Акушерство. Методические рекомендации кафедры

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ















МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ

Для студентов четвёртого курса.































Гомель

2002


ТЕМА № 1: СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. КОСТНЫЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Система охраны здоровья матери и ребенка – это система государственных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины, выполнения ею важнейшей функции – рождение здорового ребенка, а также охрану здоровья подрастающего поколения.

Профилактика септической инфекции относится к основным принципам акушерской помощи. В настоящее время разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий, позволивших снизить количество гнойно-септических осложнений в акушерском стационаре.

Костный таз имеет важное значение в акушерстве, представляет собой вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, участвуют в образовании родового канала.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить структуру родильного дома, ознакомиться с работой его основных отделений, санэпидрежим; обучить студентов правилам личной гигиены персонально. Научить студентов исследовать костный таз и прогнозировать течение родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: структуру и организацию работы основных подразделений акушерского стационара, основные принципы санэпидрежима в родильном доме, строение костного таза и женских половых органов.

Студент должен уметь: определить показания для госпитализации в различные отделения акушерского стационара, выполнять правила санэпидрежима родильного стационара, личной гигиены персонала; определять размеры костного таза.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Структура родильного дома.

2. Организация и работа санитарного пропускника (приемное отделение). Роль фильтра родильного стационара.

3. Родовой блок физиологического (первого) отделения, основные правила работы в родильном блоке.

4. Второе (обсервационное) акушерское отделение, принцип работы.

5. Отделение патологии беременных, санитарно-гигиенический режим в отделениях.

6. Асептика и антисептика в акушерстве: санитарно-эпидемиологический режим родильного стационара, личная гигиена персонала.

7. Строение и назначение костного таза.

8. Таз в акушерском отношении:

а) большой таз,

б) малый таз.

9. Плоскости и размеры малого таза. Проводная ось таза, наклонение таза.

10. Тазовое дно, его назначение. Мышцы тазового дна.

11. Исследование таза:

- размеры таза,

- крестцовый ромб,

- измерение таза: наружная конъюгата, прямой размер выхода, поперечный размер выхода, костные размеры таза.

12. Анатомия внутренних половых органов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


Акушерский стационар



Акушерский стационар представляет собой сложное по структуре лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе достижений современной науки и техники.

Независимо от того, является ли акушерский стационар родильным домом или родильным отделением больницы, основными его подразделениями служат приемно-смотровое помещение, родовой блок (отделение), физиологическое послеродовое отделение, обсервационное отделение, отделение патологии беременных и отделение для новорожденных детей. Кроме того, в родильном доме имеются административно-хозяйственная служба, лаборатория, аптека и ряд вспомогательных кабинетов. Структура родильного дома (отделения) должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений, оснащение – табелю оборудования родильного дома (отделения), санитарно-эпидемиологический режим – действующим нормативным документам.

Основными задачами работы родильного дома являются: оказание высококвалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде; обеспечение соответствующего наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными и оказание квалифицированной медицинской помощи детям, родившимся в асфиксии или с другими заболеваниями, требующими соответствующего лечения, а также недоношенным, заболевшим и новорожденным до перевода их в соответствующую детскую больницу.

Для решения задач, стоящих перед родильным домом, должны постоянно внедряться новейшие методы диагностики и лечения осложнений беременности, родов, послеродового периода и заболеваний новорожденных, постоянно совершенствоваться методы рационального ведения родов, широко использоваться физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Необходимо совершенствовать специализированную помощь женщинам, страдающим осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями, обеспечивать реанимационно-анестезиологическую помощь беременным, роженицам и новорожденным, используя современные методы, широко привлекать для консультации врачей других специальностей. В родильном доме должен строго соблюдаться санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим. В родовспомогательном учреждении должна быть обеспечена высокая культура медицинского обслуживания женщин и новорожденных, необходимо использовать различные формы и средства санитарного просвещения, постоянно совершенствовать организационные формы работы. Для оказания квалифицированной помощи в акушерском стационаре следует осуществлять постоянную связь и преемственность в работе с другими лечебными учреждениями, в первую очередь с женскими консультациями и детскими стационарами.



2. Организация и работа санитарного пропускника



Первичным подразделением каждого акушерского стационара является приемно-смотровое помещение, которое включает в себя приемную (вестибюль), комнату-фильтр, смотровую (смотровые), помещение для санитарной обработки, оборудование туалетом и душевой комнатой (кабиной). В родильном доме, имеющем только акушерский стационар, должны быть две приемно-смотровые части, изолированные одна от другой; одна – для приема рожениц и беременных в физиологическое отделение, другая – в обсервационное отделение. При наличии в родильном доме гинекологического отделения, для поступления в него больных, должно быть организовано отдельное приемно-смотровое помещение.

В комнате-фильтре дежурный врач (или акушерка) решает вопрос о том, подлежит ли женщина приему в стационар и в какое отделение (физиологическое или обсервационное) ее следует направить. Для этого он знакомится с данными обменной карты; собирает анамнез, из которого выясняет эпидемиологическую обстановку в доме роженицы, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний (грипп, ОРЗ, особенно в период эпидемий); измеряет температуру тела, тщательно осматривает зев, кожу с целью выявления гнойничковых и грибковых, а также инфекционных (гепатит, гастроэнтерит и др.) заболеваний; выясняет длительность безводного промежутка; выслушивает сердцебиение плода.

В отсутствие признаков инфекции и контакта с инфекционными больными роженицы могут быть помещены в физиологическое отделение, а беременные – в отделение патологии беременных.

Тщательный отбор беременных и рожениц, подлежащих приему в данный стационар, и рациональное их распределение по отделениям направлены на предупреждение госпитализации инфицированной роженицы в физиологическое отделение и, таким образом, на профилактику развития внутрибольничной инфекции.



3. Родовой блок



Родовой блок является по своему значению центральным звеном любого акушерского стационара.

Основными задачами родового отделения являются создание роженицам наилучших (в широком медицинском понимании этого слова) условий пребывания в стационаре во время родов и обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи в целях благоприятного исхода родов.

Родовой блок (отделение) состоит из предродовых палат, родовых палат (родовых залов), малой и большой операционных, комнаты для обработки новорожденных (манипуляционная-туалетная для новорожденных), палаты интенсивной терапии, помещения для консервированной крови и кровезаменителей, комнаты для переносной аппаратуры, кабинета функциональной диагностики, комнаты для медицинского персонала, буфетной, комнаты для обработки и сушки клеенок и суден, помещения для временного хранения грязного белья, уборочного (маркированного) инвентаря и др.

Чтобы обеспечить надлежащий противоэпидемический режим в родовом отделении, желательно иметь по два основных помещения родового блока (предродовое, родовые палаты, манипуляционная-туалетная для новорожденных, малые операционные), что позволяет чередовать работу в них с санитарной обработкой.



4. Правила содержания обсервационного отделения



Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское отделение служат:

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте специализированного акушерского стационара;

- лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при отсутствии клинически выраженных других симптомах;

- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и более часов до поступления в стационар);

- внутриутробная гибель плода;

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

- гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки;

- острый и подостный тромбофлебит;

- острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания мочевыделительной системы в стадии обострения;

- проявления инфекции родовых путей (кольпит, бартолинит, остроконечные кондиломы, хориоамнионит и др.);

- клиническое или лабораторное подтверждение инфекции с высоким риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, листериоз, цитомегалия, краснуха, герпес, сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция и др.);

- туберкулез любой локализации;

- диарея;

- ранний послеродовый период (24 часа) в случае родов вне акушерского стационара;

- остеомиелит;

- свищи;

- отсутствие медицинской документации (обменная карта) или неполное обследование беременной в условиях женской консультации.

Переводу в обсервационное отделение из других отделений подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:

- повышение температуры тела в родах до 38 градусов и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

- лихорадку неясного генеза (температура тела до 37,50С), продолжающуюся более одних суток;

- установленный диагноз послеродового воспалительного заболевания (эндометрит, мастит, раневая инфекция и др.);

- проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (ОРВИ, ангина, герпес и др.).

В обсервационное отделение поступают и находятся новорожденные:

 - родившиеся в этом отделении;

 - матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

 - родившиеся вне акушерского стационара;

 - переведенные из родильного блока с клиникой врожденной инфекции;

 - "отказные" дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.

В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят и его мать.

Роженицы, страдающие инфекционными заболеваниями в стадии острых клинических проявлений (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, менингококковая инфекция, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.), подлежат госпитализации в инфекционную больницу, где должны быть предусмотрены родильный зал и операционная, а также боксированные палаты для родильниц и новорожденных. Родоразрешение, а также курация больных в послеродовом периоде обеспечивается выездной бригадой акушеров и неонатологов.

Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении, по-возможности, должны быть профилированы по патологическим формам заболеваний. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате.

При рождении детей с аномалиями развития с признаками внутриутробной инфекции, в случае родоразрешения мертвым плодом, хронических или острых воспалительных заболеваниях роженицы, при безводном промежутке более 12 часов, послед направляют на морфологическое исследование.

В крупных стационарах за обсервационным отделением закрепляется отдельный медицинский персонал.

Уборка палат отделения проводят не реже 3 раз в сутки, при этом утром с использованием 0,5 % моющего раствора, а после третьего и пятого кормления новорожденных – с применением дезинфицирующих средств.

После каждой уборки проводится облучение воздуха бактерицидными лампами в течение 60 минут и проветривание палат.

После полного освобождения палат проводят уборку по типу заключительной дезинфекции.

Использованный медицинский инструментарий подвергается предварительной дезинфекции, после чего проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

При входе и выходе из обсервационного отделения медицинский персонал других отделений меняет спецодежду.



5. Отделение патологии беременности



Отделение патологии беременности предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. Число коек в отделении должно составлять не менее 30 % всех коек акушерского стационара. В состав отделения входят палаты, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфетная со столовой, помещение для дневного пребывания больных, комната личной гигиены, комната для персонала, санузлы и другие подсобные помещения. Для госпитализации в отделение патологии беременности выдается направление из женской консультации или других учреждений здравоохранения, выписка из индивидуальной карты беременной (форма 111/У) и обменная карта (форма 113/У) после 28 недель.



6. Асептика и антисептика в акушерстве



Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

В родильном доме приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничной инфекции во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт. Заседание комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, подвергаются медицинскому осмотру (в дальнейшем 4 раза в год) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом. Кроме того, они проходят следующие обследования:

- флюорография (1 раз в год);

- исследование крови на сифилис (2 раза в год);

- исследование крови на гепатит В;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

- исследование мазков на гонорею (2 раза в год).

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды. Персонал обеспечивается индивидуальным двухсекционным шкафчиком для личной и санитарной одежды, которая меняется ежедневно.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделении новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительно использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медперсонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц согласно порядку, установленному администрацией роддома. Не разрешается посещение во время эпидемии гриппа, а также, если у посещающих имеется лихорадка или другие проявления инфекции.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров, и организация противоэпидемического режима регламентированы Министерством здравоохранения РБ в Приказе № 178 от 21.12.95 г. "О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц".

Должен быть разработан и утвержден график закрытия роддомов для капитального и косметического ремонта и последующей дезинфекции. Следует осуществлять строгий контроль за стиркой белья для роддомов с соблюдением технологического процесса (прием белья, стирка, выдача, транспортировка, хранение и др.).

Необходимо своевременно составлять заявки на медоборудование, аппаратуру и инструментарий, применяемые в акушерско-гинекологической практике.

Особое внимание следует обратить на приготовление и использование стерильных питьевых растворов для новорожденных и инфузионных растворов для беременных, рожениц и родильниц.

Родильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.



7. Строение и назначение костного таза



Родовые пути включают в себя как костный таз, так и мягкие ткани родового канала (матка, влагалище, тазовое дно и наружные половые органы).

1. Костный таз. (Pelvis)

Представляет собой соединение 4х костей:

 - 2х безымянных (ossa innominata)

 - крестца (os sacrum)

 - копчика (os coccygeum)

Безымянные кости соединены с другом посредством лонного сочленения (symphysis), с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошного сочленений (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Копчик соединен с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения (acticulatio sacro-coccygeum).



8. Таз делится на большой и малый



а) Большой таз – та часть костного канала, которая расположена выше его безымянной или пограничной линии (linea innominata, s. terminalis). Боковыми стенками служат подвздошные ямки безымянных костей (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз открыт, сзади – ограничен поясничной частью позвоночника (IV и V позвонками).

По размерам большого таза судят о размерах малого таза.

б) Малый таз – та часть костного канала, которая расположена ниже безымянной или пограничной линии. Наиболее важен в акушерском смысле. Знание его размеров необходимо для понимания биомеханизма родов. Продвигаясь в малом тазу, плод подвергается наибольшим нагрузкам – сдавление, вращение. Возможна деформация костей головки плода.

Стенки малого таза образованы: спереди – внутренней поверхностью лонного сочленения, по бокам – внутренними поверхностями безымянных костей, сзади – внутренней поверхностью крестца.



9. Классические плоскости малого таза



Плоскости малого таза:

а) плоскость входа в малый таз;

б) плоскость широкой части;

в) плоскость узкой части;

г) плоскость выхода малого таза.

I. Границы плоскости входа в малый таз – мыс крестца, безымянная линия и верхний край симфиза.

Размеры входа в малый таз:

1) Прямой – истинная конъюгата (conjugata vera) – от наиболее выступающей точки внутренней поверхности лона до мыса крестца – 11 см.

2) Поперечный размер – соединяет наиболее отдаленные точки пограничной линии – 13–13,5 см.

3) Два косых размера: правый – от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка (eminentia-iliopubica sinistra) и левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Косые размеры равны 12–12,5 см.

В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления головки плода.

II. Плоскость широкой части полости малого таза.

Границы спереди – середина внутренней поверхности лонного сочленения, сзади – линия соединения 2го и 3го крестцовых позвонков, с боков – середина вертлужных впадин (lamina accetabuli).

Размеры широкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхнего края 3го крестцового позвонка до середины внутренней поверхности симфиза – 12,5 см;

поперечный размер – между средними точками вертлужных впадин 12,5 см;

косые размеры – условно от верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) одной стороны до борозды запирательной мышцы (sulcus obturatorius) – 13 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза.

Границы: спереди – нижний край лонного сочленения, сзади – верхушка крестцовой кости, с боков – седалищные ости (spinae ischii).

Размеры узкой части полости малого таза:

прямой размер – от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения (11–11,5 см.);

поперечный размер – линия, соединяющая седалищные ости – 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза.

Границы: спереди – лонная дуга, сзади – верхушка копчика, по бокам - внутренние поверхности седалищных бугров (tubera ischii).

Размеры выхода малого таза:

прямой размер – от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика – 9,5 см., при отклонении копчика – 11,5 см.;

поперечный размер – между внутренними поверхностями седалищных бугров – 11 см.

Проводная линия таза (ось таза).

Если соединить между собой центры всех прямых размеров таза, то получается вогнутая кпереди линия, которая называется проводной осью, или линией таза.

Проводная ось таза сначала идет в виде прямой линии, пока не достигает плоскости, пересекающей нижний край симфиза, так называемой главной. Отсюда чуть ниже она начинает изгибаться, пересекая под прямым углом последовательный ряд плоскостей, которые идут от нижнего края симфиза к крестцу и копчику. Если из центра входа в таз эту линию продолжить кверху, то она пересечет брюшную стенку в области пупка; если же ее продолжить книзу, то она пройдет через нижний конец копчика. Что касается оси выхода таза, то, будучи продолжена вверх, она пересечет верхнюю часть I крестцового позвонка.

Головка плода при прохождении через родовой канал прорезывает своей окружностью ряд параллельных плоскостей, пока не достигнет проводной точкой дна таза. Эти плоскости, через которые проходит головка, Годжи назвал параллельными плоскостями.

Из параллельных плоскостей наиболее важны следующие четыре, которые отстоят друг от друга почти на равном расстоянии (3–4 см.).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (linea terminalis) и называется, поэтому терминальной плоскостью.

Вторая плоскость, параллельная первой, пересекает симфиз у нижнего его края – нижнелонная параллельная плоскость. Ее называют главной плоскостью.

Третья плоскость, параллельная первой и второй, пересекает таз в области spinae ossis ischii – это спинальная плоскость.

Наконец, четвертая плоскость, параллельная третьей, представляет собой дно малого таза, его диафрагму и почти совпадает с направлением копчика. Эту плоскость принято называть выходной плоскостью.

Наклонение таза – отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости (55–60 гр.) Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестей лежащей женщине.



10. Тазовое дно



Тазовое дно – мощный мышечно-фасциальный пласт, состоящий из трех слоев.

I. Нижний (наружный) слой.

1. Луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая (m. ischocavernosus).

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis).

4. наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus).

II. Средний слой – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) – треугольная мышечно-фасциальная пластинка, расположенная под симфизом, в лонной дуге. Задняя ее часть называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой – диафрагма таза (diaphragma pelvis) состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

Функции мышц и фасций тазового дна.

1. Являются опорой для внутренних половых органов, способствуют сохранению их нормального положения. При сокращении происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища.

2. Являются опорой для внутренностей, участвуют в регуляции внутрибрюшного давления.

3. Во время родов при изгнании все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала.

Акушерская (передняя) промежность – часть тазового дна между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием.

Задняя промежность – часть тазового дна, между заднепроходным отверстием и копчиком.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина,1974.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. - 255 с.

Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И.


ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В.ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Во внутриутробном развитии человека различают условно 2 периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения до 8 недель беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем человека. В этот период зародыш чувствителен к действию повреждающих факторов. Фетальный период начинается с 8 недель и продолжается до рождения плода. В этот период происходит быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, становление функциональных систем организма.

Диагностика беременности имеет важное значение для своевременного выявления возможных ее осложнений и сопутствующих заболеваний, а также для выяснения состояния плода и своевременного проведения мероприятий, направленных на его перинатальную охрану.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с основными этапами внутриутробного развития плода, зародышевых оболочек. Овладеть методами диагностики и ведения физиологической беременности в женской консультации.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: основные периоды внутриутробного развития плода, критические периоды в его развитии, изучить влияние вредных факторов (в том числе ионизирующей радиации) на плод; изменения, происходящие организме женщины во время беременности; основные нормативные документы, регламентирующие ведение беременных в женской консультации.

Студент должен уметь: диагностировать беременность, овладеть основными методами обследования беременных женщин, дифференцировать физиологические и патологические изменения в организме беременных.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Циклические изменения в яичниках и матке.

2. Развитие зародышевых оболочек. Плацента. Околоплодные воды.

3. Внутриутробное развитие плода.

4. Плод как объект родов.

5. Признаки зрелости, доношенности плода.

6. Диагностика ранних сроков беременности.

7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни и смерти плода.

8. Обследование беременных женщин.

9. Изменения в организме женщин во время беременности.

10. Ведение беременности в женской консультации.

11. Оформление основной документации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Менструальный цикл



Менструальный цикл включает в себя сложные циклические изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, половых органах женщины и так называемую менструальную волну (циклические изменения в других органах). Продолжительность нормального менструального цикла исчисляется от 1го дня прошедших месячных до 1го дня ожидаемых месячных и равна 21–35 дней.

Яичниковый цикл. Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к следующим фазам: а) развитие фолликула и разрыв созревшего фолликула – фолликулярная фаза; б) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки. Яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу.

Маточный цикл, так же как и яичниковый, продолжается 28 дней (реже 21 или 30–35 дней) и в нем отмечаются следующие фазы: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Оплодотворением называется процесс слияния зрелой мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки) половых клеток (гамет), в результате которого образуется клетка (зигота), являющаяся началом нового организма. Оплодотворение обычно происходит в ампулярной части маточной трубы. С момента оплодотворения начинается беременность.

После оплодотворения начинается дробление зиготы. В период дробления зародыш передвигается по трубе по направлению к полости матки. Миграция продолжается в течение 5–7 дней, после чего зародыш попадает в матку.

На стадию морулы оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Именно в этой стадии развития плодного яйца происходит процесс его внедрения в слизистую (децидуальную) оболочку матки – имплантация (нидация).



2. Развитие зародышевых оболочек



После завершения начальных стадий развития эмбрион окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсинчатой хорион и водной – амнион. Децидуальная оболочка – материнская и образуется из слизистой оболочки матки, ворсинчатая и водная – плодовые. Как указывалось ранее, ворсинчатая оболочка, или хорион, развивается из трофобласта и мезобласта. В конце 1го месяца в ворсины хориона врастают сосуды из аллантоиса. Первоначально ворсины покрывают равномерно всю поверхность плодного яйца. На 2м месяце беременности начинается их атрофия в той части хориона, которая противоположна участку прикрепления плодного яйца к слизистой матки. На 3м месяце беременности ворсины хориона на этом участке исчезают, и он становится гладким. Напротив, на противоположной стороне хориона, обращенного к месту прикрепления к слизистой матки, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты.

Водная оболочка, или амнион, представляет собой замкнутый мешок, в котором находится плод. С ростом беременности амниотическая полость увеличивается, занимая весь плодный пузырь.

Амниотическая полость заполнена околоплодными водами. Это своеобразная внешняя жидкая среда обитания развивающегося плода.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1) создают условия для свободного развития плода и его движений;

2) защищают нежный организм плода от неблагоприятных внешних воздействий;

3) предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки;

4) способствуют нормальному раскрытию шейки матки.

Важнейшим органом, благодаря которому совершается питание и выведение продуктов обмена веществ, дыхание плода, является плацента. В ней образуются хориональный гонадотропин, прогестерон, эстрогены, соматотропный гормон.

Плацента состоит из сильно разросшихся ворсин хориона и той части децидуальной оболочки, в толщу которой они погружены. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров.

Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство из них располагается свободно (плавает), погружено непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. В центре ворсин имеются плодные капилляры. Так по общей схеме устроена плодовая часть плаценты.

Материнская часть плаценты представляет собой утолщение децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона. В ней образуются углубления, в которых расположены ворсины и омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В перегородках проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Кровь изливается из артерий в результате "расплавления" их стенок ферментами (протеолитическими, липазой, диастазой, амилазой), вырабатываемыми поверхностным слоем ворсинок хориона. Эти же ферменты участвуют и в процессе имплантации в ранних стадиях развития зародыша, а также в процессе врастания закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку, способствуя ее "расплавлению". Венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки.

Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины пупочного канатика. Один конец его прикрепляется к пупочной области плода, другой – к плаценте. Внутри пупочного канатика проходят две артерии и одна вена, несущие кровь от плода к плаценте и обратно. По пуповинным артериям течет венозная кровь от плода к плаценте; по пуповинной вене притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте. Сосуды пуповины окружены особой полупрозрачной студенистой тканью – вартоновым (по имени описавшего ее автора – Вартона) студнем. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.



3. Внутриутробное развитие плода



Во внутриутробном развитии человека условно различаются два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента оплодотворения до 10–12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклетки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важнейших органов и систем, происходит формирование туловища, головы, лица, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим уже конфигурация ребенка.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характеризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и после рождения.

Эмбриогенез начинается со слияния мужской и женской гамет с образованием зиготы (оплодотворение) в ампулярной части маточной трубы. К концу 1х суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3–4 суток. В процессе полного неравномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3–4е сутки образуется морула; из которой начинает формироваться бластоциста. Последняя имплантируется в слизистую оболочку матки в период между 6ми и 7ми сутками после оплодотворения.

К концу 2й недели беременности формируется зародышевый диск, состоящий из двух слоев: нижнего – энтобласта и верхнего – эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые дифференцируются в два слоя – цитотрофобласт и синцитиотрофобласт, служащие источником образования будущей плаценты.

Гаструляция в эмбриональном периоде человека происходит путем деламинации – образования двух листков в эмбриобласте (наружного – эктобласта, внутреннего – энтобласта) и иммиграции – формирования мезобласта в результате выселения части клеток эктобласта.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточным пузырьками, образуют зачаток зародыша.

Клетки, окружающие изнутри полость бластоцисты, превращаются во внезародышевый мезобласт. В этой стадии зародышевый зачаток состоит из трех листков – эктобласта, мезобласта и энтобласта, это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нервная ткань и эпидермис; из мезобласта – скелет, мышцы, соединительная ткань и система кровообращения. Производными энтобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой оболочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом, формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кровообращение зародыша).

После 3й недели беременности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных органов.

В процессе эмбриогенеза человека необходимо выделить ряд критических периодов, наиболее важных для оптимального взаимодействия двух систем и направленных на создание наиболее выгодных условий для развития плода: оплодотворение; имплантация (нидация) на 7–8е сутки беременности; развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3–8я неделя беременности); стадия усиленного роста головного мозга (15–20я неделя эмбриогенеза); формирование основных систем организма и дифференцирование полового аппарата (20–24я неделя эмбриогенеза); роды.


4. Плод как объект родов



Особого изучения требует головка доношенного зрелого плода. Она представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким – подбородок. Головка состоит из двух неравных частей: черепа и личика. На черепе новорожденного отдельные кости соединены швами и родничками. Кроме того, кости черепа у новорожденного обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Эти два обстоятельства обусловливают особую пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. Пластичность головки играет чрезвычайно важную роль при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Швы и роднички очень важны для уточнения положения головки в малом тазу.

Практическое значение имеют следующие швы.

Лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости: один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis), отделяющий на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; шов идет во фронтальном направлении.

Стреловидный шов (sutura sagillalis); он отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea в виде греческой буквы А); проходит между обеими теменными: костями с одной стороны и затылочной костью – с другой.

Из родничков наиболее важными в акушерском отношении является два: большой и малый.

Большой родничок имеет форму ромба и лежит в центре между четырьмя костями – двумя лобными и двумя теменными. В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Малый родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва: спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного.

Для понимания механизма родов необходимо знать следующее наиболее важные размеры головки.

1. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке; равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), равняется 40 см.

2. Малый косой размер (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), составляет 32 см.

3. Средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба, равен 9,5–10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis), составляет 33 см.

4. Прямой размер. (diameter fronto-occipitalis s. recta) – от переносицы до затылочного бугра (лобно-затылочный), равен 12 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia fronto-occipitalis), составляет 34 см.

5. Ответственный, или вертикальный, размер (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) – от верхушки (макушки) темени до подъязычной области; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheo-bregmatica), равняется 33 см.

6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa major) – наибольшее расстояние между теменными буграми; равен 9,25 см.

7. Малый поперечный размер (diameter biparietalis s. transversa minor) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва; равен 8 см.

Плечевой и тазовый пояс плода: ширина плечиков больше прямого размера головки (12,5 см), их окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, соответствует большому поперечному размеру головки; окружность бедер 27 см.



5. Признаки зрелости, доношенности плода



Признаки зрелости, доношенности плода:

масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

длина волос на головке до 2 см;

ногти заходят за край ногтевого ложа;

ушные и носовые хрящи упругие;

у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.



6. Диагностика ранних сроков беременности



Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах – перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы – раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.



7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни 

и смерти плода



Диагностика поздних сроков беременности (с 18–20 недель) базируется на выявлении достоверных признаков – пальпации частей плода, определении движений плода, выслушивании его сердцебиения.



8, 10, 11. Обследование беременных женщин



Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами, в соответствии с Приказом МЗ СССР № 430 от 22.04.81 г. "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации".

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель). Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Раннее взятие на учет позволяет наиболее точно установить срок беременности, своевременно решить вопрос о рациональном трудоустройстве беременной, произвести своевременное оздоровление беременной.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специального анамнеза, объективного обследования – общего и акушерского, лабораторного исследования, УЗИ, функциональных исследований состояния плода (КТГ, ЭКГ, ФКГ).

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, вес, окружность живота и размеры таза, произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление на обеих руках. Для определения состояния легких, сердца, печени, почек, др. органов обязателен осмотр терапевта; для выявления очагов хронической инфекции – осмотр стоматолога, ЛОР, других специалистов по показаниям. При взятии женщины на учет по беременности производится клинический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, группа крови и резус-фактор (при резус-отрицательной принадлежности – обследование мужа на групповую и резус-принадлежность), анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, остальные исследования – по показаниям. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма 111/У) при каждом посещении и скрепляться подписью врача. Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и др.). После клинического и лабораторного обследования до 12 недель беременности определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. В "Индивидуальной карте беременной и родильницы" составляется индивидуальный план по ведению беременной с использованием современных методов обследования, состояния матери и плода. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации отдает на руки каждой беременной в сроке беременности 27–30 недель "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" (форма 113/У).

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7–10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первой половине беременности 1 раз в месяц, после 20 недель – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, положение плода, сердцебиение плода) необходимо измерить вес и артериальное давление, выявить наличие скрытых и явных отеков, произвести клинический анализ мочи. За время беременности женщина должна быть осмотрена терапевтом 2–3 раза, другими специалистами – по показаниям; клинический анализ крови, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища должны быть произведены 2–3 раза, по показаниям чаще.



9. Изменения в организме женщин во время беременности



Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме женщины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения физиологические; они способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Нервная система:

Все движения плода воспринимаются рецепторами и поступают в ЦНС, которая соответствующим образом реагирует.

В первые 12 недель беременности и за 14 дней до родов идет снижение активности коры, – соответственно происходит активация подкорковых отделов мозга; спинного мозга. Понижение возбудимости коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов.

В течение всей беременности (за исключением конца беременности) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность ("покой") матки и способствует правильному течению беременности.

Происходят изменения в тонусе вегетативной нервной системы – токсикозы I половины беременности. Если женщина активно занимается физическими упражнениями – увеличивается количество баро- и хеморецепторов, что способствует правильному течению родов, своевременному их развитию.

Эндокринная система:

а) Прогестерон: до 12–16 недель продуцируется желтым телом яичника, потом происходит его регрессия; с 16 недель вырабатывается плацентой.

Во время беременности идет постепенное повышение уровня прогестерона (примерно в 10 раз), за неделю до родов – некоторое снижение.

Прогестерон вызывает релаксацию матки, расширение век, расслабление связок, замедление передачи нервных импульсов, стимулирует развитие матки и молочных желез.

Снижение прогестерона способствует повышению тонуса матки и развитию родовой деятельности.

Прогестероновый блок – место прикрепления плаценты в матке не сокращается.

Прогестерон в II половине беременности – 2 мг % (в моче): снижение < 2 мг % – свидетельствует о гибели беременности.

б) Эстрогены (эстрон, эстрадиол, эстриол) – вырабатываются в плаценте; в надпочечниках плода и матери.

Эстрогены вызывают гиперплазию, гипертрофию матки. Если происходит снижение экскреции эстриола (10–3 мг/сут), – возникает маточно-плацентарная недостаточность, страдание плода; снижение < 3 мг/сут приводит к гибели плода. Норма – 10 мг/ сут. При низком содержании эстриола могут быть пороки развития у плода: гипоплазия надпочечников; анэнцефалия.

В конце беременности усиливается образование эстрона, эстрадиола, которые повышают возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и др. веществам, вызывающим сокращение ее мускулатуры.

в) Хорионический гонадотропин поддерживает функцию желтого тела; повышается до 12–16 недель беременности, затем держится на постоянном уровне; max. = 300 тыс. ЕД. Биологическая роль сходна с лютеинизирующим гормоном: способен вызывать овуляцию, способствует развитию плодного яйца; снижает возбудимость матки.

г) Плацентарный лактоген – вырабатывается плацентой. По нем судят о состоянии плаценты, о состоянии плода.

Щитовидная железа: в I половине беременности повышается функция на 35–40 %;во II половине беременности – несколько снижается.

Сердечно-сосудистая система, кровь:

1. Увеличение объема циркулируемой крови на 25–50 %, преимущественно за счет плазмы; за счет эритроцитов 10–15 %; поэтому снижение Ht. = 0,32–0,34 (физиологически нормальная беременность).

Происходит физиологическое снижение Hb до 100 г/л (физиол. анемия беременных).

Hb 100–90 г/л – I степень анемии

Hb 90–80 г/л – II степень

Hb 80 г/л и ниже – III степень.

В родах женщина может терять до 30 % ОЦК, эта кровопотеря не вызывает геморрагического шока. Кровопотеря до 400 мл. – физиологическая (принята в РБ).

2. АД снижается на 5–10 мм рт. ст. в III триместре, к родам возвращается к исходным значениям.

Патология:

 - повышение АД в ранние сроки;

 - в поздние сроки выше АД, чем до беременности.

Ср. АД = (САД + 2 ДАД) / 2;

Ср. АД = 95–105 мм рт. ст.

3. ЧСС повышается в III триместре на 15–20 уд/мин (80–90 уд/мин).

4. Минутный объем повышается на 30–40 %; может быть физиологическая гипертрофия левого желудочка.

5. Снижено общее количество белка – 60 г/л; изменение белковой фракции альб./глоб. = 1 (в норме – 1,5).

Повышается фибриноген 600–900 мг % (в норме 300 мг %) – идет подготовка к кровопотере в родах.

6. СОЭ = 30–40 мм/час в I половине, беременности;40–50 мм/час во II половине беременности.

Органы дыхания:

Дыхание – грудной тип. Потребность в кислороде к концу беременности увеличивается на 30–40 %; в родах на 200 %.

Источник кислорода – учащенное дыхание; изменяется тембр голоса.

Мочевыделительная система:

Кровоток в почках снижается на 10 %, емкость мочевыделительных путей увеличивается; могут быть застойные явления; снижен тонус гладкой мускулатуры; не опорожняется полностью мочевой пузырь.

Возникает предрасположенность к пиелоциститам, пиелонефритам.

Кожа:

Пигментация кожных покровов, рубцы беременных, гипертрихоз – связан с надпочечниками.

Вес тела:

Увеличивается на 10–12 кг. во время беременности – за счет плода, плаценты, околоплодных вод; на 2 кг за счет матки и молочных желез; на 3–5 кг увеличивается общий вес женщины. Еженедельно в норме прибавка массы 250–400 гр.

Если имеется большая прибавка весе, – может свидетельствовать о наличии скрытых отеков.

Перед родами масса тела снижается на 1–2 кг, – один из признаков наступления родов.

Молочные железы:

Увеличение происходит за счет железистой ткани.

Выделяется молозиво – признак беременности. Увеличивается число рецепторов вокруг соска, увеличивается возбудимость околососковой зоны.

Матка:

До 20 недель толщина стенки матки = 3–4 см. за счет гиперплазии и гипертрофии, затем идет не рост, а растяжение, поэтому стенка матки становится тоньше.

Объем полости матки (в норме 2–6 ml.) повышается в 500 раз, образуется маточный круг кровообращения, где депонируется около 1 л. крови.

К концу беременности повышается синтез сократительных белков на 40–45 %. Содержание гликогена в матке повышается в 4–5 раз, в 4 раза возрастают окислительные процессы; увеличивается количество рецепторов.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Обзорная информация. Медицина и здравоохранение, серия педиатрия.

Современные методы антенатальной диагностики состояния плода. Выпуск № 2, Москва, 1984.

Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г. И., 1988. стр. 115–127.


ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды – это сложный многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением (прохождением из матки через родовые пути женщины плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями – плацентой, оболочками, околоплодными водами). От правильности ведения родов во многом зависит их исход, как для матери, так и для плода.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормальных родов и методов их ведения, иметь представление о современных методах обезболивания родов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику нормальных родов, наружное и внутреннее акушерское исследования, динамику сократительной деятельности матки, оценку частоты сердцебиения плода, методы обезболивания.

Студент должен уметь: оценить сократительную деятельность матки и сердцебиение плода в родах, составить план ведения нормальных родов, вести роды в периоде раскрытия, изгнания.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Определение понятия «роды». Причины наступления родов, предвестники, прелиминарный период.

Первый период родов, родовые изгоняющие силы, методы регистрации сокращения матки.

Механизм периода раскрытия. Факторы, способствующие раскрытию шейки матки.

Клиническое течение I периода.

Ведение I периода родов, методика влагалищного исследования в родах.

Обезболивание родов.

Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Клиническое течение II периода родов. Отношение головки плода к различным плоскостям таза.

Ведение II периода родов. Акушерское пособие.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Роды



Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.

1.1.	Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о "доминанте беременности", под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды.

1.2.	В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.

1.3.	Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.



2. Первый период родов



Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.

К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся:

1)	гистерография,

2)	многоканальная гистерография,

3)	радиотелеметрия.

При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их данными, отражающими сократительную деятельность матки.



3. Механизм периода раскрытия



Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейки матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.

Клиническое течение и ведение родов.

Период раскрытия.

Латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы у I родящих составляет 6,4 часов, а у повторнородящих 4,8 часов.

II активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращения матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется, тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов наличием потуг.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек, во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме происходит 4–4,5 схватки за 10 мин.



4. Клиническое течение I периода



Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях:

а) концепция контракции – ретракции – дистракции;

б) теория тройного нисходящего градиента;

в) концепция гидравлического клина;

г) дискретно-волновая теория.



5. Ведение I периода родов



Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;

б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;

в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;

г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;

д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).



6. Методы обезболивания родов



Не медикаментозные методы:

физиопсихопрофилактическая подготовка;

аутотренинг;

электроаналгезия;

гипноз;

иглорефлексотерапия;

абдоминальная декомпрессия.



7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания



Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.

Сгибание головки.

Внутренний поворот головки.

Разгибание головки.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.



8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания



При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:

Сгибание головки.

Внутренний поворот головки.

Дополнительное сгибание головки.

Разгибание головки.

Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.



9. Клиническое течение II периода родов



Различают:

1) Головка над входом в малый таз.

2) Головка во входе в малый таз малым сегментом.

3) Головка во входе в малый таз большим сегментом.

4) Головка в широкой части полости малого таза.

5) Головка в узкой части полости малого таза.

6) Головка в выходе таза.



10. Ведение II периода родов



При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.


ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОДЫ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Последовый период начинается после рождения плода и продолжается в среднем около 30 минут. В течение этого периода происходит отделение последа от стенок матки и выделение его наружу, что сопровождается кровотечением.

Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть современными знаниями по клинике нормального последового и послеродового периодов и методами их ведения.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки отделения и способы выделения последа, физиологические изменения в организме женщины в послеродовом периоде, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: вести роды в последовом периоде, провести профилактику и лечение трещин сосков, лактостаза, обрабатывать швы на промежности.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Последовый период.

Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере.

Признаки отделения плаценты, способы выделения отделившегося последа.

Ведение III периода родов.

Определение понятия "послеродовой период", его продолжительность.

Изменения в организме женщин в послеродовом периоде.

Ведение послеродового периода.

Борьба с гипогалактией, профилактика маститов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Последовый период



При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (плацентарная площадка). Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит ее отслойка.



2. Понятие о физиологической кровопотере



Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической – свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.



3. Признаки отделения плаценты:



Изменение формы и высота стояния дна матки (признак Шредера).

Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

Появление выпячивания над симфизом.

Позыв на потугу (признак Микулича).

Удлинение пуповины при натуживании женщины.

Признак Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа из матки.

Способ Абуладзе;

Способ Гентера;

Способ Креде-Лазаревича.



4. Ведение III периода родов



В III периоде родов происходит отслойка плаценты и выделение последа, что составляет приблизительно 10 минут. Для матери имеется риск кровотечения во время, и после отделения последа, опасность задержки плаценты и ее частей в полости матки. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродового кровотечения и задержки последа возрастает при наличии предрасполагающих факторов (аборты в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, аномалии родовой деятельности, родостимуляция и др.).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1990, 1994) III период родов следует вести активно. Согласно данным Е. А. Чернуха (1999) при низком риске кровотечения показаний для активного ведения III периода родов нет. У таких родильниц последовый период ведется физиологически (выжидательно) при тщательном наблюдении за женщиной (жалобы, цвет кожных покровов, слизистой, параметры гемодинамики) и оценкой кровопотери. При наличии положительных признаков отделения последа, после опорожнения мочевого пузыря, женщине предлагают потужиться, после чего послед чаще всего рождается без затруднений. Если рождения последа не происходит, можно применить способы его наружного отделения.

Активное ведение III периода родов показано при повышенном риске послеродового кровотечения и у женщин с наличием осложнений (тяжелая анемия). В настоящее время с профилактической целью рекомендуется внутривенное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) у первородящих при прорезывании головки, у повторнородящих – при врезывании. При отсутствии признаков отделения плаценты через 10–15 минут после рождения ребенка, даже если с профилактической целью вводился метилэргометрин внутривенно, показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30–40 минут после рождения плода показано ручное отделение и выделение последа.

Среди методов ведения III периода родов некоторые авторы рекомендуют проводить контрольную тракцию за пуповину, которая комбинируется с давлением на тело матки рукой расположенной выше симфиза. При этом отмечено уменьшение кровопотери и укорочение третьего периода. Однако у 3 % рожениц во время контрольной тракции произошел разрыв пуповины. При использовании данного метода может произойти выворот матки.

После рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты, обратив внимание на патологию (инфаркты, гематомы, кисты, добавочные дольки, прикрепление пуповины, патологию сосудов пуповины и др.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.



5. Послеродовый период



Послеродовый период продолжается до 6–8 недели после родов. Ранний послеродовый период – это период с момента изгнания последа и продолжается он приблизительно 5–7 дней. При нормальном самочувствии родильницы производят первое прикладывание ребенка к ее груди. Особенно тщательное должно быть наблюдение в первые сутки после родов, т.к. иногда возникают кровотечения, связанные с временным понижением тонуса матки.



6. Физиологические изменения в организме женщины в 

послеродовом периоде



Адаптация к новым условиям после родов, перестройка организма, половой системы, наиболее интенсивно совершаются в течение 1й и 2й недель послеродового периода. Различают ранний послеродовый период (первые 8–12 дней после родов) и поздний – время, оставшееся до конца послеродового периода (т.е. до 6–8 недель после родов).

Послеродовые изменения половых органов. Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. Матка значительно уменьшается в размерах, стенки ее утолщаются (с 0,5 до 3 см), просвет, особенно истмической части, суживается. Мускулатура шейки матки и влагалища сравнительно слабо развита, поэтому ее сократительная способность значительно ниже, чем тема матки. По окончании родов стенки шейки матки дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов; влагалище расширено, вход в него зияет. Формирование шейки матки происходит сверху вниз. Тотчас после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку. Спустя сутки внутренний зев вследствие сокращения круговой мускулатуры шейки пропускает два пальца, на 3и сутки он едва проходим для одного пальца. К 10му дню после родов канал шейки матки сформирован, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На 3й неделе после родов наружный маточный зев закрывается. Обратное развитие тела матки идет более медленно. Так, тело матки достигает нормальной массы (60–80 г) только через 6 недель после родов. Одним из практически важных показателей обратного развития матки является высота стояния ее дна.

На 2й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, на 6й на 8–10 см, на 8й – на 6–8 см, на 10й – на 4–6 см. Наполненный мочевой пузырь смещает матку кверху, поэтому перед исследованием родильница должна помочиться. По мере очищения и заживления раны матки количество и характер лохий меняется. С 1го по 5й день послеродового периода лохии обильные кровавые, с 6го по 10 день обильные коричневые, с 11го по 15й – умеренные желтоватые, с 16го по 20й – скудные беловатые. С 3й недели лохии становятся скудными, содержат примесь слизи из шеечного канала. На 5–6й неделе выделения из матки прекращаются. Эпителизация раневой поверхности матки (регенерация эпителиального покрова) совершается за счет эпителия донных остатков желез. Внутренняя поверхность матки (за исключением плацентарной площадки) покрывается эпителием обычно к 20му дню, ее слизистая оболочка полностью восстанавливается в конце 6й недели. В области плацентарной площадки эпителизация совершается более медленно, и слизистая оболочка восстанавливается на 8й неделе. Возникающие во время родов ссадины и надрывы на шейке матки, стенок влагалища заживают в течение нескольких дней, разрывы промежности, если они зашиты, – примерно в течение недели.

Послеродовые изменения эндокринной системы. К наиболее важным процессам послеродового периода относятся перестройка эндокринной системы.

После родов из организма в короткий срок выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон) и хориональный гонадотропин.

К 5му дню послеродового периода выделении эстрона, эстрадиола и прегландиола нормализуется; нормализация выделения эстриола наступает позднее. Снижение количества стероидных гормонов приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. В послеродовом периоде в яичниках происходят значительные изменения. Регресс желтого тела завершается, оно превращается в желтое тело. Через несколько недель после родов начинается созревание фолликулов.

У некормящих и некоторых кормящих женщин на 6–8й неделе после родов возобновляется менструальная функция. У большинства кормящих женщин (80 %) менструация отсутствует в течение всего периода кормления ребенка грудью (лактационная аменорея). Первые менструации после родов чаще всего имеют ановуляторный характер. Однако тогда менструальные циклы являются овуляторными, вследствие чего беременность может наступить до возобновления менструаций.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Уже во время беременности отмечается быстрое развитие молочных желез: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки молочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых элементов. С этим связан усиленный приток крови к молочным железам ("нагрубание") на 3й–4й день послеродового периода, что является подготовительным актом к лактации.

Для поддерживания лактации важно кормление ребенка грудью. Раздражение соска при сосании приводит рефлекторным путем к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Окситоцин, вызывая сокращения мышц молочных желез и сосков, способствует опорожнению молочной железы.

Непосредственно после родов возникают существенные сдвиги в гемодинамике. Они связаны с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, сокращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также с изменением водного обмена и выведением из организма значительного количества жидкости. Объем циркулирующей крови вначале увеличивается на 15–30 %, затем с потерей жидкости организмом постепенно снижается. Пульс в послеродовом периоде ритмичный, полный, частота его 70–80 в 1 мин.

Отмечается большая лабильность в связи с внешними раздражениями. Артериальное давление нормальное, иногда несколько понижено.

Функция почек в норме, диурез обычно повышен. Выделение жидкости из организма потовыми железами повышено. Нередко в первые дни после родов отмечается задержка мочи. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, отечностью шейки мочевого пузыря, наличием в ней мелких кровоизлияний вследствие сдавления тканей головкой плода. Определенное значение имеет расслабление передней брюшной стенки и положение родильницы на спине. Тонус мочеточников понижен, нередко наблюдается их расширение.

Сравнительно часто на 3й–4й день послеродового периода самочувствие родильницы нарушается в связи с нагрубанием желез. Они увеличиваются в объеме, становятся напряженными, кожа на них гиперемирована, температура тела слегка повышена. Молочные железы в это время сецернируют молозиво; молоко не образуется, поэтому сцеживание при нагрубании бесполезно и вредно (опасность повреждения железистых долек).



7. Ведение послеродового периода



Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 часа родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, контроль гемодинамики.

Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимы своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, холод на низ живота. Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки путем введения утеротонических средств, внутривенного введения 10 % раствора глюконата и хлорида кальция.

Из утеротонических препаратов используют окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно ранее прикладывание к груди в родзале.

Это способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувство материнства, состояние новорожденного.

Через 2 часа после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); просчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, болезненность; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации, осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Спустя 2–4 часа можно есть и пить. Раннее вставание спустя 4–5 часов после родов является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию.

Однако необходимо избегать движений, связанных с раздвиганием ног, не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (урозерин, питуитрин).

При задержке стула на 2–3и сутки назначают очистительную клизму, а на 3–4е сутки солевое слабительное.

При разрыве промежности III степени (повреждение наружного сфинктера заднего прохода) назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов, они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4го дня – упражнения для тазового дна и с 5го дня мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служит самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление.

Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15–20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелой степени, разрывы промежности III степени, осложнения послеродового периода, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы.

На 2е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ. После кесарева сечения душ можно принять на 3и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Особое внимание необходимо уделить уходу за молочными железами. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко.

Питанию женщин в послеродовом периоде уделяют особое внимание, т.к. от этого зависит количество и качество грудного молока. Питание кормящей матери должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 кал.



8. Профилактика возможных осложнений



Профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997.

Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике, М., Медицина,1986.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., Медицина,1986.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

Неонатология: Руководство для врачей, Под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.

Серов В.Н., Макацария А.Д., Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.


ТЕМА № 5: АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ ТАЗ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Несмотря на значительное снижение частоты, грубо деформированного таза и резких степеней его сужения проблема узкого таза не потеряла актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весоростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы тела новорожденных.

Роды при узком тазе характеризуются: высокой частотой преждевременного излития околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения и послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям течения и ведения беременности и родов при анатомически и клинически узком тазе.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: определение понятия "анатомически узкий таз", классификацию по форме и степени сужения таза, диагностику, особенности течения и ведения беременности и родов в зависимости от формы и степени сужения таза, биомеханизм родов при анатомически узком тазе, определение понятия "клинически узкий таз", причины клинического несоответствия, диагностику и врачебную тактику при клинически узком тазе, осложнения для матери и плода.

Студент должен уметь: поставить диагноз анатомически узкого таза на основании измерения наружных размеров таза с помощью тазомера, измерения диагональной конъюгаты, оценки признаков Вастена; провести диагностику форм сужения таза, определить степень сужения таза и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; уметь диагностировать клинически узкий таз в I и II периодах родов, прогнозировать течение родов при анатомически и клинически узком тазе, уметь выбрать правильную тактику родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Понятие об узком тазе. Этиология.

Классификация узких тазов по форме и по степени сужения.

Диагностика узкого таза.

Течение и ведение беременности при узком тазе.

Течение родов при узком тазе. Осложнения для матери и плода.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном и плоскорахитическом тазах.

Ведение родов при узком тазе. Показания к операции кесарево сечение.

Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров таза.

Профилактика узкого таза.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Понятие об узком тазе



Анатомически узкий таз – таз, в котором все размеры или хотя бы один укорочены по сравнению с нормальными на 1,5–2 см. и более.

Причины:

частые общие заболевания;

рахит, полиомиелит, ДЦП;

инфантилизм;

акселерация;

деформация позвоночника вследствие различных причин;

туберкулез костей и суставов;

опухоли, травмы, врожденные аномалии таза.



2. Классификация узких тазов



I. По степени сужения:

I степень – истинная конъюгата равна 11–9 см.

II степень – 9–7,5 см.

III степень – 7,5–6,5 см.

IV степень – меньше 6,5 см. – влагалищное родоразрешение невозможно да же с применением плодоразрушающих операций

II. По форме сужения:

А. Часто встречающиеся формы:

1) поперечносуженный – нормальные прямые размеры, уменьшены поперечные;

2) общеравномерносуженный – все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1–2 см.;

3) плоский таз – укорочены прямые размеры

		простой плоский – все прямые размеры укорочены;

		плоскорахитический – укорочен прямой размер входа;

		таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза.

Б. Редко встречающиеся формы:

1) кососмещенный (асимметричный) – разница косых размеров больше2х см;

2) кифотический – уменьшен поперечный размер выхода. Полость таза воронкообразно сужается книзу;

3) остеомалятический – резко деформирован таз;

4) воронкообразный – сужены поперечный размер выхода либо поперечный и прямой размеры выхода таза;

5) спондиломестический – соскальзывание V поясничного позвонка с основания крестца, поэтому уменьшен прямой размер входа;

6) таз, суженный экзостозами и костными опухолями.



3. Диагностика узкого таза



1) анамнез;

2) объективное исследование:

 - общий осмотр

 - антропометрия

 - оценка формы ромба Михаэлиса

3) акушерское исследование:

 - форма и окружность живота

 - высота стояния дна матки

 - положение и предлежание плода

 - характер вставления головки и ее предлежание (высоко над входом в малый таз)

 - определение предполагаемой массы плода

4) наружная пельвиометрия (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjugata vera):

 - размеры пояснично-крестцового ромба

 - размеры выхода таза

 - боковые конъюгаты

 - косые размеры таза

 - окружность таза на уровне симфиза

 - индекс Соловьева (норма 14–16 см.)

 - высота лонного сочленения.

5) влагалищное исследование:

 - оценка емкости таза

 - диагональная конъюгата

 - наличие экзостозов и деформаций в малом тазу

 - крестцовая впадина и крестцово-копчиковое сочленение

6) УЗИ;

7) Рентгенопельвиометрия (используется редко);

8) Консультация травматолога, ортопеда (по показаниям);



4. Течение и ведение беременности при узком тазе



Течение и ведение беременности:

одышка, сердцебиение, утомляемость из-за высокого стояния дна матки;

повышенная подвижность плода, вследствие отсутствия фиксации головки во входе;

неправильные положения плода и вставление головки;

преждевременное излитие околоплодных вод, вследствие отсутствия пояса соприкосновения, выпадение петель пуповины или мелких частей плода.

 - Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска и стоят в ЖК на спец. учете.

 - За 2–3 недели до родов – госпитализация в ОПБ для уточнения диагноза выбора метода родоразрешения.

 - Во 2ой половине беременности рекомендуется носить бандаж.

 - Точно определить срок родов для исключения перенашивания.



5. Течение родов при узком тазе



раннее излитие околоплодных вод, нередко с выпадением пуповины, мелких частей плода;

аномалии родовой деятельности;

клинически узкий таз;

гипоксия плода;

инфекция родовых путей и плода;

образование свищей;

родовой травматизм матери и плода;

кровотечение в III и раннем послеродовом периоде.

Осложнения для плода:

гипоксия, смерть

кефалогематома

кровоизлияние в головной мозг

поражение ЦНС

травмы костей черепа, ключицы, плечевого пояса

нарушение мозгового кровообращения

Осложнения для матери:

затяжные роды

развитие слабости родовой деятельности

преждевременное излитие околоплодных вод и выпадение пуповины, мелких частей плода.

разрыв матки

разрывы промежности, влагалища

свищи

эндометрит, симфизит

расхождение швов на передней брюшной стенке и промежности

расхождение симфиза.



6. Биомеханизм родов



Общеравномерносуженный таз

сгибание головки начинается во входе в таз;

максимальное сгибание головки при переходе из широкой части полости таза в узкую;

область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка отклоняется сильно в сторону промежности;

резкая конфигурация головки – долихоцефалическая.

Поперечносуженный таз

косое асинклитическое вставление головки;

максимальное сгибание головки;

при увеличении истинной конъюгаты и др. прямых размеров головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере таза и опускается до выхода, не делая внутреннего поворота;

часто наблюдается высокое прямое стояние головки.

Простой плоский и плоскорахитический

длительное высокое стояние головки в поперечном размере входа в таз;

небольшое разгибание головки во входе;

асинклитическое вставление;

резкая конфигурация головки;

нередко низкое поперечное стояние стреловидного шва.



7. Особенности ведения родов



Спонтанные роды возможны при I степени сужения

 - под мониторным контролем за состоянием плода;

 - ведение партограммы и функциональная оценка таза;

 - профилактика гипоксии плода;

 - профилактика кровотечения;

 - профилактика родового травматизма (рассечение промежности);

 - при выявлении признаков несоответствия при развитии осложнений – кесарево сечение, реже акушерские щипцы.

Плановое кесарево сечение

 - анатомически узкий таз II–III ст., деформация таза, экзостозы, опухоли;

 - переношенная беременность;

 - крупный плод;

 - тазовое предлежание;

 - рубец на матке;

 - хроническая гипоксия плода;

 - отягощенный акушерский анамнез;

 - тяжелый гестоз;

 - экстракорпоральное оплодотворение;

 - предлежание и плаценты и др.



8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров 

таза



длительное стояние головки над входом в малый таз либо в одной плоскости при нормальной родовой деятельности;

положительный симптом Вастена;

особенности механизма вставления головки, ее конфигурация;

недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

несвоевременное излитие околоплодных вод;

положительный симптом Цангемейстера;

отсутствие продвижения головки при полном открытии, отошедших водах;

симптомы прижатия мочевого пузыря;

симптомы угрожающего разрыва матки;

отек шейки матки, влагалища, наружных половых органов;

непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность.




9. Профилактика развития анатомически узких тазов.

Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. стр. 297–317.

Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974. стр. 125–150.

Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 163–183.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

Кулаков В. И., Прошина И. В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э. К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.


ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Роды при тазовых предлежаниях могут протекать совершенно нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери. Асфиксия плода, родовые травмы и мертворождаемость при тазовых предлежаниях значительно выше, чем при головном (в 3–5 раз выше). Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов при головном предлежании. В связи с этим роды при тазовых предлежаниях рассматриваются как пограничные между нормальными и патологическими. По современным данным, тазовые предлежания встречаются у 3–4 % рожениц. При преждевременных родах (многоплодной беременности) тазовые предлежания встречаются чаще, чем при своевременных.

Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловища перпендикулярна продольной оси матки. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. При своевременной диагностике, госпитализации беременной и оперативном родоразрешении прогноз благоприятен для матери и плода.

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное, лицевое; они встречаются в 0,5–1 % случаев всех родов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, ведению беременности, родов, послеродового периода у беременных с тазовыми предлежаниями плода, неправильными положениями и разгибательными предлежаниями плода. Усвоить специальные умения и навыки по данному разделу акушерства.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, классификацию, диагностику тазовых предлежаний плода, особенности течения и ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях и неправильных положениях плода, биомеханизм родов при тазовых предлежаниях, переднеголовном, лобном и лицевом вставлениях, виды пособий в родах при тазовых предлежаниях, этапы операции классического наружновнутреннего (комбинированного) акушерского поворота, этапы операции извлечения плода за ножку; причину и клинику осложнений беременности и родов при тазовых предлежаниях, неправильных положениях, разгибательных предлежаниях, профилактику осложнений.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ диагностировать тазовые предлежания плода, неправильные положения плода и разгибательные предлежания плода, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; прогнозировать течение родов, правильно выбрать акушерскую тактику, составить план ведения родов у беременных при тазовых и разгибательных предлежаниях, неправильных положениях плода; проводить мероприятия по предупреждению развития осложнений во время беременности и в родах; освоить на фантоме технику оказания ручных пособий, операции извлечения плода за тазовый конец, классический наружновнутренний поворот плода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

Тазовые предлежания. Этиология. Классификация. Диагностика.

Течение родов при тазовых предлежаниях. Биомеханизм родов.

Ведение родов при тазовых предлежаниях. Виды пособий в родах.

Осложнения для матери и плода при тазовых предлежаниях. Помощь при их появлении.

Неправильные положения плода. Течение и ведение беременности.

Наружновнутренний поворот плода. Показания, условия, осложнения.

Переднеголовное вставление.

Лобное вставление.

Лицевое вставление.

Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода.

Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Тазовые предлежания



Предлежание – отношение крупной части плода к входу в малый таз.

Различают:

I ягодичное предлежание

- полное (смешанное)

- неполное (чистое)

II ножное

- полное

- неполное

- коленное (часто переходит в ножное)

Этиология:

1. Материнский фактор

- аномалии развития матки

- опухоли матки, костей таза

- снижение или повышение тонуса и возбудители матки

- рубец на матке

- много рожавшие (больше 5 раз)

2.Плодовый

- ВПР плода

- неправильное членорасположение (разгибание головки, позвоночника)

- недоношенность

- снижение двигательной активности и мышечного тонуса плода

- многоплодие

3. Плацентарный

- предлежание плаценты

- много-, маловодие

- короткая пуповина

- плацента в области дна или трубных углов.

Диагностика:

1) В 29–30 недель. Окончательно формируется с 34–36 недель.

2) Наружные акушерские приемы

- высота стояния дна матки

- головка плода округлая плотная, баллотирует в дне матки, а тазовый конец менее плотный, неправильной формы, не баллотирует над входом в малый таз;

- сердцебиение плода выше пупка или на уровне.

3) УЗИ.

4) ЭКГ плода.

5) Влагалищное исследование:

- предлежащая часть более мягкая

- можно пропальпировать ягодичную щель, крестец, половые органы, стопу при смешенном предлежании, паховый сгиб при чисто ягодичном предлежании.



2. Течение родов при тазовых предлежаниях



В первом периоде родов часто наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины.

Во втором периоде возникают осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание головки, сдавливание пуповины, спазм акушерского зева; нередко возникают родовые травмы у матери и плода (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, асфиксия плода).



3. Ведение родов при тазовых предлежаниях



I период:

постельный режим, на боку, куда обращена спинка;

возвышенный ножной конец кровати;

профилактика гипоксии плода;

ГГВК фон, спазмолитики;

влагалищное исследование после отхождения околоплодных вод.

II период: 4 этапа

рождение плода до пупка;

рождение плода до нижнего угла лопаток;

рождение ручек, плечевого пояса;

рождение головки;

- после прорезывания ягодиц внутривенно вводятся спазмолитики для профилактики спазма шейки;

- в/венное введение утеротонических средств для профилактики слабости родовых сил;

- рассечение промежности;

- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания;

- профилактика кровотечения;

После рождения плода до нижнего угла лопатки головка входит в малый таз и прижимает пуповину. Роды нужно закончить в течение 10минут (асфиксия плода, угроза отслойки плаценты); Роды ведет врач.

Классическое ручное пособие при полном ягодичном предлежании.

До нижнего угла лопаток плод рождается самостоятельно.

Техника:

1) Освобождение задней ручки – ножки берут у голеностопного сустава при I позиции левой рукой, поднимают высоко кпереди в сторону противоположной позиции (вправо при I позиции). Правую руку вводят по спинке плода во влагалище. II–III пальцами идут по спинке, плечу до локтевого сгиба. Опускают ручку путем "умывательного" движения. Рождаются поочередно локоть, предплечье, кисть.

2) Перевод передней ручки в заднее положение, при невозможности вывести ее из-под лобка. Двумя руками берут за грудную клетку (большие пальцы на спинке) и производят поворот на 180 (затылок и спинка проходят под симфизом). Тем же способом освобождают ручку, но другой рукой.

3) Освобождение головки по Морисо-Левре – туловище кладут верхом на предплечье руки. II и III палец этой же руки вводят в рот плода. Вторая рука охватывает плечики. Производят сгибание и освобождение головки.

Пособие по Цовьянову: при ягодичном предлежании.

Цель: сохранение нормального членорасположения плода при ягодичном предлежании, предупреждение осложнений: разгибание головки и запрокидывание ручек. Сохранение нормального членорасположения важно, т. к. объем туловища на уровне грудной клетки со скрещенными ручками и вытянутыми ножками больше объема головки. Поэтому рождение ее происходит беспрепятственно.

Техника:

1) захват ягодиц после их прорезывания двумя руками: большие пальцы на прижатых к животу ножках, остальные – вдоль крестца;

2) по мере рождения туловища руки перемещают у половой щели роженицы, прижимая ножки до момента рождения плечевого пояса;

3) для рождения ручек плечевой пояс устанавливают в прямом размере выхода и отклоняют туловище вниз (кзади) – рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди) – рождается задняя ручка и пятки плода;

4) при рождении головки туловище отклоняют вверх.

Пособие по Цовьянову: при ножных предлежаниях.

Цель: удержание ножек во влагалище до полного раскрытия зева, т.к. после рождения ножек родовой канал недостаточно расширен для прохождения плечевого пояса и головки.

Техника:

1) наружные половые органы закрывают салфеткой;

2) на вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, т.е. переводят плод в смешанное ягодичное предлежание;

3) после полного открытия шейки матки роды ведут как в ягодичном предлежании.

Извлечение плода за тазовый конец.

Условия:

1) полное открытие маточного зева

2) соответствие размеров плода размерам таза

3) живой плод

4) отсутствие плодного пузыря.

Показания – срочное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для кесарева сечения:

1) тяжелое состояние матери (гестоз, экстрагенитальная патология)

2) угрожающая гипоксия плода

3) роды двойней

4) после классического поворота на ножку.



4. Осложнения, профилактика



Осложнение первого периода родов:

раннее излитие околоплодных вод

выпадение ножки

выпадение пуповины

первичная родовая слабость

внутриутробная гипоксия плода

эндометрит в родах

Осложнения второго и третьего периода родов

вторичная родовая слабость

внутриутробная гипоксия плода

родовая травма плода

образование заднего вида

запрокидывание ручек

спазм внутреннего зева

травма мягких родовых путей

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

гнойно-воспалительные заболевания у матери и плода

вколачивание тазового конца.

Профилактика сводится к правильному ведению родов.



5. Неправильные положения плода



К неправильным положениям плода относятся: поперечное положение плода и косое положение плода.

Поперечное положение плода – это положение плода, когда продольная ось туловища плода перпендикулярна продольной оси матки. Практически поперечным называют положение, когда крупная часть плода (головка ли тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости.

Косым положением плода называют положение, при котором продольная ось туловища плода образует острый угол с продольной осью матки. Практически косым положением плода называют положение, когда крупная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается ниже гребня подвздошной кости.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если она расположена слева – это I позиция, если справа от срединной линии тела беременной – это II позиция. Вид при неправильных положениях плода определяется по спинке: если она обращена кпереди – это передний вид, если кзади – это задний вид.

Течение беременности при неправильном положении плода часто осложняется:

1) преждевременными родами (каждые 3–4 роды при неправильных положениях плода заканчиваются преждевременно);

2) ранним излитием околоплодных вод, это в свою очередь влечет за собой – затяжные роды, а также приводит к аномалиям родовой деятельности.

Стремительное излитие околоплодных вод при неправильных предлежаниях плода сопровождается выпадением ручки или пуповины плода. Это в свою очередь приводит к инфицированию и к гипоксии плода, а также к инфицированию матки. Смерть матери может наступить от разлитого перитонита или сепсиса. При выпадении ручки плода и при наличии схваток у беременной происходит постепенное вколачивание во вход таза плечика плода – возникает так называемое запущенное поперечное положение плода. При продолжающихся схватках (и отсутствии должной квалифицированной медицинской помощи женщине) – нижний сегмент истончается, перерастягивается и возникает угроза разрыва матки. Женщина и плод погибают от разрыва матки. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно путем самоповорота или самоизворота, это бывает при глубоко недоношенном или мертвом мацерированном плоде.

Ведение беременности и родов при неправильном положении плода основано на предупреждении и устранении тех осложнений, которые нужно вовремя прогнозировать при поперечном или косом положении плода:

1) УЗИ диагностика всех беременных (в16–18 нед.;22–24 нед.; 32–35 недель) с обязательным посещением МГЦ на ранних сроках.

2) Тщательный сбор анамнеза, внимательное обследование, измерение истинной и наружной конъюгаты таза.

3) Ранняя диагностика неправильных положений плода у беременных и наблюдение их в группе повышенного риска.

4) Профилактика невынашивания. При угрозах выкидыша, многоводии – срочная госпитализация. Для женщин многорожавших, с рубцом на передней брюшной стенке или рубцом на матке – рекомендовать ношение бандажа с 22–24 недель беременности и до самых родов.

5) При нормальном течении беременности у женщин с неправильным положением плода – обязательная госпитализация в роддом в сроке 35–36 недель (не позже). В женских консультациях проводить беседы с беременными о том, в каких случаях показана немедленная госпитализация в роддом. Указывать и подчеркивать необходимость и важность госпитализации (срочной) при раннем отхождении околоплодных вод, при наличии кровянистых выделений из половых путей, при появлении болей внизу живота.



6. Наружновнутренний поворот плода



Показанием к операции классического акушерского поворота плода является:

1) поперечное и косое положение плода;

2) неблагоприятные предлежания головки – лобное вставление, передний вид лицевого вставления (подбородок кзади), высокое прямое стояние стреловидного шва;

3) выпадение мелких частей плода и пуповины.

Для производства классического поворота необходимо:

полное раскрытие шейки матки;

целость плодного пузыря перед операцией или недавнее излитие вод (подвижность плода в матке);

соответствие размеров таза и плода.

Операция противопоказана при:

запущенном поперечном положении плода;

наличии симптомов угрожающего разрыва матки;

наличии рубца на матке после кесарева сечения или консервативной миомэктомии;

анатомическом сужении таза (более I степени), несоответствии размеров плода и таза;

других препятствиях для родоразрешения через естественные родовые пути (стриктуры влагалища и вульвы).

Подготовка операции состоит в тщательной обработке наружных половых органов, внутренних поверхностей верхней трети бедер и промежности роженицы настойкой йода и спирта. Акушер обрабатывает руки, как для полостной операции. Наркоз должен быть глубоким для полного расслабления мускулатуры матки брюшной стенки (ингаляционный или внутривенный).

Операция состоит из трех этапов:

выбор руки и ее введение;

нахождение и захватывание ножки;

собственно поворот.



7. Переднеголовное вставление



Переднеголовное предлежание относится к разгибательным предлежаниям. Ведущей точкой в родах является большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером. Основным отличием клиники родов при переднеголовном предлежании является длительное течение второго периода, что влечет за собой слабость родовой деятельности и страдание плода. Самопроизвольные роды возможны с высоким процентом детской смертности (асфиксия, черепно-мозговая травма плода) и материнского травматизма (разрывы шейки матки, промежности). В современных условиях переднеголовное предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечение.



8. Лобное вставление



Лобным предлежанием называется вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится в лобной области головки. Проводная точка находится в области лба плода. Прорезывание головки происходит большим косым размером. Клиника родов при лобном предлежании характеризуется длительным затяжным течением, возникает вторичная слабость родовой деятельности, могут появляться симптомы угрожающего разрыва матки как следствие клинически узкого таза. Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза. Лобное предлежание при живом плоде следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечение.



9. Лицевое вставление



Лицевым предлежанием называется головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становятся губы и нос плода. Прорезывание головки происходит вертикальным размером. Роды при лицевом предлежании могут закончиться самопроизвольно, однако, процент асфиксии и родовой травмы у детей высокий. Чаще наблюдается родовой травматизм матери. Роды в переднем виде лицевого предлежания не возможны вследствие вколачивания плечиков в полость малого таза. Лицевое предлежание следует считать относительным показанием к операции кесарева сечения.



10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода



Высокое прямое стояние стреловидного шва – такое положение, при котором головка находится во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере. Основными причинами данной патологии является поперечносуженный таз и выраженная брахицефалия головки. Высокое прямое стояние стреловидного шва следует считать абсолютным показанием к операции кесарева сечения.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва – такое положение, при котором стреловидный шов находится в поперечном размере выхода таза. Основными причинами возникновения данной патологии являются плоские тазы, маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. В ряде случаев возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (более 2 часов) и при показаниях со стороны плода (асфиксия) роды должны быть закончены с помощью наложения акушерских щипцов. Функция щипцов здесь атипична – не только в лечении, но и вращения головки (русскими щипцами без тазовой кривизны).



11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода



Асинклитизмом называется аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой. Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана).

Основные причины образования резко выраженного асинклитизма:

слабость передней брюшной стенки

расслабление нижнего сегмента матки

сужение таза (плоские формы)

При умеренном асиклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Задний асинклитизм, выраженный передний асинклитизм являются показанием для операции кесарева сечения в интересах матери и плода.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд., М., Медицина, 1974.

Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. – 512 с.

Чернуха Е.А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.

Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

Репина М.А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.


ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, исчезающих после ее окончания. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является гестоз, занимающий ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза составляет 8-16% и не имеет тенденции к снижению. В последние годы возросло количество атипичных и сочетанных форм гестоза, для которых характерно более раннее клиническое проявление, тяжелое течение и резистентность к проводимому лечению. В клинической практике часто имеет место недооценка истинной тяжести гестоза и вследствие этого, неадекватность проводимой терапии. Актуальность проблемы обусловлена также последствиями гестоза (формированием гипертензии, хронической патологии почек, эндокринных нарушений) и отсутствием адекватных реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики, оценки степени тяжести, лечения и профилактики токсикозов I и II половины беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение токсикозов I и II половины беременности, профилактику ранних токсикозов, показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие токсикоза у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

2. Этиология токсикозов беременности.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

4. Ранние токсикозы беременных:

рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);

слюнотечение, редко встречающиеся формы.

5. Токсикозы II половины беременности:

водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;

нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;

преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;

эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

8. Профилактика токсикозов беременных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Определение понятия токсикозов



Токсикозы беременных – патологические состояния, возникающий в результате дезадаптации организма матери к развивающейся беременности и проявляющийся синдромом полиорганной недостаточности.


2. Этиология токсикозов беременности



Ранние токсикозы беременности возникают при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, которое может быть обусловлено появлением патологических импульсов, направляющихся в ЦНС, в результате раздражения плодным яйцом пораженных рецепторов матки; извращением импульсов, исходящих от плодного яйца, при функциональных нарушениях в проводящих путях; неправильной переработкой поступающих, порой даже нормальных, импульсов при изменении взаимосвязи нервных процессов между корой и подкоркой. В итоге нарушается регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем в связи с беременностью. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга (в частности рвотного и слюновыделительного центров), возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Изменения в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах приобретают нередко патологический характер.



3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных



В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.



4. Ранние токсикозы беременных:



Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2–3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8–12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10–12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t0 тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение – может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных – заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда – в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко – гортани и желудка.

Остеомаляция – декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных – психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно – глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % – 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

желтуха беременных;

острая атрофия печени;

тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

Борьба с абортами.

Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

Создание эмоционального покоя во время беременности.

Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.



5. Токсикозы II половины беременности



Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) – гестоз, где Е – отеки; Р – протеинурия; Н – гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН – гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

АД измеряют на обеих руках.

Увеличение АД на 10–15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. – ранний признак развивающегося гестоза.

При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10–15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5–10 мм рт. ст.

В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра – среднее динамическое давление; Рд – диастолическое давление; Рс – систолическое давление.

В норме у здоровых людей Ра = 85–95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3–5 мм рт. ст.

Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300–400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.

Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45–60 мин. При склонности к отекам или при "скрытых" отеках волдырь исчезает через 5–25 минут.

III. Особое значение для выявления гестоза имеет обнаружение белка в моче.

При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.

Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.

Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.

IV. Дополнительные методы исследования

Функция почек:

а) проба Зимницкого

б) анализ мочи по Нечипоренко;

Клиренс эндогенного креатинина:



С = (U x V) / Р, где С - клиренс эндогенного креатинина



 V - величина диуреза

 Р - концентрация креатинина в плазме.

Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности – 1 раз в 2 недели.

Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15–20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза – реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.

Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза – укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;

- появление фибриногена;

- количество тромбоцитов 180х109 л и ниже;

- гематокрит 0,36–0,38 и более;

- снижение экскреции с мочой электролитов (особенно натрия);

- снижение концентрации общего белка до уровня менее 70 г/л,

альбуминов менее 50 %, альбумин-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже.

Нефропатия беременных.

Клиника:

Для нефропатии I степени тяжести характерно:

АД систолическое 130–150 мм рт. ст. АД диастолическое 80–90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105–110 мм рт. ст.

АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.

В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.

Отеки только на нижних конечностях.

Количество тромбоцитов в крови не менее 180х109/л.

Гематокрит = 0,36–0,38.

Тест на фибриноген – отрицательный.

Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.

Для нефропатии II степени тяжести характерно:

АД систолическое 160–170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101–129 мм рт. ст.

АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

Количество тромбоцитов 150–190х109/л.

Гематокрит = 0,39–0,42.

Тест на фибриноген – реакция слабоположительная.

Креатинин в крови до 100–300 мкмоль/л.

Для нефропатии III степени тяжести характерно:

АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.

АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.

Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.

Количество тромбоцитов 120–150х109/л.

Гематокрит = 0,40–0,44.

Тест на фибриноген – реакция положительная (++) или (+++).

Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести гестоза достаточно совпадения 2 или более показателей в приведенных границах.

Клиника преэклампсии:

головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);

ухудшение зрения (появление "пелены" и "мушек" перед глазами, расплывчатость предметов);

3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;

тошнота, рвота;

"судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;

гиперемия, одутловатость лица;

покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;

ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове;

головокружение;

затруднение носового дыхания, заложенность носа;

кожный зуд, особенно на конечностях;

сонливость.

Клиническая картина эклампсии.

Эклампсия – судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Как самостоятельная форма тяжелых гестозов выделен так называемый HELLP-синдром – это острый жировой, холестатический гепатоз беременных (Н – гемолиз, EL – повышение сывороточного уровня печеночных энзимов; LD – тромбоцитопения). Это особая форма тяжелых преэклампсии, которая клинически проявляется (кроме основных симптомов преэклампсии) желтухой, высоким уровнем трансаминаз, билирубинемией в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I – предвестниковый (длительность 30 сек);

II – тонических судорог (длительность 25–30 сек.);

III – клонических судорог (до 2 мин.);

IV – разрешения.

Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.



6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах 

беременных



Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к экстренному родоразрешению при условии минимизации осложнений для новорожденного. В настоящее время общепризнано, что показаниями к досрочному экстренному родоразрешению являются:

- эклампсия и ее осложнения;

- атипичные формы (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени);

- преэклампсия при неэффективности интенсивной терапии в течение 2–3 часов;

- нефропатия III - 1–3 суток;

- нефропатия II - 5–7 дней;

- нефропатия I - 10–12 дней;

- хроническая гипоксия и синдром задержки развития плода при неэффективности терапии.

Эклампсия и ее осложнения, преэклампсия (при неэффективности лечения и неподготовленности родовых путей), атипичные формы гестоза (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени) являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение становится методом выбора при хронической гипоксии плода и синдроме задержки развития плода, а также при сроке беременности менее 36 недель.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится со вскрытием плодного пузыря и последующим введением при необходимости утеротоников. Для подготовки шейки матки к родам оптимально введение в цервикальный канал или задний свод влагалища простагландиновых гелей. Методом выбора для обезболивания в родах является эпидуральная анестезия. Для досрочного родоразрешения следует использовать временное улучшение состояния беременной. Когда приходится прибегать к родоразрешению до 36 недель, следует применять средства, ускоряющие созревание плода.



7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины 

беременности



Причины материнской смертности при поздних токсикозах:

1) острая сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы и геморрагии в головной мозг, церебральная гипоксия;

2) отек легких;

3) отек мозга, мозговая кома;

4) ДВС-синдром;

5) острая печеночная недостаточность;

6) острая почечная недостаточность;

7) преждевременная отслойка плаценты;

8) кровоизлияния в надпочечники, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.



8. Профилактика токсикозов беременных



К мерам профилактики гестоза относятся:

1)Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков и женщин до беременности.

2)Выделение группы повышенного риска развития гестоза, которую составляют беременные:

 - страдающие заболеваниями почек, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и бронхов, эндокринопатиями;

 - перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний;

 - гестоз при предыдущих беременностях;

 - беременные с многоплодной беременностью, сенсибилизацией по резус-фактору или АВО-системе, с анемией;

 - имеющие вредные привычки и профессиональные вредности.

3)Планирование беременности: у женщин с высоким риском возникновения гестоза развитие беременности предпочтительнее в летне-осенний период.

4)Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском возникновения гестоза, посещение женской консультации в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

5)Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка нетрудоспособности.

6)Рациональное и сбалансированное питание.

7)Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.



ЛИТЕРАТУРА



ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192–215.

Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147–168.

Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220–228.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э.К, Л., Медицина, 1985. –320 с.


ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %; во II триместре – 20 %; в III триместре – 30 %. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12–41,2 %). Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной патологии еще не решены. Переношенная беременность должна рассматриваться как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

Многие авторы относят многоплодную беременность к патологии. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6–10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Вместе с тем своевременная диагностика и профилактические мероприятия способствуют снижению перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике переношенной и многоплодной беременности, особенностям течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодии, преждевременных родах.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику переношенной беременности, многоплодной беременности, особенности течения и ведения беременности и родов, методы родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; лечение и ведение преждевременных родов, профилактику СДР у новорожденного и плода.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования диагностировать переношенную беременность и многоплодие, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план ведения беременности и родов; выбрать тактику родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; вести преждевременные роды.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.

Течение и ведение преждевременных родов.

Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.

Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.

Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.

Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Преждевременные роды



Преждевременные роды – это роды, произошедшие в сроке 22–37 недель беременности недоношенным плодом.

Целесообразно различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено пальпаторно, данными гистерографии и тонусметрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность, канал проходим для пальца). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Для начавшихся преждевременных родов характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища (слизистые выделения, околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;

3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцирована.

При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

Лечебно-охранительный режим:

1. Психотерапия, применение седативных средств:

2. Покой.

3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.

4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2–4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2–3 раза в день.

5. Средства, снижающие активность матки:

- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2–4 раза в сутки

- назначение токолитических препаратов – партусистена

- ингибиторы простагландинов – индометацин.

6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).

7. Физиотерапия – электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).

9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота 0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.

10. Гормональная терапия.

11. Профилактика СДР плода.

Методика применения ß-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получили ß-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на ß-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препараты этого ряда стимулируют преимущественно ß2-рецепторы матки и бронхов. Их влияние на ß1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено. Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.

Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250–400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5–8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15–20 капель в минуту в течение 4–12 ч. В случае положительного эффекта за 15–20 минут до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена в дозе 5 мг. 4–6 раз в сутки или 2,5 мг через 2–3 часа. Через 2–3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, что применение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.

Через 5–10 минут после начала внутривенного введения ß-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30–40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются.



2. Течение и ведение преждевременных родов



Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:

1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.

2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0–7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины (1,8 %), неправильное положение плода.

3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными (14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.

В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.

4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдается также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.

5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6 % уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.

6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плод претерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.

Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов зависит:

-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности;

- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);

- состояния матери;

- состояния плода;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и ее выраженности;

- наличия и характера кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана:

- при хорошем состоянии матери и плода;

- при целом плодном пузыре;

- при сроке беременности до 36 недель;

- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;

- при отсутствии признаков инфекции;

- при отсутствии регулярной родовой деятельности;

- при отсутствии осложнений беременности;

- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;

- при отсутствии ВПР у плода.

Ведение преждевременных родов.

Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.

Основные принципы ведения преждевременных родов.

1. максимальное обезболивание родов;

2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);

3. терапия внутриутробной гипоксии и предупреждение асфиксии плода и новорожденного (мониторный контроль в родах за состоянием плода);

4. профилактика травматизма матери и плода.

Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод.

Консервативно-выжидательная тактика.

Возможность пролонгирования беременности при нарушении целости оболочек должна тщательно анализироваться и решаться в каждом случае индивидуально, т.к. длительный безводный период способствует возникновению гнойно-септических послеродовых заболеваний у матери и новорожденного.

Условия для сохранения беременности:

-продольное положение плода;

- отсутствие родовой деятельности;

- отсутствие признаков инфекции;

- отсутствие симптомов внутриутробного страдания плода;

- отсутствие ВПР плода;

- отсутствие осложнений беременности;

- отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний у беременных.

Активная тактика ведения преждевременных родов показана:

наличие регулярной родовой деятельности;

раскрытие шейки матки более 4 см, при сроке беременности более 34 недель, или массе плода более 2000 г, продольном положении плода;

наличие признаков инфекции;

внутриутробное страдание плода (гипоксия, гипотрофия, изосерологическая несовместимость);

тяжелые соматические заболевания беременной;

наличие осложнений, связанных с беременностью и не поддающихся лечению (гестозы, многоводие);

ВПР плода.

Под активной тактикой ведения преждевременных родов обычно понимают родоразрешение через естественные родовые пути.



3. Способы досрочного родоразрешения



При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности (родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности.

Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае его отсутствия (преждевременное излитие вод).

Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя, как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный и др. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенные гормоны вводят 3–4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5–1 мл.) внутримышечно с интервалом 1–2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20–25 минут.

Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2–3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином.

Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.

С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное, экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.


4. Переношенная беременность



Различают:

истинные (биологическое) перенашивание беременности.

мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.

Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.

Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.

К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.

Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:

определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;

проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;

проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;

производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);

применение нестрессового и окситоциновго тестов.

Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24–48 ч.

Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:

- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%).

- аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовых сил (14,8–34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3–8 раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробной гипоксией плода.

В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает в 5–8 раз.

Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 %–7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.

Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4–18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1–18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.

У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.

При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней (при необходимости 5–7 дней).

В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также при угрожающем состоянии плода создается "ускоренный" гормональный фон. С целью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин (в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.

При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15–30 мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и "зрелой" шейке матки после создания гормонального фона через 2–4 часа следует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитии околоплодных вод шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", а состояние плода удовлетворительное, то после создания "ускоренного" гормонального фона и при достижении "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение.

При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствии достаточной "зрелости" шейки матки одновременно создают гормональный фон и проводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).

Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5–6 часов, особенно при излившихся околоплодных водах, "незрелой" шейке матки, наличии другой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода – родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.

Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальным обезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3–4 часа).

Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода, отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).

При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2–3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.

При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.

При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.



5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика



Многоплодная беременность – это беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два и большее число плодов.

Роды 2мя плодами и большим числом плодов называются многоплодными.

Причины наступления многоплодной беременности полностью не ясны. Определенную роль играют:

1) наследственность (известны семьи, в которых многоплодная беременность наблюдается из поколения в поколение);

2) возраст (многоплодная беременность часто наблюдается у женщин более старшего возраста);

3) количество родов (чаще у многорожавших);

4) применение гормональных препаратов (женщины, которые применяли длительное время эстроген-гестагенные препараты; женщины, которые проходили лечение гонадотропинами и кломифеном при бесплодии – предрасположены к наступлению многоплодной беременности).

Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух и большего количества одновременно созревших яйцеклеток (полиовулия), а также при развитии двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония).

Близнецы, образовавшиеся из 2, 3 и т. д. яйцеклеток, называются двуяйцовыми (многояйцовыми), возникшие из одной – однояйцовые. Многояйцовые (разнояйцовые) близнецы могут быть одного или различных полов, однояйцовые близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови.

Двуяйцовые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации: 2 плаценты и 2 плодовместилища.

При однояйцовой двойне наиболее часто наблюдается: монохориальный биамниотический тип плацентации (1 плацента и 2 плодовместилища). Но может встречаться: биохориальный биамниотический или монохориальный моноамниотический типы плацентации.

Диагностика.

1) Анамнез (бесплодие, прием гормональных препаратов, у родственников – многоплодная беременность).

2) Клинические и лабораторные исследования: быстрое увеличение матки, не соответствующее срокам беременности (по месячным, по дате овуляции, по коитусу) – особенно в 14–17 недель, низкое расположение предлежащей части плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода, выслушивание 2х сердцебиений плода.

3) УЗИ в динамике.

4) Исследование мочи на ХГЧ (хорионического гонадотропина) и плацентарного лактогена. При многоплодной беременности содержание этих гормонов в 2 раза выше, чем при беременности 1 плодом.



6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной 

беременности



Течение многоплодной беременностью часто осложняется гестозом (26–48 %).

Течение родов при многоплодной беременности часто осложнено:

Преждевременными родами (30–40 %).

Дискоординацией и слабостью родовых сил (10–30 %).

Преждевременным и ранним излитием околоплодных вод (15–30 %).

Выпадением мелких частей плода и пуповины плода (4–8 %).

Преждевременная отслойка плаценты второго плода после рождения первого новорожденного (3–7 %).

Иногда, после рождения одного ребенка, второй плод принимает поперечное положение в полости матки.

Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий в родах.

Особенности ведения I периода родов при многоплодной беременности определяют сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28–36 неделя), целом плодном пузыре, открытии акушерского зева не более 4 см., целесообразно пролонгировать беременность. Назначают: постельный режим, седативные средства, ß-миметические средства, сернокислый магний. При отсутствии эффекта от токолиза и при дородовом излитии околоплодных вод – роды ведут как преждевременные: применяют спазмолитики, анальгетики и наркотики в половинных дозах. Для ускорения созревания ткани легких плодов назначают: мукосольван и этимизол в/венно капельно на физиологическом растворе или глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон).

Проводят профилактику внутриутробной гипоксии плодов (аскорбиновая кислота 5 % – 5 мл., глюкоза 40 % – 20 мл., кокарбоксилаза 100 мг. в/венно фракционно).

В случае дородового излития вод и отсутствия готовности шейки матки к родам создают ускоренный глюкозо-гормонально-кальциево-витаминный фон, назначают 60 мл. касторового масла, через 2 часа ставят очистительную клизму. Через 3–4 часа после создания фона при отсутствии регулярной родовой деятельности – возможно родовозбуждение с помощью окситоцина или простагландина в половинных дозах (2,5 ЕД. ликситоцина или 2,5 мл. простагландинов на 500 мл. физ. раствора). Родостимуляцию проводят также, назначая половинные дозы окситоцина или простагландинов. В родах ведется мониторный контроль за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

При многоплодной беременности роды предпочтительно вести через естественные родовые пути. Показания к кесареву сечению те же, что и при родах одним плодом.

Во II периоде родов для профилактики травмирования головки плода проводят пудендальную анестезию новокаином и рассечение промежности.

При быстрых родах применяют: роды на боку, закисно-кислородный наркоз, глубокое дыхание женщины во время потуги.

После рождения первого новорожденного тщательно перевязывают конец пуповины, как у плода, так и у матери. Это связано с тем, что до рождения второго плода не всегда можно точно определить тип плацентации, в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть через неперевязанную пуповину первого плода. Кроме кровопотери вторым плодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении II плода через 5–10 минут после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь (второй) и под контролем руки выпускают воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно, при необходимости применяют родостимуляцию окситоцином или простагландинами.

При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечении вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению: если головка находится в полости или в выходе малого таза – накладывают щипцы. Если тазовое предлежание II плода – плод извлекают за ножку или паховый сгиб. Если II плод расположен поперечно в полости матки - выполняют кесарево сечение. Третий период родов требует особого внимания. Внимательно следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. В начале последового периода роженице вводят в/мышечно метилэргометрин или в/венно капельно окситоцин с целью профилактики обильного кровотечения. При возникновении кровотечения и отсутствии признаков отделения последа производят ручное отделение и выделение последа под наркозом. При наличии признаков отделения последа его выделяют наружными приемами. Родившийся послед (первый и второй) внимательно осматривают, чтобы установить его целостность, наличие всех долек и оболочек, исключить наличие дополнительных долек. При осмотре плаценты окончательно диагностируют однояйцовое или двуяйцовое происхождение двойни. Внимательно осматривают родовые пути, ушивают разрывы, эпизираффия.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

	Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

	Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н.Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

	Неонатология: Руководство для врачей, под ред. Гаврюшова В.В. и др., М., Медицина, 1985.


ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Абортом называется прерывание беременности в течение первых 22 недель. Аборт в течение первых 12 недель называется ранним. По характеру возникновения аборты делятся на самопроизвольные и искусственные. Неблагоприятные последствия аборта для организма женщин. Он способствует возникновению или обострению воспалительных процессов внутренних женских половых органов, нередко на почве плацентарных полипов, дисфункция яичников, является одной из причин невынашивания беременности, бесплодия. В настоящее время операция искусственного аборта весьма распространена и, по данным ВОЗ, не намечается тенденции к снижению числа таких абортов. Прерывать беременность по желанию женщины разрешено в сроки до 12 недель. Для того чтобы сделать это в более поздние сроки должны быть установлены медицинские показания. Перечень показаний к прерыванию беременности имеется в приказе МЗ РБ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть объемом знаний о причинах самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, клиники, диагностики, лечении и профилактики данной патологии.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику невынашивания, функциональные и инструментальные методы диагностики, лечение угрозы прерывания беременности, показания к прерыванию беременности. Студент должен уметь: поставить диагноз угрозы прерывания беременности с учетом клиники, инструментальных и функциональных методов диагностики, стадии процесса, выявить причины невынашивания, составить план лечения невынашивания с учетом стадии процесса, срока беременности, экстрагенитальной патологии и сопутствующих осложнений, обосновать показания к прерыванию беременности.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.

2. Прерывание беременности в ранние сроки (вакуум-регуляция менструального цикла, искусственный аборт):

а) показания медицинские и социальные;

б) условия и противопоказания;

в) обезболивание;

г) техника операции.

3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель беременности. Показания, условия. Техника выполнения. Возможные осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Самопроизвольный аборт



Аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели.

Классификация:

I. Самопроизвольный :

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

II. Искусственный аборт.

Аборты классифицируют также по срокам: ранний аборт – прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели, произошедшее без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2х раз, говорят о привычном выкидыше. Ведущий симптом – кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности, клинические признаки зависят от стадии аборта.

Принципы лечения:

угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)

сохраняющая терапия в условиях стационара;

аборт в ходу и неполный аборт – выскабливание полости матки.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Инфекция, как правило, развивается при внебольничном, чаще криминальном, прерывании беременности. Симптомы инфицированного аборта и сопутствующих осложнений: повышение температуры, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов, болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков, иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Принципы лечения:

удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;

инфузионная терапия;

иммунокоррекция.

тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.


2. Прерывание беременности в ранние сроки



Медицинские показания к прерыванию беременности:

I. Инфекционные заболевания:

все активные формы первичной туберкулезной инфекции;

тяжелая форма вирусного гепатита;

сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;

краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.

Примечание: при других острых инфекционных заболеваниях, перенесенных в ранние сроки беременности, вопрос о ее прерывании решается комиссией в индивидуальном порядке.

II. Онкологические заболевания:

наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

III. Заболевания эндокринной системы:

тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;

некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;

тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.

IV. Болезни системы крови:

амилоидоз;

апластическая анемия, часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

V. Психические заболевания:

психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния, другие неорганические психозы; преходящие психотические состояния(хронические), возникающие в результате органических заболеваний;

невротические расстройства личности, хронический алкоголизм, токсикомании (лекарственная зависимость), умственная отсталость.

VI. Заболевания центральной нервной системы:

воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;

наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;

все формы рассеянного склероза и другие демиелинизирующие болезни;

все формы эпилепсии;

каталепсия и нарколепсия;

все формы воспалительной и токсической невропатии;

периодическая гиперсомия;

мышечные дистрофии и другие виды миопатий.

VII. Заболевания органов зрения:

отслойка и дефект сетчатки;

хориоретинальные воспаления;

тяжелые формы болезней радужной оболочки;

глаукома в любой стадии;

неврит зрительного нерва и др.

VIII. Заболевания ЛОР-органов:

синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;

все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.

IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;

пороки сердца с недостаточностью кровообращения;

нарушения сердечного ритма и др.

X. Болезни органов дыхания:

стеноз гортани;

тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;

болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов; стеноз трахеи и бронхов.

XI. Болезни системы пищеварения:

стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;

язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;

хронические болезни печени и цирроз;

болезни поджелудочной железы и др.

XII. Болезни мочевыделительной системы:

гломерулонефрит; ОПН и ХПН;

гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.

XIII. Гинекологические заболевания:

пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);

чрезмерная рвота беременных;

поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;

врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.

XIV. Прочие.

Социальные показания к прерыванию беременности:

Смерть мужа во время беременности.

Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

Лишение прав материнства.

Многодетность (число детей свыше 5).

Развод во время беременности.

Беременность после изнасилования.

Инвалидность у ребенка.

При наличии у женщины оснований к прерыванию беременности немедицинского характера, не предусмотренных настоящей инструкцией, вопрос о прерывании беременности решается комиссией в индивидуальном порядке.



3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта



Осложнения, которые могут возникнуть в момент операции аборта или вскоре после нее:

Ближайшие осложнения:

перфорация матки;

кровотечение;

оставление частей плодного яйца;

острая гематометра.

Отдаленные осложнения:

воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;

дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;

бесплодие;

внематочная беременность;

истинно-цервикальная недостаточность;

аномалии родовой деятельности при последующих родах;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус-Rh (Д) человека.

Реабилитация больных после аборта.

Реабилитация – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Женщины, перенесшие искусственный аборт, должны находиться под диспансерным наблюдением в течении 2–3 месяцев после прерывания беременности, чтобы можно было своевременно выявить то или иное осложнение. При развитии воспалительных процессов после искусственного аборта необходимо как можно раньше провести адекватную терапию. При нарушении менструальной функции следует предпринять меры для ее восстановления с помощью соответствующих гормональных средств. При прерывании беременности поздних сроков следует учитывать, что с 10 недель беременности в крови плода начинают формироваться группы крови и резус-фактор, поэтому при прерывании беременности может произойти сенсибилизация организма женщины. Учитывая этот факт, при прерывании беременности у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется ввести антирезусный &-глобулин. С целью профилактики осложнений после аборта проводится курс физиотерапии, витаминотерапии и лечебной физкультуры.



4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель 

беременности



Прерывание беременности ранних сроков.

Миниаборт. Прервать беременность на ранних сроках таким образом можно при задержке от 2–3 дней до 25 дней. Перед производством миниаборта важно точно установить наличие и срок беременности; с этой целью рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологическую реакцию на беременность, ультразвуковое исследование. Миниаборт производят с помощью вакуум аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюлей диаметром 4,5–6 мм. с двумя отверстиями у торца. Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0,6–0,8 атм., и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивания не требуется. Мини-аборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Метод эффективен, безопасен, легко выполним, экономически дешев, не травмирует шейку и стенки матки, кровопотеря при его выполнении минимальная, болезненность отсутствует, минимальна так же "эндокринная" травма, минимально число осложнений, сохраняется трудоспособность.

Искусственный аборт методом выскабливания матки. Методом выбора при прерывании беременности в 1 триместре (после 6 недель) является одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания полости матки с обязательным обезболиванием. Операция выскабливания матки сводится к расширению шейного канала расширителями Гегара (до 12–14 в зависимости от срока беременности), удалению крупных частей тупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Прерывание беременности поздних сроков. В позднем сроке (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят по строгим медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды могут привести к ухудшению состояния здоровья женщины, а иногда и создать угрозу для ее жизни. Аборт по медицинским показаниям производят в тех случаях, когда у новорожденного можно ожидать выраженных морфологических и функциональных нарушений, которые подтверждаются ультразвуковым исследованием. Медицинские показания к прерыванию беременности в позднем сроке устанавливаются так же, как и при прерывании беременности в раннем сроке.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интраамниальное введение гипертонических растворов.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение шеечного канала матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и если это возможно, накладывают щипцы на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам подвешивают груз массой 250–500 г. в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства. При использовании этого метода более чем у 50 % больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлению противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение. Операцию проводят по общепринятой методике. Малое кесарево сечение производят при тяжелых сердечно-сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних токсикозах, тяжелой гипертонической болезни, предлежании плаценты. Гистеротомия является достаточно травматичной операцией. Даже при современном уровне хирургической техники и анестезиологии возможны осложнения во время оперативного вмешательства (кровотечение, ранение смежных органов), послеоперационном периоде (образование спаек, инфильтратов), а также в отдаленные сроки после операции (стойкие нарушения менструальной и детородной функций, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки).

Центральное введение простагландинов. Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требует эвакуации амниотической жидкости не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови. Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.

	Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. –512 с.

	Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М., Медицина, 1986.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

	Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. Москва, Медицина, 1985.

	Справочник врача женской консультации. Под ред. Герасимовича Г.И., 1988. стр. 115–127.


ТЕМА № 10: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., ассистент Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Центральной проблемой в современном акушерстве является регуляция родовой деятельности, так как выяснение сущности механизмов, стимулирующих сократительную деятельность матки, - необходимая предпосылка к уменьшению количества патологических родов, оперативных вмешательств. Для слабости родовых сил характерны недостаточная сила, длительность и периодичность схваток, замедленное сглаживание шейки матки, раскрытие зева и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения между размерами плода и таза. Данное осложнение является частной акушерской патологией (около 10 % всех родов). Нарушение сократительной деятельности матки в родах отрицательно сказывается на состоянии роженицы и внутриутробного плода, ведут к увеличению частоты оперативных вмешательств и повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика, профилактика и терапия аномалий родовой деятельности – реальный путь борьбы за здоровье матери и ребенка в родах. Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, лечению и профилактике аномалий родовой деятельности; по технике наложения акушерских щипцов.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: признаки биологической готовности организма к родам, клинику, диагностику и лечение аномалий родовой деятельности, методы регуляции родовой деятельности в зависимости от вида аномалий, меры их профилактики, показания для операции кесарево сечения; устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов, показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов, профилактику осложнений операции наложения акушерских щипцов.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, клинического течения родов, внутреннего акушерского исследования и дополнительных методов исследования определить вид нарушения сократительной деятельности матки и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; выработать план ведения родов при аномалиях родовой деятельности, проводить профилактику данной патологии в родах у женщин из группы риска; определить показания и условия для наложения акушерских щипцов.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Признаки биологической готовности организма к родам.

2. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки.

3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности.

4. Патологический прелиминарный период. Клиника, диагностика. Лечение.

5. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

6. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

7. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов.

9. Показания, условия и противопоказания к наложению акушерских щипцов. Методы обезболивания.

10. Техника наложения выходных акушерских щипцов:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения:

а) при переднем виде затылочного предлежания,

б) при заднем виде затылочного предлежания.

12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Признаки биологической готовности организма к родам



Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц. При нормальных родах в доминантный процесс вовлекается вся кора головного мозга с возникновением большого числа межполушарных связей. Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. Важную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств. Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоциновый тест, не стрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.



2. Современные методы регистрации сократительной деятельности 

матки



Для объективной оценки сократительной деятельности матки во время беременности, определения начала родов, выявления аномалий родовой деятельности в процессе родового акта и оценки эффективности их лечения, записи сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периодах предложено большое число методов их объективной регистрации, которые условно можно разделить на наружную и внутреннюю гистерографию (токографию).

Широкое распространение у нас получила многоканальная наружная гистерография, позволяющая иметь информацию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах как в норме, так и при патологии. Метод простой, неинвазивный и дает возможность судить о месте и начале возникновения волны сокращения, направлении и скорости ее распространения, координированности сокращений различных отделов матки, позволяет регистрировать длительность, величину, характер схваток и интервал между ними. Недостатком наружной гистерографии является то, что на показания приборов влияют толщина подкожного жирового слоя, напряжение кожи, смещение матки и ротация ее при сокращениях, место прикрепления плаценты, ограниченность поведения роженицы, недостаточная информативность в последовом периоде.

Внутренняя гистерография (токография). При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки. Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм. рт. ст.). Среди методов внутренней токографии весьма перспективным является радиотелеметрия.



3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности



Причины и факторы, обусловливающие и способствующие развитию нарушений СДМ, целесообразно различать по времени их развития (возникновения) до наступления беременности, в течение ее и в период родов. К таким факторам до наступления беременности можно отнести следующие: экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы, нейроэндокринная патология и заболевания половых органов, отягощенные показатели репродуктивной функции (мертворождения, кровотечения в родах, выкидыши и др.), биологические и конституциональные (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150 см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов увеличивается в период беременности: токсикозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. Наконец, в процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, начинающиеся роды при недостаточной «зрелости» шейки матки, патология отделения плаценты, неправильные и необоснованные применения фармакологических средств и других вмешательств.

Основой патогенеза нарушений СДМ являются дискоррелятивные взаимоотношения между высшими отделами ЦНС и подкорковыми структурами, эндокринными железами и маткой, что чаще имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, при патологических морфологических изменениях в матке, при различных нарушениях нейроэндокринной системы.

Классификация.

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности:

первичная;

вторичная;

слабость потуг: первичная, вторичная

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

дискоординация;

гипертонус нижнего сегмента матки (обратимый градиент);

судорожные схватки (тетания матки);

циркулярная дистония (контракционное кольцо).



4. Патологический прелиминарный период



Патологический прелиминарный период – это своего рода защитная реакция организма беременной на развитие регулярной родовой деятельности при отсутствии готовности к родам и прежде всего матки. Защитная реакция организма беременной проявляется в виде дискоординированной сократительной деятельности матки и направлена на созревание шейки матки и ее раскрытие.

Клиника патологического прелиминарного периода:

1) нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 часов;

2) нарушается сон и бодрствование женщины, она утомлена, обессилена;

3) при наружном обследовании: повышен тонус матки особенно в области нижнего сегмента, плохо пальпируются части плода;

4) вагинальное исследование: повышен тонус мышц тазового дна, сужение влагалища, шейка матки «незрелая». Несмотря на длительные схваткообразные боли, нет структурных изменений в шейке матки и не происходит ее раскрытие.

Продолжительность патологического прелиминарного периода от 6 ч до 24–48 часов. При длительном прелиминарном периоде нарушается психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода.

Диагностика основывается на:

1) анамнезе;

2) наружном акушерском обследовании;

3) влагалищном обследовании;

4) данных гистерографии (фиксируются схватки различной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами);

5) цитологическом обследовании влагалищного мазка (выявляется I или II цитотип, что говорит о недостаточной эстрогенной насыщенности).

Лечение показано при доношенной беременности при длительности прелиминарного периода свыше 6 часов. Выбор способа лечения зависит от психоэмоционального статуса беременной, степени утомления, состояния родовых путей и состояния плода.

1.При продолжительности прелиминарного периода до 6 часов, наличии «зрелой» шейки матки и фиксированной во входе в малый таз головке, независимо от состояния целости плодного пузыря лечение необходимо начать с электроаналгезии или сеанса иглорефлексотерапии. Иногда рекомендуется лечебная электроаналгезия, т. е. перед сеансом вводят 1,0 мл. 2 % раствора промедола, или 2,0 мл. 2,5 % раствора пипольфена, или 1,0 мл. 1 % р-ра димедрола внутримышечно. Параллельно вводят эстрогенные гормоны (эстрадиола дипропионат 0,1 % – 30 000 ЕД. или фолликулин 20 000 ЕД.).

2.При длительности прелиминарного периода до 6 часов и недостаточно "зрелой" шейке матки рекомендован седуксен или реланиум 10 мг в/мышечно или в/венно, медленно на 20 мл. физраствора. Одновременно – лечение, направленное на созревание шейки матки: эстрогены, спазмолитики.

3. При затянувшемся прелиминарном периоде (10–12 часов), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжаются, необходимо повторно ввести 10 мг. седуксена + 2,0 мл. 2% р-ра промедола + 2,0 мл. 2,5 % р-ра пипольфена; через 30 мин вводится оксибутират натрия (ГОМК) в виде 20 % р-ра 20–30 мл (из расчета 60–65 мг. на 1 кг массы женщины) в/венно вместе с 20 мл. 40 % р-ра глюкозы.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 12 часов и выраженном утомлении следует сразу предоставить женщине медикаментозный сон-отдых (ГОМК в сочетании с промедолом, седуксеном и пипольфеном), а также 0,5 мг атропина). Иногда (с целью снятия болезненных дискоординированных схваток) лечение в патологическом прелиминарном периоде начинают с применения партусистена 10 мл. (1 амп.) + 250 мл. физ. р-ра, в/венно капельно в течение 2–3 часов. Если в течение 1 суток не удается снять болезненные схватки у женщины, добиться улучшения состояния родовых путей, то для женщин с доношенной беременностью, "незрелой" шейкой матки, ОАГА, крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, экстрагенитальной патологией, а также у беременных старше 30 лет – показано оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Кесарево сечение в обязательном порядке показано при появлении на фоне длительного прелиминарного периода – признаков внутриутробной гипоксии плода.


5. Слабость родовой деятельности



Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходят замедленными темпами.

Различают: первичную и вторичную слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. Вторичная слабость родовой деятельности возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности.

Слабость потуг (первичная и вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления.

Первичная родовая слабость возникает в результате недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, а также в результате неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе слабости родовой деятельности важную роль играют: снижение уровня эстрогенов в организме беременной, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена.

Клиника при I слабости родовых сил: схватки могут быть очень редкими, но достаточной силы, или частыми, но слабыми и короткими. Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедлены. Предлежащая часть (головка или ягодицы) длительно остаются подвижными над лоном либо прижатыми к входу в малый таз при соответствии его размерам. Продолжительность родов увеличивается, что приводит у утомлению роженицы. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, что способствует удлинению безводного промежутка, инфицированию половых путей роженицы, асфиксии и гибели плода. Длительное неподвижное стояние предлежащей части плода в одной из плоскостей таза приводит к анемизации мягких тканей, а в последующем к возникновению мочеполовых и кишечно-половых свищей. В послеродовом периоде часто гипо- и атонические кровотечения, воспалительные заболевания матки.

Диагноз ставится при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2–3 часов (при кардиомониторном наблюдении в течение 1–2 часов). Учитывается маточная активность, скорость сглаживания шейки матки и раскрытия внутреннего зева, длительность стояния предлежащей части плода во входе в малый таз и замедленное продвижение, время продолжительности родов, утомление женщины, наличие признаков внутриутробной гипоксии плода.

Ведение родов при I родовой слабости: При мало- и многоводии, «зрелости» шейки матки, раскрытии маточного зева на 4–5 см произвести вскрытие плодного пузыря. Если женщина сильно утомлена – предоставить медикаментозный сон-отдых (1 мл. – 2 % промедол, 1 мл. – 2 % димедрол, 1 мл. – 1 % атропина сульфат в/мыш. или использовать дроперидол в/мыш 2,0 мл. – 0,25 %). При "незрелой" шейке матки показано введение эстрогенов: 0,1 % р-р фолликулина (20000–30000 ЕД.), 0,1 % р-р эстрадиола дипропионата (20000–30000 ЕД.) в/мыш через 2–3 часа (3 раза в сутки).

Для того, чтобы добиться успеха при использовании утеротонических средств, при выраженном утомлении роженицы, затяжных родах рекомендовано предоставление женщине лечебного акушерского наркоза, особенно если роды начинаются в ночное время.

Мониторный контроль должен проводиться до предоставления сна-отдыха, во время сна и после пробуждения роженицы. Амниотомия (если она показана) должна быть произведена до предоставления сна-отдыха. Если после пробуждения роженицы родовая деятельность не восстановилась в течение 1–2 часов, то показано назначение утеротонических средств: окситоцина 1,0 мл. в/в капельно на 5 % глюкозе 400,0 мл., начиная с 6–8 капель в 1 минуту, постепенно увеличивая количество капель на 5 каждые 10 минут (но не более 40 капель в 1 минуту). Возможно трансбуккальное введение окситоцина (таб. дезаминокситоцина вводят за щеку, начиная с 25 ЕД. с интервалом 30 мин.). При необходимости дозу увеличивают до 100 ЕД. Если введение окситоцина в течение 2 часов не усиливает сокращения матки и не способствует раскрытию шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его не целесообразна. Можно прибегнуть к введению простагландина или ставить вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Иногда после медикаментозного сна-отдыха назначают сразу в/венное введение простагландина F2 или Е2. Можно назначить в/венное введение окситоцина (2,5 ЕД.) и простагландина F2 (2,5 мг.) вместе на 5 % глюкозе или физрастворе 500 мл. Наряду со стимуляцией показано введение спазмолитиков каждые 3 часа. При упорной слабости родовой деятельности, сочетающейся с другой патологией (тазовое предлежание, внутриутробное страдание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст женщины, множественная миома матки и др.) и в отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути – показано кесарево сечение.

При II родовой слабости схватки, бывшие вначале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются, иногда схватки практически прекращаются.

Диагностика II родовой слабости: динамическое наблюдение за беременной с помощью гистеро- и кардиотокографии.

Лечение: если женщина в I периоде родов выходит на вторичную слабость родовых сил, то необходимо предоставить ей медикаментозный сон-отдых (электроаналгезия, ГОМК, виадрил Г). После пробуждения показана родостимуляция окситоцином (или простагландином), параллельно вводят спазмолитики, анальгетики, средства улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. Во II периоде родов при вторичной слабости – при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин (0,2 мл.) под кожу или дают 1 таб. окситоцина (25 ЕД.) за щеку. При отсутствии эффекта от консервативных методов показано наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец. Если продвижение головки, стоящей на тазовом дне, задерживается из-за ригидной высокой промежности – производят эпизио- или перинеотомию.

При вторичной родовой слабости, сочетании других неблагоприятных факторов и отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути - показано кесарево сечение.

При слабости потуг роды стараются закончить консервативно через естественные родовые пути с применением окситоцина. По показаниям используют перинео- и эпизиотомию, в случае безуспешности – накладывают акушерские щипцы.



6. Дискоординированная родовая деятельность



Дискоординированная родовая деятельность – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.

Причиной являются пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородка в матке), дистония шейки матки (ригидность, рубцовые изменения, атрезия, опухоли), нарушение иннервации матки, а также воспалительные и опухолевидные образования в матке. В результате этого на измененных участках понижена способность нервно-мышечного аппарата матки к восприятию раздражения или же измененная мускулатура теряет способность отвечать на нормальные импульсы сокращениями.

Виды дискоординированной родовой деятельности:

1) дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент);

3) судорожные схватки (тетания матки или фибрилляция);

4) циркуляторная дистония (контракционное кольцо).

Клиника: болезненные нерегулярные, иногда частые схватки, болезненность в нижних отделах живота и в области поясницы. При пальпации: напряжение матки в разных отделах неодинаковое. Вагинальное исследование: «незрелая» шейка матки, замедленное ее раскрытие, иногда отек шейки матки, часто определяется плоский плодный пузырь. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой к входу в малый таз. Часто роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, утомлением роженицы, отслойкой плаценты. В последовом периоде могут быть аномалии отслойки плаценты и задержка ее частей в полости матки, что ведет к кровотечению.

Диагноз дискоординации родовой деятельности устанавливают на основании клиники затяжных родов, неэффективности схваток, задержки раскрытия шейки матки, а также по данным гистерографии многоканальной или записи внутриматочного давления. При многоканальной гистерографии – асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Нарушен тройной нисходящий градиент и отсутствует доминанта дна. Схватки различной интенсивности и продолжительности. При регистрации внутриматочного давления характер кривой изменен. Дискоординация развивается в I периоде родов обычно до раскрытия шейки матки на 5–6 см. Нужно отдифференцировать от слабости родовых сил, т. к. лечение разное.

Лечение дискоординации родовой деятельности: психотерапия, электроаналгезия, спазмолитики и акушерский наркоз. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, при появлении признаков внутриутробной гипоксии плода, длительном безводном промежутке, осложненном акушерском анамнезе – роды закончить операцией кесарево сечение.


7. Чрезмерно сильная родовая деятельность



Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) характеризуется чрезвычайно сильными схватками или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 минут) и повышенным тонусом матки. Роды протекают за 1–3 часа и называются стремительными.

Клиника: внезапное, бурное начало схваток, которые следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к раскрытию маточного зева. Женщина возбуждена. После излития вод немедленно начинаются потуги и за 1–2 потуги рождается плод, а за ним и послед.

Осложнения подобных родов: преждевременная отслойка плаценты, глубокие разрывы влагалища, шейки матки, клитора, промежности, травма, внутричерепное кровоизлияние у плода, разрыв мозжечкового намета, повреждение черепа плода, в послеродовом периоде – атонические маточные кровотечения, воспалительные заболевания матки.

Диагноз выставляется на основании: жалоб роженицы, наличии бурных и частых схваток, данных гистерографии.

Ведение родов.

1) Применение токолитиков (партусистен, ритодрин, бриканил) – для снятия сильных схваток. Или (если роды планируются не ранее, чем через 1,5–2 часа) наркоз с помощью промедола.

2) Уложить женщину на бок, противоположный позиции плода, и принимать роды в таком положении.

3) В III периоде родов внимательно следить за отделением последа.



8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов



Акушерские щипцы – это инструмент, применяемый для извлечения головки живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, чтобы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps media).

Типичными, или выходными, называют щипцы, накладываемые на стоящую в выходе таза и проделавшую ротацию головку.

Атипичными, или полостными, называют щипцы, которые накладываются на головку, еще не завершившую ротацию и стоявшую в полости малого таза.

Высокими называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую высоко в тазу (над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз).

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом или перекрещиваются посередине (как ножницы), или прикладыванием одной ветки к другой. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов:

русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;

английские щипцы (Смелли) – замок умеренно подвижен;

немецкие щипцы (Негеле) – замок почти неподвижен;

французские щипцы (Левре) – замок неподвижен.



9. Показания, условия и противопоказания к наложению 

акушерских щипцов



Показанием для операции наложения акушерских щипцов является: возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением.

Показания со стороны роженицы следующие:

1) слабость родовой деятельности при стоянии головки в одной плоскости таза свыше 2 ч., при отсутствии эффекта от применяемых медикаментозных средств;

2) токсикозы второй половины беременности (тяжелая форма нефропатии, преэклампсии, эклампсии) с целью исключения потужной деятельности, напряжения роженицы;

3) кровотечение из матки при предлежании плаценты или преждевременной отслойке нормально расположенного детского места;

4) инфекционные заболевания с повышенной температурой тела (пневмония, тиф и др.);

5) тяжелые соматические заболевания роженицы, требующие выключения потужной деятельности, например заболевания сердечно-сосудистой системы без стойкой компенсации (эндокардит, пороки сердечных клапанов, выраженная гипертония), миопия высокой степени и др.;

6) тяжелые формы нервно-психических расстройств;

7) интоксикация или отравление и т.д.

Показанием со стороны плода является угрожающая или начинающаяся гипоксия плода. Нередко показания возникают одновременно со стороны матери и плода.

Условия для наложения акушерских щипцов:

1) полное раскрытие маточного зева;

2) вскрытый плодный пузырь (во избежание насильственной отслойки плаценты);

3) головное предлежание и нахождение головки плода в полости малого таза или в выходе из него;

4) соответствие размеров головки плода тазу роженицы;

5) средние размеры головки плода;

6) живой плод.

В зависимости от условий и возможностей обезболивание можно осуществлять тремя путями: масочный наркоз закисно-кислородный, внутривенный наркоз – сомбревин, тиопентал и др., пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина.



10. Техника наложения выходных акушерских щипцов



Общие принципы наложения акушерских щипцов.

Подготовка к операции заключается в обработке операционного поля, выведении мочи катетером, контрольном влагалищном исследовании, производстве анестезии.

Сама операция состоит из следующих моментов:

1) введение ложек щипцов (после влагалищного исследования);

2) замыкание замка щипцов;

3) пробная тракция;

4) собственно тракции по извлечению;

5) снятие щипцов.

Последовательность действий по наложению щипцов, выполнению тракций и ориентации их на головке плода определяется тремя тройными правилами.

I. ПЕРВОЕ тройное правило: о направлении тракций на различных отрезках проводной оси таза. Следует отметить, что понятия "кзади", "вниз", "кпереди" относят к вертикальному положению женщины.

1) в плоскости входа – косо вниз, т.е. к носкам сидящего акушера,

2) в полости таза – строго горизонтально, т. е. на колени сидящего врача;

3) в плоскости выхода – снизу, т.е. на лицо сидящего врача.

II. ВТОРОЕ тройное правило: о последовательности введения ложек щипцов.

1) левая ложка вводится рукой в левую половину таза роженицы ("три слева");

2) правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза роженицы ("три справа").

III. ТРЕТЬЕ тройное правило: определяет ориентацию ложек на головке плода при наложенных щипцах

1) верхушки щипцов должны быть обращены в сторону проводной точки,

2) щипцы должны захватывать теменные бугры головки плода,

3) проводная точка головки должна лежать в плоскости щипцов.

а) Техника наложения выходных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 453 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

б) Техника наложения выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 454 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.



11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения



Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки кроме тракций они производят и атипичную функцию – вращение головки.

а) Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного предлежания см. стр. 456–457 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.

б) Техника наложения полостных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания см. стр. 458 учебника "Акушерство" В. Н. Бодяжиной, М., Медицина, 1986.




12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции 

наложения акушерских щипцов для матери, плода



Затруднения в наложении щипцов и извлечении ими плода:

1) Затруднение введения ложек ввиду узости introitus vaginae. Необходимо произвести эпизиотомию перед наложением ложек.

2) Затруднение введения ложек ввиду препятствия в полости таза. Надо прекратить введение ложек, извлечь, произвести влагалищное исследование для уточнения правильного места введения инструмента.

3) Невозможность замкнуть щипцы, т. к. они наложены не в одной плоскости. Для исправления можно под контролем руки изменить положение блуждающей ложки. Если прием не удался, то щипцы надо извлечь и повторно наложить.

4) Соскальзывание щипцов, что связано с наложением ложек не захватив теменные бугры. Щипцы надо извлечь и наложить повторно.

5) Невозможно извлечь головку ввиду значительно сужения выхода из таза. Если это обстоятельство, будучи противопоказанием, недооценено было перед операцией, то необходимо снять щипцы и перейти к плодоразрушающей операции. При незначительных сужениях таза дабы обойти узкую лонную дугу направление тракций – по возможности книзу.

Осложнения после наложения акушерских щипцов:

А. Для матери:

1) повреждение мягких родовых путей

2) разрыв лонного сочленения

3) повреждение n. perinei с последующим параличом нижних конечностей

4) кровотечение (чаще результат травмы клитора и кавернозных тел)

Б. Для плода:

1) повреждение мягких частей головки (гематомы, парез лицевого нерва, повреждение глаза)

2) повреждение костей (вдавление, переломы, отрыв затылочной кости от основания черепа)

3) сдавление мозга

4) кровоизлияния в полость черепа (связаны с переломами, а также разрывам венозных пазух)

Как правило, указанные серьезные осложнения для матери и новорожденного возникают при несоблюдении условий и техники выполнения операции.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Аномалии родовой деятельности. Методические рекомендации. М., 1990.

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

	И.В. Дуда. Нарушения сократительной деятельности матки. М., 1989.

	Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Абрамченко В.В. Современные методы подготовки беременных к родам. С. Петербург., 1991. – 255 с.

	Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

	Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. /Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

	Сидорова И.С., Оноприенко Н.В. Профилактика и лечение дискоординированной родовой деятельности. М., Медицина, 1987.


ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Среди различных видов акушерской патологии во время беременности, маточные кровотечения занимают одно из ведущих мест, во многом определяя структуру материнской смертности.

В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились, число акушерских кровотечений в последовом периоде уменьшилось, однако чаще стали наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием. Частота предлежания плаценты по отношению к общему числу родов колеблется от 0,2 % до 0,9 % и не имеет тенденции к снижению, что объясняется возрастанием числа абортов и внутриматочных вмешательств. Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Совершенствование знаний, овладение методами диагностики, профилактики и лечения, оказание неотложной помощи при кровотечении в I и II половине беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, принципы диагностики и неотложной помощи при кровотечениях в I половине беременности, профилактику, группы риска; этиопатогенез, особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, принципы оказания неотложной помощи, тактику ведения беременности, показания к оперативному родоразрешению при кровотечениях во II половине беременности, профилактику группы риска.

Студент должен уметь: установить причину кровотечения в I половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; оказать неотложную помощь; выработать тактику лечения и дальнейшего ведения беременности; провести дифференциальный диагноз кровотечений во II половине беременности; дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, правильно выбрать врачебную тактику по оказанию неотложной помощи, лечению и ведению; вид родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Группа риска беременных по кровотечению.

2. Причины кровотечения во время беременности.

3. Предлежания плаценты, определение понятия, частота, классификация.

4. Этиология и патогенез предлежания плаценты.

5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты.

6. Диагностика предлежаний плаценты.

7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.

8. Шеечная беременность. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Патогенез.

10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

13. Профилактика кровотечения во время беременности.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:


1. Группа риска беременных по кровотечению



Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.

в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.

во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний гестоз, анемия, перенашивание беременности.

Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.



2. Причины кровотечения во время беременности



I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.



3. Предлежание плаценты



Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

1) центральное предлежание внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание предлежат 12 дольки плаценты в пределах зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плод. оболочки;

4) низкое прикрепление плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

Различают также полное (центральное) неполное предлежание (боковое, краевое).



4. Этиология и патогенез предлежания плаценты



Основная причина предлежания дистрофические изменения слизистой матки. К факторам предрасполагающим можно отнести:

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформация полости матки, аномалии развития;

4) миома матки;

5) дисфункция яичников и коры надпочечников;

6) инфантилизм;

7) курение;

8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.

Патогенез (теории):

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки;

3) возникновение из placenta capsularis.



5. Симптоматология и клиническое течение предлежания 

плаценты



Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежаний плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервилезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано во II триместре; при боковом и краевом (неполном ) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обследование родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в ранний послеродовый период, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.


6. Диагностика предлежаний плаценты



анамнез;

объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

 * при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

 * при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;

УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

госпитализация;

повторное УЗИ;

полное клиническое обследование;

пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

строгий постельный режим;

спазмолитики;

токолитики;

инфузионно-трансфузионная терапия;

профилактика гипоксии, СДР плода;

гемостатическая терапия;

vit. Е, С, В1, В6.

Выбор метода родоразрешения зависит от:

объема кровопотери;

времени возникновения кровотечения;

состояния беременности и плода;

состояния родовых путей;

срока беременности;

формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.



7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты



Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.

Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается :строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.

Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с плофиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен ), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;

сочетание небольших кровопотерь с анемией;

одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающиеся кровотечение.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

При частичном предлежании плаценты кесарево сечение в родах показано при :

1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличие сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.



8. Шеечная беременность



Шеечная беременность является редкой, но очень тяжелой патологией. Характеризуется она тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале. Шейка матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона.

Причинами шеечной беременности могут быть неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных выскабливаний, воспалительных изменений или снижение способности плодного яйца к нидации.

При развитии беременности в канале шейки последняя приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты. Тело матки более плотное, чем шейка и меньше ее по размерам.

До 5–6 недели какие либо особые признаки шеечной беременности отсутствуют и, как правило, диагноз уточняется при появлении кровотечения. При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки, расположение наружного зева, характер кровянистых выделений (яркие, пульсирующие струйкой). Ввести палец в канал, как правило, невозможно.

Попытки лечить таких больных консервативно неэффективны. Инструментальное удаление плодного яйца при шеечной беременности сопровождается усилением кровотечения.

Лечение: операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям. Тампонаду шейки матки можно производить только на время подготовки к операции.



9. Преждевременная отслойка нормально расположенной 

плаценты



Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.

Этиология.

Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

спазм артериол и капилляров;

васкулопатия, повышение проницаемости;

повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез:

Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;

разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;

образование ретроплацентарной гематомы;

отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;

нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация:

1) частичная отслойка

 * прогрессирующая

 * не прогрессирующая

2) полная

По характеру кровотечения:

1) наружное;

2) внутреннее;

3) смешанное.



10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально 

расположенной плаценты



1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.



11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты



нет болевого синдрома;

кровотечение наружное, алая кровь;

обычная форма и консистенция матки, безболезненная;

плод хорошо пальпируется;

сердцебиение мало страдает;

УЗИ;

состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;

схватки усиливают кровотечение;

нет признаков раздражения брюшины.



12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной 

плаценты



Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

выраженности кровотечения;

состояния матери и плода;

срока беременности;

состояния родовых путей;

состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

тщательный контроль;

полное клиническое обследование;

спазмолитики;

препараты железа;

лечение гипоксии плода;

коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.



13. Профилактика кровотечения во время беременности



Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска.

Дородовая госпитализация должна быть за 23 недели до срока родов для обследования и подготовки к родам и прогнозирования метода родоразрешения.

Важнейшее значение в профилактике кровотечений имеет рациональное ведение родов. В родах необходим тщательный контроль за течением родового процесса, характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода.

При проведении родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности следует начинать с использования современных эффективных сокращающих средств окситоцина и простагландинов.

Ведение послеродового периода должно быть правильным и бережным, с четким контролем количества теряемой крови.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336–346, 357–358.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 169–177.

	Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986. стр. 10–22.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1999. стр. 358–395.


ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., ассистент Эйныш Е. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской летальности 20-25 %. Акушерские кровотечения бывают массивными и возникают внезапно. Как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения. Кровотечение особенно опасно у женщин с поздним гестозом и осложненным течением родов. Следовательно, своевременная профилактика и правильное лечение акушерских кровотечений позволяет значительно снизить материнскую смертность.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику, врачебную тактику при кровотечении в родах и послеродовом периоде, неотложную помощь при кровотечении в III периоде родах, показания к кесареву сечению.

Студент должен уметь: диагностировать кровотечения в родах и послеродовом периоде, выбрать тактику ведения родов при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, оказывать неотложную помощь при кровотечении в III периоде родов и гипотонии матки.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Причины кровотечения в последовом периоде.

Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.

Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.

Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Дефект последа.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Причины кровотечения в последовом периоде



Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, и ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.

Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.



2. Плотное прикрепление и приращение плаценты



Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.



3. Гипо- и атонические маточные кровотечения



Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

дистрофические рубцы миометрия;

истощение нервно-мышечного аппарата;

нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Методы остановки гипотонического кровотечения:

Катетеризация мочевого пузыря

Наружный массаж матки

Сокращающие вещества внутривенно

Лед на низ живота

Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

Введение тампона с эфиром в задний свод

Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

Электроконизация шейки

Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

Вытягивание матки окончатыми зажимами

Деваскуляризация матки.

При неэффективности – лапаротомия и ампутация матки (когда основную роль играет гипотонический компонент), – экстирпация (при коагулопатиях).

При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию, выполняют:

перевязку внутренних подвздошных артерий;

эмболизация сосудов малого таза

при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

Разрывы промежности. Классификация:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень

- неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера

- полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ригидная промежность;

высокая промежность;

оперативное родоразрешение;

быстрые стремительные роды;

крупный плод;

анатомически узкий таз;

неправильное предлежание и вставление головки;

неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

II стадия – отечность, блеск;

III стадия – бледность.

Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1)обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

обработка швов йодом;

туалет промежности;

не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;

на 4–5 день – очистительная клизма;

через день – снятие швов с кожи;

в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

швы на m. levator аni (не завязывать);

матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

подъем разрешается к концу 1х суток;

в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

антибиотики;

обезболивающие;

на 5–6 сутки – очистительная клизма;

при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Разрывы шейки матки. Классификация:

I степень разрыва – до 2-х см;

II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1) рубцовые изменения шейки;

2) дистоция шейки матки;

3) оперативные роды;

4) быстрые, стремительные роды;

5) крупный плод;

6) клиническое несоответствие;

7) неправильные предлежания;

8) нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;

ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;

накладываются отдельные кетгутовые швы.

Разрывы влагалища. Причины:

воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

стремительные роды;

крупный плод, переношенность;

оперативное родоразрешение;

длительное стояние головки в полости таза.

Диагностика.

Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.



4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови



Этиология:

1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;

2) различная акушерская патология.

Хроническая форма:

- эклампсия;

- нефропатия III степени;

- мертвый плод.

Клиника: 

обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;

петехиальная сыпь;

гематомы, геморрагии;

рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;

матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;

тяжелая полиорганная патология.

Диагностика: 

анамнез;

клиническая картина;

лабораторные показатели:

- время свертывания крови;

- концентрация фибриногена;

- количество тромбоцитов;

- количество ПДФ;

- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.

Лечение:

восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз

стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат

глюкокортикоиды

реополиглюкин.



5. Задержка дольки плаценты



приращение, плотное прикрепление дольки

обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.

Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа.

Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.




ЛИТЕРАТУРА



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн.,Высш.шк.,1997.

	Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991. стр. 422–455.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

	Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

	Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

	Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.


ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса.

Авторы: к. м. н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Четкая организация мероприятий по профилактике терминальных состояний в акушерстве является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и уменьшения отдаленных последствий для матери и ребенка.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при геморрагическом шоке, терминальных состояниях, эмболии околоплодными водами.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: диагностику и лечение геморрагического шока, методы оценки кровопотери, трансфузионные и лекарственные препараты при лечении кровопотери, клинику эмболии околоплодными водами и неотложную помощь при ней.

Студент должен уметь: оценить кровопотерю, диагностировать геморрагический шок, оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке и эмболии околоплодными водами, рассчитать объемную скорость трансфузии.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Эмболия околоплодными водами.

2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве.

3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического шока.

4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. Тактика.

5. ДВС-синдром в акушерстве.

6. Лечение ДВС-синдрома.

7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Эмболия околоплодными водами



Эмболия околоплодными водами – это проникновение амниотической жидкости в кровяное русло матери. Частота заболевания по данным разных авторов – от 1 случая на 8000 до 1 на 48000 родов с высокой материнской смертностью – до 60–75 %. Попаданию элементов околоплодных вод (эпителиальных клеток, волос плода, мекония, сыровидной смазки) и самой амниотической жидкости в кровоток роженицы способствует бурная родовая деятельность с резким повышением внутриматочного давления, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, низкое расположение и предлежание плаценты, неадекватное применение в родах окситотических средств, разрез стенки матки при операции кесарева сечения, артериальная гипотония роженицы при наличии описанных условий. Пути проникновения околоплодных вод в сосуды матери – маточно-плацентарные сосуды, эндоцервикальные вены, зияющие сосуды миометрия.

I. В развитии заболевания различают две фазы. В начальной фазе плотные элементы амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, закупоривают мелкие сосуды легких, вызывая рефлекторный спазм. Вследствие нарушения микроциркуляции возникает гипоксемия и тканевая гипоксия. Уменьшается приток крови к левому сердцу, ведущий к снижению сердечного выброса и развитию сосудистого коллапса. Одновременно, по тем же причинам возрастает давление легочной артерии, вызывая перегрузку правого сердца и отек легких. Высокое давление в легочной артерии приводит к рефлекторному периферическому расширению сосудов и гипотонии в большом круге кровообращения. Таким образом, в I фазе возникает глубокий шок, обусловленный острой легочно-сердечной недостаточностью.

II. В дальнейшем развивается коагулопатическое маточное кровотечение, т. е. попадающая в кровоток околоплодная жидкость вызывает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – это вторая фаза заболевания.

В клинической картине можно выделить такие наиболее часто встречающиеся формы как:

1) форма легочной эмболии, приводящая к внезапной смерти;

2) токсико-аллергическая (анафилактическая) форма;

3) геморрагическая и гипо- и афибриногенемия.

Форма легочной эмболии наблюдается при попадании в сосудистое русло большого количества околоплодных вод с высоким содержанием плотных элементов. Клиника напоминает тромбоэмболию легочной артерии одышка, цианоз, озноб, холодный пот, быстрая потеря сознания. В течение ближайших 5–7 минут наступает смерть от аноксии из-за закупорки ствола и ветвей легочной артерии элементами околоплодных вод и развивающимися вокруг них тромбами. Геморрагическая форма проявляется маточным кровотечением. Она наблюдается в 40–60 % всех диагностируемых случаев эмболии околоплодными водами. Кровотечение проявляется в последовом раннем послеродовом периоде, во время операции, причем кровь не свертывается. Больная погибает от острой кровопотери.

Нарушения свертывающей системы крови возникают с самого начала эмболии. Развивается внутрисосудистое свертывание и как следствие тромбоцитопения, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах. Последующие стадии – коагулопатия и фибринолиз. В легких случаях заболевания оканчивается I стадией, в более тяжелых – сопровождается гипо- и афибриногенемией. В очень тяжелых случаях геморрагическая форма не успевает проявиться из-за быстрой гибели больной.

Диагностика нелегка. Для своевременного распознавания эмболии околоплодными водами необходимо учитывать факторы и фон, на котором произошла катастрофа.

Лечение эмболии околоплодными водами должно быть немедленным и энергичным. Начинать следует с интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для устранения поступления в кровоток новых порций околоплодных вод показано быстрое и бережное родоразрешение соответственно конкретной акушерской ситуации. Для снятия спазма внутривенно вводят спазмолитики, 0,5 % раствор новокаина в количестве 30–40 мл. В качестве противошоковой терапии и для нормализации микроциркуляции прибегают к внутривенному введению реополиглюкина. Вводят сердечные средства, кортикостероиды (50–100 мг гидрокортизона). Для борьбы с кровотечением необходима массивная гемотрансфузия с использованием свежезаготовленной крови, сухой плазмы.

В I стадии синдрома ДВС обосновано применение гепарина (5–10 тс. ед.).

Для купирования патологического фибринолиза используются неспецифические ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс). Повторное введение должно осуществляться под контролем хотя бы ориентировочных тестов состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови.



2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве



Геморрагический шок – клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей.

В патогенезе геморрагического шока основную роль играет несоответствие между уменьшающимся в связи с кровотечением ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК обуславливает снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение ударного и минутного объема, снижение артериального давления.

В ответ на это включаются компенсаторные механизмы – перераспределение крови в сосудистом русле, поступление интерстициальной жидкости в кровоток, периферический сосудистый спазм. Эти механизмы компенсируют кровопотерю, не превышающую 20–25 % ОЦК (1000–1200 мл.).

При продолжающемся кровотечении периферический сосудистый спазм становится одной из причин шока, способствуя развитию нарушений микроциркуляции в виде следующих фаз:

вазоконстрикция со снижением кровотока в капиллярах;

расширение сосудистого пространства – нарастающая гипоксия обусловливает открытие дополнительных капилляров, что ведет к еще большему несоответствию ОЦК и сосудистого русла; происходит замедление кровотока, гипоксия, нарушение метаболизма, накопление недоокисленных продуктов; ухудшается центральная гемодинамика;

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне ацидоза;

необратимый шок – активация фибринолитической системы.

Различают 4 степени тяжести геморрагического шока:

I степень. Дефицит ОЦК 15 %. Артериальное давление около 100 мм. рт. ст. Общее состояние ближе к удовлетворительному. Частота пульса 80-100 в 1 минуту. Концентрация гемоглобина 90 г/л. Незначительная бледность. Состояние легко обратимо.

II степень. Дефицит ОЦК до 30 %. Артериальная гипотония (80–90 мм рт. ст.), снижение ЦВД (менее 60 мм вод. ст.), тахикардия (100–120 уд/мин.), концентрация гемоглобина 80 г/л и ниже. жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах. Бледность. Снижение диуреза.

III степень. Дефицит ОЦК 30–40 %. Артериальное давление снижено до 60–70 мм. рт. ст., снижается ЦВД, тахикардия до 140 уд/мин, гипотермия: олигурия. Состояние тяжелое. Общая заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покров, периферический цианоз.

IV степень. Дефицит ОЦК более 40 %. Сознание отсутствует. Артериальное давление и ЦВД не определяется. Дыхание частое, поверхностное. Гипорефлексия, анурия.

Объективным критерием тяжести шока является почасовой диурез, который зависит от состояния кровообращения в почках. Диурез более 40 мл/час свидетельствует об адекватном периферическом кровообращении.

Лечение острой кровопотери, осложненной геморрагическим шоком, должно быть ранним и комплексным. Ведущим специфическим компонентом лечения является остановка кровотечения, методы которой выбирают в зависимости от причины, объема, скорости кровопотери, тяжести состояния больной. Главное условие – немедленность и надежность остановки кровотечения.



3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического 

шока



Успех терапии в значительной степени зависит от точного определения величины кровопотери. Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопотери.

К прямым методам относят: колориметрический, метод измерения электропроводимости крови, гравиметрический.

К непрямым – визуальный, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикатора, определение «шокового индекса», плотности крови и гематокрита.

Объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления). В норме индекс Альговера меньше единицы.

Объем кровопотери, % ОЦК Индекс

10 – 0,8 и менее

20 – 0,9–1,2

30 – 1,3–1,4

40 – 1,5 и более

Известно, что организм беременной женщины за счет аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, что соответствует 1000 мл. потерянной крови. При кровопотере, превышающей 1200 мл развивается геморрагический шок.

Для лечения кровопотери и шока в современном акушерстве используют коллоидные и кристаллоидные кровезаменители, которые обладают специфически направленным действием.



4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии. 

Тактика



В последние годы наибольшее распространение в клинической практике получила классификация кровезаменителей О. К. Гаврилова и П. С. Васильева (1982).

I. Гемодинамические:

препараты на основе декстрана (среднемолекулярные): полиглюкин, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс;

низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран-50, гемолекс;

низкомолекулярные препараты желатина: желатиноль, геможель, желофузин, физиожель, плазможель.

II. Дезинтоксикационные:

препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, перистон, неокомпенсан;

препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта: полидез.

III. Для белкового парентерального питания:

гидролизаты белка: казеина гидролизат, гидрозидин Л-103, аминопептид, аминазол, аминон, изовак, аминоплазмоль, аминокровин;

смеси аминокислот: полиамин, мориамин, аминофузин, аминоплазмоль, вамин, фриамин, альвезин новый, нефрамин.

IV. Жировые эмульсии: интралипид, липофундин, липомайз, липидин.

V. Углеводы: глюкоза, фруктоза.

VI. Спирты: этанол, полиолы (сорбит, ксилит).

VII. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия:

солевые растворы: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера (хлориды натрия, калия, кальция, бикарбонат натрия), лактасол (хлориды натрия, кальция, магния, калия, бикарбонат натрия, лактат натрия), раствор Гартмана (хлориды натрия, калия, кальция, лактат натрия), раствор Рингер-Лактат, бикарбонат натрия;

осмодиуретики: маннитол, маннит, сорбитол, реоглюман.

VIII. Кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов).

IX. Кровезаменители комплексного действия: реомакродекс.

При небольшой кровопотере (до 15 % ОЦК или до 1000 мл) переливание крови не требуется. Общий объем вводимой жидкости должен составлять 150–200 % кровопотери и включать солевые и плазмозаменяющие растворы (свежезамороженная плазма, протеин, альбумин) в соотношении 1:1.

При средней кровопотере (15–20 % ОЦК или 1000–1200 мл) возмещение производится в объеме 200–250 % кровопотери. Осуществляется переливание консервативной донорской крови в объеме 40 % потерянной, вводятся и солевые и коллоидные растворы в соотношении 1:1.

Большая кровопотеря (25–45 % ОЦК или 1200 – 2000 мл) требует возмещения кровью не менее 70 % кровопотери, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Общий объем перелитой жидкости составляет не менее 300 % кровопотери.

При массивной кровопотери (более 45 % ОЦК или более 2000 мл) общий объем жидкости на 300 % превышает кровопотерю. Объем переливаемой крови должен составлять не менее 100 % кровопотери, солевые и коллоидные кровезаменители следует применять в соотношении 1:3.

Важное значение в проведении инфузионно-трансфузионной терапии приобретает скорость инфузии (капельная, струйная или струйная под давлением). При наличии геморрагического шока, низком артериальном давлении скорость инфузии должна достигать 200 мл/мин.

Введение препаратов обеспечивается в 2–3 периферические вены или в центральную (подключичную) вену. По мере улучшения клинических показателей и общего состояния женщины скорость инфузии постепенно уменьшается до 150–100, 50 мл/мин.

Наряду с оценкой общего состояния женщины в процессе инфузионно-трансфузионной терапии необходимо осуществлять динамический контроль за параметрами центрального венозного давления (нормальное значения 80–120 мм. вод. ст.). При появлении признаков перегрузки кровообращения (увеличение ЦВД более 120 мм. вод. ст., вздутие и выбухание шейных вен, появление одышки и т. д.) темп инфузии должен быть снижен. Большое значение в клинической оценке тканевой перфузии принадлежит выделительной функции почек, поэтому для контроля инфузионно-трансфузионной терапии при массовых кровопотерях необходимо строго учитывать диурез. Адекватным его уровнем считается 50-60 мл/ч.

При развитии геморрагического шока, наряду с проведением трансфузионной терапии, необходимо вводить:

глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – 0,7 – 1,5 г., допамин – 1,0 – 5,0 мг/мин.);

сердечные средства (панангин 20 мл., корглюкон 0,06 % – 0,5–1 мл, целанид 0, 02 % – 1–2 мл., рибоксин 10–20 мл., кокарбоксилаза – 0,1);

А также лекарственные препараты, улучшающие функцию печени:

раствор кальция глютамината 80 % – 30 – 50 мл в/в, холина хлорид 20 % – 5–10 мл.

Для снятия спазма сосудов почек вводится:

но-шпа 2 мл., эуфиллин 2,4 % – 10 мл., глюкозо-новокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы – 300 мл., инсулин, 0,5 % раствор новокаина – 300 мл. в/в, капельно.

С целью профилактики развития синдрома "шоковой почки" назначаются:

маннитол 15 % до 100 мл., лазикс по 40–120 мг. с интервалом в 4–6 часов.

При развитии дыхательной недостаточности проводится умеренная гипервентиляция с положительным давлением в конце входа.

После проведения реанимационных мероприятий продолжается лечение, направленное на коррекцию нарушений периферического кровообращения, обменных процессов, восполнения энергетического баланса, дезинтоксикационная терапия. Это достигается введением гемодилютантов – препаратов, улучшающих работу мозга (ноотропил 5мл. – 2 раза в день, энцефабол 0,1–0,2 г. 2–3 раза в день), а также назначаются препараты, улучшающие функцию печени, почек, миокарда, антибиотики, иммунопрепараты.



5. ДВС-синдром в акушерстве



Причинами кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, могут быть врожденные и приобретенные дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебрандта, ангиогемофилия) и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

Термин "ДВС-синдром" обозначает неспецифической общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической калликреинкининовой и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Это приводит к развитию тромбогеморрагий, возникновению профузных кровотечений, гипоксии, ацидоза, дистрофии органов, интоксикации организма.

Течение синдрома ДВС бывает острое, затяжное, рецидивирующее, хроническое и латентное. Острую форму наблюдают при такой акушерской патологии как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, плотное прикрепление плаценты, задержка ее частей в матке, разрывы шейки и тела матки, эмболия околоплодными водами, гипотоническое кровотечение, послеродовый эндометрит, сепсис; при оперативных вмешательствах – кесаревом сечении, ручном отделении и выделении последа, интенсивном массаже матки на кулаке.

Хроническая форма синдрома ДВС развивается при тяжелых гестозах, длительном прерывании в матке мертвого плода.

Классификация стадий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания:

1. Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

2. Переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцитопении.

3. Глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови.

4. Восстановительная или при неблагоприятном течении – фаза исходов и осложнений.

Клинические проявления в первую фазу как правило отсутствуют. Ее можно заподозрить при появлении начальных признаков геморрагического шока. В то же время, чем острее ДВС-синдром, тем более кратковременная фаза гиперкоагуляции и тем тяжелее фаза гипокоагуляции и кровоточивости. Во II фазе – кровотечение из матки обильное, кровь вначале с рыхлыми сгустками, затем остается жидкой. В следующих фазах синдрома появляется картина несвертывания крови – гематомы в местах инъекций, длительные кровотечения из мест уколов, петехиальная сыпь на коже, возможны желудочные, носовые, почечные кровотечения, усиливается кровотечение из ран мягких тканей родовых путей, не останавливающееся при наложении швов. При операциях наблюдается кровотечение из мест разрезов, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, диффузное пропитывание кровью стенки матки, труб, яичников, тазовой клетчатки. Этим проявлением могут сопутствовать симптомы тяжелой дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения.

Важное значение для уточнения диагноза, фазы заболевания, выбора лечения имеет лабораторная диагностика.

Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в игле или в пробирке. Для II фазы закономерным является разнонаправленность сдвигов – по одним тестам выявляется гипер-, по другим – гипокоагуляция. Это типичный лабораторный признак ДВС-синдрома. В фазе гипокоагуляции удлиняется протромбиновое время, возможно снижение концентрации фибриногена, тромбоцитопения (менее 50,0 х10 9/л), повышено содержание продуктов деградации фибриногена, повышен уровень фибринолиза, снижена резистентность сосудистой стенки, выявляются признаки микрогемолиза – ускоренное разрушение эритроцитов вследствие повреждения их стромы при отложении фибрина в микрососудах.

Фибринолитическую активность можно определить экспресс-методом – наблюдением за спонтанным лизисом сгустка венозной крови. При гипокоагуляции без активации фибринолиза медленно образуется рыхлый сгусток небольших размеров, часть форменных элементов остается в сыворотке крови, оседая на дно пробирки, спонтанного лизиса сгустка не происходит. При активном фибринолизе образуется маленький рыхлый сгусток, который быстро лизируется. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется.


6. Лечение ДВС-синдрома



Лечение синдрома ДВС представляет большие трудности и не всегда успешно. Принципы лечения в родах заключаются в активной тактике по отношению к главному источнику кровотечения в матке, в купировании шока и его последствий и восстановлении гемостаза.

Экстирпация матки при продолжающемся некупируемом кровотечении, связанном с патологией гемокоагуляции являются необходимой вынужденной мерой, применяемой по жизненным показаниям.

При купировании шока следует помнить, что его начальные стадии сопровождаются выраженным спазмом артериол, поэтому используют внутривенные инфузии кровезаменителей – солевые растворы, реополиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глюкокортикоидов в больших дозах внутривенно струйно (преднизолон в разовой дозе 100–300 мг. или дексаметазон 150–200 мг/сутки). Восстановление гемостаза достигается препаратами и компонентами крови, содержащими прокоагулянты, а также цельной донорской крови.

Эффективная терапия массивным струйным вливанием свежезамороженной плазмы – до 1 л. и более в сутки (2–3 раза под прикрытием гепарина). В плазму добавляют антиферменты – контрикал до 100–500 ед. в сутки, гордокс 500–600 тыс. ед. Это способствует купированию синдрома ДВС и деблокированию микроциркуляции.

Гепаринизация при лечении синдрома ДВС применяется в I фазе синдрома, при отсутствии кровотечения гепарин вводится в дозе 10000 единиц, в сутки до 40000–50000 ед. При наличии открытой раны, продолжающемся коагулопатическом кровотечении введение гепарина противопоказано в связи с возможностью усилия кровотечения. В комплекс противошоковых и лечебных мероприятий гепарин можно включить через 3–4 часа после операции. Контроль гепаринотерапии проводят исследованием времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекальцификации, параметрами тромбоэластограммы, пробой "переноса". Применение гепарина противопоказано и в фазе полного несвертывания крови.

Для стабилизации гемодинамики, устранения анемии эффективно переливание теплой донорской крови (среда первого выбора), эритроцитарной массы, возможно переливание консервативной донорской крови до 48 часов хранения при выраженной тромбоцитопении.

В комплекс инфузионной терапии синдрома ДВС кроме кровезаменителей входят дезагреганты – полиглюкин, реополиглюкин, вводимые внутривенно, 5–10 % растворы альбумина, солевые растворы, глюкоза. Они способствуют улучшению микроциркуляции, ослабляют убыль тромбоцитов, смягчают тромбоцитопению. Применение плазмы – основа терапии при синдроме ДВС, при этом наиболее эффективна свежезамороженная плазма. Первоначальная доза составляет 600–800 мл, повторные инфузии – по 300–400 мл. через 6–8 часов. В последующие дни переливается от 400 до 800 мл. плазмы в 2–3 трансфузии до ликвидации явлений диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В комплексе терапии применяются и препараты, улучшающие микроциркуляцию, обладающие дезагрегантным действием – трентал по 100 мг., курантил по 100–300 мг. трижды в день.



7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома



Формирование в женской консультации среди беременных групп риска, плановая госпитализация их в специализированный стационар для полного обследования и поддерживающего лечения позволит значительно снизить общее число кровотечений. В такие группы следует включать беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, гестозом, анемией, многоводием, многоплодием, предлежанием плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, крупным плодом, рубцом на матке, многорожавших женщин с кровотечениями в анамнезе, а также беременных с врожденными и приобретенными заболеваниями системы гемостаза (болезнь Виллебрандта, тромбоцитопеническая пурпура и др.).

Всем беременным группы риска необходимо составить подробный план ведения беременности с указанием сроков контрольных обследований, плановых госпитализаций и консультаций смежных специалистов. Во время беременности необходимо проводить курсы профилактики лечения, улучшающие обменно-энергетические процессы в миометрии. С этой целью назначают:

галаскорбин по 1,0–3 раза в день в течение 10 дней;

глюконат кальция по 0,5–3 раза вдень в течение 5 дней;

викасол по 0,5–3 раза в день 5 дней;

витамины группы В, С;

липотропные средства (метионин по 0,5–3 раза в день);

АТФ по 1, 0 внутримышечно или кокарбоксилазу по 50 мг. внутримышечно № 20, а также кислородные коктейли, индуктотермию на околопочечную область № 5 ежедневно и УФО.

Такие курсы лечения целесообразно проводить в 10–13 неделю, 28 неделю и 36–38 неделю беременности. За 2–3 недели до предполагаемого срока родов беременных следуют госпитализировать в акушерский стационар для подготовки к родам и составления рационального плана родоразрешения.

Важная роль в профилактике кровотечений отводится правильному ведению родов. Недостаточное обезболивание родового акта, неадекватная коррекция родовой деятельности, травматичные операции, запоздалое оперативное родоразрешение на фоне длительного консервативного ведения родов способствуют нарушению сократительной активности миометрия, что часто приводит к массивным кровотечениям. Для предупреждения гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде рекомендуется в момент прорезывания головки или переднего плечика внутривенное капельное введение сокращающих матку средств. Обычно вводится 1 мл. (5 Е. Д.) окситоцина, разведенного в 300 мл. 5 % раствора глюкозы. Скорость введения 20 капель в 1 мин. Продолжительность введения не менее 50 минут. Сразу после родов необходимо опорожнить мочевой пузырь и положить пузырь со льдом на матку. При начавшемся кровотечении чрезвычайно важное значение имеет своевременный постоянный контакт с веной, который позволяет перейти к инфузионно-трансфузионной терапии.

В случае неэффективности консервативных мероприятий и продолжающейся кровопотере, превышающей по объему 20 % массы тела (1200–1300 мл.) следует без промедления приступать к радикальной операции (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кровотечениях, является правильно организованная профилактика акушерских кровотечений начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. Особое значение имеет профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта при родоразрешении женщин, угрожаемых по кровотечению. Своевременная правильная оценка возникшего осложнения и срочное его устранение путем проведения четких лечебных мероприятий позволит предупредить развитие геморрагического шока.



ЛИТЕРАТУРА:

	

	ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Выш. шк., 1997.

	Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. – М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

	Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

	Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

	Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромболитические и геморрагические осложнения в акушерстве. М., Медицина, 1987.


ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: родовые пути женщины во время родов подвергаются значительному растяжению. В результате этого в ряде случаев возникают повреждения тканей влагалища, промежности и шейки матки в основном носящие характер поверхностных ссадин и трещин, которые протекают бессимптомно и самостоятельно заживают в первые же сутки после родов. В других случаях, при перерастяжении тканей или в результате хирургических вмешательств, наблюдаются разрывы шейки матки, стенок влагалища и иногда могут возникнуть повреждения, опасные для жизни женщины (разрывы матки) или приводящие к длительной потере трудоспособности (моче- и кишечнополовые свищи). Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок. Частота разрывов матки составляет 0,05–0,1 % (1:1000–1:2000) по отношению ко всем родам. Причем в последние десятилетия эта величина остается постоянной, что зависит, по-видимому, от увеличения массы плода (за последние 20 лет количество крупных детей, родившихся массой более 4000 г, увеличилось в 2–3 раза). Чаще всего разрывы матки наблюдаются у многорожавших женщин в возрасте 30–40 лет.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, особенностям ведения послеродового периода, лечению и профилактике родового травматизма матери.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику разрывов шейки матки, влагалища, промежности, тела матки, акушерскую тактику, профилактику травматизма в родах.

Студент должен уметь: осмотреть родовые пути, произвести ручное обследование полости матки, наложить швы на шейку матки, влагалище, промежность, выделить группу риска беременных по родовому травматизму, составить план ведения родов у женщин в анамнезе у которых имеется разрыв промежности, разрыв шейки матки II и III степени, рубец на матке.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы). Клиника. Диагностика. Лечение.

Эпизио- и перинеотомия. Показания и техника.

Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи (самопроизвольные, насильственные). Причины. Диагностика. Тактика.

Повреждения сочленений таза.

Выворот матки. Причины. Клиника. Лечение.

Этиология, классификация разрывов матки.

Клиника угрожающего, начавшегося и совершившегося разрыва тела матки.

Тактика врача при угрожающем, начавшемся и совершившемся разрыве тела матки.

Профилактика травматизма матери в родах.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Повреждения наружных половых органов и промежности 

(ссадины, гематомы, разрывы)



Классификация разрыва промежности:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ригидная промежность;

высокая промежность;

оперативное родоразрешение;

быстрые стремительные роды;

крупный плод;

анатомически узкий таз;

неправильное предлежание и вставление головки;

неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

II стадия – отечность, блеск;

III стадия – бледность.

Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

обработка швов йодом;

туалет промежности;

не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;

на 4–5 день – очистительная клизма;

через 5 дней – снятие швов с кожи;

в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

швы на m. levator ani (не завязывать);

матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;

ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

подъем разрешается к концу 1х суток;

в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

антибиотики;

обезболивающие;

на 5–6 сутки – очистительная клизма;

при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;

2) ранение сосуда при ушивании раны;

3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

При нарастании гематомы показано:

прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);

вскрытие, опорожнение, прошивание раны;

тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

покой, холод, гемостатики;

потом рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования:

вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.



2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)



Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

высокая промежность,

ригидная, рубцово-измененная промежность;

преждевременные роды;

тазовые предлежания;

угроза разрыва промежности;

асфиксия плода;

слабость родовых сил;

оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.


3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря



Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2х см;

II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

рубцовые изменения шейки;

дистоция шейки матки;

оперативные роды;

быстрые, стремительные роды;

крупный плод;

клиническое несоответствие;

неправильные предлежания;

нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Причины разрывов влагалища:

воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

стремительные роды;

крупный плод, переношенность;

оперативное родоразрешение;

длительное стояние головки в полости таза.

Диагностируются разрывы влагалища по:

кровотечению при хорошо сократившейся матке;

визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.



4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и 

насильственные)



Этиология:

1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.

2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.

3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.

Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.

Клиника:

непроизвольное выделение мочи через влагалище;

постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;

мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;

выделения через влагалище газов, кала, гноя;

гематурия.

Диагностика:

осмотр в зеркалах;

пальпация свищевого отверстия;

зондирование;

цистоскопия, уретроцистоскопия;

вагинография, фистулография;

клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;

ректороманоскопия.

Лечение:

1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах

отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);

рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;

прижигание нитратом серебра.

2) Оперативное лечение

после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;

выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;

восстановление целости стенок (пластика).

Профилактика:

1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;

2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;

3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.



5. Повреждения сочленений таза



1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.

2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Клиника:

Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.

Рентгенография костей таза.

Лечение:

Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.

Перекрестное бинтование в области таза.

Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.



6. Выворот матки



Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа "по Креде" без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

острая боль;

шок;

из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;

вправление матки под наркозом.



7. Этиология, классификация разрывов матки



Классификация:

I. С учетом этиологии и патогенеза:

самопроизвольный

механический,

гистопатический,

смешанный;

насильственный

травматический;

смешанный;

II. По времени возникновения:

во время беременности;

в родах.

III. В зависимости от локализации:

дно;

тело;

нижний сегмент;

отрыв матки от сводов влагалища.

IV. По характеру повреждения:

полный (нарушены все слои);

неполный (слизистый и мышечный слой);

разрыв по рубцу.

V. По клиническому течению:

угрожающий разрыв;

начавшийся;

совершившийся.

Теории разрыва матки:

1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные травматические разрывы:

поворот плода на ножку;

экстракция плода;

плодоразрушающие операции;

классический поворот плода;

неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

клинически узкий таз;

неправильные предлежания и вставления;

поперечные, косые положения плода;

переношенная беременность;

крупный плод, гидроцефалия.



8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва 

матки



Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.



9. Тактика ведения:



При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;

женщина нетранспортабельна!

кесарево сечение;

плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);

противошоковые мероприятия до, во время и после операции.

При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;

ушивание разрыва;

экстирпация матки.



10. Профилактика родового травматизма:



формирование групп риска;

выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);

учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;

плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;

бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;

профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.

	Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.


ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д. В., асс. Шаргаева Н. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В акушерской практике нередко возникают ситуации, когда самостоятельное рождение плода невозможно или необходимо быстро завершить роды. В этих случаях используются различные родоразрешающие операции. Нередко применение той или иной операции носит неотложный характер и является единственным путем, спасающим жизнь женщины. Среди родоразрешающих операций абдоминальное кесарево сечение занимает одно из ведущих мест. В последние годы отмечается тенденция к увеличению этого метода родоразрешения, оптимальным уровнем которого считается примерно 10–15 % от общего количества родов. Кесарево сечение в современном акушерстве может существенно снизить показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, если будет производиться планово и своевременно, тактически квалифицированно, с правильным выбором метода, должной профилактикой возможных осложнений и соблюдением правил, условий, показаний и противопоказаний к нему. 

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение, виды, технику операции кесарево сечение, способы ушивания матки, предоперационную подготовку, анестезиологическое пособие, осложнения, ведение послеоперационного периода; виды плодоразрушающих операций.

Студент должен уметь: определить абсолютные и относительные показания, противопоказания и условия к операции кесарево сечение, выбрать методику кесарева сечения, провести предоперационную подготовку к плановой и экстренной операциям, вести послеоперационный период, определить показания, условия для плодоразрушающих операций.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. История возникновения операции кесарево сечение.

2. Показания, условия и противопоказания для операции кесарево сечение.

3. Виды операции кесарево сечение: абдоминальное, влагалищное, малое кесарево сечение.

4. Этапы операции классического и кесарева сечения в нижнем сегменте.

5. Способы ушивания матки.

6. Предоперационная подготовка при плановом и экстренном кесаревом сечении. Анестезиологическое пособие.

7. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода.

8. Беременность и роды после кесарева сечения. Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке.

9. Виды плодоразрушающих операций. Обезболивание.

10. Краниотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

11. Эмбриотомия: показания, условия, этапы операции, осложнения.

12. Декапитация: показания, условия, этапы операции, осложнения.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Смотри лекцию № 13.


2. Показания абсолютные и относительные



Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;

полное предлежание плаценты;

неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;

анатомически узкий таз III–IV ст.;

клинически узкий таз;

угрожающий и начавшийся разрыв матки;

препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;

неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;

предлежание и выпадение петель пуповины;

свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);

злокачественные опухоли различной локализации;

рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;

аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;

тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;

выраженный варикоз вульвы, влагалища;

тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;

неправильные вставления и предлежания плода;

острая гипоксия плода в родах.

Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:

анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;

множественная миома;

лицевое предлежание;

хроническая гипоксия плода;

тазовое предлежание при массе > 3500 г;

возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);

сахарный диабет и крупный плод;

перенашивание;

пороки развития матки и влагалища;

прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;

длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;

поперечное положение плода;

многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;

аномалии родовой деятельности;

рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

отсутствие инфекции;

живой и жизнеспособный плод;

согласие женщины на операцию;

опорожненный мочевой пузырь;

высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:

безводный период более 12 часов;

затяжные роды;

хориоамнионит в родах;

острое и хроническое инфекционное заболевание;

большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.



3. Виды операций



1. Абдоминальное: – корпоральное

в нижнем сегменте матки

в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Различают также:

экстраперитонеальное

интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;

- особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

- показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;

- противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;

- технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;

несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;

необходимость удаления матки;

сросшаяся двойня;

неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);

на умирающей женщине при живом плоде.



4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем 

сегменте матки



1) разрез передней брюшной стенки

- поперечный надлобковый по Пфанненштилю

- по Джож-Кокену

- продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

- по Керру-Гусакову

- модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;

перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу – "косметический" шов (внутрикожный непрерывный) – отдельные узловые;

10) туалет влагалища;

11) выведение мочи катетером.



6. Подготовка к операции



1) полное клиническое обследование;

2) консультация анестезиолога и терапевта;

3) лечение выявленной патологии;

4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;

5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;

6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;

7) на ночь – снотворное;

8) непосредственно перед операцией

обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.


7. Послеоперационный период



холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;

в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;

в первые 2е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;

при опасности инфекции – антибиотики;

первые 4 сут. – обезболивание;

гемотрансфузия по показаниям;

ежедневный туалет послеоперационного шва;

с целью стимуляции кишечника не позднее 1х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);

дыхательная гимнастика, ЛФК;

вставать разрешается к концу 1х суток, ходить – на 2е сутки при отсутствии противопоказаний;

контрольное УЗИ.

Осложнения:

кровотечение из поврежденных сосудов;

ранение смежных органов;

ранение предлежащей части плода;

затруднение при выведении головки;

гнойно-септические осложнения раны;

гипотонические кровотечения;

эндометрит, перитонит, сепсис;

тромбоэмболические осложнения;

ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

	тщательная гигиеническая подготовка;

	тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

	санация очагов инфекции;

	правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

	тщательное соблюдение техники операции;

	знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

	правильное ведение послеродового периода.



8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом 

на матке



1) оценка полноценности рубца

гистеросальпингография (до беременности)

УЗИ (3–4 раза);

2) дородовая госпитализация (за 3–4 недели до родов);

3) при возникновении несостоятельности рубца – немедленная госпитализация – кесарево сечение в любом сроке;

4) родоразрешение:

через естественные родовые пути:

полноценный рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте;

соответствие размеров головки плода и размеров таза;

кардиотокография в родах;

нельзя окситоцин и наркотические анальгетики;

отсутствие другой акушерской и гинекологической патологии;

после родов – ручной контроль полости матки (п/операционного рубца);

кесарево сечение:

при неполноценности рубца

рубец после корпорального кесарева сечения

два и более рубца

плацента в области рубца

при другой акушерской патологии;

при появлении признаков несостоятельности рубца в родах.



9. Плодоразрушающие операции



Плодоразрушающими операциями называются преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентерации – органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II–III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.).

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см., иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.



10. Краниотомия



Это наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки;

2) удаление головного мозга;

3) краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производятся только два первых этапа операции.

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.


11. Эмбриотомия



Это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

К эмбриотомии относятся:

декапитация

экзентерация (эвисцерация, эвентерация), спондилотомия,

клейдотомия.



12. Декапитация



Это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища.

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является не целесообразной.

Декапитация производится при помощи специального инструмента декапитационного крючка. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности, находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода. Резкими вращательным движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки, выводится отделенная от туловища головка.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение. Л., Медицина, 1985.

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

	Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. – 276 с.

	Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.

	Репина М.А. Разрыв матки. Л., Медицина, 1984.


ТЕМА № 16: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Экстрагенитальная патология является тем неблагоприятным фоном развития беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникшие уже во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Экстрагенитальная патология может быть хроническим преморбидным фоном, а может впервые остро проявиться только во время беременности, на высоте напряжения адаптационных механизмов. Частота экстрагенитальной патологии довольна велика. По данным различных авторов, пороки сердца наблюдаются у 2–5 % беременных, гипертоническая болезнь у 1,5–2,5 %, заболевания почек у 5–6 %, сахарный диабет у 1–2 %, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у 1–3 % и т. д. По самым скромным подсчетам, экстрагенитальная патология диагностируется у 15–20 % беременных.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по особенностям течения беременности при экстрагенитальной патологии, ведению беременных в женской консультации, сроки дородовой госпитализации, особенности ведения родов и послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, противопоказания к пролонгированию беременности, степень риска для матери и плода, особенности ведения родов, обезболивание и ведение послеродового периода у женщин с экстрагенитальными заболеваниями; показания к досрочному и оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

Студент должен уметь: выявить экстрагенитальные заболевания у беременной, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией, составить план ведения беременной в женской консультации, выработать план родоразрешения и ведения послеродового периода.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.

Беременность и роды при болезнях крови.

Беременность и роды при заболеваниях почек.

Беременность и роды при заболеваниях ЖКТ.

Беременность и роды при сахарном диабете.

Беременность и роды при заболеваниях органов дыхания.

Беременность и аппендицит.

Показания к досрочному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях.

Показания к оперативному родоразрешению при экстрагенитальных заболеваниях. Методы обезболивания.

Наблюдение за больными с экстрагенитальными заболеваниями в женской консультации.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях



В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности.

При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма.

У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса.

Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.

Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность.

Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование ее может резко нарушать гемодинамические показатели.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией.

Больные после операции на сердце.

Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло нельзя рекомендовать беременность.

После таких операций, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием также беременность противопоказана.

После митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение.

Беременную с пороком сердца без признаков сердечно недостаточности повторно госпитализируют при сроке беременности 29–32 недели. Следующая госпитализация в ОПБ роддома таких женщин в 37–38 недель – с целью обследования, родоподготовки и выбора метода родоразрешения.

При отсутствии сердечной слабости или при минимальных ее проявлениях родоразрешение проводится через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во II периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей, кесарево сечение производят по акушерским показаниям.

Досрочное родоразрешение в сроки 28–36 недель осуществляется: при отсутствии положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12–14 дней, при нарастании или наличии стойкой легочной гипертензии, при активном ревматизме, стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии. В сроке до 28 недель досрочное родоразрешение проводится путем операции малого кесарева сечения.

Показания для планового кесарева сечения у беременных: с комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов, митральный стеноз II III ст., клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности, артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности, бактериальный эндокардит, отек легких во время беременности, коарктация аорты, рестеноз, реканализация.

Кесарево сечение противопоказано у больных с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, при циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарии в специализированных кардиологических клиниках.

Больные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У беременных чаще встречается IБ или IIА стадии заболевания.

В I триместре у 1/3 беременных с АГ артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем (II и III триместры) у большинства больных оно стойко повышено.

Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменениями глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям.

В ранние сроки это мед. аборт, позже путем абдоминального кесарева сечения.

Лечение ГБ во время беременности: гипотензивные, спазмолитики. Нужно подходить внимательно к назначению медикаментов при ГБ. Лечение симпатолитическими препаратами прекращают за 10–14 дней до родоразрешения. Сочетая 2–3 вида лекарственных средств можно уменьшить дозу гипотензивных препаратов.

Роды при гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков. В родах (особенно при потугах) повышается АД, поэтому перед родами нужно добиться нормализации АД. Если это не удается сделать, то во избежание осложнений, следует выключать потуги путем наложения акушерских щипцов под наркозом.

При наличии позднего гестоза у беременной после 36 недель необходимо проводить родоподготовку и родостимуляцию. Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. При возникновении осложнений со стороны матери (нарушения мозгового кровообращения, анурия, кровоизлияние в сетчатку глаза, преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также при острой внутриутробной гипоксии плода роды закончить операцией кесарево сечения.

Беременность и гипотоническая болезнь.

Клинически артериальная гипотония проявляется: слабостью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной утомляемостью, подавленностью, головокружением (иногда головная боль), потливостью, неприятными сдавливающими болями в области сердца, зябкость кисти и стоп, парестезии. У некоторых беременных при переходе из горизонтального положения в вертикальное возникает потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошнота. АД – 100/50 100/60 мм рт. ст. и ниже. Снижено пульсовое давление. Пульс лабильный, уменьшенного наполнения. Характерно: бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз, понижение температуры кожи кистей и стоп.

У беременных, страдающих гипотонией, в 3–5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные её сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из за снижения маточно-плацентарного кровотока.

При возникновении ортостатического коллапса: больную положить, опустив ее голову и приподняв ноги, повернуть на левый бок (профилактика синдрома сдавления нижней половой вены у беременных).

При гипотоническом кризе: кордиамин 1 мл. п/к или в/мыш. или кофеин 1–2 мл. 10 % р-ра п/к, или эфедрин 1 % 0,5 мл. в/м или п/к.

При наличии симптоматической артериальной гипотонии необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего ее.



2. Болезни крови



Анемия железодефицитная – это снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови вследствие недостатка железа в организме.

Клиника: слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, шум в ушах, одышка, бледность кожных покровов и слизистых, сердцебиение, обмороки, гипотония.

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных данных.

Принципы лечения: рациональное питание и прием препаратов железа.

Анемия сидероахрестическая обусловлена нарушением синтеза протопорфирина, что приводит к снижению гемоглобина и накоплению в организме несвязанного железа. Заболевание может быть наследственное, так и приобретенное.

Клиника: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, боли в животе, мышцах, отеки. Вследствие гемосидероза развиваются темная окраска кожи, гепатолиенальный синдром, поражение миокарда и поджелудочной железы.

Беременность при такой анемии противопоказана в связи с тяжелыми осложнениями.

Лечение проводится совместно с гематологом. Препараты железа противопоказаны.

Анемии, обусловленные дефицитом глобина, это группа наследственных анемий, при которых нарушен синтез одной из четырех цепей глобина (талассемии) или имеет место замена в цепи глобина глютаминовой кислоты на Валин, что ведет к развитию патологических свойств в молекуле этого белка (гелоглобинопатии). Наиболее частой формой гемоглобинопатии является серповидно-клеточная анемия. Беременность противопоказана.

Анемии гемолитические обусловлены ускоренным разрушением эритроцитов. Они делятся на наследственные и приобретенные.

Клиническая картина характеризуется анемическим и гемолитическим синдромом.

В12-дефицитная анемия у беременных встречается редко.

Мегалобластная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Лейкозы это опухолевые заболевания кроветворной ткани с первичным поражением костного мозга.

Клиника (основные синдромы): гиперпластический, геморрагический, анемический. Беременность противопоказана.



3. Беременность и заболевания органов мочевыделения



Пиелонефрит и беременность.

Пиелонефрит инфекционно воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани правой почки, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, к развитию гестационного пиелонефрита. Этому способствуют нейрогуморальная дискинезия и изменения уродинамики верхних мочевых путей, а также нарушение гемодинамики почек.

Острый пиелонефрит это тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма. Гнойный пиелонефрит начинается остро: озноб, гектическая лихорадка, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, боли в пояснице, которые усиливаются при дыхании, иррадиируют по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. При тяжелом течении острого пиелонефрита появляются симптомы бактериально-токсического шока с понижением АД, акроцианозом, резкой бледностью, спутанностью сознания.

Для хронического пиелонефрита характерна пиурия и бактериурия, ноющие боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого.

Воспалительный процесс развивается в соединительной ткани почки и заканчивается склерозом и сморщиванием ее, в результате снижается концентрационная функция почек.

Больные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнения беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода).

При лечении острого пиелонефрита вначале восстанавливают нарушенный пассаж мочи с помощью катетеризации мочеточников, назначают антибактериальную, десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию. При отсутствии эффекта – чрескожная пункционная нефропиелостомия. В случае ее неэффективности производят щадящие операции (декапусуляцию почки и крестообразное рассечение карбункулов, нефростомию).

После восстановления пассажа мочи беременную с нефростомой переводят в обсервационное отделение роддома под наблюдением акушера гинеколога и уролога до срока родов. Беременным продолжают антибактериальное лечение и проводят профилактику синдрома задержки развития плода.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит это инфекционно аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почек.

Возбудитель: β-гемолитический стрептококк.

У беременных женщин чаще выявляется хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах.

Для нефротической формы характерно: протеинурия (до 30–40 г/л), гипопротеинемия (снижение общего белка до 40–50 г/л), обширные отеки, гиперхолистеринемия.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита характеризуется повышением артериального давления, незначительной гематурией, протеинурией и цилиндрурией, увеличением левого желудочка сердца, спазмом сосудов глазного дна.

При смешанной (отечно гипертонической) форме наиболее выражены одновременно сосудистые изменения и гипертензия, которая сопровождается гипертрофией левого желудочка, изменением сосудов глазного дна и выраженными дистрофическими процессами в почках, проявляющимися протеинурией, цилиндрурией и отеками.

Латентная (умеренно протеинурическая) форма хронического гломерулонефрита встречается у 65 % беременных и характеризуется непостоянной протеинурией, цилиндрурией, но без гипертонии и отеков.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется микро- и макрогематурией.

При терминальной стадии гломерулонефрита наблюдается азотемия, почечная недостаточность, уремия.

Диагностика основывается на: данных анамнеза, наличии отеков, повышении АД, ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), изменении сосудов глазного дна, пробе Зимницкого, пробе Реберга, определении титра противострептококковых антител, наличии С-реактивного белка, гиперхолестеринемии.

У 40 % беременных с хроническим гломерулонефритом до 28 недель беременности присоединяется гестоз, который осложняет течение основного заболевания.

Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита с типичным течением заболевания, а также при любой его форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью.

Для уточнения формы гломерулонефрита, тактики ведения родов беременных необходимо до 12 недель беременности госпитализировать в нефрологическое отделение многопрофильной больницы. Госпитализация беременных показана при обострении гломерулонефрита, при присоединении гестоза, при ухудшении состояния плода в любом сроке беременности, а также за 3 недели до родов госпитализация в роддом для дообследования и выработки тактики ведения родов.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Встречается у 0,1–0,35 % беременных.

Клиника: Острые боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, запорами, дизурическими явлениями, положительный симптом Пастернацкого. После приступа колики в моче гематурия. При беременности мочекаменная болезнь осложняется пиелонефритом (озноб, пиурия, лихорадка, воспалительные изменения в крови).

Диагноз мочекаменной болезни (МК) болезни ставят на основании: анамнеза, клиники, анализа мочи общего и по Нечипоренко, УЗИ почек, хромоцистоскопии. После хромоцистоскопии производят катетеризацию мочеточника и определяют уровень расположения камней.

Во время беременности проводят консервативное лечение мочекаменной болезни: спазмолитики, анальгетики, паранефральная блокада. При сочетании МК болезни с пиелонефритом в обязательном порядке антибактериальная терапия (АБ широкого спектра действия), восстановление пассажа мочи катетеризация мочеточника. При отсутствии эффекта – нет оттока мочи, не купируется приступ почечной колики, нарастают явления острого пиелонефрита приступают к хирургическим методам лечения. В любые сроки беременности производят щадящие операции: пиело- и уретролитотомию, нефропиелостомию. При восстановлении функции почки беременность сохраняют. При отсутствии эффекта от комбинированного лечения показано прерывание беременности.



4. Беременность и заболевания ЖКТ



Хронический холецистит – это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря.

Клиника: тупые, ноющие, распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, горечь во рту, изжога, тошнота, периодическая рвота, неустойчивый стул, субфебрилитет, возможен зуд кожных покровов.

Лечение проводится как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Диспансеризация таких беременных проводится терапевтом женской консультации и акушером гинекологом.

Вирусные гепатиты у беременных представляют опасность для жизни и здоровья матери и плода. Сочетание патологоанатомических изменений в печени, обусловленных вирусным гепатитом, и физиологических сдвигов в гепатобилиарной системе при беременности определяют более тяжелое течение и различные осложнения этой патологии у беременных женщин.

Вирусные гепатиты у беременных могут протекать в легкой, средней, тяжелой и фульминантной форме. Вирусные гепатиты С и Е протекают значительно тяжелее. Исходы вирусных гепатитов у беременных различные: выздоровление, развитие хронического гепатита и цирроза печени либо смерть.

Течение беременности часто осложняется невынашиванием, а роды и выкидыши кровотечением, которое обусловлено воспалительными изменениями стенки матки, дефицитом факторов свертывания крови или развитием ДВС синдрома.

Лечение беременных с вирусными гепатитами проводится в инфекционной больнице. В случае развития родовой деятельности в разгар заболевания показана профилактика слабости родовой деятельности, обезболивание родов, профилактика кровотечения. Родоразрешение проводится в обсервационном отделении.

При тяжелой форме вирусного гепатита, острой печеночной энцефалопатии показано прерывание беременности. Прерывание беременности проводится в период реконвалесценции вирусного гепатита, преимущественно через естественные родовые пути.


5. Беременность и эндокринные заболевания



Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Диагностика основана на определении содержания сахара в крови натощак и в течение суток, в моче, толерантности к глюкозе, кетоновых тел в моче и крови, а также на данных клиники.

Клиника: жажда, полиурия, зуд кожи, приходящее нарушение зрения, похудание.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушер-гинекологом – эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в МГЦ. Осмотр беременных проводится 2–4 раза в месяц. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее 3храз: сразу при установлении беременности, в 20–24 недели и в 34–36 недель.

Родоразрешение беременной с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение. В процессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови.

Противопоказания: при выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым противопоказано рождение детей.

Тиреотоксикоз – имеет место гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы с гиперфункцией ее, у большинства больных отмечается диффузное увеличение щитовидной железы (ЩЖ) или узловатый зоб, экзофтальм.

Клиника: сердцебиение, быстрая утомляемость, потливость, дрожание рук, чувство жара, нарушение сна, повышение АД.

Осложнения беременности: невынашивание, токсикозы беременности.

Диспансерное наблюдение и лечение проводится с участием эндокринолога. Беременность противопоказана при средней и тяжелой формах тиреотоксикоза. При ведении родов должна проводиться кардиальная терапия и профилактика кровотечений, вопрос лактации решается в индивидуальном порядке.

Гипотиреоз – может быть первичным, врожденным и приобретенным (после оперативного вмешательства на ЩЖ), а также вторичным – церебрально-гипофизарного происхождения.

Клиника средних и тяжелых форм гипотиреоза характеризуется рядом синдромов: обменно-гипотермическим, сердечно-сосудистым, отмечаются кожные и отечные изменения, энцефалопатии.

Гипотиреоз у матери способствует развитию врожденных пороков и (или) снижению умственного развития у детей. Частота этих осложнений коррелирует с тяжестью болезни.

Лечение гипотиреоза основано на проведении заместительной терапии.

Беременность противопоказана при выраженных клинических симптомах гипо- и гипертиреоза тяжелых и средних формах, всех формах тиреоидитов.



6. Беременность и заболевания органов дыхания



Острый бронхит – воспалительное заболевание, характеризующееся острым течением и диффузным поражением слизистой оболочки бронхов. Беременных беспокоят сухой, грубый, болезненный, усиливающийся, мучительный кашель, боли за грудиной; выражены симптомы интоксикации.

Средняя продолжительность острого бронхита 7–14 дней. Беременные с легким течением болезни лечатся амбулаторно, с тяжелым и осложненным – в обсервационном отделении.

Хронический бронхит – это диффузное воспалительное поражение слизистой оболочки и глубоких слоев стенки бронхов.

Формы хронического бронхита: простой неосложненный, гнойный, обструктивный и гнойно-обструктивный. Течение хр. бронхита волнообразное, обострение заболевания у беременных наблюдается во все сроки гестации, но чаще во II и III триместрах, а также в послеродовом периоде. Для лечения беременные с обострением хр. бронхита госпитализируются в обсервационное отделение.

Диспансеризация беременных с бронхитами проводится акушер-гинекологом и терапевтом.

Острая пневмония – острое экссудативное, чаще инфекционное воспаление легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы, развивающееся самостоятельно или как осложнение других заболеваний.

Клиническая картина острой пневмонии зависит от вирулентности возбудителя и реактивности организма беременной.

Лечение острой пневмонии у беременных проводится в обсервационном акушерском отделении.

Хроническая пневмония – локализованный хронический воспалительный процесс в легком, развившийся вследствие неизлеченной острой пневмонии. Беременность ухудшает течение хр. пневмонии, обострение заболевания возможно во все сроки беременности.

Клиническая картина определяется фазой течения.

Лечение хр. пневмонии в фазе обострения осуществляется в обсервационном отделении.

Диспансеризация беременных проводится акушер-гинекологом, терапевтом и пульмонологом. Беременность противопоказана больным хр. пневмонией второй и третьей стадии.

Бронхиальная астма – хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной и неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Наиболее характерным симптомом бронхиальной астмы является приступ удушья: предвестники приступа, разгар приступа, обратное развитие приступа. Приступ обычно начинается ночью или рано утром с мучительного кашля без выделения мокроты, затем развивается одышка экспираторного типа, дыхание становится шумным, свистящим. Частота дыхания урежается до 10 и менее вдохов в минуту. Приступ заканчивается кашлем с отделением светлой вязкой или густой гнойной мокроты. Если приступ не удается купировать за 24 часа, развивается астматическое состояние.

Осложнения беременности, родов: невынашивание, ранние и поздние токсикозы, СЗРП, слабость родовой деятельности, кровотечения в родах.

Этапы лечения бр. астмы у беременных:

1) неотложная терапия, направленная на купирование приступа удушья или астматического состояния;

2) лечение в фазе обострения;

3) лечение в фазе ремиссии.

Диспансеризация беременной осуществляется акушером гинекологом и терапевтом. При средне тяжелом и тяжелом течении болезни беременность нецелесообразна.



7. Беременность и аппендицит



Чрезвычайное разнообразие клинической картины еще более усугубляется во время беременности.

Клиника. Симптомами раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных проявляются в более поздние сроки, либо слабо выражены. Болезненность может наблюдаться не только в правой подвздошной области, но и выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения слепой кишки и отростка маткой. Беременность изменяет реактивность организма: тошноту и рвоту приписывают токсикозу, боли в животе угрожающему аборту, перерастяжению круглых связок, внематочной беременности. Часто аппендицит приводит к появлению явлений угрозы прерывания беременности, что затрудняет диагностику.

Дифференциальная диагностика:

1) ранний токсикоз;

2) почечная колика;

3) холецистит, панкреатит;

4) внематочная беременность;

5) пиелонефрит;

6) перекрут ножки кисты яичника;

7) угроза выкидыша.

Лечение:

операция аппендэктомия;

средства, направленные на сохранение беременности;

кесарево сечение при остром аппендиците только по жизненным показаниям. После чего экстирпация матки с трубами.



8. Показания к досрочному родоразрешению при 

экстрагенитальных заболеваниях



Со стороны матери: явления декомпенсации, утяжеление течения экстрагенитального заболевания;

Со стороны плода: фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия плода.



9. Показания для кесарева сечения



возвратный и септический эндокардит;

пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности, митральная недостаточность, аортальные пороки;

резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии;

сочетание порока сердца с акушерской патологией.



10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными 

заболеваниями в женской консультации



См. Приказ МЗ СССР № 430 от 22.04.81 "Об утверждении инструктивно методических указаний по организации работы женской консультации".



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. 512 с.

	Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М., Медицина, 1987.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска. М., Минск, 1989.

	Грязнова И.М., Второва В.П. Сахарный диабет и беременность. М., Медицина., 1985.

	Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. 276 с.

	Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. 320 с.

	Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина, 1988.


ТЕМА № 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: В патологии послеродового периода наибольшее значение имеют инфекционные заболевания (особенно если учесть повышенную восприимчивость организма родильницы к инфекции и опасность ее переноса. Послеродовые заболевания чаще всего возникают в результате инфекции родовых путей, причем, как правило, болезнь возникает при наличии раневых входных ворот. Важная роль в развитии послеродовых инфекционных заболеваний принадлежит процесса сенсибилизации организма, аллергическим реакциям, а также развивающейся интоксикации микробными токсинами, продуктами микробного и тканевого распада. Послеродовые заболевания, независимо от того где, в каком отделе организма они себя внешне проявляют, по существу являются заболеванием всего организма.

В структуре материнской смертности гнойно-септические заболевания занимают одно из ведущих мест. Своевременная профилактика и правильное лечение гнойно-септических заболеваний позволяет свести к минимуму материнскую смертность.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по этиопатогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике гнойно-септических послеродовых заболеваний.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: классификацию, этиопатогенез, клинику, диагностику и лечение послеродовых септических заболеваний; показания для хирургического лечения, особенности течения послеродового перитонита и перитонита после кесарева сечения, септический шок; ведение послеродового периода.

Студент должен уметь: провести диагностику и лечение послеродовых септических заболеваний по клиническим и лабораторным данным; произвести кюретаж послеродовой матки, лаваж матки, вакуум-аспирацию; снятие и наложение вторичных швов.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация. Пути распространения инфекции.

Факторы благоприятствующие возникновению послеродовой инфекции (воспалительные заболевания, экстрагенитального характера, контакт с больными, отягощенный анамнез и т.д.).

Послеродовая язва. Клиника. Диагностика. Лечение.

Метроэндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Параметрит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен матки, таза, конечностей. Клиника. Диагностика. Лечение.

Трещины сосков и послеродовые маститы. Клиника. Диагностика. Лечение.

Послеродовой пельвиоперитонит. Гонорея в послеродовом периоде.

Послеродовой перитонит. Особенности течения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Перитонит после кесарева сечения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Септический шок. Клиника. Диагностика. Лечение.

Профилактика послеродовых септических заболеваний.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Пути распространения инфекции



Из септического очага инфекция распространяется чаще всего по кровеносным и лимфатическим путям, реже – по межклеточным щелям.

Клинически классификация С. В. Сазонова (1935) и А. В. Бартельса (1973) выделяет 4 формы и этапа распространения инфекции:

I этап – форма септической инфекции, ограниченной пределами раны( послеродовая язва, послеродовой эндометрит).

II этап – инфекция, распространившаяся за пределы раны, но ограничена полостью м/таза (миоэндометрит, параметрит, метротромбофлебит, аднексит, флебит вен таза и нижних конечностей, пельвиоперитонит).

III этап – инфекция близкая по клинической картине к генерализованным формам (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок); анаэробная газовая инфекция.

IV этап – генерализованная форма общей септической инфекции сепсис (септицемия и септикопиемия); инфекционно-токсический шок.

Отдельная форма послеродовой инфекции – лактационный мастит.



2. Послеродовая инфекция



Послеродовая инфекция – это раневая септическая инфекция, которая отличается рядом особенностей, связанных с анатомическим строением женских половых органов и их функциональным состоянием в гестационный период.

В развитии патологии послеродового периода, кроме бактериальной инфекции определенное значение имеет вирусная инфекция, перенесенная во время беременности, особенно накануне родов и в родах. При этом развивается своеобразный вирусно-бактериальный синергизм, значительно ухудшающий прогноз послеродового периода.

Центральным вопросом в проблеме патогенеза послеродовых инфекций является вопрос о взаимоотношении макроорганизма и микрофлоры. Важное значение в развитии инфекции имеет характер микроорганизмов – их вирулентность, темп размножения, степень обсемененности. С другой стороны, многие неблагоприятные факторы течения беременности (анемия, гестоз, пиелонефрит, кольпит) и родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, большая кровопотеря, остатки плаценты в матке) значительно повышают риск развития послеродовой инфекции, т. к. нарушают защитные функции организма женщины.

В зависимости от множества факторов (макроорганизма и микрофлоры) проявления септической инфекции могут быть различными – от самых легких местных изменений до генерализованных форм.



3. Послеродовая язва



Послеродовая язва – это инфицирование разрывов промежности, неушитых трещин и ссадин слизистой оболочки и преддверия влагалища.

При этом общее состояние родильницы нарушается не всегда. Температура субфебрильная или может оставаться нормальной, пульс учащается соответственно увеличению температуры. Появляется боль в области швов – на промежности или во влагалище. При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки или кожи, отек, пораженные участки покрыты серо-желтым некротическим налетом, при снятии и отторжении которого возникает кровоточащая поверхность.

Лечение: при наличии воспалительного инфильтрата необходимо распустить швы в области промежности и во влагалище обеспечить свободный отток раневого отделяемого; при необходимости – дренирование.

До очищения раны промывание ее антисептическими жидкостями (3 % Н2О2; 0,002% р-ра фурацилина; 1 % р-ра диоксидина и др.) и накладывание повязки с мазями (левомиколь, диоксиколь и др.).



4. Послеродовой эндомиометрит



Послеродовой эндомиометрит – наиболее частая форма инфекционных осложнений у родильниц.

Формы:

классическая

стертая

абортивная

Классическая форма: развивается на 3–5 сутки после родов. температура, озноб; Рs частый, мягкий, не соответствует общей кровопотере в родах; головная боль и др. признаки интоксикации; изменяется цвет кожных покров. ОАК: умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфо- и моноцитопения. Характерны изменения со стороны половых органов: размеры матки соответствуют нормальной инволюции органа, консистенция матки более мягкая; количество выделений уменьшено, и они приобретают патологический характер (примесь гноя, зловонный запах).

Стертая форма: развивается на 8–9е сутки; все симптомы менее выражены.

Диагностика:

1. УЗИ матки как неинвазивный метод исследования может широко применяться в послеродовом периоде для выяснения вопроса о наличии в полости матки тех или иных патологических включений.

2. Гистероскопия позволяет более четко оценить состояние эндометрия, характер патологических включений.

3. Необходимо выделить возбудитель из полости матки, идентифицировать его и количество оценить микробную обсемененность полости матки. Определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Интенсивная терапия: местное лечение, антибактериальная терапия, инфузионная, дезинтоксикационная, иммунная терапия.

I. Местное лечение:

1) расширение цервикального канала для создания оттока из полости матки.

2) промывное дренирование трубчатым катетером, через который производят промывание и орошение стенок полости матки растворами антисептиков, антибиотиков и др.;

3) аспирационно-промывное дренирование после аспирации содержимого полости матки шприцем Брауна (полученный аспират необходимо направить в бак. лабораторию) полость матки дренируют двумя объединенными катетерами.

Один из них (приточный) должен быть введен до дна матки, второй (дренажный) на 6–7см. от внутреннего зева. Введение катетеров через цервикальный канал должно быть выполнено без усилия и без фиксации шейки матки щипцами Мюзо. Наружный отрезок промывной трубки фиксируют лейкопластырем к коже бедра, а конец дренажной трубки опускают в лоток.



5. Послеродовой параметрит



Послеродовой параметрит представляет собой дальнейшее распространение процесса, переходящего на околоматочную клетчатку.

Клиника послеродового параметрита проявляется на 10–12е сутки после родов. Процесс, как правило, начинается с озноба, повышения температуры до 39–40 С°; температура держится 8–10 дней. Через несколько дней после начала заболевания при влагалищном исследовании определяется инфильтрат между боковой поверхностью матки и стенкой таза. При одностороннем процессе матки как бы лежит на воспалительной опухоли и отдельно от инфильтрата не пальпируется. При двустороннем параметрите матка отодвигается вверх и кзади. Пальпаторно определяется большой единый воспалительный конгломерат. При разрешении процесса инфильтрат постепенно рассасывается. В редких случаях образуется абсцесс, который может вскрыться с брюшную полость, влагалище или соседние органы мочевой пузырь и прямую кишку.


6. Тромбофлебит



а) Поверхностный тромбофлебит н./конечностей развивается при наличии варикозно расширенных подкожных вен (течение легкое). Общее состояние при этом нарушается мало: учащенный пульс, субфебрильная температура. Локально под кожей бедра или голени прощупывается затромбированная болезненная плотная вена в виде шнура или конгломерата. Кожа над ней гиперемирована, отечна, болезненна. При соответствующем лечении, общем и местном через 1–2 недели процесс ликвидируется;

б) тромбофлебит глубоких вен: метротромбофлебит, тромбофлебит тазовых вен и тромбофлебит глубоких вен бедра, голени, брюшной полости.

Если на фоне эндомиометрита, несмотря на адекватное лечение, процесс не заканчивается через 2–3 недели, температура тела остается высокой, продолжаются ознобы, не прекращаются кровянистые выделения из матки, можно думать о развитии метротромбофлебита.

Характерными являются частый пульс, несоответствующий температуре тела, ознобы, головная боль, изменение цвета кожных покровов, боль внизу живота, часто без определенной локализации. При пальпации матки определяется ее увеличение, мягкая консистенция, болезненность. По боковым поверхностям удается пропальпировать извитые, плотные, болезненные шнуры. Часто на боковых поверхностях матки также определяются четкообразные или в виде мелкой россыпи тромбированные резко болезненные вены таза.

Тромбофлебит бедренных вен развивается вслед за тромбозом вен таза. Первый симптом – боль по ходу сосудистого пучка в нисходящем направлении от паховой связки к бедренному треугольнику. Появляется отечность бедра в паховой области, кожа становится бледной, блестящей, гладкой. Окружность пораженной конечности на несколько сантиметров больше, чем здоровой. Течение затяжное 6–8 недель.

Лечение тромбофлебита может быть консервативным и хирургическим (при эмбологенных формах заболевания).

Консервативное лечение: постельный режим, возвышенное положение конечности, повязки с гепариновой, троксевазиновой или бутадионовой мазью (при метротромбофлебите – указанные мази вводят во влагалище на тампонах). Электрофорез гепарина и химотрипсина при нормальной температуре тела с 10–12 дня заболевания, магнитотерапия, ДДТ.



7. Лактационные маститы



Лактационные маститы представляют собой воспаление молочной железы, связанное с внедрением в нее различных возбудителей.

Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Воспаление может распространяться на соединительно-тканной клетчатке молочных желез (интерстициальный мастит) или по молочным протокам (паренхиматозный мастит).

По клиническому течению выделяют серозные, инфильтративные, инфильтративно-гнойные, абсцедирующие и флегмонозные маститы.

Клиническая картина серозного и инфильтративного маститов характеризуется внезапным подъемом температуры до 38–40 С° , иногда с ознобом. Появляются головная боль, общая слабость, недомогание. Как правило, нарушается отток молока вследствие закупорки молочных ходов. Боль в молочной железе. При пальпации в одной из ее долек обнаруживается уплотнение с гиперемией кожи в данной области. При развитии инфильтративного мастита определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат.

Общие принципы лечения маститов складываются из проведения активной антибактериальной терапии, применения дезинтоксикационных и симптоматических средств, а также местной терапии.

При нагноении лечение хирургическое. Вскрытие гнойника радиальным разрезом с последующим дренированием обязательно в сочетании с применением антибиотиков и других средств. Кормление разрешается только при серозной форме маститов.



8. Послеродовой пельвиоперитонит



Послеродовой пельвиоперитонит представляет собой воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза.

Клиническая картина послеродового пельвиоперитонита чаще всего развивается к 3–4му дню после родов. Заболевание, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 39–40 С°. При этом возникают резкие боли внизу живота, метеоризм. Могут быть тошнота, рвота, болезненная дефекация, отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. При пельвиоперитоните – перкуторная граница тупости ниже пальпаторной границы инфильтрата, а граница болезненности – выше.

Матка, которая, как правило, является источником инфекции, увеличена, болезненна, из-за напряжения передней брюшной стенки плохо контурируется. Процесс может разрешаться образованием ограниченного абсцесса (excavatio recto-uterina) или рассасыванием инфильтрата.

Лечение послеродового пельвиоперитонита комплексное. Оно состоит из активной антибактериальной терапии и проведения дезинтоксикационных мероприятий. В ряде случаев применяются симптоматические средства и общеукрепляющая терапия. При рассасывании инфильтрата для ликвидации спаечного процесса рекомендуются физиотерапевтические процедуры. При образовании абсцесса последний вскрывают чаще всего через задний влагалищный свод.



9. Разлитой послеродовой перитонит



Разлитой послеродовой перитонит представляет собой воспаление брюшины, связанное с дальнейшим распространением инфекции в брюшной полости.

Инфекция распространяется либо лимфатическим путем (как правило, из матки), либо вследствие непосредственного инфицированию брюшины (несостоятельность швов матки после кесарева сечения, перфорации гнойных образований и т. п.). При несостоятельности швов или разрыве гнойника перитонит возникает уже на 1–2е сутки после родов, при лимфогенном распространении инфекции – несколько позже. Клиника послеродового разлитого перитонита характеризуется тяжелым состоянием больной. Отмечается резко выраженная тахикардия, может быть аритмия пульса. Дыхание частое, поверхностное, температура тела повышается до 39–40 С°, отмечается выраженный эксикоз, тошнота, может быть рвота, вздутие живота вследствие задержки газов и отсутствия дефекации. В особо тяжелых случаях ряд описанных симптомов (повышение температуры, раздражение брюшины) может отсутствовать.

Лечение разлитого послеродового перитонита заключается в безотлагательном удалении очага инфекции (как правило, матки с придатками). Применяются меры для эвакуации содержимого брюшной полости, обеспечивается дренирование ее с промыванием дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков. Важнейшее значение имеет также коррекция расстройств жизненно важных органов: восстановление водно-солевого баланса, применение сердечных средств, проведение дезинтоксикационной, витамино- и симптоматической терапии.



10. Перитонит после кесарева сечения



1. Ранний перитонит возникает в результате инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита, при длительном безводном промежутке.

Клинические признаки перитонита появляются на 1е–2е сутки после операции. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации. ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

2. Перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника у больной с послеоперационным эндометритом.

Инфицирование брюшины происходит вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном парезе его и динамической непроходимости.

Общее состояние относительно удовлетворительное: температура тела 37,4–37,6 С0, тахикардия 90–100 уд./мин, рано появляются признаки пареза кишечника. Боли в животе не выражены, периодически возникают тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. Течение волнообразное (со "светлыми" промежутками), процесс прогрессирует и несмотря на проводимую консервативную терапию с 4го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. ОАК: нарастает лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

3. Перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов на матке.

Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже – с техническими погрешностями в процессе операции.

В клинической картине преобладает местная симптоматика: боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации, уменьшение выделений из матки, определяются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости.

Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное.

При пальпации шва выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве – отечность тканей с инфильтрацией, наличие экссудата.

При инфицировании швов заболевание развивается на 4–9е сутки; во втором случае – в первые сутки после операции.

Лечение:

1. Оперативное независимо от стадии заболевания.

2. Восстановление функции кишечника.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия

4. Антибактериальная терапия: одновременно 2–3 препарата; смена антибиотиков проводится через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Лечение гепаторенального синдрома: гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.

6. Сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин, изоланид, курантил).

7. Иммунотерапия (стафилококковая плазма, гамма-глобулин и полиглобулин) и т. д.



11. Септический шок



Септический шок – это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов, продуктов распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени играет решающую роль, т. к. необратимые изменения в организме наступают рано: в пределах 6–12 часов.

Диагноз ставится на основании следующих клинических проявлений:

1) наличие септического очага в организме;

2) высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела;

3) падение АД, не соответствующее геморрагии;

4) тахикардия, тахипное;

5) расстройство сознания;

6) боли в животе, грудной клетке, пояснице, конечностях, головная боль;

7) снижение диуреза, вплоть до анурии;

8) петехиальная сыпь, некроз участков кожи;

9) несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной;

10) диагностика ДВС-синдрома (своевременная оценка системы гемостаза).

Лечение:

I. Купирование микроциркуляторных изменений и восстановление эффективного ОЦК и адекватной перфузии в жизненноважных органах.

II. Интенсивную терапию заболевания, на фоне которого развился септический шок (борьба с инфекцией и ликвидация ее очагов).

III. Коррекция метаболических нарушений.

IV. Симптоматическая терапия.



12. Основные принципы профилактики послеродовых 

инфекционных заболеваний



Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний включают в себя строгое соблюдение правил асептики и антисептики как персоналом родильного дома, так и самой беременной, роженицей, родильницей.

Очень важно строго соблюдать принцип цикличности при заполнении палат послеродового отделения. При малейшем подозрении на развитие инфекционного заболевания родильница должна быть переведена в обсервационное отделение или в специализированный родильный дом. Врачи женской консультации и родильного дома должны постоянно вести санитарно-просветительную работу, объясняя женщинам важное значение строгого соблюдения правил личной гигиены после родов и в период грудного вскармливания.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

	Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

	ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

	Кулаков В.И. и др. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина, 1984.

	Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. – 320 с.

	Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина,1988.

	Степанковская Г.К, Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. Киев: Здоров'я, 1989. – 136 с.


ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ



Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: угрожаемые состояния плода, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями матери, осложненными течением беременности и родов и многими другими причинами. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии (гипотрофия). Гипоксия и гипотрофия являются, универсальной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода основывается, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его обмена. Профилактическое течение этих состояний плода является важнейшим звеном мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Наследственные болезни занимают большое место в структуре патологии детского возраста. Медико-генетическое консультирование занимает центральное место в системе профилактики наследственных болезней, поскольку наряду с самостоятельным видом медико-социальной помощи населению, является составной частью программ по пренатальной диагностике массовому "просеиванию" новорожденных на наследственные дефекты обмена, диспансеризации.

Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, лечению и профилактике угрожаемых состояний плода; пренатальной диагностике и медико-генетическому консультированию.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода, особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода, группы и факторы риска перинатальной патологии; методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику, современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

Студент должен уметь: диагностировать гипоксию и гипотрофию плода, составить план ведения беременности и родов, беременных с данной патологией, выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода и составить план профилактических мероприятий; дать медико-генетическое заключение и определить необходимые методы пренатальной диагностики; интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфафетопротеины.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

Угрожаемые состояния плода. Лечение.

Оценка степени зрелости легких плода.

Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.

Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

Методы пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.

Перспективные направления пренатальной диагностики.

Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.

Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:



1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы 

риска перинатальной патологии



Перинатальный период начинается с 22 недель (154 дня) беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (или 168 часов после рождения). Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям. 

Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:

социально-биологические факторы

данные акушерско-гинекологического анамнеза

наличие экстрагенитальной патологии

осложнения настоящей беременности

оценка состояния плода

Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:

факторы риска со стороны матери

плаценты

плода

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую.

Современные методы оценки состояния плода: УЗИ, электрофонокардиография плода, анте- и итранатальная кардиотокография плода, допплерометрическое исследование кровотока, исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной.



2. Угрожаемые состояния плода. Лечение



Гипоксия плода – самый частый фактор, осложняющий внутриутробное развитие плода.

По механизму развития выделяют следующие формы гипоксии плода:

артериально-гипоксемическую:

гипоксическую;

трансплацентарную

гемическую:

анемическую;

гипоксия в результате низкого сродства фетального гемоглобина к кислороду;

ишемическую;

смешанную.

По течению различают: острую, подострую и хроническую антенатальную гипоксию плода.

Хроническая гипоксия плода развивается при осложненном течении беременности.

Подострая гипоксия плода обычно проявляется за 1–2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода.

Острая гипоксия плода возникает, как правило, в родах и реже наблюдается во время беременности.

Этиологические факторы кислородной недостаточности плода можно разделить на 3 группы:

1 группа – экстрагенитальные заболевания матери, приводящие к ее гипоксии;

2 группа – патология беременности;

3 группа – заболевания плода.

Методы диагностики внутриутробной гипоксии.

Кардиомониторный контроль (КТГ).

Ультразвуковое сканирование.

Исследование уровня эстрагенов, прогестерона, плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных – все показатели резко снижены.

Исследование околоплодных вод.

Исследование экскреции эстриола с мочой беременной.

Задержка внутриутробного развития плода (СЗРП) характеризуется отставанием развития плода, его гипотрофией в связи с нарушением питания (трофики) плода и с факторами, замедляющими его рост.

Выделяют 2 формы этого синдрома:

симметричную

асимметричную.

По степени тяжести выделяют:

I степень тяжести – отставание развития плода до 2 недель;

II степень тяжести – отставание развития плода 2–4 недели;

III степень тяжести – отставание развития плода более 4 недель.

СЗРП обусловлен различными факторами:

социально - бытовые факторы;

осложненный соматический анамнез;

осложненный акушерско-гинекологический анамнез;

особенности течения данной беременности.

Независимо от этиологии причиной СЗРП является плацентарная недостаточность.

Методы диагностики:

Объективное наружное обследование беременной в динамике.

УЗИ плода и плаценты.

Доплерометрия.

КТГ плода.

Определение уровня эстриола в крови, эстрадиола в моче, изучение активности ферментов (термостабильной щелочной фосфатазы, урокиназы и гистидазы).

Профилактика синдрома задержки развития плода:

1) Выявление и ранее диспансерное наблюдение за беременными группы высокого риска развития гипотрофии плода.

2) Профилактическое лечение беременных женщин.

Патогенетическая терапия СЗРП проводится в стационаре. Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома задержки развития плода, выраженности фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

При отсутствии эффекта от комплексного патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода, необходимо произвести кесарево сечение.



3. Оценка степени зрелости легких плода



Определение зрелости легких недоношенного плода показано:

в случае родоразрешения операцией кесарева сечения;

в случае пролонгирования беременности и необходимости профилактики СДР при пограничном сроке беременности (32–36 недель);

при тяжелых формах гестозов беременных;

при наличии у беременной экстрагенитальной патологии (гипотиреоз, сахарный диабет).

Антенатально диагностировать состояние зрелости легких плода возможно на основании исследования околоплодных вод:

спектрофотометрического анализа;

определение индекса лецитин/сфингомиелин;

креатинина;

постановки пенного теста;

подсчета оранжевых (жировых) клеток плода;

определения тромбопластической активности околоплодных вод;

определения величины амниокрита.

Наиболее простым, доступным и дающим около 80% достоверных результатов является пенный тест.

Постановка пенного этанолового теста по Clemens (1972) основана на определении титра сурфактанта в амниотической жидкости.

Берут 4 пробирки и амниотическую жидкость, разводят следующим образом:





1

2

3

4

АЖ, мл.

1,0

0,5

0,25

0,2

0,9% NaCl, мл.

0

0,5

0,75

0,8



2. В каждую пробирку добавляют 1 мл. 95 % этилового спирта.

3. Пробирки встряхивают в течение 15 секунд, затем оставляют на 5 минут в вертикальном положении и повторно встряхивают в течение секунды. Через 15 минут исследуются устойчивые пузырьки.

Результаты (образование полного кольца стабильных пузырьков пены) оценивают следующим образом:

положительный – наличие пузырьков в 3 и более пробирках;

сомнительный – наличие пузырьков в 2 разведениях;

отрицательный – в первом разведении.

Подсчет оранжевых (жировых) клеток.

К 1 мл. околоплодных вод добавляют 1 мл. 0,1 % водного раствора сульфата Нильского синего, накрывают теплым покровным стеклом и подсчитывают число "оранжевых" клеток.

Для незрелого плода характерно количество их менее 10 %. От 10 % до 20 % – промежуточная зона.

Вопрос о проведении амниоцентеза для оценки зрелости легких плода при преждевременных родах должен всякий раз решаться индивидуально. При сроке беременности менее 32 недель, после глюкокортикоидной терапии для определения эффекта нет необходимости в определении величин л/с.



4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми 

состояниями плода



Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома задержки развития плода, выраженности фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода и его адаптационных резервных возможностей. Эффективность терапии подтверждается улучшением темпов роста плода по данным объективного исследования и ультразвуковой фетометрии, показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины. В этих случаях целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от комплексного патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода, что свидетельствует об истощении резервов фетоплацентарной системы, необходимо произвести абдоминальное родоразрешение. При синдроме задержки развития необходимо интенсивное ведение родов, включающее мониторный контроль за состоянием плода, проведение активной терапии, направленной на поддержание достаточного уровня маточно-плацентаного кровотока и метаболических процессов в фетоплацентарной системе, широкое использование спазмолитических и обезболивающих средств. При нарастании признаков фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода в конце беременности и родах (по данным мониторного наблюдения), особенно при возникновении различных акушерских осложнений, должно быть произведено кесарево сечение. Новорожденные с признаками задержки развития при рождении и в первые дни жизни нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении.


5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики



Основные показания к пренатальной диагностике:

1) нарушения, связанные с возрастом матери (старше 35 лет): хромосомные аберрации, например, трисомия 21, 18, 13;

2) патология у предыдущего ребенка: трисомия 21; другая хромосомная аномалия; врожденные пороки развития; умственная отсталость;

3) структурные хромосомные аномалии у родителей: делеции; дупликации; изохромосомы; инверсии; транслокации;

4) наличие в семье точно установленного наследственного заболевания: рецессивные сцепленные с Х-хромосомой заболевания, если установлено, что мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; гетерозиготное носительство хромосомной аномалии (особенно когда известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями одного и того же патологически рецессивного аллеля);

5) метаболические нарушения: липидоз; мукополисахаридоз; аномалии метаболизма аминокислот; аномалии метаболизма углеводов;

6) дефект нервной трубки;

7) гематологические нарушения: талассемия; гемоглобин s; гемофилия; несовместимость по резус-фактору и АВО-системам; хронический гранулематоз; иммунологические нарушения; гемолитическая анемия новорожденного; альфа-талассемия и другие нарушения, связанные с делецией гена;

8) определение зрелости плода.

Относительные показания:

Относительными показаниями следует считать ОАА, осложненное течение данной беременности (угрожающий выкидыш, много- и маловодие, гипотрофия плода), проведение R-процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременности и наличие других тератогенных факторов.

Известно, что такие воздействия во время беременности, как ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (антибластические, антибиотики тетрациклинового ряда и др.), заболевание краснухой в первом триместре, токсоплазмозом, обусловливающие тератогенный эффект, могут быть причиной возникновения ВПР. Несмотря на то, что степень риска в этих ситуациях еще достаточно не изучена, они являются показанием для проведения ПД, в первую очередь УЗИ.



6. Методы пренатальной диагностики



К ним относятся: амниоцентез, кардиоцентез, биопсия ворсин хориона, биохимические и гормональные методы исследования крови матери.

Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона с последующим исследованием нативных и/или культивируемых клеток ворсинчатого хориона, амниоцентез с последующим цитологическим, цитогенетическим, биохимическим, молекулярно-генетическим исследованиями амниотических клеток или биохимическим, иммунохимическим исследованиями амниотической жидкости.

Методы пренатальной диагностики делятся на:

А. Прямые (плодные) методы:

R-графия скелета; мягких тканей (амниография, фетография).

Ультрасонография.

Электрокардиография.

Электроцефалография.

Фетоскопия.

Амниоскопия.

Амниоцентез.

Биопсия ткани плода: амниона; хориона; кожи и крови плода.

Б. Непрямые или косвенные (материнские) методы:

акушерско-гинекологическое обследование;

медико-генетическое обследование (генеалогическое, цитогенетическое, молекулярно-биологическое);

бактериологическое, иммунологическое, серологическое обследование;

биохимические методы (скринирующие тесты на содержание в крови альфа-ФП, эстрадиола, бета-хориогонического гонадотропина и др.).

В. Дополнительные методы:

авторадиография клеток и тканей плода;

электронная микроскопия ткани плода;

ДНК-цитофетометрия хромосом плода и др.

При использовании непрямых методов о состоянии плода судят по биохимическим изменениям в крови и моче беременной женщины, а также по результатам акушерско-гинекологического, медико-генетического, бактериологических и иммунологических исследований.

При прямых методах диагностики объектом изучения является непосредственно плод. Прямые методы подразделяются на неинвазивные и инвазивные, когда диагностика проводится на материале плода (амниотическая жидкость, биоптаты хориона и плаценты, пуповинная кровь), полученном одним из известных оперативных способов под контролем эхографии.



7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции



Достоверных методов диагностики внутриутробной инфекции плода не существует. Можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода и плодного яйца. У новорожденного инфекция проявляется либо с момента рождения, либо в течение 3–4 дней (за исключением хламидиоза и ряда других инфекций, которые могут проявляться позже). Диагностические признаки ее зависят от локализации или степени генерализации процесса.

В диагностике внутриутробного инфицирования основными являются бактериологические и иммунологические методы. К ним относятся обнаружение в посевах этимологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5х10 КОЕ/мл., и более современный и высокоспецифичный метод молекулярной гибридизации, суть которого заключается в идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя. Посевы и соскобы (для выявления внутриклеточно расположенных возбудителей) у беременных берутся из влагалища и канала шейки матки. У беременных группы высокого риска внутриутробные инфекции прибегают к инвазивным методам получения материала для бактериологического изучения (аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза). Бактериологические исследования должны сочетаться с идентификацией антигена в крови серологическими методами определения lg M и lg G, которые специфичны для того или иного возбудителя. Исследования целесообразно повторять не реже 1 раза в 2 месяца. Они занимают значительное место в диагностике внутрибольничного инфицирования.

В настоящее время большое значение придается ультразвуковым методам исследования, с помощью которых можно определить косвенные признаки ВУИ плода (многоводие, увеличение толщины плаценты, мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах) и структурные изменения в различных органах, характерные для определенных нозологических форм.

К скрининговым тестам у новорожденных группы высокого риска развития ВУИ можно отнести исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного.


8. Перспективные направления пренатальной диагностики



В настоящее время разрабатывается и внедряется преимплантационная диагностика. Два основных подхода к преимплантационной диагностике:

преконцепционный генетический анализ, основанный на биопсии гамет.

преимплантационная диагностика, основанная на биопсии бластомеров.

ДНК-диагностика наследственных заболеваний.

Определение генетического маркера, связанного с локусом конкретного гена можно использовать для прогнозирования наследования плодом аномального гена. Методы изучения ДНК являются еще одним аспектом генетики, используемым в ПД.

Современные методы молекулярной генетики позволяют изучать практически любой фрагмент ДНК человека. В тех случаях, когда известно, какое именно повреждение ДНК приводит к наследственному заболеванию, используется фрагмент ДНК, содержащий повреждение. Такие методы ДНК-диагностики называются прямыми. В других случаях применяется более сложный подход, использующий как анализ ДНК в окрестности гена, ответственного за заболевание, так и семейный анализ. В любом случае необходимым условием проведения ДНК-диагностики является знание гена, ответственного за заболевание или его примерное расположение относительно известных ДНК-маркеров (картирование генов). В настоящее время картировано свыше 3500 анонимных фрагментов ДНК и почти 2500 маркеров генов, около 400 из этих генов ответственны за возникновение наследственных заболеваний.



9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции



Генетическое консультирование – это деятельность, направленная на помощь обратившемуся, начиная с момента установления диагноза или ознакомления с проявлением генетической аномалии вплоть до того момента, когда особенности клиники, прогноза, терапевтические возможности будут представлены обратившемуся и его родственникам в наиболее понятном и доступном виде.

Врач медико-генетической консультации помогает консультирующемуся осознать серьезность ожидаемых расстройств, ознакомить с возможностями лечения и пренатальной диагностики и помочь принять решение, наиболее отвечающее целям семьи и общества с учетом экономических, этических и нравственных проблем. Собственно лечение пациентов с наследственными заболеваниями не входит в задачи МГК.

В задачи МГЦ входят:

постановка диагноза, определение прогноза потомства и дача совета относительно дальнейшего деторождения;

пренатальная диагностика;

популяционный скрининг генетических заболеваний (скрининг новорожденных)

регистрация наследственных заболеваний (компьютеризация, тесные контакты с патологоанатомической службой);

исследование эпидемиологии ВПР и действие тератогенных факторов;

пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения;

подготовка и обучение врачей.

Медико-генетическая консультация на современном этапе выполняет 4 основные функции:

определение прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где имеется или предполагается больной с наследственной патологией;

объяснение родителям в доступной форме величины риска рождения больного ребенка и помощь им в принятии решения;

помощь врачу в постановке диагноза наследственного заболевания, если для этого требуются специальные генетические методы исследования;

пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

Показания к направлению на консультацию к врачу генетику:

диагноз наследственного заболевания поставлен, и пробанд или его родственники хотят знать прогноз потомства или прогноз здоровья при данном заболевании;

наследственный дефект подозревается, и для уточнения его природы требуются генетические методы исследования;

рождение больного ребенка в семье предполагается по тем или иным причинам (кровнородственный брак, прием лекарств, семьи, принадлежащие к этническим группам с повторным риском определенных заболеваний);

возраст родителей: матери старше 35 лет, отца старше 45 лет;

привычное невынашивание беременности в ранних сроках (наличие 2 и более спонтанных абортов в любом сочетании), наличие в прошлом трофобластической болезни;

аменорея, бесплодие;

рождение в прошлом детей с хромосомной патологией, с наследственными заболеваниями, врожденными пороками развития;

мертворождение или гибель ребенка в раннем неонатальном периоде;

наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития.

неблагоприятное воздействие факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии, массивная лекарственная терапия, R-диагностические процедуры, производственные вредности).

Методы, применяемые для постановки диагноза наследственного заболевания:

клинические (соматический, акушерско-гинекологический анамнез, объективные исследования по системам, определение нейроэндокринного развития, психического статуса).

анализ дерматоглифики – комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев;

клинико-генеалогический (анализ родословных);

цитогенетический (определение хромосомного набора или полового хромотипа);

близнецовый;

биохимический;

молекулярно-генетический;

морфологический;

параклинические лабораторные и инструментальные обследования; 

консультации различных узких специалистов.

В настоящее время созданы компьютерные диагностические программы, помогающие в постановке диагноза наследственного заболевания.



10. Современные методы профилактики ВПР и наследственных 

заболеваний



Можно выделить 4 подхода в борьбе с наследственными болезнями:

медико-генетическое консультирование (ретро- и проспективное);

пренатальная диагностика;

массовое "просеивание" новорожденных на наследственные дефекты обмена веществ;

контроль за мутагенной опасностью факторов окружающей среды.

Медико-генетическое консультирование занимает центральное место в этой системе профилактики наследственных болезней, поскольку наряду с самостоятельным видом медико-социальной помощи населению, является составной частью программ по пренатальной диагностике, массовому «просеиванию» новорожденных на наследственные дефекты обмена, диспансеризации.

Профилактика ВПР включает две группы мероприятий:

индивидуальные – предупреждение рождения ребенка с каким-либо пороком развития в данной семье (медико-генетическое консультирование);

массовые – охрана (и улучшение состояния) окружающей среды, тщательная проверка на мутагенность и тератогенность лекарственных препаратов, средств защиты растений и дефолиантов, пищевых красителей и т.д., защита гонад от облучения при R-исследованиях, сужения круга показаний для R-обследований органов малого таза в детородном возрасте, улучшение условий для работников профессий с вредными условиями труда.



ЛИТЕРАТУРА:



ОСНОВНАЯ:

	Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.

	Дж. Л. Симптон. Генетика в акушерстве и гинекологии. М., Медицина, 1985.

	Тератология человека. Под ред. Г.М. Лазюка, М., Медицина, 1991.

	П. Харпер. Практическое медико-генетическое консультирование. М., 1984.


ОГЛАВЛЕНИЕ



	ТЕМА № 1: СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ РОДИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В АКУШЕРСТВЕ. КОСТНЫЙ ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ.	2

	2. Организация и работа санитарного пропускника	5

	3. Родовой блок	6

	4. Правила содержания обсервационного отделения	7

	5. Отделение патологии беременности	10

	6. Асептика и антисептика в акушерстве	10

	7. Строение и назначение костного таза	12

	9. Классические плоскости малого таза	13

	10. Тазовое дно	16

	ЛИТЕРАТУРА:	17

	ТЕМА № 2: ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ ПЛОДА, ЗАРОДЫШЕВЫХ ОБОЛОЧЕК. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ	18

	1. Менструальный цикл	19

	2. Развитие зародышевых оболочек	20

	3. Внутриутробное развитие плода	22

	4. Плод как объект родов	25

	5. Признаки зрелости, доношенности плода	27

	6. Диагностика ранних сроков беременности	27

	7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни	29

	и смерти плода	29

	8, 10, 11. Обследование беременных женщин	29

	9. Изменения в организме женщин во время беременности	31

	ЛИТЕРАТУРА:	35

	ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ	37

	1. Роды	38

	2. Первый период родов	39

	3. Механизм периода раскрытия	39

	4. Клиническое течение I периода	41

	5. Ведение I периода родов	41

	6. Методы обезболивания родов	43

	7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания	43

	8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания	44

	9. Клиническое течение II периода родов	44

	10. Ведение II периода родов	44

	ЛИТЕРАТУРА:	45

	ТЕМА № 4: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. ПОСЛЕДОВЫЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОДЫ	46

	1. Последовый период	47

	2. Понятие о физиологической кровопотере	47

	3. Признаки отделения плаценты:	47

	4. Ведение III периода родов	48

	5. Послеродовый период	49

	6. Физиологические изменения в организме женщины в	50

	послеродовом периоде	50

	7. Ведение послеродового периода	53

	8. Профилактика возможных осложнений	56

	ЛИТЕРАТУРА:	56

	ТЕМА № 5: АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА. УЗКИЙ ТАЗ	57

	1. Понятие об узком тазе	58

	2. Классификация узких тазов	59

	3. Диагностика узкого таза	60

	4. Течение и ведение беременности при узком тазе	61

	5. Течение родов при узком тазе	61

	7. Особенности ведения родов	63

	8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров	64

	таза	64

	9. Профилактика развития анатомически узких тазов.	64

	ЛИТЕРАТУРА:	65

	ТЕМА № 6: ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА. НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА	66

	1. Тазовые предлежания	68

	2. Течение родов при тазовых предлежаниях	69

	3. Ведение родов при тазовых предлежаниях	70

	4. Осложнения, профилактика	72

	5. Неправильные положения плода	73

	6. Наружновнутренний поворот плода	75

	7. Переднеголовное вставление	76

	8. Лобное вставление	77

	9. Лицевое вставление	77

	10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода	78

	11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода	78

	ЛИТЕРАТУРА:	79

	ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ	80

	1. Определение понятия токсикозов	81

	2. Этиология токсикозов беременности	82

	3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных	82

	4. Ранние токсикозы беременных:	83

	5. Токсикозы II половины беременности	86

	6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах	93

	беременных	93

	7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины	94

	беременности	94

	8. Профилактика токсикозов беременных	94

	ЛИТЕРАТУРА	95

	ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ	97

	1. Преждевременные роды	98

	2. Течение и ведение преждевременных родов	102

	3. Способы досрочного родоразрешения	105

	4. Переношенная беременность	107

	5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика	111

	6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной	113

	беременности	113

	ЛИТЕРАТУРА:	115

	ТЕМА № 9: ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В РАЗНЫЕ СРОКИ	117

	1. Самопроизвольный аборт	118

	2. Прерывание беременности в ранние сроки	120

	3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта	123

	4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель	124

	беременности	124

	ЛИТЕРАТУРА:	127

	ТЕМА № 10: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ	128

	1. Признаки биологической готовности организма к родам	130

	2. Современные методы регистрации сократительной деятельности	131

	матки	131

	3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности	132

	4. Патологический прелиминарный период	133

	5. Слабость родовой деятельности	136

	6. Дискоординированная родовая деятельность	139

	7. Чрезмерно сильная родовая деятельность	141

	8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов	141

	9. Показания, условия и противопоказания к наложению	142

	акушерских щипцов	142

	10. Техника наложения выходных акушерских щипцов	144

	11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения	145

	12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции наложения акушерских щипцов для матери, плода.	145

	ЛИТЕРАТУРА:	147

	ТЕМА № 11: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ	148

	1. Группа риска беременных по кровотечению	150

	2. Причины кровотечения во время беременности	150

	3. Предлежание плаценты	151

	4. Этиология и патогенез предлежания плаценты	151

	5. Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты	152

	6. Диагностика предлежаний плаценты	154

	7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты	155

	8. Шеечная беременность	157

	9. Преждевременная отслойка нормально расположенной	158

	плаценты	158

	10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально	159

	расположенной плаценты	159

	11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты	160

	12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной	160

	плаценты	160

	13. Профилактика кровотечения во время беременности	161

	ЛИТЕРАТУРА:	161

	ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ	163

	1. Причины кровотечения в последовом периоде	164

	2. Плотное прикрепление и приращение плаценты	164

	3. Гипо- и атонические маточные кровотечения	166

	4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови	171

	5. Задержка дольки плаценты	172

	ЛИТЕРАТУРА	172

	ТЕМА № 13: ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. ДВС-СИНДРОМ В АКУШЕРСТВЕ	174

	1. Эмболия околоплодными водами	175

	2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве	177

	3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического	179

	шока	179

	4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии.	180

	Тактика	180

	5. ДВС-синдром в акушерстве	183

	6. Лечение ДВС-синдрома	186

	7. Профилактика геморрагического шока и ДВС-синдрома	187

	ЛИТЕРАТУРА:	189

	ТЕМА № 14: РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ	191

		1.	Повреждения наружных половых органов и промежности	192

	(ссадины, гематомы, разрывы)	192

	2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)	195

	3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря	196

	4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и	197

	насильственные)	197

	5. Повреждения сочленений таза	199

	6. Выворот матки	200

	7. Этиология, классификация разрывов матки	200

		8.	Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки	202

	9. Тактика ведения:	203

	10. Профилактика родового травматизма:	203

	ЛИТЕРАТУРА:	204

	ТЕМА №15: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ	205

	1. Смотри лекцию № 13.	206

	2. Показания абсолютные и относительные	207

	3. Виды операций	209

	6. Подготовка к операции	211

	7. Послеоперационный период	212

	8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом	213

	на матке	213

	9. Плодоразрушающие операции	214

	10. Краниотомия	215

	11. Эмбриотомия	216

	12. Декапитация	216

	ЛИТЕРАТУРА:	217

	ТЕМА № 16: БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ	218

	1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях	219

	2. Болезни крови	223

	3. Беременность и заболевания органов мочевыделения	225

	4. Беременность и заболевания ЖКТ	228

	5. Беременность и эндокринные заболевания	230

	6. Беременность и заболевания органов дыхания	231

	7. Беременность и аппендицит	233

	8. Показания к досрочному родоразрешению при	234

	экстрагенитальных заболеваниях	234

	9. Показания для кесарева сечения	234

	10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными	235

	заболеваниями в женской консультации	235

	ЛИТЕРАТУРА:	235

	ТЕМА № 17: ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК	236

	1. Пути распространения инфекции	237

	2. Послеродовая инфекция	238

	3. Послеродовая язва	239

	5. Послеродовой параметрит	241

	6. Тромбофлебит	242

	7. Лактационные маститы	243

	8. Послеродовой пельвиоперитонит	244

	9. Разлитой послеродовой перитонит	244

	10. Перитонит после кесарева сечения	245

	11. Септический шок	247

	12. Основные принципы профилактики послеродовых	248

	инфекционных заболеваний	248

	ЛИТЕРАТУРА:	249

	ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ	250

		1.	Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы	252

	риска перинатальной патологии	252

	2. Угрожаемые состояния плода. Лечение	253

	3. Оценка степени зрелости легких плода	255

	4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми	257

	состояниями плода	257

	5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики	258

	6. Методы пренатальной диагностики	259

	7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции	260

	8. Перспективные направления пренатальной диагностики	261

	9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции	262

	10. Современные методы профилактики ВПР и наследственных	265

	заболеваний	265

	ЛИТЕРАТУРА:	266

	

1