Сторонні тіла в організмі та їх видалення

СТОРОННІ ТІЛА В ОРГАНІЗМІ ТА ЇХ ВИДАЛЕННЯ



Сторонніми тілами називають усі предмети чи їх частини, або ж утворення органічного або неорганічного походження, що потрапляють в організм і які не повинні бути там у нормі.

Сторонні тіла потрапляють в організм за різних умов та різними шляхами, а саме: під час механічної травми (вогнепальна і невогнепальна, операційна) через рани на шкірі та слизовій оболонці; при деяких фізіологічних актах (ковтання та дихання, під час яких сторонні тіла потрапляють у травний канал та дихальні шляхи); при пустощах, хуліганських вчинках або статевих збоченнях сторонні тіла можуть потрапляти через природні отвори та канали тіла всередину (в пряму кишку, сечовий міхур).

Структура, розмір та форма сторонніх тіл різноманітні. Найчастіше це металеві, дерев'яні, скляні та кам'яні предмети, але можуть бути й органічні тіла (кістки риб та тварин, кісточки ягід та фруктів; трихо- та фітобезоари, тобто утворення з волосся та рослинних залишків у шлунку, а також колоски злаків тощо).

Паразити в тканинах та органах тіла, камені, що утворюються в сечових та жовчних шляхах, а також ксенопротези і ксеноматеріали, які вводять у організм з лікувальними цілями, не вважаються за сторонні тіла.

Патологічний вплив стороннього тіла на організм людини залежить від численних чинників, зокрема його характеру (структури), розмірів, форми, шляхів проникнення, локалізації, інфікованості його, виду мікрофлори та ін. Виявити ранні прояви патології сторонніх тіл, які потрапляють у тканини та органи через шкіру та слизові оболонки переважно при сліпій травмі, майже неможливо, оскільки вони маскуються місцевими та загальними симптомами травми (біль, кровотеча, запалення з нагноєнням чи без нього, набряк тканин, порушення функції органа). Лише після загоєння рани без хірургічної обробки або, навпаки, через затримку останнього навіть після обробки рани, якщо стороннє тіло не було видалено, можна скарги хворого та порушення пов'язати повністю чи частково з перебуванням у тканинах або органах стороннього тіла. У разі проникнення стороннього тіла в організм через його природні отвори та канали воно спричинює обтурацію каналу чи порожнини (повну чи часткову) з порушенням прохідності їх, що супроводжується відповідним синдромом — асфіксією або ателектазом легень, непрохідністю стравоходу чи кишечнику тощо. Проте гостру симптоматику сторонні тіла, що потрапляють через отвори та канали тіла, зумовлюють лише за певних умов (значні, достатні для обтурації каналу розміри, гостра форма, через що травмується слизова оболонка порожнини).

У інших випадках стороннє тіло в порожнині може бути навіть досить довго, аж поки не спричинить якесь ускладнення з боку органа (запалення, пролежень з кровотечею чи тяжкою інфекцією або розвитком фістули).

Найчастіше спостерігаються сторонні тіла м'яких тканин тіла, що потрапляють під час травми. У період війни це бувають осколки снарядів, мін та авіабомб, рідше — куль. Крім поверхневих м'якотканин-них сторонніх тіл вогнепального походження в роки війни спостерігається багато сторонніх тіл у паренхіматозних органах (легені, печінка) та глибоких тканинах, зокрема в кістках (мал. 105). Дуже часто такі сторонні тіла бувають численні, особливо у разі поранення внаслідок вибухів мін. Сторонні тіла м'яких тканин при травмах невогнепального характеру — це голки, осколки металу чи каміння, що відокремлюються від оброблюваного матеріалу під ударом молотка або іншого інструмента, а також дерев'яні тріски та частки скла, що проникають у м які тканини через шкіру.

Сторонні тіла м'яких тканин, особливо гострі та невеликі за розмірами, в ранній період супроводжуються болем та запальним процесом. Останній частіше має серозний характер, через кілька діб затихає, і рана гоїться первинним натягом. Навколо стороннього тіла розростається сполучна тканина (внаслідок подразнення її стороннім тілом), утворюючи щільну оболонку (тіло інкапсулюється).

Часто сторонні тіла поверхневих м'яких тканин (особливо негострі, дуже забруднені мікрофлорою — кам'яні та металеві осколки, тріски тощо) супроводжуються розвитком навколо них та в рані гнійної інфекції (абсцес, флегмона), яка може рецидивувати, коли не видалити стороннє тіло.

Сторонні тіла м'яких тканин, що проникають через шкіру (рану), незалежно від того, спричинюють вони чи не спричинюють нагноєння рани та тканин навколо себе, можуть ускладнюватись гострою специфічною інфекцією — правцем, а також анаеробною клостридіальною інфекцією. Ці види гострої інфекції особливо небезпечні при сторонніх тілах м'яких тканин нижніх кінцівок та сідниць. Поряд із інфекцією, запальними ускладненнями сторонні тіла м'яких тканин можуть зумовити пролежень стінки судини та арозивну кровотечу, а у разі локалізації на нервовому стовбурі — тиск на нього та травматичний неврит.

Іноді навколо стороннього тіла в м'яких тканинах так інтенсивно розростається сполучна тканина, що утворюється пухлиноподібна гранульома — гранульома стороннього тіла. Незважаючи на інкапсуляцію стороннього тіла в м'яких тканинах, у зоні його локалізації дуже часто, навіть через багато років, може активізуватися гнійна інфекція і спричинити абсцес чи флегмону та мимовільне виділення через отвір стороннього тіла. Якщо ж стороннє тіло не вийшло, інфекція рецидивує.

Сторонні тіла внутрішніх паренхіматозних органів (легені, печінка тощо), які майже завжди мають вогнепальне походження, частіше ускладнюються інфекцією, особливо осколкові. Інкапсулюються вони переважно при кульових сліпих пораненнях, тобто тоді, коли стороннім тілом стає сама куля. Це пояснюється попереднім контактом осколків снарядів та мін з землею і більшою мікробною контамінацією їх порівняно з кулями. Інкап-сульовані сторонні тіла внутрішніх органів набагато частіше, ніж тіла в поверхневих м'яких тканинах, з часом ускладнюються інфекцією або кровотечею з арозованої кровоносної судини. Треба зазначити, що сторонні тіла вогнепального походження, особливо осколкові, можуть бути як первинними (осколок, куля), так і вторинними (часточки землі, одягу, ґудзиків тощо). Комбінація таких сторонніх тіл, як правило, ускладнюється тяжкими формами гнійної інфекції і нерідко — анаеробною та специфічною.

Значна кількість різних за характером сторонніх тіл потрапляє в організм через природні отвори та канали тіла. Це пов'язано з великим функціональним навантаженням на ці канали, анатомо-фізіологічними особливостями травного та дихального шляхів, зокрема відсутністю анатомічної ізоляції між ними на рівні ро-тоглотки, а також іншими чинниками (допитливість дітей, психічні хвороби тощо).

Особливостями клініки сторонніх тіл, що потрапляють у природні анатомічні канали людини, є можливе гостре порушення функцій дихання (асфіксія), ковтання, психічний шок та технічні складнощі під час надання допомоги з відновлення прохідності цих каналів.

Найчастіше сторонні тіла потрапляють у травний канал. Це буває у дітей віком до 5 років, які все куштують, та у психічно хворих, які нерідко ковтають різні предмети.

Проковтнуті предмети переважно потрапляють у шлунок, рідше застрягають у стравоході. Останнє буває або у разі ковтання гострих та великих неправильної форми предметів (голки, цвяхи, зубні протези тощо), або за звуження чи недостатності пропульсив-ної функції стравоходу. Поява сторонніх тіл у стравоході супроводжується болем у ньому, порушенням прохідності, а в інших випадках — запаленням чи перфорацією стінок стравоходу і гострим медіастинітом.

Сторонні тіла дихальних шляхів також спостерігаються переважно у дітей віком до 5 років, які через недостатній догляд за ними беруть у рот різні дрібні речі (монети, ґудзики, намистини, камінці тощо); рідше — у дорослих, що перебувають у стані алкогольного сп'яніння, та у літніх людей (зубні протези, розхитані зуби та ін.) або у людей з порушеною функцією верхньогортанного нерва. Сторонні тіла можуть потрапляти в дихальні шляхи тих осіб, які мають професійну звичку тримати в зубах різні предмети (голки, гвіздки), а також у тих, хто багато говорить та сміється під час 'іди. Застрягання в дихальних шляхах предметів, що закривають просвіт трахеї чи гортані, спричинює асфіксію і за кілька хвилин може зумовити смерть хворого. Невеликі сторонні тіла, що не закупорюють гортань чи трахею, проходять в бронхи і спричинюють обтурацію останніх та розвиток аспіраційних абсцесів легень.

Сторонні тіла сечових шляхів (сечового міхура), які потрапляють у організм під час дитячих пустощів чи при онанізмі, спостерігаються рідко.

Хворий може й не знати про наявність сторонніх тіл у його тканинах. Тому нагноєння в рані, що погано гоїться, наявність у ній надмірних грануляцій або тривале відчуття болю в рані, що загоїлася, чи нагноєння в зоні рубця після травми повинно викликати підозру щодо стороннього тіла в тканинах.

Сторонні тіла, що потрапляють у м'які тканини та паренхіматозні органи, звичайно не зміщуються. У м'язах, які скорочуються, вони можуть дещо зміщуватись, особливо гострі тіла. У разі попадання у великі судини гострі сторонні тіла (голки чи їх фрагменти) переміщуються кров'ю на різну відстань. Негострі сторонні тіла як у підшкірній основі, так і в органах, якщо вони супроводжуються нагноєнням (абсцесом чи флегмоною, особливо рецидивуючою), можуть зміщуватись на деяку відстань під дією гравітації в гнійній порожнині в каудальному чи дорсальному напрямку.

Сторонні тіла в порожнистих органах, зокрема в травному каналі, переміщуються під час скорочення гладеньких м'язів шлунка та кишки доти, поки не вийдуть природним шляхом, або не застрянуть у вузькому місці чи не зачепляться гострим кінцем за стінку органа (голки, риб'ячі чи курячі кістки тощо). Звичайно це закінчується перфорацією стінки кишки та виходом стороннього тіла у черевну порожнину з розвитком перитоніту або у сусідній орган, який прилипає до цього місця кишки внаслідок запалення останньої. Таким органом найчастіше буває великий сальник.

Клінічні прояви перебування в тканинах чи порожнинах сторонніх тіл залежать від структури та локалізації тіл, їх величини, форми та характеру тих ускладнень, які вони зумовлюють. Це можуть бути абсцес поверхневих тканин, абсцес легень, асфіксія, порушення ковтання, непрохідність кишечнику, перитоніт, медіастиніт, порушення діяльності серця, фістули та наявність навколо них гіпергрануляцій тощо.

Діагностика сторонніх тіл здійснюється на підставі даних анамнезу, результатів фізичного огляду ділянки проникнення в тканини стороннього тіла, пальпації поверхневих тканин та органів. Металеві, кам'яні, кісткові, деякі скляні (рентгеноконтрастні) сторонні тіла виявляють за допомогою рентгенографії у двох проекціях. Важливу роль у діагностиці тіл, що мають зовнішній гнійний хід, відіграє фістулографія (введення рентгеноконтрастної речовини в уражений орган з подальшим виконанням знімка). Для діагностики сторонніх тіл дихальних шляхів, стравоходу, шлунка, прямої кишки, сечового міхура та інших порожнистих органів високоефективним є ендоскопічне дослідження — брон-хо- та езофаго- , гастро-, ректорома-но- та цистоскопія. Великого поширення в діагностиці сторонніх тіл порожнини та паренхіматозних органів набули ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія. Лапароско-пія та торакоскопія мають значення лише в разі ускладнень, спричинених сторонніми тілами черевної та плевральної порожнин (перитоніт, плеврит).

Лікування сторонніх тіл полягає у видаленні їх, за винятком тих, які через свою чисельність, невеликі розміри та відсутність болю і функціональних порушень органів не підлягають видаленню. Видаленню не підлягають і деякі невеликі поодинокі сторонні тіла в органах, які не призводять до розладів функції цих органів та видалення яких супроводжується великим ризиком щодо життя хворого (металеві осколки в глибині мозку, печінки тощо).

Більшість сторонніх тіл м'яких тканин, органів та всі тіла дихальних шляхів, стравоходу й травного каналу, сечовивідних шляхів та порожнин тіла підлягають видаленню.

Хворих із сторонніми тілами в шлунку та кишечнику (крім малих з гладенькою поверхнею) госпіталізують у хірургічний стаціонар, де за ними спостерігають (контроль за переміщенням тіла за допомогою рентгеноскопії та рентгенографії, огляд випорожнень). У цей період хворим дають їжу, що багата на клітковину (каші, хліб, картоплю). У разі тривалої затримки (1—2 доби) стороннього тіла, яке рухалось кишечником, навіть якщо воно не зумовлює гострих проявів, його видаляють хірургічним шляхом (лапаротомія та ентеро-томія). Якщо ж стороннє тіло спричинило гострі явища, хворого оперують негайно, незалежно від положення цього тіла.

Деякі сторонні тіла, один кінець яких входить глибоко в тканини, а другий виступає на поверхні шкіри (ніж, стамески, великі цвяхи чи дерев'яні палиці, наприклад, лижні, що протикають наскрізь тіло лижника), не треба видаляти з тіла під час надання першої допомоги (можна лише обрізати кінці палиці для полегшення транспортування потерпілого), оскільки такі сторонні тіла можуть бути "пробками", що стримують кровотечу з камери серця чи з судини. Видаляють їх лише в спеціально обладнаній операційній.

Для видалення стороннього тіла, зокрема з м'яких тканин, розтинають шкіру та підлеглі тканини над проекцією його залягання.

Гострі сторонні тіла, зокрема голки, з деяких частин тіла, наприклад, з молочної залози, іноді можуть бути видалені шляхом стискання залози між пальцями: при цьому вістря голки проникає через шкіру назовні і може бути захоплене затискачем.

Інкапсульовані у тканинах сторонні тіла треба видаляти разом із капсулою та проводити протиправцеву імунізацію. Це пов'язано з тим, що на сторонньому тілі та капсулі може зберігатись правцева паличка.

Багато сторонніх тіл, зокрема з трахеї та бронхів, стравохода, шлунка, прямої кишки, видаляють ендоскопічним шляхом. Деякі сторонні

тіла, зокрема металеві осколки в м'яких тканинах, з очей та інших ділянок можуть бути видалені за допомогою зондів з магнітами.

Особливо небезпечними є сторонні тіла в дихальних шляхах, оскільки вони часто призводять до асфіксії. Невеликі за розмірами тіла, які не можуть спричинити механічну обтура-цію гортані чи трахеї, зумовлюють різку первинну реакцію у вигляді приступу кашлю, задишки та часто — ла-рингоспазм і асфіксію. Якщо такі тіла просуваються у бронхи, розвиваються ателектази в легенях, абсцес та пневмонія. Такі самі ускладнення розвиваються у разі попадання в дихальні шляхи частинок їжі та шлункового соку (синдром Мендельсона). Великі сторонні тіла, наприклад, зуби та зубні протези, монети, ґудзики тощо, потрапляючи в гортань чи трахею, спричинюють раптову асфіксію, яка часто призводить до смерті потерпілого уже через кілька хвилин. У цьому разі життя зберегти може лише трахеостомія. Виконати останню може лише лікар за певних умов. Через відсутність таких умов треба скористатись прийомами консервативного виштовхування стороннього тіла. Одним із них є запропонований американським лікарем Н. Heinilich прийом, відомий як маневр Хеймліча (мал. 107). Його виконують так: хворого, якщо він стоїть, обіймають руками упоперек на рівні талії, стоячи за ним (мал. 108). Пальці правої руки складають у кулак так, аби великий палець ліг на поверхню зігнутих чотирьох і був спрямований уздовж осі передпліччя. Зігнутий кулак кладуть на живіт хворого посередині лінії вище від пупка і дещо нижче від реберної дуги мечовидного відростка, а зверху на кулак кладуть кисть лівої руки і обома руками швидко роблять поштовх у живіт у напрямку назад та вгору. Внаслідок різкого руху підіймається діафрагма і стискуються легені, поштовхом повітря з них виштовхується стороннє тіло з дихальних шляхів. Якщо потрібно, цей прийом повторюють кілька разів. Якщо пацієнт лежить, то такий прийом можна зробити, ставши над ним на коліна і пропустивши його ноги між своїми. Дітям це роблять вказівними пальцями, стоячи спереду над ним. Хворий, що обізнаний з цим прийомом, може виконувати його сам.

Особливу групу складають сторонні тіла, що випадково потрапили в тканини чи порожнини тіла (забуті) під час хірургічних операцій, тобто сторонні тіла ятрогенного походження. Серед них — марлеві серветки та кульки, дренажі та інструменти — кровоспинні затискачі, ножиці, навіть корнцанги та ін. Залишені в рані чи порожнині сторонні тіла спричинюють гостре чи хронічне інфекційне запалення в них, зокрема абсцеси, флегмони, перитоніт чи плеврит або гостру чи хронічну кишкову непрохідність, перфорацію кишок, пролежні великих судин та масивну кровотечу тощо.

Складність своєчасної діагностики забутих сторонніх тіл полягає в тому, що клініка їх у перші дні маскується загальними післяопераційними змінами в організмі. Це призводить до запізнілого оперативного втручання і тяжких наслідків. У разі появи ускладнень лапаротомії завжди треба пам'ятати про можливість їх зв'язку із стороннім тілом. Для діагностики останніх повинні бути використані рентгеноскопія та рентгенографія, ультразвукове дослідження, а для лікування ускладнень — своєчасна релапаротомія. Кожен хірург повинен знати, як уникнути цих подеколи фатальних помилок. Серед профілактичних заходів доцільно виокремити найважливіші з них, а саме:

1) максимальна уважність хірурга та асистентів під час операції, зокрема на органах черевної порожнини, особливо з приводу внутрішньочеревної кровотечі та перитоніту;

2) не користуватись у глибині рани маленькими марлевими кульками, навіть зафіксованими корнцагом;

3) усі великі серветки та рушники, які вводяться в порожнину, фіксувати до шкіри;

4) операційна сестра повинна добре знати, скільки використано великих серветок, та вести підрахунки інструментів перед операцією і наприкінці її;

5) перед зашиванням рани обов'язково робити остаточну ревізію рани і порожнини;

6) надійно фіксувати всі введені в рану та черевну порожнину дренажі і виводити довгі кінці їх назовні.

Профілактика потрапляння в організм сторонніх тіл розроблена ще недостатньо через її складність, безліч різноманітних причин цього явища. Проте деякі напрямки профілактики можна назвати. Ми вже говорили про профілактику ятрогенних сторонніх тіл. Для запобігання травмам виробничого походження треба суворо дотримувати техніки безпеки на виробництві. Зниження частоти сторонніх тіл у дихальних шляхах та в стравоході у дітей можна досягти шляхом належного догляду за дітьми. Суворий нагляд за психічно хворими також може запобігти ковтанню ними різних сторонніх тіл. Різноспрямована боротьба з травматизмом різних видів, у тому числі з побутовим, профілактика останнього є одночасно й профілактикою проникнення в тканини сторонніх тіл. Боротьба з алкоголізмом, хуліганством, правильне статеве виховання — усе це заходи, що потенційно спрямовані на запобігання потраплянню сторонніх тіл у організм.