Остеосинтез и остеосклероз

Реферат

на тему: «Остеосинтез и остеосклероз»


ОСТЕОСИНТЕЗ — оперативное соединение отломков кости. Применяется при лечении переломов трубчатых костей (свежих, несросшихся, неправильно сросшихся и ложных суставов).

Основной целью операции является устранение возникшего смещения отломков и скрепление их в положении, обеспечивающем лучшие условия срастания, последующее восстановление нормальной формы кости и сохранение функции конечности. Термин остеосинтез получил широкое распространение после Великой Отечественной войны в связи с развитием оперативного лечения переломов методом внутрикостной фиксации отломков металлическим стержнем. Этот термин включает все оперативные способы скрепления костных отломков: связывание их проволокой, шелком, кетгутом и другими материалами, свинчивание, штифтование, сколачивание при помощи различных приспособлений и конструкций.

Остеосинтез как метод оперативного лечения переломов в своем развитии прошел несколько этапов. Простейший способ остеосинтеза посредством костного шва в антисептический период развития хирургии впервые применен Листером (1873). Вскоре этот метод был усовершенствован Н.В. Склифосовским и И.П. Насиловым, однако широкого распространения не получил вследствие неудовлетворительных конечных исходов и тяжелых осложнений, нередко сопровождавших послеоперационное течение. Позднее, после внедрения в практику асептики и рентгенологических методов исследования, возобновился интерес к оперативному лечению переломов. Этому способствовали работы В. И. Кузьмина, Кохера, Лексера, Лямботта и др. Были предложены различные способы соединения отломков при помощи спиц, штифтов, винтов, пластинок, а также разработаны методы чрезкостной и внекостной фиксации. Однако и эти усовершенствованные способы остеосинтеза не получили широкого распространения. Большое число тяжелых инфекционных осложнений, несросшихся и неправильно сросшихся переломов и даже смертельных исходов как результат расширенных показаний к операции остеосинтеза привели к тому, что в годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, остеосинтез рекомендовался только при переломах шейки бедра, надколенника и локтевого отростка. В отношении переломов других локализаций общепринятой была консервативная тактика. Оперативное лечение считалось целесообразным только при неудачном консервативном. Опыт лечения огнестрельных переломов в условиях современной хирургия, обработки раны с применением антибиотиков позволил значительно расширить применение внутрикостного остеосинтеза. Первоначально преимущества этого метода наиболее убедительно выявились при лечении особенно трудных для иммобилизации переломов бедренной кости (Кюнчер). После Великой Отечественной войны остеосинтез получил более широкое распространение как при переломах различной локализации, так и в отношении способов и конструкций, используемых для целей соединения отломков.

В настоящее время остеосинтез в широком смысле слова осуществляется при помощи внедрения одного отломка в другой, костного шва (шелковые нити, проволока, кетгут, сухожилия), при помощи гвоздей, винтов, пластинок, балок, стержней и других конструкций. Изготовляются эти конструкции из различных материалов: металлов, сплавов, пластических масс, костей (ауто-, гомо- и гетеротрансплаптаты), коровьего рога и др. Приспособления, изготовленные из ареактивной нержавеющей стали, пользуются наибольшим признанием вследствие своей прочности. 

В 1936 г. в Америке был предложен сплав (кобальт 65%, хром 30%, молибден 5%), названный виталлиум, отличающийся повышенной прочностью. Экспериментальная и клиническая проверка конструкций из виталлиума подтвердила его высокие качества (Е. М. Гринкер). Широкое распространение этого сплава ограничивается его высокой стоимостью. Распространено мнение, что после сращения перелома металлические стержни, пластинки и балки подлежат удалению. Накопившийся опыт показал, что опасности, связанные с оставлением в организме этих приспособлений, в большой степени преувеличены, а повторная операция их удаления не всегда оказывается простой.

После исследований Лямботта, одного из основоположников металлического остеосинтеза, изучалась возможность применения рассасывающегося металла, пытались применять магний, обладающий в большой степени коррозионными особенностями. Пластинки, сконструированные из чистого магния, толщиной 3 мм укреплялись пристеночно при остеосинтезе. Однако они оказались слишком хрупкими. Производились поиски подходящих более прочных сплавов. В.В.Троицкий и Д. Н. Цитрин предложили сплав магния и кадмия, названный ими «остеосинтезит». При клинической проверке результаты оказались недостаточно удачными. Выяснилось также, что при рассасывании магния выделяется водород, скопляющийся в тканях в виде пузыря. А. А. Сомов считает, что эти газовые скопления сохраняются в течение трех месяцев. Малоэффективными оказались и другие из предложенных сплавов: «паралюман 2» (швейцарский), «электрон», «дауметалл» и др. Основным элементом этих сплавов оставался магний, комбинировавшийся в различных вариантах с алюминием, марганцем, железом, кадмием, силицием. Поиски подходящего рассасывающегося сплава поддерживались в значительной мере надеждой на его стимулирующее влияние на процесс образования костной мозоли (Л.М. Звягин). Ф.Р. Богданов и И.Г. Герцен провели исследования с применением сплавов, не содержащих магния.

Современные операции остеосинтеза, в которых основным скрепляющим материалом являются конструкции из ареактивной стали, нередко в комбинации с костным ауто- или гомотрансплантатом, рассматриваются не как метод механического скрепления костных отломков, а как средство организации биологического процесса срастания перелома. Клинический опыт и многочисленные экспериментальные исследования показали, что наилучшие условия для срастания создаются при полной неподвижности отломков на месте соединения. Кроме того, успех остеосинтеза в большой степени зависит от асептического течения операционной раны и жизнеспособности поврежденных тканей. Установлено, что само оперативное вмешательство неизбежно влечет за собой замедленное развитие костной мозоли. Сроки срастания при однородных переломах всегда более продолжительны после оперативного лечения. Зависит это от ослабления трофической функции тканей вследствие их травматизации. Это обстоятельство ограничивает показания к оперативному лечению переломов, а также привлекает внимание и интерес к менее травматичным и более надежным способам соединения.

Клинические и экспериментальные морфологические исследования позволяют различать две формы срастания переломов после остеосинтеза. Первая форма характеризуется сравнительно быстрым и благоприятным течением, напоминая срастание вколоченного перелома. В этих случаях в процессе мозолеобразования отсутствует стадия хрящевой мозоли. Эта форма заживления наблюдается в условиях полной неподвижности отломков. Достигнуть этого удается обычно при правильном осуществлении внутрикостного штифтования.

Вторая форма заживления после остеосинтеза наблюдается в условиях остающейся более или менее значительной подвижности отломков на месте соединения. Для этой формы характерно более медленное срастание. Оно наблюдается при соединении отломков костным швом, пластинкой, балкой, слишком тонким или недостаточно длинным внутрикостным стержнем.

При этом в развитии мозоли всегда наблюдается хрящевая стадия. В этих случаях для улучшения течения перелома невозможно обойтись без дополнительной и длительной фиксации конечности в гипсовой повязке. Таким образом, при остеосинтезе удается устранить смещение отломков и, скрепив их, создать благоприятные перспективы для срастания, однако эти перспективы не одинаковы при различных способах соединения и степени операционной травмы. Ввиду реальных опасностей, связанных с остеосинтезом, и неизбежных затруднений в последующем процессе мозолеобразования необходимы осторожность в показаниях к этому вмешательству, точная и атравматичная оперативная техника и выбор наиболее рационального способа.

Согласно тактике, принятой в советских травматологических учреждениях, рекомендуется применение остеосинтеза ограничить теми случаями перелома трубчатых костей, консервативное лечение которых оказалось безуспешным, или когда очевидно, что консервативная тактика малоперспективна и требует длительных сроков. Это особенно относится к лечению переломов бедренной кости, некоторых переломов костей голени и предплечья и реже переломов других локализаций.

Оперативная техника остеосинтеза подчинена идее максимальной заботы о жизнеспособности тканей поврежденного сегмента. Выражается это в рациональном доступе, сохраняющем в целости не только основные сосудистые и нервные стволы, но, по возможности, мышцы, надкостницу, кость, костный мозг и другие образования. Манипуляции на костях всегда требуют применения физических усилий, однако без нужды не следует переходить границы необходимой травматизации. Облегчается это наличием надлежащих инструментов (держатели, крючки, элеваторы, распаторы, ножи, шила, острые ложки, долота, сверла, пилы, кусачки, щипцы и т. п.). Во время операции нельзя касаться тканей руками.

Из многочисленных способов фиксации отломков следует отдать предпочтение тем, которые создают наиболее полную неподвижность отломков на месте соединения. Решающее значение в выборе метода скрепления отломков имеют индивидуальные особенности повреждения: характер перелома, его уровень, длина отломков, состояние окружающих тканей, изменение кожного покрова и пр.

Внутрикостный остеоситнез металлическим стержнем заслуженно привлекает внимание хирургов благодаря надежности фиксации отломков и сравнительной атравматичности операции, т. к. при нем не требуется широкого обнажения отломков.

Этот метод успешно применяется как при закрытых, так и открытых и даже огнестрельных переломах. При этом не только создаются лучшие перспективы срастания, но благодаря восстановленной форме сегмента существенно улучшаются условия течения раневого процесса. Успех этой операции зависит: во-первых, от наличия достаточно длинных костных отломков, способных надежно удержать стержень; во-вторых, должен быть выбран подходящий по диаметру и длине стержень. Существуют различные формы стержней, изготовленных из ареактивной стали. Для крупных костей целесообразно пользоваться стержнями типа, Кюнчера или Центрального института травматологии (в поперечном сечении этот стержень представляет собой разомкнутое кольцо). При правильной методике после введения стержня подвижность на месте перелома должна быть устранена полностью.

Введение стержня при операции на бедре осуществляется следующим образом: боковым разрезом обнажают место перелома, концы отломков освобождают от кровяных сгустков и рубцов. В костномозговой канал центрального отломка вводят длинный острый проводник, который несколькими ударами молотка выбивают через большой вертел и мягкие ткани наружу. Кожу на месте выхода проводника рассекают, на проводник надевают стержень и продвигают его до кости, а затем молотком вбивают в костномозговой капал до места перелома и далее, в дистальный отломок. Таким же способом можно ввести стержень при переломе плечевой кости. Остеосинтез при переломе большеберцовой кости осуществляется прямым введением стержня через трепанационное отверстие в верхней части проксимального отломка или реже снизу, со стороны дистального отломка. После операции конечность помещают в гипсовую повязку, которую целесообразно сохранить в течение 3—4 недель.

Неудачные исходы остеосинтеза нередко связаны с инфицированием операционной раны и развитием остеомиелита. В других случаях неудачи зависят от технических погрешностей: неправильного введения, неправильного выбора стержня по длине, диаметру, прочности. По данным В. С. Балакиной, неудачи при внутрикостном металлическом остеосинтезе отмечены у 12% оперированных, а по данным Ф. Р. Богданова и И. Г. Герцена,— у 11%. 

ОСТЕОСКЛЕРОЗ — уплотнение костей в результате избыточного образования костной ткани. В компактном слое новое костное вещество откладывается по стенкам гаверсовых каналов, что ведет к их сужению. При высоких степенях остеосклероза сосудистые каналы так узки, что содержат лишь сосуды почти без периваскулярной ткани. Усиленное костеобразование происходит также со стороны эндостальной поверхности коркового слоя кости. Здесь наблюдается наслаивание новых костных пластин на старые,, а также образование новых костных балок. Может происходить и периостальное костеобразование. При этом новообразованная костная ткань замуровывает предсуществующие сосуды периоста. Таким образом, возникают сосудистые каналы типа фолькмановских. Наличие последних в новообразованной костной ткани указывает на периостальное ее происхождение.

В губчатой костной ткани уплотнение происходит как путем аппозиции нового костного вещества на прежние балочки, так и путем образования новых костных перекладин. Все вместе приводит к значительному сужению костномозговых пространств и замене нежного губчатого строения плотной, иногда компактной костной тканью. При сильной степени остеосклероза обычный рисунок кортикального и губчатого вещества утрачивается, разделение на компактный и губчатый слои исчезает и кость на распиле представляется однородной, очень твердой, как бы слоновой, что обозначается термином «эбурнеация».

При остеосклерозе происходит не только накопление костного вещества, но и перестройка кости. Характер костного новообразованного вещества в разных случаях различен: оно имеет характер или не вполне зрелого.

При некоторых заболеваниях строение костного вещества носит патологический характер, типичный именно для данного заболевания, напр. при мраморной болезни, при остеомиелодисплазии. В таких случаях, несмотря на увеличение массы костного вещества, крепость костей и адаптационные способности костной ткани не увеличиваются, а уменьшаются, что приводит к патологическим переломам. Это объясняется как патологическим состоянием костного вещества, так и нарушением функциональной архитектоники костных структур. При некоторых формах рахита, при стронциевом остеосклерозе новообразованная костная ткань имеет характер остеоидной.

Остеосклероз может быть местным, распространенным и генерализованным. Местный остеосклероз развивается в области опухолей, в местах обитания паразитов в виде зоны уплотнения вокруг них или в виде диффузных реактивных разрастаний, напр. при остеомиелите, сифилисе. Иногда склеротический вал достигает большой мощности, как это наблюдается, например, при остеоидостеоме.

Распространенный и резко выраженный остеосклероз развивается в ряде случаев метастазирования в костную систему рака молочной железы, предстательной железы, бронхогенного рака. В подобных случаях остеосклероза особенно резко выражен в губчатых костях: позвонках, грудине, ребрах. Характер распространения остеосклероза иногда столь типичен, что позволяет ставить диагноз, например при мелореостозе, при остеоидной остеоме. Распространенный остеосклероз развивается в некоторых случаях заболеваний почек, при серповидной анемии.

При воздействии на организм ряда экзогенных химических веществ остеосклероз развивается в определенных зонах костей.

Своеобразной формой остеосклероза является — уплотнение одной или обеих подвздошных костей, предпочтительно в области крестцово-подвздошного сочленения. На другие кости процесс не распространяется, но сопровождается крестцовыми болями. Этиология его неизвестна, и название его отнюдь не характеризует природу процесса.

В редких случаях остеосклероз имеет генерализованное распространение — генуинный остеосклероз как врожденная дисплазия. В таких случаях все кости тяжелые, массивные, но строение их правильное.

Рентгенологическое исследование является единственным практическим методом прижизненного распознавания как наличия или отсутствия остеосклероза (устанавливающая рентгенодиагностика), так и местоположения, и протяженности (количественная рентгенодиагностика), и определения типа и характера остеосклероза (качественная рентгенодиагностика).

Рентгенодиагностика остеосклероза обычно трудностей не представляет. На безупречной в техническом отношении рентгенограмме структурный рисунок губчатого вещества при остеосклерозе становится значительно гуще — отдельные костные трабекулы резко утолщаются, число их возрастает по сравнению с нормой, сеть губчатого вещества становится узкопетлистой, вся кость приобретает пониженную прозрачность по отношению к рентгеновым лучам. При более резко выраженном остеосклерозе, когда костная ткань становится макроскопически однородной, «слоновой», и развивается эбурнеация, корковое вещество утолщается кнутри, границы его с губчатым веществом теряются, губчатое вещество превращается в компактную структуру, сетчатый рисунок на рентгенограмме вообще исчезает, кость теряет свой специфический дифференцированный рисунок и становится бесструктурной, гомогенной и непроницаемой для рентгеновых лучей. Кости могут при этом быть также в незначительной степени увеличены в диаметре, т. е. возникает некоторая степень гиперостоза.

Остеосклероз наблюдается рентгенологически в качестве проявления большого ряда самых различных нозологических форм и более или менее характерен для отдельных болезней костной системы. Этим самым рентгенодиагностика остеосклероза помогает и определению природы основного патологического процесса. Остеосклероз может быть как врожденным, так и приобретенным. Остеосклероз может рентгенологически быть пятнистым и равномерным. Пятнистый остеосклероз может быть мелко- и крупноочаговым, с редкими или же с густо рассеянными остеосклеротическими фокусами. Весьма типичный пятнистый остеосклероз наблюдается при одном из врожденных заболеваний скелета — остеопойкилии, когда в губчатом веществе на определенных местах разбросано множество очагов остеосклероза. При некоторых разновидностях остеопойкилии и некоторых формах врожденной мраморной болезни фокусы остеосклероза рассеяны не в виде округлых очагов, а в виде полос, ориентированных как продольно, так и поперечно. Иногда, напр. в коротких губчатых костях кисти и стопы, участки остеосклероза показывают концентрическую или кольцевидную слоистую картину. Но чаще всего остеосклероз отличается равномерным и диффузным распределением в пораженных местах скелета.