การจัดการทาลัสซีเมีย

คนไข้ทาลัสซีเมียจะค่อย ๆ สะสมธาตุเหล็กเกินในร่างกาย การสะสมอาจจะเป็นเพราะโรคเอง จากเฮโมโกลบินผิดปกติที่ไม่รวมเหล็กเข้าในโครงสร้างอย่างสมควร หรืออาจจะเป็นเพราะการถ่ายเลือดหลายครั้งที่ได้ การมีภาวะเหล็กเกินสร้างปัญหาทางเคมี-ชีวภาพหลายอย่าง สารสำคัญสองอย่างที่ขนส่งและเก็บธาตุเหล็กในร่างกายก็คือ ferritin และ transferrin. ferritin เป็นโปรตีนในเซลล์ที่ยึดกับเหล็ก (II) แล้วเก็บเป็นเหล็ก (III) โดยปล่อยออกในเลือดเมื่อจำเป็น ส่วน transferrin เป็นโปรตีนยึดเหล็กที่อยู่ในน้ำเลือด มีหน้าที่ขนส่งเหล็กในเลือด โดยให้เหล็กต่อเซลล์ผ่านกระบวนการ endocytosis โปรตีน transferrin ทำงานเฉพาะกับเหล็ก (III) โดยมีค่าคงตัวสมดุล (equilibrium constant) ที่ 1023 M−1 ที่ค่าพีเอช 7.4 การมีทาลัสซีเมียทำให้มีเหล็กที่ไม่ยึดกับ transferrin ในเลือด เพราะว่า transferrin ที่มีทั้งหมดอิ่มตัว เหล็กที่เป็นอิสระเช่นนี้เป็นพิษต่อร่างกาย เพราะว่ามันเร่งปฏิกิริยาให้เกิดอนุมูลอิสระไฮดรอกซิล (free hydroxyl radical) อนุมูลที่ว่านี้สามารถทำลายไขมันผ่านกระบวนการ lipid peroxidation ต่อออร์แกเนลล์ของเซลล์รวมทั้งไลโซโซม ไมโทคอนเดรีย และเยื่อหุ้ม sarcoplasm ในกล้ามเนื้อ lipid peroxide ที่เป็นผลสามารถปฏิสัมพันธ์กับโมเลกุลอื่น ๆ โดยเชื่อมโยงข้าม (cross link) และดังนั้น จึงเป็นเหตุให้ส่วนต่าง ๆ เหล่านี้ทำงานได้ไม่ดี หรือไม่ได้เลย ภาวะเหล็กเกินสามารถรักษาได้ด้วยการรักษาโดยคีเลชัน (chelation therapy) ซึ่งเป็นกระบวนการกำจัดเหล็กโดยยา deferoxamine, deferiprone, และ deferasirox เป็นยากำจัดเหล็กที่ใช้อย่างสามัญที่สุด ยา deferoxamine หรือที่เรียกว่า desferoxamine B และ DFO-B เป็นกรด trihydroxamic ที่ผลิตจาก actinobacteria พันธุ์ Streptomyces pilosus เป็นยาซึ่งยึดกับเหล็ก ลดพิษที่เร่งปฏิกิริยาโดยเหล็กที่เป็นอิสระ และยังลดการเก็บสะสมเหล็กภายในเนื้อเยื่อต่าง ๆ โดยทำงานเป็นลิแกนด์เกาะกับเหล็กแบบ hexadentate คือยึดกับจุดพันธะทั้ง 6 ของเหล็กที่ไม่ได้ยึดกับ transferrin ซึ่งทำให้เหล็กหมดฤทธิ์ แต่ยาก็ทำงานเฉพาะเจาะจงที่สุดกับ Fe3+ โดยยึดกับมันผ่านออกซิเจนที่อยู่ในกลุ่มไฮดรอกซิลและ carbonyl ของยา รวมกันเป็นโครงสร้างที่เรียกว่า ferrioxamine สารประกอบยา+เหล็กเช่นนี้โดยมากขับออกทางไตเพราะละลายน้ำได้ ประมาณ 1/3 ของสารประกอบก็ขับออกทางอุจจาระผ่านน้ำดีด้วย deferoxamine ให้โดยฉีดเข้าทางเส้นเลือด ในกล้ามเนื้อ หรือภายใต้ผิวหนัง ยาทานยังเป็นไปไม่ได้เพราะยาย่อยสลายได้อย่างรวดเร็วโดยเอนไซม์ และดูดซึมได้ไม่ดีผ่านทางเดินอาหาร วิธีการให้โดยฉีดเป็นจุดอ่อนอย่างหนึ่งเพราะว่าทำให้การรักษามีราคาสูงกว่าและทำให้เจ็บ แต่ยามีหลักฐานว่ารักษาปัญหาหลายอย่างที่มาจากภาวะเหล็กเกิน มีผลดีต่อโรคหัวใจที่เกิดจากการสะสมเหล็กในหัวใจ ช่วยปรับปรุงหน้าที่การทำงานของตับโดยระงับการเกิดพังผืดตับ (hepatic fibrosis) ซึ่งเป็นผลจากการสะสมเหล็กในตับ มีผลดีต่อการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อ และการเจริญเติบโต ความผิดปกติในต่อมไร้ท่อของคนไข้ทาลัสซีเมียที่มีภาวะเหล็กเกินก็คือ การขัดขวางการผลิต insulin-like growth factor (IGF-1) และทำให้เกิดภาวะการทำงานหย่อนของอวัยวะเพศ (hypogonadism) ซึ่งสภาพทั้งสองล้วนแต่ทำให้โตช้าในช่วงวัยรุ่น งานศึกษาหนึ่งแสดงว่า คนไข้ 90% ที่รักษาด้วย deferoxamine อย่างสม่ำเสมอตั้งแต่เด็กจะโตอย่างเป็นปกติในช่วงวัยรุ่น แต่ตกไปที่ระดับ 38% สำหรับคนไข้ที่รักษาด้วย deferoxamine ขนาดต่ำ ๆ เริ่มตั้งแต่ช่วงวัยรุ่น ความผิดปกติทางต่อมไร้ท่ออีกอย่างที่คนไข้เผชิญก็คือโรคเบาหวาน เพราะตับอ่อนมีเหล็กเกินจึงขัดขวางการหลั่งอินซูลิน งานศึกษาหลายงานแสดงว่า คนไข้ที่รักษาด้วย deferoxamine เป็นประจำมีโอกาสเสี่ยงโรคเบาหวานน้อยกว่า deferoxamine สามารถมีผลเป็นพิษถ้าใช้เกิน 50 มก./กก. ของน้ำหนักร่างกาย โดยมีผลเป็นการได้ยินและการเห็นที่ผิดปกติ ความเป็นพิษต่อปอด (pulmonary toxicity) ความเป็นพิษต่อระบบประสาท (sensorimotor neurotoxicity) และการทำงานของไตเปลี่ยน ผลเป็นพิษที่พบโดยมากในเด็กก็คือการไม่สูงขึ้น ซึ่งอาจเกิดจาก deferoxamine เข้ายึดกับโลหะชนิดอื่น ๆ ที่จำเป็นในการเจริญเติบโต ยามีค่าคงตัวสัมพรรคภาพ (affinity constant คือ Ka) ที่ 1031 สำหรับ Fe3+, 1014 สำหรับ Cu2+, และ 1010 สำหรับ Zn2+ และดังนั้นอาจจะเข้าจับทองแดงและสังกะสีเมื่อไม่มีเหล็กให้จับ สังกะสีจำเป็นต่อการทำงานของ metalloenzyme ที่มีบทบาทในการสร้างกระดูก และการยึดสังกะสีอาจจะทำให้ขาดสังกะสี แล้วทำให้โตช้า ลดการสร้างคอลลาเจน และทำกระบวนการ mineralization ของกระดูกให้เสียหาย โดยนัยเดียวกัน ทองแดงทำงานเป็น enzyme cofactor ในการสร้างกระดูก การเข้ายึดทองแดงอาจมีผลเป็นการขาดทองแดงเช่นกัน ทำให้เกิดอาการ metaphyseal cupping (กระดูก metaphysis เป็นรูปถ้วย) และภาวะกระดูกพรุน ยกตัวอย่างเช่น จะมีคอลลาเจนผิดปกติเกิดขึ้นถ้าขาดทองแดงเพราะเอนไซม์ lysyl oxidase ซึ่งใช้ทองแดงเป็น cofactor และเป็นตัวเร่งปฏิกิริยาขั้นตอน oxidative deamination ซึ่งสำคัญในการเชื่อมโยงคอลลาเจน ไม่สามารถทำงานได้อย่างปกติ มีงานศึกษาที่แสดงด้วยว่าแม้ว่าระดับทองแดงและสังกะสีจะไม่ขาดในเลือดของคนไข้ที่รับยา deferoxamine กระดูก metaphysis ก็ยังขาดโลหะ การขัดขวางการสูงขึ้นของยาอาจจะมาจากการมี deferoxamine สะสมในเนื้อเยื่อและรบกวนเอนไซม์ที่อาศัยเหล็ก และมีบทบาทในการปรับคอลลาเจนแบบ post-translational คนไข้ที่ได้ยาเสริมวิตามินซีจะสามารถขับเหล็กออกพร้อมกับ deferoxamine ได้ดีขึ้น เพราะวิตามินซีเพิ่มปริมาณธาตุเหล็กที่ deferoxamine เข้าถึงได้ แต่ว่า การได้ยาวิตามินซีก็สามารถเพิ่มความเป็นพิษของเหล็กได้เพราะสร้างอนุมูลอิสระเพิ่มขึ้น ดังนั้น ควรให้วิตามินซีเพียงแค่ 100 มก. 30 นาทีก่อนให้ยา deferoxamine มีหลักฐานแล้วด้วยว่าการใช้ยา deferoxamine ร่วมกับ deferiprone เพิ่มประสิทธิภาพของกระบวนการคีเลชันโดยเพิ่มการขับเหล็กออกถึงสองเท่า Deferiprone (DFP) เป็น ลิแกนด์เกาะกับเหล็กแบบ bidentate คือเข้ายึดพันธะของเหล็กเพียงสองจุด ดังนั้น จึงต้องมีโมเลกุลของยา 3 โมเลกุลต่อเหล็กอะตอมหนึ่ง โดยมีโครงสร้างแบบ orthorhombic DFP ผลิตโดยการสังเคราะห์และมีฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเหล็ก (III) คุณสมบัติของ DFP ที่ทำให้มีประสิทธิภาพเป็นยาก็คือ ละลายน้ำได้ มีมวลโมเลกุลต่ำ (139 Da) ไม่มีขั้ว และละลายในลิพิดได้ (lipophilicity) คุณสมบัติเหล่านี้ทำให้ยาผ่านเยื่อหุ้มเซลล์เข้าไปในเซลล์ทั่วร่างกายได้ง่าย รวมทั้งส่วนกั้นเลือด-สมอง ช่วยให้สามารถกำจัดเหล็กเกินจากอวัยวะต่าง ๆ ได้ แม้ว่ากลไกการกำจัดเหล็กของ DFP จะยังไม่ชัดเจน คือคาดกันมาก่อนว่า ยาเข้ายึดกับเหล็กโดยการแยกพันธะคาร์บอน-คาร์บอน หรือพันธะคาร์บอน-ออกซิเจนที่อยู่ในยา แต่ว่างานศึกษาในไทยปี 2549 เสนอกลไกหนึ่งที่เป็นไปได้ โดยสรุปว่า กลไกเกิดจากการแยกพันธะคาร์บอน-คาร์บอน เพราะว่าต้องใช้พลังงานน้อยกว่าในการแยก และพลังงานที่ใช้ในการแยกพันธะพบว่าติดลบ ซึ่งแสดงนัยว่า เป็นกระบวนการเกิดขึ้นเอง (spontaneous process) และเป็นปฏิกิริยาคายพลังงาน (exergonic reaction) และโครงสร้างของผลิตผลจากกระบวนการนี้คล้ายกับโครงสร้าง 3-มิติ (tertiary structure) ของยาที่ยึดเหล็กแล้ว deferiprone (DFP) เป็นตัวยึดเหล็ก (iron chelator) ที่มีฤทธิ์ทางปาก และดังนั้นจึงใช้ได้ง่ายกว่า deferoxamine มาก ระดับสารประกอบยาบวกกับเหล็กในเลือดจะถึงระดับสูงสุดหลังจาก 1 ชม. โดยยามีระยะครึ่งชีวิต 160 นาที สารประกอบยาบวกกับเหล็กจึงขับออกภายใน 3-4 ชม. หลังทาน โดยมากทางปัสสาวะ (90%) เมื่อเทียบ deferiprone กับ deferoxamine จะพบว่า ทั้งสองมีประสิทธิภาพพอ ๆ กัน แต่ว่า ยาที่มีลักษณะต่างกันจะเข้าถึงที่สะสมเหล็กต่าง ๆ ได้ต่างกัน DFP เล็กกว่า deferoxamine และสามารถเข้าไปในเซลล์ได้ง่ายกว่า อีกอย่างหนึ่ง ที่ระดับพีเอชของเลือด สัมพรรคภาพของ DFP กับเหล็กขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของยา ในระดับความเข้มข้นต่ำ สารประกอบยา+เหล็กจะแยกออก โดยให้เหล็กกับลิแกนต์อื่นที่ต้องการเหล็กเหมือนกัน ซึ่งเป็นคุณสมบัติที่อธิบายว่า ทำไม DFP ดูเหมือนจะกระจายจำหน่ายเหล็กไปในร่างกาย และด้วยเหตุผลเดียวกัน DFP จึงสามารถ "ขนส่ง" เหล็กออกจากเซลล์ไปยังเลือด และให้เหล็กกับ deferoxamine ซึ่งเป็นตัวขับเหล็กออกจากร่างกาย DFP ยังมีประสิทธิภาพดีกว่า deferoxamine อย่างสำคัญในการรักษาภาวะเหล็กคั่งในกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial siderosis) ในคนไข้ที่มีทาลัสซีเมียใหญ่ (thalassemia major) คือ เชื่อว่า DFP ปรับการทำงานของไมโทคอนเดรียในหัวใจโดยการกระจายจำหน่ายเหล็กที่ไม่เสถียร (labile) ในเซลล์หัวใจ คนไข้ทาลัสซีเมียอาจเผชิญกับปัญหาออกซิเดชันในเซลล์สมองเพราะว่าสมองต้องการออกซิเจนมากกว่า แต่มีสารต้านอนุมูลอิสระในระดับที่ต่ำกว่าเพื่อป้องกันกระบวนการออกซิเดชัน ดังนั้น การมีเหล็กเกินในสมองอาจทำให้เกิดอนุมูลอิสระมากขึ้น ตัวยึดเหล็กแบบ hexadentate เช่น deferoxamine มีโมเลกุลใหญ่ และดังนั้นมีโอกาสข้ามตัวกั้นเลือด-สมองน้อยกว่า เพื่อจะยึดกับเหล็กที่เกิน แต่ DFP สามารถทำได้โดยเป็นสารประกอบยา+เหล็กที่ละลายน้ำได้ และสามารถผ่านเข้าเยื่อหุ้มเซลล์ผ่านกระบวนการแพร่ที่ไม่ต้องช่วย และการต่อยากับน้ำตาลยังอาจเพิ่มการผ่านเข้าตัวกั้นเลือด-สมองได้ เพราะว่า สมองมีตัวช่วยขนส่งน้ำตาลที่สมองต้องใช้ในระดับสูง DFP อาจเสี่ยงต่อกระบวนการ glucuronidation ในตับ ซึ่งอาจขับยาถึง 85% ออกจากร่างกายก่อนที่จะเข้ายึดเหล็กได้ ขอบเขตความปลอดภัยของ DFP เข้าใจกันดี โดยมีภาวะแกรนูโลไซต์น้อย (agranulocytosis) เป็นผลข้างเคียงที่หนักที่สุด แม้ว่า ภาวะนี้จะรายงานในคนไข้น้อยกว่า 2% แต่ก็อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้น จึงต้องตรวจตราดูจำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด ผลข้างเคียงที่หนักน้อยกว่ารวมทั้งอาการในทางเดินอาหาร โดยพบในคนไข้ 33% ในช่วงปีแรกที่ใช้ยา แต่เหลืออยู่เพียง 3% ในปีต่อ ๆ มา, ปวดในข้อ (arthralgia), และการขาดสังกะสี ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญโดยเฉพาะในคนไข้โรคเบาหวาน Deferasirox เป็น N-substituted bis-hydroxyphenyl-triazole และสามารถกำจัดเหล็กจากเลือดโดยใช้โมเลกุลของ deferasirox 2 โมเลกุลเข้ายึดกับเหล็กอะตอมหนึ่ง ซึ่งจะกลายเป็นสารประกอบโคออร์ดิเนชัน Fe-[deferasirox]2 deferasirox ซึ่งเป็นตัวยืดแบบ tridentate จะยึดกับเหล็กโดย 3 พันธะ โดยใช้อะตอมไนโตรเจนหนึ่งอะตอมและอะตอมออกซิเจนอีก 2 อะตอม ซึ่งมีผลเป็นโครงสร้างแปดด้าน (octahedral) โดยมีเหล็กอยู่ตรงกลาง สมรรถภาพกำจัดเหล็กของยามาจากขนาดที่เล็ก ซึ่งช่วยให้เข้าถึงเหล็กภายในเลือด และที่น่าสนใจกว่า ภายในเซลล์ นอกจากนั้นแล้ว deferasirox ยังจำเพาะกับ iron (+3) อย่างยิ่ง และดังนั้นการใช้ยาจะไม่ทำให้เสียโลหะสำคัญอื่น ๆ ภายในร่างกาย deferasirox วางขายใต้ชื่อการค้า Exjade โดยสามัญที่สุด มีประโยชน์สำคัญเหนือกว่า desferoxamine เพราะสามารถทานได้ ไม่ต้องให้ผ่านเส้นเลือดหรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง โดยมีระยะครึ่งชีวิต (terminal elimination half life) ที่ 8-16 ชม. ยาอาจทานได้วันละครั้ง การทานยาที่ขนาด 20 มก./กก. ของน้ำหนักร่างกาย จะพอในคนไข้โดยมากเพื่อดำรง (maintenance) ระดับความเข้มข้นของเหล็กในตับ (liver iron concentration, LIC) ซึ่งปกติจะวัดเป็น มก. ของเหล็ก ต่อกรัมของเนื้อเยื่อตับ แต่เพื่อลดระดับ LIC อาจจะต้องใช้ยาในขนาดสูงขึ้น สมรรถภาพของ deferasirox ในการลดระดับ LIC มีหลักฐานมากมาย งานศึกษาหนึ่งแสดงว่า หลังจากใช้ยา 4-5 ปี ระดับมัชฌิมของ LIC ลดลงจาก 17