เวชระเบียน

เวชระเบียน (อังกฤษ: medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้ เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบันและการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน โดยทั่วไปการแยกงานทางด้านเวชระเบียนแบ่งออกเป็น การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ มีดังนี้ การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ  แต่ละโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข จะมีคณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่มีหน้าที่ทำการตัดสินใจนโยบายเวชระเบียน วิธีดำเนินการเวชระเบียน แบบฟอร์มเวชระเบียน และวิธีดำเนินการในหน่วยงานอื่นๆ / แผนกที่เกี่ยวข้อง เพื่อการจัดการบันทึกทางแพทย์และข้อมูลของผู้ป่วย คณะกรรมการเวชระเบียน สมาชิกจะมาจากคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาลที่เป็นตัวแทนของแต่ละแผนก คณะกรรมการเวชระเบียนที่ดี ควรมีการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่เวชระเบียนกับคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องที่สุด ประธานคณะกรรมการควรมีความสามารถในการชักชวนเพื่อให้เกิดความสนใจในการพัฒนาและการรักษามาตรฐานเวชระเบียนและการบริหารงานของเวชระเบียน คณะกรรมการเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรมีการประชุมทุกๆเดือนและลดจำนวนการประชุมลงในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างน้อยต้องมีการประชุมในรอบ 2-3 เดือนหรือ 4 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย และในโรงพยาบาลที่มีขนาดของเตียงที่มีการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนไม่ต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีการประชุมคณะกรรมการเวชระเบียนไม่ต่ำกว่า 6 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียนควรประกอบไปด้วย ทั้งนี้อาจมีจำนวนที่น้อยกว่าที่กำหนดตามความจำเป็นที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เห็นสมควรจัดสรรให้บุคลากรในสังกัดเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการเวชระเบียน แต่ไม่ควรจะขาดบุคลากรในสังกัดที่เป็นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนโดยตรง แพทย์เฉพาะทาง และตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ที่จะรับผิดชอบต่อการพัฒนา และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนโดยตรงมากที่สุด นอกจากนี้อาจเพิ่มเติมตัวแทนจากหน่วยงานอื่นที่ทางคณะกรรมการได้พิจารณาขอให้มีการเพิ่มเติมได้เช่น หรืออาจมีบางงานที่ไม่ได้ร่วมเป็นงานเดียวกันกับงานเวชระเบียนแล้วในขณะนั้นเช่น หรืออาจเพิ่มเติมบุคลากรอื่น ๆ เข้ามาร่วมในคณะกรรมการเวชระเบียน เช่น คณะกรรมการเวชระเบียนนั้นอาจมีการตั้งให้อยู่ในรูปคณะกรรมการที่มีชื่อแตกต่างกันออกไปในแต่ละสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต่าง ๆ ได้ เช่น หรือ อื่น ๆ ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นได้กำหนดขึ้น ในทางวิชาการสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นควรใช้ชื่อให้เป็นสากลมากกว่าคือ คณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งคณะกรรมการชุดนี้ก็มีหน้าที่ในการดำเนินการตามชื่อเหล่านั้นอยู่แล้ว นอกจากนี้ในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข อาจมีคณะกรรมการอื่น ซึ่งเป็นงานที่แยกออกไปจากงานเวชระเบียน และมีขอบเขตการทำงานกว้างขึ้น เช่น และคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถที่จะมีคณะอนุกรรมการเพิ่มเติมได้เป็นเรื่อง ๆ ไป ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขนั้น ๆ เห็นว่างานของคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นกว้างไป ควรให้มีการดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการเฉพาะในการดำเนินการได้เช่น ตำแหน่งต่าง ๆ ที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นประกอบด้วย รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน ข้อมูลข่าวสารการแพทย์ เวชสารสนเทศ หรือแพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน จะมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนโดยตำแหน่ง แต่ถ้าบุคคลดังกล่าวเห็นสมควรให้มีการคัดเลือกจากคณะกรรมการขึ้นมาแทน ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็จะต้องมีการคัดเลือกจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรเพื่อให้ได้ประธานคณะกรรมการเวชระเบียน ส่วนที่เหลือนั้นจะเป็นคณะกรรมการ และมีหัวหน้างานเวชระเบียนเป็นกรรมการและเลขานุการ ยกเว้นในกรณีที่หัวหน้างานเวชระเบียนมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนก็ให้ นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เป็นกรรมการและเลขานุการแทน แต่ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถคัดเลือกบุคคลอื่นจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรได้เช่นเดียวกัน เวชระเบียนสัตว์ป่วย (อังกฤษ: veterinary medical record) หมายถึง เอกสารของหน่วยบริการรักษาสัตว์ป่วยทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของสัตว์ป่วย ประวัติการสืบสายพันธุ์ ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาลจากเจ้าของสัตว์ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของสัตว์ป่วยและเจ้าของสัตว์ป่วย การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อสัตว์ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับสัตว์ป่วยมารักษาต่อ และเอกสารอื่นใด ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจของสัตวแพทย์ และ/หรือ เพื่อการประสานงานในการรักษาสัตว์ป่วย   ในการประกาศใช้กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นมีผลในการบังคับใช้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่ให้ใช้บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๒๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ และต้องดำเนินการในกฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ