Аритмия классификация патогенез лечение

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		РЕФЕРАТ

		На тему:

«Аритмии: классификация, патогенез, лечение»

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

МИНСК, 2008


АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся:

изменением частоты,

регулярности,

источника возбуждения сердца,

нарушением проведения импульсов.

Все нарушения ритма делятся на:

- Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма асистолия;

- Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков

- Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые;

- Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия.

Органические причины аритмий:

ИБС

Миокардиты

Кардиосклероз

Миокардиодистрофии

Кардиопатии

Пороки сердца

СН

АГ

Диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах

Функциональные причины аритмий 

(следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности)

* Поражения ЦНС

* дисфункция вегетативной нервной системы

* эндокринные заболевания

* электролитный дисбаланс

* гипо- и гипертермия

* чрезмерная физическая нагрузка

* интоксикация алкоголем, никотином, кофе,

* интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики).

Методы исследования для верификации аритмии

Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF

Удвоенный вольтаж ЭКГ

Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру)

Пищеводная электрокардиография

Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с;

Болюсные пробы с медикаментами 

Пробы с физической нагрузкой

ЭФИ

Электролиты (К+, Са2+,Mg2+),

Показатели функции щитовидной железы;

R-грудной клетки.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Активация эктопического очага возбуждения

Механизм повторного входа

КЛИНИКА

Сердцебиение,

Ощущение перебоев в сердце,

Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА

I. Нарушения образования импульса

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) синдром слабости синусового узла;

5) остановка синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения;

б) желудочковые;

в) смешанные;

2) миграция источника водителя ритма;

3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии).

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма

1) экстрасистолия:

а) предсердная;

б) из атриовентрикулярного соединения;

в) желудочковая;

г) политопная;

2) пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная;

б) из а/в;

в) желудочковая;

г) политопная;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание предсердий;

5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости:

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада.

4. Внутрижелудочковые блокады.

5. Асистолия желудочков.

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);

б) синдром укорочения интервала PQ (CLC).

!!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса)

Синусовый арест – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков.

Классификация желудочковых экстрасистол (по B.Lown, M.Wolf, M.Ryan):

0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования.

3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы.

ЛЕЧЕНИЕ

Психотерапия

Лекарственная терапия

Электрокардиостимуляция

Кардиохирургия

Классификация антиаритмических средств:

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы

1А – удлиняют реполяризацию

1B – укорачивают реполяризацию

1C – практически не влияют на реполяризацию

2 класс – бета-адреноблокаторы

3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы.

4 класс - кальциевые блокаторы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1А с умеренным замедлением проведения.

«Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом

Хинидина сульфат: ударная доза (УД) – 500–1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200 – 400 мг через 6 ч; ПЭ – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.

Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч.

Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.

Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.

Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1В с минимальным замедлением проведения.

«Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию

Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию

Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.

Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте

Группа 1С с выраженным замедлением проведения.

Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах

Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.

Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч. 

Группа II – -адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии

1. -Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);

б) 1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. -Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.);

б) 1-селективные (карведилол, целипролол и др.).

Наиболее часто используемые -блокаторы.



 Селективность

Дозы при внутривенном введении

Суточные и разовые дозы при приеме внутрь

Пропранолол

–

0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг

40 – 400 мг (10 – 100 мг 

каждые 6 ч)

Метопролол

++

5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин

50 – 400 мг (25 – 200 мг

 каждые 12 ч)

Атенолол

++

5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин

50 – 400 мг (25 – 200 мг 

каждые 12 ч)



Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.

Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.

Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.

Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма

Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.



Спектр действия антиаритмических препаратов

Характер аритмии

Эффективные препараты

Синусовая тахикардия 

-Адреноблокаторы, соталол, верамил

Суправентрикулярная экстрасистолия

Амиодарон, соталол, -адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид

Желудочковая экстрасистолия

Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид

Суправентрикулярная тахикардия:

купирование

Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин



предупреждение

Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, -адрено-блокаторы

Желудочковая тахикардия:

купирование

Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин



предупреждение

Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, -адреноблокаторы

Мерцание предсердий пароксизмальное

купирование

Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин



предупреждение

Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин

Трепетание предсердий пароксизмальное:

купирование

Амиодарон, верапамил, -адрено-блокаторы



предупреждение

Те же, что и при мерцании предсердий

Стойкая мерцательная аритмия
(урежение ритма желудочков)

-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин



Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями

-блокатор или амиодарон.

-блокатор и амиодарон.

Соталол или пропафенон

Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

-блокатор и любой препарат 1 класса.

-блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса.

Соталол и антиаритмик 1С класса.

Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы.

Незначительные (обычно не требуют лечения)

Синусовая брадикардия. 

Синусовая тахикардия.

Синусовая аритмия.

Миграция водителя ритма.

Ускоренный ритм из АВ соединения.

АВ-блокада I ст. 

Редкие предсердные экстрасистолы. 

Редкие желудочковые экстрасистолы.

Угрожающие (требуют интенсивной терапии)

Синоатриальная блокада.

Желудочковая тахикардия.

Блокада II ст. типа Мобиц II.

Трепетание желудочков.

Фибрилляция желудочков.

Полная А/В-блокада.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Двух- или трехлучковая блокада.

Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы.

Предсердная или узловая тахикардия.

Трепетание предсердий.

Мерцание предсердий.

Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы.

Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.)

Верапамил (Изоптин, Финоптин) 2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно

Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно

Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно.


ЛИТЕРАТУРА



Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.