ИБС стенокардия 2

История болезни: ИБС стенокардия

министерство здравоохранения российской федерации

               кубанская государственная медицинская академия

                        кафедра факультетской терапии

                                                 ревматологическое отделение





                                зав.  кафедрой  Д.М.Н.  Елисеева   Л. Н.



                                    преподаватель  асс.  Новикова  Р. Н.







                               История болезни





Ф.И.О. Сосновиков Юрий  Михайлович, 67лет

Основной диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом  в  стенокардию

напряжения III - IV  ф.к.  Постинфарктный  кардиосклероз  (И.М.  1995,  1993

гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения  II а

стадия.







                                           Куратор: студентка 5  курса



              лечебного  ф-та,  гр. 12



             КОПЫЛОВА  О. С.







                                КРАСНОДАР-98

паспортные сведения





1.Ф.И.О.       Cосновиков   Ю. М.

2. Пол         мужской

3. Возраст   67 лет

4. Национальность   русский

5. Семейное положение  женат

6. Образование  высшее

7. Профессия  организатор - хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления  4.11.97  22.00

10. Дата выписки

11. Направлен С/П



                        ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ



          Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее

верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не

иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-

либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.





                               ANAMNESIS MORBI



       В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли  в  области  сердца,

возникающие при сильной физической нагрузке и  быстро  проходящие  в  покое;

недлительные, слабо интенсивные;  неиррадиирующие.  В  этот  период  больной

никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.)  боли  за  грудиной

стали возникать чаще и при менее  выраженной  нагрузке,  давящая,  сжимающая

боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по  этому  поводу

обратился  к  участковому  врачу,  поставленный  диагноз   не   помнит,   по

назначению врача стал принимать при появлении болей  нитроглицерин.  К  1990

г.  (60  лет)  общее  состояние  ухудшилось.  Боли   приобрели   интенсивный

характер;  давящие,  сжимающие,   жгучие,   по   прежнему   неиррадиирующие,

купирующиеся  только  после  приема  2  табл.  нитроглицерина.  Боли   стали

возникать  при  незначительной  физической  нагрузке,  а   также   на   фоне

эмоционального возбуждения. Больной был резко  ограничен  в  активности,  не

мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли  стали  выозникать

при выходе на холод и рано утром. Появилась  одышка  при  ходьбе,  слабость.

Боли  в  покое  в  то  время  отрицает.  Обратился  по   поводу   нарастания

интенсивности  болей  в  участковую  поликлинику,  где  был  поставлен    (в

1990г.)  Ds:  ИБС:   стенокардия   напряжения   III   ф.к.   Осложненная   :

недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать  для

купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993  г.  после  сильной  физической

нагрузки перенес первый   обширный  инфаркт  миокарда.  Боли  возникли  рано

утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками.  Спустя  час

после  начала  приступа   был   доставлен    бригадой   скорой    помощи   в

кардиологическое отделение первой городской больницы в   тяжелом  состоянии.

В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не  имеет.

Выписан в удовлетворительном состоянии.  В  течении   дальнейших  4  месяцев

наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся  при  выходе

на холод.  В  мае  1995  года  перенес  повторный  инфаркт  миокарда.  После

незначительной  физической  и  сильной  эмоциональной  нагрузки  у  больного

возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих.  Боль

прошла спустя 15  минут  после  принятия  нитросорбида.  Повторный  приступ,

результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня  рано  утром.  Боль

не  купировалась  принятием  нитросорбида  и  ненаркотических  анальгетиков.

Бригадой скорой  помощи  в  течении  30  минут  после  начала  приступа  был

доставлен в кардиологический  блок  краевой  клинической  больницы.  Болевой

синдром был купирован изокетом. В стационаре провел 21 день. Был  выписан  в

удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в  виде  натуживания  в  момент  акта  дефикации,

возникли интенсивные  боли  в  загрудинной  области,  по  силе  напоминающие

инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был  доставлен  в  кардиологическое

отделение ККБ. Приступ был купирован  изокетом.  В  результате  проведенного

обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя  21

день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия  3-4

класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении  месяца,

чередуя с принятием сиднофарма в течении 3  дней.  Осенью  1995  г.  больной

получил 2 группу  инвалидности.  В  течении  1996  г.  неоднократно  пытался

снизить дозу нитросорбида, в результате чего  постоянно  возникали  боли.  4

ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма  внезапно  возникли   резкие

интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ  возник

без  каких-  либо  предшествующих  нагрузок,  но   больной   связывает   его

возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении  часа

не  купировалась  приемом  нитросорбида,  ненаркотических   анальгетиков   и

спазмалитиков. После прибытия бригады  скорой  помощи  и  снятия  ЭКГ   были

сделаны  инъекции  наркотических   анальгетиков                      (   1,0

морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался.  Бригадой  скорой

помощи  больной  был  доставлен   в   кардиологическое   отделение   ККБ   и

госпитализирован в кардиоблок в экстренном порядке.







                              ANAMNESIS  VITAE



          В течении жизни работал много, с большой эмоциональной нагрузкой,

физические нагрузки по возможности старался избегать.

          Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и

психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не

болел, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен. В 20 лет

посттравматический остеомиелит. С 25 лет язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки, в настоящее время стадии ремиссии. В возрасте 60

лет аденома простаты 1 ст. Курение и принятие алкоголя полностью отрицает.



                        STATUS  PRAESENS  OBJECTIVUS



           Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные

покровы бледные, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. Отеков нет.





                               СИСТЕМА ДЫХАНИЯ



            Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте

дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При

сравнительной перкуссии: ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия. Нижняя граница легких по всем вертикальным

топографическим линиям грудной стенки.

                                                              Правое

    Левое      легкие

Парастернальная линия                    ____ м/ребрье      ____ м/ребрье

Среднеключичная линия                   ____                      ____

Передняя подмышечная                    ____                      ____

Средняя подмышечная                      ____                      ____

Задняя подмышечная                        ____                       ____

Лопаточная                                         ____

  ____

Околопозвоночнаая                          остистый отросток       гр.

позвонка



            Высота стояния верхушек легких спереди : правое  - 3 см над

ключицей, левое - 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек сзади

соответствует уровню 7 шейного позвонка.



          Экскурсия нижнего края легких в см.

                                                                Правого

      Левого       легких



Среднеключичная линия                         6 см                   ---

Средняя подмышечная                             7 см                   7 см

Лопаточная линия                                     6 см

6 см



             Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких

отчетливо выслушиваются  влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового

шума одинаково с обеих сторон.







                         СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА



               Видимой патологической пульсации  сосудов  шеи  нет.  Область

сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется  в  пятом  левом  межреберье  на  один   см

кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера.  Нормальной

резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3  реберного  хряща  (

на 1 см  правее  края  грудины)  проходит  вертикально  вниз  до  5  правого

реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние  края  правого  и

левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного  хряща  до  верхушки  сердца,

проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-

ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3  левого  реберного  хряща  по  середине

линии, соединяющей левый край грудины с  левой  среднеключичной  линией,  до

верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см  кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.





                            Аускультация  сердца



 Тоны сердца  ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара  в

минуту. АД 137/ 79 мм.рт.ст.



                   Артериальный пульс на лучевых артериях:



1. синхронен на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.

4. напряженный

5. полный





                            СИСТЕМА   ПИЩЕВАРЕНИЯ



             Живот  правильной  конфигурации.  При  пальпации  мягкий.   При

глубокой  скользящей  пальпации  пальпируемые  зоны  эластичны,  поверхности

гладкие.





                             Исследование печени



Увеличение и пульсации в области печени невыявлено. Внешних изменений

живота в области желчного пузыря и поджелудочной железы не наблюдается.

Пальпаторно: печень не увеличена. Нижняя граница по краю ребеной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Верхняя абсолютная граница печеночной тупости располагается по linea

parasternalis dextra по нижнему краю четвертого ребра, linea

medioclavicularis dextra  -  шестое ребро, linea axillaris ant dextra -

восьмое ребро.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии  -  9 см

по срединной линии  -  8 см

по краю реберной дуги  -  10 см

    Селезенка перкуторно располагается между  IX и XI  ребрами,  размером  4

на 6 см.







                            ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ



              Область почек не  изменена.  Почки  не  пальпируются.  Симптом

Пастернацкого  отрицательный  с  обеих  сторон.  Мочеиспускание  учащено   и

затруднено.



                               НЕРВНАЯ СИСТЕМА



               Больной находится в сознании, несколько заторможен и

загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.





                             ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА



                 Щитовидная железа на глаз не  увеличена.  Глазные  симптомы

Грефе, Кохера,  Мебиуса  отрицательные.  Физическое  и  умственное  развитие

соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.





                         ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ



                  Развитие и тонус  мускулатуры  нормальные.  Мышечная  сила

удовлетворительная.  Скелет   пропорциональный.   Утолщений   периферических

фаланг пальцев рук  и  ног  нет.  Переломов  в  анамнезе  нет.  Конфигурация

суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.







                  ВЫДЕЛЕНИЕ     СИМПТОМОВ   И     СИНДРОМОВ





                                                                    Симптомы

Синдромы



1.  Интенсивные,   давящие,   жгучие   боли                     1.   Болевой



за грудиной, неиррадиирующие.                                 1, 2,  3 ,4



2. Возникновение болей после физичес-

кой,  и  эмоциональной  нагрузки  и  в                          2.   Синдром

поражения

покое.

       миокарда



                   1, 2, 3, 5



3. Продолжительность болей не менее

10 мин.



4. Купирование боли принятием нитро-

сорбида в высоких дозах.



           3. Синдром



           недостаточности

5.                   Инфаркт                   в                   анамнезе.

кровообращения



         7, 11, 8, 13, 14, 12, 10

6. Глухость тонов сердца. Систоличес-

кий шум..



7. Снижение работоспособности, сла-

бость.

       4. Синдром



             вегетативных

8. Одышка при физических нагрузках.                     дисфункций



                  7, 10.

9. Головокружение при перемене поло-

жения тела.



10. Быстрая утомляемость.



11. Застойные явления в легких: влажные

хрипы, жесткое дыхание.



12. Малая дыхательная экскурсия груд-

ной клетки, ограничения подвижности -

нижнего легочного края.



13. Акроцианоз.



14. Кашель с незначительным количес-

твом мокроты.







                 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ







       На основе предъявляемых больным жалоб: на  интенсивные,  жгучие  боли

за грудиной,  возникающие  в  покое,  продолжающиеся  более  1  часа,  и  не

купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических  анальгетиков.  Жалобы

на одышку, слабость.

            На  основе   данных   анамнеза:   о   прогрессирующем   развитии

интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей  за  грудиной

в течении последних 20 лет ( 1977 - 1997 гг.) начиная со  слабо  интенсивных

болей при сильной физической нагрузке и заканчивая  болями,  возникающими  в

покое, для купирования которых принимался  нитросорбид  (  к  1997  г.  доза

возросла до 8 табл. в день). С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и  в

1995 гг. и развитием недостаточности кровообращения по малому кругу  II    а

  степени, сопровождающейся одышкой.

                Объективно: отмечается бледность  кожных  покровов,  цианоз,

аускультативно - глухость тонов сердца;  в  легких  влажные  хрипы,  дыхание

жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты.

            Поставлен  предварительный  диагноз:   ИБС:   возможный   острый

повторный задний инфаркт миокарда.





                            ПЛАН    ОБСЛЕДОВАНИЯ





                         ЛАБОРАТОРНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ





1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.







                   ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ   МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ





1. ЭКГ покоя ( с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

    ЭКГ в момент приступа ( с целью регистрации изменения сегмента

                                                       ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой ( велоэргометрия) - с целью

вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление

ишемии.

4. Радионуклидный метод ( сцинтиграфия миокарда) позволяет определить

наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития

коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка,

диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки

ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной

недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней

межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени

их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.







                   ДАННЫЕ    ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ



 06.11.97.      Общий анализ крови



Эр  4,0 - 10 Т/л      Hb - 119 г/л       ЦП - 0,89

L -  7,8 - 10   Т/л     тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1           эозинофилы - 7    полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57      лимфоциты - 28     моноциты - 2

СОЭ  12 мм/ч



             05.11.97.      Анализ крови на сахар



сахар крови  4,0 ммоль/ л



              05.11.97       Исследование крови на белковые фракции



Общий белок   55 г/л

Альбумины       50 %        глобулины  1,0 %           глобулины   12 %

                                            глобулины  22 %



              05.11.97.        Исследование крови на креатинин



Креатинин    0,116 ммоль/л



               05.11.97         Исследование крови на мочевину



Мочевина     7,49 ммоль/л



              05.11.97           Исследование крови на активность амилазы



Амилаза         25 г-л-час



           05.11.97.          Исследование крови на активность трансаминазы



АСТ - 0,17 мккат/л

АЛТ - 0,26 мккат/л



          19.11.97.           РГ - обзорный снимок грудной клетки



Легочные поля без очаговых и инфильтративных  изменений.  Корни  структурны.

Диафрагма обычно расположена . Сердце обычной  конфигурации,  не  увеличено.

Створки аортального клапана не  выбухают  в  просвет  аорты.  Горизонтальный

поперечник сердца - 13,2 см.







  19.11.97.         ЭХОКГ

Полость левого желудочка увеличена ( 5,8 см), утолщена ( 1,2  см  ),  задняя

стенка гипокинетична с участками акинезии. Полости  левого  предсердия  (  3

см) и правого желудочка ( 1,8 см) не увеличены. Створки митрального  клапана

в систолу сомкнуты.  Аорта  не  расширена,  открытие  клапана  неограничено.

Сократимость миокарда снижена.





                          ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ



                  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

               С ДРУГИМИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ





1. ИБС  при неизмененных  коронарных  артериях  “  синдром  икс  ”-  клиника

стенокардии, нагрузочные пробы “ +”, но ангеографически  коронарные  а.  без

изменений. Спец. для диагностики исследуем кровоток  радионуклеидами  аргона

и  берем  биопсию  миокарда.  В  результате   дегенеративные   изменения   в

кардиомиоцитах и сосудах снижают  коронарный  резерв.  Начало  дилатационной

кардиомиопатии.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. У  больных  болевые  ощущения  не  столь

четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают  дольше

и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

3. При синдроме пролапса митрального клапана будет давящая , жгучая боль   в

3 - 4 м.р. слева от грудины. Необходимо  сделать  ЭХОКГ  с  целью  выявления

выпадения в предсердии одной или обеих створок митрального клапана.

4. Клапанный стеноз устья аорты ведет к  гипертрофии  левого  желудочка,  на

фоне  стеноза  возникают  типичные   приступы   стенокардии   (   в   основе

снижение(коронарного кровотока). Диагноз  аортального  стеноза  ставится  на

основании   характерного   систолического   шума,    рентгенологических    и

электрокардиографических   признаков   гипертрофии   ЛЖ.   Рентгенологически

выявляется обызвествление аортального клапана.

5.  При  митральном  пороке  сердца  причина  болей  в  результате   стеноза

митрального клапана - легочная гипертензия  и  недостаточное  кровоснабжение

гипертрофированного правого желудочка. Подтверждается  РГ, ЭХОКГ.

6. Аорталгии  вследствие  воспаления  и  дегенеративных  изменений  аорты  (

аневризма аорты, сифилитическое поражение;               расслоение,  разрыв

аорты; синдром Морфана). ЭХОКГ - расслоение аорты.

7. Миокардит. При  диагностике  учитывается  связь  с  перенесенной  недавно

инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз.

8.  Перикардит.  Боли  в  отличие  от  стенокардии  длятся  сутки  и  более,

усиливаются при дыхании. Над областью сердца - шум трения перикарда.

9.  Диагностика  алкогольной  кардиопатии  облегчается   при   одновременных

признаках поражения печени.

10.   За   ИБС   часто   принимают   кардиалгический   синдром   у   больных

нейроциркуляторной  дистанией.  Диагносцируют  по  другим  тесно   связанным

синдромам:   тахикардиальный,    невротический,    вегетативнодистанический,

астенический.





                  ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА  СТЕНОКАРДИИ

                         И НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ



1. Синдром скользящего ребра - выявляется спец. приемом с захватыванием.

2.  Синдром  Титце  -   болезненное  утолщение  реберных  хрящей   у   места

присоединения грудины с вторым - четвертым ребром.

3. Опоясывающий лишай - вирусное поражение симпатического ганглия. Спустя  7

дней возникает герпетическое высыпание на коже.

4.  Синдром  передней  грудной  стенки  -  диагноз  ставится  на  основании:

постоянства  боли  ,  неэффективности  нитратов,   пальпаторного   выявления

болезненности большой грудной мышцы.

5. Заболевания органов дыхания.

Плевральная  боль  зависит  от   фаз   дыхания,   предшествует   воспаление,

кровохаркание при инфаркте легких, злокачественных опухолях.

6. Спазм пищевода, кардиоспазм .  Боли  сложно  дифференцировать,  но  спазм

часто  сочетается  с  приемом  прищи  и  сопровождается  дисфагией.  Диагноз

устанавливают рентгенологически или при эзофагоскопии.

7.  Опухоли  и  дивертикулы  пищевода.  Боль   связана   с   приемом   пищи,

сопровождается дисфагией, болезненностью по ходу пищевода в связи с  приемом

острой и горячей пищи. Диагноз подтверждается фиброгастроскопией.

8.   Грыжа   пищеводного   отверстия   диафрагмы.   Боль   локализуется    в

эпигастральной   области,   сопровождается   чувством   жжения,    усиленной

соливацией, увеличивается  при  приеме  пищи  и  переходе  в  горизонтальное

положение. Смягчается при приеме щелочей.

9. Обострение калькулезного холецистита. Сопровождается загрудинной болью  с

изменением ЭКГ, рефлекторно. Связано с приемом пищи.  Сильный  приступ  боли

как правило локализуется в правом  подреберье  и  сопровождается  повышением

температуры, а также изменениями  в клиническом анализе  крови,  характерные

для воспалительного процесса ( лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

10. Острый панкреатит. Специфический анамнез: предшествовавшие прием  жирной

пищи, спиртного, а также сопровождающейся резкими болями в  верхних  отделах

живота,  рвотой,  защитным  напряжением  мыщц  передней  стенки  живота,   в

сочетании со значительной амилазурией и признаками  поражения  поджелудочной

железы при ультразвуковом исследовании.

11. Обострение ЯБЖ.  Сопровождается  как  правило  частой  рвотой,  кишечной

диспепсией. Связана с сезонностью и приемом пищи, боли могут  быть  ранними,

поздними и голодными, проходят после приема пищи или  искуственно  вызванной

рвоты. Подтверждается фиброгастроскопией.







                    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ



   Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а текже

                  проведенной дифференциальной диагностике:

Ds.  клинический  :   ИБС:   прогрессирующая   стенокардия   с   исходом   в



                     стенокардию напряжения  III  -  IV      функционального

класса.

Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1993,1995 гг.).

Осложнение: недостаточность кровообращения    II а   стадии .



Обоснование. На основе жалоб:  на  приходящие  приступы  загрудинных  болей,

возникающих  в  покое  и  купирующихся  нитросорбидом,  жалоб   на   одышку,

слабость.

                             Из анамнеза: за последние 20 лет (  1977  -1997

гг. )   наблюдается  стойкая  прогрессия  заболевания.  Увеличилась  частота

возникновения болей, вплоть до болей в  покое;  продолжительность  приступа;

для купирования доза нитросорбида возросла с 1 табл.  до  8  табл.  в  день.

Присоединилась  одышка  при  физической  нагрузке  и  во  время   приступов,

слабость. В 1993 и 1995  гг.  перенес  инфаркты  миокарда,  сопровождающихся

постинфарктным кардиосклерозом.

                         Из объективных  данных:  в  нижних  отделах  легких

аускультативно выслушиваются  влажные  хрипы,  во  время  приступов  скудные

отделения мокроты.  Сердце  аускультативно:  глухость  тонов,  систолический

шум; на ЭХОКГ участки акинезии на задней стенке левого желудочка.







                                   ДНЕВНИК

|           |                                         |                      |

|Дата, АД,  |Состояние больного                       |Назначения            |

|ЧД, Ps, t C|                                         |                      |

|           |                                         |                      |

|           |                                         |                      |

|5.11.97.   |Cостояние больного средней тяжести.      |1. Диета N10.         |

|16.00-     |Ангиозный приступ купирован: изокет в/в  |2. Режим постельный.  |

|22.00      |капельно, анальгин 30% 2,0 с димедролом  |3. Медикаментозное    |

|ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Кожные покровы бледные,    |лечение:              |

|АД - 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферических отеков |Baralgini - 5 ml в/м  |

|-110.70    |нет. Над легкими дыхание везикулярное,   |Nitrosorbidi - 0,002  |

|мм.рт.ст.  |ослабленное в нижних отделах. Ритм сердца|N8                    |

|Ps 80      |правильный. Тоны приглушены,             |по 1 табл. ч/з 3 ч    |

|уд./ мин.  |систолический шум. Язык влажный, обложен.|Propranololi - 0,004  |

|t С - 36,7 |Живот мягкий, безболезненный при         |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

|           |пальпации. Печень не увеличена.          |день                  |

|           |                                         |Corinfari - 0,002 N3  |

|           |                                         |по 1 табл. 3 раза в   |

|           |                                         |день                  |

|           |                                         |Ribocsini - 0,2 по 1  |

|           |                                         |табл. 2 раза в день   |

|           |                                         |Acidi Nicotinici - 1% |

|           |                                         |- 1,0 в/м             |

|           |                                         |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

|           |                                         |ч/з день.             |

|           |                                         |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

|           |                                         |ч/з день              |

|           |Общее состояние относительно             |Сделать R-графия      |

|           |удовлетворительное. На фоне проводимого  |грудной клетки.       |

|10.11.97.  |лечения самочувствие улучшилось, боли в  |                      |

|8.00 -     |области сердца не беспокоят. Сохраняется |1. Диета N10.         |

|12.00      |умеренная общая слабость. Объективно:    |2. Режим постельный.  |

|ЧД - 17 в  |кожные покровы и выдимые слизистые       |3. Медикаментозное    |

|мин. ЧСС - |оболочки обычной окраски. В легких       |лечение:              |

|58 - 64 в  |дыхание везикулярно, в нижних отделах    |Baralgini - 5 ml в/м  |

|мин. АД -  |хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот|Nitrosorbidi - 0,002  |

|120 -      |мягкий, безболезненный во всех отделах.  |N8                    |

|130/80     |Печень у края реберной дуги ,            |по 1 табл. ч/з 3 ч    |

|мм.рт.ст.  |периферических отеков нет.В 12.00        |Propranololi - 0,004  |

|Ps 75      |переведен в кардиологическое отделение   |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

|уд./мин.   |ККБ для дальнейшего лечения и            |день                  |

|tC - 36,6  |динамического наблюдения.                |Corinfari - 0,002 N3  |

|           |                                         |по 1 табл. 3 раза в   |

|           |                                         |день                  |

|           |                                         |Ribocsini - 0,2 по 1  |

|           |                                         |табл. 2 раза в день   |

|           |                                         |Acidi Nicotinici - 1% |

|           |                                         |- 1,0 в/м             |

|           |Состояние больного удовлетворительное,   |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

|           |жалоб нет. Объективно: кожные покровы и  |ч/з день.             |

|           |видимые слизистые оболочки обычного      |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

|           |цвета, чистые. Ритм сердца правильный.   |ч/з день              |

|           |Ослабление тона на верхушке,             |ЭКГ на месте.         |

|24.11.97.  |систолический шум. Живот мягкий,         |                      |

|9.00       |безболезненный. Печень не пальпируется.  |1. Диета N10.         |

|ЧД - 17 в  |Отеков нет. Лечение продолжить.          |2. Режим постельный.  |

|мин. ЧСС - |                                         |3. Медикаментозное    |

|66 в мин,  |                                         |лечение:              |

|АД - 125/80|                                         |Baralgini - 5 ml в/м  |

|мм.рт.ст.  |                                         |Nitrosorbidi - 0,002  |

|Ps 66в мин.|                                         |N8                    |

|           |                                         |по 1 табл. ч/з 3 ч    |

|tC - 36,6  |                                         |Propranololi - 0,004  |

|           |                                         |N4 пл 1 табл. 4 раза в|

|           |                                         |день                  |

|           |                                         |Corinfari - 0,002 N3  |

|           |                                         |по 1 табл. 3 раза в   |

|           |                                         |день                  |

|           |                                         |Ribocsini - 0,2 по 1  |

|           |                                         |табл. 2 раза в день   |

|           |                                         |Acidi Nicotinici - 1% |

|           |                                         |- 1,0 в/м             |

|           |                                         |Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к|

|           |                                         |ч/з день.             |

|           |                                         |Vit B6 - 5% - 1,0 п/к |

|           |                                         |ч/з день              |

|           |                                         |ЭКГ на месте.         |



                               ПЛАН   ЛЕЧЕНИЯ



             Терапевтические мероприятия при стенокардии включают  изменение

образа жизни, противодействие  факторам  риска,  назначение  медикаментозных

препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В  последние  годы  все

шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем  наложения

аорто-коронарных  шунтов.  Разрабатываются  показания   к   внутрисосудистой

баллонной  дилатации  коронарных  артерий.  Врачебная  тактика  определяется

формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям  не  медикаментозной

терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение  режима  труда  и

отдыха;  назначение  диеты  как  профилактика  ожирения;  отказ  от  вредных

привычек.



                          МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ   ТЕРАПИЯ



          Применение антиангинальных препаратов.

Современные антиангинальные препараты делят на три группы:

1. Нитраты и нитратоподобные.

2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.

3. Антагонисты ионо кальция.



                     Нитраты и нитратоподобные средства



            Важнейшими  звеньями  механизма   действия   нитратов   является

снижение  потребности  миокарда  в  кислороде  путем  уменьшения  напряжения

стенки миокарда  и  повышение  доставки  кислорода  в  ишемизированные  зоны

миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие  спазма

коронарных артерий.

               Нитраты  снижают  тонус  вен  и,   следовательно,    венозный

возврат, что приводит  к  уменьшению  сердечного  выброса  и  работы  левого

желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет  к  уменьшению

конечного диастолического давления и объема левого желудочка,  в  результате

чего   уменьшается   напряжение   стенки   миокарда.   При   любом    уровне

систолического внутрижелудочкового давления ведет  к  снижению  потребностей

миокарда в кислороде.

            Нитроглицерин.   Эффективно   прерывает   приступ   стенокардии,

применяют в виде таблеток по  0,5  мг  и  реже  в  виде  жидкого  препарата.

Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает  снижаться

через 15 мин.  Нередко  показан  профилактический  прием  нитроглицерина  за

несколько мин. до выполнения нагрузки, перед  выходом  из  дома  в  морозную

погоду,  перед  публичным  выступлением,  перед  половым   актом.   Возможны

побочные  явления:   развитие   артериальной   гипотензии,   головокружение,

головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.

                Rp: Nitroglycerini 0,0005

                       D. t.d.N. 40 in tab.

                       S. По одной табл. под язык

                           до полного рассасывания.

                Препараты депо-нитроглицерина. Сустак. Выпускают  по     2,6

мг  и  по  6,4  мг   внутрь.  При  назначении  пролонгированных  лек.   форм

нитроглицерина   необходимо   учитывать   индивидуальную   продолжительность

действия нитратов. У больных с тяжелой стенокардией напряжения  и  покоя,  в

период обострения  и  ремиссии   показано  постоянное  назначение  нитратов,

несмотря на возможность привыкания и необходимость  постепнного  наращивания

дозы для поддержания терапевтического эффекта.

                  Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40

                          D. S. По 1 табл. 2 раза в день внутрь.

Нитраты противопоказаны  больным  с  закрытой  формой  глаукомы,  повышением

внутричерепного давления, инсультом.

Нитросорбид.  Обладает  аналогичным  нитроглицерину   механизмом   действия.

Выпускается в доза 10  и  20  мг.Назначается  больным  тяжелой  стенокардией

напряжения 4 - 6 раз в сутки.

Препараты   из   группы   сиднониминов,   относящиеся    к    периферическим

базодилатаорам.

                    Rp:  Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40

                            D. S. По 1 табл. 6 раз в день внутрь.

Недостатком препарата  является  некоторое  увеличение  ЧСС  при  физической

нагрузке.



            БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА



Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление  и  сократимость,

особенно во время нагрузки. На фоне приема  бета-адреноблокаторов  нагрузка,

ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, становится переносимой.

Бето-адреноблокаторы  подразделяются   на   кардиоселективные,   действующие

преимуществнно на сердечные  b1- рецепторы, и  некардиоселективные,  которые

действуют на оба типа рецепторов как в  периферических  артериях,  так  и  в

бронхах.

Пропранолол ( анаприлин, обзидан, индерал)

                       Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40

                               D.S. По 1 табл. 2 раза в день.

Каждому  больному  дозу  пропранолола  необходимо  индивидуально  подбирать,

ориентируясь на клинический эффект, ЧСС, уровень АД.

                   Абсолютные   противопоказания    к    назначению    бета-

адреноблокаторов:

1.  Застойная  сердечная  недостаточность   не   компенсируемая   сердечными

гликозидами и диоретиками.

2. Бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность.

3. Брадикардия при частоте сердечных сокращений ниже 50 в мин.

4. Артериальная гипотензия .

5. Синдром слабости синосового узла.

6. Атриовентрикулярная блокада            степени.

Побочно  длительное  применение  бета-адриноблокаторов  может   привести   к

увеличению  сердца  и  развитию   хронической   сердечной   недостаточности.

Возможно развитие гипотензии и брадикардии.

Врач должен  также  предупредить  больного  о  неблагоприятных  последствиях

внезапного  прекращения  лечения  бета-адреноблокаторами,  так   как   может

развиться  синдром  отмены.   при  внезапной  отмене  препарата  у   больных

возможны учащения приступов стенокардии напряжения.



                            АНТАГОНИСТЫ   КАЛЬЦИЯ



              Антагонисты кальция замедляют  поступление  его  внеклеточного

иона  внутрь  клеток  в  фазу   деполяризации   путем   блокады   медленного

трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в  митохондриях.

Это  ведет  к  снижению  превращения  связанной  с   фосфатами   энергии   в

механическую энергию миокарда, а также  к  снижению  сократительного  тонуса

гладкой  мускулатуры  коронарных  артерий   и   периферических   резистивных

сосудов,  регулирующих   АД.   Таким   образом,   терапевтическая   ценность

антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по  меньшей  мере  трех

фармакологических  механизмов:  1.  Нормализация  нарушенного  из-за  ишемии

процесса  расслабления  миокарда  в  диастолу  и  снижению   диастолического

давления левого желудочка, что обуславливает снижение  потребности  миокарда

в кислороде.

2. Расширяют  периферические  сосуды,  снижая  посленагрузку,  что  косвенно

снижает потребность миокарда в кислороде.

3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению  спазмов  в  местах

атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.

Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20  мг  под  язык.  Начинает

действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.

                                         Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

                                                 D.S. По 1 табл.  4  раза  в

день под язык







                   СОЧЕТАННОЕ  ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ

                                 ПРЕПАРАТОВ





              Лечение  стенокардии  каким-либо  одним   препаратом   нередко

оказывается неэффективным. В противоположность монотерапии все более  широко

назначают сочетания  антиангинальных  препаратов  с  различными  механизмами

действия. Пример: назначение нитратов и бета-адриноблокаторов, которые  дают

противоположные  гемодинамические  эффекты.  Однако  сочетание  антагонистов

кальция и бета-адриноблокаторов противопоказано больным  с  левожелудочковой

недостаточностью    и    нарушениями    функции    синусового     узла     и

атриовентрикулярной проводимости, выявляемыми до начала лечения.







                     ПРОЧИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ



                Наряду с собственно антиангинальными  средствами  у  больных

стенокардией  применяют   лекарства,    воздействующие   на   такие   звенья

патогенеза ИБС,  как  расстройство  гемостаза  и  функционального  состояния

тромбоцитов,  нарушения   липидного   состава   плазмы   крови.   Применение

психофармокологических   средств   позволяет    влиять    на    выраженность

гемодинамических  реакций,  связанных  с   психоэмоциональными   нагрузками.

Предпринимаются попытки воздействовать на клинические проявления  и  течение

стенокардии смощью препаратов метаболического действия.



                                   ЭПИКРИЗ



              Больной Сосновиков Юрий Михайлович , 67 лет,  4.11.97.   22.00

был доставлен в тяжелом состоянии бригадой скорой помощи в  кардиологическое

отделение ККБ. Жалобы на  момент  поступления:  резкие  интенсивные  давящие

боли  за  грудиной  и  в  области  сердца,  не  купируемые   обычной   дозой

нитросорбида, ненаркотическими, а  также  наркотическими  анальгетиками.  На

момент поступления  длительность  приступа  составляла  более  1часа.  Также

больной жаловался на наличие одышки, головокружения,  слабости.  Объективно:

бледность кожных  покровов,  акроцианоз,  хрипы  в  нижних  отделах  легких,

аускультативно сердце: глухость тонов, систолический шум.

                      На  основании  жалоб  больного,   истории   настоящего

заболевания,  данных  объективного   исследования,   лабораторных   анализов

(данных РГ, ЭХОКГ)  выделены следующие синдромы поражения миокарда,  синдром

стенокардии, недостаточности кровообращения ,  поставлен  диагноз:  основное

заболевание:  ИБС:  прогрессирующая  стенокардия  с  исходом  в  стенокардию

напряжения III - IV  ф.к.  Постинфарктный  кардиосклероз  (И.М.  1995,  1993

гг.). Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения в  II

а  стадия.

             Лечение:   в  момент  обострения  в  реанимационном   отделении

приступ был купирован: изокетом в/в капельно, анальгином с  димедролом  в/м.

В дальнейшем больной принимал Baralgini - 5 ml в/м

Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 ч

Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 раза в день

Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 раза в день

Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 раза в день

Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м

Vit B1 - 6 % - 1,0 п/к ч/з день.

Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.

       Рекомендовано: продолжить  медикаментозную  терапию  нитросорбидом  в

той  же  дозе;  принимать  витамины;  строго  сохранять  специальный  режим,

соблюдать  диету  с  малой   энергетической   ценностью,   направленной   на

профилактику ожирения; избегать стрессовых ситуаций и  физических  нагрузок;

в случае ухудшения состояния  немедленно  вызывать  бригаду  скорой  помощи.

Рекомендовано  санитарно-курортное  лечение  и   профилактический   курс   в

кардиологическом отделении ККБ через 9 месяцев.







                        ИСПОЛЬЗОВАННАЯ     ЛИТЕРАТУРА





1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. -

 Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 г.





2. Болезни миокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 г.





3. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 г.





4. Стенокардия. - Гасилин В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 г.





5. Лекарственная терапия. - Арнаудов Г.Д.