Детоксикация

СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ

Прогресс в области физико-химической биологии обусловил в последние годы возникновение в нашей стране принципиально нового раздела медицины, который значительно расширил возможности лечения самых различных заболеваний, в том числе и в хирургии. Это гемо- и лимфосорбция.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

По Ю. М. Лопухину (1971), гемосорбция — это метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза. Гемосорбция оказывает мощное направленное воздействие на иммунореактивность организма путем удаления из него иммуноглобулинов, комплемента, комплексов антиген — антитело. Она повышает чувствительность организма к лекарственной терапии.

Ю. М. Лопухин и М. Н. Молоденков (1978) указывают, что применение гемосорбции как основного лечебного метода оправдано прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные методы малоэффективны и безуспешны.

Показания к применению гемосорбции в хирургической клинике: 

1) острые поражения печени любого генеза, особенно в стадии прекомы и комы; 

2) билиарный цирроз печени;

3) острый панкреатит (как средство борьбы с ферментной токсемией); 

4) обтурационные желтухи желчно-каменной и раковой этиологии (как метод предоперационной подготовки больных);

5) различные тяжелые интоксикации (перитониты, ожоговая болезнь, микробная интоксикация); 

6) гнойно-септические заболевания; 

7) осложнения тяжелой механической травмы; 

8) при облитерирующих заболеваниях конечностей; 

9) неспецифические нагноительные заболевания легких, плевры и др.

Кроме того, гемосорбция успешно применяется в сочетании с гемодиализом у больных с хронической почечной недостаточностью, при острых отравлениях лекарственными препаратами и химическими ядами (барбитураты, транквилизаторы, хлорироч ванные углеводороды, фосфорорганические соединения), всех видах острого гемолиза, тяжелой форме позднего токсикоза беременных.                                               

Из всех способов выведения ядов из организма гемосорбция по быстроте и эффективности стоит на первом месте. В последние годы созданы различные установки и аппараты для проведения гемосорбции — от простых, работающих за счет перепада артериовенозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных с включением в их конструкцию пер-фузионных систем, а также портативные аппараты, которыми можно пользоваться для оказания экстренной помощи.

При наличии подготовленного персонала, соответствующей аппаратуры и гсмосорбентов операция гемосорбции относительно проста и может быть выполнена практически в любом лечебном учреждении и даже вне его. Суть ее состоит в том, что через массообменники различной конструкции, содержащие различные по свойствам гемосорбенты, при помощи силиконовых трубок-коммуникаторов осуществляется перфузия крови предварительно гепаринизированного организма.

Гемосорбция, как и всякая другая операция, в каждом конкретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов, оптимальное решение которых делает процесс экстракорпоральной детоксикации максимально эффективным. К таким вопросам следует отнести:

1) анестезиологическое обеспечение; 

2) характер проводимой во время операции терапии; 

3) пути подключения к сосудистой системе пациента массообменников; 

4) выбор наиболее подходящих в данном случае гемосорбентов; 

5) состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови пациента с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих профузным кровотечением; 

6) наличие технических средств обеспечения гемоперфузии.

Проведение гемосорбции больным, находящимся в бессознательном состоянии или в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, требует соответствующего анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной моторной активности, ликвидацию возможных расстройств легочной вентиляции, нормализацию обмена веществ и гемодинамики. В связи с тем что эта операция проводится, как правило, больным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо предусмотреть возможность проведения интенсивной терапии и во время гемосорбции. Небольшая гемодилюция, создаваемая во время гемосорбции, улучшает реологические свойства крови, полезна и для оптимизации сорбционных процессов на поверхности гемосорбента.

Определив способ и место подключения массообменника к сосудистой системе больного, при создании экстракорпорального контура кровообращения следует учитывать кратность предполагаемых гемосорбции и состояние периферической сосудистой системы. Если планируется многократное проведение гемосорбции, оптимальным считается наложение артериовенозного шунта по Скрибнеру на предплечье или голень. Если же детоксикационный эффект планируется достичь после одной-двух операций, рациональнее канюлировать магистральные сосуды по Сельдингеру. Можно также использовать одну из крупных подкожных вен.

Канюляция вены достигается путем введения в нее короткого катетера в дистальном направлении для забора крови и более длинного катетера в проксимальном направлении для возврата крови. Чтобы увеличить дебит крови, необходимо создать локальную венозную гиперемию путем наложения давящей манжетки над катетером возврата. Сила давления манжеткой должна быть такой, чтобы сохранить артериальный приток и исключить отток крови по венам.

При достаточном диаметре катетеров возможен вено-венозный вариант перфузии, осуществляемый путем забора крови из одного катетера и возврата в другой. При хорошо развитой системе подкожных вен возможно их пунктирование иглами с широким просветом.

При использовании артериовенозного шунта магистрального артериального сосуда перфузию можно проводить по градиенту артериовенозного давления. При варианте подключения “вена — вена” желательно использовать регулируемые насосы по крови небольшой производительности.

Наибольший клинико-биохимический эффект от гемосорбции достигается при достаточной по длительности и объему гемоперфузии. Весьма важным следует считать поддержание в перфузионной системе как можно более низкого перфузионного давления, что, как правило, достигается достаточной гепаринизацией (от 200 до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) и наличием адекватных путей возврата крови после ее контакта с гемосор-бентом. Оптимальной в этом смысле следует считать гемосорб-цию, проходящую по градиенту давления артерия — вена. Принудительная перфузия крови с помощью насосов при высоком перфузионном давлении приводит к дополнительной травмати-зации форменных элементов крови и преждевременному тромбозу массообменников. Направление тока крови через шихту сорбента сверху вниз наиболее рационально, так как при этом образуется стационарный слой сорбента по типу микрофильтра и к имеющейся сорбирующей поверхности гранул добавляется поверхность взаимодействующих стационарных гранул.

Как показала практика, повышение атромбогенности сорбентов при перфузии снизу вверх не оправдало себя, кроме того, при таком направлений перфузии количество осложнений увеличивается.

В нашей стране налажен выпуск аппаратов для гемосорбции ВНИИМТ (Всесоюзный научно-исследовательский институт медицинской техники) АЭГ-01-4 и АЭГ-1, которые обеспечивают протекание гемосорбции в избранном врачом режиме. Регистрация объема крови, перфузионного давления и скорости перфузии производится автоматически.

Перфузионное давление контролируется включением в систему мембранных манометров от аппаратов для измерения кровяного давления. Во время операции с вено-венозным подключением для осуществления перфузии необходимо использовать насосы по крови небольшой производительности (от 20 до 200 мл в минуту). Наиболее подходящие в этом отношении роликовые, перистальтические, мембранные или специальные желудочковые насосы. Из них наиболее компактны, просты и надежны в эксплуатации роликовые насосы, используемые в аппаратах “искусственная почка”, типа СГД. При помощи этих насосов в зависимости от ситуации можно плавно изменять скорость перфузии без больших перепадов давления.

Центральное место в перфузионной системе занимают массообменники с сорбентом. Они бывают различной конструкции и служат резервуаром, в котором и происходят сорбционные процессы. Массообменники выполнены в виде стеклянных цилиндров с развальцованными концами для крепления фланцев и фильтров, предупреждающих попадание сорбента в кровяное русло. Однако в настоящее время наиболее удобна и надежна перфузионная насадка, позволяющая в качестве резервуара использовать флакон, в котором хранится стерильный сорбент.

Устройство перфузионной насадки относительно простое. По центральному каналу кровь поступает в колонку. Под действием силы тяжести и перфузионного давления она проходит через слой сорбента и собирается через систему щелей для возврата. Попаданию сорбента в кровь препятствуют малые размеры щелей—сбора насадки, а также фильтр одноразовой системы.

Стерилизовать системы для проведения гемосорбции, перфузионные насадки и гемосорбционные колонки, а также сорбент можно кипячением и автоклавированием. Для проведения экстренных гемосорбции вне базовых лечебных учреждений стерилизацию необходимого материала удобно осуществлять в полиэтиленовых запаянных мешках на гамма-установках (доза 2,5 м-рад).

Следует помнить, что гранульность гемосорбентов может нарушиться при транспортировке, при этом образуются мелкие пылевые частицы, способные при гемосорбции с кровью покинуть массообменник. Попадание же угольных фрагментов в кровяное русло крайне нежелательно, так как это может привести к блокированию ретикулоэндотелиальной системы пациента. Для предупреждения данного осложнения перед гемосорбцией систему следует промыть 2—3 л стерильного 0,85 % раствора хлорида натрия и закончить промывку насыщением массообменника гепарином. С этой целью во флакон с 0,85 % раствором хлорида натрия вводят 5—7 тыс. ЕД гепарина и оставляют систему в режиме рециркуляции 5—7 мин. В начале промывки необходимо следить за герметичностью системы. Контроль осуществляют пережатием выходной магистрали и повышением давления в системе до 250—300 мл вод. ст. Затем подготовленную к проведению гемосорбции систему подключают к сосудистой системе пациента, создавая экстракорпоральный контур кровообращения. Гепаринизацию организма осуществляют за 5 — 7 мин до операции (примерная доза гепарина—до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

Перфузионную систему, особенно в условиях неустойчивой гемодинамики, следует заполнять медленно, под контролем пульса и кровяного давления. Во время операции необходимо постоянно следить за параметрами жизненно важных функций организма и вести протокол операции. Контролировать скорость перфузии удобно по скорости оборотов роликового насоса либо шариковыми или электромагнитным флоуметрами. Во время гемосорбции постоянно следят за скоростью перфузни и показателями манометров, установленных до и после массообменника. Повышение перфузионного давления на 50—80 мм рт. ст. до массообменника по сравнению с таковым показателем в начале гемосорбцин говорит о начинающейся закупорке массообменнн-ка. Для предупреждения этого надо ввести 2—3 тыс. ЕД гепарина и повысить скорости перфузии в массообменнике в 1,5— 2 раза. Если же возникает тромбоз или спазм вены “возврата”, перфузионное давление повышается одинаково до и после массообменника. Для ликвидации данного осложнения необходимо ввести в вену раствор гепарина, папаверина пли небольших доз ганглиоблокаторов.

После окончания гемосорбции кровь пациента в сосудистую систему можно возвращать в помощью прокачивания через систему насосом 0,85 % раствора хлорида натрия или воздуха, но при этом всегда необходимо помнить об опасности воздушной эмболии при несвоевременном отключении системы.

Нейтрализацию остаточного гепарина после гемосорбции осуществляют введением в сосудистую систему протамин-сульфата (1,5 мг на 1 мг гепарина). Однако вводить этот препарат в венозный сегмент шунта нежелательно, так как это может привести к тромбозу последнего.

Одной из актуальных практических задач в современных клинических условиях является оценка эффективности проводимого лечения методом гемосорбции. А. Н. Грошев, Д. Б. Кривулис, Г. П. Вельце (1982) и другие Отечественные авторы применяют новый метод неспецифической оценки токсичности плазмы по времени жизни в ней одноклеточных организмов.

Токсичность плазмы исследовалась до, в процессе (на входе и выходе из колонки) и после гемосорбции, а также до клинического исхода заболевания. Параллельно с парамецийным тестом изучались морфологический состав периферической крови на световом микроскопе и изменения морфологии мембран эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе. Время жизни парамеций в плазме здоровых доноров и в контрольном

1 % растворе хлорида натрия составило соответственно 18—22 и 8—9 мин.

В острой фазе токсемии парамецийный тест был в пределах 2 мин 30 с — 5 мин 20 с. В это время морфологический состав клеток периферической крови отличался, по данным светового микроскопа, значительным токсическим гранулоцитозом, а по данным скенирующего электронного микроскопа, выраженными дегенеративными изменениями морфологии мембран эритроцитов, где более 65—75 % эритроцитов имели патологически измененную морфологию.

В процессе сеансов гемосорбции отмечалось постепенное увеличение времени жизни парамеций до 10—12 мин и более с одновременным таким же постепенным уменьшением степени токсичности гранулоцитов.

В течение одного сеанса гемосорбции время жизни парамеций увеличивалось на 2 мин 30 с—4 мин 15 с. Определение парамецийного теста на входе и выходе из колонки при одинаковых значениях может служить критерием насыщения сорбента. Упорное сохранение или уменьшение парамецийного теста является одним из показаний для проведения повторной гемосорбции.

К наиболее чувствительному тесту степени токсичности плазмы относится исследование морфологии эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе как в процессе самой гемосорбции, так и в последующем послеоперационном периоде. В процессе гемосорбции происходит резкое снижение количества деформированных эритроцитов вплоть до нормальных значений (15—25 %) не только за счет адсорбции на угле дегенеративно измененных эритроцитов, но и за счет снижения токсичности плазмы, что подтверждалось при дальнейшем течении заболевания.

Как показывает клинический опыт, при правильной методике выполнения гемосорбция относительно безопасна, а по ходу операции осложнения при правильной тактике не вызывают серьезных последствий. Эти осложнения условно можно разделить на три группы — технические; связанные с гипокоагуля-цйей и осложнения от гемокарбоперфузии.

К техническим осложнениям относятся воздушная эмболия, инфицирование организма в результате нарушения правил асептики и антисептики, кровотечение из разъединившихся магистралей.

Осложнения, связанные с гипокоагуляцией, как правило, проявляются у больных с потенциальными источниками кровотечения, например у больных с распадающимися опухолями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном обследовании и своевременном составлении противопоказаний для проведения гемосорбции таким больным.

Довольно частым осложнением при гемосорбции является озноб, о тонких механизмах возникновения которого имеются противоречивые мнения, хотя в общих чертах принципы купирования его известны (введение в вену 20—30 мл раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты). Гипотония при гемосорбции носит кратковременный невыраженный характер и не требует усилий для ее ликвидации.

В Белоруссии сорбционные методы детоксикации (экстракорпоральные гемо- и лимфосорбция) начали применять с 1977 г. в организованной при 9-й клинической больнице г. Минска лаборатории. В 1980 г. была создана проблемная лаборатория гемо- и лимфосорбции, а на базе ее — Республиканский центр сорбционных методов детоксикации. Он включает отделения хирургической гепатологии, портальной гипертензии и хирургической гематологии (100 коек), реанимации и интенсивной терапии (6 коек).

С 1977 г. и по настоящее время в лечебных учреждениях Белоруссии при различных заболеваниях проведено свыше 900 гемосорбции, из них при остром перитоните 130 (В. В. Кирковский).

Опыт Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации и других клиник показывает, что наилучший лечебный эффект от гемосорбции наблюдается при использовании ее в ранних фазах перитонита.

У больных перитонитом различной этиологии основанием для гемосорбции служат следующие показания: 1) прогрессивно нарастающая интоксикация; 2) слабый лечебный эффект от проведения общепринятой консервативной терапии после устранения причины перитонита; 3) признаки острой почечной недостаточности; 4) отсутствие эффекта от перитонеального диализа или невозможность его проведения.

Клинический опыт показывает, что применение гемосорбции в токсической стадии перитонита более эффективно, чем в терминальной.

Патогенетически обосновано лечение методами сорбционной детоксикации и печеночной недостаточности. Причинами ее развития могут быть заболевания печени, желчных протоков, других органов и систем (системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни), отравления гепатотропными токсическими веществами, экстремальные воздействия на организм.

Тенденция к нарастанию частоты заболеваний печени в последние годы объясняется улучшением диагностики, а также рядом факторов, которые во многом предопределяют этот рост. К последним необходимо отнести широкое, часто нерациональное, без учета побочного гепатотропного действия применение лекарственных препаратов, значительную химизацию производства с применением различных веществ, вредно действующих на печень, нерациональное питание, увеличивающееся во многих странах нерациональное потребление спиртных напитков, широкое применение переливания крови, расширение объема и областей хирургических вмешательств.

Согласно классификации Э. И. Гальперина (1978), в клиническом течении печеночной недостаточности с учетом изменения клинико-биохимических показателей выделены два основных синдрома—холестаз и печеночно-клеточная недостаточность.

Синдром холестаза подразделяется на первичный, обусловленный нарушением процессов связывания и экскреции билирубина в гепатоците, и вторичный, обусловленный затруднением выделения желчи через желчные протоки.

В развитии интоксикации при синдроме холестаза ведущая роль принадлежит повышению в крови конъюгированных и неконъюгированных компонентов желчи — билирубина, солей холевой, дезоксихолевой, ксенодезоксихолевой и литохолевой кислот, что свидетельствует о нарушении процессов окислительного фос-форилирования и биологического окисления в митохондриях.

В основе развития интоксикации при печеночно-клеточной недостаточности различного генеза лежит выпадение функции печени, усугубленное развитием геморрагического и диспротеи-немического синдромов. Развитие геморрагического синдрома и диспротеинемии указывает на нарушение белково-синтетической функции печени, что усугубляет развитие интоксикации в связи с уменьшением альбумина в крови.

Морфологическим субстратом печеночно-клеточной недостаточности являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией и различной выраженностью микроскопических изменений, вплоть до очагового некроза гепатоцитов.

В результате нарушения дезинтоксикационной функции гепатоцитов и развития цитолитического синдрома продукты аутолиза, происходящего в печени, поступают непосредственно в кровь. Отмечены повышение в крови уровня свободных азотистых продуктов белкового обмена, изменения в протеинограмме, снижение количества протромбина, фибриногена, повышение содержания плазмина и усиление фибринолитической активности.

В последнее время в отдельную форму выделена печеночная. недостаточность, сопровождающаяся развитием комплекса психических и неврологических расстройств, вплоть до полной потери сознания с развитием коматозного состояния — гепатоцеребральная недостаточность. Эта форма печеночной недостаточности, как правило, сопровождается развитием массивных циррозов печени.

Большинство исследователей считают основным токсическим агентом, вызывающим развитие мозговой симптоматики, аммиак. Нарастание уровня аммиака в крови больных с заболеваниями печени является следствием повышенного образования его в кишечнике, в почках при гипокалиемии, нарушении мочевинооб-разовательной функции печени.

Кроме аммиака, при гепатоцеребральной недостаточности отмечается увеличение содержания в крови и других метаболитов, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления — фенолов, биологических аминов. Установлено повышение уровня в крови ароматических аминокислот (триптофан, тирозин, фенилаланин) при развитии энцефалопатии.

Большое значение в патогенезе развития интоксикации при печеночной недостаточности придается накоплению в крови парагидроксифенилуксусной, парагидроксифенилмолочной кислот, свободного фенола и паракрезола. Поступление неконъюгированных в печени метаболитов в мозг вызывает истощение сульфатазы в мозговой ткани. У большинства больных с терминальной печеночной недостаточностью определенная роль придается повышенному содержанию в крови низкомолекулярных жирных, а также пировиноградной и молочной кислот (Э. И. Гальперин и соавт., 1978).

Резко выраженные метаболические нарушения при выпадении дезинтоксикационной функции печени, вызывающие развитие интоксикации при печеночной недостаточности, требуют коррекции. Она осуществляется в настоящее время с использованием различных методов, в том числе и сорбционных.

Печеночная недостаточность как следствие различных заболеваний развивается в подавляющем большинстве в зрелом возрасте (от 30 до 60 лет).

Экстракорпоральная гемосорбция включена в комплексное лечение больных с хроническим холестазом на почве хронического холестатического гепатита и билиарного цирроза печени. Механизм ее лечебного действия при внутрипеченочном холеста-зе связан с элиминацией из организма комплекса метаболитов и продуктов деструкции клеток, приводящей к уменьшению хо-лестаза. Эффективность сорбционных методов детоксикации в лечении данной категории больных в первую очередь зависит от длительности холестатического синдрома, что определяет в конечном счете развитие необратимых морфофункциональных изменений в печени.

Экстракорпоральная гемосорбция может быть включена в комплекс интенсивной терапии и больным с острой печеночной недостаточностью различного генеза, а при наличии острой печеночно-почечной недостаточности в сочетании с гемодиализом.

Необходимость применения экстракорпоральной гемосорбции этой категории больным обусловлена наличием выраженного синдрома эндогенной интоксикации вследствие развития острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Характерным отличием течения печеночной недостаточности у этой группы больных является быстрое нарастание явлений внутри-печеночного холестаза с динамическим ухудшением общего состояния и симптомами гепатоцеребральной недостаточности.

Проведение экстракорпоральпой гемосорбции в предоперационном периоде при механической желтухе обусловлено наличием у данной категории больных выраженной холемнческой интоксикации. Клинически это проявляется длительным (до нескольких месяцев) холестазом, выраженным кожным зудом, ано-рексией, бессонницей, психической депрессией. Экстракорпоральная гемосорбция значительно улучшает как субъективное, так и объективное состояние больных. После гемосорбции у них уменьшаются размеры печени, прекращаются боли, улучшаются сон и аппетит. Экстракорпоральная гемосорбция, являясь мощным фактором детоксикации в предоперационной подготовке больных с механическими желтухами, может служить и дифференциально-диагностическим методом.

Клинический эффект гемосорбции у больных с механическими желтухами довольно неоднозначно коррелирует с изменением в биохимическом составе периферической крови в сторону улучшения: снижается количество общего билирубина (в основном за счет непрямой фракции), холестерина и мочевины (В. А. Остапенко, 1981).

Применение сорбционных методов детоксикации показано в лечении больных с паренхиматозным поражением печени. Включение в комплексное лечение больных с хронической печеночной недостаточностью сорбционной детоксикации оправдано наличием нарушения у данной категории больных детоксикационной функции печени. Экстракорпоральные методы детоксикации необходимо применять больным, которым безуспешно проводилась консервативная терапия.

Экстракорпоральную гемосорбцию у больных с паренхиматозным поражением печени следует проводить в комплексе с трансфузионной терапией, куда включают белковые препараты (10% или 20% раствор сывороточного .альбумина, нативная и сухая плазма), декстраны (реополиглюкин), препараты поливи-нилпирролидона (гемодез).

Проводимая управляемая гемодилюция у данной категории больных позволяет за счет снижения вязкости крови, уменьшения сопротивления кровотоку достичь существенного улучшения реологических свойств крови. Не менее важным следствием проводимой инфузионной терапии оказывается интенсификация обмена между внутрисосудистьши и интерстициальными секторами внеклеточного пространства, которая способствует более быстрому выделению из организма продуктов метаболизма и деструкции клеток.

Ведущим клиническим синдромом у больных с паренхиматозным поражением печени является внутрипеченочный холестаз различной степени выраженности, сопровождающийся мучительным кожным зудом, который вызывает вторичные изменения со стороны кожи в виде эскориаций, экзему, инфекционные осложнения. В биохимическом составе крови отмечается гипербили-рубинемия, гиперхолистеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы.

Развитие тяжелых токсических поражений печени при отравлениях гепатотропными ядами требует применения активных методов детоксикации, к которым относится экстракорпоральная гемосорбция. Применение этого метода возможно в двух ситуациях: 1) экстренная — в первые часы после попадания токсического агента в организм в целях элиминации его из внутрисосудистого пространства и 2) отсроченная — после развития печеночной недостаточности в результате интоксикации продуктами аутолиза клеток печеночной паренхимы на фоне резкого выпадения детоксикационной функции гепатоцитов.

А. В. Береснев применил гемосорбцию у 183 больных (у 101—с циррозом печени, у 47—механической желтухой, у 18—гнойно-септическими заболеваниями, у 17—с перитонитом). На основании полученных результатов он пришел к следующим выводам:

а) наиболее надежно гемосорбция проходит при артериовенозном подключении аппарата, а наиболее оптимальным объемом перфузии является 3—3,5 ОЦК, скорость 80—120 мл/мин;

б) наиболее информативными критериями эффективности гемосорбции являются общеклинические показатели и самоощущение больного, снижение уровня АЛТ и ACT, среднемолекулярных олигопептидов, характер динамики электрофоретических показателей крови;

в) гемосорбция у больных с нарушенной детоксикационной функцией печени более оправдана как мера профилактики, а не лечения печеночной комы; у больных циррозом печени она наиболее оправдана в период выраженной активности цитолитического синдрома; при наличии асцита, устойчивого к диуретикам, показана комбинация гемосорбции и гемодиализа. При циррозе печени в III стадии гепатоцеребральной недостаточности гемосорбция малоэффективна.

У больных с механической желтухой в предоперационном периоде гемосорбция должна проводиться за 1—2 дня до операции. В послеоперационном периоде при наличии признаков цитолитического синдрома лучшие результаты были получены на 4—6-й день после операции.

В некоторых случаях для усиления эффекта гемосорбции целесообразно сочетать различного рода сорбенты с одновременным включением экстракорпорального УФ-облучения крови.

Гемо- и лимфосорбция успешно применяются в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями при лечении такого тяжелого заболевания органов брюшной полости, каким является острый панкреатит (М. С. Морейно с соавт., 1982; А. А. Витин, П. М. Назаренко, 1982; А. Л. Гуща с соавт., 1982 и др.).

М. С. Морейно и соавт. (1982) выполнили 48 гемосорбции 38 больным деструктивным панкреатитом в возрасте 31—79 лет  (деструктивная форма у всех больных подтверждена с помощью лапароскопии). Показаниями к гемосорбции служили выраженный болевой синдром, тяжелая интоксикация, наличие высокого уровня трипсина в крови, нарушения гемодинамики, неэффективность консервативного лечения. Десяти больным с резко выраженной эндогенной интоксикацией ввиду недостаточности одной гемосорбции через несколько дней была проведена повторная. Перфузия осуществлялась по принятой в клинике методике через две или три колонки в течение 60—120 мин по артериовеноз-ному или вено-венозному контуру. В качестве сорбентов использовались активированные угли марки ИГИ и КАУ, а также иони-ты “Гемосорб К-6” и “Гемосорб А-12”. Кроме того, в ряде случаев применяли последовательно ионит и уголь.

В подавляющем большинстве наблюдений отмечался выраженный клинический эффект, заключающийся в купировании болевого синдрома, уменьшении интоксикации и явлений интоксикационного психоза, уменьшении желтухи, нормализации гемодинамики. Гемосорбция способствовала значительному снижению или нормализации показателей уровня трипсина и большинства других биохимических показателей, а также коррекции гемокоагуляции. Она была неэффективна лишь у 5 больных с тотальным геморрагическим панкреонекрозом, у которых впоследствии наступил летальный исход.

При сравнении способности различных сорбентов авторы установили, что максимальную селективность по извлечению из крови протеаз имеет катионит “Гемосорб К-6”, однако он не обладает способностью поглощать свободные фенолы. Свойством преимущественной сорбции свободных фенолов обладает анио-нит “Гемосорб А-12”. При интоксикационных психозах, сопровождающихся повышением концентрации фенолов, также показано применение анионита “Гемосорб А-12”.

Наиболее эффективно для извлечения из крови токсических продуктов последовательное применение ионита и активированного угля.

Таким образом, гемосорбция является эффективным методом в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев прервать патологический процесс до развития тотального некроза поджелудочной железы, что способствует снижению летальности.

Увеличение случаев септицемии, высокая летальность при сепсисе требуют более совершенных методов лечения.

В клинической картине сепсиса ярко выражены симптомы тяжелой интоксикации организма, дистрофии внутренних органов, обусловленные действием на организм микробов, их токсинов и продуктов распада тканей. Поэтому патогенетически оправданным является включение в комплекс лечебных мероприятий при сепсисе сорбционной детоксикации (В. И. Грищен-ко, В. П. Шаповал и др., 1981).

В. И. Грищенко и соавт. (1982) у больных с сепсисом (гнойная инфекция мягких тканей, урологический сепсис, послеродовый сепсис) наряду с антибактериальной терапией, внутривенным введением жидкостей, оперативным вмешательством в области ворот и вторичных очагов проводили гемосорбцию на аппарате ЮМ УЭГ-1. В качестве сорбентов использовали КАУ и СКН. Перфузия крови составляла 3 ч при скорости 80— 120 мл/мин в количестве 3—4 ОЦК. Эффективность гемосорбции оценивалась по клиническим данным, морфологическому составу крови, белков и их фракций, состоянию гуморального иммунитета.

В результате проведенных гемосорбции у всех больных уже на второй день наблюдались улучшение общего самочувствия, нормализация сна, аппетита, снижение температуры. Снизилось количество лейкоцитов, нормализовалась лейкоцитарная формула, улучшилась функция печени, стабилизировался белковый состав крови, уменьшилась анемия. Раны быстро очищались от некротических тканей, появлялись свежие грануляции, нормализовались и показатели гуморального иммунитета.

Е. А. Вагнер и соавт. (1982) провели гемосорбцию в комплексе с интенсивной терапией у 30 больных с генерализованной инфекцией (перитонит, сепсис). В качестве сорбентов применили активированные угли СКТ-6А, А-4, АР-3.

Показанием к проведению гемосорбции послужили клинические проявления выраженной интоксикации и высокая степень токсичности плазмы крови по данным экспресс-теста на парамециях. Кровь считалась токсичной при времени жизни парамеций в ней менее 20 мин и очень токсичной при времени жизни менее 10 мин. Летальность в данной группе больных составила 20,4 % и была связана с прогрессированием основного заболевания.

После гемосорбции улучшилось общее состояние больных, заметно снизились клинические проявления интоксикации, отмечалось снижение или полная ликвидация интоксикационных психозов, уменьшились в 1,7—2 раза токсичность плазмы крови, степень метаболических расстройств, показатели кислотно-щелочного равновесия. Авторы считали возможным прекращение гемосорбции при токсичности плазмы крови более 20 мин и ликвидации выраженных проявлений интоксикации.

Снижение количества форменных элементов крови в процессе детоксикации не является жизнеугрожающим, легко восполняется трансфузиями, а положительный клинический эффект явно превышает эти осложнения. Таким образом, применение гемосорбции в комплексной терапии больных с генерализованной инфекцией значительно расширяет возможности лечения этих больных.

Полученные Г. А. Баировым и И. Г. Цибулькиным (1982) данные свидетельствуют об эффективности гемосорбции при сепсисе и о необходимости ее включения в комплексное лечение этого заболевания у детей любого возраста. Эффект метода зависит от формы течения заболевания и характера возбудителя инфекционного процесса.

Гемосорбция дала возможность существенно снизить летальность при септическом шоке, даже при декомпенсированном состоянии, когда адекватную центральную гемодинамику удается поддержать лишь постоянным введением фармакологических препаратов.

Был получен быстрый и стабильный положительный результат при септикопиемяи. Особенно перспективным оказалось лечение сепсиса стафилококковой этиологии.

Н. Е. Савченко, В. С. Пилотович и др. (1982) применили гемосорбцию, часто совмещаемую с гемодиализом, при уремии. При помощи данного способа детоксикации непосредственно из крови можно удалять уремические токсины различной молекулярной массы. Анализ проведенных 118 гемосорбций 46 больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности показал, что оптимальным вариантом внепочечного очищения крови является сочетание в одном сеансе гемосорбций и гемодиализа. Таким образом за 3 ч удалось снизить концентрацию мочевины в крови на 34,6 %, креатинина — на 43,2, а мочевой кислоты на 49,1 %. При трехчасовом гемодиализе (диализатор kii) эти показатели снизились соответственно на 17,7 15,4 и 21,6 %, а при трехчасовой гемосорбцин на 9, 32,1 и 37,8 %.

Важным положительным качеством экстракорпоральной гемосорбций является высокая степень элиминации среднемолекулярных пептидов. Так, если при 6-часовом гемодиализе их концентрация снижалась в среднем на 12 %, то при сочетании его с гемосорбцией — на 70,9 %. Кроме того, у ряда больных наблюдалось снижение полинейропатии, уремических перикардитов, улучшалось общее состояние.

Другим важным свойством гемосорбций явилась сорбция продуктов септических реакций и микробных тел. Из 6 больных с хронической почечной недостаточностью и шунтовым сепсисом включение гемоперфузии в комплекс лечебных мероприятий оказалось успешным у 4.

Таким образом, применение гемосорбций в нефрологическом стационаре показало ее эффективность в ликвидации ряда осложнений при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

И. А. Беличенко и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с острой артериальной непроходимостью конечностей на почве тромбоза, эмболии и травмы сосудов. Гемосорбция выполнялась до и сразу после устранения причины острой артериальной непроходимости, по вено-венозному способу или же с помощью артериовенрзного шунта Скрибнера и 2—3 .раза после, операции в зависимости от тяжести интоксикации. Гемосорбция проводилась в течение 45—60 мин со скоростью 150 мл/мин. В качестве сорбента использовали активированный уголь СКТ, СКН,ИГИ.

Для профилактики ретромбоза артерии осуществлялась катетеризация нижней надчревной или глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, с последующими длительными внутри-артериальными инфузиями гемодилютантов, антикоагулянтоз, спазмолитиков.

Е. Б. Горбоаицкий и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с неспецифическими нагноительными заболеваниями легких и плевры. Так, нескольким больным, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, из-за тяжести состояния и сопутствующих заболеваний не смогли провести активную санацию гнойника. И только после гемосорбций у них значительно улучшилось самочувствие, появился аппетит, нормализовалась температура, уменьшилось гнойное отделяемое и т. д. Рентгенологически в короткие сроки (по сравнению с контрольной группой) отмечалась положительная динамика процесса, выражающаяся в быстром уменьшении гнойников, исчезновении пери-фокальной инфильтрации, полости становились “сухими”. Лабораторные методы исследования также подтвердили нормализацию состояния больных с тяжелыми деструктивными процессами в легких и плевре в более короткие сроки, чем в контрольной группе.

Применение гемосорбций у данной группы больных позволило значительно сократить сроки выздоровления, койко-дни больных, не подлежащих оперативному лечению, количество лекарственных препаратов. Кровохарканья и внутриплеврального кровотечения отмечено не было.

В клинике военно-полевой хирургии гемосорбция применяется в комплексе с другими лечебными мероприятиями как метод коррекции гомеостаза у больных с осложнениями тяжелой механической травмы (И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и др., 1982). При данной патологии сроки проведения гемосорбций играют решающую роль для стабильности эффекта операции. Для выявления показаний к гемосорбций И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и другие разработали и внедрили в практику метод определения токсемии, основанный на морфологических признаках деструкции лейкоцитов. Они применили оригинальную методику перфу-зии с использованием трансфузионного аппарата AT, коммуни-кантных магистралей и флакона колонки одноразового пользования, а в качестве гемосорбентов — угли марки СКН. Систему с забором .и возвратом крови в бассейн верхней полой вены подключали вено-венозным методом.

В 1—3-й сутки после гемосорбций отмечалась нормализация показателей липидного обмена, калликреин-кининовой системы, иммунитета.

Проведенные авторами исследования функциональной активности тромбоцитов и других показателей свертывающей системы крови свидетельствовали о необходимости адекватной гепаринизации в целях получения эффекта сорбции и предотвращения возможных кровотечений. Получены хорошие клинические результаты при проведении гемосорбции до развития у больных явлений декомпенсации.

Успехи, достигнутые в лечении тяжелой ожоговой травмы в результате применения рациональной хирургической тактики и плодотворного сотрудничества реаниматологов и комбустиоло-гов, в наше время уже не могут считаться пределом возможного. Если летальность при глубоких ожогах площадью до 20 % поверхности тела удалось существенно снизить благодаря интенсивному лечению и ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой, то при глубоких ожогах (площадью свыше 20 % поверхности тела) летальность по-прежнему остается высокой, причем около 50 % больных гибнет в период острой токсемии (Д. Е. Пекарский, 1973).

Определенное значение в патогенезе ожоговой токсемии придается образующемуся в месте ожога в результате распада белка большому количеству биологически активных пептидов, которые, попадая в кровь, приводят к серьезным нарушениям сосудистого тонуса и проницаемости цитоплазматнческих н базальных мембран (В. К. Гостищев с соавт., 1974). Резорбция из ожоговой раны токсических продуктов, образующихся под воздействием термического или других факторов при отсутствии раневого барьера, способного затормозить эти процессы, и повышение активности протеолитических ферментов приводят к тяжелой интоксикации организма. В результате повреждения ткани кожи и лейколиза в ток крови поступают протеолитическпе ферменты, вызывающие активацию процессов протеолиза в плазме крови и тем самым значительно усиливающие явления интоксикации. Предложение применять при ожоговой болезни ингибиторы протеолиза нашло сторонников среди комбустиологов (В. К. Гостищев с соавт., 1974; Л. Л. Заяц с соавт., 1976;

И. К. Корякина с соавт., 1974; Н. И. Кочетыгов, 1973). Изучено влияние гемосорбции на течение ожоговой болезни, сделана попытка выявить коррелятивные взаимоотношения между уровнем среднемолекулярных олигопептидов (СМО), суммарной эстеразной активностью крови (СЭА) и динамикой клинико-биохимических показателей до и после гемосорбции (В. Г. Астапенко, П. И. Булай, В. В. Кирковский, В. А. Остапенко, В. В. Николайчик,1982).

Гемосорбция в комплексе реанимационных мероприятий проведена 12 больным в возрасте от 3 до 55 лет с распространенными и глубокими ожогами свыше 40 % поверхности тела (коэффициент Франка от 120 до 210). Всего выполнено 32 гемосорбции (двум больным—4 раза, шести—3, и двум—по 1 разу).

Доступ к сосудистой системе пациента проводился посредством наложения артериовенозного шунта в зависимости от локализации ожога. Перфузия крови осуществлялась по градиенту давления артерия — вена с использованием простой системы силиконовых трубок и массообменника с сорбентом СКН, со скоростью 70—100 мл/мин. Время работы одного массообменника—90 мин. Как правило, использовались два массообменника объемом по 380 мл. Общий объем перфузии 2,5—4,0 ОЦК. Гепаринизация до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного.

Клинический эффект гемосорбции при ожоговой болезни проявляется в восстановлении сознания, улучшении самочувствия больных, появлении аппетита, исчезновении стволовых симптомов, уменьшении тахипноэ, тахикардии и метеоризма, снижении лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы влево, а также в увеличении почасового диуреза, уменьшении протеинурии и цилиндрурии.

У 6 больных непосредственно после гемосорбции отмечен стойкий клинико-биохимический эффект, и все они после проведенной затем некрэктомии и кожной пластики выздоровели.

Таким образом, положительный клинический эффект гемосорбции при ожоговой токсемии можно объяснить элиминацией из крови биологически активных пептидов. Снижение уровня суммарной эстеразной активности крови и концентрации средне-молекулярных олигопептидов после проведения гемосорбции являются патогенетическим обоснованием применения этого метода для лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни.

Необходимо расширить показания к проведению сорбционной детоксикации организма в комплексе с другими лечебными мероприятиями при глубоких и распространенных ожогах (свыше 20 % поверхности тела), не дожидаясь осложнений и необратимых изменений в организме.

Примером эффективности гемосорбции при тяжелых формах ожоговой токсемии и септикотоксемии может быть следующее наблюдение.

Проблема переливания консервированной донорской крови весьма актуальна, так как показания к ней имеют широкий диапазон, и в первую очередь при неотложной хирургии. Однако при хранении значительно изменяется ее биохимический и морфологический состав. Изменения эти заключаются в закислении крови (рН до 6,3—6,1), снижении энергообеспеченности эритроцитов и их кислородтранспортной функции, нарушении морфологии эритроцитов и т. п. Поэтому переливание донорской крови длительных сроков хранения малоэффективно, а при печеночно-почечной недостаточности противопоказано, что связано с введением цитрата, наличием большого количества нежизнеспособных клеток, микросгустков и др.

Л. А. Ветрова, А. М. Корякин и В. В. Кучер (1982) провели сорбционную детоксикацию консервированной донорской крови, использовав азотсодержащий уголь марки СКН, и 36 переливаний сорбированной донорской крови со сроками хранения до 15 суток 23 больным с тяжелым течением панкреонекроза, перитонита и обтурационной желтухи, осложненными печеночно-почечной недостаточностью.

Критериями оценки эффективности переливания сорбированной крови служили общее состояние больных, отсутствие посттрансфузионных реакций, показатели гемодинамики, клинические исследования крови и мочи, биохимические показатели крови, состояние свертывающей системы, уровень свободного гемоглобина и др.

Полученные результаты показали, что переливание сорбированной крови не сопровождается осложнениями даже у больных, страдающих тяжелыми нарушениями функции печени и почек. Благодаря применению сорбированной донорской крови можно расширить показания к гемотрансфузиям на контингент больных, страдающих печеночно-почечной недостаточностью.

А. С. Благосклонов и соавт. (1982) провели сорбционные методы детоксикации при механической желтухе, панкреатите, перитоните, первичном билиарном циррозе печени, гиперлипедимии и ишемической болезни сердца, алкогольном делирии, псориазе, системной волчанке и других заболеваниях.

Как отмечают авторы, у основной группы больных наблюдались грубые нарушения гомеостаза, обусловленные тяжелой интоксикацией, метаболизмом и сопровождающиеся гиповолемией, водно-электролитными нарушениями, диспротеинемией, анемией. Характерными побочными реакциями были ознобы, гипотензия, нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, умеренные изменения со стороны свертывающей системы крови, которые устранялись медикаментозно. Наблюдались такие осложнения, как тяжелый коллапс, остановка сердца, некупирующаяся гипокоагуляция, а также технические — повреждение магистральных сосудов, тромбозы, тромбофлебиты. Они возникали, как правило, вследствие тяжелого состояния больного или из-за несовершенства техники проведения гемосорбции и в единичных случаях отмечались на ранних этапах освоения гемосорбции.

В предсорбционном периоде для профилактики побочных эффектов и осложнений необходимо проводить направленное устранение основных нарушений гомеостаза: волемических, водно-электролитного баланса, внеклеточного белка, реологических свойств крови и др.

Во время гемосорбции необходимо осуществлять медикаментозную защиту, включающую антигистаминные препараты, проводить коррекцию волемических нарушений, применяя кар-диотоническнс и стероидные препараты. В постсорбционном периоде основное внимание должно быть уделено контролю за состоянием свертывающей системы крови.

Е. А. Вагнер и др. (1982) считают, что гемосорбция противопоказана при проявлениях гиповолемии, кардиоваскулярной нестабильности н наличии геморрагического синдрома.

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция — метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы через слой адсорбентов.

Основные функции лимфатической системы: поддержание объема и состава интерстициальной жидкости, транспорт веществ, синтезированных в организме или вышедших из кровяного русла в интерстиций, участие в кроветворении и защитных реакциях организма. Именно знание данных процессов сыграло свою роль при патофизиологическом обосновании операции наружного дренирования грудного лимфатического протока. Практически это вмешательство является одним из первых реальных способов извлечения токсинов, в том числе и продуктов катаболизма, непосредственно из межуточных пространств. В связи с этим наружное дренирование грудного лимфатического протока < нашло применение как мощный фактор детоксикации в лечении механической желтухи, злокачественных новообразований, острых отравлений, уремии, панкреатита, септикопиемии, перитонита, печеночно-почечной недостаточности.                      

Особое место занимает операция наружного дренирования терминального отдела грудного лимфатического протока у больных с синдромом портальной гипертензии, осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Наряду с детоксикационным эффектом в лечении гепатоцеребральной недостаточности, усугубленной всасыванием продуктов распада излившейся в кишечник крови, эффективность такой операции основана на оптимизации печеночного лимфообращения и портального давления, что, как правило, приводит к остановке кровотечения и уменьшению асцита.

В клинике, которой руководит М. Д. Пациора, разработан метод управляемого дренирования грудного лимфатического протока, заключающийся в наружном шунтировании протока в под-, ключичную вену.

Выраженный детоксикационный и “гемостатический” эффект отмечается после наружного отведения лимфы из дренажа грудного протока в объеме не менее 2,0—2,5 л в сутки, в результате из организма удаляется значительное количество белка, лимфоцитов и других физиологически важных частей лимфы.

При длительном дренировании грудного протока возникает проблема компенсации белкового дефицита, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, иммунологической реактивности, и без того нарушенных у большой части I больных (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1978). В последние годы отмечен значительный рост хронических заболеваний печени, что приводит к все большему увеличению числа больных с недостаточностью ее функции (Э. И. Гальперин, 1978). Основной клинической характеристикой данной категории пациентов является особая тяжесть их состояния.

Анализ различных положений развития интоксикации при печеночной недостаточности указывает на участие в ее формировании многих факторов в различных их комбинациях. В связи с этим актуален поиск круга метаболитов, участвующих в развитии печеночной недостаточности, в частности среди олиго- и полипептидов. Изучение ультраструктуры гепатоцитов при различных экзо- и эндогенных интоксикациях показало, что изменения в печеночной паренхиме при этом в принципе однородны (М. А. Уманский и соавт., 1979). Это позволяет предположить однородность биохимических изменений в крови при печеночной недостаточности различного генеза. Данное положение подтверждается тем, что наружное дренирование грудного лимфатического протока служит универсальным детоксикационным мероприятием, а при хронической печеночной недостаточности на почве диффузных заболеваний печени применяется независимо от этиологии и клинико-морфологической формы поражения.

Среди прочих оперативных вмешательств на терминальном отделе грудного лимфатического протока в Белорусском республиканском центре гемо- и лимфосорбции наружное дренирование протока проведено 60 больным (Д. К. Зубовский).

Операции на грудном протоке осуществляют в основном по общепринятой методике с некоторыми техническими деталями, зависящими от конкретных условий (обезболивание, направление разреза, манипуляции с кивательной мышцей, способ канюляции грудного протока, фиксация катетера и пр.). Разработан и внедрен в клиническую практику метод исследования анатомо-физиологического состояния терминального отдела грудного протока в ходе радиоизотопной гепатографии.

Лимфосорбция проведена 37 больным с печеночной недостаточностью. Один из основных критериев ее применения — содержание белка в лимфе. Лимфосорбция проводилась при концентрации белка в лимфе свыше 20 г/л. Давление в грудном протоке составляло 250 ± 37 мм рт. ст.; суточный дебит 800—4000 мл. Лимфу собирали в стерильные флаконы емкостью 500 мл.

Наружное дренирование грудного протока и Лимфосорбция являются факторами борьбы с энцефалопатией при печеночной недостаточности. Непосредственный клинический эффект лечения при выраженной хронической печеночной недостаточности наблюдался у всех больных (прояснение сознания или появление его, значительное уменьшение асцита, сокращение размера увеличенной печени). Однако у 13 больных он носил временный характер. Отсюда следует вывод, что эффективность дренирования грудного протока и лимфосорбции как мощных факторов деток-сикации в определенной мере связана с удалением из организма (в том числе из интерстициального пространства с лимфой) среднемолекулярных олигопептидов, билирубина и других “токсических” метаболитов.

Актуальным является и вопрос стимуляции лимфооттока. Общепринятые методики (внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, осмодиуретиков, применение маточных средств) позволяют увеличить выход метаболитов из тканей-депо в основном за счет повышения лимфообразования и лимфоотделенпя. Другим, более эффективным методом извлечения метаболитов из тканей являются препараты, улучшающие периферическое кровообращение и питание тканей. С этой целью можно применять компламин.                                             

А. Л. Гуща и соавт. (1982) при остром панкреатите применили метод наружного дренирования грудного протока с последующей лимфосорбцией с помощью гемосорбента марки ИГИ. Этот метод основан на избирательной резорбции грубодисперсных токсинов из брюшной полости и забрюшинного пространства, декомпрессии межклеточного пространства, позволяющих предотвратить нарастание токсемии.

Панкреонекроз сопровождается резким усилением процессов катаболизма, что ведет к накоплению в организме таких продуктов обмена, как остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин. Кроме того, наблюдается высокий уровень протеолитических ферментов, причем в лимфе он выше, чем в плазме крови. Активированный уголь ИГИ хорошо сорбирует из лимфы панкреатические ферменты, мочевину, остаточный азот, креатинин, билирубин. После лимфосорбции лимфа возвращается больному практически с нормальными биохимическими показателями. Уменьшение токсемии после лимфосорбции приводит к увеличению парамецийного теста лимфы (с 13,8 до 19,6 мин.).