Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)

Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)

Дипломная работа

Выполнила студентка 6 курса группа ПЗ – 607 Костиченко И.В.

Южно-Уральский государственный университет

Кафедра общей психологии

Челябинск- 2004 г.

Введение.

Эмоциональную жизнь современного человека определяет частота и интенсивность эмоциональных нагрузок, этому способствует ряд современных условий: стремительное изменение социальной и физической среды, повышение темпов жизни и её стоимости, разрушение традиционных семейных структур, социальные и экологические катаклизмы. Человек реагирует на эти особенности современного бытия переживаниями страха, тревоги, беспомощности, тоски и отчаяния.

Эмоции человека изначально призванные мобилизовать на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Известно, что эмоциональное состояние человека является причиной многих заболеваний. Ещё ученые древности подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа – это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл.

В настоящее время взаимоотношением психических и соматических процессов занимается психосоматическая медицина (психосоматика). Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Психосоматика дает возможность понять причины некоторых заболеваний и соматических реакций человека.

С развитием онкологии стали особенно актуальны вопросы о психоэмоциональном состоянии онкологических больных. Становится очевидным, что злокачественные опухоли или рак - это одно из заболеваний, которое несет в себе мощную стрессовую нагрузку. Эта исключительная тяжесть объясняется тем, что для большинства пациентов и их родственников слово «рак» является прямым синонимом обреченности, своего рода смертным приговором.

Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают психологический хронический стресс. Их волнуют мысли о том, как будет проходить болезнь и насколько она опасна для жизни, поскольку среди людей бытует ошибочное мнение, что рак - болезнь неизлечимая. Сопутствующие психологическому стрессу отрицательные эмоции, отрешенность или депрессия могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии психологического стресса на онкологических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе, снижение риска повторного заболевания, во многом зависит от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом.

Одной из важных психологических проблем в онкологической клинике является проблема реакции личности на болезнь. От того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения.

Купирование на первых этапах терапии неблагоприятных эмоциональных воздействий, представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического заболевания. 

Таким образом, целью работы является исследование особенностей влияния эмоциональных нарушений на отношение к своей болезни у онкологических больных.

Задачи:

1. Исследование исходного уровня социально-психологического стресса онкологических больных, поступивших в онкодиспансер.

2. Исследование особенности эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с онкологическими заболеваниями в процессе лечения и уточнения диагноза.

3. Исследование чувственного содержания внутренней картины болезни у  онкологических больных.

4. Исследование эмоциональных нарушений у испытуемых в связи с подтверждением онкозаболевания.

Объект исследования: пациенты с онкологическими заболеваниями (рак желудка и рак прямой кишки).

Предмет исследования: особенности эмоционального состояния и внутренней картины болезни онкологических больных. 

Гипотеза исследования: Эмоциональные нарушения онкологических больных неблагоприятно воздействуют на их отношение к своей болезни.

Исследование проводилось на базе Кустанайского межобластного онкологического диспансера в абдоминальном отделении с помощью следующих методов: клиническое интервью; методика «Личностный дифференциал»; интегративный тест тревожности (ИТТ), метод цветовых выборов Люшера.

Глава 1 данной работы содержит аналитический обзор литературных источников по изучаемой проблеме и состоит из трех параграфов: понятие о «психосоматике» ; психологические аспекты психоэмоционального напряжения онкологических больных; характеристика онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Глава 2 данной работы содержит подробное описание особенностей организации и методов исследований, а также содержит 4 параграфа: цели и задачи исследования, гипотезу; описание выборки; описание методов исследования и особенностей их применения в данном исследовании; описание специфики проведения психодиагностического обследования.

Глава 3 состоит из результатов исследования и их анализа, а также делаются основные выводы по полученным результатам. Работа завершается заключением.

Глава 1. Теоретические предпосылки исследования.

1.1. Понятие о «психосоматике»

Термин «психосоматика» от греческих слов psyche - дух, душа и soma - тело. Понятие «психосоматическая медицина» в своей истории имело различное содержание, описание и определение. В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада [30].

В психосоматике рассматривается классическая триада: «предрасположенность – личность - ситуация». Предрасположенность - это врожденная, а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Люди с определенными личностными особенностями склонны к тем или иным заболеваниям. Невротические или соматические заболевания развиваются по собственным закономерностям, которые тесно связаны с факторами окружающей среды. Для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения.

Можно назвать для примера восемь основных источников психосоматических заболеваний: 

внутренний конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной "победе" одной из них над другой.

мотивация или условная выгода. Часто симптом несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения.

эффект внушения (другим лицом). Известно, что если ребенку в детстве часто повторять: "дурочка, дурак, остолоп, жадина" и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь.

"элементы органической речи". Болезнь может быть физическим воплощением фразы. Например, слова "у меня сердце за него болит", "я от этого с ума схожу" могут превратиться в реальные симптомы.

идентификация, попытка быть похожим на кого-то. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела.

самонаказание. Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание – очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений.

травматический опыт прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства 

алекситимия.

В современной классификации к соматическим заболеваниям и расстройствам отнесены:

Психосоматические реакции (сильные психологические переживания, получающие соматический ответ, например, влюбленность).

Конверсионные симптомы (невротический конфликт человека соматически перерабатывается и превращается в телесный симптом, который сам по себе символичен, например, психогенная слепота, глухота, рвота или болевые феномены).

3. Органные неврозы: разнообразные нарушения в органах как телесные проявления, сопровождающие аффект:

- ком в горле - внутреннее беспокойство

- затруднение дыхания - депрессивные проявления

- ощущения в области сердца - симптомы страха и т.п.

Органические психосоматозы (бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, нейродермит) [2].

1.1.1 Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни (ВКБ) как «продукт» собственной внутренней творческой активности субъекта формируется в своих более или менее развернутых формах при любом соматическом страдании – начиная от однократных эпизодов боли, дискомфорта до грубых проявлений соматической патологии (при тяжелых хронических заболеваний). Изучение сущности этого процесса - важнейшее условие успешного изучения личности и ее изменений у онкологических больных.

Изучение ВКБ позволяет в значительной степени рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов, приемов преодоления, овладения собственным поведением, используемых человеком в сложной жизненной ситуации. Тем самым анализ внутренней картины болезни открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности.

Болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

1. телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.

2. болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений к близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. 

В научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Е.К.Краснушкин субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», Р.А.Лурия называет ее «внутренней картиной болезни», а Е.А.Шевалев – «переживание болезни». Немецкий интернист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную) и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную) [19].

Углубление знаний о психической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению к настоящему времени множества различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. 

В большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни [19], при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.д.

2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях. 

Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е.

представление о её этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., Березин Т.Б.) и поведение в целом [7].

Расстояние между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» может, как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания как таковой (см.рис.1).

гипернозогнозия нормонозогнозия гипонозогнозия



 



паника адекватная реакция отрицание болезни  

Рис.1 Масштаб переживания болезни

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать [4].

1.1.2 Типы реакции на болезнь 

Можно выделить три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний. 

2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. 

3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации [4].

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969г, Степанов А.Д., 1975, Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А.,1982) 

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны. Недоверчивы. С трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую «двойную переориентировку».

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя адекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными [4].

В типологии реагирования Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно- профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью. [19]. Другие авторы (Бурн Д.Г.,1982) полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания [18].

В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А.Шевалев (1936) и Щ.В.Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Р.Баркер (1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом), замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лиц с высоким интеллектом), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем), компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.), невротические реакции.

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А.,1936; Рохлин Л.Л., 1971; Ковалев В.В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым (1980). 

Тип отношения к болезни. (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анизогнозический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сензитивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем [4 ].

Также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению З.Д.Липовски (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1) болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу.

4) болезнь – наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни)[30].

1.1.3 Динамика и временная характеристика переживания болезни

Помимо того, что болезни возникают в разные эпизоды жизни человека (хочется сказать, что они возникают всегда не вовремя), они еще имеют временную характеристику, т.е. имеют временное измерение.

Поэтому, в переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки) [15 ]. 

1.2 Психологические аспекты психоэмоционального напряжения онкологических больных

Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают волнения, тревогу, страх. Их волнуют мысли о том, как будет проходить болезнь и насколько она опасна для жизни, поскольку среди людей бытует ошибочное мнение, что рак - болезнь неизлечимая. Сопутствующие психоэмоциональному состоянию отрицательные эмоции, напряжение или депрессия могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии эмоциональных отклонений на онкологических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе, снижение риска повторного заболевания, во многом зависят от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом [5].

Психика больного раком в период развития болезни во многом аналогична психике больного, страдающего любым тяжелым соматическим заболеванием. Для начального периода характерны определенные особенности психики, связанные с болезненным процессом. Во время установления диагноза психические расстройства исчерпываются психогенными проявлениями. И вначале это, как правило, страх перед диагнозом.

Б.Е.Петерсон выделяет четыре периода в психическом состоянии онкологического больного: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения.

Вначале больной раком старается придавать своей болезни значения, он не обращает на нее внимания, «бежит» от нее. При раке, в его начальных стадиях, нет больных, аггравирующих свое состояние, или больных с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Никто из них не бравирует болезнью, но и не считает болезнь позором. В этом периоде (до окончательного установления диагноза) суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает выраженной степени депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не вызывают прежней радости. Внимание приковано к подозрениям болезни. Все окружающее и собственное ощущение оценивается исходя из этого подозрения. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. Больной становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, оценка симптомов и проявлений. В этот период обостряются и особенности личности. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Предается пассивно судьбе мечтатель, замыкает и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик.

Начальный период, во время которого изменения психики выражены отчетливо, сменяется «диагностическим», когда больной так или иначе узнает о своем заболевании.

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации.

В диагностический период психогенная реакция редко достигает по выраженности психотической. Эта реакция может выражаться в патологическом спокойствии, пассивности, фантазировании, визуализации своих навязчивых мыслей и опасений, замене и даже как бы анализировании угрожающих представлений.

Но с этого времени начинается борьба активной человеческой личности с надвигающей грозной опасностью. На эту борьбу мобилизуются инстинктивные силы, эффективность, перестраивается интеллектуальная работа, меняется отношение к внешнему и внутреннему миру.

В «развернутой» фазе заболевания у больных имеются серьезные поражения и нарушения функции внутренних органов. От больных в конечной стадии они отличаются тем, что у них сохраняется способность поддерживать  необходимый баланс обмена, признаваемая врачами возможность поправки и отсутствие заметных признаков безнадежности.

Некоторым произведена операция, другие готовятся к ней, получают специальное лечение (лучевая, химиотерапия), т.е. в этой фазе - это больные онкологических стационаров. Фон переживаний астенически тоскливый, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не выносят даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, позы, лицо больного становятся монотонными и однообразными.

Некоторые авторы (К.А.Скворцов, В.А.Ромасенко) отмечают онирические состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена - это пассивное своеобразное созерцание наяву. Иногда бывают элементарные галлюцинации, фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. Появляются тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают глазами. Это выявляется при тщательном расспросе и носит характер бредоподобных сомнений.

При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке прямой кишки после длительного периода без видимых расстройств, появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялости. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души такой больной полон надежд на выздоровление.

Период полного развития болезни характеризуется наличием соматогенных изменений психики. На первое место выступает астено-депрессивный фон переживаний. Активные силы личности используются для осуществления истинного или символического выхода из болезни. Суицидальные попытки, как правило, не встречаются.

Раковые психозы наблюдаются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации, тревожно-депрессивная сосредоточенность, падение высших волевых функций.

Внутренний мир больного характеризуется блеклыми красками. Меняется восприятие времени, оно идет быстрее.

Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падает. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция. Предсмертный период у ряда больных лишен переживания страха смерти. Представление гибели подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь».

Страх, тревога, напряжение – все эти явления безусловно имеют объяснение, если рассматривать диагноз «рак» как психотравмирующий фактор, вызывающий психологический стресс. Под психической травмой понимается вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику [5]. Таким образом, различные эмоциональные реакции: страх, тревога, переживания формируют единую картину эмоционального стресса.

1.2.1 Стресс как психотравма онкобольных

Известно, что психологическое состояние человека, впервые услышавшего от медицинских работников, что у него, возможно онкологическое заболевание рассматривается как тяжелейший психоэмоциональный стресс [15]. 

Понятие «стресс» в современной физиологии, медицине (базирующей на клинических исследованиях Г.Селье) включает в себя представления о связях стресса с нагрузкой на сложные системы ( биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как синдром, представляющий собой неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавшего его факторов (стрессоров), что позволило Г.Селье [27] говорить об общем адаптационном синдроме, имеющим определенные стадии:

- реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза противошока»);

- стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих систем достигается приспособление организма к новым условиям;

- стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса.

Физиологический и психический стресс, по мнению Р.Лазаруса [18], отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы [7,16,25]. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой.

Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии. Но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие [16].

С другой стороны, повседневные жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяют ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (в том числе и болезни).

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что возникновение общего адаптационного синдрома обусловлено как характером воздействующего стимула (физического или эмоционального), так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических факторов в патогенезе стресса.

1.2.2 Тревога как ведущий компонент стрессового состояния онкобольных

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми. Психологическое состояние человека, узнавшего о том, что у него онкологическое заболевание, характеризуется особенно высоким уровнем тревоги. В тех случаях, когда диагноз от больного скрывают, это состояние может доходить до уровня выраженного невроза.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа 'я теряю контроль над собой". 

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице. 

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А. [25], Астапова В.М.[7] , Спилбергера [32].

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности [7].

Системная организация нервно-психического напряжения предложена Т.А.Немчиным [25]. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» В.М.Астапов [7] предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.

Исходная функциональная характеристика тревоги заключается в том, что состояние тревоги предвосхищает тот или иной вид опасности, предсказывает нечто неприятное, угрожающее и сигнализирует об этом индивиду. Эта характеристика была обозначена как функция сигнала.

Следуя логике приспособительного значения тревоги, В.М.Астапов выделяет следующую ее функцию: функцию активного поиска источников тревоги, проявляющуюся в «сканировании» наличной ситуации, чтобы определить угрожающий предмет. Тревога при этом представляет собой активное состояние целенаправленного поиска, ориентированного вовне.

Форма реализации функции поиска и обнаружения может проявляться в виде так называемой «надситуативной активности». Субъект сам организует процесс постановки новых целей и способов их достижений, нередко вступая в противоречие с ведущими целями и мотивами осуществляемой деятельности.

Поиск угрозы может влиять на характер осуществляемой деятельности. Именно активно-поисковая направленность тревоги может быть положена в основу дезорганизующего влияния тревоги на деятельность. Активность, проявляющаяся в поисковой деятельности навстречу угрожающему объекту, есть путь уменьшения тревоги.

Следующей важной функцией является функция оценки ситуации. При  этом первостепенное значение имеет то, какой субъективный смысл ей придается. На эту особенность указывает также Т.А.Немчин: «Внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации», и далее: «… решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является на столько объективная сущность «опасности» ситуации, сколько субъективная, личная оценка человеком» [25].

Оценка ситуации приводит к инициации («запуску») приспособительных действий, защитных механизмов и других форм адаптивной активности, имеющей своей целью устранение источника потенциальной опасности.

Традиционно выделяют три формы поведенческих реакций на опасную ситуацию: бегство, агрессия, ступор. Каждая из них по-своему модифицирует направленность поведения субъекта: бегство - через устранение самой возможности столкновения с угрожающим объектом; агрессия - через уничтожение источника опасности; ступор - через полное свертывание какой-либо активности.

Возникновение тревоги является «запусковым моментом» для развития процесса по его преодолению. Индивид, находящийся в состоянии тревоги, не знает характера угрозы. Эта невозможность локализации источника опасности способствует появлению у человека внутреннего напряжения, предчувствия несчастья. Переживаемый эмоциональный дискомфорт направляет его на поиск источника потенциальной опасности и контакт с ней; формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы.

При встрече субъекта с угрожающим объектом возникает вопрос об опасности этого объекта. Ответ на этот вопрос определяется мерой совместимости данного объекта с оценками возможностей субъекта. Если в процессе анализа ситуация интерпретируется субъектом как безопасная, то ранее сформировавшийся сигнал опасности утрачивает свою сигнальную функцию и опасение устраняется. В том случае, когда субъект оценивает ситуацию как действительно опасную, и она становится личностно значимой, из имеющихся у субъекта возможных средств выбирается наиболее оптимальный вариант выхода из опасной ситуации. 

Если ситуация является препятствием для удовлетворения потребностей возникает тенденция к нападению (агрессия). Если же опасность в субъективном плане кажется большей по сравнению с имеющимися средствам ее преодоления - преобладает тенденция к выходу из опасной ситуации. Наконец, если агрессия и бегство субъективно оцениваются как невозможные, человек отказывается от действий (ступор).

Ф.Б. Березин описал стадии (уровни) развития тревоги по мере нарастания ее интенсивности («явления тревожного ряда»).

Ощущение внутренней напряженности - это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги, который служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений.

Гиперстезические реакции. При проявлении гиперстезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску. С возникновением гиперстезических реакций может быть связан описываемый П.В.Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

Собственно тревога - это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерным признаком тревоги является невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, с неадекватностью ее логической переработки или неосознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

Страх. Отсутствие связи тревоги с определенным объектом делают невозможной какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх.

Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не фабулы предшествовавшего страха.

Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

Проанализировав вышесказанное, мы полагаем, что при рассмотрении феномена тревоги следует выделять:

- тревогу как реакцию на опасность и тревогу как симптом;

- тревогу как психическое состояние и тревожность как личностную характеристику;

- тревожные состояния как элементы возрастающего по интенсивности тревожного ряда.

Особенности психической деятельности и деятельности соматических систем в условиях нервно-психического напряжения (НПН) описаны Т.А.Немчиным [25]. Выявлено, что высокие степени НПН дезорганизующе влияют на функции внимания, памяти и эффективность познавательной деятельности в целом. При этом установлено, что у взрослых и пожилых людей сердечно-сосудистая система испытывает большие нагрузки, чем у молодых лиц, а компенсаторные возможности женщин значительно выше, чем у мужчин.

Наряду с физиологическими параметрами при оценке тревоги широко используются показатели деятельности. Отмечается, что состояние тревоги характеризуется понижением устойчивости психических и двигательных функций, вплоть до дезинтеграции деятельности.

Таким образом, тревога проявляется в повышении активности деятельности соматических модальностей организма, в частности, систем энергоснабжения: повышения артериального давления, изменении частоты сердечных сокращений; а также дезорганизующе влияет на протекание психической деятельности, в частности, на характеристики внимания, памяти и, как следствие, на эффективность познавательной деятельности в целом.

По мнению К.Изарда, результаты ряда исследований убеждают в том, что необходимо различать страх и тревогу, хотя ключевой эмоцией при тревоге является страх.

Первым понятия «тревога» и «страх» предложил различать З.Фрейд, отмечая, что тревога «относится к состоянию и не выражает внимания к объекту, между тем как страх указывает как раз на объект» [23, с.252].

В своей работе К.Хорни [23] отмечает, что оба эти термина обозначают эмоциональные реакции на опасность, которые могут сопровождаться физическими ощущениями. Однако между тревогой и страхом есть различия. Изначально Хорни опиралась на признак адекватности (или пропорциональности опасности) реакции. По ее мнению, страх является реакцией, пропорциональной наличной опасности, в то время как тревога является несоразмерной реакцией на опасность или даже реакцией на воображаемую опасность. Однако при дальнейшем рассмотрении данного вопроса, К.Хорни обнаруживает, что такая попытка разграничения имеет существенный недостаток: вывод о том, пропорциональна ли реакция, зависит от представлений культуры, которой принадлежит индивид, а также от субъективного восприятия индивидом адекватности реагирования на опасность. Эти соображения заставляют ее внести изменения в определение. Таким образом, окончательно формулируемое различие заключается в том, что как страх, так и тревога является адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна.

В работе, синтезирующей психоаналитические теории тревоги, Р.Мэй также отмечает, что главное различие между тревожностью и страхом состоит в том, что страх является реакцией на специальную (определенную) опасность, тогда как тревожность неспецифична, рассеяна, беспредметна; и особой характеристикой тревожности является ощущение неопределенности и беспомощности перед лицом опасности [22].

1.3 Характеристика онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Онкология - область клинической медицины, занимающаяся диагностикой и лечением опухолевых процессов. Злокачественные формы клеточного роста или увеличение числа клеток, которое происходит автономно и обнаруживает деструктивно-инвазивный или метастатически распространяющий рост обозначают термином «рак» [27].

В настоящей работе в качестве объекта исследования были выбраны больные онкологическими заболеваниями с диагнозами рак прямой кишки и рак желудка. При описании нозологий акцент сделан на психологических факторах возникновения заболеваний, на особенностях протекания болезни с точки зрения индивидуального восприятия её больными и на личностных конфликтах, связанных с заболеванием.

Термин «онкологический больной» включает не только больных со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, излеченных от злокачественных опухолей. В клинической онкологии выделяют 4 группы.

Клинические группы онкологических больных:

I - больные с предраковыми заболеваниями

II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению

III - лица, излеченные от рака

IV - больные с запущенной формой рака, подлежащие симптоматическому лечению. 

В настоящей работе в качестве объекта исследования будут больные II клинической группы, которым предстоит оперативное лечение, с возможной по показаниям, применением лучевой и химиотерапии.

Говоря об этиологии рака выделяют несколько его «возбудителей»: физические вредности (например, ионизирующее излучение) и химические (смолистые вещества при курении и пр.), генетические, гормональные факторы, а также длительные эмоциональные стрессы, нервные потрясения. На усиление и ослабление злокачественного роста также влияет состояние иммунной системы человека, уровень сопротивляемости защитной системы организма, сопутствующий эмоциональный фон [27, с.234-235].

Ученые установили, что при стрессе активируется центральная нервная система, которая запускает стрессовую реакцию: активизируется периферическая нервная система и железами внутренней секреции выделяются различные гормоны. В организме происходит существенное нарушение биохимических процессов, которое приводит к нежелательным изменениям в органах и тканях. Страдают при этом и органы, ответственные за иммунитет. В условиях стресса в крови резко возрастает уровень гормонов- глюкокортикоидов, высокая концентрация которых подавляет иммунную систему организма, защищающую человека и животных от чужеродных веществ и инфекционных агентов, проникающих в организм извне, например, вирусов и бактерий, а также от собственных измененных клеток, превративших в опухолевые.

Говоря об этиологии и динамике рака особо следует уделить внимание их психосоматическим аспектам. У людей, заболевших раком, наиболее часто встречаются три эмоциональных фактора:

- неспособность выражать гнев или возмущение в сочетании с «внешним добродушием»;

- эмоциональное напряжение, связанное со смертью очень близкого человека - кого-то из родителей, супруга или ребенка;

- утрата «смысла существования» из-за глубокого отчаяния, вызванного длинной цепью неудач.

Другие авторы выделяют такие особенности личности, определяющие возникновение и развитие онкологического заболевания, как инфантильность, алекситимичность (невозможность оценить и описать свое состояние), закрытость эмоциональной сферы, а также высокий уровень неэффективных архаических психологических защит и отсутствие эффективных копинг-стратегий. Итак, заболевание раком можно связать с личностной диспозицией, описываемой как подавление эмоций, беспомощность и подавленность [34].

Множество исследований показало, что факт осознания больным своего ракового заболевания приводит к изменениям личности. Среди основных факторов, влияющих на психику больных, можно выделить: фатальный характер диагноза, несмотря на успехи онкологии; калечащие операции и лечение; отсутствие гарантий против возникновения рецидивов и метастазов [34].

Было выявлено несколько естественных этапов, на которых проявляются те или иные личностные расстройства раковых больных: 1) диагностический; 2) этап поступления в стационар; 3) предоперационный; 4) постоперационный; 5) этап выписки; 6) катамнестический этап [15].

Два первых этапа – одни из важнейших по выраженности реакций и по возможности определять их дальнейшую динамику. В это время больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания. Независимо от локализации и стадии основного онкологического процесса, возраста, пола, образования, можно фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формирует психогенные реакции, главным образом тревожно-депрессивного и дисфорического характера. Как результат вторичной психологической реакции, могут наблюдаться угнетение психических функций, астения и различного рода психозы, а также суицидальные попытки [21]. При этом большую роль в выраженности эмоционально-личностных реакций играет степень информированности больных о своём заболевании и оценка их собственной психологической готовности к получению истинных данных о диагнозе. Различные исследования констатируют направленное желание и потребность большинства больных знать истинную природу заболевания и необходимые подробности лечения уже на этих этапах [21]. Узнав о своём диагнозе, больной проходит ряд последовательных стадий, характеризующих специфику эмоционально-психологического реагирования на болезнь. E.Коблер-Росс описала 5 фаз процесса, которые могут быть пройдены больным: 1) отрицание и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь); 2) гнев и агрессия; 3) фаза «торговли» (поиск методов лечения); 

4) депрессия и отчуждение; 5) смирение, принятие болезни и выстраивание новой жизненной стратегии [15].

На этапах, связанных с операцией, отмечается прямая зависимость между степенью калечащей операции, определяемой местом поражения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Так у больных с экстирпацией прямой кишки имеются более тяжёлые эмоциональные расстройства, чем у больных с резекцией [15].

Говоря об этапах, связанных с операцией, особо обращает внимание группа стомированных больных, изучаемых в настоящей работе. Практически все они оказываются психологически неподготовленными как самому факту операции и её хирургическим последствиям, так и к жизнедеятельности со стомой. Больные, которым показана восстановительная операция, и те, которым предстоит прожить со стомой долгое время, имеют общее и различия. Все пациенты склонны концентрироваться на своих проблемах и решать их автономно. Для них характерна неадекватность самооценки, социальная дезадаптация, высокий уровень аутоагрессии, эмоциональная нестабильность, отвержение близости с другими. Те пациенты, кто не подлежит восстановительной операции, используют нерациональные способы психологической защиты, обидчивы, агрессивно-беспокойны, личностно-тревожны, неадекватны в восприятии своего тела, пространства жизнедеятельности, отказываются от описания схемы тела, боятся, что люди избегают их из опасности заразиться, испытывают при этом стыд, сокращают контакты и общение [27].

Подводя итог, можно сказать, что онкологическое заболевание может быть отнесено к классу психосоматических заболеваний, где отражается взаимосвязь психических и физических процессов.

Глава 2. Организация и методы исследования 

2.1 Цель и задачи исследования

- Объект исследования: пациенты с онкологическими заболеваниями (рак желудка и рак прямой кишки).

- Предмет исследования: особенности эмоционального состояния и внутренней картины болезни онкологических больных.

- Цель исследования: изучить особенности влияния эмоциональных нарушений на отношение к своей болезни у онкологических больных.

Задачи исследования:

1. Исследование исходного уровня социально-психологического стресса онкологических больных, поступивших в онкодиспансер.

2. Изучение особенности эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с онкологическими заболеваниями в процессе лечения и уточнения диагноза.

3. Исследование чувственного содержания внутренней картины болезни у 

онкологических больных.

4. Исследование эмоциональных нарушений у испытуемых в связи с подтверждением онкозаболевания.

Гипотеза исследования: эмоциональные нарушения онкологических больных, неблагоприятно воздействуют на их отношение к своей болезни.

2.2 Описание выборки

Исследование проводилось на базе Костанайского межобластного онкологического диспансера в абдоминальном отделении. В исследовании принимали участие пациенты с онкологическими заболеваниями (рак желудка и рак прямой кишки). Объем выборки – 40 человек, из них 24 мужчин (60%) и 16 женщин (40%). Возраст испытуемых составил 45-76 лет, средний возраст по группе- 53,5 лет. Длительность заболевания: 1год. Образовательный уровень испытуемых: среднее- 18 человек (45%), среднее специальное – 17 человек (42,5%), высшее – 5 человека (12,5%).

2.3 Описание методов исследования

Выбор методов исследования обусловлен поставленными задачами. Для исследования личностных диспозиций обследуемых использовалось клиническое интервью. Данная методика позволяет верифицировать данные, полученные тестовыми методиками, а также получить общую оценку личностных диспозиций участников исследования.

Для исследования индивидуальных отношений испытуемых к своему «Я», «болезни» и «здоровью» использовалась методика «личностный дифференциал». Данная методика позволяет количественно оценить три фактора: «оценка» (О), «сила» (С), «активность» (А) и наилучшим образом реализует поставленные задачи.

Для исследования выраженности личностной и ситуативной тревожности, а также структуры тревожности каждого испытуемого использовалась методика ИТТ (интегративный тест тревожности).

Для исследования исходного социально-психологического стресса больных использовался метод цветовых выборов (МЦВ). Метод цветовых выборов, представляющий собой модифицированный восьмицветовой тест Люшера, позволяет определить личностные особенности человека в конкретной ситуации, а также характеризует ситуативную реакцию и ситуативное состояние испытуемого. Таким образом, назначение обеих методик (ИТТ и МЦВ) обеспечивает реализацию поставленных задач.

Методики:

Клиническое интервью составлялось на основании обзора литературных материалов и преследовало две цели: верификация данных, полученных тестовыми методиками, а также получение общей оценки личностных диспозиций участников исследования. Интервью состоит из 5 блоков:

- Знакомство, установление контакта, снятие напряжения у больного.

- Подтверждение анамнестических данных.

- Выявление преморбидных особенностей личности.

- Выявление наличия психологических конфликтов и их специфики.

- Выявление особенностей внутренней картины болезни.

Особенности реакции на диагноз « рак », выявляемый с помощью интервью (Приложение1), были выделены на основании обзора литературных материалов по психологическим особенностям онкологических больных.

Их было выделено 15:

Чувствительность;

Зависимость;

Независимость;

Активность;

Пассивность;

Агрессивность;

Уверенность; 

Раздражительность; 

Алекситимия; 

Интрапунитивность;  

Недоверчивость; 

Депрессия; 

Расстройство сна;  

Тревожность; 

Потребность в эмпатии;

Общее время беседы по клиническому интервью составляло 40-60 минут.

2. Методика «Личностный дифференциал» применяется в ситуации, когда требуется количественно описать индивидуальное отношение испытуемых к каким-либо аспектам его окружения или внутреннего мира. Этот метод позволяет моделировать личность не как совокупность формальных измерений, а как систему личностных смыслов или отношений. ЛД представляет собой набор биполярных семибалльных шкал, описывающих три фактора: «оценка» (О), «сила» (С), «активность» (А). Для шкал (факторов) ЛД характерно существенное ограничение, состоящее в «размытости» используемых сочетаний стимулов и шкал; составляется таким образом, чтобы не допустить такого сочетания, при котором ответы испытуемого были бы буквальными, отражающими объективные качества, а не субъективные отношения к ним испытуемых.

Измерения проводятся в отношении показателей: «Я», «Болезнь» и «Здоровье». Для расчета оценки сдвига значений между показателями «Я» и «Болезнь», «Я» и «Здоровье», а также «Болезнь» и «Здоровье», рекомендуется применять формулу D (ab) :

D(ab)=(О1-О2)2+ (С1-С2)2+ (А1-А2)2, где

О1 и О2- значения по фактору О,

С1 и С2 - значения по фактору С,

А1 и А2 - значения по фактору А.

3. Методика ИТТ (интегративный тест тревожности)

Методика разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева ( авторы: д.мед. наук, проф. Л.И.Вассерман, канд.психол.наук А.П. Бизюк, канд. мед.наук Б.В. Иовлев).

Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики (основные шкалы ИТТ) у подростков и взрослых.

Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния, определяемого тестом: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры.

Субшкала «Эмоциональный Дискомфорт» (ЭД) отражает наличие эмоциональных расстройств, сниженный эмоциональный фон или неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации.

Субшкала «Астенический Компонент Тревожности» (АСТ) отражает наличие усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости.

Субшкала «Фобический Компонент Тревожности» (ФОБ) отражает ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Испытуемые с пиком по данной шкале не всегда могут сформулировать источник своих тревог и в беседе апеллируют главным образом к феноменологии «хронических» страхов, периодически возрастающих в зависимости от внутреннего состояния или обострения внешней ситуации.

Четвертая вспомогательная шкала – «Тревожной Оценки Перспектив» (ОП) - тесно связана с предыдущей, на здесь отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Пятая вспомогательная шкала обозначена как «Социальные Реакции Защиты» (СЗ), что связано с проявлениями тревожности в сфере социальных контактов или с попытками испытуемого рассматривать социальную сферу как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.

Противопоказаний к применению ИТТ практически не существует, за исключением тех, что являются общими для использования других тестовых методик.

4. Метод цветовых выборов : модифицированный восьмицветовой тест Люшера

Метод цветовых выборов представляет собой адаптированный вариант цветового теста Люшера. Разработчик оригинального варианта данного теста Макс Люшер. Методика адаптирована Л.Н.Собчик (2002).

Метод относится к классу проективных методик и предназначен для выявления состояния индивида как реакции на конкретную ситуацию в рамках присущего ему типа реагирования. Метод является эффективным также при изучении неосознаваемых тенденций и динамики состояния.

Тест Люшера в оригинале представлен в двух вариантах: полное исследование с помощью 73 цветовых таблиц и краткий тест с использованием восьмицветового ряда. Лаконичность и удобство применения восьмицветового ряда является большим преимуществом сокращенного варианта.

Цвета разделяются на основные ( 1 - темно-синий; 2 - сине-зеленый; 3 - оранжево-красный; 4 - светло-желтый) и дополнительные, среди которых 7 (черный) и 0 (серый) - ахроматические, а 5 (фиолетовый) и 6 (коричневый) – смешанные. Основные цвета символизируют базисные психологические потребности. Интерпретация результатов осуществляется на основании разбиения цветовых выборов на функциональные пары.

Кроме того, МЦВ позволяет оценить интенсивность тревоги испытуемого по шкале от 0 до 12 баллов. Интенсивность тревоги измеряется количеством знаков «!». Наличие в цветовом ряду 1,2,3 или 4 цветов на 6-1 позиции оценивается как один знак «!», на 7- как два «!!», на 8-й как три «!!!». Если 6, 7 или 0 цвет находится на 3-м месте- это «!», если на втором- «!!», на первом – «!!!». Таким образом, тревога в целом оценивается суммой знаков «!».

2.4 Организация психодиагностического обследования

Первым этапом психодиагностического обследования являлось изучение истории болезни пациента с целью выяснения клинического диагноза, особенностей и длительности течения болезни, сопутствующих заболеваний и прочих анамнестических данных. 

Следующим этапом обследования являлась клиническая беседа, целью которой было установление эмоционального контакта с пациентом и оценка его индивидуально-личностных особенностей как психодиагностического контекста обследования.

Оценка исходного уровня социально-психического стресса и особенности эмоционального реагирования больных на болезнь осуществлялась в первый- второй день поступления больного в стационар (в период дополнительного обследования, верификации диагноза) с использованием следующих методик: клинического интервью, методика личностного дифференциала (ЛД), интегративный тест тревожности (ИТТ) и метода цветовых выборов Люшера (МЦВ). 

Задача оценки эмоционального реагирования как предположительно влияющего на отношение к своей болезни реализовывалась в первые два дня поступления больного в стационар. Выбор указанного периода обусловлен тем, что у больного в данный период можно наблюдать всю гамму эмоциональных проявлений, т.к. во-первых, больной оторван от привычного окружения и остается как бы один на один с болезнью. Во-вторых, прошло время паники, и пациент с большей достоверностью может рассказать о своих чувствах. В-третьих, это период когда перед больным стоит нелегкая задача пройти весь объем лечения (возможная операция, химиотерапия, лучевая терапия). 

Особенности психодиагностического исследования определялись условиями его проведения, характерными для стационарного режима. Кроме того, учитывая особенности пациентов межобластного онкологического диспансера, их невысокий образовательный уровень, повышенную астенизацию, в том числе, и в силу возрастных особенностей (средний возраст испытуемых составляет 53 года), мы сочли необходимым формировать батарею психодиагностических методик таким образом, чтобы она, отвечая требованиям адекватности поставленным задачам, одновременно была доступной для выполнения именно данной категорией испытуемых. Это определило выбор методов преимущественно экспресс-диагностики. 

Таким образом, логика реализации задач исследования определила последовательность этапов проведения исследования: изучение истории болезни, установление эмоционального контакта с помощью клинической беседы, диагностический этап исследования, включающий использование методик ЛД, ИТТ и МЦВ. Особенности исследования определялись условиями стационарного режима пребывания пациентов в отделении.

Глава 3. Описание результатов исследования

3.1 Результаты метода клинического интервью

Данный метод использовался для изучения особенностей эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с онкологическими заболеваниями. 

Методом клинического интервью (см. Приложение 1) были изучены следующие данные.

Испытуемые предъявляют жалобы на наличие тревоги, страха, бредоподобных сомнений, вялость, расстройство сна. Причиной своего эмоционального состояния называют поставленный им диагноз «рак». Большинство испытуемых (37 человек) свои переживания связывают:

- с неопределенностью прогноза лечения

- со страхом перед физической болью

- со страхом смерти

На момент поступления в онкодиспансер 27 испытуемых (67,5%) страдают различными хроническими заболеваниями (артериальная гипертензия, хронический бронхит, пиелонефриты и др.).

При описании своих личностных особенностей до болезни, половина испытуемых (50%) характеризуют себя как уверенных в себе и активных. Описывают себя как чувствительных и зависимых 16 человек (40%). У 15 испытуемых (37,5%) в детстве наблюдались расстройства желудочно-кишечного тракта, которые не редко были вызваны сильным эмоциональным напряжением (В ситуациях ответов у доски, контрольных работ, экзаменов). 13 человек (32,5%) описывают у себя меланхоличные черты.

Отношение испытуемых к своей болезни самое различное. Большинство участников (32чел. - 80%) о своем заболевании знают мало, знают в основном со слов знакомых, родственников. 22 испытуемых (55%) объясняют свое отношение к болезни как к бесперспективному будущему. Фразы прозвучали примерно так, «….я не верю в излечение, будь что, будет», или «….на работу меня уже никто не возьмет », «….кому я буду нужен ». 13 человек (32,5%) выразили готовность к сотрудничеству и выполнению всех назначений «во имя здоровья». 5 испытуемых (12,5%) прочитали специальную литературу. 3 человека (6,25%) ответили примерно так: «….ничего не знаю, и знать не хочу».

В процессе проведения клинического интервью были выявлены особенности эмоционального реагирования на онкологические заболевания. Результаты полученные клиническим интервью предоставлены на рисунке 2, в приложении 1.

Анализ результатов клинического интервью.

Рис.2

Анализируя результаты клинического интервью, наиболее высокие показатели получены по шкалам тревожность (37 чел. – 92,7%) и потребность в эмпатии (37 чел. – 92,7%). Подчеркивают у себя ранимость, обидчивость (раздел «чувствительность») 26 участников (65%). 22 испытуемых (55%) под причиной неверия в лучший исход заболевания реагируют пассивностью. Так же 22 человека (55%) отмечают у себя расстройство сна. Мнение окружающих важно для 17 испытуемых (42,5%, раздел «зависимость»). 16 больных(40%) проявляют недоверие к медперсоналу и получаемому лечению. Лишь 15 человек (37,5%) характеризуют себя как не зависимых. Активность отмечается у 14 испытуемых (35%), так же уверенность в себе отмечают в себе 14 испытуемых (35%). 13 из опрошенных (32,5%) отмечают несдержанность, раздражительность по отношению к близким и медперсоналу. 10 человек (25%) склонны в создавшемся положении обвинять самих себя (раздел «интрапунитивность»). 7 испытуемых (17,5%) не могут выразить свои чувства (раздел «алекситимия»). Агрессивность выявлена у 5 человек (12,5%), так же 5 человек (12,5%) описывают себя в ситуации отчаяния (раздел «депрессия»).

Подводя итоги из полученных данных клинического интервью, можно сделать вывод, что у онкологических больных доминирует пониженный фон настроения и повышена тревожность. Больным хочется, чтобы их понимали и сочувствовали. На общем фоне пониженного настроения развивается пассивность, раздражительность, расстройства сна, неуверенность в себе и неверие в лучший исход заболевания. 

3.2 Результаты исследования по методике «Личностный дифференциал»

Данная методика использовалась для исследования особенностей чувственного содержания внутренней картины болезни у онкобольных.

По методике личностный дифференциал (ЛД) предлагалось оценить по стандарту биполярных шкал понятия «болезнь», «здоровье» и самих себя как личность. При этом интерпретация каждого стандартного фактора применительно к задачам исследования:

- Фактор О интерпретируется как свидетельство уровня привлекательности, симпатии, которым обладает предмет оценки в восприятии больных;

- Фактор С выявляет отношения устойчивости - уступчивости оцениваемых категорий, как они воспринимаются испытуемыми;

- Фактор А отражает восприятие испытуемых динамических качеств оцениваемого показателя.

Анализ результатов, полученных методикой ЛД.



Рис.3

Анализируя результаты полученные методикой «Личностный дифференциала », в оценках самих себя (см. рис. 3; приложение 4) получено не высокое значение фактора О (6,03), что может свидетельствовать о низкой самооценке, неудовлетворенности собой, собственным поведением. Члены группы склонны оценивать себя как недостаточно сильных, зависимых от обстоятельств (значение С: 5,6) и недостаточно активных (значение А: 4,74).

Болезнь оценивается как непривлекательная, отталкивающая (О: -8,2), сильная, независимая (С: 6,3), при этом ее можно охарактеризовать как активную (А: 5,3). Здоровье рассматривается группой как нечто, обладающих положительными качествами (О: 17,6), независимое и устойчивое (С: 13,5), активное (А: 11,1).

Далее проведена оценка сдвигов значений между показателями «Я» и «Болезнь», «Болезнь» и «Здоровье», «Я» и «Здоровье», что представлено на рисунке 4. 

Оценка сдвигов значений между показателями «Я» и «Здоровье», «Здоровье» и «Болезнь», «Я» и «Болезнь».

Рис.4

«Я» и «Болезнь»

«Болезнь» и «Здоровье»

«Я» и «Здоровье»

Сдвиги значений между показателями «Болезнь» и «Здоровье»; «Я» и «Здоровье» велики; 27,41 и 18,73 соответственно (см.рис.4). При этом сдвиг значений между показателями «Я» и «Болезнь»: 14,33. Исходя из этого можно сделать вывод, что члены группы склонны воспринимать себя скорее больными, чем здоровыми.

Для оценки достоверности сдвига в значениях исследуемых признаков был использован критерий χ2r Фридмана:

Χ2кр.= 5,991 (р ≤ 0,05) 

9,210 (р ≤ 0,01)

χ2r= 9,6

χ2r > Χ2кр, следовательно, сдвиги в значениях показателей не были случайными.

Различие между показателями «Болезнь» и двумя другими показателями возникает за счет изменения всех трех факторов. В связи с этим можно сделать следующие выводы:

- Фактор А показывает, что заболев, люди проявляют меньше активности, сем здоровые, склонны устанавливать социальные контакты. Болезнь, на фоне нездоровья, видится более активной, а цена здоровья еще больше повышается и наделяется высокой активностью.

- Низкое значение фактора С является показателем, во-первых, общей истощаемости организма, а во-вторых, того, что больные находятся в большой зависимости от своих близких, чем здоровые. Поэтому, сила болезни в оценке болезни повышается, как бы становится тяжело преодолимой. Здоровье на фоне болезни видится более сильной, более независимой.

- Сниженное значение фактора О является отражением общей неудовлетворенности собой в ситуации болезни. Ёще более низкой оценкой наделяется сама болезнь, как непривлекательная и отталкивающая. Здоровью, наоборот присваивается лучшие качества и высокие оценки.

Таким образом, в особенностях эмоционального реагирования у онкологических больных преобладает завышенные оценки силы болезни и заниженные оценки собственных сил. Онкологические больные склонны выдавать себя за безнадежных больных.

3.3 Результаты исследования по методике «Интегративный тест тревожности»

Методика интегративный тест тревожности (ИТТ) предназначена для выявления уровня и структуры личностной тревожности и ситуативной тревоги как показателей социально-психологического стресса онкологических больных.

Максимальная выраженность тревоги 10 баллов, минимальная - - 10 баллов, средний уровень тревоги (норма) 0-3 баллов, 4-6 баллов - умеренный уровень тревожности, 7-10 баллов означает высокий уровень тревожности, свидетельствующий об устойчивой тенденции воспринимать большой круг ситуации, как угрожающие.

При оценке эмоциональных реакций больных с помощью методики ИТТ были получены следующие результаты (см.рис5, приложение 6)

Анализ результатов, полученных методикой ИТТ 

 

Рис. 5 

Шкалы:

общая тревожность

эмоциональный дискомфорт (ЭД)

астенический компонент (АСТ)

фобический компонент (ФОБ)

тревожная оценка перспективы (ОП)

социальные реакции защиты (СЗ) 

Затем анализируя данные методики ИТТ, среднее значение уровня личностной тревожности по выборке составляет- 3,5 балла, средние значения уровня ситуативной тревоги- 7 баллов.

В структуре личностной тревожности наибольшие средние значения получены по вспомогательным шкалам АСТ – 5,8 баллов , ОП- 5,9 баллов. По вспомогательным шкалам ЭД, ФОБ и СЗ получены примерно средние значения оценок - 3,9; 3,5 и 3,3 балла соответственно. 

В структуре ситуативной тревоги наибольшие средние значения были получены по вспомогательным шкалам ОП-07,5 балла и ФОБ- 7,1 балла - высокий уровень тревожности. Так же в высокий уровень тревожности попадают шкалы ЭД-6,7 балла и АСТ- 6,8 балла. Вспомогательная шкала СЗ соответствует умеренному уровню тревожности- 4,5 балла.

По результатам ИТТ мы получили высокую ситуативную тревожность значительно превышающую личностную тревогу. По шкалам ФОБ и ОП можно увидеть, что больные испытывают ощущения непонятной угрозы, неуверенность в себе, а так же, прослеживается проекция страхов в будущее.

Ярко выражена шкала «эмоциональный дискомфорт», отражающая наличие эмоциональных расстройств, эмоциональную напряженность, а так же шкала «астенический компонент», отражающая наличие усталости, расстройств сна.

Полученные данные свидетельствуют о том, что общий высокий уровень ситуативной тревоги высокий, что может быть связано с реакцией больных на свою болезнь, на диагноз «рак».

Исходя из результатов методик ИТТ и ЛД можно обнаружить влияние эмоциональных расстройств на отношение к своей болезни.

С помощью метода корреляции Пирсона были обнаружены достоверные корреляционные связи между уровнем исходной личностной тревоги и уровнем ситуативной тревоги. (р эмп > р 0,01 при rэмп= 0,50364 и р 0,01=0,4).

Результаты исследования по методу цветовых выборов

Методика предназначена для выявления состояния индивида как исходного уровня социально-психологического стресса. При исследовании эмоционального состояния онкологических больных с помощью метода цветовых выборов (МЦВ), были получены следующие результаты (таблица 1, приложение 7).

Частота выбора цветов на первую и последнюю позицию

Таблица 1

Цвет

1

(синий)

2

(зелен.)

3

(красн.)

4

(желт.)

5

(фиол.)

6

(корич.)

7

(черн.)

0

(серый)

Первая позиция (частота выбора)





4



0



4



11



7



11



1



2

Последняя позиция (частота выбора )



2



4



5



6



2



1



10



11

Анализируя данные метода цветовых выборов средние значения уровня тревоги по группе составляет 5,2 баллов.

- При выборе цветов чаще всего на первой позиции оказывается 4 и 6 цвет (желтый и коричневый). При этом наблюдается одинаковая структура предпочтений – 11 испытуемых называют 4 и 6 цвет наиболее приятным, что составляет 27,5 % от общего объема выборки (таблица 1).

Выбор 4-го цвета на первую позицию свидетельствует о следующих тенденциях: потребность в перспективе, в общении, эмоциональную неустойчивость, зависимость от средовых воздействий, тенденция к избеганию ответственности. Выбор 6-го цвета на первой позиции свидетельствует о напряжении, страхе, желании уйти из неблагоприятной ситуации.

- На последней позиции наиболее часто оказывается 7 и 0 (черный и серый) - 10 и 11 испытуемых (25%и 27,5%). Это означает подавление какой-либо потребности, мотива, настроения, отражаемые данным цветом. Также на последней позиции оказались и основные цвета: 4 цвет – 6 человек (15%), 3 цвет – 5 человек (12,5%), 2цвет - 4 человек (10%), 1 цвет - 2 человека (5%), что означает наличие у испытуемых какого-либо конфликта, тревожности, стресса. Таким образом, анализ результатов, полученных по методу цветовых выборов, позволяет сделать вывод, что исходный уровень тревоги определяется

как высокий, наблюдается преобладание отрицательных эмоций.

Следует отметить, что результаты полученные с помощью опросника ИТТ и проективной методики МЦВ, не противоречат друг другу. Данные о повышенном общем уровне тревоги, полученные с помощью методики ИТТ, подтверждаются данными с помощью МЦВ.

Выводы

1.Исследование исходного уровня социально-психологического стресса онкологических больных по методике ИТТ и МЦВ, показало высокий уровень стрессовой нагрузки в обследованной группе. По методике ИТТ определяется умеренный уровень личностной тревожности с преобладанием таких структурных компонентов, как астенический и тревожная оценка перспективы, при этом наименее выраженным является компонент социальных реакций защиты.

Также выявлен высокий уровень ситуативной тревоги у обследованных больных. В ее структуре преобладает тревожная оценка перспективы, фобический компонент и общая тревожность, а наименее выраженным является компонент социальной защищенности.

Исследование исходного уровня социально-психологического стресса онкологических больных по методике МЦВ показало высокий уровень тревожности, наличие страха, напряжения. Кроме того, получены данные о наличии блокированной потребности в самореализации, ощущение нависшей угрозы, чувства собственного бессилия и переутомления.

2. Изучение особенности эмоционального реагирования на болезнь у онкологических больных методом клинического интервью показало наличие тревожности у 37 больных (92,5%), расстройство сна у 22 человек (55%), пассивность у 22 человек (55%), раздражительность - 13 человек (32,5%), агрессивность – 5 человек (12,5%), депрессия - 5 человек (12,5%).

3. Исследование особенностей чувственного содержания внутренней картины болезни у онкологических больных по методике «Личностный Дифференциал» показало снижение самооценки испытуемого во время болезни. Высокие оценки получило понятие «Здоровье» и низкие понятие «Болезнь». Сдвиги значений между показателями «Я» и «Болезнь» не большие, а между показателями «Я» и «Здоровье» велики, что означает, что испытуемые чувствуют себя больше больными, а здоровье недосягаемым на данный момент.

Данные об особенностях эмоционального реагирования на болезнь и чувственного содержания внутренней картины болезни у онкологических больных, полученные методом клиническим интервью и методикой ЛД не противоречат друг другу, а свидетельствуют о взаимодополняющих и взаимновлияющих тенденциях.

4. Исследование эмоциональных нарушений испытуемых в связи с состоянием онкозаболевания по методике ИТТ показало ярко выраженные эмоциональные расстройства, а также эмоциональную напряженность (шкала «Эмоциональный Дискомфорт»), высокие показатели фобического компонента, что отражает ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности. Также по высоким показателям «Тревожная оценка перспективы» прослеживается проекция страхов в перспективу, в будущее, общая озабоченность будущим. Прослеживается повышение астенического компонента.

5. Делая анализ по данным клинического интервью, методики ЛД, методики ИТТ, метода цветовых выборов, полученным в ходе эмпирического исследования, можно сделать вывод, что выдвинутое предположение, о влиянии эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни онкологических больных подтвердилось. Действительно эмоциональные нарушения в виде: повышенной тревожности, страха, напряжения и наличия чувства нависшей угрозы влияют на активность больного, снижают самооценку. Под этим воздействием человек видит свою болезнь, как нечто не преодолимое.

Заключение

Одной из важных психологических проблем в онкологической клинике является проблемы реакции личности на болезнь. От того, как больной относится к своему заболеванию зависит общий успех лечения.

Анализ современного состояния проблемы на основании более чем 30 литературных источников позволил предположить, что особенности личностного реагирования больного на ситуацию онкологического заболевания наиболее ярко представлены в эмоциональной сфере и что отношение к своей болезни зависит от эмоционального состояния больного.

Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают мощный психологический стресс. Сопутствующие психологическому стрессу отрицательные эмоции, отрешенность могут усугубить течение болезни.

Купирование на первых этапах терапии неблагоприятных эмоциональных воздействий, представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического заболевания.

Данные, полученные в ходе эмпирического исследования, подтвердили выдвинутое предположение о влиянии эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни.

Эмоциональной реакцией на заболевание пациентов с диагнозом «рак» является ощущение внутренней напряженности, страха, повышение общего уровня тревоги, неуверенности в себе, появление страха за будущее.

На фоне всех реакций и дополнительно неполной и неправильной информации (со слов знакомых) о таком заболевании, у больного занижается самооценка, он как бы «пассует» перед болезнью. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Изложенные выше закономерности представляются значимыми и с практической точки зрения. Учет этих закономерностей позволяет разрабатывать реабилитационные программы с учетом особенностей таких пациентов, что обеспечит в конечном итоге высокую эффективность лечения онкологического заболевания.

Учитывая неблагоприятное воздействие эмоциональных нарушений на внутреннюю картину болезни онкологических больных, а так же опираясь на анализ полученных результатов можно предложить ряд психотерапевтических  методов коррекции таких как: техника активного слушанья; психотерапевтическое убеждение; методы аутогенной релаксации.

Список литературы

Астахов В.М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги // прикладная психология.- 1999.- №1- С.41-47.

Александер Ф. Психосоматическая медицина.- М.: Геррус, 2003.-350с. 

Анциферова Л.И. Личность с позиции динамического подхода.// Психология личности в социалистическом обществе: личность и ее жизненный путь. - М: «Наука», 1990- С.7-17 

Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии.- М.: «Медицина», 1988- 270с.

Блинов Н.Н., Хомяков И.П., Шиповников Н.Б. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу // Вопросы онкологии.- 1990.- №8.- С.966-969.

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. Краткий учебник.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.- 376 с.

Березин Ф.Б. Психическая и психофизическая адаптация человека.- Л.Наука, 1998.- 269с. 

Василюк Ф.Е Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций. //Психологический журнал,1995, №3- С.90-101  

Введение в психологию./ Под ред. Петровского А.В.- М.: «Академия», 1995 – 496с.  

Вилюнас В.К. Основные проблемы психологической теории эмоций. //Психология эмоций. Тексты./ Под ред. К.В.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер.- М.:Изд-во Московского ун-та, 1993.- С.3-29 

Вундт В. Психология душевных волнений / Под.ред. К.В.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер.- М.: Изд-во Московского ун-та, 1993.- С.48-65  

Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь.- СПб: Речь, 2002.- 162с.  

Джемс У. Что такое эмоция? / Под. Ред. К.В.Вилюнаса, Ю.Б. Гиппенрейтер.- М.: Изд-во Московского ун-та, 1993.- С.86-96  

Клапаред Чувства и эмоции./ Под ред К.В.Вилюнаса, ЮБ. Гиппенрейтер. .- М.: Изд-во Московского ун-та, 1993.- С.97-106  

Коблер-Росс. О смерти и умирании.- Киев: София, 2001-320с.  

Коган Б.М. Стресс и адаптация.- М.: «Знание», 1980-64с. 

Краткий психологический словарь / Под ред. А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского- 2-е изд.- Ростов н/Д.: Феникс, 1998.- 568с. 

Лазарус Р. Теория тресса и психофизиологические исследования //Эмоциональны й стресс/ Под ред. Л.Леви.: Медицина, 1970.- 328с. – С.178-208.

Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология.- 2-е изд.,-М.: Медицина, 1984.- 272с.

Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача.- СПб.: НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1994.- 245 с.

Марычев А.А. О возможностях реабилитации онкологических больных после радикального лечения М.:1978. 

Мэй Р. Краткое изложение и синтез теорий тревожности //Тревога и тревожность: Хрестоматия/ сост. Астапов В.М.- СПб.: Питер, 2001.- 256с.- С.215-224 

Наенко Н.И. Психическая напряженность.- М.: Изд. Московского университета, 1976.- 112с. 

Немов Р.С. Психология .кн.3- М: «Просвещение»: «Владос», 1995.- 512с. 

Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения.- Л.: Изд.ЛГУ, 1983.- 168 с. 

Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации.- СПб.: Изд. Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, 2001.- 16с. 

Русина Н.А. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях // Мир психологии. Научно –методический журнал.- 2002.- №4.- с.152-160. 

Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.- М.-: Медгиз, 1960-254 с. 

Сидоренко Е.В. Методы математической	обработки в психологии.- СПб.: Речь, 2001.- 350с. 

Смулевич А.Б., Психосоматические расстройства //www. consilium- medicum. com/ media/psycho. 

Собчик Л.Н. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: МИВ- метод цветовых выборов.- СПб.: Речь, 2002.- 112с. 

Спилбергер Е. Концептуальные и методологические проблемы исследования тревоги // Стресс и тревога в спорте/ сост. Ханин Ю.- М.- : Физкультура и спорт, 1983.- с.12-24  

Столяренко Л.Д. Основы психологии.- Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1996.- 736с. 

Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса.- М.: Медицина, 1981.- 232с.

34. Чаклин А.В. Психологические аспекты онкологии // Вопросы онкологии- 1992.- №7.- С.873-888.

Приложение 1

Данные по клиническому интервью



Приложение 2

Вопросы клинического интервью. 

I блок. Знакомство, установление контакта, снятие напряжения у больного.

1. Как вас зовут?

2. Мы поговорим сегодня о том, как Вы себя чувствуете и что Вас беспокоит.

3. Сколько Вам лет?

4. Есть ли у Вас семья?

5. Ваше образование и профессия? 

II блок. Подтверждение аналитических данных.

1. Как давно Вы болеете?

2. Что Вы знаете о своем заболевании?

3. С какого времени Вы находитесь в стационаре?

4. С какой целью вы находитесь в стационаре?

5. С чем связываете свое заболевание? 

III блок. Выявление преморбидных особенностей личности.

1. Расскажите о своих особенностях до болезни?

2. Как Вы себя обычно чувствуете в трудных ситуациях?

3. Не можете ли Вы рассказать о какой-либо конкретной ситуации?

4. Как Вы себя чувствовали до болезни?

5. Обычно у Вас какое настроение?

6. Отчего зависит Ваше настроение?

7. Какие у Вас взаимоотношения с близкими? 

IV блок. Выявление наличия психологических конфликтов и их специфики.

1. Как бы Вы хотели себя вести в трудных ситуациях?

2. Как бы Вы хотели себя чувствовать в трудных ситуациях?

3. Что мешает Вам быть таким, каким вы себя описываете?

4. Ваше отношение к медперсоналу?

5. Как складываются Ваши отношения с больными по палате? 

V блок. Выявление особенностей внутренней картины болезни.

1. Как Вы себя чувствуете сейчас?

2. Что беспокоит Вас на данный момент?

3. Как Вы относитесь к получаемому лечению?

4. Вы все выполняете, что рекомендует доктор?

5. В создавшемся положении Вам нужна помощь близких?

6. Ваши планы на будущее?

7. Что бы Вы хотели пожелать самому себе? 



 



Приложение 3

Ответный лист к методике «Личностный дифференциал» 

Личностный дифференциал

Понятия: «Я», «Болезнь», «Здоровье».

1.

Обаятельный

3 2 1 0 1 2 3

Непривлекательный

2.

Слабый

3 2 1 0 1 2 3

Сильный

3.

Разговорчивый

3 2 1 0 1 2 3

Молчаливый

4.

Безответственный

3 2 1 0 1 2 3

Добросовестный

5.

Упрямый

3 2 1 0 1 2 3

Уступчивый

6.

Замкнутый

3 2 1 0 1 2 3

Открытый

7.

Добрый

3 2 1 0 1 2 3

Эгоистичный

8.

Зависимый

3 2 1 0 1 2 3

Независимый

9.

Деятельный

3 2 1 0 1 2 3

Пассивный

10.

Черствый

3 2 1 0 1 2 3

Отзывчивый

11.

Решительный

3 2 1 0 1 2 3

Нерешительный

12.

Вялый

3 2 1 0 1 2 3

Энергичный

13

Справедливый

3 2 1 0 1 2 3

Несправедливый

14.

Расслабленный

3 2 1 0 1 2 3

Напряженный

15.

Суетливый

3 2 1 0 1 2 3

Спокойный

16.

Враждебный

3 2 1 0 1 2 3

Дружелюбный

17.

Уверенный

3 2 1 0 1 2 3

Неуверенный

18.

Нелюдимый

3 2 1 0 1 2 3

Общительный

19.

Честный

3 2 1 0 1 2 3

Неискренний

20.

Несамостоятельный

3 2 1 0 1 2 3

Самостоятельный

21.

Раздражительный

3 2 1 0 1 2 3

Невозмутимый

Приложение 4

Данные по методике ЛД





Оценка себя



Оценка болезни



Оценка здоровья





О

С

А

D (яб)

О

С

А

D (бз)

О

С

А

D (яз)

1

12

6

5

14,17745

-2

4

4

25,78759

20

15

14

15,03333

2

5

5

4

14,14214

-9

3

4

21,67948

19

15

9

17,37814

3

5

6

4

11,09054

-6

5

5

26,4386

17

16

12

17,54993

4

8

5

8

14,07125

-6

4

9

27,12932

18

16

5

15,16575

5

7

4

7

12,08304

-5

3

8

25,37716

17

15

4

15,16575

6

6

2

5

25,07987

-19

4

5

41,30375

20

15

13

20,71231

7

8

4

4

4,12311

-5

5

4

12,04159

7

5

3

1,73205

8

7

8

8

13

-6

8

8

27,85678

20

16

14

16,40122

9

4

5

3

9,11043

-5

4

4

24,71841

16

15

11

17,54993

10

14

8

6

17,05872

-3

7

5

26,19161

19

16

16

13,74773

11

5

6

5

22,02272

-17

7

5

31,70173

22

17

12

21,77154

12

4

5

5

9,11043

-5

4

4

28,75761

20

15

13

20,49391

13

5

13

5

17,05872

-12

11

4

25,72936

13

12

10

9,64365

14

5

6

4

12,20656

-7

4

5

32,77194

22

17

13

22,15852

15

11

8

7

26,03843

-15

9

8

34,13209

19

12

8

30,282

16

6

10

6

18,13836

-12

11

4

29,63106

17

12

10

11,87434

17

7

5

6

16,06238

-9

6

7

28,56571

19

10

11

13,92839

18

8

4

4

16,43168

-6

11

9

26,77686

20

15

14

19,10497

19

3

8

3

13,07669

-10

9

2

25,72936

15

10

8

25,72936

20

1

1

1

16,27882

-8

4

1

24,06242

19

15

14

22,04541

21

5

6

4

12,20656

-7

4

5

32,77194

22

17

13

22,15852

22

4

2

3

18,78829

-12

3

4

30,67572

16

14

10

18,35756

23

15

6

5

17,05872

-2

5

4

8,77496

5

8

9

10,95445

24

5

2

4

13,26651

-7

6

8

29,08608

20

15

14

22,22611

25

7

5

6

17,02938

-10

5

7

33,27161

21

16

12

18,78829

26

3

4

3

8,77469

-5

6

6

24,20744

16

15

14

20,27313

27

6

9

5

21,21321

-15

12

5

32,75668

17

12

12

32,75669

28

4

7

4

18,05547

-14

8

3

34,36568

18

14

14

34,36568

29

3

8

3

13,07669

-10

9

2

25,72936

15

10

8

25,72936

30

4

5

3

9,11043

-5

4

4

24,71841

16

15

11

17,54993

31

5

6

6

9

-4

6

6

24,16609

18

14

12

16,40122

32

4

5

5

9,11043

-5

4

4

28,75761

20

15

13

20,49391

33

7

4

7

12,08304

-5

3

8

25,37716

17

15

4

15,16575

34

11

11

6

16,15549

-5

9

8

27,73085

19

15

18

16,03122

35

4

13

9

14,07125

-10

14

10

31,12876

21

16

12

17,52142

36

2

1

1

14,59452

-8

8

9

29,69848

20

15

16

26,75818

37

8

4 

4

4,12311

-5

5

4

12,04159

7

5

3

1,73205

39

4

4

4

12,68858

-8

8

3

30,23243

20

5

14

18,89444

40

3

4

3

18,02776

-15

5

3

37,26929

20

15

11

21,77154

сред

6,03

5,6

4,7

14,3281

-8,2

3,6

5,3

27,41391

17,6

13,5

11,1

18,72935

Приложение 6


Приложение 7