Заместительная терапия при муковисцидозе

Заместительная терапия при муковисцидозе.



Введение



«Если при поцелуе  ребенка ощущается соль,

значит он скоро умрет».



Так писали в старых немецких книгах по медицине про детей больных муковисцидозом.

Многие разделы теоретической и практической медицины, в той или иной мере связанные с функционированием в норме и при патологии системы экзокринных органов и тканей, достигли в последние десятилетия высокого уровня развития. Итогом усиления интереса теоретиков и практиков к закономерностям экзосекреции стало установление существенных деталей морфофункционального становления. В частности, обнаружилась ее интеграция с деятельностью достаточно известной эндокринной системой организма, тем более что во многих железах (поджелудочная, слюнные, половые и др.) данные системы объединены не только функционально, но и морфологически.

Особенности формирования экзокринной системы в антенатальном периоде предопределяют не только множественные адаптационные реакции целостного организма, но и характер патогенеза экзокринных заболеваний взрослого человека, а также могут составить основу возможных нарушений обменных процессов. Достаточно упомянуть экзокринную систему желудочно-кишечного тракта, в столь значительной степени определяющей энергетический баланс организма, достаточное поступление пластических материалов и т.д. Под пищеварением понимается сложный процесс трансформации, и усвоения принятой пищи. В зависимости от происхождения ферментов пищеварение различается на три типа (собственное, симбионтное и аутолитическое), из которых собственное определяется экскреторной деятельностью желудочно-кишечного тракта и является основным типом у высших животных. Синтез ферментов, необходимых для собственного пищеварения осуществляется эпителиальными клетками, слюнными железами, поджелудочной и железами кишечника.

Степень выраженности, как резервных возможностей, так и способности противостоять патологическому влиянию экзокринных желез и системы в целом определяется генетическими факторами и обстоятельствами, влияющими на дальнейшее развитие. Расшифровка причины такой универсальной зкзокринопатии, как муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) проведенной в рамках глобальной программы "Геном человека", привела к установлению локализации и выделению в чистом виде не только самого гена, ответственного за формирование конечного продукта - секрета экзокринных клеток, но и белка, реализующего генетическую информацию. Тем самым была убедительно продемонстрирована генетическая детерминация и контроль экзосекреции.

Гораздо ранее была установлена роль экзогенных, алиментарных, инфекционных, токсических и пр. факторов, способствующих нарушению функционирования, как избирательных экзокринных желез, так и экзокринной системы в целом и приводящих к обратимым, острым, а порой и необратимым, хроническим процессам в отдельных экзокринных органах.

Однако сумма накопленных знаний в области изучения физиологии и патологии экзокринной системы позволяет говорить о том, что в ближайшее время предстоит выработка неких единых схем корригирующих воздействий. Естественно, этому должна предшествовать определенная работа по систематизации наших знаний в области внешней секреции.

С момента основополагающих фундаментальных работ по физиологии пищеварения была начата разработка прикладных проблем, в частности проблемы фармакологической компенсации недостаточной функции органов желудочно-кишечного тракта, особенно экзокринной части поджелудочной железы, поскольку надежды на ее стимуляцию не оправдались. Несмотря на все расширяющийся ассортимент ферментных препаратов для заместительной терапии, проблема коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы и желез кишечника остается все еще нерешенной. Однако в последние годы данная проблема была продвинута благодаря внедрению в клинику нового поколения энзимных препаратов, одним из лучших из которых является Креон. В данной работе мы представляем обзор литературы по заместительной терапии интестинальными энзимами, а также собственные данные клинической апробации препарата Креон у больных муковисцидозом.



Цель курсовой работы – определить значимость ферментативных препаратов для лечения муковисцидоза.

Курсовая работа позволяет решить следующие задачи: 

провести литературный поиск по основным разделам энзимологии;

провести квалифицированно экспериментальное исследование в области энзимологии по выбранной теме; 

определить какие ферментные препараты помогают при муковисцидозе.


1. Очерк эволюции развития экзокринной ткани



Для осуществления собственной жизнедеятельности любой клетки организма и тех задач, которые предъявляет к ней целостный организм, данная клетка должна поглощать некоторое множество различных веществ, включать их в свой метаболизм и выделять во внеклеточную среду для дальнейших превращений продукты анаболизма и(или) катаболизма. В любом случае процессу выведения этих продуктов, названному экструзией [англ. extrusion выталкивание, выдавливание (Совр. словарь иностранных слов)], предшествуют вполне определенные процессы. Однако согласно традиции мы не будем отступать от терминологии, основанной на латинских корнях, и будем использовать термин секреция (secretio отделение), означающий процесс образования и выделения специализированными железами организма человека и животных особых активных веществ. При этом подразумевается, что продукт, выработанный железой, через выводной проток попадает в какую-либо полость организма или на его поверхность называется секрет, а выработанный железой, не имеющей выводного протока, а также некоторыми тканями, попадает прямо в кровь или лимфу называется инкрет.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем общность и различие секреции и инкреции необходимо рассмотреть вопрос формирования экзо- и эндокринной секреции в ходе эволюции.

Согласно теории А.М. Уголева секреция как таковая возникла из неспецифической экскреции, которая существовала на самых ранних стадиях эволюции живого как один из общих элементов обмена веществ между вне- и внутриклеточными средами. Необходимым условием такого обмена должна была быть возможность удаления клеткой продуктов метаболизма, т.е. экскреция. Реализация этого привела к тому, что наряду с продуктами катаболизма из клетки выделяются во внешнюю среду или интерклеточное пространство некоторое большее или меньшее количество биологически активных молекул (энзимов, гормонов, витаминов, медиаторов). На основе этой "потери" полезного материала при соответствующих условиях и происходит формирование секреторного процесса. С точки зрения полезности ход эволюции закрепил повышенное содержание в составе секретов и инкретов достаточно специфичных продуктов метаболизма клетки, необходимых для реализации соответствующих функций особых множеств клеток, ставших в дальнейшем соответствующими органами. Например, ряд клеток стали вырабатывать пищеварительные ферменты, в то время как концентрация других веществ либо уменьшалась, либо оставалась на прежнем уровне.

Качественно новым и весьма важным приобретением в процессе эволюции явилось появление способности железистых клеток - гладулоцитов - к запасанию в них некоторого количества секреторного продукта в форме секреторных гранул. Следовательно, у соответствующей клетки появилась возможность активно и незамедлительно выводить сколько-нибудь большое количество секрета в ответ на стимуляцию экструзии. Дальнейшая эволюция отшлифовала этот процесс, создав в клетке механизм одновременно и запасающей и транспортной функции: произошло образование аппарата Гольджи в виде широко развитой сети плотно упакованных и сплющенных цистерн, каждая из которых вобрала в себя различные наборы ферментов и т.п. Таким образом, во-первых, клетка обезопасила себя от нежелательного воздействия синтезируемых ею биологически весьма активных веществ. Во-вторых, дифференпировка аппарата Гольджи дала возможность для созревания и депонирования секрета. И, в третьих, возникновение избыточного продукта подвергалось уничтожению в аппарате Гольджи ради придания более или менее стабильного уровня секреторного процесса.

Таким образом, постепенно образовалась цепочка процессинга (метаболизма) внешнесекреторного продукта, при котором был задействован основополагающий принцип обратной связи. Существует общая закономерность прогрессивной эволюции (олигомеризация), согласно которой происходит консолидация однородных рассеянных клеток и их скоплений. Это положение в полной мере относится и к эволюции экзокринных желез.

У высших животных произошло разделение желез на экзо- и эндокринные, причем достаточно резко, в отличие от низших. С другой стороны, наряду с процессами консолидации разрозненных однородных клеток, происходит и объединение этих клеток в один орган - ассоциация. Так произошло с половыми железами, поджелудочной, слюнными и др. Такое образование достаточно компактных желез, объединяющих в единое целое экзо- и эндокринные части, создает предпосылки для больших вариаций тонкой местной регуляции процессов секреции экзокринных частей этих органов, в том числе с помощью паракринной секреции.

Эволюция экзогенной регуляции связана с эволюционными изменениями как нервной, так и эндокринной систем, с одной стороны, и рецепторных аппаратов клеток - с другой. Л.Г. Лейбсон предложил гипотезу о происхождении и эволюции рецепторов клеток, согласно которой особые специфические белковые соединения, входящие в липидный бислой плазматических мембран и других компонентов клеток, ставших в дальнейшем играть роль рецепторов, возникли не зависимо от появления гормонов. Рецепторные белки первоначально могли играть не рецепторную роль, а регулировать комплекс физико-химических процессов в клетке. Весь ход эволюции с появлением мутации изменили как сами рецепторы, так и гормоны и возникла их способность связываться друг с другом. Таким образом, гормоны стали стимуляторами для выполнения рецепторами их регуляторных функций.

Чаще всего гормоны характеризуются как вещества, действующие на отдаленные места своей выработки - мишени, к которым они приносятся кровью - телекринная секреция. Весьма трудно провести грань между типами инкреции, но принято отличать паракринную секрецию, при которой биологичекий эффект достигается путем местной диффузии или аутокринную, при которой действующие начала влияют на секретирующие их клетки. И если эти типы секреции, а также экзосекреты являются синтезированными в клетке продуктами, которые после выделения во вне не становятся структурными компонентами окружающей ткани, то экскреты - это вещества, выделению которых не предшествуют процессы внутриклеточного синтеза, и по существу являющиеся продуктами катаболизма, а рекреты - выделенные клеткой неизмененные молекулы и ионы.

В свою очередь секретирующие клетки различаются по типам. В тех случаях, когда завершение процесса секреции сопровождается разрушением клетки, т.е. вся клетка в конечном итоге превращается в аморфный секрет, принято говорить о голокриновой секреции. Для организма человека это очень редкий тип секреции. Несколько более часто встречается апокриновый тип, когда выделение конечного продукта сопровождается отделением апикальной части клетки. Такой тип секреции, в частности, характерен для потовых желез, локализованных в подмышечных впадинах и в промежности. Наиболее часто в организме имеет место мерокриновый тип, при котором отделения частей клетки вместе с секретом не происходит. Это определяет то обстоятельство, что при мерокриновой секреции процессы синтеза и регенерации происходят достаточно плавно, параллельно и непрерывно.

Итак, классические представления цитологии рисуют картину, согласно которой секреторные белки синтезируются в соответствии с генетической информационной программой клетки, передающейся через РНК от ДНК, на рибосомах, расположенных на мембранах так называемого гранулярного эндогогазматического ретикулума (ГЭР). Образующийся предшественник белка претерпевает соответствующие изменения одновременно с перемещением к месту своей реализации. В частности, первоначально предшественник белка перемещается во внутрь каналов или цистерн ГЭР, где он подвергается некоторым преобразованиям, и затем транспортируется к цистернам и мембранам аппарата Гольджи. В комплексе Гольджи происходит накопление секреторного белка в конденсирующих вакуолях, которые постепенно уплотняются и преобразуются в зрелые секреторные гранулы, подлежащие экструзии путем экзоцитоза. Обычно этот процесс от начала синтеза до выделения готового продукта занимает в среднем 1 - 1,5 часа. На скорость выделения образовавшегося секрета влияют скорость слияния мембран секреторных гранул с плазматической мембраной клетки, концентрационный градиент (концентрация веществ внутри клеток и в просветах ацинусов и протоков).

Важно подчеркнуть, что, вероятнее всего, сам гландулоцит способен избирать разные пути оформления и выведения секрета в зависимости от типа и вида раздражителя, его дозы и длительности воздействия. К тому же и все железистые клетки отличаются друг от друга по характеру вырабатываемых субстратов белковых, мукополисахаридных, водно-солевых. Все это находит отражение и в морфологическом строении гландулоцитов. Однако описание этих отличий уже выходит за рамки данного очерка.




2. Механизмы экзосекреции



Таким образом, при всех структурных и функциональных различиях все секретирующие клетки имеют общее происхождение, механизмы образования и внутриклеточной транспортировки секрета. Природа достаточно консервативна, что применительно к экзокринным железам и органам свидетельствует о единстве многих основополатающих механизмов. Следовательно, при кажущихся крайностях в жизнедеятельности экзокрикных желез между ними лежит практически весь спектр медицинских профессий - от педиатрии и терапии до урологии и гинекологии.

Во многих органах организма с точки зрения экзокринологии эпителий разделяется на преимущественно всасывательный, например кишечник, желчный пузырь и др., и секретирующий, например поджелудочная, слюнные и др. железы. С другой стороны, характер выделяемого секрета позволяет разделить железы внешней секреции на неслизеобразующие, состав конечного продукта которых состоит в основном из водноэлектролитного компонента (потовые, слезные, слюнные), и слизеобразующие, секрет которых кроме водноэлектролитного содержит и иной субстрат - белковый, мукопротеиновый, мукополисахаридный (поджелудочная, предстательная железы, железы эпителия респираторного гракта и др.).

Таким образом, вполне обосновано, и тому имеется множество доказательств, предположить сходство генеральных механизмов синтетических, транспортных и иных процессов в экзокринных opганах и тканях.

Хотя до настоящего времени еще нет полного представления о путях транспорта и выведения секрета из клеток, а специализация экзокринных клеток различна, тем не менее, установлены некоторые общие механизмы экзосекреции. Как известно, секреторный ответ возникает на внешний стимул "первичных мессенджеров" (посредников) - нейротрансмиттеров, гормонов, метаболитов или подавляющее действие каких-либо факторов. Секретогенные вещества, взаимодействуя с рецепторами мембран ацинарных клеток индуцируют два функционально различных пути стимуляции - через нервные и гормональные механизмы. Один из них включает активацию АЦ, которая выполняет роль вторичного мессенджера, расположенного на внутренней стороне мембраны, повышение уровня цАМФ в клетках и затем активацию цАМФ-зависимой от протеинкиназы - фермента, состоящего из двух регуляторных и двух каталитических субъединиц. Освобожденная каталитическая субъединица фосфорилирует белковый субстрат и вызывает усиление секреции.

Другой механизм действует через мобилизацию пула внутриклеточного кальция. Весьма значительную, если не главенствующую, роль в этом играет белок кальмодулин (КМ), имеющий четыре связи с кальцием, и за счет этих связей переходящий в активное состояние. Проникновение кальция в клетку может идти через АГФ-зависимые кальциевые насосы. При повышении концентрации кальция он связывается с Са2+КМ, и этот комплекс воздействует на Са-транспортирующий белок (носитель). Выходящий из клетки натрий может обмениваться на кальций, который входит в нее.

Результаты физиологических исследований показали, что в регуляции деятельности мукозных желез доминирует иннервация, имеющая холинергический и парасимпатический характер. Однако это отнюдь не исключает участия в секреции симпатических адренергических путей проведения нервных импульсов и, возможно, неадренргической нехолинергическои иннервации.

Секретогенными веществами, запускающими механизм повышения цАМФ, являются секретин и вазоактивный интестинальный пептид (ВИЛ), а вызывающими мобилизацию клеточного кальция - хастрин и холецистокинин. И хотя начальные этапы инициации секреции различны, в последующих фазах они взаимодействуют и аддитивный окончательный эффект может быть большим, чем простая сумма двух взаимодействий Секреторная активность потовых, слюнных, слезных, бронхиальных и других эккриновых желез находится под влиянием не только адренергической и холинергической систем, но и иннервации пептидными волокнами.

Эффект стимуляции мукозных желез, аналогичный симпатической нервной, был получен in vitro при воздействии на железы агонистами α-адренорецепторов. Гистологические исследования показали, что нервы, содержащие катехоламины, располагаются как между ацинусами, так и в самих ацинусах между гландулоцитами. Нервные волокна, содержащие мелкие зернистые пузырьки, по характеру своему являются адренергическими и у человека располагаются вблизи гландулоцитов. Кроме того, способностью ускорять железистую секрецию обладает и вазоактивный интестинальный пептид (ВИЛ) и, вероятно, так называемая субстанция Р. Все вышесказанное характеризует автономный контроль секреции слизи гландулоцитами.

Роль гормонов как мощных и универсальных регуляторов жизнедеятельности клетки изучена достаточно подробно. В частности, в последние годы было показано, что пролактин (ПЛ) регулирует резорбцию хлора в экзокринных железах. Пролактин представлен в гранулах так называемой диффузной эпителиальной эндокринной системы (DEE) клеток секреторного кольца человеческих потовых клеток. Пептиды и другие гормоны, секретированные паракринно или аутокринно в клетках DEE участвуют в регуляции локальной клеточной активности. Вероятно ПЛ модулирует концентрацию хлора в секрете через реабсорбцию соли в протоках на люминальной мембране. Кроме того, ПЛ может ингибировать активность фосфолипазы А2 и освобождение арахидоновой кислоты.

Гораздо менее исследовано влияние некоторых других медиаторов. В частности, экспериментально установлено, что ацинарные клетки имеют рецепторы к простагландинам и Pg-опосредованный эффект реализуется в подавлении ферментообразования экзокринными клетками.

Образование секрета складывается из двух процессов секреции электролитов, выраженных, однако в различных железах в неодинаковой степени. Например, изотонический, богатый Сl- секрет ацинарных клеток поджелудочной железы, стимулированный ацетилхолином, холецистокинином, в разных пропорциях смешивается с изотоническим секретом, богатым НСО3, образующимся в эпителии протоков в ответ на секретин и ВИЛ.

Доля обогащенного Сl- секрета в общей секреции у человека невелика. В ответ на стимуляцию м-холинорецепторов и в меньшей степени а-адренорецепторов секрет ацинарных клеток поджелудочной железы по Сl- составу подобен плазме. Между тем, секреция опосредована переносчиками Na+/ Сl- и Na+/H+ или их эквивалентами. Это становится тем более понятно, если учесть, что движение ионов не есть самоцель, а необходимо для перемещения определенного, физиологически оправданного в данное время и при данных обстоятельствах, количества жидкости.

Законы термодинамики допускают не только чресклеточное, но и межклеточное перемещение жидкости. Однако ответ становится очевидным в пользу чресклеточного перемещения воды при самой постановке вопроса: могут ли быть соединительные межклеточные комплексы и структуры способны пропустить большое количество жидкости и не допустить при этом ощутимой для целостного организма потери выделяющихся ионов?

В свою очередь понимание единых механизмов секреции позволяет представить те механизмы полома, которые возникают при целом ряде патологических состояний и заболеваний, и на этой основе приступить к разработке и применению в практической деятельности ряда терапевтических комплексов.



2.1. Секреция поджелудочной железы



Одним из наиболее массивных экзокринных органов является поджелудочная железа, которая, кроме того, секретирует и ряд гормонов, в частности инсулин. Гормоны поджелудочной железы секретируются α-, β- и δ-клетками островков Лангерганса и в основном регулируют углеводный обмен в организме. Островки Лангерганса расположены среди клеток железистой паренхимы, составляющих основную массу железы.

У человека поджелудочная железа за сутки выделяет около 1,5-2 литров сока, что означает продукцию железой массой 80-100 г 20 мл на 1 г массы в сутки. Столь высокая производительность почти не имеет равных в организме человека. Панкреатический сок представляет собой сложное образование [бесцветная изоосмотичная плазме крови жидкость щелочной реакции (рН 7,8-8,4), без запаха и с удельным весом 1007-1009], которое достаточно условно можно разделить на два компонента. Во-первых, это его главная составляющая - органические вещества в основном белкового происхождения, наиболее важными из которых являются пищеварительные ферменты: протеазы, липаза, амилаза, в общей сложности до 12 ферментов. Из 6-8 пищеварительных ферментов, ежедневно выделяемых в желудочно-кишечный тракт человека, 4-5 г вырабатывается поджелудочной железой. Во-вторых, это водоэлектролитный компонент, содержащий в числе прочих бикарбонаты, микроэлементы, а также слизь. Образование панкреатического секрета является суммой двух процессов секреции электролитов. Изотонический, богатый С1- секрет, образующийся, по-видимому, в ацинарных клетках и высвобождающийся под действием ацетилхолина и холецистокинина-панкреозимина, в различных пропорциях смешивается с изотоническим секретом, богатым НСО3, который, вероятно, образуется в эпителии протоков в ответ на секретин и ВИЛ. Доля обогащенного С1- секрета ацинарных клеток в общей секреции у человека минимальна.

В постнатальном периоде поджелудочная железа начинает особенно интенсивно развиваться в периоде от 6 мес до 2 лет, что обусловлено качественным и количественным изменением питания. В ответ на введение секретина поджелудочная железа отвечает увеличением всех ферментов у детей старше 2-х лет. Однако развитие железы продолжается и в более старшем возрасте, что прослеживается морфологически в постепенном появлении бугристости и стирании границ между дольками.

Паренхима поджелудочной железы представляет собой отдельные трубчато-альвеолярные дольки, состоящие из эпителиальных клеток, секретирующих панкреатический сок. Структурная единица паренхимы железы - ацинус - состоит из 8-12 ацинарных клеток, нескольких центроацинарных клеток, межклеточных секреторных капилляров и внутридолькового протока. Ацинарные клетки поджелудочной железы имеют форму усеченного конуса с широким основанием и содержат 22% грубого шероховатого ретикулума, митохондрии составляют около 8%, зимогенные гранулы - 6,4% и конденсированные вакуоли - 0,7%. В секреторных клетках различают исчерченный наружный пояс и внутренний зернистый. Таким образом, морфология секреторных клеток поджелудочной железы типична для клеток, вырабатывающих белковый секрет. Н.К. Пермяков и соавт.  выделяют пять фаз секреторного цикла, развертывающегося на определенных территориях клетки:

поступление веществ (капилляры, базальные и цитоплазматические мембраны); 

синтез первичного секрета (рибосом, шероховатый ретикулум); 

созревание секрета (комплекс Гольджи); 

накопление секрета (околоядерная зона, апикальные отделы); 

выделение секрета (апикальные цитомембраны, тонофибриллы) 

Экзокринный аппарат поджелудочной железы относится к железам с мерокриновой секрецией, при котором зрелые гранулы зимогена вступают в тесный контакт с апикальной мембраной клетки.

Образуемый ацинарными клетками сок гипотоничен, поэтому транспорт воды в просвет протоковой системы происходит пассивно, под влиянием осмотического давления, сок, вытекающий из Фатерова соска в кишку, изотоничен. Выводящие протоки железы, постепенно сливающиеся в основной выводной проток, выстланы кубическим эпителием. Кроме того, в слизистой оболочке протоков содержатся бокаловидные клетки, выделяющие слизь, а также клетки, вырабатывающие белковый секрет. И если главной функцией ацинарных клеток является синтез и секреция разнообразных пищеварительных ферментов, то функция клеток протоковой системы - это продукция секрета, богатой бикарбонатами жидкости, необходимой для нейтрализации желудочной кислоты в кишечнике.

Нейрогуморальная и гормональная регуляция секреции поджелудочной железы происходит по дуодено-панкреатической оси по принципу обратной связи - универсального механизма многих висцеральных функций организма. Таковая регуляция внешнесекреторной секреции поджелудочной железы заключается в выделении под влиянием соляной кислоты желудка клетками двенадцатиперстной кишки и верхних отделов тонкой кишки гормонов панкреозимина и секретина. Секретин стимулирует гидрогенетическую функцию, повышает общую секрецию и содержание бикарбонатов. Учитывая тесное взаимодействие секретина с желудочной кислотой, секретин действует наиболее эффективно натощак и в поздней фазе пищеварения, так как именно в это время в двенадцатиперстную кишку поступает наибольшее количество забуференной кислоты. Аналогичным действием на секрецию бикарбонатов, хотя и меньшей степени, чем секретин, обладает и ВИЛ. Панкреозимин обладает экболитическим действием: активизирует ферментообразовательную функцию ацинозных клеток. Холецистокинину приписывают самые разнообразные эффекты, включая трофическое влияние на поджелудочную железу и регуляцию аппетита, но наиболее точно установлена его роль как стимулятора секреция панкреатических ферментов.

Бомбезин способен оказывать стимулирующее влияние на секрецию белка железой. С другой стороны тормозящим действием на экзосекрецию поджелудочной железы обладают панкреатический полипептид, соматостатин, энкефалин, нейротензин.

Амилолитическое действие поджелудочной железы обусловлено секрецией α- и β-амилазы, мальтазы, лактазы, инвертазы. Секреция амилазы у плода практически отсутствует. После рождения амилаза секретируется ферментативно активной и к возрасту 1 года ее уровень в двенадцатиперстной кишке составляет только половину уровня взрослого человека. При оптимуме ее действия при рН 6,7-7,0 амилаза расщепляет основные углеводные компоненты пищи - сахар и крахмал в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тонкого кишечника до моносахаров.

У новорожденных детей определяется низкий уровень активности панкреатической липазы, что является результатом ограниченного биосинтеза или сниженной секреции. Этот факт частично объясняет неполное всасывание липидов и частую стеаторею у детей раннего возраста. Однако к возрасту 1 года концентрация липазы резко увеличивается и превышает уровень взрослых в 2,5 раза. Липаза выделяется в неактивном состоянии, активируется желчными кислотами и действует в оптимуме рН 7,0-8,6. Кроме липазы липолитический комплекс панкреатического сока включает фосфолипазу А и холестеролэстеразу. Основное их физиологическое действие - расщепление нейтрального жира до глицерина и жирных кислот.

Протеазы панкреатического сока представлены целым рядом специализированных энзимов: трипсин, химотрипсин, комплекс эрипсина, карбопетидаза, карбонатная оксипептидаза, коллагеназа, эластаза и др. У новорожденных детей хорошая всасываемость и переваривание белков обеспечивается экзо- и эндопептидазами, тем более что уровень химотрипсина у них составляет 50-60% от уровня детей старше 2-х лет, карбопептидазы В - 15-20%, а трипсина - 90-100%. Протеолитические ферменты выделяются в кишечник в неактивном состоянии, что имеет большое биологическое значение поскольку амилаза и липаза представляют собой, как и все энзимы, белки. Вследствие этого присутствие их в одном растворе с протеазами могло бы привести к их разрушению еще в месте образования - в ацинусах поджелудочной железы. Протеолитические ферменты активируются в двенадцатиперстной кишке дуоденазой, энтерокиназой, обеспечивающими ощелачивание и расщепление кислой смеси протеозов, пептонов и частично неизмененного белка до пептидов и аминокислот.

Каждая ацинарная клетка поджелудочной железы способна производить все вырабатываемые железой энзимы. При этом используется универсальный принцип клеточного "конвейера", заключающегося во взаимозаменяемости отдельных клеточных элементов. Этому способствует асинхронная деятельность ацинарных клеток в пределах одного ацинуса и группы ацинусов.

Поджелудочная железа обладает хорошими компенсаторными возможностями. Достаточно сказать, что для полного переваривания жиров достаточно 2/3 паренхимы железы, белков - 1/2, углеводов - 1/10, а для достаточного переваривания - значительно меньшей части ее. Основные клинические проявления экскреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея и креаторея) возникают при дефиците протеаз и липазы более 90%.

Практикующему врачу нередко приходится иметь дело с патологией экзокринной части поджелудочной железы. Причем недостаточность внешнесекреторной функции может быть первичной или вторичной. Наиболее выраженным проявлением экзокринной недостаточности поджелудочной железы является уменьшение или полное отсутствие секреции ферментов, а также такое нарушение реологии секрета, при котором при нормальном синтезе пищеварительных энзимов вследствие диспории они не достигают места своей реализации. Вследствие этого изменяется процесс пищеварения и нарушается нормальное усвоение питательных веществ.



2.2. Энтеральная секреция



Отвечая задачам переваривания и всасывания пищи, слизистая оболочка кишечника обладает целым набором специализированных клеток, имеющих несомненные признаки экзокринной секреции. Вообще говоря, о слизистой оболочке, трудно провести грань между собственно экзокринными клетками и железами и клетками, не имеющими таковых признаков.

В слизистой двенадцатиперстной кишки пищеварительный сок вырабатывается трубчато-апинозными бруннеровскими железами. Бруннеровские железы выделяют густую бесцветную жидкость слабощелочной реакции, содержащую муцин и пепсиноподобный ферменг, активирующийся соляной кислотой. Кроме того, обволакивая слизистую двенадцатиперстной кишки густым секретом, сок бруннеровских желез выполняет защитную роль.

Слизистая оболочка кишечника густо покрыта ворсинками, между которыми располагаются кишечные (либеркюновы) железы или крипты, вырабатывающие кишечный сок. На дне либеркюновых желез находятся панетовские клетки, в цитоплазме которых содержатся секреторные гранулы. В отличие от взрослых, у детей железы Панета содержатся не только в тонкой, но и в толстой кишке. Кишечный сок содержит большое количество пищеварительных ферментов и мукопротеины. В криптах толстой кишки содержатся бокаловидные клетки, продуцирующие необходимую для увлажнения слизистой оболочки и образования кала слизь.

Согласно экскреторной теории А.М. Уголева внеклеточное пищеварение делится на полостное, или дистантное, и пристеночное, или контактное. Секреция желез желудочно-кишечного тракта обеспечивает, прежде всего, полостное пищеварение, а образование ферментного слоя на апикальных мембранах энтероцитов можно представить как эволюцию морфостатической экскреции. Пристеночное пищеварение осуществляется собственно кишечными ферментами, фиксированными на мембранах микроворсинок. Данный тип пищеварения наиболее характерен для тонкого кишечника. Над апикальными мембранами энтероцитов расположена зона гликокаликса, образованная мукополисахаридными нитями. Наличие кишечных ферментов в гликокаликсе увеличивает поверхность пристеночного пищеварения. Над гликокаликсом расположен непрерывно сменяемый слой слизи, также являющийся продуктом секреции и богатый ферментами.

Сложность регуляции внешнесекреторной деятельности кишечника в полной мере соответствует многообразием секретируемых ею веществ. Состояние транспорта жидкости регулируется содержанием внутриклеточного кальция в цитозоле энтероцитов.

Существенное влияние на секрецию оказывают уровни паракринных инкретов (гормонов) желудочно-кишечного тракта. Так, гастральный ингибирующий пептид, энтероглюкагон и ВИЛ усиливают секрецию тонкой кишки. Из найденных в экстрактах кишки факторах, не идентифицированных как гормоны, дуокринин и энтерокринин обладают стимулирующимм эффектом, в частности на бруннеровы железы.

Спектр заболеваний слизистой кишечника, протекающих с поражением секретирующих желез, весьма обширен. А. В. Фролькис весь комплекс тонкокишечных расстройств, все его интестиналъные и экстраинтестинальные проявления, предлагает обозначать термином "энтеральная недостаточность". Тех, кого интересуют вопросы патологии тонкой кишки, мы отсылаем к монографии автора с аналогичным названием. В рамках данного издания скажем только, что практически вся патология кишечника нуждается в той или иной степени в заместительной терапии ферментами.




3. Показания к заместительной терапии ферментами. Oсложнения.



Показаниям для заместительной ферментной терапии являются заболевания, протекающие с полной или частичной недостаточностью поджелудочной железы и желез кишечника (Табл.1.)

Представления о возможном снижении функциональной активности поджелудочной железы при длительном приеме энзимных препаратов, иногда распространенные как среди пациентов, так и среди врачей, не имеют под собой никакой научной основы и потому выдерживают критики. Напротив, преждевременное прекращение препарата может устранить достигнутый терапевтический эффект, поэтому симптомы болезни возобновляются.

Другая возможная ошибка, подстерегающая интерниста, назначающего заместительную терапию ферментами, заключается в выборе дозы препарата. В самом общем виде рекомендацию относительно дозировки энзимов можно сформулировать следующим образом: доза препарата должна выбираться строго индивидуально, сообразно степени зкзокринной недостаточности пищеварительного тракта у конкретного больного под контролем клинических и параклинических признаков. И, тем не менее, рекомендуемая средняя доза назначается из расчета 8000-10000 FIP.u. липазы/кг массы тела (об активности ферментов в препаратах см. ниже).

Длительное применение заместительной терапии ферментами, особенно в высоких дозах в ряде случаев может приводить к осложнениям. Наиболее серьезным является стриктура толстой кишки. Причина развития стриктуры заключается в длительном использовании высокоактивных средств с содержанием липазы свыше 20000 FEP.u. При этом избыток ферментов неблагоприятным образом воздействует на слизистую толстого кишечника, приводя к стойким морфологическим изменениям. Справедливости ради следует сказать, что современное поколение ферментов типа Креон лишено данного осложнения.

Другим осложнением, также связанным с высокой дозой ферментов, является развитие гиперурикоземии и в связи с этим проявления артроиатии. Данное осложнение также не отмечается при назначении новейшей генерации ферментных препаратов.




4. Объекты исследования



История заместительной энзимной терапии официнальными препаратами началась с применения экстракта поджелудочной железы (панкреатина) в виде порошка. При этом сразу обнаружились недостатки, низкая эффективность вследствие инактивации энзимов кислым желудочным соком, необходимость использования высоких доз, органолептические свойства и др Е. di Magno и соавт. (1977) установили, что при приеме панкреатина только 22% трипсина и 8% липазы достигают тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса.

Следующим поколением панкреатических ферментов явились препараты, в которых действующее начало было покрыто системой оболочек (Панзинорм, Фестал, Дигестал и др). Однако их применение также вскоре обнаружило вышеуказанные недостатки и, кроме того, в каждой таблетке или драже появился балласт, что привело к значительному увеличению объема таблетки (более 3 мм) и к существенному ограничению для использования данных средств в педиатрической практике поскольку обломки таблетки травмировали слизистую, а основная часть препарата - ферменты - инактивировались желудочным содержимым. Инактивация панкреатических ферментов кислым желудочным соком привела к необходимости одновременного назначения антисекреторных препаратов - Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов протоновой помпы и других антацидов.

В последующей генерации энзимных средств эти недостатки удалось преодолеть путем резкого уменьшения объема таблетки (в среднем от 1,2 до 2,0 мм), повышения кислотоустойчивости за счет покрытия действующего начала тонкими полимерными пленками. Первым препаратом данной генерации стал предложенная в середине 70-х годов Панкреаза. Позднее появились Кreon, Prolipase, Cotazym, Ultrasa, Protilase, Панцитрат и др. При этом были на рынок были предложены вариации данных препаратов с различной активностью - от 4000 до 40000 FIP u. липазы. Учитывая достаточно большой ассортимент энзимных препаратов, поставляемых различными фирмами врачу необходимо ориентироваться в оценке активности, выражаемой в европейских и североамериканских единицах. В табл. 2. представлены такие единицы и соотношение между ними.

Обилие препаратов подвигнуло многих исследователей на сравнительные исследования в клинике. Так, M. Otte et al. (1987) сравнивая 14 препаратов пришли к выводу, что лишь 3 из них сохраняют высокую активность в течение 120 минут инкубации при рН 6,6. При этом наиболее предпочтительным средством оказался Кreon. Сопоставление активности Кreon и Prolipase показало преимущества первого: более высокий процент высвобождения липазы при инкубации при рН 5,6 (85,9 и 14,4%); более высокий коэффициент всасывания жира (89,98 и 88,95%) и коэффициент всасывания азота (86,09 и 84,75%).

Кreon является микросферической формой панкреатина из поджелудочной железы свиньи, оптимально сбалансированный по составу липазы, амилазы и протеаз. Микросферы Кreon имеют защитное кислотоустойчивое покрытие, устойчивое к агрессии желудочного сока и заключены в желатиновую капсулу.

Все это позволило добиться создания высокой дозы ферментов вследствие равномерного распределения энзимов в двенадцатиперстной и тонкой кишке и растворения полимерной пленки только в оптимуме рН >5,5. Таким образом, удалось соблюсти стандартные требования, предъявляемые к фармакологическим препаратам, включающие:

нетоксичность, 

хорошую переносимость, 

отсутствие существенных побочных эффектов, 

оптимум действия в интервале рН 5-7, 

устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 

содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов, oбеспечивающих расщепление нутриентов, 

сроки хранения препаратов. 

Вместе с тем это позволило использовать данные средства, как у взрослых, так и у детей любой возрастной группы.

При лечении Креоном сохраняется трофическая функция холецистокинина. Как удалось установить, протеиназы Pseudomonas aeruginosa не оказывают ингибирующего действием на ферменты Креона, а применение данного средства существенно не влияет ни на уровень ингибиторов протеаз (α1-ингибитор протеаз и α2-макроглобулин), ни на прирост специфических антител в крови с негативным эффектом для пациентов.

Как указывалось выше Кгеоn лишен такого осложнения, как стриктура толстой кишки. Кроме того, назначение Креона повышает уровень жирорастворимых витаминов в организме.

Помимо гидролитического действия (и благодаря нему) панкреатические ферменты могут купировать болевой синдром, что иллюстрирует рис. 1. Следует указать, что назначение экстрактов панкреатических энзимов необходимо проводить строго индивидуально и доза препарата должна соответствовать степени внешнесекреторной недостаточности железы в отличие от традиционных средневозрастных доз.

Клинический опыт применения Креона обнаружил его аналгезирующее действие, частично за счет того, что панкреатические экстракты активируют опиоидные пептиды, частично за счет способности трипсина снижать уровень холецистокинина в плазме крови.

В последнее время специалистами компании SOLVAY PHARMA созданы новые современные формы ферментных препаратов поджелудочной железы, содержащие минимикросферы (Креон 10000 и Креон 25000), которые считаются препаратами первого выбора в ферментной терапии. При новом процессе производства стало возможным значительно уменьшить размер желатиновой капсулы. Так, размер капсулы препарата Креон 10000, содержащей минимикросферы, в два раза меньше размера капсулы Креон, которая содержит микросферы. Новые формы препарата Креон 10000 и Креон 25000 отвечают всем требованиям, предъявляемым к современному ферментному препарату.

Состав ферментов в физиологической пропорции. Креон 10000 содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М.ед амилазы, 10 000 М.ед липазы и 600 М.ед протеаз. Креон 25000 содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М.ед амилазы, 25 000 М.ед липазы и 10 000 М.ед протеаз. 

Кислотоустойчивость 

Обеспечивается в препаратах Креон 10000 и Креон 25000 благодаря наличию очень эффективной кислотоустойчивой и растворимой в кишечнике оболочки, покрывающей минимикросферы. 

Равномерное перемешивание с пищей и одновременный пассаж ее через привратник в двенадцатиперстную кишку. Благодаря новой технологии удалось уменьшить размеры минимикросфер до диаметра 1,0-1,2 мм, что позволило значительно увеличить площадь соприкосновения ферментов с пищевым химусом и, следовательно, повысить эффективность Креона на 25%, а также добиться 100% высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке Креон назначается врачами чаще, чем его аналоги и, следовательно, его действие является наиболее документированным. 

Панкреатическая липаза (липаза поджелудочной железы, англ. pancreatic lipase) (КФ 3.1.1.3) —- пищеварительный фермент, относящийся к классу липаз. По действию на липиды панкреатическая липаза похожа на печёночную липазу крови.

Синтез и роль.

Панкреатическая липаза синтезируется в поджелудочной железе и выделяется в просвет двенадцатипёрстной кишки и в тонкий кишечник, где расщепляет жиры пищи —- триглицериды — на глицерин и высшие жирные кислоты. Таким образом, эта липаза является важнейшим ферментом в процессе переваривания жиров. Панкреатическая липаза гидролизует молекулы жиров, поступающие с пищей. При заболеваниях поджелудочной железы активность липазы значительно повышается, и липаза в большом количестве начинает выделяться в кровь. Понижение уровня липазы может происходить при онкологических заболеваниях, кроме рака поджелудочной железы, и при неправильном питании (избытке триглицеридов в пище).

Липаза – фермент, синтезируемый многими органами и тканями для расщепления нейтральных жиров – триглицеридов. Особое значение в диагностике имеет липаза, вырабатываемая поджелудочной железой – панкреатическая липаза. В активной форме липаза выделяется в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник, где расщепляет жиры пищи - триглицериды на глицерин и высшие жирные кислоты. При заболеваниях поджелудочной железы активность липазы значительно повышается, и липаза в большом количестве начинает выделяться в кровь. 

Норма липазы для взрослых - 0 до 190 Ед/мл. 

При остром панкреатите уровень липазы в крови увеличивается через несколько часов после острого приступа до 200 раз.

Определение липазы составляет основу диагностики панкреатита одновременно с анализом уровня а-амилазы в крови. 

Повышение уровня липазы может означать следующие заболевания: 

панкреатит, опухоли, кисты поджелудочной железы 

хронические заболевания желчного пузыря, желчная колика 

инфаркт, непроходимость кишечника, перитонит 

костные переломы, ранения мягких тканей 

рак молочной железы 

почечная недостаточность 

заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ, а особенно липидов – ожирение, сахарный диабет, подагра 

эпидемический паротит. 

Повышение липазы в крови может быть следствием приема некоторых медицинских препаратов (барбитуратов и других).

Понижение уровня липазы может происходить при онкологических заболеваниях, кроме рака поджелудочной железы и при неправильном питании (избытке триглицеридов).

Оптимум действия большинства липаз лежит в области рН 7-9

Липаза панкреатическая (*246600, КФ 3.1.1.3, 10q26.1, ген PNLIP, ) гидролизует в кишечнике триглицериды. Ингибитор — соли жёлчных кислот, панкреатическая колипаза (*120105, 6pter–p21.1, ген CLPS) предупреждает этот эффект. Недостаточность фермента клинически проявляется мальабсорбцией длинноцепочечных жирных кислот



5. Методы исследования



Муковисцидоз представляет собой системное мультиорганное заболевание наследственного характера, имеющее в своей основе поражение экзокринных желез организма. В настоящее время из более 250 описанных наследственных болезней обмена веществ в европеоидной популяции чаще всего встречается муковисцидоз у 1 из 2000-2500 новорожденных.

Муковисцидоз - полиморфное по клинике (выраженности, степени тяжести и др.) заболевания, т.е. дефект предопределен еще до рождения ребенка. Однако нам удалось установить, что далеко не у всех заболевание начиналось с рождения, у многих больных клиническая картина претерпела определенную эволюцию в виде трансформации клинических форм болезни, изменения степени тяжести. Следовательно, кроме генетических факторов на течение болезни оказывает влияние совокупность факторов среды На основании этих рассуждений можно построить гипотетическую формулу, иллюстрирующую соотношение генетических и экологических факторов:

Фм = Σ(НMi + СMi) - Σ(HNj + CNj), где Фм - фенотип по признаку муковисцидоза; НMi - наследственные факторы муковисцидоза; СMi - средовые неблагоприятные факторы (диета, пневмония, инфекция и т.д.); HNj - наследственные благоприятные факторы, CNj - средовые благоприятные факторы (диета, лечение, диспансеризация и т.д.).

Из данной модели следует, что если Σ(НMi + СMi) > Σ(HNj + CNj), то проявление заболевания налицо, а если в данном уравнении поставить знак = или <, то больные будут фенотипически если и не здоровы, то по крайней мере иметь легкое течение заболевания. Этой формулой, кстати, можно объяснить и клинический полиморфизм муковисцидоза. С практической точки зрения для врача важно решать вопросы уменьшения факторов CMi и усиления факторов СMi. А в настоящее время появилась стратегическая возможность уменьшить давление фактора НMi за счет молекулярно-генетических методов и пренатальной диагностики.

Суммарное нарушение деятельности ионных каналов мембран клеток экзокринных органов приводит к изменению реабсорбции натрия и хлора, что в свою очередь способствует снижению объема водного компонента секрета желез и, как следствие, диспории - затруднению оттока и застою секретов экзокринных желез в выводных протоках, которая напрямую связана с нарушением реологии.

Нарушение переваривающей функции желудочно-кишечного тракта при муковисцидозе определяют целый комплекс отклонений ряда систем и функций: витаминную недостаточность, повреждение систем гомеостаза, кроветворной и др. Вместе с нарушением расщепления и всасывания жиров снижается усвоение жирорастворимых витаминов.

Основной дефект муковисцидоза вызывает различные, порой весьма значительные изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта у больных, поскольку данная система является средоточием экзокринной ткани. Достаточно назвать такие железы и органы, как слюнные и поджелудочная железы, желудок и печень, слизистая толстого и тонкого кишечника. Данная система представляет собой анатомическое и функциональное единство, подчиненное единой цели - обеспечению утилизации пищевых веществ и регуляции гомеостаза.

Дисфункция поджелудочной железы вторична и обусловлена закупоркой выводных протоков и ацинусов вязким секретом. У 75% больных содержание трипсина в сыворотке крови соответствовало хроническому панкреатиту, у 10% острому, а повышение липазы зависело от тяжести патологического процесса. У больных муковиспидозом происходит снижение секреции поджелудочной железой натрия, калия, хлоридов и воды. Уменьшение секреции бикарбонатов приводит к инактивации панкреатических энзимов и преципитации желчных солей на поверхности кишки, что в свою очередь нарушает солюбилизацию липидов.

При муковисцидозе обнаружено снижение жирных кислот не только в крови, но и в тканях (печени, легких, сердце). В наибольшей степени страдает переваривание жиров за счет снижения уровня панкреатической липазы. Дефицит трипсина и химотрипсина определяют нарушение всасывания белка. При этом обнаружено снижение активности энтерокиназы, выполняющей основную роль в превращении трипсиногена, химотрипсина и прокарбопептидазы в их активные формы. Все это приводит к дисбалансу аминокислот в крови (увеличение суммы заменимых на 11% и снижение суммы незаменимых на 27%). Неадекватное переваривание и абсорбция протеинов и растворимых в жирах витаминов приводит к снижению уровня трансферрина и преальбумина.

По состоянию кислотности и ферментативной активности желудочного сока можно считать, что способность желудка к перевариванию пищи не нарушена, кроме снижения объема желудочного и дуоденального сока с наличием большого количества слизи.

Стеаторея ведет к потере кальция со стулом, который выделяется в виде мыла, поскольку в кишечнике имеет место омыление кальция неадсорбированными жирными кислотами. Вследствие этого может развиться гипокальциемия, а иногда и тетания.

Таким образом, нарушение деятельности желез пищеварительной системы при муковисцидозе определяет целый ряд вторичных изменений переваривания и всасывания пищевых продуктов.

Клиническая картина муковисцидоза весьма полиморфна и складывается из симптомов поражения различных органов и систем, выраженных в неодинаковой степени. При анализе пропорций больных обнаруживалось слабое развитие подкожно-жирового слоя, увеличение окружности грудной клетки, снижение роста. Развитие дистрофии у больных напрямую связано с нарушением деятельности системы пищеварения, при этом характерным является то, что гипотрофия развивается на фоне нормального или даже повышенного аппетита. Хотя мышечная масса у больных муковисцидозом снижена, абсолютная скорость деградации мышечных белков не изменена.

У больных детей с классической кратиной муковисцидоза довольно рано формируется характерный внешний вид - кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот (нередко отмечается пупочная грыжа), худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек", сухая, серовато-землистого цвета кожа. Из других общих симптомов можно указать на сопутствующую дисфункцию зрачка глаза, а также поражение глаз по типу ночной слепоты с характерными изменениями глазного дна, ликвидирующимися назначением витамина А.

Клиническая картина респираторного синдрома складывается из сочетания ряда симптомов: кашель, которому при обострении бронхолегочного процесса, как правило, сопутствуют одышка и цианоз, непереносимость физической нагрузки и одышка, наличие постоянно или часто выслушиваемых влажных и сухих хрипов в легких, даже вне обострения бронхолегочного процесса.

Изучение клинической картины муковисцидоза у взрослых и подростков показало, что с возрастом происходит сглаживание манифестации болезни, при этом возрастает количество редких проявлений заболевания и осложнений. Нам удалось зарегистрировать симптомы, свойственные только подросткам и взрослым. В основном это касается репродуктивной системы: задержка полового развития, бесплодие, хронический простатит. Весьма важным, на наш взгляд, является постулирование того положения, что симптомы муковисцидоза взрослых складываются не только из случаев проистекающих из раннего детского возраста, но также возможно начало клинических проявлений в гораздо более позднем возрасте. Степень выраженности изменений физической работоспособности коррелирует с массой тела.

Клиническую картину поражения желудочно-кишечного тракта при муковисцидозе определяет изменение физико-химического состава секретов пищеварительных желез и связанный с этим синдром мальабсорбции и мальдигестии.

Косвенным проявлением кишечного синдрома является снижение массы тела, причем тем значительнее, чем ниже уровень интестинальных ферментов. Характерным для муковисцидоза считается развитие гипотрофии на фоне нормального или даже повышенного аппетита. Данное наблюдение может быть полезным при проведении дифференциальной диагностики с другими энтеропатиями.



Методы исследования

1.Проба с d-ксилозой позволила нам оценить степень всасывания углеводов как в тощей кишке (порция 1), так и в дистальных отделах тонкой кишки (порция 2). У обследованных нами больных суммарный средний показатель пробы с d-ксилозой оказался сниженным - 22,61±3,1% за счет нарушения всасывательной функции и начальных (12,68±1,9%) и дистальных отделов (9,93±3,4%) тонкого кишечника.

У части больных отмечались боли в животе за счет скопления газов в кишечнике. Явления метеоризма определяют при физикальном обследовании - увеличенный живот, одной из причин которого является гипотония мышц.

В наших наблюдениях мы встретили три случая позднего илеуса (эквивалента мекониального илеуса), что проявлялось в виде инвагинации в промежутке между 1-м и 2-м годами жизни и привело к хирургическому вмешательству с резекцией части кишки.

В этих случаях в просвете кишечника обнаруживается замазкообразная масса типа мекония. Характерно, что данные больные перед развитием позднего илеуса не принимали панкреатических ферментов, что могло быть непосредственной причиной развития эквивалента мекониального илеуса.

Одним из отправных симптомов кишечного синдрома при муковисцидозе является нарушение стула. Наиболее характерным считается жирный, обильный, зловонный, замазкообразный серого цвета стул. Весьма неприятный запах испражнений связан с присутствием продуктов распада белков и порой бывает непереносим другими членами семьи. В момент диагностики муковисцидоза стеаторея была обнаружена у 87,5%, а азотистые потери у 19,1% больных.

Значительная стеаторея проявляется появлением на пеленках и белье трудно отстирываемых пятен, плохим смыванием кала со стенок горшка или даже видимых на глаз капелек жира. Скопление вязкого клейкого секрета желез кишечника и хорошее всасывание воды приводят к уплотнению каловых масс и определяют у части больных склонность к запорам или, что бывает чаще, особенно у больных старших возрастных групп, чередованию запоров и неустойчивого стула, исчезающих самостоятельно, но, как правило, повторяющихся вновь.

Вследствие таких нарушений дефекации, а также метеоризма, снижения тонуса мускулатуры промежности, могут возникать вторичные аноректальные осложнения: анальные трещины и выпадение прямой кишки - у 19% больных. Как нам удалось отметить, подбор адекватной дозы ферментов приводил к постепенному исчезновению этого симптома. Следовательно, это может избавить больного от неоправданного хирургического вмешательства.

У всех больных муковисцидозом с кишечным синдромом определяется ассоциированный дисбактериоз кишечника в сочетании с низкой активностью энтерокиназы и ЩФ в кале, что указывает на нарушение синтеза ферментов в тонкой кишке.

Как правило, дистрофия при муковисцидозе сопровождается различными проявлениями полигиповитаминоза, в основном жирорастворимых витаминов; у 25% больных с тяжелым течением кишечного синдрома развивается вторичная целиакия и дисахаридазная недостаточность.

2.Рентгенологическое исследование выявляет скопление газа в петлях тонкой кишки, гипотонию и гипомоторную дискинезию в различных отделах, скопление слизи в просветах кишки, иногда "замывающий" рельеф и складки слизистой оболочки. Рельеф двенадцатиперстной кишки грубый, беспорядочный, реже ячеистый, в виде сот, заполненных слизью, кистозный пневматоз толстых кишок, изъязвление тонкого кишечника.

3.Эхографическое исследование поджелудочной железы позволило выявить изменения у 42-74% пациентов с муковисцидозом, из которых у 90,5% был получен усиленный эхосигнал; у 3,6% обнаруживались кисты и у 1,4% больных расширение протоков железы. В нашей серии наблюдении (51 больной) обнаружить макрокисты в поджелудочной железе удалось у 5-ти больных, повышение эхосигнала у 18-ти, увеличение железы у 7-ми из 51 обследованного больного.

Изучение расхода энергии в покое у больных от 8 до 35 лет показало его повышение, коррелировавшее со снижением функции легких и уровнем жира тела. Уровень энергозатрат у больных составил 876-950 ккал по сравнению с 758 ккал в контрольной группе здоровых, то есть в среднем на 25% выше. Следовательно, при муковисцидозе отмечается увеличение потребности в энергии, последнее в свою очередь влияет на состояние питания.

Из чего же еще складывается нарушение баланса энергии у больных муковисцидозом?

Любое заболевание, которое приводит к разрушению или утрате большей части паренхимы поджелудочной железы может обусловить развитие сахарного диабета. К таким заболеваниям относится и муковисцидоз. Отмечено, что риск развития сахарного диабета у больных муковисцидозом в 10 раз выше, чем у здоровых.

Другим важным аспектом метаболических осложнений муковисцидоза является нарушение функциональной деятельности щитовидной железы. Интерес к изучению ее функции обусловлен еще и тем обстоятельством, что поражение желез желудочно-кишечного тракта может приводить к белково-калорийной недостаточности, поскольку недопоступление ферментов поджелудочной железы обуславливает недостаточное усвоение пищевых веществ. При белково-калорийной недостаточности в организме отмечаются определенные изменения уровней гормонов щитовидной железы: снижается уровень Т3 при увеличении обратимого Т3 и Т4. Нами было проведено изучение функции щитовидной железы посредством определения уровней Т3, Т4, ТГГ и ТСГ в сыворотке крови методом РИА. Как показали результаты, у больных имелось существенное снижение уровней Т4 по сравнению с контрольной группой здоровых детей аналогичного возраста (97,8±6,3 и 161,63±12,98 нмоль/л соответственно, р<0,01) и Т3 (1,3±0,04 и 1,98±0,12 нмоль/л, р<0,05). Концентрация ТТГ, напротив, была повышена до 9,72 ME/ml против нормы - 4,27±0,7, р<0,001). Содержание ТСГ оказалось в пределах нормативных колебаний - 18,8 мкг/мл.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных муковисцидозом имеется изменение функциональной деятельности щитовидной железы, которое можно расценить как биохимический гипотиреоз. Возможно, в данном случае имеет место механизм уменьшения конверсии Т4 в Т3, предназначенный для защиты организма от избыточной метаболической стимуляции, а отмеченные изменения можно расценить как биологически целесообразную реакцию для сохранения гормонального равновесия у этих больных. Это становится понятным в свете полученных данных по ограничению расхода энергии в покое.

Как указывалось выше, одним из регуляторов выделения солей с потом является пролактин. М. Robertson et al. [38] считают повышение активности ПЛ у больных муковисцидозом следствием усиленной продукции его в DEE клетках, поскольку в клетках эпителия легких больных количество гранул ПЛ было увеличено. S. Wiersbitzky et al. [40] допускают несколько возможностей реализации ПЛ в патогенезе муковисцидоза, в том числе: повышение ПЛ в сыворотке крови; ненормальная структура ПЛ; изменение ПЛ-рецепторов; изменение внутриклеточного процессинга (метаболизма) ПЛ; косвенное влияние ПЛ на кальмодулин.

Проведенное нами исследование сывороточного уровня ПЛ у пациентов с муковисцидозом установило его повышенную концентрацию - 402,1±10,3 mU/ml по сравнению с нормативным уровнем. При этом корреляционный анализ показал, что имеется связь между уровнями ПЛ в крови и хлоридов в поте (r=0,51, р<0,02). Нам представляется возможным считать повышение ПЛ и как один из моментов патогенеза нарушений электролитов при муковисцидозе. Полученные результаты демонстрируют, что ПЛ играет роль не только как регулятор лактации, но и как регулятор транспорта хлоридов в клетках потовых желез - гидротоцитах.

Таким образом, системное поражение экзокринных желез организма при муковисцидозе вызывает значительные сопряженные изменения эндокринных желез. Однако они носят, как правило, вторичный, адаптивный характер, определяемый белково-калорийной недостаточностью, электролитными нарушениями и т.д.

По мнению Н.И. Капранова и соавт. с появлением Креона существенно изменился прогноз муковисцидоза и продолжительность жизни больных.




6.Ход и результаты исследования



В данной работе представлены результаты использования препарата Кreon у 24 больных со смешанной и кишечной формами муковисцидоза в возрасте от 7 до 19 лет, нуждающимися в постоянной заместительной терапии панкреатическими энзимами. Кreon назначался в средней дозе 9 тыс FID.u./кг массы тела. Оценка эффективности проводилась на основании субъективных (боль, толерантность к пище, метеоризм) и объективных (частота и консистенция стула, копроцитограмма, иодолиполовая проба Jones, тест Швахмана) данных, зафиксированных до и после 3-недельного курса лечения.

Как показали результаты исследования на фоне лечения больные отмечали уменьшение и исчезновение болей в животе, улучшение аппетита, уменьшение явлений метеоризма. Вместе с тем мы разделяем мнение К. Роллса и соавт.(1996), что улучшение нутритивного статуса вследствие энзимотерапии отмечается снижение частоты и тяжести обострения бронхолегочного процесса у больных со смешанной формой болезни.

В течение курса лечения препаратом Кreon у больных значительно уменьшилась частота стула и изменилась его консистенция (табл 4.).

Нормализация характера стула привела к тому, что у всех 4-х больных с выпадением прямой кишки данное аноректальное осложнение исчезло.

У всех больных после лечения в копроцитограмме исчез нейтральный жир. О нарушении переваривания жира более точно можно судить по данным иодолиполовой пробы, суть которой заключается в обнаружении иода в разведениях мочи от 1 : 1 до 1 : 32 после перорального приема иодолипола. Установлено, что содержание иода в моче находится в прямой пропорциональной зависимости от уровня интестинальной липазы, поскольку в составе принимаемого внутрь иодолипола жир соединен с иодом.

Как показали результаты исследования после проведенного лечения у больных существенно улучшились показатели всасывания жира: среднегеометрическая разведения мочи до лечения составила 0,66±0,03 log2; после лечения - 1,23±0,04 log2 (p<0,001).

О протеолитической функции поджелудочной железы мы судили по результатам косвенного рентгенпленочного теста Швахмана, основанного на действии протеолитических ферментов разведенного кала на желатин засвеченной рентгеновской пленки: до лечения среднегеометрическая разведения кала равнялась 1,59±0,024 log2; после лечения - 2,01±0,03 log2 (p<0,001).

Таким образом, проведенное нами испытание ферментативного препарата Kreon на модели муковисцидоза, показало его высокую протеолитическую, липлитическую и амилолитическую эффективность, что подтверждено субъективными наблюдениями и объективными данными исследования интестинальной функции.




7. Выводы



Частота хронического панкреатита в общей популяции колеблется от 0,16 до 2,8% .

Клиническое разнообразие панкреатита зависит от степени выраженности панкреатической недостаточности, давности заболевания, частоты рецидивов и объема поврежденной паренхимы. В зависимости от этих факторов формируются различные типы патологической секреции.

Гиперсекреторный тип - прогностически более благоприятный, чаще других проявляется феноменом уклонения ферментов, характеризуется увеличением объема сока и активности ферментов в нем как в базальных, так и стимулированных порциях, но снижением резервных возможностей при стимуляции.

Гипосекреторный тип - характеризуется базально низким уровнем ферментов и уменьшением объема сока и истощением резервных возможностей. При этом типе секреции параллельно снижается амилолитическая активность в слюне до и после стимуляции, что связано с едиными механизмами регуляции ацинарной ткани обеих групп желез.

Обструктивный (обтурационный) тип - наиболее сложный для диагностики тип секреции, требующий проведения дополнительных исследований. Формируется при образовании препятствия оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Ведущими симптомами в клинической картине хронического панкреатита является боль, признаки экскреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, полифекалия, потеря массы тела. Нередко упорство течения хронического панкреатита определяется не столько болевым синдромом, сколько тяжестью нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, приводя к мальгидратации и мальабсорбции, тяжелым метаболическим расстройствам. Вот почему коррекция внешнесекреторных Нарушений при панкреатите занимает значительное место в его комплексной терапии.

А.Р. Златкина и соавт (1996) использовали Kreon у 120 больных хроническим панкреатитом с симптомами упорной внешнесекреторной недостаточности, торпидной к действию других ферментных средств. Авторы смогли отметить эффект от проводимой терапии уже к концу 3-й недели лечения, что выразилось в уменьшении частоты и объема стула в сутки, уменьшении явлений метеоризма и снижении креатореи и стеатореи. В другом исследовании было показано, что прием больными хроническим панкреатитом только 3-х капсул Креона в день привел к снижению веса стула за сутки с 429 г/сут до 221 г/сут, а среднего содержания жира в стуле с 37,8 г/сут до 12,4 г/сут.

Таким образом, использование Креона в лечении хронического панкреатита показало его высокую эффективность, что диктует обязательное включение его комплексную терапию данного страдания.




Обзор литературы:



Баранов А.А., Аболенская А.В. Хронические неспецифические заболевания кишечника у детей. М.: Медицина, 1986. 192 с. 

Герловин Е.Ш. Гистогенез и дифференцировка пищеварительных желез. М. Медицина, 1978. 264с. 

Зайдман И.Г., Романенко Н.И., Лиханов А.В. и др. Опыт использования Креона в комплексном лечении больных муковисцидозом//7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.М., 1997. с.202. 

Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. и др. Современная ферментная терапия хронического панкреатита// Российская гастроэнтерологическая неделя. МД 996. 

Капранов Н.И., Симонова О.М., Шабалова Л.Л. и др. Муковисцидоз. М ,1995. 49 с 

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Креон в лечении муковисцидоза. М., 2000. 8 с. 

Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Бекетова Н.А. Обеспеченность жирорастворимыми витаминами и каротиноидами больных муковисцидозом//7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1997. с.203. 

Климов П.К,, Барашкова Г.М. Физиология желудка: Механизмы регуляции. Л. :Наука, 1991. 256 с. 

Климов П.К., Фокина А.А. Физиология поджелудочной железы. Регуляция внешнесекреторной функции. Л.: Наука, 1987. 152 с. 

Креон. Научная монография. М., 2002. 40 с. 

Лайтинен А. Автономный контроль бронхиальной обструкции//Лечение различных видов астмы М., 1988. с.55-69. 

Лейбсон Л.Г. Происхождение и эволюция эндокринной системы// Руководство по физиологии. Эволюционная физиология, ч.П.Л. :Наука, 1983. с.3-52. 

Пермяков Н.К, Подольский А.Е., Титова Г.П. Ультраструктурный анализ секреторного цикла поджелудочной железы. М.. Медицина, 1974. 239 с. 

Полак Дж.М., Блум С.Р., Райт Н.А. и др. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1989. 496с. 

Роллс К., Илованович П., Хилл К. с соавт. Микросферические панкреатические ферменты с рН-чувствительной оболочкой в терапии муковисцидоза//6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. с.503. 

Рымарчук Г.В., Полякова С.И. Коррекция панкреатической недостаточности у детей//РМЖ-2000, №4- С Л 79-181. 

Студеникин М.Я., Чупич В. Актуальные проблемы муковисцидоза М.: Медицина, 1977. 196с. 

Уголев А.М. Пищеварение и его приспособительная эволюция. М.: Высшая школа, 1961. 306 с. 

Уголев А.М. Физиология и патология пристеночного (контактного) пищеварения. Л.: Наука, 1967. 231 с. 

Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. Л.: Наука, 1978. 126с. 

Федерман Д. (Ред.) Эндокринные проявления системных заболеваний. М. Д982. 256 с. 

Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука, 1989. 2О7с. 

Шубникова Е.А., Коротько Г.Ф. Секреция желез. М.: Изд. МГУ, 1986. 13Ос. 

Bohl G., WiUital G.H. Postoperative Substitutionstherapie bei exokriner Pankreasinsufficientz im Kindesalter//Der Kinderarzt. 1988.~N2. S.I52-155. 

Cinchi W, The CCK plasma concentration in CF patients before and after oral enzyme supplementation//Cystic fibrosis: gastrointestinal aspects, progress in therapeutic treatment. Praque, 1989. P.37-42. 

Di Magno E.R, Malagelada J.R., Go V.L. et al. Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insuffiency//New Engl.J.Med.-1977.-Vol.296.-P. 1318-1322. 

Doring G. Immunological and bacteriological aspects of enzyme substitution in CF//Cystic fibrosis: gastriintestinal aspects, progress in therapeutic treatment. Praque, 1989. P.13-20. 

Elliot R.B. Malabsorption: treatment with modern pancreatic enzyme supplemets//The adult cystic fibrosis patient: problems and therapeutic progress. Copenhagen, 1991. P. 61-67. 

FDC Reports. High-dose pancrestic enzymes may require clinical trials to return to market following removal due to safety concerns; CF patient registry suggested. Pink Sheet 21 Feb 1994. P. 13-14. 

Gottschalk В., WunerUch P. Die Mukoviszidose (CF). Stuttgart:Thieme. 1992. 1OOS. 

Kraisinger M., Hochhans G., Stecenko A. et al Clinical pharmacology of pancreatic enzymes in patients with cystic fibrosis and in vitro performance of microencapsulated formolatios// J.Clin. Pharmacol. 1994. Vol.34.P. 158-166. 

KruegerK. S., Robertson М.Т., Hibnan В.С. Prolactin regulation of the arachidonic acid pathhway in peripheral blood lymphocytes of cystic fibrosis patients/7X1 International Cystic Fibrosis Congress.Ireland,1992.WP 26. 

Mossner J., Spiekennann G., Sommer С Are pancreatic acini regulated by prostaglandins?//Digestion. 1989. Vol.43,№3.P. ] 63. 

Lanttscsh P.G. Differential treatement of exorine pankreatic insuffiency in chronic pancreatitis// Pancreatic enzymes in health and disease. Springer-Verlag.Berlin. Heidelberg,! 991 .P. 191-208. 

Littlewood J.M. The effects of modem dietary management, pancreatic enzymes and inceased vitamin supplementation in cystic fibrosis//Cystic fibrosis: gastrointestinal aspects, progress in therapeutic treatment Praque, 1989. P.63-77. 

Littlewood J.M. Pancreatic enzymes in cystic fibrosis//Pancreatic enzymes in health and disease. Ed.P.G. Lanlisch. Springer-Verlag.Berlin. Heidelberg,! 991 .P. 177-189. 

Otte P., Ridder P., Dageforde J. In-vitro-Untersuchungen zur Pankreasenzymsubstitution//Dtsch.med. Wschr. 1987 .Bd. 112. S.I 498-1502. 

Robertson M.Т., Gunski M.R., Gonzales E. et al. Increased prolactin immunoreactivity and bioactivity in cystic fibrosis//XI International Cystic Fibrosis Congress.Ireland,1992.WP 8. 

Rudmann M.A. Kreon. Pancreatic enzymes for replacement therapy. Hannover, 1994. 26 P. 

WiersbUzky S., Battke E. H., Weber A. et al Serum Prolactm Konzentration bei Mukoviscidose Kindem/TMukoviscidose 1989 Ergebnisse aus Grundlagenforschung und Khmk CF-Symposimn Wildbad,1989 S 136-138




8. Приложение





Таблица 1 . Показания для заместительной ферментативной терапии

Общий дефицит ферментов

Хронический панкреатит 

Острый панкреатит 

Карцинома с обструкцией протока поджелудочной железы 

Резекция поджелудочной железы 

Травма поджелудочной железы 

Муковисцидоз 

Цирроз печени и синдром билиарной недостаточности (снижение дебита и изменение состава желчных кислот) 

Первичный склерозирующий холангит 

Квашиоркор 

Синдром Швахмата 

Фиброзный поликистоз 

Ваготомия 

Резекция желудка 

Демпинг-синдром

Изолированный дефицит ферментов

Дефицит липазы 

Дефицит протеаз 

Дефицит амилазы

Недостаточная активация ферментов

Недостаточность энтерокиназы



Таблица 2. Единицы измерения активности панкреатических ферментов

Липаза

1 Eur. Pharm.u. = IFIPu. = 1 U.S.P.u.

Протеазы

1 Eur. Pharm.u. = IFIPu. = 62,5 U.S.P.u.

Амилаза

1 Eur. Pharm.u. = IFIPu. = 4,15 U.S.P.u.





Таблица 3. Экзокринные ферментные белки секрета поджелудочной железы человека и их гидролизуемые субстраты

Ферменты

Число выделенных изоформ

Активаторы

Гидролизуемые

субстраты (мишени)

Трипсиноген

2

Энтеро-киназа

внутренние связи белка  (основные аминокислоты)	

Химотрипсиноген

2-3

трипсин

внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)

Проэластаза Е

2

трипсин

внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)

Прокарбокипептидаза А

1

трипсин

наружные  связи  белков,  включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты

Прокарбокипептидаза В

2

трипсин

наружные  связи  белков,  включая ароматические и основные аминокислоты с карбоксильного конца

Профосфолипаза А2

1

трипсин

Фосфатидилхолин (образование

лизофосфатидилхолина   и   жирных кислот)

α-Амилаза

1

-

α-1,4 гликозидные связи крахмала, гликогена

Липаза

1

-

триглицериды (образование 2-моноглицеридов и жирных кислот)

Карбоксилэстераза

-

-

эфиры холестерина, жирорастворимых витаминов; три-, ди- и моноглицериды

Рибонуклеаза

1

-

РНК, олигонуклеотиды

Дезоксирибонуклеаза

1

-

ДНК, олигонуклеотиды

Ингибитор трипсина

1

-

трипсин

 

Таблица 4. Изменение характера стула у больных муковисцидозом в процессе лечения препаратом Кreon



До лечения

Через 3 недели

Средняя частота стула в сут.

4,1

2,2

Консистенция

жидкий

оформленный







1