Хроническая сердечная недостаточность

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		РЕФЕРАТ

		На тему:

«Хроническая сердечная недостаточность»

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

МИНСК, 2000


Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

Основные причины ХСН:

	ИБС (→ кардиосклероз);

	АГ (каждый 3-ий житель Земли);

	заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);

	пороки сердца;

	кардиомиопатии;

	другие причины.

ХСН – актуальность:

	снижение качества жизни на 80%;

	повышение риска внезапной смерти в 5 раз;

	пятилетняя выживаемость: менее половины больных;

	в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;

	самая частая причина госпитализаций пожилых больных;

	количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз.



Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

Годы

Сущность ХСН

Основной патогенетический механизм

До 50-х гг.

Кардиальное расстройство.

Терапия: СГ.

Снижение насосной функции сердца.

50-60-е гг.

Кардиоренальное расстройство.

Терапия: СГ + диуретики.

Задержка натрия и жидкости в организме на фоне ослабленной сердечной функции.

70-80-е гг.

Недостаточность кровообращения (появление РВГ).

Терапия: в-АБ + периферические вазодилататоры + СГ + диуретики

Снижение сократительной функции и нарушение периферического кровообращения.

80-90-е гг.

Нейрогормональное расстройство (появление радиоиммунных методов исследования).

Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).

Активация эндогенных нейрогуморальных механизмов.

Нач. ХХI в.

Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство + цитокиновая гипотеза (основное вещество – ФНОб, другие – ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)

Гиперпродукция некоторых цитокинов способствует прогрессированию ХСН.





↑эндогенных NО

↑апоптоза

ингибирование ПВК-дегидрогеназы

дефицит АТФ

нарушение транспорта ионов кальция внутрь клеток

гибель кардиомиоцитов

активация iNPs

↑ФНОб



Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

	1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);

	2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);

	к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

	I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);

	II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:

период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;

период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;

	III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

Классификация ХСН по NYHA:

	I класс – ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);

	II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;

	III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;

	IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

	ФК I: 525-550 м;

	ФК II: 425-300 м;

	ФК III: 300-150 м;

	ФК IV: менее 150 м.


К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН



Цели лечения больных ХСН:

	устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);

	замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);

	улучшение качества жизни;

	снижение числа госпитализаций;

	продление жизни больного (улучшение прогноза).



Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

	резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);

	снижение массы тела у тучных пациентов;

	коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;

	ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);

	ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;

	регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);

	избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

Лекарственная терапия ХСН

«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

	повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);

	повышение активности ренина и ангиотензина II;

	повышение активности альдостерона;

	повышение уровня ФНОб;

	повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;

	и ряд других эффектов.

Три группы препаратов:

	основные;

	дополнительные;

	вспомогательные.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ.

Основные эффекты АТII:

	потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);

	ишемия почек, задержка натрия и воды;

	коронарная и системная вазоконстрикция;

	токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;

	гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

Роль циркулирующей и тканевой РААС:

РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты:

	сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;

	почки: задержка натрия и воды;

	сосуды: вазоконстрикция.

Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты:

	сердце: гипертрофия миокарда;

	почки: клубочковая гипертензия;

	сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

Доказано:

	включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;

	применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

Обычно используются при ХСН:

	каптоприл 50-85 мг;

	эналаприл 10-20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

Мифы:

	больше доза – больше осложнения;

	частый кашель (реально – 4-8%).





кининоген

кинины (в т.ч. брадикинин)

неактивные пептиды

PG

выделяются через слизистую бронхов → сухой кашель

кининаза II (АПФ)

калликреин



Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ.

Правила назначения ИАПФ:

	не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;

	при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);

	избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);

	перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);

	дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;

	первую дозу – на ночь.



Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

Препарат

Стартовая доза

Оптимальная

Максимальная

Каптоприл

6,25 Ч 2-3 раза/сут

25 Ч 2-3 раза/сут

150

Эналаприл

2,5 Ч 1 раз/сут

10 Ч 2 раза/сут

40



Сравнительная эффективность:

	ренитек – 12 мг = 1;

	энап – 15,0 мг = 1,25;

	эднит – 15,6 мг = 1,3;

	энам – 33,6 мг = 2,8.

Вывод:

	не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

Препараты №2 – в-адреноблокаторы (?!!!)

(? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

	увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);

	перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);

	рост гипертрофии миокарда;

	провокация ишемии миокарда;

	и др.

САС: активация при ХСН



Патология сердца

Симпатическая активация

Сердце

Сосуды

Сосуды и др.

в1

в2

б1

Прогрессирование ХСН

Метопролол

Бисопролол

Буциндолол (сектраль)

Карведилол

Эффект

Нет эффекта

Эффект



Различные исследования показали:

	длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;

	длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН:

	в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;

	затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия в-АБ:

	тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;

	улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);

	снижает электрическую нестабильность;

	косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

	метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;

	карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;

	бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии в-АБ:

	нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);

	стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);

	начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);

	пожизненно;

	лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Препараты №3 – диуретики

	самые неисследованные;

	показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);

	преимущественно вместе с ИАПФ;

	критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;

	петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;

	тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты №4 – сердечные гликозиды

При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

	кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);

	экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);

	небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

	нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);

	СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);

	легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

	общая смертность: + 1%;

	смертность от СС заболеваний: +3%;

	смертность от ХСН: –10%;

	желудочковые аритмии: +12%;

	госпитализация (ХСН): –28%.

Выводы:

	острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;

	при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;

	при минусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат №5 – спиронолактон

	снижает риск общей смертности на 29%;

	в т.ч. по сердечным причинам – 31%;

	средняя доза – 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

	антагонисты АТII – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);

	кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:

милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;

предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

	периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;

	блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;

	антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;

	ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;

	негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;

	ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;

	непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.


ЛИТЕРАТУРА



Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.