История болезни анемия

Московская  Медицинская  Академия  им. И.М.Сеченова

                                         Кафедра  терапии















































                                                                                                                

                                                                 Выполнила: студентка  6 курса       

                                                                 л/ф  49  группы  

                                                                 Процык  Л.В.

                                                                 Преподаватель: Савина  Т.С.



                                                     





















                                           Москва,  2000г

                                              Резюме.

Возраст 73 года

Профессия пенсионер (ранее – педагог,  оператор  ЭВМ)

Дата  поступления 28.11.2000г

№ истории  болезни 33980



2.Окончательный  клинический  диагноз.

 Хроническая  железодефицитная анемия  смешанного  генеза  в  стадии  обострения.

 Деформирующий  остеоартроз, (преимущественное  поражение  тазобедренных  суставов – анкилоз  правого  тазобедренного  сустава; коленных  суставов;  кистей;  стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

 Артериальная  гипертензия  2ст.,  лабильного  течения.

 Мочекаменная болезнь, хронический  пиелонефрит   с  сохраненной  азотвыделительной  функцией  в  стадии   ремиссии.

  Желчнокаменная  болезнь, хронический  калькулезный  холецистит  в  стадии  обострения.

  Рефлюкс-гастрит.

  Наружный  геморрой.



3. Обоснование диагноза.

Хроническая  железодефицитная анемия  смешанного  генеза  в  стадии  обострения. 

     Диагноз  ставится  на  основании  характерных  жалоб (общая  слабость,  повышенная       утомляемость,  головокружение), наличия  выраженной  бледности  кожных  покровов  и  слизистых  оболочек,  голубоватых  склер, данных  анамнеза (неполноценное  питание,  многолетнее  присутствие  вышеперечисленных  жалоб), снижения  сывороточного  железа  до 6,3ед, Нв - 53,  эр- 2,68*1012, цп 1.  Сопутствующие  заболевания,  в  свою  очередь,  также  способствуют  анемии (деформирующий  остеоартроз,  мочекаменная  болезнь,  желчнокаменная  болезнь  - как   латентно  текущие  инфекции  с  повышенным  потреблением  железа,  геморрой, рефлюкс-гастрит – как  причина  кровопотери).    

 Деформирующий  остеоартроз (преимущественное  поражение  тазобедренных  суставов – анкилоз  правого  тазобедренного  сустава; коленных  суставов;  кистей;  стоп), медленно прогрессирующий, 3  стадия.

     На  основании  характерных  жалоб (боль  при  движениях  и  в  покое в  области  пораженных  суставов,  механического  характера,  усиливающаяся  утром  и  вечером, ночью, при  ходьбе  и  физической  нагрузке;  нарушение  походки),  деформации  костей  кистей (узелки  Гебердена, Бушара), стоп,  коленных,  тазобедренных  суставов  за счет  пролиферативных  изменений,  атрофии  межкостных  мышц;  значительное  ограничения  функции пораженных  суставов,  начала  прогрессирования  заболевания  в  период  климакса,  отсутствия РФ при  преимущественном  поражении  дистальных  межфаланговых  суставов, данных  рентгенологического  исследования  обоих  тазобедренных  суставов /уменьшение,  деформация,  асимметрия  тазового  кольца,  неравномерное расширение  лонного  сочленения,  грубые  деформации  и  дегенеративные  изменения  костной  ткани  тазобедренных  суставов/.

 Артериальная  гипертензия 2ст,  лабильного  течения.

      На  основании  характерных  жалоб  на  периодические подъемы  АД до  180/100 мм.рт.ст (рабочее  давление – 130/80)  /в  периоды  обострения  хронического  пиелонефрита/, сопровождающиеся  головными   болями,  головокружениями.

  Мочекаменная болезнь, хронический  пиелонефрит    с  сохраненной  азотвыделительной  функцией  в  стадии   ремиссии.

        На  основании  выявленной  30  лет  назад  лейкоцитурия, характерных  для ремиссии  показателей  в  анализе  мочи (норма),  обнаружении при УЗИ  почек   включений повышенной  эхогенности  до  4  мм, кисты  правой  почки  (2  см в  диаметре),  кисты  левой  почки  (1,55 см в  диаметре).

  Желчнокаменная  болезнь, хронический  калькулезный  холецистит  в  стадии  обострения.

       На  основании  характерных  жалоб (боли  в  правой  подреберной  области  после  погрешностей  в  диете),  болезненности  при  пальпации  в  точках  желчного  пузыря, обнаружении  при  УЗИ  желчного  пузыря – утолщение,  уплотнение  стенки,  множества  конкрементов до  0,7см  в  диаметре.

  Рефлюкс-гастрит. 

        На  основании  ЭГДС –розетка  кардии  смыкается,  в  желудке  в  большом  количестве  вязкая  желчь,  складки  средней  высоты,  слизистая  бледная.

  Наружный  геморрой. 

На  основании  данных  осмотра per  rectum.



4. Лечение, его  обоснование.

  Диета  10б (Увеличено  количество  белка  животного  происхождения  и  жира  при  ограничении  рафинированных  углеводов.  Разрешается  3г поваренной  соли, 1л свободной  жидкости. Жареные  продукты исключаются.  Прием  пищи  5-6 раз  в  день.  Включение  творога,  рыбы,  мяса,  морских  беспозвоночных,  разнообразных  сортов  хлеба,  несдобного  печенья,  молочных,  фруктовых,  овощных  и  крупяных  супов. Рацион  10б  содержит  100г  белка(2/3  животного),  100г  жира(1/3  растительного),  300г углеводов(40г  сахара),  2500 ккал.)  

 Феррум Лек –  в/в 1р/д (так  как  при  приеме  внутрь  эффекта  не  наблюдается – показатели  сывороточного  железа,  количества  эритроцитов,  цветового  показателя  не  изменяются)  в  течение     5  дней.  Исследование  картины  крови  и  сывороточного  железа через  5  дней.  Препарат  железа  для  парентерального  введения  для  терапии  анемического  синдрома.

  Румалон - 1 мл в/м  1р/д  25  дней.  Экстракт  хрящей  и  костного  мозга  телят.  Хондропротектор  для  лечения  суставного  синдрома.

  Никошпан – 1 таб.1 р/д  после  еды. 

    Комбинированный  препарат,  улучшающий  мозговое  и  периферическое  кровообращение  для  терапии  суставного  синдрома,  улучшения  кровоснабжения  мышц. 

  Трентал 100 мг 3 р/д  3  месяца. 

      Ангиопротектор. 

   Метилурацил 500 мг  внутрь  1  р/нед. Противовоспалительный,  стимулирующий  репаративные  процессы  в  различных   органах  препарат  с  анаболическим  эффектом  для  лечения  суставного синдрома  и  стимуляции  гемопоэза.

   Центрум  1  таб/д  внутрь. Витаминный  комплекс  для  ликвидации алиментарного дефицита  витаминов.



5. Рекомендации при  выписке.

   Дополнительные  исследования: стернальная  пункция (т.к. наблюдается угнетение  эритропоэза  и  лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможное  нарушение  белоксинтезирующей  функции  печени,  и,  как  следствие,  нарушение  транспорта  железа).

  Диета  10б (Увеличено  количество  белка  животного  происхождения  и  жира  при  ограничении  рафинированных  углеводов.  Разрешается  3г поваренной  соли, 1,5л свободной  жидкости. Жареные  продукты исключаются.  Прием  пищи  5-6 раз  в  день.  Включение  творога,  рыбы,  мяса,  морских  беспозвоночных,  разнообразных  сортов  хлеба,  несдобного  печенья,  молочных,  фруктовых,  овощных  и  крупяных  супов. Рацион  10б  содержит  100г  белка(2/3  животного),  100г  жира(1/3  растительного),  300г углеводов(40г  сахара),  2500 ккал.)   

 Феррум Лек –  в/в 1р/д.  

 Румалон - 1 мл в/м  1р/д  25  дней. 

 Никошпан – 1 таб.1 р/д  после  еды. 

 Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес. 

 Метилурацил 500 мг  внутрь  1  р/нед.

 Центрум  1  таб/д  внутрь.

 Укрепление  мышечно-связочного  аппарата (ЛФК  вне  обострения ДОА).

 Физиотерапия  вне  обострения  ДОА (озокерит).

 Санаторно-курортное  лечение.

 Полная  отмена  НПВС (аспирина,  вольтарена,  ибупрофена  и  пр.)



6.Особенности больного.

   Больная  питается  неполноценно  в  связи  с  материальными  трудностями,  в  течение  15  лет  принимала  ежедневно  НПВС  по  поводу  суставного  синдрома,  трактовавшегося  ранее  как  ревматоидный  артрит (неправильное  ведение  больного).  В  период  климакса не  проводилось  заместительной  терапии  для  предупреждения  осложнений,  в  частности,  остеопороза,  больная  не  наблюдалась,  денситометрии  не  проводилось. 



7. Личное  участие:  обходы  с  лечащим  врачом,  обход  с  зав.отделения,  измерения  АД  и  Ps.