История болезни - Хирургия (аппендицит)

I.Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Мишарев Юрий Евгеньевич

2.Пол.

мужской

3.Возраст.

15 лет

4.Профессия, место работы.

Учащийся средней школы № 73, 9А класса. 

5.Место постоянного жительства.

Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в

6. Время поступления: 22.05.99. 

7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.     

II.Жалобы.

 На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.

III. Anamnesis morbi

Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный  интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью.  Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.

IV. Anamnesis  vitae.

Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Гемотрансфузий не производилось.

Не курит, выпивает редко.

V.Данные объективного исследования.

Общие данные:

Общее состояние больного средней тяжести.  Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.

 Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.

 Температура тела 37,2С. Кожные покровы  и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена 

         Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм. рт. ст. 

         Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

         Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

         Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено    

         Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

          Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .

          Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет . 

          Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. 



Органы дыхания.

         Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД  16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .







Сердечно-сосудистая система.

         Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.  

         Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .  

         Перкуторно. Границы относительной  и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.

Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота  сердечных сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются . 

         Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

ЖКТ

         Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

          Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника  отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют . 

         Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .

         При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. 

Инфильтратов, опухолей нет .

         Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.

Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.



                                                               Печень , селезёнка

         Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

         Желчный пузырь не пальпируется.

         Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .





                                                Мочеполовые органы.

         При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .





Эндокринная система.

         Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.  Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .



         Первичной патологии со стороны  нервной системы и органов чувств не выявленно. 





St. lokalis.

При  пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.



VI.Предварительный диагноз.

На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)

можно  поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.

VII.Дополнительные методы исследования.



1. Лабораторно-клинические исследования .

22.05.99.      МОР        отрицательна .



22.05.99.       ОАК  

                   Hb

             Эритроциты              

             Лейкоциты

                  150

                 5,0

                 12,0 Г/л



22.05.99.      сахар крови    4,5 ммоль/л

22.05.99г.       ОАМ

цвет                 светло жёлтый

реакция              кислая

удельный вес     102

прозрачность     нет

белок                  нет

 Микроскопия осадка .

Эпителиальные клетки

Плоские       1-1-2

Лейкоциты          2-3-3

Эритроциты        0-1-0

Слизь          отр.

Бактерин    отр.      



Плоские       2-1-2

Лейкоциты          1-1-0

Эритроциты        0-0-1

Соли            +      ураты

         СОЭ     30 мм/час

     



Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.

22.05.99. 

Комбинированная лапороскопия.

Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.



УЗИ- почек.

ПРАВАЯ: 

Размеры- длина, толщина, ширина- N.

Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.



ЛЕВАЯ то же.



Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.



ЭКГ.

Отклонение электрической оси влево.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси. 

Анализ крови и мочи нормальные.

VIII. Дифференциальный диагноз.

 Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

 При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов. 





IX. Клинический диагноз.

На основании анамнеза (приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль в правой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания, тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторного исследования (диагностическая лапороскопия ), проведённого дифференциального диагноза  можно поставить окончательный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит.

X.Лечение.

Лечение хирургическое.

Предоперационнный эпикриз:

         У больного Мишарева Юрия Евгеньевича, 15 лет, эндоскопически признаки острого деструктивного аппендицита. Показана операция- аппендэктомия. Согласие получено. Наркоз внутривенно.

Премедикация:



Промедол 2%- 1,0 в/м

Димедрол 1%-2,0 в/ м

Атропин 0,1%-1,0 в/м

Аппендэктомия.

Под местной анестезией Sol. novocaini 0,25% внутривенный наркоз в правой подвздошной области разрезом Волковича-  Дъяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 10 мл. мутного выпота без запаха. К ране прилежит купол слепой кишки. В рану выведен купол слепой кишки с фибринозно изменённым червеобразным отростком длиной 8,0 см. Фибрин есть. Явлений тифлита нет.

Произведена антеградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z- образный швы и поэтапной обработкой брыжейки отростка с прошиванием. Контроль гемостаза.

Произведён осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Около 1 м – без патологии.

 В малом тазу выпот есть до 30,0 мл.

Послойные швы на рану. Дренирование подкожной жировой клетчатки, йод, асептическая повязка.

МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса 8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётом фибрина в просвете нет.

После операции:

Промедол 2%- 1,0 в/м

Димедрол 1%- 2,0 в/м

Ампицилин по 1,0 г 4 раза в день в/м в течение 5 дней. 

Груз на рану на 6 часов.

Реланиум 2,0 в/м 1 раз в день.

XI.Дневник.

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: 7.00. 22.05. 99.

Состояние соответствует тяжести перенесённой операции. В сознании. Язык сухой обложен белым налётом. Кожные покровы бледные чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 140 / 80, . Ps 88 в мин. удовлетворительного наполнения, напряжения.  Жалобы на боли в области операционного шва. Язык сухой обложен белым налётом. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Живот умеренно напряжён, болезнен в зоне операции. Повязка сухая.

24.05.99.

Состояние больного средней тяжести. Язык сухой у корня обложен белым налётом. Кожные покровы чистые, бледные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные АД 150/80. Ps.80 уд. в мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

  Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в области операционной раны. Симптомов воспаления брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Газы отходят самостоятельно. 

26.05.99.

Состояние больного удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы матовые, чистые. В лёгких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. АД 140 / 80 , Ps 80 уд в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения.

 Жалобы на боли в области послеоперационного шва. Симптомов воспаления брюшины нет. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Газы отходят самостоятельно. Живот мягкий  болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без патологии. Повязка сухая.

XII.Этапный эпикриз.

Больной Мишарев Юрий Евгеньевич, поступил в БСМП, 22.05.99. В  экстренное хирургическое отделение, с жалобами на  интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок. 

XIII.Литература.

1.   Комаров Ф.И.

      ХИРУРГИЧЕСКИЕ  БОЛЕЗНИ 

      М. Медицина    1991 г.   стр . 202 - 249

Старкова Н.Т.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ 

      М. Медицина   1991 г.   

Шелагуров А.А.

      ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

      М. Медицина   1975 г.   

Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина    1992 г.   том  3   стр. 280 - 442

Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев   « ЗДОРОВЬЕ »    1973 г.    стр. 81 - 93

Кукес В.Г.

      КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

      М. Медицина   1991 г.