Патологічні вивихи переломи кісток

ПАТОЛОГІЧНІ ВИВИХИ, ПЕРЕЛОМИ КІСТОК 



Паталогічні вивихи. Патологічні підвивихи і вивихи виникають унаслідок запальних, дегенеративно-дистрофічних, нейротрофічних уражень суглобів, а також (значно рідше) злоякісних та доброякісних пухлин.

При гострих запальних процесах, коли у порожнині суглоба збирається велика кількість запальної рідини (синовіт), створюється настільки високий внутріш-ньосуглобовий тиск, особливо у кульшовому суглобі, що призводить до розриву капсули суглоба, круглої зв'язки і виштовхує головку стегнової кістки із вертлюжної западини. Цьому сприяють розтягнуті м'язи кульшового суглоба, які скорочуються і зміщують головку стегнової кістки назовні і вгору. Такі вивихи чи підвивихи називають тангенційними.

Нерідко патологічні вивихи чи підвивихи виникають унаслідок деструкції (руйнування) суглобових кінців. Це спостерігається при туберкульозі, остеомієліті, асептичному некрозі, кісто-подібній перебудові, при аргропагіях (сифілітичній, сирингомієлічній та ін.).

Лікування патологічних вивихів комплексне. Передусім треба пролікувати хворого з приводу основної недуги, зупинити розвиток, ліквідувати (або досягти ремісії) патологічний процес у суглобі. Лише після цього можна проводити реконструктивно-відновні опе

рації на суглобах. Якщо на тлі загального лікування швидко накопичується запальна рідина у суглобі, треба своєчасно провести пункцію суглоба з відсмоктуванням запальної рідини. Це сприяє зменшенню тиску у порожнині суглоба, больової реакції і служить профілактикою тангенційного вивиху.

Залежно від характеру запального процесу проводять специфічну терапію.

Природжені вивихи та підвивихи виникають унаслідок дії екзо- та ендогенних чинників, які зумовлюють порушення розвитку, формування всіх елементів суглоба. Лікування проводять з перших днів народження дитини ортопедичними методами.

ПЕРЕЛОМИ КІСТОК

Серед пошкоджень опорно-рухового апарату переломи кісток складають одну із найтяжчих травм, які супроводжуються тривалою втратою працездатності і нерідко призводять до інвалідності.

Що ж означає термін "перелом кістки"? Під переломом розуміють повне порушення цілості кістки з втратою нею статичної та динамічної функцій. Але бувають випадки, коли цілість кістки не повністю порушується і функція частково зберігається. Такі травми називають тріщиною, надломом.

Перелом, тріщина, надлом кістки виникають переважно внаслідок раптової сильної дії зовнішніх фізичних чинників. Якщо перелом виникає в ділянці безпосередньої дії фізичної сили, то такий механізм називають прямим, якщо ж травмівний чинник діє на відстані, то такий механізм перелому називають непрямим (надмірне згинання, розгинання або дія сили на скручення кістки).

Крім переломів травматичного походження, нерідко виникають переломи внаслідок ураження кістки різними патологічними процесами, а саме: остеомієлітом, доброякісними, злоякісними пухлинами, метастазами, диспла-зією та ін. Кістка руйнується поступово, і за найменшого напруження, руху, навіть уві сні, виникає перелом. Такі переломи називають патологічними.

Травматичний і патологічний переломи у більшості випадків бувають мо-нофокальними, тобто виникають в одному місці. У разі політравми, метастазів пухлин, при пухлинах переломи виникають у двох (біфокальні), трьох місцях і більше (поліфокальні). Локалізуються в різних ділянках і на різних рівнях кістки. Враховуючи анатомічну будову кістки, виділяють діафізарний, метафізарний та епіфізарний переломи. Найбільш уразливою зоною трубчастої кістки є метафіз. Це зумовлено такими причинами: по-перше, метафіз є перехідною зоною між діафізом і епіфізом і складається він із спонгіозної тканини, яка не має такого міцного кортикального шару, як діафіз; по-друге, хоча епіфізи мають подібну до метафізів структуру, вони міцніші завдяки більшій масі і більшій кількості кісткових тра-бекул. Крім того, вони додатковим підкріпленням мають капсулу суглоба. Що ж до діафіза, то він теж, крім природної своєї міцності, має ще додатковий захист — м'язи. М'язи не тільки пом'якшують, амортизують удар, але й завдяки скороченню стають значною перешкодою для травмівної сили.

У дитячому віці метафіз є місцем росткової зони, яка легко під час травми розривається, і виникає часткове або повне зміщення епіфіза. Такі травматичні пошкодження називають епіфізеолізом (повним або частковим). Якщо при розриві зони росту одночасно відламується фрагмент кістки, виникає пошкодження, що має назву остеоепіфізеолізу.

Епіфізарні переломи у більшості випадків бувають внутрішньосуглобови-ми. У дитячому віці кісткова тканина еластичніша, пружна і окістя значно товще, міцніше, тому перелом із зміщенням відламків буває рідше, а частіше спостерігається перелом за типом зеленої гілки.

Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним і повним зміщенням відламків. Зміщення відламків відбувається: у одній площині — фронтальній, сагітальній чи вертикальній; у двох площинах — фронтальній і сагітальній і у трьох площинах — фронтальній, сагітальній і вертикальній. Залежно від характеру зміщення виділяють: зміщення відламків у ширину — ad latus, у довжину — ad longitudinem, під кутом — ad axin, no периферії — ad periferiam.

Напрям зміщення відламків насамперед залежить від сили і напрямку дії травмівного чинника, а також від біомеханіки м'язів. У разі прямого механізму перелому, коли травмівний чинник діє у напрямку спереду назад, дистальний відламок зміщується у сагітальній площині назад, якщо ж сила діє ззаду наперед, — уперед. Якщо удар спрямований під кутом ззовні наперед, то дистальний відламок зміщується досередини і наперед. У тому разі, коли на сегмент кінцівки діє кілька сил з елементом скручування досередини (непрямий механізм), то дистальний відламок змішується у довжину, ширину і ро-тується до середини. Таке зміщення відламків називають первинним. Після згасання сили травмівного чинника на відламки діє сила м'язів, що прикріплюються до них. Унаслідок первинного зміщення відламків втрачається фізіологічна рівновага м'язів і відбуваються їх скорочення, еластична ретракція, і еволюційно сильніша група м язів спричинює вторинне зміщення відламків.

Таким чином, ступінь зміщення відламків залежить від напрямку дії травмівної сили і сили скорочення м'язів. Еластична ретракція та рефлекторний травматичний гіпертонус м'язів стають стійкими, і виникає так звана м'язова контрактура відламків.

Виходячи з того факту, що зміщення відламків, як правило, багатопло-щинне, рентгенологічне дослідження треба проводити у двох проекціях. Це дозволяє об'єктивно встановити співвідношення відламків. Залежно від місця перелому та прикріплення до відламків м'язів виникають типові зміщення. Так, при переломі метафіза променевої кістки дистальний кінець зміщується вгору (дорсальне), а проксимальний — вниз, у волярному напрямку, що надає кістці багнетоподібної форми чи форми виделки. При переломах ліктьового відростка чи дистального метафіза плеча скорочення триголового м'яза плеча зумовлює зміщення проксимального відламка вгору. Проксимальний відламок надколінка при переломі зміщується під дією чотириголового м'яза стегна проксимальне.

Для перелому стегнової кістки у нижній третині типовим є зміщення дистального відламка назад унаслідок скорочення m.gastrocnemius. При переломі стегнової кістки у верхній третині проксимальний відламок зміщується назовні (ретракція сідничних м'язів) і наперед (ретракція m.iliopsoas), а дистальний — досередини і вгору'(ретракція привідних м'язів). У такому разі утворюється типова деформація— "галіфе". Для вибору правильної тактики і методу лікування треба знати не тільки механізм перелому, вид зміщення відламків, але й характер самого перелому, тобто особливості напрямку і поверхні площин перелому. Відповідно до характеру площин перелому, діафізарні, метафізарні та епіфізарні переломи ділять на поперечний, поперечно-косий, косий, гвинтоподібний, багатоосколковий, розтрощений і подвійний.

Поперечний перелом виникає у разі прямої раптової дії (поштовх, удар) механічного чинника перпендикулярно до довгастої осі кістки. Коли травмів-на сила діє під невеликим кутом, виникає поперечно-косий перелом. Якщо ж значна пряма травмівна сила діє тривалий час, то виникає багатоосколковий або розтрощений перелом.

Якщо травмівна сила діє на злам (помірне згинання, розгинання) у разі фіксованого одного з кінців сегмента кінцівки або діє кілька сил, виникає косий перелом. А якщо приєднуєтьсяще й елемент скручування сегмента, то виникає гвинтоподібний перелом.

Якщо сила діє у напрямку осі сегмента кінцівки чи хребта, виникають компресійний, вколочений переломи.

Таким чином, характер перелому у разі прямого і непрямого механізму дії травмівної сили може бути найрізноманітнішим і залежить від сили, форми, тривалості впливу травмівного чинника, анатомічних особливостей ділянки перелому, біомеханіки м'язів, суглобів травмованої кінцівки.

Репаративна регенерація кісткової тканини. Наслідки лікування перелому кісток залежать від перебігу процесу зрощення її (репаративної регенерації). Ще з часів сивої давнини людство прагнуло зрозуміти цей процес і вело пошуки методів керування репаративною регенерацією, тобто механізмом зрощення кісток. На зміну гуморальній теорії (Гіппократ) приходить целюлярна (Вірхов). Досліджуються конкретні зміни у зоні пошкодження кістки, вивчається значення різних клітинних та тканинних елементів, регенерату кісткової тканини. Висвітлюється роль у процесі зростання перелому окістя, кісткового мозку, ендосту, навколишньої сполучної тканини, судин, нервової та ендокринної систем. Завдяки копітким аналітичним дослідженням було розроблено концепцію, що в утворенні регенерату кістки беруть участь усі клітинні елементи мезенхімального походження, ступінь участі яких прямо залежить вщ пластичних можливостей різних клітин і умов. Вивчалася залежність репаративної регенерації від умов кровопостачання, стану нервової та ендокринної систем, а також гомеостазу.

Досліджували динаміку біохімічних змін у процесі зрощення кісток, обмін мікроелементів, особливо кальцію, фосфору, зміни кислотно-основного стану, фосфотаз та ін. Було обгрунтовано значення стабільного зіставлення відламків на весь період зрощення та роль раннього відновлення функції. У останні десятиріччя XX століття вивчення процесів репаративної регенерації відбувалося на рівні молекулярної біології, електронної мікроскопії. Проведені дослідження прояснили перебії" біологічних реакцій. Численні й всебічні дослідження засвідчили, що перебіг репаративної регенерації і формування регенерату мають стадійний характер і безпосередньо залежать від загального стану організму та місцевих змін тканинного метаболізму. Виділяють три типи репаративної регенерації: десмогенний, хондрогенний і ангіогенний, для яких характерна стадійність перебігу.

Перша стадія репаративної регенерації — це стадія катаболізму тканинних структур та дедиференціації, проліферації кісткових елементів. Вона починається з моменту травми. Внаслідок дії механічної травмівної сили виникає перелом кістки. Під час перелому пошкоджується не тільки кісткова тканина, але й м'які тканини, судини, нервові гілки, що оточують її, виникає крововилив (гематома). Тяжкість травми прямо залежить від сили і тривалості дії травмівного чинника. Гематома вже в перші хвилини наповнюється шматочками сусідніх м'яких тканин, окістя, кісткового мозку, ендосту, різними клітинами та складовими елементами їх, частками ядерної оболонки, ядерного та плазматичного вмісту, ДНК, ядерними фракціями РНК, лізо-сомальними ферментами, складовими елементами крові та іншими біологічними речовинами.

Епіцентр пошкодження оточує про шарок м яких тканин, клітини якого перебувають у стані парабіозу. Доля цього паранекротичного прошарку залежить від ступеня тяжкості паранекро-тичного процесу та часу відновлення мікроциркуляторного русла. За пара-некротичним прошарком лежать м'які тканини з непошкодженими судинами, нервами, що забезпечують нормальніш перебіг обміну речовин. Травма у організмі зумовлює загальні і місцеві захисні, адаптаційні специфічні та неспецифічні нервово-рефлекторні та гуморальні реакції. У ділянці перелому, у гематомі, яка стає власне гетерогенною масою, внаслідок наповнення і шматочками різних тканин, елементами клітин, клітинами крові, розвиваються анаеробні процеси (гліколіз), що призводить до утворення органічних кислот (піруватів, лактатів та ін.) і наростання осмотичного тиску, виникає ацидоз, спочатку за рахунок зменшення кількості резервних основ, а пізніше — внаслідок росту кількості іонів водню. Збільшується вихід лейкоцитів, білків, накопичується значна кількість деградованих кислих муко- і глюкопротеїдів, відбувається денатурація колагену, внаслідок чого підвищується концентрація іонів водню. Денатурація колагену відбувається також під дією протеаз (трипсину, фібринолізину, хімотрипсину, катеп-сину та ін.). Порушується обмін води у тканинах, клітини втрачають калій, розвивається гіперкаліємія у осередку пошкодження. Спостерігається судинний застій, випадає фібрин, якому помилково приписують здатність перетворюватись на колагеноподібні волокна і утворювати кістку. В даний час доведено, що колагенові волокна у організмі утворюються лише шляхом синтезу клітинами сполучної тканини. У зоні пошкодження виникає дезінтеграція міжклітинної субстанції, порушуються фізико-механічні зв'язки з колагеновими волокнами, які демонтуються, розпадаються і під дію протеаз деградують. У гетерогенній масі (гематомі) виникають різні за своїм походженням хімічні сполуки поліпептидів, олігопептидів, амінокислот, азотних основ тощо, які внаслідок декарбоксилювання утворюють гістамін, брадикінін, серотонін, ацетилхолін (так звані тканинні гормони).

У разі катаболізму посилюється розпад білків, жирів, вуглеводів і активізується секреція глюкокортикоідів, тироксину, виснажуються ресурси вітаміну С, порушується мінеральний обмін. Виникає негативний азотний баланс за рахунок згоряння вільних білків у крові вже в перші дні після перелому, виявляються гіпокреатинінемія, диспротеї-немія, наростає активність трансаміназ.

Порушуються енергетичний обмін, ритм біохімічних процесів. Кількість АТФ — основного енергетичного продукту — зменшується у кілька разів (до 3). Порушується обмін кальцію і фосфору у кістці і плазмі крові, що зумовлює значний вихід кальцію і фосфору із кістки не тільки у відламках, але й в сегментах скелета.

Нанепошкоджені остеогенні і неос-теогенні клітини, які перебувають у стані інтерфази, діють подразники з боку нервової, гуморальної систем та безпосередньо біологічно активні речовини, що утворилися у гетерогенній масі внаслідок катаболізму. Біологічно активні речовини (гормони) є не тільки подразниками інтерорецепторів, але й прямими хімічними індукторами клітин, що перебувають у інтерфазі, відносно проліферації та дедиференціації в молоді поліпотентні клітини — полібласти.

Таким чином, з одного боку, так звані тканинні гормони відіграють важливу роль у розвитку асептичного запалення і збудження процесів проліферації, а з другого — дедиференціації остеогенних клітин у полібласти.

Друга стадія — стадія утворення та диференціювання тканинних структур.

Перебіг другої стадії залежить від загальних та місцевих умов, а саме: стану потерпілого, віку його, співвідношення відламків, ступеня та якості їх зіставлення, періоду відновлення капілярного кровообігу. У цю стадію капіляри з усіх боків активно проростають у напрямку кінців відламків, забезпечують у достатній кількості поживними речовинами та киснем полібласти, які диференціюються у остеобласти, і вони, в свою чергу, продукують проміжну остеоїдну тканину. В таких випадках процес репаративної регенерації відбувається за типом прямого остеогенезу. Коли ж відламки не досить стійко фіксовані, між ними можлива незначна рухомість, травмуються капіляри, і полібласт не одержує потрібної кількості поживних речовин. У цьому разі він диференціюється у менш "вимогливу" клітину — хондробласт, у якого нижчі енергетичні потреби.

Хондробласти продукують хондроїд-ну проміжну тканину, яка у сприятливих умовах шляхом метаплазії перетворюється на остеоїдну тканину. Це непрямий шлях репаративної регенерації, він значно довший. Однак за несприятливих для метаплазії умов утворюється хрящова тканина, яка стає на перешкоді зрощенню, виникає несправжній суглоб у ділянці перелому.

Коли відламки не зіставлені або вторинно змістилися і між ними існує рухомість, спостерігається постійне травмування капілярів, що проростають, і попібласт не одержує у достатній кількості ні кисню, ні поживних речовин, він диференціюється у фібробласт з подальшим розвитком між відламками волокнистої сполучної тканини. Новоутворена тканина, як правило, перетворюється на фіброзний рубець. На місці перелому формується несправжній суглоб.

Процес проростання капілярів у напрямку від периферії до центру інтенсифікується, і по ходу їх проростання укладаються остеобласти. У них збільшуються активність метаболічних процесів, синтез білка, і зона перелому заповнюється білково-полісахаридною основою, в яку занурюються фібрили колагену, а не колагенові білки. З відновленням капілярної мережі наростає аеробний процес, зменшується кількість гістаміну, брадикініну, серотоніну та інших біологічно активних речовин, зменшується проникність судинних стінок, вирівнюється онкотичний тиск, відбувається залуження середовища, і під дією ферментів, гормонів наростає мінералізація колагенових фібрил. Ре-паративний процес переходить у третю стадію — утворення ангіогенної кісткової структури.

Інтенсивний ріст капілярної мережі з периферії до центру, від проксимального до дистального відламка, завершується об'єднанням їх у єдину судинну мережу. Між петлями цього капілярного клубка містяться остеобласти і остеоїдна новоутворена тканина. Ангіо-генна кісткова структура добре забезпечена киснем, поживними речовинами, у ній відбувається інтенсивний обмін речовин уже в аеробних умовах. Ангіо-генна кісткова структура закріплює відламки, на які починають тиснути по осі кістки (фізіологічний тиск) м'язи. Процес репаративної регенерації переходить у четверту стадію — формування пластинчастої кісткової структури і окістя, ендосту, кортикального шару, кісткової структури в епіфізах та мета-фізах відповідно до силових навантажень та кісткового мозку. Перебіг репаративної регенерації прямо залежить від загального стану організму потерпілого та місцевих умов ділянки перелому. Які ж це загальні умови, що затримують або порушують фізіологічний процес репаративної регенерації?

По-перше, це середовище, в жому перебуває потерпілий. Наприклад, проживання у високогірних умовах, де низький парціальний тиск кисню, або в умовах полярної ночі, голоду (хронічне недоїдання, авітаміноз), у екологічно несприятливих районах; по-друге, — загальний стан потерпілого (наявність гострих чи хронічних захворювань, період реконвалесценції, тяжкість, множинність травм або наявнісп поєднаних чи комбінованих уражень),

До місцевих чинників, які затримуклі або порушують процес репаративної регенерації, належать ступінь пошкодження навколишніх м'яких тканин, судин, нервів, неповне, не стабільне зіставлення відламків, вторинне зміщення їх, не обгрунтовано часта зміна методи лікування, не стабільний остеосинтез, раннє статичне та динамічне навантаження ангіогенного кісткового мозоля.

Затримання та порушення процесу репаративної регенерації внаслідок дії несприятливих загальних-і місцевих чинників можна простежити на кожній стадії. Порушення гоместазу організму зумовлює затримку процесів катаболізму, проліферативних та дедиферен-цінних процесів, проростання капіляріз, що у свою чергу призводить до затримюі',. і порушення процесу диференціації остеогенних клітин та утворення остеоіа-ної тканини. Відсутність стабільного зіставлення відламків чи остеосинтезу-причина рухомості відламків. Своїми краями вони травмують капіляри, що проростають, і полібласти не отримуюд потрібних для життєдіяльності речовин, кисню і диференціюються не у остеобласти, а у хондробласти чи фібробласти. Енергетичний обмін у хондробластів і фібробластів значно нижчий, ніжу остеобластів, і вони між відламкам утворюють хондроїдну чи рубцеву тканину, яка стає перепоною до зрощенні відламків. Так формується несправжній суглоб. Експериментальні дослідженні та клінічні спостереження засвідчили, що раннє надмірне статичне і динамічне навантаження на ангіогенний кістковий мозоль призводять до травмування капілярної мережі, порушення кровопостачання остеобластів, і у місцях концентрації силових навантежень формується несправжній суглоб.

Таким чином, знання та розуміння стадійності процесу репаративної регенерації кістки дає ключ для вибору тактики і методу лікування.

Відповідно до етіологічних чинників переломи кісток ділять на травматичні і патологічні. Вони можуть бути закритими чи відкритими. Закритими вважають такі переломи, в яких зона перелому не сполучається із зовнішнім середовищем (шкіра чи слизова оболонка цілі). За відкритих переломів є бодай найменше порушення цілості шкіри, яке сполучає зону перелому із зовнішнім середовищем. За анатомічною локалізацією переломи бувають діа-фізарні, метафізарні, епіфізарні. Серед епіфізарних та епіметафізарних переломів виділяють внутрішньо- та по-засуглобові. Залежно від напрямку площі перелому виділяють поперечний, поперечно-косий, косий, гвинтоподібний, Т-, У-подібний та багатооскол-кові переломи.

Окрему групу складають переломо-вивихи. Найчастіше вони спостерігаються при травмі хребців, проксимального кінця плеча та стегна, на передпліччі (пошкодження Монтеджа, Голіаці), на кисті (пошкодження Бонета).

Серед травматичних переломів окремо слід виділити відривні переломи апофізів: великого і малого вертлюгів, горбкуватості великої гомілки, надви-ростків тощо. Особливо часто вони бувають у дітей, у яких зони росту ще не "закриті".

Основні принципи лікування переломів кісток. Особливістю лікування потерпілих з переломами кісток є не

відкладність, ургентність із суто індивідуальним підходом залежно від віку, загального стану потерпілого і тяжкості травми. Перша допомога найбільш ефективна і повна, якщо її надають не працівники звичайної "швидкої допомоги", а спеціалізовані травматологічні бригади. В таких випадках залежно від тяжкості стану потерпілого йому своєчасно подають всебічну допомогу, що значно зменшує кількість летальних наслідків, тяжких ускладнень тощо. Принцип транспортної іммобілізації повинен бути витриманим завжди. Вище і нижче від місця перелому треба знерухомити суглоби. При переломах стегна користуються шиною Дітеріхса, яка фіксує стопу, гомілку, колінний, кульшовий суглоби і забезпечує спокій травмованій нижній кінцівці. Це дозволяє без загострення болю і додаткового травмування м'яких тканин у ділянці перелому транспортувати потерпілого в медичний заклад. Верхні кінцівки іммобілізують за допомогою шини Крамера.

У травматологічному або хірургічному закладах проводять всебічне обстеження потерпілого, уточнюють вид, характер перелому і ступінь зміщення відламків з урахуванням особливостей площини перелому. Після цього обґрунтовують тактику і метод лікування, виходячи із загального стану потерпілого.

Основні принципи лікування переломів:

1) у найстисліші строки домогтися зіставлення відламків;

2) зіставлення відламків проводять за таким принципом: дистальний зіставляють із проксимальним;

3) зіставлення відламків повинне бути стабільним на весь період консолідації, тобто зіставлені фрагменти кістки повинні бути зафіксовані;

4) раннє забезпечення функціональної здатності травмованої кінцівки,

Виходячи з цих принципів, розробляють тактику і методи лікування.

Для лікування переломів кісток користуються консервативними і хірургічними методами. Причому ці методи не конкурують між собою, а доповнюють один одного і застосовуються за чітко визначеними показаннями.

До консервативних методів лікування належать:

1) гіпсова іммобілізація;

2) одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією кінцівки гіпсовими пов'язками;

3) скелетне витягання;

4) зовнішній компресійно-дистрак-ційний остеосинтез шпицями та стрижневими апаратами.

Гіпсова іммобілізація травмованої кінцівки показана при переломах без зміщення відламків, при тріщинах, надломах, переломах у дітей за типом зеленої гілки. Одномоментне зіставлення відламків ефективне у разі переломів з поперечною, поперечно-за-зубреною і поперечно-косою площинами, за яких після зіставлення неможливе вторинне зміщення фрагментів кісток. Зіставлення відламків проводять за умови повного знеболювання. Для цього перед зіставленням у ділянці перелому безпосередньо в гематому вводять за допомогою шприца 20— ЗО мл розчину новокаїну або триме-каїну. Після знеболювання відламки зіставляють і на кінцівку накладають гіпсову пов'язку (мал.44). Треба пояснити, що гіпсова пов'язка на відламки не діє і їх не утримує, вона лише забезпечує іммобілізацію кінцівки і виключає активну функцію м'язів, суглобів, яка може спричинити вторинне зміщення. Якщо відламки мають косу площину перелому, то, попри те, що їх зіставили і зробили іммобілізацію гіпсовою пов'язкою, напруження м'язів (особливо після спадання реактивного набряку) може зумовити зміщення відламків, тобто під гіпсом виникає вторинне зміщення відламків. Тому при косих, гвинтоподібних, осколкових переломах одномоментне зіставлення відламків з іммобілізацією гіпсовими пов'язками протипоказане. У таких випадках ефективне закрите зіставлення відламків за допомогою скелетного витягання або шпицевих чи стрижневих апаратів.

Оперативне лікування переломів має такі показання:

1) пошкодження магістральних судин, нервів. Наприклад, при переломах стегна у нижній третині нерідко пошкоджується стегнова чи підколінна артерія, при переломах плечової кістки у середній третині — променевий нерв;

2) інтерпозиція м'язів та інших м'яких тканин між відламками;

3) внутрішній та присуглобовий переломи;

4) переломовивих;

5) подвійний перелом зі зміщенням усіх відламків;

6) перелом надколінка і ліктьового відростка зі зміщенням;

7) непереносність скелетного витягання, апаратів, психічні захворювання;

8) відкриті переломи кісток і суглобів;

9) комбіновані травми.

Оперативне лікування протипоказане за наявності гноячкових, запальних процесів на шкірі, ран, у разі загального тяжкого стану потерпілого, декомпенсації життєво важливих органів та систем.

Мета оперативного лікування — відновлення анатомічних та функціональних параметрів сегмента кінцівки. Для досягнення цього запропоновано багато методів. Все почалося з того, що консервативними методами досягти зіставлення відламків неможливо. У таких випадках було запропоноване відкрите зіставлення. Але у більшості випадків площина перелому була коса чи гвинтоподібна або перелом був ба-гатоосколковий і після відкритого зіставлення наставало вторинне зміщення відламків. Отож саме життя змусило лікарів вдатись до методів закріплення фрагментів кісткового шва. Хірурги почали закріплювати відламки кістковим швом, для чого використовували кетгут, шовк, фасціальні смужки тощо. Але й кістковий шов не завжди забезпечує стабільну фіксацію кісткових відламків. Виникає вторинне зміщення, значно затягується період зрощення, і часто формується несправжній суглоб. Все це дало поштовх до біомеханічного обгрунтування месинтез стрижнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦІТО, Склярен-ка—Волошина та ін.). Але з часом було помічено і його негативні боки. По-перше, кістковомозковий канал за шириною нерівномірний, атому потрібні не тільки індивідуальний підбір за розміром стрижня, а й розширення каналу у вузьких місцях. Лише за таких умов можна досягти надійної фіксації. По-друге, при косих гвинтоподібних бага-тоосколкових переломах неможливо утримати уламки в зіставленому стані.

У таких випадках застосовують комплектуючі пластини різних конструкцій, компресійно-дистракційні апарати (Ілізарова, Калнберза, Ткаченка, Валкова—Оганесяна), гвинти.

Є.Т. Скляренком та О.І. Волошиним було розроблено метод закритого остеосинтезу косих та гвинтоподібних переломів діафіза за допомогою гвинтів. Після зіставлення відламків проводять через них 3—4 шпиці, як при скелетному витяганні. Після цього над вхідним отвором шпиці роблять невеликий розтин м'яких тканин і на шпиці надягають свердло з отвором. У обох відламках роблять тунель, обов'язково через обидва кортикальні шари. Свердло знімають зі шпиці, і на неї надягають гвинти з отвором, які закручують у тунель, шпицю видаляють. Так само проводять останні гвинти. На рани шкіри накладають по 1—2 шви та асептичну пов'язку. Така методика дозволяє уникнути травми сусідніх м'яких тканин, окістя, судинної мережі і забезпечує стійку фіксацію відламків, що дає можливість проводити функціональне лікування.

Відкриті переломи — переломи, за яких зона перелому сполучається із зовнішнім середовищем.

У мирний час відкриті переломи становлять 10—12 % від усіх переломів кісток. Будь-який відкритий перелом супроводжується забрудненням мікроорганізмами, тому першочерговим є запобігання гнійним ускладненням. Профілактика їх досягається шляхом ранньої первинної хірургічної обробки рани (у перші 6— 12 год, а за наявностіантибіотиків широкого спектра дії — до 24 год після травми). Метою первинної хірургічної обробки є не тільки профілактика гнійних ускладнень. Після видалення нежиттєздатних тканин відкритий перелом переводять у ;іакритий, а в подальшому лікують його ;іа принципом закритого.

Остеосинтез відкритих переломів треба проводити лише після загоєння рани (відстрочений). Це дозволяє знизити відсоток гнійних ускладнень.