Зейгарник Б.В. Патопсихология

Зейгарник Б.В. «Патопсихология».

Предмет и практические задачи патопсихологии.

Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. Она изучает закономерности искажения отражательной деятельности мозга.

Практические задачи:

1) Дифференциально-диагностические цели. Перед психологическим экспериментом может быть поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений больного, снижения его интеллекта.

2) Решение экспертных вопросов: трудовая экспертиза, судебная, воинская.

3) Психокоррекционная работа.

4) Психиатрическая клиника у детей (отбор детей в специальные классы).

5) Профилактические задачи.

Принципы построения патопсихологического исследования.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта, поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления.  Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования схемой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Экспериментальные данные должны быть надежны. 

Важно не только то, какой трудности или какого объема задания больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были вызваны его ошибки или затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Поэтому характер нарушений должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ.

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе». В ситуации патопсихологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность. Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Психическое и психопатологическое явление могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе. С.Л. Рубинштейн подчеркивал, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители и что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него появляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Само отношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Для того, чтобы эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен на обнаружение не только результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решения больного. Построение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору «вмешаться» в стратегию эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора.

Основное отличие клинического эксперимента от эксперимента, направленного на выяснение особенностей психики здорового человека состоит в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Кроме того, для исследования в клинике характерно многообразие, большое количество применяемых методик. Не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью судить о той или иной форме или степени нарушения. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.

В патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления контроля за ходом психического развития детей. В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра ведет за собой развитие, в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры. Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей.

Беседа патопсихолога с больным и наблюдение за его поведением во время исследования. 

Беседа состоит из двух частей. Первая часть – экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента. Такая беседа может осуществляться до или после экспериментальной работы с больным.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента, потому что эксперимент – это всегда общение с больным. Общение может быть как вербальное (экспериментатор что-то говорит больному, указывает, подсказывает, хвалит, порицает и т.д.), так и невербальное (мимикой экспериментатор показывает больному хорошо или плохо он выполняет задание).

Прежде всего, беседа всегда зависит от поставленной задачи. Задачу психологу должен поставить лечащий врач, если ему неясен диагноз, или он хочет знать, каково влияние психофармакологических средств и т.д. Необходимо предварительно ознакомиться с личностными особенностями больного, в т.ч. преморбидными, уже выявленными симптомами и т.д. Психолог не должен собирать анамнез, он должен содержаться в истории болезни. 

Необходимо очень тонко подойти к вопросу о состоянии больного. Психолог должен выяснять это не прямо, а как бы «окольным» путем.

В беседе следует учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, если больной настроен негативно, следует убедить его в целесообразности исследования, показать, что оно будет иметь значение для самого больного в дальнейшем.

Беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, в общем больного следует одобрить, отметив, например, оригинальность исполнения задания, незначительность допущенных ошибок и т.д.

Вторая часть беседы – беседа во время эксперимента или общение с больным во время эксперимента. Эксперимент всегда является некой «экспертизой». Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются с теми данными, которые есть в истории болезни и с теми, которые получены собственно в эксперименте. 

Наблюдение за поведением больного во время исследования.

В ситуацию эксперимента или беседы всегда включают элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть отметить, как больной входит (уверенно, неуверенно), как садится и сидит, как смотрит на экспериментатора. Следует отметить также,  как больной принимает беседу, как он настроен. Отвлекается ли больной на посторонний раздражитель. Также важно, как больной приступает к выполнению задания, принимает ли помощь экспериментатора и т.д. 

Наблюдение при этом должно быть незаметным для больного.

Нарушения личности.

1. Нарушения структуры иерархии мотивов.

Изменение мотивов часто сопровождает различные психические заболевания. Основные характеристики мотивов – опосредованность сознательной целью и иерархичность их построения (подчиненность одних мотивов другим). Иерархия мотивов является относительно устойчивой, что обеспечивает устойчивость всей личности. Один из мотивов является ведущим, именно он придает человеческому поведению определенный смысл. Без ведущего мотива содержание человеческой деятельности лишается личностного смысла. Патология приводит к изменению мотивационной сферы человека, вызывая смену позиций, интересов, ценностей личности. Патологические изменения опосредованности и иерархии мотивов не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длительный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.



Заболевание, локализация.

Нарушение, проявления.

Хронический алкоголизм.

Снижение в сфере потребностей и мотивов, сужение круга интересов. Грубого изменения познавательных процессов не наблюдается: больной справляется с заданиями, требующими обобщения, опосредования. Недостаточная целенаправленность деятельности, некритичность больного. Самооценка завышена, переживание успеха и неуспеха не выступает. Общественные нормы и требования теряют роль регулятора поведения. Мотивы и потребности становятся более примитивными, менее опосредованными, неуправляемыми, приобретают характер влечений. Нарушается прежняя иерархия мотивов, алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения. «Сдвиг мотива на цель», (механизм образования патологической потребности такой же, как и у нормальной). Разрушаются высшие потребности и установки личности. Больные становятся инактивными, утрачивают прежние социальные связи, теряют профессионализм. Деятельность из сложно организованной и опосредованной (в норме) становится импульсивной. Равнодушие к исследованию, некритичность (иная, чем у «лобных» больных), сочетается с агрессивностью.



2. Формирование патологических потребностей и мотивов.

В ходе развития личности мотивы собственной деятельности, поступки человека становятся объектом его активного отношения, объектом его сознания.  Различные стрессовые ситуации могут привести к изменению самосознания. Изменение самосознания является следствием нарушения рефлексии, это может привести к изменению мотивов, их смыслообразующей функции, нарушению эмоциональной реактивности.

Заболевание, локализация.

Нарушение, проявления.

Нервная анорексия.

Заболевание начинается с аффективных переживаний по поводу несоответствия «идеала красоты» и собственной внешности. Вначале голодание является просто действием по достижению цели – идеала красоты, затем это действие вступает в конфликт с витальной потребностью в пище и «выигрывает» эту борьбу, само превращаясь в смыслообразующий, доминирующий мотив. Потребность в пище реализуется в виде ее приобретения и приготовления, т.е. происходит символическое замещение.



3. Нарушение смыслообразования.

А.Н. Леонтьев указывал на две функции мотивов - побудительную и смыслообразующую, которые не всегда поддаются различению. Ослабление и искажение этих функций приводят к нарушениям деятельности. В одних случаях, когда смыслообразующая функция мотива ослабляется, мотив превращается в «только знаемый». В других случаях сужается круг смысловых образований, когда мотив, сохраняя в некоторой степени свою побудительную силу, придает смысл меньшему кругу явлений, чем до заболевания. В результате многое из того, что раньше имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его. Восстановлению социального статуса таких больных может помочь включение их в реальную трудовую деятельность.



Заболевание, локализация.

Нарушение, проявления.

Шизофрения.

Мотив «только знаемый», задание осознается больным, но это осознание не регулирует деятельности (отщепление действенной функции от «знаемой»). Отсутствие ориентировочного этапа в задании. Иногда интерес к отдельным заданиям и тщательное их выполнение без учета отведенного времени. «Странность», неадекватность поступков больных, нарушение селективности деятельности. Оскудение деятельности больных, новые мотивы не формируются. Иногда парадоксальная стабилизация определенного круга смысловых образований.



4. Нарушение саморегуляции и опосредования.

Одним из важнейших индикаторов уровня развития личности является возможность опосредования, самостоятельного регулирования своего поведения. Процесс опосредования совершается на разных уровнях психического отражения и выявляется уже на уровне операций. Через опосредование поведение человека становится более произвольным и осознанным. О зрелости личности человека можно говорить только в том случае, когда его поведение опосредуется структурой согласованных дальних и ближних целей. 

Невозможность оперировать знаком у больных с органическими поражениями мозга (травмы, эпилепсия, нейроинфекции) является выражением более широкой патологии поведения – нарушения опосредования и регуляции своих действий. Недостаточность регуляции, замещение целевого действия случайным или стереотипным становятся факторами, которые мешают опосредованию. Нарушение опосредования у таких больных является проявлением более глубокого нарушения – измененного отношения к окружающему и к себе, проявлением распада их мотивационной сферы. Этот феномен особенно резко выступает у больных с поражением лобных долей мозга, у которых аспонтанность является ведущим радикалом в поведении.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Реактивное состояние после психи-ческих травм

Фиксированность на травмирующих переживаниях, отсутствие планов на будущее. Эмоциональная оценка предлагаемых заданий. Нарушение опосредования эмоционально значимых слов при выполнении пиктограммы. Ослабление самоконтроля, нарушение планирования. Осмысление ситуации носит патогенный характер (она воспринимается как оскорбительная, несправедливая). Регуляция поведения на неосознаваемом уровне за счет механизмов психологической защиты, затрудняющая целостную оценку ситуации. Уход в собственные переживания.

Шизофрения

Потеря смыслообразующей функции дальних целей и ее регулирующей роли в поведении.

Эпилепсия

Инертность дальних целей, приводящая к инертности деятельности.



5. Нарушение критичности и спонтанности поведения.

Нарушение опосредованности тесно связано с нарушением критичности, подконтрольности поведения. Оно может выступать в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, некритичности (больной не замечает своих ошибок и не стремится их исправить). Часто некритичность проявляется в виде нарушений спонтанности поведения, инактивности.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Поражение лобных долей мозга.

Синдром аспонтанности. Поведение продиктовано не внутренними потребностями, а чисто ситуационными моментами («полевое поведение»). Больные не отдают себе отчета ни в своих переживаниях, ни в своем соматическом состоянии. Отсутствие планов на будущее. Сниженный эмоциональный фон, особенно в части негативных переживаний. Инертность, нецеленаправленность в деятельности, работа в максимально доступном темпе, вопреки целесообразности. При выполнении задания множество излишних  суетливых движений. Выполнение задания методом проб и ошибок. Больные не используют мышление как орудие предвидения, не планируют своей деятельности, им безразличен конечный результат. Применяя старые навыки, не могут освоить новых.

Повышенная откликаемость на случайные раздражители, нарушение ориентировочной деятельности. Прерывистость восприятия. Внушаемость и подчиняемость. При выполнении задания на раскладывание сюжетных картинок единая смысловая линия заменяется описанием отдельных деталей. При запоминании слов «кривая запоминания» носит характер плато. При поражении премоторной зоны сочетание сверхоткликаемости с тенденцией к персеверациям, которая также является проявлением аспонтанности. Нарушение строения речи (парафазии, персеверации). Данные нарушения преходящи и динамичны и возникают из-за снижения бодрственного состояния мозга.

Отсутствие мотива при выполнении задания. 



6. Нарушение формирования характерологических особенностей личности.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Эпилепсия.

Изменение личности, характеризующееся сочетанием брутальности, угодливости и педантичности. В начальной стадии болезни педантичность и аккуратность являются средством компенсации первичных дефектов, затем происходит перенос мотива из широкой деятельности на выполнения вспомогательного действия.

Исследование уровня притязаний показало, что оный не вырабатывается, смыслом работы становится само исполнение задания. Больной «застревает» на стадии контроля за исполнением вспомогательного действия. Вместе со смещением мотива смещается смысл деятельности, главным становится исполнение отдельных операций. Аккуратность и педантичность становятся способом отношения с окружающим миром, чертой характера.



Нарушения восприятия.

Восприятие рассматривается как перцептивная деятельность, характеризующаяся обобщенностью и мотивированностью.

Агнозии.

Агнозия – затрудненность узнавания предметов, звуков и т.д. при предметной агнозии больные не узнают предметов и их изображений, при симультанной – не могут опознать ситуацию в целом. Кроме того, встречается агнозия на цвета, шрифты, изображения лиц, пространственные агнозии. У больных с органическими поражениями мозга различного генеза явления агнозии проявляются в том. что. Воспринимая отдельные признаки объектов, больные не могут осуществить их синтез.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Энцефалит

Общее эмоциональное однообразие. На фоне отсутствия грубых нарушений мыслительной деятельности нарушение узнавания предметов (особенно при предъявлении схематичных изображений и моделей). Процесс восприятия носит характер отгадывания и превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ. Ступенчатость узнавания по мере включения объекта в фон. Нарушение симультанности при восприятии целостной картинки.

Восприятие нарушается как процесс, обладающий функцией обобщения и условности.



2. Псевдоагнозии.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Деменция по органичес-кому типу.

Нарушение узнавания силуэтных и пунктирных рисунков. Диффузное, недифференцированное восприятие.

При экспозиции ситуационных картинок непонимание смысла сюжета. Предмет узнавания обуславливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. У некоторых больных агнозия распространяется на структуру, на форму изображения (нарушение оптического внимания). При предъявлении сюжетной картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада нарушается симультанность восприятия, больные часто неверно описывают содержание. Восприятие освобождается от ведущей роли мышления, становится диффузным, выпадают смысловые компоненты. При незначительном удалении объектов нарушается константность восприятия.



3. Нарушение мотивационного компонента восприятия.

Изменения мотивационного компонента отражается в перцептивной деятельности больных.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Поражение лобных отделов 

Нарушения восприятия по внешним проявлениям сходны с агностическими расстройствами. Трудности узнавания «зашумленных» изображений предметов, невозможность «схватывания» и передачи смысла несложных сюжетных картинок, особенно в их последовательности. Больные ограничиваются описанием отдельных деталей картинок. Затрудненность узнавания обусловлена отсутствием активного поискового процесса, который в норме включен в акт восприятия. При предъявлении фигур Рубина не происходит смены восприятия фигуры и фона. При предъявлении пятен Роршаха не возникает гипотез. Существенную роль играет нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом, т.е. нарушение произвольности, невозможность коррекции.

Специальное исследование, направленное на изучение восприятия в условиях искусственно создаваемой мотивации (1. Простое описание; 2. Исследование воображения; 3. Исследование умственных способностей).  С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и в патологии.

Эпилепсия

Полное переструктурирование деятельности под влиянием инструкции. Больные выказывают энтузиазм при выполнении задания. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными. Больные стремятся продемонстрировать свое отношение к событиям. Относятся к заданию как к «экспертизе ума».

Шизофрения

Уменьшение вдвое по сравнению с нейтральной ситуацией формальных ответов. Эмоциональные реакции отсутствуют. Больные не проявляют интереса к заданию. Не реагируют на оценку экспериментатора, не корректируют свои ошибки. Деятельность свернута, поисковая активность не отмечается



Нарушения памяти.

Почти все больные жалуются на расстройство памяти, которые действительно являются частым симптомом при заболеваниях мозга.

Память является сложной организованной обобщенной деятельностью, зависящей от многих факторов: уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов. Психическая болезнь, нарушая эти компоненты, по-разному нарушает мнестические процессы.

В основе нарушений памяти лежат различные факторы. Наиболее важными являются следующие вопросы:

а) проблема строения мнестической деятельности опосредованного и неопосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;

б) динамика мыслительного процесса;

в) вопрос о мотивационном компоненте памяти.

1. Нарушение непосредственной памяти.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Корсаковский синдром

Нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности памяти на события прошлого, часто сочетающееся с конфабуляциями относительно текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Забывание недавнего прошлого является следствием дефекта воспроизведения, а не запоминания материала. Процесс усвоения у больных не нарушен. Нейрофизиологическим механизмом заболевания является нарушение ретроактивного торможения, а не слабость следообразования. Исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Провалы в памяти заполняются вымышленными событиями (конфабуляции). Действия больного нецеленаправ-ленны, он не может выполнять задания, требующие учета прежних действий, не может воспроизвести простого сюжетного рассказа. Болезнь может проявляться в неточности воспроизведения виденного, слышанного, без грубых конфабуляций, в неточности ориентировки. Реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с неимевшими места событиями. Невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни. Иногда Корсаковский синдром сопровождается нарушениями сознания.

Корсаковский синдром на фоне пораже-ния лобных долей.

Заболевание протекает на фоне аспонтанности. Апатического и эйфорического состояния. Деятельность больного лишена произвольности, целенаправленности. Спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой недоступно, нет инициативы, отсутствует потребность окончить начатое дело. Расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение, расстройство критики. Больные конфабулируют, им значительно легче создать любой не соответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном, слышанном. Нарушена адекватная оценка окружающего. Недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий. Поведение больного, его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Больной не может воспроизвести события относящиеся к периоду травмы и после нее. Может отрицать сам факт травмы. Больной некритичен, не замечает противоречивости своих высказываний. Сведения о более давних событиях сообщает правильно. 

Прогрессирующая амнезия (в основном при старческом слабоумии).

Больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, смещают хронологию событий. Дезориентировка во времени и пространстве. Часто в амнестической дезориентировке звучат прошлые профессиональные навыки. Часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которых лежит прогрессирующая деструкция коры головного мозга сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, затем стираются в памяти события недавнего времени и отчасти давно прошедшего времени. Сохранившееся в памяти определенное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет в обрывках действий, ситуаций, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокая дезориентировка развивается постепенно. Объем памяти больных крайне мал, кривая запоминания имеет форму плато. Имеет место недостаточная активность процесса запоминания, фактически больные не принимают задачу «запомнить». В основе заболевания лежит диффузный равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга. Амнезия протекает на фоне общей интеллектуальной обедненности. Связанной с гибелью большого числа клеток коры. У некоторых больных кривые запоминания имеют форму зигзага, что говорит о неустойчивости, истощаемости их мнестических процессов. Прочность запоминания очень низкая. При пересказах больной. Дойдя до середины рассказа может обнаружить, что не помнит его конца, искажает сюжет рассказа. Уровень умственных достижений в течение эксперимента колеблется, наблюдается чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям. Больные часто не в состоянии передать смысл предложенного им задания. Не понимают переносного смысла пословиц и метафор. Процесс опосредования по методике А.Н. Леонтьева воспроизведения не улучшает.



Нарушение динамики мнестической деятельности.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Сосудистые заболевания головного мозга, перенесенные травмы головного мозга, некоторые интоксикации.

Больные в течение какого-то периода времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, но спустя короткое время не могут этого сделать. Мнестическая деятельность нестабильна. Кривая запоминания имеет ломаный характер. Воспроизведение текста носит лабильный характер. Нередко нарушения памяти сочетаются с амнестическими западениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-то предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают. При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, обнаруживается нестойкость умственной продукции больных (например, чередование обобщенных и ситуационных решений при классификации). Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является индикатором неустойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости. Применение средств опосредования в целом улучшает воспроизведение. Однако, иногда приводит к его ухудшению, в случае, когда опосредование мешает основной деятельности по запоминанию. В результате больные воспроизводят опосредованные слова приблизительно. В этом случае усилия, прилагаемые больным для совершения опосредования приводят к еще большей истощаемости и без того ослабленных корковых процессов. Забывчивость является не моносимптомом, а проявлением нарушения работоспособности больных в целом.

Аффективная дезорганизация больного может проявится в забывчивости. Неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Аффективная захваченность больного может приводить к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала.  



3. Нарушение опосредованной памяти.

Некоторые задания, используемые в патопсихологическом эксперименте, требуют умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием. Выполнение этого задания возможно только при определенном уровне обобщения и отвлечения. Круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок (в методе пиктограмм). Вместе с тем, значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. В умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения. При патологических изменениях мышления создание таких связей бывает затруднено.

Заболевание, локализация.

Нарушение, проявления.

Симптоматическая эпилепсия

Опосредование в некоторой степени способствует повышению результативности запоминания. При ошибочном воспроизведении – воспроизведения самого средства (А – Х – Х или А – Х - У). Нарушения опосредования связаны с колебаниями работоспособности.

Эпилептическая болезнь

Опосредование снижает продуктивность запоминания. Повышенная инертность, желание отобразить все детали. 



Нарушение мотивационного компонента памяти.

Нарушение подконтрольности. Избирательности психических процессов. Замена целенаправленности акта стереотипами или случайными фрагментарными действиями являются факторами, препятствующими процессу опосредования, делающими его принципиально невозможным.  В нарушении мнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененная структура мотивационной сферы больных.

У здоровых испытуемых соотношение воспроизведения незавершенных действий к завершенным = 1,9 («эффект Зейгарник»). Выполнение задания выступает в качестве мотивированного намерения. Деятельность памяти актуализирует ту аффективную готовность, которая образуется благодаря личностному отношению испытуемого к экспериментальной ситуации. Преимущественное воспроизведение незавершенных действий не выявляется, если изменить условия эксперимента и сообщить испытуемому, что эксперимент проводился для проверки его памяти.

В случае патологии в зависимости от формы нарушений меняются и закономерности воспроизведения.

Заболевание, локализация.

Нарушение, проявления.

Шизофрения

Эмоциональная вялость, искажение мотивов. 1,1.

Эпилепсия

Ригидность, гипертрофия эмоциональных установок. 1,8.

Астенический синдром

1,2.

Поражение медиобазальных отделов лобных долей головного мозга.

Аспонтанность, расторможенность, анозогнозия. При исследовании по методике А.Н. Леонтьева больные не пытались подбирать картинку, а брали первую попавшуюся. Задача точного воспроизведения не выступает как таковая. Больные воспроизводят либо предмет, изображенный на картинке, либо фразу, случайно связанную с картинкой. При настоятельных просьбах экспериментатора больные справлялись с заданием.



Нарушения мышления.

Нарушения мышления являются одним из наиболее частых симптомов при психических заболеваниях. Единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет.

В ассоциативной теории мышление рассматривалось как производная от других психических функций: памяти, внимания. Нарушения мышления выводились из нарушения других функций, считалось, что в основе нарушения мышления лежит нарушение т.н. «предпосылок интеллекта»: памяти, внимания.

Вюрцбургская школа объявила мышление «актом чистой мысли». Нарушения мышления трактуются как вторичные, как проявления нарушения особой «активности», «интенции» психики.

К. Ясперс рассматривал мышление как особый вид «духовной активности» и противопоставлял ему интеллект. Мышление определялось им как проявление интрапсихической активности, интеллект – как совокупность способностей, память, внимание и речь выступали в качестве предпосылок интеллекта.

Е. Блейлер противопоставлял реалистическому, отражающему действительность мышлению, аутистическое мышление шизофреника, которое, якобы, не зависит ни от действительности, ни от логических законов и управляется не ими, а «аффективными потребностями» (стремлениями человека испытывать удовольствие и избегать неприятных переживаний). Блейлер противопоставлял реалистическое и аутистическое мышление также по их генезу. Он подчеркивал роль аффективных стремлений в мышлении, связывал мышление с потребностями, но при этом противопоставлял реалистическое и аффективно обусловленное мышление.

В гештальтпсихологии мышление рассматривалось как внезапное, неподготовленное прежним опытом и знаниями «понимание» ситуации. Деятельность мышления заключается в том, что отдельные части проблемной ситуации переструктурируются, это переструктурирование происходит благодаря внезапному схватыванию – «инсайту».

Согласно точке зрения отечественной психологии, мышление является процессом овладения системой общественно исторически выработанных операций и знаний и рассматривается как  одна из форм деятельности. Мыслительная деятельность заключается не только в умении познать окружающие явления, но и в умении действовать адекватно поставленной цели. Мыслительный процесс является активным, целеустремленным, личностно мотивированным, направленным на разрешение определенной задачи.

Три вида патологии мышления: 1) нарушение операциональной стороны мышления, 2) нарушение динамики мышления, 3) нарушение личностного компонента мышления.

1. Нарушение операциональной стороны мышления.

Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого накопления фактов, а в виде процесса синтезирования. Обобщения и отвлечения. Мышление опирается на систему понятий, которая дает возможность отразить действие в обобщенных и отвлеченных формах. Обобщение является следствием анализа, оно дано в системе языка, который служит передаче общечеловеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений. Нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы.



Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Олигофрения, эпилепсия (рано начавшаяся), тяжелые формы энцефалита, тяжелые органические поражения мозга.

Снижение уровня обобщения. Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации) отсутствует, общий интеллект снижен. Нарушение процесса обобщения в виде конкретно-ситуационного характера суждений, непонимания переноса, условностей. В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие. При классификации больные создают большое количество мелких групп на основании чрезвычайно конкретной предметной связи. Иногда они объединяют предметы как элементы какого-то сюжета. Такого рода ошибочные решения обозначаются как конкретно-ситуационные сочетания. Больные могут выполнять какую-нибудь несложную работу, изменения ее условий вызывает затруднения. Они легко подчиняются режиму, но часто вступают в конфликты с окружающими, не понимают шуток. При более выраженной степени заболевания больные затрудняются даже при объединении слов по конкретному признаку. Часто больные оперируют такими свойствами вещей и устанавливают такие взаимосвязи, которые являются несущественными для выполнения задания. При более выраженной степени интеллектуального снижения больные не могут понять самой сути задания. Сама умственная операция объединения и противопоставления (четвертый лишний) оказывается им недоступной. Больные подходят к изображенным предметам с точки зрения их жизненной пригодности и не могут выполнить того теоретического действия, которого требует от них задача.  Факты полного непонимания переносного смысла наблюдаются редко, как правило, оно бывает неполным, частично измененным. Вследствие того, что слово выступает для больных в его конкретном значении, они не могут осмыслить условность, которая кроется в поговорке. В некоторых случаях отсутствие свободного охвата условного значения выражается в том, что хотя больные способны понять переносный смысл, пословица кажется им недостаточно точной, не отражающей все фактически возможные жизненные случаи. Больные не могут отвлечься от того, что смысл пословицы не совпадает с частными жизненными ситуациями. В этих случаях выступает чрезмерная связанность суждений больных реальными жизненными фактами. Неумение абстрагироваться от них, что приводит к непониманию условности пословицы и метафоры. Особенно четко выступает непонимание условности в опыте на опосредованное запоминание (в методе пиктограмм). Иногда больные не могут остановиться на каком-нибудь определенном рисунке, т.к. ни один не передает достаточно полно и точно конкретное значение слова. Больные часто пытаются уточнить буквальный смысл слова. Ассоциации носят также необобщенный характер: в 33% случаев ответная реакция отсутствует, в 34% ответ является обозначением свойства или признака предмета, 11% являются синонимами предъявленного слова  или эхолалиями и только 21% ответов носит адекватный характер.

В опыте на последовательное раскладывание сюжетных картинок больные описывают лишь их отдельные детали, не увязывая в одно целое. Ситуация в целом не осмысливается.

Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного, что действительно к нему относится, поэтому познание больных неполное, несовершенное, скудное. Из-за чрезвычайно суженного круга ассоциаций, малого круга знаний и умений больные крайне ограничены в возможностях и могут действовать лишь при жестко определенных условиях. Слово у таких больных не выступает в качестве носителя обобщения, а остается «именем» предмета.

Шизофрения, Психопатия.

Искажение процесса обобщения. В чрезвычайно утрированной форме выражен «отлет» от конкретных связей. Больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между явлениями мало принимаются во внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Выполняя задание на классификацию. Такие больные часто руководствуются чрезмерно общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами (бессодержательные, выхолощенные выполнения задания). Больные живут в мире своих бредовых переживаний, мало интересуясь реальной обстановкой. Их речь носит вычурный характер. Классификацию проводят либо на основании слишком общих признаков, которые выходят за пределы содержательной стороны явлений, либо на основании чисто внешних, несущественных признаков. Отчетливо бессодержательный, выхолощенный характер суждений больных выступает при выполнении задания на составление пиктограммы. Больные, как правило, выполняют это задание с большой легкостью, т.к. могут образовать любую связь, безотносительно содержания поставленной перед ними задачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что не отражает реального содержания слова.

В ассоциативном эксперименте адекватные ответы составляют 30 % случаев, 49% - эхолалии, ответы по созвучию и речевые штампы, реакции обозначающие конкретную функцию предмета или его свойства – 11%, небольшая часть отказов от ответа была вызвана не затруднениями, а негативистским отношением к заданию. При описании сюжетных картинок больные не вникают в их конкретное содержание, а воспринимают их с точки зрения общих положений. Преобладание формальных, случайных ассоциаций создает основу для резонерства, которое особенно резко выступает при толковании пословиц и метафор. Несмотря на то, что больному доступна операция переноса, его высказывания лишь частично касаются определения метафорического смысла. В основном он резонерствует по поводу обсуждаемого предмета. резонерские высказывания обусловлены разными причинами: слово выступает для больного в различных значениях, но подбора адекватного значения не происходит; задача, поставленная перед больным, не направляет его мысли, он исходит из более общих «принципов», стремясь подвести любое незначительное явление под определенную «концепцию». Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, их суждения превращаются в «умственную жвачку». Речь не облегчает выполнения задания, а затрудняет его, т.к. произносимые слова часто вызывают новые случайные ассоциации, которые больным не оттормаживаются. Реальные различия и сходства между предметами не принимаются больным во внимание, не служат контролем и проверкой их суждений и действий и заменяются чисто словесными, формальными связями. В целом в мышлении больных доминируют словесно-логические связи, которые не контролируются реальными отношениями и недостаточно опираются на чувственные представления. Обобщение приобретает утрированный характер. Мышление больного недостаточно адекватно отражает конкретное содержание вещей и явлений и протекает на уровне бессодержательной абстракции.



2. Нарушение личностного компонента мышления.

К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.        

Некоторые формы нарушения мышления выходят за пределы познавательных процессов и должны рассматриваться как проявление невозможности осознания своего поведения, нарушение подконтрольности своих действий. Такие нарушения познавательных процессов при относительной сохранности логических операций обусловливаются смещенностью жизненных установок и мотивов, неумение сделать экспериментальные задания центром сознательной деятельности. 

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Органические поражения мозга.

Грубых изменений процессов анализа, синтеза и обобщения нет. Не могут выполнить задание на заполнение пропусков в тексте, подбирают неадекватные слова.

Поражение лобных долей мозга

Нарушения мыслительной деятельности не сводятся к нарушениям интеллектуальных операций, являются проявлением общей аспонтанности поведения.

Вялотекущая форма шизофрении

Больные не могут выполнить задания, требующего обобщения, несмотря на отсутствие грубых нарушений в сфере логических операций.

Шизофрения параноидная форма.

Разноплановость мышления. Суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию и образовывать актуальные связи, но их суждения часто протекают в разных руслах. Основа классификации не носит единого характера. Больные объединяют предметы то на основании их объективных свойств, то на основании личных вкусов, установок. Направленность на объективное содержание действия утрачивается. Суждения. Определения и выводы больных не представляют собой планомерного целенаправленного выполнения задания. В мыслительной деятельности логические суждения переплетаются с обрывками представлений, элементами воспоминаний, желаниями. Выполнение задания часто подменяется выявлением субъективного отношения к нему. Наряду с актуальными связями оживляются ассоциации, имеющие отношение к болезненным установкам больного. Для больного становится возможным рассмотрение самых обычных вещей в неадекватных ситуационных аспектах. Которые выявляют неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. Парадоксальность установок таких больных приводит к глубокому изменению структуры любой деятельности, как предметной, так и умственной.

Психопатия, шизофрения.

Резонерство. «Склонность к бесплодному мудрствованию», тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Механизмом резонерства являются не столько нарушения интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое явление под какую-то «концепцию». Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношении к мелкому объекту суждения. Больной не может завершить классификацию, попытки экспериментатора направить работу больного не помогают. Грамматический строй резонерской речи своеобразен в части синтаксиса и лексики, больные часто используют инверсии, вводные слова. Речь приобретает характер разорванности. Нередко больные говорят независимо от присутствия собеседника. В довольно длительных высказываниях больных нет никаких рассуждений; больные не сообщают в них никакой содержательной мысли, не устанавливают никаких связей между предметами и явлениями. Речь больного не служит функции обобщения: больной ничего не сообщает экспериментатору, не пытается у него ничего узнать. Попытка экспериментатора направить речь больного на какую-то тему не удается, при восприятии у больных утеряна направленность на содержание речи. В речи больных нельзя обнаружить определенного объекта мысли, в их высказываниях нет логического подлежащего.

 

3. Нарушение динамики мыслительной деятельности.

Одной из особенностей мышления как высшей ступени познания является его опосредованность. Осуществление этой опосредованности обеспечивается правильной структурой понятий. Цепь умозаключений, переходящая в рассуждение, является истинным проявлением мышления как процесса. Нарушения процесса обобщения являются не единственным вариантом нарушения мышления, часто болезненные состояния мозга приводят к динамическим нарушениям мышления.

Заболевание, локализация

Нарушение, проявления.

Сосудистые заболевания головного мозга.

Травмы головного мозга.

Лабильность мышления. Неустойчивость способа выполнения задания. Неустойчивость адекватности суждений больных. Больные легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям решения, но, спустя некоторое время, оставляют этот способ. Больные нередко сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Часто наблюдается чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Логические связи часто подменяются случайными сочетаниями, так при классификации больной может объединить карточки просто потому, что они оказались рядом. Также ошибочные решения больных проявляются в образовании одноименных групп, что объясняется нарушением умственной работоспособности больных.

Маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе

Лабильность мышления. Нарушение динамики мышления носит более стойкий характер, изменяет само строение мышления. больные демонстрируют чрезвычайную отвлекаемость и разбросанность мышления. Осмысление ситуации, возможность анализа и синтеза у них часто сохранны. нО выполнение любого экспериментального задания не подчиняется определенной стратегии их мышления. Больные не задумываются над вопросами, не вникают в суть задания, они импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Понимая смысл пословицы, больные не могут его объяснить, их мысль протекает в случайном направлении. Направляющая помощь экспериментатора может повысить продуктивность выполнения задания. Иногда у таких больных возникает повышенная откликаемость на любой раздражитель, к ним не адресованный.

Эпилепсия. Тяжелые травмы головного могза (в прошлом).

Умственная отсталость.

Инертность мышления. Объясняется инертностью связей прошлого опыта. Больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих рассуждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Качество умственной продукции таких больных невысоко. Темп работы замедлен. Интеллектуальные процессы замедленны, тугоподвижны. При классификации предметов ошибочные решения возникают при необходимости переключиться на новый способ выполнения задания. Изменение условий также затрудняет работу. Решение задачи доступно больным, если оно выполняется одним определенным способом (человек в пиктограмме). При классификации объектов больные не воспринимают их обобщенно, каждый из них выступает как единичный экземпляр, в результате классификация не выполняется даже на конкретном уровне. При определении понятий больные склонны конкретизировать настолько. Что не могут остановиться ни на одном из определений. В ассоциативном эксперименте длительный летентный период, особенно при инструкции отвечать словом противоположного значения. Следовой раздражитель для таких больных имеет большее сигнальное значение, нежели актуальный. Актуально звучащие слова не приобретают значения раздражителя. В силу инерции связей прошлого опыта больные склонны отвечать на отзвучавшее слово.



4. Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности.

Нарушение выражается в неспособности больных целенаправленно организовать свою мыслительную деятельность.

Значение патопсихологических исследований для теоретических и методологических вопросов общей психологии.

Роль личностного компонента в структуре познавательной деятельности. Познавательные процессы: восприятие. Память, мышление рассматриваются как различные формы предметной, осмысленной деятельности субъекта. Следовательно, роль мотивационного личностного фактора должна быть включена в характеристику всех психических процессов. «Фактором», «ответственным» за многие проявления познавательной деятельности, является «мотивационная смещенность» больных. Этот факт доказывает, что все наши психические процессы являются видами деятельности, опосредованными, личностно мотивированными.

Вопрос о соотношении биологического и психологического в развитии человека. Для разрешения этой проблемы может оказаться полезным привлечение данных по различным аномалиям. Хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов, их роль при этом принципиально различна. В основе формирования личности больного человека лежат механизмы, во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Но болезненный процесс создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному развитию личности. Тем самым, биологические особенности болезни не являются прямыми причинами нарушения психики. Они только изменяют ход психических процессов. Т.е. играют роль условий, в которых разворачивается процесс формирования аномальной личности. Болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые приводят к искаженному отражению действительности и к формированию и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

Это не значит, что механизмы и мотивы человеческой деятельности следует изучать через анализ патологически измененной психики, напротив, исследования показывают. Что деятельность здорового человека отличается от больного. Главный принцип анализа: от закономерностей здоровой психики к патологии.

Проблема соотношения распада и развития психики. При переходе к человеку законы биологической эволюции уступают место закономерностям общественно-исторического развития. Исследования в области патологической анатомии и цитоархитектоники установили. Что при болезнях мозга прежде всего поражаются филогенетически более молодые образования. Поражение более поздних образований влечет за собой ослабление их регулирующей роли и приводит к «высвобождению» деятельности более ранних. Э. Кречмер сближал мышление больных шизофренией с мышлением ребенка в пубертатном возрасте. В основе этих взглядов лежит идея о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим. Однако, далеко не всегда при болезни обнаруживается распад высших функций. Речь здесь идет только о внешней аналогии. В действительности распад навыков носит сложный характер. В одних случаях его механизмом является нарушение динамики, в других – нарушение компенсаторных механизмов, в некоторых случаях нарушается сама структура действия. при более глубоком анализе вскрывается качественное отличие мышления слабоумного от мышления ребенка. Ребенок, даже умственно отсталый, принципиально всегда обучаем, в то время как дементный больной необучаем.

Также откликаемость взрослых больных является следствием отклонения от нормального поведения из-за снижения тонуса коры, в то время как отвлекаемость ребенка является следствием мощной ориентировочной деятельности.

Проведение аналогии между некритичностью больного и беззаботным поведением ребенка также неправомерно. Поведение маленького ребенка в том отношении бездумно, что он из-за малого объема своих знаний не всегда может предвидеть результаты своего поведения. Действия больных недостаточно обусловлены их личностными установками и намерениями, у них отсутствует критическая оценка своих действий.

Отечественные психологи (Леонтьев, Лурия) показали. Что материальным субстратом ВПФ являются не отдельные корковые участки или центры, а функциональная система совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы не созревают самостоятельно при рождении ребенка, а формируются в процессе его жизнедеятельности. Психические процессы и свойства личности складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности развития. Распад не является негативом развития. Разные виды патологий приводят к качественно различным картинам распада. Нарушение личности заключается не в высвобождении биологических потребностей, а в распаде строения потребностей, сформировавшихся прижизненно. Патопсихологический материал показывает различия в иерархии и смыслообразовании мотивов больного и здорового человека. Формирование любой формы деятельности не вытекает непосредственно из мозга, а проходит длинный и сложный путь прижизненного формирования.

Возрастает значение патопсихологии для теоретических вопросов психологии. Всемирно известное исследование А.Н. Леонтьева об опосредованном характере высших форм памяти было проведено с больным корсаковским синдромом. Л.С. Выготский рассматривал материал патологии как один из методов исследования психической деятельности.

Созданные в рамках психологии методы «двойной стимуляции» (А.Н. Леонтьева), метод пиктограмм (А.Р. Лурии) получили широкое распространение в практике патопсихологии.