Понятие об оценке общего состояния пациента

Основные вопросы темы:

Понятие об оценке общего состояния пациента. 

Оценка положения, которое может занимать пациент в пространстве (активное, пассивное, вынужденное).

Характеристика кожных покровов (окраска, влажность, эластичность, патологические изменения придатков кожи).

Подсчет числа дыхательных движений, оценка результата.

Записи в листе наблюдения за больным.

Основные вопросы темы:

Понятие об оценке общего состояния пациента. 

Понятие о пульсе

Подсчет пульса, локализация пульсовых колебаний.

Регистрация результата, графическая запись в температурном листе.

 Правила измерения артериального давления при помощи тонометра.

Запись результатов в температурном листе..

1) Одним из кpитеpиев для пpинятия тактического pешения является оценка общего состояния больного (постpадавшего). Во многом она субъективна и часто оценка, данная pазными медpаботниками может отличаться - сказываются опыт, квалификация. Общим оpиентиpом для оценки общего состояния служит усиление компенсатоpных функций оpганизма, за счет котоpого достигается (или не достигается) состояние компенсации. Так, если имеются пpизнаки заболевания (повpеждения) и нет пpоявлений усиления компенсатоpных функций (учащения сеpдцебиения; повышения АД, иногда с уменьшением пульсового давления; учащения частоты и глубины дыхания; пpизнаков центpализации кpовообpащения и т.д.), это состоя ние можно pасценить как удовлетвоpительное. Пpи наличии пpизнаков усиления компенсатоpных функций, благодаpя котоpым достигается состояние компенсации (ясное сознание, отсутствие пpизнаков гипоксии и т.д.), состояние следует pасценить как состояние сpедней тяжести. Пpи дополнительной, даже умеpенной, нагpузке появляются пpизнаки декомпенсации. К тяжелой степени следует отнести такое состояние, когда на фоне усиления функции компенсатоpных механизмов в покое появляются пpизнаки недостаточного обеспечения оpганов и тканей кислоpодом, что пpоявляется изменением сознания в виде затоpможенности, оглушенности или, напpотив, эйфоpичности, появления циноза, недостаточной функции оpганов и систем. Пpи кpайне тяжелой степени состояния наблюдаются пpизнаки истощения компенсатоpных механизмов: тахикаpдия сменяется бpадикаpдией, тахипноэ пеpеходит в бpадипноэ, на смену бледности пpиходит мpамоpность кожных покpовов и т.п.

Кpоме того, пpи оценке общего состояния необходимо учитывать пpогноз того патологического состояния, котоpое выявлено. Так, если пpи отсутствии жалоб, удовлетвоpительных показателях гемодинамики у больного имеются на ЭКГ пpизнаки остpого инфаpкта миокаpда, состояние его нельзя pасценивать как удовлетвоpительное. Не остановленное кpовотечение может еще не пpивести к падению давления, тахикаpдии, но общее состояние в этом случае должно быть оценено как минимум сpедней степени тяжести. В пpоцессе обследования и оказания помощи общее состояние может изменяется и поэтому тpебует постоянного уточнения.



Правильная оценка степени тяжести состояния позволяет определить экстренность лечебно-диагностических мероприятий и выбрать правильное тактическое решение. На дому может быть оставлен только больной в удовлетворительном состоянии. Если в начале обслуживания вызова состояние заболевшего средней тяжести, то необходимо провести лечебные мероприятия, получить эффект от их проведения, отметить в медицинской документации этот эффект и повторную оценку степени тяжести состояния, и если оно удовлетворительное, то больной может быть оставлен дома. При крайне тяжелой степени состояния чаще всего имеются противопоказания к транспортировке больного (пострадавшего), поэтому необходимо еще раз тщательно взвесить опасность транспортировки для пациента и попытаться уменьшить степень тяжести интенсивными лечебными мероприятиями.



2) Напомним, что положение тела больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Активным считается положение, при котором больной произвольно меняет положение своего тела в пространстве. Пассивным называется положение больного, находящегося в бессознательном состоянии (коме) или неврологического больного с двигательным параличом, при этом положение тела больного может быть изменено только со стороны. Вынужденное положение больной занимает сам для облегчения своего состояния. При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки больной может занимать вынужденное коленно-локтевое положение, при панкреатите – положение на животе, при плеврите – на больном боку.
     Особенно выражено вынужденное положение у больных с сердечной одышкой. Они стараются сесть. Опереться руками о край кровати, спустить ноги. В таких случаях под спину больного надо подложить 2-3 хорошо взбитые подушки, поставить подголовник или поднять головной конец функциональной кровати. Если больной прислоняется к стене, то под спину подкладывают подушку, а под ноги ставят скамеечку. При наличии гнойника в легких необходимо создать положение для лучшего отхождения мокроты. Это так называемый бронхиальный дренаж (постуральный или дренаж положением). Больной может принимать положение стоя на коленях и лбом упираться в постель (поза молящегося магометанина (мусульманина) или же опускать голову ниже края кровати (поза ищущего обувь под кроватью). Если у больного односторонний процесс в легких, то его укладывают на противоположную сторону, т.е. на здоровый бок: при этом отхаркивание мокроты из больного легкого увеличивается.



3) Цвет (окраска) кожи зависит от следующих факторов: 

толщины и прозрачности кожи, количества и качества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов; 

степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов; 

содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, а также от степени насыщения гемоглобина кислородом.

В зависимости от расовой и этнической принадлежности либо генетических (семейных) особенностей цвет кожи в норме может быть беловато-розовым (телесным) или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Блондины, и особенно рыжеволосые, обычно имеют белую кожу, нередко с мелкими пигментными пятнышками светло-коричневого цвета (веснушками). Не являются патологическими и более крупные одиночные пигментные пятна ("родимые пятна", или невусы), которые в ряде случаев возвышаются над поверхностью кожи и покрыты мелкими волосками. Иногда на различных участках тела могут с раннего детства наблюдаться багрово-красные пятна сосудистого генеза. 

Влажность кожи в норме проявляется лишь умеренным блеском ее поверхности, однако наличие на ней влаги пальпаторно не определяется. При повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота, на ощупь влажная. Жирный блеск и выявляемая пальпаторно сальность поверхности кожи свидетельствуют о повышенной функции сальных желез. Чрезмерно сухая кожа утрачивает блеск, поверхность ее при ощупывании шероховатая. 

Общее повышение влажности кожи вследствие усиленного потоотделения (гипергидроз) наблюдается при высокой лихорадке, приеме ацетилсалициловой кислоты и других жаропонижающих препаратов, перегревании организма, физических и эмоциональных напряжениях, сильных болях, во время эпизодов гипогликемии, обусловленных передозировкой инсулина. Повышенная сальность кожи чаще всего является одним из симптомов заболевания самой кожи — себореи. 

Чрезмерная сухость кожи может быть вызвана уменьшением потоотделения (гипогидроз) или снижением продукции кожного сала (ксероз). Гипогидроз кожи отмечается при резком обезвоживании организма (эксикоз), например вследствие многократной рвоты, профузного поноса или полиурии, а ксероз — при уремии, анемии, гиповитаминозах А и РР, хронических истощающих заболеваниях, некоторых дерматозах (ихтиоз) и др. 

В норме у кожи гладкая поверхность, средняя толщина, умеренная плотность. Она легко берется в складку и, если имеет нормальную эластичность (тургор), отпущенная складка сразу же расправляется. Если же тургор снижен, складка расправляется медленно и неполностью, а в более выраженных случаях, например при истощении или обезвоживании, снижение эластичности кожи, ее морщинистость и складчатость выявляются уже при осмотре. При старении организма кожа постепенно утрачивает свою эластичность, становится вялой, морщинистой, тонкой, сухой и шероховатой, на ней появляются пятнышки гиперпигментации. 

Подкожная жировая клетчатка в норме однородной мелкозернистой консистенции, безболезненная. Очаговые уплотнения в ней могут представлять собой воспалительный инфильтрат, фиброзный или опухолевый узел либо локальное скопление жировой ткани (липома). Очаги воспалительного происхождения обычно умеренно плотные, болезненные, покрывающая их кожа гиперемирована, горячая на ощупь, а при наличии абсцесса над ним выявляется флюктуация. У больных бруцеллезом в подкожной клетчатке поясничной области и нижних конечностей образуются плотные болезненные узлы диаметром 1-2 см (целлюлиты). Для мелиоидоза характерно образование в подкожной клетчатке множественных абсцессов. Фиброзные и опухолевые узлы, как правило, имеют более плотную консистенцию, безболезненны, изменения кожи над ними часто отсутствуют. Об опухолевом происхождении таких узлов свидетельствуют неровность их поверхности и относительно быстрое увеличение в размерах. Липомы могут быть одиночными и множественными, они мягкоэластической консистенции, различных размеров, чаще всего безболезненны. У больных сахарным диабетом, длительно получавших инсулин, можно выявить участки резкого истончения подкожной жировой клетчатки (очаговая липодистрофия) в местах многократного введения препарата. 

Отеки (oedema) возникают при избыточном накоплении жидкости в тканях и межтканевых щелях. Незначительная отечность иногда выявляется только при надавливании на кожу. При этом отмечается тестоватость (пастозностъ) подкожной клетчатки и образуется небольшая ямка, определяемая, главным образом, на ощупь. Выраженные и распространенные отеки подкожной клетчатки туловища и конечностей называются анасаркой. Как правило, анасарка, сочетается с водянкой серозных полостей: плевральных (гидроторакс), пери-кардиальной (гидроперикард) и брюшной (асцит, или гидроперитонеум). Наиболее частыми причинами отеков являются застойная сердечная недостаточность, заболевания почек, а также патологические состояния, приводящие к гипопротеинемии и снижению онкотического давления крови, в частности, цирроз печени, энтерит с нарушением всасывательной способности тонкой кишки и алиментарная дистрофия. В редких случаях отечный синдром может быть вызван избыточной продукцией гипофизом антидиуретического гормона — гидропексический синдром Пархона. 

При некоторых патологических состояниях (проникающее ранение грудной клетки, газовая гангрена конечности) в подкожной клетчатке соответствующей области могут накапливаться воздух или газ (подкожная эмфизема}. Пальпация такой вздутой кожи, так же, как и при отеке, оставляет ямку, однако при этом выявляется характерный треск (крепитация). У больных газовой гангреной кожа над пораженным участком багрово-синюшная. 

Волосы в подмышечных впадинах и на лобке, а у юношей на лице обычно появляются в период полового созревания, который начинается в 12-13 лет и завершается к 16-18 годам. У женщин волосяной покров на лобке треугольной формы с горизонтальной верхней границей, а у мужчин — в виде ромба, вершина которого направлена кверху и нередко продолжается узкой полоской волос, идущей вдоль белой линии живота к пупку. Чрезмерная волосатость туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин, особенно в сочетании с ростом усов и бороды (гирсутизм), наблюдается при болезни и синдроме Иценко— Кушинга, акромегалии, опухоли яичников или их кистозном перерождении (синдром Штейна-Левенталя). Напротив, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин и на лице обычно вызвано недостаточной продукцией половых гормонов. Необходимо, однако, иметь в виду, что степень развития и характер распределения волосяного покрова могут быть этническими или расовыми признаками. 

Диффузное выпадение волос (облысение, или алопеция) наблюдается при лучевой болезни, некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, скарлатина), анемии, кахексии, системной красной волчанке, гипотиреозе, отравлении мышьяком, гиповитаминозах. Очаговое (гнездное) облысение наблюдается при люэсе, грибковом поражении волос и особой форме трофоневроза. Раннее появление седины, равно как и морщин, — признак преждевременного старения организма, нередко сочетающийся с развитием атеросклероза. У альбиносов волосы с рождения белого цвета, т. к. полностью лишены пигмента. Тусклый цвет волос, их сухость, ломкость и расщепление на концах могут быть проявлениями гипотиреоза, анемии, дефицита в организме железа, некоторых микроэлементов, витаминов и целого ряда других нарушений обмена веществ. 

Своеобразное грибковое поражение волос (фавус, или парша) приводит к тому, что они скатываются в клубок и приобретают "мышиный" запах. Тщательный осмотр волосистой части головы необходим, чтобы выявить вшивость (педикулез). Кроме того, на коже волосистой части головы иногда располагаются псориатические бляшки, которые на других участках кожи при этом могут отсутствовать. 



Ногти нередко изменяются при грибковых заболеваниях (эпидермофития, руброфития), а также при общих обменных или нервно-трофических нарушениях. Ногтевые пластинки становятся плоскими или вогнутыми (ложкообразными), истонченными, ломкими, с неровной поверхностью, наличием на них борозд, вдавлений, трещин или поперечной исчерченности, утрачивают блеск и прозрачность. При псориазе иногда наблюдается точечная истыканность ногтевых пластинок ("наперстковидные ногти"), а в ряде случаев — полное исчезновение ногтей (онихолизис). Кроме того, онихолизис может выявляться у больных порфирией. 

У больных аортальной недостаточностью можно выявить характерный феномен: синхронное с пульсом расширение и сужение белого пятна, образующегося в центре ногтевого ложа, если надавить на свободный край ногтя (псевдокапиллярный пульс Квинке). При дерматомиозите ногтевые ложа иногда стойко гиперемированы. 



4) Дыхание – основной жизненный процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего, или тканевого, дыхания. Внешнее дыхание осуществляется благодаря легочной вентиляции и газообмену между легочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1–2%) газообмен совершается через кожу и пищеварительный тракт, в основном же он происходит в альвеолах, которых насчитывается более 800 млн, с общей площадью в среднем 100 м2.

Легочная вентиляция осуществляется благодаря регулярным ритмичным движениям грудной клетки – вдоху и выдоху. Вдох – сложный нервномышечный акт: возбуждение дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных мышц, грудная полость увеличивается, легкие растягиваются, альвеолярные полости расширяются и атмосферный воздух засасывается в легкие вследствие создавшейся разницы давления между атмосферным и альвеолярным воздухом. Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие вследствие своей эластичности спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких – так происходит выдох. Выдоху способствует давление со стороны брюшной полости на расслабленную диафрагму.

Важным условием нормального механизма вдоха и выдоха является герметичность (непроницаемость) плевральных полостей.

В зависимости от того, в каком направлении изменяются размеры грудной клетки при дыхании, различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания. Грудной тип дыхания чаще встречается у женщин. При нем грудная полость расширяется преимущественно в переднезаднем и боковых направлениях, тогда вентиляция нижних участков легких часто оказывается недостаточной.

Брюшной тип дыхания более характерен для мужчин. Расширение грудной полости при нем происходит преимущественно в вертикальном направлении, за счет диафрагмы, вентиляция верхушек легких может оказаться недостаточной. При смешанном типе дыхания равномерное расширение грудной полости во всех направлениях обеспечивает вентиляцию всех частей легких.

Частота дыхательных движений у взрослого человека в среднем 16–20 в мин. Изменение ее зависит от многих причин: от возраста – у новорожденных она составляет 40–55 дыханий в мин, у детей 1–2 лет – 30–40; от пола – у женщин на 2–4 дыхания в мин больше, чем у мужчин; от положения тела – в лежачем положении происходит 14–16 дыханий в мин, в сидячем – 16–18, в стоячем – 18–20. Физическое напряжение, еда, повышение температуры тела, нервное возбуждение учащают дыхание. У спортсменов в покое частота дыханий может быть 6–8 в мин.

Глубина дыхания и соответственно количество легочного воздуха – величины колеблющиеся. В среднем при дыхании в покое количество вдыхаемого воздуха равно 500 мл (дыхательный воздух), при усиленном вдохе можно ввести в легкие еще 1500 мл (дополнительный воздух), а при усиленном выдохе вывести еще 1500 мл запасного (резервного) воздуха. Дыхательный, дополнительный и резервный воздух составляют жизненную емкость легких, т. е. максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха.

Жизненная емкость легких у мужчин колеблется в пределах от 3000 до 5000 мл, у женщин – от 2000 до 3500 мл.

Дыхание регулируется через дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Главным непосредственным и рефлекторным раздражителем дыхательного центра является повышение содержания в крови углекислоты. В меньшей степени возбуждает дыхательный центр недостаток кислорода в крови. Кроме того, в дыхательный центр поступают раздражения с рецепторов дыхательных мышц и дыхательных путей. При остановке дыхания вследствие паралича дыхательного центра лучшим средством для восстановления самостоятельного дыхания являются ритмичные сжатия грудной клетки – искусственное дыхание.

Регуляция дыхания осуществляется при участии высших отделов мозга, включая кору больших полушарий. Значительное условнорефлекторное влияние на дыхание оказывают мышечная деятельность, различные эмоциональные переживания, напряженная умственная работа и т. д.

Наблюдение за дыхательными движениями грудной клетки у больных дает возможность определить различные отклонения: изменение частоты, ритма, глубины дыхательных движений, изменение типа дыхания. Эти наблюдения помогают диагностике, выполнить их могут медицинские сестры.

Дыхательные движения подсчитывают так, чтобы больной не заметил этого. Если больной знает, что за его дыханием следят, он может невольно изменить количество, ритм и характер дыхательных движений. Достаточно положить свою руку на подложечную область больного или держать его за руку, как для счета пульса. Сестра ведет графическую запись количества дыханий в мин на температурном листе. Обычно кривую дыхания чертят синим карандашом в отличие от черной кривой температуры.

2.Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Это исследование проводится в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково хорошо прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинакова).

Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами etc. Различный пульс будет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогичных изменениях вышерасположенных артерий - плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.

При различном пульсе дальнейшее его исследование проводится на той руке, где пульсовые волны прощупываются лучше. Определяются следующие свойства пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение, величина и форма.

Ритм. У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis).

При расстройствах сердечного ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную или мерцательную аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.

Частота. Частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 сокр/мин. При тахикардии увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при брадикардии пульс становится редким (pulsus rarus).

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. Если пульс неритмичен, помимо подсчета его частоты следует определить, соответствует ли число пульсовых волн числу сердечных сокращений. При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует, либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий. Разность между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам пульс - дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию, - такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком давлении артерия сжимается легко - пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой артерии кровью, обусловленное в свою очередь тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему и вызывает колебание объема артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).

Величина. Величина пульса, то есть величина пульсового толчка, - понятие, объединяющее такие его свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). Большой, высокий пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии приводят к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему; при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда (при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере) величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).

В нормальных условиях пульс ритмичен и высота пульсовых волн одинакова, пульс равномерный (pulsus alqualis). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans). Механизм его до конца не ясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда.

Форма. Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту выбрасывается много крови и давление в ней быстро возрастает (а в диастолу оно так же быстро падает), будет наблюдаться быстрое расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким резким снижением катакроты. Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление. В диастолу за счет возврата крови в левый желудочек давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении etc.

Противоположен скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).

Помимо перечисленных свойств артериального пульса, наблюдаются и другие его изменения. Иногда в период снижения пульсовой волны определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus). Выявление дикротической волны требует определенного навыка.

Выделяют еще парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Особенности его заключаются в уменьшении пульсовых волн во время вдоха. Он появляется при сращении листков перикарда за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца во время вдоха.

Закончив исследование пульса на лучевой артерии, его изучают на других сосудах: височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы etc. Исследовать пульс на различных артериях особенно необходимо при подозрении на их поражения (при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах сосудов).

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче - при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Определение пульса последних двух артерий имеет большое значение в диагностике облитерирующего эндартериита.

Исследование пульса сонных артерий нужно проводить осторожно, поочередно, начиная с незначительного давления на артериальную стенку из-за опасности каротидного рефлекса, вследствие которого может возникать резкое замедление сердечной деятельности, вплоть до ее остановки, и значительное падение артериального давления. Клинически это проявляется головокружением, обмороком, судорогами.

Для некоторых заболеваний ССС характерна различная величина пульса на верхних и нижних конечностях. При сужении перешейка (коарктации) аорты значительно уменьшается величина пульсовых волн на нижних конечностях, тогда как на сонных артериях, артериях верхних конечностей она остается нормальной или даже увеличивается.

При болезни Такаясу (отсутствие пульса) вследствие облитерирующего артериита крупных сосудов, отходящих от дуги аорты, в первую очередь исчезает или уменьшается пульсация сонных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий.

3. ИЗМЕРЕНИЕ ПУЛЬСА 

Пульс — это ритмичные колебания стенок сосудов под воздействием проходящей по ним крови. Прощупывается он обычно там, где артерии наиболее близко подходят к поверхности кожи, т. е. на лучевой кости (самый распространенный участок определения пульса), сонной, височной, бедренной артериях. Основными показателями пульса являются частота, ритм, напряжение и наполнение. 

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых колебаний в течение 30 секунд, затем полученный результат необходимо умножить на 2. Если у больного пульс аритмичен, то его подсчет проводится в течение минуты. 

Нормальная частота пульса у взрослых составляет от 60 до 80 ударов в минуту (бывают и исключения — у Наполеона пульс в течение всей жизни был 40—42 удара в минуту), у детей пульс обычно учащен. 

Ритм пульса считается правильным, если пульсовая волна приходит через определенные промежутки времени. При аритмии всегда ощущаются перебои. 

Напряжение пульса определяется путем нажатия на артерию пальцем до прекращения пульсации. Обычно чем пульс напряженнее, тем выше артериальное давление. 

Наполнение пульса — это сила пульсовых ударов, чем слабее они ощущаются, тем меньше наполнение и слабее работа сердечной мышцы. 

В странах Востока с давних времен разработаны методы пульсовой диагностики различных болезней. Любой лама способен различить как минимум 72 вида пульса. Еще в III в. до н. э. в древней книге индийцев «Ней-цзине» говорилось о том, что «пульс — это внутренняя сущность ста частей тела, самое тонкое выражение внутреннего духа». 

Ученые Тибета и Древнего Китая различают пульс по глубине локализации (поверхностный и глубокий), частоте (редкий и умеренно частый), характеру пульсовых волн (свободный и вяжущий), наполнению (большой и скрытый). 

В своей книге «Тайны тибетской медицины» В. Востоков так описывает различные виды пульса: 

Поверхностный пульс. Его особенность в том, что он хорошо выявляется при легком надавливании, при сильном — напротив, он ощущается нечетко. Этот пульс характерен для «наружного синдрома». 

Глубокий пульс. Прощупывается хорошо только при сильном надавливании, при поверхностном почти не ощущается, и характерен для «внутреннего синдрома». 

Редкий пульс. Выявляется тогда, когда за период одного дыхательного цикла можно пальпировать до 4 пульсовых волн. Этот пульс характерен для «синдрома похолодания». 

Умеренно частый пульс. Выявляется, когда за то же время насчитывается более 6—7 пульсовых волн. Он характерен для «синдрома лихорадки». 

Свободный пульс. По характеру свободный, гладкий. Считают, что такой пульс возникает, когда в организме много крови. Он бывает при лихорадочных и простудных заболеваниях. 

Вяжущий пульс. По характеру медленный, тонкий, короткий и несвободный. Характерен при анемиях. 

Большой пульс выделяется тогда, когда приход пульсовой волны сильный, уход — слабый. Этот вид пульса характерен для гиперфункции определенного органа с повышением температуры. 

Скрытый пульс. Очень слабый и прощупывается с трудом. Характерен для сильного ослабления «ян». 

Техника проведения процедуры 

Подсчет артериального пульса на лучевой артерии: 

больной должен принять удобное положение и расслабить руку; 

пальцами охватить кисть таким образом, чтобы концы пальцев находились над лучевой артерией (указательный — у основания большого пальца) и почувствовать пульсовую волну; 

сравнить периодичность и силу пульсовых ударов на левой и правой руках; 

отметить время интервала между пульсовыми волнами; 

по часам с секундомером подсчитать количество пульсовых волн за 30 секунд и умножить на 2 (если пульс аритмичный подсчет вести в течение 60 секунд).

4. Техника измерения температуры 

Чаще всего температуру измеряют в подмышечной впадине. 

У детей раннего возраста — в паховой складке. Для этого термометр необходимо поместить в паховую складку, а ногу ребенка согнуть в коленном суставе так, чтобы термометр был невидим в образовавшейся кожной складке. 

У истощенных больных и иногда у детей — в прямой кишке и ротовой полости.

Перед измерением температуры в подмышечной впадине и паховых складках места измерения внимательно просматриваются. 

Подмышечные впадины необходимо насухо протереть, в противном случае показатели термометра будут более низкими.

Термометр встряхивают, чтобы ртуть опустилась в резервуар. Помещают термометр так, чтобы резервуар полностью соприкасался с кожей. Во время измерения температуры больной должен лежать или сидеть.

Нельзя измерять температуру спящему больному. 

Если больной находится в бессознательном состоянии, медсестра должна присутствовать во время измерения температуры и поддерживать руку больного.

При измерении температуры тела в ротовой полости резервуар термометра помещают под язык больного и просят его губами поддерживать корпус термометра.

При измерении температуры в прямой кишке больного необходимо уложить на бок, резервуар термометра смазать вазелином и ввести его за сфинктер ануса. 

Длительность измерения температуры в подмышечной области и паховых складках — 10 мин., а в полостях — 5 мин. 

Использованный термометр необходимо продезинфицировать.

Полученные данные заносятся в температурный лист и историю болезни. Используется цифровая и графическая запись.

При графической записи в температурном листе обозначаются данные: ФИО больного, номер карты стационарного больного, номер палаты.

Отмечается дата.

После измерения температуры ставится точка, соответствующая дате, времени измерения (утро, вечер) и показанию термометра. Цена деления шкалы «Т» равняется 0,2oC.

Полученные точки соединяются линиями, начиная со шкалы «Т» , и таким образом получается температурная кривая.

Температурный лист вкладывается в историю болезни. 

В стационаре температуру измеряют всем больным

утром — с 7.00 до 9.00

вечером — с 17.00 до 19.00

Для быстрого выявления людей с повышенной температурой в большом коллективе используют метод определения температуры тела с помощью термометра «Термотест». Для этого полимерную пластинку прикладывают ко лбу: при температуре 36-37oC на пластинке появляется надпись зеленого цвета N (норма), а при температуре выше 37oC — буква F (Febris- лихорадка). Конкретную цифру повышения температуры определяют медицинским термометром

5.. Правила измерения артериального давления 

Измерение артериального давления проводится при помощи специального прибора – сфигмоманометра, или как его еще называют, тонометра. Он состоит непосредственно из сфигмоманометра, который служит для сжимания плечевой артерии и регистрации уровня давления, и фонендоскопа, которым выслушивают тоны пульсации артерии.

Для того, чтобы измерить АД, необходимо обернуть манжетку тонометра вокруг плеча больного (то есть выше локтя на пару сантиметров). Далее к области локтевой ямки, немного кнутри прикладывается головка фонендоскопа. После этого грушей накачивается воздух в манжетку. Тем самым сживается плечевая артерия. Обычно достаточно довести давление в манжете до 160 – 180 мм рт.ст., но бывает необходимо поднять уровень давления и выше, если давление измеряется у больного, страдающего артериальной гипертензией.

Дойдя до определенного уровня АД, воздух из манжетки начинают постепенно спускать с помощью вентиля. При этом слушают тоны пульсации плечевой артерии. Как только в фонендоскопе появляются биения пульсации артерии, этот уровень АД считается верхним (систолическое АД). Далее воздух продолжают спускать, и тоны постепенно ослабевают. Как только пульсация перестала слышаться, этот уровень АД считается нижним (диастолическим).

Кроме того, можно измерять давление и без фонендоскопа. Вместо этого уровень АД отмечается по появлению и исчезновению пульса на запястье.

На сегодняшний день существуют и электронные аппараты для измерения артериального давления.

Иногда приходится измерять АД на обеих руках, так как оно может быть разным. Измерение давления следует проводить в спокойной обстановке, больной должен при этом спокойно сидеть.

6. Температурный лист — это медицинский документ, предназначенный для графической регистрации суточных колебаний температуры тела больных.
На вертикальной шкале температурные кривые обозначены показатели температуры тела от 35 до 41°; на горизонтальной — дата и время измерения. Проставляя точками ежедневные показания термометра против соответствующих обозначений и соединяя их, получают ломаную линию, называемую температурной кривой (см.). Заполнение температурных кривых производится средними медработниками ежедневно после измерения больным температуры  в утренние и вечерние часы.
Кроме температуры тела, в температурные кривые заносятся результаты некоторых других наблюдений за течением заболевания: частота дыхания и пульса, величина артериального давления, количество выпитой и выделенной жидкости и т. д., а также сведения о проведенных мероприятиях по уходу и лечению больных (гигиеническая ванна, смена белья, специальные процедуры).

На стандартной форме температурного листа (рис.) показатели пульса, дыхания и артериального давления отмечают против соответствующих обозначений на левой вертикальной шкале, остальные показатели — в нижней части температурного листа под температурной кривой.
В некоторых специализированных лечебных учреждениях используют формы температурного листа, отличные от принятых в общих соматических стационарах; в таких температурных листах можно отражать больше показателей.
Температурный лист хранится в истории болезни.