История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

санкт-петербургская

                      государственная        

              медицинская   академия  



                                         Клиника дерматологии       

                                         Руководитель  группы   

                                                              Лалаева А.М.







                                                                  

               История      болезни   



      Больной:    x

      Диагноз:     Диффузный нейродермит.               

                 





                                                       Куратор  Матвеева  О. С. 

                                                       Ст.   IV     курса  446  гр.

                                                        леч. факультета.

                                                       День  курации

                                                       “  3  ” 02  199 7  г.





                            
                 I. паспортная   часть                                  



Фамилия                        x                                                                                                                                        

Имя                                x 

Отчество                       x

Возраст                          22  года

Профессия                     переплётчик ( КБСМ ).

Дом. адрес          СПб., ул. Ольги Форш

Дата  поступления           27.01.1997 г.

Диагноз______________диффузный нейродермит.



                                     II. жалобы 



На момент поступления:  высыпания в области головы, 

                                             лица и шеи, локтевой области,

                                             предплечья и кисти, подколенной

                                             области, сопровождающиеся

                                             сильным зудом.

  

                         III. anamnesis  morbi 

  

    Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза

 в 6 лет,  когда  появились высыпания  в  области  головы,

 лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся

 сильным  зудом.  Заболевание  сопровождалось   обостре-ниями  в  осенне - зимний период.

    В  14  лет  впервые  был  поставлен  диагноз диффузного

нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”

и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось

временное улучшение, а затем  вновь возникали рецидивы.

    Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились 

 высыпания  в  области   головы,   лица  и  шеи,   локтевой 

области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

    По  сравнению  с предыдущими  рецидивами, состояние 

резко ухудшилось, в связи с чем обратился  в КВД  № 122,

где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия.  Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь  наступило  обострение,  которое  связывает  с переохлаж-дением  после  приёма  алкоголя,  в  связи  с чем обратился

 в  больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

    Имеет больничный лист с 27 января. 





                       IV. anamnesis  vitae

   

   В  детстве  развивался  соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

   У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает. 

Семейное положение: холост.

   Условия труда и быта нормальные.

   Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.  

   Профессиональные вредности: бумажная пыль,

                                                      загрязнения.

Вредные привычки:   курит   с 14 лет, злоупотребляет

                алкоголем. Употребление  наркотиков  отрицает.

Аллергологический  анамнез :  аллергические   высы-пания  по- типу  крапивницы  на  употребление шоколада,

цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.    



Гемотрансфузионный  анамнез :  гемотрансфузии,

инъекции( до  поступления  в стационар )  за  последние  6  месяцев  не  производились. Контакт  с  инфекционными  больными  отрицает.  

Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

    

        V. status  praesens  objectivus     



1. Общий  осмотр кожи. 

 Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа

        сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,

        стойкий;  гиперпигментация;  подчёркнутый  кожный

        рисунок, наличие изолированных папул. На поверх- 

        ности  поражённых  участков  тонкие  отрубевидные

        чешуйки  и  местами -  экскориации  с  серозными  и

         гемморагическими корочками. В области складок на

         фоне  выраженной  лихенизации  имеются  линейные

         трещины.

  Волосяной  покров :  равномерный,  симметричный, 

        соответствует  полу.

  Ногти :  овальной  формы,  сухие.

  Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые. 

  Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена 

       равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.

  Лимфатическая  система :  подчелюстные и шейные узлы 

                 размером  0.5 х 0.5  см,  безболезненны;

                 надключичные,  подключичные,  подмышечные,

                 паховые узлы не пальпируются,  безболезненны. 

  Мышечно-суставная  система :  деформаций  скелета  нет, 

                                   мышечная система  развита  хорошо;

                                сила мышц сохранена в полном объёме.

 2. Сердечно-сосудистая   система.



  Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

  Пальпация:   верхний  толчок  не  пальпируется;

                          пульс - 80  ударов  в  минуту; ритмичный,

                          удовлетворительного  наполнения;  не

                          напряжён;  симметричен  на  обеих руках;

                          АД - 110 /  70  мм  рт. ст.

 Перкуссия :

   Границы  

     сердца

   Относительная                                                                                   сердечная  тупость

         Абсолютная

  сердечная  тупость

Правая:

        IV м/р.

        III м/р.

на 1.5 см от правого края грудины

 у  правого  края  грудины  

у  правого края 

грудины

у  левого  края  

грудины

Верхняя

соответствует  нижнему  краю 

III ребра  по  l. parasternalis

верхний  край 

IV ребра

между  l.sternalis  и l.parasternalis

Левая :

      V м/р.



    IV м/р.



               

    III м/р.

1.5  см  кнутри от 

l.medieclavicularis  sinistra

1.5  см  кнутри от  l.medieclavicularis  sinistra

на  1 см  от  левого  края  грудины

на 2см кнутри от гра-ницы   относительной сердечной      тупости

на 2см кнутри от гра-ницы  относительной    сердечной      тупости

на 2см кнутри от гра-ницы  относительной    сердечной  тупости

 Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

 

Аускультация:   тоны  сердца ясные,  соотношение  тонов

                            на  верхушке и на основании не изменено. 

3. Дыхательная  система .

  Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней

          глубины,   ритмичное.   Тип    дыхания  -  брюшной,

          грудная    клетка     конусообразной    формы.

         Обе   половины  активно   участвуют в акте дыхания.

  Пальпация:  грудная  клетка  безболезненна, эластична,

       голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково

       в симметричных  участках грудной  клетки.

  Топографическая  перкуссия  лёгких:

                        Нижние  границы  лёгких:



    правое  лёгкое

  левое лёгкое

l.parasternalis

   верхний край VI  

              ребра

                          

l.medioclavicularis

    нижний край VI

              ребра

                                  

l.axillaris  ant.   

          VII  ребро

    VII ребро

l.axillaris  med.

         VIII  ребро

    IX   ребро 

l.axillaris  post.

          IX    ребро

    IX   ребро

l.scapularis

           X    ребро

     X   ребро

l.paravertebralis

   на  уровне  остистого  отростка      

            XI  грудного  позвонка 



                             Высота     стояния     верхушек:



            справа

         слева

            спереди

           3.5   см     выше      ключицы 

              сзади       

     на  уровне  остистого  отростка 

              VI  шейного  позвонка

    Подвижность  лёгочных   краёв :   по  l.axillaris  ant.  

                                                   справа - 5 см, слева - 5 см.

  При  сравнительной  перкуссии -  коробочный звук.



  Аускультация :  дыхание   везикулярное.

4. Пищеварительная  система.

  

 Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована. Миндалины удалены.

  Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации

живот мягкий, безболезненный.

   Глубокая пальпация:  сигмовидная  кишка  в  левой под-

вздошной области пальпируется, диаметром 1 см,  поверх-

ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-

не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.

  Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,

размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.

  Селезёнка:  не  пальпируется;   при  перкуссии   верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.







 5. Мочеполовая  система.



    Осмотр  поясничной  области:  поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.

   Почки не пальпируются.    

   Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По  развитию  соответствуют  возрасту. 

    Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.







 6.Нервная ситема.

    Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.    



 7.Органы чувств.

    Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.

    Слух, обоняние, осязание в полном объёме.



 8.Дерматологический статус.

    Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.

  Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.

  Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

 

     VI. окончательный  диагноз  и

                      его  обоснование 

 

    На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан-    ных  объективного   осмотра  (  1. первичные  элементы - мелкие папуллёзные  элементы со  склонностью к  группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой  области, предплечья и кисти, подколенной области;

 4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание -  экссудативный  диатез;  6. сильный зуд;  7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в 

летний период;  )   был   поставлен   диагноз   диффузного нейродермита.



    VII. дифференциальный   диагноз 



Пока-затели.

    Нейродермит.

     Экзема.

 Токсикодермия.

Клини- 

 ка.

Элементы сыпи  локализуются на:

задней и боковой поверхности шеи, кубитальных и подколенных  ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и лихенифика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с другими аллергическими состояниями- ри-

нитом и астмой.

Элементы сы-пи  локализу-ются симмет-рично, на раз-гибательных поверхностях конечностей.

Имеются аллергиды- экзе-матиды, очаги лихенизации.Процесс

 может быть в состоянии эритродермии.

Элементы сы-пи локализу-ются на любых участках тела вплоть до то-тальной эри-тродермии. 

Сыпи бывают: пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные, 

буллезные,

эритематоз-ные.

Эле-менты  сыпи.

Эритема,папулы,уртикарные элементы.

Пятна,папулы,   везикулы, эро-зии,  ” экзема-тозные колод-цы”, чешуйки, корочки .

Пятна, папу-лы, уртикар- ные элементы 

везикулы, буллы,

эритема.

При-чина заболе-вания.



Врождённые аномалии образования ферментов и белков.

Нервно-аллергическое заболевание.

Приём пищи и лекарствен-ных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергически-ми свойствами



Субьек-тивные

ощуще-ния.

Периодические приступы зуда, сухость кожи.

Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихо-радка,  повы-шение темпе-ратуры. 

Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость.

Тече-

 ние.

Хроническое,

чередование рецидивов  и ремиссий.

Длительное,

рецидивирую- щее,  волно-образное.

Острое, про-ходящее после прерывания действия эти-ологического фактора.











 VIII. этиология  и  патогенез  основного 

                         заболевания.

  

         Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения  функционального  состояния   различных   отделов 

нервной  системы. Об этом  свидетельствуют,  в  частности,

стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше-

ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных

рефлексов, эффективность гипнотерапии.





       Причинами данного заболевания могут быть врождён-

ные аномалии: нарушение образования различных фермен-

тов;   нарушение  образования  белков   ( агистидинизация

 приводит  к   общей  сенсибилизации );     эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-

линемия,  связанная  с  полом и т.д.;  нарушение сахарного обмена -  снижение  толерантности  к  глюкозе;   аномалия

 эозинофильных клеток; гипертиреодизм;  дисфункции кле-

точного и гуморального иммунитета  ( уменьшение цирку-

лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при

увеличении IgG и IgE ).  Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про-

цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-

стройства   (  повышение   парасимпатического   тонуса  ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил-

холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,

брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).











                       IX. лечение



    1. Диета  с  понижением  белков,  к  которым  повышена 

              чувствительность и  включение их в рацион кисло- 

              молочных продуктов.

    2. Витаминотерапия  ( витамины  и его производные,

              , A  и  E  ). 

    3. Рекомендуются    десенсибилизирующие    препараты

              ( препараты кальция ). 













 

                  X. список   используемой

                           литературы   



1. С. Т. Павлов  “Кожные и венерические болезни “

              Москва - “ Медицина “ - 1985 г.

2. В. В. Владимиров  “ Кожные и венерические болезни “

              Москва - Медицина - 1980 г.

3. Л. Д. Тищенко  “ Практикум по дерматовенерологии “

              Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.

12