Догляд за тяжкохворими новонародженими дітьми у відділенні інтенсивної терапії. Дотримання санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні в Україні

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ



РІВНЕНСЬКА ОБЛАСНА ДИТЯЧА ЛІКАРНЯ

ВІДДІЛЕННЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ

ТЕРАПІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ





















РЕФЕРАТ



на тему:



«догляд за тяжкохворими новонародженими дітьми у відділенні інтенсивної терапії. 

Дотримання санітарно-протиепідемічного режиму у відділенні»

















Підготувала:		

Марчук Л.Г		



















Рівне – 2006


Особливості санітарно-гігієнічного режиму і прибирання відділення.



Вологе прибирання проводиться не менше 3-х разів на день з використанням дезинфікуючих розчинів: мильно-содового (2%), хлораміну (1%), висвітленого-хлорного вапна (0,5%), миючих порошків, перекису водню (3%), роккалу. Під час роботи з вищезазначеними розчинами молодша медична сестра повинна одягати гумові рукавиці.

Прибирання проводиться щіткою, шваброю, ганчірками, змоченими в дезинфікуючих розчинах. У лікарні категорично забороняється підмітати підлогу віником. Інвентар для прибирання маркірується і зберігається в спеціальних приміщеннях. Повинні бути окремі: ганчірки, швабра, відро для палат, коридору, туалету, маніпуляційної та ін. Швабри і відра маркіруються олійною фарбою. На ганчірках манкіровку роблять пришивши клейончасту літеру («П» - для палат, «Т» - для туалету). Після прибирання весь інвентар миють, ганчірки на 1 годину змочують в 0,5% розчині хлораміну, тоді полощуть і висушують. У відділенні інтенсивної терапії новонароджених ганчірки ще стерилізують. Для миття дверей, віконних рам, підвіконня використовують окремі розчини, які зберігають у визначеному місці.

Дезинфікуючі розчини зберігають в спеціальному посуді. Для приготування 1% розчину хлораміну необхідно: 0,5л води на 5г сухого хлораміну, на 10л води – 100г хлораміну. Висвітлений розчин хлорного вапна готують так: 1кг сухого хлорного вапна додають до 9л води, при цьому помішуючи дерев’яною паличкою і залишають на 24 години в темному місці, оскільки під дією прямого сонячного проміння хлор руйнується і при цьому втрачає свою активність дезинфікуючої речовини. Висвітлену рідину обережно зціджують через щільну тканину в скляну, пофарбовану ззовні темною олійною фарбою і промаркіровану ємність. Із 10% розчину готують робочий 1% розчин для миття підлоги (до 9л звичайної води додають 1л освітленого 10% розчину хлорного вапна).

Після кожного використання необхідно протирати пеленальний столик, кушетку, ваги 0,5% розчином хлораyтоїну. Крім того обеззараженню підлягають шпателі, термометри, ножиці та інші медичні інструменти, клізми, наконечники, зонди та ін.

Для обробки кушеток, клейонок, фартухів використовують 0,5% розчин хлорного вапна, чи 3% розчин перекису водню.

Термометри і шпателі занурюють на 30хв в 0,2% розчин хлорантоїну, на 60хв – в 3% розчин перекису водню. Ножиці оброблюють 0,5% водно-спиртовим розчином хлоргексидину.

Наконечники, газовідвідні труби, клізми змочують в 2% розчині соди і кип’ятять. Весь посуд маркірують.

Клейончасті матраци пеленальних столиків і каталок необхідно мити гарячою водою 2 рази на тиждень. Пеленальні столики потрібно мити гарячою водою з милом і нашатирним спиртом кожного дня.

Загальне прибирання приміщення проводиться в нічні години. Генеральне прибирання 1 раз в тиждень.

Медичні працівники миють руки під проточною водою з милом (двічі), висушують. Нігті повинні бути коротко підстрижені. Під час догляду за дитиною необхідно познімати з себе гострі предмети, якими можна пошкодити шкіру дитини: годинники, брошки, каблучки, булавки.

Для обеззараження повітря в палатах, маніпуляцій ній і коридорі встановлюють бактерицидні опромінювані. Квартування проводять по графіку 3 рази на день по 30хв, час роботи бактерицидних опромінювачів реєструється в спеціальному журналі. Провітрювання проводиться також по графіку.

В палатах підтримується оптимальна температура. Для контролю за нею є кімнатний термометр в кожній палаті.

Важливо також точно виконувати санітарно-гігієнічний режим роботи відділень, вести боротьбу з мухами.

З метою профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій медичні працівники і матері, госпіталізовані по догляду за хворими дітьми, зберігають окремо свій верхній одяг і спецодяг. Виходи за територію лікарні в лікарняних халатах не дозволяється. Всі речі догляду за хворими зберігаються у шафах.

Медична сестра є прикладом для хворих і родичів своєю поведінкою і зовнішнім виглядом. Вона повинна бути вимогливою до себе і оточуючих. Головною роботою палатної сестри є догляд за хворою дитиною і виконання лікарських призначень за доглядом і годуванням хворих.



У неонатальному відділенні інтенсивної терапії дитина вкладається до кувезу, проводиться повна оцінка стану та початок лікування. У цей час необхідна часта перевірка температури новонародженого та ретельний її контроль.

Найбільш критичні для виживання дитини перші 24 години. Необхідно проводити безперервну оцінку стану дітей, яким необхідна значна респіраторна, серцева та родинна підтримка для їх виживання.



Основні правила догляду за недоношеними дітьми:



Недоношена дитина дуже слабка, тендітна, її судини легко травмувати і тому у неї досить часто бувають крововиливи, як внутрішньочерепні, так і інших органів. Поводиться з такою дитиною потрібно дуже обережно, також обережно проводити маніпуляції з нею. При асфіксії оживлення повинно проводитися без сильних ривків, контрастних ванн, опускання голови вниз, струшувань.

Терморегуляція недоношеної дитини ще недосконала, потрібно попередити її переохолодження, яке для неї може бути смертельним. Маніпуляції проводять під тепловим рефлектором. Однак, потрібно остерігатися, щоб дитина і не перегрівалася. Потрібно створити оптимальну температуру навколишнього середовища.

Недоношена дитина ослаблена, їй особливо необхідне правильне годування.

Необхідно оберігати дитину від всіляких інфекцій, адже імунний захист організму недоношеної дитини дуже низький.



Кувези закритого типу являють собою щільно закриті з усіх сторін метало-пластикові футляри з вікнами, влаштуваннями для вентиляції, зволоження повітря і збагачення його киснем. Джерела обігріву можуть бути різними. Регулювання температури в закритих кувезах не складне, воно повністю забезпечує все необхідне: вказану температуру, вологість, вентиляцію і мають кисневий дозатор. Дитяча медсестра повинна знати структуру кувезів всіх типів, які знаходяться у відділенні, щоб вміло контролювати і регулювати їх роботу.

Кувези використовують для виходжування глибоко недоношених дітей.



Туалет дитини



Правильний гігієнічний догляд за зовнішніми покривами хворої дитини має велике значення для швидкого одужання. Догляд за шкірою – основна вимога особистої гігієни. Шкіра виконує в організмі дитини захисну функцію, захищає глибше розміщені тканини і органи від шкідливих зовнішніх впливів, в тому числі від дії хвороботворних мікроорганізмів. Тонка ніжна шкіра дитини містить мало кровоносних судин, бере участь в регуляції температури тіла, в процесі дихання і обміну речовин, необхідних для життєдіяльності організму.

Головною умовою для нормального функціонування організму є чистота шкіри. Піт і виділення сальних залоз в суміші з пилюкою постійно відкладаються на поверхні шкіри, що сприяє порушенню її цілісності, появі попрілостей, пітниці і гнійничкових захворювань. При зміні кольору шкіри, висипці, медсестра повинна негайно сповістити лікаря, тому що ці зміни можуть бути ознаками якої-небудь хвороби. В лікувальному процесі дуже важливо забезпечити правильний гігієнічний догляд за шкірою хворого.

Тяжкохворій дитині медсестра протирає шкіру ватою змоченою в теплій перекип’яченій воді чи розчині календули.

Два рази на тиждень медсестра перевіряє у дітей стан нігтів і при необхідності підрізає їх, при чому на руках – дугоподібно, на ногах – прямо, щоб попередити вростання нігтів в м’яку частину пальця.

Медична сестра ретельно слідкує, щоб діти не лежали в мокрих пелюшках, тому що це може призвести до розвитку попрілостей. Після кожного акту дефекації і сечовипускання, дитину підмивають проточною теплою водою, тому що вона скоро забруднюється і в ній накопичуються мікроорганізми.

Не можна підмивати дітей не проточною водою з тазу! Можна за допомогою вати, змоченої перекип’яченою водою, протерти ділянку сідниць і заднього проходу.

При підмиванні використовують мило, але не потрібно безпосередньо милом натирати шкіру, бо воно може затриматися в фізіологічних складках і викликати подразнення шкіри. Забруднені місця намилюють рукою чи марлею легкими рухами спереду назад в сторону заднього проходу. Тоді добре змивають мило, по мірі необхідності змащують стерильним вазеліном або лишають шкіру не змащеною.

Дівчаткам кожного дня, вранці і ввечері підмивають зовнішні статеві органи і промежину проточною теплою водою в напрямку від статевих органів до промежини, щоб не допустити забруднення та інфікування геніталій.

Порожнину рота дитині не протирають, бо слизова оболонка дуже ніжна, тонка і легко травмується.

Для профілактики пролежнів необхідно змінювати положення тіла дитини через 1-2 год. Необхідно слідкувати за тим, щоб постіль, на якій лежить дитина була чиста, суха, рівна, щоб на білизні не було складок і крихт. Під голову підкладають вату, під лікті та п’ятки – пеленки. Місця можливого утворення пролежнів протирати 40% розчином етилового спирту.

Перед і після кожної процедури медсестра миє руки з милом (двічі) і висушує їх та одягає стерильні рукавички.



Догляд за очима. Гігієнічний догляд за здоровими очима зводиться до щоденної обробки їх вранці стерильним ватним тампоном, змоченим в кип’яченій воді чи фізрозчині. Якщо в дитини по куткам очей збираються гнійні виділення, склеюються вії, то очі обробляємо ватним тампоном, змоченим в розчині фурациліну (1:5000 – співвідношення). Кожне око обробляють окремим тампоном, рухом від зовнішнього кута ока до внутрішнього.



Догляд за носовою порожниною. Дітям раннього віку, зокрема і новонародженим ніс очищують за допомогою стерильних ватних джгутиків, змащених вазеліном. Ліву і праву половини носової порожнини очищують по черзі окремими джгутиками. Щільний ватний джгутик вводять круговими рухами в ніздрю на глибину 1-1,5 см і через кілька секунд виймають. Процедуру виконують до тих пір, доки носова порожнина не буде очищена від слизу і корочок. Не можна очищувати носові ходи за допомогою сірників, шпильок, паличок, тому що можна легко травмувати ніжну слизову оболонку носа.



Догляд за вухами. Тяжкохворим дітям медична сестра періодично очищає слуховий прохід від накопиченої сірки. Очищення зовнішнього слухового проходу проводять вологим і сухим способом. Останній найбільш обдуманий, бо після промивання може виникнути запалення середнього вуха. Туалет слухового проходу виконують сухими ватними джгутиками. Перед видаленням сіркової пробки у вухо закапують декілька крапель 3% розчину перекису водню і тоді ватною турун дою виводять пробку.



Кожного дня при першому ранковому туалеті (до першого годування) дітей потрібно важити. Маса дитини в цей час є найбільш точною, тому що після останнього годування проходить декілька годин (нічна перерва), отримане молоко вже встигло перетравитися і кишечник спорожнився.

Попередньо медсестра повинна добре перевірити чи працює вага, підвезти її на столику до кувеза дитини і обнулити. Перед тим, як покласти дитину на вагу, чашку ваги протирають спиртом чи дезинфікуючим розчином (для виключення перенесення інфекції від однієї дитини іншій) і накривають чистою пеленкою. Для кожної дитини підкладають нову пеленку. Медична сестра повинна важити дітей, не поспішаючи, точно вирахувати їх чисту вагу, правильно записати її в картку.

Регулярне визначення маси новонародженої дитини дозволяє слідкувати за фізіологічною втратою маси тіла. Зменшення маси тіла в більшій чи меншій мірі, в перші дні життя є надзвичайним явищем, тому і прийнято вважати його фізіологічним.

Температуру в новонароджених вимірюють через 2 год. Термометри постійно знаходяться в баночці (стакані) з дезинфікуючим розчином або спиртом. Розчин необхідно змінювати на свіжий. На посудині повинна бути вказана назва розчину і дата виготовлення. На дно баночки кладуть вату, щоб термометр не розбився. Зверху затягують посудину одним шаром марлі з отвором для термометра.

Перед вимірюванням температури термометр витирають стерильною ватною кулькою.

Кінець термометра із ртутним резервуаром вводять в під пахову ямку чи пахову складку і плече або стегно, прижимають у ямці. Виймають термометр через 10хв. Після вимірювання температури відмічають її показники в індивідуальній картці.



Догляд за пуповинним залишком. Через пуповину і рану, яка лишається після її відпадання, в організм дитини може проникнути інфекція і викликати серйозне захворювання, аж до пупкового сепсису.

В залежності від способі обробки пупкового залишку, відпадання його проходить раніше чи пізніше. Шкіра навколо пуповидного залишку протягом усього часу муміфікації повинна висихати поступово, без неприємного запаху.

Якщо навколо пупка відмічається почервоніння, припухлість шкіри, а залишок лишається деякий час вологим або з неприємним гнилісним запахом, медсестра повинна сповістити про це лікаря і накласти на пупок свіжу стерильну пов’язку із марлі, змочену в 70% спирті, її змінюють 3-4 рази протягом доби.

Руки миє з милом (двічі), висушує, зігріває. Кисті обробляє ватними кульками, змоченими в спирті, одягає стерильні рукавички. У праву руку бере піпетку і набирає свіжо приготовлений розчин перекису водню 3%. Двома пальцями лівої руки розводить краї пупкової ранки і закапує 1-2 краплі набраного в піпетку розчину. Не відпускаючи пальці, бере пінцетом стерильну ватну кульку і осушує ранку від центру до периферії. У праву руку бере піпетку з набраним 90% етиловим спиртом і закапує 1-2 краплі і обробляє рану.

Медсестра проводить санацію порожнини рота і носа за допомогою катетерів та електровідсмоктувача. Перевіряє заземлення електро-відсмоктувача, вмикає його в електромережу. Зі стерильного столика бере корнцангом стерильний лоток і гумовий катетер. У ліву руку бере гумовий шланг, що відходить від електровідсмоктувача, а правою рукою, за допомогою пінцета приєднує стерильний гумовий катетер. Бере правою рукою катетер посередині і вмикає електровідсмоктувач. Вводить його почергово в носові ходи. Для попередження присмоктування слизової оболонки рухає катетером вперед і назад. Після відсмоктування слизу із носових ходів, медсестра відсмоктує слиз із порожнинного рота. Артеріальний тиск і пульс визначає за допомогою спеціальних пристроїв.



Спостереження за станом і поведінкою новонародженого.



Спостережливість у медичної сестри відділення інтенсивної терапії новонароджених дуже цінна якість, яку необхідно розвивати.

Хвора новонароджена дитина не може висловити ніяких скарг. Помічені уважною медсестрою перші симптоми захворювання, яке починається допомагають лікарю вчасно встановити точний діагноз і своєчасно призначити відповідне лікування.

Дитяча медична сестра повинна добре знати як поводить себе хвора дитина. Крику у хворої дитини може зовсім не бути або він може бути тихим, слабким, хворобливим, зі стогнанням. Час від часу дитина може різко викрикувати. Рухи можуть бути в’ялі, слабки або та чи інша кінцівка може бути нерухома. Сечовипускання і дефекація можуть взагалі бути відсутні або бути дуже частими, майже безперервними. В сечі і калі можуть бути домішки крові.

Неспокій дитини, поганий сон, блювання після годування в невеликій кількості, значна втрата маси, наявність судом чи посмикувань, все це повинно насторожити медсестру. Необхідно наглядати за характером дихання. Поява задишки, нерівне дихання, сопіння носом, чхання чи кашель повинні бути відмічені і про них необхідно сповістити лікаря.

Оглядаючи дитину під час пеленання, медсестра повинна звертати увагу на стан слизових оболонок: чи чисті очі, ніс; чи немає на губах, яснах, язику і слизовій оболонці зіву білих бляшок, молочниці. У випадку появи у дитини нежиті чи коньюктивіту, медсестра повинна волювати дитину і почати лікування, згідно призначень чергового лікаря (до приходу педіатра).

При огляді шкіри необхідно звернути увагу на її колір (чи немає незвичної блідості, жовтушності, ціанозу), тому що зміна кольору шкіри може бути симптомом захворювання, яке розпочинається. Оглядаючи шкіру, необхідно особливо ретельно оглядати складки і ділянку попрілості. Необхідно пам’ятати, що при появі рідких і частих випорожнень, попрілості виникають особливо швидко. Тому медсестра, яка помітила у новонародженого попрілості в ділянці сідниць чи внутрішньої поверхні стегон, повинна слідкувати за характером стільця: як часто випорожняється дитина, який вигляд калових мас, не супроводжується діарея, яка виникла, блюванням.

Медсестра повинна звертати увагу на стан молочних залоз дитини: почервоніння шкіри над молочною залозою є ознакою маститу – запалення молочної залози. Помітивши подібне почервоніння, необхідно сповістити лікаря.



Вигодовування



Для грудних дітей у відділенні є листки годування, в яких медсестра відмічає кількість призначеної фактично вжитої їжі за кожне годування. Відмічаються також особливості апетиту; наявність зригувань чи блювоти. Про це медсестра інформує лікаря.

Для кожного новонародженого підбирається індивідуальний метод з урахуванням гестаційного віку, клінічного стану, постнатальної адаптації. Дуже ослаблені або новонароджені із дуже низькою масою можуть відрізнятися непереносимістю тривалого ентерального годування. Однак у всіх можливих випадках треба призначити ентеральне годування, яке є безпечним, дешевшим, забезпечує велику кількість поживних речовин і є більш прийнятним із фізіологічної точки зору. Виключно парентеральне годування може призводити до атрофії слизової оболонки кишечнику. Трофічне годування в основному добре переноситься новонародженими до початку помітного засвоєння поживних речовин із ентерального способу годування.

Годування недоношених немовлят безпосередньо груддю або із м’якої соски, форма якої спеціально розроблена для недоношених дітей, часто можливе із 32-34 тижнів гестаційного віку, коли розвивається координація ссання та ковтання. Існують такі вимоги до годування із пляшечки:

Температура. Температура молока або штучної суміші має відповідати температурі тіла або оточуючого середовища.

Положення. Голодний малюк має лежати у зручному безпечному лежачому положенні. Пляшка має утримуватися таким чином, щоб усмоктуване до неї повітря потрапляло до їжі із боку дна, а до дитини потрапляло молоко без повітря. Пляшка для малих немовлят ніколи не замінить годування груддю, оскільки контакт із тілом матері та притискування дитини настільки ж важливі, як і калорійність їжі.



Для пляшкового годування найбільш відповідає схема через кожні 3-4 години (звичайна практика годування) або за вимогою дитини.

Спочатку за допомогою пляшечки дитині дається одна стерильна вода. Якщо дитина смокче воду без попадання у дихальні шляхи та зригування, тоді дитину можна відразу перевести на повноцінну штучну суміш або материнське молоко.



Годування через зонд (назогастральний або орогастральний) підходить для: немовлят до 32 тижнів гестаційного віку; недоношеним немовлятам, які сильно втомлюються від витрат енергії на ссання (додатково); немовлята із порушенням механізмів ссання та ковтання внаслідок розладів, які включають енцефалопатію, гіпотонію, щелепно-лицьової дефекти.

Для такого годування потрібно покласти дитину у таке положення, щоб голівка лежала на боку, через рот або ніс уводять 5F або 8F поліетиленовий годувальний зонд. Спочатку необхідно відмітити відстань від носа до вуха та до мечовидного відростку. Положення катетера перевіряється уведенням повітря та аускультацією в області над шлунком.

Після того, як зонд займе відповідне місце, проводиться контроль залишкового матеріалу, відсмоктаного із шлунку, реєструється зазначення об’єму і цей матеріал уводиться назад до шлунку щоб запобігти метаболічним ускладненням, викликаним виділенням солей та кислоти.

Відмірена кількість рідини вливається до шприца, шприц приєднується до зонду і рідини дають краплинами під дією сил гравітації вливається до шлунку. Ні в якому разі не уводити рідини до шлунку під тиском.



Перше оральне годування рекомендується починати стерильною водою. У випадку усмоктування у дихальні шляхи вона викличе не таке сильне подразнення легенів, ніж, наприклад, 5% розчин глюкози або штучна харчова суміш. Якщо дитині уводиться грудне молоко або годувальна суміш, то бажано збільшити інтенсивність та об’єм уведення рекомендованими об’ємами до тих пір, поки не будуть задовольнятися вимоги дитини у калорійності та у рідинах.



У різних неонатальних відділеннях інтенсивної терапії відповідно дуже відрізняються уподобання щодо вибору методів та схем годування. В основному, для новонароджених із дуже низькою масою, використовують періодичне годування. Постійне назогастральне годування загалом призначається новонародженим із дуже низькою масою та народженим достроково (1000г), а також недоношеним немовлятам, які у перинатальний період знаходяться у нестабільному стані.

Періодичне болюсне годування із фізіологічної точки зору краще, оскільки воно стимулює виділення шлунково-кишкових гормонів, пов’язаних із годуванням, що може грати відповідну роль у подальшому розвитку та дозрівання шлунково-кишкового тракту.

Постійне годування, навпаки, в основному краще переноситься новонародженими із дуже низькою масою і пов’язане із меншою частотою побічних шлунково-кишкових дій таких, як рефлекс та розтягнення шлунка. Крім того, болісне годування порівняно із безперервним, може знижувати еластичність легенів після прийому їжі.

Рішення про початок ентерального годування недоношеної дитини має базуватися на оцінці клінічної та метаболічної стабільності.












Використана література:



Н.М.Миргородская. Работа сестры в палате новорожденных. М. – Медицина. 1968; 56-67, 89-102.

С.Р.Ковальова, Н.М.Левашова. Догляд за новонародженою дитиною. К. – «Здоров’я», 1977; 11-19, 28-34.

Ф.М.Китика, С.Г.Лазаревич и др. Ребенок, уход, питание, вакцынопрофилактика. Кишенев., 1988; 95-119

2