2-агонист (беродуал)

3-я ступень

атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал)

4-я ступень

атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день)



 Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем сохраняется еще 2 часа.



 Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не проводится.



  Осложнения ХОБЛ:

легочное сердце

полицитемия

инфекции

респираторная недостаточность

бронхогенная карцинома

 У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и потенцирования дыхательной недостаточности.

  

 Оценка дыхательной недостаточности.

Показатели

Норма

1 стадия

2 стадия

3 стадия

ЖЕЛ, % от должного

90-85

84-70

65-50

менее 50

МВЛ, % от должного

85-75

75-55

54-35

менее 35

ОВФ, %

85-75

75-55

54-35

менее 35

ОВФ /ЖЕЛ, % (проба Тиффно)

65-60

59-50

49-40

менее 40