Медична послуга експертиза економічності

Медична послуга: експертиза економічності

Удосконалювання системи медичного страхування как механізму реформування і поліпшення якості медичної допомоги ставить перед дослідниками пошук економічно доцільних форм і структур по наданню медичних послуг. Підвищення ефективності використання ресурсів - один зі шляхів забезпечення якості медичної допомоги. Які би методи експертизи медичної допомоги не обиралися, контроль за наданням медичної послуги і ее якістю повинний бути багаторівневою постійно діючою системою. Умовно виділювані рівні експертизи амбулаторно-поліклінічної діяльності представлені на малюнку 1. 



Рис.1. Умовні рівні експертизи поліклінічної діяльності системи медичного страхування.

Обраний об'єкт експертизи пропонується формалізувати по умовним експерементуемих елементах:

експертиза форми (наявність обов'язкових записів в історії хвороби, медичній карті й іншим медичним документам); 

експертиза дії (план діагностичних, лікувальних і інших заходів щодо медичної послуги); 

експертиза змісту (виконання встановленого набору маніпуляцій і дій, що відповідають раніше обговореному і прийнятому критеріям клініко-діагностичного стандарту); 

експертиза вірогідності (формалізоване підтвердження суб'єктивним лікарським висновкам - розбіжність результатів об'єктивних досліджень і лікарського висновку); 

експертиза достатності (виконання стандартів із заздалегідь установленим визначеним кількісним ступенем, часткове вираження обсягу виконаного стандарту); 

експертиза економічності (відносний критерій грошового вираження медичної послуги - клініко-економічний стандарт (КЭС), ступінь відхилення убік подорожчання або необґрунтованої дешевини); 

експертиза доцільності (умовно формалізований критерій, що припускає суб'єктивний експертний висновок типу “ні”); 

експертиза якості (умовно формалізований критерій, заснований на оцінках психологічного задоволення пацієнта). 

У дослідженні, що представляється, приведені і вивчені питання експертизи економічності на прикладах співвідношення вартісних характеристик медичних послуг амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної діяльності.

Лікувально-профілактичні заснування м. Володимира, що роблять медичну допомогу 289000 дорослому населенню обласного центра, функціонують у системі обов'язкового медичного страхування із серпня 1995 р. 

У системі ОМС із 10 поліклінік задіяні 6. Не введені в систему медичного страхування амбулаторно-поліклінічні заснування  обласних управлінь внутрішніх справ і служби безпеки, поліклініки міністерства шляхів сполучення і студентська.

Міська поліклініка №1 є самостійним амбулаторно-поліклінічним заснуванням, інші поліклініки входять до складу поліклінічних об'єднань медико-санітарних частин.

Частка приписного населення до поліклінік м.Володимира представлена на малюнку 2.

Лікувальне заснування 

Число приписного населення 

Частка приписного населення (у %%) 

Міська поліклініка № 1

85 000 

29.41 

Поліклініка ПО МСЧ “Автоприбор” і “Точмаш” 

85 000 

29.41 

Поліклініка ПО МСЧ Владимирського хімічного заводу 

20000 

6.92 

Поліклініка ПО МСЧ АТ “Владимирський тракторний завод” 

50000 

17.31 

Поліклініка ПО МСЧ Стройтрестов і ДСК 

35000 

12.11 

Поліклініка Юрьевецкой лікарні № 6 

14000 

4.84 

По всіх поліклініках 

289000 

100.00 

Рис. 2. Розподіл дорослого населення м.Володимира по територіальних поліклініках. 

Сума засобів за надані амбулаторні послуги по рахунках усіх поліклінік м.Володимира склала за 1996 рік 8 025 182 тисяч руб. У середньому на один пацієнта, що звернувся за амбулаторними медичними послугами, було витрачено 20900 карбованців. Середня вартість одного поліклінічного відвідування виявилася рівної 11000 карбованців. 

Аналіз деяких фінансово-економічних показників госпіталізованих пацієнтів у лікарні м.Володимира за 1996 року представлений у таблиці 1.

Таблиця 1.

Деякі статистичні і фінансово-економічні показники госпіталізації в стаціонари м.Володимира в 1996 р. 

Лікувальне заснування 

Число госпіталізоване
 ных \ частка спрямованих поліклінікою №1 

Середня вартість стаціонарного лікування одного пацієнта (руб.) 

Середня вартість одного ліжко-дня (руб.) 

Виставлено по счетам у страхові компанії за всех больных (мил.руб.) 

Оплачено за хворих спрямованих поліклінікою №1 (мил.руб) 

ПО МСЧ “Автоприбор” і “Точмаш” 

11203\20.7% 

846200 

47100 

9.106 

1.962 

ПО МСЧ Владимирського хімічного заводу 

4006\30.3%

663400 

30500 

2.895 

0.805 

ПО МСЧ АТ “Владимирський тракторний завод” 

12585\24.6% 

862200 

59900 

3.473 

2.669 

ПО МСЧ Стройтрестов і ДСК 

2985\34.1% 

570600 

28700 

1.760 

0.580 

Юрьевецкая лікарня № 6 

3113\34.3% 

772200 

35500 

1.145 

0.392 

По всіх лікарнях 

33889\27.3% 

791300 

44200 

18.605 

6.408 

Частка засобів витрачених на лікування всіх пацієнтів у стаціонарах міста склала 69.86%, на поліклінічні послуги - усього лише 30.14%.

Частка госпіталізованих із самостійної поліклініки №1 склала 27.3%, хоча на долю приписного населення приходиться 29.4%. 

На всіх пацієнтів амбулаторні медичні послуги, що одержали, у поліклініці №1 витрачено за рік 3 072 000 тисяч карбованців, а на лікування в стаціонарах хворих з території обслуговування поліклініки №1 витрачено в два рази більше засобів, тобто 6 408 000 тисяч карбованців, чи 67,59 % від усіх сум, витрачених на лікування населення території обслуговування поліклініки №1 у 1996 році.

Відзначається тенденція збільшення числа хворих направляються на госпіталізацію з “своєї” поліклініки в “свій” стаціонар.

У структурі госпіталізованої захворюваності в порівнянні з 1994 р. відзначається ріст числа пролікованих у стаціонарах хворих із захворюваннями, необґрунтованими для стаціонарного лікування. Так госпіталізованих з гострими респіраторними інфекціями виявилося 0.5% від загального числа нозологій. Збільшилася частка госпітализованих із хронічною патологією в стадіях ремісії. 

Середня вартість медичних послуг, наданих одному стаціонарному хвор, склала 791 300 руб. і коливалася від 570600 руб. до 862200 руб.

Один ліжко - день у лікарнях м.Володимира по тарифах 1996 року обходився страховим медичним компаніям від 28700 до 59900 карбованців. 

У системі введеного медичного страхування не відбулося очікуваного перерозподілу потоків пацієнтів з орієнтуванням на більш дешевий амбулаторно-поліклінічний вид медичної допомоги. 

Навпаки, відносно низькі тарифи поліклінічної медичної послуги, заробляння засобів лікувальними заснуваннями обласного центра по системі валових показників(у поліклініках - по числу лікарських відвідувань, у стаціонарах - по числу ліжко-днів) привели до збереження витратного механізму при фінансуванні системи охорони здоров'я, при якому велика частка засобів витрачається на стаціонарний вид медичної допомоги.

І більш того, у лікарняно-поліклінічних об'єднаннях намітилися тенденції напрямку хворих з “амбулаторними” видами патологій у стаціонари, де при адекватних діагностичних і лікувальних витратах суми, одержувані від медичних страхових компаній, у десятки разів більше, ніж при амбулаторному наданні медичної допомоги.

Подібне виявилося можливим ще і тому, що в медичних страхових компаніях не створений дієво функціонуючий механізм медичної експертизи.

Як відомо, одним з факторів ринкових відносин є конкуренція. У реалізованій системі обов'язкового медичного страхування, бажання переорієнтувати медичну допомогу на амбулаторно-поліклінічні структури, не було підкріплено створенням умов конкуренції між стаціонарами і поліклініками.

Абсолютна більшість лікувальних заснувань у країні поєднують амбулаторно-поліклінічну і стаціонарну організаційні структури. Ці дві принципово різні форми надання медичних послуг, економічно не адекватні і специфічні, знаходяться в єдиній адміністративно-управлінській структурі. Подібний симбіоз в умовах ринкових відносин не тільки не підсилює ступінь раціональної наступності між поліклініками і стаціонарами, а трансформує цю наступність у форму взаємин, де поліклінічній ланці приділяється роль регулювальника по доборі і напрямку пацієнтів у стаціонари.

Одним з варіантів створення конкурентно-здатних систем по наданню медичних послуг може з'явитися виділення амбулаторно-поліклінічної служби в самостійні суб'єкти системи ОМС. Можливий варіант створення поліклінічних структур, що поєднують лише лікарські прийоми. Параклінічні підрозділи так само можуть бути виділені в самостійні структури, що забезпечують потреби як лікарень так і поліклінік.

При подібному підході можуть виникнути об'єктивні передумови до пошуку організаційних форм амбулаторно-поліклінічної ланки надання медичних послуг. Виживаність поліклінік повинна бути поставлена у тверді рамки економічної доцільності, що неодмінно викликає до життя способи надання медичної допомоги хворим, у деякому роді, адекватної стаціонарний (розвиток мережі денних стаціонарів, стаціонарів удома, структур після лікарняний реабілітації й ін.) 

Приведений аналіз дозволяє укласти, що в умовах ринкових відносин у лікарняно-поліклінічних об'єднаннях відсутні умови конкуренції в наданні амбулаторно-поліклінічної медичної послуги і більш дорогої - госпітальної. Подібна ситуація не дозволяє повною мірою забезпечити в програмі якості медичної допомоги (КМП) принцип оптимальності використання ресурсів.