Операционное положение

Контрольная работа

"Операционное положение"


Для чего применяют операционное положение?



Операционное положение используют для облегчения хирургического доступа. В то же время оно не должно создавать опасности для больного. Пациент под наркозом не в состоянии адаптироваться и найти этот компромисс, поэтому операционное положение пациента приобретает критическое значение для благоприятного исхода. Правильное положение подразумевает, что больной надежно фиксирован на операционном столе, все места сдавливания защищены подушками, внутривенные системы и катетеры нормально функционируют и доступны, эндотрахеальная трубка установлена в надлежащее положение, функции дыхания и кровообращения не нарушены, а условия общего комфорта пациента и безопасности поддерживаются все время операции.



	Какие операционные положения применяются чаще всего?










	Какие бывают постуральные реакции?



Большинство постуральных реакций связано с влиянием силы тяжести на систему кровообращения и дыхания. Изменение положения приводит к перераспределению крови в венозном, артериальном и легочном русле. Кроме того, при перемене положения тела претерпевают изменения и механические свойства легких. Переход из вертикального положения в положение на спине сопровождается возрастанием сердечного выброса вследствие увеличения венозного возврата и ударного объема. Вместе с тем, из-за рефлекторной стимуляции парасимпатической нервной системы, вызывающей снижение ЧСС и сократимости сердца, АД изменяется минимально. Повышенное внутрибрюшное давление вследствие опухоли, асцита, ожирения или беременности усугубляет нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. В результате сниженные венозный возврат и сердечный выброс могут приводить к гипотонии в положение на спине. Из-за краниального смещения диафрагмы под тяжестью абдоминального содержимого в положении на спине уменьшается функциональная остаточная и общая емкость легких. Анестезия и миорелаксация усиливают этот эффект. Некоторое улучшение достигается искусственной вентиляцией, однако к положению в состоянии бодрствования диафрагма не возвращается. Положение Тренделенбурга и литото-мическое положение ведут к дополнительному сдавливанию базальных отделов легких. В итоге — еще более снижается податливость легких. Из-за увеличения центрального венозного давления и ухудшения оттока крови от мозга при этих двух положениях возрастает внутричерепное давление.



	Перечислите преимущества и недостатки положения сидя при операциях на задней черепной ямке



Преимущества

	Улучшенный обзор для хирурга, благодаря уменьшению кровенаполнения в зоне операции.

	Оптимальное положение для манипуляций.

	Меньший отек лица.

	Свободный доступ к эндотрахеальной трубке.

	Возможность мониторинга функции лицевого нерва, если такой мониторинг показан.

Недостатки

	Возможность воздушной эмболии.

	Гипотония.

	Гемодинамические нарушения при манипуляциях на стволовых структурах мозга.

	Угроза обструкции дыхательных путей.

Риск венозной эмболии требует мониторинга с помощью трансторакального допплеров-ского ультрасонографа, катетеризации правого предсердия, чреспищеводного эхокардиогра-фа, капнографа, пищеводного стетоскопа или масс-спектроскопии для диагностирования или лечения этой патологии. В порядке убывания диагностических возможностей в отношении ВВЭ методы располагаются следующим образом:

	Чреспищеводная эхокардиография

	Мониторинг углекислого газа в конце выдоха

	Трансторакальная допплсровская

	Катетеризация правого предсердия

ультрасонография

	Мониторинг азота в конце выдоха

	Мониторинг пищеводным стетоскопом

Риск гипотонии может потребовать инвазивного мониторинга АД с помощью катетеризации артерии. Установка артериального датчика на уровне наружного слухового прохода помогает по артериальному давлению оценить церебральное перфузионное давление. Венозный возврат, а за ним и сердечный выброс, в положении сидя или в положении с поднятой головой снижаются. Перфузия мозга у больных, находящихся в одном из этих положений, уменьшается приблизительно на 20%, что может приводить к ишемии мозга. Такие пациенты часто нуждаются в эластическом бинтовании нижних конечностей для уменьшения венозного застоя во время операции и увеличения венозного возврата к сердцу. Предупреждение обструкции дыхательных путей требует бдительности в отношении чрезмерного сгибания головы и шеи и последующего перегиба эндотрахеальной трубки.



	С какими специфическими проблемами связано положение на животе?



Анестезиолог обязан контролировать положение головы пациента при укладке его в это положение. Избегайте отсоединения или удаления внутривенных систем, катетера Foley или эндотрахеальной трубки во время укладки больного в операционное положение. Положение на животе приводит к краниальному смещению диафрагмы. Валики, подложенные под грудь, важны для предотвращения абдоминальной компрессии, которая нарушает экскурсию диафрагмы и создает препятствие кровотоку в аорте и нижней полой вене. В положении на животе необходима надлежащая защита с помощью подушек мест повышенного сдавливания, включая лицо, глаза, уши, нос, руки, колени, бедра, лодыжки, грудь и гениталии. Пациент не должен испытывать давление в местах присоединения электродов для электрокардиографии, проведения проводов и трубок.



	Пациент, которому планируется выполнение торакотомии, уложен в положение на боку. О каких проблемах, связанных с этим положением, нужно помнить персоналу, работающему в операционной?



	Нижележащее легкое вентилируется недостаточно, а перфузируется относительно вентиляции избыточно. Наоборот, вышележащее легкое, из-за увеличенной податливости, чрезмерно вентилируется. Итогом развившихся вентиляционно-перфузионных расстройств может стать внезапная гипоксия. Обычно изменения вентиляции и перфузии переносятся хорошо, но у пациентов в тяжелом состоянии они могут вызывать проблемы.

	Для предотвращения сдавливания сосудисто-нервного пучка нижележащей руки всем пациентам в положении на боку в подмышечную область помещают валик. Проверка пульсации лучевой артерии и мониторинг пульсоксиметром кровотока в нижележащей руке могут помочь обнаружению угрожающего сдавливания артериального русла этой конечности. Руки обычно располагают перпендикулярно телу, используя фиксирующее устройство, называемое «аэропланом», или приводят к туловищу и обкладывают подушками.

3. Правильное обкладывание подушками имеет принципиальное значение при этом операционном положении. Особенно это касается защиты лица, груди и гениталий. Нижележащая нога обычно сгибается в тазобедренном и коленном суставах, а между ног укладываются подушки. Кроме того, вблизи головки малоберцовой кости риску сдавливания подвержен малоберцовый нерв. Чтобы предупредить чрезмерное растяжение плечевого сплетения вышележащей руки, голова должна оставаться в нейтральном положении. Для поддержания стабильного положения на боку нередко используются специальные, бобовидные мешки. Электроды ЭКГ, провода, внутривенные системы и катетер Foley — все должны располагаться свободно и не оказывать давления.



	Какое операционное положение более всего подходит для выполнения абдоминального вмешательства у беременной?



У беременных часто развивается аортокавальная компрессия, обусловленная сдавлением увеличенной маткой этих центральных сосудов с нарушением маточно-плацентарного кровотока и венозного возврата. Наиболее благоприятным является положение со смещением матки влево. Это достигается помещением под правый бок подушки или клиновидного приспособления.



	При каких хирургических вмешательствах применяют литотомическое положение?



	Вмешательства на прямой кишке (например, геморроидэктомия).

	Брюшно-промежностные вмешательства (например, колоректальные).

	Урологические и гинекологические процедуры.

В зависимости от вида хирургического вмешательства могут быть использованы различные варианты литотомического положения, в частности классическое литотомическое положение или положение с опущенными креплениями для ног.



	Какие осложнения литотомического положения встречаются чаще всего?



Результатом неправильной укладки или недостаточной защиты с помощью подушек часто является компрессионная травма или растяжение нервных стволов, иннервирующих нижние конечности. Чаще повреждаются малоберцовый, седалищный, поверхностный бедренный нервы, реже — запирательный или задний большеберцовый.

Общий малоберцовый нерв может повреждаться при прижатии к головке малоберцовой кости (латеральная поверхность колена) креплением для ног или недостаточно мягкой поверхностью. Седалищный нерв может быть чрезмерно растянут при сильном сгибании ноги в тазобедренном суставе во время укладки. Бедренный нерв может перегнуться под паховой связкой при максимальном сгибании и отведении бедра. Если крепления для ног давят на медиальный мыщелок большеберцовой кости, возможно повреждение поверхностного бедренного нерва. В месте выхода из запирательного отверстия, при согнутом бедре, может быть перерастянут запирательный нерв.

К другим повреждениям, развивающимся при литотомическом положении, относятся вывихи бедра, повреждения сухожилий и связок нижних конечностей и дискомфорт в поясничном отделе позвоночника. По окончании вмешательства при поднятии ножного конца стола могут быть случайно раздавлены или ампутированы пальцы рук.



	Почему при укладке в литотомическое положение важно одновременно двигать обе ноги?



Когда для создания литотомического положения ноги пациента укладывают на подставки, правильно сгибать одновременно обе ноги в тазобедренных и коленных суставах. Особое внимание следует обратить на предотвращение чрезмерного сгибания в коленных и тазобедренных суставах, придерживаясь хорошего правила — избегать сгибания в тазобедренных суставах более, чем на 90°. Такой подход помогает предупредить повреждения нервов и вывихи бедра. Адекватная защита лодыжек, коленных суставов и мест, расположенных в захватах креплений, с помощью подушек способствует снижению частоты компрессионных повреждений нервов.



	Каковы преимущества использования положения «полулежа»?



Положение «полулежа» — это вариант положения на спине, используемый для обеспечения комфорта пациента, особенно при длительных процедурах, выполняемых под регионарной анестезией. Такое положение часто выглядит предпочтительным при вмешательствах на голове и шее. Сгибание в коленных и тазобедренных суставах придает им анатомически нейтральное положение. Положение «полулежа» создает хорошие условия для дыхания.



	На какое время можно накладывать жгут на конечности и почему?



Предельное время пережатия конечности — около 2 ч. Это ограничение предотвращает сосудистые и нервные осложнения. Чтобы гарантировать адекватное кровоснабжение конечности, жгут может быть ослаблен, а затем затянут снова.



	Какие периферические нервы повреждаются во время операции чаще всего и почему?



Из-за поверхностной локализации в области локтевого сустава наиболее часто травмируется локтевой нерв. Во время операции локтевой нерв может быть ущемлен между костными образованиями и операционным столом. Этого можно избежать, правильно поместив подушку у медиальной поверхности локтя.

При отведении, превышающем 90°, или неправильном положении головы натяжение испытывает плечевое сплетение. Во всех операционных положениях руки должны быть надлежащим образом обложены подушками и фиксированы, чтобы предотвратить их падение с подлежащей поверхности.

Лучевой нерв может быть поврежден в результате неправильного наложения на плечо манжетки для измерения АД. Кроме того, нерв может повреждаться при прямом сдавлении в спиралевидной борозде латеральной поверхности плечевой кости.



	Какие области тела склонны к повреждению в результате длительного пребывания или неправильной укладки в положении на животе?



Уязвимой областью являются глаза, поскольку возможно повреждение роговицы или прямое давление на глазное яблоко. Результатом наружного сдавливания артерии сетчатки может быть ишемия сетчатки и слепота. Избежать этого можно с помощью обкладывания области орбиты мягкими материалами в положении на боку и на животе. Фиксация закрытого положения глаз, применение глазных мазей снижают вероятность травмы и высыхания роговицы.

При неправильной укладке или длительном операционном положении могут встречаться повреждения кожи. Воздействие давления на волосистую часть головы может приводить к алопеции. Костные выступы, особенно гребней подвздошных костей, крестца и пяточных костей, необходимо хорошо обложить подушками. Компрессионные некрозы губ или ноздрей могут вызывать назогастральные или эндотрахеальные трубки. При использовании лицевой маски возможно снижение кровоснабжения кожи в области переносицы, поэтому во время общей анестезии маску следует часто переустанавливать. Грудь, соски, мошонка и половой член предрасположены к кожным повреждениям и требуют специальной укладки и защиты с помощью подушек.



	Опишите ортопедический операционный стол



Такой стол был сконструирован для облегчения условий работы на конечностях и обеспечения возможности проведения флюороскопии сломанных конечностей. Стол имеет секцию для туловища, с помощью которой поддерживаются голова и грудь. Поддержание таза обеспечивает специальная плоскость, имеющая защищенный мягкими материалами выступ для промежности, позволяющий прикладывать тягу к сломанной конечности. Регулируемые подставки для стоп дают возможность проводить хирургическое вмешательство и одновременно поддерживать тягу и неподвижность конечности.



16. Как положение головы влияет на положение эндотрахеальной трубки относительно бифуркации трахеи?



В ходе ларингоскопии и интубации эндотрахеальная трубка должна быть установлена на нормальную глубину. Правильное положение проверяется с помощью аускультации. При изменении положения пациента его голова может быть наклонена вперед или запрокинута назад по сравнению с исходной позицией. Общий закон состоит в том, что направление движения конца эндотрахеальной трубки повторяет направление движения кончика носа пациента. Например, если голова наклоняется вперед, то конец эндотрахеальной трубки перемещается по направлению к бифуркации трахеи. При этом возможно смещение эндотрахеальной трубки в правый главный бронх. Если голова запрокидывается назад, то конец эндотрахеальной трубки смещается краниально, что может привести к экстубации. После изменения положения пациента необходимо всегда проводить аускультацию легких, чтобы убедиться в симметричности проведения дыхательных шумов.