Стратегия развития частной медицины в России

СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ 

Каменев Алексей Викторович 

Президент Самарской областной Гильдии врачей частной практики 

	  

	Уважаемые коллеги, сегодня, в этом зале впервые в истории, собрались представители частной медицины из многих регионов России. Мы собрались, потому что нам небезразлично духовное и физическое здоровье нации. Здоровье населения ухудшается, а реформа здравоохранения – буксует. Частная медицина сегодня – это реально существующий сектор здравоохранения и экономики, перед которым встают проблемы, которые невозможно разрешить поодиночке, их надо решать сообща.   

	В ноябре 2000 года в Самаре прошла научно-практическая конференция «Российская частная медицина на рубеже веков», на которой было принято решение созвать Всероссийский съезд врачей частной практики.   

	Я представляю Вам программный доклад о стратегии развития частной медицины, ее прошлом, настоящем и будущем. 	

	1.      Историческая справка. 

 1.1.   До конца XIX века в России больницы действовали только в губернских городах, и в большинстве случаев качество медицинских услуг находилось на весьма низком уровне. Профессиональная медицинская помощь населению, практически не оказывалась. После проведения земской реформы организация медицинской помощи стала одним из ярких проявлением деятельности местного самоуправления.  В 1890 году в России зарегистрировано 12,5 тысяч врачей, на земской службе состояло 1 818. Врачи в городах лечили, оказывая личные услуги (или, как было принято говорить в те времена – имели практику). Объемы медицинской помощи в дореволюционной России были достаточно велики. В год помощь оказывалась 21 миллиону человек. Много врачей работали в московских  и петербургских клиниках и университетах, где был широко распространен институт приват-доцентуры и приват-профессуры, частнопрактикующие врачи, имевшие ученые степени, бесплатно работали преподавателями и ординаторами. Надо отметить, что тогда не существовало понятий «частная и платная медицина», а было понятие «практика». Следует остановиться на экономических основах земской медицины. 

В 1883 году, совокупный бюджет 34-х земских губерний составил 37 миллионов рублей, из которых на земскую медицину тратилось более 8 миллионов, что составляет 21,8 %, и соответствует современным пропорциям финансирования здравоохранения в развитых странах (для сравнения, в современной России на здравоохранение расходуется менее 5 % бюджетных средств). Уровень оплаты труда врача, состоявшего на земской службе, в среднем составлял 1 315 рублей, что составляло по тем временам очень большую сумму, если сравнивать с современностью, то это – уровень доходов среднего практикующего врача в Соединенных Штатах. Частная платная медицина хотя и была развита, но оставалась дорогой. 

 Поэтому в начале XX века осознание необходимости более эффективного решения проблемы медицинского обслуживания населения привело к началу формирования системы медицинского страхования населения. В стране существовала сеть республиканских, губернских, уездных и окружных Фондов медицинской помощи застрахованным. Эта система просуществовала в нашей стране до 1926 года. И была ликвидирована с отменой НЭПа. 

	1.2.   Послереволюционный период ознаменовался мощным развитием государственных форм общественного здравоохранения, которое организационно сложилось в 1918 г. с образованием Народного Комиссариата Здравоохранения РСФСР. Централизованное управление отраслью, принявшей почти полностью государственный характер, было оправданным и эффективным в период социальных потрясений. Позиция новой власти, по отношению к врачам была агрессивной. Коммунисты стремились политизировать медицину. Так Ленин предлагал провести работу в «Обществе русских врачей в память Н.И. Пирогова» и часть врачей, сочувствующих советской власти, использовать для строительства советского здравоохранения. В результате такой «работы», большая и лучшая часть врачей либо – уехала из России, либо – была расстреляна.  

 1.3.   За годы советской власти в СССР сформировалась государственная централизованная плановая бюджетная система здравоохранения, которую на Западе называют моделью Семашко. Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения. За годы существования этой системы достигнуты весомые результаты в охране здоровья нации. В целом средняя продолжительность жизни увеличилась за 1926-1972 гг. на 26 лет. Однако, в СССР сохранялись различия в показателях здоровья населения в зависимости от профессиональной принадлежности, места проживания, других социальных факторов. Особенно такие различия касались лечебно-профилактической помощи сельскому населению. Основным недостатком советской медицины был перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению. Врачам приходилось работать в условиях острой нехватки или вообще отсутствия современного оборудования. Самый главный недостаток советского здравоохранения – унизительно низкая зарплата медицинских работников. Врачи – нищенствовали. Подобное положение дел сохраняется и по сей день. Страна отстала в развитии медицинской науки и технологии. 

	1.4.   Экономический кризис конца 80-х годов, привел к краху системы исключительно бюджетного финансирования здравоохранения. Назрели реформы, которые начались в 1991 году, когда был принят Закон О медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Было предусмотрено введение всеобщего обязательного медицинского страхования (ОМС) и децентрализация системы организации и финансирования здравоохранения. Согласно замыслу разработчиков Закона, страховое финансирование должно было заменить бюджетное. При этом страховые компании оплачивают больницам и поликлиникам стоимость оказанной населению медицинской помощи. Предприятия и организации должны отчислять 3,6 % от фонда оплаты труда за работающее население, а местные органы власти за неработающее. Таким образом, государство переложило груз расходов по охране здоровья граждан на работодателей. Именно на этот период приходится  появление первых ростков частной медицины – медицинских кооперативов.  

	1.5.         Однако, реформа здравоохранения, проводимая в течение десяти лет только ухудшила состояние здоровья населения. В России по сравнению с развитыми странами Запада практически от всех основных причин смерти люди умирают в среднем на 10 лет раньше. Демографические показатели свидетельствуют об убыли населения почти на 20 миллионов человек. Мировой опыт показывает, что реформы могут быть успешными только тогда, когда они ориентированы на исполнителей медицинских услуг, и на их потребителя. У нас же за последние десять лет реформы были ориентированы только на изменение системы финансирования. Не была проведена реструктуризация отрасли, практически прекратилось обновление оборудования и технологий. А как известно, использование новых технологий – один из главных критериев качества медицинской помощи. Для простого человека вся реформа выразилась только в появлении страхового полиса и ухудшения доступности и качества медицинских услуг. Из-за низкой оплаты труда врачей, укоренилась порочная практика неофициальной оплаты услуг. 

Как улучшает свое материальное положение врач, работающий в средней городской или – районной больнице? А) работает на полторы-две ставки (что ухудшает качество работы); Б) занимается немедицинским бизнесом или – торговлей на вещевом рынке, (убивая в себе врача); В) берет деньги с пациентов; Г) занимается распространением пищевых добавок (иногда, причиняя вред пациентам); 

 На ситуацию, когда происходит скрытая коммерциализация государственных больниц, обратил внимание Президент России В.В. Путин. Так его Послании Федеральному собранию 4 апреля 2001г. сказано: «на основе сети бюджетных медучреждений – у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости». 

	1.6.         Таким образом российское здравоохранение оказалось в катастрофическом положении. Сейчас предпринимаются попытки стабилизировать ситуацию, приняв новые законы о здравоохранении. Давайте рассмотрим законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации», принятый Государственной Думой в первом чтении. Создается впечатление, что законодатели намерены разрушить все здравоохранение до основания (как настоящие большевики), чего стоит разрешение государственным учреждениям, сдавать в аренду пустующие площади под магазины и рестораны. В законопроекте есть прямые дискриминационные положения в отношении частной системы здравоохранения. Так статья 152 полностью посвящена мерам административного давления на руководителей частных медицинских организаций. 

 Мы резко осуждаем законодательное закрепление платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Это – прямое нарушение статьи 41 Конституции Российской Федерации, гарантирующей бесплатность медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Платные услуги в государственных больницах не только незаконны и аморальны, они наносят существенный материальный ущерб государству, порождая теневой оборот в 50 млрд. рублей, который не облагается налогами и зачастую, оседает в карманах главных врачей. Фактически происходит перекладывание финансового бремени на население. Кроме того, платные услуги в государственном секторе порождают демпинг цен на рынке медицинских услуг, ведь не надо платить за аренду помещения и оборудования, электроэнергию и отопление. Это приводит к размыванию рынка и конкуренции и порочит частную медицину. 

 2.         Обзор моделей мировых здравоохранения. 

 В любой развитой стране мира охрана здоровья базируется на «трех китах»: 1 – доступность и качество медицинской помощи; 2 – удовлетворение интересов пациента и 3 – высокая оплата труда медицинских работников.   

Давайте посмотрим, как решаются проблемы здравоохранения в развитых странах. В мире существует несколько моделей здравоохранения и ни одна из них не встречается в чистом виде: 

 Ø      Преимущественно государственная модель (Англия, Норвегия). 

	Ø      Преимущественно страховая модель (Франция, Германия, Япония). 

	Ø      Преимущественно – частная (США).  

	2.1.   Преимущественно государственная модель (Англия, Норвегия). 

При существовании такой модели практически все учреждения здравоохранения находятся в ведении государственного и муниципального сектора. Для нее характерна жесткая централизация и финансирование из государственных источников. 

 Положительными чертами такой модели является преемственность медицинской помощи, высокая доступность, возможность проведения масштабных мероприятий (вакцинация, профилактика заболеваний). Западные модели государственного здравоохранения, практически полностью скопированы с советской модели Семашко. Частная медицина в этих странах достаточно дорогостоящая. 

 Справедливо задать вопрос, почему на Западе государственная медицина успешно развивается, а в России – умирает. Причина кроется в высоком уровне развития капиталистической экономики и высоких налогах (40-60%). 

 2.2.   Преимущественно страховая (Германия, Япония, Франция) в странах со страховой медициной живет более 1 миллиарда человек. 

Модель страховой медицины, привлекательна для правительств тем, что она позволяет экономить бюджетные средства, так как большая часть финансового бремени переложена на страхователя. 

 При такой модели, работодатель отчисляет средства на медицинское страхование своих работников.  

 Сэкономленные бюджетные средства направляются на финансирование целевых программ (медицинская помощь малоимущим, инвалидам, лечение психиатрических и наркологических заболеваний), научные исследования и программы профилактики заболеваний и на улучшение экологии. 

 Интересно, что исполнитель медицинских услуг может быть как частным, так и государственным учреждением. 

 2.3.   Преимущественно частная (США). 

 Здравоохранение США финансируется из нескольких источников: 

 v     Средства, подконтрольные государству, идущие на программы государственных гарантий охраны здоровья – это: 

 Ø      Федеральный и штатные бюджеты и 

	Ø      Обязательные отчисления предприятий на программы помощи пожилым и малоимущим (МЕДИКЭР и МЕДИКЕЙД).  

	v     Частные расходы на здравоохранение:  

	Ø      Добровольное медицинское страхование и 

	Ø      Средства граждан. 

 В 1997 г. расходы на здравоохранение составили 15,0% от ВВП, что в 4 раза больше чем на оборону (для сравнения – в России – менее 5%). Кто же оплачивает медицинскую помощь американским гражданам и откуда берутся эти средства?  Во-первых – это средства федерального (355,5 млрд. долларов) и штатных бюджетов, которые формируются из налогов общего назначения, они составляют 8,7% от всех расходов на здравоохранение. Незначительная доля государственных затрат на здравоохранение в США, связана с низкими налогами (30%) (в Великобритании и Германии - 37%, во Франции - 44%). Бюджетные средства идут на национальные целевые программы и научные исследования, так например, Управление по алкоголизму, наркомании и психическим нарушениям получает 2,1 млрд. долл. в год,  что позволяет оказывать помощь 340 тыс. наркоманам. Для сравнения – в России, из запланированных в 1998-1999 годах 514 млн. рублей на Федеральную программу помощи наркозависимым не было выделено ни копейки. 

Самые большие средства на здравоохранение, поступают из федеральной программы помощи пожилым Медикэр и федерально-штатной программы помощи неимущим Медикейд. Средства на эти программы поступают от предприятий в виде обязательных отчислений от фонда оплаты труда. Сумма на обе эти программы составляет 37,9% от всех расходов на медицину. 

Всего, медицинскую помощь по этим двум программам получают почти треть населения США (75,5 млн. человек – 38 млн. пожилых и 37,5 млн. неимущих). 

  

Следующий по весомости источник средств для здравоохранения – добровольное (частное) медицинское страхование. 65 % населения США имеют медицинскую страховку. Страховые компании покрывают треть (27,7 %) всех медицинских расходов в Америке. Как правило, 70% страховых взносов вносит работодатель и 30% сам работник. С потерей работы человек теряет право на полученную по месту работы медицинскую страховку.  Государство создало условия, когда предприятию выгодно оплачивать медицинскую страховку своему работнику, получая существенные льготы по социальному налогообложению. Для сравнения, по нашим данным, в наиболее передовых частных клиниках в России, темпы прироста ДМС составляют до 100% в год, но доля ДМС в общем объеме услуг не превышает 8 %.   

В структуре расходов на здравоохранение, личная оплата за лечение составляет около 20% (21,3%). 

Государство не делает разницы между формами собственности при оплате медицинской помощи, главное, чтобы лечебное учреждение выполняло стандарты качества. 

На примере Соединенных Штатов мы видим эффективную, качественную, крайне децентрализованную, высокотехнологичную систему здравоохранения, которая позволяет финансировать 40% всех мировых научных исследований в области медицины. 

  

	3.      Роль и место российского частного здравоохранения в период реформ. 

  

	3.1.   В настоящее время в России сложились три системы здравоохранения, узаконенные в Конституции: государственная, муниципальная и частная. Российские законы декларируют равенство этих трех систем. На самом деле, существует дискриминационная позиция органов государственной власти, по отношению к частной системе здравоохранения. 

	3.2.   В настоящее время вокруг Российской частной медицины образовался запутанный и сложный клубок проблем, которые уже невозможно решить поодиночке. У нас встают одинаковые вопросы по лицензированию, финансированию, этике, правовой защите. Нам остро нужен мощный механизм для решения общих задач и достижения общих целей. Для частной медицины в России настал момент общественного единения. Сегодня, здесь собрались представители частной медицины из многих регионов России, чтобы создать очень важный инструмент гражданского общества –  Первую Российскую Ассоциацию врачей частной практики. Стратегической целью Ассоциации станет органичное вхождение частной медицины в российское здравоохранение, достижение равных прав всех медицинских учреждений, независимо от формы собственности. 

	3.3.   Необходимо констатировать, что реформирование здравоохранения в России будет продолжаться. Существующая модель не может изменить ситуацию к лучшему. Очень важно сохранить лучшие достижения советского здравоохранения, пополнить их современными элементами страхования и контроля качества. Частная медицина выступает весомым дополнением российского здравоохранения. Мы создаем рабочие места, увеличиваем налогооблагаемую базу и привлекаем инвестиции. 

  

	4.      Ближайшие задачи Российской Ассоциации врачей частной практики. 

  

Чтобы утвердить социальную значимость системы частного здравоохранения, нам надо завоевать поддержку широких слоев населения. Для этого надо повысить доступность медицинской помощи. 

Далеко не все люди могут оплатить услуги частной медицины из собственных средств. Здесь важно использовать комбинированные схемы оплаты медицинских услуг. 

Первая схема – ОМС + доплата из личных средств пациента. Частные медицинские организации и врачи частной практики, по закону имеют право участвовать в программе обязательного медицинского страхования, но всем известно, что расценки ОМС явно занижены и не соответствуют реальным затратам. Поэтому перспективной является схема, когда страховая компания оплачивает за выполненную услугу стоимость по согласованному тарифу ОМС, а пациент только разницу, соответствующую затратам. 

Вторая схема. Комбинированная схема ОМС + ДМС, возможна тогда, когда пациент имеет две страховки и по обоим прикреплен к одному учреждению. Базовый платеж за услугу осуществляется из средств ОМС, а доплата – из средств ДМС. Таким образом, у страховой компании появляется возможность существенной экономии средств по ДМС, поскольку цена на услуги будет ниже. 

Третья схема – компенсация стоимости услуг за счет бюджетного финансирования из целевых программ. Например, в нашем регионе действует целевая программа по наркомании, из средств которой производится предоплата стоимости реабилитации наркозависимых исполнителю услуг. Размер компенсации (от 10 до 100 %) зависит от материального положения семьи и определяется государственными органами. 

  

Необходимо заинтересовать страховые компании и местные администрации в сотрудничестве с частными медицинскими организациями. Главный аргумент исполнителя медицинских услуг, при заключении договоров с заказчиками – высокое качество медицинской помощи. В страховой медицине, особенно – в ДМС имеется огромный финансовый ресурс, нам необходимо им воспользоваться. 

  

Важным направлением деятельности Ассоциации будет работа по регулированию цен на медицинские услуги. С одной стороны – это противодействие демпингу цен хозрасчетными отделениями государственных и муниципальных медицинских учреждений. С другой стороны – участие в комиссиях по согласованию цен при управлениях здравоохранения. Надо добиться, чтобы при расчете стоимости медицинских услуг учитывались реальные затраты, а не индексы цен 1991 года. 

  

Чтобы Ассоциация стала действенным инструментом защиты врачей, надо наладить работу региональных отделений. Нет ни чего важнее этой задачи. В региональных отделениях, в самое ближайшее время необходимо будет создать совершенно новую систему защиты интересов врачей и разрешения споров – третейские суды. 

  

В региональных отделениях будут составлены лицензионные и сертификационные регистры – перечни врачей и медицинских организаций, где ведется учет как успехов, так и ошибок. Регистр служит основанием для того, чтобы Ассоциация могла продвигать наиболее успешных врачей и частные медицинские организации на рынке медицинских услуг и рекомендовать страховым компаниям и управлениям здравоохранения заключать договоры с наиболее профессиональными учреждениями, дающим самое высокое качество медицинской помощи. Перспективно использование бренда (логотипа, эмблемы) Ассоциации в рекламе частных медицинских учреждений.  

  

В соответствии с Законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» (ст. 3), и в свете лицензионной реформы, когда лицензирование передается из региональных органов управления здравоохранения в лицензионные палаты, представители региональных отделений Ассоциации обязательно должны войти в состав лицензионных комиссий, как представители общественной организации. Чтобы препятствовать субъективным и несправедливым решениям чиновников при лицензировании. 

  

Ассоциация должна заявить о себе. В каждом регионе, где будут организованы отделения Ассоциации надо провести серию конференций, круглых столов, собраний с участием населения, профессионалов, государственных чиновников, чтобы информировать общественность о целях и задачах Ассоциации. Нам предстоит работа по созданию печатного органа Ассоциации. Необходимо активно воздействовать на власть. Ассоциация должна делать все возможное, чтобы защищать своих членов от произвола чиновников. 

  

Необходимо сформировать Секретариат Ассоциации, который будет оказывать информационную, правовую и методическую поддержку членам Ассоциации. В функции Секретариата будет входить не только оказание юридической поддержки, но и анализ судебной практики по искам пациентов к врачам. 

  

Региональным отделениям предстоит лоббирование Законов о регулировании частной медицинской деятельности. Если в большей части регионов будут приняты местные законы о регулировании частной медицинской деятельности, то у Федерального центра и Государственной Думы не останется другого пути, как принять Федеральный закон о частной медицине. 

  

Нам предстоит реализовать законное право сертификации врачей в региональных отделениях Ассоциации. Это возможно не во всех регионах, а только там, где есть возможность привлечь к сертификационным экзаменам преподавательские кадры. 

  

Одно из важных направлений деятельности Ассоциации - создание собственной системы управления качеством медицинской помощи. 

  

Еще одно немаловажное направление работы Ассоциации – привлечение инвестиций. Сектор частного здравоохранения представляет собой капиталоемкий инвестиционный рынок. Чтобы привлечь отечественных и зарубежных инвесторов, мы предлагаем ежегодно проводить ярмарки инвестиционных проектов. Это потребует большой работы по тщательной подготовке и стандартизации каждого проекта. 

  

	5.      Заключение. 

  

В заключение, уважаемые коллеги, я хочу поблагодарить делегатов и гостей съезда за поддержку  и пожелать успешной и плодотворной работы. 







1