Остеоартрозы деформирующий спондилоартрит

Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).

	Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.

	Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.



	Ревматоидный артрит

	Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.

	Клинически проявляется двумя синдромами:

Суставной синдром:

   - синовит - поражение суставов двухстороннее, симметричное,	

                      дебют обычно со 2 - 3 пястно-фалангового сустава, 

                      проксимальных межфаланговых суставов.

- периартрит - вовлечение в воспалительный процесс связок и                                 

                      сухожилий за счёт воспаления синовиальной оболочки, 

                      боли в плечевом суставе, ограничение движений в         

                      суставах, нестабильность атлантоаксиального сустава 

                      и, как следствие этого, неврологическая симптоматика.

Синдром внесуставных и системных проявлений:

	    - амиотрофия вблизи поражённых суставов	

    - лимфаденопатия - лимфоузлы безболезненны, с окружающими               

                      тканями не спаяны

    - ревматоидные узелки - появляются на высоте активности

    - трофические поражения кожи - вследствие нарушения тонуса    

                      сосудов, анемии

    - поражение системы функционирующих мононуклеаров -                    

                      изменения размеров печени, селезёнки



	    - поражение сосудов - васкулит:

	           - дигитальный артериит

	           - некрозы кожи

	           - мононеврит

	           - периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,  

	             цереброваскулярная недостаточность

	    - периферическая нейропатия

	           - мононеврит

	           - симметричная нейропатия

	           - компрессионные нейропатии

	    - поражение глаз

	           - сухой кератоконъюнктивит

	           - склерит

		- поражение серозных оболочек (висцериты) - чаще встречаются       

		                  сухие формы (сухой плеврит, перикардит)

		- поражение лёгких, сердца - фиброзирующий альвеолит,  

		                  миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит

		- поражение почек - протеинурия, микрогематурия, но без 

		                  гипертензии

		- поражение желудочно-кишечного тракта - колиты, 

		                  проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника

		

			Диагностические критерии:

		1. Утренняя скованность более 1 часа

		2. Артриты трёх и более суставных областей

		Артриты суставов рук

		Симметричный артрит

		Ревматоидные узелки

		Ревматоидный фактор

		Рентгенологические изменения

	

Подагра

	

	Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в тканях и рецидивирующим острым артритом.

	Выделяют две формы заболевания:

- первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов;

- вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание (лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или патогенный фактор. 

	В течении первичной подагры выделяют три периода:

	- начальный (доклинический)

	- интермиттирующий (или острорецидивирующий)

	- хронический.

Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без клинических проявлений подагры.

	Интермиттирующий период.

Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 - 15 дней. Через 0,5 - 3 года приступы возобновляются, с каждым разом промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела до 

39 - 400 С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия. 

Реже встречаются внесуставные формы:

	- периартрическая

	- псевдофлегмонозная

	- мышечная. 

В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное содержание мочевой кислоты.

	

	

Хроническое течение.

	Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с появлением в них тофусов.

Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 - 5 недель принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи. Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают по типу деформирующего остеоартроза.

Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими. 

При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких тканей.

При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления овальной формы с чёткими гладкими контурами.

	Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.

	При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях, суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови, синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, глобулинов, 

-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется гипероксалемия и гипероксалурия.







	Клинические признаки подагры:

внезапное развитие и характерная локализация артрита

быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение 

    10 - 15 дней) всех признаков воспаления

микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или)     гиперурикемия

наличие тофусов, костно-суставной деструкции

положительный терапевтический тест с колхицином

	Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной жидкости или тофусах, тканях.

	Относительные критерии:

	- типичен криз большого пальца стопы

- гиперурикемия

- наличие узелков.



	Остеоартрозы



	Это широко распространённые дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, характеризующиеся поражением хряща с его деструкцией и одновременно развитием репаративных процессов в виде формирования остеофитов.

	Данное заболевание характеризуется следующими признаками:

- преимущественная локализация в нагружаемых суставах

- механический тип болей

- изменение формы сустава за счёт костных разрастаний

- ограничение функции сустава в связи с болью или костными  

  разрастаниями

- отсутствие признаков местного воспалительного процесса, если нет 

  осложнения - вторичного синовита

- не страдает общее самочувствие

- характерные рентгенологические стадии + наличие кист

- отсутствие лабораторных данных

- медленное прогрессирование болей

- крепитация и треск в суставах.







	Характеристика больного остеоартрозом:

локализация - крупные, наиболее нагружаемые суставы (коленные, тазобедренные), в начале не симметричные, на последующих этапах двухсторонняя ритмика болей, возникающих к концу дня (механический характер болей), при первых движениях (стартовая боль), артрозная боль (при ходьбе по неровной поверхности - лестнице, за счёт трения суставных поверхностей), постоянство болей за счёт спазма мышц и фиброза капсулы, ночные боли за счёт венозного полнокровия спонгиозного слоя кости, боль, возникающая при определённых движениях - за счёт периартрита определённых групп мышц, сухожилий, блокада сустава (внезапные резкие боли при ходьбе, но не в начале движения) - за счёт ущемления суставной «мыши».

	Диагностические критерии остеоартроза:

боли механического характера в суставах

деформация сустава за счёт костных разрастаний

рентгенологические признаки сужения суставной щели

рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза

рентгенологические признаки остеофитоза.



	Серонегативные спондилоартриты



	Данная группа заболеваний характеризуется частым поражением кресцово-подвздошных сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а так же тенденцией к семейной агрегации. 

	К этой группе относят:

болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

псориатический артрит

реактивные артриты + синдром Рейтера

артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

ювенильный ревматоидный артрит (у детей до 16 - 17 лет)

Все эти заболевания имеют ряд общих признаков:

- серонегативны по ревматоидному фактору

- артрит несимметричных периферических суставов

- ассоциация с сакроилеитом

- наличие клинических перекрёстов между заболеваниями, которые  

  входят в эту группу. Они включают два и более признаков:

  псориазоподобное поражение кожи и ногтей, воспалительное  

  поражение глаз (конъюнктивит, передний увеит), язвенное  

  поражение слизистых оболочек, признаки воспаления мочеполовой 

  системы (уретрит, простатит), узловатая эритема.

- отсутствие подкожных ревматоидных узелков

- ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27 

- тенденция к накоплению в семьях больных и наличие семейных  

  перекрёстов.



	Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз)



	Это хроническое воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счёт анкилозирования дугоотросчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.	

	Клинико-анатомически это заболевание проявляется пятью формами:

	- центральная - поражается лишь позвоночник

	- ризомелическая - поражение позвоночника и «корневых»  

           суставов (плечевых, тазобедренных)

- периферическая - поражение позвоночника и периферических   

  суставов

- скандинавская - поражение позвоночника и мелких суставов 

  кистей и стоп (ревматоидноподобная)

- анкилозирующий спондилоартрит с внесуставными   

  проявлениями: поражение глаз, сердечно-сосудистой системы, 

  почек, лёгких в виде фиброза.

	Диагностические критерии:

боль и скованность в нижней части спины более трёх месяцев

ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника одновременно в сагиттальной и фронтальной плоскостях

ограничение экскурсии грудной клетки (не менее трёх см.)

рентгенологически - двухсторонний сакроилеит II степени

односторонний сакроилеит III степени.

	Достоверный диагноз ставится при наличии рентгенологических критериев и 1 или более клинических.

Вероятный диагноз - если есть только рентгенологические критерии или только клинические.

	При осмотре выявляется положительный симптом Кушелевского - надавливание вниз на обе подвздошные кости при положении больного на спине или сверху при положении больного на боку болезненно. Симптом доскообразной прямой спины - напряжение длинных мышц спины вместе с уплощением спины, поза просителя (в поздних стадиях), поза знака вопроса, изменение осанки.

	Для количественной оценки ограничения подвижности позвоночника - симптом Томайера - определение расстояния от кончиков пальцев рук до пола при максимальном наклоне туловища вперёд, не сгибая ноги в коленях. В норме 0 - 0,5 см.

Симптом Шобера - на коже прямостоящего пациента делают отметки - в проекции L5  и на 10 см выше, затем пациент максимально наклоняется вперёд, и мы вновь измеряем расстояние между отметками на коже - оно должно увеличиться не менее, чем на 5 см.

	Шейный отдел - больного ставят к стене и просят прижаться к ней пятками, ягодицами, затылком. Обычно больной не может достать стены затылком, так как выражен грудной кифоз.

Симптом плечо - ухо. Больного, стоящего прямо, просят достать ухом области плечевого сустава - больной этого сделать не может.

	Рентгенологически характерно образование синдесмофитов, которые растут вертикально, образуя на прямом снимке своеобразный симптом «бамбуковой» палки.



	Реактивные артриты



	Эти заболевания так или иначе связаны с наличием активной или перенесённой в прошлом инфекции.

	При детальном изучении этой группы заболеваний можно выделить несколько общих признаков.  К ним относятся:

Это болезнь молодых

есть хронологическая взаимосвязь с перенесённой инфекцией

    (кишечной - 3 - 4 недели, урогенитальной - 2 - 3 недели,   

    носоглоточной - 1 - 4 недели)

острое начало

моно-, олиго-, полиартикулярный, но асимметричный тип поражения суставов

частое вовлечение в воспалительный процесс сухожильно-связочного аппарата (ахиллиты, бурситы, тендиниты)

частое поражение илеосакральных сочленений, реже - позвоночника

наличие клинических перекрёстов

отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови

частая ассоциация с HLA-B27

повышение титров антител к перенесённой инфекции

значительные лабораторные сдвиги, повышение острофазовых показателей крови

относительно доброкачественное течение, но при урогенной инфекции довольно часты рецидивы и хронизация процесса.







.





8