Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ









СКОРИЙ Денис Ігоревич



УДК: 616.366-003.7-089.819



Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу





14.01.03 - хірургія



АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук















Харків –2008


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України", м. Харків.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор 

Бойко Валерій Володимирович

ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН

України", директор,

Харківський національний медичний університет,

завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського

національного університету ім. В.Н. Каразіна МОН України,

доктор медичних наук

Бєлов Сергій Григорович,

професор кафедри хірургії та проктології Харківської 

медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Захист відбудеться “27” березня 2008 р., о “13.00” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 в Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; тел.707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий “26” лютого 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 64.600.02, 

кандидат медичних наук, доцент	А.І. Ягнюк


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ



Актуальність теми. Захворюваність на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) останнім часом значно збільшилася. У розвинених країнах ця хвороба “благополуччя” за частотою конкурує з виразковою хворобою шлунка й дванадцятипалої кишки, у зв'язку з чим набула значення соціальної проблеми. За даними більшості дослідників, ЖКХ виявляють у кожної п'ятої жінки й кожного десятого чоловіка, а збільшення кількості хворих за кожне десятиліття визначається приблизно в два рази (Шестаков А.Л.,1999; Петухов Л.А. и соавт., Grau-Talens E.J. et al., 1998). 

Останнє десятиліття продемонструвало бурхливий розвиток лапароскопічної хірургії і її становлення як самостійного напрямку в медичній галузі. Ці втручання стали “золотим стандартом” у лікуванні цілого ряду захворювань органів черевної порожнини (ОЧП) (Тимошин А.Д. и соавт., 2001). Так, сьогодні близько 80-90% холецистектомій (ХЕ) виконується вищезгаданим методом (Федоров И.В., 2003; Berci Н. et al., 2000).

Незважаючи на незаперечні переваги лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), методика має певні обмеження, а також технічні особливості, які в деяких випадках призводять до вимушеної лапаротомії й низки ускладнень. Аналіз публікацій останніх років свідчить про значну частоту конверсій, яка складає від 0,9 до 18% (Корешкин И.А. и соавт., 2000). Крім того, за деякими даними літератури, визначається збільшення або відсутність тенденції до зниження кількості ятрогенних ускладнень при лапароскопічних операціях на жовчному міхурі (ЖМ), незважаючи на досвід хірургів, який перевищує чотиризначні цифри прооперованих хворих за лапароскопічною методикою (Дасаев А.Н. и соавт. 2002; Ничитайло М.Ю. і співавт., 2005; Shallaly G.E.I., Сusсhieri А., 2000). 

Проте в нашій країні без належної уваги залишилась методика відкритої холецистектомії з мінілапаротомного доступу (ХМД), яка знайшла своїх прихильників у країнах СНД і за кордоном, де вона активно впроваджується в загальну хірургічну практику й продовжує вдосконалюватися (Прудков М.И.,2002; Лищенко А.Н. и соавт., 2006; Магомедов М.С. и соавт., 2007; Grau-Olives F.J. et al.,1998). Використання мінідоступу дозволяє здійснити втручання в умовах підвищеного ризику застосування лапароскопічних технологій. Спосіб виконання ХМД не потребує дорогих апаратів і оптичних інструментів. Мінімальна травма передньої черевної стінки значно знижує післяопераційний больовий синдром і сприяє ранній активізації хворого, що зберігає функцію зовнішнього дихання, значно скорочує тривалість післяопераційного парезу кишечнику, а також сприяє скороченню термінів перебування хворих у стаціонарі. Крім того, в окремих клінічних випадках можливості методу перевершують такі при ЛХЕ (Шалімов О.О. і співавт., 2001; Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005; David M.S., 1998). 

Однак межі застосування ХМД, оцінка його ефективності й можливостей, аналіз ускладнень і розробка методів профілактики ще тільки виходять на порядок денний, хоча досвід операцій з мінідоступу представлений в багатьох публікаціях (Кустрьо В.І., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2001; Тимошин А.Д. и соавт.,2002).

Таким чином, обґрунтування вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу при лікуванні хворих на ЖКХ залишається однією з актуальних і не до кінця вивчених задач абдомінальної хірургії, у зв’язку з чим потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” ВН.3.05 “Розробити нові способи гемостазу, лікування і профілактики ускладнень синдрому внутрішньодуоденальної гіпертензії при травмі органів черевної порожнини і кровотечах” (№ держреєстрації 0105U000897).

Мета дослідження – підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу шляхом обґрунтованого вибору мініінвазивного способу втручання з використанням лапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу.

Для досягнення поставленої мети визначені такі задачі:

		Вивчити параметри доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії і визначити її критерії.

		Розробити універсальну математичну модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального операційного доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації.

		Вивчити індивідуальні топографо-анатомічні особливості розташування ЖМ і їх вплив на складність виконання ЛХЕ і ХМД.

		Розробити інструментарій для виконання втручань з мінілапаротомного доступу, оцінити його переваги й недоліки.

		Удосконалити лікувально-діагностичну тактику мініінвазивного хірургічного лікування хворих на ЖКХ і оцінити її ефективність шляхом порівняльного аналізу.

Об'єкт дослідження: жовчнокам’яна хвороба.

Предмет дослідження: ефективність мініінвазивних методів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби. 

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, топографо-анатомічні та статистичні. 

	Наукова новизна отриманих результатів. 

	У процесі дослідження отримані нові наукові дані, які розширюють уявлення про фізіологічні й патологічні процеси в організмі хворих на ЖКХ і дозволяють на підставі вдосконаленої хірургічної тактики істотно поліпшити якість хірургічної допомоги.

	Уперше на основі математичного моделювання і в експерименті вивчена залежність можливостей операційної техніки від геометричних параметрів операційного простору. На підставі отриманих даних визначені критерії доступності рани, які відповідають вимогам, що висуваються до мінілапаротомних утручань.

		Уперше вивчене й визначене значення особливостей топографії і скелетотопії органів біліарної системи за даними УЗД (різні типи, форми й положення в просторі печінки й ЖМ) для вибору способу мініінвазивного лікування хворих на ЖКХ. Показано, що глибина розташування шийки ЖМ й елементів трикутника Кало, тип їх проекційної анатомії і кут нахилу осі ЖМ здійснюють істотний вплив на складність виконання ХЕ, кількість інтра- і післяопераційних ускладнень і частоту конверсій.

	На основі отриманих даних про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі органів біліарної зони розроблений адаптований до даних умов інструментарій, що дозволяє одержати максимальні параметри доступності й освітленості мінілапаротомної рани. При використанні різних джерел світла (світлодіод, безтіньова операційна лампа) вивчена освітленість зони оперативного втручання.

		На основі даних про топографо-анатомічне положення печінки й ЖМ, ступень розповсюдженості запальних змін у зоні втручання удосконалено індивідуалізований алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ.

Практичне значення отриманих результатів. 

Отримані результати досліджень дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію хірургічного лікування ЖКХ, при якій зводиться до мінімуму кількість конверсій і поліпшуються результати лікування цієї категорії пацієнтів. 

За допомогою визначених параметрів доступності мінілапаротомної рани вдосконалені методики вибору оптимального доступу для виконання ХЕ з урахуванням особливостей анатомії гепатобіліарної зони. Виділені критерії ризику ускладнень ХЕ, які встановлюються залежно від форми запалення ЖМ та її поширеності, характеру перенесених раніше операцій на ОЧП, супутньої патології. Запропонований інструментарій для операцій з мінілапаротомного доступу на ОЧП (деклараційний патент України №23659), який у сукупності з розробленими технічними прийомами оперативного втручання дозволив поліпшити якість і зручність оперативного втручання, значно збільшити його ефективність.

З урахуванням вищезазначених даних обґрунтований алгоритм хірургічної тактики, який дозволяє визначити оптимальний спосіб мініінвазивного лікування пацієнтів з ЖКХ, і є основою об'єктивізації показань до різних оперативних утручань. 

Розроблені діагностико-тактичні схеми мініінвазивного лікування ЖКХ упроваджені в хірургічну практику ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова, Валківської центральної районної лікарні Харківської області.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і оформлено як дисертацію. Самостійно розроблений оригінальний метод визначення оптимального мінілапаротомного доступу до ЖМ і його параметри. Розробка інструментарію для операцій з мінілапаротомного доступу на органах черевної порожнини і внутрішній освітлювач рани належить автору й співробітникам клініки за рівною мірою участі. Дисертант брав участь в оперативних утручаннях, частину з яких виконав самостійно.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертації були висвітлені на Всеукраїнській науково – практичній конференції з міжнародною участю “Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006); засіданні Харківського медичного наукового товариства (Харків, 2006); V науково–практичній конференції молодих учених (Харків, 2007), II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Маріуполь, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 1 – монографія, 5 статей у наукових журналах, що входять до переліку видань, затверджених ВАК України, 3 роботи – як тези конференцій, одержано 1 патент України. 

Розмір і структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, літературних посилань і практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел, літературних посилань складає 210, з яких 74 - іноземних авторів. Дисертація проілюстрована 30 таблицями та 41 рисунком.


ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ



Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів лікування 143 хворих на ЖКХ та її ускладнення, що знаходились на лікуванні в клініці ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України” й у відділенні мініінвазивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І.Мещанінова за період з 2003 по травень 2007 рр. Чоловіків було 41 (28,7 %), жінок 102 (71,3%). Вік хворих коливався від 19 до 89 років (у середньому 59,2±15,6 років). Усі пацієнти були розподілені на дві групи: групу порівняння й основну групу. Основну групу склали 70 пацієнтів, яким були застосовані методики як ХМД, так і ЛХЕ з урахуванням розробленого алгоритму вибору способу та техніки мініінвазивного втручання. Групу порівняння склали 73 хворих, яким хірургічна корекція здійснювалася без використання запропонованого алгоритму. 

Виділена низка небезпечних патологічних змін у зоні оперативного втручання (критерії ризику), що визначають вибір методу хірургічного лікування:

		Локальні (обмежені ділянкою міхура) ускладнені форми холециститів (деструктивні форми, емпієма, водянка, склерозування).

		Поширені (обмежені ділянкою підпечінкового простору) ускладнені форми холециститів (перивезикальний інфільтрат, абсцес, місцевий перитоніт).

		Спайковий процес, обумовлений раніше перенесеними операціями на верхньому відділі ОЧП.

		Супутній цироз печінки.

Відповідно до виділених критеріїв пацієнти основної групи й групи порівняння були розподілені на три підгрупи: мінімального, середнього й високого ризику прогнозованих ускладнень (табл.1). У підгрупу хворих з мінімальним ризиком розвитку операційних ускладнень (відсутність небезпечних патологічних змін) були віднесені неускладнений хронічний або гострий катаральний холецистит у пацієнтів, не оперованих раніше на верхньому відділі ОЧП та без супутнього цирозу печінки. Підгрупу середнього ризику розвитку ускладнень склали пацієнти з наявністю тільки одного з виділених критеріїв. Поєднання локальних та/або поширених ускладнених форм запалення ЖМ у пацієнтів, що перенесли раніше втручання на верхньому відділі ОЧП, або які мають цироз печінки, було віднесено в підгрупу хворих з високим ризиком розвитку ускладнень (наявність двох або більше критеріїв). 

	Пацієнти досліджуваних груп були порівнянними за статтю, віком, характером основної і супутньої патології. 

Найчастіше зустрічалася гостра флегмонозна форма запалення ЖМ, яка виявлена у 26 (37,1%) пацієнтів основної групи й у 30 (41%) групи порівняння. Хронічний рецидивуючий холецистит мав місце у 22 (31,4%) пацієнтів основної групи, а в групі порівняння – у 28 (38,3%) хворих. Гострий гангренозний холецистит ускладнив перебіг ЖКХ у 12 (17,1%) пацієнтів основної групи й у 11 (15%) хворих групи порівняння. Гострий катаральний і гострий гангренозно-перфоративний холецистит зустрічалися значно рідше, що склало в основній групі 7 (10%) і 3 (4,2%) пацієнтів, а в групі порівняння – по 2 (2,7%) відповідно. Необхідно відзначити, що з усіх досліджуваних хворих лише у 2 пацієнтів (по одному в кожній групі) мав місце холедохолітіаз, яким успішно виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія, холедохолітоекстракція.

Практично половина хворих (48,6%) основної групи мала в анамнезі операції на органах черевної порожнини (ОЧП), причому 34,2% від загального їх числа перенесли операції на верхньому її відділі, тобто в безпосередній близькості від зони передбачуваного втручання. У групі порівняння відсоток раніше оперованих пацієнтів був більш ніж у 2 рази нижче й склав 22%, причому лише 10,9% хворих перенесли операцію на верхньому відділі черевної порожнини.

Діагноз встановлювали на підставі даних анамнезу, результатів клінічних і інструментальних методів дослідження пацієнтів. Усі хворі підлягали ретельному обстеженню, яке містило в собі:

		Збір скарг і анамнезу (відповідність скарг клініці ЖКХ, наявність жовтяниці, епізодів гострого холециститу, гострого панкреатиту в анамнезі, тривалість ЖКХ).

		Лабораторне обстеження. Визначення клінічних аналізів крові та сечі проводилось за уніфікованими методами, кількість загального білка й білкових фракцій у плазмі крові – рефрактометричним методом, рівень глюкози в крові – фотометричним методом, кількість загального білірубіну і його фракцій – за Ієндрашеком, трансаміназ – за Райтманом та Френкелем, лужної фосфатази – за методом Кінга-Амстронга.

		Ультразвукове сканування печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, нирок, органів малого тазу проводили з використанням діагностичних приладів “Sonoline G 50”, які обладнані конвексними датчиками з частотою 3,5 - 5,0 мГц. При ультразвуковому обстеженні гепатобіліарної зони оцінювали як топографо-анатомічні особливості розташування печінки, ЖМ, так і характер їх патологічних змін. Визначали ступінь запальних змін ЖМ (зміна розмірів, патологічний внутрішній вміст, нерівномірне потовщення стінок, утворення рівня “рідина-рідина”, подвоєння контуру стінки з частковим відшаровуванням стінки слизуватої оболонки і зміною її густини, деформація внутрішнього контуру). Так само визначали стан тканин, що оточують дані анатомічні структури, наявність патологічних утворень, включень, не характерних для нормальної ультразвукової картини даної області (ехонегативні й гіпоехогенні ділянки з можливим ефектом дистального псевдопосилення, гіперехогенною тінню, дистальною акустичною тінню). Анатомічні й проекційні особливості положення печінки й ЖМ, глибину розташування шийки й дна щодо передньої поверхні тіла визначали в обов'язковому порядку.

		Ендоскопічне обстеження шлунково-кишкового тракту проводили із застосуванням відеоендоскопічної системи “Fujinon” серії W, а також фібродуоденоскопа фірми “Olimpus” (Японія). Ендоскопічну папілоскопію та папілотомію виконували за показаннями.

		Оглядова рентгенографія (-скопія) легень, черевної порожнини виконувалась на апараті “Neo-Diagnomax” з підсилювачем рентгенівського зображення.

		Електрокардіографія в стандартних відведеннях.

		Эндоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (за показаннями) виконувалася на ангіографічній установці “Tridoros Optimatic – 1000” виробництва компанії “Siemens”.

Стадійність патологічних змін у біліарній системі, викликаних ЖКХ, оцінювали за класифікацією В.Т.Зайцева (1979), а характер запальних змін в ЖМ за О.О.Шалімовим та співавт. (1993).

Вивчення параметрів доступності мінілапаротомної рани проведено на оригінальнім стендовім макеті, який був представлений відмежованим операційним простором, імітованими ЖМ та системою жовчовивідних шляхів, панелями із різними діаметрами раневого отвору, які переміщуються у вертикальній площині. Все це дозволяє моделювати зону оперативного втручання й рану передньої черевної стінки різних діаметрів і глибини. Окрім того, на 10 трупах відпрацьовано оптимальний мінілапаротомний доступ для виконання ХМД. Для об'єктивної оцінки доступів були використані параметри, запропоновані А.Ю.Созон-Ярошевічем(1954). 

Оцінка індивідуальних топографо-анатомічних особливостей і варіантів скелетотопії печінки й ЖМ та їх вплив на складність виконання ЛХЕ проведена у 63 пацієнтів у віці від 35 до 72 років, що не увійшли ні до однієї з досліджуваних груп. Спеціального відбору за будь-якими критеріями не здійснювалося. 

Класичну ЛХЕ виконували із застосуванням чотирьох троакарів за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz” (Німеччина) і стандартного набору інструментів цієї ж компанії. Операції з мінілапаротомного доступу в основній групі виконані з використанням набору “Міні-Асистент” (Росія) і розробленого оригінального інструментарію. 

Статистична обробка отриманих результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою стандартних комп'ютерних програм Microsoft Office Excel 2003 з використанням критерію Ст'юдента.

Результати дослідження. При вивченні параметрів доступності мінілапаротомної рани оптимальні умови для маніпуляцій в експерименті створювались у тому випадку, коли зона втручання розташовувалась у центрі розрізу, що забезпечувало максимальний, з одного боку, і завжди рівний для будь-яких протилежних точок діаметру рани – з іншого, кут операційної дії (рис. 1), AB = CD = діаметр рани; AOB =COD. Навпаки, у тих випадках, коли вищезгадана умова не виконувалась, наприклад, унаслідок проекції зони операції на передню грудну стінку, кут операційної дії приймав різні значення залежно від положення протилежних точок операційної рани, A’B’= C’D’ = діаметр рани, A’O’B’ < C’O’D’.

Дана обставина визначила необхідність введення оригінального параметра, що відображає доступність мінілапаротомної рани – ступінь зміни кута операційної дії (СЗб), який характеризується такою формулою:



,



де б min і б max – мінімальний і максимальні кути операційної дії для даного доступу відповідно.

Максимальний розмір досліджувального мінілапаротомного доступу був обмежений відповідно до критеріїв М.І.Прудкова (1993), згідно з яким останній не дозволяє введення кісті в операційну рану, а принципи операції характеризуються дистантною аподактильною технікою. Для кожного з діаметрів раневої апертури в експерименті на стендовому макеті, при різних показниках глибини рани, кута операційної дії і ступеня зміни кута операційної дії, оцінювали якість і складність лігування імітованої міхурової протоки з використанням провідника вузла і традиційним способом. На підставі проведеного експерименту визначені межі параметрів доступності мінілапаротомної рани, які представлені в табл. 2.

З метою полегшення практичного використання отриманих даних розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації. У тривимірній декартовій системі координат за результатами передопераційного ультразвукового дослідження визначають положення дна й шийки ЖМ, на підставі чого комп’ютерною програмою виконується розрахунок місця розташування центру передбачуваного доступу і його розміри. 

При порівнянні основних характеристик підреберного та параректального мінілапаротомних доступів (максимальна доступність, мінімальна травматичність, можливість прогресивного розширення доступу) для виконання ХМД, проведених на 10 трупах, виділено найбільш оптимальний, яким у більшості випадків є підреберний розріз у правому підребер'ї. Доцільним вважаємо розтин шкірних покривів за ходом шкірної складки, м'язової тканини - уздовж ходу їх волокон, що в деяких випадках доповнюється поперечним розкриттям піхви прямого м'яза живота і її відведенням після часткової мобілізації. 

Розглянуті положення в просторі ЖМ визначають його зв'язок із вісцеральною поверхнею печінки. Так у розрізі сагітальної площини при дорсопетальному типі положення печінки виділяємо низхідний варіант розташування ЖМ, при вентропетальному – висхідний і при мезопетальному відповідно горизонтальний. У фронтальній площині виділені такі типи його топографії щодо серединної лінії, проведеної через шийку міхура: правосторонній – дно ЖМ розташовується в правій сагітальній площині, проведеної відносно його шийки, лівобічний – у лівій і вертикальний – дно й шийка розташовуються в одній сагітальній площині. Сукупність запропонованих топічних характеристик ЖМ в різних площинах описує його типи положення в просторі.

Крім того, за місцем проекції дна й шийки ЖМ виділяємо такі варіанти проекційної анатомії: грудний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню грудну стінку, черевний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню черевну стінку, костальний варіант – дно й шийка проеціюються на зону, обмежену знизу нижнім краєм ребрової дуги, а зверху – лінією, розташованою вище за нижній край на 3 см. Крім запропонованих варіантів проекційної анатомії виділено змішані варіанти, коли одна з точок проеціюється в одну анатомічну зону, а інша відповідно в іншу: кістково-грудний і кістково-черевний. 

Проведена оцінка ефективності кожної з мініінвазвних методик (ЛХЕ, ХМД) для різних анатомічних варіантів розташування печінки й ЖМ. Доведено, що ветропетальне положення печінки, що визначає висхідний тип ЖМ, погіршує доступність відеолапароскопічної методики, а при його поєднанні з кутом нахилу осі жовчного міхура меншим, або рівним 45 градусам і глибиною розташування шийки ЖМ більшою, або рівною 10 сантиметрам у 100% випадків створює досить складні умови для операції. До несприятливих варіантів розташування ЖМ для виконання ХМД відносяться: грудний тип проекції і глибина розташування шийки ЖМ більш ніж 12 см. 

На основі виявлених закономірностей про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє одержати максимальні параметри освітленості оперованих структур (рис. 3). Запропонований інструментарій для виконання відкритих утручань з мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ при різних топографо-анатомічних варіантах розташування ЖМ в умовах необхідних параметрів доступності і освітленості.

Відповідно до теорії хірургічної агресивності Р. Mouret (1996) і прогнозовання ризику ускладнень розроблений алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ (рис.4). Показання для мініінвазивних утручань в основній групі були представлені таким чином. Усім пацієнтам з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень виконували ЛХЕ. При середньому ризику ускладнень поєднували технології ЛХЕ і ХМД, причому вибір методики базувався на особливостях анатомічного положення печінки й ЖМ, сприятливих для того або іншого способу втручання. Показанням до ХМД вважали категорію пацієнтів з наявністю високого прогнозованого ризику ускладнень. 

Згідно з рекомендаціями О.В.Малоштана (2005) виділено ряд хворих, у яких виконання ЛХЕ з накладенням пневмоперітонеума супроводжується високим операційним ризиком. До таких віднесені пацієнти з такою супутньою патологією серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба IIБ-III ст., ішемічна хвороба серця з проявами порушень серцевого ритму або недостатністю кровообігу II-III ст. У цієї категорії пацієнтів, які страждали на ЖКХ, були виконані втручання з мінілапаротомного доступу, що не було пов'язано з використанням напруженого пневмоперитонеуму й дозволило уникнути гемодинамічних порушень і ускладнень. 

Запропонована методика визначення індивідуально-оптимального мінілапаротомного доступу для виконання операції ХМД була використана в усіх пацієнтів основної групи, яким (з урахуванням розробленого алгоритму вибору мініінвазивного способу лікування ЖКХ) був показаний даний вид хірургічної допомоги. Результати хірургічного лікування в досліджуваних підгрупах представлені в табл. 3.

Число завершених операцій в основній групі й групі порівняння істотно не відрізнялося й склало 94,3% і 94,5% відповідно. Відзначимо, що загальний відсоток конверсій в обох групах так само був практично однаковий: в основній – 5,7%, у групі порівняння – 5,5%. Проте, в структурі конверсій спостерігались істотні відмінності. Так, переходу на широку лапаротомію в основній групі не спостерігалося, в групі порівняння всі конверсії були виконані таким чином. Велика частина конверсій ЛХЕ в основній групі (3 з 4) переведена в мінілапаротомію з подальшим виконанням ХМД, таким чином, не змінювалась мініінвазивна технологія хірургічного лікування, а мінявся лише її метод. І лише в одному випадку був необхідним перехід на щадливу лапаротомію (доступ 12см).

Причини конверсії в обох групах так само мали істотні відмінності. Якщо в групі порівняння необхідність переходу на широку лапаротомію в 3 випадках була обумовлена кровотечею й лише в одному – неможливістю ідентифікації елементів гепатодуоденальної зв'язки, то в основній групі половина конверсій (2 випадки) виконана з причин, не пов'язаних зі складністю маніпуляцій та ідентифікації трубчастих структур.

Відмінності в середній тривалості операцій у групах були статистично достовірні й для основної склали – 53,14±22,8 хв, а для групи порівняння – 65,16±33,8 хв. 

З інтраопераційними ускладненнями в основній групі ми не стикалися. У групі порівняння вони мали місце у 6,8% випадків (5 пацієнтів). Причиною ускладнень у 2 пацієнтів була кровотеча з міхурової артерії, у 1 – кровотеча з ложа ЖМ. Причому тривалі заходи щодо його зупинки були безуспішними, у зв'язку з чим усім виконана ускладнена конверсія (широка лапаротомія, ХЕ). У 2 пацієнтів групи порівняння (2,7%) інтраопераційні ускладнення під час операції не спостерігались і лише в післяопераційному періоді у зв'язку з надходженням по дренажу тонкокишечного вмісту був установлений факт травматичного пошкодження дванадцятипалої кишки. Дані пацієнти не потребували додаткового оперативного лікування.

Загальна кількість ускладнень, що виникли в післяопераційному періоді в основній групі була практично в 3 рази менше й склала 5,8%, а в групі порівняння – 13,7%. Ускладнення в основній групі представлені післяопераційною пневмонією, яка мала місце у 2 пацієнтів (2,9%) і гострою серцево-судинною недостатністю, яку так само спостерігали в 2 випадках (2,9%). Слід зазначити, що всі ускладнення у хворих основної групи мали місце в категорії пацієнтів старшої вікової групи (69 – 84 роки, причому їх середній вік склав 76,3±6,2) на фоні вираженої супутньої патології. 

Застосування запропонованого тактичного алгоритму вибору мініінвазивного втручання дозволило поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ. Поєднане використання відеолапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу стало відмовою від конверсій на широку лапаротомію в основній групі. Незважаючи на те, що загальна кількість конверсій у досліджуваних групах практично не змінилася, структура їх має принципові відмінності. Так, 3 з 4 конверсій в основній групі виконані із збереженням мініінвазивного характеру втручання.

Загальна тривалість операцій зменшилася з 65,16±33,8 хв до 53,14±22,8 хв. Інтраопераційні ускладнення в основній групі не зустрічалися, у групі порівняння склали 6,8%. Післяопераційні ускладнення знизилися з 13,7% до 5,8%. Летальність в основній групі відсутня, у групі порівняння склала 2,7%. 

При оцінці результатів хірургічного лікування хворих у підгрупах досліджувальних груп (з різним ризиком прогнозованих ускладнень) аналізували критерії, які повинні розглядатися під час будь-якого мініінвазивного втручання: виконання плану операції, частота конверсії, тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота виникнення післяопераційних ускладнень, летальність.

Для порівняння ефективності тієї або іншої методики використовували систему бальної оцінки, що дозволило проводити зіставлення даних і уявити їх наочно. Такі показники, як тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота післяопераційних ускладнень і летальність аналізували як в основній, так і в контрольній групах. Якщо в основній групі аналізований кількісний показник мав статистично значуще позитивне значення в порівнянні з іншою групою (зменшення тривалості операції, зниження показника частоти післяопераційних ускладнень і т.д.), то виставляли оцінку +1 бал. Якщо аналізований показник мав негативне значення в основній групі, виставляли оцінку– 1 бал. Рівність показників оцінювали в 0 балів.

У представленому аналізі за нульовий рівень прийнята точка інверсії, при якій ефективність досліджуваних способів мініінвазивного лікування однакова. Ліворуч від рівня інверсії знаходиться область низької ефективності, протилежно – область високої ефективності.

З усіх аналізованих критеріїв оцінки в I підгрупі пацієнтів, тривалість операції в основній групі була статистично нижчою, ніж у хворих групи порівняння. Різниця між іншими критеріями була статистично недостовірна. Таким чином, ефективність ізольованого застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень операції ХЕ вища, ніж поєднане використовування ХМД і ЛХЕ. 

Порівняння ефективності ХЕ в II підгрупі пацієнтів показало перевагу поєднання методик ХМД і ЛХЕ. Статистично достовірні відмінності між аналізованими критеріями отримані лише в тривалості операції, яка в основній групі склала 50,46±21,37 хв, а в групі порівняння – 58,78±19,59 хв. Ми пояснюємо це тим, що при збільшенні технічної складності втручання етап виділення ЖМ із спайок, зрощень, ідентифікація міхурової протоки й артерії, їх виділення і кліпування, видалення самого ЖМ з використанням відеолапароскопічних утручань значно збільшується. Застосування ж технології операцій з мінілапаротомного доступу в цьому випадку істотно не відображається на термінах утручання за рахунок більшої доступності самого методу.

Застосування операції ХМД в III підгрупі основної групи дозволило підвищити ефективність лікування в порівнянні з відповідними показниками групи порівняння на 2 умовні бали за двома категоріями: тривалість оперативного втручання й тривалість післяопераційного періоду. Статистично значуще зниження часу операції ХМД обумовлене перевищенням складності необхідних маніпуляцій над доступністю відеолапароскопічних технологій. Застосування окремих прийомів відкритої операції при ХМД відкриває додаткові можливості, що очевидно перевищують такі при ЛХЕ, що власне й забезпечує кінцевий результат. 

Особливості лапароскопічних технологій, які полягають у використанні електрокоагуляції й дисекції тканин, можуть мати загрозливі ускладнення, результатом яких і стало достовірне збільшення тривалості післяопераційного періоду в контрольній групі хворих. Так, у 2 випадках мало місце нерозпізнане під час операції пошкодження дванадцятипалої кишки, унаслідок чого сформувалися нориці, які надалі закрилися самостійно. Описані ускладнення зіграли домінуючу роль у збільшенні середнього післяопераційного ліжко-дня.

Загальна оцінка ефективності мініінвазивних методів лікування ЖКХ залежно від ступеня прогнозованого ризику оперативного втручання представлена як графік.. 

Проведений аналіз результатів і ефективності методик мініінвазивного лікування ЖКХ свідчить про те, що ХМД є сучасним високотехнологічним методом хірургічного лікування. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%. 


ВИСНОВКИ



У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування й розв'язування актуальної задачі сучасної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ шляхом упровадження запропонованого алгоритму вибору способу мініінвазивного втручання.

		ХМД є сучасною високотехнологічною операцією, яка об'єднує в собі можливості як класичної, так і лапароскопічної хірургії, не втрачаючи при цьому властивості мініінвазивного втручання.

		Раціональний вибір мінідоступу з використанням запропонованої методики й програмного забезпечення дає необхідні параметри доступності для упевненого маніпулювання в зоні втручання.

		Вибір мініінвазивного способу лікування ЖКХ повинен здійснюватися з урахуванням як топографо-анатомічних варіантів просторового положення печінки й ЖМ, так і ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання.

		Розроблений інструментарій для виконання відкритих утручань із мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ в умовах необхідних параметрів доступності й освітленості.

		Упровадження в клінічну практику вдосконаленої хірургічної тактики на основі диференційованого вибору мініінвазивного способу лікування хворих на ЖКХ дозволило зменшити число післяопераційних ускладнень з 13,7% до 5,8%.


ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ



		Комплексне обстеження хворих на ЖКХ повинне включати крім загальноприйнятих клініко-біохімічних, ендоскопічних, рентгенологічних досліджень проведення ультразвукового сканування органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням як патологічних змін у зоні втручання, так і особливостей топографо-анатомічного положення печінки й ЖМ.

		При виборі мініінвазивного способу втручання необхідно грунтуватись на оцінці соматичного статусу пацієнта, ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання і його індивідуальному просторово-анатомічному положенні органів гепатобіліарной системи. 

		Для забезпечення оптимального просторового співвідношення мінілапаротомної рани й органів зони втручання доцільне використання розробленого програмного забезпечення, що дозволить забезпечити максимальні параметри доступності.

		Поєднання інструментів серії “Міні-асистент” з розробленим оригінальним пристроєм для операцій на ОЧП з мінілапаротомного доступу дозволяє в переважній більшості випадків виконати ХЕ без технічних складнощів і уникнути ускладнень.

		При неможливості виконання операції лапароскопічним способом, або при виниклих ускладненнях, оптимальним доступом для їх корекції є мінілапаротомія в правому підребер'ї з косо-поперечного розрізу, що дозволяє адекватно коригувати ускладнення, при збереженні принципів мініінвазивного втручання.


ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ



		Скорый Д.И., Литвиненко А.Н. Топографоанатомические критерии минилапаротомного доступа для выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2. – С. 55 – 57. 

		Литвиненко А.Н., Скорый Д.И. Опыт выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа в условиях центральной районной больницы // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №4. – С. 85 – 87.

		Скорый Д.И.Выбор индивидуально-оптимального минилапаротомного доступа для выполнения холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1. – С. 261 – 264.

		Скорый Д.И. Изучение параметров доступности минилапаротомной раны и определение ее критериев // Всеукраинская научно-практическая конференция “Вклад молодых учених в развитие медицин ской науки и практики”. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.108-109.

		Скорый Д.И., Супличенко М.В Опыт операций из минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в лечении желчнокаменной болези и ее осложнений // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.40-42.

		Пат. 23659 Україна, МПК(2006) А61В 17/00. Пристрій для оперування на органах черевної порожнини з мінілапаротомного доступу / Бойко В.В., Скорий Д.І., Литвиненко А.М. / (73) ІЗНХ АМНУ, з.u200611559 от 02.11.2006; опубл. 11.06.2007, Бюл.№8, 2007р.

		Скорый Д.И., Гогия М.О. Влияние топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны на сложность выполнения миниинвазивной холецистэктомии // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2007. – С.10-11.

		Бойко В.В., Замятин П.Н., Удербаев Н.Н., Скорый Д.И., Наконечный Е.В. Хирургия повреждений печени. – Харьков:2007. – 240с. 

		 Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Иванников С.В., Клесова М.А., Брицкая Н.Н., Скорый Д.И. Недостаточность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии: причины, профилактика, лечение // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №4. – С. 34 – 37. 

		Тищенко А.М., Скорый Д.И., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Клесова М.А., Брицкая Н.Н. Сравнение эффективности различных миниинвазивных методик лечения желчнокаменной болезни // Університетська клініка. – 2007. – Т.3. – №1. – С. 103 – 106. 


АНОТАЦІЯ



Скорий Д.І. Клініко-топографічне обгрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків, 2008. 

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби і її ускладнень.

Проведене комплексне вивчення доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії, визначений діапазон показників та їх межі, які відповідають необхідній дистантній аподактильній техніці оперування. Розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани з використанням ультразвукової навігації при виборі оптимального доступу до жовчного міхура.

У роботі вперше проведена оцінка ефективності кожної з мініінвазвних методик (ЛХЕ, ХМД) при різних анатомічних варіантах положення печінки й ЖМ в зоні втручання. Доведено, що вентропетальне положення печінки, що визначає висхідний тип ЖМ, значно погіршує доступність відеолапароскопічної методики, а при його поєднанні з кутом нахилу осі жовчного міхура меншим, або рівним 45 градусам і глибиною розташування шийки ЖМ більшою, або рівною 10 сантиметрам у 100% випадків створює досить складні умови для операції. До несприятливих варіантів розташування ЖМ для виконання ХМД відносяться: грудний тип проекції і глибина розташування шийки ЖМ більш ніж 12см.

На основі нових отриманих знань про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (деклараційний патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє отримати максимальні параметри освітленості оперованих структур.

З урахуванням виділених критеріїв ризику ускладнень і топографо-анатомічних особливостей розташування печінки й ЖМ розроблений алгоритм вибору мініінвазивного втручання у хворих на ЖКХ. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.

Ключові слова: холецистит, жовчнокам'яна хвороба, лапароскопічна холецистектомія, холецистектомія з мінілапаротомного доступу.


АННОТАЦИЯ



Скорый Д.И. Клинико-топографическое обоснование способов миниинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2008. 

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

		В основу работы положен анализ результатов лечения 143 больных с ЖКБ и ее осложнениями. Все пациенты были разделены на две группы: группу сравнения и основную группу. Основную группу составили пациенты, которым были применены методики как ХМД, так и ЛХЭ с учетом разработанного алгоритма выбора способа и техники миниинвазивного вмешательства. Группу сравнения составили больные, которым хирургическая коррекция осуществлялась без применения предложенного алгоритма.

Экспериментальная часть работы посвящена изучению параметров доступности минилапаротомной раны и определению ее границ эффективности. Проведенные исследования показали, что стандартные подходы в выборе мини-доступа не всегда являются оптимальными и могут приводить к созданию технических сложностей во время выполнения оперативного вмешательства и целого ряда осложнений. Учитывая особенности миниинвазивных методик, вариабельность гепатобилиарной анатомии и ограничения зоны для выполнения оптимального доступа каркасом реберной дуги, определен диапазон показателей доступности, удовлетворяющий необходимой дистантной аподактильной технике оперирования. С целью облегчения практического использования полученных данных разработана универсальная математическая модель операционного пространства минилапаротомной раны для использования ультразвуковой навигации при выборе оптимального доступа к желчному пузырю.

В работе впервые произведена оценка эффективности каждой из миниинвазвных методик (ЛХЭ, ХМД) при различных анатомических вариантах положения печени и ЖП в зоне вмешательства. Доказано, что ветропетальное положение печени, определяющее восходящий тип ЖП, значительно ухудшает доступность видеолапароскопической методики, а при его сочетании с углом наклона оси желчного пузыря меньшим, либо равным 45 градусам и глубиной расположения шейки ЖП большей, либо равной 10 сантиметрам в 100% случаев создает крайне сложные условия для оперирования. К неблагоприятным вариантам расположения ЖП для выполнения ХМД относятся: грудной тип проекции и глубина расположения шейки ЖП более 12см.

На основе новых полученных знаний о зависимости геометрии операционной раны и положения в пространстве отдельных органов билиарной системы разработан адаптированный к данным условиям инструментарий (декларационный патент Украины №23659) и осветитель, позволяющий получить необходимые параметры освещенности оперируемых структур.

С учетом выделенных критериев риска осложнений и топографо-анатомических особенностей расположения печени и ЖП разработан алгоритм выбора миниинвазивного вмешательства у больных ЖКБ. Усовершенствование лечебно-диагностического подхода при лечении ЖКБ и ее осложнений способствовало улучшению результатов хирургического лечения, что позволило снизить количество осложнений с 13,7% до 5,8%.

Ключевые слова: холецистит, желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из минилапаротомного доступа.


ANNOTATION



Skoriy D.I. Clinical and topographic substantiation of methods of minimally invasive treatment of patients with gall stone disease. – Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkiv national medical university, Kharkiv, 2008. 

Dissertation is devoted to the problem of surgical treatment of gall stone disease and its complications.

Complex study of availability of minilaparotomy wound for cholecystectomy performance was conducted, certain number of indexes and their ranges which satisfies the necessary distant apodactil technique of operation was defined. Universal mathematical model of operating space of minilaparotomy wound with the use of ultrasonic navigation for the choice of optimal access to the gall-bladder was developed.

For the first time the evaluation of efficiency of each minimally invasive method (LCE, CMA) for different anatomic variants of position of liver and GB in the area of intervention was conducted in the study. It was proved that ventropetal position of liver, that determines the ascending type of GB, considerably worsens availability of videolaparoscopic method, and at its combination with the angle of axis of gall-bladder of 45 degrees or smaller, and the depth of GB neck location 10 cm or larger in 100% of cases creates extremely difficult conditions of operation. Thoracic type of GB projection and depth of GB neck location more than 12 cm are unfavorable variants of GB for CMA.

Based on new obtained data about dependence of geometry of operating wound and position in space of some organs of the biliary system the instruments (declarative patent of Ukraine №23659) adapted to these conditions and light source were developed, that allows to get the maximal parameters of luminosity of the operated structures. Taking into account the selected risk criteria of complications and topographic and anatomic features of location of liver and GB algorithm of choice of minimally invasive intervention in patients with GSD was developed. The improvement of medical-diagnostic approach in treatment of GSD and its complications contributed the improvement of results of surgical treatment, that allowed to reduce the rate of complications from 13,7% to 5,8%.

Keywords: cholecystitis, gall stone disease, laparoscopic cholecystectomy, cholecystecomy from minilaparotomy approach.