ギャンブル依存症

ギャンブル依存症（ギャンブルいそんしょう、英: gambling addiction）は行為・過程アディクション（嗜癖障害）の一種で、ギャンブルの行為や過程に心を奪われ、「やめたくても、やめられない」状態になること。ギャンブルによって普段の生活や社会活動に支障が出る精神疾患である。 ギャンブルを断てば解決するとは必ずしも言えない自然治癒が難しい病気であり、「ギャンブル障害」とも呼ばれる（詳しくは#定義を参照）。勝ち負けや各ギャンブルの演出効果によって脳内で分泌されたドーパミンが報酬系に作用し、快感を覚えることで依存傾向が高まることで依存症が引き起こされる。2017年の厚生労働省の発表では国内だけでも280万人の患者がいるとされる。 治療法については、「ギャンブル依存症#治療」を参照。 精神疾患のひとつに分類され、医学的な呼称はギャンブル障害（DSM-5）、2017年までは病的賭博（ICD-10）の呼称も使われた。本障害は「持続し反復する問題賭博行動によって臨床的に意味のある機能障害や苦痛が生じている状態」また「貧困になる、家族関係が損なわれる、個人的な生活が崩壊するなどの、不利な社会的結果を招くにもかかわらず、持続的に繰り返され、しばしば増強する賭博行為」を本質的な特徴とする。 ギャンブルは多様で、時代を問わず存在する。そのためギャンブルに依存する現象やギャンブル依存者の疑いがある人物も古くから存在した。たとえばローマ帝国の第5代皇帝ネロはサイコロを使ったギャンブルに大金を賭け続けたとされる。古代インドの叙事詩『マハーバーラタ』にはサイコロを使ったギャンブルで財産や領土を失い、ついには自分自身と妻を賭ける王子が登場する。フランス王妃のマリー・アントワネットは賭博に大金を注ぎ込むことがあり母親からギャンブルをやめるようにと注意されている長きにわたって、ギャンブルへの依存は意思薄弱者・性格未熟者による身勝手な行動、社会規範に反する逸脱行為に過ぎないとみなされてきた。しかし1972年にアメリカ合衆国オハイオ州で世界初の入院治療が試みられると、1977年に世界保健機関（WHO）によって「病的賭博」（疾病及び関連保健問題の国際統計分類ICD10コード：F63.0）が初めて精神疾患であると認められ、1980年にアメリカ精神医学会が『精神障害の診断と統計マニュアル第3版』（DSM-III）において、衝動制御障害（ICD）に分類するなど、1970年代以降ギャンブルへの依存を精神疾患として認識する動きが広がった。 ICD-10では、「ギャンブル障害（gambling disorder）」に当たる「病的賭博 （pathological gambling）」は「持続的に繰り返される賭博であり、貧困になる、家族関係が損なわれる、個人的な生活が崩壊するなどの、不利な社会的結果を招くにもかかわらず、持続し、しばしば増強する」と定義されている。 ICD-11では、「賭博に対する制御が障害されていることに特徴づけられる持続的で反復的な賭博行動で、個人的、家族的、社会的、あるいは、教育上、職業上、その他重要な事柄に明らか重大な問題が生じており、望ましくないことが繰り返し起きているにもかかわらず、他の活動以上に賭博の優先度が増しており、他の興味や日々の生活に比べて最優先である状態。これらの特徴や賭博行動のパターンが少なくとも12か月以上続いていることが診断の標準的条件だが、診断的特徴をすべて満たし症状が重度であれば12か月間は短縮可能」と定義されている。 DSM-5では「ギャンブル障害（gambling disorder）」は「臨床的に意味のある機能障害または苦痛を引き起こすに至る持続的かつ反復性の問題賭博行動」と定義したうえで、問題ある賭博行動とは何かを操作的に示す基準を列記する形式となっている。その基準は以下であるが、こうしたチェックリスト方式をとることで、特にアンケート的な利用をした場合、ICD-10およびICD-11のニュアンス（重度のニュアンス）より軽度でギャンブル障害とみなされうる点には注意が必要。またSOGS（後述）等のアンケートもDSM-Ⅳなどで妥当性を担保しており、同様の問題をはらむ。 以下は、DSM-5日本語版からの引用となる。DSM-5によれば、賭博とは「さらに大きな価値のあるものを得たいという希望のもと、価値のあるものを危険にさらすこと」で、刑法185条にいう「賭博」、すなわち「偶然の勝敗により財物・財産上の利益の得喪を争うこと」より幅広い概念である。 A.臨床的に意味のある機能障害または苦痛を引き起こすに至る持続的かつ反復性の問題賭博行動で、その人が過去12か月間（原文は「in a 12-month period」なので、「ある12か月間」であることに注意）に以下のうち4つ（またはそれ以上）を示している。 B．その賭博行動は、躁病エピソードではうまく説明されない。 「臨床的に意味のある機能障害または苦痛」という表現は、アルコール使用障害（いわゆるアルコール依存症）、精神刺激薬使用障害（いわゆる薬物依存症）などの「物質関連障害および嗜癖性障害群」では共通に用いられている表現であり、「臨床的に意味のある機能障害または苦痛」があるのかどうかが、「精神障害（mental disorder）」をDSM-5で定義するうえで重要な視点となっている。 ここで注意すべきは、ギャンブル障害では、物質関連障害での再発の危険性を重視する姿勢にならって、どこかの時点で基準を満たせば、以後、一生、ギャンブル障害とみなされてしまう点である。とうの昔にギャンブルをやめた人、あるいは回復支援施設等で回復し、今はほかの人の支援に当たっている人などが「ギャンブル障害である」とみなされてしまうのが、DSM-5の基準であり、SOGSの基準である。 したがって、ギャンブル等依存症対策を考えるときなどには、他の障害でいうところの生涯有病率（人生のある一年で有病であった人の率）に当たる数字をもとにギャンブル等依存症の対策等を議論しようとしているのか、現在の有病率（この一年の有病率）で議論しようとしているのか、意識的な区別が必要である。 特にこの区分に留意する必要があるのは、ギャンブル障害では自然回復が3～6割程度存在するとの諸外国の研究があり、進行的で不可逆的な障害であるというかつてのイメージ、もしくは物質使用障害（アルコール等薬物依存）の比喩からくるイメージで、依存対策等を論じることは網を大きく医欠けることになるからである。DSM-5では、「この1年のギャンブル障害の有病率」は一般人口の約0.2〜0.3％、「生涯有病率」は約0.4〜1.0％と記載しており、この上下の数字を対応させて推測すれば5～7割程度の自然回復が推測される。後に示すスイスの2008年データでは55％の自然回復が推測される。 とはいえ、自然回復する群の中にも経過中に多大な問題に繋がるものがいる可能性もあり、対象を広く取った対策も有用であろう。依存症対策の貧弱な本邦では尚更幅広い対策を行う必要がある。 また厚生労働省研究班の2017年3月の大都市圏調査報告（2,200名を対象とし993名回収、SOGSによる。SOGSは後に示されている）では、生涯有病率（生涯の一時期のギャンブル等依存症の疑い）が2.7％（実数28名）、現在の有病率（過去一年のギャンブル等依存症の疑い）が0.6％（実数5名）で「生涯の一時期のギャンブル等依存症の疑い」のうち82％（実数23名）が昔「ギャンブル等依存症の疑い」があったが現在は自然軽快または回復しているものと推定され、日本では自然回復率がより高い可能性がある。 ただし、過去のギャンブル障害が将来ギャンブルの問題を抱えることの強い予測因子になるので、自然回復群への注意喚起等、予防策は必須である。 なお、DSM-5では基準Bで躁病エピソードによって説明できる賭博行動はギャンブル障害から除くとしているが、本文中では、職業的賭博、社交的賭博を「障害ではない賭博」とし、パーソナリティ障害群では両方の障害の基準を満たす場合は両方の診断を求め（併存診断）、パーキンソン病などでドーパミン作動薬を使用している場合などは、その薬を減らす、または止めた時に症状が消失するならば、ギャンブル障害から除くとしている。 DSM-5の基準は「ある12か月」での当てはまりでギャンブル障害を判断するが、同時に現在の重症度の特定を求めており、この合計がほぼ一年有病率にあたる。 「賭博のために対人関係や職業上の機会を危険にさらすこと」（基準A-8）、「賭博で失った金を出してくれるように他人に頼むこと」（基準A-9）は調査を行うと当てはまることの少ない基準で、より重度のギャンブル障害の人の中でよく見られる。 マスコミ等でギャンブル障害の事例として紹介されるのは重度、もしくは重度で見られる項目が頻回繰り返されている事例で、その数は「ギャンブル障害の疑い」の1～2割程度となるので、「（軽度以上の）ギャンブル障害の疑い」の数や率を記述し、これとならべて重度のケースを並べ、「（軽度以上の）ギャンブル障害の疑い」＝「重度例」であるかのようなミスリードを生みやすい報道や説明の仕方は望ましくない。 一方、こうしたギャンブル障害の重症度が、本当に病的な意味での重症度を示すのか、いまだ確定していない。また、重症度の区分（軽度、中等度、重度の区分）の科学的根拠はほとんど示されていない。これらは、あくまで操作的な基準に過ぎないことに留意が必要である。 ギャンブラーズ・アノニマス（GA）は「強迫的ギャンブル」を慢性的で進行的、不可逆的な病気としている。診断できるのは当事者自身のみであり、（当事者同士や医療関係者を含め）他者が診断することは想定していない。一方で、「20の質問」と呼ばれる20項目を挙げており、7項目以上に該当すると「強迫的ギャンブラーの可能性が極めて高い」としている。帚木はこの基準の特徴について、「現在ギャンブルを行っていないことが、必ずしも治癒していることを意味しない」というギャンブル依存症の特徴を踏まえ、「～はあったか」という過去形を使用している点にある、と述べている。 — ギャンブラーズ・アノニマス日本 インフォメーションセンターのホームページおよび帚木2004、34-36頁より。 アメリカのサウスオークス財団がギャンブル依存症の診断のために開発した質問表であるサウスオークス・ギャンブリング・スクリーン（SOGS）は、以下の12項目の質問を設定し、その回答から算出した点数が5点以上の場合にギャンブル依存症と診断される。3点ないし4点の者は将来ギャンブル依存症になる可能性が高い（問題ギャンブリング）。この基準の特徴は、借金に重点を置いている点にある。 — 帚木2004、36-38頁より。 DSM-5によれば、ギャンブル障害では、歪曲された思考（例：否認、迷信、偶発的な出来事の結果を超える力と支配力の感覚、オカルト、確率の誤解、自信過剰など）が存在していることがある。金が彼らの問題の原因であり、かつ解決策であると強固に確信している場合もある。 Blaszczynski, A. らは、ギャンブル障害の3Pathways Modelを提唱し、衝動型（ADHD型）、回避型（不安型）、いずれも弱い型の三タイプでのギャンブル障害の分類を提案している。 ギャンブル障害には実際、併存障害が多い。Dowling NA et al.（2015）によれば、アルコール依存症 15.2%、薬物依存症 4