Функциональная нейрохирургия хронических болевых синдромов

Функциональная нейрохирургия хронических болевых синдромов 

Э.Д. Исагулян 
НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва 

Практически каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с болью. Большинство из нас чувствуют боль как симптом, т. е. в случае какого-либо заболевания, физического или психического переутомления и др. В этом случае боль играет "положительную" роль, "сигнализируя" нам о грядущей опасности и давая возможность принять меры - обратиться к врачу, пройти необходимые обследования и при необходимости курс лечения, наконец, просто отдохнуть, не давая перейти грань переутомления, за которой может начаться болезнь. Но существует боль, которая уже утрачивает свою "защитную" роль становится постоянной, изнуряющей, переходя из разряда симптома в боль-болезнь. Только больные с хронической болью знают насколько мучительной, истязающей может быть такая боль. Она не только лишает их трудоспособности, но часто и желания что-либо делать или о чем - то думать, кроме как, о возможности уменьшения боли хотя бы на некоторое время. 

Больные с хронической болью чаще всего бесконечно скитаются от одного специалиста к другому, проходят бесконечные обследования, принимают разные курсы стационарного и амбулаторного лечения, а боль нередко остается на том же уровне. Они постоянно принимают множество анальгетиков, лишь временно облегчая свои страдания, не думая о том ущербе, который приносят эти лекарства и без того ослабленному организму. Иногда боль оказывается настолько сильной, нестерпимой, что заставляет прибегать больных к суицидальным попыткам. 

Согласно данным эпидемиологических исследований той или иной болью страдают до 64% людей. Среди пожилых, распространенность боли достигает 78%. В США 20 млн. человек страдают хронической болью. В Германии - 7 млн. Исходя из пропорций населения, совсем несложно подсчитать, что в России миллионы людей страдают от различных видов тяжелых хронических, часто рецидивирующих болей. Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и др. Преимущественно это касается лиц молодого трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами. 

Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией. 

С развитием микроэлектроники и внедрением ее в клиническую практику открылись качественно новые возможности в лечении тяжелых болевых синдромов. У больных появился реальный шанс с помощью малоинвазивного вмешательства, без какой-либо существенной травмы организму, не только значительно уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить качество жизни, но часто и избавиться от тяжелых невыносимых болей и множества лекарственных средств. 

В последние десятилетия во всем мире все более широко применяются методы нейромодуляции - малоинвазивные методы оперативных вмешательств, связанные с электрической и медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы. Данный метод не является альтернативным или нетрадиционным. Это метод функциональной нейрохирургии, который уже более 20 лет успешно применяется в развитых странах мира. Методика хронической электростимуляции при помощи имплантируемых портативных нейростимуляторов в настоящее время широко используется ведущими нейрохирургическими клиниками мира. 

В Российской Федерации, а также на территории СНГ эти современные операции нашли применение только в условиях НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. 

Используя хроническую электростимуляцию, можно получать желаемые клинические эффекты не разрушая ткани. Имплантируемый генератор или приемник через электрод оказывают импульсное воздействие на заранее выбранные структуры нервной системы. Так, например, при боли в поясничной области, нижних конечностях электроды имплантируются на область поясничного утолщения спинного мозга эпидурально (над твердой оболочкой спинного мозга) и подкожно проводятся к генератору или приемнику импульсов установленному в подкожном "кармане" (обычно в левой паховой области). При невралгии тройничного нерва - электроды могут устанавливаться эпидурально на моторную область коры головного мозга. При центральных болях (например, таламических болях после инсульта, чаще применяется стимуляция глубинных структур головного мозга). В последнем случае имплантация электрода осуществляется стереотаксическим методом. Это метод с использованием специального стереотаксического оборудования, последних достижений нейровизуализации и математических расчетов точки цели. 

Чтобы понять, как действует нейростимуляции, нужно знать компоненты системы для нейростимуляции. Отдельные составляющие могут быть разными в зависимости от типа стимулятора и области его приложения, но в целом система имеет три главных компонента: 

Электрод - является очень тонким проводом, состоящим из металлических контактов на одном конце, и коннектором на другом. Электроды хирургическим путем имплантируются над твердой оболочкой спинного мозга (эпидурально) или рядом с нервом, который нужно стимулировать, и затем туннелируется через мягкие ткани, присоединяясь к электропитанию. В некоторых случаях, необходимо использовать коннектор или удлинитель, который одним концом соединяется с электродом, а другим - к электропитанию - генератору или приемнику импульсов. Количество имплантируемых электродов и контактов на нем зависит от типа стимулятора и конкретного случая его применения. 

Генератор импульсов, который может быть имплантирован под кожу или находиться вне вашего тела, снабжает энергией систему для произведения нейростимуляции. Приемник импульсов - имплантируется подкожно и принимает импульсы, подаваемые наружным генератором, через кожу. 

Программатор, посредством которого задаются параметры стимуляции - полярность электродов, амплитуда, частота, ширина импульса; режим стимуляции. В результате импульсы поступающие с периферии в головной мозг меняют свой характер. Вместо чувства боли, воспринимаются различные виды ощущений в областях воздействия. Большинство людей описывает эти ощущения в виде покалывания или приятного массажирующего эффекта. Их называют - парестезия. 

По сравнению с фармакотерапией и другими методами лечения, нейростимуляция имеет важные преимущества, заключающиеся в ее обратимости и практическом отсутствии побочных эффектов. 

Все методы противоболевой электростимуляции можно разделить на несколько типов: 

хроническая чрезкожная стимуляция периферических нервных стволов и спинного мозга, 

хроническая эпидуральная электростимуляция задних столбов спинного мозга с применением экстракорпоральных генераторов или полностью имплантируемых систем, 

хроническая эпидуральная электростимуляция коры головного мозга 

хроническая электростимуляция глубоких антиноцицептивных структур головного мозга (периакведуктальное, перивентрикулярное серое вещество, срединный центр-парафасцикулярное ядро, задне-нижнее серое вещество гипоталамуса и др.). 

Стимуляция периферических нервов 

Электрическая стимуляция периферических нервов применяется при болях, связанных с поражением одного нервного ствола Предварительно перед операцией больному производится тестовая чрезкожная стимуляция пораженного нерва (проксимальнее места поражения) в течение получаса. При эффективной стимуляции появляются парестезии, и отмечается регресс болей. В этом случае больному имплантируют стимулятор. Регресс болевого синдрома более чем на 50% отмечается в раннем послеоперационном периоде в 84-95% случаев и сохраняется у 83% спустя 1 год. 

Стимуляция спинного мозга 

На сегодняшний день во всем мире ежегодно выполняется около 15000 операций по поводу имплантации систем для ЭССМ (электростимуляция спинного мозга), из которых 5000 выполняется в Европе. 

Эти цифры показывают большую значимость данного метода для общества и его востребованность, несмотря на относительно высокую стоимость операции. Поэтому, отбор пациентов должен производиться с крайней тщательностью и решение об имплантации электродов должно производиться в строгом соответствии с критериями отбора. А также кандидаты на операцию должны иметь прогноз выживаемости (по поводу основного заболевания) более чем один год. 

Интратекальное введение анальгетиков

Хроническое интраспинальное введение морфина. 

Интраспинальное введение морфина приводит к блокаде опиатных рецепторов спинного и головного мозга, что ведет к выраженному аналгетическому эффекту. Такой способ введения морфина позволяет значительно снизить его дозу, что дает возможность избежать наркотической зависимости и свести до минимума побочные эффекты, связанные с длительным применением морфина. 

Безусловно, основным показанием для этой методики служат соматогеные боли. Однако с недавнего времени ее стали применять и в случае нейрогенных болей, чувствительных к наркотическим анальгетикам. 

Хроническая интратекальная инфузия морфина была впервые применена в клинической практике в 1981 году, вскоре после доказательства прямого воздействия опиоидов на спинной мозг и открытия в последнем опиоидных рецепторов. Не смотря на то, что вначале данная методика применялась исключительно при боли связанной с онкологическими заболеваниями (раковых опухолях), в настоящее время многие пациенты с "нераковой" болью также подвергаются лечению данным методом. 

Интратекальное введение опиоидов позволяет проводить длительное обезболивание без нарушения моторной и сенсорной функций. Однако интратекальный путь введения должен выбираться тогда, когда систематический пероральный прием анальгетиков является недостаточным или сопровождается некупируемыми побочными эффектами. Очень важна тестовая процедура. 

Интратекальное введение морфина с помощью имплантируемой инфузионной системы, является надежной, эффективной процедурой в случаях некупируемых хронических болевых синдромов. Из-за возможных тяжелых осложнений профессиональная медицинская помощь должна осуществляться только в стационаре. Это будет гарантировать практическую безопасность, и способствовать своевременному выявлению осложнений и побочных эффектов. 

Клинические критерии отбора пациентов для хирургического лечения:

Неэффективность консервативных методов лечения; 

Инвалидизирующий характер болевого синдрома. 

Отсутствие грубых психических расстройств у пациента 

Пациент должен адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего хирургического лечения. 

Наличие хорошего противоболевого эффекта после предварительной предоперационной стимуляции (скринингового тестирования). 

Пациент в ходе операции и в послеоперационном периоде должен быть способен правильно выполнять инструкции врача. 

Отсутствие декомпенсированной соматической патологии, не позволяющей произвести операцию на головном и спинном мозге. 

Отсутствие у больного кардиостимулятора. 

Пациент должен быть в состоянии периодически проходить контрольное обследование. 

Пациент должен быть в состоянии самостоятельно пользоваться программатором. 

Обязательно учитываются:

Характер болевого синдрома. 

Локализация боли.

К преимуществам метода нейростимуляции относятся:

Высокая эффективность - у 75% пациентов с хроническими болевыми синдромами интенсивность боли снижается более чем на 60 - 70 %, часто исчезая полностью. Это приводит к резкому ограничению применения анальгетиков или их полной отмене, снижению влияния боли на сон, самообслуживание, общение с другими людьми, социальное поведение, повышая качество жизни в целом и возвращая больных получающих пенсию по инвалидности к полноценной трудовой жизни. 

Обратимость электроимпульсного воздействия на различные структуры центральной и периферической нервной системы. Отсутствие тяжелых последствий и осложнений, присущих деструктивным методам хирургического лечения. 

Отсутствие выраженных побочных эффектов. 

Обратимость таких побочных эффектов, как неприятные или болезненные парестезии, возникающие при электростимуляции. Они исчезают при изменении параметров стимуляции. 

Отсутствие возникновения зависимости и привыкания к электростимуляции. 

Недостатками являются: 

Психологический фактор - наличие инородного тела 

Дороговизна системы 

Для полностью имплантируемых систем замена генератора импульсов через 6-7 лет (по истечении срока батареи). 

Список основных болевых синдромов, которые успешно лечатся методами нейромодуляции:

  а) Боль в конечностях - болевые синдромы вследствие повреждения периферических нервов и сплетений (травматического, воспалительного и иного происхождения). В том числе, травматические разрывы нервов и сплетений вследствие аварии или хирургического вмешательства (например, стриппинг - операции - n. safenus). ФАНТОМНЫЕ И КУЛЬТЕВЫЕ ПОСТАМПУТАЦИОННЫЕ БОЛИ. Пострадиационная плексопатия и полинейропатия, как, например, диабетическая, алкогольная и постхимиотерапевтическая полиневропатия. 

б) Боль в конечностях связанная со спазмом сосудов (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит и др. ангиоспастические состояния). В таких случаях ЭС оказывает не только противоболевой эффект, но и воздействует на саму причину боли, устраняя сосудистый спазм. Подходящими кандидатами на ЭССМ являются пациенты с медленно-прогрессирующей ишемией периферических сосудов вследствие атеросклероза (с 3 или 4 - ой стадией по Фонтейну) или вазоспастические заболевания (такие как б-нь Рейно, отморожение), с недостаточным уменьшением боли от медикаментозной терапии и /или хирургических вмешательств. Закономерно применение ЭССМ при болезни Бюргера. Пациенты с трофическими язвами менее 3 см. в диаметре и локализованные ниже уровня границы гангрены могут также являться кандидатами на ЭССМ. 

  Боль в спине - болевые синдромы вследствие повреждения спинного мозга и его корешков (травматического, воспалительного и иного происхождения). Среди них наиболее распространенная группа пациентов с так называемым синдромом неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике (FBSS - Failed Back Surgery Syndrom). Фасеточный болевой синдром, миофасциальный болевой синдром и другие вертеброгенные (связанные с патологией позвоночника) боли, не поддающиеся консервативной терапии и не имеющие прямых показаний к хирургическому лечению по поводу основного заболевания (например, грыжа м/п диска). Боль после операций, таких как, грыжесечение или гинекологические вмешательства (тракция inguinal nerves). 

  Боль в грудной клетке - межреберная невралгия и постторакотомический (после операций со вскрытием грудной клетки) болевой синдром. Кардиальные боли - боль при медикаментозно резистентной стенокардии. При такой боли операция по имплантации системы для хронической стимуляции устраняет не только боль, но и ее причину - спазм коронарных сосудов и соответственно ишемию, часто являясь альтернативой шунтирующим операциям. Диагноз медикаментозно-резистентной стенокардии (III - IV типа по классификации NewYork Heart Association) ставится в случаях тяжелой стенокардии, причиной которой является заболевание коронарных артерий (стеноз одной и более артерии > 70 %) в сочетании с обратимой ишемией миокарда. Эти пациенты обычно глубоко инвалидизированы в связи с их частыми жалобами. Наиболее приемлемыми кандидатами на ЭССМ являются пациенты с рефрактерностью как к медикаментам (бетта- блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, пролонгированые нитраты и NSAID), так и к операциям по реваскуляризации. Когда вышеназванные процедуры неэффективны, ЭССМ часто является эффективным, безопасным методом лечения, уменьшающим потребление нитратов, выраженность и частоту ангинальных атак, увеличивающим дистанцию ходьбы, ежедневную активность и в результате, значительно повышающим качество жизни пациентов. Необходимо также отметить, что имеются доказательства анти-ишемечиского эффекта ЭССМ. Очень важно, что боль, возникшая в результате инфаркта миокарда на фоне стенокардии, не маскируется действием ЭССМ. Учитывая высокую эффективность ЭССМ при инкурабельных формах стенокардии, процедура имплантации обычно производится в один этап.
Постгерпетическая невралгия. Боль после мастектомии (costo-brachial n.). 

  Головная боль - болевые синдромы вследствие повреждения черепно-мозговых нервов (травматического, воспалительного и иного происхождения). МИГРЕНЬ, головные боли напряжения, головные боли вследствие височного периартериита и др. 

  Невралгия тройничного нерва и др. лицевые боли. 

  Последствия травм, нарушений кровообращения, нейроинфекции и др.:

а) болевые синдромы вследствие нарушений мозгового кровообращения (таламические боли), травмы головного и спинного мозга. ЭССМ доказала свою высокую эффективность при спастико-болевом синдроме (сочетание изнуряющей спастичности в ногах и/или руках с тяжелыми невыносимыми болями) возникающим после травм, операций или другого вида поражений спинного мозга.

б) болевые синдромы вследствие онкологических процессов. 

  Комплексный регионарный болевой синдром - КРБС (каузалгия). 

Хирургическое лечение, а также дооперационная, интраоперационная диагностика и послеоперационный мониторинг производятся с использованием современных технологий и последних достижений в области нейрофизиологии, микронейрохирургии, нейромодуляции. 

Мы готовы принять больных для решения вопроса о возможности хирургического лечения в поликлинике института по средам с 12.00 до 15.00 по адресу: 125047 Москва, ул Фадеева 5. (м. Маяковская, м. Новослободская). 

Консультации осуществляет руководитель группы функциональной нейрохирургии к.м.н. Шабалов В.А. Консультации в поликлинике бесплатные при наличии направления невролога. Больные без направления принимаются на платной основе (стоимость консультации на 15.07.03 - 650 рублей). 
Записаться на консультацию Вы можете по телефонам (095) 972 86 56. 
Можете написать письмо по одному из ниже перечисленных электронных адресов. При направлении на консультацию целесообразно сопроводить больного всей имеющейся медицинской документацией по развитию, течению заболевания и проводимому лечению, а также РК или МР-томограммами головы. 

Дополнительную информацию о нашем отделении Вы можете получить на сайте http://www.nsi.ru/6dept/functional. Мы всегда готовы ответить на интересующие Вас вопросы по телефону (095) 972-86-56, а также электронным письмом по адресу: 
mailto:VShab@nsi.ru
mailto:EIsaguljan@nsi.ru 
mailto:ATomski@nsi.ru