Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)

2







ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  ИНСТИТУТ  НАРОДНОЙ  МЕДИЦИНЫ



КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ



КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ







История болезни



ФИО: Ленский Олег Николаевич.



DS.: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.







Руководитель: доц. Л.М.Одинцова.



Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка Д.В.Солоп.







Днепропетровск – 2002г.

Ф.И.О.  Ленский Олег Николаевич



Пол: мужской



Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее



Дата  поступления: 1.01.2002г.



Диагноз  при  поступлении:  Комбинированный ожог обоих глаз.



Возраст:  19 лет



Диагноз  клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.





























	Жалобы  больного:

	При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.




	Anamnesis morbi:

	Больным  себя  считает  с  1.01.2002 года,  когда  в 0015 при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь  в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.



Anamnesis  vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и  развивался в соответствии с  возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция  «А». 



Status praesens obgectivus:

Положение  больного  активное, телосложение  правильное,  сознание  ясное.  Кожа   и  видимые  слизистые  оболочки  обычной  окраски.  Ногти  без  деформации,  подкожно-жировая  клетчатка  развита  хорошо.  Со  стороны  костно-мышечной  системы  патологий  не выявлено.



Органы  дыхания:

Грудная  клетка  цилиндрической  формы.  Обе  половины  участвуют  в  акте  дыхания  симметрично.

Сравнительная  перкуссия  легких:  над  легкими  определяется  легочной  звук,  симметричный  с  обеих  сторон.

Топографическая  перкуссия  легких:

Линия  перкуссии		правое  легкое		левое  легкое

1.L.parasternalis			5 м/р				-

2.L.clavicularis media 		6 ребро			-

3.L. axillaris anterior		7 ребро		7  ребро

4.L. axillaris media			8  ребро		8  ребро

5.L. axillaris posterior		9  ребро		9  ребро

6.L.scapularis.			10  ребро		10  ребро

7.L.paravertebralis		остистый  отросток  11  грудного  позвонка

Экскурсия  нижних  краев  легких  в  пределах  нормы.



Органы  кровообращения	

Шейные  вены  в  горизонтальном  положении  не  набухшие .  Верхушечный  толчок  пальпируется  в  5  межреберье. 

Относительная  граница  тупости  сердца:

	Правая:  По  правому  краю  грудины.

	Левая: На  один  сантиметр кнутри от  ЛСКЛ  по  пятому  межреберью.

	Верхняя:  Третье  ребро  по  левой  парастернальной  линии.

		Абсолютная  граница  тупости  сердца:

	Правая: По  левому  краю  грудины

	Левая: На  один  сантиметр  кнутри  от  границы  относительной  тупости.

	Верхняя: Четвертое  ребро  по  левой  парастернальной  линии.

		Аускультация  сердца:

	Тоны сердца  ясные,  ритмичные,  шумов  нет.

	АД 130 /80  мм. рт. ст.

	Пульс  на  периферических  артериях  симметричный . ЧСС 80 ударов  в  минуту.



		Органы  пищеварения:

	Аппетит хороший,  язык  влажный  обложен  белым  налетом.  Живот  при  пальпации  мягкий, безболезненный. Диспепсических  явлений  нет .  Селезенка  не  пальпируется. 

Размеры  печени  по  Курлову:

1.По  правой  СКЛ  9 см.

2.По  срединной  линии 8 см.

3.По  левой  реберной  дуге 6  см.



		Органы  выделения:

Дизурических  явлений  нет.  Почки  не  пальпируются .  Симптом  поколачивания  по  12  ребру  отрицательный  с  обеих  сторон.



		Органы  кроветворения:

	Кровотечений  нет. Цвет  кожи  и  видимых  слизистых  оболочек  обычной  окраски.





		Нейро-психическое  состояние:

	Сон  нормальный.  Отмечает  боли  в  левой  половине  головы.  Сознание  ясное.  Сухожильные  рефлексы  сохранены.  Патологических  рефлексов  не  выявлено.



		Эндокринная  система:

	Щитовидная  железа  не  увеличена,  жалоб  не  предъявляет.



Status lokalis:



Левый глаз (S)

Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. 

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. 









Поле зрения в норме:



Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. 

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. 









Поле зрения в норме:



Цветоощущение нарушено по врожденному типу.




Клинический  диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

Обоснование  клинического  диагноза:

Клинический  диагноз  выставлен  на  основании  данных  жалоб  больного  на  боли  в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

На  основании  данных  анамнеза  болезни:  болеет с  1.01.2002 года,  травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси. 

На  основании  локального  статуса:

Правый  глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. 







Данные лабораторных методов исследования:

Клинический анализ крови 

 гемоглобин 

эритроциты 

цветной показатель 

количество лейкоцитов 

 эозинофилы 

сегментоядерные 

лимфоциты 

моноциты 

СОЭ 



146 г\л

4.7 х 1012/л

0.96

3 х 109/ л

1

56

35

4

7 мм\ч



Анализ мочи 

цвет 

реакция 

удельный вес 

белок 

сахар 

лейкоциты 

эритроциты 

эпителий 



светло-желтый

кислая

1012

0.033 г\л

0

1-2 в поле зрения

свежие 0-2 в поле зрения

плоский 1-3 в поле зрения



Биохимический анализ крови:

мочевина 

креатинин 

холестерин 

билирубин 

АЛТ 



6.4 

0,07 

8.3 

10.88 

0.4 



Лечение:

А) воздействие на вторичную инфекцию:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85%  20.0

MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.



Rp.: Sol. Furacilini  1:5000  200.0

DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.



Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1%  10.0

DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.



Rp.: Em. Cortisoni  1%  10.0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

	



Эпикриз:	Больной  Ленский Олег Николаевич  1982  года  рождения,  проживающий  по  адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее,  поступил  1.01.2002г.  в  глазное  отделение  областной клинической больницы им. Мечникова с  диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст., травматический кератит.

	

	При  поступлении  больной  жаловался  на  боли в области век и в глазах, на  чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.  Из  анамнеза  болезни:  болеет с  1.01.2002 года,  травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из  объективного  статуса:  особых  изменений  не  выявлено.

Локальный  статус:  Правый  глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый  глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. 

 В  отделении  больной  получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике: Без  изменений .

Продолжается  лечение.

 





	Дневник:

4.01.02г.  состояние  больного  удовлетворительное.  При  осмотре  Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца,  передняя  камера  средней глубины, влага  передней  камеры  прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.  Со  стороны  других  органов  и  систем  больной  жалоб  не  предъявляет.














Список используемой литературы:



Ковалевский Е.И.  Офтальмология: учебник.-М.: Медицина, 1995. – 170-180с.

А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С.П.Шмуль   Практичні заняття з очних хвороб: підручник.-Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.

Одинцова Л.М.  Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.