Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих-наркоманів

1



Запорізька медична академія післядипломної освіти





Якунич Андрій Миколайович



УДК 616.94-089:616.89-008.441.13]07-08





ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ У ХВОРИХ-НАРКОМАНІВ







14.01.03 – хірургія







АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук















Запоріжжя – 2008


Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.



Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології.



Доктор медичних наук, професор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії та онкології.



Захист дисертації відбудеться «14» квітня 2008 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20, тел. 57-05-24).



З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (69096, м. Запоріжжя бул. Вінтера, 20).



Автореферат розісланий «12»_березня_2008 року.



Вчений секретар 

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ



Актуальність теми. В структурі хірургічних стаціонарів понад 35 % складають хворі з гнійною патологією, серед яких найбільш тяжкий стан визначається у хворих на сепсис (И.А. Ерюхин и соавт., 2000; І.О. Гіленко та ін., 2003; Г.М. Шевченко та ін., 2004; Б.М. Даценко и соавт., 2005; Б.С. Запорожченко и соавт., 2005; В.А. Сипливый и соавт., 2006; T.J. Kowalski et al., 2005; J.M.jr. O’Brien et al., 2007). 

Невпинне зростання чисельності осіб, що зловживають наркотиками, призвело до стрімкого збільшення гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії, збільшення їх у загальній структурі пацієнтів хірургічних стаціонарів та зумовило низку нових соціально-економічних і медичних проблем (І.Д. Герич, 1999; Н.С. Мотавкина и соавт, 2004; В.П. Шано и соавт., 2005; А.И. Краснослободский и соавт., 2006; S.M. Opal et al., 2003; H.L. Evans et al., 2007).

Найбільші труднощі серед гнійно-запальних ускладнень ін’єкційної наркоманії виникають у хворих на сепсис, які потребують окремого підходу щодо діагностики, нестандартного вирішення питань хірургічного лікування та інтенсивної терапії в післяопераційному періоді з урахуванням специфічного і наркологічного стану пацієнтів, їх обмінних, імунологічних та психологічних особливостей (В.И. Гирля и соавт., 2002; В.В. Никонов и соавт., 2004; А.Л. Бондаренко и соавт., 2006; С.Д. Шаповал и соавт., 2006; A. Carion et al., 2004; D.Lipiner – Friedman et al., 2007).

Приймаючи до уваги особливості імунного статусу хворих-наркоманів (їм майже завжди притаманний вторинний імунодефіцит), ряд фахівців розглядають гнійно-запальні ускладнення у таких пацієнтів як «специфічну» хірургічну патологію (П.С. Шевня и соавт., 2000; Е.П. Бурлаева и соавт., 2002; Н.Ф. Шустваль и соавт., 2004; И.А. Криворучко и соавт., 2005; Я.Й. Крижанівський та ін., 2006;S.Manekeller et al., 2004; T. Sharshar et al., 2007).

Однак, незважаючи на очевидну актуальність проблеми, хірургічному сепсису у хворих-наркоманів присвячена незначна кількість наукових статей та праць, більшість з яких висвітлюють лише окремі фрагменти цієї важливої проблеми гнійної хірургії.(А.И. Краснослободский, 2002; И.Е. Вертулецкий и соавт., 2003; В.О. Шідловський та ін., 2005; А.А. Кузнєцов, 2006; A.M. Sutherland et al., 2005; P.A. Danai et al., 2007). У доступній вітчизняній та зарубіжній літературі майже відсутні дослідження порушень гомеостазу та вираженості інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів при різних формах (стадіях) септичного процесу.

Наведені факти визначають актуальність проблеми хірургічного сепсису у хворих-наркоманів, а отже, доцільність її всебічного та ретельного доопрацювання. 

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планами НДР Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Особливості перебігу хірургічного сепсису у хворих з соматичними захворюваннями», № держреєстрації 0106U001001. Тема затверджена на засіданні вченої ради ЗМАПО – протокол № 1 від 04.02.2005 р., та на РПК «ХІРУРГІЯ» - протокол № 19 від 17.12.2004 р.

Мета та задачі дослідження.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

Визначити етіологічні чинники хірургічного сепсису у хворих-наркоманів у часовому аспекті.

З'ясувати особливості клінічної картини та симптоматики хірургічного сепсису у хворих-наркоманів.

Оцінити ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих-наркоманів та його прогноз в залежності від перших проявів захворювання.

Вивчити ступінь виразливості інтоксикаційного синдрому при різних формах (стадіях) хірургічного сепсису за допомогою об’єктивних маркерів ендотоксикозу.

Оптимізувати існуючі та розробити нові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Об’єкт дослідження – хірургічний сепсис ін’єкційної наркоманії.

Предмет дослідження – ефективність вдосконаленого комплексу лікувально-діагностичних заходів у наркоманів, хворих на хірургічний сепсис.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні (мікробіологічне визначення у динаміці складу збудників, рівня мікробної контамінації осередку інфекції, визначення чутливості збудників до антибактеріальних препаратів та гемокультури).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в порівняльному аспекті дана оцінка ступеня тяжкості ендотоксикозу при різних формах (стадіях) септичного процесу у хворих-наркоманів з виразливістю синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на сепсис без наркотичної залежності.

Оптимізована програма місцевого лікування первинного та вторинних осередків інфекції у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, шляхом застосування сорбційних пов'язок у фазі ексудації.

Вперше, в результаті проведених досліджень надана висока оцінка діагностичній важливості продуктів оксиду азоту (NO), як найінформативнішого маркеру ендотоксикозу у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Вперше обґрунтована необхідність проводити цілеспрямовану корекцію порушень в системі перекисного окиснення ліпідів – антиоксидантний захист вітчизняним препаратом «Антраль», який поєднує в собі властивості непрямого антиоксиданта і гепатопротектора.

Практичне значення роботи. Введення власних розробок у програму лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниження летальності з 28,2 до 20,0 %, та скоротити середні терміни перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби.

На основі результатів проведених досліджень для широкого клінічного використання запропоновано ряд заходів, які дозволяють ефективно коригувати об’єм та характер детоксикаційної терапії в системі комплексного лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень багатопрофільних лікарень № 2, 3, 7, 9 м. Запоріжжя, м. Бердянська.

Матеріали досліджень використовуються на кафедрах хірургії Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Надруковані (у співавторстві) методичні рекомендації «Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин» (2003 р.), « Загальні принципи лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток» (2007р.), «Знеболення в гнійній хірургії» (2007) які затверджені МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом проведений патентно-інформаційний пошук, визначений діагностичний алгоритм, мета та задачі дослідження. Збір та обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, 78 % оперативних втручань, практичне дослідження означених положень, підготовка рукопису проведені автором самостійно. Виконав аналіз клінічних досліджень та статистичну обробку матеріалу.

Висновки та практичні рекомендації, що випливають з проведеного дослідження, сформульовані разом з науковим керівником. У спільно надрукованих працях автору належить значна частина ідей.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія» (м. Харків, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні питання медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2004), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання торакальної та абдомінальної хірургії» (м. Алушта, 2004), XXI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції «Інтенсивна терапія в клініці інфекційних хвороб» (м. Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики» (м. Харків, 2006), науково-практичній конференції за участі іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2006), міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії шлунку та гепатопанкреатодуоденобіліарної зони» (м. Одеса 2006), науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів «Рани м’яких тканин. Проблеми шпитальної інфекції» (м. Київ, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 робіт, з них 5 статей у наукових виданнях, затверджених ВАК України (1 в моноавторстві), видано 3 методичні рекомендації під грифом МОЗ України, отримано 2 Патенти України, опубліковано 8 статей та тез доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 121 сторінку машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 235 найменувань робіт, з них 156 російськомовних і 79 зарубіжних авторів. Робота містить 24 таблиці, 3 рисунка. Опис літературних джерел 25 сторінок.




ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ



Методологія, матеріали та методи дослідження. Методологія планування і проведення роботи визначила порядок, обсяг та послідовність вирішення основних завдань поведеного дослідження, а також комплексний підхід до оцінки отриманих результатів. Тому, початковим етапом дослідження було наукове обґрунтування вибору критеріїв для формування відповідних за клінічними характеристиками груп хворих та визначення найбільш інформативних методів їх дослідження.

Наступним етапом було накопичення матеріалів клініко-лабораторного дослідження хворих. На заключному етапі проведено аналіз отриманих результатів, підведення підсумків та формулювання основних положень оптимізованої програми лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне дослідження 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис, що перебували на обстеженні та лікуванні в гнійно-септичному центрі м. Запоріжжя за період 2002 – 2007 рр. (основна група). Групу порівняння склали 32 пацієнта на хірургічний сепсис, які знаходилися за цей же період часу в гнійно-септичному центрі, але їх захворювання не було пов’язане із вживанням наркотичних засобів.

Критеріями відбору хворих до основної групи були: наявність хірургічного сепсису, ін’єкційна причина гнійно-септичних ускладнень, документально підтверджений факт наркотичної залежності.

Переважну більшість хворих основної групи становили пацієнти віком до 30-ти років (60,8 %), серед яких переважали чоловіки (85,2 %). Серед пацієнтів групи порівняння більшість спостерігали хворих середнього віку (Р < 0,001). Подібна обставина може бути пояснена тим, що більшість наркоманів гине у молодому віці у зв’язку з ускладненнями ін’єкційної наркоманії (сепсис, СНІД, вірусний гепатит).

Встановлено, що тяжкість загального стану та виразливість ендотоксикозу у хворих групи порівняння перебувала у прямій залежності (r = 0,7096) від строків виникнення перших проявів захворювання, а середні терміни надходження до стаціонару склали 6,3 + 1,4 діб.

Іншою була динаміка госпіталізації та тяжкість стану у хворих основної групи: у перші 7 діб з моменту захворювання до стаціонару за медичною допомогою звернулося тільки 4 пацієнта (5,4 %). Інші 70 хворих (94,6 %) надійшли до стаціонару через тиждень і більше від початку перших проявів ускладнення. У зв’язку з цим загальний стан пацієнтів основної групи переважно був тяжким та вкрай тяжким з ознаками синдрому поліорганної недостатності. Таке пізнє звернення пояснювалося анальгезуючою дією наркотичних сурогатів, які продовжували вживати наркомани після виникнення ускладнення, щоб попередити абстинентний синдром, страхом перед операційним втручанням чи, навіть, спробами самолікування. Середні терміни надходження до стаціонару серед хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дорівнювали 13,4 + 2,1 доби.

У всіх хворих як основної, так і групи порівняння були діагностовані первинні гнійні осередки інфекції, які були першопричиною розвитку септичного процесу. Але якщо у хворих групи порівняння розподіл по локалізації гнійно-запальних процесів був приблизно рівним, то у пацієнтів основної групи переважала «специфічна» локалізація гнійних осередків. Це гематоми, що нагноїлися, у місцях так званих «шахт» - венозних фістул, що були сформовані за час вживання наркотичних сурогатів з розвитком флегмон стегна (10,8 %) та флегмон пахвинних ділянок (25,6 %).

Для діагностики сепсису та встановлення фази (форми) цього патологічного синдрому досліджували стандартні клінічні критерії оцінки первинного стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму: гіпертермію, тахікардію, зниження АТ, задишку, неврологічні симптоми, лейкоцитоз чи лейкопенію.

Для оцінки тяжкості стану хворих на сепсис була використана модифікована бальна система APACHE II. Відповідно до проведення досліджень при неускладненому перебігу захворювання сумарний бал був 3,19 + 0,29; при тяжкому сепсисі – 5,21 + 0,63; септичному шоці – 8,17 + 1,12; синдромі ПОН – 9,43 + 0,84. Слід зазначити, що частота тяжкого сепсису та його ускладнених форм у хворих основної групи достовірно (Р < 0.05) переважала аналогічний показник групи порівняння (58,1 % проти 53,1 %), табл. 1.

Всі хворі на сепсис були госпіталізовані до гнійно-септичного центру та обстежені в динаміці (при госпіталізації, на 7-8, 12-16, 28-30 добу) з використанням стандартних та спеціальних методів дослідження. 

Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, біохімічні дослідження функції печінки та нирок, коагулограма, загальний білок та його фракції виконувались за загальноприйнятими класичними методами.



Таблиця 1.

Тяжкість септичного процесу по модифікованій системі APACHE II

Клінічні форми

(стадії) сепсису

Основна група

Група порівняння

Оцінка в балах

(APACHE II)

М + m



Абс.од

%

Абс.од

%



Сепсис

31

41,9

15

46,9

3,19 + 0,29

Тяжкий сепсис

31

41,9

13

40,6

5,21+ 0,63

Септичний шок

3

4,0

1

3,1

8,17 + 1,12

Синдром ПОН

9

12,2

3

9,4

9,43 + 0,84



Процеси перекисного окиснення ліпідів досліджували шляхом визначення первинних та вторинних продуктів пероксидації.

Концентрацію малонового діальдегіду (МДА) визначали в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою по утворенню пофарбованого тримежинового комплексу з максимумом поглинання при 532 нм і молярним коефіцієнтом екстинкції 1,56 ×105 нм-1 см-1.Отримані дані розраховували на 1 мл сироватки (Я.І. Андрєєва та співавт., 1985 р.).

Активність антиоксидантних процесів в організмі досліджували визначенням активності каталази (КТ) за методом М.А. Королюк та співавт., (1988 р.), заснованим на здатності перекису гідрогену утворювати із солями молібдену пофарбований комплекс, вимір оптичної щільності якого проводили на спектрофотометрі.

Пептиди середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали за скринінговим методом Н.І. Габріелян та співавт., (1981 р.). для дослідження використовували спектрофотометр СФ-24 при довжині хвилі 254 нм.

Рівень оксиду азоту (NO) визначали за методом L.C.Green et al. (1982), при якому проводиться визначення нітрит-аніону (NO2) та нітрат-аніону (NO3) в реакції з реактивом Грісса. Оцінка результатів проводилася на фотоелектроколориметрі при довжині хвилі 540 нм., за допомогою певної калібровочної кривої.

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методикою, яка викладена в методичних рекомендаціях «Уніфіковані імунологічні методи обстеження хворих на стаціонарному та амбулаторному етапах лікування» (1988р.).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) визначали за відомою формулою Я.Я. Кальф-Каліфа (1941р.).

Комплекс бактеріологічних досліджень включав мікробіологічне вивчення ран в динаміці та бактеріологічні аналізи на гемокультуру. Якісний склад мікроорганізмів визначали за класичною методикою посіву ранових виділень на кров’яний агар з наступною інкубацією у термостаті при температурі 37° С протягом 20 годин. При визначенні у добовій культурі мікробних асоціацій проводили ідентифікацію всіх колоній, що виросли з домінуючої флори. Кількісне визначення рівня мікробної контамінації тканин ПГО проводили за методикою E.C. Zoeble et all. (1975 р.) в модифікації М.І. Кузіна та співавт. (1980 р.).

Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначали за експрес-методом М.Ф. Камаєва та В.П. Ващука (1975 р.), а з 2005 р. – за удосконаленим експрес-методом С.Д. Шаповала. Останній метод базується на здатності мікроорганізмів виробляти дегідрази, які при взаємодії з реактивом Грісса утворюють забарвлений комплекс. Відповідь отримували через 4 години. Достовірність удосконаленого експрес методу контролювали стандартним способом (відповідь через 48 годин).

Отримані результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері Semprontm («AMD») з програмним забезпеченням «Microsoft» та використанням операційної системи «Windows XP», пакетів програм «Microsoft Office» и «Statistic for Windows 5,0».

Проаналізувавши клінічні прояви сепсису у 74 хворих-наркоманів та 32 хворих, у яких розвиток септичного процесу не був пов'язаний з ін’єкційною наркоманією встановлено:

Больовий синдром у зоні первинного гнійного осередку був властивий усім хворим на сепсис (як основної, так і групи порівняння). Однак його інтенсивність була більш вираженою серед пацієнтів основної групи.

Температурна реакція (гіпер- або гіпотермія). Гіпертермія спостерігалась у 67 (90,5 %) хворих основної та у 30 пацієнтів (93,8 %) групи порівняння. Гіпотермія – у 7 хворих (9,5 %) основної та у 2 (6,2 %) групи порівняння відзначена при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Задишка, з частотою дихальних рухів більше 20 на хвилину була виявлена у 60 хворих основної групи (81,0 %). Серед пацієнтів групи порівняння задишка спостерігалась у 28 осіб (87,5 %). Переважання даного симптому серед пацієнтів групи порівняння пояснюється наявністю у останніх кардіальної та легеневої патології.

Тахікардія понад 90 ударів на хвилину була притаманна хворим обох груп (відповідно 97,3 % та 93,7 %). У 2 хворих як основної, так і групи порівняння мала місце брадикардія.

Зниження артеріального тиску спостерігалося у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) та у 6 пацієнтів групи порівняння (18,8 %). Зниження артеріального тиску в більшості випадків було значним та досягало 80/40 - 60/40 мм рт.ст. при ускладнених формах тяжкого сепсису.

Порушення нервової системи носили поліморфний характер. У 3 хворих (4,1 %) основної групи індекс Глазго знаходився в межах 9 -12 балів, що відповідало сопору, у 1 пацієнта (1,4 %) з септичним та геморагічним шоком була зареєстрована кома в 7 балів за шкалою Глазго; у 2 (2,7 %) – відзначено оглушення, на тлі наркотичного сп’яніння, що відповідало 13 балам. Серед пацієнтів групи порівняння порушення свідомості у вигляді сопору ми спостерігали у 1 пацієнта (3,1 %).

Щодо інших неврологічних розладів, (крім порушення свідомості, як одного з критеріїв тяжкого сепсису) – то вони спостерігалися у всіх хворих-наркоманів у вигляді дратівливості, агресивності, зниження порогу больової чутливості, міалгій, тощо. Серед пацієнтів групи порівняння ці симптоми зустрічалися вкрай рідко.

Кількість лейкоцитів в 1 мкл. У 52 пацієнтів основної групи (70,3 %) спостерігався лейкоцитоз більш ніж 12 × 109/л із зрушенням формули вліво. Гіперлейкоцитоз 20 × 109/л і більше відзначено у 16 хворих-наркоманів (21,6 %) з появою в лейкоцитарній формулі мієлоцитів, юних форм та токсичної зернистості нейтрофілів. Ці зміни у хворих-наркоманів спостерігалися достовірно (P < 0,05) частіше, ніж серед пацієнтів групи порівняння.

Крім того, у 4 хворих основної групи (5,4 %) з септичним шоком та синдромом ПОН відзначена вихідна лейкопенія, яка не спостерігалася у пацієнтів групи порівняння.

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) була підвищена в обох групах хворих приблизно на однаковому рівні (P > 0,05) та залишалася прискореною аж до терміну клінічного видужання.

Анемічний синдром був характерним та постійним у хворих на сепсис. Проте, якщо у хворих основної групи токсична анемія відзначена в 81,1 % випадків (60 хворих), то у пацієнтів групи порівняння цей показник рівнявся 65,6 % (21 хворий), (P < 0,05). Ця обставина, на наш погляд, може бути пояснена наявністю постійного інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів. Слід зазначити, що анемія у хворих обох груп носила стійкий характер, незважаючи на неодноразові гемотрансфузії.

Зміни в сечі у хворих обох груп з неускладненим перебігом септичного процесу характеризувалися легкою протеїнурією, тоді як при тяжкому сепсису та його ускладнених формах білок у сечі коливався від 0,033 до 0,264 ‰, з’являлися гіалінові циліндри (відповідно – 55,4 % та 53,1 %). Крім цього, у хворих основної групи при дослідженні загального аналізу сечі у 9 (12,2 %) пацієнтів відзначені бактерії, чого не спостерігалось у пацієнтів групи порівняння.

Коливання глікемії були не характерними при неускладненому перебігу септичного процесу. Тільки при тяжкому сепсису та його ускладнених формах відзначена помірна (до 7,5 ммоль/л) гіперглікемія, відповідно у 12 хворих-наркоманів (16,2 %) та у 6 пацієнтів (18,2 %) групи порівняння. Гіпоглікемію спостерігали у 2 хворих групи порівняння, у яких був діагностований синдром ПОН.

Гіперкоагуляційний синдром у хворих обох груп виявлявся практично постійно, вже на початкових стадіях захворювання. Одночасно, при ускладнених формах тяжкого сепсису спостерігався високий рівень вільного гепарину, що свідчило про активацію протизгортуючої системи. Подібна обставина спостерігалась в обох групах з однаковою частотою (P > 0,05).

Порушення з боку печінки та нирок були притаманні хворим на тяжкий сепсис в обох досліджуваних групах і відзначені, відповідно, в 86,5 та 71,9 % спостережень. Проте, явища токсичного гепатиту у хворих-наркоманів на сепсис реєструвались достовірно частіше (P < 0,001), ніж у пацієнтів групи порівняння. Це цілком логічно, враховуючи анамнестичні дані наркоманів (гепатити В,С).

Гіпопротеїнемія нижче 60 г/л була характерним симптомом у хворих на сепсис обох груп. ЇЇ ступінь корелював (r = 0,7096) з тяжкістю септичного процесу, а показники загального білка залишались нижче контрольного рівня на протязі усього періоду реконвалесценції (28 – 30 доба). Слід зазначити, що у хворих-наркоманів на сепсис гіпопротеїнемія була більш вираженою (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

При об’єктивному огляді у хворих-наркоманів на сепсис, на відміну від пацієнтів групи порівняння була невідповідність зовнішньої картини об’єму первинного гнійного осередка (ПГО) інфекції. А саме: були відсутні ознаки локальної гіпертермії, гіперемії, вираженої болючості (по типу «холодних» натічників). Крім цього для хворих основної групи були характерними більші площа та глибина ураження, ніж у пацієнтів групи порівняння (P < 0,05).

Проведене в динаміці вивчення мікрофлори ПГО показало, що за досліджуваний період часу характер ранової інфекції у хворих як основної, так і групи порівняння піддався кількісним змінам (табл. 2).

Як свідчать дані, що наведені у табл. 2, за час дослідження мікробний пейзаж ПГО у хворих на сепсис обох груп мав як спільні риси, так і розбіжності.

Загальним для хворих як основної, так і групи порівняння було збільшення висіваємості стафілококів (відповідно з 34,3 до 42,2% та з 38,0 до 42,7 %).



Таблиця 2

Динаміка мікробного пейзажу первинного гнійного осередка у хворих на сепсис

Вид мікроорганізмів

Частота виділення збудника в динаміці (%)



Основна група

Група порівняння



2002

2003

2004

2005

2006

2007

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Стафілококи

34,3

30,7

35,5

32,3

41,3

42,2

38,0

32,7

43,7

34,3

42,1

42,7

Стрептококи

1,2

1,6

1,9

1,6

2,6

1,9

4,6

6,7

1,3

3,6

4,3

5,4

Ентерококи

9,2

9,8

10,4

10,2

10,4

12,8

2,6

2,8

2,1

4,2

3,8

2,7

Кишкова паличка

13,4

13,3

9,6

11,6

12,8

12,1

13,3

12,3

11,6

14,3

9,8

11,1

Протей

10,4

12,6

14,2

12,2

10,8

8,7

10,4

9,2

7,6

8,6

9,4

8,3

Синьогнійна паличка

10,8

10,2

13,8

12,5

9,2

10,3

12,4

18,6

16,7

18,3

19,3

20,7

Анаероби

7,2

6,5

4,4

11,4

2,8

3,9

5,8

4,7

5,4

6,8

4,2

2,7

Гриби

1,2

4,8

1,4

1,6

1,7

1,3

2,6

2,8

3,2

3,4

3,8

2,9

Інші мікроорганізми

13,3

10,5

8,8

9,6

8,4

6,8

10,3

10,2

8,4

6,5

3,3

3,5

Розбіжності полягали у наступному: в основній групі відзначалася висока питома вага висіваємості ентерококів (9,2 – 12,8 %), чого не було в групі порівняння (2,1 – 4,2 %). У останніх, серед грам (+) флори частіше (P < 0,05) реєструвалися стрептококи, що можливо пояснити наявністю серед хворих групи порівняння ускладнених форм бешихи. Крім цього у пацієнтів групи порівняння достовірно частіше (P < 0,05) висівались палички синьо-зеленого гною, відсоток яких в динаміці дослідження зріс у 1,7 рази (з 12,4 до 20,7 %), а число мікробних асоціацій переважало (P < 0,05) у хворих-наркоманів (29,7 проти 21,9 %). Співвідношення висіваємості анаеробних та інших збудників, а також грибів у хворих на сепсис обох груп було порівнянним.

Визначення чутливості до різних за способом дії антибактеріальних препаратів свідчило, що у хворих на сепсис обох груп відсоток чутливих культур до антибактеріальних препаратів як I – II, так і III – IV покоління в динаміці знижується. Подібна обставина свідчить про те, що вірулентність мікробної флори у хворих на сепсис висока і, можливо, пов’язана з продукцією різноманітних плазмідних та хромосомних β-лактамаз, зменшенням проникливості мембранних структур мікробних клітин, або з активним виведенням з них антибіотиків при септичному процесі.

Другою обставиною, що пояснює зниження відсотку чутливих культур до антибактеріальних препаратів, є неадекватне або невдале їх призначення, без урахування основних положень та принципів деескалаційної терапії.

Слід зазначити, що частка метицилінрезистентних стафілококів як в основній, так і в групі порівняння за досліджуваний період часу збільшилася в середньому на 3 % та складає близько 16 %. При цьому у хворих-наркоманів на сепсис відсоток метицилінрезистентних стафілококів достовірно (P < 0,05) перевищував цей показник у пацієнтів групи порівняння. Як позитивну обставину слід вважати те, що в наших дослідженнях ми не зустрічали ванкоміцин-резистентних штамів стафілокока.

Кількісне визначення мікробної контамінації на 1 г тканини свідчило про те, що розвиток сепсису у хворих як основної групи, так і групи порівняння, відповідно в 94,6 – 90,6 % спостережень відбувався тоді, коли ступінь контамінації первинних гнійних осередків перевищував «критичний» рівень (105). 

Ми не спостерігали розвитку септичного процесу у хворих гнійно-септичного центру, коли ступінь мікробного забруднення складав нижче 102 – 103 мікробних тіл на 1 г тканини. Подібна обставина має важливе клінічне значення, тому що саме прогресуюча інфекція в первинному осередку є пусковим моментом і генератором синдрому системної запальної відповіді (SIRS).

Встановлено, що мікробне забруднення тканин ПГО понад «критичного» рівня (більш ніж 107) було характерною особливістю у хворих-наркоманів і спостерігалось у 28,4 % випадків, тоді як серед пацієнтів групи порівняння такий рівень контамінації спостерігався значно рідше (Р < 0,05).

Бактеріємія була досить характерною ознакою хворих на сепсис та спостерігалась в обох групах з однаковою частотою, відповідно в 56,8 % та 56,2 % випадків. 

Мікрофлора ПГО та гемокультури у хворих на сепсис часто (≈ 25 %) не співпадала. Очевидно це пояснюється тим, що з часу проникнення інфекції до розвитку клінічної картини сепсису, мікрофлора в первинному осередку змінюється під впливом хірургічної обробки, лікування, внутрішньошпитальної інфекції та інших факторів.

Слід зазначити, що часто позитивні результати посівів крові були отримані на тлі масивної антибактеріальної терапії, тому відсутність мікрофлори не можна пояснити тільки впливом антибактеріальних препаратів. Не спостерігалося також очікуваної переваги відсотку позитивних результатів виявлення бактеріємії у хворих-наркоманів, які вводять собі в судинне русло вже завідомо контаміновані сурогатні розчини наркотиків. Очевидно, феномен бактеріємії вимагає додаткового тлумачення та подальшого вивчення.

З огляду обставин, що в науковій концепції сепсису велике значення має синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), від вираженності якого багато в чому залежить перебіг септичного процесу та кінцеві наслідки захворювання, проведені дослідження об’єктивних маркерів ендотоксикозу у 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. Групу порівняння склали 32 хворих на сепсис, які не вживали наркотики. Контрольну групу склали 16 здорових осіб-донорів у віці від 20 до 45 років.

Вивчення показників, які є об’єктивними маркерами ендотоксикозу проведене в динаміці: до початку лікування, на 6 – 8, 12 – 14 та 28 – 30 добу післяопераційного періоду.

СЕІ оцінювався відповідно до стандартної класифікації, яка виділяє три ступені тяжкості: I – компенсації, II – субкомпенсації, III – декомпенсації (табл. 3).



Таблиця 3

Вираженість СЕІ у хворих на хірургічний сепсис

Ступінь виразливості СЕІ

Клінічні форми сепсису



Основна група

Група порівняння



Сепсис (n=31)

Тяжкий сепсис* (n=43)

Сепсис (n=15)

Тяжкий сепсис** (n=17)



Абс.

число

%

Абс.

число

%

Абс.

число

%

Абс.

Число

%

I

21

67,7 

3

7,0

10

66,7

1

5,9

II

10

32,3

28

65,1

5

33,3

13

76,5

III

-

-

12

27,9

-

-

3

17,6

Примітки: * - в тому числі 3 хворих з септичним шоком та 9 – з синдромом ПОН

 ** - в тому числі 1 хворий з септичним шоком та 3 – з синдромом ПОН


Виразливість СЕІ при неускладненому перебігу сепсису у пацієнтів обох груп була приблизно рівною (P > 0,05), I ступіть його спостерігався у 24 (32,4 %) хворих основної та у 11 пацієнтів (34,4 %) групи порівняння. В динаміці дослідження достовірних розходжень (P > 0,05) в значеннях об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих порівнюваних груп ми не спостерігали. Очевидно, зміни ступеню ендогенної інтоксикації в початкових стадіях септичного процесу у хворих основної та групи порівняння відбуваються за подібними механізмами.

СЕІ II ступеню спостерігався у 38 (51,4 %) хворих основної групи, з них у 10 (32,3 %) з сепсисом та 28 (65,1 %) - з тяжким сепсисом. В групі порівняння СЕІ II ступеню був у 5 (33,3 %) пацієнтів з сепсисом, та у 13 (76,5 %) з тяжким сепсисом. Тобто, при тяжкому сепсису та його ускладнених формах СЕІ II ступеню спостерігався відповідно у 2 та 2,3 рази частіше, ніж при неускладненому сепсису.

В динаміці дослідження показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих основної та групи порівняння різнилися (табл. 4).

Незважаючи на проведену радикальну хірургічну обробку ПГО інфекції, досліджувані інгредієнти системи ПОЛ – АОС продовжували погіршуватися, досягаючи свого максимуму на 6 – 8 добу післяопераційного періоду. Такі ж зміни спостерігалися при дослідженні ЦІК та NO. Достовірної різниці (P > 0,05) в показниках ПСММ та ЛІІ у хворих обох груп на 6 – 8 добу, в порівнянні з аналогічними показниками до початку лікування не було.




Таблиця 4

Динаміка показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу у хворих-наркоманів з II ступенем вираженості СЕІ (M + m)

Показник

Контроль

n=16

Терміни дослідження 





До лікування

n=39

6-8 доба

n=36

12-14 доба

n=32

28-30 доба

n=27

ПСММ

ум.од.екст

0,244+0,016



0,47+0,04

P < 0,05

0,41+0,04

P < 0,05

0,36+0,02**

P < 0,05

0,27+0,03

P < 0,05

ЛИИ

Ум.од.

0,87+0,06



6,26+ 0,13

P < 0,05

5,28+0,07

P < 0,05

2,04+0,08

P < 0,05

0,94+0,05

P < 0,05

МДА

мкмоль/л

10,45+0,42



17,14+0,51

P < 0,05

17,23+0,82

P < 0,05

16,28+0,63**

P < 0,05

14,32+032**

P < 0,05

КТ

мкат/л

26,66+1,91



16,63+1,67

P < 0,05

14,41+0,04

P < 0,05

18,43+1,41**

P < 0,05

21,08+1,27**

P < 0,05

ЦИК

ум.од. 

59,3 +4,7



97,18+7,12

P < 0,05

103,71+6,34

P < 0,05

91,81+6,67**

P < 0,05

77,73+7,21**

P < 0,05

NO

нмоль/л

0*

34,0 + 2,5

P < 0,05

38,0 + 2,0

P < 0,05

32,5 + 1,5**

P < 0,05

24,0 + 2,0**

P < 0,05

Примітки:

 * в нормі рівень NO настільки низький та вичислюється в пкмоль/л, що ним можна знехтувати

 ** різниця з відповідними показниками у пацієнтів групи порівняння статистично достовірна, P < 0,05 





На 12 – 14 добу від моменту госпіталізації у хворих обох груп відзначалося достовірне (P < 0,01) зменшення показників ПСММ, ЛІІ, ЦІК. У той же час, зміни показників системи ПОЛ – АОС у хворих основної групи носили недостовірний характер (P > 0,05), тоді як у пацієнтів групи порівняння відзначена тенденція до нормалізації цих показників. Суттєво (P < 0,01) високим залишався в обох групах хворих рівень оксиду азоту.

Подібна обставина свідчить про те, що певна концентрація наркотичних речовин, що перебуває в сироватці крові хворих-наркоманів, викликає дестабілізацію клітинних мембран, а острах «ломки» та інших хворобливих станів приводить хворих до постійної стресової ситуації, що в свою чергу ініціює процеси ПОЛ та пригнічує антиоксидантний захист.

Слід зазначити, що у хворих обох груп до моменту клінічного видужання (28 – 30 доба) нормалізації всіх досліджуваних показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу не відбувалося, що диктувало необхідність проведення спеціальної коригуючої терапії в реабілітаційному періоді. Крім цього у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис ці зрушення гомеостазу були більш вираженими (P < 0,05), ніж у пацієнтів групи порівняння.

СЕІ IIІ ступеню спостерігався у 12 (27,9 %) хворих основної групи та у 3 пацієнтів (17,6 %) групи порівняння. Але вивчити та порівняти динаміку показників об’єктивних маркерів ендотоксикозу в післяопераційному періоді не було можливості, так як більшість хворих померли в перші 2 – 4 доби від моменту госпіталізації. Відзначено, що у порівнюваних групах хворих на хірургічний сепсис показники об’єктивних маркерів ендотоксикозу на момент госпіталізації у тих пацієнтів, що померли не відрізнялися (P > 0,05) від таких у тих пацієнтів, що видужали.

Встановлено, що у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис не спостерігалося кореляційної залежності між ступенем вираженості ендотоксикозу та мікробною контамінацією осередків інфекції (табл. 5).

Ця особливість може бути пояснена постійною високою бактеріальною контамінацією наркотичних сурогатів, які хворі основної групи продовжували, як правило, вживати, не дивлячись на інтенсивну терапію, котра їм проводилася.




Таблиця 5

Рівень бактеріальної контамінації ПГО у хворих основної групи, відносно до ступіней вираженості СЕІ

Ступінь

виразливості СЕІ

Рівень бактеріальної контамінації 1 г тканини



Менше 105

105 – 107.

Більше 107.



Абс.число

%

Абс.число

%

Абс.число

%

I

4

5,4

19

25,7

3

4

II

-

-

21

28,4

 4

5,4

III

-

-

9

12,2

14

18,9

Всього

4

5,4 

49

66,2

21

28,4 



Оперативне втручання у хворих на сепсис обох груп виконували тільки під загальним знеболюванням із забезпеченням центрального венозного доступу. Хірургічну обробку піємічного вогнища здійснювала за принципом його радикального висічення. При цьому видаляється конгломерат, що містить у собі не тільки явно нежиттєздатні, але й парабіотичні тканини.

У 8 хворих основної групи (10,8 %) була діагностована арозія магістральних судин у пахвинній та стегновій ділянках, з утворенням великих гематом, що нагноїлися. Тому, таким пацієнтам спочатку проводилася перев’язка арозованих судин, а другим етапом виконувалась економна некректомія, тому що в цих випадках додаткова травматизація судин несе в собі більше небезпеки, ніж залишені ділянки некротичної тканини.

При проведенні оперативних втручань враховувалася можливість одночасної ліквідації первинних гнійних осередків і зовнішніх метастатичних осередків інфекції. Всього, за період дослідження, у пацієнтів обох груп виконано 45 симультанних операцій, з них 35 – у хворих-наркоманів.

Місцеве лікування ран у пацієнтів порівнюваних груп здійснювали вітчизняним препаратом «Діоксизоль-Дарниця» або за допомогою сорбентної вуглецевої тканини «Углемед». Подальше лікування ран у хворих на сепсис здійснювали під пов’язкою з використанням комбінованих лікарських препаратів на гідрофільній основі. Вибір препарату залежав від характеру мікрофлори та фази ранового процесу. Такий моніторинг місцевого лікування ран дозволив вважати його одним з найбільш раціональних і патогенетично обґрунтованих.

До питання про призначення антибіотикотерапії (АБТ) у хворих-наркоманів підходили індивідуально, тому що соціальний стан даної категорії пацієнтів залишає бажати кращого. Не маючи фінансової можливості проведення монотерапії карбапенемами, використовували методику «подвійного» режиму АБТ, яка за лікувальною ефективністю була досить діючою. Як правило, використовували цефалоспорини ІІІ генерації, сучасні аміноглікозиди або фторхінолони в поєднанні з похідними нітроімідазолу (метронідазол, тінідазол, орнідазол).

Слід зазначити, що використовуючи експрес-метод М.В. Камаєва та В.П. Ващука та удосконалений експрес-метод С.Д. Шаповала, які дозволяють вже через 3-4 години мати дані про чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів, час переходу від емпіричної до спрямованої АБТ у хворих на хірургічний сепсис зводився до мінімуму.

Нами оптимізовані та розроблені нові методи діагностично-лікувального плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис. З цією метою хворі-наркомани були розподілені на дві підгрупи, відповідно 35 та 39 осіб кожна. За всіма порівнюваними параметрами підгрупи хворих були репрезентативними. Друга підгрупа (39 осіб) отримувала «стандартний» обсяг інтенсивної терапії.

Хворі першої підгрупи (35 осіб) крім «стандартного» обсягу інтенсивної терапії отримували дискретний плазмаферез (20 пацієнтів, з них у 15 ПФ був проведений повторно); «Імуноглобулін нормальний людини для внутрішньовенного введення» по 50 мл на добу – 200 мл 5 % розчину (10 г) у хворих на тяжкий сепсис та 300 мл при септичному шоці; цитокінову терапію «Ронколейкіном» - 3 дози по 500 000 МО на 200 мл фізіологічного розчину NaCl, стабілізованого 10 мл 10 % розчину альбуміну, внутрішньовенно, з інтервалом 72 години; локальну адсорбцію «Углемедом» (Патент України № 18974); антиоксидантну терапію «Антралем» по 0,2 г на прийом всередину після їжі 3 рази на добу протягом 3 тижнів (Патент України № 3858).

Застосування вищезазначеного комплексу у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис забезпечило зниження середньої тривалості перебування у стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби, та зменшення летальності з 28,2 до 20,0 %


ВИСНОВКИ



В дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення розвитку сепсису в осіб, які страждають на ін’єкційну наркоманію, визначені та розроблені нові напрямки, що стосуються особливостей діагностики, клінічного перебігу захворювання, а також різноманітних методів детоксикаційної терапії з урахуванням об’єктивних маркерів ендотоксикозу в системі комплексного лікування.

Основними етіологічними чинниками розвитку сепсису у хворих-наркоманів є грам (+) мікроорганізми, частота яких за досліджуваний проміжок часу зросла з 34,8 до 42,2 % у стафілококів та з 9,2 до 12,8 % у ентерококів при відносно стабільній чисельності мікробних асоціацій (29,7 %). Рівень контамінації ран у 94,6 % хворих перевищував «критичне» число 105 мікробних тіл в 1 г тканини.

Особливостями клінічної картини та симптоматики у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис є: невідповідність зовнішнього об’єктивного статусу первинного гнійного осередку інфекції істинному його об’єму та характеру враження; відсутність класичних ознак запалення – локальної гіпертермії, гіперемії, різко вираженої болючості; високий рівень висіваємості позитивної гемокультури (56,5 %) та контамінації первинного гнійного осередку інфекції значно вище «критичного» числа (більш ніж 107 мікробних тіл в 1 г тканини – 28,4 %); виразливість синдрому ендогенної інтоксикації внаслідок пізнього звернення за медичною допомогою (13,4 + 2,1 діб).

Ступінь тяжкості хірургічного сепсису у хворих-наркоманів залежить (r = 0,8925) від терміну від моменту перших проявів захворювання до госпіталізації в хірургічний стаціонар, а модифікована бальна система APACHE II дає змогу прогнозувати (r = 0,7096) кінцевий результат у хворих на «специфічну» хірургічну інфекцію.

Виразливість інтоксикаційного синдрому у хворих-наркоманів була достовірно (Р < 0,05) більшою, ніж у пацієнтів групи порівняння, а серед об’єктивних маркерів ендотоксикозу найбільш інформативним є оксид азоту (NO).

Впровадження в клінічну практику нових методів лікувально-діагностичного плану в комплексі інтенсивної терапії хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило знизити летальність з 28,2 до 20,0 %, а також знизити середні терміни перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 діб.


СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ



		Якунич А.Н. Летальность у больных хирургическим сепсисом в специализированном гнойно-септическом стационаре // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Зб. наук. пр. – Запоріжжя, 2004. – Вип. ХІІІ. – С. 116 – 119.

		Емпірична та спрямована антибактерійна терапія сепсису / В.Г. Ярешко, С.Д. Шаповал, А.М. Якунич та ін. // Львівський медичний часопис. – 2001. – Vol. 7, № 3. – С. 118 – 120. Особистим внеском здобувача є набір матеріалу, клінічний відбір хворих та їх лікування, впровадження в хірургічну клініку різних режимів антибіотикотерапії.

		Шаповал С.Д. Детоксикационная терапия у больных сепсисом / С.Д. Шаповал, А.Н. Якунич, М.В. Сазанов // Вестн. неотл. и восстановит. мед. – 2004. – Т. 5, № 2. – С. 280 – 282. Особистим внеском автора є набір матеріалу, варіаційно-статистична обробка результатів дослідження, підготовка статті до друку.

		Выбор тактики местного лечения больных сепсисом с локализацией очага в мягких тканях / С.Д. Шаповал, В.Б. Мартынюк, А.Н. Якунич и др. // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. – Запоріжжя, 2006. – Вип. 69 (Ювілейний). – С. 470 – 474.

	Автором проведений набір матеріалу, місцеве лікування та аналіз результатів.

		Лечение первичного гнойного очага у больных сепсисом / С.Д. Шаповал, С.Е. Гребенников, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2006. - № 9 (додаток). – С. 80 – 81.

	Пошукачем особисто проводилися хірургічні втручання, місцеве медикаментозне лікування ран, брав участь у підготовці матеріалу до друку.

		Лікування сепсису у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин: Методичні рекомендації / МОЗ України; С.Д. Шаповал, І.Л. Савон, А.М. Якунич та ін. – Запоріжжя, 2003. – 16 с.

	Автор особисто брав участь у розробці та впровадженні в 

	хірургічну клініку.

		Загальні принципи лікування гнійних захворювань м'яких тканин та кісток: Методичні рекомендації / МОЗ України; С.Д. Шаповал, С.Є. Гребенніков, А.М. Якунич та ін. – К., 2007. -19 с. Автор приймав участь у формуванні висновків та підготовці матеріалу до друку.

		Знеболення в гнійній хірургії: Методичні рекомендації / МОЗ України; С.Д. Шаповал, В.Є. Букін, А.М. Якунич та ін. – К., 2007. – 21 с. 

	Автор особисто приймав участь у оформленні рекомендацій та підготовці матеріалу до друку.

		Деклараційний патент України на корисну модель № 3858 7 А61В17/00. Спосіб післяопераційного лікування важких гнійно-запальних захворювань м'яких тканин: Деклараційний патент України на корисну модель № 3858 7 А61В17/00 С.Д. Шаповал, А.М. Якунич, О.О. Максимова та ін. (Україна). - № 2004032334; Заявл. 30.03.2004; Опубл. 15.12.2004. Бюл. № 12. 

	Пошукач особисто брав участь у розробці методики лікування та оформленні патенту.

		Патент на корисну модель № 18974 МПК (2006) А61В17/00. Спосіб місцевого лікування гнійно-некротичних процесів при синдромі діабетичної стопи: Патент на корисну модель № 18974 МПК (2006) А61В17/00 С.Д. Шаповал, О.Л. Курдаченко, А.М. Якунич та ін. (Україна). - № u 2006 07261; Заявл. 30.06.2006; Опубл. 15.11.2006, Бюл. № 11.

	Автор особисто брав участь у розробці методики місцевого лікування, оформленні патенту.

		Эффективность различных режимов антибактериальной терапии у больных с сепсисом / С.Д. Шаповал, Л.А. Василевская, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2005. - № 11 – 12. – С. 102 – 103.

	Автор приймав участь у підготовці матеріалу до друку.

		Применение Ронколейкина в системе комплексной терапии больных сепсисом / С.Д. Шаповал, В.Б. Мартынюк, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2006. - № 11 – 12. – С. 45. Особистим внеском здобувача є ідея, розробка та впровадження в хірургічну клініку.

		Карбапенемы как препараты выбора антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом / С.Д. Шаповал, В.Б. Мартынюк, А.Н. Якунич и др. // Клін. хірургія. – 2006. - № 11 – 12. – С. 45 – 46.

	Автором особисто проведене формування груп пацієнтів, лікування їх із застосуванням карбапенемів.

		Летальность при тяжелых формах сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / С.Д. Шаповал, А.Н. Якунич, О.О. Максимова // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія: Конференція з міжнародною участю. – Х., 2004. – С. 239.

	Здобувачем особисто дана оцінка результатів лікування та проведена підготовка статті до друку.

		Экспресс-метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам / С.Д. Шаповал, Р.М. Гинзбург, А.Н. Якунич и др. // ХХІ з'їзд хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. І. – С. 108 – 109.

	Автором особисто проаналізовані дослідження, приймав участь у оформленні статті.

		Диагностическое и прогностическое значение процессов ПОЛ – АОС у больных с тяжелыми формами раневой инфекции / С.Д. Шаповал, И.Л. Савон, А.Н. Якунич и др. // ХХІ з'їзд хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. ІІ. – С. 545 – 546. Автор особисто приймав участь у лікуванні хворих, оперативних втручаннях, забезпечив обробку матеріалу.

		Шаповал С.Д. Эффективность карбапенемов в комплексной терапии больных с тяжелым сепсисом / С.Д. Шаповал, А.М. Якунич, О.О. Максимова // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики: Наук.-практ. конференція з міжнародною участю. – Х., 2006. – С. 258.

	Автор приймав участь у формуванні репрезентативних груп хворих та провів статистичну обробку отриманих результатів.

		Якунич А.Н. Постинъекционные флегмоны паховой области у лиц с наркотической зависимостью // Науч. практ. конференции врачей-интернов Запорожского Государственного института усовершенствования врачей. – Запорожье, 2000. – С. 7 – 8.




АНОТАЦІЯ



Якунич А.М. Особливості діагностики, клінічного перебігу та лікування сепсису у хворих наркоманів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2007.

Дисертація присвячена актуальним питанням діагностики, клінічного перебігу та лікування хірургічного сепсису у хворих-наркоманів. Вивчено результати обстеження й лікування 74 хворих-наркоманів на хірургічний сепсис (основна група); 32 пацієнта з хірургічним сепсисом, що не пов'язаний з вживанням наркотичних засобів (група порівняння).

Встановлено, що основними етіологічними чинниками розвитку сепсису у хворих-наркоманів є грам (+) мікроорганізми, частота яких за досліджуваний період часу зросла з 34,8 до 42,2 % у стафілококів та з 9,2 до 12,8 % у ентерококів, а рівень контамінації ран у 94,6 % хворих був більше «критичного» числа 105 мікробних тіл на 1 г тканини.

Доведено, що особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих-наркоманів дозволяє тлумачити це захворювання як «специфічну» хірургічну патологію.

У репрезентативному аспекті дана оцінка ступеня виразливості синдрому ендогенної інтоксикації при різних формах (фазах) септичного процесу за допомогою об’єктивних маркерів ендотоксикозу.

На підставі результатів проведених досліджень для широкої клінічної практики запроваджений ряд заходів, що дозволяють ефективно коригувати виразливість синдрому ендогенної інтоксикації у хворих-наркоманів на хірургічний сепсис.

Впровадження власних розробок у програму лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис дозволило забезпечити зниження середньої тривалості перебування в стаціонарі з 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 доби та знизити летальність з 28,2 до 20,0 %.

Ключові слова: хворі-наркомани, сепсис, синдром ендогенної інтоксикації, об’єктивні маркери ендотоксикозу.




АННОТАЦИЯ



Якунич А.Н. Особенности диагностики, клинического течения и лечения сепсиса у больных-наркоманов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2007.

Диссертация посвящена актуальным вопросам диагностики, клинического течения и лечения хирургического сепсиса у больных-наркоманов. Среди контингента хирургических стационаров больные гнойно-септическими заболеваниями превышают 35 %, из которых значительный удельный вес занимают пациенты с гнойно-воспалительными осложнениями инъекционной опийной наркомании. Из последних наиболее тяжелыми больными являются пациенты с хирургическим сепсисом.

Особенности хирургического сепсиса у больных-наркоманов диктуют необходимость нестандартного решения вопросов хирургического лечения этой патологии с учетом специфического соматического и наркологического фона пациентов, их обменных, иммунологических и психологических особенностей.

Проведено специальное исследование различных параметров гомеостаза, а также результатов лечения 74 больных-наркоманов с хирургическим сепсисом (основная группа) и 32 пациентов с сепсисом, развитие которого не было связано с употреблением наркотических средств (группа сравнения). Критериями отбора больных основной группы были: гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, явившиеся первоисточниками развития сепсиса; инфекционный генез заболевания; опийная наркомания, обусловленная злоупотреблением самодельных растворов.

Установлено, что основными этиологическими факторами развития сепсиса у больных-наркоманов являются грам (+) микроорганизмы, частота которых за исследуемый период времени выросла с 34,8 до 42,2 % у стафилококков и с 9,2 до 12,8 % у энтерококков, а уровень контаминации ран у 94,6 % больных был выше «критического» числа 105 микробных тел на 1 г ткани.

Клиническая картина сепсиса у больных-наркоманов проявляется широким спектром симптомов, среди которых характерными являются специфический общеклинический статус с доминированием гнойной и хронической наркоманической интоксикации и низкоинформативными классическими признаками воспаления. Вышеперечисленное позволяет рассматривать хирургический сепсис у больных-наркоманов как «специфическую» хирургическую патологию.

В репрезентативном аспекте дана оценка степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации при различных формах (фазах) септического процесса при помощи объективных маркеров эндотоксикоза. В качестве последних в динамике исследования (при поступлении, на 7 – 8, 12 – 16, 28 – 30 сутки послеоперационного периода) определялись лейкоцитарный индекс интоксикации, полипептиды средней молекулярной массы, малоновый диальдегид, каталаза, циркулирующие иммунные комплексы, оксид азота.

Доказано, что выраженность интоксикационного синдрома у больных-наркоманов была достоверно (Р < 0,05) большей, чем у пациентов группы сравнения, а среди объективных маркеров эндотоксикоза наиболее информативным является оксид азота.

Обоснованы наиболее эффективные способы, позволяющие проводить целенаправленную коррекцию синдрома эндогенной интоксикации.

Внедрение собственных разработок в программу лечения больных-наркоманов с хирургическим сепсисом позволило обеспечить снижение средней длительности пребывания в стационаре с 41,2 + 2,3 до 35,7 + 1,4 суток и снизить летальность с 28,2 до 20,0 %.

Ключевые слова: больные-наркоманы, сепсис, синдром эндогенной интоксикации, объективные маркеры эндотоксикоза.




SUMMARY



Yakunich A.N. Peculiarity of diagnosis, clinical flow and treatment of sepsis in drug addict patients. – Manuscript.

The dissertation to obtain a scientific degree of candidate of medical science (doctor of philosophy in medicine) in specialized field 14.01.03 – surgery. – Zaporizhzhya medical academy of postgraduate education, Zaporizhzhya, 2007.

The scientific work is devoted to actual problem of diagnosis, clinical flow and treatment of surgical sepsis in drug addict patients.

The summarized results of examining and treatment of 74 drug addict patients with surgical sepsis (basic group) and 32 patients with surgical sepsis, who have not drug dependence (compare group).

Etiological factors of develop of surgical sepsis in drug addict patients was investigated during all time of examining. It was gram (+) microorganisms.

Peculiarity of diagnosis and clinical flow of surgical sepsis in drug addict patients was established. Degree of pronouncing of intoxication syndrome in drug addict patients was investigated with objective markers of endotoxicose, most informative of it was oxide of nitrogen (NO). Preference of pronouncing of intoxication syndrome in basic group was established with certain (Р < 0,05).

Private working outs of well-founded methods of effective correction of endotoxicose was introduction in program of treatment. It made possible reduce term of treatment from 41,2 + 2,3 to 35,7 + 1,4 days and reduce lethality from 28,2 to 20,0 %.

Key words: drug addict patients, surgical sepsis, endotoxicose, intoxication syndrome, objective markers of endotoxicose

1