Вопросы подростковой контрацепции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ















КУРСОВАЯ РАБОТА

ДИСЦИПЛИНА: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

ТЕМА: «Вопросы подростковой контрацепции»







Выполнила: студентка IV курса

451 группы

Факультет ВСО

Проверил:





2009 г.




Содержание



Введение

1. Подростковая контрацепция

2. Планирование семьи как часть подростковой медицины

3. Принципы подростковой контрацепции

4. Профилактика случайной беременности

4.1 Презервативы

4.2 Женские механические контрацептивы

4.3 Химические контрацептивы

4.4 Внуриматочные средства

4.5 Физиологические методы

4.6 Гормональная контрацепция

Вывод

Список используемой литературы




Введение



Сексуальное и репродуктивное поведение подростков в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление (в среднем в 16,1 года) юношей и девушек в половые отношения; приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабильности брака; обращение к опыту других цивилизаций и культур (И. Кон).

Перечисленные тенденции протекают, реализуются в своеобразных обстоятельствах, выражающихся в виде социально-экономического кризиса; сокращении «территории детства»; диссоциации между физическими и психологическими проявлениями акселерации; неустановившейся системы полового воспитания; неоформленной законодательной базы; нарастания судебно-медицинских и правовых подростковых проблем; накопления опыта работы с подростками.

Педагогическая безграмотность населения также вносит свою печальную лепту. Имеется в виду провоцирующее, инцестное поведение родителей (двусмысленные разговоры и действия в присутствии подростка, переодевание, совместное купание и т.п.). Медики и педагоги сталкиваются и с прямо противоположным стилем поведения родителей: излишняя сдержанность, эмоциональная холодность, высказывание суждений о греховности, распутности, бесстыдстве интимной близости. Иногда оба эти стиля поведения сочетаются, особенно когда воспитанием занимается только одна мать. Она либо воспитывает мужененавистницу (из девочки), либо женоподобного мужчину (из сына), поскольку в этих условиях он идентифицирует себя с матерью.

Демографическая катастрофа зрела в России с 1930-х годов (Г.А. Ушакова, 1997); переломить неблагополучие можно лишь занявшись здоровьем подростков. Изучение здоровья подростков также наводит на тревожные мысли о неподготовленности молодежи к взрослой жизни, к выполнению репродуктивной функции.

Особенно уязвимой оказалась возрастная группа 15-17-летних: общая заболеваемость в 1993-1995 годах у них выросла в 1,3 раза, преимущественно за счет хронических заболеваний. Среди девушек показатели заболеваемость на 10-15% превышают таковые среди юношей.

По данным исследований распространенности вредных привычек установлено, что 59,5% мальчиков-подростков курят. 61,6% — знакомы со спиртными напитками, 20,3% пробовали наркотики. Средний возраст начала курения среди мальчиков 11,3 года, а среди девочек 13.5 лет, употребления алкоголя соответственно 12,5 и 12,9, приобщения к наркотическим веществам — 14,2 и 14,5 лет.

За 1991-1995 годы число подростков, больных наркоманией, выросло в 7 раз; заболеваемость сифилисом в рассматриваемой возрастной группе выросла в 31,5 раза, гонореей на 18.5%; число убитых увеличилось в 1,6 раза, самоубийств в 1.5 раза; в 4 раза выросла смертность от инфекционных заболеваний (Справка МЗ РФ «О неотложных мерах по охране здоровья детей и подростков в Российской Федерации», 1997 г.).

Мы лишний раз убеждаемся в том, что снижение здоровья подростков является следствием сложных экономических и социально-политических перемен в современном обществе (Н.З.Зубкова и др., 1997).

Почти ни в одном из регионов России не происходит даже простого воспроизводства населения. Каждые 5 лет на 20% снижается количество женщин, способных родить ребенка. Все это грозит демографической катастрофой, депопуляцией. Вот этапы одного из вариантов патогенеза происходящих процессов (И.И.Бенедиктов, 1987; Ю.А. Гуркин, 1993):

Воздействие на яичники женщины гонадотоксических (они же отчасти гаметотоксичны) факторов, таких как экологические, производственные, бытовые, инфекционные, ятрогенные и др.

Возникновение относительного вторичного гипогонадизма.

Воздействие перечисленных факторов на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к дисфункции половой системы.

Как следствие первых трех пунктов - нарушение овуляции, не достаточность желтого тела, как ложного, так и истинного.

Недостаточно выраженные програвидные изменения. Со слабым желтым телом патогенетически связана недостаточность функции трофобласта, хориона, плаценты. Один из исходов — выкидыш.

Другой исход — формирование хронической маточно-плацентарной и, что важнее, фетоплацентарной недостаточности.

Вслед за разбалансированием и снижением плацентарных функций (барьерной, газообменной, нутритивной, иммуномодулирующей, эндокринной) следует нарушение гомеостатических реакций плода. Один из исходов — антенатальная гибель.

В результате реализации феномена биохимического импринтинга ребенок (а затем и взрослый) имеет функциональные дефекты той или иной системы организма, склонность к инфекционным болезням, готовность к эндокринным и онкологическим заболеваниям. Итог - снижение качества здоровья потомства и снижение репродуктивного потенциала (у дочери в большей мере, чем было у ее матери). Круг замкнулся.

Надежду дает то обстоятельство, что многие гонадотоксические факторы, такие как курение, алкоголь, наркотики, токсины, злоупотребление лекарствами, неосторожность с бытовой химией, гиповитаминоз, гипервитаминоз и др. - относятся к группе управляемых, т.е. устранимых. В этом цель работы с молодежью.

2. Основные цели подростковой и детской гинекологии

Основная цель детской и подростковой гинекологии — подготовка юного женского организма к материнству как в общесоматическом плане, так и репродуктологическом, а также в виде приобщения к планированию семьи и ответственному родительству.

По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина (1996), патологическая пораженность девочек-подростков в России составляет 120:1000 (в Якутске — П6,б%о, в С.-Петербурге — 108,6%о, в Новгороде — 147,6%о). В структуре патологической пораженности девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции (34-42%), воспалительные гинекологические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%). Девочки Севера чаще страдают нарушениями менструального цикла, овариальными дисфункциями и воспалительными заболеваниями, чем девочки центральных регионов России, но реже - нарушениями полового развития (АА. Наумова, 1996). Характерно, что внутри группы нарушений менструального цикла ювенильные кровотечения уступили первое место гипоменструальному синдрому и аменореям. Это обстоятельство свидетельствует о более серьезных, чем в прежние годы, функциональных отклонениях репродуктивной системы. В частности, сказывается гонадотоксический эффект экологических факторов (Е.Н.Нечаева, 1997). Для многих современных девушек характерна гипоэстрогения и функциональная надпочечниковая гиперандрогения, проявляющаяся в виде стертых форм вирильного синдрома.

Высока распространенность так называемой болезни отличниц, слагающейся из синдромов закрытых помещений, хронической гипоксии и гиперкапнии, вегетососудистой дистонии, гиподинамии, меркуриаризации и др. При этом репродуктивная система характеризуется поликистозом яичников, гиперандрогенией, нарушением менструации; у 12-15% девушек отмечается «анатомическое сужение» костного таза, чаще (в 53%) по типу поперечносуженного. Акушеры хорошо знают «коварство» именно этой формы сужения таза, ведущей к запоздалому распознаванию клинического несоответствия.

Кроме того, на состояние репродуктивного здоровья подростков влияет множество факторов, таких как хронический тонзиллит и тонзилэктомия в год менархе (Н.Н. Антипина, 1996), аппендицит (О.Ю. Жарова, 1997), нарушение массы тела (Е.А.Богданова, 1990, 1996), ревмокардит, туберкулез, отклонения физического и полового развития. В группу риска входят также девочки, рожденные женщинами, имевшими кистомы яичников, с целью своевременного выявления опухолевого процесса (Е.А. Богданова, 1997).

Е.А. Богданова. И.С. Долженко (1997) выделили группу подростков с абсолютной формой бесплодия в будущем — аплазия влагалища и матки, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, после гистерэктомии и после операции двусторонней овариэктомии. Группу относительной формы бесплодия составили подростки с задержкой полового развития, с адреногенитальным синдромом, после удаления более чем одного яичника, с нарушениями менструальной функции и стойкой ановуляцией при этом, эндометриозом.

Формируется еще одна группа девушек, у которых в дальнейшем возможны затруднения с реализацией детородной функции: поликистоз, хронический сальпингоофорит, дисфункция (некорригируемая) щитовидной железы, эндоинтоксикация и др. К последней группе отнесен также фактор большой учебной и внешкольной нагрузки.

Встречаемость этого фактора в суммарной социально-биологической нагрузке составила 50% (Л.М.Сухарева и др., 1997).

В последние годы сформировалось понятие «репродуктивного потенциала», в котором интегрированы показатели психического, соматического и гинекологического здоровья с учетом их возможного воздействия на осуществление репродуктивной функции (В.К. Юрьев, 1995).




1. Подростковая контрацепция



Подростки отличаются транзиторной гиперсексуальностью. Если родители не создали (до 10-12-летнего возраста) психологический барьер, препятствующий раннему началу половой жизни, то половая жизнь может начаться уже в подростковом возрасте. Средний возраст начала половой жизни в России — 16,1 года; к 18-летнему рубежу 23-40% девушек имеют хотя бы однократный опыт половой близости. В последние годы взрослые, отвечающие за подростков, поняли, что 15-17-летние должны быть обеспечены основными сведениями о контрацепции, заболеваниях, передающихся половым путем, об экстренной контрацепции, чрезвычайной опасности абортов.

Работая с подростками, полезно знать о тех заблуждениях, которые распространены в их среде. Каждый подростковый гинеколог может добавить свои наблюдения. Итак, основные заблуждения подростков:

	дни менструации — «безопасные дни»;

	контрацепция — не мужское дело;

	коитус в положении стоя не приводит к беременности;

	сношение в ванне — надежный противозачаточный метод;

	спринцевание, произведенное вскоре после сношения, предохраняет от беременности;

	половая близость без введения полового члена или прерванное сношение надежно предохраняют от зачатия;

	оргазм — непременный компонент близости;

	если девушка не испытала оргазма, то зачатие не состоялось;

	во время кормления грудью беременность не возникает;

	если девушка еще не менструирует (или если месячные пропали), то беременность у нее невозможна;

	частые половые сношения одновременно с несколькими партнерами позволяют избежать развития беременности;

	влагалищный тампон предохраняет от беременности;

	СПИД бывает исключительно у гомосексуалистов;

	если девушка принимает гормональные контрацептивные таблетки, то СПИДа можно не опасаться;

	прием гормональных контрацептивов всегда сопровождается развитием полноты и снижением полового влечения;

	достаточно одной лишь экстренной (посткоитальной) контрацепции;

	горячая ванна после близости препятствует зачатию;

	подростков, позвонивших по телефону доверия, тотчас отыскивает милиция;

	при подозрении на беременность нужно искать «бабку» — специалистку по подпольным абортам;

	врачи акушеры-гинекологи принимают лишь взрослых женщин и к тому же отчаянно ругают пришедших к ним подростков;

	родители «убьют», если узнают о беременности;

	отказывать в близости старомодно, и к тому же это может обидеть «бой-френда».

	Каждое из этих высказываний в действительности ложно: истина имеет прямо противоположный смысл. Задача взрослых — образумить подростков как можно раньше.




2. Планирование семьи как часть подростковой медицины



Понятие «планирование семьи» действительно не может считаться удачным, однако замена его, например, на «управление деторождением», затруднительна. Вокруг этого понятия происходят споры, возникают недоразумения. В применении к подросткам «планирование», кажется, вообще не имеет смысла. Планирование ошибочно ассоциируется со строгой регламентацией, ограничением и вообще носит несколько экономически-техногенный оттенок, чуждый российской ментальности.

Разбираясь в этом, мы должны отдать должное обыкновенной практичности: планирование семьи помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные для сохранения своего здоровья сроки и не в ущерб здоровью детей; уменьшает риск формирования бесплодия, а также заражения заболеваниями, передающимися половым путем;

планирование семьи дает женщине возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;

планирование семьи гарантирует рождение здорового ребенка и в случае неблагоприятного прогноза для потомства позволяет вообще воздерживаться от зачатия, помогая супругам раньше решить вопрос с усыновлением;

планирование семьи способствует решению других вопросов — когда, как часто и сколько детей может позволить данная семья; дает возможность избежать случайной беременности;

планирование семьи и, в частности, контрацепция повышают ответственность супругов (партнеров) перед будущими детьми, культивируют дисциплинированность; помогают избежать семейных конфликтов;

планирование семьи дает возможность мужчине и женщине вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам, и беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;

планирование семьи дает время мужьям созреть и подготовиться к отцовству и помогает отцам обеспечивать свою семью материально, реализовывать свои эмоции.

Последние три обстоятельства имеют особое значение для несовершеннолетних лиц или молодых супружеских пар. Таким образом, за внедрение в молодежную среду навыков планирования семьи должны ратовать не только работники соответствующей службы, не только акушеры-гинекологи, но и все медики, воспитатели, педагоги, родители.




3. Принципы подростковой контрацепции



Контрацептивные средства, рекомендуемые подросткам, должны отвечать всем современным требованиям, предъявляемым к контрацептивам. Это в первую очередь высокая эффективность, приемлемость и безопасность.

Высокая эффективность (надежность) присуща лишь немногим методам, например, гормональному. Для оценки надежности какого-либо контрацептива вычисляют показатель «доли неудач», или индекс Перля (Pearl Index) — IP. Количество неудач (т. е. возникновение беременности) у 100 пар, применявших данный метод в течение одного года, и есть индекс Перля (табл. 1).



Таблица 1. Распределение методов контрацепции по их надежности

Метод предохранения

Доля неудач (индекс Перля)

Противозачаточные таблетки; инъекции 1 раз в 3-6 месяцев

0,2-0,5

Мини-таблетки; внутриматочный пессарий

2,0-3,0

Презервативы; влагалищные диафрагмы

3,0-5,0

Пенные шарики; пена-аэрозоль; прочие химические средства

5,0-10,0

Прерывание полового акта; календарный метод по Кнаус-Огино

5,0-20,0



Иногда авторы приводят суммарный индекс, в который входят неудачи, связанные как с самим методом предохранения от зачатия, так и с ошибочным его применением: при наличии противопоказаний, недисциплинированности партнеров (а это особенно характерно для подростков). Так, недисциплинированным, забывчивым девушкам не следует рекомендовать гормональные контрацептивы. Колебания величины IP велики при сравнении неустойчивых, иногда случайных, молодежных пар со стабильными брачными парами более зрелых людей. Имеются различия между величиной «доли неудач» у сельских и городских жителей. Нередко приводится лишь «истинный IP», при расчете которого учитываются неудачи, кроющиеся в самом методе.

Доступность контрацептивов заключается в их простоте, дешевизне (или бесплатной выдаче в подростковых центрах, гинекологических кабинетах, аптеках, специально отведенных местах).

Не последнюю роль играют необременительность метода, возможность использования его в самых неблагоприятных ситуациях.

Информированность обеспечивается беседами, плакатами, буклетами и, в меньшей степени, сведениями, полученными от медсестры, учителя. Соблюдение принципа информированности предполагает выдачу, по возможности, полной информации о предполагаемых препаратах и методах врачом или другим работником службы планирования семьи с разъяснением плюсов и минусов каждого. Если у взрослых клиентов право выбора целиком ложится на них самих, то у подростков при сохранении права выбора большая ответственность ложится на медиков.

Безопасность предполагает, прежде всего, безвредность контрацептивов в отношении общего соматического здоровья и минимальную степень воздействия на метаболизм, процессы полового созревания, здоровье следующих поколений. Важно, чтобы контрацептивы не снижали работоспособность, т. е. способность учиться, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсменов), не снижали иммунологическую реактивность (в частности, у лиц с высоким инфекционным индексом).

Контрацептивные средства последнего поколения отличаются безвредностью, а при определенных условиях — полезностью, лечебным действием. Безопасность обеспечивается также регулярным наблюдением в подростковых центрах.

Кроме того, подросток вправе рассчитывать на конфиденциальность. Молодежь предпочитает пользоваться средствами, которые легко скрыть от окружающих, чаще от родителей. Молодые люди часто прибегают к ритм-методу, прерванному половому сношению, не зная, что это малоэффективно. Врач также должен отклонять попытки родителей выяснить сам факт наличия контрацептологического пособия у подростка, уже не говоря о деталях. По российскому законодательству подросток имеет право рассчитывать на сохранение врачебной тайны (после 15 лет — в тех же пределах, что и взрослый). Родители обязаны считаться с необходимостью предоставлять ребенку «жизненное, бытовое пространство» и не настаивать на раскрытии «секретов» во что бы то ни стало. Психологическое и педагогическое невежество в этом вопросе может привести к трагедии.

Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных факторов, характерологических черт, паритета, эстетических наклонностей, наличия фоновых заболеваний, жизненных планов, отношения подростка к проблеме контрацепции, поведенческих стереотипов, обремененности вредными привычками и др.




4. Профилактика случайной беременности



Ежегодно в России в возрасте моложе 15 лет беременность прерывают более 3000 подростков. В общем числе прерываний беременности удельный вес абортов у подростков до 18 лет составляет 9-10%.

Если девушка, не дожидаясь совершеннолетия, начала половую жизнь или твердо решила ее начать, то обязанность медика, к которому она обратилась, — не морализируя, рекомендовать оптимальные противозачаточные методы. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 186 от 15.11.91 г., каждый подростковый гинеколог обязан заниматься вопросами контрацепции и, кроме того, должен вести в составе диспансерной группы тех девушек, которые живут регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколога, обслуживающего подростков, входит также реабилитация девушек, перенесших искусственный аборт и, в частности, подбор оптимального контрацептивного средства с целью предупреждения повторных абортов.

	

	4.1 Презервативы



Для большинства подростков, ведущих, как правило, нерегулярную половую жизнь в режиме серийной моногамии, методом выбора является презерватив. Он удовлетворительно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и, при определенных параметрах (если он сделан из латекса с ноноксиноловым покрытием, например, как «Иннотекс», «Durex», «Resu»), — от заражения СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими или случайными партнерами.

Поскольку контрацептивный эффект презерватива недостаточен (индекс Перля достигает 18), рекомендуется использовать так называемый двойной голландский метод (совместное применение гормонального орального контрацептива с презервативом) — высокая контрацептивная эффективность орального средства дополняется профилактикой заболеваний, передающихся половым путем, обеспечиваемой презервативом.

Во время специализированного приема подростков и при проведении бесед приходится прибегать к обучению правилам техники правильного применения презерватива (кондома). Они должны быть известны как юношам, так и девушкам. Нужны тренинги на муляже или импровизированных объектах (огурец, банан).

Правила использования презерватива

	Осторожно открывайте упаковку, чтобы не порвать кондом. Никогда не пользуйтесь презервативом, если сомневаетесь в его целости.

	Не разворачивайте презерватив до надевания его на половой член.

	Надевайте презерватив тогда, когда пенис находится в возбужденном (эрегированном) состоянии, перед введением его во влагалище.

	Если не сделано обрезание, оттяните крайнюю плоть назад. Прижмите пальцами верхушку презерватива наподобие «щипка» и наденьте его на головку пениса.

	Продолжая придерживать конец презерватива, расправляйте его (раскатывайте) по направлению к основанию полового члена.

	Если, надевая презерватив, вы заметили, что он разорван, или почувствовали, что он порвался во время фрикции, немедленно замените порванный кондом на новый.

	После эякуляции, пока пенис все еще находится в возбужденном состоянии, осторожно извлеките его из влагалища. При извлечении полового члена мужчина или его партнерша должны придерживать основание кондома, чтобы он преждевременно не снялся.

	Осторожно стяните презерватив с полового члена, следя за тем, чтобы не пролилась семенная жидкость.

	Убедитесь в механической целости презерватива. Завяжите открытый конец презерватива, как воздушный шар, чтобы не пролилась сперма. Выбросьте его: дважды один и тот же кондом не используют.

Применение презерватива может вызвать аллергическую реакцию на латекс. Некоторые взрослые мужчины отмечают, что кондом уменьшает интенсивность их ощущений от половой близости. Если это так, то для юношей с их возрастной гиперсексуальностью и склонностью к преждевременной эякуляции данное свойство презерватива — на пользу. Случаи неэффективности презерватива вызваны в основном с разрывами его. Кондом может разорваться при неправильно подобранном размере, безудержном темпераменте и чрезмерном экспериментировании партнеров, при плохо выбритом лобке. Кондом может спадать при неправильном подборе. При сохранении механической целостности кондома резина может оказаться порозной в том случае, если презерватив смазали вазелином или другим кремом или мазью на жировой основе. Для смазывания прибегают к кремам, желе, эмульсиям на водорастворимой основе.

Если обнаружен явный дефект презерватива или просто возникли сомнения в его целости, следует прибегнуть к экстренной контрацепции, ее гормональному варианту.

Кроме того, подростки должны знать, что презервативы хранят в сухом прохладном месте; их нельзя подвергать воздействию солнечных лучей, нежелательно долго сохранять презервативы в своем портмоне, кармане, портфеле. Недопустимо пользоваться дефектными или просроченными презервативами.

Практический совет: следует выбросить кондом не использованным, если его упаковка помята или распечатана, если он ломкий, пересушенный или липкий на ощупь или, наконец, если цвет изделия неровный, измененный.



4.2 Женские механические контрацептивы



Женские механические контрацептивы подразделяются на влагалищные презервативы, шеечные колпачки, различные губки и тампоны.

К современным женским презервативам относится фемидом. Он представляет собой мешочек с наружным и внутренним кольцами. Женщина вскрывает пакет, извлекает фемидом и вводит во влагалище непосредственно перед половым сношением, найдя для этого удобное положение (можно лежать, сидеть с раздвинутыми коленями или стоять, поставив ногу на стул). С помощью большого, среднего и указательного пальцев фемидом вводят во влагалище так, чтобы внутреннее кольцо дошло до его конца. Важно, чтобы внутреннее кольцо находилось на уровне лобковой кости. Это удобно для женщины и ее партнера. При такой глубине введения присутствие фемидома не ощущается. Пользование фемидомом предохраняет от беременности и заражения заболеваниями, которые переносятся половым путем.

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение влагалищной диафрагмы. Влагалищные диафрагмы (колпачок резиновый «КР») представляют собой округлые резиновые (или синтетические) чехлы с плотным ободком по краю. Выпускаются диафрагмы 20 размеров, отличающиеся на 5 мм. В женской консультации имеется полный набор «КР» для подбора женщине необходимого номера. Технике применения влагалищной диафрагмы обучают саму женщину. Для этого ей нужно обратиться к врачу, который проведет обследование, подберет колпачок соответствующего размера и научит пользоваться им.

После введения во влагалище упругий ободок, упираясь в его стенки, обеспечивает плотное прилегание краев презерватива к стенкам влагалища. Тем самым во влагалище создается искусственная перегородка, защищающая шейку матки от приближения к ней сперматозоидов. Таким образом, влагалищный колпачок создает непроницаемую для сперматозоидов перегородку.

Однако такие диафрагмы оказываются эффективными лишь у 1/3 женщин. Они являются неэффективными у женщин с длинной шейкой матки, при опущениях влагалища и матки, при снижении тонуса мышц тазового дна и т. д. Не следует пользоваться колпачками при обширных кровоточащих эрозиях шейки матки.

Динамическое наблюдение за женщиной, пользующейся «КР», должно осуществляться не реже 1 раза в 3 месяца. Следует иметь в виду и то, что контрацептивный эффект может быть достигнут в 90-95% случаев при условии сочетанного применения влагалищного колпачка и химических средств. Женщина устанавливает диафрагму, покрытую спермицидом, непосредственно перед половым актом или заранее. Она остается действующей еще в течение 6 ч после сношения. Извлеченную диафрагму моют с мылом. Необходим отказ от пользования диафрагмой во время месячных, маточного кровотечения и в послеродовом периоде.

Тампоны и губки также относят к средствам местной контрацепции. В качестве тампонов применяют куски ваты, обернутые марлей и крестообразно перевязанные нитью (с целью увеличения удобства их удаления). Размеры тампона обычно — 4x6, 6x8 см. Перед употреблением тампон погружают в дезинфицирующий раствор, затем его слегка отжимают и вводят во влагалище двумя пальцами непосредственно перед сношением. После полового акта рекомендуется произвести спринцевание теплым дезинфицирующим раствором, затем удалить тампон. Целесообразно дальнейшее спринцевание.



4.3 Химические контрацептивы



Химические контрацептивы, иначе называемые спермицидами, могут быть применены с целью контрацепции подростками.

История применения влагалищных спермицидов уходит в далекую древность. Еще древние египетские папирусы содержали рекомендации по применению местных химических контрацептивов, в состав которых входили мед, природные кислоты, различные смолы. Прогресс в изучении возможности местной контрацепции наметился к концу XIX в., когда в качестве активного вещества в составе противозачаточных вагинальных суппозиториев начали применять спермицид — хинина сульфат. В качестве спермицидных средств получили распространение хинозол, алкидные и акрильные производные бензохинонов. молочная и лимонная кислоты.

Важным этапом разработки спермицидных препаратов явилось использование пенящихся таблеток и поверхностно-активных веществ сурфактантов. Сурфактанты оказывают повреждающее действие на мембрану сперматозоидов и, обладая слабыми кислотными свойствами, незначительно раздражают слизистую оболочку влагалища. Среди них особенно выраженными спермицидным и бактерицидным свойствами обладают катионные препараты. К ним относится хлористый бензалконий. Это вещество действует в основном на уровне мембран сперматозоидов и патогенных микробов. Хлористый бензалконий вызывает разрушение акросемальной части сперматозоидов. По своей спермицидной активности он в 4 раза превосходит другой поверхностно-активный препарат нонок-синол-9. В специальных исследованиях, выполненных нами in vitro на человеческой сперме от здоровых молодых доноров, было подтверждено сильное спермицидное действие бензалкония. Эффект остановки сперматозоидов наблюдался почти мгновенно -- в течение 2-3 с. Хлористый бензалконий является действующим веществом препарата фарматекса (фирма «Иннотекс Интернасьональ»), выпускаемого в виде вагинальных таблеток, свечей, крема и тампонов. Фарматекс при введении во влагалище оказывает спермицидное и антисептическое действие. Этот способ контрацепции рекомендуется всем женщинам, в том числе молодым, в период половой активности; после родов и аборта; кормящим грудью; женщинам, имеющим эпизодические половые сношения. Препарат является средством предупреждения нежелательной беременности и одновременно — профилактики заражения венерическими заболеваниями, передаваемыми половым путем. Фарматекс подавляет возбудителей гонореи и сифилиса, угнетает рост грибов, хламидий, трихомонад. Он губителен для вирусов типа герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра.

Фарматекс в виде таблетки, шарика вводят во влагалище в положении лежа за 8-10 мин до начала полового сношения, Указанные лекарственные формы препарата обеспечивают предохранение от беременности в течение 3-4 ч. Крем вводится в глубь влагалища в лежачем положении специальным дозирующим аппликатором. Эффект обеспечивается в течение 10 ч. Внутривлагалищное введение тампона (губки) с фарматексом обеспечивает контрацептивное действие в течение 24 ч. В течение этого времени тампон менять не надо, даже при многократных половых сношениях. Последующее обмывание следует осуществлять водой без мыла, т.к. мыло разрушает спермицид. Таким образом, применение фарматекса при соблюдении необходимых условий обеспечивает надежный противозачаточный эффект, профилактику венерических заболеваний, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку влагалища.

Существуют и простые методы химической защиты от сперматозоидов, состоящие в спринцеваниях растворами калия перманганата (1:10 000), столового уксуса (2 ч. ложки на 1 л воды), молочной кислоты (2 ч. ложки на 1 л воды). Почти не практикуется использование шариков и суппозиториев «Контрацептин Т». В единице лекарственной формы препарата имеются следующие составные части: хинозол (0,03 г), кислота борная (0,3 г), танин (0,06 г) и основа. Иногда применяют галоцептин, лютенурин, грамицидиновую пасту и другие местные контрацептивы.



4.4 Внуриматочные средства



Многие специалисты полагают, что применение внутриматочных средств (ВМС) в подростковом возрасте нежелательно. Мы разделяем их мнение. Небольшие размеры полости матки могут обусловливать перфорацию матки, а также смещение и экспульсию внутриматочных устройств, что изменяет контрацептивный эффект и приводит к увеличению числа воспалительных и других осложнений. С этой точки зрения применение внутриматочных контрацептивов в подростковом возрасте нецелесообразно. Однако полностью исключить использование этого способа контрацепции подростками, по-видимому, нельзя.

Внутриматочные устройства можно применять подросткам в следующих случаях:

девушкам, сделавшим аборт;

юным незамужним матерям вскоре после родов, если имеется опасность наступления новой нежелательной беременности;

девочкам, у которых серьезную опасность представляют не только социальные условия окружающей среды, но и не контролируемые воспитанием жизненные привычки;

дебильным девочкам, за которыми невозможно постоянно присматривать, в случаях, когда другие методы контрацепции противопоказаны по медицинским соображениям.

Современная «эра» внутриматочной контрацепции началась лишь в 1959 г. после публикации Оппенгеймера. Многочисленные клинические наблюдения убедительно показали целесообразность, относительную безопасность и безвредность использования новых внутриматочных средств. Особенностью новых средств явилось то, что их начали изготавливать из материалов, обладающих бактерицидным свойством. Именно это свойство и привело к резкому уменьшению опасности инфицирования. Другой особенностью новых ВМС стало качество материала, из которого они изготавливались (использовались синтетические вещества, пластики и др.).

В конце 1960-х гг. было сделано весьма важное экспериментальное наблюдение (на животных). Оказалось, что введение в матку кролика внутриматочного устройства с добавлением медной проволоки приводило к более сильному контрацептивному эффекту. Этот результат исследований нашел и клиническое подтверждение.

Добавление меди позволяло уменьшить размеры ВМС без снижения контрацептивной эффективности. При этом реже наблюдались кровопотери, экспульсии и появлялась возможность введения ВМС нерожавшим женщинам.

Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в практику ВМС, содержащих силастиковые капсулы с гормоном прогестероном, из которых он постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т». При этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации. Происходят лишь изменения в эндометрии, препятствующие имплантации оплодотворенного яйца.

Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для подростков претерпело изменения от полного неприятия до признания допустимости при определенных условиях:

после родов, при наличии постоянного партнера;

при отсутствии инфекционных очагов и констатации нормального биоценоза во влагалище.

ВМС редко (1:8000) вводят несовершеннолетним, поскольку одним из требований является длительное — больше года — использование данного средства. Между тем, в этом возрасте устойчивые, регулярные длительные отношения встречаются не так часто.

ВМС могут быть разной формы: петля, пружина, Т-образное, В-образное устройства и др. Разнообразны и применяемые материалы (пластик, металл, их сочетания).

Из вариантов ВМС наиболее приемлемы для девушек следующие: Гайне Т-380 Слимайн («Янссен-Силаг»), Мультилоуд КУ 375 («Органон»). Они удобны, поскольку имеют «физиологическую» конфигурацию, легко устанавливаются, количество осложнений сведено к минимуму.

Механизм действия ВМС:

	эффект инородного тела — скопление в эндометрии макрофагов и других клеточных элементов, оказывающих цитотоксическое воздействие на яйцеклетку;

	увеличение продукции эндогенных простагландинов, повышающих сократительную способность матки, препятствующее нидации зиготы;

	усиление перистальтики маточных труб, в результате чего зигота оказывается в матке раньше положенного срока, будучи еще неспособной к имплантации;

	нарушение функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), сопровождающееся десинхронностью выброса гонадотропных гормонов, нарушением овуляции и ранним лютеолизом;

	создание неблагоприятных условий для развития беременности из-за асептического воспаления и наличия ворот для инфекции в эндометрии.

Современная тенденция заключается в использовании сочетания ВМС с другими средствами, например, низкодозированные эстроген-гестагены назначают в течение 2 циклов, предшествовавших введению спирали, затем ~ в течение еще 2 циклов после ее введения.

Так называемый двойной голландский метод подразумевает применение на протяжении первых 2-3 месяцев после установления ВМС еще и кондомов. Начало применения гормональных контрацептивов может быть подстраховано использованием презервативов.

Противопоказания к применению ВМС:

	острые и подострые воспаления внутренних и наружных половых органов;

	подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения не ясной этиологии;

	подозрение на беременность;

	сальпингоофорит в анамнезе;

	эндоцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальный дисбактериоз;

	гиперполименорея или метроррагия;

	альгоменорея;

	эндометриоз шейки матки и яичника;

	гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки;

	множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы;

	врожденные аномалии развития — двурогая или седловидная матка;

	деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

	внематочная беременность в анамнезе;

	анемия и другие заболевания крови;

	хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями;

	лодострый эндокардит;

	тяжелые формы аллергии, в частности, к меди.

Три первых противопоказания считаются абсолютными, остальные — относительными. Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям. Японские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС для лечения полового инфантилизма.

ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови, I-II степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала, отсутствии воспалительного процесса не только в половых, но и в соседних органах.

Следует помнить — подросткам и нерожавшим девушкам метод внутриматочной контрацепции можно применять только (!) в исключительных случаях. Необходимую манипуляцию можно провести в любой день менструального цикла, однако целесообразнее — на 4-8 день.

Иногда (подросткам — редко) ВМС вводят сразу после неосложненного медицинского аборта, произведенного в срок 6-10 недель. После родов спираль вводится по истечении 5 месяцев. Перед введением необходимо хорошо узнать топографию органов малого таза у данной женщины, а также определить величину матки и расстояния между ее углами. Эти измерения производят с помощью УЗИ, а при отсутствии этой возможности — посредством зондирования матки и тщательного бимануального исследования. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного объекта не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75 см). Зондирование, введение проводника, вставление ВМС, как правило, легко переносится женщиной и не требует обезболивания во время манипуляции. В последующие 2 дня возможно ощущение дискомфорта, легко снимаемое ацетилсалициловой кислотой, но-шпой, анальгином. Индекс Перля при введении Гайне-Т 380 Слимайн, например, составляет 0,31. Первый врачебный осмотр проводят через неделю после этой серьезной манипуляции. Возобновление половой жизни допустимо через 10 дней.

Следует согласиться с мнением И.А. Мануйловой (1993), согласно которому ВМС является оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями половых органов.

Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, допустимо введение внутриматочного средства нерожавшим женщинам. Срок нахождения ВМС в полости матки нередко превышает 4 года. При более длительном использовании возможно изменение свойств материала, из которого сделано внутриматочное средство, снижается и его контрацептивный эффект, кроме того, после 4-5 лет можно ожидать бактериального вагиноза.

Менструация после введения ВМС может быть более обильной, что является реакцией на введение этого средства. В случаях дискомфорта целесообразно рекомендовать использование индометацина, ацетилсалициловой кислоты, аналгина.

Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении болей, не поддающихся консервативной терапии, а также при наличии воспалительного процесса в половых органах.




Таблица 2 Осложнения при использовании ВМС

Вид осложнения

Частота, %

Рекомендуемая тактика лечения

Болевой синдром

1

Анальгин, метиндол; удаление ВМС

Экспульсия

Чаще у небеременевших и юных

Удаление ВМС. В дальнейшем — более тщательный подбор размера ВМС. Индометацин — по 2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней после повторного введения спирали; доксициклин — в первые 5 суток

Сукровичные или серозные выделения в первые дни после введения

Часто

Лечение не требуется

Межменструальные умеренные кровотечения, менорагия

Менее часто

Комбинированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов. Другая схема: с 13 по 23 день цикла по 1 таблетке норколута, а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, метиндол

Очень обильная менорагия, не поддающаяся лечению

Редко

Удаление спирали

Воспаление гениталий

0,43-4,4, при использовании медь-содержащих ВМС воспаление возникает реже; у юных — чаще

Антибиотикотерапия или удаление ВМС —

вопрос решается индивидуально

Перфорация матки

1:5000

В острых случаях — чревосечение. Объем операции индивидуален

Возникновение беременности на фоне ВМС

2

Обращение к врачу. В I триместре —

Искусственный аборт. Если беременность донашивается, то увеличения частоты осложнений, как правило, не наблюдается



Срок ношения внутриматочного устройства молодыми женщинами определяют с учетом индивидуальных особенностей организма. Иногда практикуют назначение низкодозированных эстрогенгестагенных контрацептивов в течение 2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалительных процессов в половых органах.


4.5 Физиологические методы



Физиологический метод (ритмический, метод периодического воздержания) может быть рекомендован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интеллектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоидов, следует избегать полового сношения с 10 по 17 день цикла.

Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержание с 5 по 20 день цикла. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин/лет. Однако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярными менструальными циклами, могут быть непригодны для подростков.

Более точен метод определения базальной (ректальной) температуры. Этот метод основан на том, что уже через 1-2 дня после овуляции под влиянием гормона желтого тела — 0,5 °С по сравнению с предыдущими днями и на этом уровне держится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за один день до начала менструации. Следует признать, что предложения устанавливать день овуляции путем измерения ректальной температуры или исследования цервикальной слизи вряд ли могут найти широкое практическое использование у подростков в связи с хлопотностью их осуществления.

Вместе с тем следует отметить, что измерения базальной (ректальной) температуры следует выполнять утром в одно и то же время. Термометр вставляют через задний проход в прямую кишку на глубину 4-6 см на 5-6 мин. Показания термометра записывают или наносят на «температурную кривую».

Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °С и по следующему подъему на 0,6-1,0 °С Эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Отметив «свой» день овуляции, женщина определяет промежуток ± 3 суток как опасный для сношения период, требующий дополнительных мер контрацепции.

Некоторые врачи полагают, что измерения базальной температуры в течение 3-4 месяцев определенно помогут установить дни овуляции, типичные для данной женщины, и тогда можно более или менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения данной температуры. Однако следует учитывать и то, что возможны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые различными причинами.

Некоторые менструальные циклы проходят у молодых женщин вообще без овуляции.

Несмотря на недостаточную надежность календарного метода, девушки должны быть ему обучены с целью своевременной диагностики случайной беременности.



4.6 Гормональная контрацепция



Наметилось несколько тенденций и направлений изысканий эстроген-гестагенных препаратов.

Первая тенденция заключается в снижении доз как эстрогенного, так и гестагенного компонентов, что способствует уменьшению риска развития осложнений. Значительно уменьшилась доза эстрогенного компонента. Если доза эстрогена в одной таблетке препарата «старого» (первого) поколения инфекундина составляла 0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистоне, марвелоне, регулоне и др.) она составляет лишь 0,03 мг, т.е. доза в 30 раз меньше. В связи с этим риск возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов, стал еще более незначительным.

В последние годы появились сообщения о том, что гестагенный компонент оральных контрацептивов также может оказывать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов. Гестагены могут являться причиной гипертензии, встречающейся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к этому заболеванию. Некоторые гестагены (производные 19-нортестостерона — норэтистерон, норэтинодрел и др.) могут тормозить повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и повышать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в крови. Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в отношении развития атеросклероза, а ЛНП, наоборот, являются наиболее атерогенной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз эстрогенного и гестагенного компонентов является важным для обеспечения безопасности оральной контрацепции.

В связи с общим снижением доз гормонов и введением ряда ограничений, например, запрета принимать гормональные контрацептивы женщинам старше 40 лет, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний резко снизилась.

Вторая тенденция заключается в создании новых гестагенных соединений норстероидной структуры 3 поколения (дезогестрела, тестодена и др.), которые обладают большим сродством к прогестероновым рецепторам, низкой эндрогенной и метаболической активностью. Сюда же следует отнести разработку эффективных и достаточно безопасных гестогенов — производных 17-а-оксипроге-стерона (медроксипрогестерона ацетата, ацетомепрегенола). Особенностью подобных препаратов является отсутствие анаболического, андрогенного и эстрогенного эффектов.

Третья тенденция — создание многофазных препаратов с модифицированной схемой приема. Такие препараты обеспечивают более физиологичные изменения эндометрия и в меньшей степени тормозят выделение гонадотропных гормонов, чем однофазные препараты. В трехфазных препаратах относительно низка суммарная доза гормонов.

На сегодняшний день известны следующие виды гормональных контрацептивов:

	оральные контрацептивы, которые в свою очередь подразделяются на комбинированные контрацептивы и чистые гестагены (мини-пили);

	инъекционные контрацептивы;

	имплантационные контрацептивы (импланты).

Наиболее распространены оральные контрацептивы. В ряде европейских стран удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для сравнения — в России около 10%). Если говорить о подростках и молодых женщинах, то в их среде эта цифра достигает по России 9-15%. Вполне понятно, почему из оральных контрацептивов наиболее часто применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они максимально отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам.

Преимущество отдается КОК последнего (III) поколения, поскольку они являются низкодозированными (содержат 35 мкг и менее этинилэстрадиола). А входящие в их состав гестагены имеют свойства, выгодно отличающие эти препараты от КОК двух предыдущих поколений.

В основе механизма контрацептивного действия КОК лежит ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к ановуляции. При этом снижается преимущественно уровень лютропина, а не фоллитропина, поэтому процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов продолжается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на тот пик лютеинизирующего гормона, который обычно приходится на 20-21 день цикла.

Прослеживается антимитотическое действие на клетки эндометрия и миометрия. Эндометрий долго поддерживается в ранней секреторной стадии, непригодной для нидации, для которой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные контрацептивы первых двух поколений приводили через 8-12 месяцев применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к атрофии эндометрия. Это обстоятельство и ограничивало в прежние годы продолжительность непрерывного их использования.

КОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гонадотропинами, и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это, наряду с воздействием на тонус сосудов, делает матку неспособной воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Имеется непосредственное влияние на яичники (приостанавливается цикличность), на гаметы (блокируется пенетрационная способность сперматозоидов) и на зиготу (так называемое антизиготное действие).

Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную систему, обеспечивающее «абортивный эффект» — прерывание беременности в случае ее возникновения.

Отмечается непосредственное влияние на маточные трубы в виде ускорения перистальтики. Это также приводит к абортивному эффекту, т. к. не успевает реализоваться нидационная активность трофобласта.

Проявляется «ребаунд-эффект», возникающий после отмены препаратов во время семидневной паузы и проявляющийся менструальноподобным отторжением эндометрия (вместе с зиготой, если таковая имплантировалась).

Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что делает продвижение спермиев затруднительным.

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы обладают профилактическими и лечебными свойствами.

Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на моно-, двух- и трехфазные.

I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов; они отличаются по соотношению этих компонентов и виду гестагена. Примеры: минизистон, фемоден, марвелон, микрогинон, ригевидон, логест, силест, мерсилон, регулон, жанин.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуются в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют следующие преимущества:

наибольшая эффективность по сравнению с эффективностью всех неинвазивных средств контрацепции;

легкая обратимость метода (возвращение фертильности практически сразу после отмены препарата);

высокая безопасность и возможность длительного приема;

почти немедленное возникновение контрацептивного эффекта (в 1 сутки);

продолжительно сохраняющиеся неконтрацептивные свойства, которые могут «перевесить» возможные побочные эффекты и осложнения.

II. Двухфазные КОК. Одна упаковка содержит 11 таблеток с эстрогеном и гестагеном в низких дозировках и еще 10 таблеток с низким содержанием эстрогена и более высоким содержанием гестагена. Применяются редко.

III. Трехфазные КОК. При их использовании на протяжении 21-дневного курса доза гормонов меняется трижды. Примеры: триновум, триквилар, трирегол, В итоге они содержат уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема (что снижает их эффективность) и, наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам.

Более физиологичное изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к ослаблению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла.

Трирегол, тримерси, тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу содержания низких доз стероидных компонентов существенно не влияют на метаболические процессы, в том числе на липидный обмен, что является благоприятным моментом. После родов и аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать только после окончания первого менструального цикла.

Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пили) не содержат эстрогенного компонента. Их назначают по непрерывной схеме с 1 дня менструального цикла. В первые месяцы возможны межменструальные кровотечения. К этим препаратам относят континуин, фемулен, экслютон, ацетомепрегенол и др. Контрацептивная эффективность моногормональных препаратов несколько уступает эффективности комбинированных КОК. Однако эти препараты могут применяться в подростковом возрасте. Они оказывают менее выраженное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по сравнению с комбинированными препаратами. Их контрацептивное действие определяется влиянием на вязкость шеечного секрета, сократительную активность маточных труб, на эндометрий и капацитацию сперматозоидов. Эти оральные контрацептивы пригодны для женщин, которым противопоказано введение эстрогенного компонента (при диабете, гипертензии, очаговой мигрени и др.).

Хотя, применяя мини-пили, можно избежать осложнений, побочных эффектов, обусловленных эстрогенным компонентом, прием препаратов данной группы требует очень строгой дисциплины. Задержка приема следующей таблетки всего на 2 ч может привести к нежелательной беременности.

Индекс Перля мини-пили — 1,3-4,0, т. е. они менее эффективны по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. По данным Гиллабауда, в Великобритании мини-пили составляют не более 8% от всех оральных контрацептивов. В большинстве других стран мира они применяются еще реже.

Данные препараты назначают по непрерывной схеме: с 1 дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке на протяжении всего периода предохранения. Интервал между приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема мини-пили чаще развиваются непрекращающиеся нарушения и изменения менструального цикла (от аменореи до сильных маточных кровотечений), а также возникают функциональные кисты яичников, в том числе симптомные.

Мини-пили наиболее подходят для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 недели после родов) и женщин более старшего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти препараты воздействуют лишь на периферические звенья половой системы, их можно предлагать девушкам с резидуальными явлениями перинатальной или травматической энцефалопатии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоидным проявлениям.



Таблица 3. Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках (мини-пили)

Моногормональные (прогестагенные) контрацептивы

Название препарата, фирма

Вид прогестагена

Доза в 1 таблетке, мг

Континуин, «Г. Рихтер»

Этинодиола диацетат

0,5

Микронор, «Силаг»

Норэтистерон

0,35

Экслютон, «Органон»

Линестренол

0,5

Микролют, «Шеринг»

Левоноргестрел

0,5

Ацетопрегенол (НИХФИ-ЦХЛС; НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН)

Ацетомепрегенол

0,5



Показания к посткоитальной контрацепции:

«незащищенный» коитус;

несостоятельность диафрагмы, презерватива (разрыв, соскальзывание);

пропуск приема таблетки орального контрацептива;

редкие, единичные случаи половой близости;

изнасилование,кровосмешение.

Предотвращение зачатия достигается двукратным (через 12 ч) приемом 200 мг этинилэстрадиола в течение 72 ч после «неосторожного» полового акта. Препараты (например, постинор), специально предназначенные для экстренной контрацепции, подросткам или юным женщинам применять нежелательно из-за выраженных побочных явлений (тошноты, рвоты, нерегулярных менструаций, головной боли, нагрубания молочных желез).

Более приемлем оказался метод Юзпе, в основе которого лежит применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, в частности нон-овлона. В подобных ситуациях немедленно следует принять 2 таблетки нон-овлона и спустя 12 ч — еще 2 таблетки. Метод довольно эффективен при условии, что с момента полового акта прошло не более 72 ч. Можно воспользоваться и мнофазными гормональными контрацептивами типа минизистона, ригевидона, микрогинона, силеста: сразу нужно прининять 3 таблетки одного из названных препаратов и 2 таблетки — спустя 12 ч, Возможно применение регулона, марвелона: принять 4 таблетки препарата немедленно и через 12 ч — еще 4таблетки [Корхов В.В. 1996]. Если оплодотворение произошло, то беременность все равно не разовьется, так как отсутствуют условия для имплантации зиготы — менструальноподобная реакция появляется через 1-2 дня после применения указанного метода. В организм поступает большое количество гормонов, что для подростка нефизиологично, поэтому методом Юспе можно пользоваться лишь в чрезвычайных ситуациях, крайне редко — не чаще 1 раза в год.

Для обеспечения посткоитальной контрацепции (у взрослых чаще, у юных редко) применяют введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (ВМК) в первые 5 дней после полового сношения.

С помощью вышеупомянутых методов (метода Юзпе и введения ВМК) можно предотвратить приблизительно 75-99% предполагаемых беременностей. Кроме того, возможно использование такого антагониста прогестерона, как мифепристон (РУ-486) в различных сочетаниях с другими препаратами.

Иногда прибегают к методу индуцирования менструации или к так называемому мини-аборту, заключающемуся в вакуумном удалении эндометрия, предпринимаемом в первые 2 недели после задержки менструации.

Женщины, получившие контрацептивную помощь после полового сношения, должны через месяц явиться на обследование для подтверждения отсутствия беременности или для консультации в случае неудачного использования метода (необходимо исключить эктопическую беременность).

Депо-провера, 17-ОПК, цилофем, норэстерат вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Также могут быть имплантированы под кожу плеча или предплечья контейнеры, содержащие прогестин (норплант).

Одним из достоинств этой группы препаратов является длительная — от 3 месяцев до 5-7 лет (при использовании норпланта) контрацепция. Пролонгированность особенно ценна для группы женщин, отличающихся забывчивостью, безответственностью, легкомыслием и проживающих в социально неблагополучных условиях.

Подросткам и молодым женщинам депонированные препараты не рекомендуются в связи с обилием побочных реакций и осложнений. К ним относятся аменорея, прибавка в весе, депрессия, необратимость постоянного поступления гормонов, косметические дефекты, нефизиологическое вторжение в гомеостаз созревающего организма.

Помимо основного, контрацептивного, действия гормональные препараты могут оказывать нежелательное действие. Побочные эффекты — это временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют отмены контрацептива.

Побочные эффекты подразделяют на отрицательные и положительные, а также на краткосрочные и долговременные. Практика показывает, что неинформированные девушки самовольно прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления, будучи к этому не подготовлены.

Кратковременные (возникающие в первые 3 месяца) побочные эффекты можно отнести к одной из 3 групп (табл. 4).

Некоторые побочные реакции вызываются не избытком, а недостатком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражительность, сухость вагины, уменьшенные размеры молочных желез) или дефицитом прогестерона (менорагия со сгустками, межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструальноподобной реакции после приема препарата). В подростковом возрасте недостаток гормонов встречается в 3 раза чаще, чем избыток. Частота возникновения побочных реакций на комбинированные оральные контрацептивы — 6-19%.

Долговременные отрицательные эффекты (осложнения) встречаются редко, могут выразиться сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, изменением уровня инсулина в плазме крови, лактореей, заболеваниями желчного пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клинические проявления уже имеющихся особенностей организма или субклинически протекавших заболеваний.

На современном этапе почти все осложнения, известные медикам по препаратам I и II поколений, практически не встречаются, т. е. регистрируются не намного чаще, чем в среднем популяции. Смертность вследствие применения оральных контрацептивов значительно ниже (в 10 раз), чем в результате аборта или даже родов.

При всем многообразии проявлений, называемых побочными реакциями, они исчезают через 1-3 месяца или несколько позже. При возникновении побочных эффектов желательно начатый цикл приема препарата не прерывать, а возникшие нежелательные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменяя препарат.



Таблица 4. Побочные реакции при приеме комбинированных оральных контрацептивов

Эффекты, связанные с эстрогенным компонентом ОК

Эффекты, связанные с гестагенным компонентом ОК

Эффекты, обусловленные андрогенным действием ОК

Головная боль

Головная боль между приемами препарата

Повышение либидо

Гипертензия

Приливы

Зуд

Головокружение

Снижение либидо

Повышение аппетита

Тошнота, рвота, понос

Задержка жидкости

Увеличение массы тела

Вздутие живота

Акне, сыпь

Акне

Нагрубание молочных желез

Нагрубание молочных желез

Уменьшение молочных желез

Раздражительность

Депрессия, сонливость

Гипертрихоз

Судороги ног

Повышенная утомляемость

Гирсутизм

Тромбофлебит

Гипоменорея

Аменорея

Лейкорея

Сухость вагины

Сухость вагины 

Залысины

Хлоазма

Усиление сосудистого рисунка

Мутация голоса

Менорагия: «кровотечение прорыва»

Холестатическая желтуха





Мы убедились в том, что первая встреча с оральными контрацептивами у юных женщин сопровождается появлением большого количества жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптационных механизмов. Если же девушка переходит с одного препарата на другой, то частота возникновения побочных реакций колеблется в пределах только 3%.

Положительные побочные эффекты, или неконтрацептивные преимущества: снижение уровня озабоченности, тревоги по поводу возможной беременности, снижение риска возникновения внематочной беременности, снижение частоты воспалений гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки (снижение риска в 2 раза), молочных желез, гармонизация обменных процессов, нормализация менструального цикла, ослабление выраженности овуляторных болей и симптомов предменструального напряжения. В перименопаузальном периоде можно ожидать смягчения климактерических симптомов и большей сохранности костного аппарата.

В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, как у взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической патологии заставляет и в этом контингенте проявлять осторожность.

В целом, юные женщины хорошо переносят низкодозовые и микродозированные препараты и применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается известными противопоказаниями.

Абсолютные противопоказания:

подтвержденная или предполагаемая беременность;

заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.;

заболевания сосудов головного мозга;

злокачественные опухоли половых органов;

заболевания печени, синдром Ротора, желтуха;

серповидноклеточная анемия;

сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов.

Относительные противопоказания:

заболевания желчевыводящих путей;

курение, особенно в возрасте старше 35 лет;

долговременная гипсовая повязка на нижней конечности, другие виды иммобилизации, сопровождающиеся значительной гиподинамией;

предиабет, значительный избыток массы тела (более 50%), ожирение, нарушения обмена веществ, гиперхолестеринемия, неблагополучная наследственность по ИБС (инфаркт у родственников моложе 45 лет);

сильные головные боли, мигрень;

эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резидуальные явления перинатальной энцефалопатии;

возраст 40 лет и старше;

заболевания почек;

нарушения системы свертывания со склонностью к тромбозам;

герпес во время беременности в анамнезе;

нерегулярная половая жизнь;

рост менее 150 см;

гинекологический возраст менее 2 лет;

нерегулярный менструальный цикл;

отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез.

Действие КОК ослабляют курение, рвота, диарея, прием противодиабетических средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, аналгетиков, транквилизаторов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, гиполипидемических препаратов, цитостатиков, миорелаксантов.

При назначении любых оральных контрацептивов следует учитывать явления фармакологической несовместимости (табл. 5). Может возникнуть явление интерференции, т.е. взаимного ослабления или усиления эффекта. Снижение контрацептивной эффективности оральных контрацептивных препаратов также может наблюдаться при одновременном их использовании с некоторыми антибиотиками (ампициллином и др.), наркотическими веществами, противоэпилептическими средствами и др.



Таблица 5. Взаимодействие OK с другими лекарственными препаратами (по Р.А. Хетчеру и др., 1994)

Взаимодействующие

препараты

Неблагоприятные эффекты (возможный механизм)

Комментарии и рекомендации

Ацетаминофен (тиленкол и др.)

Возможно уменьшение выраженности болеутоляющего эффекта вследствие усиленного метаболизма

Следите за болеутоляющим эффектом

Алкоголь

Возможно усиление действия алкоголя

Пользуйтесь осторожно

Антикоагулянты

(оральные)

Уменьшение выраженности антикоагулирующего эффекта

Используйте альтернативный контрацептив

Антидепрессанты (элавил, норпламин, тоффранил и др.)

Возможно усиление антидепрессантного эффекта

Следите за концентрацией антидепрессанта

Барбитураты (фенобарбитал и др.)

Ослабление контрацептивного эффекта

Избегайте одновременного применения; используйте альтернативные контрацептивы для эпилептиков

Бензодиазепин, транквилизаторы (ативан, либриум, транксен, валиум, ксананс и др.)

Возможно усиление или ослабление транквилизирующего эффекта, включая изменение психомоторики

Пользуйтесь осторожно: наибольшее снижение контрацептивной дозировки во время межменструального периода

в-блокаторы (когард, индерал, лопрессор, тенормин)

Возможно усиление блокирующего эффекта

Следите за состоянием сердечно-сосудистой системы

Карбамазепин (тегретол)

Возможно ослабление контрацептивного эффекта

Нужно использовать другое контрацептивное средство дополнительно (презерватив)

Кортикостероиды (кортизол)

Возможно повышение кортикостероидной токсичности

Клиническое значение не установлено

Гризеофульвин (фульвицин, грифульван и др.)

Ослабление контрацептивного эффекта

Используйте другое контрацептивное средство дополнительно

Тетрациклин

Ослабление контрацептивного эффекта

Пользуйтесь другими контрацептивами дополнительно

Витамин С

При приеме 1 г или более в день витамина С возможно увеличение выраженности вредных эффектов эстрогенов

Уменьшите дозу витамина С до 100 мг в день

Тролеандромицин (ТАО)

Желтуха (кумуляция)

Избегайте одновременного применения эстрогенов

Теофиллин (бронкотабы, маракс, приматен, квио-рон, тедрал, теогдур)

Усиление действия теофиллина

Следите за концентрацией теофилина в крови



Чем старше женщина, тем в большей мере приходится учитывать исходный гормональный фон (табл. 6). Организм подростка часто характеризуется низкой эстрогенной насыщенностью и относительным дефицитом прогестерона.

Подбирая контрацептив подростку или молодой девушке, исходят из основных требований, предъявляемых к препаратам на современном уровне (к таким требованиям относятся эффективность, безопасность, приемлемость), а также из индивидуальной переносимости.

Правило забытых таблеток

Если прошло меньше 12 ч. Сразу принять таблетку. Дальнейшие меры предосторожности не требуются.

Если прошло больше 12 ч. Принять пропущенную таблетку (даже если придется принять сразу две). Следующие таблетки принимать в обычное время.

Если пропуск произошел в 1 неделю приема:

а) следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (использовать презервативы); 

б) если в течение недели перед пропуском таблетки был половой акт, возможно наступление беременности. Обратитесь к врачу.

Если пропуск произошел в 2 неделю приема. Следующие 7 дней принимать дополнительные меры предосторожности (использовать презервативы).

Эффективность таблетки сохраняется, если пропуск произошел в 3 неделю приема. Выберите наиболее удобный вариант:

а) принять пропущенную таблетку. Следующие таблетки принимать в обычное время. Закончив упаковку, начните принимать следующую без перерыва. В таком случае менструация наступит только после приема второй упаковки, хотя возможны незначительные кровянистые выделения;

б) прекратить прием таблеток и сделать 7-дневный перерыв (учитывая и тот день, когда вы забыли принять таблетку).

Новый оценочный подход

В связи с тем, что в последние десятилетия появились низкодозовые оральные контрацептивы, возник большой выбор прогестагенсодержащих противозачаточных препаратов, инертные ВМС стали вытесняться медьсодержащими и гормоносодержащими внутриматочными средствами. Также после подведения итогов многолетних клинических и эпидемиологических исследований изменилось отношение к гормональной контрацепции. Пересмотрены некоторые противопоказания. Традиционно перестраховочный подход заменен экспертами ВОЗ более дифференцированным оценочным подходом.

По степени приемлемости методы контрацепции разделяют на 4 класса:

	класс — нет ограничений для использования метода;

	класс — преимущества использования метода в целом преобладают над теоретическим и практическим риском;

	класс — теоретический и практический риск в целом преобладает над преимуществами;

	класс — недопустимый риск для здоровья: использование данного метода не разрешено.

Согласно новым медицинским критериям приемлемости, комбинированные оральные контрацептивы подходят большинству женщин, желающих получить эффективную и легкообратимую контрацепцию, но не подверженных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Многие состояния, рассматриваемые ранее как противопоказания к использованию этих препаратов, в настоящее время не считаются факторами риска развития возможных осложнений. В то же время заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие нескольких хронических заболеваний, интенсивное курение в возрасте старше 35 лет являются противопоказаниями к использованию данного метода контрацепции.

5. Исследовательская работа


Данные о наблюдении в отделении гинекологии МУЗ «ЦРБ Читинского района» за 2005 – 2007 год



2006 год

2007 год

Количество девочек:

1 гр.(до 7 лет) 

2 гр.(8-10 лет)

3 гр.(11-14 лет)

4 гр.(15-17 лет) 



5312

2355

3771

3770



6083

2339

3722

3826

Число пациенток, живущих половой жизнью

247

480

Число пациенток, принимающих контрацептивы:

1.гормональные

2.барьерные методы

3.ВМС 





56

160

-





121

307

1



Работа по группам риска по непланируемой беременности за 2007 год

Всего

Консультирование по контрацепции

Назначенный метод контрацепции (в абсолютных числах и %)

Осложнения после применения

Родили

Состоят на учете





ВМС

Гормональные

Срочная

Барьерный метод

Лактационная аменорея

Хир. Стерилизация

Естественный метод

Не предохраняются







Подростки 

4321

480

1

98

4

294







80

2



3

После родов

1

1

1





















После абортов 

4

6



6













1





С ЭГП (пр. 302)

218

167



17



13


















Вывод



На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного роста общей смертности населения, сокращения средней продолжительности предстоящей жизни в стране отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста. В Самаре, например, распространенность среди девушек-подростков соматической патологии выражается цифрами 1051:1000, причем на диспансерном учете состоят лишь 158:1000 девушек. Среди выпускниц средних школ Екатеринбурга соматические заболевания составляют 80% случаев.

Среди первоклассников С.-Петербурга зарегистрированная хроническая соматическая (экстрагенитальная и генитальная) патология составляет 28-36%, в старших классах 63%. Здоровье девушек, продолжающих обучение в средних и высших учебных заведениях, характеризуются обострением хронических заболеваний, а также усилением симптомов дизадаптации (повышение уровня АКТГ, состояние стойкой ановуляции, повышение ЛГ, гиперандрогения).

Группу высокого риска составляют девушки чуждые навыкам здорового образа жизни, выходцы из маргинальных социальных слоев, начавшие половую жизнь, часто меняющие партнеров и плохо знакомые с методами контрацепции.

Взрослые (родители, педагоги) должны признать за подростками право на самостоятельное принятие решений относительно своей половой активности. В соответствии с «Конвенцией о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекватной информации и на получение квалифицированной медико-консультативной помощи по вопросам профилактики «случайной» беременности, контрацепции, предупреждения венерических заболеваний.

Статья 26 Всеобщей декларации прав человека гласит, что «каждый имеет право на образование». Европейская конвенция по правам человека (ст. 10.1) также защищает «право на свободу получать и передавать информацию и идеи без вмешательства со стороны государственной власти, не взирая на существующие границы». Мы обязаны включать наших подростков в данное правовое пространство, предоставляя им право выбора.

Анкетирование старшеклассников свидетельствует о 100% заинтересованности их в вопросах интимных отношений, любви, сексуальности. Анкетирование, проведенное нами (В.К. Юрьев, Ю.А. Гуркин, В.Е. Самохвалов, 1996) в Якутии, Новгороде, Петербурге привело к почти одинаковым результатам (отвечали девочки 15-17-летнего возраста):

100% не считают себя в достаточной степени сексуально образованными;

95% полагают, что половым воспитанием должны заниматься медики;

100% убеждены в том, что сексуальные отношения должны быть безопасными;

100% знают о венерических заболеваниях;

100% уверены в необходимости предохраняться от нежелательной беременности. Между тем, последующее собеседование вносило поправки в эти цифры: сексуально образованы не более 30%, о методах контрацепции знают 15-37%, с анатомией и физиологией половых органов знакомы не более 70%.

По данным анкетирования работников служб планирования семьи 5 центральноазиатских стран СНГ (Э. Кеттинг, 1996), средний фактический возраст начала половых отношений равен 17,6 лет (в России 16,1 года); «желательный» возраст — 19-20 лет. В Казахстане добрачные сексуальные отношения более терпимы, чем в Туркменистане и Таджикистане. Вообще, медики тех республик, где добрачные сексуальные связи запрещены и морально осуждаемы, рассматривают эту проблему (в случае, если она возникнет) как первостепенную.

Значительная часть молодых людей обоего пола не связывает начало половых отношений со вступление в брак. При опросе, проведенном во Пскове О.В. Кучмаевой (1996), выяснилось, что 67% опрошенных несовершеннолетних считают допустимыми половые отношения до вступления в брак, а 31,7% подростков уже имеют опыт интимных связей. Каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет — сексуально активна. По России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет (И.И. Гребешева, 1993).

Поскольку большинство подростков спокойно относится к идее добрачных связей, а каждый третий осуществляет это на практике, врачи, педагоги, родители должны выработать тактику поведения. Речь не идет об осуждении добрачных связей (это нужно было сделать до 10-12-летнего возраста), а об информировании молодежи о всех плюсах и минусах, присущих новому стилю поведения.

Мотивация начала половой жизни. Правил, регламентирующих сроки начала половой жизни не существует. Бытуют неписанные правила, обусловленные уровнем нравственности, состоянием экономики, этническими и религиозными установлениями. Крайне существенен субъективный фактор. По данным анкетирования, в 70% случаев основанием для начала половой жизни послужила любовь. Взрослые должны с уважением отнестись к этому чувству, хотя по собственному опыту и исходя из житейской мудрости они понимают, что первая любовь мимолетна.

Другие мотивы: продолжение рода (в 21% случаев девушка сознательно осуществляет свое желание обзавестись ребенком); стремление утвердиться в собственной значимости - 37%; психологическая, физическая или материальная зависимость от партнера при неумении отказать в близости не обижая (этому положено обучать) - более 20%; подражание подругам, которые уже приобщились к таинствам интимной жизни — 8%; удовлетворение любопытства - 18%. Реже встречаются другие мотивы, например, «беременность с лечебной целью», традиции.

Перечисленные мотивы переплетаются, смешиваются с конкретными поводами и обстоятельствами. Первая близость чаще всего происходит в неподходящей, неромантической обстановке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компаниях, дома в соседстве с родителями нередко без предварительной подготовки, в состоянии опьянения (40%), с элементами насилия и т.п.




Список используемой литературы



Ю.А. Гуркин. Репродуктологические проблемы девушек-подростков. Пособие для врачей-курсантов. Выпуск 1. Санкт-Петербург, 1997, 48 с.

Грицюк В.И. Гуркин Ю.А. НАСТОЛЬНАЯ КНИГА ГИНЕКОЛОГА. СПРАВОЧНИК. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2003. — 304 с.

Андреева Е.Н., Леднева Е.В., Гаврилова Е.Ф. Опыт применения препарата Прожестожель//Мат. IV рос. форума. М., 2002. С. 35-36.

Гайтова И.Т., Уварова Е.В. Дифференцированный подход к гормональному лечению дисменореи//Гинек. — 2001. № 4. С. 130-132.

Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. СПб., 2000.

Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М., 2001.

Макацария А.Д. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния //Мат. IV рос. форума. — 2002. С. 233-234.

Дзигуа М.В., Лунякина Е.А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие. — М.: АНМИ, 2005. — 590с.

Данные Детской Городской Клинической Поликлиники №3.





44