โรคซึมเศร้า (การวินิจฉัยแยกโรค)

โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่แพทย์วินิจฉัยมากที่สุดโรคหนึ่ง และเป็นโรคที่ยังเกิดเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในกลุ่มประชากรต่าง ๆ ทั่วโลก ในประเทศสหรัฐอเมริกาประเทศเดียว คนอเมริกันเกิดโรค 17.6 ล้านคนทุกปี หรือในอัตราประชากร 1 ใน 6 คนไข้ซึมเศร้าเสี่ยงสูงขึ้นต่อโรคเบาหวานประเภท 2, โรคหลอดเลือดหัวใจ และการฆ่าตัวตาย อีกภายใน 20 ปีข้างหน้า โรคซึมเศร้าคาดว่าจะเป็นเหตุความพิการเป็นอันดับ 2 ของโลกและเป็นอันดับแรกในประเทศที่มีรายได้สูงรวมทั้งสหรัฐอเมริกา ในบางถิ่น 75% ของคนที่ฆ่าตัวตายสำเร็จ บุคคลนั้นได้ไปหาแพทย์ภายในปีหนึ่งก่อนที่จะเสียชีวิต และ 45-66% ภายในเดือนก่อนเสียชีวิต แต่เพียง 33-41% ได้ติดต่อกับบริการทางสุขภาพจิตภายในปีหนึ่ง และ 20% ภายในเดือนหนึ่ง มีอาการทางจิตเวชและทางการแพทย์หลายอย่างที่เหมือนอาการบางอย่างหรือทั้งหมดของโรคซึมเศร้า หรืออาจจะเกิดร่วมกันกับโรค การวินิจฉัยโรคไม่ว่าจะเป็นทางจิตเวชหรือทางการแพทย์ทั่วไปที่มีอาการและลักษณะเหมือนกับของอีกโรคหนึ่ง และอาจจะเป็นสาเหตุจริง ๆ ของอาการที่ปรากฏเรียกว่า การวินิจฉัยแยกโรค (อังกฤษ: differential diagnosis) โรคจิตเวชหลายอย่างเช่นโรคซึมเศร้าบางครั้งจะวินิจฉัยโดยผู้ทำการที่ไม่ได้ฝึกหัดเพียงพอ และวินิจฉัยอาศัยอาการที่ปรากฏโดยไม่พิจารณาเหตุที่เป็นมูล และบ่อยครั้งไม่ได้วินิจฉัยแยกโรคอย่างเพียงพอ ตามงานศึกษางานหนึ่ง "ผู้ที่ให้บริการสุขภาพที่ไม่ใช่แพทย์อาจเสี่ยงสูงขึ้นต่อการไม่รู้จักความเจ็บป่วยที่อำพรางในคนไข้ของตน" การวินิจฉัยผิดพลาดอาจทำให้ไม่ได้การรักษา ได้การรักษาที่ไม่มีผล หรือได้การรักษาที่เป็นอันตรายเพราะอาจทำโรคที่เป็นเหตุให้แย่ลง ค่าประเมินอย่างต่ำก็คือ 10% ของอาการโรคจิตอาจมาจากเหตุการแพทย์อื่น ๆ และมีงานศึกษาหนึ่งที่เสนอว่า 50% ของคนที่ป่วยทางจิตขั้นหนัก "มีภาวะทางการแพทย์ทั่วไปที่โดยมากไม่ได้วินิจฉัยและไม่ได้รักษา และอาจเป็นเหตุต่อหรือทำอาการทางจิตเวชให้แย่ลง" มีรายงานข่าวบทความหนึ่งในนิตยสารรายสัปดาห์ Newsweek ที่ผู้เขียนได้การรักษาโรคซึมเศร้าเป็นปี ๆ และใน 10 ปีสุดท้าย อาการของเธอก็แย่ลง มีผลเป็นการพยายามฆ่าตัวตายและเข้าโรงพยาบาลเหตุจิตเวชหลายครั้ง ในที่สุดเมื่อมีการสร้างภาพทางสมองด้วย MRI ก็พบว่ามีเนื้องอกในสมองก้อนหนึ่ง แต่ประสาทแพทย์บอกเธอว่าไม่ใช่เนื้อร้าย แต่หลังจากที่อาการแย่ลง และหลังจากพบประสาทแพทย์อีกคนหนึ่ง เธอก็ผ่าตัดเอาเนื้องอกออก และหลังจากการผ่าตัดนั้น เธอก็ไม่มีอาการ "โรคซึมเศร้า" อีกต่อไป ชาวอเมริกันระหว่าง 1-4 ล้านคนเชื่อว่ามี กลุ่มอาการล้าเรื้อรัง (Chronic Fatigue Syndrome ตัวย่อ CFS) แต่ว่ามีเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่ปรึกษาแพทย์เพราะอาการ นอกจากนั้นแล้ว บุคคลที่มีอาการ CFS บ่อยครั้งมีความผิดปกติทางการแพทย์หรือทางจิตเวชอื่น ๆ ที่ไม่ได้วินิจฉัย เช่น โรคเบาหวาน โรคต่อมไทรอยด์ หรือการเสพสารเสพติด (substance abuse) ในอดีต CFS เคยพิจารณาว่าเป็นโรคที่ออกอาการทางกายเหตุจิตใจ (psychosomatic) แต่ปัจจุบันพิจารณาว่าเป็นโรคทางกายจริง ๆ ซึ่งถ้าได้วินิจฉัยและการรักษาที่ทันการสามารถช่วยบรรเทาหรือแก้อาการทั้งหมด แต่บ่อยครั้งวินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคซึมเศร้า แต่ปรากฏความแตกต่างที่อัตราการเดินโลหิตในสมอง (cerebral blood flow) ในบรรดาคนที่เป็นโรค 80% จะไม่ได้การวินิจฉัย และบ่อยครั้งได้วินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคซึมเศร้า การทำงานผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่ออาจทำให้เกิดอาการทางประสาท-จิตเวชต่าง ๆ เช่น ความผิดปกติของการทำงานในส่วนสมองแกนไฮโปทาลามัส-พิทูอิทารี-อะดรีนัล (HPA) และแกนไฮโปทาลามัส-พิทูอิทารี-ไทรอยด์ (HPT) ปรากฏในคนไข้โรคซึมเศร้าบางส่วน แนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ (CPG-MDD-GP) ปี 2553 ของกรมสุขภาพจิตแห่งประเทศไทยสรุปโรคที่อาจเป็นในหมวดนี้ว่า disorder of cortisol, thyroxin orparathormone production คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, และ hypopituitarism ความผิดปกติของ HPA axes: เนื้องอกในต่อมหมวกไตค่อนข้างจะสามัญในกลุ่มประชากรทั่วไปโดยมีค่าประเมินสูงถึง 25% เนื้องอกโดยมากพิจารณาว่าไม่ร้าย และเป็นสิ่งที่พบโดยบังเอิญเมื่อชันสูตรศพหรือเมื่อสร้างภาพสมอง ซึ่งจะเรียกเนื้องอกว่า incidentaloma แต่ว่าแม้ในกรณีที่ไม่ร้าย เนื้องอกในต่อมหมวกไตอาจมีผลต่อการรู้คิด พฤติกรรม และอารมณ์ เนื้องอกต่อม (microadenoma) ที่เล็กกว่า 10 มม. โดยทั่วไปพิจารณาว่าไม่ร้าย แต่ว่าการมีเนื้องอกเช่นนี้มีหลักฐานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การผลิตอินซูลินเกินเป็นเหตุให้ระดับกลูโคสในเลือดลดลง ในงานศึกษาคนไข้ที่กำลังฟื้นสภาพจากความบาดเจ็บในปอดแบบฉับพลันในห้องไอซียู คนไข้ที่เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเมื่อยังอยู่ใน รพ. มีอัตราความซึมเศร้าที่สูงขึ้น แนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ (CPG-MDD-GP) ปี 2553 ของกรมสุขภาพจิตแห่งประเทศไทยสรุปโรคที่อาจเป็นในหมวดนี้ว่า โรคพาร์คินสัน, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, เนื้องอกในสมอง (meningioma), ความบาดเจ็บทางประสาท (trauma), ลูปัสขึ้นสมอง, โรคสมองเสื่อม, โรคลมชักส่วนสมองกลีบขมับที่อยู่ในระหว่างชัก (interictal phase), โรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะสมองส่วนหน้าและซีกซ้าย จะเกิดภายในสองปีหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง, โรคเนื้องอกสมองส่วนกลีบขมับและ diencephalon นอกจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตแล้ว เนื้องอกในส่วนต่าง ๆ ของระบบประสาทกลางอาจเป็นเหตุอาการซึมเศร้า และเป็นเหตุให้ได้วินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้า Post-concussion syndrome (กลุ่มอาการหลังสมองถูกกระแทก ตัวย่อ PCS), เป็นอาการที่อาจมีเป็นอาทิตย์ ๆ เดือน ๆ หรือปี ๆ หลังจากการกระแทกกระเทือน (concussion) โดยมีอัตราความชุกที่ 38-80% ในการบาดเจ็บทางสมองขั้นอ่อน แต่ก็อาจเกิดขึ้นด้วยในขั้นปานกลางและรุนแรง ถ้ามีอาการจากการถูกระแทกเกินกว่า 3-6 เดือน (ขึ้นอยู่กับเกณฑ์วินิจฉัย) หลังจากการบาดเจ็บ ก็จะผ่านเกณฑ์วินิจฉัยที่เรียกว่าเป็น persistent postconcussive syndrome (PPCS) ในงานศึกษาความชุกของกลุ่มอาการหลังสมองถูกกระแทกในคนไข้ที่เป็นโรคซึมเศร้าโดยใช้แบบวัด British Columbia Postconcussion Symptom Inventory พบว่า "คนไข้ประมาณ 9 ใน 10 คนที่เป็นโรคซึมเศร้าผ่านเกณฑ์วินิจฉัยที่รายงานเองแบบหลวม ๆ ว่ามีกลุ่มอาการหลังสมองถูกกระแทก และมากกว่า 5 ใน 10 คน ผ่านเกณฑ์แบบเข้ม" แต่ว่าอัตราที่รายงานเองเช่นนี้สูงกว่าที่ได้จากการสอบสวนทางคลินิกตามแผนอย่างสำคัญ กลุ่มควบคุมที่ปกติก็รายงานอาการของ PCS เช่นกัน เทียบกับกลุ่มที่สืบหาบริการทางจิต มีข้อขัดแย้งอย่างพอสมควรในการวินิจฉัย PCS โดยส่วนหนึ่งก็เพราะผลทางการแพทย์-ทางกฎหมาย และผลทางการเงินที่มาจากการได้วินิจฉัยเช่นนี้ Pseudobulbar affect (PBA) เป็นกลุ่มอาการยับยั้งการแสดงอารมณ์ไม่ได้ ที่มักจะไม่รู้จักในสถานรักษาพยาบาลและดังนั้นบ่อยครั้งจะไม่ได้การรักษาเพราะไม่รู้อาการของโรค และอาจได้วินิจฉัยผิดว่าเป็นโรคซึมเศร้า โดยอาจเกิดเป็นภาวะของโรคประสาทเสื่อมอย่างอื่น ๆ เช่น amyotrophic lateral sclerosis และอาจเกิดจากการบาดเจ็บทางสมองได้ด้วย PBA กำหนดโดยการหัวเราะและร้องไห้อย่างควบคุมไม่ได้และไม่สมควร โดยมีอัตราชุกที่สูงโดยประเมินว่ามีคนเป็น 1.5-2 ล้านคนในประเทศสหรัฐอเมริกาเพียงประเทศเดียว โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งเป็นโรคปลอกประสาทเสื่อมเรื้อรังที่ปลอกไมอีลินของเซลล์ในสมองและไขสันหลังเกิดความเสียหายอย่างฟื้นคืนไม่ได้ อาการซึมเศร้าเป็นเรื่องสามัญมากสำหรับคนไข้ที่มีโรคทุกระยะและอาจแย่ลงด้วยการรักษาโรค ที่เด่นที่สุดก็คือการรักษาด้วยอินเตอร์เฟียรอนแบบ beta-1a สารหลายประเภทมีหลักฐานว่า มีพิษต่อระบบประสาท และหลายอย่างอาจเป็นเหตุเกิดโรคซึมเศร้า มีงานวิจัยที่แสดงสหสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่กับความซึมเศร้า งานเร็ว ๆ นี้งานหนึ่งแสดงว่า การสูบบุหรี่อาจเป็นเหตุเกิดความซึมเศร้าโดยตรง และก็มีงานศึกษาหลายงานที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการสูบบุหรี่ กับความคิดและความพยายามฆ่าตัวตาย ในงานศึกษานาง/บุรุษพยาบาล ผู้ที่สูบบุหรี่ระหว่าง 1-24 ม้วนต่อวันมีโอกาสเสี่ยงฆ่าตัวตายสูงกว่าถึง 2 เท่า ถ้าสูบมากกว่า 25 ม้วน มีโอกาสเสี่ยงสูงกว่า 4 เท่า เทียบกับผู้ที่ไม่ได้สูบ ในงานศึกษาทหารบกสหรัฐชายจำนวน 300,000 นาย มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการฆ่าตัวตายกับการสูบบุหรี่โดยผู้ที่สูบมากกว่า 1 ซองต่อวัน มีอัตราการฆ่าตัวตายสูงกว่า 2 เท่าเทียบกับผู้ที่ไม่สูบ "อย่างไรก็ดี ดูไม่ชาญฉลาดที่จะปฏิเสธโอกาสว่า การสูบบุหรี่อาจเป็นปัจจัยล่วงหน้าอย่างหนึ่งที่สัมพันธ์กับการเกิดขึ้นของโรคซึมเศร้า" "การอดบุหรี่เป็นระยะเวลายาวอาจสัมพันธ์กับการลดอาการความซึมเศร้า" ยาหลายอย่างสงสัยว่าเป็นเหตุเกิดความซึมเศร้า ซึ่งบางครั้งเรียกว่า "organic mood syndrome" ยาบางกลุ่มดังเช่นที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูง รู้กันมานานเป็นทศวรรษ ๆ แล้วว่า มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับการเกิดความซึมเศร้า การดูแลสอดส่องผู้ที่ใช้ยาที่มีหลักฐานว่าสัมพันธ์กับความซึมเศร้าบ่อยครั้งเป็นเรื่องจำเป็น รวมทั้งการพิจารณาเรื่องนี้เมื่อวินิจฉัยโรคด้วย การได้รับสาร organophosphate บ่อย ๆ (chronic exposure) อาจมีผลเป็นความผิดปกติทางอารมณ์ การคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตาย ความพิการทางการรู้คิด และการอ่อนเปลี้ยเรื้อรัง organophosphate เป็นเอสเทอร์ต่าง ๆ ของกรดฟอสฟอริก สารเคมี-ชีวภาพที่สำคัญที่สุดหลายอย่างเป็น organophosphate รวมทั้ง ดีเอ็นเอ อาร์เอ็นเอ cofactor ที่เป็นสิ่งจำเป็นต่อชีวิต แต่ organophosphate ก็ยังเป็นส่วนของยาฆ่าแมลงและสารกำจัดวัชพืชด้วย องค์กรป้องกันสิ่งแวดล้อมสหรัฐกำหนด organophosphate ว่ามีพิษในระดับสูงต่อผึ้ง สัตว์ป่า และมนุษย์ จนถึงบัดนี้ก็ยังถกเถียงกันว่า นี่ควรจะวินิจฉัยเป็นโรคอีกชนิดหนึ่งเหมือนในปัจจุบันหรือไม่ เพราะว่าบุคคลที่วินิจฉัยว่ามีโรคซึมเศร้าบ่อยครั้งประสบกับอาการเกือบฟุ้งพล่าน ซึ่งแสดงว่าโรคที่จัดเป็นสองอย่างอาจจะมีอาการสืบเนื่องกัน สารอาหารมีบทบาทกุญแจสำคัญในการรักษาความเป็นอยู่ที่ดีทั้งทางกายใจ การขาดสารอาหารอาจมีผลอย่างลึกซึ้งต่อสุขภาพจิต ศาสตร์ใหม่ที่กำลังพัฒนาขึ้นคือ ประสาทวิทยาศาสตร์โภชนาการ (Nutritional Neuroscience) ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกับการทำงานทางประสาทและสุขภาพจิต แนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ (CPG-MDD-GP) ปี 2553 ของกรมสุขภาพจิตแห่งประเทศไทยสรุปโรคที่อาจเป็นในหมวดนี้ว่า การขาดกรดโฟลิก, วิตามินบี12, วิตามินบี1 (ไทอามีน), วิตามินบี6, nicotinamide (pellagra), โรคโลหิตจางชนิด pernicious แนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ (CPG-MDD-GP) ปี 2553 ของกรมสุขภาพจิตแห่งประเทศไทยสรุปโรคที่อาจเป็นในหมวดนี้ว่า มะเร็งตับอ่อน (pancreatic carcinoma), มะเร็งปอด (Lung carcinoma)